Venodisección Steven Sharatz, MS III Ponce School of Medicine Carlos García-Gubern MD, FACEP, Director of Emergency Medicine Ponce School of Medicine, Puerto Rico
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Introducción
Alternativa quirúrgica para obtener acceso venoso cuando procedimientos típicos fallan o tardan demasiado. Ya no se requiere enseñarla en el curso ATLS debido a la popularidad y éxito de vías percutáneas en vasos grandes, como las venas yugular, subclavia, y femoral. No obstante, sigue siendo un método excelente y relativamente sencillo, mientras se entiendan bien la anatomía pertinente y la técnica.
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Historia Breve
Hay pocas descripciones detalladas de venodisección en la literatura, tanto de la técnica como datos acerca de su utilidad y seguridad. Ha sido un procedimiento ense ñado informalmente entre médicos como “rito de la residencia”. 1940 – Keeley la describe como alternativa a rutas percutáneas en pacientes en shock o con venas finas o colapsadas. 1945 – Kirkham describe por primera vez disecci ón de la vena safena a nivel del tobillo.
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Historia Breve
El procedimiento cambió poco hasta que Shockley desarrolló y describió una técnica modificada en 1990. Klofas (1997) adaptó el método de Shockley para la safena. Los cambios mas importantes en venodisección desde sus principios no han sido las t écnicas, sino las cánulas empleadas:
Los primeros usaban agujas de metal. Cánulas plásticas se inventaron en los ’40s, y se aumentó el uso de la técnica. Desde entonces médicos han usado tubo de IV, y sondas nasogástricas y de alimentación, y otras alternativas. Hoy día, se prefiere catéteres de calibre grande (10-ga, 8 Fr).
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Indicaciones
Las indicaciones son relativas, dependiendo de la experiencia y preferencia del médico. Varias otras opciones para acceso venoso están generalmente disponible. Se usa venodisección principalmente cuando esas otras opciones no son factibles.
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Acceso Venoso en Infantes
Muchas veces se presentan con venas no visibles, y en situaciones emergentes en las cuales hay que actuar con rapidez. Se indica el uso de venodisección siempre y cuando otras vías periféricas (incluso a las venas del cuero cabelludo) no sirven. La safena distal se prefiere por su tama ño y localización predecible. Otras opciones en infantes incluye infusi ón intra-ósea (y hasta rectal en casos seleccionados, como status epilepticus .)
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Shock Hipovolémico
Se prefiere ubicar catéteres periféricos de grande calibre (14-ga), pero no se puede en todos casos. Desgraciadamente, vasos periféricos tienden a colapsarse en hipovolemia profunda. A veces venas periféricas no se pueden usar por ser dañadas por otros intentos al acceso intravenoso, tanto en el ambiente hospitalario como por abuso de drogas. Se puede lograr a flujos mayores a trav és de líneas grandes ubicadas por venodisección que con catéteres periféricos estándares.
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Contraindicaciones
No se debe hacer venodisección cuando hay alternativas eficaces , o cuando va a tardar demasiado . Médicos diestros la pueden hacer bajo de 60 segundos, pero el promedio entre médicos en general es 5 – 6 minutos! Líneas centrales (femorales, subclavias, yugulares) generalmente se ubican con más facilidad y rapidez, y se prefieren para acceso de largo plazo. Algunas contraindicaciones relativas:
Desordenes de coagulación, saneamiento dañado, infecciones y lesiones en el área, interferencia física con otros procedimientos resucitativos, y inmunidad comprometida.
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La Vena Safena Mayor
La vena más larga en el cuerpo, y mayormente subcutánea. Al nivel del tobillo, es la vena cl ásica para venodisseción en pacientes pediátricos. Aquí se expone con esfuerzo mínimo. Se puede usar al nivel del mal éolo o triángulo femoral, pero estos lugares tienden tener mas estructuras cercanas (nervios, otros vasos) que se pueden lastimar, y ser los sitios de otras intervenciones.
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La Vena Safena Mayor
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La Vena Basílica
Vena preferida para venodisección en la extremidad superior. Generalmente disecada en el brazo, 2 cent ímetros proximal y 2 – 3 centímetros lateral al epicóndilo medial. En esta área, hay que tener cuidado no disecar demasiado profundo por que la arteria braquial y el nervio medio se pueden lastimar.
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La Vena Basílica
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La Vena Cefálica Vena grande y superficial en el brazo y antebrazo. Corre más o menos paralelo a la bas ílica. En la fosa antecubital se encuentra subcut áneamente, justo lateral a la línea media. Aquí, al pliegue flexor distal, es un buen sitio para venodisección. En el antebrazo hay que tener cuidado de no lastimar el nervio lateral cutáneo.
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La Vena Cefálica
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Eviten Usar…
Las Venas Braquiales:
Hay dos que corren con la arteria braquial. Son pequeños y profundos. Se pueden confundir con la arteria braquial en el paciente hipovolémico. Se puede lastimar el cercano nervio medial.
La Vena Yugular Externa
Puede interferir con manejo de la vía área. Se puede lastimar el nervio auricular mayor. Se le hace difícil inmovilizar el área. Puede lastimar al paciente no cooperativo.
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Equipo Necesario
Todo debe estar disponible en una bandeja est éril antes de empezar. Incluye solamente los equipos necesarios para evitar tiempo gastado en buscar una herramienta. Pacientes pediátricos necesitarán una mesa o lámpara calentadora. Tamaño del catéter depende en la función de la línea que estás fijando.
Monitorear PVC – bastante larga para alcanzar vena cava superior… calibre no es tan importante. Hidratación – catéteres cortos y de calibre grande
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Equipo Necesario
Hemostato Kelly curvado Bisturí con no. 11 Hemostato mosquito pequeño Tissue spreader Tijeras Iris Dilatador/levantador venoso de plástico 4-0 seda 4-0 sutura nylon con aguja cortadora Ungüento antibiotico Esponjas gasas Cinta de 1 pulgada Arm board Catéter Venda de gasa
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Técnica
Es básicamente lo mismo, no importa la vena que escoja. Conocimiento completo de la anatomía del área es lo mas importante. Hay que inmovilizar adecuadamente la extremidad en un paciente pediátrico. Hasta en situaciones emergentes se debe tomar medidas apropiadas para evitar infecci ón. La piel debe ser esterilizada y cubierta.
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Técnica
Empiece con infiltración de lidocaina 1% si el paciente está conciente. Se hace una corte transversa al trayectoria del vaso, partiendo todas las capas de la piel.
Aunque una corte longitudinal disminuye el peligro de partir estructuras asociadas, la exposición puede ser no suficiente.
Diseque la grasa subcutánea con un hemostato curvado en dirección paralela a la vena. Sangrado debe ser mínimo a menos que se corta la vena. Movilice la vena por 1 a 3 cent ímetros.
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Técnica
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Técnica
Técnica estándar: Estabilice la vena. Esto se puede hacer con dos ligas (proximal y distal) pasadas por el hemostato, o por medio de dejar el mismo hemostato en la posición abierta debajo de la vena, la cual est á sostenida con los extremos de la herramienta. Si Ud. usa ligas, puede elegir a amarrar la distal para controlar el sangrado. La proximal no se amarra. Se usa para mover y ubicar la vena, y controlar sangrado retrógrado como necesario.
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Técnica
Eleve y estire la vena ligeramente con el hemostato, o con tracción ligera sobre la liga proximal. Use la No. 11 para cortar a través de desde una tercera parte hasta la mitad del grosor del vaso. Esto se debe hacer a un ángulo de 45 grados. ¡Cuidado!
Una corta demasiada pequeña puede crear un hueco falso dentro de la adventitia. Al contrario, se puede partir el vaso completamente con una corte demasiada generosa.
Para evitar partir la vena completamente, a veces se emplea una corte longitudinal.
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Técnica
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Técnica
Debe inclinar la cánula a 45 grados, a menos que est á usando una con una punta estrechada. Evite el uso de cánulas puntiaguda para no romper la pared posterior de la vena. Introduzca la cánula a la vena. Si está usando un cánula IV, esta se puede introducir directamente a través de la incisión de la piel o una herida distinta. Teóricamente, el método percutáneo disminuye la probabilidad de infección!
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Técnica
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Técnica
Avanzar el catéter es la parte mas delicada del procedimiento. Se le puede hacer dif ícil por varias razones:
Un pasaje falso puede haberse abierto entre las capas de la pared venosa. A veces esto es difícil de reconocer porque el catéter puede avanzar fácilmente en este pasaje. Penetración de la pared posterior. ¡Nunca fuerces avanzarse un cat éter!
Conecte el catéter al tubo IV. Amarre la liga proximal alrededor de la pared venosa y la cánula intraluminal.
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Técnica
Fije el catéter a la piel, y cierre la incisión. Aplique ungüento antibiótico. En una emergencia, se puede posponer la cerradura y sencillamente envolver la herida con gasa estéril.
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Mini-Cutdown
Después de disecar la grasa y visualizar la vena, ésta se perfora con un catéter percutáneo regular, como si fuera un pinchazo normal. Así no hay que ligar ni cortar la vena, y por lo tanto es posible hacer varios pinchazos repetidos. Ideal para:
Pacientes debilitados crónicamente que requieren terapia intravenosa de larga duración. Niños con venas no accesibles. Pacientes obesos cuyos venas no se encuentran facílmente.
Tasas de flujo se han mostrado iguales que las brindadas por la técnica convencional.
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Venodisección Modificada
Esta técnica simplemente utiliza un sistema de alambre de guía, dilatador, y vaina para introducir el cat éter. Disección y venotomía son iguales que la técnica ya descrita. Ahorre mas que 2 minutos comparado a la t écnica tradicional cuando ambas son empleados por novatos. Hay menos uso de ligas y una tasa más alta de salvamento del vaso en caso de partirla por accidente.
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Remoción del Catéter
Corte los puntos que aguantan el cat éter a la superficie de la piel. Saque ligeramente el catéter. Sangrado no es ningún problema. Se controla con sencillo presión.
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Complicaciones
No hay mucha documentación de la frecuencia de ellas.
Incluyen:
Hematoma y infección Sepsis Flebitis Embolización Dehiscencia Daño a estructuras asociadas ¡Deterioración del paciente durante un intento largo de venodisección!
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Complicaciones
Hay una correlación obvia entre cuanto tiempo el catéter permanezca y la tasa de complicaciones infecciosas. Es difícil determinar con certeza debido a la falta de estudios, pero la incidencia aumenta marcadamente si el catéter está dejado mas que 24 horas. Tasas reportadas son de 1.4% con catéteres dejados menos de 24 horas a mas que 75% al dejarlo mas que 48 horas. Hay algunos datos mostrando que la aplicaci ón de un ungüento antibiotico disminuye estas tasas.
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Complicaciones
Igual a infección, la incidencia de flebitis correlaciona bien con lo largo que se deja un cat éter puesto. Datos sugieren que la flebitis es en gran parte un proceso de irritación química o física, y no tanto infeccioas.
¡Remoci ó ón temprana del cat é éter ter es la clave de mantener complicaciones a niveles bajos! Complicaciones menores se controlan bien con una buena técnica quirúrgica.
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Artículos Recientes Un caso describe la complicaci ó n rara del despegamiento del punto de un cat é ter, ter, puesto por medio de venosecci ó ón n, al intentar de sac á árselo rselo de la vena cef á álica. lica. Se atribuye el incidente a fuerza excesiva que se ejercit ó ó. La punta migr ó ó hacia la vena subclavia, mostrada en radiograf í ías, as, y la sacaron en un procedimiento quir ú úrgico. rgico. Mustafa Edis , Turan Ege , Enver Duran: Complication Of Venous Cut - - Down: Migration Of Catheter That Remained In The Vein. The Internet Journal of Emergency Medicine. 2005. Volume 2 Number 2
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Artículos Recientes Un estudio describe el é xito xito de ubicar l í íneas neas centrales por medio de venodisecci ó ón n en pacientes diagnosticados con c á áncer. ncer. 125 pacientes fueron operados para ponerles l í íneas neas centrales en el á rea rea de la vena cef á álica: lica: 95 de eses intentos fueron exitosos. A los 25 que no pudieron en ese sitio, les intentaron ubicarla en la vena yugular externa ipsilateral . Lograron hacerlo en 24. Quiere decir que entre los dos sitios, venodisecci ó ón n fue exitosa en 99% de esta poblaci ó n. n. Stephen P Povoski : External jugular vein cutdown approach for chronic indwelling central venous access in cancer patients: A potential ly ly useful alternative. World J Surg Oncol . 2004. Volume 2 Number 7 www.reeme.arizona.edu
Conclusión
La venodisección es una técnica útil y sencillo en el manejo de pacientes gravemente enfermos. Se muestra su utilidad especialmente en el paciente pediátrico o que tiene hipovolemia severa. Complicaciones son potencialmente serias, pero est án evitadas por buena técnica quirúrgica y remoción del catéter tan pronto que sea posible.
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