TT-SLB-Y3-2014

ĐẠI ĐẠI HỌ HỌC Y KHOA PHẠ PHẠM NGỌ NGỌC THẠ THẠCH -oOo-

 Ậ P T H Ự C T 

SINH LÝ BỆNH HỌC VŨ ĐỨ C NHÂN T Ổ 9 –  L  LỚ   P Y2012.A

2012 –  2018  2018.  Niên khóa 2012 – 

Năm  20  2014 –  2015  2015

1

SHOCK CHẤN CHẤN THƯƠNG THỰ C NGHIỆ NGHIỆM VÀ CƠ CHẾ B CHẾ BỆ ỆNH SINH

Phầ Phần 1: Chuẩ Chuẩn bị bị: 1. Súc vậ vật: - Chó khỏe mạnh, nặng 8 –  10  10 kg. - Thỏ khỏe mạnh, 2 –  3  3 kg. 2. Hóa chấ chất: - Dung dịch Adrenaline 0,1%. - Dung dịch Strychnine sulfat 0,1%. - Dung dịch Citrate 7%. - Dung dịch NaCl 0,9%. 3. Dụng cụ cụ: - Bàn và dụng cụ cố định chó và thỏ. - Dụng cụ mổ. - Máy Kymograph băng ám khói ghi kết quả hô hấ p huyết áp. - Manometer thủy ngân. - Bộ phận ghi hô hấ p bằng tr ống Marey. - Máy kích điện. Phầ Phần 2: Mô tả tả thí nghiệ nghiệm: 1. Dự ng ng mô hình shock chấn chấn thương thự c nghiệ nghiệm và quan sát: Thì 1: Trên một con chó khỏe mạnh không gây mê, cố định trên bàn mổ đã đượ c: c: - Đo huyết áp tr ực tiế p ở độ ở động mạch cảnh. - Ghi hô hấ p tr ực tiế p ở  khí  khí quản qua hệ tr ống Marey. - Bộc lộ thần kinh đùi và tĩnh mạch đùi. Thì 2: Lấy các chỉ tiêu trướ c thí nghiệm: Huyết áp đọc tr ực tiế p trên huyết áp k ế thủy ngân và đo trên băng ám khói. Đếm và theo dõi số lần mạch đậ p trong một phút. Theo dõi tần số và biên độ hô hấ p ở  ng  ngực chó và trên băng aam1 khói. Xác định khả năng đáp ứng mạch máu đối vớ i Adrenaline: tiêm 1ml Adrenaline 0,1% vào tĩnh mạch đùi chó, theo dõi sự thay đổi của huyết áp. - Tìm ngưỡng kích thích điện thông qua dòng điệ n c ảm ứng, tìm ngưỡng đáp ứng đối vớ i thần kinh đùi. - Quan sát toàn tr ạng. -

2

Thì 3: Gây shock: - Dùng vồ gỗ 700 gram đậ p mạnh và liên tục vào phần mềm mặt trong đùi sau của chó (tránh gây gãy xương đùi, tránh rách da, gây chảy máu ra ngoài). - Theo dõi các biểu hiện của chó trong quá trình đậ p. khi huyết áp tăng đến mức tối đa thì dứ ng lại; lấy lại các chỉ tiêu huyết áp, mạch, hô hấ p. - Tiế p tục đập đén lúc huyết áp còn 60 –  40  40 mmHg thì d ừng lại; lấy lại các chỉ tiêu trên l ần thứ 2. - Sau đó tiế p tục đập cho đến khi huyết áp còn 20mmHg thì dừng lại, quan sát toàn tr ạng và mổ quan sát. Thì 4: Quan sát: - Toàn tr ạng. - Ổ dậ p nát. - Mổ bụng quan sát: màu s ắc các phủ tạng, mạch máu mạc treo, hệ thống mạch máu ở  b  bụng. 2. Đặt Đặt giả giả thiế  thiết: t ừ những k ết quả quan sát được, sơ bộ đưa ra những giả thiết về cơ chế bệnh sinh của shock chấn thương trên con vật. 3. Chứng Chứng minh cơ chế b chế bệệnh sinh củ của shock chấn chấn thương: Thì 1: Tác dụng tinh chất cơ: - Thỏ đượ c cố định trên bàn mổ, ghi huyết áp, hô hấ p. - Tiêm vào tĩnh mạch rìa tai th ỏ 2ml dung dịch tinh chất cơ (gồm 3 gram thị thỏ nghiền nát với 5ml nướ c muối sinh lý, lọc lấy dịch). - Quan sát sự thay đổi huyết áp, hô hấ p và tòan tr ạng. Thì 2: Tiêm liều chết Strychnine - Chọn hai thỏ A và B tương đương vớ i nhau về tr ọng ng. ọng lượ ng. - Thỏ A để bình để bình thường, sau đó tiêm liều chết Strychnin (từ 1 đến 1,25 mg/kg) vào mặt trong của đùi sau. - Thỏ B gây một ổ d ậ p nát ở  ph  ph ần mềm của đùi sau tương tự ổ d ậ p nát ở đùi ở  đùi chó khi gây shock chấn thương. Sau đó, t iêm liều ch ết Strychnin liều gi ống thỏ A vào giữa ổ dậ p nát của thỏ B. - Quan sát, theo dõi, so sánh ph ản ứng giữa hai thỏ A và B khi cùng nhận một liều chết Strchnin như nhau. Thì 3: Kích thích điện - Trên một con thỏ kh  k hỏe mạnh, cố định trê bàn mổ, b ộc l ộ h ần kinh hông to. ng tâm của dây thần kinh. Theo dõi Dùng dòng điện kích thích vào đầu hướ ng huyết áp, hô hấ p và toàn tr ạng.

chế: Phầ Phần 3: Phân tích k ết quà và giải giải thích cơ chế: 3

1. Dự ng ng mô hình shock chấn chấn thương thự c nghiệ nghiệm và quan sát k ết quả quả: Chỉ tiêu thí nghiệm

Huyết Mạch Hô hấ p áp (lần/phút) (lần/phút) (mmHg)

Trướ c thí nghiệm

92

160

60

K ết quả thí nghiệm lầ n 1

140

210

80

K ết quả thí nghiệm lầ n 2

Mạch nhanh, nhỏ, khó  bắt

60

50 (thở  nông)

ng Đáp ứng vớ i  Ngưỡ ng adrenaline kích 0,1% thích (mmHg) điện (V) 240

0,9

Toàn tr ạng  Nằm im Dãy dụa

60

150V

 Nằm im

Ổ dậ p nát: - Khu trú, sưng to, phù nề , suyng huyết. - Tụ máu ít 50mL. - Mô phù nề, cơ phù nề. - Mô lành và mô tổn thương có ranh giớ i hạn rõ. - Tụ máu bầm tím, tổ chức dướ i da dậ p nát. Mổ bụng quan sát: -

Mạc treo ứ máu, do r ối loạn huyết động học. Tĩnh mạh chủ dưới căng phồng, ứ máu. Động mạch chủ xẹ p. Các cơ quan khác như gan thì ứ  máu sung huyết.

Đặt giả thiết: Chó khỏe mạnh bình thườ ng ng khi tiêm adrenaline 1/10.000 thì sẽ gây tăng mạch, huyết áp, và hô hấ p. Khi tạo một ổ d ậ p nát n át ở  mặt trong sau đùi chó thì ổ  d ậ p nát sẽ ch ứa các thành  phần bị dậ p nát: thần kinh, mạch máu và cơ: - Mạch máu dậ p nát gây mất máu, 50mL. Tuy nhiên thể  tích máu của chó khoảng 800mL (đối vớ i chó nặng 10kg). Như vậy chó chỉ mất <10% thể tích => không gây shock đượ c. c. 4

- Cơ dậ p nát gây thoát các s ản phẩm chuyển hóa, chất gây độc c ủa t ế bào (ví dụ là ion kali, myoglobin,…) xâm nhậ p vào tuần hoàn có gây shock dẫn đến tử vong? Kiểm chứng bằng thí nghiệm tiêm tinh chất cơ và tiêm liề u gây chết strychnine cho thỏ ở  thí  thí nghiệm dướ i.i. - Thần kinh dậ p nát bị kích thích đi vào vòng xoắn bệnh lý => tử vong ???. 2. Chứng Chứng minh cơ chế b chế bệệnh sinh củ của shock chấn chấn thương: Thí nghiệm 1: Quan sát thấy huyết áp giảm, hô hấp bình thườ ng, ng, thỏ nằm im, tỉnh. Sau một thờ i gian các chỉ số quay tr ở  ng. ở l lại bình thườ ng.

 Như vậy tinh chất cơ không gây chết, chỉ tham gia gây kích thích tăng hay giảm huyết áp, sau đó cơ thể  thải tr ừ đượ c hết tinh chất cơ, trở  l lại bình thườ ng. ng.  K ế  ết  luận: Tuy tinh chất cơ là chất độ c của cơ thể nhưng muốn gây chết cho con vật phải phụ thuộc vào liều có khả năng gây chết. Ở đây lượ ng ng tinh chất cơ không đủ mạnh để gây chết cho con vật. Thí nghiệm 2: Thỏ A chết trướ c thỏ B. ng vận  Như vậy vớ i cùng một liều gây chết Strychnine nhưng khác nhau về đườ ng chuyển: đối vớ i thỏ A là mặt trong đùi (lành lạnh, không có tổn thương), đối vớ i thỏ B là ổ dập nát. Do đó, r hỏ A chết trướ c thỏ B vì ở  th  thỏ B nhờ  có  có ổ dập nát đã phong tỏa bớ t không cho chất độc strychnine xâm nhậ p vào tuần hoàn cơ thể ngay như ở  thỏ A.  K ế  ng vận chuyển ết  luận: Strychnine vớ i li ều đủ gây tử vong nhưng tùy vào đườ ng trong cơ thể mà gây chết nhanh hay chậm. Thí nghiệm 3:

Kích thích điện ban đầu đều gây hạ tất cả các chỉ số mạch, huyết áp, hô hấ p.  Nếu ngừng lại lậ p tức thì mọi chỉ số đượ c khôi phục về lại giá tr ị bình thườ ng. ng.  Nếu tiế p tục kích thích không ngừng, con vật tử vong. Mô hình vòng xoắn bệnh lý:

5

ĐAU Kích thích/ức chế TKTW và thể dịch R ối loạn tuần hoàn R ối loạn huyết động

Shock/ Tử  vong  K ế t luận: Đau cũng là yếu tố gây tử vong.

TỔNG K ẾT: Trong shock chấn thương, sau loại tr ừ tử vong do mất máu, các nguyên nhân khác có thể là: 1. Chất độc tùy thuộc vào liều và đườ ng xâm nhậ p. 2. Đau.

6

2 –  1

R ỐI LOẠN HÔ HẤP –  GÂY NGẠT THỰ C NGHỆM

Phần 1: Chuẩn bị: 1. Súc vật: Thỏ khỏe mạnh, 2 –  3 kg. 2. Hóa chất: - Dung dịch NH3 đậm đặc. - Dung dịch Acid lactic 3%. - Dung dịch Citrate 7%. - Dung dịch Bicarbonate 10%. - Thuốc tê Lidocain. 3. Dụng cụ: - Bàn và dụng cụ cố định thỏ. - Dụng cụ mổ. - Máy Kymograph băng ám khói ghi kết quả hô hấ p huyết áp. - Manometer thủy ngân. - Bộ phận ghi hô hấ p bằng tr ống Marey. - Pince Kocher. - Ống thủy tinh ba nhánh. Phần 2: Mô tả thí nghiệm: Thì 1: - Cố định thỏ trên bàn mổ. - Bộc lộ động mạch cảnh để ghi huyết áp, bộc lộ khí quản ghi hô hấ p, chú ýe quan sát tần số và biên độ hô hấ p, màu sắc da và niêm mạc thỏ. Thì 2: - Cho thỏ ngửi ammoniac (NH3) đậm đặc trong 2 –  3 giây. - Quan sát hô hấ p (lần 1). - Gây tiêm niêm mạc mũi thỏ, đợ i vài phút r ồi cho ngửi lại ammoniac đậm đặc như trên, đồng thờ i quan sát hô hấ p (lần 2) và so sánh vớ i lần 1. Thì 3: - Tiêm acid lactic 3% x 2mL vào tĩnh mạ ch rìa tai thỏ, quan sát hô hấ p (lần 3). - Khi hô hấ p tr ở về bình thườ ng, tiế p tục bơm dung dịch bicarbonate (NaHCO3) 10% x 10mL vào tĩnh mạch rìa tai thỏ, quan sát hô hấ p (lần 4) và so sánh vớ i lần 3. 7

Thì 4: Gây ng ạt thự c nghiệm - Đặt ống thủy tinh ba nhánh, một nhánh thông vớ i tr ống Marey, một nhánh thông vớ i khí tr ời , một nhánh đặt trong khí quản. - Dùng pince Kocher k ẹ p nhánh thông khí tr ời . - Quan sát hô hấ p và mọi biểu hiện của tho (giãy giụa, da niêm mạc mũi, ỉa đái tự động,…) trong quá trình gây ngạt. Ghi chú:  Hình vẽ về biểu đồ biên độ và tần số của hô hấ p.

2

(1): Hít vào. (2): Thở  ra. (3): Biên độ (nông/sâu).

1 4

(4): Tần số (nhanh/chậm).

3

Phần 3: K ết quả - Phân tích k ết quả và Giải thích cơ chế Thì 1: Quan sát tần số và biên độ hô hấp: đều cả về tần số và biên độ

Quan sát màu sắc da và niêm mạc mũi thỏ: hồng hào. Thì 2: 1. Cho thỏ ng ửi ammoniac đậm đặc:

Quan sát tần số và biên độ hô hấ p: lúc đầu thỏ ngưng thở  khoảng vài giây, sau đó thở  nhanh và sâu, sau cùng thì hô hấp đượ c hồi phục về lại bình thườ ng.

 NH3 Quan sát huyết áp bình thườ ng. Quan sát màu sắc da và niêm mạc mũi thỏ: hồng hào. 2. Gây tê niêm mạc mũi thỏ  bằng Lidocin, sau đó cho ngử i l ại ammoniac đặc:

Quan sát tần số và biên độ hô hấp: đều cả về tần số và biên độ 8

Lidocain

 NH3 đậm đặc

Quan sát huyết áp bình thườ ng. Quan sát màu sắc da và niêm mạc mũi thỏ: đỏ. Thì 3: 1.

Tiêm tĩnh mạ ch rìa tai th ỏ acid lactic 3%.

Quan sát tần số và biên độ hô hấ p: lúc đầu thở  nhanh và sâu, sau đó hô hấp đượ c hồi phục về lại bình thườ ng.

Acid lactic 3% Quan sát huyết áp bình thườ ng. Quan sát màu sắc da và niêm mạc mũi thỏ: hồng hào.

Tiêm tĩnh mạ ch rìa tai th ỏ bicarbonate 10%: Quan sát tần s ố và biên độ hô hấ p: th ở  chậm và nông, sau đó hô hấp đượ c h ồi  phục về lại bình thườ ng. 2.

Bicarbonate 10% Quan sát huyết áp bình thườ ng. Quan sát màu sắc da và niêm mạc mũi thỏ: hồng hào. Thì 4:

Lúc đầu niêm mạc mũi, da của thỏ vẫn hồng hào. Thỏ bắt đầu tăng hô hấ p: co kéo cơ hô hấ p phụ, co kéo cánh mũi nhưng niêm mạc mũi thỏ vẫn hồng hào. Biểu đồ hô hấp tăng cả tần số và biên độ, sau đó tăng thì hít vào; huyết áp tăng lên 100mmHg. 9

Thỏ tăng hoạt động thở  ra: thỏ bắt đầu giãy giụa dữ dội, cánh mũi phậ p phồng và hô hấ p cả bằng miệng; sờ  thấy cơ thể gồng cứng, tiêu tiểu không tự chủ. Biểu đồ hô hấ p thấy tăng hoạt động thở  ra; huyết áp bắt đầu tụt dần xuống 20mmHg. Thỏ nằm im, bắt đầu thở  chậm, lâu lâu thở  lấy hơi cuối cùng (ngáp cá), xong ngưng thở . Biểu đồ hô hấ p giảm về biên độ và tần số chậm dần; huyết áp tụt nhanh dần về 0mmHg.

(3’) (1)

(2)

(3’’) (3)

Gây ngạt Ghi chú:

(1): Giai đoạn hưng phấn. (3’): Ngáp cá. (3); Giai đoạn suy kiệt.

(2): Giai đoạn ức chế. (3’’): Ngưng thở .

Phần 4: Phân tích k ết quả và giải thích cơ chế. 1. Thí ghiệm ngửi ammoniac đậm đặc: Ammoniac đậm đặc kích thích niêm mạc thỏ là bộ phận cảm thụ của cung phản xạ  gây phản xạ  úc chế  trung tâm hô hấ p của thỏ, làm thỏ ngưng thở . Sau khi ammoniac đượ c chuyển hóa thải tr ừ hết thì hô hấ p đượ c khôi phục về lại bình thườ ng. Khi gây tê niêm mạc mũi thỏ b ằng lidocain thì đã tác động vào niêm mạc mũi thỏ gây cắt đứt đườ ng d ẫn truyền của cung phản xạ ( ức chế bộ phận thụ cảm) cho nên khi cho thỏ ngửi tiếp ammoniac đậm đặc thì thỏ không có phản ứng ngưng thở .  K ết  luận: Yếu tố thần kinh tham gia điều hòa hô hấ p.

2. Thí nghiệm tiêm acid lactic 3% và bicarbonate 10%: Acid lactic la một acid mạnh khi vào cơ thể sẽ bị chuyển hóa thành acid yếu; nên khi tham gia tuần hòa thì gây giảm pH máu làm hoạt hóa hệ đệm tham gia hoạt động: RCOOH + NaHCO3 => RCOONa + CO2 + H2O. 10

CO2 đượ c tạo ra làm tăng PaCO2 máu làm kích thích trung tâm hô h ấ p gây thở nhanh sâu để thải tr ừ CO2 (biên độ và tần số tăng). Bicarbonate là một base yếu khi vào cơ thể làm tăng pH máu nên ứ c chế trung tâm hô hấ p gây thở  chậm nông (biên độ và tần số giảm).  K ết  luận: Yếu tố thể dịch tham gia điề u hòa hô hấ p.

3. Thí nghiệm gây ngạt: Cơ chế bệnh sinh của quá trình diễn tiến ngạt gồm 3 giai đoạn: giai đoạn hưng phấn, giai đoạn ức chế, và giai đoạn suy kiệt.  3.1. Giai đoạn hưng phấ n: di ễn   ti ến   x ả y ra nhanh, ngắn.

Vừa k ẹ p khí quản, do không có sự thông khí phổi, đặc điểm khí máu độ ng mạch có nồng độ carbonic tăng, oxygen giảm. Biểu hiện bệnh sinh là trung tâm hô h ấ p và trung tâm vận mạch ở  tr ạng thái kích thích tăng hoạt độ ng. Triệu chứng lâm sàng là thở nhanh, sâu, tăng nhị p tim và tăng huyết áp. Yếu tố kích thích trung tâm hô h ấ p là do nồng độ carbonic tăng. Hậu quả tăng thông khí gây tăng thải carbonic, nồng độ carbonic máu giảm,  biểu hiện giảm thông khí. Nồng độ oxygen máu giảm gây thiếu oxy mô, hoạt động thần kinh biểu hiện tr ạng thái lo lắng và có phản ứng hưng phấn tăng phản xạ vận động như giãy giụa các chi, la hét, tăng co bóp cơ bàng quàng và cơ thành ruột gây tiểu tiểu vương vãi.  3.2. Giai đoạn ứ c chế :

Tiế p tục gây ngạt, nồng độc carbonic trong máu càng tăng cao, oxygen máu càng giảm. Biểu hiện bệnh sinh là giảm hoạt độn của trung tâm hô hấ p và trung tâm vận mạch. Triệu chứng lâm sàng là giảm hô hấ p về biên độ và tần số, huyết áp giảm. Yếu tố gây giảm hoạt động trung tâm hô hấ p là do nồng độ carbonic máu quá tăng gây giảm pH máu và tế bào, ảnh hưở ng hoạt động chuyển hóa tế bào gây ức chế hoạt động trung tâm điều hòa hô hấ p. Cuối giai đoạn ức chế, nồng độ oxygen máu giảm nhiều và nồng độ carbonic máu quá cao làm các tế bào vỏ não ở  tình tr ạng ức ch ế, các trung tâm dướ i v ỏ thoát ức chế, triệu chứng lâm sàng là xuất hiện ngáp cá (tức là cố đẩy carbonic ra ngoài, lấy oxygen từ không khí vào bên trong), nằm im, tiêu tiểu không tự chủ.  3.3. Giai đoạn suy ki ệt:

Xét nghiệm máu nồng độ carbonic máu cao, oxygen máu giảm tr ầm tr ọng,  pH máu giảm, acid lactic tăng. 11

Biểu hện bệnh sinh là sự suy kiệt cơ thể, huyết áp bằng không, ngưng thở  kéo dài, mất phản xạ cân cơ, đồng tử giãn.

Cơ chế bệnh sinh là thiếu oxy làm giảm chuyển hóa tế bào và chuyển hóa ở  tình tr ạng yếm khí gây tăng acid lactic và carbonic máu cao làm tăng acid carbonic, suy kiệt năng lượ ng, tổn thương tế bào. K ết thúc bệnh lý là ngưng thở  kéo dài và tử vong.

12

2 –  2

R ỐI LOẠN HÔ HẤP –  PHÙ PHỔI CẤP

Phần 1: Chuẩn bị: 1. Súc vật: Chó khỏe mạnh, 10 kg. 2. Hóa chất: - Dung dịch nitrat bạc 0,5%. - Dung dịch Citrate 7%. 3. Dụng cụ: - Bàn và dụng cụ cố định chó. - Dụng cụ mổ. - Máy Kymograph băng ám khói ghi k ết quả hô hấ p huyết áp. - Manometer thủy ngân. - Bộ phận ghi hô hấ p bằng tr ống Marey. - Ống nghe. Phần 2: Mô tả thí nghiệm: Thì 1: - Cố định chó khỏe trên bàn mổ. - Bộc lộ động mạch cảnh ghi huyết áo và khí quản ghi hô hấ p. - Cắt sạch lông ngực chó. Thì 2: -  Nghe tiếng thở  của phổi bằng ống nghe. - Tiêm 10mL dung dịch nitrat bạc 0,5% vào tĩnh mạch đùi chó, - Khẩn trung và liên tục theo dõi tiếng rì rào phế nang từ hai đáy phổi, tiếng thở  bất thườ ng của chó và bọt hồng trào ra từ khí quản. Thì 3: - Mổ quan sát đại thể, nhất là hai lá phổi.

Phần 3: K ết quả Quan sát và nghe phổi: - Trướ c khi tiêm, rì rào ph ế nang êm dịu hai phế trườ ng. - Sau khi tiêm, có ti ếng ran ẩm và bọt hồng trào ra từ khí quản. 13

- Tiếng ran ẩm bắt đầu nghe từ đáy phổi và có chiều hướng tăng lên như hiệ n tượ ng “thủy triều”. - Con vật lúc này thở  nông, nhanh và gấ p, cố gắng thở . - Lúc đầu khi vừa tiêm thì mạch và huyết áp tăng nhưng sau đó giảm dần và từ từ con vật tử vong. Mổ ngực thám sát hai lá ph ổi: - Phổi sung huyết, căng bóng và có hiện tượng “gan hóa” ở  phần thấ p (thấy dai, cứng chắc và không có tiếng lép bép khi bóp), ở  phần cao ít hơn (sờ  mềm, còn tiếng lép bép). - Cắt một mi ếng nhu phổi một n ửa còn lành, một n ửa đã bị t ổn thương ngâm vào cốc nướ c, thấy phần tổn thương chìm xuống, còn phần lành thì nổi trên  bề mặt.

Phần 4: Phân tích k ết quả và giải thích cơ chế. Dung dịch AgNO3 0,5% là một chất oxi hóa mạnh theo đườ ng máu tớ i phổi gây tổn thương: phá lướ i mao mạch phổi, làm xuất huyết tràn vào phế nang, làm giảm diện khuếch tán, dày àng trao đổi khí, hiệu số khuếch tán âm, carbonic không thoát ra ngoài được, tăng carbonic máu tăng nên kích thích trung tâm hô hấ p gây thở  nhanh, nông. Tuy nhiên không đưa đượ c khí vào mà lại tạo nên bọt hồng tràn ra ngoài khí quản, tiếng rên ẩm. Ngoài ra máu phân bố ở  phần thấ p của phổi nhiều hơn so vớ i phần trên.

14

R ỐI LOẠN TIÊU HÓA

3 Phần 1: Chuẩn bị:

1. Súc vật: Chó khỏe mạnh, 10 kg. 2. Hóa chất: - Dung dịch NaCl 0,9%. - Dung dịch AgNO3 1%. - Dung dịch Citrate 7%. - Thuốc mê Thiopental. 3. Dụng cụ: - Bàn và dụng cụ cố định chó và thỏ. - Dụng cụ mổ. - Máy Kymograph băng ám khói ghi kết quả hô hấ p huyết áp. - Manometer thủy ngân. - Bộ phận ghi hô hấ p bằng tr ống Marey. Phần 2: Mô tả thí nghiệm:

-

-

VIÊM RUỘT CẤP THỰ C NGHIỆM Chó đượ c gây mê, cố định trên bàn mổ. Mổ bụng tìm đoạn hỗng tràng có hệ mạch máu mạc treo phong phú nguyên vẹn. Dung chỉ chắc phân thành ba đoạn ruột liên ti ế p dài bằng nhau (10 –  15cm) nhưng biệt lập nhau, được nuôi dưỡng như nhau, đánh dấu ba đoạn đó. Tiêm vào bên trong các đoạn ruôt:  700C. o Đoạn 1: dung dịch NaCl 0,9% x 10mL nóng ở  o Đoạn 2: dung dịch NaCl 0,9% x 10mL ở   nhi ệt độ bình thườ ng (trong  phòng thí nghiệm). o Đoạn 3: dung dịchh AgNO3 1% x 10mL. Đóng thành bụng. Sau 45 phút mổ bụng: quan sát bên ngoài, bên trong, d ịch chứa trong mỗi đoạn ru ột thí nghiệm. Mô tả, so sánh với đoạn ch ứng, phân tích cơ chế.

Phần 3: K ết quả

15

 Đoạn 1  Màu sắ c

tiêu hóa

 Đoạn 3

Đỏ, sung huyết Đỏ, sung huyết (+). Hồng hào tự nhiên. (+++). Mạch nổi Mạch nổi rõ. rõ.

 Độ căng bóng  Căng bóng (+).  Lượ ng d ịch

 Đoạn 2 (chứ ng)

Ít căng/ xẹ p.

Căng bóng (+++).

Dịch trong lượ ng từ Dịch trong r ất ít Dịch đục tr ắng sữa 10 –  20mL (<2mL). nhiều (>20mL).

 Nhu động ruột Không có

Có

Không có

Lớ  p k ết tủa màu Trơn láng, mịn, Sung huyết, thô dày, tr ắng s ữa, thô dày, không dày, không  Niêm mạc ruột  phù n ề, có tổn thương  phù nề, dướ i tổn đỏ  sung huyết, sâu. thương sâu có xuất hồng hào tự nhiên. huyết.

Phần 4: Phân tích k ết quả và giải thích cơ chế. Đoạn 2 là đoạn chứng vì thực chất tiêm dung dịch NaCl 0,9% ở  nhiệt độ phòng  bình thườ ng là dung dịch muối đẳng trương, do đó không gây ảnh hưởng gì đến đoạn ruột về cấu trúc và chức năng sinh lý. Đoạn 1 bị viêm tổn thương bở i tác nhân vật lý (nhiệt độ) bằng dung dịch NaCl 0,9% đun nóng 700C gây nên các tổn thương cấu trúc và r ối loạn chức năng sinh lý của đoạn ruột. Đoạn 3 bị viêm tổn thương bở i tác nhân hóa học bằng dung dịch AgNO3 0,5% vốn là chất oxy hóa mạnh gây nên các tổn thương cấu trúc và r ối lo ạn chức năng sinh lý của đoạn ruột.  K ết  lu ận: có s ự r ối loạn v ề cấu trúc và chức năng sinh lý khi có quá trình viêm

xảy ra ở ống tiêu hóa.

16

4

SHOCK MẤT MÁU

Phần 1: Chuẩn bị: 1. Súc vật: Chó khỏe mạnh, nặng 8 –  10kg. 2. Hóa chất: - Thuốc mê Thiopental. - Dung dịch NaCl 0,9%. 3. Dụng cụ: - Bàn mổ và dụng cố định con vật. - Bộ đồ mổ bộc lộ động mạch cảnh, khí quản. - Kymograph băng ám khói ghi kết quả diễn tiến hô hấ p, huyết áp. - Manometer thủy ngân. - Bộ phận ghi hô hấ p bằng tr ống Marey. - Đồng hồ. Phần 2: Mô tả thí nghiệm: Bướ c 1: Gây mê chó; bộc lộ động mạch cảnh, khí quản; đặt đườ ng truyền  NaCl 0,9% ở tĩnh mạch đùi chó. Lấ y các chỉ tiêu trướ c thí nghiệm: mạch (lần/phút), huyết áp (mmHg), hô hấ p (làn/phút), số giọt nướ c tiểu (giọt/phút x 5 phút) và quan sát toàn tr ạng để làm k ết quả chứng. Bướ c 2: Thí nghiệm lấy 10% lượ ng máu (tổng lượ ng máu của con vật b ằng 1/13 đến 1/14 tr ọng lượng cơ thể). Theo dõi mạch (nhị p/phút), huyết áp (mmHg), hô hấ p (nhị p/phút), số giọt nướ c tiểu mỗi phút. Chú ý rút máu từ từ. Bướ c 3: Thí nghiệm lấy 40% lượ ng máu (tổng lượ ng máu của con vật b ằng 1/13 đến 1/14 tr ọng lượng cơ thể). Chú ý rút máu từ từ và theo dõi chặt chẽ mạch, huyết áp (đặc biệt khi xuống 30 –  60 mmHg), hô hấ p, số giọt nướ c tiểu mỗi phút. Phần 3: K ết quả:

17

M

HA

HH

Nướ c tiểu (giọt/phút x 5 phút) 1

2

3

4

5

TT

NX

TTN

100

130

20

14

14

14

14

14

Mê

Ch

MM10%

180

130

20

9

10

9

10

10

Mê

BT

60

36 nhanh, sâu

0

0

0

0

0

Mê

RLTH RLTN

 Nhanh, nhỏ, MM40% khó  bắt Ghi chú:

HA = huyết áp (mmHg)

HH = hô hấ p (nhị p/phút)

M = mạch (nhị p/phút)

TT = toàn tr ạng

 NX = nhận xét

TTN = trướ c thí nghi ệm

Ch = Chứng

BT = bình thườ ng

MM10% = Mất máu 10%

MM40%= mất máu 40%

Phần 4: Phân tích k ết quả và giải thích cơ chế: Theo lý thuyết: Shock do mất máu

ĐỘ

THỂ TÍCH MÁU MẤT

HUYẾT ÁP

MẠCH

HÔ HẤP

Ý THỨ C

Độ I

<15% (<750mL)

Bình thườ ng

<100 lần/phút

Bình thườ ng

Bình thườ ng

>100 lần/phút

Tăng 20 –  30 lần/phút

Lo lắng, kích động.

Tăng 30 –  40 lần/phút

Kích thích, vật vã. Lơ mơ. Hôn mê => tử vong

Độ II

15 –  30% (750 –  1500mL)

Bình thườ ng hoặc giảm it

Độ III

30 –  40% (1500 –  2000mL)

HA tâm thu <90mmHg

>120 lần/phút

Độ IV

>40% (>2000mL)

HA tâm thu <10mmHg

>120 Suy hô lần/phút hấ p nặng

18

5

R ỐI LOẠN TIẾT NIỆU

Phần 1: Chuẩn bị 1. Súc vật: Chó khỏe mạnh, nặng 8 –  10kg. 2. Hóa chất: - Thuốc mê Thiopental. - Dung dịch NaCl 0,9%. - Dung dịch Glucose 5% và 30%. - Dung dịch Adrenaline 1/100.000 và 1/10.000. - Dung dịch Citrate 7%. 3. Dụng cụ: - Bàn mổ và dụng cố định con vật. - Bộ đồ mổ bộc lộ động mạch cảnh, khí quản, niệu quản. - Hai ống thông niệu quản. - Kymograph băng ám khói ghi kết quả diễn tiến hô hấ p, huyết áp. - Manometer thủy ngân. - Bộ phận ghi hô hấ p bằng tr ống Marey. - Đồng hồ. Phần 2: Mô tả thí nghiệm: Bướ c 1: Gây mê chó; bộc lộ động mạch cảnh, khí quản và niệu quản; đặt ống thông niệu quản; đặt đườ ng truyền NaCl 0,9% ở tĩnh mạch đùi chó. Lấy các chỉ tiêu trướ c thí nghiệm: mạch (lần/phút), huyết áp (mmHg), hô hấ p (làn/phút), số giọt nướ c tiểu (giọt/phút x 5 phút) và quan sát toàn tr ạng để làm k ết quả chứng. Bướ c 2: Thí nghiệm tiêm 10mL dung dịch Glucose 5% vào tĩnh mạch đùi chó. Lấy lại các chỉ tiêu trên. Bướ c 3: Thí nghiệm tiêm 10mL dung dịch Glucose 30% vào tĩnh mạch đùi chó. Lấy lại các chỉ tiêu trên. Bướ c 4: Thí nghiệm tiêm 2mL dung dịch Adrenaline 1/100.000 vào tĩnh mạ ch đùi chó. Lấy lại các chỉ tiêu trên. Bướ c 5: Thí nghiệm tiêm 2mL dung dịch Adrenaline 1/10.000 vào tĩnh mạch đùi chó. Lấy lại các chỉ tiêu trên. Phần 3: K ết quả:

19

M

HA

HH

TTN

100

130

G5%

100

G30%

Nướ c tiểu (giọt/phút x 5 phút)

TT

NX

1

2

3

4

5

20

14

14

14

14

14

Mê

Ch

130

20

14

15

14

14

14

Mê

BT

100

130

20

25

29

22

16

14

Mê RLTN

Al

120

140

22

16

15

14

14

14

Mê

RLTH RLTN

Ađ

150

180

25

2

3

16

15

14

Mê

RLTH RLTN

Ghi chú:

HA = huyết áp (mmHg)

HH = hô hấ p (nhị p/phút)

M = mạch (nhị p/phút)

TT = toàn tr ạng

 NX = nhận xét

TTN = trướ c thí nghi ệm

G5% = Glucose 5%

G30% = Glucose 30%

Al = Adrenalien 1/100.000

A đ = Adrenaline 1/10.000

Ch = Chứng

BT = bình thườ ng

RLTH = r ối loạn tuần hoàn

RLTN = r ối loạn tiết niệu

Phần 4: Phân tích k ết quả và giải thích cơ chế: 1. Khi tiêm 10mL dung dịch Glucose 5% vào tuần hoàn: là tiêm vào tu ần hoàn 0,5gr Glusoce và 10mL dung dịch: + K ết quả thí nghiệm các chức năng tuần hoàn, hô hấ p, tiết niệu đều bình thườ ng. Chứng t ỏ 0,5gr Glucose và 10mL dung dịch vào tuần hoàn là yếu t ố chưa gây rối loạn hoạt động chức năng sinh lý cơ thể.

+ Cơ chế: 0,5gr Glucose và 10mL dung dịch vào tuần hoàn là yếu tố chưa gây rối loạn hoạt động chức năng sinh lý cơ thể là do: - Dựa vào cơ chế khả năng tái hấ p thu Glucse bị giớ i h ạn bởi ngưỡ ng tái hấ p thu Glucose của tế bào ống thận: ng tái hấ p thu của tế bào o  Nếu nồng độ Glucose trong dịch lọc dưới ngưỡ  ống thận thì sẽ đượ c tái hấ p thu hết. o  Nếu n ồng độ Glucose trong dịch l ọc vượt quá ngưỡ  ng tái hấ p thu c ủa tế bào ống thận thì phần không bị tái hấ p thu sẽ bị giữ lại trong dịch lọc để thải ra ngoài. Lượng Glucose dư trong dịch lọc thải sẽ làm tăng áo 20

suất thẩm thấu dịch lọc gây giữ nướ c trong lòng ống thận làm tăng lượng nướ c tiểu đượ c thải ra. - Khi tiêm 10mL dung dịch Glucose 5% vào tĩnh mạch đùi nghĩa là làm số lượng Glusoce trong máu tăng them 0,5gr và thể tích dịch tuần hoàn tăng thê 10mL: o Khi nồng độ Glucose máu tăng, nồng độ Glucose dịch lọc qua thận cũng tăng nhưng không vượ  quá khả năng tái hấ p thu Glucose của t ế  bào ống thận, nên đượ c tái hấ p thu hết. k ết quả áp suất thẩm thấu trong dịch l ọc của ống thận không thay đổi, không thay đổ i s ố lượng nướ c tiểu. ng tuần hoàn có tăng o Khi them 10mL dung dịch vào tuần hoàn, số lượ  them làm lượ ng dịch lọc qua thận cũng tăng nhưng không đáng kể và nhờ  hoạt động điều hòa mức lọc cầu ống thận làm cho lượng nướ c tiểu cũng không thay đổi. 2. Khi tiêm 10mL dung dịch Glucose 30% vào tuần hoàn: là tiêm vào tuần hoàn 3gr Glusoce và 10mL dung dịch: + K ết quả thí nghiệm các chức năng tuần hoàn, hô hấp đều bình thường, nhưng chức năng tiết niệu có sự thay đổi là tăng lượng nướ c tiểu trong khoảng 1- 2 phút đầu, sau đó trở  lại bình thườ ng. Chứng tỏ 3gr Glucose vào tuần hoàn là yếu t ố gây r ối loạn hoạt động chức năng sinh lý tiết niệu cơ thể và 10mL dung dịch them vào tuần hoàn là yếu t ố tham gia them trong quá trình bệnh sinh và chưa gây rối lo ạn ch ức năng tuần hoàn, hô hấ p của cơ thể.

+ Cơ chế: 30gr Glucose và 10mL dung dịch vào tuần hoàn là yếu tố gây r ối loạn hoạt động chức năng sinh lý tiết niệu của cơ thể là do: - Do lượng Glucose trong máu tăng nên lượ ng Glusoce trong dịch lọc cũng tăng và vượt ngưỡ ng tái hấ p thu ở  tế bào ống thận; dẫn đến có một phần Glucose không dượ c tái hấ p thu hết tồn tại trong dịch lọc gây tăng áp suất thẩm th ấu làm giữ nước nên tăng số lượng nướ c tiểu ngay những phút đầu tiên. - Số lượng nướ c tiểu tr ở  về bình thườ ng ở  những phút sau là do cơ chế điều hòa cầu ống thận và điều hòa nội tiết ADH (vì dung dịch Glucose 30% là dung dịch ưu trương đối v ới cơ thể nên làm tăng áp lực th ẩm th ấu c ủa máu làm tăng ADH) kết quả đưa lượng nướ c tiểu tr ở về mức bình thườ ng. 3. Khi tiêm 2mL dung dịch Adrenaline 1/100.000 vào tĩnh mạch đùi: + K ết quả: tăng các chỉ số gồm mạch, huyết áp, hô hấp và nướ c tiểu trong 1 –  2 phút đầu, r ồi tr ở về bình thương. Chứng tỏ Adrenaline 1/100.000 là yếu t ố gây r ối loạn chứ năng sinh ý tuần hoàn, hô hấ p và tiết niệu của cơ thể.

21

+ Cơ chế Adrenaline 1/100.000 là yếu tố gây r ối loạn chứ năng sinh ý tuần hoàn, hô hấ p và tiết niệu của cơ thể: - Bình thường Adrenaline trong cơ thể do tế bào thần kinh giao cảm và tủy thượ ng thận tiết ra. Nồng độ Adrenaline thay đổi tùy theo khả năng đáp ứng kích thích của cơ thể. Mặt khác về mặt giải phẫu sự phân bố nhánh thần kinh giảm cảm trong các tiểu động mạch ra nhiều hơn số nhánh thần kinh giao cảm của các tiểu động mạch vào của động mạch cầu thận. Do đó khi cùng bị kích thích, khả năng tiết Adrenaline của thần kinh giao cảm ở  các tiểu động mạch ra lớn hơn thần kinh giao cảm ở  các tiểu động mạch vào của động mạch cầu thận. - Dung dịch Adrenaline 1/100.000 pha loãng có tác dụng co mạch ngoại vi làm tăng huyết áp, tăng hô hấ p. Sự dồn máu về các cơ quan trung tâm, làm tăng lượng máu đến thận gây nên tăng áp suất thủy tĩnh ở  tiểu động mạch vào làm tăng mức lọc cầu thận nên tăng lượng nướ c tiểu từ những phút đầu. Mặt khác Adrenaline loãng cũng làm co tiểu động mạch ra gây tăng áp suất th ủy tĩnh dịch l ọc làm tăng mứ c lọc cầu thận nên lượng nướ c tiểu cũng tăng ngay từ những phút đầu. Sau đó Adrenaline hết tác dụng dần nên nướ c tiểu tr ở bình thườ ng. 4. Khi tiêm 2mL dung dịch Adrenaline 1/10.000 vào tĩnh mạch đùi: + K ết quả: tăng các chỉ số gồm mạch, huyết áp, hô hấ p và giảm lượng nướ c tiểu trong 2 phút đầu, r ồi tr ở v ề bình thương. Chứ ng t ỏ Adrenaline 1/10.000 là yếu tố gây r ối loạn chứ năng sinh ý tuần hoàn, hô hấ p và tiết niệu của cơ thể.

+ Cơ chế Adrenaline 1/10.000 là yếu tố gây r ối loạn chứ năng sinh ý tuần hoàn, hô hấ p và tiết niệu của cơ thể: - Dung dịch Adrenaline 1/10.000 đặc có tác dụng co mạch mạnh hơn nên gây co tất cả các mạch máu ngoại vi làm tăng huyết áp, tăng hô hấ p và gây giảm lượng máu đến thận, dẫn đến giảm mức lọc cầu thận nên lượng nướ c tiểu giảm trong vài phút đầu. Sau đó Adrenaline hết tác dụng d ần nên nướ c ti ểu tr ở bình thườ ng. Ý NGHĨA CỦA THÍ NGHIỆM: Thí nghiệm tiêm Glucose nhằm minh họa cho thay đổi nồng độ một trong những thành phần của máu làm ảnh hưở ng áp suát thẩm thấu của dịch lọc chính là nguyên nhân thay đổi số lượng nướ c tiểu. Thí nghiệm tiêm Adrenalin nhằm minh họa cho sự thay đổi hoạt động của hệ thần kinh giao cảm là một trong những nguyên nhân làm thay đổ i số lượng nướ c tiểu. 22

6

SHOCK DO TRUYỀN MÁU KHÁC LOÀI

Phần 1: Chuẩn bị: 1. Súc vật: Chó khỏe mạnh, nặng 8 –  10kg. 2. Hóa chất: - Thuốc mê Thiopental. - Dung dịch NaCl 0,9%. - Dung dịch Citrate 7%. - Máu thỏ. 3. Dụng cụ: - Bàn mổ và dụng cố định con vật. - Bộ đồ mổ bộc lộ động mạch cảnh, khí quản. - Kymograph băng ám khói ghi kết quả diễn tiến hô hấ p, huyết áp. - Manometer thủy ngân. - Bộ phận ghi hô hấ p bằng tr ống Marey. - Đồng hồ. - Máy quay ly tâm. - Hai ống để đựng máu quay ly tâm Phần 2: Mô tả thí nghiệm: Bướ c 1: Gây mê chó; bộc lộ động mạch cảnh, khí quản; đặt đườ ng truyền  NaCl 0,9% ở  tĩnh mạch đùi chó. Lấy các chỉ  tiêu mạch (nhị p/phút), huyết áp (mmHg), hô ấ p (nhị p/phút) và số giọt nướ c tiểu (số giọt/phút x 5 phút) và quan sát toàn tr ạng làm k ết quả chứng Bướ c 2: Rút 5mL máu chó r ồi cho vào ống A có chất chống đông làm ống k ết quả chứng. . Bướ c 3: Thí nghiệm truyền 40mL máu thỏ vào tĩnh mạch đùi chó. Lấ y lại các chỉ tiêu trên. Bướ c 4: Rút 5mL máu chó shock r ồi cho vào ống B có chất ch ống đông và đem quay ly tâm vớ i ống A vớ i tốc 10.000 vòng/phút trong 5 phút, sau đó so sánh k ết quả hai ống này. Phần 3: K ết quả:

23

B ảng 1:

M

HA

HH

TTN

100

130

20

TN

 Nhanh, nhỏ, khó  bắt.

20

Thở  nhanh, sâu.

Ghi chú:

Nướ c tiểu (giọt/phút x 5 phút) 1

2

3

4

5

14

14

14

14

14

R ất ít, màu đỏ .

HA = huyết áp (mmHg)

HH = hô hấ p (nhị p/phút)

M = mạch (nhị p/phút)

TT = toàn tr ạng

 NX = nhận xét

TTN = trướ c thí nghi ệm

Ch = Chứng

GG = giãy giụa.

RLTH = r ối loạn tuần hoàn

RLTN = r ối loạn tiết niệu

TT

NX

Mê

Ch

GG

RLTH RLTN

B ảng 2:

Ống A

Ống B

Phân biệt rõ huyết tương (màu Không phân biệt đượ c phần huyết So sánh vàng trong) và tế bào máu (màu tương và tế bào máu (ông có màu đỏ đỏ). đồng nhất).

Phần 4: Phân tích k ết quả và giải thích cơ chế: 1. Giả thuyết: - Huyết tương màu đỏ có thể do bị tán huyết (trong lòng mạch hoặc ngoài lòng mạch). - Các biểu hiển: run, gồng cứng, giãy giụa, r ối lo ạn mạch, tuần hoàn, hô hấ p, tiết niệu có thể do các hóa chất trung gian hay các yếu tố giải phóng từ hồng cầu vỡ . 2. Chứ ng minh: Máu thỏ là một loại kháng nguyên lạ đối với cơ thể chó nên sẽ kích hoạt hệ thống miễn dịch kháng thể ấm thuộc lớ  p IgG hoạt động tối ưu ở  nhiệt độ 370C và kháng thể lạnh thuộc l ớ  p IgM hoạt động tối ưu ở  nhi ệt độ 40C gây hủy màng hồng c ầu ở  cả trong lòng mạch l ẫn ngoài lòng mạch (tại nội mô của lách, gan, tủy xương,…). Các sản phẩm, yếu tố trung gian của quá trình miễn dịch và các chất nội bào hồng cầu bị vỡ  gây các ảnh hưở ng lên tuần hoàn, hô hấ p, tiết niệu 24

Cơ chế tán huyết chung ở đây: bướ c khở i phát là kháng thể gắn phần Fab của nó vào kháng nguyên trên bề mặt hồng cầu; tiế p theo tùy vào lớ  p kháng thể, độ dày đặc và sự phân bố của kháng nguyên. Nếu kháng nguyên thuộc lớ  p IgM (kháng thể chống ABO) thì huyết tán do cơ chế bổ thể; nếu là IgG (như kháng thể chống Rh) thì tan huyết chủ yếu là do các đại thực bào thực hiện ở  xoang lách (có các thụ thể  bắt giữ đoạn Fc của kháng thể). + Tan máu do kháng thể IgM: IgM cấu tạo gồm 5 tiểu đơn vị ghép lại tạo thành hình “con sao biển”, do vậy tâp trung đầy đủ các đơn vị Fc cạnh nhanh để các nhánh của “bó hoa” giúp C1q dễ dàng gắn đồng thờ i vào ít nh ất 2 Fc, từ đó khở i phát hạt hóa  bổ thể theo con đườ ng cổ điển để làm tan hồng cầu khi chúng bị kháng thể bám vào.  Ngoài ra IgM d ễ lấ p vào các lỗ 20  –  23 nm của màng hồng cầu đang lưu hành, do vậy làm ngưng kết hồng cầu, tạo điều kiện cho hệ liên võng bắt giữ và thực bào chúng. + Tan máu qua trung gian bổ thể: các sản phẩm phụ của hệ thống bổ thể C3a, C5a gây giãn mạch làm giảm huyết áp nhanh và gây giảm áp suất lọc ở  cầu thận nên lượng nướ c tiểu giảm. + Tan máu do kháng thể IgG: vai trò bổ thể là thứ yếu ở trườ ng hợ  p này; hồng cầu  bị thanh lọc ra khỏi uần oàn chủ yếu do đại thực bào, hệ võng nội mô; trướ c hết và quan tr ọng nhất là lách, k ế tiế p một phần nhỏ ở  xoang gan, và một phần không đáng k ể ở  t ủy xương. Trong xoang lách và xoang gan, các đại th ực bào r ất giàu thụ thể (receptor γFc) trên bề mặt (~106 receptor/tế bào), có ái lực cao vớ i phần Fc của IgG1, IgG2, và IgG3. Một khi hồng c ầu bị IgG bám vào, chúng sẽ bị các đại th ực  bào bắt giữ và tiến hành phá hủy hồng cầu. Hồng cầu vỡ  phóng thích các sản phẩm nội bào như: + Ion K +: gây run, gồng cứng, r ối loạn tim mạch. + Hoạt hóa hệ thống đông máu kết hợ  p vớ i bổ thể: tạo huyết khối gây r ối lọn huyết động; sau đó các yếu tố đông máu mất dần gây chảy máu dẫn đến hạ huyết áp. + Lượ ng O2 giảm kích thích trung tâm hô hấ p thở  nhanh, sâu nên gây tăng PaCO2 làm giảm pH máu giúp tăng hạt tính của C3a, C5a. + Hb tồn tại ở  ngoại bào thoát theo đườ ng niệu.

Ý NGHĨA CỦA THÍ NGHIỆM: Truyền máu khác loại sẽ gây shock và dẫn đến tử vong.

25

7

R ỐI LOẠN CHUYỂN HÓA MUỐI NƯỚ C

Phần 1: Chuẩn bị: 1. Súc vật: - 04 con ếch có tr ọng lượng tương đương nhau đánh dấu A, B, C, D. - 02 thỏ khỏe mạnh, nặng khoảng 10kg/con. 2. Hóa chất: - Dung dịch NaCl 20%. - Dung dịch NaCl 0,65% - Dung dịch NaCl 0,9%. - Dung dịch Citrate 7%. - Dung dịch xanh Tryphan 1%. 3. Dụng cụ: - Bàn mổ và dụng cố định con vật. - Bộ đồ mổ bộc lộ động mạch cảnh, khí quản. - Kymograph băng ám khói ghi kết quả diễn tiến hô hấ p, huyết áp. - Manometer thủy ngân. - Bộ phận ghi hô hấ p bằng tr ống Marey. - Đồng hồ. - Máy quay ly tâm. - Hai ống để đựng máu quay ly tâm. - 04 bình để ngâm ếch đánh dấu A, B, C, D. - Khăn lau khô. - Túi cân. - Cân. Phần 2: Mô tả thí nghiệm: Thí nghiệm 1: - Dùng 3 con ếch A, B, C và quan sát: màu sắc, độ căng bóng, lớ  p nhầy. - Tiêm vào túi cùng bạch huyết: o Ếch A: 2mL dung dịch NaCl 20%. o Ếch B: 2mL dung dịch NaCl 0,65%. o Ếch C: không tiêm. - Lau khô từng còn ếch cho vào túi cân và đem cân , ghi nhận thông số cân nặng. 26

-  Ngâm ếch A, B vào các bình A, B đều chứa nướ c lã. Ngâm ếch C vào bình C chứa nướ c muối ưu trương (NaCl 20%). - Sao 30 phút đến 45 phút lấy ra quan sát l ại r ồi cân (chú ý trước khi đem cân  phải lau khô ếch và thằng bằng cân). - Ghi lại các chỉ tiêu quan sát ban đầu và cân nặng. - So sánh ếch ở  các bình trướ c và sau khi ngâm. Thí nghiệm 2: - Ếch D, buộc dây thắt chặt ở  một gốc chi. -  Ngâm 24 giờ  trong bình D chứa nướ c lã, lấy ra quan sát: kích thướ c, màu sắc, cử động, độ chắc của chi bi6 buộc và chi đối diện (không bị buộc –  k ết quả chứng). Thí nghiệm 3: - Cố định thỏ trên bàn mổ; b ộc lộ động mạch c ảnh ghi huyết áp; bộc l ộ động mạch đùi để lấy máu, truyền dịch vào tĩnh mạch rìa tai. - Mỗi lần rút máu lấy 10% khối lượ ng tuần hoàn. - Theo dõi mạch, hô hấ p và duy trì huyết áp trong quá trình rút máu. - Ly tâm máu 1.500 vòng/phút trong 10 phút để loại bỏ huyết tương, thu hồng cầu tr ộn vớ i dung dịch NaCl 0,9% tương đương lượ ng huyết tương đã bỏ đi. Sau đó truyền tr ả lại cho thỏ. - Thực hiện rút máu và truyền tr ả như thế từ 10 đến 15 lần. - Khi đã truyền hết dịch ở  lần cuối cùng, mổ bụng thỏ thám sát các xoang ở  màng tim, phổi và bụng. Thí nghiệm 4: Cố định thỏ trên bàn mổ, cạo sạch lông bụng. Dùng chai nướ c nóng (700C) lăn nhẹ trên một bên thành bụng. Tiêm dung dịch xanh Tryphan 1% x 2mL vào tĩnh mạch rìa tai th ỏ. Dùng chai nướ c nóng (700C) tiế p tục lăn trên thành bụng nói trên trong vòng 15 đến 20 phút tiế p theo. - Quan sát ổ viêm, nhất là về màu sắc. -

Phần 3: K ết quả:

27

Thí nghiệm 1:

Trướ c thí nghiệm

Sau thí nghiệm

A

B

C

A

B

C

Cân nặng

210gr

188gr

201gr

240gr

186gr

184gr

 Màu sắ c da bụng

Tr ắng

Tr ắng

Tr ắng

Tr ắng

Tr ắng

 Nhợ t nhạt, sung huyết.

Đều.

Đều.

Đều.

Căng to,  bóng.

Không thay đổi

Co lại, nhăn.

Có

Có

Có

Giảm

Tăng. 

Khô.

 Độ căng bóng da  Lớ   p nhầ y

 Màng bơi

Trong Trong

Trong

Trong

Trong

Sung huyết.

Tình tr ạng

Sống

Sống

Sống

Sống

Chết

Sống

Thí nghiệm 2:

 Ế ch D

Tr ắng. Không căng cứng.  Nhìn và sờ   Nhỏ hơn. bên ngoài Có phản xạ nhảy, còn trương lực cơ và cử động đượ c. C ắ t da quan sát

cơ  bên trong C ắt cơ 

Chi bị buộc

Chi lành

Sung huyết. Căng cứng. To hơn. Không còn phản xạ nhảy, không còn trương lực cơ và không cử động đượ c.

Cơ đỏ hồng. Mềm. Ít chảy dịch.

Cơ tím tái Căng cứng. Chảy dịch màu vàng lượ ng nhiều.

Cơ căng. Săng chắc.

Mềm. Khô.

Thí nghiệm 3: Tràn dịch toàn bộ các khoang màng tim, phổi và bụng của thỏ, dịch vàng trong lượ ng nhiều. Thí nghiệm 4: 28

Vùng da trước lăn bằng bình nướ c

Ổ viêm sau khi lăn bằng bình nướ c

700C

700C

Đỏ hồng. Da mềm mại, mỏng.

Xanh nướ c biển. Sung huyết. Da dày, phù nề.

Phần 4: Phân tích k ết quả và giải thích cơ chế Thí nghiệm 1:

Ếch A tăng cân nhiều vì khi tiêm dung dịch NaCl 20% là dung dịch nướ c muối ưu trương, sẽ làm NaCl khuếch tán từ lòng mạch vào mô, kèm kéo theo nướ c và lượng nướ c này là từ nướ c lã trong bình A. Ếch B tăng cân tương đối vì khi tiêm dung d ịch NaCl 0,65% là dung dịch nướ c muối đẳng trương, đồng thờ i ngâm trong bình B ch ứa nướ c lã nên không ảnh hưở ng gì đến lượ ng muối nướ c của cơ thể ếch. Ếch C giảm cân nhiều, kèm khô da, chết ngay trong bình tuy không tiêm dung dịch nhưng lại ngâm trong bình C ch ứa dung dịch NaCl 20% là dung dịch nướ c muối ưu trương, sẽ kéo nướ c từ tế bào ếch ra môi trườ ng bên ngoài (bình C).  K ết  luận: Áp suất thẩm thấu quyết định sự chuyển hóa muối nước trong cơ thể. Thí nghiệm 2: Khi buộc gốc chi sao cho chèn ép thắt động mạch, nhưng tĩnh mạch v ẫn thông suốt sẽ làm giảm áp suất thủy tĩnh ở đầu động mạch, lúc này áp suất keo ở đầu dộng mạch lớn hơn làm giữ nướ c trong lòng mạch đồng thời kéo nướ c từ gian bào vào lòng mạch; them nữa ở đầu tĩnh mạch thì áp suất keo cao hơn áp suất tĩnh mạ ch nên tình tr ạng giữ nướ c trong lòng mạch và kéo nướ c từ gian mạch vào lòng mạch càng nhiều. Mặt khác do động mạch bị thắt lại nên cơ bị thi ếu oxy từ máu động mạch nuôi dưỡ ng nên bị hoại tử. Tất cả các điều kiện trên tạo nên các tính chất, hiện tượ ng khi thám sát phần chi bị buộc của ếch.  K ết  luận: áp suất thủy tĩnh cũng ảnh hưở ng chuyển hóa muối nướ c.

Thí nghiệm 3: Thay thế lượ ng huyết tương trong cơ thể bằng dung dịch NaCl 0,65% là dung dịch đẳng trương tương ứng t ức là ta loại b ỏ gần hết t ất c ả lượ ng protein có trong huyết tương dẫn đến áp suất keo giảm, gây thoát dịch ra các khoảng gian bào ồ ạt, ở đây chính là các khoang màng phổi, tim và bụng.  K ết  luận: áp suất keo cũng ảnh hưởng đến chuyển hóa muối nướ c.

29

Thí nghiệm 4: Khi có tình tr ạng viêm xảy ra do tác nhân vật lý (nhiệt độ cao 700C), khu vực viêm sẽ kích thích tăng tính thấm thành mạch. Mặt khác dung dịch xanh tryphan  biểu hiện màu khi gắn k ết vớ i protein huyết tương. Ta quan sát thấy ổ viêm có màu xanh dương, và khi ấn hay căng da thì màu xanh không bị  mất ch ứng tỏ phức hợ  p  protein huyết tương –  xanh tryphan nằm ở  khoảng gian bào. Bình thườ ng ở  khu vực gian bào không có (r ất ít) protein nên vi ệc bi ết đượ c có protein huyết tương trong gian bào nhờ   vào chất chỉ thị là xanh tryphan đã chứng minh ổ viêm đã có hiện tượng tăng tính thấm thành mạch. Mà protein là yếu tố chính giúp ăng áp suất keo, và áp suất keo có chức năng giữ nướ c lại nên phần ổ viêm của thỏ thấy phù nề.  K ết  luận: Tính thấm thành mạch cũng ảnh hưởng đến chuyển hóa muối nướ c.

TỔNG K ẾT Các yếu tố ảnh hưở ng chuyển hóa muối nướ c gồm có: 1. 2. 3. 4.

Áp suất thẩm thấu. Áp suất thủy tĩnh. Áp suất keo. Tính thấm thành mạch.

30

8

PHÂN TÍCH CÔNG THỨ C MÁU TRÊN K ẾT QUẢ CỦA MÁY HUYẾT HỌC TỰ ĐỘNG

1. MỞ ĐẦU Máy đếm tế bào ra đời đã mở ra thời kỳ mới cho công tác xét nghiệm huyết học.  Nguyên lý cơ bản của máy đếm tế bào theo dòng (flow cytometry) là nguyên lý  biến đổi điện trở của dòng hạt đi qua cửa sổ có tế bào quang điện và một điện trường.  Nguyên lý này giúp phân tích sự khác biệt về kích thước các loại tế bào khác nhau, nhưng không nhận diện chính xác từng loại tế bào. Các máy đếm tế bào hiện đang được sử dụng có thể chia làm hai loại: - Máy đếm tế bào nguyên lý tổng trở: phân biệt từng loại tế bào dựa vào kích thước tế bào. - Các máy thế hệ sau: ứng dụng laser và xung điện đa chiều nên có tốc độ cao và phân loại tế bào chính xác hơn. Với những máy sản xuất trước 1996 khả năng phân loại chính xác các thành phần bạch cầu nói chung không quá 90%. Các máy model gần đây, với việc áp dụng tổng hợp các cơ chế tổng trở, xung điện đa chiều, laser và scatter nên khả năng nhận diện tế bào được nâng đến 95%. Một số serie máy có thể phân biệt được các loại bạch cầu ưa acid, ưa  base, hồng cầu lưới bằng việc kết hợp với các phương pháp nhuộm men  peroxydase, nhuộm RNA/DNA, nhuộm huỳnh quang, phân tích huyết sắc tố (CellDyn 4000 của hãng ABBOTT, SE -Advance của hãng Sysmex…). 2. CÁC BƯỚ C PHÂN TÍCH HUYẾT ĐỒ: Bướ c 1: Từ các tỷ lệ % tính ra giá tr ị tuyệt đối, tính chỉ số nhiễm sắc, chỉ số chuyền nhân. Bướ c 2: So sánh k ết quả tính đượ c vớ i những hằng số huyết học Việt Nam: + So sánh về số lượ ng. + So sánh về chất lượ ng.

+ Sơ bộ đánh giá từng dòng. Bướ c 3: Lậ p luận về sự thay đổi xảy ra ở  dòng nào là chính và mối quan hệ của nó vớ i các dòng khác. Bướ c 4: Nhận định tổng hợ  p và rút ra k ết luậ (k ết luận ấy giải thích tương đối thỏa đáng những dự kiện có trong huyết đồ). 31

3. DÒNG HỒNG CẦU: 3.1.Các thông số:  3.1.1. RBC  –  Red blood cells (Số lượ ng hồng c ầu): Ý nghĩa Giớ i hạn  bình thườ ng

Hồng cầu chứa Hb có vai trò chuyên chở oxy. Lượ ng oxy này cung cấp thay đổi tùy theo số lượ ng hồng cầu.  Nam:  Nữ:

4,7 –  6,1 M/μL. 4,2 –  5,4 M/μL.

Giảm

Thiếu máu (thiếu sắt, B12, acid folic, tiêu huy ết, suy tủy xương,…)

Tăng

Đa hồng cầu, mất nướ c (tiêu chảy, phỏng,…)

Sai số về số lượng hồng cầu: Hồng cầu bị ngưng kết (tan máu tự miễn): số lượng hồng cầu giảm, MCV tăng, MCHC cao trên 380 g/l. Trường hợp này sử dụng được kết quả lượng huyết sắc tố, còn hematocrit thì sử dụng phương pháp ly tâm vi thể tích hoặc ủ mẫu máu ở 370C trong vòng 30 phút rồi đếm lại. Cần kiểm tra kỹ ống máu khi nhận bệnh phẩm. Tăng độ nhớt huyết tương: với thời gian và áp lực hút thông thường của máy đếm tế bào có thể gây ra giảm ba dòng ngoại vi giả tạo do máu bị quánh nê n máy hút không đủ máu. Lắc ống máu không kỹ: nếu hút ở phần trên của ống máu sẽ gây hiện tượng giảm hồng cầu rõ rệt và không tương ứng với tình trạng lâm sàng. Nếu hút ở  phần đáy ống sẽ gây tăng hồng cầu giả tạo, đồng thời gây giảm rõ rệt số lượng tiểu cầu. Cần kiểm tra và đối chiếu số lượng tiểu cầu trên lam nhuộm giemsa. Do hồng cầu nhỏ, tiểu cầu to, cụm tiểu cầu, mảnh hồng cầu, tan máu, rối loạn đông máu, bạch cầu quá nhiều… Máu bị đông, hồng cầu bị vỡ hoặc lượng máu lấy làm xét nghiệm không đủ… đều dẫn đến sai kết quả.  3.1.2. HGB  –  Hemglobin (Lượ ng huy ết  sắc t ố ):   









Ý nghĩa Giớ i hạn  bình thườ ng

 Nồng độ  Hb trong một thể tích máu. Định nghĩa thiếu máu là giảm Hb.  Nam: 14 –  18 g/dL.  Nữ: 12 –  16 g/dL. 32

Giảm

Thiếu máu.

Tăng

Đa hồng cầu, mất nướ c.

Thể hiện trung thành nhất tình trạng thiếu máu, đặc biệt trong những tình trạng thiếu máu do nguyên nhân mạn tính. Theo định nghĩa của Tổ chức y tế giới thì Thiếu máu là tình trạng giảm lượng huyết sắc tố lưu hành trong máu ngoại vi so với người bình thường cùng giới, cùng lứa tuổi, sống trong cùng một môi trường sống. Đây là chỉ số cơ bản, khá tin cậy và chính xác trên kết quả của máy đếm tế bào tự động để đánh giá tình trạng thiếu máu. Đề xuất phân loại mức độ thiếu máu mạn tính dựa vào lượng huyết sắc tố (chỉ có tính chất tham khảo vì còn phối hợp với tình trạng lâm sàng của bệnh nhân). Trên 100 g/l: thiếu máu nhẹ, không cần truyền máu. Từ 80-100 g/l: thiếu máu vừa, cân nhắc nhu cầu truyền máu. Từ 60-80 g/l: thiếu máu nặng, cần truyền máu. Dưới 60 g/l: cần truyền máu cấp cứu. Sai số: lượng huyết sắc tố có thể bị tăng giả tạo do lấy mẫu làm vỡ hồng cầu, huyết tương bị đục (lấy máu ngay sau khi ăn, bệnh paraprotein) hoặc số lượng bạch cầu tăng cao.  3.1.3. HCT  –  H ematocrit (Thể  tích khố i hồng c ầu): 







Ý nghĩa

Thể tích chiếm bở i hồng cầu trong một thể tích máu toàn bộ.  Nam:  Nữ:

Giớ i hạn  bình thườ ng Giảm

Thiếu máu.

Tăng

Đa hồng cầu, mất nướ c.

42 –  45 %. 37 –  47 %.

Rất có giá trị trong việc đánh giá và theo dõi các tình trạng mất máu cấp: thiếu máu do xuất huyết tiêu hóa, giãn vỡ tĩnh mạch thực quản…do hiện tượng bù trừ của cơ thể máu được huy động từ các cơ quan dự trữ máu như lách, hệ tĩnh mạch sâu… nên giá trị huyết sắc tố thay đổi chậm hơn so với lượng máu đã mất.

33

Sai số do lấy mẫu garo quá lâu làm máu bị cô đặc, do tỷ lệ chất chống đông không đúng, lắc trộn mẫu không đều, máu lấy quá lâu không XN làm thể tích tế bào thay đổi. Giá trị hematocrit cần được duy trì ổn định ở mức tối thiểu 0.25 l/l hoặc ở mức 0.30 l/l ở những bệnh nhân mắc bệnh tim hoặc phổi bằng truyền khối hồng cầu.  3.1.4. MCV  –  Mean corpuscular volume (Thể  tích trung bình hồng c ầu): Ý nghĩa

 =

(%)10 (106 /)

Giớ i hạn bình thườ ng

80 –  94 fL

Giảm

Thiếu máu hồng cầu nhỏ (thiếu sắt, Thalassemia,…)

Tăng

Thiếu máu hồng cầu to (thiếu B12, thiếu acid folic)

Bình thườ ng

Thiếu máu hồng cầu bình thể tích (giàm sản xuất do ung thư, sủy tủy xương, tán huyết, xuất huyết).

 3.1.5. MCH  –  Mean corpuscular hemaglobine (Lượ ng huy ết  sắc t ố trung bình hồng c ầu):

Ý nghĩa

 =

(/)10 (106 /)

Giớ i hạn bình thườ ng

27 –  31 pg

Giảm

Thiếu máu hồng cầu nhượ c sắc và/hoặc nh ỏ (thiếu máu Thamlassemia)

Tăng

Thiếu máu hồng cầu to (thiếu B12, thiếu acid folic)

 3.1.6.  MCH C  –  Mean corpuscular hemoglobin concentration (N ồng độ huy ết  sắc t ố trung bình hồng c ầu):

Ý nghĩa Giớ i hạn bình thườ ng

 =

(/)100 (%)

30 –  37 g/dL 34

Giảm

Thiếu máu hồng cầu nhỏ nhượ c sắc (thiếu sắt, thalassemia)

Tăng

Thiếu máu hồng cầu ưu sắc (hồng cầu bình thườ ng).

Bình thườ ng

Thiếu máu hồng cầu to bình sắc (thiếu B12, acid folic)

 3.1.7. RDW  –  Red distribution width (D ải phân bố kích thướ c hồng c ầu):

Độ r ộng của sự phân bố hồng cầu (RDW) thể hiện sự thay đổi của kích thướ c hồng cầu. Tr ị số bình thườ ng: 11 –  15%. Tr ị số càng lớ n sự thay đổi kích thướ c hồng cầu càng nhiều.  3.1.8. H ồng c ầu lướ i (RE T –  R eticulocyte)

Hồng c ầu lướ i là hồng c ầu đượ c phóng thích từ t ủy xương và lưu  hành trong máu trướ c khi mất RNA còn lại và tr ở thành hồng cầu trưở ng thành. Tủy xương đáp ứng vớ i tình tr ạng thiếu máu ngoại biên từ 6 –  8 lần: 



 Nếu thiếu máu do giảm sản sinh tại tủy thì RET nằm trong khoảng từ thấp cho đến bình thườ ng.  Nếu thiếu máu do tăng phá hủy h ồng cầu hay mất máu thì RET tăng cao.

Hồng cầu lưới bình thườ ng không phân biệt đượ c vớ i hồng cầu trưở ng thành tr ừ phi RNA đượ c lắng tụ vớ i xanh methylene.

Đếm số lượ ng hồng cầu lướ i bằng: 



Tr ị số tuyệt đối của hồng cầu lưới bình thườ ng: 25.000 –  75.000 /mm3. ồ ầ ướ %

% = ổ ố ượ ủ ℎồ ầ ướ ớ ℎồ ầ ưở ℎàℎ

RET% bình thườ ng nằm trong khoảng 0,5% –  1,5% 3.2. Áp dụng phân loại thiếu máu: Phân loại thiếu máu là nhu cầu cần thiết để định hướng và tìm nguyên nhân. Trong các yếu tố để phân loại thiếu máu, hình thái hồng cầu và các chỉ số hồng cầu đóng vai trò quan trọng. Bên cạnh đó, các chỉ số hồng cầu cũng rất có ý nghĩa trong quá trình theo dõi đáp ứng điều trị theo nguyên nhân. Có nhiều cách phân loại thiếu máu: theo mức độ thiếu máu, theo tiến triển của thiếu máu, theo nguyên nhân (tại tủy hay ngoài tủy)…Cách phân loại thiếu máu dựa vào hình thái và các chỉ số hồng cầu dễ áp dụng, phổ biến trong thực tế cũng như trong các sách giáo khoa về huyết học. 35

Một số chỉ số cơ bản dùng trong phân loại thiếu máu: Thể tích trung bình hồng cầu (MCV): o MCV < 80 fl: hồng cầu nhỏ. o MCV > 100 fl: hồng cầu to. Lượng huyết sắc tố trung bình hồng cầu và nồng độ huyết sắc tố trung bình HC (MCH, MCHC): o Thiếu máu nhược sắc: MCH <28pg và/hoặc MCHC <280 g/l. o Thiếu máu bình sắc: MCH và MCHC trong giới hạn bình thường. o  Nếu MCH>34 pg và/hoặc MCHC >380 g/l: cần kiểm tra lại. Dải phân bố kích thước hồng cầu (RDW): o RDW = 11-14%: Hồng cầu kích thước đồng đều o RDW >14% : Hồng cầu to nhỏ không đều 





Phân loại thiếu máu dựa vào MCV và RDW. Hồng cầu nhỏ (MCV < 80 fl) Đồng đều

Không đều

Bệnh mạn. Thiếu sắt. Thalassemia Thalassemia thể nhẹ không HbS hoặc có tan máu HbH

Hồng cầu bình thường (MCV 80-100fl) Đồng đều

Hồng cầu to (MCV>100 fl)

Không đều Đồng đều Không đều

Giai đoạn Bệnh mạn sớm của tính. thiếu máu Bất thường dinh dưỡng. enzym hoặc Xơ tủy. HST không Rối loạn tan máu sinh tủy.

Thiếu B12 hoặc folic. Tan máu Suy tủy tự miễn. xương.  Ngưng kết lạnh. Trẻ sơ sinh

 Bệnh gan mạn tính: MCV và RDW có thể tăng cao hoặc bình thường  Cụ thể một số trường hợp thiếu máu thường gặp: A/ Thiếu máu nhược sắc hồng cầu nhỏ: 1. Thalassemia thể nặng và trung bình, đơn độc hoặc phối hợp với một bệnh huyết sắc tố khác. 2. Thiếu máu thiếu sắt do mất máu mạn, thiếu dinh dưỡng, kém hấp thu, tăng nhu cầu. 3. Rối loạn chuyển hoá sắt B/ Thiếu máu bình sắc hồng cầu bình thường: 1. Thiếu máu trong bệnh mạn tính. 36

2. Mất máu cấp: Giai đoạn cấp tính: hầu như không ảnh hưởng đến MCV và RDW. Giai đoạn sau: hiện tượng tăng HC lưới và hiện tượng thiếu sắt. 3. Tan máu 4. Tăng thể tích huyết tương quá mức (có thai, truyền dịch quá nhiều). 5. Suy tuỷ xương. 6. Thiếu máu dinh dưỡng giai đoạn sớm: Lượng huyết sắc tố chưa giảm. Hồng cầu to nhỏ không đều và RDW tăng dần (do có một quần thể mới tạo ra bị thay đổi kích thước: nhỏ hoặc to hơn - tùy vào nguyên nhân). Đây cũng là chỉ số quan trọng để theo dõi đáp ứng điều trị thiếu máu dinh dưỡng. 7. Tuỷ bị xâm lấn 8. Các bệnh về gan, thận, nội tiết. C/ Thiếu máu bình sắc hồng cầu to: 1. Suy tủy xương 2. Thiếu vitamin B12 và acid folic 3. Rối loạn tổng hợp DNA .  

 

3.3.Nhận định về dòng hồng cầu: Thiếu máu không?

 _Hồng cầu đẳng bảo, đẳng sắc.

 _Nồng độ Hemoglobin.

 _Hồng cầu to, đẳng sắc.

Mức độ thiếu máu ra sao?  _Nồng độ hemoglobin (quy luật 3 số).

Tủy xương có đáp ứng vớ i tình tr ạng thiếu máu không?

Thiếu máu loại nào?

 _Hồng cầu lướ i.

 _ Hồng cầu nhỏ, nhượ c sắc.

 _Hồng cầu nhân.

4. DÒNG BẠCH CẦU: 4.1.Số lượ ng bạch cầu (WBC –  White blood cells): Số lượng bạch cầu thay đổi theo tuổi, trong các điều kiện sinh lý khác nhau và  biến đổi trong một số bệnh lý (xác định khi số lượng bạch cầu vượt quá hoặc giảm thấp hơn giá trị bình thường): 

Số lượng bạch cầu giảm ở phụ nữ bắt đầu kỳ kinh, ở người già và trong một số tình trạng nhiễm độc, bệnh lý tạo máu… 37

Số lượng bạch cầu tăng: ở phụ nữ sau kỳ kinh, khi mang thai, ở trẻ sơ sinh và trong các tình trạng nhiễm trùng, bệnh lý tạo máu… 4.2.Bạch cầu trung tính (NEU –  Neutrophils): Tăng khi số lượng trên 6 G/l, có thể tăng sinh lý sau bữa ăn, sau vận động nặng (tăng ít và tạm thời). Tăng bệnh lý trong nhiễm trùng cấp tính (viêm phổi, viêm ruột thừa, viêm túi mật, ap se…), trong nhồi máu cơ tim, nhồi máu phổi cấp, sau phẫu thuật lớn có mất nhiều máu và trong bệnh lý tạo máu. Giảm khi số lượng thấp hơn 1,5 G/l, có thể gặp trong những tình trạng nhiễm độc nặng, nhiễm khuẩn tối cấp, sốt rét, sau điều trị một số thuốc và bệnh lý tạo máu. 

4.3.Bạch cầu lympho (LYM –  Lymphocytes): Tăng khi số lượng trên 4 G/l: nhiễm trùng mạn tính (lao, viêm khớp…), nhiễm virus, trong bệnh máu ác tính. Giảm số lượng dưới 1 G/l: nhiễm khuẩn cấp, sau xạ trị, bệnh tự miễn, bệnh tạo máu và sau điều trị hóa chất 4.4.Bạch cầu mono (MONO –  Monocytes): Tăng khi số lượng trên 0.4 G/l: nhiễm virus, gặp sau tiêm chủng, sốt rét, bệnh leukemia. 4.5.Bạch cầu ưa acid (ESO –  Esophils): Tăng khi số lượng tuyệt đối trên 0.8 G/l : nhiễm ký sinh trùng, dị ứng, một số  bệnh máu... Giảm: Nhiễm khuẩn cấp, tình trạng sốc, điều trị corticoid, bệnh Cushing... 4.6.Bạch cầu ưa base (BASO –  Basophils): Tăng trên 0.15 G/l, gặp trong nhiễm độc, hội chứng tăng sinh tủy. Giảm: suy tủy xương, dị ứng. 4.7.Các thông báo bất thườ ng của công thứ c dòng bạch cầu: Khi số lượng bạch cầu tăng, hoặc tăng từng thành phần bạch cầu: kết quả hiển thị dấu H (High) ở ngay sau số lượng bạch cầu (WBC). Khi số lượng hay tỷ lệ giảm: kết quả kèm theo dấu L (Low). Khi kết quả số lượng bạch cầu có dấu báo “!” hoặc “F”: có bất thường về công thức bạch cầu, cần kiểm tra lại trên lam máu nhuộm giemsa. Máy báo OVER: số lượng vượt quá khả năng đếm của máy, đó cần kiểm tra lại trên lam máu và pha loãng mẫu xét nghiệm rồi đếm lại. Số lượng bạch cầu có thể tăng giả tạo: 38





Do tăng sức bền hồng cầu nên dung dịch phá vỡ hồng cầu của máy không đủ thời gian làm vỡ hồng cầu, máy sẽ đếm lẫn vào bạch cầu. Cần kiểm tra lại và so sánh trên tiêu bản máu ngoại vi. Do cryoglobulin, cryofibrinogen, đám tiểu cầu, hồng cầu có nhân, hồng cầu có KSTSR, tiểu cầu khổng lồ… máy đếm lẫn vào số lượng bạch cầu.

5. DÒNG TIỂU CẦU: 5.1. Số lượ ng tiểu cầu (PTL –  Palatelet): trong một đơn vị máu, lít hay mm3. Số lượ ng tiểu cầu bình thườ ng: 150.000 –  400.000 tiểu cầu/mm3 máu. Tiểu cầu có vai trò quan tr ọng trong quá trình đông c ầm máu, vì vậy khi số lượ ng tiểu cầu giảm dướ i 100.000 tiểu cầu/mm3 máu thì nguy cơ xuất huyết tăng lên.

5.2. Thể tích trung bình của tiểu cầu (MPV –  Mean corpus palatelet) Cũng đượ c tính bằng đơn vị femtolit, giá tr ị bình thườ ng 7,5 –  11,5 fL. Rất khó đếm do kích thước bé, chịu nhiều ảnh hưởng bởi tiếng động, điện, môi trường, bụi bẩn… 









Giảm tiểu cầu giả tạo có thể gặp do tiểu cầu tăng kết dính: lấy máu quá lâu làm hoạt hóa tiểu cầu, lấy mẫu vào ống thủy tinh làm tiểu cầu kết dính do thành ống làm hoạt hóa và kết dính tiểu cầu, tiểu cầu tập trung xung quanh  bạch cầu… Tăng tiểu cầu giả tạo: do mảnh hồng cầu vỡ hoặc hồng cầu kích thước quá nhỏ (MCV < 65 fl) làm máy đếm nhầm thành tiểu cầu. Trong mẫu máu lẫn  bụi bẩn cũng có thể làm máy đếm nhầm thành tiểu cầu. Một số trường hợp do máy nối đất không tốt gây hiện tượng nhiễu nên các xung điện nhỏ sẽ được máy ghi nhận là các tiểu cầu. Một số trường hợp do số lượng tiểu cầu quá cao nên máy cũng không đếm được (máy báo: OVER). Cần kiểm tra trên lam máu và pha loãng rồi đếm lại. Số lượng tiểu cầu giảm: giảm sản xuất (suy tủy xương, bệnh máu ác tính lấn át, ung thư di căn tủy xương), tăng tiêu thụ (xuất huyết giảm tiểu cầu, rối loạn đông máu tiêu thụ). Số lượng tiểu cầu tăng: hội chứng tăng sinh tủy, thiếu máu thiếu sắt, sau cắt lách, tăng do phản ứng sau một số bệnh lý: ung thư di căn tủy xương, u thận, u gan…

39

Các chỉ số máy đếm tế bào loại 8 chỉ số STT

Chỉ s

Ti ng Anh

Ti ng Việt

Giá trị bình thường

1

WBC

White blood cell

S lượng bạch c u

4-10 G/l

2

RBC

Red blood cell

Số lượng hồng cầu

Nam : 4.2-5.4 ´ x 1012/l Nữ : 4.0-4.9 ´ x 1012/l

3

HGB

Hemoglobin

Lượng huyết sắc tố

Nam : 130-160 g/l Nữ : 120-142 g/l

4

HCT

Hematocrit

Thể tích khối hồng cầu

Nam : 0.40-0.47 l/l Nữ : 0.37-0.42 l/l

5

MCV

Mean corpuscular volume

Thể tích trung bình HC

85- 95 fl

6

MCH

Mean corpuscular hemoglobin

Lượng huyết sắc tố trung bình HC

28-32 pg

7

MCHC

Mean corpuscular hemoglobin concentration

Nồng độ HST trung bình HC

320-360 g/l

8

PTL

Platelet

Số lượng tiểu cầu

150-500 G/l

Các chỉ số máy đếm tế bào loại 18 chỉ số Chỉ số(tiếng Anh)

STT

Tên chỉ số

Giá trị bình thường

9

LY %(%Lymphocyte)

Tỷ lệ % lymphocyte

25-40 %

10

LY(Lymphocyte)

Số lượng lymphocyte

1.2-4.0 ´ 109/l

11

MO %(%Monocyte)

Tỷ lệ % monocyte

1-4 %

12

MO(Monocyte)

Số lượng monocyte

0.05-0.40 ´ 109/l

13

GR %(Granulocyte)

Tỷ lệ % BC hạt trung tính

55-70 %

14

GR(Granulocyte)

Số lượng BC hạt trung tính

2.8-6.5 ´ 109/l

15

RDW(Red distribution width)

Dải phân b kích thước HC 

11-14%

16

PCT(Plateletcrit)

Th tích kh i ti u c u 

0,016 – 0,036 l/l

17

MPV(Mean platelet volume)

Thể tích trung bình tiểu cầu

5-8 fl

18

PDW(Platelet distribution width)

Dải phân bố kích thước TC 

11-15%

Với máy đếm tế bào laser, ngoài các chỉ số trên còn có các chỉ số sau Chỉ s

STT

Tên chỉ s

Giá trị bình thường

1

EO %(% eosinophil )

Tỷ lệ % BC đoạn ưa acid

4 – 8 %

2

EO ( eosinophil )

Số lượng bạch cầu hạt ưa acid  

0,16 – 0,8 x 109/l

3

Baso % ( % basophil )

Tỷ lệ % BC đoạn ưa base  

0,1 – 1,2 %

4

Baso (basophil )

Số lượng bạch cầu hạt ưa base  

0,01 – 0,12 x 109/l

5

RET % ( % Reticulocyte )

Tỷ lệ % hồng cầu lưới  

0,5 – 1,5 %

6

RET ( Reticulocyte )

S lượng h ng c u lưới 

0,016 – 0,095 x 109/l

7

RDW – SD

Dải phân bố kích thước HC - Độ lệch chuẩn

35 – 46 fl

8

RDV - CV

Dải phân bố kích thước HC - Hệ số biến thiên

11 – 14,4 %

9

P – LCR

Tỷ lệ tiểu cầu có kích thước lớn

10

IRF

Tỷ lệ mảnh h ng c u

40

CÔNG THỨ C MÁU SỐ 1 WBC

9,94

K/μL

 NEU

4,49

K/μL

45,2

%

LYM

4,14

K/μL

41,6

%

MONO

0,717

K/μL

7,21

%

ESO

0,520

K/μL

5,23

%

BASO

0,740

K/μL

0,747

%

RBC

4,54

M/μL

HGB

14,3

g/dL

HCT

41,5

%

MCV

91,3

fL

MCH

31,5

pg

MCHC

34,5

g/dl

RDW

13,7

%

PLT

198

K/Μl

MPV

10,2

fL

Nhận xét: Tổng s ố lượ ng b ạch c ầu trong giớ i h ạn bình thườ ng, dòng lympho tăng hơi nhẹ (giá tr ị tuyệt đối). Các dòng khác trong giớ i hạn bình thườ ng.  Nên hỏi tuổi bệnh nhân: + Nếu tr ẻ <1 tuổi thì lymphocyte sẽ cao hơn các dòng còn lại => bình thườ ng. + Nếu là tr ẻ lớn và ngườ i lớ n thì nên k ết hợ  p lâm sàng: sốt?, gan, lách, hạch to? Dấu hiệu khác kèm theo?

Các trườ ng hợp lymphocyte tăng: + Các bệnh nhiễm khuẩn mạn tính: lao. + Nhiễm khuẩn virus: sở i, quai bị, ho gà, viêm gan virus,… + Thờ i k ỳ lui bệnh của một số bệnh nhiễm khuẩn cấ p. 41

+ Leukemia dòng lympho. Dòng neutrophil hơi giảm nhẹ, các nguyên nhân có thể gặ p: + Giảm tương đối dòng lymphocyte. + Nhiễm trùng huyết cấ p, nặng. + Các bệnh do viru trong thờ i k ỳ toàn phát: cúm, sở i, thủy đậu, viêm gan virus,… + Các bệnh có lách to gây cườ ng lách. + Nhiễm độc thuốc, hóa chất. + Suy tủy hoặc giảm sãn tủy xương. + Bạch cầu cấ p/mạn.

42

CÔNG THỨ C MÁU SỐ 2 WBC

7,39

K/μL

 NEU

5,13

K/μL

69,4

%

LYM

1,47

K/μL

19,9

%

MONO

0,588

K/μL

7,95

%

ESO

0,148

K/μL

2,00

%

BASO

0,56

K/μL

0,754

%

RBC

4,34

M/μL

HGB

10,3

g/dL

HCT

32,7

%

MCV

75,3

fL

MCH

23,8

pg

MCHC

31,6

g/dl

RDW

37,3

%

PLT

339

K/Μl

MPV

7,55

fL

Nhận xét: Dòng bạch cầu bình thườ ng về tr ị số tuyệt đối, dòng lympho giảm nhẹ (bình thườ ng: 20 – 50%) nên không có ý nghĩa. Dòng hồng cầu: thiếu máu hồng cầu nhỏ  (MCV giảm), nhượ c sắc (MCH giảm). Thiếu máu mức độ trung bình. Các nguyên nhân: + Thiếu thiếu sắt: - Do dinh dưỡ ng. - Do các bệnh lý mạn tính: mất máu mạn tính (rong kinh, rong huyết, giun móc, trĩ, viêm nhiễm mạn tính, u bướu ác tính đườ ng tiêu hóa gây xuất huyết r ỉ r ả kéo dài,…). - Phụ nữ có thai. + Bệnh lý Thalassemia. 43

CÔNG THỨ C MÁU SỐ 3 WBC

2,46

K/μL

 NEU

1,67

K/μL

67,9

%

LYM

0,635

K/μL

25,8

%

MON

0,121

K/μL

4,93

%

ESO

0,013

K/μL

0,540

%

BASO

0,020

K/μL

0,810

%

RBC

1,46

M/μL

HGB

5,99

g/dL

HCT

17,7

%

MCV

121

fL

MCH

40,9

pg

MCHC

33,6

g/dl

RDW

18,7

%

PLT

24,1

K/Μl

BANDS

MPV Fl URI Nhận xét: Cả 3 dòng tế bào máu đều giảm nặng: + Dòng bạch cầu giảm nặng: chủ yếu là neutrophil, bạch cầu đũa. + Thiếu máu nặng, hồng cầu to. + Giảm tiểu cầu nặng (URI = upper region interference: có bất thường như tiểu cầu không đồng đều, hoặc tiểu cầu bị k ết chụm lại,…).

Trườ ng hợ  p giảm c ả 3 dòng tế bào máu thì cần làm them hồng c ầu lưới để xác định nguyên nhân từ tủy xương hay ngoại biên. Nếu hồng cầu lưới tăng thì có thể loại tr ừ nguyên nhân từ tủy xương. Các nguyên nhân hay gặ p là:  Ngoại biên: + Nhiễm trùng huyết nặng.

+ Cườ ng lách. 44

+ Bệnh lý tự miễn. + Mất máu lượ ng lớ n. Tại tủy xương: + Suy tủy xương. + Loạn sản tủy xương. + Bệnh bạch cầu cấ p. Hoặc do nhiều bệnh k ết hợ  p, ví dụ ở  bệnh thiếu máu Blemier kèm xuất huyết giảm tiểu cầu (trườ ng này r ất hiếm).

45

CÔNG THỨ C MÁU SỐ 4 WBC

5,36

K/μL

 NEU

3,06

K/μL

57,2

%

LYM

1,48

K/μL

27,6

%

MONO

0,625

K/μL

11,7

%

ESO

0,148

K/μL

2,75

%

BASO

0,044

K/μL

0,822

%

RBC

2,87

M/μL

HGB

4,27

g/dL

HCT

16,7

%

MCV

58,2

fL

MCH

14,9

pg

MCHC

25,6

g/dl

RDW

16,7

%

PLT

298

K/Μl

RBC MORPH

MPV 10,5 fL Nhận xét:  Nổi bật thiếu máu mức độ r ất nặng. Hồng cầu nhỏ nhượ c sắc nhiều. RDW tăng không có ý nghĩa. 

Các nguyên nhân.

Dòng monocyte có giá tr ị tuyệt đối nằm trong giớ i hạn bình thườ ng (100 –  1000), do đó chỉ số % tăng không có ý nghĩa.

46

CÔNG THỨ C MÁU SỐ 5 WBC

25,0

K/μL

 NEU

22,4

K/μL

89,6

%

LYM

1,41

K/μL

5,65

%

MONO

1,13

K/μL

4,52

%

ESO

0,10

K/μL

0,40

%

BASO

0,45

K/μL

0,180

%

RBC

5,65

M/μL

HGB

17,5

g/dL

HCT

52,4

%

MCV

92,7

fL

MCH

30,9

pg

MCHC

33,3

g/dl

RDW

12,1

%

PLT

212

K/Μl

MPV

9,01

fL

Nhận xét: Bạch cầu tăng nhẹ, chủ yếu là neutrophil, monocyte tăng nhẹ (lympho giảm tương đối). Hồng cầu tăng.  Nguyên nhân tăng bạch cầu: o  Nhiễm trùng nặng. o Sau phẫu thuật nặng. o  Nhồi máu cơ tim, nhồ i máu phổi. o Bệnh lý ác tính: leukemia.   Nguyên nhân tăng hồng cầu: c, sốt xuất huyết). o Cô đặc máu (mất nướ  o Đa hồng cầu.  Trườ ng hợ   p này phải k ết hợp lâm sàng để tìm ra b ệnh. 

47

CÔNG THỨ C MÁU SỐ 6 WBC

56,8

K/μL

 NEU

6,39

K/μL

11,2

%

IG/BANDS

LYM

6,23

K/μL

11,0

%

VARL/BLAST

MONO

43,3

K/μL

76,1

%

ESO

0,154

K/μL

0,270

%

BASO

0,797

K/μL

1,40

%

RBC

2,52

M/μL

HGB

8,89

g/dL

HCT

26,0

%

MCV

103,0

fL

MCH

35,2

pg

MCHC

34,2

g/dl

RDW

15,1

%

PLT

132,0

K/Μl

RBC MORPH

MPV 6,44 fL Nhận xét: Tăng tổng số lượ ng bạch cầu: trong đó tăng chủ yếu là momocytes kèm tăng  basophils (làm giảm tương đối neutrophils và lymphocytes0. Thiếu máu mức độ trung bình. Hồng cầu hơi to, RDW = 15% (bình thườ ng từ 12 –  17%). + Tăng monocyte đơn thuần gặ p ở : 

  

Thờ i k ỳ lui bệnh c ủa một s ố b ệnh nhiễm khuẩn, viêm nội tâm mạc bán cấ p Osher, bệnh do Samonella. Sốt rét. Hội chứng giảm bạch cầu hạt. Một số bệnh cấ p tính: K tiêu hóa, hogdkin, u tủy, bệnh leukemia dòng mono. 48

+ Nếu tổn thương ảnh hưở ng 2 dòng tế bào máu như vậy thườ ng là ác tính. Có thể là bạch cầu cấ p/mạn dòng mono. Trườ ng hợp này có basophil tăng: hướng nghĩ đến nhiều bạch cầu mạn dòng mono. + Thiếu máu hồng cầu to thườ ng gặ p ở :   

Thiếu vitamin B12. Thiếu máu tán huyết tự miễn. Loạn sinh tủy.

49