Acompaña Acompañamien miento to terapéutico terapéutico aproximaciones a su conceptualización presentación de material clínico Gabriel Pulice Gustavo Rossi EL ACOMPAÑAMIENTO EN LA BÚSQUEDA DE RECURSOS TERAPÉUTICOS ALTERNATIVOS Introducción En esta primera clase vamos a tratar de presentarles una visión panorámica de la práctica de esta función de acompañante terapéutico, tal como se presenta hoy en los distintos ámbitos a los que se ha difundido, desde la práctica privada (instituciones psiquiátricas y equipos privados de acompañantes terapéuticos) en la que podemos ubicar sus comienzos, hasta su actual expansión a hospitales públicos, en donde desde no hace mucho tiempo se ha incluido esta prestación, en los hospitales neuropsiquiátrico e incluso en algunos servicios de psicopatología de hospitales generales. También actualmente algunas obras sociales están comenzando a reconocer, como parte de sus prestaciones, el acompañamiento terapéutico, aunque esto no es de lo más habitual. Vamos a hacer, para comenzar, un breve recorrido histórico, que no por breve deja de ser significativo en cuanto a los efectos de esta historia tiene sobre la práctica actual. Como toda historia, esta tiene más de una versión, y vamos a ver cómo esto va a estar íntimamente relacionado con la diversidad de concepciones acerca de la función del acompañante terapéutico, función que se va a diferenciar desde sus comienzos tanto del terapeuta como del enfermero, pero que resulta muy difícil de definir en su especificidad. ¿Cuál es la función del acompañante terapéutico? Esta es la pregunta alrededor de la cual hemos pensado los temas que vamos a desarrollar en estas clases. Es nuestro punto de partida, y nuestro objetivo no es tanto dar una respuesta que cierre esta cuestión, si no poder ir abordando las distintas variables que determinan su práctica clínica en los distintos ámbitos. Vamos a desarrollar en este curso algunos temas que están íntimamente ligados con la práctica habitual, como la nosografía psiquiátrica, algunas naciones de psicofarmacología, el funcionamiento institucional, la clínica de día; y vamos a desarrollar también algunos temas de psicoanálisis. 1. Historia del acompañamiento terapéutico en la Argentina vamos a situar algunas cuestiones que ubicamos en relación al campo del cual va a surgir la práctica y la función que hoy conocemos como acompañamiento terapéutico, para empezar a pensar, además que es lo que va a permitir en nuestro país el amplio y diverso desarrollo que tuvo en estos últimos años, en los distintos ámbitos, públicos y privados, y desde distintas orientaciones teóricas y clínicas. No existen actualmente precisiones sobre el comienzo de esta práctica en la Argentina, dándose distintas versiones acerca de su surgimiento, de los motivos de ese surgimiento y de las conceptualizaciones en las cuales pudo haberse orientado, muchas veces digamos que bastante a ciegas. Cuando hablamos de la dificultad de definir a priori las funciones del acompañante terapéutico, creemos que esto está vinculado a la imposibilidad de determinar una línea de comienzo, e incluso un fundamento conceptual explícito para su desarrollo posterior, dándose éste en nuestro país en muchas ocasiones desde un cierto conocimiento práctico de esta función o de las posibles "utilidades" que podía llegar a tener para terapeutas o instituciones, pero sin tener un campo conceptual específico que lo oriente en la clínica.
Digamos que existen versiones que ligan su comienzo estrechamente a la práctica psiquiátrica, pero vamos a ir viendo cómo esto tiene su complejidad, en relación a las particularidades del lo que es la clínica psiquiátrica, y a como el acompañamiento terapéutico ha estado vinculado de una manera muy poco rígida a lo que puede considerarse una práctica psiquiátrica tradicional. Lo que sí podemos señalar en un principio es que esta función puede surgir a partir del marco conceptual y de trabajo terapéutico que produce a nivel mundial el desarrollo de los Hospitales de Día en Salud Mental, que puede ubicarse luego de la Segunda Guerra Mundial, y que en nuestro país tiene un gran auge a partir de la década del '60. A quienes les interese profundizar en esto los remitimos al dossier sobre Hospitales de Día publicado en la revista Vertex Nº 12. Vamos a ir agregando, en cada clase, la bibliografía que les permita ampliar el tema tratado. Además, como marco general del surgimiento del acompañamiento terapéutico, tenemos que agregar la influencia que tuvo en nuestro país la anti psiquiatría, en distintas corrientes, y la importancia que adquiere aquí el psicoanálisis (tanto en el ámbito de la psicología como la psiquiatría) para el tratamiento y la teorización del campo psicopatológico. Al ir situando los comienzos de esta función, aparece como rasgo dominante la posibilidad que presenta como uno de los elementos de alternativa frente a la psiquiatría clásica, aunque también desde el psicoanálisis algunos analistas han reivindicado su lugar en el inicio de esta práctica, pese a que no tenía la denominación actual, de "acompañante terapéutico". Una de las versiones que tenemos esa la que dan las personas que comenzaron a trabajar con el Dr. Eduardo Kalina a principio de los años '70. Es la que aparece en el libro de Susana Kuras ("Acompañantes Terapéuticos y Pacientes Psicóticos"). Según lo planteado en este libro, hace alrededor de 30 años (fines de la década del 60) surge un agente dentro de la práctica clínica psiquiátrica al que E. Kalina llamaba, en un primer momento, amigo calificado. Poco después este primer nombre habría sido sustituido por el de Acompañante Terapéutico, según la autora de este libro, que tiene el privilegio de ser uno de los escasos desarrollos sobre el tema. En su justificación de este cambio de denominación, va a decir que ello implicaba un cambio de rol...: "con esto se acentúa el aspecto terapéutico por sobre la amistad, y se establece un vínculo con el paciente desde un rol establecido y no desde el rol que el paciente "quiera"", dice. Otra de las versiones que puede ser considerada, también ubica en los orígenes de esta función dentro de la clínica psiquiátrica, y de una apertura en el interior de ésta. Según el Dr. Jorge García Badaracco (docente titular del Departamento de Salud Mental de la Facultad de Medicina de la Universidad de Buenos Aires), desde 1960 trabaja con acompañantes terapéuticos, siendo el Jefe de Servicio del Hospital J. Borda. Dice que "es una técnica usada desde hace muchos años en países como los EE. UU.", porque no es "intrusiva ni invasiva", y resulta altamente continente. También el Dr. Julio Moizeszowicz, especialista en psicofarmacología, (a quien incluimos en una de las entrevistas que presentamos en el tercer módulo de este texto, para introducir mayor material de referencia específico sobre el tema), plantea la importancia del marco teórico de la psiquiatría norteamericana, los trabajos en red, y los comienzos en esta práctica por parte del Dr. García Badaracco y el Dr. E. Kalina. Existen además otras explicaciones sobre estos comienzos, de profesionales que trabajaron en esta práctica desde principios de los años '70. Desde esta posición, el acompañamiento terapéutico habría comenzado como una alternativa frente a la internación psiquiátrica, alternativa que se planteaba a algunos terapeutas que en ocasiones eran psicoanalista jóvenes, a los que se les solicitaba desde algunas familias un tratamiento de emergencia, para pacientes en crisis a los que, por diversos motivos, no se los quería llevar a una internación psiquiátrica, (solían ser familias con excelentes recursos económicos que, por cuestiones sociales o prejuicios, no querían que se conociera la internación o la gravedad de la enfermedad de un familiar, tratándose la mayoría de las veces de casos de adicción o episodios psicóticos). Recurrían entonces a esto que de hecho eran internaciones domiciliarias y el acompañante terapéutico estaba en ese momento en una posición bastante indiferenciada del terapeuta. También tendrán oportunidad de leer la experiencia relatada por el Dr. Juan Carlos Stagnaro, en otra de las entrevistas que incluimos en este texto, donde dice, respecto de los comienzos del acompañamiento terapéutico, que como terapeuta necesitaba en ocasiones recurrir a otras personas, debido a las dificultades que se le presentaban para sostener un tratamiento, y utilizaba para esto recursos cercanos a la familia, o de la realidad social inmediata. Ligaba el acompañamiento a un trabajo "extra muros", realizando los acompañantes terapéuticos actividades relacionadas con la
contención en momentos de crisis, o el uso del tiempo libre, o actividades de animación grupal o socialización. Estas prácticas fueron sistematizándose de manera paulatina, desde distintas posiciones teóricas, con mayor o menor rigurosidad, en la medida en que fueron extendiéndose en las instituciones o con algunos terapeutas que fueron formando sus propios equipos de acompañamiento terapéutico, por las características de los casos con los que trabajaban. Como observamos, entonces, el trabajo clínico con acompañantes terapéuticos fue respondiendo a diferentes necesidades clínicas, y orientándose de manera diversa, cuestión con la que nos encontramos al rastrear sus comienzos, lo que no se fue acercando a las dificultades para elaborar una historia de esta especialidad, y nos permitió a su vez pensar que estas dificultades aparecerán posteriormente al momento de intentar definir y darle una articulación teórico-clínica precisa a esta función. En lo que hace a las distintas conceptualizaciones que dan lugar a esta práctica, vamos a ver ahora lo que plantea, en el libro que señalamos, Susana Kuras de Mauer. Esta función está aquí referida a la necesidad de un abordaje múltiple con pacientes en crisis, frente a tratamientos anteriores fracasados o que presentaban una tendencia a interrumpir el tratamiento. Según lo señalado en este texto, se trataba de pacientes severamente perturbados que consultaban por lo general en momentos de crisis, y frecuentemente con "resistencias" a cualquier tipo de psicoterapia clásica. El trabajo en equipo se plantea entonces con la idea de abordar al paciente en todos los aspectos de su vida diaria, intentando crearles un medio ambiente terapéutico, participando activamente en sus grupos de pertenencia. Según afirma en el texto, toma el abordaje múltiple en dos sentidos: 1. Es considerado múltiple el sujeto de la enfermedad, al no recibir el profesional sólo un paciente grave en crisis, sino a una familia que también está en crisis desde el momento en que no le bastan los recursos propios de contención. 2. Un segundo sentido se refiere a que serán múltiples formas de abordar a ese sujeto, realizándose esa intervención desde un equipo terapéutico, con distintas funciones y responsabilidades asociadas, que funciona como agente resocializador, aunque aclara que no se trata de co-terapia. Existen, no obstante, otras maneras de conceptualizar la práctica clínica del acompañamiento terapéutico, cuál es su función, esto es algo que vamos a ir desarrollando, desde nuestra posición. También puede observarse en las entrevistas que incluimos en nuestro seminario las distintas posiciones que plantean los profesionales entrevistados. Creemos necesario señalar además una serie de elementos que determinaron el desarrollo del acompañamiento terapéutico, y que hoy aparecen como variables a tener en cuenta al hablar de su historia en la Argentina, y al comenzar a configurar esta función. En primer lugar, señalamos la carencia en nuestro país de políticas públicas adecuadas en el ámbito de la Salud Mental, y de instituciones que contengan y traten la problemática presentada por estos casos, en especial la carencia de instituciones intermedias que se planteen adecuadamente como una alternativa a la internación psiquiátrica, y frente a la posibilidad de cronificación en la misma. El acompañamiento terapéutico fue solicitado así en muchas ocasiones, a partir de considerar aspectos del mismo que puede favorecer la inserción social del paciente, como un recurso que permite suplir en algunos casos falencias en las posibilidades institucionales de una contención adecuada. Recurriéndose además a ello en tanto que, si es utilizado con precisión, representa costos accesibles para una franja de pacientes a los que les puede resultar inaccesible el tratamiento en una institución privada adecuada, y en la medida en que también reduce los costos de un tratamiento en los casos en que pueda trabajarse sin necesidad de internación psiquiátrica, o como un elemento en relación al tratamiento en Hospital de Día, o en consultorio privado, cuando éstas instancias no son suficientes. En este sentido recordemos que el acompañamiento terapéutico se presentó como una alternativa de atención, en el caso de pacientes con trastornos graves, en crisis, o en internaciones, que se da de una manera más personalizada y acotada a una estrategia específica para la que se cuenta además con que estas personas tienen una formación técnica o profesional en el campo de la salud mental, generalmente. En este aspecto se marca una diferencia con el enfermero psiquiátrico, pero también con el amigo o familiar; una diferencia en más, podríamos decir, en cuanto a su formación y su posición en un tratamiento.
Por último, queremos puntualizar otro elemento de importancia, en relación a este desarrollo que venimos planteando, y es considerada lo que ocurrió (en especial tomamos, como representativa, la Universidad de Buenos Aires), en la Carrera de Psicología, y también podemos pensar en carreras cercanas a ésta (Psicología Social, por ejemplo) respecto al gran aumento del número de alumnos a partir del año 1983, cuando fue instituido en la U.B.A el ingreso irrestricto. En psicología, en ese año ingresaron alrededor de 300 alumnos luego del examen de ingreso (y un número similar venían ingresando en los años anteriores), incrementándose a alrededor de 4000 alumnos en 1984 y un número algo mayor en los años posteriores, decayendo en los años siguientes. Pensamos, entonces, que este considerable aumento del número de alumnos, y más tarde de egresados (en una sociedad que, sin decir demasiadas cosas obvias, digamos simplemente que no tuvo el mismo desarrollo), ha tenido, y tiene aún, una incidencia también destacable en la expansión de ésta práctica, con consecuencias tanto para sus aspectos conceptuales como para las modalidades de trabajo actuales. ¿Por qué? Porque se dio en este marco una oferta de psicólogos y estudiantes que creció considerablemente en estos últimos años, especialmente hablamos de los años 1987/88 en adelante, cuando comenzaron a egresar las primeras promociones numerosas. La relación a esto podemos pensar que el acompañamiento terapéutico se presentó como una oportunidad de salida laboral para muchos, además de una posibilidad de estar en contacto con los primeros "pacientes", presentándose entonces como una alternativa de salida laboral, lo que a su vez permitió una mayor extensión de su campo. Frente a las restricciones laborales, a la imposibilidad de realizar una práctica clínica como terapeuta, el acompañamiento terapéutico se planteó en un principio como una alternativa, redituable económicamente en mayor o menor grado, y que permitía una experiencia que no se tenía, ya que no requería muchas veces demasiadas exigencias en cuanto a la necesidad de experiencia previa. Veremos que esto también tuvo consecuencias negativas, que tienen incidencia aún en la actualidad. Esta variable, del primer encuentro con "pacientes" (entre comillas, porque después vamos a ir viendo la particularidad de esta función, y las diferencias que es necesario situar respecto del terapeuta), es una cuestión interesante, para pensar en lo que hace a la formación universitaria, e incluso surgieron preguntas en los distintos cursos, referidas a por qué se lo tomó como una forma de aprendizaje, qué consecuencias tuvo esto en la práctica, y qué déficits podríamos pensar a partir de esto en la formación profesional... bueno, la vamos a dejar formuladas, si les interesa podríamos retomarlas. Alumno: ¿y cómo pueden pensarse las consecuencias para el trabajo del acompañante terapéutico...?
Docente: es que a ello hay que agregar que este hecho trajo como consecuencia muchas veces que fuera posible contar con un personal que para algunas instituciones o terapeutas resultaba económico, y con él "plus" que significaba tener una formación especializada, por lo que esto favoreció también que fuera adoptado cada vez más como una "prestación" o "servicio" a ofrecer, utilizando de esta manera el contexto laboral y la coyuntura profesional que planteábamos. Dando, entonces, una institucionalización del acompañante terapéutico como un "agente" más de la salud mental, muchas veces de una manera estandarizada, que resultó contraproducente para la propia práctica del acompañante terapéutico, ya que esto no fue articulándose con precisión en su conceptualización, para darle un sentido en función de un tratamiento determinado. Además se produjeron en ocasiones situaciones de "maltrato" en esta práctica, debido a que se hizo en un momento una utilización inadecuada, indiscriminada, y sin tener en cuenta las posibilidades concretas de trabajo del acompañante terapéutico en cada caso. Alumno: ¿a qué se refieren esas situaciones de maltrato...? Docente: concretamente, muchas veces se dan acompañamientos con pacientes en estado de crisis durante turnos de 8 horas o más, confundiéndose con el lugar del enfermero psiquiátrico, pero a veces sin contar con una contención adecuada en el plano institucional, con lo que dicha situación va a implicar para el trabajo del acompañante terapéutico, y para su función en el caso, a lo que hay que agregar el hecho de contar con honorarios prácticamente simbólicos (cuando no es ad honorem cómo se está dando actualmente)... Bueno, eso lo podés hacer dos, tres o cuatro veces a la semana,
pero obviamente por las características del trabajo llega un momento en que el desgaste es muy difícil de soportar. Y cuando decimos "las características del trabajo", esto lo vamos a ir viendo, queremos hacer la diferencia también con lo que puede ser el trabajo de guardia de un psiquiatra, o de un psicólogo, e incluso del enfermero psiquiátrico, en cuanto a la modalidad del vínculo que se establece con el acompañante terapéutico, su práctica clínica. Otro tema a considerar es la necesidad de tener una supervisión u orientación clínica que signifique un respaldo desde la institución o el terapeuta, lo que muchas veces no se da. Esto, obviamente, no siempre se presenta de la misma manera; por el contrario, si esta práctica se ha sostenido en crecimiento a pesar de estos obstáculos, es porque pueden pensarse efectos de importancia en el trabajo con un paciente, a nivel de lo que signifique que para sostener su tratamiento, o en lo que mencionamos anteriormente, en tanto puede ser una alternativa a la cronificación a la que puede llevar una internación institucional que se prolongue, además de poder plantearse con otras modalidades. Nuestra intención en estas clases, entonces, es la de llevar adelante una necesaria conceptualización de esta práctica, que no la deje en un empirismo "salvaje" si no que permita dar cuenta de las posibilidades de intervención del acompañante terapéutico, y de lo que pueda suceder en el tratamiento de pacientes que requieran de acompañamiento terapéutico
