Examen cyto bactériologique du liquide céphalorachidien Introduction Devant la constatation d'un syndrome méningé chez un patient, une ponction lombaire doit être pratiquée dans les plus brefs délais. Le liquide céphalorachidien obtenu doit être analysé en urgence.
Le rôle du laboratoire est primordial, car l'examen biologique immédiat du LCR va perme permett ttre re d'ét d'étaye ayerr le diagn diagnost ostic ic de ménin méningit gite, e, de s'orie s'orient nter er vers vers une étio étiolog logie ie qui sera sera confir confirmée mée ult ultèri èrieur eureme ement nt par par la cultu culture. re.et et ainsi ainsi de parti partici ciper per à la mi mise se en route route d'une d'une antibiothérapie efficace. Après un rappel des conditions de prèlèvement du LCR et son étude macroscopique, nous envisagerons l'étude cytologique et bactériologique puis l'interprétation de ces résultats. Enfin nous traiterons du suivi thérapeutique des méningites.
Mode de prélèvement Milieu hospitalier, après examen du fond d'oeil, conditions rigoureuses d'aseptie, dans le cul de sac dural entre les espaces intervertébraux intervertébraux L 4-L5 ou L5-S1, receuilli dans 3 tubes stériles et immédiatement acheminé au laboratoire, où il sera traité en urgence.
Examen macroscopique LCR normal Clair,limpide, Clair,limpide, eau de roche.
LCR pathologiqu pathologique e Trouble
Du à l'hypercytose, l'hypercytose, différents degrés en fonction du type de méningite méningite bactérienne ou virale (dépoli, eau de riz … ). Hémorragique
Origine traumatique ou hémorragique. hémorragique.
Xanthochromique
Hemorragie méningée ancienne. Ictérique
Leptospirose, ictère nucléaire néonatal.
Examen cytologique Numération cellulaire Eléments nucléés, hématies : après répartition d'1 à 2 gouttes de LCR homogénéisé dans une cellule de nageotte ou de malassez. Résultat en nombre de cellules par mm 3. Normal : < 5 éléments nucléés/mm 3.
Formule leucocytaire. À partir d'un culot de centrifugation, ou mieux, à l'aide d'une cytocentrifugeuse (cytospin). Frottis coloré au May Grunwald Giemsa. % de polynucléaires, de lymphocytes, cellules mononucléées, autres …
Examen bactériologique Examen microscopique Coloration de Gram
Cocci gram négatif parfois intra cellulaires (Méningocoque), cocci gram positif en diplocoques lancéolés (Pneumocoque) en chainettes (Streptocoque B), bacilles gram négatif polymorphes (Haemophilus) ou non (Escherichia coli …), bacille gram positif (Listeria). Levures( Cryptococcus neoformans, candida). Encre de chine
Recherche de Cryptococcus (capsule) Coloration de Ziehl
BAAR : Mycobacterium tuberculosis.
Recherche d'antigènes solubles Exoantigènes polysaccharidiques originaires de la paroi ou de la capsule (Meningocoque B et A, C, Y, W 135, Pneumocoque, Haemophilus para influenzae b, Steptocoque B, E.coli K 1, Crytococcus) libérés dans le milieu biologique. Mise en évidence à l'aide d'anticorps spécifiques : agglutination de particules de latex sensibilisées Intérêts :
•
rapidité, sensibilité
•
conforter un examen de Gram
•
porter un diagnostic d'espèce (coloration de Gram ne révélant aucune bactérie), capital en cas de méningite décapitée.
Ces premiers résultats sont transmis immédiatement au clinicien, afin qu'il adapte le traitement.
Mise en culture Chronologiquement, c'est la première chose à réaliser dès l'arrivée du prèlèvement au laboratoire. On évite ainsi la disparition des bactéries fragiles et les contaminations éventuelles. Milieux sélectionnés pour permettre la culture de toutes les bactéries. Ensemencer en travaillant de façon stérile les milieux suivants : Gélose au sang cuit + supplément vitaminique
Incubation sous CO2 (10%). Gélose au sang Milieu liquide d'enrichissement
Bouillon glucosé + extrait globulaire. Milieu de Rosenow
Incubation en anaérobiose. Milieu de Lowenstein-Jensen et Coletsos (BK) Milieu de Sabouraud (levures)
Incubation à 37°C. Observation après 12 à 18 heures d'incubation (sauf BK)
Identification Techniques classiques.
Antibiogramme Standard
Si bactéries vues au direct, il est réalisé directement à partir du LCR. Antibiotiques choisis en fonction de leur bonne diffusion dans le LCR et de leur activité sur les bactéries responsables de méningites (ampicilline, mezlocilline, cefotaxime, ceftriaxone, chloramphenicol, pefloxacine, cotrimoxazole …) Aminosides pour leur activité au niveau sérique. Antibiotiques utilisables en prophylaxie. CMI
Pneumocoque et bêta-lactamines Méningocoque et bêta-lactamines
Examens complémentaires Hémocultures (septicémie associée) Prèlèvement d'oreille … (porte d'entrée)
Interprétation Méningites purulentes Méningocoque B et A, C, Y, W135 Pneumocoque Haemophilus influenzae (sérotype b) Méningite néonatale : Streptocoque B, Escherichia coli K 1, Listeria Autres : Bacilles gram négatif, Anaerobie etc
Méningites à liquide clair Virales BK
Listeria Fungique Parasitaire Méningite bactérienne décapitée
Tableau I : Résultats cytologiques et biochimiques du LCR de sujets normaux ou atteints de méningite.
Origine Adulte sain
Aspect du LCR
Eau de roche
avec Purulent méningite bactérienne
Étiologie
Cytologie /mm3- type cellulaire
0
<5
Glucose mmol/l
2,5-3,5
Protéine g/l
Chlorure mmol/l
0,2-0,4
120-130
très augmenté
normal
lympho2/3 cytes, glycémie monocytes Haemophile Meningo Pneumo Strepto B E. Coli …
> 500 diminué prédominance de polynucléaires
avec Clair à Listeria < 500 méningite opalescent Brucelle panachée bactérienne Salmonelle
>1
diminué
augmenté
normal
diminué
avec Clair méningite bactérienne
BK
< 500 diminué prédominance de lymphocytes
augmenté
avec méningite virale
Clair
virus
< 500 lymphocytes
légère-ment normal augmenté< 1
avec méningite fungique
Clair
Cryptococcus, Candida
augmenté diminué lymphocytes
normal
augmenté
normal
Tableau II : Principales espèces bactériennes responsables de méningite communautaire.
Méningites purulentes de l’adulte ou de l’enfant Espèce responsable Streptococcus
Caractéristiques
cocci à Responsable d’environ 50% des cas des méningites bactériennes. En augmentation. Problème des PSDP
pneumoniae :
Gram positif Neisseria meningitidis :
négatif
de la méningite cocci à Gram Responsable cérébrospinale, (environ 25% des cas des méningites bactériennes). Gravité du purpura fulminans.
Haemophilus influenzae : bacilles à Gram
Responsable de 4% des méningites de
négatif
l’enfant de moins de 15 ans. En nette diminution depuis la vaccination Méningites à liquide clair de l’adulte ou de l’enfant Espèce responsable
Mycobacterium
tuberculosis :
Acido-Alcoolo Résistants Listeria monocytogenes : bacilles
positif
Caractéristiques
bacilles Responsable de 1% des cas des méningites bactériennes. Début progressif à Gram Responsable de 5% des cas des méningites bactériennes. Atteinte prédominante du SNC au niveau du tronc cérébral (rhombencéphalite)
Méningites néo-natales Espèce responsable Streptococcus agalactiae
(groupe B) :
cocci à Gram positif Escherichia coli K1 :
négatif
bacilles à Gram
Caractéristiques
Responsable de méningites néonatales
50%
des
Responsable de 25% des méningites néonatales
Listeria monocytogenes : bacilles
positif
à Gram
Responsable de 1% des méningites néonatales
Suivi thérapeutique PL de controle PN.
À 24 ou 48 H la PL doit être stérile. Éléments diminuent lentement, diminution des PL de contrôle avant l'arrêt du traitement: <50 élément <10% PN, stérile.
Antigènes solubles Disparition = bon pronostic
Conclusion Le rôle du laboratoire est primordial pour diagnostiquer une méningite, préciser son étiologie bactérienne, virale, mycosique, parasitaire, étudier la sensibilité aux antiinfectieux et suivre l'éfficacité du traitement.
