TRIMESTER I Fertilisasi
Konsepsi
Morulla
Nidasi Blastula, Trofoblas, Desidua
Ansietes
Perubahan
Peran Embriogenesis
Kurang Pengetahuan
Koping
individu tidak efektif Organogenesis (Janin, Plasenta, tali pusat) Perubahan Fisiologi
Perubahan pada ibu hamil
GIT (Gastrointestinal Track) Sistem Kerdiovaskular Estrogen Meningkat Sirkulasi darah
Krisis situasi
Perubahan Psikologis
Sistem Integumen
Progesteron
Krisis motivasi
Sistem Urinaria
Estrogen meningkat
Sistem Reproduksi
Uterus membesar
Estrogen dan Progesteron
HCG Penurunan tonus otot GIT Peningkatan Volume
Asam Lambung
Hiperpigmentasi
Tekanan pada
Hipertrofi otot Uterus
Vesica Urinaria Peristaltik menurun Hemodelusi
Mual, muntah,
Areola
Anoreksia mamae Disfungsi Motilitas
Striae
darah Frekuensi BAK
Pembesaran Uterus
Gravidarum
GANGGUAN CITRA
GANGGUAN ELIMINASI
Perubahan bentuk
Anemia Gastrointestinal KONSTIPASI Hb dan O₂ turun
TUBUH RESIKO KEKURANGAN VOLUME CAIRAN
URIN
tubuh GANGGUAN RASA NYAMAN
Pusing KETIDAKSEIMBANGAN NUTRISI KURANG DARI
RESIKO
KETIDAKEFEKTIFAN KEBUTUHAN TUBUH
RESIKO JATUH
PERFUSI JARINGAN PERIFER TRIMESTER II RESIKO KETIDAKEFEKTIFAN PROSES KEHAMILAN MELAHIRKAN Perubahan Pada Ibu Hamil
Ketidakmampuan mengakses Pelayanan Kesehatan Kurang Pengetahuan
Perubahan Fisiologis
Sistem Kardiovaskuler Sistem
Sistem Respirasi
Perubahan Psikologis
Payudara Muskuloskletal
Sistem
ANSIETAS
Krisis Situasi
Peningkatan Berat Badan
Reproduksi
Peningkatan Peningkatan Desakan Uterus Estrogen Peningkatan Beban menarik Aktifitas Otot Janin Sistem Produksi Hormon Estrogen Ke Diafragma Meningkat Massa Ke depan Meningkat untuk Berkembang Urinaria Steroid Oleh Menstimulasi Abdomen Menopang BB Plasenta dan Adrenal Rongga Perubahan Tulang Belakang Uterus Penekanan Korteks Adrenal dada sempit Jaringan Mamae Penekanan Tertarik Peningkatan Membesar Vesika Urinaria Syaraf Lumbal Penggunaan Energi Sekresi Aldosteron Komplien paru Suplai darah Upaya Ibu Peningkatan Peningkatan Terbatas Merangsang Menyeimbangkan Energi Menurun Vaskularisasi Frekuensi BAK Retensi Air dan Na⁺ Payudara membesar Reseptor Nyeri Posisi Tubuh Serviks dan
Ventilasi
dan Tegang
Perifer
GANGGUAN Volume darah meningkat ELIMINASI URIN
Keletihan
Vagina
Lordosis Pernafasan
Sensitifitas Hemodelusi
GANGGUAN
Tekanan Darah
Impuls Nyeri
RASA NYAMAN
INTOLERANSI
ke Otak
Nafas Pendek Peningkatan Anemia fisiologis Seksualitas
Perubahan Preload
dan Dangkal
GANGGUAN CITRA TUBUH
AKTIVITAS
NYERI AKUT
Rangsangan
Dan Afterload Hb dan O₂ Hipertensi Ventrikel Pusing RESIKO JATUH
POLA NAFAS TIDAK EFEKTIF
Resiko Dekompensasi Cordis
PENURUNAN CURAH JANTUNG TRIMESTER III RISIKO JATUH HIPERTERMI
KONSTIPASI
Tremor halus /Kram otot
KETIDAKEFEKTIFAN Suhu Meningkat KEHAMILAN
makanan lebih lama di usus RISIKO relaksasi otot polos usus
Kecepatan Depolarisasi Otot Rangka
MELAHIRKAN progesteron
Basal Metabolic Rate Ketidakmampuan
Perubahan Pada Ibu Hamil
Penggunaan Tiroksin, Hormon Korteks Energi Adrenal, Hormon-hormon Seks Hormon Thyroid ANSIETAS Sistem Endokrin Sistem Kardiovaskuler ekstremitas sistem urinaria
PROSES
Sistem Pencernaan
Mengakses Pelayanan Kesehatan Kurang Pengetahaun
Perubahan Fisiologis Sistem Respirasi
Payudara
Perubahan Psikologi Sistem
Krisis Situasi Peningkatan
Muskuloskletal
Berat Badan
Peningkatan Peningkatan Desakan Uterus Estrogen Peningkatan Beban menarik Aktifitas Otot Janin Janin Produksi Hormon Estrogen Ke Diafragma Meningkat Massa Ke depan Meningkat untuk Berkembang Berkembang Steroid Oleh Menstimulasi Abdomen Menopang BB Plasenta dan Adrenal Rongga Perubahan Tulang Belakang Uterus Penekanan Korteks Adrenal dada sempit Jaringan Mamae Penekanan Tertarik Peningkatan Membesar Vesika Urinaria Syaraf Lumbal Penggunaan Energi Sekresi Aldosteron Komplien paru Suplai darah Upaya Ibu penekanan Peningkatan Terbatas Merangsang Menyeimbangkan Energi Menurun pembuluh darah Frekuensi BAK Retensi Air dan Na⁺ Payudara membesar Reseptor Nyeri Posisi Tubuh panggul dan vena Ventilasi dan Tegang Perifer Keletihan GANGGUAN Volume darah meningkat Lordosis edema pada ELIMINASI URIN Pernafasan GANGGUAN Impuls Nyeri INTOLERANSI ekstrimitas Hemodelusi Tekanan Darah RASA NYAMAN ke Otak GANGGUAN AKTIVITAS Nafas Pendek CITRA TUBUH RESIKO KETIDAKEFEKTIVAN Anemia fisiologis Perubahan Preload dan Dangkal NYERI PERFUSI JARINGAN PERIFER Dan Afterload Hb dan O₂ POLA NAFAS Hipertensi Ventrikel TIDAK Pusing EFEKTIF Resiko RESIKO JATUH Dekompensasi Cordis PENURUNAN CURAH JANTUNG
ASUHAN KEPERAWATAN IBU HAMIL TRIMESTER I N O 1
DIAGNOSA KEPERAWATAN Ketidakseimbangan Nutrisi
NOC STATUS NUTRISI: INTAKE
NIC MANAJEMEN NUTRISI
AKTIFITAS 1. Mengontrol penyerapan
Kurang dari Kebutuhan Tubuh
NUTRIEN
Defenisi: Pengelolaan makanan dan
makanan/cairan dan menghitung
b.d Aneroksia
Defenisi: Kecukupan Nutrisi yang
cairan untuk mendukung
masuk ke dalam tubuh
proses metabolisme pada
Indikator :
pasien yang mengalami
makanan untuk memenuhi
a. Intake kalori
malnutrisi atau tingginya
kebutuhan nutrisi harian
b. Intake ptotein
resiko mendapatkan
c. Intake lemak
malnutrisi
intake kalori harian 2. Memantau ketepatan urutan
3. Menentukan jimlah kalori dan jenis zat makanan yang diperlukan untuk
d. Intake karbohidrat
memenuhi kebutuhan nutrisi, ketika
e. Intake vitamin
berkolaborasi dengan ahli makanan,
f. Intake mineral
jika diperlukan
g. Intake zat besi
4. Menetukan makanan pilihan dengan
h. Intake kalsium
mempertimbangkan budaya dan
i. Hal terkait lainnya
agama 5. Anjurkan intake makanan yang tinggi kalsium, jika diperlukan. 6. Anjurkan intake makanan dan cairan yang tinggi kalium, jika diperlukan 7. Memastikan bahwa makanan berupa makanan yang tinggi serat untuk mencegah konstipasi 8. Memberi pasien makanan dan minuman tinggi protein, tinggi kalori, dan bernutrisi yang siap dikonsumsi, jika diperlukan 9. Membantu pasien untuk memilih makanan lembut, lunak dan tidak
asam, jika diperlukan 10. Mengontrol cairan pencernaan, jika diperlukan 11. Anjurkan membawa masakan rumah ke tempat bekerja, jika diperlukan 12. Memberi makanan yang punya daya tarik, dengan cara yang menyenangkan, member penambahan warna, tekstur, dan variasi 13. Melakukan perawatan mulut sebelum makan, jika diperlukan 14. Membantu pasien membentuk posisi duduk yang benar sebelum makan 15. Mengajarkan pasien dan kelurga tentang memilih makanan 16. Mengajarkan dan merencanakan makan, jika dipelukan 17. Memberi pasien dan keluarga contoh tertulis makanan pilihan
2
Resiko Kekurangan Volume
KESEIMBANGAN CAIRAN
MANAJEMEN CAIRAN
Aktivitas :
Cairan b.d intake dan output
Definisi : Keseimbangan cairan
Definisi : Mengatur keseimbangan
1. Timbang BB tiap hari
cairan yang berlebihan (Muntah)
intraseluler dan ekstraseluler dalam
cairan dan mencegah
2. Hitung cairan yang keluar
dan Peningkatan kebutuhan
tubuh
komplikasi akibat jumlah
3. Pertahankan intake yang akurat
cairan
Indikator : a. Tekanan darah : DBH b. Tekanan arteri rata-rata : DBN
cairan abnormal
4. Monitor status hidrasi (seperti : kelebapan mukosa membrane, nadi) 5. Monitor indikasi
TTVMonitor
adanya
retensi/overload
cairan
c. Tekanan vena sentral : DBH
(seperti :edem, asites, distensi vena
d. Tekanan hambatan
leher)
pulmonal : DBH e. Palpasi nadi perifer
6. Monitor
perubahan
klien
sebelum dan sesudah dialisa
f. Hipotensi Ortostatik (-)
7. Monitor status nutrisi
g. Kesimbangan intake &
8. Monitor
output (24jam)
BB
respon
pasien
untuk
meresepkan terapi elektrolit
h. Perubahan suara napas (-)
9. Kaji lokasi dan luas edem
i. Kestabilan berat badan
10. Anjurkan klien untuk intake oral
j. Asites (-)
11. Tawarkan snack (seperti : jus buah)
k. Distensi vena leher (-)
12. Konsultasi dengan dokter, jika gejala
l. Edema Perifer (-)
dan tanda kehilangan cairan makin
m. Mata yang cekung (-)
buruk
n. Konfusi yang tidak tampak o. Rasa haus abnormal (-) p. Hidrasi kulit q. Kelembaban mukosa kulit r. Elektrolit serum : DBN s. Hematokrit : DBN t. Berat jenis Urin DBN * DBN : Dalam Batas Normal * DBH : Dalam Batas yang
13. Kaji
ketersediaan
untuk trsanfusi 14. Berikan cairan
produk
darah
3
Gangguan Eliminasi Urin b.d
Diharapkan ELIMINASI URIN
Penekanan Vesika Urinaria oleh
Definisi
pembesaran uterus
:
Kemampuan
Manajemen Eliminasi Urine sistem
Aktivitas : 1. pantau eliminasi urne meliputi
urinarius untuk menyaring
frekuensi, konsistensi, bau, volume
sampah,
dan warna, jika perlu.
dan
mengumpulkan,
mengubah
urin
menjadi pola yang sehat Indikator : a. Pola eliminasi IER b. Bau urin IER
2. Kumpulkan spesimen urine tengah untuk urinalsis, jika perlu. 3. Anjurkan pasien tentang tanda dan gejala infeksi saluran kemih 4. Instruksikan pasien dan keluarga
c. Jumlah urin IER
untuk mencatat haluaran urine, bila
d. Warna urin IER
diperlukan
e. Partikel urin yang bebas
5. Instruksikan pasien untuk berespons
f. Kejernihan urin
segera terhadap kebutuhan eliminasi,
g. Pencernaan cairan yang
jika perlu
adekuat
6. Ajarkan pasien untuk minum 200 ml
h. Keseimbangan intake dan
cairan pada saat makan, di antara
output dalam 24 jam
waktu makan, dan di awal petang
i. Urin yang keluar disertai nyeri j. Urin yang tak lancar keluar k. Urin yang keluar dengan tergesa-gesa l. Pengawasan urin m. Pengosongan kandung kemih dengan lengkap
n. Tahu akan keluarnya urin o. BUN WNL p. Serum keretinin WNL q. Gaya berat urin spesifik WNL r. Protein urin WNL s. Glukosa urin WNL t. Urin yang bebas dari darah u. Keton urin WNL v. pH urin WNL w. Temuan mikroskopik urin WNL x. Elektrolit urin WNL Ket : IER
: In expected range
BUN : Blood Urea Nitrogen WNL : Within Normal Limits
ASUHAN KEPERAWATAN IBU HAMIL TRIMESTER II NO 1
DIAGNOSA KEPERAWATAN
NOC
POLA NAPAS TIDAK EFEKTIF STATUS PERNAPASAN: b.d ketidakefektifan pergeseran VENTILASI diafragma karena pembesaran Indikator :
NIC MANAJEMEN JALAN NAPAS
AKTIVITAS 1. Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi yang potensial 2. Identifikasi masukan jalan nafas baik yang
uterus
a. b. c. d. e. f. g. h.
Frekuensi napas IER* Irama napas IER Kedalaman inspirasi Pengembangan dada simetris Kenyamanan bernapas Vokal adekuat Pengeluaran udara Penggunaan otot
aktual ataupun potensial 3. Dorong nafas dalam, pelan dan batuk 4. Auskultasi
bunyi
nafas,
catat
adanya
ventilasi yang turun atau yang hilang dan catat adanya bunyi tambahan 5. Ajarkan pasien tentang cara penggunaan
aksesoris/tambahan tidak ada i. Suara napas tambahan tidak
inhaler 6. Beri aerosol, pelembab/oksigen, ultrasonic
ada j. Penarikan dada tidak ada k. Dispnea saat istirahat tidak
humidifier jika diperlukan 7. Atur intake cairan untuk mengoptimalkan
ada l. Dispnea dengan pengerahan
keseimbangan cairan 8. Posisikan pasien untuk mengurangi dispnue
tenaga tidak ada/hilang
9. Monitor pernafasan dan status oksigen.
2
PENURUNAN CURAH JANTUNG b.d kebutuhan sirkulasi, perubahan preload dan afterload, serta hipertrofi ventrikel
STATUS SIRKULASI Indikator : a. Tekanan darah sistolik normal. b. Tekanan darah diastolik normal c. Denyut nadi normal. d. Rata – rata tekanan darah normal.
MONITOR PERNAFASAN
1. Monitor
frekuensi,
rata-rata,
irama,
kedalaman dan usaha bernafas 2. Catat pergerakkan dada, lihat kesimetrisan, penggunaan
otot
tambahan,
dan
supraklavikula dan retaksi otot intercostal 3. Monitor bising pernafasan seperti ribut atau dengkuran 4. Monitor takipnu,
pola
nafas
seperti
hiperventilasi,
bradipnu, pernafasan
kussmaul, Ceyne stokes, apnu, biot dan pola ataksi
5. Palpasi jumlah pengembangan paru 6. Perkusi anterior dan posterior torak dari apeks sampai basis secara bilateral 7. Catat lokasi trakea 8. Monitor kelemahan otot diafragma 9. Auskultasi bunyi nafas, catat ventilasi yang turun atau hilang 10. Tentukan
apakah
harus
dilakukan
pengisapan dari hasil auskultasi seperti adanya ronkhi atau wheezing 11. Auskultasi lagi paru setelah dilakukan treatmen 12. Monitor kemampuan pasien untuk batuk 13. Catat lama, karakteristik dan lama batuk 14. Monitor sekresi pernafasan pasien 15. Monitor dispnu dan persitiwa yang bisa meningkatkan kejadian dispnu 16. Monitor adanya suara parau dan perubahan suara setiap jam dengan wajah yang 3
INTOLERANSI AKTIVITAS b.d TOLERANSI AKTIVITAS keletihan akibat peningkatan massa Indikator : abdomen a. Saturasi oksigen IER dalam respon terhadap aktivitas b. Denyut jantung IER di respon terhadap aktivitas
MANAJEMEN ENERGI
terbakar 1. Tentukan pembatasan aktivitas fisik pasien 2. Jelaskan tanda yang menyebabkan kelemahan 3. Jelaskan penyebab kelemahan 4. Jelaskan apa dan bagaimana aktivitas yang dibutuhkan untuk membangun energi 5. Monitor intake nutrisi yang adekuat 6. Monitor respon kardiorespirasi selama
aktivitas 7. Monitor pola tidur 8. Batasi stimulus lingkungan 9. Anjurkan bedrest 10. Lakukan ROM aktif/pasif 11. Bantu pasien membuat jdwal istirahat 12. Monitor respon oksigenasi pasien
c. Tingkat pernapasan IER di respon terhadap aktivitas d. Tekanan darah sistolik IER dalam respon terhadap aktivitas e. Tekanan darah diastolik IER dalam respon terhadap aktivitas f. EKG normal warna kulit g. Pernapasanupaya dalam respon terhadap aktivitas
ASUHAN KEPERAWATAN IBU HAMIL TRIMESTER III NO 1
DIAGNOSA KEPERAWATAN RESIKO JATUH b.d tremor/kram otot akibat peningkatan massa abdomen
NOC PERILAKU KEAMANAN PENCEGAHAN JATUH Indikator : a. Penggunaan alat bantu yang
NIC : PENCEGAHAN JATUH
benar b. Tempatkan pelindung mencegah jatuh c. Gunakan penahan bila perlu d. Tempatkan susuran tangga bila
AKTIVITAS 1. Identifikasi defisit kognitif atau fisik pasien yang berpotensi untuk jatuh 2. Identifikasi karakteristik lingkungan yang menungkatkan potensi jatuh ( seperti lantai yang licin ) 3. Monitor gaya, keseimbangan berjalan dan kelemahan daya ambulasi
perlu e. Hilangkan benda kusut, kesilauan dari lantai f. Penggunaan tangga/sandaran yg tepat g. Sesuaikan tinggi toilet bila perlu h. Sesuaikan ketinggian tempat tidur bila perlu i. Gunakan pemegang batangan j. Kontrol agitasi dan kurang istirahat k. Kompensasi pembatasan fisik
4. Berikan peralatan yang menunjang ( seperti alat bantu jalan ) untuk mengokohkan jalan 5. Pertahankan penggunaan alat bantu jalan 6. Tempatkan benda- benda di sekitar pasien untuk mudah dijangkau 7. Instruksikan pasien untuk meminta bantuan dengan menggunakan gerakan 8. Ajarkan pasien bagaimana berpindah untuk meminimalisir trauma 9. Berikan bangku toilet yang bisa dielevasikan untuk memudahkan pemindahan 10. Gunakan pinggiran tempat tidur yang panjang dan tinggi untuk mencegah jatuh dari tempat tidur 11. Berikan pasien untuk dependen alat bantu ( seperti: bel) ketika pemberi layanan kesehatan tidak ada 12. Kaji frekuensi toileting 13. Hindari barang- barang berserakan di lantai 14. Tempatkan area penyimpanan pada daerah yang terjangkau 15. Ajar keluarga tentang factor resiko yang berkontribusi pada jatuh dan bagaimana
mengurangi resiko jatuh 16. Kaji keluarga dalam mengidentifikasi bahaya dirumah dan bagaimana memodifikasikannya 2
ANSIETAS b.d situasi krisis menghadapi persalinan
KONTROL ANSIETAS
PENURUNAN KECEMASAN
Indikator : a. Monitor intensitas kecemasan b. Menyikirkan tanda kecemasan c. Mencari informasi untuk
1. Tenangkan klien 2. Berusaha memahami keadaan klien 3. Berikan informasi tentang diagnosa prognosis dan tindakan 4. Kaji tingkat kecemasan dan reaksi fisik pada tingkat kecemasan 5. Gunakan pendekatan dan sentuhan 6. Temani pasien untuk mendukung
menurunkan kecemasan d. Merencanakan strategi koping e. Menggunakan teknik relaksasi
keamanan dan penurunan rasa takut 7. Sediakan aktifitas untuk menurunkan
untuk menurunkan kecemasan f. Melaporkan penurunan durasi
ketegangan 8. Bantu pasien untuk mengidentifikasi
dan episode cemas g. Melaporkan tidak adanya
situasi yang menciptakan cemas 9. Dukung penggunaan mekanisme defensive
manifestasi fisik dan kecemasan h. Tidak adaa manifestasi perilaku
dengan cara yang tepat 10. Tentukan kemampuan klien untuk
kecemasan
mengambil keputusan 11. Intruksikan kemampuan klien untuk menggunakan teknik relaksasi
3
RESIKO
INTEGRITAS JARINGAN :
PERAWATAN SIRKULASI
1.
Lakukan
penilaian
dari
sirkulasi
KETIDAKEFEKTIVAN PERFUSI JARINGAN PERIFER b.d edema dan kebas pada ekstremitas
KULIT DAN MEMBRAN MUKOSA Indikator : a. Suhu Jaringan b. Sensasi c. Elastisitas d. Hidrasi e. Pigmentasi f. Respirasi g. Warna h. Tekstur i. Ketebalan j. Jaringan yang tak luka k. Jaringan Perfusi l. Pertumbuhan rambut di kulit m. Kelengkapan kulit
keseluruhan
(ex
:
periksa
detak
keseluruhan, edema, kapiler refil, warna, dan suhu dari ekstremitas) 2.
Evaluasi
edema
dan
denyutan
keseluruhan 3.
Periksa kulit untuk stasis ulserasi atau luka
4.
Palpasi anggota badan dengan teliti
5.
Kaji derajat ketidaknyamanan dan nyeri
6.
Rendahkan meningkatkan
ekstremitas sirkulasi
arteri,
untuk jika
memungkinkan 7.
Gunakan stoking antiembolisme (ex : elastis atau stoking yang berisi udara), jika memungkinkan
8.
Buka stoking antiembolisme selama 1520 menit setiap 8 hari
9.
Angkat badan 200 atau lebih diatas jantung
untuk
meningkatkan
venous
return, jika memungkinkan 10.
Berikan pengobatan antiplatelet atau antikoagulan, jika memungkinkan
11.
Ubah posisi pasien paling sedikit setiap 2 hari, jika memungkinkan
12.
Gunakan
tempat
tidur/matras
terapeutik, jika memungkinkan
13.
Anjurkan latihan ROM pasif atau aktif selama istirahat, jika memungkinkan
14.
Anjurkan pasien bahwa pentingnya mencegah
vena
menyilangkan
stasis
(ex
:
tidak
kaki, mengangkat
kaki
tanpa melipat lutut, dan latihan) 15.
Ajarkan pasien untuk perawatan kaki yang tepat
16.
Pelihara/atur
hidrasi
yang
adekuat
untuk mencegah peningkatan kekentalan darah 17.
Monitor
status
intake dan output 18.
Batasi merokok
cairan,
pemasukan
