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Drenaj Dren ajee li linf nfát átic ico o ma manu nual al con el método Leduc O. Le Ledu ducc La práctica del La práctica del drenaje drenaje linfático linfático manual manual (DLM) (DLM) con el método Leduc Leduc consiste consiste en en manipulaci pul acione oness de de dos dos clases. clases. Una Una comprende comprende las las maniobras maniobras «de de llamada llamada » , que que mantienen mantienen la act activi ividad dad contráctil contráctil de de los los vas vasos os colectores, colectores, mientras mientras que que la la otra otra está está representada representada por por las maniobras las maniobras «de de reabsorción reabsorción» que fac facili ilitan tan los los mecanismos mecanismos de de reabsorción reabsorción de de los los comcomponent pon entes es del del edema. edema. Se Se describirán describirán el DL DLM M de de mantenimiento mantenimiento y y el el DL DLM M terapéutico terapéutico para las diver diversas sas partes partes del del cuerpo. cuerpo. El tratam tratamiento iento por por DLM DLM se se usa usa tanto tanto en los los edemas edemas primaprimarios ri os com como o en los secundarios. Al final se resumen las indicaciones y contraindicaciones dell DL de DLM. M. © 201 2014 4 Els Elsevi evier er Mas Masson son SAS SAS.. To Todos dos losderech losderechos os res reserv ervados ados..
Palabras clave: Linfático; Drenaje linfático manual; Edema; Tratamiento físico
Plan ■ ■
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In Introducción
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Descri Des cripci pción ón del dre drenaj naje e lin linfát fático ico ma manua nuall con el método Leduc
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Pos Posic ició ión n de dell pa paci cien ente te en el dr dren enaj aje e li linf nfát átic ico o co con n el método Leduc
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Mani Ma niob obra rass de dr dren enaj aje e li linf nfát átic ico o ma manu nual al co con n el método Leduc
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Maniobras de llamada o maniobras de mantenimiento Maniobras de reabsorción
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Desa De sarro rrollo llo de un una a se sesi sión ón de dr dren enaj aje e li linf nfát átic ico o ma manu nual al con el método Leduc
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Drenaje linfático manual de mantenimiento de la cara Drenaje linfático ma m anual te t erapéutico de d e la l a ca c ara Drenaj Dre najee lin linfát fático ico man manual ual de man manten tenimie imiento nto del mie miembr mbroo inferior Dren Dr enajelin ajelinfá fáti ticomanu comanual al te terap rapéu éuti ticodel codel mi miem embr broo in infe feri rior or Drenaje lin linfát fático ico man manual ual de man manten tenimie imiento nto del mie miembr mbroo superior Drenaje lin linfát fático ico man manual ual ter terapé apéuti utico co del mie miembr mbroo superior Drenaje linfático manual del tronco ■
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Indicacio Indi caciones nes y contr contraindi aindicacio caciones nes del drena drenaje je linfático ma manual co con el el mé método Le Leduc
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Indicaciones Contraindicaciones
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Introducción
El drenaje linfático es un proceso fisiológico indispensabl sa blee en la inmensa mayoría de los órganos del cuerpo EMC- Kin Kines esite iterap rapia ia - Me Medic dicina ina fís física ica Volum olumee 35> n 2 > abri abrill 2014 2014 http://dx.doi.org/10.1016/S1293-2965(14)67306-0 ◦
humano. human o. Se trata de la circulación de la linfa, que forma del proceso global conocido como «circulación de parte retorno». Ésta incluye no sólo la circulación venosa, sino sin o tam tambié bién n la circulación linfática, que representa, en cier ci erto to mo modo do,, el «pariente pobre» de la circulación de reto re torn rno. o. De mucha menor magnitud que la circulación veno ve nosa sa en cuanto al volumen transportado, la linfática es si sin n embargo una circulación específica que ha cobrado una imp import ortanc ancia ia creciente en los últimos anos. n˜ os. La disemina mi naci ción ón de las células tumorales y la formación de las met metást ástasi asiss o incluso las reacciones inmunitarias han demost dem ostrad rado o el papel determinante de la circulación linfáti fá tica ca y de sus componentes. Parece útil se se˜nalar n˜ alar que la denominación «drenaje linfático» se refiere a un proceso ce so fis fisio ioló lógi gico co que implica a la gran mayoría de los órgano órg anoss del cuerpo humano, proceso que es indispensablee pa bl para ra la vida. La embriogénesis del sistema venoso y del sis sistem temaa linfático es casi simultánea. Los dos sistemas se de desa sarr rrol olla lan n durante los primeros meses de la gestación. ció n. Alg Alguna unass malformaciones congénitas pueden afectar a am amba bass circulaciones de manera conjunta. Mencionada ya por Hipócrates (460-370) como «sangre blanca», la linf li nfaa y la circulación linfática han estado durante siglos envuel env ueltas tas en un velo de misterio. En realidad, la circulación linfát linfática ica fue redescubierta en el siglo XVII por Gasparo Aselli (1581 (1581-1626) -1626).. Profesor de anatomía en Milán, abrió el ab abdo dome men n de un perro durante la fase de digestión y observó observ ó numero numerosos sos vasos lechoso que tapizaban las paredess de de dell intestino y el mesenterio. De estos vasos salía un líquid líq uido o lec lechoso hoso y viscoso: había redescubierto la «sangre blanca» de Hipócrates. Fue el primero en identificar lo que denominó denomi nó la «vía láctea» de la circulación sanguínea [1] . Se aproximó aprox imó así al concepto de Galeno: «Transportan Transportanel el quilo hast ha staa el hígado, que enseguida lo transforma en sangre». Aunque Aselli no definiera el sistema linfático, su nombree qu br qued edó ó unido a los comienzos de la linfología. Este
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Drenaje linfáticomanual conel métodoLeduc
redescubrimiento tuvo muchas consecuencias, ya que fue el punto de partida de numerosos estudios y publicaciones sucesivas, referidas a los aspectos anatómico y fisiológico. Sin embargo, la anatomía topográfica de los vasos linfáticos quedó mucho tiempo en las sombras. El aspecto de la linfa, desde las primeras descripciones, se asocia a una controversia: ¿es blanca o es incolora? El término «linfa» está mal definido. El diccionario Robert (1996) informa que la palabra linfa se usa desde 1442 para designar al agua. Según el diccionario de Trévoux (siglo XVII), «linfa» deriva del latín lympha, que significa «agua», o sea, incolora y no blanca como la describió Hipócrates. J. Picoche (1979), en el Dictionnaire encyclopédique du Franc¸ais, escribió que linfa deriva del latín lympha, agua clara, forma helenizada de la antigua palabra lumpa, quizá dialectal y emparentada con limpidus, sin duda un préstamo de larga data del griego nympha. El Oxford Dictionnary of English Etymology describe igualmente las fuentes de lymph: viene del francés lymphe o del latín lympha. Es probable que por transformación del griego numphe se haya convertido en lympha en latín. El diccionario alemán Brockhaus (Pfohl, 1975) precisó, en 1970, quellwasser , agua de fuente, mientras que en el mismo diccionario, de 1975, se encuentra «lymphe= weissesblut, milchsaft, planzensaft », es decir, que aquí el autor hace referencia al color blanco. El color blanco o el aspecto incoloro de la linfa se han usado por tanto sin discernimiento en el curso de los siglos. Hoy en día se sabe que la linfa mesentérica cargada de ácidos grasos de la digestión es blanca, mientras que la linfa es incolora en el resto del cuerpo. La propia estructura del sistema anatómico empezó a tomar forma con Vesalio (1514-1564), quien identificó y describió el conducto torácico: lo denominó «vena alba thoracica». Los estudios anatómicos han contribuido a levantar de forma gradual el velo del misterio. Entre los anatomistas es forzoso citar a Jean Pecquet (1622-1674), cuyo nombre ha quedado definitivamente ligado a la demostración del origen del conducto torácico (cisterna de Pecquet o «cisterna chyli», 1652). Jean Pecquet trabajaba en Montpellier con perros; la primera descripción del conducto torácico en el ser humano fue realizada por Van Horne (1652). La denominación «vasos linfáticos» fue usada en 1653 por Bartholin [2] . Rudbeck, citado por Rusznyak [3] , describió el sistema linfático a partir de estudios con 400 animales. Puso énfasis, sin equívoco, en la existencia de la circulación linfática que constituía una segunda circulación sin comunicación con la circulación sanguínea, salvo a nivel de su terminación. Nuck, citado por Bartels (1909) [4] , administró las primeras inyecciones mercuriales directas en el vaso linfático. Estos mismos métodos permitieron a Hewson (1846) [5] , Cruishank (1786) [6] y Mascagni (1787) [7] realizar admirables dibujos de los vasos linfáticos de todo el cuerpo humano. A fines del siglo XIX, P.-C. Sappey (1874) [8] estableció la cartografía de los linfáticos superficiales. Gerota (1896) [9] mejoró la técnica de la inyección linfática: inyección indirecta, y no intralinfática, de una solución que todavía se usa. Está compuesta por aceite de trementina, éter sulfúrico y azul de Prusia. Las inyecciones mercuriales fueron sustituidas progresivamente por la masa de Gerota. Esta técnica permite visualizar los linfáticos de territorios específicos de drenaje. En el siglo XX, H. Rouvière (1876-1972) publicó en París el atlas de anatomía topográfica del sistema linfático de distintos órganos del cuerpo humano [10] . Esta obra es, sin ninguna duda, la referencia indispensable para todos los estudiantes de ciencias médicas que se interesan por el sistema linfático. Los estudios anatómicos sirvieron de base a las técnicas quirúrgicas oncológicas. Sin embargo, algunos aspectos han sido cuestionados. Así, las disecciones de los linfáticos de los pulmones, realizadas por M. Riquet [11] , han modificado los datos antiguos y reorientan los vaciamientos ganglionares en el cáncer de pulmón. Otros trabajos, como los de A. Pissas [12] , han
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arrojado nueva luz sobre la distribución anatómica de los linfáticos del estómago. H. Starling (1914) [13] elaboró las hipótesis que rigen los intercambios sanguíneos en los capilares y la formación de la linfa. En esta introducción se finaliza citando a Drinker (1894-1972), quien a mediados del siglo pasado elaboró el concepto de intercambios proteínicos en los capilares sanguíneos y los linfáticos iniciales: de esta hipótesis habría de surgir, mucho más tarde, el concepto de edema rico en proteínas consecutivo a la insuficiencia del drenaje linfático. Las grasas ocupan hoy el mismo lugar en la composición de los edemas [14] . Respecto al organismo en su totalidad, el sistema linfático es el agente responsable de la recuperación de las macromoléculas que los capilares venosos no pueden reabsorber. La insuficiencia linfática se revela como el principal agente responsable de la carga macromolecular presente en el edema.
Descripción del drenaje linfático manual con el método Leduc
El objetivo del drenaje linfático manual (DLM) es mantener o mejorar el drenaje fisiológico, que podría estar alterado por múltiples razones (cf infra). Las maniobras suaves que se usan en el DLM se refieren sobre todo al drenaje anatómico superficial, que tiene lugar en la piel y en el espacio extrafascicular, incluida la aponeurosis. En estos sitios se forman los edemas que pueden tratarse con medios terapéuticos físicos. El DLM puede aplicarse solo, como método aislado, sin otra técnica asociada (cf infra), mientras que el tratamiento físicotambién incluye, en general, la presoterapia, los vendajes de varias capas y las compresiones elásticas profilácticas. Este «método terapéutico» cuenta con el reconocimiento y la recomendación de la Sociedad Internacional de Linfología [15] . El DLM es un concepto que ya había se˜nalado en Lieja (Bélgica) el cirujano A.von Winiwarter (1848-1917) y que E. Vodder (18961986), un autodidacta danés, había aplicado de forma empírica. En la década de 1970, A. Leduc estudió la influencia del DLM mediante experimentos en clínica veterinaria, después siguió con personas sanas y finalmente lo hizo con personas enfermas. Es evidente que, a la luz de las experimentaciones científicas, las diversas «manipulaciones» han sido adaptadas, modificadas y codificadas. El tratamiento del edema constituye un conjunto de conductas terapéuticas físicas en las que el DLM ocupa un lugar esencial. La realización del DLM consiste en dos tipos principales de manipulaciones. Uno consta de las «maniobras de llamada», que mantienen la actividad contráctil de los vasos colectores. Estas maniobras despejan las vías de drenaje y su objetivo es mantener la actividad normal de los vasos linfáticos [16,17] , mientras que el otro está representado por las «maniobras de reabsorción», que facilitan los mecanismos de reabsorción de los elementos constitutivos del edema [16,17] por los linfáticos iniciales de la región infiltrada.
Posición del paciente en el drenaje linfático con el método Leduc
El DLM se efectúa con el paciente en posición declive, a efectos de que la fuerza de gravedad facilite la función fisiológica del drenaje. La duda de si la gravedad ayuda al drenaje se despeja con la experiencia siguiente: al visualizar los linfáticos a partir de piezas anatómicas, se inyecta la masa de Gerota modificada por Caplan [18] . EMC - Kinesiterapia - Medicina física
Drenaje linfático manual conel método Leduc
A continuación, la pieza anatómica inyectada se coloca en posición declive durante varias horas. Esta posición permite que el colorante inyectado llene por gravedad los vasos linfáticos de forma progresiva y los ti˜na, lo que facilita su observación por disección. En estas condiciones, sólo la acción de la gravedad influye en el avance del colorante. La posición declive es útil en cada aplicación del DLM. Así, para los miembros superiores e inferiores, el paciente se coloca en decúbito supino y el miembro que se va a drenar se dispone en posición declive, mientras que cuando se trata del DLM de la cara, el paciente está sentado con la espalda apoyada en un soporte ligeramente inclinado. La posición sentada favorece el efecto de la gravedad y el reposo dorsal contribuye a la relajación.
Maniobras de drenaje linfático manual con el método Leduc
Maniobras de llamada o maniobras de mantenimiento Drenaje de llamada (de mantenimiento) de los ganglios (Fig. 1A, B) La maniobra de llamada se realiza en la raíz del miembro o en la base del cuello, en el lugar de reunión de los ganglios. Las maniobras de llamada facilitan el vaciamiento. La maniobra de llamada se repite varias veces de forma sucesiva y con un ritmo de ejecución lento: cada maniobra dura más o menos 3 segundos. Se aplica una presión suave y la piel se estira con lentitud. Las manos se despliegan con un contacto progresivo en sentido distal. Se sabe que algunos agentes patógenos tienen predilección por el tránsito
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linfático. Los componentes de la linfa, en especial a nivel de los ganglios, desempe˜nan un papel preponderante en la eliminación de estos agentes. Los ganglios dilatados, muy grandes o dolorosos no se drenan de forma manual: es fácil comprender que el DLM tiene contraindicaciones (cfinfra).
Drenaje de llamada (de mantenimiento) de los colectores (Fig. 2A, B) Las manos del terapeuta, ampliamente abiertas, se colocan a la altura de los vasos colectores de evacuación con el fin de cubrir el recorrido. Éste es aproximado, pues si bien es cierto que los colectores acompa˜nan a las venas, acompa˜nar no significa forzosamente estar muy cerca. Como se ha dicho, el terapeuta abre bien las manos para cubrir todas las posibilidades anatómicas. Las maniobras de llamada producen un efecto de aspiración, demostrado por P. Bourgeois y O. Leduc [17] mediante la linfogammagrafía, que consiste en la inyección de macromoléculas marcadas con un radiotrazador y en seguir su progresión linfática. Las moléculas de albúmina sérica humana (HSA-99mTc), con un tama˜no de 10-90 nm, se inyectan en la dermis o la hipodermis cerca del primer espacio interdigital del pie. Estas proteínas séricas producen un edema experimental rico en proteínas, que no tienen otra alternativa que la de ser reabsorbidas y transportadas por vía linfática: una cámara sensible a la radiación gamma emitida por las proteínas radiactivas permite seguir la progresión desde el punto de inyección hasta la raíz del miembro. Los coloides transportados expresan la «función linfática» del miembro inyectado. Así puede analizarse y medirse el drenaje linfático. Las maniobras de llamada aplicadas en la pierna, cerca de la rodilla, aumentan el paso de los coloides a la altura del tobillo.
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Figura 1. Drenaje inguinal: comienzo (A) y final (B) de la maniobra.
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Figura 2. Llamada en el muslo: comienzo (A) y final (B) de la maniobra. EMC- Kinesiterapia - Medicina física
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Drenaje linfáticomanual conel métodoLeduc
35 30 r a l i x a d a d i v i t c a i d a R
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Reabsorción sola Reabsorción precedida de la llamada
Figura 3. Efecto de la maniobra de llamada sobre la reab-
sorción en el drenaje del miembro superior: comparación de la migración de las macromoléculas hacia el sitio axilar. La llamada que precede a la reabsorción aumenta de manera muy significativa el efecto de la maniobra de reabsorción.
Esta experiencia demuestra claramente que la maniobra de llamada es una realidad, ya que la cantidad de proteínas que pasan a nivel del tobillo aumenta de manera significativa. La maniobra de llamada se aplica en las regiones sanas situadas entre el edema y los territorios proximales, hacia los cuales se drena. La experiencia demuestra, sin embargo, que la maniobra de llamada no tiene ninguna incidencia si se aplica a gran distancia del edema. Por ejemplo, si se aplica en el muslo, no influye de ningún modo en la evacuación de las macromoléculas si el edema está alojado en el dorso del pie. La maniobra de llamada facilita la progresión de la linfa intravascular y desencadena el proceso de evacuación de las macromoléculas concentradas en el edema. También se ha demostrado que la maniobra de llamada aumenta de forma considerable el efecto de las maniobras de reabsorción subsiguientes (Fig. 3).
Maniobras de reabsorción (Fig. 4A, B) Las maniobras de reabsorción que se aplican sobre el edema favorecen la recuperación de éste por los linfáticos iniciales. Las manos del terapeuta se mueven como una «almohadilla secante» en sentido proximal, hacia los colectores de evacuación. El edema se reabsorbe progresivamente, empezando por las zonas más cercanas a los colectores de evacuación. La eficacia de estas maniobras de reabsorción ha sido demostrada por linfogammagrafía [17] . La exploración revela una recuperación masiva de macromoléculas. La sucesión de las maniobras de reabsorción se prolonga hasta que disminuyen el «tono» y el volumen del edema. El concepto de disminución del tono del edema supone que, bajo la presión de los dedos, el terapeuta percibe la disminución de la resistencia del edema, el cual se vuelve gradualmente más blando. Este signo clínico evidente de mejoría se advierte antes que la disminución del volumen. El drenaje por reabsorción evacua en primer lugar los territorios más cercanos a las vías de evacuación, con el fin de liberar progresivamente los sectores más distales del edema.
Desarrollo de una sesión de drenaje linfático manual con el método Leduc
Stillwell [20] propuso definir el edema a partir de una diferencia de volumen superior al 10% respecto al volumen del otro miembro o por aproximación si los dos miembros o la cara están afectados.
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B
Figura 4. Reabsorción en el antebrazo: comienzo (A) y final
(B) de la maniobra.
El DLM se prescribe para mantener el drenaje linfático normal de la piel. Se aplica cuando hay riesgo de edema [21] o si el volumen del edema es bajo, es decir, inferior a un 20% de diferencia. En este caso, sólo se usa el drenaje de «llamada» o de mantenimiento. En patología, en cambio, se usan las maniobras de llamada y de reabsorción, pues se trata de restaurar un drenaje linfático deficitario o incluso de abrir vías de derivación si las vías normales de drenaje han sido interrumpidas por linfadenectomía. Se describirá en primer lugar el DLM de mantenimiento y luego el DLM terapéutico.
Drenaje linfático manual de mantenimiento de la cara En posición sentada, el paciente se apoya en un cabezal posterior oblicuo. El DLM comienza en las regiones supraclaviculares y bajas del cuello. A continuación, se drenan las cadenas ganglionares laterales del cuello y las regiones submaxilares, donde se encuentran los ganglios faciales, antes de drenar las mejillas hasta los párpados inferiores. Luego se hacen las mismas maniobras en dirección inversa, repasando las mejillas y los ganglios faciales hasta el cuello, para drenar a continuación las regiones parotídeas inferiores y superiores, así como las sienes y el arco superciliar hasta la raíz de la nariz, para luego volver hacia las sienes. Por último, la frente se drena hasta superponer las manos en la zona central. El DLM continúa desde la frente a las sienes, las regiones parotídeas y las masas laterales del cuello, para finalizar en los espacios supraclaviculares, donde comenzó el drenaje de la cara. Este DLM de mantenimiento se repite tres o cuatro veces seguidas y la sesión completa dura 15-20minutos. EMC - Kinesiterapia - Medicina física
Drenaje linfático manual conel método Leduc
Figura 5. Incisión del cuello en una linfadenectomía cervical
radical bilateral por cáncer de la laringe.
Drenaje linfático manual terapéutico de la cara Después de una cirugía o de un traumatismo, el DLM puede iniciarse tras el despertar de la anestesia o inmediatamente después del traumatismo. El tratamiento comienza con el DLM de mantenimiento de las regiones sanas situadas distalmente, para alcanzar la región edematosa de forma progresiva mediante maniobras de reabsorción. Si el paciente ha sido sometido a una cirugía por cáncer con vaciamiento ganglionar, el DLM se realiza a través de las vías supletorias. En la intervención puede haberse efectuado una incisión amplia de la piel del cuello (Fig. 5). La regeneración de los vasos linfáticos necesita varias semanas antes de mostrar los primeros signos de paso de líquido. Durante este período, el DLM rodea la región cicatricial. La duración de la sesión es de 20-25 minutos.
Drenaje linfático manual de mantenimiento del miembro inferior El drenaje de mantenimiento de los miembros inferiores se usa en caso de «piernas pesadas» sin edema. El DLM empieza en las fosas inguinales y acaba en los tobillos y los pies. Las mismas maniobras se repiten con desplazamiento inverso hacia las fosas inguinales. La duración es de 20-25 minutos para ambos miembros.
Drenaje linfático manual terapéutico del miembro inferior Se presentan tres casos bien distintos: linfedema primario, edema poscirugía oncológica con linfadenectomía o incluso hematoma-edema postraumático (cirugía ósea, traumatismo en deportes, etc.).
Drenaje linfático manual del linfedema primario En la mayoría de los casos, el edema se localiza en el pie y avanza hacia la raíz del miembro. El DLM empieza con la «llamada» en la fosa inguinal y continúa por las regiones proximales sanas.Las maniobras de reabsorción se aplican en el sitio del edema. Si el edema afecta a todo el miembro inferior, el DLM de llamada se limita a la fosa inguinal. La duración del tratamiento es de 30-45 minutos. Drenaje linfático manual tras cirugía oncológica con linfadenectomía [23] En primer lugar, conviene estimular la actividad de las vías supletorias con las maniobras de drenaje de llamada. Las vías supletorias, demostradas a partir de experimentaciones en el animal [16] y luego en el ser humano [19] , a EMC- Kinesiterapia - Medicina física
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veces pueden abrirse de manera espontánea. Estas vías, que se abren después de una linfadenectomía de los ganglios inguinales o ilíacos externos, o incluso ilíacos primarios, son la que conduce la linfa hacia la fosa inguinal contralateral (Fig. 6A-C) y la que lo hace hacia la fosa axilar homolateral (Fig. 7A-C). El DLM empieza en las fosas axilares y se extiende hasta la región inguinal para activar las vías que atraviesan el tronco, antes de drenar la vía que une las dos fosas inguinales. A continuación, se drena la fosa inguinal con maniobras de llamada hasta llegar al edema, el cual se drena con técnicas de reabsorción. Al disminuir el tono del edema, el DLM continúa con maniobras de llamada, en desplazamiento inverso, hasta las fosas axilares. Estos vaivenes sucesivos de las maniobras de llamada y de reabsorciones se repiten varias veces. El tratamiento dura 35-45minutos.
Drenaje linfático manual del hematoma postraumático El tratamiento empieza en una zona cercana al traumatismo. El sistema linfático fisiológico es capaz de drenar 10 veces más linfa que en reposo, por lo que procede «alimentarlo» facilitando la recuperación del edema mediante las maniobras de reabsorción. La maniobra de llamada empieza entonces cerca del hematoma, pues si se hace a distancia, la eficacia es reducida. A continuación se efectúan maniobras de reabsorción sobre el propio hematoma y se finaliza con maniobras de llamada. El tratamiento dura 15-20 minutos.
Drenaje linfático manual de mantenimiento del miembro superior El drenaje de mantenimiento del miembro superior se describe como un drenaje preventivo del edema que puede aparecer después de una cirugía por cáncer mamario [21] . Con el paciente en decúbito supino, el DLM comienza en la base del cuello y prosigue hacia las fosas axilares. El paciente descansa luego en decúbito lateral sobre el lado sano para estimular las vías de colateralización de la espalda y de la cara anterior del tronco [19] . Por último, lo hace en decúbito supino y se drena el hombro (vías de Mascagni y de Caplan) [22] con maniobras de llamada que se prolongan por el brazo, los ganglios epitrocleares y el antebrazo hasta la mu˜neca. Estas mismas maniobras de llamada se repiten en desplazamiento inverso desde la mu˜n eca hasta las fosas axilares, para finalizar en la base del cuello. ElDLM preventivo del miembro superior se repite varias veces. El tratamiento dura 15-20 minutos.
Drenaje linfático manual terapéutico del miembro superior Se presentan tres casos bien distintos: un linfedema primario (poco frecuente), un edema poscirugía oncológica con linfadenectomía axilar o incluso un hematomaedema postraumático (cirugía ósea, etc.).
Drenaje linfático manual del linfedema primario Se hace del mismo modo que el DLM de mantenimiento hasta la altura del edema, donde primero se efectúan maniobras de reabsorción y se termina con maniobras de llamada sobre el trayecto de retorno de la linfa hasta las fosas axilares y la base del cuello. El tratamiento dura 30-40minutos.
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A
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Figura 6. Vía linfática de colateralización de una fosa ingui-
nal a la otra (flecha). A. En una pieza anatómica. B. Visualizada por linfogammagrafía, en el paciente, tras una linfadenectomía ilíaca. C. Aplicación práctica del drenaje linfático manual de llamada.
C
Drenaje linfático manual después de cirugía oncológica Con la técnica de llamada se estimula la actividad de las vías supletorias que pueden abrirse en la cara anterior (Fig. 8A-D, Fig. 9A-E) y/o posterior del tronco. Así, la linfa del miembro superior es vehiculizada hacia las fosas axilar y supraclavicular contralaterales por vía dorsal y/o torácica anterior, y hacia la fosa supraclavicular homolateral por vía anterior y/o posterior [19] . Según la localización del edema, el drenaje de mantenimiento se prolonga por las regiones sanas del miembro y luego se aplican las maniobras de reabsorción a la altura del edema. Después se suceden las maniobras de llamada hasta alcanzar la raíz del miembro. Estas fases se repiten varias veces con el fin de obtener una disminución sensible del tono del edema. El tratamiento por DLM dura 30-45 minutos en función de que el edema afecte un segmento del miembro o su totalidad. Drenaje linfático manual posquirúrgico de la mano Es singular en el sentido de que, desde el punto de vista anatómico, la mano se drena en diversos sectores linfáticos: las regiones tenar e hipotenar se drenan hacia la cara anterior del antebrazo; la fracción palmar distal, a la altura de las cabezas metacarpianas, se drena por los espacios interdigitales por el dorso de la mano hacia la cara posterior del antebrazo; los dedos se drenan por el dorso de la mano, mientras que el drenaje del pulgar acompa˜na de
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forma parcial al de la eminencia tenar; el 5. dedo también se drena, por su cara palmar, hacia la eminencia hipotenar (Fig. 10A-D). El drenaje de la mano se inicia inmediatamente después dela cirugía, sin olvidarse de la regeneración de la cicatriz. Este último proceso necesita, en general, varias semanas antes de permitir el paso de la corriente linfática por vasos regenerados. Durante este período de regeneración, el drenaje manual rodea el trazo cicatricial. La duración del tratamiento es de 20-25 minutos. ◦
Drenaje linfático manual del tronco El drenaje anatómico del tronco ha sido descrito por Sappey [8] en cuatro sectores dirigidos hacia los ganglios axilares o inguinales correspondientes. Las regiones anteriores y posteriores del tronco situadas por encima de la cintura drenan hacia las fosas axilares, mientras que las regiones bajas del tronco, anteriores y posteriores, lo hacen hacia las fosas inguinales correspondientes.
Drenaje linfático manual de mantenimiento del tórax y de la mama El drenaje anatómico de la mama está básicamente orientado hacia la fosa axilar homolateral y de forma parcial, por su fracción superointerna, hacia la fosa supraclavicular correspondiente. El paciente descansa en decúbito supino. El DLM de llamada comienza en las fosas supraclaviculares y sigue por las axilares, y desde estos dos sitios hasta las mamas se EMC - Kinesiterapia - Medicina física
Drenaje linfático manual conel método Leduc
anterior
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posterior
B
Figura 7. Vía linfática de colateralización inguinoaxilar bilateral (A,
flechas). A. Visualizada por linfogammagrafía, en el paciente, tras una linfadenectomía ilíaca (vista de frente). B. Vista lateral del recorrido superficial. C. Aplicación práctica del drenaje linfático manual de llamada.
C
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Figura 8. Vías linfáticas de colateralización torácica anterior. A, B. Vías torácicas anteriores. En una pieza anatómica (B).
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C
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Figura 8. (continuación) Vías linfáticas de colateralización torácica anterior. C. Linfogammagrafía después de una linfadenectomía axilar derecha. Inyección en el lado derecho y paso hacia el sitio axilar izquierdo. D. Aplicación práctica del drenaje linfático manual de llamada (flechas).
A
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C
D
Figura 9. Vías linfáticas torácicas posteriores (A) en una pieza anatómica (B, D, flecha) y aplicación del drenaje linfático manual de
llamada (C, E, flechas).
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Figura 9. (continuación) Vías linfáticas torácicas posteriores (A) en
una pieza anatómica (B, D, flecha) y aplicación del drenaje linfático manual de llamada (C, E, flechas).
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Figura 10. Vías linfáticas de la mano. A. Colectores laterales de los dedos (flechas). B. Colectores del dorso de la mano. C. Esquema del drenaje por vía dorsal. D. Esquema del drenaje por vía palmar.
aplican a continuación maniobras de llamada. Estas mismas maniobras se prolongan sobre el trayecto de vuelta hacia los ganglios linfáticos correspondientes. Las maniobras de llamada a nivel de la mama se orientan en función del drenaje anatómico, es decir, el cuarto superointerno se drena hacia la región supraclavicular,mientras que los tres cuartos restantes se drenan hacia la fosa axilar correspondiente. EMC- Kinesiterapia - Medicina física
Drenaje linfático manual en caso de mastitis La mama es dolorosa y, por esta razón, en un primer momento sólo se toleran las maniobras de llamada, sin tocar la mama. Las maniobras de reabsorción sobre la mama suceden a las maniobras de llamada una vez que disminuye el dolor. La duración del tratamiento es de 15-20 minutos.
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E – 26-132-A-10
Drenaje linfáticomanual conel métodoLeduc
Drenaje linfático manual en la mastitis consecutiva a una cirugía conservadora de la mama La tumorectomía o la cirugía parcial de la mama pueden generar un proceso inflamatorio con edema y dolor. El DLM comienza con el tratamiento de mantenimiento, estimulando sobre todo las vías de colateralización anteriores que drenan hacia la fosa axilar opuesta, así como hacia las fosas supraclaviculares homo y contralateral. En este caso, el terapeuta se limita en las primeras sesiones al drenaje de mantenimiento durante la fase dolorosa. El DLM de reabsorción se efectúa sobre la mama una vez que disminuye el dolor. La duración del tratamiento es de 15-20 minutos. Drenaje linfático manual del edema cicatricial consecutivo a una cirugía por cáncer de la mama El edema de la cicatriz se distribuye en las regiones sub y supracicatriciales. El edema subcicatricial se elimina por gravedad de forma progresiva: muy pronto la paciente puede sentarse o ponerse de pie; de este modo, la gravedad facilita el drenaje de la fracción subcicatricial del edema. El proceso de cicatrización necesita varias semanas para que se restablezca la circulación venosa y linfática. El DLM del edema supracicatricial es igual al que se acaba de describir para la mama. La duración del tratamiento es de 15-20 minutos.
Indicaciones y contraindicaciones del drenaje linfático manual con el método Leduc
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Bibliografía
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Indicaciones
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estados infecciosos considerables (erisipelas) generados por gérmenes patógenos (bacterias, virus, etc.); estado inflamatorio del sistema linfático (linfangitis); ganglios linfáticos con vasodilatación o dolor; tejidos ampliamente infectados.
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Son las siguientes: tratamiento de las retenciones líquidas que pueden desarrollarse después de la cirugía oncológica (edema de los miembros superiores, inferiores, edemas genitales, de las paredes torácicas, de las paredes abdominales, o edema de la cara, etc.); retenciones líquidas en el síndrome premenstrual intenso; tratamiento de los trastornos tróficos (úlceras, etc.) vinculados a la insuficiencia linfovenosa del miembro inferior; prevención del edema después de la cirugía del cáncer de la mama.
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Contraindicaciones
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Son las siguientes:
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O. Leduc, Professeur des Hautes Écoles (
[email protected]). Haute École P.-H. Spaak, 91, avenue Schaller, 1160 Bruxelles, Belgique. European Society of Lymphology. Cualquier referencia a este artículo debe incluir la mención del artículo: Leduc O. Drenaje linfático manual con el método Leduc. EMCKinesiterapia - Medicina física 2014;35(2):1-10 [Artículo E – 26-132-A-10]. Disponibles en www.em-consulte.com/es Algoritmos
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