Watzlawich -El_arte_cambio (book).pdf

B I B L I O T E C A

DE

P S I C O L O G Í A

G I O R G I O NA R D O N E Y P A U L W A T Z L A W I C K

174

E L A R T E DE L C A M BI O

E L A R T E DE L C AM BI O

P or G . NA R DO N E y P . W A T Z L A W I C K

Ma nua l de tera pia estra tégica e hipnotera pia si sin trance

BA R C E L O NA

BA R C E L O NA

E D I T O R I A L H E R DE R 1992

E DI T O R I A L 1992

H E R DE R

Ver Ve r sió n ca st ell an a d e AN T O N I O M A R T I N E Z

G I O R G I O

R I U. d e l a ob r a d e W A T Z L A W I C K . L arte dei cambiamen to. P o n t e a lle G r a zie, F lo r en ci a 1990

NA R D O NE

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L o que al al final f inal se estrecha estrec ha antes ha de ser extenso. L o que se debil i ta al principio debe estar fuerte. L o que se derri derr i ba antes está en pie. pi e. El que quiera tomar debe empezar dando. L ao-tse, ao-tse, Ta ing Ta o Te K ing

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S.A.,

Barcelona

fo r m á t ico P r oh i b i d a l a r ep r od u cció n t ot a l o p a r ci a l d e est a ob r a , el a l m a cen a m ie n t o en sis t em a i n for y la tr an sm isión en cua lqu ier ier for m a o m ed io: electr ón ico, m ecán ico, p or fotocop ia, p or r egistr o o por otr osm étod os, así com o la d istr ibu ción d ee j em p lar es m ed ian te alqu iler o p r éstam o p ú b licos, si n el p er m iso p r evio y p or escr escr i t o d e l os t i t u l a r es d el C op yr ig h t .

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D E P Ó S I T O

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L E G A L : B. 40.167-1992

08 01 4 Ba r celon a L I BE R G R A F S.A. - C on st i t u ción , 19 - 08

P R I N T E D I N S P A I N

ÍNDICE

I ntroducción

9

Capítulo primero. Si quieres ver, aprende a obrar. Capítulo segundo. Las «herejí as» del enf oque estratégico de la terapia : cara cterísticas generales de la terapia estratégica

1. 2. 3. 4.

Pri mera herejía Segunda herejí a Tercera herejía Cuarta herejí a

Capítulo tercero. Breve historia evolutiva del enf oque estra tégico.

1. Orígenes del enfoque estratégico de la terapi a 2. La revoluci ón sistémica en psicoterapi a 3. De la terapia famil iar a la terapia estratégica Capítulo cuarto. cedimientos.

15 33 34 37 40 47 53 53 57 64

La pra xis clínica en tera pia estra tégica : proceso y pro-

71 Pri mer contacto e iniciación de la relación terapéutica 74 Definici ón del probl ema 76 A cuerdo sobre los objetivos de la terapia 78 Indivi duación del si stema perceptivo-reactivo que mantiene el probl ema 80 5. Programación terapéuti ca y estrategias de cambio 82 5.1. Acci ones y comunicación terapéuticas 85 5.1.1. A prender a hablar el lenguaje del paciente 85 5.1.2. La reestructuraci ón 88 5.1.3. Evi tar las formas li ngüísticas negativas. 94 5.1.4. El uso de la paradoja y la comunicación paradóji ca ... 96 5.1.5. Uso de la resistencia 100

1. 2. 3. 4.

7

Índice 5.1.6. Uso de anécdotas, relatos y lenguaje metafóri co 5.2. Prescri pciones de compor tamiento 5.2.1. Prescri pciones directas 5.2.2. Prescri pciones indi rectas 5.2.3. Prescri pciones paradóji cas 6. Concl usión del tratami ento Capítulo quinto. Dos modelos de tratamiento especí fi co.

1. El tratami ento de los trastornos fóbicos. 1.1. El problema presentado 1.2. El protocol o del tratami ento 1.3. Eficacia y eficiencia del tratami ento 1.3.1. Muestra 1.3.2. Ef icacia

102 105 106 107 108 111 113 115 115 116 127 127 127

1.3.3. Eficiencia 2. El tratamiento de los trastornos obsesivos 2. 1. El probl ema presentado 2.2. El protocol o del tratamiento 2.3. Efi cacia y eficiencia del tratamiento 2.3.1. M uestra 2.3.2. Efi cacia 2.3.3. Efici encia

128 130 130 131 141 141 142 142

Capítulo sexto. Ejemplos de tratamiento no usual

145 1. Caso 1: la terapia sin lugar de terapi a 146 2. Caso 2: reestructurar la importanci a de ser hermanos 150 3. Caso 3: la utilidad del err or; la invenci ón de la «fórmula mágica» 157 4. Caso 4: declarar el secreto turbador. 163

Capítulo séptimo. La investigación evaluadora

1. Cri terios metodológi cos 1.1. El concepto de eficacia de la terapi a 1.2. El concepto de eficiencia de la terapi a 2. Exposi ción de la investigaci ón 2. 1. La muestra 2.2. Resul tados 2.3. Refl exiones sobre los resultados Bibliografía índice de autores índi ce

8

INTRODUCCIÓN

analí tico

169 171 171 177 179 179 180 180 185 197 199

Me complace escribir esta introducción a un libro que considero obra fundamental de aquella disciplina que en la actua¬ lidad se denomina terapia estratégica y que es el desarrollo moderno de un planteamiento sistémico y ericksoniano de la psicoterapia. Me complace igualmente haber contribuido a esta importante obra trabajando junto con Gi orgio Nardone. Y no me ha complacido menos observar cómo este autor, partiendo de la formación sistémica recibida de colegas míos y de mí mismo, ha sabido desarrollar ideas y definir estrategias a menudo del todo originales, incorporando nuestro modelo sistémico a su trabajo personal. El libro es un verdadero y auténtico manual para un enfo¬ que estratégico de la psicoterapia, en el sentido de que ofrece una profunda y detall ada exposici ón que se inicia con los pre¬ supuestos teóricos y los fundamentos epistemológicos de este modelo, continúa con una presentación sistemática de diver¬ sas estrategias que tienen por fin el cambio de las situaciones humanas y concluye con una rigurosa investigación evaluado¬ ra de los resultados obtenidos con la aplicación del modelo de terapia expuesto. Ello significa que esta obra no es un simple recetario cons¬ tituido por la descripción superficial de formularios dispuestos para uso de terapeutas, sino una compleja exposición tanto teórica como práctica de este nuevo enfoque de la solución de los problemas humanos. 9

Introducción

En concreto, el volumen se abre con mi ensayo introductorio al desarrollo moderno de la psicoterapia, al que sigue la definición de las características teóricas y prácticas que diferencian el pl anteamiento estratégico de las demás formas de psicoterapia. Ello se logra mediante la exposición de las cua¬ tro prerrogativas conceptuales fundamentales típicas de este modelo (las llamadas cuatro «herejí as», porque no concuerdan con las presuntas «verdades» tradicionales de la psicoterapia): su base teórica sistémico-constructivi sta, su referen¬ cia a una teoría específica de la persistencia y del cambio y la consiguiente conceptualización referente a la formación y so¬ lución de los problemas humanos. El tercer capítulo presenta una panorámica históricoevolutiva que evidencia la matriz ericksoniana y sistémica de la terapia estratégica. Se deli nean también aquí algunas di¬ ferenciaci ones conceptuales presentes en la actuali dad en las formulaciones efectuadas por los principales autores estra¬ tégicos. El más amplio de los capítulos, el cuarto, está dedicado a la exposición del «proceso» terapéutico usual desde el inicio hasta el final de la terapia, y a la expli citación de los «procedi¬ mientos» principales (estrategias) utilizados para desbloquear y resolver los probl emas humanos. Esta explicitación no se limita a la simple descripción del proceso y de las estrategias de la terapia, sino que hace frente también a la demostraci ón de su eficacia para el cambio del comportamiento y de las concepciones de las personas, y se remite asimismo a investi¬ gaciones, experi mentos y ejemplos propios también de ám¬ bitos científicos así como de otros contextos distintos de la psicoterapia. En el capítulo siguiente se presentan dos protocolos, origi¬ nales e innovadores, de tratamiento específico, uno relativo a las formas graves de los trastornos fóbicos, el otro relativo a los trastornos de tipo obsesivo. Los dos tipos de tratamiento son expuestos de un modo sistemático mediante el análisis puntual de la terapia subdividida en cuatro estadios con ob¬ jetivos específicos por alcanzar y estrategias específicas or10

Introducción

denadas a la obtención de estos resultados. Ambos protocolos han demostrado en su aplicación una notable eficacia y una sorprendente eficiencia. Por ello representan dos ejemplos de cómo la terapia puede ser un rápido y bien programado viaje del que se procura prever, además del comienzo, los diferen¬ tes pasos sucesivos, el punto de ll egada y la duración del viaje. J ustamente lo contrario de lo que sucede en la concepción tradicional de la psicoterapia entendida como un viaje al vacío del que se conoce sólo el punto de parti da, sin que sea posible prever ni las etapas del recorrido ni el punto de llegada, y mucho menos la duración del viaje. Tras la exposición de estos dos modelos de tratamiento específico, compuesto por una secuencia programada de ac¬ ciones prefijadas, que pone de relieve el carácter sistemático y la correcci ón metodológica del trabajo, se presentan, en el capítulo sexto, cuatro casos de tratamiento i nusuales y simpá¬ ticos. Son ejemplos que muestran cómo, en el intento de ha¬ llar la solución focal de diversas situaciones probl emáticas hu¬ manas, resulta indispensable, por parte del terapeuta, una síntesis personal entre la técnica sistemática, la inventiva y la elasticidad mental. Porque, a veces, el terapeuta debe, en orden a encontrar nuevas soluci ones eficaces a un problema, romper con sus esquemas conceptuales y el propio sistema perceptivo y reac¬ tivo con relación al paciente, dejando de lado rápi damente las soluciones ineficaces que se habían intentado hasta aquel mo¬ mento. La exposición relativa a los aspectos prácticos del modelo, con miras a hacer evidente la diferencia sustancial entre el comportamiento del terapeuta que se remite a esta concep¬ ción y el que es propio de la figura tradicional del psicotera¬ peuta, sigue una analogía entre el enfoque estratégico de la terapia y el juego de ajedrez. Por ello, como sucede en un manual de ajedrez, primero se describen las reglas del juego y el procedimiento usual de la apertura. L uego se describe una serie de movimientos eficaces y de estrategias disponibles, a los que sigue la exposición de dos clases de jaque mate reali11

I ntroducción

I n tr odu cción

zable en unas pocas jugadas para partidas específicas. Por último, se proponen algunas partidas inusuales que demues¬ tran cómo en la interacción de movi mientos y jugadas en con¬ tra el juego llega a hacerse extraordi nari amente complejo y dotado de una gama inestimable de posibl es tácticas de juego. Pero graci as a esta analogía, se pone una vez más en evidencia que la terapia, al contrario del juego de ajedrez, es un juego cuya suma final no es cero, en el que no existe un vencedor y un venci do, sino que en él la parti da acaba o con la victoria de ambos jugadores, terapeuta y paciente, o con la derrota con¬ junta de ambos. Esto lleva a pensar que cualquiera que sea el medio que el terapeuta pueda utilizar para ganar la parti da, aun en el caso de que parezca deliberadamente manipulador, siempre recibe un valor ético profundo, porque su finali dad se ordena a una rápida y efectiva resolución de los problemas que sufre el paciente. Todo esto ayuda a despejar el campo de las frecuentes acusaciones que se dirigen a los terapeutas es¬ tratégicos, por parte de los psicoterapeutas tradici onales, de ser desleales manipuladores de personas. La obra se cierra con una cosa rara en nuestro sector de trabajo, esto es, con la presentación de una investigación valorativa, sistemática y rigurosa sobre los resultados de la apli¬ cación del modelo de terapia expuesto en una muestra abundante y diferenciada de sujetos por el espacio de dos años. Los datos muestran que este enfoque resulta decididamente eficaz, es decir, capaz de resolver efectivamente los proble¬ mas a los que se apli ca; así como extremadamente eficiente, a saber, capaz de obtener tales resultados en tiempos muy re¬ ducidos respecto de los usuales empleados por los psicoterapeutas. Considero fundamental la lectura de este libro para to¬ dos aquellos profesionales interesados en la psicoterapia ba¬ sada en conceptos sistémicos y ericksonianos, pero pienso también que esta lectura es ci ertamente deseable para todos aquellos que sienten interés por la educación y por la solución de los problemas humanos, porque, aun cuando se trata de una obra especializada, el libro es de lectura agradable y ac12

cesible, y las estrategias que en él se describen resultan aplica¬ bles no sólo a la psicoterapia, sino también a otros contextos interpersonales más usuales y no clínicos. Palo Alto, 1989

Paul Watzl awick

1 SI Q U I E R E S V E R , A P R E ND E A O B R A R

El título de este capítulo ha sido tomado de un ensayo del famoso cibernético Heinz von Foerster, quien lo considera su imperativo estético. Aunque postulado en un contexto di¬ ferente (Foerster 1973), expresa no obstante lo que considero que es un aspecto importante de la evolución de la terapia (la omisión del prefijo «psico» antepuesto a la palabra «terapia» no es un descuido, como pienso expli car a lo largo de mi exposición). No sé cómo puede haber surgido la idea exactamente con¬ traria al imperativo de Von Foerster —esto es, la idea de que para obrar de un modo diferente sea necesari o antes aprender a ver el mundo de un modo diferente— y haya tomado luego un valor dogmático en nuestro campo. Por muy diferentes y hasta contradictorias entre sí como puedan ser las escuelas clásicas y las filosofías de la psicoterapia, una de las convic¬ ciones que comparten resuel tamente es que el conocimiento del origen y del desarrollo de un problema en el pasado es la condición previa para su solución en el presente. Sin duda alguna, una de las motivaciones irresisti bles para esta manera de ver reside en el hecho de que se hall a impresa en el modelo del pensamiento y de la investigación científica linea l, un mo¬ delo al que cabe atribuir el vertiginoso progreso de la ciencia en los últimos trescientos años. Hasta mediados del siglo XX , eran relativamente pocos quienes ponían en duda la presunta validez definitiva de una 15

Si qui eres ver, aprende a obrar

concepción científica del mundo basada en la causalidad es¬ trictamente determinista, lineal. Freud, por ejemplo, no vio motivo alguno para ponerl a en duda. «Al menos en las más antiguas y maduras ciencias, exis¬ te incluso hoy día un sólido fundamento que se modifica y mejora, pero que no se destruye» (Freud 1964). Esta afirmación no reviste un mero interés histórico. Vista desde la perspectiva actual, nos hace conscientes del carácter evanes¬ cente de los paradigmas científicos, tanto si se ha leído como si no se ha leído a Kuhn (1970). Podría ingenuamente creerse que bastaría considerar la histori a del siglo XX para no tener ninguna duda acerca de las consecuencias terribles producidas por la ilusión de haber ha¬ ll ado la verdad definitiva y, por tanto, la solución final. Pero la evolución en nuestro campo, normalmente con un retraso de una treintena de años, no ha llegado en modo alguno a comprobar esta misma afirmación. Innumerabl es horas de discusiones «científicas» y decenas de miles de páginas de li¬ bros y publicaciones se han malgastado constantemente para demostrar que, siendo el modo propi o de ver la realidad el único justo y verdadero, todo aquel que vea la realidad de otro modo ha de estar necesari amente equivocado. Un buen ejemplo de este error lo constituye el libro de Edward Glover, F reud or J ung? (1956), en el que este eminen¬ te autor emplea cerca de doscientas páginas para decir lo que podrí a ser dicho en una sola frase, esto es, que J ung estaba equivocado porque estaba en desacuerdo con Freud. Esto, cabalmente, es lo que Glover mismo afirma fi nalmente en la p. 190 de la versi ón itali ana (1978): «Como hemos visto, la tendencia más consistente de la psicología jungi ana es la negación de cualquier aspecto importante de la teoría freudiana.» Ci ertamente, escribir un libro de este género de¬ bería ser consi derado una pérdida de tiempo, a menos que el autor y sus lectores estén convencidos de que su punto de vista es el adecuado y que, por ello, cualquier otro es erróneo. Hay algo más que el desarrollo de nuestra profesión no debe hacernos descuidar. El supuesto dogmático de que el 16

Si quieres ver, aprende a obrar

descubrimiento de las causas reales del problema actual es una conditio sitie qua non para cambiar da origen a lo que Karl Popper ha llamado un enunciado que se autoinmuniza, es decir, una hipótesis que se legitima tanto con su cumpli¬ miento como con su fracaso, convirtiéndose por lo mismo en un enunciado no falsable. En términos prácticos, si el mejora¬ miento de un paciente es el resultado de lo que en la teoría clásica se llama insight, entonces ello constituye la prueba de la corrección de la hipótesis que anuncia que es necesario hallar en el inconsciente las causas repri midas, olvidadas. Si el paciente no mejora, entonces ello es prueba de que la búsque¬ da de estas causas no se ha dirigido hacia el pasado con su¬ ficiente profundidad. La hipótesis vence en cualquier caso. Una consecuencia correlativa a la convicción de poseer la verdad última es la facilidad con la que quien lo cree puede refutar toda evidencia en contrario. El mecanismo que ello implica es bien conoci do por los filósofos de la ciencia, pero no generalmente por los clínicos. Un buen ejemplo lo ofrece la recensión de un libro que trata de la terapia conductista de las fobias: l a reseña culmina en la afirmación de que el autor del libro define las fobias «de un modo aceptable sólo por los teóricos del condi cionamiento, pero que no satisface los cri¬ terios que exige la definición psiquiátrica de este trastorno. Por consiguiente, sus afirmaciones no pueden aplicarse a las fobias, sino a otras situaciones» (Salzman 1968, p. 476). La conclusión es inevitable: una fobia que mejora por efecto de la terapia conductista es, por esta razón, una no fobia. Se tiene la sensación de que tal vez parece más impor¬ tante salvar la teoría antes que al paciente, y vuelve a la mente el dicho de Hegel: «Si los hechos no se adecúan a la teoría, tanto peor para ellos» (Hegel era probablemente una mente excesivamente superior para no hacer una afirmación de este género más que en un tono irónico. Pero puedo equivocarme. El marxi smo hegeliano, en verdad, la tomó trágicamente en serio). Por último, no podemos por más tiempo permitirnos per¬ manecer ciegos con relación a otro error epistemológico, como 17



lo habría llamado Gregory Bateson. Con demasiada frecuen¬ cia descubrimos que las limitaciones inherentes a una hipóte¬ sis dada son atribuibles al f enómeno que la hipótesi s, se su¬ pone, debería aclarar. Por ejemplo, en el seno de la estructura de la teoría psicodinámica, la remoción del síntoma debería llevar necesariamente a la sustitución y al agravamiento del síntoma mismo, no porque esta complicación sea de alguna forma inherente a la naturaleza de la mente humana, sino porque se impone lógica y necesari amente a partir de las pre¬ misas de aquella teorí a . En medio de tan complicados pensamientos también po¬ demos imaginar que somos presa de una fantasía desconcer¬ tante: si aquel hombrecillo verde de Marte llegase y nos pidie¬ ra que le explicásemos nuestras técnicas para provocar cam¬ bios en los hombres, y nosotros se las expusiéramos, ¿no se rascaría la cabeza (o su equivalente) por la incredulidad y nos preguntaría por qué se nos han ocurrido teorías tan compli¬ cadas, abstrusas y poco concl uyentes, en vez de, y ante todo, investigar acerca de cómo sucede el cambio, en el hombre, de un modo natural y espontáneo y a partir de hechos co¬ tidianos? Quisiera por lo menos indicar algunos de los antece¬ sores históricos de aquella idea tan razonable y práctica que Von Foerster ha resumido tan acertadamente con su impera¬ tivo estético. Uno de ell os es Franz Al exander, a quien se debe el im¬ portante concepto de experienci a emociona l correctiva; nos dice (Alexander y French 1946): «Durante el transcurso del tratamiento, no es necesario —ni tampoco posible— evocar todos los sentimientos que han sido reprimidos. Es posible alcanzar resultados terapéuticos sin que el paciente evoque todos los detall es importantes de su historia pasada; en reali¬ dad, ha habido buenos resultados terapéuticos incl uso en ca¬ sos en que no ha sido li berado a la superfi cie ni un solo recuer¬ do olvidado. Ferenczi y Rank fueron de los pri meros en re¬ conocer este principi o y aplicarlo en terapia. No obstante, la antigua convicción de que el paciente suf re con los recuerdos ha incidido y penetrado tan prof undamente en la mente de los A

18

analistas que incluso hoy día les es difícil a muchos reconocer que el paciente está sufriendo no tanto por los propios recuer¬ dos como por su incapacidad de hacer frente a los problemas reales del momento. Los acontecimientos del pasado han pre¬ parado, claro está, el camino a las dificultades del presente, pero toda reacción de la persona depende, en definitiva, de los modelos de conducta asumidos en el pasado.» Algo más adelante el autor afirma que «esta nueva ex¬ periencia correctiva pueden proporcionarla la relación de transferencia, las nuevas experiencias vitales o ambas causas a la vez» (Alexander y Frenen 1946, p. 22). Aunque Alexander atribuye una importancia mucho mayor a las experiencias del paciente en las situaciones de transferencia (porque éstas no son aconteci mientos casuales, sino inducidos por el rechazo del analista a dejarse imponer un rol parental), es no obstante consciente de que es propi amente el mundo externo el que suministra aquellos acontecimientos casuales que pueden pro¬ vocar un cambio profundo y duradero. De hecho, en su P sychoa na lysis and psychothera py (A lexander 1956, p. 92), afir¬ ma específicamente que «estas intensas y reveladoras ex¬ periencias emocionales nos dan la clave para la comprensión de los resultados terapéuticos enigmáticos obtenidos en un tiempo considerablemente más breve de lo que es usual en psicoanálisis». En relación con esto, Alexander (A lexander y French 1946, p. 68-70) hace referencia al famoso relato de Victor Hugo sobre J ean Valj ean, en Los miserables. Valjean, un criminal violento, tras su liberación después de una larga per¬ manencia en la cárcel que lo había vuelto todavía más brutal, es sorprendi do robando los objetos de plata de la diócesis. Es conducido ante el obi spo quien, en vez de tratarl o como a un ladrón, le pregunta con mucha amabilidad por qué ha olvida¬ do dos candeleras de plata que formaban parte del regalo que él le había hecho. Esta amabil idad cambia total mente el modo de ver de Valj ean. Todavía bajo el efecto de la turbaci ón causada por la «reestructuración» de la situación operada por el obispo, Valjean encuentra a un muchacho, Gervais, que, 19


juga j ugando ndo con sus sus moneda onedas, s, pierde pierde una una pieza ieza de cuare cuarent nta a sous. V aljean alj ean pone el el pie pi e sobre la moneda moneda impidi impi diendo endo que Gervais Gerv ais la recupere. El muchacho muchacho llor l lora, a, le l e pide desesperadame desesperadamente nte que que le devuelva devuelv a su moneda y, al final, f inal, se va. Sól S ólo o entonces, a la luz de la generosi generosidad dad del del obi o bispo, spo, V aljea alj ean n se da cuenta de cuan horro hor roro rosamente samente cruel es su comportamient comport amiento o que sólo una ho¬ ra antes l e habría habrí a parecido pareci do de l o más más normal. C orre orre tras de de Gervais, pero no llega a encontrarlo. V í ctor Hugo explica: expli ca: «Tuvo la l a vaga i mpresión mpresión de que que la comprensión del obispo era el asalto más formidable que ja¬ más más hubiera hubier a sufri sufr i do; que su dureza habría habrí a perdurado perdu rado si hubie¬ hubie¬ se resisti resi stido do a su cleme cl emenci ncia; a; que si él hubiese hubi ese cedido, cedi do, habría habrí a debido debi do renunci ar al al odio odi o con el el que las acciones acci ones de los demás habían habían ll enado su su alma durante tantos años y que tanto le le gustaba; que esta vez debía vencer o quedar venci do y que una lucha, enorme enor me y defi definiti niti va, había habí a comenzado comenzado entre su maldad maldad y la bondad de aquel hombr hombre. e. Pero una cosa que antes antes ni sospechaba era era cierta: que él él no era ya el el mismo mi smo hombre; hombr e; todo todo había habí a cambi ado para él él, y ya no estaba en su mano poder desembarazarse desembarazars e del del hecho de que el el obi o bispo spo le l e habí había a hablado habl ado y le había cogido la mano.» Debemos tener presente que L os miserables es una obra escrita escri ta en 1862, 1862, medio medi o siglo sigl o antes de la aparici apari ción ón de l a teoría teorí a psicoanalítica, y que sería algo ridículo afirmar que el obispo podría podrí a se ser un simple anali analista sta precursor. M ás bien, lo que Víc¬ Ví c¬ tor Hugo muestra es la perenne experiencia humana del cam¬ bio profundo que emerge de la acción inesperada e imprevisi¬ ble de alguien. No sé si otro emi emi nente psiquiatra psiqui atra y estudioso, M i chael chael Bali Bal i nt, ha asumido explí expl í citamente ci tamente en su trabajo el concepto de A l exander exander sobre sobre la experi experiencia encia emocional emocional correctiv corr ectiva. a. No No obstante, en su libro The ba sic f ault (1968, p. 128-129), 128-129), men¬ ciona ci ona el clásico clásico «inci «i ncidente» dente» de de l a vol tereta, que si sirve de ex¬ celente cel ente i l ustración ustraci ón de esta experi encia. enci a. Estaba E staba él trabajando con una paciente, paci ente, «una muchacha atracti atracti va, vi vaz, más bien bi en coqueta, coqueta, de unos treinta trei nta años, cuya princi pri ncipal pal inqui i nquietud etud era era su i ncapaci ncapacidad dad de ll egar a un objetivo». objeti vo». El l o se debía, en parte, parte, a 20


un «temor e inseguridad paralizantes que le asaltaban cuando se hal hal l aba en trance trance de exponerse exponer se a algún riesgo, ri esgo, como por ejempl ejemplo tomar una decisi ón». Bali Bal i nt descri describe be cómo tras dos dos años de tratamiento tratamiento psicoanalí psi coanalíti tico co «se l e dio dio la l a explicación expli cación de que aparentemente aparent emente la l a cosa más impor importante tante para ella ell a era era man man¬ tener una postura bien ergui erguida, da, con con los pies pies bien bi en puestos so¬ bre el el suelo. suel o. Como respuesta, ella ell a dijo que nunca, desde su más tierna tierna infancia, había sido capaz de ha hacer cer una voltereta, vol tereta, aun aun cuando, en el transcurso transcur so de su vida, vi da, hubiese hubi ese i ntentado muchas muchas veces hacerla. hacerl a. De D e modo que que l e dije: dij e: "¿Y " ¿Y ahora?" ahor a?" Entonces Entonces se l evantó del del diván y, con gran sorpresa suya, hizo hi zo una perfecta vol tereta sin dificultad difi cultad alguna. »Este hecho vino a ser ser una auténtica auténtic a brecha. Sigui Si guieron eron muchos cambios, en su vida vi da emocional, emocio nal, social y profesional prof esional,, todos ellos en el sentido de una libertad y elasticidad mayores. A demás, estuvo en condici condi ciones ones de hacer frente a un examen examen profesional de especial especialii zación zaci ón de gran dific dif icultad, ultad, superándo¬ lo, se prometió y se casó.» casó.» Bali Bal i nt prosigue prosi gue luego, por un un par par de páginas páginas más, más, inten¬ inten¬ tando demostrar que este repentino cambio significativo no estaba, pese a todo, todo, en contradi contradicci cci ón con su teoría teorí a de las relaciones relaci ones objétales. obj étales. «Qui «Q uiero ero subrayar —concluye— —concl uye— que l a satisf a cción cción no ha sustituido a la interpreta ción, sino sino que se le ha añadido» añadido» (p. 134). L a pri mera mera anomal anomalíí a notable notabl e en en la evol evoluci ución ón de nuestra comprensión del cambio en el hombre tuvo lugar a partir de 1934, 1934, cuando J ean Piage Pi agett publi có su obra obra fundamental fundamental L a posteri ormente al construction du réel chez l enf a nt, traducida posteriormente castell castel l ano en 1965 1965 con el títul o de de L a construcción de lo rea l '

en el ni niño.

En esta esta obra obra demuestra demuestr a Pi aget, parti par tiendo endo de obser¬ vaciones vaci ones minuci minuc i osas, que el niño construye literalmente su realidad mediante a cciones explorador explo radoras, as, en lugar lugar de formar¬ formar¬ se una imagen del mundo mediante medi ante sus percepci perc epciones ones y luego actuar actuar en consecuenci a. A quí sólo nos es es posible posibl e referir aigunos de los pasos de su enorme enor me y detall detall ado trabajo ordenado or denado a sostener esta esta tesis. tesi s. En lo l o que Piage Pi agett denomina tercer esta estadi dio o 21


del desarrol l o del del concepto concepto de objeto, obj eto, entre entr e los tres y los seis seis meses de edad, edad, «el niño ni ño comienza comi enza a asir aquell aquel l o que ve, a l levarse ante ante los ojos ojos los objetos objetos que toca, en suma, suma, a coor¬ coor¬ dinar di nar su universo uni verso visua vi suall con el el táctil » (Pi ( Piage aget 1934 1934;; versi ón it. 1973, p. 13). Seguidamente, en el mismo capítulo, Piaget afirma que estas acci acci ones llllevan a un mayor mayor grado gr ado de la supuesta perma¬ nencia del del objeto. obj eto. «El niño niño comienza a atribuir atribuir un grado más elevado de permanencia a las imágenes que se desvanecen, porque espera hallarlas de nuevo no sólo en el mismo lugar en que se habí habían an quedado, sino también dentro de la extensión de su trayectoria (reacción al caer, prensión interrumpida, etc.). Pero, al comparar este estadio con los sucesivos, demos¬ tramos tramos que esta permanenci permanenc i a queda excl excl usivamente usi vamente conec¬ tada a la acción en curso y no implica todavía la idea de una permanencia permanenci a sustancial i ndependiente ndependi ente de la esfera esfera de la activi¬ activi¬ dad dad del del organi or ganismo. smo. Todo T odo lo l o que el niño supone es es que, si conti núa girando gi rando la l a cabeza o baj bajándola, podrá ver cierta i magen que acaba de desaparecer, desaparecer , que baj baj ando la l a mano mano en¬ en¬ contrará de nuevo la impresión táctil que poco antes ha ex¬ perimentado, etcétera.» Y de nue nuevo, vo, algo desp despué uéss (p. (p. 42 42-43 -43): ): «En efe efect cto, o, en este este estadio, estadi o, el niño ni ño no conoce el mecani mecanismo smo de sus propi as accio¬ nes y, por tanto, no las disocia disoci a de las mi mi smas smas cosas; conoce c onoce sólo su esquema total e indif indi ferenciado (que hemos hemos denom denomii ¬ nado esquema de asi asimil milaci ación) ón) abarcand abarcando o en un solo acto tan¬ to los datos de l a percepci ón externa como las impresiones impresi ones i nternas, que son de naturaleza natural eza afectiva y cinestésica, cinestési ca, etc. »[...] »[.. .] El uni verso del ni ni ño es es todavía todaví a sólo una totali total i dad de figuras que emergen de la nada en el momento de la acción, para volver a la nada en el momento en que la acción ha termi ter minado. nado. Se añade a ella ell a sólo la l a circunstancia circunstancia de que que las i mágenes mágenes persisten persi sten más más tiempo que antes, antes, porque porque el niño ni ño in¬ tenta hacer durar estas acciones acci ones por más tiempo ti empo que antes; al extenderl as, o bien redescubre las i mágenes mágenes desvanecidas, desvaneci das, o bien supone supone que se hal hal l an a su disposi disposici ción ón en l a misma misma situa¬ situa¬ ción en que comenzó la acción que se desarrolla.» 22


Difícilmente puede valorarse la importancia de los descu¬ brimientos bri mientos de Piage Pi agett para para nuestro trabaj trabaj o. Con C on el desarr desarrol olll o gradual de los resultados de sus investigaciones, Piaget de¬ muestra que no sólo sólo la l a i dea de un mundo mundo «exter «externo», no», i ndepen¬ ndepen¬ diente diente de por sí, es consecuenci a de de acciones exploradoras, sino que lo es es también tambi én el desarrol l o de conceptos conceptos básicos básic os co¬ co¬ mo la causalidad, causali dad, el tiempo ti empo y hasta, hasta, como él él dice, di ce, la l a ela boSi así es, entonces, obvi amente, amente, difere dif eren¬ ra ción del uni verso. Si tes acciones acciones pueden ll evar evar a la la construcción construcci ón de diferentes di ferentes «reali dades». dades». Con todo, tod o, antes de de lleg ll egar ar a este tema, tema, es preciso hacer mención de alguna otra piedra miliar del camino evolu¬ tivo de la terapia. Puede parecer excesivame excesi vamente nte rebuscado el que, para re re¬ montarnos a este punto, vuelva yo a la época en que Blaise Pascal, en su P ensée 223, desarroll desarroll ó aquell aquella a argumentación argumentación pie hoy se conoce conoce como la la apuesta de P ascal. Resulta intere¬ sante sante para nosotros, nosot ros, los terapeutas, porque, por que, aunque su su formu¬ formu¬ l ación ación es teológi teológica, ca, trat trata a de un probl ema muy cercano cerc ano a nues¬ nues¬ tro campo. Pascal examina exami na l a antigua anti gua pregunta pregunta de cómo un no creyente creyente puede ll egar, por sí mismo o a través través de sí mismo, mi smo, a la fe. La L a sugerencia es i nteresante: compórta te como si ya f uera s creyente, por ejemplo, ejemplo , rezando, rezando, usando agua bendita, bendi ta, recibiendo reci biendo los sacramentos y cosas cosas parecidas. pareci das. La L a fe seguirá por causa de estas estas acc accii ones. Y porque por que hay al al menos una pro¬ pro¬ babi babi l i dad de que que Dios Di os exista, para no hablar de los potenciales potencial es bene benefificios cios (paz del del alma al ma y salvación final f inal), ), el riesgo ri esgo en este juego juego es peque pequeño. ño. «¿Qué «¿Qué pierde pierdes en ello?» ll o?»,, pregu pregunt nta a retó retóri¬ ri¬ camente. La a puesta de Pascal fue origen de i nnumerables interpre¬ i nterpre¬ taciones, taciones, especulaci ones y tratados. Séame permiti permit i do men¬ en¬ cionar uno. En su fascinante libro Ulysses and the si rens, el filósofo noruego J on E lster (1979; versi versión ón it. 1983 1983,, p. 47-54) 47-54) recoge el el pensamiento de Pascal y lo lleva al extremo para poner en evidencia el hecho de que no se puede decidir creer en algo si no se olvida necesari necesari amente amente la decisión: «La «L a i mpli mpli cación de esta afirmación es que la decisión de creer se puede mantener 23


con éxi éxito to sólo si va acompañada acompañada de de la deci decisión sión de olvi olv i dar, es decir, de l a decisión decisi ón de olvi olv i dar l a decisión decisi ón de creer. E sto, no obstante, obstante, es tan paradóji co como l a decisión decisi ón de creer [...] [. ..].. El El procedi proc edimiento miento más más efi eficaz caz sería i niciar nici ar un úni único proceso proc eso causal causal con el doble efecto de inducir a creer y de obligar a olvidar que esto esto haya comenzado alguna al guna vez. Pedir Pedi r ser ser hipnoti hi pnotizado zado es uno de estos mecani smos [...]» (p. 50).

Este punto es es crucial cruci al para mi tema. tema. Olvi Ol vidar dar a propósi propósito to es algo imposibl i mposible. e. Pero otra otr a cosa es hacer hacer al al go para para que la razón, el impulso o la sugestión para esta acción venga del exterior, ya sea como resul tado de un aconteci aconteci miento miento casual o de una acción deliberada o sugestión de otro; en otras palabras, por medio de la interacción comunicativa con otra persona. L l egados egados aquí debo debo tomar tomar en consideración l a evol evolución ución de la moderna terapia sistém si stémii ca, que no pregunta ya «¿ por qué el el paciente paciente correspondi corr espondiente ente se comporta compor ta de esta manera extraña e i rraci rracional onal?», ?», sino más bien «¿en qué clase cl ase de "siste¬ "siste¬ ma" humano este compor comportami tamiento ento asume su sentido senti do y es, qui¬ qui¬ zás, el único comportami compor tamiento ento posibl e?», y «¿qué tipo ti po de de so¬ lución ha i ntentado este "sistem "si stema" a" hasta el el presente?» Pero P ero estas estas consideraci consi deraciones ones harían harí an excesivo mi tratamient trat amiento. o. M e li¬ mito sólo sól o a destacar destacar que, en este este momento, l a terapia terapi a poco poco o nada tiene ti ene que que ver con conceptos expresados por términos térmi nos que comienzan con el prefij prefijo o «psi «psico»: psicol psi cologí ogía, a, psicopatopsico patología, psicoterapi psi coterapia. a. Puesto P uesto que que no es sólo la ps psykhe individual, monádica, monádic a, lo l o que entra en j uego, uego , sino aquel aquel l as estructuras estructur as supraindividuales que nacen de la interacción entre indivi¬ duos. L o que pretend pretendo o af afirmar es es el el h hecho echo de que, en su gran mayor mayoríí a, llos os probl pro blema emass que que queremos resolver resol ver mediante mediant e el cambio no son son probl emas emas relaci onados con las propi edades de los objetos o de las situaci si tuaciones ones —la —l a rea lidad de primer orden, como se ha propuesto ll l l amarla amarla (Watzl ( Watzlawick awick 1976 1976;; versión versi ón cast. 1989, p. 148 148-150)—, -150)—, sino únicamente úni camente relaci rel acionados onados con el sig¬ nificado, el sentido y el valor que hemos llegado a atribuir a estos objetos o situaciones (su realida d de segundo orden). «No son las cosas en sí lo que nos preocupa, sino las opiniones

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que tenemos de las cosas», decía decí a E pict pi cteto eto hace unos 1900 1900 años. Casi todos todo s sabemos sabemos la respuesta a l a pregunta pregu nta sobre la diferen dif erenci cia a que hay entre un optimist opti mista a y un pesimist pesi mista: a: de una botell botel l a en l a que el vino l lega hasta l a mitad, mit ad, el opti mista mis ta di di ce que está medio ll ena; el pesimista, pesimi sta, que está está medio medi o vací a. U na misma realidad reali dad de pri prime merr orden or den —una — una botell a conteniendo vino—, pero dos realidades de segundo orden bastante di¬ ferentes que, en verdad, verd ad, suponen supo nen dos mundos di versos. vers os. Desde este punt punto o de vista, vi sta, se puede decir decir que toda toda la te te¬ rapia rapi a consiste consi ste en en operar cambios en aquel aquelll as modali modal i dades por cuyo medi medio o las personas han construi constr uido do su reali dad de segu segun¬ n¬ do orden (reali ( realidad dad respecto de la cual están total tot almente mente con¬ con¬ vencidos de que es la única verda dera ). En la l a psicoterapia psic oterapia tradici onal, se intenta lleg ll egar ar a este re¬ sultado sul tado medi mediante ante el uso del lenguaje indica tivo, esto es, el l enguaje enguaje de la descri pción, pci ón, de l a expli expl i cación, caci ón, de l a confron¬ tación, taci ón, de la i nterpretaci nterpr etación ón y demás. Éste É ste es es el el lengua l enguajj e de l a ciencia ci encia clásica cl ásica y de l a causali dad l i neal. No obstant ob stante, e, este l enguaj enguaj e no se presta prest a muy bien bi en a l a descri descr i pci ón de los fenóme¬ fenóme¬ nos no lineales, sistémicos (por ejemplo, las relaciones hu¬ manas); y aún se presta menos a la comunicaci comuni caci ón de nuevas experienci experi encias as y percepci ones, para las que el el pasado no pro¬ porciona posibilidad de comprensión y que se encuentran más allá all á de la construcci construcc i ón de l a reali real i dad de una persona pers ona deter¬ deter¬ minada. ¿Y qué otro otro lenguaj lenguaj e exi existe? ste? La L a respuesta respuest a nos la da, da, por ejemplo, ejempl o, Georg G eorge e Spencer B rown ro wn (1973) (1973) en su l i bro La ws of f orm (L eyes de l a f orma), en el que, casi c asi entr entre e l í neas, define defi ne el concepto de lenguaje lenguaje imperativo. imperati vo. T omando la l a comuni¬ comuni¬ cación caci ón matemáti matemática ca como punto de parti da, escri be (p. 77): «Puede ser provechoso en esta fase comprobar que la forma prima pri mari ria a de la comunicaci comunicación ón matemátic matemática a no no es la descri descri pción, pci ón, sino la l a i mposici mposic i ón. E n este sentido senti do se puede establecer establec er una comparación con las "artes" prácticas, como la cocina, en la que el gusto de un dulce, dulce, aunque aunqu e i ndescri bibl bi ble e con palabras, pal abras, puede ser ser comunicado comuni cado al l ector en forma for ma de un conjunto conj unto de i nstrucci nstrucc iones que se denomina denomi na receta. L a música es una forma

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artísti ca simil ar: el composi tor no intenta ni tan siquiera describir el conjunto de soni dos que ti ene en su mente, y menos aún el conjunto de senti mientos por su medio imagi nados, sino que escribe un conjunto de órdenes que, si el lector las pone en prácti ca, pueden conduci r al l ector mi smo a la repro¬ ducción de la experiencia original del compositor.» M ás adel ante (p. 78) el autor comenta el papel del lengua¬ je i mperativo en l a formación del científ ico: «Hasta la ciencia natural parece más dependiente del i mperati vo de cuanto es¬ tamos dispuestos a admiti r. La inici ación del científ ico consis¬ te menos en la lectura de textos apropi ados que en la obedien¬ cia a órdenes como "mira por el microscopi o". Pero no cae fuera de lo normal en un hombre de ciencia el que, tras haber mirado por el microscopi o, descri ba a otro científ ico lo que ha vi sto y discuta con él y escriba reseñas y textos con dicha descripción.» En otras pal abras, si logramos motivar a alguien a que emprenda una acción, por sí misma siempre posible, pero que alguien no ha llevado a cabo porque en su reali dad de segundo orden no veía ni senti do ni razón en cumpli rl a, entonces a través de la misma realizaci ón de esta acción experi mentará algo que nunca expli cación o i nterpretaci ón alguna habría po¬ dido inducirl o a ver o experi mentar. Y con esto hemos llegado a Heinz von Foerster y a su i mperati vo: Si quieres ver, aprende a

obra r.

Es inútil decir que es posible resistir esforzadamente a la exigencia de llevar a cabo una acci ón de este géner o. Un ejemplo clásico lo constituyen los contemporáneos de Ga¬ lileo, cuando rechazan mirar por su telescopio, porque ellos sa bí a n, aun sin mirar, que lo que él af irmaba ver no podí a quedar comprendi do entre los límites de su realidad de segun¬ do orden, esto es, el geocentrismo. Recordemos: «Si los he¬ chos no se adecúan a la teoría, tanto peor para ellos.» Para quien conozca la l abor de M ilton Er i ckson, el con¬ cepto de lenguaje imperati vo, si ya no la misma designaci ón, no representa nada nuevo. En la segunda mitad de su carrera prof esional , Eri ckson util izó cada vez más, en orden a lograr 26


un cambio terapéutico, las prescri pciones de comportamiento directo al margen de los estados de trance. Si endo como era un verdadero maestro en esquivar la resistencia, nos propor¬ cionó una regla importante: «A prende y usa el lenguaje del paciente.» También esto representa un alejamiento radical de la psicol ogía clásica, en la que buena parte del ti empo en los estadios iniciales del tratamiento se emplea en el intento de enseñar al paciente un nuevo «lenguaje», esto es, los concep¬ tos característicos de la escuela particular de terapia a la que se adhiere el terapeuta. Sólo cuando el paci ente ha empezado a pensar en térmi nos de esta epistemologí a, para verse a sí mismo, con sus probl emas y su propi a vida desde dicha pers¬ pectiva, puede alcanzar, desde el interior de esta estructura de trabajo, el cambio terapéutico. Es innecesario decir que este proceso puede exigir mucho tiempo. En la hipnoterapi a, su¬ cede lo contrario: es el terapeuta quien aprende el lenguaje del paciente, su construcción de la realidad (como podemos llamarla hoy) y luego imparte sus sugestiones en este mismo lenguaje, minimizando así la resistencia (y el tiempo). Al margen de sus aplicaciones terapéuticas, el estudio del lenguaje imperativo tuvo sus orí genes en el trabajo del filóso¬ fo austríaco Ernst Mally. En su obra Grundgesetze des Sollens (L eyes fundamentales del deber) (1926), M ally desarrolló una teoría de los deseos y de los imperativos que denominó lógica «deóntica». Otra importante contribución al tema puede hallarse en los trabajos del filósofo británico J ohn L. Austin (1962). En sus famosas conferencias de Harvard del año 1955, identifi có una particular forma de comunicación que definió como «ac¬ tos lingüísticos performativos» (perf ormative speech acts) o «enunciados performativos» (perf ormative sentences). «El tér¬ mino perf ormativo puede usarse según un ampli o abanico de modos y construcci ones, lo mismo que el término impera tivo. El término deriva, naturalmente, de perf orm, el verbo que acompaña usualmente al sustantivo action, e indica que la emisión de una palabra es ella misma la reali zación de una 27


acción, y no, como normalmente se considera, el simple decir algo» (Austin 1962; versión it. 1987, p. 6). Por ejemplo, si yo digo: «Me prometi ó que mañana me devolvería el libro», describo (en el lenguaje indicativo) una acción, un «acto oral» (speech act) que una persona lleva a cabo. Pero si digo: «Prometo que mañana te devolveré el li bro», la afirmación «prometo» es ella misma la promesa, la acción. En la terminología de Austin, el primer ejemplo (la descripci ón) se define como una «constataci ón», mientras que el segundo es un acto verbal «ejecutivo». En la cuarta lección, Austin subraya la diferencia que existe entre las afirmaciones «yo corro» y «yo me excuso». L a pri mera es la simple relación verbal de una acción; la segunda es ella misma la acción, es la excusa. Otros ejemplos tomados de la vida coti diana pueden ser: «Tomo a esta mujer como legítima esposa», «bautizo esta nave con el nombre de Queen Elisabeth», «dejo en herencia este reloj a mi hermano». En todos estos y en otros innumera¬ bles análogos actos verbal es, se alcanza un resultado concre¬ to, mientras que decir «está llegando el invierno» no hace que en reali dad llegue el invierno. Naturalmente, para que un acto verbal «performativo» se realice y sea eficaz, deben darse en concreto muchas condiciones previas. Por ejemplo, engaños y mentiras del pasado pueden hacerme dudar de la promesa; la excusa no debe ofrecerse en un tono sarcástico, burl ón; la ceremonia del bautismo de una nave debe constituir un pro¬ cedimiento aceptado por una determinada cultura. Pero si y cuando estas precondiciones se reali zan, a través de la expre¬ sión performativa se crea literalmente una realidad, y quien¬ quiera que luego se refiriera a aquella nave como si se tratara de la J ósif Stalin recibiría la consideración propia de quien se aparta de la norma. Con estas consideraciones he apenas rozado la superficie del trabajo de Austin en esa área especiali zada de la lingüísti¬ ca, es decir, apenas he aludi do a su idea acerca de «cómo hacer cosas con palabras». Espero, no obstante, que las citas reproducidas, a pesar de su brevedad, hayan mostrado su fer¬ tilidad e importancia para nuestro trabajo. 28


De un efecto particularmente sorprendente para la mente humana son las denominadas «profecías que se autorrealizan», conoci das por los terapeutas no ortodoxos y los agentes de bolsa, pero no por aquellos que se dedican a las previ siones meteorológicas: efectos imaginados producen causas concre¬ tas; el futuro (no el pasado) determina el presente; la profecía del acontecimiento ll eva a la realización de la profecía (Watzlawick 1981). Estoy convencido de que el lenguaje imperativo adquirirá un papel central en el ámbito de la estructura de las técnicas terapéuticas modernas. Natural mente, siempre ha ocupado este lugar de relieve en la hipnoterapia. De hecho, ¿qué es una sugestión hipnótica sino un imperativo a comportarse «como si» algo hubiera adquiri do reali dad por el hecho de haber ejecutado la orden? Pero esto equivale a decir que los imperativos pueden literalmente construir realidades y que, igual que aconteci mientos causales, pueden tener este efecto no sólo sobre las vidas humanas, sino también sobre cuanto se refiere a la evolución cósmica o biol ógica. Con relación a esto, muchísimo podría decirse sobre las cuestiones de autoorganización, o lo que Prigogine (1980) llama estructura s disipa tivas; pero se trata de un tema que supera los límites de mi compe¬ tencia y del espacio de este ensayo. Pero, ¿por qué existe una diferencia tan sustancial entre algo que se ha ori ginado en mí mismo y un impulso que procede del exterior? Pueden darse diferentes respuestas, pero ninguna parece convincente. Que así es no es un secreto. Puede suceder que en nuestra propi a vida creemos los mismos trastornos que nuestros denomi¬ nados pacientes crean en las suyas. Con todo, vol viendo a Pascal, hay dos palabras en su nor¬ ma de comportamiento que merecen nuestra atención. «Com¬ pórtate como si ya fueras creyente.» T ales palabras muestran claramente la naturaleza por así decir ficticia de la parte inicial de esta tipología de intervenciones. Y es precisamente este carácter ficticio lo que provoca dudas. La objeción, no obs¬ tante, es que, aun cuando tales intervenciones puedan tener éxito, sus efectos no pueden ser duraderos. A fin de cuentas, 29


se trata solamente de fi cciones. T arde o temprano, probable¬ mente lo segundo, habrán de enfrentarse con los duros hechos de la realidad y quedarán desbaratadas. He aquí la argumen¬ tación contrari a: la idea de introduci r una hipótesis «como si» dentro de una situación y llegar a resultados concretos no es en modo alguno reci ente; se remonta por lo menos a 1911, cuando el filósofo alemán Hans Vaihinger publicó Die P hilo¬ sophie des Als-Ob (La filosofía del como si). Si no hubiera existido el reconocimiento por parte de Al¬ fred Adler (y, en cierta medida, de Freud mismo) de la impor¬ tancia de estas ideas, su aplicación a nuestro campo podrí a ser denominada terapia del como si, o terapia de los «aconteci¬ mientos causales planificados». Lo que Vaihi nger presenta en poco menos de ochocientas páginas es una asombrosa cantidad de ejemplos sacados de todas las diversas ramas de la ciencia y también de la vida cotidiana, que muestran que obramos siempre según pre¬ supuestos no probados y no probables que, no obstante, lle¬ van a resultados concretos, prácticos. No hay ni habrá nunca una prueba de que el hombre está verdaderamente dotado de libre albedrío y que, por tanto, es responsable de todas sus acciones. Sin embargo, no conozco sociedad, cultura o civil ización alguna, pasada o actual, en la que los hombres no se conduz¬ can como si éste fuera el caso, porque sin dicho presupuesto práctico ficticio resultaría imposible el mismo orden social. La idea de la raíz cuadrada de -1 es totalmente ficticia. No sólo es intelectualmente inimaginable, sino que viola también los principios fundamentales de la aritmética; y sin embargo, ma¬ temáticos, físicos, ingenieros y programadores de ordena¬ dores y demás aceptan sin excesivas preocupaci ones esta fic¬ ción en sus ecuaciones ll egando a resultados muy concretos, como la moderna electrónica. Las reglas y los modelos de interacción que un terapeuta de familia o de sistemas cree que observa más bien son leídos por él en los fenómenos que observa: no son verdaderamente presentes. Y , sin embargo, poner en práctica la terapia como 30


si estos modelos fueran existentes puede llevar a resul tados

concretos y rápidos. De esta manera, la pregunta no es ya «¿qué escuela terapéutica tiene razón?», sino «¿qué presupuesto de tipo como si produce mejores resultados concretos?» Quizás nos hallemos cercanos al declive del dogma. O quizás no. Con todo, se puede decir —a manera de modalidad prospectiva sobre la evolución de nuestro campo — que este modo de conceptualizar e intentar resolver los pro¬ blemas humanos va mereci endo cada vez mayor atención por cuanto las técnicas tradicionales de la resolución de problemas parecen haber llegado al límite de su utilidad. Estamos empezando a aplicar estos métodos también a las que pueden denominarse patologías específi cas de los grandes sistemas. No parece totalmente utópico imaginar su apli¬ cación también a algunos de los problemas más acuciantes y amenazadores de nuestro planeta, como son el mantenimien¬ to de la paz, o la buena conservación de la biosfera. No obstante, estos intentos adolecen con frecuencia de los mismos errores fundamentales que son causa de la ruina del trabajo clínico, esto es, el supuesto de que, siendo los proble¬ mas de proporciones enormes, sólo una solución igualmente enorme y trascendente puede llegar a tener probabi lidades de éxito. Lo real parece ser exactamente lo contrario. Si obser¬ vamos la historia de los últi mos siglos, empezando por la Revolución francesa y hasta por la Inquisición, vemos que in¬ variablemente y sin excepciones las peores atrocidades han sido resultado directo de grandiosos y utópicos intentos de mejorar el mundo. Lo que K arl Popper llama la polí tica de los pequeños pasos resulta inaceptable a los idealistas y a los ideólogos. Recordemos el aforismo que citaba a menudo Gre¬ gory Bateson: «Quien quiera hacer el bien debe hacerlo en los pequeños detalles. El bi en general es la coartada de los pa¬ triotas, los polí ticos y los bri bones.» Para convencernos, no hace falta más que observar a la naturaleza. Los grandes cambios son siempre catastrófi cos. 31

Si qu ieres ver , ap rend e a ob r a r

La neguentropí a (o anotr opí a, como mi amigo ateni ense Geor ge V assil iou prefi ere l lamarl a para evitar la doble ne¬ gación) trabaja pacientemente, si l enciosamente, a pequeños pasos; sin embargo, es la fuerza que comporta la evol uci ón, la autoorganizaci ón y a la cada vez mayor compleji dad del universo. Pienso que si, como terapeutas, comenzáramos a considerarnos como «servidores de la neguentropía», desem¬ peñarí amos de un modo mejor nuestra función, mejor de cuanto hecemos como presuntos perf ecci onadores del mundo o gurús. Heinz von Foerster (1973) definió esta funci ón en su imperativo étic o: «O bra siempre de modo que aumentes el número de posibilidades de elección.» Hace muchos sigl os esta misma manera de ver las cosas fue puesta de manif iesto en un fasci nante rel ato: tras su muerte, el sufí Abu Bakr Shibli apareci óse en sueños a uno de sus amigos. «¿ Có mo te ha tratado Di os?», preguntó el amigo. E l sufí respondi ó: «A penas estuve ante su trono, me pregunt ó: "¿Sabes por qué te perdono? " Y di je: "¿Por mis buenas acciones?" Pero Dios dijo: "N o, no por tus buenas acciones". Pre¬ gunté entonces yo: "¿P or mi adoraci ón si ncera?" Y Di os dij o: "N o". E ntonces dije yo: "¿P or causa de mis peregrinaciones y de mis viajes para alcanzar conoci mientos e il uminar a los demás?" Y Di os respondi ó de nuevo: "N o. Por nada de esto." De modo que pregunté: "Señor, entonces ¿por qué me habéis perdonado?" Y respondi ó Di os: "Te acuerdas que un gélido día de invi erno mientras paseabas por las call es de Bagdad viste un gatito hambri ento que desesper adamente buscaba ponerse a cubierto del viento hel ado y tú tuviste pi edad de él, lo recogiste y lo pusiste bajo tu abrigo de pieles y lo llevaste a tu casa?" "Sí —di je— , Señor, l o recuerdo." Y dijo Di os: "P orque trataste bien aquel gato, A bu Bakr, por esto te he perdonado"» (Schimmel 1983, p. 16).

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2 L A S «H E R E J Í A S » D E L E N F O Q U E E S T R A T É G I C O DE LA TERA PIA : CARACT ERÍSTI CAS GENERAL ES DE LA TERA PIA ESTRA TÉGI CA

«R egla d e or o: n o ha y qu e j u zga r a los h om b r es p or su s o p i n ion es, si n o p or l o qu e esta s o p i n ion es ha cen d e ellos.»

G .C . L ich t enb er g, Libro de con solación «E l ver dad er o m ist er io d el m un d o es lo qu e se ve, n o lo i n visi b le.»

O . W il d e, Aforismos

L legados a este punto, creemos que el l ector ti ene ya claro que cuanto estamos expresando aquí entra en directa colisión con el concepto tradici onal de psicoterapi a y que quien se remita a las ideas y perspecti vas teóri cas presentadas no es mas que un verdadero y auténtico «hereje» respecto de las teorías y las prácticas clásicas en el campo psicoterapéuti co. Y bien; también nosotros creemos que el pl anteamiento estratégico de la terapia de los trastornos psíquicos y de la conducta es una «herejí a» con rel aci ón a gran parte de mo¬ delos de psicoterapia. Por ello, parece indispensable, antes de adentrarnos en una exposici ón más detall ada, trazar níti damente un mapa de aquellos puntos que caracteri zan a este pensami ento «heréti¬ co» con relación a las ortodoxias teórico-prácticas presentes en el panorama actual de la psicoterapia. 33

L a s «h ere j í a s» d el en foqu e est r a t égico d e la ter ap ia

P rim er a h ere j í a

1. P rim er a h ere j í a

1

«P a r a con ocer l a ver da d es p r eciso i m a gina rse m i les d e f a lseda d es. P or qu e, ¿ qu é es l a ver dad? P a r a la religión , es si m p lem en t e una op i n ión qu e p ervive. P a r a l a cien cia , es el ú l t i m o d escub r i m ien t o sen sa ciona l. P a r a el a r te, nu est r o ú l t i m o est ad o d e án im o.» ¬


El terapeuta que enfoca los probl emas humanos desde la perspecti va estratégica puede ser consi derado, con razón, un «hereje» de la psi coterapi a (hereje en el sentido eti mológico del térmi no, es decir, «aquel que ti ene posibilidad de elegi r») , por cuanto no se deja encarcel ar ni por un model o rígido de i nterpr etaci ón de la «naturaleza humana» ni por una concep¬ ción metodol ógi ca rígi da y ortodoxa de la psicol ogía y la psi¬ quiatrí a. El planteami ento estratégico de la terapi a, que se remite di rect amente a la concepci ón fi losófi ca moderna del conocimiento constructivista (Bannister 1977; Elster 1979; Gl aserfeld 1979, 1984; Foerster 1970, 1973, 1974, 1987; K ell y 1955; Maturana 1978; Piaget 1934, 1970, 1971; R iedl 1980; Stol zenberg 1978; V árela 1975,1979; Waztlawi ck 1976,1981), se funda sobre la comprobaci ón de la i mposibi li dad, por parte de cualquier ciencia, de ofrecer una expli cación absolutamen¬ te «verdadera» y «defi niti va» de la reali dad y sobre el hecho de que la real idad más bien está determi nada por el punto de observación del investigador/suj eto. No existe una sola reali¬ dad, sino tantas reali dades como puntos de observ aci ón e ins¬ trumentos empleados para observar. Desde esta perspecti va epistemológica, queda refutado cualquier modelo de interpre¬ tación y expl icación en sentido absoluti sta de la natural eza del hombre y de su compor tami ento , puesto que cual quier mo¬ del o de este ti po cae i nevi tabl emente en la trampa de la «autorreferencia» (atribuirse a sí mismo el nombre, autojusti fi carse). En palabras del epi stemólogo Karl Popper, ni nguna teoría puede darse su confirmación a sí misma y por sus pro34

pios medios sin caer en la «no falsabil idad» . Este mismo autor, además, expresa el egantemente con la defi nici ón de «teorías o enunciados autoinmunizantes». el fenómeno relati¬ vo a los model os teóricos que se inmuni zan de toda posibi¬ li dad de ser fal sos. A sí , l as teorí as que son"auténticos sistemas cerrados omnicomprensi vos, en cuyo seno puede hall arse la expli cación de todo. Pero j ustamente por ell o, estas teorí as asumen el papel de concepci ones «rel igiosas» y no el de mo¬ delos de conoci miento científi co. Como observaba Bateson (1980), «la cienci a es un modo de perci bir, organi zar y dar sentido a las observaciones construyendo teorías subjetivas, cuyo valor no puede ser definitivo». L as teorí as han de ser, para el cl ínico, no verdades irre¬ futables, sino hipótesi s para rel aci onarse con el mundo, pun¬ tos de vista parci ales, úti les para descri bir y organi zar los datos observables, para reproducir acontecimientos terapéuti¬ cos, pero que han de corregi rse frente a los fracasos. A este respecto es útil recordar que «preci samente de los psicól ogos dedicados al estudio de cómo conocemos vi ene la noción de que los seres humano s, en cuanto "organi smos pensantes" , no actúan di rectamente sobre la reali dad que nos sale al paso, sino sobre las transformaciones perceptivas que constituyen su experiencia del mundo. Por lo que, "c ategori zaci ones", "esquemas", "atri buciones", "i nferencias", "heurísti cas" y lenguajes consti tuyen los sistemas de representaci ón por cuyo medio podemos realizar diversas configuraciones y expli¬ caciones del mundo. A l a manera como —acéptese el ejem¬ plo— un telescopi o y un radi otelescopio ofrecen represen1. A est e r esp ect o, es ú t il r ecor d a r a l lec t or q u e «d esd e 1 93 1, cu a n d o G ó d el p u b licó su f a m oso t eor em a

d e i n d eci d i b il i d ad , u t i l i z an d o c o m o b a s e l os P rincipia Mathematica, p o d em os a b a n d on a r

cier t a m en t e l a esp er an za d e q u e c u a l q u ier sis t em a , lo s u f i c i en t em en t e co m p le j o co m o pa r a i n cl u ir l a a r i t m ét ic a

(o b ie n , co m o h a d em os t r a d o T a r sk i, cu a l q u ier le n gu a j e d e co m p le j i d ad

sea cap a z d e d em os t r a r su ced er t an sólo

d el

a n á log a ). p r op i a u r d i m b r e. E st a p r u eb a p u ed e p r op r em is a s, con ce p t os, co m p a r a cio n es, et c..

con sis t en ci a d en t r o d e su

en a xi o m a s, n o p u ed e gen er a r o p r ob a r y q u e, a su vez, son t an sólo si se r ecu rr e a un a u r d i m b r e m á s a m p li a y c o n t i n u an d o a sí en un a ser ie i n fi n i t a d e m et a sis t em a s, m et a m et a sis t em a s, et c. De a cu er d o con los P rincipia Mathematica. c u a l q u ier a fir m a ció n acerca de un a colecció n (y l a p r u eb a d e l a co n sis t en ci a es un a a fi r m a ció n d e est e t i p o) i m p lic a a t od a l a colecció n y n o p u ed e, n i d eb e p or t a n t o, ser p a r t e d e l a m is m a » ( W a t zl a wic k ,

a d i c i on a les, qu e el d em ost r ab les

ex t er io r , si st em a

b a sad a

or igi na l

¬

W ea k l a n d y F isc h .

1974; ver sió n ca st ., 1989, p . 44, n ot a 5). 6

35

L a s «h ere j í a s» d el en foqu e est r a t égico d e l a t er ap i a

taciones diversas de los mismos cuerpos celestes y de sus propiedades» (Selvini y otros autores 1988, p. 7). El pensamiento estratégico no se funda en una teorí a que, describiendo la «naturaleza humana», prescriba en consecuencia conceptos de «sanidad» o «normali dad» comportamental y psíquica en oposición a los de la patología, como sucede con las teorías tradicionales de la psicoterapia. El pen¬ samiento estratégico más bien se interesa por la funcionalidad del comportamiento humano frente a los problemas de la existencia y de la convivencia entre indi viduos, en los mismos términos de percepción y relación que todo individuo vive consigo mismo, con los demás y con el mundo. No se interesa por los objetos/sujetos «en sí», sino por los objetos/sujetos «en relación», puesto que tenemos la convicción de que es imposible aislar a un sujeto de su contexto interactivo. Remiti éndonos a una famosa metáfora de Von Glasersfeld: ante una cerradura, lo que nos importa no es la cerradura «en sí», su naturaleza y su constituci ón intrínseca, sino únicamente hacernos con la llave que la abre. El foco de atención del terapeuta estratégico es la rela ción interdependiente que cada cual vive consigo mismo, con los demá s y con el mundo. El objetivo es el buen funcionamiento de estas relaciones, no en términos generales y absolutos de normalidad, sino en términos de reali dad total mente perso¬ nal, diversa de individuo a individuo y de contexto a contexto. De modo que siempre se adapten las estrategi as a la situa¬ ción y no la situación a las propias teorías. Por consi guiente, la «herejí a» es el paso de los sistemas teóricos cerrados» a los sistemas teóricos «abiertos», del con¬ cepto de «verdad científica» al de «probabilidad»; de la «causalidad lineal» determinista a la «causalidad circular» elástica; de la «ortodoxia» a la «duda metódica». En otras palabras, a nuestro parecer, se pasa de la actitud fideísta del creyente a la actitud desengañada del investigador, en la con¬ vicción de que el criterio fundamental de validez y verificación de un modelo terapéutico no ha de ser su «arqui tectura teóri¬ ca», o la «profundidad» de los análisis que manifi esta, sino su 36

Segu n d a h er e j í a

valor heurístico y su capacidad de intervención real, medidos en términos de eficacia y efici encia en la resolución de los problemas a los que se aplica. 2. Segunda h ere j í a «E l h om b r e es t an p er fect i b le y t an corr om p i b le qu e pu ed e en loqu ecer p or m ed io d e l a r a zón .»

G .C . L ich t enb er g, Libro de con solación

Desde esta perspectiva (segunda herejía), la tarea del terapeuta se centra no en el análisis de lo «profundo» y la búsqueda de las causas del probl ema hasta la extrapolación de las verdades escondidas, sino en cómo funciona y cómo se puede cambiar la situaci ón de malestar de un sujeto, de una pareja o de una familia. El paso es de los contenidos a los procesos, y se trata de un sabercómo más que de un saber por qué. En otros términos, la función del terapeuta está en ayudar al paciente a resolver su problema y adquirir por medio de esta experi encia la capacidad de hacer frente de un modo idecuado a nuevos probl emas que puedan salirle al paso más adelante. Primeramente se rompe el «hechi zo», luego se enseña a la persona a construirse su propia capacidad personal de no re¬ caer en nuevos «hechizos» o sistemas de percepción y acción disfuncionales. Para ello, el interés específico va dirigido a estudios y teorías relativas al «cambio», a cómo éste puede acontecer espontáneamente y a cómo puede ser provocado deliberada¬ mente (Watzlawick y otros autores 1967; Watzl awick, Weakland y Fisch 1974). Por ello, se presta una atención particular a nuestra manera de perci bir la realidad y a los aspectos prag¬ máticos de nuestra relación con dicha realidad, a cómo, me¬ diante estos procesos, se consti tuyen situaciones problemáti¬ cas y, por último, a cómo, mediante estos mismos procesos, es posible resolver tales situaciones problemáticas. 37

L a s «h ere j í a s» d el en foqu e est r a t égico d e la t er ap ia

Se parte de la convicción de que el trastorno psíquico y comportamental está determinado por la percepci ón de la realidad propia del sujeto; es decir, por su punto de obser¬ vación que hace que perciba (o mejor, construya) una reali¬ dad ante la que él reacci ona con una conducta disfunci onal, también denominada «psicopatol ógica». La conducta disfun¬ cional, a menudo, es la mejor reacción que el sujeto cree que puede ejercer en una determinada situación. Ello significa que, con frecuencia, las «soluciones en¬ sayadas» mantienen o agravan preci samente el problema (Watzlawick, Weakl and y Fisch, 1974). La intervención terapéutica está representada por el despla zamiento del punto de observación del sujeto, desde su rígida y disfuncional posición perceptivo-reactiva a una nueva perspectiva elástica, no rígida y con más posibilidades perceptivo-reactivas. (Vuelve ahora el «imperativo ético» constructivista de Von Foerster: «Obra siempre de modo que aumentes el número de posibilidades de elección.») El cambio de perspectiva produce un cambio en la percep¬ ción de la reali dad que cambia la reali dad misma, determinan¬ do, como consecuencia, el cambio de toda la situación y de las reacciones a ella. Todo esto significa hacer elástica, no ab¬ solutista, la percepci ón de los sujetos, de modo que se les coloca en condiciones de hacer frente a las situaciones proble¬ máticas sin rigidez y sin perseverar en el error. En otras pala¬ bras, el sujeto adquiere la capacidad de enfrentarse a un pro¬ blema recurriendo a todo un abanico de diversas posibles es¬ trategias resolutivas, comenzando con la aplicación de la que parece más idónea para cambiarla por otra si no funciona, hasta llegar a la aplicación de la solución al problema concre¬ to. Como sabía bien Nietzsche, vari as decenas de años atrás, «todo cuanto es absoluto pertenece a la patología», por lo que también una solución que en una ocasión ha demostrado ser; buena y resoluti va puede convertirse, apli cada a una nueva situación, en una verdadera compli cación del probl ema. De hecho, el sistema perceptivo-reactivo rígido de una persona probl emática se expresa a menudo en la obstinada perse38

Segu n d a h ere j í a

verancia en utilizar una estrategia que aparentemente puede proporci onar la solución del problema, o que en el pasado ha funcionado en la resolución de un problema similar, pero que, en la situación actual, funciona como auténtico y verdadero regenerador del problema mismo. O bien sucede que este sistema percepti vo-reacti vo se ex¬ presa recurri endo a una o varias «soluciones buenas» que se apli can indistintamente a diversos problemas, con el evidente insultado de que los problemas no se solucionan y aun se complican por la creciente desconfianza en la posibilidad de modificar la situación. Puede parecer extraño y paradóji co pero, a menudo, los esfuerzos para cambiar no hacen más que mantener inmutable la situación, o por lo menos reforzarla en su problematicidad. En ambos casos, la persona se conduce como el protagonista de la siguiente anécdota: «Un borracho busca bajo un farol l a ll ave que ha perdi do: un transeúnte caritativo se ofrece para ayudar al pobre achispado a encon¬ trar la llave perdi da. Al cabo de un buen rato de buscar sin éxi to alguno la llave bajo el farol, el señor compasivo, algo fastidi ado, diri giéndose al borracho le pregunta: "Pero, ¿está usted seguro de haberla perdido aquí?" Y el otro repli ca: "No, pero es que donde la he perdido está muy oscuro para buscarla"» (Nardone 1988, p. 154). «Las peores obras se han producido siempre con la mejor de las intenciones», decía Osear Wi lde. Está claro, parti endo de cuanto hemos dicho hasta aquí, la pri mera acción terapéutica que debe hacerse es la rup¬ tura del sistema perceptivo-reactivo «rígido» del sujeto me¬ diante la ruptura del mecanismo retorcido de «soluciones en¬ sayadas» que mantienen el problema, y de la maraña de retro¬ acciones personales que se construyen a partir de ell as. Para luego ll egar, después de este cambio, a una redefinición cog¬ noscitiva de la situación y de la experiencia. Y llegados aquí, en relación con los procedimientos y el proceso terapéuti cos y/o de cambio, pasemos a una nueva «herejía» respecto de los puntos de vista de las ortodoxias teorico-prácticas en psicoterapia. 39

Si qu ieres ver , ap rend e a ob r a r

La neguentropí a (o anotr opí a, como mi amigo ateni ense Geor ge V assil iou prefi ere l lamarl a para evitar la doble ne¬ gación) trabaja pacientemente, si l enciosamente, a pequeños pasos; sin embargo, es la fuerza que comporta la evolución, la autoorganizaci ón y a la cada vez mayor compleji dad del universo. Pienso que si, como terapeutas, comenzáramos a considerarnos como «servidores de la neguentropía», desem¬ peñarí amos de un modo mejor nuestra función, mejor de cuanto hecemos como presuntos perf ecci onadores del mundo o gurús. Heinz von Foerster (1973) definió esta funci ón en su imperativo étic o: «O bra siempre de modo que aumentes el número de posibilidades de elección.» Hace muchos sigl os esta misma manera de ver las cosas fue puesta de manif iesto en un fasci nante rel ato: tras su muerte, el sufí Abu Bakr Shibli apareci óse en sueños a uno de sus amigos. «¿ Có mo te ha tratado Di os?», preguntó el amigo. E l sufí respondi ó: «A penas estuve ante su trono, me pregunt ó: "¿Sabes por qué te perdono? " Y di je: "¿Por mis buenas acciones?" Pero Dios dijo: "N o, no por tus buenas acciones". Pre¬ gunté entonces yo: "¿P or mi adoraci ón si ncera?" Y Di os dij o: "N o". E ntonces dije yo: "¿P or causa de mis peregrinaciones y de mis viajes para alcanzar conoci mientos e il uminar a los demás?" Y Di os respondi ó de nuevo: "N o. Por nada de esto." De modo que pregunté: "Señor, entonces ¿por qué me habéis perdonado?" Y respondi ó Di os: "Te acuerdas que un gélido día de invi erno mientras paseabas por las call es de Bagdad viste un gatito hambri ento que desesper adamente buscaba ponerse a cubierto del viento hel ado y tú tuviste pi edad de él, |0 recogiste y lo pusiste bajo tu abrigo de pieles y lo llevaste a tu casa?" "Sí —di je— , Señor, l o recuerdo." Y dijo Di os: "Porque trataste bien aquel gato, A bu Bakr , por esto te he perdonado"» (Schimmel 1983, p. 16).

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DE

L A S «H E R E J Í A S» D E L E N F O Q U E E S T R A T É G I C O L A T E R A P I A : C A R A C T E R Í S T I C A S G E N E R A L E S D E L A T E R A P I A E S T R A T É G I C A

«R egla d e or o: n o ha y qu e j u zga r a los h om b r es p or su s o p i n ion es, si n o p or l o qu e esta s o p i n ion es ha cen d e ellos.»

G .C . L ich t enb er g, Libro de con solación «E l ver dad er o m ist er io d el m un d o es lo qu e se ve, n o lo i n visi b le.»


L legados a este punto, creemos que el l ector ti ene ya claro que cuanto estamos expresando aquí entra en directa colisión con el concepto tradici onal de psi coterapi a y que quien se remita a las ideas y perspecti vas teóri cas presentadas no es más que un verdadero y auténtico «hereje» respecto de las teorías y las prácticas clásicas en el campo psicoterapéuti co. Y bien; también nosotros creemos que el pl anteamiento estratégico de la terapia de los trastornos psíquicos y de la conducta es una «herejí a» con rel aci ón a gran parte de mo¬ ledos de psicoterapia. Por ello, parece indispensable, antes de adentrarnos en una exposici ón más detall ada, trazar níti damente un mapa de aquellos puntos que caracterizan a este pensamiento «heréti¬ co» con relación a las ortodoxias teórico-prácticas presentes en el panorama actual de la psicoterapia. 33


P rim er a h er e j í a

«P a r a con ocer l a ver da d es p r eciso i m a gina rse m i les d e f a lseda d es. P or qu e, ¿ qu é es l a ver dad? P a r a la r eligión , es si m p lem en t e un a op i n ión qu e p ervi ve. P a r a l a cien cia , es el ú l t i m o d escub r i m ien t o sen sa ciona l. P a r a el a r t e, nu est r o ú l t i m o est ad o d e án i m o.» ¬

¬


El terapeuta que enfoca los probl emas humanos desde la perspecti va estratégica puede ser consi derado, con razón, un «hereje» de la psicoterapi a (hereje en el sentido eti mológico del término , es decir, «aquel que tiene posibi lidad de elegir»), por cuanto no se deja encarcel ar ni por un model o rígido de i nterpretaci ón de la «naturaleza humana» ni por una concep¬ ción metodol ógi ca rí gida y ortodoxa de la psicol ogía y la psi¬ quiatrí a. El pl anteamiento estratégico de la terapi a, que se remite dir ectamente a la concepci ón filosófica moderna del conocimiento constructivista (Bannister 1977; Elster 1979; Gl aserfeld 1979, 1984; Foerster 1970, 1973, 1974, 1987; Kell y 1955; Matur ana 1978; Piaget 1934, 1970, 1971; Ri edl 1980; Stol zenberg 1978; V árela 1975,1979; Waztlawick 1976,1981), se funda sobre la compr obaci ón de la i mposibi li dad, por parte de cualquier ciencia, de ofrecer una explicación absolutamen¬ te «verdadera» y «defi niti va» de la reali dad y sobre el hecho de que la real idad más bien está deter minada por el punto de observación del investigador/suj eto. No existe una sola realidad, sino tantas reali dades como puntos de observaci ón e ins¬ trumentos empleados para observar. Desde esta perspecti va epistemológica, queda refutado cualquier modelo de interpre¬ tación y explicación en senti do absoluti sta de la naturaleza del hombre y de su comportami ento, puesto que cualquier módelo de este ti po cae i nevi tabl emente en la trampa de la «autorreferencia» (atri buirse a sí mismo el nombr e, autojustifi carse). En pal abras del epistemólogo K arl Popper, ninguna teoría puede darse su confirmación a sí misma y por sus pro34

pios medios sin caer en la «no falsabili dad» . E ste mismo autor, además, expresa el egantemente con la defi nici ón de «teorías o enunciados autoinmunizantes». el fenómeno relati¬ vo a los model os teóricos que se i nmunizan de toda posibi ¬ li dad de ser falsos. A sí , las teorí as que son auténti cos sistemas cerrados omnicompr ensi vos, en cuyo seno puede hall arse la explicación de todo. Pero j ustamente por ell o, estas teorí as asumen el papel de concepci ones «religiosas» y no el de mo¬ delos de conoci miento científ ico. Como observaba Bateson (1980), «la ciencia es un modo de perci bir, organi zar y dar sentido a las observaciones construyendo teorías subjetivas, cuyo valor no puede ser definitivo». L as teorí as han de ser, para el cl ínico, no verdades irre¬ futables, si no hi pótesis para rel aci onarse con el mundo , pun¬ tos de vista parci ales, úti les para descri bir y organizar los datos observabl es, para reproduci r acontecimi entos terapéuti¬ cos, pero que han de corregi rse frente a los fracasos. A este respecto es útil recordar que «preci samente de los psicól ogos dedicados al estudio de cómo conocemos viene la noción de que los seres humano s, en cuanto "organismos pensantes" , no actúan directamente sobre la realidad que nos sale al paso, sino sobre las transformaciones perceptivas que constituyen su experi encia del mundo. Por lo que, " categori zaci ones", esquemas", "atribuciones", "inferencias", "heurísticas" y lenguajes consti tuyen los si stemas de repr esentaci ón por cuyo medio podemos realizar diversas configuraciones y expli¬ caciones del mundo. A la manera como — acéptese el ejem¬ plo— un telescopi o y un radi otelescopio ofrecen represen1

1. P r i m er a h er e j í a

1. A est e r esp ec t o, es ú t il r ecor d a r a l lec t or q u e « d esd e 1931, c u a n d o G ó d el p u b licó su f a m oso t eor em a

d e i n d eci d i b il i d a d ,

u t i l i z an d o co m o b a se los P rin cipia

Ma th ematica,

p o d em os

a b a n d on a r

cie r t a n en t e l a esp er an z a d e q u e c u a l q u ier sis t em a , lo s u f i c i en t em en t e co m p le j o co m o pa r a i n cl u i r

L a a r i t m ét ic a (o b ie n , co m o h a d em os t r a d o T a r sk i, cu a l q u ier le n gu a j e d e co m p le j i d a d a n á log a ), sea c ap a z d e d em os t r a r su co n sis t en ci a d en t r o d e su p r op i a u r d i m b r e. E st a p r u eb a p u ed e p r o ced er t an sólo d el ex t er io r , b a sad a en a xi o m a s, p r em is a s, co n ce p t os, co m p a r a ci o n es, et c., ad iciona les, qu e el sist ema or igina l n o pu ed egen er a r o p r oba r y qu e, a s u vez, son t an sólo

¬

d em ost r ab l es s i se r ecu rr e a un a u r d i mb r e m á s am p li a y con t i n u a n d o a sí en un a ser ie i n fi n i t a d e m et a sis t cm a s, m et a m et a sis t em a s, et c. De a cu er d o con los P rin cipi a Math ema tica, c u a l q u ier a fir m a ció n a cerca de un a colecció n (y l a p r u eb a d e l a co n sis t en ci a es un a a fi r m a ció n d e est e t i p o) ¬

implica a t oda l a colecció n y n o p u ed e, n i d eb e p or t an t o, ser p a r t e d e l a m is m a » ( W a t zl a wi ck , y F isc h , 1974; ver sió n ca st ., 1989, p . 44, n ot a 5).

W ea k a n d

6

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taciones diversas de los mismos cuerpos celestes y de sus pro¬ piedades» (Selvi ni y otros autores 1988, p. 7). El pensami ento estratégi co no se funda en una teorí a que, descri biendo la «natural eza humana», prescriba en conse¬ cuencia conceptos de «sanidad» o «nor mali dad» comportamental y psíquica en oposici ón a los de la patologí a, como sucede con las teorí as tradi ci onales de la psi coterapi a. E l pen¬ samiento estratégico más bien se interesa por la funci onali dad del comportami ento humano frente a los probl emas de la existenci a y de la convivencia entre indivi duos, en los mismos términos de percepción y relación que todo individuo vive consigo mismo, con los demás y con el mundo. No se interesa por los objetos/sujetos «en sí», sino por los objetos/sujetos «en rel ación», puesto que tenemos la convi cci ón de que es imposibl e aislar a un sujeto de su contexto interacti vo. Re¬ miti éndonos a una famosa metáfora de V on Gl asersfel d: ante una cerr adura, lo que nos i mporta no es la cerradura «en sí», su naturaleza y su constitución intrínseca, sino únicamente hacernos con la llave que la abre. El f oco de atención del terapeuta estratégi co es la relación interdependiente que cada cual vive consigo mismo, con los demá s y con el mundo. El objetivo es el buen funci onamiento de estas relaci ones, no en términos generales y absolutos de normalidad, sino en términos de realidad totalmente perso¬ nal, diversa de individuo a individuo y de contexto a contexto. De modo que si empre se adapten las estrategias a la situa¬ ción y no la situación a las propias teorías. Por consi gui ente, la «herejí a» es el paso de los si stemas teóri cos cerrados» a los sistemas teóri cos «abiertos», del con¬ cepto de «verdad científi ca» al de «probabi l i dad»; de la «causalidad lineal» determinista a la «causalidad circular» elástica; de la «ortodoxia» a la «duda metódi ca». En otras palabras, a nuestro parecer, se pasa de la acti tud fideísta del creyente a la acti tud desengañada del investiga dor, en la con¬ vicción de que el criterio fundamental de validez y verificación de un modelo terapéuti co no ha de ser su «arqui tectur a teóri¬ ca», o la «profundidad» de los análisis que manifiesta, sino su 36

Segunda h ere j í a

valor heurí stico y su capacidad de intervenci ón real, medidos en térmi nos de eficacia y efici encia en la resoluci ón de los probl emas a los que se apli ca.

2. Segu n d a h er e j í a «E l h om b r e es t an p er fecti b le y t an corr om p i b le qu e pu ed e en loq u ecer p or m ed io d e l a r a zón .»

G .C . L ich t enb er g, Libro de con sola ción

Desde esta perspecti va (segunda herej í a), la tarea del te¬ rapeuta se centra no en el análisis de lo «profundo» y la bús¬ queda de las causas del probl ema hasta la extr apol aci ón de las verdades escondi das, si no en cómo funci ona y cómo se puede cambi ar la si tuaci ón de malestar de un suj eto, de una pareja o de una familia. El paso es de los conteni dos a los procesos, y se trata de un saber cómo más que de un saber por qué. En otros térmi nos, la función del terapeuta está en ayudar al paci ente a resol ver su probl ema y adquir ir por medio de esta experi enci a la capacidad de hacer frente de un modo adecuado a nuevos probl emas que puedan sali rl e al paso más adelante. Pri meramente se rompe el «hechi zo», l uego se enseña a la persona a constr uirse su propi a capaci dad personal de no re¬ caer en nuevos «hechi zos» o si stemas de percepci ón y acci ón disfuncionales. Para ello, el interés específico va dirigido a estudios y teorías rel ativas al «cambi o», a cómo éste puede acontecer espontáneamente y a cómo puede ser provocado deliberada¬ mente (Watzlawick y otros autores 1967; Watzlawick, Weakland y Fisch 1974). Por ell o, se presta una atención parti cul ar a nuestra manera de perci bir la reali dad y a los aspectos prag¬ máticos de nuestra relación con dicha realidad, a cómo, me¬ diante estos procesos, se constituyen situaciones problemáti¬ cas y, por últi mo, a cómo, medi ante estos mi smos procesos, es posible resolver tales si tuaciones problemáti cas. 37


Se parte de la convi cci ón de que el trastorno psíqui co y comportamental está determinado por la percepci ón de la reali dad propia del suj eto; es deci r, por su punto de obser¬ vación que hace que perci ba (o mejor , construya) una reali¬ dad ante la que él reacciona con una conducta disfuncional, también denominada «psicopatol ógi ca». L a conducta disfun¬ ci onal, a menudo , es la mejor reacci ón que el sujeto cree que puede ejercer en una determinada si tuaci ón. Ello significa que, con frecuencia, las «soluciones en¬ sayadas» manti enen o agravan preci samente el probl ema (Watzlawick, Weakl and y Fi sch, 1974). La i ntervenci ón terapéutica está repr esentada por el des¬ pla zamiento del punto de observación del sujeto, desde su rígida y disfuncional posición perceptivo-reactiva a una nueva perspecti va elásti ca, no rí gida y con más posi bilidades percepti vo-reactivas. (V uelve ahora el «i mperati vo ético» constructi vista de V on Foerster: «O bra si empre de modo que aumentes el número de posibilidades de elección.») El cambio de perspecti va produce un cambio en la percep¬ ción de la realidad que cambia la realidad misma, determinan¬ do, como consecuenci a, el cambi o de toda la situaci ón y de las reacci ones a ella. T odo esto signif ica hacer elástica, no ab¬ solutista, la percepción de los sujetos, de modo que se les coloca en condi ci ones de hacer frente a las situaci ones proble¬ máticas sin rigidez y sin perseverar en el error . En otras pala¬ bras, el sujeto adqui ere la capacidad de enfrentarse a un pro¬ bl ema recur ri endo a todo un abanico de diversas posibl es es¬ trategi as resol uti vas, co menzando con la apli cación de la que parece más idónea para cambiarl a por otra si no funci ona, hasta llegar a la apli cación de la soluci ón al pr obl ema concre¬ to. Como sabía bien Ni etzsche, vari as decenas de años atrás, «todo cuanto es absol uto pertenece a la patol ogí a», por lo que también una solución que en una ocasión ha demostrado ser; buena y resoluti va puede converti rse, apli cada a una nueva situación, en una verdadera compl icación del pr obl ema. De hecho, el sistema percepti vo- reacti vo rígi do de una persona probl emática se expresa a menudo en la obsti nada perse38

Segunda h ere j í a

verancia en utilizar una estrategia que aparentemente puede proporci onar la sol ución del probl ema, o que en el pasado ha funcionado en la resol uci ón de un probl ema simil ar, pero que, en la situación actual, funciona como auténtico y verdadero regenerador del probl ema mismo. O bien sucede que este sistema percepti vo- reacti vo se ex¬ presa recurr i endo a una o vari as «soluci ones buenas» que se apli can i ndisti ntamente a diversos probl emas, con el evidente resul tado de que los probl emas no se sol uci onan y aun se complican por la creciente desconfianza en la posibilidad de modifi car la situación. Puede parecer extraño y paradóji co pero, a menudo, los esfuerzos para cambi ar no hacen más que mantener i nmutabl e la si tuaci ón, o por lo menos reforzarla en u probl ematici dad. E n ambos casos, l a persona se conduce como el protagoni sta de la si guiente anécdota: «U n borracho busca bajo un farol l a llave que ha perdi do: un transeúnte caritativo se ofrece para ayudar al pobre achi spado a encon¬ trar la ll ave perdi da. Al cabo de un buen rato de buscar sin exi to al guno la llave bajo el farol, el señor compasivo, algo fasti diado, diri giéndose al borr acho le pregunta: "P ero, ¿está usted seguro de haberla perdi do aquí ?" Y el otro repl ica: "No, pero es que donde la he perdi do está muy oscuro para buscarla"» (Nardone 1988, p. 154). «L as peores obras se han produci do siempre con la mejor de las intenci ones», decía Osear Wi l de. Está cl aro, parti endo de cuanto hemos dicho hasta aquí, que la pri mera acci ón terapéuti ca que debe hacerse es la rup¬ tura del si stema percepti vo- reacti vo «rí gido» del sujeto me¬ diante la ruptura del mecanismo retor ci do de «sol uci ones en¬ sayadas» que manti enen el probl ema, y de la maraña de retro¬ acciones personales que se construyen a parti r de ellas. Para luego ll egar, después de este cambi o, a una redefi nici ón cog¬ nosciti va de la situaci ón y de la experi enci a. Y ll egados aquí, en relación con los procedimi entos y el proceso terapéuti cos y/o de cambio, pasemos a una nueva «herejí a» respecto de los puntos de vista de las ortodoxi as teórico-prácticas en psicoterapia. 39

T er cer a h er e j í a L a s « h er e j í a s» d el en foq u e est r a t égico d e l a t er ap i a

3. T er cer a h er e j í a

interior, sin incurrir en la recursividad, y provocando sólo un cambio de ti po 1 y no ci ertamente el cambio de ti po 2 , que representa la sol ución concr eta. Este úl ti mo, en efecto, exi ge salir fuera del sistema, requi ere un salto de nivel que no puede hacerse en el i nteri or del propi o sistema donde actúa el pro¬ bl ema. Por ell o, para esclarecer este concentr ado de conceptos y referenci as y qué entendemos con el térmi no de cambi o en terapi a, se hace necesari a, aun a ri esgo de repeti rnos, una cita de Change (W atzlawick , Weakl and y Fi sch 1974), obra que, entre otras cosas, representa el texto fundamental de nuestro pl anteamiento estratégico de la terapi a, a cuya lectura nos remitimos para una mayor profundización teórica. De hecho, creemos que no existe mejor ejemplo de enfo¬ que estratégi co, para la solución de los probl emas, y de su diferencia fundamental respecto de las demás formas de psicoterapi a, que el que está repr esentado por el «pr obl ema de los nueve puntos». Enunci ado: los nueve puntos que se ven en la fi gura 1 deben unirse mediante cuatro lí neas rectas sin l evantar el lápiz 3

«P a r a p on er a p r u eb a la

r

ea li d ad , es p r eciso ob li ¬

ga r la a a n d a r sob r e u n a cu er d a t en sa y sól o se la p u ed e j u zga r cu a n d o se h a vu el t o a cr ob á t ic a .» O.

W il d e,

A forismos

Es evi dente que donde haya una teorí a relativa a la persi stencia y al cambi o de los probl emas humanos radi cal mente diversa de las clásicas concepciones psicológicas y psiquiátricas, los consiguientes procedimientos (estrategias destinadas a provocar el cambio) y el pr oceso (las fases evol uti vas del cam¬ bio) habrán de ser total mente disti ntos de lo que suponen las clásicas formas de psicoterapia. La diversi dad se apoya en el hecho de que, en cuanto a los procedi mientos y el proceso de la terapi a, el enfoque estra¬ tégico es el resultado de aplicar al campo clínico los principios matemáticos de la teorí a de los tipos lógicos (Whitehead y Russell 1910-1913), de la teorí a de los sistemas y de la moderna cibernética (Wiener 1947; Ashby 1954,1956; B ateson 1967, 1972;.Bateson y otros autores 1956; B ateson y J ackson 1964; Foerster 1974) y se basa en concepci ones de causalidad circu¬ la r, de retroacción entre causa y efecto y en el princi pi o de discontinuidad del cambio y del desarrollo. Desde esta perspecti va, que aquí por razones de límites de espacio no podemos ci ertamente resumir , aparece absurda la convi cci ón, usual por lo demás, de que los probl emas o las molestias madurados a lo largo de un amplio espacio de tiem¬ po necesitan obl i gadamente, para ser resueltos, de un tra¬ tamiento terapéuti co igualmente largo. O la de que los pro¬ bl emas humanos que se caracteri zan por un gran sufri miento y complej idad exigen una sol ución i gual mente compli cada y dolorosa. De igual manera existe la convi cci ón de que un sistema no puede hall ar la solución de un probl ema desde su propi o 2

2. Nos remitimos a la lectura de Watzlawick y otros autores 1967; Watzlawi ck, Weakland y Fisch, 1974; Bateson 1980.

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3. «Existen dos tipos dif erentes de cambio: uno que tiene lugar dentro de un determinado sistema, que en sí permanece inmodifi cado, y otro, cuya aparici ón cambia el sistema mismo. Para poner un ejemplo de estadi stinci ón, en términos más conductistas: una persona que tengauna pesadil la puedehacer muchas cosas dentro desu sueño: correr, esconderse, l uchar, gritar, trepar por un .acantilado, etc. Pero ningún cambio verif icado de uno de estos comportamientos a otro podrá finalizarla pesadilla. E n lo su cesivo, designa remos a esta cla se de cambio como ca mbio 1. El úni co modo de sa lir de un sueño supone un cambio del soñar, al despertar. El despertar, desde luego, no constituye ya parte del sueño, sino que es un cambio a un estado completamente distinto. E sta cla se de ca mbio la den omina remos en lo su cesivo ca mbio 2» (Watzl awick, Weakland y Fisch, 1974; versión cast., 1989, p. 30s). 6

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L a s «h ere j í a s» d el en foqu e est r a tégico d e l a ter ap ia

T er cer a h ere j í a

del papel. Si el l ector no conoce la solución de este probl ema, tome un papel e intente resolverl o antes de continuar la lectu¬ ra y, sobre todo, antes de mirar la solución (fig. 2). «Casi todos los que intentan por vez pri mera resol ver este probl ema i ntroducen como parte de la solución un supuesto que hace esta últi ma imposibl e. El supuesto consi ste en que los puntos consti tuyen un cuadrado y que la sol uci ón debe hall arse dentro de este úl ti mo, condi ci ón autoi mpuesta que no está conteni da en las instrucci ones.» E ste cuadrado forma parte úni camente del esquema lógico rígi do del sujeto que circunscribe el sistema de las posibles soluciones en el interior del cuadrado. «Así, pues, el fallo no reside en la imposibi l idad de la tarea, sino en la propi a sol ución i ntentada. Habi éndose así creado el probl ema, no importa en absol uto la combi¬ naci ón de las cuatro l íneas que se i ntenta y el orden con que ell o se haga: se terminará siempre, por lo menos, con un pun¬ to no conectado. El lo significa que se pueden recorrer todas las posibilidades del cambio 1 existentes dentro del cuadrado, pero que j amás se resol verá el pr obl ema. L a sol uci ón consiste en un cambio 2, en abandonar el campo en que se intenta la sol uci ón y al que no puede estar conteni da, ya que, en el lenguaje de los P rincipia Mathematica, ésta comprende la co¬ lecci ón entera y, por tanto, no puede ser parte de la misma» (Watzl awick, W eakl and y Fisch 1974; versión cast., 1989, p. 44s). El suj eto, para sol uci onar el probl ema de los nuevos puntos, debe salir del mismo si stema lógico que lo enjaula en el interior del cuadrado autoimpuesto. «Muy pocos ll egan a resol ver por sí solos el probl ema de los nueve puntos. A quel l os que fall an y renunci an experimen¬ tan por lo general una sorpresa ante la inesperada simplici dad de la solución (véase la fig. 2). Resul ta evi dente la analogí a de este ejemplo con multitud de situaciones reales de la vida. Todos nos hemos sentido encerrados en alguna ocasión en una especi e de j aul a y entonces daba lo mismo que intentáse¬ mos hallar la solución de un modo sereno y lógico o bien, lo cual es más frecuente, recorr i endo frenéti camente círcul os vi¬ ciosos. Pero, como ya hemos di cho, es tan sólo desde dentro 6

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F igur a 2.

Solu ción

del problema

de los

9 pun tos

d e la j aul a, desde dentro de la perspecti va del cambi o 1, como

la solución se nos aparece como un sorprendente rayo de inspiraci ón, que está más all á de nuestro contr ol . Desde la perspectiva del cambi o 2 se trata de un si mple cambi o desde una serie de premi sas hasta otra serie del mismo tipo lógi co. Una seri e impli ca la norma de que el probl ema ha de resolver¬ se dentro del ámbi to en que se cree ha de encontr arse la resol uci ón; la otra serie no impli ca tal premi sa. E s decir: la solución se descubr e como resul tado de exami nar los supuestos acerca de los puntos y no los puntos en sí. O bi en, para hacer la misma afi rmación térmi nos más fi losófi cos: resulta cl aramente distinto que nos consi deremos como peones de un luego cuyas reglas desi gnamos como real idad, o bi en como ingadores que saben que las regl as del j uego tan sólo son «reales» en la medida en que las hemos cr eado o las hemos aceptado, y que podemos cambiarl as» (W atzl awick, Weakland y Fisch 1974; versión cast., 1989, p. 45s). «A quí puede resul tar conv eni ente compar ar esta manera de resol ver pro bl emas y esta clase de cambi o con los supues¬ tos que consti tuyen las raí ces de las escuel as más clásicas de psi coterapi a. Se postula en general que el cambi o acontece a través del insight de las causas que en el pasado fueron res¬ ponsables de las al teraci ones actual es. M as, como muestra el ejemplo representado por el probl ema de los nueve puntos, no existe razón convi ncente alguna para tal i ncursi ón en el pasado; l a génesis de los supuestos que i mpiden la sol uci ón es secundari a, el probl ema se resuel ve, ahora y aquí , dando un 6

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T ercer a h ere j í a


paso que conduce fuera de la j aul a. L os clínicos se van dando cuenta cada vez más de que, si bi en el insight puede propor¬ cionar explicaciones muy suti les de un sí ntoma, poco hace para mejor arl o. Este hecho empíri co conduce a una impor¬ tante concl usión epistemológi ca. T odas las teorí as ti enen sus l imitaci ones, lógi camente derivadas de sus premisas. En el caso de las teorías psiquiátricas, tales limitaciones son atribui¬ das frecuentemente a la natural eza humana. A sí por ejemplo, dentro de la teoría psiconalítica, la desaparición del síntoma sin que se sol uci one el conflicto subyacente que es responsa¬ ble del mismo, debe dar lugar a una susti tuci ón de dicho sínto¬ ma por otro. Mas ell o no es debido a que tal compli caci ón estribe en la naturaleza de la mente humana, sino que estriba en la propi a naturaleza de la teorí a, es decir: en las conclusi o¬ nes que l ógi camente se deri van de sus premisas» (W atzl awick, Weak l and y Fi sch 1974; versi ón cast., 1989, p. 46, nota 7). Por tanto, desde la óptica estratégi ca, l os probl emas hu¬ manos pueden resolverse mediant e estrategi as focales que rompen el sistema circul ar de retr oacci ones que manti ene operante el probl ema. De esta ruptura de un equil i bri o dis¬ funci onal habrá de derivar el cambi o en el comportami ento y en las concepci ones del sujeto, enjaul ado en su situación pro¬ blemáti ca. El lo es así porque el cambio depende de la modifi¬ cación del sistema percepti vo- reacti vo, o punto de obser¬ vación de la reali dad, manteni do activo por las «soluci ones ensayadas» puestas en práctica por el mi smo sujeto que qui ere resolver su situación de malestar. Hay que «obli gar» al paci ente a salir de la ri gidez de su perspectiva conduciéndolo a otras posibles perspectivas que determi narán nuevas real i dades y nuevas sol uci ones, como en el probl ema de los nueve puntos. Para alcanzar esto, por tanto, no es necesari o una profun¬ da y larga excavaci ón en lo profundo a la búsqueda de un supuesto —siempre confirmador— «trauma originario», causa de la situación probl emática, anul ado el cual deberí an desaparecer los probl emas del paci ente. N i tampoco es in¬ dispensable un lento y progresi vo proceso de adquisi ci ón del 6

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insight en busca de un hipotéti co estadi o de suprema concien¬

cia de sí mismo, resolución últi ma de todo probl ema. E stos son procedi mientos basados en concepci ones de causali dad li neal y rel ación determini sta entre causa y efecto; concep¬ ciones y convi cci ones, por lo demás, ya superadas en todas las ciencias avanzadas, de la biología a la física. Se requieren más bien prescri pci ones directas o i ndirectas de compor tami ento, paradojas, trampas compor tamental es, sugestiones y reestructuraci ones que, r ompi endo la rigi dez del sistema relacional y cognosciti vo que manti ene la situación problemática, hagan posible el salto de nivel lógico indispen¬ sable para la apertur a de nuevas ví as de cambi o, con el consi¬ guiente desarrollo personal y un nuevo equilibrio psicológico. Como afi rma Mi lton Er ickson (en Waztl awick, Weakl and y Fisch 1974; versión cast., 1989, p. 9s), «una psi coterapi a es buscada en pri mer término, no para esclarecer un pasado inmodificable, sino a causa de una insatisfacción con el presente y un deseo de mejor ar el futuro. Ni el paci ente, ni el ter apeuta pueden saber en qué dir ecci ón se ha de veri fi car un cambio y en qué grado ha de tener lugar este úl ti mo. Pero se preci sa cambiar la situaci ón actual y una vez establecido tal c ambio, por pequeño que sea, se precisa de otros cambi os menor es y un efecto en bol a de nieve de estos cambi os menor es conduce a otros más i mportantes, de acuerdo con las posibil idades del paciente. Que los cambios sean transi tori os, permanentes o evol uci onen hacia otros cambios es de vital importanci a con respecto a toda comprensi ón del comportami ento humano, tanto con respecto a un mi smo, como con respecto a los de¬ más. H e consi derado mucho de lo que he real i zado como una forma de acelerar las corri entes que i mpulsan al cambio y que maduran ya en la inti midad de la persona y de la familia, pero se trata de corri entes que preci san de lo "i nesper ado" , lo "ilógico" y lo "súbito" para desembocar en un resultado tangi¬ ble». L a consecuenci a de este punto de vista (herejí a absol uta) es que el terapeuta asume la responsabili dad de influi r direc¬ tamente en el compo rtamiento y en las concepci ones del su6

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L a s «h ere j í a s» d el en foqu e est r a t égico d e l a ter ap ia

j eto que pi de ayuda. A este fin, en i nterés del paciente, utili za las estrategias comunicati vas y los medios más eficaces para lograr el cambio de las situaciones problemáticas presentadas. Sobre esta cuestión nos detendremos especi almente en el ca¬ pítulo cuarto. Con todo, es necesari o aclarar, ya desde este momento, que: a ) En terapi a estratégi ca, el terapeuta manti ene la inici ativa en todo aquell o que ocurre durante el trat amiento y estudi a una técni ca parti cul ar para sali r al paso de cada pro¬ blema concreto. Para él, el i nterrogante primari o en reali dad debe ser: ¿qué estrategi a funciona mejor en un caso dado? (H aley 1976, p. 1). b) Si una terapi a funci ona, podemos tener la convicción de que aparecerán rápi damente, ya en los pri meros compases del tratami ento, determinados indicadores de cambio. Si esto no sucede, muy probabl emente la estrategia terapéuti ca utili¬ zada no funciona y se hace necesari o cambi arl a por otra que parezca más funcional. c) Se exige del terapeuta una gran elastici dad mental unida a la posesi ón de un ampli o repertori o de estrategi as y técnicas de intervención terapéutica que, como veremos, pro¬ vienen de sectores aplicados que no son la clásica psicotera¬ pia. El lo ha de permiti r cambiar el rumbo cuando los datos manif iestan que no se va en la direcci ón deseada, así como estudiar estrategias a d hoc para el caso, modificando a veces, con creatividad, técnicas ya utilizadas con éxito en otros casos semejantes. Como decí amos: adaptar el tratamiento al pa¬ ciente y no el paci ente al tr atami ento.

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4. C u a r t a h er e j í a «E s m u ch o m á s d ifícil ha b la r d e un a cosa , qu e ha cerla .»

¬

O.

W il d e, Aforismos

Otr a gran «herejí a», por lo que se refi ere a estrategias y procesos de cambi o, provi ene del hecho de que la mayor parte de las psi coterapi as, i mpregnadas de la idea del «cogi tocentri smo» (centralidad del pensami ento por respecto a las accio¬ nes), se basa en el supuesto de que el obrar si gue al pensar. Por consi gui ente, para cambiar un compor tami ento erróneo o una si tuaci ón probl emáti ca, hay que cambiar pri mero la ma¬ nera de pensar del paci ente y sólo después es posi bl e cambiar su manera de obrar. De aquí la necesidad del insight, de pro¬ cedi mientos de análisis del psi qui smo y de todas aquell as téc¬ nicas que tienden a la «concienciación» y «racionalización» del obrar. Desde el punto de vista estratégi co, que en defi niti va es el del constructivismo radical, este proceso debe invertirse. Es decir, se parte de la convi cci ón de que, para cambi ar una situación probl emáti ca, antes hay que cambi ar el obrar y, co¬ mo consecuenci a, el pensar del paci ente, o mej or, el punto de observ aci ón, el «marco» de la reali dad. Y en esto vuel ven a nuestra mente Von F oerster y su imperati vo estéti co. Cuando hacemos referencia a nuevos aprendi zaj es, habla¬ mos propi amente de la experi enci a concreta que determina el cambio de nuestro modo de perci bir la real i dad y reacci onar a ella. A este respecto, creemos que toda la obra, ya ci tada, de J ean Pi aget demuestr a cl aramente que la adquisi ci ón de nuevos aprendizajes tiene lugar por un proceso que va de la experi encia al conoci miento. Sól o después de que se ha pro¬ ducido el cambi o, o el nuevo aprendiz aje, el conoci miento permi te repetirl o y apli carlo de nuevo con conoci miento de causa. Por consi guiente, no pr etendemos en modo alguno negar el influjo del pensamiento y del conoci miento sobre la acci ón, 47

L a s «h ere j í a s» d el en foqu e est r a t égico d e l a ter ap ia

pero mantenemos que el cambi o de una situación percepti voreactiva sólo se convertirá en bagaje cognoscitivo si antes pasa por la fase de experi encia concr eta. Natur al mente, por ex¬ periencia no se enti ende por cierto el concepto reducti vo y fi sicalista de acción sensori omotri z, sino todo cuanto espera¬ mos de nuestr a rel aci ón con los demás y con el mundo. Una emoción fuerte determinada por la relación/comunicación con otra persona es, por ejempl o, una nueva experi encia concreta que puede lograr que el punto de observaci ón de la realidad propi o del paci ente se despl ace. Un inci dente casual en nues¬ tra ruti na cotidi ana o una sugestión i ntensa pueden ser otros tantos ejemplos de experiencias concretas que cambian nues¬ tro marco de la realidad, es decir, la percepción-reacción a aquella situación determinada. A sí , pues, el terapeuta estratégico se ori enta pragmáti¬ camente a la acción y a la ruptura prioritaria del sistema de retroacción disfuncional que el paciente vive consigo mismo, con los demás y con el mundo, procurando por este medio hacer vivir concretamente al paciente nuevas experi enci as perceptivo-r eactivas. Pr i mero se intenta produci r modifi ¬ caciones efectivas en la percepción-acción del sujeto, para luego pasar a la redefinición, por lo que se refiere al conoci¬ miento, de aquell o que se ha exper i mentado, en una síntesis pragmática entre influjo personal del terapeuta e incentivo conti nuado a la autonomí a personal del paci ente. E n esta perspectiva, el insight y los procedi mi entos de toma de con¬ ciencia de cuanto se refiere a los trastornos y a las causas del probl ema han de ser consi derados, en los pri meros compases de la terapi a, como una maniobra contraproducente por cuan¬ to aumenta la resistencia al cambio. T odo sistema, por el principi o de la homeostasi s, es resistente al cambio. T omar con¬ ciencia del cambio antes de que éste ocurra signifi ca poner en guardia al si stema. P or esto, como veremos i nmedi atamente, la ruptur a del sistema percepti vo- reacti vo y de las sol uci ones ensayadas debe tener lugar por lo común sin que el paci ente se dé cuenta ni se le dé una expl icaci ón de todo ell o, para no activar la resistencia. Sólo si se ha produci do ya el cambio 48

C ua r ta h ere j í a

pueden explicarse o hacerse consci entes las «tr ampas compor tamentales» o los «conflictos benéficos» empleados. Para ilustrar más la diferenci a de «procedi miento» y «pro¬ ceso» que se da entre la terapi a estratégi ca y los demás enfo¬ ques de la psi coterapia, será provechoso recurri r a un ejempl o clínico: ante un paci ente agoraf óbi co, según el punto de vista tradicional de la psicoterapia, se procede a la exploración intrapsí qui ca del mi edo y sus causas en el pasado . Hecho esto, se induce gradual mente al sujeto, por medi o de racionali ¬ zaci ones y expl i caci ones, a hacer frente sin más al miedo y a las situaciones que lo desencadenan. Por lo común, si se sigue este proceso, se requi eren vari os meses, a veces años, para que un sujeto se l ibere de su infel iz si tuaci ón. Según la perspecti va estratégi ca, en cambi o, a un paci ente así se le podrí a prescri bir que ll evara a cabo, contem¬ por áneamente a los ataques de angustia o páni co, una tarea embarazosa y deci di damente ansiógena; con el resul tado de que, no rmal mente, la persona vuel ve a la si gui ente cita con un senti miento de culpa por no haber ll evado a cabo la tarea asignada, pero relatando que sorprendentemente no ha pa¬ deci do, en aquell os días, l os sí ntomas por los que había acudi¬ do a la terapia. Por medio de un «confl icto benéfico», que ha obliga do a la persona a comport arse de un modo diverso, se ha roto el si stema rí gido de percepci ón de la reali dad que la reducí a a una respuesta automáti ca. A parti r de ese momento , la persona, lo hiciera conscientemente o no, habrá experi¬ mentado que puede dominar aquel mi edo que parecía in¬ domabl e y la terapi a se vuel ve rápida y súbi tamente eficaz para reduci r los sí ntomas. A través de una experi enci a concre¬ ta, el sujeto ha adqui ri do confi anza en la posi bil idad de mo¬ dificar su situación personal. V ol vi endo al concepto ini cial , es el obrar o la experi encia lo que produce el cambi o, que posteri ormente se refuerza y se vuelve consciente. L a terapi a estratégi ca es una parti da de ajedrez entre el terapeut a y el paci ente con sus probl emas, una sucesión de movi mientos que ti enden a produci r efectos específ icos. Des49


pues de cada «cambio», o resultado obteni do, se procede a una redefinici ón del cambio mi smo y de la situación en evolu¬ ción. E l programa terapéuti co se desarrol la estrategia tras es¬ trategia teni endo en la mira los objetivos previstos y debe reorientarse según los efectos observados en el intento de cen¬ trar y apli car una estrategi a que puede ser efi caz para un pro¬ blema determinado o un momento deter minado de la terapi a. Igual que en el j uego del ajedrez, en el que existen deter¬ minadas combi naci ones de movi mientos para oponerse a una determi nada apertura del adver sari o, tambi én existen en la terapia programas específicos de estrategias para determina¬ dos ti pos de probl emas que el paci ente presenta (en el capítu¬ lo quinto veremos dos ejemplos) . Y también existen en ambos «juegos» — el ajedrez y la terapia— estr ategias parti cul ares para reaccionar a los movimientos del adversari o, jugadas y contrajugadas. P ero con frecuencia la creati vi dad del j ugador/ terapeuta debe modifi car el si stema de movi mientos previsi¬ bles para hallar nuevas, i nesperadas y aparentemente ilógicas soluciones estratégicas vencedoras en el seno de la infinita gama de combi naci ones posibles según una interacci ón co¬ municati va entre dos o más personas, de modo que la comple¬ j idad del j uego y el abani co de posibil i dades se amplif ica y se vuelve enor me. Esto deberí a además llevar al lector a refle¬ xi onar sobre el hecho de que el pl anteami ento estratégi co no consi ste si mpl emente en una seri e de «recetas» eficaces, sino en un modo de ver los probl emas humano s que no se interesa en la extinción defi niti va de todos los probl emas de la vida del paci ente (quien lo lograse no pertenecerí a, a nuestro entender, a la especie humana) , si no únicamente en la so¬ lución focal de los probl emas que, uno tras otr o, pueden las personas hall ar en el camino de su existenci a. Esto no equi¬ vale a apli car simples recetas o trucos de presti di gitador, sino a adaptar creati vamente a cada indivi duo en particul ar y a cada contexto determi nado los pri ncipios lógicos de la forma¬ ción y solución de los probl emas. El desarr ol lo del «proceso» de la terapia se concl uye con el «jaque mate» al probl ema presentado al comienzo de la mis50

C ua r ta h ere j í a

ma y con la adquisi ci ón, por parte del paci ente, del «procedi¬ miento» para j ugar y vencer de forma autóno ma aquel deter¬ minado ti po de parti da. Por l o demás, como decía Bateson (1972), la vida es «un j uego cuyo objetivo es descubri r las reglas; reglas que cambi an si empre y nunca llegan a descubrir¬ se».

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3 BREVE HISTORIA EVOLUTIVA DEL ENFOQUE ESTRATÉGICO

1. O r ígen es d el en fo q u e est r a t égico d e l a t er a p i a «P a r a ob ser va r l a s m á s si m p les, p er o ver d a d er a s, r el a cion es en t r e l a s cosa s se r equ ieren con ocim ien t os m u y p r of un d os. Y n o es ext r añ o qu e sólo h om b r es ext r a or d i na r ios ha gan aq u ellos d escub ri m ien t os, qu e l u ego pa r ecen su m a m en t e f á ciles y sim p les.» ¬

G .C . L ich t en b er g, Libro de con sola ción

Si quer emos remontarnos a la matri z del enfoque estra¬ tégico en psicoterapia, podemos escoger entre dos posibilida¬ des. La primera posibilidad está en remitirse no sólo a la ars cura ndi específ ica, sino a la misma tradi ci ón de pensami ento «estratégico» que posee raíces mucho más lejanas en la histo¬ ria humana. Por pensamiento estratégico entendemos no una escuela fi losófi ca específi ca, sino un enfoque del pensami ento (libera l thinking) basado en una i rr educti bl e «elastici dad» que niega cual quier forma de «absol uto» o de «verdad» indiscuti¬ ble y que, parti endo de aquí, se interesa por el funci onamien¬ to de las cosas con una acti tud desengañada y pragmáti ca. A esto mismo se refiere precisamente el término «constructivis¬ mo radical». L os precursores de este estilo de pensami ento pueden ser hall ados en el ámbito de la fi losofí a gri ega, desde los presocráti cos hasta los sofi stas y Epi curo, así como, en el 53

Br eve h ist oria evol u t iva d el en foqu e est r a t égico

mundo oriental, en algunas opi niones rel ativas a la conducta que se dan en el budi smo y el zen. Esta corri ente de pensami ento ha i mpregnado, por medio de la voz y la personalidad de muchos pensadores, toda la histori a cultural de la humani dad desde el comienzo a nues¬ tros días. Esta perspectivva histórica y filosófica es merecedora, sin duda alguna, de una erudita prof undizaci ón, que en pri nci pio cae fuera de los fi nes de la presente obra y de la competenci a de sus autores. L a segunda posibilidad consiste en tomar di rectamente co¬ mo punto de partida las más reci entes apli caciones especí¬ ficas, en el campo de los trastornos psíquicos y comportamentales, del pensamiento «estratégico» o «constructivista» relati¬ vo a la «natural eza humana» y a sus probl emas. Desde dicha perspectiva, es evidente que el padre de la terapia estratégica es, sin sombra de duda, M ilton Eri ckson. Durante su asombrosa carrera de hi pnoterapeuta y psicotera¬ peuta prol ongada por más de cuarenta años, prepar ó miles de estrategias y técnicas de intervenci ón para la resol uci ón en breve ti empo de los probl emas de orden psíqui co y de la con¬ ducta. E ri ckson, que ha sido reconoci do como la máxi ma autor idad en el campo del estudi o y de la aplicaci ón de la hipnosis, ha transferido genialmente al sector de la aplicación clínica sus descubrimientos y observaciones relativos a los fe¬ nómenos de la hipnosis y de la sugestión; sobre todo, por lo que se refiere al peculiar poder de ciertas tipologías del len¬ guaje o comuni caci ones terapéuti cas, que asumen un auténti¬ co y verdadero papel de sugesti ones hipnóti cas capaces de llevar al paciente a cambios rápidos y efectivos. De la labor de Er ickson, l o menos conoci do hasta hace poco ti empo era el enfoque estratégico que el aboró para el tratami ento de pa¬ cientes individuales, parejas y familias, sin el recurso al uso formal de la hipnosis, pero con un estilo siempre profun¬ damente vinculado a su concepci ón de la hi pnosis como fe¬ nómeno relacional y psicosoci al — libre por tanto de aquell a aura propi a de misteri o y «ritual mágico» — , concepci ón que 54

O r ígen es d el en foqu e est r a t égico d e l a ter ap ia

se expresa en un estilo peculiar de comunicación terapéutica basado en refinadas formas de lenguaje verbal y no verbal. No ha formul ado nunca una teorí a sobre la «natur aleza human a», o mejor, sobre la personal i dad, porque creía que todo sujeto representa un ser irr epetibl e, con experi enci as pesonales y maneras de percibi r y elaborar la real i dad total mente indivi ¬ duales. Por consi gui ente, desde su punto de vi sta, tambi én el estudio clínico de un sujeto debe tener en cuenta todo esto, por lo que las estrategias de i ntervenci ón deben adaptarse si empre a la personali dad indivi dual del suj eto, a su contexto relacional y a sus experiencias de la vida. «La terapi a estratégi ca no es una concepci ón o una teorí a particul ar, si no un nombre para aquell os ti pos de i ntervenci ón terapéuti ca en los que el psi cot erapeut a asume la responsa¬ bil idad de influir dir ectamente en las personas» (H aley 1973, p. 8). En la perspectiva estratégica eri cksoni ana no existen prejuici os de tipo teóri co o clausuras en si stemas rígi dos que pretendan describir de una manera exhausti va la naturaleza humana, aun cuando parezca cl aro que este enfoque de la terapia se hall a estrechamente rel aci onado con la formulación de la teorí a de la comuni caci ón y, en especi al, con la terapi a familiar de orientación sistémica. No siendo Erickson un teóri co, si no una persona deci di damente pragmáti ca, no ha dejado ningún escri to acerca de su model o personal de psico¬ terapi a, aunque podemos hacernos con este modelo a través de la lectura de la gran canti dad de artí cul os y estudios especí¬ ficos publicados por él sobre la hipnosis y los más diversos casos clínicos. Sus técnicas y estrategi as y, si se qui ere, su actitud personal en la terapia, representan la mejor expresión demostrativa de pl anteamiento estratégi co en el tratami ento de los trastornos psíqui cos y de la conducta. M ucho s autores han intentado formali zar su enfoque terapéuti co a nivel teóri copráctico. Per o, muy probabl emente, todos estos autores (Bandl er y Gr i nder 1975; Ber gman 1985; Hal ey 1967, 1973, 1985; Lank¬ ton 1983; Rabki n 1977; Ri tterman 1983; Rosen 1982; Er i ckson y Rossi 1979, 1982; Si món y otros autor es 1985; 55

Breve h istoria evol u t iva d el en foqu e est r a t égico

Watzlawick 1977,1985; Zeig 1980,1985,1987) han enmarcado la labor de Er ickson en el interi or de sus propi as concepci ones personales teóri co-prácticas. Por consi gui ente, sería mejor hablar de enfoques de la terapia con inspi raci ón eri cksoni ana que de una terapia de Eri ckson en senti do estricto. Por lo que atañe a nuestro tr abajo, es preciso aclarar que seguimos la formulación y la sistematización de Erickson des¬ de una perspectiva interaccionista o de la pragmática de la comunicación. A ella, pues, nos referimos aquí con la defini¬ ción de terapia estratégica. El model o estratégico, en real i dad, nace de una síntesis evolutiva entre las teorí as si stémicas, el estudi o sobre la fa¬ mil ia y la comunicaci ón realizado por el grupo de Palo A l to, diri gido por Bateson y J ackson, y el trabajo clínico y el estu¬ dio del fenómeno hipnosi s ll evado a cabo por M ilton Erickson. Como sostiene el cibernético V on Foerster (1987), la revol uci ón coperni cana de los años ci ncuenta en psicología y psiquiatría, representada por la formulación interaccionalsistémica, no se debe úni camente al trabaj o de grupo de psicólogos clínicos, sino que es fruto del cruce de descubri¬ mientos innovadores en diversas disciplinas científicas: la an¬ tropología, con los estudios sobre la comunicación hechos por Bateson, l a ci bernética y la fí sica, con las teorí as de A shby, V on Foerster y otros, y el estudi o de la hipnosis clí nica llevado a cabo por Eri ckson. Erickson, como afirma Haley (1973), además de ser el padre de la terapia estratégica, ha sido el inspirador técnico de buena parte de los procedi mientos terapéuti cos propi os de la terapia familiar sistémica. Si Bateson es el padre teóri co de la perspectiva interaccional-sistémica en psicología y psiquia¬ tría, Erickson representa el maestro a quien hay que remitirse para las estrategias de aplicación clínica y para la modificación en breve ti empo de las si tuaciones disfuncionales. Su trabajo ha si do, como hemos dicho antes, una conti nuada investi¬ gación y aplicación clínica de ideas e intuiciones que lo han llevado a la preparaci ón de gran cantidad de técni cas de inter56

L a r evol u ción sist ém ica en p sicot er ap i a

venci ón terapéuti ca que constantemente se usan en terapi a estratégica. Por consi gui ente, en térmi nos de formulación teórica, el modelo psicológico que presentamos aquí puede definirse tambi én como sistémico-estratégico, por cuanto con¬ si deramos resuel tamente compl ementari os entre sí el enfoque de la terapia sistémica de Palo A l to y los procedi mientos operativos de Erickson. De hecho, a partir de los descubri mientos y experi encias i nnovadores ya menci onados, se desarrol l ó una nueva con¬ cepción de cuanto se refi ere a la real idad y a su percepci ón por parte de los indivi duos y se creó, como consecuenci a, un nuevo modo de ver la probl emática de orden psicol ógi co y psiquiátri co, en relaci ón sobre todo con la for mación y la re¬ solución de los trastornos. Haremos referencia aquí, por motivos de espacio, sólo a algunos de los puntos de la menci onada vol umi nosa formu¬ lación teórico-práctica, analizando en particular su evolución hasta el model o actual de enfoque estratégi co de la terapi a.

2. L a r evol u ció n sist ém ic a en p sicot er a p i a

En la base misma de la formul aci ón sistémica y de la consi¬ guiente praxis aplicativa en psicoterapia, se encuentra la refle¬ xión sobre el hecho de que, i gual que otras conc eptual i zaciones científicas, las teorías psicológicas y psiquiátricas clá¬ sicas se hall an i mpregnadas de la epi stemol ogí a de su tiempo y poseen todas «la característica inconfundible de las teorías fundamentadas sobre la primera ley de la termodi námica, por su atención casi exclusiva a los fenómenos de conservaci ón y transf ormaci ón de la energí a. E l concepto de causal i dad que tales modelos implican es necesariamente de tipo lineal, unidireccional» (Watzlawick 1976, p. 7), según el cual un acontecimiento A determina otro aconteci miento B, y B pro¬ ducirá igualmente C, y así sucesi vamente del pasado, al presente, al futuro. D e este modo, según esta perspecti va teóri ca, todo tipo de explicaci ón o de investi gaci ón de un 57

Br eve h ist oria evol u t iva d el en foqu e est r a t égico

acontecimiento deberá recurrir al análisis del pasado, por cuanto éste representa la causa del presente. Sól o la compren¬ sión del pasado, según este tipo de teorí as, puede llevar a la comprensi ón y a la modif icación eventual del presente. P ero hacia los años cincuenta, una nueva epi stemologí a muy diver¬ sa empezó a ganarse cada vez más el consenso en el seno de la comuni dad científ ica. Di cha epistemol ogí a, «más que en el concepto de energía y en la consiguiente idea de causalidad uni direcci onal, se funda en el concepto de inf ormación, es decir, de orden, modelo, entropí a negativa y, en este senti do, en la segunda ley de la termodi námica. Sus pri nci pios provie¬ nen de la cibernética, la causalidad es de tipo circular, de natural eza retroacti va y, desde el momento en que la infor¬ mación consti tuye su elemento central , se ori enta a procesos comuni cati vos de sistemas entendi dos en un sentido más am¬ plio, por tanto, tambi én sistemas humanos; por ejemplo fa¬ milias, organizaciones amplias y hasta relaciones inter¬ nacionales» (Watzlawick 1976, p. 8). Si se observa el co mportami ento de un indivi duo en térmi¬ nos sistémicos y ci bernéti cos, esto es, consi derando las entida¬ des personal es no como objetos autó nomos , dotados de un esquema evolutivo y comportamental «determinado» propio, sino como enti dades que i nteractúan dentro de un si stema de rel aciones o un contexto caracterizado por un conti nuo y mu¬ tuo intercambio de inf ormaci ones entre las enti dades singula¬ res que se infl uyen recí procamente, entonces se modifi ca compl etamente la perspecti va clásica del estudio de la perso¬ nali dad y de la conducta humana. El análisis de la persona, en sí, no en funci ón de sus relaci ones con las demás personas o con el contexto si tuaci onal, parece insosteni bl e. Igual que en matemáticas, donde un número existe sólo en relación con su función en un contexto operati vo y en su relación con los demás números, así tambi én la persona singul ar se expresa a sí misma y expresa su comportami ento en funci ón de sus in¬ teracci ones con los demás y el ambi ente que la rodea. A esta consideraci ón de orden general, debemos añadir el concepto de retroacción , esto es, la peculiaridad de todos los 58


seres vi vi entes que se hall an dentro de un sistema de comuni¬ cación de no ser si mples emisores o receptores de infor¬ mación, sino de dar y recibir si empre una retroacci ón (f eedba ck) en relación con el mensaje emiti do o reci bi do. La retro¬ acción es el mensaje de retorno al emi sor que establ ece un j uego circular de i nformaciones e influjos recí procos entre el emisor y el receptor del primer mensaje. De tal modo que se produce una forma de causalidad circular en el i nteri or de la cual no existe una ver dadera relaci ón de causa y efecto entr e el pri mer emisor del mensaje y el r eceptor, si no una forma más complej a de causación recí proca entre las vari abl es en j uego en una relación. Se supera de esta suerte el concepto determinista de unidi reccionalidad y causalidad lineal, que puede expresarse gráf i camente de la si gui ente manera, A - > B -> C - > D

a favor de una concepci ón no determi ni sta de acuerdo con las teorías epistemológicas contemporáneas de causalidad circu¬ la r, que puede expresarse tambi én gráf i camente de la si guiente manera:

en la que el proceso adopta una forma circular de reverbera¬ ción medi ante las retroacci ones recí procas entre las vari ables. Una vez desencadenado este proceso ci rcul ar, no exi ste ya un comi enzo o un fin, sino sólo un si stema de influjo recí proco entre vari ables. De aquí brota la exi gencia de estudi ar el fe¬ nómeno en su globalidad, teniendo siempre presente que toda vari able se expresa en función de su rel aci ón con las otras vari ables y el contexto de la si tuación. L uego vi ene la compr ó54


baci ón de que la suma de las partes no es igual al todo, y de que el ai sl amiento de una sola de las vari ables para el estudi o de sus caracterí sti cas conduce inexorabl emente a un reductivi smo y a di storsi ones de tipo cognosciti vo, que no pueden representar cabalmente las prerrogati vas de cada una de las variables, ni pueden llevar a la reconstrucción del proceso relacional entero. Por consiguiente, queda la exigencia de estudiar los fenómenos interactivos, porque ellos son los que determinan, junto con la peculi aridad de las vari ables, la ex¬ presi ón del pr oceso en curso y la expresi ón de cada vari able en concreto. Sól o si se da la debida i mportancia a esta dinámi¬ ca interacti va y a las reglas que la gobiernan puede obtenerse una representación correcta de los fenómenos individuales y de su procedenci a. Según estas referenci as teóri cas parece evidente el punto de vista innovador y alternativo de la teorización sistémica respecto de las concepciones psicológicas y psiquiátricas clá¬ sicas, ori entadas hacia el análi sis de lo i ntrapsí qui co y el pa¬ sado remoto como causas determi ni stas y uni di reccional es de la conducta actual de una persona. De esta suerte se pasó a un modo de conceptual izar los acontecimi entos compl etamente nuevo, hasta revol uci onari o respecto de las viejas concepci ones. Como hemos dicho, esto sucedió en el seno de diversas disciplinas científicas y gracias a ello se ll egó a un modo, alternati vo e i nnovador, de conceptuali zar los probl emas humanos , que hall ó su expresi ón en psicoterapia en la terapia familiar-sistémica. Se trata de un modelo de intervenci ón terapéuti ca, que dirige su atención pri ncipal a la comunicaci ón y al momento actual de su manifestaci ón y no ya al análi sis de las causas del pasado. I nspirador, sin duda alguna, de la nueva conceptuali zaci ón fue Gregory Bateson, qui en, j unto con su grupo de investigación y en col aboración con D.D. J ackson, for mul ó y apli có estas tesis al campo práctico psicológico y psiquiátrico. Dicho equipo aplicó los principios cibernéticos y antro¬ pol ógicos al estudi o de famil ias con un componente emoti vo

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pertur bado. Naci ó así, de documentaci ones empíri cas y de un despl azami ento de perspecti va teóri ca (desde el punto de vista clásico psiqui átri co, que enmarca el comportami ento disfun¬ cional dentro de cuadros clínicos, hasta la perspectiva antro¬ pológica que intenta expli car la función y el f unci onamiento de aquel compor tami ento en su contexto específ ico), la hi¬ pótesis que posteriormente se transformó en teoría según la cual, en la raíz del trastorno «psíquico», existe una comuni¬ cación disfuncional entre el sujeto perturbado y los demás miembros de su grupo de referenci a pri mari a. De esta manera la atención se desplazó desde el indi vi duo, consi derado como una estructura en sí, al individuo visto como sistema, interac¬ tivo con los demás sistemas, en el i nteri or de un si stema de relaciones más complejo y estruct urador («el co mport amiento psicopatológico no existe en el individuo aislado, sino sólo en cierta clase de i nteracción patológi ca entre indi vi duos» [Watzlawi ck y otros autor es 1967; versi ón cast., 19 91, p. 23]). De esta suerte se pasó, en psi coterapi a, de lo intrapsíquico a lo relacional. Del análisis hacia atrás del pasado al estudio de las reglas que gobi ernan la i nteracci ón en el aquí y ahora, de la pregunta relativa al porqué del probl ema, a la que se refiere a qué es ya cómo modif icar el probl ema actual, de la extrema pasivi dad del terapeuta al acti vi smo y al empl eo del infl ujo personal en la praxi s clí nica en el cambi o de una situa¬ ción problemática. L a terapi a, por consi gui ente, fue entendi da como un cui dadoso estudio de la comunicaci ón i nterpersonal di ri gido a modificar, por medio de acciones o prescripciones directas, a veces paradójicas o aparentemente ilógicas, el sistema de relaciones disfuncional operante en un grupo determi nado de personas. «Estudi ando la comuni caci ón, es posible identif icar las "patol ogí as" de la comuni caci ón y demostrar que ell as son las responsables de las interacci ones patol ógi cas. Puede su¬ ceder que un indi vi duo se encuentre someti do a dos órdenes contradi ctori as vehi cul adas por el mi smo mensaje: un mensa¬ je paradóji co. Si la persona no puede desvincularse de este 8

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Breve h ist oria evol u t iva d el en foqu e est r a t égico

doble vínculo, su respuesta será un comport amiento interacti vo patológi co» (Watzlawi ck y otros autores 1967; versi ón cast., "1991, p. 196). Éste es el ejemplo típico del famoso constructo del double bind (doble vínculo), cuya presencia el propio grupo de Bateson había observado en forma de comuni caci ón disfuncional en las famil ias en situación psi copatol ógi ca. Un sujeto atra¬ pado en el interi or de un sistema así de comuni caci ón, sea cual sea su manera de responder al i mperati vo, entra con todo en un estado de disonanci a y culpa, por cuanto l a estructura del mensaje recibido no le da la posibilidad de hallar una vía de sali da no ansiógena o no cul pabil i zadora. Este constructo que se halla en la raíz de la conceptual i zaci ón de la terapi a famil iar sistémica ha demostrado poseer, como Gi annattasi o y Nenci ni (1983) refi eren, un gran poder efectivo heurístico, esto es, un significado predictivo y no sólo conformador a posteriori co¬ mo otros muchos conceptos en psi coterapia. A parte de este famoso constructo, el grupo capi taneado por Bateson y J ackson —este últi mo fundador y pri mer director del M RI de Palo Alto — , puso de relieve muchas otras tipologías interactivas con efectos parecidos al double bind: tácticas, juegos, simetrías y otros mecanismos de comuni¬ cación que i nducen a un sujeto, por lo general al más frágil del grupo, a la estructuraci ón de un comportami ento psicopatológico. De estas observaci ones empíri cas y de su formul ación teórica derivó el model o de tratami ento familiar que se basa j ustamente en i ntervenciones terapéuticas que ti enden a des¬ bl oquear las si tuaci ones de rever beraci ón conti nua de un sistema de comunicaci ón disf uncional. Estas intervenci ones se basaban a menudo en el empl eo de mensajes paradóji ¬ cos, como la «prescripción del síntoma» y otros procedimien¬ tos, como los dobles ví nculos terapéuticos, etc. Una de las innovaciones revolucionarias llevadas por la terapia sistémica a la praxis clínica con relación a las demás formas de psicoterapia se concreta, además, en el uso del espejo unidireccional y de la grabación en vídeo de las sesio¬ nes. Estas dos caracterí sti cas nos ofrecen la posibilidad de

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subrayar una vez más la correcci ón metodol ógi ca y episte¬ mológica del enfoque sistémico, tanto en la investigación co¬ mo en los procedi mientos de i ntervenci ón terapéuti ca. El grupo de Palo A l to, desde el estudio preli minar de las familias en situación psicopatológica, había utilizado, dentro del estil o antropol ógi co de Bateson, l a toma fi lmada y el estu¬ dio minuci oso de las i nteracci ones por parte de todo el grupo de los inv esti gadores. Al precisar luego la estrategia de la intervenci ón terapéuti ca sobre la famil ia, este grupo añadió, a la grabaci ón fi lmada, la técnica habitual del uso del espejo uni di reccional para estudi ar a fondo los fenómenos en cues¬ ti ón, de modo que el grupo de los i nvesti gadores podí a obser¬ var di rectamente el desarrol l o de la sesión y sugeri r al te¬ rapeuta estrategias o indicaciones por medio del interfono. De esta manera la sesión la ll eva a cabo en real i dad, no sólo el terapeuta que la vive en pri mera persona, si no todo el equipo compuesto por el terapeuta y el grupo sentado detrás del es¬ pejo. Todo esto es garantía, sin duda alguna, de una praxis te¬ rapéuti ca más si stemática y control ada, que busca expresarse en el trabajo de grupo. A demás, la fi lmación con el ví deo permite el estudio a posteriori de la interacción clínica con la posibilidad de tener a disposición el material real y objetivo, para la preparaci ón adecuada de las estrategi as de interven¬ ción. Se enti ende bien que esta praxi s metodol ógi ca, tanto en terapia como en investigación clínica, se distingue claramente de todas las demás formas de praxi s típi cas de otros model os de psi coterapi a, en los que está absol utamente prohi bi do en¬ trar en el setting; en estos tipos de terapi a, para saber más, debemos contentarnos con el relato del terapeuta. El cual, por muy honesto que sea, pondrá de reli eve en su rel ación los detalles que su trabajo destaca, pero perderá gran parte de las i nformaci ones que se pueden extraer de la obser vaci ón directa de la i nteracci ón terapéuti ca. De este modo , se dará propia¬ mente i mportanci a sólo a una parte del tr abajo, dejando de lado el resto, parte que será muy probabl emente aquell a que 63


se halla más en consonancia con la teoría psicológica con la que el terapeuta personal mente se vi ncula. Quien tiene experiencia de investigación observadora, sa¬ be bien lo difícil que resulta recoger datos, de una manera objeti va, i ncluso en el caso de observar una situación desde el exteri or. I maginemos, pues, lo especi almente difícil que ha de ser actuar en aquel los casos en que el observador se hall a envuelto por la interacci ón terapéuti ca. Esta últi ma forma de «observaci ón parti ci pante» lleva muy a menudo a notabl es distorsi ones en la precisación de los datos y, las más de las veces, no hace más que confirmar las hipótesis teóricas del terapeuta. C omo decía Ei nstein, «la teoría determi na aquello que observamos». L as afi rmaciones teóri co-prácti cas del modelo sistémico, en cambio, se basan en estudios empí ri cos de la interacci ón famil iar y terapéuti ca llevados a cabo medi ante los procedi¬ mientos anteriormente descritos. Por consiguiente, se puede afirmar que esta formulación se fundamenta en criteri os epis¬ temológicos rigurosos de acuerdo con los recientes desarrolla¬ dos de la fi losofía de la ciencia. De igual manera, puede decir¬ se que se basa, en lo que se refiere a procedi mientos de estu¬ dio e investigación, en i nstrumentos y metodol ogí as observa¬ bles y veri fi cables; y esto la distingue de la mayorí a de modelos psicológicos y psiquiátricos restantes.

3. De l a t er ap i a f a m il i a r a l a t er ap i a est r a t égica

Después de esta breve referenci a al ori gen y desarrol lo de la terapia si stémica, el l ector puede entender mejor de qué manera estas teorías y prácticas apli cativas han ll egado a en¬ trecruzarse con los estudios sobre la hipnosis y la praxis clínica de Milton Eri ckson y, como decí amos antes habl ando de las estrategias del cambio, cómo se combi nan entre sí el trabajo del gran hipnotizador y la formulación teórico-práctica del grupo de Palo A l to. Con relaci ón a ello hay que recordar que, dentro del fa-

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De la

t er ap i a f a m ili a r a la t er ap ia estratégii B

moso proyecto sobre el estudi o de la comuni caci ón de Gre¬ gory Bateson, J ay Hal ey y J ohn Weakl and estudiaron exten¬ samente el tipo de comunicación terapéutica de Erickson, sus estrategi as terapéuti cas, así como sus ideas ref erentes a las problemáti cas psicológicas y psiqui átricas. Er i ckson, por aquell os años, se hall aba en la fase cul minante de su carrera de hi pnoti zador y psicoterapeuta, pero sobre todo era famoso por sus casi mil agrosas terapi as, que se basaban en estrategi as inusitadas y deci di damente opuestas a los procedi mientos psicoterapéuticos clásicos, de los que se diferenciaban no sólo por su ori ginal idad operati va, sino tambi én por su efi cacia y eficiencia. E stas caracterí sti cas propi as de su modo de hacer terapi a le habí an creado una fama como de mago, que le echó encima las iras y las acusaci ones de la medici na y psiqui atrí a norteameri cana tradici onal de aquel perí odo, que probable¬ mente lo consideraba un el emento «pertur bador». El modo de hacer terapia propio de Erickson representó para el grupo fundador de la perspecti va sistémica un material clínico fundamental . Se observ ó, en efecto, que el gran te¬ rapeuta, de una manera intuitiva y empírica, había preparado y util izado estrategias terapéuti cas que vení an a ser la apli¬ cación directa y antecedente de muchas de las formulaci ones teóri co-prácticas que el grupo de Bateson y J ackso n había formali zado como model os. Se observó, por ej emplo, que Erickson, basándose en su experienci a de hi pnoti zador, utili¬ zada en terapia formas paradójicas de acción y prescripción, poni endo en prácti ca, como un gran maestro, f ormas de «do¬ ble ví nculo» terapéuti co; que recurrí a a la sorpresa y al empleo de l a resistencia y que, a la manera de un gran il usionista, ponía al paci ente en una si tuaci ón tal que su única salida posi¬ ble era la superaci ón del probl ema en cuesti ón. A través del empleo de la hi pnosi s, por tanto, había ll egado a expresar de un modo excepci onal y personal i zado una forma de psicotera¬ pia en total concordancia con la formulación teórica interaccional y sistémi ca. Un plateamiento, en reali dad, que le per¬ mitía curar, con éxito y en un ti empo brev e, a i ndi vi duos, parejas y familias.

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A parti r de ahí y tras decenios de experi enci as de apli¬ cación terapéuti ca de las menci onadas teorí as de la comu¬ nicación, el pl anteami ento estratégi co de la terapia se ha con¬ solidado gradualmente como una perspectiva teórico-práctica específica que vi ene a ser una evol uci ón de la terapi a familiar. Con relación a la terapia familiar-sistémica clásica, la di¬ ferencia está en una mayor atenci ón focalizada sobre el pro¬ blema que se presenta, sobre cuanto lo sostiene y la manera de modifi car rápi damente la si tuaci ón, más que sobre la in¬ teracción familiar y la reorganización de su sistema ralacional. Pero, obviamente, ambas perspectivas son, a menudo, inter¬ secantes y complementari as. De hecho, por lo común, me¬ diante la resol uci ón del probl ema que presenta el paci ente o los pacientes, se modifica la interacción familiar, así como, modificando el sistema relacional, puede llegar a resolverse el probl ema específi co. L a pregunta fundamental que se hace el terapeuta debe ser: ¿qué estrategi a funciona mejor para este probl ema concreto? A parti r de ella, y tras haber com¬ prendido el funcionamiento de todo el sistema, decidirá si ha de tratar al paciente indi vi dual o más bi en a la famil ia, si ha de interveni r dir ectamente sobre el sistema famil iar o si más bien ha de trabajar únicamente con el suj eto. Dicho esto, hay que acl arar tambi én que no existe un único model o de terapi a estratégica; de hecho, en el ámbito del enfoque estratégico de la terapi a, se han desarrol l ado di¬ versos modelos de i ntervención terapéutica. Sin embargo, in¬ tentando un reagrupamiento a modo de síntesis, l os dos mo¬ delos más consol i dados y que más han infl uido en el pensa¬ miento y el trabajo de los autores estratégi cos son el de Haley (1967, 1973, 1976; M ontal vo y Hal ey 1973; Madanes 1981) y el model o MR I de Palo Al to (Weakl and y otros autores 1974; Watzl awick, Weakl and y Fi sch 1974; Watzl awick 1977; H err y Weak l and 1979; Fisch, Weakl and y Segal 1982). A mbos mo¬ delos proceden de las experienci as de autores que han forma¬ do parte del grupo ori ginario de Bateson para el estudi o de la comuni caci ón y que han manteni do una estrecha relación de col aboración con Mi lton Er i ckson; son autores que, parti endo 66

De la ter ap i a f a m ili a r a l a t er ap ia est r a t égica

de dichas experi enci as y fundándose en su trabajo personal de terapeutas e investigadores, han formalizado dos plantea¬ mientos estratégi cos que resul tan consonantes en muchos aspectos, pero que se diferenci an por al gunas peculi arida¬ des teórico- prácti cas que ahora int entaremos resumir bre¬ vemente. Para Hal ey y su grupo, el probl ema está determi nado so¬ bre todo por la incongruenci a j erár qui ca en el seno de la fa¬ milia y por las subsiguientes consecuencias disfuncionales de actos que llevan el marchamo de al ianzas y j uegos de poder. El sí ntoma es consi derado una metáfora del probl ema y, a la vez, representa la solución, eso sí insatisfactoria, que el sujeto le ha dado. L a terapi a se centra en la gesti ón del poder (los síntomas mismos se consi deran i nstrumentos de poder) mediant e l a reorganizaci ón de las j erarquí as en el i nterior del sistema fa¬ mili ar. E l terapeuta se inscribe directamente en el interi or del j uego de poder famil iar y busca deli beradamente reorgani zar¬ lo de un modo más funcional (H aley 1976, p. 80). «U na manera de concebi r el pl anteami ento está en impar¬ tir directri ces que apunten directamente a la meta, como, por ejemplo, la de acompañar a la escuela al ni ño que rechaza ir a ella. P ara la famil ia en la que la intervenci ón directa no surti¬ ría ningún efecto, el terapeuta se repl iega sobre un model o alternati vo que motivará a la famil ia al logro del objeti vo. Si tampoco esto llegase a producir el efecto deseado, el te¬ rapeuta lo i ntentará todaví a por otros medi os» (M adanes 1981; versi ón it., 1987, p. 40). El estil o terapéuti co es marcadament e directi vo. Este pl anteami ento consi dera fundamental «la superaci ón de las crisi s de paso situadas en dif erentes estadios de la vida fa¬ miliar». «Haley (1973) ha distinguido seis estadios sucesivos: »a ) el perí odo del noviazgo; »b) el período inicial del matri monio; »c) el nacimiento y la rel ación con el hij o; »d) el perí odo i ntermedio del matri monio; 67

Breve h istoria evol u tiva d el en foqu e est r a t égico

»e) la separaci ón de los padres por parte de los hijos;

»f) la j ubil ación y la vejez. »En este planteami ento, resulta de particular i nterés el momento en que un j oven abandona la casa paterna (Haley 1985). Se piensa que los graves fenómenos patológi cos (esqui¬ zofrenia, del i ncuencia, drogodependenci a, etc.) , que frecuen¬ temente ocurr en en esta fase, son fruto de las dificul tades que el ser humano puede hall ar en el momento en que consi dera cerrado un estadio del ciclo de la propi a existencia. De hecho, todas las categorías diagnósticas tradicionales, consideradas en el contexto de la situación familiar del individuo, pueden redefi nirse en términos de las dif icultades que se hall an en el paso de una fase a otra del ci clo vital» (M adanes 1981; versi ón it., 1987, p. 35). L os probl emas o síntomas son vi vi dos como modali dades comunicativas entre individuos en el interior de un determina¬ do contexto social, y los si stemas patol ógi cos son descri tos en términos de jerarquías disfuncionales que deben reorganizar¬ se en un orden funcional. En la perspectiva del MR I , el probl ema está determi nado por el mecanismo de acciones y retr oacci ones desencadenado y manteni do por las «sol uci ones ensayadas» que el paci ente o los pacientes han utilizado al hacer frente a los trastornos o sí ntomas actuales.* En esta ópti ca, se consi dera fundamental l a conceptual izaci ón que el paci ente o los paci entes logran de su probl ema y lo que han intentado hacer, basados en esta conceptual ización, para resolver el probl ema. En otros térmi nos, el terapeuta debe hacerse con una clara descri pci ón del probl ema, o de las «sol uci ones ensayadas» y de las reacci ones al mi smo. Después, estudi ará la estrategia de i ntervención basándose en los datos del «diagnóstico» y de acuerdo con la idiosincrasia del sujeto o de los sujetos en tratamiento. L a i ntervenci ón, las más de J as veces basada en prescrip¬ ciones de compor tami ento, debe i nterrumpir y alterar el ciclo repetiti vo de perpetuaci ón del probl ema. Según el grupo del M RI , i ncluso un míni mo cambio en el interior de un sistema 68

De la t er ap i a f a m ili a r a la ter ap ia estr a tégica

rí gido produce una reacci ón en cadena que acaba modificando todo el sistema. En esta perspecti va, al construi r el pr obl ema terapéuti co y las diversas estrategi as, hay que ori entarse hacia objeti vos aparentemente míni mos. E llo ofrece la ventaja de reducir notabl emente la resi stencia al cambio del paci ente o los pa¬ ci entes. Como ha descrito Hof fman (1981), el model o brief thera py del MRI se caracteri za por la economía y la elegante parsi monia de intervenci ón. «Si el terapeuta identif ica bien la secuencia dentro de la cual el sí ntoma es parte vital, un pe¬ queño cambi o detal l adamente estudiado puede ser sufi ciente para produci r un gran efecto» ( 1981, p. 213). L a directi vi dad del terapeuta es muy sutil y hay que disfra¬ zarl a, basándol a en una no directi vi dad aparente o una onedown position. T ambién las prescri pci ones y las dir ectri ces terapéuti cas están, l as más de las veces, disfrazadas o en¬ cubiertas, aparentemente orientadas o un efecto trivial, aun¬ que en real idad tienen como finali dad un cambi o concreto y real de la si tuación probl emáti ca. En síntesi s fi nal, po demos afi rmar que, en ambos mo¬ delos, procedi mientos terapéuti cos iguales típicos del plantea¬ miento estratégi co de la terapi a se ori entan con mucha fre¬ cuencia a centros de i nterés diversos, según lo requi eren las distintas conc epci ones de los autores sobre los el ementos que mantienen activo el probl ema. El model o de terapia expuesto en esta obra ha de enten¬ derse, a la luz que proyectan más de vei nte años de apli cación de estas formul aci ones y gracias a las aportaci ones más recien¬ tes de la investi gaci ón en el campo de la terapi a (sobre todo por lo que se refiere a la eficacia y eficiencia de las estrategias ori entadas al cambi o de las si tuaciones probl emátic as), como una síntesis evoluti va del planteami ento estratégi co de la te¬ rapia.

69

4

L A P R AX I S C L I NI C A E N T E R A P I A E S T R A T É G I C A : P R O C E SO Y P R O C E DI M I E N T O S

«No pu ed o d ecir con cer teza si ser á m e j or cuand o sea d iverso, p ero pu ed o d ecir qu e es n ecesa rio qu e ca m b ie si es qu e ha d e m e j or a r.»

G.C .

Li chtenberg, L ibro de consola ción

Antes de adentrarnos en la exposición de la praxis clínica, convi ene afianzar algunos de los conceptos fundamentales de nuestro enfoque de la terapi a. La relación entre terapeuta y paciente, en terapia estra¬ tégica, no es una especie de «amistad a pago», ni mucho me¬ nos una relación de «consuelo» o «conf esión», sino una espe¬ cie de partida de ajedrez jugada entre el terapeuta y el pacien¬ te con probl emas. Igual que en el juego del ajedrez, hay un sistema de reglas de juego, un proceso de fases evolutivas y una serie de estrategias consolidadas para situaci ones especí¬ ficas con el fin de llegar con éxito al final de la parti da. En este capítulo se expone, punto por punto, igual como hacen los manuales de ajedrez, el «proceso» usual de la te¬ rapia, desde el primer encuentro entre terapeuta y paciente hasta la conclusión del tratamiento. En esta exposición se presentará también al detall e una serie de estrategias consolidadas y de técnicas terapéuticas específicas, es decir, se expondrán los procedi mientos usuales que van desde la apertura de la partida hasta el jaque mate final.

La praxis clíni ca en terapia estratégica

Proceso y procedimientos de la terapia

Con ello, no queremos ciertamente ser exhaustivos en lo que se refiere al repertori o de las posibles estrategias de apli¬ cación, puesto que las combinaciones de jugadas y contra¬ jugadas en una partida son innumerables y dependen de la interacción entre los dos que juegan: terapeuta y paciente. Pero es preciso recordar que existe por lo menos un aspec¬ to importante que hace insostenible la analogía entre terapia y juego del ajedrez y que incluso resalta su desemejanza hasta lo estri dente: este aspecto representa la característica funda¬ mental de uno y otro tipo de «juego». El ajedrez es un juego de «suma igual a cero» (Neumann y Morgenstern 1944), es decir, un juego que prevé forzosamen¬ te un vencedor y un vencido; mientras que la terapia es un juego de «suma distinta de cero», esto es, un juego en el que no existen vencedores y vencidos, sino que es forzoso que venzan o pierdan ambos jugadores. En realidad, si el terapeuta logra resolver los problemas del paciente, esquivan¬ do su resistencia al cambio, ambos terminan vencedores: el terapeuta satisfecho de sí prof esionalmente y el paciente con¬ tento por haberse liberado de sus probl emas. Si la terapia falla y el paciente pierde la partida, son ambos los que resultan perdedores, por cuanto el paciente conserva sus problemas sin solucionar y el terapeuta la frustración y el desengaño pro¬ fesional. Por ello sostenemos que, cualquiera que sea la estra¬ tegia que el terapeuta util ice para vencer con la mayor rapidez posibl e su partida con los probl emas del paciente, incluso en el caso de que recurra a formas de estrategia manipuladoras, cínicas y aparentemente deshumanizadas, ésta no deja de te¬ ner un profundo valor ético. P r oceso y p r oced i m ien t os d e l a ter ap i a

La terapia estratégica es una intervenci ón terapéutica nor¬ malmente breve , ori entada a la extinción de los síntomas y a 4

4.

72

P or t er ap i a b r eve, en t en d em os aq u í un a i n t er ven ció n

qu e du r a m en os d e vei n t e s es i on es.

la resolución del problema o de los problemas presentados por el paciente o paci entes. Este planteamiento, como ha de hacerse todavía más claro por lo que sigue, no es reduci ble a una terapia superficial sintomática, sino que es una reestruc¬ turación y modificación del modo de percibir la realidad y de las reacci ones comportamentales deri vadas del paciente o pa¬ cientes. Como ya hemos referi do, se parte de la convicción de que la resolución de los problemas requiere la ruptura del sistema circular de retroacción que mantiene la situación problemáti¬ ca, la redefinición de la situación y la consiguiente modifi¬ cación de las percepciones y de las concepciones del mundo que constriñen a la persona a respuestas disfuncionales. Desde esta perspectiva, el recurso a noticias o infor¬ maciones acerca del pasado o acerca de la denominada «histo¬ ria clínica» del sujeto representa sólo un medio para poder disponer de las mejores estrategias de resolución de los pro¬ blemas actuales, y no un auténtico procedimiento terapéutico como es en el psicoanálisis. El terapeuta, desde su primer encuentro con el paciente, en vez de estudiar su pasado, centra interés y valoraci ón en: a ) qué sucede en el interior de las tres clases de interac¬ ciones interdependientes que el sujeto vive consigo mismo, con los demás y con el mundo; b) cómo funci ona el probl ema que se presenta en el in¬ terior de este sistema relacional; c) cómo el sujeto ha intentado, hasta el presente, combatir o resolver el problema (soluciones ensayadas); d) cómo es posible cambiar esta situación problemática de la manera más rápida y eficaz. Después de haber construido una o más hipótesis sobre los puntos citados, y después de haberse puesto de acuerdo con el paciente respecto del objetivo, o los objetivos, de la terapia, se determinan y se aplican las estrategias para la resolución del problema presentado. Si el tratamiento funciona, se observa, por lo común, una clara reducción de los síntomas, desde los primeros compases 73

Primer contacto e iniciación

La praxis clí nica en terapia estratégica

del tratamiento, así como un cambio progresivo en las ma¬ neras como el paci ente se percibe a sí mismo, a los demás y al mundo. Esto quiere decir que su punto de observaci ón de la realidad se va desplazando gradualmente desde la rigidez, tí¬ pica del sistema perceptivo-relacional que alimentaba la situa¬ ción problemática, hacia la elasticidad de la percepción de la reali dad y su instalación ante ella, con un progresivo aumento de la autonomía personal y de la autoestima que se debe al hecho de comprobar que es posible resolver el probl ema. Pasando ahora a tratar de la terapia, paso por paso, para exponer mejor el desarrollo de su proceso, podemos esque¬ matizar sus fases de la siguiente manera : 1) Primer contacto e iniciación de la relación terapéutica. 2) Definición del problema (síntomas, trastornos...). 3) Acuerdo sobre los objetivos de la terapia. 4) Individuación del sistema perceptivo-reactivo que man¬ tiene el problema. 5) Programación terapéutica y estrategias de cambio. 6) Conclusión del tratamiento. En los puntos que siguen, tratamos por extenso de cada una de estas seis fases de la terapia. Para una explicitación directa, nos remitimos a la exposición de los casos clínicos. 5

1. P rim er con t a cto e i n icia ción d e l a r ela ción ter ap éu tica

El primer contacto con el paciente constituye un momento de gran importancia para el tratamiento. Y a Ari stóteles decía que un buen inicio es la mitad del trabajo. En esta fase de apertura de la terapia, el objetivo primari o no es otro que el de crear una relación personal que se caracterice por el con¬ tacto, la confianza y la sugestión positi va, dentro de la cual pueda llevarse a cabo tanto la investigación diagnóstica como las primeras maniobras de adquisición de capacidad de inter5. E st e esq u em a es un a r eel a b or a ció n d e l a s f a ses d el t r a t a m ie n t o est r a t égico ex t r a í d a d e W ea k l a n d y ot r os au t or es 1974 y d e N a r d o n e 1 98 8.

74

vención. Por ell o, la estrategia fundamental consiste en obser va r, a prender y ha blar el lengua je del pa ciente. En otras pala¬ bras, el terapeuta debe entrar en sintonía con las modalidades de representación de la persona que está pidiendo ayuda. Es¬ to qui ere decir que debe adaptar su lenguaje y sus acci ones a las «imágenes del mundo» y al estilo comunicativo del paciente. Por ejemplo, si este último es una persona racional inten¬ samente ligada a categorías lógicas, el terapeuta deberá ha¬ blar y actuar en términos extremadamente lógicos y racio¬ nales, sin ninguna concesión a la improvi sación de la fantasía; mientras que si se halla ante una persona imaginativa y poéti¬ ca deberá hablar en términos imaginativos, creativos y poco relacionados con categorías rí gidamente lógicas. Como bien se entiende, esta maniobra inicial es justamente lo contrario de lo que usualmente acontece en psicoanáli sis, donde es el paciente quien debe aprender el lenguaje y las teorí as psicoanalí ticas para ser introducido y poder iniciar el tratamiento. Desde nuestra perspecti va, este pri mer paso es fundamen¬ tal porque sólo aceptando aquello que el paciente nos ofrece y hablando su mismo lenguaje se logra establecer el cl ima de contacto interpersonal y de sugestión positiva que hace posi¬ ble «manipular» y cambiar de rumbo sus acciones; asumir, en otras palabras, capacidad terapéutica y circunvalar su resis¬ tencia al cambio. Como cuando un buen vendedor, para po¬ der colocar su mercancía, acepta tranqui lamente cualquier co¬ sa que le diga el cliente y muestra su buena disposición a todas sus pretensiones sin contradecirl o, hasta que, con pacienci a y recurri endo a una especie de persuasión pasiva, l ogra que aquél le compre la mercancí a, aunque deba echar mano de esta técnica para el i ndeseable fin de engatusar a la gente. Un buen terapeuta, en su primer contacto con el paciente, debe hacer más o menos lo mismo, aunque con el fin positi vo de inducirlo a una gran motivación y confianza, sugestionarlo de un modo positivo y conducirl o, sin que deba renunci ar a sus convi cci ones, a llevar a cabo, en el transcurso de la te¬ rapia, acciones que incluso son totalmente contrarias a sus concepciones actuales. Para un tratamiento más profundo de 75

Definición del problema


esta estrategia comunicati va en terapia, remitimos a la p. 88ss, mientras pasamos ahora a la descri pción de la segun¬ da fase del tratamiento que, entre otras cosas, es contempo¬ ránea de la primera e interfiere con ella. 2. Definición del problema

Al proceder de la manera que acabamos de describir, en orden a una indagación focal de la problemática que el pa¬ ciente presenta, es fundamental aclarar de un modo concreto el problema y el sistema interactivo disfuncional que lo man¬ tiene. Desde la pri mera sesión, el terapeuta debe centrar el probl ema basándose en la observación de la persona y de la explicación que ella hace de su trastorno del modo más claro y definido posible, de forma que pueda identificar concre¬ tamente las matrices pragmáticas del problema actual. A ve¬ ces, esta operación no resulta fácil de realizar en poco tiempo, porque las personas son a menudo vagas en la descripción de sus problemas y resulta necesario profundizar bien en el co¬ nocimiento de la reali dad que vive el sujeto, antes de poder definir el probl ema junto con él y pasar a la fase más activa del tratamiento. Pero esto no debe causar ninguna crisis al te¬ rapeuta, porque las sesiones de clarificación del problema, si se llevan a cabo siguiendo la técnica antes indicada del «calcado» del estilo comunicativo de la persona sometida a tra¬ tamiento, son ya auténticas formas de intervenci ón terapéuti¬ ca y no es raro observar, ya en esta pri mera fase de explo¬ ración, mejoras sintomáticas. A este respecto, es provechoso recordar a los clínicos el famoso «efecto Hawthorne» , fe¬ nómeno que los psicól ogos sociales conocen bien, para refle6

7

6. B a n d le r y G r i n d er (1975) ha n d efi n i d o a sí l a est r a t egi a co m u n ic a t iv a d el ha b l a r el m is m o le n gu a j e qu e el p a cie n t e. C f. p .

86.

7. E l d en o m i n a d o efec t o H a w t h or n e es el r esu l t ad o d e u n a i n vest ig a ció n llev ad a

a ca b o en l a

ci u d ad d e H a w t h or n e, en 1927, p or E l t on M a yo, p u b li c ad a en 1933. E n est e t r ab a j o, los au t or es

ha n

d em os t r a d o el sor p r en d en t e ef ect o q u e p u ed e e j er cer l a ex p ect a t iv a cr ead a

p r op o n e co m o aq u el qu e m e j or a r á l a si t u a ció n d e l os qu e r ecu rr an

76

p or

a su i n t er ven ció n .

q u ie n

se

xionar sobre la circunstanci a de que el si mple hecho de saber que alguien cuida de nosotros puede influir positivamente en nuestra situación. Además, una vez conseguida una imagen más clara y concreta del problema, resulta mucho más fácil hallar una solución más rápida y eficaz. El tiempo, por tanto, que aparentemente se pierde en la fase denominada de diag¬ nóstico se recuperará en la fase estrictamente operativa. Por cuanto se refi ere a la definición y valoraci ón del pro¬ blema presentado, el terapeuta debe tener en cuenta algunas características generales de los probl emas humanos que per¬ miten analizar y enmarcar mejor la situación específica ante la cual se halla. Según Greenberg (1980), existen tres categorías generales de probl emas en que se debaten las personas: a ) la interacción entre el sujeto y sí mismo; b) la interacción entre el sujeto y los demás. A estas dos categorías generales, añadimos una tercera categoría de problemáticas: c) la interacción entre el sujeto y el mundo. Entendemos por mundo el ambiente social, los valores y las normas que regulan el contexto en medio del cual vive el suj eto. A nuestro entender, con sólo que una de estas tres catego¬ rías de interacci ón no funcione bien, las restantes dejarán de funcionar correctamente. De hecho, las tres áreas de relación, componentes ineludibles de la existencia de todo individuo, interactúan entre sí y se influyen recíprocamente, según una forma circular de interdependenci a. Pero lo importante, en la perspectiva de la terapia focal de los problemas presentados, es observar cómo funciona esta circularidad y si una de las tres dimensiones afecta más directamente al paci ente, porque, en tal caso, ésta habrá de ser la primera área de intervenci ón a través de la cual se modificará todo el sistema perceptivoreactivo, típico de la situación problemática del paciente. Para ell o, al definir concretamente el problema, el te¬ rapeuta debe hallar la respuesta a la siguiente serie de pregun¬ tas que, a nuestro parecer, representan una línea ori entativa compendiada de investigación diagnóstica estratégica: 77


¿Qué pautas de comportamiento habitual del paciente se observan? ¿Qué identifica el paciente como problema suyo? ¿De qué modo se manifiesta el problema? ¿Con quién aparece el probl ema, o se enmascara o bien no aparece? ¿C uándo se manifiesta normalmente? ¿Dónde y en qué situaciones? ¿Con qué frecuencia e intensidad se manifiesta? ¿En qué contexto/s aparece? ¿Qué se ha hecho y qué se ha hecho correctamente (ya sea solo o con otros) para resolver el problema? ¿Qué tipo de equilibrio domina el problema? ¿Para qué sirve? ¿Cuál es su función? ¿A quién o qué beneficia? ¿Quién podría resultar dañado por la solución del proble¬ ma? Creemos, en términos de eficiencia terapéutica, que, una vez conocidos y aclarados estos interrogantes, el terapeuta está en disposición de programar y poner en práctica con éxito las estrategias orientadas a la ruptura del círculo vicioso de acciones y retroacciones que mantienen el problema. 3. Acu er d o sob r e los ob j et ivos d e l a t er ap i a La definición de los objetivos de la terapia, que a pri mera vista puede parecer como algo obvi o, a nuestro entender re¬ presenta una exigencia pragmática importante que ejerce una doble función: a ) Por una parte, ésta es una buena guía metodológica para el terapeuta, en cuanto representa un enfoque de la pro¬ gramación terapéutica hacia una ori entación precisa, con una serie de objetivos por alcanzar gradualmente que garantizan una verificación progresiva y el control del trabajo. b) Por otra parte, la definici ón de los objetivos representa para el paciente una sugestión positiva, en cuanto la ne¬ gociación y el acuerdo acerca de la duración y los fines de la 78

Acuerdo sobre los objetivos de la terapia

cura poseen el poder de reforzar y aumentar su colaboración y confianza en el éxito terapéutico. El paciente se siente parte activa del proyecto de cambio y tiene la impresión de que es él quien controla el desarrol lo de la terapia. Además, cuando el terapeuta concierta el objetivo que ha de ser alcanzado, transmite al paciente el siguiente mensaje: «Creo que puedes y que eres capaz de lograr lo que nos proponemos», o bien: «Pi enso que lograrás resolver tus probl emas.» Este tipo de mensaje ejerce una sugestión inten¬ sa en dirección al cambio y movil iza, normalmente, en el pa¬ ciente fuertes reacciones positivas de colaboración. A este repecto, los experimentos de Rosenthal sobre el efecto que ejerce la expectativa del experimentador en la con¬ ducta de los sujetos del experi mento demuestran el enorme poder que pueden tener las expectativas que una persona transmite a otra con relación a su conducta y a sus posibilida¬ des. Estos experimentos demuestran también que, si dichas expectativas son positivas y confiadas, pueden mejorar bas¬ tante la capacidad del sujeto en la ejecución de las pruebas exigi das. Por lo demás, en hipnoterapia, se ha sabido siempre que cuanto más expresa el hi pnoti zador su seguridad y sus expectativas en lo que se refiere a lograr que el sujeto entre en trance tanto más fácilmente cae éste en dicho trance. Como consecuencia de estas reflexiones, el acuerdo sobre los objetivos de la terapi a no puede ya consi derarse como algo obvi o, por lo que no se debe perder el ti empo. Por último, al concertar los objetivos y al programar la terapia, es muy importante también que el terapeuta constru¬ ya una escala gradual y progresiva de pequeños objetivos, que den la sensación al paciente de que el tratamiento no es de¬ masiado acuciante y ansiógeno. Y ello porque no hay que hacer sentir al sujeto un impulso excesivo hacia el cambio, sino que hay que dar la impresión de que se trata de una 8

8. R ose n t h a l (1966), con su s f a m osísi m o s e xp er i m en t os, có m o i n fl u y e el ex p er i m en t a d or sob r e el

h a d em os t r a d o d e m a n er a i n eq u ívoc a

ex p er i m en t o q u e l lev a a c a b o.

O m e j or , có m o i n fl u ye,

p or m ed io d e su s exp ec t a t iv a s, en l a co n d u ct a y el r en d i m ie n t o d e los su j et os d el ex p er i m en t o, t a n t o si son r a t on es c om o si son ser es h u m a n os.

79

La praxis clínica en terapia estratégica

Sistema perceptivo-reactivo que mantiene el problema

praxis sistemática y precisa con objetivos concretos por alcan¬ zar que no han de parecer excesivamente apremiantes. De otro modo se corre el ri esgo, dando la impresión de querer correr demasiado, de desviar el tratamiento. De hecho se ha observado que, si se pide ir despacio, se obtiene paradójica¬ mente una mayor velocidad en la promoción de cambios, mientras que, si se pretende acelerar demasiado, no se obtie¬ ne más que el entumecimiento de la resistencia y la reducción en el proceso del cambio o hasta la huida de una terapia que provoca temor. 4. I nd ividu a ción d el sist em a p ercep t ivo-r ea ct ivo q u e m an t ien e el p rob lem a

¬

Después de realizar las tres primeras fases del tratamiento siempre en el transcurso de los primeros encuentros, el te¬ rapeuta debe estudiar atentamente la situación que presenta el paciente y hallar los puntos cardinales en que ésta se apoya. Es decir, ha de saber dar con los puntos de apoyo más prove¬ chosos en que sostenerse para obtener el cambio de la situa¬ ción problemática. Por tanto, además de definir claramente el problema recurri endo a cuanto se ha dicho en la fase 2 (véase apartado 2), es necesario observar con precisi ón cómo se aguanta el problema y cuál de los factores que lo sosti enen ha de ser considerado como el foco en el que hay que intervenir con mayor probabilidad de éxito. De la experiencia clínica procede la indicación de que, muchas veces, los mismos intentos de resolver el problema precisamente lo sostienen. La solución, repetidamente inten¬ tada, del problema inicial se convi erte así en el verdadero problema. En realidad, como en la anécdota citada del borracho que busca la llave perdida, lo que hace que la situación sea proble¬ mática, más allá del hecho de la pérdida de la llave que de por sí no es un hecho «patológico», es la solución que el borracho pone en práctica: esto es, buscar la llave bajo el farol, allí A

donde, por lo demás, sabe que no la ha perdido. La perse¬ verancia obstinada en una respuesta así al problema conduce a la manifestación patológica. Por lo general, l uego este tipo de solución se genera liza y pasa a otras situaci ones que, de esta suerte, se convi erten en problemáticas. En estos casos, para producir rápidamente el cambio, hay que intervenir acerca de las soluciones disfuncionales utilizadas por el pa¬ ciente para resolver el propi o probl ema. Con este fin, el te¬ rapeuta debe identificar la solución fundamental y redundante puesta por el paciente e intervenir directamente en ella. Otro importante foco de la valoraci ón, en esta fase de la terapia, está representado por la cuidadosa valoraci ón de las interacciones sociales que pueden influir en las soluciones en¬ sayadas por el paci ente o añadirse a ell as. Esto es importante para ver si es necesario intervenir directamente sobre estas secuencias interpersonales, además de sobre las soluciones ensayadas, o si ha de ser más ventajoso i ntervenir sólo en la reorganización del sistema relacional supuesto, dejando de lado las soluci ones ensayadas por el sujeto que quedarían so¬ metidas al cambio del sistema en conjunto. Para expresarlo con mayor claridad, pretendemos decir con esto que el terapeuta ha de valorar cuidadosamente, caso por caso, si es más eficaz alterar el sistema percepti vo-reacti vo disfuncional del paciente individual interviniendo directamen¬ te sobre él y produci endo, por reacci ón en cadena, la modifi¬ cación de todo el sistema relacional interpersonal, o bien si es más eficaz intervenir sobre el sistema de relaciones interper¬ sonales familiares, ampliando la terapia a más sujetos, de mo¬ do que, como consecuencia del cambio de las secuencias in¬ teractivas de varias personas, cambie también el sistema perceptivo-reactivo de la persona individual problemática. Como hemos dicho con anteri ori dad, es necesario obser¬ var cuál de las tres áreas de relación, la del sujeto consigo mismo, la del sujeto con los demás o la del sujeto con el mundo, ofrece mayores ventajas como foco primero de inter¬ vención terapéuti ca para, l uego, basados en esta observación, escoger el tratamiento individual, indirectamente sistémico, o 81

La praxis cl íni ca en terapia estratégica

el tratamiento directamente sistémico que implica la resolu¬ ción de los síntomas del individuo. Nos urge, pues, reafirmarlo una vez más: en vez de inves¬ tigar supuestos factores intrapsíquicos o presuntos «traumas originarios» en el pasado, el terapeuta se interesa por las ac¬ ciones concretas de la persona en su presente y de las retro¬ acciones personal es y sociales que él recibe. Es evidente que las acciones de un sujeto derivan, en gran parte, de sus dispo¬ siciones emocionales y sus concepciones de la realidad, pero existe la convicción, como hemos ya aclarado anteri ormente, de que también éstas se Codifican efectivamente sólo median¬ te experiencias vividas de un modo concreto. Para ello, al identifi car qué es lo que mantiene el probl ema, y en la sucesi¬ va ordenaci ón de estrategi as de cambio, hay que tener presen¬ te que la intervención terapéutica ha de ser algo que produzca una experiencia concreta de cambio. Consideramos que el terapeuta, si ha seguido correc¬ tamente las fases del tratamiento aquí expuestas, está ya en disposición de dar con las más ventajosas palancas que han de inducir el cambio y de programar sobre ellas las estrategias a d hoc para el caso. 5. P r ogr a m a ción t er ap éu t ica y est r a t egia s d e ca m b io

Antes de referirnos a los procedimientos terapéuticos que normalmente se utilizan en terapia, conviene aclarar que, des¬ de nuestro punto de vista, no es posible diferenciar nítida¬ mente las estrategias terapéuticas específicas de todo el resto del tratamiento. Esto es así porque la comunicación y la in¬ teracción paci ente-terapeuta representa, en todo caso, una contri bución al cambio. De hecho, a veces, la sola comuni¬ cación que se da entre paciente y terapeuta, según las modali¬ dades anteriormente descritas, puede producir ya efectos te¬ rapéuticos. A demás, el proceso mismo de la terapia, tal como se pro¬ pone, es ya de por sí una estrategia terapéutica. Por tanto, la 82

Programación terapéutica y estrategias de cambio

distinción que establecemos aquí entre proceso y procedi¬ mientos es una especie de distinci ón explicativa, pero en reali¬ dad los dos componentes del proceso terapéutico forman un sistema indivisible en la práctica clínica. Hecha esta obligada aclaración, cabe presentar algunas de las más consolidadas estrategias que se emplean en terapia, pero antes de hacerlo es indispensable reafirmar un supuesto fundamental del enfoque estratégico de la terapia; a saber: l a tera pia debe adaptarse a l pa ciente y no el pa ciente a la tera pia .

Sobre esta base, el terapeuta, al preparar las estrategias, se remitirá a las técnicas ya utilizadas con éxito en aquel tipo concreto de problema, pero, partiendo de las características peculiares de la persona probl emática, seleccionará, o cons¬ truirá ex novo, los procedimientos a d hoc para aquel caso determinado. Por ejemplo, la misma estrategia general deberá cambiar radicalmente según se aplique a un sujeto, o sujetos, perte¬ necientes a un grupo social o cultural de bajo nivel, o a un sujeto, o sujetos, de alto nivel social o cultural. No sólo esto, sino que tendrá que ser diversa según se aplique a una persona sumamente fantasiosa y poéti ca o a una persona marca¬ damente hiperracional. Como decíamos anteri ormente, es ne¬ cesario aprender el l enguaje del paci ente y presentar la inter¬ vención en este mismo lenguaje o sistema representativo. De modo que una intervención no ha de ser nunca igual a sí misma, por cuanto ha de modificarse según sean las prerro¬ gativas peculiares perceptivas y comunicativas de cada perso¬ na distinta. A demás, si una estrategia no funciona, deberá ser sustitui da, o compl ementada, rápidamente por otros recursos terapéuticos. Otra importante reflexión preliminar, por cuanto se refie¬ re a la planificación de las tácticas para producir cambios, es la relativa al hecho, ya observado, de que es muy provechoso centrar la atención del paciente en cambios aparentemente triviales, en pequeños detall es de la situación. Se persigue con ello no dar la sensación al paciente de que se le somete a exigencias excesivas en lo que se refiere a la percepción de sus 83

La praxis cl ínica en terapia estratégica

propios recursos personales, evi tando así una posible resisten¬ cia suya al cambio. En realidad, estas acciones míni mas, selecci onadas por el terapeuta, deben ser estrategias indirectas o encubiertas que han de producir un cambio mucho mayor que el que prevé el paciente, porque, dentro de un sistema, incluso el cambio de un pequeño detall e produce, según las leyes propi as de la teoría de los sistemas, un desequil ibrio y una modificación en el interior del sistema. El pequeño cambio, de hecho, provoca una reacción en cadena de modificaciones en el interior del sistema que se ordenan a la búsqueda del reequilibrio del sistema mismo. Esto quiere decir que los cambios mí¬ nimos, o aparentemente trivi ales e inocuos, poseen un poder consi derablemente explosivo, al que debe recurri rse con toda legitimidad en terapia. Cuando, mediante una progresión de pequeños cambios, el terapeuta ha conducido a la persona a la modifi cación de sus acciones disfuncionales y de sus «imágenes del mundo», la terapia ha alcanzado su objetivo. En fin, antes de exponer directamente los procedimientos terapéuticos, es fundamental aclarar también que su eficacia depende, además de su validez específica para sintomatologías o problemas parti culares, sobre todo del influjo perso¬ nal o del cari sma del terapeuta. Es éste un factor que, a nues¬ tro entender, es determinante en terapia. En otras palabras, la eficacia de una estrategia depende mucho del marco de sugestión con que se la presenta al paciente para inducirlo a una gran, y a veces invol untaria, colaboración terapéutica, esto es, a una predisposición para el cambio. Para crear este ambiente de sugestión y carisma, el terapeuta ha de aprender a utilizar aquello a que nos hemos referido, al comienzo del libro, con los conceptos de «lenguaje imperativo», según la definición de Spencer Brown, y de «actos verbales performativos», en la acepción de Austin (véase p. 25ss). Este tipo de comunicación terapéutica, cuya mejor lección ha sido el enfo¬ que hipnótico de la terapia hecho por Eri ckson, consti tuye una de las prerrogati vas fundamentales de la terapia estratégi84


ca. Esta particular forma sugestiva de comunicación es lo que definimos como hipnotera pia sin trance. Recurriendo delibe¬ radamente a ella, el terapeuta asume, en provecho del pacien¬ te, l a responsabil idad de utilizar los procedimientos eficaces y eficientes de sugestión hipnótica para influir en la situación problemática presentada y cambiarla rápidamente. Puestas estas premisas necesari as, podemos pasar a la des¬ cripción de algunos de los procedimientos terapéuticos utili¬ zados con mayor frecuencia en nuestro enfoque de los proble¬ mas humanos. Las estrategias destinadas a la solución de tales problemas pueden dividirse en dos grandes categorías orientadas a la intervención: 1) Acciones y comunicación terapéuticas. 2) Prescripci ones de la conducta. 5.1.

Acciones y comunica ción

tera péuticas

'

5.1.1. Aprender a hablar el lengua je del paciente El primer procedimiento que debe tratarse en la categoría de las acciones que el terapeuta realiza a lo largo de las sesio¬ nes es aquel que, ci ertamente, representa un estil o de co¬ municación fundamental en terapia estratégica, ya repeti¬ damente citado en nuestra exposición. Es decir: aprender y emplea r el lengua je del paciente.

I

Esta técnica fundamental de comunicación provi ene, en su versión aplicada a la psicoterapia, de la hipnosis eri cksoni ana. El gran hipnotizador pasó al lenguaje terapéutico modali¬ dades comunicativas utilizadas por él para la provocación del trance. De hecho, en la inducción hipnótica, se cultiva el esti¬ lo percepti vo y comunicativo del sujeto, asumiendo de una 9.

C on

est a

c a t egor í a

d e i n t er ven cio n es n os r efer i m os a l a s m a n io b r a s t er ap éu t ic a s y a l a a t od o lo qu e a ca ece

co m u n ic a ció n en t r e t er a p eu t a y p a cie n t e d u r a n t e l a sesió n . E n l a p r á c t ic a ,

d en t r o d e l a sesió n .

85


forma lenta y progresiva el control hasta inducirlo a aban¬ donarse y caer en trance. Bandler y Grinder (19756) defi nen esta estrategia comuni¬ cativa como la técnica del calcado. Di chos autores habían es¬ tudiado esta forma de comunicación en el comportamiento terapéutico de Milton Eri ckson. Observaron que éste adop¬ taba, en los pri meros contactos con sus pacientes, su mismo lenguaje y sus mismas formas de representarse la reali dad. Y no sólo esto; en su estilo como hipnotizador imitaba incluso el lenguaje no verbal de sus paci entes, de modo que les hacía sentirse en total comodidad para asumir poco a poco el poder de influir decisivamente en ellos con sus sugestiones y pres¬ cripciones. Pero el poder y la eficacia de esta técnica de persuasión no son un descubrimiento de Erickson, por cuanto fueron ya bien conocidos por la retórica clásica. A ristóteles, por ejemplo, en su Retórica para Aleja ndro, afi rmaba, de acuerdo con los so¬ fistas, que si se quiere persuadir a alguien hay que hacerl o por medio de sus mismos argumentos. La psicología experimen¬ tal, por su parte, ha demostrado hace tiempo la existencia de una predisposición en los seres humanos a sentirse atraídos y sufrir el influjo de las cosas que ven como semejantes o fa¬ miliares a ellos mismos. Este conocimiento es utilizado de un modo insistente y con una finali dad no ciertamente noble —mientras que sí lo es la de ayudar a la persona a resolver sus propios probl emas— por los profesionales de la persuasión de masas. R obert Cialdini, psicól ogo social, dedicado durante largos años al estudio de las estrategias de persuasión, en una investigación hecha so¬ bre ventas de contratos de seguros, ha destacado experimen¬ talmente que «los cl ientes tienden con mayor facili dad a sus¬ cribir el contrato cuando el vendedor presenta alguna se¬ mejanza con ellos en algún aspecto determinado: edad, re¬ ligión, ideas, lenguaje, etc.» (Cialdini 1984; versión it., 1989, p. 137), sin observar que los vendedores de seguros han sido adiestrados a seguir e imitar el lenguaje y las ideas del cliente, con el fin de hallar aquellos puntos de contacto i nterpersonal 86


que sirven para lograr la firma de un contrato. El mismo in¬ vestigador ha hecho estudios, con resultados positivos, sobre el empleo de dicha técnica comunicati va para ganarse la sim¬ patía de las personas. Ci aldini explica también cómo algunos anuncios publicitarios de gran éxito se han construido calcan¬ do la imagen social y el lenguaje usual del consumidor del mensaje. Teniendo en cuenta estos datos, resulta evidente que en psicoterapia es importante utilizar una técnica comunicativa que permita hallarse prontamente en disposición de influir en el comportamiento de los demás. L os pacientes piden sentirse infl uidos para cambiar su situación problemática actual, pero normalmente oponen inconscientemente cierta resistencia al cambio. Con esta estrategia de comunicación, l a posible resis¬ tencia disminuye. No obstante, prerrequisito para que este procedimiento comunicativo produzca tales efectos es que se ponga en prác¬ tica con gran naturalidad y sin que parezca ser una maniobra artificiosa; de otra forma puede produci r el efecto contrario al deseado, porque las personas creen que se les está faltando a la consideración y oponen mayor resistencia. Por ello, el te¬ rapeuta ha de adiestrarse bien para utilizar esta técnica de pragmática de la comunicación. Este procedimiento técnico recuerda mucho el adiestra¬ miento de un actor por cuanto el terapeuta debe aprender a administrar su propio estilo comunicativo y sus propias carac¬ terísticas expresivas hasta lograr adaptarlas con naturalidad a los diversos contextos relaciónales que se crean en las interac¬ ciones con los diferentes pacientes. En tal sentido, es indispensable un buen entrenamiento en el que se prevea la observaci ón y el estudio de situaciones terapéuti cas simuladas, la utilización de aparatos de vídeo pa¬ ra poder observarse luego uno mismo, hasta lograr que la técnica se convierta en una forma espontánea de comuni¬ cación interpersonal. Consideramos que el trabajo formativo de cara a la prag¬ mática comunicativa es también un óptimo ejercicio para cul87



tivar la elasticidad mental, en cuanto, si una persona aprende a adaptar su lenguaje a diversas situaciones, contextos y esti¬ los personales, aprende también a desplazar conti nuamente su punto de vista de la realidad. Prerrogativa, esta última, esencial para poder ser capaz de resolver tanta variedad de problemas humanos. 5.1.2.

La

eestructura ción

r

La reestructuraci ón es una de las más sutiles técnicas de persuasión. Reestructurar quiere decir codificar de nuevo la percepci ón de la realidad por parte de una persona sin cam¬ biar el signifi cado de las cosas, aunque sí su estructura. No se cambia el valor semántico de lo que la persona expresa, sino que se cambian los marcos en los que se inserta este significa¬ do. Obvi amente, si se cambia el marco se cambia también, de manera indirecta, el significado mismo. Esto es así porque, poni endo un mismo suceso dentro de contextos diversos y mirándolo desde perspecti vas diversas, el suceso cambia por completo el valor. La realidad, hemos repeti do muchas veces a lo largo de esta exposición, queda determinada por el punto de obser¬ vación desde donde la mira el sujeto; si se cambia el punto de observación, cambia también la misma realidad. Al reestructurar una idea o una concepción de una perso¬ na, no se pone en discusión la idea o la concepción, sino que se proponen diversos recorridos lógicos y distintas perspecti¬ vas de enfoque de las mismas. No se cambia el contenido del cuadro, sino sólo su marco, pero, cambiando el marco se al¬ tera el conteni do mismo del cuadro. Para aclarar la estructura y la eficacia persuasiva de este procedi miento, pongamos un ejemplo de tipo histórico. D urante el siglo XV, el poder imperante de la Iglesia católica se enfrentó al problema del culto pagano al agua que se practicaba en los campos toscanos. La gente del l ugar profesaba y practicaba cultos específi cos di¬ rigidos a las divinidades del agua de algunas fuentes a las que 88

se atribuían poderes sobrenaturales . L as autoridades ecle¬ siásticas intervinieron de manera decidida, reprimiendo violentamente aquellas creencias y destruyendo los lugares de culto pagano surgidos junto a las fuentes mil agrosas. Se cuen¬ ta, por ejemplo, que san Bernardi no de Siena hizo destruir por los soldados, en torno a 1425, un templo pagano que había sido levantado en el lugar en que se halla la antigua iglesia de Santa María delle Grazie, en Arezzo, después de que sus sermones contra aquel culto pagano no hubieran dado resultado. Pero ni siquiera el recurso a la represión violenta sirvió para eliminar el culto a las divi nidades del agua. Entonces, el santo y otros hombres de Iglesia, recordando, qui zás, lo que había hecho san Gregorio Magno algunos siglos antes, di eron con la solución del problema y pusieron en práctica la jugada decisiva. Hi cieron construir sobre las ruinas-de los templos paganos, dedicados a las divinidades de las fuentes de agua milagrosa, iglesias consagradas al culto de Nuestra Señora (como, por ejemplo, Santa María delle Grazie, en las cerca¬ nías de Arezzo, o la capilla de la Madonna del Parto, en Monterchi). El los mismos comenzaron a promover el culto de aquellos lugares, afirmando que las fuentes poseían virtudes milagrosas por efecto de la presencia de la Virgen. De hecho, reestructuraron, de un modo verdaderamente genial, l a per¬ cepción religiosa y las creencias populares, llevando a la gente a culto cristiano de la Virgen. Analicemos la maniobra. En una situación en la que ni las predicaciones ni la represión violenta habían obtenido resul¬ tado alguno, tuvo éxito un movimiento estratégico que conti¬ nuaba por la misma línea de las creencias y los cultos popúla¬ les, pero que introducía en ellos una variable nueva que cam¬ bió por completo la perspectiva de la percepción de los fe¬ nómenos que habían sido el motivo del cul to. Así se ll egó a 10

10.

1980),

E st e cu l t o a l

a gu a ,

co m o s a b em os h oy d í a

p or r eco n st r u ccio n es a n t r op ológica s (Di n i

p r oced í a d e a n t i q u ísi m a s t r ad i c i on es sa gr ad a s p op u l a r es v in cu l a d a s a l a i m p or t an ci a F unda

¬

m en t a l d el a gua en el ciclo vi t a l d e l a n a t u r a lez a y d e l os h o m b r es.

89



modificar totalmente el ti po de culto, que de pagano se cam¬ bió en cristiano. Un ejemplo clínico de una maniobra de este género puede ser la reestructuraci ón de la percepci ón de ayuda y apoyo por parte de un paciente fóbico . A un paciente de este tipo se le dice que, sin género de duda, ahora él necesita y no puede prescindir de la ayuda de los que le rodean. Pero se le explica, igualmente, mediante una disertación acerca de los mensajes dobles dentro de la comunicación interpersonal, que dicho apoyo, aparentemente útil, puede agravar su sintomatología. En reali dad, l a fuerza del miedo que lo lleva a pedir ayuda cambia de rumbo en dirección a la anulación del comporta¬ miento de demanda de ayuda. Las reestructuraci ones pueden ser actos comunicativos pu¬ ramente verbales, o bien también determinadas acciones del terapeuta que conduzcan a la persona a un desplazamiento de la perspectiva. Así como pueden producirse también efectos de reestructuración mediante prescripciones de comporta¬ miento, como veremos más adelante. La reestructuración, además, puede tener diversos niveles de complejidad, que abarcan desde simples redef iniciones cognosciti va s de una idea o de un comportamiento hasta com¬ plicadas reestructura ciones pa ra dójica s, pasando por el uso de metáf ora s y sugestiones evoca tivas. Podemos afirmar también, en sentido general , que cada una de las estrategias terapéuticas descritas en este apartado representa una forma de reestructuración en cuanto todas tienden, mediante diversos procedimientos, a modifi car el punto de vista y la conducta del paciente. Hay quien afirma (Simón y otros autores, 1985, p. 286), además, que la rees¬ tructuraci ón, en su forma verbal de diálogo, es la maniobra central de todas las formas de psicoterapia, por cuanto al he¬ cho de tener que cambiar el «mapa mental» del sujeto en tratamiento resulta ser el factor común de todas las interven11

ciones terapéuticas. En lo que nos concierne, creemos que la reestructuración nada tiene que ver con las interpretaciones de la realidad, o con el trabajo de atribuir significado a las emociones. Esta estrategia persuasiva no actúa directa y pri ori tari amente sobre los aspectos semánticos de la represen¬ tación de la realidad, sino sobre la estructura percepti va, en la cual se basan luego las representaciones y las conductas subje¬ tivas. El terapeuta estratégico, en lo que atañe a la semántica, no ofrece explicaciones afianzadoras sobre el significado de las cosas, no ofrece certezas interpretativas, sino que, al con¬ trario, utiliza la sutil arma de la duda. Las maniobras verbales de reestructuración, en efecto, han de suscitar dudas que ocupen el lugar de la habitual rigidez perceptivo-reactiva de los pacientes, dejando al descubierto fallos en sus sistemas cognoscitivos y comportamentales. El mayor poder de la duda respecto de la expli cación lógica racional, a modo de elemen¬ to que saca de su quici o las rígidas posturas mentales, lo ex¬ presa bien Newton Da Costa , profesor emérito de lógica de la Universidad de Sao Paulo, en el Brasil. Sostiene este autor que, para lograr cambiar la opinión de una persona, resulta mucho más eficaz insertar dudas en su lógica, que demostrar de una manera cabal y lógico-racional la inexactitud o disfun¬ cionalidad de sus ideas o comportamientos. La duda es una carcoma; una vez dentro, trabaja sola y crece lentamente devorando el espacio de las lógicas preexis¬ tentes. La duda moviliza la entropí a del sistema, produce una lenta y devastadora reacción en cadena, que puede llevar al cambio del sistema mismo. — Creemos, pues, de acuerdo con Simón y otros autores (1985), que la reestructuración del «mapa mental» del pacien¬ te es en verdad el objetivo de toda psicoterapi a, pero creemos también que la reestructuración, como técnica empleada en el planteamiento estratégico, es algo totalmente diverso de la 12

11. E st a m an io b r a se d isc u t i r á d et a ll a d a m en t e en el c ap í t u lo cu a r t o a l ex p o n er el p r o t ocol o d el t r a t a m ie n t o d e los t r a st or n os fób icos.

90

12.

C o m u n ic a ci ó n p er so n a l, A r ezzo, m a yo 1989.

91


búsqueda del insight, típica de otros enfoques terapéuti cos. El arte de la reestructuración como técnica de persuasión, además, no es ciertamente un descubrimiento nuevo y mucho menos propio del ámbito terapéutico. De hecho, también esta arma oratoria era bien conocida en el ámbito de la retórica clásica, y practicada sobre todo por los sofistas que eran maes¬ tros en esa maniobra verbal persuasiva. Sin embargo, volviendo a épocas más cercanas a nosotros, la demostración de cómo pueden cambiarse las percepcionesreacciones de un sujeto no actuando directamente sobre el significado racional que él atribuye a las cosas, sino util izando formas de reestructuraci ón, procede de investigaciones en psicología social. Se ha demostrado experi mentalmente, por ejemplo, que exponer una mercancía en el aparador a un precio bajo y ventajoso respecto de su valor real comerci al, utilizar, por tanto, como arma de persuasión una demostraci ón racional lógica, es bastante menos eficaz, para la venta, que exponerla a un precio claramente superior a su valor real (Cialdini 1984). Es decir, es más ventajoso utilizar como arma persuasi¬ va no la lógica racional, sino la aparente no lógica del «si esta cosa cuesta tanto, debe poseer ciertamente alguna cualidad oculta que no tiene aquella que cuesta menos». Pero esto no es otra cosa que una reestructuración eficaz, mediante el alza del precio, de la percepción que el comprador tiene de aquella mercancía. Pero la demostración experimental más eficaz de cómo, en efecto, ciertas sugestiones comunicativas poseen una fuerza explosiva de cambio proviene de un experimento llevado a cabo por E. Langer, psicóloga de la Universidad de Cali fornia. En una cola de espera para hacer fotocopias en la bibliote¬ ca, la petición, por parte de una estudiante, de que se le per¬ mita no respetar el orden de la fila produce efectos diferentes según sea su formulación: «"Perdona, tengo cinco páginas. ¿Puedo usar la fotocopiadora? Porque tengo mucha prisa." La eficacia de esta petición —con— explicación ha sido casi total: el 95 % de los interpelados la han dejado pasar delante 2

'

Programaci ón terapéutica y estrategias de cambio

en la fila. Compárese este porcentaje de éxitos con los resul¬ tados obtenidos con la simple petición: "Perdona, tengo cinco páginas. ¿Puedo usar la fotocopi adora?" En esta situación conseguía sólo el 60 %. A primera vista parece que la diferen¬ cia decisiva entre las dos formulaciones consista en la infor¬ mación añadida contenida en las palabras "porque tengo mu¬ cha pri sa". Pero una tercera fórmula experimentada por la profesora Langer ha demostrado que las cosas no eran exac¬ tamente así. Por lo que parece, l o que consti tuía la diferencia no era la serie entera de palabras con sentido completo, sino sólo la pri mera: "porque". En vez de dar una verdadera razón para justifi car la petición, la tercera formulación se limitaba a usar el "porque" sin añadir nada nuevo: "P erdona, tengo cin¬ co páginas. ¿Puedo usar la fotocopiadora? Porque tengo que hacer fotocopi as." E l resultado fue que, una vez más, casi todos (93 %) di eron su consentimiento, aun cuando no había ninguna información nueva que explicase su condescenden¬ cia. Como el piar de los polluelos basta para desencadenar la respuesta automática de la pava madre, aun cuando provenga en reali dad de un aparato mecánico, así también la palabra "porque" lograba desencadenar una respuesta automática de asentimiento por parte de los sujetos de L anger, aunque tras la palabra "porque" no llegaba ninguna razón particularmente decisiva» (Cialdini 1984; versión it., 1989, p. 12). Este experi mento muestra a las claras que es posible mo¬ dificar las reacciones de las personas mediante la reestructura¬ ción de una situación para nada lógica o racional, así como el poder propio de ciertas formas sugestivas de comunicación de esquivar las resistencias y las convicciones lógico-racionales. La reestructuración no es, pues, un modo directo de atri¬ buir signifi cados, sino una técnica de desquiciamiento de la lógica rígida de un sujeto. El la abre nuevos hori zontes y po¬ sibilidades de cambio a la aparente inmutabilidad de las cosas enjauladas en la lógica preexistente. El terapeuta, cuando reestructura una realidad, debe, acomodándose a las modalidades representativas del pacien¬ te, llevar a éste a ver las cosas desde puntos diversos de los 93


que ha utilizado anteri ormente. Para lograr esto, recurre a técnicas de sugestión, armas retóri cas clásicas y paradojas ló¬ gicas; técnicas capaces en definitiva, si se utilizan bien, de alterar, aunque sea sólo momentáneamente, la percepción de la reali dad del sujeto, para abrirle nuevas vías perceptivas y nuevas posibilidades de reacción ante aquella realidad. 5.1.3.

Evita r las f ormas lingüísticas negativa s

La tercera estrategia de comunicación terapéutica que va¬ mos a exponer ahora se relaciona directamente con la primera y la segunda ya explicadas, hasta puede decirse que no es más que una puntualización de las mismas. La práctica clínica ha puesto en evidencia que el uso de enunciados negativos respecto de la conducta o las ideas del paciente tiende a culpabilizarlo y a producir reacciones de rigidez y rechazo. También en la práctica de la hipnosis se ha observado que las fórmulas negativas producen rigidez y resistencia en la persona que ha de ser hipnotizada y, de hecho, durante una inducción de trance, se tiende siempre a traduci r toda orden negativa en una forma positiva. Partiendo de aquí, en terapia, en lugar de criti car y negar la actuación del paciente, aun cuando sea ésta absol utamente errónea o disfuncional, vemos que resulta mucho más eficaz gratificar a la persona y, por medio de esta gratificación, im¬ partir órdenes ori entadas a la modificación de su conducta. Pongamos un ejemplo: ante unos padres extremadamente hiperprotectores, que con sus cuidados familiares castradores no han hecho más que llevar al hijo a la inseguridad y a la fragilidad psicológica, la maniobra del terapeuta ha de consis¬ tir en felicitarles y darles satisfacción por los grandes esfuerzos que han hecho al ocuparse de un hijo tan problemático y por los grandes sacrificios vividos para protegerlo de tantos posi¬ bles peligros que ofrece el mundo. «Y así como hasta ahora lo habéis hecho bien, de ahora en adelante lo haréis todavía 94


mejor y tengo la certeza de que sabréis hallar la manera de que él asuma ahora su responsabilidad.» Y aquí el terapeuta prescribirá acciones y comportamientos claramente contrarios a la conducta precedente de los padres. De este modo, en lugar de culpabilizar a ambos padres por su error educativo y por su hiperprotecci ón castradora diciéndoles: no hagáis esto, no hagáis aquell o, os habéis equivocado en esto y en aquell o otro, etc., se utiliza su carga de intervención transformándola, mediante una recodifi cación en forma positiva y una prescrip¬ ción directa, con miras a una conducta educativa correcta y funcional que llevará a la resolución del problema. En este ejemplo, el procedimiento terapéutico mezcla tres técnicas diversas: la evitación de las formas negativas, la rees¬ tructuración y la prescripción. Por lo común, esta maniobra produce participación y colaboración orientadas al cambio, aun en sujetos sumamente desconfiados o entumecidos en sus posiciones, y sobre todo no provoca reacciones negativas pro¬ venientes de la culpabilización del paciente con relación a sus propi as acciones. El hecho de que sus acciones sean disfun¬ cionales es algo implícito en la petición de ayuda, por lo que no precisa en modo alguno que el terapeuta lo ponga de re¬ lieve. La persuasión orientada a las masas y a las ventas utiliza también esta técnica de pragmática de la comunicación. En realidad, cualquier vendedor profesional conoce bien la regla de «no llevar nunca la contraria al cliente», o la de no decir en modo alguno «que no lleva razón o que se equivoca». Sino que sabe que más bien debe procurar que el cliente se crea siempre que acierta y que tiene la razón incl uso cuando, gra¬ cias al solí cito trabajo del vendedor, se comporta de una ma¬ nera que se opone a la que ha manifestado con anterioridad. Esto, igual que otros ejemplos, muestra que un instrumento de persuasión puede llegar a ser un arma terri ble en manos de quien lo usa con fines de manipul ación fraudulenta. Por lo demás, cualquier instrumento eficaz puede emplearse para el bien o para el mal; del hombre depende utilizarlo para el mejor de los fines. 95


5.1.4.


El uso de la pa ra doja y la comunicación pa radójica

Creemos que el recurso a la paradoja en terapia represen¬ ta la piedra clave, a menudo extraordinari amente eficaz, en las situaciones perceptivo-reactivas rígidas y que se caracteri¬ zan por la presencia de sintomatologías comportamentales re¬ dundantes. Por este poder suyo, dicho procedi miento te¬ rapéutico desempeña un papel fundamental en el plantea¬ miento estratégico. La paradoj a, como bien sabe el lector, es un tipo de tram¬ pa lógica en la que tropieza toda la lógica racionalista clásica . En realidad, saca a la lógica aristotélica de los quici os de lo «verdadero o falso» y desbarata la óptica maniquea de las parejas de opuestos (blanco-negro, hermoso-feo, correctoerróneo) uti lizados como categorías que describen la realidad. En el ámbito de la filosofía del conocimiento, la paradoja lógica ha derrumbado todo intento tranquilizador de enjaular la realidad dentro de un sistema racional absoluto de descrip¬ ciones o interpretaciones. Aplicada al específico contexto terapéutico, la paradoja posee la propiedad de desquiciar los círculos viciosos y recu¬ rrentes de «soluciones ensayadas», que el paciente presenta de forma obstinada, por la simple razón de que pone en crisis el sistema preexistente de percepci ones de la reali dad y reac¬ ciones ante ella. Históricamente, la paradoja hizo su ingreso formal en te¬ rapia con Viktor Frankl y su formulación de la «intención paradójica» (1960), como estrategia terapéutica. Pero los que formularon sistemáticamente la función de la paradoja en la formación y en la solución de los problemas fueron Bateson y 13

13.

La

p a r ad o j a lógica con sis t e en

un a cl a se d e en u n ci ad os qu e r esu l t an

al

m is m o t ie m p o

ver d a d er o s y f a lsos, cor r ect o s y er r ó n eos, et c. E l e j em p lo cl á sico d e p a r ad o j a es l a d e E p i m én i d es el cr et en se:

« M ie n t o» (el s u p u est o es qu e t od os los cr et en ses m ie n t en ).

C on est e en u n ci a d o se co n st r u ye un a t r am p a lógic a , t an t o si es f a lso co m o si es ver d a d er o, t an t o si es cor r ect o co m o si es i n cor r ect o. E n l a co m u n ic a ció n i n t er p er son a l s e c on st i t u ye est a for m a d e t r am p a lógic a c u a n d o, d en t r o d e l a m is m a f r a se com u n ic a t iv a , est án p r esen t es d os m en sa j es c on t r a d ic t or ios, p or lo qu e q u ien r ecib e est e t i p o d e co m u n ic a ció n se en cu en t r a en l a m is m a co n d i c i ón d e q u ie n d ese' a d eci d i r si E p i m én i d es d i ce v er d ad o f a lsed ad .

96

su grupo (1956), qui enes, como ya hemos referido, obser¬ varon que la comunicación paradójica se hallaba en la raíz misma de la constitución de las sintomatologías psiquiátricas y que, recurriendo a ella, se podía intervenir eficazmente en dichas probl emáticas. En otros términos: estos autores in¬ vocaron un viejo adagio de la medicina: Similia similibus cura ntur (lo semejante se cura con cosas semejantes). Existen diversas maneras de utilizar las paradojas en te¬ rapia, que van desde las prescripciones paradójica s, de las que nos ocuparemos explícitamente en uno de los apartados su¬ cesivos, a las formas de acciones y comunica ciones para dójicas a lo largo de las sesiones, de las que nos vamos a ocupar inmediatamente. Creemos que los ejemplos que siguen han de aclarar mejor que cualquier disquisición en qué consiste ese tipo de acciones comunicativas en terapi a. El primer ejemplo se refiere al caso de un sujeto, definible según los tradicionales cuadros clínicos psiquiátricos como «obsesivo-hipocondríaco», el cual manifi esta obsesivamente el terror de estar afectado por una enfermedad gravísima e incontrol able. Para nada han servido los exámenes médicos con diagnóstico negativo; el sujeto continúa en la convicción de tener una enfermedad grave y transforma cualquier señal propioceptiva corporal en un síntoma indicador de su miste¬ rioso mal. Obviamente, se halla aterrori zado y busca apoyo, ayuda y afi anzamiento en todos y, en especial, en el te¬ rapeuta. Lo que sigue es la transcripción de un breve inter¬ cambio de frases de un coloquio grabado durante un encuen¬ tro con uno de los autores: P aciente: Doctor, estoy deshecho, me siento mal. ¡Estoy aterrori zado! Hay un mal dentro de mí, lo si ento crecer, me mori ré pronto. Nadi e me quiere creer, pero estoy gravemente enfermo. Sudo si empre, siento cómo el corazón late con fuerza. Y además, ya se lo he dicho a mi mujer: algui en me ha echado el «mal de ojo». Usted no va a creer en estas cosas, pero es verdad, me lo ha dicho una bruja... Nadie me quiere creer, pero me come por dentro. Tera peuta : ¡Hum!... (con a ctitud seria ypensa tiva ).Estoy convencido de que usted está verdaderamente enfermo y hasta de que su enfermedad es 97

La praxis clí nica en terapia estratégica real mente extraña. Sabe, hay muchas clases de mal de ojo. A usted, probabl emente, l e han echado el «mal de ojo de la muerte» (ligera pausa ). Sí, creo que está usted ver daderamente muy mal, y cada vez peor; i ncluso, si l o miro bien, hasta me parece que está cambiando de aspecto ahora mismo. Usted está mal, es verdad, l o veo como si estuviera a punto de ponerse muy mal. Sabe, estos males de ojo son terribles (cierta sonrisa ). P.: P ero, doctor, ¡qué me está diciendo! Entonces, es que me muero. Y entonces ¡es verdad! ¡Estoy gravemente enfermo! ¿Y cómo es posi ble, doc¬ tor, que todos los análisis médicos que me han hecho hasta ahora no me hayan encontrado nada? ¿Está usted convencido de lo que me ha dicho? ¿Que estoy enfermo y que se ve que me han echado el mal de ojo? T.: Seguro (sonriendo ligera mente). P .: Doctor, no me tome usted el pelo. Y o, ahora, no me siento mal; incluso, al habl ar con usted, he dejado de sudar y me siento más tranqui lo. Pero, dígame, ¿es posible que a los cuarenta años el cerebro nos gaste estas malas pasadas?

Este ejemplo clínico muestra cómo en tales situaciones, en las que no funciona ninguna forma de confrontación lógicoracional, el recurso a la paradoja resulta eficaz para romper el mecanismo repetitivo de las fijaciones. Generalmente, se logra que el paciente pri mero se impre¬ sione y exprese sorpresa, permaneciendo atónito ante ciertas afirmaciones que confirman su terror; luego él mismo comien¬ za a tranquilizar al terapeuta sobre su estado de salud y afirma que los exámenes médicos demuestran que no tiene nada. En algunos casos, después de estas reacciones, puede comenzar a sonreír comprendiendo el «conflicto benéfico» que el te¬ rapeuta ha usado. Pero, y esto es lo más importante, en aquel momento se ha roto su mecanismo obsesivo de percepción y reacción distorsionadas y el paciente puede comenzar a cam¬ biar su punto de vista y sus actuaciones con respecto al pro¬ blema. La lógica en que se basa este tipo de intervención paradó¬ ji ca queda bien aclarada con el ejemplo de su utili zación fren¬ te a actos compulsivos irrefrenables, cuya reali zación se pres¬ cribe. De esta forma, se crea la paradoja de hacer voluntario un síntoma que, como tal, ha de ser algo incontrolado e involun98


tari o, con el efecto de que llega a anularse, pues desde el momento en que un síntoma se convierte en voluntario pierde por completo su valor sintomático. En la comunicaci ón terapéutica, cuando uno se hall a fren¬ te a una situación mental obsti nadamente rígida y obsesiva, en lugar de oponerse a ella más bien hay que secundarl a, lleván¬ dola en su intensificación hasta la exasperaci ón y a un punto tal que se anula por sí sola. El mecanismo es el mismo que está presente en la intervención de prescripciones del sínto¬ ma. Se pone en acción el poder desestructurante de la parado¬ ja incentivando deli beramente, en el coloquio, los mecanis¬ mos distorsionados con los que el paciente percibe la realidad. Y así, igual como el intento de estar voluntariamente conten¬ tos genera depresión y el esfuerzo por dormirse mantiene des¬ pierto, el llevar al paciente a realizar intencionalmente, con el refuerzo de la actitud del terapeuta, aquell os procesos menta¬ les distorsionados y aparentemente incontrolables hace que éstos, perdi endo su espontaneidad, pierdan también el valor de síntoma y desaparezcan. El segundo ejemplo explicativo, no clínico, expresa una tipología ligeramente diversa de acción y comunicación pa¬ radójica, pero dotada del mismo poder desencadenante de cambio. Se refiere esto a aquellas situaciones interpersonales en las que, en la interacci ón, una acción y/o un mensaje paradóji co e imprevisto, por cuanto ilógico respecto de la previsibilidad habitual de los acontecimientos, trastornan la situación. E sta acción no parece ni verdadera ni falsa, se manifiesta aparente¬ mente inconciliable con la situación y obliga, a quien la re¬ cibe, a un cambio repentino de los esquemas de la conducta. La enorme eficacia de esas maniobras interpersonales está bien descrita por un extraño hecho acaecido haci a finales de los años treinta, en Austri a, del que, vista la peculiaridad del acontecimiento informaron ampliamente los periódicos de la época. «Un indivi duo candidato al suicidio se arrojó al Da¬ nubio, desde un puente; un guardia, llegado al lugar del si¬ niestro suceso atraído por los gritos de las personas que se 99


hallaban presentes, se echó el fusil a la cara y lo apuntó contra el aspirante al suicidio, gr i tándole: "Sal de ahí o te di sparo. " El j oven sali ó del agua renunci ando al sui cidio.» En real idad, con el gesto paradój ico, el guardi a puso al aspi rante suicida en una si tuaci ón en la que los esquemas de previsión lógica saltan en pedazos. E sta reestructur aci ón inducida de la realidad lo ll eva al cambi o radical de su compor¬ tamiento y de sus esquemas mental es. En la activi dad clínica, i gual como en la vi da, estos tipos de movimientos paradójicos, aparentemente ilógicos y ab¬ solutamente imprevistos por el paciente, producen rápida¬ mente el salto de nivel l ógico i ndi spensable para el cambio concreto de la situación. Parti endo de estos ejemplos y refl exiones, queda clara la función de la paradoja como el emento desquici ador de las situaciones rí gidas y obsesi vas típicas de muchos pacientes. Por esta prerr ogati va suya, el recurso a la paradoj a, en sus múlti ples vari antes, resul ta sumamente eficaz sobre todo en la fase pri maria de una intervención terapéutica estratégi ca, que es donde ha de romperse el si stema de redundanci as, percep¬ ci ones, acci ones y retr oacci ones que manti ene el probl ema operante.

5.1.5.

Uso de la

esistencia

r

Una de las técni cas más ref inadas de las deri vadas de la paradoj a, y que ha l ogrado gran apli cación en terapi a, es el aprovechami ento terapéuti co de la resistencia. Por cuanto se refi ere a la resistencia, al contrari o de la clásica interpretación que hace de ella el psicoanáli si s, cree¬ mos que es funcional emplear su fuerza con fines terapéuti cos. Es decir, creemos provechoso que la resistencia misma pri¬ mero se prescri ba paradój i camente y luego se utilice. Se pro¬ cede creando un «doble ví nculo» terapéuti co, que se manifies¬ ta col ocando al paciente en una situación paradój i ca, en la que su resi stencia, o su ri gidez para con el terapeut a, l legue a 100

Programación terapéutic a y estrategias de cambio

ser una prescri pci ón y sus reacciones un avance en la terapi a. De modo que la funci ón pri ori tari a de la resi stenci a queda anulada mi entras que se utiliza su fuerza para promover el cambi o; l a resi stenci a prescrita, de hecho, deja de ser resis¬ tencia y se convi erte en cumpl i miento, como en el sigui ente caso de un paci ente difí cil y desconf i ado, a quien el ter apeuta dice: «Mire usted, habría buenas posibi l idades de resolver su probl ema y existen técni cas específi cas para ell o. P ero, vistas las actuales circunstancias y sus características personales, creo que usted no es capaz de librarse de él.» D e esta forma, el paci ente que se oponí a al tratamiento se ve puesto en una situación paradóji ca. P or lo general, la reacción del paci ente es una agresi vi dad no expresa hacia el terapeuta, que se ma¬ nif iesta en la realizaci ón de aquell o que el ter apeuta ha decla¬ rado que él no es capaz de hacer. Pero el caso es que todo esto lleva a una promoci ón de la col aboraci ón terapéuti ca y a la anulación de la misma resistencia. Igual como en ciertas artes marciales orientales se utiliza, medi ante un atento estudio de las pal ancas y de la fuerza de la gravedad, la fuerza del adversario para ponerl o fuera de com¬ bate, así tambi én en esta técni ca se reori enta la fuerza de la resistencia al cambio en dirección al cambio mismo. L os hi pnoti zador es expertos expresan bien esta estrategi a cuando «reestructuran» la resistencia del sujeto a abandonar¬ se en forma de sugestión a una profundización en el trance. Por ejemplo, ante un sujeto que expresa resi stencia a po¬ nerse en trance movi endo los dedos de una mano o movi endo una pierna, el hi ptoni zador experto responderá: «Muy bien, su mano (o su pierna) responde, ahora comenzará, más rá¬ pi damente, hasta que sentirá un gran cansanci o, unas enor¬ mes ganas de descansar, etc. » De este modo redef ine la resis¬ tencia y orienta su fuerza en dirección a la inducción del trance.

101


5.1.6.

Uso

de a nécdota s,

ela tos y lengua je metaf órico

r

Otra importante modalidad de comunicación terapéutica es el uso de metáforas y el recurso, durante el coloqui o clí¬ nico, al relato de anécdotas, breves histor ias o epi sodi os acae¬ cidos a otras personas. Esta estrategia comuni cati va posee la prerr ogati va de permitir la comuni caci ón de mensajes aprove¬ chando la forma indirecta de la proyección e identificación que, por lo común, una persona pone en práctica ante los personajes y las diversas si tuaci ones de un rel ato. Esta modalidad de comunicación terapéutica minimiza la resi stencia, en cuanto la persona no es sometida a exigencias directas o a opi ni ones directas sobre su modo de pensar y comportarse. El mensaje ll ega en forma vel ada y bajo aparienci a de metáfora. Por ejemplo, se puede comunicar a un sujeto fóbico-obsesivo el funcionamiento del mecanismo contraproducente del estar auscultándose constantemente, aumentando así la angustia hasta el ataque de páni co, narran¬ do el cuento del ciempiés «el cual, cuando se detuvo a pensar cuan difíci l era andar de forma ordenada y elegante con cien pies al mismo ti empo, ya no supo andar más». D espués se puede exhortar al sujeto a probar el siguiente ejercicio: «A hora, cuando salga de aquí, haga como el ci empiés: cuando baje las escaleras, concéntrese pensando en lo difícil que es ir bajándolas, mantener el equilibrio paso a paso, poniendo el pie en el siti o j usto. Por lo general , cuando se hace esto, l a gente comienza a tropezar y ya no sabe andar. » Este tipo de mensaje evocador es de mucha más eficacia que cual qui er explicación científica precisa para producir en el sujeto sensa¬ ci ones y emoci ones que abren una brecha en su rígida percep¬ ción de la realidad y su reacción ante ella. Uti li zando esta técnica se «esparcen» sugesti ones dentro de un rel ato o son comuni cadas en forma metafórica, de modo que no impli can di rectamente al paci ente, pero tales suges¬ ti ones, por su poder evocador, son verdaderas y auténti cas andanadas de cañón para el redundante sistema conceptual y comportamental del paciente. 102

Programación terapéuti ca y estrategias de cambio

En términos estrictamente lingüísticos, puesto que se aprovecha la f unción poética del mensaje (J akobson 1963), el énfasis hay que ponerl o en el poder evocador de estas formas de comuni caci ón. T odos hemos exper i mentado este efecto le¬ yendo una poesí a que nos toca de un modo especi al, o un texto narrativo que nos ha i nterpel ado, o bien contempl ando una pelí cul a. H emos experi mentado la sensación de ser justa¬ mente nosotros los protagoni stas de la poesía, de la narraci ón o de la películ a. A un si endo muy consci entes de que no es más que una fi cción, experi mentamos pese a ell o deter minadas emociones evocadas por aquel tipo de comunicación recibida y, por su medio, vivimos una experiencia real y concreta. Eri ckson, una vez más, ha sido quien ha sabi do indi car el camino que hay que seguir para provocar, en terapia, este tipo de experi enci a. Ha pasado a la psi coterapi a lo que no era más que un viejo conoci do de los hi pnoti zadores. De hecho, para un hi pnoti zador es habitual i nducir al trance a un sujeto por medio de narraci ones de histori as evocadas, como es tambi én habitual transmitir sugestiones bajo la forma de metáfora. Per o sin querer dismi nuir en nada la genial idad de Eri ckson, ha de deci rse que la efi cacia y el poder de esta estrategia de persuasi ón es un conoci miento empl eado en di¬ versos contextos desde hace muchísimos siglos. El lenguaje evocador es, desde siempre, el tipo de co¬ municación preferido de los grandes líderes religiosos, de los revolucionarios y los dictadores, así como de los escritores y poetas. Baste pensar en las parábol as de Cristo o las anécdotas de Buda o, más cercano a nosotros en el ti empo, en el estilo propagandístico de Mussolini y Hitler. Qui en trabaja en el campo de la publ i ci dad, para aduci r todavía un ejemplo más del poder del lenguaje evocador para inducir a concepciones y comportami entos nuevos, conoce bien que, en la campaña publi citari a de un produc to, el pri¬ mer trabajo fundamental que hay que hacer es la i nvenci ón de un esl ogan que evoque f antasías y sensaci ones. Pero aun a qui en se mantenga todaví a escéptico en lo que se refiere al poder que posee este ti po de lenguaje para in103



ducir a las personas a determinados compor tami entos, l e ha de ser ciertamente difícil resistirse a la rigurosa demostración hecha al respecto por el famoso sociólogo David Phillips con la formulación del «efecto Wer ther» ( 1974, 1979, 1980). Este fenómeno tiene una larga e interesante histori a. La publicación de la novela de Goethe Los suf rimientos del joven Werther, que narra el vehemente desengaño amoro¬ so y el suici dio del j oven protagoni sta, produj o un efecto per¬ turbador. A demás de un gran éxito para el autor, el libro, con su gran i mpacto y amplia divul gación, provocó por toda Euro¬ pa una ol eada de suicidios por imitaci ón. Tan potente fue este efecto que en vari os países las autori dades prohi bi eron la cir¬ culación del libro. El trabajo de investigación de Phillips sigue las huellas del «efecto Wer ther» en los ti empos moder nos. Su estudio demuestra que, i nmedi atamente después de un suici dio de pri mera página, aumenta verti gi nosamente la fre¬ cuenci a de suici dios en aquel las zonas en las que el hecho ha obtenido gran resonancia. Según las estadísticas sobre suicidios en los Estados Uni dos del 1947 al 1968, en los dos meses sucesi vos a un suici dio de pri mera página, se produj eron por térmi no medio 58 suicidios más por encima de la cifra normal. Pero, además, se presentó una i mpresi onante semejanza entre las condici o¬ nes del pri mer suici da famoso y las de quienes se sui ci daban post eri ormente, o sea: si el suici da famoso era anci ano, aumentaban los suicidios de ancianos; si el suicida pertenecía a un determi nado grupo social o a cierta prof esión, aumenta¬ ban los suicidios en estos mismos ambientes. Pero Phil lips no se ha deteni do en esta constataci ón; de hecho, pr ocedi endo al mismo análisis de posi bles «efectos Werther» en otros ámbitos distintos del suicidio, ha demostra¬ do que dicho efecto funci ona tambi én para otras acciones, como actos de vi olencia o, al contrari o, actos heroi cos. L a condi ci ón previa es que sean actos que reci ben publici dad y que el r eceptor sea una persona semej ante, o se sienta se¬ mejante, al protagonista del episodio narrado. 104

Parece evidente, ateniéndonos a este estudio, el poder evocador del mecanismo de proyecci ón e identifi cación, del que hemos hablado anter i ormente, y de su efi cacia para pro¬ vocar conductas de emulaci ón por parte del receptor del men¬ saje que se sienta semej ante al protagoni sta del suceso na¬ rrado. Puesto que en psi coterapia nos interesa provocar el cam¬ bio de la conducta y de las concepci ones del paci ente, nos parece que no debemos desentendernos del poder extraor¬ di nari o que ti ene la narración de anécdotas, rel atos o episo¬ dios relamente acaeci dos, y que se adecuen a la realidad pro¬ bl emática del paci ente. I nduci rán en el suj eto, a través de los mecani smos descri tos, cambios efecti vos de sus esquemas de acción respecto del probl ema que, a su vez, l levarán tambi én al cambio consi gui ente de sus esquemas percepti vos y cognos¬ citivos.

5.2.

P rescripciones

de

comportamiento

L as prescripci ones de compor tami ento , que han de seguir¬ se en la vida cotidi ana fuera de la sesi ón en el i nterval o que media entre un encuentr o y el si gui ente, desempeñan un pa¬ pel fundamental en terapi a estratégi ca. Como hemos expuesto anteri ormente, para «cambiar» hay que pasar por experi enci as concretas: l as prescri pci ones de comportami ento desempeñan la funci ón de hacer vivir estas experi encias concretas de cambi o, más all á del setting te¬ rapéuti co. Esto últi mo es un factor que merece suma aten¬ ci ón, porque el hecho de que el paci ente actúe de forma ac¬ tiva, sin la presenci a directa del terapeut a y en su actividad habitual coti diana, es la mejor demostr aci ón que puede darse a sí mismo con relación a su capacidad de cambiar la situaci ón probl emática. Que luego haga deter minadas cosas inconscien¬ temente por efecto de las «tr ampas comport amental es» usadas por el ter apeuta no cambia lo que haya podi do probar¬ se a sí mismo, por cuanto, a sabiendas o inconsci entemente, 105

La praxis clíni ca en terapia estratégica


ha hecho algo que antes era incapaz de hacer. Una vez vi vi da, esta experi encia se consti tuye en prueba tangibl e e indiscuti¬ ble, concreta y real, de la posi bilidad de superar las propi as dificultades. Esto ll eva, evi dentemente, a la apertura de nuevas pers¬ pectivas de percepci ón y reacci ón ante la real idad probl emáti ¬ ca; en otras palabras, a la ruptura del mecanismo de acci ones, retr oacci ones y «soluci ones ensayadas» que manti enen la si¬ tuación problemática. L as prescri pciones de comportami ento pueden divi dirse esquemáti camente en tres ti pologías: 1) directas; 2) indirectas; 3) pa ra dójicas.

ri dad la situaci ón a esta persona y encomendarl e la tarea de romper la cadena quedándose sin reacciones de oposición frente a las conductas correcti vas del cónyuge, o hasta dándo¬ le la razón. L a otra función habitual de las prescri pci ones directas es la de consol i dar, en la fase siguiente a la ruptura del si stema disfuncional que domi na el probl ema, mediante acciones consci entes progresi vas, la capacidad del paciente de hacer frente con éxito a las si tuaci ones antes probl emáti cas. A tal fin se prescri be directa y expl í ci tamente al suj eto la tarea que hay que hacer, y se le explica el programa progresivo de prescrip¬ ciones directas.

5.2.1.

5.2.2.

P rescripciones

directa s

Son aquell a clase de indi caci ones directas y claras de ac¬ ci ones que hay que hacer y que tienden a la resol uci ón del problema presentado o al logro de uno de los progresivos objeti vos del cambio. Este ti po de i ntervenci ón es útil cuando se trata de personas muy col abor adoras y que oponen escasa resistencia al cambio, para las que resulta sufi ciente darl es la clave de la resol uci ón del probl ema, prescri bi éndol es la ma¬ nera de compor tarse frente a la situación probl emática para que l ogren desacti var los mecanismos que la manti enen operante. T omemos, como ejempl o, el caso de mari do y mujer que no paran de discuti r, en el que aparece claramente que el ori gen de las conti nuas discusi ones es el hecho de que, con la mejor de las i ntenci ones, cada cual pretende corregir los pre¬ suntos error es en la conducta del otro. Es fácil entender que esta si tuaci ón ha de llevar a una formi dabl e escalada de las pel eas. De hecho, así se establ ece un j uego de nunca acabar de acci ones y reacci ones tendentes a corregir se recípr ocamen¬ te. En esta si tuaci ón, si uno de los cónyuges parece más co¬ l aborador, será sufi ci ente, para disminuir el j uego sin fin de las correcci ones y las contracorrecci ones, explicar con cla106

P rescripciones

indi recta s

Son aquell as imposici ones de comportamiento que enmas¬ caran su ver dadero objeti vo. Es decir, medi ante ellas se pres¬ cri be hacer algo con el fin de produci r otra cosa distinta de lo que se ha decl arado o prescr i to. Este ti po de prescri pci ones utiliza la técnica hipnótica del desplazamiento del síntoma: por lo general, se atrae la atenci ón del paci ente hacia alguna otra cosa probl emática que reduzca la i ntensi dad del proble¬ ma presentado. Para esclarecer mejor esta técni ca, se la puede comparar con la técnica del prestidigitador, el cual llama la atención del públi co hacia alguno de sus movi mi entos más evi dentes, mientras reali za el truco a escondi das, pr oduci endo así un efecto espectacul ar y aparentemente mági co. Por ejemplo, el paciente fóbico a quien se prescribe reali¬ zar, ante la presenci a del sí ntoma, una tarea ansi ógena y em¬ barazosa, como es anotar con detalle sus sensaci ones y pensa¬ mientos en aquel mo mento para luego poderl os presentar a examen del terapeuta, por lo común vuel ve con el senti miento de culpa de no haber llevado a cabo aquell a prescri pci ón em¬ barazosa. Pero refi ere tambi én que, extr añamente — y no se expli ca cómo ha sucedi do — , aquell a semana no ha teni do los 107


sí ntomas fóbi cos. E vi dentemente, ha sido tanto el agobio o el ansia por ll evar a tér mino la tarea asi gnada, que no ha ma¬ nif estado el sí ntoma ante cuya presenci a debería haber reali ¬ zado la tarea. En otras palabras, la atenci ón se ha despl azado del sínto¬ ma a la tarea, produci endo la neutrali zaci ón de la manifesta¬ ción problemática mediante un «conflicto benéfi co». Pero l o más importante es que se ha demostr ado, a través de una experi encia concreta, que él es capaz de control ar y anular sus síntomas. Estas i ntervenci ones, debi do a su propi edad de evitar la resistencia al cambio en cuanto llevan a las personas a hacer algo sin que, mientras lo hacen, se den cuenta de ello, desem¬ peñan un papel f undamental en la pri mera fase de un tra¬ tamiento estratégico. Permi ten real mente una rápi da y eficaz ruptura de la envarada situaci ón de acciones y retroacci ones disfuncionales.

5.2.3.

P rescripciones

pa radójica s

Derivan directamente de las observaciones y reflexiones hechas anteri ormente acerca de la utilización de la paradoja en terapi a. A nte un probl ema que se presenta como espon¬ táneo e irrefrenable, por ejemplo, coacciones de repetición, obsesiones o comportamientos compulsivos, resulta muy eficaz prescribi r el compor tami ento sintomático mismo, ya que de esta manera se coloca a la persona en una si tuaci ón paradóji ca de tener que reali zar vol untar i amente aquello que es involuntario e incontrolable y que siempre ha intentado evitar. Tambi én en este caso, l a ejecuci ón vol untari a del sín¬ toma anula al sí ntoma mi smo, que en calidad de tal ha de ser algo espontáneo e incontrolable. Por ejempl o, a un paci ente con manif estaciones de ri tuales prenocturnos, como son tener que control ar repeti das veces que las llaves del gas o del agua están cerradas, o tener que colocar de un modo siempre igual y exacto los zapatos antes 108

Programación terapéuti ca y estrategias de cambio

de dormir, se le prescribió: a ) hacer todas las noches, volun¬ tari amente y con suma atenci ón, el gesto de cerrar los grif os y las llaves de paso del gas y del agua un número determi nado de veces con cada una de las manos; b) poner los zapatos como siempre los había puesto, pero invirtiendo la dirección de la punta. Con estas prescripciones, se obtuvo, al térmi¬ no de dos semanas, l a exti nción completa de los ri tuales prenocturnos. L as prescri pciones paradóji cas, igual que las i ndir ectas, poseen un gran poder de evitación de la resistencia y por ello son de gran utilidad en la fase pri ori tari a de ruptura del siste¬ ma que control a el probl ema. Para que las prescri pci ones, en todas sus formas, puedan ponerse en prácti ca y resul ten efi caces, se requi ere estudi arl as atentamente y presentarlas al paciente como verdaderos y auténti cos i mperati vos hipnóti cos, recurri endo a las técnicas de comunicación terapéutica descritas en el apartado anterior. Como ya hemos teni do ocasión de afi rmar, en verdad esti¬ mamos crucial, con mir as a su efi cacia en psicoterapia, el em¬ pleo de un lenguaje hi pnótico o dir ecti vo . De otra forma, los paci entes raras veces ejecutan las prescr i pci ones, en espe¬ cial las indirectas y paradój i cas. Qui zás sea éste el motivo por el que algunos ter apeutas se l amentan de la poca eficacia de los métodos prescriptivos y paradójicos. Por consiguiente, las prescripciones deben ser impuestas en un lenguaje pausado y medi do, repi ti endo varias veces el i mperati vo, y han de present arse al paci ente en los úl ti mos momentos de la sesión. Es evi dente la analogí a con la técnica de la inducción al trance hipnótico. En efecto, igual que en la inducci ón hi pnóti ca, cuanto más logre el terapeuta cargar con sugestión la prescripción, tanto mejor será puesta ésta en prácti ca y mayor será su efi cacia. Por cuanto se refiere a la eficacia de esta estrategi a te¬ rapéuti ca y de su funci onamiento con mi ras a produci r cam¬ bi os, creemos que hemos hablado ya de ella y la hemos puesto 14

14. Para una mayor profundizado!! de este tema, cf. Watzlawick 1977.

109


suf ici entemente de manif iesto en la pri mera parte de este tra¬ bajo, por lo que pensamos que no conviene repeti rnos. En lo que se ref iere, por lo demás, a su efi cacia como arma de persuasi ón en contextos diversos del de la terapi a, hay que notar que su histori a es anti quí si ma. Baste pensar en los ritua¬ les de iniciación tri bal y reli giosa y en las ceremoni as de acep¬ tación social que han sido si empre constantes en la histori a de la humanidad. Si tuv i éramos que tratar del recurso a las prescripci ones de conducta en la histori a de la psi coterapia, la exposi ci ón nos llevaría lejos y se haría necesari o redactar otro li bro; pasemos por alto, pues, tal cuestión. P ero, para ulteri ores ejemplos de esta estrategia terapéuti ca y de sus efectos, nos remiti mos a la lectura del siguiente capítulo del presente libro, que se refiere a la casuística clínica. Sin embargo, antes de concl uir, es de gran i mportanci a aclarar que, después de haber real i zado cada una de las pres¬ cri pci ones, hay que proceder si empre a redefinir el resul tado y a feli citar al paciente por la capacidad que ha demostrado. Se le hace tomar concienci a del hecho de que los probl emas que le parecían invencibles pueden superarse con cierta co¬ modi dad y que él mismo lo ha demostr ado con las acci ones que ha llevado a cabo. L as prescr i pci ones pueden formularse según diversas modali dades y abarcar las más diversas clases de acci ones: si mples tareas que han de real izarse en casa, ri tuales compli cados, o acciones que aparentement e nada ti enen que ver con el pr obl ema presentado por el paciente. L o i mportante es que el terapeuta, al i mponer las prescri pci ones, se esfuerce por hall ar, con inventi va y fantasía, la llave justa que ha de abrir la puerta bl i ndada que representa el sistema disf uncional de acciones y retr oacci ones, en que se hall a in¬ merso el paci ente.

110

6. C on clu sión d el t r a t a m ien t o

El úl ti mo encuentro en una terapi a estratégica revi ste un papel muy i mportante: el de ser la últi ma pi ncelada y el marc o defi niti vo de la obra reali zada. Su objetivo es consol i dar de¬ fi niti vamente la autonomí a personal de la persona tratada. A este fi n, se procede a una recapi tul aci ón y a una expl icaci ón detall ada del proceso terapéuti co desarr ol l ado y de las estra¬ tegi as que se han uti l i zado. De este modo, se ofrece a la per¬ sona un conoci miento cl aro incluso de determi nadas técnicas extrañas util i zadas en el tratamiento (órdenes i ndirectas, su¬ gestiones, prescripciones paradójicas). Se considera indispensable esta redefinición final, con mi¬ ras a que el sujeto alcance una autonomí a personal compl eta, en la convi cci ón de que esta últi ma requi ere, para consoli dar¬ se, la conci encia de que la realidad «psíqui ca y de la conduc¬ ta» se ha cambi ado gracias a una i nterv enci ón sistemática y científica, y no por artes mágicas extrañas. Pero, sobre todo, hay que poner de rel ieve la capaci dad que ha demostr ado el sujeto al reali zar con constanci a y te¬ nacidad el «duro» trabajo que le ha exigido la sol uci ón del probl ema, y la capaci dad que ha adqui ri do de superar por sí solo, ahora, otros probl emas eventuales. Consi deramos que es fundamental este incenti vo para el manteni miento de una autonomí a personal propi a y para la adquisici ón de una correcta autoesti ma, y pensamos que ha de asumir la forma de una sugestión positiva para el futuro. A este fin, es tambi én provechoso recor dar que, en el transcurso del tratami ento, se intenta no crear dependenci a en modo alguno. De hecho, después de cada pequeño cambio obteni do, se procede con cui dado a felicitar al paciente por su empeño y su capaci dad personal al combati r el probl ema. A demás, el tratami ento a plazo breve i nduce, desde el co¬ mienzo, al paciente a la asunción de sus responsabi l i dades incluso para que la terapia tenga éxito. L a manipul aci ón, por parte del terapeuta, de la si tuación y de su influencia personal ante el paci ente se ori enta a que adqui era, de la manera más 111


rápida posi bl e, la capacidad de reacci onar cor rectamente en cuanto se refi ere al probl ema presentado. P or úl ti mo, hay que destacar que, a lo largo de esta i ntervenci ón, se han activado caracterí sti cas y cuali dades propi as del paci ente, que ahora él conoce de un modo consci ente y está en condi ci ones de saber util izar. Nada se ha añadido que el paciente no tuvi era. Ha aprendido a percibir la realidad y a reaccionar ante ella, utili¬ zando positi vamente sus propi as dotes personal es, graci as a experiencias guiadas por el terapeuta, pero ahora es absolu¬ tamente capaz de actuar sol o.

DOS MODE L OS DE TR A TA MI ENT O ESPECÍFI CO

«Todo se aprende no para exhibirlo, sino para utilizarlo.» G.C.

L ichtenberg, L ibro de consola ción

Después de haber presentado y discutido la típica praxis clí nica estratégi ca en el desarrol lo de su proceso y en sus pro¬ cedimi entos terapéuti cos más consol i dados y usuales, parece provechoso ofrecer dos ejempl os de tr atami ento específi co para determi nados trastornos. E s decir, dos protocol os te¬ rapéuticos construidos a d hoc para dos tipologías específicas de probl emas. En otros térmi nos, así como en los manual es de ajedrez se encuentran ejemplos típicos de j aque mate que puede reali zarse en un reduci do número de movi mientos, así tambi én en terapi a es posi ble di sponer, para deter mi nadas ti pol ogí as de probl emas, de una serie planif icada de estra¬ tegias que llevan a la soluci ón de los mismos; es decir, un j aque mate específi co para determi nadas si ntomatol ogías psicol ógicas. Es evi dente, sin embargo, para evitar equívocos, que una programaci ón terapéuti ca específica de este género prevé si empre una adaptaci ón de las mismas estrategi as a las disti ntas pecul i ari dades personal es de cada sujeto y de su con¬ texto interpersonal. Pr esentamos a conti nuación los modelos específ icos de tratami ento de trastor nos fóbicos, como por ejemplo ataques 112

113

Dos modelos de tratamiento específico

de pánico y agorafobi a, y de trastor nos obsesivos, como ritua¬ les compulsivos y fijaciones obsesivas. L os dos protocol os de tratami ento han sido preparados parti endo de una base empíri ca, es decir, de la apli cación a un grupo de sujetos con los trastornos menci onados, de una hi¬ pótesis de programa terapéuti co y de estrategias específ icas. L os efectos de este progr ama y de estas estrategias han sido posteri ormente estudi ados y evaluados y, a parti r de ell o, se ha adaptado o modif icado una y otra cosa. Se ha repeti do varias veces el mi smo procedi miento y las estrategi as han sido estudi adas tambi én por medio de gra¬ baci ones en ví deo de las sesi ones. Esta metodol ogí a ha permi¬ tido ajustar progresi vamente el punto de mira, respecto de las pri meras hipótesis de protocol o terapéutico, para centrarla en las estrategi as terapéuti cas más efi caces y eficientes para esta clase de trastornos y su carácter progresi vo más i dóneo, desde los pri meros movi mientos hasta el defi niti vo «jaque mate» del probl ema. L os dos protocol os expuestos aquí constituyen la forma actual mente más selecta a que hemos ll egado en nues¬ tro trabajo de investi gación, construcci ón y puesta a punto de planos estratégicos específi cos de tratami ento. Estos progra¬ mas terapéuti cos, en su forma más avanzada, se han aplicado a una muestra de sujetos que presentaban las dos clases de probl emática que tomamos para anali zar. L os resul tados nos parecen decidi damente satisfactorios tanto en la eficacia como en la efi ciencia de la terapia. Precisados estos puntos respecto del procedimiento de preparación de los protocolos, podemos pasar a la exposición de los dos model os de tr atami ento, a la que seguir á, para cada caso, l a presentaci ón de los datos de la investigación de evaluaci ón del resul tado obteni do tras su aplicación a la men¬ cionada muestra de pacientes específicos. A mbos modelos de tratami ento son de tipo i ndivi dual, elección motivada por la mayor eficiencia, surgida en el trans¬ curso de nuestra experienci a clínica, de este pl anteami ento de la terapia para las dos formas específicas de trastorno tratado.

114

1. E l t r a ta m ien to d e los tr a st or n os fób icos

1.1.

El problema

presenta do

El tipo de trastorno presentado por los pacientes someti¬ dos a nuestro protocolo terapéutico puede dividirse esque¬ máti camente en dos categorí as descri pti vas del probl ema, se¬ gún la gravedad de la si ntomatol ogí a fóbi ca. L a pri mera categorí a de trastornos la representan graves formas de agorafobi a y ataques de páni co; la segunda, formas menos graves con el mi smo cuadro cl ínico, a las que se añaden, no obst ante, fuertes crisis caracterí sti cas de angustia y temor. Para aclarar mejor el concepto de formas graves de agora¬ fobia y ataques de páni co, podemos referi rnos a aquel ti po de probl ema psicol ógico que puede ser defi nido como «miedo al miedo». Todos los sujetos tratados que presentaban este ti po de probl ema habían l l egado, por causa de su i ncont rol abl e miedo, al abandono de toda activi dad que exigiera un míni mo esfuerzo, responsabilidad o exposición personal (trabajo, de¬ porte, afi ciones, fi estas, etc.). Er an i ncapaces de sali r solos igual que eran i ncapaces de quedarse sol os en casa. Cualqui er míni mo estí mulo físico ambi ental lo transf ormaban ellos en una señal de alarma y era un desenc adenante de terror. De la misma manera, cualqui er estímulo propi ocepti vo o sensación corpórea era transformada en síntoma de una enfermedad y desencadenaba crisis de páni co. L a si tuaci ón había ll egado a ser i nsosteni bl e, tanto para la persona concreta como para los que la rodeaban (cónyuge, famil ia, amigos, etc.) , qui enes de¬ bí an procurar no abandonar nunca al sujeto y sopor tar todas sus fijaciones fóbicas. L as si ntomatol ogí as ofrecidas por los sujetos de la segunda categoría descriptiva representaban situaciones decididamen¬ te menos graves. L os casos tratados no habían ll egado, en su problematicidad fóbica, al abandono de las habituales activi¬ dades l aboral es, f amiliares o domésticas que los sujetos conti¬ nuaban desarr ol l ando, aunque con fatiga y con un nivel de 115

Dos modelos de tratamiento específ ico

productividad extremadamente reducido. Todos estos casos manifestaban con mucha frecuenci a ataques de angusti a y temor inmovi lizadores que, a veces, no iban precedidos de ningún estímulo aparentemente capaz de desencadenar las reacci ones fóbi cas. En esos momentos determi nados, las per¬ sonas eran incapaces de hacer nada para desbl oquear la situa¬ ción. A demás, l a si ntomatol ogí a se hacía cada vez pesada y más frecuente en los últi mos meses.

1.2.

El protocolo

del

tra tamiento

Para dejar en claro el proceso de este tr atami ento y los procedimientos terapéuticos empleados en él, es conveniente presentar un esquema resumen del tratami ento mismo. El proceso terapéuti co se subdivi de en cuatro estadios que se caracteri zan, como ya hemos menci onado, por los objetivos pref ija dos, que han de alcanzarse antes de pasar al estadi o sucesivo de la terapia, y por las estrategias terapéuticas especí¬ ficas para cada fase del tr atami ento.

Esquema del tratami ento Primer estadio: de la pri mera sesión a la tercera. Objetivos: a ) obtener confianza y colaboraci ón; b) romper el sistema rí gido de percepci ón de la real idad; c) demos¬ trar, en la prácti ca, que el cambio es posi bl e. Estra tegia s: 1) empleo del lenguaje del paci ente; 2) rees¬ tructuración del problema; 3) prescripciones indirectas; 3) redefi nición de los efectos y los cambios. Segundo estadio: de la tercera sesión a la qui nta. Objetivos: a ) refuerzo de la capacidad de cambi o; b) cam¬ bio efectivo de la situación; c) reestructuración cognosci¬ tiva. Estra tegia s: 1) prescripción paradójica; 2) reestructura¬ ción; 3) go slowtechnique. 116

El tratamiento de los trastornos fóbicos

Tercer estadio: de la quinta sesión en adel ante. Objetivos: a ) lograr que la persona experimente direc¬ tamente situaciones de superaci ón gradual del probl ema; b) redefi nici ón de la percepci ón de sí mismo, de los demás y del mundo. Estra tegia s: 1) prescripciones directas de conducta acompanadas de sugestiones parti cul ares; 2) redefi nici ones de la situación después de la realización de cada prescripción. Cuarto estadio: última sesión. Objetivo: incentivo definitivo a la autonomía personal y consolidación de la misma. Estra tegia s: 1) explicaci ón detall ada del tipo de trabajo desarrol l ado conjuntamente y de las técnicas utili zadas; 2) redefinición conclusiva de las capacidades demostradas al hacer frente y resol ver el probl ema (sugesti ón positi va de cara al futuro).

Pr i mer estadi o: de la pri mera sesión a la tercera L a pri mera sesión representa una fase sumamente impor¬ tante en el tratamiento de los sujetos fóbi cos, por cuanto estas personas experimentan la urgencia de hallar una posibilidad de resol ver su probl ema y, si no tienen enseguida la sensaci ón de haber encontr ado el buen cami no, huyen y van en busca de otra cosa. Por esto, es fundamental empezar cuanto antes con las maniobr as terapéuticas focales, comprometi endo rápida¬ mente a la persona dentro del proyecto de cambi o. T eniendo en cuenta esto, en l a pri mera sesión, después de haber escuchado atentamente la descri pci ón del probl ema y de haber se puesto de acuer do en lo que se refiere a los fi¬ nes de la terapi a, uti li zando en esta fase la menci onada técnica del «calcado», de modo que se establezca una col aboraci ón terapéutica funcional, se ha procedi do a la primera mani obra terapéutica. Es ésta una reestructuración del sistema de rel aci ones in¬ terpersonales que vive el paciente fóbico. 117

Dos modelos de tratamiento específ ico

Por lo común, esta clase de personas vive una situación relacional que se caracteriza por un sólido sostén social que le proporcionan el cónyuge, los padres, los amigos y otras fi¬ guras, que tienen el buen fin de lograr que el sujeto fóbico se sienta protegido y tranquilo por causa de su pronta interven¬ ción apenas entra el sujeto en crisis y pide ayuda. L a situación es de tal índole que esta clase de soporte social funciona como una «solución ensayada» que en realidad perpetúa el proble¬ ma. Es decir, en lugar de ayudar al sujeto a superar sus pro¬ pios temores, esta actitud y conducta social alimentan la situa¬ ción problemática conservándola activa, en cuanto mantienen al sujeto enjaulado dentro de sus convicciones de no poder lograr él solo una reacción positiva ante el miedo. De esta consideración deriva que el primer paso de la te¬ rapia deberá consistir en la ruptura de este sistema interper¬ sonal de mantenimiento del problema. Para obtener esto, el objetivo del pri mer movimiento se centra en el modo de per¬ cibir dicha realidad por parte del sujeto individual y en sus reacciones habitual es. Afi rmamos que su problema, como to¬ dos los problemas, requiere sin duda de la ayuda de los de¬ más. Pero, si queremos dar solución a esta situación dramáti¬ ca, debemos partir de la comprobaci ón de que el soporte y la ayuda que se le da no alcanza ciertamente a cambiar su situa¬ ción. Se continúa diciéndole que no sólo no ha de contar con el sostén y la protección de los demás como solución del pro¬ blema, sino que más bien ha de comenzar a pensar que aque¬ lla ayuda le resulta peligrosa y nociva, porque puede agravarle el problema. Aun cuando por el momento le sea imposible prescindir de ella. Conti nuando con el mismo tono, se procede a una especie de disertación teórica sugestiva tendente a explicar que las personas que rodean al paciente son ya partes integrantes del sistema disfuncional y que, al estar implicadas en el mismo probl ema, no pueden en realidad aportar nada para el cambio de la situación. Lo que producen, con su sostén y ayuda, es sólo la confir¬ mación de su incapaci dad y de su dependencia respecto de 118


ellas. Y esto funciona de una manera tan sutil que la situación no tiene más salida que empeorar todaví a más. No obstante, hay que reafirmar que, por el momento, a él no le queda más remedio que recurri r a los demás. Como el lector habrá entendido bien, esta pri mera rees¬ tructuración tiende a canalizar el miedo del paciente, incen¬ tivándolo con miras a provocar reacci ones que rompan su sis¬ tema de relaciones interpersonales, el cual contribuye a man¬ tener operante el problema del miedo y de su inseguridad. De hecho, redefiniendo el sostén y la ayuda de los demás como algo que aumenta sus síntomas, se remueve la perspec¬ tiva del paciente de cara a percibir su vida relacional actual. A hora puede contemplarla no ya como áncora de salvación, sino como algo peligroso y nocivo. Insertar esta nueva percepción en la mente del paci ente quiere decir desencadenar en él el miedo de ser ayudado, porque ser ayudado significa agravar los propios síntomas. En reali dad, se cambia el rumbo de la fuerza del trastorno fóbico en dirección a la anulación de la red disfuncional que lo sostiene. Es muy importante, además, destacar en esta reestruc¬ turaci ón el hecho de que, pese a cuanto se ha afi rmado, cree¬ mos que el paciente no puede, al pri ncipio, prescindir de la ayuda de los demás. Esta es una imposición paradójica que generalmente aumenta la receptividad del paciente, el cual querrá demostrar al terapeuta que puede prescindir in¬ mediatamente de la ayuda que le resulta nociva y colaborar con él a la resoluci ón de sus propios problemas. Tras esta primera acción terapéutica, que normalmente ocupa gran parte de la sesión, se ha pasado a la provisión de la primera prescripción de conducta que ha de realizarse en el contexto de la vida de cada día, aunque afirmando que por el momento se está sólo en una fase de indagación y que la tarea asignada no es más que una técnica investigadora, que deberá ser llevada a cabo a la letra en orden a permitir un mejor conocimiento de la situación. Se actúa así para evitar que el paci ente, al poner en práctica su tarea, se entretenga a 119

Dos modelos de tratamiento específico

calcular sus efectos y se cree, de esta suerte, una atenci ón excesiva a su respecto que podrí a inhibir la eficacia de la pres¬ cri pción. Ésta, si se ordena como una simple técnica de diag¬ nóstico, no provoca aquell as expectativas y reacci ones. La prescripción se presenta de la siguiente manera: «Cada vez que usted entre en crisis, que experi mente un momento de pánico, que sienta cómo le sube la angustia, etc., aun cuando le ocurra cien veces al día, se sacará usted del bolsillo este "diario de a bordo" que le entrego y anotará en él todo lo que le pasa, siguiendo al detalle todas las instrucci ones y llenando cada uno de los epígrafes que se contemplan en dicho diario. En la próxi ma sesión, me dejará ver las páginas concerni entes a la semana anterior y yo las estudiaré.» El «diario de a bordo» es un pequeño cuaderno dispuesto para este propósito que se entrega al paci ente, junto con la prescripción: se trata de un tediosísimo formulario de casi doce columnas que se refiere a la fecha, lugar, situación, pen¬ samientos, acciones, síntomas, etc., que, para ser rellenado, precisa de cinco minutos cada vez. En todos los casos presentados, el efecto de la prescri pción ha sido más o menos el mismo. A la segunda sesión, la perso¬ na ha comenzado dici endo: «Doctor, debe usted disculparme, no he hecho la tarea que me impuso. P ero, parece extraño, esta semana no he tenido ninguna crisis.» O bi en: «Sabe, doc¬ tor, es extraño, me encuentro deci didamente mejor; he tenido algún momento crítico, pero muy pocas veces y no sé explicar¬ lo, pero al escribir se me pasan en seguida la angustia y el miedo.» ¿Qué ha sucedido? ¿Cómo es posible que se produzca tal cambio? El sistema rígido de percepción de la realidad que constre¬ ñía a la persona a determinadas respuestas disfuncionales se ha roto. La red contraproducente de soportes sociales ha que¬ dado anulada. Se ha roto el «encantamiento». La explicación más probable de este fenómeno parece ser, a nuestro entender, la siguiente: la tarea prescri ta y la rees¬ tructuraci ón, hecha durante la sesión, obli gan al paciente a no 120


utilizar las «soluciones ensayadas» habituales que, en vez de resolver el probl ema, lo complicaban (por ejemplo, intentar a toda costa no pensar en lo que se siente, o buscar la ayuda de los demás). El hecho de tener que anotar escrupulosamente cualquier aconteci miento o pensamiento, además, ha puesto a los pacientes en una situación completamente distinta de la reacción al miedo, porque, al tratarse de una tarea embara¬ zosa que ha de hacerse y escribirse, el sujeto fóbico huye del apuro desvinculándose de las reacciones origi narias. En otras palabras, al miedo lo sustituye un apuro, desbl oqueándolo. Una vez más se recurre a la fuerza misma del sí ntoma para anular el síntoma mismo. En la segunda sesión, después de que el paciente haya contado cuanto le ha acaecido durante la semana, se ha pa¬ sado a una acción terapéutica que refuerza el efecto de la maniobra precedente: la redefinición de la situación. Es decir: «El problema no es, pues, tan grande como aparece, si ha bastado una prescripción tan trivial como ésta para modificar la situación. Entonces sus trastornos no son tan invencibles, no son tan inevitables; usted puede cambiar realmente, l o ha demostrado esta semana.» Y a lo largo de toda la sesión se ha insistido en esta redefi nición del problema. Con ella, además de la ruptura del sistema rígido de respuestas disfuncionales, se obtiene una consolidación inmediata de la confianza del paciente en sus propi as capacidades. Es decir, se empieza a desplazar su punto de observación consciente de la realidad desde una perspectiva disfuncional a otra más funcional. L legados aquí, si la respuesta a las pri meras acciones te¬ rapéuticas ha sido óptima, al final de la segunda sesión se ha pasado al segundo estadio del probl ema terapéutico y, en caso contrari o, se ha mantenido la prescripción por otra semana más para proceder, luego, a repetir la redefinición en la sesión tercera; siempre y cuando se haya llegado, en estos casos, al efecto deseado.

121

Dos m od elos d e t r a t a m ien t o esp ecífico

Segundo estadio: de la tercera sesión a la quinta En los últi mos minutos de la segunda o tercera sesión, se ha procedido, en todos los casos, a la asignación de una nueva prescripci ón de conducta; precisando más, a una prescripción paradóji ca del tipo «sé espontáneo». Es decir: «Y a que usted se ha comportado con tanta decisión durante las semanas pasadas para combatir su problema, ahora le doy una tarea que le parecerá aún más extraña y absurda que la que ha llevado a cabo hasta ahora. Pero, como hemos acordado, deberá ponerla en práctica. Por lo demás, pi enso que me merezco algo de su confianza, ¿no cree? A sí pues, supongo que usted tiene en casa un despertador, uno de aquell os que suenan de forma tan antipática. Bien, cada día, a la misma hora, la que ahora decidiremos de mutuo acuerdo, tomará este despertador para darle cuerda y hacerl o sonar media hora más tarde. Durante esta media hora, usted se encerrará en una habitación de su casa y, sentado en un sillón, hará esfuerzos por encontrarse mal, se concentrará en las peores fantasías que se refieran a su problema. Pensará en los peores miedos hasta producirse vo¬ luntariamente una crisis de angustia y pánico, quedándose así por. toda la media hora. Cuando suene el despertador, parará usted el ruido e interrumpirá la tarea, dejando los pensamien¬ tos, las sensaciones que se ha provocado, y reanudará su ac¬ tividad normal cotidiana.» Los efectos de esta prescripción paradójica han sido de dos clases. L a primera: «Doctor, no he logrado sumergirme en la situación, he hecho esfuerzos, pero todo me parecí a tan ri¬ dículo que hasta me han venido ganas de reír.» L a segunda: «Doctor, he logrado hacer lo que me mandó tan bien que he tenido las mismas sensaciones que tenía antes de visitarme con usted; he sufrido muchísimo, luego por suerte ha sonado el despertador y todo ha acabado.» Hay que observar que, en ambas clases de respuestas, en el transcurso de la jornada, fuera de la media hora durante la cual se realizaba la tarea, la mayor parte de los paci entes no había tenido ningún momento de crisis y algunos sólo algún 122

E l t r a t a m ien t o d e los t r a st or n os fób icos

que otro episodio esporádico de angustia fácilmente controla¬ ble. En la sesión siguiente, después del relato del paciente so¬ bre el efecto de la prescripción, se ha procedido a redefi nir una vez más la situación. En el caso de la pri mera respuesta, la redefi nici ón ha sido: «Como ha podido comprobar, se puede anular su problema preci samente provocándolo volun¬ tariamente. Es una paradoja, pero sepa usted que a veces nuestra mente funciona más con paradojas que con lógica. Usted está aprendi endo a no caer más en la trampa de su trastorno y de sus "soluci ones ensayadas", que compli can los problemas en vez de resol verl os.» Y por toda la sesión se ha seguido con este mismo tono. En el caso de la segunda res¬ puesta, l a redefi nici ón ha sido, en cambio: «Muy bien, usted está aprendiendo a modular y administrar su trastorno. Si usted es capaz de provocar los sí ntomas de una manera volun¬ taria, también ha de ser capaz de reduci rl os y anularlos.» Y se ha seguido de igual manera durante toda la sesión. En ambas situaciones, por consi guiente, la redefi nición se ha centrado sobre el refuerzo de la conciencia y confianza relativas al cambio y a la resolución completa del problema. El paciente ha tenido la irrefutable demostración concreta de la eficacia del trabajo que está haci endo junto con el espe¬ cialista. Esto lo lleva, por una parte, a una excepcional cola¬ boraci ón terapéutica y, por otra parte, a un ulterior cambio progresivo de percepción de la propia reali dad. A demás, se ha tenido cuidado de atribuir la responsabilidad del cambio a las capacidades personales del paci ente, presentando al te¬ rapeuta como a un estratega que utiliza técnicas concretas para hacer emerger aquell o que la persona posee, pero que ésta no sabe utilizar. Esta consideración estimula increíble¬ mente a quienes siempre se han considerado ineptos y que en ell o se han visto confirmados por cuantos los rodean. De mo¬ do que se centra la atención sobre el incremento de su compe¬ tencia personal y de su autoesti ma. Ahora, a unas semanas del comienzo, la situación ha cam¬ biado radicalmente: en ninguno de los casos a que nos referi123

Dos m od elos d e t r a ta m ien t o esp ecífico

E l t r a t a m ien t o d e los tr a stor n os fób icos

mos en esta exposición existen ya los síntomas atenazantes e inmovilizantes. Pero el paciente no puede considerarse curado aún. En esta fase es sumamente importante reducir la euforia, poniendo en guardia a la persona acerca de la peli¬ grosidad de una curación excesivamente rápida (go slow) . Y por esto es necesari o frenar y pensar que, si se empuja de¬ masiado a fondo el acelerador, es fácil salirse de la carretera y recaer en el problema. L o importante, ahora, es consoli dar lo obtenido y así se pasa al siguiente estadio de la terapia. 16

Tercer estadio: de la quinta sesión en adelante Llegados a esta fase de la terapia, el paso sucesivo ha sido la programación de prescripciones directas de conducta, ba¬ sadas en una escala progresiva de situaciones ansiógenas, a las que se expone sucesivamente el paci ente. Esto presenta una cierta analogía con lo que se hace en las desensibilizaciones sistemáticas de la conducta, pero a cada prescripción directa se le añade una sugestión que lleva inexorablemente a la per¬ sona a realizar la tarea ansiógena. Por ejemplo, a una mujer de treinta y tres años que, en ese momento de la terapia, había elegido como pri mera tarea directa ansiógena conducir un coche, se le pidió que describie¬ ra detalladamente un episodio de pánico en automóvil que recordara muy bien. L a mujer explicó que una vez, tiempo atrás, conduciendo por el campo en las cercanías de Arezzo, tuvo tal crisis de angustia que se vio en la necesidad de parar y pedir ayuda. L a ayudó un automovilista que la acompañó al servicio de urgencias más próxi mo. Después de aquel episodio le había sido verdaderamente imposible salir con el coche por caminos que no fueran urbanos. La prescripción directa fue la siguiente: «B ien, yo creo que usted, ahora, siguiendo a la letra mis instrucci ones, después de lo que ha sido capaz de hacer las semanas pasadas, podrá con toda certeza superar esta pri mera 15.

124

Go

slow techn iqu e,

en

Brief th erapy.

C f.

F isc h

y

ot r os

au t or es,

1982.

prueba. Pero haga, como siempre, exactamente aquello que le pido. M añana, después de comer, vaya al garaj e, ponga el coche en marcha, arranque y vaya a recorrer el mismo trayec¬ to que aquella vez que me ha explicado. Pero, en lugar de hacerlo en la misma dirección, esta vez lo hará en dirección contrari a (primera sugestión). Y , además, déjeme pensar. Usted sabe, seguramente, que hacia la mitad del trayecto hay una pequeña desviación que lleva a aquella tienda en la que venden directamente fruta recogi da en los campos del entor¬ no. A mí me encantan las manzanas, y así usted tomará aquel desvío y me irá a comprar la manzana más grande y madura que hall e en la tienda. Después me la traerá inmediatamente aquí, al estudio. Y o estaré ocupado y no podré recibirla, por lo que llame usted a la puerta, me entrega la manzana y ya nos veremos a la próxi ma sesión (segunda sugestión).» La mujer, al día siguiente, l lamó a la puerta radiante y sonriente y con una enorme manzana. Durante la sesión, a la otra semana, refirió entusiasmada que todos los días, cada tarde, había ido a darse una vuelta en coche aventurándose cada vez más lejos sin el más míni mo temor y hasta divirtién¬ dose muchísimo. En realidad, a la paciente se le asignó una tarea ansiógena ensamblada entre dos sugestiones: la primera, relativa a la tarea misma; la segunda, relativa a una tarea independi ente pero que, para ser realizada, exigía la previa realización de la pri mera tarea. De forma que la atención de la persona se ha centrado en la segunda tarea y no en la primera, real mente ansiógena. Pero una vez hecho todo, la persona se da cuenta de que ha superado realmente el miedo. Enti ende el truco, pero también se ha demostrado a sí misma, con una acci ón concreta innegable, que puede superar real mente sus dificul¬ tades. A diferencia de la clásica desensibilización de tipo conductista que muchas veces queda bloqueada, porque la persona rechaza llevar a la práctica las prescripciones directas de com¬ portamiento, con este sistema se llega a obtener, por medio de un «conflicto benéfico», la ejecución incluso de prescrip125



dones que, presentadas solas, sería imposibl e poner en prác¬ tica. A sí como un prestidigitador o un ilusionista desplaza la atención del observador mientras hace el truco, así también en este tipo de maniobra terapéutica se esquiva el bl oqueo ansioso. En el tercer estadio, el tratamiento se desarrolla con la ejecución de las prescripciones directas de conducta relativas a la escala de situaciones ansiógenas concordadas. Es impor¬ tante recordar que, después de cada prescripción, se ha pa¬ sado, igual que en las pri meras fases de la terapia, a la redefi¬ nición de las capacidades reales demostradas por la persona al superar las situaciones que antes la habrían puesto en crisis. Además, a medida que se ha ido avanzando en el tratamiento, las sugestiones que acompañaban a las prescripci ones han sido reducidas hasta dejar siti o sólo a las prescripciones de com¬ portamiento directas. Por lo general, procediendo de esta manera, hemos lle¬ gado a un punto en que el mismo paciente afirma sentirse en disposición de hacer frente sin problemas a cualquier situa¬ ción, por más ansiógena que haya sido anteriormente. Enton¬ ces es el momento de pasar a la últi ma fase del tratamiento: la conclusión. C u a r t o est a d io : ú l t i m a sesión

La última sesión, como ya hemos explicado, desempeña la función de ser la pincel ada final y el marco adecuado de la obra hecha, con el objetivo de consoli dar defi niti vamente la autonomía personal del paci ente. A este respecto, se ha pro¬ cedido a un epílogo y a una explicación detallada del proceso terapéutico desarrol lado y de las estrategias util izadas, expli¬ cando bien su funcionamiento. Reafi rmando siempre que el cambio ha tenido lugar gracias a las dotes personales del pa¬ ciente. El terapeuta sólo ha activado estas caracterí sticas per¬ sonales ya presentes, no ha añadido nada, i ncluso porque esto sería de todo punto imposible. 126

Partiendo de aquí, hemos concluido afirmando que el pa¬ ciente ya ha aprendido a utilizar bien sus propi as dotes perso¬ nales y que, por consiguiente, ahora ya no tiene ninguna ne¬ cesidad del terapeuta. Nos hemos puesto de acuerdo sobre las modali des del f ollow-up (seguimiento) y nos hemos despedido del ahora ex paciente. 1.3.

E fica cia y eficien cia del tra ta mien to

1.3.1.

Mu estra

El protocolo de tratamiento expuesto hasta aquí ha sido aplicado a 41 sujetos; todos ell os representaban las tipologías descritas de trastornos fóbicos. La muestra se componí a de 24 mujeres y 17 hombres, con una edad media de 31 años, a parti r de un mínimo de 18 años para el sujeto másjoven y un máxi mo de 71 para el sujeto de mayor edad. El grupo soci al de pertenenci a de los sujetos era muy poco homogéneo, i gual que sus ocupaci ones profesiona¬ les que abarcaban desde el docente al profesional, al médico, al obrero, a la mujer ama de casa y al estudi ante. Por consiguiente, podemos afi rmar que la muestra era re¬ presentativa de realidades personales muy diversas asimila¬ bles sólo por su sintomatologí a fóbica, así como significativo era a nivel estadístico el número de casos tratados. 1.3.2.

E fica cia

1

La eficacia se ha evaluado considerando: a ) la valoración del resultado final de la terapia; b) si, a distancia de cierto tiempo, los resultados obtenidos se han mantenido o, al con16. P a r a u n a a m p li a exp li c a ció n d el co n ce p t o d e ef i ca ci a , n os r em i t i m os a l c a p í t u lo q u e t r a t a

d e l a i n vest ig a ció n ev a l u a d or a , p .

171.

127



trari o, se han presentado recaídas sintomáticas o han reaparecido síntomas sustitutivos de los originarios. Basándonos en este criterio metodológico, los resultados del tratamiento han sido los siguientes: Treinta y dos ca sos completa mente

r

esueltos.

Es decir, casi

con una total resolución del problema al final de la terapia y la ausencia de recaídas en el transcurso de un año. Siete casos muy mejorados. Esto es, casi con remisión completa de los síntomas al final de la terapia, o que han demostrado en los correspondientes f ollow-up (seguimientos) la presencia de esporádicas y li geras crisis de angustia, pero rápidamente controladas. Dos casos poco mejorados. Es decir, con reducción par¬ cial de la sintomatología al final del tratamiento, que han referido en el f ollow-up la presenci a de frecuentes momentos crí ticos de angustia y miedo. Pero estos momentos crí ticos han sido definidos por los sujetos como mucho menos fuertes que los anteriores a la terapia. Ningún Ningún

ca so ca so

sin modif ica r. que ha ya empeora do.

Esto significa que el tratamiento ha obtenido un éxito total en el 78 % de los casos: este éxito hay que referirlo al final del tratamiento, aunque haya habido ligeras recaí das con el tiem¬ po, en el 17 % de los casos; poco éxito en el 5 % de los casos, tanto al final del tratamiento como posteriormente.

1.3.3. E ficien cia

Cu adro

esu men de los resu lta dos del tratamien to de los tra storn os fóbicos

r

E ficacia

n .°

%

C a sos r esu elt os C a sos m u y m e j or ad os C a sos esca sa m en t e m e j or ad os C a sos si n m od ifica r C a sos em p eor ad os T ot a l d e c a sos t r a t ad os

32

78

7

17

2

5

— 41

100

E ficien cia. Du r a ción m ed i a d el t r a t a m ien t o: sesion es 15,6

Du r a ción d el t r a t a m ien t o

n ." d e ca sos r esu el t os o m u y m e j or a d os

n .° c a sos %

6 a 10 sesion es

9

23

De 11 a 20 sesion es

22

57


6

15


2

5

De

Reflexiones sobre los resultados '

7

La duración media del tratamiento ha sido de 15,6 sesiones, con un míni mo de 6 sesiones para el tratamiento más breve y un máximo de 34 para el más largo. Para valorar mejor la eficiencia, podemos subdividir los tratamientos con resultado positivo, es decir, los casos resueltos o muy mejora17. P a r a u n a am p li a exp li c a ció n d el co n ce p t o d e ef i ci en ci a d e l a t er ap i a , n os r em i t i m os a l c ap í t u lo q u e t r a t a d e l a i n vest ig a ció n ev a l u a d or a , p .

128

dos, en cuatro grupos: las terapias que han durado de 6 a 10 sesi ones, de 21 a 30 y de 31 a 34 (véase el cuadro resumen de los resultados). De esta clasificación de los datos resulta que casi el 80 % de los casos ha reci bido un tratamiento de menos de veinte sesiones.

L os datos relativos a los resultados obtenidos con la apli¬ cación de nuestro modelo de terapia de los trastornos fóbicos demuestran ampliamente su notabl e efi cacia. De hecho en el 95 % de los casos, al final del tratamiento, se ha logrado la desaparición de los síntomas presentados, aunque luego, en algunos casos, es decir, en 7 casos, ha habido posteriores li¬ geras mejorías controladas. Hay que notar, por tanto, que sólo en un 5 % de los casos se han obteni do escasos resultados

177.

129


y que no hay ningún caso que haya quedado inalterado o que haya experi mentado empeoramientos como consecuenci a del tratamiento. Por último, el dato que nos parece más destacable de este tipo de tratamientos es su sorprendente eficiencia. En reali¬ dad, si consi deramos que casi el 8 % de los casos ha sido tratado con menos de 20 sesiones, esto es, en el tiempo de 4-5 meses, y si lo comparamos por las psicoterapi as, resulta evidente la enorme capacidad de este protocolo de tratamien¬ to para producir resultados efectivos en tiempos cortos. 2. E l t r a t a m ien t o d e los t r a st or n os ob sesivos 2.1. E l problema presen ta do

Los sujetos de la muestra a la que se ha aplicado el ti po de tratamiento que se expone aquí presentaban todos formas más bien graves de neurosis obsesiva con presenci a de reper¬ torios de acciones compulsivas. Las personas acusaban fuertes fijaciones y manías y esta¬ ban obsesionadas por tener que repetir conti nuamente al¬ gunos «ri tuales» o, en ciertos casos, por tener que repetir y controlar varias veces cada acción llevada a cabo con el fin de verifi car su dudosa corrección. Su pensamiento se centraba continuamente en intentar no tener esas extrañas ideas en la cabeza, pero cuanto más se esforzaban por no hacer ciertas cosas o no pensar en ellas, más se veían en la situaci ón de hacer las repeticiones y los ri tuales y de pensar de un modo cada vez más retorcido. Pero, seguramente, algún ejemplo ilustrará mejor el tipo de probl ema que dichos sujetos presen¬ taban: 1) un joven contabl e, que se veía obligado, por su fijación obsesiva de no equivocarse, a controlar y controlar de nuevo hasta el infinito los sucesivos números de las facturas y demás materi al de trabajo, hasta que se derrumbó y tuvo que dejar temporalmente el trabajo; 2) un joven obsesionado por la idea angustiosa de ser homosexual , que se sometía a una 130

diaria contemplación maratoniana de películas y revistas por¬ nográficas para medir y verificar su excitación ante el sexo femenino o masculino; 3) una mujer perseguida por la convic¬ ción de haber atropellado a un peatón, que se veía constre¬ ñida a volver al lugar del presunto «delito» con otra persona que le confi rmase que no era verdad aquell o que creía; 4) un marido obsesivamente convencido de que la mujer lo trai¬ cionaba, y que llegaba a hallar la retorcida confirmación de su sospecha en el más nimio aconteci miento para nada pertinen¬ te a aquell a posible realidad y que se veía obli gado a seguir a su mujer por todas partes y a controlar todos sus movimien¬ tos; 5) una muchacha que para poder dormir debía realizar, antes de ponerse en la cama, el control ri tual de cerrar todas las llaves de paso, las puertas y las ventanas de la casa, re¬ pitiéndolo una y otra vez; luego, durante la noche, se desper¬ taba y debía volver a empezar de nuevo aquel control ritual. En todos los casos citados, la situación había llegado a ser insostenible y muchos de los sujetos de la muestra se habían visto en la necesidad de interrumpir sus actividades laborales habituales. L as fi jaciones obsesivas, además, habían llegado al punto de no alejarse ya casi para nada de la mente de estas personas; cesaban un poco tras la ejecuci ón de los diversos repertorios de acciones compulsivas, pero volvían prepotentes a escena poco después. 2.2.

E l protocolo

del tratamien to

Para mostrar con claridad el proceso y los procedi mientos terapéuticos empleados, consideramos provechoso presentar (igual que en la exposición del tratamiento de las fobias) un esquema del tratamiento. También en este caso, el tratamien¬ to se subdivide en cuatro estadios progresi vos que se carac¬ terizan

por

los objetivos pref ijados y

las

estra tegia s

especí f ica s

terapéuticas.

131


Esquema del tratami ento

Primer estadio: de la primera sesión a la tercera. Objetivos: a ) obtener confianza y colaboración; b) romper la cadena obsesiva de pensamientos y acci ones; c) producir un primer cambio pequeño concreto. Estrategi a s: 1) secundar las obsesiones del paciente; 2) re¬ estructuración paradóji ca y técnica de la confusión; 3) prescri pción del síntoma; 4) relato de anécdotas e histo¬ rias. Segundo estadio: de la sesión cuarta a la sexta. Objetivos: a ) incentivo y refuerzo del primer pequeño cambio concreto; b) desplazamiento de la atención de sí mismo hacia los demás; c) ulterior progreso en cambios concretos. Estra tegi as: 1) Paradoja del «ve despacio»; 2) previsión paradóji ca de recaídas; 3) prescripción del «antropól ogo». Tercer estadio: de la sexta sesión en adelante. Objetivos: a ) consolidación progresiva de la capacidad de no recaer en las obsesiones; b) redefinición de la percep¬ ción de sí mismo, de los demás y del mundo. E stra tegia s: 1) redefi nición de la actual situación; 2) pres¬ cripción de la «fórmula mágica» (en algunos casos). Cuarto estadio: última sesión. Objetivo: consolidación definitiva de las capacidades y de la autonomía personal del paciente. E strategias: 1) explicación detallada del trabajo reali zado; 2) redefinición conclusiva de la decisión y capacidad de¬ mostrada por el paciente. P r i m er est a d io : d e l a p r i m er a sesión a l a t er cer a

El primer encuentro con el paciente se ha centrado, como de costumbre, en la adquisición de la capacidad de interven¬ ción mediante la constitución de una atmósfera de contacto y aceptación interpersonal. 132

E l t r a t a m ien t o d e los t r a st or n os ob sesivos

Para este fin, con los pacientes obsesivos, aún más que con los otros tipos de paci entes, es fundamental secundar y acep¬ tar manifiestamente sus fijaciones y sus maneras retorcidas de pensar. De otra forma, se produce inmediatamente una re¬ lación contraproducente; de hecho, el terapeuta que intenta convencer al paciente del carácter absurdo de sus convic¬ ciones y, a partir de aquí, procura cambiar su manera de ac¬ tuar, pone en funcionamiento lo mismo que intentan hacer, respecto de las personas obsesivas, sin éxito alguno, cuantos se guían por el «sentido común», esto es: utili zar la lógica ordinaria, aplicándola a cosas que no funcionan de acuerdo con esta lógica, con el efecto de no producir en el sujeto obsesivo ningún tipo de cambio, sino sólo la sensación de no ser comprendido en modo alguno. Al contrario, l a actitud que —como confirman nuestros trabajos con tales sujetos— resulta más benéfi ca es la que se funda en una lógica paradójica, que se concreta, en el primer encuentro, en la demostración activa de la aceptación de sus fijaciones estrafalarias, tomando en seria consideración la po¬ sible sensatez de sus absurdas convicciones y buscando incluso una especie dejustificaci ón parti endo del supuesto de su posi¬ ble utilidad. Como consecuencia de esta convi cci ón, al definir el pro¬ blema y al intentar el acuerdo respecto de los fines del tra¬ tamiento, se ha utilizado la estrategia usual comunicativa del «calcado», junto con el radical descarte de afirmaciones y opiniones manifestadas que pudieran contradeci r el punto de vista del paciente, y hasta más bien se ha secundado y refor¬ zado este último, en el transcurso de la sesión, por medio de una reestructuración particular del problema. Se ha procedido, de hecho, en la parte final de la sesión, a una elaborada, tortuosa, pedante y poco clara reestructura¬ ción del trastorno presentado, con el recurso de citas de he¬ chos e ideas, orientada a demostrar que, a menudo, estos trastornos pueden desempeñar un papel i mportante o una función determinante en la personalidad humana. Pueden ser una dote acrecentada, un don reservado a pocos seres hu133


manos atentos y sensibles para con los demás. Y se ha terminado con la sugerencia de reflexionar, durante la semana, sobre esta posible realidad. En la práctica, se redefine el sí ntoma presentado sembran¬ do la duda acerca de que éste pueda ejercer un papel positivo, de que posea un objetivo positivo que hay que investigar. Todo esto significa complicar, aún más, la ya complicada red de pensamientos del paci ente, conducirla a su exasperación paradójica y, al mismo tiempo, orientar al sujeto hacia una nueva y sorprendente perspectiva de análisis de estas reali¬ dades. El hecho de crear confusión mental en el paciente median¬ te razonamientos más complicados y elaborados que los suyos y de insertar la duda absurda del posible carácter positivo de sus sufrimientos ha producido los siguientes efectos: En la segunda sesión, los pacientes han referi do dos tipos de reacción que pueden aclararse mediante extractos de las grabaci ones: «Doctor, ¿sabe? He pensado toda la semana pa¬ ra qué sirven estas ideas mías y estas acciones mías extrañas, pero no he entendido nada. Pero he de decirle que he tenido la mente más tranquila todos esos días.» O bien: «Doctor, creo que he entendido que estas acciones que hago sirven realmente para algo, pero no sabría decir para qué; pero debo decir que me he sentido algo mejor, he tenido menos fi¬ jaciones.» El efecto de la reestructuración paradójica ha consistido, pues, en disminuir, aunque fuera poco, la tensión obsesiva complicándola aún más, pero orientándola en su complejidad hacia un oscuro y misterioso posible sentido positivo de los trastornos que padece el sujeto. E sto ha permiti do centrar la atención sobre algo diverso de lo habitual , cosa que se ha logrado de modo que el sujeto, en vez de intentar no pensar y no actuar de forma compulsi va, esforzándose por control ar aquellos impulsos, ha concentrado su atención en la posible utilidad de los síntomas o trastornos. Obvi amente, esta inexis¬ tente utilidad no ha podido ser identifi cada, pero la búsqueda compli cada en este sentido ha hecho disminuir, por efecto de 134


la paradoja, el mecanismo obsesivo de las «sol uciones en¬ sayadas», como son intentar no pensar y por ell o pensar aún más o intentar no actuar de una cierta manera y, por ell o, hacerlo aún más. Como decíamos anteri ormente, intentar vo¬ luntariamente hacer algo de forma espontánea inhibe la es¬ pontaneidad y hace imposible realizar lo que se querría hacer con todo el esfuerzo. En las personas obsesivas, el intento obsesivo de controlar las obsesiones produce el efecto del mantenimiento y del i ncremento de las mismas. Desacti var, aunque sólo sea un poco, este mecanismo produce una dismi¬ nución rápida de la tensión. En la segunda sesión, tras el informe del paciente, se ha procedido al refuerzo de la hipótesis de un papel funcional positi vo de los síntomas para la personalidad del paci ente me¬ diante otra serie de razonamientos y suposiciones, todavía más complicada y retorcida, para llegar, en los últimos mi¬ nutos de la sesión, a la asignación de una prescripción de comportamiento del tipo paradójico, que no tiene otro fin que incidir directamente en los comportamientos compulsivos. Para ser exactos, una prescri pción del mismo síntoma verda¬ dero y real, formulada como sigue: «Bien, basándonos en lo que hemos dicho hasta aquí, ahora yo le asigno una tarea concreta que usted tendrá que realizar sin hacerme preguntas o pedirme explicaci ones, porque esto le ayudará a usted a solucionar las dudas acerca del papel positivo de su trastorno, por lo que deberá apañárselas por sí sol o. Así pues, qui ero que usted, cada vez que se encuentre en la situaci ón de te¬ ner que hacer aquell o que siente obligación de hacer, en vez de resistir y no hacerlo, lo repetirá vol untariamente diez ve¬ ces, ¡exactamente diez veces! Ni una más ni una menos. ¡Diez veces exactamente!» Esta prescripción se ordena como una auténtica sugestión hipnóti ca, con un lenguaje pausado, cadencioso, repetido y redundante por cuanto se refiere a especificar exactamente el comportamiento que hay que seguir. Para aclarar mejor el contenido de las prescripciones, digamos que, por ejemplo, en el caso del contable que controlaba continuamente los nú135

Dos m od elos d e tr a ta m ien t o esp ecífico

meros progr esivos de las facturas, el j oven habría debi do control ar cada vez diez veces; en el caso de los rituales prenoctur nos, l a mujer debería repeti rl os siempre diez veces; o bien, en el caso del j oven obsesi onado por el miedo a su homosexua¬ lidad, el muchacho debería mirar las fotos y los fotogramas más perturbadores de un film siempre diez veces. Por último, la señora aterror i zada por el mi edo de haber arrol lado a al¬ guien debería pasar diez veces por el hi potéti co «l ugar del deli to», cada vez que tuvi era la duda. En la tercera sesión, el i nfor me más fr ecuente ha si do: «Doctor, he hecho con empeño la tarea que me impuso, pero no lograba hacer diez veces la misma cosa; hasta alguna vez no lo he hecho ni una sol a. U sted me había di cho, además, que llegarí a a entender la utilidad de mis probl emas, ¡pero conti núo sin entender nada!» Al gunos han referi do, in¬ cluso, no haber sido nunca capaces de repetir las acciones o los rituales, porque nunca se habían visto en la obligación de hacerlos y no habían teni do ganas de hacerl os vol untari amen¬ te. P ero también estos paci entes conti nuaban sin entender el papel positivo de sus probl emas. L a maniobra terapéuti ca ha consi sti do, después de estos informes, en reafirmar la importancia de llevar a término exactamente diez veces aquell a determinada acci ón, de otra forma ell os no podrí an escl arecer el papel positi vo de los sín¬ tomas ni l legarían a ejercer su control . P or ell o se ha mante¬ nido la prescripci ón todaví a para otra semana, destacando que se estaba comenzando a asumir el control de la situación. Al final de la sesión, mi entras se les acompañaba hacia la puerta, se les expl icaba a los pacientes la si guiente histori eta: «Según un anti guo cuento, una vez una hormiga pidió a un ci empiés, sabe usted, uno de aquell os animales que se mueven tan bien y con tanta eleganci a con cien pies a un mismo tiem¬ po: "¿Q ui eres deci rme cómo hacer para andar tan bien con tantos pies a la vez? Expl í came cómo lo haces para controlar¬ los todos a un mismo ti empo. " E l ci empiés comenz ó a pensar sobre aquell o y ya no logró moverse ni caminar más.» Tras esta breve narraci ón, se ha saludado a los paci entes y 136

E l t r a t a m ien t o d e los t r a stor n os ob sesivos

se les ha invitado a reflexionar sobre el significado de la historieta. Segundo estadio: de la cuarta sesión a la sexta En la cuarta sesión, la mayorí a de los paci entes han expli¬ cado que se sentían decididamente mejor, que habían tenido sólo algún que otro episodio de obsesión y de repetición de acci ones y que, cada vez que sentían el i mpulso a hacer aque¬ llas determinadas cosas, apenas comenzaban a realizarlas de forma voluntaria, perdían las ganas de hacerlas. A demás, mu¬ chas de estas personas han declarado haber estado pensando mucho en el ciempiés y haber entendido que ellos mismos habían caído en la misma trampa, pero no podían explicarse por qué ahora las cosas estaban cambiando. ¿Cómo era posi¬ ble que hubiesen disminuido, y hasta desaparecido en algunos casos, aquellos impulsos irrefrenables? A partir de aquí, hemos redefinido la situación, explican¬ do con todo detall e el truco analizado y que la paradoja del «sé espontáneo» puede producir problemas, pero que puede ser utilizada también para erradicar otros, pongamos por caso los suyos. En especial, nos hemos demorado hablando de la clara posibili dad de la resoluci ón del problema en cuestión. Pero, tras estas afirmaciones, se ha declarado también que en aquel momento era necesario ralentizar el proceso del cambio: «Si apretamos el acelerador demasiado a fondo, nos saldremos de la carretera.» Y se ha afirmado además: «Pienso, sabe usted, que es previsible alguna recaí da en las próximas semanas, porque ciertos trastornos pueden volver prepotentes después de haber sido anulados. Aún más, le diré que pienso que, en los próximos días, usted experimentará una intensa repetici ón de los mismos síntomas. Conti núe, no obstante, haciendo esto que ha aprendido.» Como es fácil prever, a la siguiente semana sólo muy po¬ cos han relatado la recaída prescrita; la mayoría han vuelto afirmando que no habían tenido ninguna recaída y hasta que 137


se habían sentido algo mejor, con menos pensamientos fijos y casi sin repertorio de acciones repetitivas. En los dos casos del informe, el movimiento sucesivo, tras una nueva redefinición de la situación y de la manifiesta po¬ sibili dad de cambio y soluci ón del probl ema, ha consistido, en el caso de personas con recaída, en prever otra recaída, aun¬ que mucho más leve y, en los demás casos, en prever la recaí¬ da prevista y no acaecida en la semana anteri or. A todos, luego, les ha sido dirigida la siguiente prescrip¬ ción: «Bien, ahora que hemos desactivado aquellos mecanis¬ mos que usted sabe, podemos comenzar a usar en sentido positivo su sensibilidad y su gran capacidad de atenci ón. En los próxi mos días, quiero que usted, cuando salga de aquí, haga aquello que por lo general hace un antropólogo cuan¬ do va a estudiar una cultura determinada. El antropólogo ob¬ serva atentamente la manera de comportarse de las personas, su sociedad, su cultura. Quiero que usted haga lo mismo ob¬ servando y estudiando el comportamiento de las personas que ve en su entorno, que le salen al paso. Estoy convenci do de que, con su sensibilidad y capacidad de atención, descubrirá cosas interesantes de las que me hablará en la próxi ma se¬ sión.» Esta prescripción, denominada «prescripción del antro¬ pólogo», tiene como objetivo producir el desplazamiento de la atención del sujeto de sí mismo hacia los demás. Es decir, sirve para que la persona evite estar demasiado atenta a cuan¬ to puede acaecer dentro de sí misma y a sus propias acci ones, mecanismo que por lo común funciona como una profecía que se determina a sí misma, desplazando la atenci ón sobre la observación y el estudio «antropológico» de las demás perso¬ nas. A la sesión siguiente, la mayorí a de pacientes ha referi do no haber tenido ninguna recaída y ha descrito con vivacidad muchas tipologí as de comportamiento humano. Es, quizás, sorprendente la cantidad de informaciones y reflexiones que los pacientes comunican, después de la «prescripción del an¬ tropól ogo», con relación a su observación y estudio del com138


portamiento de los demás. Algunos incluso han referido ha¬ ber observado en otras personas comportamientos sintomáti¬ cos y haber descubi erto que hay mucha gente con problemas, cosa que no podían suponer antes, pensando que eran ellos los únicos en tenerlos. La sesión se ha destinado por entero a refl exiones que el informe del paci ente ha estimulado y a dar ánimos para conti¬ nuar en la indagación cognoscitiva de los demás, reforzando con opiniones favorables la capacidad demostrada por el su¬ j eto al llevar a cabo esta tarea no fácil y reafirmando la gran utilidad que, para la interacción con los demás, puede tener su capacidad de investigación evaluadora. Tercer estadio: de l a sexta sesión en adelante En algunos casos, a la sesión siguiente, por lo general la sexta o la séptima, la situación obsesiva quedaba reducida a la mínima expresión, por lo que se ha procedido a una redefi¬ nición de la situación tendente a subrayar la capacidad que el paciente ha demostrado al combatir sus propios probl emas col aborando de un modo excepci onal con el terapeuta. En estos casos, se ha comenzado a ampliar el ti empo que media¬ ba entre una sesión y la siguiente, con la clara intenci ón de reforzar la autonomía personal y demostrar que se tenía una mayor confianza en las habilidades adquiridas por la persona. En las sesiones sucesivas se ha proseguido con ulteriores re¬ definici ones positivas de la situación y del cambio obtenido hasta llegar al final de la terapia. En la mayorí a de casos, no obstante, en la sesión siguiente a la segunda semana de la «prescripción del antropólogo», la situación ha sido otra. L os sujetos habían reduci do a la mí¬ nima expresión los repertorios de acciones obsesivas y ya no eran esclavos de fijaciones, pero conti nuaban teniendo la ten¬ dencia frecuente a pensar demasiado las cosas, complicán¬ dolas, haciéndolas difíciles y, por lo mismo, preocupantes. Por tanto, pese a que no manif estaban comportamientos ob139


sesivos, mantenían con todo una inclinación obsesiva en su manera de anali zar la realidad, con tendencia a pensar mucho y a obrar poco. Para estas situaci ones, se ha pensado una forma peculiar de intervención: la prescripción de la «fórmula mágica» (en p. 157ss se refiere de qué manera nació la prescripci ón). De hecho, se ha asignado la tarea de transcribir cinco ve¬ ces, siempre que ocurriera una reflexión complicada, l a frase inglesa: Think little and learn by doing! (Piensa poco y aprende de lo que haces). Esta tarea ha sido asignada sin explicar el significado del enunciado. Algunos sujetos sabían inglés y lo han entendido inmediatamente; a los demás se les ha sugerido que alguien se lo tradujera. En todo caso, la prescripción ha consistido en escribir cin¬ co veces, en un folio que el terapeuta les había entregado, la mencionada frase cada vez que el paciente se hallara en la situación de estar pensando demasiado una cosa o una situa¬ ción. Nadie ha realizado la orden. Por esto la hemos definido irónicamente como «fórmula mágica». Casi todos han relata¬ do que, sólo con pensar que tenían que escri bir aquella frase, se han sentido l iberados de considerar una y otra vez las cosas, empezando a actuar con mayor desenvoltura y menos compli¬ cadas reflexiones antecedentes. A nuestro entender, la importancia de esta intervención, en el momento, de dar la estocada final al mecani smo obsesivo de percepción y reacci ón ante la reali dad, se basa en el mensa¬ je irónico que transmite y en el hecho de que l a persona que quiera realizar aquella tarea, después de haber obtenido en las semanas anteriores notables éxitos en el combate con los propios probl emas, se ve puesta en la situación de tomarse a sí misma con ironí a, que en definiti va significa autodefinirse co¬ mo imbécil. Al quererlo evitar, la persona esquiva hasta los residuos de su temperamento obsesivo. E ntonces, también en estos casos, se ha procedido a progresivas redefi niciones po¬ sitivas del cambio realizado y de las habilidades demostradas 140


al enfrentarse al problema, disminuyendo la cadencia de las sesiones hasta llegar al final del tratamiento. Cuarto estadio: última sesión En la última sesión con los pacientes obsesivos, se ha he¬ cho exactamente lo mismo que se ha referido con relación a los pacientes fóbicos, por lo que, para evitar antipáticas re¬ peticiones, nos remiti mos a p. 126s.

2.3. Ef icacia y ef iciencia del tratamiento 2.3.1.

Mu estra

El protocol o del tratamiento expuesto hasta aquí ha sido aplicado a 24 sujetos, los cuales presentaban las tipologías descritas de trastornos obsesivos. Esta muestra se componía de 10 mujeres y 14 hombres, con una media de edad de 29 años, a partir de un mínimo de 17 años, para el sujeto más joven, y un máximo de 51 años para el sujeto de más edad. El grupo social de pertenenci a de los sujetos era muy homogé¬ neo, igual que sus profesiones: empleados, profesores, pro¬ fesionales, médicos, agentes de comercio, estudiantes, etc. Particularidad de esta muestra es que no comprendí a a nin¬ guna ama de casa. La muestra, aunque representati va de reali dades perso¬ nales muy diversas unidas por sintomatologías del mismo tipo, no es a nuestro entender bastante signif icativa todavía desde el punto de vista estadístico, por cuanto el número de casos tratados no es por el momento suficientemente elevado.

141

Dos m od elos d e tr a t a m ien t o esp ecífico

2.3.2. E fíca cia Uti l i zando los mismos parámetro s empleados para la valoraci ón de la efi cacia del pro tocol o del tratamiento de los trastornos fóbicos, los resultados han sido los siguientes: Diecisiete ca sos completamente resueltos, esto es, con so¬ luci ón completa del pr obl ema al f inal de la terapi a y sin recaí¬ das por espaci o de un año. Ningún caso muymejora do, es decir, casos con remisión compl eta de los sínt omas al final de la terapia, pero respecto de los cual es se han decl arado recaí das li geras o esporádi cas en el f ollow-up. Seis ca sos poco mejora dos, es decir, casos con reducción parcial de la sintomatología al final de la terapia, que han referi do la presenci a de momento s obsesi vos, epi sodios bas¬ tante frecuentes, aunque definidos por los mismos sujetos co¬ mo mucho menos intensos y frecuentes que l a si ntomatol ogí a anterior a la terapia. Un ca so sin modif ica r, es deci r, un caso en el que la terapi a se ha i nterr umpido después de diez sesi ones, porque no habí a producido ningún cambi o. -Ningún caso empeora do, es decir, ni ngún caso que, como consecuenci a del tratami ento, haya mani festado un empeo¬ rami ento de los trastornos presentados al comi enzo de la te¬ rapia.


de 11 a 20; de 21 a 30 y hasta 31 sesi ones (véase el cuadr o resumen de los datos) . De esta clasificación de los datos resul¬ ta que casi el 94 % de los casos ha si do tratado en menos de 20 sesiones.

2.3.3. E ficien cia

Reflexiones sobre los resultados

L a duraci ón media del tratami ento ha sido de 16,1 sesio¬ nes, desde un mí ni mo de 7 sesi ones, para la terapi a más cor ta, a un máxi mo de 31 sesi ones para la terapi a más l arga. P ero tambi én en este contex to, para ofrecer una i magen más cl ara de la efi ciencia de la terapia, podemos subdivi dir en los cuatro grupos de si empre los tr atamientos real i zados que han obteni¬ do un resul tado favor able (o sea, los casos resuel tos o muy mej orados) : tratamientos que han durado de 7 a 10 sesi ones;

L os datos relativos a los resultados obtenidos con la apli¬ cación de nuestro model o de terapi a de los trastor nos obsesi¬ vos demuestran una eficacia sati sfactoria, ya que en el 71 % de los casos tratados se ha alcanzado la compl eta remisi ón de los sí ntomas presentados al inici o de la terapi a y en ell os no se han manif estado recaí das. Hay que observ ar un mayor porcentaj e, con relaci ón al tratami ento de los trastornos fóbi cos, de los casos escasamen-

142

143


te mej mej orados y la la presencia presenci a de un un caso sin modif i car en ab¬ soluto. En cambio, cambi o, por cuanto se refi ere al tiempo ti empo empl empleado eado para obtener obtener tales tales resul resul tados (efi (ef i ci encia), enci a), también este este protocol o de tratamiento, igual que el anterior, ofrece resultados decidi¬ damente sorprendentes, si se comparan con los tiempos nor¬ males de l a psicoter psi coterapia apia para l os trastornos trastor nos en discusi di scusión. ón. De hecho, hech o, el 94 % de los casos con resultado resul tado positi posi tivo vo ha reci bido bi do un tratamiento de menos de 20 sesiones. Como Co mo conclusión conclusi ón de este este capí capí tulo, tul o, nos parece parece importante reflexionar sobre la importancia epistemológica que desem¬ peña en psicoter psi coterapi apia, a, como en cualquier cualqui er otro tipo ti po de inter¬ inter¬ vención terapéutica, la necesidad de estudiar y preparar un plan especí específifi co de intervenci intervenci ón para para el el probl pr obl ema que el el pa¬ ciente presenta. Por Po r lo demás, toda di di scipli sci pli na que quiera qui era tener un míni mo carácter científico, en su metodología de investigación, ha de preparar cuidadosame cui dadosamente nte sus propi as técni cas de estudio estudio e intervención de acuerdo con los objetivos que se proponga, pero no adaptar los objetivos a sus teorías o técnicas. Desde este punto de vista, parece absurda la convicción, frecuente entre los psicoter psic oterapeutas, apeutas, de que, para resolver resol ver to¬ to¬ da clase cl ase de probl pro blemas emas psíqui psí quicos cos y de de la conducta, conduc ta, valen las mismas mismas técni técnicas cas psi psi coterapéuticas inmu i nmutables tables de siempre. Es¬ ta postura entraña la l a consecuenci consecu encia a de que parece indispe indi spensa nsa¬ ¬ ble bl e adaptar adaptar el el trastorno tr astorno presentado pr esentado a la teoría teorí a y a l a técnica técni ca del terapeuta. B asándonos asándon os en l o expli expl i cado, creemos cr eemos que sólo sól o pueden pueden es¬ tablecerse tabl ecerse buenos planes específ específ i cos de tratamiento tratamient o para de¬ terminados trastornos, pero no existen panaceas universales. Creemos, por último, que una de las orientaciones funda¬ mentales de la futura futura i nvestigaci nvesti gación ón en psicot psi coterapi erapia a ha ha de con¬ sistir en el estudio y la preparación de programas específicos de tratamiento, eficaces y eficientes.

144

6

E J E M P L O S D E T R A T A M I E N T O

NO U S U A L

«An t es d e cen su r a r , h a b r í a qu e i n t en t a r ver si n o es p osi osi b le d a r un a j u st ifica ción .»

G .C . L ich t enb er g, Libro de con solació ción

Después de haber presentado la praxis clínica estratégica habitual y dos modelos específicos de tratamiento, aplicados a una muestra específica de sujetos, consideramos provechoso describir algunos tipos especiales de intervención terapéutica hechos sobre sujetos suj etos que que presentaban present aban clases cl ases parti culares cul ares de probl pr obl emas, para poner en evidenci evid encia, a, más all á de l as estra¬ tegias tegi as y técnicas técni cas presentadas hasta este momento, moment o, cuan am¬ pli pl io y abierto abierto a las más más dispares acci ones es el campo de las posibles intervenciones y que, además, a veces, en este con¬ texto, es el destello creativo, que logra aceptar con un deter¬ minado movimiento movi miento inesp i nesperado erado e i mprevisibl mprevisi ble e —y no la fría técni ca —, l o que es capaz de trastornar trastornar el rí gido gido sistema de l a patología para abrirlo al cambio. Sigui Si guiendo endo aún aún l a analogí a de de los manual manuales es del juego ju ego del del ajedrez, ajedrez , después después de haber presentado l as reglas y las estra estra¬ ¬ tegias tegi as más más usual usual es para obtener el jaque j aque mate y vencer la la partida y dos series particulares de jugadas para lograr el ja¬ que mate de f orma rápida rápi da en en ciertas ci ertas partidas parti das de determinado carácter, carác ter, parece necesari o, en orden a representar repr esentar toda l a formidable gama de posibles combinaciones de jugadas y con145

E j em p los d e t r a t a m ien t o n o u sua l

trajugad traj ugadas as en la interacci int eracci ón que se produce produc e entre dos j ugado¬ res, mostrar mostr ar al al gunas peculi pecul i ares partidas parti das reali real i zadas, que mues¬ ues¬ tren l a creativi creatividad dad que, que, a veces, el j uego requi ere. Todo esto, sto, a nue nuestro stro ente entend nde er, no se halla halla en cont contra rad dic¬ ción ci ón con cuanto hemos dicho dicho en el capítul capít ulo o anterior, anteri or, sino que representa un compl emento, por cuanto creemos que existen exi sten dentro del ámbi ámbito to de los probl pro blemas emas humanos tanto tanto situacio¬ situaci o¬ nes semej semej antes que, dejando dej ando a salvo l a origi ori ginali nali dad de cada una de ell ell as, al parecer parec er pueden tratarse tratar se según según un modelo model o de terapia terapi a común y más bien bi en predetermi predet erminado, nado, como situaci si tuaciones ones absolutamente absol utamente atípicas atípi cas que exigen, exi gen, para su tratami tr atamiento, ento, inter¬ inter¬ venciones decididamente originales. Pero a menudo, menudo, a partir parti r preci samente de estas estas interven¬ interven¬ ciones originales es como se disponen estrategias terapéuticas i nnovadoras, apli cables luego, con las adaptaci adaptaciones ones conve conve¬ ¬ niente ni entes, s, a otras situaciones si tuaciones probl emáti emáticas. cas. Por P or lo demás, en el proceso de crecimiento de una disciplina científica es necesa¬ rio contar tanto con el contexto de justificación como con el contexto de descubrimiento. 1. C a so 1: la t er ap i a sin l u ga r d e t er ap i a

Como caso clínico primero especial, queremos presentar una intervención terapéutica verdaderamente insólita y que seguramente provocará alguna reacción entre los lectores que estén estén firmem fi rmemente ente convenci dos de la necesidad, necesi dad, en psicotera¬ pia, pia, de disponer necesari amente de un setting. H abía abí a sido invi i nvitado tado a una ciudad ci udad del norte de Ital i a para dar dar un curso de conferencias conferenci as di di rigi ri gidas das a educadores. educador es. A l fina fi nall de una una de estas conferenci confer encias, as, un j oven ov en educador me me pidió pidi ó una entrevi entrevista sta privada pri vada.. E ra una una mujer mujer j oven ov en de veinti cuatro años, que me suplicó que me ocupara de ella porque hacía casi dos años que sufría frecuentes ataques de pánico que le producían un bloqueo total y hasta, hasta, a veces, desvaneci desvanecimientos. mientos. Contó Co ntó que esas esas crisis cri sis habían habí an comenzado como consecuenc con secuencii a de una serie de averi averi guaciones guaci ones ansiógenas ansi ógenas médicas, médic as, a l as que había 146

L a t er ap ia sin l u ga r d e t er ap i a

tenido que someterse por sospechas de una enfermedad grave que l uego uego resultó inexi i nexistente. stente. A partir parti r de entonces comenzó a acusar crisis cri sis de pánico. páni co. Estas empezaban a ser cada vez más más i ntensas y frecuentes, frecuentes, hasta el el punto de que, hací hac í a algunos alguno s meses, había habí a tenido teni do que suspender el trabajo. trabaj o. L a pri mera respuesta que le di a aquell aquell a mujer fue que serí sería a dif difíci íci l inte i nter¬ venir, por cuanto cuanto la l a distancia entre entre los respectivos respecti vos luga l ugares res de residenci a era decidi deci didam damente ente notable. notabl e. Y esto haría difícil difí cil se¬ se¬ guir bien el caso. Pero aquell aquel l a mujer no se desanimó y dijo dij o que sería capaz de ir al fin del mundo para hacerse curar. R eacci oné replicando repli cando que podría podrí a darle direcci dir ecciones ones de colegas col egas terapeutas más más cercanos cer canos,, pero per o puso puso ella ell a tanta i nsistenci nsi stencia a que, así, como por j uego, uego , tomé la deci decisión sión de intenta i ntentarr algo no usual usual . L e dij dij e: «Oi «O i ga, creo cr eo que que podremos soluci sol ucionar onar sus pro¬ pro¬ blemas bl emas rápi damente damente y sin demasi demasiados ados viajes viaj es por parte parte de us¬ ted. Y o tengo que venir veni r todavía todaví a seis veces más más a esta ciudad. B i en, en esas esas sei seis ocasiones, ocasi ones, nos podemos ver antes o después de l a conferencia, conf erencia, aunque sea comiendo comi endo un un bocadil bocadi l l o, e i remos avanzando con l a terapia terapi a de sus probl pr obl emas.» L a j oven ov en educadora quedó atónita y sorprendida por la disponibilidad del instructor y de la aparente absurdidad de l a i dea de proceder proceder a un tratamiento tratamiento psi coterapéuti cot erapéuti co en aquellas condiciones inusuales. Y así pusimo pusimoss en marcha marcha,, inmediata inmediatam mente ente,, en aque quel mis¬ is¬ mo lugar lugar (el ( el vestí vestíbulo bulo del del aula de conferenci conf erenci as), el tratam tratami en¬ en¬ to de los probl emas emas de la j oven ov en educadora. De hecho, siguiendo sigui endo punto por punto el protocol prot ocol o del tra tra¬ tamiento de los trastornos fóbicos, presentado en el capítulo anteri anterior, or, se l levó a cabo la prime pri mera ra reestructuraci reestructur ación ón (miedo ( miedo de la ayuda) y se se asi asignó gnó la l a pri mera prescri prescr i pción pci ón de comporta¬ comporta¬ miento (el «diario «diari o de a bordo») (véase (véase p. 119-120) 119- 120).. El segundo encuentro tuvo lugar dos semanas después y se desarrol l ó en un restaurante restaur ante durante l a hora de comer. comer . L a mujer refirió haber puesto en práctica la prescripción del «diari «di ario o de a bordo» bordo» algunas al gunas veces ( entregando las hojas con las anotaci anotaciones) ones) en concomitanci conco mitanci a con los ataques ataques de de pánico, páni co, pero éstos habían sido bastante menos que los acostumbra147

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dos. Di D i j o, además, que se había habí a dado cuenta, anotando anot ando los episodios, que al al escribir escribi r su angustia angustia y temor temor disminuían. di sminuían. A fi rmó, por últi mo, que se había impuesto impuesto la obli gación de no pedir ayuda a nadie, ni a los familiares ni a su novio. Se pasó, por consigui consi guiente, ente, a redef redef inir de la manera manera acos¬ tumbrada l a situaci si tuación ón (véase p. 120 120s) s) i nsisti nsist i endo sobre todo en el el hecho de que los probl pr obl emas no no parecí an ya tan tan invenci¬ bles e inevitables como antes. Después de esto l e prescri prescr i bí: bí : 1) mantener todavía todaví a l a tarea del del «diari «di ario o de a bordo»; bor do»; 2) l a orden paradóji paradój i ca de la medi media a hora diaria diari a (véase (véase p. 122) 122).. El tercer encuentro lo mantuvimos en el vestíbulo del aula de conferencias, conf erencias, unos diez días días después después.. E l l a refiri refi rió ó que había tenido sólo dos episodios de pánico, más bien ligeros y reduci¬ dos y control contr olados ados por medio de la l a escri escri tura del del «diari «di ario o de a bordo». bordo» . Por lo l o que conci erne a la media media hora, refir r efirió ió que no no había sabido hall hal l arse mal mal y que, al hacer esfuerzos por pe pensar nsar en la enfermedad enfermedad y en el miedo miedo de sentirse sentirse mal, la mente se l e i ba a otra cosa totalmente total mente disti nta, y hasta se veía veí a pensando en cosas divertidas y episodios felices de su vida. Se procedi procedi ó, entonces, a una nueva redefi nici ni ción ón usual del problema y de los efectos provocados por las prescripciones (véase p. 123s 123s)) y al refuerzo de su su confianza confi anza en la posibi l i dad concretamente demostrada de solucionar sus síntomas. Por últi úl timo, mo, se mantuvieron mantuvieron todavía las dos prescri presc ri pci ones de de com com¬ portamiento . El cuarto cuarto encuentro encuent ro tuvo lugar l ugar dos semanas después, tam¬ bién en un restaurante restaurante durante l a hora de l a comida. comi da. A quell quel l a joven mujer ujer refirió refirió que que dura durant nte e aque quell as dos dos sem semanas nas no ha ha¬ bía padecido padecido ningún episodi episodio o crí tico ti co de pánico; pánic o; sólo algún que otro momento de angustia que ni tan siquiera había anotado, porque le parecía tan leve respecto de las crisis anteriores que no creía que que mereciera tal tal atención. atenci ón. E xpl i có, además, además, que durante la medi media a hora diaria diari a no lograba l ograba de ninguna manera hacerse sentir miedo, mi edo, más bien bien le pasaban por la l a cabeza cabeza sólo cosas positivas que con gusto habría hecho. En aquel aquel momento, después después de haber redefi redef i nido, ni do, todaví todavía a 148

L a t er a p i a sin l u ga r d e t er a p i a

según l a modali dad acostumbrada, acost umbrada, l a situaci si tuación ón como cla¬ cla¬ ramente cambiada cambi ada y haber puesto de reli rel i eve sus grandes dotes personales demostradas, se procedió a quitar las dos prescrip¬ ciones ci ones anteri ores y a sugeri sugerirr a la muj mujer er que reanudara su tra¬ bajo escolar, asignándole la tarea de cumplir la «prescripción del antr antropól opól ogo» (véase, (v éase, p. 138) 138),, tanto en l a escuela escuel a con sus col egas y los niños como co mo fuera fuera de el el l a con sus sus famil i ares, l as amistades amistades y también tambi én las personas personas extrañas extr añas con las que se en¬ contrara casualmente. Después de un par de semanas, mantuvi mantuv i mos el últi úl timo mo en¬ cuentro cuentro «terapéuti «ter apéutico» co»,, una vez más más durante l a comida comi da en el restaurante. restaur ante. L a mujer contó que había habí a reanudado el trabajo sin ninguna ni nguna clase de probl pro blemas emas y que hasta el el hecho de ocuparse de de los niños, observándolos observándol os y estudiándolos, estudiándol os, la ha ha¬ bía ll evado evado a muchas muchas reflexiones refl exiones posi positi tivas, vas, i gual gual como, c omo, por el hecho de observar y estudiar a sus col egas, había habí a descubi descubi erto algunas cosas extrañas extr añas en algunos de el el l os; l o cual le había habí a producido el efecto positivo de no sentirse ya la única «bestia rara». En este momento se llevó a término la redefinición del cambio cambi o radical radi cal de la l a situaci si tuación ón y se puso en práctica prácti ca la estra estra¬ ¬ tegia usual de de l a últi úl tima ma sesión (véase ( véase p. 126s) 126s).. Sól S ólo o se l e pidi pi dió ó a la mujer que llamase por teléfono para informar de su pro¬ pia situación un mes mes después. después. El E l l a, puntual, telefoneó telef oneó dicien¬ dicien¬ do que no había habí a experi experi mentado ningún ni ngún nuevo ataque de pá¬ nico ni co y que se sentía sentí a tan tan bien como co mo pocas veces en su vida. vi da. Está claro que no cabe esperar ninguna conclusión razona¬ ble de un solo caso tratado. Pero creemos que este ejemplo debe hacer reflexionar a los terapeutas sobre el hecho de que, para l ograr el el cambi c ambio, o, no resulta resul ta tan i ndispensabl ndi spensable e mantener la rígida exigencia del setting tradicional de la psicoterapia con sesiones sesi ones de frecuencia recuenci a determinada, determi nada, en una una habitaci habi taci ón pre¬ re¬ cisa, ci sa, con el el diván div án o el el sofá, l a media l uz, etc. Por lo demás, ya Freud había demostrado lo mismo en la soluci sol ución ón de l os probl emas emas psicosexuales psi cosexuales de M ahler. ahl er. F reud, de hecho, curó los probl emas emas de de M ahler, ahler , gran ami ami go suyo, en el el ti t i empo de un solo día dí a entero entero que pasaron 149


juntos, yendo ambos a comer y paseando los dos por V iena (Fachinelli 1983). En este caso, Freud contradijo sus propios dictámenes re¬ lativos al setting psicoanalítico, pero llevó a cabo, por cierto, una espléndida intervención terapéutica breve y focal. 2. C a so 2: r eest r u ct u r a r l a i m p or t an cia d e ser h er m an os

Un psiquiatra, que ya no podía decirse joven, se dirigió a nuestro Centro con la petición de poder hacer un training. De los coloquios preliminares apareció una situación crítica y la demanda de formación se transformó en una demanda de ayuda. La situación era la siguiente. N arró que no se había casado porque nunca había podido hacerlo: su sumisión morbosa, pri mero a una madre castradora, l uego a una hermana mayor soltera, que a la muerte de la madre había adoptado el papel de autoridad familiar, no le había permiti do hacer aquella opción de vida. En la actuali dad, tras la muerte de la herma¬ na, vivía la misma morbosa sumisión respecto de su hermano menor afectado por trastornos paranoicos. Los dos hermanos habían crecido con la indiscutible su¬ misión y morbosa relación a esas dos figuras femeninas fa¬ mil iares. Cada mujer que ll egaban a conocer entraba en co¬ lisión con su situación famil iar, porque o no aguantaba la confrontación con la hermana o, en caso contrario, si podía ponerse a su altura, tarde o temprano no podía evitar fuertes fricciones con la mujer de la casa y tenía las de perder. En pocas palabras, ambos hermanos habían vivido en la imposibilidad de realizar su propia vida afectiva. A demás, el psiquiatra declaró que el hermano era un «paranoico» (según sus cuadros clínicos clásicos) y presentaba estados de delirio eufórico y de omnipotenci a contrapuestos a estados de pro¬ funda depresión; sin embargo, el estado dominante era el de omnipotencia explosiva e hiperactividad. En el momento presente, tras la desaparición de la última 150

R eest r u ct u r a r l a i m p or t an cia d e ser h er m an os

mujer de la casa —la hermana había muerto hací a unos dos años—, el hermano «paranoico» había asumido el papel de figura famil iar dominante, ocupando plenamente el lugar de la hermana desaparecida e intervi niendo de manera violen¬ ta y explosiva en cualquier intento que hiciera su hermano de instaurar una relación afectiva. Él justificaba sus intervenciones contra las relaciones del hermano afirmando que las mujeres con las que solía tratar no eran dignas de él. L as defi nía como mujeres sin alma, super¬ fi ciales, sin vida interior e interesadas únicamente por el di¬ nero y la posición de su hermano. Por estas razones, él se sentía con el deber de intervenir para evitar que su hermano diera un mal paso. Durante los últi mos años, el psiquiatra vivía una tormen¬ tosa relación con una mujer, la cual había tenido que sufrir pri mero las vejaciones de la hermana mayor, que vari as veces la había agredido, y luego las del hermano que la insultaba y hasta la agredía de manera violenta cada vez que trataba con ell a. L a situación había llegado al punto de que, igual que en las anteriores historias afectivas, nuestro paciente se hallaba en la alternativa de tener que escoger entre quedarse dentro de su morboso sistema familiar, abandonando a su compa¬ ñera, o romper con su sistema familiar y lanzarse a la relación afectiva. Pero ahora la situación se había complicado por el hecho de que se habían quedado solos, los dos hermanos, como núcl eo familiar, y además el psiquiatra era muy cons¬ ciente de los problemas de su hermano y temía una grave caída psíquica suya en caso de una ruptura o un abandono por su parte. En otras palabras, se sentía verdaderamente crucifi¬ cado por la situación pseudochantajista en que el hermano lo mantenía inconscientemente. P ero, por otra parte, el psiquia¬ tra valoraba mucho la relación afectiva con la mujer, a la que consideraba como su última oportunidad para construir una familia, habida cuenta que ya no erajoven. A demás, la mujer insistí a en que él tenía que elegir entre estar con ella defini¬ tivamente y bajo el mismo techo o quedarse con el «hermanito» e interrumpir su relación.


En suma, nuestro psiquiatra se encontraba en la clásica situación descrita por la metáfora del asno indeciso, el cual, estando en mitad del río con las alforjas llenas de esponjas que cada vez le pesan más por el agua que las va impregnan¬ do, no acaba de decidir si camina hacia la orilla que tiene delante o vuelve hacia la que tiene detrás, hasta que termina arrastrado por la corriente. Ante este dilema y en situaciones compli cadas, la primera maniobra terapéutica consistió en va¬ lorar atentamente cómo funcionaba la relación morbosa entre los dos hermanos para poder descubrir las posibles palancas de cambio. El psiquiatra cuidaba farmacológicamente de su hermano, el cual obviamente no se había dado nunca cuenta de su pro¬ pia enfermedad mental, de una manera afable y en absoluto autoritaria sufriendo las manías de él y su superiori dad, inclu¬ so porque siempre había preferido no contarle a su hermano la situación real en que se encontraba. É ste, en cambio, en su arrolladora euforia y omnipotenci a, dominaba por completo la vida familiar y social de ambos, y llevaba además una activi¬ dad profesional en el más absoluto caos en la que me¬ nudeaban los problemas que el hermano psiquiatra se afanaba por aplacar silenciosamente uno tras otro. De hecho, la situa¬ ción parecía absolutamente paradójica, por cuanto el herma¬ no «paranoi de» era quien poseía el poder real de regentar la vida de ambos y hasta de inmiscuirse en la vida afectiva y en la carrera profesional de su hermano psiqui atra. Era él quien lo empujaba a seguir nuevos cursos de formación y a parti¬ cipar en congresos. Él era quien pretendía buscar la compa¬ ñera adecuada al hermano. Era él, en su deli rio de omnipo¬ tencia, quien asumía resuel tamente el control de cualquier actividad social que incumbiera a cada uno de ellos. La terapia se desarrolló de la siguiente manera: se acordó con el psiquiatra que intentaríamos una maniobra particular para la cual se hacía necesaria la presenci a de ambos herma¬ nos en la sesión siguiente. Él debía explicarle al otro que ello resultaba necesario para su training, sin declarar para nada los objetivos terapéuticos del encuentro. 152

R eest r u ct u r a r l a i m p or t an cia d e ser h er m an os

(Cuanto sigue es la transcripción directa de algunas partes, las más significativas, de la sesión grabada en ví deo, y la sínte¬ sis de la misma y de diálogos posteriores.) La conversación comienza con la explicación por parte del terapeuta del motivo de la convocatoria del hermano do¬ minante; dice que ello es indispensable para la formación psicoterapéutica del hermano psiquiatra. L uego prosigue ex¬ plicando la importancia de intentar ayudarle, porque, tenien¬ do problemas de inseguridad e inestabilidad emotiva, no dis¬ pone del carisma necesario para ejercer con éxito su profesión de psicoterapeuta y, para resolver este problema, se requi ere que su hermano le ayude. El hermano dominante, en un pri mer momento, perma¬ nece sorprendido por tales afi rmaciones y se culpabil iza por su exuberancia («cuando digo mi opinión lo arrollo, pongo la directa, pero él, introvertido como es, sucumbe...»), mientras que luego declara la necesidad de esta actitud para con su hermano. Habla de hecho de la vida sentimental del hermano, dice que en el pasado ha «malgastado» ocho años con una enfermera y que su actual compañera no tiene carácter y cul¬ tura suficientes, por lo que afi rma que se siente en el deber de ayudarlo a encontrar una mujer adecuada. El psicólogo lo interrumpe y le dirige preguntas sobre su vida afectiva y, cuando el sujeto di ce que ha pasado algunos años con una mujer casada, le pregunta si cree que se trata de años «mal¬ gastados». Ante la respuesta negativa, le sugiere que reflexio¬ ne sobre la diversa importancia dada a sus historias afectivas comparada con la que da a las de su hermano. Entonces se introduce la siguiente reestructuración me¬ diante una manifiesta reflexión sobre los caracteres diferentes de ambos hermanos: Terapeu ta (dirigién dose a l h erman o domin a n te): De las charl as que he tenido con su hermano y con usted, me parece evidente que ti enen como dos velocidades diferentes y dos estilos de comunicaci ón distintos. Usted es muy fuerte, exuberante, afirmativo; su hermano de usted es introvertido, sumiso, concili ador. Es evidente que su hermano, en este tipo de dimensio¬ nes famili ares, se puede sentir arrol lado por la excesi va veloci dad de usted. 153


Sabe usted, la dif erencia entre ustedes dos es semejante a aquella que hay entre un acorazado y un barco mercante. El acorazado es una nave de guerra potentí sima y veloz, mi entras que el barco mercante es una nave lenta, resistente a la carga, pero que no puede desarrollar grandes velocidades. A hora imagine que ustedes dos son un acorazado que l leva a remol¬ que un barco mercante. Si el acorazado acelera demasiado, el barco mer¬ cante no aguanta la velocidad y puede romperse o volcar y hundirse en las aguas (pausa). Por ejempl o, ahora usted se escapa por la tangente de las mujeres; calma, ¡no vayamos tan aprisa! (pa usa ). Se requiere calma y com¬ prensión, porque si no... Herma no: Nos hacemos daño el uno al otro. T.: Se perjudican mutuamente. H.: Por ejemplo, por lo de estas chicas que estoy buscando... T.: ¡C orrecto! Per o es evidente que la muchacha ha de gustar a su hermano. H.: Claro, en definitiva la elige él... El problema es que ahora él está con otra y no sé cómo hacer que deje a esta mujer tan poca cosa. T.: Usted sabe qué hacer. Per o si ahora su hermano está vivi endo una relaci ón que le compensa, ¿por qué quiere quitársela? ¡T ambién usted ha estado durante años con una mujer equivocada! Y , no obstante, algo ha recibido, ¿no? H.: Creo que sí. T.: Ahora su hermano se encuentra en una situación semejante. Recuer¬ de que usted es como el acorazado que arrastra por detrás el barco mercan¬ te: si va demasiado aprisa puede volcarl o y hasta romperlo en mil pedazos. H.: Entonces, no podemos hablar de ello... T.: Sí , sólo que con otra actitud. Con una actitud más elástica. T odos somos distintos, af ortunadamente, y es preci so que sepamos respetar la diversidad, l os ritmos diferentes. A veces es difícil aceptar que el otro es diferente a mí, sobre todo si siento mucho afecto por el otro. H.: A mí me gustaría para mi hermano una mujer que pudiera llenar¬ lo... T.: Perdone, pero ¿tiene usted mujer? H.: No. T.: ¿No cree que su hermano piensa que usted se siente sol o? Él , por lo menos, tiene una mujer... H.: Sí..., lo pienso... T.: Entonces ustedes han de crear una famil ia, pero abierta, no cerr ada, como ahora. Ustedes han vivi do siempre juntos cr eando un vínculo al go demasiado fuerte, aunque hermoso. Per o, para poder mantenerl o así, inclu¬ so para que vaya a más... H.: Es preciso un profundo respeto. T.: Disponibilidad recíproca, ¿me explico? H: Sí 154

R eest r u ct u r a r l a i m p or t an cia d e ser h er m an os T.: Y no se escape por la tangente de las mujeres. Di sponibi li dad recí¬ proca signi fi ca también que no sea usted el que hable si empre; deje hablar también a su hermano (pausa). La pri mera vez que estuvieron aquí, conmi¬ go, su hermano no habló en todo el rato. H.: Es verdad. T.: Recuerde lo del acorazado y el barco mercante: a las personas se las ayuda sólo si l o piden, y no hay que arrol larl as. H.: Entonces no debería haber venido. S i yo no lo hubiera solicitado, él no habría venido. E nti endo. Mi f inalidad ha de ser impulsarl o, pero nunca arrollarlo. Ésta es la cuestión. T.: Exac to. Esti mular, nunca arrol lar. L es sugiero esto por la inseguri¬ dad y la inestabilidad de su hermano, porque si él no resuelve estos proble¬ mas no será nunca un buen psicoterapeuta. H.: Oi ga, doctor, ¿cuánto tiempo será necesari o para los problemas a que ha de enfrentarse? T.: No me pida magia tan pronto. Le he dicho que hay que ir poco a poco; ahora piense en ello (pausa). También usted tendrá que encontrar soluciones (pausa). H ay que hall ar juntos el camino exacto, ¿enti ende? Le pido que col abore, porque creo que ha de ser muy útil para ambos.

En la siguiente sesión, el psiquiatra refirió con entusiasmo que su hermano, durante la semana, no había interf erido en modo alguno en su vida afecti va y no se había mostrado ni tan sólo deprimido o agresivo, sino más bien especialmente dispo¬ nibl e y atento en lo que a él concernía. Entonces se prescribió al psiquiatra que organizara unas vacaciones con su compañera para analizar las reacciones de su hermano, en relación con las cuales la maniobra sucesiva, llevada a cabo en el transcurso de una nueva sesión, fue como sigue: T.: Muy bien, usted ha demostrado hall arse a la altura de las circunstan¬ cias; he comenzado a ver en su hermano al go más de resol uci ón y esto debe agradecérselo a usted, porque ha sabido darle más responsabil idad... H.: Gracias, doctor, usted me ha hecho refl exionar y estoy muy satisfe¬ cho de que mi hermano pueda ser una persona todavía más decidida. Pero, doctor, con aquella mujer... T.: De ello quería hablarle, precisamente; creo que usted tiene que esforzarse en encontr ar una mujer más adecuada para su hermano, pero mientras no la encuentre deje que se divierta un poco con esta que no vale mucho. ¿De acuerdo? H.: De acuerdo, doctor. V erá como le encuentro la mujer adecuada.

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A la vuelta de sus vacaci ones, el psiquiatra contó que el hermano se había portado perf ectamente con él, no se ha¬ bía sentido mal «vol untari amente» en ausencia suya, como había sucedido todas las veces que lo había «abandonado» por algunos días, obli gándolo a volver inmediatamente. Se habían mantenido en contacto telefónico con mucha frecuencia, pero había habido tranquilidad. Le fue sugerido al psiquiatra, entonces, que organizara, si era posi ble, una cena en casa con su compañera, su hermano y una amiga de su compañera. De hecho, se trataba como de un cuarteto «adol escente», compuesto por el hermano con novia que procura una posible novia al otro hermano, de entre las amigas de su novia. El psiquiatra manifestó miedo de que este proyecto no llevara a nada más, por parte de su hermano, que al rechazo de participar en la cena o bien, aún peor, a una explosión de su agresividad contra su compañera. Con todo, se llegó a prescribir deci didamente aquella si¬ tuación. La noche, según refirió el psiquiatra a la siguiente sesión, transcurrió a su entender extraordi nari amente bien. El her¬ mano se avino rápidamente con la amiga de su compañera, con la que se mostró amabil ísimo; durante toda la noche man¬ tuvo un aire divertido con sus salidas y su desbordante vitali¬ dad. Hasta repitieron la misma situación de convivencia aque¬ lla misma semana. Incluso el hermano sugiri ó al psiquiatra invitar de nuevo a casa a las dos mujeres para una cena más íntima en días' sucesivos. En aquel momento, el toque final de este particular tipo de intervención consistió en convocar de nuevo al hermano dominante y felicitarle vivamente por su habilidad demostra¬ da en la colaboración con el terapeuta para solucionar los problemas del hermano psiquiatra, el cual ahora, al haber alcanzado una mayor estabil idad emotiva y resolución, sería capaz de llevar a cabo el training pedido al comienzo. No se hizo ninguna referencia a las mujeres y a aquell as cenas, o a la inversión radical de la situación inicial (era el 156

L a u tili da d d el err or

hermano psiquiatra quien había hallado para él la compañera adecuada). El psiquiatra ahora tenía la posibilidad de realizar su propi a vida afectiva sin abandonar al hermano, pero tam¬ bién este último, con aquellos emparejamientos, había con¬ traído con él una nueva relación de complicidad: la compli¬ cidad masculi na del juego del galanteo. Basada en esta nueva relación, su situación había cambiado radi calmente. Creemos que esta intervención singular sobre un problema ' humano particular representa un ejemplo: a ) de cómo es posi¬ ble intervenir en problemas sin declarar la acción que se está realizando; b) del poder, a veces explosi vo, del arte de la reestructuraci ón y de pequeñas e indirectas maniobras; c) de la exigencia, a veces fundamental, de poner objetivos limita¬ dos en nuestra intervención como terapeutas; de hecho, en este caso no nos habíamos propuesto trabajar di rectamente y de una manera focal sobre los trastornos paranoi cos de uno de los hermanos, en busca de una curación suya profunda y de¬ finitiva, sino que la intervención se había centrado sólo en el cambio concreto de la vida relacional de los dos hermanos, procurando que tuviera otras características de mayor correc¬ ción y satisfacción. Por tanto el objetivo se había limitado sólo al desbloqueo de una absurda situación interpersonal y a su sucesiva reorganización funcional; no se había tomado en consideración una excesivamente laboriosa y, a nuestro parecer, peligrosa, por improbable, curación del sujeto pa¬ ranoi co. Muchas veces, no obstante, son las pequeñas cosas las que producen grandes efectos. 3. C a so 3: l a u tili da d d el er r or ; l a i n ven ción d e l a «fór m u l a m á gica » El caso clínico especial que vamos a describir hace re¬ ferencia a la ideación de un tipo particular de prescripción muchas veces util izada, luego, en el tratamiento de los sujetos obsesi vos. Lo que ofrece interés, a nuestro entender, es que esta «invenci ón» ha sido fruto de un error del diagnóstico y de 157


la valoración y de los procedimientos terapéuticos consiguien¬ tes no precisamente adecuados al caso. Partiendo de un error, se ha producido una situación que ha llevado a un descarte decisivo de las maniobras terapéuti cas, que han debido adecuarse a la particularidad de la situación que se ha consti¬ tuido, exigi endo esto aquel destello singular y creador que pudiera producir el desquici amiento real del problema. Como sin el error inicial esto no habrí a sucedido, creemos que, a veces, el error, si el terapeuta lo acepta con fl exibilidad, puede ser un camino de descubrimiento y un empuje «neguentrópico» productivo del desarrollo de la terapia. Ni ngún terapeuta es infali ble, pero muchos no aceptan equivocarse. En cambio, aceptar y analizar los propios errores lleva a mejorar muchísimo la capacidad de intervención. El caso se refiere a una persona que se presentó pidiendo una terapia: era una mujer joven que manifestaba una intensa sintomatología fóbica. E mpleada de veintiséis años, declaró que se había visto obligada a suspender su trabajo hací a unas dos semanas por la presencia acuci ante de crisis de angustia y de ataques inmovilizadores de pánico, que le hacían imposible desempeñar su trabajo como contabl e en una empresa. La mujer presentó su propia sintomatologí a, con propie¬ dad de lenguaje y con una sorprendente claridad intelectual, describiéndola ella misma como una perfecta sintomatología fóbica y dando de ella una representaci ón detallada y exhaus¬ tiva, aduciendo ejemplos de sus ataques de pánico y de su estado de angustia. Refirió que había estudiado sus propios síntomas en libros de psicología. El terapeuta cayó en el engaño de este «perfecto» autodiagnóstico e inició enseguida las maniobras terapéuticas si¬ guiendo punto por punto el protocolo del tratamiento de los trastornos fóbicos (véase p. 116). En la segunda sesión, la mujer contó que había estado mejor y que, anotando sus ataques de pánico en el «diario de a bordo», éstos desaparecían. Entregó al terapeuta el diario que había recibido en la primera sesión, completamente lleno de anotaciones, junto con otro diario que había comenzado 158

L a u tili dad d el err or

por propia inici ativa siguiendo el modelo del primero, tam¬ bién ll eno de anotaci ones. E sto sorprendió no poco al te¬ rapeuta que, con todo, no dio mucha importancia al asunto y procedió siguiendo el tratamiento usual de los trastornos fóbicos. En la tercera sesión, la paciente refirió que sus síntomas continuaban disminuyendo tanto en frecuencia como en in¬ tensidad, pero entregó todavía dos cuadernos llenos de anota¬ ciones. El terapeuta recordó a la mujer que debía interrumpir la ejecución de diario y prosiguió con la terapia habitual. En la cuarta sesión, ella contó, respecto de la prescri pción de la media hora (véase p. 122), que no lograba de ninguna manera sentirse mal o sentir angustia durante la misma, pese a que se esforzaba por pensar en las peores si tuaci ones o fanta¬ sías, y hasta afirmó que le venían ganas de reír al recor darlo. Decl aró, además, que en aquel momento se sentía en dispo¬ sici ón de intentar la reanudación del trabajo. Pero lo divertido del caso era que, pese a que la prescripción le había sido reti rada ya dos sesiones atrás, también esta vez había entre¬ gado los dos «diarios de a bordo» completamente llenos de anotaciones, dici endo que escribir la hacía sentir decidi¬ damente mejor, la descargaba. Entonces se le presentó al terapeuta cierta duda, incluso por el hecho de que, controlando los diarios de a bordo, se había dado cuenta de que la mujer no anotaba sólo los episo¬ dios crí ticos, sino todo cuanto le pasaba por la cabeza: pensa¬ mientos, emociones, ideas, etc. Sin embargo, puesto que la situación sintomática iba mejorando, el terapeuta prosiguió todavía con el tratamiento usual. En la quinta sesión, la joven empleada expli có que había reingresado al trabajo sin grandes problemas; había experi¬ mentado algún episodi o de angustia, pero en forma contro¬ lada. Pero entregó una vez más los dos cuadernos ll enos de anotaci ones, afirmando, ante la pregunta del terapeuta acerca de cuál era para ella la función de aquel pesado ejercicio co¬ tidiano, que para ella era fundamental escribir porque sentía que de esta suerte no tendría manifestaciones fóbicas.. Éstas 159


fueron sus palabras textuales: «Doctor, sabe usted, para mí es importantísimo escribir, aunque me cuesta mucho trabajo y me lleva mucho tiempo, porque entiendo que así controlo mis miedos. Si ento que escribir mantiene lejos mis ideas terri bles; es como si escribiendo lograra mantener alejadas fuera de mí ciertas cosas.» Entonces el terapeuta tuvo una auténtica iluminación por lo que se refi ere a este comportamiento que parecía incon¬ gruente con el diagnóstico de sujetos fóbicos y las acostum¬ bradas reacciones de tales sujetos al tratamiento seguido, y se dio cuenta de que se hallaba ante un sujeto básicamente ob¬ sesivo. L a mujer no había interrumpido la reali zación del diario porque estaba obsesivamente convenci da de que cesar en esta tarea habría producido el retorno de sus miedos y crisis de pánico. De hecho, la redacción del «diari o de a bor¬ do» se había transformado en un ritual obsesivo para tener alejados los síntomas. Esta consideración se consoli dó, luego, con la profundización en algunos aspectos de la vida personal de la mujer, dejados de lado anteriormente con el ímpetu del tratamiento aparentemente eficaz y dando por bueno el per¬ fecto diagnóstico de fobia que la paciente misma había ofre¬ cido al terapeuta. De hecho, esta investigación llevó a la observación de que la persona había llegado a las crisis fóbicas como consecuencia de un largo período durante el cual ella se había visto obligada a realizar repetidas veces, durante la jor¬ nada, algunos rituales de conducta. Estos, en su actividad laboral, la conducían a una extremada inseguridad, a contro¬ lar todo infinitas veces y a no estar nunca segura y tranquil a respecto de sus acci ones, hasta que comenzaron a presentarse las crisis de pánico. Por tanto, los ataques de pánico eran sólo el sí ntoma más explosivo de una raíz sintomática obsesiva de los problemas de la joven mujer. Consiguientemente, la hipótesis diagnósti¬ ca inicial, desviada por el autodiagnósti co de la paciente, no era correcta y el tratamiento seguido, partiendo de aquel diagnóstico, había llevado a mejoramientos concretos en la conducta de la persona mediante una «ritualización obsesiva 160

L a u tili da d d el err or

prescri ta». Pero esto no podía considerarse ciertamente como un éxito, porque probabl emente, quitando el «ritual», la si¬ tuación se habría derrumbado de nuevo. El terapeuta entró claramente en crisis, no sabiendo cómo desenredar aquella intrincada situación que se había constituido también debido a su intervención. Decidió tomarse tiempo y, sin explicar nada de lo que había entendido en aquel momento, declaró a la mujer que, si l o creía conveni ente, podía continuar tranqui¬ lamente escri biendo y entregándole los cuadernos de anota¬ ciones. El problema en aquella situación era el siguiente: ¿cómo intervenir sobre el temperamento obsesivo sin desajustar aquella cierta mejora comportamental obtenida mediante un tratamiento inadecuado? ¿Cómo quitar el ritual obsesivo, producido por la terapia, sin crear otros problemas? Con estas atormentadas reflexiones llegó a madurar en la mente del terapeuta una idea un tanto extraña, pero efi caz. A la siguiente sesión, después de haber escuchado el infor¬ me de la paciente, feliz con su situación que iba mejorando, y después de haber recibido los enésimos «diarios de abordo», col mados de anotaciones, el terapeuta asignó a la paciente la siguiente prescripción: «Muy bien, pero podemos hacer to¬ davía más. Y para lograrlo, usted, como siempre, deberá ha¬ cer al pie de la letra lo que le ordenaré. V iendo la importancia que tiene para usted el escribir sus pensamientos y sus ideas, así como describir sus emociones y sus momentos críticos, le asigno el deber de escribir, en este cuaderno que ahora le daré, diez veces, siempre que le vengan ganas de escribir algo para mí, la frase que ahora voy a escribir en la primera página del cuadernillo. Es una frase en inglés; usted sabe algo de inglés, ¿no? Pero ahora, como de costumbre, no me haga preguntas; las explicaci ones referentes a la tarea se las daré después de que la haya puesto en práctica. Por ahora, ¡hágalo y basta!» En la primera página del cuaderno el terapeuta escribió Think little a nd lea rn by doing! (Piensa poco y aprende de lo

que haces). 161


A la séptima sesión, la mujer volvió inquieta y refirió ha¬ berse sentido tratada como una imbécil. Porque, escribiendo la frase ordenada, se había dado cuenta de la estupidez de aquello, visto el significado del enunciado. Por consiguiente, había hecho la tarea sólo dos veces y luego la había dejado y, además, había arrancado las dos páginas en las que habí a redactado las anotaciones. Afirmó, por último, que todas las veces que le venían ganas de escribir para el terapeuta, se sentía automáticamente una imbécil y por esta razón no había escrito nada. La prescri pción, a pesar de la reacci ón indignada de la paciente, fue mantenida por otra semana, sin explicaci ones. En la octava sesión, la mujer refirió que no había escrito nada y que ni tan sólo habí a tenido ganas de escri bir para el terapeuta. Pero lo más importante, en esas dos semanas, era que la paciente había continuado experimentando cierto bienestar y en aquel momento contaba que se sentía resuel¬ tamente bien, con la presencia sólo de reacciones angustiosas esporádicas, pronto reducidas y control adas. Y esto sin ne¬ cesidad de recurrir al «ritual obsesivo» de las anotaciones en el «diario de a bordo». La terapia duró aún dos encuentros más, habidos a una distancia bastante más espaciada, tendentes a la redefinición conclusiva referente a la autonomía personal adquirida por el sujeto. Podemos concluir esta exposición de un caso particular, reafirmando la necesidad, en terapia, de examinar continua¬ mente la propia intervención terapéutica. Y si ésta resulta inadecuada, hay que tener suficiente fl exibilidad mental y capacidad de modificarla y reorientarla según requiera el ca¬ so. A veces esto puede llevar, como en el caso descrito, a la programación de estrategias nuevas y eficaces. El error, pues, como el desorden, se convierte en un elemento de ruptura de un equilibrio preexistente, que puede llevar, si se acepta y util iza, a la constitución de nuevos equili¬ brios más eficaces en el interior mismo del si stema, en este caso de un sistema terapéuti co. 162

4. C a so 4: d ecla r a r el secr et o t u r b ad or

Un joven de veintinueve años, alto, rubio, guapo, fasci¬ nador y ri co, galanteador y amado de muchísimas mujeres, con fama de ser un auténti co play boy, se presenta en deman¬ da de ayuda por su problema que califi ca de «dramático». Cuenta que hace casi un año que no logra tener una erección satisfactoria ni tampoco, por consigui ente, la posibilidad de penetrar y alcanzar una relación sexual positiva. El joven no podía explicarse en modo alguno cómo podía haber surgido este probl ema, teniendo en cuenta que había estado con mu¬ chísimas mujeres y había tenido muchísimas relaciones sexua¬ les positivas en el pasado. Pero, en los últi mos tiempos, cada vez que estaba por tener una relación sexual, tenía una erec¬ ción normal hasta el momento de la penetración, luego aqué¬ lla le disminuía hasta el total aflojamiento de su miembro, de modo que se veía en la necesidad de interrumpir todo, cons¬ ternado, confundido y humillado. Nuestro pla y boy refirió también que, por mucho tiempo, había estado bajo los cuidados de un sexólogo, el cual le había prescrito que probara muchas técnicas, entre las que se conta¬ ban la abstención prolongada antes de una relación, la pene¬ tración con el pene flaccido, la estimulación manual y oral por parte de la compañera, coi tos en las más extrañas posiciones y el uso de fármacos exci tantes. Pero nada de todo esto había produci do resultado alguno; cada vez que intentaba una pene¬ tración, su sexo volvía a la flaccidez. En el momento de la petición de terapia, el joven se encontraba en un estado de profunda depresión y sintomatología obsesiva con relación al problema y estaba convencido ya de la imposibilidad de resol¬ verl o, habida cuenta de todos los intentos de solución fallidos llevados a cabo hasta entonces. De la investigación diagnósti¬ ca, resul tó que todo había comenzado como consecuencia de haber leído, en el pasado, en un periódico, un artículo relativo a una teoría según la cual todos l os denominados play boys, es decir, aquellas personas que experi mentan muchas relaciones sexuales con muchas personas distintas sin probar necesaria163


Decl a r a r el secr et o t u r bad or

mente amor, si no viviendo el hecho como un juego superficial, tarde o temprano se volvían impotentes o eyaculadores precoces. En resumen, según esta teoría, dichas personas antes o después tenían que manifestar problemas psicosexuales. A partir de entonces, él había empezado a pensar en esta posibilidad, comenzando por tener ciertas dudas sobre la verdadera eficiencia sexual. Y como puede muy bien entender el lector, había empezado a controlar, cada vez que tenía una relación, su eficiencia sexual, de modo que cayó en el cl ásico efecto de la paradoja del «sé espontáneo». En otras palabras, como en el cuento del ciempiés (véase p. 136), que no supo andar más desde el momento en que empezó a pensar lo difícil que era hacerlo con cien pies a la vez, el joven pla y boy, cuando empezó a pensar y a controlar sus propias capacidades sexuales, acabó por inhibirlas. De modo que entró en el juego paradóji co del control ar cada vez más y, por consiguiente, inhibir cada vez más, hasta que la duda de poder tener un problema se convirtió en una realidad. De hecho, la profecía se había autorrealizado a sí misma . Esta hipótesis diagnóstica quedaba confirmada también por el hecho de que él contaba que, en las fases preliminares de la relación, todo iba bien, había erección, pero en cuanto se disponía a la penetración (que para él era la auténtica prueba de la eficiencia efectiva) su miembro volvíase flaccido y todos sus esfuerzos mecánicos o imaginativos para reproducir la erección no lograban efecto alguno. Llegados a esta valoraci ón del problema y del si stema perceptivo-reactivo que lo mantenía operante y cada vez más complicado, se analizó atentamente la situación comportamental actual del sujeto para poder preparar la operación terapéutica. El joven, en los últimos meses, rehuía cualquier relación sexual por miedo a caer en el papel humillante del impotente, al que ya se había acostumbrado, por lo que, cuando le su18

18. C on r el a ció n a l m ec a n is m o d e l a s p r ofecí a s q u e se d et er m i n a n a sí m is m a s, cf. W a t zl a wi ck 1981; ver sió n i t ., 1988, p . 87-105.

164

cedía que se quedaba solo con una mujer, inventaba cualqui er excusa y huía vícti ma de su miedo, pero cada vez más deprimido por esa situación frustrante. A demás, l o grotesco del caso era que, siendo en verdad guapo y~deseable por las mu jeres, el que evitara cualquier intimidad sexual era interpretado, por las mujeres que se acercaban a él con interés, como el comportamiento de «guapo misteri oso», u «hombre del misterio», lo cual servía para aumentar notablemente el deseo. Por tanto, se hall aba en una situación paradójica, porque muchas mujeres, reforzadas por el deseo de aquel misterioso hacerse desear, casi lo asaltaban seduciéndolo, mientras que él se veía en la necesidad de tener que huir de tales galanteos y seducciones consciente de su incapacidad sexual y horrorizado por tener que revelar su impotencia. A partir de esta base valorativa, durante la tercera sesión se ideó la siguiente estrategia terapéutica: Terapeu ta: M u y b ien , cr eo qu e h e en t end i d o su p r ob lem a y cr eo t a m b ién qu e p od em os h a cer a lgo pa r a sol u cion a r lo. P ero n o sé si u st ed ser á cap a z d e ha cer l o qu e le p i d o. Sin em ba r go, yo ah or a se lo p r op on go, creo qu e p u ed o a yud a rlo siem p r e y cu a n d o, com o h em os a cor da d o, u st ed ha ga a l p ie d e l a letr a lo qu e le p i d o. P acien te: H a rí a cu a lqu ier cosa p or r esolver m i p r ob lem a , d oct or . Dí ga m e u st ed y yo lo ha r é. T.: De a cu er d o. Q u ier o, pu es, qu e, d esd e h oy ha st a nu est r a p r óxi m a cita , qu e esta vez ser á d en t r o d e d os sem an a s pa r a da rle t iem p o pa r a h a cer lo qu e le p i d o, ha ga exa ct a m en t e l a sigu ien t e t a r ea : d eb e sa lir con tres m u j er es d ifer en t es, en el espa cio d e esos qu i n ce d í a s; a u st ed n o le ser á d ifícil ha ll a r la s, ¿ n o? T end r á qu e in vit a r a cad a un a d e ell a s a cena r f u er a d e ca sa , en un loca l elegan t e e í n t i m o, y com er a l a l u z d e l a s vel a s p l a t os exqu isit os. T ien e qu e crea r un a a t m ósfer a r om án t ica y sedu ct or a , d e l a qu e yo, m e pa r ece, p oco le pu ed o en seña r vist o su gr an h ist ori a l com o sedu ct or . Desp u és d e l a cen a , en t r ada l a n och e, d eb er á lleva r l a sit u a ción ha sta el ext r em o d e l a r el a ción sexua l, p er o ¡esto es m u y i m p or t an t e!, d espu és d e un os j u egos a m or osos p r eli m i na r es, u st ed d eb er á in t err u m p ir l a a ct ua ción y tend r á qu e exp lica r p or com p let o y a l d et a lle su p r ob lem a , p i d iend o d iscu l pa s a su com pa ñ er a p or t en er qu e m a rcha r se p or el h ech o d e qu e u st ed n o pu ed e i n t en t a r da rle n i n gun a sa t isf a cción er ót ica . L u ego, pu est o qu e su com pa ñ er a ya ha sid o pu est a a l corr ien t e d e su d esgr a cia , y u st ed n o tend r á ya qu e p r eocup a r se p or ha cer un a p l an cha , r ea lice l a rel a ción sexua l tal ¬

¬

165

E j em p los d e t r a t a m ien t o n o u sua l com o le ven ga ; ah or a ya ha exp lic ad o u st ed su p r ob lem a y n o sen t ir á vergü en za , y un p oco d e p la cer es p osi b le qu e lo t en ga . ¿ No cr ee? P .: Doct or , u st ed m e p id e qu e d ecla r e m i i m p ot en cia . P er o a sí lo van a sab er t od os. T.: Bien , ya l e d ecí a yo qu e n o sab í a si u st ed est ab a d ispu est o a ha cer t od o lo qu e se le p ed irí a ; qu izá s n o est á en d isp osición d e h a cer lo. P .: No, n o h e d ich o est o. Si ha d e servir pa r a a lgo, lo ha r é. Deci d i d o. I gua l ta r d e o t em p r an o t er m i na r án t od os p or sab er lo.

Como el lector habrá entendido bien, a la situación pa¬ radójica del paciente se ha respondido con una prescripción más paradójica todavía. El tener que declarar la propia im¬ potencia inmediatamente antes de tener una relación sexual significa desvelar el terrible y embarazoso secreto de uno mis¬ mo, pero significa también liberarse de la tensión típica del tener que lograr algo a toda costa, imponiéndose ser volun¬ tari amente espontáneo en la erección, esfuerzo que de cos¬ tumbre produce el efecto paradójico de inhibir la reacción espontánea. En cambio, declarar antes la presunta impotenci a de uno mismo anula la «solución ensayada» descrita, produciendo por lo general el efecto de un extraño relajamiento emocional y la libre expresión de la respuesta comportamental espon¬ tánea, en este caso la erecci ón. Así ha sucedido también en el caso de nuestro play boy, quien en la cuarta sesión refirió casi incrédulo haber sido capaz de espléndidos y duraderos coitos con cada una de las tres mujeres invi tadas y seducidas. Estaba estupefacto por el hecho de que, tras haber declarado total¬ mente confuso y humillado su problema de impotencia, había sido capaz de sostener maravillosamente, y al contrario de cuanto había declarado, relaci ones sexuales. Las mujeres, por su parte, creían que había pretendido tomarl es el pelo al ha¬ cerles aquella declaración de impotencia seguida de una con¬ tradictoria potencia sexual, y quedaban convencidas de que se trataba de uno de sus trucos y juegos de seductor para lograr acrecentar su participación. De hecho, él explicó que las tres mujeres habían quedado muy impresionadas por su confesión y manifestaron tan gran dulzura y disponibilidad 166

Decl a r a r el secr et o t u r ba d or

que la situación erótica no hizo más que ganar en ternura y belleza. A nuestro joven pla y boy se le explicó al detalle el tipo de actuaci ón seguida y la clase de paradoj a, de autosugestión pri mero y de «solución ensayada» luego, en que se había me¬ tido y encerrado durante todo su período probl emático. Des¬ pués de ell o se determinaron dos citas, por así decirl o, de control, a una distancia de quince días la pri mera y de un mes la segunda, y se concluyó el tratamiento. Creemos que este caso es un ejemplo de cómo a veces, en terapia, actuaciones o prescri pciones muy simples pueden producir efectos muy potentes, sól o a condición de que in¬ cidan sobre las palancas que son responsables de la situación problemática. No nos hemos planteado qué tipo de relación morbosa pudo tener aquel joven con su madre, ni tampoco qué terri¬ bles traumas infantiles tuvo que pasar aquel hombre, ni si¬ quiera qué dudas sobre su identidad sexual podí a estar experi¬ mentando nuestro paciente, sino que hemos centrado el in¬ terés en hallar la solución focal de su problema. Y esto sin preguntarnos

el porqué,

pero

analizando cuál es,

cómo f un-

ciona y pensando en cómo cambia r la situación problemática.

Si luego, tras la solución del probl ema, el paciente desea efec¬ tuar un largo viaje interior en busca de tantos posibles e hi¬ potéticos «porqués» o explicaciones causales, siempre estará a tiempo de hacerl o, pero lo hará liberado ya de su probl ema concreto.

167

7 LA

I N V E S T I G A C I Ó N E V A L U A D O R A

«Ap r en d er a t en er siem p r e p r esen t e con l u cid ez qu e na d ie es p er fect a m en t e feliz es qu izá s el ca m i n o m á s d irect o pa r a llega r a ser p er fect a m en t e feliz. No ha y na d ie, es ver da d , t ot a l m en t e feliz, p er o ha y m u ch ísim os gr ad os d e su f r i m ien t o; ést e es el m a l.»

G .C . L ich t enb er g, Libro de con solación

Una de las críticas más repetidas que se dirigen al planteamiento estratégico en psicoterapia es la carencia de datos relativos a los resultados efectivos de esta manera de hacer terapia. En realidad, los investigadores dedicados a la valoración comparada de los resultados referentes a diversos tipos de psicoterapia lamentan el hecho de que los autores estra¬ tégicos no hayan presentado nunca, de un modo sistemático y comparable, datos relati vos a los resultados de su labor te¬ rapéutica. Dicha crítica se hace mucho más grave cuando se afirma, parti endo siempre de la ausencia de datos sistemáticos, que este planteamiento de la terapia parece excesivamente taumatúrgico y mágico para ser considerado un modelo repetible y creíble de psicoterapia. T odo esto, sin duda alguna, hay que imputarlo a la poca importancia y atención que hasta el mo¬ mento presente han otorgado los autores estratégicos a la pre169

C r i t er ios m et od ológicos

L a i n vest iga ción eva l ua d or a

sentación de datos relativos a los resultados de la aplicación de su modelo de terapia, tal como es usual y típico en la investigación psicológica y social. La realidad es que estos mismos autores han preferido dar con toda la razón mayor espacio a las perspectivas teóricas innovadoras y a las refina¬ das y quizás excéntricas tipologías de intervención terapéuti¬ ca, las cuales, si se las compara con los procedi mientos te¬ rapéuticos de otros modelos de psicoterapia, pueden a me¬ nudo parecer como tipologías demasia do eficaces y casi má¬ gicas. Lo que podría extrañar aún más a un observador exteri or al debate entre las psicoterapias es cómo el planteamiento sistémico y su desarrollo estratégi co, que fundamentan sus teorías y sus praxis aplicativas en una rigurosa metodología de investigación observadora (el uso de la grabaci ón en ví deo, del espejo unidireccional, del trabajo en equipo, etc., para lo que se remite al capítulo tercero), pueden ser tan deficientes respecto de un aspecto fundamental del rigor metodológico, como es el de la valoración y presentación sistemática de re¬ sultados. Podría incluso parecer que esta refi nada construc¬ ción teórico-práctica haya despreciado la exigencia de presen¬ tar los datos relativos a los propios resultados de una manera aceptable por la comunidad de investigadores. Raros y limita¬ dos son, en efecto, los intentos de presentar sistemáticamente los resultados efectivos de la terapia, como por ejemplo los de Weakl and y otros autores (1974). La prueba de esta estridente disonancia, entre la abundan¬ te cantidad de bibli ografí a sistémica y estratégica por lo que se refiere a las teorías y procedimientos terapéuticos y la caren¬ cia de presentaciones sistemáticas de los datos sobre resul¬ tados efecti vos de las terapias, la ofrece con claridad la ausen¬ cia, en la bibliografía de investigación comparada sobre los resultados de las psicoterapias, de referencias directas al enfo¬ que sistémico y estratégico. Los pocos datos que hacen re¬ ferencia a dicho enfoque o no son tomados en consi deraci ón, porque son muy pocos, o hacen cuerpo común con los datos relativos a los resultados de las psicoterapias eclécti cas . 19

170

Por lo demás, de acuerdo con Sirigatti , si los autores sistémicos y estratégicos desean que los demás investigadores tengan en cuenta sus resultados, deben presentarl os a la co¬ munidad científ ica tal como exige la investigación social, de modo que sean también comparabl es con los datos relati vos a las demás tipologías de psicoterapia. Partiendo de estas reflexiones y con la intención de librar¬ nos de esta clase de críticas que, entre otras cosas, reputamos justificadas, presentamos, en las páginas que siguen, un estu¬ dio valorativo de los resultados de la aplicación del enfoque estratégico, descrito hasta aquí, a una muestra de sujetos más bien numerosa y heterogénea. Pero antes de proceder a la exposición y discusión de los datos, es importante detenernos en la consideración de los cri terios metodol ógicos de este estudio valorati vo, de modo que clarifiquemos las opciones epistemológicas de las que de¬ penden los criterios utilizados. 20

1. C r i t er ios m et od ológicos

1.1. E l con cepto de efica cia dela terapia La valoración de los efectos o del resultado obtenido me¬ diante la intervención terapéutica es, sin duda alguna, uno de los argumentos más espinosos a que ha de enfrentarse la psicoterapia. Esta dificultad se debe al hecho de que las diversas escue¬ las de psicoterapia poseen criterios diferentes entre ellas para establecer la eficacia de la terapia, lo cual es consecuenci a inevitable de las diversas perspectivas teóricas que a veces adoptan posiciones contrapuestas. Por ejemplo, para un analista jungi ano, la eficacia de la terapia será el logro de la «individuación» personal, mientras 19. P a r a u n a visió n d e co n j u n t o p u est a a l d í a d e l a b i b liogr a fí a d e i n ves t ig a ci ón co m p a r a d a so b r e r esu l t a d os d e l a p sicot er a p i a , cf. 20. C o m u n ic a ci ó n

p er son a l,

G a r fiel d 1980, Sir ig a tt i

1988.

Sien a 1988.

171

C r i ter ios m et od ológicos

L a i n vest iga ción eva l uad or a

que para un conductista el éxito terapéutico estará representado por la «extinción» del síntoma de la conducta. Y éste es sólo uno de los numerosos ejemplos posibles de disparidad de concepción referente a los objeti vos de la terapia y a la valoración del resultado en relación con la eficacia o la no efi cacia del tratamiento. Es lógico que diferentes teorías sobre la personalidad humana prevean también distintos objetivos por alcanzar y que estos objetivos distintos prevean a su vez modalidades de valoraci ón del resultado diver¬ sas entre sí. Una vez más, son nuestras percepciones y concepciones las que determinan nuestras observaciones. En otras palabras, es la concepción teórica sobre la «na¬ turaleza humana» a que nos referimos lo que determi na nues¬ tros criterios de valoración de lo que ha de considerarse sano o insano, normal o patológico, y por tanto también el consi¬ guiente concepto de «curación» y los objetivos de la terapia. Como consecuencia de ello, dentro del programa de la psico¬ terapia existen muchos conceptos diversos de «curaci ón» así como muchos conceptos distintos de eficacia del tratamiento. Sin embargo, como afirma Sirigatti (1988, p. 230), parece que, en la actuali dad, existe un cierto acuerdo en lo tocante a definir como eficaz un tratamiento cuando éste lleva a: mejoría sintomática; mejoría productiva en el trabajo; mejoría del equilibrio y del deseo sexual; mejoría en las relaciones interpersonales; aumento de la capacidad de hacer frente a los habituales conflictos psicológicos; aumento de la capacidad de reacci onar al estrés coti diano. El planteamiento estratégico de la terapia, como se ha expli cado en el capítulo segundo, no hace referenci a a una teoría que describa en clave definitiva los conceptos de nor¬ malidad y anormali dad, y mucho menos a una teoría sobre la «naturaleza humana» que descri ba todas y cada una de sus características; más bien tiene que ver con la filosofía del co¬ nocimiento constructivista, que, basándose en la idea del ca172

rácter irreductible de la naturaleza y la conducta humanas a una única y omnicomprensiva descripción y explicación, se interesa por las maneras adecuadas para que la relación con nuestra realidad sea más funcional. Desde esta perspecti va teórica, la eficacia de una intervenci ón terapéuti ca puede es¬ tar representada por la resolución del probl ema específico que el paciente presenta. El concepto de «curación» no ha de considerarse como el logro de un hipotético, por improbable, estado de absoluta ausencia de problemas, sino como la superaci ón del probl ema específico que vive el sujeto, en un determinado momento y contexto de su vida. Por consiguiente, l a valoración de los efectos de la terapia puede considerarse ci ertamente en con¬ sonancia con los criterios antes descri tos, en los que los inves¬ tigadores se hallan de acuerdo, pero reafirmando el hecho de que no puede hacerse ninguna generalizaci ón absoluta y que el éxito o el fracaso han de ser vistos desde los objeti vos que nos proponemos. Por esto, en terapia, el éxito será la resol ución efectiva y permanente de los problemas presen¬ tados por el paciente y el logro de los objetivos propuestos de acuerdo con él como finalidad de la terapia. A demás, el éxi to o el fracaso pueden existir a diversos niveles y, por tanto, es conveniente considerar no sólo las categorías de casos «resueltos» y no resueltos, sino también las categorías relativas a los casos muy mejorados o poco me¬ jorados, así como es i mportante valorar la posibili dad de em¬ peoramientos como consecuencia de la terapia (véase Siri gatti 1988, p. 221). El cri terio de eficacia utilizado en este estudio valorativo se define en el apartado siguiente. E fi ca ci a d el t r a t a m ien t o

Para valorar la eficacia del tratamiento hemos utilizado dos parámetros: 1) L a eficacia demostrada por el tratamiento en su ejecución, es decir, la valoraci ón del resultado final de la terapia. ¿Se han alcanzado al final de la terapia los objetivos 173

C r it erios m et od ológicos


prefijados y acordados con el sujeto que pide ayuda? ¿Se han resuelto l os problemas presentados por el paciente y han desaparecido al final del tratamiento? 2) La efi cacia del tratamiento en el tiempo. O sea, si los resultados obtenidos al final de la terapia se mantienen en el tiempo o si más bien se presentan recaí das. O bien, si han aparecido trastornos sustitutivos de los originarios. Para este fin se ha procedido a tres f ollow-up (seguimientos) a distanci a de tres meses, seis meses y un año desde el final del tratamiento. Estos f ollow-up han sido realizados en¬ trevi stando, además de al paciente individual, a su familia o su compañero o compañera. La entrevista se ha estructurado según los puntos que cita Sirigatti (1988) y los objeti vos pre¬ fijados y acordados al comienzo de la terapia. Consi deramos que un caso está resuelto, y por consiguien¬ te que puede decirse que el tatamiento ha tenido éxi to si, y sólo si, además del resultado positivo de la eficacia 1, se ha obtenido también una respuesta positiva al cri terio 2. En otras palabras, cuando la desaparición de los síntomas y de los pro¬ blemas al final de la terapia se mantiene en el tiempo, sin que se manifiesten recaídas o síntomas sustitutivos de los origi¬ narios. Basándonos en este criterio metodológico, se ha articu¬ lado la valoraci ón de los efectos de la terapia en las siguientes cinco categorías de resultado del tratamiento. Casos resueltos. Esto es, casos con completa resolución del problema al final de la terapia y con ausencia de recaídas en el espacio de un año. Casos muy mejora dos. Esto es, casos con remisión com¬ pleta de los síntomas al final de la terapia, que han demostra¬ do en los f ollow-up un claro mejoramiento de su situación, pero también la presenci a de ligeras recaídas esporádicas, rá¬ pidamente controladas. Ca sos poco mejorados. Esto es, casos con reducción par¬ cial de la sintomatologí a al final del tratamiento, que han referido en los f ollow-up la presencia de frecuentes momentos críticos y recaídas sintomáticas. Aun cuando estas situaciones 174

han sido definidas por el sujeto como mucho menos i ntensas que las anteriores a la terapia. Ca sos sin ca mbio alguno. Esto es, casos en los que el tra¬ tamiento no ha llevado, en el tiempo de las diez sesiones, a ningún cambio de la situación problemática presentada por el paciente. En estos casos, se ha interrumpido el tratamiento en la décima sesión con la convicci ón de que, si no se ha logrado cambiar nada en diez sesiones, es muy improbable que se logre incluso con un perí odo de tiempo más largo de tra¬ tamiento. Ca sos empeora dos. Esto es, casos en los que el tratamien¬ to ha llevado a un empeoramiento de la situación del pa¬ ciente. Además de definir y medir la efi cacia en sus diversas po¬ sibil idades, a nuestro entender es muy importante valorar también la eficacia de una intervención terapéutica diferen¬ ciándola en relación con las diversas tipologías de los proble¬ mas tratados. Esto quiere decir que es necesario, para una mejor valoración de la efi cacia de un modelo de terapia, me¬ dir a qué tipos de problemas hace frente el modelo con mayor o menor eficacia, o sea, la eficacia diferencial. Para esto, los datos que luego se presentan se han clasifi¬ cado según ocho categorías de trastornos, lo cual significa que la valoración de la eficacia, además de ser estudiada sobre la muestra entera de los sujetos tratados, se ha diferenciado te¬ niendo en cuenta las diversas tipologías de problemas tra¬ tados. Las ocho categorías de trastornos o tipos de probl emas se han establecido clasificando en agrupamientos diagnósticos la muestra de los casos tratados. La definici ón del problema o del trastorno, a veces no unívoca, se ha hecho mediante la consideración de la sintomatología preponderante o dominan¬ te manif estada por el paciente. La clasifi cación hecha es la siguiente: T r a st or n os fób icos. T r a st or n os ob sesivos. T r a st or n os sexua les. 175

L a i n vest iga ción eva lua d or a P r ob lem a s d e pa re j a . P r ob lem a s d e i d en t ida d y r el a ción . T r a st or n os d ep r esivos. Desór d en es a li m en t a r ios. P sicosis o p r esun t a s p sicosis.

Esta clasificación, realizada según una base empíri ca, es reducible a las habituales clasificaciones típicas de la biblio¬ grafía diagnóstica psicológica y psiquiátrica (D .S .M . III) para todas las categorí as de trastornos presentadas, menos la de los trastornos de pareja, los cuales, quizás porque son problemas puramente relaciónales, no son contemplados por esta biblio¬ grafía sobre clasificaciones diagnósticas. Hay que recordar, sin embargo, que el planteamiento sistémico y estratégico de la terapia se distancia de las clasifi¬ caciones nosográficas tradicionales y de los cuadros clínicos psiquiátricos en cuanto se considera que son reductores de la complejidad propi a de los sistemas humanos. Preferimos ha¬ blar de tipologías de problemas y de su solución. La clasifi¬ cación que presentamos aquí, que podría parecer contradic¬ toria con estas posiciones epistemológicas, se ha hecho con el fin de permitir la comunicación de resultados más allá del ámbito de aquell os que se remiten al punto de vista sistémico. Consideramos, además, que éste es el único modo de aceptar una comparaci ón entre los resultados de este modo de hacer terapia y los de otros model os. La presente subdivisión según tipologías de probl emas, al ser relativa a la muestra casual de casos tratados en el espacio de tiempo que va de enero de 1987 a septiembre de 1988, en el Centro de terapia estratégica de Arezzo, no representa cier¬ tamente una distribución equilibrada de casuística. Por tanto, para algunos tipos de problemas tratados, la casuística es su¬ ficientemente numerosa, mientras que, para otros tipos de trastornos, el número de casos tratados es muy reduci do, por lo que no parece que pueda lograrse una valoración completa o fiable a nivel estadístico de la eficacia diferencial de la te¬ rapia. Sin embargo, esto no impide la posibilidad de extraer informaciones interesantes y útiles también de esta subdi176

C r i t erios m et od ológicos

visión articulada de la valoración de la intervención a partir del tipo de problema tratado (véase cuadro 1, pág. 180). En concl usión, de la presentación de los datos según la mencionada modalidad es posible extraer conclusiones signi¬ fi cativas por lo que se refiere a la eficacia general del modelo terapéutico, a las que hay que añadir las valoraciones diferen¬ ciales que, aun no siendo totalmente fiables para todas las categorías de trastornos, vista la escasez de casos tratados, ofrecen no obstante indicaciones más específicas sobre la ca¬ pacidad de intervención del modelo de psicoterpia propuesto en este trabajo.

1.2. E l con cepto de eficien cia dela tera pia Uno de los aspectos valorativos de la psicoterapi a referen¬ te a los resultados menos investigado y menos considerado es, como observa Garfield (1980), su eficiencia, es decir, la relación costes/beneficio de la terapia. Y no obstante, esta propiedad desempeña un papel teórico y social muy importante; pues, de hecho, hay una buena di¬ ferencia entre resolver determinados problemas en tres meses o en tres años. La diferencia está en el costo a que se da lugar y sobre todo en el hecho de que una persona cuanto antes resuelve sus probl emas que la han llevado a la terapia tanto más pronto vivirá mejor, mejorando la calidad de su existenci a y volvién¬ dose más feliz. Pero, cosa extraña, como dice también Garfield (1980), lo que al parecer deberí a ser una regla de ética profesional fundamental para cualquier tipo de práctica te¬ rapéutica, a saber, el intentar resolver lo antes posibl e los probl emas y los sufrimientos de la persona en demanda de ayuda, no ha hall ado entre los psicoterapeutas mucha consi¬ deración. El mismo autor explica esta actitud, aparentemente incomprensible, de escasa atención por parte de la mayorí a de psicoterapeutas a la eficiencia de su trabajo clínico, con el hecho de que durante muchos decenios el pensamiento psico177

L a i n vest iga ción eva lu ad or a

terapéutico ha estado dominado por la idea de que, para ser eficaz, la terapia debe ser larga, profunda y fatigosa. Pero esta concepción, típica de las teorías psicoterapéuticas tradicionales, ha quedado solemnemente desmentida por la investigación sobre la eficacia comparada de la psicotera¬ pia. De hecho, los datos demuestran con clari dad que no hay diferencias significativas entre los resultados obtenidos con terapias a largo plazo y los obtenidos con terapias a corto plazo (Avnet 1965; Muench 1965; Shlien 1957; Luborsky y Singer 1975; Garfield y otros autores 1971; Butcher y K oss 1978; Harris y otros autores 1963, 1964; Phill ips y Wi ener 1966; Gurman y Kniskern 1978). Incluso, en algunas de las investigaciones realizadas, resulta mayor la eficacia que han demostrado l as terapias a breve plazo con rel ación a la demos¬ trada por las terapias a largo plazo. Por consiguiente, el que no se tenga en cuenta la efi ciencia del tratamiento parece que depende solamente de la resistencia al cambio de las propias convicciones por parte de aquellos psicoterapeutas que se re¬ miten a las teorías tradicionales en psicoterapia. Es evidente que para dichos psicoterapeutas es más impor¬ tante salvar la propia teoría sagrada que curar pronto y bien a sus. pacientes. Después de haber aclarado, por pura necesidad, estos puntos, parece evidente que la consi deración atenta de la eficiencia del trabajo clínico ha de ser un factor importante de estudio cuando se quiera analizar y valorar la capacidad real de intervenci ón de un modelo de terapia. De hecho, una vez hemos establecido la eficacia de una terapia, cuanto más eficiente sea ésta tanto más ha de ser tenida por positiva. En otras palabras, el tiempo empleado para obtener un resultado cuali fica aún más el resultado mismo; en realidad, la relación entre coste y beneficios de una intervención será tanto más positi va cuanto más breve sea el tratamiento para obtener la resolución efectiva y permanente de los problemas presen¬ tados.

178

E xp osición d e l a i n vest iga ción

E ficien ci a d el t r a t a m ien t o

Para medir la eficiencia del tratamiento de nuestro tra¬ bajo, hemos recurri do a una clasificación semejante a la utili¬ zada para describir su eficacia (véase cuadro 2, pág. 181). La eficiencia se ha medido en términos de duración media del tratamiento, tanto a nivel general de toda la muestra como a nivel diferencial para cada tipo de trastorno. A demás, la eficiencia se ha valorado con más precisión separando de la muestra total de casos tratados los casos considerados con éxito positivo, es decir, los completamente resueltos y los muy mejorados (véase cuadro 3, pág. 182). Así que, tras haber definido los criterios metodol ógicos del estudio valorativo, podemos pasar ya a la exposici ón di¬ recta de la investigación y de sus resultados. 2. E xp osición d e l a i n vest iga ción 2 . 1 . L a mu estra

La muestra está representada por todos los tratamientos reali zados en el Centro de terapia estratégica de A rezzo, des¬ de enero de 1987 hasta septiembre de 1988. Puesto que el Centro es una empresa privada, los sujetos tratados son personas que se han presentado autónomamente para ser tratadas, y representan una muestra por asignación casual. La única vari able común a todos los sujetos es la petición de terapia en el mismo Centro, y el que a todos se les ha aplicado el mismo planteamiento estratégico de la terapia. L os casos tratados son 132, aunque se presentaron pidien¬ do terapia 149 sujetos (17 [11 %] han abandonado la terapia dentro de las tres pri meras sesiones, por lo que no son consi¬ derados casos tratados sino casos drop-out). La muestra se compone de 53 hombres y 79 mujeres; la media de edades es de 26 años, a parti r de un mínimo de 179



8 años hasta un máximo de 71. El grupo de pertenencia social y las actividades laborales de los sujetos son de lo más disparatado y heterogéneo. La única observación, a todas luces obvia, que es preciso hacer es la circunstanci a de que todos los sujetos podían permitirse pagar la no exigua nota de honorarios de un Centro de psicoterapia privado, y esto apunta en dirección al hecho de que ninguno de ellos se hall aba en serias dificultades económicas.

2.2. Resu lta dos Cu adro 1 E ficacia del tratamien to.

T ipode problema

P eríodo ¡ 987-1988.

«F ollow-u p» a un

añ o

C asos C asos C asos C asosmuy C asospoco C asossin resueltos me jorados me jorados modificar empeorados tratados n.° % n.° % n." % % n." % n.° % D. 4

T rastornos fóbicos 32 78 7 17 71 T rastornos ob sesivos 10 67 2 T rastor nos sexua les 9 100 P roblem as de pare j a P roblem as de identidad y relación 8 57 3 T rastornos d ep resivos 8 80 4 67 Desórdenes alim entarios P sicosis o presun tas 2 15 7 p sicosis

17

:

-

6 25 5 20

T otal

90

13

1

4

T ip o de p roblem a T r astor nos fóbicos T r astorn os ob sesivos T r astor nos sexua les P rob lem as de pare j a P rob lem as de identidad y relación T rastornos depresivos Desór d en es alim entarios P sicosis o presun tas p sicosis T ota!

Número de casos

Tota l ca sos tratados

Dur ación m edia tr atam ien to (sesion es)

Du r ación m í nim a (sesion es)

Du r ación máxim a (sesion es)

41

15.6

6

34

24

16.1

7

15

12.0

5

31 42

9

16.4

5

34 33

14

13.1

5

10

17.6

6

40

n

14.0

7

21

13

22.6

10

43

132

m edia 15.9

m edia 6.4

m ed ia 34.8

24 100 15 100

-

9 100 3 21

14 100

- -

2 20

10 100

-

1

17

1

17

6 100

54

2

15

2

15

13 100

14

19

N

4

3

132 100

2.3. Reflexion es sobre los resu lta dos La presente valoración de los resultados de la apli cación del modelo de psicoterapia presentado en este estudio para la muestra descri ta nos ll eva a extraer algunas conclusiones que 180

Du ración media del tratamien to.

41 100

5

21

69 19

Cu adro 2

nos hacen reflexionar tanto acerca de la capacidad de inter¬ vención de este modelo específico como acerca de los temas generales de la investigación valorativa en psicoterapia. 1) La

ef icacia del tipo de tra tamiento queda

claramente de-

mostrada y su porcentaje general de éxito se presenta decidi-

damente elevado. De hecho, los resultados positivos del tratamiento se refi eren a un 83 % de los casos tratados. Además, esta eficacia resulta todavía mayor en lo tocante a determinadas formas específicas de trastornos, como por ejemplo los trastornos fóbicos (agorafobia y ataques de páni co), en los que ésta alcanza el 95 % de casos con éxito terapéutico. Si confrontamos estos datos con los resultados referidos por la bibliografía de investigación especializada en la eficacia de las diferentes formas de psicoterapia (Andrews y Harvey 1981; Bergi n y Strupp 1972; Garfield 1981; Gi les 1983; L uborsky y Singer 1975; Sirigatti 1988; Strupp y Hadley 1979), 181


L a i n vest iga ción eva l ua d or a Cu adro 3 E ficien cia del tratamien to. Du ración media: casos resu eltos y mu y mejorados

T ip o d e p r ob lem a

C asos resu eltos C asos muy m e j orados T otal casos n .° du r ación m ed ia n . du r ación m ed ia n .° du r ación m ed ia ü

T r ast. fób icos T r astor n os ob sesivos T r astor n os sexua les P rob lem as d e p ar e j a P rob lem as d e id en tid ad y relación T r astor n os d ep resivos Desór d en es alim en tar ios P sicosis 0 p r esun tas p sicosis

32

14.3

17

12.5

10

14.2

9

16.4

8

10.8

8

18.7

4

13.7

2

42.0

7

T otal

90

m ed ia 17.8

1"

7

I S.2

39

16.2

17

12.5

12

13.6

9

16.4

11

15.5

8

18.7

4

13.7

21.8

9

31.9

m ed ia 18.3

109

m ed ia 17.8

2

13.0

3

20.3

-

que valora el porcentaje de éxito positivo de las psicoterapias, variable, según sean los planteamientos y las investigaciones, de un 50 % a casi el 80 % de los casos tratados, es evidente que el planteamiento de la terapia, utilizado en el trabajo anali zado por esta investigación valorati va, posee una eficacia superior a la media. A demás, esta eficacia, como hemos dicho, ha superado también el límite de los f ollow-up a un año vista, desde el final del tratamiento. 2) L a ef icacia del tratamiento se mantiene en el tiempo. De

hecho el porcentaje de las recaí das es notablemente bajo y los 182

resultados obtenidos al final del tratamiento se han mante¬ nido, en la mayoría de casos, hasta el tercero de los f ollow-up, a la distancia de un año, haciendo improbables eventuales futuras recaídas, y tampoco ha podido observarse la aparición de síntomas sustitutivos. Esto desmiente, de acuerdo con cuanto afirma Garfield (1980), la suposición, compartida por muchos terapeutas, de que las terapias breves son super¬ ficiales y sintomáticas y que, por ell o, suponen inevitablemen¬ te recaídas en el problema originario (o en desplazamientos del síntoma) a cierto tiempo de distancia. 3)

L a ef iciencia del tra ta miento es la característica que, no

obstante, nos parece diferenciar de manera más positiva los resultados obtenidos mediante el planteamiento estratégico, de los obtenidos mediante otros procedimientos psicoterapéuticos. Es decir, el tiempo empleado para obtener resultados y la consiguiente relación costes/beneficios que de ello deriva. Exi ste sin duda alguna, por cuanto se refiere a la eficiencia, una gran dif erencia entre una terapia que dura un promedio de 14 sesiones y otra que dura un promedi o de 835 (el pro¬ medio de la duración de los tratamientos psicoanalíticos anali¬ zados por el Menninger Foundation Psychotherapy Research Project, en Garfi eld 1981). El verdadero costo, referente a la duración más o menos larga de la terapi a, no es, a nuestro entender, el económico, sino el existencial relativo a la ca¬ lidad de la vida del paciente. Éste puede tener la oportunidad de vivir mejor, cambiando su situación sintomática en espa¬ cios de tiempo breves. Por ejemplo, la dif erencia real y con¬ creta entre tratar las fobias graves de un paciente agorafóbico en 14 sesiones (unos tres o cuatro meses) o bien en 150 sesio¬ nes (unos tres o cuatro años) reside en el hecho de que, en la pri mera hipótesis, el paciente después de unos pocos meses vive decididamente mejor, libre de sus problemas, mientras que, en la segunda hipótesi s, vive mal, dominado por sus pro¬ blemas, por espacio de más de tres años y medio. Esto signi¬ fica que su vida se mantendrá probl emática por más ti empo, cuando de otra forma podrí a haberse vuelto menos proble¬ mática en menos ti empo. Citando todavía una vez más a Gar183

L a in vestiga ción eva luad or a

field (1980) , parece indispensable valorar, en el interés real del bienestar del paciente, qué tipo de intervención, aparte de ser eficaz, expone al sujeto a menos costes, tanto en sentido económico como existencial. Valorando esto, según dicho autor, en relación con los problemas específi cos presentados, habría que orientar el tratamiento en la dirección de los procedimientos hipotéti camente más efi cientes. Si estos procedi¬ mientos no funcionan, o no bastan para resolver totalmente los probl emas del paciente, entonces será lícito pasar a pro¬ cedimientos menos eficientes, pero que podrían ser más efica¬ ces para aquel determinado problema. Y a que, obviamente, no todos los problemas humanos pueden resolverse en espa¬ cios cortos de tiempo; pero, para tener seguridad al respecto hay que probarlo primero. Por esto, una metodología correcta exige que se inicie probando si puede funcionar un tratamien¬ to breve; pero, si tal tratamiento no funciona o no basta, se puede pasar, si éste es el caso, a un tratamiento a más largo plazo. Garantizada la eficacia de una intervención terapéutica, su eficiencia se convierte en un aspecto que debe ser tenido en gran consideración, porque así lo exige el respeto ético a la persona que pide ayuda y su derecho de estar bien lo antes posible. Y si, para obtener esto es necesario utilizar estra¬ tegias «manipuladoras» o «conflictos benéficos», como en muchos de los procedimientos descritos en el presente vo¬ lumen, creemos, basándonos en cuanto hemos afirmado an¬ tes, que éste es el más ético y correcto de los comportamientos terapéuti cos, por cuanto su fin conduce a obtener lo más rá¬ pidamente posible la solución de los problemas del paciente; en otras palabras, su bienestar. La «manipul ación» y el «con¬ flicto benéfico», por consiguiente, no son inhumanos instru¬ mentos de tortura, sino estrategias para evitar la resistencia del paciente al cambio y para llevarlo a sentirse mejor con los menores costes posibles existenciales y económicos.

184

B I B L I O G R A F Í A

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í nd ice d e au t or es

Hegel, W.F. 17 Herr, J. 66 Hitler, A. 103 Hoffman, L. 69 Hugo, V. 20 J ackson, D.D . 56 60 62 65 J akobson, R. 103 J ung, CG . 16 Kelly, G.A. 34 Kniskern 178 K oss, H. P. 178 Kuhn, T. 16 Lange, E. 92s Lankton, S. 55 Lao-Tse 5 Lichtenberg, G .C. 33 37 53 71 113 145 169 Luborsky, L. 178 181 Madanes, C. 66ss Mahler, G. 149 Mally, E. 27 Maturana, H.R. 34 Mayo, E. 76 Montalvo, B. 66 Muench, G.A. 178 Mussolini, B. 103

Phillips, D. 104 178 Pi aget, J. 21ss 34 47 Popper, K . 17 31 34 Prigogine, I. 29

Í ND I C E

A N A L Í T I C O

Rabkin, R. 55 Rank, O. 18 Riedl, R. 34 Ritterman, M. 55 Rosen, S. 55 Rosenthal, R. 79 Rossi, E.L. 55 Russell, B. 40 Salzman, L. 17 Sei vini Palazzoli, M. 36 Shlien, J .M . 178 Simon, B.F. 55 90s Si ri gatti , S. 171ss 174 181 Schimmel, A. 32 Stolsenberg 34 Strupp, H.H. 181 Tarski 35 Vaihinger, H. 30 Várela, F. 34 Vassilioni, G. 32

Nardone, G. 9 39 74 Nencini, R. 62 Neumann, J. von 72 Nietzsche, F. 38

Whitehead, A.N. 40 Wi lde, O. 33s 39s 47 Watzlawick, P. 13 24 29 35 37s 40ss 43ss 56ss 61s 66 119 164 Weakl and, J . 40ss 43 65s 74 170 Wiener, N. 40 178

Pascal, B. 23 29

Zeig, J. 56

Acci ones 68 106 compulsivas 130 prefijadas, secuencias programa¬ das 11 véase también Paradoja Agoraf obia 114s 181 A li mentarios, desórdenes 176 Angusti a 115 128 148 159 A notropía 32 A ntropolo gía, antropólogo, antro¬ pol ógi co 56 132 138s prescripci ón del 132 138s Ars cura ndi 53 A utoinmuni zadora, teoría 17 35 A utomáti ca, respuesta 49 Autoorgani zaci ón 29 32 Autorreferencia 34 Budismo 54 Calcado 133 técni ca del 76 86 117 Cambi o 9s 25 37ss 43-50 69 75 79-84 92s 105s 116s 123 132s 138s de tipo 1 41ss de tipo 2 41ss estrategi as de 74 82s resi stencia al 69 72 75 87 lOOs 109 184 teoría del 10

terapéutico 27 Casual 24 acontecimiento 19 planificado, terapia 30 Causalidad, causa, causal 16 23 57s circular 36 40 58s explicaciones 167 li neal 25 36 45 57 59 y efecto 40 Cibernética 40 Ciencia, científico 15s conocimiento 35 paradigmas 16 verdad 36 Cinestésica 22 Circularidad, circular 77 causal idad 36 40 58s proceso 59 Clínico 35 casos 55 historia 73 praxis 71s 145 estratégi ca 113s véase también Hipnosis Coacci ones de repetici ón 108 Cogitocentrismo 47 Combinaciones 50 Como si hipótesis 29s terapia del 30 199

í nd ice ana lí tico

Comportamiento, comportamental (conducta) 10 58 cambio en las concepci ones y en el 44 desensibilizaciones sistemáticas 124s disfuncional 38 61 obsesivo 139s prescripci ones de 68 85s 105s 110 119 122 125s 135 psicopatológico 38 62s síntoma de 172 sistemas cognoscitivos y 91 trampas 49 105 trastornos 38 véase también Conducti sta, te¬ rapia Compulsivo acci ones 130 ri tuales 114 Comunicación, comunicativo 27 65ss disfuncional 62 estrategia 76 87 interpersonal 61 paradójica 96s 99 patología de la 61 personal 91 pragmática de la 56 87 95 proceso 58 teoría de la 55 terapéuti ca 55 65 85s 99 102 109 Concepciones 11 Concienciación 47 Condición previa 15 28 Conductista, terapia 17 Confl icto benéfi co 49 98 108 125 184 Confusión 132 Conocimiento, cognoscitivo 47 redefinición 39 90 reestructuraciones 116 véase también Comportamiento; Constructivismo; Percep¬ ción 200

í nd ice an a lí t ico

Constructivismo, constructivista conocimiento 172 filosofía del 34 pensamiento 54 radical 47 53 Creatividad 50 146 Culpabilización 94 Curación 172s Delincuencia 68 Deóntica, lógica 27 Depresión, depresivo 99 trastornos 176 Desensibilizaciones sistemáticas 124s Deseos 27 Diagnóstico hipótesis 164 investigación 77 Di ari o de a bordo 120 147s 158ss 162 Dinámica interactiva 60 Directividad 69 Discontinuidad 40 Disfuncional comportamiento 38 61 comunicación 62 consecuencias 67 equilibrio 44 jerarquías 68 respuesta 73 sistema 61 110 118 de retroacción 48 Disipativa, estructura 29 Dobl e vínculo 62 65 terapéuti co 62 100 Drogodependencia 68 Drop-out 179 Efi caci a 10 37 65 69 114 127 141s 171-176 179 diferencias 175s Eficiencia 11 37 65 69 78 114 127s 130 141-144 177ss 183

E l ab or a ción d el un iver so 23 E m ociona l, exp erien cia corr ect iva 18 20

E n ergí a 57 E n t r en a m ien t o 87 150 152 156 E n t revist a est r u ct u r ad a 174 E p ist em ológica , ep ist em ológico 27 57s err or 17 p er sp ect iva 34 t eor í a s 59 E r ick son i an o en foqu e 9s h i pn osis 85 p er sp ect iva 55 E rr or ep ist em ológico 17 p er sever a ción en el 38 E squ izof r en ia 68 E st ét ico, i m p er a t ivo 15 18 47 E st r a t egia (s), est r a t égico (p l an t ea m ien t o) lO s 36 39 50 53ss 63 68 71ss 83s 113s 116 126 132s 145 149 ad h oc 46 82 ap lica t iva s 72 d e r esol u ción 39 73 d esa rr ollo 170 en foqu e lO s 33s 40s 50 53-57 66s 69 83 91 96 169-172 176 183 foca les 44 p r ogr a m a s d e 50 véa se t a m b ién C a m b io; C lí n ico; C om un ica ción ; P en sa m ien t o; Sist ém ico; T er ap éu t ico; T er ap i a E str u ct u r a 27 35 É t ico, i m p er a t ivo 32 38 E voca t ivo len gua j e 103 m en sa j e 102 su gest ión 90 E volu ción 32 E xa sp er a ción pa r ad ógica 134

E xp ect a t iva 79 E xp er ien cia 48 em ocion a l corr ectiva 18 20 véa se t a m b ién P er cep ción E xp lic a cion es 44 F a lsab ili dad 17 35 F en óm en o 18 89 F i j a cion es 133 139 ob sesiva s 114 130 F ob i a , fób ico 17 183 crisis 160 m an ifest a cion es 159 pa cien t e 90 107 117 141 su j et o 102 115ss 121 160 t r a st or n o 113ss 119 127 142s 147 158s 175 182 F ollow-u p 128 142 174 182s F ór m u l a m á gica 140 157s p r escr i p ción d e l a 132 140 F un ciona l 46

H a wt h or n e, efect o 76 H er e j í a , h er ét ico 10 33s 36s 39 45 47s

H i pn osis, h i p n ót ico 54s 65 94 clí n ica 56 en foq u e 84 er ick son i an a 85 i nd u cción 109 len gua j e (i m p er a t ivo) 109 su gest ión 29 85 135 t écn ica 107 t r an ce 79 109 H i pn ot er ap i a , h i pn ot er ap eu t a 27 29 54 79 sin t r an ce 85 H i p ocond r í a co véa se O b sesivi da d H om eost a sis 48 H u m an o na t u r a leza 34 36 54s 172s p r ob lem a s 10 40 sist em a s 58

201


I d en tida d y r el a ción 176 I m p er a tivo (i m p osición , d irect ivo) 27 110 est ét ico 15 18 47 ét ico 32 38 len gua j e 25-29 84 pa r ad ó j ica 119 I m p ot en cia 164ss I m pu lso 137 I nd ecid ib ili d ad , t eor em a 35 I nd u cción h i pn ót ica 109 véa se t a m b ién T r an ce I n for m a ción 58s I n sigh t 17 43ss 47s 92 I n ter a cción , i n t er a ct ivo, i n t er a cciona l 12 72 77 com un ica t iva 24 con t ext o 36 d iná m ica 60 en tre i nd ivi du os 24 for m u la ción y sist em a t iza ción 56s 65 m od elos d e 30 ter ap éu tica 63s I n t er d ep end en cia 77 I n t er p reta ción 21 34 I n t er ven ción 55 68s pa r ad ó j ica 98 véa se t a m b ién T er ap éu t ico I n t r ap sí qu ico 61 I n ven t iva 11 I n vestiga ción d ia gn óstica 77 eva lua d or a (va lor a t iva ) 12 127s 171 179 181 m et od ologí a d e 144 ob ser vad or a 170 p sicológica y soci a l 170 J aq u e m a t e 11 50 114 145 J er a r qu í a s 67s J u ego, j u gad a s 50 71s 145s circu la r 58 d e a j ed rez lis 49s 71s 145s

202


O b j et ivos 36 73s 78s 111 116ss 126

d e su m a d ist in t a d e cer o 12 72 d e su m a igua l a cer o 72 regla d e 11 71 pa r ad ó j ico 164 p revisi b les, i n esp er ad a s 50 y con t r a j u gad a s 12 50 71 145s L en gua j e d el pa cien t e 27 evoca t ivo 102 im p er a t ivo 25-29 84 109 ind ica t ivo 25 véa se t a m b ién P er for m a t ivo; T e r ap éu t ico L in ea l 15s cau sa li da d 25 36 45 57 59 L i n gü íst ica 28 L ógica , lógico ca t egorí a s 75 d eón t ica 27 esqu em a 42 ti p os 40 42s tr a m pa 96

¬

véa se t a m b ién P a r ad o j a

M R I brief í h era py m od elo d el 69 gr up o d e P a lo Al t o 56s 62ss 66 68 M a n iob r a 89s 99 121 155 157 167 véa se t a m b ién T er ap éu t ico M an i pu l a cion es 75 111 184 M a r co 48 M a rxism o h egeli an o 17 M en t e, m en ta l 18 el a st icida d 11 m apa 90s M et á for a s 90 102s 152 M et od ologí a , m et od ológico corr ección 11 criterios 128 171s 174 179 véa se ta m b ién I n vest iga ción Negu en t r op í a 32 158 Nor m a li da d 36

131s 144 172ss O b ser va ción pa r t icipa n t e 64 pu n t o d e 34 38 véa se t a m b ién I n vest iga ción O b sesivi da d , ob sesión , ob sesivo 10 108 132 135ss 140ss com p or t a m ien t o 139s fi j a ción 114 130 — h i p ocond r í a co 97 p a cien t e 133 141 r i t ua liz a ción p rescr ita 160s sit ua ción 139 su j et os 102 115 133 157 160 t r a stor n os 130s 141 175 O r t od oxia (s) 36 t eórico-p r á ct ica s 33s 39

P án ico 114s 124 146 148 158 160 181 P a r ad o j a , pa r ad ó j ico 24 39 90 96-99 108 123 134s 164s 167

a cción 65 96s 99 com un ica ción 96s 99 efect o 166 exa sp er a ción 134 i m p osición 119 i n t en ción 96 i n t er ven ción 98 j u ego 164 lógica 133 m en sa j e 61s 99 p r escr i p cion es 97 106 108ss 116 122 148 p r evisión 132 r eest r u ct u r a ción 90 132 134 sit ua ción 101 166 P a r an oicos, tr a st or n os 150s 157 P a r an oid e 152 P a t ologí a , pa t ológico fen óm en o 68 sist em a r ígid o d e l a s 145 sist em a 68 véa se t a m b ién C om un ica ción

P en sa m ien t o en foqu e d el 53s est r a t égico 36 54 véa se t a m b ién C on st r u ct ivism o P er cep ción , p er cep t ivo 36 89 d e l a rea li da d 38 esqu em a s 105 y cogn osci t ivos 105 —rea ct ivo 38 91 exp er ien cia 48 p osición 38 r igid ez 91 sist em a 38s 74 77 80ss 100 164 — r el a ciona l 74 sist em a 11 100 P erfor m a t ivo a ct os li n gü íst icos 27 a ct os ver b a les 84 enu n ciad os 27s P er m an en cia d el ob j et o 22 P er sever a ción 38s en el err or 38 P ersist en cia 40 teorí a esp ecífica d e la 10 P ersp ect iva 27 55 65s P er sua sión , p er sua sivo d e m a sa y d e ven t a 95 m an iob r a ver ba l 92 t écn ica d e 88 92 P r a gm á t ica , p r a gm á t ico 37 a sp ect os 37 véa se t a m b ién C om un ica ción P r escr i p ción (es) 27 68s 86 95 105-110 119 123 135s 138s 148s 160 166s d e l a m ed i a h or a 159 d ir ect a s 106s 117 124 i nd irect a s 106-109 116 p r ogr a m a ción d e 124 véa se t a m b ién A n t r op ologí a ; C om p or t a m ien t o; F ór m u la m á gica ; P a r ad o j a ; R esisten cia ; Sí n t om a P rin cipia Math ematica 35 42 ¬

203

í nd ice an a lí tico

í nd ice ana lí t ico

P roba b ili da d 36 P r ob lem a (s) 65 67 72ss 76ss 80s 116-119 125 130 133 136ss 142 148s 157 159s 164ss 173-176 183s d e i d en t i da d y rel a ción 176 d e pa re j a 176 reestr u ct u r a ción d el 116 r esol u ción d e los 37 40ss véa se t a m b ién H u m an o; T e r ap éu t ico P r oced i m ien t os lO s 24 39s 48s 51 56 64 71-74 83 87 95s 113s 116 véa se t a m b ién T er ap éu t ico P r oceso 10 39s 49s 71-74 83 113 116 131 véa se t a m b ién C om un ica ción ; T er ap éu t ico P rofecí a qu e se au torr ea liza 29 164 P sicoan á lisis, p sicoan a lí t ico 73 75 teorí a 20 75 P sicod inà m ica , t eorí a 18 P sicologí a , p sicológico 24 clá sica 29 con cep cion es 40 60 m od elo 57 64 véa se ta m b ién I n vest iga ción P sicopa t ologia , p sicopa t ológico 24 f a m ili a s 58 63 véa se t a m b ién C om p or t a m ien t o P sicosis 176 P sicosocia l, fen óm en o 54 P sicoter ap i a , p sicot er ap eu t a 10 24 33s 36 39s 53ss 57 62s 65 85 105 109s 144 169-172 177s t eorí a s 178 P si qu iá trica s, con cep cion es 40 P sí qu icos, t r a stor n os 33 38 P sykh e i nd ividu a l 24 ¬

R a ciona liz a ción 47 R ea ct ivo sistem a 11 véa se ta m b ién P er cep ción 204

R ea li d ad , rea l 16s 34 88 103 l l l s 120 134 164 173 d e p ri m er or d en 24s d e segun d o or d en 24ss p er cep ción d e l a 38 R edundan cia 100 R eest r u ct u r a ción 19 73 88-94 116s 119s 147 157 pa r ad ó j ica 90 132 134 R egla s 43 51 138 145 R ela ción (es), r el a ciona l 61 fen óm en o 54 i n t er d ep end ien t es 36 i n t er p er sona l 75 ob j éta les 21 sist em a 45 61 66 73s y cogn osci t ivo 45 ter ap éu tica 74 véa se t a m b ién I d en t i da d ; P ercep ción R esist en cia 80 87 94 100s em p leo d e l a 65 p rescrit a 100s véa se t a m b ién C a m b io R et r oa cción (es) 40 58 68 p er sona les 39 recí p r oca s 59 sistem a circu la r d e 73 R igid ez, rígid o 39 p er cep t ivo-r ea ct iva 91 sist em a 55 R i t ua les 160 com pu lsivos 114 véa se t a m b ién O b sesivi da d ¬

San ida d 36 Settin g 63 105 146 149s Sexua les, t r a st or n os 175 Sí n t om a (s), si n t om á t ico 44 67s 73s 99 107s 119s 123 134s 141s 174 183 p r escr ip ción d el 62 99 r edu cción 73 r em oción 18

t er ap ia 73 véa se t a m b ién C om p or t a m ien t o; T er ap éu t ico Sist em a (s) f a m ili a r 66ss p er cep t ivo 11 100 -r ea ct ivo 38s 74 77 80ss 100 164 —r el a ciona l 45 61 66 73s r el a ciona l y cogn osci t ivo 45 r ep r esen t a t ivo 35 83 rígid o 55 t eor í a d e los 40s 84 t eór ico ab ier t o 36 cerr ad o 36 véa se t a m b ién Disf un ciona l ; Hu m an o; P a t ologí a ; R ea ct ivo; R ed u n d a n cia ; R et r oa cción Sist ém ico en foqu e 9s 63 170s 176 — est r a t égico, m od elo 9s 57 64 t er ap ia 25 62 64 f a m ili a r 55 60 62 66 Sofist a s 53 Solu ción 38 77 d e los p r ob lem a s 40ss en sa yad a 38s 68 81 96 106 118 121 foca l 11 t i p o d e 24 Sor p r esa 65 Su gest ión 24 54 74s 78s 84ss l O ls 109 111 124s evoca t iva 90 p osi t iva 111 véa se t a m b ién H i pn osis Sup r a i nd ivi du a les, est r u ct u r a s 24

i n t er a cciona l y sist èm ica 56 65 t eór ico-p r á ct ico con cep cion es p er sona les 56 for m u l a ción 64 n ivel 55 véa se t a m b ién C a m b io; C om un i ca ción ; Deseos; E p ist em olo gí a ; O r t od oxia ; P er sist en cia ; P sicoan a lí t ico; P sicod inà m ica ; P sicot er ap i a ; Sist em a T er ap éu t ico est r a t egia 64 82 96 100 109s 114 116 146 165 i n t er ven ción 60 63 66 76 81s 161 169s 173 184 t écn ica s d e 46 len gua j e 84s m an iob r a s 85 117 152 158 164 m od elo 177 p r ob lem a 69 113 121 p r oced i m ien t o 69 131 158 170 p r oceso 116 126 p r ogr a m a ción 74 82s p r ot ocolo 114s sist em a 162 t écn ica s 29 71 144 véa se t a m b ién C a m b io; C om un i ca ción ; Dob le ví n cu lo; I n t er a cción ; R el a ción T er ap ia en foqu e d e l a 55 estr a t égica 9 33s 46 48s 55ss 64ss 71ss 105 f a m ili a r 64ss foca l 77 m od elo d e 69 p r ogr a m a d e 78s véa se t a m b ién C a sua l; C om o si; C om p or t a m ien t o; Sí n t om a s; T á ct ica s 83 Sist ém ico T écn ica s 11 55s 145 T er m od i ná m ica 57 véa se t a m b ién C on f u sión ; H ipn o sis; P er sua ción ; T er ap éu t ico T r a m pa (s) com p or t a m en t a les 49 105 T eor í a , t eór ico 16ss 35 37 39 44 55ss lógica 96 for m u l a ción 57 65 ¬ ¬

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205


T r an ce est ad os d e 27 ind u cción d e 85s 101 véa se ta m b ién H ipn osis T r an sferen cia 19 T r a st or n o(s) véa se C om p or t a m ien to; Dep r esión ; F ob i a ; O b sesivida d ; P a r an oico; P sí qu i co; Sexua l T r a t a m ien t o m od elos d e 11 p r ot ocolos d e lO s 114 116 127 ¬

¬

130s 144

206

T r au m a s or igina rios 82 Un i d ir ecciona li da d 59 V a lor

d ogm á t ico 15 ét ico 12 72 Vi ta l, ciclo 68

W er t h er , efect o 104

Z en 54

Watzlawich -El_arte_cambio (book).pdf

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