ulna epi�zna pukotina
radius epi�zna pukotina
circumferentia circumfer entia articularis capitis ulnae processus styloideus ulnae
processus styloideus radii
os lunatum os triquetrum
os scaphoideum
os pisiforme
os trapezo trapezoideum ideum
os capitatum
os trapezium
os hamatum os metacarpi I os metacarpi V
processus styloideus ossis metacarpi tertii [III]
U proksimalnom nizu od radijalno prema ulnar- ó Eminentia carpi ulnaris je ulnarno položena no leže: uzvisina, izgrađena od os pisiforme i hamulus ossis hamati. £ Os scaphoideum (čunasta kost), os lunatum (polumjesečasta kost), os triquetrum (troku- Između ta dva uzvišenja nastaje koštana brazda, sulcus carpi. Pomoću čvrste trake, retinaculum tasta kost) i os pisiforme (graškasta kost). flexorum, taj se sulcus zatvara u canalis carpi. U distalnom nizu od radijalno prema ulnarno leže: Sadržaj kanala: tetive za sljedeće mišiće: mm. £ Os trapezium (trapezna kost), os trapezoideflexores digitorum superficialis et profundus, m. um (trapezoidna kost), os capitatum (glavi- flexor pollicis longus, m. flexor carpi radialis, te časta kost) i os humatum (kukasta kost). živac n. medianus. Detalji Razvoj: Jezgre okoštavanja kostiju zapešća važTuberculum erculum ossis trapezii (sl. 9.10.) jest kvr- ne su za određivanje starosti djeteta i u sudskoj ó Tub medicini i u pedijatriji. žica na palmarnoj strani trapezne kosti. Pojavljivanje jezgara okoštavanja: os trapezium ó Hamulus ossis hamati (sl. 9.10.), nastavak je savijen u obliku kuke, usmjeren prema pal- 4.–7. godina života, os trapezoideum 4.–6. godina života, os capitatum 1.–6. mjesec života, os marno, a prema radijalno konkavan. Tuberculum ossis scaphoidei (sl. 9.10.), hamatum 1.–7. mjesec života, os scaphoideum kvržica na skafoidnoj kosti jasno istaknu- 4.–6. godina života, os lunatum 4.–5. godina žita pri radijalnoj adukciji (prije: radijalnoj vota, os triquetrum 1.–3. godina života, os pisiforme 8.–12. godina života. abdukciji). Varijacije: Osim regularnih 8 kostiju zapešća ó Eminentia carpi radialis je koštana uzvisina, sastavljena od tuberculum ossis trapezii i tu- (kanonske kosti zapešća) često se pojavljuju berculum ossis scaphoidei. scaphoidei. mnogobrojni dodatni elementi: ó
ó
ó ó
Os styloideum (sl. 9.9.), kost položena između os capitatum, os trapezoideum i os metacarpale II i III; pojavljuje se najčešće u 3–4% slučajeva (prema Pfitzneru). Os hamuli proprium, hamulus ossis hamati može biti samostalna kost (nije fraktura!). Os centrale carpi (rijetko!), kost položena između os capitatum, os trapezoideum i os scaphoideum. Obično je spojena s os scaphoideum. Klinika: 1. Fraktura čunaste kosti.
Najčešća fraktura (> 60%) kostiju zapešća s dugim trajanjem izlječenja i čestim komplikacijama (npr. pseudoartroza). 2. U kliničkom govoru često se rabi os naviculare manus umjesto os scaphoideum. 3. Malacija Malacija polumjesečaste polumjesečaste kosti (→ Kienböckova bolest). Aseptična nekroza kostiju sa spontanim destrukcijama polumjesečaste kosti. 4. Sindrom karpalnog tunela. Česti periferni kompresijski sindrom.
radius
ulna
epi�zna pukotina
epi�zna pukotina
circumferentia circumfer entia articularis
facies articularis carpalis
processus styloideus ulnae
processus styloideus radii
os lunatum os triquetrum
os scaphoideum
os pisiforme
tuberculum tubercul um ossis scaphoidei
os capitatum
os trapezium
os hamatum
tuberculum tubercul um ossis trapezii hamulus ossis hamati
os trapezoideum
os metacarpi V.
os metacarpi I.
ó
ó ó
Os styloideum (sl. 9.9.), kost položena između os capitatum, os trapezoideum i os metacarpale II i III; pojavljuje se najčešće u 3–4% slučajeva (prema Pfitzneru). Os hamuli proprium, hamulus ossis hamati može biti samostalna kost (nije fraktura!). Os centrale carpi (rijetko!), kost položena između os capitatum, os trapezoideum i os scaphoideum. Obično je spojena s os scaphoideum. Klinika: 1. Fraktura čunaste kosti.
Najčešća fraktura (> 60%) kostiju zapešća s dugim trajanjem izlječenja i čestim komplikacijama (npr. pseudoartroza). 2. U kliničkom govoru često se rabi os naviculare manus umjesto os scaphoideum. 3. Malacija Malacija polumjesečaste polumjesečaste kosti (→ Kienböckova bolest). Aseptična nekroza kostiju sa spontanim destrukcijama polumjesečaste kosti. 4. Sindrom karpalnog tunela. Česti periferni kompresijski sindrom.
radius
ulna
epi�zna pukotina
epi�zna pukotina
circumferentia circumfer entia articularis
facies articularis carpalis
processus styloideus ulnae
processus styloideus radii
os lunatum os triquetrum
os scaphoideum
os pisiforme
tuberculum tubercul um ossis scaphoidei
os capitatum
os trapezium
os hamatum
tuberculum tubercul um ossis trapezii hamulus ossis hamati
os trapezoideum
os metacarpi V.
os metacarpi I.
ulna
radius
processus styloideus ulnae os lunatum os triquetrum
processus styloideus radii os scaphoideum
os pisiforme
tuberculum tuberculu m ossis trapezii
os hamatum hamulus ossis hamati
os trapezium os trapezoideum
basis
os capitatum ossa sesamoidea
corpus
ossis metacarpi V
caput basis corpus
phalangis proximalis V
caput basis corpus caput basis corpus tuberositas
phalangis mediae V
phalangis distalis V
5 kratkih cjevanica (sl. 9.11., 9.12.), koje su od radijalno prema ulnarno označene rimskim brojkama I.–V. i imaju 3 dijela: £ basis ossis metacarpi (proksimalni (proksimalni dio) £ corpus ossis metacarpi (srednji dio) £ caput ossis metacarpi (distalni dio). Baze metakarpalnih kostiju II.–V. međusobno su povezane zglobovima i zbijene. Ossa metacarpi divergiraju prema distalno, tako da je pešće znatno šire distalno nego proksimalno. Osim
toga, kosti pešća su lagano savijene (konkavne prema palmarno). Detalji ó
ó ó
Os metacarpale I. → najkraća i najdeblja kost, proksimalna zglobna ploha je sedlasta, nema zglobnog spoja s os metacarpale II. Os metacarpale II. → najduža kost zapešća. Baza pokazuje urez u obliku slova V. Os metacarpale III. → baza pokazuje proc. styloideus ossis metacarpi tertii u radiodorzalnom kutu (sl. 9.8.) (hvatište za m. extensor carpi radialis brevis).
Zglobni spojevi ossa metacarpi s ossa carpi: £
os metacarpale I. → os trapezium
£
os metacarpale II. → os trapezoideum i os capitatum
£
os metacarpale III. → os capitatum
£
os metacarpale IV. → os capitatum i os hamatum
£
os metacarpale V. → os hamatum.
Razvoj: Ossa metacarpi II.–V. imaju samo jednu
distalnu epifizu, a os metacarpale I. samo jednu proksimalnu epifizu (kao članak prsta). Jezgre okoštavanja u trupovima I.–V. kosti pojavljuju se oko 9. embrionalnog tjedna. Klinika: Carpal-bossing (karpalno izboče-
nje). Izbočenje stiloidnog nastavka ossis metacarpi III. prema dorzalno može uzrokovati bolni pritisak i nadraženost.
Ossa digitorum manus (sl. 9.11., 9.12.) jesu kratke cjevanice prstiju. Palac ima 2 članka ( phalanx proximalis et distalis), a ostali prsti 3: između phalanx proximalis i distalis nalazi se phalanx media. Kosti prstiju imaju 3 dijela: basis phalangis, corpus phalangis, caput phalangis; od proksimalno prema distalno postaju manje. Detalji ó
Phalanx proximalis, baza nosi plosnato-ovalnu zglobnu plohu za kuglastu glavu metakarpalne kosti. Trup je konkavno savijen prema palmarno, a palmarno ima izrazite rubove za pripajanje ovojnica tetiva mišića pregibača. Caput je preoblikovan u trohleju, trochlea phalangis.
ó
Phalanx media, rubovi su palmarno naglašeni. Caput je u obliku trohleje. Phalanx distalis, ta falanga distalno ima lo patičasto proširenje tuberositas phalangis distalis, na kojemu inserira vezivno tkivo ležišta nokta i vrha prsta.
ó
clavicularis, art. humeri, art. cubiti, art. radioulnaris distalis i artt. manus; razumijevanje neutralno-nulte metode. Systema articulare opisuje građu zglobova i geometrijske osobine zglobnog tijela. Polazeći od tih osnova, objašnjena je i funkcija zglobova. Test funkcije zglobova. Neutralno-nultom
metodom služimo se kako bi se izrazila veličina kutne mjere pri pokretu. Osnovni položaj: uspravan stav, spuštene ruke, palac usmjeren prema naprijed, paralelno postavljena stopala, pogled prema naprijed. Prva mjera pokazuje pokret odmicanja od tijela (npr. abdukcija, vanjska rotacija), druga mjera osnovni položaj (nulti), a treća mjera pokazuje pokret primicanja k tijelu (addukcija, unutarnja rotacija).
U articulatio sternoclavicularis (sl. 9.13.) nalazi se jedini zglobni spoj čitavoga gornjeg ekstreOssa sesamoidea (sezamske kosti). Na pregibnim miteta za trup. Konveksno zglobno tijelo: extrestranama zglobova prstiju nalaze se male dodatne mitas sternalis claviculae, konkavno zglobno tikosti, koje su smještene kao umetnute kosti u te- jelo: incisura clavicularis sterni. Vrsta zgloba: tivama i svezama: ossa sesamoidea. Na bazalnom modificirani kuglasti zglob. zglobu palca redovito leži jedna radijalna i jedna ulnarna sezamska kost. Palac također često posjeduje interfalangealnu sezamsku kost (~ 70%). I na ulnarnoj strani metakarpofalangealnoga zgloba petog prsta često se nalazi jedna sezamska kost (~ 80%). Razvoj: Ossa digitorum manus imaju samo jed-
nu epifizu, i to proksimalnu! Jezgre okoštavanja se pojavljuju u trupovima proksimalnih članaka oko 9. tjedna embrionalnog razvitka, u trupovima srednjih članaka između 11. i 12. embrionalnog tjedna i u trupovima distalnih članaka između 7. i 8. embrionalnog tjedna.
Nastavni ciljevi: sistematska
građa, sveze, sluzne vreće, mehanika zgloba i bitni klinički aspekti za art. sternoclavicularis, art. acromio-
Povećana inkongruencija ispravlja se pomoću vezivno-hrskavičnog, 3–5 mm debelog diskus artikularisa, koji potpuno dijeli zglob u dvije komore ( ditalamusni zglob). Zglobni krajevi kostiju obloženi su vezivnom hrskavicom. Zglobna čahura je debela, ali labava. Sprijeda i straga je posebno ojačana. Zglob ima 3 stupnja slobode kao i kuglasti zglob. Klavikula se može pomicati iz horizontalnog položaja mirovanja (pri slobodno spuštenim rukama) za 50º prema gore, za 5º prema dolje i za 30º prema naprijed, odnosno prema natrag. Pri okretanju lopatice događa se u njemu rotacija od 30º.
Sveze £
Lig. sternoclaviculare anterius, ventralno po jačava zglobnu čahuru i sprječava povlačenje ramena natrag.
olecranon lig. collaterale radiale
incisura trochlearis processus coronoideus
caput radii lig. anulare radii
tendo m. brachialis recessus sacciformis (otvoren) chorda obliqua tendo m. bicipitis brachii i bursa bicipitoradialis facies medialis margo anterior
ulnae
margo anterior facies anterior radius
facies anterior facies lateralis
membrana interossea antebrachii
articulatio radioulnaris distalis (zglobna čahura otvorena)
processus styloideus ulnae
processus styloideus radii
Discus ulnocarpalis (sl. 9.26., 9.27.). Trokutasti
facies articularis carpalis
discus articularis, koji je položen između kostiju korijena šake i ulne, ima široku bazu prema dis- Na prijelazu od podlaktice prema šaci i na šaci natalnom ulnarnom rubu radiusa i svojim vrhom je laze se mnogobrojne zglobne formacije, koje su srastao na proc. styloideus ulnae. Pri rotacijskim uzglobljene usporedno ili jedna iza druge. Kosti korijena šake pri svim kretnjama neprestano mijekretnjama on se kreće s radiusom. Labava zglobna čahura prianja na rubove hrskavice i na discus ulnocar palis (discus articularis) i proksimalno između radiusa i ulne gradi rezervni nabor (recessus sacciformis) za rotacijske kretnje. Recessus sacciformis.
njaju položaj jer se odgovarajuće kosti u susjednim zglobovima optimalno prilagođuju svakom položaju i opterećenju što osiguravaju okolni ligamenti. Articulatio radiocarpalis, proksimalni zglob ša-
ke (sl. 9.27.). Taj tipični articulatio elipsoidea (ja joliki zglob) spaja korijen šake s podlakticom.
membrana interossea antebrachii
radius
ulna recessus sacciformis articulatio radioulnaris distalis
articulatio radiocarpalis
processus styloideus ulnae
articulatio mediocarpalis
discus articularis
processus styloideus radii
os lunatum os scaphoideum
os triquetrum
os trapezium
os hamatum
os trapezoideum
os capitatum lig. intercarpale interosseum
articulatio carpometacarpalis pollicis articulatio carpometacarpale os metacarpi I
ligg. metacarpalia interossea
Konveksno z globno tijelo: os scaphoideum, Recessus ulnaris. Palmarno, na proc. styloideus os lunatum i os triquetrum. ulnae leži sinovijalna vrećasta udubina zglobne £ Konvavno z globno tijelo: facies articularis šupljine articulatio radiocarpalisa. U artrografiji carpalis, discus ulnocarpalis. se prikazuje kao tvorevina u obliku kapljice. £
Radiokarpalni odijeljak proksimalnog zgloba šake se sastoji od dva odsječka, koji su međusobno razdvojeni pomoću hrskavične izbočine na distalnoj zglobnoj površini radiusa:
distalni zglob šake (sl. 9.27.). To je zupčasti valjkasti zglob između proksimalnoga i distalnog reda kostiju kori jena šake. Razlike u veličini pojedinih ossa caró lateralni okrajak → radijalna faseta radiusa palia uvjetuju vijugavu i valovitu zglobnu crtu ( (fovea scaphoidea) → os scaphoideum → okrenuti Napoleonov šešir radiologa), koja je ó medijalni okrajak → ulnarna faseta radiusa (fovea lunata) → os lunatum (radijalni dio). prema distalno savijena: Ulnarni odjeljak proksimalnoga zgloba šake. Dis- ó dvije ulnarne trećine je konkavna, a radijalna trećina je konveksna. talni kraj ulne ne sudjeluje u proksimalnom zglobu šake jer discus ulnocarpalis ispunjava prostor između distalnoga kraja ulne, os lunatum (ulnarni dio) i os triquetrum. Diskus služi prijenosu sila pritiska i može biti probijen ili uništen poradi degeneracije.
Zglobna šupljina koja pokazuje brojne udubine katkada je povezana s articulatio mediocarpalis (najčešće između os scaphoideum i os lunatum).
Articulatio mediocarpalis,
“Zupčasti valjkasti zglob” izgrađuju
sljedeće
kosti: ó
proksimalna konkavna zglobna ploština (os scaphoideum, os lunatum, os triquetrum): artikulira s distalnom konveksnom zglobnom ploštinom (os humatum, os capitatum)
proksimalna konveksna zglobna ploština (os scaphoideum): artikulira s distalnom konkavnom zglobnom ploštinom (os trapezium, os trapezoideum).
su zglobno povezane. Ti zglobovi dopuštaju različito velike otklone, prije svega između os lunatum i os scaphoideum u smislu rotacije.
Zglobna šupljina ima brojne izbočine koje sežu između kostiju korijena šake. U mnogim slučajevima postoji čak i kontinuirana veza s articulationes carpometacar pales, često između os trapezium i os trapezoideum.
Imena navedena u Terminologia Anatomica nisu dovoljna za opis, a također su u literaturi često nejasno definirana.
ó
Pokreti se događaju uvijek kombinirano u proksimalnom i distalnom zglobu šake (sl. 9.28.): ó palmarna fleksija, dorzalna ekstenzija (po prečna os): 50–60/0/35–60º ó radijalna dukcija i ulnarna dukcija (dorzo palmarna os): 25–30/0/30–40º. Articulationes intercarpales. Kosti proksimal-
Vezivni spojni aparat karpusa (sl. 9.29., 9.30.).
Troslojna raščlamba. Ovdje je preuzeta kla-
sifikacija Schmidta i Lanza. Prema njoj se karpalni vezivni aparat raščlanjuje u površinski, središnji i dubinski sloj. Površinski sloj £
noga i distalnog reda korijena šake međusobno £
Retinaculum flexorum, proteže se između eminentia carpi radialis i eminentia carpi ulnaris i zatvara sulcus carpi u canalis carpi. Retinaculum extensorum, sastoji se od dva sloja vezivnog tkiva: površinskoga (iznad tetiva) i du binskog (ispod tetiva). Retinaculum extensorum sa 6 vertikalno postavljenih septa gradi 6 loža za prolaz tetiva ekstenzora.
Središnji sloj. Sastavljen od 3 skupine spojeva. £
£
£
Ligg. radiocarpalia, koji su podijeljeni na: ligg. collaterale carpi radiale, lig. radiocarpale palmare (dodatno podijeljen na: neimenovani površin ski i 3 duboka ligamenta: lig. radioscaphocapitatum, lig. capitatohamatotriquetrum, lig. radioulnotriquetrum) i lig. radiocarpale dorsale (dodatno podijeljen na: lig. radioscaphoideum, lig. radiolunatum i lig. radiotriquetrum). Ulnokarpalni kompleks sa: discus articularis, ligg. radioulnare palmare i dorsale, lig. ulnolunatum, lig. ulnotriquetrum, ligg. ulnocarpale palmare et dorsale, lig. collaterale carpi ulnare i ovojnica tetive m. extensor carpi ulnaris. Lig. intercarpale dorsale (lig. carpi arcutum dorsale ili Fickov luk, polukružna sveza ).
Dubinski sloj
Ligg. intercarpalia palmaria, dorsalia et interossea, međusobno povezuju ossa carpi. Od tih spo jeva posebno se opisuju pojedini, funkcionalno važni predstavnici: – ligg. trapezotrapezoideum palmare, dorsale, interosseum – ligg. trapezoideocapitatum palmare, dorsale, interosseum £
ligg. metacarpalia palmaria lig. metacarpale dorsale I
ligg. carpometacarpalia palmaria
lig. trapeziometacarpale ("volar ligament")
lig. pisometacarpale lig. pisohamatum
lig. carpometacarpale obliquum anterius
lig. capitatohamatotriquetrum lig. scaphotrapezium lig. collaterale carpi ulnare
lig. collaterale carpi radiale
lig. ulnotriquetrum lig. ulnolunatum lig. radioscaphocapitatum lig. radioulnare palmare lig. radiolunotriquetrum *
= proksimalna V-sveza = distalna V-sveza = Poirierov prostor
– ligg. hamatocapitatum palmare, dorsale, interosseum – lig. lunotriquetrum palmare – ligg. scapholunatum palmare, interosseum – lig. scaphotrapezium palmare – lig. radioscapholunatum palmare (Testutov ligament )
– lig. pisohamatum. Lig. carpi radiatum je palmarna varijabilna struktura i ovdje, kao i u Terminologia anatomica, nije uzeta u obzir.
U kliničkoj se medicini osim ove anatomske podjele primjenjuje i pojednostavnjena klasifikacija spojeva. Dvije palmarne V-sveze (proksimalna, distalna) stoje nasuprot jednoj dorzalnoj V-svezi.
□ Proksimalna palmarna V-sveza: lig. radioulnotriquetrum i lig. ulnolunatum. □ Distalna palmarna V-sveza: lig. radioscaphocapitatum i lig. capitatohamatotriquetrum. □ Dorzalna V-sveza: lig. intercarpale dorsale, lig. radiolunatum i lig. radiotriquetrum dorsale. Klinika: 1. Perilunarna luksacija korijena
šake. Korijen šake se zbog slobodnog prostora ispod os lunatum luksira prema dorzalno. 2. De Quervainova fraktura. Pri frakturi os scaphoideum proksimalni fragment ostaje u postojećemu položaju s os lunatum, dok se distalni dio s ostatkom korijena šake luksira prema dorzalno.
ligg. metacarpalia dorsalia lig. metacarpale dorsale I
lig. carpometacarpale obliquum posterius
ligg. carpometacarpalia dorsalia
lig. carpometacarpale dorsoradiale
lig. intercarpale dorsale
lig. radioscaphoideum
lig. collaterale carpi ulnare lig. ulnolunatum
lig. radiolunatum
lig. radioulnare dorsale
lig. radiotriquetrum dorsale
*
= dorsales V-Band
abdukcije, fleksije, addukcije i unutarnje rotaci je. Opozicija postavlja palac nasuprot malom prđu os trapezium i basis ossis metacarpi I. Jedin- stu tako da se njihove jagodice dodiruju. stveni oblik zglobnih površina sa suprotno položenim zakrivljenostima dopušta veliki opseg Ligamenti sedlastoga zgloba palca: pokreta palca, slično kao u kuglastom zglobu: £ lig. carpometacarpale dorso-radiale £ lig. carpometacarpale obliquum anterius ó moguće su ekstenzija, fleksija, palmarna i radijalna abdukcija, adukcija i rotacija (sl. £ lig. carpometacarpale obliquum posterius £ lig. trapeziometacarpale. 9.31.). Articulatio carpometacarpalis I (pollicis), zglob palca, (sl. 9.10., 9.11.). Zglobni spoj izme-
Pri rotaciji oko uzdužne osi os metacarpale I, kontakt se zglobnih površina ostvaruje preko dvije male dodirne površine. Time nastaje opterećenje vrlo visokog stupnja. Rotacija je pretpostavka za opoziciju, koja se sastoji od ekstenzije,
Klinika: Rizartroza.
Artroza (degenerativno oboljenje zglobova, istrošenost zglobova) sedlastoga zgloba palca izazvana opterećenjem pri opoziciji (rotaciji!); bolovi se šire u podlakticu.
imaju jedinstvenu zglobnu pukotinu cik-cak oblika. Zglobna pukotina komunicira s articulationes intermetacarpales i articulatio mediocarpalis.
Zglobna čahura i ligamenti koji osiguravaju zglo bove:
£
Ligg. carpometacarpalia dorsalia, palmaria et interrossea. Sežu od ossa carpi do ossa metacar pi. Posebno se naznačuje: lig. pisometacarpale između os pisiforme i basis ossis metacarpi V.
Ligamenti i hvatišta tetiva uzrokuju napetu vezu ossa metacarpalia II i III s kostima korijena šake. Ossa metacarpalia IV i V su labavije povezani (manja mogućnost opozicije dig. V).
Articulationes intermetacarpales, zglobovi između kostiju zapešća (sl. 9.27.). To su amfiar
troze. Tri zgloba između bočnih površina ossa metacarpalia II–V. Napeti ligamenti čine vezivni aparat, koji se sastoji od: £ ligg. metacarpalia dorsalia, palmaria et interrossea. Sežu između baza ossa metacarpi. Articulationes metacarpophalangeae, zglobovi prstiju (sl. 9.11.). Radi se o kuglastim zglobovima ograničenog opsega pokreta između capita ossium metacarpalium kao konveksnim zglobnim tijelima i bases phalangium proximalium kao konkavnim zglobnim tijelima. Zglobna čahura je prostrana i labava. Postoji kompleksan ligamentarni aparat: £
Articulationes carpometacarpales II–V, zglobovi korijena šake i zapešća (sl. 9.27.). Zglo-
bovi između ossa metacarpalia II–V i distalnoga reda kostiju korijena šake jesu amfiartroze koje
Ligg. collateralia, leže radijalno (jače) i ulnarno (slabije). Ti se kolateralni ligamenti sastoje od 3 dijela (lig. collaterale proprium, lig. collaterale accessorium i lig. phalangoglenoidale), vode susjedne zglobne plohe tijekom pokretanja prstiju i sprječavaju njihovo udaljavanje te povećavaju zglobne pukotine (sl. 9.32a-c).
Ligg. sagittalia, sveza koja leži na ulnarnoj odnosno radijalnoj strani zgloba, izlaze iz dorzalne aponeuroze i spajaju se s lig. metacarpale transversum profundum (sl. 9.33.). £ Palmarna ploča. Radi se o palmarno položenoj ploči, koja povećava zglobnu udubinu. Ta se struktura sastoji, kao i na zglobovima prsti ju, od distalno zadebljane vlaknasto-hrskavič£
lig. collaterale accessorium
lig. collaterale
lig. phalangoglenoidale
A2
A1 FDP
FDS
palmarna ploča
a
lig. metacarpale transversum profundum
A2 A1
b
A1
A2 c
ne ploče (fibrocartilago palmaris), koja je priment međusobno povezuje vlaknasto-hrska bližno pravokutnog oblika, a proksimalno od vične ploče od digg. II–V , pri čemu se sprjetankoga dijela vezivnog tkiva. Ona prelazi u čava prekomjerno širenje šake. dva vezivna snopa (check-rein-ligamenti), koCirkularni metakarpofalangealni uporišni apa ji su proksimalno od caput ossis metacarpi nerat ( Zancollijev kompleks ; sl. 9.33). Taj složeno posredno pričvršćeni na trup. Palmarne ploče izgrađeni vezivni aparat omotava cijeli osnovni povećavaju udaljenost tetiva mišića pregibača zglob i sastoji se uglavnom od gore navedenih od osi vrtnje osnovnih zglobova (→ povećavezivnih struktura. Složena zona spajanja, koja nje momenta sile), sprječavaju uklještenje te je položena radijalno i ulnarno pokraj ovojnitiva pregibača u uskim pukotinama osnovnih ce tetive savijača, označena je kao metakarpozglobova i sprječavaju hiperekstenziju. Terfalangealna točka spajanja (Zancolli) (sl. 9.33.). minologia Anatomica (1998), kada se govoZancollijev kompleks stabilizira tijek kretnji, ri o palmarnoj ploči, nedostatna je i netočna upravlja zglobnim strukturama i palmarnom jer je preuzela netočan termin “lig. palmare”, pločom. koji se prije upotrebljavao. Mehanika. Kretnje nastaju oko 2 osnovne osi: £ Lig. metacarpale transversum profundum (cave: mm. interossei leže dorzalno od liga- ó fleksija i ekstenzija oko poprečne radioulnarmenta, a mm. lumbricales palmarno), ligane osi (neutralno-nula-90º) tetiva m. extensor digitorum
lamina intertendinea (pars transversa)
ligg. collateralia m. interosseus dorsalis (tetivna vlakna na polazištu)
lig. sagittale caput metacarpale m. interoseus (vlakna koja polaze s kosti) palmarna ploča lig. metacarpale transversum profundum
“metakarpofalangealna točka spajanja” (ZANCOLLI) tetiva m. �exor digitorum super�cialis i profundus
a. i n. digitalis palmaris proprius m. lumbricalis prstenasta sveza A1
ó ó
abdukcija (širenje prstiju) i addukcija oko dorzopalmarne osi rotacija (vrtnja) moguća je samo pasivno jer nedostaju odgovarajući mišići.
Širenje uspijeva samo u položaju opruženih prstiju, jer su pri fleksijr prstiju kolateralni ligamenti jako napeti.
Cirkumdukcija je kombinacija više glavnih pokreta. Osnovni zglob palca ima poseban položaj, i u njemu su mogući samo pokreti kao u valjkastom zglobu (0–80º). Nadalje, redovito palmarno pokazuje jednu radijalnu i jednu ulnarnu sezamsku kost u zglobnoj čahuri.
To su valjkasti zglobovi u kojima se izvodi jedna sku pina pokreta. Articulationes interphalangeae manus.
Zglobno tijelo. Valjkasto konveksno zglobno ti jelo (caput sive trochlea phalangis) proksimalnoga i srednjeg članka leži na bazi srednjega i distalnog članka u gotovo ravnoj zglobnoj udu bini koja po sredini ima greben. Zglobna čahura. Ojačana je ligamentima i vezivnim strukturama: £ Ligg. collateralia, ligg. collateralia accessoria i ligg. phalangoglenoidalia. Oni su u središnjemu položaju zglobova opušteni, a pri opružanju i pregibanju članaka prstiju maksimalno su napeti. £ Dorzalna aponeuroza mišića opružača. £ Mala palmarna ploča “ligg. palmaria”. £ Interfalangealni zglob palca (neutralno-nula80º) često posjeduje interfalangealnu sezamsku kost. Pokret. Articulatio interphalangea proximalis: pregibanje neutralno-nula-100º, articulatio interphalangea distalis: pregibanje neutralno-nula90º. Interfalangealni zglob palca: pregibanje neutralno-nula-80º.
Nastavni ciljevi: skupine mišića: mišići ventralne strane trupa, mišići ramena, ventralni i dorzalni mišići nadlaktice, mišići podlaktice (brahioradijalni mišići, dorzalni ekstenzori i ventralni fleksori), mišići šake (mišići tenara, središnji mišići šake, mišići hipotenara); za sve mišiće: polazište, hvatište, inervacija, opskrba žilama, funkcija, fascije, tetivne ovojnice i sluzna vreća
1. M. pectoralis major (sl. 9.35., 9.36.). 3 dije-
la (podjela prema polazištu). £ Pars clavicularis. P.: medijalna polovica klavikule. £ Pars sternocostalis. P.: manubrium i corpus sterni, 2.–7. hrskavice rebara. £ Pars abdominalis. P.: prednji list ovojnice rektusa. H.: Crista tuberculi majoris, pri čemu se donja uzlazna vlakna postavljaju ispod vlakana ko ja silaze odozgo, tako da na dorzalnoj površini mišića nastaje pektoralna torba okrenuta prema kranijalno. I.: Nn. pectorales mediales, laterales (C6–C8, Th1); a. thoracoacromialis, a. thoracica lateralis, aa. intercostales. F.: Addukcija, unutarnja rotacija, anteverzija u ramenom zglobu. Povlači rameni pojas prema naprijed i pri čvrsto fiksiranoj ruci podiže rebra, a time proširuje grudni prostor (→ pomoćni inspiratorni mišić!) (v. poglavlje 10.4., str. 808.). Klinika: Polandov simptomatski kompleks. Urođena kriva građa: jednostrana anomalija šake (sindaktilija, simbrahidaktilija), homolateralna aplazija m. pectoralis i fakultativna jednostranična hipoaplazija ili aplazija mamille ili mamma.
2. M. pectoralis minor (sl. 9.35., 9.36.)
P.: S tri zupca 1–2 cm lateralno od koštano hrO muskulaturi dorzalne strane trupa govori skavične granice 3.–5. rebra. H.: Proc. coracoideus. se u poglavlju 8.5.1., str. 664.
Te višestruke podjele nastaju zbog višebrojnih polazišta mišića. Na pozadini tijela fibule dijeli crista medialis površine polazišta m. tibialis posterior i m. flexor hallucis longus. Gležnjevi. Distalni
kraj je klinasto zadebljan i čini vanjski gležanj, malleolus lateralis, s facies articularis malleoli lateralis . Lateralni se gležanj pruža niže od tibije. Skupa s malleolus medialis tibiae nastaje gležnjasta vilica, koja obuhvaća gležanjsku kost. Na pozadini gležnja se nalazi sulcus malleolaris kao žlijeb za tetive mm. peronei. Fossa malleolaris lateralis služi za lig. talofibulare posterius kao hvatište. Razvoj. U 7. tjednu razvoja nastaje koštana jez-
gra dijafize. Epifiza vanjskoga gležnja nastaje u 1. godini života, epifiza glave fibule u 3. – 6. Proksimalne i distalne epifizne pukotine osificiraju u 18. – 21. godini života. U ontogenezi se sve više povećava razlika u de bljini između tibije i fibule (4:1). Gubi se veza fibule sa zglobom koljena. Nosivu funkciju preuzima samo tibija. Klinika: 1. Fraktura gležnja (sl.
14.38.). Pri izvrtanju stopala, uglavnom prema van; podjela po Weberu (A, B, C). Tip A: poprečni prijelom vanjskoga gležnja ispod neozlijeđene sindesmoze. Tip B: fraktura vanjskoga gležnja u visini sindesmoze. Tip C : v. fraktura fibule. 2. Maisonneuveova fraktura. Posebni oblik frakture nožnoga zgloba, visoka Weberova C-fraktura ispod glave fibule, membrana interossea cruris-ruptura kao i syndesmosis tibiofibularis-ruptura prilikom frakture unutrašnjega gležnja (klinika, pogl. 14.1.1.2.3., str. 1127. odnosno ruptura lig. deltoideum – unutarnji ligament). 3. Fraktura fibule (= Weber tip C, v. pogl. 14.1.1.2.3., str. 1127.). Iznad sindesmoze s napuknućem membrana interossea distalno od prijeloma, često povezana s frakturom tijela tibije.
Stjecanjem uspravnoga hoda (bipedija) u čovjeka je iz stopala za hvatanje i penjanje nastalo stopalo za stajanje i trčanje: nazadna tvor ba prstiju, gubitak mogućnosti opozicije palca, povećanje nožja (→ 50% duljine stopala) i izgradnja uzdužnoga i poprečnoga svoda. Ossa pedis, kostur stopala,
dijeli se u tri dijela
(sl. 14.5., 14.6., 14.7.): £ kosti nožja, ossa tarsi (tarsalia) £ kosti donožja, ossa metatarsi (metatarsalia) I–V £ kosti prstiju, ossa digitorum (phalanges). Osim toga se kostur stopala dijeli u medijalni i lateralni niz. 1. Medijalni (tibijalni) niz čine gležanjska kost, talus, čunasta kost, os naviculare, tri klinaste kosti, ossa cuneiformia, kosti donožja I–III i prsti I–III. 2. Lateralni (fibularni) niz čine petna kost, calcaneus, kockasta kost, os cuboideum, os sa metatarsalia i ossa digitorum IV–V. Distalno su nizovi blizu jedan drugome. Proksimalno leže jedan preko drugoga. Zbog toga nastaju uzdužni i poprečni svodovi stopala. Klinika: U klinici se stopalo dijeli u: 1 stra žnji dio (talus, calcaneus), 2. srednji dio (os .
naviculare, os cuboideum, ossa cuneiformia), 3. prednji dio (ossa metatarsalia, phalanges).
Ossa tarsi su kratke kosti koje su zbog velikog opterećenja snažno oblikovane. Trabekule spongioze, koje se nalaze u debelom kortikalisu, pokazu ju trajektorijalnu građu (sl. 14.43.). U usporedbi s kosturom šake samo se distalno dade raspoznati poprečni niz kostiju; jedna do druge se nalaze: klinaste kosti, ossa cuneiformia i kockasta kost, os cuboideum. Proksimalni dio nožja čine samo dvije kosti, talus i calcaneus, koje leže jedna preko druge. Samo talus ima zglobni kontakt s kosti-
phalanx distalis caput phalangis phalanx distalis phalanx media
phalanx proximalis basis phalangis caput ossis metatarsalis
phalanx proximalis
os metatarsale i
os metatarsale v
os cuneiforme mediale os cuneiforme intermedium
os cuneiforme laterale
tuberositas ossis metatarsalis v
os naviculare
os cuboideum
tuberositas ossis navicularis
caput tali
collum tali talus
trochlea peronealis
a
trochlea tali
calcaneus
processus posterior tali
tuber calcanei
b
ma potkoljenice, tibijom i fibulom. Čunastoj kosti, os naviculare, koja se nalazi između klinastih kostiju i talusa, odgovara os centrale u prvobitnu osnivanju stopala kralježnjaka.
kosti, calcaneus, čunastom kosti, os naviculare i s lig. calcaneonaviculare plantare. Od proksimalno prema distalno dijeli se u: tijelo, corpus tali, vrat, collum tali, glavu, caput tali. Corpus tali. Na svojoj gornjoj strani nosi hrskavi1. Talus, gležanjska kost (sl. 14.5., 14.8.) com presvučen valjak, trochlea tali. Facies superior trochleae (→ glava) konveksno je savijena u Talus prenosi teret tijela s potkoljenice na suuzdužnom pravcu. U poprečnom proširenju malo btalarni kostur stopala. konkavno udubljena k lučnoj brazdi, postaje spriUzdužna osovina kosti pokazuje prema distalno jeda prema straga sve uža. Bočne plohe od troci medijalno. U gornjemu nožnom zglobu talus je hlea tali (→ ploštine valjka) služe malleolus mediu vezi s tibijom i fibulom, u donjemu s petnom alis i lateralis kao zglobni oslonci. Facies malleo-
phalanx distalis
phalanx media phalanx proximalis
capita ossium metatarsalium ossa sesamoidea os metatarsale i
bases ossium metatarsalium
os cuneiforme laterale os cuneiforme intermedium
tuberositas ossis metatarsalis v
os cuneiforme mediale os naviculare (tuberositas)
os cuboideum caput tali
tuberositas ossis cuboidei
sustentaculum tali calcaneus sulcus tendinis m. �exoris hallucis longi processus lateralis tuberis calcanei
tuber calcanei
laris medialis odgovara svojim obrisom ležećemu
processus medialis tuberis calcanei
zi ukoso orijentirana facies articularis calcanea posterior. Konkavno je oblikovana i pripada stražnjemu dijelu donjega nožnog zgloba, arti-
zarezu. Sprijeda je zaobljena, a straga oštro završava. Lateralna ploha talusa, facies malleolaris lateralis, trokutasto je oblikovana. Plantarno usmje- culatio subtalaris (talocalcanea). ren vršak prelazi u horizontalno postavljen proce- Caput tali. Nosi zglobnu plohu eliptičnog oblika. ssus lateralis tali. Odostraga tijelo talusa završava Njezina uzdužna os, koja seže od medijalno-dors processus posterior tali. Medijalno od njega se zalno prema lateralno-plantarno iskazuje torziju nalazi žlijeb za dugi pregibač palca noge, sulcus vrata talusa. Glava talusa sklapa zglob s os navitendinis m. flexoris hallucis longi, koji odvaja tu- culare, facies articularis navicularis i s lig. calberculum mediale od tuberculum laterale. caneonaviculare plantare koji je djelomočno preCollum tali. Između glave i tijela talusa suzuje svučen hrskavicom, facies articularis lig. calcase gležanjska kost k vratu talusa, koji nije pre- neonavicularis plantaris. Plantarno se hijalinom svučen hrskavicom. Plantarno je udubljen slič- hrskavicom presvučena zglobna površina glave no žlijebu, sulcus tali, i skupa sa sulcus calcanei talusa nastavlja dvjema zglobnim fasetama, facičini duplju nožja, sinus tarsi, iza kojih se nala- es articularis calcanea media i anterior.
facies superior trochleae tali facies malleolaris medialis tali
os naviculare talus
os cuneiforme intermedium os cuneiforme mediale phalanx distalis
os metatarsale I caput
tuberositas phalangis distalis
corpus
basis
calcaneus
phalanx proximalis basis
caput
corpus
basis
tuberositas ossis metatarsalis v
sustentaculum tali
tuberositas ossis cuboidei os sesamoideum
tuber calcanei
tuberositas ossis navicularis
caput tali (facies ar ticularis navicularis) facies articularis cuboidea facies articularis calcanea anterior
sulcus calcanei
facies articularis calcanea media
facies articularis talaris ant.
sulcus tali
facies articularis talaris media
sulcus tendinis m. �exoris hallucis longi
sustentaculum tali
facies articularis calcanea posterior
facies articularis talaris post. processus posterior tali processus lateralis tali
corpus calcanei
a
b
Razvoj. Okoštavanje u talusu započinje u 28. –
32. tjednu razvoja s 1 ili 2 koštane jezgre. Kao apofizni dodatak može se razviti tuberculum laterale od proc. posterior tali. Ako izostane koštano stapanje s corpus tali, nastaje samostalan koštani element (u 6%), os trigonum. 2. Calcaneus, petna kost
(sl. 14.5. –14.8.)
Calcaneus je najveća stopalna kost. Građa. Uzdužna os calcaneusa seže od straga-me-
dijalno prema naprijed-lateralno. Pri uspravnom držanju tijela samo petna kvrga , tuber calcanei,
koja se nalazi plantarno, dotiče tlo. Distalni odsječak je udaljen 21 mm od podloge. Hrapavi stražnji dio tuber calcanei služi Ahilovoj tetivi, tendo calcaneus, kao hvatište. Na plantarnoj strani tubera su za processus lateralis i medialis tuberis calcanei pričvršćeni brojni plantarni mišići stopala i plantarni ligamenti. U prednjemu plantarnom području calcaneusa polazi lig. calcaneonaviculare plantare, od tuberculum calcanei. Distalna površina nosi kao sedlo iskrivljenu facies articularis cuboidea. Na dorzalnoj se strani nalaze korespondirajuće zglobne površine za artikulaciju s talusom. Straga se u srednjemu odsječku uzdiže facies articularis talaris
posterior , a naprijed facies articularis talaris media i anterior . Između zglobnih površina nalazi se sulcus calcanei, koji stvara dno sinus tarsi i posje-
duje brojne otvore za krvne žile. Srednja se zglobna površina nalazi na sustentaculum tali, koštanoj izbočini sličnoj stupu podupiraču, ispod koje prolazi tetiva m. flexor hallucis longus. Na lateralnoj površini calcaneusa ističe se trochlea fibularis (peronealis), hipomohlion tetivi m. peroneus longus. Razvoj. Hrskavična
petna kost dobiva u 20. – 24. tjednu razvoja koštane jezgre, koje izgrađuju najveći dio calcaneusa. Hvatište Ahilove tetive se okoštava apofizerno u 9. – 11. godini života. Stapa se s preostalom kosti u 14. godini života. Klinika: 1. Gornji petni kljun (=
kljun calcaneusa). Suvišna kost u hvatišnom područ ju Ahilove tetive. 2. Donji petni kljun. Jednostrana ili obostrana trnasto izvučena kost na donjoj strani od tuber calcanei uz utvrdu preopterećenih vlakana tetiva i aponeuroza. Razlog tarzalgije (petna bol). 3. Fraktura petne kosti. Aksijalni zbijajući prijelom ili koštana kidajuća fraktura hvatišta Ahilove tetive na tuber calcanei (podjela po Vidalu I–III). 4. Haglundova peta: razvojem prouzročena varijanta oblika jako presvođene apofize tuber calcanei (‡ Haglundova eksostoza). 3. Os naviculare, čunasta kost (sl. 14.5. – 14.7.) Građa. Nalazi
se na medijalnom rubu stopala između glave talusa i tri klinaste kosti. Proksimalna zglobna površina je dio donjega nožnog zgloba. Na distalnoj strani se nalaze tri različito velike zglobne fasete za ossa cuneiformia. Na medijalnom rubu pojavljuje se tupa, plantarno usmjerena kvrga, tuberositas ossis navicularis. Razvoj. Osifikacija započinje u 4. godini života. Ako izostane koštano stapanje s ostalim dijelom kostura, nastaje os tibiale externum. 4. Ossa cuneiformia, klinaste kosti (sl. 14.5.–14.7.)
Građa. Imaju klinasti oblik (→ ime!). Baza os cuneiforme mediale usmjerena je prema plantar-
no, od ossa cuneiformia intermedium i laterale prema dorzalno. Takav raspored pojačava po prečni svod stopala. Proksimalno klinaste kosti artikuliraju s os naviculare, distalno s ossa metatarsalia I–III. Lateralna klinasta kost jednom zglobnom površinom također dotiče srednji odsječak medijalne strane os cuboideum. Među klinastim kostima jednako tako postoje kores pondirajuće zglobne površine. Dodatno os cuneiforme laterale dotiče bazu os metatarsale IV. Razvoj. Koštane
jezgre u os cuneiforme laterale u 1. godini života, u os cuneiforme mediale u 3., u os cuneiforme intermedium u 4. godini života. Klinika: Dorzalna stopalna kvrga.
Ispupčenje na gornjoj strani stopala između os cuneiforme mediale i os metatarsale I ili između os naviculare i os cuneiforme mediale. Podizanje rubnih nabora dorzalnih zglobnih faseta pogrešnim opterećenjem pri pes cavus i ravnim stopalima. 5. Os cuboideum, kockasta kost (sl. 14.5., 14.6.)
Građa. Kost se nalazi u lateralnom stopalnom ni-
zu. Lateralna strana kosti je kraća od medijalne. Proksimalno se nalazi zglobna površina oblika sedla za calcaneus. Distalno se nalaze dvije fasete za ossa metatarsalia IV. i V. Medijalna strana nosi zglobnu površinu za os cuneiforme laterale, ponekad i za os naviculare. Na vanjskoj površini počinje sulcus tendinis musculi peronei (fibularis) longi, koji se produžuje na plantarnu stranu kosti. Tuberositas ossis cuboidei služi dugoj tetivi peroneusa (fibularisa) kao točka preusmjeravanja. Razvoj. U 40. tjednu razvoja nastaje centar osifikacije, koji služi kao znak zrelosti u novorođenčadi. Varijijacije. Uz sedam pravilnih kostiju nožja (→ kanonski dijelovi kostura) pojavljuju se dodatne kosti. Radiolozi ih poznaju i tako mogu isključiti frakturne raspore: £ os trigonum, na stražnjemu rubu talusa (13%) £ os tibiale externum (10%), nalazi se uz tuberositas ossis navicularis £ os sustentaculi (1,5%)
£ £ £
calcaneus secundarius (4,5%) os peroneum (10%) os cuboideum secundarium (1%).
6. Ossa metatarsalia, kosti donožja
(sl. 14.5. – 14.7.). Na pet kostiju donožja razlikujemo: tijelo – cor pus, bazu – basis, glavu – caput. Corpus. Tijelo je u plantarnom pravcu konkav-
3. i 4. godini života. Baze tih kostiju nemaju epifizne jezgre, no ipak nastaje u 3. odnosno 4. godini života jedna bazalna epifizna jezgra. Klinika: 1. Stres fraktura (Marš sindrom).
Stresni lom jedne ili više kostiju donožja preopterećenjem. 2. Hallux valgus. Deformitet opterećenjem s lateralnim prelamanjem nožnog palca u metatarzofalangealnom zglobu.
no savijeno. Os metatarsale I. je najjača, ali i najkraća kost. Najduža je os metatarsale II. Snažni- 7. Ossa digitorum pedis (phalanges), članci prstiju (sl. 14.5. – 14.7.) ja je k tomu os metatarsale V. Basis. Proksimalne zglobne površine klinasto Građa. Koštana građa nožnih prstiju jednaka je problikovanih baza (iznimka: os metatarsale V.) stima šake. Razlikujemo osnovni članak, srednji i artikuliraju s ossa cuneiformia i s os cuboideum krajnji članak , phalanx proximalis, media i distalis. (→ Lisfrancova zglobna linija). Međusobno su Palac uvijek ima samo dva članka, 5. prst u 25% kosti donožja II.–V. u zglobnom kontaktu (arti- slučajeva. Falange su kratke cjavaste kosti. culationes intermetatarsales). Svaki članak prsta pokazuje basis, corpus i caó Baza od os metatarsale I. nosi plantarno-late- put . Na krajnjemu članku nalazi se distalno-planralno tuberositas ossis metatarsalis I. za hva- tarno tuberositas phalangis distalis za pričvršćetište m. peroneus (fibularis) longus. Tubero- nje vezivnog tkiva vršaka prstiju. Glave falangi sitas ossis metatarsalis V. na lateralnoj strani nose valjkaste zglobne površine ( trochlea ). baze služi m. peroneus (fibularis) brevis kao hvatište. Može se dobro opipati na bočnom Razvoj. Okoštavanje dijafiza proksimalnog članka u 12. – 24. tjednu razvoja, srednjeg članrubu stopala (sl. 14.74., 14.75., str. 1185.). ka od 24. do 40. i krajnjeg članka u 36. tjednu raó Tijelo kostiju donožja ima trokutasti presjek. Osim toga, srednji su odsječci torkvirani (uz- zvoja. Epifizne jezgre svih falangi u bazi nastaju dužno zavrnuti). Torzija je najizraženija na os u 2. – 5. godini života. metatarsale I., u koje je proksimalni dio zavrnut prema unutra, distalni prema van. Ko- sti donožja su jako opterećene savijanjem. Caput. Sa strana sploštene glave nose konveksne Nastavni ciljevi: zglobno tijelo, zglobna čazglobne površine, koje su plantarno više proširene hura, zglobni ligamenti, zglobna mehanika nego dorzalno. Bočno od zglobnih površina nalaze se kvržice za učvršćenje struktura čahurnh li gamenata. Kod os metatarsale I. plantarna zglob na površina završava s dva žlijeba, u kojima se “kližu” ossa sesamoidea, koja konstantno postoje Zglob kuka je poseban kuglasti zglob (articulau metatarzofalangealnom zglobu nožnog palca. tio cotylica ili enarthrosis) s 3 glavne osi kretanja. ó U 10 – 13% postoji lateralna sezamoidna kost na os metatarsale V. Zglobno tijelo. Zglobna su tijela glava femura, Razvoj. Perihondralna manšeta kosti dijafiza ossa caput femoris, i čašica zdjelične kosti, acetabumetatarsalia nastaje u 12. tjednu razvoja. Epifizne lum, s facies lunata C-oblika (sl. 14.9., 14.10.). jezgre u glavama ossa metatarsalia I.–V. nastaju u Facies lunata je najšira kod krova čašice. Pri
Stopalo (sl.
14.33., 14.34., 14.36., 14.37.), kao organ za oslonac, ima zadaću prijenosa tjelesne težine i omogućuje kretanje. Prema potkoljenici je stopalo postavljeno pravokutno. U prijelaznom se području nalaze oba nožna zgloba. Oni omogućuju obilne kretnje, koje skupa s krutim zglobnim vodom preostalog stopala omogućuju optimalno prilagođivanje tlu kao podlozi. Osim toga, nastaje uzdužni i poprečni svod, koji pri opterećenjima gibljivo nose težinu tijela. Tijekom kretanja dolazi pri stajanju na prstima do izvrnuća prednjega dijela stopala prema njegovu stražnjemu dijelu (sl. 14.32.). Prsti i glave metatarzalnih kostiju su pri pronaciji pritisnuti na tlo. Calcaneus je kontrakcijom mišića lista supiniran. Time je stopalo optimalno stabilizirano.
1.
Nastavni ciljevi: zglobno
tijelo, zglobna ča-
hura, ligamenti, mehanika Gornji i donji nožni zglob su bitni za kretanje, a sastavljeni od kostiju, ligamenata i mišića.
articulatio talocalcaneonavicularis
articulatio subtalaris
membrana interossea cruris
tibia
�bula
articulatio talocruralis
syndesmosis tibio�bularis
lig. deltoideum
articulatio subtalaris
talus tuberositas ossis navicularis
calcaneus lig. talocalcaneum interosseum
lig. bifurcatum
articulatio talocalcaneonavicularis
lig. calcaneonaviculare
articulatio cuneonavicularis os cuneiforme mediale
lig. calcaneocuboideum
ligg. intercuneiformia interossea articulationes tarsometatarsales
articulatio calcaneocuboidea os cuboideum
os metatarsale I
tuberositas ossis metatarsalis V os metatarsale V ligg. metatarsalia interossea
Građa.
a
b
Uzglobljuju se, facies articularis inferior tibije i glava kolotura trochleae tali, facies superior . Obraze kolotura talusa obuhvaćaju medijalno i lateralno obrazi gležnja. Facies articularis malleoli medialis tibije artikulira s facies malleolaris medialis talusa. Na unutarnjoj se strani fibularnoga gležnja nalazi facies articularis malleoli lateralis. Ona se nalazi u zglobnom kontaktu s facies malleolaris lateralis talusa. Syndesmosis tibiofibularis (sl. 14.31.) s lig. tibiofibulare anterius i posterius kao i medijalni i lateralni ligamentni sustavi, koji pojačavaju čahuru, osiguravaju zglob. Neki od tih sežu preko zglobnih pukotina donjega nožnog zgloba te osiguravaju i njega. Lig. deltoideum. Lepezasto poredani dijelovi od lig. collaterale mediale (lig. deltoideum) s površinskim dugim i kratkim dubokim vlaknima sežu između malleolus medialis, talusa, kalkaneusa i os naviculare: pars tibiocalcanea, pars tibionavicularis, pars tibiotalaris anterior i posterior (sl. 14.36.). Lateralne ligamentne strukture sežu od malleolus lateralis do talusa i kalkaneusa. Približno horizontalno seže, često dvostruko osnovan lig.
tibia
pars tibiotalaris ant.
lig. deltoideum
pars tibionavicularis talus
ligg. tarsi dorsalia
pars tibiotalaris post. pars tibiocalcanearis
os cuneiforme mediale
lig. deltoideium
talus
lig. tarsometatarsale dorsale
[lig. talocalcaneum post.] lig. talocalcaneum mediale
calcaneus
lig. calcaneonaviculare plantare
tendo m. peronei longi lig. plantare longum
lig. calcaneocuboideum plantare
od prednjega ruba lateralnoga gležnja prema collum tali. Od velike je važnosti za stabilizaciju gornjega nožnog zgloba. Snažni lig. talofibulare posterius polazi s unutrašnje strane od malleolus lateralis i inserira na processus posterior tali. Lig. calcaneofibulare također polazi s prednjega ruba bočnoga gležnja i seže ukoso natrag prema lateralnoj površini calcaneusa, prekriven ovojnicama tetiva mm. peronei (sl. 14.37.). Prednja vlakna medijalnih i lateralnih postraničnih ligamenata osiguravaju gornji nožni zglob pri plantarnoj fleksiji, dok su stražnja vlakna nategnuta pri dorzalnoj ekstenziji. Srednja vlakna (lig. calcaneofibulare i pars tibiocalcanea od lig. deltoideum) sprječavaju prelamanja stopala prema medi jalno (varizacija), odnosno lateralno (valgizacija). Zglobna čahura. Pričvršćena je za rubove površina presvučenih hrskavicom. Gležnjevi su goli. Sprijeda i straga je tanka i zbog toga lakše ranjiva. Sprijeda je srasla s ovojnicama tetiva mm. extensores digitorum et hallucis. Time se sprječava uklještenje pri dorzalnoj ekstenziji. Mehanika. Articulatio talocruralis je po obliku zglobnih tijela kutni zglob sa sigurnim koštanim i ligamentnim vodom. Stopalo se dade prema potkoljenici dorzalno ekstendirati za 20 – 30° i plantarno flektirati za 40 – 50° (sl. 14.35.). Pri dorzalnoj se ekstenziji gležnjasta vilica širi trohleom, koja se proširuje prema natrag. To odgovara postavljanju pete pri fazama hoda. Stopalo je tvrdo učvršćeno. talofibulare anterius
Pri pomicanju u plantarnu fleksiju vod je labaviji. Facies superior trochlea tali je sprijeda uža. Zbog toga su bočna pomicanja i okretaji talusa mogući kao prilagođivanje tlu. Osovina kretanja gornjega nožnoga zgloba leži transverzalno. Prema osovini tibije je za 82° lateralno nagnuta (sl. 14.5.). Klinika: 1. Distorzija (uganuće,
istegnuće, izvrtanje). Nepotpuna puknuća vlakana ligamenata s oticanjem, hematomom, gubitak funkcije indirektnim utjecajem sile. 2. Ruptura ligamenta. Kompletno puknuće vlakana indirektnom silom. 3. Fraktura gležnja (= fraktura nožnoga zgloba; sl. 14.38.). Najčešća fraktura donjega ekstremiteta. Jednostrani (najčešće vanjski gležanj) ili obostrani (bimaleolarni) prijelom kosti indirektnim utjecajem sile (prijelom stopala u smislu inverzije-adukcije ili everzije-abdukcije). Podjela po Weberu: tip A, fraktura fibule distalno od intaktne sindesmoze, tip B, fraktura u visini sindesmoze, tip C, fraktura proksimalno od sindesmoze s rupturom ligamenta; posebni oblik Weberove C-frakture je Maisonneuveova fraktura (visoka fraktura fibule s pukotinom membrana interossea cruris i pukotinom syndesmosis tibiofibularis, kao i istodobne frakture unutarnjega gležnja odnosno rupture lig. deltoideum). 4. Kidanje sindesmoze. Prekid ligamenata sindesmoze pri frakturi fibule proksimalno (tip Weber C) ili u visini pukotine sindesmoze (tip Weber B) indirektnim utjecajem sile.
membrana interossea lig. tibio�bulare posterius lig. deltoideum
lig. talo�bulare posterius
lig. calcaneo�bulare
normalno
everzijska fraktura
inverzijska fraktura
tip A
tip B
tip C
Nastavni ciljevi: articulatio
subtalaris, articulatio talocalcaneonavicularis, lig. calcaneonaviculare plantare, sinus tarsi, mehanika Donji nožni zglob čine tri zasebna zgloba: 1. articulatio subtalaris, 2. articulatio talocalcaneonavicularis .
Funkcionalno oba zgloba stvaraju cjelinu. Talus se može okretati oko kose osovine prema calcaneusu i os naviculare (sl. 14.5.). Ta osovina ulazi lateralno i plantarno u tuber calcanei i izlazi medijalno i dorzalno iz vrata talusa. Articulatio subtalaris. U stražnjemu dijelu, articulatio subtalaris, uzglobljuju se konkavni facies articularis calcanea posterior talusa i konveksni facies articularis talaris posterior calcaneusa. Za rubove zglobnih površina pričvršćena je tanka čahura pojačana s lig. talocalcaneum laterale, lig. talocalcaneum mediale , lig. talocalcaneum posterius, pars tibiocalcanea lig. deltoidei (sl. 14.36.). Articulatio talocalcaneonavicularis. U prednjoj komori artikuliraju talus, calcaneus, os naviculare i fibrocartilago navicularis s lig. calcaneonaviculare plantare. Kosa, približno kuglasta zglobna površina glave talusa, facies articularis navicularis, dotiče ovalnu zglobnu površinu os naviculare i lig. calcaneonaviculare plantare. Facies articularis calcanea anterior i posterior na plantarnoj strani talusa artikuliraju s facies articulares talares anterior i posterior na sustentaculum tali kalkaneusa. Na dorzalnoj strani pojačava široki lig. talonaviculare dorsale čahuru prednjega dijela donjega nožnoga zgloba. Medijalno i dorzalno seže pars tibionavicularis lig. deltoidei (sl. 14.36.). Lig. calcaneonaviculare mediale (→ lig. neglectum), koji polazi sa sustentaculum tali i lig. calcaneonaviculare kao dio lig. bifurcatum, osiguravaju i vode glavu talusa zajedno s os naviculare u osteoligamentarnoj petlji.
Ligament ispunjava prazninu između calcaneusa i os naviculare (sl. 14.36., 14.40.). Na kontaktnoj zoni s glavom talusa u ligament je ugrađena fibrozna hrskavica, fibrocartilago navicularis . Ligament podupire uzdužni svod stopala. Nema “nosivu” ulogu za talus, kako se po imenu da naslutiti. Sinus tarsi. Prednji i stražnji dio donjega nožnog zgloba dijeli duplja nožja, sinus tarsi (sl. 14.34., 14.37.). U tome, od lateralno prema medijalno suzujućem prostoru, nalazi se veći broj vlakana ligamenata: £ Lig. talocalcaneum interosseum, dio vlakana polazi lateralno od calcaneusa i seže prema vratu talusa. £ Retinaculum mm. extensorum inferius, prekriva lig. talocalcaneum interosseum skupa s m. extensor digitorum brevis. £ Lig. canalis tarsi. U užemu dijelu duplje nožja leže medijalni dijelovi od lig. talocalcaneum interosseum, koje nazivamo lig. canalis tarsi. Funkcija. Donji nožni zglob je obrtno kugla sti zglob. U njemu se stražnji dio stopala može okrenuti prema unutra za 35 – 60° → inverzija. No vanjski okretaj (→ everzija) iznosi samo oko 15 – 30°. Inverzija “subtalarne stopalne ploče” kombinirana je s adukcijskom kretnjom, everzi ja s abdukcijom kretnjom. Budući da os kretnje zgloba prolazi kroz sredinu sinus tarsi, lateralna međukoštana vlakna ligamenata ograničavaju inverziju i medijalnu everziju. Lig. calcaneonaviculare plantare.
Klinika: Sindrom sinus tarsi.
Poslije prijeloma stopala (inverzijska trauma), artroza u oba skočna zgloba, pogrešne tvorbe stopala ili promjene svodova stopala, nastajući bolovi i oticanja u području duplje nožja s osjeća jem nestabilnosti. 3. Z
articulatio calcaneocuboidea, Chopartov zglob, articulationes intercuneiformes, articulatio cuneocuboidea: građa, funkcija Nastavni ciljevi:
Articulatio calcaneocuboidea, zglob petne i kockaste kosti (sl. 14.34.) Articulatio tarsi transversa (Chopartov zglob) .
Površine calcaneusa i os cuboideum, okrenute jedna prema drugoj, sedlaste su. Skupa s articulatio talonavicularis donjega nožnog zgloba čine articulatio tarsi transversa. Zglobna čahura, ligamenti. Čahura prati rubo-
ve zglobnih površina. Dorzalno, lateralno i plantarno je pojačana ligamentima:
Lig. calcaneocuboideum, koji seže dorzalno, dio je od lig. bifurcatum. Bočno od njega nalazi se lig. calcaneocuboideum dorsale. £ Na lateralnomu rubu stopala prelazi lig. calcaneocuboideum laterale preko kalkaneo£
£
kuboidnoga zgloba. Kao kratki udio lig. plantare longum je lig. calcaneocuboideum plantare lepezasto pričvršćen za čahuru (sl. 14.39., 14.40.).
Funkcija:
U articulatio calcaneocuboidea dolazi do okretajnih kretnji, neznatno i do plantarne fleksije i dorzalne ekstenzije prednjeg dijela stopala.
lig. plantare longum
Articulatio cuneonavicularis, zglob klinaste i čunaste kosti, articulationes intercuneiformes, međuklinasti zglobovi, articulatio cuneocuboidea, zglob klinaste i kockaste kosti
(sl. 14.33. – 14.40.) Zglobne veze kostiju distalnog nožja su amfiartroze, osigurane s ligg. tarsi dorsalia, plantaria i interossea.
Funkcija:
Zbroj malih kretnji u pojedinačnim zglobovima omogućuje prilagođivanje stopala tlu. Podupiru poprečni svod. Osim toga su skupa s kretnjama u Chopartovu zglobu i u articulationes tarsometatarsales moguće okretajne kretnje prednjeg dijela stopala prema njegovu stražnjemu dijelu (sl. 14.32.). To “izvrtanje” prednjeg dijela stopala iznosi u smislu pronacije oko 15°, u smislu supinacije oko 35°. Zglobne šupljine distalnih zglobova nožja komuniciraju s articulationes tarsometatarsales I. i II. i intermetatarsales I. i II.
Nastavni ciljevi: articulationes tarsometatar-
sales, Lisfrancova zglobna linija, articulationes intermetatarsales, lig. plantare longum, uzdužni i poprečni svodovi stopala Zglobovi nožja, donožja i međuzglobovi nož ja su utegnuti zglobovi (amfiartroze).
proksimalnih dijelova kostiju donožja: plantarno prelazi lig. plantare longum preko zglobova nožja i donožja (sl. 14.36., 14.39.). Polazi s donje površine tuber calcanei i hvata se s dubokim vlaknima za tuberositas ossis cuboidei ( lig. calcaneocuboideum plantare ). Površinska, duža vlakna prelaze preko ovojnice tetive m. peroneus longus. Rascijepljeni poput lepeze vežu se za baze ossa metatarsalia II.–V. Funkcija. Lig.
plantare longum mjerodavno sudjeluje u održavanju uzdužnoga svoda stopala.
ó
Korespondirajuće zglobna tijela čine proksimalno os cuboideum kao i ossa cuneiformia i distalno baze od ossa metatarsalia. Osnovane su tri podijeljene zglobne šupljine: Nastavni ciljevi: građa i funkcija articulatio£ u prvoj artikuliraju os cuneiforme mediale i os metatarsale I. nes metatarsophalangeae £ u drugome tarzometatarzalnomu zglobu su u kontaktu os cuneiforme intermedium i late- Glave kostiju donožja artikuliraju s bazama rale s 2. i 3. kosti donožja proksimalnih falangi prstiju. Plantarno se me£ os cuboideum i baze 4. i 5. kosti donožja čine tatarzalne glave kližu po fibrozno-hrskavičnim treću zglobnu šupljinu. pločama ( plantarne ploče). Lisfrancova zglobna linija.
Ti zglobovi zajedno čine Lisfrancovu zglobnu liniju. Zbog različite veličine i položaja kostiju donožja višestruko je prelomljena. Položaj joj se dade jasno utvrditi po opipljivoj tuberositas ossis metatarsalis V . No zglobovi, koji su amfiartroze, dopuštaju kretnje u maloj mjeri: plantarna fleksija i dorzalna ekstenzija distalnih dijelova stopala te sudjelovanje pri izvrtanju prednjega dijela stopala. Te kretnje osiguravaju dorzalni, plantarni i međukoštani tarzometatarzalni ligamenti (sl. 14.34., 14.36., 14.37., 14.40.).
Zglobne se površine nalaze na bazama metatar zalnih kostiju II.–V., koje su okrenute jedna prema drugoj.
Zglobnu čahuru pojačavaju roza i ligg. collateralia: £
dorzalna aponeu-
Ligg. plantaria. Plantarno dodatno pojačava-
ju zglobnu čahuru ligg. plantaria. £ Lig . metatarsale transversum profundum. Između plantarnih oslonaca metatarzofalangealnih zglobova prstiju prolazi lig. metatarsale transversum profundum. Učvršćuje metatarzofalangealne odsječke zgloba i pomaže svojim pritezanjem održavanju poprečnog svoda stopala. Funkcija: Kutne kretnje. Prsti se mogu aktivno sa-
viti za 30 – 40° i ispružiti za 50 – 60°. Bočne kretnje su moguće samo u maloj mjeri. Nožni palac se može saviti za 40 – 45° i ispružiti za 60 – 70°.
Lig. plantare longum. Kruti ligamenti sežu pre-
Nastavni ciljevi: građa i funkcija articulatio-
ma dorzalno, plantarno i međukoštano između
nes interphalangeae pedis
Tu artikuliraju zglobne površine proksimalnih i srednjih glava falangi, savijene poput kolotura, s bazama srednjih i krajnjih falangi. Zglobne čahure pojačava, kao i u metatarzofalangealnih zglobova, dorzalna aponeuroza i postranični ligamenti. Fibrozno-hrskavične plantarne ploče plantarno čine potporu zgloba. Funkcija: Zglobovi prstiju su kutni zglobovi. U srednjemu zglobu su najčešće moguće samo plantarne fleksije za 35°. U krajnjim zglobovima se može savijati do 60° i ispružati do 30°. Savijanje nožnoga palca je u interfalangealnom zglobu moguće za 70 – 80°.
Nastavni ciljevi: rendgenska
anatomija, statika i mehanika stopala, svodovi stopala 1. Rendgenska anatomija stopala (sl.
14.43.). Oblik i struktura kostiju i zglobova najbolje se može identificirati u snimkama s bočnim pravcem zraka. ó ó
ó
Nožni zglobovi moraju biti slikani u sagitalnom i u bočnom pravcu zraka! Na a-p.-slikama ima se osobito dobar pregled preko gležnjaste vilice i trochleae tali. Subtalarno se područje donožja zbog preklapanja projekcija kostiju ne može ocijeniti. Bočni pravac zraka jasnije razlučuje zglobna područja gornjega i donjeg nožnoga zgloba. Osim toga, može se pratiti tok trabekula spongioze, pri je svega distalne tibije, talusa i calcaneusa.
2. Statika i mehanika stopala . Pri uspravnom se
položaju dio tjelesne težine u gornjemu nožnom zglobu prenosi na prednji i stražnji dio stopala. Centar težišta tijela nalazi se na potpornoj površini distalno od poprečno prolazeće osi gornjega nožnog zgloba. Ta površina je najveća i najpogodnija za održavanje ravnoteže, kad medijalni rubovi stopala čine prema naprijed otvoreni kut od 30°. Tjelesna težina se prenosi putem tuber calcanei na petnu podlogu i na prednji dio stopala putem glavica kostiju donožja. Masno tkivo stopala je strukturirano u smislu sustava komora i ublažava pritisak opterećenjem i djeluje poput prigušnika udara.
3. Svodovi stopala
Koštani dijelovi stopala i njihova pritezanja vezivnim tkivom izgrađeni su u obliku uzdužnoga i kraćega, poprečnog svoda. To načelo funkcije slijedi pretvorbu stopala za hvatanje u antropomorfnih životinja k stopalu za stajanje i hodanje u čovjeka. Calcaneus se uspravio tako da talus iznad petne kosti prosljeđuje raspodjelu tereta poput koštanog meniskusa prema kraćoj stražnjoj i dužoj prednjoj poluzi (sl. 14.33.). Tome su prilagođene trabekule spongioze u kostima stopala. £
Uzdužni svod je na medijalnoj strani viši ne-
go na lateralnoj. Medijalno svod seže od tu ber calcanei preko talusa, os naviculare, ossa cuneiformia prema glavama kostiju donožja I.–III. (sl. 14.7.). Lateralni svodni luk seže preko tuber calcanei prema os cuboideum i prema glavama kostiju donožja IV., V. Uzdužni svod osiguravaju m. tibialis posterior, kratki mišići tabana kao i plantarni ligamenti stopala (lig. calcaneonaviculare plantare, lig. plantare longum) i plantarna aponeuroza. £ Poprečni svod uvjetovan je položajem calcaneusa, talusa i os naviculare kao i ossa cuneiformia i os cuboideum (sl. 14.41.). Učvršćenje poprečnog svoda ostvareno je ligamentima, mišićima i tetivama. Vlakna tetive m. tibialis posterior, koja se vežu za srednju i bočnu klinastu kost, i tetiva m. peroneus longus, koja seže ukoso od os cuboideum prema bazi os metatarsale I., osobito služe održavanju poprečnog svoda. £ Visina svodova stopala je ovisna o položaju i držanju stopala (sl. 14.42.). Pri pes varus je uzdužni svod viši, u valgus-položaju niži. Osim toga, postoji ovisnost o opterećenju. Tendenciju izravnanja svoda opterećenjem tjelesnom težinom sprječavaju pritezanja plantarnih ligamenata i mišića. Djeluju kao remenske veze s mehanički povoljnim efektom smanjenja opterećenja savijanjem kostiju donožja. Poradi preopterećenja može doći do insuficijencije
ossa cuneiformia
os cuboideum
muskularnih pritezanja plante pedis. Opterećenje savijanjem postaje ekscentrično. Kosti donožja reagiraju pregradnjom koštanog materijala. Neprilagođeno može doći do fraktura kostiju donožja (→ marš-fraktura). Klinika: 1. Rascijepljeno stopalo. Urođena po-
m. tibialis posterior a
m. peroneus longus
b
a
b
c
d
grešna tvorba (minusvarijanta). Procjep između 2. i 3. kosti donožja (→ rakova kliješta), 3. prst nedostaje. Artikulacija između 1. i 2. kosti donožja s palcem odnosno 3. i 4. kost donožja s 4. prstom. 2. Pes valgus. Stopalo se stavlja na unutrašnji rub. 3. Pes planus (= platfus), pes planovalgus. Izravnanje kostura stopala i uspravljanje talusa s plantarnim padom calcaneusa. 4. Pes transversoplanus. Najčešći deformitet stopala opterećenjem. Izravnanje poprečnog svoda, širenje prednjeg dijela stopala zbog divergiranja metatarzalnih kostiju. 5. Pes adductus. Prednji se dio stopala nalazi u adukciji (metatarsus varus), stražnji dio stopala se nalazi u valgus-položaju. 6. Pes equinus. Fiksirana plantarna fleksija u gornjemu nožnom zglobu. Nemoguće podizanje vrha stopala. Uzrok: paraliza, spasmus, poslije nezgoda. 7. Pes equinovarus, v. kliniku pod pogrešnim tvorbama. 8. Pes calcaneus. Strmi položaj petne kosti i pojačanje uzdužnog svoda, urođeno ili stečeno. 9. Pes cavus. Jaka izraženost uzdužnog svoda, supinacija stražnjega, pronaci ja prednjega dijela stopala. Često u kombinaci ji s kandžastim prstima. 10. Deformiteti prstiju: 10.1. hallux valgus: lateralna devijacija nožnog
