Introducción a la Semiología La semiología La semiología es es la ciencia que estudia los síntomas y signos de las enfermedades. Por síntomas se síntomas se entienden las molestias o sensaciones subjetivas de la enfermedad ejem!lo" dolor# n$useas# v%rtigo&. Por signos Por signos se se entienden las manifestaciones objetivas o físicas de la enfermedad ejem!lo" observaci'n de ictericia# !al!aci'n de un aneurisma abdominal# auscultaci'n en la regi'n !recordial de un so!lo cardíaco que sugiere una u na estenosis mitral&. (n síndrome (n síndrome es es una agru!aci'n de síntomas y signos# que !uede tener diferentes causas. Por ejem!lo" síndrome febril# síndrome )i!ertiroídeo# síndrome meníngeo. (na enfermedad tiene tiene características !ro!ias y# en general# tiene una causa es!ecífica. *n un comienzo es !osible que el clínico !ueda !lantear s'lo un determinado síndrome sin !oder identificar a qu% enfermedad corres!onde. Posteriormente# sobre la base de e+$menes o a la evoluci'n clínica# !odr$ !asar del diagn'stico de síndrome al de la enfermedad !ro!iamente tal. (na fiebre tifoidea# una influenza o una endocarditis infecciosa# !ueden !resentarse con un síndrome febril. (na meningitis bacteriana o una )emorragia subaracnoídea !ueden manifestarse con un síndrome meníngeo. ,ndudablemente es necesario a!render as!ectos es!ecíficos de cada enfermedad que !ermitan diferenciarlas. *l objetivo de la semiología es llegar a conocer las manifestaciones de la enfermedad y finalmente llegar al diagn'stico. *ste diagn'stico se !uede conocer con distintos grados de !recisi'n"
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a. omo síndrome !.ej." síndrome !.ej." síndrome de insuficiencia cardíaca&. b. omo diagnóstico anatómico !.ej." anatómico !.ej." insuficiencia mitral&. c. omo diagnóstico etiológico !.ej." etiológico !.ej." endocarditis bacteriana !or estre!tococo viridans&. *l diagn'stico !uede quedar !lanteado con seguridad# o el clínico lo !ostula sobre la base de la forma de !resentaci'n de la enfermedad y las !robabilidades que tiene de !resentarse. *s conveniente saber agru!ar los síntomas y signos en torno a síndromes o enfermedades que !ueden !resentarse con esas manifestaciones. De esta forma uno se acerca al diagn'stico. /recuentemente se !lantea la conveniencia de )acer algunos e+$menes com!lementarios !ara res!aldar o descartar algunas de las hipótesis diagnósticas !lanteadas. (n buen clínico es ca!az de ca!tar los síntomas y signos m$s im!ortantes# y sobre la base de sus conocimientos y e+!eriencia# !onerlos !o nerlos en !ers!ectiva# !ara !lantear finalmente los diagn'sticos que le !arecen m$s !robables. *n este !roceso que conduce al diagn'stico# )ay una eta!a en la que se recoge la informaci'n mediante la )istoria clínica y luego el e+ amen físico. Des!u%s se ordena la informaci'n )asta quedar en condiciones de !lantear las )i!'tesis diagn'sticas m$s !robables. Para recoger la informaci'n necesaria es muy im!ortante el método que método que el clínico tenga# y su capacidad para relacionarse con relacionarse con el !aciente. Debe saber qu% !reguntar y c'mo )acerlo. *s en esta interacci'n con el !aciente la entrevista entrevista médica !ro!iamente médica !ro!iamente tal&# donde se obtiene la informaci'n m$s valiosa. on esta informaci'n se confecciona la historia clínica o anamnesis. anamnesis. uando el enfermo no es ca!az de comunicarse# )abr$ que conversar con las !ersonas que !uedan informarnos# ya sean familiares o conocidos. 0l 0l conocimiento que se obtiene mediante la entrevista m%dica# se agrega la informaci'n que a!orta el examen físico. físico. Para que no se esca!e informaci'n im!ortante# e+iste una forma !ara desarrollar la )istoria clínica y el e+amen físico. *s lo que comenzaremos a !resentar a continuaci'n# !artiendo con la entrevista médica. médica.
La entrevita m!dica " la relación con el #aciente
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La forma c'mo el m%dico interactúa con el !aciente y su gru!o familiar es muy im!ortante. Para que esta relaci'n sea de la mejor calidad# conviene tener !resente algunos as!ectos que van a enriquecer esta interacci'n.
Lugar dónde se desarrolla la entrevista
*l lugar y las circunstancias donde se desarrolla la entrevista m%dica deben ser adecuados. *s necesario dis!oner de algún grado de comodidad que sea un lugar adecuado !ara el encuentro con el !aciente&# privacidad # silencio# e iluminación. Res!ecto al lugar# !uede ser en una consulta# en el domicilio# junto a la cama del !aciente en un )os!ital# etc%tera. Lo que es fundamental es tener condiciones adecuadas !ara lograr una buena historia clínica que es lo que se conoce como anamnesis& y 445. (n lugar adecuado !ara la entrevista entregar una m%dica" !rivacidad# silencio# iluminaci'n. atenci'n de calidad. 2o es conveniente )acer lo que se conoce como 3consultas de !asillo3# en donde el m%dico es sor!rendido en cualquier lugar !or alguien que lo conoce# !ara !reguntarle sobre algo que lo aqueja. *n una consulta el !aciente se abre al m%dico y le confía as!ectos muy !ersonales. *sto )ace necesario que el lugar tenga suficiente !rivacidad. *l m%dico debe guardar las reservas del caso# en el conte+to del 3 secreto profesional 3. *s normal que durante esta conversaci'n quieran estar !resentes uno o m$s familiares# a quienes )ay que saber acoger. 2o conviene que !artici!en muc)as !ersonas ya que es f$cil distraerse y la comunicaci'n con el enfermo se !uede ver interferida. *n el lugar debe )aber un ambiente agradable# ni muy frío# ni muy caluroso# sin que lleguen ruidos fuertes desde el e+terior qu e interfieran con la conversaci'n# y la iluminaci'n debe ser adecuada. Hay que tener !resente que cuando se e+amina con luz artificial# es!ecialmente cuando la luz es algo amarillenta# !odría no ser !osible detectar una ictericia conjuntival que est% comenzando. 5
El manejo del tiempo$
6e debe !rogramar un tiem!o razonable !ara atender bien a cada !aciente# de modo de !oder conocerlo y darle las indicaciones necesarias. La citaci'n de los enfermos en un consultorio debe estar debidamente !lanificado de modo de cum!lir con cada tarea en forma eficiente y no )acer !erder tiem!o a las !ersonas que vengan des!u%s. *l clínico debe tener el cuidado de llegar sin atrasos a su consulta y darle a cada !aciente la atenci'n que necesita# sabiendo ajustarse a los tiem!os que )an sido !rogramados. Lo )abitual es que el tiem!o se )aga escaso. Para )acerlo rendir al m$+imo# es muy im!ortante saber llevar la conducci'n de la entrevista# que el !aciente no se esca!e !or su lado entregando informaci'n que nada a!orta al diagn'stico# y saber en todo momento qu% !reguntar. onviene tener !resente que mientras se efectúa el e+amen físico tambi%n se !ueden !recisar as!ectos de la )istoria clínica que est%n todavía !endientes.
Actitud y preparación profesional.
*l m%dico debe mantener siem!re una actitud de servicio y tener la serenidad y tranquilidad necesarias !ara ofrecer su atenci'n en las mejores condiciones. 7ambi%n# y aunque !arece obvio decirlo# debe tener una preparación profesional adecuada. 6i !or algún motivo no se siente en condiciones de ayudar al !aciente en su !roblema# debe buscar alguna alternativa# ya sea envi$ndolo a un es!ecialista# o )aci%ndole ver que necesita estudiar m$s a fondo su !roblema antes de !oder aconsejarlo. La integridad y honestidad deben ser !ara un m%dico as!ectos muy im!ortantes en su !ersona.
La
entrevita m!dica$ Tomando contacto con el paciente$
*n el !oliclínico o la consulta se debe ir al encuentro del !aciente. 8jal$ saludarlo !or su nombre. *sto lo )ace sentir acogido. 6e
9 44-. 6alir a recibir al !aciente.
invita a !asar y tomar asiento. *s frecuente que la !ersona entre con algún familiar. 0l momento de iniciar la conversaci'n# se !ueden tener frases de acogida que centren la conversaci'n# tales como" :qu% lo trae a consultar; :qu% molestias )a tenido; :en qu% le !uedo tratar de ayudar; :en qu% le !uedo servir;
Saber escoger el trato más adecuado para cada paciente$
*ste es un as!ecto interesante que resulta ser bastante im!ortante. *l m%dico debe ser ca!az de )acer sentir c'modo a su !aciente# de gan$rselo# lograr que cuente sus !roblemas. *l trato debe ser siem!re res!etuoso# aunque ajustado a las circunstancias. on !ersonas adultas con las que no )ay mayor confianza# lo m$s adecuado es un trato formal# en el que la relaci'n es de 3usted3. on ni
Saber escuchar y ser capaz de dirigir la entrevista$
*s fundamental# ¡saber escuchar! *sto no significa dejar )ablar al !aciente libremente sin ninguna limitaci'n ya que desgraciadamente algunas !ersonas 3no !aran de )ablar3 y sin embargo# a!ortan !oca informaci'n útil !ara el diagn'stico. Los !rimeros minutos deben ser dejados !ara qu e el !aciente e+!rese sus molestias y d% a conocer el motivo de su consulta. Posteriormente# en la medida que el m%dico se orienta res!ecto a los !roblemas# toma m$s control de la entrevista !ara !recisar mejor las molestias. =ientras se efectúa el e+amen físico# todavía se !ueden !recisar algunos as!ectos de la )istoria clínica. *s muy frustrante !ara un !aciente salir de la consulta !ensado" 3*ste doctor# ni me escuc)'3. La conducci'n de >
la entrevista m%dica y la ca!acidad !ara ganarse la confianza del !aciente# es una )abilidad que conviene tener. Saber u! preguntar $
0l tratar de ca!tar lo que al !aciente le aqueja# es f$cil que el alumno de medicina# cuando est$ !artiendo con su !r$ctica clínica# se vea abrumado !or la gran cantidad de !reguntas que )abría que )acer y $reas que revisar. ,ncluso# 449. *scuc)ando y conversando con el es f$cil que no !aciente. retenga bien algunas de las res!uestas y se sor!renda !reguntando !or segunda vez algo que ya se coment'. 2o )ay que deses!erarse !or esto. on el tiem!o y m$s conocimientos# las cosas se van )aciendo m$s f$ciles. Los clínicos con experiencia tienden a revisar los síntomas y los signos clínicos sobre la base de síndromes y saben con qu% se !ueden relacionar distintas molestias. *sto los lleva a retener y destacar algunos síntomas y signos que consideran muy im!ortantes? en cambio# otras molestias !ueden dejarlas moment$neamente de lado. 0l )acerlo así# tienen claro qué conviene preguntar en cada momento. Por ejem!lo# ante un cuadro de ictericia# se investiga si !odría tratarse de u na )e!atitis# de un cuadro biliar con obstrucci'n del col%doco# una descom!ensaci'n de una afecci'n cr'nica del )ígado# etc%tera. 6i se trata de una mujer que consulta !or dolor al orinar# las !reguntas estar$n muy orientadas a !recisar si e+iste una infecci'n urinaria. 6i es un )ombre joven que !resent' una de!osici'n de color negro# el interrogatorio se dirige a evaluar la !osibilidad de una )emorragia digestiva alta y se investigan distintas condiciones que son ca!aces de dar esta manifestaci'n. omo se !uede ver# en la medida que se van teniendo m$s conocimientos y se !ueden analizar m$s en !rofundidad algunos síntomas o signos im!ortantes# la entrevista m%dica resulta m$s dirigida y rinde m$s.
Saber cómo preguntar" no influir las respuestas$
Las !reguntas deben ser efectuadas de tal forma que no se influya la res!uesta. Por ejem!lo# si se est$ analizando la evoluci'n de un dolor @
determinado# m$s que !reguntar" 3:no es cierto que est$ con menos dolor;3# convendría dejar abierta la res!uesta" 3:desde la última vez que nos vimos# el dolor est$ igual# )a aumentado o )a disminuido;3 *l !aciente no debe ser influido en sus res!uestas !or el ti!o de !regunta que se le formula.
#ómo tomar nota de la información ue se recoge$
(n as!ecto que !uede interferir en la relaci'n con el !aciente son las anotaciones que el m%dico efectúa mientras transcurre la entrevista. *sto interfiere el contacto ocular que es conveniente de mantener. 0dem$s# el !aciente se in)ibe cuando nota que sus !roblemas van quedando registrados en una fic)a# a la que incluso !ueden tener acceso otras !ersonas. *s com!rensible que el m%dico quiera efectuar algunas anotaciones !ero# :cu$ndo )acerlo; :en qu% forma; =ientras transcurre la entrevista es mejor )acer anotaciones muy breves# incluso en un borrador# s'lo !ara recordar los as!ectos !rinci!ales. (na vez terminado el e+amen físico# mientras el enfermo se viste# queda un tiem!o !ara escribir algo m$s definitivo en la fic)a. *s adem$s el momento !ara escribir las recetas y 'rdenes !ara e+$menes.
$u! dejar registrado en las fichas cl%nicas$
uando las fic)as clínicas de los !acientes !ueden ser revisadas !or otras !ersonas# es necesario ser cuidadoso con lo que se deja registrado. *l m%dico debe mantener reserva con la informaci'n que se le )a confiado. 6i la !ersona est$ consultando en una ,nstituci'n# la res!onsabilidad de guardar la !rivacidad del !aciente involucra a todas las !ersonas que de una u otra forma !artici!an en la atenci'n m%dicos# enfermeras# au+iliares# secretarias# etc.&. 8tro as!ecto im!ortante tiene relaci'n con las im!licancias m%dicoAlegales. /rente a un juicio# la fic)a clínica !asa a ser un documento que !uede ser solicitada !or los tribunales de justicia. *l m%dico debe de jar constancia de la situaci'n del !aciente y evitar o!iniones que com!rometan el )onor de otras !ersonas o la credibilidad de la ,nstituci'n. *l adjudicar res!onsabilidades !enales les corres!onder$ a los magistrados.
#ómo presentar la información$
B
*n general se sigue un esquema bastante tradicional en el que se identifica al !aciente# se menciona el motivo de la consulta# luego se cuenta la )istoria clínica# se revisan los antecedentes y finalmente se deja constancia del e+amen físico siguiendo un orden establecido. *s im!ortante cuidar la calidad de la letra y la redacci'n. 6e deben evitar errores ortogr$ficos y gramaticales groseros. 2o se debe abusar de las abreviaciones. 0l res!etar estos as!ectos se facilita la revisi'n de las )istorias clínicas. 8jal$ el mal !restigio de la 3letra de m%dico3# se !ueda desterrar.
#uidado con el lenguaje no hablado$
*ste as!ecto !uede traicionarnos f$cilmente. La actitud# la e+!resi'n del rostro# el tono de la voz# la ca!acidad de mantener contacto ocular# son elementos que se deben usar !ara enriquecer la relaci'n. 2o es !osible lograr una buena comunicaci'n si el !aciente ve que el m%dico est$ distraído# desinteresado# im!resiona a!urado# es interrum!ido con llamadas telef'nicas# etc. 0dem$s# es una falta de res!eto. La presentación personal es tambi%n !arte del lenguaje no )ablado. 0 todos nos !asa que tenemos una imagen de lo que es un abogado# un arquitecto# un obrero de la construcci'n# y así# distintos oficios y !rofesiones. 7ambi%n las !ersonas tienen una 44>. Lo que no se debe )acer !restar !oca imagen del m%dico. atenci'n al !aciente& *sto no significa que todos los !rofesionales de una determinada rama tengan que ser iguales. ,ncluso la diversidad es buena ya que satisface distintas !referencias. ada m%dico debe as!irar !or lo menos a irradiar una imagen con la que de confianza a sus !acientes.
