Re��b��č�a ����č�a �������a �a ���ad� � ����e�e��ac��� ��d�ča d�b�e �����č�e ��a��e M�����a����� �d�a���a Re��b���e S�b��e
���������� ����Č ����� �����Č�� ������ �� ����������������� � ��Č���� ���� ������ � �������
R���� ����� �� ������ ����č� �����������
P���. �� ����� K��������ć, K��������ć, K�����a �a d�ge������ h����g����I h������a, K����č�� ce��a� S�b��e S������� D� ��� ��� M����� Ć�����ć, Ć�����ć, K�����a �a d�ge������ h����g����I h������a, K����č�� ce��a� S�b��e Č������ P���. �� Đ��đ��� ��������ć, ��������ć, Ce��a� �a �ad����g��� � �ag�e��� �e���a�c�, K�����a �a d�ge������ h����g����I h������a, K����č�� ce��a� S�b��e P���. �� G���� S��������ć, S��������ć, K�����a �a ����� h����g���, K����č�� ce��a� N�� P���.�� I���� ��������ć, ��������ć, O���a b����ca Va��e�� D��. �� M������ B�����ć, B�����ć, S���ba �a d�ge������ e�d��������, K����č���b����č�� ce��a� �D� D�ag��a M�����ć�Ded���e�, Be�g�ad M� ��� �� D������ G����, G����, K�����a �a d�ge������ h����g����I h����g����I h������a, K����č�� K����č�� ce��a� S�b��e D� ��� ��� D������ R�����������ć, R�����������ć, Na�č�� �a�ad���, K�����a �a �ed��a��� ������g���, I������� �a ������g��� � �ad����g��� S�b��e P���. �� M���� B�������� B��������,, K�����a �a ��e�a����� ������g���, I������� �a ������g��� V����d��e ������������ �� �������� ���� �� ��� ������� ��� ������ ���� ����č�: P���. �� S����� ������ć�G����č�ć, ������ć�G����č�ć, I������� �a e��de�����g���, Med�c����� fa����e� U���e����e�a � Be�g�ad� D��. �� A��������� P������ć, P������ć, K�����a �a ga����e��e��he�a����g��� KCS D��. �� G���� B�����ć, B�����ć, K�����a �a d�ge������ h����g����I h������a, K����č�� ce��a� S�b��e M� ��� �� M���� P�����ć, P�����ć, K�����a �a d�ge������ d�ge ������ h����g����I h������a, K����č�� ce��a� S�b��e D� I���� B����ć, B����ć, KBC Ze���
R��������� 1. P���. �� D�������� S������ć, �������� ��������� � ������� 2. D� S�������� J���ć, ���č�� ��������, ��������� 3. D��. �� G���� S�������ć, K������ �� ������������ K����č��� ������ S�����
R���� ����� �� ������ ����č� �����������
P���. �� ����� K��������ć, K��������ć, K�����a �a d�ge������ h����g����I h������a, K����č�� ce��a� S�b��e S������� D� ��� ��� M����� Ć�����ć, Ć�����ć, K�����a �a d�ge������ h����g����I h������a, K����č�� ce��a� S�b��e Č������ P���. �� Đ��đ��� ��������ć, ��������ć, Ce��a� �a �ad����g��� � �ag�e��� �e���a�c�, K�����a �a d�ge������ h����g����I h������a, K����č�� ce��a� S�b��e P���. �� G���� S��������ć, S��������ć, K�����a �a ����� h����g���, K����č�� ce��a� N�� P���.�� I���� ��������ć, ��������ć, O���a b����ca Va��e�� D��. �� M������ B�����ć, B�����ć, S���ba �a d�ge������ e�d��������, K����č���b����č�� ce��a� �D� D�ag��a M�����ć�Ded���e�, Be�g�ad M� ��� �� D������ G����, G����, K�����a �a d�ge������ h����g����I h����g����I h������a, K����č�� K����č�� ce��a� S�b��e D� ��� ��� D������ R�����������ć, R�����������ć, Na�č�� �a�ad���, K�����a �a �ed��a��� ������g���, I������� �a ������g��� � �ad����g��� S�b��e P���. �� M���� B�������� B��������,, K�����a �a ��e�a����� ������g���, I������� �a ������g��� V����d��e ������������ �� �������� ���� �� ��� ������� ��� ������ ���� ����č�: P���. �� S����� ������ć�G����č�ć, ������ć�G����č�ć, I������� �a e��de�����g���, Med�c����� fa����e� U���e����e�a � Be�g�ad� D��. �� A��������� P������ć, P������ć, K�����a �a ga����e��e��he�a����g��� KCS D��. �� G���� B�����ć, B�����ć, K�����a �a d�ge������ h����g����I h������a, K����č�� ce��a� S�b��e M� ��� �� M���� P�����ć, P�����ć, K�����a �a d�ge������ d�ge ������ h����g����I h������a, K����č�� ce��a� S�b��e D� I���� B����ć, B����ć, KBC Ze���
R��������� 1. P���. �� D�������� S������ć, �������� ��������� � ������� 2. D� S�������� J���ć, ���č�� ��������, ��������� 3. D��. �� G���� S�������ć, K������ �� ������������ K����č��� ������ S�����
������� E��de�������e �a�a��e������e �a�a��e������e �a�a �����a � �e����a .................................. ........................................................... ............................... ...... 5 Ob��e�a��e � ����a��e � ���a��e �d �a�a �����e����a � S�b���.................. ..................................... ............................................ .........................5 Fa����� �����a �a �a��a�a��e �a�a �����e����a.................. ..................................... ............................................. ....................................... .............5 Ne����e����� fa����� �����a .................................................... ....................................................................... ............................................. .............................. .... 5 U��a�� � ��č�a a�a��e�a �a ��������, �a� �����e����a � ��f�a�a����a �b���e��a .............. .............. 5 Na��ed�� fa����� .................. .......................................... ............................................ ....................................... ............................................ ................................. ........ 6 Fa����� �����a ��d����� ��e�e�c��� ........................... .............................................. ....................................... ............................................. ........................... 7 I�h�a�a .................. ..................................... ............................................ ............................................ ............................................. ............................................. ..................... .. 7 P�e�e�c��a .................. ..................................... ........................................... ........................................... ............................................. ............................................. ..................... .. 9 A�a��e�a, d�g����e��a��� ��eg�ed, ��g�d�a �e���������a ................................ ...................................................... ......................10 U��ga ������������e � d��ag�����c�, �������g� � �e�a���� �������d��h �e���a debe��g c�e�a .... 11 U��ga ������������e � d��ag����, �d�eđ��a��� ��ad����a � �e�a���� �a�c����a debe��g c�e�a ................... ....................................... ............................................. ............................................ ............................................. ............................................. ................................. ..............13 RADIOLO�KA DIJAGNOSTIKA KOLOREKTALNOG KARCINOMA.................. ...................................... ........................... ....... 18 RADIOLO�KA DIJAGNOSTIKA KARCINOMA KOLONA .................... ....................................... ...................................... ..................... .. 18 I��g�������a �a ���g�g�af���� � d������ �����a��� ................................................. .............................................................. ............. 18 CT ������g�af��a �a �����e���� �������������� .................... ....................................... ............................................. ..........................18 MR ������g�af��a �a �����e���� �������������� .......................................... ................................................................ ......................19 RADIOLO�KA DIJAGNOSTIKA KARCINOMA REKTUMA ....................................... ......................................................... ..................19 E�d��e��a��� ����a����.............................................. ................................................................. ............................................. ......................................... ...............19 CT �a�e �a���ce........................... ................................................... ........................................... ............................................. ............................................. ...................... ...19 Mag�e��a �e���a�ca �e����a ..................................................... ........................................................................ ........................................ ..................... 19 ODREĐIVANJE TNM STADIJUMA KARCINOMA KOLONA I REKTUMA * ................. ................................. ................ 20 Od�eđ��a��e TNM ��ad����a �a�c����a �����a................... ...................................... ...................................... ............................. .......... 20 Od�eđ��a��e TNM ��ad����a �a�c����a �e����a ................... ....................................... ............................................. .........................20 O�����a��e � e�a��ac��a he�a��č��h �e�a��a�a................... ...................................... ............................................. ................................. ....... 21 O�����a��e � e�a��ac��a e����ahe�a��č��h �e�a��a�a................... ...................................... .......................................... .......................21 S������g �����e��a���g �a�c����a .......................................... ............................................................. ............................................. ............................ 21 PREPORUKE ZA PREOPERATIVNU EVALUACIJU I PRAĆENJE BOLESNIKA SA KOLOREKTALNIM KARCINOMOM U TOKU I NAKON TERAPIJE* ................... ...................................... ............................................. .................................. ........22 Od�eđ��a��e ��ad����a b��e��� ................. ........................................ .......................................... ............................................. .................................. ........ 23 Od�ed���a��a ��ad����a b��e��� ����� h������e ���e��e�c��e ................................ ........................................... ........... 24 H��������eče��e�a�c����adebe��gc�e�a H��������eče��e�a�c���� adebe��gc�e�a .................... ....................................... ...................................... ........................................... ........................24 P��f��a���č�a ��������a �e�e�c��a e����a���e����a� e ����a���e����a���h ��h ��ga�a .......................................... .......................................... 25 Ne�e�e��ab���� ��ad���� IV b��e���...................... ......................................... ...................................... ........................................... ........................25
U�ge���a ��a��a ��a��a�a ������a��e� �a�c����a �����a ................... ...................................... ............................... ............ 26 K��a�e��e................... K��a�e��e....................................... ........................................... ........................................... ............................................. ......................................... ................26 Pe�f��ac��a................. .................................... ........................................... ............................................ ............................................. ......................................... ................26 O������c��a................... ...................................... ............................................ ............................................ ............................................. ...................................... ............26 Leče��e �����eg���a���g �ec�d��a .......................... ............................................. ....................................... ........................................ .................... 27 T�e��a� �e�����ea��e �a�c����a���e........................... �a�c����a���e.............................................. ...................................... ................................ ............. 27 Leče��e �a�c����a �e����a ...................................................... ......................................................................... ............................................. ............................ .. 27 L��a��a e��c����a �a�c����a �e����a ............................... .................................................. ............................................ ................................. ........ 27 Ra����ad���� .................... ............................................ ............................................ ....................................... ............................................ ...................................... .............28 U��a��ed��a����ad����.................. .......................................... ........................................... ............................................. ............................................ ..................28 Ve��a���a��ed��a����ad���� Ve��a���a��ed��a����ad�� �� .................. ......................................... ........................................... ............................................. ................................. ........ 28 P���e�a ��ač�e �e�a���e................................... �e�a���e...................................................... ...................................... ............................................. ............................... ..... 29 P��ce�a �dg����a �a��� ��e��e�a����e �ad��(he���)�e�a���e. .................. ..................................... ..................... 29 P�����e�a����a �e�a���a .................. ......................................... .......................................... ............................................ ........................................ ...............30 K���č��e � d��e ��ač�e �e�a���e ........................ ............................................ ....................................... ............................................ ........................... .. 30 L��a��� �ec�d�� .................. .......................................... ........................................... ....................................... ............................................. ...................................... .............31 HEMIOTERAPIJA KARCINOMA DEBELOG CREVA I REKTUMA ................. .................................... .................................. ...............31 ADJUVANTNA HEMIOTERAPIJA KARCINOMA KOLONA................... ...................................... ..................................... ..................31 H������� �eče��e �e�a��a���e b��e��� � �e���.................. ..................................... ...................................... ........................................ .....................42 P��g�����č�� fa����� ��d �e�a��a�a �����e��a���g �a�c����a � �e��� .................................. .................................. 43 D��ag������a �e�a��a�a �����e��a���g �a�c����a .................................................. ............................................................... ............. 43 Leče��e b��e����a �a �e�e��ab����� �e�a��a�a�a � �e��� .................. ...................................... ................................... ............... 43 H������� �a��a��a��e � ����e�� ����e���e he���e�a���e ............................................... ............................................... 43 S�����a�a � �d���e�a �e�e�c��a ����a���g �����a � �e�a��a�a � �e��� ............................ 44 Leče��e b��e����a �a ��������� b��a�e�a���� �e�a��a�a�a ............................... ............................................. .............. 44 Rec�d�� b��e��� ����e ���a����e �e�e�c��e �e �e�c��e �e��e ................................. .................................................... ................................ ............. 44 Leče��e b��e����a �a ���c��a��� �e�e�e��ab����� �e�a��a�a�a � �e��� ........................... ................................. ...... 45 He���e�a���a ��� �e�e�c��a �e�e�c��a ����a���g �����a ��d b��e����a �a �e�e�e��ab����� �e�a��a�a�a � �e��� .............................................. .................................................................. ............................................. ........................................ ............... 45 D������ag��g �d �e�e�e��ab���e d� �e�e��ab���e �e�a��a���e b��e��� ����e��� ����e���e he���e�a���e ................. ........................................ .......................................... ...................................... ........................................ ..................... 45 Ne � h������a �e�a���a .................................................. ..................................................................... ............................................. .................................. ........ 45 Leče��e b��e����a �a �e�a��a�a�a � �e��� � ��������� e����ahe�a��č�e b��e��� .................. ..................45 P�����e�a����� ��aće��e b��e����a �eče��h �d �����e��a���g �a�c����a .................. ............................... .............46 L��e�a���a ................... ...................................... ........................................... ........................................... ............................................. ............................................. ....................... .... 47
������������� �������������� ���� ������ � ������� P��ce����e �e da g�d����e � ��e�� �d �a�a �����e����a �b��� ��� 1,2 ������a ���d� (9,8% ���h �b��e��h �d �a��g��h �����a), �d����� da �e �a ��a�a 3,5 �����a d��ag��������e �ed�a �����b��e�a ���ba �a ���� �b���e��e�. Na��eć� b��� �b���h (��� 4/5) �e � A���� (225.688 �e�a � 283.596 ����a�aca) � E����� (203.185 �e�a � 229.229 ����a�aca), a �a��a��� � O�ea���� (8.086 �e�a � 9.733 ����a�aca) � Af��c� (15.822 �e�a � 19.049 ����a�aca). U SAD 1/3 �b��e��h �d �a�a �����e����a č��� �a� �e����a. U ��e��, ��e�a ��a�da�d����a��� ����a�a ��c�de�c��e (�a 100.000), �a� �����e����a (17,3) �e ��eć� ��deć� ����� �b��e�a��a � �� ��a �a�a ���ća (23) � �a�a d���e (20,1).U �a����e��� �e���a�a ��e�a ����a ��c�de�c��e (�a 100.000) �a �a� �����e����a (30,1) �e �a ��� ��� ���a �eća � �d���� �a �e�a����e�e �e���e (10,7). U Ce���a���� � I���č��� E����� ��a�da�d����a�a ����a ��c�de�c��e (�a 100.000) �a �a� �����e����a (25,5) �e �a��a �d ����a �abe�e�e��h � Za�ad��� (33,1), J����� (31,1) � Se�e���� E����� (30,5). Na g��ba���� ����� �a� �����e����a �e ��eć� ��deć� �a��g�� ����� � ������, a d��g� � �e����� �����ac���. M���a�c� � �d���� �a �e�e če�će �b��e�a�� �d �a�a �����e����a � �� �a 1,1�1,6 ���a.
���������� � �������� �� ���� ����������� � ������ U S�b��� �e 2000. g. ������ ���e�eće��e d�����a �a��� �����e����a ���ce��e�� �a 3,44 DALY��a �a 1000 ��a������a. P��ce���a��� �če�će YLD � DALY��� �a �a� �����e����a �e �������� 7%, ��� �e � �d���� �a E����� �a ����� d���� �a��e. P�e�a ��dac��a � ����������a, �a� �����e����a �e d��g� ��deć� ����� �b��e�a��a � �e����� (��a �a�a d���e) � ������ �����ac��� (��a �a�a ���ća) S�b��e. U S�b��� ��a�da�d����a�a ����a ��c�de�c��e (�a 100.000) �a �a� �����e����a �e 27,0 �a ce������� �����ac���, a 33,5 �a ����a�ce � 21,6 �a �e�e. U S�b���, ��d �ba ���a, ����e ��c�de�c��e �a �a� �����e����a �a��� �a g�d��a�a ��a����� � �a����e �� ��d ����a�aca 70�74 g. � ��d �e�a �a 75 � ���e g�d��a. U �a��� �e����, �a� � � �e��� d��g�� �e���a�a, ��ča�a �e ���a�� b���a �b��e��h ��d ���ba ��ad��h �d 40 g�d��a. U S�b��� �a� �����e����a �e d��g� ��deć� ����� ����a��a (��a �a�a ���ća) � ������, a ��eć� (��a �a�a d���e � �a�a g���ća �a�e��ce) � �e����� �����ac���. S�a�da�d����a�a ����a ����a���e�a (100.000) �a �a� �����e����a � S�b��� �e 16,6 �a ce������� �����ac���, a 21,1 �a ����a�ce � 12,9 �a �e�e. Na ������ ����a ����a���e�a S�b��a ����ada �e���a�a �a ������� ����a���e���. K�d �ba ���a ����e ����a���e�a �a �a� �����e����a �a��� �a g�d��a�a ��a����� � �a����e �� ��d ���ba �a 75 � ���e g�d��a.
������� ������ �� ���������� ���� ����������� Na����e d� �ada �������a�� fa����� �����a �a �a��a�a��e �a�a �����e����a �� ��a��f����a�� �a �e����e����e � ����e����e (fa����� ��d����� ��e�e�c���).
������������ ������� ������ ������ � ��č�� �������� �� ��������, ��� ����������� � ������������ ��������� R���� �d �a�a �����e����a �a��e �a g�d��a�a ��a�����. O�� 91 % �b��e��h � 94 % �����h �d ���g �a��g���a �e ���a��a 50 � ���e g�d��a. I�c�de�c��a �a �a� �����e����a �e �a ���e �d 14 ���a �eća ��d ���ba �a 50 � ���e g�d��a, �eg� ��d ��ađ�h �d 50 g�d��a. P�������a ��č�a a�a��e�a �a �������� ���eća�a ����� �d �a�a �����e����a. S�� ������ �e ���a�� da ����a�� �a��g��. P����� �eć� �d 1 c� ��g� �a �e���a���ć�� �d ��� 15 % da ��eđ� � �a� �a de�e�a� g�d��a. O��be ��e���a�e �d �a�a �����e����a ��a�� 4 ���a �eć� ����� �d
���a�e ����g ����a���g �����a, a ����� �e ��� �eć� a�� �e b��e�� ���� ��� �a���a � ��ađe� ���a���. U�ce����� ������� � K�����a b��e��, �� d�a �a�če�ća ��f�a�a����a �b���e��a c�e�a ���a, �e d���de � �e�� �a �a��� �����e����a. R���� �d �a�a �����e����a ��d �ac��e�a�a �a ��ce������ ��������� �e 2% ����e 10 g�d��a, 8 % ����e 20 g�d��a, a 18% ����e 30 g�d��a a�����e b��e���. O��be �a ��ce������ ��������� ��a�� 2,75 ���a �eć� ����� �d �a�a �����e����a �eg� ����a �����ac��a. Re����a�� �e�a ���d��e ���a���� da ���be �a K������� b��e�ć� ��a�� 2,5 ���a �eć� ����� �d �a�a �����e����a. R���� �e �a���č�� � �a�������� �d ���a���ac��e �a�a��e����g ���ce�a. O��be �a �a�������� ���ce��� �a ������ ��a�� 4,5 ���a �eć� ����� �d �a�a �����e����a, d�� ����� �e ������� �ada �e � ���a��� ��f�a�a����� ���ce� �a ��e���. R���� �d �a�a �����e����a �a ���be �a K������� �b���e��e� � ��ce������ ��������� �e ���ča�, ������� ��e b��e��� ��d�ed�a�� d�g� ��a��. M��g� a����� ��a���� da ����� �d �a�a �����e����a �a���� �d d����e ��a�a��a ��f�a�a����e b��e��� �a� � �d �e���e ��f�a�ac��e.
�������� ������� P��ce����e �e da � ��� 70% ���ča�e�a �a� �����e����a ���e �a��eda�, a da �e � 20% �a��eđ��e. O��be ��a�� 2�3 ���a �eć� ����� da �b��e �d �a�a �����e����a ������� �� ���h��� ������e�e�� ���d��c� b����a�� �d ����g �b���e��a, a �a 3�6 ���a �e ����� �eć� a�� �e ��d ������e�e��g ���d���a �a� �����e����a d��ag��������a� � ��ađ�� g�d��a�a. P��ce����e �e da ��� 20% ���ba �a �a��� �����e����a ��a b����e ���d���e �a ���� �b���e��e�. Već� ����� �a �a� �����e����a ��a�� � ���be �a �a��ed��� ���d�����a. D�a ����č�a �a��ed�a ���d���a �� ����d�č�a ade���a����a �������a (FAP) � L��č ���d��� ��� �a��ed�� �e��������� �����e��a��� �a�ce� (NN KK). O��a�� ���d���� ���� �� ���e�a�� �a �eć�� �če��a���ć� b��e��� �� Pe����Jeghe���� ���d���, C��de���a b��e�� � ���e����� ��������� ���d���. O���ge�� � ���ac��e � ����e������� ge���a d�������e ���g�e���� �����a. M��ac��e �a KRAS �����ge�� �� če��e � �a�a�e �e ča� ��d 50 % ���ba �a ade�����a ���� �� �eć� �d 1 c� � ��d ��� 50 % ���ba �a �a��� �����e����a. U �a��e �d 5 % ���ča�e�a �������e �� ���ac��e �a ����ge���a N�RAS, HER�2/�e� � be�a��a�e���. I�a����ac��a ��������g ����e������g ge�a d�������� �a��a��� �a�c����a �����e����a. M��ac��e �a �53 ge�� �������e �� ��d 60�70% ���ba �a �a�c������ �����e����a, a �a DCC�� � ���e �d 10% �b��e��h. P���d�č�a ade���a����a �������a (FAP) �e a�������� d����a���� ade���a����� ��������� ���d��� ���� �e �dg����a� �a ���a�� ��� 1�2% ���h �����e��a���h �a�c����a. Na��a�e �a��ed���a��e� �����a��g APC (ade���a���� ��������� c���) ge�a ���� �e �a���a� �a d�g�� ��a�� h�������a 5 � ����c��� 5�2141,42. B��e�� �e �a��fe����e ���a��� �d �e������ ������a d� �e������ h���ada ade���a ���� �� �g�a���� ��eč���a �a��eg �d 1 c� � ���� �e �a���a�� � ���� de�����a �����a. Već��a ���ba �a FAP �a����e ������e ade���a d� 16 g�d��e �����a, a d� 40 g�d��e �����a ��d 90% �e ������e �����e��a��� �a�ce�. P�����e ��� �a���a��e FAP: Ga�d�e��� ���d���, T��c���� ���d��� � ���d��� ��a��e�e FAP. Na��ed�� �e��������� �����e��a��� �a�ce� (NN KK) č��� 3�5% ���h �����e��a���h �a�ce�a. P����� �e �e �a���a�� � �a��� g�d��a�a �����a, a�� �ad �e ���a�e ��a�� �e�de�c��� da b��� ����a�� �a��g��. NN KK �a��a�e �a� �e����a� ���ac��e b��� ���eg �d 5 ����a�ch �e�a�� ge�a ���� �� �dg������ �a �e��ab������ de�������b�����e����e ���e���e.
������� ������ �������� ���������� ������� Da�a� ��c�de�c��a �a �a� �����e����a d�a�a��č�� �a��e � Ja�a��, �a� �e����a� �a�ad��ač��g �ač��a ��h�a�e, ��� �a�� �����đ��e da �e ��h�a�a �eda� �d ��deć�h fa����a �����a �a �a��a�a��e �a�a �����e����a. ������ ����� � ���č�� ���������
I�h�a�a b�ga�a �a����a ��a �a��� ���g� �a �a��a�a� �a�a �����e����a, a ���eb�� de�cede����g � ��g���d��g �����a. Ma��� č��e 40�50 % ������g �a��������g ����a � �e���a�a Za�ada, gde �� � ����e ��c�de�c��e �a��eće, a � �e�a����e��� �e���a�a ��ega 10�15 %. Ma��� �� h�a�e ���eća�a�� ����e�� h��e��e���a � ��č��h ���e���a � �e���. U d�ge������� ��a��� ��d ���ca�e� ba��e���a ��a �ed���e��a �e ��e��a�a�� � �e���da��e ��č�e ���e���e, �e�ab����e h��e��e���a � d��ge �����č�e �a�e���e. ��č�e ���e���e a������a�� e����, ����e��� ���a�� C, ���� �e �����če� � ��e��� će������h ��g�a�a � �ada �e a������a� �������e h��e������fe�ac��� će���a. P��ed��e �a��� �� c��������č�e � ge�������č�e, � ���ed ��ga ��� ��������� �����fe�ac��� ������c��a, ��g� da ���č� �a �e�ab����a� �a�c���ge�a � da ��d����� �a��a�a��e �����a ��d ��������a. K�d ���d�, �d��� ���ed���h ��č��h ���e���a ���e���a �a �e��č���� ade���a � �a�a �����e����a. U�če�� �e da ��ega�3 �a��e ���e���e �� ��b��eg ���a �ed����� �����fe�ac��� će���a ��������e debe��g c�e�a � d�������e ��a����a��� ��c�de�c��e �a�a �����e����a. K�������a��e� ��e�a � ��eč��h �������da ��a����e �e ����� �d �a�a �����e����a. P�e�����a���a �e da �a�c���� �� ���h �a�����ca ��a ����e������ ���g�. O� �e���e �a��e � ��č�e ���e���e, ��h�b��a �����fe�ac��� ������c��a, �ed����e c��������č���� �eč��g de�a fece�a � ���eča�a �a��a�a��e �����a ��d ��������a. Pe���a���� ����e��e� 2.200 �g �a�c����a �a da� ��ača��� �e ��a����e h��e������fe�ac��a ������c��a ��d ���ba �a ade����� ��� �a��� �����e����a. ���� � ����� �����đ�����
U ���g�� ���d��a�a �e ��če�a ���e�a���� ���eđ� �����e ����č��e ��������a��g c��e��g �e�a � �e���h ��e�ađe���a � �����a �d �a�a �����e����a. P���ed��a ����a���a��a ���a���� da �a ��a��h 100g�/da� ��������a��g c��e��g �e�a � �e���h ��e�ad�e���a ����� �d �a�a �����e����a �a��e �a 14%, �d �a�a �����a �a 25%, a �d �a�a �e����a �a 31%. S��č�� �e d�b��e�� � � �e�a ���d��� A�e��č��g ��������a �a �a� � S�e����g f��da �a ����a���a��e �a�a. D�b��e�a �e�a ���e �e �b�a����� �a ���e �ač��a. P�����e d��a�� da �e �����e�a��e� �e�a �a ������� �e��e�a���� ���a�a�� he�e��c����č�� a���� ���� ��a�� ���age�� efe�a�. U ga�������e����a���� ��a��� ��������a��e� �e�a d��a�� � d� e�d�ge�e ����e�e N�������� �ed���e��a �d ����h �� ���g� �a�ce��ge��. Me�� �ad��� �e���e ����č��e g���d�a � he������� �b���� ���e � ����� d�������� �a����� �a�a �����e����a. N���a�� � �������, ���� �e d�da�� �e��, �a� ����e��a���, ��g� ���eća�� eg��ge�� �����e���� N�������� �ed���e����a � ���h���� ��e��������a. A����b����a ���e���a � ����fe��� ��h�b��� e�d�ge�� f�����a��e �a�ce��ge��h N� ������� �ed���e��a. P��eća� ���� be�a�če���a ���e d��e��� d� fe��e��ac��e a�������e���a � debe��� c�e�� � ����bađa��a �a�ce��ge��g a�����a�a. ��ć� � ����ć�
U b������ ���d��a�a �e ��če�� da ���be �a ������ ������ ��ća � ����ća ��a�� �eć� ����� �d �a�a �����e����a. V�će � ����će �ad��e ���a���e, ���e�a�e, ��a��a � a�������da��e ���� ��ača��� ��a����� ����� �d �a�a �����e����a. P��eb�� �e ��a���e �a ��e�e������ ���g� ���a���a B6, �a�c����a, f���e ���e���e, �ag�e�����a, �e�e�a � ba��a.
���������� ������
De��� P. B����� �e 1970. g�d��e ��č�� da Af���a�c� �� ���a���h ��ed��a ���g� �ed�e �b��e�a�� �d �a�a �����e����a, � �d���� �a ��ba�� �����ac��� � Ve����� B���a����, �e� ��h�a��� ����e ���g� �eć� ����č��� d��e�e����h ��a�a�a. Re����a�� �b�ed���e��h 13 ��h�����h ���d��a �� ���a�a�� da �e ����� �d �a�a �����e����a �eć� �a 18 % ����e��e� �a��e ����č��e d��e�e����h ��a�a�a (<10 g�/da� � �d���� �a 10�15g�/da�), a�� da��a �ed��c��a �����a �a �eć�� ��������a��e� ��a�a�a ���e d�b��e�a. Međ����, � �eć��� d��g�h ���d��a ����� �d �a�a �����e����a �e �e �a�� ��a����e ��������a��e� 10g�/da� d��e�e����h ��a�a�a, �eg� �ed��c��a �����a �a��e �a ��e �eć�� ���h���� ����e��e�. P���e������, ���g�, d��e�e����h ��a�a�a �g�eda �e � �e���a��� ��de, ��č��h ���e���a � d��g�h �����č��h �a�e���a, �a� � � ���h���� ��bac��a���, č��e �e ��a����e ���ce���ac��a ���e�c��a���h �a�ce��ge��h �a�e���a ���e d���de d� ���ac��a � �a��a��a �a�a debe��g c�e�a. O��� ��ga, ��a ���eća�a�� �a��e���� �����ce � �b��a�a�� �e����a����� c�e�a, ��� d�������� b��e� ����a�� �ad��a�a d�ge������g ��a��a, a �� ���ać��e d����� ����a��a ���e�c��a���h �a�ce��ge��h �a�e���a �a ������c�� d�ge������g ��a��a. D��e�e���a ��a��a �a���a�a�� �a�ce��ge�e � ���č� �a �����b������� f���� c�e�a ���a �e �a �ed�e ���a�e �dg�����a �a ����e�� e����a � ���a���a, a �a d��ge �a �a��aga��e �����������h �a��� � ����e��a. U 23 �e���e e��de�������e ���d��e, �����ede�e � 12 �e�a��a, ��če�a �e �b����a ���e�ac��a ���eđ� ����č��e d�e��e �����ce � �����a �d �a�a �����e����a, �d����� ��� �e ����č��a d�e��e �����ce �eća ������� �e ����� �d �a�a �����e����a �a���. Zb�g ��ga �e ��h�a�a �a d���a ��a�a�a, ���eb�� �e����a�a, ��a�da�d�� ��e����č��e � ce��� ��e�� �a� ��e�e�����a �e�a �a �a� �����e����a. P���e����a� ��ača� d��e�e����h ��a�a�a ���e b��� ����ed�ca ���h���g �eha��č��g de���a��a, ���eća��g �ad��a�a ���a���a � f��������a�c�. I�h�a�a b�ga�a �����d��� d��e�e����� ��a����a �e �e����ed��� b���a � ��e�e�c��� �a�a �����e����a � �d���� �a ��ad�c���a��� ��h�a�� � ������ �a����e��� �e���a�a gde �� ��h�a�� ���d�da�a d��e�e���a ��a��a. S�a d��e�e���a ��a��a �e�a�� ��d�ed�a� ��ača�. I�h�a�a b�ga�a ��će� � �e��a���� ����će� d�������� �ed��c��� �����a �d �a�a �����e����a, �a� � ��������a��e �e�eg��������g ����ća (�����a � b�����a) ba� �ed��� �ed��č��. Međ����, �e�� a����� ��a��a�� da d��e�e���a ��a��a �� �eg������a � ���eg�a���h ce�ea���a ��ača��� ���e d�������e ��a����a��� �����a �d �a�a �����e����a, �eg� d��e�e���a ��a��a �� ��ća � ����ća. D��e�e���a ��a��a �e �g�a���� �a����e �d ����e��h �g��e��h h�d�a�a (�����aha��da) � de�e �e �a ������ �a������������ � ��d� �a �e�a���������a (ce�����a, ��g��� � �g�a���� he��ce�����a) � �a���������a (�e����, g��e, ����e � de� he��ce�����e) ��a��a. U ��e�e�c��� �a�a �����e����a ���eba� ��ača� ��a�� �e�a���������a ��a��a ���a �e ��d�e�� ���ce�� �a�e��a, ���eća�a�� ����č��� �����ce � ��a����� ��e�e ����a��a fe�a��e �a�e ���� �����. O�a �a���a�a�� �a�ce��ge�e � �e���� �h, �e��a�� ���e���� fece�a � ���č� �a �e�ab����a� ��ć��h ���e���a, ba��e������ f���� � �a��e ���e���e �a ��a���� �a�c��a. Zah�a�����ć� �a����������� d��e�e����� ��a����a ���eča�a �e b�� ���a�� �eće�a � ����, a � ��a����e �e ���� h��e��e���a � ����. ��� �e ��če �g��e��h h�d�a�a, ��a �e da �eć� e�e�ge���� ���� ��g�d��e �a��� � �����fe�ac��� ���h će���a, a �a��č��� �a��g�� ���e��e��h. I�h�a�a b�ga�a ����b�� � �eće��� ���eća�a ����� �d �����e��a���g �a�ce�a, ��� ��d��a�a h����e�� � ����� ������a�d��a��e h��e��������e���e � �a��a��� ��e b��e���. ���������� ������� ������ ��� ���������� ��������� � ����č�� �����������
U ���g�� d� �ada ���ede��� ���d��a�a ��če�� �e da ��e���e��a �e�e��a �e���a � g��a����� ��ed��a���a�� fa����e �����a �a �a��a�a� �a�a �����e����a � �� ��d �ba ���a, a�� �e �e�a ���g� �ača � �������e�����a ��d ����a�aca �eg� ��d �e�a. D�a ���a �eć� ����� �a �a� �����e����a ��a�� �e�e č��� �e �b�� �����a �eć� �d 99 c�, �a� � ����a�c� �a �b���� �����a �eć�� �d 101 c�. Abd����a��a g��a����� �e fa���� �����a �a �a� �����e����a � b���� �e ��ed����� �����a �a
��a� �a��g��� �eg� �����a g��a�����. N���a ��ed���� ad����e����a ��d g��a���h, �a��č��� �a abd����a���� g��a����ć�, ���e�a�a �e �a ����������� �e����e�c���� � ������� �d �a�a �����e����a. K�����e��e �e�ab���č��g ���d���a ��ed��a���a�� �a��e ��ed�����e �����a �a �a��a�a��e �a�a �����e����a. U ���g�� ���d��a�a d�b��e�a �e ��������a �e�a ���eđ� d��abe�e�a � �a�a �����e����a � �� �a �ba ���a. D��abe�e� �e����� ��� 2 � �a� �����e����a ��a�� ���č�e fa����e �����a, �����č���ć� f���č�� �ea�������� � g��a�����. P�������a �e�a ���eđ� d��abe�e�a � �a�a �����e����a �e ����đe�a � ����e ����a��a � �b��� f���č�e a���������, ��de��a �e�e��e �a�e � �b��a �����a. Ve�a �e ���g� �ača �a ����a�ce �eg� �a �e�e. F���č�a a�������� ��a����e ����� �d �a�a �����e����a �a 50 % ��d �ba ���a. P�e����č��e �e ��e�e�a f���č�a a�������� � ��a�a��� �d 30 ��� ���e �����a � �� 5 ��� ���e da�a �ede����. F���č�a a�������� d�������� �ed��c��� �e�e��e �a�e � ��a��e��� ���������e �e����e�c��e. ������� � �������
U�e�e�� ��������a��e a���h��a (30 g�a�a ��� ��� 2 ��ća d�e���) ���eća�a ����� �d �a�a �����e����a. O��be ���e ��������a�� 2�4 a���h���a ��ća d�e��� ��a�� �a 23 % �eć� ����� �d ���g �a��g���a �eg� ��e ���e ���� �a��e �d 1 ��ća d�e���. U ������� ���d��a�a ����če �e da �e ��d ����a�aca � Ja�a�� �eća ���e�a���� ��������a��a a���h��a � ���a�e �a�ce�a d���a���g �����a � �e����a, �eg� �������a���g �����a. A���h�� �e�e�� ����e�� DNK, d���d� d� ���a�a��a ����da�����h �ad��a�a, ��h�b��e �e�a�a����e e����e (��a ��a de����a ����a���e ��e�� �eđ����d���a ace�a�deh�da), a �e�e�� � e����ec��� � �ec�����ac��� ��č��h ���e���a, �a� � ����a e����ge�a. U a���h����� ��ć��a ��g� da b�d� � d��g� �a�ce��ge�� age���: ������� a�deh�d, ������a���� � ����c����č�� a���a��č�� �g�����d���c�. Ne�a d������� d��a�a � ���e��� �a� fa����� �����a �a �a� �����e����a. S��d��e ���a���� da �e �e�a ���eđ� ���e��a � �a�a �e����a ���g� �ača �eg� �a �a��� �����a. M�g�će �e da � �a����� ���d��a�a ���e d�b��e�a �e�a ���eđ� ���e��a � �a�a �����e����a �b�g d�g�g �a�e����g �e���da ���� �e �a��a��e 30� 40 g�d��a ���eđ� �����e����� ���e��� � d��ag��������a��a �a�a �����e����a �/��� ��� �e b�� �������a� ���ca� ���e��a �a �a� �����e����a, a �e �a ��eg��e ��d�����e. ������� � ��������� ������������� ��������
U�če�� �e da a������ � d��g� �e��e���d�� �e���� ��a�� a����a�ce��ge�� de����� � da ��a����e ����� �d �a�a �����a � �e����a �b�g ���g a�����f�a�a�����g de����a. O�� ��a�� � a�������da����� efe�a�, �e� e�������� ���b�d�e �ad��a�e ���� �a��a�� �������� �e�ab���č��h ���ce�a. �e�e ���e ������e h�����e � �e���a��� ��a�� �a��� ����� �d �a�a �����e����a � �d���� �a ��e ���e �h �e ����a��. Međ����, � c���� ��e�e�c��e �a�a �����e����a �e ��g� �e ��e����č��� ��� �e����, �e� �� ����eb�a da��a ���e��a �������a��a ���h���h �e�e��e��h efe�a�a.
���������� P�e�e�c��a �e ���e�e�a �a �ed��c��� b���a �b��e��h �d �a�a �����e����a, �a ��b����a��e ��a���e�a �����a �b��e��h � ��a����a��e �������a �eče��a. P���a��a ��e�e�c��a ��d�a���e�a �e�e � �������e ���� �e ������de ��e ���a�e �a�a �a c���e� da �e d�đe d� ��eg���g �a��a��a. E�������a��e� ��� ��a����a��e� ��e�e�a �����e����� č��e�a fa������a �����a (�eade��a��a ��h�a�a, ��e���e��a �e�e��a �e���a � g��a�����, �ede��a��� �ač�� �����a, ���e��e, ��e���e��� ��������a��e a���h��a � d�.) �a �a� �����e����a d�����eće ��a����a��� ��c�de�c��e ���g �a��g���a. Se���da��a ��e�e�c��a ��d�a���e�a ������a��e b��e��� � �a��� ��ad�����, ��� će ���ca�� �a ���e����� �eče��a. S������g ��ed��a���a ��ača��� ������e��� �e���da��e ��e�e�c��e. Me��de ���e �e ��g� ��������� �a �������g �a�a �����e����a �� d�g��a��� �e��a��� ��eg�ed, �e����� �a ������a��e ������e ���� � fece��, ��g�d�a ��g���d�������a, ���g�g�af��a �a d��������� �����a����, f�e���b���a ��g���d�������a � ������������a. Ra�a
d��ag���a � �a�� �a��č���a��e �eče��a ��a�� �e���� ���ca� �a ���g���� b��e���. U �a��� �e���� �e �e��h�d�a b��a a�c��a ������a��a �a�a �����e����a � �a��� fa��, ��aće�a ef��a���� �e�a����� � c���� �ed��c��e ����a���e�a �d ���g �a��g��g �����a.
��������, �������������� �������, ������� ������������ Z�ača� d�b�� ��e�e �������� �d �ac��e��a �e ���ada �e ���e d������� �ag�a����! S������� ���� ��a�� �ac��e��� �a �����e��a���� �a�c���� �� ��� � �����c�, , ����e�e � �ač��� ��a���e��a, ���e��e �a��b�a �����ce (�a�a��e�����č�� �a �a�c����e �e�����g���d��g de�a �����a) b����� � ��b�h� � g�če�� (�e�� �����) a���e�����, g�b��a� �e���e, ��č����, �a�a�a��e � a�e���� (de��� �����). B����� � �a��� �a���c� � �e�e��� ��d �ac��e�a�a �a �a�c������ �e����a ��g� ��a���a�� �a ���a��ed��a���� b��e��� �� �ah�aće���� �e���č��h �e�a�a. B����e � de���� g����e� ��ad�a��� abd��e�a, g�����c�, ��e����a�a��e, he�a���ega����, a�c��e�, ��e��a��e �����e ��� ����a��a�����a��� ���fade���a���� �a�a���� ��d �ac��e�a�a ���� ��a�� �e�a��a���� b��e��. Me�a��a�e � ce���a���� �e����� ����e�� �a� � � ������a �e �a�a�e �a a�������a�a � �a��e �d 10% ���ča�e�a a �e��a �e��� � �������� �e�a ����e�a � �e��� � ���ć��a. D������������� �������, �d����� �e��a��� ���e �e��e �ba�e�a� ��eg�ed �ada �e d�b��� g��e �a�ede�� a�a��e���č�� ��dac�. O�� �e ��a���e �ed����a�a� ��eg�ed, �d ���e�e �� ����eb�� �ed��� ��a���č�e, �e��e����e ���a��ce � �a�e��� � �a�� d�b�e ����e � �������a �e�a�a. P�eg�ed �e ���e ������ � ���e�� � �a�a���� �����a�� �ac��e��a ��� � b�č��� �����a�� �a ������, �a g��d��� ���� ��d�g����� ���e���a, ���� �e �ac��e��� �g�d���� � �e�a�� ��g�d���� �a �ba��a��e ��eg�eda. Na ��a� �ač�� �e ��g� ��e����a�� ������ č��a �e d���a ���ca �a�a�� �a cca 7 � 8 c� �d a�����a�e �����e, �d����� ��� 50% �a�c����a �e����a! R������ �������������������� �e �b�č�� ����d� �d�ah ����e �e��a���g ���ea. O��� ��eg�ed�� �e ���g�ća�a ��ec�����e �d�eđ��a��e ���a���ac��e �����a, �a����a��e �d a�a���g �����a, f�����a���� �a �����e ��������e. O�a ����a ��eg�eda (�� �e��a��� ���e) �e �d ���������g ��ača�a �a ade��a��� ��e��e�a����� ��a���a��e. U ��a��� �e ���e�ad d�gađa, da �e �e����������� � b�������� d�b��a PH �a�a� ade���a �a d����a����� �a���č���g ��e�e�a, �d I d� III. O�de ��ača� d�g����e��a���g ��eg�eda d��a�� d� ���a�a�a, �d�����, a�� �e �a���a ����� �����č�� ����e��a� �a �a��g���e�, a PH �a�a� �� �e ����đ��e, �e ��eba �e �a�a�a�a�� � �ć� ������� �a��eg �����a, �eć �ad��� ������� ��da����� b�������, �d����� ����ac��� d��ag�����č�� ������� �a�č������. O�a ����ac��a ��a � �e���� ��d����ed�c����� ��ača� �e �a�� �b�g e�e���a���g �������a��a b�ag���e�e��g ����a���a��a d��ag���e, �eć � �� �a���ga ��� �e ���e�ad ��a�� � �����a���� ��e�ac��� a����ac��e �e����a �a ��e��a��e� ��a��e, d�������e ��������e, a da �e �e �ad� � �a�c����� �e����a. Da�a� ������e �dg��a�a��će h������e �eh���e, �����a �e be��g�� ������, ��b��a��� � ������� ade����, �a�a� b��� � �ećeg ����e�a, �a ča� � �a��� �a��g�� ������, ��g� be�bed�� �d���a���� ��a��a�a���� ���e� � be� ���eće��a �f����e���g �eha����a, d�� b� �ad��a��e ��e�ac��e, ���a a����ac��e �e����a, b��� �e�e����a�� �a�� �a �eće �a�c����e. D�g����e��a��� ��eg�ed, da��e, ��ed��a���a �a�a� � �e�a�b��a��� �a��a��� de� d��ag�����č�e �a�e�e ��eg�eda, ����č�a �e g�e��a �e �������� ga ��d �����e �a �a�c���� �e����a. Be� �b���a da �� �e �e��a���� ���e�� ����� �a���a� ��� �e, ��d g��e �a�ede��h a�a��e���č��h �eg�ba �e��h�d�� �e ��ad��� � �������������. A�� �e ����� �e��a���� ���e�� �a���a�, ������������a �e �ad� da b� �e ��e�a b������a �����a �a PH �e��f��ac���, a�� � da �e ��eg�eda ce�� debe�� c�e�� �e� �e ��g�će ������a��e ���h����h �a�c����a �/��� �����a, ���� �e �a���a�� � ��e�� 5% ���ča�e�a. Da��e, �ba�e��� �e ��������, ��d �����e �a �a�c����a �e����a, ��edeće a���������: � A�a��e�a
� � �
Re��a��� ���e R�g�d�a �e�����g���d�������a K�����������a �a b�������� � PH �e��f��ac���� �����a. T����� d� 15 c� �d a�����a�e ���ce �e def����� �a� ������ �e����a, ��� ���ad �� ������ �����a.
����� ������������� � ������������, ��������� � �������� ����������� ������ ������� ����� K�����������a �e da�a� �ed�a �d �a��a������e����h �ed�c�����h d��ag�����č��h ���ced��a � ��e��. Sa�� � SAD g�d����e �e ��ad� ��e�� 14 ������a ������������a. K�����������a ���g�ća�a d��e���� ����a���ac��� �����e ce��g debe��g c�e�a �d ���f�c����a a�e�d���a d� d���e de��a��e �����e � ������e�e�� ����a��e b������a, �a� � def�������� �e�a���� � ��d� �����e������e � ���ča�� ��e�a�ce�����h �e���a (�����a) ��� ča� �a�c����a debe��g c�e�a � �a��a���e� ��ad�����. M�de��� ����������� �� � ��a��� da de�a���� �����a�� �������� ce��g �����a �����č���ć� � �e����a��� ��e��. Pac��e��� �b�č�� ������de �eč�� d��e�� �eda� ��� ���e da�a ��e ��eg�eda � ����a�� �e���a��e ��e�a�a�e �a �a�a�� �����a ���� ����e���� �e����a����� d� ������a��a �dea��e �����e���e�����. Ade��a��a �����e�a �����a ��ed��a���a �eda� �d �a��a�����h e�e�e�a�a ���� ���č� �a ����da���� � �č���������� e�d��������g �������ga. U�b�ča�e�� �e da �ac��e�� d�b��e b�ag� a�a�g��edac��� ��� ��a�����a��� ����a�e���� a�e��e���� ��e ���ced��e, �a�� �� ���e �ba�e��� �a �ac��e��e ���� d�b�� ���e���� ��a� ��eg�ed. E��������� �������������. Ne ������e d��a�� d�b��e�� �� �����e������h �a�d������a��h ���������a��h ���d��a � ���e da ������������� ������g d���d� d� ��a��e��a ��c�de�c��e ��� ����a���e�a �d �����e��a���g �a�c����a. Međ���� ������e �a�č�� d��a�� da ������������a � �����e������a � ���b��ac��� �a d��g�� ���������� �������g �e������a d���de d� ��a��e�a ��c�de�c��e �����e��a���g �a�c����a. U �ed��� �d �a��eć�h �a�d������a��h ���������a��h ���d��a (RKS) �����ede��� � SAD ��če�� �e ��a��e��e ��c�de�c��e �a�c����a debe��g c�e�a �a 20% � �����ac��� ���a �e ���� b��a ��d��g���a FOBT�� �a �����, � ���ča�� ���������g �a�a�a, ������������� � �����e������a�a. U d��g�� RKS ���eđe�a �e g���a �ac��e�a�a ��d��g����h ��g���d�������� �a ����a be� e�d�������e, ��� če�� �� �ac��e��� �a �a�a��� ba� �ed��g �����a �a ��g���d�������� ����a�� �a ������������� �a �����e��������. P���eće�a �e 80% �a��a ��c�de�ca KRK �a � g���� ���h ���� �� ��a�� e�d�������e ���ced��e. S��d��e ���ča�e�a � �������a ���e �e �d���e �a ��g���d�������e �a �����e������a�a, �b�g ��d�da������ �a�a��e������a �ba ��eg�eda � d���a���� ������, �a��đe g����e � �����g �����������e �a� �e��de ��b��a �b�g. U �ed��� �a���� ���d��� ������������a ��d �������a����h �ac��e�a�a �e b��a �d���e�a �a ��a��e��e� ����a���e�a �d KRK �a �d 50%. P��ce�a ��c�de�c��e KRK �a � g���� �ac��e�a�a �a ade�����a ����e �����ede�e ������������e � �����e������e �e ��� �eda� �b��� d��a�a ���� �e če��� c����a � ��d��a�a��� ������������e �a� �e��de �������ga. U a�e��č��� �ac���a���� ���d��� �����a ��c�de�c��a KRK �a ����e ������������e �a �����e������a�a �e ����e�a �a 76�90%. S��č�a ��a���a���a ���d��a ���a �����č��e ���a��a��e �a��a��e �ed��g ade���a �ećeg �d 5��, ����a���e �a���e��e ��c�de�ce KRK �a �a 80% � �d���� �a �efe�e��� �����ac���. S�e ���e�e �a�č�e č���e��ce ��d��a�a�� �a����ča� da �e ������������a �a �����e������a�a � �e����� �e�� ��a����e ��c�de�c��� KRK �a, a �a��� ��� � ����a���e�. Ve��č��a ����e������g efe��a ������������e ���e � ���������� ����đe�a. O�a ���e a�������� ����da�a �e��da, ���� �� d� ��a�a ����a�� �a����� e�e���a���g �e���eha � de�e�c��� ��������h ����e�a. U �ed���
���d��� ���a �e �b�h�a���a 35 000 �������a����h �ac��e�a�a � Ka�ad�, ���� �� �eć ��a�� �ega����e ������������e, �����ede�� �e ��aće��e � ��a�a��� �d 10 g�d��a. U ��a��� �d ����h 5 g�d��a ��aće��a ����eće�� �e ��a��e��e ��c�de�c��e KRK �a � �������a��� g���� ���e �e b��� �a��e �d 50%, ��� g����� � �����g da ������������a �a� ���c��a��a �e��da ���e �a���e�a. K������������: ���������, ������č���� � ������. G�a��a ������ �d ������������e �e ��g�ć���� �����e���g ��eg�eda �����a � �e����a � �ed��� a���, ��g�ć���� de�e�c��e �����a � �a�c����a �a� � ���h���g ���a��a��a � b������a��a. S�� d��g� �b��c� �������ga � ���ča�� ���������g �a�a�a �ah�e�a�� ������������� �a� �a�ed�� ���ced���. A��e���a��a �ac��e�a�a ��a���� da ��� ���� �� �a���e�e���a�� �a ���a����� ���ced��� �ad��e b��a�� ������������� �a� �e��d� ��b��a. Ka� ���e�c��a��a ��ed���� ������������e �a��d� �e � ��g�ć���� ��eg�eda � a�a�g��edac���. Pac��e��� ��d��g���� ��g���d�������� be� a�a�g��edac��e �� �e � d���� �eće� b���� ���ča�e�a ���a���a�a�� da �e b� �e�e�� da �����e da�� ��eg�ed � �d���� �a ��e ���� �� b��� ��d��g���� ������������� � a�a�g��edac���. K�����������a ��a �e������ �g�a��če��a: �ah�e�a �eda� ��� ���e da�a �a �����e��, �b�č�� ce� �eda� da� �e�e����a� �a �a� ��eg�ed �a� � ����eb� �a ��a���ce� � �be�beđe��� ��a�������� � ���ča�� ��eg�eda � a�a�g��edac���. P��ced��a �e ���a����a, a a��e�e ���a���� �� �����a��c� ���e �a���e�e���a�� �a d��ge, �e���a����e �e��de �������ga KRK �a. Ef��a��� ����đe��e ���ced��e �a���� �d ade��a��e �����e�e �����a ���a �e če��� d������a�a �a� �a��e����a����a a�������� � �e�� �a ��eg�ed��. J�� �ed�� �a��� �g�a��če��e �d���� �e �a �� da �e �����������a ��eg�ed ���� � ���g��e �a���� �d ����č����� � �e����e �a��g e�d��������e. Pac��e��� �b�č�� ���� d������� �����a�� �a ������ �b�če����� �e�a�a ���� ����d� ��eg�ed. Sa d��ge ���a�e �e ������e �� ��ec���� def����a�� ���g�a�� ��ce�c��a��a ����č��a�a ���� ��e ��eg�ede �ba���a��. Zd�a����e�� ����e�� �g�a���� fa�������� b��� �����e��h ���ced��a � �d���� �a ���h�� ��a���e�. P��e�ad �����e������e ���� ef��a��e � e�ad��ac��� �����a ��� �e ��a��a g�a���� ������� ���a�e d� 25% ���e��a���h �a�c����a ��. �a��c���a ������e��h ���eđ� d�e ������������e. K��ač��, ������������e �e ��ed��a���a�� �e��g�e���� ���a��� ��a�da�d�. K��������a�e ���d��e g����e da �e ���ce�a� �ede�e����a��h �e����h ade���a (�eć�h �d 10��) ���eđ� 6 � 12% d�� �e ���ce�a� �ede����a��h �a�c����a ��� 5%. K������������ ���� ���� ���ć��� ���č����� ��������������. Na���b������a �d ���h �e ���a�e��e ����e �����e������e. R���� �d ���a�e ���a�e��a ����e �����e������e �a��e �a �e��č���� � �������a������ ���a���ac���� �a��g �����a. Međ���� �a��eć� b��� ���a�e��a ����e �����e������a �d���e� �e �a �a��� �������a, �� ������g �a���ga ��� �� �a�� ������ da�e�� b�������. D��ga ��ača��a �������ac��a ������������e �e �e�f��ac��a. R���� �d �e�f��ac��e �a��e �a ��a������ d�b� �ac��e��a � �d���e� �e �a ���������� d��e������a��e b��e���. Neda��� �e ���ce��e�� da �e�f��ac��a �a��a�e ��d �ed��g �d 500 �������a����h �ac��e�a�a �a� � ��d 1 �d 1000 �ac��e�a�a �����če��h � �������g ���g�a�. Se� �a�ede��h ��g� �e �a���� � �a�d��������a��e �������ac��e �a� ��� �� ��ča�e a������e, h����e����a � h����a���ac��a ���e������. Ka�d��������a��e �������ac��e ��ed��a���a�� �������� ��� �e�e��e��h d�gađa�a � �b�č�� �� ���e�a�e �a �edac����. U����� ���e, ��e �e��� d���de d� h�����a���ac��e. Zb�g �e��������g be��f��a ���� ������������e ���e �a ��b��, ���ed ��g�ć����� ������a��a ade���a � �a�c����a, �������ac��e ���e�a�e �a �������������� ��ed��a���a�� ��ača�a� ��a��� �a��e�e��g �d�a����e��g ����e�a. O��������� ���������. U �eda���� ��b���ac��a�a �a��ače�� �� ����e������ �a ade��a��� �ba���a��e ��eg�eda �a� � �a��� ��d��a���� ��a���e�a. Za ������������� ������g ��a���e�a ����eba� �e �����a� � �b�če� e�d��������a, ade��a��a d����e��ac��e ���ce�e �����a, ����đe��e �����e���g ��eg�eda d� d�a ce���a �a ����e���ac���� �����e � �dg��a�a��ć�� �����e��� c�e�a, ��������� de�e�c��e � be�bed��g ���a��a��a �����a, ade��a���
d����e����a��e ��đe��h �������d��h �e���a � ����e��e��h �eh���a ���a��a��a, ��a����e�e�� � ade��a��� �b����a�a��e �������ac��a, ��aće��e �a��h���������h �a�a�a � da�a��e ��e�����e � ���������� ��ege�d� � ���ad� �a �����e��� ��d�č��a. K������������������� �������. K������������ da�a� ����de � �a��eće� b���� ga�����e�e������, a � �a��e� ���ce��� h������, �a�� �����e��a��� �a�� � �����. B��� ������������a �e � ��a���� ���a���, b��� ��ađe��h f�e���b����h ��g���d�������a � ���g�g�af��a �e ��a����e, d�� �e b��� FOBT��a ��ab��a� �� b�ag� ��a��e��e �������� � �e����� �����ac���. K�����������e �e da�a� ���� � �����č��� � �����č���b����č��� ce�����a �ba���a�� � � ������ b����ca�a � S�b���. E�e���a��� ���b�e� � ������đe��� �������g ���g�a�a �����e��a���g �a�c����a � b�d�ć����� ���e ��e���a���a�� ���eća��e b���a ���������h ������������a �b�g ��aće��a �ac��e�a�a ��d��g����h �����e������a�a. R���� �d ��ača���g �a��a �a��h �e���a � ��a���� ��e�e����� �e���d� �e ���� ���a� � � ��� ������ �� �e ���a���e ���e ��e�����e �a �������� � ��aće��e �ac��e�a�a �a d���� ���e��a���a ���eđ� �������a. Za����čc� � �a����e ��e�����e: P�����e �e�e�a��� � �a��d�� d��a�� ���� ��d��a�a�� ������������� �a� �e��d� ��b��a � �������g ���g�a�� (1B). U ���� ��e����� �e ������e d��a�� ������e��� �� d�g���č��g ��aće��a ���� �e �d���e �a �dg��a�a��ć� ��e�e���� ���e��a� ���eđ� d�e �ega����e ������������e. S�a��a �e da �e �����������a �a ��a��h 10 g�d��a ���h�a�����a ��c��a �a �������g � �����ac��� �a ����eč��� ������� ��če��� �d �ede�e�e g�d��e (1C). Pac��e��� ���a�� b��� �ba�e��e�� � �g�a��če����a ������������e �a� �e��de �����č���ć� � č���e��c� da ���ed��e �e���e � ������ �a�c����a ��� ade���a ��g� ���a�� �e��e����a�e �a� � � ������ �d �������ac��a � ������ �e�f��ac��e, he���ag��e, ����ed�č�e h�����a���ac��e � ��b�������h ���b�e�a ����, �ada ����e��� �e���, ��g� �a��a�� (1B). P��č��će���� ce�������g c�e�a �e �e��h�d�a �a�� b� �e ��eg�ed �ba���a� � ade��a���� �������a (1B). A�a�g��edac��a d���d� d� b���eg ��d���e��a ��eg�eda �d ���a�e �ac��e��a a�� � ��� ���ča�e���a �e ����eb�� da �a �ac��e���� d�đe � ��a���ac �b�g ��g����g �d�a��a ��ć� �a��� ��eg�eda (1B).
����� ������������� � ���������, ����đ������ ��������� � �������� ��������� ������� ����� U ����ed���� de�ad� ���ga ������������e � �a��� de�e�c��� � �������g� �����e��a���g �a�c����a �e ��e �a�a�e���a. Međ����, � ���ča�� ������a��a �����e��a���g �a�c����a, ������������a ��a da��� ��ača� � de�a����� d��ag�����c�, ��e�d���g� �, ���ač��, �e�a����. O�a� ��d�č d�b�e �����č�e ��a��e ��ed��a���a ���a�� ����e�� ��e�����a � ����� d���e e�d�������e � d��ag�����c� � �e�a���� KRK . D�������� � ������������ ������. T���� ������������e ����eb�� �e �č����� ��e da b� �e ������e�� ������, �������e �a�e ��� ��������e de�a���� �a���������� ����a�� � b������a��. H�����a������e �����de �a�c����a ��e� ��eba da da�� �e��h�d�e ��f���ac��e, �a�� �e�a��, �a�� � �ac��e���, da b� �e �a��a���a da��a ���a�eg��a �eče��a. U����e�� g����eć�, ��a�a �������d�a �e���a ������e�a ����� ������������e ��eba b��� ������e�a � ����� a���. P���e�e � debe��� c�e�� ���e ���� ��g�d�e �a �����e������e ��eba b������a��. U����e �����e �a �e���a �����e ba�e ��eba ����a�� �a�� �a �a���č���h ��a�e�a �a�� �� ��g�ć���� � �� ce���a. U���a��e c��������h ����a�a če���c�� ���e da�� d�da��� ��ača� b������a�a f��ce���� � ���ča�� ��e���a����h �e���a, ���e �e ��g� b��� �a���a�e �������e����. P������ �a�� d�b�� d��a����a��h, �����e������h ���d��a ���e g����e � �����a���� b���� b������a ���e �e �e��h�d�� ��e�� �a d��ag���� KRK . U �ed��� �����e������� ���d���, ����a��e 4 b������e �����đ��a�� �e d��ag���� KRK � 68% ���ča�e�a, d�� �e 6 b������a ���ača�a�� d��ag�����č�� ��ača� � 78% ���ča�e�a. Ne ������e d��a�� da �� ����a��e ���e �d 6 b������a ���eća�a �ač���� d��ag���e. U ���ča�e���a �ada �e ��d ����������e����h �e���a �e d�b��e
�dg��a�a��ć� h�����a������� �dg����, ���e �e ����a���� �����e��e d��g�g e���e��a h�����a����ga, ��� �e ��ed�a�e ���a���a��e e�d�������h b������a. H������a e������ac��a � d��ag������a ��a �����a �a�� � ��a���e� ���ča��, ������� e�d�������� b������a��e �e da a�������� ���a�a� �dg����. E�d�������a ������a �e�e�c��a (EMR) ���e b��� �e�e������ �����će�a �a ���a��a��e �e���a ���e �� ���e�c��a��� �a��g�e ��� �a ��ac��a ������g ��e�e�a d����a���e e���e�a (HGD). EMR �e �a������e �d ��a�da�d�e �����e������e ��č�� � �����će��� �a�����a �a ��d��a��e �����e, ���� �e ����c��a � ��b������� �������. T� ���g�ća�a �eče��e ���� ��ed��� ��� d�b��� de� ��b�����e. Ne��g�ć��� ��d��a��a �����e ���e ��a���a�� �a ���a�� �a�c����a ���� �ah�a�a ��b������, ��� ��ed��a���a �����a��d��ac��� �a �����e�������. U����eba h����e�d�������e �a ��� be� e�d�����a �����e �e����c��e ��� ������g ��e��ča��a ���e ����ć� b����� �a�a��e���ac��� � def����a��� �a�g��a �e���a �����a ��e EMR. Ta��đe �����eba ���h ��ed��a�a ���e ča� ��ed��de�� ��h�d h�����a����g��e, �a ������ ����g�af��e �e���e � ��a����eda �a�a� �����e (��� �a��e��). E�d�������� ����a���� (EUS) �a��đe ���e ����ć� b����� e�a��ac��� ��e EMR, def�����ć� d�b��� ���a���e � ��������a ���a���h ���f��h ��e�da ���e �� ����e���e �a �a��g���e�. U �ed��� ���d��� ����da���� EUS � de�e������a��� ����a�������h �e���a��� �����a ���ce��e�a �e �a 77%. P��ed ��ača�a � �ač����� d��ag������e KRK , ������������a �a��đe ���e b��� ��ača��a � � �be�e�a�a��� �a��h �e���a �����a, � ������ �����e�e �a h������� ���e��e�c���. P�e��e�a����� e�d�������� �a����a��e �e �a��č��� ��ača��� � ���ča�� �e���a ���e ����� h������e ���e��e�c��e �e ��g� b��� �a�� ��če�e ��� ���� �a��ab���e. Teh���e �a����a��a ��d�a���e�a�� ��a���a��e �e�a���g ����a ��� �e�����a��e. O���đ������ ��������� KRK. S�e�d���g KRK �ba���a �e ��e�a TNM ����e��. P�e��e�a����� ��e�d���g �e��a���g �a�c����a �e �e��h�da� ��e h������e ���e��e�c��e. J�� �d 1990. g�d��e ��e����č��e �e ad���a���a he�����ad�� �e�a���a �a �ac��e��e �a ���a��ed��a��� �����eg���a���� �e��a��� �a�c������. U��a��ed��a�� �����eg���a��� �a�c����� �� ��� ���� �ah�a�a�� �e���e��a��� �a��� ����� (��ad���� T3N0 ��� T4N0) �/��� �e���e��a��e ��� �e���č�e ���f�e ��e�de (��ad���� T� N1 ��� T� N2). Ne������ �e����h ���d��a �e ���a�a�� ��ača��� ��a��e��e �ec�d��a b��e��� �a��� ��e��e�a�����g ��ače��a ��d �ac��e�a�a �a ���a��ed��a��� �����eg���a��� �e��a���� �a�c������]. Ma�� b��� ���d��a �a��đe g����� � � ����� ����� ��e�����a�a��a ��d ��a���h �ac��e�a�a �a ��e��e�a������ ��ače��e�. P�ec��a� ��e�d���g �e��a���h �����a �e �d ����č��g ��ača�a �a ��b�� h������e ���e��e�c��e. S��e�f�c��a���, �a�� ���a������ �a�c����� (��ad���� T1 N0 ��� e�e���a��� T2 N0) ��g� b��� �e�e���a�� � ��a��a�a���� ���e�. I��a������� �a�c����� �ah�e�a�� ��ed��� ����� �e�e�c��� ��� abd������e���ea��� �e�e�c���, � �a�������� �d ���a���ac��e �����a � �e�����. P���da���� EUS � T ��e�d���g� �a���a �d 80 d� 95%. EUS �e ��ec�����a �e��da � �d���� �a CT � �d�eđ��a��� T ��ad����a ��d �a�c����a �e����a. S d��ge ���a�e, �e��a ��ec���a �e��da � �d�eđ��a��� T ��ad����a �e � �ag�e��a �e���a�ca (MR), ����g ����a ����da����� �a� � EUS, ��d �a�c����a �e����a, ���� � ���ča�e���a T1�T2, gde �e EUS � da��e �a�����da���a �e��da. K��b��ac��a EUS�CT ��ed��a���a �a�b���� ���b��ac��� �e��da � ������ ef��a������ � �������a � ���a�eg��� d��ag������e �e��a���g �a�c����a. P���da���� �e��de EUS � �d�eđ��a��� �ah�aće����� ���f��h ��e�da �a���a �d 70�75%. Se���������� EUS � �de���f��ac��� �e�a��a����h ���f��h ��e�da ��a����e �e ������� �� ��e �a��e �d 5�� � d��a�e���. EUS �a��đe�a a����ac��a �g��� �e���e��a���h ���f��h ��e�da ���e b��� �d ������� � � d�fe�e�c��ac��� T1 ��� T2 ��ad����a b��e���, ��� ��a ���e�c��a��� ��ača� � da���� �e�a���� (��e��e�a����a he�����ad�� �e�a���a).
Ma��g�a ���e��a ���e�a �e����a ���� ���e �e �e ���e ��a���a�� ������e�� �� �e��a ���������a�a �a d��ag������� EUS���. U ��� ���ča�� ���e���� �e �����će��e ���� ���d� ���e �e ��g� ��a���a�� ���� e�d�������� �ad�� �a�a� ��� ��g�d��h �e��a���h EUS ���d�. Ne��g�ć���� �����e��e e�a��ac��e �a�ce����e �e���e EUS��� d���d� d� ��a������ ���ce����a��a ��ad����a b��e���. D��a�ac��a ���e��a ��e EUS�a �e �e��a �e��� ����d�, a � ���e �e ������e �� �a��d�� �a�č�� ��dac�. Ka� � ��d e��fagea���h �a�c����a, �e��g�ć���� ����a��a �������e���� ���� ���e��e �e����a ���e b��� �d ��ed�������g ��ača�a �a ��e�d���g (T3,T4 ��� T�, N1,N2). Z�ača� EUS�a � ��e�d���g� �a��� ��e��e�a����e �ad���e�a���e ��d ���a��ed��a�e �����eg���a��e b��e��� ���e � ���������� ����đe�. Međ���� ��a �e��da ���e ��a���a�� �a ��a���e� �dg����a �a �e�a���� ���� ���e ����e���� h������� ������� � �d�eđe��� ���ča�e���a. P���da���� EUS�a � �d�eđ��a��� ��e�e�a �������e ���a���e ��ača��� ��ada �a 40�50% ����e �ad���e�a���e �b�g ���a�e ��f�a�ac��e � f�b���e ����a. Ne������ ���d��a ��a���e da �� EUS � EUS��� ��đe�a a����ac��a �g��� �e��a �e�������� �e��d� � de�e�c��� � d��ag���� �eg���a���h �ec�d��a. E���������� �������� �������� ������� ������. Ma��g�e �������c��e �����a �e �a���a�� � 8� 30% ���h ���ča�e�a �ac��e�a�a �a KRK ���. E�d�������a �e�a���a �a��g��h �������c��a �a�e��� ��� e�d�����e�a�a ��d� ��g���� � ef��a��� a��e��a���� h�������� ����e��e�c���. Da�a� ������e d�e g�a��e ��d��ac��e �a e�d�������� �e�a���� �a��g��h �������c��a �����a: �����e�e�a de�����e���a �����a �a� ���a� ��e h����g��e � �a���ac��a ����e�ab����h �ac��e�a�a. U��e��a e�d�������a de�����e���a a����e �������c��e d������a�a ��ab����ac��� �ac��e��a, ����đ��a��e �ač��g ��ad����a b��e��� � ��������a e�e���a���h �����b�d��e�a ��e ��e�ac��e. K�d �a�d�da�a �a ��e�a����� �eče��e a������ de�����e����� �e ��bega�a ����eba �a ���������� �a� � �������e��� h�������� ���e��e�c���� �b�g �e����c�����a��a ����e. La�e���a �e�a���a �e �e��a ���e��a � �e�a���� �a��g��h �������c��a debe��g c�e�a � 80�90% ���ča�e�a. Ve���a �e�����e�����a ���d��a �����ede�a � SAD �e ���a�a�a da �e�a���a Nd:Yag �a�e��� ������������h �e�����g���d��h �����a d���d� d� �e�a�a��a �������c��e � 85% ���ča�e�a. Međ����, ���eh ��e �e�a���e �a���� �d �e��č��e �����a, �e� �eć� ������ �����e �dg��a�a�� �a �e�a���� �a�e���. U �a���� ���ča�e���a �e��h�d�� �e �������� �e������ �e���a. Na�če�će �������ac��e �d���e�e �a �a�e����� �e�a����� �����č��� �e�f��ac���, ���a�e��e, f�����e, �e���č�� a��ce� � �a�e b����e. P�a���a��e �a��e���a�d��a��ć��h �e�a���h ����e�a (SEMS) �d �eda��� ��e���a���a �a����e �����će�� �e��d� e�d�������e de�����e���e debe�g c�e�a. U��e����� ��e ���ced��e �e ��eće �d 70�95%. P�eg�ed�� ���e�a�����h ��da�a�a �d 1990. d� 2000. g�d��e ��a���a��e SEMS da�e ���eha � �a���ac��� � 90% ����e�ab����h �a�c����a. Ta��đe �����eba SEMS � ���ča�� a����e �������c��e ��ed��a���a ���e�a� ���a� ��e h������e ���e��e�c��e � ��ača��� ��a����e ����� ������e�a������h �������ac��a �����č���ć� � ��fe�c��� �a�a � ���a�� ����aabd����a���h a��ce�a � ���eđe��� �a h�������� ���e��e�c���� be� ��e�h�d��g ��a���a��a SEMS�a. U����� ������� �d ��e��e�a�����g ��a���a��a SEMS�a ��d ��e�a�����h �ac��e�a�a, �e ������� ��ača��� ��b����a��e � ����� ��e�����a�a��a �a��� d�g���a���g ��aće��a. Na�če�će �������ac��e ���e ��a�e ��a���a��e SEMS�a �� �e�f��ac��e, ���a�e��a, ��a��a��e �����a ���� ��e�� ��� ���� ��a�e�e ��e��a � ��g�ac��a ��e��a. D��a�ac��a �a��g�e ��������e ���e �e��h�d�a ��e ��a���a��a SEMS�a � �d���e�a �e �a �eć�� ������� �d �e�f��ac��e. He�����ad���e�a���a �a��� ��a���a��a SEMS�a ���e b��� �d���e�a �a ��g�ac���� ��e��a. O������c��a ��e��a de�a�a �e �b�g ���a�c��e �����ce ��� ��a��a��a �����a ��� �ah�e�a ����ed�č�� e�d�������� ���e��e�c���. U�a��a��e �����a � ��e�� �e�a�a �e �a�če�će ��a���a��e� d�da���g ��e��a ���� ���g��a��� ��e�� ��� �a�e����� �e�a�����. Pac��e��� �e �a�e���� � �a���� ���ča�e���a da ������e �a�a��� ��h�a��, �a��a���e, ��ed���a �a �a��e��a�a��e �����ce � ���e�a��a ���a da b� ��e�e���a�� ���a�c��� �����ce � SEMS.
E���������� �������� �������� ������ ������ � ������ �� ����������� ������� �������. I��a����� �a�c����� ��g� �e �ać� � ��������e 2�4% ���h �����a �����a ���� �e �����e e�d��������. P����e������a ��� �����e������a �� ���a����e � �e��� f���a�a �������h ���a�����h �a�c����a �����a. Ma��g�� ����� �e def����e �a� ����� ���� �ad��� ���a������ �a�c���� ���� ���d��e ���� ������a��� �����e � ��b������. Uče��a���� �e�a��a�a � ���a���� ���f��� č�������a �d���e��h �a �a��g��� �������a � ���g��e �a���a � �e������ �e���a ���ča�e�a �b�g h��������e he�e��ge����� de�e����a��h �e���a. U �e�����e������� ���d��� �d 353 ���ča�a T1 �a�c����a ���� �� ������e�� h�������, �e�a��a�e � ���f��� č�������a �� �ađe�e � 13% ���ča�e�a. O�a ���d��a �e ���a�a�a da �e �če�a���� �e�a��a�a � ���f��� č�������a b��a ��ača��� �d���e�a �a d�b���� ���a���e �����a � ��b������, � �� � ��ce��� �d 2% � g������, 9% � ��ed���� � 30% � d����� ��eć���. P������ �e������ h���������h fa����a ���� �� �a��đe �d���e�� �a �����e��� ������� �d �e�a��a�a � ���f�e ��e�de � ���a���� �ec�d���� �����a �a��� e�d�������e �e�e�c��e �a��g��h �����a �g�a��če��h �a ��b������. T� ��: h��������� ��ab� d�fe�e����a�� �����, �a����a��a ��� ���fa��č�a ���a���a, ��������e �a�g��e �e�e�c��e � �e�����e��a e�d�������a �e��ec��a. Ped�����a��� ������ �a ��������� �a��g��� a��e�ac���� d� ����a ��b�����e � be� d��a�a � �e��������� h���������� fa������a, ��a�� ��ega 0,3% �����a �d �ec�d��a ��� �e�a��a�a � ���f�e ��e�de �a��� �����e��e e�d�������e �e�e�c��e, d�� ���č�� �e����� ������ ���a���� ��a��� ���� ����� �d 4,8%. I� ��g �a���ga ��a��� �ed�����a��� ������ �e ��g� ��e���a�� �a�� e�d�������� be� ����ebe � �a������ h�������� ���e��e�c����. U ���ča�� �ed�����a���h �����a �a �e��������� h���������� fa�����a h������a ���e��e�c��a �e ��e����č����a. Ma��g�� �e����� ������ �g�a��če�� �a ���b����� � ������e�� e�d�������� �e� b����e� � be� d��a�a � �e��������� h���������� fa������a ��a�� b�ag� �����e� ����� �d �e�a��a�a � ���f�e ��e�de � �d���� �a ���č�e �ed�����a��e �����e. I� ��g �a���ga h������a �e�e�c���a ��eba b��� �a�����e�a ��d ��a���h �����a �a�� b� e�d�������a �e�e�c��a �e���a��� b��a ade��a��� �e�e��e �a�� �� �eb�. U ���ča�e���a � ����� �� ��a��� �e����� ������ ������e�� ���ece �ea�� �e�e�c���� �a��đe �e ��e����č��e h������a �e�e�c��a. Na�a� �a��g��g �����a ��d �ac��e�a�a �a ��ce������ ��������� ��� K������� b��e�ć� ��d�a���e�a ��d��ac��� �a ���a��� ���e�������. E�d�������a �������a �a��� �����a��a��a ��a���h �a��g��h �����a ��d�a���e�a ������������� � �e���d� �d 3�6 �e�ec� ����e �e�e�c��e. P����e������a, EMR � ESD (e�d�������a ��b������a d��e�c��a) �e ������e �a� ����a��a �e�a���a �������d��h �e���a �a ������� ��e�e��� d����a���e (HGD). HGD �e �a���e b��a ����a�a �a� ��������� �� ���� ��� ����a������� �a�c����, d�� �e da�a� def����e �a� d����a���č��� �e���a���č�� ����� �g�a��če�� �a ������ be� ���a���e � ��b������. E�d������a �e�e�c��a �e���e �a HGD �e �a�a �� �eb� d������a ������� �e ed���������a �a ��g�����ć� ������� �����e��� �e����. P�aće��e �a��� e�d�������e �e��ec��e �e���a �a HGD ��d�a���e�a ���a���a��e ������������e � �e���d� �d 3 g�d��e. U ���ča�� �e����h �e�����h �e���a, �e���a ������e��h ���ece �ea�� �e��d�� ��� �ada e�d��������a ���e ��g��a� � �����e����� �e�e�c��e, ���a���a �e e�d�������a ���ced��a � �e���d� � 3�6 �e�ec�. U������ �e ����ađe �e��d��a�� ����� ��� ��eba b��� ������e��, a ��edeća ������������a �e �a�a���e � �e���d� �d 3 d� 6 �e�ec�. U������ ����� �e ���e b��� �����e��� ������e� �� �a��� �a����a��� 3 e�d�������e ���ced��e, ��e����č��e �e h������a ���e��e�c��a. ESD �e ��e če�će ���a�����e �a� ����da� �e��d �a ���a��a��e �e����h �����a �����e ba�e, �a� a��e��a���a �����e�������, � g�a���� ��ed���ć� d�b��a��a �ed��g �ed�����e��g ��e�a�a�a ����a �a de�a���� HP a�a����, � �d���� �a ���ece �ea�� �����e�������. ������č�� � ������� ���������.: K�����������a �e ������a ���ced��a � d��ag�����c� KRK (1B). •
•
• •
•
•
•
•
V��e�����e b������e �e ����a�� �a ���h ��������h ����e�a, a �������d�e �e���e �e e�d�������� ���a��a�� (1A). EUS �e ����da�a �e��da � ��e��e�a������ ��e�d����g� �e��a���g �a�c����a (A). Ma��g�e �������c��e �����a ef��a��� �e ��e���a�� e�d�������� ��a���a��e� SEMS�a ��� �a�e���� � ���h� �a���ac��e ��� ��e��e�a����� (1B). Ne�������� h�����a������� fa����� �a��g��h �����a �����a �d���e�� �a ������� �������� �ec�d��a ��� �e�a��a�a � ���a��e ���f�e ��e�de ��: ��ab� d�fe�e����a�� �����, �a����a��a ��� ���fa��č�a ���a���a, ��������e �a�g��e �e�e�c��e � �e�����e��a e�d�������a �e��ec��a (1B). Ma��g�� �ed�����a��� ������ �g�a��če�� �a ��b������ ��g� �e ade��a��� ��e���a�� e�d��������� �e�e�c���� ������� �� � ���������� ������e�� � be� �e��������h h���������h fa����a (1B). Ma��g�� �e����� ������ �g�a��če�� �a ��b������ � be� d��a�a � �e��������� h���������� fa������a ��a�� b�ag� �����e� ����� �d �e�a��a�a � ���f�e ��e�de ��� �d ���a����g �ec�d��a � �d���� �a ���č�e �ed�����a��e �����e, �a��� e�d�������e �e�e�c��e. E�d�������a �e�e�c��a ��a���h �e����h �����a �e ade��a��a ������� �e �e�e�c��a �����e��a � �e� b����e�, � ��������� �e ��e����č��e h������a ���e��e�c��a (1B).
P����� �a ��������� HGD �e ade��a��� ��e���a�� e�d��������� �e�e�c���� (1B).
���������� ������������ ������������� ��������� O�a� �e��� �a�e��e� �e ��a���e��� Nac���a���g ��d�ča d�b�e ��a��e �a ������a��e, �eče��e � ��aće��e �����e��a���g �a�c����a. P��ed ��a���g ����a �ad�������h ��da���e�a ���� �e ������e � d��ag�����c� �a�c����a �����a � �e����a, �a ���eb��� ������� �a ���h��e ��g�ć����� � �g�a��če��a, ���eb�� �e �b�ađe� �ad������� ������� � �d�eđ��a��� ��ad����a � �������g� �a�c����a �����a � �e����a, d�� �� �a ��a�� �a�ede�e ��e�����e �a �ad������� ��e��e�a����� e�a��ac��� � ��aće��e �ac��e�a�a �a �����e��a���� �a�c������ � ���� � �a��� �e�a���e.
���������� ������������ ��������� ������
������������ �� ������������� � ������� ��������� U��ed �a����a �a��e�e��h e�d��������h �e��da ���e ����a�� ���d � ��a��e ������ce c�e�a � �����de�e�������h CT �eh���a ���e ���g�ća�a�� ��ec���� e�a��ac��� ��da c�e�a � ������h ��������a, ���g�������a �a ���g�g�af���� �e d��e��e ��g�b�a �a ��ača��. I�a�, �b�g ����e d����������, �ed����a������ � ����đe��� � ��g�ć����� ��eg�eda ce��g debe��g c�e�a, ��a� ��eg�ed �e � da��e če��� ����a��� �e��d � �ad�������� d��ag�����c� �a�c����a �����a. Pac��e��� �e d�b�� ��d���e, ce�a ��� �e ���h�a�����a � ��aće�a �e �a��� ���ce���� �������ac��a (1 �e�f��ac��a �a 25000 ���ced��a). Jed�a �d ��ed����� �ad ����č��� �������������� �e ��ec�����e �d�eđ��a��e ���a���ac��e �a�c����a, ��� �e �d �e����g ��ača�a �a h������ ��a���a��e �e�a���e. Kada �e ����d� � d������ �����a��� � � �������a h��������ac��e, �e���������� ��e �e��de � ������a��� ade���a �eć�h �d 10 �� ���e �������� � d� 80%. Efe�����a d��a ��ače��a ������ 3 d� 5 �S�.
�� ������������� �� ���������� �������������� CT ������g�af��a �a �����e���� �������������� ��a �e������ ��ed����� � �d���� �a d��ge �e��de ���e �e ������e � �������g� � d��ag�����c� �a�c����a �����a � �����a��� �e ���a����a, ��eg�ed ��a�e ��� de�e� �����a, ���e ����eb�a �edac��a, �ac��e�� d�b�� ��d���� ��eg�ed � �e�a ����ebe �a ����a����. R���� �d �e�f��ac��e �e �e��a ���a�, ��d �������a����h �ac��e�a�a �d 0 d� 6 �a 10000 ��eg�eda, d�� �e ��d a�������a����h �ac��e�a�a � ���ča�� �������ga ��� ����. P��eb�a ��ed���� ����e�e CT ������g�af��e � �������g� � d��ag�����c� �a�c����a �����a ��ed��a���a ��g�ć���� ������a��a e����a����č��h ���e�eća�a. Se���������� CT ������g�af��e �a �����e���� �������������� � ������a��� �����a �eć�h �d 10 �� ������ ��� 90%, ��� �e č��� ����a�ab����� �a ����č��� �������������� � ������a��� �a�c����a �����a � �eć�h �����a. Se���������� CT ������g�af��e �a ������a��e �����a �a���h �d 10 �� ��ada, d�� �e �a �����e �a��e �d 6 �� CT ������g�af��a �e����da�a �e��da, �a �e �e �a�e���e �ad������a ���e���e�ac��a ���h �e���a. P��b�e� � ���ače��� CT ������g�af��e ��ed��a���a � �d�eđe� b��� �a��� ���������h �e����a�a. Sa��e�e�� ��������� �a CT ������g�af��� ��d�a���e�a�� �����eb� �������ač��h �eh���a, �a efe�����a d��a ��ače��a ������ �a��e �d 5 �S�.
�� ������������� �� ���������� �������������� MR ������g�af��a �a �����e���� �������������� �e �e�a����� ���a �e��da � �ad������� d��ag�����c� �a�c����a �����a �d ���e �e ���g� �če���e. S��č�� �a� � CT ������g�af��a, �e��da �e �e���a����a, �e�a ����ebe �a �edac���� �ac��e��a, ���g�ća�a �ač�� ���a���ac��� ���ce�a � ����a� ce��g �����a, ča� � � ���ča�� ������a��a ��e����č��h ��������h �e���a, � ���e �g�a��če�a �a�� �a e�d�������� ����a�, �eć ���g�ća�a ������e�e�� e�a��ac��� ���a��h abd����a���h ��ga�a. MR ������g�af��a ���a���e �e��a��� �eć� �e���������� � ��ec�f�č���� � ������a��� �a�c����a �����a � �d���� �a CT ������g�af���, a�� �e �a��e ����da�a �a de�e�c��� �����a �a���h �d 6 ��. P�ed���� ��e �e��de �e ��a�a�� � �� ��� �e �ac��e�� �e ���a�e ��������će� ��ače���.
���������� ������������ ��������� ������� ������������ ��������� E�d��e��a��� ����a���� (EUS) ��a ��g�ć���� da �a��� d�fe�e�c��a a�a�����e ����e�e ��da c�e�a � ����a���a��� ���e��e �����a � ��ed��a���a �a�����da���� �e��d� �a d�fe�e�c��a��e �a��h �a�c����a �e����a, �d����� �����a ��ad����a T1 � T2. Ned���ac� ��e �e��de �� �e��g�ć���� ��eg�eda ������h � ��e�����a��ć�h �����a, �e��da �e �a����a �d �������a eh�����g�af���e, a �b�g �a��g ����a � d�b��e ��e���a��a ��a �g�a��če�e ��g�ć����� � de�e�c��� e����a���a��e ����agac��e �����a � �da��e����� �a�e�a��e ������e �����a � �d���� �a �e���e��a��� fa�c���.
�� ���� ������� Zb�g ��abe �����a���e �e����c��e � �a��� �a���c�, ����e�c���a��e CT �eh���e ���� � ��a��� da de�e����� ���ed��e ����e�e ��da c�e�a � da ����da�� ����de ������a��e ��f����ac��e ������h ��������a � �a���c�, �a �e CT �e ������� � d��ag�����c� � ���a���� �������� � �a�c����a �e����a.
�������� ��������� ������� Mag�e��a �e���a�ca (MR, �������� ��������� ������� � MRI) ��ed��a���a �a��a��ed���� �ad������� ��da���e� �a e�a��ac��� �a�c����a �e����a �e� ���g�ća�a ����e�a� ����a� �e���e��a��e fa�c��e � ��e��g �d���a �a ��������� �a�g���� � ��ec���� e�a��ac��� ��da �e����a � ������h a�a������h ��������a. Ta��đe, �b�g ���e�����e �e�������e �����a���e �e����c��e, ��a��a �e �a�ade��a������ �eh����� �a ���ce�� �dg����a �a �e�ad���a���� �e�a���� � ���ce�� �e�e��ab������� �a�c����a �e����a, �a� � �a d��ag������� �e���e����g �a�c����a �e����a. MRI �e����a �e ����e����e �a� ���c��a��� MR ��eg�ed, MR ��eg�ed �a��� �e�ad���a���e �e�a���e ��� �a� ������e�a����� MR ��eg�ed. I��c��a��� MR ��eg�ed �ad� �e ��d �ac��e�a�a �a e�d�������� � �a��h��������� �e��f����a��� ������� �e����a �ad� �d�eđ��a��a ��������g � ��da���g ��a���a � ����đ��a��a �d���a �����a �a �e�e�c����� �a�g����. MR ��eg�ed �a��� ��e��e�a����e he����ad���e�a���e ����� �a �e������ ��������g � ��da���g ��a���a � �a ������ ��ega �e ���ce����e �dg���� �a ����e��e�� �e�a����. P�����e�a����� MR ��eg�ed �ad� �e ��d �����e �a �ec�d�� b��e��� �ad� ������a��a �e���e����g �����a.
����Đ������ ��� ��������� ��������� ������ � ������� * P��g���a ��d �ac��e�a�a �a �����e��a���� �a�c������ �a���� �d ��ad����a b��e��� � ��e�e ������a��a, �d����� �d ���a���g ��ad����a �����a, ��da���g ��a���a � �d ������a��a �da��e��h �e�a��a�a. Za�� �e ����da�� ��e��e�a����� �d�eđ��a��e ��ad����a �a�c����a �����a � �e����a �d ��e��d��g ��ača�a �a ��a���a��e �����a��e �e�a���e. P�e��e�a����� �ad������� ������� �e �������� ����e����e ��d ���h �ac��e�a�a �a �����e��a���� �a�c������ (��e�e� ��e�����e 1B). P�e��e�a����� �ad������� ������� �����e��a���g �a�c����a: CT g��d��g ���a, abd��e�a � �a���ce �a ���ce�� ��ad����a b��e��� ��d ���h �ac��e�a�a ��d ����h �e ������e� �����e��a��� �a�c����. N��e ����eba� d�da��� ������� ��d �ac��e�a�a �a �a�c������ �����a. MRI �e����a �a ���ce�� �����a �d ���a���g �ec�d��a � ���ce�a �ah�aće����� �e�e�c���e �a�g��e, �������� � ��da��� ��a���, ��d ���h �ac��e�a�a �a �a�c������ �e����a. K�d ���h �e���a �a ���e MRI ���ce�� da �� ��g�d�e �a ���a��� e�c�����, ��ad��� EUS. •
•
����đ������ ��� ��������� ��������� ������ P���e�a CT ������g�af��e �� �����eb� ����a�e����g �����a��a �a �����de�e�������� CT ��eđe���a (MDCT) ���g�ć��a �e �eć� ����da���� � �a������a��� �a��g (��ad���� T1 � T2) �d ���a��ed��a��g �a�c����a (��ad���� T3 � T4). K����će��e �������a�a���h �e��������c��a ���eća�a ����da���� ���ce�e d�b��e ���a���e ��da c�e�a, �e������č��g �a���g ����a � ������h ��ga�a �a ���e �d 80%. CT ����e������ �a �a������� ���e��e�e ���f�e č�����e �� �e��č��a (�eć� �d 10 ��) � b��� �eg���a���h ���f��h č�����a. CT de�e�c��a � �a�a��e���ac��a �a��g�� ���e��e��h ���f��h ��d��a ����da���a �e ������� �e ce� ��d�� ��f������a� �a��g��� će���a�a, ��� d���d� d� �e��a��a ce���a���g �a���g h����a �ah�aće��g ���f��g ��d��a.
����đ������ ��� ��������� ��������� ������� Za e�a��ac��� � �d�eđ��a��e TNM ��ad����a �a�c����a �e����a ����e����� �e EUS, MRI �e����a � CT g��d��g ���a � abd��e�a. P���e�a EUS � MRI ���g�ća�a ���ce�� d�b��e �������e ���a���e � ������a��e �e�a��a���� ���e��e��h ���a���h ���f��h ��d��a. CT � MRI �e ������e �a e�a��ac��� ����ač��h, �e�e��e���a���h � �e����e�����ea���h ���fade���a���a. Re����a�� �e�a a�a���a ���e �� �ce����a�e ����da���� EUS, CT � MRI � ��e��e�a������ ��������� �a�c����a �e����a ���a�a�e �� da EUS � MRI ��a�� ��d�ed�a�� ������ �e���������� � e�a��ac��� d�b��e ���a���e �����a (94%), d�� EUS ���a���e �eć� �e���������� �d MRI �a ���ce�� ���a��e �������e ���a���e (86% ��. 69%). Zb�g ����e ����da�����, CT �e ���e �e ������� �a ���ce�� ��������g ��a���a �a�c����a �e����a. N� �ed�a �d ������eć�h �e��da ���e ����da�a �a ��ec���� ���ce�� ��da���g ��a���a. S�� ��da���e�� ���a���� ���č��, a�� �ed������� ������ �e���������� � ��ec�f�č���� �a de�e�c��� �e�a��a�a � ���f��� ��d����a: CT (55% � 74%), EUS (67% � 78%) � MRI (66% � 76%). I ���ed ��g�ć����� da �e ����a������ ���f�� ��d��� �e��č��e 2�3 �� �a MRI ����c��a �����e
�e����c��e, ����da�a de�e�c��a �e�a��a�a � ���f��� ��d����a ��� ��e� ���e ��g�ća. P��a�a�� �e da �e �e��č��a ��d��a ����f�c��e��a� ����e����� �a �a������a��e �a��g��h �d be��g��h ��d��a ��d �ac��e�a�a �a �a�c������ �e����a, �b�g ��ga ��� �� �e���e��a��� ��d���, b��� be��g�� ��� �a��g��, �g�a���� �a�� � �b�g �����e �če��a����� ������e�a��a�a � ���f��� ��d����a ����a��e �e��č��e. Za��, da b� �e ��bega� ������������, ��e ��d����e ���f�e ��d��e ��eba ��a��a�� ���e�c��a��� �a��g���. K�d �����d��c�����a���g �������a � ��e��a�� �a�c����a �e����a �e��h�d�a �e ade��a��a �e�e�c��a �ac��e�a�a �a �a���č���� ������� �d ���a���g �ec�d��a, �e� �e ��e��a� ����ag�đa�a ��d���d�a���� ������. MRI �e ��e��e� ��deć� ���g� � ���ce�� �e�e��ab������� �����a � �e�e����a��� �ac��e�a�a �a �a���č��e ��d��e �e�a���e. Tač�� �d�eđ��a��e ��������g � ��da���g ��a���a, �a� � ��ec���a e�a��ac��a c�����fe�e���e �e�e�c���e �a�g��e �� ��e��d�� �a d����e��e �d���e da �� �e �e�ad���a���a �e�a���a ��d����a�a.
���������� � ���������� ������č��� ��������� Ra�� ������a��e �e�a��a�a � �e���, �e�����e��� � �e����e�����e���, ���eb�� ��e��e�a�����, ��ed��a���a �e��a �a�a� fa���� �a ��a���a��e �e�a���e � ���ce�� ���g���e. K�d 50�60% �ac��e�a�a �a �����e��a���� �a�c������ �a����a�� �e �e�a��a�e, �d ����h �� 80�90% �e�e�a��ab���e �e�a��a�e � �e���. O�� 7% ���h �ac��e�a�a �a �e�a��a�a�a � �e��� ���e��a �����e��a���g �a�c����a �eg�����e �e �a ���a����� �e�e�c��� �e��e. O�e ��e�ac��e �� ����e � ��a�� ����e d�da��e �����e. K����a���� ���efa��� MDCT ��eg�ed ��e����č��e �e �a� �������a ��e��e�a����a �eh���a �a de�e�c��� �e�a��a�a �����e��a���g �a�c����a. Na��� ���c��a���g CT ��eg�eda ����� �� ������e�e �e�a��a�e �����e��a���g �a�c����a � �e���, PET CT (�a ������a��e �����ab���e e����ahe�a��č�e �e�a��a���e b��e���) � MRI (�a �a�a��e���ac��� ������e��h �e���a � �e��� � e�e���a��� ������a��e ����h) ����eb�� �� �a d����e��e �d���e � ����e�� h����g��e, �d����� �a ���ce�� �e�e��ab������� �e�a��a�a. P��e��a� ��h�d ��a���g ������a��a �e ��a��e��e b���a �e������h�d��h �a�a�������a � ��b����a��e ����eg ��e�����a�a��a. S�a��a �e da �e ��e��e�a������ ����e��� PET CT�a ��d 25% �ac��e�a�a ������ �e�e��ab������ ����e�a, �d����� ��g�ć���� ���a����e h����g��e.
���������� � ���������� ������������č��� ��������� Za ���ce�� �e�a��a���e b��e��� ��d �ac��e�a�a �a �����e��a���� �a�c������ ����eb�� �e ��ad��� CT g��d��g ���a, abd��e�a � �a���ce �a �����a����. K�d �����e �a ����a��a���a��e �e�a��a�e, ����eb�� �e ��ad��� MRI ���ga. A�� CT ��eg�ed �a ��a���e �a ������a��e �e�a��a�a ��� �����a � �a���c�, ����eb�� �e ��ad��� MRI �a���ce. U������ �e CT ��� MR ��eg�ed�� ������� ����e���e e����ahe�a��č�e �e�a��a�e ���e �� ��g�d�e �a �e�e�c���, �����d��c�����a��� ��� ��eba da ���ce�� da �� �e ����eba� PET CT ��eg�ed ce��g �e�a ����� �e ���da�� ��g� ������� e����ahe�a��č�e �e�a��a�e. A�� d��ag���a e����ahe�a��č��h �e�a��a�a ���a�e �e�d�eđe�a, ����eb�� �e �ac��e��a �����č�� ��a���� � �������� ��eg�ede ����e ���e���g ��e�e�a.
�������� ������������� ��������� P�e�e�c��a �����e��a���g �a�c����a ��g�ća �e �ah�a�����ć� ���e ��� ������� ��e��������a �e���a ���a ��e�h�d� �����e��a���� �a�c����� ���� �e ��g�će �������. Ve���� ���a� � �������g� �����e��a���g �a�c����a �ač���e� �e ��e�a���� �a �a�e de�e�c��e �a�c����a �a ��e�e�c��� �a�c����a, ���a ��d�a���e�a ������a��e � ���a��a��e ��e�a�ce�����h �����a, �d����� ade���a. P�e�a A�e��č��� d������ �a �a�c����e, ��e����če�e �e��de �a
�������g �����e��a���g �a�c����a �� f�e���b���a �e�����g���d�������a, ������������a, ���g�������a �a ���g�g�af���� � d������ �����a��� � CT ������g�af��a �a �����e���� ��������������. O���č�a ������������a �e efe����a� �������g ��da���e� �a �����e��a��� �a�c���� � ������ �e ���h�aće�a �a� de� ���e���e �������g ���a�eg��e. Međ����, ����a��� CT ������g�af��� �a �e�e������� ����č��� �������������� �a��đe ��eba ��e�� � �b��� �a� ��c���� �������g ��da���e�, �e� �e ����da���� CT ������g�af��e � ����č�e ������������e ����� �����e��a � ���ča�� �������ga (� ������a��� �����e��a���h �a�c����a � ade���a �eć�h �d 10��). Na�a���, ��ed���� ����č�e ������������e ��ed��a���a ��g�ć���� ������e�e�e �e�e�c��e �����a.D��a�a�� �e da �� ������ �eć� �d 10 �� �a���ača����� ��ed������ �a�c����a �����a, �a �e �e��č��a �d 10 �� ����a���e�a �a� g�a��č�a ��ed���� �a �����e������� ��d a�������a����g �������ga. P����e �d 6 d� 9 �� ���e �e��h�d�� ���a��a�� � �a�e���e �e da �e ��� �ac��e��� ��a�e CT ������g�af���� � da �e � ���� ��g ��aće��a d��e�e �d���a � e�e���a���� �����e������� �a �e���e ���e �e ��eća�a��. P����� �a��� �d 6 �� ��a�� ����e��� ���a� �a��g�� ���e�c��a�. CT ������g�af��a �e ����e����e � �a� a��e��a����a �e��da � ������g� �a ��e �ac��e��e ��d ����h ����č�a ������������a ���e ���e�a ��� �e �e�����e��a �b�g ������a��a ��e����č��h �e���a, �a� � �ada ������e �����a��d��ac��e �a ����đe��e ����č�e ������������e. P��ed ��ga, �����č��a��e CT ������g�af��e � �������g ���g�a� ��g�� b� da d�����e�e ����e��� ����a���e�a �d �����e��a���g �a�c����a � �����ac��� �ac��e�a�a ���� b� ��ače �db��� ������������� � ���ce�� �������ga, a �����a b� CT ������g�af��a b��a ���h�a�����a a��e��a���a. U ���ča�� �ega�����g �a�a�a, �������g CT ������g�af��a �e ���a���a �a ��a��h 5 g�d��a. S�a�a��, ��eba ��e�� � �b��� �����a����� �ad��ac���� ����� ��d ���a���a��g �����će��a CT ������g�af��e � �������g�. I�a�, ��a��a �e da ������ �d �������ga �����e��a���g �a�c����a CT ������g�af���� ��e�a���a�� �a�� �e��e���� ����� �d ������e�e d��e ��ače��a � ���� ��e ���ced��e.
��������� �� ������������� ���������� � ���Ć���� ��������� �� ������������� ���������� � ���� � ����� �������� * P�e��e�a����a ���ce�a ������e����� b��e��� � ������a��e �da��e��h �e�a��a�a ��d �ac��e�a�a �a �����e��a���� �a�c������ ���� �e CT ��eg�ed�� g��d��g ���a, abd��e�a � �a���ce �a �����a����. U������ �e CT ��eg�ed �a �����a���� �����a��d����a�, ����eb�� �e ��ad��� MR abd��e�a � �a���ce �a �����a���� � CT g��d��g ���a be� �����a��a. PET CT �e �e ��d����e ��������. A�� �e �a CT ��� MR ��eg�ed� ������� �e���e ���e �� ����e���e �a �e�a��a�e, a�� �e ��eg�ed �e���������a�, ���e �e ����e���� PET CT �a �a�a��e���ac���, a�� �e �a ����e�e �a��e �d 1 c�, �e� �� ��e ����d ��e�e�a de�e�c��e PET CT�a. K�d ������e�a�����g ��aće��a �ac��e�a�a �a ������� ������� �d �ec�d��a ��e����č��e �e CT g��d��g ���a, abd��e�a � �a���ce �ed��� g�d����e � �a�ed��h 3 d� 5 g�d��a. K�d ����e���e �e�a��a���e b��e��� ����e����e �e CT g��d��g ���a, abd��e�a � �a���ce. MRI �a �����a���� �e ���e ��������� � ��e��e�a������ e�a��ac��� ���e�c��a��� �e�e��ab����h �e�a��a�a � �e���. PET CT ����e����e �e �a�� ��d �ac��e�a�a �a ���e�c��a��� �e�e��ab����� �e�a��a�a�a, �e� �e �a�� ��g� ������� �e�a��a���e �e���e ���e ���� de�e����a�e �a ��e�h�d��� ��eg�ed��a, ��� b� �������� ���ce��e�� �e�e��ab������. Na��� ��e��a�a �e�e��ab����h �e�a��a�a � �e��� ��� ���ć��a � ����e��e�e ad���a���e �e�a���e ��e����č��e �e CT g��d��g ���a, abd��e�a � �a���ce �a 3�6 �e�ec� ���e d�e g�d��e, a ��da �a 6�12 �e�ec� ��� 3 g�d��e. I��a �e�a ����e����e �e � ��d �e�e�e��ab����h �e�a��a�a � �e��� ��� � ���ć��a, �a���
����e��e�e he����e�a���e. N ��e����č��e �e PET CT � ���ce�� �dg���� �a he����e�a����, �e� ���e ���a���a�� �a��� �e ga����e �e����a�e (���. � ���ča�� �e�����č� �h �e���a), �d����� �a��� ��������e ��d ��f�a�ac�� ����a �a��� ��e�ac��e ��� ���ed ��fe�c��e. K�d �����e �a �e���e���� b��e�� ��� � ���ča�� ����a ��ed����� CEA, ����e ���e �e CT g��d��g ���a, abd��e�a � �a���ce, a � ���ča�� �ega�����g �a�a�a, CT �e ���a���a �a��� 3 �e�eca ��� �e ����e����e PET CT. K�d ����e����g �ec�d��a �a�c����a �e����a, ��e���� ��e �e MR ��eg�ed �a���ce. *��e �a�ede�e ��e�����e � ���� ��g�a�����a ����ada�� �a�eg����� 2A ��e a GRADE ����e�� ��e�����a, ������� ���e d��ga ��e �a�ede��
�������� ��������� � ������ Od�ed���a��e ��ad����a b��e� � �e ���� b��a� ������a� � �d���� �a �d�� � � ����� ��e��a�a KRK . D��ada �� �e �g�a���� ��������� �a�eg����ac��a �� D��e� ��� ��d�f�� �a�a A���e��C���e� ��a��f��ac��a, �ed����� be� � �ec������h ��f���ac��a � ��e�e�� d��e���ac� �e �a��g�e b��e���. Zb�g ��ga �e da�a� ��e�����e ����e�a TNM ��a��f��ac��a �a� ��ec����� � � ��������� ����e� �d�ed���a��a ��ad����a KRK .
������������ ��������� ������� ����� �������� ������������ H������a e������ac��a ��d�a���e�a �a��ac��� �e��e, �����eg���a��� ��a��� �����a ( ���b��a��e �e���e, ��f����ac��a ������h ��������a, ��eća�� ���f�� ��d���). Za ade��a��� ���ce�� N� ��ad����a b��e��� �e��h�d�� �e �������� ������� 12�14 ���f��h ��d��a. T� �e �a��č��� b���� ��d II ��ad����a �b�g �d�ed���a��a e�e���a��e ad���a��e �e�a���e � ���g���e b��e���. Od�ed���a��a d�������g b���a ���f��h ��d��a ��ed��a���a �������d d�b�e h������e �eh���e, �a �ed�e ���a�e, �a� � ����c�����g �ada �a����ga, �a d��ge ���a�e. I���a��e�a����a ����a����g�af��a �e��e ��ed��a���a ��ec������ �ač�� �d�ed���a��a �e�a��a�a �b����� da �e � 15% �ac��e�a�a de�e����� ������� �e���da��� de������ � da �� � 5% �����a��� �d����� �ed����a��� �a �e�e�c���e ���ced��e. P�ed���� ��e ���ced��e �e �a����� � �d�ed���a��� e�e���a���h �a�e������h �e�a��a�a, ������a��e �����f��a���h �����a �a� � ��ec�����eg ��a�a e�e���a���h a����č��h �e�e�c��a �e��e �a ������a��e� be�bed������h �a�g��a
����������č������������������������� P���a��� ��e��a� ���a�����a��g �e�e��ab����g �a�c����a �����a �e ���e������a �a e� b��c� �e�e�c���� ���h ����ada��ć�h ���f��h ��d��a � ������� �ah�aće��� ��������a�a. T���� ��e�ac��e ��eba �ba���� �a������ e������ac��� abd����a��e �������e. P�� �e�e�c��� ���a��� ���a��ed��a��h �����a �a� � ���h �a ���d���e��� a��ce���, ��eba ����e����a�� ����c�� �a�����e �a�����ac��e ������� da b� �e ��a���� ����� �d �a�e�a�a��a ��������h će���a ��� �e�f��ac��e. ����� ��������� ����� ������� �������� ������������ ����������� �������� � ����� ������������� � ����������� ����� / ������. (1C) H������a e������ac��a �����č��e ����e��� ��� �a��a����� �������a��e �e�����ea��e �������e � abd����a���h ��ga�a �b�g �de���f��ac��e ��� ������če��a ������a��a ���h����h �e���a, ���a��ed��a��h �a��g���a (�a�c����a���e, �ah�a�a��a ���de��h ��ga�a, ������a��e ������h �e�a��a�a) �a� � ���d��e��h �b���e��a (adhe���e, he����e, h��e�����a�e, c����e ...) O��� ��������� ���� �� �������� ���������������� ������� ��������� ������. L��������������� ���� ���� ��������� � �č������ � ����� �� ��������� ������ (1A) O��eg ���a����e �e�e�c��e �a���� �d �e��a ����a��e �e���e � ��eg��e ���f��a����a��e d�e�a�e. A�� �e ������� ���h���� ����� a�a������� �e�e�c���� �����a ���a da da �e �����g�e �ega����a �a�g��a �a��a��e 5c� �a ��a�e ���a�e �����a. K��������a � ���a��a e��c����a �a�c����a �����a ���e ade��a��a h������a �eh���a �a ������a��e ���a����e �e�e�c��e. Da b� �e ���g�a���� da �e N0 ��ad���� b��e���, ����eb�� �e da �e �d���a�� �a��a��e 12 ���f��h ��d��a, d�� �e ������ ����č�� ���g�a�e�� a�� �e ��d �a�c����a �����a ��ad���� II �d���a�� �a��e �d 12 ���f��h ��d��a. K����č�� ��������� ���f�� ��d��� ���� �e �a�a�e ���a� ��a�da�d��g ����a �e�e�c��e ���� �� �de���f����a�� � ��e�e �e�e�c��e ���� �� �������� da �� �e�a��a���� ���e��e�� ���a�� �e b������a�� ��� �d���a���� � ��e�e �e�e�c��e (2B). Re�e�c��a �ah�aće��h ���ed��h ��ga�a ���a �e ������d��� � b���� �a ����a���� �������. (1B) L��a��a �������a �����a �e ������e �����e���� �e�e�c���� �����a � b���� �a �������g�a��č��� �ah�aće��� ��������a�a.
Ne�ada ���e ��g�će �a��a���� �a����� ���eđ� �a�a��e����h � �a��g��h adhe���a � a ���a�a�� �e da �e���������e adhe���e �ad��e �a��g�e će���e � ���e �d 40% ���ča�e�a. P�e�a ���e, �e���������e adhe���e �e ��eba �d�a�a��, � adhe�e���e ��������e ��eba e��c�d��a�� � b����. Od�a�a��e �����a �d �e�e��ab����g ���ed��g ��ga�a �e ��aba ����d���. S��h���e �a�c����a �����a ��eba ��e���a�� �a 2 �d���e�e �e�e�c��e ��� ��eba ��ad��� ��b���a��� ���e������� (1B) Kada �e �d���e� �a d��g�� �b���e��e� �����a(��ce����� ������� ��� he�ed��a��� �e��������� KRK ���d���), ���eg �e�e�c��e ��eba da �e ����ag�d� ��e��a�� ���d���e��g �b���e��a. Na ����e�, ��d KRK �a��a��g �a ba�� ��ce�����g �������a ��eba ��ad��� ���������e�������. M�������� ����������� ������� ������ ��� ��������� ������ �� ���� �������� ���������� ���������������� (1B) U����� ���������a��� ���e�e���a��� �a SLN �a���a��e � ����a��e�d���g ��d �a�c����a �����a, � da�a���e ��e�e , �e����a�� SLN �a���a��a �� �e��a �a���č��� � ��a �eh���a ���e d������� ��g���a � �ač�a �a ��� �de���f��ac��� LNL �e�a��a�a, �� �ab����a�a��će ������ ���ce�a� �a��� �ega�����h �e����a�a � �eade��a��� �d�eđ��a��e ��ad����a b��e���. K����č�� ��ača� ������e�a��a���e b��e��� ����a� SLN ���e d��a�a�. He�a���������e���� b��e��e � �����h����he������ ����a��e�d���g ���� �����č�� �e�e�e���e �e��de d�� �ea�c��a �����e�a���g �a�ca ���e � b�d�ć����� d��e��� d� b����h �e����a�a L������������� � ��������� ������������ ������ �����ć� ������� ��������� ��������� ��� ������������� ���������. L������������ ������� ����� �������� �� ���������� ��������� �������� � �������������� ��������� ��� � �� ���������� �������č��� ������� ���� �� ������ ���� �� ��������� ���� � �� �����.(1A) B����e �e���e ������������c���a��e �a�d������a�e ���d��e ���e �� �b�a���� h������ �� SAD � ���e��ac���a��� �� ���a�a�� �ed�a�� ������ � ��e�����a�a��e be� �ec�d��a �a��� �a�a���������h � ���eđe��� �a ��a��č��� �e�e�c��a�a ���a�����a��g �a�c����a �����a, ������č���ć� �a�c����e �e����a � ��a���e��a���g �����a.
����������č�� ��������� ��������� ������������������� ������ A������������� �� �������� ��� �� ������� ���č���� ���ć��� � ��������� ��� �� ������������ ���������� ������ ��� �� �������� ����������č�� �������������� �� �������č��� (1C) K�d �ac��e�a�a �a �a��c������ �����a �e�a��a�e � �a���c��a �e ��g� �ać� ��d �a��e �d 15% �ac��e�a�a � ��e �e�a��a�e ��g� ���a��� (K���e�be�g �����). A�� �e �eda� �a���� �e�e��a���� ���e��e�, ��eba ��ad��� �b����a�� ad�e��e�������. R������a ���f��a���č�a ad�e��e������a ��d �a���������� �e���e���h �a����a ���e �d���e�a �a ��b����a��� ��e�����a�a��e�. Ad�e��e������a �e ���e ��e����č��� ��d �e�a ���e �� � �e���a���, �a��� ��e��e�a����e �������ac��e �a� � ��d �e�a ���e ��a�� ���eća� ����� �a �a��a�a� �a�c����a �a����a.
�������������� �������� �� ������� P���������� ������������ ��� ��������� ������������ ��������� ������ �� ���� ���������� ��� �� �������� ��������� �������������� ��������� ������ �� �������č��� (1B) Pac��e��� �a �e�e�e��ab����� �e�a��a����� b��e�ć� ��eba �a���a����� ��e���a�� he����e�a�����. Na������e �����e�����e �����č�e ���d��e ��d��a�a�� ��a� da �� �a�� �ac��e��� �a ���������a �a�d�da�� �a ����đe��e �e�e�c���e ���ced��e d�� a�������a���e �ac��e��e ��eba če�će ��a���� e�d�������� � � ���ča�� �a��a��a �������c��e ��� ���a�e��a ���e��� de���ac���� ����� ��� ��a���a�� ��e��.
�������� ������ �������� ����������� ��������� ������ K������ac��e ���e �e �a���a�� ��d ���a��� ���a��ed��a��h �����a (���a�e��e, �e�f��ac��a ��� �������c��a) �� ��b����e � ���e�c��a��� ������� ��g� �g������ �ac��e��a. C���e�� �eče��a ��d ���h ��a��a ��: ���eča�a��e �e����ed��h �ega�����h ���ca�a �������ac��a (����, �e��a), ������a��e �a�b���e ��g�će �������e �����a � �be�beđe��e b�ag���e�e��g ����a��a da b� �e ���g�ć�� ade��a�a� ad���a���� ��� ����e���� ��e��a�.
��������� H������� ��������� ��������� ������ ���� ������ ���� �� �� ����� �� ����� ���������� ���������� ��� ��� ���������� ���������. (2C)
����������� P���������� �� ������������ ���� ������� �������� ���������. N���� ������� � �������, ���� �� ������� ��������� ����� ����������� ��� � ������, ��� �� �� ����ć� (1B) U����a ���g���a �e�f��ac��e �����a ���a �e de���a �b�g �a�c����a �e ��ača��� �����a (��aće�a ���a��ed��a��� �a�c������ ��� �e����) �eg� �e�f��ac��a ���a �e �a��a�a �b�g d��g�h �a���ga, a�� �a���� �d ��ga da �� �e �e�f��ac��a de���a �a �eg�e��� c�e�a �������a��� �d �����a ���� ���e b�� �ah�aće� �������. P���a��a a�a������a (�a ��� be� �������a��e d��e����e) ���e �e ����e���� ��d �dab�a��h �ac��e�a�a ���� �� �����č�� ��ab����, �a �����a���� ����a���ac���� � �ad�����a�a��ć�� ��a���e��� ����a.
����������� L�č���� ���������� �� ������������� ���������� ���� ���� �������đ��� ��������� ��� ���� ���������� � ����������� �������� ��������� �� ��������� ����������� (1B) O�c��e ��e��a�a ������������h �����a �a���e �d �e��a �������c��e � ������a��e d���e����e �����a �a ��������� fe�a���� �ad��a�e�. O�c��e ��g� �����č��a�� �e�e�c��� �a � be� a�a������e (���, �e�e�c��� �� Ha���a����) �e�e�c��� d���e�d��a��g de�a �����a (��b���a��a/����a��a �e�e�c��a �����a) ��� ����a���a��e ��e��a � c���� �����e�e��g �e�a�a��a �������c��e K�d �����a de���g ��� ��a���e��a���g �����a, ��g�će �e da �e ��ad� �e�e�c��a ������� �ah�aće��g �����a �a� � d���e�d��a��g �eg�e��a �����a �� e��e��������č�� a�a�������. I���đe��e a�a������e �a���� �d ����eg ��a��a �ac��e��a � ��e�e �e�e�c��e � �e������a��e d��g�h fa����a ���� ��d����� ����eb� � a����đe��e� ����e. T���� ����đe��a ���a����e �e�e�c��e, ���a�� �e ����e���� ����c��� ��������e �e�e�c��e �� ade��a��� ���fade�e�������. K�d ������a��a �a�c����a �e��g �����a ��g�će �e ����e���� �e������ h�������h ��c��a: ade��a�a� ������� �e ����đe��e �e�e�c��e �a �e����a���� ���������� � ���a���a��e Ha���a������g �a�����a, �e�e�c��� �a ����a���� a�a�������� � ��b���a��a ���e������a �a ��e���e��� a�a���������. K�d ��ab�a��h �ac��e�a�a, ��g�će �e da �e ��a���a ��e�� ��� d���d� d� de�����e���e �����a, �e�ab���č��g � ����������g ����a��a �� �de��a��� ��e��e�a����� �����e�� ��ad��� � b������ b�d�ć����� e�e������ �e�e�c���. Pac��e��� ���a�� b��� ����g� �e�e����a�� �e� �� �a�d������a�e �����č�e ���d��e ���a�a�e da �e ��� ���eđe��� d�e g���e �ac��e��a ��d ����h �e ��d �ed�e �ač���e� ��e�� a d��g�� �e ����e��e�a h������a �e�e�c��a � g���� �a ��e���� b��� �e�če���a�� ���g� �e�f��ac��a. P��eđe��e� ���b�d��e�a � ����a���e�a ��d �ac��e�a�a ��d ����h �e �ač���e�a ����a��e�a����a ���gac��a � �ac��e�a�a ��d ����h �e �ač���e�a ��b���a��a ���e������a � a�a������a ���e �ađe�a ��a�����č�� ��ača��a �a����a.
����� ��������������� �������� ������� ���������� �� ��������������� ��������� ��������� ������ ���� �� �� ������ ������������������ � ��������� ��������� ����� �� �� ����� � ������ �� ���������� ��������� ��������� (1�)
������� ������������ ������������� T�e��a� �ac��e�a�a �a �e�����ea���� d��e���ac���� ���a da b�de �����d��c�����a�a� (� ����������� ���a da b�de h����g ���� ����a�e ����c��e � ��g�ć����� c����ed������e h����g��e) � ��d���d�a�����a�, ����eb�� �e ��ad��� c����ed������� ���ced��� ��e� �ada �e �� ��g�će. (2�) U��e�a� ��e��a� �e�����ea��e d��e���ac��e �ah�e�a ������đe��e c����ed������e h����g��e � �e����e�a����e ����a�e�����ea��e he����e�a���e. Ve��a �e b���� da ������� ade��a�a� ��b�� �ac��e�a�a(��a����, �����b�d��e�, ����e ��a��e �ac��e��a, ����a �a��g���e�a, da �� �e �a���e ����e����a�a �ad�� �/��� he����e�a���a). A�� �e���� da �����g�e�� d�g���a��� ��e�����a�a��e, ����eb�� �e da �ač����� �����e��� �e�e�c��� ��d�����g �a��g��g ����a a �a��� da ����e���� HIPEC. O��eg �e�����e������e �a���� �d d�����b�c��e � ������e����� �a��g��g ���ce�a. N���a�a� �e�����e�� �e ��eba �e�ec��a�� �eć �a�� �������� ���a �e �ah�aće�a �a��g��� de�������a.
��č���� ��������� ������� P���a��� c��� �e ���a����a ��e�ac��a ���a ��eba da ��b����a ������ ��e�����a�a��e �a �����a���� ���a��� a�����h �������ac��a, ���a���g � �da��e��g �ec�d��a. D��g� c��� �e �eče��e �e �č��a��e f���c��e �f����e�a ��d ���h �ac��e�a�a gde �e �� ��g�će P��e�ad ���e ��g�će ���e��� �ad��a��� h������� ���e��e�c��� �a��č��� � ���ča�� �������e ��f����ac��a ������h ��ga�a �e��� d�������h �a �e�e�c��� (cT4a) (≤10%). Ka�c����� �e����a �e ��g� ��de���� � če���� g���e: ���� ���� (�������� ��1), ���� (��1�2, �������� ��3), ��������������� (��3, �������� ��4) � ������� ������������� (��4). O��� �����č��g T���ad����a, ��ača��� fa����� � ���ce�� ��: �����a �����a, b�����a CRM, cN���ad����, �a����a��a � �e���ge�a ���a���a. T�e����� ���e ��g�će da�� ��ec���� def���c��� ���� �� T � N ��d�fa�e ����ada�� ���� g���a�a Te����� �������a� ��� �a�� ��� d�ba��, ���ed��� ��� ���� � ����a��� ���a��ed��a� ��� ��a�a�� �e ��g� ��������� �a �a�eg����ac��� �a�c����a �e����a � ���� �����č��� ��d�g���a�a. U �����č��� ��a��� � � �e��� ����� �b�a���e��� ���d��a�a, �e���� ����a��� ���a��ed��a�� �e če��� ������� �a ���ed���/����� g����, a�� �e �a��ač���e �e�e����a� �a �a���a ����a��� ���a��ed��a�e ��� ��a��e� �����e. ������� �� ��������������� ��������� � ��������. T�e��a� �a�c����a �e����a �e �ah�e�a� � ��a�� ��eće � �e����� ce�������g �����d��c�����a���g ���a (MDT). D�ba� h������� �ah�a� � d�b�a a�a���a h�����a�������g �����a, �d����� d�b�a �eh���a ��ače��a � �����a��� da�a he���e�a���a, �a�ed�� �a d�g���č��� �����e���� ��aće��e� ���f������h � f���c���a���h �e����a�a, �a��� �� �a �������� ��a���e�a. M��ge �e���e �� �eda��� �a����a�e ���g�a�e �������e ��a���e�a � h����g��� �a�c����a �e����a, ���� �� �e��a ������� �a ��h�d.
������� ������������������ ������� L��a��a h������a e��c����a �a�c����a �e����a (e��c����a ce��g ��da) �e ��e�����e ��d �T1 �a�c����a d��a�e��a �a��eg �d 3 c�, d�b�� ��� ��e�e�� def��e�c��ac��e, be� ��f����ac��e ���fa���a (����� �a��eg �����a), �a �����e���� �e�e�c���� (R0). (1�) K�d T1 �a�c����a ������g �����a (G3/4 �/��� ��f����ac��a ���fa���a) � T2 �a�c����a, ��g���� ���fa���g ���e��a �e 10�20% �a �e ���a��a e��c����a �e ��e�����e ( 3�)
Ka� a��e��a���a ���a���� ��������, ���ed��ač�� ��� � ���b��ac��� �a (��e��e�a������) he���ad���e�a�����, ���e �e ��������� ���a��a �ad���e�a���a [b�ach��he�a�� ��� ����a���a �e�a���a (Pa������ �eh���a) (3�). Međ����, �a �ada �e ������e ��ača��a �������a ��ec��a�����a��h ���a���a ���e �e ba�e ���� �e��da�a.
������������ ������, ������������č������� ���1�2, ����������3, N0 ���3�(��) ������CRM (CRM�) �����MRI�, ���. �d�b�a� g���a� ������� ���a�����a��� ���ad �e�a���a, ��e����č��e �e �a�� ��e�ac��a � �� ����a �ad��a��a d��e�c��a �����će��e� TME �eh���e (II, A], �b����� da �e ����� ���a�e ���a���g �ec�d��a �e��a �a��. O ��ača�� TME ��d �����a ���a�����a��h � g������ ��eć��� �e����a �e ���g� d�������a�� � �e�a č�����g d��a�a ���� ��d��a�a ��� ���ced��� ��� ���ča�e���a. U �a���� ���ča�e���a ��e����č��e �e ������������ ����������� �a 5 c�. �d d���a��e g�a��ce �����a, �b�g ��e�e�c��e �a��a��a ���a���g �ec�d��a ����a��ac���� �a��g��h će���a �����a.
��������������������� K���������������������� ����������3 ���3(�)�+ �������������CRM�����MRI�, �e�� cT4 (�a ��. �a�� �ag��a��a ��f����ac��a ��� �e�����ea��� �ah�a�a��e), N+, ���ed��a ��� ���a� g���a�, ��e����č��e �e ��e��e�a����a �ad���e�a���a a �a��� TME, �e� d��a�a�� ��a����e ����� ���a���g �ec�d��a (1�). U ���ča�� �d�����a ��a���a e����a���a���g �a��a d��a�a��h ����a������ ��� MRI (cT2) ��d �e��a �����h �����a, ���e b��� ��d����a�a ��e��e�a����a �ad���e�a���a �b�g ��ga ��� �e �a����a��e d� �e���ec�a��e fa�c�e �e��a �a��. P������� ���� ����e����e 25 g�a�, 5G�/f�a�c��a ��a��g da�a ����� 1 �ede��e, �a �e����ed��� ��e�ac���� (<10 da�a �d ���e d��e �ad���e�a���e) �e ��g�d�a, �ed����a�a� � �����������ča� ��e��a� (1�). D��g� ���. d��� �������� �e �ah�e����a � ef��a����a a��e��a���a (2, �) �a 46�50.4 G�, 1.8�2 G�/f�a�c��a d�e��� be� ��� �a 5�f�������ac���� (5FU) (b����, �e��e��d�a ��f����a ��� �e���a���) (3�). Be� �b���a �a ����� ��������a, �e��h�d�� �e ����e���� ��e��e�a����� ��e��a� �e� �e ef��a����� �d ������e�a�����g (1�).
�������������������������� K���������������������������, č��������������������(��3 CRM+, ��4 �������������������������������������������������� (��4�)�, ��eba ��������� ��e��e�a����� �ad��he����e�a����, 50.4 G�, 1.8 G�/f�a�c��a �a ��a�eć�� 5FU�ba���a��� �e�a����� (2�), ��aće�� �ad��a���� h�������� �ah�a��� ����e 6�8 �ede��a. Ka�c����� �e����a ���� �ah�a�a�� ���ed�e ��ga�e ���a�� �e e��c�d��a�� � b����. T����� ��g� adhe�e���� �a ���ed�e ��ga�e b��� �a��g��� ��f����ac���� ��� adhe���a�a. L��a��� ���a��ed��a�� ���a����� �a�c���� �e����a (T4) �e ���a �e�ec��a�� �� �����e �ah�aće�e ��ga�e. A�� �e ����� ��e�eče �a �e��� gde �� ��ga�� ����e�� adhe���a�a �e�e�c��a �e ��a��a �e�����e����. E� b��c �e�e�c���� �a�c����a �e����a �a�ed�� �a �ah�aće��� ���ed��� ��ga���a � b��� ���e adhe�e���� ����� č����� �a�g��a�a �����č���ć� ���e �e �����ć� ��e�����a���e ���č�� �a� ��d �a�c����a ���� �e �ah�a�a�� ���ed�e ��ga�e K�d �e��a ��a��h �ac��e�a�a (≥80�85 g�d��a) � ��d ���h ���� ���� ���e��� �a �ad��he����e�a���� (CRT), ����e�a ��a�����a��e �ad���e�a���e 5 � 5 G� �a h�������� ���e��e�c���� �a��� 8 �ede��a, ���e b��� ��c��a, a ��e����� �e � fa�� �����č�e ���ce�e (4�).
S�a�da�d�� ��e��e�a����� CRT ��ač� d��� �d 46�50.4 G� �a�ed�� �a 5FU (I.V. ��f����a b���a �d b����a(2,�) ��� ��a��� ca�ec��ab�� ��� ��ac����egaf��) �a �e�c�������� 6�10 ���a ����� ��ače��a (�������a����a �� d��a�a�a da CRT ����a b���� ��e�e�c��� ���a�e ���a���g �ec�d��a �d �a�e ����e�e RT (1�)). Re����a�� �e��h �����č��h ���d��a g����e � �����g ����e�e �a�� ��a��e f���e 5FU. K��b��ac��a 5FU ��� d��g�h a���f��a�a �a ���a��� c�����a��c��a �a� ��� �� ��a����a��� ��� ������eca� ��� c���a�� b������� �e����, ���e������ �e a�a�����a�� � �������a����a fa�e I�II (��a�� �e efe�a� d��������g, �eće ����e �CR), �a d�b��� ��če���� �e����a���a, a�� � �eć�� a������ �����č���ć�. Ne������ ����a�a�����h �a�d������a��h �������a��a �e � ����. I��c��a��� �e����a�� ���� �������� (���e����e�� ASCO 2009), � ��e ���b��ac��e �� ��� ��e� e���e���e��a��e. ������� ������������ ���������. TME ��ed��a���a ��a��� ��a�da�d � h�������� �eče��� �a�c����a �e����a � ��d�a���e�a ���a��a��e ce�������g �e���e��a���g �a���g ����a �a ����ada��ć�� ���f��� ��d����a� �a� � ���e�a���� ��e����a�a��e � �č��a��e �a���č��h �ege�a�����h �e�a�a. (3�). U ���ed���� ���ča�e���a, ��d �ac��e�a�a �a T1 �������, ��� ��d ����č��h �ac��e�a�a (���a�e� �����b�d��e�) �a ������� ���a��ed��a���eg ��ad����a ��c��a ���e b��� ���a��a e������a �d����� TEM ���ced��a. P�a����� ���ede� TME be� ���eće��a �e���e��a��e fa�c��e ��ed��a���a fa���� d�b�e ���g���e. U������ �e fa�c�a ���e ��� �a��e ���eće�a, ���g���a �e ��g���a�a � ���eća�a ����� ���a�e ���a���g �ec�d��a. D��a�a�� �e da ade��a�a� ��e���g � ed��ac��a h����ga �a ����d�e��e TME, �a ��a���a������ �a��e���� � h�������� �eh��c� ��a����e ����� ���a�e ���a���g �ec�d��a. N���� ����a���e�� �a��g�� ������, �����e�� �� ���� �a��� ����č���� �e���e��a���g �a���g ����a, �a�� da �e �� če��� ��d��ac��a �a ����d�e��e abd������e���ea��e �e�e�c��e, �a�� b� �e ��beg�a + CRM ��� R1/2 �e�e�c��a. H������a �eh���a ����d�e��a abd������e���ea��e �e�e�c��e ��d�a���e�a abd����a��� a�� d��e�c��e d� ���ad ����a �e�a���a �b�g ��bega�a��a ���. "efe��a �e�ča��g �a�a" ��e�a ������. Zb�g a�a�����e �e���č��g ��da, �e��h�d�� �e abd����a��� d��e�c��� �a������ �a ����� ��a�a � a�a��� �a�a�, gde �e ����� �b�č�� ���a�����a�. Na��a���a �e �e���ea���� ��������� d��e�c��e d� ��da �a�e �a���ce, �a �a� �ač�� d�b��a �e ���. c����d��č�a e��c����a �a �a���� ��e�e��� �e���a���će +CRM. C����d��č�a abd������e���ea��a a����ac��a �e ���� ���g�b����a ����a���a��a ��e ���e d��a���e � �����d���e č���e��c� da �e d��e�c���� ��a� �a��a����� fa���� �����e ����e R1 �e�e�c��e � ���a�e ���a���g �ec�d��a �a��� abd������ �e���ea��e �e�e�c��e (APR) ��d �����h �a�c����a �e����a (4�). Oč������ ������? U ���ča�e���a ���a�e �a��h �����a ���� �e ��g� ��e���a�� ���a���� ���������, ��� ���a���� �ad���e�a�����, ����a�� �e �e��a �����a��� �a��če�� �eče��e �ad��he����e�a�����, �ače�a�� ("�a�� a�d �ee" ���a�eg��a) � ������ ���e��� ������a� �a ���e������� b��������/e��c������ � �b�a��� ��e�h�d��g �����a. U������ ���� ����ad�e�e će���e �����a, �� �e��, a�� �e �����g��� �����e�a� �a������� � �����č�� �dg���� (�CR), �e da�e �e ���a��a da��a �e�a���a (�č��a��e ��ga�a) � �ac��e�� �e ���e����� ��a�� �a��a��e 5 g�d��a. Na ��a� �ač�� ��e�����a���a �e da �� � �e�a��a�e ���e�c��a���h ���f��h ��d��a �e��a�e �a�a�e��� �a �e��a���� �����a. Ia�� �e ��� �e�������� �a���a ��d �e��h �ac��e�a�a, ��a ���a�eg��a ���e b��a ��ed�e� �����e������ ���������a��h ���d��a (4�).
������� ���� �������� ������� �������� ����� ������������� �����(�����)��������. P���� �dg���� �a ��e��e�a����� �e�a���� (5 � 5 G� �a �d�aga��e� ��� ������g��a��� CRT d� 46�50.4 G�) ���e ���ca�� �a ���g���� �d����� � �a da��� �e�a����, ��. �b�� ��e�ac��e �
������e�a����� he���e�a����, �a��a���e�� �� �����a�� da �e ��ad� �����č�� � �a������� �e��ag��g (������� �d�ed���a� ��ad����a ������). �J�� ��e� ������� �g�a��če�� �������� � ���ce����a��� �dg����a �����a ���a���a��e� MRI ��� PET�CT. P���e��� MRI, ��g� �e ��de�� ��a��e��a � �e��č��� �����a �a� � ���eća��e � f�b���� � dege�e�ac��� ��������e, ��� ��a���e �a �dg����. K����će��e� PET, ���e �e ��de�� �a��e ��e����a��e �ad�� �����a�ce. T�e�����, ��a��e � �e�e�a������� ���h ����e�a �e ������e �e����da�� da b� �e ��d�f����a� �b�� h������e ���e��e�c��e (4�). �K����će�� �e �e������ ����e�a �a �a�g��a��e �eg�e���e �a�������g �����a. D� �ada �e ���e ���a��� �a�b����. Jeda� �d če�će �����će��h �e � ��a� ���� �����e �a�g��a � ��� g���e: 1. �����e�a� �dg���� (�CR), 2. de����ča� �dg���� (���e�c��a��� b�d�ć� d�b��, ��e�e�� � ����) � 3. be� �dg����a (4�). �. S�a�da�d��ac��a d��e�c��e �e ����eb�a ������� �e ������� �CR �a�g��a��e, �a� �a��d�� ��a���� c���.
�������������� �������� P�����e�a����� CRT (e.g. _50 G�, 1.8�2.0 G�/f�a�c��a) �a ��a�eć�� he����e�a����� �a ba�� 5FU, ���e �e �e ��e����č��e, a�� �e ���e ��������� ��d �ac��e�a�a �a ���������� �e��fe���� �a�g��a�a, �e�f��ac���� � �b�a��� �����a ���, � d��g�� ���ča�e���a �a ������� ������� ���a���g �ec�d��a, ������� ���e da�a ��e��e�a����a �ad���e�a���a (I�). T�ad�c���a���, ���� �ac��e����a �a �T3�4 �� N+ �������a �e ��e����č��e ������e�a����� CRT, a�� �������a �����eba ���g ��������a �e ��d ��a��� ���a��a �a ��e �T3 N0 �����e. S��č�� ����ac��� ��d �a�c����a �����a � ��ad����� III ( � ������������č���� fa�� II), ���e �e ��d����a�� ad���a���a �e�a���a, �a�� �e �a�č�a ��d���a �a d�����a� efe�a� �a��a �eg� ��d �a�c������a �����a (2�). M�g�će �e da �e ef��a����� ad���a���e �e�a���e �a��a ������� ����� ���e �eag��a� �a (he��)�ad���e�a���� (4�).
����č��� � ���� ���č���������� Rad���e�a���a �e ��d����e �a c���e� ��a��e��a �����a �d ���a�e ���a���g �ec�d��a � ���ed����/������g���� ��� ��a��e��a �e��č��e �����a (d��������g) �a�� b� �e ���e�a �ad��a��a h������a ���e��e�c��a ��d cT4a �����a (����a��� ���a��ed��a�a/���a� g���a),. Če��� �e da�e ���. b���� d��a �d 4�6 G� � d�e d� če���� f�a�c��e ��e�a ����a���� ������, �g�a��ča�a��ć� d��� ��ače��a �a ce������� ����č��� � ���ča�� d�g���č��g CRT. Odg��a�a��ća ��b������č�a d��a ���e ��ec���� ����a�a, a�� �a 5FU he����e�a����� ��eba da b�de �a��a��e 46 G� � 1.8� d� 2�G� f�a�c��e (3 �). �Ce�����a� �e���e���� �e ���e�c��a��� �e��� ��������a ��������h de�����a ��d ���h ��ad����a �����a ����e� ��d �a��h �����a (T1, ��1) � ��eba da b�de �����če� � �����č�� ���eg ��ače��a(CTV). I���e�a� �� ������ ������ gde �e d������� �����č��� 4�5 c� d���a��� � �d���� �a �����. O�� ��ač� da ��d ���h �����a d���a g�a��ca ��a�a ���e da b�de 5�6 c� d���a��� � �d���� �a �����. �U ���eg ��ače��a, ���� �e���e��a���h ��d��a, ����eb�� �e �����č��� ��e�ac�a��e ��d��e d�� a. �ec�a��� ���e�����a d� ����a �d S1�2 (a�� �� ��e�ac�a��� č������ �ad������� �b�h�aće��, g����a g�a��ca CTV�a b� ��eba�� da b�de ča� � ���e) � ��d��e d�� �����a����h ����ač��h a��e���a d� ����d b�f���ac��e ��� d� ����a ���b����� S1�2. � La�e�a��� ��d��� ( d�� a.a �ec�a��� ��fe����, �b���a����a � ���ace ���e��e d� b�f���ac��e ���ace c�������) ��eba�� b� da b�d� �b�h�aće�� ��ače��e� ��d �����a ���a�����a��h ����d �e�����ea��e �ef�e�c��e, �a 9�12 c� �d a�a��e ���ce. R���� �d ������a��a �e�a��a�a �
�a�e�a���� ���f��� ��d����a �e ��a����e ����e��� �ad���e�a���e, �e �e ���ce�� �a�e�a���h ���fade�e������a ��a��� �a��� � �e���a�a Za�ad�e E����e �eg� � Ja�a��. Med�����, ���d��e �� A���e ���a���� da �� �a�e�a��� ��d��� �e��� ��������� ��d �����h � ��ed���h �����a ��ad����a �T1�2, �a� � � ��d ������h �����a be� �b���a �a T���ad����. �L��f�� ��d��� ��� a.���ace e��e��e ��eba da b�d� �b�h�aće�� ��ače��e� � ���ča�� ��f����ac��e ��ed���h ��ga�a �a�e �a���ce (����ać�a be���a, �����a�a, �e���� ����� ��ga��) �F���ae ��ch���ec�a��� b� ��eba�� da b�de �b�h�aće�a �ed��� �ada �� �����če�� �e�a����� ����ć� ���e��� � e���e��� �f����e��. �L��f�� ��d��� ��e���a ��eba da b�d� �����če�� ���f��a���č��, �ada ����� �a��e �a ��� ����d de��a��e �����e. �U ���ča�� ��������a �e�a��a�a � ���f��� ��d����a, �b�h�aće��� ��ače��e�, ���e �e �eg������� ��ag��g �eh����� (UZ, CT, NMR) , ��e� ������� ����� abe�a����g ���e��a �a��g�e b��e���, �b�g čega �e ����eb�� da �e CTV ������� � �a �����e �eg��e.
������� ������� •
•
• •
Pac��e��� �a �ec�d���� �b���e��a (������� �ad���e�a���a ���e da�a � ��e��a�� ����a���g �����a) ��eba da ����a�� ��e��e�a����� �ad���e�a���� (50 G� �a 5�6 �ede��a) �a ��a�eć�� he����e�a����� (3�) K�d �ac��e�a�a ���� �� ��e�h�d�� ��ače��, ���e �e �����a�� �a ����e��� d�da��e �ad���e�a���e, e���e���, �����će��e� ����a��e�a����e �ad���e�a���e (IORT), ��� �a���č���� �eh���a�a b�ach��e�a���e (4�). Rad��a��� h������� ���e��e�c��� ��eba �����e��� 6�10 �ede��a �a��� �ad���e�a���e (4�). K�d �ac��e�a�a ���� �� ��ače�� a ��d ����h ���e ��g�će �����e��� h������� ���e��e�c���, ��eba �a�������� ����e���� he����e�a���� (1�).
������������� ��������� ������� ����� � ������� ���������� ������������� ��������� ������ Ad���a���a he����e�a���a �e ����e���� �eče��e ����e �e�e�c��e ����a���g �����a, ���e �a c��� ��a �ed��c��� �����a �d �e�a��a b��e��� � �����. Za �a����� �d �eče��a �e�a��a���e b��e���, gde he����e�a���a ��a �d�ed�e�, �b�č�� ��edh�d�� ���e�e� c���, � ad���a����� �eče��� c���a�� �e ��g�će � �e���a��e ������e�a��a�e. O�a��� �eče��e �e ��e�e���� ��ed�e��, �b�č�� �e d�b�� ��d����, a�� �ač��a��ć� �a, �a��a��, �a������ �����d� ���g �eče��a, �a��eća �a���� ���a �e �b�a���� �a ��eg��� ��g�ć� �����č����, �a� � �a �e�e�c��� �ac��e�a�a, �a������ ��ed����ć� ��d���d�a��� ����� �d �e�a��a, � ��e ���g�����č�e fa����e, �����č�e, a da�a� ��e ���e � ���e���a��e. U �a�c����� debe��g c�e�a ad���a���� �eče��e �e ��e����č��e � ��ad����� III (d� 25% �b��e��h) � ��d ������� ����č��h� �ac��e�a�a � ��ad����� II. O����a �a ��e ��e�����e �e�e, �a���e, � ���e��č�� ���a�a��� ������ �d �e�a��a ����e �a�� h������g �eče��a: �e��g�d����e ��e�����a�a��e � I ��ad����� �e 85�95%, � II ��ad����� 60�80%, � III ��ad����� 30�60%. U�č����� ���eća��e �a����a �a ���a��� ��e �a���e����� b��e�ć� g����� �a� � �a����a�a �ed�� �ac��e����a, ���e ��e ��ega �ef�e����� b������e �a�a��e������e ���h���h �����a. ���e��e b��e��� ���� �e���� �e �b�č�� ��a��a�� �d��č���ć�� ����e������� �a ������ � ����� ����č�e �����e, � �a��� �e da T4 ������ ���e ��a��� �eć� ����� �d T1�T3 �����a. U ��ad����� III �e��g�d����e ��e�����a�a��e �ada �a 26% ������� �e ���e �d če���� ���f�a ��d��a �ah�aće�� �������.
Ta��d�e, h��������� g�ad�� �����a 1 ���� �a��� ����� �d �e�a��a �eg� g�ad��� 2 ��� 3. Med�� �������a ����g ��ad����a � ����g g�ad��a �a���č���� ���g���� d�������e � �a����a��a ���a���a, �ad��a� DNK � ����d����� ��de��, �a� � ������ ��ed������ �dg����a �a ad���a���� �eče��e: ������a�e�����a �e��ab������ (MSI), 18� de�ec��a, K��a� ���ac��e, TP53, TGFBR2, DCC � e����e���a ge�a �a ����d��a� ����a��. Da�a� �e ��a��a da �� �a����ca����� �d ���h fa����a g�b��a� a�e�a �a h�������� 18� (�ega���a� ���g�����č�� ��ača�) � ������a�e�����a �e��ab������ MSI (�������a� ���g�����č�� ��ača�). K���e���� da�a� ������� � ��� def����a��a ������g �����a �a �ac��e��e � ��ad����� II; ����eb�� �e da ��a�� ba� �ed�� �d �a�ede��h �a�a��e������a b��e���: �a��e �d 12 ��eg�eda��h ���f��h ��d��a, ���e d�fe�e����a� ����� (G3), ������a��e �a����a��e ��� ���fa��č�e ��� �e���e��a��e ���a���e, ������a��e �������c��e ��� �e�f��ac��e �������a�e �������, ��� T4. Ad���a���a he����e�a���a �e �a��če�a �a 5�f�������ac����, 60���h � 70���h, � �e�a�a�a���e ���h �e����a�a, �b�a���e�e ��a�e� 80���h, g������� �� �a �a�� ������ � ������� ��e�����a�a���, HR=0.83. K�a�e� 90���h, �a ������ ��ed����� � DFS � NSABP C�04 ���d���, ���� ��a�da�d �e ����a� b������ 5FU �a �e����������, b��� �a� �e��d�e��� da�a��e �ed��� �e�eč�� (Ma�� �e���) ����� �e�� �e�ec� ��� �ed��� �ede���� (R���e�� Pa��) ����� �e�� �e�ec�. I�f������ 5FULV, �a 22�ča������ ��f������ 5FU ����� d�a da�a, �� b������ 5FU � �e��������, �a��a� �� ����a���ač� DeG�a���� �e���, ���e � �a�d������a��� ���d��� ���a�a� ��ed���� � DFS �ad b������� Ma�� ��� R���e�� Pa�� �e�����, a�� �e ����a� d��g� ����e���h�aće�� ��a�da�d, ��e ��ega �b�g b���eg ���f��a �����č�����. ACCENT �e�a�a�a���a �e 2009.g�d��e (1) ������a def�������e d��a�e ������� � ��e�����a�a��� ����e��� ad���a����g 5FU �ad �a�� h������� �eče��e�: a�a�����a�� �e ��e�� 20000 �ac��e�a�a, ��aće��h ��e�� ��a� g�d��a, � d�b��e�� 10% a��������g ��b����a��a ������g ��e�����a�a��a � III ��ad����� b��e���. X�ACT ���d��a �e ���a�a�a da �e �a�ec��ab��, ��a��� ����e� 5FU, a����a� �a� ���� age�� � III ��ad�����, �a d�b��� ���f���� �����č����� ����e �e����e�eč�e ad���a���e ����e�e. I ����e ��aće��a �d g����� �eda� g�d��a �����d���e �e ba� e����a�e������ DFS (HR=0.88) � OS (HR=0.86) ���ed�� �a�ec��ab��a � 5FU/LV, �a ��e��a���a��� �a�g���� �e��fe��������� �d 1.20 �a DFS � 1.14 �a OS. K����� �d d�b�e�a ���a�a�a �e � �e������ ���d��a, a�� ��e ��ega � �e����� MOSAIC ���d��� , ���a �e �a 2246 �ac��e�a�a ����ed���a�a ��f������ 5FU/LV �e��� �a FOLFOX4 ad���a����� he����e�a�����, ��a�a��a �e�� �e�ec�, �a II � III ��ad���� b��e���. P���e �e�� g�d��a ��aće��a, ��e�����a�a��e be� ��a���a b��e��� (DFS�d��ea�e f�ee�������a�) b��� �e ��ača��� d��e � g���� ���a �e ����a�a FOLFOX4 �eg� 5FU/LV: 73.3% ��e�a 67.4%, HR=0.80, �=0.03, a ������ ��e�����a�a��e ����e �e�� g�d��a b��� �e 78.5% ��e�a 76%. Sa�� �a �ac��e��e � III ��ad����� DFS �e b�� ����a���e�� �a 24%, a ��e�����a�a��e �a ��� 4% (72.9% ��e�a 68.7%), HR=0.80. K��b��ac��a �a�ec��ab��a � ���a����a���a (XELOX) �����a�a �e �a 1886 �ac��e�a�a � III ��ad�����, ��e�a b������� ��� R���e�� Pa�� �e���� 5FU/LV, � �e����a�� g����e �a ��ed���� ���b��ac��e � DFS (71% ��e�a 66.5%, HR=0.80), �� �a���č�� ���f�� �����č�����: �ac��e��� � g���� ���a �e ����a�a XELOX ��a�� �� �a��e d��a�e�a � a���ec��e a ���e �e����a���a, ����aća��a � ha�d�f��� ���d���a. Se�����a �e��������č���� ���a����a���a ���a b��� ��ed�e� ��a��e �a���e �e�a�a �����, a�� � ����e ad���a����g �eče��a: � ���ča�� �e��������č����� g�ad��a 2 (�a�e��e���e/d��e��e���e ���e ��e�a�� f���c�����a��e, a�� �e � ��b�ča�e�e d�e��e a���������) � g�ad��a 3 (�a�e��e���e/d��e��e���e �a b���� ��� f���c���a���� ���eće����a) ��e��da �e da�a��e ���a����a���a; �� ��e��d� ���a����a���a �b�g �e��fe��e �e����a���e, 5FU ��� �a�ec��ab�� ��eba �a��a����, d� ������ �e�� �e�ec�.
U �����ac��� ��a����� �d 70 g�d��a, FOLFOX4 �e b�� d�b�� ���e���a�, �a ����e���� �e�����e���a I ����b�c����e���a, ����h �e b��� ���e �eg� ��d ��ad��h �d 70 g�d��a. K��b����a�a a�a���a d�e �a��eće ad���a���e ���d��e �a ���a����a����� � 5FU ���a�a�a �e, �ed�����, da �e�a ������� �a ��a���e, �� � DFS ���� � ������� ��e�����a�a���, ����e��� ���b��ac��e. D��g� e�e�c��a��� �e� � �e�a���� �e�a��a����g �a�c����a debe��g c�e�a, ������e�a�, ���e �����d�� d�b�e �e����a�e ���a����a���a � ad���a����� ����e��. S��e�g��a� � c��������č��� de���a��� 5FU �a ���a����a����� ��� ������e�a���, d��a�a� � �e�a��a����� b��e���, �a� � ���h��a ��������a e����a�e������ � a��������� � �e�a��a����� b��e���, ���e, da��e, ��g�a b��� ���a�a�a � ad���a����� ��������, ���a�� �a ������e�a�, �e� de����č�� �a ���a����a���. U������ �e ���e �����ga��a� ���eh 5FU � ad���a����� ��������, �ada �e ��a �a ��eg�� �����a� �e�a������ �dg���� � �e�a��a����� b��e���. S�a�da�d�� �e ��a�, �d ��če��a de�ede�e��h, da ad���a���a he����e�a���a ��eba da ��a�e �e�� �e�ec�, a�� ��a � �����e��a da �e d������� ��� �e�eca. U ���� �e �e���� ���e��ac���a��� ����a���a��e IDEA, ���e ��eba da da def�������� �dg���� �a ��� ���a��e. O�� ����a�e ��� �a����e ���a��e a�� �e ��a da ���a����a�����a �e��������č���� ���e ��ed��a���a�� ��b���a� �����č�� ���b�e� ��� d�g� �� �a���e��� ad���a����g �eče��a. U ���e �a�d������a��h ���d��a �������a�a �e ���ga b�������h age�a�a, ��e ��ega be�ac����aba I ce������aba, da�a��h �� ad���a���� he����e�a���� FOLFOX4, � �a �ada �� ��� �e����a�� �ega�����: �e�a d�������a b�������h age�a�a ���eh� ad���a����g �eče��a. PREPOR�KE A��������� ������������� � ��������� ������ ����� �� ���� ��������� ���� ����������� � III ��������� ������� (���� ���� �, N1, M0 ��� ���� ���� �, N2, M0; ����� ������ ���������� D���� C ��� A������C����� C1�3) �������� �� ������� ������������� (I,A). D������� �������� (ESMO) � ������� ��������� ��� ���������� ������� ������ ������ ���������� �� ������������� � 5F�/L� (FOLFO�4, �ELO� ��� FLO�) (I,A), � ���� ������� ���������������� �� ������������, ������������ �� 5F�/L�, ������ ��� ��������� ������ (D� G������, AIO �����), ��� ������� ������� ���������������� (�����������). K���������� 5F� I ������������� �� ������������ �� ���� 5F� � ������� DFS � OS (I,A). �� ���������� ������� �� 70 ������, �������� �� ��� ������� �� 75, �������č��� �� ������� ������ ������, 5F� ��� ������������, ���� ���� ����� ��������������, ���� � ���� ��������� ����� ��� �������� ��������� ������������� ���������� ��������������. ���� �� ������ �� �� ������� ��������� � ����������� �������� ��č� � �������������� ���� �������� ����� ������� (III,D). � ����� ������ ����ć� ��, ����� P��������� � L���� ������ RF�O, ��������� ���������������� � ����������� ��č����, ���� ��� ������� ��� ��������� ��� ��������, � ��� �������� �� 65 ������ �����������. A��������� ������������� �� �������č��� �� �������� � II ���������, �� ���������������� ��������� � ���� ��������� �������. N�������� ��, ��������, ������ ���� ���������� �� ����� � ������ ����č�� ���������, ����� ��������� ��� ������ �� ������� ������ ������� �� ����� (����� �� 12 ����������� ������� ������, ����� ������������ �����, ����������, �������č�� ��� ������������ ��������, ��4 ������, �����č�� ������������ �� ������������� ��������� ��� ������������) (I�,B). ���� ć� ����������č�� ���������, �� ������� �� ���������č���, ���� ��������� �� ��������������, ���������� ������������� �� 5F� ��� �������������. D�������� ������������� (�����ć� � ���� ��������� ������ �� ��������� ������������� 5� ������������� � II ��������� �������) ���� �� ���������� � ���č��� ���������� ���� �� ������ ������� ������ ��� ������� ����������, � �� ��� ������������ ������.
A��������� ������������� ����� �� ����č�� ��� ������, ��������� č����� ������� �� ���������, � ���������� 8�12 ������� �� ����������� ��č����. P���� ����������� ��������, ���������� ������������� ����� �� ����� ���� ������ (I,A). A��������� ������������� ��� ����� ����� � ��č���� ���������� �� ���������� ������, ����č��� � III ��������� �������. P����������� �������������� ���������� ���������� �� �� ��������� ���������� �������������, �� �� �������� ����������� ������������� � 5F�, ������� �� 50%, �����������, �� 70% �����. � II ��������� �������, �������� ���� 5F� �������� �� ����� �� ����� �� ���������� 3�5%, ��� ������� ����������� 5F� � ������������� � III ��������� ������� ��������� �������� ����� �� ����� �� 15�20% (I,A). P�� ����, �������� 5F� �� ����� ��ć�, �� �� 15% �������, ��� �� �������� ������������� 3�4%. M���� ������, ������� � ������������ �������, �������� �� ��, ��������, ���������� � ����������� ��č����. B���ć���� ���������� �������� � ��������� ������ �� � ������������� �����č�� ���������� ��������� ������, � �� � ����������� ������� �� ����������� �������ć� � ��������������, � ����������������� ������������ ����������. NEOADJ��AN�NA I ADJ��AN�NA HEMIO�ERAPIJA KARCINOMA REK��MA Ad���a���a he����e�a���a ��ede�a �e � ������ �����č�� ��a��� �eče��a �a�c����a �e����a, ��ad����a II � III, ��če���� de�ede�e��h, �a�ed�� �a �ad���e�a�����, ����e ����e���� ���fe�e�c��e Nac���a���g I�������a �a �d�a���e SAD, 1990.g�d��e. Rac���a�a �a ����e�� �e����e�a����e he����e�a���e �e ��a�da�d�a, �eč �e � ����a���a��� �e����a�a �a�� h������g �eče��a, e�ad�c��a��e� ��b�����č��h de�����a, �a gde �e ��� �a�a����, a �� a�a��g��� �a ����e���a d��g�h ����d��h �����a, ��e ��ega �a�c����a �����a. Ra��a��a��e he����e�a���e �d��e� �e � �a�c����� �e����a b��� ���e�a�� � �a �ad���e�a�����, ���a �eć dece���a�a ��ed��a���a de� ��a�da�d��g �eče��a ��e b��e���. Za �e�a��a���� b��e�� ��a���� �� ���g� �a�����: �a�c���� �e����a �eč� �e �a� �a�c���� �����a. I���a���a��a � �b�a��� ���a��� �d�a���g, �a � �a��g �a�c����a �e����a ���a �� �a ��a�e��e� �����a���g ��e�e�a � �he�e ��ač�e � he����e�a���e, � ���h���g �ed����b��g �d���a. Ta� �d��� �a����� �e � �a���� �d ����e � ča�a h������g �eče��a, �a� �d��č���ćeg � ���� �e�a������� a�g������. Za ��a �a��a��a��a �d �����č�e �a������ �e �ač���� ��e��e�a�����g ��a���a��a b��e���: ����e �e �d�ed���e d�b��a �������e ���a���e (T ��ad����) � �ah�aće���� ������h ���f��h ��d��a (N ��ad����), a�� � M ��ad����, �a ������ d��a�a � �ah�aće���a�� ������h ��ga�a �/��� �da��e��h �e�a��a�a. Te� �a ������ ��e, ��e��e�a����e d��ag������e ���a �b�č�� ��d�a���e�a e�d�������e � �ad������e ��eg�ede, a�� � �a ������ de�a����g �a��h���������g �a�a�a ��g�će �e da�a� d��e�� �����a�a� ��a� ���b����a��g ���������g �eče��a, ���� će ��d�a���e�a�� �a�b���� �e��e�c� h����g��e, �ad���e�a���e � he����e�a���e. U �a��e �d d�ade�e� g�d��a, ce� ���ce�� �ad�� � he����e�a���e � �eče��� �a��g � ���a��� �d�a���g �a�c����a �e����a d����e� �e �e�e���e ���e�e: �d �e��e�c��e h����g��a� ad���a���a he����e�a���a�ad���a���a �ad���e�a���a, �a��e���� ���h ���h �e��da, ���� �e����a�e �a�d������a��h �����č��h ���d��a, d���� �e d� b����h �e�e��a, �e��e�c���� ��e��e�a����a �ad���he����e�a���a � h����g��a +/� ad���a���a he����e�a���a. He����e�a���a �e ��e �� ��e�e �a������e�a, �a��e ��� ���e, ���g�� �ed��g �e�a: 5�f�������ac��a, � ��eg���� ��d��ac��a�a. P�če�a� �e, ��e d�ade�e� g�d��a, b�� ����e���� a�e��č��g NHI da �e, �� �ad���e�a����, ��ede ������e�a����a, ad���a���a he����e�a���a, �a ������ �e����a�a a�e��č��h �a�d������a��h �����č��h ���d��a, �b�a���e��h ��ed���� ��a�de�e��h. Od ���eb��g ���e�e�a b��� �� �a����čc� ���� �� �e ��ca�� ���g�����č�e ������ac��e b���a ��eg�eda��h ���f��h ��d��a: ��d �����ac��e
�ac��e�a�a �a �ega������ ��eg�eda��� ���f��� ��d����a, �a���ć� b��� ���h ��d��a b�� �e � d��e����� ���e�ac��� �a ��b����a��� ������� ��e�����a�a��e� . K�d ���h �a 0�4 ��eg�eda�a ���f�a ��d��a, �e��g�d����e ��e�����a�a��e b��� �e 68%, d�� �e ��d ���h �a ��eg�eda��h ���e �d 14 ���f��h ��d��a, �e� g�d��a ��e���e�� 82% �ac��e�a�a. Ta�� �� ��d���e�� ��b�e���� �ac��e�a�a �a ��������� ��h�d�� ����e ���b����a��g ad���a����g �eče��a: �������a �����g �����a ��a��a�� �� T1/2N+, �a� � T3N0, d�� �� �a ������� ������� b��� T3N+ ��� T4. Za ��a�� def����a�e �����e �����g � ������g �����a, �e��g�d����e ��e�����a�a��e b��� �e 76% �d����� 55%, a ����a ���a���h �ec�d��a 9% �d����� 18%. Tada �� def���a�� � d��g� �������� ���g�����č�� fa�����: ������ ������ � �e�����, ������ �e�e���a�� ���a���� �e���e��a���� e��c������, ade��a�a� �a��h��������� ���e��a� � h������� �a�g��a�a � b���� ��eg�eda��h ���f��h ��d��a. S���ac��a �e �a g�d��a�a ����a�a�a ���������a���a �ad �e �eč � �e�a���� ���a��� �d�a���g �a�c����a �e����a, �e� �� �a����a�a�� ��e ��ača����� d��a�� da �e ���b����a�� he���� �ad���e�a���a ef��a����a a�� �e ��d����a ��e��e�a�����, �eg� ������e�a�����. Ja��� �e � da ��e��e�a����� �eče��e ��a ���e ���a�da��a ��d ���a��� �d�a��e b��e��� �eg� � �a����� ��ad������a, �a ����e� � d��g�� ��ad�����. E�a��ac��a d�������a he����e�a���e ��e��e�a������ �ad���e�a���� ��d ���a��� �d�a��e b��e��� �č���e�a �e � EORTC ���d��� 22921: �ac��e��� �a T3/4 �������a �a�d������a�� �� � če���� g�a�e (2 � 2 fa������a��� d��a��) da ����e ��e��e�a������h 45G� �a ��� be� ������e����g 5FU/�e��������a a ����� h������ �eče��e �a ��� be� če���� c�����a ������e�a�����g 5FU/�e��������a. Ta�� �e � ���� ���d��� ��ed���� ������e�a����e he����e�a���e e�a����a�a � �����ac��� �d ���e �e �������a ������a ��e��e�a����� he����ad���e�a���� a d��ga �������a �a�� ��e��e�a����� �ad���e�a����. Sa he����e�a����� b��� �e ��� 8�9% ���a���h �ec�d��a, be� he����e�a���e 17%, �=0.002. P�����e�a����a he����e�a���a ���e ���ca�a �a ������ ��e�����a�a��e ���� ��e�����a�a��e be� ��a���a b��e���, be� �b���a �a �� da �� �e he����e�a���a d�da�a ��e��e�a������ �ad���e�a���� ��� �e (2). Na ������ �e����a�a � ��e ���d��e, ��e��e�a����a he�����ad���e�a���a �e e�ab���a�a �a� ���� ��a�da�d �eče��a ���a��� �d�a���g �a�c����a �e����a, ��ed���� ��edh�d�e dece���e. R������a ad���a���a, ������e�a����a he����e�a���a �e�e����a�a �e � da��e �a ��e ce���e gde �e�a �a����e�e ���������������e h����g��e, gde �e �ac��e��� �e ��ače ��e��e�a�����, �eć �e ������e�a������ he��� � �ad���e�a���� ���a���e�� da �e b��e �a če��� �eade��a��� ��e���a��� �ac��e����a, �a �e�� �������a ���� �e ����a�� �a ����� ������e�a������ CT ��eg�ed� ��� ��� �a����e, � da �a�� d��a���� � ����ac��� da �����������e�� ��e �e��de �eče��a, ����e�����ć� �h � �e�����a���� ����ac��a�a. I be� ����h ���d��a, �dg����e �a �e�a �e�e�a���a ���a��a ���e �a� da�� def��������, h������ �a��h��������� ��ad���� b��e���, ���� �e d��������a���a� �a ���g���� b��e���, ���e �eg� ��e��e��a���� �����č�� ��ad���� b��e���. P��a�a�� �e da ��d �ac��e�a�a ���� ������� �a������� �����e�a� �dg���� ����e he�����ad���e�a���e, a ��a�� �� �����č�� ���a�a�� ��da��� b��e��, ����a ���a���h �ec�d��a ������ ��ega 2.4% a �da��e��h �e�a��a�a ��ega 11.1% . T� ���a���e ������a� ���g�����č�� efe�a� ������a��a �CR, ča� � � III ��ad�����. Pac��e��� �a ���������� ���f��� ��d����a � ����e he�����ad���e�a���e ��a��, ��������, ���� ���� ���g����. T� b� ��g�� ��ge���a�� ��a���e da će �ac��e��� ���� ������� �d��č�� �eg�e���� � ��ad����� b��e��� � ��e��e�a������ �eče��� (d� ��T0�2,N0) ��a�� �a�� a�������� ������ �d ad���a���e he����e�a���e, � da �� �� �eče��e ���e b���, �a��a��, �������, d�� će ��� �ac��e��� ��d ����h ���e �����g���� ����a�a��e ��ad����a b��e��� ��e��e�a������ �eče��e�, b���, �a��a��, �a�d�da�� �a ����e�� ad���a���e he����e�a���e. T� �� �ac��e��� č��� �e ����� �d �e�a��a b��e���, ���a���g ��� �da��e��g, ���ce����e �a� �����.
Ne������ dece���a 5FU �e b�� �ed��� ������ �����će� he����e�a������ age�� � �e�ad���a����� � ad���a����� �eče��� �a�c����a �e����a. P���ed���h g�d��a ������e b����e II � III fa�e �����č��h ���d��a � �����a �e ���a�a�a ef��a����� � be�bed���� �a�ec��ab��a � ���� ��d��ac��a�a, �a� ��a���g f�����������d��a ���� ������a fa��a�����e���� ���������a�e ��f����e 5FU. Ta��d�e, ���a����a��� �e ���a���e �a� a������ �ad���e����a��e�, �ada �� �������a��a ���g �e�a, � ���b��ac��� �a f�����������d����a � da��e � ����. B������� age���, ce������ab � be�ac����ab ��, �a �ada, � �a����� fa�a�a �����č��h �������a��a. Ja��� �e da�a� da �� �a�č�� d��a�� � ������� ad���a���e he����e�a���e � ��g�ed� ���d��e��g ��e�����a�a��a be� ��a���a b��e��� � ������g ��e�����a�a��a � �a�c����� �e����a ��ab��� �eg� � �a�c����� �����a. P�a��a �� 90���h, da �e ����e�� ��� 50 G� ������e�a����e ��ač�e �e�a���e �a ��������a����� 5FU, a ����� ��� če���� c�����a 5FU�LV, ����e�e�� �e, ����� ��edh�d�e de�ade �a�e����a�a, a �a ������ �e����a�a �e�ač�e ���d��e da �e ��e��e�a������ he���� �ad���e�a����� ��a����e ���ce�� �ec�d��a, ���ce���� ��e��e�a�����g �eče��a. Ta�� �e da�a� �a�eć� e������� ��a�da�d �����eba ���������a�e ��f����e 5�f�������ac��a ����ed� �a �ad���e�a�����, če�� ��ed� ���a��a �e���e��a��a e��c����a, a ����� ��� če���� c�����a ad���a���e he����e�a���e b������� 5�f�������ac����. Ia�� �e ���g� ��e�����e � �a���č���� �dg����� �a ad���a���� he����e�a���� � �a�c����� �����a � �e����a, �� �e� ��eba d��a�a��, �e� �� ���d��e � �a�c����� �����a �ad�e�e �a ���g� �eće� ������ �ac��e�a�a. PREPOR�KE P������������ ������������������� P������������ ������������������� ����� ����� ���������� ������������� � ���������� �� ���������������, ����������� �������������������� ���č���� �������� ����� �������� ��������, ��� ����� ��������� ������ � �����č�� �����č����, � ���� �� �����ć� ��ć� ����� ������������������ ���������, ������������ ������ ����� ������������ � �������. S���� ��������� �������, ��� � ������� ��������������, ������, ��������, ���č�� ��� ��� �������� (I,A). S���������, ���������� ������������� ������������� ����������� ���� �� 45�50G� (II,A), � ���� �� ��������� �� ������������������� �������������� (I,A). D���������, ������������ �������� ������� �� �� ����� �� ��������, ��� � ������ ��������� 5F�, ����������� ��� �������������� (II,A). K����������, ��������������������� ��č���� �� �������� ��� ������� �������� ������ (��4 ��� ���������� ������������ �������), ��� �� ��� ������ ������, ��� ����������� ���� ���������, � ��� ���� ���������� ������������ �������, ���� ��������� � ������������ ������������� �������������. P������������� ���������� ��č���� ������� ��������� ���� ������� ������������� �������, �������������� ������������� I ������������� �� ��������, � �� � ���č��� �����ć������ �������������� �������, ������������� ������ ��� � ������ ������ ���č��� ������� ������ �� ������� ������ ������� (������ ��ć� ��� ������� ��3� �/��� ����� ���������) (I,A). ������ �������� ��������������� ��č���� ����� �� �� ���� ������, � ����� �� ������ 5F�, ������� ��� ���������, ��� �����������, ������������� �� �������������� (50G�, 1.8�2.0G�/��������), �� ��č���� ��č����, ��� ����� ���ć�� � č������� ������� ������������� (I,B). N��� ������ ����� �������� ���� ������������� ��������������, ��� �������������� 5F� (I,E). � ���č��� �� �� ���� ���������� ������� ��č����, �� ��� ��� �������������� ���č�� ��������, ���������� ������������� �� 5F� �������� ����� ��������� ������� � ���������
�������������� (I,A). N����� ������� �������� �� �� ���� ������ ����� ���č���� � ���č��� ������������� ���������� ������������������� ��� �������������, ��� ������������ ��������� �� ���������� ������������� � ����� ����� ������������, � II � III ��������� �������. P������č��� �� ���������� 5F�, ����������� ��� ������, �� ��� ��� ������������� ( ����� �������� �� ������� �� ������ ��������� ������) (�,C). I������ �� ������� �� ����������� �������������� �� ���� �� ���� ��������� � II ��������� �� ������ ������� �� ������, ������ ��3N0 ������ ����� ������� ������������ ��������� �� ��� 12 ����������� ������� ������, ��� � ��������� ��� �������� �� ������������� ������������������� (I�,D). A��������� ��č���� ���� �� ���������, � ���č��� ������� �������������� ����, ��ć ����� č����� �������, ���������� 8�12 ������� ����� ���������. K�� �������� ���������� ����� ���������� ���������� ��������� ���� ������������� (I�,B). ������ �������� ��������������� ��č���� ����� �� �� ���� ������: � ���č��� ������������� ������������������� ���������� ������������� ����� �� ����� ��� 4 ������, � ��� ���� ���� �������������� ��č����, ��������� ������������� �� ��� ��� ������������� ����� �� ����� �� 6 ������ (I�,B). HEMIO�ERAPIJA ODMAKLOG KARCINOMA KOLOREK��MA He����e�a���a �e�a��a����g ��ad����a �a�c����a �����e����a ��ed��a���a �e���� � ��ača��� ��g�a���e � �����č��� ������g���, ��a��ć� ��e ��ega � ��d� �če��a���� ��e �a��g�e b��e��� (�a d��g�� ��� ��eće� �e���, � �eć��� �e�a��a ��e�a, � �ba ���a), a�� � �če��a���� �e�a��a����g ��ad����a b��e���: d� 1/3 �b��e��h ������a �e � �e�a��a����� b��e���, a �������a �b��e��h �a���će �e�a��a�e � ���� �a����a ����e b��e���, d�������eć� ������� ����a�a ����a���e�a �a�c����a �����e����a. Te�a�����a ���a�eg��a �e�a��a����g �a�c����a �����e����a ��d�a���e�a e�a��ac��� ����eg ��a��a �ac��e��a, f���c��e ��ga�a � �����b�d��e�a. O����a��� ���a�eg��� �a ��e �ac��e��e �d�ed���e �����d��c�����a��� ���, ���� �� �ed��a���g � �ad��ac����g ������ga ���a ��a�� � ���������g h����ga ���� �e ����č��a� �a �e�e�c��e �e��e � ���� ��ad����� b��e���. Na��eć� b��� �ac��e�a�a ��a �e�a��a���� b��e�� ���a ���e �e�e��ab���a, ��� ba� �e ���c��a��� �e�e��ab���a. V�ed���� �����d��c�����a���g ��������a���g ���a �e � � �e�e�c��� �ac��e�a�a ���� �� ���c��a��� �a �e�e�c��� �e�a��a�a, a�� � ���h ���� �� ���c��a��� �e�e�e��ab���� a�� ��g� ����a�� ��d�b�� �a �e�e�c��� ����e ��ača���g �dg����a �a ���b����a�� he����e�a����. L�č���� �������������� ���������� č��� �� ��������� ����� �������������� �e ��ača��� �a��ed��a�� �����ed���� dece����. O����ac �a���a����e he����e�a���e dece���a�a �e b�� 5� f�������ac��, �e� ����e���a� ��a�e� 50���h, �ed��� d�����a� �a �eče��e ��e b��e���. Sa ���� �e��� �����a��� ������a�� ��e�����a�a��e b��� �e d� g�d��� da�a. U ����ed���� dece���� �a �ce�� �e ������� �e�� ����h age�a�a, � ��: ������e�a� � ���a����a��� �a� ���� he����e�a������ age���, �a�ec��ab�� �a� ���� ��a��� f�����������d��, be�ac����ab, ce������ab � �a�������ab �a� b������� age���. S�� ��� age��� �� ��ede�� � �ed���� ��a��� �a ������ ����a���a��a ��h�da �eče��a � �e�a��a����� b��e���, � �� ���� b���, �a �����ča�� � da��e �če �a�� da �h �a�b���e �����ebe � a�g������ �eče��a ��e b��e���. I�d���d�a���ac��� �eče��a d�������� �e �a�� ��� ������� �e���a, �eć � �a��eda� ���d�e��e�, �a� ��������g, KRAS ���ac����g �e����a��a. Leče��e �e�a��a����g �a�c����a �����e����a �a����a �e, da�a�, �a��, �a ��d���d�a���� ��aće��� �e�e��ab������� b��e��� � ���e���a���� ���f����a��� �����a. O���e �e ���h�aće� ��a�, ��b�����a� 2005.g�d��e (3), da �e �����a��a ���a�eg��a da ��� �ac��e��� ��eba da ����e ��e �a��������e �e���e, �e� �e �a�� ������e �a�b���e ������ ��e�����a�a��e, � ���� �eče��a ���� �e �a���a ���������� ���������. O�� ����c���, �e �a�e, �ed�����, �a b������e �e���e, ����������a a����e�a. T� �e, �a �ada, �d �e����g ��ača�a �a��a��e da �ac��e��� �a �����a��� KRAS �������a �e�a�� ������� �d EGFR ��h�b�c��e.
K��b��ac��a ���a����a���a ��� ������e�a�a �a 5FU/LV (FOLFOX ��� FOLFIRI) �be�bed���e �eć� ����� �e�a������g �dg����a (RR), d��e ��e�����a�a��e be� ���g�e���e (PFS) � d��e ������ ��e�����a�a��e (OS) �eg� �����he����e�a���a 5FU, ��d����a�a �e����������. S��e������� ���b����a��h �e���a �e ���a�a�a ��� 2000.g�d��e, ��ed���ć� � PFS �d ��� ��� �e�eca, �a���, � � OS, �a ��e�� ��� �e�eca. U ���d��� T�����ga�d �� 2004.g�d��e (4) d��e���� �� ����ed�e�e ���b��ac��e �a ��a d�a �e�a, � �����d�e�� da �� FOLFOX � FOLFIRI �e���� ���� ���č�e ef��a������. O�� ��� ��e �e���e �a������e �e ���f�� �����č�����: �a ���a����a����� ��a ���e �e��fe��e �e����a���e, a �a ������e�a��� ���e a���ec��e � d��a�e�a. Te�a������ ��������� �e g����� � �a���� �ed���ed� da�a��a �e���a, ���� � ��ed����� ���b����a��g da�a��a �ad �e��e�c��a����, a�� �e da�a� ���b����a�� �e����, FOLFOX ��� FOLFIRI, �a�če�će ����e����� ���c��a���, ��d �ac��e�a�a d�b��g ����eg ��a��a, ���h �a ���e�c��a��� �e�e��ab����� �e�a��a�a�a � ���h gde �e �b�g ��������g ���e�eće��a � ���a�e��h �������a b��e��� ����eb�� �����ć� b��� �dg����, �a ��a��e��e� �����a �/��� ������a��e� �e�e��ab������� �e�a��a�a, �a� � ����ače��e� �������a. Se��e�c��a��� �������, �a ���c��a���� 5FU/LV �e�����, ��g�ć �e ��d �ac��e�a�a �a ������� ������ ��a��e� � �����b�d��e���a, ��� �a��� ��������� ���e�eće��e� � ���g��������a����� b��e�ć�. U �a����e��� ���������� ��ed��a�a ��a ��� 15% �ac��e�a�a ���� �� ���c��a��� �eče�� �a�� f�����������d����a. Ka�ec��ab�� �e �eda� �d �e���a ���� �� ���� � �����č�� ��a��� � ���� de�ad�, � b��� �e, �a� ��a��� ����e� 5FU, ����a� e�ab���a�� de� ���b����a��h �e���a, �a ���a����a����� (XELOX) ��� ������e�a��� (XELIRI). U��e��a a��e��ac��a 5�f�������ac��� �e �e����a� ���č�e ef��a������ � be�bed�����, � ��g�d����� ����a��a �e�a. K��b��ac��a �a ������e�a��� �e ���a�a�a �e��� �����č�����, �a �e d��e �e���a �e��� �ed����a�e, �a�ec��ab�� �a 2000�g/�2/d�e��� �a 1600, a ������e�a�a �a 250�g/�2 �a 200. U XELOX d��e ��: ���a����a��� 85�g/�2 a �a�ec��ab�� 2000�g/�2, �ba �e���a ����e����� �e �a ��� �ede��e. P��a��e ������ �������� ������������� � �e�a��a����� �����e��a���� �a�c����� �e � da��e �����e��. M�g�će �e da�a�� he����e�a���� � f������ �e���d��a, ��� d� �e�� �e�ec�, a�� � d� ���g�e���e ��� �e���h�a�����e �����č�����. P�e��d� ���b����a�e he����e�a���e ��� �a��e ���e�����e he����e�a���e ��g� �e �a��a��a�� �ada �e ���a�� �����a����a �����č����, �ada �e�a��a�e ���� �e�e��ab���e � ������� �e �����g���a �������a b��e���. Jed�a �d ��g�ć����� �e � �a��a���a��e �e�a���e �d��a�a��a �a�� f�����������d����a, ����e ���b����a�e he����e�a���e, ��� ����a���a ��e�����a�a��e be� ���g�e���e, � ���ed�e��� �a �������� ��e��d�� �eče��a. P������ ���d�e��e ���b����a�e he����e�a���e �e �b�č�� ��d����a�� � ���ča�� ���g�e���e. D���� ������ ������������� �a���� �d ��edh�d��g �eče��a. U c��������č��� ����g�� f�����������d�������a����a����������e�a�, ������� �e ���a �����a �a�� f�����������d���, d��ga �����a �e ���a����a�����a ��� ������e�a���a ���b��ac��a, a ������� �e �a��č���e ���b��ac����, ����e ���g�e���e �a ���a����a������ ���b��ac��� ��ed� ������e�a���a � d��g�� ������, � �b�����. I�����e�a� �e ���e da�a�� �a� ������e�a���a, a�� �e � ����� d��� (250�350�g/�2 �a ��� �ede��e) ��eg��a �����č���� če��� �e���h�a�����a, d�� �e ���a����a��� ���a da�a�� ������č��� � ���b��ac���. Ka�ec��ab�� �e � ��a��� ������ �eče��a a��e��a���a 5�f�������ac���. B������� �������� � �e�a��a����� �a�c����� �����e����a �e ��a��ed��a de���a��e c��������č�e he����e�a���e, a�� �e ��e� d��e� � da��e �g�a��če�. D�e �� g���e �e���a da�a� � ������� �����č��� ��a���: be�ac����ab, ����������� a����e�� �a �ece���� �a����a���g e�d��e���g fa����a �a��a (VEGF), � ce������ab � �a�������ab, ����������a a����e�a �a ��ga�d �ece����a �a e��de��a��� fa���� �a��a (EGFR). Be�ac����ab �e ���� ���a�a� ef��a����� �ada �e d�da� �e���� ������e�a��b������ 5FU (IFL) , � �� d�da��� ������ � ��e�����a�a���, �a� � ��e�����a�a��� be� ��a���a ���g�e���e (10.0 ��e�a
6.2 �e�eca). P��b�e� �a ���ače��e� �e����a�a �e �a��a� �b���, �e� IFL �eć � �� ��e�e ���e �������� ����e����a�, a�� �e be�ac����ab ��da ����������a� � d��ge, a���e��e �e���e, �a� ��� �� FOLFOX ��� FOLFIRI. Ce������ab � �a�������ab �� ���� �d�b�e�� �d ���a�e FDA �a �eče��e �ef�a��a���g �e�a��a����g �����e��a���g �a�c����a, �e� �� �� b��a �����ac��a �ac��e�a�a �a ����� �e �������a�a ���h��a a��������. U d�b�� d��a����a��� ���d��a�a, ��a a����e�a �� �������a�a ������ �a�b���e ���������e �e�a���e: �a�������ab �e �����ga� ��e�e� �a��eda� � PFS (8.0 ��e�a 7.3�e�eca), d�� �e ce������ab ����a��� � ��e�����a�a��e, �a HR=0.86. Ra�� �e ����eće�� da �a�� �e�� �ac��e��� ��a�� ������ �d ��e �e�a���e., �e�a����� �d �����h����he������ �d�ed�e�e EGFR ������������. I������a��a �� �a��a���e�a, CRYSTAL ���d���� , gde �e ce������ab d�da� FOLFIRI he����e�a���� � ����� ������, � d�b��e�� �e ����a���a��e � PFS � OS �a �eda� �e�ec. P���ed���h g�d��a �e bače�� ���� ��e��� �a KRAS ��g�a��� ���, ���eb�� �ada �e � �e�a���� ������e EGFR ��h�b�����, � ���a�a�� �e da �e ���ac��a � KRAS, ���h�d��� �����������a�� ����a� EGFR ��g�a���g ���a, ����č�a �d�ed��ca �ac��e�����g �dg����a. A�������� EGFR ��h�b����a, �a�������aba � ce������aba, �e�e����a�a �e �a�� �a �e�����a�e, KRAS ���d����e (��) �����e, ����h �e ��� 60% � �����ac��� �b��e��h �d �����e��a���g �a�c����a. P�����a��e �����a��h �����a, a �ad� �e � ���ac��a�a �a ��d����a 12 � 13, �e �a�� da �e d����� ������, �eć ��e�����a�a��e ��d ���h �ac��e�a�a ���e b��� � ��aće, ����e��� EGFR ��h�b����a, �� c��������č�� he����e�a����. Kada �e �ač���e�a �e�a�a�a���a �e����a�a OPUS I KRYSTAL ���d��a , ����a�� �� ����b���� �a�a�� CRYSTAL ���d��e: ��d �� �����a �ed����a� �e �a 34% ����� �d ���g�e���e (HR=0.66) d�da���� ce������aba FOLFIRI he����e�a����, a �d ����� �a ��� 20% (HR=0.81). S������� ���� �a����č��, � COIN ���d��� ���e b��� ������� �d d�da�a��a ce������aba c��������č��� he����e�a���� (XELOX ��� �FOLFOX6), �eć �e �a�� ���eća�a �����č����. O�a��� �a�a�� g����e � � �a������ ��b��a he����e�a���e ���a će b��� ��d����a�a �� ce������ab, ��d �ac��e�a�a �a ���d ���e �������a. S�� ��� �a����, �č���e�� ����ed���h g�d��a, d��e�� �� d� �a��e ����e�e �����č�e ��a��e � ���g�� ��ed��a�a: da�a� �e KRAS ���ac���� �e����a��e �ed��a� ������a�, ��d ���h �ac��e�a�a �a �e�a��a����� �����e��a���� �a�c������. Te�a������ ������a� �a���� � �d �a�a�a �e����a��a ���g ��ed�������g ���e���a���g �a��e�a. S���e���� � �ed���a������� ���h�d��h ��g�a���h ���e�a � �a��g��� će���� �����e��a���g �a�c����a ��a���� � �a ��ača� BRAF ���ac��a. Na ������ da�a����h �a��a��a ���e �e �a����č��� da BRAF ���ac���� ��a��� ��a ��a�a� ���g�����č�� ��ača� � �a��� �����a�a �eče��a, a�� �e � ��ed������� �a ����e�� EGFR ��h�b����a. P�����a� da ��� �ac��e��� ��eba da ����e ��e a�����e �e���e ����� ����e �e�a��a���e b��e���, �e�� ����a���ač� �� �������a�� ����e�����ć� ��a ��� c��������č�a age��a �d�ed���, ��� da��ć� d�a��� ��h�b�c��� b�������� �e�a�����. M��e �e �ače��� �eć� da �� ��� �e����a�� �a��ča�a�a��ć�, �d�����, da ���e �ad�e� ��� ���� d�b�� c���a �a b����g��� ���h �����a. EGFR ��h�b����� ��, da��e, a������ � ����� I�����, a�� � ��d �ef�a��a���h �ac��e�a�a. Be�ac����ab �e a����a� � ����� a�� � � d��g�� ������. Za�������� �e da �e � ECOG 3200 ���d��� d�b��e�� ���d��e�� ��e�����a�a��e � d��g�� ������, �ada �e be�ac����ab d�da� FOLFOX4 he����e�a���� (OS 12.9 ��e�a 10.8 �e�ec�). K������e���� �e ���a��e �a��a��a be�ac����aba ����e ���g�e���e b��e���: � BRITE �eg�����, ����a��� ��e��a��� da �e �����a �����č���� be�ac����aba � �����č��� ��a���, 642 �ac��e��a �e ������� ��a� �e� � d��g�� ������ � ����e ��ga. Ta g���a �e ��a�a ��ača��� d��e ��e�����a�a��e, 31.8 �e�ec�, � ���ed�e��� �a ����a ���� ga ���� d�b��a�� ����e ���g�e���e, 19.9 �e�ec�. Na��a���a��e be�ac����aba ����e ���g�e���e, � ������ � ��e�����a�a��� ����e ��ga �e ������a���a� �e����a�, a�� �e ���a �ag�a���� da ��� ���e
b��a �a�d������a�a ���d��a, d��a����a�a da ��a�� ���������a�� da�a��e be�ac����aba, �a �e����a�� �e ��g� b��� e����a�����a��. O��e� ��� da�a��� b�������h �e���a ����če �d ���h���h ��a���h �����č�����. P�� da�a��� be�ac����aba ��eba �b�a���� �a���� �a h��e��e�����, ����e�������, a��e������ ����b���, ���a�e��a �� ������ca, ga�������e����a��e �e�f��ac��e � ��e�a�� �a�a��a��e �a�a. Pac��e��� ��a���� �d 65 g�d��a �a a�a��e��� a��e������g ����b���č��g d�gad�a�a �� � ��ača��� �eće� ������ �d a��e�����e ����b��e � ���� �eče��a be�ac����ab��. A����EFGR a����e�a � �a��ećeg b���a �ac��e�a�a ��d����� a��e�f����� �a�. P��ed �a�a, ���e �e, �ed�e, �a���� h����ag�e���e���a. Ce������ab �e h��e��č�� a����e�� ���e da�e �a�� �e��� ���e a�e�g�����h �ea�c��a �d h��a��g �����������g a����e�a �a�������aba. Na��eć� b��� �ac��e�a�a � �e�a��a����� ��ad����� �����e��a���g �a�c����a �e�a ��g�ć���� h�����e �e�e�c��e, �b�g ��������h �e�a��a�a, �a �e ���g�e���a b��e��� �e��be��a. Već �e �eče�� da ����e�a ���h �e���a, �a �e�a���a�a �d��a�a��a � �������� ���d�e��e� a������h �e���a, �a� � ����e��� b�������h age�a�a, ������e d�b�e �e����a�e, d���deć� da�a� d� ����eč��g ��e�����a�a��a �d ��� d�e g�d��e ��d ���h �ac��e�a�a. T� �e d�������� d��e ��e�����a�a��e �eg� ��e �a�� de�e� g�d��a, �ada �e b�� d�����a� �a�� 5FU, � ��ed��a���a �eda� �d �eć�h ���eha �����č�e ������g��e ����d��h �����a �����e. He����e�a���a � h������ �eče��e �e�a��a���e b��e��� � �e��� Je��a �e �e��a če��� �e��� �e�a��a���a��a, �d�ah ����e �ah�aće����� ���f��h ��d��a, � �a�c����� �����e����a, � � ���� ����d��� �������a,. O�� 15�20% �ac��e�a�a �a �e�a��a����� �a�c������ �����e����a ��a �e�a��a�e � �e��� � ča�� d��ag���e, a d� 60% �ac��e�a�a će �a����� �e�a��a�e � �e��� ����� ����e b��e���. Če��� �e �ad� � ���g��e�a��a����� b��e���, �a ���e�c��a��� ���ab����� �e�e�c���� �/��� ab�ac���� �e�a��a�a � �e���. R�������� ����� ����� ����� ��������� ����� ����������� � �����������, � ���� ������� �� ����č���� ��� ����������� ��������������. � ��������� ��������� ��č����, ��� ��������� �� ������� ��������, ��� ����� ������������� � ��������������� ������� ������ �������. He����e�a���a �a ���a������ ��������� ���e, � �a�c����� �����e����a b��� ��d����a�a �a �eda� �d ��edeća ��� �ač��a: ad���a���a, �e�ad���a���a ��� ����e�����a. K�a��č�a ad���a���a he����e�a���a ����ada ��e�ab����� �a�c����� �����e����a, II � III ��ad����a, a�� �e � ����e���� ���a����e �e�e�c��e �e��e ���e g������� � ad���a����� he����e�a����, ����e R� �e�e�c��e �e��e. Rac���a�a ���g �eče��a �e da �e e�ad�c��a�� �e��d�a��e ������e�a��a�e. Ne�ad���a���a �e �d���� �a he����e�a���� ����e��e�� ��e ��a���a�e �e�e�c��e � ��ače �e�e��ab���e b��e���, d�� �e ����e�����a �a�e��e�a �ac��e����a ���� �� ���c��a��� �e�e�e��ab����, �d����� ���e�c��a��� �e�e��ab����, a ��g� �e �e�e���a�� ����e ���e���g ����a he����e�a���e. Rac���a�a �e�ad���a���e he����e�a���e �e da e�ad�c��a ������e�a��a�e ���e �e ��g� ���a���� � ����a��� ����e h������g �eče��a, da �e e�a����a he����e���������� �����a, da �e ��a��e ����a�e �e�a��a�e d� �e��č��e ���a ��a��a�a h������ �eče��e, ��e �� �� a�a��g��� �a, �ec���, ���a��� �d�a���� �a�c������ d���e. U ���d��a�a �e ���a�a�� da �ac��e��� �a �e�a��a����� �����e��a���� �a�c������ ���� ���g�ed��a�� �a ��� he����e�a���� ��a�� ���g� �a��� �e���a���ć� �e��g�d����eg ��e�����a���a �eg� ��� ���� ����a�e �e�a������ �dg���� ��� ba� ��ab����ac��� b��e���. K�d ���h ���� �� � ad���a����� �������� ����a�� FOLFOX, ��a he����e�a���a ���e d�ba� ��b�� �a ad���a���� � �e�ad���a���� �e�a���� �e�a��a�a � �e���. Na ������ ����h �e����a�a ������e�a�a, be�ac����aba � ce������aba �� ���d��a �a II � III ��ad���� b��e���, ��e �e���e �e b� ��eba�� ����e����a�� ��d �e�e��ab����h �e�a��a�a � �e���. P��a��e ����e����e �e�e�e��ab����h � �e�e��ab���e �e�a��a�e � �e��� �e ���da ��� ��ača����e: ����e�����a he����e�a���a � ��ed���e�a �e�e�c��a �e �����e�a �a� ��a�da�d � be� ��da�a�a ��
�a�d������a��h ���d��a, �e� ���� �a� ����ed�ce �eć� ����� ���eče��a �eg� ��� �� ���e ����d��� �a�� ����e���a he����e�a���a. Rad� �e, ��a�, � �a��� ���ce����a: d� ���eče��a, b��� da ga def����e�� �a� �e��� ��� de�e��g�d����e ��e�����a�a��e ��� �a� ���g�d����e ��e�����a�a��e be� ���g�e���e ���e �a�� ���ć�. U �e���� Ada� � �a�. �b�a���e��� 2009. g�d��e �d 184 ���c��a��� �e�e�e��ab���a �ac��e��a �a R� �e�e�c���� �a�� ���h 24 �e b��� efe������ ���eče�� (b��� �� be� ��a���a b��e��� � be� �eče��a d��e �d �e� g�d��a); ��h 16% �� � b��� b��e���c� b���e ���g���e, �a d� ��� �e�a��a�e, �d ����h ���ed�a ���e b��a �eća �d 3c�, � ��� ���� �� �����g�� �����e�a� �a������� �dg����. M��g� �a��e �a��e �a d�g���a��� ��e�����a�a��e ��a�� R� �e�e���a�� �ac��e��� č��e �� �e�a��a�e b��a b����e � �e���e � ���� ���� �����g�� �����e��� �e������. Sa ���d�e��e� b������e �e�a���e, � ����e������ ������� ����a�e �a����������, a�� �e����a�� ���a���a�� �g�� �a��h b���e�a: � ���d��� Sa��� � �a�. FOLFOX/XELOX g�a�a ��a 6.0% �����a�a ���a�����h �e�e�c��a, d�� �a d�da���� be�ac����aba ���h �e�e�c��a 8.4%; � CRYSTAL ���d��� FOLFIRI �e ���g�ć�� 1.7% �e�e�c��a �e��e, a �a d�da���� ce������aba 4.8%; � OPUS ���d���, �a�� �a �� �����e, FOLFOX 3% �e�e�c��a, a �a ce������ab�� 12%, a�� ��e �� �a �a��� b���� �ac��e�a�a. U��d�e��e �e����e�a����e he����e�a���e ���d�b��� �e � �a��a��a � �e�e��e��� de����� ���h �e�a���a �a �e���, �, �a �a� �ač��, ���eća��� h������h �������ac��a. S�ea���a �d���e�a �a ������e�a��� �a�eg����a�a �e �a� �ea���h���� ��ea��he�a����� (NASH), � ����ed�ca �e a�����ac��e ����da � �e���. O�� ��a��e ���e, � 10�20% �ac��e�a�a d��e��� d� c����e, �d čega će 40�60% �a����� ����f�c��e�c��� �e��e. Deb����a �ac��e��a �e fa���� �����a �a �a���� NASH. O��a����a��� ��a���a �������d�� d��a�ac���, �e���������da��� f�b���� � f�b����� �a����a��� ��������. P���e�e ��a��a�e �e�ad���a����� he����e�a����� ��a�� 3�4 �e�eca, a ��g�eda da �e h������ ����� �a��eć� � ����h �e�ec da�a ����e ����ed��e d��e �e�a. Na��a����� a��e�� �e�e�c��a �e��e �e a�ga���a��e �����d��c�����a���g ���a e���e�a�a, �a �d���� ����� će �e �d�ed��� �����a��a �e�a�����a ���a�eg��a �a ��a��g �ac��e��a. PREPOR�KE �� ���� �� �����č�� ������� ��������� �� ���� ������� ���č� �� ����� ������������� � ����� ������: �����č�� ������������ ������� � ������������ ��������� ������ (���������� � ������ ������ ���������, �������� �������, ���������� ������������ ���������č��� �������) ��� � ������� � ���� �� ���������� (���������� �������, ���, ���������� ������) � ������� ������ �� ������ (����������, ����������� �������). C��� ��č���� �� ������� �� ������ ����� ��č����, � �� ���� ���� �� ����������� �������������� ����� ��������� ��������� ����� ����� ��������� � ����� �� �� ����������� �������� � �������� ���������� ��������������. P�������� ��, ����, ���� �������������� � č����� �����: ����� O �� ��� �� ����� ������������� ����������� (R0) � �����, č�� � ��� ������������� �������������; ����� 1 �� ��������� ��� ����� �� ����ć� �����ć� ��������� ���� � ����� ����������� (������������) ��������������, � ���� �� ������ ��� �� ������������� ��������������, ����� � ������ ��������� ������������ �����, �� �� �� ��������� �������� ��� ��� ��ć�� ����� ����������; ����� 2 �� ��������������, ��� �� ���� ���� ����������� ���� ���������, ���� ������ �����ć� ��������������, ��� ����� ��������� ���� ������� ���� ������ ��č����, �� �� �� �������� ��������� ��������� � ������� ������� � �������� ��ć ��������� �������� ������� ��� ������������ ����� ������, �� �� �� ������� �� ������������ ����������� ��������, �� ����� �� ���������� � ������ ��������������; ����� 3 �� ��������� ��� ����� ���������� ��������� ��������� ���� �������� ���� ��č����, ��� ���� ��������� ��������, �� �� ���� �� �� ������ ���������� ������� � ������� �������������� � �������� ����� ��������� ������ć����; ���� �� ���� ���� ����č��� ��č���� ������ ����� ��� ����� ��������ć�� ��������.
C��������č�� ������ �� ���� ������ �� ���������������� (5F�+L�, ������ ���������� ��� 24 ��� 48�č������ ��������, �� ��� �������) ��� ������ ��������� (�����������, �F�, S1), ���������� � ������������; ��� ������ �� ���č��ć� ���������� ��� ������� (FOLFO�, FOLFIRI), �������� ��� ������� (FOLFO�IRI) � ��������� �������� ������������ ���������� ����������� �� ���� ��������� �� ������������������ � ����ć� �� � ������ ������������ ��� ����������, ��� �� ���������� ��� ����������� ��������� ���� �� FOLFIRI ��� FOLFO� ��������. P������� �� ���� ������ ������ ���� �� ������ ��������������� ������� � ������ �������, ���� �� �������������� ������� ������� ����� ������. �� ����� 1 (������������ ������������) � ����� 2 (������������) ������� �� �������, ���� ��� ��������������� ������ ���� ����������� �������� ���, ��������, ��� ��������������� �������. � ����� 1 ����������� �� ������������ ��� ������������ ���� ���������� ��� ������������ �� ������������� ��� KRAS �� ������, ��� �� ���������� ������� ������� ��ć� (III,B). �� ����� 3 ������ � ����� ���� ������������ �� ��� ��� ������������. H�������� ����� ���������� ������������� ����� ��������� č����� ������� ����� ������������� +/�����������, � 5�6 ������� ����� �������� ���� ������ ����������� (III,B). P������������� ���������� �� ���� ����� �� ������ ������� ������������� ���� �� ����� (������������ ������ �� ����������� ������ �����, � ���������� �� ����������������). P������� ��������� �� ����� ����� č����� ������ �������� �������������, � 80% ����� ���� ������ ���������� �������������. � ���č��� ��������� ������������ ��������, ������ ���č�� ������ �������� ć�����, �� �� �������� ��������, ������� �� ����ć�, ����� ���� ����������� ������ (III,B). M������� �������� ���� ������ �� ���� ���� ������, ��� �� �������� ������� �� ���� ���� ���������� �������, ��ć ��� ��� �������� ���������� �� ������ �������. �� �����ć��� ������� �������� �����������, ������� ������� ���� ��������, ������� �� �������� ������������ ��� ���������� ������� (III,A). O���, ������������� ��������, ����������� �� ��������� ���������� ��������� ��� �������� � ������ �������� �������, ������� ��������������� ��č�����, ��� ��� ��� �������� �����ć����� �������������� ���č�� ���� ��� ������� �������� �� ���������� �������. O� ����� �������, ��� ����� ��������������� ��č����, ������ �� �� ć� �� �������� ��������� � �������� ��� ��������� �����, ��������ć� ��� ����� ������� ������ ��� ���� ������. D���� ������ ��č���� ������� ���� ���� �� �������� ��������� ������� ��������������� ����� ����� �� ����č��� ��č����. N������� ������� ���� ���� � ����� �� ���� ������ ������������ � ������ � �������� ��������, ������ ��������� ������������ �� ����������� � ����� ������. O�� �� ������ �� 5F� � �����������, ��� �� ������������ � ���������� �������� � ����� � ������ ������. K�� KRAS �� ������, ������� EGFR �������� ���� ���� � ����� ������, ����ć� �� � ������ ��� ���ć�� ������ ��������� ���������� �� ��� ��� �����������, ����������� �� ��� ��� FOLFIRI.
�������� ��č���� ����������� ������� � ����� Ve���� b��� b��e����a �a �����e��a���� �a�c������ (��� 65%) ��a �e�a��a���� b��e�� ���a �e �a�če�će �a��fe����e � �e��� (� ��e�� 40% ���ča�e�a). Me�a��a�e �����e��a���g �a�c����a � �e��� d��ag��������� �e ��� ���h���� ��� �e�ah���� �a d��ag����� ����a���g �����a. Međ� b��e���c��a �a �e�a��a����� b��e��� ���h 25% ��a �e�a��a�e �g�a��če�e �a �e���.
U �e���d� �d 1990. g�d��e d� da�a� �����g��� �e ��ača�a� �a��eda� � 5�g�d����e� ��e�����a�a��� b��e����a �a he�a��č��� �e�a��a�a�a ���� �� �eče�� �e�e�c���� �e��e � �� �d 35%, d� ��e�� 50% �� �d���e�� ����e�� c��������č�e he���e�a���e. N����e ���d��e �����đ��� � 10�g�d����e ��e�����a�a��e ��d 24�28% b��e����a.
���������č�� ������� ��� ��������� ������������� ��������� � ����� U ��e�h�d��� g�d��a�a ����ađe�a �e �e�a ���ed���h ���g�����č��h fa����a �a ���a��� �ec�d��a b��e��� � �a ������� ��e�����a�a��e� b��e����a �a �e�a��a�a�a �����e��a���g �a�c����a ���� �� �eče�� �e�e�c���� �e��e. P��g�����č�� ��ača� fa����a �a� ��� �� ��ad���� ����a���g �����a, ���e��a� ���eđ� d��ag���e ����a���g � �e�a��a����g �����a, b��� � �e��č��a �e�a��a����h ��d��a, ��a��� h������e �a�g��e, ��������� e����ahe�a��č��g �ec�d��a ��� �e�a��a���e b��e���, ���������� �a�e������h �e���a, �e������ ���� ��������g �a��e�a CEA, a��a��e f��fa�a�e � a�b����a �����đe� �e � ���ed���� ���d��a�a a �a�ede�� ���g�����č�� fa����� �� �����eb��e�� �a ������g ����e�e ba���a�e �a �e����� �e���a�a ��e���a��h b��e����a �a �e�a��a�a�a �����e��a���g �a�c����a �a� ��� �� N��d���ge���, F��g�� � Sch��d�e�� ������g ����e�.
������������ ��������� ������������� ��������� K����č�a �����a �a �e�a��a���� b��e�� �����e��a���g �a�c����a ���a b��� �����đe�a ��ag��g d��ag��������, �����de�e���� �������e����� ����g�af���� (MDCT) ��� �ag�e���� �e���a�c�� (MR). P���e�a �������� e������e ����g�af��e (PET CT) �e �d ��ača�a �a ���ce����a��e �a���e����� �e�a��a��e b��e��� � ���b��ac��� �a MDCT�� ��� MR���. B�d�ć� da �e ���ce�a �e�e��ab������� � �a��e�e��� he�a��č��� h����g��� �e�a�a �a f���c���a��� �a�e�h�� �e��e ���� ���a�e ����e �e�e�c��e, ��e��e�a����a d��ag������a da�a� � �e�e����a��� ���ča�e���a �ba�e��� �b�h�a�a � (a) �����e������� a�a����, (b) �������a��e f���c��e �e��e ����e��� d��a��č��h �e����a � (c) �����e��� �e��������c��� �e��e � ���h ��e��h ��������a � ���h���g �d���a �a ��������� ����e�a�a (���g�a� MEVIS � d��g�)
��č���� ��������� �� ������������� ����������� � ����� �������� ����������� � ������� ��������� ������������ P���e�a ����e���e he���e�a���e ��d b��e����a �a �e�e��ab����� �e�a��a�a�a � �e��� �e ��ed�e� deba�e � ����ed���� ���d��a�a. Ma�� h����ga �e b� ���h�a���� ��a� da �����a��a, �e�ah���� d��ag��������a�a, �e�a��a�a � �e��� ��eba da �e ����a��� �eč� �e�e�c���� �e��e a da �������e, b��a�e�a��e, ���h���e �e�a��a�e ��eba ����a��� �eč��� �e�ad���a����� he���e�a�����. P��ed��� h������ ��a��a�� da �eče��e �eć��e a �e �a�� ���h���� d��ag��������a��h �e�a��a�a ��eba �a��če�� he���e�a����� d�� d��g� ��a��a�� da ��a� ��a� ��eba ����g��a�� �b����� �a: ������e�a����e �������ac��e �������a�e he�a�������č��� efe����a ����e��e�e he���e�a���e; �e���� �����e���� �dg������ �a �e�a���� ��� ���g�e����� b��e��� �a ��e�e ����e�e he���e�a���e; če��� �e��g�ć���ć� da �e �e�a��a�e �de���f����� �a ��e�e ��a���a�e �e�e�c��e. Te��e���a ��ed���� � ����e�� ����e���e he���e�a���e ������� ��d b��e����a �a ���h����� �e�a��a�a�a: (1) �e�e�c��a b��e����a: de�e�c��a b��e����a �a ��������, e����ahe�a��č���, he���e����e����� �e�a��a�a�a ��d ����h h������� �eče��e ���e ��d����a��, (2) ���ce�a �dg����a: �dg���� �a ��e��e�a����� he���e�a���� �d�eđ��e ��b�� �e���a �a ������e�a����� he���e�a����, (3) e�ad��ac��a: �e��e���� ���e �������� ������e�a��a�e � d�����e�� �����e���� e�ad��ac��� �a��g�e b��e���, (4) d������ag��g: ���e d��e��� d� ��a����a��a �e�a��a�a �
���eća�� b��� b��e����a �a ���a����� �e�e�c��� [6] ��� �ač��a�� �eć� de� �d�a��g �a�e�h��a �e��e, � (5) ���g���a: �dg���� �a �e�a���� �e ��ed��c��a ��e�����a�a��a. N����e ���d��e ���� �����d��e ��a� ����ed��� ��a�. H������� �eče��e ��. �e�e�c��a �e��e �ed��� �e ���a����� ��d �eče��a ���h b��e����a. Sa��e�e�a "c���a�a" ��� "b������a" �e�a���a, ���e�e�a �a fa���� �a��a �a����a���g e�d��e�a (VEGF) � �ece���� e��de��a���g fa����a �a��a (eGFR) ���e�a�a �e �a ��ača���� ��b����a��e� ��e�����a�a��a b��e����a �a �e�a��a����� �����e��a���� �a�c������. Zb�g ���eća��g �����a �d ���a�e��a � ���ca�a �a �ege�e�a����� �����b���� �e��e ��h�b���� VEGF, ba�ac����ab, ���a �e �b���a���� 6�8 �ede��a ��e ��a���a�e �e�e�c��e �e��e, P���e�a "c���a�e" �e�a���e �e d���d� d� ��ača��e he�a�������č�����, ča� ���ed��e ���d��e �a��de � ����e������ efe�a� be�ac����aba ��d he���e�a���e ba���a�e �a ���a����a����.
��������� � �������� ��������� ��������� ������ � ��������� � ����� B��e���c� �a ���h����� �e�e��ab����� �e�a��a�a�a �����e��a���g �a�c����a ��g� b��� �eče�� b��� ���b����a��� �e�e�c���� ����a���g �����a � �e�a��a���e b��e��� ��� �d���e��� �e�e�c���� � d�e �d���e�e ��e�ac��e. Ug�a���� �e ���� �e�ec��a ����a��� ����� �b�g ��e�eće �������e ��� ���a�e��a a�� � �e�e����a��� ���ča�e���a ��d g�a��č�� �e�e��ab���e �e�a��a���e b��e��� � �e��� � �a��g ����a���g �����a ���a ��e�ac��a �e �e�e�c��a �e��e �a�� b� �e ��beg�a ���g�e���a b��e��� � �e��� d� ��a��a �e��e�e��ab�������. I�b�� �dg��a�a��će ���a�eg��e ���a b��� ����ag�đe� ��a��� ���ed��ač��� ���ča��.
��č���� ��������� �� ��������� ������������ ����������� B��e���c� �a ��������� b��a�e�a���� �e�a��a�a�a �� �a��eć� ���a�a�e�� �e����g �a��e��a � h����g��� �e��e. Sada �eć ���������� �a��a��a��e �e�e��ab������� �e�a��a����h �����a � �e��� � �d���� �a ���h�� b���, �e��č��� � d�����b�c��� �a�e��e�� �e e�a��ac���� f���c���a���g �a�e�h��a �e��e ���� ���a�e ����e �e�e�c��e (����eb�� �e �20% �d�a��g �a�e�h��a) �� ��a�a�a��e ���������h ����c��a (R0 �e�e�c��a). T�� g�a��a ���a�a � �eče��� b��a�e�a���h �e�a��a�a �� d�����e�a �eće� b���� b��e����a ���� �� d�b��� ���a����� �e�e�c���: (1) ��e�d �e�e�c��e �e��e ���a ��ed� f���c���a��� �a�e�h�� (����e�a ����h �eh���a ��a��e�c��e �a�e�h��a �e��e) (2) ����e�a RF ab�ac��e �d���e�� �a �e�e�c���� �a� � ��e če�će ����đe��e �e��e�e�c��a �e��e (3) ����e�a �e�e�c��e �e��e � d�a ��e�e�a. P���e�a ��� �a�ede�a ���ce��a �����č���ć� �e�e�c��� �e��e � d�a ��e�e�a ��d �a������ �e�e����a��h ���ča�e�a �be�beđ��e 3�g�d����e ��e�����a�a��e ��d 35�86% b��e����a.
������� ������� ����� ��������� ��������� ����� P��a�a �ec�d��a b��e��� ����e ���a����e �e�e�c��e ����ča�a�a �e � �eđ��a��d��� �����ce����č��� ���d��� ���a �e �b�h�a���a 1669 b��e����a �eče��h �a�� �e�e�c���� (90%), �e�e�c���� � ab�ac���� (8%), ��� �a�� ab�ac���� (2%). U �e���d� �d d�e g�d��e �eć��a b��e����a �e d�b��a �ec�d�� b��e��� ��� �a�� � �e��� (43%), ��� �a�� e����ahe�a��č�� (36%), ��� �d���e�� (21%). Međ� b��e���c��a �a ����ahe�a��č��� �ec�d���� ���h 40% �e b��� �a�d�da� �a �������e�� �e�e�c��� �e��e a �eđ� ����a �eda� �a��� ���ce�a� �e d�b�� � ��eć� � če����� �e�e�c��� �e��e �a ���b����� �de���č��� ������ ���b�d��e��� � ����a���e���. Pe��g�d����e ��e�����a�a��e ����e ���e, d��ge � ��eće �e�e�c��e �e��e �e 47.1%, 32.6%, � 23.8%.
��č���� ��������� �� ���������� ��������������� ����������� � ����� ������������ ��� ��������� ��������� ������ ��� ��������� �� ��������������� ����������� � ����� Seda�de�e� �e� ���ce�a�a b��e����a �a �e�a��a�a�a � �e��� ��a �e�e�e��ab���� b��e�� b��� �b�g ���a���e ��e 3 he�a��č�e �e�e, ���a���e �ač�e �����e �e�e/�ed���a, ���a���e �e���he�a��č��g �eg�e��a d���e �����e �e�e, b��a�e�a��e d��e���ac��e č��a �e�e�c��a �e ���a���a d�����a� �����e� f���c���a���g �a�e�h��a �e��e ��� �e�e�e��ab���e e����ahe�a��č�e b��e���. U ���� ����ac��� ������e d�a ��a�a �eče��a � �e�e�c��a ����a���g �����a � ����� ����e���a he���e�a���a ��� ����e�a he���e�a���e �a��� ���e ��ed� �e�e�c��a �����a �a�� ������� d�đe d� �������ac��a �e�a��h �a ����a��� ����� ��� ��ača���g d������ag��ga �e�a��a���e b��e��� � �e��� d� ����a �e�e��ab�������.
������������ �� �������������� �� ������������ ����������� ������� �������� ��������� ������������ Na���ača����a ��ed���� ����e��e�e ����e���e he���e�a���e ��d b��e����a �a �e�e�e��ab����� �e�a��a�a�a �e d������ag��g d� �e�e��ab���e b��e���. U �e�����e������� ���d��� Ada�a � �a�ad���a (1.104 b��e����a �a �e�e�e��ab����� �e�a��a�a�a � �e���) ����e�a ����e���e he���e�a���e ���g�ć��a �e ���a����� �e�e�c��� ��d 138 b��e����a (12.5%) �a 5�g�d������ ��e�����a�a��e� �d 33%. U ���d��� N���a � �a�ad���a ���a����a �e�e�c��a b��a �e ��g�ća ��d 35.7% b��e����a ���c��a��� �a �e�e�e��ab����� �e�a��a�a�a � �e���.
�� � �������� �������� P�����e ��� he�e��ge�e �a�eg����e �e���e�a����e �e�a���e ���e�e�a �a �e���: (a) ��a��a��e�����e �e�a���e, (b) ab�a����e ���ced��e � (c) �ad���e�a���a. O�e ���ced��e �� �e�e����a�e �a b��e����e ��d ����h �e�e�c��a ���e ��g�ća b��� �b�g fa����a �e�a��h �a ����� b��� �b�g �g�a��ča�a��ć�h fa����a �e�a��h �a b��e����a. Na�ede�e ���ced��e �e �eđ���b�� ��e���ć� � ����e�� �a� � �a ����e����� he���e�a����� a ��d ���ed��ač��g b��e����a ��g�ća �e ����e�a ���e �b���a �e��e�a����e �e�a���e.
��č���� ��������� �� ����������� � ����� � ��������� ������������č�� ������� P�������� e����ahe�a��č�e b��e��� �e d�g� ��a��a�� �a �����a��d��ac��� �a h������� �eče��e �e�a��a�a � �e���. Da�a� �e ��� b��e���c� �eče �e�e�c���� �e��e � e����ahe�a��č�e b��e��� � ����g� �e�e����a��� ���ča�e���a. Idea��� b��e���� �a �e�e�c��� �e��e � e����ahe�a��č�e b��e��� �e ��ada ���ba be� ���d���e��h b��e��� �a �����e��� �e�e��ab����� �e�a��a����� b��e��� � �e��� � ���ed��ač��� e���ahe�a��č��� �e�a��a��� �� d�ba� �dg���� �a ��e�h�d�� ��d����a�� ����e���� he���e�a����. ������č�� D����������� � ��č���� ��������� �� ����������� ������������� ��������� �� ���������� � ������� ������������������ ������� � ������������ �������. � ��������� ���������� ����� �� �� ���č����� ����������� 5���������� �������������� ���� ��������� �� ������������ ����������� ���������������. P������ ��������� ������������ ����đ� �� ��������� ������ �������������� ��� ���������� ���������� ���������. B����� ����������� ������ ��č���� ������đ��� ���������� ����������� ��č���� ��� ��������� �� ���������������� ������������ �����ć�.
���������ć� ��������� E�� ���� R���� G���� �� ��č���� ������ �� ������������� ��������� ����� �� ��������� ����ć�: 1. M����������������� ������� � ������������ ������� �������� �� � ��č���� ��������� �� ����������� ������������� ���������. 2. K�� ��� �� �� ����ć� �������� ����� �� ���� ��č�� ��������, �� �ć� �� �� ��������� ����� ������ ��������� ��� ��č����. 3. P������������ �� �� ������ ���������� ���������� ������� ����������� � �� ������� � ������������ ������� �� ����������� ������������� ���������� �����. 4. P������ ��������� ������������ ����� �� ���� � �������� ����ć���� ��������������� ������� ��� ���� ��� ����� č��� �� ����������� ������ ���������� ��������������
�������������� ���������
���ć ���
���������
�����
��
�������������
P�a���č��,�e ������� ���e����� ��ed������d�eđe��hd��a �����č��h�e��da� ������a����ec�d��ab��e���,��a� a���f����a�e� �a��a�e�ada�e �a��a����eg�ed��e����če��h���b��ac��a�e��da� �a����eda� �������h��eg�eda� ������e�a��������aće���.Ve ��a���d��a,���a�e ba���a���� ���b�e�a���� �,���e���e�ada da def������a��dg�����a ���a��e�ada�����e��d�����e����da b� � �������ec�d��� �a��a���e���g�će���e����� �����h�a�������ce��.��a���e,�a���ča��e da e �eć��ah����ga�e ���d��a�ab����č��h��������a��� �a�eć�h��d�čad�b�e�����č�e ��a��e.I�a�, � ���eb���e ��a���a ��� ��d�če���e�� �a��a�����a� ���e����������č��ac�� �d���e��a,�����e ba�e ��b�e����eče��a� ��aće��a�b��e��h�d KRK.Ob�� ��da ��e�����e� ���� f�����e ��g�da ����g��h����g�� ��a��d�e������a���������e�a�����g��aće��a�eče��hb��e����a,da����� ���ed��g(�abe�a) �a ��aće��e� �a����������a,����,�a ���e��a��ač��,č������ ���������eđ����e� �a��e���e������g��aće��ab�� ����a����eh�������g�eče��a�����e��a���g�a�c����a.
���������� 1. Cha�g GJ, Ka��e� AM, M���� S, Raffe��� JF, B��e WD; S�a�da�d� P�ac��ce Ta�� F��ce �f �he A�e��ca� S�c�e�� �f C���� a�d Rec�a� S��ge���.P�ac��ce �a�a�e�e�� f�� �he �a�age�e�� �f c���� ca�ce�.D�� C���� Rec���. 2012 A�g;55(8):831�43 2. Sch��ege� W, P�� C, Re��ache��Sch�c� A, Ad�e� G, A����d D, F�e�g W, F���ch UR, F��h���ge� P, G�ae�e� U, He��e�a�� V, H�he�be�ge� W, H����ege A, J��g��ge� T, K��� I, K�h�bache� T, P���che� R, P������g P, R�e�a�� JF, R�de� C, Sa�e� R, Sa�e�b��ch T, Sch���� W, Sch���� HJ, Se�ffe��e�� T, Ze��� M, Se�b�a�� HK; Fede�a� C������ee �f Ph���c�a�� a�d Hea��h I����e��. 3. S3 g��de���e� f�� c����ec�a� ca�c����a: �e����� �f a� e��de�ce�ba�ed c���e���� c��fe�e�ce �� Feb��a�� 6/7, 2004 a�d J��e 8/9, 2007 (f�� �he ����c� IV, VI a�d VII).Z Ga����e��e���. 2010 Ja�;48(1):65�136 4. T�a�d�a JJ, K���e��� JW, B��e WD, H��a� N, S���a�g C, A��h��� T, O��a� C, Ch��ch J, O�ch� D, C�he� J, P�ace R, De����a� F, Ra����c J, M���e R, Wh��ef��d M; S�a�da�d� P�ac��ce Ta�� F��ce; A�e��ca� S�c�e�� �f C���� a�d Rec�a� S��ge���.P�ac��ce �a�a�e�e�� f�� �he �a�age�e�� �f �ec�a� ca�ce� (�e���ed).D�� C���� Rec���. 2005 Ma�;48(3):411�23. 5. Sa�ge�� D, S�b�e�� A, G���he� A, e� a�. E��de�ce f�� c��e b� ad���a�� �he�a�� �� c���� ca�ce�: �b�e��a����� ba�ed �� ��d���d�a� �a��e�� da�a f��� 20,898 �a��e��� �� 18 �a�d����ed ���a��. J C��� O�c��. 2009;27:872�877. 6. B���e� JF, C���e��e L, Ca�a�� G, e� a�. Che���he�a�� ���h ��e��e�a���e �ad���he�a�� �� �ec�a� ca�ce�. N Eg� J Med. 2006; 355:1114�1123. 7. G���he� A, Sa�ge�� D. O�e�a�� ������a� �f �a��e��� ���h ad�a�ced c����ec�a� ca�ce� c���e�a�e� ���h a�a��ab����� �f f�������ac��, ������eca�, a�d ��a����a��� �ega�d�e�� �f �he�he� d��b�e� �� ���g�e�age�� �he�a�� �� ��ed f���� ���e. J C��� O�c��. 2005;23:9441� 9442. 8. T�����ga�d C, A�d�� T, Ach���e E, e� a�. FOLFIRI f�����ed b� FOLFOX6 �� �he �e�e��e �e��e�ce �� ad�a�ced c����ec�a� ca�ce�: a �a�d����ed GERCOR ���d�. J C��� O�c��. 2004;22:229�237 9. �a� C���e� E, N��d���ge� B, Ada�c R, e� a�. �� beha�f �f E����ea� C����ec�a� Me�a��a�e� T�ea��e�� G����. T��a�d� a �a��E����ea� c���e���� �� �he ��ea��e�� �f �a��e��� ���h c����ec�a� ���e� �e�a��a�e�. E�� J Ca�ce� 2006;42:2212�2221. 10. Va� C���e� E, N��d���ge� B, Ce��a��e� A; ESMO G��de���e� W�����g G����.Ad�a�ced c����ec�a� ca�ce�: ESMO C����ca� P�ac��ce G��de���e� f�� ��ea��e��.A�� O�c��. 2010 Ma�;21 S���� 5:�93�7.