Family Health Center
Jl.R. Kosambi-Telagasari Kosambi-Telagasari Km 3 Klari - Karawang (41371) (41371) Telepon (0267) 437507 Fax (0267) 438681 438681 Email : rs_citrasarihus
[email protected] [email protected] Website Website : www.rscitrasarihusada.com www.rscitrasarihusada.com
BERITA ACARA LAPORAN KEHILANGAN
Pada hari ini,…….. tanggal,…….. bulan,……. Tahun,…… sekitar pukul,…….. pukul,…….. WIB oleh saya : ………………………. selaku Satuan Pengamanan/ Security di Rumah Sakit Citra Sari Husada akan melakukan pengecekan atas laporan kehilangan : Nama
:………..…………………………………………………………………………………………………....
Alamat
:……….……………………………………………………………………………………………………..
No. KTP
:……….……………………………………………………………………………………………………..
Barang yang Hilang
:……….……………………………………………………………………………………………………..
No HP
:……….……………………………………………………………………………………………………..
dengan kronologis sebagai berikut :
……………………………………………………..…………………………………………………………………………………………… ………………………………………………..………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………… Karawang,……………………… Yang Melaporkan,
(
Saksi,
)
(
Mengetahui,
)
(
Koordinator,
)
(
)