RINCIAN KEWENANGAN SANITARIAN
Nama Lengkap
:
NPP
:
Unit Kerja
: Kesehatan Lingkungan
Pendidikan Formal
: D3 Kesehatan Lingkungan
Pernyataan
Saya menyatakan bahwa saya kompeten untuk memberikan pelayanan kesehatan lingkungan dengan prosedur teknis seperti tercantum dibawah ini dengan bagian dari Kewenangan sanitarian sanitarian berdasarkan status kesehatan kesehatan saat ini. Pendidikan dan dan pelatihan yang telah saya jalani serta pengalaman yang saya miliki.
Kode Pengisian Kewenangan
Kode Penilaian Mandiri untuk Sanitarian
Kode Rekomendasi
Nilai 1 : Belum Kompeten
Nilai 1 : Belum Kompeten
Nilai 2 : Memerlukan Supervisi
Nilai 2 : Memerlukan Supervisi
Nilai 3 : Kompeten
Nilai 3 : Kompeten
Makassar,
(..................................................)
PERMOHONAN KREDENSIAL A. Data Pribadi Nama Lengkap
:
Tempat / Tanggal Lahir
:
Jenis Kelamin
: Laki-laki
Kebangsaan
: Indonesia
Alamat Rumah
: Kode Pos :
No Telephon / HP
:
Email
:
Jenjang Karier saat ini (bila ada) : B. Data Pendidikan (Diisi dengan pendidikan formal dimulai dari jenjang pendidikan tinggi ) Pendidikan SDN SMPN SMAN D3
Tahun Lulus 2004 2007 2010 2013
Nama Institusi Pendidikan
Poltekkes
C. Data Pekerjaan Nama Instansi RSU Pindad
Pindah / Rotasi / Mutasi Mulai (Bln/Tahun) Sampai (Bln/Tahun) Februari 2014 Sekarang
Posisi Sanitarian
D. Bukti Pendukung BUKTI PENDUKUNG STR SIK Ijazah
KELENGKAPAN BUKTI ADA TIDAK √
Proses √
Sertifikat Pelatihan 3 tahun terakhir
√
Training Record Log Book Rincian Kewenangan Klinis
√ √ √
Rekomendasi :
Bukti-bukti pendukung telah sesuai dengan persyaratan sehingga dapat mengikuti tahap pelaksanaan kredensial.
Bukti-bukti pendukung belum sesuai dengan persyaratan sehingga peserta diminta untuk melengkapi sesuai persyaratan dan belum dapat mengikuti tahap pelaksanaan kredensial.
Catatan :
Bandung, Maret 2017 Penguji
(.........................................)
RINCIAN KEWENANGAN SANITARIAN
Nama Lengkap
:
NPP
:
Unit Kerja
: Kesehatan Lingkungan
Pendidikan Formal
:
Pernyataan
Saya menyatakan bahwa saya kompeten untuk memberikan pelayanan kesehatan lingkungan dengan prosedur teknis seperti tercantum dibawah ini dengan bagian dari Kewenangan sanitarian berdasarkan status kesehatan saat ini. Pendidikan dan pelatihan yang telah saya jalani serta pengalaman yang saya miliki.
Kode Pengisian Kewenangan
Kode Penilaian Mandiri untuk Sanitarian
Kode Rekomendasi
Nilai 1 : Belum Kompeten
Nilai 1 : Belum Kompeten
Nilai 2 : Memerlukan Supervisi
Nilai 2 : Memerlukan Supervisi
Nilai 3 : Kompeten
Nilai 3 : Kompeten
Makassar,
(............................................)
KEWENANGAN SANITARIAN
Sanitarian
:
Lulusan
:
Tahun Kelulusan
:
No
Kompetensi
Diisi oleh pemohon
Diisi Oleh atasan
Permohonan
Disetujui kemampuan
kemampuan Klinis
klinis
1 1
2
3
Pengambilan sampel pemeriksaan kualitas fisik,
1
2
3 √
√
kimia, mikrobiologi air dan limbah 2
Melakukan pengiriman sampel pemeriksaan kualitas
√ √
fisik, kimia, mikrobiologi air dan limbah cair 3
Analisis pemeriksaan kualitas fisik, kimia,mirobiologi
√ √
air dan limbah cair 4
Pengambilan sampel kualitas fisik, kimia,
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
mikrobiologi udara, kebisingan, getaran, kelembaban udara 5
Pengiriman sampel kualitas fisik kimia, mirobiologi udara, kebisingan, getaran, kelembaban udara
6
Analisis pemeriksaan kualitas fisik, kimia, mikrobiologi udara, kebisingan, getaran, kelembaban udara.
7
Pengambilan sampel kualitas fisik, kimia dan mikrobiologi makanan dan minuman
8
Pengiriman sampel kualitas fisik, kimia dan mikribiologi makanan dan minuman
9
Pengambilan sampel pemeriksaan kualitas mikrobiologi usap alat makanan dan minuman
10
Pengiriman sampel pemeriksaan kualitas
√
√
mikrobiologi usap alat makanan dan minuman 11
Survey vektor dan binatang pengganggu
12
Pengukuran kuantitas debit air dan air limbah
13
Analisis dampak kesehatan lingkungan
√
√
14
Mengoperasikan alat-alat aplikasi pengendalian
√
√
√
√ √
√
pengganggu 15
Mengelola alat-alat pengambil sampel udara
√
√
16
Melakukan kegiatan penyuluhan dan pelatihan
√
√
17
Mengawasi sanitasi pengelolaan linen
√
√
18
Pengelolaan limbah padat sesuai jenisnya
√
√
19
Pengendalian vektor dan binatang pengganggu
20
Mengawasi sanitasi pengelolaan limbah B3
21
Surveilance penyakit berbasis lingkungan
22
Menerapkan prinsip sanitasi pengelolaan makanan
√
√ √
√
√
√ √
√
Ket : Beri tanda ( √ ) untuk permohonan kemampuan / keterampilan sanitarian yang diajukan pada kolom permohonan. Mengetahui
Mengajukan,
(.................................)
Kesling/Sanitarian
