TREMOR

Tremor

A. DEFINISI Tremor ialah serentetan gerakan involunter, agak ritmis, merupakan getaran yang timbul karena berkontraksinya otot-otot yang berlawanan secara bergantian. Ia dapat melibatkan satu atau lebih bagian tubuh. Sebagian besar tremor mengenai tangan, namun juga dapat terjadi pada lengan, kepala, kaki, dan bahkan suara. Resting tremor terjadi pada bagian tubuh yang sedang berelaksasi dan tidak sedang melawan gravitasi. Action tremor terjadi dengan saat adanya kontraksi sadar dari otot dan dapat dibagi lebih jauh menjadi postural tremor, isometric tremor, dan kinetic tremor. 1,2

B. EPIDEMIOLOGI Semua orang memiliki tremor fisiologis dengan amplitudo rendah dan frekuensi tinggi pada saat istirahat dan bergerak sehingga tidak dirasakan sebagai gangguan. Tremor patologis yang paling sering terjadi adalah essential tremor. Pada setengah kasus, essential tremor diturunkan dengan pola autosomal dominan, dan mengenai 0.4 hingga 3,9 persen dari populasi. Selain itu, tremor ini juga merupakan salah satu gangguan pergerakan yang paling sering pada orang dewasa. Lebih dari 70% pasien Parkinson memiliki gejala tremor sebagai gejala utama. Tremor pada Parkinson secara khusus bersifat asimetris, terjadi saat istirahat, dan menjadi kurang terlihat dengan adanya gerakan volunteer. Sedangkan gejala yang konsisten dengan tremor psikogenik yakni adalah onset yang tiba-tiba, dapat remisi spontan, ada perubahan karakteristik tremor, dan menghilang dengan peralihan perhatian. Beberapa tipe tremor lain yakni cerebellar tremor, dystonic tremor, drug/metabolic induced, dan orthostatic. Tremor yang paling sering dijumpai saat pasien datang ke dokter adalah peningkatan tremor fisiologis ; essential tremor; dan Parkinsonian tremor. Semua kejadian tremor meningkat seiring usia. 2,3

C. ETIOLOGI Semua orang dapat mengalami tremor pada situasi tertentu. Sebagai contoh, kita bisa mengalami tremor saat kondisi terlalu lelah, nervous, mengkonsumsi kopi, atau melakukan gerakan tertentu (contoh: memasukkan benang ke dalam jarum). Sebagian besar tremor terjadi pada orang sehat, namun terkadang tremor dapat menjadi suatu tanda gangguan kesehatan. Beberapa obat, termasuk kortikosteroid, amphetamine, dan obat-obat psikiatri, dapat menyebabkan tremor. Kecemasan dan masalah psikologis lain, seperti thyroid yang sangat aktif, kecanduan/withdrawal alcohol, stroke, head injury, dan Wilson disease (sebuah penyakit liver yang jarang) juga dapat menyebabkan tremor. Penyakit Parkinson dapat menyebabkan resting tremor, dan merupakan penyebab terbanyak pada dewasa tua. Beberapa tremor terjadi turun temurun dalam keluarga, dan beberapa tremor tidak memiliki penyebab yang jelas.2 Penyebab-penyebab dari tremor tersebut juga dapat meliputi : 4 a. Secara umum •

Central : Gerakan sekumpulan neuron-neuron SSP yang membangkitkan tremor.

•

Perifer : komponen jaringan, irama pergerakan pernapasan dan jantung yang membuat frekuensi beresonansi.

b. Resting Tremor •

Idiopathic Parkinson Disease dan Parkinson's plus syndromes : degenerasi neuronneuron dopaminergik; penyebab yang multifaktorial, yakni genetik maupun lingkungan.

•

Drug-induced parkinsonism : dopamine blockers dan agen-agen lainnya.

•

Penyakit cerebrovaskuler, racun. Trauma, kelainan endokrin, infeksi/post infeksi, hidrosefalus bertekanan normal, dan penyakit heredodegeneratif.

•

Nonparkinsonian rest tremor : disebabkan oleh obat-obat tremorogenik, penyakit heredodegeneratif.

•

Tremor essensial yang berat dapat muncul saat istirahat.

•

Tremor palatal dan myoritmia : tremor istirahat yang pelan, efek sekunder dari patologi brainstem, infeksi (Whipple's disease) atau idiopatik essensial)

(tremor palatal

c. Action Tremor •

Postural o

Peningkatan tremor fisiologis : resonansi natural meningkat dengan kondisi metabolik yang pasti (contoh : hipertiroid), medikasi (contoh : obat stimulan), racun atau alcohol withdrawal

o

o

Tremor essensial 

Cenderung familial (turunan autosomaldominan)



Terletak pada locus 3q13 dan 2p22-25



Merupakan kondisi yang heterogen

Tremor postural sekunder : medikasi, trauma, penyakit cerebrovaskular, racun, dan kelainan heredodegeneratif (contoh penyakit Wilson, Hallervorden-Spatz syndrome).

o

Tremor distonik : kontraksi otot involunter menyebabkan postur yang abnormal, pergerakan ke arah yang berlawanan dengan postur menyebabkan pergerakan yang ritmik, penyebabnya idiopatik.

•

o

Tremor isomerik : idiopatik, trauma, neuropatik

o

Orthostatic tremor

Tremor kinetik o

Sering karena abnormalitas atau lesi dari jalur olivocerebellorubro-thalamic

o

Etiologi umum : stroke, demyelinasi, trauma, proses infeksi dan intoksikasi obat.

PATOFISIOLOGI Kemajuan telah dicapai dalam pemetaan tremor untuk struktur tertentu dalam sistem saraf, meskipun sebenarnya patofisiologi dari tremor masih belum dipahami sepenuhnya. Dua prinsip dasar telah disebutkan dalam tremorogenesis. Salah satu penekanannya adalah adanya functional hyperexcitability dan abnormalitas irama getaran dari putaran saraf namun tidak terdapat perubahan struktural. Hyperexcitability ini telah dipelajari dengan teknik neurofisiologis pada manusia dan hewan, dan dimodelkan dalam paradigma matematika yang dinamis. Reversibilitas lengkap dari beberapa gejala tremor setelah mengonsumsi alkohol atau obat telah ditafsirkan sebagai bukti untuk sebuah gangguan fungsional secara khusus. Prinsip kedua adalah patologi struktural permanen dengan tanda-tanda neurodegeneration.

Baru-baru ini, konsep inilah yang lebih sering menerima perhatian setelah studi patologi sistematis mengungkapkan perubahan karakteristik dari pasien dengan tremor esensial. Terdapat dua sirkuit saraf yang sangat penting dalam tremorogenesis. Salah satunya adalah loop corticostriatothalamocortical melalui ganglia basal, yang secara fisiologis tugasnya adalah melakukan penggabungan kelompok otot yang berbeda untuk melakukan gerakan yang kompleks . Loop ini juga memastikan bahwa gerakan yang sedang berlangsung tidak akan dihentikan atau terganggu oleh pengaruh oleh hal-hal yang tidak relevan. Sirkuit yang lainnya meliputi red nucleus, inferior olivary nucleus (ION), dan dentate nucleus, yang membentuk segitiga Guillain and Mollaret (Guillain-Mollaret triangle). Tugas utama fisiologis sirkuit ini adalah untuk menyempurnakan gerakan presisi. Di antara komponenkomponennya, yakni ION, memiliki peran paling penting dalam asal-usul tremor. Neuron dari ION menerima input dari red nucleus, kemudian ditransmisikan ke sel-sel serat Purkinje di cerebellar cortex. Masing-masing neuron ION, yang terhubung oleh gap junction, dapat bertindak sebagai sinkronisasi saraf ansambel. Di dalam tubuh manusia yang sehat, gerakan neuron ION menunjukkan depolarisasi yang dilakukan oleh kalsium-channel. Gerakan ini memberikan efek fisiologis sebagai pacemaker saat pemrosesan dan koordinasi temporal dari modulasi cerebellum dalam kecermatan pergerakan. Lesi struktural karena substansi kimia yang memperngaruhi sirkuit ini dapat menyebabkan tremor. 5 Secara umum, patofisiologi dari sebagian besar tremor adalah seperti tersebut diatas, kecuali tremor pada penyakit parkinson. Pada parkinson, terjadi hilangnya pigmentasi neuron dopamine pada substantia nigra. Dopamine berfungsi sebagai pengantar antara 2 wilayah otak, yakni substantia nigra dan corpus striatum, untuk menghasikan gerakan halus dan motorik. Sebagian besar penyakit Parkinson disebabkan hilangnya sel yang memproduksi dopamine di substantia nigra. Ketika kadar dopamine terlalu rendah, komunikasi antar 2 wilayah tadi menjadi tidak efektif, terjadi gangguan pada gerakan. Semakin besar hilangnya dopamine, semakin buruk gejala gangguan gerakan. 15

D. KLASIFIKASI Tremor diklasifikasikan menjadi resting tremor dan acting tremor. Resting tremor terjadi pada saat bagian tubuh sedang berelaksasi dan tidak sedang melawan gravitasi (contoh: saat lengan sedang beristirahat di kursi). Tremor jenis ini biasanya akan meningkat dengan adanya stress mental (contoh: menghitung mundur) atau pergerakan dari bagian tubuh

yang lain (contoh: berjalan), dan menghilang dengan adanya gerakan volunteer dari bagian tubuh yang mengalami tremor tersebut. Sebagian besar tremor merupakan action tremor, yang terjadi dengan adanya kontraksi sadar dari otot. Action tremor dapat dibagi menjadi postural, isometric, isometric tremor dan kinetic tremor. Postural tremor terjadi saat bagian tubuh ditahan melawan gravitasi. Isometric tremor terjadi saat otot dikontraksikan melawan obyek kaku yang tidak bergerak (contoh: saat tangan mengepal). Kinetic tremor dikaitkan dengan pergerakan volunter apapun dan terdiri dari intention tremor yang disebabkan oleh pergerakan meraih target. 2

E. TANDA DAN GEJALA KLINIS Tanda dan gejala klinis dari tremor berbeda-beda pada setiap jenis tremor. Berikut ini, adalah beberapa penjelasan tanda dan gejala klinis dari tremor yang sering dijumpai : 1.

ESENSIAL TREMOR Tremor esensial adalah tremor aksi, biasanya postural, tetapi kinetik dan bahkan sudah dilaporkan pula adanya resting tremor yang sporadis. Tremor ini paling tampak pada pergelangan tangan dan tangan pasien ketika pasien mengulurkan tangannya ke depan

(melawan

gravitasi).

Meskipun

demikian,

tremor

esensial

juga

dapat

mempengaruhi kepala, ekstremitas bawah, dan suara. Tremor ini umumnya bilateral, simetris dan muncul dengan berbagai aktivitas, serta mengganggu aktivitas kehidupan harian. Pada 200 pasien yang dirujuk ke spesialis syaraf untuk evaluasi tremor, 15% memiliki ciri klinis yang tidak khas yang melibatkan tremor postural, tremor aksi, resting tremor, tremor orthostatik serta tremor menulis, sementara 10% memiliki diskinesia lidah atau wajah. Perjalanan dari tremor ini biasanya lambat. 2, 6 Kriteria diagnosis tremor sudah diajukan, tetapi masih belum ada yang diterima secara universal. Penderita tremor esensial umumnya tidak memiliki kelainan neurologis lain; oleh karena itu, tremor esensial umumnya dianggap sebagai diagnosis eksklusi. Jika tremor merespon percobaan terapi dengan konsumsi alkohol (dua sajian per hari), diagnosis esensial tremor biasanya dapat ditegakkan. 2 2.

PARKINSON

Parkinson merupakan sindrom klinis dengan ciri tremor, bradikinesia, rigiditas, dan instabilitas postural. Banyak penderita parkinson juga mengalami mikrografia, shuffling gait, muka topeng, dan hasil pengujian jalan tandem yang abnormal. Lebih dari 70 persen pasien parkinson memiliki tremor sebagai ciri yang nampak jelas. Tremor parkinson khas biasanya mulai dengan frekuensi rendah, gerakan jemari seperti menggulung pil, lalu menyebar ke pronasi/supinasi antebrachii dan ekstensi/fleksi siku. Tremor ini umumnya asimetris, terjadi saat diam, dan menjadi lebih jelas dengan adanya gerakan sadar. Meskipun resting remor merupakan salah satu kriteria diagnosis parkinson, kebanyakan pasien memiliki gabungan antara resting tremor sekaligus tremor ketika beraktivitas. 2 3.

PENINGKATAN TREMOR FISIOLOGIS Tremor fisiologis dapat dijumpai pada semua orang. Tremor ini biasanya beramplitudo rendah dan berfrekuensi tinggi yang terjadi baik tanpa atau dengan aktivitas dan tidak dilaporkan sebagai suatu gejala penyakit. Tremor ini dapat meningkat akibat cemas, stress, obat-obatan tertentu, dan kondisi metabolik. Pasien dengan tremor yang hilang timbul akibat kecemasan, penggunaan obat, konsumsi kafein, atau kelelahan tidak membutuhkan pemeriksaan lebih lanjut. 2

4.

TREMOR YANG DIPICU OBAT DAN KONDISI METABOLIK Yang paling umum ialah tremor halus pada falangs-falangs jari tangan karena hipertiroidismus. Tremor halus pada kelopak mata yang tampak kalau kedua mata ditutup dikenal sebagai tanda Rosenbach, yang sering dijumpai pada hipertiroidismus dan histeria. Karakteristik tremor pada psikoneurosis adalah kasar, 8-12/detik, dan lokasi di jari maupun tangan. Sedangkan pada hipertiroidismus, karakteristiknya adalah halus, 1020/detik, dan khusus di jari-jari saja.7

5.

TREMOR PSIKOGENIK Pembedaan tremor organik dan psikogenik dapat cukup sulit. Ciri yang konsisten dengan tremor psikogenik adalah onset yang mendadak, remisi spontan, perubahan karakteristik tremor, dan hilangnya tremor jika diganggu. Terkadang, terdapat kejadian hidup yang membuat stress yang terkait. 2

6. TREMOR DISTONIK Tremor distonik merupakan tremor langka yang dijumpai pada 0,03 persen populasi. Tremor ini umumnya dijumpai pada pasien yang lebih muda dari usia 50 tahun. Tremor ini umumnya ireguler dan jerky dan posisi tangan atau lengan tertentu dapat menghilangkan tremor. Beberapa tanda distonia (contoh, fleksi abnormal pergelangan tangan) umumnya dapat dijumpai. 2 7.

TREMOR CEREBELLUM (intention tremor) Tremor cerebellum klasik tampak sebagai tremor yang mengganggu, berfrekuensi rendah, muncul pada gerakan sadar berkecepatan rendah, atau postural, dan umumnya diakibatkan oleh multipel sklerosis dengan plak cerebellum, stroke, atau tumor batang otak. Tanda neurologis lain antara lain dismetria (kegagalan uji tunjuk hitung-jari) dissinergia (kegagalan uji heel-to-shin dan/atau atraxia), dan hipotonia. 2

F. PEMERIKSAAN FISIK 1. Pemeriksaan resting tremor : •

Inspeksi lengan pasien saat di pangkuan

•

Inspeksi lengan pasien dengan perhatian pasien dialihkan (pasien diminta untuk menutup mata sambil menghitung mundur)

2. Pemeriksaan postural tremor : •

Minta pasien untuk merentangkan tangan sejauh-jauhnya selama beberapa saat

•

Kemudian pasien diminta menggerakkan tangannya ke arah wajah

•

Inspeksi apakah terdapat tremor atau tidak saat pergerakan tersebut.

3. Pemeriksaan kinetic tremor : •

Meminta pasien menyentuh jari kita kemudian menyentuh dagunya sendiri.

•

Inspeksi apakah terdapat tremor atau tidak saat pergerakan tersebut.

4. Pemeriksaan bila tremor tidak terlihat : •

Dengarkan dengan stetoskop pada otot-otot yang dicurigai terdapat tremor. 9

G. PEMERIKSAAN PENUNJANG Pemeriksaan penunjang lain yang dapat dilakukan antara lain: 4 a. Pemeriksaan laboraturium •

Penyakit parkinson, tremor essensial, dan tremor yang diinduksi oleh obat tidak memerlukan pemeriksaan laboraturium yang spesifik.

•

Tes (tidak pasti) untuk penyebab metabolik : untuk kasus hipertiroid dan hipoparatiroid.

•

Tampakan klinis yang tidak biasa, kecurigaan riwayat keluarga : serum ceruloplasmin, urine copper, smear darah perifer untuk mendeteksi penyakit Wilson atau kelainan akantositik.

b. Pemeriksaan Imaging CT scan atau MRI otak mungkin menunjukkan lesi fokal, penyakit white matter difus/menyebar, hydrocephalus, atau deposisi basal ganglia dari kalsium atau zat besi pada tampakan atipikal. Computed Tomography polos dan Magnetic Resonance Imaging merupakan pilihan yang baik untuk mengeksklusikan penyebab sekunder tremor (contoh: multiple sclerosis, stroke) ketika penegakkan diagnosis tremor tidak bisa secara jelas didapat dari anamnesis dan pemeriksaan fisik. c. Tes spesial •

Pemeriksaan genetik untuk penyakit Huntington dipertimbangkan dengan riwayat keluarga yang positif.

•

Jika dicurigai hidrosefalus bertekanan normal (mungkin menyebabkan parkinson) dapat dilakukan cerebrospinal fluid cisternography Bermacam alat pencitraan telah dipelajari untuk membantu mencari diferensial

diagnosis dari tremor. Pada saat ini, diagnosis tremor ditegakkan terutama melalui pemeriksaan klinis, namun khususnya pada kasus-kasus yang sulit, Single-photon Emission

Computed Tomography (SPECT) dapat digunakan untuk melihat integritas jalur dopaminergik pada otak (yang juga berguna untuk mendiagnosa Parkinson). Hasil metaanalisis menunjukkan bahwa SPECT dengan pelacak radioaktif presinaptik telah berhasil membedakan Parkinson pada fase awal dengan Parkinson normalnya (odds ratio = 60), Parkinson dengan tremor esensial (odds ratio = 210), dan Parkinson dengan Vascular Parkinsonism (odds ratio = 105). Odd ratio yang besar pada meta-analisis ini disebabkan oleh spektrum bias dari desain case-control penelitian-penelitian yang dimasukkan. Pada kelompok yang terdiri dari 99 pasien dengan suspek, namun belum terdiagnosa Parkinson, pendataan dasar dengan tipe SPECT yang berbeda ([123I]FP-CIT SPECT) mempunyai hasil sensitifitas 78% dan spesifisitas 97%, dengan rasio kemungkinan positif 26 dan rasio kemungkinan negatif 0,23. Selanjutnya, hasil SPECT yang positif merupakan poin yang baik dalam membuat diagnosis akhir dari Parkinson dalam tiga tahun terakhir. 2

H. DIAGNOSIS Diagnosis tremor didasarkan pada informasi klinis yang didapat dari anamnesis dan pemeriksaan fisik yang teliti. Meskipun terdapat penumpukan dan variabilitas antara sindrom tremor individual, ciri intrinsik tremor biasanya menyediakan petunjuk diagnosis kunci. Langkah pertama evaluasi pasien tremor adalah untuk mengkategorikan tremornya berdasarkan kondisi aktivasinya, distribusi topografisnya, dan frekuensi. Kondisi aktivasi harus dideskripsikan, apakah saat istirahat, saat bergerak, postural, atau isometrik. Pemeriksa dapat meminta pasien untuk duduk dengan kedua tangan di pangkuan mereka untuk mengecek resting tremor. Uji sekuensial terhadap tremor kinetik dan postural dapat dilakukan dengan meminta pasien mengulurkan tangannya ke depan, diikuti dengan uji finger-to-nose sederhana. Resting tremor umumnya dapat dikaitkan dengan parkinson, sementara tremor saat gerakan sadar biasanya menunjukkan lesi cerebellum. Frekuensi umumnya diklasifikasikan sebagai rendah (kurang dari 4 Hz), medium (4 hingga 7 Hz), atau tinggi (lebih dari 7 Hz). Distribusi topografik tremor (cth, ekstremitas, kepala, suara) dapat menyediakan informasi yang berguna. Sebagai contoh, tremor frekuensi tinggi yang melibatkan kepala lebih umum disebabkan oleh tremor esensial daripada tremor parkinson. Beberapa petunjuk anamnesis berperan penting pada diferensial diagnosis tremor. Tremor pada pasien yang lebih tua lebih mengarah kepada Parkinson atau Tremor Esensial. Pasien dengan gejala tremor yang mendadak dapat dievaluasi untuk menentukan apakah

tremor disebabkan oleh obat-obatan, toksin, tumor otak, atau karena sebab psikogenik. Pasien dengan gejala tremor yang munculnya bertahap menimbulkan pertanyaan ke arah Parkinson. Kebanyakan tremor terjadi asimetrikal, namun tumor otak dapat menyebabkan tremor terlateralisasi ke satu sisi. Kafein dan kelelahan sering menjadi faktor yang menyebabkan eksaserbasi pada tremor esensial; faktor yang meringankan sulit untuk dicari. Pencarian faktor harus dilakukan untuk penyakit-penyakit yang berhubungan (contoh: kelainan tidur yang disebabkan otot-otot yang kelelahan dapat memperberat tremor fisiologik; polineuropati akibat inervasi yang kurang dapat menebabkan pergerakan involunter kecil yang bisa diinterpretasikan sebagai tremor). Riwayat keluarga tentang penyakit neurologis atau tremor dapat menggambarkan adanya keterlibatan komponen genetik, yang sering dijumpai pada tremor esensial. Riwayat anamnesis pemakaian obat-oabatn yang menyeluruh harus dilakukan untuk mengeksklusikan tremor yang dipicu oleh obat (drug-induced tremor). Pasien juga harus diperiksa ke arah penyalahgunaan obat dan konsumsi alkohol karena minum alkohol secara berlebihan dan penghentiannya dapat menyebabkan tremor. Sebaliknya, jumlah kecil alkohol dapat meringankan tremor esensial secara sementara dan dapat menjadi petunjuk dalam menegakkan diagnosis. Pemeriksaan tremor juga meliputi pemeriksaan yang teliti terhadap tanda-tanda yang berhubungan dengan sindrom tremor. Bradikinesia dan abnormalitas postural sangat mengarah pada parkinson. Kesulitan untuk bangkit dari tempat duduk, mikrogravia, penurunan ayunan tangan ketika berjalan, dan muka topeng adalah bentuk-bentuk bradikinesia. Abnormalitas postur dapat ditunjukkan dengan pull test positif, yaitu saat pasien berdiri pada posisi netral dan pemeriksa membuat pasien jatuh dengan cara menarik lengan atas pasien dari belakang. Pemeriksaan ini dapat mengisolasi tremor serebelar dan merupakan indikasi untuk evaluasi multiple sclerosis atau stroke. Serupa dengan itu, tanda koaktivasi merupakan tahanan saat gerakan pasif dengan ekstremitas gemetaran, tetapi dengan hilangnya tremor, hal ini mengindikasikan tremor tersebut adalah psikogenik. Pemeriksa harus mengamati adanya distonia (kontraksi otot berkepanjangan), tanda-tanda serebelum (contoh: ataksia, hilangnya koordinasi), tanda-tanda piramidal, tanda-tanda neuropati, dan tanda-tanda penyakit sistemik (contoh: tirotoksikosis). Shuffling gait merupakan tanda Parkinson sementara kedudukan yang tidak stabil dengan gait yang normal merupakan indikasi tremor ortostatik (kelainan ekstremitas bawah yang langka yang menyebabkan ketidakstabilan berdiri subjektif). 2

10

I. DIAGNOSIS BANDING Diagnosis banding dari tremor meliputi : 6

J. KOMPLIKASI Komplikasi spesifik dari tremor itu sendiri sampai saat ini belum dilaporkan, akan tetapi beberapa studi mengatakan bahwa tremor dapat menyebabkan kecacatan fungsional dan

masalah sosial (pasien merasa malu sehingga berpengaruh pada kualitas hidupnya dan lingkungan di sekitarnya). 4

K. TERAPI - Penyakit parkinson •

Carbidopa/levodopa, benserazide/levodopa

•

Ropinirole, pramipexole, pergolide

•

Amantadine

•

Trihexyphenidyl, benztropine, biperiden

- Tremor esensial : • Propranolol 60–320 mg/hari atau dosis tunggal  Primidone 12.5–750 mg/hari sebagai alternatif propanolol  Propranolol + primidone  lebih efektif jika digunakan bersamaan/kombinasi. • Untuk yang tidak merespon dengan propranolol dan/atau primidone:  Atenolol  Gabapentin • alprazolam, clonazepam • Alkohol dapat mengurangi tremor esensial selama 2-4jam, dan efek terapinya telah mulai dalam waktu 10menit • Klonidin, obat alfa-adrenergik ini juga efekif pada tremor esensial dengan dosis 0,1 mg- 0,9 mg sehari 1 ,6 - Tremor distonik : racun botulinum (berdasarkan EMG), obat antikolinergik, propanolol dan primidone, trihexyphenidyl, benztropine - Task-spesific tremor : clonazepam, botulinum toxin injections - Tremor kinetik : clonazepam, trihexyphenidyl, benztropine, carbidopa/levodopa, propanolol, carbamazepine - Tremor isometrik/orthostatic : clonazepam, gabapentin Kontraindikasi : Beta blocker pada penyakit airway yang reaktif, dan gagal jantung kongestif.

Efek samping - Primidone : gejala seperti flu, mengantuk - Efek samping propanolol berupa capek, impotensi, insomnia, konstipasi, dan depresi tidak jarang dijumpai - Efek antikolinergik pada trihexyphenidyl dan benztropin - Benzodiazepine memiliki efek addiksi yang potensial Obat alternatif: - Tremor essensial : acetazolamide, clozapine - Parkinson disease dan tremor esensial : mirtazapine 4,6 Jika pengobatan tidak membantu, mungkin pembedahan bisa membantu. Pembedahan selalu memiliki resiko, dan resiko tsb kemungkinan besar berefek pada otak. Thalamotomy dan stimulasi otak (DBS) tidak memberikan respon terhadap pengobatan penyakit yang mendasari menurut sebuah studi ilmu pembedahan. Kedua prosedur itu bisa membantu mengurangi tremor yg parah dan kedua nya mungkin kurang bermanfaat untuk menangani kepala yg bergetar dan suara yg bergetar. 11

L. PROGNOSIS Tremor itu sendiri tidaklah fatal, tetapi prognosis itu sendiri tergantung dari kelainan mendasari yang menyebabkan tremor. Tremor fisiologis yang terjadi karena kondisi metabolik dan obat-obatan secara temporer dan biasanya menghilang walaupun penyebab yang mendasari telah diperbaiki. Tremor essensial sering berhubungan dengan tremor jinak, tetapi bisa juga dikarenakan masalah koordinasi seperti sulit menulis maupun memegang suatu benda. Tremor parkinson terjadi akibat kelainan yang kronis dan progresif. Terapi obatobatan maupun pembedahan tidak menyembuhkan penyakit tetapi bisa menurunkan progresi kelainan atau meringankan tremornya. Pada umumnya, semua dari tipe tremor tersebut menyebabkan kemunduran koordinasi otot dan dapat mempengaruhi kualitas hidup seseorang. 2 M. ALGORITME 2

N. RINGKASAN Tremor ialah serentetan gerakan involunter, agak ritmis, merupakan getaran yang timbul karena berkontraksinya otot-otot yang berlawanan secara bergantian yang dapat melibatkan satu atau lebih bagian tubuh. Sebagian besar tremor mengenai tangan, namun juga dapat terjadi pada lengan, kepala, kaki, dan bahkan suara. Resting tremor terjadi pada bagian tubuh yang sedang berelaksasi dan tidak sedang melawan gravitasi. Action tremor terjadi dengan saat adanya kontraksi sadar dari otot dan dapat dibagi lebih jauh menjadi postural tremor, isometric tremor, dan kinetic tremor. Semua orang memiliki tremor fisiologis dengan amplitudo rendah dan frekuensi tinggi pada saat istirahat dan bergerak sehingga tidak dirasakan sebagai gangguan. Pada setengah kasus, essential tremor diturunkan dengan pola autosomal dominan, dan mengenai 0.4 hingga 3,9 persen dari populasi. Selain itu, tremor ini juga merupakan salah satu gangguan pergerakan yang paling sering pada orang dewasa. Lebih dari 70% pasien Parkinson memiliki gejala tremor sebagai gejala utama. Tremor yang paling sering dijumpai adalah peningkatan tremor fisiologis ; essential tremor; dan Parkinsonian tremor. Semua kejadian tremor meningkat seiring usia. Penyebab dari tremor itu sendiri berdasarkan penyebab yang mendasari. Pada resting tremor dapat disebabkan oleh penyakit Parkinson sedangkan action tremor dapat disebabkan oleh banyak hal, yakni obat-obatan, kecemasan, kecanduan alkohol, stroke, head injury, dll.

Dua prinsip dasar telah disebutkan dalam tremorogenesis. Salah satu penekanannya adalah adanya functional hyperexcitability dan abnormalitas irama getaran dari putaran saraf namun tidak terdapat perubahan struktural. Hyperexcitability Reversibilitas lengkap dari beberapa gejala tremor setelah mengonsumsi alkohol atau obat telah ditafsirkan sebagai bukti untuk sebuah gangguan fungsional secara khusus. Prinsip kedua adalah patologi struktural permanen dengan tanda-tanda neurodegeneration.. Terdapat dua sirkuit saraf yang sangat penting dalam tremorogenesis. Salah satunya adalah loop corticostriatothalamocortical melalui ganglia basal, yang secara fisiologis tugasnya adalah melakukan penggabungan kelompok otot yang berbeda untuk melakukan gerakan yang kompleks . Loop ini juga memastikan bahwa gerakan yang sedang berlangsung tidak akan dihentikan atau terganggu oleh pengaruh oleh hal-hal yang tidak relevan. Sirkuit yang lainnya meliputi red nucleus, inferior olivary nucleus (ION), dan dentate nucleus, yang membentuk segitiga Guillain and Mollaret (Guillain-Mollaret triangle). Tugas utama fisiologis sirkuit ini adalah untuk menyempurnakan gerakan presisi. Di antara komponenkomponennya, yakni ION, memiliki peran paling penting dalam asal-usul tremor. Neuron dari ION menerima input dari red nucleus, kemudian ditransmisikan ke sel-sel serat Purkinje di cerebellar cortex. Masing-masing neuron ION, yang terhubung oleh gap junction, dapat bertindak sebagai sinkronisasi saraf ansambel. Di dalam tubuh manusia yang sehat, gerakan neuron ION menunjukkan depolarisasi yang dilakukan oleh kalsium-channel. Gerakan ini memberikan efek fisiologis sebagai pacemaker saat pemrosesan dan koordinasi temporal dari modulasi cerebellum dalam kecermatan pergerakan. Lesi struktural karena substansi kimia yang memperngaruhi sirkuit ini dapat menyebabkan tremor. Khusus pada parkinson, terjadi hilangnya pigmentasi neuron dopamine pada substantia nigra. Dopamine berfungsi sebagai pengantar antara 2 wilayah otak, yakni substantia nigra dan corpus striatum, untuk menghasikan gerakan halus dan motorik. Sebagian besar penyakit Parkinson disebabkan hilangnya sel yang memproduksi dopamine di substantia nigra. Ketika kadar dopamine terlalu rendah, komunikasi antar 2 wilayah tadi menjadi tidak efektif, terjadi gangguan pada gerakan. Semakin besar hilangnya dopamine, semakin buruk gejala gangguan gerakan. Klasifikasi tremor dibagi menjadi resting tremor/tremor istirahat dan action tremor. Action tremor itu sendiri terbagi menjadi tiga, yakni postural, isometric, dan kinetic tremor .

Tanda dan gejala klinis dari tremor yang biasanya dijumpai dapat dilihat dari tabel berikut

Diagnosis tremor didasarkan pada informasi klinis yang didapat dari anamnesis dan pemeriksaan fisik yang teliti. Langkah pertama evaluasi pasien tremor adalah untuk mengkategorikan tremornya berdasarkan kondisi aktivasinya, distribusi topografisnya, dan frekuensi. Kondisi aktivasi harus dideskripsikan, apakah saat istirahat, saat bergerak, postural, atau isometrik. Pemeriksa dapat meminta pasien untuk duduk dengan kedua tangan di pangkuan mereka untuk mengecek resting tremor. Uji sekuensial terhadap tremor kinetik dan postural dapat dilakukan dengan meminta pasien mengulurkan tangannya ke depan, diikuti dengan uji finger-to-nose sederhana. Distribusi topografik tremor (cth, ekstremitas, kepala, suara) juga dapat menyediakan informasi yang berguna. Untuk pemeriksaan tambahan dilakukan untuk mengetahui penyakit yang mendasari dari tremor. Pengobatan tremor tergantung dari jenis tremor dan penyakit yang mendasari. Untuk tremor

parkinson

digunakan

Carbidopa/levodopa,

benserazide/levodopa,

Ropinirole,

pramipexole, pergolide, Amantadine, Trihexyphenidyl, benztropine, biperiden. Terapi tremor essensial yang sering digunakan meliputi propanolol, primidone, atenolol, atau gabapentin. Tremor distonik dapat digunakan racun botulinum (berdasarkan EMG), obat antikolinergik, propanolol dan primidone, trihexyphenidyl, dan benztropine. Obat-obatan Tremor kinetik meliputi clonazepam, trihexyphenidyl, benztropine, carbidopa/levodopa, propanolol, dan carbamazepine. Tremor isometrik/ orthostatic bisa menggunakan clonazepam dan gabapentin. Jika pengobatan tidak membantu, pembedahan dapat dilakukan meskipun memiliki banyak resiko. Pembedahan ini meliputi Thalamotomy dan stimulasi otak (DBS) yang bisa membantu mengurangi tremor yg parah. Tremor itu sendiri tidaklah fatal, tetapi prognosis tremor tergantung dari kelainan mendasari yang menyebabkan tremor.

O. PERTANYAAN 1. Bagaimanakah gambaran anatomi yang mendasari terjadinya tremor? Sirkuit yang mendasari terjadinya tremor disebut segitiga Guillain and Mollaret (GuillainMollaret triangle). 12

2. Apa saja varian dari tremor essensial dan bagaimana pengobatannya? 13

3. Apakah hubungan antara tremor essensial dan trauma perifer? Kejadian tremor dan gangguan pergerakan yang lain, khususnya distonia dan mioklonus, setelah trauma perifer sudah diketahui. Tremor yang terjadi karena trauma perifer memiliki dua komponen yakni action tremor dan resting tremor. Beberapa pasien mengalami gambaran khas seperti tremor pada parkinson, yakni resting tremor, bradikinesia, hipomimia, dan berespon baik terhadap levodopa. Patofisiologi dari gangguan gerakan tersebut belum diketahui. Meskipun penelitian neurofisiologi konvensional telah menunjukkan adanya abnormalitas saraf perifer pada lebih dari separuh pasien, namun masih dapat dispekulasikan bahwa kerusakan saraf perifer tersebut juga

merubah konektivitas CNS dan motor unit sensory reflex feedbacks, sehingga menyebabkan gangguan pergerakan. 13 4. Sebutkan contoh-contoh obat maupun racun yang dapat menyebabkan terjadinya tremor!

Racun  Alcohol withdrawal, Merkuri, dan arsen 2, 14

5. Apakah kriteria diagnosis dari tremor essensial? 10

REFERENSI 1.

Lumbantobing, S.M. 2004. Neurogeriatri. Hal : 31-33. Jakarta : FKUI.

2.

Crawford, P. dan Ethan E. Zimmerman. Differentiation and Diagnosis of Tremor. American Family Physician, 2011 : Vol 83. No.6.

3.

Mazzoni, P., T.S. Pearson, dan L.P. Rowland. 2006. Merritt’s Neurology Handbook. Chapter 114. Philadelphia : Lippincott Williams & Wilkins.

4.

Lynn, D. Joanne, H.B. Newton, A.D. Rae-Gant. 2004. 5-Minute Neurology Consult. Section I. Philadelphia : Lippincott Williams & Wilkins.

5.

Puschmann, A. Dan Zbigniew K. Wszolek. Diagnosis and Treatment of Common Forms

of

Tremor:

Pathophysiology

of

Tremor.http://www.medscape.com/viewarticle/739106_2. diakses tanggal 6 Juli 2011 pukul 12.10 6.

Gilman, S., et al. 2010. Oxford American Handbook of Neurology. Hal : 254-246. New York : Oxford University Press.

7.

Sidharta, P. 2008. Neurologi Klinis Dalam praktek Umum. Hal : 368-378. Jakarta : PT. Dian Rakyat.

8.

Rohkamm, R. 2004. Color Atlas of Neurology. Hal : 68-69. New York : Thieme.

9.

Wilkinson, L. 2005. Essential Neurology. Hal : 62-63. Massachusetts : Blackwell Publishing.

10.

Lerner, Alan J. 2006. Diagnostic Criteria in Neurology. Hal : 162-163. New Jersey : Humana Press.

11.

Harvard Women’s Health Watch. 2010. Essential Tremor and How to Manage It. http://wwwhealth.harvard.edu.pdf. Diakses tanggal 6 Juli 2011 pukul 12.00.

12.

Baehr, M dan M. Frotscher. 2005. Duus’ Topical Diagnosis in Neurology. Hal : 250. New york : Thieme.

13.

Rolak, Loren A. 2010. Neurology Secrets. Hal : 185-186. Philadelphia : Mosby Elsevier.

14.

Bradley, Walter G., et al. 2004. Neurology in Clinical Practice. Hal : 302-306. Philadelphia : Elsevier.

15.

Heyne,SietskeN.2010.Parkinson’sDisease http://www.medicinenet.com/parkinsons_disease/article.htm., diakses tanggal 6 Juli 2011 pukul 12.30.