Sandler. El paciente y el analista 2. La situación Analítica En la primera fase del psicoanálisis, el encuadre empleado fue el habitual en esa época para la inducción de la hipnosis en el consultorio del médico. Más tarde, las técnicas utilizadas fueron sustituidas por la asociación libre del paciente. Sin embargo, se mantuvo la indicación de acostarse sobre un diván, tras el cual se sienta el terapeuta, sin que el paciente lo vea. Durante la segunda fase (1923), se estableció el encuadre básico del tratamiento psicoanalítico y los conceptos clínicos a él vinculados. En la asociación libre, el paciente en su resistencia a reproducir lo reprimido se exteriorizará de dos maneras: -
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Mediante aquellas objeciones críticas a las que está dirigida la regla psicoanalítica fundamental (asociación libre). Pero si obedeciendo a la regla él supera esas coerciones, la resistencia halla otra expresión: Conseguirá que al analizado nunca se le ocurra lo reprimido mismo, sino sólo algo que se le aproxima al modo de una alusión, y mientras mayor sea la re sistencia, tanto más distanciada de lo que uno busca estará la ocurrencia sustitutiva comunicada.
El analista puede emplear de acuerdo con dos posibilidades el material que el paciente saca a luz: -
Logra, en caso de que la resistencia sea pequeña, concluir lo reprimido mismo a partir de las indicaciones. Si la resistencia es más intensa, puede discernir en las ocurrencias que parecen distanciarse del tema las características de esa resistencia, y comunicarlas al paciente. El descubrimiento de la resistencia es el primer paso para su superación.
El modelo básico del psicoanálisis puede describirse así: el paciente sólo conocerá unos pocos datos personales acerca del psicoanalista. El analista aplica, además, en la medida de lo posible, la regla de abstinencia: debe asegurarse de que el paciente encuentre la menor cantidad posible de satisfacciones sustitutivas para sus síntomas. El analista debe rehusarse, por principio, a satisfacer sus demandas y a cumplir los roles que el paciente tiende a imponerle. En ciertos casos y en determinados momentos, la regla de abstinencia puede formularse explícitamente en la forma de una advertencia acerca del comportamiento repetitivo del paciente que obstaculiza la tarea de recordar y elaborar. El analista suele limitarse a formular preguntas tendientes a elucidar el material que presenta el paciente, y a hacer interpretaciones, confrontaciones y reconstrucciones que constituyen las principales intervenciones terapéuticas. En el curso de sus asociaciones, el paciente comenzará a eludir ciertos temas y mostrará signos de resistencia ante la manifestación de ciertos pensamientos y ante el procedimiento analítico, aunque tal vez no se dé cuenta de ello. El psicoanalista supone que, tarde o temprano, el material del paciente contendrá referencias explícitas o implícitas a ideas y sentimientos sobre el psicoanalista, que se caracterizarán por una distorsión de la realidad, a la que se denomina transferencia.
Se considera que esta relación de trabajo, llamada alianza terapéutica, incluye, como factor esencial, la motivación del paciente a continuar en análisis pese a sus resistencias. A veces el paciente no expresará verbalmente los sentimientos pasados y presentes que le van surgiendo, sino más bien en la forma de conductas y actos que también puede manifestarse, por desplazamiento, fuero del consultorio. A menudos se considera esto último como un aspecto del acting out.
Si el paciente es capaz de lograr conservar una comprensión de los nexos existentes entre sus tendencias conscientes e inconscientes, y entre el pasado y el presente, se dice que ha adquirido cierto grado de comprensión intuitiva o insight. Por más que las interpretaciones del analista parezcan aumentar dicha comprensión del paciente, no siempre producen de inmediato un cambio significativo. Debe transcurrir un período de elaboración, durante el cual se examinarán y ampliarán tanto las interpretaciones como el mater ial sobre el cual versan. A veces cuando el paciente parec iera haber hecho un avance importante, le sobreviene una especie de recaída paradójica, que puede ser manifestaciones de una reacción terapéutica negativa. Inicialmente, esta fue atribuida a la acción de un sentimiento inconsciente de culpa vinculado a la significación que tiene para el paciente esa mejor ía que percibe. Durante la cuarta fase del psicoanálisis han cobrado especial predominancia las adaptaciones de la técnica (parámetros de la técnica) a fin de tornarla adecuada a determinadas clases de trastornos. En el tratamiento analítico, una de las funciones de la situación analítica consiste en permitir o favorecer la regresión dentro de ese encuadre. A medida que surgen en el análisis los fenómenos transferenciales, tales tendencias regresivas se aprecian con mayor claridad, evidenciadas en la reaparición de deseos, sentimientos, modalidades de relación y fantasías infantiles, así como en la conducta que se tiene para con el analista. A veces estas regresiones pueden presentar un aspecto obstructivo y perjudicial. Esto sucede cuando se tornan muy intensas o prologadas en pacientes que de por sí tienen te ndencia a la regresión, y que por ende tal vez no puedan recobrar fácilmente la capacidad de autoobservación y de comprensión que es parte indispensable de la alianza terapéutica. Como consecuencia de la regresión analítica normal, es muy común que en alguna etapa del análisis el paciente exija del analista cada vez más amor, afecto y muestras de estima, y aun que desarrolle hacia él sentimientos hostiles. La forma como surgen dichos sentimientos y actitudes puede constituir una fuente importante de comprensión de la relación temprana entre el paciente y su madre. Esta información puede ser esencial para entender las dificultades y problemas actuales del paciente, pero si las demandas o la hostilidad de éste pasan a ser el foco de sus comunicaciones, y si el analista no puede revertir esta tendencia mediante interpretaciones u otras intervenciones apropiadas, quizá se dificulte la labor analítica o se torne imposible.
No debe verse forzosamente en la regresión una “vuelta al pasado”, también puede ser una suerte de fenómeno de “liberación”, por el cual tendencias inconscientes actuales se manifiestan, en
determinadas circunstancias, en la situación analítica. Entre estas se encuentran diversas formas de “exteriorización” y de procesos u relaciones internos basados en la proyección y la identificación proyectiva. Es vital que el analista brinde un marco en el cual sea viable el proceso analítico y puedan volver a establecerse conexiones con los aspectos escindidos del sí-mismo. Rycroft (1985), ha subrayado que la capacidad del analista para brindar dicho marco depende no sólo de su destreza para formular las interpretaciones “correctas” sino además del sostenido interés que sepa manifestar por sus pacientes y de la relación que entable con ellos.
3. La Alianza Terapéutica. La transferencia no es lo mismo que la alianza terapéutica. Otros vocablos que se han utilizado además de alianza han sido: -
Transferencia racional (Fenichel, 1941). Transferencia Madura (Stone, 1961). Transferencia básica (Greenacre, 1968). Vínculo realista (Kohut, 1971).
Zetzel (1958), expresa: para que un análisis alcance éxito debe tener como núcleo una relación permanente y estable que permita al paciente mantener una actitud esencialmente positiva respecto de la tarea analítica cuando los conflictos revividos por la neurosis de transferencia saquen a la superficie de la conciencia deseos y fantasías perturbadores. El concepto ha sido empleado pa ra aludir a ciertos aspectos de lo que muchos llaman el “contrato terapéutico” ente el paciente y el terapeuta. Esto se vincula a lo que ha sido definido como un “rapport racional y razonable, no neurótico, del paciente con su analista, que lleve al paciente a trabajar de buen grado en la situación analítica”. Según Freud, no habló directamente acerca de la alianza, pero en sus primeros trabajos dice que convertimos al paciente en nuestro colaborador. La presencia de sentimientos cariñosos o afectuosos (transferencia positiva) hacia el analista no siempre indica que exista una alianza.
La evolución que tuvo en otros autores la idea de la alianza terapéutica puede apreciarse en dos artículos de Sterba, según los cuales el psicoanalista debe procurar que se produzca en el paciente una separación entre los elementos centrados en la realidad y los que no lo están . Designa esto como la “división terapéutica del yo”. Los elementos del yo centrados en la realidad permiten al paciente identificarse con los propósitos de la terapia, procesos que Sterba juzga como condición esencial para que la labor psicoanalítica logre el éxito. Fenichel aludió al aspecto “razonable” (autoobservación) del paciente y a lo que él denominó
“transferencia racional”.
Curtis ha hecho reparar en el peligro de que el foco se desplace de los conceptos analíticos nucleares, como los de conflicto intrapsíquico inconsciente, asociación libre e interpretación de la transferencia y de la resistencia. Este peligro radica sobre todo en la tendencia a ver en la alianza terapéutica un fin en sí mismo en vez de considerarla un medio para alcanzar como fin el análisis de la resistencia y la transferencia. ¡La alianza terapéutica tiene aspectos tanto conscientes como inconscientes!
Puede existir lo que Sodré denomina una alianza antiterapéutica de repetir una fantasía infantil o de aferrarse a ella, no sólo por la gravedad de la psicopatología del paciente sino además porque este desea un análisis idealizado interminable, y se genera entonces una alianza inconsciente entre él y una parte del analista que se identifica con el terrible temor al cambio (del paciente) y por lo tano evita enfrentarse a alguna faceta de la relación terapéutica. Es cierto que si se otorga una importancia indebida al fomento de la alianza terapéutica se podría generar una convivencia con el paciente destinada a impedir que surja la transferencia hostil.
Se debe distinguir la alianza terapéutica de otras facetas del vínculo entre el paciente y el médico, que por si solas no bastan para sentar las bases de un buen tratamiento psicoanalítico: -
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Revivencia de sentimientos de amor o sexuales originalmente dirigidos a una figura importante del pasado del paciente, que en casos extremos se manifiestan en su enamoramiento del terapeuta. Idealización del terapeuta, a quien se le considera perfecto, esto puede constituir una forma defensiva de ocultar y negar sentimientos hostiles inconscientes.
Alianza Terapéutica → Se basa en el deseo consciente o inconsciente del paciente de cooperar y en su disposición a aceptar la ayuda del terapeuta para superar sus dificultades internas. Esto no es lo mismo que acudir al tratamiento simplemente para obtener placer o algún tipo de gratificación. En la alianza terapéutica, el paciente acepta que tiene la necesidad de abordar sus problemas internos y de llevar adelante el trabajo analítico a despecho de la resistencia interna o externa (particularmente en el caso de los niños). El deseo de mejorar por parte del paciente puede contribuir a gestar dicha alianza, también puede llevar adheridas expectativas irreales y aun mágicas sobre el tratamiento, y no puede decirse que éstas constituyan aliados confiables para la labor terapéutica. Algunos pacientes abandonan la terapia tan pronto experimentan cierto alivio en sus síntomas, perdiendo todo interés en explorar los factores que provocaron su enfermedad.
En cierto modo, son esenciales los elementos: -
Capacidad de observarse a sí mismo como se o bserva a los demás. Tolerar cierto monto de frustración Existencia de una confianza básica (Erikson) Adhesión a las finalidades que persigue el tratamiento.
Resulta fundamental determinar de entrada: -
Si el paciente es capaz de establecer una alianza terapéutica. Si podrá tener la motivación suficiente para crear durante el análisis esa alianza que le permita sobrellevar las tensiones y los momentos difíciles que el tratamiento impone.
En ocasiones, los móviles irracionales de un individuo pueden contribuir al desarrollo de la alianza de tratamiento. Como, por ejemplo, por rivalidad, para superar a algún colega que también se analiza. El tratamiento puede satisfacer deseos ocultos del paciente, como consecuencia de los cual tal vez lo continúe durante muchos años sin mostrar inclinación alguna a abandonarlo, pero sin hacer tampoco progresos significativos. Si bien el tratamiento puede iniciarse, aunque no exista una alianza intensa, por lo común alguna clase de “contrato” terapéutico es indispensable desde el principio. Gran parte de la labor del analista consistirá en contribuir a la alianza, por ejemplo, instituyendo un encuadre constante y regular para las comunicaciones del paciente. A demás, deberá interpretar las resistencias de éste al posible surgimiento de una alianza apropiada. Estas resistencias pueden ser por: -
Temor a un sometimiento pasivo. Paciente muy temeroso a la regresión.
Cuanto más transmita el analista, de un modo significativo desde el punto de vista emocional, su tolerancia ante tales aspectos de los esfuerzos inconscientes del paciente contra los que éste se defiende, y cuanto más respete estas actitudes defensivas, más propugnará una buena alianza terapéutica. Como resultado de ello, el paciente internalizará la actitud tolerante del analista y a su vez asumirá una mayor tolerancia respecto de aspectos de sí mismo que antes le resultaban inaceptables. Debe existir flexibilidad para acomodarse a las resistencias propias del car ácter del paciente. Manifestaciones regresivas intensas durante el tratamiento pueden interrumpir por completo dicha alianza, que también se verá menguada o desaparecerá si surge una transferencia “erotizada”. Hay pacientes que sienten vergüenza por su necesidad de pedir ayuda a otros. La forma en que aborden esta vergüenza será un elemento decisivo en cuando a su disposición a aceptar o no una relación dependiente con el analista. Alianza terapéutica inconveniente (Langs, 1976) → Interacciones conscientes o inconscientes que se dan dentro de la relación terapéutica cuya consecuencia es socavar los objetivos del análisis o la psicoterapia, o bien alcanzar meramente la modificación de los síntomas en lugar de la comprensión y un cambio interno constructivo.
La definición de alianza terapéutica puede abordarse como mínimo de dos maneras: -
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Concebir la alianza como un concepto descriptivo muy amplio y abarcador, compuesto de todos aquellos factores que contribuyen a que el paciente permanezca en tratamiento y le permiten tolerarlo durante las etapas de resistencia y de transferencia hostil. Ver en la alianza un concepto más r estringido, vinculado específicamente al percatamiento que tiene el paciente de su enfermedad y a sus se ntimientos conscientes o inconscientes de que necesita hacer algo al respecto; lo cual se conecta con su capacidad para soportar el esfuerzo y el pesar que provoca el enfrentamiento con los conflictos internos.
4. Transferencia Freud (1895) comentó que una paciente se espantaba por transferir a la persona del médico las representaciones penosas que afloran desde el contenido del análisis. A tales sentimientos los denominó transferencia y dijo que se producían como el resultado de un falso enlace entre una persona que había sido objeto de antiguos deseos (habitualmente sexuales) del paciente, y el médico. Al surgir esos sentimientos conectados con deseos del pasado (desalojados de la conciencia) se los vivenciaba en el presente como consecuencia de ese falso enlace. Freud había considerado que la transferencia era un fenómeno clínico capaz de obstaculizar o de presentar una “resistencia” a la labor analítica, pero luego en 1909 señaló que no siempre era un obstáculo, sino que podría desempeñar “un papel decisivo en el convencimiento no sólo del paciente, sino también del médico”. Fue esta la primera oportunidad en que se mencionó la acción de la transferencia como agente terapéutico. Freud distinguió entre el análisis de la transferencia como procedimiento técnico y la llamada cura de transferencia, en la que el paciente parece abandonar todos sus síntomas como consecuencia del amor que siente por el analista y de su afán de complacerlo. Fuga en la salud → Si bien los síntomas desaparecen (al menos de forma temporaria), ello está al servicio de la resistencia y lleva al paciente a declarar que el tratamiento se le ha vuelto innecesario porque ya está curado.
Freud puntualizo que desde el comienzo del tratamiento está presente en el paciente una transferencia que durante un tiempo es el móvil más poderoso de su avance. Había dividido las transferencias positivas en que las colaboran con la labor terapéutica y las que estorban. El aspecto de la transferencia positiva presente desde el comienzo del tratamiento difiere en su naturaleza de las transferencias eróticas que emergen durante el tratamiento. El primero puede concebirse como un elemento componente de la alianza terapéutica. Los atributos propios de la transferencia de cada paciente cobraron nuevo significado cuando se introdujo el concepto de neurosis de transferencia, con el cual se subrayó que las relaciones tempranas, componen primordiales de las neurosis, moldean asimismo los sentimientos que predominan en el paciente respecto del analista. La neurosis anterior se sustituye por la neurosis de transferencia.
Para Freud, la repetición del pasado en la forma de transferencias en el presenta era una consecuencia de lo que llamó compulsión a la repetición. Las personas tienden a repetir una y otra vez antiguas modalidades de conducta (por lo común infantiles). Consideraba que la transferencia era un desplazamiento de la libido, que pasaba del recuerdo del objeto original al analista, convertido en el nuevo objeto de los deseos sexuales del paciente. La importancia cada vez mayor concedida al análisis de la transferencia, junto con los avances en la psicología del yo, hicieron que se ampliase el significado de la transferencia.
Anna Freud propuso diferenciar los fenómenos transferenciales de acuerdo con su grado de complejidad: -
Transferencia de impulsos libidinales → Los deseos instintivos adheridos a objetos infantiles irrumpen y se dirigen hacia la persona del analista. Transferencia de la defensa → Se repiten antiguas medidas defensivas ejercidas contra las pulsiones.
Anna Freud acuñó asimismo la expresión actuación transferencial, por la cual la transferencia se intensificaba y difundía en la vida cotidiana del paciente. Desplaza a otras personas los sentimientos y deseos que le habían surgido hacia su analista. Este concepto est á próximo al de acting out. Agregó también otra categoría, que consideraba una subespecie de transferencia, y a la vez, creía que debía ser discriminada de la transferencia propiamente dicha: las exteriorizaciones. Se exterioriza un impulso inconsciente y actual del paciente. Aunque esta distinción no fue adoptada de manera sistemática por sus sucesores. Tanto Alexander como Freud aludieron al hecho de que el analista asumía el papel de la conciencia moral (o superyó) del sujeto, y vieron en e llo una parte primordial del proceso terapéutico. Una de las orientaciones que se manifestaron en la escuela inglesa fue la de Strachey, según él las únicas interpretaciones eficaces en el tratamiento psicoanalítico eran las transferenciales. Pensaba las transferencias eran necesarias relacionarlas con los procesos de proyección en el analista de las “imagos introyectadas primitivas”. Los analistas influidos por esta visión, preferían formular en la medida de lo posible sus interpretaciones en términos de la transferencia, con el fin de aumentar así la eficacia de sus intervenciones. Si el paciente proyecta en el analista sus imagos introyectadas primitivas, el analista pasa a ser una persona como cualquier otra de las que encuentra en su vida diaria: un objeto de su fantasía. La segunda fue Klein, llegó a considerar que todo comportamiento posterior era en gran medida una repetición de las relaciones que, según ella, se daban en el primer año de vida. La combinación de estas dos formulaciones dio como resultado la tendencia de algunos analistas a considerar todas las comunicaciones del paciente como indicadoras de la transferencia de relaciones infantiles tempranas, absteniéndose de todo comentario que no tuviera referencia directa a la transferencia.
Greenson (1965) consideraba que para que una reacción sea considera transferencia debe presentar dos características: ser una repetición del pasado y ser inapropiada para el presente. Waelder y Loewenstein sugieren que el concepto transferencia debe limitarse a lo que ocurre dentro de la situación analítica clásica. La mayoría no se adhiere a esta visión. La transferencia tiene dos aspectos: como resistencia y como vehículo para el descubrimiento y la cura. La situación analítica clásica parece proporcionar condiciones que fomentan el desarrollo de transferencias y dan lugar a que estos fenómenos puedan examinarse en formas relativamente incontaminadas. En el desarrollo de la transferencia influyen factores socioculturales. Cooper distingue entre las concepciones histórica y modernista. La concepción modernista ve en la transferencia una nueva experiencia más que la reedición de una antigua; la finalidad de la interpretación de la transferencia es llevar a la conciencia todos los aspectos que integran esta nueva experiencia, incluida la coloración con que tiñe el pasado.
La controversia en torno de la neurosis de transferencia La neurosis que sufría el paciente en el momento de la consulta era para Freud una reedición de la denominada neurosis infantil, y por consiguiente la neurosis de transferencia podía entenderse como una revivencia de la neurosis infantil en el análisis. Blum señala que se vio que en la situación analítica la transferencia abarcaba las defensas, los afectos, las fantasías integradas, así como las actitudes vinculadas a las relaciones objetales infantiles. Brenner (1982), dice que con desde el punto de vista dinámico, una manifestación transferencial es indiscernible de un síntoma neurótico. Llamarla “neurótica”, o decir que la totalidad de la transferencia es una neurosis, es añadir una nueva palabra que no agregada nada. Con el término transferencia basta. Importa advertir que la gama de manifestaciones transferenciales es muy grande, y varía desde la llamada transferencia de carácter a una preocupación tan intensa con respecto al analista que los pensamientos y sentimientos vinculados a este ocupan una porción sustancial de la vida anímica del paciente.
La teoría Kleiniana de la transferencia Afirmar que todas las comunicaciones son comunicaciones referentes a la fantasía del paciente así como a su vida externa actual equivale a afirmar que todas las comunicaciones contienen algo significativo para la situación transferencial. En la técnica Kleiniana, la interpretación de la transferencia suele ocupar un lugar más central que en la técnica clásica. En general, según la concepción Kleiniana, la transferencia es: la expresión, dentro de la situación analítica, de las fuerzas y relaciones del mundo interno. Este mundo interno es en sí mismo considerado el resultado de un proceso de desarrollo en curso, el producto de la permanente
interacción entre fantasía inconsciente, las defensas y las experiencias vinculadas a la realidad externa, tanto del pasado como del presente. El hincapié que hace Klein en que todo está impregnado por la transferencia deriva del empleo por Klein del concepto de fantasía inconsciente, a la que concebía como algo subyacente a todo pensamiento, tanto racional como irracional. Cada vez se insistió más en revivir las experiencias en la transferencia en vez de reflexionar y hablar sobre ellas, se subrayó la presión inconsciente ejercida por el paciente para forzar al analista a intervenir. También creció el interés por el papel del pasado tal como se presenta en la relación paciente-analista actual. Comenzó a pensarse que las interpretaciones formuladas en términos del contenido verbal y de conducta visto en una forma rígidamente simbólica, eran probablemente perjudiciales para apreciar lo vividos momentos de contacto emocional entre paciente y analista. Lo que ocurre en la transferencia no es la repetición del pasado, sino que, por el contrario, cabe sostener que todo cuanto ocurre en el análisis es transferencia. Comenta Joseph que, si se trabaja únicamente con lo verbalizado, no se toman en cuenta re almente las relaciones objetales actuadas en la transferencia. Un elemento fundamental de todo esto es la exteriorización de las relaciones de objeto internas a través del mecanismo de la identificación proyectiva, de lo cual se infiere la gran importancia técnica atribuible a la capacidad del analista para contener las proyecciones del paciente y percatarse de ellas, para vivenciarlas en la contratransferencia y para devolvérselas al paciente en la forma de interpretaciones apropiadas. Con este enfoque técnico, el analista dirige su atención primordialmente a entablar con el paciente un contacto emocional en el “aquí y ahora” de la sesión. Sin embargo, la tentación de considerar que todo cuanto ocurre en el análisis es transferencia, y de comprender ésta basándose en los sentimientos y fantasías contratransferenciales, puede dar origen a una suerte de “análisis contratransferencial silvestre”, preocuparse en demasía por vigilar sus propios sentimientos como clave de lo que acontece en la sesión, en detrimento de su contacto directo con el material que brinda el paciente. Suponer que todo el material del paciente es transferencia constituye una concepción equivocada y harto simplista. La personalidad del analista es determinante en cuanto a la naturaleza de la transferencia. Los que sostienen que todo es transferencia suelen soslayar la función del analista como persona real que participa en una tarea en colaboración con el paciente, y e n lugar de ello insisten en las distorsiones transferenciales introducidas por el paciente en su percepción y sus fantasías sobre el analista.
Transferencia y exteriorización La elaboración de las ideas teóricas vinculadas a los objetos internos condujo a visualizar la transferencia de modo tal que la proyección o la exteriorización de dichas relaciones objetales internas desempeña en ella una función notoria. Kernberg lo expresa así: El análisis de la transferencia consiste en el análisis de la reactivación en el aquí y ahora de las relaciones objetales internalizadas del pasado. Al mismo tiempo, el análisis de esas relaciones objetales internalizadas del pasado en la transferencia es el análisis de las
estructuras constitutivas del yo, el superyó y el ello, así como de sus conflictos intraestructurales e interestructurales. Las relaciones de objeto internalizadas no son un reflejo de las relaciones afectivas del pasado, sino que más bien reflejan una combinación de internalizaciones realistas y fantaseadas de dichas relaciones objetales del pasado y de las defensas levantadas contra ellas por efecto de la activación y proyección de los retoños de las mociones pulsionales. Hay una tensión dinámica entre el aquí y ahora, que es un reflejo de la estructura intrapsíquica, y l os determinantes genéticos inconscientes del “allí y entonces”, derivados del pasado “efectivo”, de la historia evolutiva del paciente. La representación interna del objeto y del sí mismo se modifican mucho durante el desarrollo a raíz de procesos defensivos como la proyección, la identificación y el desplazamiento, debe hablarse de relaciones de objeto “internas” y no internalizadas. El enfoque Kleiniano de la transferencia como exteriorización suele formularse en términos concretos. Autores no Kleinianos tienden más bien a hablar de la ext eriorización de una relación de objeto interna que de la identificación proyectiva. Para nuestra comprensión de la transferencia, puede ser importante considerar que los introyectos son exteriorizados de continuo, en cierto sentido son actualizados de modo tal que el individuo pueda relacionarse con ellos como objetos externos más que internos. Existen intentos del paciente por presionar sobre el analista, manipularlo o seducirlo con el fin de que asuma el rol de tal o cual introyecto. Cuando hablamos de transferencia, nos referimos también a esta exteriorización, y por cierto es un grave error concebir la exteriorización de las relaciones objetales internas simplemente como el cumplimiento directo o indirecto de deseos inconscientes, antes adheridos a una figura del pasado y luego transferida al analista en el presente de modo disfrazado
Consideraciones evolutivas en relación con la transferencia La transferencia no está tan íntegramente ligada a las experiencias y conflictos edípicos como se supuso en el pasado. La atención se dirigió hacia los aspectos evolutivos de la transferencia. Se ha subrayado cada vez más la importancia de las primeras relaciones objetales en cuanto a la forma del yo en su desarrollo (normativo o deficiente) a partir de la temprana relación madre-hijo. Setttlage comenta: La interrupción o falla del proceso de desarrollo impone la permanente necesidad de reinstaurarlo en la situación analítica. La interpretación transferencial libera el proceso de desarrollo al diferenciar al objeto transferencia del pasado, vinculado a la patología, del analista como nuevo objeto neutral y efectivo en el paciente. También los procesos evolutivos post-edípicos, incluidos los de la vida adulta, son significativos para la personalidad y la patología. Las cuestiones evolutivas fundamentales de la niñez siguen siendo aspectos centrales de la vida adulta, pero modificadas en su forma. La manera en que se presenta la neurosis adulta es el resultado de la predisposición infantil, de la elaboración subsiguiente y de la experiencia evolutiva actual, todo ello condensado en el cuadro sintomático que forja el aparato psíquico en el presente. El analista brinda al paciente una oportunidad para la distorsión transferencial al no suministrarle una retroalimentación sobre la realidad corrigiendo su falsa percepción, y al mismo tiempo se niega
a aceptar el rol que aquél le impone en la transferencia, con lo cual permite la exploración de los factores irracionales que la han predeterminado. Sanfler y otros insisten en que las especiales características de la situación analítica pueden favorecer el surgimiento de ciertos aspectos de tales relaciones, sobre todo las del pasado, pero también en que reviste máxima importancia teór ica distinguir entre esos distintos elementos en vez de suponer que todos los aspectos de la relación del paciente con el analista con repeticiones de sus relaciones con figuras significativas. Es esencial diferenciar entre la tendencia general de un individuo a repetir en el presente sus relaciones del pasado y el proceso caracterizado por sentimientos y actitudes dirigidos específicamente hacia otra persona, que resultan inapropiados en la situación presente. La transferencia puede considerarse una ilusión específica respecto de la otra persona, de la que el individuo no se percata y que representa, en algunos casos de sus rasgos, una repetición de la relación que mantuvo con una figura importante de su pasado o una exteriorización de una relación de objeto interna. El sujeto estima que estas creencias y sentimientos suyos son perfectamente apropiados en la situación actual y ante la persona de que se trate.
Schafer comenta que se debe concebir los fenómenos transferenciales como dotados de un significado múltiple, en lugar de ser meramente regresivos o r epetitivos. Las transferencias crean el pasado en el presente, en condiciones favorables y con un procedimiento analítico especial. Constituyen un movimiento de avance y no de retroceso.
5. Otras Variedades De Transferencia No debería limitarse la transferencia a la percepción ilusoria de otra persona, sino que ella abarca asimismo los intentos inconscientes de manipular a los demás o de provocar situaciones que son la repetición disfrazada de experiencias y relaciones anteriores, o bien la exteriorización de una relación de objeto interna.
Transferencia Erotizada Si la transferencia erótica ordinaria puede constituir un suceso normal y controlable en el análisis, algunas pacientes la experimentan a tal punto que se rehúsan a llevar a cabo la tarea habitual del tratamiento, rechazan las interpretaciones que relacionan sus sentimientos presentes con el pasado y no se interesan por esclarecer el significado y la causa de los síntomas. Utilizan las sesiones para expresar su amor, gratificándose con la presencia de su amado, y suplican al analista que corresponda a su amor. Freud sugirió que a veces es necesar io un cambio de analista. En cuanto a la frase transferencia erótica, debe reservársela para las transferencias positivas acompañadas por fantasías sexuales que el paciente sabe bien que son irreales. Blitzsten fue el primero en haber ligado la actitud sumamente erótica en la transferencia con una patología grave. En la erotización de la transferencia, el analista es tratado en forma muy semejante al progenitor, sin ese carácter de lo “como si” presente en otros pacientes.
Rappaport declara que los pacientes insisten inequívocamente desde el principio en que quieren que el analista se conduzca hacia ellos como lo habría hecho el progenitor, y estos deseos no los avergüenzas ni le provocan ninguna incomodidad. Esta erotización de la transferencia se corresponde con una grave perturbación del sentido de realidad y es un índice de la gravedad de la enfermedad. Estos pacientes no son neuróticos, sino casos fronterizos o esquizofrénicos ambulatorios. El paciente proclama a gritos su deseo de que su fantasía se convierta en realidad, en la suposición de que puede encontrar en su analista al progenitor anhelado. Se pierde así su consideración del analista como tal. Nunberg postuló que todo intento de un paciente por transformar al analista en su progenitor no constituye una transferencia. Es posible que un paciente tenga una transferencia erotizada sin advertir que está repitiendo el pasado. Menninger sostuvo que la transferencia erotizada era una manifestación de la resistencia que se singularizaba por exigencias de amor y de gratificación sexual dirigidas al analista y que el paciente no juzgaba impropias ni ajenas. Saul (1962) vincula la transferencia erotizada a una frustración real en las relaciones de la vida temprana, sugiriendo que la hostilidad y la ira generadas por dicha frustración pueden repetirse frente al terapeuta. Además, el amor extremo sería en parte un medio para proteger al médico de los sentimientos agresivos. Greenson dice que estos pacientes acuden a la sesión ansiosos, no por hallar esclarecimiento, sino por disfrutar de la proximidad física. Blum describe la transferencia erotizada como una preocupación erótica intenta, vívida, irracional por el analista, que se caracteriza por francas demandas de amor y de satisfacción sexual en apariencia acordes con el yo. Existen complicadas reacciones infantiles. Su transferencia erotizada es apasionada, insistente y apremiante. Su temor consciente no es a la regresión o al castigo sino a la decepción y la amarga angustia que conlleva el amor no correspondido. Blum subraya el papel de los factores pregenitales y de las experiencias muy tempranas en la génesis de la transferencia erotizada. Estos pacientes con frecuencia participaron en juegos infantiles de seducción. Pueden considerar al análisis como un agradable y peligroso juego de seducción. Hay en ellos un daño y fragilidad narcisistas asociados a la falta de sensibilidad y de empatía de sus padres. La erotización suele enmascarar el trauma provocado por la repetida seducción e hiperestimulación, con la consecuente desconfianza y sadomasoquismo. La transferencia erotizada se diría que es una forma distorsionada, una exageración, vehemente, de la transferencia erótica previsible. Es la exigencia insistente, consciente y erótica en la tr ansferencia lo que caracteriza a la transferencia erotizada propiamente dicha.
Transferencia psicótica y Transferencia en estados fronterizos.
Como Rosenfeld mostró, un número creciente de psicoanalistas han puesto en tela de juicio la afirmación original de Freud y han afirmado que existe transferencia en los psicóticos. Diversos autores rechazaron la idea de que en los primerísimos estadios del desarrollo psíquico no existía una investidura emocional en otras personas. Rosenfeld comenta “aquí estamos no ante una falta de transferencia sino ante al arduo problema de reconocer e interpretar los fenómenos transferenciales de los esquizofrénicos”. Atribuía esta
dificultad al hecho de que tan pronto el esquizofrénico se aproxima a cualquier objeto con amor u odio, parece confundirse con dicho objeto. El indudable que ciertas conductas perturbadas surgen como reacción ante las percepciones que el paciente tiene de las actitudes conscientes o inconscientes de los demás. Searles apunta que su funcionamiento yoico es tan indiferenciados que su manera de obrar hacia el terapeuta se funda en la premisa incuestionada de que el terapeuta es su madre o padre. Puede necesitarse un largo período para que la transferencia se torne no sólo lo bastante diferenciada sino también lo bastante integrada y coherente como para identificarla. Searles (1963) enuncia cuatro variedades de psicosis de transferencia: 1. Situaciones transferenciales en las que el terapeuta se siente desvinculado con el paciente. 2. Situaciones en las que se ha establecido un vínculo definido entre el paciente y terapeuta, y éste ya no se siente desvinculado de aquél, pero el vínculo es profundamente ambivalente. 3. Casos en que la psicosis del paciente representa, en la transferencia, un esfuerzo por complementar la personalidad del terapeuta o por coadyuvar a que el “terapeuta progenitor” pueda afianzarse como persona separada e integra. 4. Situaciones en que el paciente crónico gravemente afectado intenta que el terapeuta piense por él, pero al mismo tiempo procura escapar de esa relación íntima.
Subraya que las percepciones contratransferenciales del médico sirven como base para evaluar el tipo de perturbación psicótica. Relaciona cada uno de los tipos de psicosis de transferencias con pautas familiares efectivamente nocivas, aunque quizá mal percibidas o mal interpretadas por el paciente. Rosenfeld señala que lo que se reproduce durante el tratamiento no es una situación real entre el progenitor y el hijo sino una versión de ella, deformada por la fantasía del niño. Al entender de Sandler, no parece haber pruebas suficientes de que el contenido de la transferencia psicótica sea propio o característico de la psicosis. Hay abundante evidencia de que el psicótico pueda vincularse a la gente (aunque de manera psicótica), como también de que en el c ontenido de la transferencia parecen aspectos de las relaciones infantiles, ya sean reales o fantaseados. Lo que parecería distinguir a la transferencia de los pacientes psicóticos es su forma, una forma que está estrechamente ligada al estado psíquico del psicótico. Si el esquizofrénico conserva relativamente intactas ciertas partes de su personalidad, cabe suponer que también se mantendrán intactos los aspectos de su co nducta y de sus actitudes ligados a dichas partes.
Pareciera válido suponer que el contacto diario estrecho con un terapeuta es capaz de provocar una mejoría en un psicótico crónico. En 1957, Reider publicó un trabajo sobre las “Psicosis de transferencia” en el que daba cuenta de la aparición de rasgos psicóticos y delirantes en la transferencia de un paciente no psicótico. Los síntomas que se mencionan con más frecuencia son la hipocondría delirante, las fantasías delirantes y los estados delirantes paranoides. Aquí puede resultar conveniente el concepto de una “postura” psíquica psicótica transitoria. Entendiendo por postura la particular organización o constelación de funciones yoicas y de mecanismos de defensa que adopta el paciente para hacer frente a una circunstancia que le resulta extremadamente peligrosa o dolorosa. Por lo común será regresiva, o sea que habrá un retorno a modalidades previas de funcionamiento de yo, y al desparecer el estado penoso o la amenaza, el paciente será capaz de retomar una postura mental más adulta. Frosch señala que en los casos en que se han empleado las expresiones psicosis de transferencia y transferencia delirante para designar la aparición, durante el análisis, de fenómenos psicóticos o cuasi psicóticos, tales fenómenos deben diferenciarse claramente de una transferencia psicótica, o sea de las manifestaciones transferenciales en que el paciente simplemente extiende su sistema psicótico para abarcar dentro de él al analista. Kernberg estimaba que un problema central y característico de la personalidad fronteriza era la difusión de identidad, siendo una deficiencia en la integración de los conceptos del sí-mismo y del objeto. Las transferencias obran a modo de resistencias y a menudo van acompañadas por graves acting out, pero Kernberg afirma que su elaboración es posible y transferencias neuróticas más típicas pueden ocupar entonces su lugar. También Adler y Buie han puesto el acento en una de sus obras en la exploración, análisis e interpretación de la transferencia, que conduce a la mejoría a través de la internalización del “introyecto de sostén”.
La transferencia en las patologías narcisistas Recpecto del sí mismo, Kohut afirma que consta de tres constituyentes principales o polos: el polo de las ambiciones, el de los ideales y una zona intermedia de talentos y habilidades. Subdivide las transferencias del objeto/sí mismo en: 1. Aquellas en que el polo dañado de las ambiciones procura suscitar respuestas aprobatorias o confirmatorias del objeto/si-mismo (transferencia especular). 2. Las que el polo dañado de las ideas busca un objeto/sí-mismo que acepte su idealización (T. Idealizadora). 3. Las que la zona intermedia dañada anhela tener a su alcance a un objeto/sí-mismo que le brinde la experiencia reconfortante de su semejanza esencial (T. gemelar o de “alter ego”). Tanto las estructuras normales como las patológicas del sí mismo se relacionan con la internalización de las interacciones entre el sí-mismo y los objetos/sí-mismo. El objeto/sí-mismo es la propia experiencia subjetiva de otra persona que brinda al sí-mismo una función sustentadora dentro de la relación, suscitando con su presencia o actividad la existencia de l sí-mismo y de la mismidad.
Sobre la base de la comprensión empática, el estado del paciente puede explicarse en función de sus necesidades narcisistas y sus decepciones evolutivas, particularmente en lo tocante a los estados arcaicos del sí-mismo. En el análisis, el paciente toma conciencia de la separación que existe entre el analista y él, gracias a que el analista lo ha enfrentado con frustraciones no traumáticas. Esto conduce a lo que Kohut denomina internalización transmutadora del paciente (cambio estructural), como consecuencia de la cual aumenta su capacidad de asumir y llevar a cabo por sí mismo importantes funciones del objeto/sí-mismo. Kernberg entiende que la patología narcisista es el resultado del desarrollo de ciertas estructuras intrapsíquicas adaptativas psicopatológicas.
Características diferenciales de otras variedades de transferencia Lo que distingue estos tipos de transferencia de las formas más habituales es la actitud del paciente respecto de su propia conducta. Un mismo contenido transferencial puede surgir en el análisis de un paciente neurótico y de un psicótico, pero el primero lo traerá por vía indirecta (por ejemplo, relatando un sueño) y el segunda en forma más directa (tal vez como una creencia delirante). Las declaraciones según las cuales el paciente que incurre en una u otra variante de transferencia erotizada o psicótica ve y trata al analista como si fuese su progenitor real sólo serían correctas si el paciente sostuviera la creencia delirante de que de hecho el analista es su progenitor. Debe señalarse que sea cual fuere la forma de transferencia, su contenido no ha de entenderse como una mera repetición del pasado. Un paciente que desarrolla una transferencia homosexual con su analista puede reaccionar, si es neurótico, con angustia y resistencia; si es psicótico, con delirios de persecución. En ambos casos, se estará defendiendo de los mismos impulsos y deseos inaceptables. Es un hecho notable que las variedades de contenido transferencial descritas por ciertos psicoanalistas en relación con la esquizofrenia sean muy similares a las que se encuentran en psicosis de indudable origen orgánico. Esto corrobora la opinión de que las producciones psicóticas no son consecuencia de la necesidad de repe tir estados psicóticos infantiles mal resueltos. Es probable que las fallas específicas que dan origen a la psicosis y a las transferencias psicóticas radiquen en ámbitos de la personalidad como los de las funciones de control, organización, síntesis, análisis y percepción. Hay suficientes pruebas clínicas como para sostener que la erotización de elementos transferenciales puede darse fuera de la situación analítica, que los pacientes psicóticos pueden presentar características psicóticas y delusorias en su relación con otras personas y que determinas situaciones pueden producir o desencadenar reacciones psicóticas transitorias en ciertos individuos.
6. Contratransferencia Contratransferencia suele utilizarse en un sentido general, dentro y fuera del psicoanálisis, para describir todos los sentimientos y actitudes del terapeuta hacia el paciente, y aun para indicar ciertas facetas de relaciones que de ordinario no son terapéuticas.
Freud decía que el médico debe ser opaco para el paciente, y, como un espejo, no mostrarle nada más que lo que le es mostrado a él. Freud consideró permanentemente la contratransferencia como una obstrucción para la libertad del analista en su empeño por comprender al paciente. Debe subrayarse que para Freud el hecho de que el psicoanalista tuviera sentimientos hacia sus pacientes o conflictos causados por ellos no constituía en sí mismo la contratransferencia. La contratransferencia era considerada una especie de resistencia del psicoanalista hacia su paciente, debida a conflictos inconscientes despertados en el analista por lo que el paciente decía o hacía, o por lo que representaba para él. Mediante la autoobservación, el analista era capaz de darse cuenta de tales reacciones contratransferenciales y conflictos en sí mismo, que a su vez eran un indicador de que debía empeñarse en reconocer su naturaleza y eliminar sus consecuencias adversas. Freud recomendó que el analista se sometiera a un análisis (análisis didáctico) a fin de comprender y superar las deficiencias psicológicas generadas por sus conflictos inconscientes. Si bien es cierto que un paciente puede llegar a representar una figura del pasado del analista, la contratransferencia puede surgir simplemente por la incapacidad del analista de abordar como corresponde aquellos aspectos de las comunicaciones y comportamientos del paciente que lo afectan en su propia problemática. En consecuencia, el prefijo “contra” pueda indicar tanto la existencia en el analista de una reacción comparable a la transferencia del paciente, como la reacción que ésta provoca en el analista. Winnicott la describe como las características neuróticas del analista que malogran la actitud profesional y perturban el curso del proceso analítico, tal como e s determinado por el paciente. Reich comenta que la contratransferencia abarca los efectos que tienen las necesidades y conflictos inconscientes del analista obre su comprensión o su técnica. En tales casos el paciente representa para él un objeto del pasado sobre el cual se proyectan antiguos sentimientos y deseos. M. Balint utiliza el termino contratransferencia inequívocamente para describir la totalidad de las actitudes y conductas del analista hacia su paciente. Para él, a diferencia de Freud, también incluía la actitud profesional. Se produjo un gran avance cuando se comenzó a ver la contratransferencia como un fenómeno importante para que el analista comprendiese el significado oculto del material del paciente. La idea esencial fue que, si el analista dispone de elementos para comprender y valorar los procesos que se dan en el paciente y dichos elementos no son de inmediato conscientes, puede descubrirlos si inspecciona sus propias asociaciones y sentimientos mientras lo escucha. El analista, según Heinmann, debe conservar sentimientos que suscitan en él en lugar de descargarlos, con el fin de subordinarlos a la tarea analítica, en la cual funciona como reflejo especular del paciente. La premisa fundamental de esta autora, es que el inconsciente del analista comprende al inconsciente del paciente. Este rapport en el plano profundo sale a la superficie en forma de
sentimientos que el analista advierte en él como reacción ante el paciente, en su contratransferencia. Afirma que el analista debe apelar a esta reacción emocional como clave para la comprensión del paciente, su percatamiento respecto de sus propias reacciones ofrece un camino adicional de intelección sobre los procesos psíquicos inconscientes del paciente. Racker postula que la contratransferencia del analista es una respuesta frente a las identificaciones proyectivas del paciente. Diferencio las identificaciones concordante y complementaria del analista como resultado de estas proyecciones. La contratransferencia basada en una identificación concordante se produce cuando el analista se identifica con la representación fantaseada que en ese momento tiene el paciente sobre su propio sí mismo; la contratransferencia basada en una identificación complementaria se produce cuando el analista se identifica con la representación del objeto en la fantasía transferencial del paciente. Spitz sostuvo que sin una contratransferencia inconsciente no habría ni empatía ni habría análisis. Kernberg, indica que las relaciones objetales primitivas internalizadas por el paciente m ovilizan, por váa de la identificación proyectiva, relaciones objetales primitivas semejantes en el analista, quien vivencia de modo subjetivo los aspectos proyectados del sí mismo del paciente. La empatía del paciente obedece al hecho de que en él también hay relaciones objetales primitivas que pueden ser movilizadas por las proyecciones del paciente. Grinberg llamó contraidentificación proyectiva a las reacciones del analista ante sus propias respuestas contratransferenciales inconscientes. Según Bion, el analista contiene las proyecciones del paciente en un estado de ensueño (labor de evaluación y manejo correcto del problema) y r esponde con interpretaciones apropiadas. Segal señala que esta función de contención puede verse afectada de diversas maneras. Hay toda una zona de patología del paciente, que procura específicamente perturbar esta situación de contención, ya sea invadiendo la mente del analista de un modo seductor o agresivo, creando confusión y angustia o atacando los nexos que se establecen en la mente del analista. Langs utiliza el concepto de campo bipersonal y concibe la contratransferencia como un producto de la interacción. Define el campo bipersonal como el campo físico-temporal dentro del cual tiene lugar la interacción analítica. Abarca mecanismos interactivos e intrapsíquicos, y cualquier suceso que en él se produzca recibe vectores provenientes de ambos partícipes. A su vez, este campo es definido por un encuadre que no sólo delimitan, sino que además contribuyen a conferirle sus propiedades comunicativas, así como al sostén que el analista pueda brindar al paciente y la contención que dé a sus identificaciones proyectivas. Sandler comenta que el paciente tenderá a manipular al analista en la transferencia mediante rápidas señales inconscientes. Esta presión del paciente para provocar o suscitar una determinada respuesta en el analista puede dar lugar a e xperiencias contratransferenciales o incluso a una puesta en acto contratransferencial de analista. La conciencia que tenga el analista de estas respuestas suyas ante los distintos roles puede ser vital para entender el conflicto transferencial prevaleciente y las fantasías transferenciales asociadas al
paciente. En este sentido, Sandler introduce el concepto de capacidad de respuesta flotante del analista. Moeller ha subrayado que el analista necesita captar ambas facetas de la relación de rol , la del sujeto y la de objeto; o sea, tiene que aprehender intrapsíquicamente la relación en su conjunto antes de estar en condiciones de comprender cuál es la situación del paciente. Chediak dice que la contratransferencia es sólo una de varias contrareacciones. Postula que estas contrarreacciones provienen de distintas fuentes dentro de la relación entre ambos, y siguiere la utilidad clínica de diferenciarlas. Divide las reacciones del analista del siguiente modo (la primera no es considerada como contrarreacción): 1. La comprensión intelectual, basada en la información que proporciona el paciente y en los conocimientos intelectuales que posee el analista. 2. La respuesta general ante el paciente como persona, que es la contrapartida de lo que destaca Strupp al referirse a la reacción del paciente ante la personalidad del analista. 3. La transferencia del analista sobre el paciente, o sea, su revivencia de tempranas relaciones de objeto parciales, tal como es provocada por determinadas características del paciente. 4. La contratransferencia del analista, que es su reacción ante el rol que le es asignado por la transferencia del paciente. 5. La identificación empática con el paciente. Jacobs vincula la contratransferencia del analista a su actitud acerca de los objetos de la vida pasada y presente del paciente. Estas respuestas son el producto de inte racciones complejas entre los impulsos, afectos, fantasías y defensas que suscitan en el terapeuta las representaciones psíquicas que se ha forjado de tales objetos. Los acontecimientos de la vida del analista pueden afectar profundamente la contratransferencia. Tyson llama la atención sobre la influencia que tiene el sexo del analista en la transferencia y contratransferencia del análisis de niños. Además, señala la tendencia de los analistas que trabajan con pacientes mucho mayores que ellos a equipararlos con sus propios padres, manifestación contratransferencial que no es puesta en el analista por el paciente. Las ideas, fantasias y sentimientos de pacientes que sufrieron traumas en una precoz etapa preverbal pueden discernirse en primer lugar en la contratransferencia. Este discurso encubridor, impregnado de mensajes que nunca fueron elaborados verbalmente, solo se capta merced a la activación de un afecto contratransferencial. Vale la pena destacar que la empatía, parte tan esencial de la técnica psicoanalítica, no es equivalente a la contratransferencia. Se diría que entre la empatía y la contratransferencia existe una relación dual, que trasunta el doble aspecto de la contratransferencia como vehículo para conocer los procesos inconscientes del paciente, por un lado, y como impedimento para la comprensión empática, por el otro. Jacobs comenta que son precisamente las sutiles reacciones contratransferenciales, a menudo apenas visibles, tan racionalizadas como parte de los procedimientos operativos corrientes y tan fácilmente pasadas por alto, las que en definitiva pueden tener mayor repercusión en el trabajo
analítico. No obstante, la conciencia que adquiere el analista de sus propias reacciones corporales puede darle un indicio sobre su contratransferencia. Kohut había examinado la estimulación en el analista de sentimientos primitivos grandiosos en la contratransferencia a raíz de la transferencia idealizadora del paciente. Aquellos analistas cuyo propio desarrollo se caracterizó por una grandiosidad arcaica pueden sentir ira y rechazo como consecuencia de la activación de sus deseos grandiosos. Análogamente, el paciente puede reaccionar con rabia, o con retraimiento, frente a un analista que no funciona adecuadamente para él en la transferencia especular. En el uso actual de la transferencia cabe discernir los siguientes elementos o significados principales: 1. Las resistencias del analista a raíz de la activación en él de conflicto internos, que perturban su comprensión y su manera de conducir el análisis, generando “escotomas”. 2. Las transferencias del analista sobre su paciente, en las que éste se convierte en un sustituto actual de una figura importante de la niñez del analista ; también deberían incluirse aquí las proyecciones del analista sobre el paciente. 3. Como consecuencia de la exteriorización o de la identificación proyectiva del paciente, la reacción del analista en la que éste pasa a ser el vehículo de un aspecto del sí-mismo. 4. La reacción del analista a las transferencias del paciente y a sus propias respuestas contratransferenciales. 5. La contratransferencia como producto interactivo del campo comunicativo en que participan tanto el analista como el paciente. 6. La dependencia del analista respecto de la convalidación del paciente. 7. La perturbación de la comunicación entre analista y paciente a raíz de la angustia que le provoca al primero la relación entre ambos. 8. Características de la personalidad del analista o sucesos de su vida que se reflejan en su tarea y que pueden provocar o no dificultades para la terapia. 9. La totalidad de las actitudes , conscientes e inconsciente, del analista hacia los pacientes. 10. Limitaciones especificas en el analista provocadas por determinados pacientes. 11. La reacción emocional normal o apropiada del analista frente al paciente , que puede constituir una importante herramienta terapéutica y servir de base a la empatía y a la comprensión. Una concepción útil de la contratransferencia consistiría en referir el término a las respuestas específicas, de origen emocional, provocadas por el analista por las particulares características del paciente. Así se excluirán rasgos generales de la personalidad del analista y de su estructura psíquica, que colorearan o afectaran su labor con todos los pacientes, con la consecuencia siguientes: -
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Existen respuestas contratransferenciales en el analista a lo largo de todo el tratamiento. La contratransferencia puede causar dificultades en el análisis o conducir a un manejo inapropiado de este, si el analista no se percata de ciertos aspectos de sus reacciones contratransferenciales, o no logra superarlos. El examen permanente por el analista de las variaciones que presentan sus sentimientos y actitudes hacia el paciente, puede llevarlo a adquirir una mejor comprensión de los procesos que se dan en éste.
