Ventilação Mecânica

VENTILAÇÃO

MECÂNICA

ÍNDICE

FISIOTERAPIA FISIO TERAPIA NOS PACIENTES PACIENTES EM VM DEFINIÇÃO...................................................................................................................3

•

VENTILAÇÃO MECÂNICA INVASIVA.............................................................5

•

VENTILAÇÃO MECÂNICA NÃO INVASIVA................................................112

•

•

DEMAME DA VENTILAÇÃO MECÂNICA........ MECÂNICA................. .................... .................... ................... ..................135 ........135

FISIOTERAPIRA NO PACIENTE COM SUPORTE VENTILATÓRIO......158 VENTILATÓRIO......158

•

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS......................................................................165

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DEFINIÇÃO A substitui total ou parcialmente a ventilação espontânea.

Forma não-invasiva Forma invasiva


Suporte ventilatório Método de tratamento para pacientes com insuficiência respiratória aguda ou crônica agudizada.

Propicia melhora nas trocas gasosas e diminuição do trabalho respiratório /GrupoFisioWork

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DEFINIÇÃO Forma não-invasiva

Forma invasiva


Aplicação de qualquer forma de suporte ventilatório com pressão positiva por meio de máscaras faciais ou nasais

Utilização de próteses endotraqueais  cânulas transglóticas (naso ou orotraqueais) ou cânulas de traqueostomia;

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VENTILAÇÃO MECÂNICA

INVASIVA www.grupofisiowork.com

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VENTILAÇÃO MECÂNICA INVASIVA Diversas situações em que o paciente desenvolve uma INSUFICIÊNCIA RESPIRATÓRIA = incapacidade de manter valores adequados de O 2 e CO2 sanguíneos.

Reanimação devido à parada cardiorrespiratória; Hipoventilação e apneia; Insuficiência respiratória devido à doença pulmonar intrínseca e hipoxemia; Falência mecânica do aparelho respiratório; Prevenção de complicações respiratórias; respiratórias; Redução do trabalho t rabalho muscular respiratório e fadiga muscular; Proteção de vias aéreas; Comprometimento do estado mental; • • •

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VENTILAÇÃO MECÂNICA INVASIVA Parâmetros

Normal

Considerar VM

Frequência Respirat Respiratória ória

12-20

>35

Volume corrente (mL/kg)

5-8

<5

Capacidade vital (mL/kg)

65-75

<50

Volume minuto (L/min)

5-6

>10

Pressão inspiratória máxima (cmH2O)

80-120

>-25

Pressão expiratória máxima (cmH2O)

80-100

<+25

Espaço morto (%)

25-40

>60

PaCO2 (mmHg)

35-45

>50

PaO2 (mmHg) (com FiO 2 = 21%)

>75

<50

P(A-a)O2 (com FiO2 = 21%)

25-80

>350

PaO2 /FiO2

>300

<200


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VENTILAÇÃO MECÂNICA INVASIVA

Manter ou modificar a troca gasosa pulmonar •

ventilação alveolar; oxigenação arterial;

• •

Aumentar o volume pulmonar

•

insuflação pulmonar inspiratória final otimizar a capacidade residual funcional funcional – CRF; reduzir o trabalho da musculatura respiratória;

• • •


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VENTILAÇÃO MECÂNICA INVASIVA Reverter a hipoxemia; Reverter a acidose respiratória aguda; Reduzir o desconforto respiratório; Prevenir ou reverter atelectasias; Reverter a fadiga dos músculos respiratórios; Permitir sedação, anestesia ou uso de bloqueadores neuromusculares; Reduzir o consumo de oxigênio sistêmico e miocárdico; Reduzir a pressão intracraniana; intracraniana; Esstabilizar a parede torácica; • • • • • •

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VENTILAÇÃO MECÂNICA INVASIVA Após a entubação do paciente:

Escolher o

.

do ventilador mecânico escolhido. o paciente.


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VENTILAÇÃO MECÂNICA INVASIVA A VM se faz através da utilização de aparelhos apar elhos que, intermitentemente, insuflam as vias respiratórias com volumes de ar.

O movimento do gás para dentro dos pulmões ocorre devido à geração de um gradiente de pressão entre as vias aéreas superiores e os alvéolos: Ventilação por pressão negativa  diminuição da pressão alveolar; Ventilação por pressão positiva  aumento da pressão de vias aéreas proximais = maior aplicação na prática clínica

Nesse ar, há algumas variáveis que se controla = PARÂMETROS VENTILATÓRIOS

•

•


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VENTILAÇÃO MECÂNICA INVASIVA na VM a volume controlado, o VT é mantido constante, sendo o fator de ciclagem do ventilador. Um VT inicial de é geralmente o adequado. é recomendável que se inicie a VM com FiO2 de 100%. Após 30 minutos, reduzir progressivamente progressivamente esse valor para concentrações mais seguras, objetivando uma FiO2 <40%, mas suficiente para manter uma SpO2>90%, sem expor o paciente a risco de toxicidade pelo oxigênio.


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VENTILAÇÃO MECÂNICA INVASIVA nos modos assistidos, deve ser ajustada de acordo com o paciente, mas, em geral, o recomendado é uma FR de para os pacientes estáveis. Deve-se ficar atento para o desenvolvimento de auto-PEEP com altas FR, geralmente acima de 20 irpm.

serve para que o gás injetado no pulmão se espalhe homogeneamente. Pode ser determinada em unidade de tempo ou em percentual do tempo expiratório.


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VENTILAÇÃO MECÂNICA INVASIVA difere entre os ciclos assistidos e os ciclos controlados. Nos controlados, a escolha do pico de fluxo determinará a velocidade com que o volume corrente será ofertado, determinando determinando,, consequentemente, a relação inspiração/expiração inspiração/expiração para aquela FR, e o pico de pressão nas vias aéreas. Sendo assim, para um dado ajuste no VT e FR um maior pico de fluxo se correlaciona com o menor tempo inspiratório e maior pico de pressão nas vias aéreas. Nos ciclos controlados, um pico de fluxo entre é, em geral, suficiente, e deve ser mantido a PIP maior que 40 cmH2O. PIP = pico de pressão inspiratória


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VENTILAÇÃO MECÂNICA INVASIVA a relação I:E durante a respiração espontânea normal é de com TI de 0,8 a 1,2s. Durante a VM ele dependerá do VT, da FR, do fluxo inspiratório e da pausa inspiratória. Em pacientes com obstrução do fluxo expiratório e hiperinsuflação, recomenda-se uma relação I:E<1:3, a fim de aumentar o tempo de exalação. Em pacientes hipoxêmicos, relação I:E mais próximas de 1:1 aumentam o tempo de troca alvéolo-capilar, promovendo uma melhora na oxigenação.


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VENTILAÇÃO MECÂNICA INVASIVA é uma pressão acima da pressão atmosférica, aplicada no final da expiração. Quando a pressão positiva é aplicada durante a ventilação, o termo PEEP é mantido, mas, quando aplicada durante a ventilação espontânea, o termo CPAP é usado. O valor recomendado recomenda do seria o fisiológico, de . traduz o esforço despendido pelo pacient e para disparar uma nova inspiração assistida pelo ventilador. O ventilador pode ser sensível ao nível de pressão (cmH2O) ou a fluxo (L/min). O sistema de disparo a pressão pr essão é encontrado na maioria dos ventiladores, sendo recomendado o valor de . o sistema de disparo a pressão pode ser encontrado em aparelhos mais novos, e representa uma melhor interação com o paciente.


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VENTILAÇÃO MECÂNICA INVASIVA Durante a entrada e a saída do ar, algumas mensurações podem ser feitas sobre esse movimento de ar para dentro e para fora:

é a velocidade de entrada do ar. Medido em L/min.

é a quantidade de gás que o pulmão acomoda até o final da inspiração i nspiração ou elimina na expiração. Medido em mL ou L.


é a tensão que as moléculas de gás exercem dentro do pulmão. É medida em cmH2O.

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VENTILAÇÃO MECÂNICA INVASIVA O fluxo se inicia, nos modos controlados, depois de determinado intervalo de tempo, que depende da FR e da relação TI:TE, ou através de um limite de sensibilidade pré-estabelecido.

O fluxo, na modalidade assistida, vai definir o TI de acordo com o VT estabelecido.


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Nos modos espontâneos, as características da curva de fluxo são determinadas pela demanda do paciente.


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VENTILAÇÃO MECÂNICA INVASIVA Formas de ondas de fluxo:

Mais utilizadas


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VENTILAÇÃO MECÂNICA INVASIVA Na inspiração, durante a ventilação espontânea, devido à contração da musculatura respiratória, respiratória, ocorre uma queda da pressão nas vias aéreas para que seja gerado o fluxo inspiratório. Na ventilação assistida e em modos espontâneos, a contração da musculatura vai depender do controle neural do paciente (drive) e vai proporcionar a queda de pressão no circuito e, de acordo com a sensibilidade ajustada, promover o disparo, gerando u pico de fluxo inspiratório, aumentando progressivamente progressivamente a pressão no sistema respiratório do paciente.


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É importante notar que durante a ventilação espontânea a pressão intratorácica é negativa e inspiração e positiva na expiração, enquanto que durante a VM, a pressão nas vias aéreas se mantém positiva durante todo o ciclo. Isto se deve ao uso da PEEP.


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O gráfico de volume representa, em sua porção ascendente, o volume pulmonar inspirado e, em sua curva descendente, o volume pulmonar total expirado.


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VENTILAÇÃO MECÂNICA INVASIVA A ventilação mecânica é realizada por meio de ser divididos em:

que podem

1) Fase inspiratória; 2) Mudança de fase (ciclagem); 3) Fase expiratória; 4) Mudança da fase expiratória para a fase inspiratória i nspiratória (disparo);


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VENTILAÇÃO MECÂNICA INVASIVA Abertura da válvula inspiratória para a liberação do ar

Na VM, uma variável de disparo pré-determinada deve ser alcançada para iniciar a respiração. Com a ventilação controlada, a variável é o tempo. Nos modos assistidos e espontâneo espontâneos, s, a inspiração começa quando se alcança um nível de pressão ou fluxo pré-determinado.

Disparo a

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VENTILAÇÃO MECÂNICA INVASIVA DISPARO A

Modos CONTROLADOS

O início da inspiração é determinado pelo ajuste do comando . O inicio do ciclo inspiratório independe do esforço do paciente. O ajuste da FR determina a relação da inspiração com a expiração. Para o ajuste inicial da FR, deve ser considerada uma FR de 12 a 14 irpm. Esse FR deve ser reavaliada de acordo com a ventilação alveolar desejada, respeitando a relação inspiração/expiração.


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Modos ASSISTIDOS e ESPONTÂNE ESPONTÂNEOS OS

O disparo ocorre com a queda da pressão nas vias aéreas, gerada pela contração dos músculos inspiratórios. Para que isso ocorra, faz-se necessário o ajuste do comando sensibilidade pressórica para a abertura da válvula inspiratória do ventilador. O valor da sensibilidade da pressão deve ser ajustada inicialmente no máximo de 2cmH 2O, mas, posteriormente, deve ser avaliada se há autodisparo ou esforços não atendidos pela máquina. Depende do ajuste da sensibilidade. www.grupofisiowork.com

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Modos ASSISTIDOS e ESPONTÂNE ESPONTÂNEOS OS

O início da inspiração ocorre com queda do fluxo presente no circuito do respirador, sendo gerada pela contração dos músculos inspiratórios. A válvula inspiratória é aberta após a queda do fluxo pré-ajustado, a partir de um fluxo de base mantido constantemente constantemente no circuito do ventilador. Depende do ajuste da sensibilidade. www.grupofisiowork.com

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VENTILAÇÃO MECÂNICA INVASIVA VENTILAÇÃO MANDATÓRIA CONTÍNUA COM VOLUME CONTROLADO – modo controlado Um volume corrente pré-ajustado é atingido obrigatoriamente ciclo a ciclo, garantindo um volume-minuto

FR VT Fluxo inspiratório •

•

•

O disparo ocorre exclusivamente por tempo, de acordo com a FR pré-estabelecida.

A ciclagem ocorre após a liberação do VT pré-estabelecido em velocidade determinada pelo fluxo


Comando sensibilidade fica desligado.

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VENTILAÇÃO MECÂNICA INVASIVA VENTILAÇÃO MANDATÓRIA CONTÍNUA COM VOLUME CONTROLADO – modo controlado


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VENTILAÇÃO MECÂNICA INVASIVA VENTILAÇÃO MANDATÓRIA CONTÍNUA COM VOLUME CONTROLADO – modo assistidocontrolado

A FR pode variar de acordo com o disparo decorrente do esforço inspiratório do paciente. Caso o paciente não atinja o valor prédeterminado de sensibilidade para disparar o aparelho, este manterá ciclos ventilatórios de acordo com a FR mínima indicada pelo operador.

VT Fluxo inspiratório •

•



A ciclagem ocorre após a liberação do VT préestabelecido em velocidade determinada pelo fluxo

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VENTILAÇÃO MECÂNICA INVASIVA VENTILAÇÃO MANDATÓRIA CONTÍNUA COM VOLUME CONTROLADO – modo assistido-controlado


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VENTILAÇÃO MECÂNICA INVASIVA VENTILAÇÃO MANDATÓRIA CONTÍNUA COM PRESSÃO CONTROLADA – modo controlado Uma pressão pré-ajustada é atingida e sustentada por toda a fase inspiratória. O VT depende da impedância do sistema respiratório,do nível de pressão pré-ajustada e do tempo que essa pressão permanece no sistema. FR TI ou relação TI:TE Limite de pressão inspiratória •

•

•



A ciclagem de acordo com o TI ou relação TI:TE.

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VENTILAÇÃO MECÂNICA INVASIVA VENTILAÇÃO MANDATÓRIA CONTÍNUA COM PRESSÃO CONTROLADA – modo controlado


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VENTILAÇÃO MECÂNICA INVASIVA VENTILAÇÃO MANDATÓRIA CONTÍNUA COM PRESSÃO CONTROLADA – modo assistido-controlado Os ciclos ocorrem conforme o esforço do paciente ultrapasse a sensibilidade. O VT obtido passa a depender também desse esforço.


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VENTILAÇÃO MECÂNICA INVASIVA VENTILAÇÃO MANDATÓRIA CONTÍNUA COM PRESSÃO CONTROLADA – modo assistido-controlado


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VENTILAÇÃO MECÂNICA INVASIVA VENTILAÇÃO MANDATÓRIA INTERMITENTE O ventilador oferece ciclos mandatórios a uma FR pré-determinada, porém permite que ciclos espontâneos, isto é, disparados e ciclados pelo paciente ocorram entre eles.


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VENTILAÇÃO MECÂNICA INVASIVA VENTILAÇÃO MANDATÓRIA INTERMITENTE SINCRONIZADA (SIMV) A variável de controle pode ser à pressão controlada ou volume controlado, mas o disparo é combinado, existindo um disparo a tempo pré-ajustado p ré-ajustado pela FR. O esforço do paciente pode ser reconhecido pelo disparo a pressão ou a fluxo. O tempo de ciclo é determinado pela FR pré-ajustada. Dentro de cada ciclo, no primeiro esforço muscular do paciente, seja no início, meio ou quase fim do ciclo atual, o paciente recebe a variável de controle pré-programada. Se ainda houver tempo disponível dentro do mesmo ciclo e ocorrer novo disparo provocado pelo esforço muscular do paciente, este é espontâneo, sem nenhuma ajuda do ventilador. O próximo ciclo, após um ciclo com esforço, aguarda um novo disparo realizado pelo paciente; caso não ocorra, um ciclo mandatório é enviado ao paciente no ciclo seguinte.


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VENTILAÇÃO MECÂNICA INVASIVA VENTILAÇÃO MANDATÓRIA INTERMITENTE SINCRONIZADA (SIMV)

Pode ocorrer com: volume controlado (ciclos mandatórios tem como variável de controle o volume, limitados a fluxo e ciclados a volume; OU pressão controlada ( variável de controle a pressão, limitados a pressão e ciclados a tempo.

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VENTILAÇÃO MECÂNICA INVASIVA VENTILAÇÃO MANDATÓRIA INTERMITENTE SINCRONIZADA (SIMV) com Volume Controlado Permite que o ventilador aplique ciclos mandatórios pré-determinados pré-determinados em sincronia com o esforço inspiratório do paciente. FR VT Fluxo inspiratório •

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sensibilidade


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VENTILAÇÃO MECÂNICA INVASIVA VENTILAÇÃO MANDATÓRIA INTERMITENTE SINCRONIZADA (SIMV) com Volume Controlado


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VENTILAÇÃO MECÂNICA INVASIVA VENTILAÇÃO MANDATÓRIA INTERMITENTE SINCRONIZADA (SIMV) com apneia

Respiração espontânea

Apneia Disparo do ventilador


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VENTILAÇÃO MECÂNICA INVASIVA VENTILAÇÃO MANDATÓRIA INTERMITENTE SINCRONIZADA (SIMV) com Pressão Controlada Permite que o ventilador aplique ciclos mandatórios pré-determinados pré-determinados em sincronia com o esforço inspiratório do paciente.

FR TI ou relação TI:TE Limite de pressão inspiratório Critério de sensibilidade •

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VENTILAÇÃO MECÂNICA INVASIVA VENTILAÇÃO MANDATÓRIA INTERMITENTE SINCRONIZADA (SIMV) com pressão de suporte Combinação das ventilações mandatórias sincronizadas sincronizadas com ventilações espontâneas espontâneas assistidas através de pressão inspiratória pré estabelecida.


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VENTILAÇÃO MECÂNICA INVASIVA VENTILAÇÃO MANDATÓRIA INTERMITENTE SINCRONIZADA (SIMV) com pressão de suporte


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VENTILAÇÃO MECÂNICA INVASIVA VENTILAÇÃO ESPONTÂNEA CONTÍNUA Todos os ciclos são disparados e ciclados pelo paciente.

Assistida pelo ventilador  PSV

Não assistida pelo ventilador  CPAP


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VENTILAÇÃO MECÂNICA INVASIVA VENTILAÇÃO COM PRESSÃO DE SUPORTE - PSV Modo de ventilação espontânea, em que o ventilador assiste à ventilação através da manutenção de uma pressão positiva prédeterminada durante durante a inspiração até que o fluxo reduza-se a um nível crítico, normalmente normalmente 25% do pico de fluxo inspiratório atingido.

É o paciente quem controla a FR e o TI.

O VT depende do esforço inspiratório, da pressão de suporte pré-estabelecida e da mecânica do sistema respiratório.


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VENTILAÇÃO MECÂNICA INVASIVA VENTILAÇÃO COM PRESSÃO DE SUPORTE - PSV


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VENTILAÇÃO MECÂNICA INVASIVA PRESSÃO POSITIVA CONTÍNUA NAS VIAS AÉREAS - CPAP O ventilador permite que o paciente ventile espontaneamente, porém porém fornece pressurização contínua tanto na inspiração quanto na expiração. O VT depende do esforço inspiratório e das condições mecânica respiratória do pulmão e da parede torácica.


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VENTILAÇÃO MECÂNICA INVASIVA PRESSÃO POSITIVA CONTÍNUA NAS VIAS AÉREAS - CPAP


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VENTILAÇÃO MECÂNICA INVASIVA ASSOCIAÇÃO DE CURVAS


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VENTILAÇÃO MECÂNICA INVASIVA O suporte ventilatório com pressão positiva induz significativas mudanças na mecânica do sistema respiratório. A monitorização respiratória é definida como a observação contínua e intermitente i ntermitente do comportamento comportame nto ou função e deve ser realizada rotineiramente e todo paciente submetido a suporte ventilatório invasivo.

Inclui monitorização da oxigenação, da ventilação e da mecânica ventilatória.


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VENTILAÇÃO MECÂNICA INVASIVA OXIGENAÇÃO

Dá-se pela análise da ou pela Valor de normalidade situa-se entre


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VENTILAÇÃO MECÂNICA INVASIVA VENTILAÇÃO A equação do espaço morto é de grande importância quando se tem de controlar a PaCO2.Quando se analisa o espaço morto, deve-se pensar em capnografia, capnografia, que é o registro do CO 2 exalado no fim da expiração pela absorção seletiva da radiação infravermelha. Valor situa-se entre .

EM=PaCO2 – PaCO2 x VT/PaCO2. www.grupofisiowork.com

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VENTILAÇÃO MECÂNICA INVASIVA MECÂNICA VENTILATÓR VENTILATÓRIA IA Compreende os seguintes parâmetros: Volume corrente expirado; Pressão de pico (pressão inspiratória máxima); Pressão de platô ou de pausa inspiratória (na ventilação controlada); controlada); PEEP extrínseca; PEEP intrínseca ou auto-PEEP; Complacência; Resistência; •

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VENTILAÇÃO MECÂNICA INVASIVA MECÂNICA VENTILATÓR VENTILATÓRIA IA

A é obtida por meio de uma pausa inspiratória de pelo menos 2 segundos de duração. A pressão de platô é a pressão ao final da pausa.


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VENTILAÇÃO MECÂNICA INVASIVA MECÂNICA VENTILATÓR VENTILATÓRIA IA A é identificada pela inspeção da curva fluxo x tempo, na qual o fluxo expiratório não volta a zero ao final da expiração. Obtida com uma pausa ao final da expiração.


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VENTILAÇÃO MECÂNICA INVASIVA MECÂNICA VENTILATÓR VENTILATÓRIA IA A

é alteração de volume que produz alteração de pressão e indica o grau de expansão pulmonar. pulmonar.

medida em situação zero de fluxo, ou seja, na pausa inspiratória. Indica a distensibilidade do tecido pulmonar. Valor de normalidade entre

Cest =VT/Pressão platô - PEEP


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VENTILAÇÃO MECÂNICA INVASIVA MECÂNICA VENTILATÓR VENTILATÓRIA IA é medida constantemente em aparelhos microprocessados de última geração, em que se mensura a relação entre a variação do volume pulmonar para uma determinada variação de pressão transpulmonar. Compreende a soma de alterações restritivas e elásticas de todo o sistema respiratório: resistência aérea, elasticidade do parênquima pulmonar, forças viscoelásticas e heterogeneidade da ventilação. Seu valor de normalidade está entre

Cdyn =VT/Pressão inspiratória máxima PEEP www.grupofisiowork.com

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VENTILAÇÃO MECÂNICA INVASIVA MECÂNICA VENTILATÓR VENTILATÓRIA IA

Complacência


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VENTILAÇÃO MECÂNICA INVASIVA MECÂNICA VENTILATÓR VENTILATÓRIA IA A é a oposição ao fluxo de ar devido a forças de fricção na parte interna do sistema respiratório. medida de forma dinâmica durante o fluxo inspiratório. Seu valor situa-se entre .

Raw=P1-P2/fluxo


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Durante a ventilação mecânica dois sistemas estão interagindo: o PACIENTE e o VENTILADOR. Quando o paciente e o ventilador estão atuando em perfeita harmonia  SINCRONIA. Quando a interação entre os dois não é perfeita  ASSINCRONIA PACIENTE-VENTILADOR.


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Durante a VM, pode haver um desacordo de tempos entre o paciente e o ventilador quando o padrão respiratório requerido pelo paciente entra em desacordo com o padrão imposto pelo ventilador mecânico, ou seja, as necessidades do paciente não são atendidas pelo ventilador, sendo vista muitas vezes como um desconforto ou uma dispneia. ASSINCRONIA = Incoordenação entre os esforços e as necessidades ventilatórias do paciente em relação ao que é ofertado pelo ventilador.


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A assincronia pode ser deletéria para o paciente, porque causa desconforto físico e emocional, podendo resultar em: 1- distúrbio nas trocas gasosas (hipoxemia e hipercapnia); 2- aumento do trabalho respiratório; 3- aumento das pressões intratoracicas, com possível repercussão na mecânica respiratória e hemodinâmica; 4- fadiga e lesão dos músculos respiratórios; 5- dificuldade e atraso no desmame; 6- prolongamento do tempo de internação e aumento dos custos;


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VENTILAÇÃO MECÂNICA INVASIVA ASSINCRONIA NA FASE DE DISPARO O principal fator é a presença de hiperinsuflacão dinâmica e PEEP intrínseca. Se caracteriza como um esforço inefetivo do paciente (contração isométrica dos músculos inspiratórios) que não permite atingir a sensibilidade do ventilador ou por algum motivo mecânico ou de controle eletrônico, o próprio ventilador não reconhece o esforço e não dispara.


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VENTILAÇÃO MECÂNICA INVASIVA ASSINCRONIA NA FASE DE DISPARO No caso de o paciente apresentar hiperinsuflação, hiperinsuflação, a pressão alveolar ao final da expiração é positiva em relação à pressão de abertura das vias aéreas, fenômeno denominado denominado auto-PEEP ou PEEP instrínseca. A hiperinsuflação gera gera uma pressão positiva dentro do tórax e que tem que ser negativado para que o ventilador dispare. A necessidade de gerar pressões maiores aumenta o trabalho respiratório e, em alguns casos, o esforço que o paciente faz não é suficiente para atingir a sensibilidade ajustada no ventilador e disparar o aparelho.


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VENTILAÇÃO MECÂNICA INVASIVA ASSINCRONIA NA FASE DE DISPARO

O esforço do paciente não é suficiente para disparar o ventilador. Pode ocorrer por ajuste inadequado da sensibilidade ou por fatores do paciente, como fraqueza da musculatura respiratória, depressão do comando neural, presença de hiperinsuflação dinâmica (auto-PEEP ou TI mecânico prolongado maior que o tempo neural do paciente). IDENTIFICAÇÃO: Percebe-se o esforço inspiratório do paciente tocando seu tórax ou abdômen, observando que o mesmo esforço não se acompanha de um ciclo fornecido pelo ventilador. RESOLUÇÃO: A sensibilidade deve ser ajustada para o valor mais sensível possível, evitando-se o auto disparo ou ainda modificar o tipo de disparo de pressão para fluxo.


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Ocorrem dois ciclos consecutivos disparados pelo mesmo esforço do paciente. O TI mecânico é menos que o TI neural do pcte. IDENTIFICAÇÃO: percebem-se dois ciclos consecutivos sem intervalo entre eles, em um padrão que pode se repetir com frequência. RESOLUÇÃO: Em Ventilação a volume controlado deve-se aumentar o fluxo inspiratório e/ou VT. Outra opção é a mudança para a modalidade a pressão controlada ou PSV, nas quais fluxo inspiratório ofertado varia conforme os esforços do paciente. Se ocorrer na pressão controlada, aumentar o TI e/ou valor da pressão. Na PSV, aumentar o nível de pressão ou reduzir o % do critério de ciclagem.


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O ventilador é disparado sem que haja esforço do paciente. CAUSAS: ajuste excessivamente excessivamente sensível do ventilador, vazamento do sistema, presença de condensação no circuito gerando alterações de fluxo, detecção dos batimentos cardíacos e de grandes variações da pressão torácica pela ejeção do volume sistólico. IDENTIFICAÇÃO: FR maior que a ajustada e sem que os ciclos sejam precedidos de indicadores de esforço do paciente. RESOLUÇÃO: Descartadas ou corrigidas as presenças de vazamentos ou condensação, deve-se reduzir progressivamente a sensibilidade o suficiente para que auto-disparos desapareça.


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A) Disparo ineficaz ; B) Duplo disparo; C) Auto-disparo


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VENTILAÇÃO MECÂNICA INVASIVA ASSINCRONIA DE FLUXO

O fluxo recebido pelo paciente é inferior à sua demanda ventilatória, ocorrendo quando o fluxo é ajustado pelo operador e não pode ser aumentado pelos esforços do paciente (volume controlado). Pode ocorrer também ta mbém nas modalidades pressão controlada e PSV, se os ajustes de pressão forem insuficientes em relação ao equilíbrio entre demanda e capacidade ventilatória do paciente. IDENTIFICAÇÃO: paciente encontra-se desconfortável, com utilização da musculatura acessória. RESOLUÇÃO: Corrigir as causas de aumento da demanda ventilatória, tais como febre, dor, ansiedade, acidose, aumentar o fluxo inspiratório na modalidade a volume controlado, mudança de modo para pressão controlada con trolada ou PSV que tem fluxo livre, ajuste do rise time. www.grupofisiowork.com

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Pode ocorrer em volume controlado quando o fluxo é ajustado acima do desejado pelo paciente, ou em pressão controlada ou PSV, pelo ajuste de pressões elevadas ou de um rise-time mais rápido. IDENTIFICAÇÃO: IDENTIFICAÇÃ O: na volume controlado: curvas de pressão x tempo mostrará pico de pressão sendo alcançada precocemente; na PSV ou pressão controlada: a pressão nas vias aéreas ultrapassa o nível ajustado.


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= tempo decorrente do disparo até atingir o limite de pressão ajustado.

= extrapolação do pico de pressão acima da pressão préajustada pelo tempo de subida muito rápido ou excesso de fluxo.


= se o esforço do paciente for excessivo para um tempo de subida da pressão muito lento, ocasionando falta de fluxo.

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VENTILAÇÃO MECÂNICA INVASIVA ASSINCRONIA DE CICLAGEM

A finalização da fase de inspiratória tem que estar em fase, ou seja, coincidir com a finalização do esforço do paciente, para que esse também não gaste energia tentando abortar o período de insuflação mecânica ou conduza à hiperinsuflação dinâmica. O critério de finalização pode determinar assincronia assincronia quando há desencontro entre a finalização do TI neural do paciente e o TI mecânico do próprio ventilador.


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VENTILAÇÃO MECÂNICA INVASIVA ASSINCRONIA DE CICLAGEM Se o TI mecânico do ventilador for maior que o TI neural do paciente, este frequentemente contrairá a musculatura abdominal elevando a pressão proximal no final da insuflação para forçar a ciclagem. Essa ativação dos músculos no final da fase inspiração aumenta o esforço e provoca assincronia, tanto na finalização quanto no disparo subsequente em razão de hiperinsuflação dinâmica. dinâmica. Por outro lado, se o TI neural do paciente continuar após ter atingido o critério de finalização do ciclo respiratório na PSV poderão ocorrer múltiplos disparos, ocasionando também aumento do trabalho e desconforto para o paciente.


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O ventilador interrompe o fluxo inspiratório antes do desejado pelo paciente, ou seja, o TI mecânico do ventilador é menor que o tempo neural o paciente. RESOLUÇÃO: Em volume controlado, diminuir o fluxo inspiratório e/ou VT, mudar para pressão controlada ou PSV. Caso a ciclagem prematura ocorra na pressão controlada, controlada, deve-se aumentar o TI e/ou o valor da pressão. Na PSV, aumentar o nível de pressão ou reduzir a % do critério de ciclagem.


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O TI mecânico do ventilador ultrapassa o desejado pelo paciente, ou seja, é maior que o TI neural do paciente. Em volume controlado, ocorre quando se prolonga o TI pelo ajuste de VT alto, fluxo inspiratório baixo e/ou uso de pausa inspiratória de forma inadequada. Na pressão controlada, controlada, ocorre de o TI for ajustado além do desejado pelo paciente. Em PSV, particularmente nas doenças obstrutivas: alta resistência e complacênc complacência ia do sistema respiratório levam a desaceleração do fluxo inspiratório lenta, prolongando o TI, RESOLUÇÃO: Diminuir o TI; em PSV elevar a % de critério de ciclagem.


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Ciclagem prematura


Ciclagem tardia

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VENTILAÇÃO MECÂNICA INVASIVA ASSINCRONIA NA FASE EXPIRATÓRIA

É dependente do desenho da válvula exalatória e do controle da PEEP pelo ventilador, determinando maior eficiência e mínima resistência à exalação do paciente. Uma válvula com alta resistência expiratória pode determinar maior ocorrência de auto-PEEP.


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VENTILAÇÃO MECÂNICA INVASIVA INDENTIFICAÇÃO

Pela visualização gráfica das curvas dos sinais de pressão, fluxo e volume presentes na maioria dos ventiladores atuais, os traçados de pressão, fluxo e volume são de grande utilidade na detecção de assincronia e permitem um melhor ajuste dos modos ventilatórios.

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VENTILAÇÃO MECÂNICA INVASIVA INDENTIFICAÇÃO


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VENTILAÇÃO MECÂNICA INVASIVA INDENTIFICAÇÃO INDENTIFICA ÇÃO - gráfico

Área 1: presença de overshooting no final da curva de pressão, indicando ativação dos músculos abdominais ainda na fase inspiratória do ventilador. Além disso, observa-se ainda no início da curva da pressão uma deflexão negativa, abaixo da linha de base, indicando i ndicando sensibilidade sensibilidade inadequada e a presença de uma grande área de undershooting, o que indica um slope lento. Área 2: Fluxo não chegou a zero no final da curva, indicando a ocorrência de auto-PEEP. www.grupofisiowork.com

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VENTILAÇÃO MECÂNICA INVASIVA INDENTIFICAÇÃO INDENTIFICA ÇÃO - gráfico Área 3: Ajuste da PSV muito próximo do formato da curva da PSV ideal, em que o slope rápido e a ciclagem termina junto com a contração contração do diafragmática, diafragmá tica, sem a ocorrência de undershooting na curva de pressão e ativação dos músculos expiratórios. Área 4: presença de ciclagem prematura, na qual o ventilador finalizou a fase inspiratória e ocorreu novo disparo subsequente (disparo duplo) devido à continuação do esforço. Ainda, nota-se a presença de auto-PEEP pelo volume exalado.


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VENTILAÇÃO MECÂNICA INVASIVA INDENTIFICAÇÃO 

Pelo exame físico

Por palpação ou inspeção torácica: pequenos atrasos entre o início do esforço do paciente e o momento em que o ventilador dispara = problemas na fase de disparo (sensibilidade baixa ou tempo de resposta de abertura da válvula inspiratória lento) ou da fase de pré-disparo (presença de auto-PEEPi). AutoPEEP também pode ser detectada pela ausculta pulmonar em que o paciente inicia o esforço antes de completar o esvaziamento pulmonar.


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VENTILAÇÃO MECÂNICA INVASIVA Quando os problemas nas fases de pré-disparo e disparo são mais graves podem determinar esforços perdidos = esforço do paciente sem disparo do aparelho. Sinal mais confiável da assincronia. O autodisparo pode acontecer na presença de problemas cm a sensibilidade, sendo observado o disparo do ventilador subitamente sem o mínimo esforço do paciente. Por palpação ou inspeção torácica pode-se observar a lentidão entre o momento do disparo e a velocidade de pressurização pelo ventilador, podendo ocorrer movimento paradoxal do tórax no início ou até no final da insuflação.


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VENTILAÇÃO MECÂNICA INVASIVA Por palpação ou inspeção dos músculos inspiratórios (acessórios ou retração da fúrcula esternal pode-se obervar o final do TI neural e se o ventilador termina a insuflação junto com o paciente (TI mec = TI neural), ou ainda a presença da ativação da musculatura abdominal enquanto o ventilador ainda insufla o pulmão. Isso indica TI mec invadindo i nvadindo o TE neural devido a problemas de ciclagem A ocorrência de términos prematuros de ciclagem pode ser obsevada pela inspeção ou palpação torácica, em que o esforço do paciente continua após o ventilador já ter ciclado, determinando, frequentemente, frequentemente, disparos subsequentes com duplos disparos. Isso indica problemas de esforço intenso e/ou longo. www.grupofisiowork.com

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VENTILAÇÃO MECÂNICA INVASIVA CORREÇÃO O principio do tratamento da assincronia baseia-se no reconhecimento do problema. Localizando Localizando o problema, deve-se tratar o paciente e ajustar o ventilador de acordo com as suas necessidades.


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VENTILAÇÃO MECÂNICA INVASIVA CORREÇÃO

: Hiperinsuflação: diminuir o broncoespasmo, diminuir o volume-minuto, aumentar o fluxo inspiratório, acrescentar PEEP externo; Baixa sensibilidade do aparelho: aumentar a sensibildiade do ventilador; Baixo estímulo ventilatório: diminuir a sedação; Fraqueza muscular: corrigir eletrólitos, se alterados; Grande resistência do tubo traqueal: trocar tubo traqueal;

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: Volume-minuto baixo: aumentar o volume-minuto, diminuir a produção de CO2 (tratar febre, sepse, evitar hiperalimentação, etc); Volume corrente baixo: aumentar VT, diminuir a produção de CO2; Baixo fluxo inspiratório: i nspiratório: aumentar fluxo inspiratório;

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: TI mec > TI neural: diminuir pressão inspiratória em PSV, alterar critério de término, aumentar slope, se em PSV mudar para volume ou pressão controlado e diminuir TI; TI neural > TI mec: diminuir fluxo inspiratório ou aumentar aumentar o VT no modo volume controlado, aumentar TI em pressão controlada, alterar critério de término;

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assistido-controlado; : suficiente para manter SaO2 entre 93 e 97%; 6 mL/kg de peso; controlada entre 12 e 16 irpm; 1:2, 1:3; no valor mais sensível para evi tar auto-disparo; 3 a 5 cmH2O; Alarme de pressão máxima nas vias aéreas de 40cmH 2O, para evitar barotrauma. • • • • • • • •


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Infecções nasocomiais; Diminuir os mecanismos de tosse e depuração mucociliar; Aumenta o risco de aspiração de alimentos; Quando associada com sedação maciça ou curarização pode levar à ocorrência de miopatia generalizada generalizada;; Lesão laríngea ou traqueal; Desenvolvimento de vias aéreas falsas, estenose e granuloma granulomatoma; toma; Atrofia diafragmática seletiva; • • • •

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VENTILAÇÃO MECÂNICA INVASIVA VENTILAÇÃO DE ALTA FREQUÊNCIA A ventilação de alta frequência (VAF) é uma forma radical de ventilação, diferente da ventilação pulmonar convencional. Durante a ventilação com alta frequência, trabalha-se com frequências acima de 2 Hz ( 2 a 100 Hz) e volumes muito inferiores aos do espaço morto anatômico Além disso, utiliza um padrão oscilatório usando frequência respiratória para manter troca gasosa adequada.


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VENTILAÇÃO MECÂNICA INVASIVA VOLUME CONTROLADO COM PRESSÃO CONTROLADA Modo ventilatório ciclado a tempo e limitado a pressão. A cada ciclo o ventilador reajusta o limite de pressão, baseado no VT obtido no ciclo prévio até alcançar o VT alvo ajustado pelo operador. Indicar quando se almeja controle do volume corrente com pressão limitada, visando ajustes automáticos da pressão inspiratória se a mecânica do sistema respiratório se modificar.


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VENTILAÇÃO MECÂNICA INVASIVA VENTILAÇÃO COM LIBERAÇÃO DE PRESSÃO NAS VIAS AÉREAS É um modo limitado a pressão e ciclado a tempo, sendo considerado um modo espontâneo. O operador ajusta a pressão superior (PEEP high) e a pressão inferior (PEEP low) e a relação PEEPhigh : PEEPlow, bem como a frequência de alternância entre os dois níveis de PEEP. Utilizar quando houver necessidade de manutenção da ventilação espontânea, do recrutamento alveolar com potencial melhora das trocas gasosas e redução do espaço morto e da assincronia.


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VENTILAÇÃO MECÂNICA INVASIVA VENTILAÇÃO COM PRESSÃO POSITIVA BIFÁSICA

usa dois níveis de PEEP, porém com tempo de PEEPlow mais longo que o PEEPhigh. O paciente consegue respirar espontaneamente em qualquer um dos níveis de pressão.


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VENTILAÇÃO MECÂNICA INVASIVA VENTILAÇÃO ASSISTIDA PROPORCIONAL Modo espontâneo que utiliza a equação do movimento para oferecer pressão inspiratória proporcional ao esforço do paciente. Caso o esforço do paciente se reduza, a ajuda do ventilador também irá se reduzir. Indicado para pacientes com drive respiratório, apresentando assincronia significativa em modo espontâneo, em especial PSV.


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VENTILAÇÃO MECÂNICA INVASIVA COMPENSAÇÃO AUTOMÁTICA DO TUBO

Modo espontâneo com objetivo de diminuir o trabalho restritivo imposto ao paciente pela presença da via aérea artificial.


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VENTILAÇÃO MECÂNICA INVASIVA VENTILAÇÃO ASSISTIDA AJUSTADA NEURALMENTE Modo ventilatório que captura a atividade elétrica do diafragma e a utiliza como critério para disparar o ventilador, oferecendo suporte inspiratório proporcional à atividade elétrica do diafragma. Para funcionar, um cateter esofágico com sensores posicionados no 1/3 distal do esôfago deve ser posicionado, capazes de captar a atividade elétrica do diafragma. Indicado para pacientes com drive respiratório, apresentando assincronia significativa em modo espontâneo, em especial nos esforços perdidos em PSV, como nos pacientes com auto PEEP.


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VENTILAÇÃO MECÂNICA INVASIVA VENTILAÇÃO DE SUPORTE ADAPTATIVA Utiliza um algoritmo para escolher a combinação entre volume corrente e a FR visando atingir o volume minuto regulado pelo cuidador, através de ciclos espontâneos e controlados, com a mínima pressão de via aérea possível. Para pacientes com insuficiência respiratória grave, para os quais busca-se redução do trabalho respiratório e estímulo para respirações espontâneas.


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VENTILAÇÃO MECÂNICA INVASIVA INDICAÇÕES PaO2 < 50mmHg em FiO2 > 50%; PaCO2 > 55mmHg nas primeiras 72hs; Acidose grave persistente; Piora gasométricas mesmo com CPAP; Apnéias recorrentes; Apnéias com bradicardia; Fadiga ou falência da musculatura respiratória; Parada CArdiorrespiratória; Doença Neuromuscula Neuromuscular; r; Alteração de sensório;

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1 INVASIVA VENTILAÇÃO MECÂNICA INDICAÇÕES ABSOLUTAS

Pausas ventilatórias prolongadas; PaO2 < que 50mmHg com FiO 2 > 80%; Alterações metabólicas persistentes; Incapacidade para conseguir CPAP ideal; Anestesia geral;

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VENTILAÇÃO MECÂNICA INVASIVA INDICAÇÕES RELATIVAS Pausas ventilatórias frequentes; Instituição precoce do tratamento quando há alteração na hematose; Fadiga e dificuldade respiratória ; • •

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VENTILAÇÃO MECÂNICA INVASIVA PARÂMETROS

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RN: 40 – 60 irpm; Lactentes: 20 – 30 irpm; Crianças e adolescentes: 12 – 20 irpm; 1:2; 0,4 – 0,8s; suficiente para manter PaO2> 60 mmHg e/ou SaO2 >90%, porém menor que 50%; •

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VENTILAÇÃO MECÂNICA INVASIVA PARÂMETROS •

RN: 6 – 8 L/min; Pediatria: 8 – 15 L/min;

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RN: 15 – 20 cmH2O; Pediatria: 20 – 25 cmH2O;

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RN: 3 cmH2O; Pediatria: 5 cmH2O; controlado, ciclado a tempo e limitado a pressão;

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INVASIVA


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INVASIVA


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NÃO-INVASIVA www.grupofisiowork.com

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VENTILAÇÃO MECÂNICA NÃO-INVASIVA Refere-se à liberação li beração de ventilação pulmonar mecânica utilizando técnicas que não requerem uma via aérea, promovendo maior flexibilidade na instituição e remoção da ventilação artificial. Dispensam o uso de um tubo endotraqueal ou cânula de traqueostomia

Máscara Facial

Máscara Nasal


Máscara Total

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VENTILAÇÃO MECÂNICA NÃO-INVASIVA

Máscara Nasal Máscara Facial www.grupofisiowork.com

Máscara Total /GrupoFisioWork

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Aumentar a ventilação alveolar; Melhorar as trocas gasosas pulmonares; Diminuir o trabalho respiratório; Repouso parcial da musculatura acessória; Manutenção e melhora dos volumes pulmonares; Diminuição da dispneia; Adequada sincronia paciente-ventilador; Eliminação da necessidade de entubação orotraqueal; • • • • • • • •


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pH < 7,35 PaCO2 > 45 mmHg Dispneia moderada a grave Uso de musculatura acessória Assincronia tóraco-abdominal tóraco-abdominal Anormalidade nas trocas gasosas • • • • • •


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VENTILAÇÃO MECÂNICA NÃO-INVASIVA Insuficiência respiratória pós extubação e no auxílio do desmame; Apneia do sono obstrutiva; Pneumonias intersticiais; Hipoventilação pulmonar; Ventilação domiciliar; Evitar atelectasias; Asma grave; Falência diafragmática; Lesão pulmonar aguda; •

Insuficiência respiratória aguda e crônica; Edema agudo de pulmão cardiogênico; DPOC; Doença neuromuscular; Doenças deformantes de tórax; PO de cirurgias tóracoabdominais •

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Parada cardiorrespiratória; Necessidade imediata de entubação traqueal; Hipotenção com necessidade de drogas vasopressoras; Obstrução mecânica das vias aéreas superiores; Arritmias descontroladas; Isquemia miocárdia; Presença de íleo; Trauma facial; Instabilidade hemodinâmica; •

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Inabilidade de eliminar secreções ou deglutir; Rebaixamento do nível de consciência; Sangramento gastrointestinal ativo; Pneumoencéfalo; Pneumotórax não drenado; Hemoptise e epistaxe maciça; Paciente neurológico com perda de reflexo de deglutição; Instabilidade clínica com falência de mais de 2 órgãos; Paciente pouco colaborativo ou que não se adapte à mascara; Queimaduras de face; Cirurgia facial; • • •

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Ansiedade extrema; Obesidade mórbida; Secreção abundante; SARA com hipoxemia grave;

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Necrose facial; Distensão abdominal; Aspiração do conteúdo gástrico; Hipoxemia transitória; Ressecamento nasal, oral e de conjuntiva; Barotrauma; • • • • •

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Evita a entubação; Preserva as vias aéreas superiores Exige experiência e dedicação da Flexibilidade para conectar e equipe; desconectar a interface; Consumo maior de tempo junto Minimiza as complicações relacionadas à VM; ao paciente; Diminui o rico de infecção Risco de vômitos e aspiração do pulmonar; conteúdo gástrico; Menor chance de causar hipotensão; Risco de distensão abdominal; Menor necessidade de sedação; •

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Instabilidade hemodinâmica; Alteração do nível de consciência; Necessidade de Entubação orotraqueal; Aspiração de conteúdo gástrico; Não adaptação do paciente à VNI; Ocorrência de complicações, como como lesões de pele ou conjuntiva; Critérios específicos de cada equipe das UTI’s; • • • • • •

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A VNI utiliza uma pressão inspiratória i nspiratória para ventilar o paciente através da interface nasofacial (pressão inspiratória positiva -IPAP e ou pressão de suporte - PSV)) e uma pressão positiva expiratória para manter as vias aéreas e os alvéolos abertos para melhorar a oxigenação (pressão expiratória positiva – EPAP ou pressão expiratória final positiva - PEEP). CPAP continuous positive airway pressure


BIPAP bilevel positive airway pressure

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CPAP É constituída um único nível de pressão, que permanece nos pulmões independentemente independentem ente da fase do ciclo respiratório do paciente. Nesse modo, temse apenas um aumento na capacidade residual funcional, sem aumento significativo do volume corente. Utilizar apenas em pctes que apresentem um prejuízo quanto à oxigenação, seja pela redução da CRF (atelectasias) ou pelo auemtno da espessura da membrana resp (edema agudo de pulmão). www.grupofisiowork.com

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VENTILAÇÃO MECÂNICA NÃO-INVASIVA CPAP


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VENTILAÇÃO MECÂNICA NÃO-INVASIVA BIPAP = IPAP + EPAP

BIPAP

É constituído de dois níveis de pressão nas vias aéreas, em que o nível IPAP é puramente inspiratório e o EPAP é produzido na fase expiratória do ciclo respiratório, fazendo com que o paciente tenha um suporte pressórico variável nas duas fases do ciclo respiratório. Devido a essa variação de pressão, é possível alterar o volume corrente e consequentem consequentemente ente o volume minuto, os níveis e CO2 e corrigir níveis de hipercapnia.

Indicado para pacientes com quadros isolados de hipoxemia (atelectasias (atelectas ias ou edema agudo de pulmão) como para aqueles que apresentem alterações alterações nos níveis de CO 2 ocasionados por redução da ventilação alveolar minuto.


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VENTILAÇÃO MECÂNICA NÃO-INVASIVA BIPAP


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Insuficiência respiratória aguda (pós extubação, pneumonia, bronquiolite, paralisia/paresia frênjica pós-cirúrgica, lesão pulmonar aguda) e crônica (síndromes, doenças do sistema nervoso central, tumores cerebrais, hidrocefalia) ; Alterações na medula espinal; Doenças neuromusculares; Alterações na caixa torácica; Apneia do sono; Pneumopatias crônicas (fibrose cística); •

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Obstrução total de vias aéreas superiores; Ausência de reflexo de proteção da via aérea; Alto risco de broncoaspiração; Pneumotórax não drenado; Pouca tolerância ao tratamento por parte do paciente; •

Coma grave; Alterações no drive respiratório; Vômitos incoercíveis; Hipersecreção pulmonar; Doenças terminais; Trauma ou cirurgia da face;

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Máscara Facial Crianças Máscara Nasal Recém - nascidos


Prongas nasais

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CPAP

Aumento da pressão transpulmonar; Aumento do volume residual; Aumento da capacidade residual funcional; Prevenção do colapso alveolar; Aumento da complacência pulmonar; Diminuição do shunt intrapulmonar; Aumento do diâmetro das vias aéreas; Conservação do surfactante; Estabilização das vias aéreas; Estabilização do diafragma; •

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Doença da membrana hialina; Apneia da prematuridade; Sindrome da aspiração de mecônio; Desmame do ventilador; • • •

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BIPAP

Doença pulmonar crônica da infância; Doenças neuromusculares; Asma ou bronquiolite; Pneumonia; Desmame; Hipoventilação central;

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DESMAME DA VENTILAÇÃO MECÂNICA www.grupofisiowork.com

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DESMAME É o processo de transição rápida ou gradual da ventilação mecânica para a ventilação espontânea.


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DESMAME A entubação endotraqueal com instituição de ventilação mecânica e o uso de circuitos ventilatórios são considerados fatores de risco muito importantes, associados com o desenvolvimento de pneumonia nasocomial em pacientes hospitalizados. Esse risco é proporcional à duração do suporte ventilatório.

Incidência acumulativa de pneumonia: 8,5% nos primeiros três dias; 21,1% no 7º dia; 32,4% no 14º dia; 45,6% por mais de 14 dias;

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Por isso, é crucial a descontinuação do suporte ventilatório e da extubação nos primeiros momentos momentos em que o paciente consegue sustentar ventilação espontânea de forma segura.


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DESMAME Além disso, a descontinuação ou retirada precoce da ventilação mecânica passa a ser interessante para prevenir as complicações relacionadas a ela, como toxicidade do oxigênio, lesão pulmonar induzida pela VM, barotrauma barotr auma e alterações hemodinâmicas, lesões orotraqueais, sinusite e pneumonias. O mais rápido quanto clinicamente possível A partir da resolução ou do controle de um evento que necessite da instituição da VM, a descontinuação do suporte ventilatório e a extubação devem ser preconizadas. É essencial que os profissionais envolvidos nesse processo estejam aptos a distinguir pacientes que possam sustentar prontamente a ventilação espontânea imediata daqueles que precisam de uma remoção gradual da VM.

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DESMAME Diferenciar entre os os pacientes pacientes de manter a ventilação espontânea sem suporte ventilatório e aqueles que , evitando, assim, a descontinuação prematura.

Pressão inspiratória máxima: menor que – 30cmH2O. Para medir em pacientes que utilizam prótese ventilatória e que são pouco colaborativos deve-se realizar a conexão com o manovacuometro na via aérea com uma válvula unidirecional e ocluí-la por aproximadamente 20 segundos, permitindo somente a inspiração do paciente, quando será medida a PImax.

FR: é um parâmetro sensível porem pouco específico. Pode interferir na fadiga

muscular quando ocorre taquipneia, respiração paradoxal, irregularidade da resp. A correlação FR/VT exprime a condição respiratória do pcte. Quando aferidos valores de FR menores que 35 irpm com VT maior que 5 mL/kg, as chances de conseguir manter a respiração espontânea espontânea e obter sucesso no desmame são grandes.


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DESMAME Volume minuto e ventilação voluntaria máxima: essas medidas auxiliam na avaliação da resistência dos músculos respiratória. A VVM é o volume total de ar inspirado e expirado durante um minuto sob máximo esforço, sendo valor de normalidade entre 50 e 250 L/min. O VM é o produto do volume corrente x FR. Para essa medição, será conectado o ventilômetro na prótese ventilatória e realizada a verificação do VC, do VM e, se possível, da capacidade vital.

Índice de CROP: avalia um conjunto de variáveis fisiológicas como complacência pulmonar dinâmica, FR, oxigenação (paO2 e PAO2) e PI Max. CROP= Cdyn x PImax x [(PaO2/PAO2/FR)] O valor de referência que prediz o sucesso é maior de 13ml/irpm/min. www.grupofisiowork.com

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DESMAME Pressão de oclusão das vias aéreas: mede o estímulo neural nos primeiros 100 milissegundos da inspiração. inspiração. O valor de normalidade é menor de 2cmH 2O. Essa medida requer aparato técnico, com a necessidade de instalação de um balão esofágico conectado a um transdutor de pressão que transformará em números os dados obtidos pela contração do diafragma.

Índice de respiração rápida e superficial/Tobin: é avaliada pela relação da FR/VT, maior que 105 irpm/L. Necessário um ventilômetro ligado à prótese. É identificado como o preditor que obtém mais sucesso na descontinuação descontinuaç ão da ventilação.


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DESMAME O desmame ventilatório deve ser iniciado e alguns critérios devem ser verificados para a utilização de um teste de respiração espontânea mais eficiente:

Oxigenação adequada com PaO2 maior ou igual a 60mmHg; Fração inspirada de oxigênio menor ou igual a 40%; PEEP menor ou igual a 5-10 mmHg; Relação PaO2 /FiO2 maior ou igual a 150300; Acidose respiratória não significante; Nível de consciência adequado (desperto sem a utilização de sedativos); •

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Ausência de distúrbios hidroeletrolíticos; Tosse eficaz; Resolução ou controle da fase aguda da doença em questão; Presença de estímulo respiratório; pH entre 7,30 e 7,50; Hemodinâmica estável e boa perfusão tecidual; Balanço hídrico negativo nas últimas 24h; •

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DESMAME O paciente deve ser colocado em tubo T ou PSV de 5-7cmH2O durante 30-120 minutos. Durante o TRE o paciente deve ser monitorizado para sinais de insucesso. É considerado sucesso no TRE pacientes que mantiverem padrão respiratório, troca gasosa, estabilidade hemodinâmica e conforto adequados Sinais de

ao TRE:

FR > 35 irpm; SaO2 < 90%; FC > 140 bpm; PAS > 180 mmHg ou < 90 mmHg; Sinais e sintomas de agitação, sudorese, alteração do nível de consciência; •

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Útil para selecionar pacientes aptos para a extubação.

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DESMAME Ventilação Mandatória Intermitente Sincronizada - SIMV

Tubo T

Pressão de Suporte


Ventilação Mecânica NãoInvasiva - VNI

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DESMAME Utiliza-se uma traqueia com uma extremidade conectada a uma fonte enriquecida de O2 e a outra a um conector com 3 saídas (tubo T), que é acoplado acopl ado à prótese ventilatória do paciente. Então o paciente inicia a respiração espontânea sem auxilio de nenhum tipo de pressão positiva. Tempo: 30 a 120 minutos.


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DESMAME Falência no tubo T: Desconforto respiratório; Agitação; Alterações hemodinâmicas importantes: FC > 120; PAS > 180; PAD < 70; Variação maior que 20% desde o início do processo;

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DESMAME A PSV associada a PEEP auxilia na fase inspiratória, já que a FR, o VT e o fluxo inspiratório são determinados pelo esforço do paciente, pelo nível de pressão de suporte, pela resistência e complacência pulmonar.

Útil para compensar o trabalho respiratório extra imposto pelo tubo endotraqueal. O nível de pressão necessário para diminuir esse trabalho é, em média, 7 a 8 cmH 2O.

Sucesso: valor de PS de 7 cmH2O com o paciente mantendo estabilidade clinica sem desconforto respiratório, sem alterações hemodinâmicas.


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DESMAME Nesse método, a FR controlado do ventilador mecânico será reduzida gradativamente, transferindo a maior parte do trabalho respiratório para o paciente que pode estar recebendo ou não auxilio da pressão de suporte. A SIMV poderá manter o volume minuto necessário pra o paciente sem comprometer sua troca gasosa. A utilização do método de desmame com SIMV, em relação à PSV e ao teste com tubo T, tem sido evidenciada por resultar em um tempo de VM maior do que os outros métodos. www.grupofisiowork.com

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DESMAME A utilização de VNI como uma técnica de desmame aumenta a probabilidade de êxito no desmame e diminui a duração da VM e da estadia na UTI. Ela é capaz de neutralizar alguns dos mecanismos fisiológicos associados a falhas ou dificuldades de desmame, já que reduz o esforço respiratório, reduz um declínio nas deflexões negativas da pressão intratorácica, e melhora a hipoxemia e hipercapnia secundárias ao padrão respiratório mais lento e mais profundo. A utilização de pressão positiva continua nas vias aéreas (CPAP), preferencialmente preferencialmente em fluxo continuo, pode reduzir a sobrecarga ventilatória principalmente em pacientes com obstrução de vias aéreas superiores. Pode ser realizado por meio de gerador de fluxo conectado à traqueostomia ou, após a extubação, por meio de máscara facial ou nasal.


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DESMAME * VNI FACILITADORA  Desmame precoce: recomenda-se o uso de VNI como

facilitador da retirada da VM de forma precoce em pacientes portadores de DPOC. * VNI PREVENTIVA  Prevenir a falha de extubação: fazer uso imediatamente após a extubação, de forma preventiva, em pacientes selecionados como de maior risco, especialmente hipercápnicos. * VNI CURATIVA Na falência respiratória após a extubação: evitar o uso de VNI após nova falência respiratória se apresentar em pacientes extubados até 48h.


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DESMAME Taquicardia (FC> 140 bpm ou aumento sustentado da FC maior que 20% da basal); Bradicardia (diminuição sustentada da FC menor do que 20% da basal); Hipertensão (PAS>180mmHg); Hipotensão (PAS<90mmHg); Taquipneia (FR>=35irpm por mais de 5 minutos); Hipoxemia (SpO2<90%); Temperatura acima de 30ºC; Agitação, sudorese excessiva ou ansiedade; •

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DESMAME Problemas como: Desequilíbrio da mecânica ventilatória; Trabalho respiratório aumentado por imposição de resistência ao fluxo aéreo; Diminuição da capacidade de sustentação de força e endurance; Troca gasosa inadequada; Intolerância cardíaca frente ao aumento do trabalho respiratório; •

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Podem causar dependência da utilização da respiração artificial e devem ser corrigidos antes de nova tentativa de extubação.


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DESMAME

Identificar pacientes elegíveis para um TRE, após interrupção diária da sedação Avaliação e identificação de melhora clínica de pacientes antes do início do TRE. TRE com PSV (7cmH2O) ou tubo T, ambos por 30 minutos. Utilização de índices preditivos de sucesso e insucesso no desmame e na extubação. Falha no TRE

Repouso da musculatura em modo ventilatório confortável por 24h e, a seguir, novo teste. Grau de recomendação: A

Grau de recomendação: A Grau de recomendação: B Grau de recomendação: A Grau de recomendação: B

Sucesso no TRE Extubação e avaliação intensiva nas 48h seguintes.


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DESMAME O processo de retirada da VM pode geralmente ser iniciado logo que o paciente possua capacidade de iniciar um esforço respiratório e quando o nível de consciência permita alguma comunicação. Em neonatos, é muito mais importante considerar considerar o estado de alerta a responsividade do que a capacidade de comunicação.


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DESMAME CRITÉRIOS DE INÍCIO Resolução do evento inicial; Presença de drive respiratório; Estabilidade cardiovascular com mínima ou nenhuma dose de drogas inotrópicas; Oxigenação adequada: PaO 2>60 mmHg ou SpO2>90% (RN: PaO2>50 mmHg e SpO2>88%) com FiO2<50%; Ventilação adequada: PaCO2<45 mmHg (prematuro <55mHg) ou pH entre 7,30 e 7,40; Concentração de hemoglobina adequada: hb >8 a 10 g/dL (RN >12 g/dL); • • •

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DESMAME TÉCNICAS DE DESCONTINUAÇÃO Tubo T; Ventilação Mandatória Intermitente; Ventilação com Pressão de Suporte; Ventilação Não-Invasiva;

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FISIOTERAPIA NO PACIENTE COM SUPORTE VENTILATÓRIO www.grupofisiowork.com

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FISIOTERAPIA FISIO TERAPIA NOS PACIENTES PACIENTES EM VM Pacientes internados na UTI podem apresentar disfunções respiratórias e musculares, e ao longo do tempo, desenvolver fraqueza neuromuscular e complicações do imobilismo, o que pode dificultar a retirada da VM. A imobilidade prolongada leva à perda das funções motoras e da qualidade de vida, podendo ser minimizadass com a instituição de mobilização precoce e cuidados minimizada respiratórios. A fisioterapia atua no sentido de manter E/ou restabelecer a funcionalidade do paciente através da prevenção de alterações osteomioarticulares e de complicações respiratórias. respiratórias.


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FISIOTERAPIA FISIO TERAPIA NOS PACIENTES PACIENTES EM VM Terapia de higiene brônquica (posicionamento, insuflação insuflação manual, vibração e compressão torácica) em pacientes com aumento da resistência da VA por presença de secreção causando assincronia da ventilação mecânica e/ou queda da oxigenação. 


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FISIOTERAPIA FISIO TERAPIA NOS PACIENTES PACIENTES EM VM Técnicas de expansão pulmonar na presença de colabamento pulmonar com redução da complacência e oxigenação. 

Treinamento muscular inspiratório em pacientes com fraqueza muscular

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inspiratória e VM prolongada para melhorar a força muscular.


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FISIOTERAPIA FISIO TERAPIA NOS PACIENTES PACIENTES EM VM A mobilização precoce deve ser iniciada em menos de 72h do início da VM, pois é viável, segura e resulta em benefícios funcionais funcionais significantes. 

Estimulação elétrica neuromuscular e cicloergômetro pode ser considerados como complemento complemento do programa de mobilização precoce . 


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FISIOTERAPIA FISIO TERAPIA NOS PACIENTES PACIENTES EM VM O treinamento de transferência de sedestação para ortostase pode ser incluído no plano terapêut terapêutico ico e preceder à deambulação, considerando a correlação com a limitação funcional. 


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AINDA COM DÚVIDAS???


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REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS Produção e organização do material: Carolina Hoffmann de Mattos – Acadêmica de Fisioterapia -BARBAS, C. V.; ISOLA, A. M.; FARIAS, A. M. Diretrizes brasileiras de ventilação mecânica. 2013. , 2013. - CONSENSO, Ventilação Mecânica Não Invasiva-III. Brasileiro de Ventilação Mecânica. , v. 33, n. Supl 25, 2007 -SARMENTO, George Jerre Vieira. Barueri, SP: Manole, 2011. -SARMENTO, George Jerre Vieira . . 3. ed., rev. ampl. Barueri, SP: Manole, 2010. -SARMENTO, George Jerre Vieira (Org.). Barueri, SP: Manole, 2010.


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