KASUS BEDAH
2015.04.03.68.UHS / dr. Sri Jayanti No. ID dan Nama Peserta : 2015.04.03.68.UHS No. ID dan Nama Wahana : 2015.04.03.68.UHS 2015.04.03.68.UHS / RSUD Lanto Dg Pasewang Kab. Jeneponto Topik : Hemoroid Eksterna Tanggal kasus : 1 Februari 2016 Presenter : dr. Sri Jayanti Tanggal Presentasi : 13 April 2016
Pendamping : dr. Hj. Sri Mulya
Tempat Presentasi : Ruang Pertemuan RSUD Lanto Dg. Pasewang Jeneponto Obyek Presentasi : Anggota Komite Medik, Petugas Kesehatan & Dokter Internsip RSUD Lanto Dg. Pasewang Jeneponto
◊ Keilmuan
◊ Ketrampilan
◊ Penyegaran
◊ Tinjauan Pustaka
◊ Diagnostik
◊ Manajemen
◊ Masalah
◊ Istimewa
◊ Neonatus
◊ Bayi
◊ Anak
◊ Remaja
◊ Dewasa
◊ Lansia
◊ Bumil
◊ Deskripsi : Perempuan 20 tahun datang dengan keluhan terdapat benjolan seperti daging di duburnya yang dialami kurang lebih 1 tahun. benjolan tersebut tidak dapat masuk kembali secara spontan. Bila BAB pasien kadang-kadang merasa nyeri, tetapi ti dak sering dan kadang-kadang juga bercampur darah segar tetapi dalam jumlah sedikit. Pasien memili ki riwayat sering konstipasi, dan kurang mengkonsumsi makanan berserat. Riwayat Hipertensi tidak ada, Riwayat Diabetes tidak ada, Riwayat penyakit kronik lainnya tidak ada. ◊ Tujuan : Menegakkan diagnosis hemoroid dan melakukan terapi yang tepat Bahan Bahasan
◊ Tinjauan Pustaka
◊ Riset
◊ Kasus
◊ Audit
Cara Membahas
◊ Diskusi
& Diskusi
◊ E-mail
◊ Pos
Data Pasien
◊ Nama : Ny. L
◊ No. RM : 12.77.34
Nama RS : IRD RSUD Lanto Dg Pasewang
Telp. : -
Terdaftar sejak :
◊ Presentasi
Data Utama Untuk Bahasan Diskusi :
1. Diagnosis / Gambaran Klinis : Pasien datang dalam keadaan sadar dengan keadaan umum sakit sedang. Tekanan Darah : 120/80 mmHg, Nadi : 74 kali per menit, Pernapasan: 20 kali per menit, Suhu: 36.8⁰ 36.8 ⁰C. 2. Riwayat Pengobatan : Pasien pernah berobat pada seorang dokter umum diberi obat anti hemoroid suppositoria namun pasien enggan menggunakannya karena takut. 3. Riwayat Kesehatan / Penyakit : Pasien tidak per nah menderita penyakit seperti ini sebelumnya
4. Riwayat Keluarga / Lingkungan : Tidak ada keluarga pasien yang memiliki keluhan yang sama seperti pasien 5. Riwayat pekerjaan : Ibu Rumah Tangga 6. Lain – lain : Daftar Pustaka : 1. Mansjoer, A., dkk . Hemoroid . Dalam: Kapita Selekta Kedokteran, Edisi Ketiga. Jilid 2. Jakarta: Media Aesculapius Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia, 2000 : 321-323 2. http://pharos.co.id/news-a-media/beritakesehatan/417-kenali-hemoroid-wasir-lebihdekat.html 3. http://pustaka.unpad.ac.id/wp-content/uploads/2011/03/patogenesis_diagnosis.pdf Hasil Pembelajaran :
1. Diagnosis Hemoroid 2. Pemberian terapi yang tepat Rangkuman hasil pembelajaran portofolio: 1. Subyektif: Perempuan 20 tahun datang dengan keluhan terdapat benjolan seperti daging di duburnya yang dialami kurang lebih 1 tahun. benjolan tersebut tidak dapat masuk kembali secara spontan. Bila BAB pasien kadang-kadang merasa nyeri, tetapi tidak sering dan kadang-kadang juga bercampur darah segar tetapi dalam jumlah sedikit. Pasien memiliki riwayat sering konstipasi, dan kurang mengkonsumsi makanan berserat. Riwayat Hipertensi tidak ada, Riwayat Diabetes tidak ada, Riwayat penyakit kronik lainnya tidak ada 2. Obyektif:
Status Pr esent :
Sakit Sedang/Gizi baik/Composmentis
Tanda Vital: Tekanan Darah Nadi Pernapasan Suhu
: 120/80 mmHg : 74 kali/ menit : 20 kali/ menit : 36.8 oC
Kepala: Ekspresi Simetris Muka Deformitas Rambut
: Meringis : Simetris : (-) : Hitam, lurus, sulit dicabut
Mata: Eksoptalmus/ Enoptalmus: (-)
(Reguler, kuat angkat) (Thoracoabdominal) (axial)
Gerakan Tekanan Bola Mata Kelopak Mata Konjungtiva ODS Sklera ODS Kornea ODS Pupil ODS
: Ke segala arah : Tidak dilakukan pemeriksaan : Edema palpebral (-), ptosis (-) : Anemis (-) : Ikterus (-) : Jernih, reflex kornea (+) : Bulat, isokor ∅2,5mm; RCL +; RCTL +
Telinga: Bentuk Pendengaran Sekret
: Simetris : Dalam batas normal : (-)
Hidung: Deviasi septum Perdarahan Sekret Hiperemis
: (-) : (-) : (-) : (-)
Mulut: Bibir Gigi Geligi Gusi Farings Tonsil Lidah
: Kering (-), stomatitis (-) : Karies (-) : Candidiasis oral (-), perdarahan (-) : Hiperemis (-) : T1 – T1, hiperemis (-) : Kotor (-)
Leher: Kel. Getah Bening Kel. Gondok Kaku Kuduk Tumor
: Tidak teraba, nyeri tekan (-) : Tidak ada pembesaran, nyeri tekan (-) : (-) : (-)
Dada: - Inspeksi - Bentuk - Buah Dada - Sela Iga - Lain-lain
: Simetris hemithoraks kiri dan kanan : Normothoraks : Tidak ada kelainan : Tidak ada pelebaran : Barrel chest (-), massa tumor (-)
Paru: o
o
Inspeksi
Palpasi : Fremitus Raba Nyeri Tekan Perkusi : Paru Kiri Paru Kanan
o
: bentuk simetris, pergerakan simetris, retraksi Intercostals (-), irama nafas regular
: Kiri = Kanan : (-) : Sonor : Sonor
Batas Paru Hepar : ICS VI anterior dextra Batas Paru Belakang Kanan : Vertebra thorakal IX Batas Paru Belakang Kiri : Vertebra thorakal X Auskultasi : Bunyi Pernapasan : Vesikuler Bunyi Tambahan : Ronkhi - Wheezing - - - - -
o
Jantung: Inspeksi : Ictus cordis tidak tampak o o Palpasi : Ictus cordis tidak teraba o Perkusi : Pekak, batas jantung kesan normal (batas jantung kanan: linea parasternalis dextra, batas jantung kiri: linea midclavicularis sinistra) o Auskultasi : BJ I/II : Murni reguler Bunyi Tambahan : Bising (-)
Perut: o o
Inspeksi : Datar, ikut gerak napas, caput medusa (-) Palpasi : Massa tumor (-), nyeri tekan (-) Hati : Tidak teraba Limpa : Tidak teraba Ginjal : Ballotement (-) Perkusi : Timpani, Shifting dullness (-) Auskultasi : Peristaltik (+) kesan normal
o o
Alat Kelamin
: Tidak ada kelainan
Anus dan Rektum
: Terlihat benjolan ukuran 1x1x1 cm keluar dari lubang anus, nyeri tekan (-), darah (-) , warna sama dengan jaringan sekitarnya, posisi arah jam 12 sampai dengan jam 6, benjolan tampak menyatu dengan kulit luar anus, konsistensi kemyal, permukaan licin, massa tidak dapat direposisi.
Kulit
: Tidak ada kelainan
Punggung Palpasi o o Nyeri Ketok Auskultasi o
: Skoliosis (-), kifosis (-), lordosis (-) : Gibbus (-) : (-) : Rh -/Wh -/-
Ekstremitas - Bentuk - Akral - Kuku dan jari - Capillary refil test
: Simetris, refleks fisiologis (+/+), refleks patologis (-/-) : Dingin, sianosis perifer (-), bintik pendarahan (+) : Lengkap, normal : < 2’’
3. Assesment: Hemorroid adalah penyakit yang cukup sering terjadi di masyarakat dan tersebar luas diseluruh dunia. Prevalensi penyakit ini di USA diperkirakan sekitar 4 – 5%. Hemorroid bukan penyakit yang fatal, tetapi sangat mengganggu kehidupan. Sebelumnya hemorroid ini dikira hanya timbul karena stasis aliran darah daerah pleksus hemorroidalis, tetapi ternyata tidak sesederhana itu. Simptomatologi sering tidak sejalan dengan besarnya hemorroid, kadang-kadang hemoroid yang besar hanya sedikit memberikan keluhan, sebaliknya hemorroid kecil dapat memberikan gejala perdarahan masif. Karena itu untuk diagnosis hemorroid memerlukan anamnesis, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan konfirmasi yang teliti serta perlu dievaluasi dengan seksama agar dapat dicapai pendekatan terapeutik yang sesuai. Patogenesis Pleksus hemorroidalis merupakan sistem artereriovenous anastomosis yang terletak didaerah submukosa kanalis analis. Terdapat dua buah pleksus yaitu pleksus hemorroidalis internal dan eksternal yang terpisah satu dengan yang lainnya, sebagai batas adalah linea dentata. Ada 3 hal yang penting untuk diketahui, yaitu pertama adalah mukosa rektum atau mukosa anodermal, kemudian stroma jaringan yang berisi pembuluh darah, otot polos dan jaringan ikat penunjang serta ketiga adalah jangkar (anchor) yang akan melindungi pleksus hemorroid dari mekanisme kerja sfinkter ani. Dengan bertambah usia dan berbagai faktor pemburuk (seperti bendungan sistim porta, kehamilan, PPOK, konstipasi kronik, keadaan yang menimbulkan tekanan intrapelvis meningkat) maka jaringan penunjang dan jangkar tersebut dapat menjadi rusak akibatnya pleksus akan menonjol dan turun dan memberikan gejala. Teori lain menyatakan bahwa hemorroid ini mirip dengan suatu Arteri Vena malformation, ini dibuktikan dengan adanya perdarahan yang berwarna merah (bukan hitam) seperti perdarahan arterial. Teori terakhir menyatakan bahwa defek utama merupakan kombinasi dari lemahnya jaringan penyokong pleksus hemorroidalis – hipertrofi dari otot sfinkter ani. Pada beberapa individu sfinkter ani interna hipertrofi sehingga kanalis analis makin menyempit,pada saat mengedan terjadi kongesti, bolus feses menekan pleksus kebawah melalui sfinkter yang hipertrofi, terjadi kongesti dan menjadi simptomatik. Dalam hal ini akan terjadi sirkulus vitiosus yaitu; Penonjolan pleksus submukosa akan menimbulkan kanalis analis menjadi kaku hal ini merangsang sfinkter menjadi lebih kencang sehingga kongesti aliran darah menjadi semakin berat dan akhirnya penonjolan semakin besar. Tidak ada bukti bahwa keturunan dan faktor geografi turut berperan. Upaya pengobatan sebaiknya berdasarkan pada pendekatan bagaimana memotong lingkaran setan tadi. Diagnosis Menurut anatomi atau letaknya, hemoroid dapat dikelompokkan menjadi dua, yaitu hemoroid interna dan hemoroid eksterna. Batas antara interna dan eksterna adalah suatu garis pada anus yang disebut linea dentata atau pectinate line. Linea dentata adalah garis pertemuan antara permukaan usus besar di sisi dalam dan
permukaan kulit di sisi luar. Jika benjolan berasal dari atas linea dentata, maka hemoroidnya termasuk hemoroid interna. Sebaliknya jika benjolan berasal dari bawah linea dentata, hemoroidnya termasuk hemoroid eksterna.
Golligher telah membuat klasifikasi hemoroid interna menurut derajat prolaps (ukuran benjolan); sebagai berikut: 1. Grade 1: keluar darah segar saat mengedan. Tidak ada benjolan keluar dari anus. 2. Grade 2: keluar benjolan dari anus saat mengedan, tetapi begitu berhenti mengedan benjolan tersebut masuk kembali ke anus. 3. Grade 3: keluar benjolan dari anus saat mengedan, dan tidak masuk kembali secara spontan saat berhenti mengedan (harus didorong dengan jari agar dapat masuk). 4. Grade 4: benjolan yang keluar dari anus secara permanen dan tidak dapat masuk kembali lagi ke anus.
HEMORROID EKSTERNA Gejala klinis Gejala utama hemoroid tahap awal adalah keluarnya darah berwarna merah segar saat buang air besar, biasanya keluar bersama atau sesudah tinja. Gejala dapat berlanjut menjadi benjolan yang keluar lewat anus; yang seringkali meradang dan mengalami iritasi sehingga timbul pembengkakan dan nyeri. Benjolan ini berpotensi menyumbat keluarnya lendir ataupun tinja dari usus besar, sehingga terjadi kesulitan buang air besar yang akan semakin memperparah hemoroid, dan seterusnya. Pemeriksaan fisik oleh dokter Untuk memastikan diagnosis hemoroid interna, dokter akan memeriksa anus dengan jari (colok dubur/rectal examination). Pemeriksaan fisik ini penting untuk mencari asal darah segar. Jika perlu dokter akan melakukan proktoskopi untuk menilai usus besar bagian ujung (rektum) dan anus; atau bahkan kolonoskopi untuk menilai seluruh usus besar. Normalnya pada kasus hemoroid, masalah hanya ada pada anus dan tidak pada usus besar. Sedangkan untuk hemoroid eksterna, umumnya sudah terlihat dari pemeriksaan fisik luar. Yang diperhatikan dokter di sini adalah apakah hemoroid sudah mengalami trombosis (gangguan sirkulasi darah) atau tidak. Ciri jaringan hemoroid trombotik adalah berwarna kebiruan atau keunguan dan dirasakan nyeri. Terapi hemoroid Pengobatan hemoroid dapat dilakukan dengan tiga modalitas utama: 1. Modifikasi gaya hidup - Konsumsi serat (30 gram per hari) dan banyak minum air putih (6-8 gelas/hari). Menurut Gearhart (2004); diet tinggi serat hanya mengurangi nyeri dan perdarahan, namun tidak mengecilkan hemoroid yang besar. - Olahraga teratur: hindari duduk berlebihan. - Tidak menahan buang air besar. - Jangan mengedan sewaktu buang air besar. - Jangan duduk di toilet selama lebih dari 1 menit. Kebiasaan membawa bahan bacaan atau sejenisnya ke dalam toilet harus dihindarkan. - Sitz bath (berendam air hangat 10 menit/hari) membantu meredakan nyeri. - Jangan lupa untuk menjaga kebersihan/higiene di daerah anus. Perlu diketahui bahwa modifikasi gaya hidup ini juga penting untuk mencegah terjadinya hemoroid bagi yang belum mengalaminya.
2. Obat-obatan (farmakologis) - Topikal Ada banyak obat oles dan supositoria untuk hemoroid yang dijual bebas. Obat-obatan ini umumnya hanya meredakan gejala peradangan akut untuk sementara saja. Jenis obat hemoroid tersebut antara lain meliputi analgesik lokal, vasokonstriktor, dan kortikosteroid. Penggunaan obat jangka
panjang tidak dianjurkan karena kortikosteroid dapat menipiskan kulit sekitar anus. Belakangan diketahui pula bahwa pemberian lidokain topikal (1.5%) cukup baik mengatasi rasa nyeri setelah hemoroidektomi; dengan ataupun tanpa nifedipin topikal (0.3%). - Sistemik Peran obat sistemik tidak terlalu penting dalam pengobatan hemoroid. Pada kasus hemoroid derajat rendah dan hemoroid yang telah dioperasi dapat diberikan analgesik ringan; untuk menunjang modifikasi gaya hidup. Di Eropa dan Asia banyak digunakan obat vasotopik oral yang bermanfaat untuk mengecilkan pembuluh darah vena yang mengalami varices, termasuk hemoroid. Contoh obatnya adalah citrus flavonoid (ARDIUM). Ardium memiliki daya kerja khas pada pembuluh-pembuluh kapiler, yaitu meningkatkan daya tahan/resistensi, dan mengurangi permeabilitas. Berkat khasiat-khasiat farmakologinya ardium dapat mengurangi bengkak/edema, rasa nyeri pada tungkai, dan gejala-gejala patologis lainnya yang berhubungan dengan insufisiensi vena yang kronis. Pada pasien pascabedah hemoroid obat vasotopik ini juga dapat dipakai untuk menunjang terapi antibiotik dan antiinflamasi. 3. Tindakan (nonfarmakologis) Ada beberapa macam tindakan untuk kesembuhan hemoroid, yaitu: Skleroterapi Skleroterapi menggunakan suntikan sodium tetradecyl sulfate yang bersifat sklerotik pada pangkal jaringan hemoroid yang belum terlalu besar. Dengan penyuntikan ini, jaringan hemoroid akan mengalami gangguan aliran darah, mengeras, dan perlahan-lahan mengecil. Rubber-band ligation Rubber-band ligation adalah prosedur pemasangan pita karet (biasanya sebanyak 2 pita) untuk mengikat bagian permukaan anus yang menonjol akibat hemoroid. Setelah itu karet dibiarkan tetap berada di dalam anus. Selain paling sederhana, tindakan ini ditoleransi cukup baik oleh sebagian besar pasien, dengan efek samping ringan (rasa penuh di perut bawah dan keluar sedikit darah), yang umumnya dapat reda dengan sendirinya. Hemorrhoidectomy Hemoroidektomi (hemorrhoidectomy) adalah prosedur bedah untuk mengangkat seluruh jaringan dan vena sekitar anus yang mengalami pembengkakan. Dapat dilakukan secara terencana ataupun darurat; dan cara tertutup ataupun terbuka. Saat ini prosedur hemoroidektomi cukup menggunakan stapler . Di sini stapler dipasang untuk menjepit dan mengurangi aliran darah ke jaringan yang membengkak pada hemoroid; sehingga jaringan pembengkakan diharapkan akan rusak. Keuntungannya adalah masa rawat inap menjadi lebih singkat. Namun sayang, menurut hasil
meta-analisis dari Giordano et al (2009), ternyata stapled hemorrhoidectomy ini memberikan angka kekambuhan lebih tinggi daripada pembedahan biasa (konvensional). Eksisi (khusus hemoroid eksterna) Eksisi merupakan tindakan anjuran untuk hemoroid eksterna yang sudah trombosis.
Penyulit Pascabedah Setelah dilaksanakan prosedur bedah, sejumlah penyulit dapat timbul; antara lain: nyeri, sulit buang air kecil, perdarahan dari anus, konstipasi, abses atau bisul, timbul tonjolan pada kulit ( skin tag ), dan sebagainya. Umumnya penyulit ini dapat reda dengan sendirinya. Untuk mengantisipasi adanya penyulit, penderita dianjurkan kontrol teratur ke dokter bedah seusai prosedur bedah. 4. Plan Diagnosis Hemoroid Eksterna Pengobatan Pada pasien ini diberikan terapi:
Anti hemoroid suppositoria yang komposisinya sebagai berikut: Tiap suppositoria mengandung: Bismuth Subgallate..............150 mg. untuk mengurangi fecal odor Hexachlorophene.....................2,5 mg. sebagai antiseptic Lignocaine..............................10 mg. sebagai anastesi topikal Zinc Oxide............................120 mg untuk mengerutkan jaringan tubuh
Asam mefenamat 3x500mg (kalau perlu)
Konsul Sp.B untuk eksisi Hemoroid
Pendidikan Kita menjelaskan prognosis dari pasien, serta komplikasi yang mungkin terjadi. Konsultasi Dijelaskan adanya indikasi operasi dan konsultasi dengan spesialis bedah untuk penanganan lebih lanjut jika hemoroid dirasakan sangat mengganggu, sering berdarah dan tanda – tanda trombosis. Rujukan Diperlukan jika terjadi komplikasi serius yang harusnya ditangani di rumah sakit dengan sarana dan prasarana yang lebih memadai.
Peserta,
Pendamping,
dr. Sri Jayanti
dr. Hj. Sri Mulya NIP. 196706202006042009
