16.Rm 02.04.04.0016 Asesmen Awal Pasien Rawat Inap Bayi-neonatus

PENGKAJIAN PENGKA JIAN KEPERAWAT KEPERAWATAN NEONATUS NEONATUS

Tanggal Masuk

: tanggal ___ / ___ / ___ Jam ____

Asal Masuk

Peng engkajia jian

: tang anggal ___ ___ / ___ ___ / ___ ____ Jam Jam ____ ____

Agam Agama a

: ___ _______ ______ ____ ____ ____ ____ ___ _

uku

: __________________

Pendidikan

: __________________

Peker ekerja jaan an

: ____ ______ ____ ____ ____ ____ ____ ____ __

Dokter Primer

: __________________

Dokt okter rawat bersa ersam ma

: ___ _______ ______ ____ ____ ____ ____ ___ _

Penan enangg ggun ung g Jaw Jawab ab Pasie asien n

: □ Orang tua

□ !eluarga" dll _________ !erab erabat at deka dekatt #ang #ang da$a da$att di%u di%ubu bung ngii ____ ______ __ Tel$/ el$/&$ &$'' ____ ______ ____ ____ ____ ____ ___ _

RIWAYAT ALERGI

: □ UGD

□ MC

□ Admission

:

 Makanan" jenisn#a jenisn#a _________________________ □ Makanan"

 (ate)" jenisn#a jenisn#a ____________________________ □ (ate)"

Obat*obatan ______________________________ □ Obat*obatan

□ Cua+a" dll ________________________________

DATA AWAL ,'

!elu%an !elu%an utama utama saat masuk : ___________ _________________ ___________ ___________ ____________ ___________ ___________ ___________ ___________ ____________ ____________ ____________ ____________ __________ ____

 

____________________________________________________________________________________________________________

-'

.iwa#a .iwa#att $engobatan $engobatan bila ba#i rujukan rujukan 0 : ___________ _________________ ___________ ___________ ____________ ____________ ____________ ____________ ____________ ____________ ____________ __________ ____

1'

.iwa# .iwa#at at kese kese%a %ata tan n #ang #ang lalu lalu  .awa .awatt 2na$ 2na$ 0 : RIWAYAT PRENATAL Anak ke _________

(a%ir umur ke%amilan _______ bln / mgg

Perna% dirawat sebelumn#a : □ Tidak .iwa#at $en#akit ibu : □ DM

□ 3a" alasan dirawat dirawat _________________________________________________________

□ &i$ertensi

□ Jantung

□ T4C

□ &e$ 4

□  As A sma

□ (ain*lain ________________

.iwa#at .iwa#at $engobatan $engobatan ibu : ___________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________ ___ RIWAYAT RIWAYAT INTRA I NTRANAT NATAL AL Diagnosa Medis 2bu: _____________________________________ _____________________________________ Diagnosa Medis 4a#i 4a#i : ___________________________________ Tgl la%ir la%ir : _____ ________ ______ _____ __ Jam Jam ______ ________ __ 524 524

!ondi !ondisi si saat saat la%ir la%ir ______ _________ ______ ______ ______ ______ ______ ______ ______ ___

Cara $ersalinan

: □ $ontan

□ C

□ 6kstra 7a+um

Tali $usat

: □ egar

□ (a#u

□ im$ul

Pla+enta

: □ !alsi9kasi

□ !elainan _______________

□ 8or+e$

A$gar A$gar +or +ore e ______ _________ ___

□ (ain*lain _________

FAKTOR RESIKO INFEKSI Ma#or

:

□ 2bu demam  1;
□ !PD  -= jam

□ !etuban %ijau

□ !orioamnio>s

□ 8etal distress

□ u%u tubu% ibu  1?
□ !PD  @ jam

□ As9ksia

□ 44(.

□ 2!

□ !e$u>%an

□ U!  1? mgg

□ Gemelli

Minor

:

DIAGNO DIAGNOSA SA MEDIK MEDIK :  ___________________________________________________________________________________________________

Abdomen

: □ Distensi

□ B#eri

□ Peristal>k

□ Deekasi

□ _______________ 

Tali $usat

: □ egar

□ (a#u

□ !emera%an

□ &angat

□ im$ul

□ Tidak ada +airan

□ ______________

Punggung

: □ Tidak ada kelainan

□ $ina bi9da

□ ____________

2ntegumen

: □ Turgor : □ normal

□ Tidak ada kelainan

□ ianosis

□ &ematoma

□ ___________

□ Asimetris

□ .eek moro E / *

□ ___________

□ Atresia ani

□ 6$is$adia

□ &i$os$adia

□ &idro+el

□ _ ___________

□ .as%/kemera%an 6kstremitas

: □ Tidak ada kelainan

tatus neurologi

: □ &2sa$

Genetalia

: □ Tidak ada kelainan

□ !u>s marmorata

□ Genggam

□ &ema$%rodit 6liminasi

: □ 4A4 / mekonium" kelu%an : □ Tidak

Butrisi

: □ A2

□ 3a" ________________

□ 4A!" kelu%an : □ Tidak □ 3a" _____________

□ (ain*lain _____________________" 8rekuensi ________ ++/ _________ )

P6B2(A2AB B36.2 B6OBATU < Tidak eks$resi atau dalam keadaan tersen#um Bormal" rileks

, Men#eringai" mengerutkan da%i" tam$ak >dak tertarik Gelisa%" tegang" resa%

C.3  Menangis 0

4erbaring terlentang" $osisi normal" gerakan muda% Tidak menangis

Menggeliat" >dak bias diam" tegang Merin>%" merengek

COBO(A42(2T3

.ileks

!adang*kadang mengelu% da$at ditenangkan dengan sentu%an" $elukan" bujukan da$at diali%kan

8AC6  5aja% 0 (6G  !aki 0 ACT272T3  Ak>Fitas 0

<

,

-

Dagu gemetar" gigi gemeretak" ra%ang terkan+ing Menendang" kaki tertekuk atau membengkokkan kaki !aku" kejang Terus menangis" berteriak" sering mengelu% ulit dibujuk

B2(A2

8AC6  5aja% 0 (6G  !aki 0 ACT272T3  Ak>Fitas 0 C.3  Menangis 0 COBO(A42(2T3 TOTA( B2(A2

D2C&A.G6 P(ABB2BG  dilengka$i dalam =; jam $ertama $asien masuk ruang rawat 0 KOMPONEN PENILAIAN

YA

TIDAK

KETERANGAN

Perlu $ela#aan %ome +are Penggunaan alat bantu Dirujuk ke >m tera$is Dirujuk ke a%li giHi (ain*lain

SKALA JATUH MORSE

□ .esiko >nggi

 =I

□ .esiko sedang

-I  =I

□ .esiko renda%

KRITERIA PASIEN YANG BERESIKO

□ Anak*anak

□ Geriatrik

□ &andi+a$ / +a+at

<  -=

KEBUTUHAN PSIKOLOGIS (untuk oran tua : a!a" # $%u& Masala% $erkawinan

: □ Tidak ada

□ Ada" +erai / istri baru / sim$anan / lain*lain : __ _______________________________________

Mengalami kekerasan 9sik

: □ Tidak ada

□ Ada" men+ederai diri / orang lain : □ Tidak $erna% □ Perna%

Trauma dalam ke%idu$an

: □ Tidak ada

□ Ada" jelaskan _________________________________________________________________

!onsultasi dengan Psikolog/Psikiater

: □ Tidak ada

□ Ada

Penerimaan ter%ada$ kondisi ba#i saat ini

: □ Tidak menerima

□ Menerima

Dukungan sosial dari

: □ uami / istri

□ Orang tua

□ !eluarga

□ (ain*lain __________

KEBUTUHAN SOSIAL EKONOMI (untuk oran tua : a!a" # $%u # k'ura # a$nn!a ))))))** & tatus $ernika%an : □ ingle

□ Menika% _____ kali

□ 4er+erai

□ Janda / duda

Pendidikan terak%ir: □ D □ MP

□ MA

□ arjana

□ (ain*lain ___________

5arganegara

□ 5BA

: □ 5B2

Pekerjaan: □ PB Tinggal bersama

□ wasta : □ uami / istri

□ Akademi

□ TB2 / Polri □ Anak

□ Tidak bekerja

□ Orang tua

□ endiri

□ (ain*lain ___________

Bama : _______________________ Bo' Tel$ : ______________________ !ebiasaan

: □ Merokok

□ Alko%ol

□ (ain*lain ________________ Jenis K jumla% $er %ari : ___________________

Agama

: □ 2slam

□ !risten

□ !at%olik

□ &indu

□ 4ud%a

PEMERIKSAAN FISIK : !ondisi saat la%ir

: □ egera menangis

u%u _____LC

Badi _____ )/mnt" teratur / >dak teratur

44 ______ gram

P4 _____ +m

(ingkar !e$ala ______ +m

Ca$illar# re9ll

: □  - N

□ -N

!esadaran

: □ !om$osmen>s □ A$a>s

□ omnolent

□ $oro+oma

!e$ala

: □ imetris

□ Asimetris

□ Ce$%al &ematoma

□ Ca$ut u++edanium

□ Mi+ro+e$%ali

□ &#dro+e$%alus

□ ______________

: □ Tidak ada masala%

□ +lera anemis

□ 2kterik

□ Anisokor

□ Midriasis/miosis

□ !onjung>Fi>s

□ Tidak ada reaksi +a%a#a

□ ______________

: □ Tidak ada masala%

□ Labioschizis

□ (abio$alatos%iHis

□ Anen+e$$%ali Mata

Mulut

□ Tidak segera menangis

□ (abiogenato$alatos+%iHis

APGAR score _____________ 

Pernaasan _____ )/mnt" teratur / >dak teratur

aturasi O- _____ 

(ingkar Dada ______ +m

□ Mukosa: warna ________ □ .eeks %isa$

Dada

: □ Tidak ada kelainan

□ Asimetris

□ ______________

.es$irasi :

: □ Tenang dangkal

□ Ce$at dangkal

□ 2reguler

□ .etraksi dada

□ Cu$ing %idung

□ _____________

□ !oma

□ ______________

 Jantung

: □ uara ,/- normal

□ Murmur

□ Gallo$

□ ____________

Abdomen

: □ Distensi

□ B#eri

□ Peristal>k

□ Deekasi

□ _______________ 

Tali $usat

: □ egar

□ (a#u

□ !emera%an

□ &angat

□ im$ul

□ Tidak ada +airan

□ ______________

Punggung

: □ Tidak ada kelainan

□ $ina bi9da

□ ____________

2ntegumen

: Turgor : □ 4aik

□ ianosis

□ 2kterus

□ &ematoma

□ ___________

□ Asimetris

□ .eek moro E / *

□ ___________

□ Atresia ani

□ 6$is$adia

□ &i$os$adia

□ &idro+el

□ ____________

□ 6las>s

□ .as%/kemera%an 6kstremitas

: □ Tidak ada kelainan

tatus neurologi

: □ &2sa$

Genetalia

: □ Tidak ada kelainan

□ &ema$%rodit 6liminasi

: □ 4A4 / me

Butrisi

: □ A2

□ Genggam

□ 4A!" kelu%an : □ Tidak □ 3a" _____________ □ (ain*lain _____________________" 8rekuensi ________ ++/ _________ )

DAFTAR MASALAH KEPERAWATAN :

□ 2ntegritas kulit

□ !eselamatan $asien /injuri □ B#eri

□ Pola >dur

□ Penanganan nutrisi

□ Jalan naas/$ertukaran gas

□ Perawatan diri

□ u%u tubu%

□ Mobilitas/ak>9tas

□ Tumbu% kembang

□ !onik $eran orang tua

□ Perusi jaringan

□ 6liminasi

□ !eseimbangan +airan / elektrolit

□ !urang $engeta%uan orang tua

□ Cemas

□ (ain

Tanggal selesai $engkajian : ______________ Perawat Penanggung Jawab Pasien"

 ___________________________ ) Bama (engka$

Jam_____524'