10_RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Rencana Asuhan Keperawatan Nama : Tn. N Umur : 78 tahun Jeni Jeniss Kela Kelami min n : Laki Laki-la -laki ki No

Tang Tangga gall

1

10 Ju Juli 20 2009

Diag Diagno nosa sa Kepe Kepera rawa wata tan n

Bersihan ja jalan na nafas tidak efektif   berhubungan dengan akumulasi sekret di saluran  pernapasan DS : Klien mengeluh sesak  Klien mengeluh batuk   bersputum

Diagnosa medis : TB Paru No. Medrec : 081430

Tujuan TUM: Bersihan jalan nafas efektif 

TUK: Setelah dilakukan  perawatan 1 x 24 jam bersihan  jalan nafas efektif dengan DO : kriteria: Batuk (+), sputum (+) 1. Sesak Sesak (-) Sesak (+) 2. Batuk Batuk dan Terdapat bunyi napas dahak (-) tambahan yaitu ronchi 3. Tidak  Tidak  Terdapat suara pekak  terpasang O2  pada lobus paru 4. Tidak  Tidak  sinistra bawah terdapat Respirasi 28 x/menit  pernapasan Terdapat retraksi dinding cuping otot dada hidung Terdapat pernapasan

Perencanaan Intervensi 1.1 Kaji fungsi fungsi 1.1  pernapasan (bunyi nafas, kecepatan, irama dan kedalaman dan  penggunaan otot  pernapasan)

Catat karakter dan  jumlah sputum Ajarkan kepada pasien cara batuk efektif  Berikan posisi semi fowler 

Bersihkan sekret dari mulut dan   penghisapan trakea sesuai indikasi

Rasional Ronchi, Ronchi, mengi mengi menu menunjuk njuk-an akumulasi sekret/ ketidakmampuan untuk  membersihkan jalan nafas yang dapat menimbulkan  peningkatan otot aksesori  pernapasan dan  peningkatan kerja  pernapasan Mengeluarkan sulit bila sekret sangat tebal Mempermudah pengeluaran sekret

Posisi membantu memaksimalkan ekspansi paru dan menurunkan upaya  pernapasan Mencegah obstruksi dan aspirasi penghisapan dilakukan bila pasien tidak mampu mengeluarkan sekret

67

cuping hidung No

Tanggal

Diagnosa Keperawatan

- Terdapat penggunaan otot-otot pernapasan Terpasang oksigen 2L/ menit Irama pernapasan tidak  teratur  Leukosit 18.000/mm 3

2

10 Juli 2009

Gangguan pola napas  berhubungan dengan adanya sesak: DS : Klien mengeluh sesak  DO : Respirasi 28 x/menit Sesak (+) Terdapat pernapasan

Tujuan 5. Tidak  terdapat  pernapasan cuping hidung Tidak terdapat retraksi dinding otot dada Respirasi 20x/menit Leukosit normal 400010000 /mm3

Perencanaan Intervensi 1.2 Pertahankan 1.2 masukan cairan sedikitnya 2500 ml/hari

Anjurkan untuk banyak  minum Berikan O2 sesuai indikasi Pertahankan tirah  baring Kolaborasi pemberian obat sesuai  program Observasi TTV

TUM: Pola nafas efektif 

2.1 Kaji tingkat  pernapasan terutama sesak 

TUK: Setelah dilakukan  perawatan 1 x 24 jam pola nafas efektif  dengan kriteria:

2.2 Berikan O2 2L/hari 2.3 Ajarkan teknik  relaksasi napas dalam 2.4 Berikan posisi semi fowler 

Rasional Pemasukan cairan membantu untuk  mengencerkan sekret membuatnya mudah dikeluarkan Membantu mengencerkan sekret Membantu pernapasan

Mengurangi keletihan untuk  mencegah sesak  Mengobati penyakit

Mengetahui perkembangan klien 2.1 Mengetahui tingkat  pernapasan lebih dini memudahkan untuk  melakukan intervensi secara cepat dan tepat 2.2 Membantu pernapasan 2.3 Mengatur agar napas tidak  terlalu sesak  2.4 Supaya pasien tidak sesak 

68

cuping hidung No

Tanggal

Diagnosa Keperawatan

Tujuan 1. Sesak (-) 2. Tidak  terpasang O2 3. Tidak terda pat penggunaan otototot  pernapasan 4. Tidak terdapat pernapasan cuping hidung 5. Tidak terdapat retraksi dinding otot dada 6. Respirasi 20x/menit Gangguan pertukaran TUM: gas berhubungan Pertukaran gas dengan penyempitan efektif. saluran napas. TUK: DS : Setelah Klien mengeluh sesak  dilakukan  perawatan 1 x 24 jam  pertukaran gas efektif dengan

Perencanaan Intervensi

Rasional

- Terdapat penggunaan otot-otot pernapasan Terdapat retraksi dinding otot dada Irama pernapasan tidak  teratur  Terpasang O2 2L/menit

3

10 Juli 2009

3.1 Kaji dispneu takipnea, tak  normal/ menurunnya bunyi nafas, peningkatan upaya pernafasan, terbatasnya ekspansi. Dinding dada, dan kelemahan.

3.1 Respon TB paru menyebabkan efek luas  pada paru dari bagian kecil   bronkopneumonia sampai inflamasi difus luas, effusi,  pleural dan fibrosis luas.

69

kriteria: No

Tanggal

Diagnosa Keperawatan

DO : Sesak (+) Respirasi 28 x/menit (+) Terdapat penggunaan otot-otot pernapasan Terdapat pernapasan cuping hidung Keringat dingin pada malam hari

Tujuan 1. Sesak (-) Respirasi 20 x/menit Tidak terdapat  penggunaan otot-otot  pernapasan Tidak terda-pat  pernapas-an cuping hidung Tidak terda-pat keringat dingin pada malam hari

Perencanaan Intervensi Rasional 3.2 Evaluasi perubahan 3.2 Akumulasi  pada tingkat sekret/pengaruh jalan kesadaran. Catat nafas dapat menggangu sianosis dan atau oksigenasi organ vital dan  perubahan pada  jaringan (rujuk ke DK: warna kulit,  bersihkan jalan fas, tak  termasuk membran efektif). mukosa dan kuku 3.3 Tunjukan/dorong 3.3 Membuat tahanan  bernafas bibir  melawan udara luar, untuk  selama ekshalasi. mencegah Khususnya untuk  kolap/penyempitan jalan  pasien dengan nafas, sehingga membantu fibrosis atau menyebarkan udara kerusakan melalui paru dan  parenkim. menghilangkan/ menurunkan nafas pendek. 3.4 Tingkatkan tirah 3.4 Menurunkan konsumsi  baring/batasi oksigen/kebutuhan selama aktivitas dan bantu  periode penurunan aktivitas perawatan  pernafasan dapat diri sesuai menurunkan beratnya keperluan gejala.

70

No

Tanggal

4

10 Juli 2009

Perencanaan Tujuan Intervensi Rasional Gangguan pemenuhan TUM: 4.1 Kaji status nutrisi 4.1 Berguna dalam kebutuhan nutrisi  Nutrisi  pasien (turgor kulit, mendefinsikan derajat/  berhubungan terpenuhi.  penurunan BB, luasnya masalah dan dengan adanya TUK: adanya mual/  pilihan intervensi yang mual, anoreksia Setelah dilakumuntah atau diare) tepat DS : kan Anjurkan makan sedikit Memaksimalkan masukan Klien mengeluh mual  perawatan tapi sering dengan nutrisi/kebutuhan energi Klien mengatakan “saya selama 3 x makanan TKTP dari makanan dan tidak mau makan” 24 jam Anjurkan penyajian menurunkan iritasi gaster  Klien mengeluh nyeri nutrisi makanan dalam Menurunkan rasa mual dan  pada epigastrium terpenuhi keadaan hangat menambah nafsu makan dengan kriteria: Klien tidak  mengeluh mual DO : 1. Nafsu 4.2 Berikan perawatan 4.2 Menurunkan rasa tak enak  Porsi makan ¼ porsi makan mulut sebelum dan karena sisa sputum atau Penurunan BB 5,5 kg meningkat sesudah tindakan obat untuk pengobatan BB sebelum sakit 47,5  Nyeri  pernapasan. respirasi yang merangsang kg epigastrium  pusat muntah BB setelah sakit 42 kg menurun Baringkan dalam posisi Untuk mengurangi dispnea Klien tampak lemah Porsi makan semi fowler tinggi TB 150 cm 1 porsi saat makan HB 11,9 gr % Terjadi Anjurkan untuk  Untuk mengurangi keletihan  peningkatan istirahat sebelum BB makan Diagnosa Keperawatan

71

Klien tidak  lemah

No

Tanggal

Diagnosa Keperawatan

5

10 Juli 2009

Gangguan istirahat tidur   berhubungan

Tujuan TUM :

Perencanaan Intervensi Rasional 1.1 Kaji penyebab 5.1 Mengetahui penyebab lebih

Istirahat

gangguan tidur 

dengan adanya  batuk  DS : Klien mengatakan “saya

terpenuhi

tidak bisa tidur” Klien mengeluh pusing

dilakukan  perawatan 3 x 24 jam istirahat tepenuhi dengan

DO : TD 110/70 mmHg Ekspresi wajah kusam Batuk + dahak pada malam hari meningkat Keringat dingin pada malam hari

TUK : Setelah

kriteria 1. Klien dapat tidur 

dini dapat memberikan

Kaji pola kebiasaan tidur di rumah

intervensi yang cepat dan tepat Pola kebiasaan tidur di rumah mempengaruhi pola tidur 

Ciptakan lingkungan tenang

di rumah sakit Membantu pasien untuk   beristirahat

5.2 Ajarkan teknik   batuk efektif 

1.2 Membantu mengeluarkan sekret

Klien tidak  5.3 Anjurkan untuk  mengeluh menghindari hal-hal  pusing yang membuat Ekspresi dingin

1.3 Kedinginan dapat merangsang silia untuk  melakukan reflek batuk 

wajah segar  Batuk (-) Keringat dingin (-)

1.4 Menghindari kedinginan

5.4 Anjurkan untuk  memakai selimut 5.5 Kolaborasi pem berian obat batuk 

1.5 Mengobati batuk 

72

No

Tanggal

6

10 Juli 2009

7

10 Juli 2009

Diagnosa Keperawatan

Tujuan Gangguan pemenuhan TUM : ADL berhubungan ADL terpenuhi dengan adanya kelemahan TUK: DS : Setelah Klien mengatakan “saya dilakukan sangat lemas dan lelah  perawatan  bila beraktivitas” selama 3 x 24 Klien mengatakan “sa-ya  jam ADL tidak bisa melaku-kan terpenuhi kegiatan sendiri” dengan kriteria: DO : 1. Klien tidak  Klien tampak lemah lemas Klien bedrest 2. Aktivitas Aktivitas klien dibantu mandiri oleh keluarga Resiko terjadinya TUM : transmisi infeksi Tidak terjadi atau penularan  penularan  penyakit  penyakit.  berhubungan TUK : dengan kurangnya Setelah dilaku pengetahuan klien kan perawatan dan keluarga tentang selama 3 x 24

Perencanaan Intervensi Rasional 6.1 Kaji tingkat 6.1 Mengetahui tingkat ketergantungan kebutuhan klien klien 6.2 Anjurkan untuk  6.2 Memandirikan klien melakukan kegiatan sesuai dengan kemampuan 6.3 Bantu dan 6.3 Partisipasi keluarga dapat ajarkan klien dan memotivasi klien serta keluarga dalam kebutuhan ADL klien memenuhi terpenuhi kebutuhan ADL

1.1 Diskusikan tentang   pentingnya isolasi   pernapasan, hindari kontak langsung dengan sputum 1.2 Ajarkan klien agar   batuk ditutup dengan tisu, dahak  dibuang pada tem-

7.1 Isolasi pernapasan dan menghindari kontak  langsung dapat mencegah terjadinya penularan infeksi 7.2 Batuk yang tidak ditutup dapat menyebar ke lingkungan sekitar yang

73

kuman patogen  jam tidak terjadi DS :  penularan pe- Klien mengeluh batuk  nyakit ditandai  berdahak  dengan:

No

Tanggal

Diagnosa Keperawatan

DO : Dahak dibuang ke  plastik  Pada saat batuk tidak  ditutupi Keluarga tidak memakai  pelindung

8

10 Juli 2009

Kurang pengetahuan klien dan keluarga  berhubungan dengan kurangnya informasi tentang

Tujuan 1. Dahak  dibuang pada tempat tertutup yang didalamnya terdapat cairan desinfektan 2. Batuk   berkurang 3. Keluarga memakai  pelindung dan tidak  terpajan infeksi TUM: Pengetahuan klien dan keluarga bertambah tentang infor-

 pat yang terdapat  penutupnya dan diberikan cairan desinfektan seperti lysol atau bayclin

dapat mengakibatkan  penularan lewat udara

Perencanaan Intervensi Rasional 1.3 Berikan penkes 7.3 Menambah pengetahuan  pentingnya untuk  klien agar infeksi dapat tidak menghentikan diobati/sembuh sehingga obat-obatan antitidak akan terjadi tuberkulosis sampai  penularan ke lingkungan diinstruksi-kan sekitar  dokter  1.4 Anjurkan keluarga 7.4 Mencegah penularan untuk memakai alat infeksi   pelindung seperti masker 

5.1 Kaji tingkat   pengetahuan klien dan keluarga 5.2 Berikan penkes tentang penyakit

8.1 Mengetahui tingkat  pengetahuan klien dan keluarga 8.2 Menambah pengetahuan klien dan keluarga tentang

74

 penyakit dan  penatalaksanaan  proses pengobatan DS : - Klien dan keluarga mengatakan tidak tahu tentang penyakit dan  pengobatan klien No

Tanggal

Diagnosa Keperawatan

DO : - Klien dan keluarga sering bertanya tentang penyakit dan  pengobatan klien

masi penyakit dan pengobatan.

Tujuan TUK: Setelah dilakukan perawatan selama 3 x 24  jam pengetahuan klien dan keluarga bertambah tentang informasi  penyakit dan  pengobatan ditandai dengan: 1. Klien dan keluarga mampu menjelaskan tentang  penyakit dan  proses  pengobatan.

dan tujuan  penyakit dan pengobatan  pengobatan sesuai  prosedur  5.3 Jelaskan 8.3 Hygiene yang baik dapat   penting-nya hygiene mencegah penularan dan cuci tangan infeksi yang baik  Perencanaan Intervensi Rasional 5.4 Berikan penkes 8.4 Nutrisi yang terpenuhi tentang pentingnya dapat membantu dalam mempertahankan  proses penyembuhan diit TKTP 5.5 Jelaskan 8.5 Isolasi pernapasan dapat   pentingnya isolasi mencegah penyebaran  pernapasan sampai infeksi ke lingkungan tujuan pengobatan sekitar  tercapai 8.6 Keletihan dapat 5.6 Jelaskan merangsang sesak nafas   penting-nya sering sehingga akan mengganggu istirahat dan  pernapasan melakukan kegiatan seminimal mungkin untuk menghindari keletihan 8.7 Kontak yang dekat dengan 5.7 Jelaskan klien yang terinfeksi TB mengenai dapat mengakibatkan  pentingnya untuk   penularan lewat udara. menghindari kontak  dekat orang lain

75

2. Klien dan keluarga tidak sering  bertanya tentang  penyakit dan  pengobatan

sampai disarankan dokter  5.8 Jelaskan  pentingnya  perawatan rawat  jalan yang  berkelanjutan

8.8 Mencegah agar basil TB tidak resiften didalam tubuh dan untuk mengobati  penyakit TB.

76