01. FR-APL-01.2018 - Klaster Konfigurasi Routing Pada Perangkat Jaringan Komputer.doc

LEMBAGA SERTIFIKASI PROFESI

SMK NEGERI 1 GOMBONG Jl. Wilis No.15, Wero, Gombon ! Keb"men, 5##1$ Tel%& '()*+ #+)*)*, e!m-il& ls%.smn1ombon/m-il.0om

FR-APL-01. FORMULIR PERMOHONAN SERTIFIKASI KOMPETENSI Bagian 1 : Rincian Data Data Pem!n Se"#$%a&i Se"#$%a&i Pada bagian ini, cantumkan data data pribadi, data pendidikan formal serta data pekerjaan pekerjaan anda pada saat ini.

a. Data Pribadi Nama lengkap

:

Tempat / tgl. lahir

:

Jenis kelamin

:

"ebangsaan

:

#lamat rumah

:

Laki-laki / anita !

"ode pos : No. Telepon/$-mail

:

%umah :

"antor :

&P :

$-mail :

Pendidikan Terakhir

'. Data Pekerjaan Sekarang Nama Lembaga/ Perusahaan

:

Jabatan

:

#lamat

:

"ode pos : No. Telp/'a(/$-mail

:

Telp

:

'a( :

$-mail :

Bagian ( : Data Se"#$%a&i Se"#$%a&i Tuliskan Tuliskan Judul dan Nomor )kema )er*+kasi, Tujuan Tujuan #sesmen serta aar nit "ompetensi "ompetensi sesuai kemasan pada skema skema ser*+kas ser*+kasii ang anda ajukan ajukan untuk untuk mendapatk mendapatkan an pengakua pengakuan n sesuai sesuai dengan dengan latar latar belakang belakang pendidikan, pela*han serta pengalaman kerja ang anda miliki.

)*+*, "231) "231)11 )$%T1' )$%T1'1"# 1"#)1 )1 L)P )3"N )3"N 4 52362N 52362N5 5

:

"on0guras1 %ou*ng Pada PerangkatJaringan "omputer "last "laster er "on+g "on+gura urasi si %ou*n %ou*ng g pada pada perang perangka katt jaring jaringan an kompu kompute terr

'2%3 '2%3 #PL-74 #PL-74-87 -8749 49

1

S%ema Se"#$%a&i K,a&te" A&e&men T**an A&e&men

Nm"

: :

 )er*+kasi

 )er*+kasi lang

Da/a" Unit Kmeten&i: N.

K+e Unit

4.

J.44777.74;.78

8.

J.44777.74<.78

;.

J.44777.78;.74

Bagian 3 : a.

)eni& Stan+a" Stan+a" K!*&*&Stan+a" Inte"na&ina,SKKNI2 )""N1

)*+*, Unit

3engkon+gurasi Routng pada Perangkat Jaringan dalam )atu  Auonomous Sysem 3emonitor "eamanan dan Pengaturan #kun Pengguna dalam Jaringan "omputer

)""N1 )""N1

3enggan* Perangkat Jaringan )esuai dengan "ebutuhan 6aru

B*%# Ke,eng%aan Pem!n

B*%# %e,eng%aan e"&4a"atan +a&a" em!n : A+a

N.

B*%# Pe"&4a"atan

memen*!i &4a"at

#+a% memen*!i &4a"at

Ti+a% a+a

Pendidikan SMA/SMK atau sederajat

4. 8. ;. =.

'.

B*%# %meten&i 4ang "e,e5an : Lami"an B*%#7

N.

Rincian B*%# Pen+i+i%anPe,a#!an6 Penga,aman Ke"a6 Penga,aman Hi+*

A+a

Ti+a% a+a

4. 8. ;. =. <. !diisi oleh L)P

"231)1 )$%T1'1"#)1 L)P )3"N 4 52362N5

"laster "on+gurasi %ou*ng pada perangkat jaringan komputer

'2%3 #PL-74-8749

)

Re%men+a&i +ii&i ,e! LSP2:

Pem!n :

6erdasarkan ketentuan persaratan dasar pemohon,

Nama

pemohon:

iterima/ Tidak >!? diterima sebagai peserta ser*+kasi ! coret ang *dak sesuai

Tanda tangan/ Tanggal

8atatan :

A+min LSP : Nama N1" L)P

Tanda tangan/ Tanggal

"231)1 )$%T1'1"#)1 L)P )3"N 4 52362N5

"laster "on+gurasi %ou*ng pada perangkat jaringan komputer

'2%3 #PL-74-8749

