tripanosomiasis

TRIPANOSOMIASIS AFRICANA Conocida como “enfermedad del sueño”. La manifestación clínica principal que presenta es de

tipo neurológico. Es una enfermedad circunscrita en el continente africano, se distinguen 2 subespecies patógenas para el ser humano ambas se transmiten por tres especies de glossina: G. palpalis, G. Tachinoides, G mortitans conocida como “Mosca Tse Tse” I.

AGENTE ETIOLOGICO 

Trypanosoma brucei gambiense ubicado en las regiones del oeste y el centro.

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Trypanosoma brucei rbodesiense causante de la forma más virulenta de la enfermedad

se encuentra en las regiones del este y sur de Africa. Con características diferentes al Trypanosoma Cruzi y Trypanosoma Rangeli. Pertenecientes a la familia Trypanosomatidae. El T. Brucei brucei   es patógena para los animales, y los agentes patógeno para ser el humano son T.brucei gambiense y T. Brucei rhodesiense. II.

CARACTERISTICAS Tienen movimiento rápido por su flagelo Tamaño entre: 10 a 30 µ Forma alargada y redondeada durante su ciclo de vida   

TRIPOMASTIGOTE Nucleo central Cinetoplasto localizado en el extremo posterior Membrana ondulante Flagelo libre Granulos de volutina. Se transmite por mordedura de una mosca “tse tse” infecta y alcanza la sangre del huésped en donde se multiplica para evolucionar hacia su forma amastigote.     

III. CICLOS DE VIDA Transmitidos por picadura de la mosca de género Glosina “ Tsé Tsé”. Se multiplican en la parte media del intestino y se diferencian hacia las formas alargadas que migran a las glándulas salivales donde evolucionaran hasta tripomastigotes  

metaciclicos “forma infectiva” y se inoculan en nuevos huéspedes por la mordedura.    

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La transmisión por transfusiones sanguíneas es otra forma de infección. Las moscas machos y hembras transmiten la enfermedad. Los animales que cumplen la función de reservorio son cerdos, perros, ganado, ciervos. Se multiplican por división binaria en 10 a 15 días para después migrar hacia la glándulas salivares. Las glucoproteína de la membrana del parasito se cambian de manera constante lo que tiene como resultado la producción de multiples anticuerpos por parte del huésped.

IV. PATOLOGIA La localización importante es en el sistema nervioso central. Los complejos inmunes provocan hemolisis intensa que es la causa de anemia. Se ha descrito un componente autoinmunitario dirigido contra los eritrocitos y células cerebrales lo que contribuye al daño ocasionado por los parasitos. En el sitio de inoculación se produce una reacción inflamatoria localizada que dura 1 a 2 semanas. En los ganglios linfáticos hay una reacción inflamatoria con parásitos y proliferación de las células endoteliales, la infiltración leucocitaria tiene una localización perivascular compuestos por células inflamatorias. Al avanzar la enfermedad se produce el fibrosamiento de los ganglios linfáticos, hipertrofia del bazo y el hígado, también se produce una proliferación reticuloendotelial. Produce una meningoencefalitis difusa, edema cerebral, pequeñas hemorragias al invadir el sistema nervioso central. Microscópicamente se puede visualizar proliferación de neuroglias y células mononucleadas. Los parasitos pueden observarse con un frotis de sangre o el líquido de la lesión.   

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V.

MANIFESTACIONES CLINICAS T.B Rhodesiense curso agudo y la T. B. gambiense es crónica. T.B. Rhodesiense la enfermedad progresa más rápido y compromete al sistema nervioso y T.B Gambiense progresan con lentitud durante varios años. La sintomatología incluye fiebre intermitente, esplenomegalia, linfadenomegalia, chancro doloroso y endurecido, mialgia y fatiga debido a la hemolisis por las parasitemias. Se presenta cefalea, malestar, artralgias, pancarditis que puede producir arritmias, falla cardiaca, alteración de conciencia, desorientación tiempo y espacio, periodos de euforia, depresión, delirio y alteración de reflejos, tono muscular alterado, hay hipertonía extrapiramidal o hipotonía cereberal, transtornos motores con temblor en manos, dedos, coreoatetosis, alteración sensitiva como hiperestesia profunda “signo  

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de kerandel”, transtornos de coordinación

con ataxia, espasmos musculares,

convulsiones, incontinencia urinaria o fecal, hemiplejias , síndrome de hipertensión

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intracraneal, transtornos del sistema nervios, la conciencia entra en deterioro, presencia de somnolencia y coma, en el lugar de la picadura se forma una lesión chancroide con tumefacción eritematosa de 2 a 5 cm, Astenia, la anemia puede llevar a insuficiencia cardiaca y ascitis, se presenta compromiso cardiovascular, endocrino y renal. Presentan el signo de Winterbottom (afección de glanglio linfáticos principalmente de la región cervical de 1 a 2 cm y de consistencia suave y móvil) más notorio en la infección por T.b gambiense y más generalizado en T.b Rhodesiense. En una segunda fase principalmente por T.b Gambiense hay un compromiso hemolinfatico y neurológico con meningoencefalitis. Debido a la somnolencia es por lo que dejan de alimentarse y hablar hasta llegar a un estado comatoso.

VI. INMUNIDAD Los parásitos tienen una capa superficial de glucoproteínas que se sustituyen en forma secuencial con una gran variabilidad, lo cual genera cada vez anticuerpos circulantes diferentes. Por el contrario el parásito en el vector posee la cubierta invariable de glucoproteínas. La inmunidad innata actúa contra el parásito con una proteína del suero (apolipoproteina L-1) que se une a lipoproteínas de alta densidad y tiene actividad tripanolítica. El parásito evade la respuesta inmune del huésped mediante la variabilidad antigénica de la superficie durante el ciclo de vida. Este mecanismo del parásito hace que existan varias ondas de parasitemia, pues los tripanosomas expresan un antígeno diferente en cada onda y en esta forma evade la acción de la inmunidad humoral. Además se ha detectado la presencia de dos genotipos de T. b. gambiense circulando simultáneamente en el mismo paciente. Fuera de la variabilidad antigénica, el parásito tiene otros mecanismos para evadir la respuesta inmune del huésped, pues puede crecer en presencia de altas concentraciones de interferón gama y evita la destrucción mediada por complemento. Debido al inmenso cambio antigénico del parásito hay una variada respuesta de la inmunidad humoral con alta producción de IgM. El FNT también tiene efecto tripanocida. VII. ATENCIÓN DE LA ENFERMEDAD La atención de la enfermedad se hace en tres pasos: 1. Tamizaje de una posible infección. Supone el empleo de pruebas serológicas (solo las hay para T. b. gambiense) y la exploración física en busca de signos clínicos, por lo común, agrandamiento de los ganglios linfáticos del cuello. 2. Diagnóstico de la presencia del parásito en los fluidos corporales. 3. Determinación de la etapa en que se encuentra la afección. Supone el examen del líquido cefalorraquídeo obtenido por punción lumbar; el resultado ayuda a determinar el tratamiento. El diagnóstico debe hacerse lo antes posible antes de la etapa neural para así evitar tratamientos complicados y peligrosos. El carácter prolongado y relativamente asintomático de la primera etapa de la i nfección de la enfermedad del sueño por T. b. gambiense es uno de los motivos por los que se recomienda el cribado sistemático y exhaustivo de la población de riesgo, con el fin de

detectar en las fases iniciales de la enfermedad a los individuos infectados y reducir la transmisión al conseguir que dejen de ser un reservorio. El tamizaje exhaustivo exige una inversión considerable de recursos humanos y materiales, los cuales suelen escasear en el África, sobre todo en las zonas de difícil acceso donde es más frecuente la enfermedad. Como consecuencia, algunas personas infectadas pueden morir antes de que se las diagnostique y trate. VIII. DIAGNOSTICO La comprobación diagnóstica se hace mediante la observación de tripanosomas en sangre, LCR, médula ósea y aspirado del chancro inicial o de ganglio linfático. Los parásitos se pueden observar móviles en las preparaciones en fresco y su morfología se estudia en extendidos y gotas gruesas, teñidos con Giemsa u otros colorantes de sangre. Estos exámenes directos que demuestran los parásitos tienen una sensibilidad entre 17% - 33%. Existen métodos de concentración por centrifugación de sangre en tubos de microhematocrito, que permiten observar los parásitos en la capa de leucocitos, como se usa con la técnica empleada en malaria QBC®. En el aspirado ganglionar la sensibilidad para ver el parásito está entre 56% y 100%, en cambio el estudio para buscar los parásitos en el LCR, tiene baja sensibilidad. Cuando no es posible visualizar el parásito, se pueden emplear cultivos o inoculaciones a roedores o primates, principalmente ratones y ratas, aumentando la sensibilidad cuando éstas están inmunodeprimidos. El cultivo puede demostrar el parásito con una frecuencia que puede llegar a un 100%. La detección de antígenos y ADN por la técnica de la PCR, aunque están en experimentación, son prometedoras para el diagnóstico. Existen pruebas para diagnóstico rápido en el campo, como una prueba en tarjeta que usa tripanosomas liofilizados para una reacción de aglutinación, con una buena sensibilidad y especificidad. También se usan partículas de látex recubiertas con el antígeno. Las pruebas serológicas más empleadas en el laboratorio son: inmunofluorescencia indirecta, hemaglutinación indirecta, aglutinación con epimastigotes y prueba de ELlSA, que detectan anticuerpos séricos. En los casos crónicos, además de la búsqueda del parásito en LCR, observar más alteraciones, como aumento de las células, en especial las mo nonucleadas y presencia de globulinas. En sangre se encuentra anemia y leucopenia, así como aumento de las globulinas, especialmente lgM.

IX. EPIDEMIOLOGÍA Es una enfermedad exclusiva de África subsahariana entre las latitudes 14° Norte y 29° Sur debido a la existencia de los vectores apropiados que tienen una distribución geográfica restringida a esta zona. En África Oriental la enfermedad es causada por tripanosoma b.

rhodesiense y en la parte occidental y central del África el responsable es Trypanosoma b. gambiense. El hombre se infecta a partir de personas enfermas o de reservorios animales.

La forma rodesiana es trasmitida principalmente por Glossina morsitans, que habita en las sabanas arborizadas de la parte oriental de África. La forma gambiana es trasmitida por Glossina palpalis, que habita en bosques con vegetación secundaria y cerca de las orillas de los ríos, ciénagas o pantanos en África central y occidental. Se conocen aproximadamente 200 focos endémicos localizados en 36 países. El número de personas expuestas a la infección es de 60 millones y aparecen 300.000 casos nuevos por año. Se presentaron varias epidemias al final del siglo XX y comienzos del siglo XX pero casi desapareció en la década del 60 y ha reaparecido desde hace 40 años. Actualmente se calcula que existen 250 focos en los que 60 millones de personas están en riesgo de adquirir la enfermedad. La distribución actual está relacionada con la presencia de los vectores. Los países más afectados por T. b. gambiense  son Sudán, República Democrática del Congo y Angola. T. b. rbodesiense está presente en Tanzania y en Uganda existen las dos especies, el 80% de todos los casos se presenta en el Congo, que actualmente se llama Zaire. Las moscas del género Glossina, conocidas como moscas "tse-tsé", son de tamaño y forma similares a la mosca doméstica. Se identifican principalmente porque poseen proboscis picadora. Ambos sexos son hematófagos y pican durante las horas del día. Una característica diferencial fácil de apreciar, es la presencia de la celda discal en las alas, que presenta la forma de hacha de carnicero Esta mosca es vivípara y alimenta las larvas en su cuerpo, luego las deposita en la tierra, una larva cada 10 días, allí se trasforma en pupa y posteriormente en adulto después de 30 a 60 días, tiempo que varía según la temperatura. La hembra vive hasta seis meses si ingiere sangre cada dos o tres días y tiene lugares de descanso con frío y humedad. En el géne Glosssina existen tres subgéneros: el primero, llamado grupo morsitans  con seis especies, la principal es G. morsitans; presente en zonas de extensas sabanas y árboles del África Oriental, es principalmente zoofílica y pica poco al ser humano, la infección es accidental. Ésta trasmite la especie T. b. rbodesiense  y afecta principalmente a los trabajadores de haciendas, cazadores, turistas que entran en safaris especialmente en Tanzania y en parques nacionales. El subgénero Austenina, grupo fusca, con 12 especies, ninguna de ellas es trasmisora del parásito; el tercero es el subgénero Nemordina o grupo palpalis con cinco especies, en donde está G. palpalis que es la más conocida. Su hábitat se encuentra en África central y occidental son zonas calientes húmedas y boscosas. Son moscas tanto zoofílicas como antropofílicas, y prefieren al hombre, pican en áreas peridomésticas y viven cerca de pequeños ríos o piscinas de zonas rurales.

Otras formas de transmisión son: la congénita que es ocasional y generalmente termina en aborto o muerte perinatal; la adquirida por trasfusión sanguínea y también la transmisión accidental en el laboratorio. X.

PREVENCIÓN La medida inmediata es la protección de la picadura de las moscas. Además se ha utilizado como control la aplicación de insecticidas cuando se localizan los lugares de reposo.

XI. TRATAMIENTO El tipo de tratamiento que se administra depende de la etapa de la enfermedad. Los medicamentos que se usan en la primera etapa tienen poca toxicidad y se administran más fácilmente que los que usan en la segunda etapa. Cuanto antes se identifica la enfermedad, mejores son las probabilidades de curación. La evaluación de los resultados del tratamiento requiere un seguimiento del paciente durante 24 meses e implica el análisis en laboratorio de líquidos corporales, incluido el líquido cefalorraquídeo obtenido mediante punción lumbar, dado que los parásitos pueden permanecer viables durante largos períodos de tiempo y provocar la enfermedad meses después del tratamiento. El éxito del tratamiento en la segunda etapa depende de un medicamento que atraviese la barrera hematoencefálica para llegar al parásito. Los medicamentos que se usan son tóxicos y complicados de administrar. En total hay cinco medicamentos registrados para el tratamiento de la enfermedad del sueño. Esos medicamentos proceden de donaciones efectuadas por los fabricantes a la OMS y se distribuyen gratuitamente a los países en los que la enfermedad es endémica. En la infección por T b. rhodesiense  se emplea, en el período inicial suramina y como alternativa se usa pentamidina. En el segundo período se aplica melarsoprol que da efectos secundarios más severos. La eflornitina no es efectivo para T. b. rhodesiense. Suramina. La suramina sódica es el medicamento más antiguo de todos los tripanocidas. Se aplica por vía venosa iniciando con una dosis de prueba de 5 mg/kg el primer día; en adultos 1 g y en niños luego 20 mg/kg/diarios, los días: 2, 3, 7, 14 y 2 1, sin pasar de 1g. La suramina produce muchos efectos secundarios consistentes en náuseas, vómito, convulsiones y estado de choque; otras reacciones menos severas son: fiebre, prurito, brote cutáneo, fotofobia y artralgias. Eflornitina. Se administra por vía venosa, en los adultos 400 mg/kg/día, repartida en cuatro dosis durante 14 días. Seguida ele 300 mg/kg/ día por 30 días. En los niños 4 g por metro cuadrado de superficie, en ellos el medicamento se elimina rápidamente en la orina. También se presentan efectos tóxicos con esta droga, principalmente diarrea y anemia. Pentamidina.  El isetionato de pentamidina es de elección para la infección por T. b. gambiense. Se administran 4 mg/kg/día por vía intramuscular durante 10 días. Para la vía intravenosa se da la misma dosis, pero para pasarla en una a dos horas. El paciente debe recibir el medicamento acostado y observándole la presión arterial y ritmo cardíaco durante una hora, pues puede ocurrir hipotensión y síncope. Otros efectos secundarios son: náuseas, vómito, taquicardia hipoglucemia, toxicidad en medula ósea, nefro y hepatotoxicidad. Algunas veces se observan abscesos estériles. Se debe 

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controlar también el calcio, potasio y creatinina. Esta droga no atraviesa la barrera hematoencefálica y por eso no alcanza a prevenir el daño del sistema nervioso. El medicamento no es efectivo en cepas resistentes de T. b. gambiense y en las infecciones por T. b. rhodesiense. Después del tratamiento es necesario hacer un seguimiento durante dos años, haciendo controles a los tres meses y luego cada seis meses. Melarsoprol.  Es un arsenical que se administra cuando ya existe compromiso del sistema nervioso central, infortunadamente es altamente tóxico. Se recomienda dar tres o cuatro series, de la dosis diaria, durante tres o cuatro días y descanso de siete a diez días. La dosis es de 2 a 3.6 mg/kg/día, vía intravenosa. Una semana después la dosis es de 3.6 mg/kg/ día, también dividida en tres dosis y durante el mismo tiempo. En pacientes en malas condiciones se inicia la terapia con suramina y luego el melarsoprol. Entre los efectos tóxicos está la encefalopatía, fiebre, cefalea, temblores, convulsiones y finalmente, coma. Si el paciente recae y reaparece el parásito se reinicia con los medicamentos del primer estadio y luego los del segundo. Nifurtimox. Aunque no se ha registrado para el tratamiento de la enfermedad del sueño, se usa en casos de resistencia al melarsoprol para darla en forma paliativa. Se ha usado también asociado a eflornitina. Otros medicamentos. Cuando no se toleran los tratamientos anteriores, se tiene como alternativa combinar suramina con otro arsenical como el triparsamide, pero este último no es efectivo contra T. b. rhodesiense.

TRIPANOSOMIASIS RANGELI I.

AGENTE ETIOLÓGICO Enrique Tejera (1920), en Venezuela, encontró otra especie de Trypanosoma como parásito natural de Rhodnius prolixus, que fue clasificado como Trypanosoma encontró rangeli. Posteriormente se parasitando al hombre y algunos animales. En Colombia, en 1949, se descubrió el primer caso humano. En 1951 se informó sobre el hallazgo de otro tripanosoma en sangre humana, que se denominó Trypanosoma ariari. Más tarde se rectificó su clasificación, desapareció el nombre de la nueva especie y se identificó como T. rangeli. Mediante estudios filogenéticos se ha visto una relación evolutiva entre Trypanosoma cruzi y T. rangeli.

Morfológicamente corresponde a un flagelado pleomórf ico que mide alrededor de 31 μ de longitud y tiene una membrana ondulante más desarrollada que T. cruzi. Su cinetoplasto es sub-terminal y pequeño, característica que permite la diferenciación morfológica con T. cruzi. Se ha demostrado variabilidad cariotípica entre cepas de T. rangeli aisladas en varias zonas.

II.

CICLO DE VIDA La transmisión se hace principalmente por la picadura de Rhodnius prolixus, este vector ingiere sangre de los reservorios con tripomastigotes de T. rangeli, éste se localiza en la parte media del intestino delgado, allí se trasforma en epimastigote que mide de 39 μ a 60 μ de longitud.

Estas formas invaden la cavidad general del insecto (hemolinfa), donde se multiplican y llegan a medir hasta 80 μ. Después de 10 a 15 días de estar en la hemolinfa, invaden las

glándulas salivares donde se trasforman en tripomastigotes metacíclicos, con 13 μ a 20 μ de longitud, que

son las formas infectantes que pasan de huésped a huésped por la picadura. En el tubo digestivo también se encuentran formas redondeadas, epimastigotes cortos y largos y en el intestino posterior se pueden trasformar en tripomastigotes. A partir de la inoculación al hombre el parásito entra en la circulación. No se han encontrado amastigotes dentro de las células o tejidos de los huéspedes vertebrados. III. PATOLOGÍA Y PATOGENIA El T. Rangeli   se considera como un parásito no patógeno para el hombre y otros vertebrados. En cuanto al tratamiento, se sabe poco sobre la efectividad de los medicamentos conocidos con acción tripanocida. Los mecanismos inmunológicos controlan la infección. No se han descrito manifestaciones clínicas en las personas infectadas. Aunque no se han detectado formas intracelulares en los vertebrados infectados, experimentalmente se ha obtenido de cultivos celulares. IV. DIAGNÓSTICO Los procedimientos de laboratorio utilizados para el diagnóstico se basan en la búsqueda directa, frescos o mediante coloraciones, que sirven para el estudio morfológico. También utiliza con éxito la prueba de PCR. Es importante su identificación para diferenciarlo de T. Cruzi , con el que puede coexistir y producir infecciones mixtas. De los métodos indirectos el más importante es el xenodignóstico, en forma similar a la descrita para la infección

chagásica, pero el estudio de las deyecciones es un método inadecuado para buscar el parásito, el método adecuado es buscarlo en la hemolinfa, para ello se inmoviliza la ninfa, y se extrae hemolinfa al cortar el extremo de la pata anterior o levantado el pronoto. Algunos investigadores sacrifican el insecto, para obtener, por disección, las glándulas salivares o el tubo digestivo y de esta manera hacer el estudio parasitológico. El empleo de hemocultivos también puede ayudar el diagnóstico y sirven los mismos medios mencionados para T.Cruzi ; sin embargo, no todos los medios son igualmente sensibles para su aislamiento. En los cultivos aparecen la mismas formas parasitarias que en los vectores, principalmente epimastigotes o tripomastigotes, que generalmente son largos y miden de 20 a 100 u. La diferenciación morfológica, en algunos casos, es difícil y se requiere confirmar la especie mediante el estudio biológico de la cepa aislada .Las inoculaciones en animales de laboratorio no se usan como diagnóstico, por la poca sensibilidad a la infección. Las reacciones serológicas se utilizan para el diagnóstico, inicialmente se usó la fijación del complemento con antígeno de T.Rangeli, que tiene una sensibilidad aproximadamente de 72% y alta especificidad, posteriormente se ha referido la prueba de ELISA. V.

EPIDEMIOLOGÍA La distribución geográfica está restringida a los países americanos .La mayoría de los casos humanos informados corresponden a Venezuela, Colombia, Panamá y Guatemala, El Salvador y Brasil. Coincide su distribución en las zonas chagásicas y en algunas regiones se encuentra con mayor frecuencia que T.Cruzi, principalmente en los triatominos. Se han encontrado animales infectados, principalmente en los tres primeros países, como perros, gatos, marsupiales, roedores, murciélagos y otros. En los países el vector principal es el R.prolixus, aunque en Panamá aparece Rbodnius pollenscens como principal vector. También se han registrado otras especies de triatominos infectados naturalmente.

LEISHMANIASIS VISCERAL Es una infección diseminada a vísceras, producida por el complejo L. donovani, L. infantum, L. chagasiestos parasitos presentan un ciclo de vida similar al de otras lesihmaniasis. Fue inicialmente reconocida en india, en donde se le dio el nombre de “kala-azar”, que significa enfermedad negra. En el nuevo continente se le conoce como leishmaniasis visceral americana. I.

PATOLOGÍA Y PATOGENIA En los casos en los que se ha comprobado la puerta de entrada del parasito, se encuentra que la piel presenta una lesión inflamatoria localizada. Los histiocitos tienen numerosos amastigotes intracelulares, en algunos casos se ha informado lesión ulcerativa en el sitio de entrada del parasito. Los ganglios linfáticos regionales están aumentados de tamaño y también contienen parásitos. Al diseminarse, se compromete todo el sistema reticuloendotelial del organismo. Los órganos más afectados son bazo, hígado, medula ósea y ganglios linfáticos. El bazo crece bastante y puede alcanzar un peso hasta de 3500 gr. Toma un color gris, se vuelve nodular y la capsula se distiende. La hipertrofia se debe a la gran hiperplasia reticuloendotelial con abundantes amastigotes, que algunos denominan cuerpos de leishman-donovan. El hígado también esta crecido, y con hiperplasia reticuloendotelial. Las células de kupffer están llenas de parásitos, y hay infiltrados de células mononucleadas y eosinofilos en las áreas portales. En la medula ósea existe hiperplasia del sistema reticuloendotelial; también se observa abundantes amastigotes intracelulares; y muchos megacariocitos, pero con poca actividad productora de plaquetas. Los ganglios linfáticos están generalmente crecidos, en especial los mesentéricos, que son los más invadidos con mayor frecuencia. Los riñones pulmones y tubo digestivo, contienen pocos parásitos, pero existe proliferación de células reticuloendoteliales. En la lesihmaniasis visceral se encuentran alteradas varias pruebas de laboratorio. Existe depresión del medula ósea, en donde resalta la pancitopenia con notoria anemia,

neutropenia y trombocitopenia asociada a la esplenomegalia. Además se presenta hipergammaglobulinemia, alteraciones de las pruebas de función hepática: hiperbilirrubinemia e hipoalbuminemia. II.

MANIFESTACIONES CLÍNICAS La leishmaniasis visceral es una zoonosis grave, potencialmente fatal, que aparece en forma epidémica, tanto en zonas urbanas como rurales. Por su alta letalidad es imprescindible diagnosticar y atender oportunamente a las personas enfermas para evitar casos graves o letales. La leishmaniasis visceral es producida por la por la Leishmania chagasi (sinonimia infantum), y transmitida por la Lutzomyia longipalpis, es la forma más grave de la enfermedad, y resulta fatal en casi todos los casos, si no se la trata. En esta leishmaniasis los perros son los principales reservorios urbanos y constituyen la principal fuente de infección de los vectores. La proporción de perros infectados asintomáticos varía entre los focos y la historia de la enfermedad de la región. La incidencia en los perros es siempre superior a la de los hombres y usualmente la infección en perros precede a los brotes en humanos. El período de incubación varía de 10 días a 24 meses (en promedio de 2 a 6 meses) luego de la picadura del vector, aunque se registran tiempos superiores y puede extenderse a varios años. Luego del periodo de incubación, la infección puede evolucionar a las siguientes formas clínicas, que se describen a continuación: • Forma asintomática: Esta forma, que no presenta sintomatología solo se diagnostica

por la presencia de serología positiva. En estos pacientes asintomáticos con serología positiva no debe realizarse tratamiento. • Forma sintomática: Se puede presentar como:  Forma aguda: Se caracteriza por fiebre alta, similar a un cuadro séptico, alteraciones hematológicas, y agrandamiento del hígado y del bazo. En general el estado general del paciente es bueno.  Forma clásica o kala-azar:  la fiebre se torna persistente y ondulante. Hay hepatoesplenomegalia masiva: la esplenomegalia puede llegar hasta la fosa iliaca derecha, y como consecuencia presentarse una distensión importante del abdomen. Además se presentan adenopatías generalizadas, signos de sangrado (epistaxis, hemorragia gingival), anorexia, pérdida de peso, caquexia, debilidad progresiva, y signos de desnutrición calórico-proteica como edemas y ascitis. Hay alteraciones en la piel, que puede ser grisácea, oscura o pálida, reseca y escamosa, y en el pelo que aparece adelgazado. En los niños (el 90% de los casos ocurre en menores de 10 años), la leishmaniasis visceral puede aparecer de manera súbita con vómitos, diarrea, fiebre y tos. También puede presentarse con una forma clínica conocida como síndrome hemofagocítico caracterizada por la presencia de fiebre, hepatoesplenomegalia, pancitopenia y coagulopatía con proliferación histiocítica benigna generalizada y hemofagocitosis en bazo, médula ósea, ganglios linfáticos e hígado asociado en ocasiones a hipertrigliceridemia e hipofibrinogenemia.

El riesgo de desarrollar enfermedad sintomática es mayor en pacientes con desnutrición, co-infección con VIH, y en los niños inmunocomprometidos. Las complicaciones infecciosas y las hemorragias son las principales causas de mortalidad. Se han establecido períodos de enfermedad de 2 a 8 meses en promedio, y de no implementarse tratamiento específico, se puede producir la muerte en forma secundaria a la caquexia, agravada por la sobreinfección bacteriana o por un síndrome hemorrágico, en 1 ó 2 años luego de la aparición de los síntomas. En alrededor de un 10% de los pacientes con leishmaniasis visceral co-infectados con VIH, se presentan manifestaciones atípicas, con afectación gastrointestinal frecuente, manifestada por síntomas esofágicos, epigastralgia, diarrea, tenesmo rectal o sin ninguna manifestación, pero con biopsias donde se hallan leishmanias. La identificación precoz de los pacientes que pudieran tener una mala evolución, es de fundamental importancia para disminuir su letalidad. En resumen: se define como caso sospechoso de leishmaniasis visceral a toda persona que proviene de un área endémica o de otra donde esté ocurriendo un brote y presenta alguno de estos síntomas: • Fiebre de más de 2 semanas de duración (síndrome febril prolongado) • Esplenomegalia • Hepatomegalia • Adenomegalia • Anemia • Pérdida de peso Los casos sospechosos de leishmaniasis visceral deben ser evaluados para identificar la presencia o no de signos de alerta que definan si el paciente requiere tratamiento hospitalario o puede ser tratado en forma ambulatoria. Los signos de alerta que deben evaluarse en toda persona con sospecha de leishmaniasis visceral son los que se detallan a continuación: SIGNOS DE ALERTA: • Edad menor de 1 año • Adultos de entre 50 y 65 años, • Recidiva de la enfermedad, • Presencia de diarrea o vómitos, • Edema localizado, • Signos de sobreinfección bacteriana

• Fiebre de más de 60 días

Si uno o más de los signos de alerta que se mencionaron antes está presente, el paciente con leishmaniasis visceral debe ser referido a un Hospital para su internación. Por lo tanto es importante capacitar a todo el equipo de salud para que evalúe la presencia de estos signos toda vez que se asista un paciente con sospecha de leishmaniasis. Según la presencia o no de determinadas condiciones, conocidas como Signos de Gravedad, los pacientes con leishmaniasis visceral, pueden requerir en su evolución la internación en la Unidad de Cuidados Intensivos, por lo que deberían estar internados en centros de mayor complejidad con rápido acceso a la misma. Los signos de gravedad para determinar si un paciente con leishmaniasis visceral pueden requerir la internación en la Unidad de Cuidados Intensivos se presentan a continuación: SIGNOS DE GRAVEDAD • Edad menor a 6 meses o mayor a 65 años. • Desnutrición grave. • Presencia de co-morbilidades. • Presencia de ictericia. • Manifestaciones hemorrágicas (excepto epistaxis). • Edemas generalizados. • Signos de toxemia: Letargia, mala perfusión periférica, cianosis, taquicardia III. INMUNIDAD La reacción celular consiste en proliferación de histiocitos e infiltración de linfocitos y células plasmáticas en las vísceras, este tipo de inmunidad puede controlar la infección, la que queda latente y asintomática. Se han detectado células T reguladoras en la infección experimental con leishmania infantum. En los pacientes con la enfermedad se demuestran anticuerpos detectados por varias reacciones serológicas. Por la activación policlonal de las células B ocurre notoria hipergammaglobulinemia, con inversión de la relación albuminaglobulina. Se encuentra circulando factor reumatoideo, anticuerpos contra leishmaniasis y anticuerpo no específicos. La formación de complejos inmunes comprometen el riñón cuando se depositan causando glomerulonefritis. En niños recién nacidos se demostró una sustancia que destruye los promastigotes de L. donovani; esta sustancia es destruida por el calor, no es dializable y probablemente es una euglobina. En las infecciones severas y terminales, el paciente entra en anergia, por presentar inmunidad celular bastante deprimida. En el sida, la desnutrición y en condiciones de inmunosupresión, en zonas endémicas de leishmaniasis visceral, aumenta el riesgo de exacerbar la enfermedad después de mucho tiempo de tener la infección asintomática, por este motivo la co-infeccion en ciertos apises es alta, como ocurre en la región del mediterraneo: España, Francia, Italia en donde existe L. infantum. La enfermedad visceral diseminada es más común en los pacientes con recuento de células CD4 con menos de 50 celulas/Ul. Igualmente se ha observado en pacientes que han recibido trasplante de órganos en quienes la inmunodepresión reactiva la lesihmaniasis.

IV. DIAGNOSTICO Clínico: Se debe considerar personas procedentes de zonas endémicas con una enfermedad persistente, fiebre inexplicable y acompañada de signos y síntomas sugestivos. Laboratorio: se realiza mediante pruebas inmunológicas y parasitológicas. La prueba inmunológica actualmente disponible a nivel primario es la prueba rápida inmunocromatográfica, basada en antígeno recombinante rK39, pero la Inmunofluorescencia Indirecta (IFI) o Ensayo Inmunoenzimático (ELISA) también es utilizada en otros niveles de atención. Las pruebas parasitológicas se realizan mediante la detección de parásitos en tejidos infectados, principalmente en la medula ósea, por medio del examen directo o aislamiento en cultivo (in vitro). Las pruebas moleculares detectan el ADN de la Leishmania por medio del método de PCR. V.

EPIDEMIOLOGIA Leishmaniasis visceral es altamente endémica en el subcontinente indio y África oriental. Se estima que cada año se producen en el mundo entre 50 000 y 90 000 nuevos casos de leishmaniasis visceral. En 2015, más del 90% de los nuevos casos notificados a la OMS se produjeron en siete países: Brasil, Etiopía, India, Kenya, Somalia, Sudán y Sudán del Sur. Los programas de eliminación del kala-azar en Asia Sudoriental están haciendo progresos continuos, y el número de casos está disminuyendo en los tres países endémicos principales: Balgladesh, India y Nepal. 

VI. TRATAMIENTO Los medicamentos utilizados para el tratamiento de la LV son los antimoniales pentavalentes, la Anfotericina B y la Anfotericina B liposomal. De forma general los antimoniales pentavalentes son los más utilizados en el tratamiento de la leishmaniasis visceral. Sin embargo, la elección del medicamento debe considerar las condiciones clínicas de los pacientes, la presencia de coinfecciones y el embarazo.

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