1 ÓRGANOS INTRAPÉLVICOS 1. Útero 1.1. Localización y morfología externa El útero se encuentra a nivel pélvico, por debajo o a nivel de las últimas vértebras coccígeas. coccígeas. Se ubica por encima de la vejiga y tiene la parte superior del cuerpo cubierta por peritoneo. Es el órgano femenino donde se produce la gestación del embrión. Consta de cuerpo (con fondo), istmo y cuello. Tiene una forma de tronco cónica con su base hacia cefálica. Tiene diferentes partes: -
Fundus: borde superior.
-
Cuerpo: cavidad principal y masa más grande del útero.
-
Posee los ángulos laterales: desde donde salen las trompas. Se encuentran en la parte superior.
-
Cuernos: es la parte del útero que entra en los ángulos laterales.
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Istmo: estrechamiento del cuerpo del útero.
-
Cuello: nuevo ensanchamiento del útero que asoma en la vagina y que posee una mucosa con abundantes pliegues. pliegues.
1.2. Morfología interna El útero se distribuye por capas: -
Cavidad uterina de reducido tamaño.
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Perimetrio: la capa más externa del útero. Es la capa serosa que recibe del peritoneo.
-
Miometrio: puede sufrir tumores benignos (mioma), tiene tres capas diferenciadas:
Capa externa: fibras longitudinales que se extienden hacia la trompa, el ligamento ovárico y el ligamento útero-ovárico.
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Capa media: más gruesas que tiene fibras en todos los sentidos (plexiforme). Tiene muchos vasos sanguíneos (estrato vascular). Una rotura de esta capa provoca hemorragias abundantes y es una urgencia médica muy grave.
Capa interna: fibras musculares que poseen la función de “descamación” del endometrio y la liberación de la mucosa
uterina en la menstruación. -
Endometrio: la capa más interna del útero y más proliferativa, con lo que aumenta la probabilidad de sufrir tumores. Esta capa la que sufre cambios periódicos durante la fase menstrual en la que se encuentra la mujer.
1.3. Medios de fijación -
Ligamento ancho: es un pliegue del peritoneo que cae sobre el útero. Discurre desde la pared lateral de la pelvis hacia el útero y sirve como sostén de las vías de conducción (arteria y vena uterina y uréter…) para los órganos genitales internos y vejiga. Se divide en:
Mesometrio: segmento ligamentoso que se inserta en el útero.
Mesosálpinx: segmento ligamentoso ligamentoso que se une a la trompa.
Mesovario: segmento ligamentoso que se una al ovario.
El parametrio es el espacio de tejido conectivo que se encuentra entre las dos hojas peritoneales del ligamento. li gamento.
-
Ligamento cardinal o cervical transverso: lo constituyen haces de tejido conectivo que discurren desde la pared pelviana al cuello del útero de manera transversa. Es el denominado paracérvix.
3 Ligamento redondo del útero: es un resto del gubernáculo genital.
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Discurre dese el ángulo de la trompa por el conducto inguinal hasta el tejido conectivo subcutáneo y parcialmente en los labios mayores. Pliegue recto-uterino: es un pliegue de tejido conectivo con recubrimiento
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peritoneal entre el útero y el recto, con frecuencia contiene musculatura lisa (músculo recto uterino).
1.4. Relaciones Las relaciones del útero son: -
Por delante y abajo: la cara vesical del útero está cubierta de peritoneo, cubre el cuerpo. Se relaciona con la vejiga de la orina (fondo de saco vesico-uterino).
-
Por detrás y arriba: la cara intestinal del útero está cubierta de peritoneo, cubre el cuerpo, cuello y parte superior de la vagina. Se relaciona con las asas intestinales y el colon sigmoide, que descansan sobre ellas. El cuello se relaciona por detrás con el recto (fondo de sacro útero-rectal o de Douglas). Entre el cuello y el recto quedan los pliegues recto-uterinos, a cada lado, delimitando el sacro de Douglas lateralmente.
-
A los lados: ligamento ancho del útero. A nivel del cuello, ligamento cervical transverso de Mackenrodt, acompañando a la arteria uterina. La arteria cruza en las proximidades por delante del uréter.
-
Ángulos laterales: trompas de Falopio. Ligamento redondo del útero. Ligamento útero-ovárico a propio del ovario.
1.5. Irrigación
4 -
Sistema arterial: El útero recibe ramas arteriales de la arteria uterina que proviene de la arteria iliaca interna. La arteria uterina de diferentes ramas:
Rama tubárica que irriga la porción superior del útero y la parte proximal de las trompas de Falopio.
Ramas directas de la uterina que irriga el cuerpo del útero.
Ramas vaginales que irrigan la parte superior de la vagina y el cuello del útero.
-
Sistema venoso: El útero drena el plexo venoso uterino. Este plexo forma la vena uterina que va a la iliaca interna. Además el plexo recibe sangre que proviene del plexo venoso vaginal.
1.6. Sistemas linfáticos El útero tiene dos sistemas linfáticos principales: -
Los ganglios parauterinos que drenan a los ganglios iliacos internos.
-
Los ganglios inguinales superficiales que drenan a los ganglios iliacos (externos e internos).
1.7. Inervación El útero como todas las vísceras recibe inervación simpática y parasimpática que corre a cargo del plexo hipogástrico inferior. Ese plexo origina el plexo uterovaginal que es el que dará inervación directa al útero.
1.8. Fisiología
5 -
Ángulos del útero: las diferentes partes del útero forman entre sí diferentes ángulos fisiológicos:
La recta de la cavidad uterina forma un ángulo de unos 120° con la del conducto cervical.
Entre la recta del conducto y la recta de la cavidad vaginal existe un ángulo de aproximadamente 90°.
-
Cambios en la posición: según el recto o la vejiga estén vacíos o llenos, el útero se ubica en el abdomen de diferentes formas:
Con la vejiga llena y el recto vacío el útero se acopla a la pared posterior de la pelvis, en una posición casi vertical.
Con la vejiga y el recto vacíos, el útero cae sobre la vejiga.
Con la vejiga y el recto llenos el útero se encuentra a medio camino entre ambas posiciones, con una posición diagonal.
1.9. Restos embrionarios Existen restos del tubo de Wolf en el Mesosálpinx. -
Epoóforo: conducto de Gartner y conductillos transversales.
-
Paraoóforo: está entre el epoóforo y útero, son restos de túbulos.
-
Apéndice vesiculoso o hidátide de Morgagni.
2. TROMPAS DE FALOPIO 2.1. Morfología externa Las trompas uterinas se subdividen en cuatro partes, de lateral a medial: Infundíbulo, ampolla, istmo y fracción uterina de la trompa Desemboca en el útero a nivel de los cuernos del útero.
6 El orificio abdominal de la trompa uterina rodeada de fimbrias en el infundíbulo se abre a la cavidad peritoneal y el orificio de la trompa uterina se abre a la luz del útero en su porción uterina. Está recubierta por peritoneo, pero deja sin cubrir el final de las mismas. Partes: -
Porción uterina o intersticial: está dentro de la pared del útero.
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Istmo: va desde la porción uterina al final del polo uterino del ovario.
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Ampolla: es la porción dilatada de la trompa.
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Infundíbulo: está desplegado en fimbrias que delimitan el orificio tubárico.
-
La franja ovárica es una fimbria más larga de lo normal que comunica con el ovario.
2.2. Morfología interna La trompa tiene tres capas: -
Capa mucosa: numerosos repliegues la tapizan. Son importantísimas con respecto al transporte de los cigotos hacia la cavidad uterina. Una inflamación de las mismas pueden impedir o incluso interrumpir el transporte de los cigotos.
-
Capa muscular: formada por varias capas delgadas de fibras musculares. Sirven para mover la trompa en el proceso de “palpación” para captar
folículos del ovario. -
Capa serosa: recubrimiento seroso del mesosálpinx (peritoneo).
2.3. Medios de fijación -
Mesosálpinx
7 Ligamento tubo-ovárico: está pegado a la franja ovárica y va hasta el
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ovario.
2.4. Irrigación La irrigación de la trompa depende de dos sistemas, el uterino y el sistema ovárico. Sistema arterial:
-
Rama tubárica medial de la arteria uterina: irriga los dos tercios mediales de la trompa.
Rama tubárica lateral de la arteria ovárica: irriga el primer tercio lateral de la trompa.
Sistema venoso: las venas tubáricas drenan al plexo venoso uterino y el
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plexo venoso ovárico.
2.5. Histerosalpingrofía No inserta contraste mediante una sonda en la trompa y se observa por radiografía si es permeable o no.
3. Ovario 3.1. Localización y morfología externa El ovario se localiza lateral al útero y medial a las fimbrias de la trompa uterina. Es un órgano ovoide en el que se distinguen varias caras: -
Extremidad uterina: con el ligamento útero ovárico.
-
Extremidad tubárica: con la franja ovárica, ligamento tubo-ovárico y el ligamento suspensorio del ovario.
Está pegado al ligamento ancho del útero mediante el mesovario (con los vasos ováricos).
8 3.2. Morfología interna En su interior se distinguen los diferentes estados de maduración de los folículos y en tiempo determinado, los cuerpos lúteos. -
Ovario
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Folículo primario
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Folículo secundario
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Folículo terciario
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Folículo de De Graaf
-
Cuerpo lúteo
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Corpus albicans
Tiene diferentes capas: -
Epitelio germinal ovárico
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Túnica albugínea
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Corteza con los folículos. Es la parte funcional
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Médula con los vasos y el tejido conjuntivo
3.3. Medios de fijación -
Mesovario
-
Ligamento suspensorio del ovario: es un pliegue peritoneal que va desde la pared pelviana hasta el ovario. Contiene los vasos ováricos.
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Ligamento propio del ovario: es un resto del gubernáculo genital. Discurre desde la extremidad uterina hasta el ángulo de la trompa.
9 3.4. Relaciones Por fuera
Peritoneo lateral, en la fosa ovárica. En la multípara: fosita de Claudius.
Por dentro
Infundíbulo de la trompa y mesosálpinx.
Por delante
Al borde anterior se le denomina borde mesovárico. En él se inserta el mesovario, a través del cual se une a la cara posterior del ligamento ancho. Por este borde entran la vascularización y la inervación al ovario.
Por detrás
El borde posterior es un borde libre.
Extremidad tubárica
Es más alta. Está cubierta por la trompa uterina. En ella se fijan el ligamento suspensorio, el ligamento tubo-ovárico y la franja ovárica.
Extremidad uterina
Es más baja. En ella se fija el ligamento útero-ovárico.
-
Fosita ovárica: las porciones delante y arriba, detrás y abajo están recubiertas por peritoneo, el fondo no.
Delante/arriba: relieve de los vasos ilíacos externos.
Detrás/abajo: relieve del uréter y los vasos ilíacos internos.
Fondos: nervio y vasos obturadores.
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La fosita de Claudius se encuentra por detrás y por debajo de la fosita ovárica.
3.5. Irrigación El ovario recibe irrigación de dos ramas. -
Sistema arterial:
De la arteria uterina. Recibe ramas ováricas. Además puede recibir sangre de la arteria tubárica medial.
De la arteria ovárica derivada de la aorta abdominal. De forma directa o indirecta por una rama tubárica.
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Sistema venoso: los ovarios izquierdo y derecho drenan la sangre por dos vías diferentes.
El ovario derecho drena la sangre al plexo venoso ovárico y éste a la vena ovárica que va directamente a la vena cava inferior.
El ovario izquierdo drena la sangre al plexo venoso ovárico y éste a la vena ovárica izquierda que drena a través de la vena renal izquierda en la cava inferior.
3.6. Sistemas linfáticos Los ovarios drenan directamente sobre los ganglios lumbares que drenarán al tronco lumbar hasta la Cisterna de Pecquet o del quilo.
3.7. Inervación El ovario recibe inervación directa del plexo ovárico. Este se origina a partir de ramas del plexo renal y del plexo mesentérico superior.
11 3.8. Ciclo ovárico Está regulado por hormonas: -
Folículo estimulante (FSH y estrógenos) que preparan la ovulación.
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Luteinizante (LH y FHS y progestágenos) que preparan la mucosa para la fecundación.
Se forma el ovario que se rodea de células epiteliales constituyendo folículos (primario, secundario, terciario, De Graaf. Al ovular se forma el cuerpo lúteo y éste terminará formando un corpus albicans, iniciando de nuevo el ciclo.
4. Vejiga 4.1. Función La vejiga es un órgano con forma de globo que almacena y libera orina. Se encuentra en la pelvis. La vejiga se sostiene y se mantiene en su sitio por los músculos de la pelvis. La vejiga misma es un músculo. El conducto que transporta la orina del cuerpo se llama uretra. Los esfínteres, unos músculos en forma de anillos, ayudan a mantener la uretra cerrada. De este modo la orina no se escapa de la vejiga antes de que usted esté lista para liberarla. Varios sistemas del cuerpo deben trabajar juntos para controlar la vejiga. -
Los músculos del suelo de la pelvis mantienen a la vejiga en su lugar.
-
Los músculos del esfínter mantienen la uretra cerrada.
-
El músculo de la vejiga se relaja cuando la vejiga se llena de orina y se aprieta cuando es momento de orinar.
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Los nervios transmiten señales desde la vejiga para informar al cerebro cuando está llena la vejiga.
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Los nervios también llevan señales desde el cerebro para informar a la vejiga que es momento de orinar.
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Las hormonas ayudan a mantener sano el revestimiento de la vejiga y la uretra.
Los problemas de control de la vejiga pueden empezar cuando cualquiera de estas partes no esté funcionando debidamente.
4.2.Problemas de control de la vejiga No todos los problemas de control de la vejiga son iguales. Algunos problemas son causados por músculos débiles. Otros son causados por nervios dañados. A veces la causa puede ser una medicina que adormezca los nervios. Para ayudarle a resolver el problema, su médico o enfermera tratará de identificar el tipo de incontinencia que padece. Puede que sea uno o más de los siguientes seis tipos. -
Incontinencia temporal. Como el nombre sugiere, la incontinencia temporal no dura. Si tiene una enfermedad, como una infección de las vías urinarias, puede causarle orinar con frecuencia y de repente sin control. O puede descubrir que una medicina tiene el efecto secundario inesperado de que orine más a menudo. Estos problemas desaparecen al encontrar y corregir la causa.
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Incontinencia urinaria de esfuerzo (“stress incontinence” en inglés). Si
se le escapa orina al toser, al reírse, al estornudar o al hacer ejercicio, tiene incontinencia urinaria de esfuerzo. El “esfuerzo” consiste en
presión sobre la vejiga. Cuando los músculos de la pelvis y del esfínter son fuertes, pueden manejar la presión adicional de una tos, un estornudo, el ejercicio o la risa. Pero cuando dichos músculos están
13 débiles, esa presión repentina puede empujar la orina hacia fuera de la vejiga. -
Incontinencia imperiosa (“urge incontinence” en inglés). Si se le escapa orina después de una necesidad fuerte y repentina de orinar, usted tiene incontinencia imperiosa. Este problema de control de la vejiga tal vez esté causado por daño en los nervios provocado por la diabetes, un derrame cerebral, una infección u otro problema médico.
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Incontinencia mixta. La incontinencia mixta es una mezcla de incontinencia urinaria de esfuerzo e incontinencia imperiosa. Algunas veces, puede que se le escape orina al reírse o al estornudar. Otras veces, quizás sienta una necesidad repentina e incontrolable de orinar justo antes del escape.
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Incontinencia funcional. Algunas personas tienen problemas para llegar al baño. Si sufre escapes de orina porque no puede caminar, o porque tiene otros problemas de movilidad, usted tiene incontinencia funcional.
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Vejiga hiperreactiva (“overactive bladder” en inglés). Si tiene que
orinar ocho o más veces por día, puede que tenga una vejiga hiperreactiva. Otro signo es levantarse dos o más veces durante la noche para orinar. Si tiene una vejiga hiperreactiva, tendrá ganas fuertes y repentinas de orinar. Puede que también tenga incontinencia imperiosa.
4.3.Causa de los problemas de control de la vejiga Los escapes de orina tienen muchas causas posibles:
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- Debilidad muscular. La mayoría de los problemas de control de la vejiga son causados por músculos pélvicos débiles. Estos músculos pueden estirarse y debilitarse durante el embarazo y el parto. La debilidad muscular hace que la vejiga caiga fuera de posición, lo que podría estirar la abertura hacia la uretra.
- Daño nervioso. Los nervios dañados tal vez envíen señales a la vejiga en el momento equivocado. Como resultado, puede que un espasmo de la vejiga empuje orina hacia afuera sin advertencia. A veces los nervios dañados no envían ninguna señal en absoluto, de modo que el cerebro no puede saber cuándo la vejiga está llena. Los nervios pueden dañarse por enfermedades o traumatismos. Las enfermedades y afecciones que pueden dañar los nervios incluyen:
Diabetes
Enfermedad de Parkinson
Esclerosis múltiple
Derrame cerebral
Los traumatismos que pueden dañar los nervios incluyen
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Cirugía en la pelvis o en la espalda
Hernia de disco
Radiación
Medicinas, alcohol y cafeína. Los escapes pueden ocurrir cuando las medicinas o el alcohol afectan los nervios o los músculos. Quizás tome una medicina para calmar sus nervios, a fin de poder dormir o relajarse. Esta medicina tal vez adormezca los nervios de la vejiga. Esto puede impedir que el cerebro envíe una señal al cerebro cuando la vejiga está
15 llena. Sin el mensaje y el sentido de ganas de orinar, la vejiga se desborda. El consumo de alcohol también puede hacer que fallen los nervios. Los diuréticos sacan líquido de las áreas inflamadas del cuerpo y lo envían a la vejiga. Este llenado rápido puede hacer que la vejiga gotee. Las bebidas con cafeína, como el café y las sodas, también hacen que la vejiga se llene rápidamente. Asegúrese de consumir bebidas descafeinadas. -
Infección. Una infección de las vías urinarias puede irritar los nervios de la vejiga y hacer que la vejiga se escurra sin advertencia. Este tipo de incontinencia desaparece una vez que se haya curado la infección.
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Exceso de peso. Tener sobrepeso puede causar presión sobre la vejiga y contribuir a los escapes de orina.
5. Recto 5.1. Bases anatómicas -
Recto y canal anal El recto constituye la parte final del intestino grueso y se extiende desde el sigma (a nivel del promontorio sacro), hasta el canal anal. La unión anorectal está situado 2-3 cm por delante de la punta de cóccix. En la mujer, por delante del recto se encuentra la pared posterior de la vagina; en el hombre se encuentra n la próstata, las vesículas seminales, los vasos deferentes y la vejiga urinaria. Detrás del recto se sitúa el sacro, el cóccix y el rafe posterior de los elevadores del ano. En contraste con el colon y sigma el recto carece de apéndices epiploicos y haustras. El peritoneo sólo recubre el área anterior y el área lateral de los dos
16 tercios superiores del recto. El tercio inferior rectal es totalmente extraperitoneal. El canal anal mide aproximadamente 3-4 cm y se extiende desde el margen anal hasta el recto. Por detrás del canal anal se encuentra el rafe anacoccígeo, que es una condensación fibrosa, y por delante, en el hombre se sitúa la uretra y en la mujer la parte más distal de la pared posterior de la vagina y el núcleo central del periné. A ambos lados del canal anal se sitúa la fosa isquiorectal ocupada por tejido graso. Hacia la mitad de la mucosa del canal anal se sitúa la línea dentada o pectínea, que se corresponde embriológicamente con la unión del ectodermo y endodermo y que divide al canal anal en dos segmentos anatómicos. Por encima de la línea dentada del canal anal está recubierto por mucosa y por debajo por epitelio escamoso. Por encima de la línea dentada la mucosa del canal anal forma de 6 a 14 pliegues verticales, denominados columnas anales o de Morgagni. En la parte inferior de las columnas, sobre la línea dentada, se sitúan las criptas de Morgagni. Las criptas presentan un orificio de drenaje de las glándulas anales que pueden dar lugar a abscesos. A nivel del margen anal el epitelio escamoso modificado se transforma en piel normal y en esta zona se sitúan las glándulas sebáceas. -
Musculatura ano-peritoneal El esfínter anal interno es un engrosamiento distal de la capa muscular lisa circular del recto. Se dispone como un manguito rodeando el canal anal. Mediante la ecografía endoanal el esfínter interno se visualiza con un patrón hipoecogénico con grosor de 1.5-3.8 mm y una longitud entre 2.5 a 4 cm. El esfínter mantiene una contracción tónica basal involuntaria
17 La musculatura estriada anorectal está constituida por dos grupos musculares; los músculos elevadores del ano y el esfínter externo que producen una contracción voluntaria. El esfínter externo se dispone entorno al esfínter interno como un cilindro de fibras circulares estriadas. Mediante ecografía el esfínter externo presenta un patrón hiperecogénico con un grosor de 4-8.6 mm. El elevador del ano está formado por cuatro músculos estriados con simetría lateral; el iliococcígeo, el pubococcígeo, el isquiococcígeo y el puborectal. El músculo puborectal es el componente más importante del elevador del ano. Se inserta en la cara posterior del pubis, y discurre en contacto con las paredes laterales de la vagina en la mujer y de la próstata en el hombre, hasta rodear como un lazo la unión anorectal por detrás. Se sitúa en íntimo contacto con la porción más proximal del esfínter externo. Ambos músculos, esfínter externo y puborectal presentan un origen embriológico diferente. El esfínter externo así como el esfínter uretral se originan a partir del esfínter cloacal, mientras que el elevador del ano deriva del levator ani primordium. Como otros músculos estriados, el esfínter externo y los músculos del elevador del ano presentan tanto fibras tipo I (fibras de contracción lenta y resistentes a la fatiga) como fibras tipo II (fibras rápidas). Estudios histológicos morfométricos han analizado las características histológicos del esfínter externo, del músculo puborectal y de otros músculos del elevador del ano en un grupo de sujetos sanos y de pacientes con incontinencia anal. En los sujetos sanos se observó un predominio de fibras musculares tipo I con un porcentaje medio de 78%, 75% y 69% en el esfínter externo, músculo puborectal y otros músculos del elevador del ano respectivamente y en los pacientes con
18 incontinencia la proporción de fibras tipo I fue de 85%, 82% y 68% respectivamente. Esta adaptación muscular con predominio de fibras tipo I permite a los músculos mantener una contracción tónica prolongada y favorecer la continencia anal.
19 REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS National Kidney and Urologic Diseases Information Clearinghouse (2008). Lo que usted debe saber sobre el control de la vejiga en las mujeres (1era ed.).
Fernández Fraga, JL (2005). Fisiopatología anorectal (1era ed.).
20 LINKOGRAFÍA Indexado el 04/06/2017: http://mural.uv.es/monavi/disco/primero/anatomia/Tema45.pdf Indexado el 04/06/2017: http://www.tdx.cat/bitstream/handle/10803/4459/xlff1de1.pdf
21 CONCLUSIONES El cuerpo humano está estructurado, de tal manera que cada órgano cumple alguna función específica. El estudio de la Anatomía Humana es amplia, dado que cada organismo es diferente. En el Perú, son escasas las investigaciones que reflejen un arduo trabajo en el campo científico.
22 ANEXOS
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