Zdaj Lekko - Zima 2017

Kurs - Repetytorium do Lekarskiego Egzaminu Końcowego

,,Zdaj LEKko''

Zima 2017

Stowarzyszenie Młody Lekarz

Spis treści Wykład

Chirurgia dr n. med. Piotr

Strona

9 Domagała

Choroby wewnętrzne (kardiologia, nefrologia, reumatologia, hematologia) dr hab. n. med. Łukasz A. Małek

49

Choroby wewnętrzne (gastroenterologia, pneumonologia, endokrynologia) dr hab. n. med. Mateusz Śpiewak

73

Medycyna ratunkowa i intensywna terapia dr n. med. Jakub Klimkiewicz

99

Medycyna rodzinna dr n. med. Maria Pokorska-Śpiewak dr hab. n. med. Mateusz Śpiewak

125

Pediatria dr n. med. Maria Pokorska-Śpiewak

145

Położnictwo

i ginekologia lek. Grzegorz Napiórkowski

193

Prawo medyczne, Orzecznictwo, Bioetyka i Zdrowie publiczne dr n. med. Paweł Własienko

227

Psychiatria dr n. med. Anna Klimkiewicz

281

Bibliograf'ia Cope Zachary (oprac. Silen W11Uamt Ostry brzuch- wczesna diagnostyku. pzwL, 1998 Brongei L., Duda K, i inni Mnogie i wielonarządowe obrażenia ciała. PZWL, 2001 Fibak J_ Chirurgia. Podręcznik dla studentów, PZWL, 2002 Frączek M. i wsp. Chirurgia nowotworów, a-medica press, 2003 Garden 0.J ., Bradbury A. W.• Fonythe J .L.R. Chirurgie. Podręcznik dla studentów, El&evier U&P, 2009 Góral R. i inni Zarys chirurgii- podręcznik dla studentów medy;:yny. PZWL, 1992 instytut Hematologii i Transfuzjologii Podstawowe z.asady lec'7.enia krwią I Jej preparatami 1994 Jurczyk W., Szulc R. Postępowanie okolooperacyjne. PZWl., 2002 Kostkiewicz W. Chirurgia laparosk(>powa. PZWL, 2002 Kozuschek W. Chirurgia trzustk:L PZWL, 1999 KuligJ.~NowakW, Ost:ryb.rzuch. PZWL, 2007 Lawrence P. F. Chirurgia Ogólna. Urban & Partner, l 998 Mcl.athie G.R Oksfordzki podręcznik chi:nngii. PWN, 1993 Noszczyk W. Chtrurgia tętnic i żył obwodowych. P'.lWL, 1998 NoOit.'!!.tyk W. i inni Chirurgia. PZWL. 2005 Nos.zC%y-k W. i inni Chirurgia. Repetytorium, PZWL~ 2009 Opiłka M.R LEPetytorium. Chirurgia. Elsevier U&P, 2010 Sweetland H., Conway K. Chirurgia. Crash Course. ElseV1er U&P, 2006 S%midt J. i inni Podstawy chirurgii - podrt?cznik dla fekan,;y sper;JaUzują.cych się w chirurgii ogólnej. Medyc.ytta Pn:.dctycz~ :1003~ 2009/2010 Tatoll J., Czech A. Diagnostyka internistyczna: podrecznik dla lekarzy 1 sh1dentów. PZWL, 2002 Townsend C.M., Beauchamp R.D., Evers B,M- Cłtin.trgia Sabistona. Tom l-3. Elsevier U&P, 2010/2011

CHIRURGIA Piotr Domagała

Kurs przygotowawczy do LEK - ,,ZDAJ LEK-ko" XXI edycja -

styczeń

2017

Objawy - eponimy refleks otrzewnowy silny ból przy naglvm zwolnieniu ucisku (objaw BlumbergaJ (zapalenie otrzewnej?fobjaw Chełmońskiego - bolesność przy wstrząsaniu w rzucie pęcherzyka (zapaleme pęcherzyka!, ostre zapalenie wątroby?) objaw Rovsinga ból w prawym dole biodrowym po ucisku lewego flanku (zapalenie wyrostka?) objaw Goldflama - bolesność pr;zy wstrząsaniu okolicy lędźwiowej (kamica, odmiedniczk'owe zapalenie nerekJ objaw Courvoisiera sprężystv, elastyczny, macalny, niebolesny p1,cher,,yk żółcią~ (guz JP.us{ki?), przy współwystępowaniu zoltaezk1 - zespoi Courvo1s1era objaw Cullena "błękitnv pępek" krwiak pępka (haemat9pllalus)bwokól Ptijka - prześ.wiecan1e krwjstej zawartosc1 Jamy rzµszneJ pękmeta c1ąza pozamaciczna?, krwotoczne zapaleme trzus :kl?) objaw Greya-Turnera krwawe podbiegniecie podbrzusza i okolicy lędzwiowej (krwotoczne zapaleme trzustki?) objaw Kehra ostry ból w le:wym oodżebrzu promieniujący do lewego barku (pękniecie śledziony'?) objaw Murphy'ego ucisk ręk11 prawego podżebrza powoduje ból pocląas ~depnu, co zmusza cliorego do płytkiego ocldychania tkam1ca zołc10wa?)

OSTRY BRZUCH

,.Ostry brzuch"

Objawy otrzewnowe - 4 objawy zapalenia otrzewnej

- ostry brzuch - zapalenie otrzewnej

• Ból brzucha w spoczynku, palpacji, ruchu, kaszlu

krótki czas narastania objawów

schorzenie jamy brzusznej

wymagające

nasilający się

• Wzmożone napięcie i obrona .deskowaty") szybkiej

mięśniowa

• Refleks otrzewnowy (objaw Blumberga)

interwencji chirurgicznej (leczenie operacyjne) • Brak słyszalnej perystaltyki

9

przy

(brzuch

OSTRY BRZUCH CHIRURGICZNY

»Ostry brzuch" Stany chorobowe

4

powodujące

główne

"ostry brzuch"

przyczyny

" 80%

niedrożność

przewodu pokarmowego

(TRIADA OBJAWÓW: ból brzucha, nudności/wymioly, zatrzymanie ga7.ów / stolca): porażenna:

otrzewnej (OZWR, perforacja wr.rodu trawiennego, przydatków, choroby dróg żółciowych i trzustki), nerkowa, kolka żółciowa

Przedziurawienie przewodu pokarmowego (owrzodzenie żołądka, dwunastnicy, perforacja zapalonego uchyłku jelita grubego, urazy) Niedrożność przewodu pokarmowego (skręt jelita, guz jelita, uwięźnięta przepuklina brzuszna, kamienie żółciowe)

Zapalenie otrzewnej (wyrostek robaczkowy, pęcherzyk żółciowy, trzustka) - miejscowe lub rozlane

mechaniczna: z zadzierzgnięcia (strangulatio}: uwięźnięta przepuklina, zrost jelita cienkiego z 7.atkania (obturatio}: guz jelita grubego, kamień żółciowy

),, 20% krwawienie do

światła


z górnego odcinka przewodu pokarmowego z dolnego odcinka przewodu pokarmowego

~··

Krwawienie do przewodu pokarmowego

,,Ostry brzuch" Ból trzewny powstaje w wyniku podrażnienia otrzewnej trzewnej (otaczającej dany narząd), jest przewodzony przez włókna autonomiczne.

Czas i charakter wystąpienia objawów pojawiający się

nagle lub budzący pacjenta w nocy ból brzuch_a_

narastający

stopniowo ból brzucha zapalenie otrzewnej ropień,

Jest to ból trudny do umiejscowienia. kurczowy lub kolkowy ból brzucha

Ból ścienny Powstaje w wyniku podrażnienia otrzewnej ściennej, jest przewodzony przez włókna czuciowe nerwów rdzeniowych. Jest to ból zlokalizowany, ostry. PRZY POWYŻSZYCH OBJAWACH ZAWSZE W PIERWSZEJ KOLEJNOŚCI MYŚLIMY O LECZENIU OPERACYJNYM

żółciowy

z

niedrożnością

lub

częściowym 7..amknięciem narządu

z kolka żółciowa, nerkowa lub niedrożnoś_ćJ~·e_li_t_ _ __.,

własną perystaltyką:

zmiana charakteru bólu z tępego, słabo zlokalizowanego do stałego ostrego, dobrze zlokalizowanego

zaostrzenie procesu chorobowego i na leczenia operacyjnego ogół konieczność

charakter i czas wystąpienia określenie pozion1u niedrożności, wymiotów wykluczenie obecności niedroźności '----------------'-d_ru~·g"-żo-·ł_c1_·o_wych _ _ _ _ _ _ __ J

Diagnostyka różnicowa bólów brzucha Umiejscowienie nieprawidłowości

Jama brzuszna - regiony • Nadbrzusze - Podżebrze prawe pęcherzyk żółciowy, wątroba - Podżebrze lewe żołądek, śledziona, trzustka - Nadbrzusze (okolica podsercowa)- żołądek , dwunastnica, serce • Śródbrzusze; - Strona lewa nerka lewa, zstępnica - Środek żołądek, dwunastnica, trzustka - Strona prawa - nerka prawa, wstępnica, pęcherzyk

związany

Prawy górny kwadrant (prawe choroby

pęcherzyka!ółciowego

Środkowe nadbrzuae

Lewy górny kwadrant (lewe nadbrzuszej

wrzód trawienny, przedziurawienie wrzodu,

pękniedei:ledziony

zapalenie trzustki Prawy bok

(prawe

Okolica

pępka

śródbrzusze)

kolka nerkowa, zapalenie nerek odm1e
niedrożność jelita

cienkiego,

nieżyt ZOłądkow{rjehtov.-y.

Lewy bok (lewe śródbn:usze) kolka nerkowa, Zapalenie nerek odmiedniczkowe

wczesna faza zapalenia wyrostka robaczkowego, tętniak aorty brzusznej

Prawy dół biodrowy (prawe podbr.'l!Us:zej

Podbrzusze; - Lewy dół biodrowy - esica, moczowód lewy - Prawy dół biodrowy - wyrostek robaczkowy, kątnica, moczowód prawy - Nad spojeniem łonowym - pęcherz moczowy

Okolica

nadłonowa

zapalenie pęcherza moczo"'-ego, zatrzymanie moczu, zapalenie VJYTOstka robaczkowego

10

Lewy dół biodt'owy (lewe podbr:ruszej

Zapalenie otrzewnej

Zapalenie otrzewnej

Podział:

•

• Miejscowe zapalenie otrzewnej - proces chorobowy zlolfalizowany w konkretnym miejscu - odpowiada za chorobę konkretnego nąrządu 3amy bqusznej. Nie leczone miejscowe zapalenie przechodzi w proces uogólniony

• pierwotne (SBP w

marskości,

DO w

PNN)

• wtórne (przerwanie ciągłości narządów, pooperacyjne, pourazowe) • trzeciorzędowe - nawracające lub

czyli:

przetrwałe

~ozlane zapalenie otrzewnej - pro.ces oąejmująg całą brzuszną charal..i'te~Je się obJawam1 otrzewnowymi obejmującymi całą jamę brzuszną. Powstajf w wyniku dalszego rozwoju miejscowego zapalema.

Jamę

•

Postępowanie:

• leczenie chirurgiczne • antybiotykoterapia

Perforacja przewodu pokarmowego Przyczyny perforacji przewodu pokarmowego:

PERFORACJA PRZEWODU POKARMOWEGO

• wrzód żołądka lub dwunastnicy najczęściej • zmieniony zapalnie uchyłek jelita grubego · zmieniony zapalnie wyrostek robaczkowy • zmieniony zapalnie uchyłek Meckela

(częściej

dwunastnicy)

Przyczyny wolnego gazu w jamie otrzewnej: •jw . • wczesny okres po operacji z otwarciem jamy otrzewnej • ostre urazy brzucha, drążące do jamy

Perforacja przewodu pokarmowego Rozpoznanie: ostry, nagły ból w nadbrzuszu wywiad w kierunku choroby wrzodowej objawy otrzewnowe, opukowo ·· brak stłumienia wątroby (powietrze pod przeponą) wolny gaz (sierp) pod kopułą przepony - charakterystyczny objaw

NIEDROŻNOŚĆ PRZEWODU POKARMOWEGO zatrzymanie fizjologicznego procesu przechodzenia treści przez przewód pokarmowy w następstwie zahamowania perystaltyki jelit

(w 25% przypadków nie udaje się uwidocznić wolnego gazu)

WAżNE!!! RTG na stojąco lub poziomymi promieniami Leczenie: OPERACYJNE Zszycie perforacji z wycięciem brzegów owrzodzenia (hist-pat) Pyloroplastyka (gdy obejmuje odźwiernik)

11

· Niedrożność jelit

~ Porażenna

/

Mechanic::r:na

Zadzierzgnięcie

ID,b~~

Porażenna

jelit

Niedrożność mechaniczna c:r,ęściowe, lub całkowite zamknięcie światła jelit.a (zadzierzgnięcie, zatkanie)

.

Niedrożl)OŚĆ P.Dmżenna

mechamczneJ

(zaburzenie motoryki)

(przeszkoda)

I

Niedrożność

.

- brak obecności przeszkody

Przyczyny

niedrożności

Jelito grube I18%1

Jelito cienkie (82%1

Zrosty po przebytych operacjach (25%) Rak okrężnicy Przepukliny (zewnętrzne i wewnętrzne) Skręt

Zatkanie

/ilkanaście

najczęstszy

(65%) ·····-

(50%)

Rzadsze: choroba Crohna, nowotwór jelita cienkiego, kamienie żółciowe, wgłobienie, bezoary, ciała obce, ropnie, skręt jelita cienkiego

/"'godzin

wtórna

Choroba uchyłkowa

....

Rzadsze: zrosty po przebytych

operacjach, wgłobienie, zmiany popromienne

Niedrożność

mechaniczna przewodu pokarmowego

Niedrożność porażenna Przyczyny:

ObJawy: wzdęcie h.zucha. nudności i wymioty, ból falowo narastający {kolkowy), wstrzymanie gazów 1 stolca. poszerzone pętle jelitowe, poziomy płynów w RTG j.

Bezpośrednie podrażnienie jelita odruchowe (rozlane zapalenie otrzewnej, niedrozność pooperacyjna, kolka nerkowa) Przyczyny pozaotrzewnowe (krwiak zaotrzewnowy, przyczyny metaboliczne - np. mocznica, uszkodzenie odcinka lędźwiowego rdzenia kręgowego) Objawy - mniej wyrażone niż w niedrożności mechanicznej UWAGA! osłabiona perystaltyka, zamiast wzmożonej oraz większe wzdęcie w porównaniu do niedrożności mechanicznej

brzusznej

przywrócenie drożności przewodu pokarmowego (uwolnienie zrost6w, odcinkowa resekcja, zespolenie

Leczenie: operacyjne usunięcie przeszktxiy i omijające, wyłonienie

Niedrożność

przetoki

boczną,

mechaniczna z striangulacyjna

zadzierzgnięcia -

• zaburzenia krążenia krezkowego w wyniku ucisku naczyń może prowadzić do niedokrwienia a następnie martwicy ściany jelita i w konsekwencji zapalenia otrzewnej i wstrząsu. Najczęstsze przyczyny ), zrosty (skręt, przysznurowanie)

I I

), przepuklina

), wgłobienie

... }

Niedrożność mechaniczna

z zatkania

- obturacyjna ~ zamkmędu światła jelita nie towarzyszy uszkodzenie krążenia krezkowego, dotyczy głównie jelita grubego

Przyczyny: ), guz/ rak ), kamienie Zółciowe ), kamienie kałowe ), ucisk z zewnątrz przez guz nowotworowy, zapalny lub zrosty i, w przebiegu zapalenia uchyłków

Leczenie: ZACHOWAWCZE wyrównanie zaburzeń elektrolitowych i gospodarki cukrowej, nawodnienie chorego • sonda do żołądka • wlew doodbytniczy, pasaż przewodu pokarmowego

l

I

KRWAWIENIE DO PRZEWODU POKARMOWEGO

KRWAWIENIE DO PRZEWODU POKARMOWEGO

chmoba wrzodowa

żylaki

gastropatia krwotoczna

stosowanie niesteroidowych leków przeciwzapalnych stosowanie preparatów potasu doustnie infekcyjne i nieinfekcyjne zapalenia jelit (np. colitis ulcerosa) polip dolnego odcinka przewodu pokarmowego

żylaki przełyku

owrzodzenie zespół

przełyku

Mallory'ego i Weissa

rak przełyku rak żolą,lka żołądek arbuzowaty gastropatia wrotna

odbytu

uchyłki okrętnicy

rak jelita grubego niedokrwienie jelit

aorty tętnicy śledzionowej tętnk,-y

trzustkowo-dwunastniczej

małopłytkowość

koagulopatia

12

KRWAWIENIE DO PRZEWODU POKARMOWEGO Gómy odcinek przewodu

Dolny odcinek pnewodu

pokarmowego

pokarmowego

Fusowate wymioty Smoliste stolce Cechy anemizacji

Krew w kale Ciemny stolec Cechy anemizacji

Rozpoznanie

Sonda do żołądka Gastroskopia Objawy kliniczne

Badanie per rectum Kolonoskopia Angiografia, scyntygrafia

Leczenie

Hemostaza W endoskopowa Operacja Zachowawcze: leki !PP

Najczęstsze źródło

Wrzód XII

Objawy

i;;,1!ibrzucha HR)

krwawienia

żołądka

i/lub

zależnoSci

Ostre zapalenie wyrostka robaczkowego

I '

od lokalizacji

Guzki knvawnicze odbytu

Ostre zapalenie wyrostka robaczkowego • Wyrostek robaczkowy jest ślepo zakończonym uchyłkiem kątnicy, znajduje się w prawym dole biodrowym; funkcjonalnie jest to część układu immunologicznego przewodu pokarmowego • Jedna z

najczęstszych

• Występuje w •

każdym

Mężczyźni chorują

2 x

najczęściej

Migracja bólu tokolica pępka ,+ prawy dolny kwadrant brzucha) - ból trzewny przechodzi w bót somatyC21ny

Objawy podmiotowe

Nudności,

Obja'I.V')' przedmiotowe

przyczyn ostrego brzucha

wieku,


w 2, i 3, dekadzie życia

Badania obrazowe

USG j. brzusznej ; zmiana o Srednicy > 6mm, nie podatna na ucisk, perystaltyki, otoczona warstwą płynu CT

Badania pomocnicze

Leukocytoza z neutrofilią, CRP Krwinkomocz·· jeśli Vl)'Tostek robaczkowy

częściej

• Przyczyny zapalenia - zatkanie Kamienie kałowe

światła

sąsiaduje

bczpoSrednio z

moczowodem

Pasożyty

l.eczenie

Rozrost tkanki chłonnej Guz nowotworowy {bardzo rzadko)

antybiotyki (gentamycyna + metronidazol}, 8 tyg

Choroby ginekologiczne (zapalenie przydatków, 7..apalenie układu moczowego

Różnicowanie

• Skala Alvarado: Objawy

bolesność

przy oderwaniu

ręki

od

powłok

torbieljaJnika)


Objawy ostrego zapalenia wyrostka robaczkowego objaw Blumberga -

pęknięta

brzusznych po

Punkty

Migracja bólu

ucisku

Brak apeiytu objaw RomDp przy ucisku lewego podbrzusza praurym dole btodrow:ym

bolesność

Nudności

odczuwana jest w

i wymioty

Obrona mięśniowa

2

Refleks otrzewnowy

o~jaw Jawo~~ :- ból wywo~y pi:-os~owaniem kończyny w sta:wie biodrowym, poJawm s1ę, gdy zapalme zmieniony wyrostek robaczkowy ;est ~i=o:~IJ-Yźwro:z::tniczo, a jego koniec znajduje się w okolicy mięsnia

2 < 4 pkt OZWR 5-6 >6

13

małe prawdopodobieństwo

OSTRY BRZUCH „Internistyczny" Stany chorobowe operacyjnego

mogące powodować

„ostry brzuch", nie

wymagające

Ostre stany internistyczne (zapalenie płuc, zapalenie opłucnej, mięśnia sercowego, zapalenie osierdzia, kwasica ketonowa)

leczenia

zawał

Choroby ginekologiczne (zapalenie przydatków) Zapalenie Choroby

błon

surowiczych w przebiegu chorób

układowych

CHOROBY DRÓG ŻÓŁCIOWYCH

(kolagenoz)

układu mięśniowo-szkieletowego

Choroby metaboliczne (porfirie, dna moczanowa, cukrzyca) Zator

tętnicy płucnej

Choroby układu moczowego (kamica moczowa, ostre zatrzymanie moczu, zapalenie pęcherza moczowego, odmiedniczkowe zapalenie nerek)

Zatrucia

(ołowiem,

talem)

Choroby kiwi (ostra

białaczka, przełom

hemolityczny)

Stany zapalne przewodu pokarmowego (choroba wrzodowa

żołądka

i

dwunastnicy, nieswoiste zapaleniajelit)

Kamica

pęcherzyka żółciowego

Kamica


- 20% osób po 65 roku - wykryte w przypadkowym USG

l> złogi )>

żółciowe

Wskazania do cholecystektomii:

40 - 80 lat - około 15% ma KPż, z tego polowa bezobjawową

pęcherzyka żółciowego - atak kolki. OZT •... ,.. częste, długie podróże pacjenta - na życzenie pacjenta >"' możliwość wykonania zabiegu przy okazji innej operacji ,.. występowanie złogów w pęcherzyku > 2-3cm l> duża liczba złogów ,.. pęcherzyk porcelanowy l> pogrubienie ściany pęcherzyka l> polipy pęcherzyka żółciowego (> 10 mm) )> wdrożone lub planowane leczenie immunosupresyjne (np. po przeszczepieniu lub przed przeszczepieniem) l> cukrzyca ,.. przewidywana długość życia powyżej 30 lat

l> objawy kamicy

• Kolka żółciowa: • ból w pra"'1Yffi podżebrzu, nieregularnY., występujący ~kle po błęd,;,ch diet_etycznycli, promieniujący do plecow 1 prawej łopatki • towareyszące nudności, wymioty, wzdęcie, bez Czynniki ryzyka: gorączlc1 sx p -Pleć Piękna

• Kiedy leczenie operacY.ine? Bezobjąwowa

kairi-ica pęcherzyka żółciRwego nie stanowi wskazania do cholecystektomn

•

l> ryzyko raka


ciągu następnych

l> kamica

30 lat

-Płodna=

estrogeny

0,12% - 0,3% w

pęcherzyka żółciowego ~stępuje

przypadku raka pęcherzyka w 73 - 80%

Polipy

-Po czterdziestce -Pulchna

w

Kolka


żółciowa


il

lk JJ.I .

będące rakami szypuły, śr > 10mm)

l> Polipy

l>

(w USG - pojedyncze, przysadziste, bez

USG - cienka szypuła, - lub homogeniczne, zlepy hiperechogenicznych ognisk 1-3 mm) l> Polipy zapalne (w USG - cienka szypuła, balotują)

b"

bewbjawowa .

h

k

. ·1 .

[~§;~~::

:o a :wa ~ o~awo:a :1ca pęc erzy azo c10weg)Jgif stre zap eme

Niegroźne polipy cholesterolowe (w balotują, pojedyncze ogniska hiper

Operacja: 1. Polip objawowy 2. Polip bezobjawowy, pojedynczy, śr> 1cm 3. Polip bezobjawowy, pojedynczy, śr< 1cm + czynniki ryzyka raka pęcherzyka żółciowego: szeroka podstawa, > SOr.ż., KPż 4. Szybki wzrost rozmiarów polipa (kontrolne USG co 6-12 me)

pęcherzyka

żółciowego Kamica

Podział:

i ostre zapalenie

n

pęc

erzy a zo c10wego = powikłana kolka żółciowa ~

pęcherzyka)

objaw Murphy'ego {ból uciSniętego ręką podżebrza

Ropniak pęcherzyka żółciowego Martwica pęcherzyka żółciowego Perforacja pęcherzyka żółciowego (żółciowe zapalenie otrzewnej) Wodniak pęcherzyka żółciowego pilna interwencja chirurgiczna

przy głębokim wdechu) obecnoSć kamieni żółc10wych w USG brzucha pogrubiała Sciana pęcherzyka płyn przy pęcherzyku leukocytoza

Leczenie: do 72 h od początku objawów - cholecystektomia laparoskopowa po 72 h od początku objawów - zachowawcze skuteczne planowa cholecystektomia nieskuteczne cholecystektomia przyspieszona / pilna (wodniak, ropniak) cholecystostomia - ciężki stan ogólny

5. Rak

14

Kamica przewodowa

Zapalenie dróg

żółciowych

Objawy kamicy przewodowej:

Współwystępowanie KPż

oraz kamicy dróg żółciowych (przewodowej) - 15% chorych Do 2 lat od cholecystektomii - kamica resztkowa

Kliniczne •ból w prawym promieniujący

• Leczenie: .' endoskopowa cholangiopankreatografia wsteczna (ECPW)

Laboratoryjne

podżebrzu

do

łopatki

•wzrost

stężenia

całkowitej

i pleców

bilirnbiny (przewaga bilirnbiny

•żółtaczka

związanej)

•świąd skóry •ciemne zabarwienie moczu •cxlbarwienie stolca

•wzrost aktywności fosfatazy zasadowej •wzrost aktywności aminotransferaz (mierny) •bilirnbina w moczu

./ śródoperacyjne ECPW ./ rewizja dróg żółciowych w trakcie cholecystektomii

Dodatkowe objawy w zapaleniu dróg •gorączka

•leukocytoza •wzrost aktywności aminotransferaz

•dreszcze

UWAGA!

żółciowych

(wyraźny)

Triada Charcota (w zapaleniu dróg żółciowych):

Diagnostyka dróg żółciowych - cholangio-MRl - "złoty standard" ECPW - mniej diagnostyki, więcej terapii (inwazyjność, powikłania, koszty)

-gorączka -żółtaczka

-bóle w pmwym

Rak


Rak dróg

Rodzaje raka: - gniczołowy dobrze zróżnicowany, - pleomorficzny, - wielkokomórkowy, - płaskonabłonkowy, - owsianokomórkowy, - koloidowy.

podżebrzu

żółciowych

Objawy: • bezbolesny guz pod prawym lukiem (zespól Courvoisiera)

żebrowym

z

towarzyszącą

żółtaczką

• odbarwione stolce i ciemne zabarwienie moczu • wodobrzusze

2 -5 X

częściej

u kobiet

• Czynniki ryzyka: Objawy:

otyłość,

nadciśnienie

badania obrazowe (angio-TK)

osłabienie,

markery nowotworowe (Ca 19-9)

brak apetytu, zmniejszenie masy Niedrożność

powiększenie śledziony

Diagnostyka

ból,

stały tępy

wrotne i

kamica

ciała

ECPW + biopsja zmiany

dróg żółciowych lub przewodu pokarmowego

Rak dróg

Pierwotne

żółciowych

stwardniejące

żółciowych

• Leczenie operacyjne

zapalenie dróg (PSC - primary sclerosing cbolangitis)

- radykalne - Naciek ograniczony do 5-letnich - Naciek

całej ściany

śluzówki

- 0%

i

mięśniówki

- do 60 %

etiologia nieznana - czynniki genetyczne (HLA B8 i DR3), autoimmunologiczne (przeciwciała ASMA, ANCA) i środowiskowe

przeżyć

związek

przeżyć

z nieswoistymi chorobami zapalnymi jelit - do 80% (choroba Crohna i colitis ulcerosa) - większe ryzyko raka jelita grubego i cholangiocarcinoma w 70% chornją mężczyźni, rozpoznanie około 40 roku życia objawy (początkowo znikome) - bóle w prawym podżebrzu z możliwą gorączką {zapalenie dróg żółciowych), żółtaczka, osłabienie i męczliwość, świąd, okresowe nudności i wymioty, objawowa kamica pęcherzyka i przewodowa (33%), objawy

2-letnich

- paliatywne • Średnie przeżycie 6 miesięcy od rozpoznania

niewydolności wątroby (późno)

nieprawidłowości

w badaniach laboratoryjnych (ALP, GGTP, AST, ALT) u 10-15% pacjentów dochodzi rozwoju cholangiocarcinoma diagnostyka - USG, cholangio-MRI, ECPW + wymaz, rzadko biopsja wątroby postępowanie:

monitorowanie i dieta - w okresie bezobjawowym lub

skąpoobjawowym

leczenie - kwas ursodezoksycholowy, antybiotyki, ECPW z protezowaniem, przeszczepienie wątroby

15

Pierwotna marskość żółciowa (PBC - primary biliary cirrhosis) etiologia - autoimmunologiczna (przeciwciała AMA; współwystępowanie innych chorób - RZS, twardzina, zespół Sjogrena, kwasica cewkowa, ... ) w 90%

chorują

objawy

(początkowo

kobiety, rozpoznanie w wieku 35-70 lat znikome) -

męczliwość, świąd, żółtaczka,

skórne, objawy niewydolności wątroby nieprawidłowości

CHIRURGICZNE CHOROBY TRZUSTKI przebarwienia

(późno)

w badaniach laboratoryjnych (ALP, GGTP, AST, ALT)

diagnostyka- USG, cholangio-MRI, ECPW, zwykle biopsja wątroby postępowanie- leczenie: monitorowanie i dieta, kwas ursodezoksycholowy, cholestyramina, suplementacja witamin rozpuszczalnych w tłuszczach, przeszczepienie wątroby

Ostre zapalenie trzustki

Ostre zapalenie trzustki

Poprawiona Klasyfikacja OZT Atlanta 2012

Ostry proces zapalny trzustki , obejmujący w roznym stopniu tkanki sąsiadujące z możliwością wpływania na funkcję innych narządów.

Lekka

przypadków wiąże chorobami dróg żółciowych.

W

większości

się

z

nadużywaniem

Postać

Brak

Dochodzi do samotrawienia trzustki w wyniku uczynnienia enzymów trzustkowych w obrębie przewodów trzustkowych uogólniona reakcja zapalna

OZT:

niewydolności

Umiarkowanie OZT:

narządowej

Powikłania

Brak powikłań miejscowych

Niewydolność narządowa<

48h

Ciężka postać

•

OZT (10-15% chorych):

Niewydolność narządowa

dolegliwości

Interwencja chirurgiczna u chorych zOZT 1.

ognisk martwicy miąższu trzustki inteIWencji chirurgicznej) płyn owych

zbiorników

ropni okolicy trzustki oraz ropni

4.

torbieli rzekomych trzustki inteIWencji chirurgicznej)

(jeśli

bewbjawowe - nie wymaga

i przetok trzustkowych

(jeśli

> 48h

Banks et al. Gut 2013;62: 102-11

Objawy otrzewnowe +++

2.

miejscowe

alkoholu lub

Objawy: Bardzo silny ból w nadbrzuszu o opasującym charakterze (czas trwania do kilku godzin - często po błędzie dietetycznym) Intensywne wymioty Uczucie wzdęcia brzucha Pozycja kolankowa - łokciowa, która powoduje zmniejszenie

3.

ciężka postać

międzypętlowych

bewbjawowe - nie wymaga

5.

przetok jelitowo - skórnych

6.

OZT w przebiegu KPż - cholecystektomia

7.

Stabilny chory z zakażoną martwicą - drenaż chirurgiczny, radiologiczny, endoskopowy - odroczyć > 4 tygodnie

Martwica

zakażona

• ryzyko zakażenia miąższu trzustki ok. 5% • zakażenie jest przyczyną 80% zgonów w tej grupie • rozpoznanie na podstawie przezskórnej biopsji aspiracyjnej • objawy sugerujące zakażenie ognisk martwicy to: gorączka ponad tydzień od początku choroby, objawy ostrego brzucha, trombocytopenia, leukocytoza, kwasica metaboliczna, wzrost zapotrzebowania na insulinę, objawy wstrząsu oraz niewydolności wielonarządowej, tachykardia, dodatni bilans płynowy, pogorszenie czynności nerek lub płuc, zaburzenia krzepnięcia, porażenna niedrożność jelit karbapenemy - antybiotyki I rzutu

16

Technika zabiegów operacyjnych 1.

Technika zabiegów operacyjnych c.d.

Metoda „otwartego brzucha" laparostomia gdy:

2.

CT przedoperacyjne stwierdza martwicę ponad 50% masy trzustki lub rozległą martwicę usunięto

ponad 200g tkanek okolotrzustkowych a chirurg podejrzewa postęp martwicy zakaźenie wystąpiło we wczesnym okresie choroby gdy trudno odróżnić tkankę żywą od martwej dłużej

uda

się odroczyć operację

po i

tym

Technika zabiegów operacyjnych c.d.

-

każdym

dożylnym

zabiegu

należy wykonać

CT z doustnym

kontrastem

Technika zabiegów operacyjnych c.d. • 5. Zbiorniki

• 4. Cholecystektomia

w chwili poprawy stanu ogólnego

płynowe

i przetoki trzustkowe

•

powstają wskutek pęknięcia głównego przewodu trzustkowego lub jego dużego dopływu

•

30-50% zbiorników ulega samoistnemu opróżnieniu w. ciągu 4-ą tygodni (preferowane początkowe leczenie meoperacyJne)

w obrzękowej postaci OZT na tle kamicy żółciowej

płukanie

zabiegi powtarza się do czasu gdy cała jama brzuszna wolna jest od resztkowych tkanek martwiczych

niższa śmiertelność!!!

-

i

3. Ponowne operacje:

okolotrzustkową

!!! Im

Drenaż

w przypadku ciężkiej postaci OZT - łączy się z jednoczasowym usuwaniem tkanek martwicy lub planowo po ok. 2-3miesiącach

zbiorniki mogą przekształcać się w torbiele rzekome, mogą o_bjąć jamy opłucnowe, worek osierdziowy, tworzyc wodobrzusze dojrzale torbiele rzekome o op. Jurasza) p~c 4 dolegliw :\i, lfłopotów z wan1em u lu ia zylnego z p ucisku ulegają zakażeniu z wytworzeniem ropnia lub leczy endoslfopowo (stent)

Leczenie operacyjne w przewlekłym zapaleniu trzustki (PZTt

Przewlekle zapalenie trzustki (PZT) Jest to chorobą postępuJacą, z zapaleniem prowadzącym do zwłóknienia i zniszczenia zewnątrzydzielnicrej czynności trzustki co prowadzi do zaburzeń wchłaniania.

W późnych stadiach v;ystępuje cukrzyca. zwią7,ane

PZT prawie zawsze

jest z

nawracającym

lub

przewlekłym

Etiologia: Alkohol

operacyjne: np. operacja Puestowa mająca na celu zespoleme poszerzonego przewodu trzustkowego lub torbieli trzustki z jelitem cienkim resekcyjne - np. operacja Whipple'a oraz częściowa lub totalna pankreatektomia (u 80-90% przyrost masy ciała rzędu 10~20%, a całkoWlte lub znaczące ustąpienie dolegliwości bólowych u 60%)

Postępowanie

Nadczynność Niedrożność

bóle.

Wskazania: J;, silne dolegliwości bólowe nie poddające się leczeniu nienarkotycznymi lekami przeciwbolowymi J;, postępujący, znaczny ubytek masy ciała J;, brak poprawy po leczeniu zachowawczym

przytarczyc

przewodu trzustkowego (kamica, rak.

J;, zwężenie)

Objawy: uporczywe bóle brzucha (80%), okresowo jak w OZT niedożywienie,

J;,

wyniszczenie, stolce th.Iszczowe

cukrzyca (30%)

17

odbarczające

częściej występuje

Rak trzustki

w krajach

uprzemysłowionych

W Europie zachorowalność na raka trzustki jest krajach północnych niż śródziemnomorskich 4/5 miejsce

wśród

większa

w

przyczyn zgonów

Czynniki ryzyka: - Styl życia - palenie tytoniu - największe narażenie zwykle po 15-20 latach palenia lub po> 10 latach od zaprzestania - Czynniki środowiskowe (< 5% raków) - ekspozycja na naftylaminę, benzydynę, DDT i pochodne, produkty przeróbki benzyny - Przewlekle zapalenie trzustki - w skojarzeniu z cechami genetycznymi (nadregulacja cytochromu P-450 - wolna acetylacja karcinogenów) - Czynniki dziedziczne - dziedziczne zapalenie trzustki, dziedziczny rak trzustki (3-5% przypadków)

RAK TRZUSTKI

Objawy raka trzustki

Nowotwory trzustki

Niecharakterystyczne: bóle brzucha (80%), anorexia (65%), utrata wagi (60%), pelnosć po posiłku (60%), męczliwość (45%), kacheksja (44%), osłabienie, nudności lub zaparcia (40%)

> 90% nowotworów trzustki to nowotwory złośliwe nabłonkowe:

Lokalizacja guza w trzustce warunkuje objawy: - -60% głowa - Żółtaczka, wyczuwalny guz, utrata masy ciała, ból brzucha (ból promieniujący do pleców zły rokowniczo)- wyczuwalny guz (20%) - prawdopodobnie nieoperacyjny - objaw CouIVoisier'a - -10% trzon lub -8% ogon- Bóle w nadbrzuszu, często z promieniowaniem do pleców lub łopatki , ból pleców, utrata masy ciała, wędrujące zapalenie żył powierzchownych (10%) Rozpoznanie może być bardzo trudne !! - -6% kilka sąsiednich okolic anatomicznych- suma objawów - -16% trudno ustalić lokalizację anatomiczną - różne objawy W 65% przypadków objawy zależą od przerzutów:

- gruczolakorak - 80-90% - inne raki (adenosquamous, oncocytic, elear cell, giant cell, signet ring, mucinous, anaplastic, cystadenocarcinoma) 5% nowotworów trzustki to nowotwory neuroendokrynne, najczęściej niewydzielające: - Gastrinoma - zwykle złośliwy - Najczęściej łagodne: insulinoma, glucagonoma, VIP-oma, somatostatinoma Pozostałe < 5% to mięsaki lub chłoniaki

-Wątroba-45% -Płuca -30% -Otrzewna (wodobrzusze) -25%

Objaw CouIVoisierapęcherzyk żółciowy,

sprężysty,

przy

elastyczny, macalny, niebolesny - zespół

współwystępowaniu żółtaczki

Courvoisiera

Zaawansowanie raka trzustki wg TNM

Historia naturalna rak trzustki • stosunkowo

częsty (zachorowalność

(umieralność

Średnje

3- 7

Choroba ograniczona do trzustki - Tl (s: 2 cm) lub T2 (> 2 cm) i NO i MO Choroba o zaawansowaniu lokoregionalnym Rak wątpliwy co do pierwotnej resekcji Nl i Tl-T2 i MO T3 (guz penetruje poza trzustkę, ale nie nacieka naczyń), każdy N i MO Rak pierwotnie nieresekcyjny • T4 (guz penetruje poza trzustkę i nacieka naczynia), każdy N i MO Choroba uogólniona (przerzutowa, rozsiana) - Ml,każdyT,każdyN

6 i 7 miejsce odpowiednio M i K)

• ryzyko zachorowania jest większe u z wiekiem najczęściej >

10 i 12 miejsce)

50 r.

życia

c;alkowite

m1es1ęcy

( 35- 54 r.

przeżycie

mężczyzn

i

rośnie

życia)

od momentu rozpoznania =

Średnie przeżycie

1 roku= 10-15% 5-letnie = 0,4-3% W 15-20% preypadków raka_guz jest resekcyjny i ograniczony do trzustki, ale 5-letnie przeżycie u 1020% Trwają badania nad rolą inhibitorów COX-2 w prewencji pierwotnej raka Przeżycie

18

Ocena zaawansowania •

Spiralna CT jamy brzusznej z podaniem kontrastu

•

MRI z podamem kontrastu - nie ma przewagi nad L"T, w przypadkach gdy obraz CT niejasny

•

Endoskopowa ultrasonografia (EUS)

•

Laparoskopia ± laparoskopowa ultrasonografia

•

Biopsja

Rak trzustki - leczenie Pankreatoduodenektomia wraz z regionalnymi chłonnymi, zwykle tylko okołotrzustkowymi Należy zbadać

cienkoigłowa

(BAC} pod

kontrolą

Powinny

USG lub TK

być

10 węzłów

zbadane

węzłami

chłonnych

następujące

marginesy chirurgiczne:

- Przewodu żółciowego wspólnego •

O.znaczenie CA19.9

Dwunastniczy lub żołądkowy

> 100 zwiększa prawdopodobiellstwo raka >

Przeztrzustkowy

300 wysokie ryzyko rozsiewu (nieoperacyjny)

Badanie R1."G KLP - ocenia tylko

• Inne,

mająt'e

cechę

Tylny trzustkowy Zaotrzewnowy (krezkowy)

M

czasami znaczenie pomocnicze:

Celem jest uzyskanie resekcji ROI

• USG jamy brzusznej ocenia tylko cechę M • Gastroduodenoskopła • Endoskopowa wstecrna cholangiopankreatografia (EC?W)

Rak trzustki resekcyjny Operacja + leczenie adjuwantowe standard Chemioterapia: Gemcytabina (GCB) w monoterapii Chemioradioterapia: Gemcytabina lub 5-FU razem z teleradioterapią Do 8 tygodni od leczenia operacyjnego

RAK JELITA GRUBEGO

Rak trzustki nieresekcyjny: CTH: GCB + Cis-platyna CTH/RTH z GCB lub 5-FU Ważne

- leczenie objawowe (przeciwbólowe, ... )

Czynniki ryzyka raka jelita grubego Wiek> 40 lat Nowotwór w rodzinie (i. grubego, piersi, jajnika, prostaty, trzonu macicy) · Dziedziczny niepolipowaty rak jelita grubego (HNPCC) Zespół Lynch I Zespól Lynch II Zespoły polipowatości:

- Rodzinny zespól polipowatości grucwlakowej (FAP mutacje genu APC) - Polipowatość młodzieńcza (mutacje genu SMAD 4) - Zespól Peutz-Jeghersa (mutacje genu STKl 1/LKBl) Dziedziczny rak okrężnicy i odbytnicy u Żydów Aszkenazyjskich (mutacje genu APC) Zapalne nieswoiste choroby jelit (colitis ulcerosa, choroba L-C) Rak jelita grubego • Nowotworowy polip w jelicie grubym Napromienianie miednicy Ziarniniakowe zapalenie jelita grubego • Dieta - bogatotłuszczowa, ubogoresztkowa (?), alkohol

Stany przedrakowe • • • • • • • •

19

Gruczolaki Zespół gruczolakowej polipowatości rodzinnej (FAP) Zespól polipowatości młodzieńczej Zespól Peutza-Jeghersa Zespól Turcota Zespół Gardnera Zespół Cronkhite'a-Canada Colitis ulcerosa i choroba L-C

Rodzinny zespół polipowatości gruczolakowej (Familial Adenomatous Polyposis = FAP)

Polipowatość młodzieńcza

0,5-1 % raków j. grnbego rak rozwija się zawsze (100%) dziedziczy się autosomalnie dominująca (gen APC) setki polipów gruczolakowych rozmieszczonych równomiernie może obejmować j. cienkie występuje średnio w wieku 35 lat, rak pojawia się ok. 40 r.ż.

rzadka choroba u dzieci i młodych chłopców najczęściej polip umiejscawia się w odbytnicy, rzadziej w esicy, ale może występować wszędzie polip jest zwykle pojedynczy, gładki, uszypulowany, na przekroju czerwony lub żółty objawy - krwawienie mikroskopowo - zastój w obrębie gruczołów mała tendencja do zlośliwienia

częściej chornją mężczyźni

objawy pozaokrężnicze - guzy włókniste, torbiele epidermoidalne, kostniaki, zębiaki, wrodzony przerost nabłonka pigmentowego siatkówki, polipy żołądka, nowotwory złośliwe trzustki, wątroby, dróg żółciowych, żołądka, jelita cienkiego, tarczycy, nadnerczy, mózgu Postępowanie

proktokolektomia z

rekonstrukcją krętniczo-analną

z

wytworzeniem kieszonki (pouch) typu S, J, W, H w drugiej

dekadzie życia pankolektomia + IRA (ileorectal anastomosis) w drugiej dekadzie życia - tylko w mutacjach genu APC przed kodonem 1250

Zespół

Zespół

Peutz-Jeghersa

Turcota

mutacje MMR i APC polipowatość jelita grubego i guzy mózgu (glejaki, rdzeniowe) 1-2 dekada życia

rzadki zespól uwarunkowany genetycznie polipy w jelicie cienkim (96%), odbytnicy (30%). okrężnicy (29%) i w żołądku (24%) współistniejące ciemne zabarwienie warg, błony śluzowej jamy ustnej, skóry wokół oczu, skóry na dłoniach i stopach mogą występować krwawienia, bóle brzucha i niedrożność polipy zlośliwieją rzadko

Zespół

nabłoniaki

Gardnera

polipy gruczolakowe jelita grubego kostniaki i nowotwory tkanek miękkich

Zespół •

Cronkhite'a-Canada

polipowatość całego

przewodu pokarmowego przebarwienia skórne, zaniki paznokci, łysienie plackowate

CRC - Czynniki predykcyjne transformacji gruczolaka

Zapalenia nieswoiste jelit

Histologia:

Colitis ulcerosa: - 20-30 x wzrost ryzyka, gdy choruje > 1O lat - 30% ryzyko, gdy choruje 35 lat Choroba Leśniowskiego-Crohna

Morfologia: Rozmiar:

Kosmkowy (villosum): Cewkowo-kosmkowy:

+++ ++

Cewkowy (tubulare):

+

"Siedzący"

<

> Uszypułowany

1 cm: ryzyko= 1%

ce 1 - ~ 2 cm: ryzyko - 5-10% > 2 cm: ryzyko - 20-50%

Liczba: Ryzyko wzrasta z liczbą polipów grucwlowych Stopień

dysplazji:

20

Mały stopień:

6%;

Duży stopień:

35%

CRC - prewencja pierwotna i wtórna

Polipy jelita grubego Polipy dzieli

się

na nienowotworowe i nowotworowe:

Polipy nienowotworowe - polipy hiperplastyczne, oraz zapalne -

Profilaktyka pierwotna Jak dotąd w prospektywnych,

młodzieńcze, łagodne

Polipy nowotworowe - gruczolaki, rakowiaki, a także polipy tkanki gladkokomórkawyl

łącznej (włókniak, tłuszczak, mięśniak

Histologicznie polipy -

gruczołowe można podzielić

cewkowe - zbudowane z

na:

rozgałęziających się

75%

udowodniono, aby jakikolwiek

są miękkie,

wykazują

duZC,

rozrost brodawczakowaty z licznymi wypustkami;

mogą wydzielać śluz;

10% wszystkich gruczolaków w 40 % znajduje się ognisko raka -

badaniach

nie

diety by! skuteczny w 7.apobieganiu

(celekoksyb), HTZ (hormonalna terapia zastepcza)

5% z kosmkowe -

randomizowanych

składnik

tego raka, jednak istnieją dane świadczące. że następujące czynniki mogą być pomocne w prewencji: Odpov.,iednia dieta l zachorowań o 50% ~ ograniczenie mięsa czerwonego i przetworzonego, eliminacja wysokoprzetworzonych węglowodanów~ spożywanie dużych ilości błonnika i białek z produktów mlecznych i ryb, suplementacja: wapnia, v.'ltaminy D3, A, B6 i folianów Aktywny tryb życia, brak nadwagi, nieużywanie alkoholu i niepalenie Chemoprewencja: kwas acetylosalicylowy) inne inhibitory COX-2

Prolllaktyka wtórna Badania przesiewowe: kolonoskopia- od 50 roku

życia (jeden raz w życiu lub co 5 10 lat, gdy WYkryte polipy) inne badania: gwajakoloWY test stolca na krew utajoną (co l-21ata), były

cewkowo-kosmkowe - budowa mieszana 15% wszystkich gruczolaków 200/o z nich wykazuje złośliwość

utajoną

immunologiczny test stolca na krew

(co 5 lat> 55

r.ż),

Dziedziczny niepolipowaty rak jelita grubego HNPCC - Zespół Lynch

różnych

Zespół

kapsułka endoskopowa,

krajach ?????

Lynch

Dziedziczenie autosomalne

Mutacje genów MMR (mismatch repair genes): hMSH2, hMLHl, hMSH6, PMSl, PMS2 1-5% raków j. grubego ryzyko rozwoju raka - 80% Krótki przebieg karcinogenezy (< 3 lat) Zwykle miody wiek (< 50 r.ż.) Częste występowanie rodzinne Częściej lokalizacja prawostronna i wieloogniskowa Szybki, miejscowy wzrost guza, z reguły o charakterze egzofitycznym Mniejsza skłonność do przerzutów Niski G, obfite nacieki limfocytarne Oporność na leki alkilujące W - 90% przypadków niestabilność mikrosatelitarna U krewnych ryzyko rozwoju raka żołądka, jelita cienkiego, endometrium, jajnika i górnych dróg moczowych (zespól Lynch 11)

(co 1-3 Jata), sigmoidoskopia

ko!onografia wirualna w CT,

mutacje DNA w stolcu - badania w

dominujące

NiepoJii:,owatv rak jelita grubego o wybranej lokalizacji (zespoi Lyncf\ I) Przewaga występowania w odcinku bliższym okrężnicy Zwiększone występowanie dodatknwych ognisk raka w Jehc1e grubym Pojawia się w młodym wieku (przed 45 Zwię_kszone ryzyko występowania ognisk o różnym

czasie

Zespól raka rodzinnego (zespól Lynch Il) Zwiększone występowanie nowotworów innych narządów np, rakiem endometrium, jajnika, sutka, żołądka, chłoniaków

Zwiększone w:i,:stępowanie zróżnicowanych Zwiększone występowanie

Dziedziczny niepolipowaty rak jelita grubego HNPCC

raków galaretowatych i nisko raków skóry

OBJAWY RAKA OKRĘŻNICY Wzdęcia brzucha Zaburzenia w oddawaniu stolca ( zaparcia, biegunki, naprzemienne zaparcia i biegunki) Anemia ( niedokrwistość w badaniach laboratoryjnych) Krwawienie do dolnego odcinka przewodu pokarmowego

Postępowanie

• Subtotalna kolektomia + IRA [ileorectal anast.omosis) • Resekcja guza jak w standardowych operacjach (Niemcy) • U kobiet z zespołem Lynch II poszerzenie zabiegu o usunięcie macicy z przydatkami

Chudnięcie

Olówkowate stolce (w raku odbytnicy) Wywiad rodzinny

21

OBJAWY RAKA OKRĘŻNICY - ze względu na

TNM - 2010

lokalizację Prawa połowa

okrężnicy

Lewa

połowa okrężnicy

Wzdęcia

Niecharakterystyczny, trudny do określenia, tępy ból w okolicy podbrzusza po stronie prawej w okolicy pępka lub nadbrzusza

i bóle,

często

może być oceniony - TO - nie stwierdza się guza pierwotnego Tis - rak in situ: śródnabłonkowy lub naciekanie blaszki właściwej

Świeża domieszka

o

śluzowej

jasnoczerwonej krwi pokrywająca stolec

charakterze kolki jelitowej

- Tl - guz - T2 - guz -

Objawy sugerujące zapalenie wyrostka robaczkowego u osób w wieku podeszłym

Świeża domieszka jasnoczerwonej krwi pokrywającej stolec

Stolec ciemny, brunatny, lub zmieszany

Zmiana rytmu wypróżnień (stolce ,,ołówkowa te", zaparcia, biegunki)

z

• Guz pierwotny (TJ - Tx - guz pierwotny nie

Odbytnica

krwią

Niedrożność

Niedokrwistość

Uczucie

•

podostra i

Węzły chłonne

Kolka jelitowa

- Mx - obecność przerzutów odległych nie MO - przerzuty odległe nieobecne

System klasyfikacji wg American Joint Committee on Cancer (AJCC)

Klasyfikacja Dukesa (w modyfik. Turnbulla) wg WHO ~ A - rak ograniczony do błony śluzowej B - rak obejmujący całą grubość jelita C - rak obejmujący całą grubość jelita, przerzuty w węzłach chłonnych

przerzutów

D2 - przerzuty w

Stopień

Głębokość

Ocena węzłów

zaawansowania

nacieku

chłonnych

NO

MO

T2

NO

MO

A

T3

NO

MO

B

T4a

NO

MO

C

T4b

NO

MO

A

Tl -1'2

Nl/Nlc

MO

Tl

N2a

MO

T3-T4a

Nl/Nlc

MO

C2

T2-T3

N2a

MO

CI/C2

Tl-T2

N2b

MO

Cl

T4a

N2a

MO

C2

T3-T4a

N2b

MO

T4b

li

modyfik. Nowackiego)

B

C

/ prawa

część

Lewa

część

poprzecznicy / zagięcie

śledzionowe

Hemikolektomia lewostronna

i dolna część esicy

Resekcja esicy

odbytu

Odbytnica - 5 (?) -1 O cm od brzegu zwieracza

zewnętrznego

odbytu

Odbytnica - 5 (?) cm od brzegu zwieracza zewnętrznego odbytu

B3 Cl

C3

każde

N

MO

A

każde

T

każde

N

Mia

B

każde

T

każde

N

Mlb

D

• Rodzaj terapii adiuwantowej guza:

Przednia resekcja odbytnicy + wysokie ME Niska przednia resekcja odbytnicy lub brzuszno-kroczowe odjęcie odbytnicy z wytworzeniem stomii+ TME

•

rozważenia

jelita z

Okrężnica

lub odbytnica • Tylko Chemioterapia

zależy

później

od lokalizacji

powyżej załamka

otrzewnej

• Odbytnica poniżej załamka otrzewnej • Radiochemioterapia przed operacją -> tylko Chemioterapia Bez Radioterapii przed operacją -, Radiochemioterapia

Brzuszno-kroczowe odjęcie odbytnicy z wytworzeniem stomii (do

wycięcie

• Leczenie adiuwantowe należy zastosować nie niż po 6-8 tygodniach od operacji

Hemikolektomia lewostronna rozszerzona

/ górna 1/3 esicy

zewnętrznego

B2

C

• Leczenie zasadnicze - radykalne guzem z limfadenektomią

Hemikolektomia prawostronna rozszerzona

Środkowa

zwieracza

BI B

Typ operacji

Zstępnica

Odbytnica - 1O cm od brzegu

MO

RAK JELITA GRUBEGO- zasady terapii

Hemikolektomia prawostonna

poprzecznicy

A

Tl

Leczenie chirurgiczne raka jelita grubego

Zagięcie wątrobowe

A

I

IV

Lokalizacja guza

Astlera i Collera

NO

rak ograniczony do błony śluzowej ~ - rak nie przekracza błony mięśniowej właściwej - rak nacieka błonę mięśniową i przekracza ścianę jelita - BI + przerzuty w węzłach chłonnych - B2 + przerzuty w węzłach chłonnych

/ wstępnica

Dukes'a

Tis

Klasyfikacja wg Astlera i Collera

Kątnica

Stopiei:L zaawansowania wg

o

odległych (D 1 - naciekanie narządów sąsiednich;

narządach odległych;

Ocena przerzutów odległych

lll

AB1 B2 Cl C2

może być określona

- ~i~i~f!(M~}:~~~;bic~2 ~~~~!ggJ~fe1~g~gi'f1unb~~!~~ {M 1b)

Stopnie zaawansowania klinicznego (.,Staging")

obecność

regionalne (N)

- NI - przerzuty w I węźle chłonnym (Nla), w 2-3 regionalnych węzłach chłonnych (Nl b), depozyty nowotworowe w tkance podsurowiczeJ, krezce albo tkankach oKoloodoytniczych/okolookrężniczcych (Nic) - ~e1;;,K:;f,;;~t;;"zi;;;,1,r~l;jgg~~J'ii'fN~L)lach chłonnych (N2a), w~ 7 • Przerzuty odlegle (M)

Guz w pod- lub śródbrzuszu po stronie prawej

D-

jelita niepokrytych otrzewną

- Nx - regionalne węzły chłonne nie mogą być określone - NO - nie ma przerzutów w regionalnych węzłach chłonnych

Ból brzucha lub krocza (późny objaw)

ostra

naciekający błonę mięśniową właściwą

~~:1~~~tłc~t~~I~f~~t0~\~~!ł~!~abWi~fycgł~nc5bę~gi!uis~i,~Jub

- {:U; ~aak~1J;~;c~[~;;{łJbjwną {T4a) lub bezpośrednio nacieka

niepełnego

wypróżnienia

•

błony

naciekający błonę podśluzową

u

niektórych niska przednia resekcja) + TME

22

Niedrożność jelita I

Prawa

Lewa

grubego wywołana guzem

-"

Typ operacji

połowa okrężnicy

Hemikolektomia prawostronna i zespolenie - leczenie jednoetapowe

połowa okrężnicy

INNE CHOROBY JELITA GRUBEGO

Leczenie jedno- lub dwuetapowe (hitozycznie trzyetapowe) Protezy samorozpręż.alne Wyłonienie jelita

Odbytnica

grubego

Uchyłkowatość

Uchyłki Podział:

-

~ Uchyłkowatość

Uchyłki

nabyte tzw. rzekome: przepuklina błony śluzowej, 1/3 populacji po 60 r.ż., 90% w esicy, nigdy w odbytnicy Uchyłki wrodzone: rzadkie, pojedyncze, gł. kątnica

(diverticulosis) polega na licznych uchyłków (mvypukleń) w narządu rurowego, np. jelita

występowaniu ścianie

:.-

Uchyłki mogą występować

jelita grubego, ale

Wyróżniamy postać:

-

jelita grubego

Objawową tzw.: choroba uchylkowa okrężnicy (ból, opór w lewym dolnym kwadrancie brzucha, zmiana rytmu wypróżnień) Bezobjawową tzw.: uchyłkowatością okrętnicy

na całej

długości

najczęściej zajmują esicę

>" Przyczyny zaburzenia czynności motorycznej jelita, którym sprzyja dieta bogatotłuszczowa i ubogoresztkowa, zaparcia, mała aktywność fizyczna oraz sytuacje stresowe

Rozpoznanie: Kontrastowy wlew doodbytniczy, kolonoskopia, TK

Uchyłki

jelita grubego

Uchyłkowatość

Powikłania:

J,

Ostre zapalenie uchyłków: najczęstsze powikłanie stan zapalny uchylka lub uchyłków z towarzyszącą często mikro- lub do zapalenia uchylka dochodzi w wyniku zastoju treści jelitowej i/lub niedrożności w obrębie uchyłka z nadmierną koloni.7,acja bakterii (Bacteroides, Clnstridium, Pusobacterium, Peptostreptococcus, Escherichia coli, Streptococcus) u objawy: gorączkę i leukocytozę, w badaniu fizykalnym guz, obrona mięśniowa i objaw Blumberga w lewym dolnym kwadrancie brzucha Cl leczenie: dieta, nawodnienie, antybiotyki (cyprofloksacyna i/lub metronidazol lub cefalosporyna II! generacji lub aminoglikozyd z metronidazolem)

jelita grubego

Y Leczenie:

jawną perforacją;

modyfikacja diety i wprowadzenie ogólnych zachowań prozdrowowotnych ostre zapalenie uchyłków leczenie operacyjne gdy dojdzie do POWIKŁAŃ: • rozlane lub ograniczone zapalenie otrzewnej (guz zapalny, ropień) • przetoka jelitowa • niedrożność jelit • krwotok • nawracające zapalenie uchyłków • występowanie znacznych bólów lub zaparcia stolca

> Krwotok z

uchyłka: 80% ustaje samoistnie, doraźnie próba endoskopowa, arteriografia interwencyjna, na\VTOty bądź nieskuteczne leczenie operacja :,.,. Perforacja: operacja Hartmanna z przywróceniem ciągłości jelita w drugim etapie > Niedrożność: leczenie jednoetapowe wycięcie esicy ), Ropień śródbrzuszy: drenaż

23

Uchyłkowatość

Wskazania do leczenia operacyjnego we zapaleniu jelita grubego (Colitis ulcerosa)

jelita grubego

l> Leczenie ostrego zapalenia uchyłków: - hospitalizacja w zależności od stanu ogólnego chorego, chorób współwystępujących i nasilenia objawów - antybiotyk o szerokim spektrum:

warunki domowe - doustnie przez 7-1 O dm jeden z najczęstszych schematów (do wyboru): Metronidazol {3 x 500 mg) i Chinolon (np. Ciprofloksacyna 2 x

500-750 mg), Metronidazol (jw.) i Trimetoprim-Sulfametoksazol (2 x 960 mg), Amoksycylina z kwasem klawulanowym (2 x 875 mg) warunki dożylnie przez 5~ 7 dni jeden z najczęstszych schematów -wyboru): Metronidazol (3 x 500 mg) i Chinolon (np. Ciprofloksacyna 2 x 400 mg), Metronidazol (jw.) i Cefalosporyna [![ generacji (np. Ccftriakson I X l-2g) antybiotyk beta-lak:tamowy z inhibitorem beta-laktamaz (np. Ampicylina z suJbaktamem 4 x 3 g).

wrzodziejącym

Wybiórcze: a) nieskuteczne leczenie farmakologiczne b) podejrzenie lub stwierdzenie nowotworu c) całkowite lub prawie całkowite zajęcie jelita grubego d) powikłania miejscowe (zwężenie, pseudopolipowatość) Pilne: Brak poprawy po 5 dniowym intensywnym leczeniu w ostrym rzucie choroby Nagle: a) megacolon toxicum - brak poprawy po 48-72 godzinach intensywnego leczenia b) peńoracja c) masywny krwotok

Wskazania do leczenia operacyjnego choroby Leśniowskiego-Crohna

Ostra toksyczna rozstrzeń okrężnicy "megacolon toxicum,. Powikłanie colitis ulcerosa (4% chorych z CU), rzekomobloniastego zapalenia jelit

NAGŁE (powikłania

choroby)

WYBIÓRCZE długotrwały

niedrożność

przebieg choroby bez reakcji na leczenie zachowawcze

perforacja

rozpoznanie przemiany nowotworowej w jelicie

ropień wewnątrzotrzewnowy

····-····

masywne krwawienie ostra postać zapalenia połączona z toksycznym rozszerzeniem okrężnicy

Objawy: ciężki stan, ból brzucha, wzdęcie brzucha, obrona mięśniowat ściszona/ brak perystaltyki Rozpoznanie: RTG j brzusznej:

gorączka,

średnica okrężnicy>

tachykardia,

6cm

Leczenie: Intensywna plynoterapia Antybiotyk o szerokim spektrum działania • Glikokortykosteroidy

• Lec1.enie p/bólowe • Żywienie pozajelitowe :> Brak

24-48 h: operacja kolektomia z zachowaniem i

Typowe przyczyny bólu odbytu • Zakrzep •

PROKTOLOGIA

brzeżny

Ropień

• Szczelina odbytu • Zapalenie krypty • Zapalenie

24

mięśnia łonowo-odbytniczego

Hemoroidy = guzki krwawnicze = krwawnice

Typowe przyczyny krwawienia • • • • • • •

Guzki krwawnicze Polip/Nowotwór jelita grubego Zapalna choroba jelita grubego (CU, Crohn) Uchyłkowa choroba jelita grubego Angiodysplazja jelita grubego Szczelina odbytu Krwawienie z górnego odcinka przewodu pokarmowego

• Struktury fizjologiczne Uwypuklenia •

• Typowo

•

występują

trzy

Są położone

•

Udział w trzymaniu stolca (15-30% spoczynkowego)

ponad

linią zębatą napięcia

Zaawansowanie choroby hemoroidalnej • I stopień- guzki nie wypadają • II stopień - guzki wypadają lecz cofają się samoistnie • III stopień wypadające guzki wymagają ręcznego odprowadzenia • N stopień - guzków nie można odprowadzić lub zakrzep w przebiegu ostrego zespołu hemoroidalnego

Objawy

• Pieczenie

tętniczo-żylna

•

• Zwyrodnienie struktur podporowych - zcieńczenie więzadeł Parksa • Zaburzenie proporcji kolagenu typu I do kolagenu typu III (2010r.) • Mechanizm naczyniowy • Doskonały dopływ • Utrudniony odpływ • Parcie (Zaparcia, Otyłość) • Ciąża • Pionowa postawa ciała • Brak relaksacji m. łonowo-odbytniczego

• Jasnoczerwone krwawienie, plamienie

tworami naczyniowymi

• Jamista budowa

Przyczyny choroby hemoroidalnej

• Choroba hemoroidalna I-III nie boli !

Są

błony śluzowej

Leczenie choroby hemoroidalnej • Leczenie zachowawcze

I, II

• Leczenie ambulatoryjne

II, III

• Leczenie operacyjne

II, III, IV

Świąd

• Uczucie mokrego odbytu • Dyskomfort

25

Leczenie ambulatoryjne

· Leczenie zachowawcze • • • • •

Dieta

[błonnik,

Aktywność

nawodnienie, fizyczna

małe

porcje] • • • • •

Regulacja wypróżnień Leki flebotropowe Miejscowe leczenie przeciwzapalne i przeciwbólowe - objawowo • Jako jedyne leczenie prawdopodobnie efektywne tylko w I stopniu, często jednak uwalnia chorych od dolegliwości • Nie spodziewać się zmiany 11>1 (prolaps)

Zabieg Barrona Skleroterapia Fotokoagulacja podczerwienią Laseroterapia Krioterapia

Szczelina odbytu

Leczenie chirurgiczne

• Hemoroidektomia • Milligan-Morgan'a-otwarta • Ferguson'a - zamknięta • Parks'a - pośluzówkowa • Z użyciem zaawansowanych technologii (Ligasure, nóż ultradźwiękowy) • Operacja Longa - stapled hemorrhoidectomy • Zabieg Morinagi - DGHAL

Linijny ubytek w błonie śluzowej odbytu zlokalizowany na odcinku od brzegu odbytu do linii grzebieniastej • ETIOLOGIA: • teoria niedokrwienna (Schouter'a) - upośledzenie przepływu krwi w okolicy anodennalnej, zwłaszcza w okolicy tylnego spoidła zwiększone napięcie m. zwieracza wewnętrznego • teoria zapalna (kryptogenna) •

Występowanie:

• każdy wiek, najczęściej 30-50 lat • po 40 r.ż. - 7-12%

LECZENIE ZACHOWAWCZE

SZCZELINA ODBYTU • OBJAWY:

1.

Silny ból w odbycie nasilający się w trakcie lub bezpośrednio po defekacji • Trudności z oddawaniem stolca • Świąd odbytu Wydzielina śluzowa, kałowa, krwista z odbytu (.mokry odbyt")

2. 3. 4. 5.

ROZPOZNANIE: Klasyczny zespól szczeliny odbytu: podłużny ubytek guzek wartowniczy przy anodermie, przerosła brodawka linii grzebieniastej Badanie per rectum: bardzo bolesne; często widoczne zmiany maceracyjne skóry w okolicy odbytu, obrzękłe fałdy skórne, zespól hemoroidalny błony śluzowej,

26

Dieta bogatobłonnikowa Leki zmiękczające i rozluźniające stolec Nasiadówki w wodzie o temp. 40 st. C Leki przeciwzapalne miejscowo i ogólnie Leki obniżające napięcie zwieraczy: a. Nitraty (0.2 %) (chemiczna sfinkterotomia) b. Inhibitory kanału wapniowego (2% diltiazem) c. Toksyna botulinowa (chemiczna sfinkterotomia) d. Inne w fazie badań (L-arginina, karbachol i betanechol)

ROPNIE I PRZETOKI ODBYTU

LECZENIE OPERACYJNE

ETIOPATOGENEZA ~ _ _ . • ZAPALENIE KRYPTY ODBYTOWEJ - n a j e ~ • INNE:

BOCZNA SFINKTEROTOMIA WEWNĘTRZNA WYCIĘCIE PRZEWLEKŁEJ,

NIE GOJĄCEJ SIĘ SZCZELINY WRAZ Z PRZEROSŁĄ BRODAWKĄ NA POZ. LINII GRZEBIENIASTEJ I Z GUZKIEM WARTOWNICZVM, SFINKTEROTOMIA W DNIE

-

NOW01WORY RTG-TERAPIA

-

PRZYCzyNY URAZOWE:

• Jatrogenne „

Uraz porodowy

• Urazy powypadkowe CHOROBY ZAPALNE:

• CH.

Leśnio-wskiego-Crohna

• Tbc • Promienica

-

Samooka1eczeme

-

Ciało

obce

KLASYFIKACJA ROPNI

ROPNIE ODBYTU

wgCormana

• WYWIAD • Ból, uczucie rozpierania i dyskomfortu w okolicy odbytu • Objawy ogólne

• • • • •

przyodbytowe (powierzchowne) 40-60 % kulszowo-odbytnicze 15-25 % miedniczna-odbytnicze 2-9 % międzyzwieraczowe 2-23% nietypowe (m.in. ropnie podkowiaste)

• Im wyżej położony jest ropień od brzegu odbytu, tym objawy miejscowe są słabsze, a dominują objawy ogólne

PRZETOKA ODBYTU jest to

KLASYFIKACJA PRZETOK ODBYTU wg Parksa

kanał wysłany ziarniną zapalną, łączący

otwór w krypcie odbytu, znajdującym się na skórze przy odbycie lub anodermie

wewnętrzny, znajdujący się przeważnie

z

zewnętrznym

• międzyzwieraczowe • przezzwieraczowe • nadzwieraczowe • pozazwieraczowe

• WYWIAD Sącząca się ropna wydzielina z kanału odbytu lub z okolicy przyodbytowej • Uczucie przykrej wilgoci w okolicy krocza i świąd drażnionej ropą skóry

•

• BADANIA DODATKOWE • • • • •

USG przezodbytnicze USG przezkroczowe Anorektomanometria NMR (czułość badania wg Chapple i wsp. - 75%) Fistulografia (przetoki urazowe, jatrogenne, wysokie naddźwigaczowe)

27

SPOSOBY OPERACJI PRZETOK ODBYTU 1.

Fistulotomia

2.

Fistulektomia

3.

Wycięcie

pomocą

Przepukliny brzuszne

przetoki ze stopniowym przecinaniem zwieraczy za gumki lub niewchłanialnej nici

a pomocą piata śluzówkowo-mięśniowego odbytnicy (tzw. sliding flap repair) w połączeniu z tunelizacją kanału przetoki Operacja z

4.

zamknięciem ujścia wewnętrznego

przesuniętego

Przepuklina ?

(łac.

Podział

hernia}

nieprawidłowe pr:rerniesz,;zenie narządów lub ich części poza jamę której nonTtal1nie się znajdują

ciała,

w

Typowa przepuklina brzuszna składa się z: • wrót przepukliny, czyli pierścienia w powłokach, przez który przechodzi przepuklina • kanału przepukliny, czyli kanału w tkankach, przez który przepuklina toruje sobie drogę • worka przepukliny, czyli zgrubiałej błony otrzewnej • zawartości przepukliny, czym w większości przypadków jest samo uwypuklenie otrzewnej, czasem z narządami jamy brzusznej, najczęściej końcowym strzępkiem sieci większej Przepukliny brzuszne • zewnętrzne • wewnętrzne okoloprzelykowa.

zaciśnięcia naczyn krezki jelita i jego niedokrwienia i martwicy jelita.

Nabyte Wrodzone

można podzielić

na: poza jamę ciała, np. przepuklina udowa, się do innych jam ciała np. przepuklina

się

Pachwinowe

Zewnętrzne Wewnętrzne

C7,,ęśdej

Odprowadzalne Nieodprowadzalne -

Udowe

odprowadzenie zawartoSci worka jest niemoZliwe, z reguły w wyniku zrostów między workiem przepuklinowym a jego zawartością, stan przewlekły, drożność

jelita zachowana,

prawidłowe

Uwięźnięte brak jest początkowo zaburze:rl krezkowego krążenia krwi, za.wartość jest pozbawiona pasażu jelitowego, w wyniku wysiłku fizycznego, kaszlu, parcia na stolec lub mocz, czy

tez urazu Zadzierzgnięte

wrota

Budowa

Wyróżnia się pt7.epuklinę pachwinową:

~

(70% chorych, 7 razy ni.z u kobiet)

męiczyzn

występuje

{20°/n,

5-7 razy

u kobiet}

Pępkowe

Kresy białej W bliźnie pooperacyjnej (rozległa blizna, jamie bt:zusznej

zwięks?,one ciśnienie

w

pacjenci otyli, kobiety

ciężarne)

przepukliny uciskają zawartość pr7,epukliny. pozbawienie pasażu jelit (niedrożność striangulacyjna) oraz do

l- skośną (60%) - wzdłuż kanału pachwinowego zawierającego powrózek

nasienny,

ukrwienie

jelita

Przepukliny brzuszne •

częściej

u

pachwinowego

Ześlizgowa

zsunięcia się narządu

przez wrota do worka przepukliny

Spigela prrepuklina bo<:zna brzucha, nazywana także przepukliną kresy półksięfycowatej Spigela, wrota stanowi linia półksiężycowata Littrego/Richtera (odmiana przepukliny uwiężniętej, w której zakleszczenlu we wrotach ulega tylko fragment Sciany, nie całe jelito)

kanału

udowego

może być

wrodzona lub nabyta (pr:repuklina mosznowa) prostą (40%)- osłabienie mięśni w trójkącie Hasselbacha utworzonym przez więzadło pachwinowe i brzeg dochodzących do spojenia łonowego, przyśrodkowo od nabrzusznych dolnych

• Przepuklina udowa powstaje

poniżej więzadła

pachwinowego.

• Najczęstszą brzuszną przepuklina zewnętrzną u przepuklina pachwinowa skośna.

mężczyzn

jest

Jego

ściany stanowią:

• od przodu rozcięgno mięśnia skoSnego zewnętrznego brzucha • od góry - dolny brzeg mięśnia skośnego wewnętrznego i mięśnia poprzecznego brzucha • od dołu więzadło pachwinowe • od tylu powięź popr:reczna

Jego

ściany stanowią:

• od przodu blaszka powierzchowna powięzi szerokiej • od tylu blaszka głęboka powięzi szerokiej • bocznie żyła udowa • przyśrodkowo - więzadło rozstępowe

• Wrota: Pierścień

28

udowy

głęboki

Objawy

uwięźnięcia/ zadzierzgnięcia

Przepukliny brzuszne

przepukliny • Leczenie

>-' niedokrwienia zawartości ), przerwanie pasażu jelitowego

• Objawy uwięźnięcia: Bolesny, twardy guzek z zaczerwienioną skóra powyżej miejsca przepukliny Objawy niedrożności przewodu pokarmowego • Ból brzucha • Wzdęcia • Nudności / wymioty • W RTG kip poziomy płynów • Zatrzymanie stolca i gazów Leukocytoza Tachykardia • Postępowanie: nieoperacyjne odprowadzenie - wczesny okres od uwięźnięcia (do 2h ?) - leczenie operacyjne długi czas od uwięźnięcia, żywo bolesne uwypuklenie, objawy zapalne lub objawy niedrożności

Sposoby zaopatrzenia Metody

napięciowe:

kanału

operacyjne

• Wiele metod chirurgicznego zaopatrzenia!!!

• • • •

Operacje klasyczne, tzw. napięciowe zbliżenie i zespolenie tkanek tylnej ściany kanału pachwinowego: operacja Bassiniego (pierwsza w historii) Shouldice'a Girarda Halstedta beznapięciowe materiałem (siatką) - np.

• Operacje

wzmocnienie sztucznym operacja Lichtensteina

• Mniejsza ilość nawrotów w stosunku do operacji klasycznych (< 1% vs 5-10%)

pachwinowego

Metody beznapięciowe: Hemioplastyka sposobem

Hernioplastyka sposobem Bassiniego Lichtensteina Hemioplastyka Hernioplastyka sposobem Halsteada sposobem Robinsa i Rutkowa

Hemioplastyka sposobem Shouldicea Hernioplastyka sposobem Girarda Hernioplastyka sposobem Kirschnera Hernioplastyka sposobem Marcyego

Hemioplastyka sposobem Trabucco Hernioplastyka sposobem Valentiego Mesh-plug PHS

VARIA

Hemioplastyka sposobem McArthura

Hernioplastyka sposobem McVaya Hemioplastyka sposobem Wol:flera Hernioplastyka sposobem Zimmermanna

Przełyk

Barretta

GIST (Gastro lntestinal Stroma! Tumors)

stan przednowotworowy - występuje on u większości chorych z rakiem gruczołowym przełyku oraz żołądka i przełyku częstość w populacji ogólnej - 1,6-5,6%; u 10-15% chorych z refluksem żołądkowo-przełykowym czynniki ryzyka - rasa biała, podeszły wiek, pleć męską, otyłość oraz występowanie refluksu żołądkowo-przełykowego polega na metaplazji prawidłowej błony śluzowej przełyku {zbudowanej z nabłonka wielowarstwowego płaskiego) do błony śluzowej zbudowanej z nabłonka walcowatego (charakterystycznego dla dalszych odcinków przewodu pokarmowego) • u większości chorych nie dochodzi do powstania raka przełyku, a ryzyko jest większe u chorych z dysplazją dużego stopnia (0,6-6,6% rocznie) leczenie inhibitory pompy protonowej, operacje antyretluksowe

grupa nowotworów pod.Scielisko,;vych (stromalnych) przewodu pokarmowego zróżnicowane nowotwory mezenchymalne (ekspresja CD 117) powstają w wyniku aktywacji KlT-zależnych sygnałów, prowadzących do proliferacji komórek CaJala występują rzadko, najczęściej u osób w fi..S dekadzie żyda najczęstszym umiejscowienfom nowotworów stromalnych jest żołądek, rzadziej występują w ścianie jelita, przełyku, czy krezce złośliwe w 20-30% przypadków, u w prawie 100%, gdy średnica guza przekroczy l O cm Objawy - zależne od wielkości i lokalizacji guza: objawy guza śródpiersia i dysfagia (przełyk) uczucie gniecenia w jamie brzusznej (żółądek i jelito cienkie) guz wyczuwalny pr2ez powłoki O\l,Tzodzenia i krwawienie z górnego odcinka przewodu pokarmowego bó1 oraz krwa'\\
29

Laparoskopia

Laparoskopia

Laparoskopia - diagllostyczna i lecznicza

• Przeciwwskazania (???) do cholecystektomii laparoskopowej obejmują:

Wskazania do laparoskopii diagnostycznej: ostre choroby jamy brzusznej o nieznanej etiologii niektóre choroby wątroby, w których konieczne jest wykonanie biopsji celowanej guzy wątroby oraz urazy jamy brzusznej nie wyjaśnione dolegliwości bólowe w zakresie jamy brzusznej - szczególnie w prawym dole biodrowym - po wyczerpaniu innych metod diagnostycznych (laparoskopia diagnostyczna przy podejrzeniu ostrego zapalenia wyrostka robaczkowego u dzieci, kobiet w wieku rozrodczym, chorych powyżej 50 roku życia, osób otyłych) ocena zaawansowania choroby nowotworowej przed planowanym radykalnym leczeniem operaajnym i kontrola po tym leczeniu Laparoskopia lecznicza: cholecystektomie (najczęściej wykonywana operacja laparoskopowa w Polsce) appendektomie plastyki przepuklin okolicy pachwinowej i przepuklin brzusznych operacje przeciwrefluksowe operacje przepuklin rozwaru. przełykowego leczenie otyłości

zrosty śródotrzewnowe po uprzednich laparotomiach uniemożliwiające wytworzenie odmy otrzewnowej i dotarcie do pęcherzyka (?) zapalenie otrzewnej (?) zapalenie trzustki (?) nadciśnienie wrotne zły stan ogólny chorego (np. ciężka niewydolność krążenia)

uszkodzenie przepony

adrenałektomie

inne - np. hemikolektomie, nefrektomie zabiegi urologiczne oraz ginekologiczne

NOTES, SILS, LESS • NOTES - natural orifice transluminal endoscopic surgery - operacje przez naturalne otwory ciała 3 dostępy: - przezżołądkowy - przezodbytniczy - przezpochwowy • E-NOTES - przez pępek • SILS, LESS - operacja przez jeden port

Natychmiastowego leczenia operacyjnego wymaga:

URAZY

URAZY GŁOWY - STŁUCZENIE MÓZGU*

URAZY GŁOWY - WSTRZĄŚNIENIE MÓZGU URAZ

URAZ 7 Wybroczyny krwawe w tkance mózgowej 7 Objawy w zależności od lokalizacji zmian

Krótkotrwała utrata przytomności (do 6 godzin)

• zaopatrzenie krwotoku zewnętrznego

Nudności,

wymioty

Niepamięć

wsteczna i

!!! Ukrwotocznienie w pierwszych 24 godz od urazu. Konieczne kontrolne CT !!!

pourazowa

• odma wentylowa • uszkodzenie narządów wewnętrznych z krwotokiem do jamy otrzewnej, jamy opłucnej, krwiak wewnątrzczaszkowy

LECZENIE: obserwacja, jeśli występują odstępstwa w badaniu neurologicznym ___. CT głowy

Płat czołowy

OSrodek ruchu (w tym mowy)

Płat

OSrodek

30

słuchu

i czucia

mowy Płat

r,-R-oze_rw_a_n-ie_m_ó_z_gu_--ob-i-.a-wy-~ stłuczenia mózgu nie ustępują całkowicie po kilku tygodniach lub w CT stwierdza się w miąższu mózgu szczelinowate wynaczynienie krwi

Srodkowy ciemieniowy

~~=:~;

OSrodek czucia oraz słuchowe

Płat

potyliczny

Półkula móżdżku

Ośrodek

korą

z;~ ~

0

0

wzroku

Zaburzenia równowagi, oczopląs i ataksje po stronie uszkodzenia

Wstrząśnienie

pourazowej utraty przytomności po którym następuje wyzdrowienie bez żadnych ubytkowych objawów neurologicznych Stopnie wstrząśnienia mózgu: 1 przemijająca dezorientacja bez niepamięci pourazowej I I O - wyrażna dezorien tatja nieznaczny okres nk"Jlamięci okolourazowej 1 1 1 ° - splątanie, głównie niepamięć wsteczna, utrata Stan

Krwiaki podtwardówkowe

Krwiaki nadt\\.'ardówkowe

mózgu

nagłej

głowy

Urazy

pełne

Źródło

Tętnk...a oponowa środkowa+ jej odgałęzienia

krwawienia

mózgu i

tętnk

korowyc-h !ostry_]

przytomności O splątanie, przytomności

- 1 V

niepamięć

wsteczna i

następcza,

utrata

Objaw Cushinga: wzrost bradykardia

ciśnienia tętniczego,

t-C_T_g)o_wy---,-K-.s-ztalt_d_wu_wy_pu_kl_e_j_so_c_ze_w_k_i -----+K:-sz-tal-:-t-socze--w-:kic-.-wklc-:-es-:!o-

Zaburzenia wegetatywne: wymioty, nudności, bóle głowy są wyrazem zaburzeń naczynioruchowych Zespół powstrząśnieniowy - osłabienie pamięci, zaburzenia snu, depresja, trudności koncentracji, bóle głowy - bez odchyleń w badaniu neurologicznym i RTG/ CT leczenie objawowe Encefalopatia pourazowa

Obrzęk

tJ'

mózgu

{za.dsnięte

bruzdy, komory)

,sunięCle 1mii poSrodkowej

wypukłej

~=,;r;-:~~~,aciśnicte Przesunięcie

linii

pośrodkowej

Operacja: krwiaki podtwardówkowe fo objętoSci 25-30mlj i podnamLOtowe

(-C_barakt--e-,-

>

+O'.:::s:'.:t,y'.:::_2:>'.'.'.»::!p~,'.'.:='.'._w-,le-:kly-:---···-·-------j ~ry (24h), podostry (2-14dr.ij przewlekły

Urazy

głowy

Krwawienie

podpajęczynówkowe

Krwiaki

Źródło Uraz krwawic Źródłem są najczęściej drobne nia ....._ naczynia sk1epistości mózgu

Pęknięty tętniak

mózgu lub

Uraz Wynaczynienie krwi do miąższu

URAZY GŁOWY - OBRZĘK MÓZGU

śródmózgowe

Obrzęk obu,ęk

tkanki mózgowej

obrzęk

~

Lokaliz.a Krwawienie do przestr?,eni Każda część tkanki mózgowej cja podpajęczynówkowej (między pajęczynówką a oponą miękką mózgu) ----···Obja"'-y Nagły, ostry ból głowy (pulsujący do Zależne od lokalizacji krwiaka potylicy), v,;ymioty, wynikające z uszkodzenia zdezorientowanie, napad struktur mózgov.'ych 1 efektu padaczkowy, splątanie, ograniczenie masy świadomości; śpiączka> obja~y oponowe (sztywność karku)

t----····

CT

CT głowy lub punkcja

lędźwiowa

głowy

Obszar o

od rozległości i lokalizacji obrzęku '"7 wzrost .;, wklinowanie

zaleźno:ści

śródczaszkowego

ciśnienia

· Leczenie: ::- elewacja głowy pod kątem 30 stopni ).- leczenie p/obr7~kowe: furosemid, (ostrożnie z mannitolem- możliwe paradoksalne działanie. NlE dexaven ::- leki uspokajające, przeciwbólowe, hiperwentylacja, p/padaczkowe > ostrożnie z płynoterapią (NIE glukoza iv) ~ śpiączka barbituranowa >' intubacja GSC < 8pkt ~ utrzymanie ciśnienia skurczowego 100-160 mm HG >- upust płynu mózgowo-rdzeniowego / kraniektomia odbarczająca

podwyższonej

Leczenie Neurochirurgiczny zabieg, radiologia Leczenie zachowawcze w interwencyjna przypadku małych krwiaków o objętości 25-30 ml

urazów

naczyniopochodny cytotoksyczny

Objav.y - w

echogeniczności

Powikłania

mózgu:

Urazy czaszkowo-mózgowe

głowy

Glasgow Coma Scale (GCS)

• Wodogłowie pourazowe • Zakażenia • Padaczka pourazowa Zespół powstrząśnieniowy

• Przetoki płynowe

Odpowiedź

mózgu

ruchowa

Spełnia

polecenia Lokalizuje ból Ucieczka od bólu Reaktja zgięciowa Reakcja wyprostna Brak reakcji

Chory jest w

31

6p 5p 4p 3p 2p 1p

Odpowiedz

słowna

Zorientowany 5p Zdezorientowany 4p Pojedyncze słowa 3p Dźwięki nieartykułowane

śpiączce, jeżeli

Otwieranie oczu Spontaniczne Na polecenie Na ból Nie otwiera

2p Brak odpowiedzi l p

jego stan neurologiczny ocenimy na 8 punktów lub niżej w skali GCS ·

4p 3p 2p lp

Urazy klatki piersiowej

URAZY KLATKI PIERSIOWEJ - ODMA OPŁUCNOWA

Złamania żeber:

Silny ból w rzucie złamanych żeber, nasilający się podczas kaszlu, głebokiego wdechu, ruchów kończyn

Objawy

górnych

Leczenie

Odma opłucnowa - obecność powietrza w jamie

Walka z bólem: NLPZ / blokada nerwów międzyżebrowych

Rehabilitacja oddechowa N(E; leki przeciwkaszlowe, opatrunki

Odma zamknięta

unieru<'hamiające klatkę piersiową

Tępy .uraz

Mechanizm

opłucnowej

·Podział: (głównie

w wyniku urazu

tępego

klatki

piersiowej}

klarki piersiowej

Odma otwarta Odma prężna: odma otwarta, lub za_mknięta z mechanizmu zastawkowego

L ryzyko

wystąpieniem

· Rozpoznanie

Wiotka klatka piersiowa:

Badanie fizykalne: brak / osłabiony szmer pęcherzykowy, bębenkowy odgłos opukowy, wzmożone drżenie piersiowe RTG kip !brak rysunku miąższu płuc, widoczna linia granicy 7..apadnięc:ia płuca, pr.Gesunięcie śródpiersia na stronę zdrową, pogłębiony kąt przeponowo-żebrowy), CT klatki piersiowej · Leczenie:

drenaż

Drenaż

Odma otwarta Stały kontakt jamy opłucnej z zwykle z uszkodzeniem płuca

atmosferą,

błędnego)

Odm3: pryż1;a (z nadciśnienia) - Stan zagrozema zyc1a mech. zastawkowy przesunięcie śródpiersia- NIEWYDOLNOŚĆ

ODDECHOWA!ll natychmiastowa punkcja jamy opłucnej

drenażu

Wprowadzenie drenu: V-VI międzyie brze linia pachowa przednia / środkowa · II międzyżebrze w linii środkowo obojczykowej na komorę" 11

Dren wprowadza się po górnym brzegu żebra ku górze na s?.czyt Rodzaje

drenażu:

Postępowanie

odmą

po

Krwiak

założeniu drenażu RTG kip bez odłączania ssania po założeniu drenu 3 dni ssania czynnego, następnie 1-2 dni biernego 4-5 doba przy otwartym drenie RTG kip

opłucnej

• Stabilizacja śródpiersia • Opróżnienie j. opłucnej • Kontrola dynamiki krwawienia i wielkości przecieku • Wskazania: - odma opłucnej - krwiak j. opłucnej - narastająca rozległa rozedma podskórna - podejrzenie uszkodzenia tchawicy, przełyku złamania żeber z przemieszczeniem u chorych wentylowanych mech. rany drążące i przenikające klp w czasie transportu u chorego z rozpoznaną

Możliwość wahadłowego ruchu śródpiersia (zaburzenie odpływu żylnego, odruch z n.

Technika

j.

Zbiornik płynu Objawy

opłucnej

powstały

w wyniku krwawienia do jamy opłucnowej. Ból w klatce piersiowej Duszność

Wzrost tętna Spadek ciśnienia tętniczego krwi Objawy wstrząsu hipowolemicznego

Leczenie p/bólowe Gimnastyka oddechowa Usunięcie

gdy: 150 ml / d treści surowiczej, surowicza - krwistej -- brak przecieku powietrza ·- brak odmy w RTG klp

Leczenie

Punkcja diagnoscyczno-odbarczająca Drenaż opłucnej

Torakotomia Podział

l -..

32

Mały< 400 ml Średni 400-1500 ml Duzy > 1500 ml

Stłuczenie płuca

Stłuczenie płuca

Określane często

mianem - "mokre płuco" towarzyszy ciężkim urazom klatki piersiowej Rzadko jako obrażenie izolowane Mogą mu towarzyszyć inne obrażenia klatki piersiowej Zasadniczym elementem stłuczenia płuca są ogniska

Początkowo

objawy są słabo choroby bywa podstępny:

Często

1. 2. 3. 4. 5.

rozerwań miąższu płucnego

Uszkodzenie naczyń włosowatych prowadzi do zaburzeń w krążeniu naczyniowym i wymiany gazowej Niedodma oraz obecność płynu w pęcherzykach płucnych powodują zwiększenie oporów w drogach oddechowych oraz zmniejszenie podatności płuc Współistniejące obrażenia klatki piersiowej dodatkowo

• •

• •

>'

wstrząs

brak perystaltyki

bez wyjaśnionej przyczyny

„ wolny gaz w otrzewnej na

zdjęciach

rentgenowskich

»

krwawienie z dolnego lub górm,go odcinka przewodu pokarmowego - n1emożhwe do zaopatrzenia ct11'>gą enctosk'Opową

» » > >

prnerwanie znaczące

ciągłości

oczywisty uraz każda

dróg moczowych

uszkodzenie (przerwanie ciągłości)

rana

przenikający

postrzałowa

ściany

jamy brzusznej

duszność

tachykardia hipoksja krwioplucie

• ktwotok do jamy opłucnej - > 1500 ml (>20ml/kg m.c.), podczas drenażu lub w ciągu 24h po założeniu drenu - drenaż > 300 ml przez 3 kolejne godziny - drenaż > 200 ml przez 4 kolejne godziny (>2ml/kg m.c.) zaburzenia hemodynamiki • tamponada serca • rany

drążące

• rozerwanie tchawica i dueych oskrzeli • uszkodzenia

przełyku

•

pęknięcie

•

złamanie żeber

przepony z uszkodzeniem

płuca

URAZY

Wskazania do doraźnej laparotomii po urazie jamy brzusznej

całkowity

tachypnoe

Wskazania do torakotomii

Tlenoterapia Leezenie przeciwbólowe Bierna i ezynna toaleta drzewa oskrzelowego Intensywna rehabilitacja oddechowa Ograniczenie podaży płynów Antybiotykoterapia lnhalatje środkami mukolitycznymi Podawanie leków antyagregacyjnych Leczenie powikłań w tym ARDS Naleey rozważyć wczesne wykonanie tracheostomii Niekiedy konieczne jest zastosowanie mechanicznej wentylacji płuc z ufyciem respiratora objętościowo zmiennego, z utrzymaniem dodatniego ciśnienia w drogach oddechowych

>'

a rozwój

Objawy nar<.lstajl:\cej !1iewydolności <;>ddechowej i wraz z rozwoJem pourazowych zmian patologicznych.

- leczenie

>' gp~~n~~rzewnowe w badaniu przedmiotowym (rozlane zapalenie

wyrażone

wstrząsu poJawiaJą się

upośledzają czynność płuca

Stłuczenie płuca

- objawy

Żołądka

Trzustki

rzadkie ,- najczęściej w wyniku ran bez uszkodzenia przewodu klutych trzustkowego goją się - pęknięcie ściany żołądka jeśli znaczne zaleganie treści samoistnie pokarmowej: objawy jak przy - często przebieg bezobjawowy peńoracji. mogą przebiegać pod - pęknięciu ulega najczęściej postacią OZT ściana przednia zakażenie tkanek zaotrzewnowych w przypadku uszkodzenia przewodu trzustkowego: objawy wstrząsu

33

URAZY JELIT

URAZY

Urazy dwunastnicy:

Wątroba

- najczęściej okolica zagięcia dwunastnicza-czczego lub w miejscu ujścia PŻW i przewód trzustkowy - pęknięcie zaotrzewnowe: ból w okolicy kręgosłupa po kilku godzinach od urazu. Zakażenie tkanek przestrzeni zaotrzewnowej - pęknięcie wewnątrzotrzewnowe: objawy otrzewnowe

Urazy jelita cienkiego: najczęściej w wyniku urazów tępych dochodzi do krwiaków w ścianie jelit i krezce - rozerwanie jelita - objawy otrzewnowe + gaz pod przeponą w RTG j brzusznej Leczenie: ograniczone zabiegi resekcyjne / zszycie; "second look"

-

zakończoną igłą

- oderwanie / zmiażdżenie fragmentu wykorzystaniem manewru Pringle'a)

IV

Pęknięcie

1 cm w

głąb

miąższu śledziony

stopień

uszkodzenia śledziony segmen tacyjne lub naczynia wnęki, co powoduje odnaczynienie > 25 % śledziony

uszkadzające

li stopieli uszkodzema śledziony Krwiak podtorebkowy - 10-50% powierzchni

V stopieli uszkodzenia

śledziony

uszkodzenie

Pęknięcie

głębokość

przeztorebkowe - średnica < 5 cm i 1-3 cm, uraz nie uszkadza dużych

śledziony

Zupełne rozkawałkowanie śledziony, naczyń wnękowych

powodujące całkowite

odnaczynienie

śledziony

naczyń miąższowych

Ili stopieli uszkodzenia śledziony Krwiak podtorebkowy - > 50% powierzchni śledziony, pęknięty krwiak podtorebkowy lub miąższowy Pęknięcie przeztorebkowe - średnica > 5 cm i głębokość > 3cm lub uszkodzenie naczyń

Uwaga! Kilka niewielkich pęknięć na śledzionie zaliczamy do stopnia III-go.

Rozpoznanie: USG j, brzusznej, CT Leczenie: splenektomia (u dzieci przeważa leczenie zachowawcze)

Najczęściej

uszkadzany i usuwany narząd miąższowy. Uszkodzenie śledziony dzielimy na: - jednoczasowe (krwotok w momencie urazu) ~ a .. ,."""'"'" '""''""'"'" Om,,,b

URAZY

-

Najczęściej

- resekcja (z

Manewr Pringle'a - czasowe zaciśnięciu w trakcie operacji więzadła , a przez to zamknięciu leżących w więzadle tętnicy wątrobowej właściwej i żyły wrotne. Czas zaciśnięcia więzadła ogranicza się do 15-45 minut.

URAZY ŚLEDZIONY uszkadzany narząd miąższowy

śledziony

<

wątroby

wątrobowa-dwunastniczego

I stopieli uszkodzema śledziony Krwiak pod torebkowy - < 10% powierzchni przeztorebkowe -

przyczyna zgonów z

Leczenie: - krwawienie miąższowe - koagulacja miejsca krwawienia / spongostan / tamponada ciepłym gazikiem / kleje tkankowe - pękniecie i rozerwanie wątroby- zeszycie taśmą kolagenową z tępo

- ryzyko kałowego zapalenia otrzewnej - niskie uszkodzenie jelita grubego - operacja Hartmanna. - w przypadku podejrzenia uszkodzenia odbytnicy - wywiad i padanie per rectum (trudne do rozpoznania)

Pęknięcie

Najczęstsza

Dominują urazy tępe: wypadki komunikacyjne, upadki z wysokości >>> rany przenikające: rany nożem, postrzały. Uszkodzenie miąższu narządu z przerwaniem torebki wątroby grozi wstrząsem oraz żółciowym zapaleniem wątroby.

Uszkodzenie jelita grubego:

naicześciei

WĄTROBY

- największy narząd miąższowy. powodu urazów jamy brzusznej.

PĘCHERZA

URAZY NEREK Rzadko uraz izolowany. Rozpoznanie na podstawie USG j brzusznej / CT Klasyfikacja urazów nerki wg AAST 1 stopień - stłuczenie nerki lub niewielki pod torebkowy krwiak, który się nie powiększa 2 stopień - uszkodzenie miąższu nerki poniżej 1 cm głębokości z obecnością niepowiększającego się krwiaka. Nie obserwuje się wycieku moczu. 3 stopień - uszkodzenie miąższu nerki o głębokości powyżej 1 cm bez wypływu moczu 4 stopień - uszkodzenie ukladu kielichowa - miedniczkowego z wyciekiem moczu lub uszkodzenie naczyń segmentowych nerki. Zakrzepica żył segmentowych lub uszkodzenie tętnicy segmentowej. 5 stopieó - rozkawałkowanie nerki lub oderwanie szypuły nerki

Leczenie: - W zależności od rozległości urazu, stanu pacjenta - W stopniu 1-3 postępowanie zachowawcze (obserwacja, kontrola USG j brzusznej, morfologii) - Konieczne usunięcie nerki w przypadku jej rozkawałkowania oraz ~ - - - - - - - - - - - - - - - - - - ~ oderwania szypuły naczyniowej (IV-V stopieó)

MOCZOWEGO

w wyniku tępych urazów jamy brzusznej ze złamaniem kości miednicy.

współistniejących

CHOROBY NACZYŃ

- Rozpoznanie na podstawie USG j . brzusznej / CT - Leczenie: laparotomia, zeszycie

pęcherza,

cewnik do

pęcherza

34

Tętniaki

Tętniaki

aorty

• Tętniakiem (aneurysma) - poszerzenie światła tętnicy o co najmniej 50% w porównaniu z prawidłową średmcą naczynia. • Podział: - tętnię.\< prawdziwy lru:ieurysmą verum) - budowa odpowiada budowie sciany tętrncy

- tętniak rze~omy Jąn~~rysma spuriutJl) - po:,vstaje w wyniku przerwania c1ągłosc1 sc1any nac~yn1a 1 ograniczonego ~aczyniania się.krwi poza światło naczynia; torebka tętniaka rzekomego zbudowana Jest z tkanki łącznej · ·

(aneurysma dissecan,s)

wewnętizneJ wytwarzając

przepływu

(zwykJe

•

pięć

•

rozwijają się

• -

objawy typowo tętniak przebiega bezobjawowo; mogą wystąpić: bóle (o charakterze rwy kulszowej) nudności, wymioty utrudnienie odpływu moczu (z wodonerczem włącznie) ostry, silny ból w jamie brzusznej lub okolicy lędźwiowej z narastającymi objawami wstrząsu hipowolemicznego

•

Pęknięcie tętniaka

ściany tętniaka

powstaje w prawdziwy 1

pomiędzy warstwą środkową

i

• Ze w.zględu na lokaJizatję wyróżniamy tętniaki: aorty piersiowej, aorty brzusznej, tętnic bmdrowych i tętnic obwodowycli.

ZALEŻNOŚĆ RYZTI{A PĘKNIĘCIA OD ŚREDNICY TĘTNIAKA ŚREDNICA TĘNlAKA (CM]

RYzyKQ

PĘKNJĘCIA

W

razy

częściej występują

u

mężczyzn

zwykJe po 50 roku

życia

!!!

Ostre niedokrwienie kończyn dolnych (ONK)

CIĄGU

ROKU(%)

o

< 4

4 5 6 7

5 6 7 8

•Przyczyny ONK:

~

:TtR~y~~t~~~~~::n;rt~2~:fesi~~k~'r~:::::;1~:~:r.z~fw~f owa~ny, ubytek przegr?<3z1e mtędzykomoroweJ; ciała obce kule, odłamki, (przerwanie/

> 8

> Wskazania do operacji planowej, gdy średnica tętniaka przekroczy: 4,5cm 5 cm (Noszczyk W. i inni Chirurgia. Warszawa, PZWL, 2005) - 5 1 5 cm dla mężczyzn, 5 cm dla kobiet; w ciągu roku (Szm1dt J. i i.nni PodstaV:'Y chirurgii =c,;~;~J:i'8oJNących się w chinrrgil ogólnej. Kr

TĘTNIAK ROZWARSTWIAJĄCY

kończyn

?' Ucisk

Algorytm

•

Poikilothennia ... zaburzenia ucieplenia

ostra

niewydolność

sercal

postępowania

Heparyna w bolusie 5000j, chyba Ze jest przeciwwskazana

J], Szczegółowe

badanie chorego w celu oceny i wybrania metody postępowania

= ochłodzenie skóty

Pulselessness .... brak tętna obwodowo od miejsca przerwania przepływu

(wstrząs,

incydent zakrzepowo-7,atorowy, rozpoznany na podstawie wstc,me·eo badania klinicznego

. ..... bladość {zmiana zabarwienia skóry)

Paresthesias ..... za burzenia czucia (powien:chownego / głębokiego)

+

obwodowego

JJ,

+ •

przepływu

Pain ................. ból

+ Pallor. ...

żylnej

kończyny

dolnych (ON'K)

-objawy

+

AORTY

Rzadsze >" Siniczy boiesny obrzęk kończyny w przebiegu zakrzepicy > Rozległe stłuczenie mięśni i zaciśnięcie naczyil :;.. Kurcz tętmc ),, Zmniejszenie

Ostre niedokrwienie

z

w

oderwane kawałki tkanki nowotworowej; skrzepliny, które powstały w czasie operacji (serca, narządów jamy brzusznej, układu moczowego) ',, ZAKRZEP (wcześniejsze chromanie przestankowe, miażdżyca, przebyte pomostowa.nie nac,_zyniowe) Y URAZ TĘTN[CY stłuczenie ściany naczynia)

zagrożenia

Zalecenie: Konieczne jest pilne ustalenie ostrego niedokrwienia kończyny i jego prnwdopodobnej przyczyny. upływający do rozpoznania i powodzenie leczenia są odwrotnie proporcjonalne.

krwi

(?

Paralysis ............ porażenie

Leczenie OPERACYJNE ZACHOWAWCZE

35

Leczenie

Leczenie operacyjne w ONK

• Wskazania do operacji w ONK: >- niedokrwienie stwarzające bezpośrednie

zagrożenie

kończyny

>-

zator powyżej ramiennej

tętnicy

podkolanowej i

Gdy zaawansowane niedokrwienie, • amputacja

tętnicy

Leczenie zachowawcze w ONK Wskazania: - niewielkiego stopnia niedokrwienie - brak możliwości leczenia operacyjnego • Heparyna - bolus 5000j, następnie 18j/kg m.c./h (APTT 1,5-2,5 x

wydłużone)

stężenie mięśni

• Heparyny

drobnocząsteczkowe

- dawki lecznicze

• Przeciwwskazania do operacji naprawczej w ONK

>-

rozległe stężenie mięśni

PRZEWLEKŁE NIEDOKRWIENIE KOŃCZYN

PRZEWLEKŁE NIEDOKRWIENIE KOŃCZVN PRZYCZYNY I

CZĘSTOŚĆ WYSTĘPOWANIA:

CZYNNIKI

ZWIĘKSZAJĄCE

RYZYKO

PRZEWLEKŁEGO

NIEDOKRWIENIA

KOŃCZYN: > 98% - MIAżDŻYCA

za.rostowa

tętnic

(arteriosclerosis obliterans, AO)

WIEK

2% - ZMIANY ZAPALNE TĘTNIC, PÓŹNE NASTĘPSTWA OSTREJ NIEDROŻNOŚCI TĘTNIC, PRZEROST WŁÓKNISTO-MIĘŚNIOWY I ZESPOŁY UCISKOWE CZĘSTOŚĆ ZACHOROWAŃ

PŁEĆ

PALENIE TYTONIU ZABURZENIA GOSPODARKI LIPIDOWEJ

U MĘŻCZYZN JEST 4-KROTNIE WYŻSZA NIŻ

(stężenie

U KOBIET

cholesterolu na czczo> 270mg/dl- 2x

ZABURZENIA W U OKOŁO 40% CHORYCH Z NIEDOKRWIENIEM KOŃC2YN U > 25% - CHOROBA U 10-15% - MIAżDzYCA TĘTNIC ZAOPATRUJĄCYCH MÓZG

(zwiększone stężenie

WSPÓŁISTNIEJE NADCIŚNIENIE TĘTNICZE,

czynnika

WIEŃCOWA,

większa zapadalność)

UKŁADZIE KRZEPNIĘCIA

fibrynogenu oraz zwiększona aktywność VII = zwiększone ryzyko zachorowania na

krzepnięcia

miażdżycę)

CUKRZYCA NADCIŚNIENIE TĘTNICZE MAŁA AKTYWNOŚĆ FIZYCZNA

OTYŁOŚĆ



OBJAWY: ZIĘBNIĘCIE

CHROMANIE PRZESTANKOWE - zaburzenia chodzenia spowodowane bólem kończyny ustępującym po krótkim odpoczynku i nawracającym po ponownym marszu BÓL SPOC2YNKOWY ZMIANY ZABARWIENIA I UCIEPLENIA SKÓRY ZANIKI OWŁOSIENIA I MIĘŚNI ZMIANY WSTECZNE (owrzodzenia, ogniska martwicy i zgorzeli - najczęściej umiejscowione na paluchu i palcu V, często na pięcie i grzbiecie stopy) BRAK TĘTNA SZMER NACZYNIOWY (spowodowany zwężeniem)

OBRAZ KLINICZNY: NIEDROŻNOŚĆ KOŃCOWEGO ODCINKA AORTY BRZUSZNEJ I

(LUB)

TĘTNIC

BIODROWYCH

NIEDROŻNOŚĆ TĘTNICY UDOWEJ I (LUB) PODKOLANOWEJ NIEDROŻNOŚĆ OBWODOWA NIEDROŻNOŚĆ WIELOPOZIOMOWA

KRYTYCZNE NIEDOKRWIENIE -TRWAJĄCE CO NAJMNIEJ 2 TYGODNIE BÓLE SPOC2YNKOWE, WYMAGAJĄCE STOSOWANIA LEKÓW PRZECIWBÓLOWYCH, POJAWIENIE SIĘ OGNISK MARTWICY W OBRĘBIE KOŃCZYNY - w większości przypadków KNK konieczne będzie wykonanie dużej amputacji w ciągu najbliższych 6-12 miesięcy, jeśli nie dojdzie do istotnej poprawy hemodynamicznej

36

Stopnie

przewlekłego

niedokrwienia kończyn dolnych

PRZEWLEKŁE NIEDOKRWIENIE KOŃCZYN NIEDROŻNOŚĆ KOŃCOWEGO ODCINKA AORTY BRZUSZNEJ I (LUB)

• Skala Fontaine'a:

TĘTNIC BIODROWYCH !ZESPÓŁ LERICHE'A)

- I - nieznaczne objawy kliniczne pod postacią drętwienia, mrowienia, większej wrażliwości na działanie zimna

OBJAWY: ŁATWE MĘCZENIE SIĘ KOŃCZYN PODCZAS CHODZENIA ZANIKI MIĘŚNI W OBU KOŃCZYNACH DOLNYCH NIEMOŻNOŚĆ UZYSKANIA LUB UTRZYMANIA WZWODU PRĄCIU ZBL~~DNIĘCIE KOŃCzyN DOLNYCH NIEWYCZUWALNE TĘTNO NA NA TĘTNICACH UDOWYCH U NIEKTóRYCH SZMER NACzyNIOWY W OKOLICY PACHWIN PRZEWLEKŁY PRZEBIEG CHOROBY

- II A chromanie przestankowe II B ·· chromanie przestankowe

powyżej poniżej

200 m 200 m

- III - Ból spoczynkowy - IV - Martwica, owrzodzenia, zgorzel

Żylna choroba zakrzepowo-zatorowa

PRZEWLEKŁE NIEDOKRWIENIE KOŃC~

"

LECZENIE: 1.

2.

3.

Wrodzone przyczyny skłonności do zakrzepów (trombofilii) 40% przypadków: oporność na aktywne białko C (APC), spowodowana punktową mutacją czynnika V-Leiden (35% chorych) dimorfizm protrombiny (10% chorych) niedobór anytrnmbiny Ili (AT (2% chorych) inne r?.adkie: niedobór białka C lub S, dysfibrynogenemie oraz homocysteinemia

FARMAKOLOGICZNE (leki poprawiające właściwości reologiczne krwi, leki działające rozszerzająco na tętnice, dekstran drobnocząsteczkowy, leki przedwagregacyjne, prostaglandyny, heparyna, leki trombolityczne i przecizakrzepowe) CHORÓB WSPóŁISTNIEJĄCYCH (zaprzestanie palenia tyloniu, trening marszowy kontrola nadciśnienia tętniczego, hipercholesterolemii, kontrola nadwagi, cukrzycy) I ZMIAN MAR1WICZYCH OPERACYJNE przede wszystkim w Ili i IV stopniu niedokrwienia

" " "

nn

Zakrzepica żylna jest następstwem zmian określanych jako triada Virchowa: Zmiany w śródbłonku naczynia (np. uogólnione zakażenie, eh oroby zapałne) Zaburzenia przepływu krwi: - przepływ turbulentny - zwolnienie przepły\l,'U Zmiany składu krwi powodujące zaburzenia równowagi między procesami krzepnięcia a fibrynolizy

:,, :,,

l-

Patofizjologia zakrzepicy żył i czynniki ryzyka

głębokich

Żylna choroba zakrzepowo-zatorowa objawy Zakrzepica żył głębokich podudzia w większości przypadków (60%) przebiega bezobjawowo. Do najczęściej spotykanych objawów nale:?,ą:

prz.ebyte zapalenie :tył głębokich

dziedziczne lub nabyte 7.abucr.enie krzepnięcia {czerwienica prawdziwa, nadpłyt.kowosć, trornbofilie, zespół antyfosfoUpidowy) choroba nowotworowa estrogeny (antykoncepcja, HTZ)

urazy jzmiażd.7.enia, oparzenia)

Y

choroba nQWOtworowa

\np, rak trzustki) zabieg chiru:rgi.czny chemioterapia dofylna

I"'

nikotynizm

>'

> >>" Y

>' >" };, dąźa

i

połóg

otyłoSć mała aktywno8ć

fizyczna

okolicy łydki, dołu podkolanowego oraz pachwiny; w pozyc~i leżącej - zazwyczaj niesymetryczne powiększenie obwodu łydki, z wygładzeniem i zasinieniem skóry oraz z nadmiernym wypełnieniem żył powierzchownych (wytworzenie krążenia obocznegoJ sinica spowodowana zastojem krwi zwiększone ucieplenle skóry - w wyniku procesu za.palnego zaczenvienienie wzdłuZ przebiegu żył (200/o) bolesność uciskowa wzdłuż przebiegu tył o~jaw Homansa - bolesność łydki \\/")'Wołana grzbietowym zgięciem stopy objaw Mayra - bolesność łydki wywoła.na uciskiem ręki objaw Lowen berga-Maya - bolesnoM łydki wywołana mankietem manometru objaw Mo:,,es,a. (zwiększenie napięcia tkanek pod powięzią goleni) obJaw Payera (bolesność przyśrodkowej krawędzi skJe,pienia stopy} ból ból

ból

>' obrzmienie

niewydolność krążenia, wstrząs

>"

gorączka

długotrwałe

~

tachykardia

(urazy,

unieruchomienie

złamania, podróż -

Econom Class S 'Ud.come

37

ciągnący,

się

łydki

Profilaktyka pierwotna

Profilaktyka pierwotna

Zalecona profilaktyka

Ryzyko

Czas stosowania profilaktyki przeciwzakrzepowej - do czasu wypisania chorego do domu lub do pełnego uruchomienia chorego hospitalizowanego

Wczesne uruchomienie, Nawodnienie, PSU

Małe

Umiarkowane

Przy dużym ryzyku ŻChZZ rozważyć przedłużenie profilaktyki do 2-

HDCz w dawce profilaktycznej (pieIV1sza dawka 2 h przed operacją) lub HNF 80 j.m./kg s.c. co 8-12 h (pierwsza dawka 1-2 h przed operacją) lub PUP i/lub PSU - u chorych obciążonych dużym ryzykiem krwawienia

4 tygodni po wypisaniu ze szpitala

Po operacjach ortopedycznych - co najmniej 10 dni Po THR i leczeniu operacyjnym złamania bliższego odcinka udowej - profilaktyka do 28-35 dni po operacji

HDCz w dawce profilaktycznej (pierwsza dawka 2 h przed operacją) + PSU i/lub PUP lub HNF 80 j.m./kg s.c. co 8 h (pieIV1sza dawka 1-2 h przed operacją)+ PSU i/lub PUP lub PUP i/lub PSU - u chorych obciążonych dużym ryzykiem krwawienia

Duże

U chorych leczonych z powodu nowotworu - przedłużona profilaktyka do co najmniej 4 tygodni po operacji (rozważyć stosowanie przez 3-6 miesięcy, a także w trakcie terapii adjuwantowej)

Leczenie ostrej fazy ŻChZZ

Leczenie ostrej fazy ŻChZZ

Preferowana HDCz s.c. dostępność

Podejrzenie choroby:

),,

wykonać morfologię, grupę,

};;,

ustalić,

),,

podać

czy nie ma

przeciwwskazań

do leczenia

połowę

heparyną

Przy braku

dawki leczniczej HDCz s.c.

:,;,. zlecić badania pomocnicze Rozpoznanie choroby: ~ wstrzyknąć

80 j.m./kg HNF i.v. i

stała zależność

efektu od dawki, przewidywana

biologiczna, wygodne dawkowanie (l-2x/24h), brak

konieczności monitorowania laboratoryjnego; wyjątki i/lub otyłość- monitorowanie aktywności anty-Xa

krwi APIT, INR, O-dimery

80 j.m./kg HNF i.v. lub

kości

możliwości

-

niewydolność

nerek

oznaczania anty-Xa - preferowana HNF i.v.

Acenokumarol/Watfaryna od pierwszego dnia leczenia rozpocząć ciągły

Od 3 doby - dawka dostosowana w

wlew 18 j.m./kg/h

i oznaczyć APIT po 6 h, a następnie modyfikować dawkowanie (docelowo 1,5-2,5 x przedłużenie w porównaniu z wartością

zależności

od INR

Efekt przeciwkrzepliwy Acenokumarolu/Warfaryny po 3-5 dniach

wyjściową)

HDCz s.c. lub HNF i.v. przez co najmniej 5 dni do momentu, gdy INR> 2,0 przez dwa kolejne dni

lub ~ wstrzykiwać

HDCz s.c. w dawce leczniczej co 12 lub 24 h Rozważyć

zmniejszenie pierwszej dawki u chorych w podeszłym wieku, z zastoinową niewydolnością serca, z lub obciążonych zwiększonym ryzykiem krwawienia

niedołężnych, niedożywionych,

chorobą wątroby

Docelowo INR= 2,0 - 3,0; kontrola nie rzadziej

Wtórna profilaktyka przeciwzakrzepowa Sytuacja kliniczna pierwszy epizod ŻChZZ w obecności przejściowych czynników ryzyka pierwszy epizod ŻChZZ idiopatycznej pierwszy epizod ŻChZZ w obecności jednego z czynników ryzyka: przetrwała skrzeplina w kolejnych badaniach USG, wrodzona trombofilia pierwszy epizod ŻChZZ w obecności nowotworu złośliwego

powodujące trombofilię

>= 2 epizody ŻChZZ

co 4 tyg.

Próby opaskowe

Zalecane leczenie Acenokumarol/Warfaryna przez >::; 3 miesiące (przy ZTP - 6 miesięcy)

•

Acenokumarol/Warfaryna przez>= 6-12

Są

to proste próby

czynnościowe oceniające

miesięcy

niewydolność układu żylnego kończyn

Acenokumarol/Warfaryna przez>= 6-12

Pozwalają pośrednio niewydolności

miesięcy Rozważyć

leczenie przewlekle

Początkowo

HDCz przez >= 3-6

miesięcy,

a

następnie Acenokumaroł/Warfaryna

przewlekle lub do czasu wyleczenia nowotworu ??? pierwszy epizod ŻChZZ w obecności p/ciał antyfosfolipidowych łub >= wrodzone defekty

niż

Acenokumarol/Warfaryna przez 12 miesięcy Rozważyć

leczenie przewlekle

Acenokumarol/Warfarynaprzewlekle

38

dolnych. na określenie poziomu zastawek żylnych.

Próby opaskowe

Próby opaskowe

II Próba Trendelenburga: Próba ta jest "diagnostyczna", jeśli I Próba Trendelenburga była ujemna (czyli żylaki nie wypełniły się przed zdjęciem opaski). Zdejmujemy opaskę. Jeśli żylaki wypełniły się zaraz po zdjęciu opaski, świadczy to o niewydolności zastawek pnia i ujścia (opuszki) żyły odpiszczelowej (vena saphena magna).

I Próba Trendelenburga: Opaskę uciskową zakłada się

pozycji

leżącej,

Następnie

gdy żylaki pacjent staje.

w

połowie

uda, w

są opróżnione.

Jeśli żylaki wypełniają się

przed upływem 30 sekund (przy założonej opasce), świadczy to o niewydolności niżej położonych żył przeszywających. Peńoratory są drożne

uszkodzone są zastawki, które normalnie powinny kierować krew do żył głębokich.

Próby opaskowe

Próby opaskowe

Próba Pertesa: Opaskę uciskową zakłada się

uda w pozycji

stojącej,

Próba Pratta: Służy do wskazania miejsca niewydolnych

w 1 / 3 dalszej

gdy żylaki

są

żył

przeszywających.

wypełnione.

W pozycji leżącej z uniesioną kończyną dolną, gdy żylaki są opróżnione, bandażuje się kończynę bandażem elastycznym, a dodatkowo poniżej więzadła pachwinowego zakłada się

Następnie

poleca się pacjentowi przejść po sali lub/i wykonać kilka zgięć nogi w kolanie (ok. 20-30 sekund). Jeśli żylaki się zmniejszyły, świadczy to o sprawności przepływu przez żyły głębokie kończyny dolnej. Jeśli żylaki pozostają wypełnione, to przepływ przez żyły głębokie jest upośledzony.

opaskę uciskową. Następnie chory wstaje, a bandaż elastyczny się powoli od góry ku dołowi, a drugi bandaż zakłada się od góry, tak, aby pozostał niewielki odcinek niezabandażowanej kończyny.

odwija

W miejscu, w którym wypełniają się żyły powierzchowne, rozpoznaje się niewydolność przeszywających.

Próby opaskowe Próba Schwartza: Służy do oceny stopnia cofania się krwi w żyłach powierzchownych. Chory stoi, a lekarz jedną rękę przykłada na wysokości ujścia badanej żyły, palcami drugiej opukuje jej dystalny odcinek. Gdy ręką przyłożoną do proksymalnego odcinka żyły wyczuwa drgania wywołane opukiwaniem świadezy to o niewydolności 7.astawek. Próba Lintona: Służy do oceny drożności (wydolności) żył głębokich. Opaskę uciskową zakłada się poniżej kolana w pozycji stojącej przy wypełnionych żylakach (na stojąco). Chory kładzie się i unosi się jego kończyny. Obserwuje się opróżnianie (lub nie) żylaków. Odwrotna próba Trendelenburga: Jak wyżej. Opaskę zakłada się w połowie uda.

OPARZENIA I RANY

39

żył

CO NALEŻY WIEDZIEĆ?

Pod.ział oparzeń

W przebiegu choroby oparzeniowej dochodzi do zaburzenia czynności lub uszkodzenia wszystkich układów i narządów ciała. Leczenie więc musi być wielokierunkowe.

• Oparzenia cieplne • Oparzenia elektryczne

Trzeba pamiętać, roku życia.

że około

50%

oparzeń

przypada na dzieci do 2

• Oparzenie chemiczne •

• Oparzenia

smołą

i lepikiem

U dorosłych częściej spotykamy oparzenia u osób obciążonych przewlekłym alkoholizmem, chorobami psychicznymi, chorujących na padaczkę oraz u osób z dementją starczą. Zapalenie ubioru 6 x zwiększa możliwość powstanie oparzenia i 4 x zwiększa śmiertelność.

I

stopień

II

głębokiego

stopień

Stopień

Stopień

oparzenia:

Przyczyna:

martwica powierzchownych warstw naskórka wybuch płomienia, krótkie działanie gorącego płynu,

Wygląd

powierzchni:

oparzenia słoneczne skóra sucha, bez pęcherzy lub z niewielkim obrzękiem, napięta rumień

Kolor: Ból:

pieczenie

oparzenia: II a martwica powierzchownych warstw skóry właściwej

martwica głębokich warstw skóry właściwej z jej przydatkami (zniszczenie zakończeń nerwowych) Przyczyna: bezpośredni kontakt z płomieniem, kontakt gorącYID:i płynaJ?-i i ciałami stałymi, oparzenie -chemiczne Wygląd powierzchni: li a pęcherze, nie zostawia blizn li b pęcherze, po wygojeniu pozostaje blizna Kolor: II a cętkowany, różowo-biały, czerwono li b

wiśniowy

II b

Ból:

III Stopień

oparzenia:

Przyczyna: Wygląd

Kolor: Ból:

powierzchni:

II a li b

biała z czerwonymi włosów)

silna bolesność mniejsza bolesność

stopień

martwica obejmuje skórę aż do tkanki tłuszczowej płomień, płonące ubranie, kontakt z gorącymi płynami i ciałami stałymi skóra sucha, twardy strup do czasu chirurgicznego oczyszczenia mieszany, biały, woskowy, perłowy, ciemny, zwęglony słaby ból lub bezbolesność, łatwo usuwalne włosy

IV

Stopień

punkcikami (cebulki

oparzenia:

niż

w stopniu II a

stopień

martwica dotyczy również

mięśni

kości

Przyczyna:

długotrwały płomieniem,

Wygląd

powierzchni:

kontakt z oparzenia

elektryczne jak w III stopniu, mogą być widoczne kości, ścięgna, mięśnie

Kolor: Ból:

40

jak w III stopniu jak w III stopniu

i

OPARZENIA

Oparzenia

Połączenie głębokości oparzenia (I-IV) z jego powierzchnią pozwala podzielić oparzenia na lekkie, średnie i ciężkie.

• Ocena powierzchni oparzenia: I. Reguła dziewiątek (Wallace'a):

• Głowa - 9% powierzchni skóry • Kończyny górne 2 x 9% powierzchni skóry • Kończyny dolne 2 x 18% powierzchni skóry • Przód tułowia 18% powierzchni skóry • Tył tułowia 18% powierzchni skóry • Krocze 1% powierzchni skóry

Podział oparzeń

-

każda dłoń

Rodzaj oparzenia ~topień

u

powierzchnie głowy, przodu i tyłu powierzchnie kończyn - po 10%

stopień

tułowia

- po 20%

NASTĘPSTWA OPARZEŃ

naczyó - utrata wody i

składników

•

osocza

Zagęszczenie krążącej krwi i zwolnienie jej przepływu niedotlenienie tkanek oraz kwasica metaboliczna ostra niewvóolności krążenia i nerek -

Utrata

płynów

po24h

rozpoczyna

ŚREDNIO

CIĘŻKIE

CJĘŻKIE

< 15%

15-30%

> 30%

< 5o/o

5-15%

> 15%

LECZENIE OPARZEŃ

hipowolemiczny

Zaburzenia elektrolitowe

LEKKIE

oparzenia występują :zaburzenia różnych

Zwiększona przepuszczalność Wstrząs

ciała

Do ciężkich oparzeń należą rówmez bez względu na powierzchnię: oparzenia rąk, twarzy, krocza, oczu, uszu, stóp, oparzenia inhalacyjne i elektryczne, oparzenia powikłane innym dużym urazem oraz oparzenia u osób obciążonych innymi schorzeniami.

niemowląt:

\,}l zależności od cięzkości układów ustroju

od powierzchni oparzonego

stanowi 1% powierzchni

skóry, III.Reguła piątek

zależności

wg Birkiego:

III II.Reguła dłoni

w

(%)

źródła podają, że przy powierzchni oparzenia powyżej 10% powierzchni ciała u dorosłych i 5% u dzieci chory powinien otrzymać na miejscu

• Inne

obr,.;;ęki się

Dożylne uzupełnienie płynów jest konieczne we wszystkich przypadkach oparzeń II lub III stopnia obejmujących 20% lub więcej całkowitej powierzchni ciała.

wypadku pierwsze przetoczenie.

natychmiast po oparzeniu, a szczyt osiąga

Po oddychaniu gorącym powietrzem lub produktami spalania (dymem) powstaje niewydolnosć oddechowa i obrzęk płuc Krwawienie z ostrego owrzodzenia żołądka (tzw. wrzód stresowy

Curlinga) -·· późniejszy okres

PŁYNOTERAPIA Formuła

LECZENIE OPARZEŃ

Parkland:

Zi,:odnie z_ fonnułą Parkląnd w ciągµ pierwszv<;h 24.Ro.dzin przetacza srę roztwor l<1ngera z dodatkiem rr:neczanu soctu w irosc1:

o: na stale cewnik do pęcherza ( również u dzieci) optymalne wydalanie moezu wynosi u dorosłyeh 30 - 50 ml na godzinę, a u dzieci lml/kg masy ciała na godzinę,

Należy również pamiętać

założeniu

4ml • 1kg me • 1% powierzchni oparzonej 50% obliczonej objętości 50% w pozo.~tałych 16 h

płynów

podajemy w pierwszych 8 h

założeniu zgłębnika żołądkowego

W II dobie przetaczamy: - 2 ml roztworu Ringera x kg masy

ciała

x % poparzonej powierzchni

podaniu surowicy i anatoksyny

rozpoczynamy przetaczanie 0.35 - 0.5 ml białka wg wzoru dla mleczanu Ringera; należy dążyć, aby w 3- 4 dobie stężenie białka w surowicy wynosiło 6 g/1; dołącza się roztwory koloidalne

w razie wymiotów,

przeciwtężeowej,

leczeniu przeciwbólowym w analgezji stosujemy dożylnie Dolarganu, w dalszym leczeniu stosuje się stały wlew Morfiny.

fa"l;,W.J',fi"~~fril~KI~~t':z~s"J m;Pot'ói~rJt1:~a naczyniowego, co

afil~5~1iz1Wta~~;~;;~j~cYt Jl~a,::irer~t's'ir'tlil'Jtt'1ynów, iest

41

LECZENIE MIEJSCOWE

LECZENIE MIEJSCOWE

Cele leczenia : ochrona powierzchni oparzonej przed zakażeniem, stworzenie warunków do odnowy ubytku skórnego, - przygotowanie głębokiej powierzchni oparzenia do przyjęcia przeszczepu skóry.

W oparzeniach głębokich współczesne metody leczenia polegają na wczesnym wycięciu martwicy i pokryciu przeszczepem własnej skóry (autogenny przeszczep) lub skórą dawcy (alloprzeszczep).

Po delikatnym wydęciu naskórka pęcherzy możemy zastosować dwie metody leczenia : metodę otwartą bez opatrunku stosujemy przy oparzeniach krocza i okolicy odbytu, twarzy, scyi i karku. Sposób ten ułatwia pielęgnatję krocza oraz oddawanie moczu i stolca. Na twarzy, gdzie szybko narasta obrzęk, opatrunek daje nieprzyjemne uczucie ucisku i przyklejania się, w metodzie zamkniętej na oczyszczoną powierzchnię oparzenia zakładamy opatrunek z 0,5-1% roztworem Argentum nitricum, solą srebrową sulfadiazyny (Argosulfan), wodnym roztworem lub maścią zawierającą jod.

Pierwsze wycięcie martwicy można wykonać bezpośrednio po wyprowadzeniu chorego ze wstrząsu. Najczęściej po 48 h od opar:r.enia. Najczęściej pierwszy zabieg wykonujemy w 3 5 dobie. W tym okresie chory jest w dobrym stanie ogólnym, zakażenie rany oparzeniowej jest niewielkie i dobrze przyjmuje się przeszczep skóry.

ZAKAŻENIA Bezpośrednio po oparzeniu rana bakteriologicznie jest czysta. W krótkim jednak czasie (od 5 doby po oparzeniu) następuje zwykle szybki rozwój bakterii. Sprzyja temu wysięk z rany, zakrzepica naczyń podskórnych i związane z tym niedotlenienie powierzchni oparwnej. Rozwój bakterii następuje lawinowo. Po kilku dnia 1 g tkanki martwiczej zawiera ponad 105 bakterii. Zakażenie powierzchowne może doprowadzić do posocznicy. Poza raną oparzeniową przyczyną posocznicy bywa cewnik w żyle głównej i rurka dotchawicza.

ZGONY PO OPARZENIACH • Przyczyny zgonów: - natychmiastowe zgony spostrzega się w oparzeniach dróg oddechowych lub powikłanych zatruciem tlenkiem węgla we wczesnej fazie wstrząs - w okresie późniejszym niewydolność nerek i posocznica - w okresie późniejszym wyniszczenie chorego (mogące być wynikiem bierności w leczeniu)

PODZIAŁ

RAN

(ZE WZGLĘDU NA RYZVKO ZAJCAŻENIAI

I. Rany czyste - cięcie wykonywane jest w tkance zdrowej. Rany są zaopatrywane bez drenów. Zabieg przeprowadzany jest w trybie planowanym. W czasie zabiegu nie otwiera się przewodu pokarmowego, dróg moczowo-płciowych.

MAŁA

CHIRURGIA

Il. Rany czyste-skażone - była konieczność otwarcia przewodu pokarmowego lub dróg moczowo-płciowych. III. Rany skażone otwarte świeże rany, w których doszło do niekontrolowanego naruszenia sterylności np. wyciek treści jelitowej lub śródoperacyjnie stwierdzony został odczyn zapalny w obrębie narządów i jam ciała, rany urazowe otwarte, oparzenia. IV. Rany brudne zakażone otwierające się, zabrudzone wydzielinami z tkanką martwiczą lub perforatjajelit.

42

STOPA CUKRZYCOWA Stopą cukrzycową

nazywa

Skala problemu

się zespół

zmian chorobowych i stanów patologicznych dotyczących stopy chorego z cukr-qcą. Stopa cukrzycowa należy do późnych powikłań narządowych cukrzycy i dotyczy około 10-15% chorych ze źle prowadzoną cukrzycą. Do czynników ryzyka wystąpienia stopy cukrzycowej należą palenie papierosów, wiek powyżej 40 roku życia, otyłość oraz hiperlipidemia. od przewagi którejś z gnip czynników uszkadzających trzy typy stopy cukrzycowej: typ neuropatyczno zakaźny 45% przypadków, - typ naczyniowo niedokrwienny 25% przypadków, - typ mieszany - współistnienie makroangiopatii i neuropatii 30% przypadków

W

zależności

wyróżnia się

• 60-70% amputacji kończyny dolnej nie spowodowanej urazem występuje u chorych na cukrzycę

• owrzodzenie często kończy się amputacją • 10-15% chorych z cukrzycą: • 0,6-2,0% u chorych z cukrzycą typu 1 • 12-18% u chorych z cukrzycą typu 2

Choroby zapalne

STOPA CUKRZYCOWA

powłok

Postępowanie:

badania mikrobiologiezne

materiału

pobranego z

leczenie antybiotykiem o szerokim spektrum zgodne z posiewem, ocena MRI),

zajęcia kości

owrwdzeń

działania,

a

i ran,

Czyrak Zapalenie naczyń chłonnych i węzłów Ropne zapalenie ręki Ropień, ropniak i ropowica Zgorzel gazowa i ropowica gazowa

następnie

przez proces chorobo·wy (RTG, scyntygrafia,

Róża

- usunięcie tkanek martwiczych, - ocena ukrwienia stopy (USG Doppler, odciążenie

chorej

prawidłowa

wskaźnik kostka-ramię),

kończyny,

kontrola cukrzycy.

Czyrak

Czyrak

Jest to zapalenie mieszka włosowego i gruczołu łojowego przez gronkowce wnikające ze skóry Czyrak gromadny - zbiorowisko wielu

zlewających

się

ze sobą czyraków. (Osoby zaniedbane, zaburzenia odporności, cukrzyca) Czyraczność

- Jednoczesne powstawanie wielu pojedynczych czyraków

Leczenie - nie wyciskamy, nie stosujemy maści i wilgotnych okładów. Dezynfekujemy skórę i przykładamy jałowy opatrunek. Nacinanie nie przyspiesza gojenia. Wskazania do antybiotykoterapii- W przypadku stwierdzenia objawów ogólnych, czyrak okolicy twarzy, czyrak gromadny, czyraczność.

Objawy - guz zapalny wielkości wiśni z czopem martwiczym po środku, otoczony zmienioną zapalnie

Czyrak okolicy twarzy - koniecznie antybiotyk, ze na możliwość przeniesienia zakażenia do wnętrza czaszki

Objawy ogólne ból, bolesność, ogólne gorączka, leukocytoza

Czyrak gromadny

względu

skórą

osłabienie

43

nacięcie

i

drenaż

Zapalenie

naczyń

i

Ropne zapalenie

węzłów chłonnych

(.,zakażenie

przyranne»)

•

ręki

Prawie zawsze następstwo urazu. Zakaże s rzemach palców, śródrę ia. Może spowodować nieodwrac

siębardw

a ażdo odzenie

Najczęściej

w przypadku skaleczenia dochodzi do zmian zapalnych wzdłuż przebiegu naczyń chłonnych pod postacią bladoczerwonego pasma, które kieruje się do najbliższych węzłów chłonnych (pachowych , pachwinowych). Może temu towarzyszyć bolesne obrzmienie i powiększenie okolicznych węzłów chłonnych

• Leczenie

antybiotykoterapia,

Rodzaje:

Zanokcica ·

·

WP.alenie rozwijające się pod naskórkiem skóry aznokieć. <:>kohcy powstaJę pęcherz n!lskór\{oy,y. a nacięciu pęcherza. Jesh powstame ropien cze o ~bjawami są bard,zo .silny, pulsµjący ból . zie P.Olegało na zdJęCIU paznokcia, co hmiastową ulgę.

W

w

Zątr:,;ał- ropne zapalenie dłoniowej strony palców i śródręcza. Wyrozmamy: - zastrzał podskórny- zapalenie w obrębie tkanek miękkich - zastrzał ścięgnisty- wymaga nacięcia i drenażu zastrzał k obejmuje kości ( najczęściej paliczek dystalnv) w badaniu r n nie uwidacznia się zajęta kość (ze względu na deminer ki).

-

okłady

Leczenie polega na nacięciu drenazu, unieruchomieniu i antybiotykoterapiL

Ropień,

Zgorzel gazowa a ropowica gazowa

ropniak i ropowica

Ropień

ograniczone zgromadzenia ropy w tkankach. • Objawy Ból, zaczerwienienie, uwypuklenie, bolesność, chełbotanie

• Leczenie nacięcie, drenaż. W przypadku objawów ogólnych lub szczególnych wskazan - antybiotykoterapia

Ropniak

zakażenie

ropne umiejscowione w naturalnej jamie

(serce, nerki);

wstrnąs,

zgon

ciała Wyróżniamy: opłucnej

Leczenie

ropniaki

drenaż,

pęcherzyka żółciowego,

jajowodu,

antybiotykoterapia

odczyn zapalny z gazem w tkankach (obJaw krepitacji); ciężki stan ogólny; zaburzenia wielonarządowe, wstrząs

objawy

tobJawy miejscowe mmej nasilone rut ogólnej

zapalenie rozwijające się w przestrzeniach bez tendencji do ograniczenia zwykle w tkance łącznej (np. ropowica tkanki podskórnej, przestrzeni zaotrzewnowej, śródpiersia) • Leczenie antybiotykoterapia, ewentualnie drenaż

- Ropowica

wydzielina ropna z; gazem w tkankach (objaw krepitatji); objawy mie;Jscowe (dolot, calor, rubor) e2ęsto bardzo nasilone; objawy ogólne to przede wszystkim wysoka temperatura ciała; zwykle nie ma wielonarządowych uszkodz.eń wstrząsu jak

międzytkankowych

leczenie

Róża

Ostra choroba skory wywołana pr= paciorkowce Bhemalizujące grupy A. Najczęściej dzieci i osoby starsze. Umiejscawia się głównie na twarzy, lub na kończynach, ale może wystąpić w każdym miejscu w wyniku zakażenia rany urazowej lub chirurgicznej.

TRANSFUZJOWGIA

Objawy: ostry początek, dreszcze, gorączka miejscowo czerwone zabarwienie skóry, które jest ostro odgraniczone od zdrowej tkanki zmieniony obszar może mieć uniesiony lekko brzeg - gorączka sięgająca do 40° cecha charakterystyczna może przebiegać z pęcherzami i owrzodzeniami pokrywającymi się strupami •

Leczenie

penicylina

44

i

w zgorzeli gazowej

LECZENIE KRWIĄ I PREPARATAMI KRWIOPOCHODNYMI

Krew

pełna

RODZAJE PREPARATóW

Krew pełna Koncentrat Krwinek Czerwonych (KKCz) dawniej ,Masa erytrocytarna" Koncentrat Krwinek Czerwonych Przemywany Ubogoleukocytarny Koncentrat Krwinek Czerwonych Koncentrat Krwinek Płytkowych • Ubogoleukocytamy Koncentrat Krwinek Płytkowych Koncentrat Granulocytarny Świeżo mrożone osocze (FFP) Krioprecypitat Koncentrat cyznnika VIII, IX Albuminy Immunoglobuliny

• Wskazania: masywne krwawienia z

• Przeciwwskazania: nie stosować u chorych z niedokrwistością, jako zwiększenie zdolności przenoszenia tlenu nie stosować w celu korygowania poziomu czynników krzepnięcia, krwinek płytkowych i białych

Koncentrat krwinek czerwonych (KKCz)

Koncentrat krwinek czerwonych (KKCz) uzyskiwany jest z pobrania krwi od zdrowego dawcy.

ważność 35 dni hematokryt od 65 do 75% - napromienianie skraca czas ważności do 28 dni przemywanie skraca czas ważno.
-

pełnej

antykoagulant (63ml)

J,;Y,Pf 1

- KKCz powinien

\-~1

jedna jednostka Osocze

slużY

do

(200ml) uzupełnienia

jednajednostka koncentratu krwinek czerwonych (313mIJ

krzyżowej)

czynników krzepnięcia

próba

krzyżowa

jest ważna 48 h

ŚWIEŻE MROŻONE OSOCZE ( FFP )

• Rodzaje KKCz: KKCz bęz kof;uS2ką leukoc~o-płytkowego wykazuJą obJawy metolerangt

przechowywany w niskiej temperaturze (2-6

przetoczenie jednej jednostki KKCz podnosi przeciętnie: * stężenie Hgb o Ig/ dl * liczbę erytrocytów o 500 tysięcy/ µl * hematokryt o 3-4% - przetoczenie KKCz wymaga świadomej zgody pacjenta, jest zlecane przez lekarza, a wy1<0nvwane przez lekarza lub przez pielęgniarkę po_ uprzednim przeszkoleniu i w obecności lekar.la podczas toczenia - przed przetoczeniem KKCz konieczne jest wykonanie próby zgodnosci serologicznej dawcy i biorcy krwi (t:zw. próby

pełnej


Zawiera wszystkie czynniki krzepniecia

- podawany osobom, które

Objętość jednostki około

- KK.Cz uniwersalny - krwinki z grupy O {brak antygenów z układu ABO na powierzchni krwinek), zawieszone w osoczu grupy AB (brak

Pn;~~\f~~J~t~~~J~ ~~~~~<:1~;~gsikg;n~~~ędzy

Można przechowywać

serologicznym

200-250 ml

przez 1 rok w temperaturze -ts<>c

Wskazania:

- KKCz napromieniowany - prepara

b~~aiz°~P(alr/ltJTYJii~ąf~~~

~8 8ni;

być

"C)

jedna jednostka krwi

> 25% objętości krwi

- transfuzja wymienna u noworodków (krew przechowywana do 5 dni)


pobrana krew (450ml)~

utratą

krążącej

używany jest między innynu do

~~~~~~~Ji~łho~kt~~!~t~l ~~~~~anie z 0

t~~~~~~ti~nit! ~~~~e:i~~f;J~db~~}i~~~inurią

1. chorzy krwawiący z jednoczesnym niedoborem wielu czynników krzepnięcia w przebiegu chorób wątroby, DIC, zaburzenia krzepnięcia wywołane masywnym przetoczeniem krwi lub innych płynów (przy przetoczeniu > 10 j. KKCz- 1 j. FFP na 1 j. KKCz) 2. chorzy z wrodzonymi niedoborami czynników krzepnięcia 3, w celu natychmiastowego odwrócenia działania antykoagulantów

KKCz; filtrowany-- KKCz przepuszczony przez filtr.zatrzyrnuj,ą,cy w 99,9% leukocytówic stosowany jest u chorych z obecnyT!H przeciwciałami ~giJ~~~e~~~ia i odczynów

~:~e~;~;~ntt:

Nie wolno

stosować

FFP w celu wyrównania

Nie wolno

stosować

FFP jako źródła

Zamawiając

45

białka

osocze nie piszemy układu Rhl

I

objętości krąiącej

krwi!

PŁYTKOWYCH

KONCENTRAT KRWINEK Objętość

zamawianego preparatu zależy od masy ciała i

KONCENTRATY GRANULOCYTARNE

ilości własnych

• Otrzymywane metodą leukaferezy • Objętość około 200-300ml • Temperatura przechowywania +22°C do +24°C • Wskazania są bardzo ograniczone!: 1. gorączka w przebiegu posocznicy bakteryjnej 2. hipoplazja linii białokrwinkowej szpiku 3. przetaczać tylko tym chorym u których istnieje szansa odnowy szpiku Leczenie powinno trwać co najmniej 4 dni

płytek

Wskazania: 1. małopłytkowość spowodowana niedostatecznym wytwarzaniem płytek 2.

małopłytkowość

z

3.

małopłytkowość

spowodowana zwiększonym nis.zczeniem

4.

nieprawidłowości

Najczęściej

rozcieńczenia,

zwykle po przetoczeniu 15-20j KKCz

funkcji krwinek

podajemy przy

płytkowych

ilości płytek <

20

tyś

U dorosłych zwykle przetaczamy 6-Bj koncentratu, u dzieci lj na 10kg ciężaru ciała przy płytkach krwi uzyskiwanych metodą zlewania

POWIKŁANIA

POPRZETOCZENIOWE

ZESPÓŁ TRALI (transfusion-related acute lung injuryl

jest to zróżnicowana grupa niekorzystnych reakcji na przetoczenie krwi i/lub jej składników, pojawiających się na ogół w transfuzji lub w krótkim czasie po jej zakończeniu

ARDS wywołany przetoczeniem preparatów krwiopochodnych (najczęściej masywnym) • lepsze rokowanie niż w przypadku ARDS o innej etiologii (80% wyzdrowień przy prawidłowym leczeniu) • 0,16% chorych mających przetoczenia (0,02% na 1 j. preparatu); 7% wszystkich powikłań poprzetoczeniowych • leczenie tlenoterapia (ew. oddychanie wspomagane),

występują u około 6-8% biorców krwi lub preparatów krwiopochodnych

•

najczęstrze niehemolityczne odczyny gorączkowe (2%),jako następstwo ob,~m)śC! przeciwciał przeciwleukocytarnych (przeciwciała przeciw antygenom HLA) biorcy, które nie stanowią poważnego zagrożenia dla zdrowia i życia niezgodność w układzie ABO, powoduje ostry odczyn hemolityczny hemolizą wewnątrznaczyniową, z niebezpieczeństwem DIC i ostrą niewydolnością nerek

POWIKŁANIA

Rodzai

płynoterapia

z

POPRZETOCZENIOWE

Najczęstsza

Objawy

Postępowanie

Zapobieganie

Unikać błędów w dokumentacji, odpowiednie oznaczanie próbek

przyczyna

Ostry odczyn hemolityczny

dreszcze, wstrząs, DIC. bóle w klatce piersiowej i ok. lędźwiowej, hemoglobinemia, hemoglobinuria

Niezgodność układu głównego

Przerwać transfuzję, nawodnić,

ABO

kontrola parametrów życiawych, wspomaganie oddechu, pobudzanie diurezy, leczenie przeciwwstrząsowe i przeciw DIC

Gorączka,

Gorączka,

Opóźniony odczyn hemolityczny

wzrost bilirubiny powe krwi, urobilinogenu w moczu, spadek Hl

Na ogół dotyczy niezgodności poza układem ABO, występuje 3-1 Ddni po przetoczeniu

układ krzepnięcia

Odczyn gorączkowy niehemolityczny

Gorączka, dreszcze, rzadko spadek ciśnienia krwi

Przeciwciała

Przerwać transfuzję,

średniej

przeciw leukocytom lub białkom osocza

Monitorować

Hl,

czynność

nerek,

leczenie

Unikać błędów

w dokumentacji

Przed transfuzją podać leki przeciwgorączkowe, stosować

przeciwgorączkowe

preparaty ubogoleukocytame

Odczyn alergiczny

Przeciątenie krątenia

Pokrzywka, rzadziej spadek ciśnienia lub odczyn anafilaktyczny Duszność, nadciśnienie, obrzęk płuc,

zaburzenia rytmu serca

Obrzęk płuc pochodzenia poza-sercowego

hipotensja, gorączka

Posocznica bakteryjna

Wstrząs,

Duszność, obrzęk płuc,

dreszcze, gorączka

Przeciwciała

przeciw białkom

Przerwać transfuzję, podać leki antyhistaminowe, jeśli ciężki odczyn adrenalinę, sterydy

Przed transfuzją podać leki antyhistaminowe, stosować przemywane krwinki czerwone

Przetoczenie krwi za szybkie lub nadmierna objętość

Pobudzenie diurezy, krwioupust, w razie konieczności wspomaganie układu krążenia i oddechowego

Unikać szybkiego i objętościowo nadmiernego przetaczania

Przeciwciała

Wspomagać ciśnienie

osocza

Zakażony

przeciw leukocytom

preparat krwi

Stosować

przemywane krwinki unikać niepotrzebnych

czerwone, transfuzji

Przerwać transfuzję, korygować

Zachować środki ostrożności

ciśnienie

46

krwi

i oddychanie

krwi, antybiotykoterapia podczas pobierania i przechowywania krwi

TRANSPLANTOLOGIA Dawstwo - śmierć pnia mózgu Czas ciepłego niedokrwienia czas kiedy przez narzad nie płynie krew, a na:rzad nie jest schłodzony w praktyce jest to c7.as zespoleń naczyniowych

TRANSPLANTOLOGIA

Czas zimnego niedokrwienia - czas, kiedy przez narząd

nie płynie krew, a narząd poddawany jest chłodzeniu w praktyce jest to czas od rozpoczęcia płukania "in situ" do momentu rozpoczęcia zespoleń naczyniowych Regulacje prawne

Rodzaje przeszczepianych

• • • • • •

narządów/tkanek

PRZESZCZEPIENIE NERKI

nerka (w tym od żywych dawców) tym od żywych dawców) serce płuco (w tym od żywych dawców) trzustka (w tym od żywych dawców) jelito (w tym od żywych dawców) rogówka

Wskazania: leczenie nerkozastępcze powtarzalnymi zabiegami hemodializ lub

wątroba (w

dializy otrzewnowej wielkoSć przesączania kłębuszkowego poniżej wielkoSć przesączania kłębuszkowego poniżej <

chorych z

15 ml/min 20 ml/min u

cukrzycą

twarz

•

kończyna

skóra

Wskazania do przeszczepienia wątroby

PRZESZCZEPIENIE TRZUSTKI • Wskazania - cukrzyca typu 1 powikłana lub nie nefropatią cukrzycową (przeszczepienie trzustki i nerki jednoczasowe lub przeszczepienie trzustki}

Steienie bibmbiny {mgll/.,) I - 4

4,1-6.0

>6

A j5- 6}

B(7-9)

C(l0-15/

chorzy z grupy B i C mają bezwzględne wskazanie do przeszczepienia wątroby niektórzy chorzy będący w grupie A mogą mieć warunkowe wskaumia do przeszczepienia wątroby przy zaistnieniu dodatkowych pr~słanek - np. przy wystąpieniu okresowych krwawień z żylaków przełyku, nawracającego s ntaniczne o bakte · ne o za lenia otrzewne· SB

47

Zgłaszanie możliwości

prawnym

pobrania szpitali

Zasada "death donor rule"

obowiązkiem

06\\łtfS/ClfNlt:

MfNJSlRA łttROWlAH

w sprawi.a krytoP:ffOW I ~ u

.t tlrna ifl,pw l./JłJl~ lit\'łlrerdJ:l'N81.nNitk,go ~MdłtlCłJO UM.łl'ria ,.r'(ttnuśo

"'"'""

s•n;><łlll.:·ai-w f< 'h),'lł :1t; !llN!"""'2_.,,...

t ...~1-,. "'-"""'""'" pcl;i""""rn

"""f"l1"1'

~'\1J:RJA I '>~':tB STI\ [ERDlJ,,Xf \ ~IEOIJ\'\-'R.AC\L~EGO l\'H~..1.Y~'l i\

iKRĄŻJ:'\U POPNZEl)l,.\,l,\CTkO POUR.\;>łjf, KOMORE,~. TKA:',;EK u ff NARZ. \Il()\\ PR7.•V,ZCU:PJE'.\L\

Zasada domniemanej zgody Regulacje prawne dotyt'.za,ce przeszczepiania w Polsce - ,,Ustowa z dnia 1 lipca 200Sr. fmody[ 17 lipca 2009 r.) o pobieraniu, przechowywaniu j przeszczepianiu komórek, tkanek i narządów" Ustawa nje obejmu1e komórek rozrodczych, gonad, tkanek embnonalnych i płodowych, jak również narządów rozrodczych, a takie kiwi.

BEZWZGLI1;DNE PRZECIWWSKAZANIA DO POBRANIA NARZĄDÓW

1)

Wyjatki: BCC {rak podstawnokomórkowy skócy) nowotwór in situ szyjki macicy niektóre pierwotne nowotwory mózgu

_.zasada dommemanej zgody" .,sprttciw" Sprzeciw może być VJ}'l"ażony w postaci: zgłoszenia w Centralnym Rejestrze Sprzeciwów (CRS) pisemnego oświadczenia opatrzonego własnoręcznym podpisem oswiadc-1-enia ustnego złożonego w obecności co najmniej dwóch pisemnie przez nich potwierdzonego, złożonego przy przyJęciu do trakcie pobytu. W przypadku osoby małoletnieJ (< 18 roku fycia) lub osoby nie majacej pełnych zdolnoSCi do czynnOSci prawnych sprzeciw z.a źycia takiej osoby może wyraztC jej przedstawiciel ustawowy (rodzic, opiekun wy.znaczony prze.z sądJ. Jezeti osoba niepełnoletnia ukończyła szesnasty rok tycia, to równieź ona moze wyraztć

Choroby nowotworowe

2)

Zakażenie

3)

Ogólnoustrojowe zakażenie (nie leczeniu antybiotykami)

wirusem HIV poddające się

sprzeciw.

Naj ... Najczęstsza

prqczyna perforatji przewodu pokarmowego pl'.Z(,>dziurawienie wrzodu żołądka lub dwunastnicy Najc2:ęsts2:ą orz,,•czvna niedrożności jelita grubego u guz NajC';;ęstszą przepukliną jest przepuklina pachwinowa skośna

Z

Na~c;,ęs:ts:,:yin

miejscem występowania uchyłków jelita esica Najczęstszym umiejscowieniem nowotworów stromalnych jest żołądek Najczęściej dochodzi do ostrego niedokrwienia kończyn dolnych w wyniku zatoru

nadzieją, że będzie

LEP-iej i LEK-ko na egzaminie i w życiu

48

no

Rodzaje Tętno (duża

przetrwały

CHOROBY WEWNĘTRZNE

-

Tętno małe

Łukasz

Malek

zastawki aortalnej

i leniwe (wolno

-

zastawki aortalnej

dwubitne

(mające

nitkowate

dwa szczyty)

dziwaczne

ciężka

drogi

odpływu

serca

(zmieniające się

ciśnienia tętniczego

- tamponada

zwężeniem

(słabe)

wstrząs/tamponada

Tętno

gorączka, ciąża)

narastające)

• kardiomiopatia przerostowa ze Tętno

ciśnienia)

Botalla (PDA)

hiperkinetyczne (anemia, hipertyreoza,

zwężenie Tętno

tętniczy

przewód

niedomykalność krążenie

Kardiologia

tętna

chybkie i duże amplituda skurczowa-rozkurczowa

w czasie wdechu) spadek skurczowego >10 mmHg w trakcie wdechu)

serca/zaciskające

zapalenie osierdzia

astma

Szmery - dodatkowe informacje Tony serca i szmery

Promieniowanie Zwężenie zastawki aortalnej Niedomykalność zastawki mitralnej

0

I

Manewry nasilające szmery Zwężenie zastawki aortalnej Niedomykalność zastawki aortalnej Zwężenie zastawki mitralnej

Zwężenie zastawki aortalnej (crescendo-decrescendo)

Wypadanie

płatka zastawki mitralnej

~ (zespól Barlowa) (pótnoskurezowy) i»

SZMER HOLOSYSTOUCZNY - ubytek w pr:mgrottde międeyt(omorowej, n!edomykalność z.mitmJnej}trójdzielnej

~ Niedomykalność zastawki aortalnej/płucnej

~ Zwężenie zastawki mitralnej

il!

io

-===:=::.-:::=~===--:-::---1======::±=====1 SZMER MECHANICZNY •

tętniczy Botalla

przetrwały

- szyja - lewa pacha

- przysiad - pochylenie do przodu - pozycja na lewym boku lub wysiłek Niedomykalność zastawki mitralnej - przysiad - próba Valsalvy Wypadanie płatka zastawki mitralnej • próba Valsalvy Kardiomiopatia przerostowa - wydech powietrza Wady zastawki mitralnej i aortalnej

przewód

Kliki, dodatkowe tony

itp.

Ton pierwszy (początek

skurczu komór)

Ton drugi (początek

tozll:UTCZ.U

komór)

płatka

zastawki mitralnej - klik Niewydolność serca - 3 ton serca Przerost mięśnia - 4 ton serca

Wypadanie

śródskurczowy

Skala SCORE Zespół

metaboliczny

Stosowane kryterium otyłość

Ryzyko:

centralna (obwód talii)

TG lub leczenie tego zaburzenia

niskie <1%

HDL-C lub leczenie tego zaburzenia

umiarkowane 1-4%

NT lub leczenie hipotensyjne

dużeS-9%

glikemia na czczo lub leczenie bardzo duże ;, 10%

AHA/NHLBI mężczyźni

;,102 kobietyz88 ;,150 mg/dl

mężczyźni

<40 mg/dl kobiety <50 mg/dl

skurczowe ;, 130 mm Hg rozkurczowe ;,85 mmHg ;,,100 mg/dl

hipoglikemizujące

rozpoznanie zespołu metabolicznego

3 z 5 kryteriów

IDF - otyłość brzuszna (94 cm/80 cm) plus 2 z 4 kryteriów nadwaga BMl>25, otyłość BMl>30

49

Zalecenia prewencji chorób sercowo-naczyniowych Zagadnienie

Cel

Palenie papierosów

Brak ekspozycji na

Dieta

tytoń

w jakiejkolwiek formie

Klasyfikacja bólów w klatce piersiowej Typowa

dławica

Malo wielonasyconych lluszczów, produkty warzywne, owoce, ryby

pełnoziarniste, Aktywność

Min, 150 minut/tydzień umiarkowanych tlenowych wysiłków (5x30 min) lub 75 minut intensywnych tlenowych wysiłków (5x15 min), lub w kombinacji

fizyczna

Spełnia wszystkie 3 warunki: -zamostkowy dyskomfort o typowej charakterystyce i czasie trwania -wywołany przez wysiłek lub stres -ustępujący w ciągu kilku minut w spoczynku i/lub po azotanów

ciała

BMI 20-25 kglm2, obwód pasa <94 cm u mężczyzn i <80 cm u kobiet

Ciśnienie tętnicze

<140/90 mmHg (wyj. u osób >60 ci.. 150-140 mmHg, u cukrzyków <140/85 mmHg, ew. 130-80 rnmHg)

Nietypowa dławica

Spełnia 2 z warunków

Cholesterol

LDL-c Bardzo wysokie ryzyko: 35-70 mg% Wysokie ryzyko: 50-100 mg% Niskie lub umiarkowane ryzyko: <115 mg%

Ból niedławicowy

Nie spełnia powyższych warunków lub 1 z nich

Cukrzyca

HgbA1c<7% (53 mrnol/1)

Masa

Stabilna choroba Czynnłki

Ocena prawdopodobieństwa choroby wieńcowej: wiek, pleć, rodzaj bólu

wieńcowa

Stabilna choroba

płeć,

wiek, wywiad rodzinny

Rożnicowanie: choroba wrzodowa, choroba refluksowa, półpasiec, zmiany zwyrodnieniowe kręgosłupa

Klasyfikacja objawów: wg Kanadyjskiego Towarzystwa SercowoNaczyniowego (CCS) I - dławica przy większym,

gwałtowniejszym

lub długotrwającym

wysiłku,

li - dławica przy szybkim chodzeniu po płaskim, pod górę, gdy jest zimno, po posiłkach, >200 m po płaskim, po wejściu >1 piętra Ili - dławica przy przejściu po

płaskim

IV - dławica przy jakimkolwiek

100-200 metrów lub wejściu na 1 piętro

wysiłku

lub w spoczynku

Badania/zabiegi z jodowymi

środkami

- diagnostyka

-nawodnienie przed i po zabiegu (płyny izotoniczne, ew. z furosemidem u chorych wysokiego ryzyka, ale nie dwuwęglany łub acetylocysteina zamiast nawodnienia) -środek

kontrastowy izoosmołalny raczej malej ilości (<350 ml lub <4 ml/kg)

niż niskoosmołałny

w

możliwie

-duża dawka statyny (np. rosuwastatyna 40 mg, atorwastatyna/simwastatyna 80 mg), niewydolności

nerek

dializa prewencyjna przed

tętnicach

wieńcowych):

Tomografia komputerowa: duża wartość prognostyczna ujemna, przydatne u chorych z prawdopodobieństwem choroby wieńcowej 15-50% Koronarografia - przydatne u chorych z wysokim prawdopodobieństwem choroby wieńcowej (>85% ), gdy są wskazania do jednoczesnej rewaskularyzacji. POWIKŁANIA KORONAROGRAFII: krwiaki, tętniaki prawdziwe i rzekome, przetoki tętniczo-żylne, zatorowość obwodowa (w tym cholesterolowa, udar), niedrożność tętnicy obwodowej, reakcja alergiczna na kontrast jodowy, zawał serca, zgon

Stabilna choroba wieńcowa - diagnostyka

kontrastowymi

PROFILAKTYKA POKONTRASTOWEGO USZKODZENIA NEREK:

-w schyłkowej

wieńcowa

Ocena anatomiczna (ocena zmian w

ryzyka:

Modyfikowalne: ciśnienie tętnicze, stężenie lipidów, masa ciała, palenie papierosów, glikemia, otyłość, aktywność fizyczna), Niemodyfikowalne:

powyższych

Ocena czynnościowa (ocena niedokrwienia pacjenci pośredniego ryzyka 16-85%):

mięśnia,

Badania obrazowe (stress echo, SPECT, MR, PET) preferowane nad testem wysiłkowym z EKG, gdy są dostępne, szczególnie badania z wykorzystaniem wysiłku fizycznego, w drugiej kolejności prowokacje farmakologiczne (z adenozyną/dipirydamolem, dobutaminą).

zabiegiem PROFILAKTYKA REAKCJI ALERGICZNYCH NA JOD: -podanie sterydów (prednizolon 30 mg. metyloprednizolon 32 mg) i leków przeciwhistaminowych 12 h przed i 2 h przed badaniem, -kontrast niskoosmolalny (niejonowy).

Test wysiłkowy z EKG, ale ocena niediagnostyczna u osób z nieprawidłowościami w wyjściowym EKG utrudniającym interpretację (np. blok lewej odnogi, zespół preekscytacji, stymulacja komory).

50

Próba wysiłkowa - przeciwwskazania Bezwzględne (głównie

Stabilna choroba

stany ostre w kardiologii) to:

Kwas acetylosalicylowy w malej dawce 75-100 mgld. a w przypadku nietolerancji - klopidogrel Statyna Inhibitor konwertazy angiotensyny (ACE-i) u chorych z inną chorobą sercowonaczyniową (cukrzycą, niewydolnością serca, nadciśnieniem tętniczym) Beta-adrenolityk - u chorych po zawale mięśnia sercowego

ostry zator płucny - niestabilna choroba wieńcowa - niestabilne zaburzenia rytmu - niewyrównana niewydolność serca (ale wyrównana już nie!) - ciężkie (istotne) zwężenie zastawki aortalnej ostre zapalenie wsierdzia, mięśnia sercowego i/lub osierdzia •- niewyrównana nadczynność tarczycy •- niesprawność ruchowa

Leki zmniejszające dolegliwości {w monoterapii lub w polączeniul: Beta-adrenolityk - lek pierwszego rzutu Antagonista wapnia lek pierwszego rzutu Azotan d!ugodzialający lwabradyna (inhibitor węzła zatokowo-przedsionkowego) Ranolazyna, nlkorandil Trimetazydyna

Względne

to: - migotanie przedsionków z szybką czynnością komór - tachy- i bradyarytmie - zaawansowany blok przedsionkowo-komorowy - istotne zaburzenia elektrolitowe - zwężenie pnia lewej tętnicy wieńcowej lub jego ekwiwalent - umiarkowana stenoza aortalna - kardiomiopatia przerostowa

Inne postacie

Klinika

mięśniowy

Ból w czasie

wysiłku

EKG Koronarografia Leczenie

Mechanizm leczenia

Zawężanie tętnicy

w

fazie skurczu serca P-adrenolilyk, antagonista wapnia b.rzadko PTCA+stent NIE AZOTANY

Wydłużenie

fazy rozkurczu. JHR. a azotany -1 stymulacji współczulnej i fHR

dławicy

Rewaskularyzacja W wybranych sytuacjach (duży obszar niedokrwienia, brak kontroli objawów)

piersiowej

Ostry zespól wieńcowy (O"Z)N)

Dławica

Prinzmetala {dławica odmienna)

Sercowy zespół X

Ból w nocy, w stresie

Ból często nietypowy, częściej u kobiet

Uniesienie ST

Obniżenie ST w próbie wysltkowej

Obkurczone tętnice próby prowokacyjne

Zwolniony

Antagonista wapnia lub azotany długodzialające

- leczenie

Leki poprawiaiace rokowanie:

świeży zawal serca (pierwsze 2 doby)

Mostek

wieńcowa

przepływ,

Rozpoznanie wstępne na podstawie objawów i EKG z przetrwałym uniesieniem odcinka ST (STE-ACS) 11,111,aVF - ściana dolna (prawa t. wieńcowa, g. okalająca) I, aVL, V5-V6 - ściana boczna (g. okalająca, prawa t. wieńcowa) V1-V4 ściana przednia (gałąź przednia zstępująca) przetrwałego

uniesienia odcinka ST (NSTE-ACS)

najczęściej

- bez

prawidłowe tętnice

obniżenie odc. ST-T, ujemne załamka T, pseudonormalizacja załamka T

Azotany, Iladrenolityki, antagoniści wapnia,

NIE ~-ADRENOLITYKI

czasem

Rozkurcz tętnic. a fladrenolityki mogą działać skurczowa

Zmniejszanie reakcji na ból. leczenie

psychoterapia, imfprarnina

zaburzeń

psychicznych

Rozpoznanie ostateczne po uzyskaniu wyniku stężenia markerów martwicy mięśnia sercowego (troponiny, CK-MB) STEMI, NSTEMI, niestabilna choroba wieńcowa Definicja zawału serca: odpowiednia dynamika zmian stężenia troponiny/CK-MB+ min. 1 czynnik (objawy, EKG w tym nowy blok lewej odnogi pęczka Hisa, badania obrazowe nieinwazyjne/inwazyjne).

Markery martwicy mięśnia serco'Alęgo - dynamika zmian

Zawal prawej komory

Marker

Uniesienie odcinka ST ł1mm w RV4 (odprowadzenie V4 po prawej stronie klatki piersiowej)

Wzrost .~-~ywności

Szczyt

Troponina T..... Troponina I

3-4 h.

10-24 h

5-14 dni

4-6 h0

10-24 h

5-10 dni

CK-MB-masa

3-4 h

10-24 h

2-4 ctn1

Najczęstsza tętnica

odpowiedzialna za zawał prawa tętnica (PTW), stąd często towarzyszy zawałowi ściany dolnej (zawsze EKG też z odprowadzeniami z prawej komory w zawale ściany dolnej!!!) wieńcowa

Objawy: hipotonia (spadek

napełniania

komory prawej)

W badaniu ECHO: powiększona prawa komora, hipo-/akineza mięśnia/niedomykalność trójdzielna, z czasem powiększony lewy przedsionek Leczenie: poza typowym, płyny i.v., UWAGA!! raczej nie azotany i diuretyki, bo dalszy spadek napełniania prawej komory

Oh 2h

6h 12h

24h

4dni

*Testy troponinowe wysokiej czułości (O, 3h) do wykluczania zawalu!!

51

Normalizacja

aktywności

14dni reguła

3 .godzin

Ostry zespól

Inne przyczyny wzrostu troponin sercowych

wieńcowy

- leczenie

Jak najszybszy transport do szpitala Postępowanie przedszpitalne: azotany podjęzykowa, morfina przeciwbólowo, w razie duszności tlen, 2 leki hamujące płytki krwi (kwas acetylosalicylowy 300 mg plus inhibitor P2Y12 - klopidogrel 300-600 mg [tikagrelor 180 mg/prasugrel 60 mg- preferowane, ale nie podawane przedszpitalnie]), lek przeciwkrzepliwy (najczęściej heparyna), atropina w razie bradykardii

Prawdziwie dodatnie: -

przełom nadciśnieniowy

niewydolność niewydolność

serca nerek/tarczycy

Postępowanie

zatorowość płucna

Fałszywie

NSTE-ACS - czas koronarografii/PCI uzależniony jest od kategorii ryzyka: 1) pacjenci niestabilni hemodynamicznie - natychmiast, 2) pacjenci z licznymi czynnikami ryzyka (skala GRACE), dynamicznymi zmianami odcinka ST-T - do 24h, inni do 72h lub wcale

dodatnie np. czynnik reumatoidalny

Przeciwwskazania

bezwzględne

szpitalne:

STEMI - optymalnie pierwotna PCI do 2h od pierwszego kontaktu z chorym, a jeśli w tym czasie jest ona niemożliwa to fibrynoliza, z następczą koronarografią (do 24h) lub ratunkową koronarografią w przypadku nieskutecznej fibrynolizy

zapalenie mięśnia sercowego kardiomiopatia przerostowa ostry incydent naczyniowo-mózgowy i krwotok uraz klatki piersiowej z uszkodzeniem serca

Leczenie chirurgiczne: choroba wielu

Powikłania

do leczenia fibrynolitycznego Niewydolność

Przyczyny chirurgiczne i gastroenterologiczne - zabieg operacyjny lub uraz głowy (w ciągu ostatnich 3 tygodni) - krwawienie z przewodu pokarmowego w ciągu ostatniego

Tętniak pozawałowy

MECHANICZNE wolnej ściany serca Pęknięcie przegrody międzykomorowej Ostra niedomykalność zastawki mitralnej

ZABURZENIA RYTMU Arytmie komorowe (najczęściej) Ary1mie nadkomorowe Zaburzenia czynności węzła zatokowego Zaburzenia przewodzenia przedsionkowo-komorowego

- rozwarstwienie aorty (rozpoznane lub podejrzewane) - nakłucie niedającego się ucisnąć miejsca w ciągu ostatnich 24 godzin (np. śledziona, wątroba)

INNE Zapalenie osierdzia, odczyn osierdziowy Zakrzepica i zatorowość obwodowa Dorzut zawału

Przyczyny hematologiczne - skaza krwotoczna

Leczenie przewlekłe po OZW

Leki przeciwplytkowe Kwas acetylosalicylowy

przewlekle

Inhibitor P2Y12 AcenokumaroVwarfaryna

EKG

s serca -30 do +90°

12 miesięcy w przypadku obecności migotania przedsionków, skrzepliny w komorze lewej, sztucznej zastawki

Statyna (+ezetymib jeśli LDL-c >70 mg%)

przewlekle

Beta-adrenolityk

przewlekle

zawalu serca

Pęknięcie

miesiąca

Czas/Kiedy

pnia

HEMODYNAMICZNE serca (obrzęk płuc, wstrząs kardiogenny)

Przyczyny neurologiczne - przebyty udar krwotoczny lub udar o nieznanej przyczynie - udar niedokrwienny w ciągu ostatnich 6 miesięcy - uszkodzenie lub nowotwór ośrodkowego układu nerwowego

Zalecenie

tętnic, zwężenie

Q -0.12-0.20 s

R S <0.12 s

r <0.44 s

wciąż

ACE-1 lub ARB

przewlekle

Antagonista aldosteronu

przewlekle u chorych z EFS40% i niewydolnością serca lub z cukrzycą

Kardiowerter-defibrylator (!CD)

u chorych z EFS40% po 40 dniach od przy optymalnej farmakoterapii

-

zawału

52

Elektrokardiogram - podstawowe informacje

Stymulatory - podstawowe informacje

Rozmieszczenie elektrod kończynowych (od prawej nogi zgodnie ze ruchem wskazówek zegara):

Stymulatory są opisywane kodem trój- lub czteroliterowym, zgodnie z którym odpowiednie litery oznaczają kolejno:

CZARNE-CZERWONE-ŻÓŁTE-ZIELONE

-miejsce stymulacji

Rozmieszczenie elektrod przedsercowych: prawe IV MŻ przy brzegu mostka V2 - lewe IV MŻ przy brzegu mostka V3 polowa odległości między V2 a V4 V4 - lewe V MŻ w linii środkowo-obojczykowej V5 - lewe V MŻ w linii pachowej przedniej V6 - lewe V MŻ w linii pachowej środkowej

-miejsce odczytu

V1

Blok przedsionkowo-komorowy

PQ >200 ms

mięśnia

lewej komory=

wskażnik Sokołowa

Niewydolność

informację

adaptowalną częstością

(literka R na

DDD - stymulator dwujamowy (D- dual), stymulacja w przedsionku i komorze (D), możliwy tryb pracy to zarówno hamowanie (I - inhibition) potencjałem własnym, jak i wyzwalanie (T triggered) stąd znowu literka D - dual (l+T);

AAI - stymulator jednojamowy przedsionkowy (A - atrial), stymulacja w przedsionku (A), tryb pracy to hamowanie piotencjalem własnym pacjenta (1inhibilion).

Niewydolność

-

Podmiotowe: duszność (zwłaszcza ortopnoe ), kaszel Przedmiotowe: trzeszczenia i rzężenia u podstawy płuc (cechy zastoju)

Typ

Z

obniżoną frakcją

wyrzutową

serca typy

Pośredni

Z

zachowaną

frakcją wyrzutową

-------

Objawy podmiotowe i przedmiotowe Kryteria

LVEF<40%

LVEF 4049% Podwyższone

Podstawowy parametr: frakcja wyrzutowa lewej komory (LVEF) Najczęstsz.ę

końcu).

- stymulator jednojamowy komorowy (V- ventricle), stymulacja w komorze (V), tryb pracy to hamowanie potencjałem własnym pacjenta (I inhibition);

(SV1+RV5 >35 mm)

lewokomorowa

czy stymulator posiada zdolność stymulacji z

Przykłady:

serca

Prawokomorowa Podmiotowe: obrzęki kończyn dolnych, ból brzucha, nykturia, brak łaknienia, nudności i zaparcia Przedmiotowe: płyn w jamie opłucnej i brzusznej, powiększenie wątroby, nadmierne wypełnienie żył szyjnych (odruch wątrobowo-szyjny)

-ewentualnie

Wł

Blok odnogi pęczka Hisa QRS >120 ms + rSR' w V1-V2 (blok prawej odnogi) lub rS/QS w V1 (blok lewej odnogi) Przerost

potencjałów

-tryb pracy

LVEF >=50% NT-proBNP/BNP

Przynajmniej jedno dodatkowe kryterium: -odpowiednia strukturalna choroba serca (przerost lewej komory, powiększenie lewego przedsionka) -dysfunkcja rozkurczowa (echo)

przyczyny: etiologia niedokrwienna, wady zastawkowe, wady wrodzone,

kardiomiopatie (rozstrzeniowa, przerostowa, restrykcyjna)

Rozpoznanie prawdopodobne, gdy przedsionkowy peptyd natriuretyczny (BNP) >=35 pg/ml lub NT-proBNP >=125 pg/ml

Skala NYHA Klasa I

Chorzy z nieWYdolnością serca, która nie powoduje jednak u nich ograniczenia aktywności fizycznej. Zwykle codzienne czynności nie powodują nadmiernego zmęczenia, kołatania serca, duszności ani bólu

Klasa li

Chorzy z niewielkim upośledzeniem aktywności. Codzienne czynności powodują pojawienie się powyższych objawów. Dolegliwości nie występują w spoczynku.

"

-········----Klasa Ili Chorzy ze znacznie ograniczoną aktywnością, wskutek pojawiania się dolegliwości przy małych wysHkach, takich jak mycie lub ubieranie się. Dolegliwości w spoczynku nie

-Klasa IV

występują.

Chorzy, u których najmniejszy WYSiłek powoduje pojawienie się zmęczenia, duszności, kołatania serca lub bólu dławicowego, a dolegliwości pojawiają się także w sooczvnku.

Dobra tolerancja ACE-UARB Zastąp ACE-i

inhibitorem angiotensyny i neprylizyny (ARNI - sakubitryl+walsartan) Przy utrzymujących się objawach rozważ digoksynę, LVAÓ, trans lantac· EF=<35% - wszcze ICD

53

Rytm zatokowy, HR>70/min Rozważ iwabradynę

Zaostrzenie

niewydolności

serca

Zaostrzenie niewydolności serca - postępowanie

Czynniki mom~ce i;1owodować zaostrzenie SERCOWE - niedokrwienie mięśnia, wada zastawkowa, nadciśnienie tętnicze, zaburzenia rytmu

Tlen, sedacja Furosemid i.v. w dawkach frakcjonowanych Azotany i.v. Inhibitor konwertazy angiotensyny (ACE-i)

1/11

POZASERCOWE - niedokrwistość, choroby płuc, dysfunkcja nerek lub tarczycy, cukrzyca Skala nasilenia lewokomorowej

niewydolności

Ili

Charakterystyka

Stopień

I -nie ma

bez cech zastoju w

Tlen ew. wentylacja mechaniczna Furosemid i.v. w dawkach frakcjonowanych Azotany i.v Aminy presyjne (dopamina/dobutamina) Wczesna rewaskularyzacja jeśli przyczyna niedokrwienna

serca (Killipa-Kimballa)

krążeniu płucnym

niewydolności

serca li -

niewydolność

serca Ili -

obrzęk płuc

zastój poniżej dolnych i/lub Ili ton serca rzężenia

pól IV-wstrząs

kątów łopatek

nad obszarem

Tlen ew. wentylacja mechaniczna Aminy presyjne (dopamina/dobutamina) Wczesna rewaskularyzacja jeśli przyczyna niedokrwienna z kontrpulsacją wewnątrzaortalną (IABP) Urządzenia wspomagające lewą komorę (LVAD)

IV potowa

większym niż

płucnych

hipotonia i cechy hipoperfuzji obwodowej

,

kardio!'.lenny

Laburzerna rytmu Zaburzenie rytmu Migotanie komór lub częstoskurcz komorowy bez tętna Częstoskurcz

komorowy

z tętnem

Hiponatremia

Postępowanie

Defibrylacja 150-360-360 J. W przypadku braku efektu dodatkowo należy podać i.v.: adrenalinę 1 mg lub amiodaron 300 mg

Stężenie sodu w surowicy <135 mmol/1 (łagodna 130-134

mmol/1, umiarkowana 125-129 mmol/1, ciężka <125 mmol/1)

Chory niestabilny - kardiowersja

Chory stabilny - amiodaron lub lidokaina i.v.

Objawy ze strony OUN - zaburzenia koncentracji, czynności

Tachykardia zatokowa lub Metoprolol 5 mg i.v. w powolnym bolusie częstoskurcz Adenozyna - zwalnia przewodzenie w wężle nadkomorowy przedsionkowo-komorowym lub przerywa częstoskurcz nawrotny przedsionkowo-komorowy

śpiączka

Migotanie/trzepotanie przedsionków

- łagodna, bezobjawowe= ograniczenie podaży płynów

Bradykardia

Najlepiej kardiowersja Zwolnienie przewodzenia: beta-adrenolityk, amiodaron (300 mg/30 min i.v. plus wlew 50-100 mg/h), digoksyna 0.125-0.5 mg i.v. Atropina 0.25-0.5 mg (do 1-2 mg) lzoproterenol 1 mg w 100 ml NaCI max 75 ml/h Stymulacja zewnętrzna, wewnętrzna Teofilina 0.25-0.5 mo/ka i wlew 0.2-0.4 ma/ka/h

poznawczych, nudności, splątanie, senność, drgawki,

Wyrównywanie hiponatremii: - ciężka i/lub objawowa= i.v. sól fizjologiczna 0,9% lub 3% (przy hiponatremii <120 mmol/1 w tempie 4-8 mmol/d, max. 1 O mmol/d lub wolniej gdy są czynniki ryzyka ZESPÓŁU DEMILINIZACYJNEGO

Nadciśnienie tętnicze Kategoria

Optymalne

Nadciśnienie tętnicze - punkty odcięcia Rozkurczowe (mmHg)

Skurczowe (mmHg)

<120

i

<80

Prawidłowe

120-129

i/lub

80-84

Wysokie

130-139

i/lub

85-89

NT 1 stopnia

140-159

i/lub

90-99

NT 2 stopnia

160-179 ;,130

i/lub i/lub

100-109 ;,110

;,140

i

<90

prawidłowe

NT 3 stopnia Izolowane NT skurczowe

Pomiar: po odpoczynku - 3-5 min. na; 2 pomiary w odstępie 1-2 minut; ramię na poziomie serca; pierwszy raz oba ramiona, potem to z wyższym ciśnieniem; mankiet odpowiedniej szerokości, 3 cm powyżej zgięcia łokciowego; napompowany do 30 mmHg powyżej ciśnienia skurczowego, spadek 2-4 mmHg na uderzenie serca; I i V faza Korotkowa

54

Kategoria

SBP

DBP

Klinika lub gabinet

140

90

24-h

125-130

80

Dzień

130-135

80

Noc

120

70

Pomiar domowy

130-135

85

Przyczyny wtórnego NT (10%): 1.Nerkowe - najczęściej (¾ choroby miąższu nerek, ¼ choroby tętnic nerkowych) 2.Zaburzenia hormonalne (np. zespól Cushinga, hiperałdosteronizm pierwotny, pheochromocytoma, tarczycy, akromegalia, nadczynność przytarczyc) 3.Koarktacja aorty, 4.Ciąża,

5.Zespól obturacyjnego bezdechu sennego, 6.Niektóre leki i substancje toksyczne

Nadciśnienie

zwłaszcza

naczyniowo-nerkowe:

złośliwe,

oporne na leczenie, szmer naczyniowy w nerka w USG, pogorszenie czynności nerek po

w młodym wieku albo> 50

nadbrzuszu, mała włączeniu AGE-i

r.ż.,

Nadciśnienie tętnicze

Subkliniczne

powikłania narządowe nadciśnienia

tętniczego:

1)przerost lewej komory serca (EKG, echo), 2)pogrubienie ściany tętnicy szyjnej (IMT>0,9 mm lub blaszka), 3)niewielki wzrost stężenia kreatyniny w surowicy krwi (M 1,3-1,5; K 1,2-1,4 mg/dl) 4)eGFR z MORD <60 ml/min 5)mikroalbuminuria (30-300 mg/24h) lub alb/kreat

M.?22, K.?31 6)wskaźnik kostka-ramię

Nadc1srnerne

- leczenie

<0,9

tętnicze

Leki podstawowe i ich łączenie (5 grup

- eczerne głównych}:

Modyfikacia stylu życia: Preferowane Korzystne z

ograniczeniami

Ibeta-blokeiiJ

1) BMl=18,5-24,9,

Motliwe

2) Dieta śródziemnomorska,

Niezalecane

3) Zmniejszenie spożycia sodu (5-6 g chlorku sodu), Antagoniści

4) Zwiększenie aktywności fizycznej,

wapnia

5) Ograniczenie spożycia alkoholu (do 1 porcji dziennie), 6) Zaprzestanie palenia (zmniejsza ryzyko całkowite, nie wartości ciśnienia)


Leki dodatkowe: inhibitory reniny (aliskiren), alfa-blokery (doksazosyna itp.), leki działające ośrodkowo, hamujące układ współczulny (np. klonidyna, metylodopa moksonidyna), leki zmniejszające napięcie ściany tętniczek (np. dihydralazyn

- leczenie Niewielki wzrost ciśnienie (1. i 2.

Osoby w podeszłym wieku: często izolowane nadciśnienie skurczowe, hipotonia ortostatyczna, rozpoczynanie leczenia od ~160 mmHg, małe dawki stopniowo zwiększane, często ~2 leki (diuretyk, antagonista wapnia)

stopień)

i Male/umiarkowane ryzyko sercowonaczyniowe

Osoby z cukrzycą: docelowe wartości <140/85 mmHg, preferowane ACE-1/ARB, często ~3 leki Kobiety ciężarne: leki z wyboru - metylodopa, labetalol, wapniowych, NIE ACE-1 i ARB!!! i diuretyki w stanie przedrzucawkowym jeśli diureza jest prawidłowa

D

antagoniści kanałów

Szczególne postaci: Oporne· e:3 leki hipotensyjne w odpowiednich dawkach i skojarzeniu, w tym diuretyk nie powodują normalizacji ciśnienia Złośliwe najcięższa postać z ciśnieniem rozkurczowym >120140 mmHg, szybki postęp powikłań

Modyfikacja stylu życia +/- lek

55

Znaczny wzrost ciśnienia (3.stopień)

lub Duże/b.duże

ryzyko sercowo-naczyniowe

D

Leki, najlepiej od razu 2 leki

Migotanie przedsionków (AF)

H.ipotonia ortostatyczna Spadek ciśnienia tętniczego po trzech minutach od zmiany pozycji z leżącej na stojącą: - o min. 20 mmHg ciśnienia skurczowego lub - o min. 10 mmHg ciśnienia rozkurczowego Patogeneza: dysfunkcja autonomicznego nerwowego

układu

płynów,

serca (lub frakcja wyrzutowa LVs:40%)


Wiek>751at Cukrzyca Przebyty udar mózgu lub TIA Przebyty zawal, miażdżyca obwodowa Wiek 65-74 lata Pleć żeńska

Obraz: brak załamków P w EKG, fala f, rytm komór

najczęściej

niemiarowy

samoistnie lub w skojarzeniu z m. In.:

nadciśnieniem tętniczym, niewydolnością serca, wadami zastawkowymi (zwężenie zastawki mitralnej), nadczynnością

tarczycy,

dyselektrolitemią

Leczenie przeciwkrzepliwe

Skala CHA2DS,-VASc -····· Niewydolność

mechaniczną.

Klasyfikacja objawów: skala EHRA (I-IV)

Powikłania: wzrost ryzyka zgonu i udarów (zarówno niedokrwiennych jak i krwotocznych), pogorszenie czynności skurczowej lewej komory, częstsze hospitalizacje, pogorszenie jakości życia i wydolności fizycznej

Profilaktyka zatorowo-zakrzepowa C-ardiac failure H-ypertension A-ge >75 years D-iabetes mellitus S-troke V-ascular disease A-ge 65-74 S-ex category

arytmia, charakteryzująca się nieskoordynowaną przedsionków i co za tym idzie czynnością

Występuje

Najczęstsze przyczyny dodatkowe: stosowanie leków moczopędnych, alfa-adrenolityków

Leczenie: zmiana leków, uzupełnianie trening pionizacyjny, rzadziej leki midodryna/fludrokortyzon

Najczęstsza aktywacją

1 punkt 1 punkt 2 punkt 1 punkt 2 punkt 1 punkt 1 punkt 1 punkt

Acenokumarol/warfaryna - początek działania po 3-5 dniach (w międzyczasie stosuje się heparynę), należy odstawić na kilka dni przed zabiegami z naruszeniem ciągłości tkanek i ew. przejść na heparynę NOAC

początek działania

od razu, stop 2 dni

Monitorowanie: - antagoniści witaminy K - INR - heparyna niefrakcjonowana -APTI, liczba płytek - heparyny drobnocząsteczkowe - liczba płytek

Kategoria ryzyka Brak czynników ryzyka

Zalecenie Brak leczenia

bez konieczności monitorowania

- NOAC

Maloplytykowość CHA,DS 2 -VASc ł 1

Antagonista witaminy K (acenokumaroVwartaryna) lub Nowy doustny lek pr,:eciwkrzepliwy=NOAC (dabigatran, riwaroksaban,

poheparynowa (HIT}

HIT typu I - łagodny, 2-4 dzień, niewielki spadek płytek, można kontynuować leczenie HIT typu li

poważny,

autoimmunologiczny, 10-14 dzień, duży spadek liczby

płytek, należy zmienić lek na biwalirudynę, fondaparynuks

OCENA RYZYKA KRWAWIEŃ

Antagoniści

witaminy K

skala HAS-BLED

Migotanie przedsionków -

postępowanie

1

Docelowy: INR: 2-3 >2.5

- większość pacjentów - niektóre sztuczne zastawki serca

Wnhn„ n;:, INR· neny odpowiadające za metabolizm, leki, dieta warzywa zielone - szpinak, sałata, brokuł, soja, zielona herbata czosnek

l

Postępowanie

w przedawkowaniu:

-wzrost INR do 6 zmniejszenie/opuszczenie dawki leku do uzyskania INR 2-3, -wzrost INR między 6 a 1O- opuszczenie dawki leku + ew. podanie 2,5-5 mg witaminy K p.o. (efekt po 24-48h), -wzrost INR>10 opuszczenie dawki leku+ podanie 2,5 5 mg witaminy K p.o. (efekt po 24-48h), -krwawienie poważne lub zagrażające życiu -5-10 mg witaminy K i.v. w powolnym wlewie, koncentrat czynników zespołu protrombiny, jeśli brak - świeżo mrożone osocze.

1. Wyrównanie zaburzeń elektrolitowych 2.

Niestabilność

hemodynamiczna - kardiowersja

elektryczna 3. AF<48h heparyna+ kardiowersja, w przeciwnym razie: a) leczenie przeciwkrzepliwe 3 tygodnie z kontrolą rytmu komór Oak niżej) potem kardiowersja lub b) heparyna+echo przezprzełykowe - jeśli brak skrzepliny to kardiowersja 4. Po kardiowersji min. 4 tygodnie leczenia przeciwkrzepliwego, chyba, że brak czynników ryzyka

56

Migotanie przedsionków - postępowanie 2

Zatorowość płucna

5. Kardiowersja farmakologiczna: amiodaron i.v. (przy

Najczęstsze

strukturalnej chorobie serca) lub propafenon i.v. (brak strukturalnej choroby serca)

podmiotowe (duszność, ból - przedmiotowe (tachypnoe)

6. Utrzymanie rytmu zatokowego po kardiowersji: amiodaron (przy strukturalnej chorobie serca), propafenon, sotalol

WYSOKIE (>15%) - jeśli obecne objawy kliniczne

7. Kontrola

częstości

objawy: opłucnowym)

Diagnostyka i leczenie opiera

się

na ryzyku wczesnego zgonu: (wstrząs,

hipotonia)

NIEWYSOKIE:

POŚREDNIE (3-15%) - jeśli obecne markery dysfunkcji prawej komory

rytmu komór u chorych z dobrze tolerowanym AF: beta-

utrwalonym/przetrwałym

w badaniu echokardiograficznym, tomografii

adrenolityk, diltiazem, werapamil, digoksyna; ALE u chorych z niewydolnością serca nie diltiazem/werapamil

komputerowej, cewnikowaniu serca, podwyższone, BNP/NT-proBNP

-

8. U chorych nie odpowiadających na leczenie: ablacja RF NISKIE (<1%) brak

Diagnostyka zatorowości płucnej brak TK)

prawdopodobieństwa

zatorowości

•

"mało

Cz~nnikl oo;,'!sa Przebyta zalorowość płuca/zapalenie Operacja lub unieruchomienie Nowotwór

klinicznej

klinicznego

według

skali Wellsa:

prawdopodobna": O-dimer (wysoka

wartość

powyższych

predykcyjna ujemna - do wykluczania!!)

ew. TK jeśli O-dimer(+)

mięśnia

cech

Parametr

(jeśli

Niewysokie ryzyko

ocena

obecne markery uszkodzenia

Ocena prawdopodobieństwa skala Wellsa

Wysokie ryzyko

TK lub ECHO

jeśli

troponiny (Tnl lub TnT)

Punkty żył głębokich

··-

Objawy Krwioplucie

+1

Badanie fizykalne Częstość serca >100 uderzeń/minutę Objawy zakrzepicy żył głębokich Ocena ogólna Inne rozpoznanie mniej prawdopodobne mało

• "prawdopodobna": TK

+1.5 +1.5 +1

+1.5 +3 +3

prawdopodobna 0-4 pkt

prawdopodobna > 4 pkt.

Zatorowość płucna - leczenie

w fazie ostrej

Zatorowość płucna

ZP wysokiego ryzyka

- leczenie przewlekłe VKA lub NOAC

leczenie przeciwkrzepliwe przy pomocy UFH od razu (APTT 1.5-2.5x) Aminy presyjne wg potrzeby (dopamina, dobutamina) Intensywna

podaż płynów

Tlen u pacjentów z

NIEZALECANA

hipoksją

Leczenie trombolityczne/embolektomia ZP niewysokiego ryzyka

ZP wywołana czynnikiem (operacja, uraz itp.)

przejściowym

3ms

'------·····

Pierwszy epizod idiopatycznej ZP

3 ms

- niskie ryzyko krwawienia

przewlekle

Drugi epizod idiopatycznej ZP

przewlekle

Leczenie przeciwkrzepliwe przy pomocy LMWH lub fondaparinuksu, a u chorych o dużym ryzyku krwawień lub z niewydolnością nerek UFH (APTT 1.5-2.5x).

ZP

Kontynuacja przez minimum 5 dni, jednocześnie włączane doustne antykoagulanty, przejście na jedynie na terapię doustną gdy INR 2-3 przez 2 dni lub wcześniej gdy NOAC (riwaroksaban, apiksaban)

-LMWH

3-6ms

- LMWH lub doustny antykoagulant

przewlekle

--·-·

Filtry do ŻGD tylko w przypadku dużego ryzyka nawrotu ZP lub przeciwwskazań do doustnych antykoagulantów

57

towarzysząca

nowotworowi

Tamponada serca

Zapalenie wsierdzia (IZW) Zmiana epidemiologii:

częściej osoby starsze, po procedurach

medycznych i z urządzeniami wewnątrzsercowymi, narkomani, czynnik nr 1 - gronkowce. Najczęstsze

objawy: wysoka

gorączka lub przedłużający się stan

podgorączkowy, uszkodzenie zastawek i jego następstwa, objawy związane z zatorami obwodowymi.

Ograniczona profilaktyka antybiotykowa!!!: tylko przed wybranymi zabiegami stomatologicznymi i jedynie u pacjentów najwyższego ryzyka IZ'N: po przebytym IZ'N, ze sztuczną zastawką/materiałem w sercu, z niektórymi wrodzonymi wadami serca.

Antybiotyki w profilaktyce: amoksycylina/ampicylina 30-60 min przed zabiegiem p.o. lub i.v., u osób uczulonych klindamycyna

Główny

czynnik ryzyka:

Główne

objawy:

pęknięcie tętniaka.

Objawy:

- Tachykardia +/- Tętno dziwaczne (paradoksalne)- spadek sBP>1 OmmHg na wdechu - Poszerzenie żył szyjnych (podwyższony OCL) - Ściszenie tonów serca (mała amplituda załamków w EKG, ,,tańczące serce 'j - Hipotonia +1Tńada

Becka: hipotonia, ciche tony serca, nadmiernie wypełnione żyły

szyjne

Lek/grupa leków

Rozwarstwienie aorty (dół),

- uraz serca,

-

Czynniki złe rokowniczo (m.in): infekcja gronkowcowa lub grzybicza; infekcja na sztucznej zastawce; duże wegetacje

Klasyfikacja: Stanford

Przyczyny płynu w jamie osierdzia:

- zapalenie osierdzia (NAJCZĘŚCIEJ gruźlicze, bakteryjne, nowotworowe, mocznicowe: RZADZIEJ wirusowe, autoimmunologiczne)

DeBakey (góra)

Główny

Przeciwpłytkowe

Kwas acetylosalicylowy, inhibitory P2Y12 (klopidogrel, prasugrel, tikagrelor), inhibitory Gp llb/llla (abciximab, eptifibatyd, tirofiban)

nadciśnienie tętnicze

• .rozdzierający" ból w klatce piersiowej •wstrząs

• szmer rozkurczowy nad

ujściem

• deficyt tętna lub

BP

różnica

aorty

między

···-····· Przeciwkrzepliwe

kończynami

Główne

badanie obrazowe: TK z kontrastem

Różnicowanie:

OZW,

zatorowość płucna,

zapalenie osierdzia, tętniczego

pęknięcie

(beta-adrenolityki,

Leczenie inwazyjne: typ A- operacja, typ B - stentgraft

Azotany

Betaadrenolityki

Uwagi

ACE-1 i ARB PRZECIWWSKAZANIA: ciśnienie skurczowe <90 mmHg lub spadek o 30 mmHg, - bradykardia lub tachykardia, podejrzenie :zawalu prawej komory!!!, przyjmowanie sildenafllu (24h) lub tadalafilu (48h) PRZECIWWSKAZANIA BEZ'NZGLĘDNE: - ciężka astma oskrzelowa, objawowa hipotonia, bradykardia bez stymulatora, zdekompensowana niewydolność serca

Dożylne/podskórne:

Lek/grupa leków

···~

Lek/grupa leków

cel terapii - cholesterol LOL Najsilniej obniżają LOL-cholesterol 1) inhibitory PCSK9, 2) statyny, 3) ezetymib Najsilniej obniżają trójglicerydy - fibraty UWAGA statyny, fibraty- działania niepożądane (uszkodzenie wątroby, miopatia, rabdomioliza), Wymagane okresowe monitorowanie: AspAT, AIAT, przy bólu mięśni CPK.

- heparyna niefrakcjonowana (UFH) i.v., - heparyny drobnocząsteczkowe (LMWH) s.c. lub i.v., - fondaparynuks s.c., - biwalirudyna i.v. Doustne: - acenokumarol, warfaryna, - inhibitoryXa (np. ńwaroksaban, apiksaban, edoksaban), - inhibitor trombiny (dabigatran)

przełyku

Leki doraźne: morfina, redukcja ciśnienia nitrogliceryna, nitroprusydek sodu)

Uwagi

Hipolipemizujące

Uwagi PRZECIWWSKAZANIA DLA OBU GRUP: ciąża, zwężenie obu tętnic nerkowych lub do jedynej czynnej

nerki OBJAWY NIEPOŻĄDANE: suchy kaszel (NIE ARB!!!),

pogorszenie czynności nerek i hiperkaliemia (też po innych lekach działających na oś RAA spironolaktonie/eplerenonie), obrzęk Quinck'ego, wysypka skórna Glikozydy naparstnicy

DZIAŁANIA NIEPOŻĄDANE: bloki przewodzenia przedsionkowo-komorowego, bradykardia, częstoskurcze

WAZODYLATACYJNE: karwedilol, nebiwolol DOCELOWA CZĘSTOŚĆ RYTMU KOMÓR: 50-60/min

Aminy presyjne

Poprawa ukrwienia nerek - dopamina w malej dawce Dominujące działanie inotropowa {+) w małych dawkach - dobutamina, adrenalina Dominujące działanie naczynioskurczowe w małych dawkach - noradrenalina

NIE PODAWAĆ W: dławicy Prinzmetala, chorobie Raynauda.

58

Uwagi Diuretyki

Amiodaron

DZIAŁANIA NIEPOŻĄDANE: hipokaliemia, hipomagnezemia, hiponatremia, zasadowica metaboliczna, nieznaczny wzrost stężenia glukozy, cholesterolu i kwasu moczowego UWAGA: diuretyki tiazydowe - hiperkalcemia, diuretyki pętlowe - hipokalcemia

Podstawowy lek antyarytmiczny

Najczęstsze

Mechanizm Powikłanie

zawału

serca - zakrzep w tętnicy wieńcowej

zawalu serca - arytmia komorowa

Przyczyna zgonu w zawale serca - migotanie komór Przyczyna

niewydolności

Pierwotny guz serca -

serca - choroba

wieńcowa

śluzak

Wydłuża refrakcję układu bodżcoprzewodzącego,

Guz serca

Do przerywania częstoskurczów nadkomorowych i komorowych Podawany w 5% glukozie

Wrodzona wada serca u dzieci - ubytek w przegrodzie

przerzut

Wrodzona wada serca u

dorosłych

-

dwupłatkowa

międzykomorowej

zastawka aortalna

Wrodzona sinicza wada serca u dzieci i dorosłych - tetralogia Fallota

DZIAŁANIE NIEPOŻĄDANE GŁÓWNE:

Nabyta wada zastawkowa serca -

zaburzenia czynności hormonalnej tarczycy proarytmia, rzadziej włóknienie płuc

Anomalia

zwężenie

zastawki aortalnej

przetrwały

otwór owalny (PFO) w przegrodzie międzyprzedsionkowej - nawet u ok. 30% osób

Badania laboratoryjne

CHOROBY WEWNĘTRZNE Nefrologia

Wielomocz (>3 litrów na dobę): 1. faza wielomoczu ostrej i przewlekłej niewydolności nerek 2. moczówka prosta (niski ciężar właściwy moczu) 3. cukrzyca 4. hiperkalcemia 5. psychogenna Nykturia (>1 raz w nocy): 1. przerost gruczołu krokowego 2. zapalenia dróg moczowych i przewlekła choroba nerek 3. niewydolność serca 4. cukrzyca 5. nietrzymanie moczu 6. leki 7.plyny


Badania laboratoryjne Ketonuria (obecność ciał ketonowych w moczu - aceton, kwas acetooctowy, kwas beta-hydroksymasłowy): 1. Kwasica ketonowa w niewyrównanej cukrzycy 2. Nasilona lipoliza dieta redukcyjna, głodzenie, wymioty, nadużycie alkoholu, hipoglikemia

Typ waleczkomoczu

Występowanie

szkliste

bez znaczenia diagnostycznego

ziarniste

uszkodzenie miąższu „o•---··-s,-

leukocytowe

odmiedniczkowe zapalenie nerek

erytrocytowe

zapalenie

>----·

nabłonkowe

Krwiomocz/krwinkomocz: •przednerkowy: skazy krwotoczne •nerkowy: zmiany zapalne i zwyrodnieniowe kłębuszków nerkowych, tkanki śródmiąższowej lub naczyń, nowotwory, urazy •zanerkowy: nowotwory, kamica, stany zapalne (zakażenie, immunologiczne, toksyczne), urazy, krew miesiączkowa

Typ

białkomoczu

Przed nerkowy

kłębuszków

uszkodzenie cewek Synonimy .przelewowy", ,,z przeładowania"

Nerkowy

Zanerkowy

59

1.

kłębuszkowy

nerkowych

,..,,.w .. ,~, Rodzaj

białek

mioglobina, hemoglobina, łańcuchy lekkie, produkty fibrynolizy

2. cewkowy (kanalikowy)

1. albumina, transferyny 2. [32 -mikroglobulina

sekrecyj ny

białko

Tamma-Ho~

Ostre uszkodzenie nerek (AKI)

Klasyfikacja - wg KDIGO 2012 ---~ Stopień Kreatyninemia Diureza

1

1,5-1,9x lub o ~0.3 mg/dl

2

2,0-2,9x

<0,5 ml/kg/h przez ~12h

3

3x lub ~4,0 mg/dl lub leczenie

<0,3 ml/kg/h przez ~24h lub bezmocz przez ~12h

<0,5 ml/kg/h przez 6-12 h

nerkozastępcze

Ocena GFR nie jest przydatna! Objawy: skąpomocz/bezmocz najczęściej w postaci przednerkowej, obustronnym zatorze lub zatorze tętnicy jedynej nerki, martwicy kory nerek i w mikroangiopatii - prawidłowa/zwiększona objętość moczu może być w postaci nerkowej

Przvczvnv AKI ·····Przednerkowa • najczęstsza - Zmniejszenie objętości krążącej krwi (krwotok, biegunka. odwodnienie, ucieczka płynów do przestrzeni trzeciej) • Mały rzut serca (choroby mięśnia sercowego. zastawek) - Zaburzenie napięcia naczyń nerkowych i innych (leki hipotensyjne. wywołujące skurcz naczyń) • Hipoperfuzja nerek z upośledzeniem autoregulacji (NLPZ. ACE-1, ARB} - Zamknięcie światła naczyń doprowadzających krew do nerek (zakrzepica, zator) Nerkowa · Choroby kłębuszków i małych naczyń nerkowych · Ostra uszkodzenie cewek nerkowych (toksyny łub niedokrwienie) • Cewkowo-śródmiąższowe zapalenie nerek - Ostra martwica kory nerek - Ostre odrzucanie przeszczepionej nerki Pozanerkowa - Niedrożność moczowodów - Choroby pęcherza moczowego - Choroby gruczołu krokowego - Choroby cewki moczowei

Odchylenia w badaniach krwi w AKI Odchylenie

Wskazówki

HIPERKALIEMIA

Zmniejszona diureza

HIPOKALCEMIA HIPERFOSFATEMIA

Zespól zmiażdżenia

HIPERKALCEMIA

Nowotwór (szpiczak!)

HIPERURYKEMIA

Odchylenia w badaniach moczu w AKI Cecha Gęstość

CK, MIOGLOBINA ...........

Kłębuszkowe łub_,,~~·

Osad

Waleczki ziarniste - nerkowe AKI Erytrocyty dysmorficzne, wałeczki erytrocytarne -

Kwasica nieoddechowa

NIEDOKRWISTOŚĆ

Hemoliza, utrata krwi, choroba podstawowa {tmowo w PNN, a nie ~ Zespól hemolityczno-mocznicowy, DIC, plamica maloplytkowa -

-------

----------

KZN

Biopsja nerki: tylko w przypadku niejasnego rozpoznania albo podejrzenia KZN, układowego zapalenia naczyń lub ostrego śródmiąższowego zapalenia nerek

AKI - leczenie

AKI - leczenie

AKI przednerkowe: 1. Leczenie wstrząsu (płyny i.v.) i niewydolności serca (leki inotropowo dodatnie) 2. U chorych odwodnionych NIE STOSOWAĆ diuretyków, NLPZ, ACE-1,ARB AKI nerkowe: leczenie podstawowej choroby nerek AKI zanerkowe: usunięcie przeszkody w odpływie moczu Leczenie powikłań: - przewodnienie (ograniczenie płynów, diuretyk), - hiperkaliemia, - kwasica nieoddechowa (wodorowęglan sodu), - hiperfosfatemia (węglan wapnia), - niedokrwistość (KKCz), - skaza krwotoczna (desrnopresyna, krioprecypitat, naturalne zestryfikowane estrogeny)

nerek

Eozynofilia - cewkowo-śródmiąższowe zapalenie nerek Leukocyturia - ostre odmiedniczkowe zapalenie nerek Świeże erytrocyty i leukocyty zanerkowe AKI

Zespól rozpadu nowotworu, rabdomioliza (statyny, fibratyl)

.

przednerkowe AKI

lzostenuria - nerkowe AKI

GAZOMETRIA

MAŁOPŁYTKOWOŚĆ

Gęsty

Białkomocz

Dna moczanowa, zespól rozpadu nowotworu

-

....... ..

Wskazówki moczu

Leczenie nerkozastępcze gdy: przewodnienie, @ obrzęk płuc, encefalopatia mocznicowa, zapalenie osierdzia mocznicowe, skaza krwotoczna,

CD

® © ®

i/lub hiperkaliemia >6,5 mmol/1, @ natremia >155 lub <120 mmol/1, kwasica pH krwi <7,2, HC03- <13 mmol/1, kreatynina > 1O mg/dl, mocznik > 200 mg/dl, @ hiperkalcemia, hiperurykernia

CD

® © ®

0

60

Przewlekła choroba nerek (PChN) Etiologia: polega na stwardnieniu małych tętniczek, kłębuszków i zwłóknieniu śródmiąższu nerki.

Przewlekła

choroba nerek (PChN)

Nazwa opisowa Prawidłowe

Najważniejsze

lub

zwiększone

GFR

Niewielkie zmniejszenie GFR

kryteria rozpoznania wg KDIGO 2012

Zmniejszenie GFR między niewielkim a

,/'Czas trwania 2:3 miesiące "GFR <60 ml/min/1 ,73 m2 CKD-EPI - stężenie kreatyniny, wiek, pleć + rasa MORD • stężenie kreatyniny, wiek, pleć + rasa Wzór CG - stężenie kreatyniny, wiek, pleć + masa ciała

umiarkowanym 30-44

G3b

Zmniejszenie GFR

między

umiarkowanym a

ciężkim

G4 GS

15-29

Ciężkie

<15

Schyłkowa

zmniejszenie GFR nerek

./Albuminuria (>=30 mg/d w dobowei utracie lub wskaźnik albumina/kreatynina >=30 mg/g w dowolnej próbce moczu!) ./Nieprawidłowości osadu moczu "'Nieprawidłowości czynności cewek nerkowych ./Nieprawidłowości strukturalne i histopatologiczne nerek

Przewlekła

choroba nerek (PChN)

Przewlekła

choroba nerek

badania pomocnicze

USG: zmniejszone nerki WYJĄTKI: nefropatia skrobiawicza, cukrzycowa choroba nerek, wielotorbielowate zwyrodnienie nerek, nefropatia HIV.

Najczęstsze przyczyny: -nefropatia cukrzycowa - nr 1, -kłębuszkowe zapalenia nerek - nr 2, -nefropatia nadciśnieniowa, -cewkowo-śródmiąższowe zapalenie nerek, -wielotorbielowate zwyrodnienie nerek.

W badaniach laboratoryjnych (krew/mocz): albuminuria, białkomocz, krwinkomocz/krwiomocz, wałeczki, leukocyturia, gęstość względna moczu, hipertrójglicerydemia. hipercholesterolemia

mała

Niedokrwistość!!

- przyczyny: niedobór erytropoetyny, niedobór kwasu foliowego, wit. B12, utrata krwi, hamowanie czynności szpiku przez toksyny mocznicowe, niedoczynność tarczycy, skrócone przeżycie erytrocytów żelaza,

Główne przyczyny zgonu:

-

powikłania sercowo-naczyniowe -

nr 1 ,

hiperkaliemia, zakażenia,

Zaburzenia gospodarki wodno-elektrolitowej i kwasowozasadowej: zwiększone stężenie kreatyniny, mocznika. kwasu moczowego. hiperfosfatemia i podwyższone stężenie PTH, hipokalcemia, hiperkaliemia. kwasica metaboliczna

krwawienia mocznica.

Przewlekła choroba nerek - informacje ogólne

Czynniki modyfikowalne zwiększające nadciśnienie tętnicze,

postęp

choroby:

hiperlipidemia, hiperglikemia,

niedokrwistość,

palenie Przyczyny nagiego zaostrzenia: odwodnienie, hipotensja i nasilenie serca, środki cieniujące, leki nefrotoksyczne, AKI,

niewydolności

przeszkoda w odpływie moczu, infekcje, zator lub zakrzep Zalecenia ogólne: leczenie chorób współistniejących, profilaktyka

chorób sercowo-naczyniowych, unikanie leków nefrotoksycznych, szczepienia: 1. WZVV B przy eGFR < 30 ml/min lub wcześniej przy postępującym

spadku eGFR

2.GRYPA~ 3. PNEUMOKOKI przy eGFR < 30 ml/min Leczenie zywieniowe: ograniczenie

lllfilm

spożycia białka,

potasu, fosforu, ale zapewnienie dostatecznej

podaży

Przewlekła

choroba nerek - leczenie farmakologiczne

białkomocz,

(DBIAŁKOMOCZ: cel <1 gid, optymalnie <0,3 gid AGE-I lub ARB z regularną kontrolą stężenia kreatyniny i potasu w surowicy krwi @NADCIŚNIENIE TĘTNICZE: leki hipotensyjne, cel <140/90 mmHg, u chorych z jawnym białkomoczem do rozważenia <130/90 mmHg, preferowane leki AGE-i i ARB (działanie nefroprotekC.l(ioe)

@HIPERLIPIDEMIA: pełny profil lipidowy, cel LOL <35-70 mg/dl przy eGFR<30 ml/min, <50-100 mg/dl przy eGFR< 60 ml/min, lek 1 rzutu - statyna (działanie nefroprotekcyjne): atorwastatyna, rosuwastatyna, simwastatyna w umiarkowanych dawkach, ew. ezetymib; fibraty tylko w skrajnej hipertrójglicerydemii

sodu (do 2 g/d), energii

61

Przewlekła

choroba nerek - leczenie farmakologiczne

KWASICA (utrata NaHC03, zwiększona produkcja kwasów): cel HC03- 22-24 mmol/1, ograniczenie spożycia białka, NaHC03 ZABURZENIA WAPNIOWO-FOSFORANOWE I NADClYNNOŚC PRZYTARCZYC: cel - Ca i P norma, PTH?, w dializach PTH 29x norma (bo adynamiczna choroba kości) monitorowanie co 112 ms (w zależności od kategorii GFR), 1) ograniczenie spożycia fosforanów, 2) leki wiążące fosforany w przewodzie pokarmowym - węglan wapnia, wodorotlenek glinu; zmniejszenie PTH - analogi witaminy D kalcytriol, alfakalcydoł, parykalcytol, kalcymimetyki

Przewlekła

choroba nerek - leczenie c.d.

Leczenie nerkozastępcze wg KDIGO 2012: 1. GFR 9-14 ml/min przed rozwojem powikłań mocznicowych (nailepiej przeszczep od dawcy spokrewnionego iako metody 1 wyboru przez dializami) 2. Wskazania kliniczne: - mocznicowe zapalenie osierdzia, - przewodnienie oporne na leczenie, - istotna klinicznie mocznicowa skaza krwotoczna, -

NIEDOKRWISTOŚĆ: cel=Hgb 10-11,5 g/dl, Het 30-36%, 1) żelazo

p.o. lub i.v., 2) leki pobudzające erytropoezę (ESA) przy Hgb<10 g/dl, działania niepożądane ESA: nadciśnienie tętnicze (20-30%), nadkrzepliwość (5-10%), drgawki (3%), wybiórcza aplazja erytrocytowa

postępująca

- przewlekle

encefalopatia

nudności/wymioty


-

niedożywienie białkowo-kaloryczne

Hemodializa, dializa otrzewnowa

Zakażenie układu Powikłane

Najczęstsze

moczowego (ZUM)

najczęściej

czynniki etiologiczne ZUM

(D w niepowikłanym i nawracającym zapaleniu

ZUM:

pęcherza moczowego:

- E.coli (70-95% przypadków} - Staphylococcus saprophyticus (5-10%)

./u mężczyzn ./u kobiet z anatomicznym lub czynnościowym zaburzeniem utrudniającym odpływ moczu lub z upośledzeniem mechanizmów obronnych ./ZUM wywołane nietypowym drobnoustrojem Nawrót ZUM: <2 tyg. i jest ten sam czynnik etiologiczny Ponowne ZUM (reinfekcja): >2 tyg. i inny czynnik etiologiczny Flora fizjologiczna: Staphylococcus epidermidis, Haemophilus vagina/is, paciorkowce niehemolizujące, maczugowce i pałeczki kwasu mlekowego

@ w niepowikłanym ostrym odmiedniczkowym zapaleniu nerek: E.coli { >70 do 99%}

@ w powikłanym zakażeniu układu moczowego: - E.coli (< 50%) - Enterococcus spp (do 20%) - Klebsiella (10-15%) - Pseudomonas (ok. 10%)

©

w bakteriomocz bezobjawowy: - u kobiet - E.coli - u chorych z długotrwale utrzymywanym cewnikiem - kilka drobnoustrojów, wśród nich Pseudomonas spp. i Proteus spp. Do 30%

zakażeń powodują

Chlamydia, dwoinka grzyby.

rzeżączki

i wirusy, a ok. 5%

powikłanych zakażeń powodują

Jałowa leukocytuńa (Jałowy

Bakteńomocz bezobjawowy 2 105 CFU/ml moczu ze środkowego strumienia lub 2 102 CFU/ml w próbce moczu z jednorazowo wprowadzonego cewnika

1O leukocytów w polu widzenia (wpw)

PLUS

>

brak objawów podmiotowych i przedmiotowych ZUM (sama leukocyturia nie wystarcza)

Przyczyny:

Leczenie wymagane TYLKO u· 1. kobiety w ciąży (zwiększa ryzyko zapalenia pęcherza moczowego, ostrego odmiedniczkowego zapalenia nerek, przedwczesnego porodu i malej masy urodzeniowej) - najczęściej amoksycylina 2. u mężczyzn przed planową przezcewkową krokowego • zwykle fluorochinolon

resekcją gruczołu

3. u osób przed zabiegami urologicznymi, w trakcie których może dojść do krwawienia z błony śluzowej dróg moczowych - j.w. 4. u osób 6-12

miesięcy

po przeszczepie nerki

ropomocz)

1. Częściowo wyleczone zakażenie układu moczowego 2. Zakażenie wywołane mikroorganizmami niewykrywalnymi standardowymi metodami (gruźlica, grzyby, wirusy, bakterie beztlenowe lub rodzaju chlamydia, pasożyty)

3. Nowotwór

nerki/pęcherza

4. Kamica nerkowa 5. Zwyrodnienie wielotorbielowate nerek 6. Ostre zapalenie wyrostka robaczkowego

NIE U CHORYCH Z CEWNIKIEM FOLEYA!!!

62

Niepowikłane ostre odmiedniczkowe zapalenie nerek (OOZN

Niepowikłane zakażenie pęcherza moczowego

Objawy: dyzuria,

częstomocz

Objawx: od objawów zapalenia pęcherza moczowego do urosepsy, ból w okolicy lędźwiowej (objaw Goldflama)

i ból w okolicy nadlonowej

Badania laboratoryjne: krwiomocz (40%),

bakteńomocz,

leukocyturia

Badania laboratoryjne: leukocyturia i bakteriomocz

Posiew nie jest wymagany (najprawdopodobniej - E.coli, S. Saprophyticus)

Posiew ZAWSZE przed

ALE NALEŻY WYKONAĆ GDY objawy nie ustępują lub nawracają w ciągu 1-4 tyg.

Badanią

qbrazowehgdy: w_ątpli_wości,. utrzymującej się stanu khrncznego, osp1tahzaq1. koleJnego epizodu

Leczenie (p.o.):

Leczenie (7-14 dni) dni na podstawie posiewu), empiryczne:

rozpoczęciem

leczenia i po jego

I rzut (3-5 dni): furazydyna 4 x 100 mg LUB kotrimoksazol 2x960 mg/d LUB

1. Łagodne objawy, dobry stan ogólny (p.o.)

tńmetoprim

I rzut (7-10 dni)

2x10mg/d LUB fosfomycyna 3 g

(wyjątek

jednorazowo) LUB

jeśli oporność

fluorochinolony (np.cyprofloksacyna 2x250 mgld) -

na E.coli

fluorochinolony (np. cypro 2

zakończeniu

gorączki,

pogorszenia

x 500 mg) LUB

li rzut (10-14 dni) - cefpodoksym 2 x 200 mg LUB kotrimoksazol 2 x 960 mg LUB amoksycylina z klawulanianem 2 x 1 g

>20%

li rzut (3-7 dni): amoksycylina z klawulanianem 2 x 625 mg LUB cefaklor 3 x

2. Leczenie szpitalne (i. v.) fluorochinolon, aminoglikozyd (lub z ampicyliną). cefalosporyna Ili generacji

250 mg LUB amoksycylina 3 x 500 mg

Warunek

przejścia

na leczenie doustne -

kliniczna (ZWYKie w

Kontrola po leczeniu: niewymagana

ciągu

Zapalenie cewki moczowej Objawy: ból podczas oddawania moczu,

(Chlamydia trachomatis -

Tńchomonas

Leczenie •

najczęściej

vaginalis), rzadziej

-do 30% osób duże (>5 cm) mogą powodować ból w okolicy lędźwiowej, objawy żołądkowo-jelitowe

- powikłania: krwiomocz i zakażenie zawartości torbieli - bezobjawowe USG 1x/rok, objawowe opróżnienie i sklerotyzacja/chirurgia

bezobjawowe nawet u 50%, Ureaplasma urealyticum, Mycoplasma hominis,

rzeżączka

Zwyrodnienie wielotorbielowate nerek (PKO):

empiryczne

- najczęstsza genetycznie uwarunkowana choroba nerek (AD, AR) - z/bez wywiadu rodzinnego: do 30 r.ż. w jednej lub obu nerkach (?.2/ ?.5), 30-59 r.ż. w każdej nerce (?.21
1. Ceflriakson i.m. 1h jednorazowo 2. Azytromycyna p.o. 2 g jednorazowo 3. Ofloksacyna p.o. 200 mg 2x/d (lub 400 mg 1x/d) przez 7 dni Badanie i leczenie wszystkich partnerów seksualnych - wymagane.

Zesoól nerCZV™-JIS. zesQół nefrvtvcznv Zespół

nerczycowy

i poprawa

Proste:

ropny

Rozpoznanie: badanie mikroskopowe wymazu lub próbki moczu - neutrofile najczęściej nierzeżączkowe

ustąpienie gorączki

Torbiele nerek

swędzenie, częstomocz,

wyciek, zwykle po4-14 dniach od kontaktu z partnerem Etiologia:

72h)

Zespół

nerczycowy

Zespół

Zespół nerczycowy

nefrytyczny

·-

Białkomocz

>3,5 gid

<3,5 g/d

Hipoalbuminemia

+

+

...!'ladciśnienie tętnicze

··-

Przyczyny: NAJCZĘSTSZA - KZN pierwotne, rzadziej wtórne do: cukrzycy, skrobiawicy, chorób autoimmunologicznych, nowotworów, leków, zakażeń OB nieprzydatne (wzrasta bez zapalenia),

oznaczać

hs-CRPII!

Powikłania:

+

+

Obrzęki

+

+

Q)ostra niewydolność nerek (z hipowolemii + dodatkowych czynników uszkadzających nerki)

Aktywny osad moczu (eytrocyty wyługowane i dysmorficzne, wałeczki erytrocytowe i ziarniste)

.

+

@przełomy brzuszne

Hipeńipidemia

@nadciśnienie tętnicze (wtórne postaci)

(±)hipotonia ortostatyczna (w ciężkiej hipoalbuminemii, osoby starsze)

i

+

.

lipiduria Kłębuszkowe

zapalenia nerek

®zakrzepica (10-40%): nasilenie syntezy czynników krzepnięcia, fibrynolizy

upośledzenie

@hipokalcemia: utrata wił.O i białka ją wiążącego z moczem submikroskopowe. ogniskowe i segmentowe stwardnienie kłębuszków nerkowych, błoniaste,

ostre poinfekcyjne, gwałtownie postępujące,

nefropatia lgA

Leczenie: dieta z ograniczeniem: sodu (do 3-6 gid), białka (do 0,8-1,0 g/kg), tłuszczów+ leki moczopędne, ACE-1 i ARB, statyny (w ciężkim zespole), rzadko leczenie przeciwkrzepliwe ·

błoniastorozolemowe

63

Kłębuszkowe

Kłębuszkowe

zapalenia nerek (KZN))

Ostre kłębuszkowe zapalenie nerek (poinfekcyineJ Pierwotne, związane z obecnością kompleksów immunologicznych po przebyciu zakażenia paciorkowcem betahemolizującym grupy A

zapalenia nerek (KZN))

Gwahownie postępujące KZN (rozplemowe zewnątrzwlośniczkoweJ

Szybkie pogorszenie czynności nerek (spadek GFR o 2:50% w ciągu tygodni do 3 miesięcy), po 3-5 tyg. zmiany nieodwracalne = konieczne wczesne rozpoczęcie leczenia

Najczęstsze KZN u dzieci w wieku szkolnym, 1-3 tyg. po zapaleniu gardła lub 2-3 tyg. po pojawieniu się zmian skórnych

Obraz: zespól nefrytyczny, białkomocz subnerczycowy, półksiężyce w ?:50%

Objawy=TRIADA ADDISA: obrzęki, nadciśnienie tętnicze, aktywny osad moczu + białkomocz subnerczycowy, +/- ostre uszkodzenie nerek ze skąpomoczem/bezmoczem

Przede wszystkim postaci wtórne (80%):

Badania: ASO, hipergammaglobulinemia, spadek składowych (C3)

dopełniacza

Leczenie: ograniczenie sodu, płynów (w razie skąpomoczu), leki moczopędne i hipotensyjne

Kłębuszkowe

kłębuszków

(i)zakażenia: infekcyjne zapalenie wsierdzia, sepsa z jamy brzusznej,

HCV/HBV, HIV @choroby układowe: toczeń, zapalenia naczyń (ch,Goodpasture'a, z.Schonleina-Henocha, z.Wegenera, z.Churg-Strauss), nowotwory Q.grube, płuca)

@leki: tiamazol, allopurynol, penicylamina, propylotiouracyl Leczenie: immunosupresja (metyloprednizolon, prednizon, cyklofosfamid itp.)

Kłębuszkowe

zapalenia nerek (KZN)

Błoniaste kłębuszkowe

zapalenie nerek

zapalenia nerek (KZN)

Submikroskopowe Prawidłowy

Uszkodzenie błony podstawnej kłębuszków przez kompleksy immunologiczne

Postaci pierwotne (75%), reszta to wtórne (nowotwory lite, HCV, HBV, sarkoidoza, niektóre leki)

toczeń układowy,

Obraz: w 60-70% zespół nerczycowy (najczęstsza przyczyna u dorosłych), krwinkomocz (40-60%), krwiomocz rzadko, spadek czynności filtracyjnej nerek z nadciśnieniem tętniczym Leczenie: ACE-1/ARB, usuwanie czynników sprawczych, leczenie immunosupresyjne

Śródmiąższowe zapalenie nerek Ostre (pqjawiąją się nagle)· -wywołane przez leki (najczęstsze): NLPZ -wywołane przez zakażenie (np. Legionella, Salmonella) -w przebiegu chorób układowych (toczeń, sarkoidoza, zespól Sjogrena) -inne rzadkie

Najbardziej typowy obraz w polekowym: ból w okolicy lędźwiowej, skąpomocz, gorączka, osutka o okresie do 3 tyg. od rozpoczęcia przyjmowania leku białkomocz nerczycowy, krwinkomocz i leukocyturia, eozynofliuria

obraz histopatologiczny postaci pierwotne, ew. wtórne do NLPZ, zespoły limpfoproliferacyjne Najczęściej

Obraz: zespół nerczycowy (najczęstsza przyczyna u dzieci), często białkomocz >10 gid, krwiomocz w 20% Pomyślne rokowanie - rzadko przewlekła niewydolność nerek Leczenie: (Dsterydy: prednizon @Steroidooporność, steroidozaleźność lub nawroty: cyklofosfamid, cyklosporyna, takrolimus,

Nefropatia Nefropatia

nadciśnieniowa

nadciśnieniowa

Rozpoznanie tytko na podstawie badania histopatologicznego Częstość:

Nefropatia analgetyczna:

3 miesiące)

nadużywanie

leków przeciwbólowych >3 lat

Nefropatia cukrzycowa

Rozwija się u nawet 50% chorych, albuminuria świadczy już o stanie zaawansowania klinicznego (5-10 lat cukrzycy)

ok. 10-15%

Kryteria pomocnicze: (Dwywiad nadciśnienia

Badania przesiewowe: wydalanie albuminy z moczem+kreatyninemia

zwłaszcza złośliwego,

@zmiany na dnie oka, @nadciśnienie tętnicze jako

Przewlekle (utrzymujące się ~

vs. Nefropatia cukrzycowa

jedyny czynnik uszkodzenia nerek, ©.mate nerki" w USG

Obraz: nadciśnienie tętnicze, jałowa leukocyturia, zwapnienia w brodawkach nerko eh w TK, cz stsze st owanie nowotw

64

KIEDY: W cukrzycy typu 2 wchwili rozpoznania W cukrzycy typu 1 - najpóźniej po 5 latach choroby

Kamica nerkowa

Kłębuszkowe

zapalenia nerek (KZN) Nefropatia lqA

Uogólniony i rozlany rozplem komórek mezangium ze macierzy oraz złogami lgA w mezangium Najczęstsza

zwiększeniem ilości

pierwotna postać mezanglalnego KZN, wtórnie w zapalenie

naczyń związane

z

przeciwciałami

lgA- Schonleina-Henocha

Najczęstszy

typ: szczawian wapnia

Najczęstsza

lokalizacja: kielichy lub miedniczka nerkowa

RTG: nieprzepuszczalne, cystynowe

wyjątki:

ksantynowe i moczanowe (przepuszczalne),

(półprzepuszczalne)

Objawy: kolka nerkowa, dodatni objaw Goldflama

Obraz: {Dkrwiomoczlkrwinkomocz towarzyszący wirusowemu lub bakteryjnemu zakażeniu górnych dróg oddechowych lub przewodu pokarmowego @białkomocz (niewielki) zespól nerczycowy (rzadko) @inne: nadciśnienie tętnicze (do 40%), wzrost lgAw surowicy {do 50%)

Leczenie: (i)bialkomocz do 1 gid + GFR>60 mVmin - obserwacja, @białkomocz >1 gid - włącz ACE-1/ARB, @białkomocz;, 1gid pomimo leczenia j.w. + GFR >50 ml/min: sterydy ©spadek GFR - leczenie immunosupresyjne jak w gwałtownie postępującym

@jeśli towarzyszy anginie - tonsylektomia

Badania laboratoryjne: umiarkowana leukocytoza (do 15 tys.), krwinkomocz

lub krwiomocz (314 przypadków), leukocyturia i bakteńomocz, znaczna leukocytoza i wzrost OB./hs-CRP w skutek ZUM (3%) Zapobieganie:

(i)Plyny- diureza >2 Vdobę @Ograniczenie spożycia soli (do 6 gid) - ograniczenie kalciurezy @Ograniczenie spożycia niektórych pokarmów: w hlperkalciurii prawidłowe stężenie wapnia (wiąże szczawiany w p.pok.), ograniczenie sodu i białka; w hiperoksalurii dieta ubogotluszczowa i ubogoszczaWianowa (bez szpinaku, nadmiaru mięsa, soi, kawy) ©Diuretyk tiazydowy

hamowanie wydalania wapnia

Kamica nerkowa - leczenie

Najczęstsze ...

Leczenie farmakologiczne:

J.-Leki przeciwbólowe:

Pierwotne kłębuszkowe zapalenie nerek - nefropatia lgA

Silny ból (i.m., i. v. ): NLPZ ketoprofen 100 mg, diklofenak 100 mg + opioidy: tramadol 100 mg, petydyna 50-100 mg, morfina 2-5 mg i.v. (10 mg i.m.) Słabszy

ból (p.o. lub p.r. ): NLPZ - ketoprofen, ibuprofen, diklofenak + kodeina z paracetamolem J.-Leki

rozkurczające mięśnie gładkie:

J.-Leki hamujące 0,4 mg/d J.-Leki

perystaltykę

drotaweryna, hioscyna, papaweryna

moczowodów: nifedypina 10-20 mg, tamsulozyna

odczyn zapalny: GKS (prednizolon 10 mgld)

Wskazania do konsultacji urologicznej: towarzysząca gorączka i objawy

ZUM,

skąpomocz

przy

Objaw kamicy moczowej w badaniach laboratoryjnych

krwinkomocz

Objaw raka nerki - krwiomocz Przyczyna zgonu chorych przewlekle dializowanych - choroby układu krążenia

zmniejszające

zwłaszcza

Przyczyna przewlekłej niewydolności nerek - cukrzyca (dawniej KZN) Typ kamieni nerkowych - szczawian wapnia

lub bezmocz, brak poprawy po leczeniu farmakologicznym >5 mm lub z nudnościami/wymiotami

złogach

Przyczyna zespołu nerczycowego:

u dzieci - submikroskopowe KZN - u dorosłych

błoniaste

KZN

Leczenie inwazyjne: litotrypsja pozaustrojowa (ESWL), nefrolitotrypsja

przezskórna (PCNL), litotrypsja ureterorenoskopowa (USRL), operacja

Czynnik reumatoidalny Przeciwciało

CHOROBY WEWNĘTRZNE Reumatologia

przeciw domenom lgG -

najczęściej

w klasie lgM

Wyniki prawdziwie dodatnie: 1.Choroby reumatyczne (najczęściej w RZS, zespole Sjogrena, krioglobulinemii) 2. Przewlekle choroby zapalne wątroby 3. Przewlekle zapalne choroby płuc 4. Nowotwory, zwłaszcza limfoproliferacyjne 5. Niektóre zakażenia wirusowe, bakteryjne lub pasożytnicze 6. Stan po szczepieniu

Brak czynnika reumatoidalnego (spondyioatropatje}· 1.Zesztywniająoe

zapalenie kręgosłupa zapalenie stawów 3.Reaktywne zapalenie stawów 4.Spondyloartropatia młodzieńcza 5.Zapalenia stawów w przebiegu przewlekłych Z.Łuszczycowe

65

zapaleń

jelit

Reumatoidalne zapalenie stawów (RZS)) Objawy: - ból i obrzęk symetrycznych stawów rąk i stóp rzadziej dużych stawów, sztywność poranna > 1h, wywołana gromadzeniem się płynu obrzękowego w zmienionych tkankach - stawy śródręczna-paliczkowe i międzypaliczkowe bliższe, NIE DALSZE!, - staw szczytowo-obrotowy, NIE DALSZE!, NIE KRĘGOSŁUP PIERSIOWY I LĘDŹWIOWY - stan podgorączkowy, ból mięśni, uczucie zmęczenia, brak łaknienia, niewielka utrata masy ciała

Reumatoidalne zapalenie stawów (RZS)) Zmiany pozastawowe: Guzki reumatoidalne - podskórne na powierzchni wyprostnej Serce - zapalenie osierdzia (30%), zapalenie mięśnia sercowego Płuca

- zapalenie opłucnej (5%), UWAGA!

Wątroba

Nerki - rzadko i głównie po lekach zapalenie Narząd

Badania laboratoryjne: i OB, fibrynogen, białko C-reaklywne morfologia krwi: niedokrwistość normocytowa, leukocytoza;

i!

PLT

czynnik reumatodialny - RF (lgM) - najczęściej ACPA (przeciwko cytrulinowanym peptydom)- najbardziej swoiste, ale także przeciwjądrowe (ANA) Wysokie miano RF i ACPA = czynniki predykcyjne szybkiej destrukcji stawów

Leki

Zapalenia

małych naczyń

UWAGA!

RZS=zwiększone

A.

SYNTETYCZNE

(palców,

zaopatrujących

UWAGA!

Objawy zapalne w stawach Sztywność

wątroba

poranna

Ruch

- lek 2-go wyboru

Starzenie

się,

tarcie, urazy,

Wiek,

Związki złota

Brak Nie Guzki Heberdena

>1 h, gorsza rano lub po

dostawowy

pleć

B. BIOLOGICZNE leki 3-go rzutu (ANTYCYTOKINOWE - adalimumab, anakinra, certolizumab, etanercept, golimumab, infliksymab, tocylizumab, NIEANTYCYTOKINOWE - abatacept, rytuksymab)

Najczęściej

Lokalizacja

Rzadko

20-40 lat kobiety

Najczęściej

Do 50

po 50

r.ż.

r.ż. częściej

potem kobiety

Symetryczne

Asymetryczne

Stawy międzypaliczkowe inne stawy dłoni i kostek

Stawy międzypaliczkowe dalsze, kolanowe, biodrowe

bliższe,

Leki

Leczenie

ciągu

Zwiększa bolesność

mężczyźni.

(NLPZ i GKS)

3. Kinezyterapia, fizykoterapia, wsparcie psychologiczne

bolesność

<1 h, pogarsza się w dnia

Często

Zmiany

itp.

Lata

Tak

Częściej

dolegliwości

miesiące

Obecne

Zmniejsza

Wysięk

2. Leki w celu szybkiego opanowania

Choroba zwyrodnieniowa

odpoczynku

- Chlorochina (hydroksychlorochina) -

Tygodnie,

Objawy ogólne

UWAGA! działania niepożądane (wątroba, płuca, szpik), konieczna suplementacja kwasu foliowego, preferowany w uszkodzeniu nerek

Sułfasalazyna

RZS Autoimmunologiczna

przeciążenie

- Metotreksat (25-30 mg/d) - lek 1-go wyboru

-

nerwy)

ryzyko zawalu serca!

Szczególne postaci

Progresja

- Leflunomid - lek 2-go wyboru

śródmiąższowe/odmiedniczkowe

Choroba Stilla u dorosłych (młodzieńcze idiopatyczne rzs): gorączka, zapalenie wielu stawów, osutka, powiększenie węzłów chłonnych i śledziony, zapalenie błon surowiczych, RF najczęściej ujemny

Przyczyna

przebieg choroby

(metotreksat)

wzroku - zapalenia spojówki, twardówki, rogówki (do 30%)

Reumatoidalne zapalenie stawów (RZS) modyfikujące

1.

zwłóknienie płuc

- wzrost aktywności transaminaz

modyfikujące

przebieg

NLPZ

choroby

Toczeń

rumieniowaty

układowy

Toczeń

(SLE)

rumieniowaty

układowy

(SLE)

Badania laboratoryjne:

Objawy kliniczne (najczęściej młode kobiety)·

1.Krew - Wzrost OB, CRP najczęściej prawidłowe - Pancytopenia (leukocytoza świadczy o zakażeniu lub stosowaniu GKS) - Zaburzenia krzepnięcia - Wzrost stężenia kreatyniny i mocznika - Wzrost aktywności aminotransferaz wątrobowych - Hipoalbuminemia i hipergammaglobulinemia

• Utrzymujące się objawy ogólne (gorączka, osłabienie, utrata masy ciała) •

Niewyjaśnione

•

Nadwrażliwość

bóle stawów bez ich na

krążkowy (toczeń

zniekształceń

światło słoneczne, rumień

na twarzy (motyl),

rumień

polekowy)

• Owrzodzenia jamy ustnej i nosowej • Zapalenie

opłucnej

lub osierdzia

2. Mocz -

• Objawy choroby nerek (białkomocz >0,5 gid, wałeczki w moczu), • Zmiany neurologiczne (napady drgawek lub zaburzenia psychiczne) •

Powtarzające się

niepowodzenia

3.

Białkomocz, wałeczkomocz

Przeciwciała

- Czynnik reumatoidalny (lgM) - Przeciwciała przeciwjądrowe (ANA) i przeciwkardiolipinowe (APLA) w tym anty-Sm (Smith) i anty-dsDNA = największa swoistość - W toczniu polekowym (przeciwko histonom)

położnicze

66

Twardzina

układowa

(SSc)

Przyczyna: gromadzenie się kolagenu i zwłóknienie skóry oraz wewnętrznych z zarostowym zapaleniem naczyń.

Twardzina

narządów

!! Zmiany (obrzęk-stwardnienie-zanik) postępują DOŚRODKOWO !! Postaci: rozsiane obrzęki i twardnienie, w tym zajęcie narządów wewnętrznych najczęściej płuca, potem przewód pokarmowy, serce

Uogólniona (diffuse SSc)

i

nerki

!!! Zaawansowanie zmian narz9 do,.;ych koreluje z zaawansowaniem zmian skórnych Ili Ograniczona (limited $Sek - dawniej zespół CREST (C-alcinosis, R-aynoud syndrome, E-zajęcie przeły u, S-Clerodactylia, T-eleangiektazje)

!!!Zaawansowanie zmian narz§dowvch NIE koreluje z zaawansowaniem zmian skórnych!!! Objawy ISSc: zajęcie twarzy i dystalne części kończyn, poza tym najczęściej przewód pokarmowy (zwłaszcza przełyk - GERO, dysfagia), potem płuca lchoroba śródmiąższowa), często nadciśnienie płucne i pierwotna marskość ólciowa wątroby

Leczenie: ZALECANA fizkoterapia/kinezyterapia + terapia

zasinienie, a w końcu zaczerwienienie (przekrwienie) palców rąk i/lub stóp, uszu, warg z towarzyszącym bólem w reakcji na stres lub zimo.

Pierwotny=choroba 80% Wtórny =zespól: układowe choroby tkanki łącznej i naczyń, narażenie zawocjowe, choroby krwi,,nowotwory, niektóre leki itp. UNIKAC BETA- BLOKEROW!II Różnicowanie

zmian czynnościowych od organicznych kapiloroskopia

!!! Leczenie: - unikanie zmina, niespożywanie napojów z kofeiną - zaprzestanie palenia, doustnej antykoncepcji - antagoniści wapnia dihydropirydynowi np. nifedypina, amlodypina - azotany miejscowo, prazosyna, losartan - przy dużym niedokrwieniu i martwicy (aspiryna, heparyna) - S)'.ITI,R_~tektomia P/:rsio"".a - w przypadku nasilonych objawów ·

przełomu

Sjogrena

Upośledzenie czynności gruczołów

wydzielania

zewnętrznego

(nacieki limfocytów):

-

ślinowych:

Badania laboratoryjne: hipergammablobulinemia, przeciwciała najczęściej ANA, takie jak anty-Ro (SS-A), anty-La (SS-B), RF Diagnostyka: sialografia, scyntygrafia

1. Seronegatywne - RF (-)

ścięgien

i

więzadeł (powięzi

stopy,

ścięgna

.Jednostki chorobowe· zesztywniające

łuszczycowe

zapalenie stawów kręgosłupa (ZZSK)

zapalenie stawów

(ŁZS)

reaktywne zapalenie stawów

śliny)

zapalenie stawów kręgosłupa (ZZSK)

stawów symetryczne stawów drobnych stawów kręgosłupa .

krzyżowo-biodrowych

i

Objawy: ból okolicy krzyżowo-lędźwiowej i sztywność kręgosłupa

Achillesa)

5. Zmiany pozastawowe: zapalenie tęczówki, ciałka rzęskowego, wysypka luszczycopodobna, nieswoiste zapalenia jelit z HLA B27 (88-96% chorych)

USG

Leczenie: ,,sztuczne Izy", hydroksycholorochina, GKS, leki immunosupresyjne

Zajęcie

3. Asymateryczne zapalenie dużych stawów lub jednego stawu (np. kolanowego)

ślinianek,

Testy: Schirmera (wydzielanie łez), Saxona (wydzielanie

Zesztywniające

2. Zajęcie kręgosłupa (spondylo-) oraz stawów biodrowo-krzyżowych •artropatie osiowe"

4. Zapalenie

uczucie suchości w jamie ustnej

Poza tym: zmiany pozagruczolowe najczęściej ból lub zapalenie stawów, objaw Raynauda, zwiększone ryzyko chłoniaków

Spondyloartropatie

,_

swoista

- łzowych: suchość rogówki i spojówek, ,,piasek" pod powiekami

Postaci:

Związek

narządowo

NIE stosuj GKS (ryzyko pogorszenia zmian skórnych i nerkowego), cyklosporyny, NLPZ, beta-adrenolityków

Zespół

Zblednięcie, następnie

(SSc)

Badania laboratoryjne: 1. Niedokrwistość 2. Hipergammaglobulinemia 3. Przeciwciała czynnik reumatoidalny - rzadko 20-30% -ANA przeciwko topoizomerazie I (Scl-70 - typowe dla dSSc -30%) ANA antycentromerowe (ACA - typowe dla ISSc - 70-80%) - przeciwjąderkowe

Objaw Raynauda

6.

układowa

Diagnostyka obrazowa: 1. celowany RTG stawów krzyżowo-biodrowych - zmiany późne 2. MR - zmiany wczesne Leki: 1. Objawowo NLPZ i GKS 2. Leki modyfikujące przebieg choroby - leki biologiczne (antyTNF), leki syntetyczne nieskuteczne w postaci osiowej 3. W wybranych sytuacjach operacja

Zanalenia stawów w nrzebi=u nieswoistvch zaoaleń ielit

67

Zapalenie

Łuszczycowe zapalenie stawów (ŁZS) Występuje u 5-30% ·osób z łuszczycą.

Nie ma związku

między aktywnością

zmian skórnych i stawowych

Cechy charakterystyczne: zmiany asymetryczne,

zajęcie stawów osiowych i obwodowych (m. in. międzypaliczkowych dalszych), sztywność, zmiany skórne i paznokci, zapalenie palców (dactylitis - kielbaskowate palce).

Diagnostyka obrazowa: RTG i MR Leczenie: NLPZ + GKS miejscowo, jeśli nieskuteczne LMPCh, potem inhibitor TNF

Reaktywne zapalenie stawów Poprzedzone zapaleniem cewki moczowej, zapaleniem szyjki macicy (sexually aquired) lub biegunką kończyn

i skórno-mięśniowe

Dwa szczyty zachorowań 10-15 lat i 35-65 lat Objawy: (Dsymetryczne zajęcie mięśni proksymalnych - osłabienie mięśni obręczy barkowej lub biodrowej, ale też mięśni oddechowych, przewodu pokarmowego, okoruchowych 0objawy skórne: rumień okularowy (heliotropowy) twarzy, grudki Gottrona (sinawe na wyprostnej stronie stawów), liszajowate plamki na powierzchni grzbietowej palców, rogowacenie skóry wałów paznokciowych @zajęcie narządów wewnętrznych: serce, płuca, przewód pokarmowy, stawy @do 10% związane z chorobą złośliwą, może towarzyszyć innym chorobom tkanki łącznej (overlap)-30% Badania laboratoryjne: t OB, białko C-reaktywne leukocytoza, t CPK, AspAT, AIAT, LDH, Przeciwciała:

anty-Jo-1 -

Asymetryczne zapalenie kilku stawów głównie

wielomięśniowe

ANA, przeciwko syntetazom aminoacylo-tRNA (najczęściej ANA takie jak z.wielomięśniowe, anty-Mi-2 - z.skórno-mięśniowe)

dolnych Leczenie: GKS, leki immunosupresyjne, kinezyterapia

Leczenie: fizjoterapia, NLPZ, GKS dostawowo, ew. LMPCh

Polimialgia reumatyczna Szczytowa zachorowalność > 50 r.ż.

najczęściej: podagra - ból, zaczerwienienie i obrzęk stawu środstopno-paliczkowego I wcześnie rano, gonagra zajęcie kolana

Objawy:

Objawy: - symetryczna sztywność poranna i ból stawów obręczy barkowej oraz proksymalnych mięśni kończyn trwająca > 30 min. - łagodne zapalenie stawów oraz ścięgien i powięzi - depresja, zmęczenie, gorączka, utrata masy ciała Badania laboratoryjne:

i

Dna moczanowa Zapalenie stawów spowodowane złogami moczanu sodu w przestrzeni stawowej, hiperurykemia gdy stężenie >7 mg/dl

OB, białko C-reaktywne, fosfataza zasadowa

CPK - zazwyczaj w normie Leczenie: GKS, NLPZ

Czynniki wywołujące napad: 1) spożycie alkoholu lub dużej ilości pokarmów zawierających puryny np. mięsa, 2) duży wysiłek fizyczny, 3) uraz fizyczny, zabieg operacyjny, 4) choroba infekcyjna, 5) leki np. diuretyki, cyklosporyna,

kwasu acetylosalicylowy

Diagnostyka: G)podwyższone stężenie kwasu moczowego (UA) UWAGA! może być prawidłowe w napadzie G)badanie płynu stawowego (zawsze posiew) @W RTG nie widać guzków dnawych Kwas moczowy podwyższony też w: ostrej niewydolności nerek, zespole lizy nowotworu, po diuretykach

Dna moczanowa Postępowanie

w napadzie:

1. Kolchicyna p.o. 2. Duże dawki NLPZ (nie kwas acetylosalicylowy bo prowadzi do wzrostu stężenia

Szybki rozpad komórek nowotworowych, występuje w pierwszych dniach chemioterapii przy dużej masie nowotworowej lub spontanicznie

kwasu moczowego)

3. GKS - dostawowo lub ogólnoustrojowa 4. Kanakinumab - ludzie przeciwciało monoklonalne przeciwko IL-1beta Leczenie

Zespól lizy nowotworu

międzynapadowe:

Profilaktyka pozafarmakologiczna: 1. Dieta ubogopurynowa, 2. Redukcja masy ciała, 3. Zaprzestanie palenia, 4. Niespożywanie alkoholu Profilaktyka farmakologiczna (częste napady, bezobjawowa hiperurykemia >12 mg/dl, kamica): 1. Allopurynol - lek 1 rzutu 2. Febuksostat - lek 2 rzutu 3. Leki moczanopędne - benzbromaron, probenecyd 4. Rekombinowana urykaza - peglotykaza

W obrazie laboratoryjnym (min. 2 z 4 - HIPERrurykemia (>15 mg%) - HIPERfosfatemia (>8 mg/dl) - HIPERkaliemia - HIPOkalcemia

odchyleń muszą wystąpić):

Objawy/powikłania:

- Ostra niewydolność nerek (z wytrącania się kwasu moczowego i fosforanu wapnia) - Zaburzenia rytmu serca (z hiperkaliemii) - Tężyczka (z hipokalcemii) Leczenie: allopurynol, podaż elektrolitowych, hemodializa

68

płynów,

furosemid, wyrównanie

zaburzeń

Dużych naczyń:

Pierwotne układowe zapalenia naczyń zapalenie tętnic Takayasu, olbrzymiokomórkowe zapalenia tt.

Naczyń średniego

Różnicowanie

objawów zapalenia stawów Rozpoznanie

Objaw

kalibru: eh. Kawasakiego, guzkowe zapalenie tętnic

Sztywność

poranna

RZS, Choroba zwyrodnieniowa stawów Polimialgia reumatyczna Artropatie osiowe, Twardzina układowa

Małych naczyń:

Związane

z kompleksami immunologicznymi: choroba związana z przeciwciałami przeciwko błonie podstawnej (antyGBM, gwałtownie postępujące KZN, krwawienia do pęcherzyków płucnych), 0 zapalenie naczyń związane z przeciwciałami lgA - Schonleina-Henocha (złogi lgA w ścianie naczyń), G:l; zapalenie naczyń związane z krioglobulinemią

CD

Symetryczne zapalenie drobnych stawów

Toczeń układowy

Gorączka

Choroba Stilla

do 40 stopni

@

®

ziarniniakowatość z zapaleniem naczyń - Wegenera (c-ANCA = PR3ANCA, leukocytoza, zajęcie dróg oddechowych i nerek), mikroskopowe zapalenie naczyń (p-ANCA = MPO-ANCA, cechy KZN), eozynofilowa ziarniniakowatość z zapaleniem naczyń Churga i Strauss {pANCA = MPO-ANCA, astma, eozynofilia) Zespół ptucno-nerkowy = jednoczesne zajęcie płuc i nerek:

rumieniowaty

Toczeń układowy

rumieniowaty Bakteryjne zapalenie stawów Ostry napad dny

Związane z ANCA (przeciwciałami przeciwko cytoplazmie neutrofilów):

CD

RZS

Znaczna leukocytoza

Choroba Stilla Bakteryjne zapalenie wsierdzia lub stawów Układowe zapalenie naczyń

Leukopenia

Toczeń układowy

rumieniowaty

Zespól Sjogrena

Goodpasture, Wegener

············---~

---;----

Zmiany skórne w chorobach reumatycznych Rumień

Toczeń układ~~

,motyl',

Twardzina układowa Zapalenie

skórno-mięśniowe

Rumień

-····

Wysypka,

Reaktywne zapalenie stawów Łuszczycowe

rumień krążkowy

CHOROBY WEWNĘTRZNE

Zanik skóry

zapalenie ,;_ta_.,,ów

Rozlane zapalenie powięzi z

okularowy, grudki Gotlrona, "ręka mechanika"

łuszczenie,

Hematologia

krostkowa wysypka

Zmiany łuszczycowe Objaw skórki

pomarańczy,

objaw bruzdy

eozynofilią

Zapalenie

naczyń związane

z lgA

Osutka plamista lub pokrzywka przechodząca

Zapalenia naczyń: związane z krioglobulinemią, eozynofilowa ziarniniakowatość (Churga i Strauss), ziarniniakowatość, mikroskopowe zapaleniu naczyń

w plamicę uniesioną

-····

Plamica uniesiona

Niedokrwistości

Zmiany odsetka elementów morfotycznych krwi

~ osłabienie i męczliwość, upośledzenie koncentracji, zawroty i bóle głowy (objawy ze strony OUN, zażółcenie skóry- niedobór wił. 812, ale nie kwasu foliowego), tachykardia, bladość skóry

Typ niedokrwistości Mikrocytama (MCV<82 fl)

Leukocyty

Przyczyna

Niedobór żelaza Talasemia i niektóre hemoglobinopatie

Wzrost

Spad.."~

Infekcje bakteryjne Urazy Choroby mieloproliferacyjne, białaczki, nowotwory złośliwe Leki (np. sterydy)

Infekcje wirusowe (wyjątki brucelloza, dur brzuszny, kalaazar, gruźlica)

Wrodzona anemia syderoblastyczna (niektóre przypadki) Choroby przewlekle (niektóre pr,:rpadki) Normocytama (MCV 82-92 fl)

Limfocyty

Choroby przewlekle tj. zakażenia, nowotwory, choroby autoimmunologiczne (większość przypadków}

Przewlekła białaczka

Niedobór wit. B12 (test Shilllnga}, kwasu foliowego

Sterydoterapia, SLE

Legionelloza, infekcja HIV szpiku Po chemioterapii i radioterapii

Zajęcie

limfatyczna

Hemoliza (większość przypadków) Makrocytama (MCV >92 fl)

Infekcje wirusowe (wyjątki toksoplazmoza, brucelloza, krztusiec)

Hipersplenizm Przeciwciała prZBciwko neutrofilom (SLE, RZS) Leki (sulfonamidy, karbimazol)

Retikulocyty Hemoliza Krwotok Nadkrwistość

Hemoliza (niektóre przypadki)

69

Uszkodzenia szpiku Leczenie cytostatykami Niedobór EPO Wyniszczenie

Niedokrwistości

Różnicowanie najczęstszych niedokrwistości

hipochromicznych

Dodatkowe cechy w morfologii..krwi i badaniach

Rodzaj

Pokrwotoczna

Retikulocytoza, erytroblasty w rozmazie, 1-----------+-l_e_uk_o_c..cyt_o_za.z neutrocytozą, nadplytkowość Retikulopenia, anizocytoza, poikilocytoza, Z niedoboru żelaza leukopenia, normo lub nadplytkowość

Hb

MCV

Retikulopenia, leukopenia z neutropenią, liczne

Z niedoboru witaminy B12/kwasu foloiwego

granulocyty z nadmiernie segmentowanym jądrem, małopłytkowość

Retikulocytoza, sferocyty, eliptocyty, erytrocyty

Hemolityczna

sierpowate, akantocyty, tarczowate, zwiększona aktywność LDH, zwiększone stężenie bilirubiny, zmniejszone stężenie haptoglobiny, zwiększone 1 - - - - - - - - wydalanie urobilinogenu, hemoglobinuria

Żelazo

w

TIBC

surowicy Niedokrwistość

z niedoboru żelaza

każda

Niedokrwistość w przewlekłej

rzadko <9g/dl

chorobie

Fenytyna w surowicy

u N lub f

N lubt

a pancytopenia, hipoplazja lub aplazja

Aplastyczna

pola komórkowe na owym tle)

Rozsiane

Eozynofilia

CD Choroby alergiczne (astma, pokrzywka, alergiczny nieżyt

0

krzepnięcie wewnątrznaczyniowe

(DIC)

Ostre DIC: posocznica, powikłania położnicze, po: przeszczepie,

nosa)

Choroby pasożytnicze (toksokaroza, toksoplazmoza, włośnica, glistnica)

ukąszeniu,

przetoczeniu, urazie

Przewlekłe DIC:

nowotwory,

duże tętniaki

Objawy: krwawienia - niewydolność - niewielkie krwawienia

aorty, olbrzymie naczyniaki

narządów

wstrząs;

w przewlekłym


® Płonica (szkarlatyna) © Choroby skóry (łuszczyca, pęcherzyca) ® Leki (streptomycyna) ® Choroba Churga i Strauss

SPADEK: liczby płytek krwi (najczęściej pierwszy objaw), fibrynogenu, czynników krzepnięcia, antytrombiny Ili WZROST: D-dimerów, APTI, PT Leczenie: leczenie przyczynowe, preparaty krwiopochodne (KKCz, FFP, krioprecypitat, KKP) PLUS do rozważenia:

(J) Choroby nowotworowe (ziarnica złośliwa, białaczka eozynofilowa)

!! Heparyna - przewlekle, skompensowane z przewaga zakrzepicy!! Inhibitory fibrynolizy: kwas traneksamowy

Zaburzenia

krzepnięcia

Chłoniak

krwi

Hodgkina (HL)

Chłoniak z monoklonalnych limfocytów B (komórki Hodgkina-ReedaSternberga ), 2 szczyty zachorowań - 25-30 r.ż. i 50-55 r.ż., zachorowania rodzinne

INR Skaza

APTT

ia

PT

t (t)

płytkowa

Skazy osoczowe

ff

Skazy mieszane eh. von Willebranda

if

Zwykle zajęcie na okolicy tułowia)

początku węzłów clJłpnnych głowy

i szyj (najczęściej

Objawy B: gorączka (>38C}, poty nocne, utrata masy ciała (>10% w ciągu 6 mies.) Staging

Ann Arbor: I: jeden region węzłów li: więcej, ale po tej samej stronie przepony Ili: więcej, ale po obu stronach przepony IV: narządy pozalimfatyczne

Czynniki ryzyka· rozlegle zmiany w śródpiersiu lub zmiana guzowata w innej lokalizacji .,:10 cm, niskie stężenie albuminy, niskie stężenie hemoglobiny, płeć męska, zaawansowanie w stopniu IV, starszy wiek, leukocytoza, limfocytopenia ~

chemioradioterapia, przy nawracającej Po leczeniu: zwiększone ryzyko nowotworów -

70

Szpiczak plazmocytowy (MM) Klonalna proliferacja atypowych plazmocytów produkujących monoklonalną immunoglobulinę (białko M) Objawy: związane ze zmianami kostnymi, hiperkalcemią, neurologiczne, nawracające zakażenia, niewydolność nerek,


limfatyczna (CLL)

Chłoniak nieziarniczy wywodzący się Najczęstszy rodzaj białaczki

z limfocytów B

powiększenie wątroby

Obrzmienie węzłów chłonnych (charakterystyczne dla CLL, a nie dla CML)

Rozpoznanie: • Białko M w surowicy lub w moczu • Zwiększony odsetek plazmocytów w szpiku - Osteoliza lub osteoporoza

Występują

Badania laboratoryjne: 0B>100 mm/h, białkomocz, hiperkalcemia, niedokrwistość, rulonizacja erytrocytów, leukopenia, wzrost wytwarzania B2-makroglobuliny (czynnik rokowniczy) Leczenie: chemioterapia lub chemioterapia z autologiczną Transplantacją hematopoetycznych komórek pnia.


Morfologia krwi obwodowej: leukocytoza, .,przesunięcie w lewo", preskursory granulocytopoezy (aż do mieloblastów), bazofilia dużo

świąd, półpasiec,

wybroczyny

Morfologia krwi obwodowej: limfocytoza (>10 ~s./mm3) Biopsja szpiku: limfocyty stanowią 40% wszystkich komórek

jądrowych

Leczenie: KIEDY: gdy objawy ogólne, narastające wr;,zły, znaczne zaburzenia morfologii krwi, powiększenie sledziony - Analogi puryn - 1 rzut, przy oporności allogeniczny przeszczep szpiku - Szczepienia vs. grypie i pneumokokom - W powiększeniu śledziony splenektomia

szpikowa (CML)

Zespól mieloproliferacyjny Chromosom Philadelphia >90% przypadków hybrydowy gen bcr-abl Charakterystyczna jest największa liczba krwinek białych ze wszystkich białaczek (WBC nawet ponad 500 tys/mm3)

Biopsja szpiku:

objawy skórne:

Ostre

białaczki

U dzieci najczęściej - ostra białaczka limfatyczna (ALL) U dorosłych najczęściej - ostra białaczka szpikowa (AML) AML częściej w: zespole Downa, zespole Klinefeltera Typowo - brak form pośrednich granulocytopoezy!!! (tzw. przerwa białaczkowa)

promielocytów, mielocytów

Należy rótnicować z odczynami białaczkowym występującymi w przewlekłych zapaleniach, posocznicy. Wówczas WBC zwykle <100 tys.lmm3, .. przesunięcie w lewo", ALE BRAK leukocytów zasadochłonnych.

Leczenie: Inhibitory kinaz tyrozynowych (TKI) Allogeniczny przeszczep szpiku Interferon alfa Hydroksymocznik

Powikłania

imatynib, nilotynib

Podstawą rozpoznania jest wykazanie obecności niedojrzałych elementów morfotycznych we krwi łub szpiku (liczba blastów w szpiku >20-30%)

Leczenie: (DChemioterapia @Przeszczep szpiku

ogólne chemioterapii

Do najczęstszych powikłań chemioterapii należą: (!)wczesne i opóźnione nudności i wymioty (wczesnym do 24h można zapobiec ok. 80%, późnym do 7 doby- w 40-50%) @biegunki @neutropenia (najczęstsze powikłanie wynikające z uszkodzenia szpiku) ©zapalenie błoń śluzowych @infekcje @powikłania metaboliczne (najczęstsze - hiperkalcemia - 1020% chorych, potem hiponatremia) (?)niedokrwistość

Działania niepożądane

cytostatyków

Narząd

Lek szczególnie

.zapalenie jamy ustnej i jelit

Metotreksat

Serce - kardiomiopatia

Antracykliny (doksorubicyna, mitoksantron), Trastuzumab

Płuca -włóknienie

Bleomycyna, busullan, metrotreksat

Nerki - Cewki nerkowe Krwotoczne zapalenie pęche~a Wątroba

uszkadzający

dany

Cisplatyna ('.;yklofosfamid, ifosfamid Antymetabolity (metrotreksat, azatiopryna, 6-merkaptopuryna)

Układ

nerwowy . Polineuropatia

- Ototoksvczność

71

narząd

Alakloidy roślinne (winkrystyna) Cisplatvna

Trombofilie Wrodzone (najczęstsze): (i)Czynnik V Leiden @Wariant G2021 OA genu protrombiny @Niedobór białka C lub S @Niedobór antytrombiny Nabyte: (i)Zespól antylosfolipidowy (APS) @Hiperhomocyteinemia (w niewydolności nerek, niedoczynności tarczycy) Podział: Łagodne

- postaci heterozygotyczne, - postaci homozygotyczne, heterozygotyczne postacie 2 mutacji, niedobór antytrombiny, APS

Ciężkie

Zwiększone tętniczej,

ryzyko żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej, zakrzepicy rzadko - martwica skóry

Leczenie i profilaktyka: leki przeciwkrzepliwe, mniejsza profilaktyce wtórnej leków z grupy NOAC

skuteczność

w

72

Rak przełyku • 85-90% przypadków rak płaskonabłonkowy • Coraz częściej gruczolakorak (najczęściej na podłożu przełyku Barretta; • Rak płaskonabłonkowy - najczęściej (50%) środkowa

Choroby wewnętrzne GASTROENTEROLOGIA

część przełyku;

• Rak gruczołowy - najczęściej w dolnym odcinku piersiowym i części brzusznej przełyku (75%w części dalszej) • Częściej u mężczyzn (80%)

dr hab. n. med. Mateusz Śpiewak

Rak przełyku • Objawy • najczęściej dysfagia (¾ osób) • ! masy ciała, odynofagia, wyniszczenie, kaszel, chrypka • Rokowanie: złe (5-letnie przeżycie ok. 5%) późno rozpoznawany • Czynniki ryzyka (różne dla raka płaskonabłonkowego i raka gruczołowego!!!) ro.in.: • GERD, Przełyk Barretta, otyłość, palenie, alkohol, gorące napoje/pokarmy, oparzenie substancjami żrącymi, achalazja, z. Plummera-Vinsona (dysfagia syderopeniczna)

Rak żołądka •

Zwi,;kszone ryzyko wystąpienia raka żołądka • 7.akażenie Hclicobacter pYlori • zwiększone spożycie soli • dicta uboga w warzywa i owoce • palenie papierosów • polip gruczolakowy • zwiększone spożycie azotanów • czynniki genetyczne (1-3% przypadków) - mutacje E-kadheryny • zespól Lynch, zespół Peutza-Jcghersa, zespół polipowatości rodzinnej • grupa krwi A (grupa Ojest czynnikiem ryzyka choroby wrzodowej dwunastmcy) • anemia złoś)iwa • zanikowe zapa1enie błony śluzowej • neoplazja śródnablonkowa (rozpoznanie stawiane na podstawie badania histopatologicznego) • choroba Mćnetriera

•

NIE

SĄ

CZYNNIKAMI RYZYKA

• Wyleczony wrzód żołądka • Stan po resekcji żołądka z powodu wrzodu • Stan po usunięciu polipa gruczolakowego

Rak żołądka - co jeszcze

Rak żołądka

• Liczba zachorowań i zgonów spada • Ale nadal rak żołądka jest 2. przyczyną zgonów z powodu nowotworów na świecie (po raku płuca) • Występuje ok. 2,5-krotnie częściej u mężczyzn • 95% to gruczolakorak. • <5% (kilka%)- rak drobnokomórkowy • Bardzo rzadko rak płaskonabłonkowy • Najczęściej w okolicy odźwiernika ale obseIWUje zwiększenie zapadalności na raka bliższej części żołądka i

• Klasyfikacja Laurena • Typ jelitowy:

związany

z czynnikami

środowiskowymi

• Typ rozlany: związany z czynnikami genetycznymi, gorsze rokowanie • Unitis plastica wczesne przerzuty do węzłów chłonnych

• Rak wczesny - obejmuje jedynie błonę śluzową (ewentualnie podśluzową). NIE nacieka błony mięśniowej. • 5-letnia przeżywalność 90% vs. I 0-15% w raku zaawansowanym •

Większość

rozpozna1i to rak zaawansowany (w Polsce ok. 75%)

wpustu

• Leczenie raka żołądka

•

Głównie

• Guz Krukenberga - przerzut do jajnika zawierający komórki sygnetowate (żołądek - najczęstsze ognisko pietwotne dla przerzutowego raka jajnika • Węzeł Virchowa-węzeł nadobojczykowy lewy (objaw Troisiera)

chirurgiczne

• Mukozekomia (w tym laparoskopowa) prawdopodobieństwo rak.a wczesnego • Chemioterapia

jeśli duże

73

Rakj.grubego~--~

•

• •

Rak jelita grubego - lokalizacja

Liczba

70% - przypadki sporadyczne 20% - dodatni wywiad rodzinny

zachorowań

, zgonów

i

Mężczyźni

•

Odbytnica

FAP (zespół polipowatości rodzinnej) <1 % wszystkich przypadków -100% ryzyko rozwoju raka! (w tym z. Turcota, z. Gardnera) z:espół Lynch ( dawniej dziedziczny rak jelita grubego niezwiązany z polipowatością) 3-5% - 25-70% ryzyko rozwoju raka

ok.20

ok.20

ok. 13

ok. 15

Wstępnica

ok. 10

ok. 12

ok. 5

ok. 6

90% - rozwija się z gruczolaka

Poprzecznica

90% - gruczolakorak Wzrost ryzyka wystąpienia raka jelita grubego:

Zstępnica

Pojedynczy gruczolak

(największe

ryzyko wg. kosmkowym)

rodzinnej, w tym zespoły hamartoma: z. Peutza-Jeghersa (2-13%), polipowatość młodzieńcza (<50%) Colitis ulcerosa, eh. Crohna

•

Zagięcie wątrobowe

• Masy kałowe zbite - guz -+ utrudnienie pasażu • Zmiana rytmu wypróżnień (naprzemienne zaparcia i biegunki) • Stolce olówkowate

Rak ~prawej"

okrężnicy

+

• Masy kałowe rzadkie ···· pasaż długo może pozostawać niezaburzony • Częściej wyczuwalny guz w jamie brzusznej (nad prawym talet7..em biodrowym

• Bóle w prawym podbrzuszu

Colitis ulcerosa

SzcLyt zachorowań 15-25 lat

Sn.'7.jlt zachorowań 20-40 lat

CALA długośł: p.pokannowego

• odbytnica 7.tłjęta w ·~20% przypadków Zajęta

CALA grubość

ściany

jelita

Zmiany odcinkowe Często I ezęśclej •Przetoki •Bółt: brzucha •WyC1.Uwałny

śledzionowe

•Chudnięcie •Zwężenie

2"j,;te TYLKO jelito grube • w >95% przypadków w.jęcie odbytnicy Zajęta TYLKO błona śluzowa Zmiany ciągle Rżadlw / rz.adziej •Pr.Gctoki •Wyczuwalny guz w jarrrie br.t.usmcj •Chudnięcie

•Krwawienie •Polipy 17.ckomc •Megacolon toxicum

.Zwęienic jelita •Objawy pozajelitowe / ttęściej •Krwa'\\ienie (domJen:ka krwi w kale) •Polipy rzekome •Mcgacolon toxicum •Perforacja jelita

•Perforacja jelita

~pANCA

jelita .Objawy poi,.ajttltowe • ASCA (przceiwcl.ała p. S. Cernvisiae) RDdko / rzadziej

RTG (wlew doodbytnicr,y) -kolce róty, spinki do mankietów;_ Endoskopia - obraz brukowania

•

ur iczne + chemiotera ia w raku odb tnie + w m radiotera ia rzedo erac ·na • ASA i klasyczne NLPZ (COX-I i COX-2) mają udowodnione działanie chemioprewencyjne w stosunku do nowotworów jelita grubego ( w dawkach większych niż dawki „kardiologiczne"); nie są powszechnie stosowane w tym celu ze względu na działania niepożądane

• Czynniki ryzyka raka w colitis ulcerosa/ch.Crohna: • najważniejszy czynnik: długi czas trwania choroby:> 8 lat w przypadku pancolitis oraz >12-15 lat w pr1:ypadku 7..aJęcia lewej • rozległość zmian w jelicie grubym • dodatni wywiad rodzinny w kierunku raka jelita grubego • młody wiek w chwili 7.achorowania (<15 lat) • duża aktywność zapalenia w obrazie mikroskopowym • współistnienie stwardniającego zapalenia dróg żółciowych.

Często

·-··-

RTG (wkw doodbytniczy) - obraz rury (Lallik

haustracji)

Choroba Crohna i colitis ulcerosa

······-

•Bóle brzucha guz w jamie brzm1znej

ok.5

Esica

-····

Choroba Crohna (2 x rmdsza) Zajęta mo.że być

ok.5

ok. 5

Zstępnica

połowy okrężnicy

• Niedokrwistość ( <---,,podkrwawianie")

-··

ok.4

Wstępnica

Poprzecznica

Rak jelita grubego - co jeszcze kątnicy

• Częściej niedrożność • Klinicznie jawne krwawienie z DOPP (domieszka krwi w stolcu)

i

OKRĘŻNICA=

Zarówno u c3' jak i 9 rak okrężnicy (CAŁEJ OKRĘŻNICY) jest częstszy niż rak odbytnicy.

Rak jelita grubego - objawy Rak ~lewer okrężnicy (esicy)+ odbytnicy

ok.36

Esica

• •

Zespoły polipowatości

ok. 45

Kątnica

•

• •

Kobiety(%)

··-

10% - rodzinne •

(%)

rośnie

objawy pozajelitowe • •

Częściej

obsciwowane w eh, Crohna W eh. Crohna częściej ponadto: kamica

żółciowa,

kamica moczowa, palce

pałeczkowate

Układ kostno-stawowy: (najczęstsze ok. 30%}: zapalenie stawów obwodowych, zapalenie stawów krzyżowo-biodrowych i stawów kręgosłupa, ZZSK, osteopenia i osteoporoza • Skóra i błony śluzowe: rumień guzowaty (najczęstsza manifestacja skórna}, zgorzelinowe zapalenie skóry (l/3-1/2 pacjentów z pyoderma gangrenosum ma ch.C. lub CU • Narząd wzroku (2-5%): zapalenie blaszki nadtwardówkowej (episcleritis), naczyniówki/t~czówki (uveitis), brzeżne zapalenie rogówki {keratitis marginalis), zapalenie spojówki (coniunctivitis), twardówki (sclcritis), n. wzrokowego (neuritis optica), naczyń krwionośnych siatkówki (vasculitis), zapalenie mięśni gaiki ocznej (myositis}, guz rzekomy oczodołu, niedokrwienna neuropatia n. w.r.rokowcgo • W~troba i drogi żółciowe: pierwotne stwardnjl\iące zapalenie dróg żółciowych (pnmm:y sclcmsing cholangitis - PSCl 3% kamica żółciowa, stłuszczenie wątroby

•

• • •

Po"'iklania naczyniowe: zdarzenia zakrzepowo-zatorowe Trzosika: OZT, PZT Inne: płuca, nerki, serce, ukł. nerwowy (mogą wynikać z Dz. N, leków)

• U dzieci; zabm:zenia wzrastania i doirzewania

74

płciowego

Choroba Crohna / colitis ulcerosa co jeszcze?

Mikroskopowe zapalenie jelita grubego

• Megacolon toxicum

• •

• Leczenie: nic doustnie (żywienie pozajelitowe, odsysanie treści, antybiotyki i GKS iv, płyny iv)

•

•

Ciężki

rzut collitis: 2: 6 wypróżnień z domieszką krwi/d, gorączka (> 37 ,8C), tachykardia (> 90/min), niedokrwistość (Hgb < I 0,5 g/dl), OB > 30

• •

•

• Lekki rzut collitis: <= 4 wypróżnień na dobę z małą domieszką krwi, bez gorączki, bez tachykardii, bez niedokrwistości

Najczęściej

u osób w starszym wieku z przyjmowaniem leków m.in. lanzoprazolu, NLPZ, ranitydyny, simwastatyny, sertraliny Wodnista biegunka, kurczowe bóle brzucha, nadmierną ilość gazów jelitmvych, Spadek masy ciała (średnio o ok. 5 kg) W badaniu endoskopowym w zdecydowanej większości przypadków nie stwierdza się nieprawidłowości w jelicie grubym W badaniu hist-pat. pobranych wycinków w blaszce właściwej błony śluzowej występuje naciek z limfocytów i plazmocytów Związek

Dyspepsja

Zespól jelita drażliwego

• Co najmniej I objaw: poposiłkowe uczucie pełności, wczesne uczucie sytości, ból lub pieczenie w nadbrzuszu - dotyczy ok. 25% osób • organiczna lub czynnościowa (ok. 2/3 przypadków) • Postępowanie:

• Postaci kliniczne: z biegunką, z zaparciem, mieszana, nieokreślona • Objawy: • ból brzucha/dyskomfort, biegunka lub zaparcie, wzdęcie, domieszka śluzu w kale, nudności wymioty, zgaga

• Gastroskopia jeśli: •Wiek> 45 lat (w GERO 40 lat) • Objawy alarmowe (chudnięcie, krwawienie z p.pokarmowego, niedokrwistość, dysfagia, powtarzające się wymioty, guz w jamie brzusznej, żółtaczka, bóle w nocy)

• Bóle głowy,

• W innych przypadkach można podjąć próbę leczenia empirycznego (W przypadku niepowodzenia/nawrotów - wskazana gastroskopia)

Choroba wrzodowa żołądka

Bóle nocne, na czczo, poprawa po jedzeniu .. ···-~

--

Okolica wcięcia kątowego lub w

Na przedniej

ścianie

•

W 75-90% H.

t czynników agresji

L czynników obrony "-·

Średni wiek chorych ok. 60 lat

Średni wiek chorych 33 lata

przyczynami wrzodów żołądka lub dwunastnicy są H.pvlori i NLPZ

przyczyna krwawień z GOPP

• W tym wrzód drążący Zwężenie odźwiernika

(2-4 %

przypadków)

pyloń

~--···

Najczęstsza

• Perforacja (2- 7% przypadków) •

W ok. 70% H. pylori

choroby wrzodowej

• Krwawienie z GOPP (50% przypadków)

opuszki

części odźwiemikowej

BADANIE PRZEDMIOTOWE!!!

Następstwa

--

Dóll !l)'.s!iQmfort :t! owił!rz115z111Mijawiają1.:x 5it hl g2!1z.io R2 R!!5ill!.u i ust1,;1rnh11.:l'. P!! ji:dz;i:oiu luh kll!.a1.:b z.2b2j1,;loiai111:l'.cb

Głównymi

PRAWIDŁOWE

•

Choroba wrzodowa dwunastnicy

Ból bezpośrednio po jedzeniu

zmęczenie

• Kobiety: zaburzenia miesiączkowania, częstomocz

• - wymioty - !K+, !Cl·, jpH • objaw pluskania • NIE JEST CZYNNIKIEM RYZYKA ROZWOJU RAKA!!!

75

Krwawienie z GOPP • Objawy • Smolisty stolec - melaena (gdy utrata krwi > 100ml); Fusowate wymioty - melaenemesis; Krwiste wymioty haematemesis; Stolec zmieszany z krwią - haematochezia (przy masywnych krwawieniach i szybkim

Krwawienie z DOPP

Krwawienie z GOPP -

• Gastroskopia w ciągu 24 godzin od przyjęcia (po ustabilizowaniu stanu hemodynamicznego)

• Stolec z domieszk!I krwi; smolisty stolec (rz.adko, gdy wolny pasaż)

•

Częstość

•

25/100 OOO osób

• Przyczyny: Guzki krwawnicze - najczęściej • Uchyłki pasażu) najczęstsza urzyczyna masiwnych krwawień; • Częstość 100/100 OOO osób Angiodysplazje; Rak; Infekcje • Przyczyny: Większość Wrzody (żołądka i dwunastnicy) (Salmonella, Shigella, (50-75%); Gastropatia krwotoczna Campylobacter, Ameba,); NLPZ; K+; Zakrzep/zator (10-20%); Żylaki przełyku wpustu (10%); Inne przyczyny dużo rzadsze

"'.., . = =. !!! '-< = ="'"",,. U!! = e .!.:. = -"' o N

C'-l

i.·

~

Q

Q

::!

l"=nne krwawienie s"cz„ce Widać

• Termiczne • Mechaniczne (klipsy,

"l:r "Cło e.~ -II ;I! "'

-= . n) C'-l

.

40% 20%

-··

Białe

dno owrzodzenia

podwiązki)

• Śmiertelność w pierwszym krwawieniu z żylaków przełyku - 50%!!! (w krwawieniu z wrzodu 5-10%)

• IPP iv./po. (NIE!!! H2-blokery) • W krwawieniu z żylaków przełyku • • • •

····-

10%

adrenaliny, alkoholu absolutnego,

NaCI

55%

Skrzen w dnie owrzodzenia

!:! ii:' le Przebarwione dno owrzodzenia

leczenie endoskopowe:

Wstrzyknięcie

Krwawienie z GOPP

naczvni" ale brak wawienia

"".!'j

..,..,

Umożliwia

•

Klasyfikacja Forresta i wskazania do leczenia Ryzyko nawrotu krwawienia endoskopowego I:"" ~ r"zvnne krwawienie t<'tni„ce

~

postępowanie

• Objawy

-

Skleroterapia, opaskowanie Somatostatyna i jej analog (oktreotyd) l__Od początku Wazopresyna i jej analog (terlipresyna) _[hospitalizacji Sonda Sengstakena-Blakemora / Lintona • Wprowadzane p17.ez nos, napełniane powietrzem, utrzymywane max. 24 godziny

• TIPS

5%

Lecz. chirurgiczne: • pacjent niestabilny hemodynamicznie pomimo intensywnego leczenia • nawrót krwawienia po 2 zaoiegach endoskopowych

• Zapobieganie krwawieniu z żylaków przełyku - propranolol (profilaktyka: beta-blokery, TIPS, leczenie endoskopowe, LTx)

H.Pylori - Maastricht IV / PTG 2014

H.Pylori -PTG 2014

~

..

• Testy nieinwazyjne • Test oddechowy (mocznik znakowany 13C lub 14C) czułość ok. 90-95%, swoistość 90-98%% • Antygeny H.pylori w kale (czułość ok. 90%, swoistość 90%) • Testy serologiczne - [czułość >80%, swoistość 50% (samo IgG), 90% (IgG + IgA)] tylko zwalidowane testy wykrywające IgG Gdy inne testy mogą dać wyniki fałszywie ujemne, np. u osób: • Niedawno przyjmujących antybiotyki • Obecnie lub niedawno przyjmujących IPP • Krwawiącym wrzodem • Zanikiem błony śluzowtj żołądka • Nowotworami żołądka

• Test ureazowy • Wynik może krwawieniu

(czułość

i swoistość ok. 95%)

być fałszywie

ujemny pr;:y czynnym/niedawnym

Wstrzymać leczenie antybiotykami i bizmutem na 6 tygodni przed wszystkimi testami za wyjątkiem testów serologicznych • Wstrzymać leczenie IPP na 14 dni przed wszystkimi testami za wyjątkiem testów serologicznych • Ocena skuteczności leczenia - po co najmniej 4 tygodniach!

•

• Testy nieinwazY.ine (test oddechowy, antygeny w kale) • Testy inwazyjne (badanie histologiczne, test ureazowy)

• NIE NADAJĄ

• Testy inwazxjne - gastroskopia+ ... +Test ureazowy (CLO-test) +Badanie hist-pat. +Hodowla

76

SIĘ

TESTY SEROLOGICZNE

H. pylorii

W Polsce zarażonych jest'

I

84% dorosłych 32% dzieci (<18 r.ż.)

• Choroba wrzodowa dwunastnicy lub żołądka (aktywna/nieaktywna/powikłana)

1

• choroba wrzodowa żołądka i dwunastnicy

• rak żołądka • chłoniak żołądka typu MALT (MALT associated lymphoid tissue)

Wskazania do eradykacji H.pylori (PTG 2014)

mucosa

• zespół rozrostu bakteryjnego • pierwotna małopłytkowość immunologiczna (samoistna plamica małopłytkowa, choroba Werlhofa)

typu MALT Zanikowe zapalenie żołądka Stan po resekcji żołądka z powodu raka Krewni I stopnia chorych na raka żołądka Dyspepsja niezdiagnowwana lub czynnościowa Długotrwale leczenie !PP Planowane dłuższe leczenie N LPZ (w tym u osób otrzymujących mate dawki ASA z wywiadem choroby wrzodowej)

•

Pierwotna mało tkowość immunolo iczna Samoistna lamica mało tkowa TP !'liewyjaśniona niedokrwistość z niedoboru żelaza Niedobór witaminv B12 Życzenie pacjenta W celu zapobiegania rakowi żołądka

• niedokrwistość z niedoboru żelaza (po wykluczeniu krwawienia z przewodu pokarmowego)

• •

• niedobór witaminy B 12

• •

Wskazania do eradykacji H.pylori (PTG 2014) • W celu zapobiegania rakowi żołądka

Eradykacja

Wówczas leczenie 1-rzutu to: • Terapia 3-lekowa bez klarytromycyny (10 dni): IPP (2x/d)+ amoksycylina (1,0g 2x/d) + metronidazol (0,5g 2x/d) • Terapia 4-lekowa z solami bizmutu (10-14 dni): IPP (2x/d) + cytrynian bizmutu (2-4x/d) + tetracyklina (0,5g 2x/d) + metronidazol (0,5g 2x/d) • Terapia sekwencyjna (IO dni): • 5 dni: IPP (2x/d) + amoksycylina ( l ,Og 2x/d) • przez kolejne 5 dni: IPP (2x/d)+ klarytromycyna (0,5 g 2x/d) + tynidazol/metronidazol (0,5g 2x/d) • Terapia 4-lekowa bez soli bizmutu (14 dni): IPP (2x/d) + amoksycylina ( 1,0g 2x/d) + klarytromycyna (0,5 g 2x/d) + tynidazol/metronidazol (0,5g 2x/d)

na

I

• 2 x dziennie 2 antybiotyki: • Klarytromycyna oporność! 18%; duże znaczenie kliniczne odporności na klarytromycynę • Amoksycylina LUB Metronidazol oporność! (45%) • Terapia 4-lekowa z bizmutem (bizmut, tetracyklina, metronidazol, IPP)-14 dni

żołądka

W regionach o dużej oporności na klarytromycynę (>20%) terapia potrójna z IPP i klarytromycyną nie !)<>winna być stosowana ...

oporności

klarytromycynę (>20%) • Terapia 3-lekowa (terapia standardowa) terapia potrójna z IPP i 7 lub 10..14 dni I klarytromycyną nie • 2 x dziennie IPP powinna być stosowana

•

Erad kac·a

w regionach o dużej

• Leczenie I -rzutu

• Krewni I stopnia chorych na raka żołądka • Stan po chirurgicznym lub endoskopowym leczeniu nowotworu żołądka (gruczolak/rak/chłoniak MALT) • Zapalenie obejmujące cały żołądek lub jego trzon • Nasilone zmiany zanikowe w błonie śluzowej Długotrwałe (>1 roku) leczenie hamujące wydzielanie kwasu solnego • Narażenie na niektóre czynniki środowiskowe (palenie papierosów, ekspozycja na kurt:, węgiel, kwarc lub cement, praca w kamieniołomie) • Życzenie pacjenta obawiającego się raka żołądka

Chłoniak żołądka

• • • • • • •

• Leczenie 2-rzulu (przed należy wykonać jeżeli jest wykonywana endoskopia)

hodowlę

i antybiogram

• Terapia 4-lekowa z bizmutem 14 dni • Terapia 3-lekowa z lewofloksacyną - 10 dni • Leczenie 3 rzutu: (przed wykonać hodowlę i antybiogram we wszystkich przypadkach)

Eradykac.ia W regionach o

dużej oporności

na

klarytromycynę

(>20%) terapia

I potrójna z IPP i klarytromycyną nie powinna być stosowana

I

Wówczas leczenie 2-rzutu to: • Terapia4-lekowa z solami bizmutu (10-14 dni): IPP (2x/d) + cytrynian bizmutu (2-4x/d) + tetracyklina (0,5g 2x/d) + metronidazol (0,5g 2x/d) • Terapia sekwenc:xjna (JO dni): • 5 dni: !PP (2x/d) + amoksycylina ( I ,Og 2x/d) • przez kolejne 5 dni: IPP (2x/d)+ klarytromycyna (0,5 g 2x/d) + tynidazol/metronidazol (0,5g 2x/d) • Terapia 3-lekowa z lewofloksacyną (1 O dni): IPP (2x/d) + amoksycylina (l,Og 2x/d) + lewofloksacyna (0,25 g 2x/d)

77

WZW WZW

WZWA Materia! genetyczny Okres

wzwc

DNA

RNA

wylęgania

WZWB

2-6TYG0DNI

(średnio)

(4 tyg.)

Hepatitis fulminans

-0,2%

2-6 (3

MIESIĘCY

1-6

miesiące)

(2 miesiące)

MIESIĘCY

<]%

..., 1°/o

HBVjest przyczyną >50% przypadków Przewlekłe Marskość/

-

WZW/ Rak

Ryzyko zakażenia przy zakłuciu

• Anty-HBc

całe życie

(w klasie IgG)

• jeśli ma Anty-HBc (+) to MUS!Ał, chorować (lub choruje nadal)

RNA

• Anty-HBs

szczepienie LUB

szczęśliwie wyzdrowiał

• po szczepieniu jedyne co może być(+) to Anty-HBs; HBs-Ag pieiwszy marker zakażenia (po -4 tyg.)

• HBeAg, HBV-DNA-PCR - markery -·········~

HDV

dużej zakaźności

zachorowanie możliwe tylko w obecności HBV

+

+

•

Nadkażenie

30%

3%

•

Lączne zakażenie

izolowanym

HOY - 7,aostrzenie aż do Nadostrego WZW HBV+HDV -Lagodniejszy przebieg (tak jak w HBV)

zakażeniu

~IV0,3% I

Kamica żółciowa

Rokowanie w WZW

• Ostre zapalenie dróg żółciowych • objawy

[

WZWB

• Czynniki ryzyka: 5 x P •

10-15%-przcbicg objawowy

Żółtaczki Norma

• Fat • Fertile

• 80% kamieni żółciowych to kamienie niecieniujące • Kamica moczowa - 80% cieniujące

Przewlekłe

barwa

prawidłowa

- brak bilirubiny w moczu

Żółtaczka wątrobowa

- ciemny (bilirubina sprzężona w moczu)

- jasoy (zmniejszenie

ciemny (bilirubina

. jasny (zmniejszenie

stężenia

sprzężona

(bezpośrednia}

sprzężona

w moczu)

nadużywających

• HiperCa2+ • Hiperlipidemia • LEKI

urobilinogenu

• WZW, alkohol, leki Żółtaczka pozawątrobowa

•Alkohol- najczęstsza przyczyna (80%) • ale ! >90% osób • Palenie

1/11 (brak/zmniejszona aktywność UDP-glukuronylotransferazy), hemoliza Bilirubincmia mieszana

• Toksyczno-metaboliczne

ciemny

Oasny) - chyba że hemoliza i hemoglobinuńa (ciemny)

-i

zapalenie trzustki

• Przyczyny TIGARO

Mocz

Bilirubina

• Forty

• Pulchna • Płodna estrogeny

bilirubina > 2,0 / 2,5 mg/dl

pośrednia)• z Gilberta 15-7% populacji' 11). z. Cńglera-Najjara

• Female

• Po czterdziestce

1 m dl· >80¾ stanowi bilirubina wolna

Żółtaczka przcdwątrobowa

• Czynniki ryzyka: 4 x F

• Z tego ok. l /3 ma objawy

~···-----~

Bilirubina niesprzężona (wolna.,

Płeć Piękna

• 20% osób ma kamicę

wzwc ! : I~-- - - - - _ _ J

triada Charcot

• kolka żółciowa (ból)+ gorączka + żółtaczka mechaniczna (60-75% Pa<.:icntów}

• • • • •

wydzielania bilirubiny do jelit) / brak wydzielania bilirubiny do jelit)

• kamica PŻW, rak trzustki

Do moczu przechodzi tylko bilirubina sprzężona

78

ldiopatyczne 20% Genetyczne Autoimmunologiczne Nawracające (Recurrent) Zaporowe (Obstructive)

alkoholu nie

będzie miało

PZT

j Wskazania do leczenia niewydolności

zewnątrzwydzielniczej

trzustki (substytucja enzymów trzustkowych największe znaczenie ma podawanie lipazy) • biegunka tłuszczowa • postępująca utrata masy ciała • ból?

1

Ostre zapalenie trzustki •

Większość

OZT Czynniki rokownicze

(70-80%) ····· łagodny przebieg

•

kryteria Ransona, skala Glasgow, skala APACHE li, skala Balthazara stężenie amylazy, ani stężenie lipazy nie są czynnikami rokowniczymi!!' - Ich oznaczenie służy ROZPOZNANIU!!!

• '!' Ani

• 20-30% ciężki przebieg • Śmiertelność 20-30%

•

Wi~kszość

zgonów (60%)- wcześnie l-2tyg ··· Niewydolność

• Drugi szcz~1 śmiertelności 3-4 tyg. -

Powikłania

wielonarządowa

···-

Przy przyjęciu

• Przyczyny GET SMASHED • Steroids

• Ethanol • Trauma

• Mumps (świnka+ inne wirusy) • Autoimmune, Ascaris (Glista ludzka) • Scorpion (jad) • Hypertriglyceridaemia, Hyperchylomicronaemia, Hypercalcaemia, Hypothermia

glikemia > 200mg!dl (:- l ł, I

I.& mmol/1 (10.8 mgld) pomimo dobrego stanu

stę"/.enia

10%

mocznika > -

mmo~I) LDH > J50j/l

nawodnienia

AST> 250jll

sli;.leflie wapnia w surow1cy < 2 mmol/1 (8mgldl)

płynów >

Pa02 <60 mmUg

Albuminy w surov.-'icy < 31 gil \Vapń w surowicy < 2,0 mmol/1 Leukocytoza > l 5 OOO/mm3 AspAT > 200 j/1 LDH>600j/l Glukoza we krwi > lO mmolil Mocznik we krwi > l 6

mmoł/1

6000 ml

wysięk opłucnowy

Powikłania

zapalenia trzustki OZT (miejscowe) Torbiel rzekoma(+ ostry zbiornik plynowy)

PrŁetoki

(tnustkowo-otrzewnowa)-+ wodobrzusze trzustkowe

Przetoki {trzustkowo-otr.rewnowe, trzustkowo~jelitowe)

Nadciśnienie

Nadciśnienie wrotne-+-- ucisk/zamknięcie

zakrzepica żyły

śledzionowej

rLekome okolicznych tętnic

żyły śledzionowej,

Tętniaki

OZT - systemowe

• SIRS •ARDS • Ostra niewydolność nerek

Zakrzepica tętnicy śledzionowej, żyły śledziono~~j, wrotnej i----'---····

wzrost

+ wysokie CRP, Ciężki stan w ocenie klinicznej, duiy Ciężar Ciała (BMI >30),

Torbiel rzekoma

Tętniaki

spadek hematokrytu

lcukocy10-za > 16 OOO/mm3

sekwestracja

f---··

+--

przyjęcia

niedobór zasad > 4 mmol/1

• Drugs

wrotne

łat

Pa02 < 60 mmHg

• ECPW

PZT

Po 48 godzinach od .•.

wiek > 55

• Gallstones

Powikłania

System punktacji Glasgow

Kryteria Ransona

septyczne

• DIC • Sepsa

rzekome okolicznych tętnic

Zwężenie/niedrożność prlewodu żółciowego Ropień

wspólnego lub dwunastnicy

trzustki

··Ropień

trzustki martwicy trzustki i okolicznych

Zakażenie

tkanek RAKTRZUSl'Kl

Rzekomobloniaste zapalenie jelit

Rzekomobloniaste zapalenie jelit • C.difficile + toksyny A i B •

Główne

antybiotyki wywołuj!j;ce (stosowane aktualnie lub niedawno - do 2 miesięcy) • zwłaszcza: klindamycyna, cefalosporyny (zwłaszcza III gcneracjj), penicyliny o szerokim zakresie działania, fluorochmolony • rzadko: aminoglikozydy, doksycyklina, makrolidy • ! Może rozwinąć się u osób nieprzyjmujących antybiotyków

• W większości przebieg łagodny; samoistne ustąpienie objav.:ów po odstawieniu wyworującego zapalenie antybiotyku • Leczenie • • • • • •

Metronidazol po. - lek pierwszego wyboru Wankomycyna po. Metronidazol iv+wankomycyna po lub wlewki doobytnicze Nowy antybiotyk: fidaksomycyna GKS? Cholestyramina i probiotyk (Lactobacillus GG, Saccharomyces boula~d1) - w µaY:roeie choroby po zakończeniu leczenia antyb1otykam1 • Leki przeciwbiegunkowe - przeciwwskazane!!! • po trzec;im.f!a'Yrocie choroby - rozważyć przeszczepienie flory bakteryJneJ Jehta grubego

• Rozpoznanie • Błony rzekome w endoskopii • Stwierdzenie toksyn A i/lub B w kale • Wyhodowanie szczepu produkującego toksyny • ! Samo stwierdzenie C.difficile w kale NIE jest wskazaniem do leczenia

79

.Marskość wątroby •

Najczęstsza przyczyna

- alkohol / WZW B i C

• Inne: WZW D. autoimmunologiczne, metaboliczne (m.in.: eh. Wilsona, hemochromatoza, mukowiscydoza), eh. dróg żółciowych, utrudniony odpływ żylny, sarkoidoza, kifa)

• Podstawa rozpoznania badanie hist-pat. • W ok. 1/3 przypadków

przebieg bezobjawowy!

....

• Objawy

•

ćS ginekomastia i utrata owłosienia na klatce i pod pachami, feminizacja, hipogonadyzm (! testosteronu)

• hirsutyzm • Cukrzyca (insulinoopomość,

Encefalopatia

t wydzielania insuliny)

Marskość wątroby -następstwa • • • • • • • • •

Zespół wątrobowo-nerkowy

Żółtaczka

Zaburzenia krzepnięcia Hiperspelnizm Zakrzepica żyły wrotnej Stan przednowotworowy dla Ca. hepatocellulare (zwłaszcza jeśli marskość o etiologii HCV) t AFP myśleć o raku!!! • Klasyfikacja marskości - Child-Pugh, ocenia się: • A - albuminy I!!!Stopień zwięk~enia • B - bilirubina aktywności aminotransferaz

I

• C - czas protrombinowy / INR • D - duży brzuch - wodobrzusze • E ···· cnccfalooatia

leczenie / zapobieganie

• Autosomalna recesywna - mutacja białka transportującego miedź w błonie hepatocytów

• Laktuloza (=galaktoza+ fruktoza) przeciwwskazana w galaktozemii • Rozkładana przez bakterie w jelicie grubym • Zakwasza środowisko w jelicie(-> H+) • NH 3 (łatwo wchłanialny) + H+-> NH4+ (trudno

• ! istota choroby nie polega na niedoborze/braku ceruloplazminy • Objawy

wchłanialny)

•

• Słabe działanie przeczyszczające (po 24-48 godz.) Neomycyna, rifaksymina, metronidazol Flumazenil Asparaginian ornityny Wlewki doodbytnicze

Wątrobowe

45%

• od bezobjawowego i aminotransferaz, •do ostrej niewydolności wątroby (często z niedokrwistością hemolityczną)

• Neurologiczne 35% • Psychiczne l 0%

Choroba Wilsona • Badania

• t Cu2+ w wątrobie • t Cu2+ w moczu

nie odzwierciedla ciężkości , niewydolności wątroby

Choroba Wilsona

• ! podaży białka; aż do diety ścisłej

• • • •

Wodobrzusze -najczęstsze (wg niektórych - nadciśnienie wrotne) Żylaki przełyku i wpustu+ krwawienia z przewodu pokarmowego Samoistne bakteryjne zapalenie otrzewnej

Biegunki • Etiologia biegunki - czas od posiłku do objawów • 1-6 h: • S.aureus, B.cereus

• .j, Cu 2+ w surowicy

EGZOTOKSYNY BAKTERYJNE

• 12-48 h:

• .j, ceruloplazminy w surowicy

• Salmonella, E. coli

• Leczenie: penicylamina, tri-etyleno-tetramina, cynk

• 48-72 h:

• Leczenie można przerwać JEDYNIE w razie planowanego przeszczepu wątroby!!! (leczyć w okresie bezobjawowym, leczyć kobiety w ciąży!!!)

• Shigella, Campylobacter

• > 7 dni: • Giardia, Ameba

• Unikanie pokarmów bogatych w miedź: orzechy, czekolada, grzyby, wątróbka, małże

80

N aj ... gastroenterologia •

Najczęstsza przyczyna

•

Najczęstsze powikłanie marskości wątroby wodobrzusze/ nadciśnienie wrotne

•

Najczęstszy

N aj ... gastroenterologia

krwawienia z: • GOPP choroba wrzodowa żołądka i dwunastnicy • DOPP - żylaki odbytu; masywne - uchyłki

nowotwór przewodu pokarmowego jelita grubego • Najczęstszy typ nowotworu przełyku rak

• • •

rak •

płaskonabłonkowy

• •

Najczęstszy

•

Najczęstsza

•

typ nowotworu żołądka - gruczolakorak Najczęstszy typ nowotworu jelita grubego gruczolakorak • Najczęstsza lokalizacja raka j. grubego - odbytnica/

Najczęstsza przyczyna PZT alkohol/kamica pęcherzyka i

alkohol; OZTdróg żółciowych Najczęstsza przyczyna marskości alkohol/ WZW B iWZWC Najwcześniejszy (serologiczny) marker zakażenia HBV-HBs-Ag Najdłużej utrzymujący się marker zakażenia HBV Anty-HBc IgG Najczęstsza pozajelitowa manifestacja ch.Crohna/colitis ulcerosa układ kostno-stawowy; najczęstsza manifestacja skórna rumień guzowaty

okrężnica

lokalizacja uchyłków

esica

Rak płuc

Choroby wewnętrzne PULMONOLOGIA dr hab. n. med. Mateusz Śpiewak

•

Brak skutecznych metod badania przesiewowego!

•

Najczęstszy

•

Złe

nowotwór na

świecie! Najczęstszy

w Polsce!

rokowanie (5-letnie prze'l'.ycie <10%) •

Niedrobnokomórkowy 85% • Leczenie chirurgiczne + chemioterapia (przed/po) • Radioterapia (w tym jako metoda leezenia radykalnego) • Ograniczona

Płaskonabłonkowy

•

ok. 40%

Najczęściej przywnękowo

• Gruczolakorak ok. 30% • Obwodowo; paleniem

słabiej związany

z

• Wielkokomórkowy 10% •

chemiowrażliwość

Duże

,,._

Drobnokomórkowy 15%

•

i

średnie

..

oskrzela; - /czasami obwodowo

Przywnękowo

chemioterapia, radioterapia

Rak płuc

Rak płuc

• Objawy związane z miejscowym wzrostem guza: • kaszel (najczęstszy objaw), duszność, bóle w klatce piersiowej, krwioplucie, nawracające zapalenia płuc

• Objawy w wyniku przerzutów odleęłych (w zależności od zajętęęo narządu); wątroba, nadnercza, kości, OUN •

• objawy wynikające z naciekania/ucisku/niszczenia sąsiednich narządów/struktur takich jak:

* ŻGG

Zespoły

paranowotworowe: • Endoktynologiczne: Cushinga, mlekotok, ginekomastia, akoromegalia, SIADH, hiperkalcemia, jFSH, jLH, hipoglikemia• Neurologiczne: zespół miasteniczny Lamberta-Eatona, neuropatie obwodowe • Skórne: erythrema gyratum repens, rogowacenie brunatne • Kostno-stawowe • Nerkowe: KZN, z. nerczycowy • Hematologiczne • Zaburzenia krzepnięcia • Metaboliczne: kwasica mleczanowa, hiperurykemia zespół

zespół ŻGG

* opłucna - bóle opłucnowe

* skóra klatki piersiowej - miejscowy ból KLP * szczyt płuca (guz Pancoasta) i sąsiadujące struktury nerwowe - zespół Homera (miosis, ptosis, enophtalmus), bóle barku * serce i osierdzie - zaburzenia rytmu * nerw krtaniowy wsteczny - chrypka

81

Cień okrągły

OBPS

(pojedynczy guzek w płucu) • Zmiany zapalne: (aspergiloma) •

gruźliczak,

Pasożyty: bąblowiec,

Otyłość/nadwaga ~ najważniejszy i najczęstszy (ok. 2/3 pacjentów z OBPS jest otyłych) Wiek (6 > 40 rż, Cj:l > 50 u/po menopauzie) Spożywanie alkoholu Palenie papierosów Leki uspokajające i nasenne Zmiany anatomiczne dróg oddechowych, żuchwy duży obwód szyi Akromegalia, niedoczynność tarczycy (i języka) Objawy: chrapanie, duszność, bezdechy, nykturia, kołatania serca/zab. rytmu, zgaga, bóle w klatce piersiowej, inne

•

• Nowotwory: rak pietwotny, przerzut Gelito grube, pierś, nerka, czerniak, mięsak), rakowiak, grasiczak, harmatoma

• • • •

ziarniniak, ropień, grzybica

glistnica

•

• Zmiany wrodzone: torbiele • Zawał płuca, niedodma, ciało obce, endometrioza

• •

Postępowanie zależy

od wielkości guzka, rodzaju guzka, wywiadu pacjenta

POChP-GOLD 2016 • Czynniki ryzyka

POChP - rozpoznanie

• Dym tytoniowy (palenie czynne, bierne, palenie przez kobiety w POChP2:2 stadium rośnie 1,2-krotnie na każde 10 paczko-lat

• Wiek-ryzyko POChP:0:2 stadium

rośnie

ciąży);

ryzyko

Z-krotnic na każde IO!at

• Podejrzenie POChP wieku> 40 lat +

• Substancje chemiczne, pyły przemysłowe, zanieczyszczenia powietr,;a (zewnętrzne oraz w pomieszczeniach) - I 0-20% wszystkich przypadków POChP

•

Eoidemiologia - Polska badanie BOLD 2007· ok. I 0% >40 r.ż. Ogółem

Nigdy

·-

niepalący

Kobiety

Mężczyźni

16,7% (1/6)

27,7% (l/5)

11,2%

3,5%

-·-·

?2 stadium u osób< 50 r.ż.

2:2 stadium u osób 2: 70

r.ż.

2,1%

15,8%

40,4%

FEV I po inhalacji KLASYFIKACJA POChP GOLD 2010 leku rozrzerzającego

Stadium POChP

Objawy

IPOChP lekka

kaszel, odkrztuszanie plwociny; mogą być nieobecne

2:80%

+ ROZPOZNANIE

POChP

FEVl/FVC

<0,70

+ +

II POChP umiarkowana

30-50%

Ili POChP

roznerzającego

+

niewydolność

oddechowa (Pa02 <60mmHg i ew. PaC02 >50mmHg)

kaszel lub odkrztuszanie

Narażenie

na czynniki ryzyka w wywiadzie

• Potwierdzenie obturacji - spirometria • Salbutamol/fenoterol (400 µg): 10-15 min

• Ipratropium (160 µg): 30-45 min Połączenie

w/w leków

GOLD2016 FEVI po inhalacji leku rozrzerzaJ.~go

c::80%

·GOLD 1 Lekka obturacja

50-79% KATEGORIE SPIROMETRYCZNE GOLD 30-49%

ciężka

<30% lub <50% + przewlekła

po inhalacji leku oskrzela!!!

50-80%

•

•

2%

Przewlekła duszność,

u każdego pacjenta w

plwociny

• Niedobór ul-AT (rozważ gdy POChP w wieku< 45 lat lub z silnie dodatnim wywiadem rodzinnym) • Niski status socjoekonomiczny • Zakażenia bakteryjm i wirusowe • Astma? • Gruźlica

•

czynniki ryzyka

znaczne objawy IVPOChP bardzo ciężka istotnie

GOLD3 Ciężka

obniżające

jakość życia;

<30%

zagrażające

życiu

GOLD2 Umiarkowana obturacia obturacja

GOLD4 Bardzo cię:i'ka obturacja

zaostrzenia

82

GOLD2016

r;::-

, Ryzyko

I(na podstawie kategorii spirometrycznych GOLD)

4

-

3

2

-

I

C D

GOLD 2016

Ryzyko (na podstawie hospitalizacji --- wywiadu

:::>2 lub :::> l wymagające

• A - małe ryzyko,

mało

objawów

• B- małe ryzyko, • C - duże ryzyko,

dużo

objawów

I

mało

A B

objawów • D - duże ryzyko, dużo objawów • Liczba zaostrzeń oceniana w ciągu ostatnich 12

zaostrzeń)

o

mMRC mMRC

0-1

2':2

CAT

CAT

miesięcy

• mMRC (modified Medical Research Council) (0-4)

2':10 Objawy

....__._..

• CAT (COPD Assessment Test ) www.catestonline.org (0-40)

i

-, -

Leczenie POChP ~

GOLD2016

A

SABA+krótkodzialający

GKSwzievmy +LABA

C lek

anty cholinergiczny

Dlugodziałający

lek antycholinergiczny

B

lub

lek anlycholinergiczny + LABA

królkodzialający lek anlycholinergiczny - Teofilina

LABA • Leki w teJ kolummc mogą byc stosowane same lub w polączemu z mnym1 metodami leczenia w:,mienionymi w kolumnach Icki I. wyboru i Icki alternatywne

D

lek antycholinergiczny +

SABA i/lub lub lkrótkodzialający lek lek antycholinergiczny + antycholinergiczny iroflumilast - Teofilina Dlugodzialający lek lub antycholinergiczny LABA+ rotlumilast lub

Dlugodzialający

GKS wziewny+ LABA+ -karbocysteina Dlugodzialający lek antycholinergiczny -SABA i/lub krótkodzialający lek lub GKS wziewny +LABA+ mflurnilast antycholinergiczny Teofilina lub i/lub Dlugodzialający lek antycholinergiczny + LABA długodzialający lek lub antycholinergiczny Dlugodzialający lek antycholinergiczny + rotlumilast

-~······

GOLD2016

Leczenie POChP

------·····

·····-

C

GOLD2016

• Zaprzestanie palenia tytoniu • Farmakoterapia

D GKS+LABA lub LAMA

Dlugodzialający

LABA

GKS wziewny+ LABA

-SABA i/lub Dlugodzialający

Inne możliwe leki*

Leki alternatywne -····

-Teofilina

lek antycholinergiczny lub LABA lub

SABA ( w razie potrzeby)

Leki I. wyboru

---

Dlugodzialający

lub

Leczenie POChP-GOLD 2016 ---

Inne możliwe leki*

Leki 1. wyboru Leki alternatywne ~·····-·-·--Krótkodziałający lek antycholinergiczny (w razie potrzeby)

-

• • • • •

GKS+LABA i/lub LAMA

Leki rozszerzające oskrzela GKS wziewne Inhibitory fosfodiesterazy 4 (roflumilast) Mukolityki Morfina

• Szczepienia

A

B SAMA doraźnie lub SABA doraźnie

• Grypa, S. pneumoniae

• • • •

LABA lub LAMA

83

Rehabilitacja oddechowa Leczenie tlenem Wspomaganie wentylacji Leczenie operacxjne (w tym przeszczep płuc)

Leczenie POChP - GOLD 2016

Leczenie POChP - GOLD 2010 Lekka POChP

• Modyfikacja czynników ryzyka (w tym zaprzestanie palenia)

• LECZENIE TLENEM (domowe leczenie tlenem)

• Szczepienie przeciw grypie co roku • Szczepienie przeciw S.pncumoniae > 65 młodszych zFEVl<40%)

• > 15 godzin/d

•

• W skazania: • Pa02 :S55 mmHg lub Sa02 :S88% z hiperkapnią lub bez

LUB • Pa02 56-60 mmHg lub Sa02 88% jeśli obecne są objawy nadciśnienia płucnego, obrzęki obwodowe sugerujące zastoinową niewydolność serca lub czerwienica (hematokryt> 55%)

Krótkodzialający

r.ż.

lek rozszerzający oskrzela

(ewentualnie u (jeśli

konieczny)

Umiarkowana POChP

+ regularne stosowanie jednego lub wi9cej dlugodzialających leków rozszerzających oskrzela, + rehabilitacja oddechowa

Ciężka POChP

+ w,:icwny GKS jeśli częste zaostrzenia +roflumilast

Bardzo ciężka POChP

przewlekła tlenoterapia (> 15 godzin/d tak by Pa02?:60 mrnHg i/lub Sa02 2: 90%), + ew. leczenie chirurgiczne

Stan

działania ········~ Długi

Czas

działania

Szybki

Krótki fenoterol salbutamol

fom1otcro1

Wolny

salmeterol

• GKS wziewne ll(lko jeśli FEV1<50% + nawracające zaostrzenia ("'1 w ostatnim roku) • NIE zaleca się przewlekle GKS po. • W zaostrzeniach p.o. lub i.v. przez krótki czas (7-14 dni) ''

Leczenie POChP - GOLD 2016 Inne • LABA: Indakaterol, Olodaterol, Arfonnoterol, Tulobuterol • LAMA: Tiotropium, Umeklidynium (bromek

POChP

Leczenie

• Leki ro7.szerzaiące oskrzela stosowane osobno lub w połączeniach • fl2-mimctyki • Leki przeciwcholincrgicznc • Metyloksantyny

• GKS wziewnie • L cz,stość zaostrzeń

umeklidynium), Glycopyrronium, Aclidinium

• t prawdopodobieństwo wystąpienia

• nic

LeC7.enie zaostrzenia POCHP • SZYBK0-112{+) wziewny

•Tlen(+ wspomaganie wentylacji)- cel Sa02 88-92% • GKS p.o. lub i. V. •+lek przeciwcbolinergiczny • + metyloksantyna

•

Antybiotykjeśli:

zapalenia płuc

Lśmicnelności całkowitej

• Inne • Antybiotyki - TYLKO w infekcyjnych zaostrzeniach POChP • Mukolityki NIE zaleca się szerokiego stosowania • Przeciwkaszlowe - N!Ezalecane • Morfina - zmnie' sza duszność

POChP

co jeszcze ważnego

• ŻADEN z leków stosowanych w leczeniu POChP nie hamuje postępu choroby (choć najnowsze dane wskazują, że regularne leczenie LABA, wziewnymi GKS i ich połączeniami może prowadzić do zwolnienia postępu upośledzenia funkcji płuc) • Tlenoterapia w zaostrzeniu przewlekłej niewydolności oddechowej (przewlekła hiperkapnia) oddychanie utrzymywane dzięki napędowi hipoksemieznemu! ,,za dużo" tlenu może wywołać hipowentylację-->bezdech Cel Pa0 2::::60mmHg lub Saturacja:=c90%; jeśli narastanie hiperkapnii można podjąć próbę t przepływu tlenu, jeśli mimo to pH<7,35 to wentylacja mechaniczna • 90% przypadków POChP związanych z paleniem • POChP rozwija się u 2:: I 5% palaczy

• Oklepywanie, drenaż ułożeniowy ??? • Profilakt ka Z:ŻG

ASTMA - GINA 2016

•

• ~lll.!::t!ll2S!Lll!:tł.!IB'!~'-.Z dnia na dzień • Sezonowość objawów • Napadowość objawów • Prawidłowy wynik badania przedmiotowego KLP (np. brak świstów) NIE wyklucza astmy • Przyczyną objawów i zaostrzeń mogą być: •Alergeny• Zanieczyszczenie powietrza• Żywność i dodatki do żywności • Infekcje (grypa - zalecane szczepienie I x / rok) • Stres • Leki (ASA około 28% pacjentów i inne NLPZ, beta-blokery,) • Inne choroby (nieżyt nosa, zapalenie zatok, GERD 3x częstszy u pacjentów z astmą niż w populacji ogólnej ) • Miesiączka, ciąża

•

Odwracalność

obturacji

• SPIROMETRIA: i

FEVt (FVC) o> 12 % ORAZ> 200 ml w próbie rozkurczowej (SZYBKO-IJ2(+)wziewnie) • u części pacjentów nie w każdym teście udaje się wykaz,ać odwracalność

84

obturacji

ASTMA - GINA 2016 czynniki ryzyka

ASTMA - GINA 2016 • Objawy • Obturacja

• Czynniki

• Wykazanie obniżonego FEV1/FVC • FEVJ/FVC u dorosłych wynosi w warunkach prawidłowych> O, 75-0,80 u dzieci >0,90

•

Odwracalność

obturacji, zmienność

czynności płuc,

np.:

• Czynniki

u cz<;ści pacjentów nie w każdym teście udaje się wykazać odwracalność obturacji

• PEF: średnia zmienność PEF w ciągu dnia> I 0% [> 13% u dzieci] • Wzrost FEVI o> 12% oraz >200 ml po 4 tygodniowym leczeniu przeciwzapalnym [ u dzieci > 12% wartości należnej]

Ograniczenie

aktywno~i

- GINA

Astma częściowo kontrolowana

Mus7.ą był spełnione

: : ,: 1 kryterium

WSZY§TKIE kryteria

tygodniu

Brak

Tak (jakiekolwiek)

ciągu

dnia

Potrzeba doraźnego

niekontrolowana

2: 3 kryteria astmy częściowo

Brak

Tak (jakiekolwiek)

S 2 x / tydzień

> 2 x/

Ś 2 X / tydzień

>2

Prawidłowa

< 80% wartości należnej lub max. dla pacjenta

tydzień

kontrolowanej spełnione w jakimkolwiek tygodniu

(PEF

lub FEV 1)

z zaostrzeniem astmy jest traktowany jako astmy niekontrolowanej

Stara klasyfikacja ciężkości astmy (dotyczy tylko chorych przed leczeniem) Stopień

astmy

Charakterystyka

Objawy nocne

wahania PEF

····-

Astma sporadyczna

Objawy < I x na tydzień

Astma pnewlekla

Objawy > I x na tydzicó ale nie codziennie

S2 x na

przewlekła

umiarkowana Astma przewlekła

ciężka

PEF lub FEVI

20%

?:80%

> 2 x na

20- 30

?:80%

miesiąc

%

miesiąc

łagodna

Astma

·····f--w-

Objawy codziennie., konieczność I x na codziennego stosowania doraźnie tydzień szybko-P2(+) Objawy codziennie, częste zaostrzenfa1 ograniczenie aktywności fizycznej

często

Miał

objawy w

ciągu

- GINA 2016

Astma częściowo kontrolowana

·-··-

Astma

niekontrolowana

NIE

dnia?

Przebudzenia w nocy NIE w z powodu astmy? Stosował doraźnie

NIE

Patjcnt miał 1-2

Pacjent mia! 3-4

z tych objawów

z tych objawów

~!.'.~zień? Miał jakiekolwiek NIE ograniczenie aktywności z powodu astmy?

Każdy tydzień tydzień

podział

Czy wciągu Astma ostatnich 4 kontrolowana tygodniach pacjent

leki częściej niż

X / tydzień

stosowania leków Czynność płuc

środowiskowe

Astma -

Astma

w:: l

życiowej

Objawy w ciągu nocy, przebudzenia Objawy w

podział

Astma kontrolowana

z pacjentem

• Alergeny (udowodnione znaczenie w zaostrzeniach) • Infekcje (zwłaszcza wirusowe; sprzeczne dane) • Naraż.enie zawodowe • Dym tytoniowy (palenie czynne i bierne, cięższy przebieg astmy, gorsza odpowiedź na leki wziewne, gorsza kontrola choroby) • Zanieczyszczenie powietrza(?) • Dieta(? kwasy omega-6, mleko krowie w dzieciństwie, mało antyoksydantów)

• SPIROMETRIA: t FEVI o> 12 % ORAZ >200 ml w próbie rozkurczowej (SZYBK0-(32(+)wziewnic) [u dzieci > 12% wartości należnej]

Astma -

związane

• Genetyczne • Płeć żeńska (dorośli), płeć męska (dzieci) • Otyłość • Rasa czarna

>30%

60-

80% 30%

:560%

Astma - leczenie - GINA 2016 • Stopień 1 • DORAŹNIE: Szybko działający (32-mimetyk wziewny (SABA) • Kontrola czynników środowiskowych • Edukacja • Rozważ: GKS w małej dawce • Stopień 2 • GKS wziewny w małę:j dawce • Lek przeciwleukotrienowy • Teofilina w małej dawce • + DORAŹN[E: SABA • Stopień 3 • GKS wziewny w malej dawce + LABA • GKS wziewny w średniej lub dużej dawce • GKS wziewny w małej dawce + lek przeciwleukotrienowy • GKS wziewny w małej dawce + teofilina • +DORAŹNIE: SABA lub GKS w małej dawce + formoterol

85

Astma - leczenie •

Astma - leczenie - GINA 2016

GINA 2016

Stopień

4 • Skierowanie do specjalisty • GKS w średniej lub dużej dawce + LABA • GKS w dużej dawce + lek przeciwleukotrienowy • GKS w dużej dawce + teofilina • +DORAŹNIE: SABA lub GKS w małej dawce + formoterol • Stopień 5 leczenie specjalistyczne • GKS doustny w małej dawce • Przeciwciało anty-IgE (omalizumab) • Przeciwciało anty-IL5 (mepolizumab) • +DORAŹNIE: SABA lub GKS w małej dawce+ formoterol

działające

Leki kontrolujące przebieg choroby

Leki

• GKS wziewne-LEKI PREFEROWANE

• SZYBK0-1!2(+} wziewneLEKI PREFEROWANE

• DŁUGO-P2(+) wziewne (LABA)

• GKS ogólnoustrojowo (po., iv.)

• Leki przeciwleukotrienowe

•Kromony dorosłych

(gł.

• Astma ciężka: jest dobrze kontrolowana leczeniem Stopnia 4 lub Stopnia 5

• Leki przeciwcholinergiczne mniaj skuteczne

Leczenie astmy • Cel: osiągnięcie ASTMY KONTROLOWANEJ • Metody: stosowanie leczenia kolejnych stopni

INTENSYFIKACJA LECZENIA

Leczenie zaostrzeń astmy

mniej skuteczne u

• GKS ogólnoustrojowo

• Astma umiarkowana: jest dobrze kontrolowana leczeniem Stopnia3

objawowo

• Teofilina

• Teofilina o pr,,edłużonym uwalnianiu

• Astma łagodna: jest dobrze kontrolowana leczeniem Stopnia 1 lub Stopnia 2

po.)

• Wziewnie SZYBKO-P2(+) • GKS ogólnoustojowo (raczaj po., iv. jeśli wynńoty)

• Przeciwciało anty-lgE (omalizumab możliwość stosowania od 12. roku życia)

• TLEN - tak by Sa02 2': 95% + EWENTUALNIE

• Przeciwciało anty-lL5 (mepolizumab)

• MgS04 iv. (powoli!!') • Teofilina iv. niewielka rola

• Bromek ipratropium wziewnie

• Gdy zostanie osiągnięta kontrola (i jest utrzymywana przez minimum 3 miesiące)

lM~lfJUIE INTENSYWNOŚCI LECZENIA • Stosowanie najmniejszej dawki leku/leków zapewniających kontrolę astmy

• Astma wysiłkowa (powysiłkowy skurcz oskrzeli) (weryfikacja: 8 minutowy test wysiłkowy) • Skurcz oskrzeli zazwyczaj 5-1 Omin. po zakończeniu wysiłku (rzadziej w trakcie); zwłaszcza po bieganiu • Objawy (może być sam kaszel) ustępują samoistnie w ciągu 30-45 min. • Zapobieganie • Intensyfikacja leczenia kontrolującego, Rozgrzewka przed wysiłkiem (10-15 minut), Szybko-1}2(+) przed wysiłkiem (,,premedykacja") i/lub w trakcie wysiłku gdy objawy (Inne leki do premedykacji: kromony, leki przeciwleukotrienowe) • zespoły nadwrażliwości wywołane wysiłkiem fizycznym: • skurcz oskrzeli • pokrzywka, • wstrząs anafilaktyczny!

Astma - co jeszcze • NIE

stosować

LABA w monoterapii! ! ! - mogą i zawsze łącznie z wziewnym

śmiertelność; stosować

GKS! • cyklezonid wziewny GKS, prodmg, aktywowany dopiero w płucach, mniej działań niepożądanych • Suplementy diety, jonizacja powietrza, kopalnie soli brak dowodów skuteczności leczenia • W Polsce choruje ok. 5% populacji dorosłych

86

Ciężkie

zaostrzenie astmy

• Duszność spoczynkowa • Pa02 < 60 mmHg (może być sinica) • Wypowiada Pojedyncze słowa • Lub PaC02 45 mmHg • Przygarbiony, Podparty rękami + Praca dodatkowych • Sa02<90% mięśni oddechowych • PEF<60% • Pobudzony • • Głośne świsty • Tętno >120/min (Tachykardia) • Oddech >30/min (Tachypnoe) • Tętno dziwaczne >25 mmHg •

Brak właściwej reakcji na leczenie rozszerzające oskrzela (brak poprawy w ciągu 3 godzin)

Brak poprawy po 2 do 6 godzin od GKS p.o. • Dochodzi do dalszego pogorszenia stanu

Sinica • Hemoglobina (Hgb) odtlenowana > 5 g/dl LUB • Obecność Hgb patologicznej • Centralna - cała skóra + błony śluzowe • ! wysycenia Hgb tlenem LUB Hgb patologiczna • Obniżone Pa02 ! • Obwodowa skóra dystalnych części ciała • Nadmierne odtlenowanie Hgb w tkankach obwodowych • Prawidłowe Pa02 ! • Gdy jest sinica centrala to jest również sinica obwodowa • Sinica NIE jest wiarygodnym wskaźnikiem hipoksemii (należy wykonać gazometrię)

• Gdy znaczna anemia (J,Hb) sinica może nie być obecna! • Gdy czerwienica (iHb) sinica staje się widoczna wcześniej!

• Szpitalne zapalenie płuc (SZP) • Wystąpiło po 48 godzinach od przyjęcia do szpitala u pacjenta, który nie był zaintubowany w chwili przyjęcia • Podstawa rozpoznania zapalenia płuc: RTG KLP! • Zapalenie płuc N IE może być rozpoznawane jedynie na podstawie badania klinicznego, gdyż objawy przedmiotowe i podmiotowe nie są wystarczająco swoiste! • Nie jest zalecane rutynowe wykonywanie badań bakteriologicznych u chorych na PZP, u których nie ma wskazań do hospitalizacji. •

Ustępowanie zmian na RTG przebiega wolno - zwłaszcza u osób starszych badanie kontrolne w przypadku poprawy klinicznej i pomyślnego przebiegu (jeśli w ogóle) to po 6 tygodniach

Zaostrzenie astmy zagrażające zatrzymaniem oddechu • • • • •

Brak sił (pacjent senny i splątany) Brak świstów Bradykardia Brak tętna dziwacznego ( wskazuje na zmęczeniem. oddechowych) Paradoksalne ruchy oddechowe

• • • •

Leki uspakajające Leki mukolityczne (mogą Tkaszel) Antybiotyki (tylko jeśli objawy infekcji - zapalenie płuc, zatok) Adrenalina tylko w reakcjach anafilaktycznych

Leki NIE wskazane w zaostrzeniach

• Pozaszpitalne zapalenie płuc (PZP) - śmiertelność ok. I %-5-20% • objawy podmiotowe i przedmiotowe zajęcia dolnych dróg oddechowych (kaszel+ '.::I inny objaw: duszność, ból opłucnowy, krwioplucie)+ występowanie przynajmniej jednego z objawów ogólnoustrojowych (poty, dreszcze, bóle mięśniowe lub gorączka 2:38°C) przy braku innego wyjaśnienia stwierdzanych objawów • Tachykardia(> 100/min). Tachypnoe (>24/min). Temperatura(> 38°C), Trzeszczenia nad płucami, sTłumiony odgłos opukowy jeśli brak tych objawów to jest to zapalenie oskrzeli (wyjątek: osoby> 75 lat -skąpe, rzadsze i nietypowe (np. zab.psychiczne <-odwodnienie) objawy zapalenia płuc • NIE należy (raczej) używać pojęcia atypowe zapalenie płuc • Można mówić o „atypowej" etiologii - patogeny atypowe (częściej u młodych osób): M pneumoniae Ch.pneumoniae Ch.psitaci C.burnetti L. pneumophila • Dają (w większości) objawy takie same jak patogeny typowe! Te same kryteria muszą być spełnione by rozpoznać zapalenie płuc! Na podstawie RTG KLP nie udaje się ich odróżnić!

ETIOLOGIA ZAPALEŃ PŁUC • PZP: Streptococcus pneumoniae '30-42%), Klebsiella pneumoniae (20%), Mycoplasma pneumoniae (10-15%). Chlamydophila pneumoniae (3-40%), Haemophilus influenzae (8-10% - szczególnie często w POChP), Wirusy-RS, Rhino (810%), Staphylococcus aureus (4-5%), Legionella pneurnophila (3-18%). Niezidentyfikowane (30%) Inne: P. aeruginosa (POChP, mukowiscydoza, rozstrzenie oskrzeli) • PZP w szpitalu: Streptococcus pncumoniae (30-42%), rzadziej M. pneumoniae i C. Pneumoniae, częściej L. pneumophila , częściej inne, w tym pałeczki Gram(-) • SZP: K. pneumoniae, P.aeruginosa, S.aureus, E. coli, S. pneumoniae, L. pneumophila, Mycobacterium species, Wirusy • SZP-OIOM: S.pneumoniae, S. aureus (ropnie!), Legionella, pałeczki Gram(-), H.influenzae

u odd ·howe o 2016

87

Stratyfikac.ia ryzyka CRB-65

CURB-65

Ciężkie

Empiryczne leczenie PZP

~onfusion splątanie Respiratory ratc :> 30/min J!lood prcssure- skurczowe <90 lub rozkurczowe <: 60mmHg :>~ lat

O- można leczyć w domu l-2 - rozważ skierowanie do szpitala ~ 3 --- konieczna pilna hospitalizacja

~onfusion - splątanie !!rea > 7 mmoVl mocznik ,Bespiratory ratc :> 30/min J!lood pressure - skurczowe <90 lub rozkurczowe <: 60mmHg :> 65 lat

0-l można leczyć w domu 2 leczenie w szpitalu :> 3 ciężkie zapalenie płuc 45 rozważ leczenie na OIOM

•

• Ambulatoryjnie - Amoksycylina 3 x l g (05-1,0 g 3 x dziennie lub 1,5-2,0 g 2 x dziennie) Ampicylina 4 x 1 g iv. (Makrolid)

• W szpitalu •

nieleczony przed

przyjęciem/przyjęty

z innych przyczyn

• Inne przypadki

• p.o. Amoksycylina + Makrolid (erytro-, klarytromycyna)

• i.v. Ampicylina/ Penicylina+ Makrolid

•

zajęcie

kilku piatów, zab. świadomości, BUN':>20mg%, hipotensja intensywnego nawadniania, hipotermia {T<36°C), leukopenia (WBC<4000/ml), małopłytkowość (PLT
Empiryczne leczenie PZP uczulenie na beta-laktamy

zakażeniach

odde<:howego 2016

• W pierwszym rzucie pozaszpitalnego zapalenia płuc u dorosłych zalecane jest zastosowanie antybiotyku skutecznego wobec Streptococcus pneumoniae, przede wszystkim amoksycyliny 3 x I g po. lub 4 x I g ampicyliny iv. • U młodych dorosłych z łagodnym przebiegiem pozaszpitalnego zapalenia płuc, bez współistniejących chorób możliwe jest zastosowanie w pierwszym rzucie makrolidu • W pozaszpitalnym zapaleniu płuc o umiarkowanym przebiegu, szczególnie u chorych wymagających pozajelitowego podawania leków, można zastosować w pierwszym rzucie amoksycylinę z kwasem klawulanowyrn 3 x 1,2 g iv. • W przypadku ciężkiego zapalenia płuc, wymagającego leczenia w oddziale intensywnej opieki medycznej, zalecane jest zastosowanie ccftriaksonu lub eefotaksymu z makrolidcm. • Ból opłucnowy ibuprofen lub paracetamol

• W przypadku reakcji uczuleniowych typu późnego na penicylinę w leczeniu PZP można zastosować ceftriakson lub cefotaksym, jako skuteczne antybiotyki wobec S. pneumoniae.

• W reakcji nadwrażliwości typu I, gdzie nie jest możliwe zastosowanie antybiotyków betalaktamowych w leczeniu PZP u dorosłych można zastosować makrolidy, a w cięższych przypadkach glikopeptydy lub linezolid z cyprofloksacyną, a w monoterapii moksyfloksacynę,

Leczenie

Rekomendacje postępowania w pozaszpitalnych zakażeniach układu oddechowego 2016

Patogen

Leczenie I rzutu

Leczenie alternatywne

S.pneumoniac

• amoksycylina (3 x I g) po • penicylina iv.

• iewo/moksifloksacyna, ceftrlakson, cefokasym. linezolid, wankomycyna. teikoplanina

M.pneumoniae

• klarytromycyna, azytromyeyna

• doksycyklina,

Legionella

• lcwotloksacyna

• azytomycyna

S. aureus MSSA

• kloksacylina

S. aureus M RSA

• wankomycyna, linezolid

• ccfazolina ·• tcikoplanina

H. intluenzae

• amoksycylina 3 x 0,5 g • amoksycylina + kw. klawulanowy 3 x 625 mg

• doksycyklina, ciprotloksacyna, eefuroksym, ccftńakson

M. catarrhalis

• amoksycylina + kw. klawulanowy 3 x 625 mg

• sulfametoksazol + trimetopńm, Doksycyklina, ccfalospmyny Il/III gen, ciprotloksaeyn

-wszystkie antybiotyki i.v.

• Ból opłucnowy - paracetamol

Empiryczne leczenie PZP Rekomendacje postępowania w poza.szpitalnych układu

Ciężkie

• Amoksycylina z kw. klawulanowyrn + Makrolid lub Cefalosporyna IVIII gen.+ Makrolid (+ryfampicyna)

• Kryteria duże inwazyjna mechaniczna wentylacja, wstr74s septyczny

Leczenie celowane PZP

Jeśli

Amoksycylina (Makrolid)

PZP • Kryteria małe częstość oddcchów:>30/min, l'a02/Fi02<:250,

~ 3 rnalc kryteria lub I duże -+OIOM

Nieciężkie

• Kryteria stabilnego stanu klinicznego: • Temperatura < 37,8°C • tętno :e; 100/min • częstość oddechów :e; 24/min • ciśnienie skurczowe 2- 90 mmHg • saturacja krwi tętniczej 2- 90% lub p02 2- 60mmHg (przy oddychaniu powietrzem atmosferycznym) • możliwość przyjmowania leków/jedzenia doustnie • brak zaburzeń świadomości

(normalizacja temperatury,

88

częstości

oddechów i tętna)

Leczenie

Gruźlica

• DŁUGOŚĆ LECZENIA • PZP (nieciężkie, niepowikłane)- 7 dni • Minimum 5 dni w tym minimum 48-72 godzin (około 3 dni) bez gorączki + niespełnione max.I kryterium stabilnego stanu • Gdy stabilny stan kliniczny możliwość przyjmowania leków p.o. -. zmiana terapii z i.v. nap.o. (terapia sekwencvjna) • Jeśli nie ma żadnych innych problemów medycznych powinien zostać wypisany do domu (nie ma potrzeby hospitalizacji w trakcie terapii p.o.) • Etiologia atypowa: I 0-14 dni • Ciężkie PZP • 1O dni ···· jeśli nieznana etiologia • 14-21 dni- jeśli podejrzenie lub pewność że Legionella, gronkowiec lub Gram(-) pałeczki jelitowe

Gruźlica

• M.afi·icanum • M.microti • Kaszel - najczęstszv objaw

• Diagnostyka: w każ,dym przypadku należy wykonać: • Preparat bezpośredni - Uwaga! możliwość obecności innych kwasoopornych

prątków

• Posiew {stanowi najważniejsze badanie)

• Odczyn tuberkulinowy NIE różnicuje między chorobą a zakażeniem • Grupy wysokiego ryzyka: •zakażeni HIV •osoby nadużywające alkoholu / zażywające narkotyki •bezdomni •chorzy przewlekle (cukrzyca, nowotwory, nie"'Ydolność serca, nerek wątroby, leczeni immunosupresY.inie, niedobory odporności) •osoby z kontaktu z chorym aktywnie prątkującym (prątki w rozmazie) •imigranci z obszarów o dużej zapadalności na TBC •minimalne zmiany w płucach na zdjęciu RTG

Gruźlica

- diagnostyka

• Każda osoba z niewyjaśnionym kaszlem trwającym 2-3 tygodni • Przeprowadzić diagnostykę w kierunku gruźlicy • Każda osoba z podejrzeniem gruźlicy płuc (na podstawie obrazu klinicznego lub RTG) • zbadać plwocinę na obecność prątków (co najmniej 2krotnie) • Można rozpoznać gruźlicę nawet jeśli nie udało się wykazać obecności prątków (brak prątków rozmazie/hodowli) • Rozpoznanie na podstawie obrazu klinicznego, RTG, odczynu tuberkulinowego, testów opartych na wydzielaniu interferonu • U wszystkich chorych należy monitorować wyniki leczenia poprzez badanie plwociny w kierunku prątków po 2, 5 i 6 miesiącach leczenia.

(TBC)

• Zakażenia -1 OOtys/rok • Zachorowania - I Otys/rok • Zgony I tys/rok • W sumie zakażonych jest 20-25% populacji • Na gruźlicę zachoruje 5-10% populacii. która uległa zakażeniu • >90% stanowi gruźlica płuc; najczęstsza pozapłucna TBC opłucnej • M.tuberculosis complex: • Mtuberculosis • Mbovis • M.bovis BCG

- leczenie

• DOTS (Directly Observed Treatment Short course) • Bezpośrednie Nadzorowane Leczenie Krótkoterminowe • Faza wstępna -- intensywne leczenie - 2 miesiące • Izoniazyd (INH)#

• Ryfampieyna (RMP)# • Pirazynamid (PZA)# • Etambutol (EMB)* [lub Streptomycyna (SM)]#

leczenie podtrzymujące - 4 miesiące

• Faza kontynuacji • INH • RMP

• Dz.N. • INH - neuropatia, uszkodzenie wątroby • EMB - uszkodzenie nerwu wzrokowego • RMP - uszkodzenie wątroby, indukcja enzymów

wątrobowych

# działanie bakteriobójcze

* działanie bakteriostatyczne

Płyn •

w opłucnej •

Przesięk

•

Niewydolność

•

Marskość wątroby

•

Zespół

Wysięk

• Zapalenie płuc 30% • Nowotwory 15% • Rzadko ··- mi,;dzyblonniak

serca 40%

4% ···~~

• białko w płynie opłucno 1 . _ wym białka w surowicy > 0.5 · • LDH w płynie opłucnowym do LDH w surowicy > 0,6 • LDH w porównaniu do górnej granicy normy w surowicy > 2/3

: I) • Samoistna pierwotna 50% przypadków • Najważniejszy czynnik ryzyka palenie • Mała< 2 cm; Duża 2': 2 cm ocena za zdjęciu RTG

opłucnej

nerczycov.'Y

KRYTERIA LIGHTA - jeśli spełnione choć I to jest to wysięk:

Odma

• ó > y (5

Cz<;ściej przerzuty sutek, chlonniaki • Zatorowość płucna 15% •

płuca,

, • Choroby pr;r,ewodu . pokarmowego 2% • Choroby .1 autoimmunologiczne • LEKI amiodaron, nitrofurantoina, metotreksat

• Zapalenie płuc Odma Płyn

w

opłucnej

Niedodma

89

Szmer

Odgłos

Drżenie

oddechowy

opukowy

piersmwe

i ... ! ! !

! ... i ! !

Przesunięcie śródpiersia

t ! ! !

W stronę przecivmą

Sarkoidoza

Sarkoidoza

• prz inny narząd i układ • Etiologia '!!? • Zachorowania: szczyt 20-40 r.ż.; coraz częściej > 60 rż., częściej rasa czarna • Objawy: • Ogólnoustrojowe ( 1/3 chorych) - ! m.c., i temperatury, zmęczenie, osłabienie

• Wynikające z zajęcia poszczególnych • Badania: • iCa2+ • niedokrwistość • leukopenia • iACE • hiper-gamma-globulinemia

• Stadia choroby na podstawie RTG KLP: • O - brak widocznych zmian • I powiększone węzły wnęk i śródpiersia • Il powiększone węzły chłonne wnęk i śródpiersia + zmiany miąższowe w płucach • III wyłącznie zmiany miąższowe w płucach • IV obecne jest zaawansowane włóknienie płuc większości (ok. 80%) remisja w ciągu 2 lat, bez istotnych następstw- większość nie wymaga leczenia, reszta przebieg przewlekły i postępujący; zgony mniej niż 5% pacjentów (głównie powodu zwłóknienia płuc, zajęcia serca i układu nerwowego)

• U

układów

• Leki pierwszego rzutu: glikokortykosteroidy doustnie

Pulmonologia - co jeszcze FEVI FVC FEVl/FVC

!

Obturacja

Restrykcja

!

! lub norma ! norma lub i

lub norma

!

z

Naj ... pulmonologia •

Mieszane

• •

! ··~ J,

··-

!

• • • • • • • •

• Restrykcja: rozpoznanie pewne: TLC <5 centyla (dla rasy, płci, wieku, wzrostu), SR< -1,645 - podejrzenie: 1 F(VC) • Obturacja: wartość FEVl %(F)VC <5 centyla (dla rasy, płci, wieku, wzrostu), SR< -1,645

Największe

znaczenie w kontrolowaniu przebiegu astmy mają wziewne GKS Najczęstsza etiologia PZP- S. pneumoniae Najbardziej zalecany antybiotyk w leczeniu empirycznym nieciężkiego PZP - amoksycylina Najlepsza metoda w diagnostyce gruźlicy - posiew Najczęstsza lokalizacja gruźlicy pozapłucnej opłucna Najczęstsza przyczyna ostrego zapalenia gardła wirusy Najczęstszy typ raka płuc - plaskonabłonkowy / gruczolakorak Najczęstszy objaw raka płuc - kaszel Najczęstsza przyczyna zaostrzenia POChP infekcja Najważniejszy lek kontrolujący przebieg astmy wziewny GKS Najważniejsze leki w zaostrzeniu POChP/astmy szybkodziałające P-2-mimetyki

Rozpoznanie cukrqcy - wartości glikemii wg/dl (mmol/1)

1. Glikemia o dowolnej porze dnia e>: 200 (e': 11,1) + objawy hiperglikemii takie jak (wzmożone pragnienie, wielomocz, osłabienie)

Choroby wewnętrzne

2. Dwukrotnie glikemia na czczo e>: 126 P-: 7,0) 3. Glikemia po 2 godzinach OGTT (75 g glukozy):::: 200 (:::: 11,1) 4. HbAlC:::: 6,5% (według International Expert Committee)

ENDOKRYNOLOGIA dr hab. n. med. Mateusz Śpiewak

Glikemia na czcw mg/dl (mmol/1)

?: 140 (7,8) ale < 200 (ll,l)

IGT (Nieprawidłowa tolerancja glukozy) IFG (Nieprawidłowa glikemia na czew) Prawidłowa

Glikemia w 2 godzinie OGTT mg/dl (mmol/1)

?: !00 (5,6) ale < 126 (7,0)

glikemia na czczo 70-99 mgi'dl (3,3-5,5 mmol/1): 8-l4h po posiłku

IGT oraz IFG to stany przedcukrzycowe (,,prediabetes")

90

Objawy wskazujące na możliwość obecności cukrzycy ze znaczną hiperglikemią - PTD 2016

OGTT - PTD 2008/2016 • Wskazania • preferowana metoda diagnostyki

zaburzeń

tolerantji

węglowodanów

• Przeciwwskazania • rozpoznana cukrzyca • choroby p. pokarmowego, mogące utrudniać przeprowadzenie testu (zespoły upośledzonego wchłaniania, stany po resektji ;,ntądka) • stany ostre

ciała

• spadek masy •

• Przygotowanie pacjenta • utrzymać stalą dietę w ciągu co najmniej 72 godzin, a w szczególności NIE ograniczać spożycia węglowodanów • zweryfikować czy pacjent nie pTZ)'.jmuje leków o działaniu hiperglikemizując)m (GKS, diuretyki tiazydowe, beta-blokery) • rano, na czczo, po co najmniej 8 godzinach od spożycia ostatniego posiłku, wypoczęty, po przespanej nocy

zwiększenie

pragnienia

• wielomocz •

osłabienie

i wzmożona

senność

• zmiany ropne na skórze oraz stany zapalne

• metformina - odstawić co najmniej tydzień przed dniem, w któr,m przeprowadzony zostanie OGTI

narządów moczowo-płciowych

• Wykonanie • oznaczenie glikemii na czczo • 75 g glukozy+ 250-300 ml wody--> w ciągu 5 minut• oznaczenie glikemii po 120 minutach

wypić

www.cukt7vr,.n.info.pl

Badania w kierunku DM - PTD 2016 •

U KAŻDEJ osoby w \\ieku >45 lat, u której nie występują objawy hiperglikemii (I x na 3 lata)

•

NIEZALEŻNIE OD WIEKU, 1 x i rok u osób z grup ryzyka:

• z nadwagą lub otyłych (BMI 2: 25 kgim2), obwód pasa K>80 cm, M >94cm

Ostre powikłania cukrzvcy Cukrzycowa kwasica ketonowa

Glikemia (mg.li.Il)

pH

>250

<7,30

Najcz!,'.stsza

mało

aktywrych fizycznie

• z grupy

środowiskowej

lub etnicznej

cz,,ścicj narażonej

na cukrzyey

• u których w poprzednim badaniu stwierdzono stan przedcukrzycowy

wy~t<;powa11w

Inn,;, typowe cechy

DM l

Luka

5%

anionowa

(10%)

+

,1e

może

w DMkatrlcgo typu

występować

<7,00

nadciśnieniem

>7,30

DM2

Efektywna

norma

i;msarmDMI

osmolalność

> 600 (nawet >1000)

Kwaska/

niewielki

<7,35

DM2

Stężenie

śpiączka

t

często

czasamiDMl

lub norma

<7,0

mleczanów >7 mmol/1

(ślad)

• z dyslipidemią [HDL <40 mg/dl ( < l mmol/1) i/lub tri glicerydów > 150 mgidl (1,7 mmol/1)]

mletzanowa

• kobiet z przebytą

Najrzadsza

cukrzycą ciążową

Molalność

• z zespołem policystycznych jajników

efektywna

Prawidłowa molalność

• •

glukozy <70mg/dl

Kryterium ogólne • HbA I C ::: 7% ('.:: 53 mmol/mol) LUB Kryteria szczegółowe • Hb A 1C::: 6,5% (
Wartości

glikemii--.objawy hipoglikemii są różne u różnych osób! DM t. l; DM t.2 rzadziej; jest to głóvme (oprócz l m.c.) Dz. N. pochodnych sulfonylomoczmka • Metformina, akarboza w monoterapii NlE powodują hipoglikemii! • Za dużo insuliny • Za duży wysiłek • Za mały posiłek • Zbyt szybkie wchłanianie insuliny /podanie j m., gorąca kąpiel. wysoka temp. powietrza)

Objawy

rozszerzenie

--> głód, kołatanie

2 x (Na mmol/1) + glikemia (w mmol/1) osocza 280-300 mOsm/kg H20

Kryteria wyrównania cukrzycy - PTD 2016

Występowanie: głównie

• Pobudzenie układu współczulnego

Luka

• Normoglikemia

• Przyczyny •

50%

anionowa > 16

• kobiet, które urodziły dziecko o masie ciała> 4 kg

Hipoglikemia=stężenie

-

15%

>320m0sm HCO, >15mmolll

···-·

t<;tniczym (2: 140190 mm Hg);

[Na•-n +HCO, ]>IO

Zespól biperglikemiezno,. hiperrnolarny 5-6 ru,y wadzicJ

• z chorobą układu sercowo-naczyniowego • z

Smk:rtdnt;ii;

ketooow,

nawet

• z cukrzycą wystl)pującą w rodzinie (rodzice bądź rodzeństwo) •

c....

serca, nicpokqi,

źrenic, drżenie rąk

• ,Mokra skóra (pot)-ll.alo glukozy (dużo glukozyc=odwodnienic=sucha skóra) • Neuroglikopenia (niedobór glukozy w OUN) --> zaburzenia świadomości, zaburzenia widzenia, zaburzenia mowy, objaw Babińskiego, niedowłady

• Leczenie • Glukoza poliv ( w zależności od stanu przytomności) • Węglowodany złożone • Glukagon l mg i.m. /s.c (0,5 mg u dzieci < 6. rż.): nieprzytomny/zaburzenia świadomościinic może połykać w sytuacji trudności z dostępem do ·

91

Kryteria wyrównania cukrzycy PTD 2016 • Normotensja • < 140/90 mmHg (niezależnie od obecności białkomoczu) • ciężarne z cukrzycową chorobą nerek: należy bezwzględnie dążyć do uzyskania wartości < 130/80 mm Hg

• Normolipemia • Cholesterol całkowity< 175 mg/dl (< 4,5 mmol/1) • LOL: • < 70 mg/dl (l,9 mmol/1); • u osób <40 r.ż bez innych czynników ryzyka sercowonaczyniowego dopuszczalna jest wartość docelowa 50 mg/dl (1,275 mmol/l} • Mężczyźni > 40 mg/dl ( I ,O mmol/1} • Cholesterol nie-HOL <130 mg/dl (3,4 mmol/1} • Trójglicerydy< 150 mg/dl (1,7 mmol/1)

Leczenie Mechanizm

działania

pochodnych sulfonylomocznika:

- f wydzielania insuliny przez komórki B trzustki Mechanizm

działania

metforminy;

-! -!

r

syntezy glukozy w wątrobie wchłaniania glukozy w jelicie (raczej w dawkach większych niż lecznicze) wychwytu glukozy przez tkanki obwodowe + f tkankowego zużycia glukozy

!

insulinoopomości

Mechanizm

działania

inhibitor alfa-glukozydazy (akarhozy)

- Hamowanie rozkładu wielocukrów w jelicie

Mechanizm

-i

działania

inhihitorow DPP-IV (p.o): sita-, wilda-, saksagliptyna

wydzielania insuliny w zależności od nasilenia hiperglikemii,

Mechanizm

działania

agonistów receptora GLP-l (s.c.):

Mechanizm

i

działania

wrażliwości

agonistów PPAR: pioglitM.on

obwodowej na insulin~

indukcja cukromoczu

Samokontrola- PTD 2016

Przysadka •

•

Niewydolność

serca (mogą być obecne obrz1,ki!)

• Duszność wysiłkowa • U ~ występują zaburzenia miesiączkowania (rzadkie miesiączki/brak miesiączki}

• U ó zaburzenia erekcji, ginekomastia • U osób starszym wieku mogą dominować objawy z ukł. krążenia (MP, niewydolność serca)- tzw. zespół tarczycowo-sercowy • CHOROBA GRA VESA-BASEDOWA

Płat

przedni do objawów dochodzi po uszkodzeniu > 80% gruczołu • ! GH niedobór wzrostu (karłowatość przysadkowa) • ! TSH wtórna niedoczynność tarczycy

• t ACTH

wtórna niedoczynność kory nadnerczy • Wydzielanie aldosteronu długo jest zachowane

• t FSH i LH • •

brak miesiączkowania, ! libido, impotencja, zanik owłosienia płciowego, niepłodność (hipogonadyzm hipogonadotropowy) L PRL- brak laktacji u kobiet po porodzie

Płat

tylny

• Wazopresyna (ADH)

• !

moczówka prosta centralna

• f zespól Schwartza-Barttera (SIADH) • Oksytocyna

Objawy nadczynności tarczycy (NadT)

• IO% pacjentów z NadT ma MP • u I 0% wszystkich przypadków MP przyczyną jest NadT

eksenatyd

łaknienia

Mechanizm działania inhibitorów SGLT-2: dapagliflozyna, kanagliflgzyna, empagliflozyna

- Wielokrotne wstrzyknięcia insuliny, intensywna funkcjonalna insulinoterapia, niezależnie z od typu cukrzycy: wielokrotne ponńary (nńn. 4 x/d) w ciągu doby według ustalonych zasad leczenia oraz potrzeb pacjenta - Chorzy leczeni wyłącznie dietą: raz w nńesiącu skrócony profil glikemii (na czczo i 2 godz. po głównych posiłkach) oraz raz w tygodniu o różnych porach dnia Chorzy stosujący doustne leki przeciwcukrzycowe i/lub analogi GLP: raz w tygodniu skrócony profil glikenńi (na czczo i po głównych posiłkach), codziennie l badanie o różnych porach dnia - Chorzy na cukrzycę typu 2 leczeni stałynń dawkami insuliny: codziennie 1-2 pomiary glikenńi, dodatkowo raz w tygodniu skrócony profil glikenńi (na czczo i po głównych posiłkach) oraz lx w miesiącu dobowy profil glikemii

• Męczliwość, spadek tolerancji wysiłków • Nietolerancja ciepła • ! masy ciała pomimo prawidłowego apetytu, biegunki • Nadpobudliwość, niepokój, niemożność skupienia uwagi, drażliwość • Wzmożona potliwość i ucieplenie skóry (gładka, aksamitna) • Wypadanie włosów • Zaburzenia rytmu serca migotanie przedsionków (MP}

lirąglutyd,

f wydzielania insuliny w zależności od nasilenia hiperglikemii, !

Choroba Gravesa-Basedowa (ChGB) • Wole naczyniowe (w ok. 25% mogą być obecne guzki) • Czasem + inne choroby autoimmunologiczne • Zapalenie autoimmunologiczne oczodołu i skóry • Akropachia 0,01 %

• Obrz.ęk przedgoleniowy 1-3% • Orbitopatia tarczycowa 10-30%

• ! Obecność guzków nie wyklucza rozpoznania ChGB

• ! Orbitopatia mo:i'..e przebiegać bez wytrzeszczu ( orbitopatia i wytrzeszcz) • Orbitopatia- ok. 30% przypadków ChGB (rzadko izolowana postać) • ! Nasilenie orbitopatii nie koreluje ze stopniem NadT ( czyli nie jest tak, że im większa nadczynność tym większa orbitopatia) • Triada Basedowa (merseburska): wole, wytrzeszcz, tachykardia

92

Niedoczynność

Objawy niedoczynności tarczycy (NieT)

Najczęstsza

•

•

przyczyna - ch.Hashimoto =

przewlekłe autoimmunologiczne zapalenie tarczycy

• y zaburzenia miesiączkowania, trudności w donoszeniu

to

ciąży

najczęstsze

jest

zapalenie tarczycy

• Na początku może prowadzić do NadT

• o zaburzenia wzwodu, osłabienie libido •

tarczycy

(Hashitoxicosis) • Objętość tarczycy: j, w normie,

obrzęki

w niedoczynności tarczycy nie mają charakteru ciastowatego (takie obrzęki są charakterystyczne dla niewydolności serca)

l

• Leczenie: • L-T4 • immunosupresyjne i GKS

CHOROBA HASHIMOTO (ChH) • Wspólne objawy NieT + charakterystyczne

nieskuteczne!!!

• Bardzo rzadko -+ chłoniak

dla ChH

Rak tarczY,cy

Inne zapalenia tarczycy Podostre (de Quervaina)

• Raki zróżnicowane (90%): rak brodawkowaty i rak pęcherzykowy. TYLKO TE RAKI LECZYMY 131/ [NIE: rak anaplastyczny (2-5%), rak rdzeniasty (5%)] • Całkowite wycięcie tarczycy: • rak zró:7.JJicowany rozpoznany przedoperacyjnie (niezależnie od wielkości guza) • rak rdzeniasty tarczycy (także u nosicieli mutacji germinalnych protoonkogenu RE7') • rak niskozróżnicowany i anaplastyczny - w przypadkach, w których zaawansowanie choroby umożliwia wykonanie tej operacji. • Mikrorak tarczycy = rozpoznany pooperacyjne rak brodawkowaty o średnicy :Sł cm, bez przerzutów do węzłów chłonnych, bez przerzutów odległych (nie jest wówczas konieczne wtórne wycięcie tarczycy)

Ostre

Wirusy

Bakterie (paciorkowce, ~mn1
4-fazowy przebieg

Na ogół bez zaburzeń funkcji tarczycy

NadT-Norma-NieT-Norma

_/\_----V-W I fazie: NadT

mała jodochwytność

Najczęściej

eutyreoza

BÓL!!!

BÓL!!! ······--

Leczenie: propranolol,

Antybiotyki

L-T4, NLPZ ······---

Leczenie chirurgiczne przc.."Civ1wskazanc

-

Leczenie chirurgiczne jeśli

ropień

Są też przypadki nieinfekcyjnego zapalenia (np.po leczeniu 131fl

Leczenie 1311 • Cel: I) leczenie nadczynności tarczycy, 2) leczenie raka tarczycy: zniszczenie resztek tarczycy pozostałych po leczeniu operacyjnym, pozostałych mikroognisk raka w loży tarczycy i węzłach chłonnych, przerzutów odległych

• leczenie uzupełniające • leczenie radykalne • leczenie paliatywne • Przeciwwskazania

bezwzględne:

• ciąża (u pacjentek płodnych należy wykonać test ciążowy)

Choroby tarczycy - co jeszcze? • • • •

• karmienie piersią

•

Powikłania: • Nie jest związane z istotnym ryzykiem karcinogenezy • Nie powoduje zaburzeń płodności • Nie powoduje wad wrodzonych u potomstwa (konieczna jest antykoncepcja min. 6 m-cy u c;i i przez 6 m-ce u A')

• •

Nadczynność może przebiegać

z: • Wolem miążsmwym, guzkowym lub bez wola Wole może przebiegać z: • nadczynnością, eutyreo7,ą, niedoczynnością Wole nietoksyczne- najczęstsza choroba tarczycy Podejrzenie zaburzeń funkcji tarczycy: Zleć TSH • Wartość kliniczna oznaczeń TSH>IT4 >IT3 Kobiety w ciąży dochodzi do t TSH na skutek wzrostu beta-hCG • najlepsza ocena funkcji tarczycy u kobiety w ciąży IT4 Subkliniczna ... • Nadczynność: t TSH, IT3=N, fT4=N • Niedoczynność: i TSH, fT3=N, IT4=N

93

Choroby tarczycy- przeciwciała

Choroby tarczycy - rak rdzeniasty • Wydziela kalcytoninę • Nie leczy się go

anty-TSHR

anty-Tg

(przeciw pemksydazic tarczycowej)

(pm:ciw receptorowi dla

(przeciw tyreoglobulinie)

- u kilku % zdrowych osób

131 I

należy wykonać

TSH)

·-

- u kilku % z.drowych osób

- u kilku % zdrowych osób

- obecne w >900/4 (98%) - obecne w >90% (96%) diagnostyka przypadkach eh, przypadkach eh, autoimmunologicznych Hashimoto Gravesa-Basedowa chorób tarczycy

• ¼ to rak dziedziczny (u każdego chorego z rakiem rdzeniastyrn tarczycy

anty-TPO

badanie DNA)

- 10-15% w podostrym z..apaleniu tarczycy

• biegunka (charakterystyczny, ale rzadki objaw) spowodowana nadmiernym wydzielaniem kalcytoniny i innych substancji biologicznie czynnych

- nie występują w podostrym zapaleniu tarczycy

, - I 0-15% w podostrym zapaleniu tarczycy

·V•

Choroby tarczycy - guzki

Zespól Conna - pierwotny ChorobaAddisona - Pierwotna hiperaldosteronizm Niedoczynność Kory Nadnerczy ...

..

•

Wole guzkowe nietoksyczne : 3 "" 6 : I (w Polsce nawet do miliona kobiet) • częściej u kobiet • Częściej na terenach z niedoborem jodu • Najczęściej w stanie eutyreozy ··~···

Kliniczne czynniki ryzyka złośliwości guzka

GSG f-----·-

-··

• duża wartość predykcyjna raka tarczycy: obecność mikrozwapnień ( < 1-2 mm) bez cienia akustycznego przerzuty do węzłów chłonnych

• mniejsza wartość predykcyjna raka: - wzmożony przepływ wevmątrz guzka - hipoechogeniczność - niere~larne, z,atarte granice - wymtar przednio-tylny 2: szerokości zmiany (na przekroju. poprzecznym)

-

pleć męska

wiek (<18 lat i> 60 lat) wywiad rodzinny -

powiększenie węzłów chłonnych

chrypka - napromienianie szyi w wywiadzie - przerzuty odlegle - szybkie powiększanie się guzka

Autoimuuol!Jg!czna - najcmtsm 80%

•Gruczolak

płuc, chłonniaki

•Obustronny przerost

•Przerzuty: rak

•Rak ··· bardzo rzadko

•Krwawienie do nadnerczy •lnfokcic (TBC, CMV, grzyby) ciśnienie+hipotonia

•Wrsoki Na++ J!!SOki~ ciśnienie {NT wtórne}

•~isk.ie

•Niski K+ + hil!erkaliuńa

•Hipochloremia

•Osłabienie mi~śniowe,

•Kwasica metaboliczna

parestezje, kurcze mięśni, zaparcia

•~iedokrwistość

•Wielomocz,

t pragnienie

•Zasadowica metaboliczna • Wtórny hiperaldostcronizm: serca, zespól nerczycowy, niewydolność niewydolność

ortostatyczna

•Niski Na++ wysoki K+

!S,ormocytowa !S,ormochromiczna

•!S,cutropcnia •Hipoglikemia (!S,islcic

•!m,c., osłabienie,

stężenie

!S,udności,

glukozy)

biegunki

•U kobiet utrata owłosienia łonowego i pachowego

•Hipcrpigmentacja skóry (cisawica)

•Brak hipcrpigcmntacji we wtórnej

wątroby

niedoczynnośCI

Jak to

zapamiętać?

Hiperkortyzolemia Cushinga - zespół objawów wynikający z nadmiaru GKS • Egzogenna- podawanie GKS; najczęstsza postać • Endogenna •

• NADczynność tarczycy . ., biegunki <- NIEdoczynność nadnerczy •

NIEdoczynność t.arczycy ->

•

Najczęstsza

zaparcia .- NADczynność nadnerczy

przyczyna NIEdoczynności tarczycy i kory nadnerczy autoimmunologiczna

Zespół

•

ACTH-zależna

(wtórna nadczynność kory nadnerczy) • Gruczolak przysadki choroba Cushinga najczęstsza przyczyna endogenna (70%) • Ektopowe wydzielanie ACTH (10% - najczęściej rak drobnokomórkowy płuc lub rakowiak oskrzeli) lub CRH (b, rzadko)

•

ACTH-niezależna (pierwotna nadczynność kory nadnerczy) - 15-20%

• gruczolak {10%), rak (5%) • inne {np. z, McCune-Albrighta < 2%)

94

Działania niepożądane • • •

Posteroidowa niedoczynność kory nadnerczy otyłość, i masy ciała (najczęstszy objaw) purpurowe rozstępy, zmiany troficzne skóry, trądzik. nadmierne owłosienie

• cienka skóra* • skaza naczynio\Va • •

(łatwe

•

ostcoporo7.a, aseptyczna martwica

•

• •

zaburzenia miesiączkowania, impotencja zaćma, jaskra owrzodzenie żołądka, krwawienie p.pokarmowgo, ,;.palenie trzustki

•

na zakażenia zaburzenia gojenia ran

•

zaburzenia tolerancji glukozy, cukrzyca postctydowa

•


• • •

zahamowanie wzrastania u dzieci* zaburzenia równowagi j parestezje Psychozy, depresja

• •

obrzęki 1 · Objawy najlepiej odróżniające fglukozy, t cholesterolu hiperkortyzolemię od ,zwykłej" otyłości t RBC, t PLT, jWBC (fgranulocytów, ! limfocytów)

• i

Nadczynność

• t PTH

-moczówkę nerkową

• [!Ojedynczy

Wtórna

Trzeciorzędowa

• hip0Ca2+

• hiperCa2+

I • hiperPOi·

uczolak (85%),

mnogie gruczolak' 'przerost 15%, rak<1%

• bóle kostn stawowe, depresja, OZT,PZT, .wrzodowa, nadciśnien· tętnicze, oporna na leczenie ·edokrwistość, zaburzen a rytmu, moczówka nerkowa, kamica --. odmiedniczkowe zapalenie nerek • Leczenie: chirurgiczne wvciś,cie gruczolaka, kalcymimetyki, suplementacja fosforanów

I

• Podawane łącznie z solami MAGNEZU!

•


objaw NADczynności przytarczyc (podobnie jak NADczynności tarczycy)

• Zmiany troficzne skóry - objaw NIEdoczynności przytarczyc (podobnie jak NIEdoczynności tarczycy)

nadczynności

(na skutek przerostu przytarczyc) • Leczenie: akt. metabolity wit.D, chirurgiczne i

hiperkalcemiczny Wielomocz -+ odwodnienie - wymioty Zaburzenia świadomości tachykardia, zaburzenia przewodzenia ,,ostry brzuch" Leczenie • nawodnienie (kilka litrów!) + furosemid • Kalcytonina •GKS • Bisfosfoniany • Hemodializa

Jak to zapamiętać?

• f PTH • pojawienie się hiperCa2+ w przypadku wtórnej

Przełom

• • • • •

Pobudliwości nerwowo-mięśniowej

• hiperPO/·

•tPTH • Przyczyny: hipokalcemia, (np.retencja PO/w niewydolności nerek) •Leczenie: Qrz}'.C?,y!]OWC, objawowe (akt. metabolity wit. D, CaC03, związki wiążące POi-w p.pokarmm.vym, kalcymimetyki

przytarczyc

jawna i utajona (objawy Chvostka, Trousseau, Lusta) • Pląsawica, Parkinsonizm • Zaburzenia Psychiczne • Zmiany troficzne (zaćma, sucha szorstka skóra, łamliwość włosów, bielactwo, rozwarstwienie Paznokci, ubytki szkliwa zębów, Próchnica) • JCa2+ --, wydłużenie QT • Leczenie • Tężyczka - sole wapnia iv, • Hipokalcemia bez tężyczki ···· sole wapnia p.o., wit. D, tiazydy

z;

podatność

przytarczyc pierwoma

• hiperca2+ • hipoPO43-1 ! hiperCa2'+ i hipoK'

usunięcie

Tężyczka

fNa ! Kw surowicy (oraz t wydalania Ki! Na z moczem), działanie oodobnc do mineralokor..,..oidów tvlko słabsze

•

Przytarczyc

Najczęstsza przyczyna - jatrogenna ··· przy operacji tarczycy (80%)

•

• ;.,..aburzcnia immunologiczne-

• hipokaliemia

•

Niedoczynność

kości

siniaczenie)*

zmiana sylwetki ciała zanik mięśni proksymalnych*

GKS

• wielomocz. cz9stomocz

Przełom

nadnerczowy hipometaboliczny Ostra niewydolność kory nadnerczy

• Przyczyny • ,,zaostrzenie" przewlekłej niewydolności kory nadnerczy (zakażenie, operacja, nagłe przerwanie leczenia GKS) • nagłe uszkodzenie nadnerczy (uraz, krwotok)

• Objawy •

zmęczenie, !siły mięśniowej

• ! RR, t HR, objawy wstrząsu, t temp. nudności, wymioty, bie$Unka -, odwodnienie--,. zaburzenia świadomośct <-- hipoglikemia • hiperK+ , hipoNa'

•

• Leczenie • Hydrokortyzon i.v. • Glukoza • NaCI roztwór i sól

95

Przełom tarczycowy HIPERmetaboliczriy

Przełom tarczycowy HIPOmetaboliczny

Przyczyny: zakażenia, operacja, uraz, kontrasty jodowe, leki zawierające jod

Przyczyny: zakażenia, hipotermia. zawal serca, uraz, Icki uspakajające

•

Bezsenność,

pobudzenie,

• i temperatury, t

(śpiączka)

Ginekomastia ,_ r estrogenów 1ub i androgenów

.:;_-----łl

stężenia

glukozy • Nudności, wymioty -, odwodnienie •Tachykardia-, niewydolność serca--,

wstrząs

• Zab. świadomości • HlPOtcrmia (<30"C)- brak gorączki w przypadku zakażenia • HIPOglikemia, HlPONa' • HIPOwentylacja-, jPaC02, iPa02

• Idiopatyczna %- ½ zdrowych mężczyzn • Po okresie głodzenia ( t masy ciała u uprzednio niedożywionych mężczyzn)

• t wolnego estradiolu w stosunku do testosteronu • i syntezy estrogenów

dojrzewający chłopcy, guzy hormonalnie czynne (w tym produkujące HCG - rak drobnokomórkowy plue), germ cell tumors, przerost/guzy nadnerczy • i syntezy androgenów ··· hipogonadyzm, starszy wiek • t syntezy białka wiążącego hormony płciowe SHBP w wątrobie (silniej wiąże androgeny niż estrogeny)<- nadczynność tarczycy !!r Niedoczynność tarczycy -, i PRL -, mlekotok • ! metabolizmu hormonów - niewydolność nerek, marskość wątroby aktywności aromatazy - otyłość

1-•_d_r-"ga_w_ki_·-,.=s=ta=n=p=a=da=c=zk=o=wy='r,_,śp_ią~c_zk····"··········+·__H_I_PO_tc_n~sj_a._bradyka_rd_ia_ _ _ _ _ _ 11 •L-T4 iv, po (p17,ez sondę) •Wspomaganie wentylacji •Hydrokortyzon •Nic ogrzewać aktywnie pacjenta-> rozszerzenie łożyska naczyniowego ---twstrząs

• Galactorrhea

• t

• Nadmierna wrażliwość gruczołu sutkowego na estrogeny • LEKI!!!! spironolakton, estrogeny, antyandrogeny, ketokonazol, cymetydyna, ranitydyna, omeprazol, digoksyna, inne

mlekotok

• Pierwotna niedoczynność tarczycy ( t TRH) • i Prolaktyny • ruczolak rz sadki ok. ===_.,owoduje też ginekomastię przez prowa zeme o 1pogonadyzmu; późny objaw)

• Sen, Stres, Seks, Sutków drażnienie • Ciąża, wysiłek fizyczny • Leki - metoklopramid, domperidon,

halopeńdol

• Hirsutyzm - nadmierne owłosienie u kobiet w miejscach zależnych od działania androgenów • Przyczyny: i androgenów i LEKI • Choroby jajników (PCOS, wirylizujący guz jajnika) • Choroby nadnerczy (z. Cushinga, guz, WPN) • LEKI o działaniu androgennym (androgeny, steroidy, danazol) • Zespół oporności na insulinę • t białka SHBP powoduje względny J stężenia androgenów i NIE owodu'e hirsu zmu; u ·nekomastia

Insulinoma • • • • • • • •

Najczęstszy

nowotwór endokrynny trzustki Z komórek B trzustki 1/3 głowa; l/3 trzon; 1/3 ogon Szczyt występowania 40-60 r.ż. Bardzo rzadko poza trzustką 90% pojedynczy 90% łagodny W kilku% przypadków jako część MEN I wtedy częściej złośliwy i częściej mnogi • Objawy: triada Whipple'a: • typowe objawy hipoglikemii po okresie głodzenia • obniżenie stężenia glukozy w surowicy :S 2,2 mrnoVI (40 mg%) • ustępowanie objawów po podaniu węglowodanów • W badaniach dodatkowych: duże stężenie insuliny + hipoglikemia

o-

GASTRINOMA

GLUCAGONOMA

• Drugi co do częstości po insulinoma

• Rzadki • Z komórek A trzustki; głównie ogon

•

Najczęściej

w 12-cy oraz trzustce głównie w głowie

• W 60% złośliwy • Może wydzielać też ACTH • W 25%jako cześć MENI • Objawy: z. ZollingeraEllisona (mnogie wrzody) u ½ pacjentów; wyprzedzają one o kilka lat rozpoznanie guza

Pheochromocytoma • 90% łagodny • złośliwe częściej dopaminę

• Bardzo rzadko w 12-cy • Duży średnica nawet >6cm • 80% złośliwy • Może wydzielać

także

• 90% jednostronny • 90% w nadnerczach • 90% pozanadnerczowych podprzeponowo • 90% sporadycznie • l0% rodzinnie (MEN 2a/2b, zespół von Hippla i Lindaua, nerwiakowłókniakowatość typu I, zespół guzów chromochlonnych i przyzwojaków (PPS)

VIP,

serotoninę

•

W5-17%jakoczęśćMENI

• Objawy: cukrzyca, t m.c., biegunki, niedokrwistość, rumień nekrotyczny wędrujący

• 90% ma nadciśnienie produkują

• 90% przypadków 4 i 5 dekada życia • W trakcie napadu: bladość skóry!

96

• Może być obecna hipotonia ortostatyczna

• 99,9% chorych na nadciśnienie NIE ma pheo!!! • Po operacji u 70% normalizacja ciśnienia • 90% pacjentów ma bóle głowy • Rozpoznanie: Stężenie metoksykatocholamin w moczu • Leczenie: najpierw blokada a( fenoksybenzamina, doksazosyna) potem (po 48h) IJ-receptorów • Operacja: laparoskopowa / „otwarta" (przy guzach o średnicy > 8 cm lub naciekających tkanki)

VIP-oma=zespół Vernera-Morrisona-zespół

WDHA

• Watery Diarrhea • Hypokaliemia • Achlorhydia •VIP-.rozszerzenie naczyń-+zaczerwienienie skóry, tRR •

najczęściej

ogon trzustki • w ½ złośli\\'Y • b. rzadki

RAKOWIAK • Najczęściej (90%) p.pokarmowy, najczęściej (45%) - wyrostek robaczkowy, też jelito grube, cienkie, żołądek, oskrzela, płuca; • Serotonina, histamina, inne • Objawy gdy przerzuty do wątroby Zespół rakowiaka (rakowiak oskrzeli daje objawy wcześniej): • Wada zastawek prawego serca + zwłóknienie wsierdzia (serotonina jest rozkładana w krążeniu płucnym dlatego brak wad serca lewego)• Biegunka• Napadowe zaczerwienie twarzy• Tachykardia• Poty • Skurcz oskrzeli Stres, alkohol. posiłek wywołują objawy

Endokrynologia - co jeszcze? • Przy pod~jrzeniu nadczynności - zleć test hamowania • Przy podejrzeniu niedoczynności zleć test stymulacji • Endokrynologiczne przyczyny: •

•

• • • • • • • • • •

niedociśnienia: niedoczynność

tarczycy, VlPoma

Naj ... endokrynologia •

nadciśnienia tętniczego: pierwotny hiperaldosteronizm, zespół Cushinga, nadczynność lub niedoczynność tarczycy (rzadko; na skutek wzrostu oporu obwodowego), nadczynność przytarczyc, zespół rakowiaka, akromegalia, pheochromocytorna ! może powodować również hipotonię ortostatyczną !!!

Najczęstsza

przyczyna zespołu Cushinga egzogenna (endogenna gruczolak przysadki choroba Cushinga) Najczęstsza przyczyna niedoczynności tarczycy choroba Hashimoto Najczęstsza prz:yczyna pierwotnej niedoczynności kory nadnerczy autmmmunologiczna Najczęstsza przyczyna zgonu u chorych na cukrzycę choroby układu sercowo-naczyniowego Najczęstsza choroba tarczycy wole nietoksvczne Najczęstszy gruczolak przysadki - prolactin~ma Najczęstszy nowotwór endokrynny trzustki insulinoma Najczęstsze ostre powikłanie cukrzycy śpiączka/kwasica ketonowa Naj'wyższa śmiertelność w ostrych powikłaniach cukrzvcy kwasica mleczanowa ' Najczęstszy rak tarczycy - brodawkowaty Najgorzej rokujący rak tarczycy anplastyczny

97

kory nadnerczy,

niedoczynność

ZADANIA ANESTEZJOLOGA W SZPITALU WIELOPROFILOWYM ANESTEZJOLOGIA INTENSYWNA TERAPIA MEDYCYNA RATUNKOWA

Jakub Klimkiewicz

POSTĘPOWANIE

• ZNIECZULENIA • PROWADZENIE ODDZIAŁU INTENSYWNEJ TERAPII • PORADNINPRACOWNIA PRZECIWBÓLOWA • ZAKŁADANIE I OPIEKA NAD DOJŚCIAMI CENTRALNYMI • INTERWENCJE, SERWIS REANIMACYJNY

ROZMOWA PRZEDOPERACYJNA:

W ZNIECZULENIU:

• OCENA PRZEDOPERACYJNA PACJENTA • WYBÓR NAJBARDZIEJ ODPOWIEDNIEGO RODZAJU ZNIECZULENIA • PRZEPROWADZENIE ZNIECZULENIA • OPIEKA W ODDZIALE POOPERACYJNYM

• OCENA CHORÓB WSPÓŁISTNIEJĄCYCH

• OCENA RYZYKA ZNIECZULENIA • BADANIA DODATKOWE????? • ŚWIADOMA ZGODA PACJENTA • WYBÓR PREMEDYKACJI

SKALA RYZYKA OPERACYJNEGO WG ASA • I- BEZ CHOROB

TOWARZYSZĄCYCH

• li- Z ŁAGODNĄ CHOROBĄ

OCENA CHORÓB

TOWARZYSZĄCĄ

WSPÓŁISTNIEJĄCYCH

• Ili- CIĘŻKA CHOROBA TOWARZYSZĄCA

MUSIMY WIEDZIEĆ O l
• IV- ZAGROŻENIE ŻYCIA • V- PACJENT

99

UMIERAJĄCY

OCENA POTENCJALNYCH TRUDNOŚCI Z

Inne problemy

INTUBACJĄ

• KLASYFIKACJA MALLAMPATIEGO

• KARENCJA SPOŻYWANIA POSIŁKÓW: -

PEŁEN POSIŁEK,

MLEKO KROWIE, MLEKO SZTUCZNE- 6 GODZIN MLEKO LUDZKIE- 4 GODZINY - KLAROWNE PŁYNY- 2 GODZINY

• ODLEGŁOŚĆ TARCZOWO-BRÓDKOWA (TEST PATILA) •

PRZEWLEKŁA

FARMAKOTERAPIA:

- UTRZVMANIE LECZENIA W 99%.

WYJĄTKI:

- ACENOKUMAROL/WARFARYNA-+HEPARYNA DOUSTNE LEKI HIPOGLIKEMIZUJĄCE-,INSULINA - LEKI PRZECIWPŁYTKOWE-, PATRZ DALEJ

Chory po PTCA przed planową

METODY ZNIECZULENIA:

operacją niekardiochirurgiczną ~-~--"i Angioplastyka 1 k ! metalowy pow 1e any BMS DES balonowa I

r~-si~~

Mniej niż 14 dni-

Mniej niż 6 tygodni-

przełożyć

przełożyć

I I l::::::

ANESTEZJA

Mniej niż 1 rok/ 6 miesięcy

1

przełożyć

I

I

1

OGÓLNA

REGIONALNA

ŁĄCZONA

Wfęcej niż6

Więcej

niz 14 dni-

operacja. Utrzymać ASA*

tygodni, optymalnie więcej

nii.3

Więcej niz 1 rokoperacja. Utrzymać

miesiące- operacja,

ASA*

Utrzymać ASA*

"'dopusiczalneodstawienie ASA w chirurgii o wysokim ryiyku krwawienia

2014 ESC/ESA Guidelincs on non-cardiac surgery: cardiovascuJar assessmentand

mana ement. Eur HeartJ. 2014 ·35 35 :2383431

ZNIECZULENIE OGÓLNE

ZNIECZULENIE OGÓLNE BLOKADY CENTRALNE BLOKADY SPLOTÓW/NERWÓW OBWODOWYCH ZNIECZULENIE ODCINKOWE DOŻYLNE ZNIECZULENIE NASIĘKOWE

• BRAK ŚWIADOMOŚCI • NIEPAMIĘĆ • BRAK BÓLU • ZNIESIENIE ODRUCHÓW

100

GŁÓWNE GRUPY LEKÓW UŻYWANE

PRZEZ ANESTEZJOLOGA

PO CO DAJEMY ANESTETYK? • NIEPAMIĘĆ • SEN (INDUKCJA, SEN PODSTAWOWY)

• HIPNOTYKI/ANESTETYKI DOŻYLNE/NASENNE

• ANESTETYKI WZIEWNE • ANALGETYKI • LEKI ZWIOTCZAJĄCE • GAZY

ANESTETYKI DOŻYLNE PODSUMOWANIE LEK

HR

RR

ICP

ODDECH

ANESTETYKI WZIEWNE:

DZIAŁANIE

PRZECIWBÓLOWE

THIOPENTAL

--

.J,

.J, .J, .J, .J,

.J,

NIE

ETOMIDAT

o

o

o

o

NIE

PROPOFOL

,!,

,!,,!,

,!,,!,

,!,

NIE

0/.J, 0/.J, 0/.J,

0/.J,

NIE

1' 1' 1' 1' 1'1'

1'

,_

MIDAZOLAM

i.- t1
TAK!!!J

• HALOTAN (?) • IZOFLURAN • SEWOFLURAN • DESFLURAN

--::::,

-~

GAZY W ANESTEZJOLOGII

CO TO JEST MAC50?

• TLEN • PODTLENEK AZOTU

101

PO CO DAJEMY ANALGETYKI?

• ZNIESIENIE CZUCIA BÓLU • ZNIESIENIE ODRUCHÓW ZWIĄZANYCH Z CZUCIEM BÓLU

•

ANALGETYKI W ZNIECZULENIU OGÓLNYM: • FENTANYL • ALFENTANYL • SUFENTANYL • REMIFENTANYL

PO CO DAJEMY LEKI

PODZIAŁ LEKÓW

ZWIOTCZAJĄCE?

ZWIOTCZAJĄCYCH

UŁATWIENIE

INTUBACJI DOTCHAWICZEJ

LEKI ZV.'IOTCZAJĄCE

• UŁATWIENIE ŻYCIA OPERATOROWI • ELIMINACJA ODRUCHÓW(!)

DEPOLARYZUJĄCE

SUKCTh'YLOCHOLINA

DZIAŁANIA NIEPOZĄDANE

• ZWIOTCZENIE MIĘŚNI

• ZATRZYMANIE ODDYCHANIA • UWALNIANIE HISTAMINY • SPADEK CIŚNIENIA

CAŁA

RESZTA

DZIAŁANIA NIEPOŻĄDANE

NIEDEPOLARYZUJĄCYCH

LEKÓW ZWIOTCZJĄCYCH:

NIEDEPOLARYZUJĄCE

SUKCYNYLOCHOLINY • • • • •

DRżENIE MIĘŚNI

BÓLE MIĘŚNI WZROSTCPK HIPERKALEMIA PRZEDŁUŻONE DZIAŁANIE

• HIPERTERMIA ZŁOŚLIWA

102

ZALETY(A) SUKCYNYLOCHOLINY

PRZECIWWSKAZANIA DO SUKCYNYLOCHOLINY • OPARZENIA • SEPSA • STAN PO URAZIE

• SZYBKI POCZĄTEK SEKUND

DZIAŁANIA-

60

WIELONARZĄDOWYM

• HIPERKALEMIA • CHOROBY MIĘŚNI • HIPERTERMIA ZŁOŚLIWA

ODWRACANIE BLOKADY NERWOWO-MIEŚNIOWEJ • PODAWANIE INHIBITORÓW CHOLINESTERAZY • SUGAMMADEKS

FAZY ZNIECZULENIA OGÓLNEGO: • INDUKCJA • PODTRZYMYWANIE • BUDZENIE

TYPOWE ZNIECZULENIE OGÓLNE ZŁOŻONE: • INDUKCJA: OPIOID+ ANESTETYK DOŻYLNY + LEK ZWIOTCZAJĄCY • PODTRZYMYWANIE: OPIOID+ ANESTETYK WZIEWNY + LEK ZWIOTCZAJĄCY • WENTYLACJA PŁUC POWIETRZE+TLEN LUB N20 +TLEN

BUDZENIE: • ODWRACANIE BLOKADY NERWOWOMIĘŚNIOWEJ

• PRZYWRACANIE WŁASNEGO WYDOLNEGO KLINICZNIE I „PR2YRZĄDOWO" ODDECHU • PRZYWRACANIE ZDOLNOŚCI DO UTRZYMYWANIA DROŻNOŚCI DRÓG ODDECHOWYCH • PRZYWRACANIE ŚWIADOMOŚCI

103

CO ROBIMY W POP • TLENOTERAPIA

OPIEKA POOPERACYJNA NAJLEPIEJ NA WYDZIELONYM ODDZIALE POOPERACYJNYM

• REHABILITACJA ODDECHOWA • LEKI PRZECIWBÓLOWE • LEKI PRZECIWWYMIOTNE • PŁYNY • ELEKTROLITY • MONITOROWANIE!!!!

METODY UTRZYMYWANIA DROŻNOŚCI DRÓG ODDECHOWYCH • BEZPR2YRZĄDOWE • PRZYRZĄDOWE • CHIRURGICZNE

BEZPRZYRZĄDOWE: • RĘKOC2YN PODWÓJNY (HEAD TILT) • RĘKOC2YN POTRÓJNY (JAW THRUST)

PRZYRZĄDOWE: • • • • •

RURKA USTNO-GARDŁOWA RURKA NOSOWO-GARDŁOWA MASKA KRTANIOWA RURKA COMBITUBE INTUBACJA DOTCHAWICZA

CHIRURGICZNE • KONIKOTOMIA • TRACHEOTOMIA

104

INTUBACJA DOTCHAWICZA • WSKAZANIA • PRZECIWWSKAZANIA • TECHNIKA WYKONANIA •

POWIKŁANIA

WSKAZANIA DO INTUBACJI • ZNIECZULENIE OGÓLNE • NIEMOŻNOŚĆ UTRZYMANIA DROŻNOŚCI DRÓG ODDECHOWYCH • NIEWYDOLNOŚĆ ODDECHOWA • REANIMACJA • ŚPIĄCZKA PON. 8 PKT SKALI GLASGOW • BRONCHOSKOPIA • PŁUKANIE ŻOŁĄDKA

PRZECIWWSKAZANIA DO INTUBACJI PRZEZ USTA

• USZKODZENIE KRTANI, TCHAWICY

PRZECIWWSKAZANIA DO INTUBACJI PRZEZ NOS • ZŁAMANIE PODSTAWY CZASZKI • PŁYNOTOK • CIĄZA • SKAZA KRWOTOCZNA • ZŁAMANIE NOSA • SKRZYWIENIE PRZEGRODY NOSA • PRZEBYTE OPERACJE NOSA I NEUROCHIRURGICZNE Z DOSTĘPU PRZEZKLINOWEGO

TECHNIKA INTUBACJI DOTCHAWICZEJ-STANDARD

CHORY Z PEŁNYM ŻOŁĄDKIEM • PRAKTYCZNIE KAŻDY CHORY, ZA WYJĄTKIEM PLANOWYCH OPERACJI • NIE STOSUJE CZYNNEJ

SIĘ

PREOKSYGENACJI

• STOSUJE SIĘ SZYBKĄ INDUKCJĘ= RAPID SEQUENCE INTUBATION=CRASH INDUCTION

• • • • • • •

PREOKSYGENACJA BIERNA PODANIE OPIOIDU I ANESTETYKU PREOKSYGENACJA CZYNNA PODANIE LEKU ZWIOTCZAJĄCEGO WYKONANIE LARYNGOSKOPII WPROWADZENIE RURKI OSŁUCHANIE KLP+ KONTROLA KAPNOGRAFU • UMOCOWANIE RURKI

105

TECHNIKA WYKONANIA INTUBACJI-SZYBKA

WYKONANIE INTUBACJI

• PREOKSYGENACJA TYLKO! BIERNA

• LARYNGOSKOPY

• MANEWR SELLICKA

• ROZMIAR RURKI INTUBACYJNEJ

• PODANIE OPIOIDU • PODANIE ANESTETYKU

• Z MANKIETEM CZY BEZ? • INTUBACJA DZIECI

• PODANIE SUKCYNYLODICHOLINY • LARYNGOSKOPIA • I DALEJ NORMALNIE

POWIKŁANIA

INTUBACJI

• NIEMOŻNOŚĆ WPROWADZENIA RURKI DO KRTANI • WPROWADZENIE RURKI DO PRZEŁYKU • ASPIRACJA TREŚCI ŻOŁĄDKOWEJ • INTUBACJA JEDNEGO OSKRZELA • WYŁAMANIE ZĘBÓW • KRWAWIENIE • HIPOKSJA • ODRUCHY NA SKUTEK DRAżNIENIA KRTANI

NAJGROŹNIEJSZE POWIKŁANIE

INTUBACJI DOTCHAWICZEJ • SYTUACJA „CAN'T INTUBATE CAN'T VENTILATE" • CZYLI BRAK MOŻLIWOŚCI WENTYLOWANIA PRZEZ MASKĘ PACJENTA KTÓREGO NIE MOŻNA BYŁO ZAINTUBOWAĆ

LEKI DO ANESTEZJI REGIONALNEJ

DAWKI MAKSYMALNE LMZ

• LEKI MIEJSCOWO ZNIECZULAJĄCE (LMZ)

• LIDOKAINA BEZ ADRENALINY

• OPIOIDY

• LIDOKAINA Z ADRENALINĄ • 7 MG/KG MC

• ADRENALINA

• 3 MG/KG MC

• BUPIWAKAINA • 2 MG/KG MC

106

OBJAWY TOKSYCZNOŚCI LMZ Z UKŁADU KRĄŻENIA • ZABURZENIA PRZEWODNICTWA • ZABURZENIA RYTMU SERCA • ZMNIEJSZENIE RZUTU SERCA • HIPOTONIA • NZK

OBJAWY TOKSYCZNOŚCI LMZ Z UKŁADU NERWOWEGO • • • • • • • • •

BRAK CZUCIA NA JĘZYKU ZAWROTY GŁOWY ZABURZENIA WIDZENIA DZWONIENIE W USZACH DRżENIE MIĘŚNI

ZABURZENIA ŚWIADOMOŚCI DRGAWKI ŚPIĄCZKA

BEZDECH

BLOKADY CENTRALNE

BLOKADY CENTRALNE

• BRAK BÓLU • ZNIESIENIE ODRUCHÓW

BLOKADY CENTRALNE

I

I I

I

P0Df'AJĘCZYNÓ\1IK0WA

ZEW!'iĄTRZOPOt,,OWA

ŁĄCZONA

CSE

ZNIECZULENIE PODPAJĘCZYNÓWKOWE (PP) • WSKAZANIA

WSKAZANIA DO PP

• PRZECIWWSKAZANIA

• OPERACJE W ODPOWIEDNIM REGIONIE CIAŁA

• TECHNIKA WYKONANIA • POWIKŁANIA

• TRWAJĄCE POWYŻEJ 10 MINUT I PONIŻEJ 3-4 GODZIN

107

BEZWZGLĘDNE

WSKAZANIA DO PP • OPERACJE KOŃCZYN DOLNYCH • OPERACJE KROCZA • OPERACJE GINEKOLOGICZNE • CIĘCIE CESARSKIE!!! • OPERACJE UROLOGICZNE (TUR)

PRZECIWWSKAZANIA DO PP • • • • • • •

BRAK ZGODY PACJENTA HIPOTONIA, WSTRZĄS KOAGULOPATIE, MAŁOPŁYTKOWOŚĆ INFEKCJE SKÓRY W OKOLICY PUNKCJI NIELECZONA SEPSA ZAKRES OPERACJI NIEWYDOLNOŚĆ SERCA Z NISKĄ FRAKCJĄ

WYRZUTOWĄ

• STENOZA MITRALNA • NIEKTÓRE SCHORZENIA NEUROLOGICZNE(?)

WZGLĘDNE

TECHNIKA PP

PRZECIWWSKAZANIA DO PP • SILNE BÓLE GŁOWY W WYWIADZIE • BÓLE PLECÓW • DYSKOPATIA W ODCINKU LĘDŹWIOWYM

• OSTEOPOROZA • PRZERZUTY NOWOlWOROWE DO

• ZNIECZULENIE NASIĘKOWE SKÓRY • ZNIECZULENIE TKANKI PODSKÓRNEJ • PUNKCJA IGŁĄ DO PP • UZYSKANIE WYPŁYWU PŁYNU MÓZGOWO-RDZENIOWEGO • PODANIE LEKU

KRĘGOSŁUPA

• TATUAź

POWIKŁANIA

ZNIECZULENIE

PP

• HIPOTONIA, BRADYKARDIA • CAŁKOWITE ZNIECZULENIE RDZENIOWE=TOTAL SPINAL • ZBYT NISKI ZAKRES ZNIECZULENIA • POPUNKCYJNE BÓLE GŁOWY I PLECÓW • NUDNOŚCI, WYMIOTY • RETENCJA MOCZU • NEUROINFEKCJE • KRWIĄK PODPAJĘCZYNÓWKOWY, UCISK NA RDZEN KRĘGOWY • DEFICYT NEUROLOGICZNY

ZEWNĄTRZOPONOWE

• WSKAZANIA • PRZECIWWSKAZANIA • TECHNIKA WYKONANIA • POWIKŁANIA

108

(ZO)

PRZECIWWSKAZANIA DO ZO IDENTYCZNE JAK DO PP

WSKAZANIA DOZO TAKIE SAME JAK DO PP PLUS • PORÓD SIŁAMI NATURY • ANALGEZJA PO URAZIE UZUPEŁNIENIE ZNIECZULENIA OGOLNEGO • LECZENIE BÓLU POOPERACYJNEGO

•

• LECZENIE BÓLU NOWOTWOROWEGO

JAK ZIDENTYFIKOWAC PRZESTRZEŃ ZEWNĄTRZOPON OWĄ???

TECHNIKA WYKONANIA ZO • ZNIECZULENIE SKÓRY • ZNIECZULENIE TKANKI PODSKÓRNEJ • IDENTYFIKACJA PRZESTRZENI ZO • PODANIE DAWKI TESTOWEJ

• TECHNIKA

,,ZNIKNIĘCIA

• TECHNIKA

„WISZĄCEJ

OPORU"

KROPLI"

• PODANIE WŁAŚCIWEJ DAWKI LEKU

POWIKŁANIA

ZO TAKIE SAME JAK PP PLUS pp

zo

MIEJSCE PODANIA

PRZESTRZEŃ PP

PRZESTRZEŃ 20

MIEJSCE PUNKCJI

ODCINEK L

ODCINEK L Th C

TRUDNOŚĆ

ŁATWE

TRUDNE

POCZĄTEK

NATYCHMIAST

PO 15- 30 MIN

DAWKA LEKU

MAŁA

DużA

RY2YKO

ZNIKOME

DUŻE

DOBRA

GORSZA

• PRZYPADKOWE WYKONANIE PP • USZKODZENIE RDZENIA KREGOWEGO • NAKŁUCIE ŻYŁY PRZESTRZENI ZO

DZIAŁANIA

TOKSYCZNOŚCI

JAKOŚĆ

109

ZNIECZULENIE W POŁOŻNICTWIE

CSE •

POŁĄCZENIE

OBU OMAWIANYCH

• ZNIECZULENIE PORODU

TECHNIK • POZWALA NA POŁĄCZENIE ZALET • POZWALA NA WYELIMINOWANIE WAD

POSTEPOWANIE Z CIEŻARNAZNIECZULENIE OGÓLNE • • • •

PRZETOCZENIE PŁYNOW PREOKSYGENACJA BIERNA UŁOŻENIE-ROTACJA NA LEWY BOK SZYBKA INDUKCJA ZNIECZULENIA

• ZNIECZULENIE

CIĘCIA

CESARSKIEGO

Anestezja regionalna-blokujemy • DUŻE SPLOTY NERWOWE • POJEDYŃCZE NERWY • KILKA NERWÓW • Do lokalizacji wykorzystujemy anatomię topograficzną, USG, stymulator nerwów obwodowych

ZNIECZULENIE ODCINKOWE

ZNIECZULENIE

DOŻYLNE • ZAŁOŻENIE VENFLONU

•

• OPRÓŻNIENIE KOŃCZYNY Z KRWI • ZAŁOŻENIE OPASKI NA KOŃCZYNĘ • DOŻYLNE PODANIE LMZ • UZYSKANIE ZNIECZULENIA • OPASKĘ ZWALNIA SIĘ POWOLI

110

NASIĘKOWE

PAMIĘTAJMY O DAWKACH TOKSYCZNYCH!!

NIEWYDOLNOŚĆ ODDECHOWA

INTENSYWNA TERAPIA

• DEFINICJA • NIEWYDOLNOŚĆ ODDECHOWA • SKALA ŚPIĄCZKI GLASGOW

• ROZPOZNAWANIE • ELEMENTY LECZENIA

• ORZEKANIE O ŚMIERCI MÓZGU • MONITOROWANIE W OIT • LECZENIE CIĘŻKIEJ SEPSY

OBJAWY KLINICZNE NIEWYDOLNOŚCI ODDECHOWEJ • DUSZNOŚĆ • BRADYPNOE • TACHYPNOE • SPLĄTANIE, ŚPIĄCZKA • SINICA

ROZPOZNAWANIE NIEWYDOLNOŚCI ODDECHOWEJ • TYPOWO ROZPOZNAJE GAZOMETRYCZNYM • p02 PONIŻEJ 60 mmHg

WĄSY

BADANIEM

• WZROSTC02

WSKAZANIA DO WENTYLACJI MECHANICZNEJ

TLENOTERAPIA •

SIĘ

bądź nasilona hiperkapnia-PaC02>55 mmHg (wartości prawidłowe 35-45 mmHg), nie dotyczy to chorych na przewlekłą obturacyjną chorobę płuc z towarzysząca przewlekłą niewydolnością oddechową

umiarkowana

TLENOWE

• PROSTA MASKA TLENOWA

ostra niewyrównana kwasica oddechowa utrzymująca się ciężka hipoksemia (Pa02<60 mmHg) (wartości prawidłowe 100-75 mmHg) przy własnym oddechu chorego przez maskę z 60% tlenu, lub Pa02<50 mmHg przy oddychaniu powietrzem atmosferycznym zmęczenie mięśni oddechowych pacjenta gdy pacjent nie jest w stanie utrzymać prawidłowej czynnosci pompy wentylacyjnej brak spontanicznej czynności oddechowej pacjenta lub niewydolny własny oddech. zastosowanie specjalnych fonn leczenia ( hiperwentylacja kontrolowana, śpiączka barbituranowa)

• MASKA VENTURIEGO • MASKA Z REZERWUAREM

111

Przykład:

Kryteria rozpoznania AROS CZAS

Do 7 dni od zaistnienia czynnika

RTG/CT

Obustronne

Źródło obrzęku

Zagęszczenia niemożliwe

wyzwalającego

zagęszczenia pęcherzykowe

• 1. ja oddycham powietrzem z Fi02 = 0.21, • W mojej gazometrii pa02= 90. • Pa021FI02 = 90/0.21 = 429. ©

do wytłumaczenia niewydolnością serca i przewodnieniem. Echokardiografia wskazana w wybranych przypadkach

OKSYGENACJA 200
100
Pa02/FI02:S100

CPAP lub PEEP<': 5 cm

PEEP
PEEP<':5cm

• 2. Pan X.X. Jest wentylowany mechanicznie tlenem. Fi02 = 1.0 • W gazometrii pana X.X. pa02= 150 • Pa021FI02 = 150/1.0= 150 ®

TERAPIA RESPIRATOREM NIESIE RYZYKO POWIKŁAŃ

SKALA ŚPIĄCZKI GLASGOW Otwieranie oczu:

• Konieczna jest synchronizacja aktywności oddechowej pacjenta i pracy respiratora

Reakcja ruchowa

Sponlarncznle Na polecenie Na bodziec bólowy

Spełrna polecenia Lokalizuje bodziec bólowy, Reaguje na ból w sposób ukierunkowany Reaguje na ból cofnięciem kończyny Reaguje na ból nieprawidłowym zgięciem 3 Reaguje na ból prężeniami 2 1 Nie reaguJe na ból

Brak

Reakcja

•

Zasadą ciśnień

słowna*

Zorientowany

jest stosowanie jak najniższych w drogach oddechowych

Splątany Niewłaściwe,

pojedyncze

słowa

Niezrozumiałe dźwięki

Brak

ŚMIERĆ OSOBNICZA KLASYCZNA DEFINICJA ŚMIERCI

ŚMIERĆ MÓZGU OZNACZA ŚMIERĆ CZŁOWIEKA JAKO CAŁOŚCI

I NOWA DEFINICJA ŚMIERCI

I NOWA ZMODYFIKOWANA DEFINICJA ŚMIERCI

112

ŚMIERĆ MÓZGUSTWIERDZAMY ŻE:

ŚMIERĆ MÓZGU • ETAP 1- WYSUNIĘCIE PODEJRZENIA • 5 STWIERDZEŃ • 4 WYKLUCZENIA

• CHORY JEST W ŚPIĄCZCE • CHORY JEST SZTUCZNIE WENTYLOWANY • PRZVCZYNA ŚPIĄCZKI ZOSTAŁA ROZPOZNANA • WYSTĄPIŁO USZKODZENIE MÓZGUPIERWOTNE LUB WTÓRNE • USZKODZENIE MÓZGU JEST NIEODWRACALNE WOBEC WYCZERPANIA MOŻLIWOŚCI TERAPEUTYCZNYCH I UPŁYWU CZASU

ŚMIERĆ MÓZGU

ŚMIERĆ MÓZGU- WYKLUCZAMY: • CHORYCH ZATRUTYCH I POD WPŁYWEM LEKÓW

• PO 5 STWIERDZENIACH • 4 WYKUCZENIACH

• CHORYCH W HIPOTERMII (PON 35°C) • CHORYCH Z ZABURZENIAMI METABOLICZNYMI I ENDOKRYNOLOGICZNYMI

• WYSUWAMY PODEJRZENIE ŚMIERCI PNIA MÓZGU

• NOWORODKI PONIŻEJ 7 DNIA ŻYCIA

ŚMIERĆ MÓZGU- BADANIA

ŚMIERĆ MÓZGU • ETAP II BADANIA DIAGNOSTYCZNE • BRAK ODRUCHÓW PNIOWYCH - BRAK ODRUCHU ŹRENIC NA ŚWIATŁO - BRAK ODRUCHU ROGÓWKOWEGO BRAK RUCHÓW GAŁEK OCZNYCH SPONTANICZNYCH I PO PRÓBIE KALORYCZNEJ BRAK REAKCJI NA BODZIEC BÓLOWY W ZAKRESIE NERWÓW CZASZKOWYCH ORAZ REAKCJI RUCHOWEJ W OBRĘBIE TWAR2Y BRAK ODRUCHÓW WYMIOTNYCH I KASZLOWYCH BRAK ODRUCHU OCZNO-MÓZGOWEGO

•

TRWAŁY

INSTRUMENTALNE • URAZY TWARZOCZASZKI • USZKODZENIA PODNAMIOTOWE • OBECNOŚĆ NIETYPOWYCH OBJAWÓW NEUROLOGICZNYCH • DZIECI DO LAT DWÓCH

BEZDECH

113

ŚMIERĆ MÓZGU- BADANIA INSTRUMENTALNE • BADANIE EEG • MULTIMODALNE

POTENCJAŁY

WYWOŁANE

ŚMIERĆ MÓZGU • DO FORMALNEGO STWIERDZENIA ŚMIERCI PNIA MÓZGU POTRZEBNA JEST KOMISJA: 1 ANESTEZJOLOG

• OCENA KRĄŻENIA MÓZGOWEGO

1 NEUROLOG LUB NEUROCHIRURG

DOPPLER PRZEZCZASZKOWY

TRZECI LEKARZ SPECJALISTA

- SCYNTYGRAFIA PERFUZYJNA -ANGIOGRAFIA MÓZGOWA

KANIULACJA TĘTNICY OBWODOWEJ

MONITOROWANIE W OIT • STANDARD- EKG, SAT 02, RR

• POBIERANIE PRÓBEK KRWI

• PRAWIE ZAWSZE- CENTRALNY

• BEZPOŚREDNI POMIAR RR i Sat02

DOSTĘP DOŻYLNY

KANIULACJA

TĘTNICY

• RZADKO KANIULACJA

TĘTNICY

•

CZĘSTO

• POMIAR RZUTU SERCA (analiza fali

PŁUCNEJ

tętna)

• POMIAR PARAMETRÓW HEMODYNAMICZNYCH ( różne, ale nie PAWP- ciśnienie zaklinowania)

KANIULACJA TĘTNICY PŁUCNEJ • POMIAR RZUTU SERCA (temnodilucja)

LECZENIE CIĘŻKIEJ SEPSY I WSTRZĄSU SEPTYCZNEGO

• POMIAR PARAMETRÓW HEMODYNAMICZNYCH- W TYM PAWP • POBIERANIE KRWI DO BADAŃ LABORATORYJNYCH

WYTYCZNE SURVIVING SEPSIS CAMPAIGN:MIĘDZYNARODOWE

WYTYCZNE LECZENIA CIĘŻKIEJ SEPSY I WSTRZĄSU SEPTYCZNEGO 2012 Crit Care Med. 2013 Feb;41(2):580-637.

• POMIAR SATURACJI MIESZANEJ KRWI ŻYLNEJ

114

DEFINICJE

DEFINICJE

• • •

SIRS= SYSTEMIC INFLAMMATORY RESPONSE SYNDROME=ZESPÓŁ UOGÓLNIONEJ ODPOWIEDZI ZAPALNEJ SEPSIS= SEPSA SEVERE SEPSIS= CIĘŻKA SEPSA SEPTIC SHOCK= WSTRZĄS SEPTYCZNY

• SIRS+ZAKAŻENIE= SEPSA • SEPSA+OSTRA DYSFUNKCJA NARZĄDÓW= CIĘŻKA SEPSA • CIĘŻKA SEPSA Z OPORNĄ NA PŁ YNOTERAPIĘ HIPOTENSJĄ= WSTRZĄS

SEPTYCZNY

KRYTERIA SIRS -wystarczą 2 • TEM.PERATURA CIAŁA< 36°C LUB>38°C

1. Płynoterapia- uzupełnianie objętości do OCŻ 8-12 mmHg (12-15 kiedy trpirator)-bolus 30 ml/kgmc

• HR> 90/MIN

2. Jeżeli OCŻ ok i dalej hipotensja to noradrenalina (plus adrenalina/wazopresyna) do MAP
OCŻ

• CZĘSTOŚĆ ODDECHÓW >20/MIN LUB pC02<32 mmHg •

BIAŁE

KRWINKI< 4000 LUB>12000

4.

Wstępne postępowanie

{EG~ Goal Directed Resuscitation)~ • Posiewy przed antybiotykiem- przynajmniej 2 • Antybiotyk o szerokim spektrum w ciągu godziny od podejrzenia ciężkiej sepsy • Terapia deeskalacyjna • Badania obrazowe i 11 kontrola źródła infekcji"

~

saturację

3. Jezeli ok i MAP to sprawdzamy krwi żylnej. Jeżeli Scv<70% lub Sv<65% to: płynoterapia, transfuzja RBC, dobutamina. Pożądana

diureza to 0.5

ml/kgmc/godzinę

Nowa definicja sepsy • Zagrażająca życiu dysfunkcja narządowa spowodowana zaburzoną regulacją odpowiedzi ustroju na zakażenie; odpowiedź ta powoduje uszkodzenie tkanek i narządów • (mniej więcej jak „ciężka sepsa")

Singer M. The Third International Consensus Definitions for Sepsis and Septic Shock (Sepsis-3). JAMA. 2016;315(8):801-810

115

Wstrząs

Kryteria zaburzenia czynności

septyczny

• Sepsa w której zaburzenia ze strony układu krążenia, metaboliczne i na poziomie komórkowym są tak głębokie że znacząco zwiększają śmiertelność; Rozpoznaje się jeśli utrzymuje się hipotensja wymagająca zastosowania leków obkurczających naczynia aby podwyższyć MAP> 65 mm Hg i ze stężeniem mleczanu> 2 mmol/1 pomimo właściwej resuscytacji płynowej

narządów • Nagłe zwiększenie wyniku w skali SOFA o 2 pkt lub więcej • Gdy podejrzewa się zakażenie

Skala qSOFA- wyodrębnianie chorych zagrożonych zgonem

Skala SOFA

• Zaburzenia świadomości • RR skurczowe poniżej 100 mm Hg • Częstość oddechów 22 lub więcej

DLACZEGO LECZYMY BÓL POOPERACYJNY • WZGLĘDY HUMANITARNE • MNIEJ POWIKŁAŃ ODDECHOWYCH • MNIEJ POWIKŁAŃ ZAKRZEPOWOZATOROWYCH • MNIEJ POWIKLAŃ KRĄŻENIOWYCH

116

METODY LECZENIA BÓLU POOPERACYJNEGO • FARMAKOTERAPIA KONWENCJONALNA • PCA • TECHNIKI ANESTEZJI REGIONALNEJ

LEKI PRZECIWBÓLOWE {li}

LEKI PRZECIWBÓLOWE (I) • LEKI NIEOPIOIDOWE

• LEKI ADIUWANTOWE

PARACETAMOL - METAMIZOL NLPZ

•

SŁABE

- TRÓJCYKLICZNE LEKI PRZECIWDEPRESYJNE

OPIOIDY

- LEKI PRZECIWPADACZKOWE

- KODEINA TRAMADOL

STEROIDY KETAMINA -LMZ

• SILNE OPIOIDY MORFINA FENTANYL - METADON - OKSYKODON - BUPRENORFINA

- BENZODWUAZEPINY

DAWKI EKWIANALGETYCZNE OPIOIDÓW

DRABINA ANALGETYCZNA WHO STOPIEŃ Ili silny

opioid+ lek nieopioidowy+/-

adiuwant

I STOPIEŃ il slaby opioid+ lek

nieopioidowy+!~ adiuwant

I

• TRAMADOL 100 MG • PETYDYNA 100 MG • MORFINA 10 MG • FENTANYL O, 1 MG

STOPIEŃ I lek nieopioidowy+/-

adiuwant

117

JAK PODAJEMY LEKI PRZECIWBÓLOWE W BÓLU

Żyły centralne - miejsca wkłucia

NOWOTWOROWYM •

dawka leku powinna być dobierana indywidualnie dla każdego chorego łeki powinny być podawane w takich odstępach, aby zapewnić skuteczna analgezję pomiędzy dawkami powinno dążyć się do stałego utrzymywania stężenia terapeutycznego leku w surowicy, lek podaje się „zgodnie z zegarem", a nie w razie wystąpienia bólu należy zmienić dawkę leku lub lek jeżeli stosowana dawka przestaje być skuteczna należy łączyć ze sobą leki o różnych mechanizmach działania należy uzupełniać leczenie lekami adiuwantowymi w celu zmniejszenia lęku, pobudzenia, mdłości, duszności, poprawy apetytu chorego lek podaje się ,,zgodnie z najlepszą drogą podania"

Wskazania do cewnikowania centralnych (I)

żył

• Terapia iv trwająca> 7 dni. • Całkowite żywienie pozajelitowe. •

Wstrząs

hipowolemiczny

• Stosowanie leków drażniących • Aminy katecholowe • Cytostatyki • Chlorek potasu (konieczność wlewu roztworu K+)

Powikłania

żyły:

stężonego

cewnikowania centralnych (I)

1. 2. 3. 4. 5.

Kąt żylny.

Żyła szyjna zewnętrzna. Żyła udowa.

Wskazania do cewnikowania centralnych (li)

żył

• Pomiar OCŻ. • Hemodializa. • Brak dostepu do żył obwodowych • Zakładanie elektrody endokawitarnej • Konieczność zastosowania cewnika Swan-Ganza. • Wielokrotne transfuzje preparatów krwiopochodnych.

Powikłania

żył

• Perforacja naczynia żylnego lub tętniczego krwiak, krwotok ... • Uszkodzenie opłucnej - odma. • Uszkodzenie n. przeponowego duszność, niewydolność oddechowa. • Uszkodzenie nerwów (n. błędny, n. przeponowy, inne) • Uszkodzenie przewodu piersiowego chylothorax .

Żyła szyjna wewnętrzna, Żyła podobojczykowa.

cewnikowania centralnych (li)

żył

• Zator powietrzny. • • • • •

•

118

Zakrzepica żż. centralnych. Uszkodzenie zastawek serca. Przebicie ściany serca. Tamponada worka osierdziowego. Zaburzenia rytmu włącznie z migotaniem komór.

Powikłania

cewnikowania centralnych (Ili)

• Urwanie - zator • •

się końcówki

Zapętlenie się

cewnika/prowadnicy

RESUSCYTACJA

prowadnicy

Nieprawidłowe położenie końcówki

• Sepsa

związana

• Zakrzepica

żył

z

obecnością

związana

z

CVC

cewnika.

obecnościa

OBOWIĄZUJĄ

NAS WYTYCZNE ERC 2015!!!

CVC

www.prc.krakow.pl

BLS i AED

ŁAŃCUCH PRZEŻYCIA •

WCZESNE ROZPOZNAWANIE- by zapobiec NZK WCZESNY BLS- by zyskać na czasie

Rozpoczęcie

BLS przez świadków może nawet 2-4 krotnie

zwiększyć przeżycie

WCZESNA DEFIBRYLACJA- by przywrócić czynność serca

•

OPIEKA PORESUSCYTACYJNA-by zminimalizować uszkodzenie mózgu

Rozpoczęcie BLS- gdy poszkodowany nie reaguje i nie oddycha prawidłowo

• Wytyczne

podkreślają rolę

pomiędzy ratującym

Stosunek uciśnięć kip do oddechów ratowniczych

AED • Defibrylacja w

ciągu

mieć skuteczność

3 do 5 minut nawet 50-70%

komunikacji a dyspozytorem

może

• Umieszczenie AED tam gdzie NZK zdarzy się 1 raz/ 5 lat jest „opłacalne finansowo"

•

Dorośli-

30:2

• Dzieci (do 8

rż

• Noworodki 3:1

119

lub pokwitania) 15:2

·

Uciśnięcia

Oddechy ratownicze i wentylacja

kip

Dorośli- na 5 do 6 cm, w tempie 100120/min, ,,na środku kip", pełna relaksacja • Dzieci- na 1/3 głębokości klatki piersiowej niemowlęta 4 cm a dzieci 5 cm 100120/min

•

• Noworodki: 3:1 (90 oddechów/min)

• Ocena własnego oddechu poszkodowanego- nie więcej sekund

niż

1O

• Przerwy na oddechy w trakcie CPR-1 O s •

uciśnięć/30

Dorośli-

1 sekunda7 500-600 ml 6-7

ml/kgmc • Dzieci- 1 sekunda

BLS

RESUSCYTACJA

Dorośli

• NA PRZEŻYCIE PACJENTÓW ZGODNIE Z EBM MAJĄ WPŁYW: - WCZEŚNIE PODJĘTY BLS - WCZEŚNIE WYKONANA DEFIBRYLACJA, W SZPITALU MA BYĆ DOSTĘPNA W 3 MIN. - TARGETED TEMPERATURE MANAGEMENT I DOBRA OPIEKA PORESUSCYTACYJNA

ALS-

myśli

przewodnie 2015

Nacisk na szpitalne systemy oceny pacjentów w

ciężkim

stanie i

komunikację wewnątrzszpitalną

Nacisk na minimalizowanie przerw w

masażu

serca na inne

czynności Używanie

elektrod samoprzylepnych kapnografów do monitorowanie położenia rurki intubacyjnej i wykrywania powrotu krążenia Leki te same co ERC 2010 Używanie

_

-

'i$

-

.,_,i,.""'~ ~n"'pr-!!
':...,~ - ~

c'ł $

r~:<'lł(:u-q ~~ęn",h..., ~~n"ł,Ó,r'~1i< N h;>fi>fe

Rutynowe użycie urządzeń do szczególnymi wyjątkami

~

Rola usg ECMO do

"'

120

rozważenia

masażu

nie jest zalecane poza

ELEKTROTERAPIA- brak zmian

ALS

DEFIBRYLACJA W SZPITALU POWINNA BYĆ OSIĄGALNA DO 3 MIN ENERGIE DEFIBRYLACJI - DEFIBRYLACJA JEDNOFAZOWA- 360 J (ERG 2015 odsyłają do ERG 2010) - DEFIBRYLACJA DWUFAZOWA- 150-360 J wg producenta, ewentualnie pierwsza 120-150 J przy energii pulsacyjnej - DZIECI 4 J/KG NIEZALEŻNIE OD TYPU DEFIBRYLATORA ENERGIE KARDIOWERSJI - MIGOTANIE PRZEDSIONKÓW I CZĘSTOSKURCZ KOMOROWY-200 J LUB 120/150 J I ZWIĘKSZAMY - TRZEPOTANIE PRZEDSIONKÓW I CZĘSTOSKURCZ NADKOMOROWY 100 J LUB 70/120 J I ZWIĘKSZAMY

Sytuacje szczególne (I)

LEKI W RESUSCYTACJI ADRENALINA 1MG IV CO 3- 5 MINUT w VFNT PO Ili DEFIBRYLACJI, W PEA JAK NAJSZVBCIEJ. DZIECI: 10µG/KGMC

• NZK po kardiochirurgii, w trakcie PTCA- trzykrotna defibrylacja potem CPR

AMIODARON W VFNT 300 MG IV PO Ili DEFIBRYLACJI. 150 MG PO 5 DEFIBRYLACJI. DZIECI 5MG/KGMC PO 3 I 5 DEFIBRYLACJI LIDOKAINA 100MG IV (1-1,5 mg/kgmc) PLUS 50 MG TYLKO JEŻELI NIE MA I NIE BYŁO AMIODARONU maks 3mg/kgmc/1 godzina MAGNEZ NIE- CHYBA ŻE TORSADE DE POINTES, ZATRUCIE DIGOKSYNĄ

Zatorowość płucna-

fibrynoliza,

wydłużenie

CPR do 60-

90 min •

Tonięcie-

5 oddechów ratowniczych

• Lawina- NZK i potas CPR • Hipotermia

WAPŃ NIE- CHYBA ŻE HIPOKALCEMIA, HIPERKALIEMIA, LUB

- sprawdzamy oznaki

ZATRUCIE CALCIUM BLOKERAMI

-

Poniżej

powyżej

życia

przez 1

30st C bez leków.

8 mmol/1- - zakończenie

minutę

pomiędzy

30 a 35 dwukrotne

wydłużenie

odstępu

WODOROWĘGLANY NIE, CHYBA ŻE HIPERKALEMIA LUB

-

TRÓJPIERŚCIENIOWE LEKI PRZECIWDEPRESYJNE

Jeżeli

VF po trzech defibrylacjach kolejne po ogrzaniu do 30 st C

KLASYFIKACJA CIĘŻKOŚCI WSTRZĄSU WG ATLS

Sytuacje szczególne (li)

Wstrząs

hipowolemiczny

Klasa I

Klasa U

Klasalll

Klasa IV

>2000

• NZK w ciąży - Rotacja matki na lewy bok 15 do 30 stopni - Cięcie cesarskie do wykonania w ciągu 5 min powyżej 20 HBO

Do750

750--1500

1500-2000

Objętość utraconą krwi (%]

do 15

15-30

30-40

>40

Tęmo

<100

>100

>120

>140

Utratakl'Wl [mlJ

CiśmemeklWI

""""dlowe

pra....,dłowe

obniżone

Obniżone

Powrót kapilarny

prawidłowy

mepraw1dlowy

niepra'Mdlowy

meprmllid/owy

Oddech (/rrun]

14-20

20-30

30-40

>40

Drureza[ml/h]

>30

20-30

5-15

<5

zan1epokOJOOy

mespokOJny

splątany

po::lsypiaJący

krystalO!dy

krystaloidy

Krystaloidy I

Krystalrndy 1 preparaty klWI

Ś'Madomość

UZllpelrnama ~nów

preparaty klWI

121

DEFINICJE

SYSTEM START

ZDARZENIE JEDNOSTKOWE- JEDEN POSZKODOWANY, OTRZYMUJE POMOC W PEŁNYM ZAKRESIE • ZDAR2;ENIE MNOGIE- KILKU POSZKODOWANYCH, ALE ROWNOLEGLE OTRZYMUJĄ POMOC W PEŁNYM ZAKRESIE • ZDARZENIE MASOWE- DUŻA LICZBA POSZKOl;)OWANYCH, WYMAGANA SEGREGACJĄ, ALE SŁUZBY LOKALNE SĄ W STANIE OPANOWAC

• UMOŻLIWIA SEGREGACJĘ POSZKODOWANYCH WG OBIEKTYWNYCH KRYTERIÓW • OCENIA

SIĘ:

- ODDYCHANIE -

SYTUACJĘ

• KATASTROFA- DUżA LICZBA POSZKODOWANYCH, WYMAGANA SEGREGACJ,A, SŁUŻBY LOKALNE NIE SĄ W STANIE OPANOWAC SYTUACJI

TĘTNO

NA TT PROMIENIOWYCH LUB POWRÓT WŁOŚNICZKOWY

- STAN ŚWIADOMOŚCI

SYSTEM START

GRUPY W SYSTEMIE START • Czarna- zmarli (UWAGA!) • Czerwona -chorzy w stanie

bezpośredniego

zagrożenia życia wymagający

pomocy w

kolejności

pierwszej

• Żółta - chorzy z ciężkimi obrażeniami, ale w stanie stabilnym wymagający pomocy w drugiej kolejności

• Zielona - chorzy z niewielkimi obrażeniami wymagający pomocy w trzeciej kolejności

START TRIAGE

JumpSTART Pediatrie MCI Trtagee

(S-impleTrJage-and Rapid T„eatment) AH

Wałktng

Wo-vnded

RE.SPłRATIONS

I

I

Jo

YES

I

I

f>,q,~Aln.,.,-1:11v

I

~

Puf- A~~.t "'"'"''""'"'p'""""' ~

R,lU'IJ:.,i!

olłr:tiU..,iry Rl')
Mu-nt,a1

30 2

~-tat:111,i.

'

I

CAN 0 0

~
'

MENTAl STATUS

Bleedins

I

I

--

I""'""

MłiiN1NM

Mion P,,;,rf1,..1•1,,kn·•

,

Col"lt.rOł

~!7"'"',_7" __"'_

NO

ł

PĘRFUSłON

C

I

YES

I

ł

I

I

Under 3-0/JYl.in

Ov<>r BO/min

-

--·

J

I

<:-
(" ,~n l"'otk:w,,,.

~~''"Pf<'ft~~"k')-~,..

S•tnpłm C

trf'H"¼l'nd:lia I DELAYED I

122

PRZYKŁADY

SKALAAVPU

ZIELONI - RANY POWIERZCHOWNE - POJEDYNCZE ZŁAMANLĄ - ZABURZENIA PSYCHICZNE

• ALERT-

prawidłowa świadomość

ŻÓŁCI -

URAZY GŁOWY BEZ ZABURZEŃ SWIADOMOSCI URAZY KRĘGOSŁUPA MNOGIE ZŁAMANLĄ LEKKIE OPARZENIA

• V ERBAL- reaguje na głos

CZERWONI -

DO

ZABURZENIA DROŻNOŚCI DRóG ODDECHOWYCH NIEWYDOLNOŚĆ ODECHOWA

• PAIN- reaguje na ból

WSTRZĄS

CIĘŻKIE OPARZENIA RANY KLATKI PIERSIOWEJ I JAMY BRZUSZNEJ CIĘŻKIE URAZY GŁOWY

• UNRESPONDING- nie reaguje

MASYWNEKRWAWIENIE

ZAPAMIĘTANIA

NA LEP

p02 poniżej 60 mmHg- NIEWYDOLNOŚĆ ODDECHOWA NAJCZĘSTSZA PRZYCZVNA NIEWYDOLNOŚĆ! ODDECHOWEJ U DZIECI- IRDS NAJCZĘSTSZA PRZYCZVNA ŚMIERCI PNIA MÓZGU- KRWAWIENIA SRODCZASZKOWE I URAZV GŁOWY O ŚMIERCI PNIA MÓZGU ORZEKA KOMISJA LEK Z WYBORU W BARDZO SILNYM BÓLU NOWOTWOROWYMMORFINA PO NAJLEPSZA METODA UDRAżNIANIA DRÓG ODDECHOWYCHINTUBACJA NAJCZĘSTSZV MECHANIZM NZK U DZIECI- ASYSTOLIA RYTMY DO DEFIBRYLACJI VF, VT RYTMY NIE DO DEFIBRYLACJI- PEA, ASYSTOLIA LEK W VF- AMIODARON 3DDMG IV 4H- HIPOTERMIA, HIPOKSEMIA, HIPOWOLEMIA, HIPOIHIPERKALEMIA, ZABURZENIA METABOLICZNE 42- ZATRUCIE, ZATOROWOSć, ZABURZENIA. ODDYCHANIA (ODMA PRĘZNA) , ZABURZENIA KRĄZENIA (TAMPONADA)

P

iutric Adv:a:nc.-ed

Lłfe Sł.ł p por-t:

W-ł'l-l' !ii

123

\}§W

Plan wykładu Wybrane zagadnienia: • Choroby

Medycyna rodzinna

zakaźne

• Probiotyki • ORL • Okulistyka • Testy-tips&tricks

Kurs Zdaj LEK-ko/ Styczeń 2017

• Wybrane pytania testowe

dr n. med. Maria Pokorska-Śpiewak

Diagnostyka zakażenia HIV

Diagnostyka zakażenia HIV

~ testy przesiewowe (skriningowe)

badania serologiczne metodą ELISA/ EIA ~ testy Ili generacji - badanie przeciwciał anty-HIV (wykrywalne po 4-12 tyg.) ~ testy IV generacji (combo, duo) - badanie przeciwciał anty-HIV+ Ag p24 (wykrywalny po 2-3 tyg.)

0

ujemny wynik po 12 tyg. od ekspozycji wyklucza czułość

testy potwierdzeniowe dodatni wynik testu przesiewowego musi zostać potwierdzony: 7 najpierw poprzez powtórzenie badania, 7 następnie testem potwierdzenia - Western biot. Każdy

• badanie przeciwciał przeciwko poszczególnym antygenom wirusa

• wynik:-dodatni - potwierdza zakażenie - ujemny - brak zakażenia lub okno serologiczne - nieokreślony - wymaga powtórzenia

Dopiero dodatni wynik WB upoważnia do rozpoznania zakażenia

zakażenie

7 1 x ELISA/EIA (-) 7 wynik ujemny 7 2 x ELISA/EIA (+) i WB(+/-) lub(-) 7 powtórzyć badanie 7 2 x ELISA/EIA (+) oraz WB(+) 7 zakażenie potwierdzone

do 100% dodatnie:

fałszywie

ostre infekcje wirusowe, ciąża,

wykrywanie

szczepienia,

Choroby wskaźnikowe/ definiujące AIDS (Zespół nabytego niedoboru odporności) • rozpoznanie jednej z nich zakażenia HIV

zobowiązuje

materiału

genetycznego HIV

• RNA HIV PCR, cDNA HIV PCR • wykrywalny po 11 dniach od zakażenia

choroby autoimmunologiczne

Choroby wskaźnikowe/ definiujące AIDS • kandydoza przełyku, tchawicy, oskrzeli lub płuc • inwazyjny rak szyjki macicy • kokcidioidomykoza rozsiana lub pozapłucna • kryptokokoza pozapłucna • kryptosporydioza z biegunką trwającą ponad miesiąc

do wykonania badania w kierunku

• gdy choroba wskaźnikowa wystąpi u osoby zakażonej HIV - należy rozpoznać AIDS

• cytomegalia chłonnych)

• raz postawione rozpoznanie AIDS nie podlega weryfikacji nawet po definiującego kryterium

ustąpieniu

-

narządowa głównie

(z wyjątkiem

wątroby, śledziony

i węz/ów

zapalenie siatkówki

• HIV-demencja (HIV-encefalopatia) • HSV: opryszczka ponad przełyku

miesiąc

• histoplazmoza rozsiana lub • zespól wyniszczenia

125

lub zapalenie oskrzeli,

o etiologii HSV pozapłucna

płuc

lub

Choroby wskaźnikowe/ definiujące AIDS

Pneumocystis jiroveci (d. carinii)

•biegunka w przebiegu izosporozy utrzymująca się ponad miesiąc • mięsak Kaposiego • chłoniak nieziarniczy z lim. B • mykobakterioza rozsiana lub pozapłucna • gruźlica płuc, prosówka, pozapłucna • nokardioza • pneumocystozowe zapalenie płuc • nawracające, bakteryjne zapalenia płuc • postępująca wieloogniskowa leukoencefalopatia • nawracająca uogólniona salmonelloza • strongyloidoza pozajelitowa • toksoplazmoza narządowa (mózgu)

Oportunistyczny grzyb wywołujący śródmiąższowe zapalenie płuc (PCP) u osób z obniżoną odpornością (AIDS CD4<200 kom, choroby rozrostowe, wcześniaki, niemowlęta)

~

Suchy kaszel, duszność, sinica, niewydolność oddechowa, gorączka, tachypnoe, tachykardia; u niemowląt- pienista wydzielina z ust

Niewielkie zmiany osłuchowe Rtg: rozlane zmiany śródmiąższowe - obraz mlecznej szyby Badania mikrobiologiczne (BAL, plwocina, biopsja płuca)- badania mikroskopowe lub oznaczenie materiału genetycznego met. PCR

~

• mięsak Kaposiego (najczęstszy: 7-83%)

Leczenie i profilaktyka: kotrimoksazol

Profilaktyka po ekspozycji na materiał zakaźny HIV

Nowotwory a HIV/AIDS Definiujące AIDS

Objawy:

Niedefiniujące AIDS, ale często

• Materia! najbardziej zakaźny: krew

spotykane

• Potencjalnie zakaźne: nasienie, preejakulat, wydzielina pochwowa, mleko kobiece, maź stawowa; płyn mózgowo-rdzeniowy, osierdziowy, otrzewnowy, opłucnowy, owodniowy; komórki, hodowle tkankowe, pożywki zawierające HIV

• ziarnica złośliwa

• chłoniak nieziarniczy

• rak kolczystokomórkowy (głowy, szyi, odbytu)

• rak szyjki macicy

• szpiczak

• NIE są zakaźne: kal, ślina, plwocina, wymiociny, wydzielina z nosa, pot, łzy (o ile nie zawierają krwi) - kontakt z nimi nie wymaga stosowania profilaktyki poekspozycyjnej

• gruczolakorak okrężnicy • nowotwór jądra

• Do zakażenia HIV w czasie ekspozycji zawodowej może dojść poprzez naruszenia ciągłości skóry przy zakłuciu, zadrapaniu, skaleczeniu lub przy zachlapaniu błon śluzowych

• rak podstawnokomórkowy

• Po ekspozycji na skórę nieuszkodzoną NIE stosuje się profilaktyki

• rak oskrzela

9

Profilaktyka po ekspozycji na

materiał zakaźny

Prawdopodobieństwo zakażenia po ekspozycji poprzez uszkodzoną

Profilaktyka poekspozycyjna Natychmiast po ekspozycji

należy:

skórę:

HIV 0,3% HCV 1,8% HBV 23-62%

-o,3%

Najmniejsza objętość krwi, która może przenieść zakażenie: HIV:0,1 ml HBV: 0,00004 ml •

• miejsce skaleczenia/zakłucia przemyć dużą ilością wody z mydłem • nie używać środków dezynfekcyjnych na bazie alkoholu • oko przepłukać kilkakrotnie wodą lub roztworem soli fizjologicznej • śluzówki jamy ustnej lub nosa wypłukać wodą • krew rozpryśniętą na skórze przemyć wodą • nie wyciskać rany, nie tamować krwawienia

Przy użyciu rękawiczek lateksowych po zakłuciu igłą ze światłem ryzyko przeniesienia zakażenia HIV zmniejsza się o ok. 50%

126

Profilaktyka poekspozycyjna HIV Profilaktyka poekspozycyjna •

w przypadku potwierdwnego zakażenia HIV lub braku możliwości wykluczenia zakażenia HIV u osoby będącej źródłem ekspozycji osoba eksponowana powinna jak najsZybciej przyjąć 3 leki antyretrowirusowe:

Następnie należy:

• TDF/FTC (tenofowir/emtrycytabina) + LPV/r (lopinawir + dawka wzmacniająca rytonawiru) lub • AZT/3TC (azydotymidyna/lamiwudyna- preparat Combivir, Lazivir lub

• Pobrać krew od osoby eksponowanej i oznaczyć przeciwciała antyHIV, anty-HCV i HBsAg; u osób szczepionych przeciwko wzw B przeciwciała anty-HBs

lamivudine/Zidovudine Teva) + LPV/r lub • 3TC (lamiwudyna) + TDF (tenofowir) + LfYV/r

• Pobrać krew od osoby będącej potencjalnym źródłem zakażenia i za jej zgodą oznaczyć anty-HIV, anty-HCV, HBsAg

Profilaktyka poekspozycyjna HBV • do przeniesienia zakażenia wystarczy 0,00004 ml zakażonej krwi • ryzyko zakażenia HBV po zakłuciu igłą z krwią osoby zakażonej HBV: 23-

62%

• Maksymalny czas wdrożenia profilaktyki poekspozycyjnej to 48 godzin, a w przypadku ekspozycji wysokiego ryzyka - do 72 godzin. Profilaktykę należy kontynuować przez 28 dni lub do momentu definitywnego rozstrzygnięcia celowości jej stosowania (np. wykluczenie zakażenia HIV u osoby będącej źródłem ekspozycji)

Postępowanie

Stan uodpornienia osoby narażonej i odpowiedź na szczepienie

profilaktyczne w

zależności od obecności HBsAg w materiale potencjalnie zakaźnym

HBsAg (+)

HBsAg (-)

Pochodzenie nieznane/ brak możliwości badania

• profilaktyka poekspozycyjna zależy od stanu uodpornienia osoby narażonej i odpowiedzi na szczepienie oraz źródła zakażenia

obecności

HBsAg

'

--····-·--

nieszczepiona 1 dawka

HBIG +

rozpocząć

rozpocząć

szczepienie szczepienie

rozpocząć

szczepienie

Stan. uodpornienia osoby narażonej i odpowiedź na szczepienie

Postępowanie profilaktyczne w zależności od obecności HBsAg w materiale potencjalnie zakaźnym narażonej i HBsAg (-) HBsAg (?) odpowiedź na HBsAg (+)

Postępowanie

profilaktyczne w od obecności HBsAg w materiale potencjalnie zakaźnym

Stan uodpornienia osoby

zależności

HBsAg (+)

HBsAg (-)

HBsAg (?)

szczepienie

----·---~·

Szczepiona Dobra odpowiedź

na szczepienie ,....._ _____

Dodatkowa profilaktyka niepotrzebna



-·····

Szczepiona Niedostateczna odpowiedź na szczepienie

Szczepiona - nie oceniano odpowiedzi na szczepienie

,,_

HBIG + rozpocząć

szczepienie lub 2 dawki HBIG


Gdy duże ryzyko-

Oznaczyć stężenie

anty-HBs u osoby narażonej:

anty-HBs ?: 10 j -dodatkowa profilaktyka niepotrzebna anty-HBs < 10 j - HBIG + dawka

postępowanie

przypominająca

jak HBsAg ( +)

szczepionki

"


Oznaczyć stężenie

anty-HBs u osoby narażonej:

•. anty-HBs ?: 10 J •- dodatkowa profilaktyka niepotrzebna •- anty-HBs < 10 j •-dawka przypominająca

szczepionki '"

127

Profilaktyka poekspozycyjna HCV

Zakażenia T

ryzyko przeniesienia zakażenia po (+): 1,8%

zakłuciu igłą

toxoplazmoza

od pacjenta HCV

oznaczyć

•

ew. badanie HCV RNA PCR po 4-6 tyg.

•

gdy anty-HCV(+)- potwierdzić testem uzupełniającym

•

leczenie ostrego wzw C jest skuteczne u ok. 90% pacjentów.

Triada Sabina-Pinkertona: wodogłowie/małogłowie,

zwapnienia

śródczaszkowe,

zapalenie

siatkówki i naczyniówki Leczenie: pirymetamina i sulfadiazyna/su\fadoksyna

nie zaleca się profilaktycznego leczenia ani stosowania immunoglobuliny po ekspozycji •

odmatczyne

O

Inne

anty-HCV i ALT wyjściowo i po 4-6 mies.

HIV, HBV, HCV,

kiła,

parwowirus B19, grypa, Coxsackie B, odra,

świnka,

listerioza, chlamydioza, ospa wietrzna i malaria. HCV: rozpoznanie: 2-krotnie dodatni wynik badania HCV RNA metodą PCR (I badanie w I półroczu życia, li- po ok. 6 mies.) lub: wykrycie anty-HCV powyżej 18 mż.

R Różyczka

C

CMV

Triada Gregga: wady narządu wzroku (zaćma, jaskra), wady słuchu (głuchota), wady serca (najczęściej PDA) Objawy ze strony OUN, uszkodzenie narządu wzroku, uszkodzenie słuchu

Leczenie: gancyklowir H HSV

Usuwanie kleszcza ze skóry

Profilaktyka chorób odkleszczowych

•ubiór

zakrywający całe ciało

•repelenty •dokładne oglądanie

skóry po powrocie z lasu w celu poszukiwania kleszczy

•szczepienia chroniące przed kleszczowym zapaleniem mózgu

Zmiany skórne, uszkodzenie narządu wzroku, uszkodzenie OUN, hepatosplenomegalia.

• jak najszybsze

usunięcie pęsetą,

• dezynfekcja miejsca po • nie

usunięciu

należy wcześniej smarować

kleszcza,

kleszcza

tłuszczem

ani

innymi substancjami, • obserwacja miejsca po

ukłuciu

- do 30 dni,

• nie ma szczepionek przeciwko boreliozie

Po ekspozycji na kleszcza NIE zaleca się:

Rumień wędrujący

(Erythema migrans) • profilaktycznej antybiotykoterapii*, • podawania immunoglobulin,

• zwykle po 3-30 dniach po ukłuciu • objaw patognomoniczny boreliozy • leczenie: antybiotykoterapia doustna:

• amoksycylina (SO mg/kg/dobę w 3 dawkach) • doksycyklina (u dzieci powyżej 12 rż. i dorosłych) * przynajmniej 14-21 dni

• podawania anatoksyny tężcowej • wykonywania badań serologicznych,

• badania usuniętego kleszcza na zawartość chorobotwórczych drobnoustrojów

rumień wędrujący ustępuje samoistnie, nawet bez wdrożenia leczenia, co nie jest równoznaczne z wyzdrowieniem • celem leczenia jest zapobieganie późnym objawom boreliozy.

•

128

Diagnostyka boreliozy

Borelioza - objawy

• Rumień wędrujący - rozpoznanie oparte na obrazie klinicznym

Borelioza wczesna ograniczona (1- 8 tyg. po ekspozycji): - rumień wędrujący, - chłoniak limfocytowy skóry

• Inne postaci: 2-etapowy protokół diagnostyczny: • 1. wykazanie obecności swoistych przeciwciał lgM lub lgG (w zależności od postaci klinicznej) metodą immunoenzymatyczną • 2. u chorych z wyntkami dodatnimi lub wątpliwymi należy wykonać oznaczenia techniką

Borelioza wczesna rozsiana (3 - 26 tyg. po ekspozycji): rumień wędrujący mnogi/wtórny, - wczesna neuroborelioza, - ostre zapalenie stawów, ostre zapalenie mięśnia sercowego.

Borelioza późna

Western-biot, • Dodatni wynik badania serologicznego bez klinicznych objawów typowych dla boreliozy nie upowaZnia do rozpoznania choroby i jei leczenia.

(przewlekła, 6-12 mies. od zakażenia):

- przewlekłe zanikowe zapalenie skóry, • Metoda łańcuchowej reakcji polimerazowej (PCR) nie powinna być wykorzystywana w rutynowej diagnostyce ze względu na niedostateczną standaryzację w diagnozowaniu zakażeń występujących na terenie Polski.

- zapalenie stawów, - zmiany neurologiczne.

Paciorkowce

ASO

S.pyogenes

S. pneumonioe

• angina

•

antystreptolizyna O

• Wartość graniczna ASO • dzieci - 330 j,

• szkarlatyna

zakażenia • zap, płuc

nieinwazyjne:

• infekcje paciorkowcowe

• zap. zatok

osiąga szczyt w 4 tygodniu zakażeniu i utrzymuje się na tym poziomie przez okres 2-4 miesięcy

• miano ASO

• liszajec zakaźny • zapalenie skóry • zapalenie węzłów chłonnych • martwicze zapalenie powięzi

- 250 j

1' miana:

• zap. ucha

• róża

dorośli

po

•

zakażenia inwazyjne • zapalenie opon m-r • bezobjawowa bakteriemia • zapalenia płuc z bakteriemią

• rzut gorączki reumatycznej • ostre zapalenie kłębuszków nerkowych

• zapalenie otrzewnej i wsierdzia •

piorunujące zakażenie usunięciu śledziony

u pacjentów po

• nie wzrasta w liszajcu zakaźnym

2?

ASO

Gorączka

• Wysokie miano przy braku objawów klinicznych nie upoważnia do rozpoznania gorączki reumatycznej, jest jedynie wskaźnikiem przebytej infekcji paciorkowcowej • Przypadkowo wykryte podwyższone ASO u zdrowego dziecka nie ma znaczenia diagnostycznego i nie powinno być leczone

•

reumatyczna

Powikłanie zakażenia

o

podłożu

paciorkowcem ~-hemolizującym gr. A,

autoimmunizacyjnym

• Zmodyfikowane kryteria Jonesa· Kryteria większe (KWł

•

Fałszywie

dodatni wzrost miana ASO: • zakażenie innymi bakteriami wytwarzającymi hemolizyny (Streptococcus gr C, S, pneumoniae), • zakażenie Listeria monocytogenes, • zaburzenia gospodarki lipidowej (hipercholesterolemia), • obecność w surowicy niespecyficznych inhibitorów streptolizyny • przeterminowany odczynnik (streptolizyna O) • W przypadku długotrwałego wzrostu miana ASO wziąć pod uwagę: • nawracające zakażenia paciorkowcowe górnych dróg oddechowych • poszukiwać ognisk zakażenia (migdałki, zatoki) • Przewlekle nosicielstwo paciorkowca ~-hemolizującego grupy A w górnych drogach oddechowych me powoduje wzrostu miana ASO

.Zapalenie mięśnia sercowego/ wsierdzia/ osierdzia •Zapalenie stawów •Pląsawica Sydenhama

Kryteria mniejsze {KMJ •Gorączka

saBóle stawów •Podwyższone wykładniki •Wydłu?Ony odstęp

zapalne-OB, CRP PR w EKG

•Rumień bn.eżny

•Guzki podskórne

Ftozpoznanie: 2 KW lub 1 KW+ 2 KM Wraz z dowodem przebycia infekcji paciorkowcowej:

~Posiew z gardła lub szybki test antygenowy •Podwyi:srone/narastaj~_:!_m_ia_n_o_ASO _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ ___, Do rozpoznania jako jedyne kryterium wystarczy obecność: .adosobnionej pląsawicy •Zapalenie mięśnia sercowego (o podstępnym początku, długotrwałe, o niewielkiej progresji - po

c.~·!Y.~(uczeniu innych przyczyn)

"

129

Broń

biologiczna - klasyfikacja CDC A

Choroby o wysokiej zakaźności i

Choroby o

śmiertelnośc1, łatwym

przebiegu, mniejszej zakaźności, umiarkowanej/niskiej

rozsiewie

i transmisji; poważne zagrożenie dla zdrowia publicznego

łagodniejszym

śmiertelności;

Nowe patogeny, które w przyszłości mogą posłużyć

istotne zagrożenie

jako broń biologiczna, o jeszcze nieznanych

dla zdrowia publicznego

właśdwośdach

Toksyna botulmowa

Brucella sp. Salmonella sp.

Wirusy Hanta Wirusy Nipah

Pałeczki dżumy

E. coli 0157:H7

Wirus ospy prawdziwej

Shigella sp.

Pałeczki

Nosacizna, Melioidoza

Laseczki wąglika

Wirusy

tularemii

gorączek

~Probiotyki- żywe, ściśle zdefiniowane drobnoustroje, które podawane w odpowiednich ilościach, wywierają korzystny efekt zdrowotny ~ np. Lectobacillus, Bifidobacterium, Saccharomyces boulardii ~ właściwości szczepozależne!

~ Prebiotyk- nierozpuszczalna substancja obecna lub wprowadzana do pożywienia w celu stymulacji rozwoju prawidłowej flory jelit, o właściwościach 0

Chlamydia psittaci Coxiella burnetti Toksyna rycynowa Gronkowcowa enterotoksyna B Dur plamisty Wirusy końskich zapaleń mózgu Przecinkowce cholery Cryptosporidium parvum

krwotocznych

Probiotyki i prebiotyki

0

0

~ Synbiotyk - połączenie probiotyku i prebiotyku w jednym preparacie

Probiotyki - mechanizmy działania • konkurencja o receptor lub przyleganie do komórek • wytwarzanie

związków

o

działaniu

nabłonka

Probiotyki - zastosowanie 1.

• wytwarzanie substancji cytoprotekcyjnych

współzawodnictwo

o

składniki odżywcze

• modulacja odpowiedzi •

zwiększona

•

działanie

eradykacja H. pylori (ale nie jest zalecane) nieswoiste zapalenia jelit {brak rekomendacji u dzieci)

zapobieganie biegunce szpitalnej zaparcie nietolerancja laktozy profilaktyka zakażeń przewodu pokarmowego i układu oddechowego kolka niemowlęca zapobieganie alergii • nawracający ból brzucha zespół jelita drażliwego • zapobieganie biegunce podróżnych

przeciwzapalne

Postępowanie

Krwawienia z nosa

•

90% przypadków , najczęstsze miejsce krwawienia: splot Kisselbacha (przednia części przegrody) prawie zawsze jednostronne łatwe do zahamowania: zaciśnięcie skrzydełka nosa powoduje uciśnięcie splotu Kisselbacha 0

0

0

udokumentowana:

2. Potencjalna skuteczność: zapobieganie i leczenie biegunki o etiologii C. difficile

odpornościowej

sekrecja mucyn

~krwawienia przednie

Skuteczność

ostra biegunka infekcyjna (Lactobacillus GG, S. boulardi, Lactobacillus reuteri) zapobieganie biegunce poantybiotykowej martwicze zapalenie jelit

przeciwbakteryjnym lub przeciwwirusowym

• zakwaszanie treści jelitowej - hamuje wzrost niektórych bakterii chorobotwórczych •

poprawy stanu zdrowia nie zawiera drobnoustrojów, jedynie substancje stymulujące najczęściej: oligosacharydy, inulina oligosachrydy pokarmu kobiecego (korzystny wpływ na rytm wypróżnień, konsystencję stolca, florę bakteryjną)

~krwawienia tylne w tylnej części przegrody lub w części nosowej gard/a krew często wypływa przez obydwa przewody nosowe skrzepy mogą się gromadzić w części nosowej gardła , trudne do zatrzymania 0

0

0

ułożenie

w krwawieniach z nosa

pacjenta w pozycji

półsiedzącej

z głową

pochyloną

do przodu,

• oczyszczenie przewodów nosowych z zalegających skrzepów (m.in. przez wydmuchanie nosa), • badanie laryngologiczne w celu ustalenia miejsca krwawienia, • zaopatrzenie miejsca krwawienia:

• uciśnięcie skrzydełka nosa po stronie krwawienia, • tamponada przednia (w krwawieniach przednich) lub tamponada tylna (w krwawieniach tylnych) - wymaga profilaktycznej antybiotykoterapii i hospitalizacji

130

Usuwanie czopa woskowinowego

Patologiczny przerost migdałka gardłowego

badanie ucha - małżowinę uszną pociąga się: • noworodki, niemowlęta ku dołowi • małe dzieci ku dołowi i do tylu • dzieci starsze - ku tyłowi • dorośli ku górze i do tylu • płukanie wodą pod niewielkim ciśnieniem - przeciwwskazane w przypadku: • aktualne zapalenie ucha • perforacja błony bębenkowej w wywiadzie • założony drenaż wentylacyjny zmiękczenie korka woskowinowego - np. parafina • usuwanie ciał obcych pęsetą ryzyko przebicia błony bębenkowej

• niedrożność nosa {oddychanie przez usta) • nosowa nie tylne (zmiana barwy głosu) • chrapanie • zespól obturacyjnych bezdechów sennych • twarz adenoidalna •

niedosłuch

przewodzeniowy

• zapalenia ucha i zatok • adenotomia - usunięcie przerośniętej tkanki migdałka gardłowego

Zapalenia zatok przynosowych Migdałki

podniebienne

Tonsillotomia

• ostry stan zapalny błony śluzowej zatok na skutek zakażeń wirusowych, bakteryjnych i grzybiczych

Tonsillektomia

(przycięcie migdałków)

(wycięcie migdałka z torebką)

dorośli: zatoki szczękowe

• Wskazania bezwzględne:

• Wskazania bezwzględne:

dzieci: najczęściej zatoki sitowe (rozwijają się jako pierwsze,

• Objawy zespołu obturacyjnych

bezdechów sennych

• Wskazania

względne:

• Utrudnione połykanie

• Nawracający ropień (min. 2 x)

> sitowe > czołowe > klinowe

w 1 rż, rozwój pozostałych do 20.rż) , przebiega ciężej niż zapalenie pozostałych zatok, stanowi (najczęstsze powikłanie: zapalny obrzęk powiek)

• Podejrzente nowotworu • Uzyskanie dostępu do przestrzeni przygardłowej

większe zagrożenie

• etiologia: Wirusy Bakterie:

• Zaburzenla mowy

Przyczyny jednostronnego

0

powiększenia migdałka

0

podniebiennego:

" S. pneumoniae (35%) " H. influenzae (20%) " M. catarrhalis (20%)

• Zakażenie (bakterie, tbc, kiła, grzyby) • Nowotwory (chłoniaki)

.,

Ból w zapaleniu zatok Zatoki szczękowe

'----·····

sitowe

Badanie okulistyczne Umiejscowienie bólu • Okolica policzka • Okolica oczodołu • Zęby, szczęki • Okolica skroniowa

• Test Hirschberga (badanie odblasków

·-·--

rogówkowych) - orientacyjna ocena kąta zeza

•Tablice lshihary- badanie

····-

czołowe

• Okolica skroniowa • Okolica czołowa

klinowe

• Okolica potyliczna • Okolica ciemieniowa • Ucho

zdolności rozróżniania

barw

• Przyśrodkowy kąt oka • Okolica oczodołu

•Test Amslera

.,

131

ocena widzenia plamkowego

Ostry napad jaskry - leczenie

Ostry napad jaskry ® spowodowany zamknięciem kąta odpływu cieczy wodnistej oka nasadą tęczówki

i gwałtownym wzrostem ciśnienia wewnątrzgalkowego

• 2% pilokarpina dospojówkowo

• zwęża źrenicę, odblokowuje kąt przesączania, powoduje spadek

® objawy: • nudności, wymioty, ból brzucha, poty, bradykardia • silny ból oka i głowy • widzenie kół tęczowych • spadek ostrości wzroku • gałka oczna twarda, napięta • rogówka o zmniejszonej przejrzystości • na strzyk miesza ny • źrenica szeroka, pionowo-owalna, bez reakcji na światło

ciśnienia wewnątrzgałkowego

acetazolamid (inhibitor anhydrazy węglanowej po/iv)

• zmniejsza wytwarzanie cieczy wodnistej ~ obniża ciśnienie wewnątrzgalkowe

leki przeciwbólowe • 20% mannitol iv (środek osmotycznie czynny- zmniejsza uwodnienie i objętość ciała szklistego)

przeciwwskazane:

• atropina, tropicamid, • neuroleptyki, TLPD, • leki przeciwhistaminowe I generacji

Czas działania leków porażających akomodację

Zaćma • Utrata przezierności soczewki • Zmiana refleksu z dna oka z różowego na szary

Lek

Działanie

midriatyczne (dni)

Zniesienie akomodacji (dni)

Atropina

7-10

8-12

Skopolamina

37

4-7

Homatropina

1-3

1-3

1

Cyklopentolat

Tropikamid

0,25

Czarna

źrenica

zmienia kolor na

biały

Brak możliwości uzyskania odblasku z dna oka i wglądu w dno oka Chory zgłasza istnienie ciemnych plam, zamazanego, niewyraźnego obrazu Wraz z postępującym wzroku

--

zmętnieniem

soczewki - sukcesywny spadek

Leczenie - operacyjne

0,25

45

Choroby powiek JĘCZMIEŃ (hordeolum)

• Ostry stan zapalny gruczołów powiekowych o etiologii gronkowcowej • Zewnętnny - pr,yr,ęsowe gruczoły łojowe (Zeissa) lub potowe {Moll a) , Wewnętrzny -gruczoły tarc,kowe (Meiboma)

• Bolesny obrzęk i naciek zapalny powiek • leczenie: okłady rozgrzewające, antybiotyki miejscowo, ew. ogólnie

GRADÓWKA (chalasion) • Przewlekły stan zapalny gruczołu tarczkowego (Meiboma) • Następstwo zamknięcia ujścia gruczołu i gromadzenia się otorbionej treści łojowej

• Niebolesne, ograniczone zgrubienie tarczki z przekrwieniem spojówki powiekowej z uwypukleniem skóry

Tarcza zastoinowa Obrzęk

tarczy nerwu wzrokowego:

> tarcza nerwu wzrokowego o nieostrych granicach • rozszerzenie naczyń żylnych • tarcza żywoczerwona, przekrwiona, z wybroczynami uniesiona

powyżej otaczającej

siatkówki

z reguły bez zaburzeń ostrości wzroku objaw

wzmożonego ciśnienia

wewnątrzczaszkowego ~ utrudnienie odpływu krwi z żyły środkowej siatkówki

> Leczenie; okłady rozgrzewające, antybiotyki miejscowo, chirurgiczne

132

ostrości

Testy

tips&tricks

• Uwainie czytaj treść pytania •

Zwróć uwagę

na negacje,

wyjątki,

pytania o zdania

fałszywe

• Weź pod uwagę odpowiedź najbardziej prawdopodobną, nie doszukuj się w każdym pytaniu podchwytliwości • Odrzuć błędne dystraktory

• Nie

trać

czasu na zastanawianie się nad pytaniami, na które nie znasz odpowiedzi

• Udziel odpowiedzi na

każde

pytanie

• Opieraj się na właściwych, polecanych, wiarygodnych źródłach • Czy warto kwestionować pytania w CEM??? LEK jesień 2015: liczba pytań: 200 ~ 192 (8 pytań) próg: 111 ~ 108 (3 pytania)

133

134

Liczba zachorowań u kobiet 2013 ~OWOTWÓR

/o :Lacborol\
0

zachorowań

lkzha

(około)

Medycyna Rodzinna dr hab. n. med. Mateusz Śpiewak

l

PIERSI

21,9

2

,IELl'I;\ GRUBEGO

10,1

7900

3

PŁUCA

8,8

6900

4

TRZONU MACICY

7,3

5

JAJNIKA

4,7

6

SZYJKI MACICY

3,7

7

TARCZYCY

2.9

~

lrt,
Liczba zgonów u kobiet 2013

:

NERKI

2,6

ŻOŁĄDKA

2,4

TRZUSTKl

2.2

Inne

33,4

17100

I

····-·-·-'

Wojctechowska U, rndkow'-ika J Zachorowania i zgony na nowotwory Lłoś!Jwc w Polsec" KraJowy Rtjcslr Nowotworów, Centrum Onkologii - Instytut im. Marii Skłodowskiej . Cunc.

Liczba zachorowań u mężczyzn 2013 ...

NOWOTWÓR

0

/o

/o zgonó

0

zachorowań

_______

liczba za.chorowań (około)

PLUCA

IS,9

6600

I

PŁUCA

18,7

14600

PIERSI

13,9

5 800

2

GRUC7.0UJ KROKOWEGO

15,5

12 100

3

JELITA GRUBEGO

12,l

5100

3

JELITA GRUBEGO

12,2

9 500

4

JAJNIKA

6,2

4

PĘCHERZA MOCZOWEGO

6,9

5

TRZUSTKI

5,6

5

ŻOŁĄDKA

4,5

6

ŻOł,ĄDKA

4,5

6

NERKI

4,0

7

SZYJKI MACICY

4,0

7

BIAŁACZKI

2.5

8

MÓZGU

3,3

8

KRTANI

2,4

9

TRZONU MACICY

3,0

TRZUSTKI

2,3

IO

BIAŁACZKJ

2,9

Inne

28,7

NOWOTWÓR

mężczyzn 0

/o zgonów

3

4

lic-Lba zgonów

PUJCA

30,7

16000

JELITA GRUBEGO

11,9

6200

8,2

4300

GRUCZOŁU

KROKOWEGO

ŻOŁ.')DKA PĘCHERZA 11:1:.()C:Z:O_WEGO

,_,,1

TRZUSTKl

4,5

7

NERKI

3,l

8

I

2,0 28,9

lnne

Wojciechowska t;,, Didkowska J. Zachorowania i zgony na nowotwory Krajowy Rejestr Nowotworów, Cmtrum Onkologii - Instytut 1m, Marii

złośltwc

w Polsce. - Cum:.

Skłodowskiej

Choroby układu krążenia, w tym: eh.niedokrwienna serca

177433 (46%), ChNS 40869, zawal 15 I 56,

(CHNS), w tym zawał serca, eh.naczyń mózgowych, miażdżyca, niewydolność serca

32762. miażdżyca 36228, niewydolność serca 38319

14073, 12913, 17752

Nowotwory

,98931 (26%)

54722(27%)

ch.nac.zyń mózgowych

, ,_z_a~p_al_en_i_e~p_h,_c_. ······---<-1_3_36_2_ _ _ _ _ _ _....,7_0_22. Przewlekle choroby dolnych 7722 5037 dróg oddechowych

6,4

6

·········-·

2013 (około)

2

-····

pij=.,

Wojctechowska U., Didkovvska J. Za<:horowania i 1:gony na nowotwory :rlośliwe w Polsce. Krajowy Rejestr Nowotworów, Centrum Onkologii - Instytut im. Marii Skłodowskiej • Cunc,

Liczba zgonów u

Zewnętrzne przyczyny

zgonu:

• wypadki komunikac)'.jne

22438 (6%)

44209(24%) 6340 2685

17004(8%)

5434(3%)

4010

3124

886 840

............

BIAI.ACZKl

2,9

MÓZGU

2,8

6215

5375

PRZEŁYKU

2,6

423

304

]]9

(nne

21,7

1963

1150

813

TBC 532, HIV 123, posocznica 5 l 6

KoleJno:

Kolejno: Il

Didkowska. J, Zachorowania i 4':gony na nowotwory Centrum Onkologii - Instytut im. Marii

,dośliwc

I

1 :

w Polsce,

Skłodowskiej

- ('une.

HIV, posocznica

135

416, 92,255

Przyczyny zgonów przedwczesnych w 2013 1. Nowotwory 32,1 % 2. Choroby

1. Choroby

układu krążenia

27,7%

niedokładnie określone

układu krążenia

53,1 %

2. Nowotwory 22,9%

3. Przyczyny zewnętrzne 14,3 %

4. Przyczyny

Przyczyny zgonów osób w wieku 65 lat i więcej w 2013

3. Choroby

7,8%

5. Choroby układu trawiennego 6,8%

układu

4. Przyczyny

oddechowego 6, 7%

niedokładnie określone

5,8%

5. Inne 11,5%

6. Choroby układu oddechowego 4, 1% 7. Inne 7,4%

•

Współczynnik zachorowań)

•

surowy określa liczbę zgonów (lub na 100 tys. badanej populacji

Populacja standardowa świata

Współczynnik

surowy - iloraz liczby zgonów (lub na daną chorobę i populacji, w której wystąpiła choroba. Nie uwzględnia wpływu zmian struktury wieku populacji. W celu oszacowania współczynników zgonów (zachorowalności) niezależnie od struktury wieku ludności korzysta się z współczynników standaryzowanych.

• 0-4: 12%

zachorowań)

•

• 5-9: 10% • 10-14: 9% • 15-19: 9% • 20-24: 8% • 25-29: 8% • 30-34: 6%

Współczynnik standaryzowany - określa liczbę zgonów (zachorowań), która wystąpiłoby w badanej populacji, gdyby struktura wieku tej populacji była taka sama jak struktura wieku populacji przxjętej za standard.

• 35-39: 6%

• • • • • • • • •

45-49: 6% 50-54: 5% 55-59: 4% 60-64: 4% 65-69: 3% 70-74: 2% 75-79: 1% 80-84: 0,5% >=85: 0,5%

• 40-44: 6%

Epidemiologia nowotworów 2011


(KRN, Centrum Onkologii) - Zachorowania

(KRN, Centrum Onkologii) - Zachorowania

• Kobiety: • 1. nowotwór złośliwy piersi (22.8%) • 2. nowotwór złośliwy płuca (8, 7%) • 3. nowotwór złośliwy trzonu macicy (7 ,2%) • 4. nowotwór złośliwy okrężnicy (6.0%) • 5. nowotwór złośliwy jajnika (4.9%) • Mężczyźni: • 1. nowotwór złośliwy płuca (20,3%) • 2. nowotwór złośliwy gruczołu krokowego (14,4%) • 3. nowotwór złośliwy okn;żnicy (6.7%) • 4. nowotwory złośliwe pęcherza moczowego (6,7%) • 5. nowotwory złośliwe żołądka (4,9%)

Didkowska i wsp. Nowotwory

złośliwe

w Polsce w 201 I roku

• Kobiety: • 1. nowotwór złośliwy piersi (22.4%) • 2. nowotwór złośliwy jelita grubego* (10.1%) • 3. nowotwór złośliwy płuca (8,6%) • 4. nowotwór złośliwy trzonu macicy (7,3%) • 5. nowotwór złośliwy jajnika (5.1%) • Mężczyźni: • I. nowotwór złośliwy płuca (21,2%) • 2. nowotwór złośliwy gruczołu krokowego ( 13,2%) • 3. nowotwór złośliwy jelita grubego* (12,4%) • 4. nowotwory złośliwe pęcherza moczowego (7,0%) • 5. nowotwory złośliwe żołądka (4,9%) • *IDC-IO (Cl8-C21): nowotwory złośliwe okrężnicy+ zgięcia csiczoodbytnicznego + odbytnicy + odbytu i kanału odbytu Didkowska i wsp. Nowotwory złośliwe w Polsce w 20 l O roku

136


Epidemiologia nowotworów 2011 (KRN, Centrum Onkologii)

(KRN, Centrum Onkologii)

Zgony

• Kobiety: • l. nowotwór złośliwy płuca ( 15.4%) • 2. nowotwór złośliwy piersi ( !3,4%) • 3. nowotwór złośliwy okrężnicy (7.9%) • 4. nowotwór złośliwy jajnika (6.3%) • 5. nowotwór złośliwy trzustki (5,4%) • Mężczyźni: • 1. nowotwór złośliwy płuca (31,0%) • 2. nowotwór złośliwy okrężnicy (7,9%) • 3. nowotwór złośliwy gruczołu krokowego (7,1%) • 4. nowotwory złośliwe żołądka (6,7%) • 5. nowotwory złośliwe p<;chcrza moczowego (5,0%)

Didkowska i wsp. Nowotwory

złośliwe

• *IDC-JO (Cl8-C2n: nowotwory złośliwe okn;żnicy zgięcia csiczoodbytniczncgo + odbytnicy + odbytu i kanału odbytu Didkowska i wsp. Nowotwory złośliwe w Polsce w 2010 roku

w Polsce w 201 l roku

Epidemiologia nowotworów złośliwych 2013 (KRN, Centrum Onkologii) • Nowe zachorowania: K: 78 251; M: 78 236 (łącznie 156 487 nowych zachorowań) • U mężczyzn najwięcej zachorowań notuje się między 55 a 79 r.ż.; u kobiet - między 50 a 79 r.ż. • Liczba zgonów jest najwyższa w 8 dekadzie życia (u mężczyzn i u kobiet) • W Polsce z rozpoznaną chorobą nowotworową żyło • ok. 364 tys. (diagnoza postawiona w

ciągu

Zgony

• Kobiety: • I. nowotwór złośliwy płuca (15.1%) • 2. nowotwór złośliwy piersi (12,8%) • 3. nowotwór złośliwy jelita grubego* (11.9%) • 4. nowotwór zloślh,y jajnika (6.2%) • 5. nowotwór złośliwy trzustki (5,5%) • Mężczy,.ni: • 1. nowotwór złośliwy pluea (31,3%) • 2. nowotwór złośliwy jelita grubego• ( 11,5%) • 3. nowotwór złośliwy gruczołu krokowego (7,6%) • 4. nowotwory złośliwe żołądka (6,7%) • 5. nowotwory złośliwe pęcherza moczowego ( 4,8%)

• Nowotwory tytoniozależne • jama ustna i gardło, przełyk, krtań, płuco, pęcherz moczowy, nerka, trzustka, żołądek • ok. 90% wszystkich przypadków raka płuca związanych jest z paleniem • nowotwory o lokalizacji tytoniozależnej spowodowały • w 1963 roku: około 24% wszystkich zgonów nowotworowych mężczyzn, 6% zgonów kobiet • w 2000 roku: ok. 48% zgonów nowotworowych u mężczyzn, około 10% u kobiet • W krajach rozwiniętych około 25-30% zgonów z powodu nowotworów związana jest z paleniem

ostatnich 5 lat)

• ok. 574 tys. (diagnoza postawiona w ciągu ostatnich I Olat) Wojciechowska U., Didkowska J. Zachorowania i .tgony na nowotwory .dośliwe w Polsce. Krajo-..vy Rcptr Nowotworów, Cmtrum Onkologii~ Instytut im. Marii Skłodowskiej - Curie.

~~

• Alkohol od 1988 roku jest na liście kancerogenów ludzkich • Podwyższone ryzyko zachorowania na nowotwory związane z piciem alkoholu • jama ustna i gardło, krtań, przełyk, wątroba, jelito grube, pierś

• w 2002 roku alkohol odpowiadał za ok. 4% zgonów z powodu nowotworów u mężczyzn i I% u kobiet • Udział frakcji alkoholozależnej w zgonach na nowotwory złośliwe w Polsce w 2002 roku • Od 3,4% dla raka piersi • Do 52,4% dla raka jamy ustnej i gardła u mężczyzn

Europejski kodeks walki z rakk1n 2011

2010WHO Global Adult Tobacco Survey • Codziennie pali (w sumie ok. 8,7 mln) • 33,5% dorosłych mężczyzn (5,2 mln) • 21 % dorosłych kobiet (3,5 mln)

• Okazjonalnie (w sumie ok. 1,1 mln) • ok. 3,3% mężczyzn • ok 3,4 % kobiet

• W sumie 30,3% (9,8 mln) • 7 mln rzuciło palenie w przeszłości • Średnio 17 ,2 papierosa na dzień

Eurone'ski kodeks walki z rakiem 2011

137

Przeciętne dla

trwanie życia (2014) GUS

Przeciętne

mężczyzny:

73, 75 (w miastach 74, 15 lat; na wsi 73, 13 lat) • 2013: 73,06 (w miastach 73,48 lat; na wsi 72,44 lat) dla kobiety: 81,61 lat (w miastach 81,54 lat; na wsi: 81,66 lat) • 2013: 81,14 lat (w miastach 81,13 lat; na wsi: 81,13 lat)

Najdłuższe - województwo podkarpackie, ma/opolskie, pomorskie (M) oraz podkarpackie, podlaskie, ma/opolskie (K)

W stosunku do 1990 roku przeciętne dalsze trwanie życia jest u mężczyzn dłuższe o ok. 7,5 lat, natomiast kobiety o ok. 6,4 lat

Epidemiologia - NATPOL 2011

Epidemiologia- NATPOL 2002 • Ciśnienie: optymalne 20% • prawidłowe 21 % • wysokie prawidłowe 30% • nadciśnienie tętnicze 29%, z tego: • Nie wykryte 34% • Leczone nieskutecznie 42% • Leczone skutecznie 12% • Rozpoznane, nieleczone 12% • Rozpowszechnienie cukrzycy: • 5,6% (4,7% cukrzyca w wywiadzie+ 0,9% świeżo rozpoznana) • 0,6% nieprawidłowa tolerancja glukozy • 1,5% nieprawidłowa glikemia na czczo • 92,4% norma • Palenie: 34% • Zespół metaboliczny: 20% (22 % kobiet; 18% mężczyzn) • Nadwaga (BMI 2'. 25kg/m2): 34% (29% kobiet; 39% mężczyzn) • Otyłość (BMI > 30 kg/m2): 19% (19% kobiet; 19% mężczvzn)

otyłość • Aktualne definicje (wg BMI (masa ciała/wzrost2 ; kg/m2, WHO 2004): •Niedowaga:• ciężka <16 • umiarkowana 1616,99 • łagodna 17-18,49 • Norma 18,5-24,99 • Nadwaga 25-29,99 • Otyłość: • I stopnia 30-34,99 • II stopnia 3539,99 • III stopnia 2: 40 • Otyłość centralna (obwód talii, IDF 2005): • Kobiety 2: 80cm • Mężczyźni 2: 94 cm

Nadwaga i

trwanie życia - GUS

Najkrótsze - województwo łódzkie (M) oraz łódzkie, lubuskie, śląskie (K)

•

• • • •

Ciśnienie:• nadciśnienie tętnicze [+ I mln 2'. 80 roku życia] z tego:

32% (9,5 mln osób)

• Nie wykryte 30% • Leczone nieskutecznie 36% • Leczone skutecznie 26% • Rozpoznane, nieleczone 9% Cukrzyca: ok. 6% (1,6 mln) Otyłość : 22% (6,5 mln) Hipercholesterolemia: 61 % ( 18 mln) z tego w ok. 65% nie jest rozpoznana (I 0,5 mln) Palenie 27% (8 mln)

Programy profilaktyczne - NFZ • Program profilaktyki chorób układu krążenia Program adresowany jest do osób które: • mają 35, 40, 45, 50 lub 55 lat; • złożyły deklarację wyboru lekarza podstawowej opieki zdrowotnej; • u których nie została dotychczas rozpoznana choroba układu krążenia i które w okresie ostatnich pięciu lat nie korzystały ze świadczeń udzielanych w ramach profilaktyki chorób układu krążenia, obciążonych następującymi czynnikami ryzyka: nadciśnienie tętnicze krwi (wartości ciśnienia tętniczego powyżej 140/90 mmHg), podwyższone stężenie we krwi cholesterolu całkowitego, LDLcholesterolu, triglicerydów i niskie stężenie HOL-cholesterolu, palenie tytoniu, niska akrywność ruchowa, nadwaga i otyłość, upośledzona tolerancja glukozy, wzrost stężenia fibrynogenu, wzrost stężenia kwasu moczowego, nadmierny stres, nieracjonalne odżywianie, płeć męska, obciążenia genetyczne.

138

Programy profilaktyczne NFZ • Program profilaktyki chorób odtytoniowych (w tym POChP) Etap podstawowy adresowany jest do osób powyżej 18. roku życia palących papierosy, w tym - w zakresie diagnostyki POChP (przewlekłej obturac)'.jnej choroby płuc) do kobiet i męi.czyzn pomiędzy 40. a 65. rokiem życia,

Programy profilaktyczne

NFZ

gruźlicy

• Program profilaktyki

Program adresowany jest do osób powyżej 18. roku życia, które nie miały w dotychczasowym ,vywiadzie rozpoznanej gruźlicy, a w szczególności:

• którzy nie mieli wykonanych badai1 spirometrycznych w ramach programu profilaktyki POChP w ciągu ostatnich trzech lat, • u których nie zdiagnozowano wcześniej, w sposób potwierdzony badaniem spirometrycznym, przewlekłej obturac)'.jnej choroby płuc, przewlekłego zapalenia oskrzeli lub rozedmy.

•

miały bezpośredni

•

mają

kontakt z osobami z już rozpoznaną gruźlicą;

trudne warunki życiowe, mogące znacząco wpłynąć na wystąpienie choroby (osoby niepełnosprawne, obciążone długotrwałą chorobą. obciąż.one problemem alkoholowym i narkomanią, bezdomne, długotrwale bezrobotne).

Etap specjalistyczny adresowany jest do osób uzależnionych od palenia tytoniu, skierowanych z etapu podstawowego programu realizowanego przez lekarza podstawowej opieki zdrowotnej lub z oddziału szpitalnego oraz zgłaszających się bez skierowania.

Programy profilaktyczne NFZ • Program

badań

prenatalnych

Program adresowany jest do kobiet w jedno z poniższych kryteriów:

ciąży spełniających

co najmniej Program adresowany jest do kobiet w wieku 50-69 lat, które spełniają jedno z poniższych kryteńów:

• wiek powyżej 35 lat; •

wystąpienie

w poprzedniej

ciąży

Programy profilaktyczne - NFZ • Populacyjny program wczesnego wykrywania raka piersi

aberracji chromosomowej

• nie miały wykonywanej mammografii w lat;

płodu

lub dziecka;

•

• stwierdzenie strukturalnych aberracji chromosomowych u ciężarnej lub u ojca dziecka; • znacznie zwiększone ryzyko urodzenia dziecka dotkniętego chorobą uwarunkowaną monogenetycznie lub wieloczynnikową; • stwierdzenie w c7,asie ciąży nieprawidłowego wyniku badania USG lub badań biochemicznych wskazujących na zwiększone ryzyko aberracji chromosomowej lub wady płodu.

ciągu

ostatnich dwóch

otrzymały w ramach programu profilaktyki raka piersi pisemne wskazanie do wykonania ponownej mammografii po 12 miesiącach z powodu obciążenia następującymi czynnikami ryzyka: rak piersi wśród członków rodziny (matka, siostra, córka),mutacja w obrębie genów BRCAI lub BRCA2; nie miały wcześniej stwierdzonej zmiany nowotworowej piersi o charakterze złośliwym.

Programy profilaktyczne NFZ • Program profilaktyki raka szyjki macicy Program adresowany jest do kobiet w wieku 25-59 lat: • które nie miały wykonanej cytologii w ciągu ostatnich trzech lat; • obciążonych czynnikami ryzyka (zakażonych wirusem HIV, przyjmujących leki immunosupresyjne, zakażonych HPV - typem wysokiego ryzyka), które nie miały wykonanej cytologii w ciągu ostatnich 12 miesięcy.

Wiek

Badanie p

20-39 lat

Co 3 lata(36

40-49 lat

Co rok (12

50-69 lat

Co rok ( 12 miesięcy)

:>70 lat

Co rok (12

miesięcy)

miesięcy)

NIE*

Co 2 lata (24 miesiące) NIE**

• po analizie korzyści i ryzyka (na podstawie wywtadu rodzinnego, okjawów, czynników ryzyka, po przedyskutowaniu z pacientk& - decyzja o wykonywaniu mammografii co I2-18 miesięcy) •• decyzja o w,ykonywaniu mammografii powinna b,yć podrjmowana indywidualnie • USG gruczołów sutkowych nie jest badaniem wstępują&ym mammogr4fię natomiast stanowi uzupelniaj,!Cą część diagnostyki

Badania przesiewowe w kierunku raka gruezołu krokowego • Nie wykazano przekonujących korzyści z badań przesiewowych; · w większości krajów nie są zalecane

139

Program badań przesiewowych (PBP) dla wczesnego wykrywania raka jelita grubego • PBP jest zadaniem Narodowego Programu Zwalczania Chorób Nowotworowych. • W ramach PBP od 2000 roku wykonywana jest bezpłatna

profilaktyczna kolonoskopia. • Od 2012 roku w ramach PBP wysyłane są imienne,jednokrotne zaproszenia na kolonoskopię do osób w wieku 55-64 lata (W tym wieku 25 % osób ma polipy, a 5 % jest zagrożonych rozwojem raka) • Celem PBP jest zmniejszenie liczby raka jelita grubego.

zachorowań

i zgonów z powodu

• Do badania nie są kwalifikowane osoby, które miały wykonaną kolonoskopię w ciągu ostatnich I O lat.

Program badań przesiewowych (PBP) dla wczesnego wykrywania raka jelita grubego • W części ośrodków PBP będzie istniała możliwość poddania się badaniu bez zaproszenia (w ramach tzw „programu oportunistycznego"), pod warunkiem spełnienia warunków kwalifikujących do Programu: • wszystkie osoby w wieku 50- 65 lat bez objawów takich jak krwawienie z przewodu pokarmowego, biegunka lub zaparcie które pojawiło się w ciągu ostatnich kilku miesięcy, a którego przyczyna nie jest znana, a także chudnięcie lub anemia bez znanej przyczyny, • osoby w wieku 40-49 lat bez objawów raka jelita grubego, które miały w rodzinie przynajmniej jednego krewnego pierwszego stopnia (rodzice, rodzeństwo, dzieci) z rakiem jelita grubego.

www.oboora Dl

• Badanie

kału

na krew utajoną (FOBT/FIT)

AFP

• powinno być wykonywane SYSTEMATYCZNIE 1 x na rok lat (pojedyncze badanie nie jest badaniem przesiewowym!) • wynik dodatni - wskazanie do kolonoskopii • dużo! wyników fałszywie dodatnich

CA 125

• niska czułość w wykrywaniu stanu przedrakowego jakim są gruczolaki

Typowy nowotwór Inne nowotwory

Inne stany

Rak wątroby Zaawansowane (HCC), gruczolakoraki hepatoblastoma, nienasieniakowate nowotwory zarodkowe Rak jajnika Zaawansowane gruczolakoraki

Zapalenie

• sigmoidoskopia - co 5 lat u osób >50 r.ż. • wlew doodbytniczy metodą podwójnego kontrastu co 5 lat u osób >50 r.ż.

CEA

HCG

PSA

Rak jelita grubego

Zaawansowane gruczolakoraki

Palenie papierosów, eh.wrzodowa, zapalenia jelit, marskość wątroby, żółtaczka mechaniczna

Ciążowa choroba Raki przewodu trofoblastyczna, pokarmowego nienasieniakowate (rzadko) nowotwory zarodkowe

Hipogonadyzm, palenie marichuany

Rak prostaty

zapalenie prostaty, rozrost, uraz (biopsja, TURP, badanie p.r. ), po ejakulacji

Rak pęcherza moczowego,

nerki, jajnika,

I -rok

życia

Endometrioza, OZT, zapalenie otrzewnej, marskość wątroby,

wodobrzusze, zapalenie narządów miednicy,

• w Polsce nie jest realizowany

• Programy realizowane / zalecane w innych krajach (oprócz w/w)

wątroby,

marskość, ciąża,

miesiączka, ciąża

CA 15-3 Rak piersi CA27-29

Zaawansowane gruczolakoraki

CA 19-9

Rak żołądka, rak OZT, PZT eh.dróg jelita grubego żółciowych, marskość wątroby, mukowi

Rak trzustki, rak dróg żółciowych

choroby sutków

Niezłośliwe wątroby,

---

Osteoporoza • Osteoporoza - choroba charakteryzująca się

zmniejszoną odpornością

mechaniczną kości spowodowaną małą gęstością mineralną kości

(BMD - bone minerał density) oraz upośledzoną mikroarchitekturą kości co w konsekwencji doprowadza do zwiększonej podatności na złamania.

wątroby

Uwaga! • zwiększone stężenie nie świadczy o tym, że pacjent ma nowotwór • prawidłowe stężenie nie świadczy o tym, że nowotworu nie ma • stężenie rzadko jest podwyższone w początkowym stadium nowotworu • żaden z markerów nie ma 100% swoistości względem danego organu • żaden z markerów nie ma 100% swoistości dla choroby nowotworowej

• Zgodnie z kryteriami WHO i International Osteoporosis Foundation u kobiet po menopauzie i u mężczyzn po 50 roku życia osteoporozę rozpoznaje się na postawie pomiaru BMD bliższego końca kości udowej lub kręgów lędźwiowych za pomocą dwuwiązkowej absorpcjometrii rentgenowskiej (DEXA/DXA - dual-energy x-ray absorptiometry): • • • •

wskaźnik

T >= -ISD (wartość prawidłowa) T od -1 do -2,5 SD (osteopenia) wskaźnik T =< -2,5 SD (osteoporoza) wskaźnik T =< -2,5 SD+ złamanie osteoporotyczne (osteoporoza zawansowana) wskaźnik

Zalecenia post<;powania diagnostycznego i leczniczego w osteoporozie 2013, MP 6/2013

140

Osteoporoza

Osteoporoza • Przebyte złamanie niskoenergetyczne po wykluczeniu innych przyczyn również upoważnia do rozpoznania osteoporozy • pomiar gęstości mineralnej kości (BMD bone minerał density) metodą dwuwiązkowej absorpcjometrii rentgenowskiej (DEXA/DXA - dual-energy x-ray absorptiometry) w BKKU lub kręgów lędźwiowych jest zalecany: • u kobiet po 65 r.ż. i mężczyzn po 70 r.ż. • u osób z klinicznymi czynnikami ryzyka złamań lub obniżeniem wzrostu o >3 centymetry • u kobiet leczonych inhibitorami aromatazy z powodu raka piersi i mężczyzn leczonych ablacyjnie (kastracja chirurgiczna, farmakologiczna, leki antyandrogenowe) z powodu raka gruczołu krokowego niezależnie od wieku Zalecenia

postępowani:a

dtagnostycznego i leczniczego w osteoporozie 2013, MP 6/20 IJ

Postępowanie

w osteoporozie uzależnione jest od I O-letniego bezwzględnego ryzyka złamań szacowanego:

•

• na postawie czynników ryzyka i chorób współistniejących • za pomocą kalkulatora FRAX (V.'HO Fracture Risk Assessment Tool - dostępny online) obejmującego kliniczne czynniki ryzyka złamań i jeśli dostępne - BMD szxjki kości udowej. • Małe ryzyko: <5%, średnie: 5-10%, duże: >10%. • Oszacowane ryzyko więks7.a dodatkowo o jeden stopnień długotrwałe stosowanie glikokortykosteroidów (> 3 miesięcy, w dawce równoważnej >=5 mg/d prednizonu) i przyśpieszony metabolizm kostny u kobiet po menopauzie. • Wskazania do leczenia: • Duże ryzyko (>10% w ciągu kolejnych 10 lat) • Przebyte złamanie osteoporotyczne BKKU lub nieme klinicznie) 2'.alcccnia

postępowania

kręgu (także

d:iagnostycmcgo i leczniczego w osteoporozie 2013, MP 6/2013

Osteoporoza

Osteoporoza

• Profilaktyka osteoporozy i złamań: •

Wapń (ok. 1000 mgld), wił. D (ok. 800-1000 IU/d), białko (ok. 1,2 glkg me), K+ (>3500 mg/d) i Mg2+(>300 mg/d), ekspozycja na słońce (ok. 20 min/d)(-+ fwytrzymalości mechanicznej kości+ poprawa stanu ukl. mięśniowo-nerwowego, zapobiegając upadkom)

• Czynniki ryzyka złamań osteoporotycznych: • Wiek: 'f' >65. r.ż., 3 >70. r.ż. • Przebyte złamanie niskoenergetyczne • BMI < 18 kg/m2 • Złamanie osteoporotyczne BKKU u rodziców • Aktualne palenie tytoniu • Leczenie GKS, obecnie lub w przeszłości, co najmniej 5 mg prednizonu przez 3 miesiące • Wczesna menopauza naturalna (<45 r.ż.), chirurgiczna lub fannakologiczna • skłonność do upadków• zespół złego wchłaniania• zwiększony metabolizm kostny • unieruchomienie • przewlekła nie,vydolność nerek • przeszczep nar7.ądu • niedobór estrogenów • pcdaż wapnia <500 mgld • niedobór witaminy D

Leki

--+

jryzyka złamań

• GKS, stosowane w dawce powyżej 5 prednizon), dłużej niż 3 miesiące

mg/dobę

(w przeliczeniu na

• Hormony tarczycy w dawkach supresyjnych • Leki przeciwpadaczkowe ( fenytoina, fenobarbital) •

Agoniści

GnRH

• Inhibitory aromatazy •Antymetabolity i leki immunosupresyjne •Antykoagulanty

• leczenie przeciwdrgawkowe llllecenia

postępowania

dmgnostycznego 1 lrearlc7:cgo w osteoporozie 2013, MP 6/.2013

Leczenie osteoporozy •

LECZENIE PIERWSZEGO WYBORU Bisfosfoniany doustnie są leczeniem z wyboru w zapobieganiu złamaniom osteoporotyczym: • u kobiet po menopauzie • u mężczyzn z osteoporozą

•

• u osób z osteoporozą indukowaną glikokorytykosteroidami U osób z przeciwwskazaniami do doustnych bisfosfonianów: unieruchomionych

LECZENIE DRUGIEGO WYBORU

• Leczeniem drugiego wyboru (przeciwwskazania do Icków pierwszego wyboru, chory jest fizycznie niezdolny do przestrzegania zaleceń dotyczących przyjmowania leków pierwszego wybory, leki pierwszego wyboru są źle tolerowane)

(bezpośrednio

•

•

po załamaniu. po udarze mózgu). z chorobami przewodu pokarmowego i nietolerujących bisfosfonianów doustnie skuteczne leczenie mogą stanowić bisfosfoniany dożylne. U kobiet po menopauzie (niezależnie od wyjściowej aktywności metabolizmu kostnego), w tym z niewydolnością nerek, a także u mężczyzn z hipogonadyzmcm w przebiegu raka gruczołu krokowego altcmatyvmą jest denosumab. U kobiet po menopauzie i mężczyzn z osteoporozą, niezależnie od wyjściowego stężenia markerów obrotu kostnego altermitywQ jest ranclinian strontu. Ranelinian strontu może być leczeniem z wyboru u kobiet:

Leczenie osteoporozy

•

z małym stężenjem markerów obrotu kostnego

•

duż}m

ryzykiem zlnmania i osteopenią (wskaźnik Tok - l do -2,5 SD)

• po 80 roku życia. Zalecenia post

wania diagnostyczncgó i leczniC?.ego w osteoporozie 20 I J, MP 6/2013

• raloksyfen (zmniejsza ryz.yko

złamania

jedynie trzonów

są:

kręgów)

• tcryparatyd.

• HTZ nie jest z,alecana w osteoporozie • Kalcytonina łososiowa nie jest zalecana do przewlekłego leczenia osteoporozy • Skuteczność pr-.i:eciwzłamaniowa bisfosfonianów została udokumentowana u chorych z BMD T-score < -2,0 SD (kręgi) i BMD T-score < -2,5 SD (BK.KU) • Śmiertelność mężczyzn ze złamaniem BK.KU jest ok.2 razy wyższa niż u kobiet Zalecenia postępowania dia:unostycznego i lcc.atic.t:cgo w ostooporozie 2013, MP 6/2013

141

Choroby zwiększające ryzyko osteoporozy lub stanowiące przyczyny osteoporoz wtórnych Endokrynopatie: • brak miesiączki • zaburzenia miesiączkowania • hipogonadyzm u mężczyzn • pierwotna nadczynność przytarczyc • nadczynność tarczycy• nadczynność kory nadnerczy (z. Cushinga) Choroby gastroenterologiczne: • choroba trzewna i zespoły złego wchłaniania (niewydolność zewnątrzwydzielnicza trzustki, zespoły poresekcyjne, choroby zapalne jelit) • ciężka niewydolność wątroby • pierwotna marskość wątroby • operacyjne leczenie otyłości Stany niedożywienia: jadłowstręt psychicmy Choroby powoduj;łce zaburzenia funkcji narz!!du ruchu: • zapalne układowe choro y reumatyczne (RZS, ŁZS, ZZSK, SLE, twardzina układowa) • zapalenia swoiste i nieswoiste kości i stawów • stany po urazach w obrębie narządu ruchu • wady wrodzone narządu ruchu • choroba zwyrodnieniowa stawów obwodowych i kręgosłupa • zespoły poporażenne • choroba Parkinsona • stwardnienie rozsiane • choroba Alzheimera • unieruchomienie z innyeh powodów Choroby nerek Choroby nowotworowe Cukrzyca Zalecenia

postępowania

diagnostyanegn i leeznJC,,_ego w ostcopororic 2013, MP 6/20 ł 3

Szczepienia zalecane 2017- przeciw grypie l. Ze wskazań klinicznych i indywidualnych: I ) osobom po transplantacji narządów; 2) przewlekle chorym dzieciom (od ukończenia 6 miesiąca życia) i dorosłym, szczególnie chorującym na niewydolność układu oddechowego, astmę oskrzelową, przewlekłą obturacyjną chorobę płuc, niewydolność układu krążenia, chorobę wieńcową (zwłaszcza

po przebytym zawale serca), niewydolność nerek, zespól nerczycowy, choroby wątroby, choroby metaboliczne. w tym cukrzyCi', choroby neurologiczne i ncurorozwojowe; 3) osobom w stanach obniżonej odporności (w tym pacjentom po przeszczepie tkanek) i chorym na nowotwory układu krwiotwórczego; 4) dzieciom z grup ryzyka od ukończenia 6 miesiąca życia do 18 roku życia, szczególnie zakażonym wirusem HIV, ze schorzeniami immunologicznohematologicznymi, w tym małopłytkowością idiopatyczną, ostrą białaczką. chłoniakiem, sfcrocytozą wrodzoną, asplcnią wrodzoną, dysfunkcją śledziony, po splenektomii, z pierwotnymi niedoborami odporności~ po leczeniu immunosuprcsjjnym. po przeszczepieniu szpiku, przed przeszczepieniem lub po przeszczepieniu narządów wewn<,trznych, leczonych przewlekle salicylanami; 5) dzieciom z wadami wrodzonymi serca zwłaszcza sinicznymi, z niewydolnością serca, z nadciśnieniem płucnym; 6) kobietom w ciąży lub planującym ciążę. nawracający

Szczepienia zalecane 2017 - przeciw błonicy, tężcowi, krztuścowi

Szczepienia zalecane 2017 - przeciw grypie epidemiologicznych - wszystkim osobom od ukończenia 6 do stosowania zgodnie z ChPL, w szczególności: 1) zdrowym dzieciom w wicku od ukończenia 6 miesiąca życia do 18 roku życia (ze szczególnym uwzględnieniem dzieci w wicku od ukończenia 6 do 60 miesiąca 2. 'Ze

wskazań

miesiąca życia

życia):

2) osobom w wieku powyżej 55 lat; 3) osobom mającym bliski kontakt zawodowy lub rodzinny z dziećmi w wicku poniżej 6 miesiąca życia oraz z osobami w wicku podeszłym lub przewlekle chorymi (w ramach realizacji strategii kokonowcj szczepień); 4) pracownikom ochrony zdrowia (personel medyczny, niezależnie od posiadanej specjalizacji oraz personel administracyjny), szkól, handlu, transportu, funkcjonariuszom publicznym w szczególności: policja, wojsko, straż graniczna, straż pożarna;

5) pensjonariuszom domów spokojnej starości. domów pomocy spolcczncj oraz innych placówek zapewniających całodobową opiekę osobom niepcloosprawnym, przewlekle chorym lub osobom w podeszłym wicku, w szczególności przebywającym w zakładach opiekuńc,o-lcczniczych, placówkach pielęgnac)'jno opiekuńczych, podmiotach świadczących usługi z zakresu opieki paliatywnej, hospicyjnej, długoterminowej, rehabilitacji leczniczej, leczenia uzależnień, psychiatrycznej opieki zdrowotnej oraz lecznictwa uzdro ·

1. Dzieciom, które nie otrzymały dawki przypominającej szczepionki (DTaP) w 6 roku życia. 2. Młodzieży w wieku 19 lat zamiast dawki przypominającej szczepionki bloniczo-tężcowej (Td). 3. Wszystkim osobom dorosłym pojedynczą dawką przypominającą co l O lat zamiast dawki przypominającej szczepionki błoniczo-tężcowej (Td).

błoniczo-tężcowo-krztuścowej

Ze wskazań epidemiologicznych: I) personelowi medycmemu mającemu kontakt z noworodkami i niemowlętami;

2) osobom w podeszłym wieku, które ze względu na wykonywane zajęcia są narażone na zakażenie; 3) kobietom planującym ciążę lub w ciąży (po 28 tygodniu ciąży); 4) osobom z otoc:r..enia noworodków i niemowląt do 12 miesiąca życia.

Szczepienia zalecane 2017 - przeciw inwazyjnym zakażeniom S. Pneumoniae

Szczepienia 2017 - przeciw WZW B

L Dzieciom od ukończenia 6 tygodnia życia do ukończenia 5 roku życia oraz osobom dorosłym powyżej 50 roku życia. 2. Dzieciom i osobom dorosłym z przewlekłą chorobą serca, przewlekłą chorobą płuc, cukrzycą, wyciekiem płynu mózgowordzeniowego, implantem ślimakowym, przewlekłą chorobą wątroby, w tym z marskością, osobom uzależnionym od alkoholu, palącym papierosy. 3. Dzieciom i osobom dorosłym z anatomiczną lub czynnościową asplenią; sferocytozą i innymi hcmoglobinopatiami. z wrodzoną i nabytą asplenią. 4. Dzieciom i osobom dorosłym z zaburzeniami odporności: wrodzonymi i nabytymi niedoborami odporności, zakażeniem HIV, przewleklą chorobą nerek i zespołem nerczycowym, białaczką, chorobą Hodgkina, uogólnioną chorobą nowotworową związaną z leczeniem immunosupresyjnym, w tym przewlekłą steroidoterapią i radioterapią, szpiczakiem mnogim.

• Nie należy szczepić osób uprzednio zaszc7.epionych podstawowo przeciw WZW typu B.

W m:iazku z ps:1&izlauln1mi .:pi!Kmh:d2Uczn)mi ~ cam;u:b ~U1,1s:U ~tmtel:ii k2kt2D!lll::ti mzepień o&tbam maiatm bli~ki k!llliBki zawodwn· lub tudzinnx z:

• Nie jest konieczne szczepienie przypominające osób zdrowych uprzednio zaszczepionych podstawowo, pomimo stężenia przeciwciał anty HBs poniż.ej poziomu ochronnego (Hl j.m./1).

I) dziećmi w ,-ieku do ukońc:r.enia 5 roku życia; 2) osobami w wieku podeszłym lub przewlekle chorymi.

• U osób zdrowych nie przewiduje się szczepień

przypominających.

• W celu oceny odporności poszczepiennej u osób z grup ryzyka zakażenia WZW typu B, zaleca się określenie pozjomu przeciwciał anty HBs nie wcześniej. njż po 4 tygodniach od podania ostatniej dawki szczepienia podstawowego
142

Szczepienia zalecane 2017 - przeciw WZW B

Szczepienia 2017 - przeciw WZW B Rewakcynacja po szczepieniach podstawowych jest wskazana u: • I) chorych z niedoborem odporności - gdy po szczepieniach podstawowych stężenie przeciwciał anty HBs jest <1 Oj.m./1, zaleca się podanie kolejnych 1-3 dawek szczepionki; gdy stężenie przeciwciał jest nadal <10 j.m./1, nie wykonuje się dalszych szczepień;

• 2) pacjentów z nowotworami w trakcie leczenia immunosupresyjnego oraz pacjentów po przeszczepieniu narządów zaleca się utrzymanie poziomu przeciwciał 2:100 j.m./1; kontrola przeciwciał odbywa się co 6 miesięcy; gdy stężenie spada poniżej < 100 j. m./1 należy podać podwójną dawkę szczepionki; • 3) pacjentów z cukrzycą gdy po szczepieniach podstawowych stężenie przeciwciał jest
Zatrucia Szerokie źrenice

Wąskie

E!tiologia, objawy

Trucizna

amfetamina, kokaina, chinina, TLPO

Opioidy Benzodiazepiny

źrenice

opioidy, zw. fosforoorganiczne

Hipotcnnia

barbiturany. fenotiazyny

Hipertermia

amfetamina, kokaina, ekstasy

atropina, glukagon

Cyjanki

Hipoglikemia

insulina, DLH. alkohol. salicylany. IJ-adrenolityki

Kwasica

alkohol, glikol etylenowy, metanol, paracetamol, CO

metaboliczna

fosforoorganiczne - SLUD (Salivation, Lacńmation, Urination, Diarrhoea)

z.N.

Digoksyna

Zw. fosforoorganiczne

Muchomor

sromotnikowy

t QT -

alkohol ety Iowy, fomepizol

~_Qcjl>tęp OT - od p
Przyczyny wydłużenia odstępu QT HIPO-KALCEMIA

niewydolność

swoiste

• Leki [niektóre leki antyarytmiczne (zwłaszcza sotalol, amiodaron), przeciwhistaminowe, przeciwbakteryjne, antymalaryczne, psychotropowe (głównie pimozyd, droperidol, tiorydazyna), TLPD i wiele innych] • Wrodzone zespól długiego OT (long QT) z.Niązany z mutacją genów kanałów jonowych • Przyczyny endokrynologiczne (niedoczynność tarczycy, guz chromochlonny) • Znaczna bradykardia • Naczyniopochodne choroby ośrodkowego układu neiwowego • Jadłowstręt psychiczny • Zatrucie arsenem i-··-....,-~-·,., '"'':::1 ... '··-··, .... fosforu

dcfcroksamina atropina, pralidoksym

penicylina G silibilina'?

HIPO-KALIEMIA

Hiperkaliemia (wg ERC >5,5 mmol/1) (5.5-5.9 mmol/1) • żywice jonowymienne (sól sodowa sulfonianu polistyrenu np. calcium resonium, sól sodowa sulfonianu polistyrenu), 4 x 15gp.o. lub 2 x 30g p.r., start> 4 h • Umiarkowana ( 6. 0-6.4 mmol/l bez zmian w EKG) • glukoza z insuliną (!Oj. w 25 g), start 15-30min, max. 30-60 min, czas działania 4-6 h • rozważ dializę, hemodializa (pacjenci z oligurią),skutecznitjsza niż d.otrzewnowa • Ciężka (2:6.5 mmol/1) bez zmian w EKG • zwróć się o pomoc do specjalisty• glukoza z insuliną• salbutamol 10-20 mg w nebulizacji start 15-30 min, czas działania 4-6 h • rozważ dializę • Ciężka (2'. 6.5 mmol/1 )+ zmiany w EKG • zwróć się o pomoc do specjalisty • I Oml I 0% chlorek wapnia (lub 30 ml I 0% glukonian wapnia)· nie zmniejsza str;tęnia K+ start 1-3 min•+ metody zmniejszające stężenie potasu: • przesuń jony potasu do komórek • usuwanie potasu z organizmu• rozważ dializę (na początku lub w przypadku braku skuteczności leczenia / oporności na leczenie) •

nerek, złośliwa, zespół zmiażdżenia, zespół

• LEKI (ACE-1, spironolakton, sartany, beta-blokery, NLPZ, trimetoprim, cyklosporyna, takrolimus, heparyna) • »PEA, VT/pVF, asystolia (podobnie jak hipokaliemia) • Pseuodohiperkaliemia (pozaustrojowe uwalnianie potasu z komórek) •

nadpłytkowość,

HIPER-FOSFATEM I A

HIPO-MAGNEZEMIA

Hiperkaliemia (wg ERC >5,5 mmol/1)

• rabdomioliza, hipertermia rozpadu guza, sepsa,

migotanie komór

Wzór Bazetta OTc=QT/vRR · >0.44 sekundy

wersenian dwukobaltowy

• Przyczyny: •

QT

częstoskurcz torsade de pointes (balet serca)

·-

przeciwciała

7.,clazo

Wydłużenie odstępu

flumazcnil

-~

Nie dopuszcza się uzależniania wykonania zabiegu medycznego związanego z naruszeniem ciągłości tkanek od wcześniejszego przeprowadzenia szczepienia przeciw WZW typu B.

····--

_P:adrenolityki

-···

Hiperglikemia zw. fosforoorganiczne, teofilina

I

····-

N-acetylocysteina. metionina

Metanol

obowiązkowymi.

6. Osobom dorosłym, zwłaszcza w wieku starszym. 7. Osobom chorym na nowotwory układu krwiotwórczego.

Odtrutka nalokson

Paracetamol ,._

1. Osobom, które ze względu na tryb życia lub wykonywane zajęcia są narażone na zakażenia związane z uszkodzeniem ciągłości tkanek lub poprzez kontakt seksualny. 2. Przewlekle chorym o wysokim ryzyku zakażenia nieszczepionym w ramach szczepień obowiązkow}'ch. 3. Przewlekle chorym o wysokim ryzyku zakażenia: z chorobami przebiegającymi z niedoborem odporności, w tym leczonych immunosupresyjnie, chorym z cukrzycą i niewydolnością nerek 4. Chorym przygotowywanym do zabiegów operacyjnych. 5. Dzieciom i młodzieży, nieobjętym dotąd szczepieniami

leukocytoza, hemoliza

• w wyniku krzepnięcia krwi dochodzi do wzrostu stężenia potasu o 0,4 mmol/1 (najczęstsza przyczyna: długi c,.as od pobrania do oznaczenia, złe warunki przechowywania próbek)

Łagodna

143

Hipokaliemia (wg ERC <3,5 mmol/l, ciężka <2,5 mmol/l)

Hiperkaliemia (wg ERC >5,5 mmol/1) • Wskazania do dializy • ciężka zagrażająca życiu hiperkaliemia z lub bez zmianami EKG lub zaburzeniami rytmu • hiperkaliemia oporna na leczenie •

schyłkowa niewydolność

• znaczny rozpad tkanek (np. rabdomioliza) • rozważ dializę w przypadku zatrzymania krążenia opornego na leczenie spowodowanego hiperkaliemią Wodorowęglan

• diuretyki! biegunka, moczówka prosta, pierwotny hiperaldosteronizm, zespół Cushinga, niedobór w diecie, zasadowica metaboliczna, niedobór magnezu

nerek

• ostre uszkodzenie nerek z oligurią (<400 ml/dobę)

•

• PRZYCZYNY:

sodu

• 50 mmol (50 ml 8,4% roztworu) i.v. w szybkim bolusie w przypadku zatrzymania krążenia Geśli występuje ciężka kwasica lub niewydolność nerek), w 7_agrażającej życiu hiperkaliemii

•LECZENIE: • stopniowe uzupełnianie niedoboru potasu; w sytuacjach zagrożenia podanie dożylne: maksymalna dawka 20 mmól/godzinę, ale możliwe jest szybsze podanie (np. 2 mmol/min przez I O minut a następnie 1O mmol przez 5- l O minut) w sytuacji występowania niestabilnych •

144

7.aburzeń

uzupełnianie

rytmu lub

zagrożenia

niedoboru magnezu

zatrzymaniem krążenia

=

==,-=:.:=======,c::========::i=--·--·-=

PEDIATRIA

PYTANIA Z PEDIATRII - DOTYCHCZASOWE LEP I LEK

KURS ZDAJ LEK-KO / S1YCZEŃ 2017

Rzadziej :

1. Choroby infekcyjne 2. Kardiologia

Laryngologia

3. Szczepienia

Alergologia

4. Hematoonkologia

Cukrzyca

5. Propedeutyka i rozwój

Genetyka

6. Gastroenterologia

Neurologia

7. Nefrologia

Chirurgia Endokrynologia

DR N. MED. MARIA POKORSKA-ŚPIEWAK

Inne

I PEDIATRIA - z CZEGO SIĘ UCZVĆ???

OCENA STANU NOWORODKA W SKALI APGAR Punktacja

Objaw

o

1

2

brak

< 100/min

>100/min

oddechy

brak

pojedyncze. nieregularne

głośny płacz

Reakcja na bodźce (np. cewnik w nosie)

brak

grymas

kaszel. kichanie

Napięcie mięśniowe

brak, wiotkość

obniżone

prawidłowe,

Czynność

serca

ułożenie zg i ęciowe

+ zalecenia, wytyczne

Kolor skóry

sinica/ bladoś ć

tułów różowy,

całe ciało

kończyny

różowe

sine

.

NOWORODEK

I BADANIE NOWORODKA 8- l O punkLÓw - m n dobry

Ciemiączko duże

-4-7punkt0w - stan S~dnl 0-Jpunktów - st:anciężki

zarasta 9-18 mż

Szew wieńcowy

ocenawgApgar:w I. i S. minucieiycia

(gdy sem Sredni lub ciężki - ocena w I, 3, 5 i IO minucie) zamarcwica: obniżenie

punkracji w 5 minucie

(rokowanie co do pn.ct)'cla dziecka) pełne badanie neonatologiczne:w ciągu

Szew

12 n od urodzenia

strzałkowy

ocena dojrułośd nowon)(fka: skak! Dubowia:a i Ballard

Ocena masy ciała. u noworodka urodz.Oflego pnedwcześnie:

•

mała

Ciemiączko

urodzeniowa masą dab (LBW. low birth weight) < 2500 g,

małe

bardzo mab urodzeniowa masa ciała (VLBW. very low birth weight) S 1500 g, •

ekstremalnie mab urodzeniowa masa ciab (ELBW, enremely low birth weight) S I ii#,..,., noo __

zarasta ok. 6 tyg.ż .

~'

145

Szew węglowy

WRODZONA NIEDOCZYNNOŚĆ TARCZYCY

NOWORODKI BADANIA PRZESIEWOWE • wrodzona

niedoczynność

Często

•

tarczycy

( I :4000 noworodków)

•

fenyloketonuria

• Przyczyna uu, której

•

mukowiscydoza

• Przyczyny:

• 20 wrodzonych wad metabolizmu materiał

pobierany ok 3 doi:,y

można zapobiegać

• zaburzenia zstępowania tarczycy/ brak tarczycy -

życia

najczęściej

• Dyshormonogeneza •

badania słuchu

• Niedobór jodu

•

badanie przesiewowe w kierunku bezobjawowych wad serca: pomiar saturacji na prawej kończynie dolnej przez 2M3 min. między 2. i 24. godziną od urodzenia (gdy s 95% - ECHO w trybie pilnym)

• NiedobórTSH (wielohormonalna

niedoczynność

przysadki)

• W badaniu przesiewowym:zwiększenie TSH • Leczenie - substytucja tyroksyny (jak najszybciej)

WRODZONA NIEDOCZYNNOSĆ TARCZYCY - OBJAWY • Zmniejszona

KRWAWIENIA Z NIEDOBORU WITAMINY K REKOMENDAOE 2016 Postać

żywotność

•

Trudności

•

Przedłużona żółtaczka

w karmieniu

• Zaparcie • Skóra - blada, chłodna, sucha, marmurkowata •

Pogrubiałe

•

Duży język

rysy twarzy

• Och rypły głos

Opóźnienie

•

Krwawienia z przewodu pokarmowego, pępka, nosa, skóry, nadnerczy,

śródczaszkowe, jama brzuszna, przewód pokarmowy, pępek, klatka piersiowa

śródczaszkowe

Karmienie piersią, wcześniactwo,

zamartwica, hipotrofia, zespól aspiracji smółki, poród zabiegowy, leki u matki

rozwoju

•

I mg witaminy K im. w ciągu 6 h po urodzeniu - noworodki > I 500 g

•

0,5 mg witaminy K im. - noworodki < I 500 g

zażółcenie powłok

(u

•

2 mg zaraz po urodzeniu + I mg/tydz. do

ukończenia

•

3 x 2 mg po urodzeniu, miedzy 4-6 dniem

ż.

3

i 4-6 tyg. ż.

mż

2 tż-6 mż. Krwawienia śródczaszkowe, ze skóry, przewodu pokarmowego, pępka, dróg moczowych

Karmienie piersią, atrezja dróg żółciowych, choleslaza, mukowiscydoza ,,

ŻÓŁTACZKI OKRESU NOWORODKOWEGO

•

Doustnie - tylko gdy rodzice nie wyrażają zgody na podaż im.:

Postać późna

klasyczna

Krwawienia podokostnowe, podczepcowe,

pępkowa

KRWAWIENIA Z NIEDOBORU WIT. K - PROFILAKlYKA 2016 (ZALECENIA KK I PTP)

•

Postać

2-7 dż

Grupy ryzyka: leki i choroby u ciężarnej

• Wole (rzadko) • Przepuklina

wczesna

1 dż

dorosłych

•

Zażółcenie

•

występuje

•

najczęstszy

146

widoczne przy stężeniu bilirubiny we krwi 5-7 mg/dl

2 mg/dl)

najpierw na twarzy, następnie na bardziej dystalnych

częściach ciała

u 60-70% noworodków donoszonych i 80% wcześniaków wspólny objaw u zdrowych i chorych noworodków

"

ŻÓŁTACZKI PATOLOGICZNE

FIZJOLOGICZNA •

hiperbilirubinemią pośrednia

•

nie stwierdza się jej w~ di. i po 7-10 dż.

• żółtaczka w pierwszej dobie życia ze stężeniem bilirubiny > 7 mg/dl

•

stężenie

• stężenie bilirubiny całkowitej w surowicy przekracza normy dla żółtaczki fizjo!ogicznei

•

bilirubiny nie przekracza:

•

15 mg/dl u noworodków karmionych sztucznie

•

17 mg/df u noworodków karmionych

•

0.5 mgldllh

•

5 mg/dl/dobę.

• najwy.isze •

• stężenie bilirubiny bezpośredniej w surowicy przekracza

piersią

• wzrost

tempo narastania stężenia bilirubiny poniie-j:

ustępuje

stęienie

•

stężenia

> 0.5 mg/dl/godzinę lub 5 mg/dl/ dobę

• czas trwania żółtaczki > 7 dni dla noworodków donoszonych i 14 dni dla wcześniaków

bilirubiny: 72~ 120 h życia. .

• odchylenia w badaniu przedmiotowym

ok. IO dż., u karmionych piersią może utrzymywać się dłużej.

r·WYBRANE PRZYClYNY ~OGICZNEJ •

niedokrwistość

•

nieprawidłowości

•

zakażenia

•

krwiaki, krwawienia

ŻÓŁ=;;=~ZKI • ---

1

J

ŻÓŁTACZKA KARMIONYCH PIERSIĄ

hemolityczna krwinek czerwonych

piersią

predysponuje do hiperblllrubinemii > 3

dź.

•

Karmienie

•

Najczęstsza

•

2 postaci:wczesna (od 2-4

•

Potwierdzenie: obniżenie bilirubiny o 2 mg% po l 2h przerwy w karmieniu

przyczyna

iołtaczki

w okresie noworodkowym

dż), późna

(koniec I tyg.)

•

niedoczynność

•

wcześniactwo

•

zwiększony jelioowo~wącrobowy

•

galaktozemia

•

op-Oźnienie

•

niedrożność

~erwszego karmienia (częste i efektywne karmienie dz.iecka dobach żyda zapobiega wystąpieniu iółtaczki)

•

cholestaza zewnątrz- i wewnątrzwątrobowa

"

opóżnieoie

•

obecnoSć

•

trisomia 13, 18

•

mukowiscydoza

tarczycy

• Przyczyny:

mechaniczna

• Metody zalecane: • fototerapia najczęściej • transfuzja wymienna - immunoglobulina lgG. Nie zateca się: - fenobarbitalu gotowania lub pasteryzowania pokarmu matki odstawienia karmienia naturalnego i zastąpienia go mieszanką początkową pojenia glukozą lub wodą.

obieg bilirubiny piersią

w pierwnych

kotonizacji bakteryjnej w jelitach

w pokarmie kobiecym czynników opOźniających głukuronix.ację bilirubiny w

wątrobie

(lipaza lipoproteinowa, pregna.ndiol)

ŻÓŁTACZKA NOWORODKOWA -

•

2 mg/dl

bilirubiny

WCZEŚNIAKÓW •

czynniki usposabiające:

•

wcześniactwo

•

przewlekła tlenoterapia (powoduje skurcz niedojrzałych naczyń siatkówki i niedotleniente)

•

kwasica i hiperkapnia

•

leki hamuiące syntezę prostaglandyn (lndomecacyna)

•

w 85% przypadków zmiany cofają

•

w

•

obowiązkowe

późniejszych

w4,8,

147

stadiach -

slę

samoistnie

łaseroterapla,

krioterapia.. leczenie operacyjne

badanie okulistyczne u dzieci urodzonych < 36 hbd. po tlenoterapii i IUGR

12tyg.ż.+w 12mż.

l\!_A_!f~l 1rTa NACZYŃ U NOWORODKA

..

Kaniulacja iył obwodowych -

.

..

kołejność

wyboru

żył:

grzbiet dłoni - przedramię - żyły powierzchowne powłok czaszkJ - grzbiet stopy - d6ł łokciowy olwł!
oszo:ędW: d6ł łokciowy zewnętrzna ~ pachowa)

Nakłucie iył

.. . ..

Wll.YTA PATRONAŻOWA '

(do kaniu!aql żył centralnych: i, dołu łokciowego ··· ż. skrooiowa - nyina

(od najbardziej obwodowych):

•

Planowa wizyta położnej lub pielęgniarki środowiskowe'ł oraz lekarza w domu noworodka.

•

wizyt.a patronażowa połoinej lub pielęgniarki:

;~i;_rr:i:~~ r ~ = stopy - nadgarstka. - dołu łok~o - powierzchowne skóry głowy-

Pobieranie krwi

włośniczkowej:

Bocma/przyśrodkowa

okolka podeszwowej strony pięty

Boane powierzchnie dystalnych paltaków palca 2,3,4

pierwszy tydzień po wypisie noworodka ze szpitala, najlepiej w 1-2 dniu pobytu noworodka w domu, •

wizyta lekarza.; w ciągu 4 pierwszych tygodni życia dziecka.

•

noworodek z grupy wysokiego ryzyka lub szybko wypisany ze szpitala - wizyta lekarska powinna odbyć się w pierwszym tygodniu iycia dziecka .

{nie opuszki)

Nakłucie tętnicy:

..

•

jedynie

tętnice

obwodowe (z wyboru promieniowa). w dalszej

kolejności

t. grzbietowa stopy,

odpiszae!ow:a tyłna, skroniowa,

w sytuacji zagrożenia życia - ramienna

nre t. udowa

Skala Apgar •

c;:ynnOOC serca

•

oddechy

• oceny dokonuje się na podstawie pomiaru:

reakcja na bod:ke {np.cewnik w AO!tie) napięcie m1ęS:niowe

kolor skóry

Badanie noworodka Badania przesiewowe •

wrodzona medoaynność tarczycy

•

fenyloketonuria

•

mukowiscydoza

•

badania słuchu

•

długości/ wysokości ciała

•

masy ciała

•

obwodug)owy

•

obwodu klatki piersiowej

badanie: w kierunku betobjawowych wad serca

•

Żółtaczka flzjologicrna/pacologtczna/karmionych piersią

•

Suplementacja witaminy K

ODNIESIENIA

CENlYLOWE • graficzne przedstawienie pozycji badanej cechy w odniesieniu do przyjętej normy.

•

tabele norm

•

siatki centyłowe

•

•

mońogramy

•

wskaźniki

•

ocena wieku biologicznego

•

wskaźniki

•

biochemiczne wskaźniki rozwoju

składu ciała

krzywej

odzwierciedlającej indywidualną

wzrastania

(tor rozwojowy badanych cech).

proporcji

oceny

umożliwiają wykreślenie dynamikę

• granice normy: krzywe centylowe 3 i 97, najbardziej zbliżone do statystycznej normy, odpowiadającej 2 SD. W tym zakresie •

mieści się

wartości pomiędzy

uznaje

148

się

95,5% populacji.

3 i IO centylem oraz pomiędzy 90 i 97 centylem, za pogranicze normy, wymagające obserwacji.

PROPOROI - STOSUNEK CECH WZGLĘDEM

Wąska norma:

25

75 pe ( +/- 1 SD)

• BMI (Body Mass Index):

Szeroka norma: 10 - 90 pe ( +/- 2 SD)

masa

Strefy obseiwacyjne:

ciała [kg]/ wzrost2 [m\

* siotl
3-10 pe

wskaźnik

•

90-97 pe

masa

Queleta:

ciała

wskaźnik

•

Proporcje cech są prawidłowe, gdy ich pozycje centylowe nie różnią się o więcej niż 2 pasma centylowe lub różnica nie przekracza 2 SD

·····---·-- ···~,

SIEBIE

[g] I wysokość

ciała

[cm]

Cole'a:

masa ciała x wysokość ciała (50 centyl) x 100 masa ciała (50 centyl) x wysokość dala

- - - - ··==========::]

~R~r_;_i_J~-~-K-~;_f_Lo_G_1c_ZN~_G_O_J

DZIECKA W 1 I 2 ROKU ŻYCIA I rok życia: •

• wiek morfologiczny (pomiar wysokości i masy ciała)

zwiększenie długości ciała

(ayli o

• wiek zębowy

•

• wiek cech

płciowych

•

Nieprawidłowość: odchylenie

•

metrykalnego o

więcej niż

wieku biologicznego od 2 lata

o połowę urodzeniowej

25 cm)

zwiększenie masy ciała o ok. 6-7

kg: S mi, • potrojenie masy ciała w 12 mi. •

• wiek kostny

około

podwojenie masy ciała w

Przyrosty masy ciała u niemowlęcia: •

15-30 gł

•

I 50-200 gł

dobę tydzień

• 600-IOOOg/

miesiąc

Od 2 ri.- zwolnienie tempa wzrastania: • w 2 rż. dziecko • w 3 ri, dziecko

I

zwiększa masę ciała

o 2.,5 kg. wzrost o 12 cm.

zwiększa masę ciała

o2

ł
o 8 cm.

•

I ZABURZENIA ROZWOJU

1

NISKOROSŁOŚĆ < 3 PC

• konstytucjonalnie opóźniony przebieg wzrastania i rozwoju •

niedobór wysokości dala: wzrost < 3 pe

• głównie chłopcy

•

nadmiar wysokości

• opóźniony jest wiek kostny i dojrzewanie

•

ciała: wzrost

> 97 pe

niedobór/ nadmiar masy ciała: różnica dwóch pasm centylowych pomiędzy wartościami masy i wysokości •

Nadwaga: 90-97 pe

•

Otyłość: >97

pe

•

rolę

w ustaleniu przyczyny odgrywa wywiad rodzinny (podobny przebieg

wzrostu u rodziców)

ciała

• rodzinnie uwarunkowany niski wzrost (wiek kostny odpowiada metrykalnemu)

149

NISKOROSŁOŚĆ • przyczyny endokrynologiczne •

niedobór hormonu wzrostu. hormonów tarczycy. nadczynnoSć lub nadnerczy, niedoczynność. przytarczyc. sterydoterapia

niedoczynność

Konstytucjonalnie niski wzrost

wiek wzrostowy = wiek kostny < wiek metrykalny

• czynniki socjoekonomiczne- deprywacja psychosensoryczna - zaburzenia emocjonalne, dziecko maltretowane, zaniedbywane

Rodzinnie

• choroby ogólnoustrojowe •

układu

sercowo,.naczynlowego (wady serca),

uwarunkowany niski wzrost

•

układu

pokarmowego (celiakia, choroba Leśniowskiego-Crohna),

•

układu

oddechowego (astma),

•

choroby nerek (kwasica cewkowa),

•

ośrodkowego układu

Niedożywienie

wiek wzrostowy < wiek kostny

wiek metrykalny

wiek wzrostowy < wiek kostny < wiek metrykalny

nerwowego (guzy mózgu),

• czynniki genetyczne •

zespołTurnera.

dysplaz.je kostno-chrzęstne.

ZĄBKOWANIE

OBJAW< TOWARZVSZĄCE • ślinienie,

• liczba zębów: reguła 6/4 Co 6

miesięcy wyrzynają się

• w6

4

• żucie twardych przedmiotów,

zęby:

• rozpulchnienie dziąseł,

mż-4zęby

• w 12

mż-8 zębów

• w 18

mż-

ZĄBKOWANIU

• niepokój, drażliwość, gorsze samopoczucie, • budzenie się w nocy z płaczem,

12 zębów

• gorsze ssanie, osłabienie apetytu,

•

duże różnice indywidualne

•

dziewczynki zwykle wcześniej

•

jako pierwsze: 2 dolne siekacze przyśrodkowe

• podwyższona ciepłota ciała (ale nie należy tłumaczyć wysokiej gorączki faktem ząbkowania - należy poszukiwać innej przyczyny gorączki), • luźne stolce.

KWAUFIKAOA DO ZAJĘĆ WF Grupa

•

dojrzałość

A

intelektualna

(poziom rozwoju umysłowego proporcjonalny do wieku kalendarzowego, umożliwiający zainteresowanie dziecka nauką i warunkujący osiąganie dobrych wyników w nauce),

•

dojrzałość psychospołeczna

•

dojrzałość

i

dojnałość

dziecka, zrealizowany program

szczepień

ochronnych).

sport w !.%kole lub poza szkołą;

zajęć WF

z ograniczeniami

i/łub

wymaga~cy specjalnej uwagi

lec:zeniu niektó.ry~<_h_za_bu_n_en~·)_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ ___, 81

immunologiczna

(właściwa odpomość

Uprawiający

Zdolni do

nauc:tyclela (Uczniowie z odchyleniaml w sOlnle zdmwia i rozwoju, którzy wymagają: pewnych ograniczeń w zakresie obowiązujących zajęć, dotyei.ących intensywności l ci.a.su trw.mia zajęć, ćwiczeń w niekorzystnych warunkach, indywidualnego traktowania ze względu na większe ryzyko urazu, aktywnego udziału nauczyciela w wyrównywaniu, korekcji lub

fizyczna

(biologiczna, motoryczna dobry stan zdrowia, rozwój fizyczny i sprawność fizyczna),

•

nte wymagają ograniae~'..~~~:'~atkowych tub specjalnej uw.1gi nauczydeła WF);

A., B

(umiejętność właściwego funkcjonowania w grupie rówieśników podporządkowania się wymaganiom szkoły).

Onis

Zdolni do zajęć WF bez ograniczeń (uczniowie bez od<:hyleń w stanie zdrowia t ro::tWQju lub z niekt6rymi odchyleniami, gdy ich rodz.aj l stopień taa.'l\l'ansowania nie stanowią przedwwskru:ań do W)'siłkU.

C

Zdolni do zajęć WF z ograniczeniem, wymagający dodatkowych zaięć ruchowych (np. uczniowie z otyłością) lub korekcyjnych (z zaburzeniami układu ruc:hu); Niexdolni do zajęć WF (uczniowie, których stan zdrowia uniemoiliwia czaso'NO lub w zaję<:iach WF);

długotrWałe udział

150

(FIZJOLOGIA)

ROZWÓJ - NAJWAŻNIEJSZE •

tabele norm

•

siatki centylowe

• podwojenie masy

(norma: 3-97 pe)

rż: zwiększenie długości ciała połowę

morfogramy

•

wskaźniki

•

ocena wieku biologicznego

o

proporcji

•

morlologkzrr;

wiek rębowy

Niskorosłość

wiek cech pkio"W"yCh

•

wskaźniki

•

biochemiczne wskaźniki rozwoju

oceny

składu ciała

< 3 pe:

•

konstytucjonalnie op6iniony przebieg wuascanla i ro2Woju

•

rodzinnie uwarunkowany niski wzrost

wmkkostny

Zanikanie

Odruch

mż

• I

•

wiełt

ciała: 5 mż

• potrojenie masy ciała: 12

• Klasyfikacja do zajęć WF (A/B/C)

Odruch Moro

5mż

Odruch ssania i szukania (najsilniejszy)

8

Odruch chwytny rąk

2-4mż

Odruch chwytny stóp

do czasu chodzenia

Odruch podparcia i chodu automatycznego

4mż

Odruch toniczny szyi asymetryczny

5-6mż

mż

(sen - 1

rż)

J&

OBJAWY OPONOWE • objaw

Babińskiego

- fizjologicznie do 2 roku

życia

•

(niepełna mielinizacja dróg układu nerwowego)

• badanie stawów biodrowych w kierunku dysplazji:

• objaw Barlowa (wyważania) • objaw Ortolaniego (przeskakiwania)

Sztywność

karku

• Objaw

Brudzińskiego

górny (karkowy)

• Objaw

Brudzińskiego

dolny (łonowy)

• Objaw Kerniga • Objaw Flataua • Objaw Amosa (trójnoga)

• objawy tężyczkowe (zwiększona pobudliwość nerwowo-mięśniowa)

•

• objaw Chwostka • objaw Lusta • objaw Trousseau

DRGAWKI

Sztywność

Nie

GORĄCZKOWE

występują

grzbietu

u noworodków, u niemowląt - bardzo rzadko!

DRGAWKI

GORĄCZKOWE

PODZIAŁ Złożone

Proste (80%)

----------------

Kryteria rozpoznania:

napady uogólnione

• napad drgawkowy związany z • dziecko w wieku • brak

powyżej

I

chorobą gorączkową

(20%) (min 1 z cech)

drgawki ogniskowe

(> 38 st. C),

mż,

trwają

krócej

niż

15 minut

trwają

co najmniej 15 minut

zakażenia ośrodkowego układu

nerwowego, ostrych zaburzeń elektrolitowych lub innych określonych przyczyn napadu drgawkowego,

• brak napadów drgawkowych bezgorączkowych w wywiadzie.

nie powtarzają się w ciągu 24 godzin

151

powtarzają się

w godzin

ciągu

24

GORĄCZKOWE POSTĘPOWANIE

DRGAWKI A ZAPALENIE OPON •

•

wsk.u:ą.nia

Najważniejszym

celem diagnostyki w przypadku napadu drgawek jest wykluczenie zapalenia opon mózgowo-

gorączkowych

rdzeniowych.

•

do hospitafi;zacfi (1~2 dni}

•

podejrzenie zapalema opon mózgowo.n:1:zeniowych,

•

nieudowa łający st.m dzie
•

brak moi:llwoSCi obserwacji d:decka w

wskazania do

badania płynu

aągu

naj~iZszych dm po napadzie drgawek

mó:z:gow(Mtizeniowęgo:

podejrzeoie :iapalenia opon mózgowo.rdzeniowych,

• Objawy sugerujące zapalenie opon: • napady ogniskowe wielokrotne lub

dziedrJ> otnymywało antybior:yk pn:ed wystąpieniem napadu, wąt.pliwośd

Algorytm

•

zwxłde

• objawy dodatkowe: wybroczyny, zaburzenia perfuzji,

•

świadomości.

co do mtalema rozpoznania drgawek gorączkowych prosr:ych.

w przypadku drgawek gorąakowych (AAP): wykonanie nakłucia lędfwiowego u dned: • do 11 mi. je.st konieczne, • między f2 r IS m:ż. jest wslraune.

•

przedłużające się,

• wymioty, objawy oponowe, zaburzenia

•

•

•

postępowania

powyi:ej I8 mf. nałeiy wykonać jeśli obraz kliniczny ws leu.uje na zapaieme opem mózgowo-rdzeniowych.

nie ma konłeaności wykonywania

stęienia clektrołitów.glukory, moamka w

badań

dod~

surowicy.

EEG, •

rtg c:r.:asńd,badań CT lub MRJ mózgu.

DRGAWKI GORĄCZKOWE ZŁOŻONE POSTĘPOWANIE

• hospitalizacja - wskazana • wskazane iest wykonanie •

w surowicy

• badania powyżej

•

następujących badań:

krwi: elektrolitów, glukozy, mocznika, amoniaku, ew. innych

płynu

mózgowo-rdzeniowego u wszystkich dzieci

tego wieku - wskazania jak w drgawkach

• badania EEG w

ciągu

poniżej

gorączkowych

I8

mż;

prostych,

24-48 godzin po napadzie,

Doraźnie

w celu przerwania napadu drgawkowego

• diazepam doodbytniczo (0,5 mg/kg) •

jeśli

napad

• gdy nie

przedłuża się

-

powtórzyć dawkę

udało się przerwać

napadu - leki

po 5-1 O min

dożylne

• badania obrazowe OUN (CT, MRI),

PROFILAKlYKA NAWROTU DRGAWEK

• zapobieganie zakażeniom,

•

• właściwe leczenie chorób i stanów przebiegających z gorączką,

• drgawki gorączkowe, proste/złożone

• zwalczanie gorączki (leki, metody fizykalne)

•

wskazania do PL

•

różnicowanie

Nie jest to niezawodny sposób!

• Rutynowe stosowanie diazepamu profilaktycznie w czasie gorączki oraz podawanie na stałe luminalu lub kwasu walproinowego nie zmniejsza znamiennie ryzyka wystąpienia dr1r,1Wek nawrotowych - ich stosowanie u dzieci po napadzie drgawek nie Jest wskazane

(lekarz)

• Rodziców dzieci, które przebyły napad drgawek gorączkowych, we wlewki diazepamu do podania doodbytniczego.

• leczenie •

• Jedynie wyjątkowo, w pr.typadku szczególnie dużego ryzyka nawrotu drgawek (rodzinne

wys~owa~ie drgawek. ~~y wiek w czasie pierwszego napadu, ujawnienie się d ~ k bezposredmo po wi:stąp1emu gorączki. bardzo częste choroby przebiegające z gorączką) zaleca się stosowanie diazepamu doodbytruczo przez 24-48 godzin w czasie gorączki.

152

z zapaleniem opon

diazepam pr

profilaktyka drgawek

należy zaopatrzyć

I

ZAPOTRZEBOWANIE NA SKŁADNIKI POKARMOWE 0-6

Składnik

6-12mi.

mż.

I mż: 9- 103
11-12 mi: 9 77 d' 79

1-2 mi: 1.77

I 1-12mż.: 1.14

50-55

40

40-45

45.55

Energia (kcallkgld) Białko

(g/kg/d) Tłuszcze

(% energii)

Zasady żywienia zdrowych niemow/qt, 2014 Karmienie piersią, 2016

Węglowodany

(% energii)

Stanowisko Polskiego Towarzystwa Gastroenterologii. Hepatologii i Żywienia Dzieci

700-1000

Woda (mlld)

!

KARMIENIE

I SKŁAD POKARMU

PIERSIĄ

Skład pokarmu • okresu laktacji,

Cel: wyłączne karmienie piersią przez pierwsze

•

6

miesięcy życia dziecka (zgodnie z zaleceniami WHO)

• fazy karmienia (wodna --t tłuszczowa).

•

Pokarm kobiecy w pełni zaspokaja zapotrzebowanie niemowlęcia na wszystkie niezbędne składniki odżywcze (poza witaminami D i K). zapewniając mu prawidłowy rozwój w pierwszym półroczu życia

•

Brak podstaw do określenia. jak długo powinno być kontynuowane:

• po 12 mi:. powinno się je kontynuować tak drugo, jak będzie to matkę i dziecko (ESPGHAN); •

kobiecego jest zmienny i zależy od:

pożądane

• pory dnia (w nocy więcej tłuszczu), • czasu trwania ciąży, • diety kobiety karmiącej

Siara (co/ostrum)

Wysoka zawartość białka

1 tydz.

i substancji biologicznie czynnych

(slgA)

przez Mleko

przejściowe

2lydz.

min. 2 lata (WHO): min. rok (AAP)

•

Odruch wytwarzania pokarmu: prolaktynowy

•

Odruch uwalniania pokarmu: oksytocynowy

>2

Mleko dojrzale

tyg.

Niższa zawartość białka,

wysoka

zawartość tłuszczu

i laktozy

:

i

i

I

KUl:Ul:CY VS MLEKO KROWIE Składnik (iedn/100 ml)

Energia (kcal) Tłuszcze (g)

Węglowodany (g) Białko (g)

Serwatka/kazeina u-laktoalbumina

Pokarm kobiecy

Mleko krowie

68

68

3.9 7.2 1 72/28

3.8 4.7

Na (mEq/1) Fe (ft9) Wit.D(IU)

• wczesne przystawianie do piersi • karmienie „na w regularnych

bezpośrednio

po urodzeniu

żądanie" (choć nie udowodniono odstępach czasowych)

• gdy noworodek

śpi

przewagi nad karmieniem

> 4 h i nie przybywa na wadze

7 budzić i przystawiać do piersi

3.3

18/82

• nie ··-

0.4

0.2 0.2

2

1.2

7 40 2.2

22 -46 ··----,, 2.4

p-laktoglobulina Ca/P

--··------

KARMIENIE PIERSIĄ - ZASADY

·····--

dopajać

• dziecko

(dodatkowe

płyny osłabiają potrzebę

należy przystawiać

do piersi, nie

pierś

ssania)

do dziecka

• właściwa technika karmienia · dziecko musi objąć ustami całą brodawkę wraz z otoczką •

zmieniać pierś,

od której zaczyna

się

karmienie

• podawanie smoczka - nie wpływa na karmienie

153

piersią

PRZECIWWSKAZANIA DO NATURALNEGO

PIERSIĄ

SZCZEGÓLNE

I. Zależne od matki:

cesarskie cięcie

•

~ karmienie piersią zwykłe moźliwc

w

ciągu

pierwszych &...12 godzin

•

blltnlęta

•

wcześniaki

jednoczesne karmienie obu

niemowląt

- najlepszym pokarmem jest mleko matki,

•

czynna nieleczona gruźlica (karmienie

•

zakażenie

zwykle > 34 tygodnia ciąży, > 1500 g

po 2 tyg. leczenia)

•

cięikie

•

cięzki

•

łeczenie

•

narkomania, aJkoholizm,

•

stosowanie niektórych leków (np, preparaty radioakcywne, sole litu, benzodiazepiny. chloramfenikol, tetracykliny. leki c:ywtoksyczne, bromki, jocł. sole złota i in.).

karmienie naturalne możliwe

możliwe

HIV, HTLV, I i ,2,

choroby psychiczne {psychoza)

wyidua.ające opiekę

nad dzieckiem,

stan kliniczny matki {np. niewydolność serca NYHA IV), nowotworu

złośliwego

(chemioterapia, praparat:y radioaktywne),

• czasowe przeciwwskazanie; zmiany skórne na otoczce lub brodawce sutkowej wywołane przez wirus opryszczki, ospy wietrznej i półpaśca oraz w przebiegu liszajca 1.akaźnego lub kiły (dziecko moi.na karrr,ić drugą pieroą). 56

PRZECIWWSKAZANIA DO KARMIENIA NATURALNEGO

STANOWIĄ PRZECIWWSKAZANIA KARMIENIA NATURALNEGO

bezwzględne:

•

•

•

galaktozemia

•

wrodzona nietolerancja laktozy

względne:

•

• rozszczep podniebienia •

wyniszczenie

•

niektóre wady ,erca (gdy s,anie jest zbyt dużym

wysiłkiem)

*'W tych przypadkach możliwe jest karmienie/ dokarmianie ściągniętym pokarmem matki

przez sondę,lyźeczką, kieliszkiem,=. butelką • czasowa przerwa w karmieniu (24-48 h) w wyjątkowych sytuacjach w przypadku bardzo nasilonej żółtaczki u dziecka karmionego piersią

SZTUCZNE

•

•

ostra choroba infekcyjna

• wzwA,B,C

Mleka początkowe (do 6 mi,)

•

Mleka następne (>6 mi)

zakażenie

•

toksoplazmoza

•

zapalenie gruczołów piersiowych

CMV, HSV, EBV,VZV

•

brodawki popękane lub bolesne

•

żołtaczka związana

•

cesarskie cięcie

•

silikonowe implanty piersi

z karmieniem

piersią

MLEKA

Produkty wytwarzane z białek mleka krowiego na wri:lr mleka kobiecego: •

•

Brak korzySci z suplementacji:

•

Nie wprowadzać kilku nowych produktów jednocześnie

•

Nowe produkty wprowadzać stopniowo. obserwując porcjami (J.4 łyżeczki)

•

Zacząć

od kaszek

ryżowych/zbożowych, warzyw

reakcję

dziecka,

małymi

(marchew), owoców fjablko, gruszka,

banan)

pro/prebiotykam~ nukfeotydami, cho!esterolem.

•

JJ~pafmitynianem, olejem palmowym, selenem •

Wzbogacanie LCPUFA - potencjalnie może mieć wpływ na rozwój fizyczny i psychoruchowy oraz rozwój narządu wzroku

•

Substancje zagęszczające (Al\) •

Uzasadnione tylko w chorobie refluksowej z towarzyszącymi zaburzeniami wzrastania

•

Nie rutynowo u zdrowych, prawidłowo

Kolejność wprowadzanych produktów ma mniejsze znaczenie {łepiei zacząć od warzyw bo dZieei trudniej akceptują ich smak. owoce po ok. 2 cyg.)

• Pokarmy uzupełniające podaje się łyżeczką •

Rodzidopiekun decyduje kiedy i co zje dziecko

•

Dziecko decyduie czy l ile zje

roz:wijaj:ących się. ulewająćych nicmowłąt

154

Produkt

~····

UPROSZCZONY SCHEMAT ŻYWIENIA DZIECIW I RŻ.

Produkty (mleko krowie,jajo. 0r7echy, ryby, owoce morza)

· w małych ilościach w dowolnym okresie po 4.mi.{17tyg.)do llmi.

Gluten

WIEK(mż.)

1-4

•Gotowane miksowane warzywa łub owoce, mięso.jajo lub puree ziemniaczane

•Kaszkt/kleiki bezglutenowe •Produkty zbożowe w małych iloSciach w dowolnym okresie po ukończeniu 4 mi. (17ti.)do 12mi. •Woda bez ogrankzefi •Sok 100'¼. pn:ecierowy.be:z dodatku cukl'u, do 150 ml/d (porcja liczona z iloScią spożytych owocow}

są niezbędne

Mleka junior dkl dzieci 1-3 lata) ..

Nie

Unikać

Mi6d

Soki owocc,we.

7 mi. u karmionych piersią i po 4 150mVd

mż:,

u karmionych

•Zmiksowane/ drobno posiekane mięso i ryby •Rozgniecione gotowane warzywa i owoc.e •Posiekane surov.,e wan:ywa i owoce ••Miękkie kawałki warzyw, owocOw. mięsa podawane do •Kasze, pieczywo •Jogurt naturalny, sery. kefir •Pełne mleko krowie - po I 1-12 mż. •Woda. soki

7-12

Wcześnie wprowadzać (drób, WOfOwma, jagnięcina. królik), początkowo

Mięso

IO gid I •1 razy/tyg. Zalecane: śledź, łosoś, szprot; nieulecane: miecznik. rekin, makrela, tw\czyk ....

Rybymotskie

pokarmów uEupełniających

•Mleko matki lub mleko modyfikowane

5-6

Mleko kozie,owcze_ _-+-N_l_e_za_le_ca_s_lę~------------····-----l

561,cukier

Przykła.dy

(podstawa źywienia~karmienie piersią lub mlekiem modyfikowanym)

Nie stosoWać jako gł6wnego napoju przed ukończeniem 12 mi.; po 12 mi. nie przekraczać 500 ml/d

Mleko krowie

ręlo

-J~'··

ŻVWIENIE DZIECI

13-36 •

MIESIĘCY

(1-3 LATA)

Codziennie spożywać pieczywo ł przetwory zbożowe pochodzące z pełnego przemiału zbóż.

•

Spożywać

codziennie produkty nabiałowe. takie jak mleko (w tym mleko modyfikowane przeznaczone dla dzieci w wieku poniemowlęcym), maślankę, kefir lub jogurt; dla dzieci powyżej 24 miesiąca życia ze zmniejszoną zawartością tłuszczu.

•

Codziennie jeść warzywa (w tym warzywa strączkowe) i owoce.

•

Chude mięso czerwone. w tym wędłiny. powinny być spożywane nie częściej niż 2~3 razy w tygodniu, a jajka kurze w dni. w których nie jest spożywane mtęso.

•

Mięso

• Wskazane jest spożywanie ryb, 1-2 razy w tygodniu. • Posiłki powinny być przygotowywane z udziałem tłuszczy roślinnych (najlepiej oliwka z oliwek lub olej rzepakowy) z ograniczeniem tłuszczu zwierzęcego. •

Ograniczyć

dodatek soli do potraw i produktów spożywczych.

•

Ograniczyć spożywanie słodkich

napojów i pić

czystą wodę.

• Dziecko powinno codziennie ćwiczyć fizycznie, bawiąc kilkadziesiąt minut, najlepiej na świeżym powietnu.

się

lub

grając

przez

drobiowe powinno być spoiywane 2-3 razy w tygodniu, 'UWS?.C bez skóry.

ALERGENY POKARMOWE

-OBJAWY

najaęsm.o białka

rzadkie

mleka (beta laktoglobullna),

ziemniaki,

jaja,

ryż,

zboia, ryby, skorupiaki soja, onechy. owoce drobnopestkowe, cytrusy, kakao,

marchew,

pokrzywka, świąd. obrzęk naczynioruchowy.atopowe zapale11ie skóry

Skóra

jabłko.

Przewód

Natychmiastowe: uczucie drapania, świądu w jamie ustnej i gardle,

pokarmowy

obrzęk warg/języka. nudności, wymioty,

refluks żołądkowo-prt.ełykowy, odmowa przyjmowania pokarmu. brak przyrostu masy ciała, krew w stolcu

czekolada niemowlęta

mleko krowie, roja

dzieci mleka krowie. jaja kurze, orzeszki ziemne, orzechy. ryby, skorupiaki,

bóle brzucha, biegunka;

Opóźnione:

dorośli

on:eukl ziemne,

Układ

oddechowy

nieiyt nosa I spojówek. zapalenie ucha. obrzęk krtani, kaszel. duszność.

orzechy ryby. skoruJ)1aki

asana. świszczący oddech

roty gJowy. migre11a. spadek ciśnienia, wstrząs

pszenica,

soja

155

LECZENIE ALERGII NA MLEKO

- DIAGNOSTYKA

• Próba prowokacji (otwarta/ ślepa/ podwójnie ślep~ z pluebo" zloty standard)

nłemowlęta

karmione naturalnie: eliminacja alergennego

białka

z

pożywienia

matki;

• wykrywanie alergenoswoistych lgE

niemowłęta karmione sztucznie: mieszanki o zmniejszonej alergenności -

•

endoskopia

•

Testy oceniające wchłanianie

hydrolizaty białkowe o znacznym stopniu hydrolizy, preparaty zawierające mieszaninę aminokwas6w (Nutramigen, Bebilon pepti);

•

Badanie stolca (krew. leukocyty, eozynofile)

•

pH-merria

niemowlęta z zespołem złego wchłaniania: preparaty o znacznie zmniejszonej alergenności, bezlaktozowe i zawierające śreniolańcuchowe tr6jglicerydy;

nie należy stosować niemodyfikowanego mleka innych gatunk6w koziego, owczego); nie

należy stosować

zwierząt

(mleka

preparat6w o nieznacznym stopniu hydrolizy.

PROFILAKTYKA ALERGII NA W STANACH • celiakia - dieta bezglutenowa przez całe karmienie

wyłącznie piersią

przez pierwsze 6

miesięcy życia

wprowadzanie do diety dziecka pokarm6w innych

niż

• zakazane: produkty

dziecka;

mleko nie

wcześniej niż

po

zbożowe

z

żyta,

życie

pszenicy, jęczmienia i owsa

• dozwolone: ryż, kukurydza. soja

ukończeniu 4, miesiąca życia;

u dzieci żywionych sztucznie z obciążeniem rodzinnym atopią stosowanie hydrolizat6w białkowych o znacznym lub nieznacznym stopniu hydrolizy;

w profilaktyce nie zaleca

się

• fenyloketonuria dieta z ograniczeniem fenyloalaniny w diecie w szczególności do I O. rż. i w ciąży u kobiet z fenyloketonurią

stosowania preparat6w sojowych.

• galaktozemia dieta bezmleczna przez całe życie

KWASÓW TŁUSZCZOWYCH (WYTYCZNE 2010)

~cu• 1=11. 1,,·Ari

SUPLEMENTAOA KWASÓW OMEGA-3 (WYTYCZNE 2010)

Ciąia

•

niezbędne składniki

•

długołańcuchowe

wielonienasycone kwasy tłuszczowe (LC-PUFA), w tym:

• kwas dokozoheksaenowy (DHA) • kwas eikozapentaenowy (EPA) • podstawowe

źr6dła

działanie

przeciwzapalne i przeciwmiażdżycowe

Dzieci do l ri.

Niemowlęta

"W)'dlufenie Cl.iUu trwania ciąży. •zapobieganie porodowi przedwcz:esnemu, "Zmniejszenie odległego ryzyka

•prawidłowy roxwOj psychomotoryczny, .. poprawa ostrości widzenia. "zmniejszenie ryzyka infekcji

•wczesna profilaktyka chorób

sercowo~naayniowych, •zmniejszenie ryzyka miażdżycy i zespołu metabolicznego

r-a_le_rg,~·;_;_as_tmy~-"_dz_ie_,_;- - - - - - - - - - - - - · · · .:zmniejszenie ryzyka infekcji

DAWKOWANIE

DHA i EPA w diecie:

ryby morskie, olej rybi i owoce morza. •

I laktacja

PRZEWIDYWANY EFEKT KLINICZNY

diety

•minimum 200 mg DHA dziennic, ~w przypadku małego spożycia ryb 400~600 mg dziennie;

156

„suplementacja mieszanek mlecznych - zawartość: LC~ PUFA nie powinna przekraa:ać I% całkowitej ilości kwa.s6w tłuszczowych ; „nie zaleca się dodatkowej suplementacji u niemowląt karmionych piersią:

-zalea.ne dzienne spoiycie: 150200 mg na dobę. "suplementacja u dzieci, które regularnie nie spoiywają ryb.

• karmienie wyłączne

•

•

piersią

Odporność

do 6 mż

przeciwzakaźna

Czynna

Bierna

Nabyta naturalnie

po zakażeniu naturalnym

przeciwciała

Nabyta sztucznie

poszczepienna

preparaty immunoglobulin

przeciwwskazania

•

1---------····-----

HIV. leki)

•

zależne od matki (gruźlica,

•

zależne od dziecka (galaktozemia, wrodzona nietolerancja laktozy)

odmatczyne

skład mleka kobiecego vs krowiego

• wprowadzanie nowych pokarmów •

I !

ODPORNOŚĆ PRZECIWZAKAŹNA

ŻVWIENIE - NAJWAŻNIEJSZE

i

alergia pokarmowa, hydrolizaty

białkowe

• suplementacja kwasów omega-3

SZCZEPIENIA

~ODZAJE SZCZEPIONEK Rodzaj szczepionki

Żywe

Bakteryjne

BCG

Wirusowe

Zabite

domięśniowo 1igła

•

DTP, przeciwko durowi, Hib, pneumokokom, meningokokom, cholerze,

przeciw odrze, śwince, IPV, przeciwko WZW B, różyczce, ospie wietrznej, WZ!N A, grypie, kzm rotawirusom, żółtej

•

Nremowlęta:

•

Dzieci i

::ie.

Skaza krwotoczna lub lea:enie przeciwzakrzepowe

•

W.itrząs (wyjątek: ad ten alina we wztnąsie

•

Zatrzymanie krążenia

•

Śródskórnie - BCG (lewe ramię)

•

doustnie

•

•

w pozostałych pnypadkach odstęp jest dowolny, z zachowaniem niezbędnego okresu dla uniknięcia nałożenia się ew. niepoźądanego odczynu poszczepiennego na kolejne szczepienie

przeciw roi'3Wirusom

...======ie:::::=·

...

. . : . ~ L _ _ _..::

ODSTĘPY CZASOWE MIĘDZY

...

...:::==:J

~

DAWKAMI TEJ SAMEJ SZCZEPIONKI

!

Skracanie odstępów między dawkami tej samej szczepionki wpływa negatyWnie na odpowiedź poszczepienną

• Jeśli kolejna dawka szczepionki została podana wcześniej niż

dotyczy to wszystkich sytuacji poza podawaniem szczepionki iywej po żywej, gdy musi być zachowany pnynajmniej 4- tygodniowy odstęp

Śródskórnie - ttld:e proba ruberkulinowa,txm.y uczuleruowe

c=::.

···=======

•

•

311af!laktycznym)

wyjątki:

•

j

• Dopuszcza się skracanie odstępów między kolejnymi szczepieniami do dowolnego okresu

naramienny

Zmiany patologlane w miejscu wstrzyknięcia {wyS;fpka,zwłóknienie, znamię, bliv,a. s;;an zapalny lub ropny)

"

ODSTĘPY CZASOWE MIĘDlY L(RÓŻNY~_!! SZCZE~IENit\~_I__

dorośli: mięsierl

Pn:eciwwskazania do wstrzyknięć im:

•

gorączce

~;;;;;;;;..;;;::;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;::::;::::;;, ..Jo;'-=-----.

pod kątem 90 se.) I podskórnie ;igła pod kątem 45st.)

przedniobocma część uda

5 dni przed wyznaczonym terminem, szczepienie

należy powtónyć

•

wydiużenie odstępu pomiędzy kolejnymi dawkami poza zalecany okres nie

•

gdy kolejne dawki szczepionki DPT. przeciwko Polio lub WlYv B nie były podane

wpływa

istotnie na wynik odpowiedzi swoistej.

w terminie, należy

zaszczepić

dziecko w

najbliższym

nie jest wymagana dodatkowa dawka =epionki; nie trzeba powtarzać całego cyklu od początku.

157

dogodnym terminie;

c=:

c::::===::::-_-----

I

b~CIWWSKAZANIA DO SZ~EPIENIA • w ka±dym przypadku lekarz kwalifikuje pacjenta do szczepienia na podstawie badania (kwalillkacja ważna przez 24h) • WHO dopuszcza jednoczasowe podanie kilku szczepionek

(DTP. BCG, polio, odrze, śwince, różyczce, WZW B,WZ:W A, Hib, grypie, żółtej

• przeciwwskazania do szczepień wg WHO: • ostre stany chorobowe • zaostnenia pnewlekłych procesów chorobowych • ciężkie niepożądane odczyny poszczepienne po podaniu szczepionki (nie wolno podawac kolejnej dawki tego samego preparatu;

gorączce).

• Szczepienie jest wykonywane za pomocą nowoczesnych szczepionek wieloskojarzonych lub monowalentnych, ale iniekcje muszą być podane w różne okolice ciała lub innymi drogami (np. doustnie i domięśniowo).

nie stanowi to przeciwwskazania do stosowania innych szczepionek)

• Za jednoczesne uznaje

się podanie szczepionek w ciągu

24 godzin.

Przeciwwskazania czasowe

stałe

·reakcja anafilaktyczna na poprzednią dawkę

szczepionki

·reakcja anafilaktyczna na jakikolwiek składnik szczepionki

Przeciwwskazania do wielu, ale nie wszyst~ich szczepień

•ostra choroba o umiarkowanym lub ciężkim przebiegu. przebiegająca z gorączką lub bez gorączki

·reakcje anafilaktyczne w wywiadzie

•zaostrzenie przewlekłego procesu chorobowego

•zakażenie

do momentu ustąpienia ostrych objawów chorobowych,

szczepienia odracza

•

w przypadku chorób przewlekłych ~ szczepienie w okresie stabilizacji.

l~~~==~cz~~~NIA _

PRZECIWWSKAZANIA DO SZCZEPIENIA Przeciwwskazania

się

•

•

ciężkie

zaburzenia odporności:

ciężkie wrodzone i nabyte niedobory odporności

• •

białaczki, chłoniaki

•

uogólniony proces nowotworowy

•

terapia lekami alkilującymi, antymetabolicznymi, radioterapia, wysokie dawki sterydów

• przeszczepienie szpiku, transplantacje narządów

Szczepionki zbite

wirusem HIV

•przeszczep szpiku •zaburzenia odporności

są

w takim samym stopniu bezpieczne w stanach zdrowych.

zaburzonej odporności, jak i u osób

•

ciąża - nie nalei:y stosować szczepionek żywych, pozostałe wtedy, kiedy jest to konieczne; szczepienie przeciwko różyczce nie pozniej niż na 4 tygodnie przed w ciążę

zajściem

•ciąża

PRZECIWWSKAZANIA •

zakażenia

dolegliwości,

•

choroby i objawy atopowe:alergia,a.stma, katar sienny.sapanie przez zatkany nos,

•

wcześniactwo, niemowlęta

•

niedoi:ywienie.

•

dziecko karmione piersią,

z

niską masą ciała,

•

występowanie

•

zapalenie skóry, wyprysk lub miejscowe zakażenie skóry,

drgawek w rodzinie (w wywiadzie),

•

przewlekle choroby serca.nerek. wątroby,płuc,cukrzyca,

•

antybiotykoterapia. niskie dawki sterydów lub miejscowe ich stosowanie (np. na skórę lub wziewnie),

•

żółtaczka

. b~~r

NIEPOŻĄDANE ODCZVNY

(NOP)

górnych dróg oddechowych lub biegunka z temperaturą< 38,5° C, inne

niewielkie

I

• Medyczny objaw czasowo związany ze szczepieniem, który może być spowodowany wieloma przyczynami • Odczyny miejscowe i ogólne • O ile nie podano inaczej i z wyjątkiem odczynów po szczepieniu BCG, za związane czasowo ze szczepieniem uznaje się zaburzenia stanu zdrowia, które wystąpiły w okresie 4 tygodni po podaniu szczepionki

noworodkowa

stan neurologiczny w przypadku mózgowego poraźenia dziecięcego. zespołu al

158

SZCZEPIEŃ OCHRONNYCH

ASPLENIA • główna przyczyna zachorowań - bakterie otoczkowe • Zalecane szczepienia przeciwko:

• Streptococcus pneumoniae • Neisseria meningitidis • Haemophi/us influenzoe typ B

• Szczepienia obowiązkowe • Szczepienia

• Szczepienie przeciwko pneumokokom: min. 2 tyg. przed najszybciej po zabiegu (przed wypisaniem ze szpitala)

splenektomią

• Szczepionki inaktywowane - zgodnie z obowiązującym PSO • Brak doniesień, by szczepionki • BCG •

wyłącznie

Pozostałe żywe

kalendarzem

żywe powodowały ciężkie

w przypadku wysokiego ryzyka

szczepionki (OPV, MMR)

•

lub jak

obowiązkowe

kalendarz

dzieci i młodzieży

szczepień:

według

wieku

Szczepienia obowiązkowe osób narażonych w sposób szczególny na zakażenie

• Szczepienia zalecane - nie finansowane ze środków Ministra Zdrowia

NOP

zakażenia

mogą być

realizowane zgodnie z

szczepień

PRZECIWKO GRUŹLICY - BCG

2017

• podawanie dawki szczepionki BCG jedynie po urodzeniu (w ciągu 24 godzin razem z wzw B lub w dowolnym momencie przed wypisem do domu)

• rezygnacja z

pozostałych

dawek szczepionki

• rezygnacja z oceny blizny w 12

mż

(sprawdzenie dokumentacji)

• rezygnacja z rutynowych prób tuberkulinowych (zarezerwowane do diagnostyki w przypadku podejrzenia zakażenia) • szczepienie w I dobie życia chroni przed Ciężkimi postaciami gruźlicy uogólnione, zapalenie opon mózgowo~rdzeniowych; nie chroni przed :zakażeniem pierwotnym i jego reaktywacją).

+ pneumokoki*

• dzieci do 15 lat, które nie były szczepione przeciwko gruźlicy • powinny otrzymać jedną dawkę szczepionki BCG.

www.gis.gov.pl

GRUŹLICY -

:::Ll..L-, .-.. lt::

• miano

• Nie szczepi •

ale

się

noworodków poniźej 2000 g

należy zaszczepić

• Nie szczepi • szczepi

się

się

przeciwko wzw B!

zakażenia

przeciwciał

PRZECIWKO WZW B

ochronnych:?: I O j/1

• podstawowy schemat szczepienia: O, I, 6

• u osób zdrowych nie przewiduje

noworodków matek HIV(+)

dzieci po wykluczeniu

(zakażenie

miesięcy

się szczepień przypominających.

• nie jest konieczne szczepienie przypominające osób zdrowych uprzednio zaszczepionych podstawowo, pomimo stężenia przeciwciał anty HBs poniżej poziomu ochronnego (IO j.m./1)

HIV • U dzieci z masą urodzeniową mniejszą niż 2000 g .,,..,Pnionio przeciwko WZW typu B stosuje się 4-dawkowy cykl szczepienia O; I; 2; miesięcy. Dzieci te powinny

159

otrzymać

w sumie 4 dawki szczepionki.

I SZCZEPIENIE DTP

I SZCZEPIENIE PRZECIWKO WZW 8

Potrójnie skojanona szczepionka zabita: w przypadku ekspozycji osoby nieszczepionej na materiał potencjalnie zakaźny (np. ukłucie skażoną igłą) należy jak najszybciej (w ciągu 7 dni) podać immunoglobulinę przeciwko HBV (HBIG) i rozpocząć podstawową serię szczepień.

•

•

komponent błoniczy D (diphteria): anatoksyna błonicza

•

komponent tężcowy T (tetanus): anatoksyna

•

komponent kntuścowy P (pertussis) :

tężcowa

• pe/nokomórkowy Pw (P whole) - zabite matkę zakażoną

w przypadku urodzenia dziecka przez

•

pierwszą dawką

HBV

należy

szczepionki podać noworodkowi immunoglobulinę przeciwko HBV

(HBIG) i kontynuować podstawową serię

pałeczki krztuśca

• bezkomórkowy Pa (acelularny) - wyizolowane antygeny krztuśca w ilości od I do 5, w tym: toksoid krztuścowy - zawsze, hemaglutynina włókienkowa,

wraz z

pertaktyna, antygen

szczepień.

rzęskowy

typ 2 i 3.

Nie ma przeciwwskazań do karmienia naturalnego.

• Pw i Pa -

zbliżona skuteczność, ale

bezkomórkowa nadziej powoduje działania

niepożądane,

• DTPa można stosować u osób do 7

rż,

DTPw do 3

• DTPa - u noworodków urodzonych < 37 hbd lub z • szczepionkiTdap i tdap zalecane> 6

rż

rż. masą

ur. <2500 g

dorosłych

i dla

SZCZEPIENIE DTP - NOP (GŁÓWNIE DTPW, RZADKO DTPA)

•

Najczęstsze

NOP:

• Miejscowe

(obrzęk.

•

Gorączka

I SZCZEPIENIE DTP Przeciwwskazania do stosowania DTPw

zaczerwienienie,

bolesność)

> 39 st. C.

•

• Rzadsze NOP: • Nieukojony

płacz trwający 2'

3 h (w

ciągu

• Epizod hipotoniczno-hiporeaktywny (w • Drgawki z

gorączką

• Reakcje alergiczne

postępujące

lub bez w

(najczęściej

ciągu

48 h po szczepieniu)

ciągu

•

nadwrażliwość

składniki

szczepionki (np.reakacja anafilaktyczna po poprzedniej

3 dni po szczepieniu

pokrzywka)

•

Poważne

objawy

niepożądane

• Drgawki z gorączką lub bez w płacz

ciągu

trwający 2:

3 dni po szczepieniu

•

•

• Epizod hipotoniczno-hiporeaktywny (w

Wstrząs

anafilaktyczny

I SZCZEPIENIE UTP np.reakacja anafilaktyczna po poprzedniej dawce

• Encefalopatia w okresie 7 dni po poprzedniej dawce, bez innych przyczyn schorzenia neurologiczne

niepostępujące

•

zespół

Downa

choroby OUN (w tym mózgowe

3 h (w

ciągu

ciągu

40,5 st. bez innej przyczyny (w



ciągu


•

jedynie szczepionka potrójnie skojarzona

•

I dawka- 13/14 mż

•

dawka przypominająca - I O rż • szczepienie preparatem monowalentnym w 7 przeciwwskazaniem do szczepienia MMR

Przeciwwskazaniem do szczepienia nie są: •

Gorączka 2:

dziecka

MMR

Przeciwwskazania do stosowania DTPa

Postępujące

Nieukojony

po poprzedniej dawce:

• Ostra encefalopatia

•

•

na

dawce)


• Rzadkie:

•

choroby OUN

(leukodystrofia, choroby demielinizacyjne, narastające wodogłowie; stan po przebytym zapaleniu opon mózgowo-rdzeniowych - przez okres 6 miesięcy),

porażenie dziecięce)

• dzieci, które otrzymały dwie dawki MMR nie dawki w IO - 12 rż.

rż

nie jest

wymagają

podania trzeciej

• odra/ różyczka/ świnka w wywiadzie nie jest przeciwwskazaniem do szczepienia, ale najwcześniej można zaszczepić po 4 tyg. od wyzdrowienia

160

OBOWIĄZKOWE

OBOWIĄZKOWE

PRZECIWKO (OD 1.01.2017 DLA WSlYSTKICH)

OSPIE WIETRZNEJ I) Dzieci do

A. dzieci od 2

miesiąca życia

•

po urazie lub :r: wadą rdteniowego,

•

zakażone

do

ukończ.enia

5 roku życia:

ukończenia

l'2 r-oku tycia;

l upośledzemem odporności

ośrodkowego układu nerNOzgowo-

zakażone

HIV.

po przeszo.:epieniu slpiku, przed pn:eszcre~ienlem lub po prn::sza.epiefliU przed ws7cz:epienlem lub po wszcrepieniu implantu ślimakowego,

nar'l'.ądów wewnętn:nyd,

lub

o wysokim ryzyku

i ostrą bi.thtczką limfoblastyt:mą w okresłe

cięikiego

przebiegu chorr:iby,

remisji.

HIV,

przed leczeniem immunosupresyjnym lub dtt:mlotenp;ą;

2) Dzieci do ukoOczenia 12 roku

życia 7

3) Dzieci cło ukonczerua 12 roku

życia, innych nii

or,0czenta osób okreslonych w pkt 1, kt.6re nie

diorowały na ospę wiecnną

a dxieci od 2 miesiąca życia do ukończenia 5 roku tycia ehorujące na: •

przewlekłe

choroby wrca,

schon.enia immunologkzno-hematologiczne, w tym

małopłytkowość idiopatyc.mą. ostrą blałaezkę,

chłomaki. sferocytm:ę wrodzoną.

•

• ::t:t:~~:1~~~:U~~~~z:~t:!h~:n~~i~.~~~;!~~n~:~~. regionalnych placówkach op+eku.\czo-terapeui;ycznych, 1ruerweru:yJnych oirodk.ach preadopcyjnych;

as.plenię wrodzoną. dysfunkcję śledziony, przewlekłą

•

-wymienione w pitt I i 2, przebywających w

po spłenektomfi tub po lec:i::eniu immunosupresyjnym.

niewydal~ nerek i nawracający -zespół nerczycowy,

1) Oveci innych nii wymienione w pkt

1-3, przehywarących w

żłobkach lub klubach dziedęcy<:h

pierwotne zaburzlmia odporności,

•

d10roby metabolfczoe., w tym cukrzycę,

Przeciwko Ospie m:.zep; się od 9 mi;

•

przewlekłe

Bez \'>?ględu M WW( 2 dttwki s:cr:.cepionl«, w odst.ępre mm 6 tyg. (optymalnie 6 tyg- 3 mies_j

choroby

płuc, w

cym

astmę

miesiąca tycia do ukończenia 12 miesiąca iycla urodzone prze ukończeniem 37 ty odnia ciąfy lub urodzone z masą urodzeniową poniUJ 2500 g.

C. dzieci od l

TĘŻCA

I PROFILAKTYKA TĘŻCA - PSO Wiek

Dawka • Zapobieganie tężcowi u osób zranionych uzależnione jest od dotychczasowej historii szczepień pacjenta oraz rodzaju zranienia.

2mż

I ··-···

..

• Zranienia niskiego ryzyka to rany czyste, niewielkie, powierzchowne, nabyte w warunkach domowych. Zranienia wysokiego ryzyka to rany rozległe, głębokie, kłute, zanieczyszczone nawożoną ziemią, zadane zardzewiałymi przedmiotami.

3/4mż

li

Ili

5mż

IV

16-18 mż 6

rż

I dawka

przypominająca

li dawka

przypominająca

14 rż

Ili dawka

przypominająca

19 rż

TĘŻCA Historia szczepień pacjenta szczepienie podstawowe lub przypominające • ostatnia dawka

Niskie ryzyko

Wysokie ryzyko

wystąpienia tężca


nie wymaga

mniej niż 5 lat temu

szczepienie podstawowe lub przypominające ostatnia dawka 5-10 lat temu

nie wymaga (ew. roz:,,ażyć, gdy szczególnie wysokie ryzyko - szczepionka T d lub T . jedna przypominająca dawka)

szczepionka Td lub T jedna przypominająca dawka

szczepionka T d lub T . jedna przypominająca dawka

Historia szczepień pacjenta

Niskie ryzyko wystąpienia

I

Wysokie ryzyko

tężca ..


szczepienie podstawowe lub przypominające . ostatnia dawka ponad 10 lat temu

szczepionka Td lub T jedna przypominająca dawka

szczepionka T d lub T jedna przypominająca dawka + antytoksyna (LIT swoista immunoglobulina 250/500 j.m lub KAT surowica przeciwtęźcowa 3000im

Nie szczepieni lub niekompletnie szczepieni lub historia szczepień niepewna

szczepionka Td lub T, następnie podawać kolejne dawki szczepienia podstawowego wg schematu O, 1 i 6 mies.

j.w. następnie podawać kolejne dawki szczepienia podstawowego wg sctiematu 1 i 6 mies.

o.

""

161

P~STĘPOWANIE

PROFILAKlYKA WŚCIEKLIZNY

rozpoczęcie

W P~PA_DKU EKSPOZYOI NA W ZALEZNOSCI OD RODZAJU

KONTAKTU ZE

ZWIERZĘCIEM

Stan zdrowia w chwili zranienia

Rodzaj kontaktu ze zwierzęciem

• swoiste zapobieganie czynne: •

WSCIEKLIZNĘ

szczepienia wg poekspozycyjnego schematu

zwierzęcia

szczepień

- w O, 3, 7, 14, 28 dobie

(1)

Stan zdrowia podczas 15-dniowej obserwacji weterynaryjnej (kot, pies)

Zapobieganie

zwierzęcia

• swoiste zapobieganie czynno-bierne: •

jak

wyż.ej

+

jednocześnie

z I dawką szczepionki

podać swoistą immunoglobulinę ludzką

•Brak ran

(20 im/kg me)

•

•Kontakt pośredni

Immunoglobulinę można podać

do 7 dnia od podania I dawki

PO,STĘPOWANIE

PO,STĘPOWANIE

WSCIEKLIZNĘ

WSCIEKLIZNĘ

W P~YPA_DKU EKSPOZYOI NA W ZALEZNOSCI OD RODZAJU

W P~YPA,DKU EKSPOZYOI NA W ZALEZNOSCI OD RODZAJU KONTAKTU ZE ZWIERZĘCIEM (3)

KONTAKTU ZE ZWIERZĘCIEM (2) Rodzaj kontaktu ze

Stan zdrowia w chwili

Stan zdrowia

zwierzęcia

zwierzęcia

zwierzęciem

zranienia

podczas 15dniowej obserwacji

Zwierzę

zdrowe

Objawy

wścieklizny

•Oślinienie

uszkodzonej skóry •Lekkie pogryzienia i zadrapania

Zwierzę

o

podejrzane

wściekliznę

Zwierzę

zdrowe (niepotwierdzone objawy)

Zwierzę wściekłe,

dzikie, nieznane, niebadane

Zapobieganie

Stan zdrowia w chwili zranienia

Rodzaj kontaktu ze

zwierzęcia

zwierzęciem

Rozpoczęcie szczepienia z chwilą zaobserwowania objawów wścieklizny

Zwierzę

u zwierzęcia

•Oślinienie błon

Natychmiastowe rozpoczęcie podawania szczepionki - przerwać gdy zwierzę zdrowe

śluzowych

Zwierzę

• Głębokie pogryzienia i zadrapania

o

Rozpoczęcie postępowania poekspozycyjnego można odłożyć do czasu potwierdzenia wścieklizny u zwierzęcia, jeśli zwierzę, które zraniło człowieka nie wykazywało objawów choroby podczas ekspozycji i jest możliwa jego 15-dniowa obserwacja weterynaryjna (dotyczy wyłącznie psów i kotów).

• Kwalifikacje do szczepienia przeciwko wściekliźnie przeprowadza specjalistyczna Poradnia Chorób Zakaźnych.

zdrowe

podejrzane

wściekliznę

Stan zdrowia podczas 15dniowej obserwacji

Objawy wścieklizny

Zwierzę zdrowe (niepotwierdzone objawy)

dzikie, nieznane, niebadane

I SZCZEPIENIA -

odporność

Zapobieganie

zwierzęcia

Zwierzę wściekłe,

Natychmiastowe rozpoczęcie podawc!fflia szczepionki

PROFILAKlYKA WŚCIEKLIZNY

•

Nie wymaga

zdrowej skóry

szczepionki.

•

-

•Oślinienie

Natychmiastowe rozpoczęcie podawania szczepionki + swoistej immunoglobuliny j.w. - można przerwać gdy zwierzę zdrowe Natychmiastowe rozpoczęcie podawania szczepionki + swoi~i immunoalobuli

NAJWAŻNIEJSZE

•

szczepienia -

•

szczepionki

•

odstępy między różnymi

•

przeciwwskazania do szczepienia (choroby ostre lub zaostrzenia chorób

•

szczepienia obowiązkowe/ zalecane

•

profilaktyka tężca, wścieklizny

W przypadku osób uprzednio szczepionych przeciwko wściekliźnie podaje się tylko 2 przypominające dawki szczepionki (wg schematu O, 3 doba). Nie należy wówczas podawać swoistej immunoglobuliny.

162

żywe/zabite,

czynna nabyta sztucznie bakteryjne/wirusowe szczepieniami - dowolne (tylko

żywa

po

żywej

- min. 4 tyg.) przewlekłych)

OSTRE ZAPALENIE GARDŁA LUB MIGDAŁKÓW

I • W róinicowaniu etiologii wirusowej i bakteryjnej zaleca się stosowanie skal punktowych opartych na wywiadzie i badaniu przedmiotowym • Ocena kliniczna pozwala na rozpoznanie

zakażenia

wirusowego.

• Zapalenia gardła spowodowanego przez Streptococcus pyogenes nie ma.Zna rozpoznać jedynie na podstawie wywiadu i badania przedmiotowego,

rozpoznanie na podscawie wyniku badania mikrobiologicznego (wymaz z gardła lub test na antygen) • U dzieci wskazane jest wykonanie posiewu pomimo negatywnego testu na antygen jeśli czułość testu jest < 90% • Wykonanie badania mikrobiologicznego zaleca się, gdy na podstawie wywiadu i badania przedmiotowego podejrzewa się zakażenie o etiologii paciorkowcowej: • powyiej 2 punktów wg Centora/Mclssaca, www.antybicfykiedu.pl

I

• wysokie lub

'

v.:, ł VVA

X_I ....( H Jl

I ZAKAŻENIA 5. PYOGENESWG CENTORA/MC IS5AC4

Liczba punktów

parametr

i

Gor.i,cz:ka > 38 sŁ C

- · - - -..- - · - - -..- - -..etiologia

ryzyko wg Walsha

1 SKALA PUNKTOWA OCENY

WIRUSOWE VS BAKTERYJNE ZAPALENIE

I GARDŁA

średnie

· - - -..

wywiad

badanie przedmiotowe

I

I

Brak kaszlu 1 - -..- - - · - - -.. Limradenopacia szyjna przednia

I

> - - · - - - · - - -..

Wirusy

Kaszel Katar

Wydzielina w nosie Zmienny obraz gardła Bez wysięku i obn:ęku

Bólemię5ni

Kontakt z

·-- Nalot wl~_knikowy i-~brzęk migdałków

Zapalenie spojówek

Biegunka

Streptococcus pyagenes

·--

osobą z anginą

Wysięk

paciorkowcową w dągu ostatnich 2 tygodni Nagły i ostry początek Gorączka, nudności, wymioty Wiek 5-15 lat

i obn:ęk

Powiększenie

l bolesność węzłów chłonnych szyjnych pn:ednich

Liczba

- - -..· - - - · - - · -

ryzyka

Odsetek zakażeń powodowanych przez S. pyogenes

Wysokie

28%

Kategoria

o

2-3%

1

4-6%

~

3 >--··4

..

___

migdałkach

Powiększone węzły chłonne szyjne

·---···----

Niskie

4% ...----..·---·..

Kaszel i temperatura ciała > 38

Antybiotykolerapia + ew. diagnostyka mikrobi~ogiczna

36-63%

dorosłych

2-3 mln

j.mJdobę w

•

u

•

u dzieci I00 OOO - 200 OOO j.m./kg/dobę w 2 dawkach podzielonych przez I O dni

2 dawkach podzielonych przez I O dni

benzylpenicyliny benzatynowej •

st.C

lub Brak kaszlu

u dzieci

ważących poniżej

30 kg 600 OOO j.m, jednorazowo;

• u dorosłych 1,2 mln j,m, jednorazowo

--···---··

Kaszel i

27-28%

• W przypadku słabej podatności pacjenta na leczenie lub trudności z przyjmowaniem antybiotyków doustnie zalecane jest podanie domięśniowe

i niedawna ekspozycja na S. pyogenes

15%

Badanie mikrobiologiczne - decyzja o lec..zeniu na podstawie wyniku

10-12% ..

• Fenoksymetylpenicylina doustnie w dawce:

Powiększone węzły chłonne szyjne

lub

Średnie

postępowanie

PACIORKOWCOWA - LECZENIE

Kryteria włączenia do kategorii, gdy rozpoznano zapalenie gardła

i wysięk na

-1

Za1ecane

punktów

I

RYZYKA OSTREGO .......,." "~"', ZAPALENIA GARDŁA WG WALSHA ------

o

Odsetek chorych z potwierdzonym

2 ..

I

Wiek 15-44 lat Wiek>45 lat

migdałków

błony śluzowej

migdałków

I

Wiek J-14 !at

< 38 st.C

• Izolacja chorego na paciorkowcowe zapalenie zastosowania antybiotyku

163

gardła

przez 24 godziny od

INNE AN1YBI01YKI •

Amoksycyłina

•

•

Porównywalna

skucecznośi:

(w tym przy srosowaniu 2 x na

dobę

Cefadroksyl (I gen):

prze.z 6 dni lub I x

pnez I O dni) Selekga szczepOw pneumokoków o obniionej wrażliwości na penicyłinę {przy dawkach niskich -40 mg/kg) dobę

• u chorych ze stwierdzoną w wywiadzie nadwrażliwością na penicyliny (z wyjątkiem reakcji typu natychmiastowego) •

u nosicieli

Sueptococcus pyogenes

• Cefalosporyny •

Prz~ na~

penicyiiną,

przez 4-5 dm)

•

•

•

w skuteczności

klłnicznej

i eradykacji S, pyogenes {cefuroksym

• przez I O dni w jednorazowej dawce dobowej mg/kg)

przeciwbakteryjnego ceł. H i Ili gen. Selekcja pneumokoków opornych na penicylinę (cefiksym, cefaklor, cefprozil. cefuroksym) Zbyt szerokj zakres

działania

Makrolidy

•

Skuteczność

•

Nie

•

Wrażliwość

(dorośli

I g. dzieci 30

Cefaleksyna (I gen; alternacywnie) azy
zapobiegają gorączce

S. pyogenes

kurację

przez 3-5 dni)

reumatycznej regionalnie zmienna (w Polsce -15% szczepów opornych)

PACIORKOWCOWA -

NAWRÓT ANGINY - LECZENIE Przyczyna nawrotu

I

~~~~~estrzeganie ń lekarskich

• makrolidy jedynie dla pacjentów z nadwrażliwością natychmiastową na beta-laktamy

nieskuteczne leczenie u nosiciela

antybiotyk

dawkowanie

benzylpenicylin a benzatynowa

1 wstrzyknięcie im, (dzieci< 30 kg 600 OOO j.m., dorośli 1,2 mlnj.m.); przez 1o dni w jednorazowej dawce dobowej (dorośli 1 g, dzieci 30 mg/kg)

cefadroksyl

penicyliną

• zastosowaniu makrolidu w paciorkowcowym zapaleniu gardła powinno towarzyszyć określenie lekooporności na erytromycynę

Streptococcus pyogeri_e_s_

• erytromycyna, klarytromycyna lub azitromycyna

nawrót bez zidentyfikowanej przyczyny

klindamycyna

···dzieci o masie < 30 kg: 20-30 mg/kg/dobę w 3 dawkach, dorośli 300 mg co 8 godz. przez 10 dni

..

,

• Rozpoznanie ~ na rodstawie równoczesnego wystąpienia ostrych objawów chorobowych (bó ucha. wyciek, gorączka) oraz uwidocznienie zmian w badaniu otoskopowym • Początkowo: infekcja wirusowa, następnie zakażenie bakteryjne (Streptococcus pneumoniae, Haemophilus in~uenzae i Moroxe//a catarrhalis)

•

zasada czujnego wyczekiwania bez poda"Wania antybiotyku przez 48-n h

•

Ibuprofen lub paracetamol • •

•

• ekspozycję na choroby infekcyjne dróg oddechowych. • uczęszczanie do żłobka lub przedszkola, • krótki okres karmienia piersią (poniżej 3 miesięcy), •

długotrwałe

stosowanie smoczków.

• nikotynizm u rodziców, • predyspozycje genetyczne,

• • •

łub dodać

slaby opioid

Nie zaleca się: •

Czynniki ryzyka wystąpienia OZUŚ: • wiek <2 r,i.,

Ibuprofen - jako plerwny W szczególnie nasilonym bólu oba leki w kombinatji

Miejscowego podawania leków pn:edwbólowych w ktopiach Lruć:ów obkurcxających bł. śluzową nosa i pn;eciwhistaminowych Doustnych GKS

Natychmiastowe zastosowanie ancybłotyku zalecane: ponlże;

u dzieci

•

u dzieci z

•

u dzieci ponizej 2 roku iycia % obustroonym zapaleniem ucha środkowego

•

u chorych z wyciekiem z ucha

•

u dzieci t wadami twarzoczaszki, zespołem Downa, zaburzeniami odporności, nawracającymi zapaleniami ucha

• wady twarzoczaszki.

164

6

miesiąca

•

:tycia

wysoką gorączką

i wymiotami

AMOKSYCYLINA

LEK Z WYBORU W OZUŚ

I -

• Dawka: rż

mg/i
75-90

w 2 dawkach

•

u dzieci< 12

•

u dzieci > 12 rż i dorosłych I 500.2000 mg co 12 h lub 3 x I OOO mg.

• Czas leczenia: • 5 dni u dorosłych i dzieci > 2

•

IO dni u dzieci< 2

rż,

rż

ZAPALENIE BŁONY ŚLUZOWEJ NOSA PRZYNOSOWYCH

- LECZENIE SKORYGOWANE •

• Reakcja uczuleniowa typu późnego na amoksycylinę 7 cefalosporyny (aksetyl cefuroksymu, w cięższych przypadkach ceftriakson)

przeziębienie

(objawy

lub ostre wirusowe :zapalenie nosa i z.atak przynosowych

ustępują

samoistnie i trwają nic

dłużej niż

10 dni),

• ostre powirusowe zapalenie nosa i :zatok przynosowych (objawy dłużej niż I O dni lub nasilają po 5 dniach trwania),

• Reakcja uczuleniowa typu późnego na wszystkie beta-laktamy lub natychmiastowa na jakikolwiek beta-laktam 7 makrolidy (klarytromycyna, nie azytromycyna) • Brak odpowiedzi na amoksycylinę lub wczesny nawrót zakażenia (do 7 dni od zakończenia kuracji) 7 • amoksycylina z klawulanianem

• bakteryjne OZZP · • ropny wyciek z nosa

obecność (głównie

utrzymują się

przynajmniej 3 z następujących objawów:

jednostronny) lub ropna wydzielina w przewodach

nosowych. •

silny ból miejscowy (z

•

goracrka (> 39 st.C),

przewagą

jednej strony),

•

podwyższone

•

nasilenie się objawów po początkowym łagodniejszym okresie choroby.

OB/CRP,

• ceftriakson • W diagnostyce nie zaleca

się

rutynowych

badań

mikrobiologicznych i obrazowych

ZAPALENIE BŁONY ŚLUZOWEJ NOSA ZATOK PRZYNOSOWYCH PostaćOZZP

Leczenie

wirusowe

NLPZ, p~~cetamol, pseudoefedryna, leki antyhistaminowe

powlrusowe

Sekretolityczne leki

f.---····

bakteryjne

PODGŁOŚNIOWE ZAPALENIE KRTANI

I

etiologia: wirusowa

•

objawy: • początek w nocy • stridor wdechowy, duszność wdechowa • suchy szczekający kaszel • chrypka

•

Leczenie:

glikokortykosteroidoterapia donosowa

- 4-6

rż.

4-6

• ziołowe, krótkotrwała

Glikokortykosteroidy donosowe Antybiotyki: • Amoksycylina · antybiotyk z wyboru (10 dni w wysokich dawkach)

mż

•

• ~liko~orty_l«,steroidy fjednorazowo deksametazon po. lub im. lub budezonid w nebultzaCji)

Leczenie sk~owane;:

ina z klawulanianem - gdy uprzednie leczenie amoksycyliną było nieskuteczne przy reakcji nadwraźlfWOSci nienatychmiastowej na

• amoksy

penicyliny: cefuroksym w pr7Yfradku

nadwrażliwości

natychmiastowej na

antybiotyki beta-laktam owe: klarytromycynę lub moksyfloksacyna/lcwofloksacyna

•

~.,

165

•

w cięi:kich przypadkach adrenalina w nebulizacji przed lub razem ze sterydem

• •

nawiłż.enie+ wietrzenie

•

nie stosuje się antybiotyków

nawodnienie,inhalacje

nawroty!

pomieszczenia

OSTRE ZAPALENIE OSKRZELI I OSKRZELIKÓW

OSTRE ZAPALENIE OSKRZELI I OSKRZELIKÓW • Ostre zapalenie oskrzeli rozpoznajemy na podstawie objawów klinicznych (kaszel, furczenia i świsty)

NIE zaleca

•

liczby oddechów na minutę, wciągania międzyżebrzy,

•

stopnia wysycenia hemoglobiny tlenem

rutynowego stosowania:

rybawiryny

• Ostre zapalenie oskrzelików rozpoznajemy na podstawie objawów klinicznych świadczących o zwężeniu oskrzeli (duszność wydechowa, świsty, rzężenia, niedotlenienie) w przebiegu zakażenia dróg oddechowych u dzieci do 2 rż. Decyzja o hospitalizacji na podstawie: •

się

antybiotyku

lgG anty-RSY

GKS iv, po, wziewnie (z.ap. oskrzelików)

• •

leków

rozszerzających

• •

przedłużającym się

POZASZPITALNE ZAPALENIE DEFINICJA

szerzenie się

układu

Nebulizacje 3% NaCI - ew. u dzieci z bronchiolitis

•

tlenoterapia przy poziomie wysycenia Hb < 90%

•

Zespół

•

PŁUC

kaszel, 2m

częstość

obpwy kliniczne nie

•

przy podejrzeniu

mż.

mż.

i trzeszczenia) - zgodnie z nowym nazewnictwem polski oddech i trzeszczenia

odgłosu

opukowego

•

skrócenie

•

Czasem szmer oskrzelowy

• Objawy najbardziej

czułe

i swoiste:

tachypnoe,gorączka powyżej

38°C, wciąganie

międzyżebrzy

[ETIOLOGIA PZP U DZIEO

ustępują

po zastosowanym leczeniu

wystąpienia powikłań

zróżnicowanie

leukocytozą

nieznanego pochodzenia, nawet przy braku

wirusowej i bakteryjnej etiologii pozaszpitalnego zapalenia

płuc Wielkość

leukocytozy oraz stężenie białek ostrej fazy we krwi obwodowej u dzieci chorych na PZP nie pozwaJa odróżnić zakażenia bakteryjnego od wirusowego, ale niskie stężenie CRP i PCT zmniejszają prawdopodobieństwo infekcji bakteryjnej

166

oddechów

ż.,

~a>grnpyB

E~aeeae cv,o_,,_,., l.Afmtanm11ocyttigll.'rn.'$

•

PŁUC

osłuchowe (rzęienia

świszczący

'"""""'"Id

u gorączkujących dzieci < 5 ri ze znaczną objawów zakażenia układu oddechowego

•

>40/min. powyżej 12

wciąganie międzyżebrzy

przebieg

nie pozwala na

>SO/min. w wieku 2-12

•

zmiany

obraz kliniczny nre jest jednoznaczny

•

•

•

wskazane gdy: ciężki

poniżej

•

u leczonych ambulatoryjnie - rutynowo nie jest wskazane

nie rutynowo

klinicznych objawów wskazujący na PZP:

przyspieszenie oddechu - wg WHO tachypnoe:

• Badanie rtg kip:

•

na przebieg choroby, tylko na

gorączka.

•

•

•

wpływa

umiarkowanie-ciężkim,

•

płuc

• Zamiast definicji zapalenia płuc WHO przyjęło definicję ostrego zakażenia dolnych dróg oddechowr.ch u dzieci do 5 rż., z określeniem dużego prawdopodobieństwa zapalenia J?luc ocenianego na podstawie obrazu klinicznego (przede wszystkim oceny charakteru i liczby oddechów na minutę)

•

wskazane podawanie makrolidu

zakażenia)

>60/min. u dzieci

POZASZPITALNE ZAPALENIE U DZIECI

może być

ale: antybiotyk nie


• Pozaszpitalne zapalnie płuc (PZP) - występowanie objawów wskazujących na zakażenie dolnych dróg oddechowych ze stwierdzeniem w obrazie radiologicznym klatki piersiowej zagęszczeń w polach płucnych

• W przeciwieństwie do dorosłych u dzieci definicja zapalenia nie 1est wykorzystywana w praktyce.

> 14 dni

krztuśca -

•

PŁUC

rorNażyć

fizykoterapii (zap. oskrzelików)

Przy kaszlu

(szczególnie gdy podejrzenie

• czynniki ryzyka ciężkiego przebiegu zakażenia (przewlekle schorzenia oddechowego i krążenia, niedobory odporności)

chołinolityków) - w indywidualnych próbne zascosowanie epinefryny lub

oskrzela (beta, mimetyków lub

przypadkach ostrego zapalenia osk~elików można beta 2m1metyków



PŁUC

PŁUC

··---··-------- i •

pielęgnacja. wilgotne, chłodne

•

ole zaleca się leków pn:edwkanlowych i przeciwhistaminowych,obkun::zających,mukolityków

powietrze

•

Antybiotyk

Antybiotyk I rzutu:

•

•

•

3 ti-- 3 mi •

•

•

gdy brak poprawy lub podejrzenia atypowet etiologii "? dodać makrolid (ktaritro.

choroby lekiem I rzuru

może był

W przypadku nietolerancji lub alergii nienatychmiastowej na amoksycylinę ~

•

w ciętkkh. zagrat..ając)'(h iyciu przypadkach ccloC1hym lub ceftriakson w skojarzenru z kloksacyhn:t podostr.ą JKnt:acią

rzutu (5-15 ~)

azitromycynę)

Cefuroksym iv lub amoksycylina z kbwu!anlanem iv

jcieli obr.u ldtt\kmy przemawia ta

li

amoksycylina z klawulanianem

aksetyl cefuroksymu po lub cefuroksym iv

makrolid

• w

4mi-5rz (5 dni, w eięiszych przypadka.eh 7-IOdni)

•

Amok.sycyłina

•

Bez antybiotyku przy lekkim przebiegu i braku wysokiej gorączki

•

ciężkich pr?)'padkach ceftriakson lub cefotaksym

w przypadku alergii natychmiastowej na amoksycylinę ""7 k!arytromycyna

5 - 15 r:i amoksycyilna.ampicylina lub makro!id

•

7.10dt1i(axytromycynaSdni)

LECZENIE OBJAWOWE - GORĄCZKA LEKI

wartości

Miejsce pomiaru

Zakres

Odbytnica

36,6-38,0 st.C

Najbardziej dokładna metoda, zalecana u dzieci. temp. zewnętrzna może obniżać się później niż temp. wewnętrzną ciała małych

f - - - - · · - - - >-----··---···-

Ucho

35,8-38,0 sec

Jama ustna

35,5-37,5 st,C

Dół pachowy

34,7-37,3

sŁC

,---'-·------···--------Metoda łatwa do stosowania;znaczna rozbieżność z temp. mierzoną w odbycie; nte jest zalecana u dzieci < 3 rż.

Pomiar temperatury: do 3

rż

·-

odzwierciedla temp. wewnętrzną pomiaru, niska czułOSć w wykrywaniu gorączki; może być stosowana. jako metoda przesiewowa, gdy nie jest potrzebny pomiar precyzyjny rż

w wyjątkowych sycuacjach

Ibuprofen - jako przeciwzapalny i silniejs%y powinien być stosowany jako

RÓŻVCZKA

.:.::==::::i

~:.::===~::.:.===:1c::··-======--====:1. . . . ~---====··---'

drobnoplamista

drobnoplamlsto-grudkowa

gruboplamista, zlewna

szorstka skóra, wolny

zstępująca

zstępująca:

trójkąt Ftłatowa,

twarzy, potem schodzi na

TRZYDNIOWA) Etiologia

(najpierw na

tulów)

··Początek

nagły,

z gorączką

Charakterysty-

czne objawy wysypką

łagodna infekcja górnych dróg oddechowych. zapalenie spojówek

··---··--- · ~ · - - - ·

angina, język malinowy

··-

1_ twarz, uszy 2. tulów, kończyny górne, 3. kończyny dolne. Od 4. doby - ustępowanie

~~·-infekcja górnych dróg

powiększone węzły chłonne

plamki Koplika (przed wysypką),

Parvovirus B 19

Charakter wysypki

drobnogrudkowo--plamista

girlandowata

ewolucja wykwitów: Plamka - grudka - pęcherzyk strup Wykwity pojawiają się

wstępująca: najpierw na

zstepująca:

tułowiu.

w kilku rzutach,

Wysypka pojawia się po normalizacji temperatury

rumień na policzkach, potem na tułowiu głównie w okolicach ucieplooych

polimorficzna, wielopostaciowa

-··-··

Cechy charalrteryst

yczne wysypki

skórze

także

na

owłosionej głowy

t

potem na ramionach, szyi, twarzy;

naJpierw

błonach śluz.owych

··Początek

światłowstręt

··-

HHV6

VZ>I - wirus ospy wietrznej i półpaśca

oddechowych, zapalenie spojówek

karkowe i potyłiczne, splenomegalia, zapalenie drobnych stawów ,ąk

RUMIEŃ ZAKAŻNY (CHOROBA PIĄTA)

(GORĄCZKA

·-

Morbilivirus

wysypki

RUMIEŃ NAGŁY

OSPA WIETRZNA

ODRA

Togavirus

choroby

ł

> 40sL

,_

Streptococcus pyogenes

linie Pas1ii, łuszczenie skóry dłoni i stóp po 2-4 tyg.

Zwiększenie dawki do 30 mg/kg nie nasila dział.mia; zmienne stężenie we krwi. zróżnicowana biodostępność, opóźnione działanie - stosowanie tylko

15 mg/kg

doustnie

f---··

Cechy charakterystyczne wysypki

Ew.I dawka nasycająca-JO mg/kg

- w uchu;> 5 ri - w jamie ustnej

(SZKARLATYNA)

poza

doodbytniczo

··---··-

Najsłabiej

;_ ··---··---======1c::·---··---======ic::·~----··

Charakter

10-15 mg/kg

doustnie

Zalecana u dzieci > 5 rż; jakość pomiaru :zależy od sposobu wykonania

- w odbytnicy: 3-5

PŁONICA

dawka

Lek Paracetamol

co 4 h

dała; słaba powtarzalność

Etiologia

PRZECIWGORĄCZKOWE

prawidłowych

choroby

gorączka, infekcja gómych dróg oddechowych

gorączka

przez 3 dni

przed pojaW1eniem

się

infekcja górnych dróg Oddechowych

wysypki m

'"

167

I NOWORODKOWA OSPA WIETRZNA

I OSPA WIETRZNA

• noworodek matki, u której ospa wietrzna wystąpiła S dniem przed porodem do 2 dni po porodzie • okres wylęgania: 11-21 dni (zwykle 14-17 dni)

należy podać specyficzną immunoglobulinę

•

ospie wietrznej (VZIG) - jak najszybciej, nie ciągu 72 godzi n

• okres zakaźności rozpoczyna się 1-2 dni przed wystąpieniem wykwitów i utrzymuje się do przyschnięcia wszystkich wykwitów

• gdy dojdzie do hospitalizować

pomiędzy

przeciwko w

później niź

wystąpienia

choroby u dziecka, noworodka i zastosować acyklowir iv.

naleźy

• acyklowiru nie stosuje się profilaktycznie po ekspozycji (?)

WSKAZANIA DO PODANIA VZIG

MONONUKLEOZA ZAKAŹNA

(PO KONTAKCIE Z OSPĄ WIETRZNĄ) • noworodek matki, u której ospa wietrzna wystąpiła S dniem przed porodem do 2 dni po porodzie

pomiędzy

•

• osoby z niedoborami immunologicznymi •

wcześniaki

•

wcześniaki

•

< 28 hbd lub < I OOO g

< 36 hbd, których matki nie szczepione przeciwko ospie Cięźarne,

które nie

chorowały

i nie

chorowały

były

i nie

były

szczepione przeciwko

•

źródłem zakażenia

• ryzyko rozwoju • 50% u

dla dzieci

gruźlicy

po

gorączka

•

zapalenie gardła i migdałków z obfitymi nalotami,

•

uogólnione powiększenie węzłów

•

powiększenie wątroby

•

rzadziej: wysypki, obrzęk powiek (Glanzmana), nieżyt nosa, wybroczyny na podniebieniu

•

badania potwierdzające:

i

i ampicylinę

obecnością

limfocytów atypowych (> I 0%)

•

oznaczenie przeciwciał heterofilnych (test lateksowy, odczyn Paula-Bunnella-Davidsona - niemiarodajny u dzieci poniżej 5 rż.)

•

oznaczenie

przeciwciał

w klasie lgM przeciwko antygenowi kapsydowemu EBV

• wywiad,

12% gruźlica pozaplucna

są prątkujący dorośli (głównie

zakażeniu

jest tym

większe,

• badanie przedmiotowe,

rodzice)

im dziecko jest

• odczyn tuberkulinowy lub ew. IGRA (testy uwalniania interferonu gamma),

młodsze:

• badanie radiologiczne,

15% u nastolatków

gruźlica

amoksycylinę

•

niemowląt

• 5-10% u osób

n~

limfocycozą

leukocytoza z

• 24% u dzieci w wieku 1-5 lat •

nadwrażliwośC

•

chłonnych

i śledziony

GRUŹLICA - DIAGNOSlYKA

GRUŹLICA U DZIECI płuc,

objawów klinicznych:

•

•

ospie

• 88% przypadków - gruźlica

zespół

• badania mikrobiologiczne (najlepszym

dorosłych.

materiałem są

popłuczyny źołądkowe),

u dzieci jest skąpoprątkowa

• badania bronchoskopowe

• chore dziecko ( do 12 roku życia) - nie zakaża i nie odgrywa roli w transmisji zakażenia i dochodzeniach epidemiologicznych

• badania cytologiczne lub histopatologiczne, • badania laboratoryjne (bez znaczenia)

168

I POSTACI GRUŹLICY ...

,----

Cię:tkle

Lekkie

(głównie

• c:hemioprolilaktyka leczenie izoniazydem przez 6 miesięcy w razie wykrycia u dziecka gruźlicy utajonej (zakażenie prątkiem zjadliwym zakażeniowy odczyn Manroux przy braku zmian narządowych w badaniach diagnostycznych)

obwodowych

zapalenie opon i mózgu ostre serowate zapalenie płuc

wysiękowe

gruźlica

jednostronne zapalenie

i

płuc

of>łucnej

kostno-stawowa (bez

kręgosłupa)

niemowlętom

prosowata

obustronne wysiękowe zapalenie

of>łucnel gruźlica

• chemioprewencja - podawanie leków przeciwprątkowych małym dzieciom mającym styczność z gruźlicą

u dzieci do 3 rt)

gruźlicze

gruźlica węzłów chłonnych

zapalenie osierdzia

gruźlica układu moczowo-płciowego

zapalenie otrzewnej

gruźlica

gruźlica kręgosłupa

skóry

gruźlica gruźlica

jelit nadnerczy

s;:::::;;::::;;::::;;::::;;::::;;:::::;;;;;..::J<;=::::::::::::::::::::::::::::::::::::~·========::::i

l

CHOROB~ ZA~NE - NAJ~~IEJSZE •

zakażenia

•

J

dróg oddechowych:

•

angina - fe.noksymetylopenicylina;

• upalenie ucha. zatok. zapalenie płuc o etiologii typowej - amoksycylina •

nadwrażliwośC

wraz z wiekiem:

•

na becalaktamy.zapalenie płuc o etiolog•i atypowej, krztusiec-

•

częstość

akcji serca maleje

wartość ciśnienia tętniczego rośnie

makrolid

• zapalenia krtani: nagłośni/podglośniowe

• objaw powszechny i fizjologiczny u dzieci w

• choroby wysypkowe

•

• bakteryjne: płonica •

wirusowe: ospa. odra, różyczka,

•

mononukleoza

•

gruźlica

niemiarowość oddechowa

•

rumień nagły

i zakaźny

nie amoksycylina!

słabiej

zaznaczona u noworodków i małych

• polega na przyspieszeniu podczas wydechu.

czynności

każdym

wieku

niemowląt

serca na wdechu i jej zwolnieniu

LEVINE'A- GŁOŚNOŚĆ SZMERU

SZMERY NIEWINNE • większość wysłuchiwanych u dzieci szmerów nad sercem •

• najczęściej szmery skurczowe

I - szmer bardzo cichy, słyszalny tylko przy bardzo uważnym słuchaniu

(rozkurczowe= patologia)

•

2

cichy, ale słyszalny wyraźnie

3

dość głośny, wyraźny, bez drżenia

• ciche (nie przekraczają 3/6 w skali Levine'a),

•

• zanikają, słabną lub nasilają się wraz ze zmianą pozycji ciała (zwykle głośniejsze w pozycji leżącej),

•

• głośniejsze w stanach zwiększonego rzutu serca (gorączka, wysiłek, niedokrwistość, niepokój),

•

• wynik turbulentnego przepływu w drodze odpływu z komór, wielkich pni lub żył szyjnych

• 6 • głośny, obecne drżenie, słyszalny nawet przy uniesieniu

4 - głośny, obecne drżenie, słyszalny przy przyłożeniu całego obwodu słuchawki 5 - głośny, obecne drżenie, wyraźny przy przyłożeniu tylko części słuchawki

słuchawki

169

nad powierzchnią klatki piersiowej_

ISZMERY NIEWINNE •

I RTG KLP u DZIECKA

szmer „klasyczny",- najczęstszy, wibracyjny, muzyczny, najlepiej

słyszalny

w Ili lewym

mż.

• Prawa granica serca:

Przyczyny: turbulentny przepływ krwi w drodze drganie nici

ścięgnistych

odpływu

•

lewej komory,

zwiększona kurczliwość mięśnia

żyła główna

górna

• prawy przedsionek

zastawki dwudzielnej,

lewej komory,

• Lewa granica serca:

stn.1na w lewej komorze,

•

szmer (wyrzutowy) tętnicy mż., często u wcześniaków.

płucnej-

li co do

częscości, słyszalny

• luk aorty,

najlepiej w li lewym

• aorta

Przyczyna: turbulentny przepływ krwi w pniu

płucnym

i rozwidleniu pnia tętnicy tętnicy płucnej,

płucnej.

najlepiej

słyszalny

•

szmer wyrzutu lewej komory - podobny do szmeru w li prawym mż.

•

szmer nadobojczykowy- w okolicy nadobojczykowej, głównie prawej, promieniuje do szyi. Przyczyna: turbulentny przepływ w miejscu odejścia pnia ramienna-głowowego od

przepływ mż.

Przyczyna: turbulentny słyszalny

I EKG

w li prawym

w

żyłach uchodzących

do

żyły głównej

górnej. Najlepiej

ściana

lewej komory

zarysem pnia i lewej komory znajduje się niewielkie wcięcie.

•

Zarys górnej części śródpiersia jest fizjologicznie poszerzony na skutek obecności grasicy.

Wskaźnik

•

sercowo-piersiowy: <0,5

PRZYCZYNY BÓLU W KLATCE PIERSIOWEJ

u DZIECKA

Zmiany w układzie mięśniowo szkieletowym

•

czynność

•

dziecko. tym szybszy czas przewodzenia przez poszczególne odcinki układu przewodzącego, a tym samym krótszy jest odstęp PQ oraz węższy QRS (u noworodka odstęp PQ > 14 ms. = blok przedsionkowo-komorowy I stopnia)

serca szybsza im

•

płucnego

15-31%

im

pień płucny

Prawidłowo pomiędzy

•

aorty.

• szmer buczenia żylnego - jedyny szmer niewinny skurczowo-rozkurczowy.

zstępująca

•

młodsze

dziecko

Choroby

załamków zespołu

QRS ma większe

oddechowego

Żołądkowo-jelitowe

amplituda poszczególnych

rytm zatokowy - zazwyaaj niemiarowy (skutek niemiarowości oddechowej - szybsza czynność serca na wdechu, wolniejsza na wydechu),

•

im młodsze dziecko, tym oś elektryczna serca odchylona bardziej w prawo, co wynika z fizjologicznego przerostu prawej komory u najmłodszych dzieci - charakterystyczne jest występowanie prawogramu (od ok. 4-8 rż. rozpoczyna się przewaga lewej komory)

•

w odprowadzeniach przedsercowych następnie do ok. IO r:z. do V3).

Choroby

•Zapalenie optucnej, zapalenie ptuc •AsOlla, odma opłucnowa •Ciało obce w oskrzelach •Reftuks żołądkowo-przełykowy (zapalenie przełyku) •Ciało obce w przełyku •Zaburzenia perystaltyki przełyku •Zapalenie pęcherzyka żółciowego •Ropień podprzeponowy •Choroba wrzodowa

4-7%

napięcie,

• •

załamkiT są

układu

12-21%

młodsze

•Zmumy urazowe kip, zmiany w obrębie kości i chrzą.m!k •Naciągnięcie mięśni po nadmiernych ćwiczeniach fizycznych •Pleurodynia.pótpas1ec

•Zapalenie osierdzia •Zapalenie wsierdzia •Zwężenie drogi odpływu LK •Zaburzeniaryonu •Tętniak rozwarstwiający aorty •Anoma.Jie tętnic Wieńcowych •Zawal

układu krążenia

1-6%

ujemne (u noworodkówdoV4-VS,

•Napięcie nerwowe •Stany łękowe •hiperwentvlac·a

ldiopatyczne 12-85%

WADY SERCA KRY1YCZNE

(15,6% WAD)

WADY SERCA • 6-10/1 OOO urodzonych dzieci • czynniki ryzyka: • •

obciążenie zespoły

rodzinne

anomalii chromosomalnych (z. Downa:

•

wrodzone wady serca - przyczyna 20% zgonów noworodków

•

Krytyczne WS - największe okresie noworodkowym

wada u 40-60%, najczęściej wspólny kana/ P-K -AVSD) • infekcje w czasie

ciąży (różyczka

- PDA)

• cukrzyca, toczeń, padaczka, alkoholizm u matki

•

•

Przewodozależne

Całkowity nieprawidłowy spływ żył płucnych

Przewodozależne

•

Przepływ płucny

najczęstsza

wrodzona wada serca:VSD (41,8%), 11-ASD (13,1%)

najczęstsza

sinicza wrodzona wada serca:

prowadzi do •

VSD, zwężenie drogi odpływu prawej komory, przesunięcie aorty nad ubytek 1ss międzykomorowy, przerost

prawej komory

170

wady serca ze

zwężeniem

w

obrębie spływu

wady serca: lub systemowy zależy od drożności przewodu tętniczego ~ jego zamknięcie stanu dziecka i zgonu

gwałtownego załamania

przy podejrzeniu ~ podać prostaglandynę E1 bardzo

tetralogia Fallota (TOF - 4,7%): •

od chwili urodzenia, wymagają leczenia w

•

• niektóre leki (hydantoina) •

zagrożenie

ostrożnie

z

tlenoterapią

SERCA PRZEWODOZALEŻNE: •

z przewodozaleinym

przepływem płucnym~

Przepływ płucny

NIESINICZE

SINICZE

atrezja tętnłCy płucnej

•

•

tetrałogia.

•

atrezja zastawki trójdzielnej

•

anomalia Ebsteina

Fallota (ze skrajnym

z przewodozależnym

•

PODZIAŁ

WADY SERCA

zwężeniem tęt.nicy płucnej)

zmniejszony

pn:epływem

ciągłości łuku

•

przerwanie

•

hipoplazja lewego serca

•

koarktacja aorty

Tetralogia Fallota, zarośnięcie zastawki trójdzielnej, zespól Ebsteina, zarośnięcie tętnicy płucnej

systemowym:

aorty

zwiększony

Przełożenie wielkich pni, całkowity

PDA, VSD,ASD,

nieprawidłowy spływ żył płucnych,

Kanał przedsionkowo-

wspólny pień tętniczy

komorowy .....

atrezja nscawki aortalne:] przewodozależne

•

•

przełożenie

•

serce jednokomorowe

wielkich pni

prawidłowy

tętniczych

~

CoA, zwęźenie zastawki aortalnej, zespól niedorozwoju lewego aerca

mieszanie się krwi:

:

I NIEWYDOLNOŚĆ SERCA - OBJAWY

SERCA - OBJAWY

. .. .. .

•

niemowlęta:

•

sinica - gdy stężenie Hb odtlenowanej jest > 5 g% (klinicznie wiarygodna ocena zasinienia języka i błon śluzowych)

nieprawidłowe

tony serca

ASD: rozdwojenie

Ił

tonu nad t. płucną

problemy z karmieniem

•

niedobór masy ciała

• • •

pocenie w trakcie jedzenia i snu świszczący oddech, kaszel nawracające infekcje dróg oddechowych

•

dzieci starsze: • brak apetytu • łatwa męczliwość

•

badanie przedmiotowe: • tachykardia • tachypnoe • powiększenie serca. wątroby. śledziony • skóra blada. marmurkowana • dodatkowe tony 111, IV • Drzeoełnienle żvł szvinvch. ob rzeki (dzieci starsze)

szmery nad sercem VSD: szmer skurczowy wzdłuż lewego brzegu i w dole mostka, promieniujący na boki

niewydolność

serca

'"

PRZEWÓD TĘTNICZY AORTY •

zamknięcie czynnościowe

•

zamknięcie

- I 24 h życia

anatomiczne - 4-8 ti

u 48% pacjentów z z. Turnera

• 'i1:c3'=3:1

•

•

• 2 typy

• •

objawy PDA: •

głośny szmer skurczowe-rozkurczowy (maszynowy) nad t. płucną

•

wysokie i chybkie tętno

•

zwiększona

•

wtórne powiększenie LP i LI(

amplituda

ciśnienia tętniczego

rozpoznanie: ECHO

•

niemowlęcy (nadprzewodowy) - zwężenie na długim odcinku,

•

dorosłych (podprzewodowy) - zwężenie pierścieniowate

• główny objaw: słabo lub niewyczuwalne tętno na tt. udowych + wyższe RR na kończynach górnych niż dolnych

leczenie: •

indomecacyna

•

zamknięcie chirurgiczne

171

c::===::::.···········

-·····.:.:.:.:.===:::

_J

rAPADY ANOKSEMICZNE I - POSTĘPOWANIE • •

charakterystyczny objaw tetralogii Fallota

•

głównie między

•

•

6

mż,

a2

rż,

dziecka

konsekwencja nagłego spadku przepływu płucnego wywołanego skurczem mięśni drogi odpływu z prawej komory serca 7 niedotlenienie krwi tętniczej najczęściej

w godzinach porannych lub po

śnie (niski opór systemowy)

• wywołane przez wys~ek fizyczny, defekację,

uraz. stres.

objawy kliniczne:

•

narastająca

•

duszność,

•

niepokój, krzyk,

•

utrat.a przytomności,

sinica,

• drgawki, •

bladość powłok,

•

wiotkość.

•

ściszenie

ułożenie napływu

•

lub zanik szmeru

nad sercem

dziecka z kolanami

krwi do płuc),

przygiętymi

do klatki piersiowej (wzrost

• podanie tlenu przez maskę, • leczenie farmakologiczne: • dolantyna I mg/kg domięśniowo, • wodorowęglan sodu w celu wyrównania kwasicy, • jeśli napad nie ustępuje: propranolol O, I mg/kg dożylnie przez 5-1 O min. • w ~krajnych przypadkach może zaistnieć konieczność znieczulenia ogolnego. • zapobieganie: • utrzymywanie wysokiego hematokrytu (ok.45%) • propranolol doustnie.

CHOROBA KAWASAKI • ostre. samoograniczające się zapalenie •

głównie

u

niemowląt

•

najczęstsza

•

najważniejszy

• zmiany skórne na dystalnych częściach kończyn (rumień, obrzęk. złusza::anie

i małych dzieci

przyczyna nabytych wad serca w tej grupie wiekowej. objaw: gorączka trwająca 5 dni lub

każdego niemowlęcia, u

którego w pierwszym półroczu

okołopa:znokciowych)

płoniczopodobna)

• obustronne nastrzyknięcie spojówek

dłużej

• zmiany na wargach I błonach

• u 15-25% nieleczonych pacjentów - zmiany w tętnicach wieńcowych (przyczyna zawału mięśnia serca, choroby niedokrwiennej serca lub nagiego zgonu) • u

oaskórl
polimorficzna wysypka (niepęcherzowa, plamisto-grudkowa.często odro- lub

•

życia

występuje gorączka o niejasnej etiologii trwająca 7 dni lub dłużej, z laboratoryjnymi wskażnikami zapalenia, wskazane jest wykonanie

błony śluzowej,

śluzowych

jamy ustnej (zaczerwienienie, zapalenie

malinowy język)

powiększenie węzłów chłonnych

•

szyi (jedno- lub obustronne. bez cech ropienia)

GORĄCZKA WOJSK (Węzły, Osutka,Język, Spojówkl, Kończyny)

• Leaenle:

badania echokardiograficznego

• gammaglobulina dożylnie w jednorazowej dawce 2 glkg •

kwas acetylosalicylowy 80-100 mg/kg/dobę w 4 dawkach

...........===-:J

NAPADOWY CZĘSTOSKURCZ NADKOMOROWY - NAJCZĘSTSZE OBJAWOWE ZABURZENIE RYTMU U DZIECI Leczenie: • pobudzenie nerwu • • • • •

• z wiekiem: wzrost RR. spadek HR błędnego

torebka z lodem/ zimna pieluszka/ zimna woda na twarz wywołanie odruchu wymiotnego próba Valsalvy masaż :zatoki szyjnej Qednostronny) NIE: ucisk gałek ocznych (grozi odklejeniem siatkówki)

• adenozyna lek z wyboru amidaron, propafenon, sotalol

Profilaktyka: • betablokery (propranolol. metoprolol, sotalol) • ew. propafenon, amiodaron

• szmery niewinne.: ckhe, skurczowe, zmienne. skala Levine'a •

wady serca wrodzone:

•

najczęstsza:VSD

•

najczęstsza

•

sinicza: Zespół Fallota (napady anoksemiczne)

przewód tętniczy: utrzymanie indometacyna, ibuprofen

drożności:

PGE,/

zamknięcie:

•

choroba Kawasaki - główny objaw: gorączka 2 5 dni

•

najczęstsze :zaburzenie ryonu: napadowy częstoskurcz nadkomorowy 7 lek z wyboru: adenozyna

•

przyczyny bólu w klp

172

BÓLE BRZUCHA

i ~

•

organiczne

..

tępy

kolkowy t....-........-...

OBJAWY ALARMUJĄCE

BRZUCHA

i

czynnościowe

lub ostry, nagły początek

przewlekły

ból w prawym górnym lub prawym dolnym kwadrancie

•

ból budzący dziecko ze snu

•

zaburzenia

połykania

lokalizacja nieostra, często zmienna

dobrze zlokalizowany

•

długotrwałe

najczęściej

nasilenie w rzucie patologii, często w lokalizacji odległej od pępka

•

krwawienie z przewodu pokarmowego

symetrycznie wzdłuż linii pośrodkowej ciała, w okolicy pępka, mogą promieniować często nudności,

nasilają się

wymioty

w spoczynku,

-·-

największe

wymioty, gorączka, krwawienie z przewodu pokarmowego, chudnięcie

słabną

w ruchu

nasilają się

podczas ruchu, kaszlu, kichania, słabną w bezruchu (chory

(niepokój motoryczny) -···· trwają

~

zwykle do 3 godzin ··-

ustępują

w nocy

i w nocy

,.,

wymioty

występująca

w nocy

•

biegunka

•

dodatni wywiad rodzinny (nieswoiste zapalenia jelit., celiakia. choroba wrzodowa

•

bóle stawowe

•

zmiany okołoodbytnicze

•

chudnięcie niezależne

•

zwolnienie tempa wzrastania

•

opóintenie dojrtewania

•

niewyjaśnione gorączki

BIEGUNKA -

od woli

PODZIAŁ

I

BIEGUNKA

• zmiana konsystencji stolca na luźną lub płynną i/lub zwiększenie częstotliwości wypróżnień (zwykle ~ 3/dobę), z towarzyszącymi wymiotami lub gorączką lub bez nich • trwa krócej

niż

7 dni i nie

dłużej niż

Biegunka osmotyczna

Biegunka sekrecyjna

zaburzenia równowagi

zwiększone wydzielanie elektrolitów i wody do światła przewodu pokarmowego

pomiędzy ilością składników odżywczych dostarczanych do przewodu pokarmowego a możliwością ich strawienia i

14 dni,

wchłonięcia

ESPGHAN 2014

niedobór dwusacharydaz

pobudzenie aktywności cyklazy adenylowej, guanylowej lub kinazy C

--

,n

-

PODZIAŁ

osmotyczna wrodzona

!

I

i BIEGUNKA - RÓŻNICOWANIE osmotyczna

sekrecyj na

niedobór laktazy

biegunka chlorkowa

niedobór sacharazyizomaltazy

biegunka sodowa

zaburzenia

'

charakter stolca pH stolca

atrofia mikrokosmków

tryskający

wodnisty

<6

>6

>0,5%

<0,5%

> 140

< 50

< 70

>70

zatrzymanie biegunki

brak reakci,i,,

wchłaniania zawartość

monosacharydów

substancji w kale

redukujących

L.....--- · · · · · - - -

nabyta

pienisty,

sekrecyjna

poinfekcyjna

biegunka bakteryjna

poresekcyjna

vipoma

poantybiotykowa

biegunka autoimmunologiczna

pułapka osmotyczna (mOsrn/1)

zaburzenia wchłaniania monosacharydów m

Na(mmol/1) reakcja na

głodzenie

"

173

OSTRA BIEGUNKA - ETIOLOGIA Biegunka infekcyjna

Wirusy, bakterie,

pasożyty

············-·

Zakażenia

·······-····

parenteralne

ZUM, zapalenie płuc, zapalenie ucha środkowego

Choroby chirurgiczne

Zapalenie wyrostka, wgłobienie,

Alergia pokarmowa

Alergia na białko mleka krowiego,

Leki

Antybiotyki (1: ampicylina i amoksycylina)

niedrożność soję

•

najczęstsza

przyczyna biegunek u

•

najczęstsza

przyczyna

•

gorączka, ciężkie

cięi:kiej

•

najczęściej głównie

(często

• wirus atakuje dojrzałe enterocyty w obrębie jelita cienkiego ~ funkcjonalna przewaga enterocytów niedojrzałych ~ zaburzenia akcywności dwusacharydaz,

dzieci

zmniejszenie wchłaniania glukozy, zaburzenia czynności pompy sodowej.

biegunki

odwodnienie, patologiczna

• zaburzenia metaboliczne

•

małych

• objawy kliniczne: senność

• intensywne wymioty (u 90% pacjentów),

hipoglikemia)

• wodnista biegunka.

w okresie jesienno-zimowym

dzieci w wieku 6-24

• gorączka. • nieżyt górnych dróg oddechowych (u 20-40% pacjentów).

miesięcy,

• zakaienia szpitalne, epidemie w żłobkach i przedszkolach

• przejściowa nietoleracja laktozy. • szybkie testy (ELISA lub aglutynacji lateksowej) - potwierdzenie rozpoznania • szczepienia ochronne (dzieci do 6

mż)

- PSO

BIEGUNKA - PLAN LECZENIA 2014

,..._.,,,n,-u,1

• przypadkach

można ustalić

telefonicznie

• dzieci do 3. rż. wymagają badania lekarskiego w

następujących

sytuacjach:

• zwykle leczenie w

niepowikłanych

•

wiek do ukończenia 2. mi.

•

ciężka

•

przedh.Jżające się

Najdokładniej określają • Najlepszy

duia objętość stolców biegunkowych (>8 epizodów/24 h) obf.łwy ciężkiego

ciała

• lekkie/umiarkowane 3-9% •

•

wymioty

•

stan pacjenta:

procentowa utrata masy

• brak/minimalne <3%

choroba przewlekła (np. cukrzyca i niewydolność nerek

•

wskaźnik:

cięikie

>9%

Wydłużony

czas powrotu

• Zmniejszone •

odwodnienia w opinfi członka rodziny

napięcie

Nieprawidłowy

włośnicz:kowego

skóry

rytm oddychania

• Badania laboratoryjne - nieprzydatne w ocenie odwodnienia (jedynie

prawidłowe stęienie wodorowęglanów

prawdopodobieństwo

174

w surowicy zmniejsza odwodnienia >5% masy ciała )

KLINICZNA SKALA o

Zły

•

lub

pogarszający się

Zapadnięte gałki

podsypiające, drażliwe)

Upośledzona sprężystość

skóra spocona lub zimna +/- śpiączka

prawidłowe

nieznacznie zapadnięte

zapadnię.te

wilgotne

klejące

suche

normalna obfętość

zmniejszona objętość

brak

Oczy Błony śluzowe

oczne

drażliwe

senne, wiotkie,

dotknięciu

ale

przy

i język ....

• Tachykardia, tachypnoe •

dziecko spragnione, niespokojne lub senne.

stan ogólny

• Zmiana zachowania (dziecko •

2

prawidłowy

Stan ogólny

Łzy

skóry O punktów - brak odwodnienia 1-4-łagodne odwodnienie 5-8 - umiarkowane lub cię:Zkle odwodnienie

.......

wpływa

na

postępowanie

• W celu różnicowania etiologii bakteryjnej i wirusowej nie zaleca się badania:

•

Rozważyć

• z

_-_-~:_----_ _:::.:i

• z

Biegunka wirusowa

w przypadku dzieci:

przewlekłymi

• w bardzo

• CRP i prokalcytoniny wysoka gorączka (>40"C) widoczna krew w kale częste oddawanie bfegunkowego stolca o małeł objętośc~

----=---·-:=:ie:====

Nie zaleca się rutynowo

•

• laktoferyny i kalprotektyny w kale

Biegunka bakteryjna

....... ····---

!WSKAZANIA DO BADANIA . 1 l~IOL<:>GICZNE~() STOLCA ·······--!

ETIOLOGII • Zwykle nie jest konieczne.nie

~~'

chorobami (np. nowotworami, NZJ),

ciężkim

stanie

przedłużającymi się

wdrożenie

objawami, u których swoistego leczenia

rozważa się

wymioty

• w przypadku epidemii

objawy ze strony układu

oddechowego

• z

ciężką, krwistą biegunką

lub po powrocie z

podróży

ból brzucha objawy zajęcia OUN

:::::;B,,,;:;;;I=Ec;::G~U~N~KA~~-=·;i.i=L~c;: Cc;: ZEc;Nc;::Ic;::~==;;:::,=:: : ··~~·-

re;:=:::::.

I

0

- - ~ - - - - - - - - - - - - · · · · · _ . _ 1 '~1

Nawadnianie

Uwagi - status

:

!

I NAWADNIANIE DOUSTNE i

Leczenie pierwszego wyboru:

I.doustne 2. enteralne przez zgłębnik nosowo-:iołądkowy

l.doiy!ne Żywienie

(wczesna realimentacja}

Nie później niż po 4-6 h wyłącznego nawadniania, kontynuować karmienie piersią - - - - - - f i

Probiotyki Można rozwai:yC (L rhamnosus GG, S. boulardii)~ - - - - - 1 jako wspomagające do nawadniania Racekadotryl

,..(~le_k_ham_u~iąc~1_W'f~dz_ie_la_nie~)--·······

Faza rehydratacji (pierwsze 4-6 h)

• DPN o zmniejszonej osmolarności (50160 mmoVI Na): 75 mVkg/4-6 h

Faza leczenia

• DPN lub inny

podtrzymującego

(po 4 h - do ustąpienia biegunki)

• 0-10 kg:

100 ml/kg

• 10-20 kg: 1000 ml+ 50 ml/kg>10kg • > 20 kg:

Smektyo dwuoktanośdenny (działanie

.~~sorbcyjne)

płyn:

1500 ml+ 20 ml/kg>20kg

• dodatkowo 5-10 ml/kg po każdym luźnym stolcu lub wymiotach

Ondansetron ,..•_n_tyb_,._oty_k_i_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ Rzadko - indywidualne wskazania

leki przeciwbiegunkowe,

Nfe :r.aleca się

Leki zapierające Leki przeciwwymiotne,

'"'

Weeiel a~wanv. nifuroksazyd

175

c- ······-_____

J c::::::::::·_____

-_____ -_____

!NAWADNIANIE

-_____

---- ----- 'r:::::=_·_____

-___

------ ·-____ _

~ŻVLNE/HOS~ITALIZAOA ~

I

! - WSKAZANIA WG ESPGHAN 2014 i

·······-------·······-------·······

• Nawadnianie enteralne jeżeii

Nawadnianie iv.

nawadnianie doustne nie jest możliwe, preferowaną metodą jest

Hospitalizacja

nawadnianie entera.Jne przez :zgłębnik nosowo.żołądkowy

•

wstrząs

•

skuteczne u większości dzieci, wiąże się ze znacznie mniejszą liczbą działań niepożądanych i krótszym czasem hospitalizacji niż nawadnianie dożylne

•

odwodnienie z zaburzeniami

•

ciężkie

•

zaburzenia neurologiczne

• Nawadnianie dożylne

świadomości lub ciężką kwasicą

•

Dzieciom we wstrząsie z powodu ostrej biegunki naleiy podać w szybkim wlewie dożylnym 20 ml/kg me. izotonicznego roztworu krystaloidu (0,9% roztwór soli lub roztwór Ringera z dodatkiem mleczanu Dzieciom z dęzkim odwodnieniem bez wstrząsu moina podać w szybkim wlewie O, 9% romvó. soli w tempie 20 mVkg mcJh przez 2-4 h.

•

wstrząs

odwodnienie (>9% masy ciała) (senność

patologiczna.drgawki itp.)

pogłębianie się

odwodnienia lub brak poprawy mimo nawadniania doustnego tub entera.lnego

•

utrzymywanie się wymiotów mimo nawadniania doustnego lub enteralnego

•

nieskuteczne nawadnianie doustne

•

podejrzenie choroby wymagającej leczenia chirurgicznego

•

znaczne rozdęcie brzucha

•

niedroiność

nieust:~ujące

wymioty lub wymioty

treścią iółciową


•

brak możliwości bezpiecznego leczenia

w domu i wizyt kontrolnych

ANTYBIOTYKOTERAPIA - WSKAZANIA •

Rzadko konieczna!

•

zakażenie

•

Salmonella

uogólnione, współistnienie zakażeń innych (płuca, układ moczowy)

• •

Zaparcie czynnościowe

układów

Może indukować nosicielstwo

Wskazana. (ceftriaxon): dzieci do ukończenia 3. mi., z niedoborem odporności, anatomiczną lub czynnościową asplenią. leczone sterydami lub lekami immunosupresyjnymi, z NZJ lub achlorhydrią

• •

często

częstość

(95%)

Choroba Hirs.chprunga

rzadko ( 1:4500 ur.)

występowania

późno

początek

przejście smółki

prawidłowe

brudzenie

85%: 1 mż. (1

dż)

wydłużone

rzadko

zwykle

brzuch

wzdęty

masy ka/owe

Campylobacter, shigelloza, enterotoksyczne E. coli, cholera (azytromycyna),

odbytnica

Giardiaza, amebiaza (metronidazol)

biopsja odbytu

wypełniona, napięta

Komórki zwojowe obecne

wąska,

pusta

Brak komórek zwojowych

"'

• Obnii:enie poziomu lęku u dziecka i rodziców, nagradzanie dziecka za skuteczne wypróżnienie

• Wskazania do badania: • Objawy skłaniające do gastroskopii (uporczywy ból brzucha, wymioty, krwawienie z pp.)

„ •

• Leki: •

poślizgowe

•

drażniące

•

pęczniejące (siemię

•

osmotyczne (laktuloza, makrogole, siarczan magnezu lub sodu)

•

czopki, wlewki (czopki glicerynowe, bisakodyl, Enema).

Można rozwai:yć u dzieci krewnych I st. chorych na raka żołądka i dzieci z oporna na leczenie niedokrwistością z niedoboru Fe (po wykluczeniu innych przyczyn).

Złoty

standard w diagnostyce:

test ureazowy (z materiału pobranego podczas endoskopii)

(parafina, siemię lniane, dokuzan sodowy)

(sennozydy A i B, bisakodyl. olej rycynowy)

+ badanie hist-pat lub hodowla.

lniane, babka) •

Ocena skuteczności eradykacji: •

mocznikowy test oddechowy

•

walidowane testy ELISA wykrywające antygen H. pylori w stolcu

*testy serołogiczne - nie

176

są

zalecane

LECZENIE ZAKAŻENIA H. PYLORI

i

REFLUKS ŻOŁĄDKOWO-PRZEŁYKOWY

L:----······· ~-······-·~~

•

•

•

jest stwierdzone w oparciu o badanie bioptatu

rozważyć eradykację także

•

Można przeprowadzić żołądka

pierwszych

tygodniach życia • choroba refluksowa przełyku - 2-10'/4

b.wsze w chorobie wrzodowej z zakażeniem H. pylori Jeśli zakażenie

niemowląt w

n•ewielkiego stopnia

• wskazania do eradykacji:

• Objawy alarmujące:

można

wtedy, gdy nie ma choroby wrzodowej

u dzieci zakażonych, krewnych I st. chorych na raka

• Schematy leczenia - jak u

dorosłych

• Leczenie:7-14 dni

•

• Ocena eradykacji:4-8 tyg. po zakończeniu leczenia (testy nieinwazyjne)

połykania,

•

zaburzenia

•

chudnięcie,

•

niedokrwistość.

•

nocne napady kas:zlu i duszności,

•

bezdechy {do :zespdu nagłego zgonu

częściej u dzieci

niemowląt).

z:

•

mózgowym porażeniem dziecięcym

•

zespołem

•

opóźnieniem rozwoju psychomot0rycznego

•

po urazach

Downa

Iowy

KRWAWIENIA Z GÓRNEGO ODCINKA PRZEWODU POKARMOWEGO PRZYCZYNY WG WIEKU

ŻOŁĄDKOWO-PRZEŁYKOWY

.J'

·······-----

•

diagnostyka: • •

•

wywiad i badanie fizykalne - zwykle wystarcza do rozpoznania i rozpoczęcia leczenia (dzieci starsze i nastolatki) 24-godzinna pH-metria -

największa swoistość

leczenie: •

dieta hipoalergenowa

•

środki zagęszczające mieszanki (mieszanki

•

zmiana pozycji (ale nie pozycja na brzuchu

•

brak dowodów na wpływ diety u starszych dzieci

•

Niemowlęta

Noworodki

i czułość

AR, nutriton)

Zapalenie przełyku Zapalenie błony Sluzowej

Wrzód trawienny

żołądka

Uraz (sondowanie)

Wrzód trawienny

Zapalenie przełyku Za.palenie błony Sluzowej

Krwawienie pozorne (połknięta krew matki)

Wady wrodzone Dysplazje naczyniowe

ryzyko SIDS)

leki (H,-blokery, inhibitory pompy protonowej, prokinetyki brak udowodnionej skuteczności)

Dzieci starsze

Wrzód stresowy Choroba krwotoczna Zaburzenia krzepnięcia

Żylaki przełyku

żołądka

Zespól Mallory'ego-Weissa Dysplazje naczyniowe nowotwory

ryzyko działań

niepożądanych,

•

operacyjne

• PRZEROSTOWE ZWĘŻENIE

Z DOLNEGO ODCINKA - PRZYCZYNYWGWIEKU Noworodki Uraz okolicy anorectum

lęta

Dzieci

młodsze

Zakaienia bakteryjne Polipy młodzieńcze Alergie pokarmowe

Choroba krwotoczna Szczelina odbytu Martwicze zapałenie Wgłobienie ~elita jelit Uchyłek Meckela Enterocolitis w Zdwojenie jelit chorobie Uraz oklicy Hirschprunga anorectum Wady naczyniowe

NZJ

-----

Młodzież

NZJ Zakażenia bakteryjne Polipy i pasożytnicze Zapalenie guzków Choroby nac,yń, krwawniczych skazy krwotoczne Biegunka infekcyjna Choroba Wady naczyń Schoenleina~Henocha Nowotwory HUS Toksyny egzo- i endogenne

....

I ODŹWIERNIKA (PYLOROSTENOZA)

Uchyłek

Meckela

•

pierwsze tygodnie iycia

•

chłopcy

•

objawy: •

- 4 x częściej

wymioty „chlustają,c:e:" po karmieniu

•

skąpe

•

odwodnienie, zasadowica hipochloremiczna

•

objaw oliwkJ pod P łukiem

stolce żebrowym

•

rozpoznanie: usg jamy brzusznej

•

leczenie: pyforomiotomia (met. Ramsteda)

177

ŻOŁĄDKA • Starsze dziecko: pozycja Trendelenburga mż

•

6-24

•

chłopcy 4

•

95% - odcinek

•

objawy: u < 50% triada:

x częściej

• I , usg - .,tarcza strzelnicza" (max. czułość)

krętniczo-kątniczy

•

ostry ból brzucha

•

stolec - ,,galaretka malinowa"

•

(nogi do góry pod lei
• rozpoznanie:

•

guz w brzuchu

•

rtg przeglądowe

•

wlew doodbytniczy

wymioty (90%)

•

wlew z barytu

zaburzenia świadomościl drgawki

•

odgłobienie

powietrzem

•

zatrzymanłe

•

odgłobienie

0,9% NaCI

Ł,czna objętość płynu:

Przeciwwskazania:

na kolanach rodzica

SO ml/kg qednorazowo IO ml/kg)

Bezwzględne: Połknięcie

wbl:Clnq1 lTąceJ (zasadowej lub kwainej- ry~ perlontji}

•

Choroby przełyku lub Jelit (żyłaki, own:o•.tt.e:ma,przebya tiperaga w

•

Uogólniona skau krwococzna

Względne: (moi!iwe

obrębie prteł)'kt1

lub żołądka)

po int.ubacji)

Paqem; n ~ n y . bez odruchów chroniących dn:,gt oddechowe Pac.jentpobudznny.~jący

J

~-

ZAKAŻENIA UKŁADU MOCZOWEGO

------

biegunka •

•

siedząca

_,r=---- ;:;;:;;:;;:;::;

.:::_

RO~NTEROLOGIA WAZNIEJSZE •

• •

dzieci: pozytja

Zarrucle pochodnyml W@owr.,,.iorOW (henzyna,rozpus;z.02,lniki) z ~ :upiratjl do dróg oddedto.vych

-_-=====:ie

-

0,45% (lub 0,9%) NaCI, temp. zbliżona do temp. ciała

•

•

c::::···

Małe

•

leczenie: gdy objawy < 24 h i brak cech perforacji

•

stolca i gazów

•

sekrecyjna/osmotycrna

•

najczęściej:

•

leczenie: nawadnianie; b. rzadko antybkłtyki

rota.wirusy

H.pylori • test ureazowy + hist1>at lub hodowla •

kontroła

po leczeniu:test oddechowy

żołądkowo-przełykowy

•

refluks

•

pylorostenoza - usg jamy brzusznej

24-h pH-metria

•

wgłobienie

usg jamy brzusznej

; •

Postaf

-OBJAWY

Lokalizacja

Ostre odmiednic:zkowe zapalenie nerek

; objawy

leukocyturia

Znamienna bakteriuria

i Go,ącrka i BółlędŹ'M

TAK

TAK

. B6ł br:tucha

i Dyzuria {u 25%)

Wiek

Obiawv

2-12mż.

Gorączka.. niechęć

do jedzenia. wymioty. brak przyrostu masy ciała, niepokój i płacz podczas mikcji, nadmierna senność. zmłana barwy, przejrzy~~~~ci i ~p:achu moczu

2-6

Gorączka, wymioty,

rż.

biegunka, brak łaknienia, brak przyrostu masy ciał.,, bóle brzucha. nadmierna senność, draiłiwość, zaburzenia oddawania moczu, objawy dyzuryczne, zmiana barwy. przejrzystości, zapachu

moczu

>6

rż.

Gorączka, nudności, wymioty,

bóle brzucha, bóle okolicy lędiwiowe;, 2łe samopoczucie, objawy dyzuryczne, :zaburzenia oddawania moczu,

zmiana barwy, przejrzystości i zapachu -~_oczu

Urosepsa

jw.+

TAK

dęzki SWJ,

Przewlekłe

Towar:tyszy

odmiednialrowe

Bit.my w ckance nel11owcj

ciężkim

TAK + dodatni posiew krwi

zakaienie uogólnione wadom UM

t-'-apaleni~_•_ne_rek _ _ _ _ t -----+~.niewydo!noSC nerek Objawowe nkażenfe

Dolny oddnek

t-do_ln_e~go_<>
Dyzuria

TAK

TAK

~~~-B_,t_C_ _ _t-----+---· -·--ł BRAK TAK TAK

t-u'-"-------····Bezobjawowa bakteriuria - oberność w mlXl:u szczepu bakterii w iswcnym mianie. bez odpowiedti tapalnej 1.1kł. moczowego

178

BIIAI(

BRAK

TAK. 2 x Szczepy o

małej

wirułentji,

bez blizn

poupalnych

- CZYNNIKI

PREDYSPONUJĄCE

- POBIERANIE MOCZU

•

ZUM w wywiadzie

•

Wada układu moczowego. w tym odpływy pęcherzowo-moczowodowe

Badanie

Metoda

•

Nieł)rawidłowe

Badanie ogólne moczu

•

Dodatni W)"Nład rodzinny w kierunku ZUM (rodzice, rodzeOstWO)

Dowolna metoda: Z woreczka Środkowy strumień . Testy paskowe > 2 rź.

Posiew moczu

-

··---·

USG w wywiadzie, w tym prenatalne

•

Dodatni wy,.yiad rodzinny w kierunku wad wrodzonych układu moczowego

•

Cewnikowanie pęcherza

•

Zaburzenła

mikcji (nietrzymanie moczu, częste lub rr..adkie młkcje. parcła naglące)

Czyste pobranie ze

..

-

Cewnikowanie

,,,,_.,.

Nakłucie nadłonowe

•

Zapan::ia. nietrzymanie stolca

•

Aktywność

•

U wszystkich dzieci do 24. mż. gorączkujących> 38 st. C bez uchwytnej przyczyny nalety podejrzewać ZUM i wykonać badania moczu

seksualna dziewcząt

I ZAKAŻENIE UKŁADU MOCZOWEGO

I

główny

•

•

•

- DIAGNOSTYKA WADY

czynnik etiologiczny - E. coli

krwotoczne zapalenie pędierza - adenowirusy

znamienna bakteriuria:

ZUM o nietypowym przebiegu: • Ciężki stan ogólny (zakażenie uogólnione, posocznica)

• Pobranie moczu w trakcie mikcji:

r

1os kolonii/ml

• •

kreatyniny w surowicy

Kaida li1;zba baktęrfi niez.aleinie od miana

Brak odpowiedzi na leczenie w

- LECZENIE Czas leczenia

Górne drogi moczowe

7-IOdni

Dolne drogi moczowe

ciągu

48 h Inna etiologia nii Ecoli

ZUM

3-5 dni

Leki

Dzieci do 3 mi. Cefalosporyny lll gen. Cefalosporyny li gen, Penicyliny z inhibitorami beta..łakwnaz Ampicylina z amlnoglikotydem Fluorochinolony

Hospitalizacja wskazana

Dzieci Ocenić

ejlmż.

wskazania do hospitalizacji w

1------·------------+-"'-le_ż.~oSci od stanu ogólnego dziecka Antybiotykoterapia do wyboru: Antybiotykoterapia drogą parenteralną Doustna

Pochodne nitroful'
fosfomycyna fluorochlno!ony Bezobjawowa bakterluria

LECZENIE W ZALEŻNOŚCI OD WIEKU

··~

Lokalizacja zakażenia

-·

moczu

Podwyższone stęienie

Leukocyturia: • > 5 leukocytów wpw w moczu nieodwirowanym lub ~ IO w odwirowanym • > ł O leukocytów wpw u dziewczynek.. / > 5 leukocytów wpw u chłopców

I I

odpływie

{wady UM)

> 104tub > 5 x 104 kolonii/ml

Nakłucie nadłonowe

•

•

Zaburzenia w

Cewnikowanłe:

•

Nie naleiy leczyć

179

ZESPÓŁ HEMOLilYCZNO-MOCZNICOWY

PROFILAKTYKA ZUM

• Triada:

• Nie rutynowo

•

• ZaJecana u dzieci: •

zwadą

UM

• z nawrotami ZUM

• Stosuje

•

się:

•

Atypowy: •

•

Cefalosporyny, amoksycylina

•

Niedobory składowych

•

Niedobór proteazy rozkładającej czynnik von Wilrebranda

Dzieci do 24. mi. po przebytym I epizodzie ZUM, dzieci z nawrotowymi pozostawać pod opieką nefrologa

wrodzona giomen.ilopatia 7

•

brak lub mut.acfa genu

•

dziedziczenie:

dominującym

rodzinne

dominująco

IN'flitępowanle

postępujący

narządrie

•

Przyczyny immunologiczne

ciśnieniem tętnlcZJm Zaleoonła mslalV lll!l'llCOW8111l pmz lllłlllll 1111sll8flllW

nerek u min. 2 członków rocb:iny, niedosłuch

Uszkodi:enle metabofimru wit. BI 2 Polekowy (inhibitory kakyneuryny,leki cytotoksyczne)

z dzieckiem z pod\VJtSZonvm

krwinkomoczu,

{do głuchoty)

• •

lłekomendacJe Polskiego Towarnstwa Nełrologll DzleclęceJ (PTNFDł dotyczące postqpowanla

objawy kliniczne/ kryteria diagnostyczne: schyłkowa niewydolność

dopełni.Kia.

IV typu kolagenu.

85% • dominujące związane z płcią {pełnoobjawowa choroba u mężczyzn, kobiety t
Skojarzony z zakażeniem S. pneumoniae

krwinkomoczern,

kodującego łańcuchy ałfa

14% * a.utos0malnie rocesywme •

hemolityczna

Furagina, nitrofurantoina, trimetoprim, trimetoprim/su!fametoksazol

•

•

Małopłytkowość

•

ZUM lub czynnikami ryzyka ZUM powinny

•

Niedokrwistość

•

• Typowy: poprzedzony infekcją żołądkowo-jelitową wywołaną serotypem E. coli OI 57:H7 (2/3 przypadków)

Czas trwania: 6- I 2 mies.

•

Ostra niewydolnoU nerek

•

neurosensoryczny,

IIIIWllfalla prmz PTNFO

wzroku (zmiany barwnikowe siadcówki, pr:tedni stożek soaewki},

•

nnrany w

•

współistnienie ląomatozy (naraądów płciowych żeitskich, prttłylru,gómych

dróg oddechowydt),

makrotrombocytoperui lub inkluzji w granulocytach, •

nie:rbwne obrysy, zmienna grubok: i przerwy w oągłości elektronowym,

•

mutacje genów (COL AJ-A6)

błony

pods:t.awnej widocme w mikroskopie

POMIAR CIŚNIENIA TĘTNICZEGO U DZIECI

NADCIŚNIENIE TĘTNICZE

•

u 4% populacji dziecięcej (RR wysokie prawidłowe u 9%)

•

najczęściej

•

nadciśnienie

•

U dzieci < l

(3%).

pierwotne - znacznie rzadziej, zwykle u dzieci

powyżej

I O. roku

życia.

r'Ż. należy mierzyć

gdy występuje:

Obciążony wywiad okołoporodowy, wcześniaa:wo. mała

w okresie

chorób serca i naczyń (5%)

• zaburzeń endokrynologicznych

Ciśnienie tętnicze naleiy mierzyć u dzieci >l„ ri~ co najmniei raz w roku w trakcie wizyty u lekarza.

•

(80%) wtórne do:

• chorób miąższu nerek (60-80%) i naczyń nerkowych ( I 0%) •

•

masa urodzeniowa, intensywna terapia

okołoporodowym;

•

Wrodzona wada serca (koarktacja aorty);

•

Nawracające zakażenia układu

•

Nowotwór;

moczowego, choroba nerek lub

moczowego;

•

Przeszczepienie narządu

•

Stosowanie teków

•

Objawy i stany chorobowe związane z występowaniem NT (neurofibromat.or.a. stwardnienie guzowar,e i in.)

•

Wzrost ciśnienia wewriąuzczaszkowego.

180

miąższowego

układu

fub szpiku;

mogących podwyższać

RR;

I

OBJAWY NT

! POMIAR CIŚNIENIA TĘTNICZEGO U DZIECI

i •

•

Bóle głowy. zawroty głowy

•

Krwawienie z nosa

Mankiet założony na podpartej prawej kończynie górnej, zgiętej w stawie łokciowym, umieszczony na wysokości serca

(normy u dzieci oparte na pomiarach na prawym ramieniu)

•

Męczliwość. obniżona wydolność

•

Duszność:

fizyczna

•

Szerokość

•

Długość części

mankietu - co najmniej 40% długości ramienia gumowej

• TrudnOS:d z koncentracją uwagi

• Dolna krawędź mankietu

•

Zaburzenia nastroju

•

•

Objawy neurologiczne (drgawki. porażenie n. twarzowego, zaburzenia widzenra, utrata wzroku. zaburzenia świadomości, utrata przytomności, objawy udaru)

•

•

Objawy niewydolności serca lub nerek

80-100% obwodu ramienia

2 cm

powyżej dołu łokciowego

Mankiet napełniany powietrzem do wartości powyżej 20-30 mmHg spodziewanej wartości Prędkość

skurczowego BP opróiniania mankietu nie: powinna

użycie zbyt wąskiego mankietu moie zawyi:ać wynik do 30"/4,

•

:zbyt szerokiego - zaniżać, niemowląt

pozycja

ciała

nie

wpływa

- POSTĘPOWANIE Wartość BP (percentyl dla pici, wieku l wzrostu)

Ciśnienie prawidłowe

< 90

----···---!---Ciśnienie wysokie prawidłowe

90-95

e: 95 (w l


niezależnych

pomiarach)

NT Lstopnia ?: 95 do 99 + 5 mmHg ·----·----·-l---····----·----------...j NT 2, stopnia ?:99+5mmHg Nadciśnieniowy

stan pilny

NT :z objawami kJinia:nymi NT bai obj.rwów dysfunkcji narządowej

!-··-----···---------,--,---------------Nadciśnieniowy stan nagły

2-3 mmHg na uderzenie

•

• U

Klasyfikacja

przekraczać

serca

NT z objawami dysfunkcji narządowej (OUN, nerek,

układu krążenia)

j.__ _ _ _ _ _ _ _ ____j_ _ _ _ _ _ _ _ _ ,. _ _ _ ,.

NT- LECZENIE - POSTĘPOWANIE

- ocena eGFR i albuminurli

181

istotnie na

wartość Ciśnienia.

NIEDOKRWISTOŚĆ

NEFROLOGIA - NAJWAŻNIEJSZE •

ZUM

•

•

E.co!i

•

Znamienna bakteriuria

•

Leczenie, profilaktyka

•

Zespół

•

•

>95 pe dla płd, wieku i wzrostu w 3 niezależnych pomiarach

dawka profilaktyczna: 1-2 mg/kg/dobę

ł:M:!.tWZgłędne:

końca

Niemowlęta

I ri:}

wcześniaki

dzieci urodzone o a.asie :z niską masą urodzeniową

•

•

(2000.2500 g)

•

dzieci :::r

dąt

•

dziec[ z

obniżonym

•

dz1ed narażone na straty krwi w okresie porodo'H)'TTI d?:i~I matek. które w ciąży mm:ły niedokrwistość

mnogich poziomem Hb w okre:lie noworodkowym

(głównie dziewczęta

okres szybkiego wzrostu

• •

uposledzone -lak:nienie (ograniczenie spofycia skłonność 00 krwawień, obfite miesiącz:ki

•

drled z

jarzyn. owoców)

•Karmione natvralnie:

•Suplementacja 2 mglkg/d do

sup!ementacja I mg Fe/kg/d po ukończeniu 4 mi do wprowadzenia pokarmów bogatych w Fe

12

•

•

naJniższe wartości

Hb;

•

donoszone- I0,5 g%

•

wcześniaki

- 8 g%

•

niedobór erytropoetyny :zwięk.uona

•

skrócony czas pn.eiycia krwinek

hemoliza

•

małopłytkowość

ska.za osoczowa.:-

choroba von Willebranda

najczęstsza skaza

naczyniowa:

plamica Schonleina.-Henocha

hemofilia A. B - brak wybroczyn na skórze

• bezpieczny poziom płytek:> 50 tys. •

182

•Zapotrzebowanie 7 mgld •Zapotn:ebowanie powińno w pełni zaspokojone dietą (ct.erwone mięso,jan:yny, owoce z wit. C)

był

•Suplementy w razie potrzeby

•Katmione mieszankami mlecmymi - nie wymagają suplementacji

idlopatyana samoistna

najczęstsza

•

•

do wprowadzenia pokannów bogatych w Fe

najaęstsxa:

•

•

przyczyny: •

•Karmione naturalnie.: suplementacja 2 mgfkgld od I

SKAZA KRWOTOCZNA

•

•

6-12 mi.:

Dzieci w wieku 1-3 lata

mź.

zapotrzebowanie 11 mgfd dieta bogata w Fe (a:erwone mięso, jarzyny), suplcmem.acja je.Sli dieta nie zaspokaja zapotrzebowania

NIEDOKRWISTOŚĆ FIZJOLOGICZNA PIERWSZEGO KWARTAŁU

mż

urodzone

przedwcześnie

•Niemowlęta

nadwagą i otyłością

2;l'!

2-3

Niemowlęta

mż.

W populacji europejskiej, w której aęs.tość: ntedokrwistośd z. nłe'loboru fe jest mała. nie ma potn:eby pow$Lechntj suplemcntatji ielnem u ~drowych niemowląt i dzieci urodzonych o aaste (ESPGHAN 3)

•

urodzone o

mlecznymi - nie wymagają suplementacji

w okresie pokwitania} mięsa.

z niedoborem Fe

wrodzona anemia hemolityczna

czasie

•Karmione mieuankami

wskazania względne: • nawracające iakaienla układu oddechowego i pokarmowe_go •

najczęstsza

nie:związanych

PODAWANIE FE (ZALECENIA MP, 2010)

PODAWANIE FE WHO) (profilaktyka do

(6-8 mglkg/d u leczonych Epo)

w ciężkich przypadkach 7 splenektomia

•

wskaz~W:

mg/kg/dobę

Leczenie powinno trwać 2-4 mies. lub do osiągnięcia prawidłowych wartości hematologłcznych i przez min. 6-8 tyg. (u urodzonych przedwcześnie do 3 mies.)

• Sferocytoza -

•

okres pokwitania

• Nie stosować żelaza w niedokrwistościach (grozi hemosyderozą i hemochromatozą)

postępowanie

.....T"\

mż,

• dawka lecznicza: 4-6

hemolityczno-mocznicowy- triada

L.l'"\ ... L._ ... ,

6-24

Fe:

• NT •

- z. niedoboru Fe

najczęściej:

•

Diagnostyka wady UM

•

najczęstsza

samoistne krwawienia:< 30 tys.

[ s~ KR:~CZNE -

H:::=LIA:;

•

hemofilia A - niedobór cz,VUI, hemofilia B - niedobór cz, IX

•

113 - dziedziczenie recesywne związane z X; ew. samoistne mutacje

•

•

•

chorują wyłąc:mie u mę7czyt.n, kobiety są nosicielkami

•

kobiet.i 11osic1elka: SO% ryzyko urodzenia chorego syna i 50% ryzyko urodzenia córki nosk lelki

Objawy:

Zaburzenie iloSciowe lub jakościowe czynnika von Willebranda odpowiedzialnego za: •

Ułatwienie

•

Nośnik białkowy! .stabłlizator

adhezji płytek do uszkodzonego śródbłonka (fonnowanie o:opa płytkowego)

•

Dziedziczenie -

•

Objawy:

naJczęściej

cz.Vili

AD

krwawienia ,: błon $łuzowych (dziąseł, nosa. przewodu pokarmowego, dróg oddechowych)

•

•

krwawienia do dużych stawów

•

Przedłuione krwawienia po ekstrakcji zębów

•

Pn:edłui.ając;e się,

• •

U niemowląt i małych dzieci - wylewy na głowie NIE występują wybroczyny na skórze i błonach śluzowych (nit. są zaburz.one mechanizmy hemostazy zależne od płytek krwi)

•

Nadmierne krwawienia po zabiegach ch1rurgkmyc;h i ekstrakcji zębów

•

Wylewy podskórne, siniaki

•

Wylewy do scawów i

•

Czas krwawienia - prawidłowy •

Wydłuiony a.as

Stężeme

Postać choroby

czynnika

Skłonność

do krwawł8ń

<1%

Ciężka

Spontaniczne krwawienia do mięśni I stawów

1-5%,

średnia

Krwawtenia w wyniku nlowielldch urazów

obfite- krwawiema

mięśni -

miesięczne

rzadko spom:an1czne

krwawienia przy prawidłowej liczbie płytek

Leczenie: •

tagodna

Ad1uretyna

•

Kom:entrat aynnlka vW.

•

Koncentrat cz.Vlll

"ir"'"''"'"'"""v U DZIECI ODWIEKU •

częstość:

•

•

białaczki

• 80-85%

•

AML

15-18%

•

CML

3-5%

•

CLL

0%

2. guzy mózgu (23%) 3. chłoniaki ( 15%)

ALL Neuroblastoma GuzWilmsa Retinoblastoma Hepatoblastoma

~ najczęstsze

6-10

guzy lite

rż.

Guzy mózgu Nowotwory z komÓl"ek l"OZl"Odczych tkanek miękkich

niemowlątANLL~

Chłoniaki

(limfoblastyczna) 11-15rż.

szpikowa

Guzy kości Raki

nowotwór złośliwy u noworodków: neuroblastomo

Chłoniaki

NOWOTWORÓW U DZIEQ •

czynniki genetyczne, promieniowanie, infekcje

•

pochodzenie nienabłonkowe - mięsaki

jednakowo

•

umiejscowienie: szpik, układ limfatyczny. oun, nerki, układ miękkie, kości, gonady, wątroba, siatkówka

•

wysoka wrażliwość na chemioterapię

•

możliwość trwałego

•

nowotwory wieku

guz współczulny,

duie zaawansowanie w momencie rozpoznania

ciała,

tkanki

kości/

przerzut/ nacieki

białaczkowe)

• guzy w jamie brzusznej ~ ból brzucha, powiększenie obwodu (neurob/astama,

guzWilmsa) • guzki

tułowia, kończyn (mięsaki)

• krwiomocz (guz Wtlmsa) • ,,koci

wyleczenia: 75%

dziecięcego należą

przyrostu/utrata masy

swoiste:

•

u obu pici

pr:zeważnłe

podwyższona temperatura, nocne poty, brak osłabienie, drailiwość, zmiana usposobienia

• bóle kostne ~ trudności w chodzeniu, utykanie/ wyczuwalne guzy (pierwotny

•

•

nieswoiste:

•

niskie zróżnicowanie komórek - monotonny obraz mikroskopowy często

i ziarnica

OBJAWY NOWOTWORÓW U DZIEQ •

•

NOWOTWORY

rż.

Mięsaki

najczęstsza białac:zka:ALL

najczęstszy

0-5

} U noworodków odwrotnie

•

u

WIEK

7 najczęstsze

(27%)

ALL

•

• •

I. •

•

do najlepiej

błysk",

zez (retinoblastoma)

bóle głowy. nudności, poranne wymiaty, zaburzenia równowagi, porażenia

nerwów czaszkowych (guzy mózgu)

rokujących!

183

BIAŁACZKA • • • • •

UMFOBLASlYCZNA (ALL)

86%: z limfocytów B

Czynnik

korzystny

niekorzystny

częściej chłopcy

FAB*

LI

L2,L3

głównie

3-6 ri

lmmunofenotyp (T-cell/B-cell)*

common/pre B

T-cell

WBC*

<20xlO'il

>50xl09/I

bladość, osłabienie,

Wiek*

2-7 lat

<2i>IOlat

wybroczyny.łatwe

Reakcja na steroidy w 8. dniu terapii

dobra

zła

> 50

brak

<45 obecne

Minimalna choroba resnkowa

brak

obecna

Obecność

nie

tak

tak

nie

wywiad chorobowy 2-6 tyg. objawy: • • • •

apatia siniaczenie.krwawienia z nosa i błon Sluzawych limfadenopatia (symetryczna, niebolesna) stany pod!gorączkowe

•

bóle kończyn dolnych, ograniczenia ruchomości

•

hepatospleriomegalia

• •

szmer nad sercem (z niedokrwistości) rzadziej: naciek ślinianek. Ftder. skóry

- liczba chromosomów - translokacje

Pełna

NIEZIARNICZE •

nieziarnkze (NHL): HL

•

chłopcy-

2-3 x

mln. 25% bla.stów w szpiku w 15. dobie

remisja w szpiku w 33. dobie leczenia

dominują guzy Po:dnamiotowe

•

1,5: I

•

częściej

'"? USG

przezciemiączkowe (które nie uwidacznia tylnej

jamy czaszld) me jest badaniem wykluczającym zmianę rozrostową w OUN Czynniki

pierwotny rozrost - poza szpikiem:

sprzyjające

rozwojowi nowotworu OUN:

i:horoby wrodzone: Neurofibromatmy Nfl,Nf2 Stwardmeni.t~W

I. jama brzuszna (NHL-B)

ZO!$pÓł

•

"'

GUZV MÓZGU

•

•

-·-·

Cytogenetyka

leczenia

badania: niedokrwistość. małopłytkowość, obecność blastów rozpoznanie:obraz szpiku (blasty > 25%) zajęcie OUN: > 5 blastów/mm3

• • •

- ROKOWANIE

2. śródpiersie (NHL-T)

von Hlpp,ej - LJndll.u (naayn1akow"-1DSC móidiku)

Zl!$pQ'l:u:aluja-t.ek2.ng11!k.t:up. Zespółl'11'J.mlnnat:ypowych

3. głowa, pier.icień Waldeyera

Z~Tufl:'Oti!

•

duża

•

szybkie powstawanie ognisk przerzutowych

dynamika wzrostu

ZffiflO'ł

I.J.fravrnem

~G\\mller.i

•

ekspozycja na promieniowanie jonizujące (po napromienianiu z powodu innych nowotw0r6w),

•

leczenie immunosupresyjne.

•

pierwome: i wtórne niedobory immunoiogiczne.

L_

---············----

"

..

...:J ....

~EUROBLASTOMA tN~RWIAK ZARODKOWY WSPÓŁCZULNY) ----'

L • objawy •

sugerujące obecność

• W)'.W?dzi si~ z komórek nerwowych, które dają prawidłowo ul
guza OUN:

poranne bóle f!)owy,

• objawy podwyższonego ciśnienia śródczaszkowego (wymioty, po których dziecko odczuwa ulgę. bradykardia), • napady padaczkowe, • zmiany psychiczne (apatia, drażliwość, zmiana charakteru, pamięci),

• ogniskowe ubytki neurologiczne i psychopatologiczne, • objawy

porażenia

początek

zwojom

• drugi po guzach oun guz lity

nerwów czaszkowych,

• tarcza zastoinowa, • ataksja móżdżkowa odstawa + ChT/RT

upośledzenie

• • •

niemowlęta,

najczęstszy

dzieci przedszkolne nowotwór złośliwy u noworodków

nowotwór może się rozwijać wzdłuż całej osi miednicy • 70-75% przypadków: jama brzuszna

ciała -

od tylnej jamy czaszki do

• Objawy: • Niechęć do jedzenia, wymioty.bóle bnucha • Głęboko umiejscowiona. twarda. niereguJarna masa • Zaburzenia oddawania moczu i stolca, niedowlady,porażenia kończyn (guz w kanale kręgowym) • Wylewy okularowe (typowe!; przerzuty do oczodołu) • Epizody nagiego zaczerwienienia z poceniem się (wydzielanie katechola

184

GUZ WILMSA OBJAWY TOWARZYSZĄCE •

ł. Wady

wiek przedszkolny

•

w 5-8% obustronnie

•

często współistnieją zespoły

•

objawy:

wad lub wady wrodzone

krwinkomocz/ krwiomocz

•

wcześniejszy

z.dwojenie nerki

•

nerka podkowiasta

•

spodziectwo, wnętrostwo

przerost

pęknięcia

guza

• bóle brzucha, nudności, wymioty •

•

połowiczy ciała

•

wady

układu

•

wady

układu krąi.enia

(hemlhypertrofta)

kostno-stawowego

3. Z•spoly,


•

diagnostyka - badania obrazowe (USG, TK)

•

w l 2· 15%)

wrodzony brak tęe:zowki (aniridia)

•

uraz/ objawy ostrego brzucha w razie

(współistnieją

niedorozwój nerek

2. Inne:

• guz w jamie brzusznej, powiększenie obwodu brzucha •

wrodzone

•

WAGR (Wilnu tumour -

anlrłdia

·- genitoiJJ'l!laf'Y ma!formaoon .. mental tet:M'dation)

Beckwith-Wtedemarm {duiy łąryk, pnepuldlna pępkowł, pr.rerost narządów

nuąiszl'.Wł)'t:h)

Denysa-Drasha ( oefropatia, psuedohermafrodytylm) Per'łmana

(sptaszczooa twarzcx:zas:zka.cofmęta żuchwa. wady ukł, moc:rowo-pldowego}

r====:::::

r==:::::..

:.][

KOSTN!AKOMIĘSAK L(OSTEOSARCOMA) . _

I ~OZY KÓSCI (RETINOBLASTOMA) najczęstszy

•

nowotwór wewnątrzgałkowy dzieci

•

najczęstszy

• 60% - sporadyczne, jednooczne

•

2 x częściej chorują chłopcy.

• 40% dziedzicznie

•

czynniki usposabiające do rozwoju nowotworu:

• intensywny wzrost

• 25% - obuoczne

• choroba z grupy leukokorii błysk",

(białej źrenicy)

• charakterystyczna cecha: silnie uwapnione ogniska w • nacieczenie nerwu wzrokowego

~

obrębie

•

Najczęstsze

•

•

•

się

• czynniki

umiejscowfenie ogniska pierwotnego (wg częstości): kośd

udowej,

•

przynasada bliisza

kości

piszczelowej,

•

pnynasada blifsza kości ramiennej,

•

przynasada bHisza kości udowej,

•

suzałka, kości płaskie (łopatka.

•

najczęście~ narastający

objawy ogólne ~ rzadko.

rówieśników,

większa

u pacjentów z

np. promieniowanie

•

nisko zr6żn!cowany mięsak kOSci

•

objawy:

•

miednica).

ból 1 obnęk,

•

Badania obrazowe ogniska pierwotnego: obrębie kości

•

zmiany destrukcyjne w

•

odczyny okostnowe {charakterystyc:me spikule kostne).

Leczenie chirurgiczne po chemioterapii indukcyjnej.

•

ból i obnęk (najczęściej}

•

objawy wskazujące na stan :zapalny (gorączka, wykładniki zapalne)

•

utrata masy

ciała

umiąKOWienie:

•

kończyny

"

kości

dolne (kość udowa, piszczelowa, strnłb)

•

kości tułowia, iebra. kręgosłup, obojczyk

miednicy

zmiany w rtg: •

zmiany osteolityczne

•

oaw.trstWienia okostnowe {łupiny cebuli)

•

pr:terwanie okostnej, zajęcie tkanek

meta: płuca, inne

•

leczenie; ChT, ~. radioterapia. chirurgiczne

185

kości,

miękkich}

•

szpik. mózg

wrodzoną postacią

jonizujące

w kości uprzednio napromienianej).

_j

Objawy sugerujące rozwój nowotworu: •

środowiskowe

występuje

od

rodzeństwa,

w obrębie kofana.

przynasada dalsza

•

• częstość występowania 500 x retinoblastoma,

guza

rozsiew wewnątrzczaszkowy

GUZV KOŚCI - KOSTNIAKOMIĘSAK J.~?TEOSARCOMA) ___ W 50% pnypadków guz rozwija

na długość

• czynniki genetyczne -występowanie u

rzadziej zez

•

u dzieci

kostniakomięsakiem są wyżsi

pacjenci z

• wiek rozpoznania najczęściej < 2 lat

I objaw - ,.koci

kości

kości

szczyt zachorowań: okres skoku wzrostowego,

• 15% • jednooczne

•

nowotwór złośliwy

'

___J

(5% nowotworów

HEMATOLOGIA I ONKOLOGIA-

PODEJRZENIE CHOROBY UWARUNKOWANEJ GENETYCZNIE

NAJWAŻNIEJSZE

•

najczęstsza niedokrwistość

•

najczęstsza

skaza krwotoczna - idiopatyczna plamica

•

najczęstszy

nowotwór -

•

najczęstszy

nowotwór lity - guz mózgu

•

najczęstszy

nowotwór noworodków - neuroblastoma

- z niedoboru Fe małopłytkowa

białaczka

•

obecność

•

objawy upośledzenia umysłowego

•

opóźnienie rozwoju psychoruchowego

•

śpiączka, zaburzenia łaknienia,

•

•

cech dysmorficznych

nieprawidłowy

•

objawy niedoborów immunologicznych

•

zaburzenia krzepnięcia krwi.

wynik

badań

przesiewowych w kierunku chorób metabolicznych

ZESPÓŁ DOWNA (TRISOMIA 21)

podejrzenie znanego zespołu chromosomowego współistnienie kilku wad wrodzonych lub opóźnienia rozwoju psychoruchowego

cech dysmorfii ze

współistnieniem

• 95% - prosta (regularna) trisomia 21 (dodatkowy

niepowodzenia rozrodu: • •

2 lub więcej poronienia lub urodzenie dzieci z wadami rozwojowymi o nieznanej etiologii niepłodność

o nieznanej etiologii płciowego

•

brak cech dojrzewania

•

pierwotny lub wtórny brak

•

znaczny niedobór wzrostu u kobiet o nieznanej etiologii

miesiączki

zewnętrznych narządów płciowych,

nieprawidłowa

budowa

•

występowanie

strukturalnej aberracji chromosomowej w rodzinie

ZESPÓŁ DOWNA (TRISOMIA 21) Charakterystyczne objawy dysmorficzne: •

krótkogłowie,

•

płaska

•

spłaszczenie

•

obojnactwo

IZESl'ÓŁ DOWNA Wady

wrodzone wady z serca (50-60%) -

•

zwężenie,zarośnięc1e

najczęstsza:

wspólny le.mat P-K (ubytek przegrody P-K)

dwunasmicy

upośledzeme umysłowe (najczęstsza

• skośno-górne szpary powiekowe, • zmarszczka nakątna, małe

uszy, u 50% chorych zdeformowane lub dysplastyczne małżowiny uszne, • plamki Brushfielda na tęczówce

• niski wzrost

na.rządów wewnętrznych:

•

Zaburz:enia neurologiczne:

potylicy,

•

h1potoma mięśniowa,

•

opóźnieme

przyczyna genetyczna UU; IQ-50)

rozwoiu mowy,

Narządy z:mysłów

•

surowrcze zapalenie ucha środkowego, niedosłuch,

•

wady wzroku, zez, zaćma,

Inne (późne)

powikłania:

niedoczynność większe

dłoni

chromosom 21)

• 5% - trisomia robertsonowska (translokacyjna) - 46 chromosomów, materiał chromosomu 21 na innym chromosomie

nasada nosa,

• wysunięty duży język • poprzeczna linia zgięciową na

cały

ryzyko powtórnego urodzenia dziecka z Z.O. -I%

• rodzic ze zrównoważoną translokacją 21 ;21 - nie może mieć zdrowego potomstwa (ryzyko urodzenia kolejnego dziecka z Z.D. = I 00%)

o nieznanej etiologii

•

•

wyraźnych

zaburzenia dojrzewania płciowego

•

WSKAZANIA DO BADAN CYTOGENETYCZNYCH •

wad rozwojowych lub

wymioty, kwasica ketonowa w okresie i noworodkowym

niemowlęcym

•

więcej

2 lub

tarczycy,

ryzyko wysqpienia białaczki

zwiększOlla podatność

po 30 ri. demencja mesr.abilnosć

186

na infekcje,

przypominająca zespół Alzheimera

szczytowo-obrotnikowa

•

•

genotyp: •

izochromosom X (delecja ramion)

•

15%: mozaiki (45,X/46,XX; 45,X/46.XY)

•

najczęstsza postać

dysgenezji gonad (szczątkowe gonady

pasma łącznotkankowe)

•

częstość nłe

•

ryzyko ponownego urodzenia dziecka z ZT = populacyjnemu

•

objawy w zależności od wieku sugerujące rozpoznanie;

wzrasta z wiekiem matki

•

noworodek ~ obrzęk limfatyczny dłoni i stóp

•

dzieciństwo~ niskorosłość

•

okres dojrzewania ~ pierwotny brak miesiączki

(wzrost ostateczny -143 cm)

(hipogonadyzm hipergonadotropowy)

•

płetwiasta

•

puk~erzowata klatka piersiowa

•

szeroko rozstawione sutki

szyja

•

koślawe łokde

•

skrócone IV kośd śródręcza

•

nisko schodząca linia owłosienia karku

•

antymongołdalne

•

zmarszczki

•

duże, nisko osadzone uszy

szpary powiekowe

nakątne

układu krążenia

•

wady

•

wady nerek - nerka podkowiasta

- koarktacja aorty

•

inteligencja w granicach normy

=.

:~--c:.====i=:···~ ...~~=.::==..= : : - - - =

_ _ _ _ ,!.

.!.. __ , -'!.

KLINEFELTERA (47,XXY)

DERA-WILLIEGO

i

•

..... - - - - · - - - - - · · · - - - - - · · · · - - - - · · · · ~ nieobecność fragmentu chromosomu 15 ( I Sq I 1-13) pochodzącego od ojca

(przyczyna: disomia chromosomu matczynego albo Oelec}a w obrębie chromosomu ojca) - imprinting genomowy Noworodki: brak odruchu ssania, głęboka hipotonia młęśnłowa. upośledzenie rozwoju psychoruchowego

pochodzącego od najczęstsza

•

przyczyna pierwotnego hipogonadyzmu hipergonadotropowego i u mężczyzn (zwłókniałe kanaliki nasienne)

niepłodności

obniżone stężenie

•

testosteronu

•

mikrogenłt:osomia

•

ginekomastia. feminizacja

• zaburzenia rozwoju (narastają

wraz z

•

• Objawy: • wzmożone łaknienie • otyłość, • upośledzeniem rozwoju • dysmorfia twarzy

umysłowego

każdym

(SZpary powiekowe w ku

dodatkowym X)

dołowi kąciki

umysłowego

kształcie migdałów,

ust. małe usta z wąską

opuszczone

górną wargą).

• hipogenitalizm. wnętrostwo • hipopigmentacja skóry i włosów, • niski wzrost • małe dłonie i stopy.

NAJWAżNIEJSZE •

zespół

• •

•

wada serca - wspólny

zespółTurnera

•

kanał

• cukrzyca typu l - coraz

P-K

•

pierwotny brak miesiączki (hipogonadyzm hipergonadotropowy), obrzęki limfatyczne dłoni i stóp

Pradera-Williego (piętnowanie genomowe)

otyłość,

hipotonia,

upośledzenie umysłowe,

hipogenitalizm

MODY (Maturity Onset Diobetes iii Yomh ) •

przypomina cukrzycę typu 1, występuje u osOb młodych (razpoznanie twykle < 25 ri).

•

Występuje

rodzinnie (dziedziczenieAD)

mlej$CC w komórkach beta trzustki, co powodufe zaburzenia w wydzielaniu insuliny i hipoinsulinemię.

Klinefeltera (47, XXY)

hipogonadyzm hipergonadotropowy. ginekomastia, upośledzenie

zespół

•

dziecięcego.

u dzieci

muucje genów, których ekspresja ma

umysłowe

•

częściej

• inne typy cukrzycy

(45,X)

niskorosłość,

zespół

•

CUKRZYCY U DZIECI • cukrzyc.a typu I - typowa dla wieku

Downa ( trisomia 21)

•

•

nie ma insulinoopomoścL

•

Objawy są b.godne, występuje hiperglikemia bez skłonności do kwasicy i ketozy.

•

Leczenie: dieta. leki dousble, rzadko insulinocerapia

Cukrzyca wtórna - w przebfegu mukowiscydozy, przewlekłego zapalenia trzustki. nadczynności gruczołów dokrewnych, po pankreatektomii,

• cukrzyca przejściowa okresu noworodkowego~ rzadka, u noworodków z masą urodzeniową, w pierwszych 3 tyg. życia, przejściowa ·

187

niską 156

Cukrzyca t. 1 < 35

Wiek zachorowania Początek

choroby

Nagły

Charakterystyczne objawy

zwykle 7-15 lat

rż,

> 40

lub stopniowy

rż,

Cukrzyca I. 2 szczyt 60-65 lat

ETIOLOGIA

Skryty, powolny Słabo wyrażone/

Polidypsja, poliuria,

brak

polifagia Stan

odżywienia

Rezerwy insuliny endogennej

• niszczenie komórek

Często upośledzony

Otyłość

Bardzo małe/ brak

Prawidłowe/ zwiększone/

u 80%

zmniejszone lnsulinowrażliwość

zachowana

Leczenie

Insulina, dieta,

Skłonność

do ketozy i kwasicy

Markery HLA Występowanie

ICA, anty-GAD,

Niewielka

90% pacjentów

Jak w populacji

50-90% chorych

5%

Powikląnia

naczyniowe bliźniąt

Po 10-15 latach

Często

25-50%

>90%

•

przeciwciała

•

przeciwciała przeciwinsulinowe

•

przeciwciała

przeciwwyspowe (ICA)

• genetyczne

przy rozpoznaniu

monozygotycznych

(IA)

przeciw dekarboksylazie glutaminianowej komórek

współwystępowanie

IAA, IA-2 Zachorowania

wynosi 90%

• autoimmunologiczne (90% przypadków)

Dieta, redukcja masy, lek.i doustne, insulina

duża

~

Czynniki:

Obniżona wysiłek

Il wysp trzustkowych

• objawy kliniczne gdy ubytek komórek

ew.

(większe

~

(GADA)

innych chorób autoimmunologicznych ryzyko, gdy chory na cukrzycę by/ ojciec dziecka, 50% monozygotycznych,

zachorowań wśród bliźniąt

~·

środowiskowe (zakażenia

•

wirusami Coxsackie, czynniki

żywieniowe).

l!!l-

IOBJAWY KLINICZNE OJKRZYCY •

zwiększone

•

wielomocz (poliuria),

•

ubytek masy

•

narastające osłabienie

LECZENIE • Insulinoterapia (konwencjonalna/ intensywna),

pragnienie (polidypsja), ciała

lub utrzymywanie

się stałej

• dieta oparta o WW (energia: 55-60% masy u dzieci w okresie wzrastania

•

nieostre widzenie

•

zakażenia

grzybicze, szczególnie okolicy zewnętrznych

•

zakażenia

skóry

I

narządów płciowych

•

• objawy ketozy i kwasicy: •

nudności

•

wymtoty

węglowodany,

30% tłuszcze, I 0-15% białka; bez węglowodanów łatwo przyswajalnych),

ww Qednostka chlebowa) = I O g węglowodanów

aktywność fizyczna jako warunek prawidłowego rozwoju, korzystnie wpływa na przebieg leczenia,

• samokontrola i

właściwa edukacja pacjentów

(pomiary glikemii w zależności od metody podawania insuliny, zwykle 4-7 razy dziennie, adaptacja dawek insuliny).

bóle brzucha duszność

zaburzenia świadomości

• OGTT u dzieci: 1,75 g glukozy/kg m.c. (max. 75 g)

I OBJAWY KRZYWICY I KRZYWICA • najczęstsza przyczyna: niedobór witaminy

D

•

zwiastunowe: • drażliwość, niepokój, • kręcenie głową. pocenie się f)owy podczas karmienia, • wzmożony dermografizm, • skłonność do zaparć, zapach amoniaku w moczu

•

wczesne objawy kostne: • craniotabes (rozmiękanie i spłaszczenie potylicy), objaw • różaniec krzywiczy • rozlany, duży. ,.żabi"' brzuch • bruzda Harrisona, dzwonowata klatka piersiowa

• choroba wieku niemowlęcego • samoistne wyleczenie w 2-3 rż. (ale zmiany po wyleczonej czynnej krzywicy cofają się przez kilka lat lub pozostają na całe życie) • objawy:

• wczesne i zwiastunowe - 2-3

mż.

•

• rozkwit objawów - 3-6 mż, • największe zniekształcenia (głównie kończyn dolnych, jeśli krzywica nie jest leczona) - koniec I-go i 2-gi rż • krzywica kwitnąca zmianami.

(rachitis f/orida)-

czynna krzywica z dużymi

piłeczki

ping-pongowej

objawy późne: • klatka piersiowa kurza (spłaszczona po bokach, mostek uwypuklony do przodu), • caput ąuadratum - uwypuklenie guzów czołowych, kwadratowy kształt czaszki, • bransolety krzywicze - pogrubienie obwodowych nasad kości przedramion, • skrzywienia kręgosłupa - kifoza (i.arb krzywiczy), lordoza i skolioza. • • •

;=~~!!~t~[~ !~~j'~~~~~~~~':~i~~ea~~~:0~~~~1.mania, wzrostu, wyrzynanie na opóźnienie

opóżnione zakażenia,

zmniejszenie odporności na zwiocczenia mięśni,

188

zębów, możliwa większa podatność niedokrwiscość

wtórna

próchnicę,

- WYlYCZNE DLA EUROPY ŚRODKOWEJ Synteza skórna wit. D:

• Skutki niedoboru witaminy D: • Krzywica, osteoporoza, osteomalacja

• Nowotwory • • • • • • •

• Od IV-IX przy zapewnieniu ekspozycji na słońce I 8% powierzchni dała. bez stosowania filtów, przez 15 min. dziennie w godzinach 10-15.

Choroba sercowo-naceyniowa Cukrzyca obydwu typów Nadciśnienie tętnicze

Choroby autoimmunologiczne Choroby metaboliczne Infekcje związane z niedoborem odporności Choroby neurologiczne i schorzenia psychiatryczne

• Od X-Ili - nie zachodzi

• W Polsce niedobór witaminy D (< 20 ng/ml): 70% populacji • Optymalny poziom witaminy D w surowicy (25-0HD): • Dzieci: 20-60 ng/ml, Dorośli: 30-80 ng/ml

:

WITAMINA D - WYlYCZNE DLA EUROPY ŚRODKOWEJ 2013

WITAMINA D WYlYCZNE DLA EUROPY ŚRODKOWEJ 2013 R /

Wiek/grupa

Grupa ry,:yka

Uwagi

Dawka zalecana

Uwagi

(IU/dobę) 0-6mż

Od pierwszych dni iycia, niezależnie od diety

6-12mż

W

zale:żnOSci

wcześniaki

od zawartości w diecie

1-18 lat

Dawka zalecana:

18-65 lat

-Od IX do IV - przez cały rok jeśli niezapewniona synteza skórna

1--------+--------f-------d_awl 65 lat 800-2000

-··----··Dzieci i młodociani otyli

_

Dorośli

oryli BMl>30

Ciemna karnacja

p(anujące c ~ , ~ 1 - - - - - - - . . . , - . . . , - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - l Kobiety ciętame i karmlące

Najpóźnlej

1500-2000 Do

D zaraz po rozpoznaniu

D WYlYCZNE DLA EUROPY ŚRODKOWEJ 2013 R

Maksymalna dopuszczalna d-ka dob<>Wa(IU)

Noworodki i niemo~f-eęta _ _ _ _ _ _-+-______I_0_00_ _· - - - - - - 1 Dzieci w wieku

1-łO

2000

fat

-·------------+----------------< Dzieci i młodzież 11-18 lat

Dorośli z prawidłową masą c:iała ~·------------·-----~ i.. dorośli _ - - - - - - - - - - + - - - - Kobiety ciężarne i karmiące

10000 4000

------j

Od IX do IV nieupeNoiona synteza skórna ··-

Przez cały rok.zależnie od masy dala

1600-4000 ·-

1000-2000

-------····

PROBLEMY

• nie ma podstaw do zmiany zalecanego dawkowania witaminy D jedynie na podstawie stwierdzenia izolowanych objawów (nieprawidłowa wielkość ciemienia, opóźnione ząbkowanie, opóźnione pojawiania się jąder kostnienia 'E)owy kości udowej. nadmierne pocenie się dziecka) wątpliwości diagnostycznych należy w takich przypadkach oznaczyć podstawowe parametry gospodarki wapniowo-fosforanowej oraz stężenie witaminy D (250H-D3).

• w razie

4000

------4000 - - - - - -----·------··-

r------·

jeśli

- dawka zależy od stopnia otyłości

··----·-

~---·--~-···------~.~~~iestężenia"".1_Ł_D_ _~

Grupa

Dawka zalecana: . przez cały rok

Pracownicy nocni

w li tr,mest.rze

rozważenia: włączenie wiL

-·· 1200-2000

BM1>90pc

800-2000

Kobiety

Od pierwszej doby żyda do uzyskania wieku skorygowanego 40 hbd ··----···-

400-800

• stwierdzenie rozmiękania potylicy u dziecka otrzymującego witaminę D profilaktycznie w zalecanej dawce nie upoważnia do rozpoznania niedoboru witaminy D i wymaga wykonania badań diagnostycznych, •

rozmiękanie potylicy może wskazywać na nadmiar fosforanów. zdarza zdrowych, szybko rosnących niemowląt.

189

się

u

MUKOWISCYDOZA OBJAWY Przewód pokarmowy

• najczęstsza ( I :2500 fywo urodzonych noworodków) uwarunkowana genetycznie chorobą monogenową

-

• dziedziczenie autosomalne recesywne,

-

zespół

• mutacja genu (najczęsciej mutacja ~F508) kodującego białko CFTR

(Cystis Fibrosis Tronsmembrane Regulator)

tworzącego kanał

chlorkowy zlokalizowany w komórkach nabłonka dróg oddechowych, żółciowych, jelita, nasieniowodów, przewodów potowych i trzustkowych. • upośledzony transport przezbłonowy jonu chlorkowego powoduje zaburzenia czynności gruczołów wydzielania zewnętrznego.

korka

smółkowego,

przedłużająca się żółtaczka

noworodków,

- cuchnące,

tłuszczowe,

obfite

stolce, - objawy zespołu

Układ

-

n1edrotność smółkowa,

oddechowy

przewlekły

kaszel,

- nawracające zapalenia płuc, oskrzeli, oskrzelików, -

przewlekły

katar,

- zapalenie zatok

złego

niedobór witamin rozpuszczalnych w tłuszczach,

wchłaniania,

- nawracające zapalenie ~ marskość żółciowa wątroby

- kamica żółciowa

- słony pot,

- polipy nosa,

azoospermia lub oligospermia,

- przewlekle zakażenia P, aeruginosa, S. aureus

- rtg: niedodma.

- wypadanie odbytnicy

• niedobór wysokości i masy ciała,

obocznych nosa, - krwioplucie

trzustki

Inne , - powiększenie obwodu brzucha, zanik tkanki podskórnej, zmniejszenie masy mięśniowej,

rozstrzenia, rozdęcie oskrzeli

- palce pałeczkowate osteoporoza - zapaści po wysiłku (odwodnienie hipo Na),,

MUKOWISCYDOZA - LECZENIE • Kryteria diagnostyczne: • min. I typowy objaw kliniczny

•

lub dodatni wynik badania przesiewowego u noworodka

• lub

dodatni wywiad rodzinny (rodzeństwo lub rodzice)

•

Łącznie

z dodatnim wynikiem I z badań: • próba potowa - wysokie wartości chlorków w pocie (Cl· > 60 mmol/1, > 40 mmol/1 u niemowląt). • badanie molekularne wykrywające mutacje w obu allelach genu CFTR

•

(ujemny wynik nie wyklucza choroby) duża wartość przeznabłonkowej różnicy potencjałów błony śluzoweLposa

•

dieta •

•

bogatoenergetyczna ( 120-150% zapotrzebowania)

•

białko -

•

NIE ograniczać spożycia tłuszczów

15 %, tłuszcze - 35-45%, węglowodany 40-50% energii

•

witaminy A, D,

•

uzupełnianie NaCI

E, K

enzymy trzustkowe w 2 porcjach: na początku i w połowie leczenie zakażeń dróg oddechowych

•

•

posiłku

•

antybiotykoterapia (iv, wziewna - oobramycyna, kolistyna, gentamycyna)

•

mukolityki

•

leki przeciwzapalne

•

fizjoterapia

CELIAKIA (GLUTENOZALEŻNA CHOROBA •

Układowa choroba o podłożu immunologicznym, wywoływana przez gluten i

związane

z nim prolaminy (białka ziarna zbóż - pszenicy. żyta. jęczmienia)

u osób z predyspozycją genetyczną •

• Testy serologiczne • I wybór u pacjentów objawowych •

•

Objawami klinicznymi gfuteno-zależnymi

•

Enteropatią

•

Haplotypem HLA-DQ2 lub DQ8

•

Charakterystycznymi przeciwciałami: •

Przeciw tkankowej traosglutaminazie typu 2. (anty-TG2)

•

Przeciw endomyslum (EMA) - test potwierdzenia (nie przesiewowy!)

•

Przeciw deamidowanym peptydom gliadyny (anty-DGP)

Anty-TG2 w klasie lgA - I wybór (konieczna znajomość całkowitego lgA)

Charakteryzuje się:

• Oznaczanie haplotypów HLA DQ2 i DQ8 •

I wybór u pacjentów bezobjawowych z grup ryzyka

• Ocena histologiczna bioptatu dwunasmicy wg Marsha (zanik kosmków.,plaska śluzówka", przerost krypt, nacieki limfocytów w blaszce właściwej) •

190

Nie jest konieczna u patjentówobjawowych,z anty-TG2 i EMA (+) i HLA(+)

ICELIAKIA Postać

celiakii

Klasyczna

DO BADAŃ SEROLOGICZNYCH W KIERUNKU CELIAKII (2012)

KLASYFIKAOA POSTACI Objawy kliniczne

serologia

Głównie

z przewodu pokarmowego

+

Głównie

+

Atypowa

Biopsja jelita cienkiego

Objawy kliniczne:

Zanik kosmków

• przewlekła lub nawraca/·ąca biegunka, • niedostateczny Wl.rost ub przyrost masy

Zanik kosmków

• • •

utrata wagi. zatrzymanie wzrastania, opóźnione doJrzewanie, brak miesiączki, niedokrwistosć z niedoboru żelaza,

•

nudności, wymioty, przewlekły ból brzucha.

pozajelitowe

Choroby współistniejące:

ciała,

•

bóle kurczowe

brzucha,

+

Bezobjawowa

Niema

Zanik kosmków (badania z innych wskazań lub przeStOwowe w gr. ryzyka

wzdęcia, zaparcr.4 przewlekłe zmęczenie, nawracające aftowe zapalenie jamy ustnej,

• • •

zmiany skórne o typie dermatitis

• cukrzyca typu I, •

autoimmunologiczne choroby tarcz.ycy,

•

zespół

•

+

Bezobjawowa

Błona śluzowa prawidłową,,

zespółWilliamsa,

• niedobór lgA, • autoimmunologiczne :zapalenie wątroby,

•

młodzieńcze

idiopatyczne zapalenie

stawów.

herpetiformis.

Latentna

Downa,

• zespółTurnera,

• złamana kości po nieadekwatnym urazie, • osteopenia, osteoporoza, • nieprawidłowe wyniki badań

Krewni I stopnia z

celiakią

czynnościowych wątroby.

FENYLOKETONURIA (PKU)

LECZENIE DIETA • brak aktywności hydroksylazy fenyloalaniny (Phe-)Tyr) • objawy • noworodek - brak • wyłączenie produktów zbożowych z: żyta,

od3mż:

•

• zahamowanie rorwoju psychoruchowego

pszenicy, jęczmienia (i owsa).

•

• produkty te zastępuje się ryżem, kukurydzą, soją, gryką, prosem, mąką

wymioty

• wyprysk

ziemniaczaną

• jasna karnacja skóry

• mysi zapach dietę bezglutenową

•

stosuje się przez

• drgawki, nadpobudliwość, hipot.onia,

całe życie.

• • •

!

test przesiewowy (met.Guthńego) leczenie:dieta eliminacyjna (najpóźniej od 3 cale źycie,glówniew ciązy (< IO mg%)

NAJWAŻNIEJSZE

Mukowiscydoza

typy

•

objawy kliniczne (poliuńa, polidypsja, ubytek masy ciała, osłabienie)

•

leczenie (insulinoterapia. dieta, aktywność fizyczna, samokontrola)

• •

przyczyna: niedobór wit D

•

profilaktyka: • suplementacja wit. O u kobiet 18 rż. i dorosłych

objawy - układ pokarmowy, oddechowy, inne rozpoznanie: kliniczne, badanie przesiewowe u noworodka, dodatni

• ~~1:~~:i~~~awy

Krzywica objawy kostne

aby stężenie Phe było 3-7 m~ -

• ~.;:iJ~~~t:;;'.;f~fo~':,~j"sywne (mutacja genu kodującego białko CFTR

•

•

mź)-

NAJWAŻNIEJSZE

Cukrzyca:

•

małogłowie

• IQ 1,1 nieleczonych < 50 rozpoznanie: Phe w surowicy (> 20 mg%) ; moczu

•

• potwierdzenie rozpoznania: (test potowy, badanie molekularne) leczenie: dieta, enzymy trzustkowe, leczenie zakażeń dróg oddechowych

Celiakia • genetycznie uwarunkowana nietolerancja glutenu

(pszenica, żyto, jęczmień), ciężarnych,

noworodków.

niemowląt.

• od pierwszych dni życia dziecka. niezależnie od sposobu karmienia

dzieci do

• nowa definicja • rozpoznanie:przeciwciała. haplotyp, hist1)3.t • Wskazania do badań przesiewowych

191

----=~--.-1

r 10 OBJAW~ SUGERUJĄ~~-H . PIERWOTNY NIEDOBÓR ODPORNOŚCI •

~

6-8

zakażeń w ciągu

roku

•

~

2 zapalenia zatok w

ciągu

•

antybiotykoterapia

•

~

2 zapalenia

~

2

roku

miesięcy

płuc w ciągu ciała

'

z niewielką poprawą

•

początek

•

trwa min. 6 tyg.

•

doprowadza do utrwalonych zmian w narządzie ruchu

obecne objawy pozastawowe głównie :zapalenie

•

brak przyrostu masy

•

powtarzające się głębokie

•

przewlekła

•

konieczność długotrwałego

•

~

•

(+) wywiad rodzinny pierwotnych niedoborów odporności

i zahamowanie wzrostu narządowe

grzybica jamy ustnej lub skóry u dzieci > I

rż.

leczenia antybiotykami iv

2 ciężkie zakażenia (zap. mózgu, kości, mięśni, skóry lub posocznica)

początek układowy

•

może dotyczyć każdego stawu

zaburzenia wzrostu kości objawy: • obrzęk. wysięk. ból

•

•

•

zapalenie pochewek ścięgnistych sztywność

•

płyn

•

podstawowa zmiana morfofogiczna: przerost maziówki

(I 0-20%, częściej u dzieci młodszych)

nawracająca, zwiewna polimorficzna wysypka uogólniona limbdenopatla hepatosplenomegalia zajęcie błon surowkrych

różnicować: t: :zakażeniami,

początek

•

zajęte

nowotworami wielostawowy (40%, częściej dziewczynki) z RF +/.

min. 5 stawów

symetryczne zajęcie drobnych siawów rąk Qak rzs) poc2ątek skąpostawowy (najczęstszy, ok. 50%) • zmiany zapalne l -4 stawów, bez cech uogólnienia; 2 typy:

•

•

• ~~;:~Mló, zapalenie I stawu (zwykle kolanowego), u 40% uveiti:. anteriOł", •

chłopcy

zahamowanie/ przyspieszenie

•

• f"f:ltrJ!!J, stawu z hektyczną gorączką(> 39 st codziennie przez min. 3 doby) + • • • •

przedniego odcinka błony naczyniowej oka {u 20%)

• •

MIZS - POSTACI KLINICZNE (PIERWSZE 6 MIES. CHOROBY) •

rż

•

roku

ropnie skóry lub

przed 16

w Wieku szkolnym. 2~4 stawów, duże stawy kończyn dolnych, :zap,'llen!e tęcz~ki

192

poranna, zaniki

mięśni

stawowy jałowy, cechy zapalenia

Dane onkologiczne Ginekologia onkologiczna

Rejestr Centrum Onkologii www.onkologia.org.pl

Grzegorz Napiórkowski specjalista

położnictwa

i ginekologii

[email protected]

FIGO

Rak trzonu macicy

Rak szyjki macicy

zachorowalność

5706 (15,62) -1243 (2,75)

umieralność

~~łAza s~~ką

Jdoch~~~ 2/

do ied 2/3 ór po

odległe

do

przerzuty

órnych chwy nercze

50

40 00

,oo\,,,,,.__ _ _ _ __ O <3mm naciekanie średnica do 7mm

5

75,3

it

~

30

50

20

o 1930

Brak nacieku

lb

Naciek obejmuje ~50% Nowotwór nacieka

Ili

10

1985

1995 Rok

2-000

200S

2010

łub głębokość

la 46,3

d.

i

25 3() 35

40

45

SO ll5 50 55 70

75 8Q 85

Nowotwór ściśle ograniczony do trzonu macicy

60

ł

l1J)

Rak trzonu macicy - FIGO

SO

40

1S

Otupywlolw

70

i~

10

>3mm I
nacieku obejmuje <50% mięśniówki

mięśniówki

podścielisko

szyjki macicy, ale nie wychodzi poza

macicę

Lokalne i regionalne naciekanie surowicowkę

Ula

Rak nacieka

lllb

Przerzuty do pochwy i/lub przymacicz

macicy i/lub przydatki

lllc

Przerzuty do węzłów

lllcl

Zajęte węzły

miedniczne

lllc2

Zajęte węzły

oko!oaortalne z zajętymi lub nie węzłami miednicy

IV

Naciek

pęcherza

chłonnych

miedniczych i/lub

węzłów okołoaortalnych

moczowego i/lub śluzówki odbytnicy i/lub odległe przerzuty

IVa Naciekanie nowotworowe odbytnicy

błony śluzowej pęcherza

moczowego i/lub

IVb Przerzuty odlegle obejmujące przerzuty do węzłów chłonnych pachwinowych i węzłów chłonnych w jamie brzusznej www.onkołogla.rug.pl

193

Typy raka trzonu macicy Cecha

Typ I

wpływ niezrównoważony

Rak trzonu macicy - czynniki ryzyka • otyłość

fypłl

tak

nie

• cukrzyca • nadciśnienie tętnicze

estrogenów przerost endometrium

obecny

brak

atrofia endometrium

brak

obecna

naciekanie myometrium

niewfelkte

głebokie

• nierództwo • cykle bezoulwacyjne

agresywność

niska

wysoka

typy histologiczne

adenocarcionoma

adenosqauamosus

elear cell serosus

--

Częstość występowania

Przed i po rnenopam:ie

Status menopauzalny Najczęstsze

20%

80%

mutacje

PTEN 1 KRAS,

niestabilność

3-10 1,3-1,8 1,5 {7,1)

• późna menopoauza • niewydolność wątroby 11, zespól policystycznych jajników

-·--

;o czynniki egzogenne: HTZ, tamoksifen

2,4

4-8, 2-3

• rozrosty endometrium • wywiad rodzinny

Po menopauzie TPS3, HER-2

mikrosatelitarna

Rozrosty endometrium --

Rak trzonu macicy - objawy • nieprawidłowe krwawienia -wystąpienie krwawienia po menopauzie

-·-·-

Ryzyko progresji do nowotworu (%)

Rodzaj rouostu Bez atypii Prosty

1

Złożony

3

Prosty

8

Ziożony

29

111

• ropomacicze

Z atypią

• objawy związane z przechodzeniem nowotworu na sąsiednie narządy

Rak trzonu macicy - leczenie • la Gl,G2- leczenie operacyjne (wyłącznie) ekstirpacja macicy wraz z przydatkami (ewentualne pobranie węzłów chłonnych miednicy mniejszej) ~

Rak trzonu macicy - leczenie Wskazania do limfadenektomii: łi' rak endmetrioidalny o zróżnicowaniu G2 i G3 łllguz >2cm

• rak jasnokomórkowy, rak brodawkowaty surowiczy

> lb Gl,G2; la G3 (bez naciekania mięśnia) leczenie operacyjne + brachyterapia

fi naciek myometrium >50%

• > uzupełniająca radioterapia • chemioterapia

rozrost endometrium - badanie USG

•z naciekiem szyjki lub przerzutami do jajników

leczenie wznowy

o leczenie hormonalne progestageny

194

29

Rak trzonu macicy - leczenie

Rak jajnika zachorowalność umieralność

3693 (10,9)

2603 (6,8}

40

ł: f

o

o s

~

e m • m •

~

u • • • •

ro ~ ~ •

Grupywi.eku www.onlc:o!ogia.org.pl

Rak jajnika - FIGO

50 43,~

I

IB - zajęte oba jajniki, nieprzerwana torebka, bez komórek

33,2

nowotworowych w wymazie z otrzewnej

30

IC- la lub lb oraz pęknięta torebka guza lub obecne komórki

nowotworowe w wymazach z jamy otrzewnej tub w

20

płynie

z jamy brzusznej

IC1 - uszkodzenie torebki w trakcie operacji

ć.

i

I - guz ogranicza się wyłącznie do jajników

IA- zajęty tylko jeden jajnik, nieprzerwana torebka, bez komórek nowotworowych w wymazie z otrzewnej

40

ł ; ..,.

Stopień

10

o

---------.. . --
1980

1990

1995

2000

200S

IC2- uszkodzona torebka przed operacją lub obecność guza na jajniku lub jajowodzie 5,2

2010

w wymazie lub popłuczynach z jamy

Stopień

li -guz obejmuje jeden lub oba jajniki oraz

narządy

miednicy

mniejszej

Rok

~obiety 20.44

IC3 - komórki nowotworowe

otrzewnej

=,-Kob!etv 45-64

=Kobiety 65+

IIA - zajęcie lub/i wszczepy na powierzchni macicy lub/i jajowodu/jajowodów

UB -

www.onko·og!a,org.pl

zajęcie

innych struktur miednicy mniejszej

Rak jajnika - FIGO Rak jajnika - czynniki ryzyka

Stopień

Ili - nowotwór zajmuje jeden lub oba jajniki z wszczepami do otrzewnej poza miednicą i/lub z zajętymi węzłami chłonnymi zaotrzewnowymi lub

pachwinowymi; przerzuty na powierzchni wątrobyT guz ograniczony do mniednicy mniejszej ale z histologicznie potwierd:wnym zajęciem jelita cienkiego lub sieci,

• rasa (warunki socjo-ekonomiczne)

IIIA - wszczepy nowotworowe otrzewnej rozpoznawane mikroskopowo

IIIAl - przerzoty wyłącznie w

węzłach

•wiek

zaotrzewnowych

Ili' nierództwo

IIIA2 - makroskopowe przerzuty do otrzewnej poza miednicą mniejszą z/lub bez przerzutów do węzłów zaotrzewnowych

Il!!

IIIB- makroskopowe przerzuty do otrzewnej brzusznej o największym wymiarze poniżej 2cm

• wielokrotne stymulacje owulacji lub jajnika

IIIC- makroskopowe przerzuty do otrzewnej brzusznej o największym wymiarze powyżej 2 cm i/lub zajęte węzły chłonne zaotrzewnowe lub

pachwinowe Stopień

rodzinne (mutacja BRCAl i BRCA2)

e

IV - guz jednego lub obu jajników oraz obecne odlegle przerzuty, wysięk

w jamie opłucnej potwierdzony badaniem mikroskopowym iub przerzuty do narządów miąższowych

195

naświetlanie

miednicy mniejszej

nakłucia

Rak jajnika - typ histologiczny

Rak jajnika - objawy objawy niecharakterystyczne

• surowiczy 60-80%

• bóle brzucha, uczucie pełności

• endometrioidalne 10-25%

to powiększanie

• śluzowe 5-15%

obwodu brzucha

111, uczucie zmęczenia

•nudności

• spadek masy cała

Rak jajnika - leczenie

Rak jajnika - leczenie

la, lb o niskim ryzyku - możliwe leczenie wyłącznie operacyjne - ekstirpacja macicy wraz z przydatkami pobranie wymazów z jamy otrzewnowej, biopsja sieci, wycięcie wyrostka robaczkowego • ~le - leczenie operacyjne - maksymalna redukcja masy nowotworowej, następnie chemioterapia (karboplatyna+ paklitaksel)- 6 cykli w odstępach trzytygodniowych • w przypadku nowotworu nieoperacyjnego - leczenie neoadiuwa ntowe ~ w przypadku nawrotu leczenie paliatywne ,i.

www.onkologia.mg.pl

CA-125

CA-125 glikoproteina na powierzchni komórek nowotworowych wywodzących się z jajnika w stopniu I i li w 78% w granicach normy w li, Ili i IV w 80% podwyższone marker niespecyficzny: o endometrioza, • zapalenia miednicy mniejszej • łagodne guzy jajnika ~ mięśniaki macicy • marskość wątroby, niewydolność krążenia i;, podwyższony w trakcie miesiączki, ciąży

•

nie jest stosowany do badań przesiewowych

•

specyficzność wzrasta

•

stosowany wraz z USG jako badanie przesiewowe u pacjentek z rodzinnym rakiem jajnika

po menopauzie

Zastosowanie; "

monitorowanie efektywności leczenia

ił

monitorowanie wznowy

HE4" ROMA (Risk of Ovarian Malignancy Algorithm) HE.4 (ang. human epidymal protein 4

podfrakcja 4 ludzkiego biatt
nabłonkowych najądrza)

OVAl CA125 beta2-mikroglobulina

-'ji'

lJ

apolipoproteina Al

prealbumina transferyna

196

50

Rak szyjki macicy ~ zachorowalność-

umieralność

•

2909 {9,7}

40

i

1669 {4,3}

26,3

30

~

31,4

,li C:

SO Wą,6!cly"'1il< .a 1 0 0 ~ - - - - - - - - - - - - - - -

"

~

-·-

ł

zachot:OWa!oość

40

20

10 7,3

o 1980

01--------E:;--__________ il

S

10 15 20 25 30 3S ,o 45 50 SS 00 65

70 75

198S

1990

1995

2000

2005

2010

Rok __,j

00

•s

'=Keblety 4541

~ i e t y 65+

Grupywww,onkołog1a.org.pl

Rak szyjki macicy

Rak szyjki macicy

Rak szyjki macicy - FIGO la Rak mikroinwazyjny, rozpoznawany wyłącznie mikroskopowo w materiale obejmującym całą zmianę nowotworową

lal Głębokość naciekania podścieliska do 3 mm od błony podstawowej, średnica zmiany do 7 mm la2 Głębokość naciekania podścieliska do 5 mm od błony podstawowej, średnica

zmiany nie przekracza 7 mm lb Wszystkie przypadki zmian większych niż określane w stopniu la2 lbl Klinicznie widoczna zmiana ~ 4 cm

Stopień

stwierdza się wolnej przestrzeni między naciekiem a kością miednicy), naciek pochwy obejmuje jej dolną 1/3 długości, wszystkie przypadki wodonercza lub nieczynnej nerki - bez względu na rozległość procesu nowotworowego, stwierdzonego badaniem zestawionym, zalicza się również do stopnia Ili

zaawansowania raka lila Naciek pochwy obejmujący jej dolną 1/3 długości, nie dochodzi do ścian miednicy

lb2 Klinicznie widoczna zmiana 2: 4 cm Stopień

lllb Rak dochodzi do ścian miednicy {bez lub z zajęciem ścian pochwy), i/lub obecność wodonercza lub nieczynnej nerki,

szyjkę macicy, lecz nie dochodzi do ścian miednicy, nacieka pochwę, ale tylko górne 2/3 jej długości

li Rak przechodzi poza

Ila Naciek przechodzi na sklepienie i/lub pochwę nie przekraczając 2/3 górnej części jej ścian, bez nacieków przymacicz

Ili Rak dochodzi do ścian miednicy {w badaniu przez odbytnicę nie

Stopień

IV

Przejście

raka poza obszar miednicy mniejszej lub zajęcie śluzówki

pęcherza moczowego lub odbytnicy

!lal Klinicznie widoczna zmiana ,; 4cm

IVa Naciekanie narządów sąsiednich

lla2 Klinicznie widoczna zmiana ;, 4cm

IVb Odlegle przerzuty

llb Nacieki przymacicz, niedochodzące do kości miednicy (bez lub z naciekiem pochwy)

197

Rak szyjki macicy rola HPV

Rak .szyjki macicy etiologia

Harald zur Hausen

HPV onkogenne 16,18,31,33,45 -15 typów przetrwałe zakażenie

HPV typy onkogenne 16,18, 31, 33, 45

Czynnik ryzyka: • liczni partnerzy • wczesny wiek inicjacji seksualnej • palenie papierosów • liczne ciąże i porody w młodym wieku $ niski status socjoekonomiczny ę zakażenia pochwy spowodowane; HSV, Ch. tachoamatis, EBV, CMV, przewlekłe zakażenia bakteryjne • wieloletnie stosowanie doustnych środków antykoncepcyjnych

16, 18 odpowiedzialne za 70% raka szyjki HPV typy nieonkogenne 6,11 odpowiedzialne za powstawanie kończystych

Rak szyjki - objawy

Rak szyjki macicy rola HPV Przebieg infekcji HPV

• uporczywe wodniste upławy (podbarwione krwią) e krwawienie niezwiązane z cyklem kontaktowe

Infekcja przetrwała

Infekcja przemijająca

f

kłykcin

mRNA onkogenów E6/E7

krwawienia

• dyskomfort w dole brzucha i okolicy krzyżowo lędźwiowej

Prawidłowa

szyjka

macicy

-

Wyleaenie

lnfekcja komórek

!!!ł cuchnące upławy

Rak

• wodonercze, zakażenia układu moczowego, krwotoki

nabłonka

szyjki

Rak szyjki macicy leczenie

Rak szyjki macicy leczenie ,-

Stopień

Odstępstwa

CIN2+

Konizacja chirurgiczna

W przypadku kobiet po menopauzie usunięcie macicy z prrydatkami

lal

Usunięcie macicy ze sklepieniami, przydatkami lub bez

U kobiet które nie rodziły lub chcą być w ciąży- kenizacja chirurgiczna

la2

Usunięcie macicy ze sklepieniami, przydatkami lub bez

U kobiet które nie rodziły lub chcą w ciąży- kenizacja chirurgiczna lub amputacja szyjki z

Radykalne usunięcie macicy

radiochemioterapia • brachyterapia • telelerapia - do wysokości węzłów biodrowych wspólnych

być

• guz <4cm - brachyterapia

ewntualną laparoskopową

• guz >4cm - teleterapia

limfadenectomią

lb-lla

• li b i powyżej- pierwotnie

Radio.-chemioterapia

• radio-chemioterapia • chemioterapia

198

Rak szyjki macicy leczenie

Rak szyjki macicy - profilaktyka infekcja HPV CINl CIN2 CIN3 • w przeciągu pierwszych dwóch lat od inicjacji małe ryzyko transformacji neo, a duża szansa infekcji HPV Profilaktyka • cytologia • kolposkopia DNA HPV

www.onko!og1a.org.pl

Rak szyjki macicy - profilaktyka Zgodnie z wytycznymi PTG badanie cytologiczne: 3 lata po inicjacji seksualnej • po 25 roku życia (nie później niż w 30) $

Jeśli nie ma zmian cytologicznych oraz czynników ryzyka badanie powtarzane co 3 lata od 25 do 59 roku życia

Badanie należy powtarzać co rok: • o • •

HIV immunosupresja po leczeniu z powodu CIN2, CIN3 lub raka szyjki zakażone HPV wysokiego ryzyka Wytyczne dotyetąoo aplikacji testów molekułarnych idenl:yfikującyth ONA HPV HR w profllaktya! szyjki

macicy,

Rak szyj ki macicy - Bethesda

Rak szyjki macicy - klasyfikacje

rozmaz prawidłowy/zmiany zapalne ASC US (atypical squamosus cells of undetermined significance) atypowa komórki nabłonka płaskiego o nieokreślonym znaczeniu. AGUS (atypical glandular celłs of undetermined significance) atypowe komórki nabłonka gruczołowego o nieokreślonym znaczeniu LSIL (low grade squamosus intraeptihelial lesion) zmiany o charakterze środnabłonkowej noeplazji małego stopnia HSIL (high grade squamosus intraeptihelial lesion) zmiany o charakterze środnabłonkowej noeplazji dużego stopnia komórki nowotworowe

199

ASCUS

~ASCUS

HPV dodatni

~

LSIL

,kolposkopia (2xcytologia co 6mc/HPV DNA)

HSIL

0

CIN 1

,,wyczekujące/leczenie

weryfikacja histopatologiczna

/

Kolposkopia

1/~

bezCIN/rak

CIN2/CIN3

leczenie

CIN/rak

/"-..

~Leczenie

HPV dodatni

ł

Cytologia za 6112 me lub HPV za 12 me

zalecenia PTG

Rak szyjki macicy - profilaktyka Szczepienia profilaktyczne • szczepionka czterowalentna 16, 18, 6,11 (Silgard) • potrójne s,czepienie O, 2, 6 • możliwe podwójne szczepienie 9 - 13 • •

szczepionka dwuwalentna 16,18 (Cervarix) potrójne szczepienie O, 1, 6

•

szczepionka dziewięciowaletna 16, 18, 31, 33, 45, 52, 58 i 6, 11 (Gardasil)

„

możliwe

• •

zarejestrowane wyłącznie działanie profilaktyczne szczepienie nie zmienia skringu profilaktycznego

podwójne szczepienie u pacjentek: 9 - 14 lat w schematiedwudawlcowym podanie drugiej dawki nfe wuefoiej nii S miesięcy po pierwszej

Rekomendacje dotyeząre diagnostyki i lecien!a macicy na podsta~e wytyc;:ny,::h CAP/ASCCP

płaskonabtonkowych2mian śródnabłonkowychsiyjki

Rak piersi zachorowalność umieralność

187,1)

17 142 {51,8) ~

5816 (14,5)

i

~ "~"

.

""

,-ł:

"'I ,w::

,~)

„

l

ł

ł= •=

150,8

140 120 100 80

60 40

34,0

20

]

o 1Jl!IO

1985

1990

-obietv 20-49 www.onb:lłogla.OfR.pl

200

1995 Rok

2000

Kobiety 50.69

2005

WU)

Rak piersi stopnie zaawansowania

Rak sutka stopnie zaawansowania

pT TO Tl T2 T3 T4 -

brak obecności guza rak naciekający s20mm rak naciekający >20 i S 50mm rak naciekający >SOmm rak każdej wielkości naciekający ścianę klatki piersiowej lub skórę

pN NO - nie ma przerzutów do regionalnych węzłów chłonnych N1- przerzuty w 1-3 regionalnych węzłach chłonnych N2 - przerzuty w 4-9 regionalnych węzłach chłonnych N3 - przerzuty w ~10 regionalnych węzłach chłonnych

pM MO - brak odległych przerzutów Ml - obecne odległe przerzuty

Rak piersi

Rak piersi

Czynniki ryzyka: wiek wczesna menarche późna menopauza

Czynniki protekcji: wczesna owariektomia karmienie

bezdzietność

piersią powyżej

6 me

aktywność fizyczna

późna

pierwsza ciążą (urodzenie dziecka) łagodne zmiany rozrostowe obciążony wywiad rodzinny promieniowanie jonizujące HTZ antykoncepcja

wyższe wykształcenie

Rak piersi Badania przesiewowe zalecenia PTG: Po 20 r.ż. co w trakcie wizyty badanie sutków Mamografia od 45 do 50 r.ż. co 2 lata Mammografia od 50 r.ż co rok Polskie Towarzystwo Onkologiczne:

Rak piersi -

podłoże

genetyczne

Do najważniejszych cech kliniczno-rodowodowych związanych ze zwiększonym prawdopodobieństwem nosicielstwa mutacji BRCA należą: zachorowanie na raka piersi przed 40. ri.; mnogie zachorowania na raka piersi lub/i jajnika w rodzinie; przypadki zachorowań na inne nowotwory u tej samej osoby, zwłaszcza jeśli jednym z nich jest rak jajnika; obustronny rak piersi; rak piersi u mężczyzn; cecha ER/PgR- oraz ujemny stan HER2 „potrójnie ujemny rak piersi" - u chorych przed menopauzą; rak rdzeniasty lub nietypowy rdzeniasty; pochodzenie aszkenazyjskie; potwierdzona obecność mutacji BRCA w rodzinie. Zalecenm postępowania d iagnostyt:mo-t:ernfl(,Utyemego w nowotworach zlośliwV{h. PolskieTOWaf'1YStwoOnkologkrne, 2013, aktualizacja 12.2014

201

Grupy wysokiego i bardzo wysokiego ryzyka

Zalecenia postępowania diagnostyczno-terapeutycznego w nowotworach złośliwych, Polskie Towarzystwo Onkologiczne, 2013, aktualizacja 12.2014

BCT (Breast Conserving Therapy):

Rak piersi Leczenie: Pierwotna operacja oszczędzająca pierś nowotwory przedinwazyjne, stopień I IIA, 118, IIIA- leczenie adjuwantowe IIIA, 1118- leczenie neoadjuwantowe IV- leczenie paliatywne

Zalecenia postępowania diagnostyczno-terapeutycznego w nowotworach złośliwych, Polskie Towarzystwo Onkologiczne, 2013, aktualizacja 12 2014

Leczenie

Niebezpieczeństwa związane

z BCT

• możliwość braku zgody chorej na dalsze leczenie po operacji • trudne wykrycie nawrotu raka w popromiennie zmienionym sutku (mammografia porównawcza)

klasyczne

radioterapia

amputacja + limfadenektomia

wyjątkowo"-.

oszczędzające

tumorekotomia

sutek

+limfadenektomia

oszczędzające pachę

• możliwość rozwoju wtórnego nowotworu (mięsaki popromienne)

leczenie

chirurgia

tumorektomia +węzeł

wartowniczy

systemowe

"zawsze - - +

zwykle

kryteria Pierwotne leczenie

chirurgiczne w zaawansowaniu:

TlNOMO, T2NOMO, TlNlMO, T2N1MO

umożliwiające BCT

<

oszczędzające

/

~ cNl

Biopsja węzła wartowniczego Limfadenektomia pachowa

Biopsja węzła . / wartowniczego

Guz powyżej 3cm

lub inne przeciwskazan1a do BCT

202

Leczenie

lub antyestrogeny

w zależności od hist-pat i ER

/ cNO

Guz do 3cm i inne

Chemioterapia

- + Amputacja " . . . Limfadenektomia cNl pachowa

pT
pN(-) i ER(+)

/

~

przed menopauzą

raka w czterech kwadrantach sutka

podana w pmcentach.

-+ kastracja hormonalna

\.

PR(+)~

Operacja klasyczna lub leczenie

Rak piersi Częstość występowania

antyestroge ny

po menopauzie

Przerzuty

oszczędzające

• mózg

\

• • pN (+) lub ER(-)PR(-) lub G>l

kości płuca

wątroba

chemioterapia

Nowotwory w przedziałach wiekowych

Rak piersi

Zachorowania do 30 roku

do40roku

do SO roku

do 60roku

życia

tycia

iyd a

żyda

ogółem

80

894

3098

7724

17142

7

62

396

1576

5706

Jajnika

79

228

653

1622

3639

Szyjki

44

307

756

1743

2909

Sutka Trzonu

macicy

__________

" ...,

.

macicy

UO

Nowotwory w przedziałach wiekowych Zgony do 30 roku

do 40 roku

do SO roku

do 60 roku

życia

żyda

żyda

żyda

Ginekologia

ogółem

Sutka

7

136

511

1737

5816

Trzonu

o

4

20

183

1243

Jajnika

10

44

208

793

2603

Szyjki macicy

5

62

218

680

1699

macicy

203

Antykoncepcja Ilość ciąż,

zajdzie 100 par

wskaźnik

Perla

Niestosowanie:

stosujących daną

metodę

Antykoncepcja -

w które

w ciągu roku.

ę młoda

80-90

•40 letnia

40-50

ę

45 letnia

10-20

ę

50 letnia

0-5

Rekomendacje Polsklego Towarzystwa Ginekolog1cznego dotyczące wskazań i bezpieczeństwa stosowania antykoncepcji hormonalnej oraz wewnątrzmacicznej

Antykoncepcja - cykl

Antykoncepcja naturalna ':

wtr0!1pęr:he:rty\,.o

:

30

!OJn,~

10

..,t

10 k~iia

..ł ~\

/'

;

~ ' o

,

.. /

u,13.12:.11.10"? ,a .1 „5,

,s

,4 ,'J 2

dmńcyldu

1:,1 +1~3..,..11..-s.+6"7

O

Antykoncepcja - tabletka

Antykoncepcja hormonalna

dwuskładnikowa

Doustna antykoncepcja hormonalna:

• Tabletki jednofazowe

tabletki dwuskładnikowe zawierające estrogen oraz progestagen

• Tabletki dwufazowe

ii>

e tabletki jednoskładnikowe zawierające wyłącznie progestagen.

!Ił

Tabletki trójfazowe

~

etynyloestradiol (EE) + progestagen

204

Tabletka

dwuskładnikowa

•Profil lipidów predysponujący do rozwoju miażdżycy •Palenie papierosów> 40/dziennie fłCukrzyca z powikłaniami (nefropatia, retinopatia) a.Nadciśnienie tętnicze

>160/100 mmHg

w dwóch pomiarach •Otyłość BMI >39

45

r.ż.

i brak badań przesiewowych w

jednoskładnikowa

górnym odcinku uda

aJi-Aktualr-."1e prowadzona obliteracja żyl.aków •Incydent zakrzepicy tętnkzej lub żylnej w prz:eszłoSci

&Choroba niedokrwienna serca •Nadciśnienie płucne

fi-Migrena z aurą, lub migrena z napadami powyżej 72 h &Stwierdzone zaburzenia krzepnięcia lłSwoiste zaburzenia układu krzepnięcia lub fibrynolizy predysponujące do rozwoju zakrzepicy e-Dodatni \VYWiad rodzinny w kierunku trombofiill lub idiomatyczny incydent zakrzepowy u rodzica lub rodzeństwJ <


przeciwwskazania

$Aktualna powierzchowna zakrzepica w

GStruk.tur
postać

choroby wątroby

łŻółtaczka cholestatyana w wywtadzie

ogniskowa hiperplazja

wątroby

.Ostra porfiria

kierunku trombofilli &Unieruchomienie w łóżku z powodu

•Cląta

lub mo:i:liwość

złamania kończyny

etmlogii

progestagen może być stosowana gdy istnieją przeciwwskazania dla EE: • kobiety po 35 roku życia palące tytoń • wywiad chorobowy lub predyspozycje do choroby zakrzepowej • przewlekłe choroby układowe (toczeń układowy, choroba Leśniewskiego-Crohna) ;i,

oGruczolak wątroby, rak wątrobowokomórkowy,

Wyłącznie

ciąży

cukrzyca lub otyłość

t, nadciśnienie tętnicze

pod warunkiem dobrej kontroli

migrena z aurą • laktacja

•Krwawienie z dróg rodnych o nieznanej

oRak sutka


Antykoncepcja awaryjna

jednoskładnikowa • konieczność regularnego przyjmowania

1,5 ug lewonorgestrelu lxltabl

• nieregularność cykli ., zalecane przyjecie do 72h skuteczność 84%

• krwawienia międzymiesięczkowe

., przyjęcie w okresie 72h-120h

• brak miesiączki &

obfite

miesiączki

skuteczność

65%

octan uliprystalu "przyjęcie

do 120h

• ,,niepewny" mechanizm działania 111,,,niepewny" mechanizm

Wkładka wewnątrzmaciczna • wkładka zawierająca miedź • wkładka uwalniająca lewonorgestrel

Wkładka wewnątrzmaciczna Powikłania: ilłPID

li

Dla kogo:

działania

ciąża pozamaciczna

ł> wczesne poronienie

• pacjentki z przeciwwskazaniami do OC

perforacja macicy

• kobiety z wywiadem zakrzepicy • palaczki powyżej 35 roku życia

obfitsze i dłuższe krwawienia

• w trakcie laktacji

nie powinna być zakładana u nieródek

205

miesięczne

Ciąża Ciąża

Ciąża pozamaciczna - objawy

pozamaciczna Triada:

ektopowa:

• opóźnione krwawienie miesiączkowe

jajowód • część bańkowa 80%

• nieregularne krwawienia z macicy

• część cieśniowa 12%

• ból

• strzępki 5%

jama brzuszna 1,4% jajnik 0,2% szyjka macicy 0,2%

Ciąża pozamaciczna - czynniki ryzyka

Ciąża

Czynniki ryzyka

• f3hCG

• przebyte zapalenia miednicy mniejszej

• USG

pozamaciczna - rozpoznanie

• operacje jajowodów • techniki wspomaganego rozrodu heterotropowa

ciąża

Pęcherzyk ciążowy

musi

być

widoczny:

1500 (1200, 1000) mlU/ml hCG sondą dopochwową

Działanie

6000 mlU/ml hCG sondą przezbrzuszną

protekcyjne:

• antykoncepcja

Ciąża

pozamaciczna - leczenie

wyczekujące

Ciąża pozamaciczna - leczenie farmakologiczne dobry stan ogólny pacjentki z wydolnym układem krążenia - brak pęcherzyka w jamie macicy zmiana odpowiadająca ciąży ektopowej ma średnicę mniejszą

• niskie stężenie f3hCG 1000 mlU/ml • brak

pęcherzyka

niż4cm

- stężenie hCG mniejsze niż 10000 mlU/ml Metotreksat pojedyncza dawka SOmg/m' ocena hCG po 4 i 7 dniach jeśli spadek <15% to powtórzenie dawki

w jamie macicy

• dobry stan ogólny z wydolnym układem krążenia

• zmiana

odpowiadająca ciąży

średnicę mniejszą niż

ektopowej ma

wielokrotne podawanie metotreksatu i kwasu folinowego 1,0mg/kgmc na przemian z 0,1mg /kg kwasu folinowego 6-7-8 ocena hCG 8 ocena funkcji nerek i wątroby, ocena liczby płytek

4 cm

• brak czynności serca zarodka (FHR)

206

Ciąża

Endometrioza

pozamaciczna - leczenie Należy brać

chirurgiczne

pod uwagę w przypadku:

• ograniczenia płodności

- laparoskopia przeciwskazania:

• zespole bólowym miednicy mniejszej

• krwiak jajowodu >4cm

• bolesnym miesiączkowaniu (dysmenorrhoea)

• ilość krwi w jamie brzusznej > 2000ml

• dolegliwości bólowych związanych z współżyciem (dysparenunia)

• hCG > 20 OOO laparotomia

Endometrioza

Endometrioza - objawy • ból występujący przed rozpoczęciem krwawienia miesięcznego i trwający przez cały czas jego trwania Inne: • plamienia pozamiesiączkowe • nadmierne krwawienie miesięczne • krwiomocz i krwawienie z przewodu pokarmowego • plamienia kontaktowe

W badaniu ginekologicznym -macica o ograniczonej ruchomości

tyłozgięta,

Objawy umiejscowienia endometriozy w innych lokalizacjach W USG torbiele endometrialne jajników. W przypadku endometriozy wewnętrznej - MRI

Endometrioza - leczenie

Definicje krwawienia

Leczenie chirurgiczne Eumenorrhoea - prawidłowe krwawienie miesięczne co 28 +/- 4 dni, z fizjologiczna utratą krwi 30-70 ml • Menarche - pierwsza miesiączka w życiu, prawidłowo pomiędzy 9 a 16 rokiem życia • Amenorrhoea primaria pierwotny brak miesiączki • Amenorrhoea sesundaria - wtórny brak miesiączki, przez okres dłuższy niż 3 miesiące • Hypomenorrhoea - skąpe miesiączki (utrata krwi poniżej 30ml), trwające zazwyczaj do dwóch dni. • Hypermenorrhoea - obfite miesiączki (utrata krwi powyżej 100 ml), przy czym czas krwawienia oraz długość cyklu miesiączkowego pozostają prawidłowe. &

Leczenie farmakologiczne: • Danazol • Analogi gonadoliberyn • Progestageny • Preparaty estrogenowo-progestagenowe • Kształtka wewnątrzmaciczna uwalniajace levonoregestrel • Inhibitory aromatazy • Leczenie przeciwbólowe prostaglandyn

inhibitory syntezy

207

Niepłodność

Definicje krwawienia eOligomenorrhoea rzadko występujące miesiączki, odstępy między krwawieniami są nieregularne i trwają więcej niż 35 dni. iłPolymenorrhoea - częste miesiączki o odstępie między krwawieniami krótszym niż 22 dni. @Menorrhagiae krwawienie miesiączkowe o bardzo dużym nasileniu. ęMetrorrhagiae krwawienie acykliczne, zazwyczaj

jeśli

kobieta nie zachodzi w ciążę po roku regularnego z przeciętną częstością na 3-4 stosunki na tydzień, nie stosując metod antykoncepcyjnych współżycia

sterilitas infertilitas

niemożność zajścia w ciążę niemożność

donoszenia ciąży

przedłużające się.

•Dysmenorrhoea - bolesne

miesiączkowanie.

Niepłodność

Niepłodność

kobieca

• 35% partnerka

szyjkowy czynnik

niepłodności

• 35% partner

maciczny czynnik

niepłodności

• 10% partner i partnerka

jajowodowy czynnik

• 20% brak uchwytnej przyczyny

jajnikowy czynnik

niepłodności

niepłodności

wiek niewyjaśniona niepłodność

Kryteria WHO 2010

Niepłodność męska Objętość Wartości prawidłowe: powyżej

• •

Objętość

ejakulatu ł 1.5 ml (2.0) Odczyn (pH) Odczyn zasadowy: 7.2-8.1 Koncentracja plemników (liczba plemników w 1 ml nasienia) ł 15 mln/ml (20ml/ml) Całkowita liczba plemników w ejakulacie:2 39 mln (40mln) Ruchliwość plemnikÓW (badana 60 minut po ejakulacji) ł 32 % ruchu typu A+ B (50%) lub ;,; 40% ruchu typu A+ B+ C (25% ruch A) Ruch typu A~ ruch szybki, postępowy, prostoliniowy Ruch typu B·· ruch wolny, postępowy, słabo linearny Ruch typu C. ruch w miejscu

1,5ml

Wartości nieprawidłowe:

Aspermia~ 0-0,S ml Hipospermla ·· 0,5·2,0 ml Normospermia - 4ml ± 2 ml Hiperspermia - >6,0 rn!

pH Wartości prawidłowe:

7,2 - 8,0

Koncentracja plemników Wartości prawidłowe: 15-250 mln/ml Wartości nieprawidłowe:

Morfologia plemników ł 4% (30%)

Azoospermia - brak plemników Oligozoospermia ekstremalna -pojedyńcze plemniki 0/igozoospermia bardzo dężka - 1-5 mln/ml 0/igozoospermia ciężko - 5-10 mln/ml Oligozoospermio lekko - 10-15mln/ml Po/izoosperm,a - powyżej 250 mln/ml

Żywotność ł 58% (50%)

208

Niepłodność męska Całkowita

Zespół

liczba plemników

Wartości prawidłowe :>

39 mln

Ruch plemników Wartości prawidłowe: > 32% kat A (ruch postępowy) lub > 40% kat A+B+C

szybki

postępowy)

+ B (ruch wolny

policystycznych jajników - PCO

Kryteria : brak owulacji lub rzadkie występowanie owulacji • objawy kliniczne lub biochemiczne hiperandrogenizmu • obecnoś ć policystycznych jajników wykluczenie innych przyczyn hiperandrogenizmu

Wartości nieprawidłow e:

Asthenozaospermia-w przypadku

niespełniania powyższych

kryteriów

ruchliwo ści

Badania hormonalne: podwyższona wartość

LH/FSH ok 2 (norma - 1) testosteronu i androstendionu obniżone stężenie SHBG prolaktyna - wartość podwyższona u ok 30% pacjentek DHEA - wartość podwyższona u ok 30% pacjentek

Mońologia

podwyższone stężenie

Wartości prawidłowe:> 4% o prawidłowej budowie Wartości nieprawidłowe:

Teratozoospermio w przypadku mniejszej

ilość form prawidłowych

Położenie,

Położnictwo

i patologia

ciąży

ustawienie i ułożenie

położenie płodu stosunek długiej osi płodu do długiej osi macicy (podłużne, poprzeczne, skośne)

ustawienie - stosunek grzbietu płodu do wewnętrznej ściany macicy (stosunek poszczególnych części płodu do poszczególnych części macicy) ułożenie - stosunek części płodu względem siebie

I chwyt Leopolda :

li chwyt Leopolda

- na jakiej wysokości znajduje się dno macicy

- po której stronie znajduje się grzbiet płodu

- jaka część płodu znajduje się w dnie

209

płodu

111 chwyt Leopolda -

IV chwyt Leopolda

główka

nad wchodem, balotowanie główki (pośladki nie balotują)

-

część przodująca zstąpiła

do miednicy; ocena zstępowania główki

do

miednicy

Badanie V chwyt Leopolda -

zewnętrzne

badanie kostnej wymiary:

część przodująca

przyparta, ale nie ustalona; sprawdza czy nie ma niestosunku porodowego; prawidłowo główka 11,5 cm poniżej spojenia

położnicze

miednicy

międzykolcowy, międzygrzebieniowy, międzykrętarzowy, sprzężna zewnętrzna

Inne wymiary: sprzężna

prawdziwa

sprzężna przekątna

Wysokość Tydzień ciąiy

16

Wysol
Poród fizjologiczny- czas trwania porodu

dna macicy

dna macicy

1-2 palce nad spojeniem łonowym

20

2-3 palce poniżej

24

na wy sokości pępka

pępka

28

2-3 palce

32

w

I OKRES PORODU

li OKRES PORODU

Ili OKRES PORODU

pierwiastka

9-lBh

2h

10-30-45 min

wieloródka

6-12h

lh

10-30min

powyżej pępka

poł owie odleg'łości pomiędzy pępkiem

a wyrostkiem

mieczykowatym

Dzień

36

przylega do

40

1-2 palce

po porodzie

łuków żebrowych

poniżej łuku żebrowego

Wysokość

dna macicy

1

na wysokości pępka

s

w

10

na

połowie odległości między wysokości

spojenia

spojeniem ło nowym a p ę pkiem

łonowego

210

Poród fizjologiczny Początek

Okresy porodu I okres rozwierania się części pochwowej- od rozpoczęcia porodowej do całkowitego rozwarcia ujścia

czynności

porodu:

- regularna

czynność

skurczowa co 5

zewnętrznego

10 min.

wieloródki:6-12 h, pierwiastki: 12-18 h

przez co najmniej 0,5 h, - skurcze, postęp

trwające

porodu

30 - 45 sek, które

(zgładzenie części

I akt Główka

li okres wydalania- od całkowitego rozwarcia ujścia zewnętrznego do do urodzenia dziecka wieloródki:30min-do 1 h, pierwiastki: do 2 h Ili okres łożyskowy- od momentu urodzenia się dziecka do momentu urodzenia się popłodu trwa 30min IV okres poporodowy- 2h ścisłej obserwacji od momentu urodzenia się łożyska ( RR, temp., wysokość dna macicy., krwawienie z dróg rodnych)

powodują

pochwowej)

li akt ustalona

wchodzie swym

przejście główki

przez rodny (próżnię i cieśń) do dna miednicy (płaszczyzny wychodu) kanał

we

największym

obwodem

przekroczyła płaszczyznęgraniczną;

prowadzący wysokości międzykolcowej

punkt

A.

przygięcie

rodzenie się na zewnątrz; okolica podpotyliczna opiera się o łuk łonowy

Ili akt

główki

na linii

B. Zwrot wewnętrzny: potylica w kierunku spojenia

IV akt poród barków i reszty ciała D. Zwrot zewnętrzny główki

C.

łonowego

Odgięcie główki

211

Postęp

Postęp

porodu

główka

nieustalona: • podczas trzeciego i czwartego chwytu Leopolda palce schodzą się

główka balotuje lub jest przyparta • promontorium i górny brzeg spojenia jest bada lny główka ustalona: • w badaniu zewnętrznym palce nie stykają się • w badaniu wewnętrznym punkt prowadzący znajduje się na wysokości międzykolcowej • promontorium i kresa graniczna niebadalne

główka

porodu

w próżni:

• niewielki odcinek główki wystaje ponad spojenie łonowe

• w badaniu wewnętrznym

• kolce kulszowe niebadalne, bada się guzy kulszowe główka

w cieśni:

• główka niewyczuwalna nad spojeniem łonowym • jeśli nie dochodzi się do guzów kulszowych główka

na wychodzie:

• widoczna w szparze sromowej • nie dochodzi się do guzów kulszowych

Czas trwania

Czas trwania

ciąży

280 dni liczonych od ostatniej miesiączki

ciąży

wg WHO prawidłowy czas trwania ciąży: 37-41hbd

266 dni liczonych od dnia zapłodnienia

poród przedwczesny: 22-36hbd

Czas trwania ciąży podawany w pełnych tygodniach liczonych od ostatniej miesiączki

ciąża

przeterminowana: >42hbd

poronienie: ukończenie ciąży przed 22hbd

Obliczanie terminu porodu: - reguła Naegelego: • data ostatniej miesiączki +7dni, -3 miesiące,+ rok e data zapłodnienia -7dni, -3 miesiące,+ rok

Poronienie, poród, urodzenie martwe definicje prawne

Poronienie, poród przedwczesny definicje prawne Rozporządzenie MZ w sprawie dokumentacji medycznej w zakładach opieki zdrowotnej, sposobu jej prowadzrodzajów enla oraz szczegółowych warunków jej udostępniania

Czas trwania ciąży oblicza się w tygodniach, licząc od pierwszego dnia ostatniego normalnego krwawienia miesięcznego

Poronieniem określa się wydalenie lub wydobycie z ustroju matki płodu, który nie oddycha, ani nie wykazuje żadnego innego znaku życia jak czynność serca, tętnienie pępowiny łub wyraźne skurcze mięśni zależnych od woli, o ile nastąpiło to przed upływem 22 tygodnia ciąży (21 tygodni i 6dni).

Urodzeniem żywym określa się całkowite wydalenie lub wydobycie z ustroju matki noworodka, niezależnie od czasu trwania ciąży, który po takim wydaleniu lub wydobyciu oddycha lub wykazuje jakiekolwiek inne oznaki życia, takie jak czynność serca, tętnienie pępowiny lub wyraźne skurcze mięśni zależnych od woli, bez względu na to, czy sznur pępowiny został przecięty lub łożysko zostało oddzielone.

212

Poronienie, poród przedwczesny definicje prawne (urodzenie martwe) określa się zgon przed całkowitym wydaleniem lub wydobyciem z ustroju matki, o ile nastąpił po upływie dwudziestego drugiego tygodnia ciąży lub później. O zgonie świadczy to, że po takim wydaleniu lub wydobyciu płód nie oddycha, ani nie wykazuje żadnego innego znaku życia jak czynność serca, tętnienie pępowiny lub wyraźne skurcze mięśni zależnych od woli

Zgonem

płodu

Objawy Domyślne

następujący

(subiektywne):

nudności

i wymioty

zmiany łaknienia zmiany samopoczucia labilność emocjonalna

omdlenia zawroty głowy częste

oddawanie moczu

zaparacia

Objawy ciąży

Objawy ciąży Prawdopodobne (obiektywne): zatrzymanie

miesiączki

powiększenie

obwodu brzucha

przyrost masy ciała powiększenie

piersi,

czerwone rozstępy na skórze zwiększona

ciąży

Objawy pewne: stwierdzenie ruchów

płodu

wysłuchanie tętna płodu

przez lekarza

przez lekarza

uwidocznienie płodu w USG dodatni wynik testu ciążowego (aktywność trofoblastu)

pigmentacja brodawek sutkowych, kresy białej

wyczuwanie ruchów przez matkę zasinienie błon

śluzowych narządów płciowych

objaw Hegara, objaw Piskacka

Diagnostyka prenatalna • USG • badania biochemiczne

Diagnostyka prenatalna- USG Zalecenia PTG: 11-13,6 hbd - skrining w kierunku zespołów genetycznych

,i,

wymiar CRL 45-84mm ocena przezierności karkowej ocena obecności kości nosowej

• badania inwazyjne łl

badanie nieinwazyjne - oznaczenie wolnego DNA płodowego

ocena

przepływu

w przewodzie żylnym

ocena niedomykalności zastawki trójdzieln ocena czynności serca płodu • 20hbd skrining w kierunku wad płodu • 30hbd badanie w kierunku prawidłowego rozwoju t,,w szczególnych przypadkach badanie przed 10 tygodniem ciąży

213

·przepływy

w USG

Diagnostyka prenatalna- biochemia

Przewód żylny

Oznaczenie białka PAPP-A

Zastawka trójdzielna

wykonywany w trakcie badania USG 11-13,Ghbd w połączeniu innymi danymi: •wiek

Tętnica

~

l3hCG • NT i NB

maciczna

Tętnica pępowinowa

1> współczynnik wykrywalności

Tętnica środkowa

Ocena indywidualnego ryzyka zalecenie diagnostyki inwazyjnej jeśli ryzyko > 1/100

mózgu

Diagnostyka inwazyjna Wskazania do diagnostyki inwazyjnej: Wiek matki 35 i więcej w chwili przewidywanego terminu porodu • Poprzednie urodzenie dziecka z zespołem Downa lub inną

„

Diagnostyka inwazyjna Amniopunkcja: • wykonywana po 14 hbd - wczesna • 15-20 hbd - późna

aberracją chromosomową

• pobranie płynu owodniowego

• Rodzinne translokacje chromosomowe • Nieprawidłowy wynik badania ultrasonograficznego ,,genetycznego" • Poprzednie urodzenie dziecka z chorobą monogenową • Poprzednie urodzenie dziecka z otwartymi wadami cewy nerwowej • Dodatni wynik testu potrójnego/testu PAPPA

• pomiędzy 11 a 12 hbd

Biopsja kosmówki • pobranie kosmków • Podobna liczba powikłań

Diagnostyka inwazyjna Kordocenteza llf

wykonywana od 18 tygodnia ciąży

•możliwość

0,5-1% ryzyko poronienia

NIPT (Non-invasive prenatal testing) • • •

opiera się na badaniu cfDNA wykonuje się od 10 tygodnia ciąży (min 4% płodowego DNA) czułość:

- trisomia 21 - 99,9% - trisomia 18 - 97% - trisomia 13 - 80%

• możliwości oceny morfologii podania leków/preparatów krwi

lit konieczność monitorowania tętna płodu po zabiegu

ok 93%

• • • •

możliwość badania chromosomów pici i zaburzeń niski odsetek wyników fałszywie dodatnich (0,1%) niski odsetek niepowodzeń (ok 3%) obecne proponowany dla pacjentek z ryzykiem po teście PAPPA 1:1001:1000 badanie przesiewowe, wynik musi być potwierdzony badanami inwazyjnymi (amniopunkcja- nie biopsja trofoblastu).

Rekomendacje Zespołu Ekspertów Polskiego Towarzystwa Ginekologicznego oraz Polskiego Towattystwa Genetyki Człowieka w zakresie przesiewowego badania genelV(znegowyk.onanego na wolnym płodowym DNA

214

Ciąża

Ciąża

fizjologiczna

Pierwsza wizyta:


• do 10 t.c. najlepiej 7-8 Badanie: 1. Badanie ogólne podmiotowe i przedmiotowe. • 2. Badanie we wzierniku f

1. Grupa krwi i Rh. 2. Przeciwciała odpornościowe. 3. Morfologia krwi.

zestawione.

• •

3. Ocena pH wydzieliny pochwowej. 4. Badanie cytologiczne. 5. Pomiar dśnieni;a tętniczego krwi. 6. Badanie piersi. 7. Określenie wzrostu i masy ciała. 8. Ocena ryzyka ciążowego. 9. Kształtowanie zdrowego stylu

Badania

obowiązkowe:

4. Badanie ogólne moczu. 5. Badanie cytologiczne 6. Badanie stężenia glukozy we krwi na czczo. 7. VDRL 8. Konsultacja lekarza stomatologa. 9. Badanie HIV, HCV, badanie w kierunku toksoplazmozy (lgG i tgM), różyczki.

życia.

fizjologiczna

Na wszystkich wizytach: 1. Badanie ogólne podmiotowe i przedmtotowe. 2. Badanie we wzJerniku i

Badania laboratoryjne: • badanie ogólne moczu.

zestawione. •

3, Pomiar ciśnienia tętniczego krwi. 4. Pomiar masy ciała. 5. Ocena ryzyka dątowego. 6. Ocena pH wydzieliny pochwowej. 7. Kształtowanie zdrowego stylu życia.

Po 21 t.c.: • ocena czynności serca płodu

MINISTRA ZDROWIA z dnia 20 września 2.012 r. w sprawie standardów postępoW-dnia medycznego przy udzielaniu Swiadczeń zdrowotnych z zakresu

ROZPORZĄDZENIE

opieki okołoporodowej sprawowanej nad kobietą w okresie fizjologicznej porodu, połogu oraz opieki nad noworodkiem

Ciąża

dąży,

fizjologicznego

Ciąża

fizjologiczna

fizjologiczna

~-~----·""izyty co ~t_y~g_o_d.-n-ie_ _- - - - - - - · , Tydzień


Wizyta

ciąży

do 10

Tydzień

Wizyta


L Propagowanie zdrowego stylu życia, w tvfl'\ zdrowia jamy ustnej 2, Kontrola stanu zdrowia }amy ustnej.

1. Badanie ulrrasonograf1ane. 2. Badanfe cytologiczne, jeśli nie było wcresntejwykonane w okresie dął'{.

ciąży

1, 6adanle oeólne podmiotowe i prmdm!otowe. 2- B.adanie we wzierniku i zestawione. 3. Pomiardsnienia tętniuego krwL 4. Badani(' gruno/ów sutkowych. 5. Określenie wzrostu i masy dała. 6. Ocena ryzyka ciążowego. 7. Propagowaniezdrowegosty!ufycia, w tym zdrowia jamy ustnej. 8 Przekazanie informacji o możliwości wykonania b.adań w kierunku wad uwarunkowańydl

genetycznie. g_ W przypadku opif'.ki sprawowanej przez potoi:ną obowiązkowa konsultacja lekarza ginekologa

1. Grupa krwi f Rh.

2.

Przedwciałaodpomośdowe.

11 _14

3. Morfo!ogła krwi.

-····

4_ Badanie ogólne moau. 5. Badanie cytologiczne

....

15-20

.. - - - - 1 - - ~ ~ - - - - ~ ~ - - - - , j

6. Badanie czystości pochwy. stęzenia glukozy

7. Badanie

L

Morfo!ogia krwL

2.

Badan le czystości pochwy

4. Badanie cytolog;itme,jeśłl nie

we krwi

wcześniej wykonane

na<;zcro. 8. VDRL 9. Badan!estomatologkzne,uwzględniające ocenę stanu zdrowia jamy

- - - - ~ - - - - - - - - - ----~·

było

w okresie c1ą:iy.

ustnej, określenie potrzeb pmfilaktyuno!ec:mkzych i usralenieplanu leczema. 10. Badanie HlV i HCV (lgG, lgMI

I

ról;;;;~

ROZPORZĄDZEN!EMINISTRAZDROWIA

z dnia 20 września 2012 r. w sprawie standardówpostępowańia medycznego przy udzielaniu Swiadczeń zdrowotnyd\ z zakresu opieki okołoporodowej sprawowanej nad kobietą w okresie fizjofogioneJ ciąży, fizjolog1t1nego porodu, połogu oraz opieki nad noworodkiem

Ciąża fizjologiczna Tydzień

Wizyta


1.0ceńaczynno5cisercaptodu.

L Badanie stęl:eniaglukozy we krwi po doustnym podaniu 75 g glukoiy (w 24--18 tyg. ciąży)- dwukrotne oznaczenie stę±cnia glukoiy: przed podaniem glukozy {na czczo) oraz po 2 godz. od podania giukozy. 2. Badanie ultrasonogral'icztH:!< 3. Przeciwciała :;mty-Rh u kobiet z Rh l-L 4. U kobiet z ujemnym wynikiem w I trymesttJe - badanie w kierunku toksopl.azmoi.y. 6. Badanie cytofogicrne,jeśli nie było wczefolej wykonal\Cw okresie cią_Zy.

ciąży

21~26

2. Kontrola stanu zdrowia jamy ustnej 3. Praktyczne I teo;etya:ne prz.ygotowanle do porodu, połogu, karmienia JXersią i rtM:tticielstwa w formie gn.ipowej lub indywidualnej.

27 -32

1. Praktyane i teoretyczne pnygotowanie do porodu, połogu, karmienia piersią i rodzn::ielstwa w formie grupowej lub mdywfdua!neJ

1.

Morfologia krwi.

2.

Pneciwciałaodpornościowe.

Ciążą fizjolo Tydzień

1

iczna

Wizyta


1. Sad:imfe położnicze. 2" Ocena wymiarów miednicy. 3, Ocena czynności serca płodu. 4. Ocena aktywności ptodu. S Badanie gmcrołówsutkowych. 6, Kontrola stanu zdrowia Jamy ustnej. 7. Ocena ryzyka clątowego. a. Pmpagowanlf' zdrowego stylu żyda, w tym łdrowia Jamy ustną 9. Praktyczne! teoretyczne przygotowanie do porodu, potogu, karmienia piersią I rodzicielstwa w formie grupowej lub indywidualnej. 10. W przypadku opieki sprawowanej przez położną obowiązkowa kDnsultatja lekarza gill(>kologa,

1. Moffologla krwi. 2. Badanie aystości pochwy 3. Antygen HBs. 4. Badanie w kierunku HIV. 5. Poslew z przedsionka pochwy i okolił: odbv,:u w kierunku paclorkowtów

ciąży

32-37

3. Badanie ultrasonograficzne. 4. W przypadku występowania wskazań

-·· podanie globuliny anty·D {.28~ 30 tydz. dąiy)

S. Badanle cvtologiczne,jcili nie było wcześniej wyk-onanew okresie ciąży

215

S-hemolimjących

6. W gmple kobiet ze zwiększonym ryzykiem populacyjnym lub indywidualnym ryiyktem :z:aka?enia: VDRl, HCV, 8- Badanie cytologiczne, jesii nie było wcześniej wykonane w okresie dąży.

Ciąża Tydzień

fizjologiczna

Wizyta


ciąży

Tydzie

Wizyta

po 40 "lll·


crąży

ńciąiy

38~ 39

bddanie 1- Ocem1 wmnośd serca płodu.

co 2- 3 dni

l, Morfologia krwi.

2. Ocena aktywnośd płodu. 3. Qt:t-na ryzyka ciążowego. 4.

Propagowanie idrowego stylu życia.

8. Ocena ryzyka ciążowego. 9. Pmpagowanie zdrowego stylu życia. 10 Praktyczne i teoretyczne przygotowanie do

w przypadku opieki sprawowanej przez

położną obowiąikowa

porodu, potogu, karmiema pierSJą I ród:Zicie!stwa

konsultacja lekarza

w formie grupowej lub mdywldua!nej. 11. Bezwzględneslderowaf'liedo hosplt~d1~cj1 po41 tyg. ciąiy

ginekologa

Ciąża

Cukrzyca w ciąży

patologiczna ROZPORZĄDZENIE

l

Cukrzyca ciężarnych 90-95%

MINISTRA ZDROWIA dnia 9 listopada 2015 r.

(gestational diabetes melitus) (GDM)

;:~:i::t~;,~~:;~~:::r~:~~oł~~~:~ :~~~r~t~rc::-:~=o~~~~:=v:e:;~fj~!~

kobietą

w okresie

ciąży,

1 BadanfcKTG.

2. Sadame 1.dtrasooograflczne (jednorazowo}.

3 Badanie we wzierniku i zestawtone - według w:skai.ań medyc;nych 4. Ocena ruchów płodu S. Ocena czynności serca płodu. 6. Pomiar ośnien1a tętnicze.go krwi. 7.Pomiarmasycfdła.

5. Praktyczne i teoretyczne przygotowanie do porodu, połogu, karmienia piersią l rodllcielstwa w formie gruf.KlWe] łub tndywidualnej. 6.

i 1. Badan,o ogóhw i 2. Badanie, poloznl,c,e.

pOfodu, połogu, w pr.typadkach występowania określonych nad kob!etq w sytuacji niepowodzeń połorniczych

powikłań

oraz opieki

Cukrzyca

przedciążowa

5-10%

(pregestational diabetes melitus) (PGDM)

Definicje Postępowanie w przypadku: Nadciśnienia tętniczego

Porodu przedwczesnego Krwotoku położniczego Ciąży

blliniaczej

Niedotlenienia wewnątrzmacicznego Niepowodzeń położniczych

Przeciwskazania do zajścia w ciążę PGDM

PGDM - klasyfikacja klasa A -

wystarczające

leczenie

dietą;

dowolny czas trwania cukrzycy

(również pacjentki z hiperinsulinemią/insulinoopornością, IFG i IGT)

klasa B wystąpienie cukrzycy po 20 roku życia, czas trwania cukrzycy poniżej 10 lat (B1/B2) klasa C - wystąpienie cukrzycy między 10 i 19 roku życia, czas trwania CU krzycy 10-19 lat klasa D wystąpienie cukrzycy przed 10 rokiem życia, czas trwania cukrzycy co najmniej 20 lat lub obecna retinopatia prosta lub

• • • •


klasa klasa klasa klasa klasa

R - reinopatia proliferacyjna lub wlewy do ciała szklistego F nefropatia, białkomocz dobowy powyżej O,Sg. Rf - współistniejące kryteria klasy R i F H - choroba niedokrwienia serca T - stan po przeszczepieniu nerki

Neforpataia - klirens kreatyniny <40ml/min Nadciśnienie tętnicze niepoddające się leczeniu Nie poddająca się leczeniu nefropatia profileracyjna Zaawansowana choroba niedokrwienna serca, kardiomiopatia lub przebyty zawał serca Autonomiczna neuropatia z zajęciem układu bodźcoprzewodzącego serca lub przewodu pokarmowego HbAlc> 6,5% (zleca się wyrównanie do poziomu poniżej 6,1% (6,0%))

Konieczna modyfikacja leczenia: doustne leki hipoglikemizujące ~ insulina obniżające ciśnienie krwi ~ a-metyldopa

216

Rekomendacja Polskiego Towarzystwa Diabetologicznego

GDM - klasyfikacja

cukrzyca w ciąży: GDM Glukoza na

• glikemia na czczo ł 126 mg/dl

Glukoza 1 godz.

Leczenie

czczo Gł

< 95 mg/dl*

<120 mg/dl**

Dieta

G2

ł95

a20 mg/dl

Dieta + insulina

-·····

mg/dl

• lub glikemia > 200 mg/dl w 2. godz. OGTT 75 g • lub glikemia przygodna ł 200 mg/dl z towarzyszącymi objawami hiperglikemii

········-

cukrzyca

ciążowa:

• glikemia na czczo 92-125 mg/dl • po 1 godz. ł 180 mg/dl • po 2 godz. ł 153-199 mg/dl

* zalecenia Polskiego Towarzystwa Dlabetologicznego-90 mg/dl ** zalecania PlD- maksymalna poposiłkowa

Rekomendacje PTG (2014} Cukrzyca ciężarnych badania przesiewowe Kontrola glikemii na czczo w czasie pierwszej wizyty

Grupa ryzyka cukrzycy ciężarnych <1rwielorództwo; Iii> ciąża po 35. roku życia;

<92 mg%

ł

92 < 126 mg%

~

126 mg%

• w wywiadzie porody dzieci o

dużej masie ciała (> 4000 g);

• urodzenie noworodka z wadą rozwojową; wynik prawidłowy

test obciążenia

if< zgony wewnątrzmaciczne;

<126mg/dl

2: 126 mg%

75 gglukozy

fi nadciśnienie tętnicze lub nadwaga przed ciążą

{BMI > 27

kg/m2);

(OGTT) wykonany w jak najkrótszym czasie

GDM

U kobiet z czynnikami ryzyka cukrzycy ciężarnych należy jak najszybciej wykonać test

• rodzinny wywiad w kierunku cukrzycy typu 2; • rozpoznanie cukrzycy GDM w poprzednich ciążach. • zaburzenia tolerancji glukozy w wywiadzie

OGTI

Cukrzyca ciężarnych badania przesiewowe Test obciążenia 75 g glukozy (OGTT)

OGTI - przygotowanie:

na czczo~ 92 mg/dl (5,lmmol/1) po 1 h ~ 180 mg/dl (10,0mmol/l) po 2 h ł 153 mg/dl (8,5 mmol/1)

Cukrzyca ciężarnych badania przesiewowe- badanie (24-28 hbd)

GDM

• wykonać rano, na czczo • w 8-14 godz. od ostatniego posiłku lll>przynajmniej przez 3 dni bez ograniczeń węglowodanów (nie mniej niż 150g węglowodanów przy zwykłej aktywności fizycznej) ilt 75 g glukozy rozpuszczone w 250-300 ml i wypite w ciągu 5 min • w trakcie badania pacjent powinien siedzieć, nie przyjmować jakiegokolwiek pożywienia i nie palić papierosów. Krew do badania pobiera się na czczo i 2 godziny po wypiciu roztworu glukozy. "nie należy przeprowadzać testu w trakcie i w ciągu 72 godzin po prowadzonej krótkotrwałej sterydoterapii oraz w trakcie dożylnej terapii betarnimetykami

217

. Rekomendacje PTG Badanie przesiewowe 24-28 hbd Test OGTT (75g)

Docelowe - samokontrola za

wartości

posiłkiem

Matki kwasica metaboliczna

60-105 mg/dl

• poród przedwczesny

<120 mg/dl

•2-4 godz. w nocy

> 60 mg/dl

ciąży

Ił

60-95 mg/dl

glukometrów:

•1 godz. po posiłku

Powikłania

ciąży

cukrzycy w

• nadciśnienie tętnicze fi nefropatia e retinopatia cukrzycowa 11' zakażenia dróg moczowych

pomocą

•na czczo •przed

glikemii w

Powikłania

e; grupa ryzyka cukrzycy t2

cukrzycy w ciąży

Poród przedwczesny

Dziecko: -0

markOSOmia iw przypadku masy >4l00g lub AC-HC>4cm wskazanie docięcia a>asarskie.go) fi

częstsze

urazy okołoporodowe

• częściej poród zabiegowy

o hipoglikemia noworodków Ił zespół zaburzeń oddychania t- hiperbilirubinemia i hipokalcemia tt wady wrodzone (tylko cukrzyca przedciqżowa) iii>

wielowodzie

Poród przedwczesny

Poród przedwczesny Leki: Do czynników ryzyka wystąpienia porodu przedwczesnego zalicza się:

beta-mimetyki: fenoterol, salbutamol, rytodryna antagoniści

wapnia: siarczan magnezu, werapamil nifedypina

1) stwierdzenie w wyniku wywiadu wystąpienia porodu przedwczesnego lub poronienia po 16 tygodniu w poprzedniej ciąży lub ciążach; 2) ciążę wieloplodową; 3) priedwczesne skrócenie szyjki macicy; 4) przedwczesne odpływanie płynu owodniowego; 5) stwierdzenie łożyska przodującego; 6) choroby przewlekle ogólnoustrojowe matki (nadciśnienie tętnicze, cukrzyca typu 1, choroby nerek, trombofilia, zespół antyfosfolipidowyj.

inhibitory syntezy prostaglandyn: kwas acetylasalicylowy, indometacyna, naproksen progesteron i pochodne: luteina, duphaston antagonista oksytocyny: atosiban donory tlenku azotu: nitrogliceryna spazmolityki

218

Poród przedwczesny

Stymulacja dojrzewania płuc płodu

Tokoliza przeciwskazania: obfite krwawienie z macicy przedwczesne oddzielania loźyska rzucawka ciężka postać nadciśnienia indukowanego ciążą (HELLP) wewnątrzmaciczne obumarcie płodu infekcja jaja płodowego letalna wada płodu cięźka postać IUGR

Wskazania: e zagrażający

poród przedwczesny

e przedwczesne pęknięcie błon płodowych • krwawienie przedporodowe • inne sytuacje

dojrzałość płodu

wymagające

przedwczesnego

ukończenia ciąży

nietolerancja leków tokolitycznych nadczyność tarczycy u matki

(działania niepożądane)

nadciśnienie płucne

wady serca matki

Stymulacja dojrzewania

płuc płodu

Konflikt w

Stosowana pomiędzy 24-34,6 hbd

niezgodność

w szczególnych przypadkach 35-36hbd

konflikt serologiczny

jednokrotny kurs sterydów

•matki Rh

•2x12mg co 24 godziny (betametazon),

einna sytuacja mogąca skutkować kontaktem z krwinkami Rh(+)

maksymalny efekt działania po 24h do 7 dni przypadkach druga dawka

układzie

bez przeciwciał w surowicy

•urodzenie dziecka Rh(+}

co 12 godzin,

Konflikt w

H ujemne

UJemny pośredni odczyn Coombsa

<1>6x4mg co 6 godzin {dexametazon),

wyjątkowych

grupowa

Profilaktyka wskazania:

schematy

w

Rh

choroba hemolityczna

betametazon lub dexametazon

ło4x6mg

układzie

Zasady stosowania 1mmunog!obuliny anty ~RhD w profilaktyce konfliktu matczyno-płodowego w zakresie antygenu Dz układu Rh obowiązujące od dnia 18 grudnia 2015 roku

Rh

Zalecenia Narodowego Centrum Krwi: podanie immunoglobuliny do 72 godzin po porodzie: 150 µg - jeśli poród był fizjologiczny 300 µg- jeśli poród był patologiczny (np. cięcie cesarskie, ręczne wydobycie łożyska, poród martwego płodu ciąża bliźniacza) ' P? poronieniu samoistnym lub przerwaniu ciąży, inwazyjnej diagnostyce prenatalnej, usunięciu ciąży pozamacicznej lub porodu przedwczesnego zagrażającego z krwawieniem z dróg rodnych: 50 µg - do 20 tygodnia ciąży 150 µg - po 20 tygodniu ciąży.

Konflikt w

układzie

Rh

Wprowadza się profilaktykę śródciążową polegająca na podaniu w 28-30 tygoniu ciąży 300 µg immunoglobuliny anty-D każdej ciężarnej RhD-ujemnej, u której nie wykryto przeciwciał. Można odstąpić jeśli przy pomocy cf DNA ustalono, że dziecko jest Rhujemne Takie postępowanie nie zwalnia z podani immunoglobuliny antyD po porodzie w dawkach przewidzianych W przypadku poronienia kompletnego do 12 tygodnia (bez konieczności łyżeczkowania) które przebiegło bez silnych dolegliwości bólowych immunoglobuliny nie podaje się. W takich wypadkach wiek ciążowy powinien być udokumentowany badaniem USG W przypadku powtarzających się w ciąży należy rozważyć podawanie immunoglobuliny co 6 tygodni.

219

Profilaktyka wad cewy nerwowej przyjmowanie kwasu foliowego zmniejsza ryzyko wad cewy nerwowej u płodu:

• " • grupa

przepuklina oponowo-rdzeniowa przepukliny w odcinku szyjnym bezmózgowie kobiet ze zwiększonym ryzykiem: 4mg

w poprzedniej c1ą2y dziecko z otwartą

wadą

Przedwczesne odklejanie łożyska

cewy nerwowej

partner z roLszczepem kręgosłupa

i łożysko

krewny pierwszego stopnia z otwartą wadą cewy nerwoweJ cukrzyca przeddążowa IBMl>35J stosowanie antagonistów follanów {metotreksat} stosowanie leków przeciwdrgawkowych

przodujące

otyłość

populacja ogólna 0,4mg zalecane przyjmowanie na 4 tygodnie przed koncepcją i 12 tygodni ciąży (I trymestr)

Łożysko przodujące

Łożysko przodujące Typy łożyska przodującego:

Czynniki ryzyka

" całkowicie

• ciąża wielopłodowa

a częściowo

• w wywiadzie zabiegi wyłyżeczkowania jamy macicy

e brzeżnie

• wieloródki

• bocznie (łożysko niskoschodzące)

Przedwczesne odklejanie łożyska

Łożysko przodujące Objawy: • krwawienie z dróg rodnych 30-36 hbd • często w spoczynku • krew jasna • bezbolesne !li pierwsze mierne, kolejne o nasilającej się intensywności • w czasie skurczu nasilenie krwawienia a napięcie macicy prawidłowe li> stan pacjentki odpowiada krwawieniu zewnętrznemu • brak zaburzeń tętna płodu lub tachykardia ił wywiad USG

Czynniki ryzyka: • nadciśnienie tętnicze (w szczególności ciężka postać) • krótka pępowina lub wady anatomiczne macicy • palenie tytoniu • uraz • wielorództwo (wiek ciężarnej) • kokainizm • nagłe zmniejszenie ciśnienia wewnatrzmacicznego

220

Przedwczesne odklejanie

łożyska

Oddzielanie się łożyska przed Ili okresem porodu. Objawy: • nagły początek • krwawienie początkowo wewnętrzne, następnie

Przedwczesne odklejanie łożyska Objawy: • często występują skurcze macicy 11> powiększenie

macicy

• objawy wstrząsu niewspółmierne do krwawienia

zewnętrzne

.r, pierwsze

zewnętrznego

• • • •

• zaburzenia czynności serca płodu

krwawienie mierne lub obfite krwawienie krwią ciemną podczas skurczu krwawienie zmniejsza się bolesność w miejscu odklejania się łożyska macica napięta

• w wywiadzie przewlekłe choroby nerek lub nadciśnienie tętnicze

Ciążą wielopłodowa

Ciążą wielopłodowa

Częstość występowania

Mechanizmy powstania

od 0,33% do 4,5% (w Polsce ok. 1%)

Ciąża

Czynniki sprzyjające: • przynależność rasowa matki o wiek matki >35 lat

e liczba odbytych porodów >3 lit

dwyzygotyczna - poliowulacja

predyspozycja rodzinna Ciąża

jednozygotyczna

przypadek

wysoki wzrost kobiety i otyłość

e wysoka liczba odbywanych stosunków płciowych

• w wywiadzie

ciąża wielopłodowa

o stosowanie preparatów stymulujących owulację

Ciąża wielopłodowa Popłody Ciążą

dwyzygotyczna dwuowodniowa

Ciąża wielopłodowa Powikłania:

zawsze dwukosmówkowa

• rozbieżny wzrost wewnątrzmaciczny • zgon wewnątrzmaciczyny jednego z płodów

Ciąża

• zespół przetoczenia krwi między płodami (TITS}

jednozygotyczna

w zależności od czasu

podziału

zygoty następujące sytuacje

kliniczne: do 4 dnia - dwukosmówkowa dwuowodniowa do 7 dnia - jednokosmówkowa dwuowodniowa do 13 dnia - jednokosmówkowa jednoowodniowa po13 dniu bliźnięta nierozdzielone

• wady rozwojowe • płody niecałkowicie rozdzielone • umieralność okołoporodowa • poród przedwczesny • nadciśnienie indukowane ciążą

221

Sposób

ukończenia ciąży

Nieprawidłowości

w zakresie owodniowego

ilości płynu

Ocena

płynu

owodniowego:

- AFI - MPV

Ocena w oparciu o siatki centylowe Maksimum 32-36 tydzień

ciąży

Źródła płynu: mocz płodu,

płuca płodu,

Resorpcja

jama ustna, jama nosowa

płodu:

potykanie transport Położnictwo

Bręborowicz

i ginekologia,

przezbłonowy

PZWL 2016

Małowodzie

Wielowodzie

Przyczyny: niewydolność łożyska

20-40%

Przyczyny:

wady układu moczowego 20%

idiopatyczne 60%

PROM 20-40% ciąża

cukrzyca

przeterminowana

powikłanie

ciężarnych

wady płodu (OUN, atrezja przełyku, niedrożność przewodu pokarmowego, układu moczowego)

leczenia (ACEI, inhibitory syntezy prostaglandyn)

ms

zespółms

niewydolność krążenia płodu

idiopatyczne

Powikłania:

Powikłania:

hipoplazja

poród przedwczesny

płuc płodu

PROM

zespół zniekształcenia płodu

infekcja

przedwczesne oddzielenie łożyska

wewnątrzmaciczna

niedotlenienie

płodu

zespół

smółki

aspiracji

atonia macicy

obumarcie wewnątrzmaciczne

Definicja

nadciśnienia tętniczego

Podział nadciśnienia tętniczego

w

ciężarnych

ciąży

Ciśnienie

Nadciśnienie ciążowe

skurczowe 2:: 140 mmHg

i/ lub

(PIH) - po 20 Hbd

Stan przedrzucawkowy i rzucawka Nadciśnienie przewlekłe

(PPH)

pierwotne

Ciśnienie

rozkurczowe 2:: 90 mmHg

wtórne (np. nerkowe, endokrynne) Nadciśnienie przewlekłe

z nałożonym stanem przed rzucawkowym

222

u

Nadciśnienie

w

ciąży

Białkomocz

20 hbd

N

u

o E

.eiii :a

+

I~ I~ I. PPH z

z białkomoczem:

Wysiłkowym

I

W zakażeniu dróg moczowych

Nadciśnienie przedciążowe NT rozpoznane i leczone przed ciążą

Różnicować

Stan przed~ rzucawkowy

nałożonym

Ecawkowym

lub co najmniej lg na L w pojedynczej próbce moczu.

Gorączkowym

j stanem przed-

NT przed

Utrata białka z moczem::, 300 mg/ dobę w teście ilościowym

- PPH

ciążą

Nadciśnienie

Nadciśnienie tętnicze pojawiające się

ciążą-

PIH

po 20 tygodniu

ciąży

nieleczone

NT przed 20 tyg. ciąży lub utrzymujące tyg. po porodzie

indukowanie

się powyżej

12

i ustępujące po 12 tygodniach po porodzie. Przy chorobie trofoblastycznej może pojawić się przed 20 tygodniem ciąży. Częstość występowania

Czynniki ryzyka PIH Pierwiastka (b. młoda, starsza), primipaternity Ciąża

5

7 % wszystkich

Powikłania nadciśnienia Dla

mnoga

ciąż.

u ciężarnych

płodu: łl wewnątrzmaciczne zahamowanie wzrostu (IUGR)

Wielowodzie

eił wcześniactwo i jego konsekwencje

Cukrzyca

il& obumarcie wewnątrzmaciczne

Choroby nerek

@

Ciążowa choroba trofoblastyczna

przedwczesne oddzielenie się łożyska -i- ostre niedotlenienie

Kolagenozy niska masa urodzeniowa

Dodatni wywiad rodzinny

,;ii niedotlenienie wewnątrzmaciczne

Nadciśnienie w poprzednich ciążach

223

Powikłania nadciśnienia

u ciężarnych

Leczenie

nadciśnienia

w

ciąży

Dla matki: 9

stan przedrzucawkowy 4 ciężki stan przedrzucawkowy 4

rzucawka <$

przedwczesne oddzielenie

ft

działania

'Iii

przełom nadciśnieniowy

się łożyska

uboczne leków hipotensyjnych

~ niewydolność krążenia, obrzęk płuc

fi> krwawienie do OUN, krwawienie do siatkówki 4ł

4' ł<

Stopniowe obniżanie Samokontrola RR Monitorowanie rozwoju i dobrostanu Nadzór

płodu

ambulatoryjny lub hospitalizacja

Oszczędzający

tryb

życia

Dieta - brak modyfikacji diety

rozwarstwienie aorty HELLP, pęknięcie wątroby

martwica cewek lub kory nerek 4 ONNN

Metody farmakologiczne

Stan przedrzucawkowy Łagodny stan przed rzucawkowy:

Kiedy?:

zazwyczaj przy ciśnieniu tętniczym;,: 150/100 Intensywna farmakoterapia - RR?: 170/110

Jakie leki? : -x-metyldopa (Dopegyt)- lek pierwszego rzutu

Nifedypina (przeciwskazany I trymestr ciąży) L..abetalol {nie

stosować

w astmie oskrzelowej)

Dihydralazyna (tachykardia, bóle głowy) ~ - blokery - Metoprolol (zwiększa ryzyko IUGR)

Przeciwskaz.ane: Diueretyki-(zaburzenie perfuzji

maciczno~łożyskowej}

Inhibitory konwertazy angiotensyny (I trymestr- teratogenne, li i Ili niewydolność

nerek u noworodka) Antagoniści receptora angiotensyny Uak ACE inhibitory)

RR~ 140/90mmHg Białkomocz> 300mg/doba lub lg na L w pojedynczej próbce

Ciężki stan przedrzucawkowy: RR> 170/110 mmHg (160/100 mmHg) białkomocz> Sg/dobę (2g/dobę)

zaburzenia funkcji nerek (skąpomocz <500 ml lub kreatynina ł 0,9 mg/dl) zaburzenia hematologiczne (hemoliza, trombocytopenia} zaburzenia funkcji wątroby {wzrost transamina2:) objawy neurologiczne {bóle głowy, zaburzenia widzenia) IUGR obrzęk płuc

Leczenie: zakończenie ciąży

konieczne monitorowanie do 48 godzin po porodzie (rzucawka) leki hipotensyjne: niledypina, urapidil, dihydralazyna leczenie przeciwdrgawkowe: siarczan magnezu leczenie w przypadku obrzęku płuc: furosemid

Rzucawka pojawienie się drgawek toniczno-klonicznych z towarzyszącą utratą przytomności Objawy zwiastujące: bóle głowy zaburzenia widzenia bóle nadbrzusza pobudzenie i niepokój wzrost ciśnienia tętniczego krwi

Okresy: objawów wstępnych (kilka, kilkanaście sekund) skurczu tonicznego (10-60 sekund) skurczów klonicznych (do 3 minut) śpiączki

HELLP H (hemolysis)-hemoli,a El (elevated liver enzymes)- podwyższona aktywność enzymów wątrobowych LP (low platelets) małopłytkowość Objawy niespecyficzne: bóle w nadbrzuszu po stronie prawej złe samopoczucie, nudności, wymioty towarzyszące nadciśnienie i białkomocz

Badania laboratoryjne: lDH > 600 jm/1 wzrost aktywności transaminaz AspAt > 70 jm/1 małopłytkowość <100 tyś/mm' wzrost stęienia bilirubiny całkowitej> 1,2mg/dl obecność rozfragmentowanych erytrocytów w rozmazie krwi

Leczenie:

Klasyfikacja Mlssisslpl:

Siarczan magnezu, fenytoina, diazepam

klasa 1: pit< 50tyś/mm 3 klasa 2: pit S0-100 tyś/mm> klasa 3: pit 100-150tyś/mm 3

farmakofogiczna kontrola ciśnienia tętniczego krwf leczenie niedotlenienia l kwasicy ocena wydolności nerek (cewnikowanie pęcherza~ bilans płynów) zabezpieczenie przed bodźcami zewnętrznymi, zabezpieczenie przed urazem

Klasyfikacja Tennessee -

ukończenie dąży

224

pełny

lub niepełny zespól HELLP

Zespół

Zespół

antyfosfolipidowy APS

antyfosfolipidowy APS

Kryteria kliniczne:

Kryteria laboratoryjne:

• Zakrzepica naczyń- jeden lub więcej epizod zakrzepicy żylnej, tętniczej lub małych naczyń

• Obecność antykoagulantu toczniowego • Obecność przeciwciał antykardiolipinowych • Obecność przeciwciał przeciw ~2-glikoproteinie I

Położnicze:

• jedna lub więcej obumarcie wewnątrzmaciczne płodu po 10 tygodni ciąży- prawidłowa budowa płodu • poród przed 34 tygodnie ciąży płodu o prawidłowej morfologii, związany ze stanem przed rzucawkowym, rzucawką lub niewydolnością łożyska • strata 3 lub więcej niejasnej etiologii

poronień

APS -

przed 10 tygodniem

ciąży o

• IUGR wewnątrzmaciczne

• Epizod zakrzepowo-zatorowy

Zaśniad

• Rozpoznaje się gdy obecny jeden objaw kliniczny i jeden laboratoryjny

APS - leczenie

• Heparyny drobnocząsteczkowe zazwyczaj w dawce profilaktycznej również stosowane do zakończenia połogu

• Wzmożony nadzór nad ciężarną i płodem przed terminem porodu

Zaśniad

groniasty

groniasty

• kompletny częściowy

gruczolak kosmówkowy - rak kosmówkowy - trofoblastyczny guz miejsca łożyskowego

Synonimy

Zaśniad całkowity

Zaśniad częściowy

Klasyczny, prawdziwy,

Niekompletny

kompletny Płodowe

lub zarodkowe

tkanki lub

~-

~-----·Obrzęk kosmków w kształcie

-----

Brak

Zwykle obecne

Zwykle brak, jeśli są nie zawierają krwinek płodu

Zwykle obecne, mogą zawierać krwinki płodu

błony

Kapilary kosmków

'---

indukcja

groniasty

-

choroba trofoblastyczna:

zaśniad

•

12 tygodni

• Kwas acetylosalicylowy w małych dawkach (70 - 80 mg/d}

• Poronienie

Ciążowa

odstępie

powikłania

• Poród przedwczesny • Obumarcie

• badania w

t,-------.•••

Rozsiany

Ogniskowy

torbieli bąblowca

..··---·..: ~ - ·

Przerost trofoblastu

Zwykle obecny

Potencjalna złośliwość

15-25% ..

Kariotyp

46XX,46XY

,

___

Niewielki i ogniskowy ..

5-10%

·-

69XXX, 69XXY

Ginekologia Kliniczna, Biber, Elsevier 2006

225

Zaśniad

Zaśniad

groniasty

groniasty

• Powiększona macica

Czynniki ryzyka: - poprzednia ciążą zaśniadowa

• Krwawienie z dróg rodnych

-wiek matki

• Obraz USG

•

poniżej

zamieć śnieżna

20 lat

• powyżej 40 lat -

wcześniejsze

torbiele tekaluteinowe

poronienie samoistne

• ~hCG 200 OOO jm/ml

- palenie tytoniu -

podwyższona zawartość

wit. A w diecie

• O rozpoznaniu decyduje wynik histopatologiczny

- rodność powyżej 1, bez poronień

Zaśniad Wyłyżeczkowanie

groniasty

Jak się uczyć??

jamy macicy ROZPORZĄDZENIE

MINISTRA ZDROWIA z dnia 9 Hstopada 201S r.

Kryteria diagnostyczne dla pozaśniadowej GTD • cztery lub więcej oznaczeń hCG -platau 1,7,14,21 dni • wzrost hCG w trzech kolejnych oznaczeniach 1,7, 14 dni

w sprawie standardów

postępowania

medycznego przy udzielaniu świadczeń

zdrowotnych w dziedzinie położnictwa i ginekolog!i z zakresu okołoporodowej opieki położniczo-ginekologicznej, sprawowanej nad kobietą w okresie clą.ty, porodu, połogu, w przypadkach występowania określonych powikłań oraz opieki nad kobietą w sytuacji niepowodzeń położniczych

Bręborowicz

• potwierdzenie histologiczne chroioncarcinoma

li tomowy Testy na portalu mlodylekarz.pl

• utrzymywanie się hCG po 6 miesiącach od ewakuacji zaśniadu

(opisy i dyskusja)

Chemioterapia MTX, wielolekowa - remisja trzy ujemne wyniki

Baza Położnictwo i Ginekologia do PES

Obserwacja po leczeniu - oznaczanie hCG (co 14 dni przez 3 miesiące, co miesiąc przez kolejne 3, co 2 miesiące przez kolejnych 6, następnie co 6 miesięcy)

(wszystkie pytania z opisami, podział na stopień trudności)

226

BIOETYKA, ORZECZNICTWO, PRAWO MEDYCZNE, ZDROWIE PUBLICZNE Dr n.med.

Stvczeń

Zdrowie publiczne -wybrane zagadnienia

Paweł Własienko

2017

©PW

©PW

ICD-10 Zdrowie jest to nieobecność choroby lub bólu, normalny stan organizmu, w którym nie występuje fizyczna lub psychiczna choroba ( Międzynarodowa Klasyfikacja Chorób ICD-1 O), a wszystkie części organizmu pełnią swoje właściwe funkcje (definicja biomedyczna)

©PW

Definicja socjologiczna • Wg T.Parsonsa (1969) zdrowie jest to stan, w którym jednostka wykazuje optymalną umiejętność efektywnego pełnienia ról i zadań wyznaczonych jej przez proces socjalizacji.

©PW

Konstytucja WHO (1948 r.) • Zdrowie jest to kompletny -fizyczny - psychiczny - i społeczny dobrostan człowieka, a nie tylko brak choroby lub kalectwa

Zdrowie publiczne - definicja WHO Tradycyjnie termin „zdrowie publiczne" odnosi się do higieny środowiska oraz walki z chorobami zakaźnymi. W szerokim znaczeniu zdrowie publiczne obejmuje: 1. Problemy dotyczące zdrowia populacji 2. Stan zdrowotny zbiorowości 3. Ogólne usługi zdrowotne 4. Administracyjną opiekę zdrowotną

227

©PW

©PW

Zdrowie publiczne Wg Polskiego Towarzystwa Medycyny Społecznej i Zdrowia Publicznego jest to: dyscyplina naukowa obejmująca: - zagadnienia zdrowia społeczeństwa, - współzależność stanu zdrowia od warunków życia (czynników środowiskowych i społecznych) -oraz form troski o zdrowie, w odniesieniu zarówno do jednostki, rodziny, jak i większych

Zdrowie publiczne wg Winslowa (det.) nauka i sztuka: -

zapobiegania chorobom, przedłużania życia i promocji zdrowia fizycznego poprzez wysiłek społeczności, higienę środowiska, kontrolę zakażeń,

- nauczanie zasad higieny indywidualnej, organizację służb medycznych i pielęgniarskich, ukierunkowana na zapobieganie chorobom i wczesną diagnozę,

społeczności.

- rozwój mechanizmów społecznych zapewniających każdemu indywidualnie i społeczności warunki życia pozwalające na utrzymanie zdrowia

©PW

©PW

Definicja Achesona - modyfikacja definicji Winslowa

Ustawa o zdrowiu publicznym Przez zdrowie publiczne rozumie

• Zdrowie publiczne to nauka i sztuka zapobiegania chorobom, przedłużania życia, promowanie zdrowia poprzez zorganizowany wysiłek społeczeństwa • Tzw. Nowe Zdrowie Publiczne

©PW

się

zadania

określone

Art. 2. Zadania z zakresu zdrowia publicznego

w art. 2.

obejmują:

1) monitorowanie i ocenę stanu zdrowia społeczeństwa, zagrożeń zdrowia oraz jakości życia związanej ze zdrowiem społeczeństwa; 2) edukację zdrowotną dostosowaną do potrzeb różnych grup społeczeństwa, w szczególności dzieci, młodzieży I osób starszych; 3) promocję zdrowia; 4) profilaktykę chorób; 5) działania w celu rozpoznawania, eliminowania lub ograniczania zagrożeń i szkód dla zdrowia fizycznego i psychicznego w środowisku zamieszkania, nauki, pracy i rekreacji;

©PW

Ochrona zdrowia a opieka zdrowotna

Ustawa o zdrowiu publicznym Art. 2. Zadania z zakresu zdrowia publicznego obejmują:

6) analizę adekwatności I efektywności udzielanych świadczeń opieki zdrowctnej w odniesieniu do rozpoznanych potrzeb zdrowotnych społeczeństwa;

7) inicjowanie i prowadzenie badań naukowych oraz współpracy międzynarodowej w zakresie zdrowia publicznego;

• Ochrona zdrowia (podniesienie potencjału zdrowia całych zbiorowości):

8) rozwój kadr uczestniczących w realizacji zadań z zakresu zdrowia publicznego; 9) ograniczanie nierówności w zdrowiu wynikających z uwarunkowań

Zdrowie Zdrowie publiczne

społeczno-ekonomicznych;

10) działania

w obszarze

aktywności

fizycznej.

Narodowy program zdrowia

228

• Opieka zdrowotna: (poprawa poczucia bezpieczeństwa obywateli - dostarczanie świadczeń zdrowotnych) - Bezpieczeństwo zdrowotne - Leczenie chorego, usługi medyczne - Reforma służby zdrowia

©PW

©PW

Cele systemu ochrony zdrowia • Cel główny: zapewnienie zdrowotnego państwa

Zdrowie publiczne - działania Główne działania

bezpieczeństwa

• Cele szczegółowe (funkcje): 1. Zaspokojenie indywidualnych potrzeb zdrowotnych

1. szacowanie i monitorowanie zdrowia i zagrożonych populacji celem identyfikacji problemów zdrowotnych i ustalania priorytetów

społeczności

wyrażonych

- rzeczywistych

2. formułowanie, wdrażanie i ocena działań mających na celu rozwiązywanie problemów zdrowotnych w wymiarze populacyjnym

2. Zapewnienie zbiorowych potrzeb zdrowotnych, które minimalizują ryzyko utraty zdrowia i życia

©PW

w zakresie zdrowia

publicznego to:

©PW

Zdrowie publiczne - działania

Zdrowie publiczne - działania 4. Ocena skuteczności i efektywności systemu opieki zdrowotnej

3. Zapewnienie dostępu społeczeństwa do zdrowotnych, zorganizowanych w sposób skuteczny i efektywny ze szczególnym uwzględnieniem promocji zdrowia i profilaktyki chorób właściwych świadczeń

5. Kontrolowanie czynników ekologicznych oraz tworzenie sprzyjających zdrowiu warunków społeczno-ekonomicznych

©PW

©PW

Zdrowie publiczne

Zdrowie publiczne - cele 1. zmniejszenie występowania chorób 2. zmniejszenie liczby przedwczesnych zgonów 3. zmniejszenie liczby stanów powodujących cierpienie

• Opieka indywidualna nie stanowi funkcji podstawowej zdrowia publicznego, choć w skład podstawowych funkcji zdrowia publicznego mogą wchodzić indywidualne świadczenia zdrowotne.

i niepełnosprawność

229

@

Pw Podstawowe funkcje zdrowia publicznego

zakresie

działań

w

@

Pw Podstawowe funkcje zdrowia publicznego w

na rzecz ochrony zdrowia

zakresie

ogółu ludności

3. Identyfikacja i zwalczanie zagrożeń zdrowotnych w żywności i wodzie, w środowisku, miejscu zamieszkania, pracy, nauki oraz w placówkach służby zdrowia.

2. Zapobieganie rozprzestrzenianiu się chorób, ze szczególnym uwzględnieniem chorób zakaźnych i społecznych wymagających zorganizowanego wysiłku państwa na rzecz ich zwalczania

Podstawowe funkcje zdrowia publicznego w zakresie działań na rzecz ochrony zdrowia

na rzecz ochrony zdrowia

ogółu ludności

1. Monitorowanie stanu zdrowia oraz określanie potrzeb zdrowotnych ludności

@Pw

działań

4. Zapobieganie wypadkom i urazom oraz zapewnienie kompleksowej pomocy, w tym medycznej, ofiarom katastrof i klęsk żywiołowych.

@Pw


ogółu ludności

ogółu ludności

5. Zapewnienie nadzoru epidemiologicznego, w tym laboratoryjnej kontroli przeciwepidemicznej i zagrożeń środowiskowych

8. Zapewnienie jednolitych kompleksowych regulacji prawnych w ochronie zdrowia

6. Promowanie aktywnego współuczestnictwa społeczeństwa w działaniach na rzecz zdrowia 7.

©PW

9. Monitorowanie zakresu i jakości świadczeń medycznych, ich dostępności, przestrzegania zasad etyki zawodowej personelu, przestrzegania praw pacjenta i międzynarodowych regulacji prawnych w ochronie zdrowia

Kształcenie

i doskonalenie zawodowe lekarzy i innego personelu medycznego

Podstawowe funkcje zdrowia publicznego w zakresie działań na rzecz ochrony zdrowia jndywidualnych osób

10. Ocena sytuacji zdrowotnej kraju na tle

porównań

międzynarodowych.

©PW


indywidualnych osób

1. Zapewnienie pełnej dostępności szczepień ochronnych oraz możliwości wczesnego wykrywania i leczenia chorób zakaźnych

3.

2. Zapewnienie pełnej dostępności pomocy medycznej dla niektórych osób pozbawionych dostępu do świadczeń zdrowotnych

4.

Objęcie niezbędnym zakresem świadczeń leczniczych wybranych chorób o znaczeniu społecznym

Objęcie badaniami skriningowymi i czynnym poradnictwem niektórych grup wysokiego ryzyka

5. Nadzór merytoryczny i pomoc finansowa dla niektórych instytucji

230

©PW

©PW

Tradycyjne modele systemów zdrowotnych " Model Bismarcka • Model Beveridge'a • Model rezydualny • Model Siemaszki

©PW

Model Bismarcka świadczeń jest prawem podmiotowym, wynikającym z umowy ubezpieczeniowej.

• Prawo do

• Tworzone są kasy i zakłady ubezpieczeniowe, które swobodnie zawierają umowy w wytwórcami usług medycznych -lekarzami, szpitalami. • Pacjent ma swobodny wybór spośród tych, którzy podpisali umowę. • Zobowiązanie jest obustronne. Ubezpieczony jest zobowiązany opłacać składkę - udzielenie mu świadczenia jest konieczne i niezależne od czyjejkolwiek decyzji.

©PW

Model Beveridge'a Naczelną realizowaną ideą jest zagwarantowanie bezpieczeństwa socjalnego wszystkim obywatelom, przez odwołanie sie do pojęcia zaspokojenia elementarnych potrzeb. • Prawo do świadczeń zdrowotnych uznane za uniwersalne uprawnienie wszystkich obywateli. • Podmiotem odpowiedzialnym za realizację uniwersalnego dostępu jest państwo i państwowa służba zdrowia. • Jedynym kryterium stosowanym przy udzielaniu świadczeń jest potrzeba zdrowotna.

•

©PW

Model rezydualny • Zasada odpowiedzialności indywidualnej pozostawienie jednostce swobody ponoszenia ryzyka zdrowotnego, odróżnienie obszaru zdrowia publicznego od zdrowia indywidualnego. • Sektor publiczny obejmuje ochroną osoby bardzo biedne, osoby starsze, matki i dzieci znajdujące się w złej sytuacji. • Rządowa kontrola nad wydatkami i rozmieszczeniem zasobów jest minimalizowana, przyjmuje się, że każda postać wkładu w działanie opieki zdrowotnej (praca, kapitał) powinna przynosić inwestorowi korzyść, zgodnie z zasadami gry rynkowej.

©PW

Anomalia Cochrane'a

Model Siemaszki Główne elementy systemu to uniwersalny dostęp dla całej populacji. • Finansowanie z podatków za pośrednictwem

•

• Nie ma

na

a stanem zdrowia

ludności

budżetu.

• Zatrudnianie lekarzy na państwowych posadach, pełny zakres świadczeń całkowicie bezpłatnych. • Zasady organizacyjne - jednolitość organizacyjna całego systemu - centralne sterowanie, partycypacja ludności w działaniach na rzecz zdrowia i jego ochrony, nastawienie na działania profilaktyczne w stosunku do całej ludności.

związku pomiędzy nakładami

opiekę zdrowotną

• Nie ma związku pomiędzy wielkością zasobów służby zdrowia (w tym przypadku mierzonych liczbą lekarzy) a stanem zdrowia populacji

231

©PW

©PW

Jednostki zmian życiowych Holmes'a (1970) Skala określająca

wielkość

Koncepcja obszarów zdrowia wg Lalonde'a

stresu

• Śmierć współmałżonka

Stan zdrowia jednostki od 4 grup czynników:

100 pkt.

uzależniony

• Rozwód

75 pkt.

• Separacja

65 pkt. 63 pkt. 53 pkt.

•

stylu

•

środowiska

•

cech genetycznych {ok.20%)

50 pkt. 26 pkt.

•

opieki zdrowotnej (ok.10%)

• Kara więzienia • Własna choroba lub uszkodzenie •

Małżeństwo

• Wybitne osiągnięcia osobiste • Boże Narodzenie

ciała

życia

jest

{ok. 50%), {ok.20%),

12 pkt.

©PW

©PW

Karta Ottawska - programowy dokument promocji zdrowia Wg Karty Ottawskiej Promocji Zdrowia (1986) promocja zdrowia została zdefiniowana jako: „proces

umożliwiający każdemu człowiekowi

kontroli nad własnym zdrowiem oraz jego polepszenie poprzez podnoszenie poziomu wiedzy o sposobach zapobiegania chorobom, w celu długotrwałej poprawy stanu zdrowia społeczeństwa" zwiększenie

©PW

Ustawa o działalności leczniczej • Promocja zdrowia - działania umożliwiające poszczególnym osobom i społeczności zwiększenie kontroli nad czynnikami warunkującymi stan zdrowia i przez to jego poprawę, promowanie zdrowego stylu życia oraz środowiskowych i indywidualnych czynników sprzyjających zdrowiu

©PW

Ubóstwo • Wg WHO ubóstwo jest najistotniejszym pojedynczym czynnikiem negatywnie wpływającym na stan zdrowia.

Narodowy Program Zdrowia na lata 2016-2020

232

©PW

©PW

Cele operacyjne

Cel strategiczny

Cel strategiczny można celów operacyjnych:

Cel strategiczny NPZ to: • wydłużenie życia Polaków w zdrowiu, • poprawa jakości życia związanej ze zdrowiem • oraz ograniczanie społecznych nierówności w zdrowiu

©PW

osiągnąć dzięki

realizacji

• poprawa sposobu żywienia, stanu odżywienia oraz aktywności fizycznej społeczeństwa, • profilaktyka i rozwiązywanie problemów związanych z uzależnieniami od substancji psychoaktywnych i uzależnieniami behawioralnymi, • poprawa dobrostanu psychicznego społeczeństwa,

©PW

Programy polityki zdrowotnej państwa na rok 2017

Cele operacyjne c.d. Cel strategiczny można celów operacyjnych:

osiągnąć dzięki

realizacji

• poprawa zdrowia prokreacyjnego, • ograniczenie ryzyka zdrowotnego wynikającego z zagrożeń fizycznych, chemicznych i biologicznych w środowisku zewnętrznym, miejscu pracy, zamieszkania, rekreacji oraz nauki, • promocja zdrowego i aktywnego starzenia się.

©PW

1. Narodowy program zwalczania chorób nowotworowych na lata 2016.::2020. 2. Narodowy Program Rozwoju Medycyny Transplantacyjnej w latach 2011-2020. 3. Narodowy Program Ochrony Zdrowia Psychicznego (Program psychiatrycznej opieki zdrowotnej - program zapobiegania depresji w Polsce na lata 2016-2020) 4. Leczenie antyretrowirusowe osób z wirusem HIV w Polsce.

żyjących

5. Zapewnienie samo~starczalności Rzeczypospolitej Polskiej w krew i jej składniki na lata 2015-2020

©PW



6. Narodowy Program Leczenia Chorych na Hemofilię i Pokrewne Skazy Krwotoczne na lata 2012-2018

10. Narodowy Program Wyrównywania Dostępności do Profilaktyki i Leczenia Chorób Układu SercowoNaczyniowego POLKARD

7. Program kompleksowej diagnostyki i terapii wewnątrzmacicznej w profilaktyce następstw i powikłań wad rozwojowych i chorób płodu - jako element poprawy stanu zdrowia płodów i noworodków na lata 2014-2017

11. Program kompleksowej ochrony zdrowia prokreacyjnego w Polsce

8. Program badań przesiewowych noworodków w Polsce na lata 2015-2018 9. Narodowy program ochrony antybiotyków na lata 2016-2020.

12. Monitorowanie stanu zdrowia jamy ustnej populacji polskiej w latach 2016-2020 13. Krajowy program zmniejszania umieralności z powodu przewlekłych chorób płuc poprzez tworzenie Sal Nieinwazyjnej Wentylacji Mechanicznej na lata 2016-2018 ·

233

©PW

©PW

Demografia

Sytuacja demograficzna Polski •

Wydłużanie średniej długości życia

(2013: K:81,1 M:73,1) • Proces starzenia demograficznego (spadek liczby dzieci i młodzieży <20 rż., wzrost liczby osób >60 rż.) w łącznej liczbie ludności • Feminizacja starzejącej się populacji • Spadek przyrostu naturalnego (2011 : 15 tys., 2014: - 12 tys.) prognozą GUS po być wyższy w mieście niż na

Zgodnie z

• Przyrost naturalny

ludności

-

różnica

pomiędzy liczbą urodzeń żywych

i

zgonów w danym okresie • Przyrost rzeczywisty ludności - suma przyrostu naturalnego oraz salda migracji

2010 roku odsetek osób starszych ma wsi.

©PW

©PW

Skala opracowana przez badaczy z ONZ w 1956 roku, w której posłużono się odsetkiem osób w wieku 65 lat (i więcej) wśród ogółu populacji: • 1. populacja młoda (mniej niż 4% osób w wieku 65 lat i więcej); • 2. populacja dojrzała (od 4 do 7%); • 3. populacja stara (powyżej 7%).

Epidemiologia - definicja Epidemiologia jest

nauką

o rozpowszechnianiu i o czynnikach warunkujących występowanie

związanych

w

ze zdrowiem stanów i

określonych

zdarzeń

populacjach

oraz jako dyscyplina służąca do kontroli problemów zdrowotnych (def. wg Last'a)

©PW

©PW

Metody badań epidemiologicznych

Zakres epidemiologii • Rozpoznanie przyczyn i uwarunkowań występowania chorób • Rozpoznanie naturalnej historii chorób • Opis stanu zdrowia populacji • Ocena

działań

interwencyjnych

Klasyczny przykład - eliminacja ospy prawdziwej 1967-1977 (WHO)

• Badania obserwacyjne - opisujące zjawisko bez interwencji w naturalny jego przebieg • Badania eksperymentalne - opisujące skutek interwencji, np.: metody profilaktycznej • Badania analityczne - poszukujące związków przyczynowo-skutkowych, sprawdzające hipotezy wysunięte w wyniku badań obserwacyjnych

234

©PW

©PW

Narodowy Instytut Zdrowia Publicznego - Państwowy Zakład Higieny

Pozytywne mierniki zdrowia populacji •

Państwowy Zakład

Higieny najbardziej zasłużona i najstarsza (1918/1923) instytucja zajmująca się zdrowiem publicznym w Polsce

•

• Nadzór sprawuje Minister Zdrowia • Podstawowym zadaniem PZH jest prowadzenie badań naukowych i prac usługowo- badawczych z zakresu higieny, mikrobiologii, epidemiologii i statystyki medycznej dostosowanych do potrzeb ochrony zdrowia ludności.

Negatywne mierniki zdrowia populacji •

zgonów, chorób, urazów, inwalidztwa oraz czynników

niepełnosprawności,

ich ryzyka.

Pozytywne mierniki zdrowia populacji • Urodzenia

młodzieży)

• Jakość życia • Satysfakcja z życia • Średnia przeciętna oczekiwana długość życia

• Oczekiwana zdrowiu

Negatywne mierniki zdrowia populacji Opisujące natężenie

żywe

• Mierniki rozwoju (dzieci,

długość życia

w dobrym

©PW

chorób:

•

Współczynnik zapadalności (zachorowalność) - informacja dotycząca nowych zachorowań w określonym czasie w stosunku do ludności narażonej.

•

Współczynnik chorobowości - proporcja określająca liczbę osób dotkniętych chorobą do liczby osób narażonych na tą chorobę w określonym czasie

©PW

Negatywne mierniki zdrowia populacji Opisujące natężenie

zgonów:

Umieralność

choroby układu krążenia - ok. 50% (46%), nowotwory- 25%

- odsetek chorobę w chorujących

w Polsce (2013)

1. Choroby cywilizacyjne (ok. 70%):

Współczynnik śmiertelności

osób zmarłych na daną stosunku do liczby osób •

Mierzą natężenie

©PW

©PW

•

Określają prawidłowość i sprawność funkcjonowania całego organizmu lub poszczególnych układów.

2. Urazy i zatrucia (6%)

Współczynnik umieralności - liczba ogółu zgonów w określonym czasie do liczby ludności w tym czasie

235

©PW

©PW

Czynniki warunkujące stan zdrowia

Nowe mierniki stanu zdrowia populacji @

HDI (Human Development Index) -Wskaźnik rozwoju ludzkości (długość życia; wykształcenie; PKB per capita) Polska - 0,81 (2011) - 39 miejsce - kraj wysoko rozwinięty

@

HLY (Healthy Life Years) [UE] - wskaźnik lat przeżytych w zdrowiu

@

HALE (Healthy Life Expectancy) [WHO] - Oczekiwana długość życia w dobrym zdrowiu

@

QAL Y (Quality-Adjusted Life Years) - Liczba lat życia skorygowana jego jakością

@

DAL Y (Disability Adjusted Life Years) - Utracone potencjalne lata życia w dobrym zdrowiu 1 DAL Y = utrata 1 roku życia w zdrowiu

• • • • • • •

Czynniki biologiczne (genetyczne) Status materialny Wykształcenie

Czynniki środowiskowe Warunki zamieszkania Warunki pracy (Stres) Styl życia (Aktywność fizyczna, Dieta, • Wypadki, urazy, zatrucia

Używki)

©PW

©PW

Pryncypia medycyny rodzinnej

Model lekarza rodzinnego Podejście

holistyczne: • Udzielanie pomocy medycznej na równi ze wsparciem psychologicznym • Traktowanie dolegliwości pacjenta jako jednego z elementów sytuacji życiowej • Postrzegania pacjenta i jego rodziny zarówno w aspekcie profilaktycznym, diagnostycznym, terapeutycznym jak i rehabilitacyjnym

• Ciągłość opieki • Wszechstronność opieki • Koordynacja opieki • Dominacja prewencji • Opieka w kontekście społeczności lokalnej • Opieka w kontekście rodziny

©PW

©PW

Profilaktyka • Profilaktyka pierwotna, pierwszorzędowa (promocja zdrowia) - zapobieganie występowaniu choroby u osób zdrowych np. szczepienia ochronne, propagowanie racjonalnego odżywiania, higiena nauki i pracy

Program •

Pojęcie

badań

przesiewowych

to oznacza:

- wczesne wykrywania określonej choroby w grupie osób bez objawów - postępowanie poprzesiewowe (weryfikacja rozpoznania u osób z dodatnim wynikiem testu przesiewowego)

• Profilaktyka wtórna, drugorzędowa - wczesne wykrywanie chorób i ich objawów u osób z grup ryzyka wystąpienia danej choroby, np. badania przesiewowe • Profilaktyka trzeciorzędowa - zapobieganie trwałym skutkom chorób u pacjentów z chorobami przewlekłymi oraz na zaawansowanym etapie procesów chorobowych, doprowadzających do upośledzenia funkcji narządów lub całego ustroju, np. działania korekcyjno-rehabilitacyjne, reedukacja i resocjalizacja

- interwencje medyczne u osób z wykrytą chorobą

236

©PW

©PW

Badania przesiewowe

Badania przesiewowe Prowadzone są w celu wczesnego wykrycia chorób lub czynników ryzyka u osób bez objawów choroby Badania przesiewowe w odróżnieniu od badań diagnostycznych wykonywane są bez związku z występującymi

• Wykonywane

są

bez

wskazań

lekarskich

• Obiektem badania jest cała populacja • Podstawowy czynnik badania

bezpieczeństwo

dolegliwościami

©PW

©PW

Rodzaje

badań

Idealny test przesiewowy

przesiewowych • • • • • • •

• Masowe - skierowane do całej populacji osób danej płci w określonym przedziale wiekowym na danym terenie (np.: profilaktyka raka szyjki macicy) • Celowane - skierowane do osób wykonujących określone zawody, narażonych na czynniki szkodliwe (np.: górnicy)

Dostępny

Akceptowalny przez pacjentów Powtarzalne wyniki Wysoka czułość i swoistość

... Nie istnieje

• Przypadkowe - badanie osób konsultowanych z innego powodu (np.: pomiary RR)

©PW

Nieinwazyjny Łatwy do wykonania Tani

©PW

Wg dostępnych opracowań naukowych (PZH) warunki, od których spełnienia jest uzależnione efektywne i odpowiadające normom etycznym prowadzenie badań przesiewowych można

Wg dostępnych opracowań naukowych (PZH) warunki, od których spełnienia jest uzależnione efektywne i odpowiadające normom etycznym prowadzenie badań przesiewowych można

sformułować następująco:

sformułować następująco:

1. Choroba, której badanie dotyczy ma istotne znaczenie dla zdrowia jednostek lub dla zdrowia publicznego

4. Istnieje konkretna możliwość wdrożenia działań zapobiegawczych lub leczniczych, których wczesne zastosowanie może zapobiec wystąpieniu choroby, doprowadzić do jej wyleczenia lub złagodzić jej przebieg

2. Jej rozpowszechnienie stwarza prawdopodobieństwo wykrycia odpowiedniej (uzasadniającej podjęcie badań) liczby przypadków 3. Choroba ta ma odpowiednio długą fazę przedkliniczną aby wykrycie choroby w badaniu przesiewowym istotnie poprzedzało pojawienie się objawów (utajoną),

5.

Są dostępne możliwości

techniczne przeprowadzenia takich w postaci struktury organizacyjnej, odpowiednio czułych i specyficznych testów diagnostycznych oraz środków finansowych na przeprowadzenie samego badania i dalszej opieki nad osobami z dodatnimi wynikami testów przesiewowych. badań

237

©PW

©PW

Wiarygodność •

Czułość

diagnostyczna

testu - oznacza wyniku dodatniego

prawdopodobieństwo

u osób chorych • Swoistość testu - oznacza prawdopodobieństwo wyniku ujemnego

Ocena

skuteczności

• Podstawowym parametrem oceniającym skuteczność programu badań przesiewowych jest określenie umieralności z powodu danej choroby w grupie poddanej badaniom oraz nieobjętej programem

u osób zdrowych

©PW

©PW

Pojęcia

- choroba, która została przez biologiczny czynnik chorobotwórczy; • choroba szczególnie niebezpieczna i wysoce zakaźna choroba zakaźna łatwo rozprzestrzeniająca się, o wysokiej śmiertelności, powodująca szczególne zagrożenie dla zdrowia publicznego i wymagająca specjalnych metod zwalczania, w tym cholera, dżuma, ospa prawdziwa, wirusowe gorączki krwotoczne • choroba

Ustawa o zapobieganiu oraz zwalczaniu zakażeń i chorób zakaźnych u ludzi z dnia 5 grudnia 2008 r.

definiowane w ustawie

zakaźna

wywołana

©PW

©PW

Epidemia

-:f:.

Epidemia - wystąpienie na danym obszarze zakażeń lub zachorowań na chorobę zakaźną w liczbie wyraźnie większej niż we wcześniejszym okresie albo wystąpienie zakażeń lub chorób zakaźnych dotychczas niewystępujących na daną na określonym terenie w liczbie utrzymującej się na podobnym poziomie przez wiele lat (tzw. obszar endemiczny)

Endemia -

występowanie zachorowań

chorobę wśród ludności

Pojęcia

Endemia


• Stan epidemii - sytuacja prawna wprowadzona na danym obszarze w związku z wystąpieniem epidemii w celu podjęcia określonych w ustawie działań przeciwepidemicznych i zapobiegawczych dla zminimalizowania skutków epidemii • Stan zagrożenia epidemicznego sytuacja prawna wprowadzona na danym obszarze w związku z ryzykiem wystąpienia epidemii w celu podjęcia określonych w ustawie działań zapobiegawczych

238

©PW

©PW

Pojęcia

Pojęcia


• Kwarantanna - odosobnienie osoby zdrowej, która była narażona na zakażenie, w celu zapobieżenia szerzeniu się chorób szczególnie niebezpiecznych i wysoce zakaźnych • Izolacja - odosobnienie osoby lub grupy osób chorych na chorobę zakaźną albo osoby lub grupy osób podejrzanych o chorobę zakaźną, w celu uniemożliwienia przeniesienia biologicznego czynnika chorobotwórczego na inne osoby

©PW


• Dekontaminacja proces niszczenia biologicznych czynników chorobotwórczych przez mycie, dezynfekcję i sterylizację; • Dezynfekcja proces redukcji ilości biologicznych czynników chorobotwórczych przez zastosowanie metod fizycznych i chemicznych • Sterylizacja - proces zniszczenia zdolnych do namnażania się form biologicznych czynników chorobotwórczych

©PW

Państwowa

Kodeks Pracy • Zgodnie z Kodeksem Pracy instytucjami uprawnionymi do kontroli stanu bezpieczeństwa i higieny pracy są: -Państwowa

Państwowa

Inspekcja Pracy (PIP) Inspekcja Sanitarna (PIS)

Inspekcja Pracy

Państwowa Inspekcja Pracy (PIP) jest organem nadzoru i kontroli przestrzegania prawa pracy w odniesieniu do wszystkich podmiotów zapewniających pracę osobom fizycznym działalności

• W -

PIP

wyróżniamy:

funkcję kontrolno-nadzorczą funkcję prewencyjno-promocyjną

• PIP podlega Sejmowi

©PW

©PW

Państwowa

Inspekcja Sanitarna

Państwowa

Inspekcja Sanitarna

Art. 1.

•

Państwowa Inspekcja Sanitarna (PIS) została powołana w celu ochrony zdrowia przed wpływem czynników szkodliwych i uciążliwych,

a w szczególności w celu zapobiegania powstawaniu chorób zakaźnych i zawodowych • PIS podlega Ministerstwu Zdrowia

Państwowa Inspekcja Sanitarna jest powołana do realizacji zadań z zakresu zdrowia publicznego, w szczególności

poprzez sprawowanie nadzoru nad warunkami: 1) higieny środowiska, 2) higieny pracy w zakładach pracy, 3) higieny radiacyjnej, 4) higieny procesów nauczania i wychowania, 5) higieny wypoczynku i rekreacji, 6) zdrowotnymi żywności, żywienia i przedmiotów użytku, 7) higieniczno-sanitarnymi, jakie powinien spełniać personel medyczny, sprzęt oraz pomieszczenia, w których są udzielane świadczenia zdrowotne - w celu ochrony zdrowia ludzkiego przed niekorzystnym wpływem szkodliwości i uciążliwości środowiskowych, zapobiegania powstawaniu.chorób, w tym chorób zakaźnych i zawodowych.

239

©PW

Ustawa o systemie ubezpieczeń

Orzecznictwo - wybrane zagadnienia

społecznych

Z dnia 13

października

1998 r.

©PW

©PW

Ubezpieczenia Ubezpieczenia

społeczne

społeczne obejmują:

Ustawa o świadczeniach pieniężnych z ubezpieczenia społecznego w razie choroby i

1) ubezpieczenie emerytalne; 2) ubezpieczenia rentowe;

macierzyństwa

3) ubezpieczenie w razie choroby i macierzyństwa; 4) ubezpieczenie z tytułu wypadków przy pracy i chorób zawodowych.

Z dnia 25 czerwca 1999 r.

©PW

©PW

Zasiłki

Zasiłki

• Świadczenia pieniężne z ubezpieczenia społecznego w razie choroby i macierzyństwa obejmują: - zasiłek chorobowy - w razie niezdolności pracownika do pracy wskutek choroby

• Świadczenia pieniężne z ubezpieczenia społecznego w razie choroby i macierzyństwa obejmują:

rehabilitacyjne - jeśli po wyczerpaniu chorobowego pracownik jest nadal niezdolny do pracy, a dalsze leczenie lub rehabilitacja lecznicza rokują odzyskanie tej zdolności - zasiłek wyrównawczy - w razie podjęcia przez pracownika ze względu na stan zdrowia pracy za obniżonym wynagrodzeniem -

świadczenie zasiłku

240

-

zasiłek macierzyński macierzyńskiego

-

zasiłek opiekuńczy - w razie konieczności osobistego sprawowania przez pracownika opieki nad dzieckiem lub chorym członkiem rodziny

- w okresie urlopu

©PW

©PW

Zasiłek

,,Becikowe" od 01.01.2013r. Jest to jednorazowa zapomoga z tytułu urodzenia się dziecka Art. 15b.

1. Z

tytułu

urodzenia

zapomogę

się żywego

w wysokości 1 OOO

zł

dziecka przyznaje na jedno dziecko.

• Art. 4.

1. Ubezpieczony nabywa prawo do chorobowego:

się jednorazową

zasiłku

1) po upływie 30 dni nieprzerwanego ubezpieczenia chorobowego - jeżeli podlega obowiązkowo temu ubezpieczeniu; 2) po upływie 90 dni nieprzerwanego ubezpieczenia chorobowego - jeżeli jest ubezpieczony dobrowolnie.

2. Jednorazowa zapomoga przysługuje matce lub ojcu dziecka, opiekunowi prawnemu albo opiekunowi faktycznemu dziecka, jeżeli dochód rodziny w przeliczeniu na osobę nie przekracza kwoty

1922,00 zł. 5. Zapomoga, o której mowa w ust. 1, przysługuje, jeżeli kobieta pozostawała pod opieką medyczną nie później niż od 10 tygodnia ciąży do porodu. (Ustawa

chorobowy

z dnia 28 listopada 2003 o świadczeniach rodzinnych)

©PW

©PW

Zasiłek

Zasiłek

chorobowy

chorobowy

Od pierwszego dnia ubezpieczenia chorobowego prawo do zasiłku chorobowego przysługuje:

• Od pierwszego dnia ubezpieczenia chorobowego prawo do zasiłku chorobowego

2) jeżeli

przysługuje:

została

1) absolwentom szkół lub szkół wyższych, którzy zostali objęci ubezpieczeniem chorobowym lub przystąpili do ubezpieczenia chorobowego w ciągu 90 dni od dnia ukończenia szkoły lub uzyskania dyplomu ukończenia studiów

niezdolność do pracy spowodowana wypadkiem w drodze do pracy lub z

pracy; 3) ubezpieczonym obowiązkowo, którzy mają wcześniejszy co najmniej 1O-letni okres obowiązkowego ubezpieczenia chorobowego; - 4) posłom i senatorom, którzy przystąpili do ubezpieczenia chorobowego w ciągu 90 dni od ukończenia kadencji.

wyższych;

©PW

©PW

Zasiłek

Zasiłek

chorobowy

chorobowy

Art. 6.

Art. 6 cd.

1. Zasiłek chorobowy przysługuje ubezpieczonemu, który stał się niezdolny do pracy z powodu choroby w czasie trwania ubezpieczenia chorobowego.

2. Na równi z niezdolnością do pracy z powodu choroby traktuje się niemożność wykonywania pracy:

2) z powodu przebywania w: • a) stacjonarnym zakładzie lecznictwa odwykowego w celu leczenia uzależnienia alkoholowego,

2. Na równi z niezdolnością do pracy z powodu

• b) (stacjonarnym zakładzie opieki zdrowotnej) szpitalu albo innym przedsiębiorstwie podmiotu leczniczego wykonującego działalność leczniczą w rodzaju stacjonarne i całodobowe świadczenia zdrowotne w celu leczenia uzależnienia od środków odurzających lub substancji psychotropowych;

choroby traktuje się niemożność wykonywania pracy: - 1) w wyniku decyzji wydanej przez właściwy organ albo uprawniony podmiot na podstawie przepisów o zapobieganiu oraz zwalczaniu zakażeń i chorób zakaźnych u ludzi;

3) wskutek poddania się niezbędnym badaniom lekarskim przewidzianym dla kandydatów na ..

241

#

•

~

©PW

©PW

Zasiłek

Zasiłek

chorobowy

• Art. 7 Zasiłek chorobowy przysługuje również osobie, która stała się niezdolna do pracy po ustaniu tytułu ubezpieczenia chorobowego, jeżeli niezdolność do pracy trwała bez przerwy co najmniej 30 dni i powstała:

- 1) nie później niż w ciągu 14 dni od ustania tytułu ubezpieczenia chorobowego; - 2) nie później niż w ciągu 3 miesięcy od ustania tytułu ubezpieczenia chorobowego - w razie choroby zakaźnej, której okres wylęgania jest dłuższy niż 14 dni, lub innej choroby, której objawy chorobowe ujawniają się po okresie dłuższym niż 14 dni od początku choroby.

chorobowy

• Zasiłek chorobowy przysługuje przez okres trwania niezdolności do pracy z powodu choroby lub niemożności wykonywania pracy, nie dłużej jednak przez 182 dni, a jeżeli

niż

niezdolność

do pracy spowodowana została lub występuje w trakcie ciąży nie dłużej przez 270 dni.

gruźlicą

•

niż

Zasiłek

chorobowy nie przysługuje za okres pierwszych 5 dni czasowej niezdolności do pracy spowodowanej nadużyciem alkoholu.

©PW

©PW

Podstawa zasiłku chorobowego Miesięczny zasiłek chorobowy wymiaru zasiłku.

Podstawa zasiłku chorobowego (nowelizacja)

stanowi 80% podstawy

Miesięczny zasiłek

chorobowy za okres pobytu w szpitalu od 15 do 33 dnia niezdolności do pracy w roku kalendarzowym w przypadku pracownika, który ukończył 50 rok życia, wynosi 80% podstawy wymiaru zasiłku.

Wyjątki

od tej reguły obejmują: • okres pobytu w szpitalu - kiedy miesięczny zasiłek chorobowy wynosi 70% podstawy wymiaru zasiłku • zasiłek chorobowy wynosi 100% podstawy wymiaru zasiłku

- w okresie ciąży - jeżeli choroba powstała „wskutek poddania się niezbędnym badaniom lekarskim przewidzianym dla kandydatów na dawców komórek, tkanek i narządów oraz zabiegowi pobrania komórek, tkanek i narządów" (Art. 11, ust 2.) - jeżeli choroba powstała wskutek wypadku w drodze do pracy lub z pracy

©PW

©PW

Zasiłek

Świadczenie rehabilitacyjne

chorobowy

Nie przysługuje za okres niezdolności do pracy przypadający w czasie: • Urlopu bezpłatnego • Urlopu wychowawczego • Tymczasowego aresztowania • Kary pozbawienia wolności

Art. 18. • 1. Świadczenie rehabilitacyjne przysługuje ubezpieczonemu, który po wyczerpaniu zasiłku chorobowego jest nadal niezdolny do pracy, a dalsze leczenie lub rehabilitacja lecznicza rokują odzyskanie zdolności do pracy. • 2. Świadczenie rehabilitacyjne przysługuje przez okres niezbędny do przywrócenia zdolności do pracy, nie dłużej jednak niż przez 12 miesięcy.

242

©PW

©PW

Zasiłek

Zasiłek macierzyński

chorobowy

Zgodnie z Art. 17. Ustawy o świadczeniach pieniężnych z ubezpieczenia społecznego w razie choroby i macierzyństwa:

Art. 29. • Zasiłek macierzyński przysługuje ubezpieczonej, która w okresie ubezpieczenia chorobowego albo w okresie uńopu wychowawczego: 1) urodziła dziecko; 2) przyjęła na wychowanie dziecko w wieku do 7 roku życia, a w przypadku dziecka, wobec którego podjęto decyzję o odroczeniu obowiązku szkolnego do 10 roku życia, i wystąpiła do sądu opiekuńczego w sprawie jego przysposobienia; 3) przyjęła na wychowanie w ramach rodziny zastępczej, z wyjątkiem rodziny zastępczej zawodowej niespokrewnionej z dzieckiem, dziecko w wieku do 7 roku życia, a w przypadku dziecka, wobec którego podjęto decyzję o odroczeniu obowiązku szkolnego - do 10 roku życia.

Ubezpieczony wykonujący w okresie orzeczonej niezdolności do pracy pracę zarobkową lub wykorzystujący zwolnienie od pracy w sposób niezgodny z celem tego zwolnienia traci prawo do zasiłku chorobowego za cały okres tego zwolnienia.

©PW

©PW

Zasiłek macierzyński

Kodeks pracy Art. 180. § 1. Pracownicy przysługuje urlop macierzyński w wymiarze:

• W razie skrócenia okresu pobierania zasiłku macierzyńskiego na wniosek ubezpieczonej - matki dziecka po wykorzystaniu przez nią zasiłku za okres co najmniej 14 tygodni, zasiłek ten przysługuje ubezpieczonemu ojcu dziecka, który uzyskał prawo do urlopu macierzyńskiego lub przerwał działalność zarobkową w celu sprawowania osobistej opieki nad dzieckiem.

20 tygodni w przypadku urodzenia jednego dziecka przy jednym porodzie,

- 31 tygodni w przypadku urodzenia dwojga dzieci przy jednym porodzie, 33 tygodni w przypadku urodzenia trojga dzieci przy jednym porodzie, 35 tygodni w przypadku urodzenia czworga dzieci przy jednym porodzie, 37 tygodni w przypadku urodzenia pięciorga

i więcej dzieci przy jednym porodzie.

©PW

©PW

Kodeks pracy (likwidacja w 2016r.) Art. 182 1.

• § 1. Bezpośrednio po wykorzystaniu urlopu macierzyńskiego pracownik ma prawo do dodatkowego urlopu macierzyńskiego w wymiarze: - 1) do 6 tygodni - w przypadku, o którym mowa w art. 180 § 1 pkt 1, 2) do 8 tygodni - w przypadkach, o których mowa w art. 180 § 1 pkt 2-5.

Kodeks pracy (zmiana w 2016) Art. 182 1a.

§ 1. Bezpośrednio po wykorzystaniu dodatkowego urlopu macierzyńskiego w pełnym wymiarze określonym w art. 182 1 § 1 pracownik ma prawo do urlopu rodzicielskiego w wymiarze do 32 tygodni (1 dziecko) i do 34 tygodni (ciąża mnoga).

243

©PW

©PW

Zasiłek opiekuńczy

Zasiłek opiekuńczy Art. 32 pkt 1 cd.

Art. 32.

Zasiłek opiekuńczy przysługuje( ... ) z powodu konieczności osobistego sprawowania opieki nad:

1. Zasiłek opiekuńczy przysługuje ubezpieczonemu zwolnionemu od wykonywania pracy z powodu konieczności osobistego sprawowania opieki nad: 1) dzieckiem w wieku do ukończenia 8 lat w przypadku:

2) chorym dzieckiem w wieku do ukończenia 14 lat; 3) innym chorym

- a) nieprzewidzianego zamknięcia żłobka, klubu dziecięcego, przedszkola lub szkoty, do których dziecko uczęszcza, a także w przypadku choroby niani, z którą rodzice mają zawartą umowę uaktywniającą, lub dziennego opiekuna sprawujących opiekę nad dzieckiem, - b) porodu lub choroby małżonka ubezpieczonego lub rodzica dziecka, stale opiekującego się dzieckiem, jeżeli poród lub choroba uniemożliwia temu małżonkowi lub rodzicowi sprawowanie opieki, - c) pobytu małżonka ubezpieczonego lub rodzica dziecka, stale opiekującego się dzieckiem, w szpitalu [ ... ];

©PW

członkiem

rodziny.

2. Za członków rodziny uważa się małżonka, rodziców, teściów, dziadków, wnuki, rodzeństwo oraz dzieci w wieku ponad 14 lat~ jeżeli pozostają we wspólnym gospodarstwie domowym z ubezpieczonym w okresie sprawowania opieki.

©PW

Zasiłek opiekuńczy Art. 32 cd. 3. Za dzieci w rozumieniu ust. 1 i 2

Art. 33. uważa się:

- dzieci własne ubezpieczonego lub jego małżonka

- oraz dzieci przysposobione, - a także dzieci obce utrzymanie.

przyjęte

Zasiłek opiekuńczy

na wychowanie i

1. Zasiłek opiekuńczy przysługuje przez okres zwolnienia od wykonywania pracy z powodu konieczności osobistego sprawowania opieki, nie dłużej jednak niż przez okres: - 1) 60 dni w roku kalendarzowym, jeżeli opieka sprawowana jest nad dziećmi - 2) 14 dni w roku kalendarzowym, jeżeli opieka sprawowana jest nad innymi członkami rodziny • 2. Zasiłek opiekuńczy przysługuje łącznie na opiekę nad dziećmi i innymi członkami rodziny za okres nie dłuższy niż 60 dni w roku kalendarzowym.

©PW

©PW

Rehabilitacja lecznicza w ramach prewencji rentowej

Zasiłek opiekuńczy • Art. 34. Zasiłek opiekuńczy

nie przysługuje, jeżeli poza ubezpieczonym są inni członkowie rodziny pozostający we wspólnym gospodarstwie domowym, mogący zapewnić opiekę dziecku lub choremu członkowi rodziny. Nie dotyczy to jednak opieki sprawowanej nad chorym dzieckiem w wieku do 2 lat.

• Obecnie ZUS kieruje na rehabilitację następujących grupach schorzeń:

leczniczą

- w systemie stacjonarnym: w schorzeniach narządu ruchu, - w schorzeniach układu krążenia, - w schorzeniach układu oddechowego, w schorzeniach psychosomatycznych - w schorzeniach onkologicznych po leczeniu nowotworu gruczołu piersiowego - w schorzeniach narządu głosu

244

w

©PW

Skierowanie

Skierowanie nie jest wymagane do 1) ginekologa i położnika; 3) deJłJlatslesa (2015) 5) onkologa; 7) psychiatry;

świadczeń:

2) dentysty; 4) wenerologa;

6)~(2015)

8) dla osób chorych na gruźlicę; 9) dla osób zakażonych wirusem HIV; 10) dla inwalidów wojennych i wojskowych, osób represjonowanych oraz kombatantów; 1Oa) dla cywilnych niewidomych ofiar działań wojennych; 11) dla osób uzależnionych od alkoholu, środków odurzających i substancji psychotropowych - w zakresie lecznictwa odwykowego; 12) dla uprawnionego żołnierza lub pracownika, w zakresie leczenia urazów lub chorób nabytych podczas wykonywania zadań poza granicami państwa; 13) dla weterana poszkodowanego, w zakresie leczenia urazów lub chorób nabytych podczas wykonywania zadań poza granicami państwa.

©PW Ustawa o zmianie ustawy o świadczeniach pieniężnych z ubezpieczenia społecznego w razie choroby i macierzyństwa oraz niektórych innych ustaw01.01.2016

Art. 55. • 1. Zaświadczenie lekarskie jest wystawiane w formie dokumentu elektronicznego uwierzytelnionego z wykorzystaniem kwalifikowanego certyfikatu lub profilu zaufanego ePUAP, zgodnie z wzorem ustalonym przez Zakład Ubezpieczeń Społecznych, za pośrednictwem systemu teleinformatycznego udostępnionego bezpłatnie przez Zakład Ubezpieczeń Społecznych.

• 2. Wystawiający zaświadczenie lekarskie przekazuje zaświadczenie lekarskie na elektroniczną skrzynkę podawczą Zakładu Ubezpieczeń Społecznych.

©PW

©PW

Rozporządzenie

Ministra Pracy i Polityki Społecznej w sprawie trybu i sposobu orzekania o czasowej niezdolności do pracy, wystawiania zaświadczenia lekarskiego oraz trybu i sposobu sprostowania błędu w zaświadczeniu lekarskim z dnia 1O listopada 2015 r.

©PW

Ustawa o zmianie ustawy o świadczeniach pieniężnych z ubezpieczenia społecznego w razie choroby i macierzyństwa oraz niektórych innych ustaw 01.01.2016 Art. 23. Lekarze, lekarze dentyści, felczerzy i starsi felczerzy upoważnieni do wystawiania zaświadczeń lekarskich o czasowej niezdolności do pracy z powodu choroby, pobytu w szpitalu albo innym przedsiębiorstwie podmiotu leczniczego wykonującego działalność leczniczą w rodzaju stacjonarne i całodobowe świadczenia zdrowotne albo konieczności osobistego sprawowania opieki nad chorym członkiem rodziny, zwanych dalej »zaświadczeniami lekarskimi", mogą wystawiać zaświadczenia lekarskie zgodnie z przepisami ustawy, o której mowa w art. 1, w brzmieniu obowiązującym przed dniem wejścia w życie niniejszej ustawy, nie dłużej niż do dnia 31 grudnia 2017 r.

©PW

Zaświadczenie

Zaświadczenie lekarskie o czasowej niezdolności do pracy z powodu choroby, pobytu w szpitalu albo innym przedsiębiorstwie podmiotu leczniczego wykonującego działalność leczniczą w rodzaju stacjonarne i całodobowe świadczenia zdrowotne albo konieczności osobistego sprawowania przez ubezpieczonego opieki nad chorym członkiem rodziny, zwane dalej „zaświadczeniem lekarskim",

wystawia

się wyłącznie

po przeprowadzeniu badania stanu zdrowia ubezpieczonego lub chorego członka rodziny, (nowelizacja) oraz jest dokumentowane w dokumentacji medycznej na zasadach określonych w ustawie o prawach pacjenta. bezpośredniego

Zaświadczenie

lekarskie

lekarskie

• Przy orzekaniu należy brać pod uwagę wszystkie okoliczności istotne dla oceny stanu zdrowia i upośledzenia funkcji organizmu powodujące czasową niezdolność do pracy ubezpieczonego, ze szczególnym uwzględnieniem rodzaju i warunków pracy.

245

©PW

©PW

Zaświadczenie •

lekarskie

Druk ZUS - ZLA Kody literowe - czasowa niezdolność do pracy: - A - powstała po przerwie nie przekraczającej 60 dni, spowodowana tą samą chorobą, która była przyczyną niezdolności przed przerwą - B - w czasie ciąży - C - spowodowana nadużywaniem alkoholu - D - spowodowana grużlicą - E - spowodowana chorobą, która powstała nie póżniej niż w 3 miesiące od ustania ubezpieczenia chorobowego

Zaświadczenie

-

lekarskie wystawia: Lekarz Lekarz stomatolog Starszy felczer Felczer

Upoważnienie

do wydawania bezterminowo

zaświadczeń

jest wystawiane

• 2. W zaświadczeniu lekarskim, na pisemny wniosek ubezpieczonego, nie umieszcza się kodu „B" i „D". (Art. 57 ustawy o

©PW

świadczeniach pieniężnych

[. ..])

©PW

Druk ZUS - ZLA (przepis przejściowy!) • Art. 58. 1. Zaświadczenie lekarskie wystawia się z dwiema kopiami: - 1) oryginał zaświadczenia lekarskiego wystawiający zaświadczenie przesyła, w ciągu 7 dni od dnia wystawienia zaświadczenia, bezpośrednio do terenowej jednostki organizacyjnej Zakładu Ubezpieczeń Społecznych;

- 2) pierwszą kopię zaświadczenia lekarskiego otrzymuje ubezpieczony; - 3) drugą kopię wystawiający zaświadczenie przechowuje przez okres 3 lat.

©PW

Druk ZUS - ZLA (przepis przejściowy!) • Art. 58.

2. Kody literowe, o których mowa w art. 57, wpisuje się odpowiednio na oryginale i na kopiach zaświadczenia lekarskiego, a numery statystyczne choroby ustalone według X rewizji Międzynarodowej Statystycznej Klasyfikacji Chorób i Problemów Zdrowotnych (ICD-10), tylko na oryginale i na drugiej kopii.

©PW

Druk ZUS - ZLA Art. 55a. 1. W celu wystawiania

zaświadczeń

lekarskich wystawiający zaświadczenie lekarskie tworzy za pomocą systemu teleinformatycznego udostępnionego bezpłatnie przez Zakład Ubezpieczeń Społecznych profil informacyjny. 9. Wystawiający zaświadczenie lekarskie, w terminie 3 dni roboczych od dnia wystawienia zaświadczenia lekarskiego, o którym mowa w ust. 7, przekazuje na elektroniczną skrzynkę podawczą Zakładu Ubezpieczeń Społecznych zaświadczenie lekarskie wystawione w formie dokumentu

Druk ZUS - ZLA Art. 55a. Jeżeli przekazanie zaświadczenia lekarskiego w tym terminie nie jest możliwe, w szczególności w przypadku braku możliwości dostępu do Internetu lub braku możliwości uwierzytelnienia zaświadczenia lekarskiego z wykorzystaniem kwalifikowanego certyfikatu lub profilu zaufanego ePUAP, wystawiający zaświadczenie lekarskie przekazuje zaświadczenie lekarskie nie póżniej niż w terminie 3 dni roboczych od ustania przyczyn uniemożliwiających przekazanie zaświadczenia lekarskiego

elektronicznego, [ ... ].

246

©PW

©PW

Druk ZUS - ZLA • Art. 60. 2. W przypadku powtarzającego się naruszania zasad określonych w art. 57 i 58

Druk ZUS - ZLA • Art. 59. 1.

Prawidłowość

orzekania o czasowej do pracy z powodu choroby oraz wystawiania zaświadczeń lekarskich podlega kontroli. niezdolności

Zakład Ubezpieczeń Społecznych może cofnąć upoważnienie

do wystawiania lekarskich na okres nieprzekraczający 3 miesięcy (od daty uprawomocnienia się decyzji) od dnia, w którym decyzja stała się ostateczna.

zaświadczeń

2.

Kontrolę wykonują

lekarze orzecznicy

Zakładu Ubezpieczeń Społecznych.

©PW

©PW

Druk ZUS - ZLA

Lekarz orzecznik ZUS nie

może:

• Art. 59. 3. W celu kontroli lekarz orzecznik ZUS może: 1) przeprowadzić badanie lekarskie ubezpieczonego: • a) w wyznaczonym miejscu, • b) w miejscu jego pobytu; - 2) skierować ubezpieczonego na badanie specjalistyczne przez lekarza konsultanta Zakładu Ubezpieczeń Społecznych; - 3) zażądać od wystawiającego zaświadczenie lekarskie udostępnienia dokumentacji medycznej dotyczącej ubezpieczonego stanowiącej podstawę wydania zaświadczenia lekarskiego lub udzielenia wyjaśnień i informacji w sprawie; 4) zlecić wykonanie badań pomocniczych w wyznaczonym terminie.

• nakazać powtórnego badania • ani zlecenia badań lekarzowi POZ, który wystawił druk ZUS-ZLA

4. Ubezpieczony jest obowiązany

udostępnić posiadaną dokumentację medyczną lekarzowi przeprowadzającemu badanie, o którym mowa w ust. 3

pkt 1 i 2.

©PW

©PW

Druk ZUS - ZLA • Art. 60. 1. W przypadku stwierdzenia nieprawidłowości wystawiania zaświadczeń lekarskich, a w szczególności gdy zaświadczenie lekarskie zostało wystawione:

Druk ZUS - ZLA •

- 1) bez. przeprowadzenia bezpośredniego badania ubezpieczonego, - 2) bez udokumentowania rozpoznania stanowiącego podstawę orzeczonej czasowej niezdolności do pracy,

Zaświadczenie lekarskie może być wystawione na okres rozpoczynający się po dniu badania, nie później jednak niż czwartego dnia po dniu badania, jeżeli:

- 1) bezpośrednio po dniu badania przypadają dni wolne od pracy, - 2) badanie jest przeprowadzane w okresie wcześniej orzeczonej niezdolności do pracy.

Zakład Ubezpieczeń Społecznych może cofnąć upoważnienie do wystawiania zaświadczeń lekarskich na okres nieprzekraczający 12 miesiycy (od daty uprawomocnienia się decyzji) od dnia, w którym decyzja stała się ostateczna.

247

©PW

©PW

Ubezpieczenie emerytalne Świadczenia określone w ustawie o emeryturach i rentach z Funduszu Ubezpieczeń Społecznych

Ustawa o emeryturach i rentach z Funduszu Ubezpieczeń

obejmują:

-

emeryturę;

rentę

z

w tym

Społecznych

tytułu niezdolności

do pracy,

rentę szkoleniową;

rentę rodzinną;

- dodatek pielęgnacyjny;

Z dnia 17 grudnia 1998 r.

dodatek do renty rodzinnej dla sieroty zupełnej; - zasiłek pogrzebowy

©PW

©PW

Niezdolność

do pracy

Niezdolność

Art. 12.

Art. 14.

Niezdolną

Lekarz orzecznik Zakładu Ubezpieczeń Społecznych dokonuje w formie orzeczenia oceny niezdolności do pracy, jej stopnia oraz ustalenia:

do pracy w rozumieniu ustawy jest osoba, ktora całkowicie lub częściowo utraciła zdolność do pracy zarobkowej z powodu naruszenia sprawności organizmu i nie rokuje odzyskania zdolności do pracy po przekwalifikowaniu. 2. Całkowicie niezdolną do pracy jest osoba, która utraciła zdolność do wykonywania jakiejkolwiek pracy. 3. Częściowo niezdolną do pracy jest osoba, która w znacznym stopniu utraciła zdolność do pracy zgodnej z poziomem posiadanych kwalifikacji. 1.

do pracy

1) daty powstania niezdolności do pracy, 2) trwałości lub przewidywanego okresu niezdolności do pracy, 3) związku przyczynowego niezdolności do pracy lub śmierci z określonymi okolicznościami, 4) trwałości lub przewidywanego okresu niezdolności do samodzielnej egzystencji 5) celowości przekwalifikowania zawodowego

©PW

©PW

Niezdolność

Renta z tytułu niezdolności do pracy

do pracy

Art. 57. 1. Renta z ty1ułu niezdolności do pracy przysługuje ubezpieczonemu, który spełnił łącznie następujące warunki:

Od orzeczenia lekarza orzecznika osobie zainteresowanej przysługuje sprzeciw do komisji lekarskiej Zakładu Ubezpieczeń Społecznych, w ciągu 14 dni od dnia doręczenia tego orzeczenia. Komisja lekarska dokonuje formie orzeczenia. (decyzja administracyjna)

rozstrzygnięcia

1) jest niezdolny do pracy; 2) ma wymagany okres składkowy i nieskładkowy; przy czym warunek ten nie jest wymagany od ubezpieczonego, którego niezdolność do pracy jest spowodowana wypadkiem w drodze do pracy lub z pracy 3) niezdolność do pracy powstała w okresach składkowych i nieskładkowych albo nie później niż w ciągu 18 miesięcy od ustania tych okresów, przy czym tego zapisu nie stosuje się do ubezpieczonego, który udowodnij okres składkowy i nieskładkowy wynoszący co najmniej 20 lat dla kobiety lub 25 lat dla mężczyzny oraz jest całkowicie niezdolny do pracy.

w

Nadzór nad wykonywaniem orzecznictwa o niezdolności do pracy sprawuje Prezes Zakładu.

248

©PW

©PW

Okresy

składkowe

Renta szkoleniowa

i nieskładkowe

Warunek posiadania wymaganego okresu składkowego i nieskładkowego uważa się za spełniony, gdy ubezpieczony osiągnął okres składkowy i nieskładkowy wynoszący łącznie co najmniej:

Art. 60.

1. Osobie spełniającej warunki określone w ustawie, w stosunku do której orzeczono celowość przekwalifikowania zawodowego ze względu na niezdolność do pracy w dotychczasowym zawodzie, przysługuje renta szkoleniowa przez okres 6 miesięcy, z zastrzeżeniem ust. 2 i 4. 2. Okres 6 miesięcy, o którym mowa w ust. 1, ulega wydłużeniu na czas niezbędny do przekwalifikowania zawodowego, nie dłużej niż o 30 miesięcy.

1 rok - jeżeli niezdolność do pracy powstała przed ukończeniem 20 lat; 2 lata - jeżeli niezdolność do pracy powstała w wieku powyżej 20 do 22 lat; 3 lata jeżeli niezdolność do pracy powstała w wieku powyżej 22 do 25 lat; 4 lata - jeżeli niezdolność do pracy powstała w wieku powyżej 25 do 30 lat; 5 lat - jeżeli niezdolność do pracy powstała w wieku powyżej 30 lat Art 58, Ustawa o emery/:uloCh i rentach z FUS

©PW

©PW

Renta szkoleniowa Art. 60.

3. Przedłużenie prawa do renty, o którym mowa w ust. 2, następuje na podstawie wniosku starosty. 4. Okres 6 miesięcy, o którym mowa w ust. 1, może ulec skróceniu, jeżeli przed upływem tego okresu starosta zawiadomi organ rentowy:

Ustawa o rencie socjalnej

1) o braku możliwości przekwalifikowania do innego zawodu; 2) o tym, że osoba zainteresowana nie poddaje się przekwalifikowaniu zawodowemu.

©PW

Z dnia 27 czerwca 2003 r.

©PW

Renta socjalna Art. 4. 1. Renta socjalna przysługuje osobie pełnoletniej całkowicie niezdolnej do pracy z powodu naruszenia sprawności organizmu, które powstało: 1) przed ukończeniem 18. roku życia; 2) w trakcie nauki w szkole lub w szkole wyższej przed ukończeniem 25. roku życia; 3) w trakcie studiów doktoranckich lub aspirantury naukowej. 2. Osobie, która spełnia warunki określone w ust. 1, przysługuje:

1) renta socjalna stała - jeżeli całkowita niezdolność do pracy jest trwała; 2) renta socjalna okresowa - jeżeli całkowita niezdolność do pracy jest okresowa.

Renta socjalna Art. 12. Decyzję w sprawie przyznania renty socjalnej wydaje i świadczenie to wypłaca jednostka organizacyjna Zakładu Ubezpieczeń Społecznych właściwa ze względu na miejsce zamieszkania lub pobytu osoby ubiegającej się o rentę socjalną. Art. 14. Renta socjalna oraz koszty jej obsługi są finansowane ze środków budżetu państwa.

249

©PW

©PW

Ustawa o kombatantach [ ... ] Ustawa o ubezpieczeniu społecznym z tytułu wypadków przy pracy i chorób zawodowych

Art. 12. Związek zranień,

kontuzji bądź innych lub chorób z pobytem w więzieniach, obozach pracy, obozach koncentracyjnych, a także związek niezdolności do pracy z takim pobytem ustala lekarz orzecznik ZUS.

4.

obrażeń

©PW

Z dnia 30

października

2002 r.

©PW

Wypadek przy pracy

Wypadek przy pracy

Art. 3. 1. Za wypadek przy pracy

uważa się nagle zdarzenie wywołane przyczyną zewnętrzną powodujące uraz śmierć, które nastąpi/o w związku z pracą:

lub

- 1) podczas lub w związku z wykonywaniem przez pracownika zwykłych czynności lub poleceń

2. Na równi z wypadkiem przy pracy, w zakresie uprawnienia do świadczeń określonych w ustawie, traktuje się wypadek, któremu pracownik uległ: - 1) w czasie podróży służbowej w okolicznościach innych niż określone w ust. 1, chyba że wypadek spowodowany został postępowaniem pracownika, które nie pozostaje w związku z wykonywaniem powierzonych mu zadań; - 2) podczas szkolenia w zakresie powszechnej samoobrony; - 3) przy wykonywaniu zadań zleconych przez działające u pracodawcy organizacje związkowe.

przełożonych;

- 2) podczas lub w związku z wykonywaniem przez pracownika czynności na rzecz pracodawcy, nawet bez polecenia; - 3) w czasie pozostawania pracownika w dyspozycji pracodawcy w drodze między siedzibą pracodawcy a miejscem wykonywania obowiązku wynikającego ze stosunku pracy.

©PW

©PW

Wypadek przy pracy

Wypadek przy pracy

Za ciężki wypadek przy pracy uważa się wypadek, w wyniku którego nastąpiło ciężkie uszkodzenie ciała, takie jak:

wypadek przy pracy uważa wypadek, w wyniku którego nastąpiła śmierć w okresie nieprzekraczającym 6 miesięcy od dnia wypadku.

Za

śmiertelny

się

- utrata wzroku, - słuchu, -mowy, - zdolności rozrodczej, - inne uszkodzenie ciała albo rozstrój zdrowia, naruszające podstawowe funkcje organizmu,

Za zbiorowy wypadek przy pracy uważa się wypadek, któremu w wyniku tego samego zdarzenia uległy co najmniej 2 osoby.

250

©PW

©PW

Wypadek przy pracy

Wypadek przy pracy

Za ciężki wypadek przy pracy uważa się wypadek, w wyniku którego nastąpiło ciężkie uszkodzenie ciała, a także:

Art. 8. 1. Zasiłek chorobowy z ubezpieczenia wypadkowego przysługuje niezależnie od okresu podlegania ubezpieczeniu. 2. Zasiłek chorobowy z ubezpieczenia wypadkowego przysługuje od pierwszego dnia niezdolności do pracy spowodowanej wypadkiem przy pracy lub chorobą

- choroba nieuleczalna lub zagrażająca - trwała choroba psychiczna, -

życiu,

całkowita lub częściowa niezdolność do pracy w zawodzie trwałe, istotne zeszpecenie lub

zawodową.

zniekształcenie ciała.

©PW

©PW

Wypadek przy pracy

Choroba zawodowa Za

Art. 9. 1.

w wykazie chorób zawodowych, (Kodeks Pracy, art. 235 1), jeżeli w wyniku oceny warunków pracy można stwierdzić bezspornie lub z wysokim prawdopodobieństwem, że została ona spowodowana działaniem czynników szkodliwych dla zdrowia występujących w środowisku pracy albo w związku ze sposobem wykonywania pracy.

Zasiłek

chorobowy i świadczenie rehabilitacyjne z ubezpieczenia wypadkowego przysługują w wysokości 100% podstawy wymiaru.

©PW

©PW

Choroba zawodowa Wg art. 237 Kodeksu Pracy Rada Ministrów określa w drodze rozporządzenia: • sposób i tryb postępowania przy ustalaniu okoliczności i przyczyn wypadków przy pracy oraz sposób ich dokumentowania, a także zakres informacji zamieszczanych w rejestrze wypadków przy pracy, • wykaz chorób zawodowych • sposób i tryb postępowania dotyczący zgłaszania podejrzenia, rozpoznawania i stwierdzania chorób zawodowych, • podmioty właściwe w sprawie rozpoznawania chorób zawodowych

chorobę zawodową uważa się chorobę

wymienioną

Choroba zawodowa

Wykaz chorób zawodowych: 1. Zatrucia ostre albo przewlekłe lub ich następstwa wywołane przez substancje chemiczne 2. Gorączka metaliczna 3. Pylice płuc 4. Choroby opłucnej lub osierdzia wywołane pyłem azbestu 5. Przewlekle obturacyjne zapalenie oskrzeli [ ... ] 6. Astma oskrzelowa 7. Zewnątrzpochodne alergiczne zapalenie pęcherzyków płucnych 8. Ostre uogólnione reakcje alergiczne 9. Byssinoza 10. Berytoza 11. Choroby płuc wywołane pyłem metali twardych 12. Alergiczny nieżyt nosa 13. Zapalenie obrzękowe krtani o podłożu alergicznym 14. Przedziurawienie przegrody nosa wywołane substancjami o działaniu żrącym lub drażniącym 15. Przewlekłe choroby narządu głosu spowodowane nadmiernym wysiłkiem głosowym, trwającym co najmniej 15 lat [ ... i 22. Zesnól wibracvinvf ...l

251

©PW

©PW

Choroba zawodowa Decyzję stwierdzającą chorobę zawodową

Ustawa o ubezpieczeniu społecznym rolników

po przeprowadzeniu postępowania wyjaśniającego wydaje organ Państwowej Inspekcji Sanitarnej (właściwy państwowy inspektor sanitarny). [LEP 2008}

©PW


Rolnik

w treści ustawy:

rozumie

się pełnoletnią osobę fizyczną,

i prowadzącą na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej, osobiście i na własny rachunek, działalność rolniczą w pozostającym w jej posiadaniu gospodarstwie rolnym, w tym również w ramach grupy producentów rolnych, a także osobę, która przeznaczyła grunty prowadzonego przez siebie gospodarstwa rolnego do zalesienia

z dnia 20 grudnia 1990 r.

©PW


Ubezpieczenie realizuje Kasa Rolniczego Ubezpieczenia Społecznego (KRUS).

zamieszkującą

©PW


W związku z prowadzonym postępowaniem o ustalenie prawa do świadczeń lekarze rzeczoznawcy wydają orzeczenia dotyczące: 1) trwałej i okresowej całkowitej niezdolności do pracy w gospodarstwie rolnym, 2) stałego i długotrwałego uszczerbku na zdrowiu, 3) niezdolności do samodzielnej egzystencji, 4) czasowej niezdolności do pracy trwającej dłużej niż 180 dni, 5) celowości przekwalifikowania zawodowego z powodu trwałej całkowitej niezdolności do pracy w gospodarstwie rolnym, 6) wskazań do rehabilitacji leczniczej, 7) innych okoliczności warunkujących przyznanie świadczeń z ubezpieczenia społecznego rolników

W przypadku osób ubezpieczonych w KRUS organem orzekającym są lekarze rzeczoznawcy KRUS Instancją odwoławczą

w przypadku osób ubezpieczonych w KRUS są komisje lekarskie KRUS.

©PW

Niezdolność

do pracy - KRUS

• Za całkowicie niezdolnego do pracy w gospodarstwie rolnym, uważa się ubezpieczonego, który z powodu naruszenia sprawności organizmu utracił zdolność do osobistego wykonywania pracy w gospodarstwie rolnym. • Całkowitą niezdolność do pracy w gospodarstwie rolnym uznaje się za trwałą, jeżeli ubezpieczony nie rokuje odzyskania zdolności do osobistego wykonywania pracy w gospodarstwie rolnym.

252

©PW

©PW

Niezdolność •

Renta rolnicza - KRUS

do pracy - KRUS

Art. 21. 1. Renta rolnicza z tytułu niezdolności do pracy przysługuje ubezpieczonemu, który łącznie spełnia następujące warunki:

Całkowitą niezdolność do pracy w gospodarstwie rolnym uznaje się za okresową, jeżeli ubezpieczony rokuje odzyskanie zdolności do osobistego wykonywania pracy w gospodarstwie rolnym.

©PW

1) podlegał ubezpieczeniu emerytalno-rentowemu przez wymagany okres, - 2) jest trwale lub okresowo całkowicie niezdolny do pracy w gospodarstwie rolnym, 3) całkowita niezdolność do pracy w gospodarstwie rolnym powstała w okresie podlegania ubezpieczeniu emerytalno-rentowemu, lub nie później niż w ciągu 18 miesięcy od ustania tych okresów.

©PW

Niepełnosprawność

Ustawa o rehabilitacji zawodowej i społecznej oraz o zatrudnianiu osób niepełnosprawnych

• Osobami niepełnosprawnymi są osoby, których stan fizyczny, psychiczny lub umysłowy trwale lub okresowo utrudnia, ogranicza bądź uniemożliwia pełnienie funkcji społecznych, a szczególni~ zdolności do wykonywania pracy zawodowej • Stopnie

niepełnosprawności:

- znaczny umiarkowany lekki

z dnia 27 sierpnia 1997 r.

©PW

Niepełnosprawność • Odpowiednie orzeczenia o: Niepełnosprawności osób, które nie ukończyły 16 roku życia - Stopniu niepełnosprawności osób, które ukończyły 16 rok życia Wskazaniach do ulg i uprawnień osób posiadających orzeczenia o inwalidztwie lub niezdolności do pracy

Prawo medyczne -wybrane zagadnienia

wydają:

Powiatowe Zespoły ds. Orzekania o i Wojewódzkie Zespoły ds. Orzekania o

Niepełnosprawności Niepełnosprawności

253

©PW

©PW

Podstawowe akty prawne Ustawa o działalności leczniczej

isap.seim.gov.pl - wyszukiwanie aktów prawnych

z dnia 15 kwietnia 2011 r.

©PW

©PW

Ustawa o

działalności

leczniczej

Art. 1. Ustawa określa: 1. Zasady wykonywania działalności leczniczej; 2. Zasady funkcjonowania podmiotów wykonujących

Ustawa o

leczniczej

• Świadczeniem zdrowotnym są działania służące:

zachowaniu, - ratowaniu, przywracaniu i - poprawie zdrowia - oraz inne działania medyczne wynikające z procesu leczenia lub przepisów odrębnych regulujących zasady ich wykonywania.

działalność leczniczą niebędących przedsiębiorcami;

3. Zasady prowadzenia rejestru podmiotów wykonujących działalność leczniczą

4. Normy czasu pracowników podmiotów leczniczych 5. Zasady sprawowania nadzoru nad wykonywaniem działalności leczniczej oraz podmiotami wykonującymi działalność leczniczą.

©PW

działalności

©PW

Ustawa o

działalności

Działalność lecznicza polega świadczeń zdrowotnych. Działalność

leczniczej

na udzielaniu

lecznicza może również polegać na: 1. Promocji zdrowia lub 2. Realizacji zadań dydaktycznych i badawczych w powiązaniu z udzielaniem świadczeń zdrowotnych i promocja zdrowia, w tym wdrażaniem nowych technologii medycznych oraz metod leczenia

Ustawa o

działalności

leczniczej

Rodzajami działalności leczniczej są: 1. Stacjonarne i całodobowe świadczenie zdrowotne: a. szpitalne b. inne niż szpitalne 2. Ambulatoryjne świadczenia zdrowotne

254

©PW

©PW

Ustawa o

działalności

Ustawa o działalności leczniczej

leczniczej

Podmiotami leczniczymi są: 1. Przedsiębiorcy 2. Samodzielne publiczne zakłady opieki zdrowotnej 3. Jednostki budżetowe 4. Instytuty badawcze 5. Fundacje i stowarzyszenia 6. Kościoły, kościelne osoby prawne lub związki wyznaniowe

©PW

Ustawa o działalności 2. Działalność lecznicza: leczniczej

Art. 32. 1 Dokonanie sekcji zwłok nie może nastąpić wcześniej niż po upływie 12 godzin od stwierdzenia zgonu. 2. Jeżeli zachodzi potrzeba pobrania ze zwłok komórek, tkanek lub narządów, przeprowadzenie sekcji zwłok przed upływem 12 godzin, przy zachowaniu zasad i trybu przewidzianych w przepisach o pobieraniu, przechowywaniu i przeszczepianiu komórek, tkanek i narządów, może zarządzić kierownik, a jeżeli kierownik nie jest lekarzem, upoważniony przez niego lekarz albo lekarz upoważniony przez zarząd spółki kapitałowej.

©PW

1) lekarzy może być wykonywana w formie: a) jednoosobowej działalności gospodarczej jako: - indywidualna praktyka lekarska,

Ustawa o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta

- indywidualna praktyka lekarska wyłącznie w miejscu wezwania, - indywidualna specjalistyczna praktyka lekarska, indywidualna specjalistyczna praktyka lekarska wyłącznie w miejscu wezwania, indywidualna praktyka lekarska

wyłącznie

w

przedsiębiorstwie

podmiotu leczniczego na podstawie umowy z tym podmiotem indywidualna specjalistyczna praktyka lekarska wyłącznie w przedsiębiorstwie podmiotu leczniczego na podstawie umowy z tym podmiotem, b) spółki cywilnej, spółki jawnej albo praktyka lekarska,

spółki

z dnia 6 listopada 2008 r.

partnerskiej jako grupowa

©PW

©PW

Prawa pacjenta Art. 1

Prawa pacjenta Art. 2

Ustawa określa:

Przestrzeganie praw pacjenta określonych w ustawie jest obowiązkiem:

1) prawa pacjenta; 2) zasady

udostępniania

dokumentacji medycznej;

• organów władzy publicznej właściwych

w zakresie ochrony zdrowia,

3) obowiązki podmiotów udzielających świadczeń zdrowotnych związane z prawami pacjenta;

• Narodowego Funduszu Zdrowia,

4) tryb powoływania, odwoływania i kompetencje Rzecznika Praw Pacjenta;

• osób wykonujących zawód medyczny

5) postępowanie w sprawach praktyk naruszających zbiorowe prawa pacjentów.

• oraz innych osób uczestniczących w udzielaniu świadczeń zdrowotnych.

• podmiotów udzielających świadczeń zdrowotnych,

255

©PW

©PW

Prawa pacjenta Pacjent ma prawo do: -

świadczeń

zdrowotnych odpowiadających wymaganiom aktualnej wiedzy medycznej,

Prawa pacjenta Pacjent ma prawo żądać, aby udzielający mu świadczeń zdrowotnych: 1) lekarz zasięgnął opinii innego lekarza lub zwołał konsylium lekarskie; 2) pielęgniarka (położna) zasięgnęła opinii innej

- a w sytuacji ograniczonych możliwości udzielenia odpowiednich świadczeń zdrowotnych, do przejrzystej, obiektywnej, opartej na kryteriach medycznych, procedury ustalającej kolejność dostępu do tych

pielęgniarki (położnej).

Lekarz może odmówić zwołania konsylium lekarskiego lub zasięgnięcia opinii innego lekarza, jeżeli uzna, że żądanie jest bezzasadne.

świadczeń

©PW

©PW

Prawa pacjenta udzielający świadczeń dokumentację medyczną przez

zdrowotnych przechowuje okres 20 lat, licząc od końca roku kalendarzowego, w którym dokonano ostatniego WPisu, z

Prawa pacjenta

1. Podmiot

wyjątkiem:

1 ) dokumentacji medycznej w przypadku zgonu pacjenta na skutek uszkodzenia ciała lub zatrucia, która jest przechowywana przez okres 30 lat, licząc od końca roku kalendarzowego, w którym nastąpił zgon; 2) zdjęć rentgenowskich przechowywanych poza dokumentacją medyczną pacjenta, które są przechowywane przez okres 10 lat, licząc od końca roku kalendarzowego, w którym wykonano zdjęcie;

na badania lub zleceń lekarza, które są przechowywane przez okres 5 lat, licząc od końca roku kalendarzowego, w którym udzielono świadczenia będącego przedmiotem skierowania lub zlecenia; 4) dokumentacji medycznej dotyczącej dzieci do ukończenia 2. roku życia, która jest przechowywana przez okres 22 lat. 3)

skierowań

Pacjent ma prawo Do informacji o swoim stanie zdrowia Do zachowania w tajemnicY. przez osoby wykonujące zawód medyczny informacJi z nim związanych, a uzyskanych w związku z wykonywaniem zawodu medycznego Do wyrażenia zgody na udzielenie świadczeń zdrowotnych Do poszanowania intymności i godności Do dokumentacji medycznej Do zgłoszenia sprzeciwu wobec opinii albo orzeczenia lekarza Do poszanowania życia prywatnego i rodzinnego Do opieki duszpasterskiej Do przechowywania rzeczy wartościowych w depozycie

©PW

©PW

Prawa pacjenta Rozdział

13a Zasady i tryb ustalania odszkodowania i zadośćuczynienia w przypadku zdarzeń medycznych

Wniosek o ustalenie zdaizenia medycznego wnosi się do wojewódzkiej komisji do spraw oizekania o zdarzeniach medycznych właściwej ze względu na siedzibę szpitala. wysokość świadczenia (odszkodowania i zadosćuczynienia) w 12 miesięcznym okresie ubezpieczenia, w odniesieniu do wszystkich zdarzeń medycznych objętych ochroną ubezpieczeniową, wynosi 1 200 OOO zł,

Maks)'!11alna

z tym że w przypadku: 1) zakażenia, uszkodzenia ciała lub rozstroju zdrowia pacjenta - wynosi 100 ooo z/, 2) śmierci pacjenta - wynosi 300 OOO z/ - w odniesieniu do jednego pacjenta.

Prawa pacjenta Art. 67a: 1. Przepisy niniejszego

rozdziału stosuje się do zakażenia pacjenta biologicznym czynnikiem chorobotwórczym, uszkodzenia ciała lub rozstroju zdrowia pacjenta albo śmierci pacjenta będącego następstwem niezgodnych z aktualną wiedzą medyczną:

1) diagnozy, jeżeli spowodowała ona niewłaściwe leczenie opóźniła właściwe leczenie, przyczyniając się do rozwoju

albo

choroby, 2) leczenia, w tym wykonania zabiegu operacyjnego, 3) zastosowania produktu leczniczego lub wyrobu medycznego zwanego dalej „zdarzeniem medycznym". 2. Przepisy niniejszego rozdziału stosuje się do zdarzeń medycznych będących następstwem udzielania świadczeń zdrowotnych w szpitalu w rozumieniu przepisów o działalności leczniczej.

256

©PW

©PW Rozporządzenie

w sprawie obowiązkowego ubezpieczenia odpowiedzialności cywilnej podmiotu wykonującego działalność leczniczą § 3. 1 Minimalna suma gwarancyjna ubezpieczenia OC w okresie ubezpieczenia nie dłuższym niż 12 miesięcy, wynosl równowartość w złotych· 3)

75 OOO euro w odmesiemu do jednego zdarzenia oraz 350 OOO euro w odnles,ernu do wszystkich zdarzeń, których skutki są objęte umową ubezpieczenia OC lekarza lub lekarza dentysty wykonującego działalność leczniczą w formie jednoosoboweJ działalności gospodarczej jako Indywidualna praktyka lekarska Indywidualna praktyka lekarska wyłącznie w miejscu wezwania Indywidualna specjattstyczna praktyka lekarska indywidualna specjalistyczna praktyka lekarska wyłącznie w miejscu wezwania Indywidualna praktyka lekarska wyłącznie w prz:edsiębiotStw,e podmiotu leczniczego na podstawie umowy z. tym podmiotem Indywidualna specjalistyczna praktyka lekarska wyłącznie w pa.eds:ębiorstwie podmiotu leczniczego na podstawie umowy z tym podmiotem

©PW

Prawa pacjenta Art. 11. 1. Pacjent ma prawo do informacji o prawach pacjenta określonych w niniejszej ustawie oraz w przepisach odrębnych, uwzględniającej ograniczenia tych praw określone w tych przepisach. Podmiot udzielający świadczeń zdrowotnych udostępnia tę informację w formie pisemnej, poprzez umieszczenie jej w swoim lokalu, w miejscu ogólnodostępnym 3. W przypadku pacjenta niemogącego się poruszać informację, o której mowa w ust. 1, udostępnia się w sposób umożliwiający zapoznanie się z nią w pomieszczeniu, w którym pacjent przebywa.

©PW

Rzecznik Praw Pacjenta

Ustawa o

W celu ochrony praw pacjenta określonych w niniejszej ustawie oraz w przepisach odrębnych ustanawia się Rzecznika Praw Pacjenta.

Dział

Rzecznik jest centralnym organem administracji rządowej właściwym w sprawach ochrony praw pacjentów określonych w niniejszej ustawie oraz w przepisach odrębnych.

©PW

pełni obowiązki

do dnia

leczniczej

Ili

Czas pracy pracowników podmiotów leczniczych

Prezes Rady Ministrów sprawuje nadzór nad działalnością Rzecznika. Rzecznik jest powoływany i odwoływany przez Prezesa Rady Ministrów spośród osób wyłonionych w drodze otwartego i konkurencyjnego naboru. Rzecznik

działalności

Od 01.07.2011 r.

powołania następcy.


• Czas pracy pracowników zatrudnionych w podmiocie leczniczym w przyjętym okresie rozliczeniowym nie może przekraczać 7 godzin 35 minut na dobę i przeciętnie 37 godzin 55 minut na tydzień w przeciętnie pięciodniowym tygodniu pracy w przyjętym okresie rozliczeniowym

©PW


• Art. 95.1. Pracownicy wykonujący zawód medyczny i posiadający wyższe wykształcenie, zatrudnieni w podmiocie leczniczym wykonującym działalność leczniczą w rodzaju stacjonarne i całodobowe świadczenia zdrowotne mogą być zobowiązani do pełnienia w przedsiębiorstwie tego podmiotu dyżuru medycznego. • Do wynagrodzenia za pracę w ramach pełnienia dyżuru medycznego stosuje się odpowiednio przepisy art. 151 1 § 1-3 Kodeksu pracy

257

©PW

©PW


Art. 1511.

• Zasad wynagradzania, o których mowa w przepisach art. 151 1 § 1-3 Kodeksu pracy, nie stosuje się do lekarzy stażystów, których zasady wynagradzania określają odrębne przepisy

©PW

Art. 1511. § 1. Za pracę w godzinach nadliczbowych, oprócz normalnego wynagrodzenia, przysługuje dodatek w wysokości: pracę w godzinach

nadliczbowych przypadających w dniu niż określony w pkt 1.

©PW

każdym

§ 1. Za pracę w godzinach nadliczbowych, oprócz normalnego wynagrodzenia, przysługuje dodatek w wysokości:

1) 100% wynagrodzenia - za godzinach nadliczbowych

innym

Ustawa o działalności leczniczej Art. 96. Pracownicy, o których mowa w art. 95, mogą być, po wyrażeniu na to zgody na piśmie, zobowiązani do pracy w wymiarze przekraczającym przeciętnie 48 godzin na tydzień w przyjętym okresie rozliczeniowym.

pracę

w

przypadających:

a)w nocy, b) w niedziele i święta niebędące dla pracownika dniami pracy, zgodnie z obowiązującym go rozkładem czasu pracy, c) w dniu wolnym od pracy udzielonym pracownikowi w zamian za pracę w niedzielę lub w święto, zgodnie z obowiązującym go rozkładem czasu pracy,

©PW

Kodeks Pracy

2) 50% wynagrodzenia - za

Kodeks Pracy


• Wg obecnie obowiązującego przepisu (Art. 95 pkt. 3.) czas pełnienia dyżuru wlicza się do czasu pracy • Praca w ramach pełnienia dyżuru medycznego może być planowana również w zakresie, w jakim będzie przekraczać 37 godzin 55 minut na tydzień w przyjętym okresie rozliczeniowym.

©PW

Ustawa o działalności leczniczej może podejmować działań dyskryminujących wobec

• Pracodawca nie

pracowników, którzy nie wyrazili na to zgody • Pracownik może cofnąć zgodę na pracę w wymiarze przekraczającym 48 godzin na tydzień w przyjętym okresie rozliczeniowym, informując o tym pracodawcę na piśmie, z zachowaniem miesięcznego okresu wypowiedzenia.

258

©PW


Art. 97 • Pracownikowi przysługuje w każdej dobie prawo do co najmniej 11 godzin nieprzerwanego odpoczynku. • Pracownikowi pełniącemu dyżur medyczny okres odpoczynku, o którym mowa powyżej, powinien być udzielony bezpośrednio po zakończeniu pełnienia dyżuru medycznego.

©PW


• Pracownikowi przysługuje w każdym tygodniu prawo do co najmniej 35 godzin nieprzerwanego odpoczynku, obejmującego co najmniej 11 godzin nieprzerwanego odpoczynku dobowego. • W przypadku uzasadnionym organizacją pracy pracownikowi[ ... ], przysługuje w każdym tygodniu prawo do co najmniej 24 godzin nieprzerwanego odpoczynku, udzielanego w okresie rozliczeniowym nie dłuższym niż 14 dni

©PW

©PW

Rozporządzenie

Ministra Zdrowia w sprawie recept lekarskich

Recepty • Termin realizacji recepty nie może przekroczyć 30 dni od daty jej wystawienia lub od naniesionej na niej daty realizacji. • Wyjątki: - na ar:itybio\yki or:32 recepty wystawionej w ramach pomocy dorazneJ nie moze przekroczyć 7 dni od daty jej wystawienia - Termin realizacji recepty na leki lub wyroby medyczne sprowadzane z zagranicy dla użytkowników indywidualnych 120 dni od daty jej wystawienia - oraz preparaty immunologiczne wytwarzane dla indywidualnego pacjenta 90 dni od daty jej wystawienia

Z dnia 8 marca 2012r. Obwieszczenie Ministra Zdrowia z dnia 11 grudnia 2015 tekst jednolity

©PW

• W przypadku przepisania na recepcie więcej niż jednego leku, termin realizacji recepty liczony jest indywidualnie dla każdego z nich.

©PW

Recepty

Recepty Odpłatność

leku[ ... ] oznaczono

następująco:

B-dla leku[ ... ] wydawanego bezpłatnie R-dla leku[ ... ] wydawanego za odpłatnością ryczałtową

30% dla leku [ ... ] wydawanego za odpłatnością 30% limitu finansowania 50% dla leku( ... ] wydawanego za odpłatnością 50% limitu finansowania 100% dla leku[ ... ] wydawanego poza zakresem refundacji

• Do celów kontroli przez Inspekcję Farmaceutyczną recepty są przechowywane w aptece wraz z otaksowaniem przez okres 5 lat. licząc od końca roku kalendarzowego, w którym nastąpiła r~fundacja.

259

©PW

©PW

Ustawa o izbach lekarskich

Ustawa o izbach lekarskich z dnia 2 grudnia 2009r.

• Organami Naczelnej Izby Lekarskiej są: - Krajowy Zjazd Lekarzy - Naczelna Rada Lekarska, - Naczelna Komisja Rewizyjna, - Naczelny Sąd Lekarski, - Naczelny Rzecznik

• Organami okręgowej izby lekarskiej są: - okręgowy zjazd lekarzy, - okręgowa rada lekarska, - okręgowa komisja rewizyjna, - okręgowy sąd lekarski, - okręgowy rzecznik

Odpowiedzialności

odpowiedzialności

Zawodowej.

zawodowej.

©PW

©PW


Ustawa o izbach lekarskich Art. 6. 1. Lekarz zamierzający wykonywać zawód, któremu okręgowa rada lekarska przyzna/a prawo wykonywania zawodu, zostaje równocześnie wpisany na listę członków tej izby lekarskiej. 2. W razie wykonywania zawodu na obszarze dwóch lub więcej okręgowych izb lekarskich, lekarz uzyskuje wpis na listę członków w wybranej przez siebie okręgowej izbie lekarskiej. 3. Lekarz, który przez co najmniej pól roku zamierza dodatkowo wykonywać zawód na obszarze okręgowej izby lekarskiej, której nie jest członkiem, jest obowiązany powiadomić o tym okręgową radę lekarską tej izby.

Art. 14. 1. Kadencja organów izb lekarskich trwa 4 lata. Organy te działają do czasu pierwszego posiedzenia nowo wybranych organów.

Funkcje prezesa, wiceprezesa, sekretarza, skarbnika rady lekarskiej, rzecznika odpowiedzialności zawodowej, przewodniczącego sądu lekarskiego, przewodniczącego komisji rewizyjnej można nieprzerwanie pełnić nie dłużej niż przez 2 następujące po sobie kadencje.

©PW

©PW


Ustawa o izbach lekarskich Art. 14. 6. Do pełnienia funkcji rzecznika odpowiedzialności zawodowej, jego zastępcy oraz członka sądu lekarskiego mogą kandydować lekarze wykonujący zawód przez co najmniej 10 lat. 7. Członek sądu lekarskiego, komisji rewizyjnej, rzecznik odpowiedzialności zawodowej i jego zastępcy nie mogą być członkami innego organu izby lekarskiej, z wyjątkiem Krajowego Zjazdu Lekarzy i okręgowych zjazdów lekarzy.

Art. 83. 1. Sąd

lekarski

może orzekać następujące

kary:

1) upomnienie; 2) nagana; 3) kara pieniężna; 4) zakaz pełnienia funkcji kierowniczych w jednostkach organizacyjnych ochrony zdrowia na okres od roku do pięciu lat; 5) ograniczenie zakresu czynności w wykonywaniu zawodu lekarza na okres od sześciu miesięcy do dwóch lat; 6) zawieszenie prawa wykonywania zawodu na okres od roku do pięciu lat; 7) pozbawienie prawa wykonywania zawodu.

260

©PW

©PW

Zawód regulowany

Ustawa o izbach lekarskich Art. 110.

(def.) Zawód, którego wykonywanie jest uzależnione od spełnienia wymagań kwalifikacyjnych i warunków określonych w odrębnych przepisach

3. Zatarcie kary następuje z urzędu: 1) po upływie roku od daty uprawomocnienia się orzeczenia o ukaraniu karą upomnienia; 2) po upływie trzech lat od dnia uprawomocnienia się orzeczenia o ukaraniu karą nagany 3) po upływie trzech lat od dnia wykonania orzeczenia o ukaraniu karą wymienioną w art. 83 ust. 1 pkt 3-5; 4) po upływie pięciu lat od dnia wykonania orzeczenia o ukaraniu karą zawieszenia prawa wykonywania zawodu

5. Kara pozbawienia prawa wykonywania zawodu nie ulega zatarciu.

©PW

©PW

Ustawa o zawodach lekarza i lekarza dentysty Ustawa o zawodach lekarza i lekarza dentysty

• Art. 2 • Wykonywanie zawodu lekarza polega na udzielaniu przez osobę: - posiadającą wymagane kwalifikacje - potwierdzone odpowiednimi dokumentami


świadczeń

©PW

zdrowotnych.

©PW

Ustawa o zawodach lekarza i lekarza dentysty

Ustawa o zawodach lekarza i lekarza dentysty • W

szczególności:

- badaniu stanu zdrowia, - rozpoznawaniu chorób i zapobieganiu im, leczeniu i rehabilitacji chorych, udzielaniu porad lekarskich, wydawaniu opinii i orzeczeń lekarskich.

4. Lekarz, lekarz dentysta może wykonywać czynności, o których mowa w ust. 1 i 2, także za pośrednictwem: - systemów teleinformatycznych - lub systemów łączności.

261

©PW

©PW

Ustawa o zawodach lekarza i lekarza dentysty 3. Za wykonywanie zawodu lekarza

uważa się także:

prowadzenie przez lekarza prac badawczych w dziedzinie nauk medycznych lub promocji zdrowia, nauczanie zawodu lekarza,

Ustawa o zawodach lekarza i lekarza dentysty • Art. 4. Lekarz ma

kierowanie podmiotem leczniczym, o którym mowa w art. 4 ustawy z dnia 15 kwietnia 2011 r. o działalności leczniczej -

lub zatrudnienie w podmiotach zobowiązanych do finansowania opieki zdrowotnej ze środków publicznych w rozumieniu przepisów ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych lub urzędach te podmioty obsługujących, w ramach którego wykonuje się czynności związane z przygotowywaniem, organizowaniem lub nadzorem nad udzielaniem świadczeń opieki zdrowotnej. świadczeń

©PW

obowiązek wykonywać

zawód:

Zgodnie ze wskazaniami aktualnej wiedzy medycznej, Dostępnymi mu metodami i środkami zapobiegania, rozpoznawania i leczenia chorób - Zgodnie z zasadami etyki zawodowej - Oraz z należytą starannością

©PW


Ustawa o zawodach lekarza i lekarza dentysty • Art. 30. Lekarz ma obowiązek udzielać pomocy lekarskiej w każdym przypadku, gdy zwłoka w jej udzieleniu mogłaby spowodować:

• Prawo Wykonywania Zawodu przyznaje Okręgowa Izba Lekarska[ ... ] na obszarze której lekarz zamierza wykonywać zawód

-

niebezpieczeństwo

-

ciężkiego

utraty życia,

uszkodzenia ciała

lub ciężkiego rozstroju zdrowia, - oraz w innych przypadkach niecierpiących zwłoki.

©PW

©PW

Ustawa o zawodach lekarza i lekarza dentysty Rozdział

3

(staż

podyplomowy)

Ustawa o zawodach lekarza i lekarza dentysty Stażysta

jest uprawniony w szczególności do: 1) przedmiotowego i podmiotowego badania pacjenta oraz udzielania porad lekarskich po

Art. 15. 3b. Lekarz, [ ... ], jest uprawniony do wykonywania zawodu wyłącznie w miejscu odbywania stażu, z zastrzeżeniem art. 30, oraz w sytuacji gdy prowadzi prace badawcze w dziedzinie nauk medycznych pod kierunkiem lekarza posiadającego prawo wykonywania zawodu.

konsultacji z opiekunem;

2) wydawania, po konsultacji z opiekunem, zleceń lekarskich; 3) wydawania, po konsultacji z opiekunem, skierowań na badania laboratoryjne oraz inne badania diagnostyczne, z wyjątkiem badań wymagających metod diagnostycznych i leczniczych stwarzających podwyższone ryzyko dla pacjenta;

262

©PW

©PW


Ustawa o zawodach lekarza i lekarza dentysty Stażysta

Stażysta

jest uprawniony do (cd.): 4) samodzielnego stosowania, na zlecenie opiekuna, metod diagnostycznych i leczniczych, których praktyczna umiejętność została

jest uprawniony do (cd.):

7) udzielania informacji o stanie zdrowia pacjenta, po skonsultowaniu z opiekunem treści tych informacji;

potwierdzona przez opiekuna;

5) wykonywania wspólnie z opiekunem zabiegów operacyjnych oraz wspólnie stosowania metod leczniczych i diagnostycznych objętych programem

8) zlecania czynności pielęgnacyjnych; 9) w stanach nagłych do doraźnego podania lub zlecenia podania pacjentowi leków, a

stażu;

6) prowadzenia, pod nadzorem opiekuna, historii choroby i innej dokumentacji medycznej;

jeżeli są

to leki silnie lub bardzo silnie działające po w miarę możliwości, opinii jednego lekarza.

zasięgnięciu,

©PW

©PW

Ustawa o zawodach lekarza i lekarza dentysty Art. 15, Pkt 3c. Lekarz odbywający staż nie iest uprawniony do:

Rozporządzenie

w sprawie stażu podyplomowego

Par.19a • Niezwłocznie po zakończeniu egzaminu CEM publikuje na swojej stronie internetowej treść zadań wykorzystanych podczas danego LEP albo LDEP wraz z poprawnymi odpowiedziami.

• wystawiania recept • wydania opinii i orzeczeń lekarskich.

©PW

• Po nowelizacji zapis został wykreślony • Obecnie - wyrok Trybunału Konstytucyjnego

©PW

Rozporządzenie

w sprawie Lekarskiego Egzaminu Końcowego

Eksperyment medyczny • Art. 21.

§ 10.

- 1. Eksperyment medyczny przeprowadzany na ludziach może być eksperymentem leczniczym lub badawczym.

1. Osoby przystępujące do danego LEK albo LDEK mają prawo wglądu do treści zadań testowych w celu składania

- 2. Eksperymentem leczniczym jest wprowadzenie przez lekarza nowych lub tylko częściowo wypróbowanych metod diagnostycznych, leczniczych lub profilaktycznych w celu osiągnięcia bezpośredniej korzyści dla zdrowia osoby leczonej.

zastrzeżeń.

Zadania testowe

są udostępniane

w sali egzaminacxjnej bezpośrednio po danym LEK albo LDEK.

Może on być przeprowadzony, jeżeli dotychczas stosowane metody medyczne nie są skuteczne lub jeżeli ich skuteczność me jest wystarczająca.

263

©PW

©PW

Eksperyment medyczny


3. Eksperyment badawczy ma na celu przede wszystkim rozszerzenie wiedzy medycznej.

Konieczne jest poinformowanie osoby, która ma zostać poddana eksperymentowi: - o celach eksperymentu,

Może być

on przeprowadzany zarówno na osobach chorych, jak i zdrowych.

- sposobach i warunkach jego przeprowadzenia, - spodziewanych korzyściach, - ryzyku, - możliwości odstąpienia na eksperymentu

Przeprowadzenie eksperymentu badawczego jest dopuszczalne wówczas, gdy uczestnictwo w nim nie jest związane z ryzykiem albo też ryzyko jest niewielkie i nie pozostaje w dysproporcji do możliwych pozytywnych rezultatów takiego eksperymentu.

©PW

każdym

etapie

- oraz niebezpieczeństwie dla życia lub zdrowia, które mogłoby spowodować ewentualne natychmiastowe przerwanie eksperymentu.

©PW


Zgoda na eksperyment

Zakaz udziału w eksperymencie o charakterze badawczym obejmuje: - dzieci poczęte, - osoby ubezwłasnowolnione - częściowo i całkowicie, - żołnierzy służby zasadniczej, - osoby pozbawione wolności, - kobiety ciężarne i karmiące (z wyjątkiem udziału w eksperymentach badawczych pozbawionych ryzyka lub związanych z niewielkim ryzykiem), - małoletnich (z wyjątkiem przypadków, gdy spodziewane korzyści mają bezpośrednie znaczenie dla zdrowia małoletniego, a ryzyko jest niewielkie i nie pozostaje w dysproporcji do możliwych pozytywnych rezultatow)

- Przeprowadzenie eksperymentu medycznego wymaga pisemnej zgody osoby badanej mającej w nim uczestniczyć. - W przypadku

niemożności wyrażenia

pisemnej zgody, za zgody ustnie złożone w obecności dwóch świadków. Zgoda tak złożona powinna być odnotowana w dokumentacji lekarskiej. równoważne uważa się wyrażenie

-

Udział małoletniego w eksperymencie medycznym jest dopuszczalny tylko za pisemną zgodą jego przedstawiciela ustawowego.

-

Jeżeli małoletni ukończy/ 16 lat lub nie ukończy/ 16 lat i jest w stanie z rozeznaniem wypowiedzieć opinię w sprawie swego uczestnictwa w eksperymencie, konieczna jest także jego pisemna zgoda

©PW

©PW

Informowanie pacjenta

Eksperyment medyczny Jednocześnie

eksperyment badawczy z udziałem małoletniego nie jest dopuszczalny, gdy istnieje możliwość przeprowadzenia takiego eksperymentu o porównywalnej efektywności z udziałem osoby posiadającej pełną zdolność do czynności prawnych.

• Art. 31. 1. Lekarz ma obowiązek udzielać pacjentowi lub jego ustawowemu przedstawicielowi przystępnej informacji o: - jego stanie zdrowia, - rozpoznaniu, - proponowanych oraz możliwych metodach diagnostycznych, leczniczych, - dających się przewidzieć następstwach ich zastosowania albo zaniechania, -wynikach leczenia - rokowaniu.

264

©PW

©PW

Przywilej terapeutyczny


W sytuacjach wyjątkowych, jeżeli rokowanie jest niepomyślne dla pacjenta, lekarz może ograniczyć informację o stanie zdrowia i o rokowaniu, jeżeli według oceny lekarza przemawia za tym dobro pacjenta.

Lekarz może udzielać informacji, o której mowa w ust. 1, innym osobom tylko za zgodą pacjenta lub jego przedstawiciela ustawowego. Na żądanie pacjenta lekarz nie ma obowiązku udzielać pacjentowi informacji, o której mowa

W takich przypadkach lekarz informuje przedstawiciela ustawowego pacjenta lub osobę upoważnioną przez pacjenta. Na żądanie pacjenta lekarz ma jednak obowiązek udzielić mu żądanej informacji.

w ust. 1. Obowiązek lekarza, określony w ust. 1, dotyczy także pacjentów, którzy ukończyli 16 lat.

©PW

©PW



• Art.32. 1. Lekarz może przeprowadzić badanie lub udzielić innych świadczeń zdrowotnych, po wyrażeniu zgody przez pacjenta. 2. Jeżeli pacjent jest małoletni lub niezdolny do świadomego wyrażenia zgody, wymagana jest zgoda jego przedstawiciela ustawowego, a gdy pacjent nie ma przedstawiciela ustawowego lub porozumienie się z nim jest niemożliwe zezwolenie sądu opiekuńczego.

©PW

5.

Jeżeli

także

pacjent ukończy 16 lat wymagana jest jego zgoda.

6. Jeżeli jednak małoletni, który ukończył 16 lat, osoba ubezwłasnowolniona albo pacjent chory psychicznie lub upośledzony umysłowo, lecz dysponujący dostatecznym rozeznaniem, sprzeciwia się czynnościom medycznym, poza zgodą jego przedstawiciela ustawowego lub opiekuna faktycznego albo w przypadku niewyrażenia przez nich zgody wymagane jest zezwolenie sądu opiekuńczego.

©PW


Ustawa o zawodach lekarza i lekarza dentysty • Art.33. Badanie lub udzielenie pacjentowi innego świadczenia zdrowotnego bez jego zgody jest dopuszczalne, jeżeli wymaga on niezwłocznej pomocy lekarskiej, a ze względu na stan zdrowia lub wiek nie może wyrazić zgody i nie ma możliwości porozumienia się z jego przedstawicielem ustawowym lub opiekunem faktycznym.

• Art.34. 1 . Lekarz może wykonać zabieg operacyjny albo zastosować metodę leczenia lub diagnostyki stwarzającą podwyższone ryzyko dla pacjenta po uzyskaniu jego pisemnej zgody. 2. Przed wyrażeniem zgody przez pacjenta w sytuacji, o której mowa w ust.1 lekarz ma obowiązek udzielenia mu informacji zgodnie z art.31

265

©PW

©PW

Ustawa o zawodach lekarza i lekarza dentysty • Art.35. 1. Jeżeli w trakcie wykonywania zabiegu operacyjnego albo stosowania metody leczniczej lub diagnostycznej wystąpią okoliczności, których nieuwzględnienie groziłoby pacjentowi niebezpieczeństwem utraty życia, ciężkim uszkodzeniem ciała, lub ciężkim rozstrojem zdrowia, a nie ma możliwości niezwłocznie uzyskać zgody pacjenta lub jego przedstawiciela ustawowego, lekarz ma prawo, bez uzyskania tej zgody, zmienić zakres zabiegu w sposób umożliwiający uwzględnienie tych okoliczności.

Ustawa o zawodach lekarza i lekarza dentysty • Art.35 cd. W takim przypadku lekarz ma obowiązek, o ile jest to możliwe, zasięgnąć opinii drugiego lekarza, w miarę możliwości tej samej specjalności.

2. O tych okolicznościach lekarz dokonuje adnotacji w dokumentacji medycznej oraz informuje: - pacjenta, - przedstawiciela ustawowego lub opiekuna faktycznego - albo sąd opiekuńczy.

©PW

©PW

Tajemnica zawodowa

Tajemnica zawodowa Art. 40. 1. Lekarz ma obowiązek zachowania w tajemnicy informacji związanych z pacjentem, a uzyskanych w związku z wykonywaniem zawodu.

Art. 40. Ust. 2. Przepisu ust. 1 nie stosuje się, gdy: 1) tak stanowią ustawy, 2) badanie lekarskie zostało przeprowadzone na żądanie uprawnionych, na podstawie odrębnych ustaw, organów i instytucji; wówczas lekarz jest obowiązany poinformować o stanie zdrowia pacjenta wyłącznie te organy i instytucje,

©PW

©PW

Tajemnica zawodowa

Tajemnica zawodowa Art. 40. Ust. 2. (cd.)

Art. 40 Ust. 2 (cd.) 5) zachodzi potrzeba przekazania niezbędnych informacji o pacjencie lekarzowi sądowemu, 6) Zachodzi potrzeba przekazania niezbędnych informacji o pacjencie związanych z udzielaniem świadczeń zdrowotnych innemu lekarzowi lub uprawionym osobom uczestniczącym w udzielaniu tych świadczeń.

3) zachowanie tajemnicy może stanowić niebezpieczeństwo dla życia lub zdrowia pacjenta lub innych osób, 4) pacjent lub jego przedstawiciel ustawowy wyraża zgodę na ujawnienie tajemnicy, po uprzednim poinformowaniu o niekorzystnych dla pacjenta skutkach jej ujawnienia,

W sytuacjach, o których mowa w ust. 2, ujawnienie tajemnicy może nastąpić wyłącznie w niezbędnym zakresie.

266

©PW

©PW

Tajemnica zawodowa (od 01.01.2012)

Tajemnica zawodowa Art. 40 (cd.) 3. Lekarz, z zastrzeżeniem sytuacji, o których mowa w ust. 2 [ ...], jest związany tajemnicą również po śmierci pacjenta. 4. Lekarz nie może podać do publicznej wiadomości danych umożliwiających identyfikację pacjenta bez jego zgody.

Art. 14. Ustawy o prawach pacjenta 2a. Przepisu ust. 1 (o zachowaniu tajemnicy) nie stosuje się także do postępowania przed wojewódzką komisją do spraw orzekania o zdarzeniach medycznych [ ... ]

©PW

©PW

Ustawa o zawodach lekarza i lekarza dentysty Art. 41. • 1. Lekarz ma obowiązek prowadzenia indywidualnej dokumentacji medycznej pacjenta. • 2. Sposób prowadzenia i udostępniania dokumentacji medycznej przez lekarza określają przepisy ustawy z dnia 6 listopada 2008 r. o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta.

©PW

Ustawa o ochronie zdrowia psychicznego z dnia 19 sierpnia 1994 r.

©PW

Ustawa o ochronie zdrowia psychicznego

Ustawa o ochronie zdrowia psychicznego Art. 2. Ochrona zdrowia psychicznego obejmuje realizację zadań dotyczących w szczególności: 1) promocji zdrowia psychicznego i zapobiegania zaburzeniom psychicznym, 2) zapewnienia osobom z zaburzeniami psychicznymi wielostronnej i powszechnie dostępnej opieki zdrowotnej oraz innych form opieki i pomocy niezbędnych do życia w środowisku rodzinnym i społecznym, 3) kształtowaniu wobec osób z zaburzeniami psychicznymi właściwych postaw społecznych, a zwłaszcza zrozumienia, tolerancji, zyczliwości, a także przeciwdziałaniu ich dyskryminacji.

• Osoba korzystająca ze świadczeń zdrowotnych udzielanych przez szpital psychiatryczny ma prawo do pomocy w ochronie swoich praw. • Ochrona praw należy do zadań Rzeczników Praw Pacjenta Szpitala Psychiatrycznego. • Rzecznicy Praw Pacjenta Szpitala Psychiatrycznego są pracownikami Biura Rzecznika Praw Pacjenta i wykonują swoje zadania przy pomocy tego Biura.

267

©PW

©PW


Ustawa o ochronie zdrowia psychicznego Do zadań Rzecznika Praw Pacjenta Szpitala Psychiatrycznego należy w szczególności: 1) pomoc w dochodzeniu praw w sprawach związanych z przyjęciem, leczeniem, warunkami pobytu i wypisaniem ze szpitala psychiatrycznego, 2) wyjaśnianie lub pomoc w wyjaśnianiu ustnych i pisemnych skarg tych osób, 3) współpraca z rodziną, przedstawicielem ustawowym, opiekunem prawnym lub faktycznym tych osób, 4) inicjowanie i prowadzenie działalności edukacyjnoinformacyjnej w zakresie praw osób korzystających ze świadczeń zdrowotnych udzielanych przez szpital psychiatryczny.

W zakresie powyższych zadań Rzecznik Praw Pacjenta Szpitala Psychiatrycznego współpracuje z: 1) Rzecznikiem Praw Obywatelskich, 2) Rzecznikiem Praw Dziecka, 3) konsultantem krajowym i konsultantami wojewódzkimi w dziedzinie psychiatrii.

©PW

©PW

Ustawa o ochronie zdrowia psychicznego Rzecznik Praw Pacjenta Szpitala Psychiatrycznego w celu realizacji powyższych zadań ma prawo: 1) wstępu do pomieszczeń szpitala psychiatrycznego związanych z udzielaniem świadczeń zdrowotnych, 2) występowania z wnioskiem do personelu podmiotu leczniczego, w szczególności do lekarza prowadzącego, ordynatora oddziału psychiatrycznego lub kierownika podmiotu leczniczego, oraz do podmiotu tworzącego, o podjęcie działań zmierzających do usunięcia przyczyny skargi lub zaistniałych naruszeń

©PW

Ustawa o ochronie zdrowia psychicznego Rzecznik Praw Pacjenta Szpitala Psychiatrycznego w celu realizacji powyższych zadań ma prawo: wglądu w dokumentację medyczną za zgodą osoby, o której mowa w art. 10a ust. 1 [pacjenta],

3)

jej przedstawiciela ustawowego, opiekuna prawnego lub faktycznego

4) porozumiewania się z w/w wymienionymi osobami bez udziału innych osób

©PW



• Art. 18.

Zastosowanie przymusu bezpośredniego wobec osoby, o której mowa powyżej, polega na:

1. Przymus bezpośredni wobec osób z zaburzeniami psychicznymi, przy yvykonywaniu czynności przewidzianych w niniejszej ustawie, można stosować tylko wtedy, gdy przepis niniejszej ustawy do tego upoważnia albo osoby te: 1)

-przytrzymaniu

dopuszczają się

zamachu przeciwko: a) życiu lub zdrowiu własnemu lub innej osoby, lub b) bezpieczeństwu powszechnemu, lub 2) w sposób gwałtowny niszczą lub uszkadzają przedmioty znajdujące się w ich otoczeniu

-przymusowym podaniu leków -unieruchomieniu -lub izolacji

268

©PW

©PW


Ustawa o ochronie zdrowia psychicznego • Art. 18 Ust. 1 Przymus bezpośredni wobec osób z zaburzeniami psychicznym,, [ ... ) można stosować tylko wtedy, gdy[...] osoby te: 3. poważnie zakłócają lub uniemożliwiają funkcjonowanie podmiotu leczniczego udzielającego świadczenia zdrowotnego w zakresie psychiatrycznej opieki zdrowotnej lub jednostki organizacyjnej pomocy społecznej. • ... a wobec osoby, o której mowa w ust. 1 pkt 3 na przytrzymaniu lub przymusowym podaniu leku.

• O zastosowaniu przymusu bezpośredniego decyduje lekarz, który określa rodzaj zastosowanego środka przymusu oraz osobiście nadzoruje jego wykonanie. • W szpitalach psychiatrycznych oraz w jednostkach organizacyjnych pomocy społecznej, jeżeli nie jest możliwe uzyskanie natychmiastowej decyzji lekarza, o zastosowaniu przymusu bezpośredniego decyduje i nadzoruje osobiście jego wykonanie pielęgniarka, która jest obowiązana niezwłocznie zawiadomić o tym lekarza.

@PW

@PW

Ustawa o ochronie zdrowia psychicznego • Przed zastosowaniem przymusu bezpośredniego uprzedza się o tym osobę, wobec której środek ten ma być podjęty.

• Przy wyborze

środka

przymusu należy dla tej osoby a przy stosowaniu

wybierać środek możliwie

najmniej uciążliwy, przymusu należy zachować szczególną ostrożność i dbałość o dobro tej osoby.

@PW

Przymus

bezpośredni

• Przymus bezpośredni może trwać tylko do czasu ustania przyczyn jego zastosowania. • Lekarz zaleca zastosowanie przymusu bezpośredniego w formie unieruchomienia lub izolacji na czas nie dłuższy niż 4 godziny. • W razie potrzeby lekarz, po osobistym zbadaniu pacjenta, może przedłużyć unieruchomienie na następne okresy 6-godzinne.

@PW


Ustawa o ochronie zdrowia psychicznego • W przypadkach -Państwowe

określonych

w Art. 18 ust. 1

Ratownictwo Medyczne,

-Policja -Państwowa Straż Pożarna są obowiązane do udzielania lekarzowi pomocy na jego żądanie.

•

Zasadność zastosowania bezpośredniego:

przymusu

1) przez lekarza podmiotu leczniczego - ocenia, w terminie 3 dni, kierownik tego podmiotu, jeżeli jest lekarzem lub lekarz przez niego upoważniony, 2) przez innego lekarza, pielęgniarkę jednostki organizacyjnej pomocy społecznej lub kierującego akcją prowadzenia medycznych czynności ratunkowych- ocenia, w terminie 3 dni, upoważniony przez marszałka województwa lekarz specjalista w dziedzinie psychiatrii.

269

©PW

©PW

Ustawa o ochronie zdrowia psychicznego • Przyjęcie osoby z zaburzeniami psychicznymi do szpitala psychiatrycznego następuje: - za jej

pisemną zgodą

- na podstawie ważnego skierowania do szpitala (w nagłych przypadkach - warunek niekonieczny). Skierowanie do szpitala psychiatrycznego wydawane jest w dniu badania, a jego ważność wygasa po upływie 14 dni. - jeżeli lekarz wyznaczony do tej czynności, po osobistym zbadaniu tej osoby, stwierdzi wskazania do

Ustawa o ochronie zdrowia psychicznego • Przyjęcie do szpitala psychiatrycznego osoby choreJ psychicznie lub osoby upośledzone/· umysłowo niezdolnej do wyrażenia zgody ub stosunku do przyjęcia do szpitala psychiatrycznego I leczenia następuje po uzyskaniu zgody sądu opiekuńczego właściwego ze względu na miejsce zamieszkania tej osoby. •

Przyjęcie

do szpitala psychiatrycznego osoby

małoletniej lub ubezwłasnowolnionej całkowicie następuje za pisemną zgodą jej przedstawiciela

przyjęcia.

ustawowego.

©PW

©PW


Ustawa o ochronie zdrowia psychicznego • Jeżeli przyjęcie do szpitala dotyczy osoby małoletniej powyżej 16 roku życia lub osoby pełnoletniej całkowicie ubezwłasnowolnionej, zdolnej do wyrażenia zgody, jest wymagane również uzyskanie zgody tej osoby na przyjęcie.

• W przypadku sprzecznych oświadczeń w sprawie przyjęcia do szpitala psychiatrycznego tej osoby i jej przedstawiciela ustawowego, zgodę na przyjęcie do szpitala wyraża sąd opiekuńczy właściwy ze względu na miejsce zamieszkania tej osoby.

Art. 23. • Osoba chora psychicznie może być przyjęta do szpitala psychiatrycznego bez zgody tylko wtedy, Jeżeli jej dotychczasowe zachowanie wskazuje na to, że z powodu tej choroby zagraża bezpośrednio własnemu życiu albo życiu lub zdrowiu innych osób. • O przyjęciu do szpitala tej osoby postanawia lekarz wyznaczony do tej czynności po osobistym jej zbadaniu i zasięgnięciu w miarę możliwości opinii drugiego lekarza psychiatry albo psychologa • Lekarz jest obowiązany wyjaśnić choremu przyczyny przyjęcia do szpitala bez zgody i poinformować o jego prawach

©PW

©PW

Ustawa o ochronie zdrowia psychicznego Art. 23.

Ustawa o zapobieganiu oraz zwalczaniu zakażeń i chorób zakaźnych u ludzi

• Przyjęcie do szpitala wymaga zatwierdzenia przez ordynatora (lekarza kierującego oddziałem) w ciągu 48 godzin od chwili przyjęcia.

• Kierownik szpitala zawiadamia o powyższym sąd opiekuńczy miejsca siedziby szpitala w ciągu 72 godzin od chwili przyjęcia. • Powyższe czynności odnotowuje się w dokumentacji medycznej.


270

©PW

©PW

Ustawa o chorobach

zakaźnych

Art. 34

Ustawa o chorobach • Art. 34

Obowiązkowej

(Obowiązkowa

zakaźnych

hospitalizacja)

-błonica,

hospitalizacji podlegają:

-cholera, dur brzuszny, - dury rzekome A, 8, C, dur wysypkowy (w tym choroba Brill-Zinssera)

- osoby chore na gruźlicę płuc w okresie prątkowania oraz osoby z uzasadnionym podejrzeniem o prątkowanie, - osoby chore i podejrzane o zachorowanie na:

dżuma,

- grypa H7 i H5

©PW

©PW

Ustawa o chorobach • Art. 34

(Obowiązkowa

zakaźnych

hospitalizacja)

nagminne porażenie dziecięce oraz inne ostre porażenia wiotkie, w tym zespól Guillaina-Barre, - ospa prawdziwa - zespól ostrej - tularemia,

niewydolności

Ustawa o planowaniu rodziny, ochronie płodu ludzkiego i warunkach dopuszczalności przerywania ciąży

oddechowej (SARS)

z dnia 7 stycznia 1993 r.

wąglik wścieklizna

zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych i mózgu, - wirusowe gorączki krwotoczne, w tym żółtą gorączkę.

©PW

©PW

Ustawa o planowaniu rodziny ... Art. 2

Ustawa o planowaniu rodziny ... w

szczególności

poprzez

-opiekę prenatalną nad płodem oraz opiekę medyczną nad kobietą w ciąży

Organy administracji rządowej oraz terytorialnego, w zakresie swoich kompetencji określonych w przepisach szczególnych, są obowiązane do zapewnienia kobietom w ciąży opieki medycznej, socjalnej i prawnej, samorządu

-pomoc materialną i opiekę nad kobietami w ciąży, znajdujących się w trudnych warunkach materialnych

271

©PW

©PW

Ustawa o planowaniu rodziny ...

Ustawa o planowaniu rodziny...

Organy administracji rządowej oraz samorządu terytorialnego, w zakresie swoich kompetencji określonych w

Organy administracji rządowej oraz samorządu terytorialnego, w zakresie swoich kompetencji określonych w przepisach szczególnych, są zobowiązane zapewnić swobodny dostęp do informacji i badań prenatalnych, szczególnie wtedy, gdy istnieje podwyższone ryzyko bądź podejrzenie wystąpienia wady genetycznej lub rozwojowej płodu albo nieuleczalnej choroby zagrażającej życiu płodu.

przepisach szczególnych, są zobowiązane zapewnić obywatelom swobodny dostęp do metod i środków służących dla świadomej prokreacji.

©PW

©PW

Ustawa o planowaniu rodziny...


• Art. 4a

Ustawa o planowaniu rodziny Ochronie

płodu

Przerwanie ciąży może być dokonane wyłącznie przez lekarza, w przypadku gdy:

ludzkiego

1. I warunkach

dopuszczalności

ciąża

życia

przerywania

stanowi zagrożenie dla lub zdrowia kobiety ciężarnej

ciąży

©PW

©PW


Ustawa o planowaniu rodziny ... • Art. 4a (cd.) 2. badania prenatalne lub inne przesłanki medyczne wskazują na duże prawdopodobieństwo ciężkiego i nieodwracalnego upośledzenia płodu albo nieuleczalnej choroby zagrażającej jego życiu

• W tym przypadku przerwanie ciąży jest dopuszczalne do chwili osiągnięcia przez płód zdolności do samodzielnego życia poza organizmem kobiety ciężarnej.

272

©PW

Ustawa o planowaniu rodziny ... • Przerwanie ciąży może być dokonane wyłącznie przez lekarza, w przypadku gdy: 3. zachodzi uzasadnione podejrzenie, że ciąża powstała w wyniku czynu zabronionego

Bioetyka - wybrane zagadnienia

• Przerwanie ciąży jest dopuszczalne jeżeli od początku ciąży nie upłynęło więcej niż 12 tygodni.

©PW

©PW

Konwencje

międzynarodowe

• Kodeks Norymberski -1947 r. pierwszy dokument regulujący warunki dopuszczalności eksperymentów na człowieku • Deklaracja Genewska -1948 r. uznawana jest za współczesną wersję przysięgi Hipokratesa.

©PW

Deklaracja Genewska • Podstawowe wymagania stawiane lekarzowi to: -

1.poświęcenie życia służbie ludzkości

2.uczynienie zdrowia chorego

swoją

główną troską

3.niedopuszczenie by uprzedzenia na wykonywanie obowiązków - 4.okazywanie najwyższego respektu życiu ludzkiemu od chwili poczęcia wpływały

©PW

Konwencje

międzynarodowe

Konwencja Bioetyczna

• Kolejne dokumenty zajmowały się poszczególnymi kwestiami: Helsińska - 1964 r. - jest dokumentem regulującym sposób prowadzenia badań

- Deklaracja

biomedycznych na ludziach - Deklaracja z Sydney 1968 r. - dotyczy problematyki umierania Deklaracja z Oslo 1970 r. - dotyczy aborcji Deklaracja z Lizbony 1981 r. - koncentruje się na prawach pacjenta Deklaracja z Tokio 1975 r. - dotyczy tortur - Deklaracja Hawajska - 1977 r. - związana jest z etyką w

• Konwencja o ochronie praw człowieka i godności istoty ludzkiej wobec zastosowań biologii i medycyny (tzw. Europejska Konwencja Bioetyczna przyjęta przez Komitet Ministrów Rady Europy 19.Xl.1996)

psychiatńi

- Deklaracja z Wenecji - 1983 r. - ponownie stwierdza, że obowiązkiem lekarza jest leczenie oraz „niesienie ulgi w cierpieniu"

273

©PW

©PW

Kodeks Etyki Lekarskiej Art. 2.

Kodeks Etyki Lekarskiej tekst jednolity z dnia 2 stycznia 2004 r. zawierający zmiany uchwalone w dniu 20 września 2003 r. przez Nadzwyczajny VII Krajowy Zjazd Lekarzy

1.

Powołaniem

2.

Największym

nakazem etycznym dla lekarza jest dobro chorego - salus aegroti suprema lex esto. Mechanizmy rynkowe, naciski społeczne i wymagania administracyjne nie zwalniają lekarza z przestrzegania tej zasady.

©PW

©PW

Kodeks Etyki Lekarskiej Art. 3. Lekarz powinien zawsze wypełniać swoje obowiązki z poszanowaniem człowieka bez względu na: -wiek, -

lekarza jest: - ochrona życia i zdrowia ludzkiego, - zapobieganie chorobom, - leczenie chorych - oraz niesienie ulgi w cierpieniu; lekarz nie może posługiwać się wiedzą i umiejętnością lekarską w działaniach sprzecznych z tym powołaniem.

płeć, rasę,

wyposażenie narodowość,

genetyczne,

- wyznanie, - przynależność społeczną, - sytuację materialną, - poglądy polityczne - lub inne uwarunkowania

©PW

Kodeks Etyki Lekarskiej Art. 4. • Ola wypełnienia swoich zadań lekarz powinien zachować swobodę działań zawodowych, zgodnie ze swoim sumieniem i współczesną wiedzą medyczną.

©PW

Zgoda pacjenta

Kodeks Etyki Lekarskiej Art. 7. • W szczególnie uzasadnionych wypadkach lekarz może nie podjąć się lub odstąpić od leczenia chorego, z wyjątkiem przypadków nie cierpiących zwłoki. • Nie podejmując albo odstępując od leczenia lekarz winien wskazać choremu inną możliwość uzyskania pomocy lekarskiej.

Art. 15. 1. Postępowanie diagnostyczne, lecznicze i zapobiegawcze wymaga zgody pacjenta. Jeżeli pacjent nie jest zdolny do świadomego wyrażenia zgody, powinien ją wyrazić jego przedstawiciel

ustawowy lub osoba faktycznie pacjentem.

opiekująca się

274

©PW

©PW

Zgoda pacjenta

Zgoda pacjenta Art. 15. 4. Badanie bez wymaganej zgody pacjenta lekarz może przeprowadzić również na zlecenie organu lub instytucji upoważnionej do tego z mocy prawa, o ile nie stwarza ono nadmiernego ryzyka zdrowotnego dla pacjenta.

Art. 15. 5. W razie nieuzyskania zgody na proponowane postępowanie lekarz powinien nadal, w miarę możliwości, otaczać pacjenta opieką lekarską.

©PW

©PW


Informowanie pacjenta Art. 16. 1. Lekarz może nie informować pacjenta o stanie jego zdrowia bądź o leczeniu, jeśli pacjent wyraża takie życzenie. Informowanie rodziny lub innych osób powinno być uzgodnione z chorym. 2. W przypadku chorego nieprzytomnego lekarz może udzielić dla dobra chore!'.}O, niezbędnych informacji osobie, co do której Jest przekonany, że działa ona w interesie chorego. 3. W przypadku pacjenta niepełnoletniego lekarz ma obowiązek informowania jego przedstawiciela ustawowego lub opiekuna faktycznego.

©PW

Art. 13. Obowiązkiem lekarza jest respektowanie prawa pacjenta do świadomego udziału w podejmowaniu decyzji dotyczących jego zdrowia. 2. Informacja udzielona pacjentowi powinna być sformułowana w sposób dla niego zrozumiały.

1.

©PW

Przywilej terapeutyczny

Tajemnica lekarska

Art. 17. • W razie niepomyślnej dla chorego prognozy lekarz powinien poinformować chorego o niej z taktem i ostrożnością. • Wiadomość o rozpoznaniu i złym rokowaniu może nie zostać choremu przekazana tylko w przypadku, jeśli lekarz jest płęboko przekonany, iż jej ujawnienie spowoduje bardzo poważne cierpienie chorego lub inne niekorzystne dla zdrowia następstwa; • jednak na wyraźne żądanie pacjenta lekarz powinien udzielić pełnej informacji.

Art. 23. • Lekarz ma obowiązek zachowania tajemnicy lekarskiej. • Tajemnicą są objęte wiadomości o pacjencie i jego otoczeniu uzyskane przez lekarza w związku z wykonywanymi czynnościami zawodowymi. • Śmierć chorego nie zwalnia od obowiązku dochowania tajemnicy lekarskiej.

275

©PW

©PW

Tajemnica lekarska Art. 24. Nie jest naruszeniem tajemnicy lekarskiej przekazanie informacji o stanie zdrowia pacjenta innemu lekarzowi, jeżeli jest to niezbędne dla dalszego leczenia lub wydania orzeczenia o stanie zdrowia pacjenta.

©PW

Tajemnica lekarska Art. 25. • Zwolnienie z zachowania tajemnicy lekarskiej może nastąpić: gdy pacjent wyrazi na to zgodę, -

jeśli

zachowanie tajemnicy w sposób istotny zagraża zdrowiu lub życiu pacjenta lub innych osób, oraz - jeśli zobowiązują do tego przepisy prawa.

©PW

Kodeks Etyki Lekarskiej

Tajemnica lekarska Art. 29. • Lekarz i współpracujące z nim osoby są obowiązane do zabezpieczenia poufności informacji zawartych w materiale genetycznym pacjentów i ich rodzin.

Art. 30. • Lekarz powinien dołożyć wszelkich starań, aby zapewnić choremu humanitarną opiekę terminalną i godne warunki umierania. Lekarz winien do końca łagodzić cierpienia chorych w stanach terminalnych i utrzymywać, w miarę możliwości, jakość kończącego się życia.

©PW

©PW


Kodeks Etyki Lekarskiej Art. 31. • Lekarzowi nie wolno stosować eutanazji, ani pomagać choremu w popełnieniu samobójstwa. Art. 32. 1. W stanach terminalnych lekarz nie ma obowiązku podejmowania i prowadzenia reanimacji lub uporczywej terapii i stosowania środków nadzwyczajnych. 2. Decyzja o zaprzestaniu reanimacji należy do lekarza i jest związana z oceną szans leczniczych.

Art. 38 2. Lekarz powinien udzielać zgodnych z wiedzą medyczną informacji dotyczących procesów zapładniania oraz metod regulacji poczęć, uwzględniając ich skuteczność, mechanizm działania i ryzyko. 3. Lekarz ma obowiązek zapoznać pacjentów z możliwościami współczesnej genetyki lekarskiej, a także diagnostyki i terapii przedurodzeniowej. Przekazując powyższe informacje lekarz ma obowiązek poinformować o ryzyku związanym z przeprowadzeniem badań przedurodzeniowych.

276

©PW

©PW


Kodeks Etyki Lekarskiej Art. 39a. • Lekarz nie może uczestniczyć w procedurach klonowania ludzi dla celów reprodukcyjnych lub terapeutycznych.

©PW

Art. 43. 1. Od osoby, która ma być poddana eksperymentowi medycznemu, lekarz musi uzyskać zgodę po uprzednim poinformowaniu jej o wszystkich aspektach doświadczenia, które mogą jej dotyczyć oraz o prawie do odstąpienia w każdym czasie od udziału w eksperymencie.

©PW


Eksperyment medyczny Art. 43. 2. Osoba wyrażająca eksperymencie nie

zgodę na udział w może czynić tego pod wpływem zależności od lekarza czy pozostawania pod jakąkolwiek presją.

3. Lekarz nie może prowadzić eksperymentów badawczych z udziałem: - osób ubezwłasnowolnionych, - żołnierzy służby zasadniczej oraz osób pozbawionych wolności, z wyjątkiem badań prowadzonych dla dobra tych grup.

©PW

Art. 45 • Lekarzowi nie wolno przeprowadzać eksperymentów badawczych z udziałem człowieka w stadium embrionalnym. • Lekarz może przeprowadzać eksperymenty lecznicze z udziałem człowieka w stadium embrionalnym tylko wtedy, gdy spodziewane korzyści zdrowotne w sposób istotny przekraczają ryzyko zdrowotne embrionów nie poddanych eksperymentowi leczniczemu.

©PW


Eksperyment medyczny Art. 46. • Projekt

Art. 47. każdego

eksperymentu z powinien być jasno określony i przedłożony do oceny niezależnej komisji etycznej w celu uzyskania jej akceptacji. udziałem człowieka

• Eksperyment medyczny z udziałem człowieka może być przeprowadzony wyłącznie pod nadzorem lekarza posiadającego odpowiednio wysokie kwalifikacje.

277

©PW

©PW

Kodeks Etyki Lekarskiej Art. 51a. 1. Lekarz nie powinien przyjmować korzyści od przedstawicieli przemysłu medycznego, jeżeli może to ograniczyć obiektywizm jego opinii zawodowych lub podważyć zaufanie do zawodu lekarza. 2. Lekarz może przyjąć zapłatę od producenta leków lub wyrobów medycznych (sprzętu i wyposażenia medycznego) za wykonaną pracę, prowadzenie szkoleń i badań, które pogłębiają wiedzę medyczną lub zawodową, jeżeli ta zapłata jest współmierna do wkładu pracy lekarza.

Kodeks Etyki Lekarskiej Art. 51c. • Lekarz powinien ujawniać słuchaczom wykładów oraz redaktorom publikacji wszelkie związki z firmami lub subwencje z ich strony oraz inne korzyści mogące być przyczyną

konfliktu interesów.

©PW

©PW

Kodeks Etyki Lekarskiej Art. 51h. 1. Lekarzowi nie wolno dyskryminować osób ze względu na dziedzictwo genetyczne. 2. Lekarz uczestniczący w badaniach, których celem jest identyfikacja nosicielstwa genu choroby lub genetycznej podatności na zachorowania, może je przeprowadzać jedynie dla celów zdrowotnych lub badań naukowych z nimi związanych, po uzyskaniu zgody pacjenta oraz umożliwieniu mu konsultacji genetycznej.

Kodeks Etyki Lekarskiej Art. 51 h. 3. Lekarz

może dokonać

interwencji w ludzkiego genomu wyłącznie w celach profilaktycznych lub terapeutycznych zgodnie z art. 46 Kodeksu Etyki Lekarskiej. 4. Lekarz nie może uczestniczyć w czynnościach mających na celu wywoływanie dziedzicznych zmian genetycznych u człowieka. obrębie

©PW

©PW

Kodeks Etyki Lekarskiej Art. 52 2. Lekarz powinien zachować szczególną ostrożność w formułowaniu opinii o działalności zawodowej innego lekarza, w szczególności nie powinien publicznie dyskredytować go w jakikolwiek sposób.

Kodeks Etyki Lekarskiej Art. 52 - Wyrok Trybunału Konstytucyjnego Z dnia 23 kwietnia 2008 r. „Art. 52 ust. 2 KEL [... ] w zakresie w jakim zakazuje zgodnych z prawdą i uzasadnionych ochroną interesu publicznego wypowiedzi publicznych nt. działalności zawodowej innego lekarza jest niezgodny z art. [... ] Konstytucji."

278

©PW

©PW


Kodeks Etyki Lekarskiej Art. 52 3. Lekarz wszelkie uwagi o dostrzeżonych błędach w postępowaniu innego lekarza powinien przekazać przede wszystkim temu lekarzowi. Jeżeli interwencja okaże się nieskuteczna albo dostrzeżony błąd lub naruszenie zasad etyki powoduje poważną szkodę, konieczne jest poinformowanie organu izby lekarskiej.

©PW

Art. 52 4. Poinformowanie organu izby lekarskiej o zauważonym naruszeniu zasad etycznych i niekompetencji zawodowej innego lekarza nie stanowi naruszenia zasad etyki. 5.

Jeżeli dostrzeżony błąd, popełniony przez innego lekarza, ma niekorzystny wpływ na stan zdrowia pacjenta należy podjąć działania dla odwrócenia jego skutków.

©PW

Kodeks Etyki Lekarskiej Art. 69. • Lekarz nie może odmówić pomocy lekarskiej w przypadkach nie cierpiących zwłoki, jeśli pacjent nie ma możliwości uzyskania jej ze strony instytucji powołanych do udzielania pomocy.

©PW

Kodeks Etyki Lekarskiej Art. 76. • W wypadkach nie przewidzianych w Kodeksie Etyki Lekarskiej należy kierować się zasadami wyrażonymi w uchwałach władz samorządu lekarskiego, - w orzecznictwie sądów lekarskich oraz dobrymi obyczajami przyjętymi przez środowisko lekarskie.

©PW

Praw pacjentów? Art. 12 1. Lekarz powinien życzliwie i kulturalnie traktować pacjentów, szanując ich godność osobistą, prawo do intymności i prywatności.

Czy Kodeks Etyki Lekarskiej wypowiada się na temat ... ?

2. Relacje między pacjentem, a lekarzem powinny opierać się na ich wzajemnym zaufaniu; dlatego pacjent powinien mieć prawo do wyboru lekarza.

279

©PW

©PW

Zgody domniemanej w transplantologii?

Pomocy

młodszym?

Art. 33

Art. 53.

• Lekarz może pobierać komórki, tkanki i narządy ze zwłok w celu ich przeszczepienia, o ile zmarły nie wyraził za życia sprzeciwu.

• Doświadczeni lekarze winni służyć radą i pomocą mniej doświadczonym kolegom zwłaszcza w trudnych przypadkach klinicznych

©PW

©PW

Leczenia lekarzy?

Honorariów? Art. 66. 1. Lekarz ma prawo umawiać się o wysokość honorarium przed rozpoczęciem leczenia. 2. Wyjątkiem od tej zasady jest pomoc w nagłych wypadkach. W razie braku stosownych cenników lekarz powinien brać pod uwagę wartość oddanej usługi, poniesione koszty własne, swoje kwalifikacje, a także w miarę możliwości, sytuację materialną pacjenta. 3. Lekarz może leczyć bezpłatnie. 4. Lekarzowi nie wolno stosować metod nieuczciwej konkurencji, szczególnie w zakresie nierzetelnego informowania o swoich możliwościach działania, jak i kosztach leczenia.

Art. 67. • Dobrym zwyczajem jest leczenie bezpłatne innych lekarzy i członków ich najbliższej rodziny, w tym wdów, wdowców i sierot po lekarzach.

©PW

©PW

Art. 1. KEL

Standardów nauczania? Art. 78. •

Lekarze, którzy nauczają studentów lub szkolą lekarzy powinni swoim postępowaniem stanowić przykład

godny naśladowania dla studentów i młodych lekarzy będących pod ich opieką.

1. Zasady etyki lekarskiej wynikają z ogólnych norm etycznych. 2. Zobowiązują one lekarza do przestrzegania praw człowieka i dbania o godność zawodu lekarskiego. 3. Naruszeniem godności zawodu jest każde postępowanie lekarza, które podważa zaufanie do zawodu.

280

PSYCHIATRIA

ICD-10

Anna Klimkiewicz Katedra i Klinika Psychiatryczna Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego

DSM-V

Choroba Alzheimera

Otępienie Zespół objawów spowodowanych chorobą mózgu Zaburza codzienne funkcjonowanie Trwa co najmniej 6 miesięcy Obejmuje upośledzenie wyższych funkcji korowych. Dochodzi do zaburzeń: Pamięci

® zespół otępienny

®

Myślenia

Orientac~ Rozumienia Liczenia Zdolności uczenia się

®

lpt, prowqdzi .. 111euchr9nrne do utraty samodz1elnosc1 psych1czne1 1 flzyczneJ zaburzęnia pamięci bieżącej, zachowana pamięć zdarzen odległycn czynniki ryzyka (ponad 100) > starszy wiek, zawansowany wiek matki > płeć żeńska > niskie wykształcenie > przebyty uraz czaszkowo-mózgowy > miażdżyca > zespół Downa (21)

Języka

Oceny Uwagi Osłabienie kontroli nad zachowaniem, motywacją oraz reakcjami emocjonalnymi i społecznymi. W otępieniu świadomość nie jest zaburzona.

Otępienie w

pierwotnie zwyrodnieniowy

® najczęstsza przyczyna otępienia ® zwykle rozpoczyna się po 60 r. ż. ® p,ostępujqcy proces trwający l Q-15

chorobie Alzheimera

> depresja

w wywiadzie

Najczęściej

stosowane

są

leki

pobudzające _przekaźnictwo

cholinergiczne:

Dochodzi do zmian w wielu przekaźnikowych OUN: > CHOLINERGICZNYM

układach

>-Donepezil >-Riwastygmina

> glutaminergicznym

> serotoninowym > GABA-ergicznym

> dopaminowym

Inne (układ glutaminergiczny): Memantyna (antagonista receptora NMDA)

281

Otępienie

Inne przyczyny otępienia

w chorobie Alzheimera

® Otępienie

Donepezil i riwastygmina

®

® hamują aktywność acetylocholinesterazy---* zmnieJszają rozpad acetylocholiny ---* zwiększają jej ilość w szczelinie synaptycznej ® ®

> Otępienie w chorobie Picka > Otępienie z ciałami Lewy' ego

klinicznym efektem działania jest poprawa funkcji poznawczych prawdopodobnie mają pozytywny wpływ na inne objawy otępienia typu Alzheimera: zaburzenia snu zaburzenia psychotyczne > pobudzenie psychoruchowe > współwystępujące zaburzenia

naczyniowe Otępienie w innych chorobach sklasyfikowanych gdzie indziej:

> Otępienie w chorobie Creutzfeldta-Jakoba

> Otępienie w chorobie Huntingtona > Otępienie w chorobie Parkinsona > Otępienie w chorobie nabytego

> >

upośledzenia odporności

(HIV)

świadomości

Zaburzenia świadomości

Zaburzenia świadomości Ilościowe @

senność patologiczna (somnolentia) stan przedśpiączkowy (sopor,

@

śpiączka

@

®

przymglenie proste:-- obniżeni~ napięcia psychoructioweg9 1zat;>~rzerna poJmowarna, oboJętnosc

®

zespól majaczeniowv (delirium)> z9burzą,:iia orientacji allopsychicznej. > niepokoJ psychqruchowy . > złozone doznania omamowe 1

półśpiączka) Jakościowe zespół

> urojenia wtórne do doznań

@

przymglenie proste majaczeniowy zespół pomroczny

@

splątanie

> powodem są najczęściej zaburzenia elektrolitowe oraz odwoćlnienie

@ @

@

@

złudzenia

zmysłowych

Zaburzenia świadomości

UZALEŻNIENIE

zespól pomroczny {zamroczeniowy) > zaburzenia orientaq1 auto- i allopsychicznej, > brak omamów > nagty psicz_ątek i często szybkie przeJasrnerne > częste gwałtowne zachowania > niepamięć wsteczna > wynik urazu, upojenia patologicznego, stan po napadzie padaczkowym

(czas trwania objawów- min. 12

miesięcy)

silne pragnienie lub poczucie przymusu

zażycia

zespól splątaniowy > najgłębsze zaburzenie świadomości > brak kontaktu z otoczeniem > bezładne miotanie się (jaktacje) > zgon

®

substanq1

® trudności w kontrolowaniu związanego ®

® ®

®

zachowania

z zazywaniem substancji fizjologiczne objawy stanu 09stawienia specyficzne dlQ danęj substanq1 ----> zespął abstynęnc;:yjr:iy; zazywanie w celu złagodzenia lub uniknięcia objawów abstynencyjnych stwierdzenie tolerancji zaniedbywanie innych źródeł przyjemności

lub zainteresowań z powodu zażyvyania danej substancji, zwiększenie ilości czasu koniecznego do zdobycia lub zażY'v'{ania substancji albo do usuwania skutków jej działania; zażyv,{anie mimo wyraźnych dowodów szkodliwych

282

następstw

Uzależnienia ®

Hazard

®

Zakupy

®

Internet

®

Praca

Picie ryzykowne

behawioralne

Picie nadmiernych ilości Oednorazowo i łącznie w określonym czasie), nie pociągające za sobą aktualnie negatywnych konsekwencji, przy czym można oczekiwać, że konsekwencje te pojawią się, o ile obecny model picia alkoholu nie zostanie zmieniony.

PARPA

@ ......

Picie szkodliwe

Uzależnienie

Wzorzec picia, który już powoduje szkody zdrowotne, fizyczne bądź psychiczne; ale również psychologiczne i społeczne, przy czym nie są spełnione kryteria uzależnienia od alkoholu.

od alkoholu.

Powikłania.

PARPA

Majaczenie alkoholowe @

@ @

ostry stan powikłanego alkoholowego zespołu abstynencyjnego z zaburzeniami świadomości 2-3 dni po przerwaniu ciągu alkoholowego objawy > drżenia mięśniowe

> omamy i złudzenia (głównie wzrokowe) > bezsenność

> lęk i pobudzenie psychoruchowe

wegetatywne objawy alkoholowego zespołu abstynencyjnego (tachykardia. nadmierna potliwość, wzrost ciśnienia tętniczego ) ® jest bezwzględnym wskazaniem do hospitalizacji jako stan zagrozenia życia ® leczenie benzodiazepiny pod kontrolą skali CIWA >

Zespół amnestyczny Korsakowa

( encefalopatia Wernickego) typowe neurologiczno-psychiatryczne powikłanie uzależnienia od alkoholu Objawy: O upośledzenie zapamiętywania O upośledzenie funkcji nerwów czaszkowych o zaburzenia świadomości i napady drgawkowe Przyczyna:

niedobory pokarmowe, wynikające z intensywnego picia alkoholu, prowadzące do niedoboru witaminy fil. Leczenie:

wyrównywanie niedoborów wit. B1 drogą parenteralną.

283

Paranoja alkoholowa

•

{zespół

Przewlekła psychoza, długim i intensywnym

Otella}

spowodowana piciem alkoholu

• Występuje u mężczyzn • Usystematyzowane urojenia niewiary małżeńskiej

• Leczenie ---+ neuroleptyki i psychoterapia Istotne jest wyrównywanie niedoborów pokarmowych.

Przewlekła

halucynoza alkoholowa

• prawdopodobnie jest wynikiem

zwiększenia

aktywności ośrodkowej układu

dopaminergicznego i zmniejszenia wrażliwości receptorów dopaminergicznych • manifestuje się omamami, głównie słuchowymi oraz wtórnymi do nich urojeniami, przeważnie o treści prześladowczej • leczenie-. neuroleptyki • ostra halucynoza jest wskazaniem do hospitalizacji

UZALEŻNIENIA

Substancja psychoaktywna

Ryzyko uzależnienia w ciągu życia

Nikotyna

32%

Heroina

23%

Kokaina

17%

Alkohol

15%

Marihuana

9%

22

Bostwick, 2012

Konopie indyjskie marihuana, haszysz/olej haszyszowy • Są najbardziej rozpowszechnioną nielegalną substancją psychoaktywną

• Główną substancją czynną jest delta -9-tetrahydrokannabinol (THC) MEDYCZNA+ KANNABIDIOL - CBD

284

THC @ @

THC- objawy intoksykacji

działanie

Nasila uwalnianie dopaminy w OUN Wiąże się z receptorami kannabinoidowymi (CB 1), których największe zagęszczenie w mózgu występuje w obszarach odpowiedzialnych za: > odczuwanie przyjemności > procesy myślowe

(osobniczo zmienne, zależne od samopoczucia):

wyjściowego

Euforia i dobrostan na bodżce

@ @

Nadwrażliwość

@

Lęk

®

Podejrzliwość

®

Halucynacje wzrokowe i słuchowe Zaburzone myślenie i pamięć Upośledzenie zdolności planowania i rozwiązywania problemów

® ®

> pamięć > percepcję

Psychiczne

czasu

> koncentrację > koordynację ruchową

Opioidy mają

OPIOIDY

działanie:

@

Podwyższające nastrój (euforia, zmniejszenie lęku i napięcia) Przeciwbólowe

@

Powodujące świąd

@

Zwężające źrenice

@

Hamujące czynność oddechową

@

Przeciwkaszlowe

@

® Hamujące perystaltykę

przewodu

pokarmowego ® Nasilające nudności

Opioidy - objawy intoksykacji

Opioidy - objawy zespołu abstynencyjnego Silne dolegliwości bólowe: kurcze mięśniowe, skurcze żołądka, bóle stawowo-mięśniowe, Niepokój

Somatyczne: ® Wąskie źrenice ® Senność

Zwolnienie tętna Zmniejszenie częstości oddechów (bradypnoe J ® Niewyraźna, zamazana mowa @

®

i wymioty

Bezsenność

Szerokie źrenice Wzrost ciśnienia tętniczego i tętna Nadmierna potliwość Biegunka i wymioty Objawy grypopodobne: podwyższona temperatura ciała, gęsia skórka i dreszcze, łzawienie, wysięk z nosa, kichanie, osłabienie • Głód narkotyku

285

Opioidy - leczenie

Halucynogeny

uzależnienia

Dwa główne nurty: Metody psychoterapeutyczne (np. placówki Stowarzyszenia Monar) cel: całkowita abstynencja

Dwuetyloamid kwasu lizergowego (LSD) Meskalina - pejotl Psylocybina - grzyby halucynogenne Fencyklidyna Ketamina MDMA - metylenodioksymetamfetamina (extasy) Ayahuasca "Bath salłs"

®

®

Leczenie substytucyjne :-- (metadon lub buprenorfina+nalokson) cel: unikanie objawów abstynencyjnych, kontrola dawek, profilaktyka powikłań infekcyjnych przyjmowania opioidów iv, zmniejszenie częstości konfliktów z prawem, ryzykownych zachowań seksualnych.

Halucynogeny ® Są

zwykle przyjmowane doustnie (suszone grzyby, bibułki nasączone LSD}

® Działają

agonistyczne na receptor serotoninowy 5HT-2A

®

Fencyklidyna działa inaczej - blokuje postsynaptyczne receptory glutaminergiczne NMDA

Halucynogeny zespół abstynencyjny

Halucynogeny- objawy intoksykacji Somatyczne: Psychiczne: ® Wzrost ciepłoty ciała ® Omamy ® Wzmożona potliwość (halucynacje) wzrokowe, słuchowe ® Drżenie mięśniowe i dotykowe ® Rozszerzenie źrenic ® Urojenia ® Oczopląs (obrotowy ® Napady paniki charakterystyczny dla fencyklidyny) ® Silne wahania nastroju @ Wzrost HR i RR ® Niepokój ® Nudności i wymioty

Leki uspokajające/nasenne

Nie występuje wcale lub objawy są minimalne (zmęczenie, drażliwość)

286

Benzodiazepiny - działanie

Benzodiazepiny @

® Najczęściej nadużywane

leki o działaniu psychoaktywnym - Polska ma jeden z najwyższych wskaźników używania leków uspokajających i nasennych w Europie.

@

@

®

Zwiększają aktyvyność układu GABAergicznego działając na receptor GABA-A Działają hamująco na ośrodkowy układ nerwowy Mają bardzo zróżnicowane okresy półtrwania (istotne dla potencjału uzależniającego), część substancji ma aktywne metabolity. Działają podobnie do alkoholu stąd częste uzależnienia krzyżowe

®

Leki nasenne: zolpidem, zopiklon i zaleplon również mają potencjał uzależniający i często są nadużywane

@

Benzodiazepiny - zespół abstynencyjny ®

®

®

Rozpoczyna się w ciągu godzin, dni lub nawet dwóch tygodni od ostatniej dawki (w zależności od okresu półtrwania leku); frwa od kilku dni do kilku tygodni Może być groźny dla życia, nasilony wymaga hospitalizacji Objawy: > Niepokój, lęk, rozdrażnienie > Nadwrażliwość na bodźce > Zaburzenia pamięci i koncentracji > Zaburzenia wegetat>"':'ne (nadciśnienie, wzmożona potliwośc,

>

Majqwpływ > uspokajający > przeciwdrgawkowy > przeciwlękowy > nasenny > zmniejszający napięcie mięśniowe

Benzodiazepiny uzależnienie ® Możliwe

po kilku tygodniach regularnego używania

®

Rozwija się uzależnienie psychiczne i fizyczne

tachykardia)

NAPADY DRGAWKOWE, MAJACZENIE

Benzodiazepiny

leczenie

uzależnienia

Stymulanty

Detoksykacja pod kontrolą lekarza - zmiana na preparat o długim okresie półtrwania i stopniowa (nierzadko wielotygodniowa) redukcja dawki {np. o 5% tygodniowo).

kokaina amfetamina extasy (MDMA) pseudoefedryna metamfetamina

287

Stymulanty - mechanizm

działania

Stymulacja układu nagrody w OUN: zwiększenie wydzielania i hamowanie wychwytu zwrotnego dopaminy (euforia i uzależnienie) > Hamowanie wychwytu zwrotnego noradrenaliny (działanie sympatykomimetyczne) i serotoniny w OUN i obwodowo KOKAINA dodatkowo: > Blokowanie szybkich kanałów sodowych {analgezja miejscowa, poszerzenie zespołu QRS) > Hamowanie monoaminooksydazy {MAO)

Stymulanty - objawy intoksykacji

>

Stymulanty - objawy intoksykacji

Somatyczne : ® Obkurczenie łożyska naczyniowego i wzrost ciśnienia tętniczego @ Wzrost częstości skurczów serca @ Rozkurcz oskrzeli ® Przyspieszenie czynności oddechowej @ Wzrost zużycia tlenu @ Wzrost ciepłoty ciała ® Rozszerzenie źrenic

Stymulanty -

®

Psychiczne: ® Podwyższony nastrój ® Poczucie większej wydolności ® ® Słowotok ® Pobudzenie @ Ustąpienie zmęczenia ® Niepokój ® Wzrost samooceny ® Obniżenie progu agresji

Stymulanty - zespół abstynencyjny ® Drażliwość

®

Depresja Niepokój i lęk

@

Męczliwość

@

® Znużenie @Senność @

uzależnienie

Głód

narkotyku

SCHIZOFRENIA

Psychiczne

@Leczenie:

fizycznej i

psychicznej Wzrost napędu

PSYCHOTERAPIA

288

Podstawowe (osiowe) objawy schizofrenii wg Bleulera (4a):

Schizofrenia @

@ @ @

@

@ @

Zaburzenia myślenia i spostrzegania Niedostosowany i spłycony afekt. Pewne deficyty poznawcze Rozpoznania schizofrenii nie należy stawiać, jeżeli obecne sq liczne objawy depresyjne lub maniakalne, w przypadku występowania poważnej choroby mózgu lub w obecności stanów zatrucia substancjami, lub ich odstawienia. Występuje z częstościq 1/100. Rozpoczyna się zwykle w 20-35 roku życia. Przebieg 1/3 --1 / 4

Kryteria ICD-1 O rozpoznania schizofrenii

> autyzm - wycofanie się z rzeczywistości

i przewaga

życia wewnętrznego

> zaburzenia asocjacji - rozluźnienie kojarzeń

i wynikające z tego zaburzenia myślenia > zaburzenia afektu - zubożenie, stępienie, sztywność i spłycenie uczuciowe > ambiwalencja - niejednorodność przeżywania, myślenia, odczuwania

Kryteria ICD-1 Orozpoznania schizofrenii Objawy typowe (o dużej wartości diagnostycznej):

Do rozpoznania choroby konieczne jest występowanie: co najmniej jednego z objawów z grupy pierwszej lub co najmniej dwóch objawów z grupy drugiej utrzymujących się co najmniej przez miesiąc.

Obiawv mniei łvnowe ( o mnieiszeJ wartosci diagnostycznej):

a) echo

myśli, nasyłanie

odsłonięcie

i zabieranie

myśli,

mysli,

b) urojenia oddziaływania, wpływu i owładnięcia w zakresie ruchów, myśli, działań lub odczuć, a także spostrzeżenia urojeniowe, c) głosy omamowe komentujqce lub dyskutujqce albo inne głosy pochodzqce z części ciała, d) utrwalone urojenia o treści niedostosowanej kulturowo i całkowicie niemożliwej

Schizofrenia paranoidalna

a) utrwalone omamy ze zwiewnymi urojeniami bez treści afektywnej lub utrwalone myśli nadwartościowe b) przerwy i wstawki w toku myślenia prowadzące do rozkojarzenia lub niedostosowania wypowiedzi, neologizmy

@

najczęstsza postać

@

względnie trwałe

@

c) zachowania katatoniczne d) objawy negatywne apatia, zubożenie wypowiedzi i spłycenie lub niespójność reakcji emocjonalnych

@

@

e) znaczna zmiana linii życiowej- spadek zainteresowań, brak celu, bezczynność, autyzm, wycofanie

289

schizofrenii urojenia

omamy, w szczególności słuchowe i inne zaburzenia postrzegania zaburzenia afektu, woli i mowy objawy katatoniczne są albo nieobecne albo nieznaczne

Inne

HIPOTEZA DOPAMINOWA

@Schizofrenia katatoniczna @Schizofrenia niezróżnicowana @Schizofrenia rezydualna @Schizofrenia prosta @Schizofrenia hebefreniczna (zdezorganizowana)

@

podstawowa teoria patogenetyczna

@

wyjaśnia współwystępowanie objawów

pozytywnych i negatywnych objawy vyytwórcze wynikają z nadmiernej aktywności dopaminergicznej w układzie mezolimbicznym (Połączenia między brzuszną częścią nakrvwki sródmózgowia a jądrem półleżącymkprzegrodą, ciałem migdałowatym i hipa ampem) dopamina jest odpowiedzialna za nadawanie znaczenia bodźcom docierającym do OUN

@

@

Podstawowe zasady farmakoterapii schizofrenii ®

@

®

(niegdyś

pierwszy epizod psychotyczny (także nawrót objawów) - leczenie jak najwcześniej

@

Zaburzenie urojeniowe

doustnie - lek przeciwpsychotyczny w najmniejszej skutecznej dawce lekami pierwszego rzutu w pierwszym epizodzie są obecnie neuroleptyki atypowe wybór leku powinien być oparty na analizie spodziewanych korzyści terapeutycznych oraz potencjalnych objawów ubocznych

@

„paranoja")

spójne, usystematyzowane urojenia (paranoiczne)

@

najczęściej prześladowcze,

@

hipochondryczne lub ksobne brak wyraźnych doznań omamowych

@

objawy utrzymują się przynajmniej 3 miesiące (czasem wiele lat)

Zaburzenie schizoafektywne @

@

objawy schizofreniczne i afektywne występują w tym samym epizodzie chorobowym istnieją

Zaburzenia nastroju [afektywne]

dwa podstawowe typy:

> Maniakalny > Depresyjny

290

Epizod maniakalny

Kategorie diagnostyczne tej grupy dotyczą pojedynczego epizodu chorobowego.

Kryteria rozpoznania hipomanii wg ICD-10: A. Nastrój podwyższony lub drażliwy w stopniu zdecydowanie nieprawidłowym, utrzymujący się przez co najmniej 4 kolejne dni. B. Co najmniej 3 z następujących objawów, prowadzących do zaburzenia funkcjonowania w codziennym życiu:

Kryteria rozpoznania manii wg ICD-10: A. Dof'(ljnacja .nastroju_wzr:nożonęgo, ekspansyvyneg.o lub drażliweg9 1 wy,razrne rnęprqw1dłowego .dla dan~J . . osoby. Zmiana Jest wyrazna I utrzymuJe się co naJmrneJ grzez 7 dni. B. Co najmniej 3 z następujących objawów, prow.adzący<;:h <;Io zaburzenia funKcjonowania w codziennym zyc1u: ,

@0,4- 1,5% społeczeństwa. @ U większości chorych pierwszy epizod choroby występuje między 20 a 30 rokiem życia. @ Różna częstotliwość nawrotów; cztery razy w roku (lub częściej} przebieg „rapid cycling" - z szybką zmianą faz. @ 60% nierozpoznane

lub niepokój fizyczny,

, gonl!V{o my~li lub subiektywne odczuwanie ich przysp,eszerno, , utrato normoJnych zahamowań społecznych. Rrowodząca do zochowon niedostosowanych do okoliczności, , zmniejszona potrzebo snu, > wzmożona samooceno lub poczucie wyższości. > łatwo odwracalność lub stałe zmiany aktywności lub plonów, , zachowania bezceremonialne lub lekkomyślne. z niedocenianiem ryzyko. > wzmożone energia seksualna lub seksualny nietakt.

Zaburzenia afektywne dwubiegunowe

Występowanie epizodów biegunowo różnych zaburzeń nastroju: MANII (lub hipomanii} I DEPRESJI

· wzmożona aktywność lub niepokój fizyczny, • wzmożona rozmowność, • odwracalność uwagi, trudności z koncentracją, • zmniejszona potrzeba snu, • zwiększona energia seksualna, • lekkomyślne wydatki oraz inne zachowania lekkomyślne lub mało odpowiedzialne, • wzmożona łatwość kontaktu z innymi i brak dystansu.


wzmożona aktywność

> wzmożono rozmowność (potrzebo mówienia),

Istnieją

2 podstawowe typy choroby afektywnej dwubiegunowej: > typ l {klasyczny} - gdy u chorego występują pełne

epizody

maniakalne.

> typ 2 - gdy występują nawracające

epizody depresyjne i krótkie epizody hipomanii.

291

Epizod depresyjny


® najczęstsze

U chorych doświadczających jedynie epizodów maniakalnych z powodu podobieństwa

do typu 1 ChAD wywiadu rodzinnego, objawów, odpowiedzi na leczenie i przebiegu choroby rozpoznaje się typ 1 zaburzeń.

Epizod depresyjny

®

zaburzenie J?sychiczne w praktyce lekarza rodzinnego ryzyko wystąpienia w ciągu życia: • 10-25% u kobiet • 5-12% u mężczyzn

nawraca u 50-60% chorych = ZABURZENIA DEPRESYJNE NAWRACAJĄCE ® najczęstsze zaburzenie psychiczne w wieku ®

podeszłym ® może \łO'Stępować

z objawami psychofy,cznymi {urojenia katastroficzne, grzeszności, winy, nihilistyczne zesp. Cotarda, nipochondryczne) = depresja psychotyczna

Objawy podstawowe depresji

Objawy depresji wg ICD-1 O

Stwierdzenie co najmniej dwóch objawów podstawowych oraz dwóch objawów dodatkowych, gdy utrzymują się łącznie dłużej niż dwa tygodnie.

1.

Obniżenie nastroju występujące codziennie przez większą część dnia

2. Utrata zainteresowań i/lub odczuwania radości

3. Zmniejszenie energii,

zwiększona

męczliwość

Objawy dodatkowe depresji Utratą vyiary w siebie i poczucia własnej wartosc1 2. Nieracjonalne poczucie winy 3. Nawrac;piąc;:e myśli o śmierci i samob0Jslw1e 4. Problęmy z pamięcią i koncentracją uwagi 5. Zmiana, pktywności (spowolnienie lub rnepokoJ} 6. Zaburzenia snu (bezsenność lub nadmierna senność} 7. Zmiany apetytu, zarówno spadek apetytu jak i jego wzrost

Zaburzenia depresyjne nawracajqce

1.

Powtarzające się

epizody depresji = Choroba afektywna jednobiegunowa

292

SAMOBÓJSTWA :,.. :,.. :,..

:,..

najwięk;;;zy udziqł w liczbie popełn_ianych samoboJstw maJą chorzy z depresJą ok. 15-25% chorych na choroby afektywne skutecznie popełnia samobójstwo dowiedziono, iż lit i klozapina zmniejszają ryzyko samobójstwa - ostatnie badania potwierdza/·q rownież skuteczność niektórych eków przeciwdepresyjnych!!! ?zq:~góll")ię duże ryzyko popełnienia 1strneJe wsrod chorych

J.. J.. J.. J.. J..

Największe

ryzyko samobójstwa na początku epizodu depresyjnego oraz 2-3 tygodnie po rozpoczęciu leczenia, kiedy dochodzi do poprawy aktywności chorego przy niezmienionym jeszcze nastroju.

występuje

z wysokim „poziomem" lęku, z urojeniami winy, z nastrojem dysforycznym, prezentujących somatyczną maskę depresji, mających zaburzenia snu, z chorobami towarzyszącymi

Dystymia stałego nawracającego obniżenia

A Okres, co najmniej 2 lat

Dystymia lub

stale nastroju. Wyrównany nastrój rzadko trwa dłużej niż kilka tygodni. Brak epizodów hipomanii. B. Żaden albo prawie żaden epizod obniżenia nastroju w trakcie tego dwuletniego okresu nie jest wystarczająco długotrwały lub ciężki, by spełnić kryteria łagodnego epizodu depresyjnego.

C. W ciągu przynajmni!;3j niektórvct:i qkresów , , zaburzer;i1a wysfępuJą co naJmnieJ trzy sposrod następujących:

> zmniejszenie energii lub aktywności > bezsenność > mała wiara w siebie i poczucie > trudności z koncentracją > płaczliwość

niedostosowania

utrata zainteresowania seksem i radości z niego oraz. innycl;l,czynności sprawiających przyJemnosc > poczucie bezradności lub zmartwienia > dostrzegalne nieradzenie sobie ze zwykłymi obowiązkami codziennego życia > pesymi:;,;m wobęc przyszło$ci lub >

rozpamiętywanie przeszłosc1

> społeczne wycofanie się > zmniejszona rozmowność

Zaburzenia

Zaburzenia nerwicowe, związane ze stresem i pod postacią somatyczną

lękowe

w postaci fobii

AGORAFOBIA @ FOBIA SPOŁECZNA @ FOBIE SPECYFICZNE @

293

Zaburzenia

lękowe

Zaburzenia

w postaci fobii

lękowe

w postaci fobii

Objawy: • "bicie serca., • uczucie omdlewania • lęk przed śmiercią • lęk przed utratą kontroli nad postępowaniem czy przed

• Lęk wywoływany jest przez określone sytuacje, które nie są niebezpieczne. • Chory w charakterystyczny sposób unika tych sytuacji - zetknięcie się z nimi powoduje przerażenie. • Myśl o znalezieniu się w sytuacji fobicznej powoduje zazwyczaj

chorobą psychiczną

wystąpienie lęku.

Agorafobia

Fobia

społeczna

Strach przed kontaktem i oceną innych ludzi. Prowadzi do unikania sytuacji społecznych. @ Uogólnione fobie społeczne często wiążą się z niską samooceną i strachem przed krytyką. ® Objawy

®

Grupa fobii

obejmująca

strach przed

@

wyjściem

z domu, wejściem do sklepu, tłumem i miejscami publicznymi, samotnym podróżowaniem pociągiem, autobusem lub samolotem, itp.

• czerwienienie się • drżenie rąk • nudności • parcie na mocz

Lęk w miejscach lub sytuacjach, z których ucieczka jest niemożliwa lub trudna.

Specyficzne (izolowane) postacie fobii

Zaburzenie lękowe z napadami paniczny)

lęku

(lęk

Fobie ograniczone do specyficznych sytuacji, lęk przed: przebywaniem w pobliżu niektórych zwierząt wysokością (akrofobia) burzą z piorunami (keraunofobia) ciemnością (nyctofobia) zamkniętą przestrzenią (klaustrofobia) korzystaniem z publicznych toalet jedzeniem pewnych pokarmów widokiem krwi czy ran kontaktem z brudem (myzofobia) chorobą (nozofobia)

@

@

Nawracające napady ostrego lęku (stany paniki), które nie są ograniczone do konkretnej okoliczności - niemożliwe do przewidzenia.

Objawy: > przyspieszone bicie serca, , ból w klatce piersiowej, > zawroty głowy, > uczucie duszności, > poczucie obcości własnej osoby (depersonalizacja) lub otoczenia (derealizacja) > strach przed śmiercią, utratą kontroli czy chorobą psychiczną

294

Zaburzenie obsesyjno-kompulsyjne (nerwica na1ręctw)

Zaburzenie lękowe uogólnione @

Uogólniony i uporczywy lęk nie zwiqzany z sytuacjami zewnętrznymi lęk ''wolnopłynqcy"

@

® Nawracające uporczywe myśli natrętne (obsesje) lub czynności przymusowe (kompulsje), od których

Objawy: > stałe

uczucie zdenerwowania

> drżenie

> napięcie mięśniowe > pocenie się > zawroty głowy > przyspieszone bicie serca > uczucie dyskomfortu w nadbrzuszu

pacjent nie potrafi się uwolnić (2tyg). wbrew woli, budzą wewnętrzny sprzeciw, pacjent często próbuje bezskutecznie się im przeciwstawiać. Pacjent zachowuje krytycyzm, a myśli obsesyjne ocenia jako absurdalne. Lęk nasila się przy próbach zaniechania czynności przymusowej. W następstwie wykonania czynności rytualnej lęk czasowo zmniejsza się. Czynności rytualne mają zapobiegać wystąpieniu nieszczęścia lub są spełnieniem natręctwa myśli.

® Pojawiają się

®

® ® ®

Leczenie zaburzeń nerwicowych

INNE: ® Ostra

reakcja na stres @Zaburzenie stresowe pourazowe @Zaburzenia adaptacyjne @Zaburzenia dysocjacyjne (konwersyjne} ® Zaburzenia występujące pod postacią somatyczną

@Farmakologiczne > Krótkoterminowe - leki przeciwlękowe

> Długoterminowe -

LEKI PRZECIWDEPRESYJNE ® Psychoterapia

Jadłowstręt

psychiczny (anorexia nervosa)

1.

2. 3.

Spadek masy ciała o ponad 15% w stosunku do masy należnej dla wieku i wysokości ciała. Ograniczenie jakościowe i ilościowe przyjmowanego pożywienia. Zaburzenie sposobu doświadczania własnej wagi i kształtu ciała; wpływ wagi na samoocenę. Silny lęk przed przytyciem przybierający formę myśli natrętnej- mimo rzeczywistego niedoboru masy ciała.

4.

Zaburzenia miesiączkowania- brak co najmniej trzech kolejnych krwawień miesięcznych (gdy wcześniej występowały- tzw. wtórny brak miesiączki) bądź pierwotny, jeśli początek zaburzeń miał miejsce przed okresem pokwitania.

Objawy somatyczne anoreksji: ®

pierwotny lub wtórny brak

miesiączki

® obniżenie ciśnienia tętniczego, częstości serca, temperatury ciała ® suchość

® ®

® ®

®

pracy

skóry meszek na ciele zaparcia osteoporoza zaburzenia elektrolitowe (hiponatremia, hipokaliemia, hipofosfatemia, alkaloza hipochloremiczna) zaburzenia hormonalne (obniżone stężenie LH, FSH, GhRH, testosteronu, estradiolu, tyroksyny; podwyższone stężenie hormonu wzrostu i kortyzolu, zaburzone wydzielanie insuliny)

295

Leczenie zaburzeń odżywiania

Żarłoczność psychiczna

(Bulimia nervosa) @

@

@

@

Ciągła

koncentracja na jedzeniu i poczucie przymusu jedzenia. Ocenianie się jako osoby otyłej, lęk przed wzrostem masy ciała. Powtarzające się epizody nadmiernego objadania się (co najmniej 2 razy w tygodniu przez 3 m-ce). Zapobieganie wzrostowi masy ciała przez prowokowanie wymiotów lub nadużywanie

® Długotrwała

®

psychoterapia

Selektywne inhibitory wychwytu zwrotnego serotoniny (SSRI)

środków przeczyszczających.

Osobowość paranoiczna

Zaburzenia osobowości i zachowania

® @ @

dorosłych @ @

®

nadmierna wrażliwość na niepowodzenia niezdolność do wybaczania zniewag podejrzliwość i tendencja do zniekształcania doświadczeń przez opaczną interpretację zachowań innych ludzi jako wrogich czy pogardliwych podejrzliwość bez uzasadnienia nieustępliwość w obronie własnych praw skłonność do nadmiernego poczucia

własnej wartości @

Osobowość schizoidalna

przesadne odnoszenie wydarzeń do siebie

Osobowość dyssocjalna

(psyc hepatyczna) ®

® ® ®

® lekceważenie społecznych

wycofanie z kontaktów emocjonalnych i społecznych tendencja do fantazjowania tendencja do samotności i introspekcji ograniczenie zdolności do wyrażania uczuć i odczuwania przyjemności

® ® ® ® ®

nieliczenie się z uczuciami innych niska tolerancja na frustrację niski próg zachowań agresywnych tendencja do obwiniania innych nie zmienia się mimo negatywnych doświadczeń

296

norm i zobowiązań

Osobowość histrioniczna

Osobowość chwiejna emocjonalnie

@

® @

® @

tendencja do działań impulsywnych bez przewidywania konsekwencji nastrój zmienny i nieprzewidywalny skłonność do wybuchów emocjonalnych niezdolność do kontrolowania działań impulsywnych tendencja do zachowań zaczepnych i konfliktow

® płytka ® ® ® ® ® ®

Osobowość anankastyczna tenden<;:ja .do niepewności, wątpliwości i perfekqornzmu ® nadmierna skrupulatność ® potrz.eba sp~awdzania i zajmowania się arob1azgam1 ® sztywność i upór

i chwiejna uczuciowość tendencja do dramatyzowania i teatralności

przesadna ekspresja emocjonalna egocentryzm pobłażliwość wobec siebie nie uwzględnianie potrzeb innych nadmierna potrzeba uznania i podniet

Osobowość lękliwa (unikająca)

®

® ostrożność

Mogq pojawić się. upo_rczY\(l'e, nlepożqdan!9 myśli fub popędy, rre os1ągaJące JednqR nasilenia zaburzen obsesyJno-kompulsyJnych.

® ® ®

®

® zawężenie więzi społecznych

®

Osobowość zależna ® ® ® ® ®

uczucie napięcia, lęku i niepewności poczucie niższości pragnienie akceptacji i uznania nadmierna wrażliwość na odrzucenie i krytykę wyolbrzymianie potencjalnego zagrożenia lub ryzyka w codziennych sytuacjach

Leczenie zaburzeń

osobowości

@długoterminowa

opieranie się na innych w podejmowaniu decyzji życiowych nadmierna obawa przed porzuceniem poczucie bezradności i niekompetencji uległość wobec życzeń innych niedostateczne wypełnianie codziennych

psychoterapia @farmakoterapia w przypadku: > zachowań gwałtownych

zadań ® skłonność do przenoszenia odpowiedzialności na innych

> tendencji samobójczych > silnego niepokoju i pobudzenia

297

Orientacja seksualna niezgodna z ego (egodystoniczna)

Epidemiologia zaburzeń seksualnych @

Identyfikacja płciowa lub preferencja seksualna nie budzą wątpliwości, jednak z powodu współistniejących zaburzeń psychologicznych i behawioralnych osoba chciałaby, by było inaczej i chce leczyć się w celu zmiany płci.

@

@

Mężczyźni: @

@

@

Kryteria rozpoznania dysfunkcji seksualnych 40% populacji kobiet i mężczyzn Polskie Raporty Seksualności Polaków ( 1992 i 2002) dowodzą, że rozpowszechnienie dysfunkcji seksualnych w populacji polskiej nie odbiega istotnie od danych światowych Za najczęstsze uznaje się wytrysk przedwczesny u mężczyzn i obniżenie libido u kobiet. spełnia

Kobiety

8-30% mężczyzn w populacji ogólnej ma objawy wytrysku przedwczesnego (częstość zwiększa się z wiekiem) Dapoksetyna - krótkodziałający lek z grupy SSRI

@

Wśród kobiet najczęstszą dysfunkcją jest obniżenie potrzeb seksualnych (17-55%)

@

Częstość wzrasta wraz z wiekiem

Drugą najczęstszą dysfunkcją seksualną są

zaburzenia erekcji - 5-10%

mężczyzn

do 40

r.ż. @

Częstość zaburzeń

erekcji znacznie wzrasta po 50 roku życia (do 40% mężczyzn w 6 dekadzie i niemal 75% w 8 dekadzie życia).

Upośledzenie umysłowe

Autyzm @

Nieosiągnięcie właściwego dla wieku poziomu sprawności intelektualnej.

@

TESTY: Wechslera-Bellevue, Ravena IQ <70 50-69 -Lekkie 35-49- Umiarkowane 20-34 Znaczne <20 Głębokie

dziecięcy

całościowe zaburzenie rozwojowe cechy: • nieprawidłowy lub zaburzony rozwój przed trzecim rokiem życia • charakterystyczny sposób wadliwego funkcjonowania w dziedzinach: · interakcji społecznych · komunikacji · zachowania (ograniczone, stereotypowe, powtarzające się)

@

często występują: fobie, zaburzenia snu i odżywiania, napady złości i autoagresji

298

Zespół Aspergera

@

@

® ®

Zaburzenia hiperkinetyczne (zespoły nadpobudliwości ruchowej z deficytem uwagi)

Całościowe

zaburzenie rozwojowe ze spektrum autyzmu W zakresie interakcji społecznych podobny do autyzmu Ograniczony i stereotypowy repertuar zainteresowań i aktywności Od autyzmu różni się przede wszystkim brakiem opóźnienia/upośledzenia funkcji poznawczych i mowy

Leki

® ®

grupa zaburzeń o wczesnym początku zwykle w pierwszych pięciu latach życia Cechy brak wytrwałości w realizacji zadań wymagających poznawczego, impulsywność > tendencja do przechodzenia od jednej aktywności do drugiej bez ukończenia żadnej z nich > zdezorganizowana, źle kontrolowana, nadmierna >

zaangażowania

aktywność

Leki przeciwdepresyjne @

® ® @ @

Przeciwdepresyjne

@

Nasenne i przeciwlękowe (anksjolityczne}

@

Przeciwpsychotyczne (neuroleptyki}

@

Normotymiczne - stabilizujące nastrój

skuteczność w leczeniu depresji ok. 60% efekt terapeutyczny po kilku tygodniach brak efektu po 3 tyg.- zwiększenie dawki brak efektu po 6-8tyg.- zmiana metody leczenia

Pierwszy epizod - 12 miesięcy Drugi - 2 lata > Kolejne - bezterminowo > >

® mogą SP.Owodować zmiqnę

®

fazy z deP.resyjnej na m9n1akalną '!V chorobie afektywnej dwubiegunowej żaden lęk przeciwdepresyjny nie ~o~tał uznany za bezpieczny do stosowania w Cl~FY (większość kat. C - paroksetyna - O)

Leki przeciwdepresyjne c.d.:

Leki przeciwdepresyjne PODZIAŁ

> wenlafaksyna, duloksetyna, - SNRI,

® Trójpierścieniowe

leki przeciwdepresyjne TLPD > reboksetyna -

>

amitryptylina, doksepina, klomipramina, opipramol > tianeptyna -

®

Inhibitory wychwytu zwrotnego serotoniny > trazodon, -

(SSRI): >

l

! wychwyt noradrenaliny, wychwyt serotoniny,

! wychwyt serotoniny,

antagonista 5-HT2

> mianseryna, mirtazapina - antagonista a 2,5HT2 , 5HT3

fluoksetyna, fluwoksamina, paroksetyna, sertralina, > bupropion (nikotyna!) -

!

wychwyt noradrenaliny i dopaminy

citalopram, escitalopram @

Inhibitory MAO

> wortioksetyna - modulowanie aktywności rec. 5HT,

! wychwyt

serotoniny, antagonista 5-HT 3, 5-HT7 i 5-HT 10, agonista 5-HT 1A

> moklobemid

> agomelatyna - agonista MTl i MT2, antagonista 5HT2c

299

Trójpierścieniowe

Leki prze.ciwdepresyjne WSKAZANIA ® obniżenie

leki przeciwdepresyjne TLPD

nastroju (depresja, dystymia)

@lęknapadowy

® hamują

fobia społeczna ® zaburzenia obsesyjno-kompulsyjne ® anoreksja ® bulimia ® zaburzenia stresowe pourazowe ® wspomagająco w leczeniu bólu ® zaburzenia hiperkinetyczne @ moczenie nocne @

Trójpierścieniowe

noradrenaliny i serotoniny @

Selektywne inhibitory zwrotnego wychwytu serotoniny (SSRI)

Leki Przeciwdepresyjne

senność

@

zaburzenia koncentracji uwagi

® suchość błon śluzowych @

@

® @

@ @

®

®

zaburzenia rytmu serca zaburzenia oddawania moczu wahania ciśnienia tętniczego zaburzenia potencji zaburzenia akomodacji wzrost masy ciała zespoły parkinsonowskie - znacznie rzadsze niż przy stosowaniu neuroleptyków - dotyczą głównie kobiet przyjmujących duże dawki TLPD Zespół antycholinergiczny ośrodkowy:

mają działanie:

cholinolityczne i przeciwhistaminowe

DZIAŁANIA NIEPOŻĄDANE @

wychwyt zwrotny:

® najczęściej stosowana w leczeniu depresji grupa poprawiają przekaźnictwo serotoninergiczne

leków

@

@

® ®

prok w.Yratneg9 działania cholinolitycznego 1przec1wh1stam1nowego bezpieczniejsze i lepiej tolerowane od TLPD stosowane w terapii lęku napadowego i przewlekłego, fobii społecznej w zespołach stresu pourazowego, zaburze11iach, o 6. sesyjno-kompulsyjny~h, zespołach anoreksJa-.bul!m1a, zespołach nap1ęc1a przedm1es1ączkowego.

@

@

ryzyko zmiany fazy depresvinej w fazę maniakalng w chorobie afektywnej dwubiegunowej jest znacznie mniej$ze niż w przypadku trójcyklicznych leków przec1wdepresyJnych mogą !zwłaszcza na początku leczenia) mieć działanie lękorodne (fluoksetyna)

> suchość śluzówek, zatrzymanie moczu, zaburzenia akomodacji,

niepokój, majaczenie

Selektywne inhibitory zwrotnego wychwytu serotoniny (SSRI)

SSRI DZIAŁANIA NIEPOŻĄDANE

@Dawki:

@

> fluoksetyna 20-40 {60) mg/dobę

@

> fluwoksamina l 00-300 mg/dobę > paroksetyna 20-60 mg/dobę > sertralina 50-200 mg/dobę > citalopram 20-40 mg/dobę (QT)! > escitalopram l 0-20 mg/dobę

®

nudności, wymioty, łaknienia bóle głowy

biegunki, utrata

akatyzja i zespoły pozapiramidowe niepokój zaburzenia seksualne zespół serotoninergiczny:

® lęk, @

®

> hipertermia, niepokój, drżenia, zaburzenia świadomości, zlewne poty, biegunka

300

Leki przeciwdepresyjne pozbawione istotnych działań upośledzających funkcje seksualne

Leki przeciwlękowe {an ksjolityczne)

trazodon {priapizm) @ bupropion @ mirtazapina @ mianseryna @agomelatyna @ moklobemid

@

BENZODIAZEPINY

@

HYDROKSYZYNA

@

BUSPIRON

@

Leki przeciwlękowe BENZODIAZEPINY

Benzodiazepiny @

przepisywane pacjentom ® zwiększają aktywność układu GABAergicznego ® działają hamująco na OUN ®

bardzo

@

uspokajający

>

przeciwdrgawkowy

> przeciwlękowy >

mają właściwości uzależniające

w leczeniu bezsenności używać rzadko i bardzo krótko co min.3 dni i do 3 tyg. @ działania niepożądane: zatrzymanie moczu, SP,adek RR, tachykardio, bradykardia, porażenie ośrodka oddechowego, reakcje paradoksalne ® przeciwwskazania: zatrucia, wstrząs, miastenia, zaburzenia oddychania pochodzenia ®

® mają wpływ

,

bywają używane samowolnie przez osoby uzaleznione od alkoholu do łagodzenia objawów al_koholowego zespołu abstynencyJnego

ośrodkowego.

nasenny

> zmniejszający napięcie mięśniowe

Substancja

Okres pól!rwonla leku (h} (aklywnego melobolllu)

6-12

Alprazolam

Dawid równoważne

Niebenzodiazepinowe leki nasenne

1-lh ··········-

Chlordiazepoksyd

5.30 [36-2001

25

18-50

0.5-2

[36-200]

15--20

Kłonazepam

Klorazepał

@Zolpidem @ Zopiklon @ Zaleplon

······-

Diazepam

20-100 [36 200]

10

Estozolom

10-24

1-2

Lorazeparn

8-20

1-2

Midazolam

1-4

7,5

15-38

10

-

Niłrazepam

oxazepam

Niebenzodiazepinowe

4-15

BEZSENNOŚĆ

Wskazaniem do ich stosowania jest krótkotrwałe leczenie BEZSENNOŚCI

30 111

··Załeplon

2

20

Zolpldem

2

20

301

Hydroksyzyna @

@

Działanie: > sedatywne > przeciwlękowe > nasenne > przeciwhistaminowe > cholinolityczne > rozkurczowe

Wskazania:

> Opanowywanie lęku i pobudzenia > Nasennie >

® ®

®

Premedykacja

> Swiqd w chorobach alergicznych

@

Pregabalina

Przeciwwskazania: przerost prostaty, jaskra, porfiria, uszkodzenie wątroby lub nerek, ciąża, karmienie piersią

®

®

Pochodna kwasu gamma-aminomasłowego GABA Działanie przeciwbólowe, przeciwdrgawkowe i przeciwlękowe Wskazania: UOGÓLNIONE ZABURZENIA LĘKOWE, bóle neuropatyczne, napady częściowe padaczki 150-600 mg/d Brak metabolizmu wątrobowego

BUSPIRON ® ®

® ®

® ®

®

Brak działania nasennego, przeciwdrgawkowego i obniżającego napięcie mięśniowe agonista 5HT1 A Wskazanie: lęk wolnopłynqcy Efekty widoczne po ok. 2 tyg., pełne działanie ciągu 4-6 tygodni ....... nieprzydatny w doraźnym opanowywaniu lęku przeciwwskazania->padaczka, dzieci działania niepożqdane:szumy w uszach, zawroty i bóle głowy, nudności, tachykardia, parestezje, bóle w klatce piersiowej, niepokój, zaburzenia snu, dezorientacja, zaostrzenie eh. Parkinsona upośledza zdolność prowadzenia pojazdów/ obsługi maszyn

Leki normotymiczne (stabilizujące nastrój) @węglan

@pochodne kwasu walproinowego @karbamazepina

Leki normotymiczne

Leki norrnotyrniczne Działanie stabilizujące

nastrój mają również atypowe leki przeciwpsychotyczne:

,/ Olanzapina ,/ Kwetiapina ,/ Arypiprazol (głównie manie) ,/ Klozapina (br)- psychozy lekooporne

a

także

leki przeciwpadaczkowe:

litu

profilaktyka nawrotu choroby afektywnej dwubiegunowej @ wyraźne działanie przeciwmaniakalne @ karbamazepina i węglan litu łagodne działanie przeciwdepresyjne @ działanie profilaktyczne utrzymuje się tylko podczas stosowania leków @ lekiem pierwszego rzutu jest wg ChPL węglan litu @

,/ Lamotrygina ,/ To iramat br

302

® neuroleptyki pierwszej generacji

(klasyczne, typowe): chlorpromazyna, chlorprotiksen, flupentiksot halopeńdol, lewomepromazyna, perazyna, perienazyna, promazyna, sulpiryd, zuklopentiksol

NEUROLEPTYKI (LEKI PRZECIWPSYCHOTYCZNE}

® neuroleptyki drugiej generacji

(atypowe): amisulpryd, klozapina, l
maniakalnych o umiarkowanym i ciężkim nasileniu w ChAD typu I dorosłych.

Neuroleptyki

Neuroleptyki

typowe mało selektywne; blokują receptory D2 w układach hormonalnych OUN i ukł. nigrostriatalnym (zab. hormonalne i pozapiramidowe @ leki atypowe (drugiej generacji) działanie istotnie ograniczone do ukł. mezolimbicznego, mniejsza częstość działań niepożądanych: akatyzji, dystonii, parkinsonizmu i późnych dyskinez ® terapia lekami drugiej generacji nie jest zupełnie pozbawiona powikłań pozapiramidowych ® siła działania przeciwpsychotycznego jest porównywalna @

®

stosowane w psychozach

® wpływ

leczniczy: omamy, urojenia, podniecenie ruchowe, LPPIIG - objawy negatywne schizofrenii

® wpływ ®

przeciwmaniakalny

mechanizm działania --, blokowanie receptorów Dl i D2 w układzie mezolimbicznym w OUN

® ARYPIPRAZOL

CZĘŚCIOWY AGONISTA

skazania Dawki Mechanizm

Neuroleptyki atypowe ®

® ® ®

niektóre z nich są zarówno częściowymi agonistami receptorów 5HT l A, jak i antagonistami receptorów 5HT2 (efekt synergii) są skuteczniejsze w leczeniu objawów negatywnych i afektywnych niż leki klasyczne mogą mieć pozytywny wpływ na funkcje poznawcze chorych na schizofrenię częściej niż klasyczne powodują objawy zespołu metabolicznego (dotyczy to głównie dibenzepin: klozapiny, olanzapiny, kwetiapiny)

Profil

ziałania

, 5-20 ia,

ane

Blokada

cdacja, przyrost masy iala, spadek RR,

2,

daktyka

5HT2A,

depresyjny

CHAD,

ipcrglikcmia/lipidemi

yspcrydon schizofrenia, 2-6 mania,

ipcrprolaktynemia, wroty

2,

wetiapina schizofrenia, 00-

800

Blokada

HAD,

303

HTIA

spadek

cdacja, przyrost m. oty

D2, 5HT2A,

gonista -

głowy,

RR, z. parkinsonowski

5HT2A

anJa,

holinolityk,

Y.iny

głowy,

arypiprazol schizofrenia, 10-30 mania

!Częściowy

agonista

D2, blokada

aktywizujący,

izawroty głowy,

pldepresyjny

'pobudzenie, bezsenność,

częściowy

profilaktyka

5HT2A,

CHAD,

agonista 5HT1,

Klozapina - agranulocytoza

akatyzja, z parkinsonowski,

URR,

depresja w przebiegu

@

Najpoważniejsze powikłanie

CHAD,

@

Około

amisulpryd schizofrenia, 501200

blokada pre- , w

aktywizujący

dużych

małe

także

dawkach

dawki,

· objawy pozapiramidowe,

pldepresyjny

bezsenność,

~eutralny

tmałe

postsynapt.

@

hiperprolaktynemia,

@

niepokój

rec.D2, blokada DJ

@ :,Yprazydon schizofrenia, 140-160 Blokada

mania

D2,5HT2A, 5HT2C agonista 5HTI A

dawki- pobudzenie,

~uże- sedacja,

l % leczonych Ma charakter idiopatyczny Liczba granulocytów obojętnochłonnych <500/mm3 Największe ryzyko w ciągu pierwszych 16 tygodni leczenia (80% przypadków)

~. parkinsonowski, dystonie, wysypka,

-.. ~- ...:~:

Działania niepożądane

Klozapina ®

®

Konieczna jest kontrola morfologii krwi obwodowej przed włączeniem leczenia Warunki rozpoczęcia podawania klozapiny: > >

®

leukocytów >3500/mm3 granulocytów obojętnochłonnych >2000/mm3

@

@

@

Kontrola morfologii : raz w tygodniu podczas pierwszych 18 tygodni leczenia, > raz w miesiącu do końca terapii(+ 4 tygodnie po zakończeniu leczenia) >

Stany

nagłe

@

Ostre. dystonie- nagle skurcze r.óżnych grup mięśniowych (szyi,.twqrzy, kl;tarn, przetyku, kręgosłupa, konczyn) spowodowane zaburzernam, rownowa_g1 w przekaznictwie dopaminericznym, cholinergicznym. Leczenie cholinolityki p/parkinsonowskie, benzodiazepiny. Parkinsonizm - wzmożone napięcie i drżenia mięśniowe, bradykinezja, akalyzjc;,, ślin9tok. Leczenie: cholinolilyki p/parkinsonowskie, lel
benzod1azep1ny.

@

Przyczyny somatyczne (zatrucia, hipoglikemia, dusznośc, ból, itp .. )

®

Przyczyny „psychiatryczne": • Ostre psychozy • Substancje psychoaktywne - intoksykacje głównie: DOPALACZE/STYMULANTY

• Zespoły abstynencyjne • Zaburzenia lękowe • Zaburzenia świadomości • Zaburzenia osobowości

warg, jęzv.ka, grymasy, leki p/parkinsonowskie,

Złośliwy zespól neuroleptvczny- ok. 1%1eczonv.ch, śmiertelność 5·20%. Objawy: nasilony zespoi Parkinsona, hipertermia, zaburzenia świadomości, tachykardia, wzrost RR, leukocytoza, uszkodzenie mięśni. Leczenie objawowe: leki dopaminergiczne i obniżające napięcie mięśniowe (aantrolen, pankuronium, Denzodwuazep1ny). Diureza forsowana.

- pobudzenie i agresja

®

neuroleptyków

Akatyzja- ok. 25-50% chorych, częściej podczas stosowania nŚ'urolępty~ó,,v typoyvych. Objawy; lę_k, rozdrażnienie, niepokój, rnemoznosc siedzenia, kornecznosc ciągłego ruchu: zaburzenia w neuroprzekaźnictwie cholinergicznym, dopaminergicznym i serotoninergicznym. Może poJawić się również podczas stosowania SSRI. Leczenie: propranolol, benzoaiazepiny, leki cholinolityczne.

Postępowanie • Kontakt z chorym (kontakt wzrokowy jest niewskazany z chorymi psychotycznymi, gdy czują się obserwowani) • Farmakoterapia (gdy bez przeciwwskazań) • Uspokojenie chorego: · p.o.: -diazepam (5-lOmg), lorazepam (12,Smg), hydroksyzyna (25-100mg) • i.m. klorazepat ok. 50mg, klonazepam 1mg Psychozy i.m.: - haloperidol (5mg), octan zuklopentyksolu 50mg), olanzapina (10mg), arypiprazol 19,75mg)

304

Urojenia - zaburzenia treści myślenia polegające na istnieniu nieprawdziwych przekonań, które nie podlegają weryfikacji pomimo dowodów i logicznych argumentów na ich niesłuszność i nieprawdziwość.

Omamy czyli halucynacje Io spostrzeżenia nieistniejących przedmiotów lub odczuwanie nieistniejących bodźców (węchowych, dotykowych, słuchowych, wzrokowych). Pseudohalucynacje, czyli omamy rzekome to typ omamów, które pochodzą z tzw. przestrzeni wewnętrznej np. głos z odbiornika w głowie itp. Perseweracje to nieadekwatne powtarzanie tych samych wypowiedzi czy zachowań w odpowiedzi na różne bodźce. Obsesje • przykre myśli, wyobrażenia lub impulsy do działania pojawiające się wbrew woli pacjenta, przeważnie wywołujące lęk i niepokój. Próby przeciwstawienia się im są zwykle nieudane. Kompulsje - stereotypowe, wielokrotnie powtarzane rytuały mające zapobiegać nieszczęśliwym wydarzeniom. Czynności te pacjent postrzega jako niechciane. Próba przeciwstawienia się czynnościom przymusowym wiąże się z nasileniem lęku.

Terw~Bgznawczo-behawioralna (kognitywno-behawioralna)

na zidentyfikowaniu niewłaściwych elementów funkcjonowania poznawczego i wprowadzeniu w ich miejsce schematów bardziej plastycznych i adekwatnych. Ma ona za zadanie wykształcenie u chorego umie/·ętności szukania i odbio11J pozytywnych wzmocnień oraz uniliania sy uocji społecznych wywołujących wzmocnienia negatywne. Najczęściej stosowano w leczeniu depresji. Psychoterapię interpersonalną stosuje się aby poprawić samoocenę ch~~~~'brzyc prawidłowe slroteg1e funkcjonowania oraz zredukować objawy choroby. Pierwszym krokiem w prowadzeniu tego typu terapii jest identyfikacja podstawowego problemu interpersonalnego. Terapia rodzinna opiera się na rozwiązywaniu problemów rodzinnych, cza~~mm~ega jedynie na edukacji rodziny chorego odnośnie Psy~~8b1-'"ć18ia grupowa ma na celu uzyskanie przez chorego daje możliwość ujawnienia emocji i uzyskania ze strony g11Jpy wzmocnień pozytywnych. Pozwala korygować zniekształcenia poznawcze towarzyszące chorobie. Nie Jest zalecana u pacjentów, u których występują myśli samobójcze.

Afazja - upośledzenie mówienia lub rozumienia mowy, wynikające z uszkodzenia ośrodków mózgowych. Mutyzm - uporczywe milczenie mimo nieuszkodzonych ośrodków mózgowych mowy. Stupor (osłupienie) - całkowite lub częściowe zahamowanie ruchów dowolnych. Występuje tu mutyzm, negatywizm i odmawianie przyjmowania pokarmów. Pojawia się w katatonii, depresji, psychozach reaktywnych, katalepsji, histerii. Katatymia -przekształcanie przeżyć lub zachowań w zależności od pragnień i nadziel, życzeniowe dostosowywanie ich do oczekiwań. Paragnomen - niezwykle i nieoczekiwane działanie chorego na schizofrenię.

deja vecu (Już przeżywałem) - zaburzenie • błędne rozpoznanie wydarzenia obcego jako już znane, Zaburzenia reaktywne - stany wywołane urazem psychicznym, objawy psychopatologiczne mają przyczyny egzogenne. Zespoły sytuacyjne • jeden z typów zaburzeń dysocjacyjnych. Najczęstszym z nich jest zespól Gansera (otępienie rzekome). Uważany jest często za pogranicze symulacji. Pacjenci udzielają „przybliżonych odpowiedzi", np, wkładają klucz do zamka, jednak niewłaściwą stroną, Najczęściej wiąże się z zagrożeniem karą/pobytem w więzieniu. Amnezja - niepamięć, luka pamięciowa. Deja vu

pamięci

(już widziałem),

Pallmpsesl-stan upojenia alkoholowego z późniejszą niepamięcią. . .niepr9widlowe postrzeganie istniejących w rzeczyw1stosc1 przedmiotów, powstają na podstawie realnego bodźca. Transwesty1yzm o typie podwójnej roll · przebieranie się w odzież pici przeciwnęj dla osiągnięcia przyjemności z chwilowego odczuwa ma przynależności do lej płci; nie towarzyszy mu podniecenie seksualne; brak chęci trwalej zmiany płci. Trlcholillomania • niemożność powstrzymania się od wyrywania włosów:.wyf)ll,Yanie poprzedza wzrastające napięcie, a po zakonczernu następuje uczucie zadowolenia. Pollloksykomanla - systematyczne przyjmowanie przez 12 m-cy co na/·rr:iniej 3 substancji psychoaktywnych (oprócz nikotyny i ko e1ny). Manieryzmy - dziwaczne 11Jchy. Awollcja. brak zdolności do podejmowania decyzji i działania, Ambltendecja - występowanie sprzecznych dążeń, Zespól Colarda - objaw depresji psychotycznej - urojenia nihilistyczne- przekonanie o własnej śmierci, nieistnieniu, rozpadzie organów. Złudzenia

Hipochondria - z p9wodu niewłaściwej inte_rprątacji objawów somatyqnych paqent ma ciągłą obawę, ze c1erp1 na powazną

chorobę.

Dysmorfofobia kqncentracja na »')'imaginowanym defekcie urod dm1erne przezywanie, prowadzące do

turfkc

Dyssomn e snu:

psychogenne zaburzenia ilości, jakości lub pory

bezsenność, hiP.ersomnia, zaburzenia rytmu snu i czuwania. Paras9mryię - nieprawidłowe, krótkotrwałe zdarzenia się

po1aw1a1ące

podczas snu, np. somnambulizm, lęki nocne, koszmary , , , , senne. Somnambulizm (sennowloctwo) • stan zaburzen swiadomosci, w którym naprzemiennie występują cechy snu i czuwania. W czasie epizodu, zazwyczaj podczas pierwszej l /3 snu nocnego, pacjent; v,:stqje z ł9z~a i ct)ądzi bez celu, ma 9J::iniżony poziom sw1acfomosc1, zmrne1szoną reaktywnosc, ograniqoną sprawf!Ość ru~h9wą. Po przebudzeniu epizod pokryty Jest zwykle niepamięcią.

Zaburzenie typu schizofrenii (schizolypowe)- Ekscentryczne zachowanie oraz nieprawidłowości myślenia i afektu zbliżone do schizofrenii. Nie występują zdecydowane odchylenia charakterystyczne dla schizofrenii. Czas trwania objawów niezbędny do rozpoznania 2 lata. Indukowane zaburzenie urojeniowe • zaburzenie urojeniowe podzielane przez dwie lub więcej osób powiązanych ze sobą emocjonalnie. Tylko jedna z tych osób wykazuje objawy pierwotnego zaburzenia psychotycznego: u pozostałych urojenia są tylko wzbudzane i zwykle ustępują, gdy osoby te są od siebie oddzielone. Zaburzenia schizoaleklywne · epizodycznie występujące jednoczasowo intensywne objawy afektywne i schizofreniczne, które nie uzasadniają rozpoznania ani schizofrenii, ani epizodu depresyjnego czy maniakalnego. Kindllng (rozniecanie) - podprogowa stymulacja neuronu powoduje powstanie potencjału czynnościowego i wyładowanie napadowe. Koncepcja patogenezy zaburzeń afektywnych dwubiegunowych

305

Zaburzenia

Patologiczne podpalanie (piromania)· uporczywe zainteresowanie tematami związanymi z ogniem czy pożarem; podpalenia lub próby wzniecenia pożaru bez widocznego motywu często związane z uczuciem narastającego napięcia przed podpaleniem oraz intensywnym podnieceniem bezpośrednio po nim.

pamięci:

Ilościowe:

i .Hipomnezja (zmniejszone odtwarzanie wspomnień) 2.Ekmnezja (przeżywanie przeszłości jako teraźniejszości) 3. Amnezja (brak wspomnień) 4. Hipermnezja (wzmożenie pamięci)

PaloloQlczne kradzieże (kleptomania)- zaburzenie konlroD impulsow • trudność lub niemożność powstrzymania się od kradzieży

przedmiotów; wzrastające uczucie napięcia przed gratyfikacjo w czasie kradzieży I tuż po niej.

Jakościowe:

1. Allomnezje ( nieadekwatne odtwarzane rzeczywiste wspomnienia): iluzje pamięci (wspomnienia rzeczywiste, lecz zniekształcone), kryptomnezje (nieświadomy plagiat), złudy utożsamiające (deja vu i deja vecu) 2. Pseudomnezje (przywoływanie wspomnień nie mających miejsca) omamy pamięci (fałszywe wspomnienia z sądem realizującym) konfabulacje (fałszywe ślady pamięciowe)

przedstawiciel pici przeciwnej. zwykle uczucie niezadowolenia z powodu własnych anatomicznych płciowych. pragnienie poddania się leczeniu hormonalnemu operacyjnemu w celu upodobnienia się do płci preferowanej. Transwestyfyzm o typie podwójn'ej roD • przebieranie się w odzież płci przeciwnej dla osiągnięcia przyjemności z chwilowego Odczuwania przynależności do pici przeciwnej; nie towarzyszy mu Podniecenie seksualne; brak chęci trwalej zmiany pici. TrlchoHllomania • niemożność powstrzymania się od wyrywania włosów wyrywanie poprzedza wzrastające napięcie, o po zakończeniu następujeuczucie zadowolenia,

spadek napięcia mięśniowego powodujący chorego Katalepsja - zastyganie w jednej pozycji, zaburzenia ruchu występujące np. w katatonii.

Katapleksja -

nagły

upadek/osunięcie się

SKALE @ @ @ @ @

@

01ępienie

MMSE (Mini Mentol State Examination) Mania - Skala Monii Younga Zaburzenia obsesyjno-kompulsyjne- Skala Notręctw Yale-Brown Uzależnienie od nikotyny- Skala Fagerstr6ma. Uzależnienie od alkoholu - MAST (Michigan Alcoholism Screening TestJ Schizofrenia , Obj. Negalywne - SANS (Scale of Assesrnent of Negałive Symploms) > Obj. Pozyfywne - SAPS (Scale o! Assesmenl of Posttive Symploms) > Ogólna - PANSS (Poslllve and Negallve Syndrom Secie)

@

Depresjo>

kradzieżą

Transseksualizm • pragnienie aby żyć i być akceptowanym jako

GOS Geriatryczna Skala Oceny Depresji

Skala Depresji Hamlttona > Skala Depresji Montgomery -Asberg , Skala Depresji Becka >

306

Zdaj Lekko - Zima 2017

Recommend Documents