Nutrisi Parenteral pada neonatus
Dr. Lily Rundjan, SpA(K) Divisi Perinatologi FKUI - RSCM
Pendahuluan • Dukungan nutrisi parenteral mutlak
diperlukan pada bayi risiko tinggi yang tidak memungkinkan mendapat nutrisi enteral adekuat karena malformasi, sakit ataupun imaturitas • Kejadian malnutrisi di NICU sangat
sering, menimbulkan dampak: Defisiensi energi mengganggu pertumbuhan neuron dan myelinisasi Kurangnya protein defisiensi imun Defisiensi asam lemak esensial
Pendahuluan • Dukungan nutrisi parenteral mutlak
diperlukan pada bayi risiko tinggi yang tidak memungkinkan mendapat nutrisi enteral adekuat karena malformasi, sakit ataupun imaturitas • Kejadian malnutrisi di NICU sangat
sering, menimbulkan dampak: Defisiensi energi mengganggu pertumbuhan neuron dan myelinisasi Kurangnya protein defisiensi imun Defisiensi asam lemak esensial
Nutrisi parenteral total Infus intravena
Sentral/ Perifer
Nutrisi
Energi Basal
Metabolisme
Pertumbuhan
Tujuan Pemberian NPT • Mencegah balans negatif energi
dan nitrogen
• Mempertahankan
cairan, metabolik
keseimbangan elektrolit & fungsi
Cairan
Makro nutrien karbohidrat, protein, lemak
TPN
Mikro nutrien elektrolit, trace element , vitamin
AGGRESSIVE EARLY TOTAL PARENTERAL NUTRITION
• Pemberian AETPN dapat dimulai segera
setelah BBLR dilahirkan
• AETPN meningkatkan balans nitrogen positif
dan asupan kalori secara signifikan, tanpa meningkatkan risiko terjadinya asidosis metabolik, hiperkolesterolemia, atau hipertrigliseridemia.
Ibrahim HM. Aggressive early total parental nutrition in low-birth-weight infants. J Perinatol 2004;24:482
Inisiasi NPT • Makin sakit dan kecil seorang bayi cadangan nutrisi minimal
dan perlu dukungan nutrisi lebih besar - Bayi < 30 minggu dan/atau BL < 1500 gram dimulai dalam 48 jam setelah lahir - Bayi BL < 1 kg NPT dimulai dalam 24 jam setelah lahir
DAILY TPN REGIMEN (RSCM) PG Type
Lipid** g/kg/day
g/kg/day
Birth Weight < 1000 grams Day 0
PG 1
1
0
Day 1
PG 1
1
1
Day 2
PG 1
2
1
Day 3
PG 1/ PG 2*
3
2
Day 4
PG 2
3
2
Day 5
PG 2
3
3
Day 6
PG 2
3
3
• PG1 : protein dan glukosa dengan Ca, tetapi tanpa Na dan K • PG2 : protein dan glukosa dengan Na,K dan Ca
Daily TPN Regimen (RWH)….. PG Type
Lipid** g/kg/day
g/kg/day
Birth Weight 1000 – 1500 grams Day 0
Nil
0
0
Day 1
PG 1
1
1
Day 2
PG 1
2
1
Day 3
PG 1/ PG 2*
3
2
Day 4
PG 2
3
2
Day 5
PG 2
3
3
Day 6
PG 2
3
3
• Nil : dekstrose dan Ca • PG1 : protein dan glukosa dengan Ca, tetapi tanpa Na dan K • PG2 : protein dan glukosa dengan Na,K dan Ca
** Lipid 20%
9
Daily TPN Regimen (RWH)….. PG Type
Lipid** g/kg/day
g/kg/day
Birth Weight > 1500 grams Day 0
Nil
0
0
Day 1
Nil
0
0
Day 2
PG 2
1
1
Day 3
PG 2
2
2
Day 4
PG 2
3
3
Day 5
PG 2
3
3
Day 6
PG 2
3
3
• Nil : dekstrose dan Ca • PG1 : protein dan glukosa dengan Ca, tetapi tanpa Na dan K • PG2 : protein dan glukosa dengan Na,K dan Ca
10
… In is iasi NPT • Praktek
yang berlangsung : menunda pemberian NPT sampai 2-3 hari menunggu stabilitas elektrolit, metabolik dan hemodinamik
• Masalah : Tidak ada alasan untuk menunda
medis/ilmiah
Terjadi glukoneogenesis proteolisis
atau
Indikasi NPT
Mutlak
Relatif
• • • • •
Malformasi kongenital GIT Paska operasi GIT Necrotizing Enterocolitis Diare intraktabel Short Gut Syndrome
• BBLASR, extreme prematurity • Status respirasi dan
kardiovaskular tidak stabil • Bayi PJT berat • Sepsis
Asupan cairan Tujuan : • Menyediakan
cukup
cairan
untuk : IWL (insensible water loss), renal losses
kebutuhan Memenuhi metabolik dan pertumbuhan
Kebutuhan cairan • Cairan ekstraselular > intraselular
(bayi prematur > matur) • Minggu pertama : Kehilangan air : IWL, urin, abnormal loss BB 5-10% pada bayi cukup bulan, 15-20% pada bayi sangat prematur
... k eb u tu h an c airan Berat
Hari 1-2
Hari 3-15
Hari > 15
>2500 g
70
130
130+
1501-2500g
80
110
130+
1251-1500g
90
120
130+
1001-1250g
100
130
140+
750-1000g
105
140
150+
... k eb u tu h an c airan UG (mgg)
IWL
Urine
34-40
40
30-50
5-10
75-100
30-34
60-120
30-50
5-10
95-180
<30
80-150
30-50
5-10
115-210
F ecal
Total (mL/kg/h)
Kecukupan cairan • Penilaian kecukupan cairan :
Pemeriksaan fisis : turgor kulit, edema, UUB cekung Berat badan Balans cairan dan diuresis Osmolalitas plasma : Na BJ urin
… K eb u t u h an e n er g i kkal/kg/hari Resting energy expenditure
40-50
Cold stress
0-10
Aktivitas / handling
0-10
Stool losses
0-10
Efek termik feeding Pertumbuhan Total
10% dari total kalori 0-20 44-110
… K eb u t u h an e n er g i • Untuk
pertumbuhan bayi prematur butuh 120 kkal/kg/hari
• Bayi sakit (misal sepsis atau
post operasi) mempunyai kebutuhan energi lebih tinggi karena katabolisme minimal 60 kkal/kg/hari selama sepsis akut dan 25-30% pada penyakit paru kronik
... k eb u tu h an en erg i • Rasio
nitrogen : kalori non protein = 1 : 150-250 (1 gram nitrogen = 6,25 gram protein)
• Minimum
25 kalori non protein/gram AA 25% dari lipid untuk mencegah lipogenesis dari glukosa yang membutuhkan energi lebih
... k eb u tu h an en erg i • 30 non-nitrogen kkal/kg/hari
mengurangi katabolisme protein • 50 non-nitrogen kkal/kg/hari
mencegah kehilangan BB • 80
non-nitrogen kkal/kg/hari dengan 3 gram AA/kg/hari mencapai kecepatan pertumbuhan intrauterin
Makronutrien Karbohidrat
Protein
Lemak
• Sumber energi utama
• Membatasi katabolisme • Mempertahankan cadangan protein
endogen • Menyokong pertumbuhan • • • •
Mencegah defisiensi asam lemak esensial Substrat energi Penghantaran vitamin larut dalam lemak Fasilitasi transisi ke nutrisi enteral
… makronutrien Karbohidrat • 50-55% total
kalori • Mulai dari GIR 46 mg/kg/menit, naikkan 1-3 mg/kg/menit tiap hari 10-14 mg/kg/menit pada minggu 2/3 • Bayi < 1,2 kg GIR 12 mg/kg/menit
Protein (AA) • 15-20% total kalori • Mulai pada hari I: • >1 kg: 1 g/kg/hari • <1 kg: 1-3
g/kg/hari • Naikkan 1g/kg/hari • lbh lambat pada gagal ginjal • Target: 2,5-3,5 g/kg/hari • : post operasi, NEC, protein losing state, chylothorax • : keadaan kritis, sepsis, hipoksemia signifikan
Lemak • 20-30% total •
• • •
kalori Mulai dari 1 g/kg/hari, naikkan 0,5-1 g/kg/hari. Target: 3 g/kg/hari Syarat: TG <200 dosis atau stop pada: • Sepsis, PPHN, extreme hyperbilirubine mia
Nutrient requirement for ELBW • Glucose : 5-7 mg/kg/min beginning at birth,
increasing to 10-11 mg/kg/min (38-42 kcal/kg/day) for full intravenous nutrition (maintain blood glucose 60-120 mg/dL) • Amino acids : – 3-4 g/kg/day for 23-30 weeks GA – 2.5-3 g/kg/day for 30-36 weeks GA – 2-3 g/kg/day for 36-40 weeks GA
• Lipid : 2-3 g/kg/day (18-27 kcal/kg/day) Thureen PJ, Hay WW. Gastroenterology and nutrition, 2008
G l u c o s e In f u s i o n R at e GIR= Glucose infusion rate % Glukosa x kecepatan infus x 0,167 Berat badan (kg)
Bayi 2 kg mendapat dekstrose 10% 7mL/jam (84 mL/kg/hari) GIR = 10 x 7 x 0.167 = 5.8mg/kg/menit 2
… makronutrien • Karbohidrat Respiratory Quotient (RQ) tinggi prod CO2 kerja napas & risiko barotrauma hati2 pd pemberian cepat (> 12,5 mg/kg/menit) • Bila konsentrasi dekstrosa > 12,5% harus dengan jalur sentral bahaya tromboflebitis • Kebutuhan protein berbanding terbalik terhadap
usia gestasi dan berat bayi • 4-8% kalori non-protein harus berupa LC-PUFA (linoleic and alfa linolenic acid ) cegah defisiensi
asam lemak esensial
… makronutrien • Pada hiperbilirubinemia > 12 mg/dL dan sepsis dgn asidosis signifikan batasi lipid 2 g/kg/hari • Emulsi lemak 20% lebih dipilih dibandingkan 10%
membutuhkan cairan lebih sedikit dan menyediakan rasio fosfolipid-trigliserid lebih rendah • 50% MCT/ 50% LCT lbh mudah dimetabolisme bayi prematur dan kritis • Infus lipid kontinyu selama 18-24 jam toleransi lebih baik & ↓ komplikasi akibat pemberian lipid
dalam kecepatan & volume yang besar.
Amino Acids
Requirement (mg/kg/d)
Aminofusin Paed (g/1000ml)
Primene 10% (g/1000ml)
Aminosteril Infant 6% (g/1000ml)
6.70
4.8
M
Isoleucine
180-200
2.511
Leucine
240-400
2.790
10.00
7.80
Lysine
120-168
2.092
11.00
7.20
15-72
0.976
2.40
1.872
100-144
1.813
4.20
2.25
Threonine
60-144
1.743
3.70
2.64
Tryptophan
30-36
0.558
2.00
1.206
168-200
2.092
7.60
5.40
Histidine
50-58
0.698
3.80
2.856
Arginine
122-250
3.487
8.40
4.50
4.045
6.00
-
12.5-48
9.500
10.00
-
Cysteine *
72-85
0.160
1.89
0.42
Tyrosine *
12.5-144
0.344
0.45
3.106
-
0.60
0.24
Methionine Phenylalanine
Valine
Aspartic acid Glutamic acid
Taurine * Alanine
100-144
9.254
8.00
5.58
Glycine
100-396
3.845
4.00
2.49
Proline
50-192
4.185
3.00
5.826
Serine
100-166
4.00
4.602
* Harus dipenuhi pada bayi prematur
Kebutuhan elektrolit Natrium
2-4 mEq/kg/day (0 mg hari I)
Kalium
2-4 mEq/kg/day (0 mg hari I)
Magnesium
0.2-0.5 mEq/kg/day
Calsium
1-4.5 mEq/kg/day (target = 3)
Fosfat
1-2 mmol/kg/day (target = 1.5)
…Elektrolit Parenteral Calcium and Phosphorus Doses :
Initiate
Advance every 1-2 days Goal
Calcium (mEq/kg)
Phosphorus (mmol/kg)
2 mEq/kg
1 mmol/kg
0.5 mEq/kg
0.3-0.5 mmol/kg
3 mEq/kg (preterm) 2mEq/kg (term)
1.5 mmol/kg (preterm) 1.2 mmol/kg (preterm)
Anonymous. Neonatal Parenteral Nutrition. Intensive care Nursery House Staff Manual 2004; 136-142
Carnitin •
Esensial untuk oksidasi asam lemak secara optimal
•
Suplementasi carnitin NPT > 4 minggu
•
Dosis: 8 – 16mg/kg/hari
bila
Vitamin • Vitamin
ditambahkan
pada
lipid • Cernevit 0,25 mL/kg/hari
kolonisasi bakteri GIT vit K minimal 2x/ minggu.
• Antibiotik
Trac e elem en ts • Trace Elements esensial meliputi
zinc, copper, selenium, kromium, mangan, molybdenum, iodida and besi, sebaiknya ditambahkan pada NPT • Dosis: – 0.1mL – 0.2mL/kg/hari (Neotrace ) – Jangan lebih dari 1mL/hari
…Trac e elem en ts • Kontraindikasi: – Mangan
dan
Cu
dapat
memperburuk
kolestasis – Neotrace tidak diberi bila bilirubin direk > 3 – 4 mg/dL – Chromium diekskresi di ginjal, hati-hati pada gagal ginjal – Hentikan pemberian selenium pada pasien dengan hemodialisa
…Trac e elem en ts • Bayi prematur membutuhkan
tambahan zinc (300 mcg/kg/hari) dan selenium (2 mcg/kg/hari) • Pada bayi dengan kolestasis ( kadar bilirubin direk > 2,5 mg/dl), hentikan pemberian trace elements dan berikan: - Zinc 400 mcg/kg/d TOTAL (bayi prematur) 300 mcg/kg/d TOTAL (bayi matur) - Chromium 0.2 mcg/kg/d - Selenium 0.2 mcg/kg/d
TPN: Trac e Elem en ts Element & Units
Current Recommended amount per kg/day
Neotrace 4 conc. *Dose @ rate of 0.2 ml/kg/day provides
Zinc Zn mcg
150 initial up to 400 >14 days
300**
Copper Cu mcg
16-20
20
Chromium Cr mcg
0.4
0.17
Manganese Mn mcg
2 - 10
5
Selenium Se mcg
1.3 – 2.0
0+
Iodide I mcg
1.0
0++
Heparin • Penggunaan heparin 0,5 – 1 unit
pada cairan TPN (maks 137 unit/ hari) dapat memfasilitasi aktivitas lipoprotein lipase sehingga membantu stabilisasi nilai trigliserida serum dan mempertahankan patensi kateter infus. • 1 unit/ml dalam NaCl 0,9% atau NaCl 0,45% 0,5 – 1 ml/jam
… Heparin • Kalkulasi (RSCM)
Heparin murni = 5000 unit/ml Untuk cairan TPN 25 unit heparin untuk 24 jam (1 Unit/ jam) ambil heparin murni 2,5 cc + NaCl 0,9% 500ml = 25 unit/ml (heparin - NaCl) masukkan 1 ml heparin-NaCl ke dalam cairan NPT
Nutrisi pada Operasi
Operasi
Stress
katabolism e
Cadangan karbohidrat, protein, dan lemak
NPO beberapa hari pertama paska operasi
NUTRISI PARENTERAL TOTAL
Nutrisi Pre Operatif • Malformasi abdomen kongenital NGT +
jalur intravena preoperatif • 5-10% dekstrosa diberikan untuk
kompensasi kebutuhan cairan harian dan kehilangan cairan.
Nutrisi Paska Operatif •
Cairan: Perhitungkan third space dan evaporative losses Replacement for third space and evaporative losses
Surgical trauma
Type of surgery
Fluid replacement
Minimal
Inguinal hernia repair
1-2 mlkg-1hr -1
Moderate
Ureteral implantation
4 mlkg-1hr -1
Severe
Scoliosis, bowel obstruction
> 6 mlkg-1hr -1
Nair SG, Balachandran R. Indian J. Anaesth.2004 ; 48(5) : 355-364
… Nutr is i Pas k a Op eratif Kebutuhan kalori pasca operasi dapat mencapai 180 kkal /kg/hari Distribusi:
8-12% Protein 2,5-3,5 g/kg/hari
35-55% Karbohidrat GIR: prematur 4-6, cukup bulan 8-10
Sumber energi, sintesis enzim dan hormon, penyembuhan luka
Metabolisme otak normal
35-55% Lemak 3-4 g/kg/hari (tidak boleh > 60%)
Pertumbuhan, metabolisme, aktivitas otot
… Nutr is i Pas k a Op eratif • Tidak ada peningkatan nyata REE kecuali
6 jam pertama paska operasi • Lipid sumber energi yang penting pada bayi yang menjalani operasi dimulai
pada hari I paska operasi dan tingkatkan bertahap • Risiko hiperglikemia lebih sering dihadapi
selama anestesi dan pembedahan
… Nutr is i Pas k a Op eratif • Bayi stabil yang menjalani operasi elektif tanpa komplikasi kebutuhan protein tidak me • Protein diawali dengan 0,5-1 g/kg/24 jam • Bayi dapat memperoleh 2,5 g/kg/hari
protein pada hari I paska operasi dengan risiko minimal dan efek positif nitrogen balance ( Anderson et al )
…Nutrisi Paska Operatif • Suplementasi glutamin enteral dan/atau parenteral proteksi terhadap sepsis dan
memperbaiki toleransi enteral feeding serta lama rawat pada pasien bedah pediatrik (Neu et al 1997, Swails et al 1992, Scheltinga et al 1991)
• Terapi yang berkaitan dengan perawatan
paska operasi (contoh. diuretik, produk darah dgn sitrat) mempengaruhi keseimbangan cairan dan mineral monitoring kadar pada serum
Monitoring nutrisi parenteral Tes
Frekuensi
Glikosuria
Dua kali sehari
Gula darah
Setiap hari (lebih sering pada hari-hari pertama kehidupan, atau dengan glycosuria)
Natrium, kalium, asam basa
Awalnya tiap hari lalu 3 kali per minggu
Kalsium, magnesium
3 kali per minggu
Ureum, kreatinin
2 kali per minggu
Trombosit
2 kali per minggu
Bilirubin
Tiap hari atau lebih sering,jika kuning Bila bilirubin direk meningkat conjugated Tiap hari saat mendapat lipid
Fungsi hati Trigliserid
Komplikasi NPT • Hiperglikemia dgn glukosuria, osmotik
diuresis, dan dehidrasi • Kolestasis, steatosis hepatik, dan
kolelithiasis • Hiperamonemia dan hiperazotemia • Asidosis metabolik hiperkloremik • kadar transaminase serum • Hiperlipidemia (hipertrigliseridemia dan/
atau hiperkolesterolemia) • Hipofosfatemia • Defisiensi besi • Defisiensi vitamin dan trace element
NPT jangka lama
Perhatian • Pemberian asam amino tidak
boleh terkena cahaya • Fototerapi
menginduksi pembentukan triglyceride hydroperoxides dapat dicegah dengan menutupi lipid dengan aluminium foil
Kesimpulan • Pada bayi prematur, bayi sakit
dan pasca operasi yang tidak mendapat nutrisi enteral adekuat dukungan nutrisi parenteral untuk mengurangi kesakitan, dan agar bayi tetap bertumbuh dengan memperhatikan komplikasi yang mungkin menyertai
