1. Kebijakan penyusunan rencana layanan medis. 7.4.1.EP1 2. SK Kepala Puskesmas tentang hak dan kewajiban pasien yang di dalamnya memuat hak untuk memilih tenaga kesehatan jika dimungkinkan, SK Kepala Puskesmas tentang hak dan kewajiban pasien yang didalamnya memuat hak untuk menolak atau tidak melanjutkan pengobatan. 7.4.2.EP4, 7.6.7.EP1 3. Kebijakan penanganan pasien gawat darurat 7.6.2.EP24 4. Kebijakan penanganan pasien berisiko tinggi 7.6.2.EP3 5. SK Kepala Puskesmas penggunaan dan pemberian obat dan/atau cairan intravena 7.6.3.EP1 6. SK Kepala Puskesmas yang mewajibkan penulisan lengkap dalam rekam medis: semua pemeriksaan penunjang diagnostik tindakan dan pengobatan yang diberikan pada pasien dan kewajban perawat dan petugas kesehatan lain untuk mengingatkan pada dokter jika terjadi pengulangan yang tidak perlu. Dalam SOP layanan klinis memuat jika terjadi pengulangan pemeriksaan penunjang diagnostik, tindakan, atau pemberian obat, petugas kesehatan wajib memberitahu pada dokter yang bersangkutan 7.6.6 ep 1 7. SK Kepala Puskesmas dan SOP layanan klinis yang menjamin kesinambungan layanan7.6.6.EP 8. SK tentang jenis-jenis sedasi yang dapat dilakukan di Puskesmas. 7.7.1.EP 1, 9. SK tentang tenaga kesehatan yang mempunyai kewenangan melakukan sedasi7.7.1.EP 2 10.SK tentang penetapan penanggung jawab dalam pemulangan pasien7.10.1.EP
3. RENCANA YANG DIPERSYARATKAN Nihil 4. KERANGKA ACUAN KEGIATAN (KAK) YANG DIPERSYARATKAN Kerangka acuan pelatihan petugas unit gawat darurat, bukti pelaksanaan7.2.3.EP 2 5. SOP YANG DIPERSYARATKAN 1. 2. 3. 4. 5.
SOP SOP SOP SOP SOP
pendaftaran 7.1.1.EP1,37.1.3.EP62 untuk menilai kepuasan pelanggan 7.1.1.EP13 identifikasi pasien 7.1.1.EP7 penyampaian informasi 7.1.2.EP3 penyampaian hak dan kewajiban pasien kepada pasien
dan petugas 7.1.3.EP3 6. SOP koordinasi dan komunikasi antara pendaftaran dengan unit-unit penunjang terkait (misal SOP rapat antar unit kerja, SOP transfer pasien )7.1.3.EP 7 7. SOP alur pelayanan pasien 7.1.4.EP1,2 8. SOP pengkajian awal klinis SOP kajian awal yang memuat informasi apa saja yang harus diperoleh selama proses pengkajian (tim pelayanan klinis perlu menetapkan informasi apa saja yang perlu dicantumkan dalam rekam medis pasien)7.2.1.EP 1 7.2.2.EP1,2 9. SOP pelayanan medis, SOP asuhan keperawatan 7.2.1.EP 3,4 10. SOP Triase 7.2.3.EP1 11. SOP rujukan pasien emergensi (yang memuat proses stabilisasi, dan memastikan kesiapan tempat rujukan untuk menerima rujukan 7.2.3 Ep 4 12. SOP rujukan 7.5.1.EP1,2,4 7.5.2 .EP1,2, 7.5.3. EP1 7.5.4. EP1 7.10.2. EP1 7.10.3.EP2,3,4
13.
SOP pembentukan tim interprofesi bila dibutuhkan
(termasuk pelaksanaan perawatan kesehatan masyarakat/home care7.3.1.EP2 14. SOP pendelegasian wewenang 7.3.1.EP 3, 15. SOP pemeliharaan peralatan, SOP sterilisasi peralatan yang perlu disterilisasi, jadwal pemeliharaan alat 7.3.2.EP 2, 16. SOP pemeliharaan sarana (gedung), jadwal pelaksanaan, 17. SOP sterilisasi peralatan yang perlu disterilkan.7.3.2.EP3 18. SOP penyusunan rencana layanan medis. SOP penyusunan rencana layanan terpadu jika diperlukan penanganan secara tim.7.4.1.EP1 19. SOP audit klinis 7.4.1.EP3 20. SOP layanan terpadu 7.4.3.EP1,2,3 21. SOP penyusunan layanan terpadu 7.4.3.EP4 22. SOP pemberian informasi tentang efek samping dan risiko pengobatan7.4.3.EP5 23. SOP pendidikan/penyuluhan pasien 7.4.3.EP7 24. SOP informed consent 7.4.4.EP1,37.7.2.EP4 25. SOP evaluasi informed consent, hasil evaluasi, tindak lanjut7.4.4.EP5 26. SOP persiapan pasien rujukan 7.5.1.EP3 27. SOP pelayanan klinis Dalam SOP layanan klinis memuat jika terjadi pengulangan pemeriksaan penunjang diagnostik, tindakan, atau pemberian obat, petugas kesehatan wajib memberitahu kepada dokter yang bersangkutan. 28. SOP layanan klinis yang menjamin kesinambungan layanan7.6.1.EP17.6.6.EP1,2 29. SOP penanganan pasien gawat darurat 7.6.2.EP2 30. SOP penanganan pasien berisiko tinggi 7.6.2.EP3 31. SOP Kewaspadaan Universal 7.6.2.EP5
32.
SOP penggunaan dan pemberian obat dan/atau cairan
intravena7.6.3.EP1 33. SOP identifikasi dan penanganan keluhan 7.6.5.EP1,2 34. SOP tentang penolakan pasien untuk menolak atau tidak melanjutkan pengobatan7.6.7.EP 35. SOP pemberian anestesi lokal dan sedasi di Puskesmas 7.7.1.EP3 36. SOP tindakan pembedahan 7.7.2.EP2,3,5 37. SOP dan bukti pelaksanaan pendidikan/penyuluhan pada pasien7.8.1.EP1 38. SOP pemesanan, penyiapan, distribusi dan pemberian makanan pada pasien rawat inap 39. SOP penyiapan makanan dan distribusi makanan mencerminkan upaya mengurangi risiko terhadap kontaminsasi dan pembusukan7.9.1.EP1,2,3 7.9.2.EP1,237 40. SOP pemberian edukasi bila keluarga menyediakan makanan7.9.1.EP5 41. SOP asuhan gizi 7.9.3.EP1,2 42. SOP pemulangan pasien dan tindak lanjut pasien 7.10.1.EP1 SOP alternatif penanganan pasien yang memerlukan rujukan tetapi tidak mungkin dilakukan7.10.1.EP5 43. SOP pemulangan pasien dan tindak lanjut pasien, SOP rujukan7.10.2.EP1 44. SOP evaluasi terhadap prosedur penyampaian informasi, bukti evaluasi dan tindak lanjut7.10.2.EP3 45. SOP tranportasi rujukan 7.10.3.EP
6. BUKTI, ARSIP, DAN REKAMAN YANG DIPERSYARATKAN
1. Bagan alur pendaftaran 7.1.1.EP2 2. Form survei untuk menilai kepuasan pelanggan/pasien 7.1.1.EP5 3. Hasil survei dan tindak lanjut survei 7.1.1.EP6 4. Media informasi di tempat pendaftaran 7.1.2.EP1 5. Hasil evaluasi terhadap penyampaian informasi di tempat pendaftaran7.1.2.EP2 6. Ketersediaan informasi lain 7.1.2.EP3 7. Ketersediaan informasi tentang fasilitas dengan tempat rujukan7.1.2.EP5 8. MOU dengan tempat rujukan 7.1.2.EP6 9. Informasi tentang hak dan kewajiban
rujukan,
MOU
pasien/keluarga
7.1.3.EP1 10. Bukti-bukti pelaksanaan penyampaian informasi hak dan kewajiban pasien kepada pasien dan petugas 7.1.3.EP3 11. Persyaratan kompetensi petugas, pola ketenagaan, dan kesesuaian terhadap persyaratan kompetensi dan pola ketenagaan, pelatihan yang diikuti 7.1.3.EP4 12. Persyaratan kompetensi petugas pendaftaran 7.1.3.EP5 13. Bukti sosialisasi hak dan kewajiban pasien baik kepada pasien (misal brosur, leaflet, poster) maupun karyawan (misal melalui rapat)7.1.3.EP8 14. Brosur, papan pengumuman tentang jenis dan jadwal pelayanan7.1.4.EP3 15. Perjanjian kerja sama dengan sarana kesehatan untuk rujukan klinis, rujukan diagnostik, dan rujukan konsultatif, bukti pelaksanaan rujukan. 7.1.4.EP3 16. Hasil identifikasi hambatan bahasa,
budaya, bahasa,
kebiasaan dan penghalang lain.7.1.5.EP1 17. Bukti adanya upaya tindak lanjut untuk mengatasi hambatan dalam pelayanan. 7.1.5.EP2
18.
Persyaratan kompetensi, pola ketenagaan, dan kondisi
ketenagaan yang memberikan pelayanan klinis 7.2.1.EP2 19. Persyaratan kompetensi, pola ketenagaan, dan kondisi ketenagaan yang memberikan pelayanan klinis.7.3.1.EP1 20. Persyaratan pelatihan yang harus diikuti dan pemenuhannya memenuhi
untuk
persyaratan
tenaga
profesional
kompetensi,
yang
bukti
belum
mengikuti
pelatihan:sertifikat, kerangka acuan pelatihan 7.3.1.EP4 21. Persyaratan peralatan klinis di Puskesmas, Daftar inventaris peralatan klinis di Puskesmas7.3.2.EP1 22. Jadwal pemeliharaan alat 7.3.2.EP2 23. Jadwal pelaksanaan pemeliharaan sarana (gedung) 7.3.2.EP3 24. Bukti
evaluasi
kesesuaian
layanan
klinis
dengan
rencana terapi/rencana asuhan (SOP audit klinis) 7.4.1.EP3 25. Hasil evaluasi. Bukti tindak lanjut terhadap hasil evaluasi 7.4.1.EP4 26. Bukti evaluasi terhadap pelaksanaan tindak lanjut 7.4.1.EP5 27. Rekam medis 7.4.3.EP67.6.1.EP5,6,7,8 28. Form informed consent 7.4.4.EP2 29. Dokumen bukti pelaksanaan informed consent pada rekam medis7.4.4.EP4 30. Perjanjian Kerja Sama
dengan
fasilitas
kesehatan
rujukan. MOU kerjasama7.5.2.EP37.6.2.EP4 31. Resume klinis pasien yang dirujuk 7.5.3.EP1,2,3,4 32. Persyaratan kompetensi petugas yang melakukan monitoring dan bukti pelaksanaannya 7.5.4.EP2 33. Daftar kasus-kasus gawat darurat/berisiko tinggi yang biasa ditangani 7.6.2.EP1 34. Rekam medis pasien: obat/cairan intravena7.6.3.EP1
pencatatan
pemberian
35.
Daftar
indikator
klinis
yang
digunakan
untuk
pemantauan dan evaluasi layanan klinis7.6.4.EP1 36. Data hasil monitoring dan evaluasi layanan klinis 7.6.4.EP3 37. Data analisis hasil monitoring dan evaluasi layanan klinis7.6.4.EP4 38. Data tindak lanjut analisis hasil monitoring dan evaluasi layanan klinis7.6.4.EP5 39. Hasil identifikasi keluhan, analisis dan tindak lanjut 7.6.5.EP3 40. Dokumentasi hasil identifikasi, analisis, dan tindak lanjut keluhan 7.6.5.EP4 41. Bukti pelaksanaan monitoring status fisiologi pasien selama pemberian anestesi lokal dan sedasi 7.7.1.EP4 42. Catatan pada rekam medis yang membuktikan pelaksanaan kajian sebelum dilaukan pembedahan.7.7.2.EP1 43. Bukti pelaksanaan pendidikan/penyuluhan pada pasien 7.8.1.EP1 44. Media penyuluhan 7.8.1.EP3 45. Hasil evaluasi terhadap efektivitas
penyampaian
informasi/edukasi pada pasien7.8.1.EP4 46. Jadual pelaksanaan distribusi makanan,
catatan
pelaksanaan kegiatan distribusi makanan7.9.2.EP3 47. Pencatatan respons pasien terhadap asuhan gizi dalam rekam medis7.9.3.EP1 48. Kriteria pemulangan
pasien
dan
tindak
lanjut
7.10.1.EP3 49. Bukti umpan balik dari sarana kesehatan lain, SOP tindak lanjut terhadap umpan balik dari sarana kesehatan rujukan yang merujuk balik7.10.1.EP4
50.
Bukti
evaluasi
terhadap
prosedur
informasi dan tindak lanjut7.10.2.EP3 51. Kriteria pasien-pasien yang
penyampaian
perlu/harus
7.10.3.EP35 52. Form persetujuan rujukan 7.10.3.EP
dirujuk
