TRAUMATISMOS OCULARES B. Pazos González, M. S ánchez Salorio, R. Cuiña Sardiña, J. Garcí a Feijóo
Traumatología Traumatología Ocular Dr. Ángel Contreras Silva
El sentido de la visión es responsable del 85% del total de las percepciones sensoriales y por ello debemos ejecutar ante un traumatismo, un adecuado diagnóstico y tratamiento con la derivación rápida y convincente al oftalmólogo en aras de preservar uno de los dones más apreciados del ser humano.
1. ETIOLOGÍA El globo ocular puede sufrir diversas formas de trauma, mencionaremos y desarrollaremos los principales: .! "ontusionales #.! $eridas penetrantes .! &uemaduras 'u(micas ).! *enetración de cuerpos e+traos 5.! -racturas orbitarias .! /raumas por onda e+plosiva 0.! /raumas f(sicos
1.1. Trauma contuso 1riginado por un objeto 'ue contunde al globo ocular ocasionando ocas ionando dao tisular de diverso grado de afectación 23eve!4oderado!evero6 con compromiso de la función visual, temporal o permanente. -isiopatológicamente el globo ocular sufrirá en primera instancia una brusca compresión 2acortamiento del eje 7!*6 anteroposterior, con distensión ecuatorial compensatoria. El retorno a la forma normal aadirá mayor trauma, e+plicándose as( las lesiones en el segmento anterior o posterior. *uede clasificarse genricamente en:
A) Contusión Cerrada
"on indemnidad de las membranas 'ue conforman y protegen el ojo 2córnea!esclera6. "on una gama de lesiones tisulares internas 'ue van del grado más leve al severo.
B) Contusión Abierta
"on ruptura de estas membranas, hallándose su ruptura generalmente a nivel del limbo esclerocorneal o en la inserción muscular de los 49sculos e+traoculares 2la esclera mide , mm a este nivel6. 1bjetivándose prdida de humor acuoso, hemorragia o prolapso del contenido ocular: tejido uveal, compromiso del cristalino, cristali no, humor v(treo y retina. El e+amen preferencialmente debe ser efectuado por el oftalmólogo. 7nte una herida de e+tensión apreciable y maniobras de e+amen no adecuadas se agravará el dao ocular y se empobrecerá el pronóstico.
*ara facilitar el e+amen usar anestesia tópica.
/odo paciente politraumati;ado debe ser evaluado oftal!mológicamente.
3a eclosión del globo ocular es la forma cl(nica más severa de una contusión y le corresponde un pobre pronóstico visual.
A continuación las ormas clínica m!s re"resentati#as$ 1.- Desgarro Conjuntival Asociado o no a Hemorragia Subconjuntival, todo desgarro mayor a mm considerar su sutura 'uir9rgica y reali;ar la e+ploración 'uir9rgica para descartar compromiso escleral o muscular 241E6. 2.- Úlcera Corneal: 3a caracteri;a el dolor y la presencia de solución de continuidad, debiendo valorarse la e+tensión, la profundidad y el probable compromiso uveal asociado 23ámina <. -oto 6. ! u tratamiento comprende soluciones y ung=entos antibióticos de amplio a mplio espectro bacteriano. En un medio rural nunca descartar micosis. ! El uso de esteroides en solución será mediato. 3.- ridociclitis: Es la inflamación del >ris y "uerpo "iliar. "ursa con disminución de la agude;a visual, dolor, inyección, circuncorneal, miosis. /ratamiento: "iclopljicos, Esteroides en solución oftálmica. !.- Hi"ema: Es Hi"ema: Es la presencia de sangre en la "ámara 7nterior, puede ser:
a6 *arcial: ?e buen pronóstico y se reabsorve en #)!)8 hrs. e indica reposo en cama, posición semisentada. "ontra!indicado uso de alicilatos en fase inmediata. b6 /otal: 4al pronóstico asociado a traumas moderados o severos: /to. mdico: hospitali;ación, reposo absoluto, posición semisentada. 1clusión binocular, ciclopljicos, agentes antifibrinol(ticos, esteroides, agentes antihipertensivos oculares@ /to. &uir9rgico: Evacuación 'uir9rgica del sangrado al 'uinto d(a para evitar la impregnación hemática de la córnea. i la $ipertensión 1cular aadida no cediera mdicamente y sobrepasara los 5 mm $g, $g , hace más mandatoria la evacuación con e'uipo de imcoe o Aitreófago. #.- $laucoma %ostraum&tico: u presencia debe sospe!charse ante todo /rauma moderado o severo cBs $ifema. El halla;go halla ;go de la recesión angular por gonioscopia tipifica este cuadro, un signo valedero de sospecha es objetivar una mayor profundidad de la cámara anterior a la iluminación oblicua de la cámara anterior. '.- De"ectos de %osici(n del Cristalino a6 ublu+ación: *or ruptura parcial de la ;ónula. $ay tremor del >ris 2>ridodonesis6 y del cristalino 2-acodonesis6. b6 3u+ación 7nt.: Cuptura total ;onular. El cristalino se ubica en la cámara anterior y causa una hipertensión ocular aguda. El tratamiento tra tamiento es semejante al Dlaucoma 7gudo. ?esde el punto de vista mdico, es 'uir9rgicamente necesaria la lensectom(a de forma urgente 2Aer 3ámina <. -oto )6. ).- Catarata *raum&tica *uede ser: ! *arcial ! /otal ! "on ruptura capsular 2catarata por hidra!tación6 ! in ruptura capsular 3as más frecuentes son las anulares, en sector y las difusas. 3a presencia de masas cristalinas en la cámara anterior genera una ve(tis -acotó+ica, 'ue puede ser $iper! tensiva. El tratamiento es la 3ensectom(a. +.- Hemorragia trea: "omplicación severa 'ue abrup!tamente afecta la agude;a visual, deberá ser evaluada para 'ue, seg9n el caso se proceda a una Aitrectom(a en el tiempo adecuado. .- Conmoci(n /etinal 0Descrita or erlin en 1+)3 /ipificada en ese entonces por: a6 ?isminución abrupta de la visión central b6 Edema retinal 2gris blan'uecino6 c6 Ceversibilidad del cuadro
3a conmoción retinal se da en el lado opuesto a la contusión. u concepto ha variado y acepta formas cl(nicas más severas donde la recuperación de la agude;a visual no se logra totalmente y se observa al fondo de ojo alteraciones morfológicas. 7sóciase: $emorragias retinianas, prerretinianas, v(trea, rotura coroidea, desprendimiento seroso macular, agujero macular. 14.- Desrendimiento de /etina: Etiológicamente se e+plica más por trauma directo: en el domicilio )%, en lesiones deportivas 5%, en centros laborales 8%. Es más frecuente en un 8% en jóvenes, varones. El intervalo entre el trauma y el ?C. puede alcan;ar hasta los # aos. u locali;ación más frecuente es inferotem!poral %. 1bjetivamente: ?iálisis 8)%. ?esgarros gigantes 8%. /ratamiento 'uir9rgico.
1.%. Traumatismos "enetrantes 3os traumas cortantes suelen afectar a los párpados y ocasionar laceraciones o heridas penetrantes 'ue deberán ser estticamente suturadas 2seda 0!6. 3a ección del "anal(culo >nferior re'uiere una atención reparadora en lo posible inmediata dada su revelante importancia en el drenaje lacrimal. 7l comprometer directa o indirectamente el trauma a la córnea yBo esclera se dan # tipos de lesiones: 76 3aceración /isular 2no penetrante6
& imples & 4ayores a # mm. Ce'uieren un test de seidel negativo para ser diagnosticadas. F6 $erida penetrante
& imples & Estrelladas & "on o sin *rolapso veal, lesión cristaliniana, prdida v(trea o de otro tejido. a) Córnea 1. 5aceraci(n Simle.- 4enor a # mm, se hará limpie;a de la herida con suero fisiológico y se aplicará un parche oclusivo comprensivo, o la aplicación de un lente de contacto blando y prescripción de soluciones antibióticas de saturación. 2. 5aceraci(n 6a7or.- >ndicatoria de sutura 'uir9rgica 2Gylon !, eda 8!6 3. 5aceraci(n 8strellada.- "ondición de mayor complejidad en su atención. Es indicativo de reparación 'uir9rgica y uso de adhesivos h(sticos como el "ianocrilato cuando hay prdida de sustancia. Estas condiciones enunciadas deben tener un test de seidel negativo 2aplicación de fluoresce(na y observación al biomicroscopio de ausencia de fuga de humor acuoso6. !. Herida enetrante, con rolaso de ris.
! imple: 7preciándose conservación de la cámara anterior y deformación pupilar. ! Estrellada: manejo dif(cil y complejo. En ambas situaciones se valorará la vitalidad y la contaminación del >ris para decidir conservarlo 2mayor tendencia6 o seccionarlo. /oda herida corneal por el edema 'ue genera y 'ue dificulta la sutura deberá ser referido con la premura del caso. #. Herida %enetrante con a"ectaci(n del Cristalino@ causada por objetos pun;ocortantes. e aprecia la herida central. 3a cámara anterior ocupada por masas cristalinianas. ?e necesidad 'uir9rgica, la reparación corneal y el abordaje de la catarata y la rehabilitación óptica. 7 considerar mediatamente, de preferencia, está el transplante corneal. '. Herida %enetrante con 9rdida de vtreo.- >mplica probable lesión del cristalino. 3a presencia del v(treo se reconoce por su filancia al tocarlo con una microesponja. "ondición mayor 'ue re'uerirá la sutura correspondiente, la vitrectom(a, la evaluación y tratamiento final por la unidad de retina y v(treo. b) Esclerocorneales ). Heridas Simles +. Heridas 8sclerocorneales con prolapso de tejido uveal, v(treo. Estos 8 tipos de heridas representan el 8% del total 23ámina <. -oto #6. c) Esclerales posteriores (por detrás del Ecuador) . Heridas %enetrantes 8sclerales %osteriores. on el !#%. ospechar su diagnóstico ante:
& ?isminución de la agude;a visual. & 7lteración de la profundidad de la cámara anterior 2aumento o disminución6. Go olvidar 'ue en 1ftalmolog(a traumática el e+amen es de ambos ojos y comparativo. & $ipoton(a ocular. & ?istorsión *upilar. & *rolapso uveal 2color marrón oscuro6. 3a anamnesis 'ue haga presumir una lesión pe'uea yBo cuerpo e+trao intraocular será de obligación reali;ar una e+ploración 'uir9rgica, aparte de otros e+ámenes de diagnóstico. d) Herida penetrante esclerocorneal irreparable $ay casos dif(ciles de reparar, causado por prdida de tejido o gran destrucción del Dlobo 1cular. En estos casos siempre debe intentarse la reparación o bien proceder a reali;ar la evisceración del globo siempre y cuando el paciente lo autorice. 3a Evisceración o Enucleación tiene un rol preventivo de impedir el desarrollo de la
1ftalmia simpática en el ojo sano. 3a negación del paciente deberá constar en la $.". para el deslinde mdico!legal. *ratamiento 4dico: 7ntibióticos sistmicos parenterales 2>!A6 de amplio espectro. 7ntiinflamatorios *arche oclusivo /o+ina antitetánica a consideración ?erivación inmediata al especialista
1.'. (uemaduras (uímicas 3as lesiones 'u(micas pueden darse por sustancias alcalinas o ácidas y ocasionar efectos devastadores y dramáticos sobre la superficie ocular@ sobre todo cuando el compromiso visual es bilateral 23ámina <. -oto 6. *or su naturale;a los álcalis tienen un peor pronóstico, por su facilidad de penetración a los tejidos oculares, alcan;ado todo el segmento anterior. 4ientras los ácidos, de mejor pronóstico, tienden a depositarse superficialmente. ustancias 7lcalinas: 7moniaco, lej(a, hidró+ido de potasio, hidró+ido de magnesio, "al. ustancias Hcidas: 7cido sulf9rico, sulfuroso, fluorh(drico, clorh(drico, nitroso, actico. a) Fisiopatología El Hlcali por su >on 1+idrilo, aumenta el p$ de la lágrima y produce saponificación de los componentes grasos de la membrana celular. El ácido, en contacto con la lágrima, produce calor y carboni;ación del epitelio corneal y conjuntival, con coagulación de prote(nas. 3a gravedad de la 'uemadura se estima por su naturale;a, penetración y área de compromiso. b) Estadios Clínicos eg9n 4ac "ulley, cl(nicamente se reconocen ) fases: . -ase >nmediata #. -ase 7guda !0 d(as . -ase de reparación preco; 0I al #I d(a ). -ase de reparación tard(a mayor a # d(as 3a clasificación 2?e $ughes6 permite valorar los halla;gos cl(nicos, clasificarlos y alcan;ar un pronóstico: 7s(:
Drado > *ronóstico -avorable
?ao epitelial corneal, ausencia de >s'uemia.
Drado >> *ronóstico -avorable "ornea edematosa. ?etalles del >ris apreciables. >s'uemia no afectada B del limbo. Drado >>> *ronóstico Ceservado *rdida total del epitelio corneal. E+tremo edematoso borroso. ?etalle del >ris borroso. >s'uemia del limbo entre B a B#. Drado >A *ronóstico ?esfavorable "órnea opaca. Go se aprecia iris o pupila. >s'uemia de más de la B# del limbo.
-ormas "l(nicas: Flefaroconjuntivitis, 'ueratitis, uve(tis, glaucoma, catarata, ptisis bulbi. c) Trataiento >G4E?>7/1 : >rrigación generosa y adecuada en el lugar 2$#16, "3G7 <% !# frascos goteo continuo en hospital 2previa anestesia de contacto6. Eliminar part(culas e+traas. oluciones antibióticas. oluciones antiinflamatorias 2corticosteroideas, aines6. "iclopljicos. *1/EC>1C : 3ubricantes 3entes de contacto blandas. El mejor tratamiento estará dado por la prevención del accidente. d) Coplicaciones imblfaron, restricción de 41E, perforación corneal, infección intraocular, Dlaucoma, "atarata, *tisis Fulbi.
1.. Cuer"os E*tra+os on de diversas naturale;a, orgánicos y no orgánicos, imantables y no imantables, siendo los metálicos los más frecuentes. 7l recibir un paciente por sospecha de ".E. deberá en lo posible ejecutarse una anamnesis e+haustiva 'ue describa al cuerpo e+trao 2su n9mero, naturale;a,
dimensiones, dirección y velocidad de impacto ocular6 para luego reali;ar un e+amen oftalmológico cuidadoso y completo 'ue nos permita presumir la locali;ación del cuerpo e+trao. 1.- 8ternos: ituados en los ane+os: piel palpebral, conjuntiva tarsal o bulbar, corneal, escleral 2re'uiriendo anestesia de contacto previa para su e+tracción con una espátula6 debiendo prescribirse soluciones y ung=entos oftálmicos, antibióticos. *ara controlar la infección, el uso de esteroides está indicado para disminuir la afectación de la transparencia corneal por la cicatri;ación. 2.- nternos: 3ocali;ación en el Dlobo 1cular, desde el segmento anterior al posterior 23ámina <. -otos 5 y 6. 3.- ntraorbitrarios: >ntraconales y E+traconales 4todos de E+amen y ?iagnóstico ante sospecha de un cuerpo e+trao:
a) Clínico Otalmológico 1.
El mdico Deneral, ante ausencia del oftalmólogo mediante fuente de lu; 2linterna6 1ftalmoscopio directo E+ámenes radiológicos simples CJ. Krbita frontal y perfil. 7rribando a un diagnóstico de presunción o certe;a donde se precise la naturale;a imantable o no 2importante para el tratamiento y pronóstico6.
2.
E+amen por el oftalmólogo 2es mandatorio, debiendo referirse inmediatamente al paciente si es visto previamente por el mdico general6.
e reali;ará en el consultorio de la especialidad precisándose el grado de compromiso visual, el diagnóstico, tratamiento y pronóstico. El e+amen comprenderá: 7gude;a visual, biomicroscop(a, oftalmoscop(a directa e indirecta 2para precisar el trayecto del cuerpo e+trao y el dao ocular asociado6 concluyendo de ser posible con un diagnóstico de cuerpo e+trao intraocular, su n9mero, naturale;a y ubicación. ?e no poder visuali;ar el cuerpo e+trao por opacidad de los medios refringentes se recurrirá a los:
b) E*!menes Au*iliares .! Cadiograf(a imple de órbita: -rontal y perfil, 9til para cuerpos e+traos radioopacos. #.! ltrasonograf(a 2ecograf(a6 modo LFL *ara e+plorar el Dlobo 1cular y la órbita y valora el posible dao asociado a la presencia del cuerpo e+trao.
.! /omograf(a a+ial computari;ada E+amen de alta resolución, 9til para precisar cuerpos e+traos mayores de #mm, su locali;ación, naturale;a y dao asociado. Go permiten visuali;ar: la madera y el plástico. 3os cortes deben ser a ,5 o # mm. ).! Cesonancia 4agntica Mtil en cuerpo e+trao intraorbitario, sabiendo 'ue se oculta en las partes blandas, e+amen de alta resolución para valorar la estructura ocular. 5.! *otenciales Evocados: 'ue nos informe de la función del nervio óptico. .! Electrorretinograma: igualmente nos dará un alcance del estado funcional retinal.
c) Tratamiento .! ?erivación inmediata al oftalmólogo ocluyendo el ojo afectado. #. 7nte lesión orbitraria penetrante considerar la aplicación de to+ina antitetánica. .! 7plicar antibióticos >!A de amplio espectro. ).! *reparar para anestesia general. 5.! *or la e+tensión de la lesión y su naturale;a podrá re'uerirse el apoyo de otra especialidad.
1.,. -racturas orbitarias /odo trauma directo o indirecto, dependiendo de su intensidad puede comprometer la integridad de la órbita, ane+os, globo ocular, contenido intraconal, estructuras vecinas y ser causa de diversos grados de compromiso visual temporal o permanente.
a) intomatología Es variada y orientadora al tipo de fractura.
?espla;amiento del globo ocular 2enoftalmos o e+oftalmos6 ?eformidad Ksea en el reborde orbitario 2a la palpación6 Enfisema orbitario 2signo evidente de comunicación con senos,frecuentemente el Etmoidal6 Cestricción de la motilidad ocular e+tr(nseca 2puede ser vertical u hori;ontal6, e+plicable por atrapamiento yBo lesión muscular 2inflamatorio6. En fracturas de piso puede estar comprometida la elevación por atrapamiento del recto inferior. $ipoestesia del nervio infraorbitario 2asociado a fracturas de piso orbitario6. 7umento de la distancia intercomisural 2/elecanto6. *resente en fracturas orbitarias mediales por desinserción del ligamento comisural.
"ompromiso del sistema de drenaje lacrimal 2asociado a fracturas nasoetmoidales en un #<% debindose reparar primero el canal(culo inferior y luego el telecanto6.
?iplopia, por compromiso muscular 2sección, atra!pamiento6.
Cespuesta pupilar 2nos dice de la función del nervio óptico6.
*rueba de ducción for;ada: su presencia confirma lesión mecánica 2atrapamiento6 muscular.
El e+amen cl(nico oftalmológico será completo.
b) Clasiicación En orden de frecuencia: . -racturas de piso, su indicación 'uir9rgica ante fracturas por estallido comprende: Enoftalmia, $ipoftalmia, 7trapamiento muscular. #. -racturas nasoorbitarias y de la pared interna. . -racturas del /r(pode orbitario. ). -racturas del techo orbitario.
c) E*!menes Au*iliares Cadiograf(a simple de órbita, incidencias frontal y perfil, básica y orientadora para solicitar mejor resolución en otras incidencias 2Naters: piso@ "aldOell: pared >nterna@ Chesse: agujero óptico6, etc. /omograf(a 7+ial "omputari;ada: e+amen de alta resolución 'ue permite un diagnóstico de fracturas más idóneo y su correlación con las estructuras blandas, informa lesiones mayores a # mm. Cesonancia 4agntica, e+amen 9til para valorar el compromiso de las partes blandas con más e+actitud y su relación a la /7". Ecograf(as 1culares@ el e+amen más a la mano por la facilidad y bajo costo, 'ue nos informa sobre la condición ocular y orbitaria. ?e enorme significado diagnóstico y de descarte de patolog(a traumática del globo ocular. u indicación debe ser precisa, no agravando el trauma ocular 2trauma contuso abierto6.
d) /iagnóstico Es cl(nico y por imágenes, pudiendo ser fracturas simples o mi+tas, con o sin compromiso visual, orbitario y de estructuras aledaas.
e) Tratamiento 4dico: 1rientado a calmar el dolor, la inflamación y prevenir la infección 2celulitis, endoftalmitis6.
&uir9rgico: 3a tcnica a emplear será acorde con la fractura diagnosticada empleándose, injerto óseo, cart(lago o la colocación de material aloplástico 2upramyd, ilastic, /eflon, "ranioplast, ilicona, Ctv6.
) Com"licaciones .! >nflamatorias e infecciosas: "elulitis orbitaria, trombosis senocavernosa, meningoencefalitis. #.! -(stula 7rteriovenosa.
g) 0re#ención0rotección eg9n la mayor(a de estad(sticas el /rauma 1cular sucede en el "entro 3aboral, por ende se deben implementar programas de prevención desarrollados por el mdico con la certe;a de 'ue dichos programas repercutirán en disminuir signifi!cativamente los gastos de hospitali;ación y d(as no trabajados. 3a cirug(a intraocular debilita la integridad del globo y hace más probable su rotura ante el /rauma. ?entro de los protectores oculares tenemos los lentes de *olicarbonato 'ue otorgan mayor resistencia a la ruptura, protegiendo más adecuadamente al globo ocular. 7simismo cristal templado 'u(mica o trmicamente, Cesina plástica de 7lil 2"C!<6 de ,< mm para uso >ndustrial y en ?eportes se citan los protectores oculares yBo faciales unidos a un casco.
V. QUE HACER Perforación ocular y estallido del globo : Ante la sospecha de heridas perfor antes del globo nunca e!ercer presión sobre el "is"o o los p#rpados e$itar "aniobras de Valsal$a no ins%lar gotas ni po"adas. &rata"iento: Analge sia $'a sist("ica y sedación si fuera necesario an%e"(%cos si hay corte!o $egeta%$o . Colocar un protector ocular y deri$ar al paciente a un centro o)al"ológico. *ospecha de perforación . *i tene"os sospecha de +ue el globo est# perforado aun+ue no se e$idencie ninguno de los signos ya descritos: ,eri$ar a un centro o)al"ológico. Contusiones. Erosión con!un%$al . Cl'nica: He"orragias con!un%$ales y +ue"osis funda"ental"ente no re$isten ninguna i"portancia. &rata"iento : Colirio an%bio%co %po genta"icina o tobra"icina - gota cada h. Erosión corneal . Cl'nica: ,olor intenso blefarospas"
o /agri"eo hipere"ia con!un%$al %nción corneal con 0uoresceina posi%$a. &rata"iento: colirio ciclopl(!ico - gota cada 1h po"ada epiteli2ante cada -3 h y oclusión del globo durante 41 hor as. Precauciones: no "antener la oclusión "#s de 41 horas a5adir un co lirio an%bio%co si el trau"a%s"o fue especial"ente s(p%co. 6o dilatar si hubiera historia pre$ia de glauco"a de #ngulo cerrado. 7nspeccionar fondos de sacos con!un%$ales para descartar cuerpos e8tra5os. Cuerpo e8tra5o encla$ado . *i hay sospecha de penetración ocul ar o profunda"ente encla$ado re"i%r a un centro o)al"ológico. Reali2ar %n ción con 0uoresce'na y $alorar la 9 presencia de *eydell ; el test de *eydell es posi%$o cuando tras ins%lar una gota de 0uoresce'na obser$a"os +ue la 0uoresce'na e s diluida por el hu"or acuoso +ue sale de la c#"ara an terior<. si el test de *eydell es posi%$o deri$ar. &rata"iento: /os encla$ados super=cial"ente pueden ser re%rados "ediante una agu!a intra"uscular est(ril o un bastoncillo de algodón pre$ia ins%lación de un colirio anest(si
co una $e2 e8tra'do tratar co"o una erosión corneal. Precauciones. /a agu!a se "ane!ar# sie"pre paralela a la cornea. 6o u%li2ar el colirio anest(sico co"o trata"iento solo para e8plorar. *i e8iste Hiphe"a trau"#%co de cual+uier grado. *ie"pre se debe re"i%r al o)al"ólogo. Precauciones: *i se u%li2an "edicación analg(sica e$itar AA* y deri$ados. >tras lesiones por contusión. &ras un trau"a%s"o cerrado puede lesionarse por golpe o contra golpe cual+uiera estructura del globo. An te un globo contundido y sin lesiones aparentes pero con dis"inución de la agude2a $isual se debe re"i%r a un centro especiali2ado de "odo in"ediato para descartar desprendi"iento de re%na rotura coroidea catarata trau"#%ca ede"a de re%na y otras co"plicaciones. *i no es posible la de ri$ación in"ediata se indicar# reposo y analgesia si fuera necesaria
REVISIÓN BIBLIOGRÁFICA Sí N d RO m E d EL N I ñ O S AC ud I d O Viviana m olina Alpízar* Biana u maña Ara!a"
R ES um EN # El $índrom% d%l niño $audido &SNS' %$ una (orma d% a)u$o (í$io ara%rizada por i%ro$ +allaz,o$ línio$
%nr% lo$ -u% $% %nu%nran pr%$%nia d% +%maoma $u)dural o $u)aranoid%o. %d%ma %r%)ral di(u$o. ! +%morra,ia$ r%iniana$. %n au$%nia d% ora$ mu%$ra$ (í$ia$ d% l%$i/n raum0ia. lo$ ual%$ $% produ%n al $audir (u%r%m%n% al niño omado d%l /ra1 o la$ %1r%midad%$2 La a%l%rai/n3d%$a%l%raion produida por di+o movimi%no on$iu!% %l m%ani$mo d% l%$i/n2 El uadro línio $% pu%d% mani(%$ar on +allaz,o$ in%$p%í(io$ omo v/mio$. $omnol%nia. irria)ilidad +a$a $i,no$ omo lo$ m%nionado$ an%riorm%n%. %$o$ niño$ $u%l%n pr%$%nar $%u%la$ a oro ! lar,o plazo2 En Co$a Ria la l%,i$lai/n ampara al m%nor onra lo$ malrao$ ! da al $i$%ma d% $alud la la)or d% $alva,uardar la in%,ridad ! vida d%l mi$mo2
4 ALABRAS C LAVE # Síndrom% d%l niño a,r%dido. $índrom% d%l niño $audido. +%maoma $u)dural. +%morra,ia r%iniana
A BS RAC # 5+% $+a6%n )a)! $!ndrom% &SBS' i$ a (orm o( p+!$ial a)u$% +ara%riz%d (or $om% linial (indin,$ inludin, +% pr%$%n% o( a $u)dural or $u)ara+noid +a%maoma. di((u$% %r%)ral %d%ma and r%inal +a%morr+a,%$ and a)$%n% o( o+%r p+!$ial $i,n$ o( raumai in7ur! 8+i+ ar% produ%d 8+%n +% viim i$ +%ld )! +% or$o or +% %1r%mii%$ and viol%nl! $+a6%n2 5+% a%l%raion 3 d%%l%raion produ%d )! +% mov%m%n i$ +ou,+ o )% +% produion m%+ani$m o( +% in7ur!2 5+% linial (indin,$ ould )% a$ un$p%i(i a$ vomi$. $l%%pin%$$. irria)ili! or $i,n$ li6% +% on%$ li$%d a)ov%. +i$ +ildr%n o(%n pr%$%n$ $+or and lon, %rm ompliaion$2 In Co$a Ria
+% l%,i$laion pro%$ +% +ildr%n a,ain$ a)u$%$ and ,iv% +% +%al+ $!$%m +% r%$pon$i)ili! o( a6in, ar% o( +ildr%n9$ in%,ri! and li(%2
: E !; OR d# Ba%r%d +ild $índrom%. $+a6%n )a)! $índrom%. $u)dural +a%maoma. r%inal +a%morr+a,%$2 < =>?@2 A$oiai/n Co$arri%n$% d% %diina L%,al ! i$iplina$ A(in%$
%diina L%,al d% Co$a Ria 3 Edii/n Virual Vol2 = &?'. arzo =>?@2 ISSN ?D>3>>?@
Inrodui/n El $índrom% d%l niño $audido &SNS' on$iu!% una (orma d% malrao (í$io in(anil -u% inlu!% la %1i$%nia d% raumai$mo inraran%al -u% produ% un on7uno d% al%raion%$ línia$ ! paol/,ia$ -u% on(orman un $índrom% d%(inido &??'
2 E$% $índrom% $% pr%$%na %n niño$ d% = a m%$%$ m0$ (r%u%n%m%n% p%ro +a $ido doum%nado %n niño$ d% +a$a @ año$2 4r%$%na una moralidad d% apro1imadam%n% > -u% ourr% ,%n%ralm%n% %n lo$ prim%ro$ día$ d%$pu$ d%l rauma. prinipalm%n% por aum%no d% la pr%$i/n inraran%ana d%)ido al %d%ma %r%)ral o +%morra,ia &'
2 El %$p%ro línio va d%$d% %-uimo$i$ +a$a rauma $%v%ro on r%$ulado$ (aal%$2 E$% $índrom% ourr% uando %l niño %$ $o$%nido por %l /ra1 o %1r%midad%$ ! $audido viol%nam%n% au$ando movimi%no$ a)rupo$ d% la a)%za on un imporan% ompon%n% roaorio &.??'
2 La ara%rizai/n d%l $índrom% d%l niño $audido $% r%mona a la $%,unda miad d%l S2 H2 En ?D %l radi/lo,o p%diara Jo+n Ca((%! d%$ri)% niño$ on (raura$ d% +u%$o$ lar,o$ ! +%morra,ia $u)dural2 En ?= K%nr! :%mp%
pu)lia $u$ o)$%rvaion%$ %n %l $índrom% d%l niño a,r%didoM2 En ?? %l n%uroiru7ano Norman Gu+6%l+ d%$ri)% do$ niño$ on +%morra,ia $u)dural p%ro $in $i,no$ d% l%$i/n %1%rna por lo -u% $u,iri/ la a%l%rai/n3d%$a%l%rai/n omo %l po$i)l% m%ani$mo &. '
2
Faor%$ d% Ri%$,o El (%n/m%no d% a)u$o in(anil %n $u$ di(%r%n%$ mani(%$aion%$ %$ un %v%no mui(aorial2 Sin %m)ar,o. %1i$%n una $%ri% d% (aor%$ d% ri%$,o para $u pr%$%nai/n %nr% lo$ -u% $% %nu%nran# )a7o niv%l $oio%on/mio. pro)l%m0ia la)oral niño on %n%(alopaía o pr%mauridad di$apaidad d%l niño. %nd%nia$ viol%na$. padr%$ 7/v%n%$. $iuai/n in%$a)l% d% la par%7a. a)u$o d% alo+ol o dro,a$ %n la (amilia %nr% oro$ &. ?>'
2
m %ani$mo G%n%ralm%n% $% d%$ri)% %l $índrom% %n %l $i,ui%n% %$%nario# un )%)% -u% llora odo %l i%mpo on padr%$ 7/v%n%$ o )a7o mu+o %$r$ -u% %n un mom%no dado no lo,ran almar al niño lo -u% produ% (ru$rai/n aunado al poo onrol d% impul$o$ d%$%nad%na la a,r%$i/n2 E1i$%n i%ro$ (aor%$ ana/mio$ -u% +a%n a lo$ niño$ pariularm%n% vuln%ra)l%$ a la$ l%$ion%$ oa$ionada$ por la a%l%rai/n P d%$a%l%rai/n -u% $% pr%$%nan %n %l uadro la$ ual%$ ad%m0$ i%n%n un marado ompon%n% roaorio &'
2 La a)%za d% lo$ in(an%$ %$ ,rand% %n omparai/n on %l r%$o d%l u%rpo ! duran% lo$ prim%ro$ año$ d% vida no po$%% un ad%uado $opor% $ino -u% lo$ mu$ulo$ d% la zona d%l u%llo $% %nu%nran odavía d)il%$ % inmaduro$2 E$o r%$ula %n %l movimi%no viol%no %nr% lo$ di(%r%n%$ omparimi%no$ inraran%al%$2 Al $u7%ar al niño por %l /ra1 ! $audirlo la$ (u%rza$ d% a%l%rai/n3 d%$a%l%rai/n d% la a)%za produ%n una l%$i/n d% la$ v%na$ pu%n%$ -u% oa$iona la +%morra,ia $u)dural ! $an,rado a niv%l d% lo$ n%rvio$ /pio$. $%,Qn la (u%rza -u% (u% apliada %n al ora1 al,uno$ a$o$ $% pr%$%nan ad%m0$ on (raura$ parav%r%)ral%$ d% la$ o$illa$
&. ?>'
2 Al onrario d% lo -u% $% d%ía an%$. la$ +%morra,ia$ $u)dural%$ po$%%n un valor prono$io imporan% %n %l d%$%nla% d%l %v%no. !a -u% $% pu%d%n uilizar omo marador d% rauma $%v%ro2 Oro (aor -u% d%%rmina $%v%ridad %$ la apn%a %nral d%$%nad%nada por la %1%n$i/n $Q)ia d% la m%dula duran% %l $audimi%no. inlu$o $i la apn%a no %$ (aal. la +ipo1ia produida pu%d% onduir a %d%ma %r%)ral on ma!or aum%no d% la pr%$i/n inraran%ana -u% a $u v%z produ% m%nor (lu7o %r%)ral lo -u% p%rp%ua %l irulo viio$o d% +ipo1ia %r%)ral on daño a1onal2 La +i$oria -u% apora %l uidador $u%l% $%r va,a ! varia)l% &=. . ?>'
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< =>?@2 A$oiai/n Co$arri%n$% d% %diina L%,al ! i$iplina$ A(in%$
%diina L%,al d% Co$a Ria 3 Edii/n Virual Vol2 = &?'. arzo =>?@2 ISSN ?D>3>>?@
Cuadro Clínio En lo$ a$o$ l%v%$ la$ mani(%$aion%$ línia$ pu%d%n $%r in%$p%í(ia$. pr%$%n0ndo$% omo# v/mio$. $omnol%nia. irria)ilidad. al%raion%$ %n lo$ paron%$ d% alim%nai/n. am)io$ %n %l ono mu$ular. lo -u% pu%d% on(undir al línio &@. '
2 Lo m0$ (r%u%n% %$ -u% %nr% un D> ! > d% lo$ a$o$ d%l SNS d%)u% on ri$i$ %pilpia$ &??'
2 Lo$ pai%n%$ $u%l%n ll%,ar al +o$pial inon$i%n%$. )radi0rdio$. on ra$orno$ r%$piraorio$ -u% pu%d%n ll%,ar a provoar apn%a imporan%. lo$ padr%$ o uidador%$ no i%n%n una %1pliai/n o+%r%n% -u% 7u$i(i-u% %l uadro. ! %n mu+o$ a$o$ r%(i%r%n -u% %l rauma $% pr%$%n/ por aída$ d% poa alura &?. @. '
2 S% di% -u% lo$ pai%n%$ víima$ d% SNS i%n%n p%or pron/$io -u% lo$ -u% $u(r%n aid%n%$ ,rav%$ ! %$o %n par% $% %1plia por %l r%ra$o %n la )Q$-u%da d% a%ni/n mdia por par% d% lo$ uidador%$ &'
4or lo ano $% d%)% $o$p%+ar %l dia,no$io %n
odo laan% -u% pr%$%n% +%maoma $u)dural. %n au$%nia d% un raumai$mo imporan% aid%nal o d%)ido a una au$a mdia !a onoida &??'
2 Oro $i,no -u% $% pu%d% %nonrar $on la$ +%morra,ia$ r%iniana$. la$ ual%$ $% pr%$%nan %n un @> a ?>> d% la$ víima$. pu%d%n apar%%r d%$d% lo$ prim%ro$ día$ po$%rior%$ al rauma. on$iu!%n la mani(%$ai/n oular prinipal. &. ?>'
! $on un imporan% $i,no para r%alizar dia,n/$io di(%r%nial2 S% d%)% $oliiar valorai/n por un %$p%iali$a %n lo$ a$o$ $o$p%+o$o$ d% SNS. !a -u% %l %1am%n o(almol/,io %$ primordial %n la %valuai/n d% %$o$ niño$. %nr% lo$ +allaz,o$ $% pu%d% %nonrar# pupila$ poo r%aiva$. %-uimo$i$ p%rior)iaria. +i(%ma. ! (raura$ or)iaria$2 5am)in d%)% r%alizar$% (ondo d% o7o para )u$ar $i,no$ ardío$ ,rav%$ omo# aro(ia /pia. d%$pr%ndimi%no d% la r%ina. iari%$ r%iniana$ ! rupura oroid%a &D'
2 Enr% lo$ +allaz,o$ al %1am%n (í$io $% %nu%nran la pr%$%nia d% (raura$ ompl%7a$ d% r0n%o. (raura$ d% o$illa$ -u% $% produ%n por la ompr%$i/n an%ropo$%rior d%l /ra1. %n la -u% la pr%$i/n -u% $% produ% %nr% la ap/(i$i$ ran$v%r$a ! la o$illa %rmina on (raura d%l aro o$al po$%rior
. (raura$ %n +u%$o$ lar,o$. %-uimo$i$. $i,no$ d% m%nin,i$mo omo (onan%la a)om)ada. lo$ ual%$ pu%d%n $%r m%no$ mani(i%$o$ %n lo$ niño$ p%-u%ño$. !a -u% lo$ am)io$ d% pr%$i/n $on m0$ ol%rado$ por la pr%$%nia d% la (onan%la a)i%ra &?. '
2 Lo$ %10m%n%$ ompl%m%nario$ $on imporan%$ para +a%r un )u%n dia,n/$io di(%r%nial %n odo pai%n% %n -u% $% $o$p%+% SNS. $% pr%(i%r% la omo,ra(ía a1ial ompuarizada omo modo para %valuar %(%o$ d% ma$a o +%morra,ia$ -u% pu%d%n aum%nar la pr%$i/n inraran%ana2 La r%$onania ma,nia nul%ar i%n% ma!or $%n$i)ilidad para d%%ar +%morra,ia $u)dural &'
. mi%nra$ -u% la omo,ra(ía %$ m0$ $%n$i)l% %n la d%%i/n d% +%morra,ia$ $u)aranoid%a$ &?>'
5am)in $% d%)%n r%alizar radio,ra(ía$ d% la$ %1r%midad%$. d%l r0n%o ! /ra1. %l pro)l%ma %$ -u% al,una$ (raura$ pu%d%n no $%r vi$i)l%$ %n la$ radio,ra(ía$ +a$a apro1imadam%n% ?> día$ d%$pu$ d% la l%$i/n &'
2 En lo$ niño$ m0$ p%-u%ño$ $% pu%d% %(%uar %o,ra(ía ran$(onan%lar2 E$o$ %$udio$ d% im0,%n%$ d%)%n r%alizar$% d% (orma $%riada para onrolar %l d%$arrollo d% al,una$ l%$ion%$ &??'
2 El an0li$i$ d%l lí-uido %(alorra-uíd%o ! la puni/n lum)ar. )rindan al,uno$ dao$ para r%alizar %l dia,n/$io. aun-u% no $on %10m%n%$ ruinario$ %n %$o$ pai%n%$ &?>'
. %l lí-uido $an,uinol%no pu%d% $%r una mani(%$ai/n d% +%morra,ia$ $u)dural%$. $in %m)ar,o %$o no ourr% %n odo$ lo$ a$o$ ! $% pr%$%na día$ d%$pu$ d%l rauma &??'
2 Cuando $% pr%$%nan +%morra,ia$ d% ,ran volum%n. r%$ula n%%$ario r%alizar m%diion%$ d% +%mo,lo)ina. para d%%rminar la n%%$idad d% una ran$(u$i/n $an,uín%a &??'
2 Si $% r%aliza un %l%ro%n%(alo,rama $% o)$%rva un rimo d% )a$% l%no ! d%primido d%)ido a $u(rimi%no (%al. ! $% pu%d%n o)$%rvar anomalía$ paro1í$ia$ uando %voluiona a %pil%p$ia po$raum0ia &??'
2
d ia,n/$io d i(%r%nial E$ mu! imporan% r%alizar un )u%n dia,n/$io di(%r%nial on a-u%lla$ ondiion%$ mdia$ -u% pu%dan on(undir$% on %$% $índrom%. a$í omo id%ni(iar lo$ (aor%$ pr%di$pon%n%$ ano inrín$%o$ omo %1rín$%o$. %n la a)la
? $% pr%$%nan la$ %nidad%$ m0$ $i,ni(iaiva$2 Ca)% $%ñalar -u% %n al,una$ oa$ion%$ la$ $audida$ au$an%$ d%l $índrom% $% produ%n d% (orma aid%nal d%)ido a manio)ra$ d% r%$uiai/n $in %m)ar,o. $/lo $% produ%n (raura$ o$al%$ %n = d% lo$ a$o$. !a -u% la %la$iidad d%l /ra1 p%rmi% $oporar la$ ompr%$ion%$ &. ??'
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< =>?@2 A$oiai/n Co$arri%n$% d% %diina L%,al ! i$iplina$ A(in%$
%diina L%,al d% Co$a Ria 3 Edii/n Virual Vol2 = &?'. arzo =>?@2 ISSN ?D>3>>?@
a)la ? d ia,n/$io$ d i(%r%nial%$ &. @'
Kidro%(alia u%r% $Q)ia in(anil Epil%p$ia %nin,ii$ 5ra$orno$ m%a)/lio$ Aid%n%$ d% r0n$io ! aída$ d% ,rand%$ alura$ Anormalidad%$ oular%$ $%undaria$ a oa,ulopaía$ L%u%mia Kip%r%n$i/n Síndrom% d% 5%r$on (ii d% viamina$ C. ! : En(%rm%dad d% %n6%$ K%mo(ilia O$%o,n%$i$ imp%r(%a
S%u%la$ N%urol/,ia$ La moralidad por %l SNS %$ ala. ! lo$ niño$ -u% $o)r%viv%n pr%$%nan una $%ri% d% on$%u%nia$ -u% ondiionan un r%ra$o m%nal a$oiado o no a un d(ii n%urol/,io2 A lar,o plazo $% o)$%rva miro%(alia. aro(ia %r%)ral. par0li$i$ %r%)ral. pro)l%ma$ d% audii/n. %$pa$iidad. %,u%ra parial o oal &?>'
. am)in $% +an o)$%rvado omporami%no$ aui$a$ r%laionado$ on p%rdida n%uronal ! aum%no d% ,lio$i$ &??'
2 S% pu%d% pr%$%nar aum%no d%l volum%n d% la
ol%i/n dural on %l pa$o d%l i%mpo. lo -u% ll%va a un aum%no %n la aro(ia2 5odo$ %$o$ niño$ d%)%n $%r $om%ido$ a $%,uimi%no. !a -u% una apar%n% r%up%rai/n d%$pu$ d%l rauma no impid% -u% la$ $%u%la$ $% mani(i%$%n a lar,o plazo2 4or lo -u% $% on$id%ra -u% lo$ pai%n%$ víima$ d%l SNS pr%$%nan un pron/$io mu! po)r% &?. ?>. ??'
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A$p%o m %dio L%,al %$d% %l puno d% vi$a m%dio l%,al %l Síndrom% d%l Niño A,r%dido &SNA' %n $u$ div%r$a$ mani(%$aion%$ $% d%(in% por lo$ daño$ a,udo$ o r/nio$ %n la $alud d% un m%nor omo on$%u%nia d% una $%ri% d% a,r%$ion%$ d%)ida$ a rauma (í$io. p$iol/,io3%moional -u% pu%d%n ll%varlo a un %$ado $%u%lar %n mQlipl%$ 0r%a$ d% la vida &?. '
2 La viol%nia %7%rida pu%d% produir l%$ion%$ d% div%r$o ipo % in%n$idad -u% d%$d% %l puno d% vi$a p%nal van d%$d% l%ví$ima$ +a$a ,raví$ima$ d%p%ndi%ndo d% la$ inapaidad%$ %mporal%$ ! p%rman%n%$ -u% %l m%nor r%-ui%ra &aríulo$ ?=. ?=D. ?=@ d%l C/di,o 4%nal'2 El ariulo ?D= d%l %$% /di,o %$a)l%% p%na a -ui%n pu$i%r% %n ,rav% p%li,ro la $alud o la vida d% al,ui%n al oloarlo %n %$ado d% d%$amparo (í$io. $%a a)andonado a $u $u%r% a una p%r$ona inapaz d% val%r$% por $í mi$ma ! a la -u% d%)a man%n%r o uidar o a la -u% %l mi$mo auor +a!a inapaiado &?='
2 El C/di,o d% la Niñ%z ! la Adol%$%nia %n $u ariulo D india -u% lo$ dir%or%$ ! p%r$onal %nar,ado$ d% %nro$ d% $alud pQ)lio$ o privado$ adond% $% ll%v%n p%r$ona$ m%nor%$ d% %dad para a%nd%rla$. %$ar0n o)li,ado$ a d%nuniar an% %l ini$%rio 4u)lio ual-ui%r $o$p%+a razona)l% d% malrao o a)u$o om%ido onra %lla$2 % la mi$ma (orma %n di+o /di,o %l ariulo ?D %$a)l%% -u% ompro)ada %n $%d% admini$raiva la %1i$%nia d% indiio$ d% malrao o a)u$o %n p%r7uiio d% una p%r$ona m%nor d% %dad. la d%nunia p%nal d%)%r0 plan%ar$% %n (orma inm%diaa2 La p%r$ona
o in$iui/n -u% aQ% %n pro%i/n d% lo$ m%nor%$. no podr0 $%r d%mandada. aun %n a$o d% -u% %l d%nuniado no r%$ul% ond%nado %n %$a $%d%2 Si la p%r$ona d%nuniada uvi%r% al,una r%lai/n dir%a d% uido o r%pr%$%nai/n on %l m%nor d% %dad o(%ndido. $% plan%ar 0 . a la v%z. la ai/n p%rin%n% an% la auoridad 7udiial d% (amilia &?'
2
I2T3O/4CCI52
El trauma causado por cuerpo e+trao intraocular 2"E>16 es una de las principales causas de prdida visual severa. /cnicamente es un trauma penetrante con permanencia del agente agresor dentro del globo ocular. Es considerado como una categor(a dentro de las lesiones a globo abierto por tener implicaciones cl(nicas diferentes, por'ue incluye no solamente los daos ocasionados por el mecanismo del trauma penetrante, sino dependientes de factores relacionados con las caracter(sticas del agente agresor 2tamao y locali;ación6 y las condiciones asociadas 2endoftalmitis, desprendimiento de retina, metalosis entre otras6. "onstituye una verdadera emergencia oftalmológica por'ue puede ocasionar ceguera, a9n cuando se reali;a un diagnóstico y tratamiento adecuados. 3a lesión por "E>1, representa entre 8 y ) % de las lesiones a globo abierto. -undamentalmente afecta a miembros jóvenes productivos de la sociedad 2entre #< y 8 aos de edad6 y del se+o masculino 2<! %6. 1curre generalmente en el centro de trabajo 25)!0# %6 o relacionado con determinadas actividades en la casa 2 %6 y corrientemente martillando 2!8 %6. Es raro en personas 'ue utili;an medios de protección, seg9n el E>C 2registro de dao ocular de los Estados nidos6 solamente % de los pacientes refirieron estar protegidos cuando el dao ocurrió. ?e esto se deriva el poco conocimiento, divulgación y utili;ación de estos. # El #5 % de los pacientes con este tipo de lesión tienen una agude;a visual final menor de #B#, referido en el E>C, y tienen no solamente implicaciones relacionadas con gastos económicos por cuidados mdicos sino tambin por la afectación de la actividad social individual. Es por esto 'ue se debe establecer de forma inmediata un protocolo de conducta por lo cual se reali;ó esta revisión. 7poyados en la literatura actuali;ada sobre el tema, se propone un algoritmo de trabajo, con el propósito de ma+imi;ar la recuperación anatómica y funcional del globo ocular despus de una lesión con "E>1 en el segmento posterior.
/EA33OLLO
0atog6nesis Deneralmente el "E>1 tiene tanta velocidad 'ue el dao es incompatible con la reconstrucción anatómica. in embargo, en la mayor(a de los casos permite preservar 'uir9rgicamente el globo ocular y es necesario el tratamiento de las consecuencias. 3a longitud y locali;ación de la puerta de entrada predicen el dao retiniano. El "E>1 debe poseer cierta energ(a cintica para penetrar la pared ocular. 4ientras más pe'ueo el cuerpo e+trao, pierde menos energ(a durante la penetración. 3os 'ue entran por esclera 2#5 %6 pierden menos energ(a 'ue los 'ue lo hacen por córnea 25
%6 o limbo 2 %6, por lo tanto más probabilidad de 'ue se alojen en el polo posterior 20 %6 o ocurra una perforación. El mecanismo del dao intraocular depende de la prdida de la energ(a cintica. 1curre poco dao si el agente agresor pierde toda la energ(a cintica al penetrar. in embargo, los tejidos intraoculares siempre son daados, hay un impacto primario seguido de uno adicional por efecto rebote de la onda del impacto. E+isten # tipos de secuelas derivadas del mecanismo del dao:
*or la penetración y la presencia f(sica del cuerpo e+trao: al dao de la contusión se le aade una solución de continuidad en los tejidos con reacción cicatri;al secundaria y fenómenos de opacificación y organi;ación v(trea 'ue pueden conducir a un desprendimiento de retina. 3a puerta de entrada es el lugar por donde penetran los grmenes, incluidos a'uellos de los cuales el cuerpo e+trao es portador 2puede penetrar estril por las altas temperaturas 'ue alcan;a por el roce con el aire o por su procedencia6. /ambin se produce prolapso de tejidos intraoculares con salida de v(treo 'ue a9n despus de la reparación, 'uedan fibras atrapadas 'ue siguen una dirección at(pica 'ue converge en la lesión con tracciones sobre esta área en dirección casi perpendicular 'ue pueden llevar al desprendimiento de retina. En la retina y coroides cercana se originará una reacción inflamatoria con tendencia a crear una cicatri;. *or la naturale;a del cuerpo e+trao: se puede originar en retina y v(treo fenómenos de tinción o reacción inflamatoria por intolerancia.
/odas las lesiones tisulares 2puerta de entrada, hemorragia intraocular, me;cla de cristalino y v(treo6 incitan a una respuesta inflamatoria. ;ill y otros describieron histopatológicamente una reacción granulomatosa coroidea focal como resultado del trauma penetrante, halla;gos tambin encontrados en una reacción a cuerpo e+trao. e ha demostrado 'ue dentro de los factores 'ue predisponen al desarrollo de la proliferación v(treorretiniana 2*AC6 están la uve(tis traumática severa con inflamación intraocular persistente y la ruptura de la barrera hematorretiniana interna y e+terna, con entrada de factores de crecimiento y cito'uinas 2factor derivado de las pla'uetas, fibrinonectina6, estos son potentes estimuladores de la migración de clulas gliales, fibroblastos y clulas del epitelio pigmentario de la retina a la cavidad v(trea 'ue posteriormente desarrollan formación de colágeno. 3a neovasculari;ación coroidea puede ser estimulada por mediadores de la inflamación, as( como por la prdida de la integridad del complejo membrana de Fruch!epitelio pigmentario de la retina! fotorreceptores. /ambin se encuentran las complicaciones 'u(micas. 3os cuerpos e+traos metálicos constituyen entre 05 y < % de los "E>1, y entre 55 y 8 % de estos, son magnticos.#,) 79n cuerpos inertes pueden ser tó+icos debido a recubrimientos o aditivos 'u(micos, casi todas las balas y municiones contienen de 8 a < % de plomo y a # % de hierro. 3os cuerpos e+traos metálicos rara ve; son puros. 3a to+icidad está estrechamente relacionada con el área de la superficie activa más 'ue con el volumen del cuerpo e+trao.
3a siderosis puede establecerse desde unos d(as hasta algunos aos despus del trauma. Es producida por la interacción entre los iones de hierro trivalentes y las prote(nas principalmente de las clulas epiteliales del ojo. 3a citoto+icidad incluye la participación de en;imas y lisosimas 'ue llevan a la degeneración celular. 3a to+icidad del hierro frrico se debe a la liberación de radicales libres. ?entro de los halla;gos cl(nicos se encuentra: depósito de hierro en el endotelio corneal, glaucoma crónico de ángulo abierto, decoloración pardu;ca del iris 'ue produce heterocrom(a hipercrómica en iris claros, dilatación pupilar media, pupila no reactiva, catarata amarillenta con depósitos carmelitosos en cápsula anterior del cristalino, degeneración retinal pigmentaria con vasos atenuados y prdida del campo visual, y edema e hiperemia del disco. /ambin produce cambios en el electrorretinograma 2ECD6: respuesta supranormal inicialmente con reducción progresiva de la onda F 'ue llega a atenuarse y finalmente no hay respuesta. 3a presencia de signos de siderosis es un indicador de e+tracción de "E>1 independientemente del tiempo de evolución. /anto los signos cl(nicos de siderosis como las alteraciones en el ECD, a9n marcados, pueden ser reversibles con una e+tracción oportuna del cuerpo e+trao. e ha reportado siderosis a9n cuando el cuerpo e+trao esta intralenticular, por'ue e+iste fuga de hierro desde el cristalino. 3a amena;a de siderosis es mayor cuando el cuerpo e+trao se locali;a en la periferia del cristalino. 79n cuando un cuerpo e+trao está encapsulado puede causar siderosis por'ue el tejido fibroso 'ue se forma a su alrededor no necesariamente previene la disolución del hierro dentro del globo ocular y la severa prdida de la visión. 3a manipulación intraocular del cuerpo e+trao puede llevar al desarrollo de siderosis. 7un'ue los cuerpos e+traos de cobre son poco frecuentes pueden producir un cuadro de instauración rápida de endoftalmitis estril si tiene un contenido de cobre de más de 85 %. Estos pueden producir una prdida de la visión en pocas horas inclusive la ptisis bulbis si no se instaura un tratamiento inmediato. na ve; 'ue el peligro de la reacción aguda ha pasado, el cuerpo e+trao puede ser tolerado por varios aos sin complicaciones. i el cuerpo e+trao tiene un contenido de cobre de menos del 85 % puede ocasionar un cuadro conocido como calcosis caracteri;ado por el anillo de Payser!-leisher 2decoloración parda en la córnea perifrica6, iris con aspecto verdoso, defecto pupilar aferente relativo leve, part(culas de cobre en humor acuoso, catarata en QgirasolR, y depósitos de cobre en el v(treo y la superficie retinal. El cobre tiende a depositarse en las membranas como la de ?escemet, cápsula lenticular, membrana limitante interna, y producen una destrucción por aumento de la pero+idación lip(dica. 7 diferencia de la siderosis, la calcosis rara ve; produce ceguera. *uede ocurrir mejor(a visual espontánea despus de la e+tracción 'uir9rgica, sin embargo la calcosis se puede intensificar a pesar del tratamiento 'uir9rgico satisfactorio debido a la retención intraocular del cobre.#
/iagnóstico clínico El diagnóstico cl(nico se reali;a basado en un interrogatorio detallado, e+amen oftalmológico y estudios imagenológicos, 'ue van a permitir conocer el estado ocular as( como las caracter(sticas y locali;ación del cuerpo e+trao. El oftalmólogo debe plantearse una estrategia de trabajo para definir el modo de abordar 'uir9rgicamente al paciente y prevenir o tratar las posibles complicaciones asociadas 2cuadro 6.
e debe reali;ar una historia cl(nica donde se reflejen las circunstancias en las 'ue ocurrió el trauma 2cuando, donde, como, por 'uien, a 'u distancia, energ(a, riesgo de contaminación microbiana6, el mecanismo del dao y las caracter(sticas f(sicas del cuerpo e+trao. e estima 'ue # % de los pacientes no e+perimentan s(ntomas 2dolor, prdida de visión6, solamente refieren el antecedente del evento traumático. 3os nios son especialmente susceptibles de no percatarse del dao a9n cuando se le pregunta@ as( como 'ue el cuerpo e+trao puede estar presente a pesar de 'ue el paciente lo niegue. El e+amen oftalmológico incluye una evaluación minuciosa de la integridad del globo ocular en busca de una lesión a todo grosor de la pared ocular y el agente agresor
2determinar tamao, forma, ubicación, numero, v(a de entrada, composición, propiedades magnticas, especialmente importantes pues influyen en el pronóstico y forma de e+tracción6. Go se debe reali;ar tonometr(a, gonioscopia ni depresión escleral hasta estar reparada la puerta de entrada, por esto se debe concluir el e+amen e+haustivo en el salón de operaciones. "on el apoyo del 1 en todos los casos de dao a globo abierto y cuando aparentemente es una lesión a globo cerrado, puede haber "E>1. 79n cuando el cuerpo e+trao es de gran tamao, la puerta de entrada puede ser imposible de encontrar especialmente si son lesiones posteriores. Ceportes sobre el tamao de la lesión var(an desde hasta 0 mm, la mayor(a menor de 5 mm. # e debe descartar las lesiones sistmicas con compromiso vital 2prioridad mdica6. En tal situación se debe remitir al paciente a un centro hospitalario multiespeciali;ado y despus tomar una conducta referente al dao ocular.
Estudios imagenológicos 3os rayos J de orbita antero!posterior y lateral 2CJ6 por s( sola no es adecuada, es poco sensible y solo detecta cuerpos e+traos metálicos. En un estudio reali;ado las radiograf(as no detectaron "E>1 en % de los ojos. 5 e ha reportado 'ue los "E>1 radio!opacos son detectados por este mtodo de 0 a < % de casos, lo cual se debe a la variabilidad en tamao, composición y locali;ación del cuerpo e+trao. 7lgunos la utili;an cuando no están disponibles otros estudios. 3a tomograf(a a+ial 2/76 es el mtodo de elección. Es la 9nica 'ue puede sustituir al CJ como herramienta radiológica diagnóstica primaria. e debe reali;ar si el CJ es negativo y e+iste una alta sospecha de cuerpo e+trao, cuando puede ser no metálico, si son varios cuerpos e+traos o si locali;ación es incierta. 3a /7 es sensible de un )5 a 5 % para cuerpos e+traos menores de , mm y de un % para cuerpos e+traos mayores de , mm . Es el mejor mtodo indirecto para detectar y locali;ar de manera precisa los "E>1, a9n si son m9ltiples o están locali;ados anteriormente. *uede dar una idea de la composición del cuerpo e+trao de acuerdo a su radio! densidad@ sin embargo no puede distinguir entre varios tipos de metales. 3os resultados óptimos se obtienen al reali;ar tomas en dos dimensiones, a+il y coronal, con cortes finos de ,5 mm. *uede detectar cuerpos menores a ,0 mm en una dimensión y compuestos de madera adyacentes a la esclera. En cortes muy anchos puede no detectar plástico e incluso metal. 3a madera puede dar una imagen similar a la del aire, rec(procamente aparecer falsos positivos. 7un'ue es superior a los rayos J, está asociado a una mayor e+posición a radiación. 79n cuando el resultado sea negativo con altas sospechas de "E>1 no radio!opaco se deben reali;ar otras modalidades imagenológicas como el ultrasonido 26 o la resonancia magntica nuclear 2C4G6.#,5, El ultrasonido de globo ocular y órbita depende de la habilidad del e+aminador y no se debe reali;ar en caso de lesión a todo grosor no reparada. /iene alta disponibilidad, sensibilidad y resolución por medio del empleo de ecos y sombras ac9sticas. Es un mtodo muy efectivo para detectar la presencia y locali;ación incluso en cuerpos e+traos no metálicos. En una serie de ) ojos, la ecograf(a identificó y locali;ó todos los cuerpos e+traos incluyendo una pestaa. Mtil en la identificación de la ubicación
precisa de cuerpos e+traos adyacente a la esclera. 4ejor mtodo indirecto para encontrar lesiones tisulares asociadas 2coroideas, v(treas o retinianas6 o para el seguimiento despus del cierre primario. *or su baja especificidad se recomienda su interpretación junto con otros e+ámenes imagenológicos. on posibles resultados falsos negativos si el cuerpo estao es pe'ueo, o material vegetal y falsos positivos si pe'ueas burbujas penetraron el globo ocular durante el trauma. Este medio sobrestima el tamao del cuerpo e+trao por lo 'ue no debe usarse con tales propósitos. *ara cuerpos e+traos pe'ueos no metálicos y en el segmento anterior 2ocultos detrás del iris o cuerpo ciliar6, la biomicroscopia ultrasónica es mejor 'ue la tomograf(a, resonancia o ultrasonido modo F de contacto. #,5, 3a resonancia magntica nuclear es el 9nico e+amen capa; de detectar pe'ueos cuerpos e+traos de plástico o madera. Emplea intensas fuer;as magnticas pudiendo causar movimiento de un cuerpo e+trao magntico 2no ha sido reportado por otros autores6 y ocasionar mayores daos oculares o neurológicos. Go es una herramienta de tami;aje, solo debe utili;arse despus 'ue la /7 haya descartado cuerpo e+trao metálico.5 Es importante detectar si el cuerpo e+trao es intra o e+traocular. El margen de error de los mtodos radiológicos es grande cuando el cuerpo e+trao se encuentra cerca de la pared ocular. i un "E>1 no es encontrado durante la cirug(a, la más probable locali;ación es detrás del iris en la cavidad v(trea en hora , subretinal o en el ángulo camerular.#
Consideraciones en el tratamiento 7uir8rgico 3a lesión a globo abierto con "E>1 es el tipo de trauma 'ue re'uiere la más e+haustiva investigación. *or las caracter(sticas del cuerpo e+trao y las complicaciones asociadas depende la toma de decisiones con respecto al momento de e+tracción del cuerpo e+trao, si se reali;a la reparación primaria de la lesión y de otras complicaciones, y la e+tracción del cuerpo e+trao en una sola intervención, y el mtodo de e+tracción del cuerpo e+trao 2cuadro #6.
! 4omento de e+tracción del cuerpo e+trao 2inmediato o tard(o6: /radicionalmente los "E>1 han sido considerados como una emergencia oftalmolog(a 'uir9rgica, es por esto 'ue e+iste un amplio debate en cuanto a su e+tracción temprana o tard(a. 7lgunos plantean 'ue la e+tracción inmediata, en el momento de la reparación primaria, depende de la presencia o ausencia de endoftalmitis cl(nica, dao retiniano, estabilidad del paciente para un proceder 'uir9rgico prolongado y la disponibilidad de personal entrenado y el e'uipamiento necesario. En los casos de endoftalmitis cl(nica se procede a la reparación y e+tracción del cuerpo e+trao inmediatamente, e+cepto si el paciente se encuentra en una condición amana;ante para su vida, si no puede ser sometido a un proceder 'uir9rgico prolongado o si el personal no está calificado y no e+iste la instrumentación re'uerida para esta cirug(a. 7utores plantean 'ue el factor predictivo más importante para el desarrollo de endoftalmitis es la reparación y e+tracción del cuerpo e+trao tard(amente. 0 3a e+tracción inmediata del "E>1 junto con la reparación primaria, disminuye el riesgo de endoftalmitis 2incidencia tan baja como # %6, 8 de *AC 2 %6,# evita la encapsulación del cuerpo e+trao para facilitar su e+tracción y eliminar la to+icidad causada por el, además de ser un proceder 9nico. 5 7lgunos estudios han descrito un aumento del
riesgo de endoftalmitis 2hasta un %6 y *AC en casos de e+tracción del cuerpo e+trao despus de #) horas de la reparación inicial y se ha recomendado una e+tracción temprana, en las primeras #) horas. 8,< 1tros sugieren 'ue la e+tracción tard(a no necesariamente está asociada al aumento del riesgo de endoftalmitis. Col7er y colaboradores reportaron 'ue durante la operación de liberación ira'u(, a 0< ojos de 0 pacientes se les reali;ó la e+tracción del cuerpo e+trao en un tiempo medio de # d(as, se observó *AC en el # % de los ojos, y estuvo relacionado con pobre agude;a visual inicial y la e+tensión del dao ocular. Go se observó ning9n caso de endoftalmitis y recibieron antibiótico sistmico 8 % 2levoflo+acino6 y tópico 85 % 2mo+iflo+acino6. /ampoco se administró intrav(trea de antibiótico en el momento de e+tracción del cuerpo e+trao. Estudios más recientes han sugerido 'ue la e+tracción tard(a del cuerpo e+trao no interfiere de forma significativa en la recuperación visual de los pacientes, pueden tener aceptables resultados visuales y 'ue otros factores además del retardo en la e+tracción del cuerpo e+trao tienen un valor pronóstico significativo 2volumen y forma del cuerpo e+trao, desprendimiento de retina posoperatorio, pobre agude;a visual inicial, presenciaBausencia de dao cristaliniano6. in embargo, retrasar la e+tracción re'uiere de una vigilancia estricta para detectar tempranamente los signos de infección. "on el tiempo, el riesgo de desarrollar endoftalmitis es rápido y dramáticamente reducido.,# 8=lers y otros reali;aron un estudio retrospectivo de < "E>1 y no encontraron asociación significativa entre el tiempo de la e+tracción del cuerpo e+trao y la recuperación visual. 3as ventajas de la e+tracción tard(a del "E>1 son: mejor integridad del globo ocular despus de reparada la lesión, resolución de patolog(as del segmento anterior 2edema corneal, hifema6, presencia de desprendimiento del v(treo posterior, reabsorción de hemorragia v(trea, menores probabilidades de sangrado intraoperatorio, personal entrenado y e'uipamiento necesario disponible. ,# ! *rocedimiento 'uir9rgico: E+isten pocos estudios donde se aborden los resultados visuales y la estrategia en cuanto a la reali;ación simultánea o en procederes secundarios de la reparación primaria, e+tracción de la catarata con implante o no de la lente intraocular 23>16 o lensectom(a, e+tracción del cuerpo e+trao y reparación de otros daos tisulares. i e+isten tejidos lesionados es recomendada la reconstrucción completa del globo ocular más 'ue reali;ar un procedimiento secundario por'ue la mejor(a visual no depende solamente de la e+tracción del cuerpo e+trao. i el cuerpo e+trao se encuentra en cámara anterior debe reali;arse su e+tracción en el momento de la reparación primaria, si esta intralenticular se e+trae conjuntamente con la catarata. # En varias pe'ueas series de casos retrospectivos, la e+tracción de la catarata con implante de 3>1 al mismo tiempo 'ue la vitrectom(a pars plana 2A**6 y remoción del cuerpo e+trao, pareció ser un proceder seguro. n solo proceder tiene como ventaja una más rápida rehabilitación visual y mejor confort para el paciente@ sin embargo hay 'ue considerar la integridad del saco capsular y la ;ónula para el implante de la 3>1, as( como valorar la lensectom(a por pars plana en caso de pobre integridad ;onular y la catarata no permita una visuali;ación adecuada del segmento posterior.
e ha reportado 'ue la ruptura del cristalino constituye un factor de riesgo para el desarrollo de endoftalmitis. En un estudio reali;ado por Andreoli y otros hubo una incidencia significativamente más baja de endoftalmitis cuando reali;aron la lensectom(a primaria sin 3>1 comparado con el implante de 3>1 2 % versus 0 %@ pS,56. "onsecuentemente el implante de 3>1 debe ser valorado con precaución. ! Estrategia para la e+tracción del cuerpo e+trao en segmento posterior: En la era pre!vitrectom(a, el electroimán e+terno 2E>E6 se usó para la e+tracción de materiales ferromagnticos. e reali;aba tempranamente, lo 'ue preven(a la encapsulación del cuerpo e+trao 'ue superaba la fuer;a de tracción de este. "on el advenimiento de las tcnicas modernas de vitrectom(a, el uso de pin;as endoculares y el imán intraocular, se ha mejorado grandemente el control 'uir9rgico de la e+tracción de este tipo de cuerpo e+trao. En un estudio 'ue compara el uso del E>E en ojos con la A** en ) ojos se encontró resultados anatómicos y funcionales significativamente mejores en los ojos 'ue se les reali;ó vitrectom(a. 3as complicaciones asociadas al electroimán en este estudio incluyeron hemorragia v(trea 2# %6, endoftalmitis posterior a la e+tracción 2 %6, *AC 2# %6 y 0 % de los ojos fueron anatómicamente perdidos. Go se observaron estas complicaciones en los ojos tratados mediante A**.,) En otros estudios se han reportado desprendimientos de retina despus de la cirug(a hasta en #) %. El E>E puede producir 'uemaduras en la piel y su peso dificulta su manipulación.# 3a selección de la tcnica para la e+tracción del cuerpo e+trao depende del tamao, composición, locali;ación, n9meros de los cuerpos e+traos as( como de las complicaciones asociadas. El E>E puede usarse en casos de cuerpos e+traos magnticos locali;ados libremente en v(treo o sobre la retina o intra o subretinal pre! ecuatorial, con adecuada visuali;ación. Está indicada la vitrectom(a junto con la utili;ación de pin;a endocular o endoiman si hay endoftalmitis, desprendimiento de retina, cuerpo e+trao no visible por hemorragia v(trea, cuerpo e+trao de cual'uier material, encapsulado o embebido en la retina, posterior al ecuador, de pe'ueo a mediano tamao. En caso de cuerpo e+trao de gran tamao reali;ar la e+tracción con pin;a de cálculo de urter o a travs de un t9nel escleral. ,#,5 3a A** es actualmente la tcnica más empleada por'ue además de las ventajas ya mencionadas, evita las complicaciones asociadas al uso del E>E, permite un manejo simultáneo de complicaciones, la obtención de muestra v(trea para reali;ar tinción de gram y cultivo, y determinar si e+iste contaminación. e utili;a para la e+tracción de cuerpos e+traos de cual'uier material, en los casos en los 'ue no se puede utili;ar el imán e+terno por mala visuali;ación, cuerpos e+traos encapsulados o no magnticos y en casos de endoftalmitis u otras complicaciones, además el imán interno ayuda a locali;ar cuerpos e+traos 'ue no se visuali;an 2detrás de iris o debajo de la sangre6. ,# ! 1tras consideraciones: ?espus de la e+tracción del cuerpo e+trao se debe revisar la retina perifrica en T con depresión escleral en busca de desgarros, desprendimiento de retina o desprendimiento de coroides. 3a profila+is con plombaje supraescreral se recomienda cuando se utili;a imán e+terno en la ;ona de e+tracción del cuerpo e+trao 2no pars plana6, as( como retinope+ia 2se prefiere el láser6 en esa ;ona 2por desgarro retiniano6, cuando la vitrectom(a no ha
sido satisfactoria y e+iste amena;a importante de *AC. 3os desgarros retinianos deben tratarse con endoláser y taponamiento con gas. El desprendimiento de retina debe repararse y se reali;a retinope+ia y taponamiento con gas o aceite de silicona. e recomienda este 9ltimo en casos de hemorragia coroidea, lesión perforante o importante *AC.,# *osterior a la e+tracción del cuerpo e+trao se recomienda intrav(trea de antibiótico para la profila+is de endoftalmitis, con vancomicina 2,mgB,ml6 'ue brinda cobertura frente a los gran positivos incluyendo meticilina resistente y cefta;idima 2#,#5mgB,ml6 para las gran negativos incluyendo *seudomona y $aemophylus. En presencia de alergia a la penicilina, intrav(trea de amiUacina 2,)mgB,ml6 en sustitución de cefta;idima. En estudios retrospectivos se ha demostrado menos incidencia de endoftalmitis en a'uellos pacientes 'ue reciben este tratamiento durante la operación. En el posoperatorio debe vigilarse la aparición de complicaciones potenciales 'ue pudieran ser factores favorecedores de pobre recuperación visual. 3a endoftalmitis puede aparecer hasta en % de los casos. El tratamiento con antibiótico de amplio espectro sistmico y tópico 2fluoro'uinolonas de cuarta generación6 'ue alcancen 4>" < en acuoso y v(treo para los patógenos causantes de enfoftalmitis traumática, as( como la intrav(trea de antibiótico constituyen mtodos profilácticos de la infección. ?ebe reali;arse una temprana detección y tratamiento del desprendimiento de retina, 'ue puede aparecer desde , a 8, %. e ha reportado en la literatura la aparición de *AC entre ,0 a ) %. 3a presencia de hemorragia v(trea, herida amplia locali;ada en sector posterior y la persistencia de inflamación intraocular constituyen factores 'ue influyen en el desarrollo de la *AC. En los cuerpos e+traos crónico se reali;ará su e+tracción si hay presencia de metalosis, dao mecánico amena;ante o si e+iste dificultad para el seguimiento regular de paciente.
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3a conducta a seguir ante un paciente con "E>1, re'uiere un algoritmo de tratamiento guiado por la apreciación del mecanismo del dao, naturale;a, locali;ación y tamao del cuerpo e+trao. $ay 'ue tener en cuenta los conocimientos y disposición del e'uipamiento necesario para el tratamiento 'uir9rgico y los cuidados posoperatorios encaminados a la detección de complicaciones amena;antes para la visión. E+iste controversia en cuanto al momento de e+tracción del cuerpo e+trao. in embargo, se debe reali;ar una conducta individuali;ada y tener en cuenta la asociación de complicaciones, el estado del globo ocular, las circunstancias en las 'ue ocurrió el dao, as( como los aspectos relacionados con el propio agente agresor. 3a profila+is de la endoftalmitis con antibióticos sistmicos es recomendada. 3a intrav(trea de antibiótico debe ser considerada en los pacientes de alto riesgo. e debe reali;ar el diagnóstico preco; o detección posoperatoria temprana de complicaciones como el desprendimiento de retina, endoftalmitis y *AC, 'ue se han asociado a pobre pronóstico visual.
