1.1 Formulir Permintaan Bimbingan Rohani

RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK ‘Bunda arif’ Jl. Jatiwinangun No 16 Purwokerto

SURAT PERMINTAAN BIMBINGAN ROHANI

Kepada Yth, Petugas bimbingan rohani RSU Saraswati Cikampek Mohon diberikan bimbingan rohani sebagai pasien rawat inap sebagai berikut : Nama

: ……………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………… ……… L / P Umur………..th

No. RM

: ………………………………………………………………………………………………………………………..

Ruangan

: ……………………………………………………………………………………………………………………….

Agama

:  Islam

 Kristen Protestan

 Katolik

 Hindu  Budha

.........., …………………………… 20 …….

Petugas Admisi / Perawat,

Pasien / Keluarga Pasien,

( ………………………………………………..)

( ………………………………………………..)

HASIL BIMBINGAN ROHANI

Purwokerto , ……………………………. ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

Petugas Bimbingan Rohani,

( ………………………………………………..)