VENTILASI MEKANIK (VENTILATOR)
PENGERTIAN
SUATU ALAT YANG MAMPU MEMBANTU (SEBAGIAN) ATAU MENGAMBIL ALIH ( SEMUA ) PERTUKARAN GAS PARU UNTUK MEMPERTAHANKAN VENTILASI YANG FISIOLOGIS
TUJUAN
1. MEMBERI DUKUNGAN VENTILASI SAMPAI TINGKAT ALVEOLOKAPILER KEMBALI MEMBAIK
2. MEMELIHARA VENTILASI ADEKWAT 3. MENGURANGI KERJA MIOKARD
INDIKASI 1.TIDAK DAPAT NAFAS SPONTAN
2.PERNAFASAN TIDAK CUKUP MENGEMBANGKAN DADA 3.RESUSITASI KARDIOPULMONER 4.GAGAL NAFAS KRONIK DAN AKUT 5.PEMAKAIAN ANESTASI UMUM 6.MENINGKATKAN EKSKRESI KORBON DIOKSIDA
7.GAGAL CARDIOPULMONER 8.VENTILATOR PROFILAKSIS
PENYEBAB GAGAL NAPAS 1. Penyebab sentral
» Trauma kepala : Contusio cerebri. » Radang otak : Encepalitis. » Gangguan vaskuler : Perdarahan otak, infark otak. » Obat-obatan : Narkotika, Obat anestesi.
2. Penyebab perifer Kelaian Neuromuskuler:
»Guillian Bare symdrom »Tetanus »Trauma servikal. »Obat pelemas otot.
3 Kelainan jalan napas. – Obstruksi jalan napas. – Asma broncheal.
4. Kelainan di paru. - Edema paru, atlektasis, ARDS
5. Kelainan tulang iga / thorak. - Fraktur costae, pneumothorak, haemathorak.
6. Kelainan jantung. - Kegagalan jantung kiri.
Kriteria Pemasangan Ventilator Menurut Pontopidan seseorang perlu mendapat bantuan ventilasi mekanik (ventilator) bila : • RR < 35 X / menit. • Hasil AGD dengan O2 masker PaO2 < 70 mmHg. • PaCO2 > 60 mmHg • AaDO2 dengan O2 100 % hasilnya > 350 mmHg. • Vital capasity kurang dari 15 ml / kg BB.
MENURUT SIFATNYA VENTILATOR DIBAGI TIGA TYPE
1. Volume Cycled Ventilator. - Perinsip dasar ventilator ini adalah cyclusnya berdasarkan volume. - Mesin berhenti bekerja dan terjadi ekspirasi bila telah mencapai volume yang ditentukan. - Keuntungan volume cycled ventilator adalah perubahan pada komplain paru pasien tetap memberikan volume tidal yang konsisten.
2 . Pressure Cycled Ventilator - Prinsip dasar ventilator type ini adalah cyclusnya menggunakan tekanan.
- Mesin berhenti bekerja dan terjadi ekspirasi bila telah mencapai tekanan yang telah ditentukan. - Pada titik tekanan ini, katup inspirasi tertutup dan ekspirasi terjadi dengan pasif. - Kerugian pada type ini bila ada perubahan komplain paru, maka volume udara yang diberikan juga berubah. - Sehingga pada pasien yang status parunya tidak stabil, penggunaan ventilator tipe ini tidak dianjurkan.
• 3. Time Cycled Ventilator - Prinsip kerja dari ventilator type ini adalah cyclusnya berdasarkan waktu ekspirasi atau waktu inspirasi yang telah ditentukan. - Waktu inspirasi ditentukan oleh waktu dan kecepatan inspirasi (jumlah napas permenit) - Normal ratio I : E (inspirasi : ekspirasi ) 1 : 2
JENIS MODE VENTILASI MODE
INITIATION
LIMITED
CYCLED
time
volume
volume/time
pressure
volume
volume/time
time
volume
volume/time
pressure
volume
volume/time
Pressure support
Pressure
pressure
flow
Pressure control
time
pressure
time
Airway Pressure Release Ventilation (APRV)
time
pressure
time
VOLUME TARGET Control Mode Assist-control mode IMV SIMV PRESSURE TARGET
KURVA NAFAS SPONTAN
PRESSURE INSPIRASI
EKSPIRASI
Ekspirasi = Tekanan Positif
TIME
0
Inspirasi = Tekanan negatif
KURVA VENTILASI MEKANIK; 3 KOMPONEN
INITIATION / TRIGER TARGET / LIMITED
PRESSURE CYCLED
TIME
0 Inspirasi
Ekspirasi KURVA NAFAS SPONTAN
CONTROL MODE ( CMV )
• Pasien pasif (tidak ada inisiatif bernafas): – Karena penyakit – Karena dibuat: • Penekan pusat nafas • Pelumpuh otot (muscle relaxant)
• Semua parameter nafas ditentukan oleh mesin: – Frekuensi nafas – Tidal volume (minute volume) – Lama inspirasi / lama ekspirasi ( I : E )
CMV 1. VOLUME CONTROL 1. Banyaknya udara yang ditiup ( TV ) sesuai dengan seting mesin. 2. Tekanan di jalan nafas bervariasi. 3. Inspirasi berakhir setelah TV tercapai.
2. PRESSURE CONTROL 1. Banyaknya udara yang ditiup ( TV ) bervariasi. 2. Tekanan di jalan nafas sesuai dengan seting mesin. 3. Inspirasi berakhir setelah pressure tercapai.
KURVE P-T PADA CMV Volume control
Pressure control
ASSIST CONTROL MODE VENTILATION ( ACMV )
1. Pasien sudah mempunyai inisiatif (triggering) untuk bernafas sehingga merangsang mesin – sensitivity - . Triggering : • •
Pressure Flow
2. Bila pasien tidak merangsang mesin → CMV
KURVE P-T PADA ACMV
SYNCHRONIZED INTERMITTENT MANDATORY VENTILATION (SIMV)
1. CMV secara intermiten yang disesuaikan dengan saat inspirasi pasien. 2. Diantara tidak ada bantuan nafas (CMV) pasien diberi kesempatan untuk bernafas sendiri (spontan)
KURVE P-T PADA SIMV
Frekuensi SIMV : 6 x/men dan frekuensi respirasi : 15 x/men
PRESSURE SUPPORTVENTILATION (PSV )
1. Pasien sudah bernafas namun “tidak kuat / tidak dalam”. 2. Mekanisme : 1. Initiated: pressure 2. Limited : pressure ( atas dasar setting ) 3. Cycled : flow ( minimal flow )
MEKANISME KERJA PADA PSV
KURVE P-T PADA PSV
GABUNGAN SIMV & PSV
PEEP (positive end ekspiratory pressure) • Yaitu tekanan di jalan nafas pada akhir ekspirasi yang diberikan secara sengaja (PEEP). • Menyebabkan alveoli tetap dalam keadaan terbuka pada akhir ekspirasi. • Dampak: – – – –
Perbaikan oksigenasi Volume paru ↑ Barotrauma Hipotensi akibat CO ↓
• Bisa diberikan bersamaan dengan semua mode
PEEP (Positive End Expiratory Pressure) MENGEMBANGKAN ALVEOLI YG KOLAPS (ALVEOLI RECRUITMENT)
+15
+15
+10
+10
+5
+5
0
0
CONTINUOUS POSITIVE AIRWAY PRESSURE (CPAP)
• Pasien bernafas spontan, namun pada akhir ekspirasi alveoli tidak kolap sebab selalu ada tekanan (PEEP)
BAGAN BERBAGAI MACAM MODE DASAR MV
PRINSIP KERJA VENTILASI MEKANIK INITIATION/ START CYCLING
TARGET/ LIMITATION
1.
The Trigger/Initiation : sinyal untuk membuka katup inspirasi, sehingga udara dapat mengalir ke paru pasien.
2. The Limit: faktor yang membatasi banyaknya udara yang mengalir ke paru pasien 3. The Cycling: sinyal untuk menghentikan proses inspirasi bersamaan dengan pembukaan katup ekspirasi.
Sistem Alarm • • • •
• •
Ventilator digunakan untuk mendukung hidup. Sistem alarm perlu untuk mewaspadakan perawat tentang adanya masalah. Alarm tekanan rendah menandakan adanya pemutusan dari pasien (ventilator terlepas dari pasien), Alarm tekanan tinggi menandakan adanya peningkatan tekanan, misalnya pasien batuk, tubing tertekuk, terjadi fighting, dll. Alarm volume rendah menandakan kebocoran. Alarm jangan pernah diabaikan tidak dianggap dan harus dipasang dalam kondisi siap.
Pelembaban dan suhu • •
• •
•
Semua udara yang dialirkan dari ventilator melalui air dalam humidifier dihangatkan dan dijenuhkan. Suhu udara diatur kurang lebih sama dengan suhu tubuh. Pada kasus hipotermi berat, pengaturan suhu udara dapat ditingkatkan. Suhu yang terlalu itnggi dapat menyebabkan luka bakar pada trachea Dan bila suhu terlalu rendah bisa mengakibatkan kekeringan jalan nafas dan sekresi menjadi kental sehingga sulit dilakukan penghisapan.
PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. 2. 3. 4. 5.
ANALISA GAS DARAH RONTGEN THOTAK EKG MINOTOR LABORATORIUM PENUNJANG LAINNYA
Fisiologi Pernapasan Ventilasi Mekanik • Pada pernafasan dengan ventilasi mekanik, ventilator mengirimkan udara dengan memompakan ke paru pasien, sehingga tekanan selama inspirasi adalah positif dan menyebabkan tekanan intra thorakal meningkat. Pada akhir inspirasi tekanan dalam rongga thorax paling positif.
Efek Ventilasi mekanik • Akibat dari tekanan positif pada rongga thorax, venous return menurun, maka cardiac output juga menurun. • Bila tekanan terlalu tinggi bisa terjadi gangguan oksigenasi. • Selain itu bila volume tidal terlalu tinggi yaitu lebih dari 1012 ml/kg BB dan tekanan lebih besar dari 40 CmH2O, tidak hanya mempengaruhi cardiac output (curah jantung) tetapi juga resiko terjadinya pneumothorax. • Akibat cardiac output menurun; perfusi ke organ-organ lainpun menurun seperti hepar, ginjal dengan segala akibatnya. • Akibat tekanan positif di rongga thorax darah yang kembali dari otak terhambat sehingga tekanan intrakranial meningkat.
Komplikasi Ventilasi Mekanik (Ventilator) 1. Pada paru • • • • • • • •
Baro trauma: tension pneumothorax, empisema sub cutis, emboli udara vaskuler. Atelektasis/kolaps alveoli diffuse Infeksi paru Keracunan oksigen Jalan nafas buatan: king-king (tertekuk), terekstubasi, tersumbat. Aspirasi cairan lambung Tidak berfungsinya penggunaan ventilator Kerusakan jalan nafas bagian atas
2. Pada sistem kardiovaskuler • Hipotensi, menurunya cardiac output dikarenakan menurunnya aliran balik vena akibat meningkatnya tekanan intra thorax pada pemberian ventilasi mekanik dengan tekanan tinggi.
3. Pada sistem saraf pusat •
•
• • •
Vasokonstriksi cerebral Terjadi karena penurunan tekanan CO2 arteri (PaCO2) dibawah normal akibat dari hiperventilasi. Oedema cerebral Terjadi karena peningkatan tekanan CO2 arteri diatas normal akibat dari hipoventilasi. Peningkatan tekanan intra kranial Gangguan kesadaran Gangguan tidur.
4. Pada sistem gastrointestinal • Distensi lambung, illeus • Perdarahan lambung. 5. Gangguan psikologi
Prosedur Pemberian Ventilator Sebelum memasang ventilator pada pasien, Lakukan tes paru pada ventilator untuk memastikan pengesetan sesuai Pedoman standar.
Pengesetan awal adalah sebagai berikut: • • • • •
Fraksi oksigen inspirasi (FiO2) 100% Volume Tidal: 10-12 ml/kg BB Frekwensi pernafasan: 10-15 kali/menit Aliran inspirasi: 40-60 liter/detik PEEP 0-5 Cm, ini diberikan pada pasien yang mengalami oedema paru dan untuk mencegah atelektasis. Pengesetan untuk pasien ditentukan oleh tujuan terapi Perubahan pengesetan ditentukan oleh respon pasien yang ditentukan oleh hasil analisa gas darah (Blood Gas)
Kriteria Penyapihan Pasien yang mendapat bantuan ventilasi mekanik dapat dilakukan penyapihan bila memenuhi kriteria sebagai berikut: • Kapasitas vital 10-15 ml/kg BB • Volume tidal 10-12 ml/kg BB • Kekuatan inspirasi 20 cm H2O atau lebih besar • Frekwensi pernafasan kurang dari 20 kali/menit.
MONITORING PS DG VENTILATOR 1. PULSE OXYMETRY kontinyu & di catat tiap jammya. normalnya diatas 90 % 2. AGD – Menggambarkan nilai yg paling akurat u/ mengkaji oksigenasi dan kadar CO2. – Ps stabil --- harus dilakukan minimal 1X/hr – Ps tidak stabil – minimal 1 X/ shift – Lebih sering dilakukan pad ps yg masih memerlukan FiO2 > 50 %
3.
END-TIDAL CO2 ( ET CO2) kontinyu dng menggunakan anlizer pd sirkuit.
4. FOTO THORAKS Dilakukan minimal 1X/ hari dan lebih sering dilakukan pd indikasi klinis Pada pemakaian Ventilator Cek: • Posisi ET • Posisi NGT • Ujung CVP ( jika terpasang ) • Alat invasif lainnya • Adanya gambaran patologis / komplikasi
Line in jugular vein
Misplaced NGT
5. OBSERVASI TIAP JAM Ventilator rate dan tidal volume FiO2 Pressure support level PIP ( Peak Inspyratory Pressure ) RR & volume pasien Total Minute Volume
KOMPLIKASI PASIEN DGN VENTILASI MEKANIK
1. MALPOSISI TUBE Posisi Endotrakeal : tepat ± 2 cm diatas karina ( karina berada pd thorakal 5 – Posisi ET harus dicek regular pd Ro thoraks – Beri tanda dng plester pd ujung ETyg dibibir / gigi – Ikat dng kuat & aman – Dokumentasi ujung ( no luar ET yg dibibir ) – Jika ET terlalu dalam maka akan masuk pd bronkus utama kanan shg pd paru kiri tidak akan terdengar bunyi nanas & pergerakan dada kiri (-) – JIka ditarik kearah proksimal shg berada diatas vocal cord atau diantara The Cord maka akan terjadi kebocoran udara, measured expired tidal volume akan menurun dibanding dng tidal volume yg diset, ps mungkin dpt bicara
2. OBSTRUKSI JALAN NAFAS Mungkin disebabkan oleh ET tertekuk, herniasi Cuff diatas ujung ET ( komplikasi yg jarang ) atau retensi sputum. Tertekuknya ET hrs dihindari dng : – Ikat dng kuat ET – Sangga sirkuit ventilator – Cegah ps menggigit cek apakah ps memakai ET dng besar ( No) yg tepat
• Herniasi cuff dihindari dng cek cuff sebelum intubasi dan hindari pengisian udara pd cuff yg berlebih ( 15-25 mmHg / setara dng udara 5 ml pd spuit ) • Retensi sputum dihindari dng Humidifikasi, adekuat suctioning & terapi aerosol K/p
3. TRAUMA Dihindari dng pengikatan ( plester yg aman & sering observasi & pencegahan kerusakan kulit.
4. ASPIRASI PULMONAL Pencehagannya dng : • Cek / hindari adany kebocoran sekitar ET • Pasang NGT, aspirasi isi lambung scr konstan • Alirkan NGT jika tidak dipakai U/ NE • Suction mulut reguler • Terapi muntah dng tepat kolaborasi antiemetik jika mual • Pemberian nutrisi enteral dng cara : • NE continues / drip intermiten ( jangan dibolus), • posisi kepala t4 tidur > 30 derajat, • cek isi lambung minimal tiap 4 jam, cek adanya muntah atau distensi lambung
5. BAROTRAUMA Dapat timbul sebagai akibat PIP yg berlebih PIP harus dijaga dibawah 35 cmH2O. manifestasinya dapat berupa : • Pneumothoraks • Pneumomediastenum • Pneumoperikardium • Emfisema sub kutan
6. PNEUMOTHORAKS Dapat dilihat dari tanda: o Meningkatnya PIP yg tidak dpt dijelaskan o Terjadi tiba-tiba, nyeri dada yg tajam o Takipnoe/dispone/sensasi anxietas o Enfisema surgical o Menurun / hilangnya suara nafas pada salah satu sisi o Diagnosisnya dng Ro thoraks. Terapi dng WSD
7. TENSION PNEUMOTHORAKS •
Merupakan keadaan emergensi & memerlukan penanganan torakosintesis segera ( dng canula besar) pd ICS2 garis midklavikula. WSD jika memungkinkan Terlihat adanya : • asimetris atau paradoksikal pergerakan dada • bergeser trakea pada sisi tg berlawanan dari pneumothorak ( sbg akibat terorong oleh tension pneumothoraknya ) • hipotensi / shock • hypoksemia ( pd SpO2)
8. HYPOVENTILASI • Dihasilkan atatelektasis dan atau asidosis respiratorik. Umumnya dibutuhkan penambahan support ventilasi 9. HYPERVENTILASI • Umumnya disebabkan krn alkalosis respiratorik. Diperlukan pengecekan kondisi yg mendasari hal tsb ( ansietas/ tidak adekuatnya setting V.M./ membutuknya pertukaran gas ) 10. INFEKSI
11. HEMODYNAMIC COMPROMISE Tekanan positif V.M → tek. intratorakal ↑ → venous return ↓ → CO ↓ & hipotensi
12. Auto PEEP ( intrinsic PEEP ) Krn adanya udara & tekanan yg terperangkap dlm paru sbg hasil tidak adekuatnnya expyratory time. Umum terjadi pd ps asma atau obstruksi jalan nafas yg dapat meningkatkan resiko barotrauma & ↓venous return. Auto PEEP dpt diukur dng melihat “ expiratory pause “ maneuver ( tekan tombol expiratory pause pd V.M beberapa detik dan lihat tekanan equilibrasi yg dihasilkan dari pressure gauge pd V.M.
TINDAKAN EMERGENSI PS DNG V.M Disediakan peralatan yg siap pakai & selalu tersedia disamping pasien : Resuscitator (ambubag) Face mask Suction mulut Suction ET
mengurangi obstruksi jalan nafas – hiperekstensikan leher( pegang tubing) pd keadaan tubing yg mungkin tertekuk – cek posisi ET – masukan kateter suction & aspirasikan, jk tidak dpt masuk kempeskan cuff – jika masih tidak dapt masuk lakukan ekstubasi – panggil tim resusitasi – bagging dng resuscitator – persiapan reintubasi
Ekstubasi aksidental •
Hiperekstensikan leher untuk membuka jalan nafas
• panggil tim resusitasi • bagging dng resuscitator • persiapan reintubasi
terpotongnya tubing aksidental • • •
Reinflate cuff dengan syringe Klem pilot tube Persiapkan untuk reintubasi
Malfungsi Ventilator jika akibat ventilator atau pola nafas pasien yg abnormal (figthing dng V.M) lepas ps dr ventilator & bagging s/d masalah teratasi. Jk terjadi “ Vent. Inoperation atau low inlet pressure “ lepas pasien dr Ventilator & bagging.
KILLING MACHINE or KILLING DOKTER
