USP2015PROVA

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RESIDÊNCIA MÉDICA - 2015

Áreas Básicas ou Acesso Direto Prova de Respostas Curtas INSTRUÇÕES 1. Verifique se você recebeu um CADERNO DE QUESTÕES e um CADERNO DE RESPOSTAS. 2. Verifique se os dois cadernos contêm um total de 60 questões, numeradas de 1 a 60. Caso contrário solicite ao fiscal da sala um outro caderno completo. Não serão aceitas reclamações posteriores.

3. Leia cuidadosamente cada uma das questões e responda exclusivamente no RESPOSTAS, no espaço delimitado

CADERNO DE

para cada questão, atentando para o enunciado.

4. Não escreva seu nome fora do local indicado . Isto anulará sua prova. 5. Responda as questões com caneta de tinta azul ou preta. 6. Não será permitida permitida qualquer espécie espécie de consulta, consulta, nem o uso de de aparelhos eletrônicos. eletrônicos.

LEIA COM MUITA ATENÇÃO AS INSTRUÇÕES ABAIXO, VÁLIDAS PARA TODA A PROVA (QUESTÕES, RESPOSTAS E CORREÇÃO): Para as questões em que se solicita um número definido N de respostas, serão consideradas na correção apenas as N primeiras respostas do candidato. Por exemplo, caso sejam solicitadas cinco hipóteses diagnósticas, serão consideradas apenas as cinco primeiras hipóteses diagnósticas indicadas na resposta do candidato.

Quando necessário o uso de medicações siga as seguintes regras: 1. Nesta fase do exame, não são são necessárias necessárias as doses dos dos medicamentos. medicamentos. 2. Medicações devem ser prescritas usando-se o nome genérico . 3. Prefira a prescrição por princípio ativo . A prescrição por classe de medicação só será considerada correta se o uso de qualquer das medicações dessa classe estiver igualmente indicado para o caso. caso. 4. Em prescrições hospitalares, inclua obrigatoriamente a via de administração . 5. Em prescrições ambulatoriais: a. Cite se o medicamento for de uso contínuo, caso contrário inclua o tempo de tratamento . administração quando indicar a utilização de um fármaco b. Inclua a via de administração 6. Caso o paciente em questão já faça uso de medicações, deve-se sempre explicitar a sua manutenção ou suspensão nas respostas que exijam conduta terapêutica. As imagens de pacientes e de exames complementares exibidos têm prévia autorização para apresentação.

Boa Prova! "Direitos autorais reservados. Proibida a reprodução, ainda que parcial, sem autorização prévia". Novembro/2014

edudata

LISTA DE ABREVIAÇÕES

ALGUNS VALORES DE REFERÊNCIA (ADULTOS)

AA – ar ambiente AAS – ácido acetilsalicílico BCF – batimentos cardíacos fetais bpm – batimentos por minuto BRNF – bulhas rítmicas normofonéticas s/ sopros Cr – creatinina DUM – data da última menstruação

Sangue: Albumina = 3,5 – 5,5 g/dl Bilirrubina Total = 0,3 – 1,0 mg/dl Bilirrubina Direta = 0,1 – 0,3 mg/dl Bilirrubina Indireta = 0,2 – 0,7 mg/dl Ca++ iônico = 4,8 a 5,5 mg/dL Cloretos = 98 - 106 mEq/l Creatinina = 0,7 a 1,3 mg/dL Colesterol total – desejável < 200 mg/dL Eosinófilos = 0,05 a 0,5 mil/ mm3 Glicemia de jejum = 70 a 100mg/dL Globulinas = 2,0 a 3,5 g/dl HDL = superior a 40mg/dL Hematócrito (Ht) = 40 a 52% Hemoglobina (Hb) = 12 a 14 g/dL Hemoglobina corpuscular média (HCM) = 27 a 32pg

FC – frequência cardíaca FR – frequência respiratória Hb – hemoglobina HCM – Hemoglobina Corpuscular Média Ht – hematócrito IMC – índice de massa corpórea ipm – incursões por minuto MV – murmúrios vesiculares IRT – tripsina imunoreativa neonatal mmHg – milímetros de mercúrio MMII - membros inferiores P – pulso PA – pressão arterial PO – Pós-operatório RN – Recém nascido Sat O2 – saturação de oxigênio TEC – tempo de enchimento capilar Temp. – temperatura axilar TSH – Hormônio tireo-estimulante U – ureia TTGO – teste de tolerância a glicose oral UBS – Unidade Básica de Saúde USG – Ultrassonografia VCM – Volume Corpuscular Médio VHS – velocidade de Hemossedimentação

Hemoglobina glicada (HbA1C) = 4,0 – 6,4% K+ = 3,5-5,0 mEq/L Lactato = 5 – 15 mg/dl Leucócitos = 5.000 a 10.000/ mm3 LDL – desejável < 120 mg/dL Linfócitos = 0,9 a 3,4 mil/ mm3 Magnésio = 1,8 – 3 mg/dl Monócitos = 0,2 a 0,9 mil/mm3 Na+ = 135-145 mEq/L Neutrófilos = 1,6 a 7,0 mil/ mm3 Plaquetas = 150.000 a 450.00/mm3 Proteína Total = 5,5 – 8,0 g/dl Tempo de Protrombina (TP) = INR entre 1,0 e 1,4; Atividade 70 a 100% Tempo de Tromboplastina Parcial Ativada (TTPA) R - até 1,2 TSH = 0,4 a 40 mUI/mL Triglicérides desejável < 150 mg/dL Uréia = 10 a 50 mg/dL Volume corpuscular médio (VCM) = 80 a 100 fl

Gasometria Arterial: pH = 7,35 a 7,45 pO2 = 80 a 100mmHg VALORES DE REFERÊNCIA DE HEMOGLOBINA (HB) EM g/dL PARA CRIANÇAS

pCO2 = 35 a 45mmHg

Recém-nascido= 15 – 19 2 a 6 meses = 9,5 – 13,5 6 meses a 2 anos = 11 – 14

Base Excess (BE) = -2 a 2 HCO3 = 22 a 28mEq/L

2 a 6 anos = 12 – 14 6 a 12 anos = 12 – 15

SatO2 > 95%

Líquor (punção lombar): Células até 4/mm 3 Proteína até 40mg/dL

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CASO 1 Atenção: As questões de números 1 a 4 referem-se ao caso abaixo. Utilize o caderno de respostas, no lugar delimitado para responder essas questões. Paciente masculino de 68 anos de idade, vem ao posto de saúde com queixa de ferida em dedo de pé, indolor, há cerca de 2 semanas (vide foto). Refere que há 7 dias foi ao pronto atendimento com a mesma queixa, sendo prescrito cefalexina em dose terapêutica adequada por 10 dias. Diz não haver melhora da ferida e questiona se deveria continuar com o antibiótico ou tomar outro medicamento.

Refere ser portador de diabetes mellitus e faz uso de metformina 850 mg VO duas vezes ao dia. Encontra-se em bom estado geral, corado, hidratado, afebril, eupneico, PA=140 x 80 mmHg, P=92 bpm, T=36,7°C, glicemia capilar = 210mg/dL. Pulsos femorais, poplíteos e pediosos presentes em ambos os membros inferiores.

QUESTÃO 1. Cite três fatores predisponentes que podem estar associados ao aparecimento da ferida em questão, além do diabetes mellitus. QUESTÃO 2. Cite quatro medidas de prevenção quanto ao aparecimento de feridas nos pés de pacientes diabéticos QUESTÃO 3. Cite o principal mecanismo patogênico associado à lesão deste paciente. QUESTÃO 4. Qual o critério clínico para indicar o desbridamento?


CASO 2 Atenção: As questões de números 5 a 7 referem-se ao caso abaixo. Utilize o caderno de respostas, no lugar delimitado para responder essas questões. Chega ao pronto-socorro paciente masculino, 67 anos, que refere estar com dor abdominal difusa e obstipação há 1 semana, só eliminando flatos. Emagreceu cerca de 5 kg em 4 meses. Conta que já apresentou crises de diverticulite no ano passado, com tratamento satisfatório ao utilizar antibióticos. Ao exame clínico encontra-se em regular estado geral, corado, desidratado 1+/4+, eupneico, afebril, acianótico, anictérico. Semiologia cardíaca e respiratória sem alterações. Abdome globoso, distendido, doloroso à palpação profunda difusamente, sem massas palpáveis, sinal de Blumberg negativo. Realizado toque retal - ampola retal vazia. Radiologia simples de abdome:

QUESTÃO 5. Cite o diagnóstico radiológico. QUESTÃO 6. Indique a conduta com base nos dados apresentados. QUESTÃO 7. Cite as duas principais causas etiológicas para este caso.


CASO 3 Atenção: As questões de números 8 a 11 referem-se ao caso abaixo. Utilize o caderno de respostas, no lugar delimitado para responder essas questões. Paciente do sexo masculino com 34 anos de idade, vítima de acidente automobilístico, chega ao hospital trazido por familiares. Apresenta-se consciente, orientado e refere dor no lado direito do abdome. No quadril, refere dor intensa e incapacidade de mobilização do membro inferior direito. Exame clínico: REG, descorado 2+/4+, PA=110 x 80 mmHg, P=96 bpm, FR=24 rpm, afebril. Foi realizada rotina de atendimento inicial de emergência ao trauma. Segmento cefálico: pequenos ferimentos cortam contuso superficial em couro cabeludo na região frontoparietal direita, sem sangramento ativo. Ausculta cardíaca sem alteração. Ausculta pulmonar diminuída em base de hemitórax D. Abdome: discretamente distendido, doloroso à palpação profunda em flanco direito e hipogástrio, presença de contusão em região toracolombar D. Avaliação perineal normal sem uretrorragia. Toque retal normal. Membros - encurtamento do membro inferior direito com rotação interna, sem lesões externas . O paciente apresentou micção espontânea com observação de hematúria. Realizado radiografia inicial:

QUESTÃO 8. Qual o diagnóstico clínico-radiográfico neste paciente? QUESTÃO 9. Qual o tratamento adequado para este diagnóstico? QUESTÃO 10. Qual a investigação necessária para o diagnóstico da hematúria? QUESTÃO 11. Em relação às hipóteses diagnósticas para a hematúria do paciente, qual seria o critério para indicar abordagem cirúrgica de emergência?


CASO 4 Atenção: As questões de números 12 a 14 referem-se ao caso abaixo. Utilize o caderno de respostas, no lugar delimitado para responder essas questões. Homem branco de 58 anos refere ter sido vítima de ferimento por arma branca há 2 horas. Foi atendido em Unidade Básica de Saúde onde teve seu ferimento suturado. Encontra-se hemodinamicamente estável com exame neurológico normal. O médico da UBS o encaminhou para Pronto-Socorro do Hospital de referência para melhor avaliação. No PS, o paciente apresenta-se sem queixas além de dor no local da sutura. Observa-se ferimento de 2cm no oitavo espaço intercostal esquerdo, na linha axilar média e que estava adequadamente suturado e com bom aspecto. Realizou o seguinte Rx de tórax:

QUESTÃO 12. O paciente não sabia informar quanto ao seu histórico de vacinação antitetânica. Qual a conduta com relação à prevenção do tétano para o caso? QUESTÃO 13. Cite o(s) achado(s) radiológico(s). QUESTÃO 14. Considerando o quadro clínico e radiológico, qual a conduta? Justifique.


CASO 5 Atenção: As questões de números 15 a 17 referem-se ao caso abaixo. Utilize o caderno de respostas, no lugar delimitado para responder essas questões. Homem de 46 anos de idade é trazido ao Pronto-Socorro pelo serviço de resgate. Segundo familiares, apresentou quadro súbito de cefaleia de forte intensidade com perda de consciência seguida de queda ao solo e abalos musculares generalizados, com duração aproximada de dois minutos. Após esse período, os abalos cessaram e o paciente apresentou relaxamento muscular e liberação de esfíncter vesical. Recobrou a consciência lenta e parcialmente, com amnésia para o evento. É hipertenso há 10 anos em uso irregular de hidroclorotiazida 25mg/dia. Nega quadros semelhantes anteriores. No momento, queixa-se de cefaleia holocraniana intensa, mialgia difusa e prostração. O paciente se encontra monitorizado na sala de emergência. No exame clínico, apresentava-se em regular estado geral, descorado 1+/4+, hidratado, pressão arterial de 206/114 mmHg, frequência cardíaca rítmica de 75 bpm, temperatura 36,9°C, Sat O 2 em ar ambiente de 98%, glicemia capilar de 80mg/dl. Semiologia cardíaca, pulmonar, abdominal e de membros normal. Exame neurológico: escala de coma de Glasgow 13, desorientado têmporo-espacialmente, força e reflexos normais, coordenação normal, exame de sensibilidade normal, aparentemente sem déficits neurológicos focais. Fundo de olho normal. Rigidez de nuca presente. Foi realizada tomografia de crânio sem contraste cuja imagem está abaixo.

Também foram realizados os seguintes os exames laboratoriais: Sódio Potássio Creatinina Ureia Hb Leucócitos Plaquetas INR TTPa - R

139 mEq/L 3,9 mEq/L 0,8 mg/dL 38 mg/dL 13,1 g/dL 13 mil/mm3 180 mil/mm3 1,0 1,0

QUESTÃO 15. Cite o diagnóstico para o caso. QUESTÃO 16. Considere que o paciente já tem prescrição para jejum e soro de manutenção. Realize a prescrição medicamentosa do paciente para as primeiras 6 horas de tratamento. QUESTÃO 17. Cite um exame complementar para investigação etiológica da principal hipótese diagnóstica. FMUSP - Residência Médica 2015 – Acesso Direto – Resp. Curtas - 7

CASO 6 Atenção: As questões de números 18 a 20 referem-se ao caso abaixo. Utilize o caderno de respostas, no lugar delimitado para responder essas questões. Mulher de 59 anos de idade, casada, do lar, realiza consulta de retorno em ambulatório de clínica médica. Na primeira consulta, relatou que há cerca de 40 dias vinha apresentando cansaço progressivo para as atividades diárias. Referia falta de ar que começava aos grandes esforços e agora ocorre aos médios esforços. É hipertensa e diabética há cerca de 20 anos. Nega tabagismo. Está seguindo dieta hipocalórica e perdeu 3 quilos em 2 meses. Nega outras doenças e não tem outras queixas. Está em uso de enalapril 10 mg/dia, hidroclorotiazida 25 mg/d, metformina 2550 mg/d, sinvastatina 40 mg à noite, insulina NPH 10 UI antes do café e 22 UI antes do jantar, insulina regular 6 UI antes do café e 4 UI antes do jantar. As doses dos medicamentos são as mesmas nos últimos quatro meses. Ao exame clínico apresenta-se em bom estado geral, corada, hidratada, consciente e orientada. PA = 124 x 76 mmHg, P = 88 bpm, FR = 20 ipm. Altura: 1,65 m, Peso: 71,5 kg, IMC: 26,3 kg/m 2. Semiologia cardíaca e abdominal normais. Ausculta pulmonar com estertores finos em bases. Membros inferiores com edema depressível ++/4+ bilateralmente. Traz exames realizados na última semana e média das glicemias capilares dos últimos 10 dias:

Eletrocardiograma

(CONTINUA NA PÁGINA SEGUINTE) FMUSP - Residência Médica 2015 – Acesso Direto – Resp. Curtas - 8

(CONTINUAÇÃO DO CASO 6) Sódio Potássio Creatinina Hb Leucócitos Plaquetas Hb glicada Colesterol total LDL HDL Triglicérides

137 mEq/L 4,2 mEq/L 0,8 mg/dL 13,0 g/dL 9 mil/mm3 210 mil/mm3 7,6% 130 mg/dl 62 mg/dl 42 mg/dl 130 mg/dl

Glicemia capilar Jejum Antes do almoço Antes do jantar Ao deitar 3h manhã

190 mg/dl 120 mg/dL 110 mg/dL 140 mg/dL 46 mg/dl

QUESTÃO 18. Cite as três principais hipóteses diagnósticas para o caso, além da hipertensão arterial e diabetes mellitus. QUESTÃO 19. Cite o exame complementar necessário neste momento para a investigação da queixa principal. QUESTÃO 20. Considere que as principais hipóteses diagnósticas foram confirmadas. Cite o tratamento indicado para o caso.

CASO 7 Atenção: As questões de números 21 a 24 referem-se ao caso abaixo. Utilize o caderno de respostas, no lugar delimitado para responder essas questões. Homem de 59 anos de idade é trazido, por colegas do serviço, ao pronto-socorro de hospital secundário devido a quadro de dispneia há mais de 5 horas, com piora importante ao repouso, há cerca de 1 hora; além de um episódio de síncope. Referem que o paciente é tabagista e etilista, mas não sabem dar qualquer outra informação. Ao exame clínico de entrada apresenta-se em mau estado geral, com palidez cutânea, hidratado, cianótico +2/+4, anictérico, afebril, pulso=101 bpm, tempo de enchimento capilar de 5 segundos, extremidades frias, pressão arterial = 85x50mmHg, frequência respiratória=36 ipm, SatO 2= 80% em ar ambiente. Exame neurológico: escala de coma de Glasgow 8, confuso e desorientado têmporo-espacialmente, pupilas isocóricas, fotorreagentes, sem sinais neurológicos focais. Exame pulmonar com murmúrios vesiculares presentes com estertores em bases bilateralmente. Bulhas rítimicas em 2 tempos com sopro sistólico regurgitativo +3/6+ em foco mitral. Estase jugular presente. Abdome flácido, ruídos hidroaéreos presentes, fígado palpável a 4 cm do rebordo costal direito, levemente doloroso. Membros inferiores com edema bilateral sem sinais de trombose venosa profunda. Paciente foi levado imediatamente à sala de emergência para realização do atendimento pela equipe de saúde e está monitorizado com acesso venoso periférico instalado. Também foram realizados alguns exames complementares iniciais que se encontram abaixo. Exames complementares da entrada: Hb 11g/dL; leucócitos 9.000/mm 3 (sem desvios); plaquetas 130.000/mm 3; Ureia 120 mg/dL; Cr 1.6 mg/dL; Na 142 mEq/L; K 4.5 mEq/L; Cl 102 mEq/L; Mg 2.0 mg/dL. Gasometria arterial em ar ambiente: pH 7.25; paO 2 65 mmHg; paCO 2 38 mmHg; Bic 18 mEq/L; satO2 86%, BE - 8 mEq/L; lactato 48 mg/dL. Eletrocardiograma: taquicardia sinusal, FC 105 bpm (CONTINUA NA PÁGINA SEGUINTE) FMUSP - Residência Médica 2015 – Acesso Direto – Resp. Curtas - 9

(CONTINUAÇÃO DO CASO 7) Radiografia de tórax do paciente:

QUESTÃO 21. Cite o diagnóstico sindrômico para este paciente. QUESTÃO 22. Classifique o distúrbio ácido-básico do paciente. QUESTÃO 23. Cite as condutas terapêuticas necessárias neste momento para o tratamento deste paciente. Após receber todas as medidas clínicas adequadas, o paciente encontra-se internado na Unidade de Terapia Intensiva. Após 24 horas de internação hospitalar, o paciente inicia quadro de taquicardia, tremores, sudorese profusa e agitação psicomotora de difícil controle, sem déficits neurológicos focais. Encontra-se com glicemia capilar de 130 mg/dL, afebril, sudoreico, agitado, frequência cardíaca 120 bpm, pressão arterial 170x100 mmHg. Restante da semiologia pulmonar e cardíaca sem alterações relevantes.

QUESTÃO 24. Cite a principal hipótese diagnóstica para a piora clínica neste momento.


CASO 8 Atenção: As questões de números 25 e 26 referem-se ao caso abaixo. Utilize o caderno de respostas, no lugar delimitado para responder essas questões. Mulher de 56 anos de idade foi internada em enfermaria para investigação de aumento de volume abdominal e icterícia. O quadro teve início há 2 meses e há 3 semanas houve piora com aparecimento de dor abdominal leve, obstipação, confusão mental e sonolência. Nega sangramentos. Nega doenças conhecidas. Etilismo social. Ao exame clínico da entrada apresentava-se em regular estado geral, frequência cardíaca 90 bpm, temperatura 36,9ºC, frequência respiratória 20 rpm, pressão arterial 104x56 mmHg, ictérica +3/+4, desidratada +2/+4; desorientada têmporo-espacialmente, calma, escala de coma de Glasgow 14; flapping presente; glicemia capilar 92 mg/dL; semiologias cardíaca e pulmonar normais, abdome com ascite +3/+4, MMII sem edemas. Coletados os seguintes exames: Hb 12,1 g/dL, Ht 39%, leucócitos 4800/mm 3, plaquetas 110mil/mm 3, Na 136 mEq/L, K 3,6 mEq/L, ureia 65 mg/dL, creatinina 1,6 mg/dL. Proteínas totais séricas de 4,5 g/dL e Alb=2,0 g/dL, Bilirrubinas total de 3,5 mg/dL, Bilirrubina direta 3,0 mg/dL e bilirrubina indireta 0,5 mg/dL; tempo de protrombina (INR)=2,1. A punção diagnóstica do líquido ascítico revelou 900 células (40% linfócitos, 60% neutrófilos), Alb=0,6 g/dL, Gram = flora bacteriana ausente, cultura em análise.

QUESTÃO 25. Cite os diagnósticos para o caso acima. QUESTÃO 26. Faça a prescrição para o caso.

CASO 9 Atenção: A questão de número 27 referem ao caso abaixo. Utilize o caderno de respostas, no lugar delimitado para responder essa questão. A Sra. BC, 23 anos é atendida na Unidade básica de saúde. Primípara, refere ter apresentado parto domiciliar de recém-nascido de 3kg há 6 meses. Após o nascimento, a paciente apresentou sangramento genital intenso e foi encaminhada ao ProntoSocorro onde constataram choque hemorrágico. Conforme relatório médico do serviço que prestou o atendimento, recebeu transfusão de 3 unidades de concentrado de hemácias e curetagem uterina por restos placentários. Recuperou-se bem destas intercorrências e recebeu alta, na ocasião, sem medicamentos. Não amamentou por falta de leite (sic). Procura atendimento médico, pois não apresentou menstruação desde o parto. Refere cansaço para atividades diárias e dificuldade para perder peso. Ao exame clínico FC=82 bpm, PA=110/70 mmHg, FR=10 ipm, IMC=30 kg/m2. Auscultas pulmonar e cardíaca normais, palpação da tireoide normal, abdome normal. Mamas flácidas, simétricas, palpação fibroglandular sem leite à expressão. Genitais externos com discreta rotura perineal. Genitais internos com observação de colo epitelizado e conteúdo vaginal habitual. Toque vaginal - útero móvel, anteversofletido, regular, tamanho normal. Teste de urina para gravidez negativo.

QUESTÃO 27. Preencha a tabela no CADERNO DE RESPOSTAS, considerando as duas principais hipóteses diagnósticas associadas à queixa clínica atual. Para cada hipótese diagnóstica, cite o respectivo evento etiológico, duas propedêuticas complementares relacionadas à hipótese e o tratamento adequado.


CASO 10 Atenção: As questões de números 28 a 31 referem-se ao caso abaixo. Utilize o caderno de respostas, no lugar delimitado para responder essas questões. A Sra RDP com 32 anos de idade é atendida em unidade básica de saúde com queixa de saída eventual de líquido aquoso por ambos os mamilos há cerca de 4 meses. Gostaria de realizar mamografia, pois tem medo de câncer porque sua mãe teve a doença (diagnóstico aos 60 anos de idade). Conforme seu prontuário médico, foi submetida a terapia por iodo radioativo devido a doença de Graves há 8 meses. O tratamento foi considerado bem sucedido e a paciente orientada para seguimento clínico ambulatorial. Apresenta antecedente de 3 partos vaginais e o marido foi vasectomizado. No momento, não está utilizando nenhum medicamento, refere ciclos menstruais com intervalos progressivamente maiores nos últimos 6 meses, com menor quantidade de fluxo sanguíneo (data da última menstruação há 40 dias). Exame clínico: FC=76 bpm, PA=110/60 mmHg, FR=10ipm, IMC=32 kg/m 2. Semiologias cardíaca, pulmonar, abdominal e cervical normais. Mamas simétricas, túrgidas, palpação fibroglandular, saída de secreção esbranquiçada à expressão de ambos os mamilos por múltiplos ductos. Linfonodos axilares normais à palpação. Genitais externos sem alteração, genitais internos conteúdo vaginal habitual, colo epitelizado, toque vaginal com útero de tamanho normal, móvel, indolor; regiões anexiais normais.

QUESTÃO 28. Cite a principal hipótese diagnóstica para o achado mamário. QUESTÃO 29. Cite a etiologia para a principal hipótese diagnóstica. QUESTÃO 30. Considerando a principal etiologia, qual é o tratamento adequado para esta paciente? QUESTÃO 31. Qual a orientação para realização de mamografia para esta paciente neste momento?

CASO 11 Atenção: As questões de números 32 a 35 referem-se ao caso abaixo. Utilize o caderno de respostas, no lugar delimitado para responder essas questões. MJS, 16 anos, solteira, estudante, procedente de São Paulo, nega doenças prévias. Primigesta, atualmente com sete semanas de atraso menstrual, procura pronto atendimento referindo sangramento genital de pequeno volume hoje. Exame clínico: Bom estado geral, T=36,3°, PA=100x60 mmHg, Pulso=84 bpm, acianótica, anictérica. Semiologia cardíaca e pulmonar normal. Abdome plano, flácido, doloroso à palpação em hipogástrio, DB negativo. Inspeção genital – Discreto sangramento genital. Especular: Colo epitelizado, sangramento pelo canal cervical, coletado em fundo de saco vaginal. Toque vaginal: colo grosso, posterior, impérvio, útero aumentado 3 vezes, com pouca dor a mobilização. Foram realizados os seguintes exames laboratoriais: Hb 12 g/dL, HT 33, sedimento urinário normal, tipagem sanguínea “O” Rh negativo com pesquisa de anticorpos irregulares negativa.


(CONTINUAÇÃO DO CASO 11) Foi realizada ultrassonografia transvaginal:

QUESTÃO 32. Considerando as informações clínicas e a imagem ultrassonográfica, qual o diagnóstico obstétrico em relação à queixa do sangramento? Ao final do atendimento e orientação, a paciente recebeu imunoglobulina anti D, 300 mg intramuscular. Duas semanas após este primeiro atendimento, a paciente procura pronto-socorro referindo dor em hipogástrio, tipo cólica, de moderada intensidade há 2 dias acompanhada de sangramento genital. Nega alterações do trato gastrointestinal. Ao Exame clínico: Regular estado geral, T:38,3°C, PA: 90 x 50 mmHg, Pulso: 100 bpm, acianótica, anictérica. Semiologia cardíaca e pulmonar normal. Abdome plano, flácido, doloroso á palpação em hipogástrio, DB negativa. Inspeção genital – Discreto sangramento genital. Especular – Colo epitelizado, sangramento genital discreto. Toque vaginal: colo grosso, posterior, entreaberto, amolecido, útero aumentado 3 vezes, com pouca dor a mobilização. Foram realizados os seguintes exames laboratoriais: Hb 11 g/dL, HT 31, tipagem sanguínea “O” Rh

negativo com pesquisa de anticorpos irregulares positiva. A imagem da ultrassonografia encontra-se abaixo.

x-x = 28 mm

QUESTÃO 33. No atendimento atual, qual o diagnóstico obstétrico? QUESTÃO 34. Qual a conduta para esta paciente? QUESTÃO 35. Qual o significado do achado laboratorial de anticorpos irregulares positivo? FMUSP - Residência Médica 2015 – Acesso Direto – Resp. Curtas - 13

CASO 12 Atenção: As questões de números 36 e 37 referem-se ao caso abaixo. Utilize o caderno de respostas, no lugar delimitado para responder essas questões. ACJ, 36 anos, natural de São Paulo, casada, executiva. Paciente acompanhava o pré-natal em serviço privado até que há 30 minutos dá entrada no pronto atendimento com sangramento genital intenso após parto domiciliar. Traz a carteirinha do pré-natal com as informações abaixo listadas. Última consulta há 1 semana. O recém-nascido tinha o cordão umbilical limpo já clampeado e foi encaminhado à Pediatria para cuidados. A paciente traz a placenta que, sob avaliação direta, aparenta estar completa. Refere alergia a penicilina (utilizou 1 vez há 5 anos, quando apresentou lesões cutâneas). Exame clínico no pronto atendimento: Regular estado geral, descorada 3+/4+, hidratada, acianótica, anictérica, afebril. PA: 90 x 45 mmHg, Pulso: 120 bpm, estatura: 1,60 m. Bulhas rítmicas normofonéticas em 2 tempos sopro sistólico 1+/4+ em foco mitral. Murmúrios vesiculares presentes sem ruídos adventícios. Abdome plano, flácido, indolor à palpação, útero amolecido e palpável 2cm acima da cicatriz umbilical. Inspeção genital – Presença de laceração perineal de primeiro grau. Sangramento genital de volume moderado a importante. Exame especular com colo dilatado e lesão em parede vaginal posterior de aproximadamente 3 centímetros com sangramento ativo. Toque vaginal – colo pérvio para 3 cm, útero aumentado de tamanho.

IG

Peso (Kg) PA (mmHg)

BCF

AU (cm)

Edema

Obs Solicitada rotina laboratorial.

11 sem 15 sem

77,0 77,4

100 x 60 100 x 60

+ +

-

-

-

-

19 sem

78,2

110 x 70

+

18

-

23 sem

78,5

110 x 80

+

23

-

27 sem

80,1

130 x 80

+

28

31 sem

80,9

120 x 80

+

32

1+/4+

34 sem

82,4

120 x 80

+

35

2+/4+

36 sem

84,4

140 x 90

+

36

2+/4+

37 sem

84,6

140 x 90

+

38

2+/4+

38 sem

85,1

130 x 90

+

40

2+/4+

Exames Tipagem sanguínea HIV Sífilis Toxoplasmose Rubéola Hepatite B Hepatite C

1o trimestre A + Negativo Negativo Imune Imune Imune Negativo

3o trimestre Negativo Negativo


(CONTINUAÇÃO DO CASO 12)

Exames Urina 1 Urocultura Urocultura TSH Glicemia TTGO 75g (0/1/2 horas) Pesquisa de Estreptococos B Ac. Úrico Proteinúria de 24h

IG do exame 10 sem 10 sem 32 sem 10 sem 10 sem 28 sem 36 sem 36 sem 36 sem

Resultado Sem alterações Negativo Negativo 1,90 84 mg/dl 95/170/160 mg/dl Negativo 6,2 mg/dl 0,45g/24h

QUESTÃO 36. Cite os diagnósticos obstétricos patológicos da paciente durante o pré-natal. QUESTÃO 37. Além da presença de restos placentários, preencha a tabela do CADERNO DE RESPOSTAS com as outras 3 principais causas de sangramento genital do pós-parto imediato e suas respectivas propedêuticas e tratamentos pertinentes.

CASO 13 Atenção: As questões de números 38 a 41 referem-se ao caso abaixo. Utilize o caderno de respostas, no lugar delimitado para responder essas questões. O recém-nascido de ACJ, referido no caso anterior, do sexo masculino, foi avaliado pelo pediatra. Durante a primeira e imediata inspeção visual, apresentava-se em bom estado geral, corado, com respiração regular. Estava vestido com uma roupa leve e envolto em coberta de malha. Ao exame clínico detalhado estava em bom estado geral, corado, hidratado, eupneico, acianótico e anictérico. Ausculta cardíaca e pulmonar normais, abdome sem alterações, com coto umbilical clampeado e com bom aspecto, sendo visualizadas duas artérias e uma veia. Peso de 3.280 g. Temperatura de 36,2°C, frequência cardíaca de 148 bpm e frequência respiratória de 56 ipm. O RN já havia sugado o seio materno na primeira hora de vida. Não havia recebido nenhuma medicação.

QUESTÃO 38. Faça a prescrição para as primeiras 24 horas de vida deste RN. QUESTÃO 39. Qual a porcentagem de perda de peso esperada para este paciente nos primeiros dias de vida? QUESTÃO 40. Com quantos dias de vida espera-se que o RN volte a atingir o peso de nascimento? QUESTÃO 41. Cite a conduta mais indicada frente à alteração encontrada no teste de triagem neonatal recebido 15 dias após o nascimento, em consulta de rotina. SANGUE TOTAL Resultados Hemoglobinopatias

FA

Fenilalanina TSH Neonatal IRT Neonatal 17-OH Progesterona Biotinidase

1,00 mg/dL 2,30 uUI/mL 280,50 ng/dL

Valores de Referência Recém-nascido: FA Criança: AF / AFA2 / AA < 4,1 mg/dL < 15,0 uUI/mL < 70,0 ng/dL

2,50 ng/mL

< 17,0 ng/mL

164,50 U

> 70,0 U


CASO 14 Atenção: As questões de números 42 e 43 referem-se ao caso abaixo. Utilize o caderno de respostas, no lugar delimitado para responder essas questões. Paciente masculino, de 2 anos de idade, apresenta quadro de tosse, febre de no máximo 39,5 graus, inapetência, coriza esverdeada e irritabilidade há 4 dias. Há 72 horas compareceu ao pronto atendimento, sendo prescrito amoxicilina 50 mg/kg/dia (mãe não sabe explicar o porquê do antibiótico). Contudo, o paciente mantém o quadro, sem melhora. A mãe afirma estar oferecendo o antibiótico nas doses e intervalos recomendados, sem nenhuma falha. Paciente em bom estado geral. Propedêuticas pulmonar, cardíaca e abdominal sem alterações. Boa perfusão, sem sinais meníngeos. Oroscopia sem alterações. Otoscopia demonstrada abaixo. Esquerda:

Direita:

QUESTÃO 42. Complete a tabela no CADERNO DE RESPOSTAS. Na primeira coluna, coloque os 3 principais agentes etiológicos bacterianos para a hipótese diagnóstica apresentada. Na segunda coluna, correlacione cada agente com o possível mecanismo de resistência ao antibiótico oferecido (amoxicilina 50 mg/kg/dia). QUESTÃO 43. Considerando o caso em questão e a resposta da tarefa anterior, cite duas melhores opções terapêuticas de antimicrobianos via oral que podem ser prescritas para o paciente acima neste momento.

CASO 15 Atenção: As questões de números 44 e 45 referem-se ao caso abaixo. Utilize o caderno de respostas, no lugar delimitado para responder essas questões. Lactente, 3 meses de idade, sexo masculino, previamente hígido, foi trazido ao pronto-socorro com história de tosse, coriza hialina e chiado no peito há 3 dias, sem febre. Evoluiu com cansaço súbito hoje. Mãe fez pré-natal sem intercorrências, parto cesárea, com recém-nascido de termo, adequado para a idade gestacional, em aleitamento materno exclusivo, vacinação em dia. Ao exame clínico de entrada: regular estado geral, corado, hidratado, acianótico, anictérico, temperatura de 36.7°C. Aparelho cardiovascular: Bulhas rítmicas normofonéticas em 2 tempos sem sopros. Frequência cardíaca de 148 bpm. Tempo de enchimento capilar de 3 segundos, boa perfusão. Sem edemas. Aparelho respiratório: frequência respiratória de 68 ipm, tiragens subcostal e intercostal, saturação de oxigênio em ar ambiente de 91%. Ausculta com murmúrios vesiculares presentes bilateralmente, com roncos, sibilos e estertores subcrepitantes difusos. Abdome: globoso, flácido, ruídos hidroaéreos presentes, fígado percutível a partir do 8° espaço intercostal, palpável até a 3 cm do rebordo costal direito, baço não palpável. Otoscopia e orofaringe sem alterações. Coriza hialina abundante. (CONTINUA NA PÁGINA SEGUINTE ) FMUSP - Residência Médica 2015 – Acesso Direto – Resp. Curtas - 16

(CONTINUAÇÃO DO CASO 15) Foi realizado o seguinte RX de Tórax:

QUESTÃO 44. Cite as duas principais hipóteses diagnósticas QUESTÃO 45. Dentre as condutas listadas no CADERNO DE RESPOSTAS para o manejo clínico inicial, classifique-as como adequadas (A) ou inadequadas (I) para o paciente acima.

CASO 16 Atenção: As questões de números 46 a 48 referem-se ao caso abaixo. Utilize o caderno de respostas, no lugar delimitado para responder essas questões. Dois irmãos, um de 1 ano e 3 meses de idade e outro de 7 anos de idade são atendidos em unidade de pronto atendimento. A criança de 1 ano e 3 meses (paciente 1) apresenta quadro de febre de até 39°C há 3 dias, associada a recusa alimentar, sialorreia e irritabilidade. A mãe nega tosse, coriza, alterações urinárias ou de trato gastrintestinal. Ao exame clínico, apresenta-se em BEG, corada, hidratada e ativa. Avaliação cardiopulmonar e abdominal sem alterações significativas. Otoscopia sem alterações significativas. Oroscopia: vide foto abaixo. Sem sinais meníngeos.

Oroscopia do paciente 1

(CONTINUA NA PÁGINA SEGUINTE )


(CONTINUAÇÃO DO CASO 16) A criança de 7 anos (paciente 2) apresentou quadro de diarreia e febre há 1 semana mas há 4 dias já se apresenta afebril e com fezes normais. Entretanto, a mãe refere que nos últimos dias a criança está mais prostrada e não quer comer e nem mesmo brincar. Ao exame clínico apresenta-se em REG, descorada 1+/4+, hidratada, hipoativa Ausculta cardíaca com bulhas rítmicas com presença de B3 e sopro sistólico 3+/6+ em foco mitral FC = 150 bpm. Ausculta pulmonar com murmúrios vesiculares presentes e estertores subcreptantes em ambas as bases pulmonares – FR = 35 ipm, tiragem subdiafragmática leve, sem outras tiragens. Abdome flácido, ruídos hidroaéreos presentes, fígado palpável a 2 cm do RCD, baço não palpável. Otoscopia e oroscopia sem alterações significativas. Boa perfusão periférica e Tempo de Enchimento Capilar < 3 segundos

QUESTÃO 46. Qual a principal hipótese diagnóstica para o quadro atual apresentado pelo paciente 1? QUESTÃO 47. Qual a principal hipótese diagnóstica para o quadro atual apresentado pelo paciente 2? QUESTÃO 48. Qual agente etiológico poderia explicar as afecções das duas crianças?

CASO 17 Atenção: As questões de números 49 a 51 referem-se ao caso abaixo. Utilize o caderno de respostas, no lugar delimitado para responder essas questões. Trevillion e cols (2012) realizaram estudo para investigar a associação entre violência domestica e ocorrência de distúrbios mentais em mulheres. Parte dos resultados é apresentada na figura abaixo:

Figura 1. Estimativas da associação entre violência doméstica e distúrbios depressivos em mulheres. Adaptado de Trevillion e cols (2012). Com base no enunciado acima, responda:

QUESTÃO 49. Qual o tipo de estudo realizado? QUESTÃO 50. Qual a medida de efeito/associação utilizada neste estudo para investigar a associação entre violência domestica e distúrbios depressivos? QUESTÃO 51. Com base nos resultados apresentados responda qual foi a principal conclusão do estudo. FMUSP - Residência Médica 2015 – Acesso Direto – Resp. Curtas - 18

CASO 18 Atenção: As questões de números 52 a 55 referem-se ao caso abaixo. Utilize o caderno de respostas, no lugar delimitado para responder essas questões. Tendo em vista as controvérsias quanto à efetividade das intervenções de controle da leishmaniose visceral (LV), um grupo de pesquisadores desenvolveu o estudo cujos resultados são apresentados na tabela abaixo. Foram selecionadas quatro áreas geográficas semelhantes em uma capital nordestina. Na primeira delas (área D), considerada área controle, nenhuma ação foi realizada. Na área A foi aplicado inseticida; na área B, foi feita a remoção de cães; e na área C, ambas as ações foram realizadas. Como medida de avaliação da efetividade, foi considerada a incidência de leishmaniose visceral humana. A incidência de LV nas três áreas de intervenção, no ano seguinte ao estudo, foi comparada à incidência na área controle. Tabela 1 – Risco relativo de ocorrência de leishmaniose visceral e respectivo intervalo de 95% de confiança, após a intervenção, segundo área de intervenção Área A B C D

Risco relativo 0,73 0,67 0,60 1,00

I.C. 95% 0,61 0,45 0,47 -

0,87 0,99 0,76 -

Intervenções: Área A: Inseticida Área B: remoção canina Área C: inseticida + remoção canina Área D: nenhuma (área controle) Adaptado de Werneck GL et al, 2014 (Dados ainda não publicados)

QUESTÃO 52. Como se denomina o tipo de estudo realizado? QUESTÃO 53. Complete o diagrama no CADERNO DE RESPOSTAS relacionando intervenção com a racionalidade que a embasa. QUESTÃO 54. Com base nos dados apresentados na Tabela, está correto afirmar que a intervenção C logrou melhores resultados no controle da leishmaniose visceral? No CADERNO DE RESPOSTAS, assinale com um X a alternativa correta. QUESTÃO 55. Justifique a resposta para a questão 54.


CASO 19 Atenção: As questões de números 56 a 59 referem-se ao caso abaixo. Utilize o caderno de respostas, no lugar delimitado para responder essas questões. Pablo, 43 anos, imigrante boliviano em situação irregular no Brasil, mora e trabalha em empresa de tecidos na cidade de São Paulo. Há meses ele sente dor na região do abdômen e decide procurar Unidade Básica de Saúde mais próxima de sua residência. O recepcionista do Posto de Saúde, alegando a falta de documentação, nega a abertura de ficha de atendimento a Pablo. Ele informou que o Sistema Único de Saúde (SUS) não pode atender estrangeiros irregulares e recomenda que Pablo procure serviço particular. Com base na história acima relatada, responda:

QUESTÃO 56. O recepcionista do Posto de Saúde agiu de forma correta? QUESTÃO 57. Justifique sua resposta utilizando o princípio do SUS que se aplica ao caso. QUESTÃO 58. Caso Pablo tivesse procurado um serviço privado vinculado ao SUS, de que forma o atendimento privado se enquadraria no Sistema? QUESTÃO 59. Quais as formalidades necessárias para que um serviço privado de saúde faça parte do SUS? Que tipo(s) de instituição(ções) privada(s) tem prioridade?

CASO 20 Atenção: A questão de número 60 refere-se ao caso abaixo. Utilize o caderno de respostas, no lugar delimitado para responder essa questão. Você faz parte de um grupo de assessores médicos que trabalha junto à Secretaria de Saúde de município no interior do estado de São Paulo. Uma de suas demandas foi definir as ações de um programa de atenção à saúde da mulher em idade reprodutiva nas Unidades Básicas de Saúde deste município. Além da atenção à saúde da mulher, a Política Nacional de Atenção Básica (PNAB) prioriza outras áreas estratégicas.

QUESTÃO 60. Cite CINCO áreas voltadas para o cuidado do adulto, recomendadas na PNAB e abordadas nas visitas feitas pelos Agentes Comunitários de Saúde.


USP2015PROVA

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