K121BKB134
1. PK*/PK*/Petu+as K* Desa/PPK*D/)ub PPK*D . AR)-P
KARTU DATA POTENSI KELOMPOK KEGIATAN BINA KELUARGA BALITA (BKB) SISTEM INFORMASI KEPENDUDUKAN DAN KELUARGA A. DATABASIS DATABASIS KELOMPOK BINA BINA KELUARGA BALITA BALITA Tahun
: ………………………………………… ………………………………………………………… ………………
Provinsi
: …………………………………………………………
Kode Provinsi
Kabupaten/Kota
: …………………………………………………………
Kode Kabupaten/Kota
:
Kecamatan
: …………………………………………………………
Kode Kecamatan
:
:
Desa/Kelurahan
: …………………………………………………………
Kode Desa/Kelurahan
:
RW/Dusun
: …………………………………………………………
RW/Dusun
:
RT
: …………………………………………………………
RT
:
Nama Ke Kelompok
: …… …………………………………………………………
Alamat
: ……………………………………………… ………………………………………………………… …………
B. INFORMASI KELOMPOK SK Pengukuhan
a 1
Stratiika!i Ke"#$%#k
Ti&ak
Da!ar
Berke$ 'ang
!
"
Keter%a&uan Ke"#$%#k
Pari P#! %urna an&u #
$
Sarana Penu"uhan (BKB Kit)
PAUD
Lainna
A&a
Ti&ak
%
&
'
1(
+u$"ah Kartu Ke$'ang Anak (KKA)
11
+u$"ah Ba"ita ang Di$i"iki Ke"uarga Angg#ta Ke"#$%#k
APBN
APBD
S/a &aa
Lainna
1
1!
1"
1#
1$
Su$'er Dana Kegiatan BKB
*. INFORMASI PENGELOLA DAN KADER BKB Pernah Men&a%at Pe"atihan BKB
Ke!ertaan
!. Pertumbuhan dan Perkemban+an *alita ". 2edia -nteraksi 0ran+ Tua dan Anak #. 3erakan 2otorik Kasar $. 3erakan 2otorik 4alus %. Komunikasi Pasi5 &. Komunikasi Akti5 '. Kecerdasan 1(. 2enolon+ Diri )endiri 11. Tin+kah aku )osial 1. Perkemban+an 2oral A+ama
*atatan 7 La%#ran ini &i!erahkan ke%a&a PLKB1Petuga! KB De!a1Ke"urahan !e"a$'at0"a$'atna tangga" 4 +anuari
5555.6 55555555 Ketua Ke"#$%#k BKB5555.
( 5555555.. )
K121BKB134
1. PK*/PK*/Petu+as K* Desa/PPK*D/)ub PPK*D . AR)-P
KARTU DATA POTENSI KELOMPOK KEGIATAN BINA KELUARGA BALITA (BKB) SISTEM INFORMASI KEPENDUDUKAN DAN KELUARGA A. DATABASIS KELOMPOK BINA KELUARGA BALITA Tahun
: (1!
Provinsi
: )umatera )elatan
Kabupaten/Kota
Kode Provinsi
: Kota Palemban+
:
Kode Kabupaten/Kota
1
$
:
1
$
1
$
%
%
$
%
Kecamatan
: -lir Timur -
Kode Kecamatan
:
Desa/Kelurahan
: )un+ai Pan+eran
Kode Desa/Kelurahan
: 1
RW/Dusun
: ((1
RW/Dusun
: (
(
1
RT
: ((1
RT
: (
(
1
Nama Kelompok
: 26AT-
Alamat
1 1 1
(
#
(
#
1
(
1
1
: 7. Durian #1
B. INFORMASI KELOMPOK SK Pengukuhan
Stratiika!i Ke"#$%#k
a
Keter%a&uan Ke"#$%#k
Sarana Penu"uhan (BKB Kit)
+u$"ah Ba"ita +u$"ah Kartu ang Di$i"iki Ke$'ang Anak Ke"uarga (KKA) Angg#ta Ke"#$%#k
Ti&ak
Da!ar
Berke$ 'ang
Pari %urna
P#! an&u
PAUD
Lainna
A&a
Ti&ak
!
"
#
$
%
&
'
1(
11
1
8
32
39
1
Su$'er Dana Kegiatan BKB
APBN
APBD
1!
1"
S/a &aa Lainna 1#
1$
8 No. )K : "11."/($"/((&
8
T+l. )K : 1 A+ustus ((&
8
8
0leh : Kepala Desa )un+ai Pan+eran
*. INFORMASI PENGELOLA DAN KADER BKB Na$a Ka&er
Pen&i&ikan
Su&ah
Be"u$
1
!
"
#
8
Ketua
Rini 2uhlis
#
)ekretaris
7asita
"
*endahara
6rni
"
An++ota
Pernah Men&a%at Pe"atihan BKB
+a'atan Ka&er
1. l5ah
"
. Naiman
"
!. ". #. $. %. &. '. 1(. 11. 1.
8 8 8 8
Peker,aan
Ma!ih Statu! PUS
Ke!ertaan 'er0KB
$
%
&
!
)
!
8 8 8 8
(
8
( (
0W -P P
Keterangan Cara Pengisian Formulir : K/0/BKB/13
A. 1. 2. 3. 4.
Data basis Kelompok Bina Keluarga Balita Tahun ro!insi Kabupaten/Kota Ke#amatan
: : : :
Diisi dengan tahun saat mengisi K/0/BKB/13 Diisi nama pro!insi dengan huru" #etak dan untuk kode pro!insi diisi oleh $KB sesuai dengan kode Kemendagri Diisi nama kabupaten/kota dengan huru" #etak dan untuk kode kab/kota diisi oleh $KB sesuai dengan kode Kemendagri Diisi nama ke#amatan dengan huru" #etak dan untuk kode ke#amatan diisi oleh $KB sesuai dengan kode Kemendagri
%. Desa/Kelurahan
: Diisi nama desa/kelurahan dengan huru" #etak dan untuk kode desa/kelurahan diisi oleh $KB sesuai dengan kode Kemendagri
&. *. +. -.
: : : :
'(/Dusun 'T ,ama Kelompok Alamat
B. n"ormasi Kelompok 1. K engukuhan 2. trati"ikasi Kelompok
Diisi dengan '(/Dusun tempat pen)elenggaraan Kegiatan BKB Diisi dengan 'T tempat pen)elenggaraan Kegiatan BKB Diisi dengan nama kelompok BKB dengan huru" #etak Diisi dengan alamat Kelompok BKB
a
: Diisi dengan tanda #entang pada kolom 1 5ika memiliki K engukuhan
Tidak
: Diisi dengan tanda #entang pada Kolom 2 5ika tidak memiliki K engukuhan
Dasar
: Diisi oleh $KB/KB dengan tanda #entang pada kolom 3 5ika Kelompok BKB memiliki pengurus 1 orang6 5umlah kader 1 orang per kelompok umur dan )ang sudah dilatih minimal %0;6 #akupan kesertaan BKB %0;6 pertemuan pen)uluhan minimal 1 kali perbulan6 buku pedoman ada tapi belum lengkap6 media pen)uluhann)a belum ada6 media interaksi BKB belum diman"aatkan6 pen#atatan dan pelaporan belum dilaksanakan6 pemantauan tumbuh kembang belum dilaksanakan6 keterpaduan dan pengembangan dengan kegiatan lain belum dilaksanakan6 dan belum ada pendanaan dari mas)arakat
Berkembang
: Diisi oleh $KB/KB dengan tanda #entang pada kolom 4 5ika Kelompok BKB memiliki pengurus 12 orang6 5umlah kader 12 orang per kelompok umur dan )ang sudah dilatih %0*%;6 #akupan kesertaan BKB %0*%;6 pertemuan pen)uluhan 12 kali per bulan6 buku pedoman ada lengkap6 media pen)uluhann)a ada6 media interaksi BKB sudah diman"aatkan6 pen#atatan dan pelaporan dilaksanakan belum teratur6 pemantauan tumbuh kembang dilaksanakan dengan #ara sendiri6 keterpaduan dan pengembangan dengan kegiatan lain ada ren#ana dilaksanakan6 dan pendanaan dari mas)arakat kurang dari %0;
aripurna
: Diisi oleh $KB/KB dengan tanda #entang pada kolom % 5ika Kelompok BKB memiliki pengurus lebih dari 2 orang6 5umlah kader lebih dari 2 orang per kelompok umur dan )ang sudah dilatih lebih dari *%;6 #akupan kesertaan BKB lebih dari *%;6 pertemuan pen)uluhan lebih dari 2 kali per bulan6 buku pedoman ada lengkap dan ada pengembangan6 media pen)uluhann)a ada baku dan pengembangan6 media interaksi BKB sudah diman"aatkan dan dikembangkann)a6 pen#atatan dan pelaporan dilaksanakan dengan teratur6 pemantauan tumbuh kembang dilaksanakan dengan KKA/Kartu Tumbuh Kembang6 keterpaduan dan pengembangan dengan kegiatan lain sudah dilaksanakan6 dan pendanaan dari mas)arakat lebih dari %0;
3. Keterpaduan Kelompok 4. arana en)uluhan BKB Kit %. 8umlah Kartu Kembang Anak KKA
Kolom &+ Kolom -10 Kolom 11
: Diisi dengan tanda #entang pada kolom )ang sesuai os)andu6 A7D6 $ainn)a : Diisi dengan tanda #entang pada kolom )ang sesuai Ada6 Tidak Diisi dengan 5umlah Balita ang Dimiliki Anggota kelompok BKB
&. 8umlah Balita ang Dimiliki )ang dimiliki anggota kelompok *. umber Dana Kegiatan BKB
Kolom 12
: Diisi dengan 5umlah en)uluhan BKB Kit ang Dimiliki Anggota kelompok BKB
Kolom 131&
: Diisi dengan tanda #entang pada kolom )ang sesuai AB,6 ABD6 9ada)a6 umber $ainn)a
. n"ormasi engelola dan Kader BKB
1. 8abatan Kader
Kolom 1
: Diisi dengan 5abatan kader )ang sesuai )aitu ketua6 sekretaris6 bendahara dan anggota
2. ,ama Kader 3. endidikan
Kolom 2 kolom 3
: Diisi dengan nama kader dan disesuaikan dengan 5abatan kader kolom 1 : Diisi kode )ang sesuai dengan pendidikan terakhir )ang ditamatkan oleh kader
4. ernah
Kolom 4 = % Kolom &
: Diisi dengan tanda #entang pada kolom )ang sesuai udah6 Belum : Diisi peker5aan kader dengan kode )ang sesuai. 0 Tidak Beker5a6 1 etani6 2 ,ela)an6 3 edagang6 4 , 6 % T,/olisi6 & ega9ai 9asta6 * (iras9asta6 + $ainn)a
&.
Kolom *
: Diisi dengan #entang 5ika kader masih berstatus 7 berusia antara 1%4- dan diisi dengan strip 5ika bukan 7
*. Kesertaan Ber KB
Kolom +
: Diisi dengan kode alat kontrasepsi sesuai dengan alat kontrasepsi )ang digunakan oleh kader6 )aitu :
1 Tidak Tamat D6 2 Tamat D6 3 Tamat $T6 4 Tamat $TA 6 % Tamat Akademi/ergur uan Tinggi
7D>6 (>?(6 >?6 Kondom >K6 mplan > 6 untik > 6 $> D. n"ormasi Keluarga asaran dan eserta BKB 1. asaran Keluarga ang
: Berisi sasaran keluarga )ang mempun)ai balita menurut Tahapan K : 1 K dan K 6 2 seluruh tahapan K K6 K 6 K6 K 6 K @
2. 8umlah Keluarga ang
Kolom 2
: Diisi dengan angka 5umlah keluarga )ang memiliki balita dan sesuai dengan tahapan K sasaran keluarga pada kolom 1
3. 8umlah Keluarga ang
Kolom 3
: Diisi dengan angka 5umlah keluarga )ang mempun)ai balita men5adi anggota kelompok BKB sesuai dengan tahapan K sasaran keluarga pada kolom 1
4. 8umlah Keluarga Anggota BKB ang
Kolom 4 Kolom %12
: Diisi dengan angka 5umlah keluarga anggota kelompok BKB )ang masih berstatus 7 dan sesuai dengan tahapan K sasaran keluarga pada kolom 1 : Diisi dengan 5umlah keluarga anggota BKB )ang men5adi peserta KB menurut metode kontrasepsi )ang digunakan
Kolom 1 a Tidak a Tidak
: : : : :
. n"ormasi Kegiatan en)uluhan BKB 1.
Berisi tema materi )ang diberikan pada pen)uluhan BKB Diisi dengan tanda #entang pada kolom 2 5ika materi diberikan Diisi dengan tanda #entang pada kolom 3 5ika materi tidak diberikan Diisi dengan tanda #entang pada kolom 4 5ika dalam kegiatan dilakukan diskusi Diisi dengan tanda #entang pada kolom % 5ika dalam kegiatan tidak dilakukan