VENTILACAO-MECANICA-ENFERMAGEM_c ópia.pdf

56 Série Guia de Ventilação Mecânica para Profissionais da Saúde – Volume 2 – Curso para Enfermeiros 

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Possibilidade de ajuste, com baixa acurácia, somente da pressão (dependendo da PEEP escolhida) e da FiO2, que pode variar de 40% a 100%. Inexistência de sistema de alarme ou monitorização disponível. Pelos motivos citados acima e pela impossibilidade de assistência inspiratória, esse método vem caindo em desuso.

Ventiladores específicos para aplicação de VNI  

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Uso cada vez mais frequente. Portáteis, menores e mais baratos que os ventiladores convencionais. Permitem a utilização de um (CPAP) ou dois (BIPAP) níveis de pressão. Compensam o vazamento de ar com eficiência. Proporcionam a combinação de ventilação espontânea (deflagrada apenas pelo paciente) e controlada (frequência respiratória e relação I:E determinadas caso o paciente não deflagre o aparelho). Permitem o ajuste exato da FiO2 através de um blender. Têm sistemas de alarme e monitorização. Conseguem gerar maiores níveis de pressão e fluxo. Os mais modernos contam com uma nova modalidade ventilatória, o PAV (proportional assist ventilation) e permitem ajustes mais acurados como os ajustes de sensibilidade e rise time, que é o tempo necessário para se atingir a pressão máxima preestabelecida, na tentativa de otimizar

a sincronia paciente/ventilador e o conforto do paciente.

Modalidades de suporte ventilatório A modalidade mais utilizada na VNI é a que associa dois níveis de pressão que são deflagrados em resposta ao esforço inspiratório do paciente. Neste contexto, os modos ventilatórios mais frequentemente utilizados são a pressão de suporte associada à PEEP e BiPAP. Modalidades limitadas a volume também podem ser utilizadas. Porém, provocam maior desconforto ao paciente pela possibilidade de gerar níveis de pressões bastante altos, induzindo a maiores níveis de vazamento de ar, prejudicando, assim, a sincronia paciente/ventilador. A seguir, serão abordadas as modalidades ventilatórias mais comumente empregadas na ventilação não invasiva.

Ventilação com pressão positiva contínua nas vias aéreas (CPAP) A CPAP pode ser aplicada acoplando-se a máscara diretamente a um ventilador mecânico ou através de dispositivos menos complexos com sistema de fluxo contínuo. Pelo fato de ser uma aplicação não invasiva, é frequente ocorrer fuga aérea e perda de cerca de 2 cmH 2O na pressão aplicada. Deve-se iniciar com pressões baixas (em torno de 4 cmH2O) e aumentar progressivamente conforme a adaptação do paciente, avaliando sempre o conforto, o nível de consciência e a melhora do esforço respiratório. A pressão frequentemente necessária varia entre 7 e 15 cmH2O.

57 Ventilação Não Invasiva

Ventilação com pressão de suporte mais pressão positiva ao final da expiração (PSV + PEEP) Apesar de não haver consenso na literatura em relação ao melhor método empregado para VNI, existe uma tendência pelo uso da ventilação com pressão de suporte associado a uma PEEP. Por se tratar de um modo assistido em que o fluxo é livre, o paciente se adapta muito bem e há redução do trabalho respiratório, em especial nos pacientes portadores de DPOC. O nível ideal de pressão de suporte a ser utilizado é aquele que permita um volume corrente em torno de 5 a 6 mL/kg e uma FR < 25 a 30 rpm. Usualmente, inicia-se uma VNI sob máscara com método PSV + PEEP com uma PSV de 10 a 12 cmH 2O e uma PEEP de 5 a 8 cmH 2O, devendo-se aumentar os níveis de PSV caso o volume corrente permaneça baixo.

Ventilação com pressão positiva bifásica nas vias aéreas (BIPAP) O termo BiPAP TM (Respironics®) corresponde à um aparelho portátil que se acopla à máscara e oferece suporte ventilatório, por modo assistido, também denominado binível ou bilevel. O paciente respira sob dois níveis pressóricos: inspiratório ou Ipap e expiratório ou Epap. Na BiPAP, a Ipap corresponde a uma PSV e a Epap corresponde à PEEP. Na maioria das vezes, uma Epap de 5 a 10 cmH2O e uma Ipap de 15 a 25 cmH 2O são adequadas e bem toleradas pelo paciente, sendo capazes de gerar um volume corrente > 350 ml e uma FR < 25 a 30 rpm. Com esse aparelho, é possível ofertar várias titulações de O2 (de 21% a 100%) e compensar escape de gás.

O uso do BiPAP acoplado à máscara facial em pacientes com exacerbação de DPOC foi equivalente ao uso de PSV + PEEP, no que se refere à redução dos níveis de PaCO2 e da FR.

Ventilação proporcional assistida (PAV) A modalidade ventilatória mais recentemente desenvolvida objetivando otimizar a sincronia paciente/ventilador é o PAV (proportional assist ventilation). Nessa modalidade, o ventilador gera volume e pressão proporcionais ao esforço inspiratório do paciente, reajustando a pressão da via aérea que, por sua vez, resulta em mudanças na oferta de fluxo e volume, proporcionando ao paciente maior autonomia sobre o padrão ventilatório. Apesar de permitir melhor sincronia paciente/ventilador, seu uso pode não ser apropriado aos pacientes que cursam com instabilidade da mecânica pulmonar, uma vez que os controles de fluxo e volume são obtidos de acordo com as condições de resistência e elastância do sistema respiratório.

Interfaces As interfaces ventilador/paciente utilizadas na VNI são: máscara nasal (Figura 7.2a), máscara facial (Figura 7.2b), máscara facial total (Figura 7.2c), prong nasal (Figura 7.2d) e capacete ( helmet) (Figura 7.2e). Dessas, as mais utilizadas na prática clínica são as máscaras.

Oxigênio O fato de a maioria dos ventiladores portáteis específicos para a aplicação da VNI não possuir blender para a titulação exata da FiO 2 torna necessária a suplementação externa de

58 Série Guia de Ventilação Mecânica para Profissionais da Saúde – Volume 2 – Curso para Enfermeiros

O2, através de uma extensão conectada diretamente na máscara ou no circuito do aparelho. Assim, a concentração de O 2 dependerá não apenas do fluxo de O2, mas também da posição onde o oxigênio será adicionado ao

sistema, da magnitude do vazamento de ar e do nível de pressão selecionada, pois quanto maior a pressão (em especial a inspiratória), menor será a concentração de O 2 ofertada ao paciente.

Figura 7.2a

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Máscara nasal.

Figura 7.2c

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Máscara facial total.

Figura 7.2b

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Máscara facial.

Figura 7.2d

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Prong nasal.


estudos sobre o tema, antes que o heliox seja definitivamente recomendado durante a VNI. Jolliet et al. obtiveram resultados não conclusivos através de um estudo randomizado controlado que avaliou a taxa de intubação e a mortalidade utilizando-se o heliox como adjunto à VNI. Além disso, outros estudos apontaram que o heliox pode comprometer o funcionamento dos aparelhos em algumas condições.

Figura 7.2e

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Capacete (helmet ).

Inalantes (aerossóis) As evidências disponíveis mostram que a aplicação da inalação de broncodilatadores durante a VNI é bastante eficaz. O local ideal para se acoplar a inalação no sistema é entre a máscara e a válvula exalatória, através de um tubo T.

Heliox e ventilação não invasiva Vários estudos têm avaliado a utilização de heliox – mistura de gás hélio (80%) e oxigênio (20%) – como um aliado à VNI em pacientes portadores de DPOC. Os resultados sugerem os seguintes efeitos benéficos, quando essa combinação de gases foi comparada à combinação de ar comprimido e O2: melhora na troca gasosa, traduzida na queda da PaCO2 em até 7 mmHg; redução do trabalho respiratório e melhora da sensação de dispneia, segundo a escala de Borg. Entretanto, os autores dessas pesquisas indicaram a necessidade de mais

Aplicações da VNI em situações clínicas Apesar da inequívoca contribuição da VNI para evitar a intubação orotraqueal em muitos casos de insuficiência respiratória aguda, a seleção adequada dos pacientes que serão submetidos ao método é de fundamental importância para o sucesso do procedimento. 8

Doença pulmonar obstrutiva crônica9 Geralmente, os pacientes portadores de DPOC desenvolvem insuficiência respiratória por exacerbação da doença, também denominada IRp crônica agudizada. Esses pacientes cursam com retenção de CO2, levando à acidose respiratória e fadiga dos músculos respiratórios com a progressão do quadro. Em alguns casos ocorre também hipoxemia. A modalidade ventilatória mais utilizada nesses casos é a associação de uma pressão positiva inspiratória a uma pressão expiratória (EPAP ou CPAP). A VNI pode evitar a intubação em até 70% dos pacientes com DPOC que apresentam IRpA hipercápnica.


Insuficiência respiratória aguda hipoxêmica O papel da VNI nessa situação permanece controverso, pois envolve um grupo bastante heterogêneo de diagnósticos. Além disso, a IRpA hipoxêmica pode ser decorrente da disfunção na circulação pulmonar ou acometimento da troca gasosa. Apesar dessa heterogeneidade, a VNI diminui a necessidade de intubação, o tempo de internação e a mortalidade em UTI. Quanto à forma de VNI, será mais indicada aquela que melhor atender à demanda ventilatória do paciente.

Asma A IRpA nos pacientes portadores de asma é também chamada de crise asmática . Seu mecanismo fisiopatológico traduz-se por limitação inspiratória e expiratória do fluxo aéreo de grandes e pequenas vias aéreas, levando à considerável hiperinsuflação dinâmica, alteração na relação V/Q, retenção de CO2 e fadiga dos músculos respiratórios. A forma de assistência ventilatória comumente utilizada é o BIPAP, pois a pressão expiratória compensa o auto-PEEP, enquanto a assistência inspiratória aumenta a ventilação alveolar e possibilita um descanso muscular.

Pós-operatório10-11 Em recente revisão sistemática, a ventilação não invasiva foi considerada uma ferramenta útil na melhora da troca gasosa do paciente no pós-operatório. Vários estudos têm demonstrado resultados favoráveis em relação à eficácia da VNI em melhorar a troca gasosa e a função pulmonar nos pacientes submetidos à cirurgia torácica e cardíaca. ¹²

Tanto o CPAP quanto o BIPAP são bastante efetivos nesses casos e a abordagem é normalmente realizada de forma intermitente, durante o atendimento fisioterápico.

Edema agudo pulmonar cardiogênico12-13 Assim como os pacientes portadores de DPOC, os portadores de EAP cardiogênico fazem parte do grupo que melhor responde à VNI, com menores taxas de necessidade de intubação. Nessa condição, ocorre um aumento do líquido extravascular, levando à diminuição da complacência pulmonar, aumento da resistência das vias aéreas e, consequentemente, ao aumento do trabalho respiratório e do consumo de oxigênio. É de consenso entre os autores de que a modalidade de assistência ventilatória mais indicada nesse caso é o CPAP. Alguns trabalhos mostraram uma melhor e mais rápida resposta clínica e fisiológica em pacientes submetidos a VNI com dois níveis de pressão (BIPAP), especialmente na presença de hipercapnia, mas com maior incidência de isquemia miocárdica relacionada a esse método. Dessa forma, CPAP deve ser considerada a terapia inicial de escolha para pacientes com EAP cardiogênico, adicionando-se a pressão inspiratória com cautela em pacientes hipercápnicos ou naqueles em que persistir a sensação de dispneia após a iniciação de CPAP.

Insuficiência respiratória pós-extubação A aplicação de VNI em pacientes que evoluem nessa condição diminui, consideravelmente, a necessidade de reintubação e minimiza o alto risco de pneumonia hospitalar.


Desmame ventilatório difícil

4

¹

O uso de VNI como estratégia para acelerar o processo do desmame tem despertado um crescente interesse na prática clínica. Nesse caso, os pacientes são extubados precocemente e submetidos a VNI. Vários estudos têm demonstrado sucesso nesse tipo de abordagem em pacientes portadores de DPOC que desenvolveram insuficiência respiratória crônica agudizada e necessitaram de intubação, pois quanto maior o período de sedação e intubação maiores são as chances desses pacientes ficarem dependentes de ventilação mecânica invasiva. Entretanto, a realização desse procedimento em outras situações clínicas, como os pacientes que necessitaram de intubação por IRpA hipoxêmica, carece de mais estudos, visto que as taxas de morbidade e mortalidade aumentam com a reintubação.

Fibrose cística e transplante pulmonar15-17 Pacientes portadores de fibrose cística, em fase avançada, apresentam limitação importante do fluxo aéreo e retenção de CO 2. Além disso, eles são frequentemente colonizados por Pseudomonas aeruginosa, o que agrava sobremaneira os riscos de infecção generalizada, se evoluírem com insuficiência respiratória crônica agudizada e necessitarem de intubação. Nesses casos, a estratégia ventilatória da VNI é semelhante à descrita para portadores de DPOC e está fortemente indicada no intuito de se evitar a intubação, em particular naqueles pacientes candidatos a transplante.

Doença neuromuscular e deformidade torácica Pacientes portadores dessas doenças podem evoluir com insuficiência ventilatória des-

compensada. Apesar da carência de estudos randomizados controlados e da existência de poucos casos relatados, a VNI ainda assim é bastante indicada nessas situações, por seus bons resultados na insuficiência respiratória crônica. Geralmente, na fase mais aguda da descompensação, esses pacientes se adaptam melhor a modos ventilatórios controlados ou assistido-controlados.

Monitorização durante a VNI A monitorização meticulosa dos pacientes submetidos a VNI é de suma importância e visa verificar se os objetivos terapêuticos estão sendo alcançados. Especialmente nas primeiras horas, é fundamental que se transmita segurança ao paciente através do encorajamento contínuo e do diálogo, contribuindo para uma melhor tolerância ao procedimento e aumentando com isso as chances de sucesso.

Avaliação clínica A permanência do profissional especializado à beira do leito nos primeiros momentos da instalação da VNI é primordial não só para o controle dos sinais clínicos iniciais, como também para o ajuste adequado da máscara e dos parâmetros ventilatórios. Entre os sinais clínicos que requerem estreita vigilância durante todo o período no qual o paciente estiver sendo submetido a VNI, encontram-se: sincronia paciente/ ventilador, uso de musculatura acessória ou padrão paradoxal, frequência respiratória e avaliação do grau de dispneia, cianose, frequência cardíaca, pressão arterial, arritmias e nível de consciência.

Avaliação respiratória A utilização da oximetria de pulso deve permanecer por todo o período em que o


paciente for submetido ao procedimento, visando o controle da saturação de O 2 transcutânea. Já a avaliação das trocas gasosas deve ser obtida por meio da gasometria arterial, que deve ser mensurada logo no início e após a primeira e a quarta hora de suporte ventilatório. Vale ressaltar que essa avaliação após a primeira hora de VNI é de especial importância, pois permite determinar se o procedimento está atingindo seus objetivos.

Avaliação ventilatória Tanto os ventiladores convencionais quanto os mais modernos (específicos para VNI) permitem a análise das curvas de volume, pressão e fluxo, além do volume corrente e volume minuto. Tais dados ajudam a avaliação e os possíveis ajustes nos parâmetros e nas modalidades ventilatórias. Em resumo, deve-se monitorizar a resposta adequada à VNI através dos seguintes critérios: 1. Melhora do padrão respiratório (diminuição da utilização da musculatura acessória respiratória e da frequência respiratória). 2. Manter uma SatO2 > 92% pela oximetria de pulso. 3. Nível de consciência satisfatório (Glasgow > 12) e sincronia paciente/ventilador adequada. 4. Coletar amostra de gasometria arterial no início e após 1-4 horas de VNI, em que se espera uma diminuição da PaCO 2, aumento da PaO2 e melhora do pH.

Preditores de insucesso da VNI Cerca de 25% dos pacientes submetidos a VNI necessitam de intubação numa

fase mais tardia (após 48 horas do início da abordagem). Logo, é de fundamental importância o reconhecimento precoce desses pacientes, uma vez que a aplicação prolongada de VNI pode causar atrasos na instituição da ventilação mecânica invasiva e contribuir para a piora clínica do paciente. Alguns indicadores podem auxiliar a predizer se a instituição da VNI na IRpA será mal sucedida. A presença de quaisquer das seguintes condições estão relacionadas ao insucesso da VNI: a) Maior severidade da doença de base e presença de comorbidades. b) Níveis de consciência mais baixos (Glasgow < 12). c) Maiores alterações nas trocas gasosas (< pH, > PaCO2, < relação PaO 2 /FiO2). d) Piora dos parâmetros gasométricos e sinais clínicos já no início da VNI. e) Maior dificuldade de adaptação à máscara. f) Presença de pneumonia. g) Maior gravidade do fator desencadeante da IRpA. h) Necessidade de maior tempo para a reversão do quadro desde o início da terapia medicamentosa.

Critérios de falência da VNI  

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Necessidade de FiO2 > 60%. Diminuição do pH e/ou aumento da PaCO2 na gasometria. Frequência respiratória > 35 rpm. Rebaixamento do nível de consciência ou agitação psicomotora (por provável hipoxemia PaO2 < 60 mmHg). Isquemia miocárdica e aparecimento de novas arritmias (em particular as de maior complexidade). Distensão abdominal.


Complicações Em virtude do uso de dispositivos que servem de interface entre o paciente e o ventilador, algumas complicações podem ocorrer. Estudos realizados com o objetivo de analisar as complicações decorrentes desse método verificaram valores entre 2% e 15% de diferentes ocorrências: aerofagia levando à distensão gástrica, conjuntivite ou irritação ocular, broncoaspiração, ressecamento nasal e oral e, mais raramente, barotrauma. Entre todas, a complicação mais frequente é a ocorrência de lesões de pele na face, especialmente na região da ponte nasal.

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Máscara facial total;

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Presilha (Cabresto);

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Fixação frontal (Aranha);

Aspectos Básicos da Montagem da Ventilação Não Invasiva Montagem da Ventilação Não Invasiva (VNI): Independentemente do método de VNI escolhido devemos utilizar uma interface de acordo com o paciente, seja ela uma máscara nasal, facial, facial total ou até mesmo um capacete, o último ainda pouco usado e com diversas controvérsias, uma presilha para fixar a contenção cefálica (conhecida como cabresto), caso a máscara não tenha encaixe lateral utiliza-se uma fixação frontal, conhecida como aranha. É necessária a utilização de uma válvula exalatória, caso não esteja presente no circuito deve-se acoplar o tubo T. 

Máscaras faciais;

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Válvula exalatória. exalatória.


Gerador de fluxo É um equipamento de Pressão Inspiratória Final Positiva (PEEP) apenas, também denominado CPAP. É de fácil aplicabilidade, porém o ruído é desagradável. Para trabalharmos com tal equipamento é necessário dispor de uma rede de oxigênio (O 2), um circuito unidirecional, um filtro umidificador, uma válvula de PEEP, uma aranha, uma presilha e uma máscara bidirecional. Gerador de fluxo com máscara e válvula de PEEP acoplada na máscara Figura 7.3

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Para ligá-lo devemos conectar o cabo verde a válvula redutora de O 2 e atentar para os três botões localizados na lateral, sendo que o primeiro liga o equipamento, o segundo refere-se ao fluxo e o terceiro ao O2. A quantificação exata do fluxo de O 2 ao paciente não é possível por meio deste gerador. Sabe-se que é possível mensurar clinicamente o fluxo através da expansibilidade torácica do paciente e monitorar O 2 por meio da oximetria de pulso. Ao ajustar o equipamento e fixar a face do paciente, ele soará como uma “panela de pressão”, caso tal barulho não aconteça, algo na montagem ou adaptação da máscara pode estar incorreto sendo necessário revisar as conexões. O gerador de fluxo apresenta dois orifícios (Figura 7.3), sendo que no de menor calibre deve-se conectar o circuito unidirecional unidirecional e ao seu final a máscara bidirecional, na qual também iremos conectar a válvula de PEEP. No outro orifício presente no equipamento iremos conectar o umidificador, tal orifício funcionará como a válvula exalatória do paciente.

Boussignac Consiste em um CPAP de fácil aplicação, leve e pequeno. Para trabalhar com este dispositivo, é necessário uma presilha frontal (aranha), uma máscara unidirecional, uma presilha, um umidificador, um fluxômetro, o manômetro próprio do equipamento e uma rede de O 2.


o outro lado do circuito à máscara, a qual pode ter orifício para conectar o O 2 ou não. Deve-se acoplar ao final do circuito a válvula exalatória, que também poderá ter saída para suporte de O 2 ou não. Ressalta-se que o CPAP deve estar conectado em uma fonte de energia para poder ser utilizado. Desta forma, após ligá-lo deve-se ajustar o valor da PEEP. Alguns aparelhos permitem o ajuste da rampa de subida e do tempo de uso da máscara também. 

Para utilizarmos o Boussignac devemos conectá-lo ao fluxômetro, que deve estar devidamente conectado ao umidificador e a rede de O2, pelo outro lado onde se encontra a válvula do aparelho, deve-se acoplar à máscara conforme figura a seguir.

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PEEP: pode-se iniciar com o valor  8 cmH2O e aumentar de acordo com a tolerância do paciente, com o objetivo fisioterápico e com as condições clínicas; Rampa de subida: de maneira geral de 5 a 10 segundos; Tempo de VNI: em torno de 30 minutos para obter maior eficácia.

Pressão positiva binível nas vias aéreas Geralmente, é utilizado para melhorar o desconforto respiratório principalmente, em pacientes com Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica (DPOC), sendo uma opção mais confortável para o paciente que o CPAP. O Boussignac não nos oferece um valor fidedigno em relação à PEEP, uma vez que esta dependerá do peso do paciente, complacência, resistência do mesmo, além do fluxo oferecido. De forma geral, quanto maior o fluxo oferecido, maior será a PEEP.

CPAP Para utilização de tal equipamento, ele deve estar conectado ao circuito unidirecional e


Para utilizar tal equipamento será necessário um circuito unidirecional, uma máscara unidirecional, que pode ter orifício para conectar O 2, uma válvula exalatória com porta para oxigênio ou não, dependendo da máscara utilizada, uma aranha, uma presilha, também dependendo da máscara, um cabresto, um umidificador, um fluxômetro, uma sonda n° 14, a rede de O2 e a rede elétrica. Após conectar o Binível à rede elétrica e a rede de O 2, devemos conectar o circuito no equipamento e do outro lado do circuito à válvula exalatória. Pode-se utilizar a sonda n°14 para oferecer suporte de O2.

O Binível oferece duas pressões, a inspiratória ou suporte (Pinsp, PS ou IPAP) e a expiratória (PEEP ou EPAP), as quais devem ser ajustadas de acordo com a necessidade do paciente. Alguns aparelhos permitem também o ajuste de Fração inspirada de O 2 (FiO2), freqüência respiratória (FR) de back up, tempo inpiratório (Tinsp) e rampa de subida. Paramêtros inicias: Os parâmetros dependerão da condição clínica do paciente, e do objetivo do tratamento. De forma geral: 

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Pinsp, PS ou IPAP  10 cmH2O, desde que de acordo com o volume corrente adequado ao paciente (6 a 8ml/Kg do paciente); PEEP ou EPAP  8 cmH2O; Rampa de subida: 5 à 10 segundos; FiO2: de acordo com SpO2

Ventilação com Pressão de Suporte (PSV) Alguns ventiladores mecânicos oferecem a opção PSV com compensação da fuga ou modos combinados. Pode-se também encontrar a opção VNI. Tal modo é semelhante ao Binível, pois nos oferece duas pressões (Pressão de Suporte – PS e PEEP) ou também pode ser semelhante ao CPAP, quando apresentar somente a PEEP. Paramêtros inicias: Os parâmetros dependerão da condição clínica do paciente, e do objetivo do tratamento. De forma geral: 

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Pinsp, PS ou IPAP  10 cmH2O, desde que de acordo com o volume corrente adequado ao paciente (6 à 8ml/Kg do paciente); PEEP ou EPAP  8 cmH2O; FiO2: de acordo com SpO2  92%.


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8 Ventilador entilador Artifici Artificial al e os Conceitos Fundamentais 

Fernando Sabia Tallo



o l u t í p a c

Hélio Penna Guimarães

Ventiladores artificiais Os ventiladores artificiais são capazes de bombear os gazes para dentro dos pulmões, vencendo as forças de oposição ao movimento de forma periódica, permitindo intervalos para a exalação passiva do volume inspirado. O capítulo abordará apenas a forma de ventilação com pressão positiva. Este capítulo pretende apresentar ao leitor as noções básicas do funcionamento de um ventilador artificial e os conceitos fundamentais da ventilação mecânica. ²

O ventilador De forma simplificada, o ventilador moderno é constituído de válvulas reguladoras, válvulas de controle de fluxo, válvula de exalação, transdutores de pressão e fluxo, microprocessadores, monitor e painel de controle. Habitualmente o fornecimento de gases em hospitais é feito por uma rede de gases de pressão nominal de trabalho. Os gases dessa rede deverão ter sistema de manometria de trabalho regulável entre 3,5 e 4,5 kgf  cm–2 (343-441 Kpa). O oxigênio e o ar comprimido entram no ventilador através de conexões rosqueadas, rosqueadas, conforme norma NBR12188/2003 em uma pressão de alimentação que varia em diferentes diferentes ventiladores (pressão de trabalho do ventilador). Os gases, oxigênio e ar comprimido, passam então pelas chamadas chamadas válvulas reguladoras para a redução das pressões de alimentação. Depois, cada gás seguirá para o misturador de ar e oxigênio associado às válvulas de fluxo, o aparelho fornecerá para o paciente a quantidade de cada gás, a cada instante, conforme desejo do operador em relação à mistura pretendida. (fração inspirada de Oxigênio 21%-100%) Os transdutores de pressão e fluxo transformam os sinais pneumáticos em sinais elétricos. As medidas de volume são obtidas através dos sinais de fluxo. Calculando a integral do fluxo em relação ao tempo. 69


A mistura de gases, dessa forma, nos ventiladores modernos é controlada eletronicamente através de válvulas nas quais se aplicam correntes elétricas que são reguladas para gerar fluxos proporcionais proporcionais e, finalmente, proporcionar ao ramo inspiratório do circuito do paciente o fluxo pretendido. O ramo expiratório do circuito do paciente é então conectado a outra válvula, a de exalação completando-se o circuito da ventilação.

Resumindo Uma válvula de fluxo é alimentada por ar/e ou oxigênio e sua saída é ligada ao ramo inspiratório do circuito respiratório do paciente. O ventilador inicia a fase inspiratória abrindo essa válvula e fechando a de exalação. (Expansão pulmonar)

Uma válvula de exalação é conectada à extremidade extremidade do ramo expiratório do circuito. Fecha-se a válvula de fluxo e abre-se a de exalação. (Esvaziamanto pulmonar, força elástica do próprio pulmão a favor do esvaziamento) Transdutores de pressão e fluxo são conectados ao sistema, o volume fornecido é medido através da integração do sinal de fluxo pelo microprocessador. “A taxa de fluxo nada mais é que a movimentação de determinado volume, em determinado tempo”. A partir de possíveis mudanças em tempo real da mecânica respiratória, e informações apresentadas ao microprocessador através de um sistema de “realimentação”, (sensores) os parâmetros ventilatórios são realinhados realinhados conforme configurados no painel de controle.

O ventilador Regulador de Pressão Válvula de Nebulização Válvula de Segurança Nebulizador

Sensor de Fluxo

Regulador de Pressão

Válvula Proporcional

Válvula Ativa Fluxo de ar na inspiração Fluxo de ar na expiração

Sensor de Fluxo Expiratório

Figura 8.1

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Paciente

Válvula de Expiração

Modelo de um ventilador genérico.

Válvula de Membrana

71 Ventilador Artificial e os Conceitos Fundamentais

Classificação dos ventiladores mecânicos

O

observação

¹

A ventil ventilaçã açãoo mecâni mecânica ca basica basicamen mente te é feita feita através do uso de pressão positiva nas vias aéreas, ao contrário do que se utilizava no início do seu uso clínico que era a pressão negativa. Dessa forma, pode-se dividir a ventilação da pressão positiva em quatro fases: (Figura 8.2) 1. Fase inspiratória; 2. Mudança da fase inspiratória para a fase fase expiratória; 3. Fase expiratória; 4. Mudança da fase expiratória para a insinspiratória; O ventilador pode ser classificado: a) Quanto à forma forma de de insuflação insuflação do gás: gás: Gerador de fluxo constante: vence qualquer obstáculo e é interrompido apenas quando o volume desejado for alcançado, o fluxo não pode ser alterado durante a insuflação. Gerador de força constante : o fluxo será variável com as condições de complacência e resistência estando vulneráveis as modificações da mecânica respiratória. 

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Atualmente, o fluxo decrescente é obtido através de um sistema eletrônico aplicado diretamente na saída de um gerador de fluxo constante, fechando esse último de modo estereotipado, sempre do mesmo modo, ciclo a ciclo. Desse jeito obtém-se eletronicamente um fluxo em desaceleração.

b) Quanto à ciclagem ciclagem (passagem (passagem da fase inspiratória para expiratória) Volume: transdutores de fluxo acoplados a circuitos eletrônicos monitoram o volume insuflado e interrompem a insuflação ao detectar o volume preestabelecido. Pressão: um sistema de membrana acoplada a um dispositivo que interrompe a insuflação à medida que aumenta a pressão nas vias aéreas e circuito respiratório. Tempo: nos aparelhos modernos a contagem de tempo é feita por circuitos eletrônicos que interrompem a insuflação. Fluxo: através de transdutores de fluxo e circuitos eletrônicos interrompem a insuflação quando a velocida







Curva de fluxo – Ventilação controlada por volume 2 1 Fluxo = 0 4

4 3

Tempo

Figura 8.2



Fases do ciclo respiratório. respiratório.


de de enchimento dos pulmões caem abaixo de um valor predeterminado. c) Quanto à forma forma de desinsuflação desinsuflação do do gás: gás: 





Passiva: não há intervenção do ventilador, ZEEP (zero end expiratory pressur pressuree). Modulada: o aparelho permitirá a desinsuflação passiva até certo ponto, a partir do qual deixará um volume residual nos pulmões. PEEP ( positive positive end expiratory expiratory pressur pressuree ). Ativa: aspiração de volume por mecanismo de Venturi. NEEP ( negative end expiratory pressure ).

d) Classificação segundo a ciclagem E/I (disparo): 





Assistores: dispositivo sensível a pressão ou fluxo detecta esforço do paciente. Controladores: mecanismo de tempo para início do ciclo pelo aparelho. Assisto-controladores: funciona nos dois modelos descritos anteriormente.

2. Relação I/E sugerida:   

3. Volume corrente (varia com situações clínicas específicas):  

Os parâmetros fundamentais são: volume corrente, relação I/E e frequência respiratória. respiratória. 1. Frequência respiratória: Tabela de frequência respiratória para diferentes idades Neonatos (0 a 28 dias)

40 a 60 ciclos por minuto

Lactentes (29 (29 dias a 1 ano) 30 a 40 ciclos por minuto minuto Crianças (1 a 12 anos)

20 a 30 ciclos por minuto

Adultos (acima de 12 anos) a 20 ciclos por minuto

Adulto 10 ml/kg ml/kg de peso Crianças 7 ml/kg de peso

O ideal seria você encontrar esses parâmetros fundamentais no painel do ventilador. Porém em muitos ventiladores você precisará regulá-los com parâmetros indiretos. Esses parâmetros, obviamente, são iniciais e devem ser modificados na evolução específica de cada paciente. Exemplo: Lactente com 11 meses de vida e 9 kg necessita de ventilação mecânica. Pelas nossas sugestões, os parâmetros fundamentais seriam:  

Regulando os ventiladores artificiais

crianças 1:1 adultos 1:2 idosos 1:3



Frequência respiratória: 30 ipm Volume Volume corrente: 7ml/kg de peso (9 kg), logo, 63 ml Relação I/E = 1/1

Você Você saberia calcular o tempo inspiratório e o expiratório para colocar no painel de um respirador? Acompanhe. 1. Qual é o tempo tempo total total de cada ciclo? ciclo? Se a frequência é 30/minuto, cada ciclo inteiro terá 2 segundos. 2. A relação relação é 1/1 1/1 (lactente), (lactente), logo, 1 segundo para o tempo inspiratório e 1 segundo para o tempo expiratório. 3. Você saberia calcular o fluxo inspiratóinspirató rio necessário para a ventilação dessa criança?


Acompanhe. 1. Qual o volume corrente que devemos oferecer à criança? 7ml/kg de peso, logo 63 ml. Sabemos que o tempo inspiratório é 1 segundo. Portanto, precisamos ofertar 63 ml/s. Em 1 minuto (60 segundos) precisaremos ofertar 60 x 63 = 3.780 ml/minuto, ou seja, 3, 8 litros/minuto será o fluxo em l/min. 

Controles de segurança dos ventiladores São sistemas dos aparelhos para evitar hipoventilação e barotrauma. Os ventiladores volumétricos possuem um controle de segurança que estabelece um limite para a pressão gerada na insuflação, esse dispositivo permite um vazamento do excesso de volume para evitar o barotrauma. (Figura 8.1) Diversos outros controles de segurança estão presentes nos ventiladores modernos como, por exemplo, o controle do tempo de apneia que faz o aparelho assumir o controle da ventilação quando o paciente em modo assistida ou espontânea entra em depressão respiratória.

Apresentação gráfica dos sinais de pressão, fluxo e volume no tempo Agora que você já entendeu o funcionamento básico de um ventilador artificial moderno, acompanhe a representação gráfica do fluxo, da pressão e do volume de um paciente em ventilação mecânica. Suponhamos um paciente em ventilação mecânica controlada em que o fluxo constante ofertado pelo aparelho seja de 60

l/min de forma constante durante a fase da inspiração. Vamos fixar o tempo de duração da inspiração em 1 segundo. Verifique na Figura 8.3 como ficaria sua representação gráfica nessa fase. Abre-se a válvula de fluxo, inicia a fase inspiratória (setas): Ao final da fase inspiratória, a válvula de fluxo fecha-se e, então, é aberta a válvula de exalação. Nesse momento o fluxo é zero. (seta) A própria força gerada pela entrada do gás no sistema respiratório e suas propriedades elásticas geram uma força motriz para o fluxo, o seu valor numérico vai depender da magnitude dessas propriedades no paciente e agora em sentido contrário (negativo na representação gráfica) abandona os pulmões, até atingir novamente o valor zero que indica o esvaziamento total dos pulmões do paciente. Vamos agora representar o gráfico do volume ao longo do tempo. O volume é a integral do fluxo em relação ao tempo, ou seja, é a área entre a curva do fluxo no tempo. Se o fluxo é de 60 l em 1 minuto, ou transformando em litros por segundo, o aparelho fornecerá 1 litro em 1 segundo para a fase da inspiração de forma constante. O aumento do volume será, linear, constante ao longo da fase inspiratória de 1 segundo até atingir 1 litro nos pulmões do paciente. (Figura 8.4) Ao final da fase inspiratória, a válvula de fluxo fecha-se e, então, é aberta a válvula de exalação. Nesse momento o fluxo é zero. (seta) Com a abertura da válvula de exalação, inicia-se o esvaziamento do pulmão. Observe que a forma da curva de volume na fase expiratória (seta) não é linear. Durante a fase expiratória o volume diminui de forma exponencial.


Ventilação espontânea

Fluxo = 0

Tempo

Ventilação controlada por volume Final da insp 60 L/min

Fluxo = 0

Tempo 0

Figura 8.3



1s

Curvas de fluxo x tempo.

Vamos agora representar o gráfico da pressão ao longo do tempo (Figura 8.5). Quando da abertura da válvula de fluxo, no início do fluxo inspiratório, há um aumento repentino da pressão que corresponde à pressão necessária para vencer as forças contrárias ao movimento dos gases através das vias aéreas (seta preta). À medida que o sistema respiratório se expande com suas estruturas elásticas, há um aumento progressivo da pressão até atingir o seu ponto máximo (pressão de pico) ao final da fase inspiratória com o volume máximo no sistema.

Ao final da fase inspiratória, a válvula de fluxo fecha-se e, então, é aberta a válvula de exalação. Nesse momento o fluxo é zero. Observe que ao final da fase expiratória podemos manter uma pressão na via aérea, mantendo a válvula de exalação apenas parcialmente fechada, mantendo um pequeno volume de gás dentro dos pulmões. A pressão expiratória dessa forma é mantida positiva ao final da expiração e não com valor zero, PEEP ( positive end expiratory pressure). Agora, para entendermos os valores numéricos gerados com o exemplo, vamos aprender os conceitos fundamentais da ventilação mecânica.


Ventilação espontânea

Pressão = 0

Tempo

Figura 8.4



Pressão x Tempo.

Ventilação controlada por volume Final da expiração 60 Volume 1 litro

Fase expiratória

Volume zero

Tempo 1s Curva de volume/tempo

Figura 8.5



Volume x Tempo. 25

cmH2O

20 Ppico 15 10 5 0 –5 PEEP = 2 cmH2O

Figura 8.6



Presão x Tempo.


Conceitos fundamentais

Conhecendo as pressões traqueais e alveolar para um determinado fluxo, calcula-se a resistência das vias aéreas do paciente.

Resistência do sistema respiratório A resistência total do sistema respiratório durante a respiração com pressão positiva é a soma da resistência da caixa torácica, aos tecidos pulmonares e ao fluxo aéreo do gás insuflado (80% da resistência total). De maneira genérica podemos entender que é necessária uma pressão para alterar o volume pulmonar (pressão elástica) e outra para gerar o fluxo (pressão resistiva). A resistência exercida sobre um gás que passa dentro de um tubo relaciona a diferença de pressão entre dois pontos distintos desse tubo e o fluxo do gás. Rtubo = (PA – PB)/Fluxo

Nas vias aéreas do paciente em ventilação mecânica com uso do tubo endotraqueal, considera-se a pressão exercida o ponto “A”, a pressão traqueal e a pressão intrapulmonar “alveolar” o ponto “B”. (Rv = (Pt – Palv)/Fluxo Pt = Pressão traquial

A

atenção

1. Não esqueça que fluxos diferentes estarão relacionados a pressões em cada ponto diferente e logo para resistências diferentes. Portanto, cada fluxo tem sua resistência. Mudou o fluxo do ventilador? Logo estamos diante de outra resistência. 2. No caso de fluxos ofertados pelos ventiladores, não constantes, por exemplo, decrescentes, a resistência varia durante a fase inspiratória. 3. Esse aumento da resistência com a elevação do fluxo é explicado pelo estabelecimento de um fluxo turbulento que se relaciona com a densidade do gás e o atrito com as paredes do tubo (tubo + via aérea)

Lembre-se que a resistência total do paciente em ventilação mecânica a ser considerada é a resistência do circuito somado a resistência do sistema respiratório. Considerando a fase inspiratória relacionada a um fluxo constante, a resistência das vias aéreas medida da saída do tubo endotraqueal até os alvéolos é a pressão resistiva das vias aéreas.

Resistência

PA FLUXO

TUBO TRAQUEAL Res = (PA – PB)/Fluxo

MANÔMETRO Figura 8.7



Representação esquemática da resistência.

ATMOSFERA PB = ZERO


Valores normais da resistência do sistema respiratório

Realizando uma pausa inspiratória e analisando a curva pressão/tempo, determinam-se os componentes da resistência do sistema respiratório. (Figura 8.8) O componente P. abaixo compreende as forças elásticas. Viscoelástica e as desigualdades não constantes de tempo.

Como a resistência varia com o fluxo, os valores de 0,5 a 2,5 cmH 2O/l/s são considerados normais para o adulto dependendo do fluxo considerado. Há um cálculo para estimativa da resistência do sistema respiratório na criança de 7 a 12 anos.

Pico Componente Resistivo

Pressão nas vias aéreas

P1 componente adicional P2

Rva = 16,9 – (0,089 x H) cmH 2O/l/s

Outra consideração importante em relação à resistência das vias aéreas é que com a compressão dinâmica das vias aéreas na expiração com consequente diminuição do raio das vias aéreas, a resistência das vias aéreas é maior na expiração. Observe na Figura 8.9 que a medida que o volume pulmonar diminui a resistência tende ao infinito.

Tempo

Gráfico de pressão x tempo, modo volume controlado com onda de fluxo quadrada. Figura 8.8



4

4

RVA ) s / L / O 2 H m c ( s a e r é a s a i v s a d a i c n ê t s i s e R

3

3

2

Conduvância

2

1

) O 2 H m c / s / L ( a i c n â v u d n o C

1

0

2

4

6

8

Volume pulmonar (L)

Figura 8.9



Relação entre volumes pulmonares e variações na resistência e condutância das vias aéreas.


As medidas da resistência respiratória na prática clínica serão abordadas no manual de fisioterapia.

Complacência do sistema respiratório Agora vamos desenvolver o conceito de complacência do sistema respiratório. O volume pulmonar que expande os pulmões durante a fase inspiratória gera uma força contrária e proporcional à deformação produzida nas estruturas elásticas do sistema respiratório. Essa força distribuída pela área de superfície do pulmão gera uma pressão intrapulmonar. Imagine os tecidos dos pulmões e do tórax (fibras elásticas) como molas distendidas por uma força externa (musculatura da inspiração), quando essa força cessa os tecidos (sistema respiratório retorna à posição original). A relação da variação entre o volume inspirado e essa pressão intrapulmonar gerada é a complacência do sistema respiratório. Portanto, quanto maior a complacência, mais distensível será o sistema e, quanto menor a complacência, mais rígido (“duro”) será o sistema. Caso haja PEEP (pressão expiratória positiva no final da expiração), ela deve ser descontada da pressão elástica. (Já que está sendo somada a pressão final, “pressurizando” o sistema, sem se relacionar a pressão gerada pela insuflação pulmonar.) O PEEPi, caso houver, também deve ser subtraído. ³

Complacência estática do sistema respiratório É a soma das complacências estáticas da caixa torácica e pulmonar

Cest, sr = Cpulm + C cx

Cest, Sr – complacência estática do sistema respiratório (100 ml/cmH2O); Cpulm – complacência pulmonar (200 ml/cmH 2O); Ccx – complacência da caixa torácica Cest, Sr = Vol/Ppla-PEEP Ppla – pressão de platô

Complacência dinâmica do sistema respiratório É um índice dinâmico da relação pressão-volume, dividindo-se o volume fornecido pelo ventilador pelo pico de pressão das via aéreas menos a PEEP. Cdin, Sr = VC/(Ppico-PEEP)

Constante de tempo O produto da resistência da via aérea e da complacência estática define a constante de tempo.

A

atenção

1. As medidas da complacência estática são realizadas com a utilização de pausa ao longo do ciclo respiratório (fluxo zero) e o paciente com bloqueio neuromuscular ou profundamente sedado. 2. A complacência depende do volume pulmonar total, é mais fácil encher o pulmão normal de uma pessoa com grande volume pulmonar, do que encher um pulmão também normal de uma pessoa com menor volume pulmonar. A complacência na criança é menor que no adulto. 3. Entre 25% e 75% da capacidade pulmonar total, a complacência do sistema respiratório é constante. 4. A pressão ao final da expiração pode não voltar a zero, nesse caso a uma outra variável pressórica PEEPi (pressão residual nas vias aéreas ao final da expiração) que também deve ser subtraída da pressão elástica.


A constante de tempo traduz a velocidade com que uma unidade pulmonar se enche ou se esvazia.  = Rva  Cst

Fica fácil para o leitor perceber que quanto maior a complacência, menor a pressão elástica desenvolvida e menor a força motriz para o esvaziamento. E quanto maior a resistência, menor o fluxo para determinada pressão elástica. Por outro lado, se uma determinada unidade alveolar tem uma constante de tempo aumentada necessitaria de mais tempo para encher do que outra. Essa situação causa dentro dos pulmões alterações na distribuição gasosa. Sendo o esvaziamento pulmonar um modelo exponencial com a necessidade de cinco constantes de tempo para o seu esvaziamento, é possível o cálculo do tempo expiratório necessário para seu total esvaziamento.

Equação geral da ventilação Depois das considerações dos conceitos de resistência, complacência, é possível durante a fase inspiratória com o paciente em ventilação controlada, calcular a medida da pressão da via aérea realizada na entrado do tubo endotraqueal:4 Pva = Pres + Pel + PEEP = Rva.fluxo + volume/Csr + PEEP

Pva – Pressão das vias aéreas; Pres – Pressão resistiva; Rva – Resistência das vias aéreas; Csr – Complacência do sistema respiratório Ao final da fase inspiratória, com o fechamento da válvula de fluxo e a abertura da válvula de exalação, a força motriz para o fluxo expiratório é igual a pressão elástica no interior dos pulmões sendo possível o

cálculo do fluxo expiratório no início da expiração. Rva = Pel/fluxo

Exercícios Considere o paciente A em modo controlado a volume sendo ventilado com os seguintes parâmetros: a) ‘Fluxo inspiratório constante de 30 l/min (quadrado) b) Volume corrente de 500 ml c) PEEP = 5 cmH2O d) Tempo inspiratório de 1 segundo e) Tempo expiratório de 2 segundos Considere as seguintes características da mecânica respiratória: a) Resistência de 10 cmH2O/l/s b) Complacência de 0,1 l/cmH 2O Calcule a pressão da via aérea medida na entrada do tubo endotraqueal de um paciente em ventilação mecânica, controlada e com bloqueio neuromuscular completo com fluxo constante durante a inspiração. Imagine o início do ciclo no instante T1. a) Calcule a Pva no instante T1 b) Calcule a pressão da via aérea no final da inspiração. (Pressão de pico) c) Calcule o fluxo expiratório no início da expiração d) Calcule a constante de tempo expiratória e o tempo necessário para o total esvaziamento dos pulmões do paciente considerando a válvula de exalação ideal (não oferece resistência)

Respostas dos exercícios a) Vamos recordar a equação do movimento (simplificação do modelo, considerando unicompartimental)


Pva = Pres + Pel + PEEP = Rva  fluxo + volume/Csr + PEEP No instante T1 o volume é zero, não há pressão elástica apenas resistiva, então Pva = Rva  fluxo + zero + PEEP (fluxo em litros por segundo) Pva = 10.0,5 + 5 = 10 cmH2O b) Ao final da inspiração Pva = Pres + Pel = 10.0,5 + 0,5/0,10 + 5 = Pva = 15 cmH2O

c) No início da expiração: Supondo resistência, inspiratória igual a expiratória: Pel Rva = Fluxo exp. Vol/Csr Fluxo exp = Rva Fluxo exp. = 0,5 L/s d)

T = Rva csr T = 10  0,1 1s

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1. Munechika M. Ventiladores de pressão positiva: classificação e funcionamento. Rev Bras Anestesiol. 1996;46(3):175-86. 2. Stoller JK. Physiologic rationale for resting the ventilatory muscles. Resp Care. 1991;36:290-6. 3. Mushin WW, Rendell-Baker L, Thompson PW, Mapleson WW. Automatic ventilation of the lungs, 3st ed. Oxford: Blackwell; 1980. p. 887. 4. Rossi A, Gottifried SB, Zocchi L, et al. Measurement of static compliance of the total respiratory system in patients with acute respiratory failure during mechanical ventilation. Am Rev Resp Dis. 1985;131:672-7.

5. Bonassa J. Mathematical model for a new mode of artificial ventilation: volume assisted pressure supported ventilation – a comparative study. Art Org. 1965;19:256-62. 6. Piskounov N. Cálculo diferencial e integral. 3ª ed. Porto: Lopes da Silva; 1977. p. 131-3. 7. Bates JHT, Rossi A, Milic Emili J. Analisys of the behavior of the respiratory system with constant inspiratory flow. J Appl Physiol. 1985;58:1840-8. 8. Chatburn RL. A new system for understanding mechanical ventilators. Respir Care. 1991; 36:1123.

Papel do Enfermeiro no Paciente sob Ventilação Mecânica Giane Zupellari dos Santos Melo  Gisele Torrente Sibila Lillian Osí  Denise Colosso Rangel



Introdução Ao abordar as orientações práticas para a enfermagem na ventilação mecânica (VM) invasiva e não invasiva, não podemos, nem tão pouco devemos, fazê-lo sem lembrar o aparato legal que se aplica a esta profissão associados à parte técnica como: indicações de VM, sistematização da assistência de enfermagem nos diferentes momentos da VM, complicações, ações para o controle de infecção e cuidados com o aparelho. Comumente, a VM é aplicada em pacientes graves internados em unidade de terapia intensiva (UTI), mas também é utilizada durante o transporte pré-hospitalar e serviços de home care. É uma forma de suporte ventilatório, caracterizada pela administração de pressão positiva intermitente ao sistema respiratório usando, na VM invasiva, próteses (tubo orotraqueal ou nasotraqueal e traqueostomia), promovendo a ventilação e a oxigenação ao portador de insuficiência respiratória de qualquer etiologia, pelo tempo que for necessário para a reversão do quadro1. A Ventilação Mecânica não Invasiva por Pressão Positiva (VNIPP) é muito difundida e benéfica para portadores de doença pulmonar obstrutiva crônica e casos de insuficiência respiratória aguda por edema pulmonar cardiogênico, por não necessitar de prótese invasiva, diminuindo assim a mortalidade e custos de internação2. A enfermagem moderna acredita ser obrigação de cada profissional de sua equipe contribuir para o crescimento e a renovação dos conhecimentos de sua área. Durante seu atendimento, tem de observar e criticar a eficiência dos métodos e técnicas que utiliza como estratégia para a aplicabilidade de uma assistência de enfermagem, a partir do conhecimento científico 3. A partir deste pensamento, na década de 1980, o planejamento da assistência torna-se uma imposição legal por meio da lei do Exercício Profissional n. 7.498, art. 11º: “O enfermeiro exerce todas as atividades de enfermagem, cabendo-lhe privativamente: c) planejamento, organização, coordenação, execução e avaliação dos serviços da assistência de enfermagem”4-5. Reforçando a importância e necessidade de se planejar a assistência de enfermagem, a Resolução COFEN n. 272/2002, art. 2º afirma que: “A implemen-

9 o l u t í p a c

81


tação da Sistematização da Assistência de Enfermagem – SAE – deve ocorrer em toda instituição da saúde, pública e privada”6. A aplicação do processo de enfermagem proporciona ao enfermeiro a possibilidade da prestação de cuidados individualizados, centrada nas necessidades humanas básicas. Este é definido como “a dinâmica das ações sistematizadas e inter-

relacionadas (investigação, diagnóstico de enfermagem, planejamento, implementação e avaliação) visando assistência ao ser humano” 7. Nos capítulos seguintes, faremos um paralelo entre a assistência de enfermagem e ventilação mecânica enfatizando os pontos importantes para sua execução na prática diária da enfermagem.

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1. Barbas CSV, et al. Ventilação Mecânica Convencional. “In”: Knobel, E – Condutas no Paciente Grave, 3. ed. São Paulo: Atheneu, 2006; cap. 35, p. 501-507. 2. Amorin F, Barros O, Pereira Junior EFM, et al. Ventilação Não Invasiva. “In”: Guimarães HP, Orlando JMC, Falcão LF. Guia Prático de UTI. São Paulo, Atheneu: 2008; Seção 6, p. 557-565. 3. Andrade AC. A enfermagem não é mais uma profissão submissa. Rev Bras de Enf. jan-fev 2007;60(16):96-8. 4. Brasil – Lei n. 7.498/86, de 25 de junho de 1986, dispõe sobre a regulamentação do exercício da Enfermagem e dá outras providências. Brasília, Governo Federal, 1986.

5. Conselho Federal de Enfermagem. (COFEN/ BR) – Código de Ética dos Profissionais de Enfermagem. Rio de Janeiro: Gráfica COFEN; 2000. 6. Conselho Federal de Enfermagem (COFEN/ BR) – Resolução n. 272/2002, dispõe sobre a Sistematização de Assistência de Enfermagem – SAE – nas Instituições de Saúde Brasileira. Disponível em: htpp://www.portalcofen.com. br/novoportal. 7. Backes DS, Esperança MP, Amaro AM, et al. Sistematização da Assistência de Enfermagem: percepção dos enfermeiros de um hospital filantrópico, Acta Sci. Health Sci. 2005;27 (1):25-29.

Próteses, Material e Equipamentos na Ventilação Mecânica (VM) Sibila Lillian Osí

Próteses

10 o l u t í p a c

Próteses utilizadas para instalação da ventilação mecânica não invasiva por pressão positiva (VNIPP) É definida como uma técnica de VM com pressão positiva sem utilizar prótese invasiva (tubo orotraqueal, nasotraqueal ou traqueostomia) utilizada em pacientes com insuficiência respiratória aguda (IRpA) ou crônica agudizada pelos mesmos aparelhos de VM invasiva ou de aparelhos próprios para a VNIPP1, 2, 3. Tem como objetivo diminuir o trabalho muscular, melhorar a troca gasosa por recrutamento de alvéolos hipoventilados, manter as barreiras de defesa natural, diminuir a necessidade de sedação, reduzir o período de VM e, ainda, pode evitar a intubação orotraqueal e suas complicações 4. O sucesso da aplicação da VNIPP está baseado em avaliação criteriosa dos pacientes, sendo contraindicado nas seguintes situações: TABELA 10.1 Contraindicações para o uso da ventilação não invasiva com pressão positiva1. Diminuição da consciência, sonolência, agitação, confusão ou recusa do paciente Instabilidade hemodinâmica com necessidade de medicamento vasopressor, choque (pressão arterial sistólica < 90mmHg), arritmias complexas Obstrução de via aérea superior ou trauma de face Tosse ineficaz ou incapacidade de deglutição Distensão abdominal, náuseas ou vômitos Sangramento digestório alto Infarto agudo do miocárdio Pós-operatório recente de cirurgia de face, a via aérea superior ou esôfago O Uso de VNIPP é controverso: pós-operatório de cirurgia gástrica, gravidez

83


O êxito de qualquer protocolo de VNIPP depende fundamentalmente da disponibilidade de enfermeiros, fisioterapeutas e médicos experientes 5, 6. O procedimento pode ser aplicado conectando o ventilador a máscaras nasal, oronasal, facial total ou capacete, adaptadas ao rosto por um fixador próprio para este fim, feito por tiras ou faixas elásticas. As vantagens e desvantagens, de tais máscaras, estão descritos na Tabela 10.2. A escolha da máscara adequada deve levar em consideração uma boa interface entre o paciente e o ventilador, menor vazamento de ar e permitir o melhor conforto do paciente com o método. Podem ser feitas de polivinil, de silicone ou gel, sendo as mais confortáveis aquelas que são produzidas com gel2, 3, 6. Diversas modalidades de suporte ventilatório podem ser utilizadas na ventilação

não invasiva, as mais comuns são a ventilação com pressão positiva contínua nas vias áreas (CPAP), pressão de suporte com pressão positiva ao final da expiração (PSV + PEEP) e ventilação com pressão positiva bifásica nas vias aéreas (BIPAP) 1, 2.

Próteses utilizadas para instalação da ventilação mecânica invasiva Tubo orotraqueal (TOT) A necessidade de suporte ventilatório invasivo utilizando aparelho de VM requer acesso especial ao trato respiratório podendo ser feito pela introdução de prótese artificial via nasofaringe ou orofaringe até a traqueia, denominados assim de intubação orotraqueal ou intubação nasotraqueal, indicadas nos casos onde houver necessida-

TABELA 10.2 Vantagens e desvantagens das máscaras para VNIPP1, 2. Tipo de máscara

Vantagens

Desvantagens

Oronasal

Melhor aceitacão

Selecionar tamanho adequado a face para evitar lesões de pele

Nasal

Menor tamanho Mais confortáveis Menor espaço morto Menor sensação de claustrofobia Permite tosse com expectoração Permite ingestão oral Indicadas em situação de apneia do sono

Mal toleradas nos casos de insuficiência respiratória aguda

Facial total

Menor incidência de lesões de pele Menor vazamento Possibilita uso de maiores pressões inspiratórias

Espaço morto de aproximadamente 250ml Pode causar sensação de desconforto Não permite ingesta alimentar

Capacete

Não causam lesões de pele Fácil adaptação do paciente

Grande espaço morto e parede complacente levam, à reinalação de CO2 Difícil avaliar volume corrente oferecido Necessidade de maiores pressões inspiratórias para garantir a correção das trocas gasosas Ruído interno pode ser um limitante para o seu uso

85 Próteses, Material e Equipamentos na Ventilação Mecânica (VM)

de de manter a via aérea pérvia e eficiente para manutenção da assistência ventilatória adequada. Os dispositivos para o procedimento evoluíram nos últimos anos, no início eram confeccionados de borracha e, atualmente, de cloreto de polivinila ou silicone reforçado com arame, podendo ser de um ou dois lumens em casos específicos. Apresentam uma fita lateral que facilita sua identificação radiológica, uma escala em centímetros que inicia na ponta distal na traqueia e a indicação do seu diâmetro próximo a ponta proximal. A numeração do diâmetro varia de 6,5 a 9,5mm, sendo utilizados em mulheres adultas na numeração de 7,0 a 8,5mm e para homens adultos de 8,0 a 9,5mm. A escolha do tipo de dispositivo (mais conhecido como “tubo”) e da via de acesso depende do paciente, patologia (clínica ou trauma), procedimento cirúrgico e disponibilidade na unidade. São indicados os que contêm na ponta distal um cuff que impede a entrada de saliva e/ou conteúdo gástrico no pulmão bem como escape de ar, este balão pode ser controlado por uma válvula (ABS) em sua ponta proximal 7, 8. A indicação de intubação traqueal deve ser avaliada seguindo rigorosos critérios e sua colocação por técnica asséptica, pois a quebra da barreira de proteção e acesso direto ao sistema pulmonar causa susceptibilidade a infecções e complicações adicionais ao paciente9, 10.

Traqueostomia (TQT) A TQT é um procedimento cirúrgico que permite uma via de acesso ao trato respiratório objetivando a permeabilidade da via aérea para paciente em VM ou não. É uma prótese pequena, curva, feita de cloreto de

polivinila, silicone ou metal, inserida entre o terceiro e quarto anel traqueal. As numerações mais comuns utilizadas nos adultos são: 6,5 a 9,0mm e com exceção da prótese metálica, as outras possuem válvula (ABS) por onde se insufla o cuff , que assim como no TOT, tem por finalidade impedir a entrada de saliva, secreções gástricas e/ou sangue das vias aéreas superiores para o pulmão. As indicações da TQT dependem de alguns fatores como o tempo provável de VM (7 a 14 dias), nível de consciência, tipo de trauma e doenças crônicas, podendo ser eletiva, emergencial ou profilática. Tais condutas contribuem para a diminuição da mortalidade, tempo de internação em UTI e de uso da VM 9, 11, 12.

Materiais e equipamento utilizados na VNIPP Após a seleção do paciente, a equipe deve discutir sobre qual a melhor forma de oferecer a VNIPP e qual o aparelho que será utilizado para este fim, dentro das opções disponíveis na unidade. De acordo com estas informações, devem-se providenciar os materiais da Tabela 10.3. TABELA 10.3 Materias necessários para ins talação de VNIPP2, 5, 6. Máscara para VNIPP de tamanho adequado a face do paciente Fixador de máscara específico ao modelo selecionado Circuito montado do aparelho selecionado Protetores de pele (p. ex., placas de hidrocoloide) para o caso de aplicação de máscara nasal ou oronasal


Materiais e equipamento utilizados na VM Tubo orotraqueal (TOT) Para instalação do tubo orotraqueal serão necessários os materiais e equipamentos descritos na Tabela 10.4. TABELA 10.4 Materiais necessários para ins talação de tubo orotraqueal (TOT)7, 8, 9, 10, 13. Tubo traqueal de diversos tamanhos (adulto de 7,5 a 9,0 ) Fio guia com botão Laringoscópio previamente testado Equipamento de proteção individual para toda a equipe: gorro, máscara, avental descartável e óculos de proteção

gico, para disponibilizar à equipe cirúrgica as condições adequadas de equipamentos e materiais. Porém diversas condições e causas podem impedir o transporte, o que pode levar à necessidade de se realizar o procedimento à beira do leito. Nestas condições, o enfermeiro deve estar apto para preparar o material necessário para a realização da intervenção com os melhores recursos disponíveis12. Os materiais necessários para realização do procedimento, nesta condição, estão especificados na Tabela 10.5. TABELA 10.5 Materiais necessários para realização de TQT à beira do leito. 01 mesa de Mayo 01 mesa auxiliar

Sonda de aspiração de tamanho adequado

01 pacote cirúrgico (contendo mínimo campo cirúrgico e aventais estéreis)

Seringa de 20ml

Fios de sutura de nylon e cat-gut de diversas numerações

Seringas de 10ml para medicação e água destilada para diluição

Cânulas de TQT de diversas numerações

Luva estéril e de procedimento Medicações para analgesia, sedação e curarização conforme protocolo da unidade e/ou prescrição médica Dispositivo para fixar o tubo traqueal Aspirador montado e testado Coxim para auxiliar no posicionamento corporal do paciente Dispositivo bolsa-valva-máscara com reservatório e conectado a fonte de oxigênio

Antisséptico conforme protocolo da unidade Pacotes de gaze estéril Material cirúrgico de pequena cirurgia EPIs: avental descartável, óculos de proteção, máscara descartável e luva de procedimento (as luvas devem ser utilizadas por toda equipe) Luvas estéreis de diversos tamanhos Lâminas de bisturi de numerações diversas Fixador para cânula de TQT Espaço morto de 20cm

Estetoscópio

Aspirador montado e testado

Ventilador mecânico montado e testado

01 Sonda de aspiração de tamanho adequado após avaliação prévia Bolsa valva-máscara conectada a rede de oxigênio

Traqueostomia (TQT) A TQT é um procedimento que deve ser feito, preferencialmente, no centro cirúr-

Quanto à troca da cânula de TQT, o enfermeiro deverá providenciar os seguintes materiais (Tabela 10.6):

87 Próteses, Material e Equipamentos na Ventilação Mecânica (VM)

TABELA 10.6 Materiais necessários para troca da cânula de traqueostomia. 01 cânula de TQT da mesma numeração da em uso pelo paciente 01 cânula de TQT uma numeração menor que a em uso pelo paciente EPIs: avental descartável, óculos de proteção, máscara descartável e luva de procedimento (as luvas devem ser utilizadas por toda equipe) Aspirador montado e testado 01 sonda gástrica de tamanho adequado após avaliação prévia 01 sonda de aspiração de diversos tamanhos Luva estéril para o profissional que realizará a troca da cânula 01 tubo de lidocaína gel (primeiro uso) 01 seringa de 10ml 01 lâmina de bisturi Fixador para cânula de TQT Bolsa valva-máscara conectada a rede de oxigênio Material de intubação pronto para uso

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1. Serufo JC, Guimarães RES, Teixeira GANM. Intubação traqueal. “In”: Couto RC, Botoni FA, Serufo JC, et al. Ratton: Emergências médicas e terapia intensiva. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2005; p. 4-7. 2. Amorin F, Barros O, Pereira Junior EFM, et al. Ventilação Não Invasiva. “In”: Guimarães HP, Orlando JMC, Falcão LF. Guia Prático de UTI. São Paulo: Atheneu, 2008; Seção 6, p. 557-565 3. Bueno MAS, Rodrigues Junior M, Eid RAC, et al. Ventilação Não Invasiva. “In”: Knobel E. Condutas no paciente grave. 3. ed. São Paulo: Atheneu, 2006; p. 489-499. 4. Rahal L, Garrido AG, Cruz JR. Ventilação Mecânica não invasiva: quando utilizar. Rev Assoc Med Bras. 2005;51 (5):241-245. 5. Gay PC – Mechanical Ventilaion Part II: Noninvasive Mechanical Ventilation for the

Adult Hospitalizad Patient. “In”: Irwin RS, Pippe J – Irwin ande Rippe’s Intensive Care Medicine. 6. ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins, 2008; p. 660-676. 6. Reis MAS. Ventilação não invasiva. “In”: Couto RC, Botoni FA, Serufo JC, Nogueira JM, et al. Ratton: Emergências médicas e terapia intensiva. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2005; p. 302-317. 7. Kaur S, Heard SO. Airway Management and Endotracheal Intubation. “In”: Irwin RS, Rippe J – Irwin and Rippe’s Intensive Care Medicine. 6. Ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins, 2008; p. 3-18. 8. Chiarantano CS, Maruoka PF, Fioretto JR. Intubação endotraqueal na UTI. “In”: Guimarães HP, Falcão LFR, Orlando JMC. Guia prático de UTI. São Paulo: Atheneu, 2008; p. 75-85.


9. Charlebois DL, Earven SS, Fisher CA, et al. Cuidado ao paciente: sistema respiratório. “In”: Morton PG, Fontaine DK, Hudak CM, et al. Cuidados críticos de enfermagem: uma abordagem holística. 8. ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2007; p. 526575. 10. Serufo JC, Guimarães RES, Teixeira GANM. Intubação traqueal. “In”: Couto RC, Botoni FA, Serufo JC, et al. RAtton: Emergências Médicas e Terapia Intensiva. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2005; p.4-7.

11. Goldwasser R, Farias A, Freitas EE, et al. III Consenso de Ventilação Mecânica – Desmame e interrupção da ventilação mecânica. J Bras Pneumol. 2007;33(Supl 2):128-136. 12. Kopec SE, McNamee CJ. Tracheostomy. “In”: Irwin RS, Rippe J. Irwin and Rippe’s Intensive Care Medicine. 6. Ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins, 2008; p. 112-123. 13. Alves DSS, Magueta AC, Bastos E. Intubação traqueal. “In”: Knobel E, Laselva CR, Moura Junior DF. Terapia Intensiva: Enfermagem. São Paulo: Atheneu, 2009; p. 117-126.

Intervenções de Enfermagem para Pacientes sob Ventilação Mecânica Denise Colosso Rangel

Sistematização da assistência de enfermagem (SAE)

11 o l u t í p a c

Com frequência é o enfermeiro que detecta os primeiros sinais de início da IRpA, sendo essencial identificar qual paciente tem risco de desenvolvê-la, monitorizar e avaliar frequentemente o estado respiratório, realizar medidas preventivas apropriadas que possam impedir ou eliminar a necessidade de VM, e organizar o material necessário para uma situação de urgência 1. A SAE deve ser usada de forma dinâmica, iniciando pela avaliação, diagnóstico, que é a identificação de fatores de risco, diagnóstico dos problemas atuais, potenciais e identificação dos aspectos principais, passando para o planejamento; implantação, onde serão determinadas as intervenções adequadas, que posteriormente devem ser reavaliadas e modificadas quando necessário, e chegando à evolução, onde serão avaliados os resultados esperados e, assim, finalizados ou modificados no plano assistencial2. Nosso objetivo, neste capítulo, não é explicar detalhadamente sobre os passos da SAE, mais sim elencar intervenções de enfermagem frente ao paciente em Déficit Ventilatório com uso VM e VNIPP.

Intervenções de enfermagem na instalação da VM com uso de Tubo Orotraqueal (TOT) Na Tabela 11.1 são demonstradas passo a passo as intervenções de enfermagem, bem como as fundamentações científicas para Instalação da VM com uso de TOT.

89


TABELA 11.1 Intervenções de enfermagem para instalação de VM com uso de TOT1, 3, 4, 5, 6, 7. Passo

Intervenção de enfermagem

Fundamentação científica

Lavar as mãos e colocar o equipamento de proteção individual

A utilização da técnica de lavagem das mãos prevenirá processos infecciosos e os EPIs e possíveis acidentes ocupacionais à equipe de saúde

Explicar ao paciente e aos familiares sobre o procedimento que será realizado

Estimular compreensão, diminuir ansiedade, apreensão e desconforto causados pelo processo

Retirar adornos e próteses dentárias

Adornos e próteses dentárias podem dificultar o ato da intubação orotraqueal (p. ex., obstruir passagem do tubo ou a visualização da cavidade)

Realizar punção venosa e manter o acesso pérvio

O acesso venoso é a via de acesso emergencial para administração de drogas e sedativos

Manter monitorização cardíaca, oxímetro de pulso e pressão arterial não invasiva

Avaliar os parâmetros clínicos do paciente

Testar previamente com ar (sem contaminar) o cuff do tubo traqueal que será utilizado

Evitar repetir o procedimento desnecessariamente em razão da falta de verificação do material a ser utilizado Detectar falhas no cuff

7.

Colocar o fio guia dentro do lúmen do tubo, sem contaminar, e fixar mantendo a ponta 2cm acima da ponta distal do tubo

O material do fio guia torna o tubo moldável, facilitando o posicionamento

8.

Posicionar o paciente em decúbito dorsal, com a cabeça próxima a cabeceira do leito, que deve ser retirada antes do procedimento

Este decúbito facilita o posicionamento do profissional executante para o acesso a via aérea inferior

Aspirar a cavidade oral do paciente

Facilita a remoção de resíduo e a visualização da cavidade para a introdução do tubo

Pré-oxigenar utilizando a bolsa-valva-máscara

A oferta de O2 é imprescindível para manter as funções vitais

Posicionar com uso de coxins e realizar hiperextensão da cabeça (se não houver contraindicação)

Técnica sugerida para melhor visualização do canal das vias aéreas do paciente

12.

Observar, durante o procedimento, a saturação e a frequência cardíaca

Manter a oferta de O2 adequada e comunicar ao médico possíveis oscilações que o coloque em risco de hipóxia

13.

Auxiliar, se necessário, na manobra de Sellick (sempre após a sedação e ventilação prévia)

Tem o objetivo de comprimir o esôfago contra os corpos vertebrais, colabando-o e facilitando a visualização da traqueia

14.

Retirar o fio guia após a intubação (enquanto outro profissional mantém o TOT fixo)

É necessária a retirada do mesmo, pois sua permanência torna inviável a conexão com o aparelho de VM

1. 2. 3. 4. 5.

6.

9. 10. 11.

(Continua )

91 Intervenções de Enfermagem para Pacientes sob Ventilação Mecânica

TABELA 11.1 Intervenções de enfermagem para instalação de VM com uso de TOT1, 3, 4, 5, 6, 7. (Continuação ) Passo



Conferir a altura da posição do tubo na marcação de 22cm (tendo como base os dentes incisivos centrais)

Manter o tubo no nível traqueal e evitar a intubação seletiva

Insuflar o cuff com aproximadamente 10ml de ar

O cuff tem como objetivo impedir a entrada de saliva, sangue e/ou conteúdo gástrico no pulmão bem como escape de ar

Conectar a bolsa-valva-máscara ligada ao O2 ao tubo e ventilar o paciente em uma frequência de aproximadamente 14irpm

A ventilação do paciente, neste momento, é necessária para manter o nível de O2 viável, manter as funções vitais e deverá ser realizada até o momento da instalação do aparelho de VM

Realizar ausculta na seguinte sequência: região epigástrica, base pulmonar esquerda, base pulmonar direita, ápice direito e ápice esquerdo

Confirmar posicionamento TOT

Realizar fixação do TOT

Evitar o deslocamento do tubo ou até mesmo extubação acidental

Conectar o paciente ao VM (previamente testado e com parâmetros iniciais previamente definidos)

Iniciar a terapia ventilatória no paciente após garantir uma via de acesso segura e permeável

Realizar nova ausculta pulmonar completa

Detectar se houve mobilização do TOT durante a fixação

Instalar dispositivo detector de gás carbônico (se disponível na unidade)

Assegurar posicionamento correto do TOT

23.

Conferir pressão do cuff mantendo com o máximo de 25mmHg.

O cuffometro garantirá que a pressão exercida sobre os anéis traqueais não cause iatrogênias (como a isquemia)

24.

Avaliar radiografia de tórax realizada após o procedimento de intubação

Confirmar o posicionamento adequado do tubo (ponta distal deve estar de 2 a 3cm acima da carina da traqueia)

Dar o destino adequado ao material utilizado

Manter o ambiente organizado, deslocar o material contaminado para o expurgo e ou lixo

Lavar as mãos.

A utilização da técnica de lavagem das mãos irá prevenir processos infecciosos.

Verificar pressão arterial de 15 em 15 minutos na primeira hora e de 30 em 30 minutos nas duas horas seguintes (após este período utilizar a rotina ou conforme a gravidade do paciente)

Avaliar repercussão hemodinâmica causada pela pressão positiva exercida pelo VM

Registrar no prontuário o procedimento realizado (como, por exemplo, parâmetros do ventilador, medicação, posição do TOT, pressão do cuff entre outros)

A documentação/registro dos dados fornece informações para avaliações diárias da equipe de enfermagem e proporciona dados que poderão ser estudados para aperfeiçoamentos dos cuidados de enfermagem

15.

16.

17.

18. 19. 20. 21. 22.

25. 26.

27.

28.


Considerar ainda as seguintes recomendações 1, 3, 4, 5, 6: a) Manter a monitorização cardíaca e oxímetro de pulso antes e durante todo período em que utilizar o aparelho de VM e pelo menos 24 horas após o desmame: b) Ao realizar a laringoscopia (e visualizar as pregas vocais) é que o médico poderá definir o tamanho do tubo que será utilizado, que poderá ser diferente do preparado, por isso a importância de haver tubos de diversos tamanhos; c) Pode ser necessário aspiração da cavidade oral para melhor visualização, então mantenha o material de aspiração preparado; d) Caso não seja possível a intubação em 30 segundos, interromper o ato e ventilar com bolsa-valva-máscara enquanto revisa as etapas e monta um novo plano de abordagem. O sucesso de nova abordagem dependerá de muitas coisas, menos de sorte;

e) Pode ser necessário o esvaziamento gástrico antes do procedimento de intubação, mantenha material para sondagem gástrica preparado.

Intervenções de enfermagem na instalação da VM com uso de TQT Após a realização do procedimento, é necessário utilizar um espaço morto de 15 a 20cm entre a cânula de TQT e o conector em “Y” do ventilador, enquanto o paciente utilizar a VM ou mesmo suporte de oxigênio simples. O objetivo desta conduta é evitar que o peso do circuito do ventilador desloque a cânula de TQT, que pode causar lesão na traqueia por cisalhamento e até mesmo decanulação acidental.

Intervenções de enfermagem na instalação da VNIPP

TABELA 11.2 Intervenções de enfermagem para instalação da VNIPP11, 12, 13, 14. Passo



Lavar as mãos e colocar o equipamento de proteção individual

A utilização da técnica de lavagem das mãos prevenirá processos infecciosos e os EPIs e possíveis acidentes ocupacionais a equipe de saúde

Explicar ao paciente sobre o procedimento

Estimular compreensão, diminuir ansiedade, apreensão e desconforto causados pelo processo

Conferir o funcionamento do aparelho

Garantir uma adequada ventilação ao paciente, livre de danos

4.

Avaliar nível de consciência utilizando Escala de Coma de Glasgow

Obter parâmetros para posterior comparação

5.

Avaliar pele da face e região sacral antes e após o procedimento

Risco de desenvolver úlceras por pressão por causa da máscara de VNIPP e da limitação de movimentos

1. 2. 3.

(Continua )


TABELA 11.2 Intervenções de enfermagem para instalação da VNIPP11, 12, 13, 14. (Continuação ) Passo



Orientar o paciente sobre cuidados específicos: * Respirar pelo nariz * Não falar durante procedimento

Evitar deglutição de ar e distensão abdominal

Realizar propedêutica abdominal

Identificar alterações preexistentes e ocorrência de deglutição de ar levando a distensão abdominal, por conseguinte dificuldade respiratória, assim como vômito com risco de broncoaspiração

8.

Manter monitorização cardíaca e oxímetro durante todo o procedimento

Avaliar eficácia do procedimento por meio dos parâmetros clínicos

9.

Mensurar pressão arterial antes de iniciar o procedimento

Avaliar repercussões hemodinâmicas Minimizar formação de úlceras por compressão

10.

Proteger a pele da face em local de contato da máscara oronasal (base do nariz, porção do zigomático e queixo) com placas de hidrocoloide

11.

Proteger a região superior da implantação da orelha durante o uso de máscaras oronasal

Local de contato do dispositivo de fixação que pode causar lesão na pele

Conectar a máscara ao circuito do aparelho

Montar o sistema de pressão positiva

13.

Ligar o aparelho

Conferir o funcionamento

14.

Segurar a máscara gentilmente na face do paciente até que ele se sinta confortável

Avaliar condições de aceitação da VNIPP

15.

Acompanhar ajuste dos parâmetros durante o período de adaptação a máscara

Objetivo de melhorar padrão respiratório

16.

Fixar a máscara após o paciente ficar em total sincronia com o aparelho

Manter posicionamento correto e evitar perda de pressão

Avaliar pontos de escape de ar na máscara

Evitar perda de pressão que influencie no volume corrente

Atentar para escape de ar na região orbital

Evitar lesão de córnea causada por ressecamento

19.

Reposicionar a máscara e as tiras de fixação em caso de grande escape de ar

Tentar reduzir a perda de pressão mantendo o conforto do paciente

20.

Nos pacientes com agitação, acompanhar a administração de sedação leve, conforme prescritos pelo médico

Manter paciente confortável e sincrônico com o aparelho para manter uma boa ventilação

6.

7.

12.

17. 18.


Atentar às seguintes recomendações12, 13, 14, 15 : a) O início da VNIPP pode ser feita no local onde se encontra o paciente com diagnóstico de insuficiência respiratória, que podem ser no pronto atendimento, enfermaria, unidade de terapia intensiva (UTI) ou semi-intensiva. Porém, é recomendada a monitorização contínua e uma atenção maior de toda a equipe envolvida na terapêutica, sendo indicada a transferência para um local que ofereça esse suporte, até que ocorram estabilização e resolução do quadro; b) No caso de pacientes que apresentam obesidade mórbida, angina instável ou infarto agudo do miocárdio devem

ser atendidos por profissionais com experiência na técnica de aplicação da VNIPP. Estes devem ser rigorosamente monitorizados e acompanhados pela equipe; c) Apos a seleção do paciente, a equipe deve discutir sobre qual a melhor forma de oferecer a VNIPP e qual o aparelho que será utilizado para este fim, dentro das opções disponíveis na unidade.

Intervenções de enfermagem no uso de VNIPP e VM Intervenções de enfermagem para o paciente sob VNIPP

TABELA 11.3 Intervenções de enfermagem no uso da VNIPP11, 12, 13, 14. Passo



1.

Verificar sinais vitais conforme rotina da unidade

Avaliar parâmetros clínicos identificando evolução ou piora do quadro

2.

Registrar parâmetros ventilatórios

Identificar adequação do método aos parâmetros clínicos do paciente e direcionar demais cuidados

3.

Acompanhar resultados de gasometria arterial

Avaliar resultados da VNIPP, cuidados e terapêutica empregada. Orientar cuidados

4.

Realizar propedêutica pulmonar

Acompanhar resultados de VNIPP, observando a frequência respiratória e uso de musculatura acessória

5.

Atentar para queixa de náusea e distensão abdominal

Risco de episódio de vômito e consequentemente broncoaspiração

6.

Orientar quanto à movimentação restrita no leito

Movimentação excessiva pode deslocar o posicionamento da máscara causando escape de ar

7.

Realizar checagens periódicas da máscara

Detectar escape de ar que alterarão a eficácia do procedimento, além de iatrogenias


Intervenções de enfermagem para o paciente sob VM TABELA 11.4 Intervenções de enfermagem no uso da VM1, 3, 4, 16, 17, 18, 19. Passo

Intervenção


1.

Lavar as mãos antes de manipular o circuito do aparelho de VM

Evitar infecção cruzada e contaminação

2.

Utilizar luvas de procedimento sempre que necessitar realizar troca de qualquer parte do circuito do aparelho de VM

Evitar infecção cruzada e contaminação

3.

Manter elevação da cabeceira em 30º a 45°, salvo na existência de contraindicação

Reduz risco de aspiração pulmonar (conteúdo gastrintestinal ou orofaríngeos e de secreção nasofaríngea) diminuindo incidência PAV. Melhora dos parâmetros ventilatórios como volume corrente, redução do esforço muscular e taxa de atelectasia

4.

Ausculta pulmonar pelo menos a cada quatro horas, em caso de: a. alteração de padrão respiratório; b. alteração de sinais vitais; c. ou alarmes do ventilador disparando.

Detectar alterações pulmonares e necessidade de aspiração traqueal

5.

Avaliar e anotar parâmetros de VM (conforme protocolo do hospital) e sempre que houver alterações

Acompanhar a evolução do paciente e direcionar cuidados específicos

6.

Avaliar sinais vitais conforme rotina

Detectar alterações hemodinâmicas, pois o uso do VM altera pressões intratorácicas e difusão dos gases

7.

Atentar para parâmetros elevados: a. fração inspirada de O2 maior que 60%; b. PEEP maior que 8cmH2O; c. pressão de pico maior que 35cmH2O; d. frequência respiratória maior que 18rpm.

Tais parâmetros indicam a necessidade de atenção especial, e indicam a gravidade do paciente. Podem desencadear repercussão hemodinâmica alterando o quadro clínico do paciente

8.

Realizar aspiração traqueal na presença de: a. ausculta pulmonar alterada; b. visualização de secreção na prótese ventilatória; c. queda de saturação; d. alarmes do ventilador disparando; e. alteração ou desconforto respiratório (taquipneia, dispneia, uso de musculatura acessória)

A desconexão causa perda de pressão intrapulmonar, além de ser um procedimento invasivo, irritante e desconfortável para o paciente

9.

Avaliar e anotar resultados de gasometria arterial

A gasometria arterial fornece dados importantes acerca da permanência, retirada ou reajuste do VM

10.

Manter monitorização cardíaca, oximetria de pulso e capnografia contínua com alarmes ativados e ajustados conforme a gravidade do paciente

Acompanhar quadro clínico do paciente com o objetivo de detectar alterações precocemente

(Continua )


TABELA 11.4 Intervenções de enfermagem no uso da VM1, 3, 4, 16, 17, 18, 19. (Continuação ) Passo

Intervenção


11.

Avaliar a cada plantão o circuito do ventilador, checando pontos de conexão e escape de ar

Manter boa ventilação ao paciente

12.

I. Sistema de umidificador ativo: a. avaliar a temperatura do aquecimento que deve ser mantida entre 30 ºC e 32 ºC;

Temperaturas elevadas podem causar lesão aos alvéolos

b. avaliar circuito quanto à presença de condensação indicando temperatura elevada;

Acúmulo de condensação pode ser drenado para as vias aéreas do paciente, predispondo a ocorrência de pneumonia associada a VM

c. trocar a água estéril do recipiente de aquecimento respeitando a indicação do volume.

Possibilidade de fonte de micro-organismo na água do reservatório

II. Sistema de filtro microbiológico trocador de calor e umidade (Heat and Moisture Exchangers- HMEou nariz artificial):

Evitar perda do efeito e riscos ao paciente

a. Trocar conforme rotina da unidade e orientação do fabricante;

Evita refluxo de água condensada e secreções. Estes diminuem a vida útil do filtro e podem causar obstruções

b. Manter o filtro acima da cabeça do paciente; c. Atentar para dificuldade ventilatória súbita (desconforto respiratório e alarmes de pressão disparando).

Sinais de obstrução do filtro

13.

Manter as traqueias do circuito preso ao braço de segurança do ventilador

Evitar tração ou do circuito e do tubo orotraqueal/ traqueostomia, evitando lesão por atrito da prótese com a mucosa da traqueia

14.

Trocar as traqueias e peças do circuito de VM sempre que apresentarem sujidade

Acúmulo de secreção e água são fontes de microorganismos

15.

Atentar para os parâmetros dos alarmes e manter sempre ativados

Alarmes nunca devem ser ignorados ou desligados, pois advertem sobre o desenvolvimento de problemas

Os pacientes que apresentam secreções traqueais em grande quantidade, hemoptise, resistência das vias aéreas, susceptibilidade a atelectasias e hipotermia está indicado à utilização do sistema de umidificador ativo pelo seu custo, menor carga de trabalho e forma passiva de operação17, 19, 20.

Os alarmes do aparelho de VM devem ser ajustados conforme os parâmetros definidos para ventilação do paciente e manter uma margem de segurança adequada. As prováveis causas para disparar os alarmes relacionados à pressão estão representadas na Tabela 11.5:


TABELA 11.5 Possíveis causas para disparo do alarme do aparelho de VM. Alarme: Baixa pressão  

 

Desconexão do paciente do ventilador; Extravasamento de ar em alguma parte do circuito; Posição do tubo inadequada; Pressão do cuff abaixo do necessário para oclusão

Alarme: Alta pressão         

Dobra no circuito; Acúmulo de água no circuito; Filtro de barreira obstruído; Acúmulo de secreções; Posição seletiva do tubo; Paciente mordendo o tubo ou “brigando” com o aparelho de VM; Alterações da complacência pulmonar; Broncoespasmo; Pneumotórax

O enfermeiro deve responder prontamente sempre que o alarme do VM disparar, nunca os ignorando ou desligando. Em caso de alarme recorrente, deve-se suspeitar de falha do equipamento, sendo

necessário que se utilize ventilação com bolsa-valva-máscara conectado a O 2 enquanto se investiga a causa do defeito ou providenciando um novo aparelho.

Intervenções de enfermagem para o paciente em uso de TOT Tabela 11.6 Intervenções de enfermagem para o paciente em uso de TOT1, 20, 21, 22. Passo



1.

Avaliar a cada plantão e sempre que necessário o posicionamento do tubo na altura fixada inicialmente

Verificar a posição que foi estabelecida inicialmente, pois em caso de introdução excessiva pode causar ventilação seletiva levando a uma hipóxia e atelectasia.

2.

Verificar a pressão do “cuff ” conforme rotina da unidade

Evitar isquemia de mucosa traqueal

3.

Aspirar TOT somente após prévia avaliação que deve incluir anamnese, sinais vitais, e parâmetros ventilatórios.

A aspiração é um procedimento invasivo, irritante e desconfortável e pode promover complicações

4.

Trocar a fixação do tubo sempre que necessário (sujidade e instabilidade na fixação)

Uma fixação inadequada do TOT pode levar ao deslocamento, extubação acidental e ainda fixações de pano podem favorecer o surgimento de infecções

5.

Realizar higiene oral (no mínimo a cada 12 horas ou de acordo com o protocolo da unidade) com soluções bucais a base de clorexidina

Diminuir a quantidade de sujidades a fim de diminuir infecções orais, assim como diminuir a incidência de pneumonia

6.

Manter equipamento de emergência da via aérea e a bolsa-valva-máscara prontamente disponíveis e conferidos a cada plantão

Prover e prever material são funções do enfermeiro e no caso de pacientes graves, estes materiais devem ser checados diariamente

7.

Manter tubo em posição neutra e com fixação segura

Evitar trações e posições que possam causar lesão em traqueia, deslocamento do tubo ou extubação acidental


Considerar ainda as seguintes recomendações: a) Vale ressaltar que o cuff tem a função de direcionar o ar da expiração para dentro da luz do tubo e impedir que secreções das vias aéreas superiores e saliva escorram para o pulmão; b) Para fixar o tubo existem diversos dispositivos no mercado. Existem dispositivos de fixação de encaixe, de aderência e por pressão (nó) no tubo,

todos eles com vantagens e desvantagens, mas o que deve ser observado é a segurança de manter o tubo na posição ideal evitando iatrogênias, como ulcerações de comissura labial, orelha e occipital.

Intervenções de enfermagem para o paciente em uso de TQT As seguintes recomendações também devem ser consideradas8, 10, 24.

TABELA 11.7 Intervenções de enfermagem para o paciente em uso de TQT1, 8, 9, 10, 23, 24. Passo

Intervenção


1.

Aspirar à cânula de traqueostomia somente após prévia avaliação que deve incluir anamnese, sinais vitais e parâmetros ventilatórios

A aspiração é um procedimento invasivo, irritante e desconfortável e pode promover complicações

2.

Verificar a pressão do cuff

Contribuir para prevenir lesões isquêmicas, estenose traqueal e broncoaspiração

3.

Manter a prótese da traqueostomia fixada com colar

Evitar lesão, deslocamento e decanulação acidental

4.

Avaliar a cada plantão o colar quanto à fixação, umidade e sujidade

Pode causar lesões de pele, dermatite de contato, infecções locais e estar apertada, o que pode causar lesões e alterações circulatórias

5.

Trocar colar de fixação sempre que apresentar umidade ou sujidade

A umidade pode causar dermatite de contato e risco de infecção

Trocar colar de fixação sempre em duas pessoas

Evitar decanulação acidental

6.

Avaliar a cada plantão a região cervical para avaliar a pele e o óstio da traqueostomia

Detectar precocemente dermatite de contato e sinais de infecção

7.

Realizar higiene no óstio da traqueostomia com soro fisiológico sempre que apresentar sujidade

Evitar ambiente propício para desenvolvimento de bactérias

8.

Manter protegido com duas gazes dobradas de cada lado do óstio, entre a cânula e a pele Trocar sempre que estiverem encharcadas

Absorver sangue, secreção e saliva que podem drenar pelo óstio Evitar dermatite de contato e infecção

9.

Manter a traqueostomia na posição da linha média

Evitar pressão sobre o tecido circunvizinho causando lesões

10.

Manter pacientes confusos contidos

Evitar decanulação acidental, deslocamento da cânula e lesão por cisalhamento


A fixação da TQT é realizada por colar preso com laço ou velcro em uma ponta da prótese, sendo que este envolve a região cervical posterior e é preso na outra ponta da prótese também com um laço ou velcro. Este colar pode ser de diversos materiais, desde tecidos até adaptações com materiais de polivinil. A troca da cânula de TQT pode ser realizada pelo enfermeiro, fisioterapeuta ou médico, devendo ser do profissional com maior experiência, pois é um procedimento delicado e requer habilidade. O médico

plantonista, ou responsável pelo paciente, deve estar ciente do procedimento para intervir caso ocorram complicações. Não deve ser feita rotineiramente e evitada antes de sete dias após o procedimento cirúrgico pelo risco de perda do pertuito e, sendo realmente necessário antes desse período, discutir com a equipe a necessidade da presença de um cirurgião. Avaliar a troca na suspeita de obstrução, problemas no cuff , deslocamento ou saída da cânula, troca por outro tamanho ou tipo de cânula.

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1. Charlebois DL, Earven SS, Fisher CA, et al. Cuidado ao paciente: sistema respiratório. “In”: Morton PG, Fontaine DK, Hudak CM, et al. Cuidados críticos de enfermagem: uma abordagem holística. 8. ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2007; p. 526-575. 2. Roza BA. Pensamento critico e julgamento clinico na enfermagem. “In”: Bork AMT. Enfermagem Baseada em Evidencias. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2005; p 95-111. 3. Chiarantano CS, Maruoka PF, Fioretto JR. Intubação endotraqueal na UTI. “In”: Guimarães HP, Falcão LFR, Orlando JMC. Guia prático de UTI. São Paulo: Atheneu, 2008; p. 75-85. 4. Alves DSS, Magueta AC, Bastos E. Intubação traqueal. “In”: Knobel E, Laselva CR, Moura Junior DF. Terapia Intensiva: Enfermagem. São Paulo: Atheneu, 2009; p. 117-126. 5. Serufo JC, Guimarães RES, Teixeira GANM. Intubação traqueal. “In”: Couto RC, Botoni FA, Serufo JC, et al. Ratton: Emergências médicas e terapia intensiva. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2005; p. 4-7. 6. Kaur S, Heard SO. Airway Management and Endotracheal Intubation. “In”: Irwin RS, Rippe J. Irwin and Rippe’s Intensive Care Medicine. 6. Ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins, 2008; p. 3-18. 7. Bizek KS. A experiência do paciente com a doença crítica. “In”: Morton PG, Fontaine

DK, Hudak CM, Gallo BM. Cuidados críticos de enfermagem: uma abordagem holística. 8. Ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2007; p. 12-26. 8. Kopec SE, McNamee CJ. Tracheostomy. “In”: Irwin RS, Rippe J. Irwin and Rippe’s Intensive Care Medicine. 6. Ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins, 2008;112-123. 9. Campos JRM, Andrade Filho LO, Cal RGR, et al. Traqueostomia aberta e percutânea. “In”: Knobel E. Condutas no paciente grave. 3. Ed. São Paulo: Atheneu, 2006; p. 2141-2156. 10. Russel C. Providing the nurse with a guide to tracheostomy care and management. British Journal of Nursing. 2005;14(8):428-433. 11. Gay PC. Mechanical Ventilation Part II: Noninvasive Mechanical Ventilation for the Adult Hospitalized Patient. “In”: Irwin RS, Pippe J. Irwin and Rippe’s Intensive Care Medicine. 6. Ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins, 2008; p. 660-676. 12. Schettino GPP, Reis MAS, Galas F, et al. III Consenso de Ventilação Mecânica – Ventilação mecânica não invasiva com pressão positiva. J Bras Pneumol. 2007;33(Supl 2): 92-105. 13. Amorin F, Barros O, Pereira Junior EFM, et al. Ventilação não Invasiva. “In”: Guimarães HP, Orlando JMC, Falcão LF. Guia Prático de UTI. São Paulo: Atheneu, 2008; Seção 6, p. 557-565.


14. Reis MAS. Ventilação não invasiva. “In”: Couto RC, Botoni FA, Serufo JC, Nogueira JM, et al. Ratton: Emergências médicas e terapia intensiva. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2005; p. 302-317. 15. Bueno MAS, Rodrigues Junior M, Eid RAC, et al. Ventilação Não Invasiva. “In”: Knobel E – Condutas no paciente grave. 3. ed. São Paulo: Atheneu, 2006; p. 489-499. 16. Jerre G, Beraldo MA, Silva TJ, et al. III Consenso brasileiro de Ventilação Mecânica – Fisioterapia no Paciente sob Ventilação Mecânica. J Brás Pneumol. 2007;33 (supl 2):142-150. 17. Kola A, Eckmanns T, Gastmeier P. Efficacy of heat and moisture exchangersin preventing ventilator-associated pneumonia: meta-analysis of randomized controlled trials. Intensive Care Med. 2005;31:5-11. 18. Lamblet LCR, Busato MZ, Lucinio NM, Correa AG. Assistência respiratória. “In”: Knobel E. Condutas no paciente grave. 3. Ed. São Paulo: Atheneu, 2006; p. 2441-2453.

19. Thomachot L, Leone M, Razzouk K, et al. Randomized clinical trial of extended use of a hydrophobic condenser humidifier: 1 vs. 7 days. Crit Care Med. 2002;30(1):232-237. 20. Brasil. Ministério da Saúde, Agência Nacional de Vigilância Sanitária – Infecção do Trato Respiratório: Orientações para Prevenção de Infecções Relacionadas à Saúde, Brasília: Ministério da Saúde, 2009; p. 1-27. 21. Beraldo CC, Andrade D. Higiene bucal com clorexidina na prevenção de pneumonia associada à ventilação mecânica. J Bras Pneumol. 2008;34(9):707-714. 22. Jelic S, Cunningham JA, Factor P. Clinical review: Airway hygiene in the intensive care unit. Crit Care. 2008;12(2):209. 23. Goldwasser R, Farias A, Freitas EE, et al. III Consenso de Ventilação Mecânica – Desmame e interrupção da ventilação mecânica. J Bras Pneumol. 2007;33(Supl 2):128-136. 24. Maranhão AD, Henriques Filho GT, Herszenhorn T, et al. Traqueostomia. “In”: Guimarães HP, Falcão LFR, Orlando JMC. Guia prático de UTI. São Paulo: Atheneu, 2008; p. 99-108.

Aspectos do Desmame Ventilatório para a Enfermagem Giane Zupellari dos Santos Melo



Gisele Torrente

Os pacientes em uso de VM devem estar sendo avaliados periodicamente sobre a possibilidade de evoluir para o desmame ventilatório, definido como processo de transição da VM para a ventilação espontânea.

12 o l u t í p a c

Intervenções de enfermagem pré-desmame ventilatório Deve ser considerada uma série de critérios para realização do desmame, entre eles estão a melhora da causa que levou a necessidade de VM, presença de drive respiratório, estabilização hemodinâmica com doses mínimas de vasopressor, trocas gasosas pulmonares adequadas com baixas doses de O 2, eletrólitos séricos em níveis normais, gasometria arterial normal ou no basal do paciente, apresentando tosse eficaz e despertando ao estímulo sonoro sem agitação psicomotora 1, 2. Toda equipe responsável pelos cuidados do paciente, deve estar atenta para sinais de intolerância, estes sinais, bem como um possível protocolo para o desmame ventilatório estão representados no fluxograma. TABELA 12.1 Intervenção de enfermagem no período pré-desmame ventilatório. Passo



1.

Explicar ao paciente e familiares sobre o processo de desmame ventilatório

Estimular cooperação, diminuir ansiedade, apreensão e desconforto causados pelo processo

2.

Posicionar o paciente confortavelmente no leito com cabeceira elevada de 30º a 45º.

Auxilia na expansão pulmonar e diminui refluxo gástrico

3.

Realizar ausculta pulmonar

Detectar sinais de necessidade de aspiração traqueal

4.

Manter monitorização cardíaca e oxímetro de pulso contínuos, valores de pressão arterial sistêmica

Avaliar parâmetros clínicos e resposta hemodinâmica ao processo de desmame ventilatório

5.

Avaliar e anotar frequência e padrão respiratória

Avaliar capacidade de ventilação espontânea do paciente antes do processo de desmame

101


Estratégia: 1. Estabilidade hemodinâmica 2. Ausência de sedação 3. Troca gasosa: PaO2 > 60 mmHg/Fi O2 > 0,4/PEEP > 5 cmH2O 4. Reversibilidade de causa que motivou a VM 5. Autonomia de Vias Aéreas: Tosse adequada 6. Tobin: F/VC < 150 7. Equilíbrio hidroeletrolítico 8. Escala de Coma de Glasgow: 9 Paciente recebeu orientações. Interrompe-se a Ventilação mecânica?

Avaliar em 24H

Sim

Não

PSV* de 7 cmH2O ou TT* por 30’ ou 120’ Descanso em PSV ou outro modo ventilatório O Paciente Tolerou? *

Sim

Não

Identificar e tratar as causas

À critério do serviço: 1. Verificar perda aérea com balonete desinsuflado; 2. Tosse presente.

Sim

Não

Baixar níveis de PSV e avaliar em 3 horas

Extubar com ordem médica * PSV – ventilação com Suporte Pressórico * TT – Tubo em T * Critérios de Tolerância – Terminar o SBT (spontaneuous breathing trials) qua ndo SaO2 < 90%; > 35 irpm; Alterações sustentadas de FC, PA ou disritmias; Glasgow < 9; Diaforese. Fluxograma de desmame Adaptado: Goldwasser, Rosane S; David, Cid Marcos. Desmame da Ventilação Mecânica: Promova uma Estratégia . Revista Brasileira de Terapia Intensiva, Vol. 19 Nº 1, Janeiro – Março, 2007.

103 Aspectos do Desmame Ventilatório para a Enfermagem

Intervenções de Enfermagem durante o desmame ventilatório com peça “T” Existem diversos métodos de desmame ventilatório e controvérsias sobre qual o melhor. Os mais comuns envolvem as tentativas com tubo “T” e CPAP com redução da pressão de suporte. Sugere-se que os pacientes, dentro dos critérios, sejam avaliados com teste de respiração espontânea de 30 minutos a duas horas para avaliar se estão aptos para extubação 1. No desmame com tubo “T”, é retirado o circuito do VM e ofertado O 2 por uma peça em forma de “T”, sendo uma das saídas conectadas ao O 2, outra ao tubo e uma terceira deve estar livre para o paciente realizar a expiração. Em nenhuma hipótese essa saída para expiração deve

ser obstruída. Não é recomendado deixar o paciente por longos períodos nesse suporte pelo risco do paciente desenvolver atelectasia, porém a duração do tempo em tubo “T” deve seguir o protocolo da unidade, para minimizar este risco algumas unidades adotam o protocolo de intercalar o tubo “T” com períodos de ventilação mecânica. Outro método utilizado para desmame é o CPAP e o PSV, onde os parâmetros ventilatórios são reduzidos até próximo dos basais pelo médico ou fisioterapeuta. Os cuidados da enfermagem são a monitorização da capacidade de ventilação espontânea e dos parâmetros hemometabólicos como descritos no desmame com a peça em “T”. Deve-se atentar para alarmes de apneia e frequência respiratória elevada, sinais de intolerância ao processo 7.

TABELA 12.2 Intervenções de enfermagem durante o desmame ventilatório com peça “T”1, 5, 6. Passo



1.

Instalar a peça em “T” com suporte de O2

Garantir uma oferta de oxigênio mínima

2.

Monitorar rigorosamente a frequência cardíaca e respiratória, padrão respiratório, oximetria de pulso e pressão arterial sistêmica

Risco de não tolerar o desmame e evoluir com hipóxia e parada cardiorrespiratória

3.

Anotar a hora e oferta de O2 oferecida na peça em “T”

Acompanhar tempo de duração e tolerância ao desmame

4.

Preparar material para coleta de gasometria arterial

Acompanhar resposta ao processo de desmame ventilatório

5.

Manter carrinho de reanimação próximo

O processo de desmame ventilatório pode causar instabilidade hemodinâmica e arritmias

6.

Realizar avaliação do nível de consciência (p. e., Escala de Coma de Glasgow)

Verificar grau da consciência do paciente


Intervenções de enfermagem na extubação TABELA 12.3 Intervenções de enfermagem na extubação1, 5, 6, 8. Passo



1.

Lavar as mãos e paramentação com os EPI’s

Evitar infecção cruzada

2.

Explicar ao paciente e familiares sobre o procedimento

Estimular cooperação, diminuir ansiedade, apreensão e desconforto causados pelo processo

3.

Preparar material de intubação

Risco de apresentar IRpA pós-extubação

4.

Monitorar rigorosamente a frequência cardíaca e respiratória, padrão respiratório, oximetria de pulso e pressão arterial

Risco de não tolerar o desmame e evoluir com hipóxia e parada cardiorrespiratória

5.

Preparar máscara para oferta de O2 conforme protocolo e disponibilidade na unidade

Manter saturação de O2 em 90%

6.

Manter próximo bolsa-valva-máscara conectado ao O2

Em caso de necessitar de ventilação de emergência

7.


Avaliar sistema respiratório

8.

Aspirar cavidade oral

Diminuir risco de broncoaspiração

9.

Aspirar TOT

Manter via aérea pérvia para ventilação espontânea

10.

Soltar a fixação do tubo traqueal

Remover o tubo traqueal

11.

Desinsuflar completamente o cuff

Evitar lesão de traqueia por cisalhamento

12.

Remover rapidamente o tubo enquanto solicita que o paciente tussa

Expectorar secreções que escoam ao desinsuflar o cuff

13.

Aspirar a cavidade oral do paciente

Auxiliar na retirada de secreções

14.

Instalar a máscara com O2 conforme protocolo e disponibilidade da unidade

Ofertar O2 suplementar até a restauração do padrão respiratório basal

15.


Avaliar sinais de angústia respiratória

16.

Mensurar sinais vitais

Procurar por alterações hemodinâmicas, em razão do processo de desmame e extubação

17.

Monitorar rigorosamente a frequência cardíaca e respiratória, padrão respiratório, oximetria de pulso e pressão arterial

Risco de não tolerar o desmame e evoluir com insuficiência respiratória, hipóxia e parada cardiorrespiratória

18.

Lavar as mãos


19.

Anotar no prontuário o horário, padrão respiratório, sinais vitais, saturação, ausculta pulmonar, suporte de O2 oferecido, nível de consciência e capacidade de tosse espontânea

Registro legal do procedimento

105 Aspectos do Desmame Ventilatório para a Enfermagem

Lembrar que a extubação somente deverá ser realizada na presença de um profis-

sional qualificado disponível para reintubar o paciente em caráter de emergência.

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1. Goldwasser R, Farias A, Freitas EE, et al. III Consenso de Ventilação Mecânica – Desmame e interrupção da ventilação mecânica. J Bras Pneumol. 2007;33(Supl 2):128-136. 2. Backes DS, Esperança MP, Amaro AM, et al. Sistematização da Assistência de Enfermagem: percepção dos enfermeiros de um hospital filantrópico. Acta Sci. Health Sci. 2005;27(1):25-29. 3. Marino PL, Sutin KM. The ICU Book. 3. Ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins, 2007; p. 511-530. 4. Goldwasser RS, David CM. Desmame da Ventilação Mecânica: Promova uma Estratégia. Revista Brasileira de Terapia Intensiva. 2007;19(1):107-112. 5. Charlebois DL, Earven SS, Fisher CA, et al. Cuidado ao paciente: sistema respiratório.

“In”: Morton PG, Fontaine DK, Hudak CM, et al. Cuidados críticos de enfermagem: uma abordagem holística. 8. ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2007; p. 526-575. 6. Lucinio NM, Pagano C, Franco São. Ventilação mecânica invasiva. “In”: Knobel E, Laselva CR, Moura Junior DF. Terapia Intensiva: Enfermagem. São Paulo: Atheneu, 2009; p. 131-143. 7. Vivar FF, Esteban de la Torre A. Desmame da ventilação mecânica. “In”: Ratton: Emergências médicas e terapia intensiva. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan. 2005;318-325. 8. K aur S, Heard SO. Airway Management and Endotracheal Intubation. “In”: Irwin RS, Rippe J. Irwin and Rippe’s Intensive Care Medicine. 6. Ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins, 2008; p. 3-18.

Procedimentos de Enfermagem no Paciente sob Ventilação Mecânica Denise Colosso Rangel



Sibila Lillian Osí

Aspiração

13 o l u t í p a c

Aspiração traqueal A aspiração traqueal é um procedimento frequente e essencial aos pacientes em uso de VM. Seu objetivo é a retirada de secreções que podem ocluir a prótese ventilatória (tubo traqueal ou traqueostomia), mantendo a via aérea pérvia e garantindo boa ventilação e oxigenação 1, 2, 3. A aspiração traqueal pode se dar com sistema fechado ou aberto, neste último caso por meio de cateter de uso único e rigorosa técnica estéril para evitar contaminação. Descuidos com a desconexão do suporte ventilatório podem levar a desrecrutamento de áreas pulmonares, complicações hemodinâmicas e ventilatórias e ainda estímulo do reflexo vagal causado pela introdução excessiva da sonda1, 4, 5. No sistema fechado, o cateter é de múltiplo uso protegido por uma bainha plástica e conectado entre o tubo traqueal e o circuito ventilatório, dispensando a desconexão do suporte ventilatório. Este sistema proporciona menor queda de saturação além de maior proteção da equipe, porém pode ocorrer alteração no volume expirado, aumento da auto-PEEP e pressão inspiratória, aumento da resistência ao fluxo inspiratório1, 2, 6. Para a escolha da técnica deve-se levar em consideração a gravidade do paciente, parâmetros ventilatórios, aspecto e quantidade de secreções e disponibilidade do material na unidade 7. As indicações da necessidade de aspiração incluem: desconforto respiratório, ausculta pulmonar alterada, tosse, visualização de secreção na prótese, queda de saturação, alarme de aparelho de VM disparando7. Por ser uma técnica estéril delicada e incômoda ao paciente, recomenda-se realizar a aspiração com sistema aberto sempre em duas pessoas para evitar a contaminação do sistema, e somente realizar com prévia anamnese e avaliação 3. Nas Tabelas 13.1 a 13.3 estão descritos os materiais necessários para aspiração traqueal com sistema aberto e fechado e a técnica para tais procedimentos. 107


TABELA 13.1 Material necessário para realização de aspiração traqueal com sistema aberto. Paramentação completa: avental, gorro, máscara e óculos de proteção; 1 par de luvas estéreis (para o executante); 2 pares de luvas de procedimento; 2 sondas de aspiração de diferentes tamanhos; 1 seringa com 3 ml de soro fisiológico 0,9%; 1 pacote de gaze; Aspirador montado e testado

TABELA 13.2 Técnica para aspiração traqueal com sistema aberto2, 3, 5, 6, 7, 8, 9, 10, 12. Passo



1.

Lavar as mãos e colocar o equipamento de proteção individual. (Figura 13.1)

A utilização da técnica de lavagem das mãos previne processos infecciosos e a utilização de EPIs, possíveis acidentes ocupacionais na equipe de saúde.

2.

Explicar ao paciente o procedimento.

Reduzir ansiedade de pacientes e familiares.

3.

Colocar a cabeceira em 30°, se não houver contraindicação.

Evitar refluxo gastroesofágico e broncoaspiração.

4.

Ligar o aspirador observando a graduação da pressão negativa.

A pressão negativa necessária para realizar a aspiração não deve ultrapassar 150 mmHg para não causar danos a mucosa.

5.

Calçar luva de procedimento.

Proteção individual.

6.

Realizar aspiração de cavidade nasal e oral.

Diminuir risco de broncoaspiração.

7.

Desprezar a sonda e as luvas de procedimento.

Evitar infecção cruzada e contaminação do sistema.

8.

Iniciar procedimento de hiperoxigenação pré-aspiração. (Figura 13.3)

Minimizar hipoxemia induzida pela aspiração.

9.

Calçar luva estéril.

Evitar contaminação do sistema.

10.

Com a mão dominante, pegar a sonda de aspiração oferecida pelo profissional auxiliar.

Maior habilidade e menor chance de contaminação (Continua )

109 Procedimentos de Enfermagem no Paciente sob Ventilação Mecânica

TABELA 13.2 Técnica para aspiração traqueal com sistema aberto2, 3, 5, 6, 7, 8, 9, 10, 12. (Continuação ) Passo



11.

Com a mão não dominante, pegar a ponta da extensão do aspirador.

Manter uma mão livre para auxiliar no procedimento.

12

Conectar a sonda de aspiração na ponta da borracha sem contaminar a mão dominante. (Figura 13.4)

Fornecer pressão negativa necessária para realizar o procedimento. Evitar contaminação do sistema.

13.

Colocar o invólucro da luva estéril aberto sob o tórax do paciente.

Manter uma área estéril de apoio.

14.

Conferir o valor da saturação no oxímetro de pulso.

A saturação deve estar acima de 96%, com exceção dos casos em que a secreção está prejudicando a ventilação, e se não houver sua retirada não haverá melhora.

15.

Solicitar que o colega desconecte o aparelho/conexão do O2 do tubo/traqueostomia.

Evitar que o executante contamine o sistema de aspiração.

16.

Pinçar a sonda de aspiração e introduzir no tubo/ traqueostomia. (Figura 13.5) Traqueostomia: introduzir aproximadamente 10 cm. Tubo traqueal: introduzir por volta de 25 cm.

Introduzir em excesso a sonda pode causar reflexo vagal e lesão de mucosa.

17.

Tracionar 1 a 2 cm a sonda de aspiração caso o paciente apresente tosse e soltar a pinça

Indicar que a sonda tocou na parede da traqueia e liberar a pressão negativa.

18.

Retirar a sonda realizando movimento de rotação com indicador e polegar. (Figura 13.6)

Garantir retirada do máximo de secreção possível sem causar lesão na traqueia.

19.

Realizar aspiração com tempo máximo de desconexão de 15 segundos.

Evitar hipóxia por tempo prolongado de desconexão.

20.

Reconectar o aparelho.

Ofertar suporte ventilatório.

21.

Realizar pós-oxigenação.

Estabilizar o paciente.

22.

Avaliar saturação e frequência cardíaca.

Avaliar efeitos da supressão do suporte ventilatório.

23.

Realizar o procedimento quantas vezes necessário.

Garantir retirada de secreções da prótese a via aérea pérvia.

24.

Lavar a extensão aspirando SF 0,9%.

Limpar a conexão para evitar colonização.

25.

Proteger a ponta da borracha com o invólucro da sonda de aspiração.

Evitar contaminação do sistema.

26.

Desprezar as luvas.

Evitar contaminação cruzada.

27.

Recolher o material utilizado.

Manter ambiente organizado. (Continua )


TABELA 13.2 Técnica para aspiração traqueal com sistema aberto2, 3, 5, 6, 7, 8, 9, 10, 12. (Continuação ) Passo



28

Lavar as mãos.

Evitar contaminação cruzada e infecção.

29.

Anotar em prontuário hora do procedimento e aspecto, quantidade e coloração da secreção aspirada.

Registro legal do procedimento realizado.

Equipamento de proteção individual – sentido horário: óculos de proteção, aven tal descartável, máscara, gorro masculino, gorro feminino. Figura 13.1



Figura 13.3



Aspiração de cavidade nasal.

Comando de pré-oxigenação.

Conexão da sonda de aspiração a extensão do vácuo. Figura 13.4

Figura 13.2






Preparação para a aspiração da prótese ventilatória. Figura 13.5



Considerar ainda as seguintes recomendações: a) Caso o paciente esteja recebendo dieta por sonda, suspender durante o procedimento para evitar refluxo e broncoaspiração. b) Os pacientes em estado grave, com instabilidade hemodinâmica ou parâmetros ventilatórios elevados só devem ser aspirados pelo enfermeiro ou fisio-

Figura 13.6

Realizando a aspiração da prótese



ventilatória.

terapeuta e sempre com ajuda de um colega, sendo avaliados previamente sobre a necessidade de aspiração. c) O calibre da sonda não deve ultrapassar 1/3 do diâmetro interno do tubo/ traqueostomia. d) A instilação de soro fisiológico 0,9% ou água destilada deve ser feita de acordo com a rotina de cada unidade.

TABELA 13.3 Material necessário para realizar a aspiração com sistema fechado. Sonda de aspiração sistema fechado específica para tubo oro/nasotraqueal ou TQT (Figura 13.7) Seringa de 10 ml com SF 0,9% 2 pares de luvas de procedimento Aspirador montado e testado

Figura 13.7

chado.

Sonda de aspiração sistema fe-




TABELA 13.4 Técnica de aspiração traqueal com sistema fechado2, 3, 5, 6, 7, 8, 9, 11, 12. Passo



1.

Lavar as mãos.

Evitar contaminação e infecção cruzada.

2.

Explicar o procedimento ao paciente.

Reduzir ansiedade de pacientes e familiares.

3.

Realizar aspiração de cavidade nasal e oral.

Diminuir risco de broncoaspiração.

4.

Desprezar a sonda e as luvas de procedimento.

Evitar infecção cruzada e contaminação do sistema.

5.

Iniciar procedimento de hiperoxigenação préaspiração. Conectar a extensão do aspirador na ponta distal da sonda de aspiração sistema fechado.

Minimizar hipoxemia induzida pela aspiração.

7.

Ligar o aspirador observando a graduação da pressão negativa.

8.

12.

Destravar a válvula de pressão que bloqueia a aspiração na ponta distal da sonda. Introduzir a sonda de aspiração no tubo/traqueostomia: Tubo orotraqueal: introduzir a sonda até coincidir a graduação da sonda com a da prótese traqueal. Traqueostomia: introduzir a sonda aproximadamente 10 cm. Apertar a válvula de pressão negativa e concomitantemente tracionar a sonda. Realizar aspiração com tempo máximo de 15 segundos. Realizar pós-oxigenação.

A pressão negativa necessária para realizar a aspiração não deve ultrapassar 150 mmHg para não causar danos à mucosa. Liberar pressão na sonda do sistema fechado de aspiração. Introduzir em excesso a sonda pode causar reflexo vagal e lesão de mucosa.

13.

Avaliar saturação e frequência cardíaca.

14.

Realizar o procedimento quantas vezes necessário.

15.

17.

Ao término da aspiração, lavar a sonda com soro fisiológico 0,9% conectando a seringa ao dispositivo proximal. Fechar a válvula de aspiração, desconectar a extensão do aspirador e ocluir a ponta da sonda e da extensão. Desprezar as luvas e recolher o material utilizado.

18.

Lavar as mãos.

Evitar contaminação cruzada e infecção.

19.

Anotar em prontuário hora do procedimento, aspecto, quantidade e coloração da secreção aspirada.

Registro legal do procedimento realizado.

6.

9.



Fornecer pressão negativa necessária para realizar procedimento.



10. 11.

16.

Aspirar secreção acumulada na prótese. Evitar hipóxia e instabilidade hemodinâmica. Estabilizar o paciente. Avaliar efeitos da aspiração sobre a ventilação e efeitos hemodinâmicos. Garantir retirada de toda secreção da prótese e via aérea pérvia. Evitar colonização da sonda.

Manutenção de adequada evitar contaminação do sistema. Manter ambiente organizado.


Aspiração subglótica Evidências indicam que a aspiração da secreção acumulada na região subglótica diminui a incidência de pneumonia associada à ventilação mecânica (PAV), porém não alteram tempo de permanência de uso de VM, tempo de internação em unidade de terapia intensiva e mortalidade. Para este procedimento foi desenvolvido um tubo traqueal especial que contém uma sonda de aspiração acoplada com uma saída para aspirar acima do “ cuff ”8, 13, 15.

Troca de traqueostomia A troca da traqueostomia pode ser realizada pelo enfermeiro, fisioterapeuta ou médico, aquele profissional com maior experiência, pois é um procedimento delicado que re-

quer habilidade. O médico plantonista ou responsável pelo paciente deve estar ciente do procedimento para intervir caso ocorra complicações. Como já foi dito anteriormente, a troca da cânula não deve ser feita rotineiramente, devendo ser evitada antes de sete dias pelo risco de perda do pertuito. Se for realmente necessário realizar a troca antes desse período, recomenda-se que o procedimento seja acompanhado de um cirurgião para intervir caso ocorra complicações. A troca pode ser necessária em caso de suspeita de obstrução, deslocamento ou saída da cânula, problemas no “ cuff ”, troca do tamanho ou do tipo de cânula 11, 16, 17. A troca de traqueostomia deve ser realizada através de técnica asséptica, devendo ser realizada por duas pessoas (troca da cânula de traqueostomia com fio guia) 18, conforme descrito no Tabela 13.5.

TABELA 13.5 Técnica para troca de traqueostomia com fio guia4, 8, 11, 16, 17, 18, 19, 20. Passo

Intervenção


1.

Informar ao paciente e familiares sobre o procedimento.

Minimizar efeito estressor do procedimento.

2.

Lavar as mãos.

Evitar contaminações e infecção cruzada.

3.

Colocar paramentação completa. (Figura 13.1 )

Proteção individual pelo risco de contaminação por gotículas.

4.

Aferir sinais vitais e oximetria de pulso.

Avaliar estabilidade hemodinâmica.

5.

Posicionar o paciente em decúbito dorsal com cabeceira a zero grau com um coxim sob os ombros, caso não haja contraindicação.

Expor a região cervical anterior.

6.

Ofertar O2 a 100%.

Prevenir hipóxia durante procedimento.

7.

Aspirar a cavidade oral com sonda de aspiração número 12 e luva de procedimento.

Evitar broncoaspiração.

8.

Limpar com soro fisiológico 0,9% e antisséptico a região cervical anterior e o óstio da traqueostomia.

Diminuir colonização bacteriana.

9.

Abrir o material em campo estéril.

Evitar contaminação (Continua )


TABELA 13.5 Técnica para troca de traqueostomia com fio guia4, 8, 11, 16, 17, 18, 19, 20. (Continuação ) Passo

Intervenção


10.

Calçar luvas estéreis e cortar a ponta do conector da sonda gástrica com a lâmina de bisturi. (Figura 13.8)

Facilitar passagem dentro da cânula de traqueostomia.

11.

Testar o cuff da cânula com 15 ml de ar e esvaziar completamente. Reserve. (Figura 13.9)

Averiguar se não há vazamentos ou deformidades.

12.

Lubrificar a cânula e a sonda gástrica com lidocaína gel.

Anestesia local. Auxilia no deslizamento da cânula.

13.

O profissional que auxiliará no procedimento deve retirar o colar da cânula que será trocada e desconectar o ventilador mecânico.

Evitar contaminação do material estéril.

14.

Inserir a sonda gástrica aproximadamente 15 cm dentro da cânula. (Figura 13.10)

Posicionar fio guia dentro da árvore brônquica.

15.

O profissional que auxiliará no procedimento deve esvaziar o cuff da cânula e deslizar a prótese para fora da traqueia enquanto o executor mantém a sonda gástrica como fio guia. (Figura 13.11)

Evitar contaminação do executante.

16.

Inserir a nova cânula utilizando a sonda gástrica como fio guia e retirá-lo após o posicionamento da nova cânula. (Figura 13.12)

Direcionar a nova prótese para dentro da traqueia evitando falso trajeto.

17.

Insuflar o cuff . (Figura 13.13)

Evitar broncoaspiração e escape de ar.

18.

Conectar a bolsa valva-máscara e ventilar.

Oferecer O2.

19.

Realizar inspeção do tórax e ausculta pulmonar.

Conferir posicionamento.

20.

Conectar ao aparelho de ventilação mecânica.

Retornar para ventilação de suporte.

21.

Realizar limpeza com soro fisiológico 0,9% da região cervical anterior e o óstio da traqueostomia.

Evitar infecção e complicações em ostoma.

22.

Fixar com novo colar.

Reduzir movimento da prótese e lesão por atrito em parede traqueal.

23.

Proteger com duas gazes de cada lado entre a cânula e a pele. (Figura 13.14)

Absorver secreção e líquido que podem drenar por óstio.

24.

Ajustar pressão no cuff entre 20 e 25 mmHg utilizando manômetro de cuff .

Evitar lesão por isquemia.

25.

Aferir sinais vitais e conferir oximetria de pulso.

Avaliar possibilidade de instabilidade hemodinâmica relacionada ao procedimento.

26.

Lavar as mãos.

Evitar contaminação de outros pacientes.

27.

Anotar em prontuário data, hora, profissional que realizou a troca, motivo da troca e intercorrências, se houveram.

Registro legal do procedimento.


Preparação da SNG para ser usada como fio-guia na troca de TQT. Figura 13.8



Figura 13.9



Teste do “cuff” da taqueostomia.

Introdução da SNG para servir de guia na troca da traqueostomia. Figura 13.10



Retirada da traqueostomia man tendo o fio-guia. Figura 13.11




Inserção da nova traqueostomia utilizando o fio-guia. Figura 13.12



Figura 13.13



queostomia.

Insuflação do “cuff” da nova tra-

Fixação da traqueostomia e pro teção do ostoma. Figura 13.14



Técnica de troca de traqueostomia com fio guia. Figura 13.15




Recomendações importantes a serem consideradas4, 16, 17, 18: a) Colocar a sonda gástrica para drenagem em caso de alimentação por esta via ou manter jejum por pelo menos 4 horas antes de realizar a troca. Nem sempre é possível aguardar um período de jejum, pois a troca em razão de obstrução ou problemas no cuff deve ser imediata. b) Na troca da cânula podem ocorrer complicações como falso trajeto, perda do pertuito, enfisema subcutâneo, lesão de traqueia e sangramento intenso. Se durante a introdução da nova cânula houver resistência, não se deve forçar sua introdução, devendo assim retirar a cânula, avaliar o percurso e tentar nova introdução. c) No caso de não conseguir proceder a reintrodução pode ser necessária a intervenção médica e intubação orotraqueal.

Uso de dispositivo bolsaválvula-máscara O dispositivo de bolsa-valva-máscara permite ventilação manual através de uma bolsa autoinflada e uma válvula unidirecional, podendo ser usada com máscara oronasal ou conectada a uma via aérea avançada (TOT, TQT, combitubo, máscara laríngea). As ventilações são realizadas com suprimento de oxigênio a 100% por meio de uma bolsa com reservatório que deve permanecer completa ou parcialmente distendida durante todo o ciclo respiratório 4, 21. Este dispositivo oferece ventilações com pressão positiva em situações de necessidade de suporte emergencial até a obtenção de uma via aérea definitiva. Nestas situações, oferecer ventilação adequada e oxigenação é primordial e prioritário.

Não é incomum profissionais sem experiência ou treinamento acreditarem que a prioridade deve ser realizar a intubação traqueal imediata, muitas vezes de forma inadequada, sem organização, o que pode causar hipoxemia, arritmias, sangramento e regurgitação em razão de tentativas subsequentes de intubação, que se tornam difíceis e podem levar o paciente a desenvolver complicações. Algumas técnicas simples de suporte para via aérea desempenham papéis importantes até a chegada de um profissional hábil em intubação12, 21, 22. A correta aplicação da ventilação com a bolsa-valva-máscara é uma habilidade desafiadora e requer treinamento. A adequada adaptação da máscara à face do paciente impede a entrada de ar ambiente e permite a manutenção de uma adequada pressão e oxigenação a cada ventilação. A ventilação com bolsa-valva-máscara pode causar no paciente distensão abdominal e ocorrência de vômito com consequente risco de broncoaspiração. Por este motivo a máscara indicada deve ser de material transparente, para que sejam visualizados secreções e vômito21, 23. As bolsas-valva-máscara apresentam, próximo à válvula unidirecional, um dispositivo de segurança para que durante seu uso não sejam oferecidas altas pressões inspiratórias23. Para aplicação adequada de ventilação com bolsa-valva-máscara recomenda-se que dois profissionais de saúde trabalhem juntos, um se posiciona na cabeceira do leito e realiza movimento de hipertextensão (se não houver contraindicação) com a cabeça do paciente e pressiona a máscara, estabelecendo um perfeito encaixe à face, cobrindo a boca e o nariz do paciente. Posiciona os dedos polegares na porção nasal da máscara e os dedos indicadores próximo


à porção oral, deixando os dedos na forma da letra “C”, os demais dedos, na forma da letra “E”, posicionam-se sobre a borda da mandíbula, a fim de puxá-la levemente para a frente, criando assim uma vedação hermética e elevando o queixo (mantendo a via aérea aberta). Em seguida, a bolsa é comprimida lentamente, por um segundo, pelo outro profissional. Ambos devem observar a elevação do tórax4, 21, 23. A frequência das compressões deve ser por volta de 14 a 20 por minuto para evitar causar distensão abdominal 12, 21, 22. O volume de oferta durante a compressão da bolsa deve ser calculado com base no peso do paciente, aproximadamente 8 ml por quilo. Porém, não é incomum ser ofertado um volume elevado por causa do tamanho das bolsas. Para evitar essas situações, é recomendado comprimir as bolsas de tamanho grande somente até a metade para ofertar um volume adequado23. Ao introduzir uma prótese invasiva pode ser utilizada a bolsa-valva-máscara, retirando a máscara do dispositivo e conectando direto na prótese. A frequência das compressões deve ser a mesma de quando utilizada com a máscara 4, 22. Toda equipe de enfermagem deve ser treinada para aplicação correta de ventilações com bolsa-valva-máscara e conhecer os modelos disponíveis em sua unidade, suas peças, sequência de montagem do dispositivo e formas de desinfecção e esterilização23.

próteses traqueais, que em sua porção distal contém um cuff que protege a via aérea de secreções, resíduos gástricos e do escape do ar para vias aéreas superiores. As complicações mais comuns causadas por este dispositivos são as estenoses e fístulas de traqueia, que ocorre em razão de altas pressões provocando processos inflamatórios, úlceras, infecção, isquemia e necrose. A pressão do cuff não deve exceder 25 mmHg sobre a parede da traqueia 12, 17, 24. Para avaliar a quantidade de ar que deve ser utilizado na insuflação do cuff para que não cause danos à traqueia, pode-se usar o método denominado volume mínimo de oclusão, onde injeta-se uma quantidade de ar lentamente no cuff (enquanto se realiza a ausculta na traqueia), que deve ser inflado pouco além do ponto onde não se escuta um vazamento de ar 4, 12. A melhor prática para medir a pressão do cuff é utilizando um manômetro, conhecido comumente como cuffômetro. Os materiais e técnica para medir a pressão estão demonstrados nas Tabelas 13.6 e 13.7.

TABELA 13.6 Materiais para medir a pressão do cuff Luva de procedimento

Mensuração da Pressão do cuff

Manômetro de cuff (cuffômetro)

A necessidade de um paciente utilizar ventilação mecânica leva à instalação de

Algodão com álcool 70%

.


TABELA 13.7 Técnica para medir a pressão do cuff Passo

Intervenção


1

Lavar as mãos e utilizar EPI.


1.

Posicionar o paciente em decúbito dorsal com a cabeceira em 30 graus.

Evitar refluxo gástrico e risco de broncoaspiração.

2.

Aspirar a cavidade oral.

Evitar risco de broncoaspiração.

3.

Conectar o aparelho ao válvula ABS do tubo traqueal.

Realizar medida.

4.

Avaliar no manômetro o valor da pressão: Menor que 20 mmHg: insuflar com a bomba de calibração até alcançar o nível desejado. Entre 20 e 25 mmHg: nível desejado. Maior que 25 mmHg: desinsuflar utilizando o botão de alívio de pressão.

Manter pressão de cuff entre 20 e 25 mmHg para evitar lesão de traqueia ou escape de ar.

5.

Desconectar o manômetro da válvula ABS e limpar o bico de conexão com álcool 70%.


6.

Lavar as mãos.


7.

Anotar em folha de registro a data, hora e pressão que foi mantida no cuff .

Registrar legalmente o procedimento.



 

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1. Jongerden IP, Rovers MM, Grypdonck MH, et al. Open and closed endotracheal suction systems in mechanically ventilated intensive care patients: a meta-analysis. Crit Care Med. 2007;35(1):260-70. 2. Lopes FM, López MF. Impacto do sistema de aspiração traqueal aberto e fechado na incidência de pneumonia associada à ventilação mecânica: revisão de literatura. Rev Bras Ter Intensiva. 2009;21(1):80-8. 3. Zeitoun SS, Barros ALBL, Diccini S, Juliano Y. Incidência de pneumonia associada a ventilação mecânica em pacientes submetidos a aspiração endotraqueal pelos sistemas aberto e fechado: estudo prospectivo - dados preliminares. Rev Latino-am Enfermagem. 2001;9(1):46-52.

4. Charlebois DL, Earven SS, Fisher CA, et al. Cuidado ao paciente: sistema respiratório. In: Morton PG, Fontaine DK, Hudak CM, et al. Cuidados críticos de enfermagem: uma abordagem holística. 8ª ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan; 2007:526-75. 5. Jelic S, Cunningham JA, Factor P. Clinical review: Airway hygiene in the intensive care unit. Crit Care. 2008;12(2):209. 6. Carvalho CRR, Toufen Junior C, Franca SA. III Consenso de ventilação Mecânica - Ventilação mecânica: princípios, análise gráfica e modalidades. J Bras Pneumol. 2007;33 Supl 2:54-70. 7. Jerre G, Beraldo MA, Silva TJ, et al. III Consenso Brasileiro de Ventilação Mecânica – Fisioterapia no Paciente sob Ventilação


Mecânica. J. Bras. Pneumol.. 2007; 33 supl 2: 142-50. 8. Brasil. Ministério da Saúde, Agência Nacional de Vigilância Sanitária - Infecção do trato respiratório: Orientações para prevenção de infecções relacionadas à saúde. Brasília: Ministério da Saúde; 2009:1-27. 9. Dreyer E, Zuñiga QGP. Ventilação mecânica. In: Cintra EA, Nishide VM, Nunes WA. Assistência de enfermagem ao paciente gravemente enfermo. 2ª ed. São Paulo: Atheneu; 2003:351-66. 10. Brett (Jennifer Alexander-Brett), Micek ST, Kollef MH. Critical care. In: Corey F, et al. The Washington manual of medical therapeutics. 33rd ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins; 2010:249-69. 11. Russel C. Providing the nurse with a guide to tracheostomy care and management. British Journal of Nursing. 2005;14(8):428-33. 12. Kaur S, Heard SO. Arway management and endotracheal intubation. In: Irwin RS, Rippe J. Irwin and rippe’s intensive care medicine. 6th ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins; 2008: p. 3-18. 13. DePew CL, McCarthy MS. Subglottic secretion drainage: a literature review. AACN Advanced Critical Care. 2007;18(4):366-79. 14 Iregui M, Kollef MH. Prevention of ventilator-associated pneumonia: selecting interventions that make a difference. Chest. 2002;121(3):679-68. 15. Lacherade JC, De Jonghe B, Guezennec P, et al. Intermittent subglottic secretion drainage and ventilator-associated pneumonia: a multicenter trial. Am J Respir Crit Care Med. 2010;182(7):910-7. 16. Maranhão AD, Henriques Filho GT, Herszenhorn T, et al. Traqueostomia. In: Guimarães

HP, Falcão LFR, Orlando JMC. Guia prático de UTI. São Paulo: Atheneu; 2008:99-10 17. Kopec SE, McNamee CJ. Tracheostomy. In: Irwin RS, Rippe J. Irwin and Rippe’s Intensive Care Medicine. 6th ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins; 2008:112-23. 18. Young JS, Brady WJ, Kesser B, Muilina D. Novel method for replacement of the dislodged tracheostomy tube: the nasogastric tub “guidewire” technique. J Emerg Med. 1996; 14 (2): 205-8. 19. Campos JRM, Andrade Filho LO, Cal RGR, et al. Traqueostomia aberta e percutânea. In: Knobel E. Condutas no paciente grave. 3ª ed. São Paulo: Atheneu; 2006:2141-56 20. Bizek KS. A experiência do paciente com a doença crítica. In: Morton PG, Fontaine DK, Hudak CM, Gallo BM. Cuidados críticos de enfermagem: uma abordagem holística. 8ª ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan; 2007:1226. 21. American Heart Association - Suporte Avançado de Vida em Cardiologia: livro do profissional de saúde. São Paulo: Produção editorial Prous Science; 2008:(Parte 4):19-118. 22. Barros O, Pego FAA, Gomes BFO. et al. Insuficiência respiratória aguda. In: Guimarães HP, Falcão LFR, Orlando JMC. Guia prático de UTI. São Paulo: Atheneu; 2008:599-610. 23. Silva LD, Enokibara MP. Procedimentos de enfermagem empregados no deficit ventilatorio. In: Silva LD, Pereira SRM, Mesquita AMF. Procedimentos de enfermagem: Semiotecnica do cuidado. Rio de Janeiro: MEDSI; 2004:69117. 24. Chiarantano CS, Maruoka PF, Fioretto JR. Intubação endotraqueal na UTI. In: Guimarães HP, Falcão LFR, Orlando JMC. Guia prático de UTI. São Paulo: Atheneu; 2008: 75-85.

O Enfermeiro e as Complicações da Ventilação Mecânica Gisele Torrente

A ventilação mecânica inverte a fisiologia normal ao instaurar uma pressão positiva durante a fase inspiratória. Essa inversão pode causar uma série de efeitos diferentes em aparelhos e sistemas que repercutirão como verdadeiras complicações1. Dentre várias, a que apresenta maior morbidade são as infecções, principalmente as pneumonias associadas a VM (PAV). Quando atreladas à gravidade da doença de base do paciente e à resistência bacteriana as PAV podem aumentar consideravelmente a mortalidade dos pacientes sob ventilação mecânica 2, 3, 4, por este motivo, abordaremos esta complicação de forma mais consistente no capítulo 15, que explana as ações de enfermagem na Prevenção das Pneumonias Associadas à Ventilação Mecânica. As complicações podem se apresentar do paciente ao ventilador, com impacto diferenciado nas modalidades de VNIPP e VM, sendo que entre as principais vantagens da VNIPP estão a redução das complicações da própria intubação, como traumas nas vias aéreas superiores e PAV. Contudo, esses pacientes podem: apresentar lesão de pele, necessitar de intubação, apresentar hipersecreção nas VAS, torpor, agitação psicomotora e piora da doença de base2. Na VM, as complicações permeiam outros sistemas além do respiratório como: neurológico, cardiovascular, tegumentar, gastrointestinal e hepático 5. Neste capítulo faremos a divisão didática para explanação das complicações que podem ocorrer durante o procedimento, durante a VM e após a VM para o paciente, não descartando os problemas com o ventilador 1. A redução das complicações visa manter oxigenação e ventilação adequadas, diminuindo as repercussões hemodinâmicas deletérias, evitando volutrauma e barotrauma, toxicidade pelo oxigênio e hipoxia tissular.

14 o l u t í p a c

Complicações relacionadas a VNIPP As complicações mais frequentes são menores e provocadas pela máscara e pelo nível de pressão ou fluxo aéreo liberados pelo ventilador. Dor, eritema, ulceração na base do nariz e necrose de pele (10%), em seguida temos a obstrução, coriza nasal e irritação conjuntival além dores no ouvido e na região sinusal6. 121


TABELA 14.1 Complicações com o paciente em VNIPP1, 7. Complicações Relacionado à máscara: Desconforto Eritema facial Claustrofobia Ulceração da ponta do nariz “Rash ” acneiforme

Mecanismo da lesão 

 

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

Conduta de enfermagem

Pela pressão da máscara na face Fluxo aéreo liberado pelo ventilador

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Relacionados à pressão ou ao fluxo Obstrução nasal Dor no ouvido ou sinusal Ressecamento oronasal Irritação ocular Distensão gástrica



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Fluxo aéreo liberado pelo ventilador

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  

  

Vazamento Pneumonia Hipotensão Pneumotórax



Posicionamento ou fixação inadequado da máscara 

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Roncoaspiração, colonização, defesas pulmonares comprometidas, Débito cardíaco diminuído devido aumento da pressão intratorácica; Pressões positivas aumentadas



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 



 

Mecanismo de tosse ineficaz

Complicações da VM Uma vez indicada, a VM deflagra uma série de intervenções inerentes ao tratamento, desde o momento da Intubação Orotraqueal até a extubação ou realização

Instilar na mucosa ocular e nasal SF0,9% Orientar que o paciente respire pelo nariz Nas dores é indicado ajustar melhor a máscara e reduzir a pressão inspiratória excessiva Na distensão gástrica está indicado uso de medicamento associado a diminuição da pressão inspiratória abaixo de 20 cm H20

Conferir fixação e posicionamento da mascar Trocar tipo da máscara



Acumulo de secreção

Ajustar a máscara Usar curativo em locais da interface máscara paciente (esparadrapo, placa hidrocoloide) Orientar previamente a instalação da máscara quanto a possíveis sensações de ansiedade Avaliar com frequência a pele e mudar a posição da máscara.

Utilizar rigorosamente condutas de prevenção de infecção. Manter cabeceira a 30 °(exceto quando contraindicado). Acompanhar alterações dos parâmetros clínicos e laboratoriais. Acompanhar SSVV Avaliar resposta a drogas vasoativas. Realizar exame físico direcionado. Avaliar parâmetros do aparelho de ventilação mecânica, Preparar material para drenagem de tórax. Atentar para alterações de padrão respiratório, saturação e alarmes do aparelho de VM.

Aspirar cavidade oral, nasal quando inevitável

de eventual traqueostomia. Em cada etapa, complicações podem ocorrer por efeito direto da própria VM, por procedimentos necessários e inevitáveis, como a inserção de próteses de via aérea, uso de sedativos, uso de sondas e nutrição enteral 8.

123 O Enfermeiro e as Complicações da Ventilação Mecânica

TABELA 14.2 Complicações com o paciente em VM1, 7. Complicações

Mecanismo da lesão

Condutas de enfermagem

Falha na técnica de intubação e/ou propedêutica respiratória Ausência de volume de ar nos alvéolos evolui para colabamento da estrutura.

Exame físico direcionado ao aparelho respiratório Atentar para níveis de saturação Preparar material para drenagem de tórax Preparar material para reposicionamento do TOT Manter material de intubação preparado

Exteriorização do TOT

É a movimentação do TOT sem sua completa saída. Normalmente acontece por força externa, tosse do paciente ou cuff perfurado

Avaliar escape de ar ao redor da cânula Checar a posição do TOT após procedimentos com o paciente: banho, fisioterapia, mudança de decúbito, troca de fixação, curativos, realização de diagnóstico por imagem e demais procedimentos

Obstrução do TOT

O paciente pode “morder” o TOT quando não está bem sedado

Avaliar nível responsividade, nível de consciência, checando infusão da sedação Aspirar cavidade oral e/ou TOT sempre que necessário conforme

Sistema respiratório Migração do TOT (intubação seletiva) Pneumotórax Atelectasia

Mordedura Secreção

Acotovelamento

Acúmulo de secreção e falta de aspiração das secreções oro traqueais podem ocluir o lúmen do TOT Má conexão, peso das traqueias do ventilador podem promover a dobra do TOT

Pneumotórax

Aumento da pressão positiva Complacência pulmonar diminuída (DPOC) Volume aumentado

Conhecer os sinais e sintomas da apresentação do pneumotórax correlacionando com possíveis doenças de base Exame físico direcionado ao aparelho respiratório Atentar para níveis de saturação Preparar material para drenagem de tórax Acompanhar resultados de radiografia de tórax

Barotrauma

Idem ao pneumotórax

Atentar para níveis de saturação como no caso do pneumotórax

Broncoespasmo

Doença de base (asma) Uso de medicamentos e instilação de solução hipertônica no TOT para aspiração

Avaliar alarmes do ventilador Exame físico direcionado ao aparelho respiratório

(Continua )


TABELA 14.2 Complicações com o paciente em VM1, 7. (Continuação ) Complicações

Mecanismo da lesão


Diminuição do drive respiratório

Doença de base (Guillain Barré, esclerose múltipla, miastenia) Sedação inadequada para o tipo de ventilação

Checar dosagem da sedação Avaliação neurológica (piora na doença de base) Aplicar escala de sedação

Lesão por toxicidade do O2

Aumento da permeabilidade capilar pulmonar.

Avaliar gasometria. Acompanhar parâmetros ventilatórios e oximetria de pulso.

Traqueomalacia

Trauma na intubação Pressão do cuff aumentada Intubação prolongada

Monitorar a data de inserção da prótese aérea Mensurar a pressão do cuff .

Fístula broncopleural

Aumento das pressões positivas.

Conhecer os sinais e sintomas da apresentação da fístula broncopleural correlacionando com possíveis doenças de base Exame físico direcionado ao aparelho respiratório Atentar para níveis de saturação Preparar material para drenagem de tórax Acompanhar resultados de radiografia de tórax

Hipersecretividade

Mecanismo de tosse ineficaz

Aspirar VAS, TOT e cavidade oral sempre que necessário

Aumento da compressão intracraniana (PIC)

Aumento da compressão torácica causa diminuição do retorno venoso cerebral

Manter cabeceira elevada a 30° Avaliar parâmetros ventilatórios Atentar para parâmetros ventilatórios elevados Avaliar monitorização invasiva (PIC, Pressão de Perfusão Cerebral (PPC) e Pressão Arterial Média (PAM)) se disponíveis Monitorar parâmetros de sinais vitais Avaliação neurológica pontual

Diminuição da compressão de perfusão cerebral

Aumento da PIC Diminuição do débito cardíaco e consequentemente do fluxo sanguíneo cerebral

Avaliação neurológica pontual Avaliar monitorização invasiva (PIC, Pressão de Perfusão Cerebral (PPC) e Pressão Arterial Média (PAM) se disponíveis Detectar sinais precoces de Hipertensão Intracraniana (HIC)

Sistema Neurológico

(Continua )



Mecanismo da lesão


Efeitos neuropsicológicos

Diversos fatores desencadeiam, entre eles a angústia psicológica, ansiedade, depressão, confusão e psicose podem ser causados por dor, impossibilidade de comunicação, medicamentos, privação do sono.

Implementar protocolo de desmame multiprofissional

Hipomotilidade

Uso de sedação e o repouso absoluto diminuem o peristaltismo intestinal, podendo ocasionar obstipação intestinal

Exame físico abdominal Avaliar eliminações fisiológicas

Distensão abdominal

Idem ao mecanismo de hipomotilidade Transtornos eletrolíticos.

Exame físico abdominal Avaliar débito da SNG ou SOG Presença vômitos Avaliar Pressão Intrabdominal (PIA)

Úlceras

Presença de SNG por tempo indeterminado Acúmulo de H+ Estresse

Troca da fixação da SNG ou SNE Introdução de alimentação precocemente

Alterações na hemodinâmica renal. Aumento da concentração de hormônio antidiurético (ADH) Alteração na atividade da reninaangiotensina-aldosterona. Diminuição da secreção do fator natriurético atrial

Monitorar valores de ureia, creatinina, bicarbonato, eletrólitos Realizar balanço hídrico diário Monitorizar estado de hidratação em relação ao exame clínico (ausculta pulmonar e viscosidade de secreções pulmonares) Avaliar o peso do paciente diariamente Acompanhar valores de Pressão Venosa Central (PVC)

Alterações na perfusão hepática e dificuldade da drenagem venosa e biliar pela utilização da PEEP elevada levam a hiperbilirrubinemia e elevação de enzimas hepáticas

Monitorar valores das enzimas hepáticas (TGO, TGP, bilirrubinas)

Manutenção do decúbito dorsal por longos períodos causam pressões maiores que 35 mmHg nos capilares da região, diminuindo perfusão tecidual, causando isquemia e necrose.

Realizar mudança de decúbito e hidratação da pele Utilizar colchão antiescara Realizar inspeção diária da pele Aplicar placa (curativos) de proteção se necessário (Continua )

Sistema renal Retenção de água e sódio

Sistema hepático Alteração de função hepática

Sistema tegumentar Úlceras por pressão sacral



Mecanismo da lesão


Úlceras por pressão auricular

Atrito excessivo da fixação com o pavilhão auricular

Usar dispositivos adequados para fixação do TOT Avaliar diariamente pontos de contato Aplicar placa (curativos) de proteção se necessário

Úlceras por pressão occipital

Não movimentação da cabeça mantendo-a por muito tempo acompanhando o decúbito dorsal

Realizar inspeção diária da região Realizar mudança da cabeça concomitante a mudança de decúbito

Diminuição do débito cardíaco

Alteração na pressão intratorácica causada pela pressão positiva diminui retorno venoso e consequentemente débito cardíaco

Monitorar parâmetros de sinais vitais e hemodinâmicos se disponíveis: PAM, PVC, pressão artéria pulmonar (PAP), débito cardíaco (DC) Avaliar efeitos hemodinâmicos do início da ventilação com pressão positiva Avaliar parâmetros do aparelho de ventilação mecânica Avaliar efeitos das alterações dos parâmetros ventilatórios (pressão inspiratória, volume corrente, PEEP, concentração de oxigênio) sobre os parâmetros hemodinâmicos e de oxigenação Realizar exame físico direcionado

Hipotensão

Diminuição do débito cardíaco Efeito reflexo de sedativos

Idem à diminuição do débito cardíaco. Avaliar resposta a drogas vasoativas. Avaliar nível de sedação aplicando escala específica Avaliar resposta à reposição hídrica

Arritmias

Alcalose ou acidose que agravam transtornos metabólicos (K+, Ca, MG) prévios Reflexo vaso vagal durante o ato de aspiração Hipoxemia

Atentar para alterações eletrocardiográficas da monitorização cardíaca contínua. Conferir valores de alarmes e manter ativados Realizar eletrocardiograma

Uso de drogas vasoativas

Avaliar resposta a antiarrítmicos Avaliar efeitos hemodinâmicos durante episódios de arritmia Manter carro de urgências próximo do leito

Sistema cardiovascular

Sistema cardiovascular Arritmias

(Continua )



Mecanismo da lesão


Sinusite/Faringite

Supressão dos mecanismos de defesa levando à colonização e posterior infecção.

Utilizar rigorosamente condutas de prevenção de infecção e segurança do paciente Utilizar manipulação asséptica para manipulação da via aérea artificial Instilar na mucosa nasal SF0,9% Realizar higiene oral frequente com uso de solução a base de clorexidina Avaliar aspecto de secreções nasais e orais a cada aspiração. Acompanhar exames laboratoriais (Hemograma) Realizar curva de térmica Instalar sondas gástricas por via oral em casos de uso por longo período

Traqueobronquite

Quebra da barreira de proteção pela introdução de prótese ventilatória Inibição de reflexo de tosse em razão de sedativos, causando acúmulo de secreções com consequente colonização e posterior infecção Nas traqueostomias, infecção no estoma levam ao colonização traqueobrônquica. Acúmulo de secreções acima do cuff

Utilizar rigorosamente condutas de prevenção de infecção e segurança do paciente Utilizar manipulação asséptica para manipulação da via aérea artificial Acompanhar exames laboratoriais (Hemograma) Realizar curva térmica Avaliar aspecto de secreções traqueais a cada aspiração. Avaliar fatores de risco para desenvolvimento de infecções (idade, estado nutricional, doenças preexistentes, tempo de prótese ventilatória, tempo de VM) Realizar aspiração subglótica Manter prótese ventilatória com fixação de forma firme e segura

Pneumonia

Broncoaspiração Inibição de reflexo de tosse em razão de sedativos, causando acúmulo de secreções com consequente colonização e posterior infecção Infecção do ostoma da traqueostomia

Idem a Traqueobronquite Utilização de sondas enterais para alimentação Manter a prótese com pressão do cuff até 25 mmHg

Sistema imunológico

Complicações com o ventilador Complicações associadas à VM variam de falhas da máquina, montagem incorreta do circuito a imprudência do operador.

As falhas relacionadas ao mau funcionamento podem ser evitadas através de elaboração de protocolos e check-list para montagem e testes antes da instalação do aparelho no paciente. A manutenção preventiva deve ser realizada por


técnico treinado e conforme as orientações do fabricante. O disparo de qualquer alarme deve ser prontamente inspecionado quanto à sua causa e deve permanecer ativado, pois o mesmo indica alterações nos parâmetros básicos determinados. Tais ajustes devem levar em consideração a gravidade do paciente e os parâmetros preestabelecidos.

O sistema de umidificador ativo deve ser avaliado, e a troca da água destilada deve ser realizada conforme rotina da unidade, levando em consideração as normas de controle de infecção. Todas estas complicações podem ser minimizadas ou eliminadas se os pacientes em suporte ventilatório estiverem sob constante vigilância da equipe e as normas de segurança e controle de infecção forem cumpridas rigorosamente7, 9.

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1. K lamburg J, de Latorre FJ, Masclan JR. Complicações da ventilação mecânica. In: Net, Benito S. Ventilação mecânica. 3ª ed. Revinter; 2002:213-21. 2. Holanda MA, Oliveira CH, Rocha EM, et al. Ventilação não-invasiva com pressão positiva em pacientes com insuficiência respiratória aguda: fatores associados à falha ou ao sucesso. J Pneumol. 2001;27(6):301-9. 3. Teixeira PJZ, Hertz FT, Cruz DB, et al. Pneumonia associada à ventilação mecânica: impacto da multirresistência bacteriana na morbidade e mortalidade. Jornal Brasileiro de Pneumologia. Nov/Dez 2004;30(6):540-8 4. Brasil. Ministério da Saúde, Agência Nacional de Vigilância Sanitária – Infecção do trato respiratório: Orientações para prevenção de infecções relacionadas à saúde. Brasília: Ministério da Saúde; 2009:1-27. 5. Dreyer E, Zuñiga QGP. Ventilação mecânica. In: Cintra EA, Nishide VM, Nunes WA. Assistência de enfermagem ao paciente gravemente enfermo. 2ª ed. São Paulo: Atheneu, 2003;351-66.

6. Reis MAS. Técnicas de assistência respiratória. In: Couto RC, Botoni FA, Serufo JC, et al. Ratton: Emergências médicas e terapia intensiva. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan; 2005:276-91. 7. Charlebois DL, Earven SS, Fisher CA, et al. Cuidado ao paciente: sistema respiratório. In: Morton PG, Fontaine DK, Hudak CM, et al. Cuidados críticos de enfermagem: uma abordagem holística. 8ª ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan; 2007:526-75. 9:540-8 8. Sousa MAS, Eisenburg AF – Complicações da VM, em: Couto RC, Botoni FA, Serufo JC et al - Ratton: Emergencias Medicas e Terapia intensiva. Rio de Janeiro, Guanabara Koogan, 2005; 8-19. 9. Hubmayer RD, Irein RS – Mwchanical Ventilation Part I: Invasive, em: Irwin RS, Rippe J – Irwin and Ripper’s Intensive Care Medicine. 6 ed. Philadelphia, Lippincoff Williams & Wilkins, 2008; 643-658.

Cuidados de Enfermagem na Prevenção das PAV Giane Zupellari dos Santos Melo

As Pneumonias associadas ou relacionadas à assistência de saúde (PAAS) são algumas das infecções mais comuns adquiridas por adultos quando internados em Unidades de Terapia Intensiva (UTI) 1. No Brasil, a sua incidência em pacientes adultos é estimada entre sete e 46 casos em cada 1000 internações, com prevalência que varia entre 10% a 65% 2. A PAV é uma forma de pneumonia associada aos serviços de saúde, que acomete pacientes submetidos à ventilação mecânica. Segundo o Ministério da Saúde, dados levantados no Estado de São Paulo demonstram que a incidência de PAV foi de 16,25 casos por 1000 dias de uso de ventilador Mecânico em UTI de adultos, chegando a 21,06 casos por 1000 dias de ventilador em UTI coronarianas 3. A PAV é definida como aquela que se desenvolve em 48 a 72 horas após a intubação traqueal e início da VM. São classificadas como precoce (até 96 horas), geralmente decorrentes da aspiração da orofaringe ocorrida durante o procedimento de intubação, e tardia (após 96 horas) quando os casos são relacionados à própria VM, sendo secundários às colonizações das vias aéreas superiores e à aspiração pulmonar das secreções contaminadas 4, 5. Fatores como extremos de idade, severidade da doença de base, presença de neoplasias, choque, uso prévio de antimicrobianos ou terapia antimicrobiana inapropriada e tempo prolongado de intubação são considerados determinantes para o aumento do risco das PAV 6. A inoculação do microrganismo na área previamente estéril surgira principalmente por meio de procedimentos como aspiração de secreções de orofaringe, colonização do trato digestivo e utilização de materiais, medicamentos e equipamentos contaminados (Figura 15.1). O paciente em ventilação mecânica terá o risco aumentado para aquisição de pneumonia, principalmente por três fatores: diminuição da defesa imunológica; contaminação de vias aéreas através de matérias e equipamentos e resistência antimicrobiana 3. Diante destes fatos, é vital para a garantia da qualidade da assistência prestado ao paciente em VM, que a equipe de enfermagem tenha conhecimento e aplique os cuidados necessários para a prevenção das infecções associadas à ventilação mecânica.

15 o l u t í p a c

129


Doenças pré-existentes

Uso de Procedimentos Cirurgias antimicrobianos invasivos

Contaminação de materiais e equipamentos

Contaminação cruzada

Esterilização e desinfecção inadequada de artigos Colonização orofaríngea

Colonização gástrica

Contaminação de águas e soluções

Inalação

Aspiração

Bacteremia

Aerossóis contaminados

Baixa das defesas pulmonares

Translocação

Pneumonia Hospitalar

Patogênese de Pneumonia Associada a Serviços de Saúde Fonte: “COFFIN SE et al 2008.” Figura 15.1



Em 2004, o CDC (Centers for Disease Control and Prevention), atualizou, ampliou e substituiu a versão de 1997 das diretrizes de prevenção da pneumonia associada aos serviços de saúde7. Neste mesmo ano, a ATS (American Thoracic Society) apresentou a atualização do consenso para pneumonia hospitalar em adultos8. Utilizando este mesmo critério, a ANVISA (Agencia Nacional de Vigilância Sanitária) lançou, em 2009, um manual que trata da prevenção das infecções do trato respiratório3. Com base nestes três documentos, indicamos as principais recomendações e estratégias para a prevenção das pneumonias associadas à ventilação mecânica 3, 7, 8.

As recomendações citadas nos documentos supracitados foram baseadas em evidências científicas experimentais, clínicas ou epidemiológicas que as classificam em categorias ou níveis, dependendo do órgão que a cita, no caso das diretrizes do CDC, as categorias vão de IA, passando por IB, IC e II até não recomendada/ questão não resolvida. Já o consenso da ATS, classifica as recomendações em Nível I – alto; Nível II – moderado; e Nível III – Baixo. A AN VISA utiliza o termo “fortemente recomendado” para classificar as recomendações de maior impacto para a prevenção das PAV e recomenda medidas gerais e outras medidas de prevenção, trazendo ainda os principais

131 Cuidados de Enfermagem na Prevenção das Pav

cuidados no processamento dos materiais de assistência ventilatória 3, 7, 8. Consideraremos as principais recomendações de interesse para prevenção e controle das PAV pela enfermagem, citadas pelos dois órgãos internacionais, considerando suas categorias e níveis, conforme classificações da Tabela 15.1. Serão destacadas também as recomendações citadas pela ANVISA.

Principais recomendações para controle das PAV a serem aplicadas pela equipe de enfermagem Capacitação da equipe de saúde para prevenção das PAV A recomendação de capacitação da equipe de saúde e seu envolvimento na prevenção

das PAV é indicada pelo CDC como categoria IA, pela ATS como Nível I e citada pela ANVISA como uma das principais medidas gerais de prevenção da PAV, devendo o treinamento da equipe de saúde ser continuo e contemplar todas as categorias de acordo com seu nível de responsabilidade na cadeia epidemiológica de prevenção das PAV 3, 7, 8. Um assunto que não pode ser esquecido e deve ser considerado como primordial na capacitação da equipe é a higienização das mãos. Apesar de o ato de lavar as mãos ser comprovadamente um aliado importante no combate às infecções, desde as primeiras pesquisas na área, realizadas por pioneiros, como Semmelweis e Holmes, nos anos 40 do século XVIII 9 até os dias atuais, estudos comprovam que esta prática não é adotada rotineiramente pela maioria dos componentes da equipe de saúde, quando se refere a cuidados com o paciente em VM10, 11.

TABELA 15.1 Sistema Classificatório das Recomendações para Prevenção das Pneumonias Associadas aos Serviços de Saúde, segundo CDC e ATS7, 8. Centers for Disease Control and Prevention

American Thoracic Society

Categoria IA

Fortemente recomendada, fortemente apoiada em estudos experimentais, clínicos e epidemiológicos

Nível I Alto

Evidenciado por estudos randomizados

Categoria IB

Fortemente recomendada, apoiada em alguns estudos experimentais, clínicos e epidemiológicos

Nível II Moderado

Evidenciado por estudos não randomizados

Categoria IC

Necessárias para a execução, estipuladas em regulamentos

Categoria II

Sugerida para Implementação, apoiada em estudos epidemiológicos sugestivos

Nível III Baixo

Evidenciado em estudos de caso e opiniões de peritos

Não recomendada/ questão não resolvida

Evidências insuficientes Não existe consenso sobre a eficácia


Vigilância Epidemiológica das PAV A vigilância epidemiológica das PAV é citada tanto pelo CDC, quanto pela ATS, como categorias IB e Nível II consecutivamente, também é considerada uma medida importante pela ANVISA3, 7, 8. Deve ser realizada com o intuito de se manter monitorização contínua do perfil epidemiológico das infecções da unidade e detectar antecipadamente possíveis surtos de infecção12. Os dados devem ser apresentados à equipe e a gestores de saúde, bem como aos órgãos de controle Municipal, Estadual e Federal através de taxas pré-estabelecidas pela unidade (eg: número de pacientes com PAV/ Mês; PAV/100 dias de internação; PAV/1000 dias de VM). Os três documentos fazem referência sobre a importância de se realizar o levantamento do coeficiente de sensibilidade aos antimicrobianos com definições dos padrões de susceptibilidade antimicrobiana e de se associar às taxas de PAV encontradas com medidas de prevenção da infecção 3, 7, 8. Ressaltamos que na diretriz do CDC, a vigilância das PAV através de cultura rotineira de materiais ou equipamentos ventilatórios não é recomendada. Esta recomendação é considerada pelo órgão como categoria II 7.

Cuidados para Prevenção da Transmissão de Microrganismos no Pacientes com VM Para o melhor entendimento dos leitores, separamos este item em três partes, conforme sequência a seguir:

Materiais e Equipamentos O manual da ANVISA e a diretriz do CDC destacam a importância dos cuidados no

processamento de materiais e equipamentos ventilatórios. O consenso da ATS não traz referências quanto a este assunto 3, 7. Buscamos adaptar os cuidados com o processamento destes materiais segundo a Sociedade Brasileira de Enfermeiros de Centro Cirúrgico, Recuperação Anestésica e Centro de Material e Esterilização (SOBECC), considerando ainda a categoria da recomendação segundo o CDC e ANVISA. O CDC recomenda como categoria IA que seja realizada limpeza criteriosa de materiais e equipamentos a serem desinfetados e esterilizados7. A limpeza do material consiste na remoção da carga microbiana de um artigo através da retirada de sujidades visíveis, sendo uma etapa essencial e indispensável para o sucesso do processamento de materiais ou equipamentos, sejam estes críticos, semi-críticos ou não-crítico14. A esterilização e desinfecção de materiais são recomendadas como categoria IA pelo CDC7. Devendo sempre ser considerada como melhor opção a esterilização por vapor saturado sob pressão ou desinfecção de alto nível por calor úmido em temperaturas superiores a 70°C por 30 minutos. Outros métodos de esterilização, como óxido de etileno, plasma de peróxido de hidrogênio ou vapor de baixa temperatura e formaldeído devem ser considerados como alternativa de processamento de materiais termosensíveis6. Na ocorrência de desinfecção química, dar prosseguimento ao processo com o enxágue criterioso do material com água, de preferência estéril, sendo que, na falta desta, usar água filtrada (uso de filtro de 0,2 mm), com posterior enxágue do material em álcool 70% e secagem com ar comprimido (recomendação IB – CDC) 7. Considerar a importância da utilização de invólucros adequados para uma este-


rilização bem sucedida, bem como para manutenção de materiais após desinfecção. No caso da desinfecção, deve-se ainda tomar cuidados adicionais no momento de embalar, para não contaminar o material já processado (recomendação IA – CDC)7. Na Tabela 15.2, demonstramos a classificação dos materiais e equipamentos conforme nível de contaminação e conduta de processamento. Listamos a seguir algumas recomendações consideradas como cuidados com materiais e equipamentos que, no entanto, não estão diretamente ligadas ao processamento dos mesmos. a) Não promover desinfecção e esterilização rotineira dos maquinários internos dos ventiladores (categoria II) 7. b) Não trocar sistematicamente o circuito do ventilador, fazê-lo somente na presença de sujidades e mau funcionamento do equipamento. Esta medida é recomendada pela ANVISA e entra na categoria IA do CDC3, 7. Outros estudos corroboram com esta afirmativa e espe-

cificam que não existe consenso sobre o tempo máximo de uso15, 16. c) A ATS (nível II) e o CDC (categoria IB) recomendam que, periodicamente, se descarte o acúmulo de líquido condensado no circuito do ventilador. Este procedimento deve ser realizado com o máximo de cuidado, não permitindo que o condensado retorne para o paciente7, 8. d) Segundo o CDC, ATS e ANVISA, não existe consenso definido sobre o uso de filtros trocadores de calor e umidade – HME (umidificador passivo) e a sua influência na diminuição das PAV, sendo assim, a vantagem no uso do dispositivo se deve principalmente pela facilidade de manuseio do sistema. Esta recomendação permanece como questão não resolvida para o CDC, porém é recomendada como Nível I para o ATS3, 7, 8. O CDC recomenda que, no caso de serem utilizados, as trocas do HME devem ser realizadas quando ocorrer falhas mecânicas no dispositivo ou na presença de sujidades (categoria II) 7.

TABELA 15.2 Classificação de Artigos por Risco de Contaminação3, 6. Classificação

Materiais e equipamentos

Conduta de processamento

Critico

Utilizados em procedimentos invasivos com penetração em pele ou mucosas do paciente (eg. Tubo endotraqueal e traqueostomias)

Esterilização por vapor saturado sob pressão (termorresistentes) ou óxido de etileno, plasma de peróxido de hidrogênio ou o vapor de baixa temperatura e formaldeído (termosensiveis) Utilização de material descartável

Semi-critico

Entram em contato com a pele não íntegra e mucosa íntegra (eg. Circuitos respiratórios, inaladores e umidificadores)

No mínimo desinfecção de alto nível ou esterilização. Quando o material for termorresistente, recomenda-se a esterilização por vapor, com o intuito de diminuir custo e facilitar o armazenamento

Não críticos

Entram em contato com pele íntegra do paciente ou aqueles que não entram em contado em ele (eg. oxímetros de pulso)

Processo de limpeza ou desinfecção, dependendo do uso a que se destina ou do último uso realizado


e) O uso de água estéril como fluido do umidificador aquecido é uma recomendação de categoria II do CDC, o que sugere que deve ser uma medida implantada como rotina da unidade. f) Umidificadores de oxigênio, incluindo máscara e tubo T, devem ser trocados quando apresentarem falha no sistema ou contaminação visível (categoria II). g) No uso de inaladores, é recomendada a realização de desinfecção de alto nível entre procedimentos em um mesmo paciente (categoria IB), utilização de líquido estéril para inalação (categoria IA), se possível utilizar medicamentos aerossóis em dose única (categoria IB). h) Dispositivos utilizados para a fisioterapia respiratória devem ser submetidos à desinfecção de alto nível (categoria IB) 7.

Pessoas A contaminação de paciente através de pessoas está vinculada principalmente a mãos de profissionais de saúde, sendo assim, a lavagem correta das mãos é uma medida imprescindível para a prevenção das PAV. A ANVISA recomenda a utilização do seu guia para higienização das mãos, disponível em: www.anvisa.gov.br. Esta recomendação é considerada como categoria IA pelo CDC3, 7. Devem ser adotadas precauções, como de contato e padrão, principalmente o uso de EPIs (Equipamentos de Proteção Individual), como forma de minimizar a transmissão de microrganismos de pessoa a pessoa. Em se tratando do uso de EPIs, o CDC traz como recomendação, de categoria IA, que se deve fazer uso de luvas no manuseio de secreções respiratórias ou ao manusear materiais contaminados com secreções respiratórias. O CDC recomenda também, como categoria

IA, que se realize troca das luvas e lavagem das mãos entre procedimentos em pacientes diferentes; entre contato com objetos e superfícies contaminadas com secreções de um paciente e o procedimento em outro paciente; e entre procedimentos diferentes em parte diferentes do trato respiratório no mesmo paciente7.

Procedimentos Os procedimentos invasivos são os que promovem maior risco de contaminação do paciente. Diante deste fato, tanto a AN VISA, quanto a CDC (categoria II) e a ATS (nível I), recomendam, sempre que possível, que a ventilação mecânica não invasiva deve ser preferida à invasiva. Os três órgãos recomendam ainda (ANVISA; ATS – nível lI; CDC – Categoria IB) que, assim que as condições clínicas do paciente permitam a intubação, bem como outros procedimentos invasivos devem ser removidos3, 7, 8. A reintubação deve ser evitada, pois aumenta o risco de aspiração de microrganismos da orofaringe para vias aéreas baixas e, consequentemente, as PAV (ANVISA; ATS – nível I; CDC – Categoria II) 3, 7, 8. Quanto ao tipo de intubação, os três documentos indicam que ocorre aumento no risco de sinusites na nasotraqueal, sendo recomendada, portanto, a intubação orotraqueal (CDC – categoria II; ATS – nível II)3, 7, 8. A ATS utiliza este mesmo princípio para recomendar que, em pacientes em VM, o posicionamento da sondagem enteral para alimentação ou eliminação de débito gástrico seja oral e não nasal (nível II). O mesmo órgão recomenda também que se de preferência à sondagem em posição pilórica para prevenção de broncoaspiração de refluxo gastroesofágico e possível translocação bacteriana (nível I)8.


Ainda sobre a sonda enteral, tanto ANVISA, quanto o CDC (categoria II) e a ATS (nível I), recomendam que, ao receber alimentação e não houver contraindicação, a cabeceira do leito deve ser elevada a um ângulo de 30º a 45º3, 7, 8. O CDC recomenda ainda que se verifique diariamente o posicionamento da sonda (categoria IB) e indica como questões não resolvidas para prevenção de PAV: a utilização de sonda de pequeno diâmetro e a discussão do uso de dieta enteral continua ou intermitente 7. Outro fator importante citado pelo CDC é que as traqueostomias devem ser realizadas em condições assépticas (categoria II) e, na troca da cânula, é essencial o uso de EPIs, técnica asséptica e cânula estéril ou submetida à desinfecção de alto nível (categoria IB)7. Ainda sobre este traqueostomia, o manual da ANVISA declara não existir diferença na incidência de PAV entre traqueostomia precoce e tardia, sendo assim, a traqueostomia precoce não é uma recomendação para prevenção de PAV 3. A utilização de sistema fechado de aspiração não é relacionada à diminuição dos casos de PAV, assim esta técnica não deve ser empregada com esta finalidade. Segundo a ANVISA, este sistema pode ser útil para pacientes com microrganismos multirresistentes. Também não existe definição quanto à rotina de troca do circuito do sistema fechado de aspiração (ANVISA; CDC – Questão não resolvida) 3, 7, 8. Em relação ao sistema aberto de aspiração, é imprescindível o uso de líquido estéril para remoção de sujidades do cateter, bem como o uso de cateter de aspiração de uso único (CDC – Categoria II). Quanto à utilização de luvas estéreis ou de procedimentos, não existe consenso sobre esse assunto, sendo considerada questão não resolvida pelo CDC7. Apesar de este as-

sunto ser considerado como não resolvido, percebe-se que a utilização de luvas estéreis para a aspiração de tubo orotraqueal e cânula de traqueostomia faz parte de protocolos e manuais de procedimentos em grande parte das unidades de terapia intensiva. A aspiração de secreção subglótica contínua ou intermitente também é recomendada pela ANVISA, pela ATS como nível I e pelo CDC como categoria II 3, 7, 8. Esta conduta tem por objetivo prevenir que o acúmulo de secreção acima da região do “cuff ” de tubos endotraqueais (região subglótica) seja aspirado com a diminuição da pressão do “cuff ”. É importante lembrar que, antes de desinsuflar o “ cuff ” para remoção ou para movimentação do tubo, a secreção subglótica deve ser removida (CDC – categoria II) 7. A higienização oral com antissépticos é uma recomendação tanto da ANVISA, quanto da ATS (nível I) e do CDC (categoria II), recomenda-se que para essa limpeza se faça uso da clorexidina de 0,12% a 0,2%3, 7, 8.

Outras recomendações de importância na prevenção da PAV 1. O tempo de permanência da intubação pode ser reduzido através de protocolos de sedação e aceleração do desmame (ANVISA; ATS – nível II)3, 8. 2. Sempre que possível, deve ser utilizada como parte do desmame a ventilação mecânica não invasiva (CDC – categoria II). É indicado também que se monitore a frequência de extubações acidentais (extubações/100 dias de tubo endotraqueal). Segundo estudos, a frequência de extubação acidental é reconhecida como advento adverso do


cuidado, que varia de 3% a 14% e está relacionada principalmente a procedimentos como transporte, mudança de decúbito e banho no leito 16. 3. A ANVISA recomenda que se mantenha a pressão do “cuff ’ entre 15 mmHg e 25

mmHg3. Esta prática deve ser realizada três vezes ao dia, com o intuito de se evitar lesões na mucosa de traqueia quando a pressão for excessiva ou quando a aspiração da secreção subglótica for insuficiente3, 18.

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1. Teixeira PJZ, Hertz FT, Cruz DB et al- Pneumonia associada a ventilacao mecanica: impacto da multiresistência bacteriana na morbidade e mortalidade. Jornal Brasileiro de Pneumologia, nov/dez 2004; 30 (6): 540548. 2. Organização Pan-Americana da Saúde, Agência Nacional de Vigilância Sanitária – Rmcontrole, Curso de Medidas de Prevenção e Controle da resistência Microbiana e Programa de Uso racional de Antimicrobianos em Serviços de Saúde. CGLAB/SVS/MS e Universidade Federal de São Paulo; Impresso por Brasil, 2007: Módulo 5, 18-19. 3. Brasil. Ministério da Saúde, Agência Nacional de Vigilância Sanitária – Infecção do Trato Respiratório: Orientações para Prevenção de Infecções Relacionadas à Saúde, Brasília, Ministério da Saúde, 2009; 1-27. 4. Brasil. Ministério da Saúde, Agência Nacional de Vigilância Sanitária – Curso básico de controle de infecção hospitalar. Caderno B: principais síndromes infecciosas hospitalares, Brasília, 2000; 24. 5. Sociedade Brasileira de Pneumologia, Associação de medicina intensiva – II Consenso Brasileiro de Ventilação Mecânica. J Pneumol, maio 2000, 26, (Supl 2): 45-54. 6. Coffin SE, Klompas M, Classen D et al – Strategies to Prevent Ventilator-Associated Pneumonia in Acute Care Hospitals. infection control and hospital epidemiology, october 2008, 29, (Supl 1): 31-40. 7. Centers for Disease Control and Prevention (CDC) – Guideline for preventing healthcare associated pneumonia, 2003: recommendation of CDC and Healthcare Infection Con-

trol Practices Advisory Committee (HICPAC), MMWR, Morb Mortal Wkly Rep, 2004; 1-36. 8. American Thoracic Society (ATS) – Guidelines for the Management of Adults with Hospital-acquired, Ventilator-associated, and Healthcare-associated Pneumonia. J Respir Crit Care Med, 2005; 171: 388-416. 9. Fontana TR - As infecções hospitalares e a evolução histórica das infecções. Rev Bras Enferm, 2006 set-out; 59(5): 703-706. 10. Farias GM, Freire ILS, Ramos CS – Aspiração Endotraqueal: Estudo em Pacientes de uma Unidade de Urgência e Terapia Intensiva de um Hospital da Região Metropolitana de Natal/RN. Revista Eletrônica de Enfermagem, 2006; 08 (01): 63-69. Disponível em: http:// www.fen.ufg.br/revista/revista8_1/original_08.htm 11. Freire ILS, Farias GM, Ramos CS - Prevenindo Pneumonia Nosocomial: Cuidados da Equipe de Saúde ao Paciente em Ventilação Mecânica Invasiva. Revista Eletrônica de Enfermagem, 2006; 08 (03): 377-397. Disponível em: http://www.fen.ufg.br/revista/ revista8_3/v8n3a09.htm. 12. Arantes A, Carvalho ES, Medeiros EAS et al – Uso de Diagramas de Controle na Vigilância Epidemiológica das Infecções Hospitalares. Rev Saúde Pública, 2003; 37(6): 768-774. 13. Brasil, Ministério da Saúde. Portaria ministerial N.º 2616, 12 de maio de 1998. Expede em forma de anexos, normas para o controle de Infecção Hospitalar. D.O.U. de 13/05/98, Brasília, 1998. 14. Sociedade Brasileira de Enfermeiros de Centro Cirúrgico, Recuperação Anestésica e Centro de Material e Esterilização (SOBECC)


– Práticas Recomendadas SOBECC, 5ª edição, São Paulo, SOBECC, 2009; 1-304. 15. Lacherade J, Auburtin M, Cerf C et al – Impact of Humidification Systems on Ventilator-associated Pneumonia – A Randomized Multicenter Trial. Am J Respir Crit Care Med, 2005; 172: 1276-1282. 16. Jiangna H, Yaping L – Effect of Ventilator Circuit Changes on Ventilator – Associated Pneumonia: A Systematic Review and Meta-analysis. Respiratory Care, 2010; 55, 4: 467474.

17. Castellões TMFW, Silva LD – Ações de enfermagem para a prevenção da extubação acidental. Rev Bras Enferm, 2009; 62 (4): 540-545. 18. Jerre G, Beraldo MA, Silva TJ et al – III Consenso Brasileiro de Ventilação Mecanica – Fisioterapia no Paciente sob Ventilação Mecanica. J. Bras Pneumo, 2007; 33 (supl 2): 142-150.

16 Perguntas da Enfermagem Giane Zupellari dos Santos Melo  Sibila Lillian Osís Gisele Torrente  Denise Colosso Rangel

o l



1. Quanto à ventilação mecânica, assinale a alternativa correta:

u t í p a c

a) Os parâmetros ventilatórios somente devem ser registrados de duas em duas horas e não interferem na prestação de cuidados ao paciente. b) Pacientes com PEEP > 10 cmH 2O devem ser ventilados com bolsa-válvula-máscara previamente à aspiração para elevar a oferta de oxigênio, prevenindo hipóxia. c) Alarmes de pressão inspiratória baixa podem indicar acúmulo de secreção ou obstrução da prótese ventilatória. d) Os filtros barreira-umidificadores são contraindicados em pacientes com grande quantidade de secreção e resistência das vias aéreas, susceptibilidade à atelectasia e hipotermia. Resposta D 2. Quanto à prótese ventilatória, assinale a alternativa correta:

a) A pressão do cuff deve ser menor do que 15mmHg para não causar lesão em mucosa de traqueia. b) O tubo traqueal deve ficar posicionado de 2 cm a 3 cm acima da carina para evitar intubação seletiva. c) A manobra de Sellick é realizada para ocluir a traqueia e evitar broncoaspiração. d) O balão da prótese serve para fixar o posicionamento na traqueia. Resposta B 3. Analise as afirmativas (I a V) abaixo e escolha a correta:

I. A aspiração supraglótica diminui o risco de broncoaspiração, pois retira secreção acumulada acima do cuff do tubo orotraqueal. 139


II. O sistema fechado de aspiração evita perda de pressão positiva durante o procedimento, causando danos à terapêutica ventilatória em andamento. III. A aspiração traqueal aberta é um procedimento invasivo que pode ser realizado a cada duas horas para evitar acúmulo de secreções e obstrução da prótese. IV. Utilizar a bolsa-válvula-máscara para aumentar a oferta de oxigênio antes da aspiração é a melhor conduta para evitar hipóxia. V. Durante a aspiração traqueal, o tempo máximo de desconexão do aparelho de ventilação mecânica é de 15 segundos. a) Todas as afirmativas estão corretas. b) As afirmativas I, II e V estão incorretas. c) Todas as alternativas estão incorretas. d) Somente a afirmativa III está correta. Resposta C 4. Escolha a alternativa correta:

a) Durante a troca da traqueostomia pode ocorrer perda do pertuito, sangramento, lesão de traqueia, hipóxia e parada cardiorrespiratória. b) A troca da traqueostomia deve ser realizada sempre em suspeita de obstrução e a cada 15 dias para evitar deslocamento e lesão de traqueia. c) Realizar a primeira troca de traqueostomia no quinto dia após sua colocação para evitar acúmulo de coágulos no óstio. d) O cuff da traqueostomia tem a função de evitar que secreções e resíduos gástricos entrem no pulmão, bem como a função de manter a prótese no lugar, evitando decanulação acidental. Resposta A 5. Escolha a alternativa incorreta:

a) A utilização de paramentação completa durante a aspiração traqueal/traqueostomia, a troca de traqueostomia e a intubação traqueal visam proteção da equipe executante do procedimento. b) A indicação de aspiração inclui: desconforto respiratório, ausculta pulmonar alterada, tosse, visualização de secreção na prótese, queda da saturação e alarme do VM disparado. c) Evidências clínicas indicam que a aspiração subglotea diminui a incidência de PAV. d) As bolsas-válvula-máscara apresentam próximo à válvula inidirecional um dispositivo de segurança para que durante seu uso não seja oferecido altas pressões. Resposta A

141 Perguntas da Enfermagem

6. Um paciente com diagnóstico de pneumonia, em uso de ventilação mecânica por tubo

orotraqueal, apresenta, após o banho de leito, um quadro de taquidispneia com uso de musculatura acessória, saturação de 87%, apresentando roncos em bases na ausculta pulmonar, alarme de ventilador disparando, indicando elevação da pressão inspiratória em 40 cmH2O, alarme de frequência respiratória elevada em 32 irpm. Qual a conduta imediata do enfermeiro? a) Chamar o médico intensivista, pois o tubo traqueal pode ter se deslocado durante o banho de leito. b) Aguardar alguns minutos, pois a descompensação pode ter sido causada pela manipulação durante o banho de leito. c) Confirmar vazão de sedativos, pois pode ser necessário maiores doses por conta da agitação. d) Realizar aspiração traqueal, pois as secreções pulmonares causadas pela pneumonia estão dificultando a ventilação. Resposta D 7. Quanto ao cuff da prótese ventilatória, assinale a alternativa correta:

a) O cuff serve para evitar o deslocamento da prótese e sua pressão deve ser mantida abaixo de 15 mmHg. b) O cuff serve para evitar o deslocamento da prótese e sua pressão deve ser mantida entre 20 mmHg e 25 mmHg. c) O cuff serve para evitar a entrada de saliva e outras secreções no pulmão e sua pressão deve ser mantida entre 20 mmHg e 25 mmHg. d) O cuff serve para evitar a entrada de saliva e outras secreções no pulmão e sua pressão deve ser mantida abaixo de 15mmHg. Resposta C 8. Quanto aos alarmes do ventilador mecânico, assinale a alternativa correta:

a) Alarme indicando baixa pressão pode ser explicado pela presença de acúmulo de água no circuito ou desconexão do paciente do ventilador. b) Alarme indicando baixa pressão pode ser explicado por broncoespasmo e pneumotórax. c) Alarme indicando alta pressão pode ser explicado por extravasamento de ar em alguma parte do circuito ou dobra do circuito. d) Alarme indicando alta pressão pode ser explicado por pressão seletiva do tubo ou acúmulo de secreções. Resposta D


9. Assinale a alternativa correta acerca da sequência de intervenções de enfermagem no

procedimento de extubação: a) Realizar ausculta pulmonar, desinsulflar o cuff para retirada do TOT/TQT e monitorar sinais vitais rigorosamente. b) Desconectar o paciente do VM, ventilar TOT/TQT com bolsa-válvula-máscara e retirar cuidadosamente o TOT/TQT. c) Lavar as mãos, aspirar cavidade oral e TOT/TQT e desconectar o paciente do VM. d) Explicar ao paciente e familiares o procedimento, retirar a prótese e monitorar sinais vitais. Resposta A 10. Sobre o desmame ventilatório, assinale a alternativa incorreta:

a) Toda a equipe e responsável e deve estar atenta aos sinais de intolerância respiratória. b) Um dos métodos utilizados para o desmame ventilatório é o uso de CPAP e o PSV e seus parâmetros são reduzidos próximo aos parâmetros fisiológicos. c) O desmame com o tubo “T” é uma forma garantida de suporte ventilatório ao paciente, uma vez que está conectado à rede de oxigênio. d) O acompanhamento do resultado da gasometria arterial e manter o carrinho de PCR próximo ao paciente é uma das condutas do enfermeiro. Resposta C 11. A capacitação da equipe de saúde na prevenção das PAV é indicada pelo CDC como

categoria IA, pela ATS como Nível I e citada pela ANVISA como uma das principais medidas gerais de prevenção da PAV. Qual assunto deve ser debatido de forma enfática neste processo, por ser comprovadamente um fator importante na diminuição das infecções relacionadas aos serviços de saúde. a) Cuidados com pacientes em extremos de idade em VM. b) Higienização das mãos. c) Processamento de materiais. d) Todas as respostas acima. Resposta B 12. A vigilância epidemiológica das PAV é realizada com o intuito de se manter monitori-

zação contínua do perfil epidemiológico das infecções da unidade e detectar antecipadamente possíveis surtos de infecções. Diante do objetivo da vigilância epidemiológica


das PAV, qual destas seguintes ações é importante para associar vigilância e prevenção e controle das PAV? a) Levantar dados e PAV de forma sistemática e contínua. b) Levar ao conhecimento das gerências da unidade os índices levantados. c) Manter os índices levantados fora do conhecimento da comunidade e órgãos controladores. d) Criar medidas de prevenção de PAV com base nas taxas da doença. Resposta D 13. O cuidado com materiais e equipamentos é uma das medidas de maior importância para

a prevenção da PAV. Em se tratando da troca do circuito do ventilador, qual é a recomendação? a) Troca sistemática conforme a rotina do serviço. b) Troca a cada sete dias e sempre que julgar necessário. c) Troca na presença de sujidades ou mau funcionamento de equipamento. d) Troca a cada 21 dias de uso. Resposta C 14. O uso de luvas de procedimentos no manuseio de secreções respiratórias e/ou materiais

contaminados por estas secreções é uma medida fortemente recomendada pelo CDC. A troca das luvas deve vir sempre acompanhada da higienização das mãos e (complete com a resposta correta) a) Entre procedimentos em pacientes diferentes. b) Entre contato com objetos e superfícies contaminadas com secreções de um paciente e o procedimento em outro paciente. c) Entre procedimentos diferentes em parte diferentes do trato respiratório entre um mesmo paciente. d) Todas as respostas acima. Resposta D 15. Um dos procedimentos mais comuns no paciente em uso de VM é a aspiração de secre-

ções de vias aéreas superiores e inferiores através de sistema de escolha da unidade, que poderá ser fechado ou aberto. Em relação à escolha do sistema, é correto afirmar que: a) O uso de sistema fechado de aspiração não é relacionado à diminuição dos índices de PAV.


b) Quando em uso, o sistema fechado se torna mais oneroso para o serviço, pois se recomenda a sua troca diária. c) O sistema aberto é mais barato, porém é responsável pelo aumento significativo dos índices de PAV na unidade. d) O sistema fechado comprovadamente diminui os índices de PAV. Resposta A 16. As complicações podem apresentar-se em órgãos e sistemas com impactos diferentes

quando relacionadas a VNIPP e VM. Analise: I. Uma das vantagens de utilizarmos a VNIPP é a diminuição de ocorrências da pneumonia nosocomial. II. Toxicidade pelo oxigênio é uma complicação comum tanto na VNIPP quanto na VM. III. Na VM, ocorre comprometimento no funcionamento somente dos sistemas respiratório e cardiovascular. IV. Na VNIPP, ocorre comprometimento no funcionamento somente dos sistemas respiratório e cardiovascular. Das afirmações anteriores, estão corretas: a) I e III b) II e III c) I e II d) III e IV Resposta C 17. O paciente submetido à terapia com VNIPP pode desenvolver complicações referentes à

máscara de pressão e fluxo do oxigênio. Sendo respectivamente: a) Claustrofobia e ulceração da pele. b) Eritema facial e obstrução nasal. c) Irritação gástrica e desconforto abdominal. d) Pneumonia e barotrauma. Resposta B


18. Assinale a alternativa incorreta para VNIPP:

a) O eritema facial está relacionado à pressão da máscara sob a face e pode ser melhorado com reposicionamento da mesma. b) A ulceração da ponte do nariz pode ser evitada com uso de placas de hidrocoloide. c) Para melhora da distensão gástrica, pode ser associado ao tratamento medicamentoso a adequação do fluxo para 20 cmH 2O. d) Por conta de excessiva produção de secreção em vias aéreas superiores, devemos aspirar a cavidade oral e nasal frequentemente. Resposta D 19. A enfermagem tem um papel fundamental na avaliação e prevenção das complicações

associadas à VM. As complicações na pré intubação, durante a VM e pós VM, são respectivamente: a) Hipóxia, traqueomalácia e pneumonia. b) Taquicardia ventricular, barotrauma e pneumonia. c) Hipóxia, obstrução do tubo e traqueomalácia. d) Pneumonia, barotrauma e traqueomalácia. Resposta C 20. Assinale a alternativa correta:

a) O paciente sob VM pode desenvolver úlcera por pressão como problema primário à terapia. Para prevenção, a enfermagem deve realizar a mudança de decúbito padronizada pela instituição, loção hidratante e placa de hidrocoloide quando disponível. b) A baixa pressão positiva ao fim da expiração (PEEP) pode causar barotrauma e/ou pneumonia, com piora para os portadores de DPOC. c) Dentre os comprometimentos do sistema imunológico, podemos citar: sepse, pneumonia e traqueobronquite. d) Para as complicações diretas da VM, podemos elencar, dentre as cardiovasculares, as arritmias devido à alta concentração de PCO 2 e presença de estímulo vagal durante a aspiração do TOT e cavidade oral. Resposta D

VENTILACAO-MECANICA-ENFERMAGEM_c ópia.pdf

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