19, Pembuatan Laporan Satpam

LAPO LAPORA RA N KEJA KEJADI DIAN AN No.LK-.... /PTC-12030/Tahun-S1

Pada hari ini………………………. tanggal ……………, jam …………. W!, t"lah datang #" Po$#o Po$#o Satua Satuan n P"ng P"ngam aman anan an….. ….. %P"ru$ %P"ru$ah ahan an/&" /&"ng nggu guna na ja$a', ja$a', $"oran $"orang g la#ila#ila#i/&"r"m&uan, (ang$a ndon"$ia/)$ing, d"ngan ind"ntita$ $"(agai ("ri#ut* Nama * ………………………………………………………… T"m&a m&at, tanggal lah lahir * ………………………………… ………………………………  )gama * ……………………………… ……………………………………………… ………………………… ………… K"(ang$aan * …… ………………………………………………………… P"#"rjaan / ja(atan * …………………………………………………………  )lamat + No. No. T"l&on T"l&on * …………………………… ……………………………………………… …………………………… ………… No. Kartu d"ntita$ * ………………………………………………………… "ngan ini m"la&or#an, (aha t"lah m"njadi #or(an/m"ng"tahui &"ri$tia/&"r#ara/#"jadian* ……………………………………………………………………………………......................… Tanggal #"jadian* ………………………………………. am * ……………………… …..W! K"rugian * ……………...………………………………………………………………………….. Kronologi$ $ing#at #"jadian * %minimal %minimal m"muat m"muat jaa(an* jaa(an* a&a ang t"rjadi, t"rjadi, dimana dimana t"rjadi, t"rjadi, (ilaman (ilamana/#a a/#a&an &an t"rjadi' t"rjadi' …………………………………………………........................................................................ .................................……...........………………………………………………………………… "mi#ian "mi#ian la&oran/ la&oran/&"n &"ngad gaduan uan ini, $aa (uat (uat d"ngan d"ngan $"("nar$"("nar-("n ("narn arna a untu# untu# da&at da&at di&ro$ di&ro$"$ "$ l"(ih l"(ih lanju lanjutt $"$ua $"$uaii &"ra &"ratur turan an dan dan &ro$" &ro$"du durr &"ng &"ngama amana nan n ang ang ("rla ("rla#u #u diling#ungan/t"m&at #"rja. a#arta, …………………..- 20... Petugas/Satpam Riktas

 

% Nama P"tuga$…………………' N NP.

(Coret yang tidak perlu)

Pelapor 

% Nama P"la&or……….… '

LAPORAN INFORMASI No.L-.... /PTC-12030/Tahun-S1

"ng "ngan an ini ini diin diino orm rma$ a$i# i#an an (ah (aha a &ada &ada hari hari…… ………. …..t .tan angg ggal al…… ………… …….t .t"l "lah ah t"rjadi/dit"mu#an/di# t"rjadi/dit"mu#an/di#"tahui "tahui $uatu &"ri$tia/#"raana &"ri$tia/#"raanan n (agi ling#ungan/t"m&at ling#ungan/t"m&at #"rja, $"(agai ("ri#ut * a.

Lo#a$i/t"m&at

* ………………………………………………

(.

Cara Cara m"nd m"nda& a&at at#a #an n no norm rma$ a$ii * P"ng P"ngam amat atan an %o($ %o($" "a$ a$i' i'/ /a aan ana ara ra %int"ri"'/&"m(untutan %$ur"ilan"'/&"namaran %und"r o"r'

(.

norma$i ang dida&at * ....................... ................................... ......................... ......................... ........................ ........................ ........................ ........................ ................... ....... ....................... ................................... ........................ ........................ ......................... ......................... ......................... ......................... ........................ .................... ........ ....................... ................................... ........................ ........................ ......................... ......................... ......................... ......................... ........................ .................... ........ ....................... ................................... ........................ ........................ ......................... ............. ………………………………………………… 3.

"mi#ian la&oran norma$i ini di(uat, $"(agai (ahan ma$u#an &"rtim(angan (agi &im&inan dan &"n"l"nggara#an &"ngamanan.

dan

a#arta, …………………...20... Petugas Satpam %&"ru$ahaan/&"ngguna ja$a'

% Nama P"tuga$……….….…'  N  NP.

(Coret yang tidak perlu)

LAPORAN HASIL PENYELIDIKAN  PTC No.LP-.... /PTC-12030/Tahun-S1

1.

a$ar   a.

(. .

2.

P"ratu ratura ran n Ka&olri nomor 24 tahun 2005 t"n t"ntan tang Si$t" i$t"m m 6anaj"m j"m"n P"ng P"ngama amana nan n 7rgan 7rgani$a i$a$i, $i, P"ru$ P"ru$ah ahaa aan n dan/ dan/ata atau u n$ta n$tan$i n$i/L" /L"m(a m(aga ga P"m"rintahan. K"(i K"(ija ja#a #an n Pim& Pim&in inan an P"ru P"ru$a $aha haan an/P /P"n "ngg ggun una a ja$a ja$a nomo nomor… r……… …….. ..t" t"nt ntan ang g Si$t"m P"ngamanan P"ru$ahaan. Surat P"rintah Tuga$ No.SP-...Kaal/………/Sat&am PTC/20….. tanggal…………

"ngan ini ini dila ila&or#a r#an ha$il $il &"la# la#$an $anaan &"n"ld "ldi# i#a an t"rh t"rha ada& &"ri$ ri$ti tia/ &"r# &"r#ar ara/ a/#" #"ja jadi dian an…… ………. …..% .%&a &a$a $all K8P K8P/& /&"r "rtu tura ran n P"ru P"ru$a $aha haan an/& /&"n "ngg ggun una a  ja$a',d"ngan  ja$a',d"ngan ha$il ha$il $"(agai ("ri#ut ("ri#ut * a. (.

Lo#a$ #a$i/t i/t"m&a m&at * …… …………… ………………………………………………… ……………… T"hni# P"n"lidi#an * P"ngamatan %o($"a$i'/aanara %int"ri"'/&"m(untutan %$ur"ilan"'/&"namaran %und"r o"r' (. a$il P"n"lidi#an * …………................................................................................................................... .....................................................……………………………………………………..

3.

"mi "mi#i #ian an la&or la&oran an ha$i ha$ill &"la &"la#$ #$an anaa aan n tuga tuga$ $ &"n &"n"l "lid idi# i#an an ini di(u di(uat at,, $"(a $"(aga gaii (ahan ma$u#an dan ("ntu# &"rtanggung jaa(an &"la#$anaan tuga$ #"&ada &im&inan. a#arta, …………………...20.... Petugas Satpam %&"ru$ahaan/&"ngguna ja$a'

% Nama P"tuga$……….….…' NP.

(Coret yang tidak perlu)

LAPORAN KRONOLOIS KEJADIAN  No.LKK-.... /PTC-12030/Tahun-S1

Pada hari ini…………tanggal…… ini…………tanggal……………jam…… ………jam……………W!, ………W!, $aa ata$ nama…………… &"tug &"tuga$ a$ Sat&a Sat&am…… m………… ………… ……..% ..%&" &"ru$ ru$ah ahaa aan/& n/&"n "ngg ggun una a ja$a' ja$a' no r"g…… r"g………… ………. ….  ja(atan…………..t"la  ja(atan…………..t"lah h m"la#$anaan m"la#$anaan &"m"ri#$aan &"m"ri#$aan t"r(ata$ %non &roju$ti$ia' &roju$ti$ia' t"rhada& t"rhada& &"ri$ti &"ri$tia/&" a/&"r#ara r#ara/#"j /#"jadia adian…… n……………… ……………%t" …%t"rtan rtang#a g#a& & tangan tangan'' diling#u diling#unga ngan/t" n/t"m&at m&at #"rja, $"(agai ("ri#ut. Kronologi$ #"jadian %m"muat jaa(an'* 1.

Sia&a &"la#una9 2.  )&a ang t"rjadi9 3. imana t"rjadina9 4. "ngan Sia&a m"la#u#ana9 5. 6"nga&a dila#u#an9 :. !aga !agaima imana na m"la# m"la#u#a u#ann nna a9 9 5. !ilam !ilaman ana/ a/Ka& Ka&an an m"la# m"la#u#a u#ann nna a9 9 "mi#ian la&oran #ronologi$ ini $aa (uat d"ngan $"("nar-("narna, $"(agai (ahan ma$u# ma$u#an an #"&a #"&ada da &im&i &im&ina nan/& n/&"n "nid idi# i# K"&o K"&oli$ li$ia ian n guna guna &ro$"$ &ro$"$ l"(ih l"(ih lanjut lanjut $"$ua $"$uaii &"raturan &"ru$ahaan/&"ngguna a$a dan/atau hu#um ang ("rla#u. a#art a#arta, a, ………… ……………… ………. …...2 ..20.. 0.... ..

Me!geta"ui Kepala Ka#asopspam

%Nama P"tuga$……………………' NP. (Coret yang tidak perlu)

Kasi Riktas

% Nama P"tuga$……….….…' NP

LAPORAN $INDAKAN PER%AIKAN/PEN&EAHAN  No.LTP-.... /PTC-12030/Tahun-S1

No'

Asset

Ko!(isi

$i!(aka! Per)aika!

Ket

a#arta,...………………….20.... i#"tahui ol"h* Nama Nama * .... ...... .... .... .... .... .... .... .... .... ....

it"rima ol"h* Nama Nama*. *... .... .... .... .... .... .... .. .... ...... .... ..

ila&or#an ol"h* Nama Nama *... *..... .... .... .... .... .... .... .... .... ..

Tandatan tangan gan*... ....... .......... ...... ...

Tandatan tangan*.... ...... ........ ...... .....

Tandatangan gan*.. *....... .......... ...... ....

(Coret yang tidak perl 

LAPORAN PENEM*AN %ARAN  No.LP!-.... /PTC-12030/Tahun-S1

;ang ("rtanda tangan di (aah ini * Nama T"m&at/tanggal la lahir  )lamat Karaan/nomor a(atan

* ……………………………………………………….. * …… ……………………………………………………….. * ……………………………… ……………………………………………… ………………………… ………… * ……………………………………………………….. * ………………………………………………………..

"ngan ini m"la&or#an (aha &ada hari ini, (aha &ada hari ini ……………, tanggal, …………, jam ………. $"a#tu $aa $"dang m"njalan#an tuga$ di * ………………………………… …………………………………………………… …………………………, ………, t"lah m"n"mu#an m"n"mu#an (arang/("nda (arang/("nda ang tida# di#"tahui/ di#"tahui &"mili#na ("ru&a* ………………………………….............................................................................................. ... ……………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………… "mi#ian la&oran &"n"muan (arang ini $aa (uat, untu# da&at ditinda# lanjuti $"$uai &"raturan dan &ro$"dur &"ngamanan ang ("rla#u diling#ungan/t"m&at #"rja. a#arta, …………………...20....

Petugas/Satpam Riktas

% Nama P"tuga$…………………' NP.

(Coret yang tidak perlu)

Pelapor 

% Nama P"la&or……….… '

LAPORAN HASIL PER$EM*AN/$A PER$EM*A N/$A$ $AP M*KA M*K A No.LT-.... /PTC- 12030/Tahun-S1 12030/Tahun-S1

1.

a$ar   a.

(. .

2.

P"ratu ratura ran n Ka&olri nomor 24 tahun 2005 t"n t"ntan tang Si$t" i$t"m m 6anaj"m j"m"n P"ng P"ngama amana nan n 7rgan 7rgani$a i$a$i, $i, P"ru$ P"ru$ah ahaa aan n dan/ dan/ata atau u n$ta n$tan$i n$i/L" /L"m(a m(aga ga P"m"rintahan. K"(i K"(ija ja#a #an n Pim& Pim&in inan an P"ru P"ru$a $aha haan an/P /P"n "ngg ggun una a ja$a ja$a nomo nomor… r……… …….. ..t" t"nt ntan ang g Si$t"m P"ngamanan P"ru$ahaan. Surat P"rintah Tuga$ No, <"g.* SP Tata& 6u#a/………/Sat&am PTC/20….. tanggal…………

"ngan "ngan ini dila&or# dila&or#an an ha$il ha$il &"rt"mu &"rt"muan/ an/tata tata& & mu#a d"ngan d"ngan #"lom&o# #"lom&o#// to#oh to#oh ma$ara#at di……………………………...d"ngan ha$il $"(agai ("ri#ut* a.

(.

.

d.

K"lom&o#/To#oh 6a$ara#at * 1………………………………………........... 2………………………………….......……d$t P"rma$ahan ang di(aha$ * 1……………………………..........…………. 2…………………………...........…………d$t P"m"ahan ma$alah * 1………………………........…………………. 2………………….......……………………d$t )t"n$i P" P"ru$ ru$ahaan/&"ngguna a a$a* 1………………………………….……............. 2………………….………………............…d$t

"mi# "mi#ian ian la&o la&oran ran ha$il ha$il &"rt" &"rt"mua muan/ n/tat tata& a& mu#a mu#a ini di(ua di(uat, t, $"(a $"(aga gaii (aha (ahan n &"rtim(a &"rtim(anga ngan n dan ma$u#an ma$u#an (agi (agi &im&ina &im&inan n dalam dalam m"ngam( m"ngam(ilil #"(ija# #"(ija#an an l"(ih l"(ih lanjut dalam &"la#$anaan &"ngamanan diling#ungan/t"m&at #"rja. a#arta, …………………...20... Ka#asopspam %&"ru$ahaan/&"ngguna ja$a'

% Nama P"ja(at……….….…' NP.. (Coret yang tidak perlu)

LAPORAN KON$ROL MO%IL PARKIR  No.LK6P-.... /PTC-12030/Tahun-S1

Nama ="dung Lo#a$i Par#ir Shit NO

NO' POLISI

* …………………. * …………………. * …………………. MERK MO%IL

K"t"rangan *  )T  )T * )nt"na W * Wh""l-do&

A$

+P

S=* S&ion S&ion =la$$

Tanggal am =rou& +D

S

WP* Wi&"r

* …………………… * …………………… * …………………… D/HL

S$I&KER &o(e Pukul

/L *im/"ad Light a#arta, …………………...20.......

Petugas Satpam %P"ru$ahaan/&"ngguna ja$a'

% Nama P"tuga$……….….…'  

(Coret yang tidak perlu)

N NP.

&A$ &A$

LAPORAN HASIL PELAKSANAAN $*AS PENA+ALAN  PTC No.LPTP-.... /PTC-12030/Tahun-S1

1.

a$ar   a.

2.

P"ratu ratura ran n Ka&olri nomor 24 tahun 2005 t"n t"ntan tang Si$t" i$t"m m 6anaj"m j"m"n P"ng P"ngama amana nan n 7rgan 7rgani$a i$a$i, $i, P"ru$ P"ru$ah ahaa aan n dan/ dan/ata atau u n$ta n$tan$i n$i/L" /L"m(a m(aga ga P"m"rintahan. (. K"(i K"(ija ja#a #an n Pim& Pim&in inan an P"ru P"ru$a $aha haan an/P /P"n "ngg ggun una a ja$a ja$a nomo nomor… r……… …….. ..t" t"nt ntan ang g Si$t"m P"ngamanan P"ru$ahaan. . Sura Suratt P"ri P"rint ntah ah Tug Tuga$ a$ No, No, <"g. <"g.** SP Kaa Kaal/ l/…… ………/ …/Sa Sat& t&am am PTC/ PTC/20 20…. …... tanggal………… "ngan ini ini dila& la&or#a r#an ha$il &"la# la#$an $anaan &"ngaala alan…….. oran rang/(a /(aran rang d"ngan ha$il $"(agai ("ri#ut * a. "ni$ !a !arang/ na nama ora oran ng * 1… 1…………………………........……………….   2………………......………………………d$t (. Tujuan * dari…………………………….........………...   #"……………........………………………d$t . it"rima ol"h * ...…………................……………………….. d. Situa$i dan #ondi$i ang di#aal* .………………………………………… ". !"rit !"rita a )ara )ara S"rah S"rah T"rima. "rima... ....… ..……… ……….… ….……… ………%( …%(ara arang ng/o /oran rang' g' t"rlam t"rlam&ir &ir..

"mi#ian la&oran ha$il &"la#$anaan tuga$ &"ngaalan………. %(arang/orang' ini di(u di(uat, at, $"(ag $"(agai ai ("ntu ("ntu# # &"rta &"rtang nggu gung ng jaa( jaa(an an &"la &"la#$a #$ana naan an tuga tuga$ $ #"&ad #"&ada a &im&inan. a#arta, …………………...20.... Petugas Satpam %&"ru$ahaan/&"ngguna ja$a'

% Nama P"tuga$……….….…' NP.

(Coret yang tidak perlu)

LAPORAN AN&AMAN %OM MELAL*I $ELEPON PTC No.L)!6P-.... /PTC-12030/Tahun-S1

1. 2. 3. 4. >. :.

imana (om dil"ta##an am ("ra& ra&a a#an m"l"da# "ni$ (om maam a&a S"&"rti a&a ru&ana T"l"& "l"&on on dit" dit"ri rima ma jam jam ("r ("ra& a&a a Kata Kata / &"$a &"$an n an ang g diu diua& a&#a #an n

* ………………………………………………………… * ………………………………………………………… * ………………………………………………………… * ………………………………………………………… * ……… …………… ………… ………… ………… ………… ………… ………… ………… ………… ………. …. * ………… ……………… ………… ………… ………… ………… ………… ………… ………… ………… ……

P"r#iraan $itua$i dan #ondi$i Si P"n"l"&on 5. "ni$ K"lamin * La#i-la#i / Wanita ?. 8mur %di&"r#ira#an' * )na#-ana# / 6uda / Tua @. Kondi$i Kondi$i m"nta m"ntall &"n"l&o &"n"l&on n * !ia$a !ia$a / !"rgai !"rgairah rah / T"nang "nang / Amo$io Amo$ional nal 10. )#$"n * …………………………………………………………. 11. Lata Latarr ("l ("la# a#an ang g lin ling# g#un unga gan n * T"n T"nan ang g / !"ri !"ri$i $i#/ #/ Suar Suara a 6u$ 6u$i# i# / Lal Lalu u lin linta ta$/ $/St Sta$ a$iu iun n &"n"l&on K"r"ta )&i / ll. 12. norma$i tam(ahan * …………………………………………………………. 13. Nam Nama o& o&"rato ratorr / &"n"rim rima * …… ………………………………… ………………………………. 14. Nomor t"l"&on o&"rator * ………………………………… ………………………………………………… ………………………. ………. a#arta, …………………...20.... Petugas Satpam %&"ru$ahaan/&"ngguna ja$a'

% Nama P"tuga$……….….…' NP.

(Coret yang tidak perlu)

S*RA$ PERIN$AH PERIN$AH $*AS $*A S  No.SPT-.... /PTC-12030/Tahun-S1

P"rtim rtim( (angan

*

a$ar

*

K"&ada

*

8ntu#

*

!aha untu# tu# #"&"ntin tingan &"la# la#$an $anaan &"ngaman manan dan ("rda$ar ("rda$ar#an #an &"r#"m(a &"r#"m(anga ngan n $itua$i $itua$i diling#u diling#unga ngan/t" n/t"m&at m&at #"rja, ma#a di&andang di&andang &"rlu &"rlu m"ng"luar#an m"ng"luar#an $urat &"rintah tuga$ untu# m"la#$ana#an &"ngaalan/ &"n"lidi#an/tata& mu#a mu#a// &"ng &"ngga gala lang ngan an untu untu# # #"&" #"&"nt ntin inga gan n #"am #"aman anan an &"ru$ahaan/&"ngguna ja$a. 1. P"raturan Ka&olri nomor 24 tahun 2005 t"ntang Si$t"m 6anaj"m"n P"ngamanan 7rgani$a$i, P"ru$ahaan dan/ataun$tan$i/L"m(aga &"m"rintahan 2. K"(ija#an Pim&inan P"ru$ahaan nomor ……… t"ntang Si$t"m P"ngamanan P"ru$ahaan. DIPERIN$AHKAN 1. Nama *…………………………………………. NP *…………………………………………. 2. Nama *…………………………………………. NP *………… ……………………………………….. 6"la#$ana#an tuga$ #hu$u$ &"ngaalan/ &"n"lidi#an/tata& mu#a mu#a/& /&"n "ngg ggal alan anga gan n untu untu# # #"&" #"&"nt ntin inga gan n #"am #"aman anan an &"ru$ahaan/&"ngguna ja$a. a#arta, …………………...20.... Kepala Pelaksa!a Pe!gama!a! %P"ru$ahaan/P"ngguna a$a'

% Nama P"ja(at……….….…' NP.

(Coret yang tidak perlu)

S*RA$ $ANDA PENERIMAAN LAPORAN KEHILANAN  No.STPLK-.... /PTC-12030/Tahun-S1

;ang ("rtanda tangan di (aah ini m"n"rang#an (aha &ada hari ini ………… ……………… ………… ………. …. tang tangga gall ………… ……………, …, jam jam ………… ………….. W!, W!, t"la t"lah h data datang ng dan dan m"la&or#an #"hilangan (arang #" Po$#o Satuan P"ngamanan….. %P"ru$ahan/&"ngguna ja$a', d"ngan ind"ntita$ $"(agai ("ri#ut* Nama * ………………………………………………. T"m&a m&at, tanggal lah lahir * ………………………………… …………………………..  )gama * ……………………………… ……………………………………………… …………………….. …….. K"(ang$aan * …… …………………………………………………….. P"#"rjaan / ja(atan * ……………………………………………………..  )lamat + No. No. T"l&on T"l&on * …………………………… ……………………………………………… ……………………….. …….. No. Ka Kartu d d"ntita$ * …… ……………………………………………………….. "ngan ini m"la&or#an #"hilangan (arang/("nda ("ru&a* ………………… ………………………… ……………… …………….. ……..,, &ada &ada hari……… hari………….ta ….tangg nggal…… al…………… ……………… ………… … am……………….W!, di $"#itar   lo#a$i/t"m&at………………………………………………….. Kronologi$ $ing#at #"jadian * %minimal m"muat !arang Sia&a, )&a (arangna, dimana hilangna' ………………………………………………………………………………………. …………………………………………………………………………………………………….... a#arta, …………………...20.... Petugas/Satpam Riktas %P"ru$ahaan/P"ngguna a$a'

 

% Nama P"tuga$…………………' N NP.

(Coret yang tidak perlu)

Pelapor 

% Nama P"la&or……….… '

S*RA$ S*RA$ $ANDA PENERIMAAN %ARAN  No.STP!-.... /PTC-12030/Tahun-S1

Pada hari ini………………………. tanggal ……………, jam …………. W!, $aa ata$ nama… nama……… ………… …………… …………n …no. o.r"g r"gi$t i$tra$ ra$i…… i………… ……..& ..&"t "tug uga$ a$ Sat&a Sat&am m %&"ru$ %&"ru$ah ahaa aan/ n/ &"ngguna ja$a' t"lah m"n"rima (arang/("nda dan j"ni$, $"(agai ("ri#ut* 1..........………………………………………………………………………………………… 2…………………………………....………………………………………………………..d$t ari $"orang la#i-la#i/&"r"m&uan, (ang$a ndon"$ia/)$ing, d"ngan ind"ntita$ $"(agai ("ri#ut* Nama * ………………………………………………………… T"m&a m&at, ta tanggal lah lahir * …… ……………….... ...... .... ..… …………………………………… ………  )gama * ……………………………… ……………………………………………… ………………………… ………… K"(ang$aan * …… ………………………………………………………… P"#"rjaan / ja(atan * …………………………………………………………  )lamat + No. No. T"l&on T"l&on * …………………………… ……………………………………………… …………………………… ………… No. Kartu d"ntita$ * ………………………………………………………… 8ntu# #"&"ntingan/dituju#an/diguna#an………………………..……………………………… %minta#an ind"ntita$ dan alamat ang j"la$ a&a(ila dituju#an #"&ada $"$"orang' "mi#ian "mi#ian Surat Surat Tanda anda P"n"rima P"n"rimaan an !arang !arang ini di(uat, di(uat, $"(aga $"(agaii ("ntu# ("ntu# &"ngama &"ngamanan nan (arang diling#ungan/t"m&at #"rja untu# di&"rguna#an $"(agaimana m"$tina. a#arta, …………………...20.... Pe!erima Petugas Satpam

 

% Nama P"tuga$…………………' NP.

(Coret yang tidak perlu)

Pe!girim

% Nama P"ngirim……….… '

S*RA$ $ANDA $ANDA I,IN MAS*K  No.ST6-.... /PTC-12030/Tahun-S1

;ang ("rtanda tangan di (aah ini m"n"rang#an (aha &ada hari ini ………………………. tanggal ……………, jam …………. W!, t"lah datang #" Po$#o Satuan Satuan P"ngam P"ngamana anan, n, dan m"minta m"minta iBin ma$u# ma$u# #" ling#un ling#ungan gan/t"m /t"m&at &at #"rja, #"rja, d"ngan d"ngan ind"ntita$ $"(agai ("ri#ut* Nama * …………………………………………………….. T"m&a m&at, tanggal lah lahir * ………………………………… ……………………………..  )gama * ……………………………… ……………………………………………… ……………………….. ……….. K"(ang$aan * ……………………………………………………….. P"#"rjaan / ja(atan * ………………………………………………………..  )lamat + No. No. T"l&on T"l&on * …………………………… ……………………………………………… ………………………….. ……….. No. Ka Kartu d d"ntita$ * …… ……………………………………………………….. 8ntu# #"&"ntingan……………………………………………………………………………….. "ngan ini di("ri#an iBin ma$u# #" ling#ungan/t"m&at #"rja d"ngan #la$ii#a$i da"rah ang da&at dima$u#i…………%m"rah/#uning/hijau'. K"t"rangan* 6"rah * a"rah t"rlarang,da"rah t"rlarang,da"rah t"r(ata$ t"r(ata$ dan da"rah ("(a$ t"r(ata$ Kuning * a"rah t"r(ata$, dan da"rah ("(a$ t"r(ata$ ija ijau u * a"ra a"rah h ("(a ("(a$ $ t"r( t"r(at ata$ a$ a#arta, …………………...20....  

Pe!gu!-u!g

% Nama P"ngunjung………'  

(Coret yang tidak perlu)

Petugas Satpam %P"ru$ahaan/P"n %P"ru$ahaan/P"ngguna gguna a$a'

% Nama P"tuga$……….… ' NP. N

S*RA$ $ANDA PENI$IPAN SENJA$A API  No.STPS)-.... /PTC-12030/Tahun-S1

Pada hari ini………………………. tanggal ……………, jam …………. W!, $aa ata$ nama… nama……… ………… …………… …………n …no. o.r"g r"gi$t i$tra$ ra$i…… i………… ……..& ..&"t "tug uga$ a$ Sat&a Sat&am m %&"ru$ %&"ru$ah ahaa aan/ n/ &"ngguna ja$a' t"lah m"n"rima &"niti&an S"njata )&i, $"(agai ("ri#ut* 1. "ni "ni$ $ S"nj S"njat ata a )&i )&i * ………… ……………… ………… ………… ………… ………… ………… ………… ………… ………… ………… …….. 2. Nomor S"ri * …………………………………………………………. ari $"orang la#i-la#i/&"r"m&uan, (ang$a ndon"$ia/)$ing, d"ngan ind"ntita$ $"(agai ("ri#ut* Nama * ……………………………………………………… T"m&a m&at, tanggal la lahir * ………………………………… ……………………………... ... K"$atuan/n$tan$i * … …… ………………………………………………………  )gama * ……………………………… ……………………………………………… ………………………… ………… K"(ang$aan * …………………………………………………………. P"#"rjaan / ja(atan * ………………………………………………………….  )lamat + No. No. T"l&on T"l&on * …………………………… ……………………………………………… ……………………………. …………. No. Ka Kartu d d"ntita$ * …… …………………………………………………………. 8ntu# 8ntu# #"&"ntin #"&"ntingan gan &"ngama &"ngamanan nan t"lah t"lah di$im&an di$im&an dilo#a$i dilo#a$i/t"m& /t"m&at… at…………… ……………… …… dan di$a#$i#an &"mili#na. "mi#ian "mi#ian Surat Surat Tanda anda P"n"rima P"n"rimaan an !arang !arang ini di(uat, di(uat, $"(aga $"(agaii ("ntu# ("ntu# &"ngama &"ngamanan nan $"njata a&i diling#ungan/t"m&at #"rja untu# di&"rguna#an $"(agaimana m"$tina dan &"ngam(ilan &"niti&an $"njata a&i. a#arta, …………………...20.... Pe!erima Petugas Satpam

 

% Nama P"tuga$…………………' N NP.………………….

Pe!girim

% Nama P"ngirim……….… '

%a&at diguna#an untu# (arang/("nda dilarang ma$u# ling#ungan/t"m&at #"ra' (Coret yang tidak perlu)

S*RA$ PERNYA$AAN No.SP-.... /PTC-12030/Tahun-S1 ;ang ("rtanda tangan di (aah ini m"n"rang#an (aha &ada hari ini ………………………. tanggal ……………tahun……., &u#ul…………. W!, ("rt"m&at di Po$#o Po$#o Satua Satuan n P"ng P"ngam aman anan an…… ……….. …..,, dan dan m"m(u m"m(uat at Surat Surat P"rn P"rnata ataan an damai damai ata$ ata$ &"ri$tia/#"jadian……….. nomor LK…….diling#ungan/t"m&at #"rja, d"ngan ind"ntita$ &ara &iha# $"(agai ("ri#ut* Pi"ak I %$"(agai &"la#u' Nama * ……………………………………………………….. T"m&a m&at, tanggal lah lahir * ………………………………… ……………………………..  )gama * ……………………………… ……………………………………………… ……………………….. ……….. K"(ang$aan * ……………………………………………………….. P"#"rjaan / ja(atan * ………………………………………………………..  )lamat + No. No. T"l&on T"l&on * …………………………… ……………………………………………… ………………………….. ……….. No. Ka Kartu d d"ntita$ * …… ……………………………………………………….. Pi"ak II %$"(agai #or(an/ang dirugi#an' Nama * ……………………………………………………….. T"m&a m&at, tanggal lah lahir * ………………………………… ……………………………..  )gama * ……………………………… ……………………………………………… ……………………….. ……….. K"(ang$aan * ……………………………………………………….. P"#"rjaan / ja(atan * ………………………………………………………..  )lamat + No. No. T"l&on T"l&on * …………………………… ……………………………………………… ………………………….. ……….. No. Ka Kartu d d"ntita$ * …… ……………………………………………………….. "ngan ini, #ami %&iha#  dan Piha# ' d"ngan &"nuh #"$adaraan dan tan&a &a#$aan dari &iha# mana&un m"nata#an d"ngan tulu$ dan i#hla$ (aha &"ri &"ri$t $ti ia/ a/#" #"ja jadi dian an…… ………… …….. ..%n %nom omor or LK…. LK…..' .' t"la t"lah h di$" di$"l" l"$a $ai# i#an an d"ng d"ngan an ara ara #"#"luargaan. "mi#ian Surat P"rnataan ini di(uat, d"ngan $"("nar-("narna untu# di&"rguna#an $"(agaimana m"$tina. a#arta, …………………...20.... Pi"ak I Pi"ak II

% Nama…………..………'  

  (Coret yang tidak perlu)

% Nama……….… ' 6"ng"tahui P"tuga$ Sat&am

NP. N

%N7N P<78STS)' %ERI$A A&ARA PEMERIKSAAN $ER%A$AS $ER%A$AS  No.!)PT-.... /PTC-12030/T / PTC-12030/Tahun-S1 ahun-S1

Pada hari ini, hari …………… tanggal, tanggal, …………….. tahun ………… jam ………………… W!. 7l"h $aa * ---------------------------………………………………… ………………………………….--------------------------------.--------------------------------- a(atan * ………………………., ………………………., NPK * ……………………., !agian/P"ru$ahaan * …………………… !"rda$ar#an &"rintah tuga$ tuga$ dari Kala#&a Kala#&am m No ………………… ………………… tanggal tanggal ……………… …………………... …... t"lah t"lah m"m"ri#$a m"m"ri#$a $"$" $"$"or oran ang g la#i la#i-l -la# a#ii / &"r" &"r"m& m&ua uan n ang ang ("lu ("lum m di#" di#"na nall dan dan m"ng m"nga# a#u u ("rn ("rnam ama* a* ---------------------------……………………………… ---------------------------…………… ……………………………-----------------------…………----------------------------------- 8mur * ……………………., tahun, t"m&at, tanggal lahir * ………………… ………………………… ……………… ……………… …………… …… !ang$a !ang$a/$u# /$u#u u * ………………… ……………………. …. )gama )gama * ……………………… P"#"rjaan * ………………………… a(atan * ………………… ………………………… ……………… ……………… ………………… …………P"ru P"ru$ah $ahaan aan * ………………… ………………………… ………… …  )lamat * ……………………………………………………………………………………………………… a di&"ri#$a $"la#u t"r$ang#a t"rtang#a& t"rtang#a& tangan t"lah m"la#u#an m"la#u#an Tinda# Pidana $"&"rti t"r$"(ut dalam (uni &a$al 3:2 K8P. K8P. --------------------------------------------------------- )ta$ &"rnataan &"m"ri#$a, $"lanjutna $"lanjutna t"r$ang#a m"m("ri#an #"t"rangan-#"t"rang #"t"rangan-#"t"rangan an di(aah ini* PER$ANYAAN JA+A%AN Lihat &anduan ara, a&a dan (agaimana (agaimana &"rtanaan diaju#an dan di atat dalam !"rita  )ara ini. Tanda tangan t"r$ang#a

……………………………… "mi#ianlah !"rita )ara P"m"ri#$aan ini $aa (uat d"ngan $"("narna, #"mudian ditutu& dan ditanda tangani di ……………….. &ada hari ini dan tanggal $"&"rti t"r$"(ut diata$. P"tuga$/Sat&am
………………………………  (Coret yang tidak perlu)

JAD+AL POS PENJAAAN PTC No.j&&-.... /PTC-12030/Tahun-S1

ari Tanggal KODE

* …………………………….. * ………………………………. NAMA

$IME/POS ''''

.

.'

.

.'

.

JAM DA$AN

PARAF

JAM P*LAN

PARAF

Koma!(a! Regu Jaga %P"ru$ahaan/P"ngguna a$a'

 

(Coret yang tidak perlu)

% Nama P"tuga$……….… ' NP.

KE$

DAF$AR PEN&ARIAN %ARAN  PTC No.P!-.... /PTC-12030/Tahun-S1

!"rda$ar#an !"rda$ar#an *------- Surat P"rmintaan dari ……………………………………………… ………………………………………………… … No. ………… ………………. ……... …………… ………………… ………… ………… ………… ………… ………… ……..t ..tan angg ggal al …………… ………………… …….. .. ------- La&oran K"jadian Nomor LK-...../PTC-P1203 LK-...../PTC-P12030/2013-S1 0/2013-S1 tanggal…………20.... tanggal…………20.... diminta (antuanna untu# m"la#u#an &"narian (arang-(arang t"r$"(ut di(aah ini dan a&a(ila dit"mu#an $u&aa di$"rah#an #"&ada/m"nghu(ungi ……… di …………………... K"t"rangan* 1. 2. 3. 4. >. :. 5. ?. @. 10. 11. 12.

Nama (arang * ………………………………………. umlah * ………………………………………. Tanda-ta -tanda #hu #hu$u$ * ……… ………………………………………. Ciri-iri * ………………………………………. %T&", u#uran, dan lain-lain' ………………………………………. Warna * ………………………………………. K"adaan (aran rang/ta /tahun &"m(uatan tan * ……… ………………………………………. Ta#$iran harga * ………………………………………. 6"r# dagang * ………………………………………. Nomor $"ri/No Cha$ing * ………………………………………. T"m&at harga * ………………………………………. Cara hilangna * ………………………………………. Lain-lain * ……………………………………….

a#arta… tgl. ………………. ila&or#an

………………………………. NP.

Koordinator La&angan

……………………………………… NP.

DAF$AR INEN$ARIS No.-....../PTC-12030/2013-S1

No'

I!0e!taris

%aik

Ko!(isi RR

R%

Ket

K"t"rangan* !ai# <<
* a&at digu iguna#an *
% Nama P"ja(at……….….…' NP. (Coret yang tidak perlu)