SURAT PERNY PERN YATAAN KESEDIAAN MEMATUHI KETENTUAN PROGRAM JAMINAN KESEHATAN NASIONAL
Yang bertandatangan dibawah ini : Nama Nama
:
....... ........... ........ ....... ....... ........ ....... ....... ........ ....... ....... .......... ........... ........... ........... ......... ....
Jabatan Jabatan
:
............... ...................... .............. ............... ............... ................................. ..........................
Nama FKTP
:
............... ...................... .............. ............... ............... ................................. ..........................
Jenis
:
Puskesmas/Klinik Puskesmas/Klinik Pratama/Praktek Pratama/Praktek Perorangan/Balai Perorangan/Balai Pengobatan/Rumah Pengobatan/Rumah Sakit
!en"atakan !en"atakan bersedia
:
#. !ematuhi $eraturan $eraturan $erundangan "ang berlaku. %. !emberikan kemudahan akses rekam medis. &. !engusahakan 'okter Penggan( bila berhalangan Praktek ). !emenuhi Jam Praktek
'emikian $ern"ataan ini dibuat untuk di$ergunakan sebagaimana mes(n"a. mes(n"a. .....................................................%*#+ Yang membuat $ern"ataan
!-T-R 0***
,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,, ,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,, ,,,,,,,,
Keterangan : * Coret yang dak perlu
