PEMERINTAH KOTA SURABAYA DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS GAYUNGAN GAYUNGAN JL. Gayungsari Barat Barat No. !"# !"# Sura$aya# %&'!()* T+,-. %'(*!/''"( KEPUTUSAN KEPALA UPTD. PUSKESMAS GAYUNGAN KOTA SURABAYA NOMOR : 440 / A.I.SK.50.0013.07 A.I.SK.50.0 013.07 / 436.6.3 / 2015 TENTANG TIM AKREDITASI UPTD. PUSKESMAS GAYUNGAN TAHUN 2015
KEPALA UPTD. PUSKESMAS GAYUNGAN,
M!"#$%!&
0 a.
$a12a $a12a 3a, 3a,a4 a4 ran rang5 g5aa -+4$+ -+4$+ri rian an -+,a -+,aya yana nan n -u$,i -u$,i5 5 yang yang $+r5 $+r5ua, ua,it itas as 3an 3an 4a4 4a4-u -u 4+4$+r 4+4$+ri5an i5an 5+-uasa 5+-uasan n $agi $agi 4asyar 4asyara5a a5att 4+ru-a5 4+ru-a5an an 5+2a6i 5+2a6i$an $an yang 1arus 1arus 3i,a5u5an o,+1 -+4+rinta17
$.
$a12a Pus5+s4as s+$agai u6ung to4$a5 3an s+5a,igus s+$agai to,a5 u5ur -+,ayanan -u$,i5 3i $i3ang 5+s+1atan# 4+ru-a5an sa,a1 satu -i,ar 3a,a4 4+4+nu1i tuntutan r+8or4asi $iro5rasi7
9.
$a12a $a12a $+r3asa $+r3asar5a r5an n -+rti4$ -+rti4$ang angan an s+$agai s+$agai4an 4anaa 3i4a5su 3i4a5su3 3 3a,a4 3a,a4 1uru8 1uru8 a 3an $# -+r,u 4+n+ta-5an Ti4 A5r+3itasi UPTD. Pus5+s4as Gayungan Sura$aya ta1un !').
M!&"!&%'
0 .
Un3ang:Un3ang Un3ang:Un3ang No4or !/ ta1un !''" t+ntang t+ntang Pra5ti5 Pra5ti5 K+3o5t+ran K+3o5t+ran %L+4$aran %L+4$aran N+gara Ta1un Ta1un !''" No4or & ta4$a1an ,+4$aran N+gara No4or ""(*7
!.
Un3ang: Un3ang:Un3 Un3ang ang No4or No4or !) ta1un ta1un !''/ t+nta t+ntang ng P+,ayan P+,ayanan an Pu$,i5 Pu$,i5 % ,+4$ar ,+4$aran an N+gara ta1un !''/ No4or !*7
(.
Un3ang: Un3ang:Un3 Un3ang ang No4or No4or (& ta1un ta1un !''/ t+ntan t+ntang g K+s+1ata K+s+1atan n %L+4$ar %L+4$aran an N+gara N+gara ta1un !''/ No4or "' ta4$a1an L+4$aran N+gara No4or )'&(*7
".
Un3ang: Un3ang:Un3 Un3ang ang No4or No4or !( ta1un ta1un !'" !'" t+ntan t+ntang g P+4+rin P+4+rinta1 ta1 Da+ra Da+ra17 17
).
P+ratu P+raturan ran Pr+si Pr+si3+n 3+n R+-u$, R+-u$,i5 i5 In3on+s In3on+sia ia No4or No4or ;! ta1un ta1un !'! t+ntan t+ntang g Sist+4 Sist+4 K+s+1atan Nasiona,# L+4$aran N+gara R+-u$,i5 In3on+sia ta1un !'! no4or /(7
&.
P+raturan Pr+si3+n Pr+si3+n R+-u$,i5 In3on+sia In3on+sia No4or No4or ! ta1un !'( t+ntang t+ntang Ja4inan K+s+1atan Nasiona,.
;.
P+ra P+ratu tura ran n M+nt M+nt+r +rii PAN 3an 3an RB No4o No4orr () ta1u ta1un n !'! !'! t+nt t+ntan ang g P+3o P+3o4a 4an n P+nyusunan Stan3art O-+rasiona, O -+rasiona, Pros+3ur A34inistrasi A34inistrasi P+4+rinta1an7
.
P+ra P+ratu tura ran n M+nt M+nt+r +rii K+s+ K+s+1a 1ata tan n No4o No4orr ; ta1u ta1un n !'( !'( t+nt t+ntan ang g P+,a P+,aya yana nan n K+s+1atan -a3a Ja4inan K+s+1atan Nasiona,7
-54gayungan
/.
P+raturan M+nt+ri K+s+1atan No4or ;) ta1un !'" t+ntang Pusat K+s+1atan Masyara5at7
'. K+-utusan M+nt+ri K+s+1atan No4or )/ ta1un !') t+ntang Ko4isi A5r+3itasi >asi,itas K+s+1atan Ting5at P+rta4a7 . P+raturan Da+ra1 Kota Sura$aya No4or )/ ta1un !''( t+ntang P+ri?inan 3i Bi3ang K+s+1atan % L+4$aran Da+ra1 Kota Sura$aya ta1un !''( no4or "@E *7 !. P+raturan Da+ra1 Kota Sura$aya No4or ta1un !'' t+ntang Organisasi P+rang5at Da+ra1 %L+4$aran Da+ra1 Kota Sura$aya ta1un !'' No4or Ta4$a1an L+4$aran Da+ra1 Kota Sura$aya* s+$agai4ana t+,a1 3iu$a1 3+ngan P+raturan Da+ra1 Kota Sura$aya No4or ! ta1un !''/ %L+4$aran Da+ra1 Kota Sura$aya Ta1un !''/ No4or ! Ta4$a1an L+4$aran Da+ra1 Kota Sura$aya No4or !*7 (. P+raturan Da+ra1 Kota Sura$aya No. ) Ta1un !'' T+ntang R+tri$usi P+,ayanan K+s+1atan Pa3a Dinas K+s+1atan Kota Sura$aya ". P+raturan a,i5ota Sura$aya No4or "! Ta1un !' t+ntang Rin9ian Tugas 3an >ungsi Dinas K+s+1atan Kota Sura$aya %B+rita Da+ra1 Kota Sura$aya Ta1un !' No4or &;* s+$agai4ana t+,a1 3iu$a1 3+ngan P+raturan a,i5ota Sura$aya No4or !& ta1un !'! %B+rita 3a+ra1 Kota Sura$aya ta1un !'! No4or !;*7 ). K+-utusan K+-a,a Dinas K+s+1atan Kota Sura$aya No4or ''@ "@ "(&.&.(@ !') t+ntang A5r+3itasi Pus5+s4as Kota Sura$aya ta1un !') .
MEMUTUSKAN
M!'%()%!
:
KEPUTUSAN KEPALA DINAS UPTD. PUSKESMAS GAYUNGAN TENTANG TIM AKREDITASI UPTD PUSKESMAS GAYUNGAN TAHUN 2015*
KESATU
0
M+n+ta-5an P+4$+ntu5an
Stru5tur
Organisasi
3an
K+anggotaan
Ti4
A5r+3itasi UPTD Pus5+s4as Gayungan Ta1un !')7
KEDUA
0
Susunan P+nanggung Ja2a$ Ti4 A5r+3itasi UPTD Pus5+s4as Gayungan t+r9antu4 -a3a La4-iran I K+-utusan ini7
KETIGA
0
Susunan K+anggotaan Ti4 A5r+3itasi UPTD Pus5+s4as Gayungan t+r9antu4 -a3a ,a4-iran ,a4-iran II K+-utusan ini7
KEEMPAT
0
Stru5tur Organisasi UPTD Pus5+s4as Gayungan t+r9antu4 -a3a ,a4-iran ,a4-iran III K+-utusan ini7
-54gayungan
KELIMA
0
Biaya yang ti4$u, s+$agai a5i$at 3it+ta-5annya 5+-utusan ini 3i$+$an5an -a3a APBD P+4+rinta1 Kota Sura$aya 3an Dana O-+rasiona, Pus5+s4as Ta1un !')7
KELIMA
0
K+-utusan ini 4u,ai $+r,a5u s+6a5 tangga, 3it+ta-5an 3an a-a$i,a 3i5+4u3ian 1ari t+r6a3i -+ru$a1an 3an atau t+r3a-at 5+sa,a1an 3a,a4 K+-utusan ini a5an 3ia3a5an -+r$ai5an s+$agai4ana 4+stinya.
Dit+ta-5an 3i Sura$aya Pa3a tangga, !" Ju,i !') KEPALA UPTD. PUSKESMAS GAYUNGAN
+. ATIEK TRI ARINI, M.KP+nata Ting5at I NIP /;/''!''&'"!'!!
-54gayungan
LAMPIRAN I
KEPUTUSAN KEPALA DINAS KESEHATAN No4or
0 ""' @A.I.SK.)'.''(.';@ "(&.&.( @ !')
Tangga, 0 !" Ju,i !')
PENANGGUNG AAB DAN KEANGGOTAAN TIM AKREDITASI UPTD PUSKESMAS GAYUNGAN
NO
ABATAN
I
PENANGGUNG JAAB
II
KETUA
III
AKIL KETUA
I
SEKRETARIAT
TIM PELAKSANA . MANAJEMEN !. PROGRAM (. KLINIS
KEPALA UPTD. PUSKESMAS GAYUNGAN
+. ATIEK TRI ARINI, M.KP+nata Ting5at I NIP /;/''!''&'"!'!!
LAMPIRAN II
KEPUTUSAN KEPALA DINAS KESEHATAN -54gayungan
No4or
0 ""' @A.I.SK.)'.''(.';@ "(&.&.( @ !')
Tangga, 0 !" Ju,i !')
PENANGGUNG AAB DAN KEANGGOTAAN TIM AKREDITASI DI UPTD PUSKESMAS GAYUNGAN
NO NAMA ABATAN
NAMA
I
PENANGGUNG JAAB
3r. ATIEK TRI ARINI# M.K+s
II
KETUA
3r. PUSPITA SARI
III
AKIL KETUA
3rg. PUTIK MAYA SARIRI
I
SEKRETARIAT
1. 2.
TIM PELAKSANA . POKJA %MANAJEMEN*
!. POKJA ! %PROGRAM*
(. POKJA ( %KLINIS*
RIRIN TRI ANDRIATI# S.KM HARRIS KURNIAAN# S.Ko4
. !. (. ". ). &. ;. . /. '. . !. (. ". ).
CAINAL ARI>IN %Koor3inator* 3r. ANNISA NURIDA 3rg. ULAN RIECKY S HARRIS KURNIAAN# S.Ko4 >ATHUR RAHMAN SADAT PURONO SRI SUDARMI# A43.K+$ AGUS SETIAAN# A43.K+URIPAH# A43.K+ANDA YUSTIARANI# S. Psi. YULISTIYANA# A43.>ar BAMBANG IDJAJANTO MASRIAH BAGUS PRASETYO IBOO MUJIATI
. !. (. ". ). &. ;. . /. . !. (. ". ). &. ;.
3rg. PUTIK MAYA SARIRI %Koor3inator* RIRIN TRI ANDRIATI# SKM SRI LESTARI .# A43.K+$ BINA SISANDENI# A43.KL BATI ASTUTI# A43.G? SRIYANI# A43.K+$ TRILUKI SURYASARI# A43.K+EKA NURDIANTI# A43.K+MOEDJI ASTOETIK MARIYAH ENDAH MASTUTI# A43.K+$ SOLIHA# A43.K+$ GUNARAN RAHMAATI# A43.K+$ DIAN SEPTA HAJICAH# A43.K+$ >ITRI PRASTYO RINI BUDI AHYONO
. !. (. ". ). &. ;.
3r. DYANA RAHMAATI %Koor3inator* NANIK ISATI# S.Si# A-t 3r. PUSPITA SARI 3rg. >ARIA KAMALA 3r. INDA IKA IDYASTUTI SUNIAH# A43.K+ISMAIL RIDAN# A43.K+-
-54gayungan
. . /. '. !. (. ". ).
RICA AGUSTINA MARTINI SULISTYOATI# A43.K+$ TUTIEK ENDANG#A43.K+$ LATHI>AH ACKHIYATI S.# A43.AK YOLANDA EGAATI# A43.PK INARKO MUNADI ANTO SUTRISNO
KEPALA UPTD. PUSKESMAS GAYUNGAN
+. ATIEK TRI ARINI, M.KP+nata Ting5at I NIP /;/''!''&'"!'!!
LAMPIRAN III
-54gayungan
KEPUTUSAN KEPALA DINAS KESEHATAN No4or
0 ""' @A.I.SK.)'.''(.';@ "(&.&.( @ !')
Tangga, 0 !" Ju,i !')
STRUKTUR ORGANISASI UPTD. PUSKESMAS GAYUNGAN
KEPALA UPTD. PUSKESMAS GAYUNGAN
+. ATIEK TRI ARINI, M.KP+nata Ting5at I NIP /;/''!''&'"!'!!
-54gayungan
