โน๊ตย่อน้ำหวาน สอบสภา Draft 2

:: Numwan’s Short Note :: HIV

1

ใช้ gp41 ≡ CCR-S (ที่ฝังcell) เช่นกัน

เป็ น RNA virus ตระกูล retrovirus (RNA  DNA)

ใช้ gp120 จับกับ rec CD4 เข้ าสู่ cell

การดาเนินของโรค 1. Primary HIV infection (1-6w)ไข้ , เจ็บคอ, ปวดเมื่อย, ผื่น, ต่อมน ้าเหลืองโต, N/V, ถ่ายเหลว, มีฝ้าขาวในช่องปาก ช่วงนี ้ anti-HIV negative เพราะฉะนัน้ เชื ้อ ↑↑ 2. Asymptomatic คงนาน 8-10 ปี  HIV Ab+ผป ไม่มีอาการ แต่เป็ นพาหะ 3. Symptomatic

Ab+มีอาการอย่างใดอย่างหนึ่งในนี ้มากกว่า 3 เดือน ไข้ >37.8 , ท้ องเดินเรือ้ รัง, นน.ลด>10%, ต่อมน ้าเหลืองโต>1แห่ง, ฝ้าขาวในปาก, งูสวัด

4. AIDSภูมิค้ มุ กันเสื่อมเต็มที่, CD4<200, โอกาสติดเชื ้อฉวยโอกาสสูง การเริ่มยา : Goal: CD4>200cell, viral load<50 copies/mL อาการทางคลีนิค มีอาการ หรือ pregnancy, nephropathy แม้ ไม่มีอาการ ไม่มีอาการ ไม่มีอาการ ไม่มีอาการ สูตรแนะนา 2NRTI + 1NNRTI (or 1 PI+booster) 1. d4T + 3TC 2. AZT + 3TC

CD4 เท่าใดก็ตาม <200 200-350 >350

คาแนะนา เริ่มยาทันที เริ่มยาทันที ตรวจ CD4 ทุก 3 เดือน ตรวจ CD4 ทุก 6 เดือน

+ NVP/EFV/IDV+RTV(booster,enz inhibitor)



*EFV ใช้ แทน NVP เมื่อ ผป.แพ้ หรือเกิดตับอักเสบจาก NVP



EFV ห้ ามใช้ ในหญิงตังครรภ์ ้ (ใช้ ได้ ในไตรมาสแรก)



ยาที่ไม่ควรใช้ ร่วมกันคือ d4T + AZT -> มี antagonism



ผป.ตับบกพร่อง ลดdose IDV เพราะมีผลต่อตับ .. ตัวอื่นไม่ต้องปรับ



ผป.ไตบกพร่อง ลดdose ยากลุม่ NRTI ตาม CrCl (AZT, d4T, 3TC, ddI, TDF) ..NNRTI and PI ไม่ต้องปรับ



GPO-VirS : 4dT + 3Tc + NVP / GPO-VirZ : AZT + 3Tc + NVP

การให้ ยา HIV ในคนไข้ วัณโรค 

ยา TB & HIV : ทาให้ เกิดผลข้ างเคียงที่ผิวหนังและตับ



ก่ อนเริ่มยาHIV : Rifampicin(สูตรยาระยะสัน) ้ กต. Enz CYP450 and เพิ่ม g-plycoproteinทาให้ ระดับยาของ NNRTI and PI ใน เลือดลดลง





การเริ่มยา HIV : 

ถ้ าไม่มี Rifamในสูตร = ให้ ยาตามปกติเลย



ถ้ ามี Rifamในสูตร : ให้ ใช้ EFV แทน

ถ้ า ผป ทน EFV or NVP ไม่ได้ ให้ ใช้ สตู ร TB ที่ไม่มี Rifamร่วมกับ PI=based regimen

DRAFT Version 2/2011

:: edit by hongyuu :::

Rx24kku

หน้า 1

:: Numwan’s Short Note :: 

2

ถ้ าผู้ป่วยได้ NVP ใน HAART อยู่ แล้ วมาเป็ น TB สามารถใช้ rifamได้

Side Effect 1. NRTIs <โครงสร้ างคล้ าย neucleosideแย่งจับ reverse transcriptase ez.> ๑. AZT : N/V, myopathy(minor), ซีด(กดไขกระดูก), neutropenia, เล็บมีสีคล ้า ๒. d4T : peripheral neuropathy ( ยิ่งกาเริบถ้ าใช้ ร่วมกับ ddI), enzตับขึ ้น, lipoatrophy (แก้ มตอบ, ไขมันใต้ ผิวหนังหาย), แขนขาอ่อนแรง, TG ขึ ้น, hyperlactenemia, lactic acidosis ไม่ควรให้ เกิน 2 ปี ๓. 3TC : ตับอ่อนอักเสบ เป็ นยาที่อาการข้ างเคียงน้ อย ๔. ddI : peripheral neuropathy, pancreatic, ผมร่วง, lactic acidosis i. ไม่ทนกรด, ห้ ามละลายกับน ้าผลไม้ ๕. TDF : พิษต่อไต กระดูก 2. NNRTIs ๑. NVP : rash, hepatitis ๒. EFV : rash น้ อยกว่า, ไขมันในเลือดสูง, ฝั นร้ าย(กินก่อนนอน), Cat D 3. PIs ๑. IDV : N/V, นิ่ว, ดีซา่ น, น ้าตาลในเลือดสูง, hemophilia, ไขมันสูง( TG,LDLสูง , HDLต่า) ซึง่ ยาที่ดีนามาลดไขมันได้ คือ Pravastatin (ไม่ผ่าน CYP) ๒. RTV i. : GI  N/V ii. PI booster/CYP3A4 inh iii. แช่เย็น 4. Fusion inhibitorenfurirtide (SC)

Oppotunistic Infection A. Fungi 1.Candidiasis (Orapharyngeal candidiasis) อาการที่บง่ บอกว่า ผป. เข้ าระยะ symptomatic แล้ ว 

ยาหลัก : Clotrimazol oral troches 10mg หรือ vaginal tab , อม 4-5 times daily x 10-14 วัน



ยา 2nd:

Nystatin Solution, Fluconazole 100 mg 1x1 (7-14 d) Itraconazolesusp. 100 mg 1x1



คนท้ อง ใช้ Ampho B

2.PCP( Pneumocytis pneumonia ) 

1st prophylaxis : Bactrim SS (80/400) 2x1 (ป้องกัน Toxoได้ ด้วย ) ในเด็ก ให้ TMP 5mg/kg + SMX 750 mg/ตร.ม./วัน แบ่งให้ 2 dose 3d/w ยาอื่นๆ : Dapsone 100 mg 1x1 or 50mg + pyrimethamine 50mg



Rx24kku

หน้า 2

:: Numwan’s Short Note ::

3

Dapsone 50mg OD + pyrimethamine 50 mg 1d/w + Folinic acid(leucoverine) 25 mg 1d/w Dapsone 200 mg OD + pyrimethamine 75 mg 1d/w + Folinic acid(leucoverine) 25 mg 1d/w หยุดยาเมื่อ CD4 > 200 cells/mLนาน 3 เดือน 

การรักษา : Bactrim ( TMX 15-20 mg/kg/d or SMX 75 mg/kg/d) x 21 days TMX 15 mg/kg/d + Dapsone 100 mg/d x 21days Clindamycin 600 mg IV q.8h or 300-450 mg q.6h + primaquine 30mg/d x 21days คนท้ อง,ให้ นมบุตร ก็ให้ ไม่ตา่ งกัน แต่ให้ ระวัง Kernicterusแรกเกิด



2ndprophylax = เหมือน 1stprophy

3.Cryptococcus( CD4< 100) / นกพิราบ 

1st pro : Fluconazole 400 mg 1d/w หยุดยาเมื่อ CD4 > 100 cells/mLนาน 3 เดือนขึ ้นไป



การรักษา : Induction :

Ampho-B 0.7-1 mg/kg/d IV x 14 d

Consolidation :

Fluconazole400 mg/d 8-10w

ในหญิงท้ องแนะนาให้ ใช้ amphoB ไม่ควรใช้ Fluco, Itra 

2nd pro : Fluconazole 200 mg/d or Itraconazole 2-5 mg/kg 1x1

B. Protozoa Toxoplasmic encephalitis (CD4 < 100) >>ไข้ , ปวดหัว, อาการทางระบบประสาท 

1st pro : BactrimSS 2x1 = DS 1x1



Treatment :

ป้องกันเกร็ ดเลือด ต่า

Pyrimethamine 200mg 1x1 ตามด้ วย  50-75mg/d + sulfadiazine 1-1.5g 1x4 + folinic a 10-20 mg/d นาน 6 สัปดาห์ กรณีแพ้ sulfa Clinda 600mg q 6-8 hr or Azithromycin 800-1200 mg/d 

2nd pro: Pyrimethamine 25-50 mg + sulfadiazine 500-1000 mg 1x4 + folinic 10-25 mg/d

C. virus Cytomegalovirus (CD4<50) ~ retina พบการติดเชื ้อมากสุด (CMV retinitis) 

1st pro : ไม่แนะนา ยาแพง และประสิทธิผลตา่



Treat : Gancyclovir 5 mg/kg q 12 h IV ( 2-3 w) ฉีดเข้ าตา



2nd : Gancyclovir 5 mg/kg IV q 24 hr or Foscarnet 90-120 mg/kg IV

D. Bacteria Mycobacterium avium complex (MAC) CD4< 50 อาการทาง GI&RI  อาการ : ไข้ เรือ้ รัง, นน.ลด , อ่อนเพลีย, ท้ องเสียเรือ้ รัง, WBC ต่า  1st pro:  Treatment : DRAFT Version 2/2011

Clarithromycin 500 mg 1x2 or

หยุดยาเมื่อ CD4 > “100”

Azithromycin 1200 mg 1 d/w

นาน 3 เดือน

Clarithromycin 500mg 1x2 + Ethambuthol 15 mg/kg/d


Rx24kku

หน้า 3


4

Azithromycin 500-600 mg/d + Etham 15 mg/kg/d คนท้ องให้ ใช้ Aziเลี่ยงการใช้ clarithroเพราะ Aziมี DI น้ อยกว่าclarithroซึง่ ผ่านCYP3A4(inh) เลยมีผลกับ PI, NNRTI, rifam, ergot .. nd

st

 2 pro : as 1 pro หยุดยาเมื ้อ CD4 > 100 or ได้ รับยา MAC มา 12 m เสริม 

MCV ( Mean Corpuscular Volume)บ่งบอกขนาดของ RBD MCV =



ค่าปกติ

RBC normocytic

82-97

Hctx10 mcm3 or fl

Higher

RBC macrocytic

ขาด B12, folic, liver dz, alcohol

RBC count (million/mcL)

lower

RBC microcytic

ร่างกายขาด Fe, Thalassemia

MCH ( Mean Corpuscular Hemoglobin)บอก น ้าหนัก เฉลี่ยของ Hbใน RBC MCH = Hbx10 / RBC count

pg/cell

*ใช้ เพื่อแยก hypocromic and mycrocytic anemia ไม่ได้ 

High (28-33 pg/cell) Low

Macrocytic anemia Microcytic&hypocromic (Iron def)

MCHC ( Mean Corpuscular Hemoglobin Conc)ค่าปกติ 32-36 g/dL: บ่อบอก concของ Hbต่อ RBC 1 หน่วยปริ มาตร MCHC = MCHx100/MCV or Hbx100/Hct o

ดีกว่า MCH แยก hypochromic and microcytic anemia ได้

o

ค่าต่ากว่าปกติในภาวะ hypocromic anemia &Thalassemia



Rx24kku

หน้า 4

:: Numwan’s Short Note :: Thalassemia

5

α β

ความผิดปกติของยีนที่ควบคุมการสร้ างHbที่อยูภ่ ายใน RBC ทาให้ RBC ที่สร้ างนันมี ้ รูปร่างทีผ่ ิดปกติไปแตกและถูกทาลายง่าย และมีอายุสนกว่ ั ้ าคนปกติทวั่ ไปเพราะว่า RBC ขนส่ง O2 ดังนันเด็ ้ กที่เป็ นโรคนี ้จะมีอาการซีดและโลหิตจางและอาจมีตบั ม้ ามโต (RBCที่ ผิดปกติถกู กาจัด) RBC :เล็ก, ซีด อาการ :ซีด, เพลีย, ท้ องป่ อง, จมูกแบน. กระดูกใบหน้ าเปลี่ยน, โหนกแก้ มสูง, ฟั นบนยื่น, แคระแกร่น การรักษาทั่วไป 

มักให้ เลือดเข้ าไปทดแทนทุก 4-12 wk



กินอาหารครบทุกหมู่



ระมัดระวังการติดเชื ้อ ..ถ้ าไข้ สงู ผป จะซีดลงมากควรเช็ดตัวและให้ ยาลดไข้



ให้ Folic acid 2-5mg เพื่อช่วยสร้ าง RBC (RBCถูกทาลายง่าย) กรณีเป็ นไข้ อาจให้ สงู ถึง 5-10mg



เลี่ยงการกินยาบารุงเลือดที่มีเหล็กและยาจาพวก oxidant drug ex. Sulfonamide

การรักษาที่จาเพาะ  ให้ เลือดเพื่อรักษาระดับHb ที1่ 0 g/dl และเฉลี่ยประมาณ 12 g/dl 

การตัดม้ าม (เมื่อ ผป ได้ เลือดมากกว่า 200 ml/kg/ปี )



การให้ ยาขับเหล็ก เช่น Desferoxamine (sc)



การปลูกถ่ายไขกระดูก



การให้ วิตามินเสริม



Gene therapy

ภาวะแทรกซ้ อน 1. Infection -> ติดเชื ้อจากทังแบคที ้ เรียและไวรัสบ่อยกว่าคนปกติเพราะว่า RE system ของ ผป ต้ องทางานหนักมากกว่าในการ กาจัด RBC ที่ผิดปกติทาให้ มีความบกพร่องในการกาจัดเชื ้อโรคและมีความเสี่ยงสูงต่อการรับเชื ้อจากการให้ เลือด 2. Heart & Pericardium a. การให้ เลือดไม่สม่าเสมอ (Hb ↓) อาจทาให้ หวั ใจต้ องทางานหนักเพื่อให้ นย.ต่างๆได้ รับ O2 เกิด hyperdynamic circulation -> หัวใจโต b. Arrhythmia : จากการมีเหล็กไปเกาะกันที่หวั ใจมากทาให้ หวั ใจทางานผิดปกติ เสริม Vit B12 & Folic acid : มีความสาคัญในการสร้ าง DNA และโปรตีน มีผลในการแบ่งตัวของ RBC การขาดจะทาให้ มีการแบ่ง นิวเคลียส ของเม็กเลือดแดงผิดปกติ DOSE : Folic acid : ผป.>1 ปี ให้ 5 mg OD. การให้ เลือด (PRC) 

การให้ เลือดประคับประคอง : เมื่อ ผป. มีอาการเหนื่อย อ่อนเพลีย เพื่อแก้ ปัญหาเฉพาะหน้ า ไม่ได้ เพิ่ม Hb



การให้ เลือดสม่าเสมอ เพื่อหวังผลเพิ่มระดับ Hb > 7g/dl



Rx24kku

หน้า 5


การให้ เลือดสม่าเสมอจนหายซีดระดับสูง เพื่อยกระดับ Hb ให้ ใกล้ เคียงกับคนปกติ (~ 10g/dl)



การให้ PCR จะให้ เมื่อ protransfusion Hb = 6-7 g/dl 



6

ปริมาตรเลือดที่ให้ คือ 10mg/kg นาน 3 hr.

การให้ ในกรณที่ผป.มีปัญหา การทางานของ หัวใจ และ Hb < 5 g/dl 

ปริมาตร PCR เป็ น 2 เท่าของระดับ Hb (แต่ไม่เกิน 5 mg/kg )



อัตราการให้ < 2mg/kg/hr ( ให้ น้อยแต่บอ่ ย ทุก 24-48 hr)



พิจารณาให้ diuretic ก่อนให้ PCR



Rx24kku

หน้า 6


7

Anticoagulant, Antiplatelet, Thrombolytic drug การเกิด clot 1. สร้ าง thromboplastin จาก intrinsic factor(5,8,9,10,11,12) & extrinsic system (Factor 5,7,10) 2. Thromboplastin เป็ น proteolytic enz มาย่อย prothrombin  thrombin 3. “-----------------------------------------------------“ fibrinogen  fibrin สารที่ยับยัง้ การแข็งตัวของเลือด 1. Prostacyclin (PGI2) สร้ างที่ endothelium ยับยังการจั ้ บกลุม่ ของเกล็ดเลือด 2. Protease inhibitor ex. α1-antiprotease, α2-macroglobulin, α2-antiplasmin, antithrombin 3 3. Heparin sulfate proteoglycan สร้ างโดย endothelium  กต.การทางาน antithrombin 4. Protein C&S ยับยังการแข็ ้ งตัวของเลือด Cofactor Va & VIIIa 5. Tissue factor pathway inhibitor (TFPI) พบใน lipoprotein จะยับยัง้ factor Xa & VIIa 6. Antithrombin (AT) เป็ น inactive serine protease IIa, IXa, Xa, XIIa Anticoagulant Drug : ( Heparin, Hirudin, Wafarin ) ยาที่ยบั ยังการแข็ ้ งตัวของเลือด (clot) & ไม่ให้ clot ขยายมากขึ ้น 1. Heparin (gen.1) พบใน granule ของ mast cell (ถูกทาลายง่าย) Mw 750-1000 kDa Pharmacology : จับกับ antithrombin & ยับยัง้ clotting factor (2a,10a,11a) & เร่งการทาลาย thrombin LMWH(Enoxaparin) (gen.2)  1-10 kDa , ยับยัง้ activated factor X , มีผลน้ อยต่อ factor thrombin (2)  Efficacy ไม่ตา่ ง แต่ F ต่าง เพราว่า มี F > เมื่อฉีด sc & ระยะการออกฤทธิ์นาน (ฉีด 1-2 /d ) 

Protein binding ต่ากว่า



ขนาดเล็กกว่า, จับจาเพาะกว่า



ไม่ต้องเจาะ aPPT เพราะว่าคาดผลได้



ไม่ต้องปรับขนาดยาตาม PTT ยกเว้ นผป.ไตบกพร่อง และคนท้ อง



Enoxaparin จะให้ กรณีป้องกันการเกิด clot หลังผ่าตัด 50 mg OD 1x2



PK : IV or SC ( หลีกเลี่ยง IM เพราะการดูดซึมไม่แน่นอน อาจเกิด local bleeding) ไม่ผ่านรกและน ้านม จึงใช้ ได้ ในคนท้ อง



SE: bleeding, transient thrombodytopenia, Alopecia, Osteoporosis



DOSE: start bolus 5000-10,000 unit & cont. infusion 900 unit/hr



Antidote : Protamine (เบส) จับกับ heparin (กรด)  complex

Fundaparinux (gen.3) : 2. Hirudin  specific thrombin inhibitor 

ให้ ใช้ เมื่อ ผป. เกิด thrombocytopenia จาก heparin

3. Wafarin (Coumarin anticoagulant) 

โครงสร้ างคล้ าย VIT.K



S form แรงกว่า R-form 4เท่า



Oral anticoagulant



Rx24kku

หน้า 7

:: Numwan’s Short Note :: 

8

กลไก : ไม่มีฤทธิ์ anticoagulant ภายนอกร่างกาย o Vit K antagonist o จะยับยัง้ -carboxylation ของ glutamate ทาให้ clotting factor สร้ างได้ ไม่สมบูรณ์ (ไม่มีผลต่อ clotting factor เดิม ดังนัน้ onset = 8-12 hr & ฤทธิ์สงู สุดภายใน 2-3 วัน) o มีผลต่อ factor 2,7,9,10



PK: ยาผ่านรกได้ ... cat X



Antidote : VIT.K 0.5-2 mg IV , กรณีรุนแรง อาจให้ Fresh frozen plasma ด้ วย โดยพิจารณาตามค่า INR INR <5 Hold next dose & resume at lower dose when INR ปกติ 5-9 Hold 1-2 dose >9 Hold wafarin & give Vit.K , check INR q. 24h การปรับขนาดยา: ผป ทัว่ ไปใช้ 3-5 mg OD ไม่ควรเกิน 20% ของขนาดยาใน 1 wk ปรับ 5-10% หาก INR อยูน่ อกเป้าหมาย ≤ 0.5 10-20% “------------------------------“ ≥ 0.5-1

เสริ ม 

PT ( Prothrombin time) < 11-13 sec > 

วินิจฉัยความผิดปกติของระบบการแข็งตัวของเลือด (stage3) และใช้ วดั การทางานของ factor V,VII,X



INR = PTผป / PT control



aPTT (Activated Partial Thromboplastin Time) (20-30 sec) 



ประเมินความผิดปกติของ intrinsic thromboplastin system (stage I )

PT, INR เชคใน wafarin / aPTT เชคใน heparin



Rx24kku

หน้า 8


9

Antiplatelet Drugs (Antithrombotic drug) การทางานของเกล็ดเลือดถูกควบคุมโดย.. 1. สารที่จะจับกับ platelet membrane receptor ex. Catecholamine, collagen, thrombin, prostacyclin 2. สารที่สร้ างภายในเกล็ดเลือด เช่น ADP, PGD2, PGE2, Serotonin 3. สารที่สร้ างภายในเกล็ดเลือด & ออกฤทธิ์ภายใน cell เกล็ดเลือด เช่น PG endoperoxides, TXA2, cAMP, cGMP, Calcium ion กลไก : สารเหล่านี ้จะ กต. Phospholipid ให้ สร้ าง PG  TXA2 กต.การจับกลุม่ ของ เกล็ดเลือด 1. Aspirin ( ยับยัง้ metabolism ของ PG) TXA2 ↓ Irreversible inhibit COX1 Dose : antiplatelet : 75-327 mg/day 2. Dipyridamole (vasodilator) ยับยัง้ enz. Phosphodiesterase(PDE) ทาให้ cAMP ↑ , PGI2 ↑

<คล้ ายกลไก Viagra>

3. Ticlopidine(Prodrug) & Clopidogrel ยับยัง้ ADP-induced platelet aggragration / ขัดขวางการจับที่ ADP rec บนผนังหลอดเลือด Onset 3-5 วัน ( ฤทธิ์เต็มที่) duration ~10 วัน Clopidogrel : thrombocytopenia & leucopenia น้ อยกว่า Ticlopidine Efficacy = ASA ใน 2nd prevention stroke & ให้ หลังทา angioplasty อย่างน้ อย 1 ปี (synergist effect) Dose :

Ticlipidine : 250 mg 1x2 with meal (2nd thromboemboli stroke prevention) Clopidogrel : LD 300 mg , MD 75 mg/day

4. Glycoprotein IIb/IIIa inhibitor Abciximab ใช้ ใน percutaneous coronary intervention & acute coronary syn Eptifibatide & Tirofiban

Thrombolytic Agents ~ ละลาย clot ที่เกิดมาแล้ ว ช่วยละลาย thrombus โดยเร่งการสร้ าง plasmin ↑ (proteolytic activity) 1. Streptokinase (non-specific fibrin) เร่งการเปลี่ยน plasminogen  plasmin ADR: ไข้ , allergic, anaphylaxis (ไม่ควรใช้ ซ ้าภายใน 6-12 เดือน) 2. Urokinase : แนะนาให้ ใช้ กรณีแพ้ Streptokinase 3. Anistreplase ( Streptokinase : plasminogen ) 4. rt-PA ( recombinant human tissue-type plasminogen activator) pretein ในกระแสเลือดที่ชว่ ย กต. การเปลี่ยน plasminogen  plasmin specific fibrin (ต้ องให้ heparin ซ ้า)

Fibrinolytic inhibitor  £-aminocaproic aicd, transexamic acid



Rx24kku

หน้า 9


10

COPD 

Neutrophil เด่น



เด่น เสมหะ,ไอ,หอบ



โรคที่มีการอุดกันของทางเดิ ้ นหายใจ กลับคืนเป็ นปกติได้ ไม่สมบูรณ์ มักเกี่ยวข้ องกับการอักเสบของปอด อันเป็ นผลมาจากสารพิษ หรือก๊ าซ เกิดจาก 2 โรค 1. โรคหลอดลมอักเสบเรือ้ รัง(Chronic bronchitis) : ภาวะที่มีการสร้ างเสมหะเพิ่มขึ ้นในหลอดลม จนทาให้ ผปไอมีเสมหะ เกือบทุกวัน อย่างน้ อย 3m/1 year (ติดต่อกัน 2ปี ) 2. โรคถุงลมโป่ งพอง (Emphysema) : โรคที่มาการทาลายถุงลมปอด ทาให้ ถงุ ลมที่อยูบ่ ริเวณปลายต่อของหลอดลมฝอย ส่วนปลายพองโตกว่าปกติ

ปั จจัยเสี่ยง : 

การสูบบุหรี่ ( กระตุ้นให้ neutrophil มารวมตัว&หลัง่ protease  ย่อยเนื ้อปอด )



Air pollution



α-1 antityrpsin deficiency (neutrophil elatase ย่อยสลาย elastin)



Airway hyperresponsiveness

อาการนา : ไอเรือ้ รังมีเสมหะ มักไอตอนตื่นเช้ า เหนื่อยง่าย หายใจลาบาก มีเสียงหวีดร่วม FEV1/FVC < 70% (แบ่ง โรค )

Spirometry :

สาหรับความรุนแรงจะใช้ FEV1% คิด (แบ่งstage) DLco (Diffusing capacity ต่อ CO) จะลดลง Pack-year = จนบุหรี่ ต่อวัน x จานวนปี ที่สบู / 20 การแบ่ ง stage I (Mild) II (Moderate) III (Severe)

FEV1 ≥80 50% ≤ FEV1 ≤ 80% 30% ≤ FEV1 ≤ 50%

IV (Very severe)

FEV1 ≤ 30% หรือ FEV1 ≤ 50% + respiratory failure/ SatO2 < 80%

Short acting bronchodilator One or more bronchodilator Add inhaled steroid (บรรเทาอาการ แต่ไม่ชว่ ยลดอัตราการตาย) Add O2

การรักษาด้ วยยา 1. ยาขยายหลอดลม (β2-agonist, anticholinergic, theophylline) 

Short acting anticholinergic ออกฤทธิ์ขยายหลอดลมได้ นานกว่า short acting β2-agonist



Theophyline ประสิทธิภาพในการรักษาค่อนข้ างต่า และ SE,DI สูงด้ วย

2. Glucocorticosteroids : ไม่ใช่ 1st line ใช้ กรณี severe, exacerbation 

Short term oral glucocorticosteroid ผลใน stable COPD ยังไม่ชดั เจน Prednisolone 30-40 mg/day 7-10 วัน



Inhaled glucocorticosteroid ใช้ ใน ผป ที่มี FEV1 < 50% และมี exacerbation



การให้ ร่วมกับ LABA พบว่ามีประสิทธิภาพที่ดีกว่าการให้ ยาเดี่ยวๆ



Rx24kku

หน้า 10


11

3. ยาอื่นๆ 

Vaccine : วัคซีนไข้ หวัดใหญ่ ปี ละครัง้ สามารถลดความเจ็บป่ วยที่รุนแรงและการตายใน ผป COPD ได้ ถึง 50%



วัคซีน pneumonia : แนะนาให้ ฉีดในผป COPD อายุ 65 ปี ขึ ้นไป

4. ยาปฏิชีวนะ : ไม่ควรใช้ ป้องกัน ใช้ กรณีติดเชื ้อเท่านัน้ เพราะการติดเชื่อจะกระตุ้น exacerbation 5. ยาละลายเสมหะ : ไม่แนะนาให้ ใช้ อาจใช้ ถ้าผปมีเสมหะเหนียวข้ นมาก (acetyl cysteine, ambrozol) 6. Antioxidant : ex. N-acetyl cysteine ช่วยลดความถี่การเกิด exacerbation ได้ 7. ยาระงับไอ : ไม่แนะนาให้ ใช้

เสริ ม

*COPD 1-5 / Asthma 2-5

5A Ask Advise Assess Assist Arrange



ยาพ่ น Aerosol กรณีอนุภาค 1-5 µm = เข้ าปอดได้ ดี < 2 µm = Alveoli < 1 µm = หายใจออก

5R Relevant Risk Reward Road block Repetition

Rx24kku

หน้า 11


12

Asthma 

โรคที่มีการอักเสบของหลอดลมซึง่ เกิดจากสิ่งกต.หลายชนิด ทาให้ หลอดลมของ ผป. มี ปฎิกิริยาตอบสนองต่อสารก่อภูมิแพ้ และ สวล มากกว่าคนปกติ ทาให้ ผ. มีอาการแน่นหน้ าอก หายใจมีเสียงหวีด หอบเหนื่อย (แต่ตอบสนองต่อยาขยายหลอดลม)



ตอบสนองต่อกระบวนการอักเสบผ่าน mast cell( หลัง่ histamine, PG, LT) & eosinophil เป็ นหลัก (COPD=neutrophil)



การเพิ่มของ mast cell จะถูก กต. จากสารที่จบั กับ IgE rec ได้

ผล LAB : 

ผป มี reversible airway obstruction (FEV1 เพิ่มขึ ้นจากเดิม)



FEV1 >12%, PEF >20% หลังจากสูดยาขยายหลอดลม



PEFR variability > 20%



PD20 < 8 mg/ml (normal > 13)

ระดับความรุ นแรง 

สมัยก่อนแบ่งแบบ mild , moderate, severe แต่ ณ ปั จจุบนั แบ่งตามการคุมอาการของโรค

Daytime symptoms Limit of activity Nocturnal Need reliever Lung func (PEF or FEV1) Exacerbation GINA guideline Step 1 Step 2 1. As need β2-agonist 2. Controller Select one options Low dose ICS Leukotriene modifier

Control Twice/wk None None Twice/wk Normal None

Partial control > Twice/wk Any any > Twice/wk < 80% One or more /yr

Uncontrol 3 or >3 of partly control present in anyweek

Any /week

Step 3

Step 4

Step 5

Select one Low dose ICS + LABA Med or High ICS Low dose ICS + LT modifier Low dose ICS + theophyline

Add one or more Med or high ICS + LABA LT modifier theophyline

Add one or more Oral steroid (low dose) Anti-IgE

Step up เมื่ออาการแย่ลง (ทาทันทีที่มีอาการ) , แต่ต้องดูด้วยว่า compliance ดีไหม Step down: เมื่อควบคุมโรคต่อเนื่องได้ 3 เดือน , โดยลดยาหรื อ dose หยุดยา/dose น้ อยสุด : เมื่อควบคุมโรคต่อเนื่องนาน 1 ปี

ยาที่ใช้ 1. Controller > ลดการอักเสบของผนังหลอดลม หรื อมีฤทธิ์ควบคุมอาการที่ยาว 

ICS : ลดการตอบสนองของ cell ที่เกี่ยวข้ อง ex. Mast cell, eosinophil, T-lymp, neutron ..etc  เกิดการลดลงของ collagen,ป้องกันการเกิด airway remodeling, ลดการอักเสบและความไวของหลอดลม, ลดอาการ หอบกาเริบ, ลดการตายจากหืด



Rx24kku

หน้า 12


13

 ยับยังการท ้ างานของ NFKB & AP-1 ที่ควบคุมการแสดงออกของยีนส์ที่เกี่ยวข้ องกับการสร้ างสาร cytokine (ผ่าน cystolic rec) ที่หลอดลมและเซลล์บผุ นังหลอดลม  SE: เสียงแหบ, เชื ้อราในช่องปาก (systemic effect ต่า) แก้ ได้ โดย บ้ วนปาก, spacer (ลดขนาดอนุภาคที่เข้ าปาก) กรณีเป็ นแล้ ว แก้ โดย clotrimazole vaginal tablet, Nystatin กลัวแล้ ้ วกลืน 

LABA  ไม่นิยมใช้ เป็ นยาเดี่ยว, efficacyสูง เมื่อให้ ร่วม ICS  จับ B2-rec ใน กน.เรียบของผนังหลอดลม - adenyl cyclase ↑  การเปลี่ยน ATP  cAMP ↑ กระตุ้น protein kinase A  Ca ใน cell ↓  กน.เรียบคลายตัว ทาให้ หลอดลม ขยาย, mucocilliary clearance ↑  SE: เพิ่มอัตราการเต้ นของหัวใจ, HT, glc ในเลือด↑, hypokalemia Onset :

Duration

Rapid

short : Fenoterol, Salbutamol(Albuterol), Terbutaline Long : Formoterol

Slow 

Long : Salmeterol

Sustained release theophyline  เพิ่ม cAMP โดยลดการทาลายจากการยับยัง้ PDE  Dose ต่า (5-10mg/L) มีฤทธิ์ anti-inflamation  SE: N/V, ใจสัน่ , ปวดท้ อง, เบื่ออาหาร, หน้ าแดง, hypotension  แบ่งเม็ดยาได้ แต่ห้ามบดเคี ้ยว



Leukotriene modifier (Antileukotriene)  เหมาะใน allergic rhinitis, NSAID induced asthma  LT เป็ นสารที่ทาให้ เกิด bronchospasmได้ , mucus secretion↑  กลไก :

ยับยัง้ 5-lypoxygenase

ex. Zileuton

ยับยังที ้ ่ตวั รับ LT

ex. Montelukast, Zafirlukast

 SE: ปวดหัว(ดังนันให้ ้ กินก่อนนอน) ,วิงเวียน, ปวดท้ อง, ไอ, ez liver↑ 

Anti-IgE ( Omalizumab)  ได้ ผลดีใน ผป ที่มีภมู ิแพ้ ร่วม  ป้องกันโดยไปจับ IgE ก่อนที่ IgE จะไปจับกับ mast cell ดังนัน้ สิ่ง กต. จะจับ IgE ไม่ได้  SE: inj site reaction, viral infection, sinusitis, headache



Systemic glucocorsteroids (>2w ↑)  SE: > การใช้ ICS  Dose < reliever

2. Reliever : ใช้ ประจาอาจทาให้ เกิด bronchial hyperesponsiveness ↑ (เกิดการดื ้อยาได้ ) 

SABA : บรรเทาอาการหอบ และป้องกันหลอดลมตีบก่อนออกกลังกาย SE: มือสัน่ , ใจสัน่ , ปวดหัว, hypokalemia, hyperglucose, lactic acidosis .. ใช้ นานๆอาจทาให้ S-isomer เกิด BHR (S ไม่มีฤทธิ์ขยายหลอดลม และ กระตุ้น BHR และ.. )



Rx24kku

หน้า 13


14

Systemic glucocorticosteroids แบบ high dose 5 days o ใช้ ใน ผป ที่มีอาการหอบกาเริบเฉียบพลัน (Pred 40-50 mg/d x 5-10 days) o SE: เจริญอาหาร, PU, hyperglycemia, HT, กระดูกพรุน, cushing syndrome



Anticholinergic ออกฤทธิ์สนั ้ o บรรเทาอาการฉุกเฉิน หรือ ใช้ ร่วมกับ SABA ใน acute exacerbation ให้ ผลดีกว่าใช้ ยาเดี่ยว o SE : ปวกแห้ ง, คอแห้ ง, ตาพร่า



Methylxanthine ออกฤทธิ์สั ้น
Combined drugs  Ipratopium + Salbutamol = Combivent  Ipratopium + Fenoterol = Beradual  Salmeterol + Fluticasone = Seretide  Formeterol + Budesonide = Symbicort



Rx24kku

หน้า 14


15

Allergic rhinitis 

คล้ าย asthma เด่นที่จมูก



โรคที่มีอาการทางจมูกที่เกิดขึ ้นจาก IgE-mediated inflammation ของเยื่อบุจมูกต่อสารก่อภูมิแพ้



อาการสาคัญ : คัน จาม น ้ามูกไหล คัดแน่นจมูก



สาเหตุ : พันธุกรรม, สารก่อภูมิแพ้ , precipitating factor(โรคติดเชื ้อ,สารระคายเคือง,จิตใจ,อุณหภูมิ)



ปฏิกิริยาภูมิแพ้ : IgE จะถูกสร้ างจากการ กต. ของสารก่อภูมิแพ้ IgE จะไปจับบน mast cell & basophil เกิด ≡ ทาให้ cell ปล่อย histamine, LT ทาให้ มีการอักเสบเรือ้ รัง



ความรุนแรงของอาการ :

Intermittent : อาการน้ อยกว่า 4 d/wk or < 4wk /yr Persistent : อาการมากกว่า 4d/wk or 4wk/yr

การรักษา 1. หลีกเลี่ยงหรือกาจัดสิ่งที่แพ้ 2. การรักษาด้ วยยา: Intermittent:

mild 

oral antihistamine or intranasal antihis

Mod/sever 

“---------------------------------------------“ Oral + decongestant Intranasal corticosteroid

Persistent :

mild 

oral antihis or intranasal antihis Oral antihis + decongestant

Mod/severe 

intranasal steroid Oral steroid 1-2 wk or decongestant 10 วัน

3. Allergen immunotherapy ให้ เมื่อ ผป มีอาการมาก, เป็ นนาน 1-2 yr, มีหืดร่วม, ไม่สามารถคุมด้ วยยาได้ หรือ ทน SE ไม่ได้ กรณีพิเศษ 

ผป.ที่มีโรคหืดร่วมด้ วย จะแนะนา intranasal corticosteroid



ผู้สงู อายุ : ให้ เลี่ยง 1st antihis ( ใช้ 2nd antihis เพราะมันไม่มี anticholinergic) เลี่ยง oral decongestant เพราะมีผลต่อ หัวใจและความดัน



นักกีฬา เลี่ยง decongestant & corticosteroid  doping drug



ญ ตังครรภ์ ้ ไม่ควรใช้ ใน trimester 1 : ยาที่แนะนาคือ CPM, loratadine, ceterizine

SE 1. Antihis :

1st -> ง่วง, anticholinergic 2nd -> ไม่มีผลต่อระบบประสาท

2. Intranasal corticosteroid : ระคายเคืองเฉพาะที่ 3. LT-antagonist : ผป ทนต่อยาได้ ปวดหัว ดังนันให้ ้ ทานก่อนนอน DRAFT Version 2/2011


Rx24kku

หน้า 15


16

4. Decongestant : HT, ใจสัน่ , นอนไม่หลับ, ปั สสาวะคัง่ , ต้ อหิน, ไทรอยด์เป็ นพิษ 5. Intranasal mast cell stabilizer (cromoglycate, Nedrocromil)  ผป.ทนยาได้ 1. Antihistamine H1 ทาให้ ผปคัน, ปวด, หลอดเลือดขยาย, กน.เรียบหดตัว, กต. Parasym ส่วนปลาย, เพิ่ม vascular permeability 1st gen : ex. CPM. Diphen, hydroxyzine, ketotifen, cypohep กลุม่ นี ้มี T1/2 สัน้ 2nd gen : cetirizine, loratadine 3rd gen : active metabolite (ไม่ผ่านตับ) ex. Fexofenadine, desloratadine, levocetirizine Intranasal : ลด SE, ลดอาการคัน&จามได้ 2. Decongestant ex. Phenylephrine, pseudoephedrine มีผลต่อ 2-rec ที่ masal mucosa & 1 2 ที่ CNS, heart, หลอดเลือด 3. INSs : efficacy ↑↑ (ยาแต่ละตัวไม่ตา่ งกัน) ลด T-helper cell 2 cytokines, IgE, Eosinophil 4. LT rec antagonist ex. Montelukast (cat.B) เสริมฤทธิ์ antihis แต่ไม่ดีเท่า INS 5. Mast cell stabilizer ลด Ca ที่จะเข้ า mast cell บนส่วนที่จบั กับ Ag ป้องกันการแตกของ mast cell 6. Anti-IgE ex. Omalizumab รบกวนการจับกับ Ag ของ IgE มีประโยชน์ในผู้ป่วยโรคหืด และ ลด dose steroid ได้ SE: ปวดหัว, ปวดข้ อ, ง่วงซึม. วิงเวียน



Rx24kku

หน้า 16


17

Thyroid ต่อมไทรอยด์: - Thyroxine (T4) & Triiodothyronine (T3) - Calcitonin (ควบคุม Ca) T3 & T4 เป็ นกรดอะมิโน tyronine ที่มี I2 อยูด่ ้ วย การสังเคราะห์ 1. การจับ I-  I2 (food) ดูดซึมจากลาไส้ และเข้ ามาอยูใ่ นเลือดในรูป I- เข้ าสูต่ อ่ มแบบ active transport โดยมี TSH กต. (autoregulation) ~ ถ้ าต่อมมี I- ↓จะเพิ่มการจับเข้ าต่อม ↑ <การเคลื่อนย้ ายจะถูกยับยังโดย ้ thiocyanate, perchlorate 2. Oxidation & iodination peroxidase



I- เข้ าสู่ cell



I+ จับ tyrosine residue ใน thyroglobulin

I2 (อยูใ่ นรูป I+)

Iodination

MIT & DIT

3. การสร้ าง T4, T3 (Coupling reaction) MIT + DIT = T3 DIT + DIT = T4 ปกติ T4 : T3 = 4:1 (T3 ฤทธิ์ > T4 5 เท่า)

≡ oxidation ถูก กต. โดย thyroid peroxidase

4. การหลัง่ thyroid hormone Thyroglobulin-T3 5. การเปลี่ยน T4T3

TSH

proteolytic

T3 or T4 ถูกเก็บอยูใ่ น colloid

(โดย นย ส่วนนอก)

ใช้ 5-deiodinase ช่วยเปลี่ยน ( PTU ยับยัง้ enz นี ้ได้ ) ความผิดปกติ เป็ นคอพอกได้ ทงสองแบบ ั้ 1. Hyperthyroidism 1-2 yr  Grave dz = Toxic goiter ~ autoimmune dz ~ ต่อมทางานมากกว่าปกติ  Toxic uninodular/multinodular goiter อาการ : หิว, ผอม, ขี ้ร้ อน(hot intorelance) , ผิวหนังชื ้น, metabolism สูง, มือสัน่ , ใจสัน่ , วิตกกังวล, ลาไส้ เคลื่อนทีม่ าก, กระดูกบาง, AF ยารักษา 1.1 Antihyperthyroid drug : o อนุพนั ธ์ของ thioureylenes (Thionamides) -> มี PTU เป็ น prototype o กลไก : ยับยัง้ thyroid peroxidase ทาให้ ไม่เกิด 1.oxidation 2. Iodination 3. Coupling (PTC ยับยัง้ deiodination ที่ นย. ส่วนนอกได้ ด้วย) o PK:

PTU ~ T1/2 สัน้ (76 min) , PB 75%, ขับออกทางฉี่ MMI ~ T1/2 นาน ( 4-6 hr), ไม่จบั PB, ผ่านรกและน ้านมได้

o มักใช้ ในคนที่ยงั เป็ นไม่มาก, อายุและอาการน้ อย o ใช้ ร่วมกับ radioactive I2 เพื่อคุมอาการ o ใช้ ก่อนการผ่าตัดต่อมไทรอยด์ เพื่อให้ ตอ่ มปกติก่อน (euthyroid) ~ 6wk then ให้ KI Solution 2wk เพื่อลดเลือดที่มา เลี ้ยงต่อม  จะผ่าง่ายขึ ้น (การผ่าตัดนิยมใน ผป อายุน้อยแต่มีก้อนโต หรือ คนท้ อง หรือเด็กที่แพ้ ยารักษา) o SE: agranulocytosis**, 2-3 m ปรกจะมีไข้ ,เจ็บคอ,WBC↓ DRAFT Version 2/2011


Rx24kku

หน้า 17


18

1.2 Ionic inhibitor (anion) ex. Thiocyanate, Percholate, Fluoborate 1.3 Iodides (รบกวนการสร้ าง  Wolff-chaikoff effect) negative feedback o มักให้ ก่อนที่จะมียาต้ านไทรอยด์ใช้ (ให้ ผลเร็วภายใน 24hr) ~ แต่ผลการรักษาไม่แน่นอน o กลไก

ยับยังการเคลื ้ ่อนย้ ายของ I2 ยับยังการสั ้ งเคราะห์ของ iodotyrosines & iodothyronine ยับยังการหลั ้ ง่ thyroid hormone (proteolysis)

o ประโยชน์ ใช้ เตรียมก่อนการผ่าตัดต่อม เพื่อให้ ตอ่ มแข็ง(ไม่ได้ ทาลาย), ไม่ยยุ่ ง่าย (เพราะเลือดมาเลี ้ยงน้ อยลง) ให้ ประมาณ 7-10 วันก่อนผ่า ใช้ ร่วมกับ ยาต้ านไทรอยด์ & propanolol ใน thyrotoxic crisis ป้องกันเนื ้อเยื่อไทรอยด์จากการสัมผัสสารกัมมันตรังสี o ไม่ควรใช้ เกิน 1-2 w (ลดการ rebound) o Ex.

Lugol’s solution : 5%I2 + 10%KI SSKI (38 mg/drop) แรงกว่า

1.4 Radioactive iodine ex. I131, I 123 (ทาลายต่อมถาวร) o กลไก I131 จะถูกต่อมจับ และสังเคราะห์เป็ น iodothyronine ~ ปล่อย β-particles ออกมาทาลาย นย. ของต่อมไทรอยด์ o มักใช้ ในคนสูงอายุ, มีโรคหัวใจร่วม, ใช้ ยานานแล้ วไม่ได้ ผล o ห้ ามใช้ ในหญิงตังครรภ์ ้ , ผป.เด็ก o หยุดยาต้ านก่อนใช้ ประมาณ 3-7 วัน ( ผป. ควรอยูใ่ นภาวะ euthyroid ก่อน) 1.5 BB (propanolol) o ยับยัง้ peripheral conversion (T4T3) ได้ เหมือน PTU & ลด tremor o Goal : HR < 90 (brady <60) o ห้ ามใช้ ใน asthma, COPD, HF, pregnant (2,3) o อาจใช้ diltiazem แทนได้ 2. Hypothyroidism  Myxedema ~ ขาด I2 ทาให้ ขาดฮอร์ โมนอิสระ  Hashimoto’s thyroiditis ~ autoimmune dz  Cretinism ~ ต่อมผิดปกติตงแต่ ั ้ กาเนิด อาการ : ผมหยาบ, ผิวแห้ ง, เสียงแหบ, ซึม, นน.เพิ่ม, ง่วง, ไม่อยากอาหาร, ขีห้ นาว, ท้ องผูก, ซีด, ปจด.มาไม่ปกติออกมาก ยารักษา 1. Levothyroxine sodium ( L-T4, Eltoxin (50-100 µg) ~ T1/2 นาน ให้ OD ได้ 2. Liothyronine sodium (L-T3, Tertoxin)

~ T1/2 สัน้ ไม่นิยม

3. Thyroid extract สกัดจากต่อมไทรอยด์ของโค 4. Mixture T3&T4 (Liotrix)

T4:T3 = 4:1 ไม่นีในไทย และผลรักษาไม่ตา่ ง

เสริม Amiodarone, Li, Interferon  induce thyroid dz ได้ DRAFT Version 2/2011


Rx24kku

หน้า 18


19

Acne การอักเสบเรือ้ รังของรูขนและต่อมไขมัน ลักษณะ 1. Non-inflammatory : comedone

open (สิวหัวดา) Close (สิวหัวขาว)

2. Inflammatory : มักเกิดจาก 1 หรือไม่ก็ได้ น่าจะเกิดจาก micro comedone พยาธิกาเนิด 1. ต่อมไขมัน&ไขมัน (sebum&sebaceous gland) : มี androgen ควบคุมให้ สร้ างไขมัน, การสร้ างไขมันจะมี circadian rhythm (สูง ในตอนเช้ าและตา่ ในตอนเย็น) 2. ฮอร์ โมน : androgen มีผลในการสร้ างไขมันและแบ่งตัวของ cell อีกทังบริ ้ เวณผิวหนังจะมีการ metabolized testosterone

5α-dihydrotestosterone

DHT ~ กต ต่อมไขมัน

3. Microorganism ex. Proprionibacterium acnes, P.granulosum, P.andum เป็ น anaerobe จะใช้ sebum เป็ นอาหาร 4. Inflammatory response : การอักเสบจะดึง WBC มา ทาให้ comedone แตก แล้ ว อักเสบ การรักษาสิว 1. Topical : 1. ยาทา เช่น tretionin, adapthalene(ละลายcomedone), ATB ex. BP, Erythro, Clinda 2.

การใช้ เครื่องมือ เช่น กดหัวสิว

3.

ฉีด steroid Topical retinoids (Comedolytic ดีทสี่ ดุ ) : 

เร่ง epidermal call turnover ทาให้ comedone หลุดออก และ ป้องกัน lesion ด้ วย



ลดการอักเสบ



เพิ่ม blood flow, กระตุ้นการสร้ างเลือดฝอย



เพิ่มการสะสมเนื ้อเยื่อใหม่อย่างช้ าๆ จะเกิดหลังใช้ ยาไปหลายเดือน (photoaging)



ข้ อบ่งใช้ : ผื่นสิวชนิด comedone, ผื่นสิวทุกชนิดร่วม ATB, สิวจากสารเคมี, prophylaxis สิว, สิวอักเสบเมื่อcontrolได้ แล้ ว, catX



ข้ อควรระวัง : หลีกเลี่ยงแสงแดด, ใช้ ยาอย่างน้ อย 2-3 เดือน

Benzoyl peroxide : 

การออกฤทธิ์ : ฆ่าเชื ้อ G+ & yeast แต่ไม่ฆ่า normal flora เหมือน ATB (ยาจะปล่อย O2 เพื่อไป oxidize protein ของ P.acne ทาให้ เชื ้อ↓ ), กต. Hyperkeratosis



*ยาไม่มีผลต่อ comedolytic, irritating ปานกลาง



ข้ อบ่งใช้ : mild-moderate papulopustular acne แตไม่มีผลใน comedonal acne



ข้ อควรระวัง : ไม่ต้องล้ างออก, ระคายเคืองผิว/ผิวแห้ ง, เกิดการแพ้ ได้



หากใช้ BP ร่วมกับ isotet ชนิดทา ควรทาแยกเวลากัน เพราะหากทาร่วมกันจะลดฤทธิ์ทั ้งสองชนิดได้

Topical ATB ex. Clinda, Erythro : 

การออกฤทธิ์ : มีฤทธิ์ฆ่าเชื ้อ เป็ นทั ้ง static & cidal



Rx24kku

หน้า 19


ข้ อบ่งใช้ : สิวอักเสบทุกชนิด



ข้ อควรระวัง : ทาเฉพาะตุม่ ที่อกั เสบเท่านัน้

20

Azelaic acid : 

การออกฤทธิ์ : inh. Tyrosinase, ฆ่าเชื ้อ P.acne, free FA↓, comedolytic effect



ข้ อบ่งใช้ : mild-moderate acne

2. Systemic oral Tetracyclin : 

ยับยัง้ bacteria lipase แรงกว่า erythro, FFA ลดลง



ไม่มีผลใน cpmedone acne (500-1000 mg/d max=1500mg/day)



ข้ อบ่งใช้ : moderate papulopustular acne



Or Doxy 100 mg/d (ให้ ผลสู้ tetra ไม่ได้ )

Isotretionin (13-cis-retinoic acid) : 

เลือกใช้ เฉพาะสิวชนิดรุนแรง/รักษาวิธีอื่นไม่ได้ ผล (teratogenic effect)



ข้ อห้ ามใช้ : ท้ อง, แพ้ paraben (มีใน gelatin capใช้ เป็ น preservative)

Pharmacologic effect 

Sebum suppression (dose dependent) เกิดเร็วภายใน 2wkแรก



Comedolytic effect ~ ยาoral ตัวเดียวที่ป้องกันการเกิด comedone ได้



Anti-inflammation



ไม่มีฤทธิ์ bacteriostatic/cidal แต่เชื ้อลดลงได้ เพราะยาไปลดsebum



Immunomodulator ยับยัง้ delayed hypersent ได้ กต. T-cell เกิดการ relapse cyto (แต่ไม่มีฤทธิ์ตอ่ การสร้ าง Ab)



ผลข้ างเคียง : cheilitis & vestibulitis , ผิวแห้ ง, ตาแห้ ง, cornea ขุ่น, ลด night vision, skin infection, sunburn

Cotrimazole : Sulfone (DDS,dapsone) : Estrogen & OC : 

ใช้ ในหญิงอายุมากกว่า 16 ปี ที่สิวอักเสบรุนแรง, หน้ ามันมาก



อาจต้ องใช้ ร่วมกับ topical tretionin & ATB (oral)



Ex. Estrogen, Glucocorticoid, CPA, ald antagonist



ฤทธิ์ยบั ยัง้ androgen



SE: menstrual abnormality, breast tenderness, N/V, fluid retention, headache, melasma, coronary&peripheral thrombosis



Rx24kku

หน้า 20


21

Heart Failure CO = HR x SV (Stroke volume = ปริมาณเลือดที่ถกู ฉีดออกจากหัวใจ) ปั จจัยที่กาหนด 1.

Preload (venous return) ~ กาหนดแรงบีบตัวของหัวใจ (กต.การยืด กน.หัวใจ)

2.

Inotropic state ~ การบีบตัวของหัวใจที่ไม่ กก. กน. หัวใจ ~ Symp&NE มาเกี่ยวข้ อง, ยา

3.

Afterload ~ ความดันทีผ่ นังหัวใจ LV สร้ างเพื่อบีบเลือดออกจากหัวใจ

Ejection fraction(EF) : อัตราส่วนของเลือดที่ถกู ฉีดออกจาก LV ในช่วง systole/diastole EF ปกติ >60% , ใน CHF ค่า < 40% HF = ภาวะที่หวั ใจไม่สามารถสูงฉีดเลือดไปเลี ้ยง organ อื่นๆได้ ทาให้ เกิดการขาด O2 NYHA classification (function) I: ไม่มีอาการ, ปกติ II:ออกแรงมากจะเหนื่อย III:มีข้อจากัดในการทากิจกรรมปกติ IIII: มีอาการขณะพัก Compensatory to increase CO เมื่อ CO↓

Stage of Progression (ACC/AHA) A: แค่มีความเสี่ยง B: มีความผิดปกติของหัวใจ แต่ไม่มีอาการ C: มีอาการ D: มีอาการที่รุนแรง

1. เพิ่ม HR&Contraction

กต. Symp

NE & ald ↑

2. Increase Prelod

- vasoconstric เพื่อลดเลือดไปเลี ้ยง organ ที่ไม่สาคัญ - เพิ่มการหลัง่ rennin เพิ่มการดูดกลับของน ้าและเกลือที่ไต

3. Ventricular hypertrophy & Remodelling ** อาจเกิด Pulmonary congestion ได้ อาการ: R ล้ มเหลว ->การคัง่ ของเลือดในหลอดเลือดดา(venous congestion)  บวม, เหนื่อยหอบ(เพราะCO↓), ตับโต, JGVโป่ ง, เบื่อ อาหาร, แน่นท้ อง L ล้ มเหลว -> Pulmonary congestion, dyspnea, orthopnea, หอบกลางคืน, น ้าท่วมปอด, มึนงง, ซึม, อ่อนเพลีย การรักษา 1. Non-Pharmaco : จากัด Na (<3g/day), ออกกาลังกาย, ควบคุมปั จจัยชักนา 2. Pharmacologic therapy 1.

Vasodilators -> ลด preload & afterload ACEI = ขยายหลอดเลือดดา&แดง, ลดการกระตุ้น symp ~แนะนาให้ ใช้ ในทุก stage ARB (ไม่แนะนาให้ ใช้ ARB+ACEI+Ald antagonist ==> hyperK) Hydralazine + oral nitrate

2.

Diuretic -> ลด preload ไม่จาเป็ นต้ องให้ ทกุ ราย ไม่ได้ ชว่ ยชะลอการดาเนินของโรค&อัตราการตาย (ไม่ใช่เป็ นยาเดี่ยว)

3.

BB -> ลดการกระตุ้น SYMP & RAAS , ลด afterload ลดอัตราการตายได้ (bisoprolol, carvidilol, metroprolol, nebivolol) ไม่ควรใช้ ใน acute HF เพราะอาจเกิด decompensate รุนแรงได้

4.

Digoxin -> เพิ่มการบีบตัวของหัวใจ และลดการกระตุ้น SYMP (จึงลด preload)



Rx24kku

หน้า 21


22

ใช้ แค่ในคนทีใ่ ช้ ACEI,BB,diuretic แล้ วยังไม่ดีขึ ้น ไม่ได้ ลดอัตราการตาย 5.

Spironolactone&Eplerenone -> ald antagonist แนะนาให้ ใช้ ใน ผป. Class 3-4

6.

CCB ไม่พบประโยชน์ใน systolic HF & เพิ่มอัตราการตายด้ วย ถ้ าจาเป็ นต้ องใช้ ให้ เลือก amlodipine เพราะไม่เพิ่มอัตราการตาย Diastolic HF เลือก diltiazem&verapamil (ลด HR ได้ )



Rx24kku

หน้า 22


23

CAD :

Acute coronary syndrome (ACS)

o

Chronic = stable : plaque ยังไม่แตก,ยัง

ไม่มีการอักเสบ

โรคหัวใจขาดเลือดเฉียบพลัน

o

มีอาการเจ็บหน้ าอกแบบ angina pectoris รุนแรง หรือเจ็บขณะพัก >20 นาที

ACS : plaque แตกและมีการอุดตันแล้ ว

Coronary artery disease (CAD) or Ischemic heart disease(IHD) (โรคหลอดเลือดแดงที่หวั ใจตีบหรือโรคหัวใจขาดเลือด) โรคที่หลอดเลือดแดงที่หวั ใจตีบ โดยมักเกิดจากไขมัน(LDL)&นย.สะสมที่ผนังหลอดเลือด ทาให้ เยื่อบุที่ผนังหนาและตีบ ถ้ าตีบ >50% ผป.จะมีอาการ อาการ : เจ็บหน้ าอก, ใจสัน่ , เหงื่อออก, หมดสติ, เสียชีวิต, acute pulmonary edema ปั จจัยเสี่ยง : DLD, smoking, HT, DM, อายุ(ช ≥45, ญ ≥55), พันธุกรรม, อื่นๆ (inflame,infection,homocysteine,obesity,life style) อาการทาง clinic

stable angina(เจ็บคงที่) Acute coronary syndrome (เจ็บขณะพัก 20≥ นาที)

1. Acute coronary syndrome สภาวะของหลอดเลือดหัวใจเสื่อมหรือแข็งตัว(Artherosclerosis)แล้ วเกิดอาการฉีกขาดที่ด้านในอย่างเฉียบพลัน(plaque rupture) เกร็ดเลือด จะมาเกาะกลุม่ (platelet aggregation) จากนันจะมี ้ การกระตุ้นให้ เกิดลิ่มเลือด(thombus formation) อย่างรวดเร็ว 1.1 Partial occlusion : ขาดเลือดไปเลี ้ยง กน.หัวใจ บางส่วน เกิดอาการเจ็บหน้ าอกไม่คงที่(unstable angina) โดยยังไม่มี กน. หัวใจตาย 1.2 Complete occlusion : ทาให้ เกิด กน. หัวใจตายเฉียบพลัน (avute myocardial infarction) ACS แบ่ งเป็ น ลิ่มเลือดอุดตันสนิท ไม่สนิท

1

STEMI : ST segment elevation หากไม่ทา PCI มักเกิด MI ตามมา

2

NSTEMI : ST depression & T-wave inversion หากไม่ทา PCI อาจเกิด MI หรืออาการทุเลา(UA)

3

Unstable angina :ไม่ได้ ปล่อย ez. ทาลายกล้ ามเนื ้อหัวใจ

รุนแรง

*STEMI&NSTEMI จัดเป็ น acute myocardial infarction (เจ็บ>30min) , ทังสองชนิ ้ ดมีการปล่อน ez. ทาลายกน.หัวใจ แต่ STEMI นัน้ ลิ่มเลือดจะอุดตันหลอดเลือดสนิท Cardiac biomarker -> บ่งบอกถึง myocardial damage/ injury 

Troponin -> ไวต่อการตรวจจับ myocardial cell damage ผป.จะมี positive+ นิยมใช้ แยกกลุม่ เสี่ยงน้ อยกับมาก (มักมีคา่ ขึ ้นภายใน 3-12 ชม.)

ถ้ า UA ค่าT จะสูงเล็กน้ อย



Creatinine kinase (CK) ไม่จาเพาะ (สูงได้ ทงกน.หั ั้ วใจตาย, การผ่าตัด/ทางายกน.ทัว่ ไป,โรคทางสมอง)



CK-MB : ขึ ้นเฉพาะภาวะกน.หัวใจตายเฉียบพลันทัง้ Q-wave, non Q-wave, MI ส่วน UA ค่า CK&CK-MB จะอยูใ่ นเกณฑ์ก ้ากึ่ง Treatment 1. STEMI : เปิ ดเส้ นเลือดหัวใจที่อดุ ตันให้ เร็วที่สดุ

1.

ใช้ ยาละลายลิม่ เลือด

2.

การขยายหลอดเลือดแดงด้ วยบอลลูน

Thrombolytic agent (ลดอัตราการตายได้ 30% ให้ ภายใน 1 hr) (Streptokinase,Alteplase, Tenecteplase) ควรใช้ เมื่อ ผป.มีอาการภายใน 3 ชม. Ex. Streptokinase, t-PA, Reteplase Antiplatelet agents (กรณีไม่ทนั ) (ASA, Ticlopidine, Clopidogrel) 


ASA ใน acute myocardial infarce จะให้ ASA 160-325 mg เคี ้ยว then 75-160 mg/day


Rx24kku

หน้า 23


Ticlopidine 250 mg bid (onset ช้ า & SE: neutropenia)



Clopidogrel LD 300mg then 75 mg/d (onset เร็วกว่า)



Gb 2b/3a antagonist -> กรณี

24

NSTEMI/UA : วางแผนทา PCI & ทาเสร็ จ STEMI : ทา PCI เร่ งด่วน

Antithrombin(anticoagulant) ( UFH, LMWH, Gp 2b/3a antagonist) 

Unfractional heparin (UFH) ยับยัง้ thrombin & factor Xa



LMWH



ให้ ภายหลังการได้ t-PA, เจ็บหน้ าอกชนิด UA/NSTEMI, มีก้อนเลือดที่ LV

ขนาด

-UFH : Bolus 60-70 u/kg IV --then---> 12-15 u/kg/h (PTT = 1.5-2.5 เท่าของ control

นาน 2-5 วัน) -Enoxaparin : 1mg/kg/dose SC bid นาน 3-7 วัน (LD 30 mg IV) Beta-blocker -> ลดการเกิด MI & ปริมาณกล้ ามเนื ้อตายได้ ดังนัน้ ACS ทุกรายควรได้ รับยานี ้ ระวังในผป. Bradycardia, CHF, depress, Peripheral vascular disease ข้ อห้ ามใช้ : HR<50, SBP<90 mmHg, severe HF, shock, asthma, 2nd or 3rd AV block ขนาด :

atenolol 25 mg 1x1

- - ->

100 mg OD

Metoprolol 50 mg bid

--->

100 mg bid

Target does

Nitroglycerin & nitrate -> ขยายหลอดเลือดแดง&ดา แต่ไม่ได้ ลดอัตราการตาย ใช้ รักษาอาการเจ็บหน้ าอกแบบ angina ( NO กต. GC cGMP ↑~ กน.คลายตัว) SE : ปวดหัว, ความดันตา่ , หัวใจเต้ นเร็ว, methemoglobinemia *ห้ ามใช้ ร่วมกับ sidenafil *nitrate-free interval = 8-12 hr Statin ( Goal : LDL<100 mg/dL) ACEI : ควรเริ่มใช้ เมื่อ ผป. กลับบ้ าน โดยเฉพาะผป. DM, HT, CHF, LVEF<40%) 2. NSTEMI  ASA, heparin or LMWH, BB, nitrate, ACEI, statin 3. UA  ASA,BB,Nitrate, ACEI,statin (severe +heparin/ LMWH) *ถ้ า ผป. เป็ น asthma พิจารณาให้ diltiazem แทน BB. ในราย NSTEMI/UA เสริม อาจแบ่งยาได้ เป็ น 1. Anti-ischemic drug = nitrate, BB, CCB 2. Antiplatelet = ASA, ticlopidine, clopidogrel 3. Anticoagulant = UFH, LMWH, GP2b/3a antagonist 4. Thrombolytic = streptokinase, alteplase, tenecteplase Enoxaparin

<75yrs : 30mg IV bolus + 1mg/kg SC q 12 hr >75 yrs : 0.75 mg/kg SC q 12hr (max 75 mg for first 2 dose) <งดIV bolus>



Rx24kku

หน้า 24

:: Numwan’s Short Note :: Streptokinase

25

ให้ ครัง้ แรกจะเกิดการกระตุ้นการสร้ าง Ab ทาให้ ถ้าให้ ครัง้ ที่2 ยาอาจกลายเป็ น Ag ก่อการแพ้ ได้ นอกจากนี ้ยังจะถูก Ab จับหมด และไม่มีฤทธิ์รักษาได้

การแยกUA&NSTEMI :

โดยดูจากค่า troponin-T

การแยก STEMI&NSTEMI :

ดูจาก EKG

ถ้ าขึ ้น เป็ น NSTEMI / ถ้ าไม่ขึ ้น = UA

หาก ผป. มีประวัติ MI ห้ าม off statin แม้ ผป. จะสามารุควบคุมไขมันได้ ก็ตาม 2. Chronic stable angina (อาการคงที่ ไม่กลับเป็ นซ ้าในช่วง 2 เดือน) อาการ : เจ็บแน่นหน้ าอกเมื่อออกแรง มีอาการไม่เกิน 5 นาที , อม nitrate แล้ วดีขึ ้น การรักษา : 

ยาป้องกัน MI ex. ASA low dose, statin, ACEI



ลดอาการปวด, ลด ischemia ex. BB, nitrate (ถ้ าให้ BB ไม่ได้ ให้ CCB แทน)



Life style modification ex. หยุดสูบบุหรี่ , ลดHT, คุมDM, ลดไขมัน, ลด นน., ออกกาลังกาย



Rx24kku

หน้า 25


26

Cerebrovascular disease (Stroke) ความผิดปกติของเลือดที่ไหลเวียนไปเลี ้ยงสมอง แบ่งได้ 2 แบบ 1. Ischemic stroke (80-85%) : เกิดจากการอุดตันหรือตีบตันของหลอดเลือด ทาให้ สมองขาดเลือด สาเหตุ : artherosclerosis, cardioembolic stroke, small-artery lacunar infarction, การอุดตันของหลอดเลือดแดง/หลอดเลือดสมอง 2. Hemorrhagic stroke : เกิดภาวะเลือดออกจากการแตกของหลอดเลือดในกระโหลดศีรษะ ยาต้ านลิ่มเลือดใน ผป ที่มีประวัติ ischemic stroke /TIA (<24h) 

ASA 50-325 mg (initial therapy ในการป้องกัน recurrent stroke)



Dipyridamole + ASA : 200mg dipyridamole + 25mg ASA



Ticlopidine efficacy↑ แต่ SE↑ (neutropenia) 250 mg bid



Clopidogrel 75mg OD : efficacy ≥ ASA แต่แพง

nd

2 prevention : ASA 81mg การรักษา Stroke 1. Warfarin ใช้ กบั ผป. AF, thrombus, MI 2. ASA gr.1 (75mg) ยาพื ้นฐาน 3. Clopidogrel กรณีใช้ ASA ไม่ได้ 4. Dipyridamole กรณีใช้ Clopidogrel&ASA ไม่ได้ 5. ASA + Dipyridamole เมื่อผู้ป่วยเสี่ยงต่อการเกิด stroke ซ ้า *ระยะแรกไม่ควรให้ ยาลดความดัน(ปล่อย compensateเอง) เพราะเสี่ยงต่อการเกิดสมองขาดเลือด ยกเว้ น >220/120 จึงจ่าย *อาจมีการให้ สารน ้า เช่น manitol, NSS แต่ห้ามให้ dextrose * ASA+ Clopidogrel= ระวัง bleeding = ไม่แนะนา *Cardioembolic stroke (~20%) BP140/85 mmHg เสริม 1. ผป AF แนะนาให้ ใช้ wafarin (INR 2-3) ถ้ าใช้ ไม่ได้ -> ASA 325 mg/d 2. ผป acute MI ที่พบ thrombus จนเกิด stroke แนะนาให้ ใช้ wafarin (INR 2-3) เป็ นเวลา 3m-1y (add on ASA 160mg/d) 3. ผป rheumatic mitral valve dz (AF) แนะนาให้ ใช้ wafarin (INR 2-3) ไม่ควรให้ ASA b/c bleeding แต่ถ้าผป เกิด recurrent stroke/TIA or embolism อาจให้ ASA 80mg/d ร่วมด้ วย 4. ผป aortic valve dz ไม่มี AF ควรให้ antiplatelet / ถ้ ามี AF ควรให้ wafarin 5. ผป เปลี่ยนลิ ้นหัวใจแบบ mechanical heart valve แนะนา wafarin (INR 2.5-3.5) และถ้ าเกิด recurrent stroke /TIA ขณะ รับ wafarin ควรเพิ่ม ASA 75-100mg/d (target INR same) Heart & stroke = ให้ folic, B6, B12 เพื่อป้องกันและชะลอการเสื่อมของหลอดเลือด โดยการไปลด homocysteine (คล้ าย cholesterol) ช่วย ลด artherosclerosis ได้ แต่ก็ลด vascular event ไม่ได้ ดังนัน้ จึงยังไม่เป็ น standard treatment DRAFT Version 2/2011


Rx24kku

หน้า 26


27

Atrial fibrillation สัญญาณไฟฟ้าเกิดขึ ้นที่ นย หัวใจห้ องบน >350ครัง้ /นาที (400-700) ทาให้ การบีบตัวของหัวใจไม่มีประสิทธิภาพ นอกจากนี ้ สัญญาณไฟฟ้าทีส่ ง่ มายังห้ องล่างจะไม่สม่าเสมอ Paroxysmal AF : เป็ นๆหายๆ ไม่ต้องรักษา หัวใจก็สามารถกลับมาเต้ นได้ ปกติ Persistent AF : จะปกติได้ ต้องรักษาแบบ cardioversion

ถ้ าเป็ นนานๆเป็ นปี อาจกลายเป็ น permanent AF

มีความเสี่ยงทาให้ เกิดลิ่มเลือดไปอุดตันบริเวณต่างๆ และเพิ่มความเสี่ยงในการเกิด stroke ได้ ถึง 5 เท่า Wafarin มีบทบาทในการป้องกัน stroke > ASA แต่ก็พบ intracranial haemorrhage ↑ เช่นกัน ยารักษา 1. Class 1 : Na channel blocker 

Prolong repolarization ex. Quinidine, Procainamide, Disopyramide



shorten repolarization ex. Lidocaine, tocainide, phenytoin



little effect on repolarization ex. Encainide, flecainide

2. BB ex. Propanolol, esmolol, sotalol*, acebutolol 3. K channel blocker ex. Amiodarine, Ibutilide, sotolol* 4. CCB ex. Verapamil, diltiazem BP ใน stroke BP < 220/120 mmHg & no organ damage = ไม่ใช่ยา anti-HT SBP≥ 220 & DBP 120-140 ใช้ .. 

Nicardipine



Labetalol



Sodium nitroprusside

Goal : BP↓ 15% ใน 24hr แรก เสริม Digoxin จะควบคุมได้ แค่สาเหตุจากหัวใจ (CHF) แต่ไม่ได้ ลดอาการ ดังนันต้ ้ องใช้ BB/CCB (non-dyhydropyridine and long acting(SR))



Rx24kku

หน้า 27


28

Vulvular heart disease ความผิดปกติทลี่ ิ ้นหัวใจ มักสัมพันธ์กบั acute rheumatic fever(strep. Gr.A) 

Mitral stenosis (LA&LV)

~ เลือดคัง่ ที่ LA -> P -> LA enlargement



Mitral regurgitation (ลิ ้น mitral รั่ว)

~ เลือดคัง่ ที่ LA,LV



Aortic stenosis

~ LV มี P ↑  หัวใจโต  หัวใจวายได้

การรักษา 1. ป้องกัน rheumatic

PenV 250mg bid or benzathine PenG 1.2 u ทุกเดือน Erythro 250 bid

2. ให้ ยาป้องกัน HF 3. ให้ wafarin

digoxin + ACEI + BB + diuretic มีAFร่วม,ผ่าตัดเปลี่ยนลิ ้นหัวใจเทียมทีไ่ ม่ใช่ mitral (INR 2-3) ผ่าตัดเปลี่ยนลิ ้นหัวใจเทียมmiral valve (INR 2.5-3.5)

Thromboembolism อุดตันเส้ นเลือด และการอักเสบของผนังเส้ นเลือดกับ นย. บริเวณรอบข้ าง การรักษา

LMWH ex. Enoxaparin 1mg/kg SC q.12hr + wafarin ไปด้ วยในช่วงแรก เพราะ enoxa onset ช้ า



Rx24kku

หน้า 28


29

ยาที่ใช้ ใน CVS 1. Antiplatelet > ASA, Clopidogrel, Ticlopidine 2. Anticoagulant > warfarin, heparin 3. Fibrinolytic > streptokinase, t-PA 4. α–adrenergic blocking 5. β–adrenergic blocking 6. CCB 7. ACEI&ARBs 8. Diuretics 9. Nitrates 10. Antiarrhythmic drug α–adrenergic blocking agent การทางานของ กน. & อวัยวะ ถูกควบคุมด้ วยระบบประสาท ex. Sympathetic 

ระบบหัวใจ&หลอดเลือด > symp กต. การเต้ นของหัวใจ↑, ↑CO, vasoconstrict - -> peripheral resistant↑



ระบบกน.เรียบ > symp กต. การควบคลายตัวของ กน.เรียบ แต่ถ้า กน.เรียบที่หลอดเลือดหรือหูรูดจะให้ ผลตรงข้ าม คือหดตัว



ระบบต่อม α–antagonist

- Non-selective

irreversible : phenoxybenzamine reversible: phentolamine, tolazoline

- selective α1

: prazosin, terazosin, doxazosin, alfuzosin

- selective α2

: yohimbin

กลไก α1 antagonist  จับ rec α1 แบบ competition  เกิดการหดตัวของหลอดเลือดของอวัยวะภายใน  ลดการหดตัวของรูมา่ นตา  ลดความดัน  ขยายหลอดเลือดดาและแดง β–adrenergic blocking agent การกระตุ้น β จะทาให้ เพิ่ม CO, peripheral vascular resistant↑, RAAS จะกต.ผ่านทาง β-rec กลไกยา

: ลด CO, ลด sympathetic activity, ลด venous return, ลด peripheral vascular resistant

กลไกเพิ่มเติม

-partial agonist (ISA-> intrinsic sympathomimetic activity) -selectivity

β1-agonist เหมาะในการรักษา HT ใน ผป. DM (β2 -> กระตุ้น glycogenolysis -> น ้าตาล↑)



Rx24kku

หน้า 29


30

SE: หัวใจเต้ นช้ า, ภาวะถอนยา (การใช้ ยานานจะทาให้ rec เกิด up-regulation ..พอไม่มียา β1 rec จะถูก กต.อย่างรุนแรง -> tachycardia), หลอดเลือดส่วนปลายหดตัว, TG↑&HDL↓, ฝั นร้ าย(พบมากในยาทีล่ ล.ในไขมันได้ ดี เช่น propanolol, metoprolol, labetolol), หลอดลมหด เกร็ง, HT(block β2 -> หลอดเลือดตีบตัว), K↑ (ยับยัง้ RAAS จากการปิ ดกัน้ βrec) การนามาใช้ − ภาวะ CHF : ดี .. ยาปิ ดกันผลของ ้ catecholamine ต่อหัวใจ − ภาวะ AF : sotalol − DM type 2 : − MI : atenolol, Metoprolol, propanolol, timolol − CHF : carvediol, metoprolol, bisoprolol, nebivolol CCB ข้ อบ่งใช้ HT, angina pectoris, AF, subarchinoid hemorrhage, migraine, esophageal spasm, bipolar disorder กลไก

ยับยังการ ้ คท. ของ ca ผ่าน ca channel (L-type) การทางานของ cell ปป. กน. เรียบ&ลาย : ca ทาให้ หลอดเลือดหดตัว & หัวใจหดตัว

PK : met ผ่าน CYP3A4, first pass ↑ SE: postural hypotension, N/V, ท้ องผูก, บวม (nifedipine) ยา

phenylamine

= verapamil

Non-Dihydropyridine = diltiazem Dihydropyridine

หลอดเลือด

= amlodipine, felodipine, nicardipine => หัวใจ

ACEI ACEI ยากตามการจับ Zn2+ ที่ active site ของ ACE 1. มี sulfhydryl : captopril (active drug, short T1/2) 2. มี dicarboxyl : enalapril, ramipril, lisinopril 3. มี phosphoryl : fosinopril กลไก : ยับยังการสร้ ้ าง Ang 2 (ที่กระตุ้นการหลัง่ ald, vasoconstriction) ดังนัน้ หลอดเลือดคลายตัว, ลดการทาลาย bradykinin, ลดการหลัง่ ald P’co :

ฤทธิ์ตอ่ หลอดเลือด : vasodilate (ดา&แดง), ลดความต้ านทานหลอดเลือด, BP↓, ชะลอและป้องกันการ ปป. คส. หลอดเลือดได้ ฤทธิ์ตอ่ หัวใจ : ลด HT & ไม่ทาให้ เกิดreflux tachycardia, ลด CO&ลดafterload, ชะลอและป้องกันการปป.โครงสร้ าง กน.หัวใจ ฤทธิ์ตอ่ rennin : Ang2↓ - -> negative feedback --> renin↑\ อื่นๆ .. ลดการหลัง่ ald ดังนัน้ ป้องกันการคังน ้ ้าและเกลือในร่างกาย

PK :

prodrug(ความแรวน้ อยกว่า met 100-1000x) & active metabolite (ยกเว้ น captopril&lisinopril) ขับทางไตเป็ นหลัก ดังนันผป.ไตต้ ้ องปรับขนาดยา

SE:

hypotension, hyperkalemia, rash,dru cough, angioedema

ปย:

ลดความดัน&โรคอื่นร่วม(angina pectoris, MI, DM, ไต, CHF)



Rx24kku

หน้า 30


31

ARB block Ang1 rec ….affinity > Ang2 ยาอยูใ่ นรูป active มี prodrug--> candersartan, cilexetil, olmesartan ประสิทธิภาพใกล้ เคียง ACEI SE:

คล้ าย ACEI แต่ amgioedema พบน้ อยกว่า, ไม่พบไอแห้ ง เพราะยาไม่ทาให้ สะสม bradykinin

Nitrate (prodrug) นามาใช้ ใน UA, stable angina, MI, CHF ex. Nitroglycerin, ISDN, ISMN (ดูดซึมได้ ดีทกุ ทาง) กลไก

: denitration ที่ตบั ให้ เกิด NO -> GTP -> cGMP -> vasodilate เด่นหลอดเลือดดา (nitroglycerin ได้ ทงด ั ้ าแดง) ดังนัน้ จึง↓preload (ดา) , afterload (แดง)

ข้ อบ่งใช้ : รักษาและป้องกันภาวะ angina pectoris (SL) อื่นๆ เช่น NTG IV ~ลด HT (hypertension crisis) ข้ อห้ ามใช้ : severe anemia, close-glaucoma, postural hypotension, hemorrhage early MI, ห้ ามใช้ ร่วมกับ PDE-inhibitor (sidenafil) การทนต่อยา: ต้ องมี nitrate-free interval (6-8hr) SE:

ปวดหัว, วิงเวียนหน้ ามืด, วิตกกังวลสับสน, ฝั นร้ าย, หัวใจเต้ นเร็ว, hypotension



Rx24kku

หน้า 31


32

Antibiotic  Bacteriostatic >> S T E P T C (Sulfa, tetra, erythro, Pyrimethamine, trimet, chloram)  Bacteriocidal(time-dependent) >> Pen, Cep, Aminogly, Co-trimox, FQ Penicillin (กระจายไม่ดีใน prostate, eye, CSF)

O

WD grp. ทนกรด

R

C

A= thiazolidine ring

H N

S A

B

CH3 B= β-lactam

CH3

N

D O

COOH C

C= site of penicillinase action D= site of amidase

ลดการทาลายโดยทา steric effect เกิดการแพ้ ได้

กลไก ยับยังการสร้ ้ าง cell wall โดยยับยัง้ ez. Transpeptidase (ez. ที่ทาให้ เกิด cross-link ของ peptidoglycan ~ ขันตอน ้ สุดท้ ายของการสร้ าง cell wall) การแบ่งกลุม่ G+

1. Natural pen ex. PenG (กินไม่ได้ , syphilis), PenV (กินได้ , prophylactic Rheumatic fever) ใช้ กบั แกรมบวก (ถูกทาลายโดย penicilinase) เช่น strep(แต่ใช้ กบั becteroids fragilis ไม่ได้ ), Enterococci 2. Penicillinase resistance penicillin ex. Methicillin(prototype), cloxa, dicloxa ใช้ กบั S.aureus, S.epidermis ได้ (MRSA ไม่ได้ ) ใช้ กบั MSSA only 3. Ampi & Amoxy ดีกบั strep > stap เน้ น URI, แพ้ งา่ ย, ท้ องเสีย Extended release (รักษา g- ได้ ด้วย) ex. H.influenza, E.coli, Proteus mirabilis, Enterobacterioccae*, H.pylori

G - / ทนกรด

มักให้ ร่วมกับ ↓-lactamase inh 4. Anti-pseudomonal ex. Carbenicillin, Ticarcillin 5. Extended spectrum ex. Piperacillin

ให้ ทางปากได้

ต้ าน P.seudo auruginosa ได้ + Enterobacteriaceae ด้ วย, anaerobe ด้ วย PK-PD 1. Conc-dependent (prolong persistant effect) (มี LD แหยุดยาก็ยงั มีฤทธิ์ PPE) a. Ex. Aminoglycosides, fluoroquinolones, daptomycin, ketolides 2. Time-dependent (minimal or no persistent effect) (ระดับยาต้ อง>MIC) a. Ex. Pennicillin, cephalosporins, carbapenems,astreonem 3. Time-dependent (minimal or no prolong persistent effect) a. Ex. Macrolide, clinda, tetra



Rx24kku

หน้า 32


33

กลไก 1. Cell wall synthesis > Pen, Cep, vanco, monobactam, carbape, bacitracin 2. Nucleic a synthesis > Quinolone, metronidazole 3. Protein synthesis

>

30s = tetra, amonogly 50s=macrolide, chloram, clinda tRNA=mupirocin

4. Folic&metabolism >Sulfa&trimethroprim 5. Cell membrane

> polymyxins

*การสลายตัวของ Pen 1. Ring opening  nucleophile(-)ex. H2), OH- เข้ า attack ที่ C ซึง่ เป็ น electric site(+) = beta lactam เปิ ดออก 2. Neighboring grp. Participant  ในสภาวะกรด C จะรับ e- จากตัวมัน (NH-) จะทนกรดเมื่อ R เป็ น e- withdrawing Cephalosporin 1st ex. Cefazolin, cephalexin(oral) 2nd ex cefaclor, cefoxitin, cefuroxime(prodrug) 3rd ex cefotaxime, ceftriaxone, ceftazidime(fortum), cefoperazone, cefdinur(omicep) 4th ex cefeprime (กต.การเกิด ESBL↓)

O R1

C

Dihydrothiazine ring

S

H N

ยืดหยุน่ กว่า pen ดังนันไม่ ้ ไวต่อการเกิด

N R2

O C

Olefin linkage & atoxy grp. (good LV)

O

ดังนั ้น เกิด≡ได้

OH PK : ส่วนมากขับออกทางไต มี2ตัวขัยผ่านทางตับ คือ ceftriaxone, cefoperazone Spectrum : ใช้ ไม่ได้ กบั เชื ้อ enterococci, listeria, MRSA, acinobacter 1st : PEK : strep, stap (เชื ้อที่ดื ้อ pen&MRSA ใช้ ไม่ได้ ) ต้ องใช้ vancomycin 2nd : HENPEK : มีผลต่อ g- มากขึ ้น คลุมเชื ้อ E.coli, Klepsialla, proteus, H.influenza, M.catarrhalis (เพิ่มฤทธิ์ครอบคลุม becteroides spp.) 3rd : ครอบคลุม enterobacteriaceae, N.gonorrhoeae, S.pneumoneae, strep pyrogen, (ผ่าน BBB ได้ ) **

Ceftazidime(fortum), cefoperazone, cefeprime = ได้ ผลต่อ P.auroginosa Cefotaxime ได้ ผลดีกบั S.pyrogen & S.aureus เทียบเท่า 1st gen Cep ที่ขบั ทางน ้าดี(ตับ) = ceftriaxone, cefperazone Ceftriaxone อาจทาให้ เกิด biliary pseudolithiasis ได้ (reversible) เมื ้อใช้ ยา >2g/g Cefazolin(1st) -> ป้องกันการติดเชื ้อก่อนการผ่าตัด (t1/2นาน)



Rx24kku

หน้า 33


34

4th > like 3rd แต่ทนต่อβ –lactamase มากกว่า Sulperazone (cefoperazone+salbactam) = NMTT structure (คส.คล้ ายvit.K ~ยับยังการดู ้ ดซึม vit.K ได้ ) จึงให้ vitK เสริม 10mg/wk Cefoperazone = มี NMTT อาจเกิด thrombocytopenia ได้ ดังนันต้ ้ องให้ ร่วมกับ vitK Cefoxitin (2nd) ฆ่า anaerobe ได้ , ป้องกันการติดเชื ้อก่อนผ่าตัดในช่องท้ อง NMTT = cofamandole, cefotetan, cefmetazole, cefoperazole, moxalactam Carbapenems ( Imipenem, Meropenem, Ertapenem ) Ring คส. จะคล้ าย pen แต่เปลี่ยน “S””C” & มี db ใน ring ขวา ดังนันจึ ้ งมีฤทธิ์กว้ างและทนβ-lactamase มากกว่า ใช้ ได้ ทงั ้ G+/G-, anaerobe (serious hospital-acquired infection or mix infection) Imipenem = มัก + cilastatin (จะมีฤทธิ์นานขึ ้น) เพราะยาถูกทาลายง่ายโดย DPH1 ที่ brushborderที่ไต ทาให้ เกิด mephrotoxic ได้ แต่ตวั cilastatin จะยับยัง้ enz. Dehydropeptidase ที่ไตนี ้ได้ จึงทาให้ ยามีฤทธิ์ยาวนานขึ ้น Ertapenem = ถูกทางายยากมาก, t1/2↑, คส.ใหญ่ จับ PB=94% Meropenem = ไม่ถกู ทาลายที่ไต P.aeroginosa&A.bomb ใช้ imi&mero ได้ แต่ ertapenem ไม่ได้ *Ertapenem ใช้ กบั only ESBL *ESBL = extended spectrum beta-lactamase Monobactram >> Aztreonam Only G- ไม่มีผลกับ G+, anaerobe ไม่มี cross-reactivity กับ pen ดังนันใช้ ้ ในคนแพ้ penได้ ขับออกในรูปเดิมทางปั สสาวะ Vancomycin ยับยัง้ cell wall synthesis (คนละกลไก) ได้ ผลดีกบั G+ especially MRSA (IV), pseudomembranous colitis (oral) (2nd line รองจาก metronidazole), clostridium difficile เกิด phlebitis บริเวณที่ฉีดได้ , red man syndrome (เพิ่มการหลัง่ histamine) ADR: ototoxicity, red man, phlebitis, nephrotoxic (minor) *enterococcus -> vanco เป็ นแค่ –static Beta-lactamase inh -> ถูกทาลายแทนยา แบบirreversible Ex. Clavulanic a, Sulbactam



Rx24kku

หน้า 34


35

Macrolide ->weak base, Mw ใหญ่ ลล.น ้าน้ อย กลไก : reversibly binding 50s ribosome (P.site) (ไม่เกิด protein translocation) so สังเคราะห์โปรตีนไม่ได้ Erythromycin(ac): estolate (jaundice↑,ดูดซึมสมบูรณ์, irritate) ADR = หูดบั ตับไหม้ Roxi (ac) : T1/2↑ Clarithro(pc/ac) : met ผ่านตับ, 1st line ใน H.pyroli Azithro (ac) : DI น้ อยสุด, ใช้ ใน UTI ได้ ..หนองในแท้ 2gOD, หนองในเทียม 1g OD *มี lactone ring ใน คส. ดังนันสามารถ ้ form เกิด ketal -> GI cramping Acid labile : มักทาในรูป enteric coat or ester form Indication: ครอบคลุมเชื ้อ URI,LRI มักแทน penicillin, MAC, หนองในเทียม Lincosamide : คล้ าย macrolide Ex. Lincomycin (prototype), clindamycin (semi-synthesis) กลไก : เหมือน macrolide ครอบคลุม aerobe&anaerobe(เหนือกระบังลมขึ ้นไป,ถ้ าใต้ กระบังลมจะใช้ metronidazole)(ไม่คลุม MRSA) ADR : ท้ องเสีย, pseudomembranous colitis Indication : คนที่แพ้ pen (strep/stap), anaerobe, PCP(คนแพ้ sulfa), toxo Chloramphenical

Palmitate (ขมน้ อยลง) เป็ น carcinogen

Hemisuccinate(inj) – ลล.น ้าได้ มากขึ ้น กลไก : inh peptidyl transferase ทาให้ สร้ างพันธะ peptide ไม่ได้ DOC : Typhoid fever, Brain abcess (severe anaerobe) PK : ละลายไขมันได้ สงู , ผ่านรกและน ้านม, ขับออกทางน ้าดี ADR : Gray baby syndrome Tetracyclin -> derivatives ของ polycyclic nepththacenecarboxamide

กลไก : block การจับของ Aminoacyl-tRNA ที่ receptor site on mRNA ทาให้ เกิด ribosome complex มักใช้ รักษาหนองในเทียม, สิว (นิยม doxy) Isoelectric points =5 จับกับ divalent ion ได้ จะผ่าน membrane ได้ ต้ องขนส่งแบบ active transport เพราะโมเลกุลใหญ่ ADR : สะสมที่ฟัน, กระดูก และทาลายได้ ด้วย (ห้ ามใน <18 ปี , ญท้ องหรือให้ นมบุตร), photosense, hepatitis, vestibular toxic, Fanconi syndrome (renal toxic เกิดกับยาที่หมดอายุ) เกิด complex กับนท, ยาลดกรด, พวกโลหะอิออน ได้ ครอบคลุมเชื ้อ aerobe & anaerobe ทัง้ G+. G- (broad spectrum) 1st : Chlamydia, Rickettsia, Mycoplasma 2nd : Acne, Syphilis, Lepto, URI/LRI, Malaria DRAFT Version 2/2011


Rx24kku

หน้า 35


36

กลุม่ ใหม่ๆ เช่น Doxy, minocyclin  lipophilicity ↑ = ขนส่งแบบ passive ได้ Aminoglycoside -- > gentamycin, treptomycin, amikacin, netilmycin กลไก : จับกับ 30s ribosome ยับยังการสร้ ้ างโปรตีน ครอบคลุมเชื ้อ G- เป็ นส่วนใหญ่ -Enterobacteriaceae

-P.aeroginosa (genta & amikacin)

-Empirical therapy ใน Endocarditis, meningitis ใช้ O2 ขนส่ง ดังนันใช้ ้ ในพวก anaerobe ไม่ได้ ผล, ที่ภาวะกรด ยาจะฤทธิ์ไม่ดี มักไม่ใช่เดี่ยวๆ ADR : nephrotoxic (reversible), ototoxic (irreversible), NMJ block-respiratory paralysis (reverse ด้ วย Ca gluconate), neostygma มี PAE (conc dependent) Fluoroquinolones (รุ่นแรก = nalixidic acid-> ใช้ ใน thyphoid) คุม aerobe G- (กลุม่ ใหม่พฒ ั นาให้ คลุม G+ มากขึ ้น) กลไก : ยับยัง้ enzyme gyrase (topoisomerase 2(G-) & 4(G+)) ซึง่ ทาหน้ าที่ทาให้ สาย DNA คลายตัวระหว่างการ replication & transcription  การแย่ง cell จึงหยุดชะงัก ดูดซึมดี แต่ถกู รบกวนโดย divalent cation กระจายดี แต่อยูใ่ น serum น้ อย (ไป CSF, bone, prostate fluid มาก) กาจัดทางไต O F

N HN

COOH

N X

Modify ตรงนี ้

1st : Nalixidic (คุม G-  E.coli, Klebsiella, Proteus แต่ไม่นิยม เพราะฤทธิ์แคบ), only UTI 2nd : Oflox, Norflox, Levoflox, Ciproflox .. คุม G- มากขึ ้น ใช้ ใน UTI ได้ , Pyelonephritis, STD, Prostatitis * Ciproflox เป็ นยากินที่ฆ่า pseudomonas ได้ *Norflox ดูดซึม 30-40% ดังนันกิ ้ น pc แก้ ท้องเสีย rd

3 : gatifloxacin, moxifloxacin ใช้ กบั streph ได้ 4th : Trovafloxacin ~ ตับวาย ถอนแล้ ว ADR : cartilage toxicity (arthropathy), Photosense DI : CYP1A2 ( Ciproflox เพิ่มระดับ theophyline ได้ )



Rx24kku

หน้า 36

:: Numwan’s Short Note :: Trimethoprim/ Sulfamethoxazole (5:1)

37

SS : 800/160 DS : 400/80

กลไก : ยับยังการสร้ ้ าง folinic acid นิยมใช้ ใน PCU, UTI ADR : rash, SJS, Cystalluria, BM suppression, Kernicterus(ยาแย่ง PB~biliribunเลยว่างไปสะสมสมอง↑), Hemolitic anemia, นิ่ว (metabolite บางตัวไม่ละลายน ้า) Para-aminobenzenesulfonamide (sulfonamide)

Para-amino benzoic sulfonamide

Dihydropteroate synthase

Dihydrofolic acid Trimethoprim

Dihydrofolate reductase

Tetrahydrofolic

DNA

Purines *ห้ ามใช้ sulfa ใน G6PD & คนท้ อง หรื อ หลังคลอด อาจก่อ hemolytic anemia ได้ Polymyxins, Gramicidin เพิ่ม permeability ของ cell membrane ของเชื ้อ bac Bacteriocidal แต่ low selectivity ดังนัน้ มีแต่แบบ topical form Polymyxin B = Superficial skin (+) Gramicidin = Gram – เสริม (new ATB) Fosfomycin = ยับยัง้ cell wall ตังแต่ ้ state แรก ใช้ ได้ กบั MRSA , ปรับขนาดในผป.ไต Linezolid = กลุม่ oxazolidinone ใช้ กบั MRSA ได้ แต่แพง F = 100%, Dose oral = IV



Rx24kku

หน้า 37


38

Psychiatry Anxiety disorder : sym catecholamine(NE) ↑ 5-HT ↑ GABA ↓ REM ↓ อาการทางกาย : Trembling, Muscle tension, Shortness of breath, fatigability, autonomic hyperactivity, parenthesis อาการทางใจ : ตื่นตระหนก, ระแวดระวัง, insomnia ไม่มีสมาธิ Type : Panic, agoraphobia, generalized anxiety disorder, specific phobia, social phobia, obsessivecompulsive, posttraumatic Treatment :  Benzodiazepine = alprazolam, chlorazepate, diazepam, lorazepam …. onset ไว....ควรเลือกตัว T1/2 สัน้  Non-BZD : barbiturate  Phenobarbital, sedative นิยมใช้ ใน anticonvulsion มากกว่า  Beta-block : propanolol  Antidepressant, antipsycotics, 5-HT agonist/partial (onset ช้ า) ex. buspirone กลไก จับที่ BZD-site on GABA receptor ช่วยเสริ มริ ดให้ GABAA ทางานดีขึ ้น (ไม่มีผลที่ปลายประสาท) GABA rec

A: จับกับ Cl- channel เมื่อถูกกระตุ้น  hyperpolarization B: ควบคุม Ca channel เกี่ยวกับการหลัง่ Neurotransmitter ที่ presynaptic

PK :

A: เร็ ว (lipid solubility  faster onset) D: protein binding ↑ (ผ่านรก, ขับออกทางน ้านมได้ ) M : CYP450

BZD antagonist = Flumazenil Therapeutic effect : anxiolytic, sedative, anticonvulsant, amnestic, muscle relaxant, antistress, hypnotic BZD : ใช้ ร่วมกับยาสลบ, บรรเทาอาการถอนยา สรุป BZD ใช้ ได้ มากมาย, เว้ น Antidepressant** Ex. Alprazolam : short half life (12hr) -> panic/anxiety disorder Diazepam : long half life (100hr) -> seizure, muscle strain, alc withdrawal Lorazeoam : short half life (15 hr.) > insomnia, anxiety, alc withdrawal ADR : CNS = ง่วงนอน, ความจาลดลง, ภาพหลอน, ก้ าวร้ าว,ดื ้อยา, ติดยา (ถอนยา...วิตกกังวล, นอนไม่หลับ, tremor psychosis)/ DI กับ alc, ทาให้ digoxin ↑



Rx24kku

หน้า 38


39

Sleep disorder  มีอาการอย่างน้ อย 1 m (Chronic = >3m) ระยะเวลาการนอน  NREMS :

stage I (เหมือนฝั นไม่นาน)

Stage II ( ปลุกง่าย)

Stage III-IV (ร่างกาย relax BP,HR ↓ หลับลึก ปลุกยาก)  REMS :

stage IV : ฝั น และ จาความฝั นได้ ( 1 คืน = 4-6 cycle)

Neurotransmitter ที่เกี่ยวข้ อง  Serotonin : ระยะเวลาการกลับ ↑ (ลด REM sleep)  Dopamine: กต.ให้ ตื่นตัวอยูเ่ สมอ (กก.การหลับตื่น)  NE:

ยับยังการเกิ ้ ด REM

 Ach:

กต. ให้ เกิด REM

 GABA: ช่วยให้ หลับตา, ลดการตื่นตัว สาเหตุเพิม่ เติม

เช่น

กาแฟ, แอลกอฮอล, CNS stimulants

การรักษา 1. Nonpharmacological therapy : ผ่ อนคลาย, หลีกเลี่ยงสารกระตุ้น 2. Pharmacological therapy a. BZD  DOC b. Barbiturate c. Non-BZD & non-barbiturate : Chloral hydrate, Zolpidem, Zaleplon d. Antihistamine : Diphenhydramine, hydroxyzine e. Antidepressant f. Melatonin (chronobiotic) : ปรับ circadian rhythms or reset biological clock *BZD : นิยมมากที่สดุ  Met ที่ตบั เพราะงัน้ DI เยอะ ยกเว้ น Temazepam, lorazepam, oxazepam  Short acting : triazolam, temazepam (onset เร็ ว duration สัน) ้  Long acting : flurazepam (มี active metabolite T1/2 ยาว)  ADR: daytime sedative, tolerance , hangover, rebound-insomnia, anterograde amnesia( มักเกิดใน triazolam, midazolam)



Rx24kku

หน้า 39


40

Barbiturate : ex. Amobarbital, Phenobarbital, thiopental  กลไก.. จับ rec บน GABA rec (barbiturate binding site) Cl- ionophore complex  ข้ อเสีย..ดื ้อยาเร็ ว ปั จจุบนั ไม่ใช้ แล้ ว, ติดยาได้ ทงกายและใจ ั้ ตายได้ เมื่อใช้ overdose, เป็ น ez inducer  Thus.. ไม่ใช้ เป็ นยานอนหลับ หรื อ ยา antidepressant - b/c กดการหายใจ หลักการเลือกยานอนหลับ 1. นอนไม่หลับเรื อ้ รัง

ยาที่มี T1/2 สัน,ปานกลาง ้ ... ใช้ ยาจิตเวชร่วม

2. นอนไม่หลับชัว่ คราว ..

เลือกยาที่ไม่มีผลข้ ามวัน

a. นอนหลับยาก..

เลือก onset ไว ex midazolam, triazolam, zopidem

b. ตื่นบ่อย .. c. ตื่นเร็ ว ...

เลือกที่ริดนาน เช่น temazepam, diazepam Tamazepam, lormerazepam

3. ผป.ที่มีความกังวล ...

ยา T1/2 นาน, flurazeopam

4. ตับบกพร่อง ..

ยาที่ไม่ผา่ น phase 1 (temazepam, lormerazepam)

5. คนแก่ ...

เลือกตัวที่ไม่เกิดผลข้ ามวัน (temazepam, lormerazepam)

Schizophrenia : กก. 5-HT ,D2 เป็ นได้ ทงสู ั ้ งและต่า ความผิดปกติทางความคิดและพฤติกรรม อาจมีอาการหลงผิด ประสาทหลอนร่วมด้ วย Biological factor : DA ↑, 5HT↓, NE ↑, GABA↓ = schizophrenia แบ่งเป็ น  Positive symptom : หลงผิด, หูแว่ว, ภาพหลอน, ฉุนเฉียวเกรี ย้ วกราด, ไม่เป็ นมิตร  Negative symptom : เฉยเมย, นิ่ง ไม่พดู จา วิตก หมดกาลังใจ การรักษา

เด่น D2

เด่น 5-HT

ทางกาย .. antipsychotic, DA antagonist, 5HT/DA antagonist ทางใจ : พฤติกรรม, สังคมบาบัด, ฝึ กทักษะทางสังคม

Antipsychotic ยามีสองกลุม่ 1. Conventional : Block DA receptor (esp. D2) เด่นผลทาง positive S/E EPS สูง



Rx24kku

หน้า 40


41

ตัวอย่างยา Phenothiazine : chlorpromazine = ยาสะสมที่เลนส์,คอร์ เนีย, แพ้ แสง,sexual dysfn Thioxanthines : Flupenthizol, Zuclopenthixol Heterocyclic cpd: Droperidol, Haloperidol, Pimozide, Molindone 2. Atypical (กลุ่มใหม่ ) : block 5-HT ทาให้ DA หลัง่ มากขึ ้น ดังนัน้ EPS จึงต่ากว่า Block 5HT2A rec > D2 rec รักษาได้ ทงั ้ positive/ negative symptom/ EPS น้ อยกว่า เช่น clozapine (S/E : น ้าลายไหลมาก, agranulocytosis), olanzapine (wt ขึ ้น), risperidone, ziprasidone(potential QT prolong), aripiprazole SE ของยากลุ่มเก่ า  Nigrostriatal tract : ทาให้ เกิด EPS (การประสานกันของกล้ ามเนื ้อ)  Mesocortical tract : มีผลต่อ cognitive function กก neg symp  Mesolimbic tract : กก. อารมหรือพฤติกรรม เกี่ยวกับ positive symptom  Tuberoinfundibular tract : ทาให้ prolactin หลัง่ มากขึ ้น ถ้ ามายับยัง้ เพราะ โอปามีนเป็ นตัวยับยังการหลั ้ ง่ prolactin *EPS (Extrapyramidal symptom) : akathisia, Parkinson, dystonia, tardive dyskinesia, neuroleptic malignancy

Mood disorder 1. Bipor dis : Panic (NE/DA↑) + Depress (NE, 5HT↓) 2. Depressive dis พยาธิกาเนิด .. DA↓ NE↓ 5HT↓ cortisol↑

Amine 1 – 1R 2 -2R : nortryp, desipramine 3-3R : amitryp, imipramine MAO/COMT = PKS MAO = mood disorder

การรักษา  Antidepressant  TCA : ยับยังการ ้ reuptake ของ Ne&5HT (non-selective) Ex. Nortryp, amitryp, imipramine, clomipramine, desipramine DRAFT Version 2/2011


Rx24kku

หน้า 41


42

 MAO inhibitor : ทาลายริดของ MAO ( DA,NE,5HT,histamine) Nonspecific = phenelzine, specific = selegeline(B), moclobemide(A) ระวังเกิด.. cheese like effect : ปวดหัวมาก, อาเจียน, ตัวร้ อน, เจ็บหน้ าอก, กน.กระตุก, ความดันสูง (tyramine↑) b/c ยาออกริดที่ลาไส้ ได้ ด้วย NE↑ = hypertensive crysis ได้  SSRI : Fluoxetine (suicidal effect, ไม่อยากอาหาร), fluvoxamine, sertaline(Zoloft), citalopram, Triazolam(ง่วงมาก), Bupropian(SE น้ อยแต่อาจชักได้ )  Mood stabilizer Lithium : แย่งจับกับ โซเดียม ลดการกระตุ้น ประสาท และลดการเก็บกลับของสารสื ้อประสารท  รักษา bipolar disorder (acute&maintain)  PK : narrow therapeutic index (0.6-1.2 mcg/L)  ขับออกทางไตในรูปเดิมทังหมด ้

onset นาน(4-6 wk)

 ADR: N/V, diarrhea, เบื่ออาหาร, สัน่ , ฉี่บอ่ ย, hypothyroid goiter  Lithium toxicity: หลงๆลืมๆ, มือสัน่ , กน.อ่อนแรง, สับสน, ความดันต่าหรื อสูง  Antiepileptic : carbamazepine, valproic (ใช้ ได้ ใน mania)

Alzheimer’s dz : Ach ลดลง ความผิดปกติในเนื ้อสมองส่วน hippocampus and other  Amyloid plaques : เกิดการสะสมของ beta-amyloid peptide ภายในเซลล์ประสาท เมื่อสบายจะทาให้ เกิด free radical -> toxic (apoptosis)  Neurofibrillary tangle : เกิดการรวมตัวของ phosphorylation form ของ tau protein ภายใน เซลล์ประสาท .. ทาลายการทางานของเซลล์ สารสือ่ ที่ผิดไป .. Ach ↓ (memory loss) DA & 5HT (Behavioral disturbances) Glutamate ↑ cell death การรักษา เป้าหมาย .. เพิ่มปริ มาณและลดการทาลาย Ach DRAFT Version 2/2011


Rx24kku

หน้า 42


43

Cholinesterase inhibitor : mild- moderate  Tacrine : SE มาก , กก CYP1A2 inh, เสริ มฤทธิ์กบั ยาที่มีพษิ ต่อตับ ดังนัน้ ไม่นิยม  Donepezil & Galantamine : CYP3A4 substrate  Rivastigmine (Exelon) : ไม่ผา่ น CYP เกิด DI น้ อย, แต่ถกู เปลีย่ นแปลงโดย ez” esterase  Pyridostigmine (Mestenon)  ADR: N/V, syncope, เบื่ออาหาร, bradycardia, insomnia, muscle cramp NMDA rec antagonist :

memantine = moderate-severe

 ยาทาหน้ าที่คล้ าย Mg โดยไปจับกันทางเข้ ้ าของ Ca2+  ADR: N/V, เวียนหัว, กระสับกระส่าย, ประสาทหลอน

Parkinson’s dz Progressive neurodegeneration condition DA at nigrostiatal pathway ลดลงในส่วน substatia nigra ซึง่ ควบคุม fine movement ทาให้ กน. มัดเล็กๆ ทางานผิดปกติ อาการ สัน่ , เคลือ่ นไหวช้ า, เกร็ งตัวของกล้ ามเนื ้อ, ทรงตัวไม่ดี การรักษา 1. DA precursor : L-Dopa (Main) มักให้ ร่วมกับ peripheral Dopa decarboxylase inh คู่ เพื่อให้ L-DOPA ไป ปป. ในสมองมากขึ ้น (ไม่ถกู ทาลายก่อนที่ peripheral ซึง่ ก่อให้ เกิด N/V ) เช่น Carbidopa , Benserazide High protein food : ลดการดูดซึมยาได้ *ยาตัวนี ้มักให้ คนแก่ อายุมากกว่า 65 ปี (ยาดื ้อไว)(honeymoon) ถ้ าอายุน้อยกว่านี ้ ให้ DA agonist ไป ก่อน+COMT or MAO inh ADR: hallucination, insomnia, hypotension, inh prolactin ข้ อเสีย : 

On-Off phenomenon = การตอบสนองต่อยาลดลง ไม่สมั พันธ์กบั เวลาที่ให้ ยา คาดคะเนไม่ได้ ทางแก้ ให้ SR form, DA ago



Wearing-Off : ยาออกริดสันลง ้ เมื ้อใช้ ไปนานๆ คาดการณ์ได้ ทางแก้ ให้ ร่วมกับ MAO-B, COMT inh/ ให้ ยาถี่ขึ ้น



Rx24kku

หน้า 43


44

2. DA agonist (efficacy < L-dopa) แต่จะเพาะกับตัวรับ Ex…

ergot : Bromcriptine (ไม่แนะนาใน ผป dementia), lisuride, pergolide (ถอนแล้ ว๗ Non-ergot : Pramipexel, Ropinirole, Apomorphine

3. MAOB-Inhibitor ( for end stage) Ex selegeline ( ลดการทาลาย DA & ลด free rad) , rasagiline ADR : นอนไม่หลับ *Cheese effect (tyramine ) – hypertention crisis , serotonin syndrome 4. COMT-inhibitor ( for add-on L-DOPA เสมอ – ไม่ใช้ เป็ นยาเดี่ยว ) Ex Entacapone, Tolcapone #ยาที่ทาให้ เกิด Parkinsons : Phenothiazines, Butyrophenones, CCB (flunarizine, cinnarizine), Haloperidol, Valproic & phenytoin, Metoclopamide, Li, Amiodarone 5. ยากระตุ้นการหลั่ง DA Ex Amantadine block การ reuptake ของ DA, also inhibit NMDA receptor 6. Anticholinergic drug : Ex Benztropine, Trihexylphenidyl, Biperdinm Orphenadine

ยาเสริ ม

*เด่นที่ลดอาการสัน่ (autonomic symptom) แต่ไม่มีผลต่อการเคลือ่ นไหว SE: ปากแห้ ง ตาพร่า ปั สสาวะคัง่ confusion hallucination, cognitive impairment //// Antidote = physostigmine

เสริ ม - การใช้ L-DOPA + MAO-inh or Anticholinergic  อาจเพิ่มอาการข้ างเคียงจาก LDOPA ได้ โดยเฉพาะด้ าน psychiative



Rx24kku

หน้า 44


45

Peripheral Neurophaty ความผิดปกติของระบบประสาทส่วนปลาย (motor, sensory, autonomic) อาการ : ชา  ปวด/เจ็บคล้ ายถูกเข็มแทง (symmetry) Ex. Diabetic neurophaty, Drug, Alcohol, Inflamatory, ขาด B12 Treatment 1. ยารักษาอาการปวด : Para, NSAID, Opioid, Capsaisin(Topical) 2. Corticosteroid : รักษาอาการอักเสบได้ ที่ไม่ได้ มาจากการติดเชื ้อ 3. Anti-seizure : บรรเทาอาการปวดที่รุนแรง (block presynapthic) เนื่องจากเส้ นประสาทเสียหาย เช่น Gabapentin, Carbamazepine 4. Antidepressant : บรรเทาอาการปวดที่เรื อ้ รัง ออกฤทธิ์ที่เนื ้อเยื ้อประสาทโดบตรง Ex. TCA ( Amitryp, Nortryp, Imipramine, Doxepin, Clomipramine)

Epilepsy ความผิดปกติของเซลล์สมอง โดยมีการปลดปล่อยคลืน่ กระแสประสาทออกมามาก มากระตุ้นสมองส่วนอื่นๆ มี ทังแบบ ้ partial และ generalized seizures Excitatory neurotransmitter (Glutamate : NMDA, AMPA, kainate ) มากกว่าปกติ หรื อขาด Inhibitatory neurotransmitter (GABA) ประเภทของอาการชัก แบ่งตาม ILAE 1. Generalized (ชักทัว่ ตัว ผิดปกติที่สมองทังสองซี ้ ก ทัว่ ๆ) – หมดสติ a. Absence (Petit mal) > ชักเหม่อ b. Tonic : หมดสติ เกร็ งทัง้ตวั c. Clonic : ชักกระตุก หมดสติ d. Tonic-Clonic(Grandmal/GTC/ ลมบ้ าหมู) – ชักเกร็งกระตุกสลับกัน ------ พบได้ มากสุด e. Myoclonic : ชักสะดุ้ง f. Atonic : กล้ ามเนื ้ออ่อนแรง 2. Partial seizure (Focal) เกิดเฉพาะที่บางส่วน บางซีก a. Simple seizure : ชักแบบมีสติ อาจเกิดข้ างเดียว b. Complex seizure : ชักบริ เวณหนึง่ ๆ แต่หมดสติ c. Secondary generalized : เคยเป็ น Partial มาก่อน



Rx24kku

หน้า 45


46

3. Status epilepticus (first line = lorazepam, Diazepam) ชักต่อเนื่อง 5-30 นาที เซลล์ประสาทอาจถูกทาลาย คุกคามชีวิต กลการรักษา 1. เสริ มการทานของ synap ประสาทยับยัง้ - - เสริ มริ ด GABA 2. ลดการทางานของ synap กระตุ้น - - ต้ านริ ด Glutamate, Aspartate 3. เพิ่มเสถียรของ ion channel

Depolarization (Na,Ca) Repolarization

 (K,Cl)

เช่น ให้ ปิดนานขึ ้น เป็ นต้ น ยารักษาอาการชัก (Std. treatment) 1. Phenytoin - - enz inducer ที่แรง, รักษา grandma ได้ ดี, PB สูง, sub : 2C9 ADR : มาก ..... gingival hyperplasia, nystagmus, Ataxia Mechanism : inhibit at Na channel *IV ต้ อผสมใน NSS ( ห้ ามผสมใน D5W เพราะจะตกตะกอน) - -Phenytoin = weak acid 10-20 mg/ml S/E - - - 10-20 : Nystagmus 20-30 : Ataxia 20-40 : Coma 2. Phenobarital (barbiturate group)  enz inducer, sub : 2c19 ADR : paradoxical, serum sickness Mechanism : กระตุ้น GABA receptor 10-40 mg/ml 3. Carbamazepine  enz inducer and autoinducer, subs : 3A4 Met ผ่าน CYP3A4 ได้ epoxide - - neutropenia ก่อชักได้ ADR : N/V, ซึม. เดินเซ. เห็นภาพซ้ อน. SIADH, aplastic anemia 4. Sodium Valproate - -> ** enz inhibitor (2C9)* * // มักมี D ต้ องค่อยๆ drip ถ้ า drip เร็ วไป - - Heart block Block Ca channel ได้ ดี ADR : Thrombocytopenia, เพิ่ม PTT, น ้าหนักเพิ่ม ตับ/ตับอ่อนอักเสบ, hyperammonemia ใช้ ได้ กบั Absence*, Myoclonic, atonic, clonic etc . . . *ปล. 1-3 เป็ น enz inducer



Rx24kku

หน้า 46


47

*status epilepticus : เดิมให้ diazepam IV แต่เกิด redistribution ออกจากสมองได้ ๖ลลไขมันดี๘ แล้ วกลับมา ชักอีก ดังนันจึ ้ งนิยมให้ lorazepam (Ativan) แทน ยากันชักกลุ่มใหม่ (มักขับผ่านทางไต ลด ADR กลุม่ เก่า) 1. Topiramate ( ทาให้ นน. ลด ) 2. Gabapentin 3. Lamotrigine (aromatic ring structure) - - safe ในคนท้ อง 4. Levetiracetam ( cat C ) 5. Oxcarbazepine 6. Vigabetin 7. Ethosuximide -- first line Absence seizure เสริม ยากันชักและกลไกการออกฤทธิ์คร่ าวๆ Antiepileptic drugs

Blockage of Na+ channels

Enhancement of GABA-mediated excitation

Phenytoin

+

Carbamazepine

+

Phenobarbital

+

+

Valproate

+

+

Benzodiazepines

+

+

Ethosuximide

Blockage of Ca2+ channels

+

+

Gabapentin

+

+

+

Felbamate

+

+

+

Lamotrigine

+

Topiramate

+

+

Tiagabine

+

Vigabatrin

+


AMPA antagonist

+

Diazepam

Zonisamide

NMDA antagonist

+


+

+

+

Rx24kku

หน้า 47


48

Blood Hematopoitic stem cell

Lymphoid

Myeloid

B-cell, T-cell, NK cell

Erythoid

N,E,B,Mast cell,Macrophage

RBC,platelet

การสร้ างเม็ดเลือด 1. Erythropoitin ( from kidney 90%) > ช่วยสร้ าง erythroblast 2. Iron ( Fe3+ (Ferric) - - GI กรด - > Ferrous (Fe2+ ) > สปก. Hb ถูก transferin พาไปสะสมในรูป ferritin การทาลาย (โดยม้ าม) ทาลาย Hb - - > Iron + Hgb



globulin  recycle



Heme  billirubin

Anemia (Hb ลดลง ช < 13.5 g/dl, ญ < 12 g/dl ) 1. Iron-deficiency anemia (IDA) RBC : เล็ก / ซีด LAB : ferritin , MCV  Cause: Malnutrition, GI bleed, Hook worm Treatment: Fe 200 mg/day ( Fe fumarate = Fe 33% ) Ps. กินตอนท้ องว่าง หรื อ พร้ อมน ้าส้ ม/น ้ามะนาวเพื่อเพิม่ การดูดซึม....เลีย่ งการดื่มนม, milk product, ยาลดกรด , tetracycline 2. Vit B12 deficiency anemia RBC : ใหญ่ LAB: MCV  อาการ : ชาปลายมือปลายเท้ า, กน.อ่อนแรง. กก.เส้ นประสาท รักษา : วิตามินบี12 cyanocobalamine IM



Rx24kku

หน้า 48


49

3. Folic acid deficiency anemia RBC : ใหญ่ LAB: MCV อาการ .. คล้ ายคนขาด B12 แต่จะไม่มีอาการทางประสาท สาเหตุ : Alcoholism, 3rd trimester, hemodialysis Treatment : Folic acid 1-5 mg/day นาน 4 เดือน 4. Anemia of chronic disease RBC : normal Cause: RBC มีอายุสนลง, ั ้ สร้ าง EPO ลดลง, โรคติดเชื ้อ, CA, ไต, ตับ, หัวใจ การรักษา : EPO, rhEPO ( + Fe เสริ มถ้ า ferritin < 100 ng/ml) (ขนาดที่ให้ ขึ ้นกับโรคทีเ่ ป็ น) IV or SC /// ADR = HT (DBPสูง), ชัก 5. Drug induced hemolytic anemia RBC : Normal Cause : ขาด กต. โดย Oxidant ex. Ascorbic acid, quinolone, chloroquine, sulfa, dapsone, nitrofurantoin, chloram, primaquine, ASA, vit K 6. Aplastic anemia > Bone marrow ผิดปกติ ส้ ราง RBC ได้ ลดลง - - - Pancytopenia Treatment: ปลูกถ่าย BM, immunosuppressant, Hematopoietic growth factor ( G-CSF, GM-CSF) 7. G6PD deficiency กลไก - เอนไซม์ G6PD ทาให้ RBC แตกง่าย Genetic ( sex-linked) ชาย แสดงอาการมากกว่า หญิง , X-chromosome อาการ – acute hymolutic : เมื่อได้ รับ drug induction, infection, DKA Congenital : เป็ นตังแต่ ้ เด็ก Favism : กินถัว่ ปากอ้ า ( Fava bean)



Rx24kku

หน้า 49


50

Bleeding disorder  Intrinsic pathway - กต. โดยพื ้นผิวที่มีประจุลบ เช่น แก้ ว, kaolin, celite  Extrinsic pathway - กต. โดยการเกิดอันตรายต่อเนื ้อเยื่อ  Vit K - สัมพันธ์ตอ่ prothrombin factor (factor 2,7,9,10)

Bleeding

Coagulation disease - - > APCD, Hemophilia Platelet disease - - > ITP, APDE

1. Acquired prothrombin complex deficiency (APCD) โรคเลือดในทารก ขาดปั จจัย (factor ที่ต้องอาศัย vit K) ตอบสนองต่อการรักษาด้ วย vit k การป้องกัน : ให้ vit K แก่ทารกแรกคบอดทุกราย 2. Hemophilia โรคทางพันธุกรรม ร่างกายขาด factor 8(A), 9(B), 11(C) เป็ นตลอดชีวติ มักมี เลือดออกในข้ อ เลือดออกง่าย หยุดยาก การรักษา : ห้ ามเลือด, ให้ fresh frozen plasma (FFP), cryoprecipitate (แยกจาก FFP มี factor 8 ), cryoremoved plasma(factor 11), fresh dry plasma (ผงแห้ ง), factor concentrate (8,9) 3. Acquired Platelet Dysfunction with Eosinophilia (APDE) มี Purpura เพราะเกล็ดเลือกทางานผิดปกติ และมี eosinophil สูง - มีจ ้าเขียวอยูเ่ สมอ การรักษา : ไม่ต้องรักษา หายเองได้ 4. Idiopathic thrombocytopenic purpura (ITP) เลือดออกจากเกล็ดเลือดตา่ โดยร่างกายสร้ าง platelet Ab มาทาลายตัวเอง การรักษาจาเพาะ : Pred 1-2 mg/kg/day, ตัดม้ ามออก (เด็ก > 4ปี ถึงทาได้ )



Rx24kku

หน้า 50


51

Immune Allergic reaction & Pseudoallergic Drug allergy 1. Allergic ADR : อาการรุนแรงกว่า พบน้ อยกว่า คาดเดาไม่ได้ ไม่ได้ เกิดจาก pharmaco มี 4 type  Type 1 : Immediate type hypersensitivity reaction (anaphylactic) กระตุ้นให้ เกิดการสร้ าง IgE  IgE เกาะที่ผนัง Mast cell –กต.การอักเสบ  mast cell หลัง่ histamine อาการ : คัน, ผื่น, bronchospasm, hypoteni=sion เกิดได้ ทนั ที – 72 ชม.  Type 2 : Cytotoxic type ( Complement-mediate Ab) ยา + Ab  drug-Ab complex  จับผิวcell & ทาลาย cell (platelet, WBC) ทาให้ เกิดการทาลายอวัยวะต่างๆ เช่น ไต, ตับ, เลือด, เส้ นประสาท, กล้ ามเนื ้อ  Type 3. : Immune complex type (Serum sickness type/ Arthus reaction) มักเป็ น IgG & IgM + ยา  Immune complex  จับหลอดเลือด และ กระตุ้น complement เกิด inflame  ทาลายเส้ นเลือด อาการ : ปวดข้ อ, ไตอักเสบ, เส้ นประสาทอักเสบ, ตับอักเสบ, ผื่นลมพิษ  Type 4. Delayed type (allergic contact dermatitis) Ag ไป กต. Lymphocyte  Sensitized-T cell  (sensitization phase) then ยาเดิม + sensitized lymp  lymphokines - - เกิดการอักเสบ 2. Pseudoallergic ADR – เกิดได้ ตงแต่ ั ้ รับยาครัง้ แรก คล้ าย (1) แต่ไม่เกี่ยวกับระบบ immune โดยตรง ไม่มีกระบวนการเรี ยนรู้จดจา (กระตุ้น mast cell โดยตรง) Anaphylactoid reaction (ให้ ยาได้ อีก – แต่ต้องลด rate ลง) เช่น vancomycin, opoid, amphotericin



Rx24kku

หน้า 51


52

Immunization -ขบวนการกระตุ้นให้ ร่างกายสร้ างภูมคิ ้ มุ กัน มี 3 แบบ Natural, Passive, Active Vaccine : กระตุ้นร่างกายสร้ างภูมิค้ มุ กัน สปก : Ag, Adjuvants ( สารช่วยเพิ่มการกระตุ้น immune), Haptens Toxoid ex. Inactives/killed : DTP, IPV, พิษสุนชั บ้ า, JE, heap/B, ไข้ หวัดใหญ่ เก็บในตุ้เย็น Live attenuated : OPV, BCG , MMR **

ไม่ให้ ในผู้ที่ภมู ิค้ มุ กันบกพร่อง / หรื อได้ สารกดภูมิ

SLE - autoimmune disease ( ญ > ช ) อาการมีหลายระบบ เช่น ไข้ , เบื่ออาหาร, ข้ ออักเสบเหมือน RA (แต่ไม่มีการทาลาย), butterfly rash. Nephritic, pericarditis, ชัก, anemia, cotton wod spots etc. พบบ่อย คือ อาการทางผิวหนัง ข้ อ กล้ ามเนื ้อ ยาที่ใช้ รักษา 1. NSAID 2. Antimalarial drugs ex. Chloroquine, hydroxychloroquine 3. Corticosteroids ex. Prednisolone, methylprednisolone 4. Cytotoxic drugs – Azathioprine, cyclophosphamide, MTX



Rx24kku

หน้า 52


53

Dermatology Bacterial infection 1. Impetigo : พยาธิสภาพของชันผิ ้ วหนังกาพร้ า ( stratum corneum) เชื ้อ :

stap aureus - -> Bullous Impetigo (ตุม่ น ้าใหญ่) Strep gr.A - - > Impetigo Contagiosa ( ตุม่ น ้าเล็ก)

Treat : Local =

ล้ างแผลด้ วย NSS bid เพื่อให้ สะเก็ดหนองแห้ ง (ไม่ต้องใช้ ATB) Or 2% mupirocin ทาวันละ 3 ครัง้ /week

Systemic =

ATB ex. Dicloxa, Erythro, Cefalexin, Bactrim

2. Ecthyma : คล้ าย 1 แต่ลงลึกถึงชันหนั ้ งแท้ (Dermis) มักเป็ นรอยแผลเป็ น การรักษา – เหมือน 1 แต่คสรให้ systemic treatment > topical เพราะติดเชื ้อลึก 3. Folliculitis : ติดเชื ้ออักเสบตามรูขมุ ขนตังแต่ ้ ศีรษะถึงเท้ า อาจเกิดจากสาเหตุอื่นๆ สาเหตุ - - S.aureus & Other Symptom : Superficial folliculitis, Deep folliculitis



Sycosisbarbae : หนวด



Furunculosis : ฝี



Carbuncle : ฝี ฝั กบัว

Tx : กาจัดสาเหตุ, ATB : cloxa 2-4 g/d 7-10 days or Erythro 1-2 g/d 7-10 days 4. Erysipalas > การติดเชื ้อของชันหนั ้ งแท้ สว่ นบน และการอักเสบของท่อน ้าเหลือง มีผื่นนูนหนาแยะจากผิวหนังปกติอย่างเห็นได้ ชดั เจน สาเหตุ – strep. Gr. A (มักพบหลังผ่าตัด เชื ้อเข้ ทางบาดแผล) การรักษา – Pen V 500 mg or Erythro 500 mg 1 x 4 5. Cellulitis > การติดเชื ้อในชันลึ ้ กใต้ ผิวหนัง มักเป็ นอาการแทรกซ้ อนของแผลหรื อโรคผิวหนังอื่นๆ สาเหตุ – strep. Gr. A, S.aureus, H.influenza, G –ve ต่างๆ อาการ – ผื่นบวมแดง เจ็บ ไข้ สงู ปวดเมื่อย ตุม่ น ้าใส ต่อม ้าเหลืองโต ** สามารถแยกจาก Erysipalas ได้ คือ ขอบเขตผื่นไม่ชดั เจน การรักษา – systemic ATB (same as erysipelas



Rx24kku

หน้า 53


54

Virus infection 1. เริม (Herpes Simplex) – มีตมุ่ น ้าใส ตน.ที่พบบ่อยคือ ริ มฝี ปาก,แก้ ม,จมูก,อวัยวะเพศ สาเหตุ – HSV-1 (ผิวหนัง,ปาก), HSV-2 (อวัยวะเพศ) Primary =

facial-oral herpes simplex Genital herpes simplex (ระยะพักตัว 2 wk)

Recurrent :

ปั จจัยกระตุ้น -- แสงแดด, ความเครี ยด, อ่อนเพลีย, รอบเดือน Oral = 1-4 times/years,

genital = 3-4 times/year

Symptom :

ตุม่ น ้าใส 2-3 มม. อยูเ่ ป็ นกลุม่ , ตุม่ ตกสะเก็ด/รอยถลอก, ต่อมน ้าเหลืองโต

การรักษา

– wet dressing = ผ้ าชุบน ้าเกลือหรื อน ้าสะอาดประคบแผลวันละ 3-4 ครัง้ ยากิน – ยิ่งใช้ เร็ วยิง่ ดี เพื่อหยุดการเพิ่ม จน. ของไวรัส - - แต่ถ้าตุม่ น ้าแตกแล้ วไม่ แนะนาให้ ใช้ เพราะไวรัสหยุดการเพิ่ม จน. แล้ ว Acyclovir

Primary:

200 mg 1x5 400 mg 1x3

Recurrent :

Famcyclovir

250 mg 1x3

Valacyclovir

1000 mg 1x2

Acyclovir

200 mg 1x5 400 mg 1x3

Famcyclovir

125 mg 1x3

Valacyclovir

500 mg 1x2

7-10 days

5 days

ยาทา Acyclovir 5% cream q 4 hr (1x5) 5-7 days **เด็ก = บ้ วนปากด้ วยน ้าเกลือ, ใช้ glycerin borax or gencienviolet ป้ายช่องปาก วันละ 3-4 ครัง้ **ห้ ามทา steroid –แผลจะรุกลาม 2. Wart (หูด) - - > human papiloma virus (HPV) ตุม่ แข็งขนาดต่างๆ อาจเห็นจุดเลือดออกเล็กๆของเส้ นเลือดที่มาเลี ้ยงหูด ติดต่อโดยการสัมผัส การรักษา

salicylin 10-15% ทาบนหูดวันละ 2-3 ครัง้ Podophylline รักษาหูดหงอนไก่ จี ้เย็น


N2 เหลว (-186C)


Rx24kku

หน้า 54


55

Fungi infection (Superficial infection) 1. Dermatophytosis (กลาก)/ ringworm เชื ้อ – Genus Dermatophytes ex. Trichophyton SP., Microsporum SP., Epidermpphyton SP. Factor :

อากาศร้ อน, สัมผัสสัตว์หรื อคนที่เป็ นโรค, ภูมิค้ มุ กันตา่

การวินจิ ฉัย – ขูดผิวหนังมาตรวจด้ วย KOH – จะพบสายใยที่มีผนังกันและปล้ ้ องของเชื ้อรา ลักษณะทางคลินิก macule เล็ก  คันและขยายออก (เป็ นวงขอบเขตชัดเจน, ตรงกลางมีวงแหวน = annular lesion) **ชื่อจะเรี ยกตาม ตน. การเกิดโรค เช่น Tinea capititis(Head), Tinea corporis (body), Tinea cruris(ขา หนีบ),Tinea pedis(foot), Tinea ulgium(nail) Treatment: ยากิน :

Griseofulvin 500 mg OD (only กลาก) - - ระวัง photosense Or

Ketokonazole 200 mg OD 15 days Itraconazole 100 mg OD 15 days Fluconazole 150 mg 1time/week (2-4 weeks)

ยาทา:

Tonaftate cream (only กลาก ) : ไม่แนะนาให้ ทาทีเ่ ล็บและผม Imidazole & triazole (Board) Terbinafine Hcl (ยับยังผยั ้ ง cell wall) Ciclopirox (ระวังการใช้ ใน pregnant & เด็ก <16ปี )

2. Pityriasis versicolor (Tinea versicolor) “เกลือ้ น” เชื ้อราชันนอกสุ ้ ด (stratum corneum) - - Malassezia furfur (ยีสต์) ปั จจัย –

เหงื่อ, อับชื ้น, ผิวมันมาก

ลักษณะ –

macule  patch(วงกลม/รูปร่ างไม่แน่นอน) สีจางหรื อขาว สีดาน ้าตาลหรื อแดง ***ไม่คนั (ถ้ ากลากจะคัน)

การรักษา ยากิน ยาทา

ketoconazole(Nizorol®)

200mg OD 10-14 days (same as กลาก)

Itraconazole(Sporal®)

200 mg OD 7 days

Selenium sulfide (Selsun®)

ฟอกเกิดฟองทิ ้งไว้ 15-30 นาที ต่อเนื่อง 1 w

Sodium Thiosulfate Solution 25% ทาทิ ้งไว้ ไม่ต้องล้ างออก ต่อเนื่อง 2-4 w Kelatolytic agent ex. Whitfield ointment ( Salicylic + benzoic ) Imidazoe derivaive DRAFT Version 2/2011


Rx24kku

หน้า 55


56

3. Candidiasis ( Candida albican) มักเกิดกับข้ อพับของร่างกายที่ชื ้นแฉะ (ผื่นเรี ยบสีแดง แฉะๆ และคัน**) ปั จจัย : คนอ้ วน, อากาศร้ อน, อับชื ้น, ภูมิต้านทานตา่ หญิงท้ อง, คนที่ทาน ATB broad spectrum & steroid นานๆ การรักษา ยากิน -

ketconazole 200 mg bid

5 days

Itraconazole 100 mg OD

15 days

Fluconazole 150 mg/week

2-4 wk

เหมือนกลาก

ยาทา - Nystatin (Candida only**) -- ใช้ ได้ ในคนท้ อง ยาอม- nystatin syrup, clotrimazole

Acne Cause: 1. Hypercornification ที่ทอ่ ของรูขมุ ขน (มีทอ่ ต่อมไขมันมาเชื่อม) เพราะกรด linoleic ในไขมันมีน้อยลง และ การระคายเคืองจากไขมัน ทาให้ รูขมุ ขนลดลง การขับออกไขมันจึงยากขึ ้น 2. Testosterone hormone (ในเลือด) เปลีย่ นแปลง - - > dihydrotestosterone(เนื ้อเยื่อ) ทาให้ ตอ่ มไขมัน ใหญ่ขึ ้น การสร้ างไขมันมากขึ ้น 3. ไขมันมี FFA, squlaene - - > กต. ให้ เกิดสิว และอักเสบได้ 4. Bac ( Propionibacterium acnes) - - ย่อยไขมันในรูขมุ ขน - - > FFA & หลัง่ enz ที่ทาให้ อกั เสบ (preteus, hyaluronidase) ปั จจัยกระตุ้น 1. พันธุกรรม 2. ยา (steroid, OC, INH, I2, phenytoin) 3. เครื่ องสาอาง, น ้าหอม,สบู่ 4. ความเครี ยด 5. เพิ่ม progesterone ในช่วง 1 สัปดาห์ก่อนมี รอบเดือน ลักษณะโรคและอาการ 1. Non-inflamatory acne // Comedone  open/black head –comedone – การขยายตัวของรูเปิ ดท่อไขมัน มีไขมันอุดแน่นเห็นเป็ นสีดา  Closewhite head comedone - - สิวนี ้จะพัฒนาเป็ นสิวอักเสบได้ รูเปิ ดท่อไขมันเล็กมาก DRAFT Version 2/2011


Rx24kku

หน้า 56


57

2. Inflammatory acne Acne vulgaris -- > Hormone ปป. ทาให้ เกิดความมัน เมื่อ bac มาทา ปฏิกิริยา จะเกิดการอักเสบได้ Treatment : ลดการสร้ าง sebum, keratin / ลดจานวนเชื ้อ และการอักเสบ  ยาทาภายนอก (gel ดีกว่า cream แต่ระคายเคืองมากกว่า) การทาให้ ทาทัว่ บริ เวณที่เป็ น ไม่ใช่แค่หวั สิว 1. Tretionin (Trans-retinoic acid; vit A) (Retin A®) - - > ชอบไขมัน เป็ น comedolytic agent ที่ดีที่สดุ และลดจานวนชัน้ stratum corneum ที่ปกติด้วย - - > ช่วยให้ ยาอื่นผ่าน ได้ เหมาะกับสิวหัวดาและหัวขาว (comedo acne) อาจใช้ ร่วมกับ Benzoyl peroxide & ATB ได้ ข้ อแนะนา - - ทาให้ หน้ าแดง และลอกได้ (ถ้ าระคายเคืองให้ ใช้ แบบครี ม) Photosense มาก ให้ ทาก่อนนอน ประมาณ 3 เดือนจะเริ่ มเห็นผล การใช้ ร่วมกับ ATB (BP&ATB) **ห้ ามทาเวลาเดียวกัน (BP & Tretinoin) เพราะ BP เป็ น reactive oxidant ยาอาจทาลายซึง่ กันและ กันได้ ดังนันแยกทา ้ BP เช้ า Tret ก่อนนอน 2. Adaptalene (Differin®) > synthetic retinoid ตัวใหม่ ได้ ผลดีกบั สิวอักเสบ และมีอาการข้ างเคียงลดลงกว่า Tret และ stable มากกว่าเมื่อถูแสง ทาตอนเช้ าได้ ไม่ถกู oxidize เมื่อทาร่วมกับ BP Photosense เหมือนกัน 3. Salicylic acid ลด microcomedone ได้ , มีฤทธิ์ keratolytic&comedolytic เล็กน้ อย, ต้ านเชื ้ออ่อนๆ ยาทา ATB 1. Benzoyl peroxide (BP, Panoxyl®,Benzac®) มีฤทธิ์ทาลายเชื ้อ P.acne ลดการอักเสบและปริ มาณ FFA (ยาสลายตัวต่อ cystein ที่ผิวได้ freeO2 มา oxidize โปรตีนของ Bac - - > เชื ้อ  ) ได้ ผลดีตอ่ สิวหัวหนอง อักเสบ วิธีใช้ คือ แรกๆทา 5-10 นาทีแล้ วล้ างออก หรื อ ทาหลังล้ างหน้ าแล้ ว 30 นาที 2. Azelaic acid Bacteriostatic ต่อ P.acne สามารถลด FFA & ยับยัง้ 5α reductase dihydrotestosterone - - ทาให้ การสร้ าง keratin ปกติ DRAFT Version 2/2011


Rx24kku

หน้า 57


58

3. อื่นๆ เช่น clinda, Erythro, Tetra ใช้ ได้ ผลกับสิวอักเสบ หัวหนอง ลด P.acne ทาให้ FFA จึงลดการอักเสบได้ การใช้ ยาร่วมกัน Tret + BP : ช่วยให้ BP ผ่านผิวหนังมากขึ ้น ลดการระคายเคืองของ Tret ได้ BP + ATB : BP เป็ นตัวพา Erythro ไปยังเนื ้อเยื่อทีม่ ี P.acne ps. Erythro ไม่ละลายในไขมัน ยากิน ATB 1. Oral ATB : รักษานานประมาณ 6 เดือน ลดจน. P.acne และ FFA , ลดการอักเสบ Tetracycline = 1-2g/day (2-4 ครัง้ ac) : 3-4 wk Erythromycin = “--------------------- pc “ Co-trimoxazole 2x2 (ไม่แนะนาเป็ นตัวแรก) Doxycycline 1000 mg OD Minocycline 100 mg OD - -ละลายไขมันดี และดูดซึมไป sebaceous follicle ดี Clindamycin 300-450 mg/day - - ได้ ผลดีมาก 2. Retinoid -isotretinoin :

ลดขนาดต่อมไขมัน และการผลิตไขมัน ( 3-6 months : ต่อมไขมันฝ่ อตัวลง) ลดการหนาตัวของ C.corneum ที่รูขมุ ขน และลด FFA ลดปริ มาณ FFA ทาให้ P.acne ลดลง และลดการอักเสบได้

ขนาด : 0.5-1 mg/kg/day ดูดซึมดีเมือ่ ให้ กบั อาหาร (รักษาต่อเนือ่ ง 3-4 เดือน) SE : ระคายเคืองผิว, ปากแห้ ง คอแห้ ง, teratogenic (cat X) - - > หยุดก่อน 1-3 months, TG เพิ่ม, ความ ผิดปกติของกระดูก (epiphyseal plate ปิ ดเร็ ว) 3. Hormone ex. Estrogen > กดการทางาน และลดขนาดต่อมไขมันโดยตรง CPA, spironolactone : จับ androgen rec โดยตรง Pred, Dexa : ยับยังการหลั ้ ง่ androgen จากต่อมหมวกไต



Rx24kku

หน้า 58


59

Melasma (ฝ้า) การเพิม่ จน.เม็ดสี melanin ที่ผิว(แสงแดดกต.)ทาให้ ผิวเป็ นรอยปื น้ สีคล ้า ลักษณะ สีน ้าตาลเป็ นหย่อม (symmetry) มักเกิดกับส่วนที่สมั ผัสแดดบ่อยๆ สาเหตุ melanocyte ผลิต melanin มากกว่าปกติ จากการกระตุ้นโดย แสงแดด, ฮอร์ โมน (กินยาคุมนานๆ), เครื่ องสาอาง, พันธุกรรม การรักษา  ป้องกันไม่ให้ มีฝ้ามากขึ ้น

หลีกเลีย่ งปั จจัยกระตุ้น และทาครี มกันแดด

เช่น PABA, micronized titanium dioxide, oxybenzene  การทาให้ ฝ้าจางลง Ex. Hydroquinone : ยับยัง้ enz tyrosinase – ทาให้ การสร้ าง melanin ลดลง ( FDA ห้ าม ใส่ใน cosmetic แต่อยูภ่ ายใต้ การดูแลของแพทย์ได้ ), Retinoic acid, Topical steroid, Natural extract (licorice, vitC, vitE)

Psoriasis (สะเก็ดเงิน หรื อ เรื อ้ นกวาง) ปั จจัยภายนอก : เคมี (Li, ยา malaria, BB), ชีวะ (เชื ้อ), ฟิ สกิ ส์ ปั จจัยภายใน : การปป.สรี ระวิทยา ลักษณะ : บริ เวณที่มกี ารเสียดสี จะมีลกั ษณะปื น้ หนา มีสะเก็ดสีขาวคล้ ายเงิน ถ้ าแกะจะพบจุดเลือดออก (Auspits sign) , ข้ ออักเสบ, etc **เพิ่มเติม.. เป็ นโรคเรื อ้ รัง รักษาไม่หาย แต่คมุ โรคได้ พยายามเลีย่ งสาเหตุ การใช้ ยา 1. ยาทา Tar (กดการสร้ าง DNA) ทาผื่นเช้ า เย็น, แชมพูสระ Corticosteroid

ผื่นหนา.. steroid + salicylic acid ผื่นบาง .. steroid low potency

Dithranol (Anthalin) - - กดการสร้ าง DNA (ผื่นหนา) Calcipotriol - - กดการสร้ าง keratinocyte, ลดการสร้ าง cytokine 2. ยากิน MTX 2.5-25 mg/w Retinoid : ลดการแบ่งตัวของเซลล์ Colchicine*(ดองดึง) Tetracycline (Pustular psorosis) DRAFT Version 2/2011


Rx24kku

หน้า 59


60

Steroid - -ไม่ใช้ Pred ใน ผป เรื อ้ นกวาง เพราะอาจก่อ rebound effect Antihistamine - - itching Biological agent 3. การรักษาทางเลือก Ex. Immunosuppressant, Phototherapy, rational therapy, combinatory therapy ยาทาอื่นๆ . . น ้ามันดิน, antralin, Vit D3

Eczema or Dermatitis โรคผิวหนังที่เกิดจากภูมิแพ้ จากพันธุกรรม มักมีอาหารคัน มีสะเก็ด รอยแห้ ง มีการเพิ่มของ IgE (mitogenic response) or leukocyte ผิดปกติไป Eczema

Endogeneous > Atopic/Seborrhic dermatitis : : จากภายในร่างกาย/ความบกพร่องของผิวเอง Exogenous > contact dermatitis (irritant, Allergic, Photo)

อาการ : 1. Acute eczema : ผื่นแดง บวม พุพอง มีตมุ่ แดงนูน น ้าเหลืองไหล การรักษา

wet dressing - - > steroid ( + ATB) ถ้ าคันให้ ยาแก้ แพ้ ร่วม

2. Subacute >> ตุม่ แดง ผื่นน้ อยลง มีตมุ่ น ้าเล็กน้ อย มีสะเก็ดและขุย รอยแตก การรักษา

steroid(แรงขึ ้น) - - > emollient เพิ่มความชุ่มชิ ้น

3. Chronic : ผิวหนังแห้ ง คัน หนาขึ ้น (lichen fraction) ผิวหนังคล ้าขึ ้น การรักษา

แผลแห้ ง เกิดร่องที่ผวิ หนัง ติดเชื ้อง่าย ไม่ ทา wet dressing แล้ ว

Steroid + keratolytic ( oral steroid 5-7 days กรณีเป็ นมากๆ) เพิ่มเติม **Wet dressing : : สามารถใช้ ได้ หลายอย่างเช่น NSS 0.9%, Burow solution 5% (Al acetate), K permanganate, Ag nitrate, acetic acid ( ไม่ควรใช้ Boric acid)  Atopic dermatitis : อักเสบเรื อ้ รังที่ไม่ทราบสาเหตุ การรักษา : steroid, emollient (oilatum ~ mineral oil) Topical calcineurin inhibitors (Tacrolimus, Pimecrolimus)  Seborrheic dermatitis อักเสบที่ตอ่ มไขมันหนาแน่น อาจเกิดจากราได้ การรักษา – Tar shampoo, selenium sulfide 2%, ketoconazole, steroid



Rx24kku

หน้า 60


61

Topical corticosteroid  ลดการแบ่งตัวของเซลล์ ลดความหนาของผิว  ลดการอักเสบ  กดภูมิค้ มุ กันของผิวหนัง และยับยังการแตกตั ้ วของ liposome ความแรง -

อ่อนสุด

Hydrocortisone acetate (0.1%) , Prednisolone (0.5%)

-

อ่อน

Triamcinolone acetonide (0.02%) ~ Aristocort®

-

ปานกลาง

Triamcinolone acetonide (0.1%), Betamethasone valerate (0.1%) Momethasone furoate (0.1%) - - Elomet

-

แรง

Amcinonide (0.1%), Desoximetasone (0.25%), Betamethasone dipropionate(0.05%)

-

แรงที่สดุ

Betametasone dipropionate (0.5%) Clobetasol propionate (0.05%) - - Dermovate®

Parasite infection หิด - - > ขุดโพรงอยูใ่ ต้ ผิวหนัง มักเป็ นตามง่ามมือ ง่ามเท้ า - - benzyl benzoate (หิด BB)



Rx24kku

หน้า 61


62

Oncology ลักษณะ : overexpression, hypoxia (จากการที่เซลล์มนั รวมเป็ นก้ อนแน่น), หลอดเลือดหงิกงอ, การปป.flux transport, มี enz reductase มา metabolize ยามะเร็ งได้ (กต. Reduction) Staging :

T

ขนาด Tumor

N

(T1-T4,N0-N3,M0-M1) บอกจานวน CA

M

การกระจายไป lymp

metastasis

การเตรียม cytotoxic drug: เตรี ยมที่ “vertical” laminar air flow ที่ติดตัง้ biological safety carbinet (Biohazard) BSA (m2) = wt(kg)0.425 x ht(cm)0.725 x 0.007184 Or

BSA(m2) =

*ในการคานวณยามะเร็ ง คานวณจากค่า BSA body surface area * * Aseptic technique Milking technique : การดูดยาสลับกับการดันอากาศทีละน้ อย Chemotherapy  Neoadjucant : ให้ ยาก่อนผ่าตัด/ฉายรังสี  Adjuvant: ให้ ยาหลังผ่าตัด/ฉายรังสี  Pallitative : ให้ ยาแก่ผป.ขันสุ ้ ดท้ าย เพื่อบรรเทาความทรมาน และ เพิ่มคุณภาพชีวติ Chemotherapy -specific : -Non-specific:

Antimetabolite(S-phase), vinca alkaloid(M-phase) alkylating agent, ATB type

Purine synthesis

Pyrimidine synthesis

Ribonucleotides Deoxyribonucleotides DNA mRNA Protein Enzyme DRAFT Version 2/2011

Microtubules


Rx24kku

หน้า 62


63

Alkylating agents เติมหมู่ alkyl(-) ใน DNA(+) ทาให้ สายแจกออก = inh DNA synthesis  Nitrogenmustard (มี NS ตรงกลาง) เช่น cycophosphamide, Ifosfamide ( ใช้ dose สูง จึงมี SE มาก) ADR: Hemorhaggic cystitis (from acrolein) แก้ ไขโดยให้ 1. Mesna (มี SH gr. จับ acrolein -> inactive ลล.น ้าออกไป): 15 min ac/4 hr pc/8 hr pc 2. hydration  Platinum ex. Cisplatin(บิดาอ้ วก) , carboplatin ADR: N/V *****, nephrotoxicity(Mg,K), ototoxicity 1. Antimetabolite > inhibit DNA/RNA synthesis (ทาตัว false substrate) [S-phase]  Folate antagonist ex. MTX (โครงสร้ างคล้ าย dihydrofolic acid จึงจับกับ dihydrofolate reductase(DHFR) ได้ จึงยับยังการเปลี ้ ย่ น folic->folate) Antidote= leucovorin rescue (ป้องกันพิษของ MTX ต่อเซลล์ปกติ) ADR: Mucositis, severe N/V(high dose), nephrotoxic, hepatotoxic  Purine analogue(2 ring) Ex 6-MP, 6-TG

ใน 6-MP ระวังการให้ ร่วม Allopurinol เพราะยาถูก oxidizeโดย XO ถ้ าไม่มี ก็อาจก่อพิษได้ ทางแก้ คือ ลด dose 6-MP 50%  Pyrimidine analogue(1rings) Ex 5-FU มีการ + leucoverin เพื่อ เสริ มฤทธิ์ เพราะจะทาให้ 5dUMP จับกับ Thymidase enz แน่นขึ ้น ADR:

IV drip : 5-f dump (DNA) -> mucositis (Gi toxicity) IV bolus (5 FUTP)(RNA) -> BM suppression

 Cytarabine (ARA-C) - - > Chain terminator” ADR: ตาแดง** (หยอด steroid ช่วย), neurotoxic DRAFT Version 2/2011


Rx24kku

หน้า 63


64

2. Antitumor ATB : สังเคราะห์จาก streptomycin  Topoisomerase 2 inh. (Anthracyclin) ex. Doxorubicin, Daunorubicin กลไก : เกิด free rad จับ CA (DNA) ได้ โดยตรง (เสริ มฤทธิ์ทาลาย) Mitoxantrone(synthesis) : -> ลด SE - - เพราะสร้ าง free rad ไม่ได้ แต่ eff ก็ลดลงด้ วย ADR: Radiation recall, Cardiotoxicity**, Extravasation(ประคบเย็นแก้ )  Antibiotic Ex. Bleomycin, Mitomycin สามารถ form alkylating & superoxide free radical ADR: vesicant, pulmonary toxicity, fever 3. Antimicrotubule (M-phase arrest) > ยับยังการ ้ depomerization ของ microtubule DNA เลยแยกจากกัน ไม่ได้  Vinca alkaloid ex. Vincristine, vinblastine - - - ได้ มาจากต้ นแพงพวย (catharanthus rosea) ADR:

vinblastin = BM suppress, extravasation Vincrist = กก. Neuro (จาง่ายๆนึกถึง CNS), extravasation ** extravasation : แก้ โดยประคบร้ อน

 Taxanes ex. Palcitaxel, Docetaxel (semi-synthesis) กลไก : lock mitotic spindle ทาให้ ดงึ แยกจากกันไม่ได้ ADR: Palcitaxel ใช้ cremophor สกัดจากเปลือก Pacific Yew - - - hypersensitivity ได้ ทางแก้ คือ give Premed Docetaxel ไม่คอ่ ยแพ้ , Edema** 4. Topoisomerase inhibitors I : Irinotecan, Topotecan : Diarrhea**, cholinergic effect II : Etoposide, Tenoposide : hypotension, myelosuppression 5. Miscellaneous a. Asparagease (enz ที่สงั เคราะห์จาก bac จะเปลีย่ น L-asparagine-> aspartic acid) มีการพัฒนา +PEG = การปลดปล่อยช้ าลง แพ้ น้อยลง และ T1/2 นานขัน้ b. Hydroxyurea (HU) (S-phase) - - inh ribonucleotide reductase enz c. Hormone ex.

Antiestrogen (Tamoxifen) Aromatase inh (Anastrozole)



Rx24kku

หน้า 64


65

Cancer Pain Management 1. Nociceptive pain : ปวดจาก นย.บาดเจ็บ  Somatic pain : กต.ด้ วยความแรง ปวดตุบๆ บีบๆ  Visceral pain : กต.อวัยวะภายใน ปวดเสียด ปวดร้ าว 2. Neuropathic pain : ปวดจากพยาธิสภาพเส้ นประสาท ระบบประสาทผิดปกติไป (hyperexcitability etc). ไม่ตอบสนองต่อ opoid ใช้ พวก adjuvant

Severe pain Strong opioid ±Adjuvant

Moderate pain Weak opioid Mild pain Non opioid

±Non opioid ±Adjuvant

±Adjuvant



Rx24kku

หน้า 65


66

Drug 1. Opioid analgesics Mild  Codeine (CYP2D6 substrate)  Tramadol (max 400 mg/d_ - - inh. 5HT & NE reuptake :::ระวังในผป.ลมชัก Strong  Morphine (mu agonist)

MST(tab)

Controlled release

Kapanol (pellet in capsule) Inj (sc, iv ,im) Morphine sulphate syrup - - -ใช้ ใน breakthrough pain ADR: กดการหายใจ + กด CNS , ง่วง, สับสน, delirium, ท้ องผูก(ไม่ tolerance), N/V  Fentanyl (ฤทธิ์ > Morphine 100 เท่า) - - - ลล.ไขมันดี (transdermal)  Pethidine ไม่เหมาะในคนแก่ ผป.ไต ( met มีพิษต่อ CNS=ชัก) **Opioid Rotation : การเปลีย่ นยา, route แต่ให้ ผลการรักษาเท่าเทียม 2. Adjuvant drugs a. Anticonvulsant ex. Carbamazepine, phynytoin, gabapentin b. Antidepressant ex. TCA (amitryp) c. Steroid d. Anxiolytic ex. BZP (diazepam) 3. Non-opioid analgesics Ex. Para, aspirin, NSAID ( ไม่มี tolerance แต่มี ceiling dose)

GI toxic management Nausea - -> Retching(ขย้ อน) - - > Vomiting,Emesis(อาเจียน) 1. Acute (withing 24 hr) - - 5HT, D2, NK1

(5HT + steroid)

2. Delay (>24hr) จะตอบสนองยาต่า

(D2 antagonist + steroid)

3. Anticipatory ควรได้ ยาป้องกัน

Ondansetron + Dexa/lora Metroclopramide + Dexa

4. Breakthrough



Rx24kku

หน้า 66


67

Anti-emetic drugs  5HT3 antagonist (Ondansetron: met ผ่าน CYP2D6) - - > ยับยัง้ 5HT in GI ::: ใช้ ใน Acute  D2 antagonist (Metroclopamide)

- - > block D2(ใน Delay) ใน CTZ & เพิ่ม GI motility(prokinetic)

 Corticosteroid (Dexa, methypred) - -> ลด PGs(ใน Delay) & ลดระดับ 5HT ในสมอง  BZP (diazepam, lorazepam) - - > ลดความเครี ยด ใช้ ใน anticipatory ***มักให้ ยาป้องกันก่อนให้ ยา 5-30 นาที & around the clock (prn if breakthrough)

Mucositis Drug induced = Anthracycline, 5-FU, MTX, ….etc  Stomatitis cocktails : lidocaine(5cc) + diphenhydramine(5cc) + antacid(5cc) บ้ วนปากก่อนกินข้ าว 5-15 นาที  Cryotherapy = อมน ้าแข็งก่อนให้ ยา 30 นาทีและหลังให้ ยา 30 นาที Etc . . .



Rx24kku

หน้า 67


68

Hypertension SBP <120 and 120-139 or 140-159 or ≥160 or >180

Normal Pre-HT Stage 1 Stage 2 HTN crisis

DBP <80 80-89 90-99 ≥100 >120

Life Yes Yes Yes Yes

Drug No No Single Combine

Goal : ลด cardiovascular risk (CV risk) คนทัว่ ไป <140/90 , DM/CKD < 130/80 ( or 85), Proteinuria > 1g - - > <125/75 CKD = GFR<60ml/min, SCr > 1.3-1.5 or albuminurea > 300 mg/day CO (แรงที่บีบเลือด) x

BP =

TPR (แรงต้ านทานจากส่ วนปลาย)

Cardiac factor

Circulating volume



BB



ACEI/ARB



CCB



Diuretic



Adrenegic



Aldosterone antagonist

ยารักษา (once-daily drug) - - BP มักสูงในตอนเช้ า 1. Diuretic Thiazide : ยับยังที ้ ่ Na+Cl- cotransport (distal) Ex.

HCTZ: start 12.5 – 25 mg OD … MAX dose = 50 mg/day; max effective dose : 25 mg/day Indapamide(ถ้ า+ Perindopril : ใช้ ใน previous stroke) ใช้ กรณี CrCl > 30

ADR : metabolic effect ( uric, blood sugar, lipid ) Loop diuretic > inh Na/K/Cl ATPase Ex. Furosemide ( When CrCl < 30 or resistance to HCTZ) K-sparing > ลด Na+ absorption at collecting duct Ex.

Spironolactone : Ald antagonist  นิยมใช้ ใน compelling HF แต่ไม่ใช่ 1st line --> ACEI/diuretic amirolide ( มัก + HCTZ = moduretic®)

2. Beta-blocker Negative chronotropic & inotropic , ลดการหลัง่ rennin ได้ ** 1st line in ischemic heart, MI, HF ระวังการใช้ ใน COPD, asthma, bronchitis,DM ( ยาเรา inh insulin secretion),peripheral arterial disease ADR : bradycardia ( monitor HR, FBS), metabolic SE (HDL , TG, suger b/c insulin ) DRAFT Version 2/2011


Rx24kku

หน้า 68


69

เสริม** ISA ( agonist & antagonist) : Pindololm Carteolol, Acebutalol High lipid soluble : C,P,M Vasodilate BB : atenolol, metoprolol, bisoprolol (MBA) ใช้ ใน HF : B,C,M,N selective ที่มี trial 3. ACEI ยับยังการเปลี ้ ่ยน Ang 1 -- > Ang 2 (Rennin สร้ างจาก Juxtaglomerulus apparatus) ขยาย efferent arteriole - - > ลด glomerulus pressure - - > Protein urea  มักใช้ รักษา compelling indication : DM, CHF, Post-MI, CKD, Previous stroke PK :

Captopril (active drug) Enalapril, Perindopril, Fosinopril, Ramipril (Prodrug)

ADR :

HyperK, BUN&Scr, ไอแห้ ง, Angioedema ไม่ใช้ ใน ผป. SCr < 3 or K > 5.5 or >30%base

ไม่ใช้ ใน ผป. ที่มี bilateral stenosis เสริม **Lisinopril ละลายน ้าได้ ไม่ถกู Metabolize 4. ARB :: same same as ACEI แต่ ไม่ก่อการไอ 5. CCB : 3rd line in CHF(non-hydro) Block Ca channel ที่หลอดเลือด(smooth muscle cell) ทาให้ BP หลอดเลือดขยายตัว Slow-rating CCBs : block AV conduction ที่  1.Dihydropyridine nifedipine CYP3A4 substrate 2.Non-dihydropyridine Verapamil, diltiazem CYP3A4 inh CCB ที่ลด protein urea ได้ คือ Diltiazem ADR :

เด่น เส้ นเลือด

บวม

เด่น หัวใจ

หัวใจเต้ นช้ า

Verapamil(constipation) & Diltiazem = bradycardia, heartblock

Dihydropyridine : : Ankle edema (แก้ โดยเปลี่ยนกลุม่ ), headache, flushing 6. Alpha-blocker : มักใช้ กบั BPH (ระวัง syncope = first dose hypotension) ออกฤทธิ์ peripheral เป็ นหลัก เช่น Doxazosin, Prazosin, Terazosin 7. Renin inhibitor ex. Aliskeren ADR : hypotension, angioedema (efficacy ดีพอๆกับ ACEI & SE ) 8. Nitrate : ขยายหลอดเลือดดา มักให้ ใน MI



Rx24kku

หน้า 69


70

“Hypertensive crisis” - - กรณี BP > 180/120 (อย่างใดอย่างหนึ่ง) แบ่งเป็ น 2 ชนิด 1. Hypertensive urgency : ความดันสูง รักษาโดยค่อยๆลด BP โดยการเพิ่ม dose หรือ เพิ่มยาอื่น & monitor BP 2. Hypertensive emergency : involve organ , ก่อเสียหาย จึงต้ องรีบลด BP อย่างรวดเร็ว โดยให้ Na nitroprusside (SE) or Nitroglycerin(นิยม)  MAP ให้ ได้ 25% ใน 1 ชม. แรก

โดยมี Goal คือ -

Stable;  BP 160/100-110 in 2-6 hr

-

Std. goal BP within 24-48 hr

DM เกี่ยวข้ องกับระบบ Metabolic ที่แสดงออกโดยการมีภาวะน ้าตาลสูง เกิดจากความบกพร่องของการหลัง่ อินซูลิน หรื อการออกฤทธิ์ของอินซูลิน ปกติ DPP-4 จะ กต. GLP-1 ที่อยู่ GI ทาให้ insulin หลัง่ เพิ่มขึ ้น+ลดการทางานของ glucagon Post-Pandial glucose : in DM type2 (200 mg/dl) จะ > type 1 (150 mg/dl) อาการ : Polyuria, Polydipsia, นน.ลดไม่ทราบสาเหตุ, polyphagia, ต้ อกระจก, ชา, ติดเชื ้อง่าย, เกิดแผลรักษายาก สมรรถภาพทางเพศ อาการของชนิดที่ 1 จะรุนแรงกว่าชนิดที่ 2 - - - - severe hyperglycemia (จากการขาด insulin) ร่างกายสลาย TG เกิด ketone body = = => ketoacidosis Ketoacidosis : ปั สสาวะบ่อย, กระหายน ้ามาก, นน.ลด, ปวดท้ อง, dehydration, hypotension, tachycardia, hyperventilation, hyperthermia, N/V, ง่วงซึม. โคม่า ยารักษาคนท้ องที่เป็ น DM = insulin เกณฑ์ การวินิจฉัย IFG; FPG -IGT; -2-h PG กิน75mgsugar ไปแล้ ว 2 ชม. มาวัด Goal

Pre-diabetic 100-125 140-199

DM > 126 mg/dl > 200 mg/dl

 A1C < 7%  Prepandial 90-130 mg/dl  Peak postpandial PG <180 mg/dl  BP : 130/80  LDL < 100, TG < 150, HDL ช>40, ญ>50 ยารักษา DM Insulin secretagogue : กลุม่ ยากระตุ้นการหลัง่ insulin, ตับอ่อนต้ องพอทางานได้ 1. SU :

1st = nd

2 =

chlorpropamide (long T1/2) short acting : Glipizide, Glicazide Long acting : Gliben (Gliburide), Glimepiride



Rx24kku

หน้า 70


71

กลไก : กต.การหลัง่ insulin จากตับอ่อน โดยยาจะไปจับที่ SU receptor บน β–cell ของตับอ่อน โดยทาให้ adenosine triphosphate-dependent K channels ปิ ดส่งผลต่อ membrane depolarization - - > Ca influx - - > insulin จึงหลัง่ ADR: weight gain, hypoglycemia ( BB อาจบดบังอาการได้ เว้ น sweating*), Chlopropamide -> Na (หลัง่ ADH), disulfuram-like effect 2. Non-SU : ออกฤทธิ์เร็ว และ สั ้น( skip dose ได้ ถ้าไม่กินข้ าว) จึงลด Post pandrial ได้ ดี Ex. Rapaglinide (ผ่าน CYP3A4), Nateglinide ( CYP2C9) กลไก : เหมือน SU แต่โครงสร้ างไม่ใช่ ซัลฟา/ ประสิทธิภาพขึ ้นกับระดับกลูโคสในเลือด (แต่ SU ไม่ขึ ้น) SE : น้ อยกว่า SU Insulin sensitizer : creatine protein จึงลด microvascular ได้ 3. Biguanide : Metformin (ใช้ ใน DM type 2 ที่ นน.ปกติ หรือ BMI > 25) กลไก : ลดการสร้ างกลูโคสจากตับ เพิ่มการตอบสนองต่อ insulin ที่ตบั และ นย.ส่วนปลาย โดยเพิ่ม insulin-stimulated uptake – นากลูโคสไปใช้ , ลดการดูดซึมกลูโคสทีล่ าไส้ เล็กให้ ช้าลงด้ วย สามารถ HDL, TG ได้ เด่น ลด microvascular** ขับทางไต ใช้ ได้ ในโรคตับ ADR : metallic taste, lactic acidosis, N/V, HF, dehydration, alc abuse 4. Thiazolidinediones ex. Rosiglitazone, pioglitazone กลไก : กต. Nuclear transcription factor (PPAR-gamma) ที่ควบคุมการเปลี่ยนแปลง carbohydrate&ไขมัน จึงช่วยเพิ่มความไว ในการตอบสนองต่อ insulin ที่ เซลล์กล้ ามเนื ้อลายและไขมัน ทาให้ มีการนากลูโคสไปใช้ มากขึ ้น และเพิ่มการตอบสนองต่อinsulin ที่ตบั ด้ วย ระวังในผป.ตับ - - แต่ผปไตใช้ ได้ โดยไม่ต้องปรับโดส *** ADR: คังน ้ ่า+บวม, โลหิตจาง, นน.เพิ่ม hepato toxic ห้ ามใช้ ใน ผป. CHF stage 3&4 Alpha-glucosidase inhibitor ex. Acarbose, voglibose ช่วยลดการดูดซึมาร์ โบไฮเดรต ทาให้ น ้าตาลในเลือดลดลง กลไก ยับยัง้ α–glucosidase บริเวณ brush boarder ในลาไส้ เล็ก ดังนันมั ้ นจึงย่อยเป็ น monosaccharide ไม่ได้ ระดับกลูโคสใน เลือดจึง ADR: ท้ องอืด ท้ องเสีย อาหารไม่ยอ่ ย เพิ่มเอนไซม์ตบั ยายับยัง้ dipeptidylpeptidase-4 (DPP-4) ยับยัง้ DPP-4 ซึง่ เป็ น ez. ที่ใช้ ทาลาย incretin GLP-1 & GIP (จึงทาให้ พวกนี ้ไม่ถกู ทาลาย ก็ไปกระตุ้น insulin  เมื่อทานอาหาร) Ex. Sitagliptin (Januvia®)



Rx24kku

หน้า 71

โน๊ตย่อน้ำหวาน สอบสภา Draft 2

Recommend Documents