06. Bab Vi - Bentuk Dokumen Penawaran

BAB VI. BENTUK DOKUMEN PENAW P ENAWARAN ARAN

A.

BENTUK BENTUK SURA SURAT T PENA PENAW WARAN [PESE [PESERT RTA A BADAN BADAN USAHA USAHA (UNTUK (UNTUK 1 (SAT (SATU) FILE

CONTOH [Kop Surat Badan Usaha]  Nomor Lampiran

: :

_______, _____________ 20___  20__ _ 

Kepada Yth.: Pokja 6 BPB Pemerintah Kota Batam di Batam

Periha Periha!!

: Penawaan Be!an"a #eta$% Pen&&an'aan 'an D$menta*+ (B$ U"+ Ken'aaan% P!at U"+% St+$e Sam,+n& )

"eh#$#n%an "eh#$#n%an den%an Pen%#m#man Pe!e!an%an Pe!e!an%an "ederhana den%an Pa&'ak#a!i(ika& Pa&'ak#a!i(ika&ii dan )ok#men Pen%adaan Nomor: _________________ tan%%a! ______________ dan &ete!ah kami  pe!ajari den%an &ak&ama )ok#men Pen%adaan dan Berita *'ara Pem$erian Penje!a&an [serta  Adendum Dokumen Pengadaan], Pengadaan], den% den%an an ini kam kami men%a en%aj# j#ka kan n pena pena+a +arran #nt# #nt#k k Pa$et --------------- &e$e&ar p. ____________ -_____________________ . Pena+aran Pena+aran ini &#dah memperhatika memperhatikan n ketent#an ketent#an dan per&/aratan per&/aratan /an% ter'ant#m da!am )ok#men Pen%adaan #nt#k me!ak&anakan pekerjaan ter&e$#t di ata&. Pena+aran ini $er!ak# &e!ama 0 -ti%a p#!#h hari Ka!ender &ejak $ata& akhir pema&#kan )ok#men Pena+aran. "e&#ai den%an per&/aratan, $er&ama "#rat Pena+aran ini kami !ampirkan: 1. )a(tar )a(tar K#antita K#antita&& dan Har%aen' Har%aen'ana ana *n%%aran *n%%aran Bia/a Bia/a33 2. [Surat K#a&a, apa$i!a ada43 . )ok#men )ok#men Pena+a Pena+aran ran Tek Tekni& ni&,, terdiri terdiri dari: dari: 1. ad+a! 5a 5akt# kt# Pe!ak&anaan -Peme&ananPem$#atan, Pen%iriman &ai den%an  pen/erahan $aran%. 2. "pe&ika&i Tekni& Tekni& Baran% minima! &ama&e&#ai den%an &pe&i(ika&i pada dok#men dok#men  pen%adaan. . e!ampirka e!ampirkan n 7oto8am$ar 7oto8am$ar $aran% $aran% /an% dita+ar dita+arkan kan 9. dentita& dentita& -jeni&, -jeni&, tipe dan merek /an% dita+arkan dita+arkan ter'ant#m ter'ant#m den%an !en%kap dan je!a&3 je!a&3 9. )ok# )ok#me men n K#a! K#a!i( i(ik ika& a&i3 i3 )en%an di&aikann/a "#rat Pena+aran ini, maka kami men/atakan &an%%#p dan akan t#nd#k pada &em#a ketent#an /an% ter'ant#m da!am )ok#men Pen%adaan.

BENTUK DOKUMEN PENAWARAN TEKNIS

DOKUMEN PENAWARAN TEKNIS

 $. )ok#men Pena+aran Tekni&, terdiri dari: 1. ad+a! 5akt# Pe!ak&anaan -Peme&ananPem$#atan, Pen%iriman &ai den%an  pen/erahan $aran%. 2. "pe&i(ika&i tekni& $aran% /an% dita+arkan $erda&arkan 'ontoh, $ro&#r dan %am$ar; %am$ar &e'ara !en%kap3 . jin Bota&#pa! #nt#k per'etakan &e'#rit/ -pen'etak $#k#Kart# $ar#. 6. emi!iki pen%a!aman pada $idan% &ejeni&. ?. en/erahkan )a(tar pera!atan
B.

BENTUK PAKTA INTERITAS  Dengan mendaftar sebagai peserta pemilihan pada aplikasi SPSE maka peserta telah menyetujui dan menandatangani pakta integritas

PAKTA INTERITAS

Kami /an% $ertanda tan%an di $a+ah ini: 1. Nama

: __________[nama   wakil sah badan usaha]

 

No.dentita&

: ___________ [diisi dengan no. KTP/S!/Paspor]

a$atan

: __________  

Bertindak #nt#k dan ata& nama

: PTC@7irmaKopera&iKemitraan_________________   ___ [pilih "ang sesuai dan #antumkan nama]

2. Nama

: __________[nama   wakil sah badan usaha]

 

No.dentita&

: ___________ [diisi dengan no. KTP/S!/Paspor]

a$atan

: __________  

Bertindak #nt#k dan ata& nama

: PTC@7irmaKopera&iKemitraan________________ [   pilih "ang sesuai dan #antumkan nama]

da!am ran%ka pen%adaan _________ [isi nama paket]  pada ________ [isi sesuai dengan  K/$/D/]  den%an ini men/atakan $ah+a: 1. tidak akan me!ak#kan praktek Kor#p&i, Ko!#&i, dan Nepoti&me -KKN3 2. akan men%ik#ti pro&e& pen%adaan &e'ara $er&ih, tran¶n, dan pro(e&iona! #nt#k  mem$erikan ha&i! kerja ter$aik &e&#ai ketent#an perat#ran per#ndan%;#ndan%an3 . apa$i!a me!an%%ar ha!;ha! /an% din/atakan da!am P*KT* NTA8T*" ini, $er&edia menerima &ank&i admini&trati(, menerima &ank&i pen'ant#man da!am )a(tar Hitam, di%#%at &e'ara perdata danata# di!aporkan &e'ara pidana.  __________ [tempat], __ [tanggal] __________ [bulan] 20_____ [tahun] [%ama Pen"edia]

[%ama Pen"edia]

[%ama Pen"edia]

[tanda tangan], [nama lengkap]

[tanda tangan], [nama lengkap]

[tanda tangan], [nama lengkap]

[#antumkan tanda tangan dan nama setiap anggota Kemitraan]

#.

DATA ISIAN KUALIFIKASI

I*+an Data Ka!+/+$a*+ 0a&+ Pe*eta 0e0ent$ Fm I*+an E!e$tn+$ Data Ka!+/+$a*+ an& te*e'+a ,a'a a,!+$a*+ SPSE

A.

Data A'm+n+*ta*+

1. Nama Badan <&aha

: __________ 

2. "tat#&

:

P#&at

Ca$an%

*!amat Kantor P#&at

: __________  

 No. Te!epon

: __________ 

 No. 7a

: __________ 

A;ai!

: __________  

*!amat Kantor Ca$an%

:

.

 __________  :  __________  :  __________   __________  :

 No. Te!epon 9.  No. 7a A;ai! B.

Lan'a*an H$m Pen'++an Pe*a2aan

1. *kta Pendirian Per#&ahaan*n%%aran )a&ar Kopera&i a. Nomor

:

__________  

$. Tan%%a!

:

__________  

'. Nama Notari&

:

__________  

a. Nomor

:

__________ 

$. Tan%%a!

:

__________  

'. Nama Notari&

:

__________  

d.Nomor Pen%e&ahan Kementerian H#k#m dan H*. -#nt#k /an%  $er$ent#k PT 2. Per#$ahan Terakhir *kta Pendirian Per#&ahaan *n%%aran )a&ar Kopera&i

C.

Pen&* Ba'an U*a2a

 No. D.

Nama

No. dentita&

a$atan da!am Badan <&aha

I3+n U*a2a 4

1.

No. "#rat in <&aha ________

: _______Tan%%a! ______ 

2.

a&a $er!ak# iin #&aha

: __________  

.

n&tan&i pem$eri iin #&aha

: __________  

9.

K#a!i(ika&i <&aha

: ___________  

=.

K!a&i(ika&i <&aha

: ___________  

E.

I3+n La+nna :

F.

1.

No. "#rat in ____________

: _______Tan%%a! ______ 

2.

a&a $er!ak# iin

: __________ 

.

n&tan&i pem$eri iin

: __________ 

Data Kean&an 1. S*nan Ke,em+!+$an Sa2am (nt$ PT)5S*nan Pe*e (nt$ #V5F+ma)

 No.

Nama

No. dentita&

*!amat

Per&enta&e

6. Pa"a$  

a.  Nomor Pokok 5aji$ Pajak

:

 __________ 

 $. B#kti !aporan Pajak Tah#n : No.______tan%%a! _______  terakhir G.

Data Pe*na!+a (Tena&a a2!+5te$n+*5team,+! 0a'an *a2a)  [apabila diperlukan] :

 No

Nama

T%!$!nthn !ahir  

Tin%kat Pendidikan

a$atan da!am  pekerj aan

Pen%a!aman  Kerja  -tah#n

 Pro(e&i keah!ian

Tah#n "erti(ikat jaah

1

2



9

=

6

?

D

H.

 No. 1

Data Fa*+!+ta*5Pea!atan5Pe!en&$a,an  [apabila diperlukan]  eni& 7a&i!ita&Pera!atan Per!en%kapan 2

#m!ah 

Kapa&ita& ata# output   pada &a at ini 9

erk  dan tipe =

Tah#n  pem$#atan

Kondi&i ->

Loka&i "ekaran%

B#kti "tat#& Kepemi!ikan

6

?

D

E

I. Data Pen&a!aman Pe*a2aan 'a!am $n wa$t 7 ta2n tea$2+ (nt$ ,ene'+a an& te!a2 0e'++ 8 ta2n ata !e0+2). Unt$ ,e*a2aan an& 0a 0e'++ $an& 'a+ 8 ta2n t+'a$ wa"+0 men&+*+ ta0e! +n+.

 No.

 Nama Paket Pekerjaan

in%ka&an Lin%k#p Pekerjaan

Pem$eri T#%a& Peja$at Pem$#at Komitmen

Kontrak

Tan%%a! "e!e&ai Pekerjaan Berda&arkan

 Loka&i  Nama

*!amat Te!epon

 No Tan%%a!

 Ni!ai

Kontrak 

B* "erah Terima

1

2



9

=

6

?

D

E

10

9. Data Pen&a!aman Pe*a2aan (n+!a+ ,a$et ,en&a!aman *e*a+ an& '+,e*aat$an 'a!am $n wa$t 1: (Se,!2) Ta2n tea$2+)

 No.

 Nama Paket Pekerjaan

in%ka&an Lin%k#p Pekerjaan

Pem$eri T#%a& Peja$at Pem$#at Komitmen  Loka&i  Nama

1

2



Tan%%a! "e!e&ai Pekerjaan Berda&arkan

Kontrak

9

=

*!amat Te!epon

6

 No Tan%%a!

 Ni!ai

Kontrak 

B* "erah Terima

?

D

E

10

)emikian 7orm#!ir &ian K#a!i(ika&i ini &a/a $#at den%an &e$enarn/a dan pen#h ra&a tan%%#n%  ja+a$. ika dikem#dian hari ditem#i $ah+a datadok#men /an% &a/a &aikan tidak $enar dan ada pema!&#an, maka &a/a dan $adan #&aha /an% &a/a +aki!i $er&edia dikenakan &ank&i $er#pa &ank&i admini&trati(, &ank&i pen'ant#man da!am )a(tar Hitam, %#%atan &e'ara perdata, danata#  pe!aporan &e'ara pidana kepada pihak $er+enan% &e&#ai den%an ketent#an perat#ran per#ndan%; #ndan%an. [tempat],

[tanggal]

[bulan] 20 &&&&& [tahun]

PTC@7irmaKopera&i  ____________________ [pilih "ang sesuai dan #antumkan nama]

[rekatkan meterai 'p (.)))*+ tanda tangan]

-nama lengkap wakil sah badan usaha [,abatan dalam badan usaha]