01.
03.
Bacterias.
desconocido
Características generales. Métodos diagnósticos
en microbiología
01
1.1.
Estructura d e la célula b a c t e r i a n a
01
1.2.
Fisiología b a c t e r i a n a
04
1.3.
Genética b a c t e r i a n a
04
1.4.
Diagnóstico microbiológico
04
02.
Antibióticos
2.1.
Generalidades
07
2.2.
p-lactámicos
09
2.3.
Glucopéptidos (vancomicina y teicoplanina)
12
2.4.
Aminoglucósidos (gentamicina, amikacina, estreptomicina, neomicina, tobramicina)
Fiebre y fiebre de origen
07
12
18
3.1.
Fisiopatología d e la f i e b r e
18
3.2.
Fiebre d e o r i g e n d e s c o n o c i d o
18
04.
Bacteriemias y sepsis.
Infección nosocomial
20
4.1.
B a c t e r i e m i a y sepsis
20
4.2.
La infección n o s o c o m i a l
22
05.
Endocarditis infecciosa
5.1.
Etiología
5.2.
Patogenia
25
5.3.
M a n i f e s t a c i o n e s clínicas
26
24 24
5.4.
Diagnóstico
27
a z i t r o m i c i n a ) y cetólidos ( t e l i t r o m i c i n a )
13
5.5.
Tratamiento
28
2.6.
Lincosaminas (clindamicina)
13
5.6.
Profilaxis
28
2.7.
Cloranfenicol y tianfenicol
14
06.
Infecciones del aparato
2.5.
2.8.
Macrólidos ( e r i t r o m i c i n a , c l a r i t r o m i c i n a ,
Tetraciclinas (tetraciclina, doxiciclina y minociclina) y glicilciclinas (tigeciclina)
14
2.9.
S u l f a m i d a s (sulfisoxazol, s u l f a d i a c i n a , sulfametoxazol) y t r i m e t o p r i m
15
2.10.
Quinolonas
15
2.11.
Rifampicina
16
2.12.
Metronidazol
16
2.13.
E s t r e p t o g r a m i n a s . L i n e z o l l d . Lipopéptidos (daptomicina)
16
respiratorio
30
6.1.
Resfriado c o m ú n
30
6.2.
Faringoamigdalitis aguda y otras i n f e c c i o n e s d e la c a v i d a d b u c a l
30
6.3.
Difteria
32
6.4.
Otras i n f e c c i o n e s d e vías respiratorias
32
6.5.
Neumonías y absceso p u l m o n a r
33
07.
Tuberculosis
7.1.
Etiología
40
7.2.
P a t o g e n i a e historia n a t u r a l
41
7.3.
Diagnóstico
41
7.4.
M a n i f e s t a c i o n e s clínicas
42
7.5.
T r a t a m i e n t o d e la e n f e r m e d a d t u b e r c u l o s a
45
7.6.
T r a t a m i e n t o d e la infección tuberculosa latente. Vacunación
08.
8.1.
Infecciones del tracto
digestivo y del abdomen
40
46
49
Características g e n e r a l e s d e las e n t e r o b a c t e r i a s
49
8.2.
Diarrea
50
8.3.
Peritonitis y a b s c e s o p e r i t o n e a l
52
09.
Infecciones de partes
blandas. Infecciones
por mordeduras y arañazos
54
9.1.
Celulitis
54
9.2.
Fascitis n e c r o t i z a n t e
54
9.3.
Gangrena
55
9.4.
Infecciones por m o r d e d u r a s
9.5.
gaseosa
y arañazos d e a n i m a l e s
55
Infecciones por m o r d e d u r a h u m a n a
56
10.
Infecciones
del sistema nervioso
57
10.1.
Meningitis
57
10.2.
Encefalitis p o r v i r u s h e r p e s s i m p l e
60
10.3.
Absceso cerebral
61
10.4.
Tétanos
61
10.5.
Botulismo
61
10.6.
Rabia
62
11.
Enfermedades
de transmisión sexual
64
11.1.
Infección g o n o c ó c i c a
64
11.2.
Chlamydia trachomatis
65
11.3.
Sífilis
65
11.4.
Chancro blando o chancroide
67
11.5.
Herpes s i m p l e genital
67
11.6.
Otras i n f e c c i o n e s d e transmisión sexual
67
12.
Infecciones y profesiones
12.1.
Borreliosis d e L y m e
12.2.
Leptospirosis
70
12.3.
Carbunco
70
12.4.
Tularemia
71
12.5.
Erisipeloide
71
12.6.
Peste
71
69 69
VII
o 13.
Inmunodeficiencias
13.1.
Déficit d e i n m u n i d a d h u m o r a l (alteración
e infecciones
d e los l i n f o c i t o s B-células plasmáticas) 13.2.
1 5. 73 74
Déficit i n m u n o l ó g i c o c e l u l a r (alteración d e los l i n f o c i t o s T)
74
13.3.
Déficit d e l s i s t e m a d e l c o m p l e m e n t o
74
13.4.
Alteración d e la f a g o c i t o s i s
74
13.5.
Neutropenia
75
13.6.
Déficit c o m b i n a d o d e varios sistemas i n m u n o l ó g i c o s
13.7.
75
I n f e c c i o n e s e n el r e c e p t o r d e t r a s p l a n t e d e órgano sólido o d e p r o g e n i t o r e s hematopoyéticos
13.8.
75
I n f e c c i o n e s e n el p a c i e n t e u s u a r i o d e d r o g a s p o r vía p a r e n t e r a l
14.
Brucella,
Nocardia
y Actinomyces
VIII
76
78
14.1.
Brucelosis o f i e b r e d e M a l t a
78
14.2.
Nocardiosis
79
14.3.
Actinomicosis
79
Enfermedades por
Rickettsias
y gérmenes históricamente relacionados
81
15.1.
Taxonomía
15.2.
Fiebres m a n c h a d a s y t i f u s
81 82
15.3.
Erllquiosis h u m a n a s
82
15.4.
Fiebre Q
83
15.5.
I n f e c c i o n e s p o r Bartonella
83
16.
Enfermedades por virus
16.1.
Características g e n e r a l e s d e los v i r u s
16.2.
Fármacos a n t i v i r a l e s
85
16.3.
Virus A D N
86
16.4.
Virus ARN
89
84 84
1 7.
Infección por el virus
de la inmunodeficiencia humana
93
17.1.
Microbiología
94
17.2.
Transmisión
94
17.3.
Células d i a n a d e l VIH
95
17.4.
Diagnóstico
95
17.5.
Historia n a t u r a l d e la Infección VIH
96
17.6.
Clasificación d e la infección p o r VIH
96
17.7.
Primoinfección clínica (síndrome r e t r o v i r a l a g u d o )
97
17.8.
Linfadenopatía g e n e r a l i z a d a p e r s i s t e n t e
97
17.9.
Infecciones oportunistas
97
17.10.
Afectación neurológica
100
17.11.
Neoplasias asociadas a la infección p o r VIH
101
17.12.
Tratamiento
101
18.
Infecciones por hongos
106
18.1.
Generalidades
18.2.
Fármacos antifúngicos
106
18.3.
Micosis cutáneas y s u p e r f i c i a l e s
107
18.4.
Micosis subcutáneas
107
18.5.
Micosis sistémicas
107
18.6.
Micosis o p o r t u n i s t a s
108
19.
Infecciones por parásitos
111
19.1.
Clasificación d e los parásitos
111
19.2.
Fármacos a n t i p a r a s i t a r i o s
112
19.3.
Paludismo
112
19.4.
Leishmaniasis visceral
114
19.5.
Giardia larnblia (G. ¡ntestinalis)
115
19.6.
Amebiasis
19.7.
Tripanosomiasis
115
19.8.
Babesiosis
116
19.9.
Teniasls
116
19.10.
Ascariasis
116
19.11.
Oxiuriasis o e n t e r o b l a s i s
116
19.12.
Estrongiloidiasis
116
19.13.
Triquinosis
116
19.14.
Anquilostomiasis
117
19.15.
Hidatidosis
117
19.16.
Fasciola hepática
118
19.17.
Filariasis
118
19.18.
Clonorquiasis
119
19.19.
Esquistosomlasls
119
19.20.
Anisakiasis
119
115
106
Anexo T r a t a m i e n t o según m i c r o o r g a n i s m o s
Bibliografía
121 121
122
Enfermedades infecciosas
01 BACTERIAS. CARACTERÍSTICAS GENERALES. M É T O D O S DIAGNÓSTICOS EN MICROBIOLOGÍA Aspectos esenciales
p¡~]
Este tema no suele estar muy representado en las preguntas del examen, si bien es cierto que en alguna ocasión han aparecido conceptos microbiológicos algo complejos, y muy distintos de un año para otro. Por ello, aunque un estudio en profundidad no es demasiado rentable, sí conviene realizar una lectura que recuerde algunos conceptos generales.
Las b a c t e r i a s s o n células p r o c a r i o t a s q u e p o s e e n p a r e d c e l u l a r , l o q u e p e r m i t e d i f e r e n c i a r l a s e n g r a m p o s i t i v a s ( c o n s t a n d e p e p t i d o g l i c a n o s y ácidos t e i c o i c o s ) ; g r a m n e g a t i v a s ( c o n lipopolisacárido, lipoproteínas y p e p t i d o g l i c a n o ) y ácido-alcohol resistentes ( c o n ácidos micólicos).
[~2~]
Las b a c t e r i a s , según su relación c o n el oxígeno, se p u e d e n c l a s i f i c a r e n a e r o b i a s , a n a e r o b i a s (presentes e n t r a c t o g e n i t a l f e m e n i n o , c o l o n y c a v i d a d o r a l ) y microaerófilas, c u a n d o c r e c e n a bajas t e n s i o n e s d e O , .
[~3~]
El diagnóstico m i c r o b i o l ó g i c o p u e d e r e a l i z a r s e m e d i a n t e técnicas d i r e c t a s b a s a d a s e n d e m o s t r a r la p r e s e n c i a del a g e n t e m i c r o b i a n o (visualización o c u l t i v o ) , sus p r o d u c t o s metabólicos o c o m p u e s t o s antigénicos (antig e n u r i a para Legionella).
A d e m á s , las técnicas d e biología m o l e c u l a r p e r m i t e n d e t e c t a r s e c u e n c i a s d e á c i d o s
n u c l e i c o s específicos d e l m i c r o o r g a n i s m o (PCR). Las técnicas i n d i r e c t a s d e t e c t a n a n t i c u e r p o s c i r c u l a n t e s o una sensibilidad retardada. |"4~j
Las p r u e b a s d e s e n s i b i l i d a d a los a n t i m i c r o b i a n o s p e r m i t e n o r i e n t a r e l t r a t a m i e n t o antibiótico
adecuado.
Para e l l o , la a c t i v i d a d antibiótica se p u e d e d e t e r m i n a r m e d i a n t e la c o n c e n t r a c i ó n mínima i n h i b i t o r i a ( m e n o r c o n c e n t r a c i ó n d e l antibiótico c a p a z d e i n h i b i r la multiplicación b a c t e r i a n a ) , c o n c e n t r a c i ó n mínima b a c t e r i c i d a (concentración mínima c a p a z d e m a t a r la m i s m a c e p a b a c t e r i a n a ) y la c a p a c i d a d b a c t e r i c i d a d e l s u e r o ( m a y o r dilución d e l s u e r o d e l p a c i e n t e a l q u e se a d m i n i s t r a u n antibiótico c a p a z d e m a t a r a la b a c t e r i a ) .
1.1. Estructura de la célula bacteriana Las bacterias s o n u n g r u p o heterogéneo d e m i c r o o r g a n i s m o s u n i c e l u l a r e s q u e se d i s t i n g u e n p o r poseer: Estructura c e l u l a r d e célula •
procariota.
Transmisión d e m a t e r i a l genético d e unas b a c t e r i a s a otras m e d i a n t e m e c a n i s m o s d e t r a n s f e r e n c i a genética.
La célula p r o c a r i o t a
(bacterias) c a r e c e d e m e m b r a n a n u c l e a r , retículo endoplasmático o plastas autónomos
( m i t o c o n d r i a s y c l o r o p l a s t o s ) , c i r c u n s t a n c i a s q u e la d i f e r e n c i a n d e la célula e u c a r i o t a (plantas, a n i m a l e s y protistas) (Tabla 1). Las bacterias p o s e e n u n a m e m b r a n a citoplasmática d e e s t r u c t u r a s i m i l a r a la eucariótica, c o n el m o d e l o típico d e b i c a p a fosfolipídica y m a t r i z p r o t e i c a ; a d i f e r e n c i a d e ésta, su m e m b r a n a c a r e c e d e esteróles, s a l v o los
Mycoplasmas.
PROCARIOTA Membrana nuclear
i
Cromatina Retículo endoplasmático Lisosomas y Golgi Ribosomas
Preguntas • MIR 09-10, 203 •MIR 06-07, 226, 228, 229 • MIR 05-06, 229 •MIR 04-05, 227 •MIR 02-03, 155 -MIR 01-02, 1 2 5 , 2 3 5 •MIR 97-98, 28
EUCARIOTA
No
Sí
Un
Varios
cromosoma
cromosomas
No
Sí
No
Sí
Sí
Sí
No
Sí
Plastes autónomos (mitocondrias, cloroplastos) 1
Citoesqueleto
Los e l e m e n t o s b a c t e r i a n o s se d i v i d e n e n : •
Obligados: - Pared c e l u l a r . - M e m b r a n a citoplasmática. - Citoplasma.
•
-
Ribosomas.
-
Núcleo.
Facultativos: - Cápsula. - Clucocálix. - Flagelo. -
Fimbria.
- Esporo. No
Sí
Tabla 1. Comparación entre células procariotas yeucariotas
Se comentarán t a n sólo los aspectos e s e n c i a l e s d e estos c o m p o n e n t e s q u e e x p l i c a n c u e s t i o n e s q u e se p l a n t e a n e n el c a m p o
1
M a n u a l C T O d e M e d i c i n a y Cirugía, 8. edición a
de las e n f e r m e d a d e s infecciosas c o m o : p a t o g e n i c i d a d , v i r u l e n c i a b a c teriana, respuesta i n m u n i t a r i a d e l o r g a n i s m o i n v a d i d o , m e c a n i s m o s d e acción d e los a n t i m i c r o b i a n o s y su resistencia a ellos.
Pared celular Es u n a e s t r u c t u r a f u n d a m e n t a l d e la q u e sólo c a r e c e n el género plasma.
Myco-
Se trata d e l e l e m e n t o o b l i g a d o más e x t e n s o y f o r m a u n a c u -
bierta rígida q u e se e n c u e n t r a separada d e la m e m b r a n a plasmática por el e s p a c i o periplasmático. Según su composición y e s t r u c t u r a , c u e n t a c o n u n a serie d e p r o p i e d a d e s t l n t o r i a l e s q u e p e r m i t e c l a s i f i c a r
CHLAMYDIAS
/MyCOPL/lS/WAS
VIRUS
-
-
+
-
+
+
+
+
-
+
+
+
+
-
BACTERIAS RICKETTSIAS Crecimiento fuera de la célula huésped
+
Síntesis proteica Sensibilidad a antibióticos Contenido en ácidos nucleicos Reproducción
ADN
ADN
ADN
ADN
ADN
yARN
yARN
yARN
yARN
oARN
Fisión
Fisión
Fisión
Fisión
binaria
binaria
binaria
binaria
Replicación
a las bacterias, p o r e j e m p l o , m e d i a n t e la tinción d e G r a m .
Producción de energía
+
+
-
+
-
La c o m p o s i c i ó n d e la p a r e d c e l u l a r es d i f e r e n t e según se t r a t e d e
Pared rígida
+
+
-
-
-
Sensibilidad a interferón
-
-
-
-
+
No
Sí
b a c t e r i a s g r a m p o s i t i v a s o g r a m n e g a t i v a s , o b i e n ácido-alcohol s e n sibles o resistentes; sin e m b a r g o , t i e n e u n e l e m e n t o , c o m ú n a t o das e l l a s , q u e f o r m a e l auténtico e s q u e l e t o , el p e p t i d o g l u c a n o . Está c o n s t i t u i d o p o r c a d e n a s d e a m i n o a z ú c a r e s e n l a z a d o s c o n polipépt i d o s (Tablas 2 y 3).
Tabla 3. Esquema diferencial e n t r e bacterias, virus y bacterias especiales
GRAMPOSITIVOS
GRAMNEGATIVOS
Tinción Gram
Violeta
Rosa
Decoloración
No decoloran
Decoloran
; Endo
No
Sí (lípido A)
! Pared
Fina
Compleja
Homogénea
Rugosa
+
+++
Superficie Lípidos | Ácido teicoico Sensibilidad p-lactámico Sensibilidad lisozima Relación ADN/ARN
Citoesqueleto
-
p o r unas zonas de adhesión e n t r e m e m b r a n a citoplasmática y m e m b r a n a externa d e n o m i n a d a s " u n i o n e s Bayer". Capa
intermedia.
C o m p u e s t a p o r la lipoproteína q u e se inserta
en su parte lipídica c o n los fosfolípidos d e la capa externa y e n su parte peptídica c o n el p e p t i d o g l u c a n o . Capa profunda.
Está constituida por el p e p t i d o g l u c a n o , d e c o m p o -
sición ligeramente diferente a la d e los grampositivos (Figura 1 ) .
Pared de bacteria gramnegativa
Pared de bacteria grampositiva
No
Notable ++
Escasa +
Sí
No
8/1
1/1
Peptidoglucano
Lípido A Lipopolisacárido
Porinas
Tabla 2. Esquema diferencial e n t r e grampositivos-gramnegativos
G r a m p o s i t i v o s . El c o m p o n e n t e f u n d a m e n t a l y más a b u n d a n t e es el p e p t i d o g l u c a n o . A d e m á s , están p r e s e n t e s (específico d e los
Lipoproteínas
g r a m p o s i t i v o s ) los ácidos t e i c o i c o s , q u e se c r e e q u e se e n t r e l a z a n c o n el p e p t i d o g l u c a n o f o r m a n d o u n a r m a z ó n , i m p i d i e n d o la penetración d e c i e r t o s antibióticos, y q u e c o n t r i b u y e n a la
Membrana celular
adhesión a las s u p e r f i c i e s c e l u l a r e s (MIR 0 6 - 0 7 , 2 2 8 ) . Los ácidos l i p o t e i c o i c o s se i n s e r t a n e n la m e m b r a n a plasmática p o r su p a r t e lipofílica, i n t e r v i n i e n d o así e n e l m a n t e n i m i e n t o d e la i n t e g r i d a d
Proteínas
J|j
ilit
Fosfolípidos
celular. G r a m n e g a t i v o s . En éstos la proporción d e p e p t i d o g l u c a n o es m u c h o m e n o r ; la p a r e d es más c o m p l e j a e n c o m p o s i c i ó n y e s t r u c t u r a q u e los g r a m p o s i t i v o s . Se d i s t i n g u e n tres z o n a s d i f e r e n -
Figura 1. Pared celular d e las bacterias g r a m p o s i t i v a s y g r a m n e g a t i v a s
ciadas: -
2
Capa
externa.
C o n s t i t u i d a p o r u n lipopolisacárido q u e se d i v i d e
Ácido-alcohol resistentes. C o m p r e n d e n las m i c o b a c t e r i a s y algunas
en oligosacárido, e x t e r n o (antígeno O ) , u n a parte central o core
especies de Nocardia.
y u n a parte interna lipídica (lípido A) o e n d o t o x i n a . Los fosfolí-
a l c o h o l reside e n los ácidos micólicos, ácidos grasos n o saturados
La p r o p i e d a d d e n o d e c o l o r a r ante el ácido-
p i d o s se u n e n a la parte hidrófoba d e l lipopolisacárido (lípido A)
q u e se p u e d e n presentar esterificados c o n el polisacárido superficial
f o r m a n d o e n c o n j u n t o u n a m e m b r a n a externa d o n d e se insertan
f o r m a n d o u n factor d e v i r u l e n c i a d e n o m i n a d o cord-factor
proteínas (porinas). Las proteínas d e m e m b r a n a externa se sinte-
lípidos). El resto es s i m i l a r a los g r a m p o s i t i v o s , a u n q u e n o se han
t i z a n en los r i b o s o m a s y se piensa q u e se transfieren al e x t e r i o r
e n c o n t r a d o ácidos t e i c o i c o s (Figura 2 ) .
(gluco-
Enfermedades infecciosas
Ribosomas Son estructuras f u n d a m e n t a l e s en la síntesis de proteínas y órgano d i a na de n u m e r o s o s antibióticos (aminoglucósidos, t e t r a c i c l i n a s , macrólidos...). T i e n e n u n c o e f i c i e n t e d e sedimentación diferente al d e los r i b o s o m a s d e las eucariotas.
Núcleo A d i f e r e n c i a del d e las células eucariotas, se trata s i m p l e m e n t e del gen o m a c e l u l a r , q u e e q u i v a l e al c r o m o s o m a b a c t e r i a n o , n o l i m i t a d o p o r una m e m b r a n a y el A D N extracromosómico o plásmido.
Figura 2. Pared celular d e las bacterias ácido-alcohol resistentes
Elementos facultativos
Entre las f u n c i o n e s q u e desempeña la pared bacteriana, se e n c u e n t r a n : •
Exoesqueleto
•
Forma el tabique
• •
bacteriano:
Cápsula
da r i g i d e z y resistencia osmótica.
en el caso d e división bacteriana.
Función d e filtro, c o n la presencia d e las porinas q u e n o d e j a n pasar
C o n s t i t u i d a p o r polímeros orgánicos s i n t e t i z a d o s p o r la p r o p i a b a c -
macromoléculas.
teria y d e p o s i t a d o s f u e r a d e la p a r e d , h a b i t u a l m e n t e f o r m a d a p o r
Poder patógeno en el caso d e la endotoxina
(lípido A), p r o p i a d e los
•
C o n f i e r e a las bacterias especificidad
de tipo y de grupo,
determina-
Es el sustrato sobre el q u e actúan ciertos antibióticos
c o m o los
Entre sus p r o p i e d a d e s y f u n c i o n e s , destacan:
da p o r el antígeno superficial O . B-lactámicos. •
D e f i n e las propiedades
polisacáridos, p e r o en o c a s i o n e s p o r polipéptidos (D-glutámico e n Bacillus).
gramnegativos.
tintoriales
d e las bacterias ( t i n c i o n e s d e
•
Protección
•
C a p a c i d a d antigénica,
frente a la fagocitosis, f a v o r e c i e n d o su multiplicación.
Facilita la identificación,
G r a m y Ziehl-Neelsen).
q u e a y u d a a su identificación y a la p r e p a r a -
ción d e vacunas. p o r el aspecto d e la c o l o n i a y m e d i a n t e la
visualización al m i c r o s c o p i o . Protege a la bacteria de la acción
Membrana citoplasmática Se trata d e u n a m e m b r a n a s i m i l a r a la d e las eucariotas, salvo q u e n o posee colesterol (excepto Mycoplasma)
de antibióticos
al hacerse i m p e r -
m e a b l e frente a éstos.
Glucocálix
y a d o p t a u n a estructura d e
d o b l e capa d e fosfolípidos, c o n proteínas e n g l o b a d a s c o n diversas f u n -
Sustancia sintetizada por d e t e r m i n a d a s bacterias, c o n s t i t u i d a p o r homopolímeros q u e f a c i l i t a n la fijación d e la bacteria (5.
ciones (permeasas, fosfatasa a l c a l i n a , etc.).
Streptococcus
del g r u p o
epidermidis,
viridans).
En la s u p e r f i c i e externa se l o c a l i z a n las PBP o proteínas fijadoras d e p e n i c i l i n a (penicillin-bindingproteins)
q u e i n t e r v i e n e n en la síntesis del
p e p t i d o g l u c a n o , y c u y a mutación p u e d e c o n d i c i o n a r la resistencia a los B-lactámicos, c o m o o c u r r e e n las cepas d e Staphylococcus
Flagelos
aureus
resistentes a m e t i c i l i n a (MIR 09-10, 2 0 3 ) . Entre las p r o p i e d a d e s q u e
Son los responsables d e la m o v i l i d a d . Están f o r m a d o s p o r u n f i l a m e n t o
posee, destacan:
de f l a g e l i n a , responsable d e la i n m u n i d a d específica d e t i p o ( A g H ) . La
•
Se trata d e u n a barrera
osmótica,
c o n función d e filtro selectivo
por
m o v i l i d a d p o r flagelos es e x c e p c i o n a l en c o c o s .
sus p r o p i e d a d e s hidrófobas y sus proteínas (permeasas). En ella se realiza la fosforilación
oxidativa,
mientras q u e en las céluFimbrias
las eucariotas ésta t i e n e lugar en las m i t o c o n d r i a s . •
Sintetiza la p a r e d c e l u l a r y otras estructuras externas c o m o cápsula, dextranos del glucocálix, etc.
•
Sobre e l l a actúan agentes
antimicrobianos
Son visibles al m i c r o s c o p i o electrónico y carecen d e m o v i l i d a d . Entre y antisépticos
(deter-
gentes).
sus f u n c i o n e s están a d h e r e n c i a , p r o p i e d a d e s antigénicas y conjugación bacteriana.
Citoplasma
Esporo
Es u n sistema c o l o i d a l f o r m a d o p o r agua y c o n t i e n e el A D N b a c t e r i a n o ,
d e n t r o d e la b a c t e r i a . C o n s t i t u y e u n a f o r m a d e resistencia b a c t e r i a n a
r i b o s o m a s e i n c l u s i o n e s d e naturaleza diversa.
ante d e t e r m i n a d o estrés para el m i c r o o r g a n i s m o .
Presente en a l g u n a s especies, p u e d e p e r m a n e c e r d e f o r m a l i b r e o
Manual CTO d e Medicina y Cirugía, 8 . edición a
Se c o m p o n e d e u n a parte central o core, c o n t o d o s los e l e m e n t o s nece-
C o n j u g a c i ó n . La b a c t e r i a
sarios para c o n v e r t i r s e e n la f o r m a vegetativa, y u n a parte externa, q u e
ADN
donante construye
u n a porción d e
consiste e n u n a especie d e p e p t i d o g l u c a n o r e c u b i e r t o p o r capas ricas
de pilis.
en q u e r a t i n a (intina y exina).
Transducción. Transferencia d e A D N d e u n a célula d o n a n t e a u n a
(plásmido) q u e c e d e a u n a b a c t e r i a r e c e p t o r a p o r m e d i o
receptora p o r m e d i o d e u n bacteriófago. Q
RECUERDA En las i n f e c c i o n e s p o r a n a e r o b i o s l o c a l i z a d a s e n el a b d o m e n , el m e t r o n i d a z o l s u e l e ser el t r a t a m i e n t o d e e l e c c i ó n c o n p r e f e r e n c i a f r e n t e
1.4. Diagnóstico microbiología)
a los p-lactámicos.
El diagnóstico d e las e n f e r m e d a d e s infecciosas se basa e n r e c o n o c e r un espectro clínico y d e m o s t r a r la presencia d e l agente etiológico e n
1.2. Fisiología bacteriana
el o r g a n i s m o o la h u e l l a inmunológica q u e p u e d e dejar éste e n el paciente.
Las bacterias se p u e d e n clasificar desde el p u n t o d e vista n u t r i c i o n a l :
El diagnóstico clínico se c o n f i r m a c o n el diagnóstico etiológico q u e
•
Según la f u e n t e d e obtención de energía:
ofrece el l a b o r a t o r i o d e microbiología clínica. Las técnicas d e diagnós-
-
Fototrofas. A partir d e la l u z solar.
tico directo
-
Q u i m i o t r o f a s . A partir d e reacciones químicas.
sus p r o d u c t o s metabólicos o c o m p u e s t o s antigénicos. Las técnicas d e
-
Paratrofas. A partir del huésped q u e parasitan.
diagnóstico
se basan en d e m o s t r a r la presencia d e l agente m i c r o b i a n o , indirecto
detectan a n t i c u e r p o s c i r c u l a n t e s o u n a hipersen-
s i b i l i d a d retardada, reflejo d e u n a infección pasada o actual p o r u n Según su c a p a c i d a d d e síntesis: -
m i c r o o r g a n i s m o (Tabla 4 ) .
Autótrofas. T i e n e n u n a elevada dotación enzimática. A p r o v e c h a n el c a r b o n o y nitrógeno o b t e n i d o s a partir d e c o m p u e s t o s
Aerobios o facultativos
inorgánicos. -
Heterótrofas. Poseen u n a m e n o r c a p a c i d a d
de síntesis. Sólo
a p r o v e c h a n c a r b o n o y nitrógeno d e c o m p u e s t o s orgánicos. -
- S. aureus.
• Coagulasa -: - Manitol +: S. saprophyticus - Manitol -: S. epidermidis
Hipotrofas. T i e n e n u n a casi n u l a dotación enzimática. V i v e n a expensas d e la célula huésped.
•
b) Catalasa -: estreptococos • a-hemolíticos
Según su relación c o n el oxígeno: -
Bacterias aerobias. Sólo se m u l t i p l i c a n en presencia d e 0 . Si se 2
c o l o c a n e n u n m e d i o d e c u l t i v o c o n p o c a s u p e r f i c i e expuesta al
COCOS GRAMPOSITIVOS
aire (tubo), c r e c e n e n la s u p e r f i c i e . -
Bacterias anaerobias. Sólo c r e c e n en ausencia
de O
r
En el
presentes e n abscesos y e n infecciones d e l t r a c t o genital f e m e n i Bacterias aerobias y anaerobias facultativas. C r e c e n b i e n e n
- Resiste bilis, n o crece en m e d i o con CINa: no enterococo
ambos medios. Bacterias microaerófilas. Sólo c r e c e n a bajas tensiones de 0 . 2
En el e j e m p l o del t u b o crecerían d e b a j o d e la s u p e r f i c i e .
Q
COCOS GRAMNEGATIVOS
Neisseriaceae Neisseria
Clostridium
Moraxella Acinetobacter
Propionibacterium Lactobacillus
Corynebacterium Listeria monocytogenes (MIR 02-03,155) Bacillus
Clostridium Propionibacterium
Kingella
RECUERDA Bacterias aerobias y anaerobias facultativas. C r e c e n bien e n a m b o s medios.
• (3-hemolíticos - Sensible a bacitracina, PYR+:5. pyogenes
BACILOS GRAMPOSITIVOS
Erysipelothrix
Morganella, Shigella,
•
Transformación. Captación d i r e c t a d e A D N p r o c e d e n t e d e la bacteria d o n a n t e (muerta).
Q
RECUERDA Los h e m o c u l t i v o s s o n " l a p i e d r a a n g u l a r " e n e l diagnóstico d e b a c t e riemias y endocarditis.
rhusiopathiae
Providencia,
Yersinia.
Salmonella,
Pseudomonas Brucella
El i n t e r c a m b i o genético entre células procariotas es g e n e r a l i z a d o y de las bacterias. Los m e c a n i s m o s m e j o r c o n o c i d o s s o n :
Lactobacillus
Enterobacteriaceae: E. coli, Klebsielia, Enterobacter, Serratia, Proteus,
1.3. Genética bacteriana c o n f o r m a u n a d e las p r i n c i p a l e s características d e d i v e r s i d a d genética
Peptococcus Peptostreptococcus
- Resiste bilis, crece en m e d i o c o n CINa:enterococo
n o , c o l o n y c a v i d a d oral (MIR 01 -02, 1 2 5 ) .
-
- Sensible a optoquina: neumococo - Resistente a o p t o q u i n a : S. viridans
- Resistente a bacitracina, h¡purato+, CAMP+: S. agalactiae • y-hemolíticos
e j e m p l o a n t e r i o r crecerían en el f o n d o d e l t u b o . Suelen estar
-
Anaerobios
a) Catalasa +: estafilococos •Coagulasa +:
BACILOS GRAMNEGATIVOS
Bacteroides
Legionella Bordetella
Prevotella
Francisella Acinetobacter
Porphycomonas
Vibrio Haemophilus Grupo Hacek Pasteurella Helicobacter Bartonella,
Fusobacterium
Capnocytophaga
Tabla 4. Clasificación d e los p r i n c i p a l e s géneros b a c t e r i a n o s
Enfermedades infecciosas
A la h o r a d e l a i s l a m i e n t o , hay q u e tener e n cuenta q u e aislar u n deter-
liza el t i p o d e c o l o n i a f o r m a d a , su morfología y p r o p i e d a d e s y, u n a
m i n a d o m i c r o o r g a n i s m o n o c o n l l e v a la conclusión d e q u e éste sea el
vez aislado el agente, se c o m p l e t a el e s t u d i o c o n pruebas bioquími-
p r o d u c t o r d e la e n f e r m e d a d , sino q u e hay q u e descartar, d e p e n d i e n d o del sitio d e la t o m a , u n a colonización n o r m a l , u n artefacto o u n a c o n -
cas, inmunológicas, etc. •
Comprobación de patogenicidad. En ocasiones, u n g e r m e n aislado
taminación d e la muestra. En general, la demostración d e l m i c r o o r g a -
es u n saprofito h a b i t u a l y n o hay q u e d e m o s t r a r su p a t o g e n i c i d a d ;
n i s m o e n lugares asépticos, c o m o LCR o sangre, es más específica q u e
otras veces, p u e d e ir a s o c i a d o a d e t e r m i n a d a s p r o p i e d a d e s bioquí-
en vías respiratorias altas, p i e l , frotis v a g i n a l , etc.
micas o inmunológicas (E. col! enterohemorrágico crece selectivam e n t e e n m e d i o s c o n s o r b i t o l , el serotipo III d e l n e u m o c o c o es el más grave).
El diagnóstico se i n i c i a c o n la petición al l a b o r a t o r i o d e pruebas, a p o r t a n d o la información necesaria para q u e se procese c o n v e n i e n t e m e n t e
•
Sensibilidad a antimicrobianos. Las pruebas d e s e n s i b i l i d a d frente a
la muestra y se i n t e r p r e t e n d e f o r m a c o r r e c t a los resultados.
los a n t i m i c r o b i a n o s a y u d a n a la elección del t r a t a m i e n t o antibiótico a d e c u a d o , a u n q u e la correlación entre la e f i c a c i a y la a c t i v i d a d in vitro n o es s i e m p r e exacta. En c u a l q u i e r caso, n o d e b e administrarse
Toma de la muestra
un a n t i m i c r o b i a n o al q u e la bacteria se ha d e m o s t r a d o resistente in vitro.
Los métodos de difusión en agar ofrecen información c u a l i t a -
tiva sobre la s e n s i b i l i d a d d e u n d e t e r m i n a d o patógeno a los a n t i m i c r o b i a n o s . Ésta p u e d e expresarse c o m o sensible (S), resistente (R) e
Es necesario, en general, q u e la t o m a se efectúe e n el sitio e x a c t o de la lesión, q u e n u n c a se p o n g a e n c o n t a c t o c o n u n antiséptico, q u e sea lo
i n t e r m e d i a (I). En i n f e c c i o n e s graves, c o m o la e n d o c a r d i t i s , p u e d e
más p r e c o z p o s i b l e y, p r e f e r e n t e m e n t e , d e muestras líquidas.
ser útil la determinación c u a n t i t a t i v a d e la a c t i v i d a d antibiótica m i -
•
Sangre. El h e m o c u l t i v o requiere u n a asepsia a b s o l u t a . La muestra
diendo:
d e b e obtenerse antes d e la t o m a d e antibiótico; h a b i t u a l m e n t e , se
-
•
Concentración mínima i n h i b i t o r i a ( C M I ) o la m e n o r c a n t i d a d d e a n t i m i c r o b i a n o en pg/ml c a p a z d e i n h i b i r la multiplicación
d e b e n extraer dos muestras e n m o m e n t o s diferentes.
d e u n a d e t e r m i n a d a cepa bacteriana (MIR 9 7 - 9 8 , 2 8 ) .
Esputo. Son buenas aquellas muestras compuestas d e m e n o s d e diez -
células epiteliales y más d e 2 5 l e u c o c i t o s p o r c a m p o d e pequeño
Concentración mínima b a c t e r i c i d a (CMB) o la m e n o r c o n c e n t r a ción de antibiótico c a p a z d e matar a la m i s m a cepa, q u e n o s i e m -
a u m e n t o (criterios de M u r r a y ) .
pre c o i n c i d e c o n la C M I , siendo e n general más alta q u e ésta. -
Demostración del agente microbiano
C a p a c i d a d b a c t e r i c i d a d e l suero (CBS). Es la m a y o r dilución d e l suero de u n p a c i e n t e al q u e se a d m i n i s t r a n antibióticos c a p a z d e matar a la bacteria responsable, e n c o n d i c i o n e s estándar. Niveles séricos de a n t i m i c r o b i a n o s . U t i l e n casos de insuficiencia
C o m p r e n d e visualización, c u l t i v o , a i s l a m i e n t o e identificación, c o m -
hepática o renal, para evitar efectos adversos y para garantizar la
probación d e p a t o g e n i c i d a d y s e n s i b i l i d a d a a n t i m i c r o b i a n o s .
eficacia del t r a t a m i e n t o c u a n d o nos q u e p a n dudas de la b i o d i s p o -
•
n i b i l i d a d del antibiótico (en caso d e n o utilizar la vía intravenosa).
Visualización. -
Examen d i r e c t o . Útil para Borrelia, Trichomonas,
Plasmodium,
espiroquetas,
etc.
-
Preparación en fresco. Trichomonas
-
C a m p o o s c u r o . E m p l e a d o para la detección d e Treponema
y parásitos intestinales. en
Técnicas de diagnóstico directo
lesiones sospechosas d e sífilis p r i m a r i a y s e c u n d a r i a . -
Raspaduras e n K O H y calcoflúor. Detección d e hongos.
Su objetivo es demostrar la presencia del microorganismo en el sujeto; la
-
Reacción capsular. Para detectar Cryptococcus
y n e u m o c o c o en
más común es el c u l t i v o . En ocasiones, u n diagnóstico en menos de 24 h o -
LCR.
ras resulta m u y útil para la profilaxis, tratamiento etiológico, etc. Son técni-
Técnicas d e i n m u n o f l u o r e s c e n c i a d i r e c t a . Logra n o sólo la v i s u a -
cas directas también aquellas en las que se pretende demostrar metabolitos
lización d e m i c r o o r g a n i s m o s , sino también su identificación c o n
o antígenos bacterianos. La principal ventaja, c o m o hemos d i c h o , es la
a n t i c u e r p o s específicos.
rapidez; son más útiles cuanto más sensibles y específicas sean (Tabla 5).
-
-
T i n c i o n e s . G r a m , Z i e h l - N e e l s e n , G i e m s a (Plasmodium, Toxoplasma,
Pneumocystis
tosporidium,
Isospora),
terle (Legionella),
jiroveci),
K i n y o u n (Nocardia,
G i m é n e z (Rickettsia
y Legionella),
Babesia, Cryp-
MÉTODOS
C u l t i v o . I n d u c e el c r e c i m i e n t o y reproducción in vitro d e bacterias Químicos
Entre los m e d i o s u t i l i z a d o s , destacan: -
• Microscopía electrónica
del agente
•
Detección de metabolitos microbianos
-
A i s l a m i e n t o . Su f i n es aislar u n a d e t e r m i n a d a c o l o n i a .
-
D i f e r e n c i a l e s . Se usan para establecer diagnósticos d i f e r e n c i a -
Detección
metabólicas, distintas para cada género b a c t e r i a n o . Para e l l o se u t i -
Inhibición de la hemaglutinación
d e antígenos m i c r o b i a n o s
Enzimoinmunoensayo •
Radioinmunoanálisis (RIA) D o b l e inmunodifusión
les a p r o v e c h a n d o p r o p i e d a d e s c o m o la oxidación-reducción d e
Aislamiento e identificación. La identificación d e u n a especie m i -
Crematología e n gas líquido
• Inmunología»
Tabla 5. Métodos d e diagnóstico microbiológico
sustratos, la producción d e gas, etc.
c r o b i a n a se efectúa m e d i a n t e pruebas fisiológicas, bioquímicas o
Fluorescencia: d i r e c t a ,
• Aglutinación e n látex
E n r i q u e c i m i e n t o . El número de bacterias se i n c r e m e n t a i n h i b i e n d o la flora asociada q u e l i m i t a su c r e c i m i e n t o .
•
Ziehl-Neelsen, auramina,...
Visualización
i n d i r e c t a y anti-C3
para observar sus p r o p i e d a d e s y c o n s e g u i r u n m e j o r e s t u d i o bioquím i c o e inmunológico ( M I R 05-06, 2 2 9 ) .
TÉCNICAS • Tinciones: Gram,
PAS y p l a t a - m e t e n a m i n a d e G o m o r i (hongos). Microscópicos
•
FUNDAMENTOS
Die-
Q
RECUERDA La a n t i g e n u r i a p a r a Legionella
p e r m i t e e s t a b l e c e r d e u n a f o r m a rápida y
s e n c i l l a el diagnóstico, i n c l u s o d e s d e el s e r v i c i o d e u r g e n c i a s .
5
Manual CTO de Medicina y Cirugía, 8 . edición a
C o m o a l g u n o s e j e m p l o s , la p r u e b a d e aglutinación en partículas d e látex se u t i l i z a para la detección d e antígenos d e Haemophilus, n i n g o c o c o , n e u m o c o c o , Streptococcus Criptococccus, pallidum,
o Bordetella
Demostración de anticuerpos.
El diagnóstico d e infección a c t i -
v a o e n f e r m e d a d se r e a l i z a s i e m p r e p o r u n a u m e n t o d e c u a t r o
B-hemolítico del g r u p o B o
o más v e c e s d e los títulos e n u n a s e g u n d a d e t e r m i n a c i ó n , e f e c -
y la i n m u n o f l u o r e s c e n c i a para Chlamydia,
Legionella
•
me-
Treponema
t u a d a d e u n a a tres s e m a n a s después d e la p r i m e r a . El d i a g -
(MIR 0 1 - 0 2 , 2 3 5 ) .
nóstico es g e n e r a l m e n t e r e t r o s p e c t i v o e n las i n f e c c i o n e s a g u d a s , m i e n t r a s q u e e n las d e c u r s o p r o l o n g a d o se e s t a b l e c e d u r a n t e la
Las técnicas d e biología m o l e c u l a r p e r m i t e n detectar secuencias
de
e n f e r m e d a d . Si se t i e n e e n c u e n t a q u e la I g M es la p r i m e r a e n
ácidos n u c l e i c o s pertenecientes al m i c r o o r g a n i s m o ; entre ellas se e n -
a p a r e c e r y d e s a p a r e c e r , su demostración t i e n e v a l i d e z diagnósti-
c u e n t r a n la reacción en c a d e n a d e la p o l i m e r a s a (PCR) o las sondas d e
c a d e e n f e r m e d a d r e c i e n t e . El estímulo antigénico p a r a p r o d u c i r
ácidos n u c l e i c o s ) . C o n s t i t u y e n la técnica d e elección en la encefalitis
a n t i c u e r p o s p u e d e c a e r si se a d m i n i s t r a n antibióticos y p u e d e
herpética, p o r e j e m p l o .
e l e v a r s e d e m a n e r a s i g n i f i c a t i v a e n el c a s o d e u n a recaída ( M I R 06-07, 229).
Técnicas de diagnóstico indirecto
•
H i p e r s e n s i b i l i d a d de base c e l u l a r . La h i p e r s e n s i b i l i d a d retardada p u e d e d e m o s t r a r s e c o n r e a c c i o n e s intradérmicas, c o m o e n el caso d e la t u b e r c u l o s i s (en la q u e la intradermorreacción d e M a n t o u x es el método diagnóstico u t i l i z a d o para d e m o s t r a r la infección p o r
Se basan en la demostración d e a n t i c u e r p o s c i r c u l a n t e s o d e u n a i n m u -
M. tuberculosis)
nidad de tipo retardado.
tenegro).
o la l e i s h m a n i a s i s (intradermorreacción d e M o n -
Enfermedades infecciosas
ANTIBIÓTICOS
r
Aspectos esenciales
Dada la extensión y complejidad de este tema, es recomendable que se preste especial atención a los Desgloses y a los aspectos más fundamentales. Hay que tener en cuenta que un adecuado conocimiento de la terapia antibiótica puede ayudar a resolver un buen número de casos clínicos referidos a los distintos síndromes infecciosos abordados en la asignatura.
J~¡""| ["2"]
D u r a n t e la gestación los p-lactámicos c o n s t i t u y e n , e n términos g e n e r a l e s , los antibióticos d e e l e c c i ó n . C o m o
a l t e r n a t i v a p u e d e n e m p l e a r s e los macrólidos.
Existe s i n e r g i s m o antibiótico e n t r e dos antibióticos c u a n d o su c o m b i n a c i ó n e j e r c e u n a m a y o r a c t i v i d a d a c -
t i v i d a d a n t i m i c r o b i a n a r e s p e c t o a c a d a u n o d e e l l o s p o r s e p a r a d o ( p o r e j e m p l o , la asociación d e u n P-lactám i c o y u n aminoglucósido es sinérgica f r e n t e a los b a c i l o s g r a m n e g a t i v o s ) .
["3"]
Los e f e c t o s s e c u n d a r i o s m á s t í p i c o s d e las p e n i c i l i n a s s o n las r e a c c i o n e s d e h i p e r s e n s i b i l i d a d , e l e x a n -
t e m a c u t á n e o y las d i a r r e a s . rj~j
En n u e s t r o m e d i o , la c l o x a c i l i n a es la p e n i c i l i n a d e e l e c c i ó n f r e n t e a las c e p a s d e Staphylococcus
aureus
s e n s i b l e s a p-lactámicos. En c a s o d e r e s i s t e n c i a a los m i s m o s se p u e d e r e c u r r i r a los g l u c o p é p t i d o s ( v a n comicina o teicoplanina), daptomicina, linezolid o tigeciclina. ["5"]
C o n e x c e p c i ó n d e las c e f a m i c i n a s ( c e f o x i t i n a y cefotetán), las c e f a l o s p o r i n a s n o c u b r e n g é r m e n e s a n a e r o b i o s . M o x i f l o x a c i n o es la ú n i c a q u i n o l o n a c o n a c t i v i d a d a n a e r o b i c i d a .
["5"]
Los c a r b a p e n e m s o n los a n t i b i ó t i c o s d e m a y o r e s p e c t r o y p o t e n c i a .
["7]
A z t r e o n a m c u b r e e x c l u s i v a m e n t e g r a m n e g a t i v o s ( i n c l u y e n d o Pseudomonas en s u j e t o s alérgicos a p-lactámicos.
Qf|
P u e d e ser útil
Los a m i n o g l u c ó s i d o s s o n ototóxicos y nefrotóxicos, y están c o n t r a i n d i c a d o s e n p a c i e n t e s c o n t r a s t o r n o
d e la p l a c a m o t o r a (miastenia QTJ
aeruginosa).
gravis).
T a n t o los g l u c o p é p t i d o s c o m o la d a p t o m i c i n a y e l l i n e z o l i d p r e s e n t a n u n e s p e c t r o d e a c c i ó n l i m i t a d o e x c l u s i v a m e n t e a g r a m p o s i t i v o s . El e f e c t o s e c u n d a r i o más t í p i c o d e la v a n c o m i c i n a es el d e n o m i n a d o " s í n d r o m e d e l h o m b r e r o j o " , si b i e n la t o x i c i d a d más f r e c u e n t e es la r e n a l .
|ip|
A l g u n a s i n d i c a c i o n e s d e ios m a c r ó l i d o s s o n la i n f e c c i ó n p o r Mycoplasma,
Campylobacter
y
Legionella.
N o o b s t a n t e , e n el c a s o d e éste ú l t i m o , las f l u o r o q u i n o l o n a s a c t u a l m e n t e c o n s t i t u y e n los f á r m a c o s d e
elección. [ll] [ 121
Las t e t r a c i c l i n a s se e m p l e a n p a r a el t r a t a m i e n t o d e a l g u n a s i n f e c c i o n e s t r a n s m i t i d a s p o r v e c t o r e s ( r i c k e t t -
siosis, b o r r e l i o s i s d e L y m e ) , así c o m o e n la f i e b r e Q (Coxiella c l u y e Pseudomonas),
[ 131
burnetii).
La t i g e c i c l i n a c o n s t i t u y e u n d e r i v a d o d e las t e t r a c i c l i n a s c o n u n a m p l i o e s p e c t r o d e a c c i ó n ( q u e n o i n y es m u y e m p l e a d a e n p a c i e n t e s alérgicos a los p-lactámicos.
Las s u l f a m i d a s p u e d e n p r o d u c i r i m p o r t a n t e s a n e m i a s h e m o l í t i c a s e n p a c i e n t e s c o n déficit d e g l u c o s a 6-fosfato d e s h i d r o g e n a s a .
[14]
Las q u i n o l o n a s d e s e g u n d a g e n e r a c i ó n ( n o r f l o x a c i n o o c i p r o f l o x a c i n o ) s o n útiles e n i n f e c c i o n e s u r i n a -
rias ( i n c l u y e n d o p r o s t a t i t i s ) y g a s t r o e n t e r i t i s a g u d a s . [T5]
Las t e t r a c i c l i n a s y q u i n o l o n a s d e b e n e v i t a r s e e n n i ñ o s , p o r q u e a f e c t a n al h u e s o y al cartílago d e c r e c i -
miento, respectivamente.
QTJj
El m e t r o n i d a z o l es m u y útil p a r a a n a e r o b i o s , si b i e n su e s p e c t r o d e a c c i ó n i n c l u y e p r o t o z o o s
lamblia,
Entamoeba
histolytica
o Trychomonas).
bús®" tras la i n g e s t a d e a l c o h o l .
Preguntas -MIR 09-10, 1 1 6 , 2 0 3 - MIR 08-09, 225, 249 -MIR 07-08, 260 - MIR 05-06, 2 2 1 , 223, 225 - MIR 03-04, 74 -MIR 00-01 F, 223 -MIR 99-00, 2, 112 -MIR99-00F, 228 -MIR 98-99, 140, 248 -MIR98-99F, 1 2 1 , 243 - MIR 97-98, 27, 240
(Ciardia
U n e f e c t o s e c u n d a r i o c a r a c t e r í s t i c o es e l " e f e c t o A n t a -
2.1. Generalidades Elección del antibiótico En la elección de u n antibiótico para el t r a t a m i e n t o de u n a infección en u n p a c i e n t e d e t e r m i n a d o , hay q u e tener en c u e n t a varios factores:
7
Manual CTO d e Medicina y Cirugía, 8. edición a
•
lonas, así c o m o , e n m e n o r g r a d o , e n caso d e i n s u f i c i e n c i a hepática
Factores microbiológicos: s i e m p r e q u e sea p o s i b l e se d e b e obtener
(eritromicina, cloranfenicol o metronidazol).
material para la identificación y e s t u d i o d e s e n s i b i l i d a d d e l g e r m e n (tinciones y c u l t i v o s , PCR). En el caso d e t r a t a m i e n t o empírico, hay q u e c u b r i r los m i c r o o r g a n i s m o s más p r o b a b l e s , o b i e n e m p l e a r a n -
•
Factores dependientes del huésped: -
n i s m o y d e t e r m i n a d a su s e n s i b i l i d a d , se debe elegir el antibiótico
•
Función i n m u n i t a r i a : e n los pacientes neutropénicos o esplenect o m i z a d o s suele ser necesario e m p l e a r antibióticos bactericidas.
tibióticos de a m p l i o espectro. U n a v e z i d e n t i f i c a d o el m i c r o o r g a -
El e m b a r a z o c o n t r a i n d i c a el u s o d e q u i n o l o n a s , t e t r a c i c l i n a s ,
c o n el espectro eficaz más r e d u c i d o , e n una estrategia d e n o m i n a d a
estolato d e e r i t r o m i c i n a a l o l a r g o d e los tres t r i m e s t r e s , y el
desescalada
m e t r o n i d a z o l e n el p r i m e r t r i m e s t r e . Es p r e c i s o u t i l i z a r c o n
antibiótica.
Factores farmacológicos: h a y q u e asegurarse d e q u e el fármaco
precaución azitromicina,
e l e g i d o llega al lugar d e la infección y a l c a n z a u n a concentración
comicina.
s u f i c i e n t e para i n h i b i r el c r e c i m i e n t o b a c t e r i a n o ( C M I ) o p r o d u c i r la m u e r t e d e los m i c r o o r g a n i s m o s ( C M B ) , d u r a n t e el t i e m p o
q u e u t i l i z a r P-lactámicos. -
n e c e s a r i o . Las vías i n t r a m u s c u l a r o i n t r a v e n o s a s u p o n e n u n a b i o -
T i p o de m e t a b o l i z a d o r m i c r o s o m i a l hepático: los m e t a b o l i z a dores débiles t i e n e n m a y o r riesgo d e reacciones adversas (por
d i s p o n i b i l i d a d d e l 1 0 0 % , m i e n t r a s q u e la b i o d i s p o n i b i l i d a d p o r vía o r a l es m u y v a r i a b l e ( p o r e j e m p l o , desde el 1 0 - 2 0 % para la
clindamicina, cotrimoxazol y van-
En c u a l q u i e r caso, s i e m p r e q u e sea p o s i b l e , h a y
e j e m p l o , isoniacida). -
Localización d e la Infección.
e r i t r o m i c i n a hasta el 1 0 0 % e n la c l i n d a m i c i n a , las quinolonas, el linezolid o el metronidazol). Además, es necesario tener e n c u e n ta la i n t e r f e r e n c i a d e la absorción e n s i t u a c i o n e s c o n c r e t a s (por e j e m p l o , los a l i m e n t o s y las tetraciclinas). Las c o n c e n t r a c i o n e s d e la mayoría d e los a n t i b a c t e r i a n o s e n el líquido i n t e r s t i c i a l s o n
Concepto de sinergismo
y antagonismo antibiótico
s i m i l a r e s a la sérica. Sin e m b a r g o , existen sitios a los q u e los fárm a c o s n o l l e g a n b i e n (LCR, o j o , próstata, v e g e t a c i o n e s cardíacas o secreciones b r o n c o p u l m o n a r e s ) . Además, algunas bacterias se
U n a combinación d e antibióticos se d e n o m i n a sinérgica c u a n d o u n o d e
l o c a l i z a n i n t r a c e l u l a r m e n t e (por e j e m p l o , Chlamydia,
y
ellos a u m e n t a la a c t i v i d a d d e l o t r o , c o n u n efecto superior al m e r a m e n -
y h a y q u e tratarlas c o n fármacos q u e p e n e t r e n d e n -
te a d i t i v o . Son e j e m p l o s las asociaciones penicilina más gentamicina
Legionella)
Brucella
t r o d e las células para e v i t a r r e c i d i v a s (por e j e m p l o , macrólidos,
frente a Streptococcus
quinolonas o tetraciclinas). Los p-lactámicos, aminoglucósidos y
d a d antipseudomónica más aminoglucósidos frente a Pseudomonas,
v a n c o m i c i n a n o p e n e t r a n e n las células.
cefalosporina c o n aminoglucósidos frente a Klebsiella. antibiótico
viridans
y e n t e r o c o c o , P-lactámicos c o n a c t i v i o
Se d e n o m i n a
H a y q u e c o n o c e r el m e t a b o l i s m o y la eliminación de antibióticos,
antagonismo
p r i n c i p a l m e n t e para el ajuste d e dosis en caso d e i n s u f i c i e n c i a re-
v o q u e el d e cada u n o de los antibióticos p o r separado (penicilina más
c u a n d o el efecto c o m b i n a d o es menos e f e c t i -
n a l , c o m o o c u r r e c o n los aminoglucósidos, v a n c o m i c i n a , o quino-
tetraciclina, o cloranfenicol c o n p-lactámicos o aminoglucósidos).
Enfermedades infecciosas
Mecanismo de acción de los antibióticos
•
Inactivación enzimática (P-lactámicos, aminoglucósidos, cloranfenicol).
• Se d e n o m i n a n antibióticos
bacteriostáticos
a q u e l l o s q u e i n h i b e n el c r e -
c i m i e n t o b a c t e r i a n o , s i e n d o la m u e r t e d e la bacteria d e p e n d i e n t e de los
•
m e c a n i s m o s d e defensa d e l huésped (Figura 3). Actúan p o r :
•
•
Alteración d e la d i a n a r i b o s o m a l (macrólidos, tetraciclinas,
clinda-
micina).
Inhibición d e la síntesis p r o t e i c a , a l t e r a n d o la s u b u n i d a d 50s d e l
Alteración d e l precursor d e la pared b a c t e r i a n a (vancomicina). Alteración d e la d i a n a enzimática (P-lactámicos, rifampicina, quinolonas,
cotrimoxazol).
r i b o s o m a (anfenicoles, lincosaminas, macrólidos o linezolid) o b i e n
•
Hiperproducción enzimática (trimetropim, sulfamidas).
la s u b u n i d a d 30s (tetraciclinas).
•
V í a metabólica alternativa (trimetropim, sulfamidas).
Inhibición d e la síntesis d e ácido fólico b a c t e r i a n o (sulfamidas). Los antibióticos b a c t e r i c i d a s son a q u e l l o s q u e d e s t r u y e n p o r sí m i s m o s las bacterias. Actúan m e d i a n t e : •
Inhibición d e la síntesis d e la pared c e l u l a r b a c t e r i a n a (B-lactámicos
2.2. p-lactámicos
y glucopéptidos). •
Lesión del A D N bacteriano (nitroimidazoles, quinolonas y rifampicina). Inhibición d e la síntesis p r o t e i c a m e d i a n t e alteración d e las s u b u n i dades 30s y 50s (aminoglucósidos) (MIR 05-06, 2 2 3 ) .
Mecanismo de acción Inhibición d e la biosíntesis d e l p e p t i d o g l u c a n o d e la pared c e l u l a r b a c -
Mecanismo de resistencia de los antibióticos
teriana. Son antibióticos b a c t e r i c i d a s . C o m p r e n d e n las penicilinas, cefalosporinas, carbapenémicos y monobactámicos (Tabla 6).
La aparición d e resistencias e n los m i c r o o r g a n i s m o s es u n proceso n a t u r a l , c o m o c o n s e c u e n c i a d e su uso, q u e p r o p i c i a la selección d e mutantes. Los p r i n c i p a l e s m e c a n i s m o s d e resistencia son (en u n m i s m o
Mecanismo de resistencia
m i c r o o r g a n i s m o p u e d e n c o e x i s t i r varios): • •
Alteración d e la entrada d e l antibiótico (aminoglucósidos, fosfomi-
•
Destrucción d e l fármaco p o r p-lactamasas.
c i n a , B-lactámicos, metronidazol).
•
Alteración d e la proteína l i g a d o r a d e p e n i c i l i n a s (MIR 09-10, 2 0 3 ;
Expulsión d e l antibiótico p o r b o m b a s específicas (tetraciclinas, cloranfenicol).
M I R 98-99, 2 5 8 ) . •
Disminución d e la p e r m e a b i l i d a d d e m e m b r a n a (gramnegativos).
CLASE PENICILINAS Espectro r e d u c i d o
PARENTERAL Bencilpenicilina o penicilina G
Sensibles a p-lactamasa
( p e n i c i l i n a G procaína, p e n i c i l i n a G b e n z a t i n a )
Resistentes a p-lactamasa (antiestafilocócicas) Aminopenicilinas
(activas f r e n t e a o r g a n i s m o s entéricos)
ORAL F e n o x i m e t i l - p e n i c i l i n a ( p e n i c i l i n a V)
Nafcilina, o x a c i l i n a , cloxacilina
Cloxacilina
Ampicilina
Amoxicilina, ampicilina, bacampicilina
Activas f r e n t e a m i c r o o r g a n i s m o s entéricos y antipseudomonas: PENICILINAS Espectro a m p l i o
- 3 . generación
Carbenicilina, ticarcilina
- 4 . generación
Mezlocilina, azlocilina, piperacilina
a
a
Combinadas c o n inhibidores de betalactamasas
A m p i c i l i n a - s u l b a c t a m , ticarcilina-clavulánico, piperacilina-tazobactam, a m o x i c i l i n a - clavulánico
Amoxicilina-clavulánico
1 . generación ( g r a m positiva y £ coli)
Cefazolina
Cefalexina
- Activas f r e n t e a H a e m o p h i l u s
Cefonicid, cefuroxima
Cefaclor, c e f i x i m a , c e f u r o x i m a
- Activas f r e n t e a Bacteroides
C e f o x i t i n a , c e f o t e t a n (únicas c e f a l o s p o r i n a s activas f r e n t e a a n a e r o b i o s )
a
2. generación ( e s p e c t r o a m p l i a d o a g r a m n e g a t i v o ) : a
CEFALOSPORINAS
3. generación: a
Espectro a m p l i a d o
Cefotaxima, ceftriaxona
Antipseudomonas
Ceftazidima
4 . generación a
Cefixima
Cefepima
CARBAPENEM
Imipenem-cilastatina, m e r o p e n e m
MONOBACTÁMICOS
Aztreonam Tabla 6. p-lactámicos
9
Manual CTO de Medicina y Cirugía, 8 . edición a
Clases de p-lactámicos e indicaciones
mayoría son productores de penicilasa. El 2 0 % de los 5. aureus, y más del 6 0 % de los estafilococos coagulasa-negativos (grupo al q u e pertenece Staphylococcus
a. Penicilinas
epidermidis)
son resistentes a la meticilina, cir-
cunstancia que implica resistencia a todos los demás P-lactámicos (MIR 09-10, 203). Tienen menor actividad q u e la penicilina frente a anaero-
Todas las p e n i c i l i n a s presentan u n a n i l l o estructural común, el ácido
bios y n o son eficaces frente a g o n o c o c o ni bacilos gramnegativos.
6-amino-penicilánico (Tabla 7). FÁRMACO Penicilina G Ampicilina Cloxacilina
Amoxicilina Clavulánico
INDICACIONES Sífilis, e s t r e p t o c o c o s , tétanos Listeria,
enterococos
Estafilococos
Su f o r m a oral se l l a m a
•
penicilina V
sensibles
A m p l i o espectro: grampositivoy gramnegativo, aerobios
No cubre,
Salmonella,
Mayor espectro q u e amoxi-
y H. influenzae
por Listeria
aeruginosa
monocytogenes
y en i n f e c c i o n e s p o r Enterococcus
p e n i c i l i n a G. La amoxicilina tiene m a y o r b i o d i s p o n i b i l i d a d p o r vía oral q u e la ampicilina ( 9 5 % frente al 4 0 % ) .
Pseudomonas
Sólo u s o h o s p i t a l a r i o ,
•
intravenoso
C a r b o x i p e n i c i l i n a s (carbenicilina, ticarcilina): t i e n e n m a y o r espect r o frente a b a c i l o s g r a m n e g a t i v o s entéricos, p e r o son p r i n c i p a l m e n te antiPseuc/omonas.
•
U r e i d o p e n i c i l i n a s (piperacilina, mezlocilina, azlocilina): son las p e n i cilinas d e más a m p l i o espectro y las más activas frente a
Espectro reducido
rrada, Enterobacter, • S. viri-
U n inconveniente es q u e
G r a m n e g a t i v o s a e r o b i o s : Neisseria,
-
A n a e r o b i o s : especies d e Clostridium la f l o r a b u c a l ( n o Bacteroides ces y Fusobacterium), y
C o m b i n a c i o n e s d e p e n i c i l i n a s de a m p l i o espectro c o n i n h i b i d o r e s tam,
piperacilina-tazobactam,
ampicilina-sulbac-
ticarcilina ácido clavulánico): los
i n h i b i d o r e s d e p-lactamasa n o t i e n e n a c t i v i d a d a n t i m i c r o b i a n a per
sensibles.
-
Borrelia
y Providencia.
de P-lactamasa (amoxicilina-ácido clavulánico,
C o c o s g r a m p o s i t i v o s a e r o b i o s : n e u m o c o c o , 5. pyogenes,
llidum,
Klebsiella
las bacterias crean fácilmente p-lactamasas frente a ellas.
Penicilina G o bencilpenicilina: espectro a n t i b a c t e r i a n o : dans, S. aureus
Pseudomonas.
C u b r e n gérmenes q u e habitualmente son resistentes a otras, c o m o : Se-
Sensibles a ¡3-lactamasa
-
fae-
cósidos). Conservan a c t i v i d a d a n t i a n a e r o b i a , a u n q u e m e n o r q u e la
Tabla 7 . Penicilinas h a b i t u a l m e n t e empleadas e n la práctica clínica
•
mirabilis,
(más d e l 3 0 % de resistencias).
calis (en este caso, hay q u e utilizarlas sinérgicamente c o n aminoglu-
Oral e i n t r a v e n o s a
clavulánico e n g r a m n e g a t i v o s
Shigella
Son los antibióticos de elección e n el t r a t a m i e n t o de la m e n i n g i t i s
Pseudomonas
Cubre bien
y amoxicilina): a m -
gativos entéricos: E. coli (más d e l 6 0 % d e resistencias), P.
Oral e i n t r a v e n o s a
a meticilina
A m i n o p e n i c i l i n a s (ampicilina, bacampicilina
plían el espectro d e las b e n c i l p e n i c i l i n a s a a l g u n o s bacilos g r a m n e -
Sólo i n t r a v e n o s a
y anaerobios
Piperacilina Tazobactam
Espectro ampliado
OBSERVACIONES
se, a u n q u e amplían el espectro del antibiótico j u n t o al q u e se a d m i -
Pasteurella. (no C. difficile),
bacterias d e
fragilis, estreptococos,
Actinomy-
especies d e espiroquetas (Treponema
pa-
Leptospira).
Es el fármaco d e elección (entre otros) e n el t r a t a m i e n t o d e sífilis, a c t i n o m i c o s i s , e n d o c a r d i t i s p o r S. viridans,
nistran frente a especies d e E. coli, Klebsiella, Moraxella,
Providencia,
Bacteroides
fragilis
Proteus,
EL.
influenzae,
y estafilococos p r o d u c -
tores d e p-lactamasa no resistentes a m e t i c i l i n a . N o son activas f r e n te a Enterobacter
y Acinetobacter
Serratia,
p o r q u e las P-lactamasas
p r o d u c i d a s por ellos n o son i n h i b i d a s .
meningitis menin-
gocócica y tétanos. La p e n i c i l i n a G aparece e n las siguientes f o r m a s : >
>
>
Reacciones adversas de las penicilinas
Penicilina G a c u o s a en f o r m a d e sal sódica o potásica: se a d ministra p o r vía intravenosa e n dosis entre 1 2 y 2 4 . 0 0 0 . 0 0 0
Reacciones adversas a procaína: alteraciones de la c o n d u c t a , síntomas
de unidades al día, a d m i n i s t r a d a s h a b i t u a l m e n t e cada c u a t r o
neurológicos, m a r e o , p a l p i t a c i o n e s . Desaparecen espontáneamente e n
horas. Útil sobre t o d o en el t r a t a m i e n t o d e la neurosífilis.
5-10 m i n u t o s y o c u r r e n en m e n o s d e l 1 % d e los casos.
Penicilina G procaína, d e administración i n t r a m u s c u l a r y absorción retardada. Dosis h a b i t u a l d e 6 0 0 . 0 0 0 u n i d a d e s i n -
Los efectos secundarios más i m p o r t a n t e s son la reacciones d e h i p e r -
tramusculares cada 12 horas (por e j e m p l o , en la neumonía
s e n s i b i l i d a d ( 4 % ) , c o n a n a f i l a x i a , nefritis t u b u l o i n t e r s t i c i a l (meticilina),
neumocócica n o c o m p l i c a d a ) .
a n e m i a hemolítica C o o m b s positiva, reacciones cutáneas (necrólisis
Penicilina G benzatina, de absorción lenta y administración
epidérmica tóxica, síndrome d e Stevens-Johnson), l e u c o p e n i a , fiebre
cada tres o c u a t r o semanas i n t r a m u s c u l a r . T r a t a m i e n t o d e la
y hepatitis (cloxacilina).
sífilis (no e n las f o r m a s c o n afectación d e l SNC), faringitis
P-lactámicos en u n 2 % (no c o n a z t r e o n a m ) . La ampicilina y la amoxi-
estreptocócica y p r o f i l a x i s d e la fiebre reumática.
cilina p u e d e n p r o v o c a r u n e x a n t e m a cutáneo e n pacientes c o n m o n o -
Existen reacciones cruzadas c o n los otros
nucleosis infecciosa o l e u c e m i a linfocítica. Entre otras reacciones f i g u •
Penicilina V o fenoximetilpenicilina: administración o r a l , 2 5 0 m g
ran efectos gastrointestinales, q u e v a n desde u n a diarrea leve a c o l i t i s
e q u i v a l e n a 4 0 0 . 0 0 0 u n i d a d e s de p e n i c i l i n a G . Dosis de 2 5 0 a 5 0 0 m g
p s e u d o m e m b r a n o s a . La adición d e ácido clavulánico a u m e n t a más la
cada seis horas e n faringitis, i n f e c c i o n e s orales o d e tejidos b l a n d o s
f r e c u e n c i a d e diarrea. O t r o s efectos s o n : c o n v u l s i o n e s ( c o n altas dosis
p o c o importantes.
de penicilina G o imipenem), i n s u f i c i e n c i a cardíaca c o n las carboxipenicilinas y alteración d e la agregación p l a q u e t a r i a c o n hemorragias p o r
Resistentes a p-lactamasa (antiestafilocócicas)
dosis elevadas d e estas últimas. En caso d e i n s u f i c i e n c i a renal, es n e c e sario d i s m i n u i r la dosis de la mayoría, y a q u e se e l i m i n a n por secreción
10
Nafcilina, oxacilina, cloxacilina y meticilina: son los fármacos de elec-
t u b u l a r (el 9 0 % ) y por filtración (el 1 0 % ) . El probenecid interfiere e n la
ción en el tratamiento de las infecciones estafilocócicas, ya q u e la gran
secreción t u b u l a r y p r o l o n g a la v i d a m e d i a .
Enfermedades infecciosas
Cefalosporinas de cuarta generación (cefepima) Existen r e a c c i o n e s c r u z a d a s c o n los o t r o s P-lactámicos e n u n 2 % ( n o
Poseen m a y o r a c t i v i d a d f r e n t e a c o c o s g r a m p o s i t i v o s q u e las d e p r i -
con aztreonam).
m e r a generación, y m a y o r a c t i v i d a d f r e n t e a enterobacterias y domonas
Pseu-
q u e las de tercera generación. Están i n d i c a d a s en m o n o t e r a -
pia en la neumonía i n t r a h o s p i t a l a r i a grave y n e u t r o p e n i a s f e b r i l e s . N o
b. Cefalosporinas
se d e b e n a d m i n i s t r a r cefalosporinas en i n f e c c i o n e s p o r bacterias c o n
Cefalosporinas de primera generación (cefazolina, cefalexina)
P-lactamasas de espectro e x t e n d i d o (BLEE).
Son activas f r e n t e a c o c o s g r a m p o s i t i v o s (estreptococos y e s t a f i l o c o c o s
Cefalosporinas de quinta generación (ceftobiprole)
p r o d u c t o r e s de p e n i c i l a s a , sensibles a m e t i c i l i n a ) , a l g u n o s g r a m n e g a t i vos c o m o E. coli, Klebsiella d a d f r e n t e a H. influenzae
pneumoniae
o Proteus
mirabillis.
Su a c t i v i -
es escasa.
Aún se e n c u e n t r a n en fase de d e s a r r o l l o clínico. Su p r i n c i p a l a p o r t a ción consistiría en la a c t i v i d a d frente a 5. aureus
y estafilococos coagu-
lasa negativos resistentes a m e t i c i l i n a .
Cefalosporinas de segunda generación Reacciones adversas de las cefalosporinas La m a y o r parte se a d m i n i s t r a p o r vía p a r e n t e r a l (cefonicid, cefamandol, c e f u r o x i m a o cefoxitina) a u n q u e también e x i s t e n los a d m i n i s t r a -
Lo más f r e c u e n t e son las r e a c c i o n e s d e h i p e r s e n s i b i l i d a d ( 5 % ) y r e -
dos vía o r a l ( c e f a c l o r , c e f u r o x i m a axetilo). La c e f u r o x i m a es la más
a c c i o n e s c r u z a d a s c o n las p e n i c i l i n a s ( 5 - 1 5 % ) . N e f r o t o x i c i d a d c o n
e m p l e a d a en n u e s t r o m e d i o . Las c e f a l o s p o r i n a s d e s e g u n d a g e n e r a -
las d e p r i m e r a generación, s o b r e t o d o , a s o c i a d a s a aminoglucósidos
c i ó n amplían el e s p e c t r o d e a c c i ó n f r e n t e a g r a m n e g a t i v o s , p e r o d e
( n e f r o t o x i c i d a d sinérgica).
forma variable. Anemia
i n m u n o h e m o l í t i c a , h e m o r r a g i a s p o r alteración e n la f o r -
Así, la mayoría de los q u e se a d m i n i s t r a n p o r vía parenteral (cefonicid,
m a c i ó n d e f a c t o r e s d e c o a g u l a c i ó n d e l c o m p l e j o p r o t r o m b i n a (ce-
cefamandol) y los a d m i n i s t r a d o s p o r vía o r a l (cefuroxima) son activos
foperazona
frente a Haemophilus,
Efecto Antabús® o d i s u l f i r a m c o n la i n g e s t a d e a l c o h o l c o n estas
g o n o c o c o y cepas de Enterobacter
y
Proteus,
y c e f a m a n d o l ) y disfunción p l a q u e t a r i a ( m o x a l a c t a m ) .
c o n s e r v a n d o la a c t i v i d a d f r e n t e a los c o c o s g r a m p o s i t i v o s , p e r o n o c u -
m i s m a s c e f a l o s p o r i n a s ; c o n s i s t e en la a p a r i c i ó n d e náuseas, v ó m i -
b r e n el Bacteroides.
tos y d i a f o r e s i s p o r la i n h i b i c i ó n d e la e n z i m a aldehído-deshidro-
Sin e m b a r g o , las c e f a m i c i n a s (cefoxitina y cefote-
tan) c u b r e n hasta el 8 0 % de las cepas de Bacteroides
fragilis
(siendo las
únicas c e f a l o s p o r i n a s activas frente a anaerobios), p e r o no c u b r e n el Haemophilus,
g e n a s a . S í n d r o m e d e la b i l i s espesa ( c o l e l i t i a s i s y c o l e c i s t i t i s ) c o n ceftriaxona.
además de p e r d e r la a c t i v i d a d f r e n t e a los c o c o s g r a m -
positivos. c. Carbapenémicos N i n g u n a c e f a l o s p o r i n a de s e g u n d a Pseudomonas.
generación es a c t i v a
S o l a m e n t e la c e f u r o x i m a
alcanza niveles
frente a
(imipenem, meropenem, ertapenem y doripenem)
adecuados
e n LCR y, p o r t a n t o , es la única q u e se p u e d e a d m i n i s t r a r en m e n i n g i -
Son los antibióticos de más a m p l i o espectro y más potentes. El imipe-
tis. A l g u n o s autores c l a s i f i c a n la c e f i x i m a , q u e se a d m i n i s t r a p o r vía
nem se c o m e r c i a l i z a c o m b i n a d o c o n un i n h i b i d o r de la d i p e p t i d a s a
o r a l , c o m o de t e r c e r a generación, p o r poseer u n e s p e c t r o l i g e r a m e n -
renal, la cilastatina, q u e p e r m i t e al fármaco e l u d i r la inactivación renal
te más a m p l i o q u e las de s e g u n d a , m i e n t r a s q u e o t r o s lo m a n t i e n e n
y a l c a n z a r niveles más altos en la o r i n a . El m e r o p e n e m no precisa c i -
c o m o de segunda.
lastatina.
Cefalosporinas de tercera generación
Su espectro de a c c i ó n a n t i m i c r o b i a n a es casi s u p e r p o n i b l e , a u n q u e el i m i p e n e m es a l g o más a c t i v o f r e n t e a c o c o s g r a m p o s i t i v o s , mientras
D e e s p e c t r o a m p l i a d o . P u e d e n ser d e a d m i n i s t r a c i ó n i n t r a v e -
q u e el m e r o p e n e m lo es f r e n t e a b a c i l o s g r a m n e g a t i v o s (posee m a y o r
nosa ( c e f t r i a x o n a , c e f o t a x i m a ) u o r a l ( c e f t i b u t e n o , c e f d i t o r e n
a c t i v i d a d c o n t r a H. influenzae,
pivoxilo, cefixima). A m p l i o espectro frente a gramnegativos e n -
seen e x c e l e n t e a c t i v i d a d in vitro c o n t r a t o d o s los patógenos b a c t e r i a n o s
téricos. Los antibióticos c e f t r i a x o n a y c e f o t a x i m a , p o r su e x -
( i n c l u i d o s anaerobios), a excepción d e Corynebacterium¡eikeium,
c e l e n t e a c t i v i d a d f r e n t e a g r a m n e g a t i v o s , su a c t i v i d a d f r e n t e a
thomonas,
Haemophilus,
lina y e n t e r o c o c o resistente a v a n c o m i c i n a .
n e u m o c o c o y Neisseria,
su e l e v a d a v i d a m e d i a y
Stenotrophomonas
enterobacterias y Pseudomonas).
maltophilia,
S. aureus
PoXan-
resistente a m e t i c i -
los a l t o s n i v e l e s q u e a l c a n z a en s a n g r e y LCR, s o n el t r a t a m i e n t o e m p í r i c o d e e l e c c i ó n p a r a la m e n i n g i t i s b a c t e r i a n a ( e x c e p t o la
El m e r o p e n e m es el antibiótico de elección en las c o m p l i c a c i o n e s i n -
c a u s a d a p o r Listeria),
fecciosas i n t r a a b d o m i n a l e s de la p a n c r e a t i t i s . Se reservan c o m o trata-
las i n f e c c i o n e s g o n o c ó c i c a s , la s a l m o n e -
l o s i s , la f i e b r e t i f o i d e a y las n e u m o n í a s a d q u i r i d a s e n la c o m u -
m i e n t o empírico en i n f e c c i o n e s n o s o c o m i a l e s graves p r o v o c a d a s p o r
n i d a d c o n c r i t e r i o de ingreso.
o r g a n i s m o s multirresistentes. El efecto s e c u n d a r i o más i m p o r t a n t e del
N o t i e n e n a c t i v i d a d f r e n t e a B. fragilis, t i c i l i n a , Acinetobacter,
Enterococcus
S. aureus
resistente a m e -
o Xanthomonas.
Frente
a
i m i p e n e m son las c o n v u l s i o n e s (menos del 3 % ) , s i e n d o el resto de los fármacos del g r u p o b i e n t o l e r a d o s en líneas generales.
los g r a m p o s i t i v o s , su a c t i v i d a d es v a r i a b l e ( m e n o s activas q u e las d e p r i m e r a generación), s i e n d o m u y b u e n a la c e f o t a x i m a y cef-
El ertapenem t i e n e u n espectro de acción m e n o r q u e los anteriores (no
t r i a x o n a y m a l a la
es a c t i v o frente a P. aeruginosa,
ceftazidima.
De amplio espectro y actividad antipseudomónica m a ) . Es el antibiótico c o n m a y o r a c t i v i d a d f r e n t e a nas.
o Burkholderia
cepacia),
p o r lo q u e n o a p o r t a nada en i n f e c c i o n e s i n t r a h o s p i t a l a r i a s . N o o b s t a n -
Pseudomo-
te presenta la ventaja de q u e se p u e d e a d m i n i s t r a r u n a sola vez al día
T a m b i é n es útil p a r a o t r o s gérmenes m u l t i r r e s i s t e n t e s
netobacter).
Acinetobacter
(ceftazidi(Aci-
en i n f e c c i o n e s a d q u i r i d a s en la c o m u n i d a d (neumonías e i n f e c c i o n e s intraabdominales).
11
Manual CTO d e Medicina y Cirugía, 8. edición a
d. Monobactámicos (aztreonam) Carece d e a c t i v i d a d frente a g r a m p o s i t i v o s y anaerobios, pero es m u y a c t i v o frente a g r a m n e g a t i v o s (enterobacterias, Neisseria, y Pseudomonas).
H.
influenzae
Puede utilizarse en pacientes alérgicos a p e n i c i l i n a , al
ser el único B-lactámico q u e n o t i e n e r e a c t i v i d a d c r u z a d a .
2.4. Aminoglucósidos (gentamicina, amikacina, estreptomicina, neomicina, tobramicina) Mecanismo de acción
2.3. Glucopéptidos (vancomicina y teicoplanina)
n i d a d 30s del r i b o s o m a . Son bactericidas.
Mecanismo de acción
Mecanismo de resistencia
Los glucopéptidos i n t e r f i e r e n e n la adición d e n u e v a s s u b u n i d a d e s
A través d e e n z i m a s m o d i f i c a d o r a s (codificadas p o r plásmidos) d e los
en la p a r e d c e l u l a r . T i e n e n u n e f e c t o b a c t e r i c i d a l e n t o . Se u t i l i z a n
aminoglucósidos q u e los i n a c t i v a n .
I n h i b e n la síntesis p r o t e i c a , uniéndose d e f o r m a irreversible a la s u b u -
por vía p a r e n t e r a l ( i n t r a v e n o s a la v a n c o m i c i n a , e i n t r a m u s c u l a r e i n t r a v e n o s a la t e i c o p l a n i n a ) . La t e i c o p l a n i n a t i e n e u n a v i d a m e d i a m u c h o más larga y se p u e d e a d m i n i s t r a r p o r vía i n t r a m u s c u l a r , s i e n d o su p r i n c i p a l u t i l i d a d las i n f e c c i o n e s crónicas p o r e s t a f i l o c o c o s
Indicaciones
resistentes a m e t i c i l i n a ( p o r e j e m p l o , o s t e o m i e l i t i s crónicas) y e n caso d e r e a c c i o n e s alérgicas p o r v a n c o m i c i n a , d a d o q u e n o se d a n reacciones cruzadas.
Su espectro se l i m i t a a bacterias gramnegativas aerobias facultativas y a estafilococos. C a r e c e n d e a c t i v i d a d frente a a n a e r o b i o s (MIR 0 5 - 0 6 , 2 4 2 ; M I R 99-00F, 2 2 8 ) . Son d e elección ante i n f e c c i o n e s bacteriémicas p o r g r a m n e g a t i v o s , p r i n c i p a l m e n t e e n neutropénicos. A s o c i a d o s a
Mecanismo de resistencia
P-lactámicos, poseen sinergia b a c t e r i c i d a en el t r a t a m i e n t o d e e n d o c a r ditis estafilocócica, enterocócica o p o r Streptococcus
viridans.
Está m e d i a d a p o r e n z i m a s q u e r e e m p l a z a n el aminoácido t e r m i n a l del
Son también útiles en el t r a t a m i e n t o d e i n f e c c i o n e s graves d e vías u r i -
péptido o r i g i n a l d e l p e p t i d o g l u c a n o ( d o n d e se u n e el glucopéptido) p o r
narias altas. A l c a n z a n buenos niveles en t o d o s los tejidos, e x c e p t o e n
una molécula d i f e r e n t e .
LCR y próstata. Entre los fármacos d i s p o n i b l e s , se prefiere la gentamicina p o r su bajo coste; sin e m b a r g o , la tobramicina posee u n a a c t i v i d a d l i g e r a m e n t e superior c o n t r a Pseudomonas
Indicaciones
aeruginosa.
La a m i k a c i n a es el q u e menos se i n a c t i v a p o r e n z i m a s bacterianas (MIR 0 0 - 0 1 , 2 2 2 ) y el d e m a y o r a c t i v i d a d antipseudomónica, p o r lo q u e se
Su espectro se l i m i t a a los c o c o s g r a m p o s i t i v o s (MIR 0 9 - 1 0 , 1 1 6 ; M I R 08-09, 2 2 5 ) , p r i n c i p a l m e n t e e n t e r o c o c o s , c o c o s . Listeria nomyces
monocytogenes
y Clostridium.
estreptococos y estafilo-
suele ser susceptible, así c o m o
d e b e reservar para infecciones q u e p u e d a n estar causadas p o r gérmenes multirresistentes (MIR 9 9 - 0 0 , 1 1 2 ) . La estreptomicina es el fármaco
Acti-
de elección en el t r a t a m i e n t o d e la t u l a r e m i a , la peste, el m u e r m o y la
Es el fármaco d e elección e n i n f e c c i o n e s p o r
brucelosis, y es d e segunda línea en el t r a t a m i e n t o d e la t u b e r c u l o s i s
e s t a f i l o c o c o s resistentes a m e t i c i l i n a (MIR 0 1 - 0 2 , 2 3 1 ) , n e u m o c o c o s resistentes o Corynebacterium
jeikeium,
(Tabla 8).
así c o m o e n i n f e c c i o n e s graves
en alérgicos a la p e n i c i l i n a .
AMINOGLUCÓSIDO
Por vía o r a l , sólo es útil en el t r a t a m i e n t o de c o l i t i s p s e u d o m e m b r a n o s a (MIR 9 8 - 9 9 , 140). En los hospitales, sobre t o d o en Estados U n i d o s , se están e n c o n t r a n d o c o n f r e c u e n c i a c r e c i e n t e p o b l a c i o n e s d e E.
Reacciones adversas
Amikacina
Tobramicina
La reacción adversa más característica es el l l a m a d o c u a d r o del " h o m bre r o j o " ( e r i t r o d e r m i a d e cara y t e r c i o superior del t r o n c o ) q u e aparece liberación d e h i s t a m i n a en respuesta a la administración d e v a n c o m i c i na (no o c u r r e c o n la t e i c o p l a n i n a ) . O t r o s efectos son la o t o t o x i c i d a d y la n e f r o t o x i c i d a d , q u e se p o t e n c i a c o n el uso c o n c o m i t a n t e d e a m i n o glucósidos u otros nefrotóxicos.
12
Cocos grampositivos en combinación
El más nefrotóxico
con p-lactámico o vancomicina
Estreptomicina
en relación c o n la dosis y la r a p i d e z d e infusión y es el resultado d e la
TOXICIDAD
Bacilos gramnegativos Gentamicina
faecium
resistentes a la v a n c o m i c i n a .
INDICACIONES
Neomicina
Paromomidna
El mejor frente a Mycobacterias
Pseudomonas
atípicas
Similar a amikacina Se puede usar en aerosol Tuberculosis, tularemia, brucelosis y peste Solo tópico (infecciones cutáneas, descontaminación intestinal (oral) Mayor espectro que amoxicilina clavulánico en gramnegativos
Tabla 8. Aminogiocósidos
El más ototóxico
Enfermedades infecciosas
Reacciones adversas
e r i t r o m i c i n a b l o q u e a el sistema del c i t o c r o m o P 4 5 0 a u m e n t a n d o los niveles de teofilina, d i g o x i n a , c a r b a m a c e p i n a ,
estatinas y a n t i h i s t a -
mínicos, f a v o r e c i e n d o la t o x i c i d a d . La a z i t r o m i c i n a se a c u m u l a i n •
Nefrotoxicidad ( 5 - 1 0 % ) (MIR 97-98F, 2 5 1 ) : lesión del túbulo p r o x i -
t r a c e l u l a r m e n t e , l o q u e p e r m i t e la administración d e dosis únicas.
m a l y fracaso renal poliúrico h a b i t u a l m e n t e reversible. H a y m u c h o s
N o pasan la barrera hematoencefálica y son seguras en niños y e m -
cofactores q u e i n f l u y e n en la n e f r o t o x i c i d a d : edades extremas, des-
barazadas.
hidratación y uso c o n c o m i t a n t e d e otros fármacos (cefalosporinas
•
•
de p r i m e r a generación, A I N E , f u r o s e m i d a ) . Por t a n t o , hay q u e c o -
La telitromicina es más activa frente a n e u m o c o c o ( i n c l u y e n d o cepas
rregir la dosis c o n arreglo a la función renal. La gentamicina es el
resistentes a macrólidos), estreptococos y estafilococos, p o r lo q u e se
fármaco más nefrotóxico del g r u p o .
ha p r o p u e s t o c o m o t r a t a m i e n t o de la neumonía a d q u i r i d a en la c o m u -
Ototoxicidad ( 1 % ) : t a n t o a nivel a u d i t i v o c o m o vestibular, p u e d e
n i d a d sin c r i t e r i o de ingreso. Sin e m b a r g o , la p o t e n c i a l h e p a t o t o x i c i d a d
ser irreversible. La estreptomicina es el fármaco más ototóxico del
grave del fármaco ha o b l i g a d o a desaconsejar su uso c o m o t r a t a m i e n t o
grupo.
de p r i m e r a elección.
Bloqueo neuromuscular: t a n t o presináptico c o m o
postsináptico,
por lo q u e están c o n t r a i n d i c a d a s en pacientes c o n miastenia
gravis.
2.5. Macrólidos (eritromicina, claritromicina, azitromicina) y cetólidos (telitromicina)
Reacciones adversas Los efectos adversos más frecuentes son gastrointestinales, dosis d e p e n d i e n t e ( 5 0 % ) . La claritromicina y la a z i t r o m i c i n a t i e n e n m e j o r t o lerancia digestiva q u e la eritromicina (que, de h e c h o , en ocasiones se e m p l e a c o m o procinético). C o n la administración i n t r a v e n o s a d e e r i t r o m i c i n a se p r o d u c e f l e b i tis. Entre las r e a c c i o n e s m e n o s f r e c u e n t e s , f i g u r a n la h e p a t o t o x i c i d a d
Mecanismo de acción
(hepatitis colestásica) y la o t o t o x i c i d a d en a n c i a n o s . Se h a n d o c u m e n t a d o casos de hepatitis a g u d a grave tras la administración d e telitromicina.
I n h i b e n la síntesis p r o t e i c a , uniéndose a la s u b u n i d a d 50s del ribosom a . Son agentes bacteriostáticos.
2.6. Lincosaminas (clindamicina)
Mecanismo de resistencia •
Producción d e u n a e n z i m a q u e m e t i l a el A R N
ribosómico, i n t e r f i -
r i e n d o en la unión del antibiótico a su d i a n a . •
Mecanismo de acción
Disminución de la acumulación i n t r a c e l u l a r del fármaco. I n h i b e n la síntesis p r o t e i c a , uniéndose a la s u b u n i d a d 50s del ribosom a . Es bacteriostático en la m a y o r parte de los casos, pero b a c t e r i c i d a
Indicaciones
en algunos (estafilococos y algunas cepas de
El e s p e c t r o de a c c i ó n d e los macrólidos i n c l u y e c o c o s y b a c i l o s g r a m -
Mecanismo de resistencia
p o s i t i v o s , b a c i l o s g r a m n e g a t i v o s no entéricos ( c u b r i e n d o p o r t a n t o Haemophilus,
Campylobacter,
t o i n t r a c e l u l a r (Mycoplasma {Toxoplasma,
Legionella), y Chlamydia),
Pneumocystis
gérmenes de c r e c i m i e n micobacterias, protozoos
las q u e hay i m p l i c a d o s c o n gran f r e c u e n c i a gérmenes de v i d a i n t r a c e lular) e i n f e c c i o n e s p o r Legionella Bartonella
Producción de u n a e n z i m a q u e m e t i l a el A R N ribosómico.
jiroveci).
C o n s t i t u y e n una opción de t r a t a m i e n t o en las neumonías atípicas (en
Mycoplasma,
Bacteroides).
henselae,
(MIR 9 8 - 9 9 , 1 0 9 ) , Ureaplasma
Campylobacter,
y Rhodococcus
equi.
N o son útiles en el t r a t a m i e n t o d e la neumonía neumocócica, ya q u e la tasa d e resistencia del S. pneumoniae
Indicaciones Se p u e d e a d m i n i s t r a r t a n t o p o r vía
venosa
como
intramuscular.
La c l i n d a m i c i n a es a c t i v a f r e n t e a g r a n n ú m e r o d e g r a m p o s i t i v o s
en nuestro m e d i o supera el
(estreptococo, n e u m o c o c o y estafilococo). A m p l i o espectro de ac-
3 0 % . Pueden e m p l e a r s e en la f a r i n g i t i s estreptocócica, así c o m o e n
t i v i d a d contra anaerobios estrictos g r a m p o s i t i v o s y gramnegativos
i n f e c c i o n e s de la piel y partes blandas causadas por e s t r e p t o c o c o del
( a u n q u e p r e s e n t a n r e s i s t e n c i a al m e n o s d e l 2 0 % d e las c e p a s d e
g r u p o A en alérgicos a p e n i c i l i n a . La a z i t r o m i c i n a es más activa frente
Bacteroides
a Chlamydia
y Haemophilus.
a c t i v o f r e n t e a Helicobacter
fragilis).
La c l a r i t r o m i c i n a es el antibiótico más pylori.
C i e r t a s c e p a s d e Toxoplasma
gondii
y Plasmodium
falciparum
son
s e n s i b l e s . N o p o s e e a c t i v i d a d f r e n t e a b a c i l o s entéricos g r a m n e g a Se a b s o r b e n b i e n p o r vía o r a l y se e l i m i n a n p o r vía b i l i a r (por e l l o
t i v o s f a c u l t a t i v o s . Es u n a g e n t e a l t e r n a t i v o m u y útil en
es p r e c i s o d i s m i n u i r la dosis e n caso d e i n s u f i c i e n c i a hepática). La
p o r a n a e r o b i o s o p o r g r a m p o s i t i v o s e n alérgicos a B-lactámicos.
infecciones
13
Manual CTO de Medicina y Cirugía, 8 . edición a
Reacciones adversas El efecto adverso más frecuente son las molestias digestivas, q u e p u e d e n ir desde diarrea ( 2 0 % ) hasta el desarrollo d e una auténtica colitis pseudom e m b r a n o s a en menos del 5 % d e los pacientes (MIR 98-99, 1 4 0 ) .
2.8. Tetraciclinas (tetraciclina, doxiciclina y minociclina) y glicilciclinas (tigeciclina) Mecanismo de acción
2.7. Cloranfenicol y tianfenicol
I n h i b e n la síntesis p r o t e i c a , uniéndose d e f o r m a reversible a la s u b u n i d a d 30s del r i b o s o m a . Bacteriostáticos.
Mecanismo de acción
Mecanismo de resistencia
I n h i b e n la síntesis p r o t e i c a , uniéndose d e f o r m a reversible a la s u b u n i d a d 50s del r i b o s o m a . Son bacteriostáticos y m u y lipofílicos, p o r l o q u e
Disminución d e la acumulación i n t r a c e l u l a r del fármaco d e b i d o a u n a
pasan m u y b i e n la barrera hematoencefálica.
b o m b a d e evacuación activa, c o d i f i c a d a p o r plásmidos.
Mecanismo de resistencia
Indicaciones
Inactivación del fármaco p o r la acetiltransferasa d e cloranfenicol.
A m p l i o e s p e c t r o f r e n t e a g r a m p o s i t i v o s y g r a m n e g a t i v o s . Son el t r a t a m i e n t o d e e l e c c i ó n en el g r a n u l o m a i n g u i n a l , la b r u c e l o s i s
(aso-
c i a d o a e s t r e p t o m i c i n a o r i f a m p i c i n a ) , la t u l a r e m i a , el cólera, las
Indicaciones
i n f e c c i o n e s p o r e s p i r o q u e t a s ( b o r r e l i o s i s d e L y m e ) , la r i c k e t t s i o s i s , la f i e b r e Q , las i n f e c c i o n e s p o r Chlamydia cutánea p o r Mycobacterium
y la infección g r a n u l o m a t o s a
marinum.
Poseen u n e s p e c t r o m u y a m p l i o f r e n t e a g r a m p o s i t i v o s y g r a m n e g a t i v o s , a e r o b i o s y a n a e r o b i o s y t o d o t i p o d e gérmenes ¡ntracelulares.
En p a c i e n t e s alérgicos a p e n i c i l i n a , se p u e d e n u t i l i z a r en el t r a t a -
El c l o r a n f e n i c o l es p o c o a c t i v o f r e n t e a e s t a f i l o c o c o s y e n t e r o c o c o s ,
m i e n t o d e la l e p t o s p i r o s i s , la sífilis ( p r i m a r i a y s e c u n d a r i a , n o en
y nada frente a
Pseudomonas.
la t e r c i a r i a ) , la a c t i n o m i c o s i s y las i n f e c c i o n e s cutáneas y d e p a r tes b l a n d a s p o r c o c o s g r a m p o s i t i v o s . Son útiles e n e n f e r m e d a d e s d e
Está i n d i c a d o en la f i e b r e t i f o i d e a (es el fármaco más e f i c a z
para
transmisión sexual (uretritis n o g o n o c ó c i c a ) y e n el a c n é .
e v i t a r las r e c i d i v a s y el e s t a d i o d e p o r t a d o r crónico asintomático) y la peste, y es útil en el t r a t a m i e n t o d e la b r u c e l o s i s y d e la m e n i n g i t i s
Se ha c o m e r c i a l i z a d o
n e u m o c ó c i c a y m e n i n g o c ó c i c a e n alérgicos a p e n i c i l i n a , e n t r e o t r o s .
c o n las t e t r a c i c l i n a s , p e r t e n e c i e n t e a la f a m i l i a d e las g l i c i l c i c l i n a s
N o o b s t a n t e a t o d o l o a n t e r i o r n o es d e e l e c c i ó n e n n i n g u n a i n f e c -
y d e n o m i n a d o t i g e c i c l i n a , q u e presenta m a y o r e f i c a c i a y e s p e c t r o
ción en la a c t u a l i d a d d e b i d o a la p o t e n c i a l g r a v e d a d d e su t o x i c i d a d
d e a c c i ó n ( i n c l u y e n d o cepas d e Staphylococcus
medular.
recientemente
u n antibiótico
aureus
a m e t i c i l i n a y e n t e r o c o c o s resistentes a v a n c o m i c i n a )
relacionados
resistentes (MIR
09-10,
1 1 6 ) . Sin e m b a r g o , es bacteriostática c o m o las t e t r a c i c l i n a s y n o
Reacciones adversas Causan dos t i p o s d e supresión d e la médula ósea: • •
P a n c i t o p e n i a , dosis d e p e n d i e n t e , reversible.
c u b r e Pseudomonas
aeruginosa.
Tiene m u y buena actividad frente
a anaerobios.
Reacciones adversas
A n e m i a aplásica, idiosincrásica e irreversible (1/25-40.000 t r a t a mientos).
Están c o n t r a i n d i c a d a s en caso d e i n s u f i c i e n c i a renal a v a n z a d a , e x c e p t o la doxiciclina. Las reacciones adversas más frecuentes son los efectos
En p r e m a t u r o s y lactantes p u e d e c a u s a r u n "síndrome g r i s " r e l a c i o -
gastrointestinales. Se altera su absorción al t o m a r l o c o n las c o m i d a s
n a d o c o n la dosis, d e b i d o a la i n c a p a c i d a d para m e t a b o l i z a r el fár-
y c o n d e t e r m i n a d o s fármacos (hierro y antiácidos). Pueden p r o v o c a r
m a c o (por i n m a d u r e z hepática y renal d e l recién n a c i d o ) , c a r a c t e r i -
reacciones cutáneas fototóxicas.
z a d o p o r c i a n o s i s , distrés r e s p i r a t o r i o , hipotensión y m u e r t e . P u e d e causar h e m o l i s i s e n p a c i e n t e s c o n déficit d e glucosa-6-fosfato deshi-
Están c o n t r a i n d i c a d a s e n los niños p o r q u e p r o v o c a n manchas
drogenasa.
nentes en los dientes. Son teratogénicas. Se han descrito casos d e h e -
perma-
p a t o t o x i c i d a d grave, p r i n c i p a l m e n t e en e m b a r a z a d a s . La m i n o c i c l i n a Se ha d e s c r i t o también el d e s a r r o l l o d e neuritis óptica. El tianfenicol
p u e d e p r o v o c a r vértigo en a p r o x i m a d a m e n t e en u n 7 0 % d e las m u -
no p r o d u c e a n e m i a aplásica y t i e n e m e n o r t o x i c i d a d en general. Están
jeres q u e r e c i b e n el fármaco (es la única t e t r a c i c l i n a q u e atraviesa la
c o n t r a i n d i c a d o s a m b o s en e m b a r a z o , lactancia, i n s u f i c i e n c i a hepática
barrera hematoencefálica). Pueden p r o v o c a r hipertensión intracraneal
y alteraciones hematológicas.
benigna.
14
Enfermedades infecciosas
2.9. Sulfamidas (sulfisoxazol, sulfadiacina, sulfametoxazol) y trimetoprim
r r u b i n a e n los sitios de unión d e las proteínas. Están c o n t r a i n d i c a d a s en recién nacidos y en el último mes d e e m b a r a z o .
2.10. Quinolonas
Mecanismo de acción Las sulfamidas i n h i b e n c o m p e t i t i v a m e n t e las enzimas implicadas e n dos
Clasificación
etapas d e la biosíntesis del ácido fólico ( i n h i b i e n d o así el m e t a b o l i s m o Primera generación: ácido nalidíxico, ácido pipemídico.
bacteriano). Pueden ser bacteriostáticos o bactericidas (en combinación). El trimetoprim es u n i n h i b i d o r c o m p e t i t i v o d e la d i h i d r o f o l a t o reductasa.
•
Segunda generación: n o r f l o x a c i n o , c i p r o f l o x a c i n o , o f l o x a c i n o .
El cotrimoxazol es trimetoprim más sulfametoxazol, bactericida.
•
T e r c e r a generación: l e v o f l o x a c i n o .
•
C u a r t a generación: m o x i f l o x a c i n o , c l i n a f l o x a c i n o , g a t i f l o x a c i n o .
Mecanismo de resistencia
Mecanismo de acción
Producción d e dianas no r e c o n o c i d a s p o r los fármacos para e l u d i r el Inhibición d e la a c t i v i d a d d e u n a d e las s u b u n i d a d e s ( s u b u n i d a d A ) d e
b l o q u e o metabólico.
la girasa d e A D N . Bactericidas.
Indicaciones
Mecanismo de resistencia
En combinación p u e d e n ser b a c t e r i c i d a s c o n t r a bacterias g r a m n e g a t i vas anaerobias facultativas y estafilococos. Poseen a c t i v i d a d discreta frente a algunos estreptococos y carecen d e a c t i v i d a d frente a a n a e r o -
M u t a c i o n e s e n la girasa d e A D N d i a n a . •
Disminución d e la acumulación i n t r a c e l u l a r del fármaco.
bios. Las sulfamidas aisladas rara v e z se u t i l i z a n e n el t r a t a m i e n t o d e i n f e c c i o n e s bacterianas, a u n q u e f i g u r a n c o m o fármaco d e elección e n el t r a t a m i e n t o d e la lepra (dapsona), N o c a r d i a , t o x o p l a s m o s i s (sulfadiacina, e n este caso c o m b i n a d a c o n pirimetamina). La combinación d e sulfadoxina y pirimetamina (Fansidar®) es eficaz frente a cepas d e Plasmodium
falciparum
Indicaciones Son antibióticos d e m u y a m p l i o espectro. El ácido nalidíxico y el ácido
resistentes a c l o r o q u i n a . El
pipemídico son quinolonas d e p r i m e r a generación, sólo útiles e n i n f e c -
trimetoprim-sulfametoxazol (cotrimoxazol), d e a m p l i o espectro, está
ciones urinarias. T i e n e n e x c e l e n t e a c t i v i d a d c o n t r a la mayoría d e los
i n d i c a d o e n i n f e c c i o n e s urinarias n o c o m p l i c a d a s causadas p o r entero-
g r a m n e g a t i v o s . C i p r o f l o x a c i n o es el único antibiótico p o t e n c i a l m e n t e
c o c o s , y e n el t r a t a m i e n t o d e otitis m e d i a .
útil p o r vía oral f r e n t e a Pseudomonas
( a u n q u e m u c h a s d e las cepas
son resistentes). Son m u y activos frente a gérmenes intracelulares c o m o Es d e p r i m e r a elección en el t r a t a m i e n t o y p r o f i l a x i s d e la infección p o r
Rickettsla,
Pneumocystis
cobacterias. Las quinolonas d e tercera generación (levofloxacino) y las
jiroveci;
p u e d e utilizarse en i n f e c c i o n e s de vías aéreas
superiores e n las q u e se sospecha infección p o r H. influenzae, lla catarrhalis
Chlamydia,
Mycoplasma
o Legionella,
y frente a m u c h a s m¡-
Moraxe-
de cuarta (moxifloxacino) son m u y activas frente a gérmenes g r a m p o -
y e n i n f e c c i o n e s gonocócicas. Tiene u n a a c t i v i d a d m u y
sitivos, i n c l u i d a s cepas resistentes de n e u m o c o c o s y e s t a f i l o c o c o s . Las
b u e n a frente a 5. aureus frente a Pseudomonas
sensible a m e t i c i l i n a . C a r e c e n d e a c t i v i d a d
aeruginosa,
enterococo o
Bacteroides.
de cuarta generación son las únicas activas frente a los a n a e r o b i o s (MIR 09-10, 1 1 9 ; M I R 98-99F, 1 2 1 ) . Figuran entre los fármacos d e elección para el t r a t a m i e n t o d e las i n f e c c i o n e s urinarias c o m p l i c a d a s , o r q u i e p i -
Reacciones adversas
d i d i m i t i s , prostatitis, gastroenteritis b a c t e r i a n a , la f i e b r e entérica u o s t e o m i e l i t i s . Son el t r a t a m i e n t o d e elección d e la f i e b r e t i f o i d e a ( a u n q u e cerca d e l 5 0 % d e las cepas d e Salmonella
non-typhi
en nuestro m e d i o
p u e d e n ser resistentes). Todas las quinolonas t i e n e n efecto postantibió•
Reacciones alérgicas: desde exantemas hasta síndrome d e Stevens-
t i c o d u r a n t e 1-6 horas.
Johnson y necrólisis epidérmica tóxica; también reacciones d e f o t o sensibilidad. •
Hiperpotasemia: e n dosis altas, el trimetoprim i n h i b e la secreción renal d e p o t a s i o .
•
• •
Complicaciones
Reacciones adversas
hematológicas: agranulocitosis (sobre t o d o e n p a -
cientes c o n V I H ) , a n e m i a hemolítica (en caso d e déficit de glucosa-6-
Las reacciones más frecuentes son molestias gastrointestinales y efectos
fosfato deshidrogenasa), a n e m i a megaloblástica y t r o m b o c i t o p e n i a .
sobre el sistema n e r v i o s o central c o m o i n s o m n i o e i n e s t a b i l i d a d . Es-
Insuficiencia
tán c o n t r a i n d i c a d o s en menores d e 18 años y en e m b a r a z a d a s p o r q u e
renal: precipitación d e cristales e n el túbulo, p r i n c i -
p a l m e n t e c o n las sulfamidas d e acción p r o l o n g a d a (sulfadiacina).
lesionan los cartílagos de las a r t i c u l a c i o n e s e n d e s a r r o l l o .
Ictericia y kernicterus en neonatos, p o r d e s p l a z a m i e n t o d e la b i l i -
t e n d i n i t i s y roturas tendinosas.
Producen
15
Manual CTO de Medicina y Cirugía, 8 . edición a
Interacciones farmacológicas
2.12. Metronidazol
Los antiácidos de a l u m i n i o , m a g n e s i o y c a l c i o y las sales de h i e r r o i m p i d e n su absorción. La administración de d d l (didanosina) c o n j u n t a m e n t e también i m p i d e su absorción. Los A I N E f a v o r e c e n la aparición
Mecanismo de acción
de c o n v u l s i o n e s , así c o m o el foscarnet. G e n e r a i n t r a c e l u l a r m e n t e p r o d u c t o s metabólicos i n t e r m e d i o s reactivos (grupo nitro) q u e dañan el A D N . Es b a c t e r i c i d a .
2.11. Rifampicina
Indicaciones
Mecanismo de acción
Su espectro se l i m i t a a bacterias y p r o t o z o o s anaerobios o microaerófilos {Clostridium, jejuni,
Inhibe la polimerasa de A R N
d e p e n d i e n t e de A D N . Es un antibiótico
bactericida.
i n c l u y e n d o C. difficile,
Helicobacter
moeba
histolytica).
pylori,
Bacteroides
Trichomonas
vaginalis,
fragilis, Ciardia
Campylobacter lamblia,
Enta-
Es u n o de los fármacos de elección en el t r a t a m i e n t o
de abscesos en los q u e se sospecha la existencia de bacterias anaerobias (abscesos p u l m o n a r e s , cerebrales, i n t r a a b d o m i n a l e s ) . Si además existe sospecha de patógenos facultativos o aerobios, se d e b e utilizar c o n otros
Mecanismo de resistencia
a n t i m i c r o b i a n o s . Es también u n o de los fármacos de elección para el trat a m i e n t o de la vaginosis bacteriana y la c o l i t i s p s e u d o m e m b r a n o s a . Está i n d i c a d o en acné rosácea. Atraviesa m u y b i e n la barrera h e m a t o e n c e -
M u t a c i o n e s de la p o l i m e r a s a de A R N . Es u n antibiótico q u e i n d u c e a
fálica, por lo q u e p u e d e emplearse para infecciones intracerebrales por
resistencia rápidamente por este m e c a n i s m o .
anaerobios. Presenta m e t a b o l i s m o b i l i a r c o n recirculación enterohepática, por lo q u e en pacientes c o n diarrea asociada a C. difficile
e íleo o
i n t o l e r a n c i a oral se p u e d e administrar por vía parenteral, a l c a n z a n d o
Indicaciones
c o n c e n t r a c i o n e s i n t r a l u m i n a l e s adecuadas en el t u b o digestivo.
La r i f a m p i c i n a p o s e e un a m p l i o e s p e c t r o : c o c o s g r a m p o s i t i v o s (sien-
Reacciones adversas
do m u y activa frente a estafilococos), cocos gramnegativos (mening o c o c o y g o n o c o c o ) , y b a c i l o s g r a m n e g a t i v o s n o entéricos. Es m u y a c t i v a f r e n t e a Legionella,
Clostridium
difficile,
micobacterias
(menos
Los efectos secundarios más frecuentes son los gastrointestinales, i n c l u -
Rickettsia
y e n d o un desagradable sabor metálico. Se han d e s c r i t o casos d e glositis
Se u t i l i z a s i e m p r e c o m b i n a d a c o n otros fármacos
y estomatitis. Puede aparecer neuropatía periférica y, en casos d e i n -
d e l 4 % d e resistencia p r i m a r i a a r i f a m p i c i n a ) , Chlamydia, o Rhodococcus.
para el t r a t a m i e n t o sinérgico d e i n f e c c i o n e s graves p o r cus aureus
Staphylococ-
s u f i c i e n c i a hepática, c o n v u l s i o n e s y encefalopatía. Está c o n t r a i n d i c a d o
tubercu-
en el p r i m e r trimestre del e m b a r a z o , la lactancia y la i n s u f i c i e n c i a he-
resistente a m e t i c i l i n a , neumonía p o r Legionella,
losis y otras m i c o b a c t e r i o s i s , b r u c e l o s i s u o s t e o m i e l i t i s . Se
emplea
p a t o c e l u l a r grave.
en la q u i m i o p r o f i l a x i s en personas c o n riesgo de m e n i n g i t i s m e n i n gocócica.
Interacciones farmacológicas
Reacciones adversas
C o n la ingestión d e a l c o h o l p r o v o c a el d e n o m i n a d o efecto d i s u l f i r a m o Antabús®. A d m i n i s t r a d o j u n t o c o n la c l o r o q u i n a , p r o d u c e distonías
P u e d e p r o d u c i r h e p a t o t o x i c i d a d ( h e p a t i t i s e n el 1 % d e los t r a t a -
agudas.
mientos), cuya i n c i d e n c i a aumenta en combinación con isoniacida ( 3 - 6 % ) . R e a c c i o n e s d e base i n m u n i t a r i a ( 2 0 % ) : síntomas g r i p a l e s , f i e b r e , h e m o l i s i s , t r o m b o p e n i a , i n s u f i c i e n c i a r e n a l (nefritis i n t e r s t i c i a l inmuno-alérgica y g l o m e r u l o n e f r i t i s ) . M o l e s t i a s g a s t r o i n t e s t i nales y e x a n t e m a s cutáneos. T i ñ e d e c o l o r n a r a n j a las
secreciones
corporales.
Interacciones farmacológicas
2.13. Estreptograminas. Linezolid. Lipopéptidos (daptomicina) Estreptograminas
La rifampicina actúa c o m o u n potente i n d u c t o r enzimático del sistema del c i t o c r o m o P450, por lo q u e d i s m i n u y e los niveles de los fármacos
La quinupristina-dalfopristina es la m e z c l a de una e s t r e p t o g r a m i n a del
metabolizados por d i c h o sistema, c o m o los anticonceptivos orales y a l -
g r u p o B y otra del g r u p o A, q u e actúan así de f o r m a sinérgica i n h i b i e n -
gunos antirretrovirales (MIR 08-09, 4; MIR 07-08, 2 6 0 ; MIR 98-99F, 2 4 3 ) .
d o la s u b u n i d a d 50s del r i b o s o m a . Su p r i n c i p a l u t i l i d a d son las infec-
16
Enfermedades infecciosas
ciones p o r Enterococcus
faecium
resistentes a v a n c o m i c i n a (aún p o c o
frecuentes e n nuestro m e d i o ) ; sin e m b a r g o , n o sirve frente al E.
faecalis.
Su espectro se l i m i t a a c o c o s g r a m p o s i t i v o s . Las artralgias y mialgias
d e síndrome serotoninérgico al ser a d m i n i s t r a d o d e f o r m a c o n c o m i t a n t e c o n a l g u n o s a n t i d e p r e s i v o s ( i n h i b i d o r e s d e la recaptación de serotonina).
son su p r i n c i p a l efecto s e c u n d a r i o .
Linezolid
Lipopéptidos (daptomicina) La d a p t o m i c i n a es u n antibiótico rápidamente b a c t e r i c i d a q u e actúa
El l i n e z o l i d es u n a o x a z o l i d i n o n a q u e i n t e r f i e r e c o n la f o r m a c i ó n
f o r m a n d o c a n a l e s e n la m e m b r a n a d e los m i c r o o r g a n i s m o s g r a m p o -
d e l c o m p l e j o d e i n i c i a c i ó n d e la síntesis d e proteínas e n el r i b o s o -
sitivos (para l o c u a l r e q u i e r e d e la p r e s e n c i a d e Iones c a l c i o e n el
m a . Su e s p e c t r o se l i m i t a a los c o c o s g r a m p o s i t i v o s , a c t u a n d o c o m o
m e d i o ) , q u e i n d u c e n su despolarización y el b l o q u e o d e la síntesis
bacteriostática f r e n t e a e n t e r o c o c o s y e s t a f i l o c o c o s y b a c t e r i c i d a
d e ácidos n u c l e i c o s y proteínas. Está i n d i c a d a e n el t r a t a m i e n t o d e
f r e n t e a n e u m o c o c o y e s t r e p t o c o c o s . M u y e f i c a z e n el t r a t a m i e n t o
b a c t e r i e m i a s y e n d o c a r d i t i s p o r Staphylococcus
d e i n f e c c i o n e s d e p i e l y partes b l a n d a s , así c o m o e n la n e u m o n í a
cos c o a g u l a s a n e g a t i v o s resistentes a m e t i c i l i n a , así c o m o p o r En-
( t a n t o c o m u n i t a r i a c o m o n o s o c o m i a l ) . Se p u e d e a d m i n i s t r a r p o r vía o r a l o p a r e n t e r a l . Entre sus e f e c t o s a d v e r s o s f i g u r a la a p a r i c i ó n d e t r o m b o c i t o p e n i a y neuropatía óptica ( p o t e n c i a l m e n t e i r r e v e r s i b l e ) c o n t r a t a m i e n t o s p r o l o n g a d o s . Se h a n d e s c r i t o casos d e a c i d o s i s láctica e n a s o c i a c i ó n c o n los i n h i b i d o r e s d e la t r a n s c r i p t a s a i n v e r s a análogos d e nucleósidos ( d i d a n o s i n a , e m t r i c i t a b i n a , etc.), así c o m o
terococcus
faecium
aureus
y estafiloco-
(MIR 09-10, 116). Carece d e actividad frente a
g r a m n e g a t i v o s o a n a e r o b i o s . N o se d e b e e m p l e a r e n el t r a t a m i e n t o d e i n f e c c i o n e s r e s p i r a t o r i a s , y a q u e el s u r f a c t a n t e p u l m o n a r i n h i b e su a c t i v i d a d b a c t e r i c i d a . Entre sus e f e c t o s a d v e r s o s t a n sólo destaca el riesgo d e t o x i c i d a d m u s c u l a r , q u e o b l i g a a m o n i t o r i z a r las cifras deCPK.
17
Enfermedades infecciosas
03.
FIEBRE Y FIEBRE DE ORIGEN DESCONOCIDO r Orientación
MIR No es un tema sobre el que hayan aparecido muchas preguntas en el examen. Sin embargo, su lectura puede ayudar a tener una ¡dea general sobre el paciente con fiebre prolongada o de origen desconocido, especialmente sobre qué entidades suelen presentarse así, y qué procedimientos diagnósticos deben llevarse a cabo.
pj~|
Aspectos esenciales
La f i e b r e d e o r i g e n d e s c o n o c i d o (FOD) se c a r a c t e r i z a p o r u n a t e m p e r a t u r a s u p e r i o r a 38,3 ° C d u r a n t e más d e tres semanas, y c u y o diagnóstico n o se p u e d e establecer, a c t u a l m e n t e , tras tres días d e e s t u d i o h o s p i t a l a r i o o tres visitas a m b u l a t o r i a s ( f i e b r e d e o r i g e n d e s c o n o c i d o clásica).
QT|
A d e m á s , según e l c o n t e x t o , e x i s t e n f o r m a s d e FOD a s o c i a d a s al neutropénico, n o s o c o m i a l e s y a s o c i a d a s a l p a c i e n t e c o n infección p o r V I H .
|"3~|
C l á s i c a m e n t e , las e t i o l o g í a s h a b i t u a l e s d e FOD h a n s i d o las i n f e c c i o n e s ( c o m o
la t u b e r c u l o s i s ) ; s i n
e m b a r g o , a c t u a l m e n t e , las n e o p l a s i a s y las e n f e r m e d a d e s i n m u n t a r i a s s o n c a d a v e z etiologías m á s f r e c u e n t e s . En e l p a c i e n t e i n f e c t a d o p o r e l V I H c o n FOD, s i e m p r e habrá q u e s o s p e c h a r
infección p o r
micobacterias.
D e b e tenerse en cuenta que la temperatura, c o m o otras constantes biológicas, presenta oscilaciones circadianas en los diferentes momentos del día, siendo máxima en el p e r i o d o vespertino, c u a n d o puede ascender hasta casi un grado respecto a otros m o m e n t o s del día. Se define c o m o fiebre la temperatura mayor de 3 8 ° C , en tanto que por febrícula será la temperatura que oscila entre 3 7 y 3 8 ° C . D e b e diferenciarse la f i e b r e de la h i p e r t e r m i a , e n la q u e la t e m p e ratura a u m e n t a p o r e n c i m a del nivel r e g u l a d o r del hipotálamo por una alteración directa del m i s m o .
3.1. Fisiopatología de la fiebre La acción d e d e t e r m i n a d a s sustancias d e n o m i n a d a s pirógenos (virus, bacterias, e n d o t o x i n a s , i n m u n o c o m p l e j o s o linfocinas) p r o d u c e la liberación d e los d e n o m i n a d o s pirógenos endógenos, q u e son proteínas p r o d u c i d a s por los p o l i m o r f o n u c l e a r e s , m o n o c i t o s y células del sistema m o n o n u c l e a r fagocítico. Entre los p r i n c i p a l e s pirógenos exógenos se e n c u e n t r a la e n d o t o x i n a , presente en la m e m b r a n a d e las bacterias g r a m n e g a t i v a s ; entre los endógenos, destaca la IL-1, el f a c t o r de necrosis t u m o r a l (TNF-a y TNF-B), el ¡nterferón-a y la IL-6. Estos pirógenos endógenos p r o d u c e n activación del c e n t r o t e r m o r r e g u l a d o r hipotalámico por m e d i o d e sustancias tales c o m o el AMP-cíclico, las prostaglandinas o la s e r o t o n i n a .
3.2. Fiebre de origen desconocido La fiebre de o r i g e n d e s c o n o c i d o (FOD) fue d e f i n i d a c o m o aquel proceso q u e cursa c o n una t e m p e r a t u r a s u p e r i o r a 3 8 , 3 ° C o b j e t i v a d a en varias ocasiones, c o n u n a duración m a y o r d e tres semanas, y c u y o diagnóstico n o ha sido p o s i b l e después de una semana d e e s t u d i o h o s p i t a l a r i o . Sin e m b a r g o , los c a m b i o s e n el aspecto etiológico, diagnóstico y las nuevas p e c u l i a r i d a d e s d e a l g u n o s grupos d e pacientes han p e r m i t i d o establecer en los últimos años una nueva clasificación (MIR 9 9 - 0 1 , 117). Ésta i n c l u y e : •
F O D clásica: se c o r r e s p o n d e c o n la definición, pero establece c o m o c r i t e r i o la ausencia d e diagnóstico tras tres días d e e s t u d i o h o s p i t a l a r i o o tres visitas e n consultas externas.
• •MIR 99-00, 117 •MIR 97-98, 253
18
F O D nosocomial: acontece en un paciente hospitalizado q u e no presentaba infección o incubación de la misma al ingreso. También son necesarios tres días para establecer el diagnóstico c o m o tal. Las infecciones asociadas a catéter, la colitis por Clostridium
difficile
y la fiebre medicamentosa son entidades a considerar en este grupo.
Enfermedades infecciosas
F O D a s o c i a d a a n e u t r o p e n i a : el p a c i e n t e d e b e presentar m e n o s de 5 0 0 neutrófilos/pl y n o c o n o c e r s e la etiología tras tres días d e e s t u d i o . Las i n f e c c i o n e s p o r Candida
y Aspergillus
Diagnóstico
son f r e c u e n t e s
en este g r u p o .
En p r i n c i p i o d e b e n e x c l u i r s e c a u s a s c o m u n e s d e f i e b r e , c o m o i n -
F O D asociada a la infección por V I H : la duración d e la f i e b r e d e b e
fecciones respiratorias, urinarias, gastrointestinales, heridas o fle-
p r o l o n g a r s e más d e c u a t r o semanas. Las causas más frecuentes en
bitis.
este g r u p o son las i n f e c c i o n e s p o r m i c o b a c t e r i a s , C M V ,
Leishmania
y las neoplasias.
RECUERDA En g e n e r a l , los g r a n u l o m a s s o n u n t i p o d e respuesta i n f l a m a t o r i a t i s u l a r frente a microorganismos intracelulares.
Etiología
También d e b e tenerse en c u e n t a q u e , en la mayoría de los casos d e fiebre d e o r i g e n d e s c o n o c i d o , se trata d e e n f e r m e d a d e s c o m u n e s , pero
Infecciones
c o n presentaciones atípicas. H a s i d o la causa h a b i t u a l d e la fiebre d e o r i g e n d e s c o n o c i d o hasta la a c t u a l i d a d ( 2 5 - 3 5 % d e los casos, según las series), si b i e n su f r e c u e n c i a e m p i e z a a igualarse a la de las neoplasias.
El diagnóstico d e b e basarse en u n a b u e n a historia clínica, c o n a n a m nesis sobre exposición a e n f e r m o s infecciosos, a n i m a l e s , uso d e m e d i c a m e n t o s , viajes y m e d i o d e t r a b a j o .
Entre las enfermedades q u e p u e d e n cursar c o m o f i e b r e d e o r i g e n desc o n o c i d o en este g r u p o se e n c u e n t r a n la t u b e r c u l o s i s , q u e es la causa
Se realiza exploración física c o m p l e t a , fijándonos en la p o s i b l e exis-
infecciosa d e F O D más f r e c u e n t e en el a n c i a n o , f i e b r e t i f o i d e a , b r u c e -
t e n c i a d e estigmas cutáneos d e e n d o c a r d i t i s bacteriana, adenopatías o
losis (estas tres e n f e r m e d a d e s s i e m p r e hay q u e tenerlas m u y presentes
h e p a t o m e g a l i a (en este caso, habría q u e realizar biopsia), masas a b d o -
en España), e n d o c a r d i t i s bacteriana, supuración d e la vía b i l i a r , hígado
m i n a l e s o soplos cardíacos (endocarditis).
o riñon, abscesos i n t r a a b d o m i n a l e s o leishmaniasis. C o m o pruebas c o m p l e m e n t a r i a s , además d e las analíticas c o n v e n c i o nales, d e b e n t o m a r s e c u l t i v o s , i n c l u y e n d o h e m o c u l t i v o s . Los hemoNeoplasias
c u l t i v o s p u e d e n ser la c l a v e en el diagnóstico d e la fiebre d e o r i g e n d e s c o n o c i d o y d e b e n tomarse, si es p o s i b l e , en ausencia d e t r a t a m i e n t o
RECUERDA La f i e b r e p u e d e ser la p r i m e r a manifestación d e u n a n e o p l a s i a .
En la mayoría d e las series, son
antibiótico p r e v i o .
la segunda causa d e F O D , a u n q u e constituyen u n g r u p o i m -
O t r o s métodos d e estudio son la serología para e n f e r m e d a d e s
portante en la población a n c i a -
ciosas, p r u e b a d e t u b e r c u l i n a , pruebas inmunológicas y técnicas d e
na. La causa más frecuente son
i m a g e n c o m o la ecografía, radiografías o TC.
infec-
los tumores hematológicos (leucemia y linfoma). D e n t r o de los tumores sólidos, el más frecuente es el cáncer de c o l o n . Otras son el hipernefroma,
Si sigue sin d i a g n o s t i c a r s e después d e estos pasos p r e v i o s , se a c o n s e j a
h e p a t o c a r c i n o m a , tumores gastrointestinales, c a r c i n o m a de o v a r i o dise-
la realización d e b i o p s i a s , s i e n d o p r e f e r i b l e a q u e l órgano q u e p a r e z -
m i n a d o o m i x o m a auricular (MIR 97-98, 2 5 3 ) .
ca más a f e c t a d o . Para su localización, p u e d e ser útil la realización d e u n a gammagrafía d e l e u c o c i t o s m a r c a d o s c o n ln-111 o, c o m o técnica d e introducción más r e c i e n t e , la tomografía p o r emisión d e p o s i t r o n e s
Conjuntivopatías y v a s c u l i t i s
(PET) c o n g l u c o s a m a r c a d a c o n 18-flúor-desoxiglucosa ( F D C ) .
La mayoría d e las series las sitúan en tercera posición c o m o causa
En ausencia d e f o c a l i d a d infecciosa, las biopsias más rentables son la
d e F O D . Entre ellas, destacan la arteritis d e células gigantes (causa
hepática y d e médula ósea. Causas d e g r a n u l o m a t o s i s hepática son la
más f r e c u e n t e d e F O D s e c u n d a r i a a conjuntivopatía en a n c i a n o ) y
infección p o r Mycobacterium
tuberculosis
la e n f e r m e d a d d e Still del a d u l t o , q u e d e b e sospecharse en p a c i e n t e s
Coxiella,
Rickettsla,
jóvenes.
ma pallidum,
Salmonella,
Listeria,
Nocardia,
Toxoplasma,
(la más frecuente), Bartonella,
Yersinia,
h o n g o s , Fasciola
y
Brucella, Trepone-
Leishmania,
entre otros. Miscelánea
D e b e tenerse en c u e n t a q u e , c o m o la mayoría d e los c u a d r o s d e F O D son d e causa infecciosa, además del e s t u d i o anatomopatológico de la
Otras causas d e F O D son la fiebre p o r m e d i c a m e n t o s , t r o m b o e m b o l i s -
muestra d e b i o p s i a , d e b e realizarse e s t u d i o microbiológico d e la m i s -
m o p u l m o n a r de repetición, e n f e r m e d a d i n f l a m a t o r i a intestinal (aún en
m a . C o m o regla general, c u a n t o más t i e m p o pase sin obtenerse u n
ausencia d e síntomas digestivos en ocasiones), f i e b r e f a c t i c i a , h e p a t i -
diagnóstico (más d e seis meses), menos p r o b a b l e es el o r i g e n i n f e c -
tis g r a n u l o m a t o s a idiopática, e n f e r m e d a d d e W h i p p l e y otras descritas
c i o s o y m e j o r es el pronóstico a largo p l a z o . En caso d e sospecha d e
más r e c i e n t e m e n t e , c o m o la h i p e r g a m m a g l o b u l i n e m i a D, la fiebre m e -
fiebre d e o r i g e n t u m o r a l , p u e d e ensayarse u n t r a t a m i e n t o empírico c o n
diterránea f a m i l i a r y la e n f e r m e d a d d e K i k u c h i .
indometacina o naproxeno.
19
Enfermedades infecciosas
04. BACTERIEMIAS Y SEPSIS. INFECCIÓN NOSOCOMIAL r
Aspectos esenciales
Orientación
MIR En este tema, lo más importante es tener claros los conceptos de sepsis, las principales etiologías microbiológicas y los aspectos generales del tratamiento. Respecto a la infección nosocomial, es suficiente con tener una ¡dea general de cuáles son las más habituales y sus principales etiologías microbiológicas.
[~T~]
La sepsis c o n s t i t u y e u n a respuesta i n f l a m a t o r i a sistémica e n e l c o n t e x t o d e u n a infección o b a c t e r i e m i a . Por e l l o , e n t o d o p a c i e n t e i n f e c t a d o , además d e la t e m p e r a t u r a , se d e b e v a l o r a r si e x i s t e t a q u i c a r d i a , t a q u i p n e a y la c i f r a d e l e u c o c i t o s .
[2]
En l o s p a c i e n t e s sépticos, la p r e s e n c i a d e f r a c a s o h e m o d i n á m i c o d e b e h a c e r s o s p e c h a r u n a sepsis g r a v e , y e l f r a c a s o multiorgánico, el d e s a r r o l l o d e u n shock A l g u n a s b a c t e r i a s c o m o e l 5. aureus
[~3~|
séptico.
p u e d e n d e s a r r o l l a r u n c u a d r o d e shock,
sin p r o d u c i r bacteriemia, p o r
m e d i a c i ó n d e u n a t o x i n a a p a r t i r d e u n a infección l o c a l . [4]
A u n q u e c l á s i c a m e n t e las b a c t e r i e m i a s , e s p e c i a l m e n t e
las a d q u i r i d a s e n la c o m u n i d a d , h a n s i d o p o r gér-
m e n e s g r a m n e g a t i v o s , c a d a v e z es más f r e c u e n t e la p r e s e n c i a d e g r a m p o s i t i v o s , s o b r e t o d o e n e l á m b i t o hospitalario. fifi
El t r a t a m i e n t o d e la sepsis se f u n d a m e n t a e n : 1) la utilización d e a n t i b i o t e r a p i a d e a m p l i o e s p e c t r o c o n c o b e r t u r a p a r a gérmenes g r a m n e g a t i v o s y g r a m p o s i t i v o s , i n c l u i d o s l o s meticilín-resistentes, si nos e n c o n t r a m o s e n e l ámbito h o s p i t a l a r i o ; y 2) m e d i d a s d e s o p o r t e h e m o d i n á m i c o , y a sean e x p a n s o r e s d e v o l u m e n o fármacos inotrópicos. Las i n f e c c i o n e s n o s o c o m i a l e s s u e l e n ser s e c u n d a r i a s a i n f e c c i o n e s u r i n a r i a s , d e h e r i d a quirúrgica, n e u m o -
[5]
nías o b a c t e r i e m i a s , estas últimas e n relación c o n catéteres o d i s p o s i t i v o s e n d o v a s c u l a r e s .
4.1. Bacteriemia y sepsis Definiciones Desde principios de los años noventa, se han establecido y consensuado unas definiciones q u e es preciso c o n o c e r . •
B a c t e r i e m i a . Se d e f i n e p o r la p r e s e n c i a d e b a c t e r i a s v i a b l e s e n s a n g r e . Se p u e d e a p l i c a r i g u a l m e n t e a la p r e s e n c i a d e o t r o s m i c r o o r g a n i s m o s , c o m o v i r u s , h o n g o s o parásitos ( v i r e m i a , f u n g e m i a o p a r a s i t e m i a ) .
•
Síndrome de respuesta inflamatoria sistémica (SRIS). Respuesta i n f l a m a t o r i a d e s e n c a d e n a d a p o r diversos procesos ( b a c t e r i e m i a , p a n c r e a t i t i s a g u d a , p o l i t r a u m a t i s m o . . . ) . Se c a r a c t e r i z a p o r la presencia d e dos o más de los siguientes datos: t e m p e r a t u r a m a y o r d e 3 8 ° C o m e n o r d e 3 6 ° C ; f r e c u e n c i a cardíaca (FC) m a y o r d e 9 0 latidos/minuto; f r e c u e n c i a respiratoria (FR) m a y o r d e 2 0 r e s p i r a c i o n e s / m i n u t o o presión p a r c i a l d e C 0
2
( p C 0 ) m e n o r d e 3 2 m m H g ; r e c u e n t o d e l e u c o c i t o s s u p e r i o r a 1 2 . 0 0 0 , m e n o r de 4 . 0 0 0 / p l , o c o n más d e l 2
1 0 % de formas inmaduras. •
Sepsis. SRIS d e s e n c a d e n a d o p o r u n p r o c e s o i n f e c c i o s o , y a sea d e n a t u r a l e z a b a c t e r i a n a u o c a s i o n a d o p o r o t r o m i c r o o r g a n i s m o (MIR 09-10, 2 3 2 ) .
•
Sepsis grave. Sepsis a s o c i a d a a disfunción d e algún órgano, hipotensión (TAS < 9 0 m m H g , T A M < 70 m m H g o descenso > 4 0 m m H g d e la TAS basal) q u e r e m o n t a c o n la infusión d e v o l u m e n , o hipoperfusión tisular
Preguntas - M I R 09-10, 232
(MIR 02-03, 8 0 ) . •
Shock séptico. Sepsis grave en la q u e , a pesar de un c o r r e c t o a p o r t e d e f l u i d o s , persiste la hipotensión y la hi-
- M I R 08-09,124
poperfusión periférica, r e q u i r i e n d o t r a t a m i e n t o c o n inotrópicos y/o vasopresores, y además existe disfunción
-
multiorgánica.
M I R 0 3
-° < 4
1 1 5
- M I R02-03, 38, 78, 8 0
0
• M I R 01-02, 2 5 7 • M I R 99-00, 137
- M I R 98-99, 110
ü
• M I R 98-99F, 2 5 6
U .
MIR 9 7 9 8 3 83
20
ACUERDA c
,
„
..
.
.
,
,
sepsis g r a v e se a s o c i a a f r a c a s o h e m o d i n á m i c o y e l shock
,
,
,
u-
- •
séptico a f r a c a s o multiorgánico.
Enfermedades infecciosas
•
tóxico. Así l l a m a d o p o r q u e n o suele h a b e r b a c t e r i e m i a ,
d e s a r r o l l a r s e u n síndrome d e distrés r e s p i r a t o r i o a g u d o , c a r a c t e r i -
s i n o e f e c t o d e u n a t o x i n a . El p r o t o t i p o es el d e n o m i n a d o " s í n d r o -
Shock
z a d o p o r la aparición d e i n f i l t r a d o s a l v e o l a r e s b i l a t e r a l e s , h i p o x e -
m e d e l shock
mia (cociente p 0 / F ¡ 0
tóxico estafilocócico", m e d i a d o p o r la t o x i n a TSST-
1 d e l Staphylococcus
aureus,
2
2
< 2 0 0 ) y u n a presión c a p i l a r p u l m o n a r < 18
h a b i t u a l m e n t e en relación c o n la
m m H g . Entre los d a t o s d e l a b o r a t o r i o d e s t a c a n la e l e v a c i ó n d e los
colonización de tampones intravaginales o infecciones respirato-
reactantes d e fase a g u d a (PCR y p r o c a l c i t o n i n a ) y, p a r t i c u l a r m e n t e ,
rias o d e partes b l a n d a s . El c u a d r o está m e d i a d a p o r la a c c i ó n d e
la p r e s e n c i a d e h i p e r l a c t a c i d e m i a (> 4 m m o l / l ) e n relación c o n la
superantígenos q u e d e s e n c a d e n a n
la liberación
descontrolada
hipoperfusión t i s u l a r , q u e c o n s t i t u y e u n m a r c a d o r pronóstico m u y
de c i t o c i n a s p r o i n f l a m a t o r i a s . Entre los c r i t e r i o s diagnósticos se
específico c u y a e v o l u c i ó n p u e d e e m p l e a r s e c o m o guía d e la res-
e n c u e n t r a n : f i e b r e , e x a n t e m a c o n p o s t e r i o r d e s c a m a c i ó n (típica-
puesta al t r a t a m i e n t o (Figura 4 ) .
m e n t e p a l m o - p l a n t a r ) , hipotensión y afección d e al m e n o s tres sistemas orgánicos ( d i g e s t i v o , m u s c u l a r , m u c o s a s , r e n a l , hepátic o , t r o m b o p e n i a o sistema n e r v i o s o ) , en a u s e n c i a d e o t r o d i a g nóstico a l t e r n a t i v o . El t r a t a m i e n t o se basa e n la administración de antibióticos antiestafilocócicos (de u t i l i d a d c u e s t i o n a b l e en esta e n t i d a d ) y, f u n d a m e n t a l m e n t e , m e d i d a s d e m a n t e n i m i e n t o hemodinámico (MIR 02-03, 78).
Epidemiología y etiología Si b i e n las bacterias gramnegativas han sido clásicamente los agentes p r o d u c t o r e s de b a c t e r i e m i a y sepsis, en los últimos años se ha p r o d u c i d o u n a u m e n t o r e l a t i v o d e las bacterias g r a m p o s i t i v a s . Especialmente, la utilización cada vez más f r e c u e n t e d e catéteres endovasculares representa el p r i n c i p a l factor d e riesgo para desarrollar b a c t e r i e m i a p o r g r a m p o s i t i v o s , sobre t o d o p o r S. epidermidis
(MIR 0 1 - 0 2 , 2 5 7 ) .
D e f o r m a general, los gérmenes más f r e c u e n t e m e n t e aislados s o n : E. coli, S. aureus,
Streptococcus
pneumoniae
y S. epidermidis.
Figura 4. Púrpura meningocócica
Por lo q u e
se refiere al o r i g e n d e las b a c t e r i e m i a s , los focos más frecuentes son tracto u r i n a r i o , vías respiratorias, a b d o m e n , heridas quirúrgicas y catéteres ¡ntravascuiares.
Diagnóstico
Fisiopatología
A n t e u n p a c i e n t e q u e presenta fiebre elevada, c o n o sin escalofríos acompañantes, hay q u e sospechar la presencia d e u n a b a c t e r i e m i a .
La sepsis se p r o d u c e c o m o c o n s e c u e n c i a d e la respuesta d e l huésp e d a n t e la liberación d e c i e r t o s p r o d u c t o s d e los m i c r o o r g a n i s m o s
Q
i n v a s i v o s ( e n d o t o x i n a , á c i d o t e i c o i c o ) . Estas s u s t a n c i a s a c t i v a n a los m e d i a d o r e s c e l u l a r e s h u m o r a l e s (TNF-oi,
c u l t i v o s sin n e c e s i d a d d e esperar al p i c o f e b r i l .
(macrófagos, neutrófilos, células e n d o -
teliales), q u e liberan de f o r m a descontrolada diversos
RECUERDA En las e n d o c a r d i t i s , la b a c t e r i e m i a es c o n t i n u a y p o d e m o s e x t r a e r h e m o -
mediadores
I L - 1 , IL-6, d e r i v a d o s d e l á c i d o a r a q u i d ó n i c o ,
CM-CSF, óxido nítrico...) r e s p o n s a b l e s d e l d a ñ o e n d o t e l i a l y, f i n a l m e n t e , d e l f r a c a s o multiorgánico. Estas m i s m a s c i t o c i n a s p r o i n f l a m a t o r i a s s o n r e s p o n s a b l e s d e la a c t i v a c i ó n d e las vías d e la c o a g u l a c i ó n y d e la inhibición d e la fibrinólisis q u e c o n t r i b u y e n a la lesión t i s u l a r .
El diagnóstico d e la b a c t e r i e m i a se realiza m e d i a n t e la técnica del hem o c u l t i v o . Se aconseja la extracción d e dos o tres muestras d e sangre, c o n u n i n t e r v a l o e n t r e ellas d e 15 a 2 0 m i n u t o s , c o n l o q u e se tendrán las máximas p o s i b i l i d a d e s d e c u l t i v a r u n g e r m e n q u e en esos m o m e n tos se e n c u e n t r a en la sangre (MIR 9 9 - 0 0 , 137). La sangre extraída se c u l t i v a t a n t o en m e d i o a e r o b i o c o m o en m e d i o a n a e r o b i o . D e b e tenerse en c u e n t a , q u e en d e t e r m i n a d a s situaciones, p u e d e n existir b a c t e r i e mias q u e n o son recogidas p o r el h e m o c u l t i v o (falsos negativos) y otras
Clínica
situaciones en las q u e en el m e d i o d e c u l t i v o crecerá u n g e r m e n q u e no está en esos m o m e n t o s en la sangre del e n f e r m o (falsos positivos).
Es inespecífica. A l g u n o s p a c i e n t e s p r e s e n t a n f i e b r e c o n escalofríos,
Los falsos n e g a t i v o s p u e d e n ser s e c u n d a r i o s a las s i g u i e n t e s s i t u a -
t a q u i c a r d i a , t a q u i p n e a ( q u e s u e l e c o n s t i t u i r u n a manifestación p r e -
ciones:
c o z , en e s p e c i a l en las sepsis d e o r i g e n a b d o m i n a l ) , a l t e r a c i o n e s d e l
•
n i v e l d e c o n s c i e n c i a e hipotensión; o t r o s p u e d e n presentar u n a clí-
T r a t a m i e n t o antibiótico p r e v i o . D i c h o antibiótico p u e d e ser i n c a p a z de detener la infección del p a c i e n t e , pero sí evitar el c r e c i m i e n t o d e
n i c a más l a r v a d a . En a l g u n o s casos, los p a c i e n t e s p r e s e n t a n lesiones
la bacteria en el m e d i o d e c u l t i v o . Por d i c h a razón, si es p o s i b l e ,
cutáneas q u e p e r m i t e n s o s p e c h a r la etiología: púrpura o p e t e q u i a s
d e b e n tomarse los h e m o c u l t i v o s sin m e d i a r t r a t a m i e n t o antibiótico.
p o r Neisseria aeruginosa
meningitidis,
ectima gangrenoso
por
o e r i t r o d e r m i a g e n e r a l i z a d a p o r 5. aureus
En el 5 0 % d e los p a c i e n t e s c o n sepsis g r a v e o shock
Pseudomonas o 5.
pyogenes.
séptico p u e d e
Situaciones en las q u e el g e r m e n precisa m e d i o s d e c u l t i v o específicos (Brucella,
tuberculosis,...).
Gérmenes n o c u l t i v a b l e s : sífilis.
21
Manual CTO de Medicina y Cirugía, 8. edición a
Los falsos p o s i t i v o s s o n c o n o c i d o s también c o n el n o m b r e d e " c o n -
de g r a v e d a d . Está c o n t r a i n d i c a d a e n presencia d e h e m o r r a g i a activa
t a m i n a c i o n e s " . O c u r r e n c o m o c o n s e c u e n c i a d e la contaminación d e
o e l e v a d o riesgo hemorrágico.
la sangre d e l p a c i e n t e e n el m o m e n t o d e la extracción d e la m i s m a o e n su m a n e j o . H a b i t u a l m e n t e , esta sangre se c o n t a m i n a c o n gérmenes q u e a p a r e c e n e n c o n d i c i o n e s h a b i t u a l e s c o m o c o l o n i z a d o r e s de la p i e l (estafilococos c o a g u l a s a n e g a t i v o s y c o r i n e b a c t e r i a s ) . D e b e tenerse e n c u e n t a q u e la p r e s e n c i a d e u n e s t a f i l o c o c o c o a g u l a s a n e g a t i v o e n u n h e m o c u l t i v o n o s i e m p r e se t r a d u c e c o m o contaminación,
RECUERDA N o c o n f u n d i r el u s o d e m i n e r a l c o r t i c o i d e s o d e g l u c o c o r t i c o i d e s a d o sis fisiológicas e n el shock
séptico c o n la utilización d e e s f e r o i d e s e n
dosis e l e v a d a s c o n f i n a l i d a d a n t i i n f l a m a t o r i a , q u e están f o r m a l m e n t e contraindicados.
s i n o q u e e n o c a s i o n e s es c o n s e c u e n c i a d e u n a b a c t e r i e m i a real. Se d e b e c o n s i d e r a r q u e u n 5. epidermidis
es c a u s a n t e real d e la b a c t e r i e -
m i a c u a n d o c r e c e e n t o d o s los h e m o c u l t i v o s extraídos d e l p a c i e n t e . Si el c r e c i m i e n t o o c u r r e e n u n o s o l o d e los h e m o c u l t i v o s , h a y q u e c o n s i d e r a r , e n p r i n c i p i o , q u e se trata d e u n a contaminación ( M I R 03-
4.2. La infección nosocomial
0 4 , 1 1 5 ) . En c u a l q u i e r caso, n o d e b e despreciarse la p r e s e n c i a d e u n e s t a f i l o c o c o c o a g u l a s a n e g a t i v o e n u n h e m o c u l t i v o , ya q u e la b a c t e r i e m i a p o r d i c h o g e r m e n o c a s i o n a u n a m o r t a l i d a d s i m i l a r a la d e 5. aureus.
C u a l q u i e r a i s l a m i e n t o d e u n b a c i l o g r a m n e g a t i v o , a u n q u e sea
e n u n único h e m o c u l t i v o , d e b e ser c o n s i d e r a d o c o m o clínicamente relevante.
Se consideran infecciones nosocomiales aquellas adquiridas durante la p e r m a n e n c i a en el hospital, es decir, ni existían ni se estaban i n c u b a n d o en el m o m e n t o del ingreso. Desde un p u n t o de vista práctico se consideran c o m o tales aquéllas q u e se manifiestan desde las 4 8 horas después del ingreso y las q u e se presentan después del alta hasta diez días después, si su c o n t a g i o o contaminación ocurrió durante la estancia hospitalaria.
Tratamiento
La p r e v a l e n c i a actual d e la infección n o s o c o m i a l se sitúa e n t o r n o al 8 % ( M I R 0 2 - 0 3 , 38). Las causas más frecuentes s o n , d e m a y o r a m e n o r , las i n f e c c i o n e s urinarias, la infección d e la herida quirúrgica, la b a c t e -
El t r a t a m i e n t o d e la sepsis y el shock •
séptico persigue tres o b j e t i v o s :
r i e m i a y la neumonía.
T r a t a m i e n t o a n t i m i c r o b i a n o . Es p r e c i s o instaurar rápidamente u n t r a t a m i e n t o antibiótico empírico, q u e a su v e z dependerá d e las c o n d i c i o n e s d e l huésped (inmunosupresión, patologías previas), d e la sospecha d e l f o c o d e infección, e t c . Son pautas antibióticas empíricas i n i c i a l e s a d e c u a d a s la utilización d e c e f a l o s p o r i n a s
RECUERDA En el t r a t a m i e n t o d e la n e u m o n í a n o s o c o m i a l se d e b e n i n c l u i r antibiótic o s f r e n t e a e s t a f i l o c o c o s resistentes a la m e t i c i l i n a .
d e tercera generación ( c e f o t a x i m a o c e f t a z i d i m a ) , más u n a m i n o glucósido o u n carbapenémico, a f i n d e c u b r i r a d e c u a d a m e n t e la infección p o r b a c i l o s g r a m n e g a t i v o s . Si se sospecha q u e el o r i g e n p u e d e ser u n d i s p o s i t i v o i n t r a v a s c u l a r , u t i l i z a r e m o s v a n c o m i c i n a o d a p t o m i c i n a (para c u b r i r c o c o s g r a m p o s i t i v o s ) y, si se sospecha u n a etiología a b d o m i n a l , m e t r o n i d a z o l (para c u b r i r a n a e r o b i o s ) . Se ha d e m o s t r a d o q u e el retraso e n el I n i c i o d e l t r a t a m i e n t o a n t i biótico c o n s t i t u y e la m e d i d a q u e i n f l u y e más n e g a t i v a m e n t e en la s u p e r v i v e n c i a d e la sepsis ( M I R 0 8 - 0 9 , 1 2 4 ) . •
•
nosocomiales. Se han i d e n t i f i c a d o varios factores de riesgo para el desarrollo d e este t i p o de infecciones: la duración d e l sondaje u r i n a rio, el sexo f e m e n i n o , el c u i d a d o i n a d e c u a d o d e la sonda y la falta d e antibioterapia sistémica. El agente más frecuente es E. coli. La infección d e la herida quirúrgica representa d e l 2 5 % al 3 0 % d e las i n f e c c i o n e s n o s o c o m i a l e s ; son factores d e riesgo para desarrollarla: el t i p o d e cirugía ( l i m p i a , sucia...), la duración d e la inter-
Soporte respiratorio y hemodinámico. C o n el o b j e t i v o d e m a n t e n e r
vención, las enfermedades asociadas y la cirugía d e urgencias. El
una a d e c u a d a perfusión tisular y r i t m o d e diuresis es preciso s u -
agente etiológico más f r e c u e n t e es 5. aureus
ministrar u n a f l u i d o t e r a p i a a d e c u a d a (coloides o cristaloides) y, e n
Los catéteres y dispositivos endovasculares están i m p l i c a d o s hasta
m u c h o s casos, la utilización d e drogas vasoactivas c o m o d o p a m i n a ,
en el 5 0 % d e las b a c t e r i e m i a s n o s o c o m i a l e s . Los m i c r o o r g a n i s m o s
( M I R 97-98, 165).
d o b u t a m i n a o n o r a d r e n a l i n a (MIR 9 8 - 9 9 , 110).
más f r e c u e n t e m e n t e asociados a este t i p o de i n f e c c i o n e s son los es-
Bloquear los mediadores de la respuesta inflamatoria y las toxinas
t a f i l o c o c o s coagulasa negativos, las c a n d i d a s , el 5. aureus
microbianas ( a c t u a l m e n t e , la mayoría d e estas terapias se e n c u e n -
gramnegativos (MIR 01-02, 257).
y algunos
tran e n experimentación). A u n q u e las dosis elevadas d e c o r t i c o i d e s
La neumonía es responsable d e l 1 5 - 2 0 % d e las i n f e c c i o n e s n o s o -
no h a n d e m o s t r a d o m e j o r a r la s u p e r v i v e n c i a , estudios recientes s u -
c o m i a l e s y c o n s t i t u y e la infección n o s o c o m i a l d e m a y o r m o r t a l i d a d
gieren q u e e n m u c h o s pacientes c o n sepsis existe u n a i n s u f i c i e n c i a
( 5 0 % ) . Son grupos de riesgo: los pacientes ingresados e n U C I (sobre
s u p r a r r e n a l , al m e n o s p a r c i a l , p o r l o q u e el t r a t a m i e n t o c o n m i n e -
t o d o , los ¡ntubados), los a n c i a n o s , los q u e t i e n e n disminución d e l
r a l c o r t i c o i d e s y dosis bajas d e g l u c o c o r t i c o i d e s beneficiaría a estos
n i v e l d e c o n s c i e n c i a , los portadores d e sonda nasogástrica y los q u e
pacientes. I g u a l m e n t e , la utilización d e la proteína C a c t i v a d a (drot e c o g i n a ) p a r e c e d i s m i n u i r la m o r t a l i d a d en los pacientes c o n sepsis grave y shock
22
La infección urinaria supone entre el 3 5 - 4 5 % d e todas las infecciones
séptico c o n mayores p u n t u a c i o n e s e n las escalas
r e c i b e n t r a t a m i e n t o c o n antiácidos. Los gérmenes más frecuentes son Pseudomonas niae y
aeruginosa,
Enterobacter.
Staphylococcus
aureus,
S.
pneumo-
Enfermedades infecciosas
r
Una mujer de 54 años sufrió, durante una transfusión de sangre, un cuadro de fiebre y escalofríos que evolucionó rápidamente a hipotensión refractaria, falleciendo unas horas después. A las 24 horas se recibió un hemocultivo de la paciente con crecimiento de Pseudomonas fluorescens. Señale la respuesta FALSA: 1) 2) 3) 4) 5)
Las especies de Pseudomonas no crecen a temperaturas bajas, y son, por tanto, excepcionales contaminantes bacterianos de productos flemáticos. El síndrome de respuesta inflamatoria sistémico puede deberse a causas no infecciosas. Se denomina shock séptico refractario al que dura más de una hora y no ha respondido a fluidos y vasopresores. Los gérmenes gramnegativos son la causa más frecuente de septicemia grave. En el síndrome de distrés respiratorio agudo, la presión capilar pulmonar es menor de 18 mmHg.
Casos clínicos representativos
ñada de escalofríos y obnubilación. A su llegada el paciente se encuentra hipotenso (TA 88/56 mmHg), taquicárdico (FC 110 Ipm), taquipneico (FR 28 rpm) y mal perfundido. Analíticamente destaca: 23.000 leucocitos/ml, 9 g/dl de hemoglobina, 12.000 plaquetas/ml, creatinina 2,1 mg/dl, C O T 115 Ul/I, LDH 450 Ul/I, y actividad de protrombina del 3 0 % . ¿Cuál de las siguientes afirmaciones considera FALSA? 1) 2) 3) 4)
Se deben extraer cultivos microbiología» antes de la administración de antibioterapia de amplio espectro. En el paciente descrito puede ser útil la administración de proteína C activada (drotecogin a). La hemodinámica del cuadro cursa con un aumento del gasto cardíaco y una disminución de las resistencias vasculares periféricas. La reposición de volumen debe ser vigorosa, y tiene por objetivo alcanzar una presión arterial media superior a 65 mmHg, una presión venosa central entre 8 y 12 cm H 0 , y un ritmo de diuresis al menos de 0,5 cmVkg/hora. La administración de corticoides a dosis bajas ha demostrado cierto beneficio en la supervivencia de los pacientes con shock séptico. 2
MIR 02-03, 80; RC: 1
5)
Varón de 59 años, sometido a una intervención neuroquirúrgica hace 3 semanas, que es remitido al servicio de urgencias por presentar fiebre elevada (38,4 ° C ) , acompa-
RC: 2
23
Enfermedades infecciosas
05. ENDOCARDITIS INFECCIOSA
Aspectos esenciales
Orientación
MIR Es un tema muy importante, ya que casi todos las años hay pregunta. Los subtemas menos preguntados son la patogenia y el diagnóstico; el resto (etiología, clínica, tratamiento, profilaxis) son preguntados con parecida frecuencia.
• 5. aureus
es el g e r m e n más f r e c u e n t e .
• 5. aureus
es el g e r m e n más f r e c u e n t e d e la e n d o c a r d i t i s a g u d a .
•
S. aureus
es el g e r m e n más f r e c u e n t e e n p a c i e n t e s u s u a r i o s a d r o g a s p o r vía p a r e n t e r a l ( U D V P ) .
•
Los e s t r e p t o c o c o s d e l g r u p o viridans
• 5. epidermidis •
S. bovis
s o n los gérmenes más f r e c u e n t e s d e la e n d o c a r d i t i s s u b a g u d a .
es el g e r m e n más f r e c u e n t e d e la e n d o c a r d i t i s protésica p r e c o z .
se a s o c i a c o n f r e c u e n c i a a n e o p l a s i a d e c o l o n . El c r e c i m i e n t o d e 5. bovis
en h e m o c u l t i v o s justifica
la realización d e c o l o n o s c o p i a . ["2~|
Las e m b o l i a s s o n m u y f r e c u e n t e s . Se p u e d e n c o m p l i c a r c o n i n f a r t o , h e m o r r a g i a o a b s c e s o e n c u a l q u i e r órgan o . Los i n f a r t o s , h e m o r r a g i a s o abscesos d e l sistema n e r v i o s o c e n t r a l d a n clínica m u y e v i d e n t e , p o r l o q u e se d e s c r i b e n c o n f r e c u e n c i a e n el c u r s o d e la e n d o c a r d i t i s . Estas patologías e n u n p a c i e n t e c o n f i e b r e s i n f o c o , o c o n u n soplo de insuficiencia valvular, d e b e n hacer sospechar endocarditis. En p a c i e n t e s U D V P , la v á l v u l a a f e c t a d a c o n más f r e c u e n c i a es la tricúspide; e n este c a s o , las e m b o l i a s sép-
[3]
ticas se c o m p l i c a n c o n i n f i l t r a d o s p u l m o n a r e s ( c o n f r e c u e n c i a c a v i t a d o s ) . En u n p a c i e n t e c o n f i e b r e s i n f o c o , lesiones cutáneas t i p o h e m o r r a g i a s s u b u n g u e a l e s e n a s t i l l a o los n o d u l o s
["4]
d e O s l e r h a y q u e p l a n t e a r s e la p o s i b i l i d a d d e e n d o c a r d i t i s . QjJ
El diagnóstico d e e n d o c a r d i t i s se basa e n los c r i t e r i o s d e D u r a c k , c u y o s c r i t e r i o s m a y o r e s se r e l a c i o n a n c o n la p r e s e n c i a d e h e m o c u l t i v o s p o s i t i v o s y h a l l a z g o s ecocardiográficos. Para el diagnóstico d e e n d o c a r d i t i s , e l e c o c a r d i o g r a m a transesofágico es m u c h o más s e n s i b l e q u e el transtorácico.
["5"] ["7"]
H e m o c u l t i v o s n e g a t i v o s N O d e s c a r t a n e n d o c a r d i t i s . E c o c a r d i o g r a m a n o r m a l N O descarta e n d o c a r d i t i s . N o se d e b e o l v i d a r el antibiótico básico d e c a d a g e r m e n : 5. aureus aureus
resistente a m e t i c i l i n a - > v a n c o m i c i n a ; S. epidermidis
s e n s i b l e a m e t i c i l i n a —> c l o x a c i l i n a ; 5.
-> v a n c o m i c i n a ; estreptococos sensibles a p e n i c i -
lina - > p e n i c i l i n a / a m p i c i l i n a ; estreptococos resistentes a p e n i c i l i n a - > v a n c o m i c i n a ; Enterococcus n i c i l i n a - » a m p i c i l i n a c o n g e n t a m i c i n a ; Enterococcus
sensible a p e -
resistente p e n i c i l i n a - > v a n c o m i c i n a c o n g e n t a m i c i n a ;
g r u p o H A C E K -» c e f t r i a x o n a .
5.1. Etiología A u n q u e v i r t u a l m e n t e c u a l q u i e r g e r m e n p u e d e o c a s i o n a r e n d o c a r d i t i s i n f e c c i o s a , s o n los e s t a f i l o c o c o s , los e s t r e p t o c o c o s y e n t e r o c o c o s los responsables d e la mayoría d e los casos. D e s d e los años o c h e n t a han a u m e n t a d o las e n d o c a r d i t i s p r o d u c i d a s p o r los p r i m e r o s y, e n la a c t u a l i d a d , Staphylococcus f r e c u e n t e . Staphylococcus
epidermidis
aureus
s u p o n e la etiología más
es el g e r m e n más f r e c u e n t e e n la e n d o c a r d i t i s protésica p r e c o z ( p e r i o d o
q u e i n c l u y e e l p r i m e r año t r a n s c u r r i d o desde la cirugía) ( M I R 0 2 - 0 3 , 8 8 ) . En p a c i e n t e s usuarios d e drogas p o r vía T)
p a r e n t e r a l ( U D V P ) e l g e r m e n más f r e c u e n t e es 5.
Preguntas
-MIR 07-08, 26, 251
aureus.
_
Q
•MIR 06-07, 128, 144
• M I R 05-06, 121
RECUERDA 5. epidermidis
es la etiología más f r e c u e n t e a l o l a r g o d e l p r i m e r a ñ o tras la cirugía.
• M I R 04-05, 4 7 • M I R 02-03, 8 8 •MIR 01-02, 44, 1 3 0
.
• M I R 00-01F, 5 3 , 54 • M I R 99-00, 8 7 M I R 98-99F • M I R 97-98,
24
116 22
.
. . ,
Los e s t r e p t o c o c o s d e l g r u p o viridans
,
los c o m p o n e n t e s d e l g r u p o Streptococcus 256
s
o
s e
n
a
m
,
,
s o n la c a u s a m a s f r e c u e n t e d e e n d o c a r d i t i s s u b a g u d a ; d e n t r o d e e l l o s , anginosus
(antes milleri)
p r e s e n t a n más t e n d e n c i a a f o r m a r absce-
" ° - La e n d o c a r d i t i s p o r 5. fjow's (en t o r n o al 6 % d e los casos) a f e c t a f u n d a m e n t a l m e n t e a a n c i a n o s
y , e n más d e l 3 0 % d e las o c a s i o n e s se a s o c i a a u n c a r c i n o m a c o l o r r e c t a l o a d e n o m a v e l l o s o o c u l t o s ; p o r
Enfermedades infecciosas
este m o t i v o , se suele r e c o m e n d a r la realización d e u n a c o l o n o s c o p i a en estos p a c i e n t e s .
c u e n t e d e e m b o l i s m o sistémico c u y a presencia suele asociarse a enfermedades malignas y estados d e h i p e r c o a g u l a b i l i d a d ( c o m o el síndrome antifosfolípido p r i m a r i o o el lupus e r i t e m a t o s o sistémico). Su sustrato
Los e n t e r o c o c o s representan del 5 al 1 0 % d e todas las e n d o c a r d i t i s
histológico consiste en la presencia d e u n t r o m b o estéril a d h e r i d o al
y afectan f u n d a m e n t a l m e n t e a varones ancianos tras m a n i p u l a c i o n e s
e n d o c a r d i o v a l v u l a r , f o r m a d o p o r acúmulos de f i b r i n a y plaquetas c o n
gastrointestinales o g e n i t o u r i n a r i a s . Los bacilos g r a m n e g a t i v o s
a l t o p o t e n c i a l embolígeno (MIR 07-08, 2 5 1 ) .
p o c o frecuentes c o m o agentes d e e n d o c a r d i t i s ; Pseudomonas
y
son
Serrada
son responsables d e algunos casos en pacientes usuarios de drogas por vía parenteral ( U D V P ) .
Q
5.2. Patogenia
RECUERDA Los e n t e r o c o c o s s o n la c a u s a más f r e c u e n t e d e e n d o c a r d i t i s tras m a n i pulaciones gastrointestinales o genitourinarias.
En el d e s a r r o l l o d e u n a e n d o c a r d i t i s infecciosa, actúan los siguientes m e c a n i s m o s (Figura 5): Presencia de daño endocárdico, b i e n en f o r m a d e valvulopatía p r e -
Los gérmenes integrados en el g r u p o HACEK (Haemophilus fluenzae,
Haemophilus
mcomitans, kingae)
aphrophilus,
Cardiobacterium
hominis,
Aggregatíbacter Eikenella
parain-
via, h a b i t u a l m e n t e reumática, b i e n lesión directa d e un m i c r o o r g a -
actinomycete-
corrodens
y
Kingella
son causa d e e n d o c a r d i t i s infecciosa c o n h e m o c u l t i v o nega-
t i v o , ya q u e precisan m e d i o s d e c u l t i v o e n r i q u e c i d o s e incubación
n i s m o sobre u n e n d o c a r d i o p r e v i a m e n t e n o dañado. •
A g r e g a d o f i b r i n o p l a q u e t a r i o d e p o s i t a d o sobre el e n d o c a r d i o dañad o . Este agregado f i b r i n o p l a q u e t a r i o es el lugar d e anclaje d e los m i c r o o r g a n i s m o s c u a n d o se desarrolla u n a b a c t e r i e m i a .
p r o l o n g a d a . Suelen tener u n curso s u b a g u d o y p r o d u c i r grandes vege-
Invasión b a c t e r i a n a del agregado f i b r i n o p l a q u e t a r i o endocárdico en
taciones, q u e p u e d e n dar lugar a fenómenos embólicos a distancia e
el curso d e u n a b a c t e r i e m i a . La c a p a c i d a d d e invasión n o es igual
i n s u f i c i e n c i a cardíaca congestiva.
en t o d o s los gérmenes, es m a y o r en los c o c o s p o r la presencia d e sustancias adherentes en su cápsula; p o r este m o t i v o , los bacilos
Q
g r a m n e g a t i v o s n o son causantes frecuentes d e e n d o c a r d i t i s i n f e c -
RECUERDA Haemophilus
Coxiella
influenzae
y Brucella
ciosa.
N O forma parte del g r u p o HACEK.
son gérmenes p r o d u c t o r e s d e e n d o c a r d i t i s c o n
h e m o c u l t i v o s n e g a t i v o s , suelen afectar a la válvula aórtica y, c o n f r e -
Vegetaciones en la válvula aórtica
Vegetaciones
en la válvula mitral
c u e n c i a , p r e c i s a n cirugía para su t r a t a m i e n t o ( M I R 01 -02, 1 3 0 ) . O t r o s gérmenes i m p l i c a d o s en e n d o c a r d i t i s c o n h e m o c u l t i v o s son: Bartonella
quintana
negativos
(agente p r o d u c t o r d e la " f i e b r e d e las t r i n -
c h e r a s " , en o c a s i o n e s p u e d e o c a s i o n a r e n d o c a r d i t i s , p a r t i c u l a r m e n t e descrita en alcohólicos i n d i g e n t e s ) , Legionella
(descrita d e f o r m a o c a -
sional c o m o causa d e e n d o c a r d i t i s protésica; h a b i t u a l m e n t e la i n f e c ción se a d q u i e r e d u r a n t e la cirugía), Tropheryma
whipplei
de e n d o c a r d i t i s i n s i d i o s a a f e b r i l ) y los d e n o m i n a d o s
(causante
estreptococos
n u t r i c i o n a l m e n t e v a r i a n t e s , q u e r e q u i e r e n d e m e d i o s d e c u l t i v o específicos e n r i q u e c i d o s c o n c l o r h i d r a t o d e p i r i d o x a l para su i d e n t i f i cación (Tabla 9).
• Coxiella
burnetii
• Brucella
mellitensis
• G r u p o HACEK ( g r a m n e g a t i v o s ) • Legionella • Bartonella
pneumophila quintana
• Tropheryma
y Bartonella
henselae
whipplei
• Chlamydophila • H o n g o s {Candida
psittaci y
Aspergillus)
• Estreptococos n u t r i c i o n a l m e n t e v a r i a n t e s
interventicular
(AbiotrophiayGranulicatella)
d e cuerdas tendinosas
Figura 5. C o m p l i c a c i o n e s locales d e la e n d o c a r d i t i s infecciosa
Tabla 9. A g e n t e s i m p l i c a d o s e n la e n d o c a r d i t i s infecciosa con hemocultivos negativos
Por otra parte, n o todas las cardiopatías f a c i l i t a n d e igual m a n e r a la Los hongos son u n a rara causa d e e n d o c a r d i t i s (1 % d e los casos); suelen
producción d e u n a e n d o c a r d i t i s infecciosa. A q u e l l a s situaciones en las
presentarse en U D V P , pacientes c o n nutrición parenteral p r o l o n g a d a ,
q u e se p r o d u c e n insuficiencias valvulares o c o m u n i c a c i o n e s entre c á -
a n t i b i o t e r a p i a d e a m p l i o espectro o dispositivos intravasculares. da albicans
y C. parapsilosis
Candi-
maras d e presión elevada y baja ( c o m u n i c a c i o n e s
interventriculares)
c o n s t i t u y e n los agentes más h a b i t u a l m e n t e
son situaciones ideales para la producción d e e n d o c a r d i t i s , puesto q u e
i m p l i c a d o s . Es f r e c u e n t e q u e a d q u i e r a n u n a presentación subaguda y
el r e f l u j o d e sangre desde la cámara d e alta presión hacia la d e baja
q u e o r i g i n e n grandes vegetaciones.
presión f a c i l i t a el depósito d e los gérmenes sobre la cámara d e baja
Por último, la e n d o c a r d i t i s trombótica n o bacteriana (también d e n o -
tica). Por t a n t o , situaciones tales c o m o las insuficiencias valvulares o
m i n a d a marántica o d e Libman-Sacks) c o n s t i t u y e u n a causa p o c o fre-
la comunicación i n t e r v e n t r i c u l a r c o n s t i t u y e n cardiopatías d e e l e v a d o
presión (superficie a u r i c u l a r d e la válvula m i t r a l y v e n t r i c u l a r d e la aór-
25
M a n u a l C T O d e M e d i c i n a y Cirugía, 8. edición a
riesgo d e e n d o c a r d i t i s i n f e c c i o s a , mientras q u e s i t u a c i o n e s c o m o la es-
nente se o c a s i o n a n en el seno d e p r o c e d i m i e n t o s c o t i d i a n o s c o m o el
tenosis m i t r a l p u r a o la comunicación i n t e r a u r i c u l a r son situaciones d e
c e p i l l a d o d e dientes).
m e n o r riesgo (MIR 9 9 - 0 0 , 8 7 ) . Además d e las valvulopatías reumáticas, las valvulopatías degenerativas, las cardiopatías congénitas, el p r o l a p -
En c u a l q u i e r caso, d e b e sospecharse la presencia d e e n d o c a r d i t i s i n f e c -
so m i t r a l ( c u a n d o se asocia a i n s u f i c i e n c i a m i t r a l ) y la miocardiopatía
ciosa e n las siguientes s i t u a c i o n e s :
hipertrófica f a c i l i t a n la producción d e e n d o c a r d i t i s i n f e c c i o s a , si b i e n
Paciente c o n f i e b r e sin f o c a l i d a d infecciosa aparente.
c o n s t i t u y e n situaciones de b a j o riesgo. El riesgo d e infección d e las prótesis valvulares cardíacas es máximo d u r a n t e los seis p r i m e r o s meses, para d i s m i n u i r p o s t e r i o r m e n t e , y es s i m i l a r para d i s p o s i t i v o s mecánicos
Q
RECUERDA La a u s e n c i a d e s o p l o N O d e s c a r t a e n d o c a r d i t i s .
y bioprótesis.
Paciente f e b r i l c o n s o p l o cardíaco. Paciente c o n f i e b r e y fenómenos embólicos ( i n f a r t o , h e m o r r a g i a . . . )
5.3. Manifestaciones clínicas
o lesiones cutáneas (estigmas periféricos cutáneos d e e n d o c a r d i t i s ) . A u n q u e el s o p l o suele ser el s i g n o más característico d e la e n d o c a r d i t i s ,
Según la i n t e n s i d a d d e las m a n i f e s t a c i o n e s clínicas y su duración, se
hay q u e tener e n c u e n t a q u e la presencia d e f i e b r e , p o r p r o d u c i r u n
suele h a b l a r d e e n d o c a r d i t i s i n f e c c i o s a a g u d a y s u b a g u d a . Las e n d o -
estado hiperdinámico en la circulación sanguínea, p u e d e dar lugar a la
c a r d i t i s agudas suelen a p a r e c e r c o m o c o n s e c u e n c i a
presencia d e s o p l o cardíaco sin n e c e s i d a d d e q u e exista e n d o c a r d i t i s
de infecciones
p o r gérmenes agresivos (el más f r e c u e n t e es 5. aureus), necesariamente
no precisan
infecciosa.
d e la e x i s t e n c i a de u n a cardiopatía o valvulopatía
p r e v i a , son rápidamente d e s t r u c t i v a s y, sin t r a t a m i e n t o , m o r t a l e s e n m e n o s d e seis semanas. Son las q u e p r o d u c e n e m b o l i a s sépticas c o n
Q
RECUERDA En p a c i e n t e s U D V P , s o s p e c h a r e m o s e n d o c a r d i t i s e n caso d e f i e b r e sin
más f r e c u e n c i a (Figura 6).
f o c o d e > 12 h o r a s d e e v o l u c i ó n o c o n afectación g e n e r a l .
Absceso cerebral
Infarto cerebral Hemorragia cerebral
También hay q u e r e c o r d a r q u e , e n ocasiones, el s o p l o cardíaco p u e d e n o existir ( c o m o o c u r r e en fases m u y precoces d e las e n d o c a r d i t i s b a c terianas sobre válvulas p r e v i a m e n t e sanas, infección d e l e n d o c a r d i o m u r a l , e n d o c a r d i t i s tricúspide y e n d o c a r d i t i s en personas ancianas).
Hemorragias
/ » \ \
hepáticas ^ ^ ^ ^
O t r a s m a n i f e s t a c i o n e s cardíacas d e la e n d o c a r d i t i s i n f e c c i o s a son la
/^f^f
Infarto, absceso, /(*•" glomerulonefritis — ~ ^ _ / ^ a )
,
^
p r e s e n c i a d e b l o q u e o s cardíacos y a r r i t m i a s (sobre t o d o , p r o v o c a d o s J^i
8L
\
Manchas de Roth, ^ hemorragias conjuntivales
p o r abscesos septales), p e r i c a r d i t i s (a p a r t i r d e abscesos d e l a n i l l o v a l v u l a r , q u e p u e d e n t e r m i n a r i n v a d i e n d o el e s p a c i o pericárdico) i n s u f i c i e n c i a cardíaca c o n g e s t i v a d e instauración a g u d a
o
(ocasionada
h a b i t u a l m e n t e p o r i n s u f i c i e n c i a v a l v u l a r ) (MIR 0 1 - 0 2 , 4 4 ; M I R 0 0 0 1 F, 5 4 ) .
Nodulos de Osler Petequias
/ / x f / / ¿//J
\
/
\^
\
Infarto, absceso y aneurisma micónico psnlénirns
Además d e l s o p l o y la f i e b r e , el tercer c o m p o n e n t e h a b i t u a l d e la e n d o c a r d i t i s infecciosa son los fenómenos embólicos, o c a s i o n a l m e n t e las p r i m e r a s m a n i f e s t a c i o n e s clínicas d e la e n f e r m e d a d . Las vegetaciones endocardíticas d e más d e 10 m m d e diámetro situadas sobre la v a l v a
\ Embolia Isquemia
v i ™C>
//• ^^""¡o
\
a n t e r i o r d e la válvula m i t r a l t i e n e n más riesgo d e embolización. D i c h o s
Manchas deJaneway Hemorragias subunguelaes
fenómenos embólicos p u e d e n o c u r r i r e n c u a l q u i e r órgano, p e r o c o n más f r e c u e n c i a se l o c a l i z a n en el sistema n e r v i o s o central ( 6 0 % d e los casos), e x c e p t o en los pacientes U D V P c o n e n d o c a r d i t i s tricúspide q u e presentan e m b o l i a s sépticas en pulmón. Las lesiones d e Janeway
Figura 6. C o m p l i c a c i o n e s a distancia d e la e n d o c a r d i t i s infecciosa
(maculopápulas eritematosas e n p a l m a s y plantas) también son m a n i festaciones clínicas d e e m b o l i s m o s periféricos.
Q
RECUERDA Es m u y sugestiva d e e n d o c a r d i t i s la p r e s e n c i a d e f i e b r e sin f o c o y s o p l o nuevo de insuficiencia valvular.
Q
RECUERDA En u n a e n d o c a r d i t i s aórtica, la p r e s e n c i a d e algún t i p o d e b l o q u e o c a r d í a c o s u g i e r e la e x i s t e n c i a d e u n a b s c e s o e n el t a b i q u e i n t e r v e n t r i c u l a r , y p r e c i s a e c o c a r d i o g r a m a transesofágico p a r a su diagnóstico.
Las e n d o c a r d i t i s subagudas suelen estar causadas p o r gérmenes m e nos d e s t r u c t i v o s ( f r e c u e n t e m e n t e estreptococos d e l g r u p o viridans),
que
asientan e n válvulas c o n patología p r e v i a y persisten d u r a n t e más d e
La endocarditis se puede acompañar de fenómenos inmunológicos (que
seis semanas; n o suelen e m b o l i z a r y, e n u n a minoría d e ocasiones, se
no son patognomónicos): manchas de Roth en el f o n d o de o j o (lesiones
p u e d e recoger el a n t e c e d e n t e d e una manipulación d e n t a r i a p r e v i a (se
hemorrágicas retinianas también asociadas a vasculitis y anemias), h e m o -
ha c o m p r o b a d o q u e la m a y o r parte d e las b a c t e r i e m i a s transitorias q u e
rragias subungueales en astilla, nodulos de Osler en los pulpejos de los
p u e d e n o c a s i o n a r una e n d o n c a r d i t i s sobre una valvulopatía p r e d i s p o -
dedos (MIR 06-07, 144), o hemorragias subconjuntivales. Otras manifesta-
26
Enfermedades infecciosas
d o n e s de base ¡nmunológica son la esplenomegalia y la glomerulonefrltls
da a un aminoglucósido, y en ocasiones p u e d e limitarse a tan sólo dos
por depósito de i n m u n o c o m p l e j o s (con frecuencia se acompaña de hipo-
semanas; el fracaso en el c o n t r o l de la infección, a pesar del t r a t a m i e n t o
c o m p l e m e n t e m i a y presencia de factor reumatoide en suero), típicas de las
antibiótico c o r r e c t o , o b l i g a a realizar una resección valvular. El pronós-
endocarditis de curso subagudo e infrecuentes en la actualidad (Figura 7).
t i c o es b u e n o (no p o r q u e se dé una m e n o r destrucción de la arquitectura valvular, sino por afectarse las cámaras derechas p r e d o m i n a n t e m e n t e ) , c o n una tasa de m o r t a l i d a d baja (Figura 8).
Q
RECUERDA Los fenómenos e m b ó l i c o s son m u y f r e c u e n t e s en la e n d o c a r d i t i s y p u e d e n p r o v o c a r c u a d r o s clínicos c o n f u s o s .
5.4. Diagnóstico Se basa en la sospecha clínica, la realización de h e m o c u l t i v o s o p r u e bas serológicas para gérmenes d e c u l t i v o d i f i c u l t o s o y en el e s t u d i o ecocardiográfico. A este r e s p e c t o , la vía transesofágica presenta m a y o r s e n s i b i l i d a d q u e la transtorácica para la detección de v e g e t a c i o nes ( 9 0 % frente a 7 0 % , r e s p e c t i v a m e n t e ) , y su realización, en u n p r i m e r m o m e n t o , p u e d e ser más r e n t a b l e si existe u n a e l e v a d a sospecha de e n d o c a r d i t i s ( M I K U b - U / , I z o ; M I K U5-Ub, \¿[).
Figura 7. M a n c h a s d e J a n e w a y
t i a b o r d a j e trans-
torácico v i s u a l i z a m e j o r las e n d o c a r d i t i s d e localización tricuspídea.
La localización más f r e c u e n t e de la e n d o c a r d i t i s infecciosa es la v á l v u -
Para el diagnóstico de las endocarditis por Coxiella
la m i t r a l , seguida por la aórtica y, en tercer lugar, la asociación s i m u l -
phila psittaci
tanea de e n d o c a r d i t i s m i t r a l y aórtica.
endocarditis por Legionella
y Bartonella
quintana
burnetii,
Chlamydo-
es útil la serología; el diagnóstico de
spp. requiere medios de c u l t i v o m u y especia-
les (BCYE). Los criterios m o d i f i c a d o s de D u k e , propuestos por D u r a c k y En el p a c i e n t e U D V P la válvula q u e se afecta más f r e c u e n t e m e n t e es
colaboradores, son e m p l e a d o s para estratificar la p r o b a b i l i d a d diagnósti-
la tricúspide, seguida d e las válvulas i z q u i e r d a s (MIR 98-99F, 1 1 6 ) ; la
ca de endocarditis (MIR 07-08, 2 6 ; MIR 00-01 F, 53) (Tabla 10).
afectación de la válvula p u l m o n a r resulta e x c e p c i o n a l , d e b i d o a q u e c o m u n i c a dos cámaras de bajas presiones.
1) H e m o c u l t i v o s p o s i t i v o s : a) Microorg. típicos en al m e n o s dos hemocultivos separados: -
S. viridans, S. bovis, HACEK Bacteremias p r i m a r i a s c o m u n i t a r i a s p o r S. aureus Enterococcus
o
spp.
b) H e m o c u l t i v o s p e r s i s t e n t e m e n t e p o s i t i v o s
CRITERIOS MAYORES
c) Serología positiva para Coxiella bunetii (antígenos de fase 1) 2) Hallazgos e n e c o c a r d i o g r a f i a : a) Ecog rafia c o n - Vegetación o c h o r r o v a l v u l a r -
Absceso
-
Nueva d e h i s c e n c i a e n prótesis v a l v u l a r
b) Nueva regurgitación v a l v u l a r 3) Serología positiva para Coxiella burnetii
(antígenos de fase 1)
1) 0 D V P o cardiopatía p r e d i s p o n e n t e 2) Fiebre m a y o r d e 38 ° C 3) Fenómenos vasculares: émbolos en arterias mayores, infartos sépticos p u l m o n a r e s , aneurismas micóticos,
CRITERIOS MENORES
hemorragia intracraneal o conjuntival, manchas de Janeway 4) Fenómenos inmunológicos: g l o m e r u l o n e f r i t i s , n o d u l o s d e Osler, m a n c h a s d e Roth, f a c t o r r e u m a t o i d e 5) Ecocardiografia sugestiva sin ser c r i t e r i o m a y o r 6) Hallazgos microbiológicos ( c u l t i v o o serología) sin ser criterios m a y o r e s 1) Criterios patológicos:
Figura 8. Embolias sépticas p u l m o n a r e s en u n paciente c o n endocarditis infecciosa
Por afectar h a b i t u a l m e n t e a las cavidades cardíacas derechas, el c u a d r o
C u l t i v o o histología p o s i t i v o s en vegetación, absceso
ENDOCARDITIS INFECCIOSA DEFINITIVA
clínico es menos grave desde un p u n t o de vista hemodinámico q u e el resto de las formas de endocarditis y, en lugar de fenómenos embólicos sistémicos, son típicas las e m b o l i a s sépticas p u l m o n a r e s q u e se pueden c o m p l i c a r c o n el desarrollo de infiltrados cavitados (MIR
06-07, 1 2 8 ;
MIR 04-05, 47). El t r a t a m i e n t o de la endocarditis tricúspide por S.
aureus
en el paciente U D V P consiste en la administración de c l o x a c i l i n a asocia-
ENDOCARDITIS INFECCIOSA POSIBLE
intracardíaco o é m b o l o 2) Criterios clínicos: -
Dos c r i t e r i o s m a y o r e s
-
Un c r i t e r i o m a y o r y tres m e n o r e s
-
Cinco c r i t e r i o s m e n o r e s
Hallazgos s u g e s t i v o s q u e n o c u m p l a n los c r i t e r i o s e x p u e s t o s
Tabla 10. Criterios modificados de Duke
27
Manual CTO d e Medicina y Cirugía, 8 . edición a
Q
D e b e considerarse la p o s i b i l i d a d de r e c a m b i o v a l v u l a r quirúrgico e n
RECUERDA Las b a c t e r i e m i a s p o r 5. viridans,
S. bovis,
gérmenes H A C E K , s u g i e r e n
e n d o c a r d i t i s . Las b a c t e r i e m i a s p o r Enterococcus
spp., S. aureus
las siguientes situaciones: I n s u f i c i e n c i a cardíaca congestiva p o r rotura o disfunción v a l v u l a r .
en a u -
s e n c i a d e f o c o , también s u g i e r e n e n d o c a r d i t i s .
Infección n o c o n t r o l a d a c o n b a c t e r i e m i a persistente. Forma protésica p r e c o z o p o r S. •
aureus.
Absceso miocárdico p e r i v a l v u l a r o b l o q u e o cardíaco. Etiología por b a c i l o s g r a m n e g a t i v o s (excepto g r u p o HACEK),
Bruce-
5.5. Tratamiento
lla, Coxiella,
La e n d o c a r d i t i s infecciosa precisa d e la administración d e fármacos
a vegetaciones d e gran tamaño y oscilantes e n la e c o c a r d i o g r a f i a ) .
hongos y, e n g e n e r a l , c u a l q u i e r agente para el q u e n o
se d i s p o n g a d e u n t r a t a m i e n t o antibiótico óptimo. E m b o l i s m o s sépticos recurrentes (dos o más, e n especial si se asocian
bactericidas en dosis elevadas y d u r a n t e t i e m p o p r o l o n g a d o , ya q u e las bacterias en las vegetaciones se e n c u e n t r a n rodeadas p o r f i b r i n a , c i r c u n s t a n c i a q u e las hace p o c o accesibles a los m e c a n i s m o s
defensivos
Q
RECUERDA La c a u s a más f r e c u e n t e d e indicación quirúrgica e n las e n d o c a r d i t i s i z -
del o r g a n i s m o y a la penetración d e los antibióticos. La asociación d e
q u i e r d a s es la i n s u f i c i e n c i a cardíaca r e f r a c t a r i a al t r a t a m i e n t o , m i e n t r a s
las p e n i c i l i n a s c o n g e n t a m i c i n a es sinérgica c o n t r a c o c o s g r a m p o s i t i -
q u e e n las d e r e c h a s es la p e r s i s t e n c i a d e la infección a pesar d e l t r a t a m i e n t o antibiótico.
vos, p o r l o q u e se suele usar esta asociación en las e n d o c a r d i t i s p r o d u cidas p o r estos gérmenes (en el caso d e las estafilocócicas se u t i l i z a u n a p e n i c i l i n a resistente a p-lactamasas, c o m o la c l o x a c i l i n a o la m e t i c i l i na). Por regla g e n e r a l , el t r a t a m i e n t o d e b e mantenerse de c u a t r o a seis semanas, s u s p e n d i e n d o el aminoglucósido a la tercera semana. El tra-
Q
RECUERDA C o n la p r i m e r a e m b o l i a , se m a n t i e n e a c t i t u d e x p e c t a n t e .
t a m i e n t o d e las e n d o c a r d i t i s tricuspídeas n o c o m p l i c a d a s p o r 5. aureus p u e d e limitarse a dos semanas. En pacientes alérgicos a p-lactámicos se aconseja la utilización de v a n c o m i c i n a o d a p t o m i c i n a . Las e n d o c a r d i t i s p r o d u c i d a s p o r 5. aureus
sensible a m e t i c i l i n a d e b e n
tratarse c o n c l o x a c i l i n a más g e n t a m i c i n a ; para los resistentes a m e t i c i -
5.6. Profilaxis
lina, se u t i l i z a v a n c o m i c i n a o d a p t o m i c i n a c o n g e n t a m i c i n a ( M I R 9899F, 2 5 6 ) . En el caso d e 5. epidermidis
(típico en las e n d o c a r d i t i s proté-
Las i n d i c a c i o n e s d e p r o f i l a x i s d e la e n d o c a r d i t i s infecciosa han sido r e -
sicas precoces) a s u m i m o s d e entrada resistencia d e l m i c r o o r g a n i s m o a
visadas r e c i e n t e m e n t e , simplificándose las r e c o m e n d a c i o n e s
m e t i c i l i n a y, p o r e l l o , es d e elección la v a n c o m i c i n a c o n g e n t a m i c i n a ,
hasta el año 2 0 0 7 . Así, sólo deberá administrarse e n los pacientes q u e
a los q u e p u e d e asociarse la r i f a m p i c i n a p o r su papel sinérgico (MIR
presenten situaciones d e m u y a l t o riesgo para el d e s a r r o l l o d e e n d o c a r -
98-99, 1 0 1 ; M I R 9 7 - 9 8 , 2 2 ) .
ditis, q u e i n c l u y e n las siguientes c i r c u n s t a n c i a s :
Las e n d o c a r d i t i s p r o d u c i d a s p o r estreptococos sensibles a la p e n i c i l i -
•
Episodio p r e v i o d e e n d o c a r d i t i s infecciosa.
na se tratan c o n p e n i c i l i n a G o a m p i c i l i n a , a la q u e se p u e d e asociar
•
Cardiopatías congénitas cianosantes c o m p l e j a s n o corregidas, c o n
vigentes
Portadores d e prótesis valvulares.
g e n t a m i c i n a . En el caso d e estreptococos resistentes a p e n i c i l i n a , se
corrección p a r c i a l o reparadas m e d i a n t e la colocación d e material
utilizará v a n c o m i c i n a c o n g e n t a m i c i n a .
protésico (en este último caso, t a n sólo d u r a n t e los seis p r i m e r o s meses tras d i c h a intervención).
Las endocarditis producidas por gérmenes del g r u p o HACEK deben tratar-
•
Valvulopatía d e l corazón t r a n s p l a n t a d o .
se c o n cefalosporinas de tercera generación (ceftriaxona). En caso d e alergia a p-lactámicos se puede utilizar una f l u o r o q u i n o l o n a ( c i p r o f l o x a c i n o ) .
A estos pacientes se les administrará p r o f i l a x i s e x c l u s i v a m e n t e si v a n a ser s o m e t i d o s a algún p r o c e d i m i e n t o q u e i m p l i q u e perforación o san-
Para los enterococos sensibles a p e n i c i l i n a (Enterococcus
faecalis),
se u t i -
g r a d o d e la m u c o s a oral (extracción dentaria, colocación d e u n i m -
liza a m p i c i l i n a asociada a g e n t a m i c i n a . Si el e n t e r o c o c o fuese resistente
plante, e n d o d o n c i a ) , manipulación d e l t e j i d o p e r i a p i c a l o g i n g i v a l , o
a aminoglucósidos o existiera u n riesgo m u y elevado d e n e f r o t o x i c i d a d ,
b i o p s i a d e la m u c o s a d e l t r a c t o r e s p i r a t o r i o .
se podría emplear u n a pauta basada en a m p i c i l i n a más ceftriaxona. La p a u t a d e e l e c c i ó n c o n s i s t e e n a m o x i c i l i n a e n d o s i s única (2 g) En el caso d e e n d o c a r d i t i s p o r Brucella
spp., se aconseja t r a t a m i e n t o
p o r v í a o r a l , e n t r e 3 0 y 6 0 m i n u t o s antes d e l p r o c e d i m i e n t o . Si
c o n d o x i c i c l i n a , r i f a m p i c i n a y c o t r i m o x a z o l al m e n o s tres meses, c o n
la vía o r a l n o está d i s p o n i b l e se p u e d e e m p l e a r a m p i c i l i n a o c e f -
asociación d e e s t r e p t o m i c i n a d u r a n t e el p r i m e r mes. Para Coxiella
t r i a x o n a p o r vía i n t r a m u s c u l a r o intravenosa.
bur-
netii se u t i l i z a d o x i c i c l i n a c o n h i d r o x i c l o r o q u i n a d e f o r m a p r o l o n g a d a . En p a c i e n t e s alérgicos a p-lactámicos p o d e m o s r e c u r r i r a la c l i n d a Las e n d o c a r d i t i s fúngicas se tratan c o n u n a e q u i n o c a n d i n a asociada a
m i c i n a o u n macrólido ( a z i t r o m i c i n a , c l a r i t r o m i c i n a o e r i t r o m i c i -
anfotericina B o voriconazol.
na), i g u a l m e n t e e n d o s i s ú n i c a .
Q
RECUERDA
filaxis tras p r o c e d i m i e n t o s sobre la m u c o s a g e n i t o u r i n a r i a o g a s t r o i n -
c o m p l i c a c i o n e s neurológicas, c o m p l i c a c i o n e s sépticas, e i n s u f i c i e n c i a
testinal ( c o l o n o s c o p i a , cistoscopia, colangiopancreatografía retrógrada
cardíaca (esta última es la más f r e c u e n t e ) .
28
En la a c t u a l i d a d n o se considera necesaria la administración d e p r o -
Las causas d e m u e r t e más f r e c u e n t e s e n e n d o c a r d i t i s i n f e c c i o s a s o n :
endoscópica (CPRE) o cirugía prostática, entre otros).
Enfermedades infecciosas
r
U n paciente de 3 5 años acude al servicio de urgencias por presentar fiebre elevada de hasta 3 9 "C, j u n t o con confusión mental. En la exploración física, destaca la existencia de lesiones cutáneas en pie izquierdo a nivel distal, maculares, de milímetros de diámetro, de aspecto isquémico hemorrágico y la auscultación cardiopulmonar es normal. A los pocos días, se obtiene crecimiento de Staphylococcus aureus sensible meticilina en tres hemocultivos de tres obtenidos. ¿Cuál de las siguientes sería la actitud correcta a seguir en ese momento? 1) 2) 3) 4) 5)
Considerar el resultado de los hemocultivos como probable contaminación. Pautar de inmediato tratamiento antibiótico con penicilina y gentamicina durante diez días. Comenzar tratamiento con cloxacilina y gentamicina, y realizar estudio ecocardiográfico por la existencia probable de endocarditis aguda. Descartar la existencia de endocarditis, por la ausencia de soplos en la auscultación cardíaca, y buscar focos de posible osteomielitis. Realizar TC abdominal urgente por probable absceso abdominal.
RC: 3 Paciente de 4 5 años, usuario activo de drogas por vía parenteral, que acude al servicio de urgencias por fiebre de 3 9 , 5 °C de 4 8 horas de evolución, dolor pleurítico, tos
Casos clínicos representativos
y expectoración purulenta. En la radiografía de tórax se observan múltiples lesiones nodulares periféricas múltiples, algunas de ellas cavitadas. Señale la combinación MÁS PROBABLE de las que se proponen: 1)
2)
3)
4)
5)
Endocarditis pulmonar por S t a p h y l o c o c c u s aureus. Tratamiento con cloxacilina y gentamicina durante cuatro semanas como mínimo, en ausencia de c o m p l i c a ciones. Endocarditis tricuspídea por S t a p h y l o c o c c u s a u r e u s . Tratamiento con c l o x a c i lina y gentamicina durante dos semanas, seguidas de recambio valvular p r o tésico. Endocarditis tricuspídea por gérmenes del grupo HACEK. Tratamiento con ceftriaxona y gentamicina durante cuatro semanas, sin necesidad de recambio valvular protésico. Endocarditis mitral por Staphylococcus epidermidis. Tratamiento con vancomicina, rifampicina y gentamicina durante 4-6 semanas como mínimo, en ausencia de complicaciones. Endocarditis tricuspídea por Staphylococcus aureus. Tratamiento con cloxacilina y gentamicina durante dos semanas, en ausencia de complicaciones.
RC: 5
29
Enfermedades infecciosas
06.
INFECCIONES DEL APARATO RESPIRATORIO
r
Aspectos esenciales
Orientación
MIR Las neumonías constituyen el tema MÁS IMPORTANTE de este capítulo. Son frecuentes las preguntas tipo caso clínico, aunque también lo son de aspectos concretos del tratamiento antibiótico. De las infecciones del tracto respiratorio alto, han aparecido algunas preguntas sobre el manejo y las complicaciones de la faringitis estreptocócica. Para entender los abscesos pulmonares, es necesario tener un conocimiento general de las infecciones por anaerobios.
k.
[~¡~|
La detección d e antígeno d e l e s t r e p t o c o c o e n u n a f a r i n g i t i s p e r m i t e e s t a b l e c e r el diagnóstico sin n e c e s i d a d de c u l t i v o e i n s t a u r a r t r a t a m i e n t o c o n p e n i c i l i n a b e n z a t i n a .
FJ]
En e l e n f o q u e d e u n a n e u m o n í a es m u y i m p o r t a n t e c o n s i d e r a r si es c o m u n i t a r i a o n o s o c o m i a l y e n q u é t i p o d e huésped asienta la infección (sano, a n c i a n o , i n m u n o d e p r i m i d o ) . En el g r u p o d e p a c i e n t e s sanos, t i e n e interés d i f e r e n c i a r si el c u a d r o c l í n i c o es típico o atípico. En los p a c i e n t e s c o n d i s m i n u c i ó n d e l n i v e l d e c o n c i e n c i a o d i s f a g i a , d e b e v a l o r a r s e la p o s i b i l i d a d d e d e s a r r o l l a r u n a neumonía a s p i r a t i v a .
["3"]
La mayoría d e las neumonías se a d q u i e r e n p o r microaspiración d e s d e la o r o f a r i n g e . La inhalación es m e n o s f r e c u e n t e (gérmenes atípicos) y más e x c e p c i o n a l es la diseminación hematógena (S.
j~4~|
La técnica más h a b i t u a l p a r a e l diagnóstico d e n e u m o n í a p o r Legionella
aureus).
es la determinación d e l antígeno
en o r i n a . [5"]
En t o d a neumonía se d e b e v a l o r a r los p o s i b l e s datos d e g r a v e d a d ( i n s u f i c i e n c i a r e s p i r a t o r i a , hipotensión, afectación b i l a t e r a l , d e r r a m e , e m p i e m a , l e u c o p e n i a , etc.).
["5]
En a q u e l l o s p a c i e n t e s sanos y jóvenes q u e recibirán u n t r a t a m i e n t o a m b u l a t o r i o , se p u e d e u t i l i z a r a m o x i cilina-clavulánico, cefditorén o f l u o r o q u i n o l o n a s , si el c u a d r o c l í n i c o p a r e c e típico; e n c a s o d e n e u m o n í a atípica, macrólidos o f l u o r o q u i n o l o n a s .
[7")
En los p a c i e n t e s q u e p r e c i s e n t r a t a m i e n t o h o s p i t a l a r i o , es p o s i b l e e m p l e a r l e v o f l o x a c i n o o c e f a l o s p o r i n a s d e t e r c e r a generación. En c a s o d e g r a v e d a d , se r e c o m i e n d a añadir u n macrólido a la c e f a l o s p o r i n a d e t e r c e r a generación.
QTJ
La n e u m o n í a n o s o c o m i a l s u e l e p r o d u c i r s e p o r e n t e r o b a c t e r i a s p o r Pseudomonas
y también S. aureus,
por lo
q u e el t r a t a m i e n t o debería i n c l u i r c o b e r t u r a para estos m i c r o o r g a n i s m o s . [~9~|
En c a s o d e aspiración, la amoxicilina-clavulánico es u n a o p c i ó n s e n c i l l a y a d e c u a d a .
6.1. Resfriado común H a b i t u a l m e n t e se p r o d u c e p o r r i n o v i r u s , q u e c o n s t i t u y e n la etiología más f r e c u e n t e en c u a l q u i e r t r a m o d e e d a d . Las i n f e c c i o n e s p o r r i n o v i r u s t i e n e n lugar a l o l a r g o d e t o d o el año, si b i e n e n los países d e c l i m a t e m p l a d o se |T)
Preguntas
o b s e r v a n p i c o s d e i n c i d e n c i a a c o m i e z o s d e l otoño y en p r i m a v e r a . La s e g u n d a causa más f r e c u e n t e s o n los c o r o n a v i r u s , responsables d e las e p i d e m i a s i n v e r n a l e s .
• M I R 09-10,1 1 , 12, 1 1 5 • M I R 08-09,119, 1 2 2 -M I R 07-08, 126 -M I R06-07 126, 130, 2 2 7 , 230 • M I R 0 5 - 0 6 ,5 2 , 1 2 4 , 1 2 6 , -M I R03-04 51, 113, 1 1 4 -MIR
04-05 126
-M I R 02-03,87, 2 5 8 -MIR
01-02 32, 134
6.2. Faringoamigdalitis agudas
y otras infecciones de la cavidad bucal
-M I R 00-01, 57, 9 1 , 9 5 , 1 3 4 • M I R 0 0 - 0 1 F, 2 8 , 1 9 9 • M I R 9 9 - 0 0 , 1 , 4 , 7, 3 2 , 4 6 , 67
Etiología
-MIR99-00F , 247, 2 4 9 - M I R98-99, 107, 108, 109, 246, 2 4 9 - M I R 9 8 - 9 9 F, 2 8 , 3 5 , 1 2 0 , 124 • M I R 9 7 - 9 8 ,2 8 , 3 5 , 1 5 5 , 1 9 5
30
Las f a r i n g o a m i g d a l i t i s
son h a b i t u a l m e n t e de o r i g e n vírico (rinovirus, c o r o n a v i r u s y adenovirus), a g r u p a n d o
h a s t a las d o s t e r c e r a s p a r t e s d e l o s c a s o s . D e n t r o d e las d e etiología b a c t e r i a n a d e s t a c a n l o s e s t r e p t o c o c o s P-hemolíticos d e g r u p o A y , e n m e n o r m e d i d a , Mycoplasma
pneumoniae,
Chlamydophila
pneumoniae
y
Enfermedades infecciosas
a n a e r o b i o s d e la f l o r a orofaríngea. O t r o s agentes m e n o s f r e c u e n t e s son el v i r u s d e Epstein-Barr (VEB), Neisseria
gonorrhoeae,
V I H (la
f a r i n g o a m i g d a l i t i s p u e d e f o r m a r parte del síndrome retroviral a g u d o o p r i m o i n f e c c i ó n sintomática) y v i r u s C o x s a c k i e .
Clínica El c u a d r o c l í n i c o g e n e r a l es s i m i l a r a t o d a s e l l a s , c o n d o l o r faríngeo, tos, faringe e n r o j e c i d a , o c a s i o n a l m e n t e c o n placas exudativas b l a n q u e c i n a s e n los casos más g r a v e s . En g e n e r a l , la p r e s e n c i a d e c o n j u n t i v i t i s , r i n i t i s o lesiones u l c e r o s a s en m u c o s a s s u g i e r e u n a etiología vírica. La p r e s e n c i a d e f i e b r e e l e v a d a , adenopatías laterocervicales dolorosas, exudado purulento y ausencia de tos, por el c o n t r a r i o , o r i e n t a n h a c i a el e s t r e p t o c o c o B-hemolítico d e l g r u p o A (criterios de Centor) y c o n s t i t u y e n una indicación de t r a t a m i e n t o antibiótico. En el c a s o d e la e s c a r l a t i n a , se a s o c i a , a d e m á s , a u n a l e n g u a r o j a y e x a n t e m a s e c u n d a r i o a las e x o t o x i n a s pirógenas estreptocócicas A , B y C, y c o n el c l á s i c o t a c t o d e " p a p e l d e l i j a " (Figura 9 ) .
Figura 10. Síndrome d e Lemierre
Diagnóstico Si se sospecha f a r i n g o a m i g d a l i t i s estreptocócica, se debe realizar u n test de diagnóstico rápido (Strep A®) a partir del e x u d a d o faríngeo (detecta el antígeno estreptocócico c o n una sensibilidad del 7 5 % y una e s p e c i f i c i d a d del 9 5 % ) y c o m e n z a r t r a t a m i e n t o c o n p e n i c i l i n a , si fuera p o s i t i v o . Si el test fuera n e g a t i v o , habría q u e realizar c u l t i v o d e secreciones f a ríngeas c u y o resultado p u e d e demostrarse en 24-48 horas, si b i e n éste representa el método más sensible y específico para establecer u n d i a g nóstico d e certeza (MIR 0 3 - 0 4 , 11 3).
Figura 9. F a r i n g o a m i g d a l i t i s pultácea p o r Streptococcus
del g r u p o A
Q
RECUERDA El c u l t i v o o f r e c e u n diagnóstico d e c e r t e z a , p e r o el test rápido p o s i t i v o
Existen algunos c u a d r o s clínicos característicos q u e resulta
necesario
es la f o r m a d e diagnóstico rápido.
conocer: •
A n g i n a fusoespirilar o de V i n c e n t . Infección m i x t a o c a s i o n a d a p o r d i v e r s o s a n a e r o b i o s d e la f l o r a o r a l , c o m o Fusobacterium
y Treponema.
Se p r e s e n t a
como
Selenomonas, u n a úlcera
Tratamiento
a m i g d a l a r r e c u b i e r t a d e u n a m e m b r a n a grisácea y h a l i t o s i s fétida. •
•
En el t r a t a m i e n t o d e las f a r i n g o a m i g d a l i t i s estreptocócicas
A n g i n a de L u d w i g . Infección s u b l i n g u a l y s u b m a n d i b u l a r
puede
desde
e m p l e a r s e p e n i c i l i n a G b e n z a t i n a e n m o n o d o s i s p o r vía i n t r a m u s -
un absceso a p i c a l d e m o l a r e s del m a x i l a r i n f e r i o r . H a b i t u a l m e n t e
c u l a r , o b i e n p e n i c i l i n a V p o r vía o r a l d u r a n t e d i e z días ( M I R 9 8 - 9 9 ,
producido por flora mixta.
2 4 9 ) . O t r a s a l t e r n a t i v a s s o n la amoxicilina-ácido c l a v u l á n i c o o la
S í n d r o m e de L e m i e r r e . También d e n o m i n a d o sepsis postangina,
clindamicina.
ocasionada por una faringoamigdalitis que p r o d u c e t r o m b o f l e b i tis séptica d e la v e n a y u g u l a r i n t e r n a , c o n o c a s i o n a l e s
émbolos
En España, la aparición d e cepas resistentes a macrólidos desaconseja
sépticos p u l m o n a r e s (el c u a d r o c l í n i c o s i m u l a u n a e n d o c a r d i t i s
el uso d e estos antibióticos en el t r a t a m i e n t o . En casos d e abscesos pe-
tricuspídea). H a b i t u a l m e n t e p r o d u c i d a p o r u n b a c i l o g r a m n e g a -
r i a m i g d a l i n o s , debe asociarse cirugía (MIR 0 2 - 0 3 , 8 7 ) . Por otra parte, el
t i v o a n a e r o b i o d e n o m i n a d o Fusobacterium
S. pyogenes
necrophorum.
Suele
p u e d e p r o d u c i r síndromes postinfecciosos n o supurativos
o b s e r v a r s e c o n más f r e c u e n c i a en niños y a d u l t o s jóvenes (Figura
c o m o la f i e b r e reumática y la g l o m e r u l o n e f r i t i s postestreptocócica (MIR
10).
05-06, 1 2 4 ) .
31
Manual CTO d e Medicina y Cirugía, 8 . edición a
6.3. Difteria
Diagnóstico Se realiza p o r c u l t i v o faríngeo en m e d i o selectivo d e Tinsdale, d o n d e
Etiología Es u n a infección p r o d u c i d a p o r Corynebacterium
crece f o r m a n d o c o l o n i a s negras.
diphtheriae,
bacilo
grampositivo anaerobio facultativo y productor de exotoxina cuando
Tratamiento
se e n c u e n t r a i n f e c t a d o p o r u n virus bacteriófago ( M I R 0 6 - 0 7 , 2 3 0 ) . El h o m b r e es el único reservorio.
El antibiótico d e elección son los macrólidos ( e r i t r o m i c i n a p r e f e r e n t e mente). En casos graves, d e b e n asociarse esferoides y a n t i t o x i n a .
Q
RECUERDA U n bacteriófago es u n v i r u s q u e i n f e c t a y se m u l t i p l i c a d e n t r o d e las bacterias.
La transmisión se realiza p o r vía aérea. Se p u e d e c o n o c e r el estado i n m u n e d e l p a c i e n t e r e a l i z a n d o el test d e Schick, q u e consiste e n la inyección intradérmica d e 0,1 m i de t o x i n a diftérica; si la reacción c u tánea es p o s i t i v a , q u i e r e d e c i r q u e el p a c i e n t e es susceptible d e i n f e c ción; si es negativa, i m p l i c a presencia d e a n t i t o x i n a s .
6.4. Otras infecciones de vías respiratorias Laringitis aguda
La c o n s e c u e n c i a más grave d e la infección es la e n f e r m e d a d sistémica
H a b i t u a l m e n t e d e o r i g e n vírico, f u n d a m e n t a l m e n t e p o r el virus para-
q u e se p r o d u c e p o r la absorción d e la t o x i n a , q u e p u e d e ocasionar
influenza.
c a m b i o s degenerativos a n i v e l neurológico, cardíaco y r e n a l , f u n d a m e n t a l m e n t e . I n i c i a l m e n t e , la t o x i n a se libera en el e p i t e l i o i n f e c t a d o de la vía aérea superior, o r i g i n a n d o necrosis c e l u l a r y p s e u d o m e m b r a nas q u e p u e d e n causar obstrucción d e la vía aérea.
Clínica
Otitis media aguda supurada Los agentes etiológicos f u n d a m e n t a l e s son n e u m o c o c o y influenzae.
Haemophilus
El t r a t a m i e n t o se realiza c o n a m p i c i l i n a , amoxicilina-ácido
clavulánico, c e f d i t o r e n p i v o x i l o o u n a q u i n o l o n a . En nuestro m e d i o , las tasas crecientes d e resistencia a macrólidos en n e u m o c o c o los relegan
El c u a d r o clínico d e p e n d e d e la localización anatómica d e las lesiones
a una segunda línea terapéutica.
y d e la g r a v e d a d d e l proceso tóxico. •
Difteria faríngea: presenta placas b l a n q u e c i n a s y adenopatías c e r v i cales. Difteria laríngea: se manifiesta p o r tos, disnea, r o n q u e r a y o b s t r u c -
Q
RECUERDA La o t i t i s m e d i a s u p u r a d a es la infección b a c t e r i a n a pediátrica más f r e cuente.
ción d e vía aérea. •
Difteria nasal: secreción s e r o s a n g u i n o l e n t a c o n costras.
•
Difteria cutánea: úlceras crónicas n o cicatrizales.
•
O t r a s mucosas: c o n j u n t i v a , b o c a , v a g i n a , oído ( p o c o frecuentes).
Complicaciones
Otitis externa maligna Se p r o d u c e g e n e r a l m e n t e p o r Pseudomonas
aeruginosa,
q u e afec-
ta al c o n d u c t o a u d i t i v o e x t e r n o y se e x t i e n d e a t e j i d o s b l a n d o s y huesos a d y a c e n t e s , d o n d e p r o d u c e u n a osteítis e x t e n s a . H a b i t u a l -
Miocarditis diftérica
m e n t e a p a r e c e e n p e r s o n a s diabéticas d e e d a d a v n z a d a y c o n m a l c o n t r o l d e su d i a b e t e s . El t r a t a m i e n t o d e b e r e a l i z a r s e c o n fármacos
A u n q u e existen alteraciones electrocardiográficas e n la d i f t e r i a hasta
antipseudomónicos durante periodos d e t i e m p o p r o l o n g a d o s . Has-
en el 2 5 % d e los casos ( f u n d a m e n t a l m e n t e e n f o r m a d e trastornos de la
ta e n e l 5 0 % d e los casos p u e d e e x i s t i r c o m o s e c u e l a u n a parálisis
conducción), las manifestaciones clínicas d e m i o c a r d i t i s son i n f r e c u e n -
f a c i a l periférica.
tes, a p a r e c i e n d o a la segunda o tercera semanas e n f o r m a d e i n s u f i c i e n cia cardíaca o a r r i t m i a s . A veces p u e d e n e v o l u c i o n a r hacia m i o c a r d i t i s crónicas.
Sistema nervioso
Epiglotitis Se p r o d u c e s o b r e t o d o p o r Haemophilus Streptococcus
pneumoniae.
influenzae
serotipo b y
A raíz d e la i m p l a n t a c i ó n d e la v a -
Afecta f u n d a m e n t a l m e n t e a pares craneales o nervios periféricos, entre
c u n a c i ó n sistemática, la p r e v a l e n c i a
las d o s y seis semanas. La f o r m a más f r e c u e n t e es la parálisis d e l p a l a -
notablemente.
dar b l a n d o , y e n s e g u n d o lugar, o c u l o c i l i a r y o c u l o m o t o r .
p o t e n c i a l m e n t e f a t a l p o r o b s t r u c c i ó n d e la v í a aérea s u p e r i o r . Se
32
Puede tener
un curso
d e l p r i m e r o ha d i s m i n u i d o rápidamente p r o g r e s i v o y
Enfermedades infecciosas
t r a t a c o n c e f a l o s p o r i n a s ( c e f o t a x i m a o c e f t r i a x o n a ) , q u i n o l o n a s y, o c a s i o n a l m e n t e , e s t e r o i d e s . Es v i t a l a s e g u r a r la p e r m e a b i l i d a d d e
Patogenia
la vía aérea. Los gérmenes p u e d e n
i n v a d i r el parénquima p u l m o n a r p o r varias
vías: aspiración d e m i c r o o r g a n i s m o s q u e c o l o n i z a n la o r o f a r i n g e , i n -
Sinusitis aguda
halación d e aerosoles i n f e c c i o s o s , diseminación hematógena desde u n f o c o e x t r a p u l m o n a r y p o r contigüidad e inoculación d i r e c t a d e microorganismos.
Se v e n afectados diferentes senos, f u n d a m e n t a l m e n t e el m a x i l a r . Prod u c i d a sobre t o d o p o r n e u m o c o c o y Haemophilus
influenzae.
Trata-
m i e n t o s i m i l a r al d e las otitis.
RECUERDA Los p a c i e n t e s h o s p i t a l i z a d o s y c o n e n f e r m e d a d e s s u b y a c e n t e s
tienen
u n m a y o r riesgo d e p r e s e n t a r neumonías p o r gérmenes g r a m n e g a t i v o s .
Bronquitis aguda Microaspiración Los virus respiratorios son la causa más f r e c u e n t e (MIR 98-99F, 1 2 4 ) . Entre las bacterias destacan Mycoplasma
y Chlamydophila
en sujetos
Es la vía más f r e c u e n t e de adquisición. Los i n d i v i d u o s sanos son p o r -
sanos. En pacientes c o n exacerbación d e u n a e n f e r m e d a d p u l m o n a r
tadores en la o r o f a r i n g e de Streptococcus
o b s t r u c t i v a crónica (EPOC) p r e d o m i n a n n e u m o c o c o , H.
pyogenes,
Moraxella
catarrhalis
influenzae,
y, en caso d e múltiples c i c l o s antibióticos previos
especies d e Staphylococcus,
H. influenzae
pneumoniae, Neisseria,
(MIR 03-04, 5 1 ; M I R 99-00, 4), Moraxella
catarrhalis
o
y estadio grave o m u y grave (FEV < 5 0 % ) , g r a m n e g a t i v o s ( i n c l u y e n d o
Mycoplasma
Pseudomonas
gingivales y en la p l a c a d e n t a l . La colonización d e la o r o f a r i n g e p o r b a -
1
aeruginosa
y enterobacterias).
pneumoniae;
Streptococcus Corynebacterium,
los a n a e r o b i o s están presentes en los surcos
c i l o s g r a m n e g a t i v o s es rara en los pacientes sanos (menos del 2 % ) , pero a u m e n t a en pacientes h o s p i t a l i z a d o s , d e b i l i d a d , diabetes, a l c o h o l i s m o ,
6.5. Neumonías y absceso pulmonar
otras e n f e r m e d a d e s subyacentes y la e d a d a v a n z a d a . En el 5 0 % a p r o x i m a d a m e n t e d e los a d u l t o s sanos, se p r o d u c e m i c r o a s piración d e secreciones orofaríngeas d u r a n t e el sueño. El d e s a r r o l l o
Concepto
de neumonía es más p r o b a b l e si la aspiración es d e gran v o l u m e n o c o n t i e n e flora más v i r u l e n t a o cuerpos extraños, c o m o o c u r r e en la aspiración d e material d i g e s t i v o . La aspiración masiva es más f r e c u e n t e y grave en personas c o n alteración del n i v e l d e c o n s c i e n c i a (alcohólicos,
Las neumonías son procesos infecciosos del parénquima p u l m o n a r . Se
d r o g a d i c t o s , c o n v u l s i o n e s , ictus, anestesia general), disfunción neuro-
p u e d e clasificar, según su ámbito de adquisición, e n : extrahospitala-
lógica d e la o r o f a r i n g e y trastornos d e la deglución.
rias (adquiridas en la c o m u n i d a d ) , intrahospitalarias (nosocomiales) y asociadas al cuidado sanitario. Las extrahospitalarias son las q u e se
D e t o d o s los pacientes ingresados, los q u e presentan m a y o r riesgo de
desarrollan en el seno d e la población g e n e r a l . H a y q u e considerar q u e
colonización de la o r o f a r i n g e p o r gérmenes g r a m n e g a t i v o s más patóge-
n o son extrahospitalarias aquéllas q u e se manifiestan en los d i e z p r i m e -
nos son los q u e están en la U V I , además d e encontrarse en a l t o riesgo
ros días tras el alta d e u n p a c i e n t e del h o s p i t a l , ni t a m p o c o las q u e l o
de aspirar esta flora (el estómago se c o n s i d e r a u n i m p o r t a n t e reservorio
hacen a partir d e las 4 8 a 72 horas d e su ingreso. Este c o n c e p t o n o se
de m i c r o o r g a n i s m o s capaces d e p r o d u c i r neumonía n o s o c o m i a l ) . N o r -
a p l i c a a los pacientes c o n inmunodepresión grave q u e a d q u i e r e n u n a
m a l m e n t e , el estómago es estéril d e b i d o al ácido clorhídrico; sin e m -
neumonía sin estar ingresados ( d e b i d o a sus características especiales
bargo, la elevación del p H p o r e n c i m a d e 4 p e r m i t e la multiplicación
se las d e n o m i n a neumonías en i n m u n o d e p r i m i d o s ) , ni t a m p o c o a la
de los m i c r o o r g a n i s m o s , c o m o o c u r r e en pacientes c o n e d a d a v a n z a -
tuberculosis.
da, a c l o r h i d r i a , e n f e r m e d a d del t r a c t o gastrointestinal superior, íleo,
El c o n c e p t o de neumonía asociada al c u i d a d o sanitario hace referencia
o antagonistas d e los receptores H .
nutrición e n t e r a l , t r a t a m i e n t o c o n i n h i b i d o r e s de la b o m b a d e protones 2
a a q u e l l o s pacientes q u e , sin estar ingresados en u n hospital p o r u n proceso a g u d o , se v e n s o m e t i d o s en m a y o r o m e n o r grado a c o n t a c t o
La intubación o r o t r a q u e a l ( I O T ) para ventilación m e c á n i c a ( V M ) es
c o n el m e d i o sanitario (pacientes q u e r e c i b e n d e f o r m a periódica he-
el f a c t o r d e riesgo más i m p o r t a n t e p a r a el d e s a r r o l l o d e neumonía
modiálisis o q u i m i o t e r a p i a , c u i d a d o s d e enfermería en su d o m i c i l i o o
n o s o c o m i a l . O t r o f a c t o r d e r i e s g o son los e q u i p o s para c u i d a d o s res-
i n s t i t u c i o n a l i z a d o s en residencias u otros).
p i r a t o r i o s , c o m o n e b u l i z a d o r e s y h u m i d i f i c a d o r e s , q u e p u e d e n estar c o n t a m i n a d o s p o r b a c t e r i a s c a p a c e s d e m u l t i p l i c a r s e en el a g u a . El
En c o n d i c i o n e s n o r m a l e s la vía r e s p i r a t o r i a i n f e r i o r es estéril gracias
uso d e las sondas nasogástricas se está r e c o n o c i e n d o c o m o f a c t o r
a los m e c a n i s m o s d e f i l t r a d o y e l i m i n a c i ó n . C u a n d o en la s u p e r f i c i e
d e r i e s g o para neumonías n o s o c o m i a l e s , ya q u e p u e d e
t r a q u e o b r o n q u i a l se d e p o s i t a n partículas infecciosas, el m o v i m i e n -
el riesgo d e s i n u s i t i s , c o l o n i z a c i ó n orofaríngea, r e f l u j o y migración
t o d e los c i l i o s las arrastra h a c i a la o r o f a r i n g e , y las q u e a pesar d e
bacteriana.
aumentar
t o d o l l e g a n a depositarse en la s u p e r f i c i e a l v e o l a r son e l i m i n a d a s p o r las células f a g o c i t a r i a s (las p r i n c i p a l e s son los macrófagos) y factores h u m o r a l e s . Si f a l l a n los m e c a n i s m o s d e defensa o si la c a n t i d a d d e
Inhalación
m i c r o o r g a n i s m o s es m u y alta, se p r o d u c e el p r o c e s o i n f l a m a t o r i o a través d e la secreción d e c i t o c i n a s q u e f a c i l i t a n la creación d e u n a
Es o t r o m o d o d e adquisición d e las neumonías, t a n t o e x t r a h o s p i t a -
respuesta i n f l a m a t o r i a .
larias c o m o i n t r a h o s p i t a l a r i a s . Las partículas m e n o r e s d e 5 m i e r a s 33
.
Manual CTO d e Medicina y Cirugía, 8 . edición a
pueden permanecer
s u s p e n d i d a s e n el a i r e d u r a n t e m u c h o t i e m p o
Neumonías extrahospitalarias o adquiridas en la c o m u n i d a d (NAC)
y, si s o n i n h a l a d a s , p u e d e n d e p o s i t a r s e e n los b r o n q u i o l o s y a l v é o los, p r o d u c i e n d o , p o r t a n t o , infección. Se a d q u i e r e n p o r inhalación
En los niños m e n o r e s d e seis meses los gérmenes más f r e c u e n t e s
de aerosoles
son Chlamydia
i n f e c c i o s o s : Mycoplasma
la pneumoniae, tuberculosis Legionella
Chlamydophila y Legionella
pneumoniae,
psittaci,
Coxiella
pneumophila.
Chlamydophiburnetii,
v i r u s , M.
A n i v e l i n t r a h o s p i t a l a r i o , la
se a d q u i e r e al estar c o n t a m i n a d o s los s u m i n i s t r o s d e agua
( M I R 0 0 - 0 1 , 9 1 ; M I R 00-01 F, 1 9 9 ) . T a m b i é n p u e d e haber nías n o s o c o m i a l e s p o r h o n g o s c o m o el Aspergillus,
neumo-
pues este m i c r o -
o r g a n i s m o p u e d e aislarse d e l p o l v o a s o c i a d o c o n obras e n e l m e d i o
trachomatis
y e l v i r u s r e s p i r a t o r i o s i n c i t i a l . En l o s
c o m p r e n d i d o s e n t r e los seis meses y los c i n c o años, pneumoniae;
Streptococcus
e n t r e l o s c i n c o y los 1 8 años, Mycoplasma
pneumo-
niae.
Q
RECUERDA La t u b e r c u l o s i s es también u n a c a u s a d e c a v i t a c i ó n p u l m o n a r m u y f r e -
h o s p i t a l a r i o , así c o m o d e los sistemas d e v e n t i l a c i ó n c u a n d o están
cuente.
en m a l estado.
En la población a d u l t a el g e r m e n más f r e c u e n t e ,
independientemente
Diseminación hematógena
de la e d a d y d e la c o m o r b i l i d a d asociada, en todas las N A C es Strep-
Se p r o d u c e s o b r e t o d o e n los casos d e e n d o c a r d i t i s b a c t e r i a n a d e r e -
tiene a u m e n t a d o d e m o d o r e l a t i v o la i n c i d e n c i a d e M.
pneumoniae
c h a o i z q u i e r d a o c u a n d o h a y i n f e c c i ó n d e catéteres i n t r a v e n o s o s ;
(MIR 0 2 - 0 3 , 2 5 8 ; M I R 98-99F, 120) y d e C. pneumoniae.
A partir d e
tococcus
el e j e m p l o típico es el d e l Staphylococcus
aureus.
También
puede
d i s e m i n a r s e al p u l m ó n la infección d e los t e j i d o s retrofaríngeos p o r Fusobacterium
necrophorum
pneumoniae;
c a b e recordar q u e si el a d u l t o es m u y j o v e n ,
los 6 5 años a u m e n t a la f r e c u e n c i a relativa d e otros gérmenes, c o m o los bacilos g r a m n e g a t i v o s .
e n el c o n t e x t o d e u n s í n d r o m e d e Le-
mierre.
Q
RECUERDA La diferenciación e n t r e síndromes típicos y atípicos sólo suele ser útil e n p a c i e n t e s sanos y j ó v e n e s .
Diseminación por contigüidad
Rara v e z la neumonía se p r o d u c e a partir d e u n a infección adyacente.
Hay también cierta variación e s t a c i o n a l ; así, p o r e j e m p l o , la pneumophila
p r e d o m i n a en v e r a n o y otoño, y el Mycoplasma
Legionella pneumo-
niae en i n v i e r n o . También existen variaciones según el pronóstico; así, la mayoría d e las neumonías q u e v a n a recibir t r a t a m i e n t o a m b u l a t o r i o
Inoculación directa
están ocasionadas p o r 5. pneumoniae
y M. pneumoniae
(MIR 0 5 - 0 6 ,
Puede p r o d u c i r s e d u r a n t e la realización d e u n a I O T .
126).
Epidemiología y etiología
Neumonías intrahospitalarias o nosocomiales
La etiología d e la neumonía d e p e n d e d e si es e x t r a h o s p i t a l a r i a o i n -
g r a m n e g a t i v o s , sobre t o d o las e n t e r o b a c t e r i a s y Pseudomonas
trahospitalaria y, a su v e z , e n las extrahospitalarias hay q u e considerar
ginosa,
la e d a d d e l paciente, la existencia d e enfermedades subyacentes, c a -
0 7 , 1 2 6 ; M I R 9 8 - 9 9 , 1 0 8 ) . O t r o s gérmenes q u e s i e m p r e habrá q u e
racterísticas d e l p a c i e n t e e n relación c o n su profesión, viajes u o c u p a -
c o n s i d e r a r a la h o r a d e s e l e c c i o n a r el t r a t a m i e n t o empírico s o n n e u -
Los agentes etiológicos más f r e c u e n t e s c o m o g r u p o son los b a c i l o s
ciones, ciertas características clínicas acompañantes y el ámbito d o n d e
m o c o c o , Haemophilus
se ha a d q u i r i d o (Tabla 11).
a meticilina.
D i a b e t e s : S. pneumoniae, EPOC: S. pneumoniae, Pseudomonas
Moraxella
catarrhalis,
C.
pneumoniae,
aeruginosa
A l c o h o l i s m o : S. pneumoniae,
Klebsiella
pneumoniae,
S. aureus,
anaerobios,
Legionella Hepatopatía crónica o insuficiencia renal: BGN, Haemophilus G r i p e : n e u m o c o c o , S. aureus, Haemophilus Exposición a g a n a d o : Coxiella
aureus
sensible
influenzae
les c o m o a n a e r o b i o s (broncoaspiración o cirugía a b d o m i n a l reciente), Legionella
pneumophila
( c o r t i c o t e r a p i a e n dosis elevadas o a i s l a m i e n t o
en el c e n t r o hospitalario), y 5. aureus
resistente a m e t i c i l i n a ( i n s u f i c i e n -
cia renal crónica, estancia p r o l o n g a d a e n UCI).
influenzae
psittaci
A p a r a t o s d e refrigeración: Legionella
Neumonías asociadas al cuidado sanitario
pneumophila
A h o g a m i e n t o e n agua d u l c e : Aeromonas
hydrophila
Francisellaphilomiragia
C a m p a m e n t o s m i l i t a r e s : A d e n o v i r u s t i p o s 4 y 7, Mycoplasma Estancia p r o l o n g a d a e n UVI: Pseudomonas
aeruginosa,
pneumoniae
Acinetobacter
spp.
Brote epidémico ( h o t e l , h o s p i t a l , residencia cerca d e u n l u g a r d e excavaciones): L
y Staphylococcus
burnetii
Exposición a aves: Chlamydophila
A h o g a m i e n t o e n agua salada:
influenzae
En d e t e r m i n a d a s circunstancias d e b e r e m o s sospechar otros agentes, t a -
5. aureus
H. influenzae,
aeru-
q u e d o c u m e n t a n casi la m i t a d d e t o d o s los casos ( M I R 0 6 -
Si bien el n e u m o c o c o c o n s t i t u y e el agente más h a b i t u a l en la m a y o r parte d e las series, a u m e n t a c o m o Staphylococccus
la i n c i d e n c i a
aureus,
relativa d e otros agentes
bacilos g r a m n e g a t i v o s y anaerobios.
pneumophila
N e u t r o p e n i a : P. aeruginosa,
e n t e r o b a c t e r i a s , S. aureus
H i p o g a m m a g l o b u l i n e m i a grave: S. pneumoniae,
Haemophilus
influenzae,
S. aureus
Anatomía patológica
Hospitalización: BGN, S. aureus T t o . crónico c o n g l u c o c o r t i c o i d e s : Aspergillus,
S. aureus, M.
tuberculosis,
Nocardia Tabla 11. Principales agentes etiológicos implicados e n la neumonía
34
En función d e su c o r r e l a t o anatomorradiológico, las neumonías se d i v i d e n e n tres tipos (Tabla 12 y Figura 11):
Enfermedades infecciosas
N E U M O N I A ALVEOLAR
BRONCONEUMONIA
N E U M O N I A LOBAR • Afectación múltiples aleólos •
Bronquiolos respetados ( b r o n c o g r a m a aéreo)
•
P u e d e afectar a t o d o u n lóbulo
• Afectación alvéolos
NEUMONIA
•
y bronquiolos •
NECROTIZANTE
Necrosis e n el parénquima p u l m o n a r , q u e radiológicamente aparece c o m o zonas h i p e r l u c e n t e s e n el s e n o d e área c o n d e n a d a
NO b r o n c o g r a m a aéreo
Afectación d e l i n t e r s t i c i o
• Neumonía n e c r o t i z a n t e : múltiples pequeñas
• S e g m e n t a r i a y múltiple
• Absceso p u l m o n a r : única > 2 c m
•
•
Raro lóbulo c o m p l e t o
• C. psittaci, C. Neumococo
ABSCESO P U L M O N A R
N E U M O N I A INTERSTICIAL
•
Staphylococcus
•
BGN
aureus
• Coxiella
pneumoniae
burnetii
• Mycoplasma
pneumoniae
Localización típica e n zonas declives
•
Anaerobios
•
S. aureus
•
BGN, P.
aeruginosa
• A l g u n a s especies d e
• Virus r e s p i r a t o r i o s
• S. pneumoniae
Legionella
tipo 3
Tabla 12. Patrones radiológicos típicos d e las neumonías
Klebsiella (lóbulos superiores)
Tuberculosis (miliar)
Neumococo (lóbulos inferiores)
Mycoplasma
S. aureus
(perihiliar)
Varicela (miliar confluente)
Figura 11. Patrones radiológicos típicos e n la neumonía
N e u m o n í a a l v e o l a r o l o b a r . A f e c t a a múltiples a l v é o l o s , q u e se
lóbulos s u p e r i o r e s c o n a b o m b a m i e n t o d e la c i s u r a
encuentran llenos de e x u d a d o p u d i e n d o incluso c o m p r o m e t e r
(Figura 1 2 ) .
¡nterlobar
u n lóbulo c o m p l e t o ; n o o b s t a n t e los b r o n q u i o l o s están b a s t a n t e
B r o n c o n e u m o n í a . A f e c t a a los alvéolos y a los b r o n q u i o l o s a d y a -
r e s p e t a d o s , m o t i v o p o r el q u e se p u e d e o b s e r v a r e n o c a s i o n e s
centes; la afectación suele ser s e g m e n t a r i a múltipe, p e r o es raro
el f e n ó m e n o radiológico c o n o c i d o c o m o " b r o n c o g r a m a a é r e o " .
q u e afecte a u n lóbulo c o m p l e t o . D e b i d o a la afectación d e b r o n -
Esta es la presentación típica d e la n e u m o n í a
q u i o l o s , n o se a p r e c i a el s i g n o del b r o n c o g r a m a aéreo. Suele m a -
neumocócica.
T a m b i é n se o b s e r v a e n las n e u m o n í a s p o r Klebsiella niae
pneumo-
e n las q u e es además m u y típico el c o m p r o m i s o d e los
nifestarse d e este m o d o la neumonía p o r gérmenes g r a m n e g a t i v o s y p o r Staphylococcus
aureus.
35
Manual CTO de Medicina y Cirugía, 8 . edición a
q u e radiológicamente a p a r e c e c o m o zonas h i p e r l u c e n t e s en el seno de u n área c o n d e n s a d a ; d e p e n d i e n d o d e q u e haya u n a única c a v i d a d g r a n d e ( m a y o r de 2 c m ) o múltiples c a v i d a d e s pequeñas, se h a bla r e s p e c t i v a m e n t e d e absceso p u l m o n a r (Figura 14) o neumonía n e c r o t i z a n t e (MIR 9 9 - 0 0 , 7).
Figura 12. Neumonía a l v e o l a r p o r Streptococcus
Q
•
pneumoniae
RECUERDA P. aeruginosa y 5. aureus son microorganismos muy importantes en la neumonía nosocomial.
Neumonía intersticial. A f e c t a a la z o n a del i n t e r s t i c i o , respetando la l u z b r o n q u i o l a r y alveolar. Suele ser la f o r m a d e manifestación d e los gérmenes d e n o m i n a d o s atípicos: Chlamydophila mydophila
pneumoniae,
Coxiella
f l u e n z a , C M V ) , Mycoplasma
burnetii,
pneumoniae
psittaci,
Chla-
Figura 14. A b s c e s o p u l m o n a r
Clínica
virus respiratorios ( i n y Pneumocystis
jiroveci
(Figura 13).
Neumonía adquirida en la c o m u n i d a d Clásicamente la clínica se ha d i v i d i d o en síndrome típico y síndrome atípico. Sin e m b a r g o , se c o n s i d e r a a c t u a l m e n t e q u e esta d i f e r e n c i a ción es a r t i f i c i a l en a l g u n o s casos, ya q u e ciertos m i c r o o r g a n i s m o s p u e d e n tener u n a u otra presentación, y en ocasiones, la clínica del p a c i e n t e n o se e n c u a d r a c l a r a m e n t e en n i n g u n o d e los dos síndromes. N o o b s t a n t e , en ocasiones, esta diferenciación p u e d e o r i e n t a r el d i a g nóstico etiológico: •
S í n d r o m e t í p i c o . C u a d r o a g u d o c o n f i e b r e e l e v a d a , escalofríos, tos p r o d u c t i v a y d o l o r pleurítico. S e m i o l ó g i c a m e n t e , e n la a u s c u l t a c i ó n p u l m o n a r se d e t e c t a n c r e p i t a n t e s y/o s o p l o t u b á r l c o o egofonía (datos d e c o n d e n s a c i ó n d e los e s p a c i o s aéreos) ( M I R 9 8 - 9 9 F , 3 5 ) . R a d i o l ó g i c a m e n t e se a p r e c i a
u n a condensación
homogénea y b i e n d e l i m i t a d a q u e suele afectar a t o d o u n lób u l o . S u e l e n p r e s e n t a r l e u c o c i t o s i s . Esta es la f o r m a d e p r e s e n t a c i ó n h a b i t u a l d e 5. pneumoniae.
La c o m p l i c a c i ó n s u p u r a t i v a
más f r e c u e n t e es el e m p i e m a . La r e a c t i v a c i ó n d e u n h e r p e s l a b i a l es m u y típica e n el s e n o d e u n a n e u m o n í a n e u m o c ó c i c a . En la a c t u a l i d a d , L. pneumophila
se i n c l u y e m e j o r e n esta c a t e -
goría. •
S í n d r o m e atípico. Se c a r a c t e r i z a p o r u n a clínica más s u b a g u d a c o n f i e b r e sin escalofríos, cefalea, m i a l g i a s , artralgias y tos seca. Semiológicamente
la auscultación p u l m o n a r suele
ser n o r m a l ,
a u n q u e a veces p u e d e n auscultarse a l g u n o s c r e p i t a n t e s y s i b i l a n cias. Radiológicamente se a p r e c i a u n patrón i n t e r s t i c i a l o i n f i l t r a -
Figura 13. Neumonía i n t e r s t i c i a l p o r c i t o m e g a l o v i r u s
dos múltiples. N o suele haber l e u c o c i t o s i s o ésta es m e n o r . Es la f o r m a d e presentación más h a b i t u a l d e M. pneumoniae,
pneu-
moniae,
(anaerobios, S. aureus
se d e diversas m a n i f e s t a c i o n e s e x t r a p u l m o n a r e s : e s p l e n o m e g a l i a
p r o d u c t o r a d e la l e u c o c i d i n a d e Panton-Va-
l e n t i n e , Aspergillus,
bacilos g r a m n e g a t i v o s entéricos,
equi,
algunas especies d e Legionella
P. aeruginosa,
Rhodococcus
y el S.
pneumo-
niae t i p o 3) p u e d e n p r o d u c i r necrosis en el parénquima p u l m o n a r , 36
C.
Neumonía necrotizante y absceso pulmonar. A l g u n o s gérmenes
C. psittaci,
(C. psittaci);
C. burnetiiy
diversos v i r u s . Puede acompañar-
hepatitis (C. burnetii);
a n e m i a hemolítica a u t o i n m u -
nitaria por crioaglutininas, miringitis hullosa, eritema m u l t i f o r m e o ataxia (M.
pneumoniae).
Enfermedades infecciosas
Q
de una F ¡ 0
RECUERDA La determinación d e l antígeno d e Legionella
e n la o r i n a es el método
2
s u p e r i o r al 3 5 % para m a n t e n e r u n a saturación arterial s u -
perior al 9 0 % ) , progresión radiológica rápida, neumonía m u l t i l o b u l a r ,
diagnóstico d e e l e c c i ó n para d e t e c t a r u n a l e g i o n e l o s i s e n el s e r v i c i o d e
cavitación, e v i d e n c i a d e sepsis c o n hipotensión y/o disfunción d e a l -
urgencias.
gún órgano (presión arterial sistólica m e n o r d e 9 0 m m H g o diastólica m e n o r d e 6 0 m m H g ) , necesidad d e fármacos vasopresores d u r a n t e más de 4 horas, diuresis m e n o r d e 2 0 ml/hora o m e n o r d e 8 0 ml/4 horas, sin otra causa q u e lo j u s t i f i q u e , i n s u f i c i e n c i a renal aguda q u e requiere diálisis.
Neumonía nosocomial El diagnóstico d e este proceso n o es fácil; los criterios clínicos c o m ú n m e n t e aceptados son los siguientes: presencia d e u n i n f i l t r a d o d e a p a rición nueva en la radiografía d e tórax, j u n t o c o n fiebre y secreciones
Diagnóstico
t r a q u e o b r o n q u i a l e s p u r u l e n t a s o l e u c o c i t o s i s . Sin e m b a r g o , a m e n u d o estos criterios son p o c o fiables en pacientes c o n e n f e r m e d a d e s p u l m o -
El diagnóstico sindrómico se basa en u n a historia clínica c o m p a t i b l e
nares previas, I O T q u e irrita la m u c o s a u otros procesos q u e también
j u n t o c o n a l t e r a c i o n e s radiológicas. El diagnóstico etiológico p u e d e
p u e d e n p r o d u c i r f i e b r e y leucocitosis.
suponerse p o r los datos clínicos, los patrones radiológicos y la e x i s t e n cia o n o d e ciertos datos en la epidemiología del p a c i e n t e .
Absceso pulmonar
Sin e m b a r g o , el diagnóstico etiológico d e s e g u r i d a d sólo p u e d e c o -
Presenta p e c u l i a r i d a d e s respecto al resto d e las neumonías. La m a y o -
j u s t i f i c a d o s y, a veces, a pesar d e su realización, n o se conocerá la
ría d e las veces la clínica es i n d o l e n t e y se parece a u n a t u b e r c u l o s i s :
etiología del p r o c e s o , ya q u e hay u n a l t o p o r c e n t a j e d e neumonías
nocerse c o n p r o c e d i m i e n t o s d e l a b o r a t o r i o q u e n o s i e m p r e estarán
sudoración n o c t u r n a , pérdida p o n d e r a l , tos, fiebre n o m u y elevada,
a d q u i r i d a s en la c o m u n i d a d q u e d a n sin diagnóstico etiológico (en a l -
y expectoración fétida y o c a s i o n a l m e n t e h e m o p t o i c a . En la e x p l o r a -
gunas series, a l c a n z a casi el 5 0 % ) .
ción física p o d r e m o s e n c o n t r a r roncus,
crepitantes, s o p l o anfótero y
a l i e n t o fétido (MIR 0 9 - 1 0 , 11). Radiológicamente la localización típica
Los métodos diagnósticos n o invasivos más habituales s o n :
(segmento
Examen de esputo. La tinción d e G r a m y el c u l t i v o d e la muestra
superior del lóbulo i n f e r i o r y posterior del lóbulo superior) y, d e m o d o
sigue s i e n d o útil s i e m p r e q u e presente más d e 2 5 p o l i m o r f o n u -
característico, existe cavitación c o n n i v e l hidroaéreo. Otras veces la
cleares y m e n o s d e d i e z células e p i t e l i a l e s p o r c a m p o d e p o c o
clínica del absceso es más a g u d a . La p a t o g e n i a es p o r aspiración d e
a u m e n t o (criterios d e M u r r a y ) . C u a n d o en la tinción d e G r a m sólo
flora m i x t a a e r o b i a {Streptococcus
se a p r e c i a u n t i p o morfológico d e b a c t e r i a , es p r o b a b l e q u e este
del i n f i l t r a d o son los segmentos p u l m o n a r e s más declives
dens) nas y
del g r u p o viridians,
y a n a e r o b i a (Fusobacterium,
Peptostreptococcus,
Eikenella
corro-
m i c r o o r g a n i s m o sea el causante d e la neumonía. La tinción d e l
Porphyromo-
Gram tiene una sensibilidad y especificidad aproximada del 60 y
Prevotella).
8 5 % , r e s p e c t i v a m e n t e , para la identificación d e patógenos c o m o 5.
pneumoniae.
Si se o b t i e n e en la tinción d e G r a m f l o r a m i x t a (en muestras d e b u e -
Criterios de gravedad
na c a l i d a d ) , sugiere infección p o r a n a e r o b i o s . En el esputo también se p u e d e realizar la búsqueda d e Legionella
m e d i a n t e u n a tinción
d i r e c t a c o n a n t i c u e r p o s fluorescentes ( i n m u n o f l u o r e s c e n c i a d i r e c Neumonía adquirida en la c o m u n i d a d
ta), p e r o su s e n s i b i l i d a d es i n f e r i o r al 5 0 % , p o r l o q u e n o c o n s t i t u y e la técnica de elección (MIR 98-99, 2 4 6 ) .
H a y varias escalas q u e d e f i n e n los criterios de gravedad en la N A C ,
•
T é c n i c a s serológicas. Son útiles en el caso d e s o s p e c h a d e los
tales c o m o el índice d e Fine o la escala C U R B 6 5 . Entre las variables
s i g u i e n t e s patógenos: L. pneumophila,
q u e f o r m a n parte d e dichas escalas p o d e m o s señalar: trastornos d e la
mydophila,
C. burnetii
M. pneumoniae,
Chla-
y v i r u s . Se r e a l i z a n g e n e r a l m e n t e p o r
c o n s c i e n c i a (desorientación o estupor), i n e s t a b i l i d a d hemodinámica
inmunofluorescencia
(tensión sistólica m e n o r d e 9 0 m m H g o diastólica m e n o r de 6 0 m m H g ) ,
s u e l e n ser diagnósticos tardíos, y a q u e r e q u i e r e n u n a u m e n t o
t a q u i c a r d i a (más d e 1 4 0 I p m ) , t a q u i p n e a (más d e 3 0 r p m ) , i n s u f i c i e n -
de al m e n o s c u a t r o v e c e s d e l título d e a n t i c u e r p o s en la fase d e
cia respiratoria ( c o c i e n t e p 0 / F i 0 2
2
m e n o r d e 2 5 0 - 3 0 0 o p 0 m e n o r de •
4 . 0 0 0 leucocitos/pl) o leucocitosis grave (más de 2 0 . 0 0 0 leucocitos/uJ), afectación radiológica bilateral o de más d e un lóbulo, d e r r a m e p l e u -
y
convalecencia.
2
6 0 m m H g ) , h i p e r c a p n i a , i n s u f i c i e n c i a r e n a l , l e u c o p e n i a (menos de
i n d i r e c t a o fijación d e c o m p l e m e n t o
H e m o c u l t i v o s . Se r e a l i z a n a los pacientes ingresados y son m u y específicos, a u n q u e de baja s e n s i b i l i d a d .
•
D e t e c c i ó n de antígenos b a c t e r i a n o s en o r i n a ( E L I S A o inmuno-
ral, cavitación, rápido i n c r e m e n t o del i n f i l t r a d o , b a c t e r i e m i a o afecta-
c r o m a t o g r a f í a ) . E m p l e a d a e n caso d e s o s p e c h a d e L.
ción d e otros órganos.
la, es m u y s e n s i b l e y específica p a r a el s e r o g r u p o 1 ( q u e p r o d u c e
pneumophi-
a p r o x i m a d a m e n t e el 7 0 % d e las i n f e c c i o n e s p o r d i c h o g e r m e n ) , Son criterios de presentación i n i c i a l m u y grave la i n s u f i c i e n c i a respira-
p o r l o q u e a c t u a l m e n t e c o n s t i t u y e el método diagnóstico d e r e -
toria q u e o b l i g a a ventilación mecánica, shock, fracaso renal q u e p r e -
f e r e n c i a ( M I R 0 8 - 0 9 , 1 2 2 ; M I R 0 6 - 0 7 , 2 2 7 ) . El m e d i o d e c u l t i v o
cisa diálisis, coagulación intravascular d i s e m i n a d a , m e n i n g i t i s o c o m a .
específico para Legionella
es el agar BCYE. T a m b i é n se h a n d e -
s a r r o l l a d o técnicas d e d e t e c c i ó n d e antígeno n e u m o c ó c i c o en orina. Neumonía nosocomial Los métodos diagnósticos invasivos sólo están i n d i c a d o s en las N A C Se c o n s i d e r a n criterios de g r a v e d a d q u e el p a c i e n t e esté ingresado en
más graves, d e curso f u l m i n a n t e o q u e n o r e s p o n d e n al t r a t a m i e n t o e m -
U V I , f a l l o respiratorio (necesidad de ventilación mecánica o necesidad
pírico i n i c i a l . En el caso d e las neumonías n o s o c o m i a l e s se d e b e obte37
Manual CTO d e Medicina y Cirugía, 8 . edición a
ner muestras respiratorias p o r p r o c e d i m i e n t o s invasivos para el análisis microbiológico si hay datos d e g r a v e d a d o d e m a l a evolución al c a b o de 48-72 horas d e t r a t a m i e n t o empírico. •
Comunitaria
Punción-aspiración c o n aguja fina transtorácica. O f r e c e u n a alta
•
Cefalosporina
Biopsia pulmonar abierta. Es la técnica más agresiva d e todas y
Sanojoven
suele indicarse e n el caso d e q u e la neumonía sea progresiva y las
Ancianoenfermedad de base
muestras o b t e n i d a s p o r b r o n c o s c o p i a n o tengan v a l o r diagnóstico. •
Toracocentesis. En caso d e d e r r a m e pleural paraneumónico y/o e m -
Típica
p i e r r a ; es u n a técnica m u y específica. Fibrobroncoscopia.
Nosocomial
Grave
e s p e c i f i c i d a d , p e r o su s e n s i b i l i d a d es baja.
Es e n la a c t u a l i d a d el p r o c e d i m i e n t o i n v a s i v o
l
de r e f e r e n c i a . Se d e b e n hacer c u l t i v o s c u a n t i t a t i v o s para d i s t i n -
Neumococo
g u i r c o l o n i z a c i ó n d e infección. C u a n d o la m u e s t r a se o b t i e n e m e d i a n t e c e p i l l o b r o n q u i a l p r o t e g i d o , c e p i l l o b r o n q u i a l c o n catéter t e l e s c o p a d o o c e p i l l o p r o t e g i d o d e d o b l e c u b i e r t a (CBP, C B C T , C D C ) , se a c e p t a c o m o patógeno i n f e c t a n t e si se e n c u e n t r a e n
3. + macrólido a
Atípica
I
Macrólidos Levofloxacino Tetraciclinas (sobre t o d o en fiebre Q)
Cefalosporina 3. +/macrólido Levofloxacino
Riesgo d e bacilos gramnegativos (Pseudomonas) y cocos grampositivos (S. aureus resistente a meticilina)
a
c o n c e n t r a c i o n e s m a y o r e s o iguales a 1 . 0 0 0 UFC/ml d e dilución d e la m u e s t r a .
Hospitalización 10-14 días Amoxicilina-ácido clavulánico Cefditorén Levofloxacino Moxifloxacino Cefalosporina 3. + vancomicina Ambulatorio Piperacilina + vancomicina 7-1 Odias M e r o p e n e m + vancomicina
En e l c a s o d e l l a v a d o b r o n c o a l v e o l a r , si se e n c u e n t r a e n c o n c e n t r a c i o n e s > 1 0 . 0 0 0 U F C / m l . En e l c a s o d e l a s p i r a d o e n d o t r a q u e a l , si se e n c u e n t r a e n c o n c e n t r a c i o n e s m a y o r e s o i g u a l e s a
a
1 . 0 0 0 . 0 0 0 U F C / m l . T a m b i é n se c o n s i d e r a específica la e x i s t e n c i a d e más d e 2 a 5 % d e gérmenes i n t r a c e l u l a r e s e n los macróf a g o s e n el líquido r e c u p e r a d o d e l l a v a d o b r o n c o a l v e o l a r .
Criterios de ingreso hospitalario en la NAC
Figura 15. Tratamiento antibiótico empírico de la neumonía adquirida en la comunidad
U n p r o b l e m a a c t u a l e n d i f e r e n t e s países es la resistencia d e l 5. pneumoniae
a la p e n i c i l i n a . Antes d e 1.970, la mayoría d e las cepas d e
n e u m o c o c o eran u n i f o r m e m e n t e sensibles a p e n i c i l i n a ( c o n c e n t r a ción mínima i n h i b i t o r i a ( C M I ) < 0 , 0 6 pg/ml). Se c o n s i d e r a q u e u n a
D e b e n recibir t r a t a m i e n t o hos-
c e p a d e 5. pneumoniae
pitalario aquellos pacientes q u e
c i l i n a c u a n d o su C M I es d e 0,12-1 p g / m l , y q u e la cepa es resistente
presenten: edad > 65 años, co-
c o n u n a C M I > 2 (Jg/ml. En España, la p r e v a l e n c i a d e a m b o s t i p o s d e
m o r b i l i d a d (EPOC, i n s u f i c i e n -
cepas se sitúa p o r e n c i m a d e l 4 0 % para las resistentes i n t e r m e d i a s y
cia cardíaca, insuficiencia re-
del 2 0 % para las resistentes ( M I R 00-01 F, 2 8 ) . En las cepas c o n sen-
nal, a l c o h o l i s m o , cirrosis hepática, diabetes,...), presencia d e criterios d e
s i b i l i d a d i n t e r m e d i a a p e n i c i l i n a p u e d e ser útil el uso d e p e n i c i l i n a G
RECUERDA Ser mayor de 65 años es un criterio de ingreso en la NAC.
gravedad, signos radiológicos (derrame o cavitación) q u e sugieran e t i o l o gía n o h a b i t u a l , antecedente d e aspiración, evolución desfavorable a p e sar del tratamiento antibiótico empírico a d e c u a d o y situación social q u e i m p i d a u n a d e c u a d o c u m p l i m i e n t o terapéutico a m b u l a t o r i o (MIR 98-99, 107; M I R 97-98, 155).
a dosis altas p o r vía i n t r a v e n o s a , a m p i c i l i n a e n dosis altas, c e f t r i a x o na o c e f o t a x i m a . En el caso d e cepas resistentes a p e n i c i l i n a ( C M I > 2 [Jg/ml) n o se c o n o c e si es e f i c a z la utilización d e dosis altas d e p e n i c i l i n a p o r vía i n t r a v e n o s a , p e r o , s i n e m b a r g o , sí p a r e c e serlo el uso d e c e f a l o s p o r i n a s d e tercera generación. Por o t r a parte, las cepas d e 5. pneumoniae
Tratamiento
presenta u n a s e n s i b i l i d a d i n t e r m e d i a a p e n i -
resistentes a la e r i t r o m i c i n a s o n m u y f r e c u e n t e s e n
n u e s t r o m e d i o (hasta el 4 0 % d e los a i s l a m i e n t o s ) y, en m u c h a s o c a (Figura 15)
siones, c o m p a r t e n resistencia c r u z a d a c o n otros macrólidos y c o n las l i n c o s a m i n a s ( f e n o t i p o MLSB) (MIR 0 1 - 0 2 , 1 3 4 ) . •
Neumonía adquirida en la c o m u n i d a d
N A C de m a n e j o a m b u l a t o r i o . El t r a t a m i e n t o d e b e d i r i g i r s e f u n d a m e n t a l m e n t e a tratar el n e u m o c o c o . Si el p a c i e n t e presenta u n síndrome típico, p u e d e u t i l i z a r s e amoxicilina-ácido c l a v u l á n i c o , cefditorén p i v o x i l o ( c e f a l o s p o r i n a d e tercera generación a c t i v a p o r
En la mayoría d e los casos n o se c o n o c e el agente causal d e la n e u m o -
vía oral) o u n a q u i n o l o n a r e s p i r a t o r i a ( l e v o f l o x a c i n o o m o x i f l o x a -
nía, p o r lo q u e v a a ser preciso establecer u n a a n t i b i o t e r a p i a empírica
c i n o ) . Si el p a c i e n t e presenta u n síndrome atípico, se p u e d e r e c u -
en función d e la g r a v e d a d , la etiología más p r o b a b l e y los patrones d e
rrir a u n macrólido
resistencia d e cada región.
(en el caso d e sospecha d e C. psittaci
(claritromicina o azitromicina) o doxicilina o C. burnetii)
(MIR 9 9 - 0 0 ,
1). Si el c u a d r o es i n d e t e r m i n a d o (ni típico n i atípico c l a r o ) , es RECUERDA Todo paciente con neumonía adquirida en la comunidad de presentación típica debería recibir un tratamiento que incluyera cobertura para neumococo.
p r e f e r i b l e u n a f l u o r o q u i n o l o n a . La duración m e d i a d e l t r a t a m i e n t o c o n P-lactámicos o f l u o r o q u i n o l o n a s es d e 8-10 días, y c o n u n macrólido, d e 1 4 días. •
N A C c o n criterio de ingreso. En estos pacientes el n e u m o c o c o es también el patógeno más frecuente, pero existe u n m a y o r riesgo de q u e presente resistencias o exista participación d e bacilos g r a m -
RECUERDA La hospitalización y el tratamiento antibiótico previo son dos factores que favorecen la aparición de P. aeruginosa. 38
negativos entéricos. El t r a t a m i e n t o empírico p u e d e hacerse c o n c u a l q u i e r a d e los siguientes antibióticos: c e f a l o s p o r i n a d e tercera generación o amoxicilina-ácido clavulánico e n dosis elevadas, pre-
Enfermedades infecciosas
f e r i b l e m e n t e asociados a un macrólido en a m b o s casos (MIR 0 7 - 0 8 ,
los p r i m e r o s c i n c o días d e l i n g r e s o , y tardía c u a n d o lo h a c e des-
1 2 6 ; MIR 0 1 - 0 2 , 3 2 ; MIR 0 0 - 0 1 , 95). A u n q u e la e r i t r o m i c i n a se ha
pués d e los c i n c o p r i m e r o s días. D e n o m i n a m o s
c o n s i d e r a d o de elección (MIR 99-00F, 3 2 ; M I R 9 8 - 9 9 , 1 0 9 ; MIR
p r i n c i p a l e s (o d e l g r u p o c o r e ) e n las neumonías n o s o c o m i a l e s a los
98-99F, 28) a c t u a l m e n t e se prefiere c l a r i t r o m i c i n a o a z i t r o m i c i n a
s i g u i e n t e s : n e u m o c o c o , Haemophilus
(MIR 03-04, 1 1 4 ) . O t r o t r a t a m i e n t o a l t e r n a t i v o será la m o n o t e r a p i a
gativos entéricos n o Pseudomonas
{E. coli,
c o n l e v o f l o x a c i n o , i n d i c a d o e s p e c i a l m e n t e si se demuestra i n f e c -
Proteus,
s e n s i b l e a m e t i c i l i n a (MIR 0 6 - 0 7 ,
ción por Legionella
(MIR 0 6 - 0 7 , 130). La duración del t r a t a m i e n t o
S. marcescens),
y 5. aureus
influenzae,
microorganismos bacilos gramne-
Enterobacter,
Klebsiella,
1 2 6 ) . El t r a t a m i e n t o empírico s i e m p r e deberá t e n e r en consideración
en estos pacientes debe ser de 10 a 14 días. En caso de sospecha de
a este agentes.
broncoaspiración se e m p l e a amoxicilina-ácido clavulánico a dosis
•
elevadas (2 g/200 m g cada 8 horas) o, c o m o alternativa, c l i n d a m i -
Primer grupo: i n c l u y e a los pacientes c o n neumonía no grave, p r e c o z o tardía, sin factores de riesgo o neumonía grave sin factores
c i n a asociada a una c e f a l o s p o r i n a d e tercera generación (MIR 09-
de riesgo de i n i c i o p r e c o z . El t r a t a m i e n t o sería: c e f a l o s p o r i n a d e
10, 12), o b i e n e r t a p e n e m o m o x i f l o x a c i n o si se sospechan bacilos
tercera generación no antipseudomónica, o b i e n la asociación d e
g r a m n e g a t i v o s (MIR 0 9 - 1 0 , 1 1 5 ; M I R 99-00, 67). La duración del
un B-lactámico más i n h i b i d o r de p-lactamasas (ticarcilina/ácido c l a -
t r a t a m i e n t o en este caso p u e d e llegar a 30-90 días. Este t r a t a m i e n t o
vulánico, p i p e r a c i l i n a / t a z o b a c t a m , amoxicilina/ácido clavulánico).
es también el a d e c u a d o en el caso de un absceso p u l m o n a r . Si el
•
Segundo grupo: i n c l u y e a los p a c i e n t e s c o n neumonía n o grave
t r a t a m i e n t o médico del absceso fracasa, se aconseja drenaje intra-
p r e c o z o tardía y c o n factores de riesgo para a l g u n o s de los pató-
c a v i t a r i o c o n c o n t r o l radiológico y, sólo o c a s i o n a l m e n t e , resección
genos n o p r i n c i p a l e s . Si hay sospecha d e a n a e r o b i o s , se empleará
quirúrgica.
un p-lactámico c o n i n h i b i d o r de P-lactamasas, o b i e n u n a c e f a -
N A C c o n c r i t e r i o de ingreso en U C I . Estos p a c i e n t e s p r e s e n t a n
l o s p o r i n a de tercera generación a s o c i a d a a c l i n d a m i c i n a . Si hay
un c u a d r o inicial m u y grave y deben recibir una cefalosporina
sospecha de 5. aureus
de t e r c e r a generación a s o c i a d a
a u n a f l u o r o q u i n o l o n a a dosis
i n h i b i d o r de P-lactamasas o c e f a l o s p o r i n a de tercera generación,
e l e v a d a s ( l e v o f l o x a c i n o c a d a 12 horas). C u a n d o e x i s t a n f a c t o r e s
añadiendo u n glucopéptido ( v a n c o m i c i n a o t e i c o p l a n i n a ) o l i n e -
d e riesgo para infección p o r P. aeruginosa
z o l i d . Si hay sospecha d e Legionella
( b r o n q u i e c t a s i a s , an-
resistente a m e t i c i l i n a , u n p-lactámico más
pneumophila,
un p-lactámico
t i b i o t e r a p i a p r e v i a , n e u t r o p e n i a ) , se d e b e i n s t a u r a r t r a t a m i e n t o
c o n un i n h i b i d o r d e p-lactamasas o una c e f a l o s p o r i n a d e tercera
c o m b i n a d o q u e c u b r a t a n t o a este m i c r o o r g a n i s m o c o m o al n e u -
generación, a l o q u e se d e b e añadir u n a f l u o r q u i n o l o n a (y, en a l g u n o s casos, r i f a m p i c i n a ) .
m o c o c o . Para e l l o , p u e d e u t i l i z a r s e u n a c e f a l o s p o r i n a d e c u a r t a generación, p i p e r a c i l i n a / t a z o b a c t a m , i m i p e n e m o m e r o p e n e m ,
•
Tercer grupo: i n c l u y e a los pacientes c o n neumonía grave tardía sin
a s o c i a d a a u n a q u i n o l o n a ( c i p r o f l o x a c i n o ) o a u n aminoglucósi-
factores de riesgo o la neumonía grave p r e c o z o tardía c o n factores
do (amikacina).
de riesgo. El t r a t a m i e n t o debe c u b r i r P. aeruginosa casos, Acinetobacter
baumanii;
y, en a l g u n o s
se r e c o m i e n d a una p e n i c i l i n a a n -
tipseudomónica más i n h i b i d o r de P-lactamasas ( p i p e r a c i l i n a / t a z o Neumonía nosocomial
b a c t a m ) , c e f t a z i d i m a , c e f e p i m a o un carbapenémico ( i m i p e n e m ,
Los p a c i e n t e s se c l a s i f i c a n en d i f e r e n t e s g r u p o s para la e l e c c i ó n d e l
añade un aminoglucósido (preferentemente a m i k a c i n a , p o r su m a -
t r a t a m i e n t o empírico más a d e c u a d o . Es p r e c o z c u a n d o a p a r e c e
yor a c t i v i d a d antipseudomónica).
m e r o p e n e m o d o r i p e n e m ) . A c u a l q u i e r a de estos antibióticos se le en
r
Un estudiante de derecho de 20 años, previamente sano, presenta un cuadro de febrícula, artromialgias, tos seca persistente y astenia de dos semanas de evolución. En el último mes, sus dos hermanos de 9 y 17 años han presentado consecutivamente un cuadro similar, que se ha autolimitado de forma progresiva. Tras practicársele una radiografía de tórax, el médico le ha diagnosticado de neumonía atípica. ¿Cuál es el agente etiológico más probable en este caso?: 1)
2)
Coxiella
burnetti
(fiebre Q).
Virus sincitial respiratorio.
3)
Haemophilus
4)
Mycoplasma
5)
Legionella
influenzae. pneumoniae. pneumophila.
MIR 02-03, 258; RC: 4 Acerca de la neumonía por Legionella pneumophila, indique la respuesta correcta: 1 2) 3)
Afecta casi siempre a pacientes inmunocomprometidos. Se adquiere por inhalación de las gotitas de Pflügge a partir de pacientes que tosen o estornudan. Tiene una mortalidad global que supera el 7 0 % .
4) 5)
Casos clínicos representativos
Puede originar brotes epidémicos, pero puede ser también causa de neumonía en casos esporádicos. Afecta raramente a personas sanas.
MIR 05-06, 126; RC: 4 Paciente de 64 años, fumador, que acude a urgencias por un cuadro de 48 h de evolución de fiebre y tos con expectoración mucopurulenta. La radiografía de tórax muestra una condensación alveolar en lóbulo inferior derecho y un pequeño i n f i l trado en el lóbulo inferior izquierdo. La gasometría arterial muestra un pH de 7,39, una p 0 2 de 54 m m Hg y una p C 0 2 de 29 m m H g . ¿Cuál de las siguientes opciones terapéuticas le parece más adecuada?: 1) 2) 3) 4) 5)
Claritromicina 500 mg i.v./12 h. Ciprofloxacina 200 mg i.v./12 h. Amoxicilina-Ácido clavulánico 1g i.v./8 h. Cirprofloxacino 200 mg i.v./12 h + Claritromicina 500 mg i.v./12 h. Ceftriaxona 2 g i.v./24 h + Claritromicina 500 mg i.v./12 h.
MIR 03-04, 114; RC: 5
39
Enfermedades infecciosas
07 TUBERCULOSIS
r
Aspectos esenciales
Orientación
MIR
La tuberculosis representa una de los temas MÁS IMPORTANTES en la Sección de Enfermedades
(~¡~1
tuberculosis,
la mayoría d e los p a c i e n t e s e n t r a n e n la situación d e
infección l a t e n t e , c u y o diagnóstico se e s t a b l e c e m e d i a n t e la o b t e n c i ó n d e u n a p r u e b a d e M a n t o u x p o s i t i v a .
infecciosas.
Se trata no sólo de conocer sus formas clínicas y tratamiento, sino fundamentalmente de entender las diferentes fases de la infección y su correcto diagnóstico. Son también importantes las preguntas sobre las denominadas "profilaxis".
Tras la infección p o r el Mycobacterium
Esta p r u e b a s i g n i f i c a q u e se h a a d q u i r i d o c i e r t a i n m u n i d a d f r e n t e a la infección, y p o r t a n t o ,
permanece
p o s i t i v a m i e n t r a s se c o n s e r v e la i n m u n i d a d . [~2~|
La infección l a t e n t e p u e d e seguirse d e u n d e s a r r o l l o d e e n f e r m e d a d t u b e r c u l o s a a c t i v a , para c u y o diagnóstico
se d e b e d e m o s t r a r la e x i s t e n c i a d e b a c i l o s ácido-alcohol resistentes, a u n q u e el diagnóstico d e f i n i t i v o
e x i g e la obtenc i ón d e u n c u l t i v o p o s i t i v o . [~3~|
La t u b e r c u l o s i s p u l m o n a r r e p r e s e n t a la f o r m a más h a b i t u a l d e reactivación t u b e r c u l o s a y s u e l e cursar c o n i n f i l t r a d o s y c a v i t a c i o n e s e n l o s lóbulos s u p e r i o r e s . La p l e u r i t i s suele ser expresión d e u n a primoinfección, p o r l o q u e e l M a n t o u x y el c u l t i v o s u e l e n ser n e g a t i v o s , h a c i e n d o necesaria la realización d e b i o p s i a p l e u r a l para o b t e n e r u n diagnóstico d e s e g u r i d a d .
[4]
Los sujetos c o n alteración d e la i n m u n i d a d p u e d e n p r e s e n t a r f o r m a s hematógenas d i s e m i n a d a s
(miliares)
q u e g e n e r a l m e n t e n o s u e l e n t e n e r afectación p u l m o n a r y , p o r t a n t o , n o son c o n t a g i o s a s . En m u c h o s d e estos casos, e l M a n t o u x es también n e g a t i v o , l o q u e d i f i c u l t a e l diagnóstico. [~5~|
El t r a t a m i e n t o g e n e r a l d e la e n f e r m e d a d t u b e r c u l o s a a c t i v a se f u n d a m e n t a e n la c o m b i n a c i ó n d e v a r i o s fárm a c o s : i s o n i a c i d a , r i f a m p i c i n a , p i r a z i n a m i d a y e t a m b u t o l d u r a n t e d o s meses, p a r a c o n t i n u a r c u a t r o meses más c o n i s o n i a c i d a y r i f a m p i c i n a . En l o s p a c i e n t e s c o n infección p o r el V I H , se r e c o m i e n d a p r o l o n g a r la s e g u n d a fase d e l t r a t a m i e n t o d u r a n t e siete meses y c o m p l e t a r n u e v e e n t o t a l . En la e m b a r a z a d a ,
podemos
r e e m p l a z a r la p i r a z i n a m i d a p o r e t a m b u t o l . [&]
La m a y o r p a r t e d e l o s fármacos u t i l i z a d o s e n e l t r a t a m i e n t o estándar d e la t u b e r c u l o s i s son hepatotóxicos, e s p e c i a l m e n t e la i s o n i a c i d a , c u y a t o x i c i d a d a u m e n t a c o n la e d a d y la hepatopatía p r e v i a . A n t e u n a u m e n t o de c i n c o v e c e s e l v a l o r d e las t r a n s a m i n a s a s , d e b e s u s p e n d e r s e la m e d i c a c i ó n , y si la t o x i c i d a d persiste, u t i l i z a r otras pautas c o n fármacos d e s e g u n d a línea.
("7"]
Los sujetos q u e p r e s e n t e n infección l a t e n t e y c i r c u n s t a n c i a s d e r i e s g o a d i c i o n a l e s c o m o infección r e c i e n te, infección p o r V I H , s i l i c o s i s , a d i c c i ó n a d r o g a s p o r vía p a r e n t e r a l , lesiones p u l m o n a r e s f i b r o n o d u l a r e s , t r a t a m i e n t o ¡nmunosupresor a s o c i a d o , e n f e r m e d a d d e b i l i t a n t e o ser t r a b a j a d o r e s s a n i t a r i o s , d e b e n r e c i b i r i s o n i a c i d a d u r a n t e seis o n u e v e meses.
[g]
A n t e u n a exposición a u n p a c i e n t e c o n t u b e r c u l o s i s bacilífera, se d e b e r e a l i z a r u n M a n t o u x . En c a s o d e q u e éste sea p o s i t i v o , se iniciará i s o n i a c i d a d u r a n t e n u e v e meses. Si e l M a n t o u x es n e g a t i v o y e l c o n t a c t o es u n niño, iniciará la i s o n i a c i d a , y d o s meses después se repetirá u n M a n t o u x para c o m p r o b a r si existió c o n t a g i o y, p o r t a n t o , c o m p l e t a r e l t r a t a m i e n t o c o n i s o n i a c i d a . Si e l c o n t a c t o es a d u l t o y su p r i m e r M a n t o u x es n e g a t i v o , e s p e r a r e m o s a los dos meses p a r a v a l o r a r si h a e x i s t i d o conversión, y sólo e n t o n c e s i n i c i a r e m o s la terapia c o n isoniacida.
(T)
Preguntas
- M I R 09-10, 1 1 9
7.1. Etiología
- M I R 07-08, 45, 127 -MIR 06-07, 119, 187, 1 9 0 - M I R 05-06, 133, 2 5 6 - M I R 03-04, 116, 120
tuberculosis
complex
i n c l u y e n d i v e r s o s b a c i l o s ácido-alcohol
resistentes, a e r o b i o s estrictos, n o e s p o r u l a d o s , inmóviles y n o p r o d u c t o r e s de t o x i n a s . En su e s t r u c t u r a p r e s e n -
- M I R 01-02, 131
ta g r a n c a n t i d a d d e lípidos, ácidos micólicos (base d e la ácido-alcohol resistencia) y u n f a c t o r d e v i r u l e n c i a
- M I R 0 0 - 0 1 F, 9 5 , 9 7 , 9 8 - M I R 99-00, 1 1 1 , 1 4 6
d e n o m i n a d o cord-factor.
-MIR99-00F,
( i m p l i c a d o en la i n m e n s a mayoría d e los casos d e e n f e r m e d a d t u b e r c u l o s a ) y M. bovis
28, 36,107,
213, 214, 253 - M I R 98-99, 102, 1 0 5 - M I R 97-98, 30, 125, 163, 1 7 1
40
Las especies integradas e n el Mycobacterium
- M I R02-03, 7 9
Las especies más i m p o r t a n t e s e n la clínica h u m a n a son Mycobacterium
tuberculosis
(responsable de algunos
casos d e t u b e r c u l o s i s intestinal contraída tras la ingesta d e p r o d u c t o s lácteos n o p a s t e u r i z a d o s ) . M. africanum M. microti
p u e d e n p r o d u c i r patología d e f o r m a más e x c e p c i o n a l .
y
Enfermedades infecciosas
7.2. Patogenia e historia natural
RECUERDA Esto j u s t i f i c a q u e los c o n v e r s o r e s r e c i e n t e s d e l M a n t o u x ( m e n o s d e d o s años) d e b a n r e c i b i r t r a t a m i e n t o d e la infección l a t e n t e .
En la historia n a t u r a l d e la t u b e r c u l o s i s p o d e m o s d i s t i n g u i r tres p o sibles s i t u a c i o n e s , c o n d i c i o n a d a s p o r la diversas f o r m a s d e relación entre el M. tuberculosis
y el huésped:
La exposición al M. tuberculosis
se p r o d u c e tras su d i s e m i n a c i ó n
m e d i a n t e partículas d e a e r o s o l al toser u n e n f e r m o bacilífero q u e , u n a v e z i n h a l a d a s , v e h i c u l i z a n al patógeno hasta e l e s p a -
7.3. Diagnóstico
c i o alveolar d o n d e i n i c i a u n a replicación bacteriana lenta (de 1 4 a 2 1 días). Para q u e esto s u c e d a , e l c o n t a c t o c o n el s u j e t o bacilífero d e b e h a b e r s i d o íntimo y p r o l o n g a d o . En e l m e j o r d e los p o s i b l e s e s c e n a r i o s , los macrófagos a l v e o l a r e s ( q u e f o r m a n p a r t e d e la i n m u n i d a d i n n a t a o inespecífica) e l i m i n a n a l b a c i l o
Prueba de la tuberculina
(Intradermorreacción de Mantoux)
t u b e r c u l o s o , s i n intervención d e los l i n f o c i t o s T, d e f o r m a q u e n o l l e g a a p r o d u c i r s e i n f e c c i ó n . Se e s t i m a q u e este d e s e n l a c e f a v o r a b l e o c u r r e e n más d e la m i t a d d e los s u j e t o s e x p u e s t o s a l
El p r i n c i p a l sistema d e f e n s i v o c o n t r a M. tuberculosis
b a c i l o e n la p o b l a c i ó n o c c i d e n t a l .
p o r la i n m u n i d a d c e l u l a r específica ( m e d i a d a p o r l i n f o c i t o s T), q u e se
La i n f e c c i ó n p o r M. tuberculosis
p o n e d e m a n i f i e s t o en la p r u e b a d e r e a c t i v i d a d cutánea a la t u b e r c u -
t i e n e l u g a r c u a n d o los m a c r ó -
está c o n s t i t u i d o
fagos a l v e o l a r e s n o s o n c a p a c e s d e c o n t e n e r y e l i m i n a r a l b a c i l o
lina. D i c h a r e a c t i v i d a d se demuestra m e d i a n t e la técnica d e M a n t o u x ,
en u n p r i m e r m o m e n t o . Se p r o d u c e así su r e p l i c a c i ó n , i n i c i a l -
consistente e n la inyección intradérmica en la cara ventral d e l a n t e -
m e n t e a nivel alveolar, c o n posterior diseminación
b r a z o d e u n c o n j u n t o d e proteínas d e n o m i n a d o PPD (Purified
los vasos linfáticos hasta los g a n g l i o s linfáticos
mediante
regionales.La
expresión radiológica d e este p r o c e s o o r i g i n a e l d e n o m i n a d o " c o m p l e j o p r i m a r i o d e C h o n " ( n e u m o n i t i s más l i n f a n g i t i s más
Derivative).
Protein
El PPD c o n t i e n e proteínas c o m u n e s a M. tuberculosis,
b a c i l o d e la v a c u n a BCG ( d e r i v a d o d e M. bovis)
al
y a algunas m i c o b a c -
terias a m b i e n t a l e s .
a d e n i t i s ) . Tras e l d r e n a j e linfático el g e r m e n a l c a n z a la s a n g r e , d i s e m i n á n d o s e p o r vía hematógena al resto d e órganos. Esta d i -
La p r u e b a se c o n s i d e r a positiva c u a n d o la induración (no el eritema),
s e m i n a c i ó n hematógena s u e l e ser s i l e n t e y se a c o m p a ñ a d e la
m e d i d a a las 48-72 horas, es m a y o r d e 5 milímetros d e diámetro, o b i e n
a p a r i c i ó n d e u n a h i p e r s e n s i b i l i d a d r e t a r d a d a o c e l u l a r ( t i p o IV)
d e 15 m m d e diámetro si ha e x i s t i d o vacunación p r e v i a . N o obstante,
al m i c r o o r g a n i s m o , e n la q u e p a r t i c i p a n los l i n f o c i t o s T ( q u e
en la práctica h a b i t u a l se acepta q u e n o se tenga e n c u e n t a el a n t e c e -
f o r m a n p a r t e d e la i n m u n i d a d específica o a d q u i r i d a ) . U n a v e z
dente v a c u n a l a la hora de interpretar la p r u e b a e n sujetos c o n riesgo
a c t i v a d o s , los l i n f o c i t o s T ( f u n d a m e n t a l m e n t e C D 4 + c o n d i f e -
e l e v a d o d e desarrollar e n f e r m e d a d activa. Por e l l o , en pacientes i n m u -
r e n c i a c i ó n T h 1 ) segregan d i v e r s a s c i t o c i n a s ( e n t r e las q u e d e s -
n o d e p r i m i d o s , i n c l u y e n d o infección p o r V I H , se acepta c o m o p o s i t i v a
t a c a el interferón-y) q u e f a v o r e c e n la migración y a c t i v a c i ó n d e
c u a l q u i e r g r a d o d e induración d e la p r u e b a .
macrófagos, d a n d o l u g a r así a la f o r m a c i ó n d e g r a n u l o m a s q u e m a n t i e n e n " c o n t e n i d o " al b a c i l o , g r a c i a s f u n d a m e n t a l m e n t e a ese estímulo d e los l i n f o c i t o s T. A u n q u e M. tuberculosis
puede
D e b e tenerse m u y presente l o q u e s i g n i f i c a u n a p r u e b a p o s i t i v a para la t u b e r c u l i n a . Esta p r u e b a sólo t r a d u c e la existencia d e i n m u n i d a d
s o b r e v i v i r e n su i n t e r i o r , su c r e c i m i e n t o se v e i n h i b i d o p o r la
cutánea ( h i p e r s e n s i b i l i d a d retardada o d e t i p o IV) frente a M.
baja tensión d e 0
culosis
2
y la p r e s e n c i a d e u n p H á c i d o , p e r m a n e c i e n -
tuber-
q u e a su v e z p u e d e haberse a d q u i r i d o tras la infección previa
d o así e n e s t a d o l a t e n t e d u r a n t e meses, años o , e n la m a y o r p a r t e
(aún sin haber d e s a r r o l l a d o sintomatología de e n f e r m e d a d activa), m e -
d e los casos ( 9 0 % ) , t o d a la v i d a d e l s u j e t o .
d i a n t e vacunación
o tras el c o n t a c t o c o n d e t e r m i n a d a s m i c o b a c t e r i a s
a m b i e n t a l e s distintas d e M. tuberculosis • La enfermedad p o r M.
RECUERDA El t r a t a m i e n t o d e la
infección
n u n c a n e g a t i v i z a el M a n t o u x .
culosis
tuber-
(o t u b e r c u l o s i s activa)
t i e n e lugar c u a n d o croorganismos
los m i -
latentes
se
r e a c t i v a n , c o i n c i d i e n d o ñor m a l m e n t e c o n u n a disminución d e las defensas
inmunológicas
(MIR 0 9 - 1 0 , 1 1 9 ) . Esta reactivación p u e d e tener lugar e n órganos distintos d e l pulmón y, si la disminución d e defensas es grave, p r o d u c i r una infección g e n e r a l i z a d a en f o r m a d e t u b e r c u l o s i s m i liar ( q u e vendría a ser u n a especie d e b a c t e r i e m i a p o r M. culosis).
( h a b i t u a l m e n t e n o patógenas)
(Tabla 1 3 ) .
tuber-
La infección p o r V I H c o n s t i t u y e a c t u a l m e n t e el p r i n c i p a l
f a c t o r d e riesgo para el d e s a r r o l l o d e e n f e r m e d a d t u b e r c u l o s a y, a su v e z , la t u b e r c u l o s i s s u p o n e u n a d e las e n f e r m e d a d d e f i n i torias d e S I D A (evento C d e la clasificación d e los C D C ) s i e n d o la más f r e c u e n t e e n nuestro m e d i o (MIR 97-98, 1 7 1 ) . A u n q u e la reactivación p u e d a tener lugar al c a b o d e décadas ( c o m o e n s u jetos d e e d a d a v a n z a d a q u e se i n f e c t a r o n e n la j u v e n t u d ) , hay q u e recordar q u e la mayoría d e los casos d e e n f e r m e d a d t u b e r c u l o s a se d a n e n los dos p r i m e r o s años siguientes a la p r i m o i n f e c ción. T a n sólo el 1 0 % d e los infectados p o r M. tuberculosis
de-
sarrollarán e n f e r m e d a d e n algún m o m e n t o a lo largo d e su v i d a .
FALSOS NEGATIVOS
FALSOS POSITIVOS
• Edades e x t r e m a s
• Vacunación previa c o n BCG
• I n m u n o d e f i c i e n c i a (infección V I H ,
• Infección p o r m i c o b a c t e r i a s
tratamientos inmunosupresores, malnutrición p r o t e i c a ,
ambientales • Error e n la realización
e n f e r m e d a d neoplásica)
o interpretación d e la p r u e b a
• Fase prealérgica ( " p e r i o d o ventana") • Tuberculosis m i l i a r o c o n afectación d e serosas (pleuritis) • A n e r g i a cutánea (sarcoidosis, insuficiencia renal crónica) • Proceso f e b r i l ¡ntercurrente • Vacunación c o n virus vivos • Error e n la realización o interpretación d e la p r u e b a Tabla 13. Causas d e falsos positivos y falsos negativos e n la p r u e b a d e la t u b e r c u l i n a
41
Manual CTO d e M e d i c i n a y Cirugía, 8 . edición a
•
Existen s i t u a c i o n e s a s o c i a d a s a f a l s o s n e g a t i v o s e n la p r u e b a d e la t u b e r c u l i n a : i n m u n o d e f i c i e n c i a g r a v e , e d a d e s e x t r e m a s , a n e r g i a c u t á n e a , malnutrición p r o t e i c a , p r o c e s o s f e b r i l e s interc u r r e n t e s o fase prealérgica ( " p e r i o d o v e n t a n a " e n las p r i m e ras s e m a n a s tras la p r i m o i n f e c c i ó n ) . L o s p a c i e n t e s c o n a l g u n a s f o r m a s de e n f e r m e d a d t u b e r c u l o s a activa también p u e d e n p r e -
7.4. Manifestaciones clínicas Tuberculosis pulmonar
sentar u n r e s u l t a d o f a l s a m e n t e n e g a t i v o ( t u b e r c u l o s i s m i l i a r o a f e c t a c i ó n d e serosas).
•
•
Neumonía t u b e r c u l o s a . La primoinfección t u b e r c u l o s a cursa, e n
En los p a c i e n t e s m a y o r e s d e 5 5 años e x i s t e u n a m e n o r r e a c t i -
g e n e r a l , de f o r m a asintomática o paucisintomática, p r o d u c i e n d o
v i d a d a la t u b e r c u l i n a ; e n estos casos d e b e r e p e t i r s e la p r u e b a
una n e u m o n i t i s inespecífica q u e afecta f u n d a m e n t a l m e n t e a lóbu-
d e la t u b e r c u l i n a a los siete o d i e z días. La p r i m e r a r e a c c i ó n
los m e d i o s o inferiores, y q u e se acompaña d e adenopatías hiliares.
e s t i m u l a la i n m u n i d a d y s i r v e d e r e c u e r d o p a r a p o s i t i v i z a r la
Es la f o r m a d e p r e d o m i n i o e n la i n f a n c i a .
s e g u n d a ; es e l d e n o m i n a d o " e f e c t o b o o s t e r " o d e p o t e n c i a c i ó n
La reactivación t u b e r c u l o s a afecta f u n d a m e n t a l m e n t e a los seg-
(MIR 97-98, 163).
m e n t o s apicales y posteriores d e los lóbulos superiores y a los
Entre las causas d e falsos positivos en la p r u e b a d e la t u b e r c u l i n a
segmentos superiores d e los lóbulos i n f e r i o r e s . La clínica
p o d e m o s destacar: infección p o r m i c o b a c t e r i a s a m b i e n t a l e s , v a c u -
ser i n s i d i o s a , c o n febrícula, malestar g e n e r a l , pérdida d e peso, su-
nación previa p o r B C G y errores e n la técnica.
doración n o c t u r n a , tos persistente y expectoración e n o c a s i o n e s
suele
h e m o p t o i c a . H a y q u e r e c o r d a r q u e los p a c i e n t e s c o n silicosis y c a r c i n o m a p u l m o n a r t i e n e n m a y o r predisposición a la t u b e r c u l o -
Ensayos de liberación de interferón-y
sis p u l m o n a r ( M I R 00-01 F, 9 8 ) . El diagnóstico se r e a l i z a m e d i a n t e b a c i l o s c o p i a d e e s p u t o , c u y a r e n t a b i l i d a d varía según el t i p o d e
(IGRA, interferón-y reléase assays)
lesión p u l m o n a r . La e n f e r m e d a d es m u y c o n t a g i o s a y r e q u i e r e a i s l a m i e n t o i n i c i a l d e l e n f e r m o (dos semanas desde el i n i c i o d e l t r a t a m i e n t o ) (Tabla 14) (Figura 1 6 ) .
A f i n d e s u b s a n a r a l g u n a s d e la l i m i t a c i o n e s d e la p r u e b a d e la t u b e r c u l i n a , e n los últimos años se h a n d e s a r r o l l a d o d i v e r s a s técnicas basadas e n la d e t e c c i ó n y c u a n t i f i c a c i ó n e n s u e r o d e l interferón-y s i n t e t i z a d o p o r los l i n f o c i t o s T d e m e m o r i a , a c t i v a d o s tras ser e x p u e s t o s al antígeno d e l M. tuberculosis.
Los métodos
se b a s a n e n e l ELISA y e n e l ELISpot. G e n e r a l m e n t e ,
empleados p a r e c e n ser
PRIMOINFECCIÓN
REACTIVACIÓN
Lóbulos m e d i o s o inferiores
S e g m e n t o s apicales y p o s t e r i o r e s
y adenopatías hiliares ( " c o m p l e j o
d e lóbulos s u p e r i o r e s (cavitación)
primario deGhon")
más específicos q u e la p r u e b a d e la t u b e r c u l i n a , p u e s el antígeno
Derrame pleural
e m p l e a d o es p r o p i o d e M. tuberculosis
Asintomática o paucisintomática
Insidiosa (febrícula, m a l e s t a r
( n e u m o n i t i s inespecífica)
g e n e r a l , pérdida p o n d e r a l , t o s
y n o presenta
reactividad
c r u z a d a c o n otras m i c o b a c t e r i a s , y a l m e n o s i g u a l d e s e n s i b l e s e n la p o b l a c i ó n g e n e r a l . Su p r i n c i p a l limitación r a d i c a e n su m e n o r
persistente ocasionalmente
s e n s i b i l i d a d e n s u j e t o s c o n algún t i p o d e i n m u n o d e f i c i e n c i a c e l u l a r
hemoptoica)
( p a r t i c u l a r m e n t e infección p o r V I H ) ; t a m p o c o se h a a c l a r a d o a ú n su u t i l i d a d e n el diagnóstico d e e n f e r m e d a d a c t i v a o e n la m o n i t o rización d e l t r a t a m i e n t o . Por t o d o e l l o , p o r e l m o m e n t o , d e b e n ser
Tabla 14. Formas d e afectación clínica y radiológica e n la tuberculosis p u l m o n a r
c o n s i d e r a d a s c o m o técnicas c o m p l e m e n t a r i a s d e las y a e x i s t e n t e s , e n t a n t o se d e s a r r o l l a n n u e v o s e s t u d i o s .
Técnicas microbiológicas directas El diagnóstico d e f i n i t i v o d e la e n f e r m e d a d t u b e r c u l o s a pasa p o r la d e mostración de M. tuberculosis
e n alguna muestra biológica del p a c i e n t e
(MIR 0 7 - 0 8 , 4 5 ; M I R 98-99, 1 0 5 ) tras su c u l t i v o e n m e d i o s específicos (Lówenstein-Jensen o M i d d l e b r o o k ) . H a y q u e recordar q u e la presencia de b a c i l o s ácido-alcohol resistentes c o n las t i n c i o n e s d e Ziehl-Neelsen o a u r a m i n a es m u y sugestiva d e t u b e r c u l o s i s , p a r t i c u l a r m e n t e e n u n c o n t e x t o clinicoradiológico a p r o p i a d o , p e r o n o es patognomónica. Por e j e m p l o , la b a c i l o s c o p i a e n o r i n a p u e d e resultar falsamente positiva por la presencia d e M.
Q
smegmatis.
RECUERDA El diagnóstico de seguridad requiere un cultivo positivo. Figura16. T u b e r c u l o s i s c a v i t a d a
O t r o s métodos d e detección i n c l u y e n el c u l t i v o e n m e d i o líquido (BACTEC), q u e resulta más rápido q u e el c u l t i v o clásico (tarda t a n sólo dos semanas), y las técnicas d e amplificación d e ácidos n u c l e i c o s m e d i a n t e
Pleuritis tuberculosa. O c a s i o n a u n c u a d r o d e d e r r a m e p l e u r a l . En
sondas d e A D N m a r c a d o o PCR.
niños y adultos jóvenes p u e d e ser la manifestación d e u n a p r i m o -
42
Enfermedades infecciosas
infección t u b e r c u l o s a . Suele ser u n i l a t e r a l , d e c o m i e n z o brusco y
cia d e e n f e r m e d a d p u l m o n a r activa (de h e c h o , m e n o s del 5 0 % t i e n e n
h a b i t u a l m e n t e cursa c o n u n e x u d a d o d e p r e d o m i n i o l i n f o c i t a r i o
alteraciones radiográficas en el tórax) (Figura 18).
q u e , característicamente, presenta p o b r e z a d e células mesoteliales,
•
Meningitis tuberculosa. Suele ser u n a f o r m a d e m e n i n g i t i s s u b a g u -
elevación d e las cifras d e interferón-y y d e la i s o e n z i m a 2 d e la ade-
da o crónica q u e afecta f u n d a m e n t a l m e n t e a la base encefálica y se
n o s i n d e a m i n a s a ( A D A 2 ) , y cifras bajas d e amilasa.
acompaña de parálisis d e pares craneales (especialmente, los o c u l o -
La presencia d e bacilos t u b e r c u l o s o s en el líquido p l e u r a l es p o c o
motores), confusión, letargía y signos meníngeos; o c a s i o n a secuelas
f r e c u e n t e , p o r l o q u e u n a b a c i l o s c o p i a negativa n o e x c l u y e el d i a g -
neurológicas hasta en el 2 5 % de los casos tratados. A l g u n o s p a -
nóstico d e la e n f e r m e d a d , q u e h a b i t u a l m e n t e d e b e realizarse m e -
cientes d e s a r r o l l a n t u b e r c u l o m a s ( g r a n u l o m a s d e gran tamaño) m e -
d i a n t e p l e u r o s c o p i a y b i o p s i a (demostrándose b a c i l o s en el interior
níngeos o cerebrales q u e cursan c o n c o n v u l s i o n e s y se m a n i f i e s t a n
de los g r a n u l o m a s ) . La p r u e b a d e la t u b e r c u l i n a p u e d e ser negativa
años después d e la infección meníngea. El líquido cefalorraquídeo
hasta e n la tercera parte d e los casos. Si n o se asocia a neumonía,
suele presentar l i n f o c i t o s i s (si b i e n e n fases m u y precoces la pleo-
la e n f e r m e d a d es p o c o c o n t a g i o s a , ya q u e n o existe c o n t a c t o del
citosis es d e p r e d o m i n i o p o l i m o r f o n u c l e a r ) , a u m e n t o d e proteínas
g e r m e n c o n el exterior
y g l u c o r r a q u i a baja (MIR 98-99, 1 0 2 ) . En el t r a t a m i e n t o , además d e medicación a n t i t u b e r c u l o s a , se aconseja t r a t a m i e n t o c o n esteroides
Tuberculosis miliar o diseminada
para d i s m i n u i r las secuelas (MIR 0 5 - 0 6 , 1 3 3 ; M I R 03-04, 1 2 0 ) .
| RECUERDA Se p r o d u c e p o r la diseminación hematógena en personas c o n altera-
La m e n i n g i t i s p o r Listeria
también p u e d e cursar c o n afectación d e pares
c r a n e a l e s , p e r o e n este c a s o p o r la p r e s e n c i a d e t r o m b o e n c e f a l i t i s .
ción grave d e l sistema i n m u n i t a r i o . Es más f r e c u e n t e e n ancianos. Presenta u n c o m i e n z o c l í n i c o a g u d o o i n s i d i o s o , p r e d o m i n a n d o los
Tuberculosis
síntomas c o n s t i t u c i o n a l e s y la f i e b r e ( d e h e c h o , la e n f e r m e d a d p u e -
p r o d u c e infección renal, q u e se e x t i e n d e p o r la vía u r i n a r i a hacia
d e c u r s a r c o m o f i e b r e d e o r i g e n d e s c o n o c i d o ) . Se c i t a c o m o p a t o g -
uréter, vejiga y órganos genitales. C o n s t i t u y e la localización extra-
n o m ó n i c o s la p r e s e n c i a d e tubérculos e n la c o r o i d e s e n e l f o n d o d e
p u l m o n a r más f r e c u e n t e d e e n f e r m e d a d t u b e r c u l o s a (si se e x c l u y e
o j o , p e r o esto es p o c o f r e c u e n t e .
genitourinaria.
Por diseminación
hematógena
se
la afectación g a n g l i o n a r ) . Cursa típicamente c o n u n c u a d r o d e sínd r o m e m i c c i o n a l y p i u r i a estéril c o n o r i n a a c i d a y h e m a t u r i a (los
La radiografía d e tórax s u e l e p r e s e n t a r u n patrón m i c r o n o d u l a r tí-
c u l t i v o s son estériles p r e c i s a m e n t e p o r q u e n o se h a n usado m e d i o s
p i c o " e n g r a n o d e m i j o " , si b i e n d e b e t e n e r s e e n c u e n t a q u e p u e d e
a p r o p i a d o s para m i c o b a c t e r i a s ) .
ser n o r m a l . El diagnóstico se s u e l e r e a l i z a r m e d i a n t e c u l t i v o s d e
La t u b e r c u l o s i s genital m a s c u l i n a suele afectar al epidídimo y la
e s p u t o , j u g o gástrico, o r i n a (la b a c i l o s c o p i a e n o r i n a t i e n e b u e n a
f e m e n i n a , a las t r o m p a s , o c a s i o n a n d o además e s t e r i l i d a d .
r e n t a b i l i d a d diagnóstica) y médula ósea ( p o s i t i v a e n el 5 0 % d e los casos); c u a n d o n o se e n c u e n t r a n b a c i l o s ácido-alcohol resistentes, el p r o c e d i m i e n t o d e e l e c c i ó n es la b i o p s i a hepática. La p r u e b a d e la t u b e r c u l i n a s u e l e ser n e g a t i v a ( M I R 9 9 - 0 0 F , 3 6 ; M I R 9 9 - 0 0 F , 2 1 4 ) . Es u n a f o r m a d e e n f e r m e d a d p o c o c o n t a g i o s a (Figura 1 7).
RECUERDA A c t u a l m e n t e , la u r e t r i t i s p o r Chlamydia
es u n a d e las causas más f r e -
c u e n t e s d e p i u r i a estéril.
Osteomielitis tuberculosa. F u n d a m e n t a l m e n t e afecta a la c o l u m n a dorsal ( m a l d e Pott). P r o d u c e i m p o r t a n t e destrucción d e los c u e r pos vertebrales, c o n d o l o r y cifosis. Pueden existir abscesos fríos para vertebra les, q u e se e x t i e n d e n p o r las fascias y d r e n a n e n l o c a l i zaciones lejanas a la c o l u m n a . N o suele ser preciso su drenaje, ya q u e r e s p o n d e n a la medicación ( M I R 06-07, 1 8 7 ) . La t u b e r c u l o s i s articular afecta f u n d a m e n t a l m e n t e a grandes a r t i c u l a c i o n e s d e carga, c o m o caderas y rodillas.
RECUERDA Por el c o n t r a r i o , la e s p o n d i l o d i s c i t i s p o r Brucella
afecta f u n d a m e n t a l -
m e n t e a la c o l u m n a l u m b a r .
Adenitis t u b e r c u l o s a . C o n s t i t u y e la f o r m a más f r e c u e n t e d e t u b e r c u l o s i s e x t r a p u l m o n a r y es más h a b i t u a l e n niños y e n a d u l t o s c o i n f e c t a d o s p o r el V I H . Puede a p a r e c e r c o m o e n f e r m e d a d l o c a l i z a d a f u n d a m e n t a l m e n t e e n el c u e l l o (escrófula) o e n f o r m a d e adenopatías g e n e r a l i z a d a s . El g a n g l i o t i e n e c o n s i s t e n c i a g o m o s a , no suele ser d o l o r o s o y p u e d e f i s t u l i z a r a p i e l d r e n a n d o d e f o r m a
Tuberculosis extrapulmonar
espontánea m a t e r i a l caseoso. En o c a s i o n e s , es necesaria la resección quirúrgica. Serositis, p e r i c a r d i t i s y p e r i t o n i t i s , además d e las citadas p l e u r i t i s y m e n i n g i t i s . A l igual q u e en la p l e u r i t i s , la presencia d e bacilos
Se p u e d e manifestar e n tres c o n t e x t o s : e n el seno d e u n a t u b e r c u l o s i s
ácido-alcohol resistentes es p o c o f r e c u e n t e , p o r l o q u e el diagnós-
m i l i a r , simultáneamente a u n a reactivación p u l m o n a r , o b i e n en ausen-
t i c o suele ser difícil. La determinación d e A D A es d e gran u t i l i d a d .
43
Manual CTO de Medicina y Cirugía, 8. edición a
Vía respiratoria
Vía cutánea
Vía d i g e s t i v a Leche (M. bovis)
Paciente c o n tuberculosis -TOS BACILÍFERO (Aerosol con M. tuberculosis)
PRIMOINFECCIÓN
Inhalación
(Asintomática con mayor frecuencia) Lóbulo m e d i o e inferior
REACTIVACIÓN
>/.i
Lupus vulgar
(Fiebre, tos, astenia, hemoptisis) Lóbulo superior Cavernas
Piel Chancro tuberculoso Lupus vulgar(más fr.): nodulos con aspecto de jalea de manzana en cara y cuello Tubercúlides: eritema nodoso, eritema indurado de Bazin
Adenitis _ regional Linfangitis Neumonitis
Diseminación por contigüidad
-._ Diseminación hematógena
I n m u n i d a d celular
Eficaz Control inmunológico de la infección Bacilos latentes en los macrófagos Inmunodepresión (meses-años después)
M a n t o u x positivo
Derrame con a u m e n t o de linfocitos y del ADA Pocas células mesoteliales, bacilos y glucosa Con frecuencia diagnóstico por biopsia
Ineficaz
Diseminación de la infección
Pericarditis
Pleuritis
TBC e x t r a p u l m o n a r TBC ósea Enf. Pott (espondilitis): afecta al cuerpo vertebral con aplastamiento y cifosis Abscesos fríos y fístulas
Reactivación —•
Espondilitis
TBC miliar
Genitourinaria Localización extrapulmonar más frecuente (aunque lo es aún más en el ganglio linfático, si a éste se le considera un órgano c o m o tal). Infección renal vía hematógena y desciende vía urinaria a uréter, vejiga y genitales Afección ocular Uveítis
Inmunodeprimidos Infiltrados micronodulares diseminados en la Rx M a n t o u x negativo con frecuencia Neumonía Meningitis Serositis Tubérculos coroideos en f o n d o de o j o
Coroiditis
Meningitis Curso subagudo-crónico Afecta a la base del encéfalo: pares craneales, hidrocefalia... LCR: mononucleares y proteínas altas. Glucosa baja
Figura 18. P a t o g e n i a y f o r m a s clínicas d e la t u b e r c u l o s i s
44
Estenosis tubárica (esterilidad) Orquiepididimitis crónica
Enfermedades infecciosas
La p e r i c a r d i t i s p u e d e e v o l u c i o n a r hacia u n a p e r i c a r d i t i s c o n s t r i c -
•
el e m b a r a z o p u e d e utilizarse el t r a t a m i e n t o d e seis meses descrito al
tiva, p o r lo q u e d e b e n utilizarse c o r t i c o i d e s e n el t r a t a m i e n t o . La
i n i c i o ( H , R, Z y E d u r a n t e d o s meses, seguidos d e H y R d u r a n t e c u a -
p e r i t o n i t i s t u b e r c u l o s a suele a d q u i r i r s e p o r vía hematógena y, e n
t r o meses). El único fármaco a n t i t u b e r c u l o s o q u e ha d e m o s t r a d o tener
ocasiones, se asocia p o r contigüidad a t u b e r c u l o s i s i n t e s t i n a l ; esta
efectos teratogénicos sobre el feto es la S (clasificado c o m o categoría
última p r o d u c e u n c u a d r o clínico m u y semejante a la e n f e r m e d a d
D e n la F D A ) . N o obstante, algunos autores r e c o m i e n d a n evitar i g u a l -
i n f l a m a t o r i a intestinal, s i e n d o el íleon distal y el c i e g o las l o c a l i z a -
m e n t e la Z (categoría C en la F D A ) , r e c u r r i e n d o a pautas c o n H, R y E,
ciones más frecuentes.
en este caso c o m p l e t a n d o n u e v e meses ( M I R 97-98, 3 0 ) .
Tuberculosis cutánea. Infrecuente e n la a c t u a l i d a d , p u e d e presentar diversas f o r m a s : lupus v u l g a r i s , e r i t e m a i n d u r a d o d e B a z i n , lesiones miliares, o úlceras y abscesos.
Q
RECUERDA En el m o m e n t o a c t u a l se r e c o m i e n d a q u e el t r a t a m i e n t o i n i c i a l d e la e n f e r m e d a d t u b e r c u l o s a e n España i n c l u y a c u a t r o fármacos e n t o d o s los p a c i e n t e s .
7.5. Tratamiento de la enfermedad tuberculosa
Fármacos antituberculosos
Los distintos regímenes d i s p o n i b l e s para el t r a t a m i e n t o de la e n f e r m e d a d t u b e r c u l o s a i m p l i c a n la administración simultánea de varios fármacos a lo largo d e u n mínimo d e seis meses, a f i n d e d i s m i n u i r la a p a -
PRIMERA LINEA • Bactericidas:
rición d e resistencias. La causa más f r e c u e n t e a c t u a l m e n t e e n nuestro m e d i o d e fracaso d e l t r a t a m i e n t o consiste en el a b a n d o n o d e l m i s m o .
SEGUNDA LÍNEA • Administración o r a l :
- Isoniacida (H)
- PAS (ácido para-amino-salicílico)
- R i f a m p i c i n a (R)
- Cicloserina
- Pirazinamida (Z)
- Etionamida/protionamida
- E s t r e p t o m i c i n a (S)
- Fluoroquinolonas (moxifloxacino, levofloxacino, ofloxacino)
Regímenes de primera línea
• Bacteriostáticos: - E t a m b u t o l (E)
•
Inyectables. - Capreomicina - Amikacina - Kanamicina
En la a c t u a l i d a d , el t r a t a m i e n t o d e la e n f e r m e d a d t u b e r c u l o s a en España d e b e i n c l u i r la administración de c u a t r o fármacos: i s o n i a c i d a (H),
• O t r o s ( m e n o s eficaces o c o n m e n o r
r i f a m p i c i n a (R), p i r a z i n a m i d a (Z) y e t a m b u t o l (E) d u r a n t e dos meses,
experiencia): - Linezolid
p r o s i g u i e n d o después c o n H y R a lo largo d e c u a t r o meses más hasta
- Clofazimina
c o m p l e t a r u n total d e seis meses. Hasta hace p o c o t i e m p o , el trata-
- Claritromicina
m i e n t o se basaba e n tres fármacos ( H , R y Z), y el E sólo se añadía en
- Amoxicilina-ácido clavulánico
caso d e q u e se sospechara u n a cepa resistente (MIR 0 7 - 0 8 , 1 2 7 ; M I R
Tabla 15. Fármacos e m p l e a d o s e n el t r a t a m i e n t o d e la tuberculosis
99-00, 1 1 1 ; M I R 9 9 - 0 0 , 146). Sin e m b a r g o , la p r e v a l e n c i a e n nuestro m e d i o d e cepas c o n resistencia p r i m a r i a a la H es s u p e r i o r al 4 % a c t u a l m e n t e , c i r c u n s t a n c i a q u e ha o b l i g a d o a m o d i f i c a r las r e c o m e n d a c i o n e s anteriores. U n a v e z q u e se d e m u e s t r e e n el a n t i b i o g r a m a la s e n s i b i l i d a d a t o d o s los fármacos se p u e d e retirar el E, y c o m p l e t a r así los dos p r i m e r o s meses c o n tres fármacos. C o n s t i t u y e u n a excepción a esta pauta el t r a t a m i e n t o d e la t u b e r c u l o s i s e n el p a c i e n t e c o n V I H y e n el silicótico, q u e d e b e n r e c i b i r los c u a t r o fármacos d u r a n t e d o s meses y c o n t i n u a r después c o n H y R siete meses más, hasta c u m p l i r u n t o t a l d e n u e v e meses. En g e n e r a l , la respuesta al t r a t a m i e n t o e n este g r u p o d e p a c i e n t e s es s i m i l a r a la d e los n o i n f e c t a d o s p o r V I H ( M I R 00-01 F, 9 5 ) . Por o t r a parte, algunas f o r m a s d e t u b e r c u l o s i s e x t r a p u l m o n a r (meníngea, o s t e o a r t i c u l a r y m i l i a r ) p u e d e n r e c i b i r t r a t a m i e n t o d u r a n t e n u e v e o 12 meses, a u n q u e n o existe c l a r a e v i d e n c i a d e su
Fármacos d e primera línea •
Isoniacida (H). Es el fármaco más i m p o r t a n t e . Actúa d e f o r m a b a c t e ricida (por inhibición de la síntesis d e los ácidos micólicos y n u c l e i cos) sobre las p o b l a c i o n e s bacilares en multiplicación, y d e f o r m a bacteriostática, sobre los b a c i l o s e n reposo. Presenta m e t a b o l i s m o hepático y n o precisa reducción d e dosis e n casos d e disfunción renal n o a v a n z a d a . Efectos adversos: -
H e p a t o t o x i c i d a d . Es el más i m p o r t a n t e . Hasta en el 1 0 % d e los casos existe elevación d e transaminasas, q u e n o requiere su sus-
u t i l i d a d . Los c o r t i c o i d e s están e s p e c i a l m e n t e r e c o m e n d a d o s d u r a n t e
pensión si n o m u l t i p l i c a p o r c i n c o los valores n o r m a l e s para e n -
las fases i n i c i a l e s d e l t r a t a m i e n t o d e la m e n i n g i t i s y la p e r i c a r d i t i s .
z i m a s de citolisis ( G O T y GPT), o e n tres los valores n o r m a l e s para e n z i m a s d e colestasis ( G G T y fosfatasa alcalina). La h e p a t o t o x i c i d a d es más f r e c u e n t e en varones, alcohólicos y a n c i a n o s .
Regímenes de segunda línea
También es más f r e c u e n t e c u a n d o se asocia a la R u otros fármacos hepatotóxicos. -
Neuropatía periférica. Se p r o d u c e p o r disminución d e la v i t a -
Si n o se p u e d e u t i l i z a r Z d e b e , realizarse u n t r a t a m i e n t o e x t e n d i d o ,
m i n a B ( p i r i d o x i n a ) , c o m o c o n s e c u e n c i a d e l i n c r e m e n t o d e su
consistente en la administración d e H, R, E y, en ocasiones, u n c u a r t o
excreción u r i n a r i a .
6
fármaco ( h a b i t u a l m e n t e u n inyectable) d u r a n t e seis u o c h o semanas,
-
Hipersensibilidad.
y p o s t e r i o r m e n t e H y R hasta c o m p l e t a r nueve meses. Si n o se p u e d e
-
Inducción d e a n t i c u e r p o s a n t i n u c l e a r e s ( A N A ) .
u t i l i z a r H ni R, el t r a t a m i e n t o d e b e r p r o l o n g a r s e hasta 12-18 meses e
-
Hiperuricemia.'
i n c l u i r al menos tres o c u a t r o fármacos activos, entre los q u e f i g u r a n la
-
N e u r i t i s óptica.
e s t r e p t o m i c i n a (S), las q u i n o l o n a s y los fármacos d e segunda línea. En
-
Contractura palmar de Dupuytren. 45
Manual CTO de Medicina y Cirugía, 8 . edición a
-
Agranulocitosis.
la a c t u a l i d a d desarrollan c u a d r o s d e infección l o c a l . C o m o regla
-
A n e m i a hemolítica (en pacientes c o n déficit d e glucosa-6-fosfato
general, se realiza l i m p i e z a quirúrgica y, en caso d e q u e el p a rénquima n o sea f u n c i o n a n t e , extirpación.
deshidrogenasa). Rifampicina (R). El s e g u n d o en i m p o r t a n c i a , es u n b a c t e r i c i d a p o r
Pacientes q u e r e c i b i e r o n t r a t a m i e n t o médico y presentan c a v i dades residuales o n o d u l o s cicatriciales. Se realiza cirugía si hay
inhibición d e la síntesis d e A R N . Actúa sobre las p o b l a c i o n e s b a -
sobreinfección o h e m o p t i s i s grave. La intervención d e elección
cilares en multiplicación activa, t a n t o a nivel i n t r a c e l u l a r c o m o ex-
es la resección p u l m o n a r , i n t e n t a n d o preservar la m a y o r c a n t i -
tracelular. Actúa c o m o i n d u c t o r enzimático, p r o v o c a n d o
interac-
d a d d e parénquima p o s i b l e .
ciones m e d i c a m e n t o s a s c o n los fármacos q u e se m e t a b o l i z a n p o r
Fracaso del t r a t a m i e n t o médico. E x c e p c i o n a l en la a c t u a l i d a d . I m -
el c i t o c r o m o P450 (especialmente relevante c o n algunos fármacos
p l i c a la resección d e la z o n a afectada.
antirretrovirales). Efectos adversos: -
H e p a t o t o x i c i d a d . Es el más i m p o r t a n t e , puesto q u e p o t e n c i a la de la H.
-
Fenómenos d e h i p e r s e n s i b i l i d a d .
-
Síndrome g r i p a l .
-
N e f r o t o x i c i d a d , f r e c u e n t e m e n t e d e naturaleza
inmunomediada
(nefritis intersticial inmunoalérgica y g l o m e r u l o n e f r i t i s ) . -
Tinción a n a r a n j a d a d e las secreciones c o r p o r a l e s .
-
I n s u f i c i e n c i a suprarrenal (MIR 99-00F, 2 5 3 ) .
Pautas
Pirazinamida (Z). Bactericida p o r m e c a n i s m o p o c o c o n o c i d o , actúa
La pauta más h a b i t u a l consiste en la administración d e H d u r a n t e seis
sobre la población bacilar latente en el i n t e r i o r d e los macrófagos en
meses, c o n s u p l e m e n t o s d e v i t a m i n a B
un m e d i o ácido (sólo es activa c o n u n p H < 6).
d a d . En pacientes c o n infección p o r V I H se r e c o m i e n d a p r o l o n g a r su
Efectos adversos:
duración hasta los n u e v e o 12 meses, así c o m o en sujetos i n m u n o -
-
d e p r i m i d o s o ante la existencia d e lesiones fibróticas residuales en la
H i p e r u r i c e m i a , q u e si b i e n es m u y f r e c u e n t e ( 1 0 % ) , rara vez r e -
6
para p r e v e n i r la n e u r o t o x i c i -
radiografía d e tórax (que p u e d e n sugerir secuelas d e una t u b e r c u l o s i s
sulta sintomática u o b l i g a a la suspensión.
•
7.6. Tratamiento de la infección tuberculosa latente. Vacunación
-
H e p a t o t o x i c i d a d , p o c o frecuente y q u e n o potencia la de la H o R.
-
Fiebre.
previa m a l curada) (MIR 02-03, 79). En niños, conversores recientes (a lo largo d e los últimos dos años) y c o n v i v i e n t e s se aconsejan
pautas
de n u e v e meses. Por otra parte, pautas intermitentes (H 9 0 0 m g dos
Etambutol (E). Es u n tuberculostático p o r inhibición d e la síntesis d e la pared c e l u l a r y el A R N d e la bacteria. Actúa sobre las p o b l a c i o n e s bacilares en p r o c e s o d e multiplicación activa. D e b e d i s m i n u i r s e su dosis en situación d e i n s u f i c i e n c i a renal.
veces a la semana d u r a n t e n u e v e meses) o d e duración recortada (H y R d u r a n t e tres meses, Z y R d u r a n t e dos meses, o R d u r a n t e c u a t r o m e ses) c o n s t i t u y e n i g u a l m e n t e posibles alternativas, si b i e n su p o t e n c i a l h e p a t o t o x i c i d a d l i m i t a su aplicación (MIR 97-98, 1 2 5 ) .
Efectos adversos: -
Neuritis óptica, cuya p r i m e r a manifestación es una alteración en la percepción d e los colores. Por este m o t i v o , n o se r e c o m i e n d a su administración en niños menores d e c i n c o años en los q u e
Indicaciones
podría resultar difícil detectar p r e c o z m e n t e este fenómeno. -
Neuropatía periférica.
Si b i e n e x i s t e n múltiples i n d i c a c i o n e s para la realización d e t r a t a -
-
H i p e r u r i c e m i a , menos f r e c u e n t e q u e c o n la Z.
m i e n t o d e la infección t u b e r c u l o s a latente, algunas d e ellas r e c o g e n m a y o r c o n s e n s o q u e otras. En c u a l q u i e r caso, antes d e i n i c i a r l a se
Estreptomicina (S). Es u n fármaco aminoglucósido, c o n los m e c a -
d e b e descartar s i m p r e la e x i s t e n c i a d e u n a e n f e r m e d a d a c t i v a m e -
nismos d e acción y los efectos secundarios d e los fármacos d e este
d i a n t e la realización d e u n a h i s t o r i a clínica, radiografía d e tórax y, si
g r u p o . Actúa c o m o b a c t e r i c i d a a n i v e l e x t r a c e l u l a r .
el p a c i e n t e e x p e c t o r a , b a c i l o s c o p i a y c u l t i v o d e e s p u t o (MIR 03-04, 116) (Figura 19).
Fármacos de s e g u n d a línea Indicaciones absolutas Comprenden
los fármacos bacteriostáticos d e administración
oral
(PAS, c i c l o s e r i n a , e t i o n a m i d a y p r o t i o n a m i d a ) , inyectables ( k a n a m i c i -
•
na, a m i k a c i n a y c a p r e o m i c i n a ) , q u i n o l o n a s ( o f l o x a c i n o , l e v o f l o x a c i n o y m o x i f l o x a c i n o ) y, otros agentes i n c l u i d o s más r e c i e n t e m e n t e y c o n m e n o r e v i d e n c i a d e su eficacia ( l i n e z o l i d , c l a r i t r o m i c i n a , c l o f a z i m i n a
C o n v e r s o r e s recientes (positivización d e la p r u e b a d e la t u b e r c u l i n a a l o largo d e los últimos dos años), i n d e p e n d i e n t e m e n t e d e la edad.
•
o amoxicilina-ácido clavulánico).
I n f e c t a d o s p o r el V I H c o n p r u e b a d e la t u b e r c u l i n a p o s i t i v a , así c o m o aquéllos c o n p r u e b a d e la t u b e r c u l i n a n e g a t i v a q u e h a y a n estado en c o n t a c t o c o n enfermos tuberculosos (MIR 08-09, 127).
Tratamiento quirúrgico
•
Portadores d e lesiones fibróticas estables en la radiografía d e tórax c o n u n a prueba d e la t u b e r c u l i n a p o s i t i v a ( e x c l u y e n d o c a l c i f i c a c i o nes y p a q u i p l e u r i t i s ) . En esta categoría se i n c l u y e n i g u a l m e n t e los pacientes c o n silicosis y los U D V P , i n c l u s o si presentan u n a p r u e b a
Sus i n d i c a c i o n e s están m u y limitadas en el m o m e n t o a c t u a l , e i n c l u y e n : •
Secuelas de t u b e r c u l o s i s a n t i g u a : -
46
Pacientes a los q u e se trató quirúrgicamente en su día y q u e en
d e la t u b e r c u l i n a negativa. •
Pacientes en lista d e espera d e trasplante de órgano sólido, o q u e v a y a n a ser s o m e t i d o s en los próximos meses a t r a t a m i e n t o i n m u -
Enfermedades infecciosas.
A) I n d i v i d u o q u e ha estado e n c o n t a c t o c o n paciente bacilífero
Sí © ¿Tiene enfermedad?
—>Tto.
N o — > QP indep. de la edad
Sí — > © : ¿tiene enfermedad?
Mantoux Menor 20 a
>
© ¿Qué edad tiene?
REPETIR MANTOUX
Isoniacida (2 m)
© ©
(2 m)
No — > Completar
FIN
QP
Nada
REPETIR MANTOUX
Mayor 20 a
Tto.
Sí — » - T t o . © : ¿tiene enfermedad?
No — > • Iniciar QP
B) Paciente con M a n t o u x p o s i t i v o sin a n t e c e d e n t e de exposición
•Tto.
¿Tiene enfermedad clínica o radiológica? No
m e n o r 35
> QP si no existen contraindicaciones
• VIH positivo
¿Edad?-
• Silicosis, UDVP mayor 35
de riesgo
• Paciente con lesiones fibróticas estables en Rx tórax • Conversión del Mantoux ha sido reciente (en los últimos dos años)
C) M a n t o u x n e g a t i v o
• VIH positivo con TBC en su entorno • Silicóticos, UDVP
y otros i n m u n o d e p r i m i d o s
QP si factores —
Profilaxis
Figura 19. Indicaciones del tratamiento de la infección tuberculosa latente (quimioprofilaxis)
nosupresor p r o l o n g a d o ( p a r t i c u l a r m e n t e , fármacos anti-TNFa), c o n
•
prueba d e la t u b e r c u l i n a p o s i t i v a . •
Contactos íntimos c o n u n p a c i e n t e bacilífero q u e tenga la p r u e b a
I n d i v i d u o s c o n p r u e b a d e la t u b e r c u l i n a p o s i t i v a y situación d e riesgo social ( f u n c i o n a r i o s d e prisiones, personal sanitario, etc).
•
A l g u n o s autores c o n s i d e r a n
i n d i c a d o realizar t r a t a m i e n t o d e la
de la t u b e r c u l i n a p o s i t i v a , c o n i n d e p e n d e n c i a d e su e d a d . En los
infección t u b e r c u l o s a latente a t o d o sujeto c o n u n a p r u e b a d e la
niños y jóvenes menores d e 2 0 años se iniciará t r a t a m i e n t o d u r a n t e
t u b e r c u l i n a p o s i t i v a , si b i e n su aplicación es c o n t r o v e r t i d a y debe
dos meses, a u n q u e la p r i m e r a p r u e b a d e la t u b e r c u l i n a h u b i e r a sido
i n d i v i d u a l i z a r s e la relación riesgo/beneficio ( q u e p r o b a b l e m e n t e
negativa. A los dos meses d e b e ser repetida y, si se ha h e c h o p o s i -
sea f a v o r a b l e en menores d e 35 años, al asociar m e n o r riesgo d e
tiva, se continuará el t r a t a m i e n t o d u r a n t e siete meses más; si sigue
h e p a t o t o x i c i d a d p o r la H ) .
s i e n d o negativa, se suspenderá (MIR 06-07, 1 1 9 ; MIR 05-06, 2 5 6 ; MIR 00-01F, 9 7 ; MIR 99-00F, 28).
Vacunación
Indicaciones relativas La única v a c u n a d i s p o n i b l e h o y e n día frente a la t u b e r c u l o s i s es la Pacientes c o n p r u e b a de la t u b e r c u l i n a positiva y e n f e r m e d a d e s d e -
B C G . H a d e m o s t r a d o su eficacia a la hora d e r e d u c i r la i n c i d e n c i a de
bilitantes: diabetes m e l l i t u s , a l c o h o l i s m o , i n s u f i c i e n c i a renal cróni-
formas meníngeas y d i s e m i n a d a s e n la población pediátrica, p a r t i c u l a r -
ca, neoplasias sólidas o hematológicas (MIR 99-00F, 213), gastrec-
m e n t e e n países c o n elevada p r e v a l e n c i a . Su eficacia e n la prevención
t o m i z a d o s , bypass
de la t u b e r c u l o s i s p u l m o n a r es d i s c u t i b l e .
y e y u n o i l e a l , U D V P , síndromes d e malabsorción
y desnutrición (MIR 01 -02, 131).
47
Manual CTO de Medicina y Cirugía, 8. edición a
r
Mujer de 45 años, de origen subsahariano y residente en nuestro país desde hace cinco años, que consulta por un cuadro de 3 meses de evolución consistente en tos no productiva, febrícula diaria de predominio vespertino y pérdida ponderal. La radiografía de tórax demuestra un infiltrado con cavitación central en el lóbulo superior derecho. La baciloscopia de esputo demuestra bacilos ácido-alcohol resistentes. Señale la actitud más CORRECTA en este caso: 1)
2)
3)
4)
48
Realizar una prueba de tuberculina y, en el caso de que sea positiva (> 15 mm), iniciar tratamiento con tres fármacos (isoniacida, rifampicina y pirazinamida) d u rante los dos primeros meses. Iniciar tratamiento con cuatro fármacos (isoniacida, rifampicina, pirazinamida y etambutol) durante los dos primeros meses, con posibilidad de suspender en ese intervalo el etambutol en función del resultado del antibiograma. Esperar el resultado del cultivo en medio de Lówenstein-lensen y, si demuestra crecimiento de Mycobacterium tuberculosis, iniciar tratamiento con cuatro fármacos (isoniacida, rifampicina, pirazinamida y etambutol) durante los tres primeros meses. Preguntar por el antecedente de vacunación con BCG, realizar una prueba de la tuberculina y, en el caso de que sea positiva, iniciar tratamiento con tres fármacos (isoniacida, rifampicina y pirazinamida) durante los dos primeros meses.
5)
Casos clínicos representativos
Ante la sospecha de infección por Nocardia, y solicitar una TC craneal.
i
iniciar tratamiento con cotrimoxazol
RC: 2 El pediatra visita a un niño de cinco años cuyo padre acaba de ser diagnosticado de tuberculosis pulmonar bacilífera. La prueba de la tuberculina del niño es negativa. ¿Cuál es la actitud CORRECTA en este caso? 1) 2) 3) 4) 5)
Al ser la prueba de la tuberculina negativa, el niño no ha sido infectado. Tranquilizar a la familia y no tomar ninguna medida. Iniciar quimioprofilaxis primaria con isoniacida. Iniciar quimioprofilaxis secundaria con isoniacida porque seguro que el niño se ha infectado y la prueba de la tuberculina no tiene valor en este caso. No hacer nada de momento y volver a repetir la prueba de la tuberculina 8-10 semanas después. Tratar al niño durante 6 meses con tres fármacos (isoniacida, rifampicina y pirazinamida).
MIR 05-06, 256; RC: 2
Enfermedades infecciosas
08. INFECCIONES DELTRACTO DIGESTIVO Y DEL A B D O M E N r
Aspectos esenciales
Orientación
MIR Es un tema de moderada importancia. Los subtemas M Á S preguntados son las infecciones por Clostridium difficile
y por
[~¡~]
Clostridium
difficile:
• La d i a r r e a p o r C. difficile • C. difficile
Salmonella;
se h a r e l a c i o n a d o c o n el u s o d e prácticamente c u a l q u i e r antibiótico.
p r o v o c a d i a r r e a m e d i a n t e la p r o d u c c i ó n d e e n t e r o t o x i n a A y c i t o t o x i n a B.
• El diagnóstico d e la d i a r r e a p o r C. difficile
estos dos agentes reúnen más de la mitad de las preguntas, por lo que debes saber su epidemiología, diagnóstico y tratamiento. También se debe conocer los mecanismos patogénicos y el tiempo de incubación para cada mecanismo.
se basa e n la d e t e c c i ó n d e t o x i n a A o B e n h e c e s .
• El t r a t a m i e n t o d e e l e c c i ó n p a r a la d i a r r e a p o r C. difficile
es m e t r o n i d a z o l ; c o m o a l t e r n a t i v a , se u t i l i z a
vancomicina oral. Las g a s t r o e n t e r i t i s p o r Salmonella
["2]
N O d e b e n tratarse c o n antibióticos, e x c e p t o e n i n m u n o d e p r i m i d o s ( S I D A ,
e s p l e n e c t o m í a , . . . ) , a n c i a n o s , niños m e n o r e s d e 2 años, p o r t a d o r e s d e prótesis v a s c u l a r e s . ("J]
Patogenia y t i e m p o d e incubación: • N á u s e a s y vómitos, c o n i n c u b a c i ó n < 6 h o r a s : gérmenes p r o d u c t o r e s d e e n t e r o t o x i n a s f o r m a d a s e n el a l i m e n t o . C o n s i d e r a r 5. aureus,
B. cereus.
Los c u a d r o s eméticos p o r B. cereus
se a s o c i a n al c o n s u m o d e
arroz. • D i a r r e a a c u o s a y d o l o r a b d o m i n a l , c o n i n c u b a c i ó n d e 8-16 h o r a s : gérmenes p r o d u c t o r e s d e e n t e r o t o x i n a s f o r m a d a s in vivo.
C o n este t i e m p o d e i n c u b a c i ó n , se d e b e c o n s i d e r a r Clostridium
Los c u a d r o s d i a r r e i c o s p o r B. cereus
perfringens
y B.
cereus.
se a s o c i a n al c o n s u m o d e c a r n e y v e g e t a l e s .
• D i a r r e a a c u o s a y d o l o r a b d o m i n a l , c o n i n c u b a c i ó n d e 1 6 - 7 2 h o r a s : v i r u s entéricos y gérmenes p r o d u c t o res d e e n t e r o t o x i n a s f o r m a d a s in vivo. Escherichia
coli
C o n este t i e m p o d e i n c u b a c i ó n se d e b e c o n s i d e r a r v i r u s N o r w a l k ,
p r o d u c t o r d e e n t e r o t o x i n a , Vibrio
cholerae
0 1 (si p r o v i e n e d e área e n d é m i c a ) .
• D i a r r e a c o n p r o d u c t o s patológicos, c o n / s i n f i e b r e , c o n i n c u b a c i ó n d e 3-8 días: c u a d r o s p o r c i t o t o x i n a s t i p o Shiga
f o r m a d a s in vivo.
C o n s i d e r a r Escherichia
coli
enterohemorrágico,
Shigella.
• D i a r r e a c o n f i e b r e , con/sin p r o d u c t o s patológicos, c o n i n c u b a c i ó n 1 6-48 h o r a s : gérmenes e n t e r o i n v a s i v o s c o m o Campylobacter
jejuni,
Salmonella,
Shigella,
E. coli
enteroinvasivo.
Cuadros postinfecciosos:
[4]
• S í n d r o m e u r é m i c o hemolítico, a s o c i a d o a E. coli Shigella
enterohemorrágico ( c o n más f r e c u e n c i a el 0 1 5 7 : H 7 ) ,
dysenteriae.
• S í n d r o m e d e Reiter, a s o c i a d o a Salmonella,
Yersinia,
Campylobacter,
Shigella.
La mayoría d e los casos e n
p e r s o n a s c o n antígeno H L A - B 2 7 . • S í n d r o m e d e C u i l l a i n - B a r r é , a s o c i a d o a Campylobacter • Infección e n d o v a s c u l a r : Salmonella,
jejuni.
Campylobacter
fetus.
8.1. Características generales de las enterobacterias El t é r m i n o e n t e r o b a c t e r i a s e r e f i e r e a a q u e l l a s
bacterias c u y o
p r i n c i p a l h a b i t a t es e l t u b o d i g e s t i v o d i s t a l .
t é r m i n o p u e d e r e s u l t a r c o n f u s o , y n o d e b e c o n s i d e r a r s e s i n ó n i m o d e Enterobacteriaceae
[D
f a m i l i a Enterobacteriaceae
Preguntas
- M I R 08-09,
ceae
230
n o h a b i t a n e l t u b o d i g e s t i v o , y o t r a s b a c t e r i a s , c o m o a l g u n a s d e las f a m i l i a
y Pseudomonaceae,
también cumplirían el requisito para p o d e r d e n o m i n a r s e enterobacterias).
r e c o r d a r q u e m á s d e l 9 9 % d e la f l o r a c o l ó n i c a s o n a n a e r o b i o s , e s p e c i a l m e n t e e l g é n e r o
M ¡ R 05 0 6 127
p e r t e n e c e a la f a m i l i a
El
( a l g u n o s g é n e r o s d e la VibrionaConviene
Bacteroides,
que no
Enterobacteriaceae.
-MIR 04-05, 127, 253
- M I R 03-04,123
l_
a s
b a c t e r i a s p e r t e n e c i e n t e s a l a f a m i l i a Enterobacteriaceae
-MIR 02-03, 149
- M I R 01-02
122
. .
126
,
.
.
,
,
,
..
„
son bacilos gramnegativos no esporulados, aerobios, .
.
• M I R 00-01, 9 8
- M I R 00-01F, 1 0 6 , 2 0 0
-MIR99-00 1 3 8 -M I R 97-98, 25,164
.
, .
„
,
a n a e r o b i o s f a c u l t a t i v o s ; la m a y o r í a s o n m ó v i l e s p o r f l a g e l o s p e r i t r i c o s ( s i t u a d o s a l r e d e d o r d e la c é l u l a ) . •.
C
I I
oxidasa
RECUERDA E
| e g
n e
r o Klebsiella
N O tiene motilidad.
d
u
c
e
n
,
negativa
catalasa,
.
N
,
( e x c e p t o Plesiomonas),
,
pro-
f e r m e n t a n la g l u c o s a c o n p r o d u c -
49
Manual CTO d e Medicina y Cirugía, 8 . edición a
ción d e á c i d o y la mayoría r e d u c e n los n i t r a t o s a n i t r i t o s ; s o n p o c o
(Norovirus),
e x i g e n t e s n u t r i c i o n a l m e n t e . N o son halófilos (el N a C I n o los e s t i m u l a
de los brotes a l i m e n t a r i o s c o n c o p r o c u l t i v o negativo, p r o v o c a n diarrea
para c r e c e r , a d i f e r e n c i a d e l género
acuosa, y c o n f r e c u e n c i a , se acompañan d e c o p i o s o s vómitos.
Vibrio).
También poseen f i m b r i a s o pili para adherirse a las células epiteliales y moco.
más frecuentes e n a d u l t o s , son responsables d e la mayoría
Las diarreas d e o r i g e n b a c t e r i a n o se p u e d e n clasificar según el m e c a n i s m o fisiopatológico d e producción d e la diarrea; hay q u e considerar q u e algunas bacterias c o m p a r t e n más d e u n m e c a n i s m o (Tabla 16).
Los gérmenes d e la f a m i l i a Enterobacteriaceae
son huéspedes h a b i t u a -
les d e l t u b o d i g e s t i v o , c o n s t i t u y e n el 8 0 % d e los b a c i l o s g r a m n e g a t i v o s c o n significación clínica. La f a m i l i a Enterobacteriaceae rosos géneros (Klebsiella, ganella,
Providencia,
Plesiomonas,
Enterobacter,
Citrobacter,
Salmonella,
Shigella
Serratia,
Edwardsiella, y
PRODUCCIÓN DE NEUROTOXINAS
incluye nume-
Eiafnia,
Proteus,
Escherichia,
MorPantoea,
Yersinia).
PRODUCCIÓN DE ENTEROTOXINAS
• Staphylococcus
cereus ( f o r m a s eméticas)
• Vibrio
cholerae
• Bacillus
cereus ( f o r m a s diarreicas)
• Clostridium • Escherichia
Para su a i s l a m i e n t o se usan: •
M e d i o s o r d i n a r i o s (agar c o m ú n , agar sangre).
•
M e d i o s selectivos: -
• Shigella
PRODUCCIÓN DECITOTOXINAS
•
• Vibrio
difficile parahaemolyticus coli enterohemorrágica ( O I 57:H7)
• Campylobacter
p e r m i t e n el c r e c i m i e n t o d e todas las enterobacterias): EMB, M a c
MECANISMO ENTEROINVASIVO
M u y selectivos ( i n h i b e n también p a r c i a l m e n t e la f l o r a colónica habitual): desoxicolato-citrato, Wilson-Blair
dysenteriae
• Escherichia
Conkey. -
perfringens coli enterotoxigénica
• Clostridium
Poco selectivos ( i n h i b e n el c r e c i m i e n t o d e los g r a m p o s i t i v o s ,
aureus
• Bacillus
• Escherichia •
enteroinvasiva
Shigella
• Salmonella
(Salmonella).
jejuni coli
(especies n o typhi)
Tabla 16. Mecanismos d e producción d e la diarrea bacteriana
M e d i o s diferenciales. Permiten d i f e r e n c i a r los géneros e n función de sus características bioquímicas: Kliger, m e d i o TSI (triple
sugar
iron).
Bacterias productoras de neurotoxinas
Poseen tres antígenos: •
Antígeno O (somático). C o r r e s p o n d e al polisacárido d e la m e m b r a -
Se d e n o m i n a n e u r o t o x i n a p o r q u e p r e d o m i n a su acción a nivel del hipotá-
na externa. Permite d i f e r e n c i a r grupos O .
lamo, sobre el área del vómito, d e m o d o q u e la clínica p r i n c i p a l es la d e
•
Antígeno K (capsular). C o r r e s p o n d e al A g V i d e 5. typhi.
náuseas y vómitos. Esta t o x i n a se ingiere preformada c o n los alimentos,
•
Antígeno H (flagelar). Los A g K y H d i f e r e n c i a n serotipos o serova-
por lo q u e la clínica es precoz tras la ingesta de los mismos (periodo d e
riantes.
incubación m e n o r d e seis horas). Los agentes q u e hay q u e recordar son Bacillus
La f a m i l i a Vibrionaceae
i n c l u y e e l g é n e r o Vibrio,
bacilos gramne-
gativos, c u r v o s , móviles (poseen u n f l a g e l o polar), a n a e r o b i o s f a -
cereus
(la f o r m a emética d e B. cereus
c o n s u m o d e arroz frito) y Staphylococcus
se asocia típicamente al
aureus, q u e se asocia h a b i t u a l -
mente al c o n s u m o de pasteles, cremas y mayonesas (MIR 04-05, 127).
c u l t a t i v o s , a l g u n o s d e los q u e c r e c e n e n m e d i o s c o n N a C I ( h a l ó f i los). Se p u e d e n d e t e c t a r p o r e x a m e n d i r e c t o d e las heces e n c a m p o o s c u r o y c r e c e n e n m e d i o s o r d i n a r i o s d e c u l t i v o s y e n el m e d i o T C B S . Vibrio
cholerae
se d i v i d e e n s e r o g r u p o s e n f u n c i ó n d e su
Bacterias productoras de enterotoxinas
A g s o m á t i c o O . La m a y o r í a d e los c a s o s d e cólera están c a u s a d o s p o r e l s e r o g r u p o 0 1 , q u e se c l a s i f i c a n e n d o s b i o t i p o s ( c l á s i c o y El T o r ) ; a su v e z , c a d a b i o t i p o e n d o s s e r o t i p o s (Inaba
y Ogawa).
La
t o x i n a colérica tiene u n a s u b u n i d a d B d e anclaje y u n a A, causan-
Q
RECUERDA f . coli
p r o d u c t o r d e e n t e r o t o x i n a es el a g e n t e más f r e c u e n t e d e la d i a -
rrea d e l v i a j e r o .
te d e la d i a r r e a isosmótica. Los v i b r i o s v i v e n e n las a g u a s d e las costas y se c o n c e n t r a n e n l o s t e j i d o s d e los m o l u s c o s ; a d e m á s d e V. cholerae,
las e s p e c i e s más i m p o r t a n t e s d e s d e u n p u n t o d e v i s t a
c l í n i c o s o n : V. parahaemolyticus
( p u e d e p r o d u c i r d i a r r e a tras la
Este t i p o d e t o x i n a s actúan a n i v e l d e la s u p e r f i c i e d e los e n t e r o c i t o s sin destrucción d e la m u c o s a ; a l t e r a n el i n t e r c a m b i o iónico y f a v o -
(causante
recen el paso d e a g u a l i b r e h a c i a la l u z i n t e s t i n a l . D e este m o d o ,
d e sepsis e n p a c i e n t e s c o n h e m o c r o m a t o s i s y hepatópatas) y V.
p r o v o c a n u n a d i a r r e a d e t i p o a c u o s o , p o r t a n t o , sin p r o d u c t o s p a -
alginolyticus.
tológicos (sin sangre, ni m o c o ) y sin l e u c o c i t o s al a n a l i z a r las heces
i n g e s t a d e p e s c a d o c r u d o o m a l e l a b o r a d o ) , V. vulnificus
p o r el m i c r o s c o p i o ( M I R 00-01 F, 1 0 6 ) . La t o x i n a se p r o d u c e h a b i t u a l m e n t e in vivo,
p o r l o q u e el t i e m p o d e incubación es d e e n t r e
o c h o y 1 6 horas. La b a c t e r i a q u e p r o d u c e típicamente este t i p o d e
8.2. Diarrea
d i a r r e a es el V. cholerae,
agente causal d e l cólera ( q u e se c a r a c t e r i z a
p o r la p r e s e n c i a d e heces e n " a g u a d e a r r o z " ) . T a m b i é n p r o d u c e n e n t e r o t o x i n a s el Bacillus
cereus
(la f o r m a d i a r r e i c a d e B. cereus
La diarrea d e causa infecciosa suele estar p r o d u c i d a p o r virus o bacte-
a s o c i a h a b i t u a l m e n t e al c o n s u m o d e c a r n e y v e r d u r a ) ,
rias, y c o n m e n o s f r e c u e n c i a , p o r p r o t o z o o s .
perfringens
y Escherichia
coli
se
Clostridium
p r o d u c t o r d e e n t e r o t o x i n a (termolábil
y t e r m o e s t a b l e ) , q u e c o n s t i t u y e el a g e n t e más f r e c u e n t e d e la d i a r r e a Las diarreas d e o r i g e n viral son de t i p o acuoso, sin p r o d u c t o s p a t o -
d e l v i a j e r o (entre los responsables d e este c u a d r o también f i g u r a n ,
lógicos, n o r m a l m e n t e a u t o l i m i t a d a s . Los Rotavirus
entre o t r o s , Salmonella,
son la causa más
f r e c u e n t e d e diarrea en niños (MIR 9 7 - 9 8 , 1 6 4 ) . Los virus 50
Norwalk
dia, Cyclospora
Shigella,
o Criptosporidium)
Campylobacter,
Entamoeba,
(MIR 01-02, 126).
Ciar-
Enfermedades infecciosas
Bacterias productoras de citotoxinas
r e c t a l y r e c t o r r a g i a ) . P e r t e n e c e n a este g r u p o Campylobacter Shigella,
Q
jejuni
( c o m o c o m p l i c a c i ó n , p u e d e p r o d u c i r síndrome d e Guillain-Barré), Salmonella
y E. coli
enteroinvasivo (MIR 00-01, 200).
RECUERDA Se d e b e s o s p e c h a r C. difficile
e n p a c i e n t e s c o n d i a r r e a , q u e están r e c i -
b i e n d o antibiótico o l o r e c i b i e r o n e n los últimos d o s meses.
Q
RECUERDA La f i e b r e es h a b i t u a l e n los c u a d r o s p o r gérmenes e n t e r o i n v a s i v o s .
Estas t o x i n a s r e c i b e n su n o m b r e p o r q u e destruyen las células, lo q u e
Las especies del género Salmonella
causa u n a m a y o r inflamación a n i v e l l o c a l y p r o v o c a n diarrea d e t i p o
tienen la p e c u l i a r i d a d d e p r o d u c i r bacteriemia, c o n tendencia a quedarse
disentería, es decir, c o n sangre, m o c o y presencia d e l e u c o c i t o s al o b -
acantonadas en el e n d o t e l i o previamente dañado ( c o m o en aneurismas
servarlas al m i c r o s c o p i o . Pueden cursar c o n fiebre. El agente q u e da
arteriales o ventriculares) o e n dispositivos intravasculares, o r i g i n a n d o así
n o m b r e al g r u p o es la Shigella
cuadros d e infección endovascular local c o n bacteriemias de repetición.
dysenteriae.
p o r este m e c a n i s m o Vibrio parahaemolyticus, c o y Clostridium
difficile.
También p r o d u c e n diarrea E. coli
Las bacterias q u e p r o d u c e n la t o x i n a Shiga dysenteriae
(C. fetus)
enterohemorrági-
(también d e n o m i n a d a v e r o t o x i n a ) , c o m o E. coli enterohemorrágico (frec u e n t e m e n t e la c e p a 0 1 5 7 : H 7 ) y Shigella
y algunas d e Campylobacter
Q
RECUERDA La d i a r r e a p o r Escherichia
coli
p u e d e estar m e d i a d a p o r e n t e r o t o x i n a s
tipo 1, pueden
(cepas enterotoxigénicas), v e r o t o x i n a s (cepas enterohemorrágicas) o a
asociar c o m o complicación p o s t i n f e c c i o s a el d e s a r r o l l o d e síndrome
través d e la invasión d i r e c t a d e la m u c o s a i n t e s t i n a l (cepas e n t e r o i n vasivas).
urémico hemolítico (anemia hemolítica microangiopática, t r o m b o c i t o p e n i a , fracaso renal y alteración neurológica en el 2 5 % d e los casos).
Q
Fiebres entéricas
RECUERDA La infección p o r C. difficile
es u n a infección n o s o c o m i a l d e adquisición
f e c o o r a l , para la q u e se r e c o m i e n d a a i s l a m i e n t o entérico.
Son c u a d r o s en los q u e la clínica sistémica p r e d o m i n a sobre la digest i v a : f i e b r e (que suele ser el signo más p r e c o z ) , cefalea, l e u c o p e n i a sin merece u n a consideración aparte, y a q u e es el a g e n -
e o s i n o f i l i a (MIR 0 4 - 0 5 , 2 5 3 ) , d o l o r a b d o m i n a l , e s p l e n o m e g a l i a y bradi-
te etiológico más frecuente en la diarrea d e adquisición n o s o c o m i a l .
Clostridium
difficile
c a r d i a relativa (para la t e m p e r a t u r a c o r p o r a l ) . Se d e b e n a bacterias q u e
O c a s i o n a u n a m p l i o espectro d e gravedad, desde cuadros a u t o l i m i t a d o s
p e n e t r a n la m u c o s a intestinal intacta (por eso p r o d u c e n escasa clínica
de diarrea acuosa hasta formas f u l m i n a n t e s d e colitis c o n m e g a c o l o n ,
a nivel digestivo), a l c a n z a n las placas d e Peyer d e la s u b m u c o s a y g a n -
pasando p o r su manifestación más característica, la colitis p s e u d o m e m -
glios linfáticos peridigestivos, y desde ahí pasan al t o r r e n t e c i r c u l a t o r i o ,
branosa (cuyo diagnóstico debe realizarse m e d i a n t e c o l o n o s c o p i a ) . En la
d a n d o lugar al c u a d r o sistémico (MIR 0 8 - 0 9 , 2 3 0 ) .
m a y o r parte d e las ocasiones se recoge c o m o antecedente el c o n s u m o reciente d e antibióticos (MIR 07-08, 2 5 5 ; M I R 02-03, 149), q u e alteran la flora saprofita intestinal, c i r c u n s t a n c i a q u e p e r m i t e la proliferación d e C. difficile.
Q
RECUERDA La d i a r r e a N O es u n h a l l a z g o e s p e c i a l m e n t e f r e c u e n t e e n la f i e b r e
C u a l q u i e r antibiótico p u e d e estar v i r t u a l m e n t e i m p l i c a d o
tifoidea.
en este c u a d r o . Las lincosamidas ( c l i n d a m i c i n a ) f u e r o n los p r i m e r o s a los q u e se asoció, si b i e n en la a c t u a l i d a d las cefalosporinas d e tercera generación y las f l u r o q u i n o l o n a s son los agentes más f r e c u e n t e m e n t e i m p l i c a d o s , p u d i e n d o incluso deberse a la administración d e antibióticos q u e - c o m o la v a n c o m i c i n a - paradójicamente se e m p l e a n para su t r a t a m i e n t o . El c u a d r o d i a r r e i c o p u e d e acompañarse d e fiebre, l e u c o c i tosis y d o l o r a b d o m i n a l ; de f o r m a esporádica se p u e d e c o m p l i c a r c o n m e g a c o l o n o perforación intestinal. El diagnóstico se realiza m e d i a n t e la detección d e e n t e r o t o x i n a A o d e la c i t o t o x i n a B en heces m e d i a n t e ELISA ( M I R 0 0 - 0 1 , 9 8 ; M I R 97-98, 2 5 ) , c u y a c a n t i d a d n o se c o r r e l a c i o n a c o n la gravedad d e la e n f e r m e d a d (MIR 99-00, 1 3 8 ) . El t r a t a m i e n t o de elección es m e t r o n i d a z o l (por vía oral o intravenosa) y, c o m o alternativa en los pacientes c o n formas más graves d e infección, v a n c o m i c i n a p o r vía oral ( c o n mínima absorción sistémica, d e tal m o d o q u e lleva a c a b o la m a y o r parte d e su acción antibacteriana en la l u z del p r o p i o t u b o digestivo). Se r e c o m i e n d a retirar, si es posible, el antibiótico causal y sustituirlo p o r una f a m i l i a farmacológica diferente. El estado d e p o r t a d o r asintomático n o requiere t r a t a m i e n t o , a u n q u e debe ser s o m e t i d o a m e didas d e a i s l a m i e n t o entérico para evitar su diseminación.
A este g r u p o pertenece Yersinia
enterocolitica
(puede p r o d u c i r d o l o r
en fosa ilíaca derecha y o d i n o f a g i a ) , así c o m o Salmonella typhi,
typhi
y para-
q u e p r o d u c e n la fiebre t i f o i d e a (en d e f i n i t i v a , u n t i p o d e f i e b r e
entérica c o m o la descrita). El c u a d r o sistémico descrito se p u e d e a c o m pañar d e u n e x a n t e m a m a c u l a r (roséola t i f o i d e a ) e n tórax y a b d o m e n , q u e c e d e d e f o r m a espontánea e n p o c o s días, así c o m o d e alteraciones del nivel d e c o n s c i e n c i a en la f i e b r e t i f o i d e a (que aparecen sobre t o d o al i n i c i o d e la segunda semana). Puede existir perforación intestinal en u n 5 % d e los casos, complicación q u e se deberá sospechar e n presencia d e d o l o r a b d o m i n a l b r u s c o y rápida elevación d e l r e c u e n t o leucoc i t a r i o . El diagnóstico d e elección d e la f i e b r e t i f o i d e a es el c u l t i v o , ya sea m e d i a n t e la obtención d e h e m o c u l t i v o s e n las dos p r i m e r a s semanas (es el p r o c e d i m i e n t o más rentable para el diagnóstico p r e c o z , c o n m a y o r r e n t a b i l i d a d e n la p r i m e r a semana) o m e d i a n t e el c u l t i v o d e las heces a partir de la tercera semana. D e b i d o a la a p a r i c i ó n d e c e p a s d e S. typhi
resistentes a d i v e r s o s
antibióticos, e l t r a t a m i e n t o r e c o m e n d a d o a c t u a l m e n t e s o n las f l u o r o q u i n o l o n a s o cefalosporinas d e tercera generación (de elección
Bacterias enteroinvasivas
en presencia de bacteriemia).
N o actúan p r o d u c i e n d o t o x i n a s s i n o q u e d i r e c t a m e n t e i n v a d e n la
el c l o r a n f e n i c o l d e m u e s t r a m e n o r tasa d e r e s i s t e n c i a y m e n o r i n -
m u c o s a i n t e s t i n a l ; p r o v o c a n f i e b r e y d i a r r e a q u e p u e d e llegar a ser
c i d e n c i a de estado d e portador crónico, el riesgo de desarrollo
d i s e n t e r i f o r m e ( c o n postración, d o l o r a b d o m i n a l i n t e n s o , t e n e s m o
d e a n e m i a aplásica idiosincrásica e i r r e v e r s i b l e (en u n o d e c a d a
En las f o r m a s más g r a v e s p u e d e ser útil a s o c i a r e s t e r o i d e s . Si b i e n
51
M a n u a l CTO d e Medicina y Cirugía, 8 . edición a
2 0 . 0 0 0 t r a t a m i e n t o s ) l i m i t a su e m p l e o e n n u e s t r o m e d i o . A pesar
Se r e c o m i e n d a t r a t a m i e n t o empírico c o n antibiótico e n : i n m u n o d e p r i -
d e l t r a t a m i e n t o c o r r e c t o , la tasa d e recaídas e n los s u j e t o s i n m u n o -
m i d o s , edades extremas (ancianos, menores d e dos años), pacientes
c o m p e t e n t e s l l e g a al 1 0 % .
c o n e n f e r m e d a d asociada o presencia d e patología o prótesis v a s c u lares; también se r e c o m i e n d a el uso d e antibióticos si existe fiebre, síndrome disentérico, más d e seis u o c h o deposiciones/día, afectación del estado general, deshidratación.
Salmonella
enteritidis
Salmonella
typhi
En g e n e r a l , se u t i l i z a n f l u o r o q u i n o l o n a s o c o t r i m o x a z o l d u r a n t e tres a c i n c o días (que también c o n s t i t u y e el t r a t a m i e n t o d e elección d e la diarrea del v i a j e r o ) . El t r a t a m i e n t o d e elección para Campylobacter los macrólidos (MIR 0 3 - 0 4 , 1 2 3 ) . Las diarreas p o r E. coli
son
enterohemo-
rrágico n o d e b e n tratarse c o n antibióticos, ya q u e su uso n o m e j o r a la evolución ( p u e d e a u m e n t a r la f r e c u e n c i a d e síndrome hemolítico urémico).
Huevos, lácteos y salsas
Los i n h i b i d o r e s d e la m o t i l i d a d ( l o p e r a m i d a o derivados o p i o i d e s ) d e Agua, verduras contaminadas
ben evitarse si existen datos d e e n f e r m e d a d p o r g e r m e n e n t e r o i n v a s i v o o p r o d u c t o r d e c i t o t o x i n a s (fiebre o síndrome disentérico).
Cefalea
8.3. Peritonitis y absceso peritoneal La p e r i t o n i t i s p u e d e ser p r i m a r i a , secundaria o t e r c i a r i a . La peritonitis primaria es u n a infección sin e v i d e n c i a de rotura d e v i s cera a b d o m i n a l ni d e inoculación desde el exterior. Se p r o d u c e básicam e n t e asociada a dos e n f e r m e d a d e s : •
C i r r o s i s hepática c o n a s c i t i s p o r hipertensión p o r t a l ( p e r i t o n i t i s b a c t e r i a n a espontánea), p a r t i c u l a r m e n t e si se a s o c i a a h e m o r r a g i a d i g e s t i v a o el líquido ascítico p r e s e n t a m e n o s d e 1 g/dl d e proteínas t o t a l e s ; p r o d u c i d a e n la m a y o r p a r t e d e las o c a s i o n e s p o r E.
•
coli.
Síndrome nefrótico; en este caso, el agente responsable suele ser Streptococcus
pneumoniae.
El diagnóstico se r e a l i z a m e d i a n t e c u l t i v o d e l líquido ascítico, q u e n o r m a l m e n t e es u n e x u d a d o c o n u n a citología en la q u e p r e d o m i n a n los p o l i m o r f o n u c l e a r e s (más d e 2 5 0 p o r p l ) . El t r a t a m i e n t o empírico de e l e c c i ó n son las c e f a l o s p o r i n a s d e t e r c e r a g e n e r a c i ó n .
Diarrea con productos patológicos
La p e r i t o n i t i s s e c u n d a r i a es u n a i n f e c c i ó n g e n e r a l i z a d a d e l p e r i t o -
Osteomielitis
n e o q u e se p r o d u c e tras la r o t u r a d e u n a v i s c e r a h u e c a a b d o m i n a l ( p o r a p e n d i c i t i s , d i v e r t i c u l i t i s , cirugía, c u e r p o extraño, n e o p l a s i a s ,
Figura 20. Infecciones por
Salmonella
etc.).
p u e d e quedarse a c a n t o n a d a en el aparato diges-
Si la infección q u e d a l o c a l i z a d a en u n área del p e r i t o n e o , se f o r m a u n
t i v o , sobre t o d o en la vesícula b i l i a r y más f r e c u e n t e m e n t e en mujeres
absceso i n t r a a b d o m i n a l . Las bacterias responsables de estos cuadros
c o n colelitiasis, d a n d o lugar a portadores crónicos q u e e l i m i n a n bac-
son las q u e c o n s t i t u y e n la f l o r a saprofita del t u b o d i g e s t i v o , p r i n c i p a l -
Además, la Salmonella
terias c o n t i n u a m e n t e por las heces, lo q u e t i e n e gran t r a n s c e n d e n c i a a
m e n t e bacilos g r a m n e g a t i v o s , a n a e r o b i o s ( i n c l u i d o Bacteroides
n i v e l epidemiológico (MIR 0 5 - 0 6 , 1 2 7 ) . La pauta d e elección para el
y, c o n m e n o s f r e c u e n c i a , e n t e r o c o c o .
fragilis)
p o r t a d o r crónico es el t r a t a m i e n t o p r o l o n g a d o c o n f l u o r o q u i n o l o n a s ( c i p r o f l o x a c i n o ) ; en caso d e q u e exista colelitiasis, p u e d e llegar a ser necesaria la colecistectomía (MIR 0 1 - 0 2 , 122) (Figura 2 0 ) .
RECUERDA Para tratar los a n a e r o b i o s a b d o m i n a l e s se d e b e u t i l i z a r u n antibiótico q u e sea e f i c a z c o n t r a Bacteriodes
El diagnóstico en general d e las diarreas bacterianas se realiza m e d i a n -
fragilis;
n o s i r v e la p e n i c i l i n a n i la
ampicilina.
te c o p r o c u l t i v o . El t r a t a m i e n t o d e la diarrea bacteriana d e p e n d e d e la g r a v e d a d del c u a -
Su t r a t a m i e n t o d e b e c u b r i r las b a c t e r i a s i m p l i c a d a s ( p o r e j e m p l o ,
d r o y del grado d e deshidratación q u e p r o d u z c a ; lo más i m p o r t a n t e es
cefotaxima o ceftriaxona para cubrir bacilos gramnegativos
m a n t e n e r u n a a d e c u a d a hidratación del paciente, p o r vía intravenosa
c i a d o a m e t r o n i d a z o l , q u e p e r m i t e c u b r i r gérmenes a n a e r o b i o s y,
en casos graves o p o r vía oral si es p o s i b l e (suero d e rehidratación oral
c o m o alternativas, amoxicilina-ácido clavulánico, e r t a p e n e m o t i -
de la O M S ) .
geciclina).
52
aso-
Enfermedades infecciosas
En caso d e infección a d q u i r i d a e n el h o s p i t a l es n e c e s a r i o t e n e r e n c u e n t a la p o s i b i l i d a d d e infección p o r Pseudomonas,
CUADRO
Cirrosis hepática:
d e b e n e m p l e a r pautas antibióticas c o n a c t i v i d a d f r e n t e a esta b a c t e r i a (como
cefepima
c o n metronidazol,
ETIOLOGIA
p o r l o q u e se
piperacilina-tazobactam,
imipe-
nem, meropenem o doripenem).
coli y o t r a s e n t e r o b a c t e r i a s
primaria
Síndrome nefrótico: Streptococcus
RECUERDA Ertapenem y tigeciclina n o son activos contra
Peritonitis
Pseudomonas.
Escherichia
Peritonitis
Cefalosporina d e 3. generación a
pneumoniae
Bacilos g r a m n e g a t i v o s ,
C e f a l o s p o r i n a d e 3.
anaerobios y
generación c o n metronidazol
Enterococcus
a
A m o x i c i l i n a - clavulánico
faecalis
secundaria
TRATAMIENTO
Ertapenem Tigeciclina
Por peritonitis t e r c i a r i a hay q u e referirse a los c u a d r o s d e p e r s i s t e n c i a y sobreinfección d e u n a p e r i t o n i t i s s e c u n d a r i a p r e v i a , e n c u y o c o n t r o l ha
Igual q u e la s e c u n d a r i a
p-lactámico c o n a c t i v i d a d
Peritonitis
y considerar, además,
frente a
f r a c a s a d o el t r a t a m i e n t o antibiótico o quirúrgico i n i c i a l . Suele verse e n
terciaria
Enterococcus
asociado a vancomicina
y h o n g o s (Candida
p a c i e n t e s i n m u n o d e p r i m i d o s o s o m e t i d o s a múltiples i n t e r v e n c i o n e s , y su t r a t a m i e n t o o b l i g a a a m p l i a r la c o b e r t u r a f r e n t e a e n t e r o c o c o s resistentes {E. faecium)
y h o n g o s (Candida
faecium spp.)
Pseudomonas,
(o linezolid) y f l u c o n a z o l
Tabla 17. Etiología y t r a t a m i e n t o empírico d e las distintas formas d e peritonitis
spp.) (Tabla 1 7).
Casos clínicos representativos
¿Cuál sería el proceso más probable a descartar en una persona de 70 años, que ingresa en la UCI por una neumonía grave, siendo tratado con cefalosporinas de tercera generación, y que desarrolla a los pocos días una diarrea muy copiosa, con gran deterioro del estado general? 1) 2) 3) 4)
Colitis por C. difficile. Colitis ulcerosa. Colitis isquémica. Colitis granulomatosa.
5)
Síndrome de malabsorción por daño del I. delgado.
RC: 1 Un varón de 56 años, con antecedentes de EPOC moderado (FEV, 6 5 % ) y hepatopatía crónica por V H C , fue sometido a un trasplante ortotópico hepático hace diez días. En el periodo postoperatorio se han sucedido diversas complicaciones que han impedido el traslado del paciente desde la UCI a una planta de hospitalización convencional. Comienza con fiebre, hipotensión y leucocitosis, y una TC abdominal urgente demuestra una colección líquida intraperitoneal. Señale cuál de los siguientes tratamientos NO sería apropiado:
1) Piperacilina-tazobactam. 2) Meropenem. 3) Tigeciclina. 4) Doripenem. 5) Cefepime y metronidazol. RC: 3 Una paciente de 42 años consulta por presentar, tres horas después de la ingesta de un pastel de crema en un restaurante, un cuadro de vómitos y deposiciones diarreicas sin productos patológicos ni fiebre. Mientras que la paciente es visitada, su marido inicia un cuadro similar. ¿Cuál de los siguientes microorganismos es probablemente el responsable del cuadro clínico? 1)
Salmonella
2)
Shigella
enteriditis. sonnei.
3)
Staphylococcus
4)
Campylobacter
5)
Escherichia
aureus. jejuni. coli.
MIR 04-05, 127; RC: 3
53
Enfermedades infecciosas
09 INFECCIONES DE PARTES BLANDAS. NFECCIONES POR MORDEDURAS Y ARAÑAZOS r
Éste es un tema poco preguntado en el MIR. Lo más importante es recordar que las infecciones superficiales (erisipela, celulitis) son producidas por estreptococo P-hemolítico del grupo A (Streptococcus
pyogenes).
Q~)
Streptococcus
pyogenes
Aspectos esenciales
es el a g e n t e c a u s a l d e e r i s i p e l a y d e c e l u l i t i s s u p e r f i c i a l . Es u n a b a c t e r i a s e n s i b l e a
p e n i c i l i n a s ( i n c l u s o d e p r i m e r a generación). [2]
Staphylococcus
aureus
p r o d u c e c o l e c c i o n e s p u r u l e n t a s (abscesos) e n partes b l a n d a s , p o r e j e m p l o , e n d r o -
g o d e p e n d i e n t e s p o r vía p a r e n t e r a l . [~3~|
Las i n f e c c i o n e s n e c r o t i z a n t e s p r o f u n d a s (fascitis, m i o s i t i s ) están p r o d u c i d a s p o r b a c t e r i a s a n a e r o b i a s (Clostridium) o p o r Streptococcus
pyogenes.
En este t i p o d e infección, es f u n d a m e n t a l el d e s b r i d a m i e n t o quirúrgico
agresivo. ("4")
Bartonella henselae
es el a g e n t e c a u s a l d e la e n f e r m e d a d p o r arañazo d e g a t o .
9.1. Celulitis La c e l u l i t i s es u n a infección l o c a l i z a d a q u e afecta al t e j i d o c e l u l a r subcutáneo y a la fascia subyacente, sin afectación de los p l a n o s m u s c u l a r e s . Puede aparecer c o m o complicación de heridas previas o en pacientes c o n e n f e r m e d a d e s d e b i l i t a n t e s . Entre los agentes causales más frecuentes f i g u r a n los e s t r e p t o c o c o s B-hemolíticos del g r u p o A (Streptococcus
pyogenes),
Staphylococcus
aureus
p r o d u c t o r a s de la l e u c o c i d i n a de Panton-Valentine), Clostridium d e p r i m i d o s , Mucor, p o r Erysipelothrix
Pseudomonas
rhusiopathiae
o Aspergillus
( p a r t i c u l a r m e n t e cepas resistentes a m e t i c i l i n a y y, en diabéticos, grandes q u e m a d o s o i n m u n o -
(MIR 0 6 - 0 7 , 1 2 0 ; M I R 0 2 - 0 3 , 1 4 3 ; M I R 00-01 F, 104). La c e l u l i t i s
es típica de m a n i p u l a d o r e s de carne y pescaderos.
9.2. Fascitis necrotizante Se trata de u n a infección l o c a l i z a d a en el p l a n o fascial s u p e r f i c i a l . A n t e r i o r m e n t e d e n o m i n a d a " g a n g r e n a estreptocócica", se ha d e m o s t r a d o q u e su etiología, además del e s t r e p t o c o c o del g r u p o A, suele i m p l i c a r u n a etiología m i x t a (bacterias aerobias y anaerobias). Es m u y f r e c u e n t e en diabéticos, en los q u e suele afectar a los pies, a p a r e c i e n d o tras pequeñas heridas o t r a u m a t i s m o s , si b i e n en ocasiones n o se i d e n t i f i c a u n a p u e r t a de e n t r a d a . I n i c i a l m e n t e p r o d u c e d o l o r l o c a l i z a d o c o n e r i t e m a y e d e m a q u e e v o l u c i o n a n h a c i a la formación de vesículas; la infección se e x t i e n d e p o r el espacio interfascial y llega, en un a l t o p o r c e n t a j e de casos, a p r o d u c i r m i o s i t i s (con elevación de los niveles séricos de CPK).
i RECUERDA
En las i n f e c c i o n e s n e c r o t i z a n t e s d e partes b l a n d a s , el d e s b r i d a m i e n t o quirúrgico a g r e s i v o es i n c l u s o más i m p o r t a n t e
q u e el t r a t a m i e n t o antibiótico.
Preguntas • MIR 06-07, 120 • MIR 02-03, 143 •MIR 01-02, 232 • MIR 00-01 F, 104 • MIR 99-00, 6
54
En las fases i n i c i a l e s d e la i n f e c c i ó n es característico q u e h a y a u n a d i s o c i a c i ó n e n t r e el d o l o r i n t e n s o q u e r e f i e r e el p a c i e n t e y la escasa a f e c t a c i ó n c u t á n e a q u e o b j e t i v a el m é d i c o . P u e d e a s o c i a r t o x i c i d a d sistém i c a c o n i n s u f i c i e n c i a r e n a l , f r a c a s o multiorgánico y shock
(shock
tóxico estreptocócico). El t r a t a m i e n t o
r e q u i e r e d e s b r i d a m i e n t o quirúrgico a g r e s i v o y t r a t a m i e n t o antibiótico c o n p e n i c i l i n a G y c l i n d a m i c i n a ( q u e a d e m á s i n h i b e la síntesis d e la t o x i n a b a c t e r i a n a ) . Los p a c i e n t e s c o n f a s c i t i s estreptocócica p u e d e n
Enfermedades infecciosas
b e n e f i c i a r s e también d e la infusión d e dosis altas d e i n m u n o g l o -
Es característico el i n t e n s o d o l o r , g e n e r a l m e n t e d e s p r o p o r c i o n a d o a
b u l i n a s p a r a n e u t r a l i z a r la a c c i ó n d e la t o x i n a q u e p r o d u c e esta
la a p a r i e n c i a d e la h e r i d a . La infección c o n f r e c u e n c i a q u e d a l o c a l i z a d a e n el músculo ( m i o n e c r o s i s ) . Suele existir e d e m a y exudación
b a c t e r i a (Figura 2 1 ) .
d e la h e r i d a , el gas a p a r e c e e n fases más tardías. Si la infección p r o gresa, p r o d u c e afectación sistémica, a u n q u e n o s u e l e e x i s t i r f i e b r e elevada. Clostridium
perfringens
posee u n a t o x i n a hemolítica q u e e x p l i c a las
crisis hemolíticas q u e p u e d e n acompañar a las sepsis c l o s t r i d i a l e s . El t r a t a m i e n t o r e q u i e r e d e s b r i d a m i e n t o quirúrgico y a n t i b i o t e r a p i a c o n p e n i c i l i n a G asociada a c l i n d a m i c i n a . L i n e z o l i d , tigeciclina o d a p t o m i c i n a c o n s t i t u y e n otras a l t e r n a t i v a s terapéuticas.
9.4. Infecciones por mordeduras y arañazos de animales Los p e r r o s s u e l e n ser la c a u s a más f r e c u e n t e d e m o r d e d u r a p o r a n i m a l e s y las e x t r e m i d a d e s s u p e r i o r e s s o n la l o c a l i z a c i ó n más h a b i t u a l , a f e c t a n d o c o n más f r e c u e n c i a a los niños. Los p r i n c i p a l e s agentes aureus,
responsables
s o n Pasteurella
e s t r e p t o c o c o s , Eikenella
multocida,
corrodens
Staphylococcus
y Capnocytophaga
ca-
nimorsus. P. multocida
( b a c i l o g r a m n e g a t i v o n u t r i c i o n a l m e n t e exigente) es u n o
d e los p r i n c i p a l e s m i c r o o r g a n i s m o s responsables d e m o r d e d u r a s y arañazos d e a n i m a l e s , es característica la existencia d e u n a c e l u l i t i s a l r e d e d o r d e la h e r i d a , y en pacientes cirróticos p u e d e p r o d u c i r b a c t e r i e m i a . También p u e d e o c a s i o n a r artritis e i n f e c c i o n e s respiratorias. El t r a t a m i e n t o d e elección es la amoxicilina-ácido clavulánico. Figura 2 1 . Fascitis n e c r o t i z a n t e p o r Streptococcus
cytophaga
pyogenes
tras el d e s b r i d a m i e n t o quirúrgico
canimorsus
Capno-
( a n t i g u a m e n t e d e n o m i n a d o b a c i l o DF-2) es u n
b a c i l o g r a m n e g a t i v o q u e se asocia a s e p t i c e m i a y C I D tras m o r d e d u r a de p e r r o en e s p l e n e c t o m i z a d o s y alcohólicos i n m u n o d e p r i m i d o s ; se
La gangrena de Fournier c o n s t i t u y e u n t i p o específico d e fascitis n e c r o -
trata i g u a l m e n t e c o n amoxicilina-ácido clavulánico.
t i z a n t e d e localización escrotal y p e r i n e a l , p r o d u c i d a p o r u n a infección m i x t a (aerobios y anaerobios). La n e u t r o p e n i a y los t u m o r e s son f a c t o -
El t r a t a m i e n t o general d e las heridas p o r m o r d e d u r a d e a n i m a l e s c o m -
res de riesgo para su d e s a r r o l l o , además d e la diabetes.
p r e n d e la irrigación c o p i o s a y d e s b r i d a m i e n t o d e la lesión. Los antibióticos d e b e n utilizarse en heridas d e más d e 12 horas d e evolución y
La g a n g r e n a sinérgica b a c t e r i a n a p r o g r e s i v a (de M e l e n e y ) es s i m i -
heridas en las m a n o s o la cara. Amoxicilina-ácido clavulánico c u b r e la
lar a la f a s c i t i s n e c r o t i z a n t e . C o m i e n z a c o m o u n a lesión e r i t e m a -
mayoría d e patógenos posibles. D e b e valorarse la indicación d e p r o f i -
tosa q u e t e r m i n a u l c e r á n d o s e y a f e c t a n d o a t o d o el espesor d e la
laxis c o n t r a el tétanos y la rabia.
p i e l d e l tórax o a b d o m e n . S u e l e d e b e r s e a la a s o c i a c i ó n d e c o c o s a n a e r o b i o s ( i n t e g r a n t e s d e la f l o r a s a p r o f i t a cutánea) y S.
aureus.
La f i e b r e p o r m o r d e d u r a d e rata está p r o d u c i d a p o r d o s gérmenes: Streptobacillus llus
muris)
moniliformis y Spirillum
(actualmente denominado
minus.
d e m a n i f e s t a r s e tras la resolución d e la h e r i d a . El S.
9.3. Gangrena gaseosa
Actinobaci-
En a m b o s casos, la infección p u e moniliformis
s u e l e p r o d u c i r f i e b r e , a r t r i t i s y e x a n t e m a q u e , característicamente, a f e c t a a p a l m a s y p l a n t a s (la sífilis s e c u n d a r i a y la f i e b r e b o t o n o s a mediterránea c o n s t i t u y e n o t r o s e j e m p l o s d e e x a n t e m a d e etiología
Se p r o d u c e h a b i t u a l m e n t e p o r Clostridium casos), C. septicum
o C. histolyticum
perfringens
( 8 0 - 9 0 % d e los
( m o t i v o p o r el q u e esta e n t i d a d
también es d e n o m i n a d a " g a n g r e n a c l o s t r i d i a l " ) . Las bacterias del género Clostridium
son bacilos g r a m p o s i t i v o s a n a e r o -
i n f e c c i o s a c o n afectación p a l m o p l a n t a r ) . La ¡nfeción p o r 5.
minor
n o s u e l e t e n e r e x a n t e m a n i afectación a r t i c u l a r . A m b o s r e s p o n d e n al t r a t a m i e n t o c o n p e n i c i l i n a . La e n f e r m e d a d p o r arañazo d e gato suele estar causada p o r (MIR 01 -02, 2 3 2 ) , así c o m o Afipia
Bartonella
b i o s , encapsulados y e s p o r u l a d o s . Suele existir u n a n t e c e d e n t e traumá-
henselae
felis es también responsable
t i c o e v i d e n t e (heridas sucias y penetrantes c o n lesión vascular). Sin e m -
d e una minoría d e casos, (si b i e n su papel es d i s c u t i d o ) . Es más f r e c u e n -
bargo, en pacientes neutropénicos, c o n neoplasias gastrointestinales,
te en niños, y suele p r o d u c i r u n a lesión p a p u l o c o s t r o s a c o n l i n f a d e n o -
d i v e r t i c u l o s i s o r a d i o t e r a p i a a b d o m i n a l , p u e d e p r o d u c i r s e gangrena sin
patía r e g i o n a l a u t o l i m i t a d a en 3-6 semanas. Histológicamente cursa
antecedente traumático, g e n e r a l m e n t e secundaria en esos casos a C.
c o n u n a inflamación g r a n u l o m a t o s a . La localización más f r e c u e n t e son
septicum.
las m a n o s y n o r e q u i e r e t r a t a m i e n t o antibiótico (Tabla 18). 55
M a n u a l CTO d e M e d i c i n a y Cirugía, 8 . edición a
Q
RECUERDA Bartonella
henselae
causa e n e l p a c i e n t e i n f e c t a d o p o r V I H u n a s l e s i o -
nes d e proliferación v a s c u l a r d e n o m i n a d a s a n g i o m a t o s i s b a c i l a r (en e l hígado también se d e n o m i n a n p e i i o s i s hepática). En este c a s o sí q u e hay q u e poner tratamiento, d e elección c o n e r i t r o m i c i n a .
CELULITIS TRAS MORDEDURA DE PERRO 0 GATO SEPSIS TRAS MORDEDURA DE PERRO FIEBRE POR MORDEDURA DE RATA
ENFERMEDAD POR A R A Ñ A Z O DE GATO
Pasteurella Eikenella
aureus
Actinobacillus
c l u y e n Eikenella canimorsus
moniliformis)
minus
Bartonella
implicados
b a c t e r i a s d e l g r u p o H A C E K (entre las q u e se i n -
corrodens)
( M I R 9 9 - 0 0 , 6) y e s t r e p t o c o c o s . Las m a n o s ,
cara y c u e l l o s o n las l o c a l i z a c i o n e s más f r e c u e n t e s ; e n o c a s i o n e s se c o m p l i c a n c o n o s t e o m i e l i t i s o artritis. En su t r a t a m i e n t o p u e d e zarse amoxicilina-ácido c l a v u l á n i c o , c l i n d a m i c i n a o c e f o x i t i n a .
muris
(antes Streptobacillus
Atipla
a n a e r o b i o s , 5. aureus,
corrodens
Capnocytophaga
Spirilum
Suelen ser i n f e c c i o n e s p o l i m i c r o b i a n a s e n las q u e están
multocida
Staphylococcus
9.5. Infecciones por mordedura humana
henselae
felis
Tabla 18. Cuadros producidos por la mordedura de animales
rrodens
utiliE. co-
suele ser r e s p o n s a b l e d e la d e n o m i n a d a infección d e la h e r i d a
" e n puño c e r r a d o " , q u e se p r o d u c e e n el d o r s o d e la m a n o y se p u e d e d i s e m i n a r a través d e las v a i n a s d e los t e n d o n e s d e los músculos e x t e n sores. Esta infección se p r o d u c e e n el s u j e t o q u e d a u n puñetazo a o t r o en la cara y se c l a v a los d i e n t e s i n c i s i v o s d e su a d v e r s a r i o e n el d o r s o de la m a n o .
r
Casos clínicos representativos
Una paciente de 44 años, sometida a mastectomía izquierda con vaciamiento ganglionar, presenta, ocho meses después de la intervención, un cuadro febril con celulitis extensa en brazo izquierdo, que se resuelve con tratamiento antibiótico. Seis meses más tarde, acude de nuevo por un cuadro similar. ¿Cuál es el agente etiológico más probable? 1) Staphylococcus epidermidis. 2) Streptococcus agalactiae. 3) Corynebacterium hemoliticum. 4) Streptococcus pyogenes. 5) Pasteurella multocida. MIR 00-01 F.104; RC: 4
56
Un empleado del servicio municipal de limpieza, esplenectomizado en la infancia tras un accidente de tráfico, refiere haber sufrido una mordedura accidental por una rata. A las 24 horas comienza con fiebre, escalofríos y un exantema eritematoso que se extiende hasta palmas y plantas. Señale la combinación CORRECTA: 1) Streptobacillus moniliformis. Penicilina G. 2) Pasteurella multocida. Amoxicilina-ácido clavulánico. 3) Eikenella corrodens. Penicilina C. 4) Bartonella henselae. Eritromicina. 5)
Capnocytophaga
RC: 1
canimorsus.
Amoxicilina-ácido clavulánico.
Enfermedades infecciosas
INFECCIONES DEL SISTEMA NERVIOSO
r Orientación
MIR
Aspectos esenciales
L.
|~¡~|
Es un tema M U Y IMPORTANTE, ya que casi todos los años hay preguntas. La mayoría de las preguntas versan sobre meningitis y algunas sobre encefalitis. De las meningitis, se debe estudiar todos sus aspectos: etiología (según condiciones del enfermo, según las características del líquido), clínica (con especial atención a la Listeria y la tuberculosa), diagnóstico (por el Gram o por las características del líquido), tratamiento (empírico y con el germen conocido), y profilaxis. Hay que saber identificar una meningitis tuberculosa. En la encefalitis conviene centrarse en el herpes.
El G r a m d e l LCR es i m p o r t a n t e : • C o c o s g r a m p o s i t i v o s —> n e u m o c o c o , c e f a l o s p o r i n a d e t e r c e r a generación ( c e f o t a x i m a , c e f t r i a x o n a ) c o n vancomicina. • C o c o s g r a m n e g a t i v o s - > m e n i n g o c o c o , c e f a l o s p o r i n a d e t e r c e r a generación ( c e f o t a x i m a , c e f t r i a x o n a ) . •
B a c i l o s g r a m p o s i t i v o s - > Listeria,
a m p i c i l i n a c o n o s i n g e n t a m i c i n a ; e n c a s o d e a l e r g i a a B-lactámicos,
podría u t i l i z a r s e c o t r i m o x a z o l . [Y]
El t r a t a m i e n t o antibiótico d e u n a m e n i n g i t i s b a c t e r i a n a es u n a u r g e n c i a m é d i c a . Si fuese n e c e s a r i o r e a l i z a r
TC d e c r á n e o antes d e la p u n c i ó n l u m b a r , se administraría d e f o r m a i n m e d i a t a la p r i m e r a dosis d e antibiótico y se solicitaría T C d e c r á n e o .
("3]
U n LCR p u r u l e n t o c o r r e s p o n d e h a b i t u a l m e n t e a u n a m e n i n g i t i s b a c t e r i a n a : se d e b e i n i c i a r , d e f o r m a i n m e d i a t a , t r a t a m i e n t o antibiótico c o n t r a los gérmenes más p r o b a b l e s .
(~4~J
La causa más f r e c u e n t e d e m e n i n g i t i s l i n f o c i t a r i a es v i r a l , e n p a r t i c u l a r e n t e r o v i r u s ; p e r o e x i s t e n otras e t i o l o gías p o s i b l e s para u n a m e n i n g i t i s l i n f o c i t a r i a , q u e d e b e n c o n s i d e r a r s e p o r la clínica d e l p a c i e n t e . N o se d e b e o l v i d a r : Listeria,
("5")
t u b e r c u l o s a , fúngica,
Leptospira.
La causa más f r e c u e n t e d e e n c e f a l i t i s es e l v i r u s herpes s i m p l e ( V H S ) ; e l diagnóstico se r e a l i z a p o r el h a l l a z g o d e u n a PCR p o s i t i v a para V H S e n LCR. A n t e u n a s o s p e c h a d e e n c e f a l i t i s v i r a l , se d e b e i n i c i a r a c i c l o v i r d e f o r m a empírica.
10.1. Meningitis Concepto La inflamación d e las meninges se i d e n t i f i c a p o r la presencia d e l e u c o c i t o s en LCR. Las m e n i n g i t i s p u e d e n ser d e etiología infecciosa o n o infecciosa (por e j e m p l o , química, p o s t r a d i o t e r a p i a o neoplásica) ( M I R 0 8 - 0 9 , 6 4 ) . Entre las etiologías infecciosas d i s t i n g u i r e m o s las d e o r i g e n v i r a l , b a c t e r i a n o y fúngico. Existe u n pequeño p o r c e n t a j e de m e n i n g i t i s c o n etiología parasitaria, g e n e r a l m e n t e c o r r e s p o n d i e n t e a las d e n o m i n a d a s amebas d e v i d a libre (Naegleria,
Acanthamoeba
y
Balamuthia).
El término " m e n i n g i t i s aséptica" es u n término c o n f u s o q u e se aplica a aquellas m e n i n g i t i s , h a b i t u a l m e n t e linfocitarias, e n las q u e los estudios microbiológicos habituales n o revelan u n a etiología infecciosa aparente; sin
Preguntas
e m b a r g o , m e d i a n t e técnicas d e biología m o l e c u l a r se p u e d e demostrar en la m a y o r parte d e los casos la i m p l i -
• M I R 09-10,129 • M I R 08-09,
cación d e virus. D e n t r o d e las m e n i n g i t i s d e o r i g e n v i r a l , las más frecuentes son las p r o d u c i d a s p o r e n t e r o v i r u s ,
64,120,128,
e s p e c i a l m e n t e d u r a n t e el v e r a n o (MIR 99-00F, 1 2 1 ) .
226, 2 5 7
R
•MIR 07-08, 1 2 9
M I R 06-07,129,190
• M!R 04-05
124
184
• M I R 03-04, 2 5 8 M ! R cn"o2 1 2 8 1 2 9 233 • MIR
00-01 [
62,99
O t r o s agentes q u e o r i g i n a n m e n i n g i t i s viral son: virus herpes s i m p l e (VHS) t i p o 2 (casi s i e m p r e a s o c i a d o a herP
e s
8
e n i t a
' p r i m a r i o ) , V I H (la m e n i n g o e n c e f a l i t i s p u e d e f o r m a r parte del síndrome retroviral agudo), virus d e la
p a r o t i d i t i s , virus d e la c o r i o m e n i n g i t i s l i n f o c i t a r i a (zoonosis t r a n s m i t i d a p o r la inhalación d e e x c r e m e n t o s de roedores) o ciertos a r b o v i r u s . El virus herpes s i m p l e (VHS) t i p o 2 se ha asociado en algunos casos a la m e n i n g i t i s l i n f o c i t a r i a recurrente ( m e n i n g i t i s d e M o l l a r e t ) (MIR 01 -02, 128).
M I R 0 0 - 0 1 F, 6 9 , 9 6 , 9 9 ,
101,
102
• M I R 99-00,2 3 7 •MIR99-00F,
112, 114, 1 2 1
• M I R 98-99, 65, 1 9 1 , 1 9 2 •MIR98-99F, 1 9 0 • MIR 97-98,4,45,46,176
Etiología D e n t r o d e las m e n i n g i t i s bacterianas, la etiología d e p e n d e d e la e d a d y d e los factores d e riesgo d e l p a c i e n t e . 57
M a n u a l CTO de Medicina y Cirugía, 8 . edición a
En los recién nacidos (menores d e tres meses), la causa más f r e c u e n t e
bral). La infección se a d q u i e r e h a b i t u a l m e n t e p o r vía digestiva, a través
es el e s t r e p t o c o c o B-hemolítico del g r u p o B (Streptococcus
agalactiae),
de a l i m e n t o s c o n t a m i n a d o s c o n Listeria, a u n q u e d e f o r m a o c a s i o n a l se
s e g u i d o p o r los b a c i l o s g r a m n e g a t i v o s ( i m p l i c a n u n a m a y o r m o r t a l i -
p u e d e aislar e n las heces d e personas sanas ( a p r o x i m a d a m e n t e e n el
dad). En esta situación d e i n m a d u r e z , p u e d e aparecer también
5 % d e personas sanas) (MIR 08-09, 1 2 0 ; M I R 0 2 - 0 3 , 1 5 5 ; M I R 0 1 - 0 2 ,
Listeria.
Entre el tercer mes y los 2 0 años, los agentes más frecuentes son el m e n i n g o c o c o (Neisseria fluenzae
meningitidis),
n e u m o c o c o y Haemophilus
in-
t i p o b ( p a r t i c u l a r m e n t e antes d e los c i n c o años, s i e n d o cada
vez m e n o s f r e c u e n t e gracias a la generalización d e la vacunación) (MIR 04-05, 1 2 4 ; M I R 0 2 - 0 3 , 2 0 2 ) . En niños c o n u n f o c o séptico e n el área ORL, es e s p e c i a l m e n t e f r e c u e n t e el n e u m o c o c o . En adultos ( c o n s i d e r a n d o c o m o tales a los mayores d e 2 0 años), la causa más f r e c u e n t e es el Streptococcus
pneumoniae,
seguido p o r Neisseria
meningitidis
(MIR
00-01 F, 101) (Tabla 19).
1 2 9 ; M I R 0 0 - 0 1 , 9 9 ) . La m o r t a l i d a d d e las m e n i n g i t i s p o r S.
pneumo-
niae y p o r Listeria (alrededor del 3 0 % en a m b o s casos) es m a y o r q u e e n las meningocócicas.
Q
RECUERDA Se d e b e c o n s i d e r a r la p o s i b i l i d a d d e Listeria
e n recién n a c i d o s , e n a d u l -
tos c o n algún g r a d o d e inmunodepresión: a n c i a n o s ( > 55 años), d i a b é t i c o s , a l c o h ó l i c o s , s i t u a c i o n e s c o n inmunodepresión c e l u l a r f r a n c a (esf e r o i d e s , c i c l o s p o r i n a ) . Se considerará Listeria
siempre q u e haya bacilos
g r a m p o s i t i v o s e n e l líquido cefalorraquídeo.
Q
RECUERDA La primoinfección p o r V I H p u e d e cursar c o n m e n i n g i t i s l i n f o c i t a r i a . El
El m e n i n g o c o c o es la causa más f r e c u e n t e e n caso d e e p i d e m i a s ;
V H S 2 está r e l a c i o n a d o c o n m e n i n g i t i s ( c o n más f r e c u e n c i a , d u r a n t e e l
afecta p r i n c i p a l m e n t e a niños y a d u l t o s jóvenes ( i n t e r n a d o s o a c u a r -
p r i m e r e p i s o d i o d e herpes g e n i t a l ) , m i e n t r a s q u e el V H S 1 se r e l a c i o n a
t e l a m i e n t o ) . C i n c o serogrupos (A, B, C, Y y W 1 3 5 ) s o n la causa d e
c o n encefalitis.
más d e l 9 0 % d e los casos d e e n f e r m e d a d meningocócica. El serogrup o B p r e d o m i n a e n Europa; el s e r o g r u p o C p r e d o m i n a e n América del Sur ( a u n q u e está a u m e n t a n d o e n España); el s e r o g r u p o A es el más f r e c u e n t e e n América d e l N o r t e , A u s t r a l i a y e n el l l a m a d o " c i n -
GRUPOS DE EDAD Streptococcus
Menores d e 3 meses
agalactiae
Enterobacterias Listeria
Entre 3 meses y 5 años
Neisseria
Entre 5 y 2 0 años
Entre 2 0 y 55 años
influenzae
tipo b
meningitidis
Streptococcus
pneumoniae
Streptococcus
pneumoniae
Neisseria
meningitidis
Streptococcus Mayores d e 55 años
m e n i n g o c o c o s d e los s e r o g r u p o s A y C s o n los q u e c o n más f r e c u e n -
meningitidis
Haemophilus
pneumoniae
Enterobacterias Listeria
monocytogenes
Embarazo, p u e r p e r i o , Listeria
inmunosupresión celular Neurocirugía,TCE
monocytogenes
Staphylococcus
aureus
Pseudomonas
aeruginosa
Derivación d e LCR
Staphylococcus
Fractura d e la base d e l cráneo,
Streptococcus
fístula d e LCR
Haemophilus
cia causan e p i d e m i a s . El s e r o g r u p o Y es típico d e pacientes d e e d a d a v a n z a d a c o n e n f e r m e d a d e s crónicas s u b y a c e n t e s . El déficit d e los últimos factores d e c o m p l e m e n t o es u n f a c t o r p r e d i s p o n e n t e para la infección p o r m e n i n g o c o c o , a u n q u e e n este g r u p o las i n f e c c i o n e s s o n paradójicamente m e n o s graves, d a d a la m e n o r i n t e n s i d a d d e la respuesta i n m u n i t a r i a e i n f l a m a t o r i a e n este g r u p o d e p a c i e n t e s ( M I R 0 2 0 3 , 2 0 6 ) . También se d e s c r i b e n c u a d r o s d e m e n i n g o c o c e m i a crónica, c o n f i e b r e episódica, erupción cutánea y artralgias q u e , e n o c a s i o nes, p u e d e progresar a m e n i n g i t i s a g u d a o u n a sepsis f u l m i n a n t e ( p o r e j e m p l o , si el p a c i e n t e r e c i b e c o r t i c o i d e s ) .
SITUACIONES E S P E C Í F I C A S alcoholismo, neoplasia,
En España, el
s e r o g r u p o más f r e c u e n t e es el B, q u e se r e l a c i o n a c o n la e n f e r m e d a d endémica (casos esporádicos o pequeños brotes), m i e n t r a s q u e los
monocytogenes
Neisseria
turón a f r i c a n o d e la m e n i n g i t i s " (África Subsahariana).
epidermidis pneumoniae influenzae
El n e u m o c o c o es la causa más f r e c u e n t e d e m e n i n g i t i s s e c u n d a r i a a fístula d e LCR ( p o r f r a c t u r a d e la base d e l cráneo) y d e m e n i n gitis r e c u r r e n t e ( M I R 00-01 F, 1 0 2 ) . Los sujetos e s p l e n e c t o m i z a d o s , c o n h i p o g a m m a g l o b u l i n e m i a o alcohólicos presentan una especial s u s c e p t i b i l i d a d (en estos últimos la m e n i n g i t i s n e u m o c ó c i c a
pue-
d e a s o c i a r s e a neumonía y m e n i n g i t i s e n la d e n o m i n a d a "tríada d e Austrian"). Staphylococcus
aureus
es u n a etiología a considerar e n pacientes c o n
m e n i n g i t i s secundaria a e n d o c a r d i t i s , adquisición n o s o c o m i a l , neuroE n d o c a r d i t i s infecciosa
Staphylococcus
Déficit d e c o m p l e m e n t o (C5-C9)
Neisseria
aureus
cirugía y t r a u m a t i s m o craneoencefálico (en estos últimos casos, t a m bién se d e b e considerar Pseudomonas
Inmunosupresión c e l u l a r (VIH)
meningitidis
Cryptococcus Mycobacterium
neoformans tuberculosis
Tabla 19. Etiología d e la m e n i n g i t i s d e etiología n o viral
Listeria
monocytogenes
d e b e tenerse e n cuenta c o m o p o s i b i l i d a d etio-
lógica e n edades avanzadas (mayores d e 55 años), e m b a r a z a d a s (pu-
aeruginosa). 5. epidermidis
es
la etiología más f r e c u e n t e en portadores d e catéter d e derivación d e LCR, q u e e n ocasiones resulta p o c o expresiva desde u n p u n t o d e vista clínico. La m e n i n g i t i s t u b e r c u l o s a , y d e n t r o de las fúngicas, la criptocócica, son etiologías a tener e n cuenta e n sujetos c o n alteración de la i n m u n i d a d c e l u l a r (MIR 0 8 - 0 9 , 2 2 6 ) .
Clínica
d i e n d o p r o d u c i r m u e r t e fetal) y puérperas, pacientes c o n algún grado de inmunodepresión c e l u l a r ( c o r t i c o t e r a p i a p r o l o n g a d a , SIDA, cirrosis,
Las m e n i n g i t i s v i r a l e s s o n c u a d r o s d e f i e b r e , c e f a l e a , c o n escasa
receptores d e u n trasplante d e órgano sólido, o e n f e r m e d a d d e H o d g -
r i g i d e z d e n u c a , m i e n t r a s q u e las m e n i n g i t i s b a c t e r i a n a s s o n c u a -
kin), y s i e m p r e q u e e n el LCR se o b j e t i v e n bacilos g r a m p o s i t i v o s o el
d r o s más e x p l o s i v o s y r e c o r t a d o s e n e l t i e m p o , c o n f i e b r e e l e v a d a ,
c u a d r o clínico curse c o n r o m b e n c e f a l i t i s (encefalitis del t r o n c o cere-
c e f a l e a , r i g i d e z d e n u c a m a r c a d a , s i g n o s m e n í n g e o s p o s i t i v o s (Ker-
58
Enfermedades infecciosas
n i g y B r u d z i n s k i ) , náuseas y v ó m i t o s , s u d o r a c i ó n y postración. o c a s i o n e s se p u e d e c o m p l i c a r c o n a f e c t a c i ó n d e pares
En
TPMN
t LINFOCITOS
iGLUCOSA
craneales
(IV, V I y V I I ) , c o n f u s i ó n o c o n v u l s i o n e s . C u a n d o las l e s i o n e s s o n •
e x t e n s a s e n niños, la e p i l e p s i a p u e d e ser u n a s e c u e l a . En c a s o d e m e n i n g o c o c e m i a diseminada puede aparecer un exantema maculoeritematoso d i s e m i n a d o , en ocasiones
h e m o r r á g i c o , así
como
una i n s u f i c i e n c i a suprarrenal aguda p o r necrosis hemorrágica de la glándula (síndrome d e W a t e r h o u s e - F r e d e r i c h s e n ) .
•
Bacteriana
•
Listeria
• Ocasionalmente e n :
Causas
-
infecciosas
Tuberculosa precoz
- Viral p r e c o z
Hay q u e re-
-
c o r d a r q u e la a u s e n c i a d e f i e b r e o d e s i g n o s meníngeos n o e x c l u y e
lGLUCOSA Tuberculosa
•
Listeria
•
Fúngica
•
Neurosífilis
•
Neurobrucelosis
•
•
Viral
•
Encefalitis v i r a l *
•
Leptospirosis
•
A l g u n o s virus
Infecciones parameníngeas (pueden
Algunos virus':
presentarse
- Parotiditis
c o n PMN)
- VCML*
la p o s i b i l i d a d d e m e n i n g i t i s ( p a r t i c u l a r m e n t e e n a n c i a n o s o i n m u nodeprimidos).
t LINFOCITOS GLUCOSA NORMAL
• Causas no
•
Química
•
Carcinomatosis
infecciosas
•
Behcet
•
Sarcoidosis
Encefalomielitis postinfecciosas
•
Enfermedades desmielinizantes
Diagnóstico
t : de forma ocasional, pueden cursar con glucosa baja i: VCML: virus de la coriomeningitis linfocitaria *: el LCR es similar al de la meningitis viral, aunque en alguna encefalitis, como la secundaria a virus Herpes, puede contener hematíes
Se realiza m e d i a n t e el análisis citológico, bioquímico y microbiológico
Tabla 20. Características del LCR según etiología
de LCR. Es m u y i m p o r t a n t e r e c o r d a r q u e , antes de realizar una punción l u m b a r , hay q u e descartar hipertensión i n t r a c r a n e a l , m e d i a n t e la v i s u a lización del f o n d o d e o j o y, si fuese necesario, la realización d e una TC craneal (Figura 22 y Tabla 2 0 ) .
citos ( a u n q u e p u e d e n ser P M N las p r i m e r a s 2 4 horas), g l u c o r r a q u i a n o r m a l , c o n proteínas n o r m a l e s o l i g e r a m e n t e a u m e n t a d a s (MIR 0001 F, 6 9 ; MIR 97-98, 4 6 ) . En las m e n i n g i t i s b a c t e r i a n a s (también d e n o m i n a d a s p u r u l e n t a s ) p r e d o m i n a n los P M N , la g l u c o r r a q u i a está d i s m i n u i d a ( < 4 0 m g / d l , a u n q u e s i e m p r e h a y q u e m e d i r l a e n c o m p a r a c i ó n r e l a t i v a c o n la g l u c o s a e n sangre) y las proteínas e l e v a d a s . La t i n c i ó n d e G r a m y c u l t i v o d e LCR a y u d a n a la filiación etiológica. La p r e s e n c i a d e n i v e l e s e l e v a d o s d e proteína C r e a c t i v a e n s a n g r e periférica o r i e n t a h a c i a la etiología b a c t e r i a n a d e l c u a d r o . En los casos q u e h a n r e c i b i d o t r a t a m i e n t o antibiótico p r e v i o
y el G r a m y
el c u l t i v o d e l LCR s o n n e g a t i v o s , la p r u e b a d e a g l u t i n a c i ó n d e partículas d e látex p a r a la d e t e c c i ó n d e antígenos d e 5. niae,
N. meningitidis
y, H. influenzae
pneumo-
serotipo b y estreptococos
d e l g r u p o B es d e g r a n u t i l i d a d p a r a o b t e n e r u n diagnóstico rápido.
Q
RECUERDA En la m e n i n g i t i s t u b e r c u l o s a , la b a c i l o s c o p i a d e l LCR
p u e d e ser n e -
gativa.
•
Por último, las d e n o m i n a d a s m e n i n g i t i s subagudas se c a r a c t e r i z a n por un LCR c o n a u m e n t o de células d e p r e d o m i n i o linfocítico, g l u cosa d i s m i n u i d a (en el caso de la m e n i n g i t i s t u b e r c u l o s a , c o n frec u e n c i a es < 25 mg/dl) y proteínas elevadas. En este g r u p o se i n c l u ye la m e n i n g i t i s t u b e r c u l o s a , la fúngica, la c a r c i n o m a t o s i s meníngea y la p r o d u c i d a p o r algunas bacterias c o m o Brucella pallidum
o
Treponema
(MIR 0 8 - 0 9 , 6 4 ; M I R 06-07, 1 9 0 ; M I R 00-01 F, 9 6 ) .
Tratamiento H a y q u e destacar q u e la m e n i n g i t i s b a c t e r i a n a es una urgencia médica (MIR 97-98, 4 5 ) , p o t e n c i a l m e n t e m o r t a l en cuestión de horas, de m o d o q u e la s i m p l e sospecha clínica es razón s u f i c i e n t e para i n i c i a r Figura 22.Técnica e m p l e a d a e n la punción l u m b a r
t r a t a m i e n t o i n m e d i a t o , p o r p o c o t i e m p o q u e se p u e d a d e m o r a r la r e a l i zación de la punción l u m b a r o la TC (MIR 00-01 F, 9 9 ) .
En el caso de m e n i n g i t i s virales, lo característico es la presencia de
Las m e n i n g i t i s víricas se t r a t a n d e f o r m a sintomática ( e x c e p t u a n d o
m o d e r a d o número de células (< 1.000/pl) c o n p r e d o m i n i o d e linfo-
las herpéticas,
q u e se t r a t a n c o n a c i c l o v i r p o r vía p a r e n t e r a l ) . El 59
Manual C T O de Medicina y Cirugía, 8. edición a
t r a t a m i e n t o e m p í r i c o d e las b a c t e r i a n a s d e p e n d e r á d e la etiología
laxis. La q u i m i o p r o f i l a x i s se realiza c o n r i f a m p i c i n a o r a l , en dosis única
q u e se s o s p e c h e según las e d a d e s y f a c t o r e s d e riesgo n o m b r a d o s
diaria y d u r a n t e c u a t r o días (MIR 98-99F, 1 9 0 ) .
p r e v i a m e n t e . En el recién n a c i d o se d e b e a s o c i a r a m p i c i l i n a ( q u e cubrirá Listeria)
y g e n t a m i c i n a , o c e f o t a x i m a y a m p i c i l i n a . En niños
m a y o r e s y en el a d u l t o , el t r a t a m i e n t o i n i c i a l d e b e h a c e r s e c o n una c e f a l o s p o r i n a de tercera generación (cefotaxima o c e f t r i a x o -
CONTACTOS INTIMOS DE UN CASO
na) ( M I R 9 9 - 0 0 F , 1 1 2 ; M I R 9 8 - 9 9 , 6 5 ) . En las z o n a s d o n d e la prev a l e n c i a d e S. pneumoniae
resistente a cefalosporinas de tercera
g e n e r a c i ó n sea e l e v a d a , i n c l u i d a España, es c o n v e n i e n t e añadir al t r a t a m i e n t o e m p í r i c o v a n c o m i c i n a . Si e x i s t e la p o s i b i l i d a d d e q u e Listeria
esté i m p l i c a d a , se d e b e a s o c i a r a m p i c i l i n a d e f o r m a e m p í r i -
ca ( M I R 0 6 - 0 7 , 1 2 9 ; M I R 0 3 - 0 4 , 2 5 8 ; M I R 0 0 - 0 1 , 6 2 ) . En p a c i e n t e s posneuroquirúrgicos, c o n d e r i v a c i ó n d e LCR, o c o n t r a u m a t i s m o c r a n e o e n c e f á l i c o , se d e b e i n i c i a r t r a t a m i e n t o e m p í r i c o c o n v a n c o m i c i n a y c e f e p i m a ( c u b r i e n d o así n e u m o c o , 5 . a u r e u s y
Pseudo-
monas).
EN POBLACIÓN
GRUPOS CERRADO:
• M i e m b r o domiciliario
• Personas expuestas a secreciones orofaríngeas (incluido médico q u e lo atendió en urgencias)
ADULTOS
NIÑOS
En estudios realizados en niños se ha d e m o s t r a d o q u e la administración d e c o r t i c o i d e s (de f o r m a simultánea a la p r i m e r a dosis d e antibiótico, o b i e n i n m e d i a t a m e n t e antes) d i s m i n u y e la i n c i d e n c i a de c o m p l i c a c i o nes al r e d u c i r la inflamación meníngea, p r i n c i p a l m e n t e en la base del cráneo y en i n f e c c i o n e s p o r H. influenzae.
ESCUELA INFANTIL
También se ha d e m o s t r a d o
de f o r m a más reciente su u t i l i d a d en adultos, p a r t i c u l a r m e n t e en m e -
ENSEÑANZA
UNIVERSIDAD TRABAJO
PRIMARIA
Y SECUNDARIA
ningitis neumocócica.
y Compañero habitual
Todo el establecimiento
Profilaxis
y No profilaxis salvo caso secundaria
La q u i m i o p r o f i l a x i s d e la m e n i n g i t i s meningocócica se debe i n d i c a r en los c o n t a c t o s íntimos ( f a m i l i a y personas expuestas a secreciones orofaríngeas, c o m o p u e d e ser el médico q u e atendió al p a c i e n t e , c o m p a ñ e ros d e d o r m i t o r i o o compañeros habituales), a compañeros d e g u a r d e -
CASOS SÓLO EN UNA CLASE
DOS CASOS EN CLASES DIFERENTES
ría (a t o d a la guardería), a compañeros más cercanos d e la escuela (si
TRES CASOS O MÁS EN DOS O MÁS CLASES DIFERENTES
en la escuela hubiese dos casos en u n aula, se daría p r o f i l a x i s a t o d a la clase y al p r o f e s o r a d o , y si hubiese tres o más casos en dos o más aulas, se justificaría la q u i m i o p r o f i l a x i s a t o d a la escuela). Se realiza c o n ceft r i a x o n a p o r vía i n t r a m u s c u l a r , en dosis única r i f a m p i c i n a en el a d u l t o , y a dosis menores en niños, en t o d o s los casos p o r vía o r a l , y d u r a n t e
Toda la clase
Las dos clases
y
Todo el establecimiento
Figura 23. Indicaciones de quimioprofilaxis en la meningitis meningocócica
dos días; o b i e n c i p r o f l o x a c i n o o l e v o f l o x a c i n o oral en dosis única (MIR 04-05, 1 8 4 ; M I R 9 8 - 9 9 , 1 9 1 ; M I R 9 7 - 9 8 , 1 76). C o m o alternativa t a m bién se p u e d e u t i l i z a r m i n o c i c l i n a (tetraciclina) p o r vía oral d u r a n t e tres días. Los niños y mujeres embarazadas n o d e b e n r e c i b i r q u i n o l o n a s ni t e t r a c i c l i n a s (MIR 9 9 - 0 0 , 2 3 7 ) (Figura 2 3 ) . Para el m e n i n g o c o c o del s e r o g r u p o B, q u e es el más f r e c u e n t e entre los
10.2. Encefalitis por virus herpes simple
casos esporádicos en España, n o hay v a c u n a . Si la infección está p r o d u c i d a p o r los serogrupos A o C, se aconseja también la vacunación d e
Es la f o r m a más f r e c u e n t e d e e n c e f a l i t i s esporádica en a d u l t o s i n m u -
aquellas personas a las q u e se a d m i n i s t r a q u i m i o p r o f i l a x i s antibiótica.
n o c o m p e t e n t e s . P r o d u c i d a p o r virus herpes s i m p l e t i p o 1 (VHS-1) en
A c t u a l m e n t e se i n c l u y e la v a c u n a antimeningocócica en el c a l e n d a r i o
a d u l t o s ; en neonatos, el VHS-2 p u e d e causar e n c e f a l i t i s en el seno d e
v a c u n a l . Existe v a c u n a antineumocócica para subgrupos especiales d e
una infección p e r i n a t a l . Clínicamente se m a n i f i e s t a en f o r m a d e cefa-
población (mayores d e 65 años, i n m u n o d e p r i m i d o s o c o n e n f e r m e d a -
lea, f i e b r e y, característicamente, alteración del n i v e l de la c o n s c i e n -
des crónicas) y frente al H. influenzae
cia en diferentes grados, desde estupor a c o m a p r o f u n d o . En ocasiones
s e r o t i p o b.
se acompaña d e f o c a l i d a d neurológica o c o n v u l s i o n e s ( 5 0 % d e los casos). La asociación d e f i e b r e y f o c a l i d a d del lóbulo t e m p o r a l sugiere
RECUERDA La v a c u n a
a n t i m e n i n g o c ó c i c a c o m p l e m e n t a , p e r o N O s u s t i t u y e a la
p r o f i l a x i s c o n antibiótico.
e n c e f a l i t i s p o r herpes s i m p l e . El diagnóstico i n i c i a l m e n t e d e b e ser c l í n i c o . En la T C o R M c e r e b r a l se p u e d e n e n c o n t r a r h i p o d e n s i d a d e s
Se aconseja q u i m i o p r o f i l a x i s d e la m e n i n g i t i s por Haemophilus
influen-
bilaterales a nivel t e m p o r a l
(más o m e n o s b i l a t e r a l e s ) , y el EEG p u e d e m o s t r a r a l t e r a c i o n e s e n
en contactos íntimos ( f a m i l i a , guardería) menores d e seis años y
d i c h o lóbulo. El LCR se c a r a c t e r i z a p o r el i n c r e m e n t o d e l i n f o c i t o s
q u e n o estén v a c u n a d o s ; si el c o n t a c t o fuese m a y o r d e seis años, pero
y proteínas, c o n g l u c o s a n o r m a l , así c o m o p r e s e n c i a d e hematíes
c o n v i v e c o n menores d e esa e d a d años, también debería r e c i b i r p r o f i -
hasta e n el 2 0 % d e los casos ( M I R 0 5 - 0 6 , 1 2 2 ) . El diagnóstico se
zae
60
Enfermedades infecciosas
r e a l i z a m e d i a n t e la demostración d e A D N d e l v i r u s h e r p e s e n el
d e u n i n h i b i d o r , da lugar a u n a hiperactivación d e la n e u r o n a m o t o r a
LCR m e d i a n t e PCR; ésta es u n a p r u e b a c u y o s r e s u l t a d o s se o b t i e n e n
d e l asta anterior y la del sistema n e r v i o s o autónomo, responsable del
tardíamente, p o r l o q u e , a n t e u n c u a d r o c l í n i c o s u g e s t i v o , se d e b e
c u a d r o clínico d e espasmos e hipertonía m u s c u l a r (del q u e d e r i v a el
i n i c i a r t r a t a m i e n t o e m p í r i c o , d e e l e c c i ó n c o n a c i c l o v i r p o r vía i n -
n o m b r e del c u a d r o : tétanos).
travenosa (MIR 0 1 - 0 2 , 2 3 3 ) .
Clínica
10.3. Absceso cerebral
C o m i e n z a c o n u n c u a d r o d e cefalea, i r r i t a b i l i d a d y r i g i d e z m u s c u l a r , tras u n a incubación d e dos semanas (que resulta i n v e r s a m e n t e p r o p o r -
Se p r o d u c e n o r m a l m e n t e en el c o n t e x t o d e u n a infección p o r c o n t i -
c i o n a l a la d i s t a n c i a entre el p u n t o d e inoculación y el SNC). El p e r i o -
güidad d e s d e el área O R L (sinusitis, o t i t i s , f o c o d e n t a r i o ) , p r e s e n c i a
d o d e estado se c a r a c t e r i z a p o r la presencia d e t r i s m o , risa sardónica,
d e u n f o c o d i s t a n t e m e d i a n t e e m b o l i a séptica ( f o c o d e e n d o c a r d i t i s ,
posición en opistótonos y espasmos q u e p u e d e n afectar a las e x t r e m i -
p r o d u c i e n d o en este caso c o n m a y o r f r e c u e n c i a abscesos múltiples),
dades o a la m u s c u l a t u r a respiratoria o laríngea. Además se acompaña
o b i e n p o r i n o c u l a c i ó n d i r e c t a (tras u n t r a u m a t i s m o craneoencefáli-
de alteraciones vegetativas, tales c o m o f i e b r e , diaforesis, t a q u i c a r d i a ,
c o o h e r i d a neuroquirúrgica). Los gérmenes más h a b i t u a l e s s o n los
hipertensión o hipotensión (MIR 0 8 - 0 9 , 1 2 8 ) . C a b e destacar q u e el
estreptococos, aunque con frecuencia contienen una flora mixta
n i v e l d e c o n s c i e n c i a se m a n t i e n e c o n s e r v a d o en t o d o m o m e n t o (la
q u e i n c l u y e a n a e r o b i o s . Si es s e c u n d a r i o a u n f o c o O R L , la e t i o l o -
t o x i n a actúa a n i v e l d e la médula espinal). El c u a d r o e v o l u c i o n a hacia
gía típica es la f l o r a s a p r o f i t a d e esas l o c a l i z a c i o n e s d e l g r u p o viridans
(Streptococcus
la mejoría e n c i n c o o siete días. La m o r t a l i d a d d e p e n d e d e las c o m p l i -
y a n a e r o b i o s ) . Si el o r i g e n fuese ótico, deberían
c a c i o n e s q u e surjan, c o m o d i f i c u l t a d v e n t i l a t o r i a o i n f e c c i o n e s , sobre
c o n s i d e r a r s e también e n t e r o b a c t e r i a s , i n c l u i d a Pseudomonas.
Si es
s e c u n d a r i o a e n d o c a r d i t i s , el a g e n t e más p r o b a b l e es 5. aureus. casos d e TCE o h e r i d a quirúrgica, d e b e n c o n s i d e r a r s e 5. aureus
t o d o , neumonía.
En y
Pseudomonas.
Diagnóstico
Clínicamente, el absceso cerebral p r o d u c e p r i n c i p a l m e n t e cefalea c o n características d e o r g a n i c i d a d (> 8 0 % d e los casos). También p u e d e
Es clínico. En ocasiones se aisla la bacteria en la h e r i d a a partir d e la
p r o d u c i r f o c a l i d a d neurológica según su localización ( f r e c u e n t e m e n t e
q u e se ha i n i c i a d o el c u a d r o .
f r o n t a l o t e m p o r a l ) , c o n v u l s i o n e s , alteración del n i v e l d e c o n s c i e n c i a , signos d e hipertensión i n t r a c r a n e a l , y fiebre sólo en u n t e r c i o de los casos. En la TC se v i s u a l i z a u n a lesión r e d o n d e a d a c o n captación d e contraste en a n i l l o , d e b i d o a la existencia d e e d e m a i n f l a m a t o r i o peri-
Tratamiento
lesional. La punción l u m b a r está c o n t r a i n d i c a d a ante el riesgo d e enc l a v a m i e n t o (MIR 0 8 - 0 9 , 2 5 7 ) .
Se realiza a varios niveles. Lo más i m p o r t a n t e es el t r a t a m i e n t o d e so-
El t r a t a m i e n t o empírico d e p e n d e d e la etiología sospechada. En la m a -
a u d i t i v o s , g a r a n t i z a n d o una a d e c u a d a ventilación e hidratación y t r a -
yoría d e los pacientes, el t r a t a m i e n t o antibiótico d e b e acompañarse del
t a n d o p r e c o z m e n t e las c o m p l i c a c i o n e s q u e v a y a n s u r g i e n d o , p r i n c i -
drenaje quirúrgico. Si es s e c u n d a r i o a u n f o c o O R L , la pauta antibiótica
p a l m e n t e infecciosas. Se debe a d m i n i s t r a r , a s i m i s m o , g a m m a g l o b u l i n a
p u e d e ser c o n u n a c e f a l o s p o r i n a d e tercera generación y m e t r o n i d a z o l
antitetánica y m e t r o n i d a z o l o p e n i c i l i n a .
porte: el p a c i e n t e d e b e ingresar en u n a U C I , sin estímulos visuales ni
(que es el a n a e r o b i c i d a q u e m e j o r atraviesa la barrera hematoencefálica). Si es s e c u n d a r i o a TCE penetrante o cirugía, d e b e emplearse cefep i m a y v a n c o m i c i n a . Si hay datos d e e d e m a o riesgo d e e n c l a v a m i e n t o , d e b e n añadirse c o r t i c o i d e s .
10.5. Botulismo
10.4. Tétanos
Etiopatogenia
Etiopatogenia
presináptico i n h i b i e n d o la liberación d e a c e t i l c o l i n a , y c o n e l l o i m p i -
P r o d u c i d o p o r la t o x i n a de Clostridium
botulinum,
q u e actúa a nivel
d i e n d o la contracción del músculo y d a n d o lugar al c u a d r o d e parálisis m o t o r a q u e c a r a c t e r i z a al b o t u l i s m o . En el caso del b o t u l i s m o i n f a n t i l ,
P r o d u c i d o p o r la e x o t o x i n a d e Clostridium
tetani
(MIR 99-00F, 114),
l o característico es la ingesta d e la bacteria c o n los a l i m e n t o s (tradicio-
d e n o m i n a d a tetanospasmina. C. tetani es u n b a c i l o g r a m p o s i t i v o a n a e -
n a l m e n t e c o n la m i e l ) y la formación d e la t o x i n a en el t u b o d i g e s t i v o .
r o b i o , e s p o r u l a d o y u b i c u o en la naturaleza. Puede infectar heridas sucias d o n d e se p r o d u c e in situ la t o x i n a q u e , centrípetamente p o r vía
En el caso d e los a d u l t o s , se p u e d e a d q u i r i r la infección p o r c o n t a m i -
a x o n a l , a l c a n z a la médula e s p i n a l , a c t u a n d o c o m o i n h i b i d o r a d e la
nación d e heridas, p e r o el c u a d r o típico es el d e la ingesta d e la t o x i n a
liberación d e C A B A en la célula i n h i b i d o r a i n t e r n u n c i a l .
p r e f o r m a d a c o n los a l i m e n t o s ( a l i m e n t o s enlatados o conservas caseras). Existen o c h o t i p o s de t o x i n a botulínica, d e los q u e los t i p o s A, B y
El C A B A es u n n e u r o t r a n s m i s o r q u e fisiológicamente actúa i n h i b i e n d o
E afectan al ser h u m a n o , s i e n d o la A la causante d e la e n f e r m e d a d más
la a c t i v i d a d de la m o t o n e u r o n a a . Por t a n t o , al i n h i b i r la liberación
grave. Pueden ser e m p l e a d a s c o m o agentes d e b i o t e r r o r i s m o . 61
Manual CTO d e Medicina y Cirugía, 8 . edición a
Q
ñas, murciélago). El t i e m p o d e incubación es m u y v a r i a b l e , c o n una
RECUERDA La asociación d e parálisis d e pares c r a n e a l e s c o n p u p i l a s midriáticas y f o t o m o t o r a b o l i d o es m u y sugestiva d e b o t u l i s m o .
duración m e d i a d e u n o a tres meses. El virus se r e p l i c a en las células m u s c u l a r e s en el lugar d e inoculación, a s c i e n d e p o r los n e r v i o s hasta a l c a n z a r el SNC, d o n d e se r e p l i c a en las n e u r o n a s
(principalmente
g a n g l i o s d e la base y t r o n c o encefálico); a través d e los n e r v i o s a u -
Clínica
tónomos se e x t i e n d e a n u m e r o s o s t e j i d o s . Los pacientes e l i m i n a n el v i r u s p o r saliva.
Puede c o m e n z a r c o n síntomas digestivos, q u e se siguen d e afectación neurológica q u e c o m i e n z a p o r los nervios más cortos, i n i c i a l m e n t e c o n parálisis d e pares craneales altos (diplopía y midriasis), p o s t e r i o r m e n -
Clínica
te pares bajos y f i n a l m e n t e músculos periféricos, d e f o r m a bilateral y simétrica. A l igual q u e el tétanos, n o se acompaña d e alteración d e f u n c i o n e s corticales.
Se d i v i d e en c u a t r o fases: u n a fase prodrómica p o c o específica (fiebre, cefalea, mialgias, náuseas y vómitos); u n a segunda fase d e e n c e f a l i tis aguda s i m i l a r a la p r o d u c i d a p o r otros virus (agitación, confusión, a l u c i n a c i o n e s ) ; la tercera fase, c o n afectación del t r o n c o del encéfalo,
Diagnóstico
da lugar a la clínica típica d e la encefalitis rábica, c o n hipersalivación y disfagia ( c u a d r o clásico d e h i d r o f o b i a ) , diplopía, espasmo laríngeo, alteraciones autonómicas cardiovasculares; y, c o m o fase f i n a l , el f a l l e -
El diagnóstico se v e d i f i c u l t a d o p o r la ausencia d e f i e b r e a pesar d e ser
c i m i e n t o o raramente la recuperación.
u n c u a d r o i n f e c c i o s o , p o r lo q u e es m u y i m p o r t a n t e indagar sobre el a n t e c e d e n t e epidemiológico d e c o n s u m o d e d e t e r m i n a d o s a l i m e n t o s . El diagnóstico se realiza c o n la clínica y m e d i a n t e el a i s l a m i e n t o de la t o x i n a en sangre, heces, h e r i d a o a l i m e n t o s . El líquido cefalorraquídeo
Diagnóstico
es n o r m a l . Se r e a l i z a e n base a la s o s p e c h a c l í n i c a . La d e t e c c i ó n d e l v i r u s e n s a l i v a , b i o p s i a cutánea (el v i r u s t i e n d e a c o n c e n t r a s e e n los f o l í c u -
Tratamiento
los p i l o s o s ) , LCR, y a c t u a l m e n t e , c o n la a y u d a d e las t é c n i c a s d e PCR, así c o m o la serología, p u e d e n o r i e n t a r el c u a d r o . La c o n f i r m a c i ó n se o b t i e n e n o r m a l m e n t e e n la a u t o p s i a , d e m o s t r a n d o la p r e -
A l igual q u e en el tétanos, es p r i n c i p a l m e n t e d e sostén, d e s b r i d a m i e n t o
s e n c i a e n el c e r e b r o d e u n a s e s t r u c t u r a s eosinófilas características
de la h e r i d a , aceleración del tránsito intestinal, para d i s m i n u i r la a b -
d e esta e n f e r m e d a d , los " c u e r p o s d e N e g r i " .
sorción, y administración d e g a m m a g l o b u l i n a antibotulínica d e o r i g e n e q u i n o ( c o n riesgo d e desencadenar
u n a e n f e r m e d a d del suero). En
niños n o se e m p l e a la a n t i t o x i n a de o r i g e n e q u i n o , sino i n m u n o g l o b u lina h u m a n a .
La h i s t o r i a d e la exposición t a m b i é n es i m p o r t a n t e p a r a el d i a g nóstico. En el c a s o d e a n i m a l e s domésticos, d e b e n aislarse d u r a n t e d i e z días p a r a v i g i l a r si d e s a r r o l l a n la e n f e r m e d a d y, p o s t e r i o r m e n t e , s a c r i f i c a r l o s y a n a l i z a r el c e r e b r o .
10.6. Rabia
Tratamiento
Etiopatogenia
f a t a l . Se p u e d e r e c u r r i r a la l i m p i e z a d e la h e r i d a , m e d i d a s d e s o -
Por d e s g r a c i a ,
la e v o l u c i ó n d e l c u a d r o suele ser u n i f o r m e m e n t e
p o r t e , g a m m a g l o b u l i n a h u m a n a antirrábica y v a c u n a c i ó n c o n c i n co dosis.
El virus d e la r a b i a ( A R N ) p e r t e n e c e al género Lyssavirus, en la f a m i l i a d e los Rhabdovirus.
integrado
La infección en el ser h u m a n o se
p r o d u c e tras la m o r d e d u r a d e u n a n i m a l r a b i o s o (perro, g a t o , a l i m a -
62
La profilaxis en personas expuestas se realiza m e d i a n t e la administración de g a m m a g l o b u l i n a h u m a n a antirrábica y tres dosis d e la v a c u n a .
Enfermedades infecciosas
r
Casos clínicos representativos k.
Un estudiante de 20 años acude a urgencias con una historia de cefalea progresiva, somnolencia, náuseas y vómitos. En la exploración, tiene una temperatura de 39 °C y está estuporoso. El paciente no puede cooperar con la exploración y no se visualiza adecuadamente el fondo de ojo. Tiene rigidez de nuca y parálisis del VI par craneal izquierdo. El resto de la exploración física es normal. Tras extraer dos hemocultivos, ¿cuál es la decisión inmediata más adecuada? 1) 2) 3) 4)
5)
TC craneal y punción lumbar (si no está contraindicada por los resultados de dicha TC), seguido de la administración intravenosa de cefotaxima y ampicilina. Punción lumbar y pruebas de laboratorio, seguido de la administración intravenosa de ampicilina. Administración intravenosa de cefotaxima o ceftriaxona, seguido de TC craneal y punción lumbar (si no contraindicada por los resultados de dicho TC). Admitir para observación después de realizar TC craneal y punción lumbar (si no está contraindicada por los resultados de dicha TC), difiriendo el tratamiento antimicrobiano hasta tener los resultados del análisis del LCR. Administrar 120 mg de prednisona, 2 g de ceftriaxona y, cuando desaparezca la rigidez de nuca, hacer punción lumbar.
4)
Mycobacterium
5)
Listeria
MIR 08-09, 120; RC: 5 Una mujer de 78 años, con otalgia derecha y otorrea persistente en los últimos meses y pendiente de valoración por el otorrinolaringólogo, refiere a lo largo de la última semana cefalea intensa, que la despierta por las noches y no cede con tratamiento analgésico. A la exploración neurológica, se objetiva una cuadrantanopsia homónima superior izquierda. Señale la actitud que considera más apropiada: 1) 2) 3) 4) 5)
MIR 00-01 F, 99: RC: 3 Un paciente de 60 años, con antecedentes de bronquitis crónica en tratamiento con prednisona desde hace dos meses, en dosis decreciente, en la actualidad 20 mg y etilismo; se presenta en urgencias con un cuadro de tres días de evolución de cefalea, náuseas, vómitos y febrícula; en la exploración física destaca que el paciente está febril, somnoliento, con rigidez de nuca, sin otros hallazgos. Ante la sospecha clínica, y tras realizar los estudios complementarios pertinentes, se debe iniciar tratamiento empírico con: 1) 2) 3) 4) 5)
Ceftriaxona. Ceftriaxona y vancomicina. Ceftriaxona, vancomicina y ampicilina. Cefotaxima y vancomicina. Ampicilina o penicilina G.
MIR 06-07; RC: 3 Un hombre de 35 años fue hospitalizado debido a cefaleas, fiebre y confusión. Siete meses antes había recibido un trasplante renal, después de lo cual había recibido fármacos inmunosupresores para evitar el rechazo. Se tomó una muestra de LCR en la que había un recuento de 56 células/mm3 con 9 6 % de leucocitos polimorfonucleares, concentración de glucosa de 40 mg/dl y concentración de proteínas 172 mg/ di. La tinción de Gram del LCR fue negativa para microorganismos, pero crecieron cocobacilos grampositivos en los hemocultivos y en los cultivos del LCR. ¿Cuál es la causa más probable de la meningitis de este paciente? 1)
Neisseria
2)
Streptococcus
meningitidis. pneumoniae.
tuberculosis. monocytogenes.
Solicitar una TC cerebral e iniciar tratamiento con amoxicilina-ácido clavulánico a dosis elevadas (anaerobicidas). Solicitar una TC craneal y de la base del cráneo, e iniciar dexametasona de forma urgente para disminuir la hipertensión intracraneal secundaria al edema cerebral. Realizar una punción lumbar y orientar el tratamiento en función del análisis del LCR. Solicitar una RM cerebral e iniciar tratamiento con ceftriaxona y ampicilina. Solicitar una TC cerebral y de la base del cráneo, e iniciar tratamiento con ceftriaxona y metronidazol.
RC: 5 U n varón de 78 años, diabético, hipertenso y en tratamiento con dosis bajas de prednisona (5 m g en días alternos) desde hace seis meses por una miastenia gravis, consulta por un cuadro de 24 horas de evolución de cefalea intensa, vómitos y fiebre. A la exploración física se encuentra obnubilado e hiporreactivo a estímulos (GCS 11), y se objetiva rigidez de nuca y parálisis del VI par craneal derecho. Señale la secuencia de acciones más apropiada ante el cuadro que probablemente presenta el paciente: 1)
2)
3)
4)
5)
Solicitar una TC craneal urgente, realizar una punción lumbar (si los hallazgos de la TC no lo contraindican), e iniciar tratamiento antibiótico empírico (ceftriaxona y vancomicina). Iniciar tratamiento antibiótico empírico (ceftriaxona, vancomicina y ampicilina), precedido de una dosis de dexametasona, solicitar una TC craneal urgente y realizar una punción lumbar (si los hallazgos de la TC no lo contraindican). Iniciar tratamiento antibiótico empírico (ceftriaxona, vancomicina y ampicilinai y realizar inmediatamente después una punción lumbar, a fin de evitar que los resultados del LCR se puedan ver artefactados. Solicitar una TC craneal urgente, realizar una punción lumbar (si los hallazgos de la TC no lo contraindican), administrar una dosis de dexametasona e iniciar a continuación tratamiento antibiótico empírico (ceftriaxona y vancomicina). Iniciar tratamiento antibiótico empírico (ceftazidima y vancomicina) sin dosis previa de dexametasona (al tratarse de un paciente ¡nmunodeprimido), solicitar una TC craneal urgente y realizar una punción lumbar (si los hallazgos de la TC no lo contraindican).
RC: 2
63
Enfermedades infecciosas
11. ENFERMEDADES D E T R A N S M I S I Ó N SEXUAL Aspectos esenciales
Orientación
MIR Casi todos los años hay alguna pregunta sobre este tema, especialmente uretritis (gonococo y Chlamydia trachomatis) y sobre sífilis (especialmente sobre las pruebas serológicas).
[~¡~]
A c t u a l m e n t e es más f r e c u e n t e , c o m o c a u s a d e u r e t r i t i s , Chlamydia
trachomatis
que gonococo.
[~2~]
La u r e t r i t i s p o r g o n o c o c o se d i a g n o s t i c a p o r la p r e s e n c i a d e d i p l o c o c o s g r a m n e g a t i v o s D E N T R O d e las c é lulas i n f l a m a t o r i a s .
QTJ
La u r e t r i t i s p o r Chlamydia
trachomatis
se s o s p e c h a p o r la p r e s e n c i a d e u r e t r i t i s c o n células i n f l a m a t o r i a s , s i n
o b s e r v a r s e b a c t e r i a s d e n t r o d e ellas, y se c o n f i r m a m e d i a n t e técnicas d e i n m u n o f l u o r e s c e n c i a . A n t e e l diagnóstico d e infección p o r g o n o c o c o , se d e b e tratar e m p í r i c a m e n t e g o n o c o c o y Chlamydia
["4"]
tra-
chomatis. fin
La p r u e b a s d e diagnóstico serológico d e la sífilis p u e d e n ser reagínicas ( V D R L y RPR) o treponémicas (FTA y TPHA).
["p~¡
Las p r u e b a s treponémicas s o n c u a l i t a t i v a s (+ / -), s o n las p r i m e r a s e n p o s i t i v i z a r s e ( i n c l u s o e n la sífilis p r i m a ria) y p u e d e n p e r m a n e c e r p o s i t i v a s t o d a la v i d a , a u n q u e e l t r a t a m i e n t o sea c o r r e c t o . Su m e d i c i ó n e n LCR n o es útil p a r a el diagnóstico d e neurosífilis. Las p r u e b a s reagínicas s o n c u a n t i t a t i v a s (1/16; 1/32; 1/64; 1 / 1 2 8 ... 1/1024; 1/2048). Se p o s i t i v i z a n a p a r t i r
["7"]
d e la sífilis s e c u n d a r i a . Son útiles para d e t e r m i n a r la a c t i v i d a d d e la infección y la respuesta a l t r a t a m i e n t o . Bajo t r a t a m i e n t o c o r r e c t o , l l e g a n a n e g a t i v i z a r s e . Estas s o n las p r u e b a s q u e se d e b e n d e t e r m i n a r en LCR para el diagnóstico d e neurosífilis. fg"]
Las p r u e b a s reagínicas t i e n e n más p o s i b i l i d a d e s d e o b t e n e r falsos p o s i t i v o s . La p r e s e n c i a d e u n a p r u e b a treponémica n e g a t i v a simultánea es l o q u e d e t e r m i n a e l f a l s o p o s i t i v o d e la reagínica.
|~g"j
El p e r i o d o d e l a t e n c i a se d e f i n e p o r la a u s e n c i a d e c u a l q u i e r manifestación c l í n i c a d e sífilis e n u n s u j e t o q u e simultáneamente p r e s e n t a u n a p r u e b a reagínica y u n a p r u e b a treponémica p o s i t i v a s .
11.1. Infección gonocócica Etiología Polimorfonucleares El g o n o c o c o (Neisseria
gonorrhoeae)
es u n c o c o g r a m n e g a t i v o a e r o b i o e inmóvil c o n t e n d e n c i a a agruparse e n p a r e j a s e n " g r a n o d e c a f é " . Está recubierto
de
fimbrias
o pili
que
le p e r m i t e n a d h e r i r s e a las c é l u l a s (T)
Preguntas
-MIR 09-10, 120 -MIR 07-08, 128 - MIR 05-06, 134 -MIR 04-05, 134 -MIR 03-04, 121 - MIR 02-03, 75, 82 -MIR 00-01, 92 -MIR 00-01F, 103 -MIR 99-00, 139, 142 -MIR99-00F, 113, 115 -MIR98-99F, 114 -MIR 97-98, 23, 168
64
epiteliales y c u y a desaparición p o r variabilidad
de
diseminación
fase
favorece
hematógena.
patógeno e x c l u s i v a m e n t e que
continúa
Es
su un
humano,
constituyendo
una
causa d e enfermedades d e t r a n s m i sión s e x u a l (ETS) 15-20% de
d e b i d o a q u e el
Diplococos gramnegativos
d e las m u j e r e s y el 5 - 1 0 %
los v a r o n e s i n f e c t a d o s s o n p o r -
t a d o r e s asintomáticos ( M I R 186) (Figura 2 4 ) .
97-98,
Se observan los diplococos gramnegativos (teñidos de rojo) DENTRO de las células inflamatorias (polimorfonucleares) Figura 2 4 . Infección p o r Neisseria
gonorrhoeae
Enfermedades
Clínica
Q
infecciosas
RECUERDA C u a n d o se d i a g n o s t i c a u n a u r e t r i t i s p o r g o n o c o c o , se d e b e tratar d e m a n e r a simultánea f r e n t e a g o n o c o c o y Chlamydia
En los v a r o n e s , la g o n o c o c i a c o m o t a l se m a n i f i e s t a en f o r m a d e u r e -
d i a g n o s t i c a Chlamydia
trachomatis,
trachomatis.
Si se
sólo se trata esta b a c t e r i a .
tritis, q u e cursa c o n d i s u r i a y secreción uretral b l a n q u e c i n a escasa, d e p r e d o m i n i o m a t i n a l . La clínica c o m i e n z a d e dos a c i n c o días tras la exposición. En las m u j e r e s p u e d e p r o d u c i r uretritis (síndrome m i c c i o nal c o n u r o c u l t i v o n e g a t i v o ) o c e r v i c i t i s n o c o m p l i c a d a . En este caso, si la infección progresa, p u e d e dar lugar a e n d o m e t r i t i s , s a l p i n g i t i s ,
11.2. Chlamydia
trachomatis
e n f e r m e d a d i n f l a m a t o r i a pélvica (EIP), abscesos a n e x i a l e s , p e r i t o n i t i s g e n e r a l i z a d a o d e localización perihepática (síndrome d e Fitz-Hugh-
La Chlamydia
Curtis).
o b l i g a d o . Chlamydia
es una bacteria g r a m n e g a t i v a d e c r e c i m i e n t o i n t r a c e l u l a r trachomatis
c o n s t i t u y e la causa más f r e c u e n t e d e
uretritis en nuestro m e d i o (MIR 99-00F, 1 1 3 ) . Clínicamente p r o d u c e Q
cuadros d e uretritis en a m b o s sexos y, en la m u j e r , además, c e r v i c i t i s ,
RECUERDA
e n d o m e t r i t i s , salpingitis, EIP, p e r i t o n i t i s y p e r i h e p a t i t i s s u p e r p o n i b l e s
Para e s t a b l e c e r el diagnóstico d e u r e t r i t i s p o r g o n o c o c o m e d i a n t e t i n -
a los p r o d u c i d o s p o r el g o n o c o c o . El diagnóstico se realiza m e d i a n t e
c i ó n d e G r a m , se d e b e n v i s u a l i z a r d i p l o c o c o s g r a m n e g a t i v o s D E N T R O
tinción d e G i e m s a o técnicas d e i n m u n o f l u o r e s c e n c i a directa en los
d e las células i n f l a m a t o r i a s . Los d i p l o c o c o s g r a m n e g a t i v o s " l i b r e s " s o n s i m p l e m e n t e f l o r a s a p r o f i t a , y su visión n o es diagnóstica d e infección
exudados.
gonocócica.
El t r a t a m i e n t o d e elección es la d o x i c i c l i n a vía oral d u r a n t e 7-10 días o El g o n o c o c o también p u e d e p r o d u c i r infección a n o r r e c t a l u orofa-
u n a dosis única d e a z i t r o m i c i n a (1 g) (MIR 98-99F, 1 1 4 ) .
ríngea, c o n f r e c u e n c i a asintomáticas. Tras la afectación l o c a l c o m o ETS, se p u e d e p r o d u c i r la infección g o n o c ó c i c a d i s e m i n a d a , d e s e n -
C. trachomatis
cadenada
cién n a c i d o (ophtalmia
f r e c u e n t e m e n t e d u r a n t e el e m b a r a z o o la menstruación.
Los p a c i e n t e s c o n déficit d e los factores f i n a l e s d e l c o m p l e m e n t o
también p r o d u c e c o n j u n t i v i t i s d e inclusión e n el r e neonatorum)
y los serotipos L 1 , L2 y L3, u n a
ETS d e n o m i n a d a l i n f o g r a n u l o m a venéreo (o e n f e r m e d a d d e N i c h o l a s -
o c o m p l e j o d e a t a q u e a m e m b r a n a (C5 a C9) t i e n e n m a y o r riesgo
Favre), c a r a c t e r i z a d a p o r adenopatías i n g u i n a l e s c o n t e n d e n c i a a la
d e presentar infección d i s e m i n a d a . Se trata d e u n c u a d r o d e f i e b r e ,
fistulización y p o s t e r i o r cicatrización espontánea a l o largo d e v a r i o s
t e n o s i n o v i t i s y p o l i a r t r a l g i a s , c o n lesiones cutáneas p a p u l a r e s q u e se
meses.
p u e d e n h a c e r pustulosas o hemorrágicas, situadas característicamente s o b r e las a r t i c u l a c i o n e s y en las q u e n o se suele aislar el g o n o c o c o ; a esta p r i m e r a fase bacteriémica se s u c e d e u n a fase más tardía c o n sistente e n artritis s u p u r a t i v a , típicamente m o n o a r t i c u l a r y d e grandes a r t i c u l a c i o n e s ( r o d i l l a , t o b i l l o o muñeca) q u e , e x c e p c i o n a l m e n t e , se
11.3. Sífilis
p u e d e c o m p l i c a r c o n la aparición d e e n d o c a r d i t i s , o s t e o m i e l i t i s o meningitis.
Es una ETS p r o d u c i d a por Treponema
pallidum
subespecie
bacteria p e r t e n e c i e n t e a la f a m i l i a de los Spirochaetales
p i r a l , capaces de a u t o p r o p u l s a r s e g i r a n d o sobre sí mismas, anaerobias
Diagnóstico y tratamiento
y n o c u l t i v a b l e s ) , d e n t r o d e la q u e también se i n c l u y e n los géneros Borrelia
El diagnóstico se r e a l i z a v i s u a l i z a n d o e n la tinción d e G r a m las Neisseria
d e localización i n t r a c e l u l a r (MIR 9 9 - 0 0 ; 1 3 9 ) , en m e d i o s d e
c u l t i v o específicos ( T h a y e r - M a r t i n ) ,
pallidum,
(forma d e es-
o b i e n m e d i a n t e técnicas más
y
Leptospira.
Clínica
m o d e r n a s d e amplificación d e ácidos n u c l e i c o s . En la infección disem i n a d a los h e m o c u l t i v o s suelen ser p o s i t i v o s . El t r a t a m i e n t o se p u e d e
Se d i s t i n g u e n varias fases. Tras u n p e r i o d o d e incubación d e 21 días,
r e a l i z a r c o n u n a c e f a l o s p o r i n a d e tercera generación, c o m o c e f t r i a x o -
aparece la clínica d e la sífilis primaria, c u y a lesión característica es el
na i n t r a m u s c u l a r (en dosis única, en caso d e infección genital) (MIR
c h a n c r o d u r o , q u e aparece en el lugar d e inoculación (pene, v a g i n a ,
0 4 - 0 5 , 1 3 4 ) o c e f i x i m a oral ( i g u a l m e n t e en dosis única). Son a l t e r n a -
a n o , boca). Es una lesión sobreelevada, d e consistencia cartilaginosa,
tivas válidas para el t r a t a m i e n t o d e la infección g e n i t a l las q u i n o l o -
n o d o l o r o s a , de f o n d o l i m p i o , sin e x u d a d o y n o r m a l m e n t e única (MIR
nas ( c i p r o f l o x a c i n o ) p o r vía o r a l e n dosis única y la a z i t r o m i c i n a (por
03-04, 1 2 1 ) . Histológicamente cursa c o n u n a vasculitis d e los vasos
vía o r a l en dosis única d e 2 g); ésta última es u n a a l t e r n a t i v a cara y
dérmicos c o n un i n f i l t r a d o i n f l a m a t o r i o en el q u e p r e d o m i n a n las c é l u -
c o n f r e c u e n c i a p r o d u c e i n t o l e r a n c i a d i g e s t i v a . Por o t r a p a r t e , hasta el 3 0 % d e las cepas d e g o n o c o c o en n u e s t r o m e d i o son resistentes a las q u i n o l o n a s .
las plasmáticas. Se acompaña d e adenopatías regionales, n o r m a l m e n t e inguinales y bilaterales q u e , al igual q u e el c h a n c r o , son de c o n s i s t e n cia d u r a , n o dolorosas y no s u p u r a n . La duración d e la clínica d e la sífilis p r i m a r i a es d e dos a seis semanas.
En los pacientes d i a g n o s t i c a d o s d e infección gonocócica se d e b e reaya
Tras u n a fase asintomática d e seis a o c h o semanas, aparece la clínica
q u e f r e c u e n t e m e n t e las i n f e c c i o n e s v a n asociadas y, si n o se trata esta
lizar t r a t a m i e n t o empírico simultáneo para Chlamydia
trachomatis,
típica d e la sífilis secundaria, q u e también d u r a d e dos a seis semanas.
última, se manifiesta clínicamente tras u n p e r i o d o d e incubación más
Es una fase d e generalización d e la infección, c a r a c t e r i z a d a p o r fiebre,
largo (uretritis posgonocócica, a las tres semanas) (MIR 0 0 - 0 1 , 9 2 ) . El
adenopatías, signos d e afectación de diversos órganos ( m e n i n g i s m o ,
t r a t a m i e n t o c o n a z i t r o m i c i n a (2 g en dosis única) o m e d i a n t e una q u i -
artritis, hepatitis, neuritis, uveítis, nefropatía o gastritis hipertrófica) y
n o l o n a p o r vía oral d u r a n t e siete días es eficaz para el t r a t a m i e n t o s i -
las lesiones cutáneas características d e esta fase:
multáneo, c o n un solo antibiótico, de a m b a s i n f e c c i o n e s .
c o n afectación d e palmas y plantas, l e u c o d e r m a sifilítico (lesiones hi-
maculoeritematosas
65
M a n u a l CTO d e Medicina y Cirugía, 8 . edición a
pocrómicas localizadas en c u e l l o , d o n d e f o r m a n el " c o l l a r e t e d e V e -
m o t o r a s (hiperreflexia), intelectuales ( m e m o r i a , cálculo), d e l l e n -
nus"), lesiones en mucosas (típicamente l i n g u a l , c o n depapilación en
guaje y del sistema vegetativo, así c o m o las características p u p i l a s
" p r a d e r a segada"), zonas d e foliculitis c o n alopecia parcheada ("en tras-
de A r g y l l - R o b e r t s o n , q u e también p u e d e n observarse en la tabes
q u i l o n e s " ) y la lesión característica d e la sífilis secundaria, el c o n d i l o m a
dorsal ( r e a c c i o n a n a la acomodación pero n o al estímulo l u m i n o s o ) .
p l a n o , lesión m u y infectiva en z o n a d e pliegues ( s u b m a m a r i o o i n g u i n a l , escroto, axilas), en f o r m a de placas n o exudativas ligeramente sobreelevadas (Figura 25).
Diagnóstico Visualización directa del Treponema
pallidum
mediante
inmu-
n o f l u o r e s c e n c i a d i r e c t a o microscopía d e c a m p o o s c u r o (los trep o n e m a s n o se p u e d e n c u l t i v a r ) , s i e n d o las lesiones más infectivas ( c h a n c r o d u r o y c o n d i l o m a p l a n o ) las d e m a y o r r e n t a b i l i d a d . Poco e m p l e a d a en la práctica h a b i t u a l . Técnicas serológicas. Se d i s t i n g u e n dos tipos d e pruebas: las reagínicas ( V D R L y RPR), m u y sensibles pero p o c o específicas, p o r l o q u e se e m p l e a n c o m o c r i b a d o ; y las treponémicas ( T P H A y FTAabs), q u e gracias a su e s p e c i f i c i d a d p e r m i t e n la confirmación d e l diagnóstico.
RECUERDA En el LCR, el método diagnóstico d e e l e c c i ó n es la realización d e l VDRL.
Tras la infección, las primeras en p o s i t i v i z a r s e son las treponémicas, Figura 2 5 . E x a n t e m a c o n afectación p a i m o p l a n t a r e n la sífilis s e c u n d a r i a
q u e p u e d e n p e r m a n e c e r positivas t o d a la vida a pesar del t r a t a m i e n t o . Sin e m b a r g o , las pruebas reagínicas tardan más en positivizarse, se p u e d e n m e d i r c u a n t i t a t i v a m e n t e , a l c a n z a n cifras máximas en la sífilis secundaria y d i s m i n u y e n (a veces hasta negativizarse) si el t r a t a m i e n t o
RECUERDA El e x a n t e m a c u t á n e o d e la sífilis s e c u n d a r i a afecta a p a l m a s y p l a n t a s .
es e f e c t i v o , s i e n d o p o r e l l o útiles para m o n i t o r i z a r la evolución y respuesta al t r a t a m i e n t o del c u a d r o . También se p u e d e n m e d i r en LCR y sirve para m o n i t o r i z a r el t r a t a m i e n t o d e la neurosífilis (MIR 09-10, 1 2 0 ;
Tras la sífilis s e c u n d a r i a , existe u n p e r i o d o de latericia d o n d e se d i s -
MIR 99-00, 3; M I R 99-00F, 1 1 5 ; MIR 97-98, 2 3 ) , j u n t o c o n el g r a d o
t i n g u e u n a fase p r e c o z ( m e n o s d e u n año desde la infección) y u n a
de p l e o c i t o s i s del líquido cefalorraquídeo (que c o n s t i t u y e el parámetro
fase tardía, a p a r t i r d e l año. D u r a n t e la fase p r e c o z son más f r e c u e n t e s
más sensible d e respuesta al t r a t a m i e n t o ) . La pruebas reagínicas p u e -
los c u a d r o s clínicos q u e r e m e d a n la sífilis s e c u n d a r i a . Los c r i t e r i o s
d e n presentar falsos positivos en caso d e infección p o r
diagnósticos d e la l a t e n c i a son la falta d e síntomas, la serología luéti-
Borrelia,
ca p o s i t i v a y el LCR sin a l t e r a c i o n e s (ya q u e si el LCR es patológico,
i n m u n i t a r i a s o lepra (MIR 0 2 - 0 3 , 82) (Tabla 2 1 ) .
a u n q u e se c u m p l a n las dos p r i m e r a s c o n d i c i o n e s , se trataría d e u n a neurosífilis asintomática, q u e se i n c l u y e en la sífilis t e r c i a r i a ) (MIR 97-98, 168). Hasta el 3 3 % d e los pacientes n o tratados, al c a b o d e 2 0 o 3 0 años d e la infección p r i m a r i a , desarrollarán la sífilis terciaria, c u y a lesión c u tánea característica es el g o m a , lesión g r a n u l o m a t o s a única o múltiple
Chlamydia,
TREPONÉMICAS
REGÍNICAS
(FTA-Abs.TPHA)
(RPR, V D R L )
Negativa
Negativa
Positiva
Positiva
Negativa
Sífilis i n c o r r e c t a m e n t e t r a t a d a
Sífilis s e c u n d a r i a (fenómeno d e p r o z o n a ) Sífilis t r a t a d a Sífilis ( n o t r a t a d a ) e n fase d e latencia tardía
aorta ascendente c o n i n s u f i c i e n c i a v a l v u l a r asociada. Negativa
ningitis subaguda o crónica y accidentes cerebrovasculares. H a y dos
Sífilis m u y p r e c o z ( m e n o s d e tres semanas)
Sífilis p r e c o z (prerreagínica)
vasculitis c o n necrosis d e la m e d i a , s i e n d o la afectación típica la de la
Por último, d e n t r o d e la sífilis t e r c i a r i a se i n c l u y e n los c u a d r o s d e n e u -
Ausencia d e sífilis
Reinfección
en p i e l , mucosas o sistema musculoesquelético). También pertenecen a
rosífilis, c o m o la neurosífilis asintomática (descrita p r e v i a m e n t e ) , m e -
INTERPRETACIÓN
Sífilis n o t r a t a d a Positiva
q u e p u e d e afectar a c u a l q u i e r órgano d e la economía ( c o n f r e c u e n c i a la sífilis terciaria los cuadros d e afectación c a r d i o v a s c u l a r en f o r m a d e
Mycoplasma,
V I H , a n c i a n o s , embarazadas, e n f e r m e d a d e s auto-
Positiva
Falso p o s i t i v o (otras e s p i r o q u e t a s , lepra, VIH, LES, síndrome antifosfolípido)
Tabla 2 1 . Interpretación d e las p r u e b a s serológicas para el diagnóstico d e la sífilis
c u a d r o s d e neurosífilis, c o n afectación p a r e n q u i m a t o s a : •
•
66
Tabes dorsal: c u a d r o d e desmielinización d e los c o r d o n e s poste-
Entre las i n d i c a c i o n e s para la realización d e punción l u m b a r f i g u r a n :
riores d e la médula espinal q u e p r o d u c e ataxia sensitiva, p r i n c i -
presencia d e síntomas sugerentes d e afectación del sistema nervioso
p a l m e n t e en los m i e m b r o s inferiores, q u e c o n el t i e m p o da lugar
central u otras manifestaciones d e t e r c i a r i s m o , pacientes c o n sífilis la-
a lesiones cutáneas (úlceras plantares) y d e f o r m i d a d e s articulares
tente tardía, pacientes c o n infección p o r V I H ( p a r t i c u l a r m e n t e c o n m e -
(articulaciones de Charcot).
nos d e 3 5 0 l i n f o c i t o s T-CD4+/pl) y sífilis latente tardía o d e evolución
Parálisis general progresiva: degeneración progresiva del SNC c o n
i n d e t e r m i n a d a , y en caso d e fracaso terapéutico (títulos serológicos
alteraciones
> 1/32 q u e no d i s m i n u y e n al c a b o d e 12-24 meses desde el t r a t a m i e n t o ) .
psiquiátricas
(personalidad,
ánimo,
alucinaciones),
Enfermedades infecciosas
11.5. Herpes simple genital
Tratamiento El t r a t a m i e n t o d e p e n d e d e la fase d e la e n f e r m e d a d , a u n q u e e n todas
Es la causa más f r e c u e n t e d e úlceras genitales. En el 7 0 - 9 0 % d e los
ellas el fármaco d e e l e c c i ó n es la p e n i c i l i n a ( M I R 0 7 - 0 8 , 1 2 8 ) . Las
casos se d e b e al virus herpes s i m p l e t i p o 2 (VHS-2). Las lesiones son
sífilis p r i m a r i a , s e c u n d a r i a y d e l a t e n c i a p r e c o z ( m e n o r d e u n año)
vesiculosas, dolorosas y p u e d e n ulcerarse. Se observan en el p e n e o en
se t r a t a n c o n p e n i c i l i n a G b e n z a t i n a e n dosis i n t r a m u s c u l a r única d e
la v a g i n a . Su presencia en pacientes c o n infección p o r V I H a u m e n t a el
2,4 m i l l o n e s d e u n i d a d e s ( M I R 9 9 - 0 0 , 1 4 2 ) . La sífilis l a t e n t e tardía
riesgo d e transmisión en el curso del c o n t a c t o sexual. Pueden a c o m p a ñarse d e adenopatías i n g u i n a l e s bilaterales dolorosas (MIR 0 2 - 0 3 , 7 5 ;
(de más d e u n año d e e v o l u c i ó n ) o d e duración i n c i e r t a , c o n LCR
M I R 00-01 F, 1 0 3 ) .
sin a l t e r a c i o n e s q u e s u g i e r a n neurosífilis, se trata c o n p e n i c i l i n a G b e n z a t i n a i n t r a m u s c u l a r e n tres dosis d e 2,4 m i l l o n e s d e u n i d a d e s c a d a u n a ( d u r a n t e tres s e m a n a s c o n s e c u t i v a s ) . El t r a t a m i e n t o d e la
Hasta en dos tercios d e los casos aparecen recidivas, q u e suelen cursar
neurosífilis se r e a l i z a c o n p e n i c i l i n a G a c u o s a i n t r a v e n o s a d u r a n t e
c o n m e n o s síntomas q u e la primoinfección. El diagnóstico es clínico,
1 0 a 1 4 días.
m e d i a n t e la visualización d e las características células gigantes m u l t i -
En p a c i e n t e s alérgicos a B-lactámicos, el t r a t a m i e n t o d e e l e c c i ó n
de T z a n k , o b i e n m e d i a n t e técnicas d e PCR ( m u y sensibles). Son útiles
son las t e t r a c i c l i n a s , s a l v o e n la e m b a r a z a d a y e n la neurosífilis, q u e
para el t r a t a m i e n t o el a c i c l o v i r , el f a m c i c l o v i r y el v a l a c i c l o v i r .
nucleadas c o n i n c l u s i o n e s intracitoplasmáticas en el citodiagnóstico
se d e b e i n t e n t a r la desensibilización a p e n i c i l i n a s . D u r a n t e el t r a t a m i e n t o , p u e d e a p a r e c e r la d e n o m i n a d a r e a c c i ó n d e Jarisch-Her-
RECUERDA
x h e i m e r , d e b i d a a la liberación d e e n d o t o x i n a s p o r la lisis m a s i v a
La c a u s a más f r e c u e n t e d e úlceras g e n i t a l e s es la infección p o r v i r u s
d e las e s p i r o q u e t a s , m u y s e n s i b l e s a la p e n i c i l i n a . C l í n i c a m e n t e , se
h e r p e s h u m a n o t i p o 2.
m a n i f i e s t a p o r f i e b r e , escalofríos, c e f a l e a , m i a l g i a s y c u a d r o s v e g e t a t i v o s . F r e c u e n t e m e n t e es a u t o l i m i t a d a . El t r a t a m i e n t o es sintomático, con antiinflamatorios.
11.6. Otras infecciones de transmisión sexual
11.4. Chancro blando o chancroide Es u n a e n f e r m e d a d d e transmisión sexual p r o d u c i d a p o r el
Haemo-
El c o n d i l o m a a c u m i n a d o o verruga genital se p r o d u c e p o r el virus del
u n c o c o b a c i l o g r a m n e g a t i v o (MIR 0 5 - 0 6 , 134). Tras una
p a p i l o m a h u m a n o (VPH), f r e c u e n t e m e n t e d e los serotipos 6 y 1 1 . O t r o s
incubación d e unos tres días (es el c h a n c r o d e aparición más p r e c o z ) ,
serotipos, c o m o el 16 y el 1 8 , están i m p l i c a d o s en la p a t o g e n i a del
se i n i c i a c o n una lesión d e consistencia b l a n d a , pustulosa, n o sobre-
cáncer c e r v i c a l y a n a l .
philus
ducreyi,
elevada, d o l o r o s a y c o n e x u d a d o q u e p u e d e llegar a ser p u r u l e n t o . Frecuentemente se acompaña d e adenopatías, unilaterales o b i l a t e r a -
El molluscum
les, dolorosas y q u e p u e d e n fistulizar hacia la p i e l . El t r a t a m i e n t o d e
Poxviridae;
contagiosum
está p r o d u c i d o por u n virus d e la f a m i l i a
es u n a lesión p a p u l o s a y u m b i l i c a d a q u e , en pacientes c o n
elección es la c e f t r i a x o n a en dosis única i n t r a m u s c u l a r , q u e d a n d o los
infección p o r V I H , p u e d e n ser numerosas y d e m a y o r tamaño. M u y
macrólidos c o m o alternativa (Tabla 2 2 ) .
contagiosas.
AGUDOS Nombre Etiología Incubación
Clínica: c h a n c r o
Chancro d u r o
Chancroide (blando)
CRÓNICOS Herpes g e n i t a l
Linfogranuloma
Granuloma inguinal
venéreo Treponema
pallidum
Haemophilus
ducreyi
Herpes virus II ( 8 0 % ) .
Chlamydia
trachomatis
Calymmatobacterium
Tipo 1 (20%) 3 semanas
1-3 días
3-10 días
7-30 días
1-12 s e m a n a s
•
Duro e indoloro
• Blando y doloroso
Vesículas, úlceras
Úlcera f u g a z
•
L i m p i o , liso, r o s a d o
•
Sucio e inflamación
dolorosas agrupadas
Pápulas q u e pasan a g r a n u l o m a s c o n f l u e n t e s i n d o l o r o s q u e se
•
Único
perilesional
inadvertida
e n " r a c i m o " s o b r e base
Múltiples,
eritomatosa
•
u l c e r a n (pseudobubón)
p o r autoinoculación Adenopatías
•
Bilaterales, d u r a s
•
Unilaterales
•
Bilaterales
•
Unilaterales, d u r a s
•
Indoloras, no
•
D u e l e n , se u l c e r a n
•
Dolorosas
•
Inflamatorias
•
Duelen, fistulizan
•
Es el más p r e c o z
• Malestar, f i e b r e
supurativas •
Desaparece solo
• Típicas las células
• Adenopatías b r o t a n u n a
plasmáticas
Comentarios
•
s e m a n a tras c h a n c r o
•
leves) e n 5 0 % (1)
Síndrome f e b r i l y proctocolitis
Recidivas (más
No. Extensión l e n t a y elefantiasis crónica •
El más tardío
• Tropical
• Cronificación-
y 9 5 % (II)
elefantiasis • Cicatrices retráctiles
Diagnóstico y tratamiento
• •
M.O. c a m p o o s c u r o Penicilina-Benzatina
•
Frotis
• Ceftriaxona; eritro
•
Tzank
•
Serología
•
Aciclovir
•
Biopsia
•
Tetraciclinas
•
Tetraciclinas
(Donovan)
• Azitromicina Tabla 22. Diagnóstico diferencial d e los chancros
67
Manual CTO d e M e d i c i n a y Cirugía, 8 . edición a
r
Casos clínicos representativos L.
Un varón de 23 años, fumador de 20 cigarrillos al día y sexualmente activo, consulta por disuria y secreción uretral matutina de aspecto blanquecino a lo largo de la última semana. En la tinción de dicho exudado se visualizan diplococos gramnegativos agrupados "en posos de café" en el interior de las células polimorfonucleares. Señale la opción CORRECTA: 1)
68
Administraría una dosis única de azitromicina (1 g) por vía oral ante el probable diagnóstico de uretritis por Chlamydia trachomatis.
2) 3) 4) 5)
En nuestro medio, el 9 5 % de las cepas de Neisseria gonorrhoeae son sensibles a las quinolonas. No se reconoce el estado de portador crónico asintomático para el gonococo. Ante el probable diagnóstico de uretritis gonocócica, administraría una dosis única de ceftriaxona (250 mg) por vía intramuscular. Administraría una dosis única de azitromicina (2 g) por vía oral y recomendaría realizar despistaje de otras enfermedades de transmisión sexual.
RC: 5
Enfermedades infecciosas
12. INFECCIONES Y PROFESIONES
r
Aspectos esenciales
Orientación
MIR Las preguntas aparecidas en este tema no han sido muy numerosas, si bien han hecho referencia a varias enfermedades. De ellas, sin duda, la enfermedad de Lyme es la más preguntada, aunque una lectura rápida de la leptospirosis y la tularemia también es recomendable.
La e n f e r m e d a d d e L y m e está p r o d u c i d a p o r Borrelia
burgdorferi.
Su c l í n i c a i n i c i a l es u n a lesión cutánea
d e n o m i n a d a e r i t e m a m i g r a t o r i o ; p o s t e r i o r m e n t e se s i g u e d e m a n i f e s t a c i o n e s neurológicas y cardíacas e n u n a fase i n t e r m e d i a . Por último, p u e d e p r e s e n t a r c o m p l i c a c i o n e s tardías, c o m o artritis, e n c e f a l i t i s o lesiones cutáneas c o m o la a c r o d e r m a t i t i s crónica atrófica. [j]
La l e p t o s p i r o s i s p r e s e n t a u n a fase i n i c i a l , c o n f i e b r e , c e f a l e a , e n r o j e c i m i e n t o c o n j u n t i v a l y m i a l g i a s , q u e se sigue d e u n a fase i n m u n i t a r i a c o n m e n i n g i t i s aséptica.
(~3~|
La t u l a r e m i a es u n a e n f e r m e d a d típica d e c a z a d o r e s . Su c u a d r o h a b i t u a l es u n a infección d e partes b l a n d a s c o n adenopatía. Para su t r a t a m i e n t o se e m p l e a e s t r e p t o m i c i n a .
12.1. Borreliosis de Lyme Es p r o d u c i d a
p o r Borrelia
burgdorferi,
una
espiroqueta gramnegativa de
h a b i t u a l m e n t e p o r garrapatas del género Ixodes
metabolismo anaerobio
transmitida
(o garrapatas duras). N o se t r a n s m i t e de p e r s o n a a p e r s o n a . La
mayoría d e los casos o c u r r e n al i n i c i o del v e r a n o , ya q u e la infección suele p r o d u c i r s e en p e r s o n a s q u e r e a l i z a n a c t i v i d a d e s c o m o cacerías, a c a m p a d a s o e x c u r s i o n e s c a m p e s t r e s (Figura 2 6 ) .
ANIMALES SALVAJES (ciervos... Borrelia burgdorferi
Preguntas - MIR 02-03, 146 • MIR 99-00, 8, 145
ERITEMA CRÓNICO MIGRANS
GARRAPATA (Ixodes)
AFECTACION CARDÍACA
AFECTACIÓN NEUROLÓGICA
Picadura
ARTRITIS OLIGOARTICULAR ACRODERMATITIS CRÓNICA ATRÓFICA
Figura 2 6 . Borreliosis d e L y m e
69
M a n u a l CTO d e Medicina y Cirugía, 8 . edición a
Clínica
Clínica
•
Infección inicial localizada o cutánea. Cursa c o n la aparición d e l
Afecta sobre t o d o a varones jóvenes en c l i m a s cálidos c o n u n p e r i o d o
típico e r i t e m a m i g r a t o r i o (MIR 0 2 - 0 3 , 1 4 6 ; M I R 99-00, 1 4 5 ) , q u e es
de incubación c o n u n p r o m e d i o d e d i e z días.
una mácula eritematosa c o n p a l i d e z c e n t r a l , f r e c u e n t e m e n t e i n d o -
•
lora e i n i c i a d a en el lugar d e la p i c a d u r a d e la garrapata. Se suele
Primera fase o leptospirémica. Se c a r a c t e r i z a p o r la presencia d e leptospiras en sangre y LCR. C o m i e n z a b r u s c a m e n t e c o n cefalea,
l o c a l i z a r en ingles, muslos y axilas, y se resuelve d e f o r m a espontá-
m i a l g i a s ( c o n elevación d e CPK sérica), f i e b r e elevada y m a n i f e s -
nea.
taciones d e diferentes órganos c o n fenómenos hemorrágicos. U n a f o r m a grave es el síndrome d e W e i l (leptospirosis ictérica), q u e c o n -
Q
siste en u n a lesión hepática c o n ictericia e i n s u f i c i e n c i a r e n a l . El
RECUERDA
signo clínico más característico d e la leptospirosis es la h e m o r r a g i a
N o c o n f u n d i r c o n el e r i t e m a necrolítico típico d e u n a n e o p l a s i a e n d o -
c o n j u n t i v a l . Tras 4-9 días, la e n f e r m e d a d m e j o r a , c o i n c i d i e n d o c o n
crinológica ( g l u c a g o n o m a ) .
la desaparición del g e r m e n en sangre y LCR. • •
Infección inicial d i s e m i n a d a .
Segunda fase o inmunitaria. C o i n c i d e c o n la aparición d e a n t i c u e r -
C o n f r e c u e n t e afectación neuroló-
pos. La clínica es s i m i l a r a la d e la fase a n t e r i o r , y c o m o otros d a -
g i c a en f o r m a d e m e n i n g o r r a d i c u l i t i s linfocítica o síndrome d e
tos d e l a b o r a t o r i o aparecen a n e m i a hemolítica intravascular (por
B a n n w a r t h (lesión d e pares craneales, típicamente parálisis f a c i a l
p r o d u c t o s tóxicos d e las leptospiras) y l e u c o c i t o s i s i m p o r t a n t e , en
b i l a t e r a l ) , m a n i f e s t a c i o n e s o c u l a r e s y cardíacas (trastornos d e la
casos d e ictericia y t r o m b o p e n i a . El LCR p u e d e tener p r e d o m i n i o d e
c o n d u c c i ó n - s i e n d o el B A V el más f r e c u e n t e - , a r r i t m i a s e i n s u f i -
neutrófilos o m o n o n u c l e a r e s , c o n g l u c o r r a q u i a n o r m a l .
c i e n c i a cardíaca). •
Infección tardía persistente.
Puede aparecer meses o años des-
pués d e la infección i n i c i a l . El c u a d r o típico consiste en u n a artritis f r a n c a o l i g o a r t i c u l a r , d e p r e d o m i n i o en grandes a r t i c u l a c i o n e s ; es
Diagnóstico
característica la afectación d e las r o d i l l a s . En esta etapa p u e d e h a ber también signos cutáneos, c o m o la d e n o m i n a d a a c r o d e r m a t i t i s
M e d i a n t e c u l t i v o en m e d i o s especiales en sangre o LCR en la p r i m e r a
crónica atrófica (lesiones rojovioláceas q u e se v u e l v e n escleróti-
fase y o r i n a en la segunda, o serología en la segunda fase.
cas e n años), así c o m o polineuropatía o encefalopatía crónicas.
Tratamiento
Diagnóstico
Se realiza c o n p e n i c i l i n a G, q u e también p u e d e o c a s i o n a r u n a reacción El diagnóstico es serológico, d a d a la d i f i c u l t a d d e visualización directa
de Jarisch-Herxheimer. C o m o alternativas, se p u e d e n e m p l e a r t e t r a c i -
del g e r m e n (tinción d e plata) o su c u l t i v o . Entre las técnicas serológi-
clinas o e r i t r o m i c i n a .
cas, están la i n m u n o f l u o r e s c e n c i a i n d i r e c t a y el enzimoinmunoanálisis, más sensible y específico. Entre las e n f e r m e d a d e s q u e p u e d e n p r o d u c i r falsos positivos están sífilis, f i e b r e recurrente, m o n o n u c l e o s i s i n f e c c i o -
Q
RECUERDA La r e a c c i ó n d e J a r i s c h - H e r x h e i m e r p u e d e a p a r e c e r e n las fases i n i c i a l e s
sa, p a r o t i d i t i s y e n f e r m e d a d e s reumáticas c o m o el LES. Para el diagnós-
d e l t r a t a m i e n t o d e c u a l q u i e r infección c a u s a d a p o r e s p i r o q u e t a s (sífilis,
t i c o d e n e u r o b o r r e l i o s i s , la demostración d e un título d e a n t i c u e r p o s en
leptospirosis y borreliosis).
LCR s u p e r i o r al sérico sugiere síntesis intratecal.
12.3. Carbunco
Tratamiento Se realiza c o n tetraciclinas o a m o x i c i l i n a (embarazadas y niños). En los
Producido
casos en los q u e existe lesión neurológica o articular grave, se aconseja
e n c a p s u l a d o , a e r o b i o o a n a e r o b i o f a c u l t a t i v o q u e f o r m a c o l o n i a s en
la utilización d e c e f t r i a x o n a . En los pacientes c o n afectación cardíaca
f o r m a d e cabeza d e medusa y endosporas. P r o d u c e u n a t o x i n a res-
y b l o q u e o a u r i c u l o v e n t r i c u l a r , p u e d e ser útil añadir c o r t i c o i d e s al trata-
p o n s a b l e d e u n intenso e d e m a . Es u n a infección típica d e a n i m a l e s
m i e n t o antibiótico. Puede aparecer u n a reacción d e Jarisch-Herxheimer.
p o r Bacillus
anthracis,
u n b a c i l o g r a m p o s i t i v o inmóvil,
herbívoros; en el h o m b r e , la infección se p r o d u c e p o r c o n t a c t o c o n a n i m a l e s infectados o sus p r o d u c t o s c o n t a m i n a d o s (pieles, pelos, lana). Afecta, p o r t a n t o , a c a r n i c e r o s , peleteros, etc. Sus esporas se h a n u t i l i z a d o también para actos d e b i o t e r r o r i s m o (Figura 2 7 ) .
12.2. Leptospirosis Infección causada p o r Leptospira
interrogans,
una espiroqueta d e m e t a -
Clínica
b o l i s m o a e r o b i o . Se transmite a partir d e animales domésticos y salvajes enfermos o portadores q u e e l i m i n a n el germen a través d e la o r i n a . El
La f o r m a clínica más f r e c u e n t e es la cutánea. Los pacientes p r e s e n -
c o n t a g i o del h o m b r e p u e d e ser por c o n t a c t o d i r e c t o c o n el a n i m a l o su
tan u n a lesión u l c e r a d a c o n u n a escara necrótica d e c o l o r n e g r u z c o ,
orina, o i n d i r e c t a m e n t e , sobre t o d o en el agua (arrozales), por entrada d e
típicamente i n d o l o r a y r o d e a d a p o r u n intenso e d e m a sin fóvea. El
la leptospira a través d e lesiones cutáneas. N o existe vector transmisor.
c a r b u n c o a d q u i r i d o p o r inhalación presenta c o m o complicación típi-
70
Enfermedades infecciosas
ca u n a m e d i a s t i n i t i s hemorrágica " e n f e r m e d a d d e los c a r d a d o r e s d e l a n a " . El c a r b u n c o d i g e s t i v o es m u y i n f r e c u e n t e y p r o d u c e c u a d r o s d e gravedad.
12.5. Erisipeloide P r o d u c i d a p o r Erysipelothrix
rhusiopathiae,
u n b a c i l o g r a m p o s i t i v o ae-
r o b i o q u e también c o n s t i t u y e el agente etiológico del " m a l r o j o del
Tratamiento
c e r d o " . O c u r r e tras el arañazo o p i n c h a z o en la manipulación d e pes-
El t r a t a m i e n t o es la p e n i c i l i n a . En casos d e infección p o r cepas aso-
t r a t a m i e n t o es la p e n i c i l i n a .
cados y mariscos (infección típica de pescaderos). La lesión consiste en u n e x a n t e m a e r i t e m a t o s o , acompañado d e vesículas y pápulas. El
ciadas a b i o t e r r o r i s m o , se r e c o m i e n d a c i p r o f l o x a c i n o o l e v o f l o x a c i n o .
12.6. Peste
12.4. Tularemia
Yersinia Es una infección p r o d u c i d a p o r Francisella
tularensis,
bacilo gramnega-
pestis
es u n b a c i l o g r a m n e g a t i v o , a n a e r o b i o f a c u l t a t i v o , inmó-
v i l , c o n u n a tinción b i p o l a r " e n i m p e r d i b l e " . Se t r a n s m i t e al h o m b r e a
t i v o a e r o b i o q u e afecta a diversos animales. Su transmisión al h o m b r e
través d e la p i c a d u r a d e la p u l g a d e la rata (Xenopsylla
se p r o d u c e m e d i a n t e u n v e c t o r o m e d i a n t e el c o n t a c t o d i r e c t o c o n a n i -
c o n t a c t o c o n a n i m a l e s , inhalación d e m a t e r i a l c o n t a m i n a d o o d e per-
cheopis)
o por
males, f u n d a m e n t a l m e n t e liebres y c o n e j o s , m o t i v o p o r el q u e c a z a -
sona a persona en la f o r m a neumónica. T i e n e una f o r m a clínica adeno-
dores y veterinarios son las profesiones d e m a y o r riesgo (MIR 99-00,
pática o bubónica, d e localización más f r e c u e n t e en la región i n g u i n a l ,
8). Recientemente se han descrito brotes epidémicos en nuestro m e d i o
una septicémica y otra neumónica, s i e n d o más rara la meníngea. Sin
( p a r t i c u l a r m e n t e en Castilla y León) c o i n c i d i e n d o c o n la plaga d e t o p i -
t r a t a m i e n t o a d e c u a d o o c a s i o n a u n c u a d r o final d e sepsis y C I D , c o n
Ilo (Microtus).
una m o r t a l i d a d altísima. El t r a t a m i e n t o d e elección es la e s t r e p t o m i c i -
Es c o n s i d e r a d a u n a f o r m a d e b i o t e r r o r i s m o .
La infección suele a d q u i r i r s e p o r inoculación cutánea, d e m o d o q u e la
na; en la f o r m a meníngea se p u e d e e m p l e a r el c l o r a n f e n i c o l .
f o r m a ulceroganglionar es la afectación clínica más f r e c u e n t e ; consiste en u n a úlcera en sacabocados, acompañada de una gran adenopatía r e g i o n a l . M e n o s frecuentes son las f o r m a s o c u l o g a n g l i o n a r , orofaríngea, neumónica y t i f o i d e a . El diagnóstico es serológico y el t r a t a m i e n t o
Q
RECUERDA La b r u c e l o s i s y la peste s o n otras d e las i n d i c a c i o n e s d e l t r a t a m i e n t o c o n estreptomicina.
d e elección, la e s t r e p t o m i c i n a .
Pastos c o n t a m i n a d o s g a n a d o vacuno y o v i n o
"Enfermedad del cardador de lana-
Figura 27. C a r b u n c o
71
Manual CTO de M e d i c i n a y Cirugía, 8 . edición a
r
Una paciente de 17 años, que estuvo de excursión por el campo hace algunas semañas, presenta fiebre, cefalea, mialgias, escalofríos y fotofobia, con una lesión en la espalda de 15 cm de diámetro, papulosa, anular y con palidez central. La etiología más probable, entre las siguientes, es:
72
1)
Salmonella
2)
Streptococcus
typhi.
grupo A.
Casos clínicos representativos
3) Borrelia burgdorferi. 4) Spirillum minus. 5) A c t i n o m y c e s spp. MIR 99-00, 145; RC: 3
Enfermedades infecciosas
13. INMUNODEFICIENCIAS E INFECCIONES r
Aspectos esenciales
MIR Se trata de un tema difícil, porque las preguntas pueden ser muy variadas, pero hasta ahora sólo había una o ninguna pregunta en cada MIR sobre este tema. Lo que más se ha repetido han sido las preguntas sobre paciente neutropénico (habitualmente en forma de caso clínico) y sobre complicaciones infecciosas del UDVP. Sin embargo, el estudio de este tema puede ser muy útil para la resolución de los casos clínicos en los que el factor de riesgo del paciente es la inmunosupresión. En este sentido, es importante prestar atención a los microorganismos característicos de las infecciones de los sujetos con alteración de la inmunidad humoral, de la inmunidad celular y de los neutrófilos.
k.
[~¡~|
El riesgo d e i n f e c c i o n e s e n los p a c i e n t e s c o n n e u t r o p e n i a es a l t o p o r d e b a j o d e los 5 0 0 neutrófilos y e s p e c i a l m e n t e a l t o p o r d e b a j o d e 1 0 0 neutrófilos p o r m i c r o l i t r o .
("2~]
La n e u t r o p e n i a p r e d i s p o n e a i n f e c c i o n e s p o r b a c t e r i a s g r a m n e g a t i v a s , c o c o s g r a m p o s i t i v o s (en relación c o n
["3"]
En e l t r a t a m i e n t o e m p í r i c o d e la n e u t r o p e n i a se d e b e e m p l e a r antibióticos a c t i v o s f r e n t e a u n a b a c t e r i a g r a m -
la infección d e catéteres) y h o n g o s . n e g a t i v a m u y f r e c u e n t e en este caso, c o m o es Pseudomonas infección g r a v e e n este c a s o es Staphylococcus por ["4"]
aureus.
El c o c o g r a m p o s i t i v o q u e p r o d u c e
Aspergillus.
En el p a c i e n t e c o n déficit d e i n m u n o g l o b u l i n a s o e s p l e n e c t o m i z a d o a u m e n t a el riesgo d e i n f e c c i o n e s p o r bacterias encapsuladas ( n e u m o c o c o , m e n i n g o c o c o y
["5]
aeruginosa.
La infección fúngica más i m p o r t a n t e es la n e u m o n í a
Haemophilus).
El t r a s t o r n o de la i n m u n i d a d c e l u l a r ( l i n f o c i t o s T) es característico d e la infección p o r V I H , p e r o también se p r o d u c e e n otras s i t u a c i o n e s c o m o el t r a t a m i e n t o c r ó n i c o c o n e s f e r o i d e s , el a l c o h o l i s m o , el e m b a r a z o y el p u e r p e r i o , la e n f e r m e d a d d e H o d g k i n y las e d a d e s e x t r e m a s d e la v i d a .
fj^j
Las i n f e c c i o n e s e n la inmunosupresión d e t i p o c e l u l a r se p r o d u c e n p o r m i c r o o r g a n i s m o s i n t r a c e l u l a r e s : a efectos prácticos, los q u e r e c o r d a m o s c o m o características d e los sujetos i n f e c t a d o s p o r V I H .
["7"]
En el p a c i e n t e u s u a r i o d e d r o g a s p o r vía p a r e n t e r a l , el a g e n t e c a u s a n t e f u n d a m e n t a l d e las i n f e c c i o n e s es Staphylococcus
aureus.
El sistema i n m u n i t a r i o es el e n c a r g a d o de la defensa del o r g a n i s m o frente a la agresión de los distintos t i p o s de m i c r o o r g a n i s m o s . Las alteraciones cualitativas o cuantitativas, congénitas o a d q u i r i d a s , f a v o r e c e n las i n f e c c i o nes. Según el t i p o de i n m u n o d e f i c i e n c i a s , la infección será característicamente p o r u n t i p o u o t r o d e m i c r o o r g a n i s m o (Tabla 23).
TRASTORNO DEFENSIVO
Inmunodeficiencia
Congénita, m i e l o m a múltiple, l e u c e m i a
humoral
linfática crónica B
Inmunodeficiencia celular
LL)
Preguntas
- MIR 07-08, 18, 243 -MIR 05-06, 52, 96, 189 - MIR 00-01, 57, 96, 98 -MIR 00-01 F, 100 -MIR 99-00, 46, 134 -MIR99-00F, 108, 109, 120, 247, 249 - MIR 98-99, 57, 98, 111 -MIR98-99F, 113 -MIR 97-98, 167
ENFERMEDADES ASOCIADAS
Congénita, sarcoidosis, enf. H o d g k i n , SIDA
G É R M E N E S HABITUALES
N e u m o c o c o , Haemophilus, S.
(Giardia Listeria
en déficit d e IgA) monocytogenes,
Deficiencia
Congénita,
C1 0 C3: n e u m o c o c o
hepatopatías, LES
C5-C8:
Alteración d e la fagocitosis
Hematológicas, posquimioterapia
mycobacterias,
h e r p e s v i r u s , parásitos intracelulares, h o n g o s
de complemento
Neutropenia
meningococo,
aureus,
Neisseria
Pseudomonas
y o t r o s BGN, S. aureus,
Síndrome d e Job,
S. aureus,
Síndrome Chediak-Higashi,
catalasa + ( e n f e r m e d a d
e n f e r m e d a d g r a n u l o m a t o s a crónica
g r a n u l o m a t o s a crónica)
hongos
gérmenes
Neumococo Esplenectomía
Haemophilus, Plasmodium,
género Neisseria,
b a c i l o DF-2,
Babesia
Tabla 23. E n f e r m e d a d e s s u b y a c e n t e s y a g e n t e s infecciosos asociados a a l t e r a c i o n e s d e l sistema i n m u n i t a r i o
73
M a n u a l CTO d e Medicina y Cirugía, 8 . edición a
13.1. Déficit de inmunidad humoral (alteración de los linfocitos B-células plasmáticas) •
Déficit de inmunoglobulina A. C l o b a l m e n t e , es la más f r e c u e n t e d e las i n m u n o d e f i c i e n c i a s p r i m a r i a s en nuestro m e d i o ; no obstante, en la mayoría d e los sujetos es asintomática. Se asocia a la e n f e r m e d a d
m a d u r a n los l i n f o c i t o s T, p o r l o q u e también se ve afectada la i n m u n i d a d celular. •
Ataxia-telangiectasia. Es u n síndrome congénito q u e se asocia a ataxia cerebelosa, telangiectasias oculocutáneas e h i p o p l a s i a del t i m o (por t a n t o , d e l i n f o c i t o s T).
•
Déficit congénito idiopático de linfocitos T - C D 4 + .
Adquiridos
celíaca. El c u a d r o característico es la infección intestinal p o r Giardia
lamblia.
La alteración a d q u i r i d a más i m p o r t a n t e d e los l i n f o c i t o s T es su d e s t r u c ción p o r el V I H . También se p r o d u c e n alteraciones d e la i n m u n i d a d c e -
Q
lular en neoplasias hematológicas c o m o la e n f e r m e d a d de H o d g k i n (en
RECUERDA
este caso, la infección típica es la p r o d u c i d a p o r Listeria
El déficit a i s l a d o d e i n m u n o g l o b u l i n a A c o n s t i t u y e la f o r m a d e i n m u n o -
monocytoge-
nes), en sujetos en t r a t a m i e n t o crónico c o n esteroides, en alcohólicos,
d e f i c i e n c i a p r i m a r i a más f r e c u e n t e e n n u e s t r o m e d i o , y g e n e r a l m e n t e
en mujeres e m b a r a z a d a s y d u r a n t e el p u e r p e r i o y en las edades e x t r e -
s u e l e cursar d e m o d o asintomático.
mas d e la v i d a (especialmente en el recién n a c i d o y en los a n c i a n o s , pero también, en general, en mayores d e 5 0 años). •
Producción deficiente de las diversas clases de inmunoglobulinas. Puede ser u n a alteración congénita (la más i m p o r t a n t e es la l l a m a da inmunodeficiencia
variable
común)
o a d q u i r i d a , típicamente
Q
RECUERDA La e n f e r m e d a d d e H o d g k i n a u m e n t a el riesgo d e infección p o r Listeria
asociada a neoplasias hematológicas ( m i e l o m a múltiple o la l e u -
monocytogenes.
c e m i a linfática crónica) o algunos fármacos (esteroides, fenitoína, m o f e t i l - m i c o f e n o l a t o , c a r b a m a c e p i n a o sulfasalazina). Las i n f e c c i o nes características en estos pacientes son las causadas p o r bacterias encapsuladas (Streptococcus Haemophilus)
pneumoniae,
Neisseria
meningitidis
y
Q
(MIR 0 7 - 0 8 , 2 4 3 ) . También son más frecuentes las
i n f e c c i o n e s p o r Pneumocystis
RECUERDA Listeria
monocytogenes
es c a u s a d e m e n i n g i t i s e n s u j e t o s c o n a l -
t e r a c i ó n d e la i n m u n i d a d c e l u l a r y p a r a su t r a t a m i e n t o se e m p l e a
jiroveci.
ampicilina.
Los pacientes e s p l e n e c t o m i z a d o s presentan u n a m a y o r i n c i d e n c i a de infección p o r bacterias encapsuladas ( i n m u n o g l o b u l i n a s y b a z o c o n s t i t u y e n dos fases del m i s m o sistema defensivo), p o r lo q u e d e -
Los m i c r o o r g a n i s m o s q u e p r o d u c e n i n f e c c i o n e s en pacientes c o n alte-
b e n r e c i b i r vacunación frente a n e u m o c o c o , m e n i n g o c o c o y
ración d e los l i n f o c i t o s T son los d e c r e c i m i e n t o p r e d o m i n a n t e m e n t e
mophilus
(MIR 0 0 - 0 1 , 9 6 ; M I R 9 8 - 9 9 , 57). La sepsis p o r
cytophaga
canimorsus
Bordetella
holmesii
Hae-
Capno-
( b a c i l o DF-2) tras m o r d e d u r a d e p e r r o y p o r
intracelular: m i c o b a c t e r i a s , virus ( p a r t i c u l a r m e n t e pertenecientes a la f a m i l i a Herpesviridae),
hongos y parásitos.
son también características del p a c i e n t e esple-
n e c t o m i z a d o , así c o m o el p a l u d i s m o , la e r l i q u i o s i s y la babesiosis, e n f e r m e d a d e s más graves en estos i n d i v i d u o s , p r o d u c i d a s p o r p a rásitos q u e i n v a d e n y d e f o r m a n los e r i t r o c i t o s (el b a z o es el órgano en el q u e q u e d a n " a t r a p a d o s " esos e r i t r o c i t o s d e f o r m a d o s , c o n l o q u e su ausencia hace q u e esas células infectadas sigan c i r c u l a n d o y a g r a v a n d o la e n f e r m e d a d ) . Por último, también se ha c o m p r o b a d o
13.3. Déficit del sistema del complemento
una m a y o r i n c i d e n c i a d e e n f e r m e d a d tromboembólica en estos p a cientes (MIR 0 7 - 0 8 , 18).
•
Déficit en las vías iniciales del c o m p l e m e n t o (clásica o alternativa). Los agentes infecciosos son bacterias piógenas, sobre t o d o , n e u m o c o c o . Se p r o d u c e u n síndrome s i m i l a r al lupus e r i t e m a t o s o
13.2. Déficit inmunológico celular (alteración de los linfocitos T)
sistémico. •
Déficit en la vía final c o m ú n del llamado " c o m p l e j o de ataque de m e m b r a n a " ( C 5 a C 9 ) . En estos sujetos son características las i n f e c ciones recurrentes o crónicas p o r Neisseria
(gonococo, y principal-
m e n t e , m e n i n g o c o c o ) (MIR 00-01 F, 1 0 0 ) .
Congénitos •
S í n d r o m e de D i G e o r g e . Es u n a asociación d e d e f e c t o s d e e s t r u c -
13.4. Alteración de la fagocitosis
turas d e r i v a d a s del tercer y c u a r t o arcos faríngeos, i n c l u y e n d o las glándulas p a r a t i r o i d e s (lo q u e j u s t i f i c a el h i p o p a r a t i r o i d i s m o
Síndrome de Job o hipergammaglobulinemia E. Cursa c o n d e r m a titis e c c e m a t o i d e , abscesos cutáneos y neumonías p o r 5.
alteración d e estructuras vasculares y faciales d e r i v a d a s d e esos
candidiasis mucocutánea y e o s i n o f i l i a ligera.
arcos faríngeos e x p l i c a las anomalías d e los vasos supraaórticos y
74
•
d e estos niños, c o n h i p o c a l c e m i a y s e c u n d a r i a m e n t e t e t a n i a ) . La •
Síndrome de Chediak-Higashi.
aureus,
Es la asociación d e a l b i n i s m o , nis-
la facies p e c u l i a r d e estos sujetos. El t i m o d e r i v a también d e esas
t a g m u s , retraso m e n t a l y alteración en la función de los lisosomas,
estructuras e m b r i o n a r i a s , y es el órgano d o n d e fisiológicamente
q u e p r o d u c e infecciones d e repetición p o r S.
aureus.
Enfermedades infecciosas
Enfermedad granulomatosa crónica. Se
debe
a una
alteración
de los neutrófilos, incapaces d e sintetizar peróxido de hidrógeno ( H 0 ) por un d e f e c t o en la a c t i v i d a d de la N A D P H - o x i d a s a , 2
2
lo q u e
p o s i b i l i t a q u e en su i n t e r i o r p r o l i f e r e n bacterias catalasa positivas (típicamente, S. aureus,
Serrada,
Nocardia
o Aspergillus),
dando lu-
gar a i n f e c c i o n e s g r a n u l o m a t o s a s supurantes crónicas. Se d i a g n o s t i ca m e d i a n t e la p r u e b a de reducción del azul d e t e t r a z o l i o .
13.5. Neutropenia Es una e n t i d a d cada vez más f r e c u e n t e , en relación c o n los t r a t a m i e n tos quimioterápicos intensivos. Las infecciones graves aparecen
con
recuentos de neutrófilos menores de 5 0 0 / p l . A l no haber neutrófilos q u e a c u d a n al lugar d o n d e se está p r o d u c i e n d o la infección, la reacción i n f l a m a t o r i a q u e se p r o d u c e es escasa y, por t a n t o , los síntomas clínicos son mínimos o inexistentes, n o s i e n d o infrecuentes i n f e c c i o n e s m u y graves en las q u e la única manifestación es la f i e b r e . Las situaciones q u e se asocian a m a y o r riesgo de infección son los t r a t a m i e n t o de inducción en la l e u c e m i a m i e l o i d e aguda y los pacientes
Figura 28. Aspergilosis p u l m o n a r invasora
c o n trasplante alogénico d e p r o g e n i t o r e s hematopoyéticos q u e desar r o l l e n una e n f e r m e d a d de i n j e r t o c o n t r a huésped.
En p a c i e n t e s l e u c é m i c o s e n f a s e d e r e c u p e r a c i ó n d e la n e u t r o En el p a c i e n t e c o n n e u t r o p e n i a p r o f u n d a y fiebre, las bacterias q u e tí-
p e n i a es t í p i c a la c a n d i d i a s i s h e p a t o e s p l é n i c a ( M I R 9 9 - 0 0 F , 1 2 0 )
p i c a m e n t e p r o d u c e n infección (y q u e resulta necesario c u b r i r de f o r m a
q u e p r o d u c e unas l e s i o n e s e n estos órganos e n f o r m a d e " o j o d e
empírica m e d i a n t e a n t i b i o t e r a p i a precoz) son los bacilos g r a m n e g a -
buey".
tivos, en p a r t i c u l a r Pseudomonas
aeruginosa
(MIR
99-00F, 1 0 8 ; MIR
98-99, 111) La c o b e r t u r a específica frente a cocos g r a m p o s i t i v o s resistentes (espec i a l m e n t e S. aureus
resistente a m e t i c i l i n a ) se debería c o n s i d e r a r en p a -
cientes c o n dispositivos intravasculares ( c o m o vías venosas centrales) o m u c o s i t i s intensa (que f a v o r e c e la b a c t e r i e m i a por c o c o s g r a m p o s i t i v o s
13.6. Déficit combinado de varios sistemas inmunológicos
de la c a v i d a d oral), q u e hayan r e c i b i d o p r o f i l a x i s p r e v i a c o n q u i n o l o nas, o q u e presenten cuadros de g r a v e d a d (shock séptico). El proceso
•
i n f e c c i o s o intestinal más f r e c u e n t e en pacientes neutropénicos es el
Síndrome de Wiskott-Aldrich. Asociación de e c z e m a
cutáneo,
t r o m b o c i t o p e n i a e i n f e c c i o n e s de repetición (MIR 0 5 - 0 6 , 1 8 9 ) .
absceso p e r i r r e c t a l .
Q
RECUERDA Las c e f a l o s p o r i n a s c o n a c t i v i d a d f r e n t e a Pseudomonas
aeruginosa
s o n c e f t a z i d i m a (de t e r c e r a g e n e r a c i ó n ) y c e f e p i m a (de c u a r t a g e neración).
13.7. Infecciones en el receptor de trasplante de órgano sólido o de progenitores hematopoyéticos
Si una vez t r a n s c u r r i d o s 5-7 días desde el i n i c i o del t r a t a m i e n t o antibiót i c o empírico el p a c i e n t e continúa f e b r i l y los h e m o c u l t i v o s han sido negativos, se d e b e asumir q u e el agente responsable del c u a d r o f e b r i l
Según el t i e m p o t r a n s c u r r i d o desde el trasplante se d i s t i n g u e n los s i -
es un m i c r o o r g a n i s m o diferente de los q u e se han t r a t a d o , s i e n d o en
guientes p e r i o d o s :
este caso lo más f r e c u e n t e la infección fúngica, sobre t o d o , por
•
gillus
Asper-
(MIR 99-00F, 109), por lo q u e se d e b e añadir empíricamente una
Primer mes postrasplante.
Se trata de pacientes h o s p i t a l i z a d o s en
los q u e p r e d o m i n a n las i n f e c c i o n e s n o s o c o m i a l e s y del neutropéni-
e q u i n o c a n d i n a (caspofungina o a n i d u l a f u n g i n a ) , v o r i c o n a z o l o anfote-
c o : b a c i l o s g r a m n e g a t i v o s ( i n c l u i d a P. aeruginosa),
ricina B liposomal.
gos. Además, es característica la reactivación de la infección por
S. aureus
y hon-
virus Herpes s i m p l e . El t r a t a m i e n t o se d e b e m a n t e n e r hasta q u e desaparezca
la f i e b r e o el
•
Segundo a sexto mes postrasplante. En esta etapa es frecuente la infec-
p a c i e n t e se r e c u p e r e de la n e u t r o p e n i a . La presencia de lesiones suges-
ción por C M V c o m o causa de fiebre. También se p r o d u c e n infecciones
tivas en u n a TC torácica ("signo del h a l o " ) o la detección del antíge-
por otros microorganismos oportunistas c o m o micobacterias,
no de Aspergillus
dia, Listeria, Cryptococcus,
en sangre ( g a l a c t o m a n a n o ) son pruebas q u e p u e d e n
a y u d a r al diagnóstico de esta grave infección fúngica del p a c i e n t e neu-
•
Toxoplasma
Más allá del sexto mes postrasplante.
o Pneumocystis
Nocar-
jiroveci.
P r e d o m i n a n las i n f e c c i o n e s
tropénico. El t r a t a m i e n t o de elección de la aspergilosis invasora es el
a d q u i r i d a s en la c o m u n i d a d c o m o , por e j e m p l o , las causadas por
v o r i c o n a z o l (Figura 2 8 ) .
neumococo. 75
Manual C T O de Medicina y Cirugía, 8 . edición a
13.8. Infecciones en el paciente usuario de drogas por vía parenteral
Q
RECUERDA Staphylococcus
aureus
es u n a b a c t e r i a m u y a g r e s i v a c a p a z d e p r o d u -
c i r e m b o l i s m o séptico y f o r m a c i ó n s e c u n d a r i a d e a b s c e s o s e n d i f e r e n t e s órganos, tras su d i s e m i n a c i ó n p o r vía h e m a t ó g e n a .
G l o b a l m e n t e , en el usuario d e drogas p o r vía parenteral ( U D V P ) el germ e n más f r e c u e n t e es el Staphylococcus
aureus,
b i e n sea en f o r m a de
Entre otros m i c r o o r g a n i s m o s destacan:
bacteriemias, e n d o c a r d i t i s , e s p o n d i l o d i s c i t i s , artritis, flebitis o c e l u l i t i s
Estreptococos del grupo viridans
(MIR 0 0 - 0 1 , 9 8 ; MIR 97-98, 167).
flora orofaríngea (Peptococcus,
y del grupo A y anaerobios de la Peptostreptococcus),
por c o n t a m i -
nación de la d r o g a c o n saliva. Pueden p r o d u c i r i n f e c c i o n e s de la Por t a n t o , el t r a t a m i e n t o empírico de estos cuadros deberá i n c l u i r una p e n i c i l i n a antiestafilocócica (cloxacilina en nuestro medio) (Figura 29).
piel y partes blandas. •
Eikenella
corrodens:
causa infección en U D V P q u e se i n y e c t a n d e -
b a j o d e la piel c o m p r i m i d o s m a c h a c a d o s
y s o l u b i l i z a d o s de una
a n f e t a m i n a , m e t i l f e n i d a t o . Se p r o d u c e fiebre y múltiples abscesos subcutáneos. Bacilos gramnegativos, f r e c u e n t e m e n t e Pseudomonas,
que
puede
ocasionar bacteriemias y abscesos paravertebrales (MIR 98-99, 98). Candida
albicans:
o c a s i o n a candidiasis l o c a l i z a d a o d i s e m i n a d a , en
relación c o n la m e z c l a de la "heroína marrón" c o n z u m o d e limón, d a n d o lugar a una tríada característica consistente en f o l i c u l i t i s de la barba y el c u e r o c a b e l l u d o , e n d o f t a l m i t i s (de m a l pronóstico, p u e d e ocasionar pérdida irreversible de la visión) y o s t e o c o n d r i t i s costoesternal. •
Clostridium
•
Estafilococos coagulasa negativos.
tetani.
•
Mycobacterium
•
I n f e c c i o n e s transmitidas p o r c o m p a r t i r j e r i n g u i l l a s e
tuberculosis
(MIR 99-00, 134). infecciones
d e transmisión sexual (hepatitis B y C, g o n o c o c i a , sífilis, infección por VIH). La c o n d u c t a ante la aparición d e fiebre en estos pacientes, si su o r i g e n n o es c l a r o , consiste en una a c t i t u d e x p e c t a n t e si el p a c i e n t e n o está grave y t i e n e fiebre de menos d e 12-24 horas de duración, ya q u e parte de las bacteriemias son a u t o l i m i t a d a s y la fiebre p u e d e deberse a pirógenos presentes en la droga. Si el p a c i e n t e está grave o t i e n e f i e b r e más p r o l o n g a d a , tras la e x Figura 29. E s p o n d i l o d i s c i t i s p o r S. aureus
e n u n p a c i e n t e UDVP
tracción d e h e m o c u l t i v o s d e b e c o m e n z a r s e t r a t a m i e n t o empírico c o n c l o x a c i l i n a y g e n t a m i c i n a p o r vía p a r e n t e r a l (MIR 98-99F, 11 3).
Casos clínicos representativos
r
Un hombre de 35 años, heroinómano activo, consultó por fiebre de cinco días de evolución y dolor lumbar. La exploración mostraba a un paciente caquéctico con múltiples lesiones de venopunción, abscesos cutáneos y dolor al levantar el muslo izquierdo. El Gram de un absceso mostraba cocos grampositivos en "racimos". Una TC reveló un absceso del psoas. ¿Cuál es la conducta más adecuada? 1) 2) 3) 4) 5)
Tratamiento con cloxacilina y drenaje mediante aspiración. Tratamiento con vancomicina y gentamicina y aspiración. Tratamiento con cloxaciiina y rifampicina que hará innecesario el drenaje. Tratamiento oral con ciprofloxacino y rifampicina. Programar cirugía abierta y diferir el tratamiento hasta conocer los estudios microbiológicos.
MIR98-99F, 113; RC: 1 Una mujer de 54 años que está siendo sometida a quimioterapia por un carcinoma de mama y que, unos días antes, tenía 2.500 leucocitos por mm , con 2 0 % de segmentados, acude al hospital porque, en las últimas 12 horas, ha tenido dos picos febriles de 38,5 °C. Señale la conducta más correcta en este caso: 3
V
76
1)
Se deben dar simplemente antipiréticos, pues no es probable que tenga una i n fección y, si damos antibióticos, haremos que una eventual infección sea por gérmenes resistentes. 2) Se deben tomar múltiples hemocultivos y esperar al resultado antes de dar antibióticos, pues si damos antibióticos de entrada, haremos que una eventual infección sea por gérmenes resistentes. 3) No se debe perder el tiempo explorando meticulosamente, pues prácticamente nunca encontraremos el lugar de origen de la infección, por lo que basta con iniciar tratamiento con una asociación de antibióticos, incluso sin tomar hemocultivos. 4) Tras explorar meticulosamente para buscar el foco infeccioso y tomar dos series, como mínimo, de hemocultivos, se debe iniciar tratamiento con una asociación de antibióticos, tal como una carboxipenicílina de amplio espectro o una cefalosporina de tercera generación. 5) Tras explorar meticulosamente para buscar el foco infeccioso y tomar dos series, como mínimo, de hemocultivos, se debe iniciar tratamiento con una asociación de antibióticos, tal como penicilina i.v. en la dosis de 20 millones de U/24 horas y estreptomicina i.m. 1 g/24 horas. RC: 4
J
Enfermedades infecciosas
r
Casos clínicos representativos
Una mujer de 35 años es diagnosticada de una púrpura trombocitopénica idiopática. A pesar del tratamiento con esteroides e inmunoglobulinas por vía parenteral, termina requiriendo esplenectomía al cabo de seis meses del primer episodio de trombocitopenia. En relación con la población general, esta paciente presenta mayor incidencia de infecciones graves por todos los microorganismos que se exponen, EXCEPTO uno: 1)
Streptococcus
2) 3) 4) 5)
Babesia Plasmodium Bordetella Pasteurella
microti. falciparum. holmesii. multocida.
RC: 5
pneumoniae.
77
Enfermedades infecciosas
14.
BRUCELLA, NOCARDIA Y ACTINOMYCES
r Orientación
MIR Son temas poco preguntados. Se debe conocer la clínica, diagnóstico y tratamiento de la brucelosis. Nocardia y A c t i n o m y c e s tienen algunas peculiaridades que pueden ser objeto de pregunta.
Aspectos esenciales
(~T|
El c u a d r o típico d e b r u c e l o s i s c o n s i s t e en f i e b r e c o n e s p l e n o m e g a l i a y e s p o n d i l i t i s .
fj]
O t r a s m a n i f e s t a c i o n e s , m e n o s f r e c u e n t e s , d e b r u c e l o s i s q u e se d e b e n c o n o c e r : • N e u r o b r u c e l o s i s : c u a d r o s v a r i a d o s ( m e n i n g o e n c e f a l i t i s , m i e l i t i s , Cuillain-Barré, p r o c e s o s d e s m i e l i n i z a n tes...); el LCR m u e s t r a c e l u l a r i d a d l i n f o c i t a r i a . • E n d o c a r d i t i s : a f e c t a c o n más f r e c u e n c i a a la v á l v u l a aórtica. • G r a n u l o m a s hepáticos y e n médula ósea.
fj]
El diagnóstico d e b r u c e l o s i s se r e a l i z a p o r c u l t i v o d e l g e r m e n : h e m o c u l t i v o e n m e d i o s e s p e c i a l e s , o c u l t i v o d e l a s p i r a d o d e m é d u l a ósea. En espera d e l c u l t i v o , la serología s i r v e c o m o diagnóstico d e presunción q u e permite iniciar tratamiento.
f-T)
El c u a d r o típico d e Nocardia
c o n s i s t e e n la c o n c u r r e n c i a d e a b s c e s o c e r e b r a l y n e u m o n í a c a v i t a d a e n u n
p a c i e n t e i n m u n o d e p r i m i d o ( e n f e r m e d a d neoplásica, c o r t i c o t e r a p i a , t r a s p l a n t e . . . ) . [~5~)
La a c t i n o m i c o s i s c u r s a c o n abscesos orofaríngeos, e n p u l m ó n o a b d o m e n , q u e e n su f o r m a más característ i c a f i s t u l i z a n y d r e n a n u n m a t e r i a l c o n " g r a n u l o s d e a z u f r e " . Los " g r a n u l o s d e a z u f r e " s o n m u y sugestivos de a c t i n o m i c o s i s , p e r o N O s o n patognomónicos; se p u e d e n o b s e r v a r en otras i n f e c c i o n e s . El diagnóstico se r e a l i z a p o r visualización ( G r a m , tinción d e p l a t a m e t e n a m i n a ) , o c u l t i v o d e los Actinomyces
en el p u s .
14.1. Brucelosis o fiebre de Malta La b r u c e l o s i s es u n a z o o n o s i s p r o d u c i d a p o r el género Brucella,
cocobacilos gramnegativos aerobios de
c r e c i m i e n t o i n t r a c e l u l a r f a c u l t a t i v o ; el huésped h a b i t u a l está c o n s t i t u i d o p o r n u m e r o s o s a n i m a l e s d o m é s t i c o s y salvajes, y c a d a e s p e c i e d e Brucella
t i e n e u n r e s e r v o r i o p r e f e r e n t e : B. melitensis
(es la q u e c o n más f r e c u e n c i a a f e c t a al ser h u m a n o ) , B. suis
e n c e r d o s , B. abortus
en cabras y ovejas
e n bóvidos y B. canis
en
p e r r o s . El h o m b r e a d q u i e r e la infección t a n t o d e f o r m a i n d i r e c t a , tras la ingesta d e p r o d u c t o s lácteos c o n t a m i n a d o s ( l e c h e , q u e s o ) , c o m o d i r e c t a , tras el c o n t a c t o c o n a n i m a l e s e n f e r m o s ( s e c r e c i o n e s ,
inhalación)
(MIR 08-09, 2 4 7 ) .
Clínica En España, la b r u c e l o s i s es u n a e n f e r m e d a d todavía r e l a t i v a m e n t e f r e c u e n t e , a pesar d e los c o n t r o l e s v e t e r i n a r i o s . La clínica q u e p r o d u c e es m u y v a r i a b l e , tratándose n o r m a l m e n t e d e u n c u a d r o f e b r i l p r o l o n g a d o (patrón d e f i e b r e c o n t i n u a o n d u l a n t e ) a c o m p a ñ a d o d e sudoración p r o f u s a , astenia y postración, c e f a l e a , d o l o r e s a r t i c u l a r e s , h e p a t o e s p l e n o m e g a l i a , adenopatías y otros síntomas d i v e r s o s . Es u n a d e las p o s i b i l i d a d e s q u e s i e m p r e hay q u e tener en c u e n t a e n n u e s t r o m e d i o en el diagnóstico d i f e r e n c i a l d e la f i e b r e d e o r i g e n d e s c o n o c i d o . GD
Preguntas - MIR 08-09, 119, 247 -MIR 06-07, 121 -MIR99-00F, 111
78
A d e m á s , p r o d u c e infección crónica l o c a l i z a d a en d i f e r e n t e s sistemas, s i e n d o los más d e s t a c a d o s los c u a d r o s d e o s t e o m i e l i t i s ( c o n predilección p o r la afectación d e la c o l u m n a l u m b a r ) , o r q u i e p i d i d i m i t i s , m e n i n g o e n c e f a l i t i s , h e p a t i t i s g r a n u l o m a t o s a y e n d o c a r d i t i s s o b r e válvula aórtica (es u n a d e las causas d e e n d o c a r d i t i s c o n h e m o c u l t i v o s aparentemente negativos).
Enfermedades
Diagnóstico
•
infecciosas
La afectación del SNC o c a s i o n a abscesos cerebrales, q u e también e v o l u c i o n a n d e f o r m a insidiosa. La presentación c o n j u n t a d e abscesos p u l m o n a r e s y cerebrales es m u y típica d e la infección p o r
M e d i a n t e h e m o c u l t i v o o c u l t i v o d e a s p i r a d o d e médula ósea, en el
Nocardia.
m e d i o d e Ruiz-Castañeda, c o n u n p e r i o d o d e c r e c i m i e n t o p r o l o n g a d o (cuatro semanas a p r o x i m a d a m e n t e ) .
Q
Diagnóstico y tratamiento
RECUERDA A n t e c u a d r o s neurológicos c o m p l e j o s , es h a b i t u a l s o l i c i t a r e s t u d i o s se-
El diagnóstico d e presunción se r e a l i z a m e d i a n t e la v i s u a l i z a c i ó n
rológicos para descartar sífilis, b o r r e l i o s i s d e L y m e o b r u c e l o s i s .
d e estas b a c t e r i a s f i l a m e n t o s a s , q u e e n su f o r m a más característica s o n d é b i l m e n t e ácido-alcohol resistentes, y se c o n f i r m a m e d i a n t e La serología (Rosa d e Bengala, aglutinación en t u b o o test d e C o o m b s )
cultivo.
p e r m i t e realizar u n diagnóstico d e presunción (MIR 08-09, 2 4 7 ; M I R 99-00F, 1 1 1 ) . Títulos elevados d e I g M i n d i c a n exposición reciente, tí-
El t r a t a m i e n t o d e e l e c c i ó n es el c o t r i m o x a z o l ( t r a t a m i e n t o d u r a n t e
tulos e l e v a d o s d e IgC sugieren infección activa, mientras q u e títulos
6 a 12 meses, según las f o r m a s c l í n i c a s ) ; e n c a s o d e a b s c e s o c e -
bajos d e IgC se p u e d e n ver en sujetos c o n exposición previa o i n f e c -
r e b r a l p u e d e ser n e c e s a r i o
ción tratada.
08-09, 119).
Tratamiento
asociar ceftriaxona o i m i p e n e m
(MIR
14.3. Actinomicosis
Se d e b e r e a l i z a r m e d i a n t e la c o m b i n a c i ó n d e v a r i o s antibióticos e n c i c l o s p r o l o n g a d o s (al m e n o s seis s e m a n a s ) .
La c o m b i n a c i ó n más
P r o d u c i d a p o r b a c t e r i a s d e l género Actinomyces,
bacilos grampo-
e f i c a z es d o x i c i c l i n a c o n a m i n o g l u c ó s i d o s ( e s t r e p t o m i c i n a o g e n t a -
sitivos, filamentosos, ramificados, anaerobios (aerobios
m i c i n a ) ; o t r o s antibióticos útiles s o n las f l u o r o q u i n o l o n a s o el c o t r i -
v o s ) , q u e f o r m a n p a r t e d e la f l o r a s a p r o f i t a d e la o r o f a r i n g e (Figura
facultati-
m o x a z o l . En caso d e m e n i n g o e n c e f a l i t i s y e n d o c a r d i t i s debe a d m i n i s -
30).
trarse la asociación d e d o x i c i c l i n a , r i f a m p i c i n a y c o t r i m o x a z o l d u r a n t e u n mínimo d e seis meses, añadiendo u n aminoglucósido d u r a n t e el p r i m e r mes en caso d e e n d o c a r d i t i s . En niños y mujeres embarazadas, se debe e m p l e a r c o t r i m o x a z o l y r i f a m p i c i n a .
Profilaxis La m e j o r p r o f i l a x i s para evitar la e n f e r m e d a d es la vacunación del g a n a d o y la pasteurización d e la leche y sus d e r i v a d o s .
14.2. Nocardiosis I I
RECUERDA Es un gímíen débilmente ácidoalcohol resistente y ramificado.
Nocardia s i t i v o
a
es u n b a c i l o grampoe
r
o
b
i
o
'
«lamentoso
y
débilmente ácido-alcohol resistente, r e l a c i o n a d o estructural y taxonómicamente c o n las m i -
cobacterias. Habita en el suelo y típicamente p r o d u c e infección en sujetos c o n algún t i p o d e inmunodepresión celular (infección por V I H , corticoterapia, trasplantados, oncológicos). También p u e d e aparecer en la e n f e r m e d a d granulomatosa crónica (es una bacteria catalasa positiva).
Figura 30. Formas f i l a m e n t o s a s g r a m p o s i t i v a s c o r r e s p o n d i e n t e s a Actinomyces
Clínica
israelii
La infección q u e p r o d u c e se c a r a c t e r i z a p o r la formación d e a b s c e sos d e e v o l u c i ó n s u b a g u d a a n i v e l d e la región c e r v i c o f a c i a l (la l o c a -
La afectación característica es la p u l m o n a r y la del sistema
nervioso
central:
lización más f r e c u e n t e es el área p e r i m a n d i b u l a r ) ( M I R 0 6 - 0 7 , 1 2 1 ) torácica (en f o r m a d e neumonía c a v i t a d a o e m p i e r r a ) , a b d o m i n a l (en
En el p r i m e r caso, en f o r m a d e neumonía necrotizante o absceso
o c a s i o n e s s e c u n d a r i a a a p e n d i c i t i s p e r f o r a d a ) o pélvica (en m u j e r e s
pulmonar de evolución subaguda y oscilante.
portadoras de DIU).
79
Manual CTO de M e d i c i n a y Cirugía, 8 . edición a
En c u a l q u i e r a d e las l o c a l i z a c i o n e s es característica la t e n d e n c i a a f i s t u l i z a r h a c i a el e x t e r i o r , d r e n a n d o u n m a t e r i a l p u r u l e n t o e n f o r m a d e " g r a n u l o s d e a z u f r e " ( m a c r o c o l o n i a s d e Actinomyces)
cuya de-
mostración n o d e b e ser c o n s i d e r a d a c o m o p a t o g n o m ó n i c a ( F i g u r a 31).
RECUERDA La a c t i n o m i c o s i s n o r e s p o n d e a m e t r o n i d a z o l .
La visualización d e la bacteria f i l a m e n t o s a en los granulos ( G r a m o tinción d e plata m e t e n a m i n a ) , o el c u l t i v o d e Actinomyces,
confirma
el diagnóstico. El t r a t a m i e n t o d e elección es la p e n i c i l i n a G; p u e d e ser necesario el drenaje quirúrgico o p o r punción percutánea.
Figura 31 . " G r a n u l o s d e azufre" p o r Actinomyces
israelii
Casos clínicos representativos
80
Paciente que acude a Urgencias con fiebre intermitente, escalofríos, cefalea, debilidad y abundante diaforesis nocturna de tres días de evolución. Como antecedente epidemiológico destaca un viaje a la Península Arábiga hace tres semanas donde consumieron leche de camella. El modo más rápido de diagnosticar la infección sospechada es:
2) Tinciones de micobacterias en esputo y orina. 3) Prueba del Rosa de Bengala. 4) Gram directo del líquido cefalorraquídeo. 5) Test para detección de anticuerpos heterófilos (Paul-Bunnel
1)
MIR 08-09, 247; RC: 3
Prueba de la tuberculina.
Enfermedades infecciosas
15. ENFERMEDADES POR
RICKETTSIAS
Y G É R M E N E S HISTÓRICAMENTE RELACIONADOS Aspectos esenciales
MIR Las dos enfermedades más preguntadas son la fiebre botonosa y la fiebre Q, de las que se debe conocer la clínica, diagnóstico y tratamiento.
(~¡~)
En n u e s t r o m e d i o , la asociación d e f i e b r e , e x a n t e m a y u n a escara n e g r a es m u y sugestiva d e infección p o r Rickeüsia
[2]
conorii
( f i e b r e b o t o n o s a mediterránea).
La escara negra d e la f i e b r e b o t o n o s a a p a r e c e e n el l u g a r d o n d e mordió la g a r r a p a t a . La e s c a r a n e g r a es frecuente, pero en ocasiones n o aparece.
("3]
El t r a t a m i e n t o d e la f i e b r e b o t o n o s a es d o x i c i c l i n a , c o m o a l t e r n a t i v a c i p r o f l o x a c i n o .
["4]
• Coxiella
burnetii
N O t i e n e v e c t o r , se a d q u i e r e p o r i n h a l a c i ó n .
• Se p u e d e t e n e r neumonía p o r Coxiella
burnetii
sin v i v i r e n a m b i e n t e r u r a l .
• La asociación d e n e u m o n í a y afectación hepática s u g i e r e f i e b r e Q . • La f i e b r e Q N O cursa c o n e x a n t e m a . • El diagnóstico d e f i e b r e Q se r e a l i z a p o r serología. ["5"]
' La a n g i o m a t o s i s b a c i l a r es p r o p i a d e p a c i e n t e s c o n inmunodepresión c e l u l a r ( p a r t i c u l a r m e n t e infección p o r V I H . . . ) . P u e d e n c a u s a r l a Bartonella • B. quintana
henselae
y, m e n o s f r e c u e n t e , B.
quintana.
es c a u s a d e e n d o c a r d i t i s c o n h e m o c u l t i v o s n e g a t i v o s , d e s c r i t a e n a l c o h ó l i c o s i n d i g e n t e s
(transmitida por piojos). • B. bacilliformis
c a u s a , e n la fase a g u d a , f i e b r e y a n e m i a hemolítica (fiebre d e O r o y a ) , y e n el p e r i o d o d e
convalecencia,
lesiones cutáneas d e a s p e c t o v a s c u l a r (verruga p e r u a n a ) .
15.1. Taxonomía D e n t r o d e la f a m i l i a Rickettsiaceae
se a g r u p a b a clásicamente u n g r u p o heterogéneo de c o c o b a c i l o s g r a m n e -
gativos, parásitos intracelulares, q u e se tiñen c o n G i e m s a o m e d i a n t e la tinción d e G i m é n e z , y e n su m a y o r parte t r a n s m i t i d o s p o r artrópodos. La f a m i l i a Rickettsiaceae
incluía los géneros Rickettsia,
Coxiella,
Ehrlichia
y
Bartonella. El d e s a r r o l l o del análisis d e A D N ha m o d i f i c a d o r a d i c a l m e n t e esta a n t i g u a clasificación basada e n características e x c l u s i v a m e n t e fenotípicas. D e este m o d o , el g r u p o se ha r e o r g a n i z a d o r e c i e n t e m e n t e en base a sus características filogenéticas. D e n t r o d e la clase Alphaproteobacteria •
O r d e n Rickettsiales,
Familia Rickettsiaceae, -
se i n c l u y e n diversos órdenes:
q u e agrupa a su v e z las siguientes f a m i l i a s :
Familia Ehrlichiaceae,
c o n los géneros Rickettsia c o n los géneros Ehrlichia
c i a d o a h e l m i n t o s ) , Wolbachia
y Orientia y Anaplasma
(asociados a artrópodos). (asociados a garrapatas), Neorickettsia
(aso-
(asociado a artrópodos y h e l m i n t o s , p u e d e c o n t r i b u i r al c u a d r o clínico d e
algunas filariasis).
- MIR 07-08, -MIR 05-06, - MIR 04-05, -MIR 03-04, -M1R99-00F, -MIR98-99F,
119 227 125 125 110, 152 149
•
O r d e n Rhizobiales,
q u e i n c l u y e la f a m i l i a Bartonellaceae,
D e n t r o d e la clase Cammaproteobacteria filogenéticamente del o r d e n Rickettsiales los géneros Legionella,
Vibrio y Francisella,
d o n d e se l o c a l i z a el género
se i n c l u y e en la a c t u a l i d a d el género Coxiella,
Bartonella.
por tanto m u y alejado
(de h e c h o , d e n t r o d e las g a m m a p r o t e o b a c t e r i a s se a g r u p a n i g u a l m e n t e entre otros). 81
Manual CTO de Medicina y Cirugía, 8 . edición a
15.2. Fiebres manchadas y tifus
07-08, 1 1 9 ; M I R 99-00F, 1 1 0 ; M I R 98-99F, 149) (Figura 32). D e n t r o d e las rickettsiosis d e l g r u p o d e l tifus hay tres e n f e r m e d a d e s :
Las fiebres m a n c h a d a s s o n e n f e r m e d a d e s p r o v o c a d a s p o r especies d e los géneros Rickettsia
u Orientia
q u e c u r s a n c o n e x a n t e m a . Exis-
Q
ten fiebres m a n c h a d a s endémicas e n t o d o s los c o n t i n e n t e s , c a d a u n a t r a n s m i t i d a p o r u n a especie, d e este m o d o , R. rickettsii,
RECUERDA La f i e b r e b o t o n o s a mediterránea, p r o d u c i d a p o r R. conorii,
es t r a n s m i -
t i d a p o r la g a r r a p a t a d e l p e r r o y p r o d u c e u n a lesión típica, la m a n c h a
transmitida
negra.
p o r u n a g a r r a p a t a , es endémica en t o d o el c o n t i n e n t e a m e r i c a n o y p r o v o c a la d e n o m i n a d a " f i e b r e m a n c h a d a d e las Montañas Rocosas". R. akari,
t r a n s m i t i d a p o r u n a c a r o d e l ratón, d e distribución m u n d i a l ,
cursa c o n u n e x a n t e m a v a r i o l i f o r m e . R. australis, t r a l i a , R. sibirica,
endémica d e A u s -
endémica d e Siberia, o R. helvética,
observada en
Escandinavia, f i g u r a n i g u a l m e n t e e n t r e m u c h a s otras especies e n d é m i c a s e n diversas áreas (Tabla 2 4 ) .
•
Tifus endémico o murino, p r o d u c i d o p o r R. typhi la p u l g a d e la rata (Xenopsylla
•
Tifus epidémico, p r o d u c i d o p o r R. prowazekii p i o j o h u m a n o (Pediculus
•
humanus
y transmitido por
cheopis). y t r a n s m i t i d o p o r el
corporis).
Enfermedad de Brill-Zinsser, q u e consiste e n u n a reactivación tardía del tifus epidémico, tras q u e d a r a c a n t o n a d a la Rickettsia
durante
largo t i e m p o en los ganglios linfáticos.
FIEBRE BOTONOSA MEDITERRÁNEA
Rickettsia
conorii
FIEBRE DE LAS MONTAÑAS ROCOSAS
Rickettsia
rickettsii
TIFUS D E LOS MATORRALES
Orientia
tsutsugamushi
RICKETTSIOSIS PUSTULOSA
Rickettsia
akari
TIFUS EXANTEMÁTICO ENDÉMICO
Rickettsia
typhi
TIFUS EXANTEMÁTICO EPIDÉMICO
Rickettsia
prowazekii
ERLIQUIOSIS MONOCI'TICA
Ehrlichia
chaffeensis
ERLIQUIOSIS GRANULOCÍTICA
Ehrlichia
Q
RECUERDA La e n f e r m e d a d d e Brill-Zinsser es u n a reactivación: a p a r e c e n a n t i c u e r pos IgC.
El c u a d r o c l í n i c o es m u y s i m i l a r e n t o d a s las e n f e r m e d a d e s a n t e r i o res: f i e b r e , m a l e s t a r g e n e r a l , m i a l g i a s g e n e r a l i z a d a s , cefalea intensa y, característicamente, lesiones cutáneas e r i t e m a t o s a s q u e a f e c t a n a p a l m a s y p l a n t a s ( M I R 0 7 - 0 8 , 1 1 9 ; M I R 0 3 - 0 4 , 1 2 5 ) ( n o es h a b i t u a l
ewingii
e n los e x a n t e m a s i n f e c c i o s o s , c o n a l g u n a s e x c e p c i o n e s , c o m o e n
Tabla 24. Cuadros p r o d u c i d o s p o r bacterias del o r d e n Rickettsiales
este caso, la sífilis s e c u n d a r i a o la f i e b r e p o r m o r d e d u r a d e rata). C u a n d o el c u a d r o c l í n i c o es s u g e s t i v o , es n e c e s a r i o i n d a g a r s o b r e el a n t e c e d e n t e epidemiológico d e c o n t a c t o ; e n el caso d e la f i e b r e b o t o n o s a , b u s c a r la m a n c h a negra. El género Rickettsia
tiene tropis-
m o p o r e l e n d o t e l i o v a s c u l a r ( M I R 0 5 - 0 6 , 2 2 7 ) ; esta c i r c u n s t a n c i a j u s t i f i c a otras m a n i f e s t a c i o n e s q u e se p r o d u c e n e n caso d e i n f e c c i o nes m u y graves, c o m o e d e m a s g e n e r a l i z a d o s , h e m o r r a g i a s graves, fracaso r e n a l p r e r r e n a l p o r h i p o v o l e m i a , e d e m a p u l m o n a r n o c a r d i o génico p o r lesión d e l e n d o t e l i o d e los vasos p u l m o n a r e s o e n c e f a lopatía p o r e d e m a c e r e b r a l (tifus es u n a p a l a b r a d e r i v a d a d e l g r i e g o que significa "estupor"). El diagnóstico d e estas enfermedades es serológico. A n t i g u a m e n t e se e m pleaba la reacción d e Weil-Felix, positiva en ambas fiebres manchadas y en el tifus endémico y epidémico, y negativa en la e n f e r m e d a d d e BrillZinsser y en la fiebre Q . El t r a t a m i e n t o de elección es la d o x i c i c l i n a (MIR 99-00F, 152) asociada a corticoides en las formas graves. La e n f e r m e d a d d e Brill-Zinser se trata igual q u e la infección a g u d a .
15.3. Erliquiosis humanas •
Erliquiosis monocítica. P r o d u c i d a p o r E. chaffeensis,
transmitida por
p i c a d u r a de la garrapata. O c a s i o n a u n c u a d r o clínico s i m i l a r a las rickettsiosis, q u e e n las f o r m a s graves cursa c o n i n f i l t r a d o s p u l m o nares, afección neurológica e i n s u f i c i e n c i a r e n a l , alteración bioquím i c a hepática, t r o m b o p e n i a , n e u t r o p e n i a y l i n f o p e n i a .
Figura 32. Fiebre b o t o n o s a mediterránea
•
Erliquiosis granulocítica. P r o d u c i d a p o r Anaplasma
phagocytophila
y también t r a n s m i t i d a p o r garrapatas. El c u a d r o clínico es pseudoEn nuestro m e d i o resulta relevante la f i e b r e b o t o n o s a mediterránea, p r o d u c i d a p o r R. conorii cephalus
sanguineus),
q u e p r o d u c e u n a lesión cutánea característica e n
el p u n t o d e inoculación, la l l a m a d a " m a n c h a n e g r a " (tache 82
gripal, c o n citopenias.
y t r a n s m i t i d a p o r la garrapata del p e r r o (Rhipinoir)
(MIR
El diagnóstico d e ambas es serológico, m e d i a n t e PCR o visualización del g e r m e n ("mórulas") en el c i t o p l a s m a d e los neutrófilos o d e los mo-
Enfermedades infecciosas
n o c i t o s en una extensión de sangre periférica. El t r a t a m i e n t o se realiza
El t r a t a m i e n t o de elección es la d o x i c i c l i n a , a la q u e deberá asociarse
con tetraciclinas.
una q u i n o l o n a ( l e v o f l o x a c i n o ) o c o t r i m o x a z o l en caso de e n d o c a r d i t i s .
15.4. Fiebre Q
15.5. Infecciones por
El agente causal es Coxiella
burnetii,
q u e se t r a n s m i t e al ser h u m a n o
por c o n t a c t o d i r e c t o c o n su huésped h a b i t u a l ( n o r m a l m e n t e vacas,
Las tres especies de Bartonella selae y B. bacilliformis.
más relevantes son B. quintana,
ren m e d i o s especiales para su a i s l a m i e n t o .
intermedio
•
0 4 - 0 5 , 1 2 5 ) . T a m p o c o se t r a s m i t e de p e r s o n a a
p e r s o n a . C l í n i c a m e n t e se p u e d e n d i s t i n g u i r dos fases: la fase a g u d a
B. quintana,
B.
hen-
Son gérmenes de lento c r e c i m i e n t o , q u e r e q u i e -
o v e j a s o cabras), o p o r inhalación d e esporas, sin q u e exista v e c t o r (MIR
Bartonella
t r a n s m i t i d a por p i o j o s , causa la d e n o m i n a d a " f i e b r e
q u i n t a n a o de las t r i n c h e r a s " (descrita i n i c i a l m e n t e en la Primera
se c a r a c t e r i z a p o r u n c u a d r o d e f i e b r e , astenia, c e f a l e a y t r o m b o p e -
G u e r r a M u n d i a l ) , e n d o c a r d i t i s y, en personas c o n inmunodepresión
nia,
celular, angiomatosis bacilar.
sin lesiones cutáneas, y típicamente c o n afectación p u l m o n a r
(en f o r m a d e neumonía q u e , radiológicamente, presenta múltiples
•
B. henselae
causa a n g i o m a t o s i s b a c i l a r en pacientes c o n i n m u n o d e -
o p a c i d a d e s r e d o n d e a d a s ) y hepática, c o n la formación d e g r a n u l o -
presión c e l u l a r (la localización hepática d e estas lesiones vasculares
mas " e n r o s q u i l l a " (hasta u n t e r c i o d e los casos se p u e d e c o m p l i c a r
se d e n o m i n a peliosis hepática), y la " e n f e r m e d a d por arañazo de
c o n h e p a t i t i s ) . La lesión característica d e la fase crónica es la e n d o c a r d i t i s ( c o n h e m o c u l t i v o s n e g a t i v o s ) , q u e afecta d e f o r m a p r e f e r e n t e
g a t o " en i n m u n o c o m p e t e n t e s . •
a la válvula aórtica.
B. bacilliformis,
t r a n s m i t i d a p o r un m o s q u i t o del género
Lutzomyia,
endémica en regiones a n d i n a s de Perú, C o l o m b i a y Ecuador, c a u sa la f i e b r e d e O r o y a ( e n f e r m e d a d d e Carrión) y la v e r r u g a p e r u a -
Q
na. La f i e b r e d e O r o y a es la manifestación i n i c i a l de la infección
RECUERDA
por
C. burnetii y B. quintana son etiologías a considerar en las endocarditis con hemocultivos negativos.
B. bacilliformis,
cursa c o n a n e m i a hemolítica; en el p e r i o d o
de c o n v a l e c e n c i a , semanas o meses después de la resolución de la infección a g u d a , los p a c i e n t e s d e s a r r o l l a n las lesiones cutáneas de la v e r r u g a p e r u a n a (lesiones vasculares p a r e c i d a s a las de la
Q
angiomatosis bacilar).
RECUERDA
La fiebre Q se produce por la inhalación de pseudoesporas de burnetii, sin que medie ningún vector.
El diagnóstico es serológico, c o n la p e c u l i a r i d a d de q u e la burnetii
Coxiella Q
RECUERDA
Fiebre y anemia hemolítica, en paciente que proviene de área endémica, sugiere B. bacilliformis.
Coxiella
t i e n e dos f o r m a s antigénicas, fase I y fase II, q u e varían según
el estadio de la e n f e r m e d a d ; si el p a c i e n t e presenta un c u a d r o clínico
El diagnóstico se realiza h a b i t u a l m e n t e por visualización de los gér-
c o m p a t i b l e c o n la fase aguda, el diagnóstico se c o n f i r m a m e d i a n t e la
menes en las lesiones (con la tinción argéntica d e Warthin-Starry),
detección de a n t i c u e r p o s c o n t r a antígenos de la fase II, mientras q u e en
serología o PCR.
la crónica se detectan además a n t i c u e r p o s c o n t r a antígenos d e fase I.
realiza c o n e r i t r o m i c i n a .
El t r a t a m i e n t o de las i n f e c c i o n e s p o r Bartonella
se
r
Casos clínicos representativos L.
Un hombre de 45 años acudió al área de Urgencias de un hospital por fiebre elevada y exantema maculopapuloso generalizado, incluyendo palmas y plantas. El paciente vive en el campo con perros frecuentemente parasitados por garrapatas. Señale la enfermedad a la que se refiere, el germen causante y el tratamiento adecuado:
2) 3) 4) 5)
1)
RC: 1
Fiebre botonosa, Rickettsia
conorii:
doxiciclina.
Kala-azar, Leishmania donovani: antimoniales. Dengue, Aedes aegypti: tratamiento sintomático. Fiebre Q, Coxiella burnetii: doxiciclina. Fiebre de Malta, Brucella mellitensis: cotrimoxazol.
83
Enfermedades infecciosas
16.
ENFERMEDADES POR VIRUS
r Orientación
MIR En este tema, lo más preguntado ha sido el síndrome mononucleósico (en especial, el producido por el virus de Epstein-Barr). Se suelen centrar más en los aspectos clínicos que en los puramente microbiológicos, por lo que resulta importante recordar el cuadro clínico característico de estos virus. En los últimos años, han incluido varias preguntas sobre el virus del dengue y su tratamiento.
Aspectos esenciales
El síndrome m o n o n u c l e ó s i c o se c a r a c t e r i z a p o r la p r e s e n c i a d e f i e b r e alta, adenopatías, f a r i n g i t i s c o n o d i n o f a g i a intensa y h e p a t o e s p l e n o m e g a l i a . En el h e m o g r a m a se o b s e r v a u n a g r a n l i n f o c i t o s i s c o n células "atípicas". [~2~]
En u n síndrome m o n o n u c l e ó s i c o , la p r e s e n c i a d e a n t i c u e r p o s heterófilos p o s i t i v o s nos d e b e h a c e r p e n s a r e n q u e la etiología es e l v i r u s d e Epstein-Barr.
¡T]
Si los a n t i c u e r p o s heterófilos s o n n e g a t i v o s , la etiología p u e d e seguir s i e n d o el VEB, p e r o también h a y q u e b a r a j a r la p o s i b i l i d a d d e otras etiologías c o m o : C M V , primoinfección p o r V I H , rubéola, t o x o p l a s m o s i s , i n fección a g u d a p o r v i r u s d e h e p a t i t i s y d e b u t d e e n f e r m e d a d e s hematológicas.
[~4~|
El v i r u s d e la g r i p e p r o d u c e u n a infección q u e p u e d e c o m p l i c a r s e e n f o r m a d e neumonía p o r el p r o p i o v i r u s o p o r sobreinfección p o r n e u m o c o c o o Staphylococcus
aureus.
El t r a t a m i e n t o c o n i n h i b i d o r e s d e la neura-
m i n i d a s a p u e d e d i s m i n u i r el d e s a r r o l l o d e c o m p l i c a c i o n e s , p r i n c i p a l m e n t e e n p a c i e n t e s i n m u n o d e p r i m i d o s . Para e l l o , h a y q u e i n i c i a r su administración e n las p r i m e r a s 4 8 h o r a s d e l c u a d r o c l í n i c o .
16.1. Características generales de los virus Conceptos Los v i r u s son agentes i n f e c c i o s o s d e pequeño tamaño (20-300 n m ) q u e c o n t i e n e n u n a sola clase de ácido n u c l e i c o ( A D N o A R N ) c o m o g e n o m a , así c o m o u n a cápside y, d e f o r m a o p t a t i v a , u n a c u b i e r t a . •
Cápside. C u b i e r t a p r o t e i c a q u e e n v u e l v e el ácido n u c l e i c o . Las cápsides vacías p u e d e n ser p r o d u c t o s i n t e r m e d i o s d e la replicación d e v i r u s c o n simetría icosaédrica. El c o n j u n t o d e cápside y ácido n u c l e i c o se d e n o m i n a nucleocápside. Los capsómeros son u n i d a d e s morfológicas vistas p o r microscopía electrónica en la s u p e r f i c i e d e las partículas virales c o n simetría icosaédrica; están c o n s t i t u i d o s p o r polipéptidos a g r u p a d o s , p e r o las u n i d a d e s morfológicas (capsómeros) n o n e c e s a r i a m e n t e se c o r r e s p o n d e n c o n u n i d a d e s estructurales químicamente d e f i n i d a s . C u b i e r t a . M e m b r a n a d e n a t u r a l e z a lipídica q u e poseen a l g u n o s t i p o s de v i r u s . Se a d q u i e r e d u r a n t e la m a d u ración v i r a l p o r evaginación a través d e la m e m b r a n a citoplásmica d e la célula.
QD
Preguntas
La replicación o multiplicación v i r a l o c u r r e s o l a m e n t e en células vivas; los v i r u s son inertes en el m e d i o extracelular.
•MIR 09-10, 113, 1 1 7 • M I R 07-08, 220, 2 3 2 • M I R 06-07, 123, 2 3 0
[Z^tlfs
Estructura y morfología
•MIR 03-04, 55, 83, 112, 124 MIR 01-02, 2 3 4 •MIR 00-01, 2 5 7 • M I R 0 0 - 0 1 F, 2 0 1
•
M I R 99-00,5, 2 2 8 MIR98-99F
122
MIR 97-98,29,161,162,185
84
Simetría cúbica. Los v i r u s c o n o c i d o s q u e poseen esta simetría son icosaedros (20 caras triangulares), c o n una distribución d e los capsómeros p e r f e c t a m e n t e c o n o c i d a ( c o m o es el caso d e los a d e n o v i r u s ) .
'
Simetría helicoidal. Las proteínas d e la cápside se d i s p o n e n r o d e a n d o al A D N d e f o r m a periódica, a m o d o d e hélice. La nucleocápside está i n c l u i d a en u n a c u b i e r t a lipídica (por e j e m p l o , los o r t h o m i x o v i r u s ) .
Enfermedades infecciosas
•
Simetría c o m p l e j a . N o manifiestan n i n g u n a d e las anteriores estructuras (por e j e m p l o , los p o x v i r u s ) .
Composición •
Virus vacunal (cuerpos de Guarneri)
Proteínas Las proteínas estructurales t i e n e n varias m i s i o n e s : p e r m i t e n la
Virus del herpes (inclusiones de C o w d r y t i p o A)
Virus rábico (cuerpos de Negri)
CMV (en " o j o de lechuza")
Adenovirus
transferencia del m a t e r i a l genético viral d e u n a célula a otra, d e t e r m i n a n p r o p i e d a d e s antigénicas, protegen el g e n o m a v i r a l de la inactivación p o r nucleasas, etc. -
D e t e r m i n a d o s virus c o n t i e n e n e n z i m a s q u e se e n c u e n t r a n en pequeña cuantía y son necesarias en la iniciación d e l c i c l o de replicación v i r a l : A R N - p o l i m e r a s a para sintetizar A R N en virus c o n A R N en sentido n e g a t i v o (Orthomyxovirus); inversa o A D N - p o l i m e r a s a - A R N genómico en A D N
•
transcriptasa
d e p e n d i e n t e , q u e c o p i a el A R N
Reovirus (cuerpos perinucleares)
(Retrovirus).
Figura 3 3 . C u e r p o s d e inclusión intracitoplasmáticos
Á c i d o n u c l e i c o v i r a l . Los v i r u s c o n t i e n e n u n s o l o t i p o d e ácido n u c l e i c o , A D N o A R N , q u e c o d i f i c a la información genética n e c e saria para la replicación v i r a l . La mayoría d e los virus A D N t i e n e
Síntesis d e c o m p o n e n t e s v i r a l e s . T r a n s c r i p c i ó n d e l á c i d o n u -
una molécula única d e A D N l i n e a l o c i r c u l a r ( q u e suele ser en
c l e i c o a A R N m c a p a z d e e x p r e s a r y d u p l i c a r el g e n o m a v i r a l .
a m b o s casos b i c a t e n a r i o , salvo Parvoviridae).
En los v i r u s A R N ,
éste p u e d e ser d e c a d e n a única l i n e a l (Picornavirus) do
En g e n e r a l , los v i r u s d e m a y o r t a m a ñ o c u e n t a n c o n m a y o r d o tación e n z i m á t i c a y s o n más i n d e p e n d i e n t e s d e las f u n c i o n e s
o fragmenta-
c e l u l a r e s q u e los v i r u s p e q u e ñ o s ( p o r e l l o s o n más s u s c e p t i b l e s
(Orthomyxovirus).
El A R N aislado d e u n virus p u e d e ser infectante, f u n c i o n a n d o c o m o
a los a n t i v i r a l e s ) . La síntesis d e proteínas v i r a l e s o c u r r e e n el
A R N m en la célula infectada; en ese caso, se d e n o m i n a A R N en
c i t o p l a s m a . El á c i d o n u c l e i c o g e n ó m i c o v i r a l se r e p l i c a e n el n ú c l e o si es A D N o, e n el c a s o d e l A R N , e n el c i t o p l a s m a ( h a y
sentido p o s i t i v o . En c a m b i o , se c o n s i d e r a A R N en s e n t i d o negativo
•
si el A R N aislado p o r sí m i s m o n o es infectante, sino q u e necesita
excepciones).
una A R N - p o l i m e r a s a q u e transcribe en la célula infectada el A R N
M o r f o g é n e s i s y l i b e r a c i ó n . El g e n o m a v i r a l y los polipéptidos d e
genómico v i r a l a A R N m c o m p l e m e n t a r i o q u e sí p u e d e ser t r a d u c i d o
la c á p s i d e s i n t e t i z a d o s se e n s a m b l a n p a r a f o r m a r los v i r u s h i j o s .
a proteínas víricas.
En los v i r u s c o n simetría icosaédrica, proteínas d e la c á p s i d e
Lípidos virales. El c o m p o n e n t e lipídico es a d q u i r i d o d u r a n t e la e x -
e n e x c e s o p u e d e n o r i g i n a r cápsides v a c í a s , f e n ó m e n o q u e n o
trusión d e la nucleocápside a través d e la m e m b r a n a en la célula
se p r e s e n t a e n los v i r u s c o n simetría h e l i c o i d a l q u e p r e c i s a n el
huésped. Los virus c o n c u b i e r t a lipídica son sensibles al t r a t a m i e n t o
A R N p a r a q u e se e n s a m b l e la c á p s i d e . Los v i r u s n o c u b i e r t o s se l i b e r a n g e n e r a l m e n t e p o r lisis d e la célula i n f e c t a d a . Los v i r u s
c o n éter. •
c o n cubierta presentan u n proceso de maduración q u e i m p l i -
Hidratos de c a r b o n o . Las cubiertas virales p u e d e n c o n t e n e r g l u c o -
ca la inserción d e giucoproteínas específicas e n d e t e r m i n a d a s
proteínas q u e están c o d i f i c a d a s p o r el v i r u s ; f i j a n la partícula v i r a l a
l o c a l i z a c i o n e s d e la m e m b r a n a c e l u l a r ; p o s t e r i o r m e n t e , la n u -
una célula b l a n c o .
c l e o c á p s i d e se e v a g i n a a través d e la m e m b r a n a e n estos s i t i o s . En o c a s i o n e s , la m a d u r a c i ó n v i r a l o c u r r e d e f o r m a i n a d e c u a d a y
Replicación viral
se o r i g i n a a c u m u l a c i ó n d e c o m p o n e n t e s v i r a l e s q u e f o r m a n u n
La célula huésped p r o p o r c i o n a energía, sistemas enzimáticos, p r e c u r -
v i r a l , se p r o d u c e u n e f e c t o citopático q u e t r a e c o m o c o n s e c u e n -
c u e r p o d e i n c l u s i ó n , q u e p u e d e n r e s u l t a r e f i c a c e s para el d i a g n o s t i c o d e i n f e c c i o n e s v í r i c a s . C o m o r e s u l t a d o d e la r e p l i c a c i ó n c i a la m u e r t e c e l u l a r . Este f e n ó m e n o es útil p a r a el diagnóstico
sores d e b a j o peso m o l e c u l a r . El virus p r o p o r c i o n a , m e d i a n t e su ácido
v i r o l ó g i c o , p u e s p e r m i t e la o b s e r v a c i ó n d e l e f e c t o
n u c l e i c o , la información genética q u e c o d i f i c a todas las macromolé-
citopático
en los t e j i d o s i n f e c t a d o s o e n c u l t i v o s c e l u l a r e s i n o c u l a d o s c o n
culas virales; d i r i g e la a c t i v i d a d c e l u l a r a la síntesis d e l virus, a l t e r a n d o
muestras del paciente.
en g r a d o v a r i a b l e la a c t i v i d a d c e l u l a r . Se d e n o m i n a n bacteriófagos a a q u e l l o s virus q u e i n f e c t a n e x c l u s i v a m e n t e bacterias (MIR 0 6 - 0 7 , 2 3 0 ) (Figura 3 3 ) . Se d i s t i n g u e n las siguientes fases en el p r o c e s o r e p l i c a t i v o : •
Adhesión. Interacción c o n receptores específicos d e la s u p e r f i c i e d e la célula susceptible, q u e a su vez c o n d i c i o n a n el t r o p i s m o c e l u l a r ( c o n j u n t o d e células q u e el virus es c a p a z d e infectar).
•
Penetración o viropexis.
Mediante endocitosis mediada por recep-
16.2. Fármacos antivirales Antiherpéticos
tor u otros m e c a n i s m o s . Liberación o d e s e n v o l v i m i e n t o . C o n separación d e l á c i d o n u -
•
Aciclovir. Es u n análogo d e la g u a n i d i n a q u e precisa, para fosfori-
c l e i c o v i r a l d e los restantes c o m p o n e n t e s . En este m o m e n t o , la
larse y p o r t a n t o para i n h i b i r la A D N p o l i m e r a s a , u n a e n z i m a q u e
i n f e c t i v i d a d d e l v i r u s d e s a p a r e c e y se t r a n s f o r m a e n u n a máquina
sólo poseen los herpesvirus (timidina
replicativa.
las i n f e c c i o n e s p o r herpes s i m p l e y varicela zoster. Es u n fármaco
cinasa).
Sus i n d i c a c i o n e s son
85
Manual CTO d e Medicina y Cirugía, 8 . edición a
Ribavirina. Es u n análogo d e la p u r i n a s i m i l a r a la g u a n o s i n a . Está
bastante seguro q u e se p u e d e dar en el e m b a r a z o . Su p r i n c i p a l t o x i -
• •
c i d a d , en dosis altas, es n e f r o t o x i c i d a d y n e u r o t o x i c i d a d . El valaci-
i n d i c a d o en el t r a t a m i e n t o d e la infección p o r el virus s i n c i t i a l respi-
c l o v i r es u n profármaco oral del a c i c l o v i r .
r a t o r i o , hepatitis C asociada a interferón-a, f i e b r e d e Lassa y fiebre
Penciclovir, y su profármaco famciclovir, t i e n e n las mismas i n d i c a -
hemorrágica p o r Hantavirus.
ciones q u e el a c i c l o v i r , c o n m e j o r farmacocinética o r a l .
mias graves reversibles y tos.
Es teratógeno y p u e d e p r o d u c i r ane-
G a n c i c l o v i r . Fármaco c o n indicación en las i n f e c c i o n e s p o r c i t o m e g a l o v i r u s en pacientes c o n S I D A y en los receptores d e trasplantes. Puede p r o d u c i r t r o m b o c i t o p e n i a y n e u t r o p e n i a p o r t o x i c i d a d m e d u lar. Se a d m i n i s t r a por vía intravenosa y su profármaco valganciclovir se a d m i n i s t r a p o r vía o r a l .
•
Cidofovir. Se caracteriza p o r una v i d a m e d i a i n t r a c e l u l a r m u y larga, lo q u e p e r m i t e su administración u n a v e z a la semana en i n f e c c i o nes p o r c i t o m e g a l o v i r u s .
•
16.3. Virus ADN
Foscarnet. Es u n p i r o f o s f a t o q u e i n h i b e la A D N p o l i m e r a s a viral
Simetría icosaédrica
del herpes y la transcriptasa inversa del V I H - 1 . Es eficaz en el t r a t a m i e n t o d e i n f e c c i o n e s p o r c i t o m e g a l o v i r u s , herpes s i m p l e o varicela
•
No cubiertos:
zoster, c u a n d o son resistentes a g a n c i c l o v i r y a c i c l o v i r , respectiva-
-
m e n t e , o hay mielosupresión p r e v i a . Es nefrotóxico y altera el m e -
-
Papovaviridae.
t a b o l i s m o del c a l c i o , el potasio y el m a g n e s i o , p u d i e n d o p r o d u c i r
-
Adenoviridae.
déficit d e estos iones.
•
Cubiertos: -
Antigripales
Parvoviridae.
Herpesviridae.
Simetría compleja
Para el t r a t a m i e n t o etiológico d e la infección p o r v i r u s d e la g r i p e e x i s t e n d o s t i p o s d e f á r m a c o s : los q u e b l o q u e a n el c a n a l M 2 d e la m e m b r a n a d e l v i r u s ( a m a n t a d i n a y r i m a n t a d i n a ) y los i n h i b i d o r e s
Poxviridae. •
Hepadnaviridae.
d e la n e u r a m i n i d a s a ( o s e l t a m i v i r p o r vía o r a l y z a n a m i v i r p o r v í a i n h a l a d a ) . A m a n t a d i n a y r i m a n t a d i n a sólo s o n a c t i v o s f r e n t e al v i rus d e la g r i p e d e t i p o A , p r e s e n t a n f r e c u e n t e s e f e c t o s
secundarios
Parvoviridae
( p r i n c i p a l m e n t e , a l t e r a c i o n e s neurológicas) y el v i r u s d e s a r r o l l a ráp i d a m e n t e r e s i s t e n c i a a los m i s m o s e n su p r e s e n c i a .
Actualmente
se c o n s i d e r a c o m o t r a t a m i e n t o d e e l e c c i ó n a los i n h i b i d o r e s d e la
Los p a r v o v i r u s s o n c a u s a n t e s d e l e r i t e m a i n f e c c i o s o o q u i n t a e n f e r -
n e u r a m i n i d a s a : s o n a c t i v o s f r e n t e al v i r u s d e t i p o A y B, es m e n o s
m e d a d exantemática ( P a r v o v i r u s B 1 9 ) , a r t r i t i s , crisis aplásicas e n
f r e c u e n t e el d e s a r r o l l o d e resistencias y p r e s e n t a n escasos e f e c t o s
p a c i e n t e s c o n i n m u n o d e f i c i e n c i a o hemodiálisis c r ó n i c a ,
s e c u n d a r i o s . Es i m p o r t a n t e señalar q u e , para q u e sean e f i c a c e s , se d e b e n a d m i n i s t r a r e n las p r i m e r a s 4 8 h o r a s d e s d e el i n i c i o d e l c u a d r o c l í n i c o d e síndrome g r i p a l . En a d u l t o s sanos, h a n d e m o s t r a d o d i s m i n u i r la d u r a c i ó n d e l c u a d r o c l í n i c o en u n a m e d i a d e 1,5 días. T a m b i é n d i s m i n u y e n la p o s i b i l i d a d d e progresión a n e u m o n í a d e la infección d e vías r e s p i r a t o r i a s s u p e r i o r e s . En c o m u n i d a d e s
cerradas
(por e j e m p l o , r e s i d e n c i a s d e a n c i a n o s o p l a n t a s d e hospitalización d e p a c i e n t e s i n m u n o d e p r i m i d o s ) se h a n e m p l e a d o d e m a n e r a e x i -
muerte
fetal y h e p a t i t i s e n niños. A v e c e s p r o d u c e u n e x a n t e m a característ i c o d e distribución " e n g u a n t e y c a l c e t í n " . N o h a y t r a t a m i e n t o esp e c í f i c o , administrándose g a m m a g l o b u l i n a e n i n m u n o d e p r i m i d o s y
embarazadas.
Papovaviridae
tosa c o m o p r o f i l a x i s d e la infección a n t e la e x p o s i c i ó n a u n s u j e t o enfermo de gripe.
I n c l u y e los géneros Papillomavirus
y Polyomavirus.
Los
Papillomavi-
rus h u m a n o s son causantes d e v e r r u g a s , p a p i l o m a s laríngeos, c o n d i -
Otros antivirales
l o m a s a c u m i n a d o s (tipos 6 y 1 1 ) , c á n c e r d e cérvix y anal (tipos 16 y 18) y n e o p l a s i a s nasales (tipos 1 6 y 5 7 ) . El t r a t a m i e n t o se r e a l i z a c o n criocirugía, láser, interferón i n t r a l e s i o n a l o p o d o f i l i n o tópico ( c o n t r a i n d i c a d o en e m b a r a z a d a s ) .
El v i r u s JC (un Polyomavirus)
c a u s a la
El i n t e r f e r ó n es u n a s u s t a n c i a p r o d u c i d a p o r el o r g a n i s m o c o m o
leucoencefalopatía m u l t i f o c a l p r o g r e s i v a en sujetos i n m u n o d e p r i m i -
u n m e d i o d e d e f e n s a f r e n t e a las i n f e c c i o n e s v i r a l e s . Se d i s t i n -
dos (típicamente, infección p o r V I H ) sin t r a t a m i e n t o s e f i c a c e s hasta
g u e n tres clases d e interferón: a , p r o d u c i d o p o r los l e u c o c i t o s ;
este m o m e n t o .
B, p r o d u c i d o p o r f i b r o b l a s t o s y células e p i t e l i a l e s ; y y, p r o d u c i d o p o r l i n f o c i t o s T. El interferón-a se ha m o s t r a d o e f i c a z f r e n t e a la h e p a t i t i s c r ó n i c a p o r v i r u s B y C. En este último caso, se a d m i n i s t r a a s o c i a d o a r i b a v i r i n a . Es t í p i c o , c o m o e f e c t o s e c u n d a r i o ,
Adenoviridae
u n síndrome g r i p a l , s i e n d o m e n o s f r e c u e n t e s las c i t o p e n i a s , la disfunción t i r o i d e a o los f e n ó m e n o s a u t o i n m u n i t a r i o o psiquiát r i c o s . Los d e r i v a d o s p e g i l a d o s d e l interferón-a se h a n m o s t r a d o más e f i c a c e s e n el t r a t a m i e n t o d e la h e p a t i t i s C q u e el interferón convencional.
86
Los a d e n o v i r u s o c a s i o n a n i n f e c c i o n e s r e s p i r a t o r i a s en niños y r e c l u tas, f i e b r e a d e n o f a r i n g o c o n j u n t i v a l (tipos 3 y 7) ( M I R 0 0 - 0 1 , 2 5 7 ) , d i a r r e a a g u d a i n f a n t i l (tipos 4 0 y 4 1 ) , cistitis hemorrágica (tipos 11 y 2 1 ) , q u e r a t o c o n j u n t i v i t i s epidémica e i n f e c c i o n e s d i s e m i n a d a s en
Enfermedades infecciosas
i n m u n o d e p r i m i d o s . N o hay t r a t a m i e n t o específico. Se ha e m p l e a d o en o c a s i o n e s c i d o f o v i r , c o n r e s u l t a d o d e s i g u a l .
Q
RECUERDA V V Z es m e n o s sensible q u e herpes s i m p l e a los a n t i v i r a l e s , p o r l o q u e p a r a su t r a t a m i e n t o h a y q u e e m p l e a r dosis m u c h o más altas d e a c i c l o v i r y sus d e r i v a d o s .
Herpesviridae •
G é n e r o Cytomegalovirus.
C o n t i e n e al c i t o m e g a l o v i r u s h u m a n o
( C M V ) . Es el a g e n t e q u e c a u s a c o n más f r e c u e n c i a
Caracterización
infección
congénita ( 1 % d e los recién n a c i d o s están i n f e c t a d o s , c o n m a La f a m i l i a Herpesviridae
y o r f r e c u e n c i a si la m a d r e sufre la p r i m o i n f e c c i ó n e n el e m -
i n c l u y e virus A D N de tamaño m e d i a n o d e
d o b l e c a d e n a , c o n u n a nucleocápside d e simetría cúbica c o n 1 6 2 c a p -
b a r a z o ) . En u n huésped i n m u n o c o m p e t e n t e se m a n i f i e s t a más
sómeros. Poseen u n a c u b i e r t a lipídica q u e los hace sensibles al éter,
f r e c u e n t e m e n t e c o m o u n síndrome mononucleósico c o n a n t i -
q u e se a d q u i e r e p o r evaginación a través d e la lámina interna d e la
c u e r p o s heterófilos n e g a t i v o s ( M I R 9 7 - 9 8 , 1 8 5 ) ; después d e la i n f e c c i ó n p e r s i s t e i n d e f i n i d a m e n t e e n los t e j i d o s d e l huésped
m e m b r a n a nuclear.
( M I R 0 3 - 0 4 , 5 5 ) . El C M V es el patógeno v i r a l q u e más a m e n u d o c o m p l i c a el t r a s p l a n t e d e órganos, s o b r e t o d o e n t r e 2-6 meses después ( M I R 0 3 - 0 4 , 8 3 ) . T a m b i é n es u n patógeno i m p o r t a n t e
Patogenicidad
en el s u j e t o i n f e c t a d o p o r V I H , p r o d u c i e n d o r e t i n i t i s , e s o f a g i t i s •
G é n e r o Simplexvirus.
y colitis (MIR 07-08, 2 3 2 ) .
V i r u s h e r p e s s i m p l e ( V H S ) . VHS-1 y VHS-
2 son capaces de provocar infecciones genitales y bucofaciales q u e c l í n i c a m e n t e s o n i n d i s t i n g u i b l e s . V H S - 1 , más f r e c u e n t e b u c o f a c i a l , y el V H S - 2 más f r e c u e n t e g e n i t a l . La i n f e c c i ó n g e n i t a l
Q
RECUERDA C M V p r o d u c e infección t a n t o e n p a c i e n t e s V I H c o m o e n p a c i e n t e s he-
p o r VHS-2 r e c i d i v a d i e z v e c e s más q u e la c a u s a d a p o r V H S - 1 ;
matológicos o c o n t r a s p l a n t e d e órgano sólido. En el V I H es más f r e -
lo c o n t r a r i o s u c e d e c o n el h e r p e s b u c o f a c i a l . El v i r u s p e n e t r a
c u e n t e la r e t i n i t i s , m i e n t r a s q u e e n los o t r o s g r u p o s es más f r e c u e n t e el síndrome v i r a l g e n e r a l i z a d o .
p o r m u c o s a s o r o z a d u r a s cutáneas, p o s t e r i o r m e n t e se t r a s l a d a i n t r a a x o n a l m e n t e hasta los c u e r p o s d e las n e u r o n a s g a n g l i o nares y v u e l v e a e x i s t i r u n a e m i g r a c i ó n centrífuga d e v i r i o n e s
•
i n f e c c i o s o s a l o l a r g o d e los n e r v i o s s e n s i t i v o s periféricos ( a p a -
O t r o s herpesvirus humanos. El t i p o 6 causa el e x a n t e m a súbito i n -
r e c i e n d o l e s i o n e s lejos d e l b r o t e i n i c i a l ) . U n a v e z r e s u e l t a la
fantil e i n f e c c i o n e s en pacientes i n m u n o d e p r i m i d o s , c o m o los re-
p r i m o i n f e c c i ó n , d i v e r s o s estímulos c o m o la l u z U V , la i n m u n o -
ceptores d e u n trasplante d e órgano sólido. El t i p o 8 está i m p l i c a d o
depresión o los t r a u m a t i s m o s c u t á n e o s s o n c a p a c e s d e r e a c t i v a r
en la e t i o p a t o g e n i a del s a r c o m a de Kaposi y d e l l i n f o m a p r i m a r i o de
el v i r u s .
cavidades.
La primoinfección p o r VHS-1 se manifiesta c o n m a y o r f r e c u e n c i a
G é n e r o Lymphocryptovirus.
por g i n g i v o e s t o m a t i t i s y faringitis, mientras q u e la manifestación
Epstein-Barr (VEB). C o n s t i t u y e el a g e n t e etiológico d e la m o n o -
A este género p e r t e n e c e el v i r u s d e
más f r e c u e n t e d e la reactivación d e la infección p o r VHS-1 es el
n u c l e o s i s i n f e c c i o s a c o n a n t i c u e r p o s heterófilos p o s i t i v o s , p e r o
herpes facial r e c i d i v a n t e .
además se ha i m p l i c a d o e n la etiología d e d i v e r s o s t u m o r e s ,
La p r i m o i n f e c c i ó n p o r V H S - 2 p r e s e n t a l e s i o n e s b i l a t e r a l e s e n
c o m o el c a r c i n o m a nasofaríngeo (típico d e la p r o v i n c i a c h i n a
g e n i t a l e s e x t e r n o s , afectación c e r v i c a l y u r e t r a l y m a l e s t a d o
de Cantón) y el l i n f o m a t i p o B u r k i t t , así c o m o e n a l g u n a s e n f e r -
g e n e r a l , a u s e n t e e n las r e a c t i v a c i o n e s ; VHS-2 es la c a u s a más
m e d a d e s a s o c i a d a s a la infección V I H ( l e u c o p l a s i a o r a l v e l l o s a ,
f r e c u e n t e d e úlceras g e n i t a l e s e n n u e s t r o m e d i o ( s e g u i d o p o r la
n e u m o n i t i s intersticial l i n f o i d e y l i n f o m a cerebral p r i m a r i o ) (MIR
sífilis y el c h a n c r o b l a n d o ) . Las i n f e c c i o n e s u l c e r o s a s p e r s i s t e n -
06-07, 123).
tes s o n u n a d e las i n f e c c i o n e s o p o r t u n i s t a s más f r e c u e n t e s e n los
La m o n o n u c i e o s i s infecciosa p o r VEB, también d e n o m i n a d a " e n -
s u j e t o s i n f e c t a d o s p o r V I H ; e x i s t e más f r e c u e n c i a d e i n f e c c i o n e s
f e r m e d a d del b e s o " (por ser ésta una vía f r e c u e n t e d e transmisión),
d i s e m i n a d a s p o r herpes e n i n m u n o d e f i c i e n c i a s c e l u l a r e s ( H o d g -
afecta h a b i t u a l m e n t e a sujetos entre 15 y 2 5 años y se trata d e una
k i n ) y d e r m a t i t i s atópica.
infección d e los l i n f o c i t o s B. El p e r i o d o d e incubación es d e 30-45
La infección p o r V H S es el f a c t o r p r e c i p i t a n t e d e l 7 5 % d e los c a -
días, c o m i e n z a c o n síntomas gripales q u e d u r a n 7-14 días, s e g u i d o
sos d e e r i t e m a m u l t i f o r m e minor.
También p r o d u c e el p a n a d i z o
del c u a d r o f l o r i d o d u r a n t e dos a c u a t r o semanas, y c a r a c t e r i z a d o
herpético, q u e r a t i t i s ( c o n la típica lesión dendrítica) y e n c e f a l i t i s
por f i e b r e alta, astenia y a n o r e x i a graves, d o l o r faríngeo intenso,
(es la causa más f r e c u e n t e d e e n c e f a l i t i s v i r a l a g u d a esporádica,
mialgias, cefalea, adenopatías de p r e d o m i n i o c e r v i c a l ,
a f e c t a n d o sobre t o d o al lóbulo t e m p o r a l ) . El 7 0 % d e los casos d e
p l e n o m e g a l i a y e x a n t e m a cutáneo m a c u l o p a p u l a r (esto es e s p e c i a l -
hepatoes-
infección n e o n a t a l p o r V H S se d e b e n al t i p o 2, p o r transmisión en
m e n t e f r e c u e n t e en los pacientes q u e son tratados c o n a m p i c i l i n a ,
el c a n a l d e l p a r t o (en caso d e infección m a t e r n a a c t i v a p o r V H S ,
al s u p o n e r erróneamente q u e el c u a d r o d e faringitis es d e etiología
hay q u e realizar cesárea).
bacteriana) (Figura 34).
G é n e r o Varicellovirus.
El h o m b r e es e l ú n i c o r e s e r v o r i o . El
v i r u s varicela-zóster ( V V Z ) está i m p l i c a d o e n la v a r i c e l a ( a f e c ta s o b r e t o d o a niños d e 5-9 a ñ o s ; la c o m p l i c a c i ó n m á s f r e -
Q
RECUERDA La aparición d e u n e x a n t e m a cutáneo tras la administración d e antibió-
c u e n t e es la s o b r e i n f e c c i ó n d e las v e s í c u l a s , s e g u i d a d e a t a x i a
t i c o (tras la asunción errónea d e u n a f a r i n g i t i s estreptocócica) o r i e n t a
c e r e b e l o s a a g u d a y neumonía v a r i c e l o s a , q u e afecta hasta a
h a c i a el diagnóstico d e u n síndrome m o n o n u c l e ó s i c o .
u n 2 0 % d e l o s a d u l t o s c o n v a r i c e l a ) . El h e r p e s zóster es u n a e n f e r m e d a d esporádica d e b i d a a reactivación del virus latente s i t u a d o e n los g a n g l i o s d e las raíces p o s t e r i o r e s q u e p r o v o c a
En el e s t u d i o hematológico es característica la linfocitosis absoluta
n e u r a l g i a p o s t h e r p é t i c a e n el 5 0 % d e los e n f e r m o s m a y o r e s d e
( 1 0 . 0 0 0 - 2 0 . 0 0 0 l e u c o c i t o s c o n más d e 4 . 5 0 0 l i n f o c i t o s p o r m m ) o re-
50 años.
lativa (más del 5 0 % d e l i n f o c i t o s ) . Entre el 1 0 y el 2 0 % d e los l i n f o c i t o s
3
87
M a n u a l CTO d e Medicina y Cirugía, 8 . edición a
El Toxoplasma
Fiebre
gondii
también p r o d u c e síndrome m o n o n u c l e ó s i -
c o , c o n adenopatías c e r v i c a l e s únicamente p o s t e r i o r e s y sin f a r i n -
Faringoamigdalitis
g i t i s . El h a l l a z g o más c o m ú n en la t o x o p l a s m o s i s a g u d a a d q u i r i d a es la aparición d e u n a adenopatía. El diagnóstico es p r i n c i p a l m e n t e serológico y el t r a t a m i e n t o n o es n e c e s a r i o e n la mayoría
Adenopatías cervicales
d e los casos. Las hepatitis virales se acompañan o c a s i o n a l m e n t e d e l i n f o c i t o s atípicos, p e r o es característica u n a elevación d e transaminasas d e s p r o -
Linfocitosis Linfocitos atípicos Paul-Bunneíl (+)
p o r c i o n a d a respecto d e los niveles d e fosfatasa a l c a l i n a , mientras q u e en la infección p o r VEB o C M V o c u r r e l o c o n t r a r i o . La rubéola se asocia a adenopatías retroauriculares y s u b o c c i p i t a l e s , u n e x a n t e m a característico y u n curso más c o r t o q u e la m o n o n u cleosis infecciosa clásica.
Hepatomegalia
Las leucemias y l i n f o m a s también d e b e n tenerse en c u e n t a en el diagnóstico d i f e r e n c i a l . Por último, la primoinfección por V I H p u e d e remedar u n síndrome mononucleósico, t e n i e n d o su diagnóstico i m p o r t a n t e s i m p l i c a c i o nes pronosticas (véase el A p a r t a d o d e Infección inmunodeficiencia
por el virus
de la
humana).
RECUERDA A c t u a l m e n t e , en t o d o síndrome m o n o n u c l e ó s i c o c o n a n t i c u e r p o s h e t e rófilos n e g a t i v o s , h a y q u e c o n s i d e r a r la p o s i b i l i d a d d e q u e se trate d e l c u a d r o c l í n i c o d e la primoinfección p o r V I H . En ese m o m e n t o , la p r u e ba diagnóstica d e e l e c c i ó n es la PCR, q u e d e t e c t a el A R N d e l v i r u s , ya q u e la serología será p r o b a b l e m e n t e n e g a t i v a , al e n c o n t r a r s e el p a c i e n t e todavía en el " p e r i o d o v e n t a n a " .
Diagnóstico •
V H S . La detección d i r e c t a se p u e d e realizar p o r la demostración d e células m u l t i n u c l e a d a s gigantes en las células epiteliales d e l rasp a d o d e u n a lesión ( G i e m s a o preparación d e T z a n c k ; t i e n e baja
Figura 34. M a n i f e s t a c i o n e s clínicas d e l síndrome mononucleósico
s e n s i b i l i d a d y n o d i f e r e n c i a V H S d e V V Z ) , detección d e antígenos p o r IFD o microscopía electrónica. M á s útil es el a i s l a m i e n t o e n c u l t i v o s celulares, d e m o s t r a n d o efecto citopático. La s e n s i b i l i d a d
presentan f o r m a s atípicas ( M I R 03-04, 1 1 2 ; M I R 9 7 - 9 8 , 161) (son l i n f o -
del a i s l a m i e n t o es m a y o r en las lesiones vesiculosas q u e en las u l -
citos T a c t i v a d o s , a u n q u e c o m o se ha d i c h o , la célula infectada p o r el
cerosas y m a y o r en la primoinfección y en los i n m u n o d e p r i m i d o s .
virus es en r e a l i d a d el l i n f o c i t o B) (MIR 98-99, 1 2 2 ) , a u n q u e esto n o es
La serología sólo t i e n e v a l o r en la primoinfección ( c u a n d o muestra
patognomónico d e la infección por VEB.
seroconversión) y en la infección n e o n a t a l , c u a n d o existe u n a u m e n t o d e I g M específica; los a n t i c u e r p o s n o suelen a u m e n t a r en las
La m o n o n u c l e o s i s infecciosa p u e d e asociarse a diversas c o m p l i c a c i o nes: a n e m i a hemolítica o t r o m b o p e n i a d e etiología a u t o i n m u n i t a r i a ,
reactivaciones. •
rotura esplénica (ocurre en m e n o s del 0 , 5 % d e los casos), síndrome d e Guillain-Barré, m i o p e r i c a r d i t i s o fracaso hepático grave. En los p a c i e n tes c o n síndrome l i n f o p r o l i f e r a t i v o l i g a d o al c r o m o s o m a X (síndrome
V V Z . La confirmación microbiológica se p u e d e realizar m e d i a n t e citodiagnóstico d e T z a n c k (MIR 9 7 - 9 8 , 2 9 ) , IFD, a i s l a m i e n t o en líneas celulares adecuadas o d e m o s t r a n d o seroconversión.
•
de D u n c a n ) , la infección p o r VEB o c a s i o n a procesos l i n f o p r o l i f e r a t i v o s
C M V . El diagnóstico etiológico r e q u i e r e seroconversión o a i s l a m i e n t o d e l v i r u s en c u l t i v o d e f i b r o b l a s t o s h u m a n o s (para o b t e n e r
con elevada mortalidad.
resultados en 2 4 horas se e m p l e a la técnica d e l shell
vial
assay,
q u e c o n s i s t e en c u l t i v o 2 4 horas, centrifugación y detección d e l El t r a t a m i e n t o d e la m o n o n u c l e o s i s infecciosa es sintomático (salicila-
antígeno). El a i s l a m i e n t o d e C M V en saliva y o r i n a p o r sí sólo
tos o p a r a c e t a m o l ) y el p r o p i o d e las c o m p l i c a c i o n e s .
n o d e m u e s t r a infección a g u d a , pues el v i r u s se sigue e x c r e t a n d o después d e la e n f e r m e d a d ; la identificación d e la v i r e m i a (antige-
En la infección p r o d u c i d a p o r VEB hay q u e hacer el diagnóstico d i f e -
n e m i a p p 6 5 ) o las técnicas c u a n t i t a t i v a s basadas en PCR r e s u l t a n
rencial c o n los agentes etiológicos del síndrome mononucleósico c o n a n t i c u e r p o s heterófilos negativos (MIR 00-01 F, 2 0 1 ) : •
D e n t r o d e este g r u p o , el más f r e c u e n t e es el c a u s a d o
p o r el
V E B . Son datos sugerentes los a n t i c u e r p o s heterófilos c o n t r a los e r i t r o c i t o s d e l c a r n e r o (técnica d e Paul B u n e l l ) ( M I R 9 7 - 9 8 , 1 6 2 ) ,
C M V , q u e cursa c o n e s p l e n o m e g a l i a menos p r o m i n e n t e y c o n
presentes e n el 5 0 % d e los niños y el 9 0 % d e los a d u l t o s . A d e m á s ,
menos frecuencia
el 7 5 % t i e n e n l i n f o c i t o s i s atípica. La serología p e r m i t e c o n f i r m a r
presenta f a r i n g i t i s y adenopatías (MIR 9 8 -
9 9 F , 1 2 2 ) . El diagnóstico se r e a l i z a m e d i a n t e serología o c u l t i v a n d o el v i r u s e n s a l i v a u o r i n a . El t r a t a m i e n t o es sintomático, pudiéndose e m p l e a r g a n c i c l o v i r , v a l g a n c i c l o v i r o foscarnet en inmunodeprimidos.
88
más útiles. •
la etiología d e l c u a d r o , q u e p u e d e estar p r o d u c i d o , c o n m e n o r f r e c u e n c i a , p o r o t r o s v i r u s : la p r e s e n c i a d e I g M a n t i - V C A (Ag d e la cápside v i r a l ) y la seroconversión al a n t i - E B N A ( A g n u c l e a r ) , q u e se p r o d u c e más tardíamente, a las 3-6 semanas, son diagnós-
Enfermedades
infecciosas
ticas d e primoinfección p o r VEB. Las IgG a n t i - V C A persisten d e
Los Poliovirus
p o r v i d a . La p r e s e n c i a d e a n t i c u e r p o s a n t i - A P D (antígeno p r e c o z
9 5 % d e los casos; e n otros sujetos, p r o d u c e n u n c u a d r o d e m e n i n g i t i s
serotipos I, II y III p r o d u c e n infección asintomática e n el
c o m p l e j o ) es útil para p r e d e c i r e l riesgo d e c a r c i n o m a nasofarín-
"aséptica" s i m i l a r a otros e n t e r o v i r u s , q u e en ocasiones p u e d e a c o m p a -
g e o e n p o b l a c i o n e s d e a l t o riesgo. N o es útil aislar el v i r u s , p u e s t o
ñarse d e afectación d e las m o t o n e u r o n a s y cursan c o n parálisis f l a c c i d a
q u e se e l i m i n a p o r la f a r i n g e hasta 1 8 meses después d e la p r i m o -
asimétrica, d e p r e d o m i n i o distal, e n m i e m b r o s inferiores, sin altera-
infección.
ciones d e la s e n s i b i l i d a d . En dos tercios d e los casos q u e d a n secuelas neurológicas.
Tratamiento Los o t r o s e n t e r o v i r u s p r o d u c e n d i v e r s o s c u a d r o s c l í n i c o s : síndroA c i c l o v i r , v a l a c i c l o v i r o f a m c i c l o v i r e n V H S y V Z V . G a n c i c l o v i r o val-
mes f e b r i l e s inespecíficos, m e n i n g i t i s aséptica ( p r o d u c e n más d e l
g a n c i c l o v i r (y c o m o alternativa, foscarnet) para el C M V .
90%
d e las m e n i n g i t i s v i r a l e s e n niños y a d u l t o s ) , m i o c a r d i t i s y
p e r i c a r d i t i s ( p r i n c i p a l m e n t e e n j ó v e n e s , p o r e l Coxsackievirus
B).
T a m b i é n p r o d u c e n la p l e u r o d i n i a o " e n f e r m e d a d d e B o r n h o l m " ,
Poxviridae
p r i n c i p a l m e n t e p o r Coxsackievirus
B, q u e c u r s a c o n f i e b r e y m i a l -
gias d e la p a r e d torácica y a b d o m i n a l a l t a . Causantes d e v i r u e l a y Molluscum
contagiosum. La h e r p a n g i n a está p r o d u c i d a p r i n c i p a l m e n t e p o r e l
Coxsackievirus
A, y se c a r a c t e r i z a p o r f i e b r e , d o l o r faríngeo, d i s f a g i a y
Hepadnaviridae
lesiones
p a p u l o v e s i c u l o s a s s o b r e base e r i t e m a t o s a e n el p a l a d a r b l a n d o , p i lares a n t e r i o r e s y ú v u l a . Por último, la e n f e r m e d a d
Virus d e la hepatitis B (véase la Sección d e Digestivo
y cirugía
general).
también d e b i d a p r i n c i p a l m e n t e al Coxsackievirus
mano-pie-boca
A , cursa c o n f i e -
b r e , a n o r e x i a , vesículas e n la m u c o s a b u c a l y l i n g u a l , e n el d o r s o d e las m a n o s , así c o m o e x a n t e m a c u t á n e o e n los p i e s .
16.4. Virus ARN
La mayoría d e las e n f e r m e d a d e s p o r e n t e r o v i r u s se resuelven espontán e a m e n t e y únicamente precisan t r a t a m i e n t o de s o p o r t e .
I) Virus A R N c o n simetría icosaédrica •
•
Reoviridae
C o n cubierta. -
Togaviridae.
Sin c u b i e r t a .
El género p r i n c i p a l es Rotavirus,
-
d i a g n o s t i c a p o r visualización al m i c r o s c o p i o electrónico o detección
Picornaviridae.
de A g o ácidos n u c l e i c o s . T r a t a m i e n t o inespecífico.
Reoviridae. -
causa f r e c u e n t e d e diarrea i n f a n t i l . Se
Caliciviridae.
Caliciviridae
II) Virus A R N c o n simetría helicoidal (todos son cubiertos) Bunyaviridae. •
Orthomyxoviridae.
•
Paramyxoviridae.
Pertenecen a este g r u p o el virus d e Norwalk,
'
Rhabdoviridae.
y el virus E d e la hepatitis. N o h a y t r a t a m i e n t o específico.
•
Filoviridae.
Bunyaviridae
III) Simetría d e s c o n o c i d a o c o m p l e j a (todos son cubiertos) •
Flaviviridae.
•
Arenaviridae.
• •
causante d e gastroenteritis
Coronaviridae.
En este g r u p o se e n c u e n t r a n los Bunyavirus,
Retroviridae.
y causantes d e encefalitis y los Hantavirus,
transmitidos por mosquitos q u e se a l o j a n en roedores y
o c a s i o n a n fiebres hemorrágicas c o n afección p u l m o n a r o renal. Estos últimos se tratan c o n r i b a v i r i n a .
Togaviridae El género p r i n c i p a l es el Rubivirus,
en el q u e se i n c l u y e el virus d e la
Orthomyxoviridae
rubéola. N o hay t r a t a m i e n t o específico. La f a m i l i a Orthomyxoviridae
Picornaviridae
virus o virus Influenza
i n c l u y e c o m o género único los Influenza-
A, B y C. La denominación d e los virus gripales
c o m o tipos A, B y C se basa en las características antigénicas d e los A g nucleoproteínicos y d e la m a t r i z . Los virus d e la gripe A causan los b r o Género Rhinovirus. Género Enterovirus. pos: Poliovirus, Enterovirus.
tes más graves y extensos, y se s u b d i v i d e n según dos A g de superficie:
Causante d e l resfriado común. Son u n g r u p o d e virus f o r m a d a p o r 6 7 s e r o t i -
Coxsackievirus
A, Coxsackievirus
B, Echovirus
y los
h e m a g l u t i n i n a (H) y neuraminidasa (N). Las variaciones mayores e n estos A g del virus A son las responsables de las pandemias (MIR 07-08, 2 2 0 ) ; (MIR 99-00, 2 2 8 ) (Figura 35).
89
Manual CTO d e Medicina y Cirugía, 8 . edición a
Bicapa lipídica
La complicación más f r e c u e n t e d e la g r i p e es la neumonía: p o r i n f e c -
Hemaglutinina
ción p o r el p r o p i o virus influenza
o p o r sobreinfección bacteriana o
infección m i x t a . La neumonía p o r el virus influenza
t i e n e predilección
por pacientes cardiópatas, radiológicamente se observa u n i n f i l t r a d o intersticial b i l a t e r a l , la evolución es progresiva y c o n elevada m o r t a l i d a d . La sobreinfección bacteriana afecta a ancianos y pacientes c o n patología p u l m o n a r previa. Los agentes causales típicos son n e u m o c o c o , Haemophilus
y 5. aureus.
O t r a complicación d e la g r i p e es el
síndrome d e Reye; se trata d e u n a encefalopatía hepática q u e afecta a niños c o n infección p o r influenza
t i p o B en t r a t a m i e n t o c o n aspirina.
Otras c o m p l i c a c i o n e s son rabdomiólisis, m i o p e r i c a r d i t i s y trastornos neurológicos. La p r o f i l a x i s d e la infección gripal se realiza m e d i a n te la vacunación en otoño d e los sujetos e s p e c i a l m e n t e
susceptibles:
enfermos crónicos (cardiópatas, broncópatas, nefrópatas), mayores d e 65 años, infección p o r V I H y d e t e r m i n a d o s grupos sociales (sanitarios, policías, bomberos...) (MIR 0 4 - 0 5 , 2 1 8 ) . La v a c u n a se prepara según las m o d i f i c a c i o n e s antigénicas previstas para ese i n v i e r n o , c o n virus i n a c t i v a d o s enteros o f r a c c i o n a d o s , estand o c o n t r a i n d i c a d a en alérgicos al h u e v o . Figura 35. Estructura y morfología d e l v i r u s d e la g r i p e
Gripe pandémica d e 2009 La h e m a g l u t i n i n a es el sitio u t i l i z a d o p o r el virus para fijarse a los receptores celulares y es la p r i n c i p a l responsable d e su i n f e c c i o s i d a d
En el año 2 0 0 9 la Organización M u n d i a l de la Salud (OMS) declaró
(MIR 0 1 - 0 2 , 2 3 4 ) , mientras q u e la n e u r a m i n i d a s a desintegra la unión
una p a n d e m i a p o r u n a nueva v a r i a n t e del virus d e la gripe, c u y a d e -
de la h e m a g l u t i n i n a al receptor e i n t e r v i e n e en la liberación del virus
nominación técnica es A/California/7/2009 ( H 1 N 1 ) v . Se trata d e u n a
de las células infectadas. Los A c anti-H son los p r i n c i p a l e s d e t e r m i n a n -
nueva v a r i a n t e d e l virus d e la g r i p e d e t i p o A q u e se ha p r o d u c i d o p o r
tes d e la i n m u n i d a d . D e s d e 1 9 7 7 h a n c i r c u l a d o simultáneamente los
la recombinación d e secuencias genéticas d e virus d e la gripe d e o r i g e n
virus A / H 1 N 1 y A / H 3 N 2 .
a v i a r i o , p o r c i n o y h u m a n o . Las cepas d e virus d e la gripe q u e hasta ahora producían la gripe estacional eran d e t i p o A (variantes H 3 N 2 y
El virus d e la g r i p e presenta c o m o p r i n c i p a l reservorio a las aves (sil-
H 1 N 1 ) y d e t i p o B, d e m o d o q u e la denominación d e la nueva v a r i a n t e
vestres y domésticas). Los virus q u e infectan a las aves (cepas aviares)
del año 2 0 0 9 c o m o " g r i p e A " o i n c l u s o " g r i p e H 1 N 1 " es i n c o r r e c t a , y a
no suelen infectar al ser h u m a n o p o r q u e presentan a f i n i d a d p o r u n
q u e u n o d e los t i p o s d e g r i p e estacional hasta a h o r a c i r c u l a n t e también
receptor q u e n o se e n c u e n t r a en las células del e p i t e l i o respiratorio
era d e t i p o A y H 1 N 1 (MIR 0 9 - 1 0 , 11 3).
del ser h u m a n o . En ocasiones se p r o d u c e n m u t a c i o n e s en las cepas aviarias, o r e c o m b i n a c i o n e s c o n virus h u m a n o s , q u e presentan m a y o r
La p a n d e m i a del año 2 0 0 9 se ha caracterizado por afectar c o n más fre-
a f i n i d a d p o r el receptor de las células h u m a n a s . Estas nuevas cepas q u e
cuencia a sujetos jóvenes en vez de a ancianos. Los factores de riesgo
infectan al ser h u m a n o (y para las q u e c a r e c e de i n m u n i d a d previa) son
más importantes han sido las enfermedades cardiovasculares y respirato-
las responsables d e las p a n d e m i a s d e g r i p e q u e , d e m a n e r a periódica,
rias. U n g r u p o d e especial riesgo ha sido el d e las mujeres embarazadas.
afectan a la h u m a n i d a d . El c u a d r o clínico es similar al p r o d u c i d o por la g r i p e estacional. Para el Recientemente se ha descrito en Asia o r i e n t a l (y p o s t e r i o r m e n t e en paí-
diagnóstico de confirmación microbiológico se ha c o n s i d e r a d o q u e la
ses c o m o Turquía) la infección en h u m a n o s p o r u n a c e p a aviar c a p a z
prueba d e elección era la reacción en cadena de la polimerasa (PCR). Se
de p r o d u c i r una infección agresiva d i s e m i n a d a , cuyos
determinantes
antigénicos son H 5 N 1 .
ha r e c o m e n d a d o t r a t a m i e n t o c o n fármacos i n h i b i d o r e s de la n e u r a m i n i dasa (oseltamivir o z a n a m i v i r ) para los sujetos d e alto riesgo, c o n la i n tención d e d i s m i n u i r el riesgo d e complicación en f o r m a d e neumonía.
La clínica d e la infección p o r el virus d e la gripe común se caracteriza por u n c o m i e n z o brusco, c o n fiebre, irritación faríngea, tos, escalofríos,
Desde el mes d e n o v i e m b r e d e 2 0 0 9 existe d i s p o n i b l e una v a c u n a es-
mialgias generalizadas, cefalea y astenia intensa. El c u a d r o suele p r o -
pecífica frente a la cepa p r o d u c t o r a d e la gripe pandémica. Esta v a c u n a
longarse d u r a n t e menos d e u n a semana. El diagnóstico f u n d a m e n t a l -
ha d e m o s t r a d o p r o d u c i r una buena respuesta inmunológica y u n perfil
m e n t e es clínico y el t r a t a m i e n t o sintomático (paracetamol o salicilatos).
de seguridad similar al de la v a c u n a hasta ahora d i s p o n i b l e para la gripe estacional. Se ha r e c o m e n d a d o la vacunación para los sujetos d e alto
Q
RECUERDA Los mejores fármacos antivirales disponibles para el tratamiento d e l virus d e
riesgo y para el personal sanitario y d e servicios sociales (policías, b o m beros, etc.).
la g r i p e son los i n h i b i d o r e s d e la n e u r a m i n i d a s a : z a n a m i v i r y o s e l t a m i v i r .
Paramyxoviridae En el t r a t a m i e n t o etiológico se p u e d e n e m p l e a r fármacos q u e b l o q u e a n el c a n a l M 2 d e la m e m b r a n a del virus ( a m a n t a d i n a y r i m a n t a d i n a ) , q u e sólo son activos frente al virus t i p o A, o los i n h i b i d o r e s d e la n e u r a m i -
I n c l u y e los gérmenes Paramyxovirus
nidasa (oseltamivir p o r vía oral y z a n a m i v i r p o r vía inhalada).
ditis), Morbillivirus
90
(virus d e p a r a l n f l u e n z a y p a r o t i -
(sarampión) y Pneumovirus
(virus respiratorio sin-
Enfermedades infecciosas
citial), c u y o t r a t a m i e n t o se p u e d e realizar c o n r i b a v i r i n a (en aerosol o p o r vía intravenosa) (MIR 9 9 - 0 0 , 5). Recientemente se h a n descrito nuevos virus q u e p r o d u c e n infección d e vías respiratorias altas (y e n ocasiones bajas) d e n o m i n a d o s Metapneumovirus.
Para el diagnóstico,
son necesarias las técnicas d e reacción en c a d e n a d e la p o l i m e r a s a , puesto q u e n o se detectan e n los m e d i o s d e c u l t i v o celulares para virus respiratorios.
Rhabdoviridae El género p r i n c i p a l es el Lyssavirus, A p a r t a d o Infecciones
del sistema
c o n el virus d e la rabia (véase el nervioso).
Filoviridae C o m p r e n d e los virus d e Marburg
Figura 3 6 . E x a n t e m a característico d e l d e n g u e
y Ébola, d e transmisión p o r c o n t a c t o s
personales o p a r e n t e r a l , causantes d e fiebres hemorrágicas sin tratam i e n t o específico.
En la analítica, es f r e c u e n t e la presencia d e alteración d e e n z i m a s h e páticos y, sobre t o d o , d e disminución d e l número d e p l a q u e t a s . La infección se p u e d e c o n f i r m a r p o r la presencia d e I g M específica f r e n -
Flaviviridae
te al virus o d e t e c t a n d o u n a u m e n t o d e l título d e I g G . N o existe u n t r a t a m i e n t o específico, sólo sintomático. La m e d i d a profiláctica más i m p o r t a n t e es evitar la p i c a d u r a d e l m o s q u i t o q u e t r a n s m i t e la i n f e c -
C o m p r e n d e Flavivirus t r a n s m i t i d o s p o r artrópodos ( m o s q u i t o Aedes
ae-
gypti, en la fiebre a m a r i l l a ) , causantes d e fiebres hemorrágicas (dengue, fiebre a m a r i l l a ) ( M I R 0 3 - 0 4 , 124) y e n c e f a l i t i s . H a y v a c u n a para la f i e bre a m a r i l l a , pero n o t r a t a m i e n t o específico.
ción, pues n o se d i s p o n e d e v a c u n a e n la a c t u a l i d a d ( M I R 0 9 - 1 0 , 1 1 7 ) . El virus d e l d e n g u e presenta t r o p i s m o p o r el e n d o t e l i o vascular, p o r lo q u e p u e d e n p r o d u c i r s e f o r m a s agresivas d e infección q u e cursan c o n h e m o r r a g i a en diferentes l o c a l i z a c i o n e s , p r i n c i p a l m e n t e la p i e l ( d e n g u e hemorrágico). Las f o r m a s hemorrágicas son más frecuentes c u a n d o se p r o d u c e n r e i n f e c c i o n e s q u e e n la primoinfección, p o r lo
Dengue
q u e estas f o r m a s graves son más p r e d o m i n a n t e s e n los o r i u n d o s d e los
El d e n g u e es u n a infección f r e c u e n t e e n a l g u n o s países del c e n t r o y sur
a d q u i e r e n e n esos lugares.
países e n los q u e se p r o d u c e la infección q u e e n los viajeros q u e las
d e América, África y l e j a n o o r i e n t e . Se t r a n s m i t e p o r el m o s q u i t o Aedes, q u e p i c a d u r a n t e t o d o el h o r a r i o d i u r n o y q u e se e n c u e n t r a e n las c i u d a d e s ( n o es necesario desplazarse a zonas rurales para infectarse
Arenaviridae
por este virus). La infección presenta u n p e r i o d o d e incubación c o r t o ( m e n o r d e 10-15 días). En ocasiones, la única manifestación clínica es la f i e b r e . En otras se acompaña d e astenia e intensas mialgias y artral-
I n c l u y e los virus d e la c o r i o m e n i n g i t i s l i n f o c i t a r i a ( q u e p u e d e p r o d u c i r
gias ("fiebre q u e b r a n t a h u e s o s " ) .
m e n i n g i t i s o encefalitis c o n p l e o c i t o s i s l i n f o c i t a r i a i m p o r t a n t e e hipog l u c o r r a q u i a ) y fiebre hemorrágica d e Lassa; a m b o s infectan roedores.
Este c u a d r o c l í n i c o se p u e d e c o n f u n d i r c o n u n a i n f e c c i ó n g r i p a l .
El virus d e Lassa se trata c o n r i b a v i r i n a .
P u e d e a p a r e c e r u n e x a n t e m a c u t á n e o característico, q u e a f e c t a a l t r o n c o y las e x t r e m i d a d e s , c o n s i s t e n t e e n e r i t e m a g e n e r a l i z a d o c o n p e q u e ñ a s z o n a s r e d o n d e a d a s d e p i e l r e s p e t a d a ("islas d e b l a n c o
Coronaviridae
s o b r e u n m a r d e r o j o " ) . Es f r e c u e n t e q u e el p a c i e n t e q u e p r e s e n t e e d e m a s e n t r o n c o y e x t r e m i d a d e s ("sensación d e h i n c h a z ó n " ) ( F i gura 3 6 ) .
Son causantes d e i n f e c c i o n e s d e vías respiratorias superiores y diarrea.
La infección p o r e l v i r u s d e l d e n g u e p r o d u c e f r a g i l i d a d v a s c u l a r q u e
t o r i o A g u d o G r a v e (SARS). Sin t r a t a m i e n t o e s p e c í f i c o .
Recientemente se h a n i m p l i c a d o e n la etiología d e l Síndrome Respirase p u e d e p o n e r d e m a n i f i e s t o p o r la a p a r i c i ó n d e líneas equimóticas e n la p i e l c u a n d o se a u m e n t a la presión s o b r e e l l a ( " s i g n o d e l torniquete positivo") (MIR 05-06, 129)
Q
RECUERDA El p e r i o d o d e i n c u b a c i ó n d e l v i r u s d e l d e n g u e es c o r t o , p o r l o q u e únicamente h a y q u e s o s p e c h a r l o e n los síndromes febriles d u r a n t e l o s p r i m e r o s 1 5 d í a s , tras e l r e g r e s o d e u n a z o n a e n d é m i c a . H a y q u e r e c o r d a r q u e se p u e d e a d q u i r i r e n e l m e d i o u r b a n o y q u e p r o d u c e unas lesiones cutáneas m u y características y cursa c o n e d e m a .
Retroviridae I n c l u y e la s u b f a m i l i a Oncoviridae
c o n los v i r u s HTLV-1 ( c a u s a n t e
d e la l e u c e m i a - l i n f o m a d e células T d e l a d u l t o y d e la p a r a p a r e s i a espástica t r o p i c a l ) y H T L V - 2 , c a u s a n t e d e t r i c o l e u c e m i a T. N o e x i s t e t r a t a m i e n t o específico. La o t r a s u b f a m i l i a es Lentiviridae, V I H 1 y 2 (véase e l A p a r t a d o Infección ficiencia
por el virus
de la
c o n los inmunode-
humana).
91
M a n u a l CTO d e M e d i c i n a y Cirugía, 8 . edición a
r
Casos clínicos representativos
Un hombre de 32 años acudió a Urgencias, tres días después de volver de su viaje de luna de miel en Vietnam, por presentar fiebre elevada de cuatro días de duración con mialgias graves y cefalea intensa. El mismo día de su visita a urgencias comenzó a presentar un exantema maculopapuloso pruriginoso. El examen de la sangre mostró los siguientes datos: valor hematocrito 3 8 % , leucocitos 3.700 p/mm con 8 2 % neutrófilos y 1 2 % linfocitos. Plaquetas 115.000 p/ m m . Placa de tórax normal. El paciente fue dado de alta con el diagnóstico de cuadro viral, en tratamiento con paracetamol y antihistamínicos para el picor. A las 48 horas, volvió a Urgencias con muy mal aspecto: estaba afebril, tenía confusión mental, se observaban petequias en antebrazos y piernas, edema en pies, TA 85/70. Pulso 110 Ipm de amplitud pequeña. En los nuevos exámenes de la sangre destacaban: Valor hematocrito 4 6 % , leucocitos 3.600 p/mm sin cambios en la fórmula y plaquetas 65.000 p/mm . Glucosa 106 m/p/dl. Creatinina 1,8 m/p/dl. Sodio 126 mEq/l. Potasio 4,2 mEq/l. La placa de tórax mostraba un pequeño derrame pleural bilateral. ¿Cuál es, entre los siguientes, el diagnóstico más probable?
4)
Serología para virus de Epstein-Barr.
5) Tratamiento con clindamicina. MIR 03-04, 112; RC: 4
3
3
Paciente trasplantado renal de dos meses de evolución que acude al servicio de Urgencias por síndrome febril, de tres días de evolución, bien tolerado y acompañado de epigastralgias. En la analítica practicada, destaca una moderada leucopenia (2.400/mm ) con una leve elevación en la cifra de transaminasas (ALT 75 Ul/I; AST 89 Ul/I). ¿Cuál sería el primer diagnóstico de sospecha? 1
3
3
1)
Malaria por Plasmodium
falciparum.
2) Dengue. 3) Meningoencefalitis bacteriana. 4) Fiebre tifoidea. 5)
Neumonía por Legionella
pneumophila.
MIR 05-06, 129; RC: 2 Un joven de 16 años realiza un viaje de fin de curso por Europa. Al mes de regreso, comienza con malestar general, odinofagia y fiebre; en la exploración, destaca hipertrofia amigdalar con exudado blanquecino, adenopatías occipitales, laterocervicales, dolorosas. En el hemograma se observan leucocitos, algunos de ellos atípicos. Ante la sospecha diagnóstica, se debe realizar: 1) Biopsia ganglionar. 2) Biopsia de médula ósea. 3) Tratamiento con penicilina.
92
1) Tuberculosis pulmonar. 2)
Infección por Helicobacter
3)
Infección por Pneumocystis
4) 5)
pylorí. carinii.
Infección por Citomegalovirus. Hepatitis por V H C
MIR 03-04, 83; RC: 4 Un varón de 18 años, previamente sano y sin hábitos tóxicos, acude a su consulta por un cuadro de cinco días de evolución consistente en malestar general, intensa astenia, mialgias, odinofagia y fiebre (38,2 °C) de predominio vespertino. A la exploración física presenta adenopatías rodaderas y algo dolorosas a nivel cervical, así como una discreta esplenomegalia. ¿Cuál de los siguientes agentes N O incluiría en su diagnóstico diferencial? 1) Virus herpes tipo 8 (VHH-8). 2) Citomegalovirus (CMV). 3) Virus de Epstein-Barr (VEB). 4) Primoinfección por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH). 5)
Toxoplasma
RC:
1
gondii.
Enfermedades infecciosas
17. INFECCIÓN POR ELVIRUS DE LA INMUNODEFICIENCIA H U M A N A r
Aspectos esenciales
Orientación
MIR Éste es un tema fundamental para el MIR, puesto que en todos los exámenes hay 3-4 preguntas. Ha habido preguntas sobre aspectos microbiológicos, enfermedades oportunistas y tratamiento antirretroviral. Para contestar los casos clínicos, es importante recordar el número de linfocitos T-CD4+ por debajo de los que aparecen cada una de las infecciones oportunistas. La infección oportunista más preguntada es la neumonía por Pneumocystís jiroveci. Del tratamiento antirretroviral, es importante conocer el mecanismo de acción de cada grupo de fármacos, las indicaciones para iniciar el tratamiento y las combinaciones que actualmente se consideran de primera elección.
L.
|~¡~]
V I H es u n r e t r o v i r u s c a p a z d e i n f e c t a r a a q u e l l a s células q u e e n su s u p e r f i c i e t i e n e n r e c e p t o r para e l v i r u s (proteína C D 4 ) y c o r r e c e p t o r ( C X C R 4 y C C R 5 ) . La proteína g p 1 2 0 d e la s u p e r f i c i e d e l v i r u s se u n e simultán e a m e n t e al r e c e p t o r y c o r r e c e p t o r .
fT] ("3"]
En el m u n d o , la vía más f r e c u e n t e d e transmisión d e l V I H es la h e t e r o s e x u a l . La infección p o r V I H se d i a g n o s t i c a h a b i t u a l m e n t e m e d i a n t e serología (detección d e a n t i c u e r p o s f r e n t e al v i r u s ) , p e r o e n el m o m e n t o d e la primoinfección y e n el recién n a c i d o d e u n a m u j e r i n f e c t a d a p o r el v i r u s , la p r u e b a d e e l e c c i ó n es la reacción e n c a d e n a d e la p o l i m e r a s a (PCR - carga v i r a l ) .
[~4~|
En las p r i m e r a s s e m a n a s tras la infección se p u e d e p r o d u c i r u n síndrome c l í n i c o d e s e n c a d e n a d o
p o r el
p r o p i o v i r u s (primoinfección clínica) q u e cursa h a b i t u a l m e n t e e n f o r m a d e síndrome m o n o n u c l e ó s i c o ( c o n a n t i c u e r p o s heterófilos n e g a t i v o s ) . ["7]
Pneumocystís
jiroveci
es u n h o n g o q u e p r o d u c e neumonía en pacientes c o n menos d e 2 0 0 l i n f o c i t o s T - C D 4 + / u l .
Cursa c o n tos seca, disnea e i n f i l t r a d o p u l m o n a r intersticial b i l a t e r a l . fJTJ
Pneumocystís
jiroveci
se d i a g n o s t i c a m e d i a n t e visión d i r e c t a d e l m i c r o o r g a n i s m o e n las s e c r e c i o n e s r e s p i r a -
torias ( h a b i t u a l m e n t e o b t e n i d a s m e d i a n t e l a v a d o b r o n c o a l v e o l a r ) . El t r a t a m i e n t o d e elección es c o t r i m o x a z o l . [7]
La t u b e r c u l o s i s e n el p a c i e n t e i n f e c t a d o p o r V I H r e q u i e r e t r a t a m i e n t o más p r o l o n g a d o . Según a u m e n t a e l g r a d o d e inmunosupresión, m a y o r e s s o n las p o s i b i l i d a d e s d e f o r m a s e x t r a p u l m o n a r e s o d e t u b e r c u l o s i s m i l i a r . U n a p r u e b a d e M a n t o u x n e g a t i v a n o e x c l u y e la p o s i b i l i d a d d e e n f e r m e d a d t u b e r c u l o s a .
(~3"|
Cryptococcus
p r o d u c e u n a m e n i n g i t i s s u b a g u d a e n el p a c i e n t e i n f e c t a d o p o r V I H q u e se p u e d e
parecer
c l í n i c a m e n t e , y p o r las características d e l LCR, a la p r o d u c i d a p o r t u b e r c u l o s i s . La detección d e l antígeno d e c r i p t o c o c o en LCR es u n a p r u e b a más s e n s i b l e para el diagnóstico q u e la tinción c o n t i n t a c h i n a . ["g~|
En u n a T C c e r e b r a l e n la q u e se o b s e r v a u n a lesión r e d o n d e a d a q u e c a p t a c o n t r a s t e e n f o r m a d e a n i l l o y c o n e d e m a p e r i l e s i o n a l , se d e b e c o n s i d e r a r la p o s i b i l i d a d d e t o x o p l a s m o s i s c e r e b r a l y d e l i n f o m a c e r e b r a l primario.
| l Q|
Ei l i n f o m a c e r e b r a l p r i m a r i o se asocia a la infección p o r v i r u s d e Epstein-Barr. Ei v i r u s H e r p e s h u m a n o t i p o 8 al s a r c o m a d e K a p o s i y a los l i n f o m a s p r i m a r i o s d e c a v i d a d e s .
rjYj
La leucoencefalopatía m u l t i f o c a l p r o g r e s i v a p o r v i r u s JC p r o d u c e lesiones d e s m i e l i n i z a n t e s e n s u s t a n c i a b l a n c a e n p a c i e n t e s c o n m e n o s d e 5 0 l i n f o c i t o s T + C D 4 t o t a l e s / u l . Para su c o n t r o l , l o más e f i c a z es el p r o p i o tratamiento frente a V I H .
p¡y/|
Los fármacos a c t i v o s f r e n t e a V I H se c l a s i f i c a n en seis g r u p o s . Estos fármacos actúan i n h i b i e n d o d i v e r s o s e n z i m a s e s e n c i a l e s para la replicación d e l v i r u s o i n h i b i e n d o su e n t r a d a e n la célula.
[T3J
Los i n h i b i d o r e s d e la t r a n s c r i p t a s a i n v e r s a análogos d e los nucleósidos (o d e los nucleótidos)
pueden
p r o d u c i r a c i d o s i s láctica. E f a v i r e n z p r o v o c a p e s a d i l l a s d u r a n t e las p r i m e r a s s e m a n a s d e t r a t a m i e n t o . Los i n h i b i d o r e s d e la p r o t e a s a c a u s a n c o n f r e c u e n c i a d i s l i p e m i a . La t r i p l e t e r a p i a p u e d e p r o d u c i r alteración e n la distribución d e la grasa c o r p o r a l ( l i p o d i s t r o f i a ) .
Preguntas • MIR 09-10, 121, 122 • MIR 08-09, 126, 130 • MIR 07-08, 130, 228 • MIR 06-07, 58, 123, 124, 125, 186 • MIR 05-06, 130, 131, 132, 226 •MIR 04-05, 130 • MIR 03-04, 52, 117, 119 • MIR 02-03, 76, 77, 84 - MIR 01-02, 132, 133, 134, 194 •MIR 00-01, 101, 102, 245 • MIR 00-01F, 92, 93, 94, 107, 257 • MIR 99-00, 136, 141, 247 • MIR 99-00F, 116 - MIR 98-99, 100, 104, 112, 228 - MIR 98-99F, 115, 117, 257 - MIR 97-98, 24, 69, 1 71
fj^j
En el t r a t a m i e n t o d e l V I H , se d e b e e m p l e a r t r i p l e t e r a p i a , para l o q u e h a y tres o p c i o n e s : a) c o m b i n a c i ó n de d o s análogos d e los nucleósidos más u n i n h i b i d o r d e p r o t e a s a ; b) c o m b i n a c i ó n d e d o s análogos d e los nucleósidos (o nucleótidos) más u n n o análogo; c) c o m b i n a c i ó n d e d o s análogos d e los nucleósidos (o n u cleótidos) más u n i n h i b i d o r d e la integrasa.
IY5J
E m t r i c i t a b i n a + t e n o f o v i r + e f a v i r e n z es la c o m b i n a c i ó n c o n la q u e se o b t i e n e n e n la práctica m e j o r e s r e s u l -
tados, ya q u e los tres fármacos se a d m i n i s t r a n en u n a sola dosis d i a r i a . jTjTJ
Las m u j e r e s e m b a r a z a d a s
i n f e c t a d a s p o r V I H d e b e n r e c i b i r t r i p l e t e r a p i a . N u n c a se d e b e p a u t a r e f a v i r e n z ,
p o r su a c c i ó n teratogénica. [77]
Los p a c i e n t e s c o n i n f e c c i o n e s o p o r t u n i s t a s ( g r u p o B o C) d e b e n r e c i b i r t r i p l e t e r a p i a .
|l gj
LOS i n f e c t a d o s p o r V I H asintomáticos, c o n m e n o s d e 3 5 0 l i n f o c i t o s T - C D 4 + / uJ, d e b e n r e c i b i r t r i p l e t e r a p i a .
La c a r g a v i r a l , c o m o parámetro a i s l a d o , n o es u n c r i t e r i o para el i n i c i o d e t r i p l e t e r a p i a e n u n s u j e t o asintomático.
p¡"g"] [7Q]
En c a s o d e exposición a c c i d e n t a l al V I H e n p e r s o n a l s a n i t a r i o , se d e b e i n i c i a r t r i p l e t e r a p i a l o antes p o s i b l e
(en m e n o s d e 72 h o r a s , tras la exposición a c c i d e n t a l sanguínea e n el p e r s o n a l s a n i t a r i o ) .
Si, b a j o t r a t a m i e n t o a n t i r r e t r o v i r a l , m e j o r a la situación inmunológica, se p u e d e n s u s p e n d e r t a n t o las p r o f i laxis p r i m a r i a s c o m o las s e c u n d a r i a s d e las d i f e r e n t e s i n f e c c i o n e s o p o r t u n i s t a s .
93
Manual CTO de Medicina y Cirugía, 8 . edición a
17.1. Microbiología Taxonomía El v i r u s d e la i n m u n o d e f i c i e n c i a h u m a n a ( V I H ) es u n v i r u s p e r t e n e c i e n t e a la f a m i l i a Retroviridae,
ARN
s u b f a m i l i a Lentivirinae.
En
1 9 8 1 se c o m u n i c a r o n los p r i m e r o s casos d e n e u m o n í a p o r
Pneu-
mocystís
jiroveci
( p r e v i a m e n t e d e n o m i n a d o P. carinii))
y de sarco-
m a d e K a p o s i e n h o m o s e x u a l e s d e N u e v a Y o r k y Los Á n g e l e s , y f u e d e f i n i t i v a m e n t e e n 1 9 8 4 c u a n d o se demostró q u e el V I H era el agente etiológico responsable del síndrome d e i n m u n o d e f i c i e n c i a a d q u i r i d a (SIDA). El VIH-1 es el r e s p o n s a b l e d e la i n m e n s a mayoría d e los casos d e e n f e r m e d a d en n u e s t r o m e d i o , y e n él se r e c o n o c e n tres g r u p o s : M (main
o m a y o r i t a r i o ) , N y O (outliner
o m a r g i n a l ) ; estos d o s últimos
sólo se h a n i d e n t i f i c a d o e n C a m e r ú n y C a b ó n . El g r u p o M , a su v e z , se d i v i d e e n n u e v e s u b t i p o s (de A a J), s i e n d o el A el más p r e v a l e n t e a n i v e l m u n d i a l y el B el más f r e c u e n t e en E u r o p a y A m é r i c a . El
Figura 37. Estructura y morfología d e l VIH
g r u p o O , t i e n e c i n c o s u b t i p o s (de A a E) ( M I R 0 5 - 0 6 , 2 2 6 ) . El V I H - 2 p r e s e n t a m a y o r homología e v o l u t i v a c o n el v i r u s d e la i n m u n o d e f i c i e n c i a e n s i m i o s (VIS), se c i r c u n s c r i b e al África s u b s a h a r i a n a , y p r o d u c e u n a infección m e n o s a g r e s i v a , si b i e n p r e s e n t a r e s i s t e n c i a intrínseca a los i n h i b i d o r e s d e la t r a n s c r i p t a s a i n v e r s a n o análogos
17.2. Transmisión
d e nucleósidos. Existen sólo tres m e c a n i s m o s d e transmisión d e la infección p o r V I H : transmisión sexual, parental y v e r t i c a l o p e r i n a t a l .
Estructura viral El v i r i ó n d e l V I H es u n a partícula esférica, q u e c o n t i e n e e n su i n t e -
Transmisión sexual
r i o r u n a c a d e n a d e A R N j u n t o c o n la m a q u i n a r i a e n z i m á t i c a (transc r i p t a s a i n v e r s a e ¡ntegrasa) q u e le p e r m i t e su p a s o a A D N en el
Las relaciones heterosexuales sin protección c o n u n a persona i n f e c t a -
c i t o p l a s m a d e la célula huésped, y la p o s t e r i o r integración d e este
da p o r el V I H c o n s t i t u y e n la vía más f r e c u e n t e d e transmisión a nivel
m a t e r i a l e n el g e n o m a d e d i c h a célula ( M I R 0 3 - 0 4 , 5 2 ) . Las t r a n s -
m u n d i a l , i n c l u y e n d o nuestro país. La práctica sexual más e f i c i e n t e para
c r i p t a s a i n v e r s a , la i n t e g r a s a y la p r o t e a s a están c o d i f i c a d a s en el
la infección es el c o i t o anal r e c e p t i v o (riesgo e s t i m a d o del 0 , 1 - 3 % ) ,
g e n pol.
s e g u i d o del c o i t o vaginal r e c e p t i v o , el c o i t o vaginal insertivo, el c o i t o anal insertivo y el sexo oral r e c e p t i v o (MIR 01 -02, 1 9 4 ) . La coinfección
A l r e d e d o r d e l A R N se e n c u e n t r a u n a e s t r u c t u r a p r o t e i c a , d e n o m i -
por otras e n f e r m e d a d e s d e transmisión sexual (especialmente si son
n a d a n u c l e o i d e o c o r e , d o n d e se sitúa la proteína p 2 4 . M á s e x t e r -
ulcerovesiculosas), la carga v i r a l elevada, el c o i t o d u r a n t e la m e n s t r u a -
n a m e n t e se sitúa u n a cápside icosaédrica i n t e r n a ( s i n t e t i z a d a j u n t o
ción y la ausencia d e circuncisión en el varón son c i r c u n s t a n c i a s q u e
a p 2 4 a p a r t i r d e l gen gag) ( M I R 0 0 - 0 1 , 2 4 5 ) c o n la proteína p 1 8 y,
a u m e n t a n el riesgo d e transmisión (MIR 0 7 - 0 8 , 1 3 0 ) .
por último, la m e m b r a n a e x t e r n a , d e r i v a d o lípidico d e la célula huésp e d y d o n d e se insertan las proteínas d e s u p e r f i c i e d e l v i r u s (gp41 y g p 1 2 0 ) q u e s o n las q u e f a c i l i t a n la infección d e nuevas células (Figura 3 7 y T a b l a 2 5 ) .
GENES Proteínas estructurales gag
FUNCIONES
N u c l e o i d e (p24) y cápside i n t e r n a ( p l 7) Glucoproteínas d e s u p e r f i c i e ( g p 4 1 , g p l 20)
env
M a q u i n a r i a enzimática (transcriptasa inversa,
pol
proteasa e integrasa)
Proteínas reguladoras
Transcripción d e l A R N m viral
tat Proteínas accesorias
El uso c o m p a r t i d o d e j e r i n g u i l l a s entre usuarios d e drogas p o r vía p a renteral ( U D V P ) supuso u n m e c a n i s m o d e transmisión m u y i m p o r t a n t e en los p r i m e r o s años d e la p a n d e m i a en nuestro m e d i o , si b i e n su i m p o r t a n c i a relativa ha d i s m i n u i d o gracias a la implantación d e p r o g r a mas d e c o n t r o l . El riesgo d e transmisión postexposición o c u p a c i o n a l a material quirúrgico y agujas c o n t a m i n a d a s se estima en el 0 , 3 % .
Transmisión vertical o perinatal
A u m e n t a n la i n f e c t i v i d a d d e l virión
nef, vif, cpr, vpu, vpx
Tabla 25. G e n o m a y principales proteínas d e l VIH
94
Transmisión parenteral
La transmisión se p u e d e p r o d u c i r d u r a n t e el e m b a r a z o ( c o n más p r o b a b i l i d a d e n el t e r c e r t r i m e s t r e ) , e n el m o m e n t o d e l p a r t o y m e d i a n t e la l a c t a n c i a m a t e r n a ( q u e se e n c u e n t r a
contraindicada
Enfermedades infecciosas
e n países d e s a r r o l l a d o s i ( M I R 0 6 - 0 7 , 1 8 6 ) . La i n f e c c i ó n
neonatal
e n a u s e n c i a d e t r a t a m i e n t o a n t i r r e t r o v i r a l se p r o d u c e en el 2 0 - 3 0 % d e los casos. Sin e m b a r g o , el t r a t a m i e n t o d e la e m b a r a z a d a
con
t r i p l e t e r a p i a d u r a n t e la gestación y c o n z i d o v u d i n a ( A Z T ) d u r a n t e el p a r t o , la r e a l i z a c i ó n d e cesárea e n a q u e l l a s p a c i e n t e s e n las q u e n o esté c o n t r o l a d a la c a r g a v i r a l e n el m o m e n t o d e l p a r t o , y el t r a -
17.4. Diagnóstico Técnicas serológicas
t a m i e n t o d e l recién n a c i d o c o n A Z T e n las p r i m e r a s s e m a n a s , h a n c o n s e g u i d o en los últimos años q u e la transmisión m a t e r n o f e t a l sea
El c u l t i v o e n líneas c e l u l a r e s d e l V I H r e q u i e r e u n a s m e d i d a s d e
i n f e r i o r al 1 % .
s e g u r i d a d q u e l o h a c e n i n v i a b l e c o m o t é c n i c a d e diagnóstico r u t i n a r i o . H a b i t u a l m e n t e el diagnóstico d e la i n f e c c i ó n se e s t a b l e -
En la a c t u a l i d a d se c o n s i d e r a q u e , e n gestantes c o n i n f e c c i ó n b i e n
c e m e d i a n t e la d e t e c c i ó n d e a n t i c u e r p o s f r e n t e al V I H (serología).
c o n t r o l a d a y c a r g a v i r a l i n f e r i o r a 1 . 0 0 0 c o p i a s / m l e n la s e m a -
Para e l l o se e m p l e a n d o s t é c n i c a s : ELISA (Enzyme
na 3 4 - 3 6 , se p u e d e l l e v a r a c a b o el p a r t o p o r vía v a g i n a l , s i e n d o
noabsorvent
i g u a l m e n t e i n n e c e s a r i a la a d m i n i s t r a c i ó n d e A Z T i n t r a v e n o s o d u -
f r e n t e a múltiples antígenos d e l V I H . Por t a n t o , es u n a t é c n i c a m u y
r a n t e el m i s m o .
s e n s i b l e ( s e n s i b i l i d a d m a y o r al 9 9 , 5 % ) , p e r o p o c o específica, d e
Assay)
Linked
Inmu-
y W e s t e r n - B l o t . La p r i m e r a d e t e c t a a n t i c u e r p o s
a h í q u e sea la q u e se e m p l e a i n i c i a l m e n t e c o m o c r i b a d o . En el Se ha d e m o s t r a d o q u e el e f a v i r e n z (EFV) es teratógeno en a n i m a l e s
c a s o d e q u e el ELISA sea p o s i t i v o e n d o s d e t e r m i n a c i o n e s c o n s e -
(categoría D d e la F D A ) , y p o r t a n t o , n o d e b e ser i n c l u i d o en las p a u -
c u t i v a s , el r e s u l t a d o se d e b e c o n f i r m a r c o n u n a p r u e b a más e s p e -
tas d e t r a t a m i e n t o c o m b i n a d o d e la e m b a r a z a d a . H a y q u e r e c o r d a r
cífica ( M I R 0 0 - 0 1 F, 2 5 7 ) . El W e s t e r n - B l o t d e t e c t a a n t i c u e r p o s d i r i -
q u e , s i e m p r e q u e se p u e d a , se d e b e i n c l u i r A Z T en la p a u t a d e t r a t a -
g i d o s e x c l u s i v a m e n t e f r e n t e a tres proteínas d e l V I H ( g p 4 1 , g p 1 2 0
m i e n t o e m p l e a d a d u r a n t e el e m b a r a z o .
y p 2 4 ) , a p a r e c i e n d o e n f o r m a d e b a n d a s c o n el peso
molecular
c o r r e s p o n d i e n t e a los p r o d u c t o s génicos d e l V I H . Para q u e la p r u e H
ba d e l W e s t e r n - B l o t
RECUERDA
El efavirenz es el único fármaco antirretroviral contraindicado durante la gestación (categoría D).
se c o n s i d e r e p o s i t i v a d e b e d e t e c t a r al m e n o s
d o s d e esas b a n d a s ; si t a n sólo d e t e c t a u n a d e e l l a s , el r e s u l t a d o se c o n s i d e r a i n d e t e r m i n a d o y o b l i g a a r e p e t i r la p r u e b a al c a b o d e u n a s s e m a n a s , o b i e n a e m p l e a r u n a t é c n i c a d e diagnóstico d i r e c t o ( M I R 9 9 - 0 0 , 1 4 1 ) (Figura 3 8 ) .
17.3. Células diana del VIH
Q
RECUERDA A c t u a l m e n t e , la c a r g a v i r a l ha p e r d i d o i m p o r t a n c i a c o m o f a c t o r p r e d i c tor d e e v o l u c i ó n a fases a v a n z a d a s d e inmunosupresión.
U n a v e z p r o d u c i d a la i n f e c c i ó n p o r las vías p r e v i a m e n t e c i t a d a s , t i e n e l u g a r la invasión d e las l l a m a d a s " c é l u l a s d i a n a d e l V I H " ,
ELISA
q u e s o n a q u é l l a s q u e e x h i b e n e n su s u p e r f i c i e e s t r u c t u r a s p r o t e i c a s
¿alta sospecha clínica?
e
(el r e c e p t o r C D 4 ) a las q u e se u n e la proteína g p 1 2 0 d e la m e m b r a n a e x t e r n a d e l v i r u s . Este r e c o n o c i m i e n t o i n d u c e u n c a m b i o c o n f o r m a c i o n a l q u e p e r m i t e q u e el v i r u s p e n e t r e e n el i n t e r i o r d e
•ESTERN-BLOT
la c é l u l a huésped m e d i a n t e u n p r o c e s o d e a b s o r c i ó n , fusión e i n ternalización.
Prueba directa: PCR o p24
no infectado (no certeza)
o más antígenos © j l antígeno© Infección por VIH
H a y dos t i p o s d e células q u e t i e n e n esas proteínas en su s u p e r f i c i e : los l i n f o c i t o s T - C D 4 + ( l i n f o c i t o s helper
e
o d e ayuda) y las células del
sistema monocítico-macrofágico ( m o n o c i t o s , macrófagos y células d e -
gag
rivadas, c o m o las células dendríticas, las d e Langerhans, las d e Kupffer
c e p t o r p a r a q u e el V I H p u e d a f u s i o n a r s e y p e n e t r a r e n la célula
2 o más antígenos © (progresión) 1 antígeno ( pero PCR /p24G
h u é s p e d . Los p r i n c i p a l e s c o r r e c e p t o r e s s o n el C C R 5 ( p r e s e n t e en los monocitos-macrófagos) y el C X C R 4 ( p r e s e n t e e n los l i n f o c i t o s T - C D 4 + ) . El uso d e u n o u o t r o d e f i n e el d e n o m i n a d o t r o p i s m o v i r a l , q u e podrá ser R5, X 4 o d u a l / m i x t o ( c u a n d o el v i r u s p u e d e e m p l e a r c u a l q u i e r a d e e l l o s d e f o r m a i n d i s t i n t a ) . Las q u i m i o c i n a s son los l i g a n d o s n a t u r a l e s d e estos c o r r e c e p t o r e s .
RECUERDA Para q u e el V I H p u e d a p e n e t r a r d e n t r o d e la célula es i m p r e s c i n d i b l e
No infectado F A L S O POSITIVO de ELISA
epetir 4-6 s e m a n a s + PCR/p24
del hígado o la microglía del SNC). A su v e z , j u n t o al r e c e p t o r p r i n c i p a l ( C D 4 ) d e b e e x i s t i r u n c o r r e -
Indeterminado
le
A - Carril con resultado POSITIVO
B - Carril con resultado INDETERMINADO
1 antígeno© (no progresión) yPCR/p24© Periodo v e n t a n a Repetir Western-Blot en un m e s
Figura 38. Algoritmo diagnóstico de la infección por VIH-1
C u a n d o u n i n d i v i d u o se p r i m o i n f e c t a , tarda d e c u a t r o a o c h o semanas en p r o d u c i r a n t i c u e r p o s frente al V I H . Es el d e n o m i n a d o " p e r i o d o v e n -
q u e la proteína g p 1 2 0 d e su s u p e r f i c i e se u n a d e m a n e r a simultánea al
t a n a " , d u r a n t e el q u e las técnicas serológicas p u e d e n n o ser lo s u f i c i e n -
r e c e p t o r ( C D 4 ) y al c o r r e c e p t o r ( C X C R 4 e n los l i n f o c i t o s T y C C R 5 e n
t e m e n t e rentables. T a m p o c o p e r m i t e n el diagnóstico d e la infección en
monocito-macrófagos).
el recién n a c i d o (ya q u e la IgG ha p o d i d o pasar la barrera p l a c e n t a r i a , sin q u e l o haya h e c h o el virus).
95
M a n u a l CTO d e Medicina y Cirugía, 8. edición a
Técnicas de diagnóstico directo
Carga viral del VIH
Existen varias pruebas de l a b o r a t o r i o q u e p e r m i t e n realizar la detección
I n i c i a l m e n t e se p r o d u c e u n a g r a n r e p l i c a c i ó n d e l v i r u s c o n u n p i c o
d i r e c t a del V I H o d e a l g u n o d e sus c o m p o n e n t e s :
d e c a r g a v i r a l ( s u p e r i o r a 1 0 c o p i a s / m l ) q u e c o i n c i d e c o n la c l í n i c a
•
Antigenemia: análisis d e captación del antígeno p 2 4 . Se ha visto
d e la p r i m o i n f e c c i ó n . En este m o m e n t o se p r o d u c e la a c t i v a c i ó n
6
r e m p l a z a d a en gran parte p o r otras técnicas d e d e s a r r o l l o más re-
d e l s i s t e m a i n m u n o l ó g i c o d e l s u j e t o i n f e c t a d o (se e x p r e s a , e n t r e
ciente.
otras cosas,
D e t e c c i ó n d e á c i d o s n u c l e i c o s : se b a s a n e n la r e a c c i ó n e n c a -
m e n t e r e t e n i e n d o al v i r u s en los g a n g l i o s linfáticos
d e n a d e la p o l i m e r a s a (PCR) y p r e s e n t a n la v e n t a j a d e o f r e c e r
m e d i a n t e las c é l u l a s dendríticas f o l i c u l a r e s ) , d e m o d o q u e d i s m i -
u n r e s u l t a d o c u a n t i t a t i v o (carga v i r a l e n c o p i a s d e A R N p o r m i )
n u y e la c a r g a v i r a l . D u r a n t e la fase asintomática, la c a r g a v i r a l se
p o r h i p e r g a m m a g l o b u l i n e m i a ) , q u e actúa p r i n c i p a l (especialmente
a d e m á s d e c u a l i t a t i v o . Entre las técnicas d e s e g u n d a g e n e r a c i ó n
m a n t i e n e más o m e n o s e s t a b l e ( e n t r e 1 0 y 1 O
p a r a la d e t e c c i ó n d e c a r g a v i r a l f i g u r a n el RT-PCR ( t r a n s c r i p t a s a
v o l v e r a a u m e n t a r d e f o r m a e x p o n e n c i a l e n la fase a v a n z a d a d e la
inversa-PCR), el N A S B A ( " a m p l i f i c a c i ó n b a s a d a e n
e n f e r m e d a d (Figura 3 9 ) .
d e ácidos n u c l e i c o s " ) y el A D N b ( A D N branched
secuencias
2
6
copias/ml), para
o ramificado).
Su u m b r a l d e d e t e c c i ó n se sitúa e n t o r n o a las 5 0 c o p i a s / m l . Las técnicas m o d e r n a s d e t e r c e r a generación e m p l e a n la
"PCR
e n t i e m p o r e a l " y s o n a ú n más s e n s i b l e s , c o n u n u m b r a l d e d e -
CD4
t e c c i ó n i n f e r i o r a las 2 5 c o p i a s / m l . N o o b s t a n t e , e n la práctica c l í n i c a h a b i t u a l se s i g u e e m p l e a n d o el u m b r a l d e 5 0 c o p i a s / m l p a r a h a b l a r d e " c a r g a v i r a l i n d e t e c t a b l e " . Según los e s t u d i o s más r e c i e n t e s , la c a r g a v i r a l n o s i e m p r e c o n s t i t u y e u n f a c t o r p r e d i c tor i m p o r t a n t e de d e t e r i o r o inmunológico: sujetos c o n
cargas
v i r a l e s m u y e l e v a d a s m a n t i e n e n b u e n a situación i n m u n o l ó g i c a d u r a n t e años, m i e n t r a s q u e o t r o s c o n cargas v i r a l e s más bajas e v o l u c i o n a n rápidamente a S I D A ( M I R 0 0 - 0 1 F, 9 4 ) . N o o b s t a n t e , el o b j e t i v o g l o b a l d e l t r a t a m i e n t o a n t i r r e t r o v i r a l d e b e ser la o b t e n c i ó n d e u n a c a r g a v i r a l i n d e t e c t a b l e , q u e e n la mayoría d e los casos se s i g u e d e u n a p r o g r e s i v a n o r m a l i z a c i ó n d e la f u n c i ó n inmunológica. Inf. aguda
17.5. Historia natural de la infección VIH
Asintomático
Entrada
a los ganglios
Final
Salida
de los ganglios
Recuento de linfocitos T-CD4+ Figura 3 9 . Historia n a t u r a l d e la infección p o r VIH
C u a n d o u n sujeto se infecta p o r el V I H se p r o d u c e u n descenso i n i c i a l del número d e l i n f o c i t o s T - C D 4 + c o i n c i d i e n d o c o n la fase d e p r i m o infección (entre dos y c u a t r o semanas después d e la infección), q u e
C u a n d o el s i s t e m a i n m u n i t a r i o n o es c a p a z d e c o n t e n e r al v i r u s e n
podrá ser sintomática o n o . Después se p r o d u c e u n a recuperación par-
los g a n g l i o s linfáticos, éste c o m i e n z a a r e p l i c a r s e a m a y o r v e l o c i -
c i a l , q u e desciende l e n t a m e n t e d u r a n t e la fase asintomática (duración
d a d y pasa d e n u e v o a la s a n g r e . Existe u n m o m e n t o i m p o r t a n t e e n
m e d i a n a d e 7-10 años) y d e m o d o más rápido, en la fase f i n a l , c o n u n a
la c u r v a d e e v o l u c i ó n d e la c a r g a v i r a l , q u e es el d e n o m i n a d o set
situación d e i n m u n o d e f i c i e n c i a m a r c a d a p o r d e b a j o d e 5 0 0 l i n f o c i t o s
polnt
T-CD4+/pl y graves enfermedades o p o r t u n i s t a s p o r d e b a j o d e 2 0 0 l i n -
c o n la q u e i n i c i a el i n d i v i d u o la fase asintomática, después d e l g r a n
focitos T - C D 4 + / u l .
p i c o i n i c i a l d e v i r e m i a . N o o b s t a n t e , este c o n c e p t o ha p e r d i d o i m -
o e s t a d o d e e q u i l i b r i o d i n á m i c o . Este p u n t o es la c a r g a v i r a l
p o r t a n c i a c o n la introducción d e los t r a t a m i e n t o s a n t i r r e t r o v i r a l e s Además del descenso d e l i n f o c i t o s T - C D 4 + (que i n i c i a l m e n t e t i e n e l u -
de a l t a e f i c a c i a .
gar a u n r i t m o a n u a l de 5 0 células/pl), se p r o d u c e n otras alteraciones inmunológicas: •
Activación p o l i c l o n a l d e los l i n f o c i t o s B c o n a u m e n t o d e los niveles séricos d e i n m u n o g l o b u l i n a s .
•
Disminución d e la respuesta p r o l i f e r a t i v a de los l i n f o c i t o s frente a la estimulación c o n mitógenos.
•
Inversión del c o c i e n t e l i n f o c i t a r i o C D 4 + / C D 8 + (por disminución d e
17.6. Clasificación de la infección VIH
los l i n f o c i t o s T-CD4+) (MIR 99-00, 2 4 7 ) . •
Descenso d e interIeucina-2 (IL-2).
•
Disminución d e la a c t i v i d a d de los l i n f o c i t o s N K {natural
Los C D C (Centers killer).
Disminución d e la reacción cutánea a antígenos d e r e c u e r d o . 96
for Disease
Control)
e s t a b l e c i e r o n en 1 9 8 7 unos c r i -
terios d e clasificación, t a n t o clínica c o m o inmunológica, d e la i n f e c ción p o r el V I H , q u e f u e r o n p o s t e r i o r m e n t e revisados en 1 9 9 3 .
Enfermedades infecciosas
Clasificación clínica Categoría A: i n c l u y e la primoinfección clínica (o síndrome retro-
17.7. Primoinfección clínica (síndrome retroviral agudo)
viral a g u d o ) , la fase asintomática y la linfadenopatía g e n e r a l i z a d a persistente.
La p r i m o i n f e c c i ó n p o r V I H c u r s a d e m o d o sintomático e n t a n sólo
Categoría B: i n c l u y e las patologías n o i n c l u i d a s en las categorías
el 3 0 - 5 0 % d e los p a c i e n t e s . Se m a n i f i e s t a e n t r e d o s y c u a t r o s e m a -
A y C , es d e c i r , aquéllas q u e se m a n i f i e s t a n al p r i n c i p i o d e la fase
nas después d e la i n f e c c i ó n , c o i n c i d i e n d o c o n el p i c o i n i c i a l d e
a v a n z a d a , c u a n d o el d e t e r i o r o inmunológico todavía n o es m u y
c a r g a v i r a l y el d e s c e n s o t r a n s i t o r i o d e los l i n f o c i t o s T - C D 4 + . H a y
grave (MIR 0 8 - 0 9 , 1 2 6 ) .
d i v e r s o s c u a d r o s c l í n i c o s q u e p u e d e n p r o d u c i r s e e n este m o m e n t o ,
Categoría C : i n c l u y e las e n f e r m e d a d e s o p o r t u n i s t a s típicas d e
si b i e n el más característico r e m e d a u n s í n d r o m e m o n o n u c l e ó s i c o
las fases más a v a n z a d a s d e la e n f e r m e d a d ( M I R 0 1 - 0 2 , 1 3 4 ) . La
( f i e b r e , c e f a l e a , f a r i n g i t i s , a s t e n i a , a r t r o m i a l g i a s y linfadenopatías)
revisión d e 1 9 9 3 i n c l u y ó tres n u e v a s e n t i d a d e s : t u b e r c u l o s i s p u l -
q u e d e s a p a r e c e espontáneamente al c a b o d e p o c a s s e m a n a s .
m o n a r , neumonía d e repetición y c a r c i n o m a d e cérvix i n v a s i v o
o c a s i o n e s se p u e d e a c o m p a ñ a r d e u n a m e n i n g o e n c e f a l i t i s aséptica
(Tabla 2 6 ) .
s i m i l a r a otras i n f e c c i o n e s v i r a l e s , c u a d r o s d e neuropatía periférica o d i v e r s a s m a n i f e s t a c i o n e s dermatológicas ( e x a n t e m a
maculopa-
p u l a r e r i t e m a t o s o o úlceras m u c o c u t á n e a s ) . E x c e p c i o n a l m e n t e , se
EVENTOS DE C A T E G O R Í A B
p u e d e asociar a u n a inmunodepresión grave transitoria q u e f a v o -
A n g i o m a t o s i s bacilar Candidiasis oral
En
r e z c a la a p a r i c i ó n d e i n f e c c i o n e s o p o r t u n i s t a s .
(muguet)
Candidiasis v u l v o v a g i n a l d e repetición o refractaria al t r a t a m i e n t o Diplasia d e cérvix d e a l t o g r a d o o c a r c i n o m a in sito
RECUERDA
Fiebre o diarrea d e más d e u n m e s d e evolución
Para e l diagnóstico d e la infección p o r V I H en el m o m e n t o d e la p r i -
Leucoplasia oral vellosa
m o i n f e c c i ó n y e n el recién n a c i d o d e u n a m a d r e i n f e c t a d a , la p r u e b a
Herpes zóster d e repetición o c o n afectación d e más d e u n d e r m a t o m a
diagnóstica d e e l e c c i ó n es la PCR, q u e d e t e c t a el A R N d e l v i r u s ( n o las
T r o m b o c i t o p e n i a asociada al VIH Infección p o r Listeria
técnicas serológicas q u e se e m p l e a n h a b i t u a l m e n t e ) .
monocytogenes
E n f e r m e d a d i n f l a m a t o r i a pélvica TOS DE CATEGORIA C (DEFINITORIOS DE SU
17.8. Linfadenopatía generalizada persistente
Candidiasis t r a q u e a l , b r o n q u i a l o p u l m o n a r Candidiasis esofágica C a r c i n o m a cervical invasivo Coccidioidomicosis extrapulmonar Criptococosis e x t r a p u l m o n a r C r i p t o s p o r i d i o s i s i n t e s t i n a l crónica (más d e u n mes) Infección p o r c i t o m e g a l o v i r u s d i s t i n t a d e hígado, bazo o g a n g l i o s linfáticos Retinitis p o r c i t o m e g a l o v i r u s
Este c u a d r o , i n c l u i d o en la categoría A d e los C D C , se d e f i n e p o r
Encefalopatía p o r VIH Herpes s i m p l e c o n úlcera mucocutánea d e más d e u n m e s d e evolución, b r o n q u i t i s o neumonía
l o c a l i z a c i o n e s e x t r a i n g u i n a l e s , d u r a n t e más d e tres meses, sin causa a p a r e n t e . Es la expresión clínica d e esa hiperactivación d e l sistema
Histoplasmosis diseminada extrapulmonar.
i n m u n i t a r i o (MIR 9 8 - 9 9 , 2 2 8 ) q u e i n t e n t a c o n t e n e r al V I H e n los g a n -
Isosporiasis crónica (más d e u n mes) Sarcoma d e Kaposi L i n f o m a s n o H o d g k i n ( B u r k i t t , inmunoblástico, l i n f o m a c e r e b r a l p r i m a r i o ) Infección p o r Mycobacterium
la p r e s e n c i a d e g a n g l i o s linfáticos m a y o r e s d e 1 c m en d o s ó más
avium-intracellulare
o kansasii
extrapulmonar
Tuberculosis p u l m o n a r o e x t r a p u l m o n a r
g l i o s linfáticos. En la era p r e v i a al t r a t a m i e n t o a n t i r r e t r o v i r a l d e g r a n a c t i v i d a d ( T A R C A ) , la disminución d e l tamaño d e las adenopatías r e p r e s e n t a b a u n s i g n o d e m a l pronóstico, ya q u e i m p l i c a b a q u e el
Otras m i c o b a c t e r i a s , d i s e m i n a d a s o e x t r a p u l m o n a r e s
sistema i n m u n i t a r i o d e l p a c i e n t e n o era c a p a z d e c o n t e n e r al v i r u s
Neumonía p o r Pneumocystís
e n los g a n g l i o s linfáticos, q u e el v i r u s se estaba r e p l i c a n d o más a c t i -
jiroveci
Neumonía r e c u r r e n t e (dos o más e p i s o d i o s e n u n año) Leucoencefalopatía m u l t i f o c a l p r o g r e s i v a Bacteriemia r e c u r r e n t e p o r Salmonella
no-typhi.
T o x o p l a s m o s i s cerebral Síndrome d e emaciación p o r VIH {wasting
syndrome)
v a m e n t e y q u e , p o r t a n t o , se estaba a c e r c a n d o a la fase a v a n z a d a d e la e n f e r m e d a d . Sin e m b a r g o , esta e n t i d a d c a d a v e z se ve c o n m e n o s f r e c u e n c i a en la a c t u a l i d a d en los p a c i e n t e s c o n a d e c u a d o c o n t r o l virológico.
Tabla 26. Clasificación clínica d e la infección por VIH (criterios CDC)
Clasificación inmunológica
17.9. Infecciones oportunistas
•
Categoría 1: p a c i e n t e c o n > 5 0 0 l i n f o c i t o s T-CD4+/pl (o m a y o r d e
Se repasa a continuación las infecciones más importantes asociadas a la
2 8 % del r e c u e n t o l i n f o c i t a r i o total).
situación de inmunodepresión causada por la infección por V I H (Tabla 27).
•
Categoría 2: p a c i e n t e c o n 2 0 0 - 4 9 9 l i n f o c i t o s T-CD4+/ul (o 1 4 - 2 8 % del r e c u e n t o l i f o c i t a r i o t o t a l ) .
•
Categoría 3: p a c i e n t e c o n < 2 0 0 l i n f o c i t o s T-CD4+/pl (o i n f e r i o r al 1 4 % del r e c u e n t o l i n f o c i t a r i o total).
Se c o n s i d e r a q u e u n p a c i e n t e c u m p l e criterios d e S I D A si está i n c l u i d o
Infecciones fúngicas •
Candida.
La c a n d i d i a s i s es la infección fúngica más f r e c u e n t e del
en la categoría C ( C 1 , C 2 , C3) en Europa. En Estados U n i d o s , también
p a c i e n t e c o n infección V I H . Afecta a las mucosas, s i e n d o e x c e p -
se c o n s i d e r a S I D A el A 3 y B3.
c i o n a l el c u a d r o d e c a n d i d e m i a y se trata de u n a d e las i n f e c c i o n e s 97
Manual CTO de Medicina y Cirugía, 8 . edición a
precoces del p a c i e n t e c o n V I H , en f o r m a de lesiones d e la m u c o s a
B l i p o s o m a l asociada c o n 5-flucitosina. Se d e b e realizar p r o f i l a x i s
oral {muguet),
secundaria c o n fluconazol.
faríngea y v a g i n a l (lesiones sobreelevadas y b l a n q u e -
cinas q u e se separan c o n f a c i l i d a d c o n una espátula). En etapas más
•
Pneumocystís
jiroveci
( p r e v i a m e n t e d e n o m i n a d o P. carinii).
Las úl-
avanzadas d e la i n m u n o d e f i c i e n c i a , se p u e d e p r o d u c i r c a n d i d i a s i s
timas c l a s i f i c a c i o n e s taxonómicas lo sitúan e n t r e los h o n g o s . Es un
t r a q u e a l , b r o n q u i a l , p u l m o n a r o esofágica.
m i c r o o r g a n i s m o u b i c u o , está infectada la gran mayoría de la p o -
El diagnóstico se basa en el c u l t i v o del e x u d a d o de la z o n a afectada.
blación, pero característicamente sólo p r o d u c e patología en sujetos
El t r a t a m i e n t o de las lesiones orales o vaginales se p u e d e hacer c o n
c o n menos d e 2 0 0 l i n f o c i t o s T - C D 4 + / p l . El c u a d r o clínico típico es
nistatina tópica. Las infecciones más graves requieren t r a t a m i e n t o
el de una neumonía de evolución subaguda, c o n h i p o x e m i a p r o g r e -
sistémico c o n fluconazol, u otros azoles, equinocandinas o anfoteri-
siva y escasa tos sin expectoración.
cina B en especies resistentes al f l u c o n a z o l (C. krusei
o C.
glabrata).
R a d i o l ó g i c a m e n t e , el c u a d r o s u g e s t i v o es el d e i n f i l t r a d o s i n tersticiales bilaterales, a u n q u e en sujetos m u y i n m u n o d e p r i m i -
AGENTE
1.
a
ELECCIÓN
2.
a
d o s la radiografía p u e d e ser n o r m a l . A n a l í t i c a m e n t e es c a r a c t e -
ELECCIÓN
rística la e l e v a c i ó n d e las c i f r a s d e
Bacterias Bartonella
Eritromicina
henselae
avium
p u t o i n d u c i d o o en el l a v a d o b r o n c o a l v e o l a r c o n t i n c i o n e s c o m o
Azitromicina, claritromicina, ciprofloxacino
a z u l d e t o l o u d i n a o p l a t a - m e t e n a m i n a d e G o m o r i (MIR
más c l a r i t r o m i c i n a
complex
(cotrimoxazol), c u y o p r i n c i p a l e f e c t o s e c u n d a r i o es la t o x i c i d a d
más e t a m b u t o l Eritromicina
Rhodococcus
equi
sobre la médula ósea (MIR 0 5 - 0 6 , 1 3 1 ) . En casos graves ( p 0
Linezolid
rial m e n o r de 70 m m H g o g r a d i e n t e alvéolo-arterial de 0
más r i f a m p i c i n a
Anfotericina B
quina, o atovacuona). T o d o s los sujetos q u e han s u f r i d o la n e u m o -
Fluconazol, itraconazol
nía d e b e n r e a l i z a r p r o f i l a x i s s e c u n d a r i a ; además, t i e n e n i n d i c a ción d e p r o f i l a x i s p r i m a r i a los sujetos c o n m e n o s de 2 0 0 l i n f o c i t o s
5-flucitosina Cotrimoxazol
d a p s o n a más p i r i m e t a m i n a ,
jiroveci
c l i n d a m i c i n a más primaquina, atovacuona
Q
RECUERDA Pneumocystís
jiroveci
es u n h o n g o q u e n o se ha l o g r a d o c u l t i v a r . La m a -
nera d e d i a g n o s t i c a r l o es m e d i a n t e visualización d i r e c t a en las m u e s t r a s
Parásitos
r e s p i r a t o r i a s , p e r o n o m e d i a n t e c u l t i v o microbiológico.
Tratamiento antirretroviral
Cyclospora
Cotrimoxazol
El fármaco de elección c o m o p r o f i l a x i s es el cotrimoxazol
cayetanensis
Leishmania
Anfotericina B
donovani
liposomal
Microsporidios
Albendazol
gondii
Antimoniales pentavalentes
frente a las f o r m a s p u l m o n a r e s de la infección) o la dapsona.
Infecciones por parásitos
Sulfadiacina
Clindamicina
más p i r i m e t a m i n a
más p i r i m e t a m i n a
Toxoplasma
Virus Citomegalovirus
y, c o m o
alternativa, la pentamidina i n h a l a d a ( a u n q u e este último sólo protege
Cotrimoxazol
belli
Toxoplasma
T - C D 4 + / u l (MIR 00-01 F, 9 3 ) .
Pentamidina intravenosa,
Pneumocystís
Isospora
a l t e r n a t i v a s (dapsona más p i r i m e t a m i n a , c l i n d a m i c i n a más prima-
l i p o s o m a l más
Cryptosporidium
arte-
mayor
s e g u n d a elección es la p e n t a m i d i n a i n t r a v e n o s a , e x i s t i e n d o otras A n f o t e r i c i n a B, i t r a c o n a z o l , voriconazol, equinocandinas
neoformans
2
0 6 - 0 7 , 1 2 5 ; M I R 0 3 - 0 4 , 1 1 7 ; M I R 0 0 - 0 1 , 1 0 1 ) . El t r a t a m i e n t o d e
Fluconazol
Cryptococcus
2
de 35 m m H g ) se a c o n s e j a añadir esteroides al t r a t a m i e n t o (MIR
y/o v a n c o m i c i n a
Candida
01-02,
1 3 2 ) . El t r a t a m i e n t o d e e l e c c i ó n es trimetoprim-sulfametoxazol
Rifampicina
Mycobacterium
LDH.
El diagnóstico se realiza v i s u a l i z a n d o el m i c r o o r g a n i s m o e n el es-
Ganciclovir,
Foscarnet, c i d o f o v i r
valganciclovir
Polyomavirus
Tratamiento
(virus JC)
antirretroviral
Arabinósido d e c i t o s i n a
Tabla 27. T r a t a m i e n t o de las infecciones o p o r t u n i s t a s
gondii.
Es la causa más f r e c u e n t e d e c o n v u l s i o n e s tras
la encefalopatía p o r V I H y c o n s t i t u y e la infección secundaria del SNC más h a b i t u a l en los pacientes c o n S I D A (MIR 00-01 F, 9 2 ) . Es un parásito c u y o huésped h a b i t u a l es el gato. Se t r a n s m i t e al ser h u m a n o m e d i a n t e c o n t a c t o c o n este f e l i n o o i n g i r i e n d o carne p o c o c o c i n a d a . Suele p r o d u c i r clínica en el p a c i e n t e c o n m e n o s d e 1 0 0 l i n f o c i t o s T - C D 4 + /ul (MIR 98-99F, 2 5 7 ) . El c u a d r o característico consiste en la presencia d e abscesos cerebrales, c u y a clínica d e p e n -
Es la causa más f r e c u e n t e de m e n i n g i t i s
de de la localización, en f o r m a de f o c a l i d a d neurológica o c o n v u l -
en pacientes c o n SIDA. Se a d q u i e r e por inhalación de las levaduras,
siones. La i m a g e n característica en la TC es una lesión r e d o n d e a d a
p a r t i c u l a r m e n t e tras la exposición a los e x c r e m e n t o s de p a l o m a s .
c o n efecto masa (edema y compresión de estructuras adyacentes)
Afecta a sujetos c o n m e n o s de 1 0 0 l i n f o c i t o s T - C D 4 + / p l . Produce
q u e capta contraste " e n a n i l l o " . Esta i m a g e n radiológica, en el
u n c u a d r o d e m e n i n g i t i s subaguda c o n las características p r o p i a s
c o n t e x t o de infección V I H a v a n z a d a y serología positiva frente a
Cryptococcus
neoformans.
en el LCR (pleocitosis de p r e d o m i n i o l i n f o c i t a r i o , m a r c a d a h i p o g l u -
Toxoplasma,
c o r r a q u i a e h i p e r p r o t e i n o r r a q u i a ) (MIR 0 2 - 0 3 , 8 4 ) . Es característico
r i c o (MIR 9 9 - 0 0 , 136). A c t u a l m e n t e , la amplificación del A D N
q u e se acompañe de n o t a b l e hipertensión i n t r a c r a n e a l .
Toxoplasma
de
en LCR m e d i a n t e técnicas de PCR también p u e d e ser
El diagnóstico de presunción se hace v i e n d o estructuras típicas q u e
últil en el diagnóstico. Si la evolución n o es a d e c u a d a bajo d i c h o
se tiñen c o n tinta c h i n a , confirmándose m e d i a n t e la detección del
t r a t a m i e n t o , está i n d i c a d a la b i o p s i a cerebral para d i a g n o s t i c a r otras
antígeno capsular del Cryptococcus
patologías (otro t i p o de abscesos o, f r e c u e n t e m e n t e , u n l i n f o m a c e -
m e d i a n t e aglutinación de partí-
culas de látex en LCR. El t r a t a m i e n t o de elección es la anfotericina 98
es u n c r i t e r i o suficiente para i n i c i a r t r a t a m i e n t o empí-
rebral p r i m a r i o ) (Figura 4 0 ) .
Enfermedades infecciosas
n e r a l , los s u j e t o s c o n l e i s h m a n i a s i s e i n f e c c i ó n p o r V I H t i e n d e n
RECUERDA
a p r e s e n t a r l o c a l i z a c i o n e s v i s c e r a l e s atípicas, falsos
La t o x o p l a s m o s i s c e r e b r a l y el l i n f o m a c e r e b r a l p r i m a r i o p u e d e n p r o d u -
negativos
c i r u n c u a d r o c l í n i c o y radiológico s i m i l a r , p e r o d i f e r e n t e d e l o q u e se
en la serología, a b u n d a n t e p r e s e n c i a d e a m a s t i g o t e s cutáneos
o b s e r v a e n la leucoencefalopatía m u l t i f o c a l p r o g r e s i v a .
y f r e c u e n t e s r e c i d i v a s . Para el t r a t a m i e n t o se r e c u r r e a la a n f o t e r i c i n a B l i p o s o m a l y , c o m o a l t e r n a t i v a , a los a n t i m o n i a l e s pentavalentes.
Infecciones bacterianas B a c t e r i a s c a u s a n t e s de d i a r r e a (Salmonella, bacter,
Clostridium
difficile).
Shigella,
Campylo-
El diagnóstico e n los tres p r i m e r o s
casos n e c e s i t a d e l c o p r o c u l t i v o , m i e n t r a s q u e p a r a d i a g n o s t i c a r u n c u a d r o d i a r r e i c o p r o d u c i d o p o r C. difficile,
basta c o n e n c o n -
trar la t o x i n a d e éste en las heces. A n t e u n a d i a r r e a en u n p a c i e n te V I H d e b e m o s p e n s a r t a m b i é n , c o m o agentes etiológicos a l t e r n a t i v o s , e n Giardia
lamblia,
Isospora
belli
y Cryptosporidium;
la
p r i m e r a se d i a g n o s t i c a d e m o s t r a n d o la p r e s e n c i a d e l p r o t o z o o en las heces o e n el a s p i r a d o d u o d e n a l ; e n los o t r o s d o s casos es n e c e s a r i o e n c o n t r a r los q u i s t e s p r o d u c i d o s p o r d i c h o s a g e n t e s . Si t o d o s los e s t u d i o s son n e g a t i v o s , se d e b e r e a l i z a r u n a b i o p s i a r e c t a l , a n t e la p o s i b i l i d a d d e q u e la d i a r r e a p u e d a estar p r o d u cida por CMV,
m i c o b a c t e r i a s atípicas o Microsporidium
(MIR
0 0 - 0 1 F, 1 0 7 ) . Si ésta es n e g a t i v a y el c u a d r o t i e n e u n a d u r a c i ó n
Figura 4 0 . T o x o p l a s m o s i s cerebral (captación d e c o n t r a s t e "en a n i l l o " !
m a y o r d e u n m e s , l o más p r o b a b l e es q u e el a g e n t e c a u s a l sea el propio VIH.
El t r a t a m i e n t o de p r i m e r a elección es la combinación de
sulfadiacina
más pirimetamina (el p r i n c i p a l efecto adverso es la l e u c o p e n i a , q u e
Mycobacterium
tuberculosis.
La
enfermedad
tuberculosa
es
m u y p r e v a l e n t e e n España e n t r e p a c i e n t e s c o n i n f e c c i ó n V I H ,
se p u e d e a m i n o r a r añadiendo ácido folínico) de 6 a 8 semanas. C o m o
hasta el p u n t o d e q u e c o n s t i t u y e la e n f e r m e d a d d e f i n i t o r i a d e
alternativa, p u e d e emplearse c l i n d a m i c i n a más pirimetamina.
S I D A ( e v e n t o C d e los C D C ) (MIR
La profilaxis
primaria
se realiza c o n cotrimoxazol (que el p a c i e n t e esta-
rá r e c i b i e n d o c o m o p r o f i l a x i s para P. jiroveci).
La profilaxis
97-98, 24; MIR
más f r e c u e n t e e n n u e s t r o m e d i o
9 7 - 9 8 , 1 71). Produce
d e t e r i o r o i n m u n o l ó g i c o aún
c l í n i c a c u a n d o el
n o es m u y g r a v e ( p o r d e b a j o
de
secundaria
u n o s 3 0 0 l i n f o c i t o s T - C D 4 + / u l ) , y a sea c o n f o r m a s p u l m o n a r e s
se realiza c o n sulfadiacina más pirimetamina (igual q u e el t r a t a m i e n t o )
o, más f r e c u e n t e m e n t e q u e e n s e r o n e g a t i v o s , i n f e c c i ó n m i l i a r o
o, c o m o a l t e r n a t i v a , c l i n d a m i c i n a más pirimetamina.
d i s e m i n a d a (MIR 0 9 - 1 0 , 1 2 1 ; MIR 0 2 - 0 3 , 77; M I R 0 5 - 0 6 , 132). A d i f e r e n c i a d e l p a c i e n t e sin i n f e c c i ó n p o r V I H , se r e c o m i e n d a p r o l o n g a r el t r a t a m i e n t o hasta n u e v e meses, c o n c u a t r o f á r m a -
RECUERDA
cos ( H , R, Z y E) d u r a n t e los d o s p r i m e r o s , p a r a c o n t i n u a r c o n
La p r o f i l a x i s s e c u n d a r i a e n p a c i e n t e s c o n t o x o p l a s m o s i s d e b e r e a l i z a r s e c o n s u l f a d i a c i n a y p i r i m i t e m a m i n a , los m i s m o s fármacos e m p l e a d o s e n
H y R a l o l a r g o d e siete meses más. Las i n t e r a c c i o n e s e n t r e los
su t r a t a m i e n t o .
fármacos a n t i t u b e r c u l o s o s y a n t i r r e t r o v i r a l e s c o n s t i t u y e n u n o d e los p r i n c i p a l e s p r o b l e m a s e n la p o b l a c i ó n V I H . Se d e b e e v i t a r la a d m i n i s t r a c i ó n c o n j u n t a d e R e i n h i b i d o r e s d e la p r o t e a s a ( a m -
Parásitos intestinales: Cryptosporidium,
belli,
microspo-
b o s se m e t a b o l i z a n p o r el c i t o c r o m o P 4 5 0 ) , p o r l o q u e se i n t e n t a
r i d i o s (la p r i n c i p a l e s p e c i e patógena es Enterocytozoon
bleneu-
r e c u r r i r a regímenes c o n i n h i b i d o r e s d e la t r a n s c r i p t a s a i n v e r s a
sij
y Cyclospora.
Causan cuadros
Isospora
de
n o a n á l o g o s (EFV) o, si n o es p o s i b l e p o r el p e r f i l d e r e s i s t e n c i a s
carácter inespecífico e n p a c i e n t e s c o n i n m u n o d e f i c i e n c i a a v a n -
d e l V I H , s u s t i t u i r la R p o r r i f a b u t i n a . El t r a t a m i e n t o d e la i n f e c -
zada.
c i ó n t u b e r c u l o s a l a t e n t e (régimen d e 9-12 meses c o n H)
El diagnóstico se r e a l i z a m e d i a n t e la d e t e c c i ó n d e o o q u i s t e s
ser a d m i n i s t r a d o a t o d o s los i n f e c t a d o s p o r el V I H c o n p r u e b a
o f o r m a s i n f e c t a n t e s d e l parásito e n heces, q u e e n el c a s o d e
d e la t u b e r c u l i n a p o s i t i v a ( i n d e p e n d i e n t e m e n t e d e su e d a d y d e l
Cryptosporidium,
g r a d o d e i n d u r a c i ó n ) , así c o m o a a q u é l l o s c o n p r u e b a d e la t u -
Isospora
de diarrea prolongada
y Cyclospora
pueden
visualizarse
debe
c o n t i n c i o n e s d e á c i d o - a l c o h o l r e s i s t e n c i a (tinción d e K i n y o u n )
b e r c u l i n a negativa que hayan estado en c o n t a c t o c o n e n f e r m o s
(MIR
tuberculosos.
0 7 - 0 8 , 2 2 8 ) . El t r a t a m i e n t o p a r a Isospora
y
Cyclospora
p u e d e ser c o t r i m o x a z o l ; e n el c a s o d e m i c r o s p o r i d i a , albendaz o l o f l u m a g i l i n a . Para la i n f e c c i ó n p o r Cryptosporidium
no hay
f á r m a c o s e f i c a c e s . N o o b s t a n t e , la m e j o r o p c i ó n terapéutica e n estas i n f e c c i o n e s i n t e s t i n a l e s p o r parásitos es la mejoría d e la situación i n m u n o l ó g i c a d e l p a c i e n t e m e d i a n t e la i n t r o d u c c i ó n del t r a t a m i e n t o a n t i r r e t r o v i r a l . Leishmania
donovani.
RECUERDA A l i n i c i a r el t r a t a m i e n t o a n t i t u b e r c u l o s o e n u n p a c i e n t e i n f e c t a d o p o r V I H , h a y q u e t e n e r e n c u e n t a la p o s i b i l i d a d d e interacción e n t r e la r i f a m p i c i n a y los fármacos a n t i r r e t r o v i r a l e s ( e s p e c i a l m e n t e los i n h i b i d o r e s d e la proteasa).
C o n s t i t u y e u n a c a u s a i m p o r t a n t e d e sín-
d r o m e f e b r i l e n los p a c i e n t e s i n f e c t a d o s p o r el V I H . T í p i c a m e n t e cursa c o n h e p a t o e s p l e n o m e g a l i a , fiebre p r o l o n g a d a , diaforesis
Mycobacterium
y c i t o p e n i a s periféricas. En c o m p a r a c i ó n c o n la p o b l a c i ó n g e -
portante, que p r o d u c e infección en fases m u y avanzadas de la en-
avium complex.
Es la m i c o b a c t e r i a atípica más i m -
QQ
Manual CTO de M e d i c i n a y Cirugía, 8. edición a
f e r m e d a d (menos de 5 0 linfocitos T-CD4+/ul). Se m a n i f i e s t a h a b i -
f o m a t i p o B u r k i t t , en el l i n f o m a c e r e b r a l p r i m a r i o y en la n e u m o -
t u a l m e n t e c o m o u n a infección d i s e m i n a d a , c o n f i e b r e , diaforesis,
nía i n t e r s t i c i a l l i n f o i d e ( p r o p i a de p a c i e n t e s pediátricos), así c o m o
pérdida p o n d e r a l y, o c a s i o n a l m e n t e , d o l o r a b d o m i n a l y d i a r r e a .
en la l e u c o p l a s i a o r a l v e l l o s a (lesiones nacaradas en los b o r d e s de
El diagnóstico se establece
la l e n g u a c o n escasa significación clínica, q u e s u p o n e un e v e n t o
mediante h e m o c u l t i v o o biopsia del
órgano i n v o l u c r a d o (médula ósea o i n t e s t i n o ) . El t r a t a m i e n t o de
B d e la clasificación clínica d e los C D C ) .
e l e c c i ó n se basa en la c o m b i n a c i ó n de c l a r i t r o m i c i n a , etambutol y
Virus herpes h u m a n o tipo 8 ( V H H - 8 ) . Se ha i m p l i c a d o en la e t i o l o -
rifabutina.
gía del s a r c o m a de Kaposi y en el l i n f o m a p r i m a r i o de cavidades o
Rhodococcus
equi.
Es
un c o c o b a c i l o
grampositivo que
puede
de serosas (MIR 0 0 - 0 1 , 1 0 2 ) .
p r o d u c i r c u a d r o s de neumonía n e c r o t i z a n t e , p a r t i c u l a r m e n t e e n
Virus JC.
sujetos en c o n t a c t o c o n el g a n a d o e q u i n o . Para el t r a t a m i e n t o se
avanzadas
r e c u r r e a la e r i t r o m i c i n a , en o c a s i o n e s a s o c i a d a a r i f a m p i c i n a y
cuadro
vancomicina. Bartonella
P e r t e n e c e al género Polyomavirus (menos
de
50
y, e n fases
muy
linfocitos T-CD4+/pl), produce
d e n o m i n a d o leucoencefalopatía
multifocal
un
progresiva.
Se p r e s e n t a c o n d i v e r s o s c u a d r o s d e a f e c t a c i ó n neurológica y
henselae.
En i n m u n o c o m p e t e n t e s es el agente etiológico
c o n u n a i m a g e n característica e n la R M N
(lesiones
redondeadas
de la " e n f e r m e d a d p o r arañazo de g a t o " , p e r o además, en el p a -
múltiples, e n s u s t a n c i a
c i e n t e c o n infección p o r V I H p r o d u c e un c u a d r o
contraste y q u e n o t i e n e n efecto masa) (MIR 0 5 - 0 6 , 1 3 0 ; M I R 06-
angiomatosis
bacilar,
cutaneovascular,
c u y a expresión a nivel visceral se d e n o m i n a
blanca
periventricular, que no
captan
0 7 , 5 8 ) . La a m p l i f i c a c i ó n d e l g e n o m a v i r a l e n LCR m e d i a n t e
peliosis hepática. El diagnóstico es p o r b i o p s i a (tinción de W a r t h i n -
PCR
p u e d e ser útil p a r a el diagnóstico, a d i f e r e n c i a d e la serología (ya
Starry) o m e d i a n t e c u l t i v o en sangre. El t r a t a m i e n t o de elección es
q u e el v i r u s JC i n f e c t a a g r a n p a r t e d e la p o b l a c i ó n g e n e r a l ) . El
la eritromicina.
ú n i c o t r a t a m i e n t o e f i c a z es la m e j o r a d e l e s t a d o i n m u n o l ó g i c o d e l p a c i e n t e m e d i a n t e el p r o p i o t r a t a m i e n t o a n t i r r e t r o v i r a l , g r a c i a s a e l l o la i n c i d e n c i a d e esta e n t i d a d ha d i s m i n u i d o n o t a b l e -
Infecciones por virus
m e n t e e n los últimos a ñ o s . V i r u s de l a h e p a t i t i s C ( V H C ) . Es el p r i n c i p a l c a u s a n t e d e hepatopatía c r ó n i c a en p a c i e n t e s c o n V I H . H a s t a el 3 3 % d e e l l o s
Citomegalovirus (CMV). de
la
enfermedad
T-CD4+/pl).
P r o d u c e c l í n i c a e n fases
(normalmente
Puede cursar
como
menos
de
avanzadas
p r e s e n t a n c o i n f e c c i ó n p o r el v i r u s C, s i e n d o t o d a v í a más f r e -
75-50 linfocitos
c u e n t e en el g r u p o d e U D V P . Para su t r a t a m i e n t o se e m p l e a el
adrenalitis, colitis,
esofagitis
i n t e r f e r ó n - a p e g i l a d o a s o c i a d o a r i b a v i r i n a , si b i e n las tasas d e
(úlcera g r a n d e y ú n i c a ) , m e n i n g o e n c e f a l i t i s o, l o q u e es más c a -
respuesta virológica sostenida son m e n o r e s q u e en
racterístico, r e t i n i t i s . La r e t i n i t i s p o r C M V
m o n o i n f e c t a d o s ( p a r t i c u l a r m e n t e e n los g e n o t i p o s 1 y 4 , ya d e
se p r e s e n t a e n f o r m a
d e pérdida d e v i s i ó n i n d o l o r a y c o n u n a i m a g e n o f t a l m o s c ó p i c a
p o r sí más resistentes al t r a t a m i e n t o e n la p o b l a c i ó n g e n e r a l ) .
m u y s u g e r e n t e p a r a el diagnóstico, e n f o r m a d e h e m o r r a g i a s y
A c t u a l m e n t e , la hepatopatía y la c i r r o s i s p o r este v i r u s s o n u n a
e x u d a d o s a m a r i l l e n t o s perivasculares (MIR 0 8 - 0 9 , 1 3 0 ; M I R 99-
c a u s a i m p o r t a n t e d e m o r b i l i d a d y d e i n g r e s o h o s p i t a l a r i o e n los
00F, 116) (Figura 41).
pacientes infectados por V I H .
En España se v i e n e n
t r a s p l a n t e s hepáticos y r e n a l e s e n p a c i e n t e s El t r a t a m i e n t o de elección es el oral
tratamiento
valganciclovir.
En caso d e
realizando
coinfectados
V I H - V H C q u e m a n t e n g a n b u e n a situación i n m u n o l ó g i c a
ganciclovir, o su profármaco
pacientes
antirretroviral y
ausencia
de
por bajo
contraindicaciones
p a r a el p r o c e d i m i e n t o .
resistencia
viral o toxicidad medular,
se
tituir
por
foscarnet
(prestando
toxicidad
renal
y
debe
17.10. Afectación neurológica
alteraciones
electrolíticas) o cido-
Además d e las i n f e c c i o n e s o p o r t u n i s t a s y de las neoplasias c o n afecta-
fovir.
ción del SNC, el p r o p i o V I H es responsable de diversas m a n i f e s t a c i o -
la
Actualmente,
profilaxis
daria
secun-
frente
infección
a
se
realizar c o n Figura 4 1 . Retinitis p o r CMV
sus-
esta puede
valgan-
nes neurológicas q u e no n e c e s a r i a m e n t e se c o r r e l a c i o n a c o n el g r a d o de inmunosupresión. D e h e c h o , s u p o n e la causa más f r e c u e n t e de clín i c a neurológica (convulsiones) en pacientes i n f e c t a d o s . •
E n c e f a l o p a t í a por V I H
o c o m p l e j o d e m e n c i a - S I D A . Se t r a t a d e
ciclovir (algunos a u -
u n c u a d r o d e e n c e f a l i t i s s u b a g u d a o d e m e n c i a de t i p o s u b c o r -
tores
t i c a l ; el líquido c e f a l o r r a q u í d e o p u e d e m o s t r a r a u m e n t o d e c é -
también
reco-
m i e n d a n la p r o f i l a x i s p r i m a r i a en sujetos c o n recuentos d e l i n f o c i t o s T - C D 4 + inferiores a
lulas y proteínas, y e n las imágenes d e la R M N
aparecen
datos
inespecíficos ( n o d u l o s h i p e r i n t e n s o s y a t r o f i a c o r t i c a l ) . El t r a t a -
75-50/ul).
m i e n t o a n t i r r e t r o v i r a l p u e d e m e j o r a r la situación f u n c i o n a l d e
Virus herpes simple ( V H S ) . P r o d u c e infección recurrente oro-
estos p a c i e n t e s .
labial, genital y perianal. También p r o d u c e esofagitis, c o n úlc e r a s p e q u e ñ a s y m ú l t i p l e s . El t r a t a m i e n t o d e e l e c c i ó n es el aciclovir. V i r u s varicela-zóster ( V V Z ) . En el p a c i e n t e c o n V I H
RECUERDA C u a n d o un paciente infectado por V I H m u y i n m u n o d e p r i m i d o inicia
produce in-
t r a t a m i e n t o a n t i r r e t r o v i r a l , se p u e d e p r o d u c i r u n e m p e o r a m i e n t o p a r a -
f e c c i o n e s cutáneas extensas, a f e c t a n d o a varios d e r m a t o m a s y m u y
dójico d e sus i n f e c c i o n e s o p o r t u n i s t a s . Esto se d e b e al ascenso rápido
d o l o r o s a s . El t r a t a m i e n t o de elección es aciclovir, si b i e n el valaciclovir o el famciclovir presentan u n a posología más cómoda. V i r u s de Epstein-Barr ( V E B ) . Se i m p l i c a etiológicamente en el l i n -
100
d e l r e c u e n t o d e l i n f o c i t o s T - C D 4 + (síndrome d e reconstitución i n m u n i taria). Esta p o s i b i l i d a d d e e m p e o r a m i e n t o es e s p e c i a l m e n t e r e l e v a n t e e n e l caso d e r e t i n i t i s p o r C M V y d e t u b e r c u l o s i s m i l i a r .
Enfermedades
•
Meningoencefalitis aséptica, c o m o parte del síndrome retroviral a g u d o d u r a n t e la primoinfección.
•
Mielopatía vacuolar, c o n afectación p r e d o m i n a n t e de los c o r d o n e s posteriores. N o suele reaparecer tras la introducción del t r a t a m i e n t o antirretroviral.
•
Polineuropatía desmielinizante inflamatoria crónica, c o n u n curso
infecciosas
17.12. Tratamiento Profilaxis y vacunaciones
recurrente. •
Polineuropatía sensitiva distal, simétrica y de p r e d o m i n i o sensitivo,
Los p a c i e n t e s c o n i n f e c c i ó n V I H
en ocasiones asociada al t r a t a m i e n t o c o n i n h i b i d o r e s d e la trans-
neumocócica (preferentemente con recuento de linfocitos T-CD4+
criptasa inversa análogos de nucleósidos.
superior a 200/pl), vacunación antigripal anual y frente a V H A
Miopatía, típica de pacientes s o m e t i d o s a t r a t a m i e n t o c o n A Z T .
VHB
•
deben recibir vacunación antiy
(si p r o c e d e ) , t r a t a m i e n t o de la i n f e c c i ó n t u b e r c u l o s a l a t e n -
te (si está i n d i c a d a ) , y las p r o f i l a x i s p r i m a r i a s y s e c u n d a r i a s
que
c o r r e s p o n d a n según su situación i n m u n o l ó g i c a . Es n e c e s a r i o
re-
c o r d a r q u e en el m o m e n t o a c t u a l se c o n t e m p l a la r e t i r a d a d e la
17.11. Neoplasias asociadas a la infección por VIH
p r o f i l a x i s p r i m a r i a y s e c u n d a r i a f r e n t e a Toxoplasma mocystís
jiroveci
gondii
y
Pneu-
b a j o c i e r t a s c o n d i c i o n e s (carga v i r a l c o n t r o l a d a
tras al m e n o s seis meses d e t r a t a m i e n t o a n t i r r e t r o v i r a l , y r e c u e n t o d e l i n f o c i t o s T - C D 4 + s u p e r i o r a 2 0 0 / p l d u r a n t e al m e n o s 3-6 m e ses). A l g u n a s v a c u n a s v i v a s a t e n u a d a s ( V V Z
Neoplasias de órgano sólido
o fiebre amarilla) de-
b e n a d m i n i s t r a r s e t a n sólo e n p a c i e n t e s c o n r e c u e n t o s d e l i n f o c i t o s T - C D 4 + s u p e r i o r e s a 2 0 0 / p l , m i e n t r a s q u e o t r a s están c o n t r a i n d i c a d a s e n t o d a s las c i r c u n s t a n c i a s
Los c a r c i n o m a s d e cérvix y a n o son e s p e c i a l m e n t e frecuentes en p a -
t i f o i d e a o r a l o BCG)
( p o l l o o r a l , cólera o r a l , f i e b r e
( M I R 0 2 - 0 3 , 76) ( T a b l a 2 8 ) .
cientes c o n infección V I H , en a m b o s casos r e l a c i o n a d o s c o n la i n f e c ción por el virus d e l p a p i l o m a h u m a n o (VPH). También presentan una
AGENTE
m a y o r i n c i d e n c i a de m e l a n o m a cutáneo.
INDICACIÓN Primaria: < 200 linfocitos T-CD4+/ul
Linfomas
jiroveci
S u e l e n ser d e a l t o g r a d o e i n m u n o f e n o t i p o B, c o m o el l i n f o m a i n -
Cryptococcus
m u n o b l á s t i c o , el l i n f o m a t i p o B u r k i t t o el l i n f o m a c e r e b r a l p r i m a r i o
neoformans
( t o d o s e l l o s c l a s i f i c a d o s d e n t r o d e la categoría C d e los C D C ) . En el
(que en ocasiones
cerebral
e x i g e u n a b i o p s i a c e r e b r a l ) . T a m b i é n es
f r e c u e n t e e n los p a c i e n t e s c o n
infección V I H
más
la e n f e r m e d a d
S e c u n d a r i a : episodio
Toxoplasma gondii
por C.
C a s t l e m a n multicéntrica ( h i p e r p l a s i a a n g i o f o l i c u l a r l i n f o i d e ) , a u n Citomegalovirus
Sarcoma de Kaposi
Mycobacterium
S e c u n d a r i a : episodio previo de infección
seleccionados con < 5 0
Su i n c i d e n c i a ha d i s m i n u i d o n o t a b l e m e n t e tras la i n t r o d u c c i ó n d e l t r a t a m i e n t o a n t i r r e t r o v i r a l d e g r a n a c t i v i d a d . El V H H - 8 p a r e c e estar i m p l i c a d o e n su e t i o p a t o g e n i a ( M I R
0 6 - 0 7 , 1 2 3 ) . Son l e s i o n e s
de
p r o l i f e r a c i ó n v a s c u l a r (células f u s i f o r m e s ) t í p i c a m e n t e cutáneas y m u c o s a s ( c a v i d a d o r a l ) , si b i e n p u e d e n a f e c t a r a c u a l q u i e r órga-
P r i m a r i a : cotrimoxazol S e c u n d a r i a : sulfadiacina más pirimetamina
Valganciclovir
linfocitos T-CD4+/ul Prueba d e la tuberculina
tuberculosis
Fluconazol
T-CD4+ /ni
P r i m a r i a : en casos
q u e n o d e b e ser c o n s i d e r a d a c o m o u n l i n f o m a p r o p i a m e n t e d i c h o .
Pentamidina inhalada, d a p s o n a (alternativa)
neoformans
por T. gondi
de
Cotrimoxazol
previo de infección
P r i m a r i a : < 100 linfocitos
l i n f o m a c e r e b r a l p r i m a r i o a p a r e c e i m p l i c a d o el VEB, y es n e c e s a r i o la t o x o p l a s m o s i s
previo d e neumonía por P. jiroveci
I
r e a l i z a r el diagnóstico d i f e r e n c i a l c o n
S e c u n d a r i a : episodio
PAUTA
Isoniacida (12 meses)
positiva Convivencia con sujeto bacilífero
Tabla 28. Indicaciones y pautas en la profilaxis de las infecciones oportunistas
Fármacos antirretrovirales
n o . Se m a n i f i e s t a n c o m o p l a c a s o n o d u l o s d e c o l o r v i o l á c e o , q u e en ocasiones
o b l i g a n a r e a l i z a r el diagnóstico d i f e r e n c i a l c o n la
En c u a n t o al t r a t a m i e n t o a n t i r r e t r o v i r a l específico para el V I H , a c t u a l -
a n g i o m a t o s i s b a c i l a r . La l o c a l i z a c i ó n v i s c e r a l más f r e c u e n t e es la
m e n t e hay c i n c o g r u p o s de fármacos diferentes (MIR 98-99F, 11 7) (Ta-
i n t e s t i n a l , e n t a n t o q u e la p u l m o n a r es la q u e c o n f i e r e u n
bla 29).
peor
pronóstico. Según la l o c a l i z a c i ó n y g r a d o d e extensión, el t r a t a m i e n t o será más
o
menos
agresivo,
desde
resección
local
o
inyección
Inhibidores de la transcriptasa inversa análogos de los nucleósidos
de
interferón-a i n t r a l e s i o n a l , hasta r a d i o t e r a p i a o q u i m i o t e r a p i a sisté-
Se u n e n c o m o una base más a la cadena d e l A D N
m i c a ( d o x o r r u b i c i n a l i p o s o m a l o a d r i a m i c i n a ) . La a p a r i c i ó n y p r o -
m a n d o a partir del A R N v i r a l , i n t e r r u m p i e n d o su síntesis. Requieren de
nóstico d e esta e n f e r m e d a d está m u y r e l a c i o n a d a c o n el d e t e r i o r o
un p r o c e s o p r e v i o d e fosforilización en el i n t e r i o r de la célula. Todos
inmunológico, y por e l l o en m u c h a s ocasiones
los fármacos pertenecientes a este g r u p o c o m p a r t e n , en m a y o r o m e -
mejora de forma
espontánea tras la i n t r o d u c c i ó n d e l t r a t a m i e n t o a n t i r r e t r o v i r a l .
q u e se está f o r -
nor m e d i d a , un m e c a n i s m o c o m ú n de t o x i c i d a d m i t o c o n d r i a l y son
1 ni
Manual CTO de Medicina y Cirugía, 8 . edición a
FÁRMACO
t a d o s , q u e p u e d e llegar a ser m o r t a l si se r e i n t r o d u c e el fármaco.
EFECTOS ADVERSOS
La deteción d e u n h a p l o t i p o específico ( H L A B * 5 7 0 1 ) presenta u n
I n h i b i d o r e s de la t r a n s c r i p t a s a inversa a n á l o g o s d e los nucleósidos Z i d o v u d i n a (AZT) D i d a n o s i n a (ddl) Z a l c i t a b i n a (ddC) Estavudina
(d4T)
L a m i v u d i n a (3TC) E m t r i c i t a b i n a (FTC) Abacavir
(ABC)
T e n o f o v i r (TDF)
(NVP)
p o r lo q u e sólo se p u e d e a d m i n i s t r a r en p a c i e n t e s n o p o r t a d o r e s
A n e m i a , miopatía m i t o c o n d r i a l y l i p o d i s t r o f i a
d e este a l e l o .
Acidosis láctica, p a n c r e a t i t i s y neuropatía periférica M i e l o t o x i c i d a d , p a n c r e a t i t i s y neuropatía periférica Acidosis láctica, p a n c r e a t i t i s y neuropatía periférica Bien t o l e r a d o Bien t o l e r a d o
Q
RECUERDA El a b a c a v i r p u e d e p r o d u c i r r e a c c i o n e s d e h i p e r s e n s i b i l i d a d p o t e n c i a l -
Reacciones d e h i p e r s e n s i b i l i d a d ( e s p e c i a l m e n t e
m e n t e m o r t a l e s e n los sujetos p o r t a d o r e s d e l h a p l o t i p o H L A
e n p o r t a d o r e s d e l h a p l o t i p o HLA*5701)
B*5701.
N e f r o t o x i c i d a d y o s t e o p e n i a a l a r g o plazo
I n h i b i d o r e s d e la t r a ns c r i p t a s a i n v e r s a n o a n á l o g o s d e los n u c l e ó s i d o s Nevirapina
v a l o r p r e d i c t i v o n e g a t i v o próximo al 1 0 0 % para d i c h a reacción,
•
Hipersensibilidad (exantema y alteraciones del perfil
largo p l a z o p u e d e p r o d u c i r n e f r o t o x i c i d a d y disminución de la d e n -
hepático) Efavirenz
(EFV)
Mareos, "sueños v i v i d o s " y t e r a t o g e n i c i d a d
Etravirina
(ETV)
Bien t o l e r a d o . H i p e r s e n s i b i l i d a d
Tenofovir ( T D F ) . Es un análogo d e nucleótido, a u n q u e e s t r u c t u r a l m e n t e e m p a r e n t a d o c o n el resto del g r u p o . M u y b i e n t o l e r a d o , a sidad m i n e r a l ósea.
Q
RECUERDA U n e f e c t o s e c u n d a r i o g r a v e d e s c r i t o c o n el uso d e los análogos d e los
Saquinavir
(SQV)
Nelfinavir(NFV) Ritonavir
(RTV)
I n d i n a v i r (IDV) F o s a m p r e n a v i r (fAPV) Lopinavir
(LPV)
A t a z a n a v i r (ATV) Darunavir(DRV) Tipranavir
(TPV)
nucleósidos es la a c i d o s i s láctica p o r t o x i c i d a d m i t o c o n d r i a l , q u e p u e d e
Náuseas
c o n d u c i r a la m u e r t e d e l p a c i e n t e .
Diarrea Diarrea, náuseas y vómitos Nefrolitiasis Exantema Diarrea Hiperbilirrubinemia, bloqueo auriculoventricular Bien t o l e r a d o
I n h i b i d o r e s de la t r a n s c r i p t a s a inversa no a n á l o g o s de los nucleósidos
Hemorragia intracraneal (infrecuente)
I n h i b e n la a c t i v i d a d de la e n z i m a p o r un m e c a n i s m o no c o m p e t i t i v o , I n h i b i d o r e s d e la f u s i ó n Enfuvirtida
diferente del de los anteriores ( c a m b i o c o n f o r m a c i o n a l ) . N o r e q u i e r e n Reacciones locales e n el p u n t o d e inyección
del paso p r e v i o de fosforilización intracelular. •
N e v i r a p i n a ( N V P ) . Puede p r o d u c i r fenómenos d e h i p e r s e n s i b i l i d a d , c o n aparición de e x a n t e m a y a l t e r a c i o n e s d e l p e r f i l hepático (en o c a s i o n e s en f o r m a d e h e p a t i t i s grave). Esta t o x i c i d a d resulta
Raltegravir Elvitegravir
(RAL) (EVG)
Bien t o l e r a d o En fase d e d e s a r r o l l o clínico
Antagonistas del correceptor CCRS Maraviroc
(MVC)
e s p e c i a l m e n t e f r e c u e n t e en m u j e r e s c o n b u e n a situación i n m u n o -
Bien t o l e r a d o
Tabla 29. Principales efectos adversos d e los fármacos antirretrovirales
lógica. •
Efavirenz (EFV). P r o d u c e sensación intensa de m a r e o al i n i c i o del t r a t a m i e n t o , y sueños v i v i d o s . C o n t r a i n d i c a d o d u r a n t e la gestación (categoría D de la FDA).
•
Etravirina (ETV). Recientemente
i n t r o d u c i d o en la práctica clínica,
p u e d e ser eficaz en pacientes c o n resistencias a los dos fármacos anteriores.
los p r i n c i p a l e s responsables de los fenómenos de l i p o d i s t r o f i a en tratamientos prolongados. •
•
•
•
Inhibidores de la proteasa
Z i d o v u d i n a ( A Z T ) . Fue el p r i m e r fármaco a n t i r r e t r o v i r a l a u t o r i z a d o . Sus p r i n c i p a l e s efectos adversos son la m i e l o t o x i c i d a d (ane-
Actúan i n h i b i e n d o la proteasa, e n z i m a e n c a r g a d a d e s e c c i o n a r
m i a ) , miopatía m i t o c o n d r i a l y l i p o d i s t r o f i a (MIR 0 1 - 0 2 , 1 3 3 ; M I R
proteínas s i n t e t i z a d a s a p a r t i r d e l m a t e r i a l genético d e l v i r u s para
97-98, 169).
q u e se p u e d a n e n s a m b l a r y c o n f o r m a r así las d i f e r e n t e s
D i d a n o s i n a (ddl). Sus efectos secundarios p r i n c i p a l e s son la p a n -
d e l virión. T o d o s e l l o s se m e t a b o l i z a n a través d e l c i t o c r o m o P 4 5 0 ,
creatitis (MIR 9 8 - 9 9 , 100) y la neuropatía periférica (efecto s e c u n -
c i r c u n s t a n c i a q u e o b l i g a a v i g i l a r las p o t e n c i a l e s i n t e r a c c i o n e s f a r -
d a r i o más frecuente). Es el fármaco a n t i r r e t r o v i r a l c o n m a y o r riesgo
macológicas, p a r t i c u l a r m e n t e c o n
d e acidosis láctica. A c t u a l m e n t e en desuso.
p r o f i l a x i s d e la t u b e r c u l o s i s . C o m o e f e c t o a d v e r s o c o m ú n al g r u p o ,
cubiertas
la r i f a m p i c i n a e m p l e a d a
en
la
Zalcitabina (ddC). P r o d u c e neuropatía periférica y pancreatitis (me-
i n d u c e n resistencia a la i n s u l i n a y d e t e r i o r o d e l p e r f i l lipídico a largo
nos q u e el d d l ) y m i e l o t o x i c i d a d (menos q u e el A Z T ) . También en
p l a z o (Figura 4 2 ) .
desuso en la a c t u a l i d a d .
•
S a q u i n a v i r ( S Q V ) . Fue el p r i m e r i n h i b i d o r d e la p r o t e a s a
co-
m e r c i a l i z a d o . M a l a b i o d i s p o n i b i l i d a d oral. A c t u a l m e n t e en des-
Estavudina (d4T). I g u a l m e n t e p u e d e p r o d u c i r neuropatía periférica,
uso.
pancreatitis y acidosis láctica. Es u n o de los antirretrovirales q u e
•
las
p r o d u c e n más l i p o d i s t r o f i a a largo p l a z o . Cada vez menos e m p l e a -
•
Nelfinavir ( N F V ) . El p r i n c i p a l efecto s e c u n d a r i o es la diarrea.
d o en los regímenes m o d e r n o s .
•
Ritonavir (RTV). P r o d u c e i n t o l e r a n c i a gastrointestinal las p r i m e r a s
Lamivudina ( 3 T C ) . Es u n o d e los antirretrovirales c o n m e n o r t o x i c i -
semanas de t r a t a m i e n t o y, sobre t o d o , es un p o t e n t e i n h i b i d o r del
dad.
c i t o c r o m o P450. A l d i s m i n u i r el m e t a b o l i s m o de los otros i n h i b i d o -
•
Emtricitabina ( F T C ) . Estructuralmente m u y p a r e c i d o a 3TC.
res de la proteasa a través d e esta vía, en la a c t u a l i d a d se e m p l e a
•
A b a c a v i r ( A B C ) . P r o d u c e u n a reacción de h i p e r s e n s i b i l i d a d ( f i e -
e x c l u s i v a m e n t e a bajas dosis en asociación c o n éstos para p o t e n c i a r
b r e , erupción cutánea y dispepsias) e n el 5 % d e los p a c i e n t e s t r a -
su acción terapéutica ( " t r a t a m i e n t o p o t e n c i a d o " ) .
102
Enfermedades infecciosas
Elvitegravir ( E V C ) . Aún se e n c u e n t r a en fase de d e s a r r o l l o clínico.
Antagonistas del correceptor CCR5 Su mecanismo de acción pasa por i m p e d i r el reconoc i m i e n t o entre la glucoproteína g p 1 2 0 del V I H y el correceptor CCR5, evitando así la fusión del virus con la célula huésped. Para ser e m p l e a d o previamente se debe demostrar el t r o p i s m o viral R5 (es decir, que el virus emplea exclusivamente d i c h o correceptor para su entrada en la célula, en lugar del CXCR4 o ambos). M a r a v i r o c ( M V C ) . Es u n fármaco b i e n t o l e r a d o y c o n pocas i n t e r a c c i o n e s .
Indicaciones del tratamiento antirretroviral A c t u a l m e n t e existen c i n c o i n d i c a c i o n e s de i n i c i o de tratamiento antirretroviral: Indinavir ( I D V ) . Su p r i n c i p a l efecto s e c u n d a r i o es la nefrolitiasis. Se
T o d a gestante infectada p o r el V I H .
p u e d e a d m i n i s t r a r de f o r m a no p o t e n c i a d a (sin dosis bajas de RTV).
Profilaxis postexposición, t a n t o o c u p a c i o n a l
A c t u a l m e n t e en desuso.
q u e a c c i d e n t a l m e n t e se e x p o n e al v i r u s tras u n p i n c h a z o ) c o m o
(personal
sanitario
Fosamprenavir (fAPV). Es el más seguro en pacientes c o n hepatopa-
no o c u p a c i o n a l (por e j e m p l o , en caso de agresión sexual c o n p e -
tía crónica. Puede p r o d u c i r e x a n t e m a .
netración).
Lopinavir (LPV). Puede p r o d u c i r diarrea. Es el único i n h i b i d o r de
En este caso, la eficacia del t r a t a m i e n t o profiláctico para evitar la
la proteasa q u e se c o m e r c i a l i z a c o f o r m u l a d o c o n r i t o n a v i r a dosis
infección es m a y o r si se i n i c i a la t o m a d e los fármacos en las p r i -
bajas en u n único c o m p r i m i d o (LPV/r).
meras 2 4 horas después de la exposición a c c i d e n t a l (todavía m e j o r
Atazanavir ( A T V ) . T i e n e la ventaja de q u e se a d m i n i s t r a u n a vez al
si se realiza en las primeras c u a t r o horas) (MIR 0 3 - 0 4 , 1 1 9 ) . Esta
día. Produce h i p e r b i l i r r u b i n e m i a i n d i r e c t a t r a n s i t o r i a .
p r o f i l a x i s carece d e u t i l i d a d si se i n i c i a más de 72 horas después de
D a r u n a v i r ( D R V ) . U n o de los i n h i b i d o r e s de la proteasa m e j o r t o l e -
la p o t e n c i a l exposición al virus.
rados y más e m p l e a d o s en la a c t u a l i d a d .
Pacientes q u e presenten o hayan presentado i n f e c c i o n e s o e n f e r m e -
Tipranavir (TPV). Se reserva para pacientes q u e hayan d e s a r r o l l a d o
dades oportunistas (categorías B y C de los C D C ) ,
resistencias a los fármacos anteriores. E x c e p c i o n a l m e n t e p u e d e p r o -
m e n t e de la cifra de l i n f o c i t o s T - C D 4 + y de carga v i r a l .
ducir hemorragia intracraneal.
Pacientes (asintomáticos o no) c o n u n r e c u e n t o de l i n f o c i t o s T - C D 4 +
independiente-
inferior a 350/pl (MIR 0 6 - 0 7 , 1 24). En pacientes c o n recuentos de l i n f o c i t o s T - C D 4 + c o m p r e n d i d o s e n -
RECUERDA U n e f e c t o s e c u n d a r i o d e los i n h i b i d o r e s d e la p r o t e a s a q u e
puede
l l e g a r a ser m u y g r a v e es la d i s l i p e m i a ( h i p e r c o l e s t e r o l e m i a e h i p e r trigliceridemia). M u c h o s pacientes en t r a t a m i e n t o c o n i n h i b i d o r e s de la p r o t e a s a t i e n e n q u e r e c i b i r s i m u l t á n e a m e n t e h i p o l i p e m i a n t e s c o m o las e s t a t i n a s .
tre 5 0 0 y 350/pl se d e b e i n d i v i d u a l i z a r y r e c o m e n d a r el i n i c i o de t r a t a m i e n t o en c u a l q u i e r a d e las siguientes situaciones (si b i e n no c o n s t i t u y e n por el m o m e n t o u n a indicación a b s o l u t a , las últimas t e n d e n c i a s a p u n t a n hacia el b e n e f i c i o q u e s u p o n e c o m e n z a r cada vez más p r e c o z m e n t e el t r a t a m i e n t o a n t i r r e t r o v i r a l ) : -
Coinfección p o r V H C o V H B (en este último caso, sólo si e x i s t i e ra además indicación d e t r a t a m i e n t o del V H B ) .
Inhibidores de la fusión •
Enfuvirtida (T-20). Actúa interponiéndose entre la glucoproteína
-
Nefropatía asociada al V I H o e n f e r m e d a d neoplásica.
-
R i t m o a n u a l d e d e s c e n s o d e los l i n f o c i t o s T - C D 4 + s u p e r i o r a
t r a n s m e m b r a n a g p 4 1 del V I H y el receptor de la m e m b r a n a de la célula huésped. D e este m o d o , i m p i d e la fusión d e ambas m e m branas, e v i t a n d o q u e el m a t e r i a l genético v i r a l p u e d a a l c a n z a r el
Carga v i r a l s u p e r i o r a 105 c o p i a s / m l .
-
50-100/pl. -
Recuento r e l a t i v o de l i n f o c i t o s T - C D 4 + m e n o r del 1 4 % . Edad m a y o r d e 55 años o e l e v a d o riesgo c a r d i o v a s c u l a r .
c i t o p l a s m a celular. Presenta el i n c o n v e n i e n t e de q u e d e b e a d m i nistrarse por vía subcutánea cada 12 horas, y p r o d u c e frecuentes reacciones locales en el p u n t o d e inyección.
Inhibidores de la integrasa
Pautas de tratamiento antirretroviral El t r a t a m i e n t o a n t i r r e t r o v i r a l d e i n i c i o i m p l i c a la administración c o m b i n a d a d e tres fármacos ( M I R
I n h i b e n la integrasa, u n a e n z i m a necesaria para la integración del ge-
98-99, 104; MIR
n o m a v i r a l en el de la célula huésped.
r r e t r o v i r a l d e g r a n a c t i v i d a d ) o H A A R T {highly
•
treatment).
Raltegravir (RAL). M u y bien tolerado y eficaz en pacientes q u e han de-
98-99F, 115).
Este t i p o d e p a u t a también se c o n o c e c o m o T A R G A ( t e r a p i a a n t i active
antiretroviral
El o b j e t i v o d e l t r a t a m i e n t o es c o n s e g u i r q u e la c a r g a v i -
sarrollado resistencias a otras familias de antirretrovirales. Su principal
ral se haga i n d e t e c t a b l e e n u n p l a z o m á x i m o d e seis meses ( m e n o s
inconveniente radica en su elevado coste.
d e 5 0 c o p i a s / m l ) . Este d e s c e n s o d e la c a r g a v i r a l s u e l e c o r r e s p o n d e r 103
M a n u a l CTO de M e d i c i n a y Cirugía, 8 . edición a
con
u n a u m e n t o del número de linfocitos T - C D 4 + , de tal m o d o
Los d o s i n h i b i d o r e s d e la t r a n s c r i p t a s a inversa análogos d e los n u c l e ó -
que
d i s m i n u y e el r i e s g o d e i n f e c c i o n e s y t u m o r e s o p o r t u n i s t a s a l
sidos q u e se c o n s i d e r a n d e e l e c c i ó n s o n : e m t r i c i t a b i n a (FTC) más t e -
m e j o r a r e l e s t a d o i n m u n o l ó g i c o ( p e r m i t i e n d o i n c l u s o m o d i f i c a r las
nofovir (TDF), o b i e n l a m i v u d i n a (3TC) más a b a c a v i r (ABC), y a q u e se
profilaxis).
a d m i n i s t r a n c o f o r m u l a d o s e n u n único c o m p r i m i d o .
A c t u a l m e n t e n o se r e c o m i e n d a n
las d e n o m i n a d a s i n -
t e r r u p c i o n e s estructuradas d e l t r a t a m i e n t o ( " v a c a c i o n e s terapéuticas") (MIR 0 9 - 1 0 , 1 2 2 ) .
El i n h i b i d o r de la transcriptasa inversa n o análogo d e los nucleósidos d e e l e c c i ó n es el e f a v i r e n z (EFV).
Las c o m b i n a c i o n e s q u e a c t u a l m e n t e se c o n s i d e r a n d e e l e c c i ó n son las siguientes: •
•
Por su p a r t e , l o s i n h i b i d o r e s d e la p r o t e a s a c o n s i d e r a d o s d e p r i m e -
D o s i n h i b i d o r e s d e la t r a n s c r i p t a s a inversa análogos d e los nucleósi-
ra e l e c c i ó n s o n : d a r u n a v i r p o t e n c i a d o c o n r i t o n a v i r , a t a z a n a v i r
dos (o d e los nucleótidos) y u n i n h i b i d o r de la t r a n s c r i p t a s a inversa
p o t e n c i a d o c o n ritonavir, o b i e n lopinavir p o t e n c i a d o c o n rito-
n o análogo d e los nucleósidos.
navir.
D o s i n h i b i d o r e s d e la t r a n s c r i p t a s a inversa análogos d e los n u c l e ó sidos (o d e los nucleótidos) y u n i n h i b i d o r d e la proteasa.
•
La c o m b i n a c i ó n d e FTC, T D F y EFV presenta la v e n t a j a d e q u e los tres
D o s i n h i b i d o r e s d e la t r a n s c r i p t a s a inversa análogos d e los n u c l e ó -
fármacos se p u e d e n a d m i n i s t r a r e n u n a sola dosis d i a r i a m e d i a n t e p r e -
sidos (o d e los nucleótidos) y u n i n h i b i d o r d e la integrasa.
p a r a d o c o m e r c i a l q u e los i n c l u y e c o f o r m u l a d o s (Atripla®).
r
Casos clínicos representativos
Paciente con infección por V I H y última determinación conocida de linfocitos C D 4 de 234 células/ml. Durante los últimos seis meses, no ha realizado tratamiento, ni seguimiento médico. Acude a consulta por presentar fiebre, tos y disnea de una semana de evolución. En la gasometría arterial se aprecia hipoxemia, la placa de tórax muestra un infiltrado alveolointersticial bilateral y, en una muestra de lavado broncoalveolar, la tinción con plata-metenamina es positiva. ¿Cuál de las afirmaciones siguientes es correcta? 1) 2) 3) 4)
Se debería administrar cotrimoxazol por vía intravenosa. Se debería indicar una biopsia transbronquial para confirmar el diagnóstico. Los corticoides están contraindicados por el riesgo de inmunodepresión. Tiene una infección pulmonar por CMV.
5)
En caso de alergia a sulfamidas, podríamos tratarle con pentamidina inhalada.
MIR 05-06, 1 3 1 ; RC: 1 Un paciente de 40 años, diagnosticado de infección por VIH (virus de la inmunodeficiencia humana) hace diez años, que no sigue tratamiento antirretroviral, presenta síntomas compatibles con candidiasis esofágica, y además refiere un cuadro de diez días de evolución de cefalea, fiebre, vómitos y, en las últimas 24 horas, disminución del nivel de consciencia; la exploración física muestra confusión y rigidez de nuca, la TC de cráneo es normal, y en la punción lumbar existe una presión de apertura elevada, no se ven células y las proteínas son del 300 mg/dl. El cuadro es compatible con: 1) 2) 3) 4) 5)
Hipertensión intracraneal benigna. Hidrocefalia. Meningitis tuberculosa. Meningitis criptocócica. Toxoplasmosis cerebral.
MIR 04-05, 130; RC: 4
Un enfermero de Urgencias le consulta porque ha tenido un accidente en el que ha recibido un pinchazo profundo, sin guantes, con una aguja gruesa visiblemente manchada de sangre, de un paciente usuario de drogas por vía parenteral. Tras interrogar al paciente, declara que comparte habitualmente jeringuillas intravenosas y que nunca se ha realizado una serología para el VIH. ¿Cuál de las siguientes es la actitud más correcta? 1) 2) 3) 4)
5)
Esperar al día siguiente hasta que esté el resultado de la serología de V I H . Iniciar inmediatamente tratamiento con tres antirretrovirales. Iniciar inmediatamente tratamiento con AZT. Realizar serología de V I H , carga viral de V I H y test de resistencias genotípicas (en caso de carga viral detectable) y revisar, cuando estén los resultados, la necesidad de tratamiento antirretroviral. Tranquilizar al enfermero, debido al bajo riesgo de transmisión del V I H , y reevaluar en un mes.
MIR 03-04, 119; RC: 2
104
Una mujer de 27 años, diagnosticada recientemente de infección por HIV, consulta por tos seca, disnea, quebrantamiento general y febrícula. La frecuencia respiratoria es de 36 rpm. La Rx de tórax muestra infiltrados intersticiales bilaterales. Su cifra de linfocitos C D 4 es de 140/ml. ¿Cuál de estas pautas elegiría para iniciar el tratamiento empírico? 1) 2) 3) 4) 5)
Isoniacida + rifampicina + pirazinamida. Ganciclovir + eritromicina. Cotrimoxazol + corticoides. Cefalosporina de tercera generación + eritromicina. Cefalosporina de tercera generación + aminoglicósido.
MIR 00-01, 101; RC: 3 En una mujer en la semana 17 de gestación, que no había acudido previamente a control ginecológico, se obtiene una serología positiva para V I H dentro del cribado habitual. La cifra de linfocitos T-CD4+ es de 310/mcl, con una carga viral superior a 1 0 ' copias/ml. Al margen de las molestias propias del embarazo, la paciente permanece asintomática y no parece haber presentado ninguna infección oportunista. ¿Qué actitud le parece más adecuada? 1)
2)
3) 4)
5)
Realizar un seguimiento estrecho de la paciente durante la gestación y el periodo posparto sin necesidad de iniciar tratamiento antirretroviral (ya que tiene más de 200 linfocitos T-CD4+/pl). Esperar hasta la semana 28 de gestación, a fin de disminuir al máximo el riesgo de teratogénesis, e iniciar tratamiento antirretroviral con tenofovir (TDF), emtricitabina (FTC) y efavirenz (EFV). Iniciar cuanto antes tratamiento antirretroviral con zidovudina (AZT), lamivudina (3TC) y saquinavir (SQV). Esperar a que finalice la gestación, con un seguimiento clínico estrecho, e iniciar después del parto tratamiento antirretroviral c o n tenofovir (TDF), emtricitabina (FTC) y efavirenz (EFV). Administrar zidovudina (AZT) en monoterapia durante la gestación, en perfusión intravenosa durante el parto, y al recién nacido durante las primeras semanas.
RC: 3 Un paciente V I H positivo y antecedentes de diversas infecciones oportunistas sistémicas se presenta con un cuadro de tres semanas de evolución de trastornos visuales. La RM craneal muestra lesiones occipitales hipointensas en secuencias T1 e hiperintensas en secuencias T2 que no captan gadolinio ni tienen efecto de masa. El diagnóstico más probable es: 1) Toxoplasmosis cerebral. 2) Linfoma cerebral primario. 3) Tuberculoma cerebral. 4) Encefalitis herpética. 5) Leucoencefalopatía multifocal progresiva. MIR 05-06, 130; RC: 5
Enfermedades infecciosas.
Casos clínicos representativos
Varón homosexual de 35 años, con diagnóstico de infección VIH hace seis años y último recuento de linfocitos T-CD4+ de 23 células/ul. No sigue tratamiento antirretroviral ni seguimiento ambulatorio por decisión propia. Es llevado al servicio de Urgencias tras presentar una crisis comicial focal secundariamente generalizada. Niega el consumo reciente de tóxicos. Convive con varios periquitos y un gato. A la exploración física destaca una leve hemiparesia izquierda de predominio faciobraquial. La T C craneal urgente muestra una lesión parenquimatosa en el hemisferio derecho de 3 x 4 cm, con captación periférica de contraste intravenoso. Señale la respuesta INCORRECTA: 1) 2) 3) 4) 5)
No sería necesario practicar una biopsia cerebral antes de iniciar el tratamiento empírico. La realización de una punción lumbar está contraindicada. La imagen radiológica obliga a realizar el diagnóstico diferencial con el linfoma cerebral primario, entre otras entidades. El tratamiento se basa en la administración de sulfadiacina y pirimetamina, con suplementos de ácido folínico. En caso de que se confirmara el diagnóstico más probable, el paciente debería realizar profilaxis secundaria de forma indefinida con cotrimoxazol.
RC: 5 Una mujer de 38 años acaba de recibir un diagnóstico de infección VIH tras un control rutinario. Se encuentra asintomática en este momento, y niega sintomatología previa sugerente de infección oportunista. Analíticamente destaca un recuento de linfocitos T-CD4+ de 260 células/ul y una carga viral de 10" copias/ml, con hemograma, función renal y transaminasas normales. Las serologías para virus hepatotro-
pos son negativas (incluyendo anti-VHB), y la prueba de tuberculina demuestra una induración de 3 mm. La radiografía de tórax es normal, y no se observan bacilos ácido-alcohol resistentes en el esputo. Presenta un HLA B*5701 positivo. ¿Cuál sería su actitud? 1)
2)
3)
Iniciar tratamiento antirretroviral (abacavir, lamivudina y efavirenz), tratamiento de la infección tuberculosa latente (isoniacida durante 12 meses) y profilaxis primaria frente a Pneumocystís jiroveci (cotrimoxazol). Demorar el tratamiento antirretroviral (para el que no tiene aún indicación), i n i ciar tratamiento de la infección tuberculosa latente (isoniacida durante 12 meses) y administrar vacunación antineumocócica y antigripal. Iniciar tratamiento antirretroviral (tenofovir, emtricitabina y efavirenz), tratamiento de la infección tuberculosa latente (isoniacida durante seis meses) y profilaxis primaria frente a Candida (fluconazol). La vacunación antigripal y antineumocócica están contraindicada, al presentar menos de 350 linfocitos T-CD4+/ul.
4)
Iniciar t r a t a m i e n t o a n t i r r e t r o v i r a l ( z i d o v u d i n a , d i d a n o s i n a e i n d i n a v i r ) y a d m i n i s t r a r vacunación antineumocócica, a n t i g r i p a l , a n t i - V H A y antiV H B . A l presentar u n a prueba d e la t u b e r c u l i n a negativa (menos de 5 m m de induración) no t i e n e indicación d e t r a t a m i e n t o de la infección t u b e r c u losa latente.
5)
Iniciar tratamiento antirretroviral (tenofovir, e m t r i c i t a b i n a y efavirenz) y t r a t a m i e n t o de la infección tuberculosa latente (isoniacida durante 12 meses), y administrar vacunación antineumocócica, a n t i g r i p a l , anti-VHA y antiVHB.
RC: 5
105
Enfermedades infecciosas
18. INFECCIONES POR HONGOS
r
Aspectos esenciales
Orientación
MIR
L.
Se trata de un tema poco preguntado. Prácticamente todas las preguntas han sido sobre Aspergillus
y
Aspergillus
es u n h o n g o f i l a m e n t o s o q u e p r o d u c e infección en p a c i e n t e s i n m u n o d e p r i m i d o s , e s p e c i a l m e n t e
neutropénicos.
Mucor.
[~2~]
La infección más i m p o r t a n t e q u e p r o d u c e es neumonía c a v i t a d a ; también p u e d e p r o d u c i r sinusitis y, más r a r a m e n t e , afectación d e otras l o c a l i z a c i o n e s .
[~3~|
El diagnóstico d e f i n i t i v o d e la infección se e s t a b l e c e d e m o s t r a n d o la invasión tisular p o r p a r t e del h o n g o . El t r a t a m i e n t o d e e l e c c i ó n en el m o m e n t o a c t u a l es el v o r i c o n a z o l , s i e n d o i g u a l m e n t e útiles la a n f o t e r i c i n a ES y las e q u i n o c a n d i n a s .
j~4~|
Aspergillus
p u e d e p r o d u c i r también u n c u a d r o de c o l o n i z a c i ó n d e c a v i d a d e s t u b e r c u l o s a s residuales (as-
p e r g i l o m a ) y u n c u a d r o m e d i a d o p o r u n m e c a n i s m o inmunológico (aspergilosis b r o n c o p u l m o n a r alérgica). HH
Los h o n g o s del o r d e n d e los m u c o r a l e s p r o d u c e n c u a d r o s de z i g o m i c o s i s o m u c o r m i c o s i s r i n o c e r e b r a l e n p a c i e n t e s c o n c e t o a c i d o s i s diabética y e n neutropénicos.
rp~]
Candida
albicans
p r o d u c e infección de catéteres i n t r a v e n o s o s e n p a c i e n t e s c o n t r a t a m i e n t o antibiótico p r o -
l o n g a d o o c o n nutrición p a r e n t e r a l . ["7"]
Cryptococcus
nos d e 100
neoformans es u n a causa i m p o r t a n t e d e m e n i n g i t i s e n el p a c i e n t e i n f e c t a d o p o r V I H c o n m e l i n f o c i t o s T-CD4+ totales p o r m i c r o l i t r o T-CD4+/ul.
18.1. Generalidades Los h o n g o s son o r g a n i s m o s eucariotas, c o n m e t a b o l i s m o quimioheterótrofo, q u e poseen una pared c e l u l a r c o n s t i t u i d a p o r q u i t i n a , celulosa o a m b o s . La u n i d a d estructural de los hongos se d e n o m i n a " t a l o " . Las levaduras son hongos u n i c e l u l a r e s q u e se r e p r o d u c e n por gemación, f o r m a n d o b l a s t o c o n i d i a s . C u a n d o las b l a s t o c o n i d i a s se p r o d u c e n una detrás de otra, en una disposición l i n e a l , o r i g i n a n las pseudohifas. A l g u nas levaduras p u e d e n f o r m a r hifas verdaderas septadas. En los m e d i o s de c u l t i v o artificiales f o r m a n c o l o n i a s redondas, d e consistencia pastosa o m u c o s a . •
Los hongos f i l a m e n t o s o s son m u l t i c e l u l a r e s y están c o n s t i t u i d o s por estructuras alargadas d e n o m i n a d a s hifas, q u e se e n t r e l a z a n f o r m a n d o m i c e l i o s . Las c o l o n i a s q u e f o r m a n en los m e d i o s de c u l t i v o son aterciopeladas o c o n evidentes m i c e l i o s aéreos, q u e les d a n un aspecto " p e l u d o " .
M u c h o s hongos de i m p o r t a n c i a clínica t i e n e n a m b a s f o r m a s , denominándose hongos dimórficos. Los hongos se r e p r o d u c e n por esporas, q u e p u e d e n ser asexuadas (mitosis) o sexuadas (meiosis). U n m i s m o h o n g o p u e d e r e p r o d u c i r s e por un m e c a n i s m o sexual o asexual. Las esporas asexuadas son de dos t i p o s : esporangiosporas y c o n i d i a s (éstas son típicas de los d e u t e r o m i c e t o s u hongos imperfectos).
18.2. Fármacos antifúngicos Preguntas -MIR -MIR -MIR -MIR -MIR -MIR
106
09-10, 05-06, 01-02, 99-00, 98-99, 97-98,
206 123 31, 127 144 106 166
En función de su m e c a n i s m o de acción los antifúngicos p u e d e n actuar a n i v e l de: •
Acidos
•
Membrana,
nucleicos,
i n h i b i e n d o la síntesis de A D N o A R N (5-flucitosina, g r i s e o f u l v i n a ) .
i n h i b i e n d o la síntesis d e ergosterol (azoles o i m i d a z o l e s ) , a l t e r a n d o la p e r m e a b i l i d a d p o r rotura
d e la m e m b r a n a ( a n f o t e r i c i n a B, nistatina) o a m b o s (terbinafina). •
Pared,
i n h i b i e n d o su síntesis ( e q u i n o c a n d i n a s ) .
Enfermedades infecciosas
• •
Griseofulvina y terbinafina. A m b o s son útiles e x c l u s i v a m e n t e en las
clara. El diagnóstico se realiza h a b i t u a l m e n t e m e d i a n t e la o b s e r v a -
d e r m a t o m i c o s i s (tinas), p o r vía o r a l .
ción al m i c r o s c o p i o d e escamas cutáneas o b t e n i d a s de las lesiones
para el t r a t a m i e n t o d e c a n d i d i a s i s s u p e r f i c i a l e s (cutáneas o m u Anfotericina B. F u n g i c i d a . El más eficaz d e los antifúngicos, c o n u n a m p l i o espectro d e acción. Es el d e elección e n las m i c o s i s graves, así c o m o en algunas i n f e c c i o n e s p o r parásitos (Leishmania, ria, Acanthamoeba).
Q
•
Dermatomicosis.
Son i n f e c c i o n e s cutáneas q u e afectan a los t e j i -
dos q u e r a t i n i z a d o s , i n c l u y e n d o el p e l o , piel y uñas. Son c o n o c i d a s
cosas). •
(levaduras redondas).
N i s t a t i n a . F u n g i c i d a q u e ú n i c a m e n t e se u t i l i z a p o r vía tópica
c o m o tinas. Los agentes etiológicos p e r t e n e c e n a los géneros phyton,
Microsporum
y
Tricho-
Epidermophyton.
Naegle-
Se a d m i n i s t r a p o r vía intravenosa. Su t o x i c i d a d
El diagnóstico se realiza m e d i a n t e e x a m e n microscópico d i r e c t o d e
p r i n c i p a l consiste e n reacciones febriles agudas, h i p o p o t a s e m i a ,
la muestra (escamas cutáneas, p e l o ) ; p u e d e hacerse e n fresco o c o n
h i p o m a g n e s e m i a y n e f r o t o x i c i d a d , d e carácter dosis-dependiente.
t i n c i o n e s específicas para hongos (calcoflúor). Las muestras se d e b e n
Hay f o r m u l a c i o n e s lipídicas d e la a n f o t e r i c i n a B ( l i p o s o m a l , c o m -
digerir c o n potasa ( K O H ) o sosa ( N a O H ) para liberar las hifas d e las
p l e j o lipídico y dispersión c o l o i d a l ) q u e r e d u c e n la t o x i c i d a d t a n t o
escamas, pelos o uñas. Los h o n g o s d e r m a t o f i t o s c r e c e n b i e n e n agar
aguda c o m o crónica.
Sabouraud a 25-30 ° C .
RECUERDA Las n u e v a s f o r m u l a c i o n e s d e la a n f o t e r i c i n a B ( l i p o s o m a l , c o m p l e j o l i p í d i c o y dispersión c o l o i d a l ) h a n p e r m i t i d o d i s m i n u i r el riesgo d e n e f r o -
18.4. Micosis subcutáneas
t o x i c i d a d a s o c i a d a al fármaco.
•
A z o l e s ( i m i d a z o l e s y triazoles). Son antifúngicos d e a m p l i o espec-
Genéricamente son i n f e c c i o n e s q u e n o se d i s e m i n a n más allá d e l t e j i d o
t r o . La mayoría s o n d e a p l i c a c i ó n tópica, para m i c o s i s cutáneas
subcutáneo. Son saprofitos e n la n a t u r a l e z a , y los h u m a n o s se infectan
o m u c o s a s ( c l o t r i m a z o l ) . El k e t o c o n a z o l se p u e d e usar d e f o r m a
c u a n d o p e n e t r a n las esporas m e d i a n t e inoculación traumática e n el
tópica y también o r a l ; es u n i n h i b i d o r d e l c i t o c r o m o P450 y p u e d e
t e j i d o cutáneo y subcutáneo.
p r o d u c i r i n s u f i c i e n c i a s u p r a r r e n a l y disminución d e la testosterona. El f l u c o n a z o l es hidrofílico, se p u e d e u t i l i z a r p o r vía o r a l e i n t r a v e n o s a , s i e n d o d e e l e c c i ó n e n el t r a t a m i e n t o d e las i n f e c c i o nes sistémicas p o r Candida
albicans
a f l u c o n a z o l , c o m o C. glabrata
(otras especies son resistentes
o C. krusei).
Atraviesa m u y b i e n
la b a r r e r a hematoencefálica, s i e n d o d e e l e c c i ó n e n la p r o f i l a x i s s e c u n d a r i a tras la m e n i n g i t i s p o r Cryptococcus
neoformans.
El
i t r a c o n a z o l es lipofílico y t i e n e a c t i v i d a d f r e n t e a Aspergillus especies d e Candida
y
resistentes a f l u c o n a z o l . El v o r i c o n a z o l es
también a c t i v o p o r vía o r a l y p a r e n t e r a l c o n m a y o r e f i c a c i a q u e el f l u c o n a z o l , c o n s t i t u y e n d o a c t u a l m e n t e el t r a t a m i e n t o d e e l e c c i ó n de la aspergilosis p u l m o n a r i n v a s o r a . H a a p a r e c i d o r e c i e n t e m e n t e un n u e v o fármaco e n este g r u p o , el p o s a c o n a z o l ,
también más
e f i c a z y d e m a y o r e s p e c t r o q u e el f l u c o n a z o l (es a c t i v o f r e n t e a los mucorales). •
Esporotricosis Está causada p o r el h o n g o dimórfico Sporothrix
schenckii.
El habitat
natural d e l h o n g o es la vegetación v i v a o m u e r t a . Tras u n t r a u m a t i s m o , típicamente p i n c h a z o c o n u n rosal, se p r o d u c e u n a úlcera q u e n o cura y, s e c u n d a r i a m e n t e , se afectan los vasos linfáticos y g a n g l i o s linfáticos del t e r r i t o r i o d e d r e n a j e . El método d e diagnóstico p r e f e r i b l e es el c u l t i v o d e p u s , líquido art i c u l a r , b i o p s i a cutánea ( q u e resulta p o c o r e n t a b l e ) . C r e c e n e n agar S a b o u r a u d a 3 0 ° C , f o r m a n d o c o l o n i a s negras c o n s t i t u i d a s p o r hifas o s c u r a s ; e n m e d i o s ricos i n c u b a d o s a 3 7 ° C p r o d u c e c o l o n i a s i n -
Equinocandinas.
I n h i b e n la síntesis d e l B (1,3)-D-glucano d e la p a -
red fúngica. A c t u a l m e n t e se i n c l u y e n en este g r u p o
tegradas p o r o r g a n i s m o s l e v a d u r i f o r m e s h i a l i n o s , n o p i g m e n t a d o s .
caspofungina,
El t r a t a m i e n t o se r e a l i z a c o n y o d u r o potásico o i t r a c o n a z o l , q u e se
anidulafungina y micafungina. Indicadas en el t r a t a m i e n t o d e asper-
p u e d e u t i l i z a r también e n las f o r m a s sistémicas, al i g u a l q u e la a n -
gillosis refractarias e n pacientes neutropénicos y e n c a n d i d i a s i s i n -
f o t e r i c i n a B.
vasores p o r cepas d e este h o n g o resistentes a azoles. G e n e r a l m e n t e m u y b i e n toleradas. N o presentan a c t i v i d a d frente a neoformans •
Cryptococcus
ni f r e n t e a m u c o r a l e s .
5 - f l u c i t o s i n a . Es u n análogo d e nucléosido q u e se e m p l e a e x c l u s i v a m e n t e asociada a la a n f o t e r i c i n a B e n el t r a t a m i e n t o d e algunas
18.5. Micosis sistémicas
c a n d i d i a s i s p r o f u n d a s o e n la m e n i n g i t i s criptocócica. I n i c i a l m e n t e afectan al pulmón, pero p u e d e n extenderse a c u a l q u i e r órgano d e l c u e r p o . La mayoría d e los casos son i n f e c c i o n e s asintomáti-
18.3. Micosis cutáneas y superficiales
cas, a u t o l i m i t a d a s , y afectan a sujetos i n m u n o c o m p e t e n t e s . En España son i n f e c c i o n e s infrecuentes; el r e d u c i d o número d e casos descritos son i m p o r t a d o s o, más raro a ú n , reactivaciones e n i n m u n o d e p r i m i d o s de i n f e c c i o n e s latentes. La histoplasmosis (Histoplasma
Son p r o d u c i d a s p o r hongos d e m u y baja v i r u l e n c i a , c o n una mínima respuesta i n m u n i t a r i a / i n f l a m a t o r i a d e l huésped p o r e l l o g e n e r a l m e n t e son asintomáticas. •
T i n a versicolor. Está p r o d u c i d a p o r Malassezia
pofílico. Se l o c a l i z a e n t r o n c o y cara, e n f o r m a d e zonas d e c o l o r a das e n personas d e piel oscura y zonas oscuras e n personas d e piel
es
m e d i a n t e la inhalación d e esporas es típica tras la visita d e cuevas c o n t a m i n a d a s c o n e x c r e m e n t o s d e murciélagos (MIR 0 9 - 1 0 , 2 0 6 ) . La cocc i d i o i d o m i c o s i s (Coccidioides
fúrfur, u n h o n g o l i -
capsulatum)
p r o p i a d e zonas endémicas del c o n t i n e n t e a m e r i c a n o , y su adquisición
immitis)
se observa en a l g u n o s m e d i o s
desérticos d e Estados U n i d o s , e n t a n t o q u e la p a r a c o c c i d i o i d o m i c o s i s (Paracoccidioides
brasiliensis)
se c i r c u n s c r i b e a zonas boscosas y h ú -
medas d e Sudamérica. La distribución geográfica d e la b l a s t o m i c o s i s
107
Manual CTO d e Medicina y Cirugía, 8 . edición a
(Blastomyces
dermatitidis)
a p a r e c e l i m i t a d a a la c u e n c a d e l río Missis-
pénicos; en este caso, es el p r o p i o h o n g o f i l a m e n t o s o el q u e i n v a d e
sippi y a la z o n a d e los grandes lagos, e n Estados U n i d o s .
el parénquima p u l m o n a r y p r o d u c e u n a infección q u e radiológica-
Todos ellos son h o n g o s dimórficos q u e c r e c e n e n f o r m a d e m i c e l i o s
terística la presencia del " s i g n o del h a l o " . El t r a t a m i e n t o d e elección
en la naturaleza o al c u l t i v a r l o s e n el l a b o r a t o r i o a 25-30 ° C en m e d i o s
es el v o r i c o n a z o l , a s o c i a d o e n ocasiones a u n a e q u i n o c a n d i n a .
m e n t e a d q u i e r e el aspecto d e una neumonía c a v i t a d a , s i e n d o carac-
pobres. Forman levaduras c u a n d o se d i v i d e n en los t e j i d o s infectados o al c u l t i v a r l o s e n m e d i o s e n r i q u e c i d o s a 3 7 ° C . Se a d q u i e r e n p o r i n halación d e las esporas (son hongos d e l suelo) y d a n lugar a neumonía,
Q
RECUERDA A n f o t e r i c i n a B l i p o s o m a l es m u c h o m e n o s nefrotóxica q u e la a n f o t e r i c i -
formas crónicas p u l m o n a r e s similares a t u b e r c u l o s i s e i n f e c c i o n e s d i s e -
n a B clásica. Este fármaco t i e n e a c t i v i d a d f r e n t e a
m i n a d a s ( p o c o frecuentes).
Leishmania.
La mayoría d e los casos d e histoplasmosis p u l m o n a r cursa d e f o r m a
En l o referente al diagnóstico, p u e d e ser difícil d i f e r e n c i a r colonización
asintomática, a u n q u e c o n la curación p u e d e n q u e d a r c o m o secuelas
de infección, pero n o se d e b e n m e n o s p r e c i a r los hongos a m b i e n t a l e s
c a l c i f i c a c i o n e s p u l m o n a r e s o e n adenopatías hiliares. A veces p u e d e
aislados e n c u l t i v o s d e muestras clínicas, e s p e c i a l m e n t e si son positivos
dar lugar a masas p u l m o n a r e s (Histoplasma)
en diferentes muestras y se observa e n el e x a m e n microscópico d i r e c t o .
que pueden
presentar
calcificación e n d i a n a . El diagnóstico se realiza m e d i a n t e e x a m e n en fresco d e las muestras clínicas (levaduras c o n yemas d e a n c h a base
Los aislados de c u l t i v o s nasales c o n f r e c u e n c i a se c o r r e l a c i o n a n d i r e c -
de implantación en B. dermatitidis,
t a m e n t e c o n u n a aspergilosis invasiva ulterior. En los cortes histológi-
b i o p s i a , etc. En Histoplasma
base estrecha en H.
capsuiatum),
se e m p l e a serología, p e r o el diagnóstico
de certeza exige d e m o s t r a r el agente.
cos q u e p e r m i t e n u n diagnóstico de s e g u r i d a d , los Aspergillus
se v e n
c o m o hifas hialinas (MIR 9 7 - 9 8 , 166), d e paredes lisas, paralelas, c o n frecuentes septos q u e n o constriñen la hifa y q u e se r a m i f i c a n dicotóm i c a m e n t e en ángulo de 4 5 ° . Para el diagnóstico d e f i n i t i v o d e la i n -
18.6. Micosis oportunistas
fección es preciso demostrar invasión tisular por el h o n g o (MIR 98-99, 106). U n a p r u e b a q u e se e m p l e a c o m o c o a d y u v a n t e e n el diagnóstico de la infección invasiva aspergilar es la detección e n sangre d e u n antíg e n o d e este h o n g o , d e n o m i n a d o g a l a c t o m a n a n o (Figura 4 3 ) .
Aspergilosis
Q
RECUERDA La determinación e n sangre d e g a l a c t o m a n a n o (antígeno de
Aspergillus)
p u e d e ser útil p a r a e l diagnóstico d e aspergilosis i n v a s o r a e n p a c i e n t e s
Aspergillus
fumigatus
es la especie más f r e c u e n t e m e n t e i m p l i c a d a . Son
i n m u n o d e p r i m i d o s , especialmente e n caso d e n e u t r o p e n i a .
hongos a m b i e n t a l e s ; a u n q u e podrían crecer e n c u a l q u i e r t e j i d o o f l u i d o c o r p o r a l , la colonización o invasión o c u r r e más comúnmente en el t e j i d o subcutáneo o las m e m b r a n a s mucosas ( M I R 0 5 - 0 6 , 1 2 3 ) . Aspergillus •
p u e d e p r o d u c i r c u a t r o c u a d r o s clínicos a n i v e l p u l m o n a r :
La aspergilosis
broncopulmonar alérgica (ABPA) es u n c u a d r o
m e d i a d o p o r u n m e c a n i s m o inmunológico e n el q u e el alérgeno d e s e n c a d e n a n t e es la presencia d e l h o n g o c o m o c o l o n i z a d o r d e l árbol t r a q u e o b r o n q u i a l . Clínicamente se manifiesta en f o r m a d e h i p e r r e a c t i v i d a d b r o n q u i a l y c o n b r o n q u i e c t a s i a s p r o x i m a l e s e n la TC. D a d o q u e la causa s u b y a c e n t e es u n a respuesta i n m u n i t a r i a excesiva se trata f u n d a m e n t a l m e n t e c o n a n t i i n f l a m a t o r i o s c o m o los esteroides; e n caso de clínica persistente, se p u e d e intentar el t r a t a m i e n t o d e descolonización del árbol t r a q u e o b r o n q u i a l m e d i a n t e i t r a c o n a z o l , d e tal f o r m a q u e e l i m i n a m o s el estímulo antigénico o r i g i n a l (MIR 0 1 - 0 2 , 3 1 ) . •
El aspergiloma
e n u n a esfera fúngica q u e c o l o n i z a u n a c a v i d a d
p u l m o n a r preexistente ( h a b i t u a l m e n t e u n a caverna t u b e r c u l o s a r e sidual); radiológicamente se v i s u a l i z a c o m o u n a estructura r e d o n deada, d e n t r o d e la c a v i d a d p u l m o n a r , q u e c a m b i a d e posición c o n los m o v i m i e n t o s . Si el p a c i e n t e presenta h e m o p t i s i s p o r erosión d e las paredes d e la caverna, se d e b e realizar u n a resección quirúrgica. •
La aspergilosis necrotizante crónica (o semiinvasora) se observa en pacientes d e e d a d a v a n z a d a c o n procesos subyacentes (EPOC o
Figura 4 3 . Hifas d e p a r e d e s lisas, s e p t a d a s y c o n dicotomización e n ángulo a g u d o , c o m p a t i b l e s c o n Aspergillus
sarcoidosis) o c o r t i c o t e r a p i a p r o l o n g a d a . La sintomatología es inespecífica (tos, febrícula o pérdida p o n d e r a l ) y radiológicamente se expresa p o r i n f i l t r a d o s crónicos l o c a l i z a d o s en los lóbulos s u p e r i o res y e n g r o s a m i e n t o p l e u r a l . Puede e v o l u c i o n a r hacia la cavitación.
Zigomicosis o mucormicosis
La lenta evolución p e r m i t e la formación d e a n t i c u e r p o s específicos f r e n t e a Aspergillus, •
c u y a presencia a p o y a el diagnóstico.
Reúne todas las infecciones causadas por hongos d e la clase
Zygomyce-
La aspergilosis pulmonar invasora es el c u a d r o más grave. A p a r e c e
tes. I n c l u y e hongos d e l o r d e n d e los mucorales, destacando d e t e r m i n a -
en pacientes i n m u n o d e p r i m i d o s , p r i n c i p a l m e n t e pacientes n e u t r o -
das especies de los géneros Rhizopus,
108
Rhizomucor
y
Cunninghamella.
Enfermedades infecciosas
Q
Candidiasis
RECUERDA En aspergilosis y m u c o r m i c o s i s , l o q u e d i s t i n g u e c o l o n i z a c i ó n d e i n f e c c i ó n a c t i v a es q u e , e n este s e g u n d o c a s o , se o b s e r v a el h o n g o i n v a d i e n d o los t e j i d o s .
Es la infección fúngica más c o m ú n . La especie causante más f r e c u e n t e es Candida glabrata
albicans,
pero C. tropicalis,
C. parapsilosis,
también p u e d e n p r o d u c i r candidiasis
invasivas.
C. krusei C.
y C.
parapsilosis
Es u n a infección m e n o s común q u e la aspergilosis, p e r o es causa d e
se asocia a infección del catéter y e n d o c a r d i t i s . Las especies patógenas
micosis en sujetos sanos y, c o n m a y o r f r e c u e n c i a , en i n m u n o d e p r i m i -
se aislan en ocasiones c o m o saprofitos d e la m u c o s a o r a l , Intestinal o
dos. La infección se a d q u i e r e m e d i a n t e la inhalación d e esporas p r e -
vaginal.
sentes en el suelo y restos vegetales. Los factores d e riesgo i n c l u y e n la diabetes m e l l i t u s ( p a r t i c u l a r m e n t e en situación d e descompensación
C r e c e n b i e n en m e d i o s h a b i t u a l e s para h o n g o s y en m e d i o s para
metabólica aguda) y los t r a t a m i e n t o s c o r t i c o i d e o , antibiótico o q u i m i o -
bacterias a 2 5 - 3 7 ° C , o r i g i n a n d o c o l o n i a s c r e m o s a s o pastosas c o n s -
terápico p r o l o n g a d o s . El h o n g o t i e n e propensión a la invasión vascular,
t i t u i d a s p o r e l e m e n t o s l e v a d u r i f o r m e s o v o i d e s q u e p u e d e n g e m a r . En
p r o d u c i e n d o t r o m b o s i s y necrosis del t e j i d o . La f o r m a más c o m ú n es
m e d i o s d e c u l t i v o e s p e c i a l e s (agar morfológico) se o b s e r v a la f o r m a -
la f o r m a r i n o c e r e b r a l en diabéticos d e s c o m p e n s a d o s (MIR 0 1 - 0 2 , 1 2 7 ;
ción d e hifas o la p r e s e n c i a d e e s t r u c t u r a s alargadas y r a m i f i c a d a s
M I R 9 9 - 0 0 , 144), si b i e n se d e s c r i b e n i g u a l m e n t e f o r m a s sinusales o
q u e se d e n o m i n a n p s e u d o h i f a s (C. glabrata
p u l m o n a r e s y digestivas (Tabla 3 0 ) .
dohifas).
Mucormicosis
Diabetes m a l controlada
rinocerebral Mucormicosis sinusal o p u l m o n a r Mucormicosis
albicans
se p u e d e i d e n t i f i c a r p r e s u n t i v a m e n t e p o r la f o r m a -
ción d e t u b o s g e r m i n a l e s en suero h u m a n o y por la presencia d e g r a n -
T r a s p l a n t e d e órganos, neoplasias hematológicas,
des esporas d e pared gruesa d e n o m i n a d a s chlamydosporas.
tratamiento prolongado con desferroxamina
tración d e pseudohifas en el e x a m e n en fresco, acompañado d e u n
U r e m i a , desnutrición severa, e n f e r m e d a d e s diarreicas
digestiva
Candida
n o f o r m a hifas n i pseu-
La d e m o s -
c u l t i v o p o s i t i v o , es diagnóstico d e las c a n d i d i a s i s superficiales. En las micosis p r o f u n d a s , el diagnóstico se establece p o r el e x a m e n d i r e c t o , la tinción histológica o p o r el a i s l a m i e n t o m e d i a n t e c u l t i v o
Tabla 30. Localizaciones d e la m u c o r m i c o s i s
de muestras clínicas. •
Las pruebas d e detección d e antígenos o a n t i c u e r p o s n o son útiles o no están estandarizadas.
En los cortes histológicos, las hifas son gruesas, n o septadas, c o n ramificación irregular en ángulo recto, d e t a l l e q u e a y u d a al diagnóstico. C r e c e n b i e n en los m e d i o s habituales, en 3-5 días. La identificación d e
El t r a t a m i e n t o d e elección d e candidiasis es c o n f l u c o n a z o l ( q u e n o
la especie se realiza p o r la morfología d e la c o l o n i a y las características
es a c t i v o frente a C. krusei
microscópicas (Figura 4 4 ) .
ternativas, p a r t i c u l a r m e n t e en caso d e c a n d i d e m i a grave o infección
y algunas cepas de C. glabrata).
Las a l -
p r o f u n d a , son las e q u i n o c a n d i n a s y la a n f o t e r i c i n a B (que n o presenta a c t i v i d a d frente a C.
lusitaniae).
Criptococosis Sólo Cryptococcus
neoformans
es c o n s i d e r a d o patógeno. Es u n h o n g o
l e v a d u r i f o r m e q u e se aisla del suelo, e s p e c i a l m e n t e en relación c o n d e y e c c i o n e s de p a l o m a s . La i n f e c c i ó n se a d q u i e r e p o r i n h a l a c i ó n d e l e v a d u r a s d e l h o n g o . La i n f e c c i ó n p u l m o n a r t i e n e t e n d e n c i a a la resolución espontánea y es g e n e r a l m e n t e asintomática. La d i s e m i n a c i ó n hematógena al s i s t e m a n e r v i o s o c e n t r a l o r i g i n a f o c o s d e l e v a d u r a s e n áreas per i v a s c u l a r e s d e la c o r t e z a , g a n g l i o s básales y o t r a s áreas d e l sist e m a n e r v i o s o c e n t r a l . En i n m u n o d e p r i m i d o s , es f r e c u e n t e q u e se m a n i f i e s t e c o m o m e n i n g o e n c e f a l i t i s (en p a c i e n t e s e n t r a t a m i e n t o c o n c o r t i c o i d e s e infección V I H c o n r e c u e n t o de l i n f o c i t o s T - C D 4 + Figura 4 4 . Biopsia d e l seno m a x i l a r e n u n p a c i e n t e neutropénico c o n m u c o r m i c o s i s r i n o c e r e b r a l . Se o b s e r v a n hifas gruesas, n o septadas, c o n dicotomización e n ángulo recto
menor de 1 00/pl). Diagnóstico d e la m e n i n g i t i s e infección d i s e m i n a d a : •
La tinción c o n tinta c h i n a del s e d i m e n t o del LCR c e n t r i f u g a d o d e muestra la típica levadura c o n una m a r c a d a cápsula. El e x a m e n c o n
El t r a t a m i e n t o de la m u c o r m i c o s i s se f u n d a m e n t a en tres pilares: trata-
tinta c h i n a t i e n e m a y o r s e n s i b i l i d a d en pacientes q u e están en fase
m i e n t o antifúngico ( i n i c i a l m e n t e a n f o t e r i c i n a B l i p o s o m a l , para c o n t i -
de SIDA. En el e x a m e n en fresco o c o n calcoflúor se o b s e r v a n le-
nuar c o n p o s a c o n a z o l c o m o fármaco d e m a n t e n i m i e n t o ) , reversión del
vaduras ovales, grandes (3-8 p m ) , c o n yemas unidas p o r u n a base
factor d e riesgo (por e j e m p l o , d e la situación de n e u t r o p e n i a m e d i a n t e factor e s t i m u l a n t e d e c o l o n i a s o reversión d e la situación de c e t o a c i d o -
estrecha a la célula p r o g e n i t u r a . •
La detección d e l antígeno capsular m e d i a n t e técnica d e a g l u t i n a -
sis diabética) y t r a t a m i e n t o quirúrgico ( m e d i a n t e la resección d e t o d o
ción d e partículas d e látex en LCR o suero es más sensible q u e la
el t e j i d o necrótico).
tinción, y es p o s i t i v o en la mayoría d e los casos d e m e n i n g i t i s . 109
M a n u a l CTO de M e d i c i n a y Cirugía, 8 . edición a
a veces
El t r a t a m i e n t o d e p r i m e r a e l e c c i ó n e n caso de infección g r a v e ( m e n i n -
se e l i m i n a p o r o r i n a d e p a c i e n t e s c o n m e n i n g i t i s y se p u e d e aislar
gitis) es la a n f o t e r i c i n a B l i p o s o m a l , a veces a s o c i a d a a 5 - f l u c i t o s i n a .
d e sangre hasta e n u n 3 0 % d e p a c i e n t e s , e s p e c i a l m e n t e e n p a c i e n -
T a m b i é n se p u e d e e m p l e a r f l u c o n a z o l , e s p e c i a l m e n t e últil c o m o p r o -
tes c o n S I D A . T o d o s los m i e m b r o s d e l género p r o d u c e n ureasa.
filaxis s e c u n d a r i a .
El c u l t i v o a p o r t a el diagnóstico d e f i n i t i v o ;
C. neoformans
Casos clínicos representativos
Mujer de 65 años, con antecedentes de asma crónico y crisis frecuentes que precisan tratamiento con glucocorticoides por vía sistémica, la última hace 15 días. Una semana antes de ingresar en el hospital comienza con tos, expectoración amarillenta, en ocaciones con sangre, seguido de fiebre y aparición de disnea, que no mejora a pesar del tratamiento con amoxicilina-ácido clavulánico. En la placa de tórax, al ingreso en el hospital, se observan múltiples nodulos pulmonares, mal definidos, alguno de ellos cavitado. De los diagnósticos siguientes, ¿cuál es el más probable? 1)
Neumonía viral.
2)
Infección por Aspergillus
3)
Infección por Streptococcus
4)
Infección por Legionella
5)
Neumonía por Candida
pneumoniae. pneumophyla. albicans.
1)
Aspergillus
2)
Histoplasma
3)
Penicilliuna
4)
Candida
5)
Scedosporium
fumigatus. capsulatum. marneffei. albicans. apiospermum.
MIR 01-02, 3 1 ; RC: 2
MIR 09-10, 206; RC: 2
Un paciente, con 57 años y diabetes mellitus mal controlada, comienza con fiebre, dolor profundo en seno maxilar, congestión y secreción nasal serosanguinolenta. Se instaura tratamiento antibiótico, sin objetivar mejoría. En la evolución de la enfermedad, aparece ptosis palpebral y deterioro del nivel de consciencia. En la T C se aprecia opacificación de senos maxilares y frontales. Se extrae muestra del seno, y en el laboratorio de microbiología informan de la presencia de hifas no tabicadas. ¿Cuál es el diagnóstico más probable?
Una mujer de 40 años, diabética en tratamiento con insulina, ingresa por cetoacidosis. Unos días después de su recuperación metabólica comienza con fiebre, dolor facial, cefalea, disminución del nivel de consciencia y enrojecimiento nasal con lesión negruzca en fosa nasal derecha. ¿Cuál de estos diagnósticos es más probable?
1) 2) 3) 4) 5)
Aspergillosis. Mucormicosis. Candidiasis invasora. Actinomicosis. Rinosporidiosis.
MIR 01-02, 127; RC: 2
110
fumigatus.
Un excursionista ha regresado a España después de explorar unas cuevas cerca del río Mississippi (EE U U ) . No se encuentra bien y acude al médico que documenta radiológicamente una neumonitis. En el estudio microbiológico de un lavado broncoalveolar se aisla e identifica un hongo dimórfico, ya que crece como levadura en agar-sangre incubado a 37 ° C y como hongo filamentoso en el medio de Sabouraud incubado a 28 ° C . ¿De qué hongo cree que se trata, teniendo en cuenta los datos epidemiológicos y microbiológicos aportados?
1) 2) 3) 4) 5)
Enfermedad de Wegener. Endocarditis por 5. aureus. Infección por Mucor. Carcinoma epidermoide. Infección por M. tuberculosis.
MIR 99-00, 144; RC: 3
fe
Enfermedades infecciosas
19. INFECCIONES POR PARÁSITOS
r
Aspectos esenciales
Orientación
MIR [Y]
Es un tema amplio, complejo, difícil de memorizar y fácil de olvidar, pero... sale con frecuencia en el examen. Pueden preguntar cualquier parásito, pero los MÁS preguntados son Leishmania, paludismo, Ameba
y
Los p r o t o z o o s i n t e s t i n a l e s n o se a s o c i a n a e o s i n o f i l i a ; sólo se ha d e s c r i t o c o n Isospora rádica, c o n Dientamoeba
[~2~|
La e o s i n o f i l i a es h a b i t u a l e n las i n f e c c i o n e s p o r h e l m i n t o s t i s u l a r e s , o e n la fase t i s u l a r d e h e l m i n t o s i n t e s t i n a les: Ascaris, soma,
QTJ
Giardia,
belli, y d e f o r m a e s p o -
fragilis.
Ancylostoma,
Fasciola
Strongyloides,
Toxocara,
Trichinella,
Filarías, Echinococcus,
Cisticercosis,
Schisto-
y otras d u e l a s . En los h e l m i n t o s i n t e s t i n a l e s , la e o s i n o f i l i a n o es t a n f r e c u e n t e .
Fiebre al regreso d e u n área p a l ú d i c a : se d e b e s o s p e c h a r p a l u d i s m o y r e a l i z a r e x a m e n d e sangre periférica (gota gruesa); si n o fuese p o s i b l e r e a l i z a r l o y e l p a c i e n t e t u v i e s e d a t o s d e g r a v e d a d (afectación c e r e b r a l ,
hada los que se debe dirigir el esfuerzo. Del resto de parásitos, es recomendable recordar los aspectos curiosos, ya sean típicos o atípicos (más fácil que los pregunten).
c a r d í a c a . . . ) , se d e b e i n i c i a r t r a t a m i e n t o e m p í r i c o d e p a l u d i s m o , tras r e a l i z a r extracción p a r a u n p o s t e r i o r e x a m e n d e gota gruesa. [~4~]
La l e i s h m a n i a s i s v i s c e r a l cursa c o n f i e b r e , e s p l e n o m e g a l i a y afectación d e m é d u l a ósea ( c i t o p e n i a s h e m a t o lógicas); es h a b i t u a l la p r e s e n c i a d e h i p e r g a m m a g l o b u l i n e m i a p o l i c l o n a l .
p5~]
P r o t o z o o s r e l a c i o n a d o s c o n e l a g u a : Ciardia, Balamuthia), Septata,
fjTJ
Isospora,
Pleistophora,
Cyclospora,
a m e b a s (Entamoeba
Cryptosporidium,
Vittaforma,
histolytica,
Naegleria,
Acanthamoeba,
m i c r o s p o r i d i o s , {Encephalitozoon,
Enterocytozoon,
Microsporidlum).
P o c o s h e l m i n t o s i n t e s t i n a l e s se a s o c i a n c o n a n e m i a . Se d e b e c o n o c e r : • Diphyllobothrium • Ancylostoma
latum, y Necator,
a s o c i a d o c o n a n e m i a megaloblástica p o r déficit d e v i t a m i n a B . |2
a s o c i a d o s c o n a n e m i a ferropénica.
19.1. Clasificación de los parásitos PrOtOZOOS (MIR 00-01, 243)
Phylum
Sarcodina
-
Mastigophora
Phylum
QD MIR MIR MIR MIR MIR MIR
09-10, 118 08-09, 125 07-08, 122 06-07, 122, 127, 229 05-06, 125, 1 2 8 , 2 2 8 04-05, 128, 230, 254
M I R 03-04,118,123 - M I R 02-03, 9, 83, 85 - M I R 00-01, 243 - M I R 00-01 F, 105 - M I R 99-00, 2, 112, 133, 209, 232 - M I R 98-99, 122, 186 - M I R 97-98,11
(pseudópodos, flagelos).
(pseudópodos): Entamoeba, (flagelados):
apicomplexa
-
Coccidia:
-
Haemosporina:
-
Piroplasmia:
Phylum
Preguntas
sarcomastigophora
-
Giardia,
Acanthamoeba, Dientamoeba,
Naegleria,
Balamuthia.
Trichomonas,
Leishmania,
Trypanosoma.
Microsporidia,
Sarcocystis,
Toxoplasma.
(microtúbulos a p i c a l e s ) .
Isospora,
Cyclospora,
Cryptosporidium,
Plasmodium. Babesia.
ciliophora
( c i l i a d o s ) : Balantidium
coli.
Helmintos (MIR0203,83)
•
Phylum -
Trichuris
Trichinella,
Filarlas.
Phylum -
nemathelminthes,
Enterobius,
platyhelminthes
nemátodos o gusanos r e d o n d o s . trichiura,
Ascaris,
Ancylostoma,
Strongyloides,
Anisakis,
Toxocara.
o gusanos p l a n o s .
Tremátodos o d u e l a s : Fasciola,
Schistosoma,
Clonorchis,
Paragonimus.
111
M a n u a l CTO d e M e d i c i n a y Cirugía, 8.
-
Cestodos
edición
o t e n i a s : i n t e s t i n a l e s (T. solium,
phyllobothrium diminuta);
a
latum,
Dipylidium
T. saginata,
caninum,
t i s u l a r e s {Echinococcus
Di-
•
granulosus,
E.
P a r o m o m i c i n a . Aminoglucósido i n d i c a d o en el t r a t a m i e n t o de las f o r m a s intestinales de amebiasis por Entamoeba
Hymenolepis
histolytica
(amebi-
c i d a l u m i n a l ) . Es de elección en el e m b a r a z o , ya q u e su absorción
multilocu-
sistémica es m u y r e d u c i d a .
laris). •
Pentamidina. T r a t a m i e n t o de segunda línea de la leishmaniasis visceral, Pneumocystís
jiroveci
(en caso de alergia o t o x i c i d a d al c o t r i -
m o x a z o l ) y t r i p a n o s o m i a s i s africana.
19.2. Fármacos antiparasitarios
•
P i r i m e t a m i n a más sulfadoxina ( F a n s i d a r ® ) . E s q u i z o n t i c i d a f r e n t e al Plasmodium
falciparum.
T a m b i é n es a c t i v o f r e n t e a la t o x o p l a s -
mosis. •
A l b e n d a z o l y mebendazol.
Bloquean
la entrada de glucosa
en
•
•
filariasis, ascariasis, h i d a t i d o s i s y cisticercosis. N o debe usarse en
c o p e n i a , q u e se p u e d e p r e v e n i r a s o c i a n d o s u p l e m e n t o s d e ácido
e m b a r a z o y lactancia.
folínico.
A n f o t e r i c i n a B. P o l i e n o q u e altera la m e m b r a n a
citoplasmática
•
niasis v i s c e r a l y d e las i n f e c c i o n e s d e l SNC
•
N o se p u e d e dar d u r a n t e el e m b a r a z o .
por amebas de vida •
libre.
Praziquantel. C o n s t i t u y e el t r a t a m i e n t o de elección de tremátodos y cestodos, c o m o la cisticercosis, c l o n o r q u i a s i s o esquistosomiasis.
d e h o n g o s y p r o t o z o o s . I n d i c a d o en el t r a t a m i e n t o de la l e i s h m a -
•
S u l f a d i a c i n a más p i r i m e t a m i n a . T r a t a m i e n t o d e elección de la t o x o p l a s m o s i s c e r e b r a l . Entre sus efectos adversos destaca la leu-
m u c h o s n e m a t o d o s intestinales. Sus p r i n c i p a l e s i n d i c a c i o n e s son:
Metronidazol y tinidazol. T r a t a m i e n t o de bacterias anaerobias diversos p r o t o z o o s , tales c o m o Entamoeba
t a v a l e n t e i n d i c a d o en leishmaniasis. A u n q u e p o c o f r e c u e n t e , su
tisulares), Giardia
efecto s e c u n d a r i o p r i n c i p a l consiste en la aparición de arritmias por
dos en el p r i m e r trimestre d e l e m b a r a z o . Pueden p r o d u c i r neuro-
prolongación del i n t e r v a l o Q T .
t o x i c i d a d (neuropatía periférica o c o n v u l s i o n e s en pacientes
Atovacuona-proguanil ( M a l a r o n e ® ) . E m p l e a d o e n el t r a t a m i e n t o
i n s u f i c i e n c i a h e p a t o c e l u l a r ) y efecto d i s u l f i r a m c o n el c o n s u m o de
d e las f o r m a s intrahepáticas d e Plasmodium
bebidas alcohólicas.
falciparum.
Igualmen-
lamblia
o Trichomonas
histolytica
y
Antimoniato de meglumina ( G l u c a n t i m e ® ) . Es u n a n t i m o n i a l pen-
(amebicidas
vaginalis.
Contraindicacon
te, se u t i l i z a j u n t o c o n c l o r o q u i n a para la p r o f i l a x i s del p a l u d i s m o . D e b e evitarse d u r a n t e el e m b a r a z o y e n pacientes c o n i n s u f i c i e n cia r e n a l . •
C l o r o q u i n a . Sigue c o n s t i t u y e n d o el fármaco d e p r i m e r a elección para el t r a t a m i e n t o y p r o f i l a x i s del p a l u d i s m o p r o v o c a d o por cepas de Plasmodium
19.3. Paludismo
sensibles. D e n t r o de su c i c l o biológico, actúa a n i v e l
d e los esquizontes ( e s q u i z o n t i c i d a ) . Puede p r o d u c i r c a r d i o t o x i c i d a d
Es la e n f e r m e d a d parasitaria más i m p o r t a n t e en el ser h u m a n o , y se
(prolongación del i n t e r v a l o Q T ) , queratopatía (opacidades
estima q u e causa entre u n o y tres m i l l o n e s de muertes anuales. El a g e n -
cornea-
les reversibles), retinopatía (en ocasiones irreversible y progresiva
te causal es t r a n s m i t i d o por la p i c a d u r a de la h e m b r a del m o s q u i t o
tras la suspensión del fármaco) y distonías ( p a r t i c u l a r m e n t e en su
Anopheles.
administración c o n j u n t a c o n m e t r o n i d a z o l ) . Se p u e d e e m p l e a r en embarazadas. •
Mefloquina. E s q u i z o n t i c i d a hemática frente a todas las formas de Plasmodium,
en estadios asexuados. T r a t a m i e n t o y p r o f i l a x i s de m a -
laria en zonas resistentes a c l o r o q u i n a . Puede utilizarse a partir del
Etiología
s e g u n d o trimestre del e m b a r a z o y debe evitarse en sujetos c o n a n -
•
tecedentes de trastornos psiquiátricos graves, epilepsia o alteración
C l á s i c a m e n t e se h a n
i n c l u i d o cuatro especies d e n t r o del
géne-
del r i t m o cardíaco.
r o Plasmodium:
ovale,
grave,
malariae
y falciparum
(el más
Primaquina. A c c i ó n frente a las f o r m a s hepáticas " l a t e n t e s " de m a -
r e s p o n s a b l e d e la m a y o r p a r t e d e los casos letales). M á s
laria, por Plasmodium
m e n t e se ha i d e n t i f i c a d o u n a q u i n t a e s p e c i e (P. knowlesi)
anemia
vivax y ovale
(hipnozoítos). Puede p r o d u c i r
hemolítica en pacientes c o n déficit de glucosa-6-fosfato
Q u i n i n a . T r a t a m i e n t o d e la m a l a r i a resistente p o r Plasmodium ciparum.
fal-
E s q u i z o n t i c i d a hemático. Puede p r o d u c i r h i p o g l u c e m i a ,
recientecapaz de
p r o d u c i r e n f e r m e d a d en el ser h u m a n o . La p i c a d u r a d e l m o s q u i t o Anopheles
deshidrogenasa. •
vivax,
i n o c u l a esporozoítos d e l p r o t o z o o q u e se d i r i g e n a los
h e p a t o c i t o s d e l huésped, d o n d e se t r a n s f o r m a n e n merozoítos (fase preeritrocitaria).
a r r i t m i a s y c i n c o n i s m o (acúfenos, cefalea, visión b o r r o s a ) . Se a d m i n i s t r a asociada a d o x i c i c l i n a o c l i n d a m i c i n a (en niños y e m b a •
Tras la r u p t u r a d e los h e p a t o c i t o s , se l i b e r a n los merozoítos, q u e
razadas).
i n v a d e n r á p i d a m e n t e los hematíes y se t r a n s f o r m a n en trofozoítos
D o x i c i c l i n a . Es una t e t r a c i c l i n a . Antibiótico de a m p l i o espectro q u e
e n u n c i c l o q u e d u r a 4 8 h o r a s (72 h o r a s e n P. malariae).
se u t i l i z a j u n t o c o n la q u i n i n a para el t r a t a m i e n t o de la m a l a r i a por
tíes se r o m p e n , l i b e r a n d o n u e v o s trofozoítos q u e i n v a d e n
P. falciparum.
hematíes.
N o debe administrarse d u r a n t e el e m b a r a z o ni en
Los h e m a nuevos
niños menores de o c h o años, y p r o d u c e alteraciones gastrointestinales y f o t o s e n s i b i l i d a d , c i r c u n s t a n c i a q u e d i f i c u l t a su e m p l e o e n • •
metocitos), q u e al ser a su vez ingeridos d u r a n t e la p i c a d u r a del m o s -
D i e t i l c a r b a m a c i n a . T r a t a m i e n t o d e elección de las filarías linfáticas
q u i t o Anopheles
(Wuchereria
sito (MIR 0 5 - 0 6 , 2 2 8 ) .
bancrofti,
Loa loa, Mansonella
perstans).
p e r m i t e n q u e se c o m p l e t e el c i c l o biológico del pará-
Ivermectina. T r a t a m i e n t o de elección de a l g u n o s n e m a t o d o s intestinales, c o m o Strongyloides
stercoralis;
cutánea), y algunas filarías {Onchocerca •
A l g u n o s de éstos terminarán desarrollándose en f o r m a s sexuales (ga-
países t r o p i c a l e s .
tisulares (larva m i g r a t o r i a volvulus).
Pamoato de pirantel. T r a t a m i e n t o de ascaridiasis y o x i u r o s .
112
En las f o r m a s de P. vivax y P. ovale,
los merozoítos hepáticos p u e d e n
q u e d a r e n estado latente (hipnozoítos), f a c i l i t a n d o recaídas; esto n o o c u r r e en el resto de las especies de Plasmodium
(Figura 4 5 ) .
Enfermedades
•
infecciosa
Paludismo cerebral (MIR 0 6 - 0 7 , 1 2 2 ; M I R 0 3 - 0 4 , 1 1 8 ) . Encefalopatía p o r trastorno c i r c u l a t o r i o sanguíneo. Cursa, sobre t o d o , c o n alteración del n i v e l de c o n s c i e n c i a , s i e n d o m e n o s frecuentes las c o n v u l s i o n e s (que aparecen en 5 0 % d e los casos) o la aparición d e f o c a l i d a d neurológica. Se acompaña d e una m o r t a l i d a d del 2 0 % en a d u l t o s a pesar del t r a t a m i e n t o .
•
H i p o g l u c e m i a . C a u s a d a p o r el c o n s u m o d e g l u c o s a p o r parte d e l huésped y parásito, y f a l l o en la neoglucogénesis hepática. Resulta p a r t i c u l a r m e n t e grave en niños y e m b a r a z a d a s .
Puede ser agra-
v a d a p o r la q u i n i n a y la q u i n i d i n a , q u e e s t i m u l a n la secreción d e insulina. Insuficiencia renal. Similar a la necrosis t u b u l a r aguda y m a r c a d o r de m a l pronóstico. • Otras. Edema p u l m o n a r n o cardiogénico ( m o r t a l i d a d superior al 8 0 % ) , t r o m b o p e n i a , coagulación intravascular diseminada, sepsis t o d o , p o r sobreinfección p o r Salmonella)
(sobre
o acidosis láctica.
Diagnóstico Se realiza m e d i a n t e la visualización d e las formas asexuales del parásito en u n a muestra d e sangre periférica (frotis/gota gruesa) teñida c o n G i e m s a ; también es útil la detección d e antígeno palúdico en sangre m e d i a n t e técnicas d e inmunocromatografía. El g r a d o d e parasitemia (número d e hematíes parasitados p o r c a d a
Clínica
1.000 células o p o r pl) t i e n e relación c o n el pronóstico. En las i n f e c ciones p o r P. falciparum,
la parasitemia real es superior a la o b j e t i v a d a
en sangre periférica, c o m o c o n s e c u e n c i a del secuestro d e hematíes p o r Las i n f e c c i o n e s en la edad a d u l t a p u e d e n ser asintomáticas. Sin e m -
adhesión al e n d o t e l i o vascular.
bargo, l o más f r e c u e n t e es q u e cursen i n i c i a l m e n t e c o n pródromos d e t i p o " v i r a l " (fiebre, cefalea, d o l o r e s generalizados y diarrea), q u e se v e n seguidos d e accesos palúdicos clásicos: fiebre, escalofríos y tiritonas a intervalos regulares. N o obstante, en la práctica clínica lo h a b i t u a l
Tratamiento
es q u e la fiebre tenga un carácter más b i e n irregular. A largo p l a z o se p u e d e desarrollar a n e m i a y e s p l e n o m e g a l i a . Es i m p o r t a n t e recordar
P. falciparum
q u e , ante la presencia d e f i e b r e al regreso d e u n a z o n a palúdica, e
riae (que suelen ser sensibles de f o r m a universal a la c l o r o q u i n a ) :
i n d e p e n d i e n t e m e n t e del p e r i o d o d e incubación, se d e b e c o n s i d e r a r el
c l o r o q u i n a (cada vez hay m e n o s regiones c o n p a l u d i s m o falcíparo
diagnóstico de p a l u d i s m o mientras n o se demuestre l o c o n t r a r i o ; este
sensible a la c l o r o q u i n a ) .
p r i n c i p i o se a p l i c a aún c u a n d o el p a c i e n t e refiera haber r e a l i z a d o la
P. falciparum
profilaxis c o r r e c t a m e n t e .
niños y embarazadas se u t i l i z a q u i n i n a c o n c l i n d a m i c i n a . Son alter-
sensible a c l o r o q u i n a y P. vivax, P. ovale, P. mala-
resistente a c l o r o q u i n a : q u i n i n a c o n d o x i c i c l i n a ; en
nativa a t o v a c u o n a c o n p r o g u a n i l (Malarone®), derivados d e la artem i s i n a (arteméter c o n l u m e f a n t r i n a ) , o m e f l o q u i n a (no se considera
Complicaciones crónicas
de p r i m e r a elección por ser peor tolerada). En caso d e p a l u d i s m o grave, se debe realizar t r a t a m i e n t o p o r vía parenteral c o n q u i n i n a o q u i n i d i n a o l u m e f a n t r i n a p o r vía intravenosa, y considerar el ingreso
•
Esplenomegalia tropical ( e s p l e n o m e g a l i a
palúdica
hiperreactiva).
en u n a U n i d a d d e C u i d a d o s Intensivos.
P r o d u c i d a p o r reacción i n m u n i t a r i a a n o r m a l , se acompaña d e hipergammaglobulinemia. •
Nefropatía palúdica asociada a P. malariae:
síndrome nefrótico p o r
depósito g l o m e r u l a r d e i n m u n o c o m p l e j o s , c o n histología d e glom e r u l o n e f r i t i s f o c a l y segmentaria.
TRATAMIENTO Plasmodium
falciparum
sensible a cloroquina
Primaquina
Otras especies
(sólo hipnozoítos
de
d e P. vivax o P. ovale)
Plasmodium
Quinina más doxiciclina
Complicaciones de paludismo grave
por Plasmodium falciparum
Quinina más clindamicina Atovacunona Plasmodium
falciparum
resistente a cloroquina
P. falciparum
p r o v o c a , además d e la destrucción d e los hematíes, la
adhesión d e los m i s m o s al e n d o t e l i o vascular, p o r l o q u e t i e n e u n curso más grave c o n trastornos c i r c u l a t o r i o s , sobre t o d o en c e r e b r o ( p a l u d i s m o cerebral) y corazón.
Cloroquina
más proguanil Mefloquina Artémeter más lumefantrina Quinina
PROFILAXIS Cloroquina
Mefloquina Atovacunona más proguanil Doxiclina Primaquina Azitromicina (en primer trimestre del embarazo)
más lumefantrina i.v. Tabla 31. Tratamiento y profilaxis de la malaria
113
Manual CTO de Medicina y Cirugía, 8 . edición a
Se r e c o m i e n d a realizar exanguinotransfusión c u a n d o el g r a d o de p a rasitemia es superior al 1 0 % y el p a c i e n t e simultáneamente presenta alteraciones neurológicas, e d e m a p u l m o n a r o fracaso renal. En los casos por P. vivax y ovale,
Hepatoesplenomegalia
Fiebre
para el t r a t a m i e n t o de los hipnozoítos (formas
" d u r m i e n t e s " hepáticas), se e m p l e a p r i m a q u i n a a s o c i a d o al resto del tratamiento convencional.
Quimioprofilaxis D e b e iniciarse antes del viaje y c o n t i n u a r s e después del regreso. La duración, antes y después, dependerá del fármaco e m p l e a d o . •
Formas sensibles a cloroquina: c l o r o q u i n a (se i n i c i a a lo largo de la semana p r e v i a al viaje, y se d e b e m a n t e n e r c u a t r o semanas tras la vuelta). Se p u e d e e m p l e a r d u r a n t e el e m b a r a z o .
•
Formas resistentes a cloroquina:
a t o v a c u o n a más p r o g u a n i l (des-
de dos o tres días antes del viaje, p u e d e suspenderse una semana después de la vuelta). Otras p o s i b i l i d a d e s serían la m e f l o q u i n a (que también se i n i c i a una semana antes y se d e b e m a n t e n e r c u a t r o semanas tras la vuelta) (MIR 9 9 - 0 0 , 2 3 2 ) o la d o x i c i c l i n a . U n a vez f i n a l i z a d a la p r o f i l a x i s c o n v i e n e a d m i n i s t r a r p r i m a q u i n a c o n o b j e t o de evitar recidivas tardías por P. vivax o P.
ovale.
19.4. Leishmaniasis visceral La leishmaniasis visceral o kala-azar ("fiebre negra" en hindi) está p r o d u cida por especies del Leishmania
donovani
la especie más frecuente es Leishmania
complex.
infantum.
En nuestro m e d i o ,
La infección se p r o d u c e
desde el reservorio, h a b i t u a l m e n t e el perro en nuestro m e d i o , y se transm i t e al h o m b r e por la p i c a d u r a de un díptero del género
Hiperpigmentación en parte distal de las extremidades (tardío)
Phlebotomus. Figura 4 6 . M a n i f e s t a c i o n e s clínicas d e la leishmaniasis visceral
Clínica
plénica, a u n q u e t i e n e gran s e n s i b i l i d a d , n o se suele e m p l e a r en países desarrollados por el riesgo de sangrado. La p r u e b a cutánea c o n leish-
La e n f e r m e d a d p u e d e afectar a sujetos i n m u n o c o m p e t e n t e s (MIR 9 9 - 0 0 ,
m a n i n a (intradermorreacción de M o n t e n e g r o ) suele ser negativa en las
209) e i n m u n o d e p r i m i d o s (pacientes c o n infección p o r V I H y r e c u e n t o
formas viscerales (Figura 4 7 ) .
de l i n f o c i t o s T - C D 4 + < 200/pl). Entre sus manifestaciones clínicas, son características la f i e b r e , d e p r e d o m i n i o n o c t u r n o , la e s p l e n o m e g a l i a , la p a n c i t o p e n i a c o n l i n f o m o n o c i t o s i s relativa y la h i p e r g a m m a g l o b u l i n e m i a p o l i c l o n a l c o n i n m u n o c l o m p l e j o s c i r c u l a n t e s (MIR 0 5 - 0 6 , 1 2 5 ; M I R 9 8 - 9 9 F , 122). También p u e d e n existir adenopatías. En las etapas más avanzadas e x i s te e d e m a e hiperpigmentación (que j u s t i f i c a su n o m b r e clásico " f i e b r e negra") (Figura 4 6 ) .
Q
RECUERDA En e l p a c i e n t e V I H , la h i p e r g a m m a g l o b u l i n e m i a ( h a b i t u a l e n estadios a v a n z a d o s ) n o t i e n e p o r q u é sugerir l e i s h m a n i a s i s .
Diagnóstico Se u t i l i z a la aspiración y b i o p s i a de médula ósea para visualización de los amastigotes d e Leishmania
en el i n t e r i o r de los macrófagos; también
se p u e d e realizar c u l t i v o en m e d i o N N N y serología. La punción es114
Figura 4 7 . M e d u l o g r a m a d o n d e se o b s e r v a n amastigotes
de
Leishmania
Enfermedades infecciosas
Tratamiento
Q
RECUERDA N o es n e c e s a r i o p a r a el diagnóstico d e a m e b i a s i s h a c e r u n a p u n c i ó n d e l a b s c e s o hepático.
Se u t i l i z a a n f o t e r i c i n a B l i p o s o m a l . C o m o alternativas: a n t i m o n i a l e s pentavalentes ( a n t i m o n i a t o d e m e g l u m i n a o e s t i b o g l u c o n a t o sódico), p e n t a m i d i n a , a l o p u r i n o l , f l u c o n a z o l o interferón-a.
Es c o m p l i c a d o d i f e r e n c i a r entre E. histolytica
(patógena) y E. dispar
(no
patógena); el h a l l a z g o de trofozoítos hematófagos p e r m i t e d i a g n o s t i c a r colitis a m e b i a n a ; también es útil la detección d e antígenos d e E.
19.5. Giardia
lamblia
(G.
intestinalis)
lytica
histo-
en heces y la serología (MIR 0 4 - 0 5 , 2 3 0 ) .
El t r a t a m i e n t o , t a n t o d e la infección intestinal c o m o d e la hepática, d e b e i n c l u i r u n a m e b i c i d a tisular ( m e t r o n i d a z o l , t i n i d a z o l o c l o r o q u i -
D e distribución m u n d i a l , se a d q u i e r e p o r ingesta d e agua c o n t a m i n a d a
na), s e g u i d o d e u n a m e b i c i d a l u m i n a l ( p a r o m o m i c i n a , s i e n d o d e se-
o de persona a persona p o r vía f e c o o r a l . Es u n a d e las etiologías de la
g u n d a elección el ¡odoquinol o el f u r o a t o de d i l o x a n i d a ) . El absceso
diarrea del v i a j e r o (MIR 9 8 - 9 9 , 1 8 6 ) . También p r o d u c e infecciones en
hepático suele resolverse b a j o t r a t a m i e n t o médico, sin necesidad d e
personas c o n déficit selectivo d e IgA, y c o n m e n o s f r e c u e n c i a , en situa-
drenaje quirúrgico ni percutáneo (excepto en caso d e ausencia d e res-
ciones d e h i p o g a m m a g l o b u l i n e m i a ( a g a m m a g l o b u l i n e m i a , m i e l o m a
puesta c o n el t r a t a m i e n t o médico o riesgo d e rotura i n m i n e n t e ) .
múltiple o l e u c e m i a linfática crónica). A n i d a en el d u o d e n o y en el intestino p r o x i m a l y suele cursar d e f o r m a asintomática ( 6 0 % d e los casos) a u n q u e sus m a n i f e s t a c i o n e s clí-
Amebas de vida libre
nicas son m u y variables, e i n c l u y e n c u a d r o s d e diarrea crónica c o n malabsorción y pérdida d e peso, o b i e n f l a t u l e n c i a , náuseas y diarrea
Existen tres géneros d e amebas d e v i d a l i b r e , Naegleria,
i n t e r m i t e n t e (que p u e d e recordar al síndrome d e l c o l o n irritable) (MIR
ba y Balamuthia,
06-07, 1 2 7 ) .
Acanthamoe-
q u e causan infección en el sistema n e r v i o s o central
(SNC); en todos los casos, la infección se a d q u i e r e p o r c o n t a c t o c o n aguas estancadas, t e m p l a d a s o mal cloradas. Naegleria
y
Balamuthia
El diagnóstico se realiza p o r demostración del parásito en las heces
afectan a i n m u n o c o m p e t e n t e s , mientras q u e Acanthamoeba
afecta a
(trofozoítos o quistes), o p o r detección d e antígeno en heces, c o n l o
i n m u n o d e p r i m i d o s . N o existe ningún t r a t a m i e n t o e f i c a z , a u n q u e p u e -
q u e se c o n s i g u e el diagnóstico en más d e la m i t a d d e los casos; el
d e e m p l e a r s e a n f o t e r i c i n a B o azoles.
aspirado y b i o p s i a d u o d e n a l son útiles c u a n d o el estudio d e heces es negativo.
•
Naegleria
atraviesa la m u c o s a o l f a t o r i a y llega al SNC, d o n d e p r o v o -
ca m e n i n g o e n c e f a l i t i s a g u d a f u l m i n a n t e . El t r a t a m i e n t o es m e t r o n i d a z o l o t i n i d a z o l ; d u r a n t e el p r i m e r trimestre del e m b a r a z o p u e d e ser p r e f e r i b l e u t i l i z a r p a r o m o m i c i n a .
•
Acanthamoeba
y Balamuthia
penetran p o r inhalación o la p i e l , y
por vía sanguínea a l c a n z a n el SNC, d o n d e p r o v o c a n m e n i n g o e n c e falitis g r a n u l o m a t o s a crónica.
19.6. Amebiasis Entamoeba histolytica
19.7. Tripanosomiasis Trypanosoma cruzi
A m e b a d e distribución m u n d i a l ( a u n q u e es más f r e c u e n t e en áreas t r o -
Responsable d e la e n f e r m e d a d d e Chagas (tripanosomiasis a m e r i c a n a ) ,
picales o s u b t r o p i c a l e s en vías d e desarrollo). Existe una especie n o
t r a n s m i t i d a p o r las heces d e c h i n c h e s d e s u b f a m i l i a Triatominae.
patógena (£. dispar)
e n f e r m e d a d aguda cursa c o n lesión i n f l a m a t o r i a en el área d e entrada,
cuyos quistes y trofozoítos t i e n e n el m i s m o aspecto
q u e los d e £. histolytica
(patógena) s i e n d o las diferencias antigénicas.
La
acompañada de adenopatía r e g i o n a l ; c u a n d o el i n o c u l o es en el área f a c i a l , se observa el l l a m a d o signo d e Romana (edema o c u l a r y perio-
Puede p r o d u c i r múltiples manifestaciones, desde estado d e p o r t a d o r
cular). La fase crónica cursa c o n miocardiopatía s i m i l a r a la d i l a t a d a (es
asintomático (la situación más frecuente) a cuadros d e diarrea p o c o i m -
la causa más f r e c u e n t e de m i o c a r d i t i s infecciosa a n i v e l m u n d i a l ) y los
p o r t a n t e o d e disentería grave, c o n o c a s i o n a l ulceración colónica. Por vía hematógena, desde el c o l o n p u e d e llegar al hígado, p r o v o c a n d o la formación de u n absceso a m e b i a n o hepático c o n típico c o n t e n i d o a c h o c o l a t a d o . O t r a complicación es la presencia d e masas pseudotu-
l l a m a d o s "megasíndromes" (megaesófago y m e g a c o l o n ) . El diagnóstico se realiza m e d i a n t e serología y el t r a t a m i e n t o se basa en el b e n z n i d a z o l o en el n i f u r t i m o x , q u e son más eficaces y m e j o r tolerados en niños y en la fase aguda d e la infección.
morales en ei c i e g o ( a m e b o m a s ) . El diagnóstico d e la amebiasis intestinal se realiza m e d i a n t e el e x a m e n
Trypanosoma bruce!
d i r e c t o d e heces, mientras q u e el absceso a m e b i a n o d e b e d i a g n o s t i c a r se por serología, c o n una s e n s i b i l i d a d del 9 0 % a partir d e la p r i m e r a semana (MIR 06-07, 2 2 9 ; M I R 99-00, 133). Característicamente, y a d i -
Causa la enfermedad del sueño (tripanosomiasis africana), transmitida por
ferencia de las disentería bacteriana, n o cursa c o n presencia d e l e u c o c i -
la mosca tsé-tsé (Glossina
tos en las heces d e b i d o a la destrucción d e estas células p o r el parásito.
tías, esplenomegalia (fase hemolinfática), seguida de otra fase más tardía
spp). Tiene una fase inicial c o n fiebre, adenopa-
115
M a n u a l CTO d e Medicina y Cirugía, 8 . edición a
c o n encefalitis (la q u e merece el apelativo d e "enfermedad del sueño"). Existen dos subespecies: T. brucei rio, el hombre) y T. brucei
gambiense
rhodesiense
(África occidental; reservo-
(África oriental; reservorio, antílo-
19.11. Oxiuriasis o enterobiasis
pes y otros mamíferos) de curso más rápido q u e la f o r m a " o c c i d e n t a l " . El
Infección p o r Enterobius
diagnóstico se establece mediante la demostración del parásito en sangre,
cia en España. Se t r a n s m i t e p o r vía f e c o o r a l , y o c a s i o n a p r u r i t o anal y
tejidos o LCR (tinción d e G i e m s a ) , así c o m o por serología. En el trata-
p e r i n e a l , d e p r e d o m i n i o v e s p e r t i n o , y b r u x i s m o (rechinar d e dientes).
m i e n t o se e m p l e a s u r a m i n a , p e n t a m i d i n a , e f l o r n i t i n a o m e l a r s o p r o l .
vermicularis,
el h e l m i n t o d e m a y o r i n c i d e n -
El diagnóstico se establece m e d i a n t e la visualización d e los huevos del parásito en una c i n t a adhesiva transparente a p l i c a d a a los márgenes del a n o (test de G r a h a m ) . T r a t a m i e n t o c o n m e b e n d a z o l , a l b e n d a z o l o pamoato de pirantel.
19.8. Babesiosis Babesia
microti
es el agente etiológico d e esta e n f e r m e d a d , t r a n s m i t i d a
p o r garrapatas y p r o p i a de d e t e r m i n a d a s zonas d e C e n t r o e u r o p a y Esta-
19.12. Estrongiloidiasis
dos U n i d o s . P r o d u c e infección e r i t r o c i t a r i a , c o n u n a clínica s i m i l a r al p a l u d i s m o (anemia hemolítica, infartos y rotura esplénica). Los p a c i e n -
Producida por Strongyloides
tes e s p l e n e c t o m i z a d o s p u e d e n desarrollar formas más graves. El d i a g -
c o n infiltrados, eosinofilia y diarreas. En pacientes c o n alteración de la
stercoralis.
Ocasiona
infección p u l m o n a r
nóstico se realiza p o r visualización en extensión d e sangre periférica
i n m u n i d a d celular (por e j e m p l o , infección por V I H ) se p r o d u c e una r e p l i -
(Giemsa), serología o PCR. Para el t r a t a m i e n t o se e m p l e a a t o v a c u o n a
cación i n c o n t r o l a d a del parásito y las larvas invaden múltiples tejidos, i n -
con azitromicina o quinina con clindamicina.
c l u i d o el SNC, p r o v o c a n d o m i c r o h e m o r r a g i a s , sepsis, meningitis o p e r i tonitis por bacilos gramnegativos, q u e alcanzan los tejidos transportados en la cutícula externa de las larvas. Los pacientes c o n síndrome d e hiperinfestación pueden presentar lesiones cutáneas purpúricas o petequiales
19.9.Teniasis
y afectación p u l m o n a r grave c o n tos, disnea y hemoptisis acompañadas de un patrón intersticial r e t i c u l o n o d u l a r difuso en la TC, c o n frecuente aparición d e distrés respiratorio. La mayoría de los pacientes fallece g e -
Taenia solium
(procedente del cerdo) y T. saginata (procedente del ganado
bovino). La ingesta de huevos ocasiona una infestación por la larva, en vez
neralmente en el seno d e u n f a l l o multiorgánico. El diagnóstico se realiza por e x a m e n de heces y el tratamiento c o n i v e r m e c t i n a (Figura 4 9 ) .
del parásito adulto, q u e p r o d u c e una enfermedad d e n o m i n a d a cisticercosis. La cisticercosis afecta al músculo y al SNC, cursa c o n lesiones quísticas q u e e v o l u c i o n a n a c a l c i f i c a c i o n e s en dichas zonas y, en ocasiones, crisis c o m i c i a l e s . El t r a t a m i e n t o se basa en p r a z i q u a n t e l o a l b e n d a z o l .
19.10. Ascariasis Infestación p o r Ascaris
lumbricoides,
c o n u n a fase d e d e s a r r o l l o p u l m o -
nar q u e p u e d e o c a s i o n a r i n f i l t r a d o s p u l m o n a r e s c o n e o s i n o f i l i a . Tratam i e n t o c o n a l b e n d a z o l (Figura 4 8 ) .
Figura 4 9 . Strongyloides
stercoioris
19.13. Triquinosis P r o d u c i d a p o r Trichinella
spiralis,
d e distribución universal, tras la i n -
gestión d e carne d e c e r d o p o c o c o c i n a d a o d e r i v a d o s cárnicos p r o cedentes d e a n i m a l e s infestados p o r larvas. El h o m b r e c o n s t i t u y e u n huésped a c c i d e n t a l . O c a s i o n a clínica digestiva (por la presencia del gusano a d u l t o en el intestino), seguida d e los síntomas d e r i v a d o s d e la Figura 4 8 . Ascaris
116
lumbricoides
presencia d e larvas en los músculos: f i e b r e , m i a l g i a s , e d e m a o r b i t a r i o , hemorragias c o n j u n t i v a l e s y, o c a s i o n a l m e n t e , m i o c a r d i t i s , c o n eosino-
Enfermedades
f i l i a . El diagnóstico se realiza m e d i a n t e serología o b i o p s i a m u s c u l a r . N o existe u n t r a t a m i e n t o satisfactorio; el m e b e n d a z o l es e f i c a z c o n t r a
infecciosas
Clínica
los gusanos a d u l t o s d e l i n t e s t i n o ; para la miositis o m i o c a r d i t i s se p u e d e n usar salicilatos o esteroides.
El parásito t i e n e u n c r e c i m i e n t o lento a n i v e l visceral y n o suele dar síntomas, s i e n d o l o más c o m ú n u n discreto d o l o r e h i p e r s e n s i b i l i d a d
O
a b d o m i n a l . En ocasiones se palpa u n a masa en h i p o c o n d r i o d e r e c h o o
RECUERDA M i o s i t i s ( m i a l g i a s , CPK e l e v a d a ) , e d e m a p e r i o r b i t a r i o y e o s i n o f i l i a , h a b i e n d o c o m i d o c e r d o o jabalí q u e n o pasó c o n t r o l s a n i t a r i o , sugiere triquinosis.
h e p a t o m e g a l i a . Las c o m p l i c a c i o n e s son p o c o frecuentes. Es m u y rara la i c t e r i c i a . La f o r m a p u l m o n a r suele ser u n h a l l a z g o radiológico, pero p u e d e ocasionar tos, d o l o r torácico y, a veces, expulsión d e l material p o r vía aérea en f o r m a de " p e l l e j o s d e u v a " (vómica).
19.14. Anquilostomiasis
O
s u g i e r e q u i s t e hidatídico.
Producida p o r los dos géneros de a n q u i l o s t o m a (Ancylostoma le y Necator
americanus),
RECUERDA Lesión d e c o n t e n i d o líquido e n hígado (ecografía o T C ) y e o s i n o f i l i a
duodena-
la m a y o r parte d e los infectados p e r m a n e c e n
asintomáticos. Puede p r o d u c e a n e m i a ferropénica e h i p o p r o t e i n e m i a en pacientes m a l n u t r i d o s . Su t r a t a m i e n t o i n c l u y e a l b e n d a z o l o m e b e n d a z o l .
Complicaciones •
Rotura a la vía biliar. Es la complicación más f r e c u e n t e ( 5 - 1 0 % ) . Se manifiesta p o r cólico b i l i a r , ictericia y p r u r i t o .
19.15. Hidatidosis
•
Sobreinfección. H e p a t o m e g a l i a d o l o r o s a , escalofríos, f i e b r e e n p i cos, absceso p u l m o n a r .
•
Rotura a la cavidad peritoneal. D o l o r a b d o m i n a l brusco y
shock
anafiláctico, q u e p u e d e ser m o r t a l .
Etiopatogenia
•
Perforación
intratorácica
(tránsito hepatopulmonar). D o l o r en
h o m b r o , tos c o n expulsión d e vesículas hijas o hidátides e n f o r m a de vómica y b i l i s .
En nuestro m e d i o la e n f e r m e d a d es causada p o r la f o r m a larvaria d e l Echinococcus
granulosus,
mientras q u e £. multílocularis
predomina en
las regiones subárticas y Europa C e n t r a l . Los perros s o n los huéspedes d e f i n i t i v o s , a l m a c e n a n los gusanos adultos e n su intestino. Los huevos
Diagnóstico
e m b r i o n a d o s salen c o n las heces y pasan al huésped i n t e r m e d i a r i o , c o m o g a n a d o , ovejas, roedores y el h o m b r e . La mayoría d e las i n f e c ciones e n el h o m b r e se p r o d u c e n en la niñez debidas a la ingestión d e
•
Analítica. Hasta el 2 5 - 4 0 % d e los pacientes p u e d e presentar e o s i n o f i l i a e n sangre periférica.
material c o n t a m i n a d o p o r heces d e p e r r o ; la t e n i a penetra e n el intesti-
La radiografía simple p u e d e mostrar u n a elevación diafragmática
no y, p o r vía p o r t a l , llega al hígado, desde d o n d e p u e d e pasar hacia el
derecha y u n a masa hepática c a l c i f i c a d a . La ecografía y la T C t i e -
pulmón y otros órganos. En el 7 0 % d e los casos se p r o d u c e afectación
nen gran r e n d i m i e n t o , observándose u n a masa, c o n f r e c u e n c i a po-
hepática, p o r lo general en lóbulo d e r e c h o (Figura 5 0 ) .
l i l o b u l a d a (MIR 97-98, 1 1) (Figura 5 1 ) .
Figura 5 0 . Echinococcus
granulosus
Figura 51 .TC q u e m u e s t r a u n q u i s t e hidatídico esplénico d e g r a n t a m a ñ o
117
Manual CTO de Medicina y Cirugía, 8 . edición a
•
La p r u e b a de a g l u t i n a c i ó n i n d i r e c t a es p o s i t i v a e n el 8 5 % d e los p a c i e n t e s , p a r t i c u l a r m e n t e c o n q u i s t e s hepáticos; se n e g a t i v i z a e n la mayoría d e los casos tras la cirugía. El test de C a s o n i es p o s i t i v o e n el 9 0 % , y p u e d e s e g u i r p o s i t i v o tras la extirpación d e l q u i s t e . A c t u a l m e n t e se u t i l i z a la l g G 4 c o m o m a r c a d o r más específico, y a q u e se h a c o m p r o b a d o su negativización tras e l t r a t a m i e n t o m é d i c o o quirúrgico; su a u m e n t o i n d i c a u n a n u e v a reactivación.
Tratamiento La punción g u i a d a p o r ecografía y aspiración d e los quistes c o n i n y e c ción d e a l c o h o l o salino hipertónico (técnica PAIR) está extendiéndose
Figura 53. Fasciola
c o m o t r a t a m i e n t o e f i c i e n t e y seguro, o f r e c i e n d o u n a m o r t a l i d a d m e n o r
hepática
q u e la cirugía abierta y u n a m o r b i l i d a d d e l 3 - 1 0 % , frente al 2 5 - 8 0 % d e la cirugía; se r e c o m i e n d a realizar de f o r m a simultánea t r a t a m i e n t o c o n a l b e n d a z o l . La O M S la ha r e c o m e n d a d o c o m o t r a t a m i e n t o d e elección para países en vías d e d e s a r r o l l o .
19.17. Filariasis
La cirugía c o n s i s t e e n u n a quistoperiquistectomía, e v i t a n d o la r o t u ra d e l q u i s t e . En c a s o d e q u i s t e s g r a n d e s y múltiples, se r e c o m i e n d a
P r o d u c i d a p o r las distintas especies d e Alarias, n e m a t o d o s tisulares q u e
u n a hepatectomía p a r c i a l . Los q u i s t e s c a l c i f i c a d o s , pequeños y c o n
crecen e n el t e j i d o subcutáneo y en los vasos linfáticos. Es t r a n s m i t i d a
serología n e g a t i v a n o p r e c i s a n r e s e c c i ó n . En p a c i e n t e s a n c i a n o s y
por la p i c a d u r a d e artrópodos ( M I R 0 9 - 1 0 , 1 1 8 ; M I R 0 5 - 0 6 , 1 2 8 ; M I R
d e b i l i t a d o s , p u e d e r e a l i z a r s e u n a resección p a r c i a l y m a r s u p i a l i z a -
04-05, 2 5 4 ) .
c i ó n . Se p u e d e a s o c i a r t r a t a m i e n t o a n t i p a r a s i t a r i o c o n a l b e n d a z o l (Figura 5 2 ) .
Formas clínicas •
Wucherería
bancroftiy
Brugia malayi: filariasis linfáticas, ambas trans-
mitidas por la picadura de mosquito. Clínicamente presentan elefantiasis, W. bancrofti
c o n linfedema perineal y genital, y B. malayi c o n
linfedema en miembros inferiores. El diagnóstico se realiza mediante la visualización d e microfilarias en sangre extraída a media noche. •
Onchocerca
volvulus:
filariasis cutánea, t r a n s m i t i d a p o r la p i c a -
d u r a d e moscas. El c u a d r o cutáneo p r o d u c i d o p o r las m i c r o f i l a r i a s se p u e d e m a n i f e s t a r e n f o r m a d e p r u r i t o , despigmentación cutánea y e o s i n o f i l i a , p r o v o c a c e g u e r a p o r q u e r a t i t i s y c o r i o r r e t i n i t i s ( " c e g u e r a d e los ríos"). El diagnóstico se realiza por demostración de la filaría adulta en n o d u los subcutáneos, o de las microfilarias en la dermis (se t o m a la muestra mediante "escarificación" de la piel en zonas de p r o m i n e n c i a ósea). Figura 52. Q u i s t e hidatídico 1P
RECUERDA Filariasis cutáneas: m o s c a o tábano, extracción d i u r n a d e sangre.
Fila-
rías linfáticas: m o s q u i t o , extracción n o c t u r n a d e sangre.
19.16. Fasciola
hepática
•
Loa loa: filariasis cutánea, t r a n s m i t i d a p o r p i c a d u r a d e tábano. O c a s i o n a e p i s o d i o s d e e d e m a m i g r a t o r i o subcutáneo ( " e d e m a d e
Q
C a l a b a r " ) , q u e se a c o m p a ñ a d e e o s i n o f i l i a y c o n j u n t i v i t i s ( m i g r a -
RECUERDA L e j i o n e s o c u p a n t e s d e e s p a c i o hepáticas y e o s i n o f i l i a s u g i e r e n
ción p o r el o j o d e la f o r m a a d u l t a d e l nemátodo). El diagnóstico se
Fasciola.
e s t a b l e c e p o r demostración d e m i c r o f i l a r i a s e n sangre extraída a mediodía, o d e filaría a d u l t a e n c o n j u n t i v a .
Se a d q u i e r e a partir d e la ingestión de berros silvestres o agua c o n t a m i -
•
Mansonella
perstans:
filariasis d e cavidades,
se t r a n s m i t e p o r p i -
nada. P r o d u c e f i e b r e y clínica digestiva y hepática (dolor e n h i p o c o n -
c a d u r a d e m o s q u i t o s . P r o v o c a cuadros d e serositis. Se p u e d e n e n -
d r i o d e r e c h o , h e p a t o m e g a l i a y c o l a n g i t i s esclerosante), c o n m a r c a d a
c o n t r a r las m i c r o f i l a r i a s en sangre c o n extracción d e la m i s m a a
e o s i n o f i l i a . El diagnóstico se establece p o r serología o detección d i r e c -
c u a l q u i e r hora d e l día, a u n q u e son más a b u n d a n t e s p o r la n o c h e .
ta del parásito e n heces. El t r a t a m i e n t o se realiza c o n t r i c l a b e n d a z o l , s i e n d o el b i t i o n o l y el p r a z i q u a n t e l alternativas d e segunda línea (MIR
En líneas generales, el t r a t a m i e n t o d e las filariasis se realiza c o n dietil-
00-01 F, 105) (Figura 5 3 ) .
carbamacina o ivermectina.
118
Enfermedades infecciosa
19.18. Clonorquiasis
T r a n s m i t i d a p o r la ingestión d e p e s c a d o c r u d o o p o c o c o c i d o c o n t a m i n a d o p o r Anisakis
simplex,
q u e parásita la p a r e d gástrica y o c a -
s i o n a d o l o r a b d o m i n a l , náuseas y v ó m i t o s al c a b o d e 1 2 - 4 8 h o r a s . p o r ingestión d e p e s c a -
En o c a s i o n e s p u e d e o c a s i o n a r u n a lesión p s e u d o t u m o r a l , c o n c l í n i -
d o c o n t a m i n a d o y c i r c u n s c r i t a al Sudeste Asiático. Parásita la vía b i l i a r
c a d e o b s t r u c c i ó n i n t e s t i n a l , así c o m o m a n i f e s t a c i o n e s a l é r g i c a s . El
P r o d u c i d a p o r Clonorchis
sinensis,
transmitido
y p u e d e o c a s i o n a r c o l a n g i o c a r c i n o m a a largo p l a z o . El diagnóstico se
h o m b r e actúa c o m o h u é s p e d a c c i d e n t a l , c i r c u n s t a n c i a q u e i m p i d e
r e a l i z a p o r e x a m e n e n heces o b i l i s d e a s p i r a d o d u o d e n a l , y el t r a t a -
q u e la l a r v a a l c a n c e el e s t a d i o m a d u r o . T a n t o e l d i a g n ó s t i c o c o m o
miento con praziquantel.
el t r a t a m i e n t o se r e a l i z a n m e d i a n t e e n d o s c o p i a ( M I R 0 2 - 0 3 , 9 ) . La c o n g e l a c i ó n d e l o s a l i m e n t o s (-20 ° C ) p u e d e p r e v e n i r su a d q u i s i ción (Figura 5 4 ) .
19.19. Esquistosomiasis La infección p o r Schistosoma
mansoni
es endémica e n el África subsa-
hariana y O r i e n t e M e d i o , y ocasiona cuadros de fibrosis periportal c o n hipertensión p o r t a l y p u l m o n a r (MIR 0 2 - 0 3 , 8 5 ) . 5. haematobium
p r o d u c e parasitación d e la v e j i g a u r i n a r i a , s i e n d o res-
p o n s a b l e en o c a s i o n e s de la aparición d e u n c a r c i n o m a v e s i c a l d e c é lulas escamosas. El diagnóstico se r e a l i z a p o r e s t u d i o d e heces u o r i n a , según el caso, y t r a t a m i e n t o c o n p r a z i q u a n t e l .
Q
RECUERDA 5. haematobium
a u m e n t a la i n c i d e n c i a d e c a r c i n o m a e s c a m o s o d e v e -
j i g a (recuérdese q u e e l t u m o r más f r e c u e n t e t a n t o urológico c o m o d e v e j i g a , es el t r a n s i c i o n a l ) .
19.20. Anisakiasis Q
el estadio m a d u r o
RECUERDA Si, tras t o m a r p e s c a d o m a r i n a d o , a p a r e c e n náuseas y d o l o r a b d o m i n a l , h a y q u e s o s p e c h a r Anisakis
y realizar gastroscopia.
Figura 54. Ciclo biológico d e l Anisakis
simplex
1 Casos clínicos representativos • L
Una mujer española de 28 años estuvo tres semanas viajando por Kenia y Tanzania. El día de su regreso, comienza con fiebre y postración. Tras una semana así, presenta crisis comiciales generalizadas. ¿Qué prueba realizaría en primer lugar en el servicio de urgencias? 1) Hemocultivos. 2) TC craneal. 3) Electroencefalograma. 4) Serología de dengue y fiebre amarilla. 5) Frotis y gota gruesa de sangre periférica. RC: 5 Un español de 38 años consultó por fiebre de 45 días de evolución y pérdida de peso. Había recibido distintos antibióticos sin éxito. Dos meses antes, había estado en el norte de Marruecos. Presentaba mal estado general, un soplo sistólico 11/VI en punta, hepatomegalia de 7 cm y esplenomegalia de 12 cm. Leucocitos 2.100/mm , hemoglobina 9 g/dl y plaquetas 34.000/mm'. Fosfatasa alcalina 340 U/l (normal 40-117), TGP 345 U/l (normal 5-43). ¿Cuál es el diagnóstico más probable? 3
1)
2)
Endocarditis infecciosa.
Leucemia de "células peludas".
3) 4) 5)
J
Ehrlichiosis. Leishmaniasis visceral. Paludismo (malaria).
RC: 4 Un varón de 64 años de origen subsahariano consulta tras un episodio de hematemesis franca " e n posos de café". En la anamnesis el paciente niega consumo de alcohol, fármacos u otros tóxicos. En la exploración física se encuentra hemodinámicamente estable y presenta semiología ascítica, con datos de c i r c u lación colateral en la pared abdominal. Las serologías para virus hepatotropos son negativas, y una ecografía abdominal muestra hepatomegalia y datos de hipertensión portal presinusoidal. ¿Cuál considera que es la etiología más probable del cuadro? 1)
Infestación por Fasciola
2)
Infestación por Schistosoma
3)
hepática. mansoni.
Intoxicación por tetracloruro de carbono.
4)
Infestación por Schistosoma
5)
Infestación por Clonorchis
haematobium. sinensis.
RC: 2
119
Manual CTO de M e d i c i n a y Cirugía, 8 . edición a
Casos clínicos representativos
Paciente de 30 años procedente de la India que consulta por un cuadro de fiebre continua de 38-38,5 ° C de dos meses de evolución, y hepatomegalia con gran esplenomegalia. Analíticamente: pancitopenia e hipergammaglobulinemia. ¿Cuál es el diagnóstico más probable? 1) 2) 3) 4) 5)
Fiebre tifoidea. Paludismo. Esquistosomiasis. Leishmaniasis. Amebiasis.
Un hombre de 43 años, ingeniero de profesión, ha permanecido durante dos meses en la RD del Congo. A los ocho días de su regreso, comienza con un cuadro de fiebre, escalofríos, cefalea, mialgias, náuseas y dolor abdominal. En la exploración: esplenomegalia y discreta hepatomegalia. En la analítica sanguínea destaca: Hb 9,8 g/dl; leucocitos 34,65 mm', plaquetas 97.000, AST 121, ALT 119 y Na 129. Es FALSO sobre esta patología que: 1) 2) 3) 4) 5)
MIR 08-09, 125; RC: 4
Para su diagnóstico es útil un frotis y una gota gruesa. Podría haberse evitado con una vacunación correcta. Es una enfermedad potencialmente mortal. Las medidas de barrera son fundamentales en la prevención. La doxiciclina ha demostrado eficacia en su profilaxis.
Una mujer de 29 años, natural de Cochabamba (Bolivia), residente desde hace más de 20 años en nuestro país y sin antecedentes personales ni familiares de interés, consulta por un síncope en reposo, sin pródromos acompañantes. El E C G demuestra un bloqueo completo de rama derecha con muy frecuentes extrasístoles ventriculares. A la ananmesis dirigida refiere frecuentes episodios de pirosis y regurgitación acida desde hace años, así como estreñimiento crónico. ¿Cuál cree que constituye la etiología más verosímil?
MIR 07-08, 122; RC: 2
1)
Trichomonas
1)
Infección por Trypanosoma
2)
Staphylococcus
2)
Infección por Toxoplasma
3)
Entamoeba
brucei. gondii.
Un cooperante sanitario de 36 años que trabaja en los trópicos, sufre desde hace dos meses un cuadro abdominal intermitente de náuseas, heces pastosas, flatulencia, meteorismo y que le han llevado a perder 3 kg de peso. ¿Cuál de los siguientes microorganismos sería con mayor probabilidad el responsable del cuadro?
3)
Consumo subrepticio de diuréticos.
4)
Vibrio
4)
Infección por Trypanosoma
5)
Giardia
4)
Infección por Trichinella
RC: 4
120
cruzi. spiralis.
hominis. aureus coli.
cholerae. lamblia.
MIR 06-07, 127; RC: 5
enterotoxigénico.
Anexo TRATAMIENTO S E G Ú N MICROORGANISMOS TRATAMIENTO
GERMEN
ALTERNATIVA
Carbapenem
Acinetobacter
Ceftazidima, tigeciclina, amikacina, fluoroquinolonas
Actinomyces
Pencicilina G
Aeromonas
Cefalosporina 3. generación
Carbapenem, fluoroquinolonas
Penicilina G
Ciprofloxacino, tetraciclina, eritromicina
Metronidazol
C l i n d a m i c i n a , a m o x i c i l i n a - ácido clavulánico, c e f o x i t i n a
Eritromicina
Amoxicilina, cotrimoxazol
Borrelia
Tetraciclina
Penicilina G, e r i t r o m i c i n a
Brucella
Tetraciclina + E s t r e p t o m i c i n a
Tetraciclina, r i f a m p i c i n a , l e v o f l o x a c i n o
Campylobacter
Eritromicina (MIR 03-04, 123)
F l u o r o q u i n o l o n a s , a m o x i c i l i n a - ácido clavulánico
Penicilina G
A m p i c i l i n a , cefalosporinas, c i p r o f l o x a c i n o
Bacillus
Tetraciclina, c l i n d a m i c i n a , e r i t r o m i c i n a a
anthracis
Bacteroides Bordetella
pertussis
Capnocytophaga
canimorsus
Tetraciclina
Macrólido, o f l o x a c i n o , c l o r a n f e n i c o l
Clostridium
difficile
Metronidazol
Vancomicina
Clostridium
tetani
Metronidazol o penicilina G
Tetraciclina, c l i n d a m i c i n a
Chlamydia
Penicilina G
Clindamicina, metronidazol, cloranfenicol
Corynebacterium
Macrólido
Penicilina, r i f a m p i c i n a
Coxiella
Tetraciclina
Macrólido, r i f a m p i c i n a , c o t r i m o x a z o l , o f l o x a c i n o
Clostridium
perfringens
burnetii
Ehrlichia
Tetraciclina
Rifampicina
Enterobacter
Carbapenem
Cefepima, ciprofloxacino
Enterococcus
A m p i c i l i n a o p e n i c i l i n a + Aminoglúcosido
Vancomicina, linezolid, carbapenem, tigeciclina, daptomicina,
Erysipellothrix
Penicilina G
Escherichia
Cefalosporina 2. o 3. generación
F l u o r o q u i n o l o n a s , c o t r i m o x a z o l , amoxicilina-ácido clavulánico
Estreptomicina
G e n t a m i c i n a , t e t r a c i c l i n a , macrólido, f l u o r o q u i n o l o n a
Penicilina G
Clindamicina, metronidazol, cefoxitina
a m o x i c i l i n a - ácido clavulánico Macrólido, c l i n d a m i c i n a , c e f a l o s p o r i n a a
Francisella
tularensis
Fusobacterium Haemophilus
Ceftriaxona
ducreyi
Haemophilus
a
E r i t o m i c i n a , a z i t r o m i c i n a , a m o x i c i l i n a - ácido clavulánico, c i p r o f l o x a c i n o
A m o x i c i l i n a - ácido clavulánico, Cefalosporina 2. o 3.
influenzae
a
a
Fluoroquinolonas, carbapenem
Klebsiella
C e f a l o s p o r i n a 3.
Legionella
L e v o f l o x a c i n o +/- R i f a m p i c i n a , e r i t r o m i c i n a
Doxicillna, c o t r i m o x a z o l
Leptospira
Penicilina G
Ampicilina
Listeria
A m p i c i l i n a +/- G e n t a m i c i n a , c a r b a p e n e m
Cotrimoxazol
Moraxella
A m o x i c i l i n a - ácido clavulánico
C e f a l o s p o r i n a , macrólidos, f l u o r o q u i n o l o n a s , c o t r i m o x a z o l
Macrólido
Tetraciclina, l e v o f l o x a c i n o
Mycoplasma Neisseria
C i p r o f l o x a c i n o , c a r b a p e n e m , a m o x i c i l i n a - ácido clavulánico
a
Pencicilina G ( M I R 9 9 - 0 0 , 2)
meningitidis
Cefalosporina 3. , c l o r a n f e n i c o l a
Nocardia
C o t r i m o x a z o l , c e f a l o s p o r i n a 3. , i m i p e n e m
Tetraciclina, f l u o r o q u i n o l o n a s
Pasteurella
A m o x i c i l i n a - ácido clavulánico ( M I R 9 9 - 0 0 , 1 1 2 )
C e f a l o s p o r i n a 3. , d o x i c i c l i n a , c o t r i m o x a z o l
Peptostreptococcus
Penicilina G
Clindamicina
Proteus
A m o x i c i l i n a - ácido clavulánico, f l u o r o q u i n o l o n a
C e f a l o s p o r i n a 2. y 3. , c a r b a p e m , c o t r i m o x a z o l
Pseudomonas
C e f t a z i d i m a +/- Aminoglúcosido
Cefepima, carbapenem, ciprofloxacino
Rickettsia
Tetraciclina
Ciprofloxacino, cloranfenicol
Ciprofloxacino, ceftriaxona
Amoxicilina, ampicilina, cloranfenicol
Carbapenem
Cefalosporina
a
Salmonella
typhi
Serratia Shigella Staphylococcus S. aureus
aureus
resistente a m e t i c i l i n a
Strptococcus
maltophilia
Strptococcus Strptococcus
agalactíe g r u p o Viridans
Vibrio Yersinia Yersinia
pestis (otras spp.)
y
Pyogenes
a
a
a
3. -4. a
a
Fluoroquinolonas
Cotrimoxazol, ampicilina, ceftriaxona
Cloxacilina
A m o x i c i l i n a - clavulánico, c e f a l o s p o r i n a 1 . y 2 . , macrólido,
Vancomicina, linezolid, Synercid®
Tigeciclina, d a p t o m i c i n a , r i f a m p i c i n a , c o t r i m o x a z o l
Cotrimoxazol
Ticarcilina - clavulánico, t i g e c i c l i n a
Penicilina G, a m p i c i l i n a
V a n c o m i c i n a , macrólido, c e f a l o s p o r i n a 1 . y 2.
Penicilina G
Macrólido, c l i n d a m i c i n a , v a n c o m i c i n a , c e f a l o s p o r i n a 1 . y 2.
a
a
a
a
a
Doxiciclina
Fluoroquinolona
Estreptomicina
Tetraciclina, c l o r a n f e n i c o l , c o t r i m o x a z o l , g e n t a m i c i n a
Fluoroquinolonas
Cefalosporina, cotrimoxazol, tetraciclina
a
121
BIBLIOGRAFÍA
Enfermedades infecciosas •
G a t e l l JM, C l o t e t B, P o d z a m c z e r D, M i r ó J M , M a l l o l a s J (directores). Guía práctica
del Sida. Clínica, diagnóstico y t r a t a m i e n t o ( 1 0 . e d i a
ción). Barcelona. Editorial Antares, 2 0 1 0 . •
González-Martín J, García-García J M , A n i b a r r o L, et a l . D o c u m e n t o d e consenso sobre diagnóstico, t r a t a m i e n t o y prevención d e la t u b e r c u losis. Arch
•
Bronconeumol
2010; 46(5):255-274.
G u d i o l F, A g u a d o J M , Pascual A, et a l . D o c u m e n t o de consenso sobre el t r a t a m i e n t o d e la b a c t e r i e m i a y la e n d o c a r d i t i s causada por coccus
aureus
resistente a la m e t i c i l i n a . Enferm
Infecc
Microbiol
Staphylo-
Clin 2 0 0 9 ; 2 7 ( 2 ) : 1 0 5 - 1 1 5 .
•
M a n d e l l G L , Bennett JE, D o l i n R (editores). Enfermedades
•
M a n d e l l LA, W u n d e r i n k RG, A n z u e t o A, et a l . Infectious Diseases Society o f A m e r i c a / A m e r i c a n T h o r a c i c Society consensus g u i d e l i n e s o n t h e
infecciosas:
principios
y práctica
( 6 . edición). M a d r i d . Elsevier, 2 0 0 6 . a
m a n a g e m e n t o f c o m m u n i t y - a c q u i r e d pneumonía i n adults. Clin Infecí Dis 2 0 0 7 ; 4 4 Suppl 2:S27-72. •
M e n s a J, G a t e l l J M , García-Sánchez JE, Letang W , López-Suñé E (editores). Guía de terapéutica
antimicrobiana
( 2 0 . edición). a
Barcelona.
Editorial Antares, 2 0 1 0 . •
Panel d e expertos de G E S I D A y Plan N a c i o n a l sobre el Sida. R e c o m e n d a c i o n e s d e GESIDA/Plan N a c i o n a l sobre el Sida respecto al t r a t a m i e n t o a n t i r r e t r o v i r a l e n adultos infectados por el virus d e la i n m u n o d e f i c i e n c i a h u m a n a (actualización Febrero d e 2 0 0 9 ) . Enferm
Infecc
Microbiol
Clin 2 0 0 9 ; 2 7 ( 4 ) : 2 2 2 - 2 3 5 . •
Panel d e expertos d e G E S I D A y Plan N a c i o n a l sobre el Sida. T r a t a m i e n t o d e las i n f e c c i o n e s o p o r t u n i s t a s en pacientes a d u l t o s y adolescentes infectados p o r el virus d e la i n m u n o d e f i c i e n c i a h u m a n a e n la era d e l t r a t a m i e n t o a n t i r r e t r o v i r a l d e gran a c t i v i d a d . Enferm
Infecc
Microbiol
Clin 2 0 0 8 ; 2 6 ( 6 ) : 3 5 6 - 3 7 9 . •
S o l o m k i n JS, M a z u s k i JE, Bradley JS, et al. Diagnosis a n d m a n a g e m e n t o f c o m p l i c a t e d i n t r a - a b d o m i n a l i n f e c t i o n i n adults a n d c h i l d r e n : g u i delines by the Surgical I n f e c t i o n Society a n d the Infectious Diseases Society o f A m e r i c a . Clin Infecí Dis 2 0 1 0 ; 5 0 ( 2 ) : 1 3 3 - 1 6 4 .
•
Stevens D L , Bisno A L , C h a m b e r s H F , et a l ; Infectious Diseases Society o f A m e r i c a (IDSA). Practice g u i d e l i n e s for the diagnosis a n d m a n a g e m e n t o f skin a n d soft-tissue i n f e c t i o n s . Clin Infecí Dis 2 0 0 5 ; 4 1 ( 1 0 ) : 1 3 7 3 - 1 4 0 6 .
•
T u n k e l AR, H a r t m a n BJ, Kaplan SL, et al. Practice g u i d e l i n e s for t h e m a n a g e m e n t o f bacterial m e n i n g i t i s . Clin Infecí Dis 2 0 0 4 ; 3 9 ( 9 ) : 1 2 6 7 1284.
•
W i l s o n W , T a u b e r t KA, G e w i t z M , et a l . Prevention o f i n f e c t i v e e n d o c a r d i t i s : g u i d e l i n e s f r o m t h e A m e r i c a n Heart A s s o c i a t i o n : a g u i d e l i n e f r o m t h e A m e r i c a n Heart A s s o c i a t i o n R h e u m a t i c Fever, Endocarditis, a n d Kawasaki Disease C o m m i t t e e , C o u n c i l o n C a r d i o v a s c u l a r Disease in t h e Y o u n g , a n d the C o u n c i l o n C l i n i c a l C a r d i o l o g y , C o u n c i l o n C a r d i o v a s c u l a r Surgery a n d Anesthesia, a n d the Q u a l i t y o f Care a n d O u t c o mes Research I n t e r d i s c i p l i n a r y W o r k i n g G r o u p . Circulation
2 0 0 7 ; 11 6(1 5):1 736-1 7 5 4 .
