3
INDICE INTRODUCCION
7
MIEMBRO INFERIOR ARTICULACION DEL TOBILLO Y PIE
1 2 3
RECUERDO ANATOMOFISIOLOGICO DEL PIE
13
EXPLORACION FISICA DEL PIE Y TOBILLO
39
DIAGNOSTICO DE LAS LESIONES OSTEOPATICAS
61
DEL PIEYTOBILLO
4
TECNICAS DE ELASTIFICACION GLOBAL
77
5 6
TECNICAS DE NORMALlZACION
89
EJERCICIOS DE CORRECCION DEL PIE
119
ARTICULACION DE LA RODI LLA
1 2 3 4
5
RECUERDO ANATOMOFISIOLOGICO DE LA RODILLA
127
EXPLORACION FISICA DE LA RODILLA
147
LESIONES DE LA RODILLA
169
DIAGNOSTICO DE LAS LESIONES OSTEOPATICAS
177
DE LA RODILLA
TECNICAS DE NORMALlZACION
187
4
ARTICULACION DE LA CADERA
1 2
3 4
RECUERDO ANATOMOFISIOLOGICO DE LA CADERA
211
EXPLORACION FISICA DE LA CADERA
225
DIAGNOSTICO DE LAS LESIONES OSTEOPATICAS DE LA CADERA
243
TECNICAS DE NORMALlZACION
249
MIEMBRO SUPERIOR ARTICULACION DEL HOMBRO
1 2
ANATOMIA y FISIOLOGIA ARTICULAR DEL HOMBRO
261
EXPLORACION FISICA DEL HOMBRO
289
3
ARTICULACION ESCAPULOTORACICA
313
TECNICAS DE NORMALlZACION
319
4
5 6 7 8 9 10
DIAGNOSTICO OSTEOPATICO DE LAS LESIONES ACROMIOCLAVICULARES
325
TECNICAS DE NORMALlZACION
333
ARTICULACION ESTERNOCOSTOCLAVICULAR
343
TECNICAS DE NORMALlZACION
349
ARTICULACION ESCAPULOHUMERAL
357
TECNICAS DE NORMALlZACION
363
5
ARTICULACION DEL CODO
1
RECUERDO ANATOMOFISIOLOGICO DEL CODO
377
2
EXPLORACION FISICA DEL CODO
387
3 4
DIAGNOSTICO OSTEOPATICO
403
TECNICAS DE ELASTIFICACION GLOBAL
409
TECNICAS DE NORMALlZACION
419
5
ARTICULACION DE LA MUÑECA
1
ANATOMIA y FISIOLOGIA ARTICULAR DE LA MUÑECA Y LA MANO
433
2
EXPLORACION FISICA DE LA MUÑECA Y LA MANO
457
3 4
DIAGNOSTICO OSTEOPATICO
483
TECNICAS DE ELASTIFICACION GLOBAL
489
TECNICAS DE NORMALlZACION
501
GLOSARIO
517
BIBLlOGRAFIA
519
5
7
INTRODUCCION
El sistema locomotor periférico es el que permite la deambulación y ejecución de las funciones básicas laborales, deportivas, etc. Se diferencia anatomofisiológicamente en dos partes: extremidad inferior y extremidad superior.
EXTREMIDAD INFERIOR
Es la que soporta el peso del cuerpo y la que nos permite movernos, siendo la más expuesta a lesiones tanto deportivas como posturales o laborales, en particular la rodilla que presenta un acoplamiento débil de sus superficies, poco protegido a nivel musculoesquelético, condición necesaria para una buena movilidad, quedando expuesta a innumerables lesiones traumáticas (meniscos, ligamentos cruzados, esguinces, etc.). El pie es el pilar de la estática y puesto que los bípedos tenemos una raíz podal, todas las adaptaciones y compensaciones nos dan una información de su base, repercutiendo en todo el cuerpo, por lo que podemos considerarlo como otro sistema de compensación. Está expuesto a múltiples contusiones que afectarán al triángulo de sustentación del apoyo podal (esguinces, hallus valgus, cabezas metatarsianas, etc.). Por último, la cadera, articulación de carga de peso que se ve afectada por sobrecarga, descartando los procesos traumáticos que terminan degenerando en artrosis.
EXTREMIDAD SUPERIOR
Es obligado empezar por la mano, zona efectora que permite realizar las funciones normales de presión y habilidad que afectan habitualmente a zonas de la muñeca por fracturas, luxaciones, esguinces, siendo sus problemas mecánicos causados por el codo y hombro, zonas dinámicamente más resistentes.
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8
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A
Otra de las zonas expuestas a lesiones, generalmente graves, es el hombro que, por su conformación anatómica, es una articulación por yuxtaposición ósea muy adaptada para el movimiento, lo que hace que su protección, tanto ósea como muscular sea débil, favoreciendo lesiones por luxación, rotura de tendones y músculos de inserción, y por último el codo que comparándolo con la rodilla es la articulación intermedia que termina afectándose por carga de peso en su parte distal, muñeca y mano. En términos generales, cualquier afectación por traumatismo, compensación o sobrecarga funcional termina afectando a sus sistemas de compensación y a su vez a la columna con lo que una vez más comprobamos la interdependencia que tienen los distintos sistemas del organismo sobre la unidad funcional o cuerpo en la que cualquier sistema puede afectar al conjunto y viceversa.
9
TRATADO DE OSTEOPATIA INTEGRAL
MIEMBRO INFERIOR
11
ARTICULACION DEL TOBILLO Y PIE
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RECUERDO ANATOMICO DEL PIE
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N Al profundizar en la constitución del pie comprobamos que únicamente el hombre se diferencia del resto de las especies como el mejor marchador. Las piezas de su esqueleto se multiplican de atrás hacia delante, un solo hueso atrás, el calcáneo. Encima y posado en oblicuo hacia delante y al interior el astrágalo. Este cruce de los grandes ejes determina adelante dos superficies articulares: calcánea (afuera) y astrágala (adentro). La primera, elevada, puesto que el calcáneo reposa sobre sus tuberosidades posteriores e inferiores y pertenece a la bóveda externa, la segunda, en voladizo, pertenece a la bóveda interna. Dos huesos para la tercera fila, afuera el cuboides, que es más alargado de atrás a delante que el escafoides, sobrepasándolo. Las tres cuñas hacia adentro que corresponden al escafoides, la primera presenta una cara inferior más extendida que la cara superior. Las otras dos, al contrario, se dirigen hacia abajo y constituyen la clave de la bóveda. Cinco huesos para la cuarta fila, correspondiente a las bases de los metatarsianos. Las tres primeras a las cuñas que pertenecen a la bóveda interna. La cuarta y quinta corresponden al cuboides y pertenecen a la bóveda externa. Todas las cabezas metatarsianas reposan en el suelo. El pie reposa en las tuberosidades posteriores e inferiores del calcáneo hacia atrás y las cabezas metatarsianas hacia delante, pero cuando está en carga la bóveda plantar externa se baja y la base del 5° metatarsiano constituye una de las cimas del triángulo de sustentación del pie. Las dos bóvedas están unidas entre sí. La bajada de la bóveda externa eleva la bóveda interna constituyendo así una especie de contrafuerte aún más eficaz, aunque no es una garantía de la integridad de la interna. Está construida como una bóveda gótica cuya clave está fijada por la sola presión ascendente que recibe de sus pilares. Esto explica el porqué en el niño que nace con los pies planos la bóveda plantar se forma cuando comienza a andar. Todo esto confirma que el pie plano es una degradación como consecuencia de malos hábitos y calzado inadecuado, con lo que podría afirmarse que la función hace al órgano y no al revés. La quinta y la sexta filas están constituidas cada una por cinco huesos. La séptima por cuatro. Todos ellos constituyen las falanges y están situados en el eje de los metatarsianos.
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F I
S I
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I
A
G A I A
16 Los movimientos tan complejos del pie están condicionados no sólo por el gran número de articulaciones, sino por una pieza única en todo el esqueleto, el astrágalo, cuya particularidad es que no da inserción a ningún músculo. El juego articular se efectúa entre la muesca tibioperonea y la tibioastragalina que produce los movimientos de pie talus y pie equino haciendo cuerpo con el pie. La articulación calcáneo-astrágala determina los movimientos de aducción y abducción asociados a los de rotación interna y rotación externa al hacer cuerpo con la pierna. Los motores de los pies mientos antes citados. También xión de los dedos producidos flexor propio del primer dedo
son los músculos tibiales productores de los movison importantes los movimientos de extensión y flepor los músculos cortoflexor común plantar, cortodel pie y cortoflexor propio del quinto.
En el pie suele darse importancia a las funciones más marcadas como flexión y extensión, descuidando las demás funciones de los dedos del pie que son de vital importancia. El primer dedo que se ve siempre más o menos en valgo, debe esta deformación por una parte al encogimiento de los músculos posteriores, lo que pone en evidencia el movimiento en aumento de abducción de los primeros dedos en la inclinación hacia delante en bipedestación. El primero asocia su acción a la del extensor propio y pertenece a la cara dorsal, los últimos asocian su acción con la de los flexores y pertenecen a la cara plantar, desempeñando la función de sostén del arco anterior. En cuanto al quinto dedo, está dotado no solamente de un cortoflexor sino también de un opositor que a menudo se encuentra contracturado produciendo el quintus varus. También está dotado de un abductor cuya función se encuentra frecuentemente inhibida. La abducción de los cuatro primeros dedos está producida por los interóseos dorsales que asocian su acción a la de los extensores. Los interóseos plantares en número de tres son aductores y flexores de los últimos dedos del pie. Por lo expuesto, vemos que son más numerosos y potentes los músculos susceptibles de producir el hallus va/gus y el quintus varus, favoreciendo el calzado aún más estas deformaciones. .•
No se puede mantener la morfología del pie llevando zapatos que lo constriñen. Estos deberían respetar el contorno del pie y dejar a los dedos la libertad de todo movimiento, pero la estética moderna está reñida con la comodidad. Al ser las bóvedas unos resortes, el interior de la suela debería ser plano, porque el pie se adapta al suelo y no el suelo al pie.
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17
~ ANATOMIA OSEA DEL PIE YTOBILLO
(VISTA MEDIAL)
1
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(VISTA LATERAL) Maléolo lateral Cúpula del
Colcáneo Maléolo medial
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Seno torsiono Calcáneo
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Primero articulación metatarsofalángica
Quinto articulación metatarsofalángica
ARCOS INTERNO Y EXTERNO Y DISPOSICION DE LAS TRABECULAS OSEAS
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A I A
18
MUSCULOS DEL PIE
EXTENSORES La extensión activa' de los dedos se debe a tres músculos: dos músculos extrínsecos, el extensor propio del dedo gordo y el extensor común; uno intrínseco, el
pedio.
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PEDID Origen
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Los cuatro cuerpos carnosos de que está formado toman una inserción común en el piso calcáneo del seno del tarso.
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Inserción \
En los cuatro tendones que se unen con el tendón extensor de los cuatro primeros dedos excepto del primero que se inserta directamente en la cara dorsal de la primera falange del dedo gordo.
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El quinto dedo carece de pedio.
Acción Extensor del primero al cuarto dedos.
Exl. corto dedos
Peroneo anterior
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Ex!. corto dedos
Peroneo profundo (L4, L5 Y SI).
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Inervación Exl.lorgo dedos
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/J EXTENSOR COMUN Origen Meseta externa de la tibia, tres cuartos proximales de la superficie anterior del cuerpo del peroné, porción proximal de la membrana interósea, tabiques intermusculares adyacentes y fascia profunda. Inserción Por medio de cuatro tendones que se insertan en los dedos segundo, tercero, cuarto y quinto. Cada tendón forma una expansión sobre la superficie dorsal del dedo, y se divide en una lengüeta intermedia que se inserta en la base de la falange media y dos lengüetas laterales unidas a la base de la falange distal.
Acción Extiende las articulaciones metatarsofalángicas del segundo a quinto dedo. Ayuda en la dorsiflexión de la articulación del tobillo y eversión del pie. Inervación Peroneo (L4, L5 YSI).
EXTENSOR PROPIO DEL DEDO GORDO Comprende el extensor largo y el extensor corto.
EXTENSOR LARGO Origen Dos cuartos de la superficie anterior del peroné y membrana interósea adyacente.
Inserción Base de la falange distal del dedo gordo. Acción Extiende las articulaciones metatarsofalángica e interfalángica del dedo gordo. Ayuda a la inversión del pie y la flexión dorsal de la articulación del tobillo.
Inervación Peroneo (L4, L5 YSI).
1
e N e F.
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S I
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G I
A
G A .1 .A. EXTENSOR CORTO
20
Origen Porción distal de las superficies externa y superior del calcáneo, ligamento astrágalo-calcáneo externo y vértice del retináculo extensor inferior.
Inserción Superficie dorsal de la base de la falange proximal del dedo gordo.
Acción Extiende la articulación metatarsofalángica del dedo gordo.
Inervación Peroneo (L4, L5 YSI).
INTEROSEOS y LUMBRICALES INTEROSEOS DORSALES Origen Cada una de las dos cabezas en la cara adyacente del hueso metatarsiano. Inserción Cara interna de las bases de las falanges proximales de los mismos dedos.
Acción Produce la abducción del segundo, tercero, y cuarto dedos hacia la línea axial que atraviesa el segundo dedo, ayuda a la flexión de las articulaciones metatarsofalángicas y puede ayudar a la extensión de las articulaciones interfalángicas del segundo, tercero y cuarto dedos.
Inervación Tibial (S I YS2).
21
INTEROSEOS PLANTARES Origen Bases y caras internas de las metáfisis del tercer, cuarto y quinto huesos metatarsianos. Inserción Cara interna de las bases de las falanges proximales de los mismos dedos. Acción Produce la aducción del tercer, cuarto y quinto dedos hacia la línea axial que atraviesa el segundo dedo. Ayuda a la flexión de las articulaciones metatarsofalángicas y puede ayudar a la extensión de las articulaciones interfalángicas del tercero, cuarto y quinto dedos. Inervación Tibial (5 I Y52).
LUMBRICALES Origen Tendones del músculo flexor largo del pie. Inserción Borde interno de la falange proximal y expansión dorsal de los tendones del extensor largo de los dedos correspondientes al segundo, tercero, cuarto y quinto dedos. Acción Flexionan las articulaciones metatarsofalángicas del segundo al quinto dedos. Inervación Tibial (L4, LS, 5 I Y52).
Flexor
largo
dedos
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lUMBRICAl
22
PLANO MEDIO DE LOS MUSCULOS DE LA PLANTA DEL PIE Está formado por los flexo res largos: flexor largo. cuadrado carnoso y flexor propio del dedo gordo.
FLEXOR LARGO DE LOS DEDOS Origen
Tres quintos medios de la superficie posterior del cuerpo de la tibia y en la fascia que recubre el tibial posterior. Inserción
Bases de las falanges distales del segundo al quinto dedos.
Flexor largo dedos
Acción
Flexiona las articulaciones interfalángicas proximal y distal y metatarsofalángicas del segundo al quinto dedos. Ayuda a la flexión plantar de la articulación del tobillo y a la inversión del pie.
Flexor largo dedo gordo
Inervación
Tibial (LS, SI YS2).
CUADRADO CARNOSO (Flexor accesorio) Origen del cabo interno
Superficie interna del calcáneo y ligamento interno del ligamento plantar largo.
Flexor larga dedo gorda
Origen del cabo externo
Borde lateral de la superficie plantar del calcáneo y borde externo del ligamento plantar largo.
Cuadrado carnoso
Flexar larga dedos
A 23
N
A T
Inserción Borde externo y superficies dorsal y plantar del tendón del f1exor largo de los dedos.
Acción Modifica la línea de tracción de los tendones del f1exor largo de los dedos. Ayuda a la flexión del segundo al quinto dedos.
Inervación Tibial (S I Y S2).
FLEXOR PLANTAR CORTO (Plano superficial)
G
Origen Apófisis interna de la tuberosidad del calcáneo, porción central de la aponeurosis plantar y tabique intermuscular adyacente.
Inserción Falanges medias del segundo al quinto dedos.
Acción Flexiona las articulaciones interfalángicas proximales y ayuda a la flexión de las articulaciones metatarsofalángicas del segundo al quinto dedos.
Inervación Tibial (L4, L5 Y SI).
Flexor corto dedos
Flexor largo dedos
O M O F I S I O L O
I j;J
G A I A
24
FLEXO RES DEL TOBillO Se pueden distinguir en músculos situados por dentro y músculos situados por fuera.
MUSCUlOS SITUADOS POR DENTRO Son tres y corresponden al tibial anterior, tibial posterior y al extensor propio del dedo gordo, expuesto en el apartado de extensión.
TlBIAL ANTERIOR Origen
Meseta externa y mitad proximal de la superficie externa de la tibia, membrana interósea, fascia profunda y tabique intermuscular externo. Inserción
Superficie interna y plantar de la cuña interna y base del primer metatarsiano. Acción
Produce la flexión dorsal de la articulación del tobillo y ayuda a la inversión del pie. Inervación
Peroneo profundo (L4, L5 YSI).
TlBIAL POSTERIOR
Cuña interna
Origen
En la mayor parte de la membrana interósea, porción externa de la superficie posterior de la tibia, dos tercios proximales de la superficie interna del peroné, tabiques intermuscular'es adyacentes y fascia profunda. Inserción
Tuberosidad del escafoides y por medio de expansiones fibrosas, en la apófisis menor del calcáneo, en las tres cuñas, cuboides y bases del segundo, tercero y cuarto metatarsianos.
25 Acción
Invierte el pie y ayuda a la flexión plantar de la articulación del tobillo. Inervación
Tibial (L4, L5 YSI).
A N A T O M O
F I
S I O L O
G I
A
MUSCULOS SITUADOS POR FUERA Son tres: peroneo lateral largo, peroneo lateral corto y extensor común de los dedos, descrito en el apartado de extensores.
PERONEO LATERAL LARGO Origen Meseta externa de la tibia, cabeza y dos tercios proximales del peroné, tabiques intermusculares y fascia profunda adyacente. Inserción
Borde externo de la base del primer metatarsiano y de la cuña interna. Acción
Produce la eversión del pie, ayuda a la flexión plantar de la articulación del tobillo y deprime la cabeza del primer metatarsiano. Inervación
Peroneo superficial (L4, L5 YSI).
G A I A
26
PERONEO LATERAL CORTO Origen Dos tercios distales de la superficie externa del peroné y tabiques intermusculares adyacentes. Inserción Tuberosidad de la base del quinto metatarsiano, borde externo. Acción Produce la eversión del pie y ayuda a la flexión plantar de la articulación del tobillo. Inervación Peroneo superficial (L4, L5 YSI).
TRICEPS SURAL Está formado por tres cuerpos musculares: gemelo externo, gemelo interno y sóleo, que poseen un tendón terminal común (tendón de Aquiles). El tríceps sural, es uno de los músculos más potentes del cuerpo después del glúteo mayor y el cuádriceps.
GEMELOS Origen del interno Porciones proximal y posterior del cóndilo interno y porción adyacente del fémur y cápsula de la articulación de la rodilla.
A N A T O
27
Origen del externo Cóndilo externo y superficie posterior del fémur y cápsula de la articulación de la rodi-
M O F
lla.
Inserción
I
Parte media de la superficie posterior del calcáneo.
S I O L O
Acción Flexión plantar de la articulación del tobillo y f1exor de la rodilla.
G I A
Inervación Tibial (S I Y S2).
SOLEO /
Origen
¿"-", r
¡
Superficies posteriores de la cabeza del peroné y tercio proximal de su cuerpo, línea del sóleo y tercio medio del borde interno de la tibia, y arco tendinoso entre la tibia y el peroné.
Inserción Juntamente con el tendón de los gemelos, en la superficie posterior del calcáneo.
Acción Flexión plantar de la articulación del tobillo.
Inervación Tibial (LS, SI Y S2).
.
G
A
28
I
A
FLEXOR LARGO DEL DEDO GORDO
(1)
Origen Superficie posterior de los dos tercios distales del peroné, membrana interósea y fascia y tabiques intermusculares adyacentes.
Inserción Superficie plantar de la base de la falange distal del dedo gordo. Acción Flexiona la articulación interfalángica del dedo gordo y ayuda a la flexión de la articulación metatarsofalángica, a la flexión plantar de la articulación del tobillo y a la inversión del pie.
Inervación. Tibial (LS, SI YS2).
Flexor largo dedo gordo
:Iexor largo dedos
(1) El ffexor larga del dedo gordo está conectado al ffexor larga de los dedos mediante un fuerte haz tendinoso
29
FLEXOR CORTO DEL DEDO GORDO Origen Porción interna de la superficie plantar del cuboides, porción adyacente de la cuña externa y en la prolongación del tendón del tibial posterior. Inserción Bordes interno y externo de la base de la falange proximal del dedo gordo.
Acción Flexiona la articulación metatarsofalángica del dedo gordo.
Inervación Tibial (L4, L5 Y5 1).
ADUCTOR DEL DEDO GORDO Origen El cabo oblicuo procede de las bases del segundo, tercero y cuarto metatarsianos y de la vaina del peroneo lateral largo. El cabo transverso procede de los ligamentos metatarsofalángicos plantares del tercero, cuarto y quinto dedos y del ligamento metatarsiano transverso profundo. Inserción Borde externo de la base de la falange proximal del dedo gordo. Acción Produce aducción y ayuda a la flexión de la articulación metatarsofalángica del dedo gordo.
Inervación Tibial (5 I Y52).
G A
30
I
A
ABDUCTOR DEL DEDO GORDO Origen Apófisis interna de la tuberosidad del calcáneo, retináculo de los músculos flexores del pie, aponeurosis plantar y tabique intermuscular adyacente.
Inserción Borde interno de la base de la falange proximal del dedo gordo. Algunas fibras están unidas al hueso sesamoideo interno y un haz tendinoso se extiende hacia la base de la falange proximal del dedo gordo.
Acción Produce la abducción y ayuda a la flexión de la articulación metatarsofalángica del dedo gordo y contribuye a la aducción del antepié.
Inervación Tibial (L4, L5 Y SI).
Aductor dedo gordo
Cobo transverso Cabo oblicuo
Abductor dedo gordo
31
LIGAMENTOS DE LA ARTICULACION TIBIOTARSIANA Incluyen dos sistemas ligamentarios principales: ligamentos laterales externo e interno y dos sistemas accesorios, los ligamentos anterior y posterior.
LIGAMENTOS LATERALES LIGAMENTO LATERAL EXTERNO (L.L.f.) Constituido por tres fascículos, dos de ellos se dirigen al astrágalo y el otro al calcáneo.
• Fascículo anterior (1) Fijado al borde anterior del maléolo peroneo (M.P.), se dirige oblicuamente hacia abajo y hacia delante para fijarse en el astrágalo entre la carilla externa y la abertura del seno del tarso. • Fascículo medio (2) Parte de las proximidades del vértice del maléolo y se dirige hacia abajo y hacia atrás para fijarse en la cara externa del calcáneo. Su borde inferior está recorrido por el ligamento calcaneoastragalino externo (LCAE). • Fascículo posterior (3) Parte de la cara interna del maléolo, por detrás de la carilla articular, se dirige en sentido horizontal hacia dentro y algo hacia atrás para fijarse en el tubérculo posteroexterno del astrágalo. Está prolongado por un pequeño ligamento calcaneoastragalino posterior (LCAP).
LIGAMENTO LATERAL INTERNO (L.L.I.) Se reparte en dos planos, profundo y superficial.
PLANO PROFUNDO Formado por dos fascículos tibioastragalinos:
• Fascículo anterior (4) Oblicuo hacia abajo y hacia delante, se fija en la rama interna del yugo astragalino. • Fascículo posterior (5) Oblicuo hacia abajo y hacia atrás. Se fija en una fosita profunda situada bajo la carilla interna y sus fibras más posteriores se insertan en el tubérculo posterointerno.
G A I A
32
PLANO SUPERFICIAL Muy extenso y triangular, forma el ligamento deltoideo (6). Se extiende por una línea de inserción inferior continua en el escafoides, el borde interno del ligamento glenoideo y la apófisis menor del calcáneo. Así pues el ligamento deltoideo no toma ninguna inserción en el astrágalo.
LIGAMENTOS ANTERIOR Y POSTERIOR Son simples engrosamientos capsulares.
LIGAMENTO ANTERIOR (7) Une en dirección oblicua el margen anterior de la superficie tibial y la rama de bifurcación posterior del yugo astragalino.
LIGAMENTO POSTERIOR (8) Está formado por fibras de origen tibial y peroneo que convergen hacia el tubérculo posterointerno del astrágalo.
lPTP
lCAP
Visto posterior
lCAP _ _
Visto anterior
u.
Visto externo
Visto interno
A N A T
33
LIGAMENTOS DE LA ARTICULACION PERONEOTIBIAL INFERIOR Esta articulación, desde el punto de vista mecánico, está unida a la tibiotarsiana, perteneciendo al conjunto del tobillo.
O M O F I
S LIGAMENTO ANTERIOR PERONEOTIBIAL INFERIOR (1)
Grueso y nacarado, se dirige oblicuamente hacia abajo y hacia fuera. Su borde inferior ocupa el ángulo externo de la mortaja.
I O L, O
G (
A
LIGAMENTO POSTERIOR (2)
Más grueso y ancho, se extiende en dirección al maléolo interno. Además de los ligamentos peroneotibiales, los dos huesos de la pierna están unidos por el ligamento interóseo que se fija en el borde externo de la tibia y en la cara interna del peroné. (Trazo punteado en grueso en el dibujo).
2
2
LIGAMENTOS DE LAARTICULACION SUBASTRAGALlNA El astrágalo y el calcáneo están unidos por ligamentos cortos y potentes, ya que tienen que soportar los esfuerzos considerables que se realizan en la marcha, la carrera y el salto.
G A I A
34 El sistema principal está formado por el ligamento calcaneoastragalino interóseo (1 Y2), formado por dos láminas tendinosas fuertes y rectangulares que ocupan el seno del tarso: FASCICULO ANTERIOR (1)
Se inserta en la ranura calcánea, que constituye el suelo del seno del tarso, inmediatamente por detrás de la superficie anterior. Sus fibras, gruesas y nacaradas, se dirigen oblicuamente hacia arriba, hacia delante y hacia fuera, para fijarse en la ranura astragalina, situada en la cara inferior del cuello del astrágalo y que forman el techo del seno del tarso. FASCICULO POSTERIOR (2)
Se inserta por detrás del precedente, en el suelo del seno, por delante mismo del tálamo. Sus fibras, densas, oblicuas hacia arriba, hacia atrás y hacia fuera, se fijan en el techo del seno, inmediatamente por delante de la superficie posterior del astrágalo. El astrágalo está unido al calcáneo por otros dos ligamentos de menor importancia: LIGAMENTO CALCANEOASTRAGALlNO EXTERNO (3)
Se fija en la apófisis externa del astrágalo y, después de un trayecto oblicuo hacia abajo y hacia atrás, termina en la cara externa del calcáneo. LIGAMENTO CALCANEOASTRAGALlNO POSTERIOR (4)
Cintilla delgada que se extiende desde el tubérculo posteroexterno del astrágalo a la cara superior del calcáneo. El ligamento interóseo desempeña un papel esencial en la estática y en la dinámica de la articulación subastragalina, trabajando lo mismo en torsión que en elongación.
35
LA ARTICULACION MEDIOTARSIANA y SUS LIGAMENTOS
Los ligamentos de la articulación mediotarsiana son cinco:
A N A T O M O
F I
S LIGAMENTO GLENOIDEO (1)
También denominado calcaneoescafoideo inferior que une al calcáneo y al escafoides y forma, al mismo tiempo, una superficie articular. Su borde interno da inserción a la base del ligamento deltoideo.
LIGAMENTO ASTRAGALOESCAFOIDEO SUPERIOR (2)
Se extiende desde la cara dorsal del cuello del astrágalo a la cara dorsal del escafoides.
LIGAMENTO EN "Y" DE CHOPART (3)
Por su posición media, constituye la clave de la articulación. Está formado por dos fascículos cuyo origen común se encuentra en la cara dorsal de la apófisis mayor del calcáneo, cerca de su borde anterior. FASCICULO INTERNO (4)
(Calcaneoescafoideo externo). Se extiende en un plano vertical para insertarse en el extremo externo del escafoides, mientras que su borde inferior, a veces, va a unirse al ligamento calcaneoescafoideo inferior, de modo que divide la articulación mediotarsiana en dos cavidades sinoviales distintas. FASCICULO EXTERNO (5)
(Calcaneocuboideo interno). Menos sólido que el precedente, forma una lámina horizontal que se fija en la cara dorsal del cuboides.
LIGAMENTO CALCANEOCUBOIDEO DORSAL (6)
Es una cintilla delgada que se extiende por la cara superoexterna de la calca1eocuboidea.
I O J';
Ó
G A
36
I
A
LIGAMENTO CALCANEOCUBOIDEO PLANTAR (7Y 8) Grueso y nacarado, se extiende por la cara inferior de los huesos del tarso. Está formado por dos capas distintas:
CAPA PROFUNDA (7) Une la tuberosidad anterior del calcáneo con la cara inferior del cuboides, inmediatamente por detrás del canal por donde se desliza el tendón del peroneo lateral largo (PLL).
CAPA SUPERFICIAL (8) Fijada por detrás en la cara inferior del calcáneo entre las tuberosidades posteriores y la tuberosidad anterior; este abanico fibroso se adhiere a la cara inferior del cuboides por delante del canal del PLL y sus expansiones terminan en la base de los cuatro últimos metatarsianos. El gran ligamento calcaneocuboideo plantar es uno de los elementos esenciales de sostén de la bóveda plantar.
LP ~::r----7
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4
5
A N A
37
ARTICULACIONES INTERCUNEALES Comprenden cada una de las carillas (le) y de los ligamentos interóseos (L.I.) entre el primero, segundo y tercer cuneiforme (C I, C2 y C3).
ARTICULACION TARSOMETATARSIANA También llamada interlínea de Lisfranc. Por dentro, el potente ligamento de Lisfranc (1) que va de la cara externa del primer cuneiforme (C 1) a la cara interna de la base del segundo metatarsiano (Mil). Por fuera, un sistema ligamentario que contiene fibras directas (2) entre el segundo cuneiforme (C2) y el segundo metatarsiano (Mil) y entre el tercer cuneiforme (C3) y el tercer metatarsiano (Mili) y fibras cruzadas (3) entre el tercer cuneiforme (C3) y el segundo metatarsiano (Mil) y entre el segundo cuneiforme (C2) y el tercer metatarsiano (Mili). Está asegurada por numerosos ligamentos que se extienden desde la base de cada metatarsiano hasta el hueso tarso que le corresponde y hacia la base de los metatarsianos vecinos. En particular en la cara dorsal existen ligamentos que se irradian desde la base del segundo metatarsiano (Mil) en dirección a todos los huesos próximos, y en la cara plantar ligamentos que se extienden desde el primer cuneiforme (C 1) a los tres primeros metatarsianos(MI, Mil y Mili). En el lado plantar de la base del primer metatarsiano (MI) se fija el tendón del peroneo lateral largo (LPLL).
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XPLORACION FISICA DEL PIE Y TOBILLO
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EXPLORACION FISICA DEL PIEYTOBILLO
X P L O R
El pie y el tobillo son puntos focales en los que se transmite el peso durante a marcha, estando muy bien adaptados para esa función. Los almohadillados de talón y dedos actúan como amortiguadores en los actos e marcha y carrera, y las articulaciones están capacitadas para efectuar los ajustes 1ecesarios para el equilibrio sobre diversos terrenos. A causa de la tensión concentrada sobre el pie y el tobillo, éstos se ven afec~dos, a menudo, por deformaciones estáticas que les afectan por compensaciones ascendentes o descendentes, según sea la causa por alteraciones del pie o de la musculatura pélvica que somete a las extremidades inferiores a adoptar posturas defec;:uosas que obligan al pie a modificar su estática fisiológica. Una de las agresiones que el pie tiene que soportar directamente es el zapato "nadecuado que por sí mismo puede producir o complicar muchos problemas de esta parte de la extremidad inferior, por lo que debemos examinar cuidadosamente el calzado del enfermo, sobre todo el aspecto externo. Las deformaciones del zapato están producidas por alteraciones de la estructura del pie. Por ejemplo, los zapatos de un paciente con pies planos suelen tener los contrafuertes mediales rotos a causa de la prominencia de la cabeza del astrágalo. Los zapatos de un paciente con pie caído tienen desgaste de la punta de la suela por fricción contra el suelo en la fase de balanceo. Los zapatos de las personas que marchan con inclinación de los dedos hacia dentro (pie varo) tienen desgaste excesivo en el borde lateral externo de la suela. Los surcos en la porción anterior del zapato sugieren patología del pie, las que son muy oblicuas en vez de transversas indican posibilidad de rigidez del primer dedo, puesto que el impulso se efectúa con la cara lateral externa de los otros cuatro dedos. La falta de surcos indica que no hay impulsos con los dedos del pie. Los problemas del pie también pueden originarse por objetos que hacen protuS ión dentro del zapato: uñas, remaches, costuras espesas o forros arrugados. La exploración completa del pie y tobillo abarca la inspección de toda la extremidad inferior, comprendida la pelvis y columna lumbar. Hay que observar al paciente mientras se desnuda, comprobando las posturas antiálgicas que adopta. Se le pedirá al paciente que ande, viendo el comportamiento en la deambulación, ya que es en posición de carga cuando se manifiestan los trastornos más importantes.
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42 En la inspección, debemos valorar las alteraciones congénitas (dedos supernumerarios, macrodactilias, sindactilias, etc.). Conviene hacer la exploración del pie con el paciente sentado, para saber si sus pies asumen en reposo los pocos grados normales de flexión plantar e inversión, en vez de dorsiflexión y eversión. La valoración general del pie nos informa de sus condiciones normales. El dorso del pie es acuminado a causa del arco longitudinal medial que se extiende entre la cabeza del primer metatarsiano y el calcáneo. El arco es más prominente en la posición que no carga peso. En ocasiones, es demasiado alto (pie cavo), en otras no lo hay (pie plano). Hay que observar el cambio de color del pie en las posiciones de carga de peso y de reposo, en condiciones normales se requieren pocos segundos para que cambie el color desde sonrosado oscuro hacia el más claro cuando el pie deja de cargar peso. Si observamos que del color rosado claro, cuando el pie está elevado, pasa a rojo oscuro, cuando está descendido, puede haber enfermedad de los pequeños vasos o insuficiencia arterial, por lo que evitaremos las manipulaciones estructuradas o con tracción. El engrosamiento de la piel, es un dato más a tener en cuenta ya que nos informa de las zonas normales de carga de peso (talón, borde lateral, cabeza de los metatarsianos primero y quinto). El aumento patológico de este grosor de la piel forma las características callosidades, causadas por el exceso de peso en dichas áreas. Por último, la palpación, pruebas mecánicas y neurológicas completan el estudio de pie y tobillo. Estas serán explicadas en capítulos siguientes. No hay que olvidar la importancia que tiene el pie en relación con la estática y la comprensión de las consecuencias mecánicas ascendentes, ya que al ser bípedos la información parte de los pies y todas las cadenas musculares tienen una raíz podal, por lo que es de suponer que en toda lesión osteopática se debe examinar el pie.
MECANISMOS LESIONALES La convexidad de la superficie articular del astrágalo se encaja bien en la concavidad de la superficie articular tibial correspondiente. El peso del cuerpo exige un encajamiento perfecto esté o no la articulación en movimiento. La tibia determina la posición del astrágalo en la posición de pie.
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43 Comparando las superficies articulares de los maléolos interno y externo con as del astrágalo observamos que durante la flexión y la extensión, el maléolo extero posee una superficie de contacto con el astrágalo más importante que la del '1aléolo interno. Las posiciones del astrágalo y del peroné están en armonía, sobre -odo en la posición de pie, donde el peso del cuerpo asegura el contacto.
P L O R
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Podemos ver pues, que la posición del astrágalo en los movimientos del tobio en carga debe mantener en todo momento las relaciones precisas con los huesos de la pierna y en particular la tibia. Cuando el pie está en carga la posición del astrágalo está determinada por la ibia y el peroné. Existe bastante juego entre la tibia y el astrágalo para que éste siga al peroné en las lesiones de rotación. Cuando existe una lesión, el astrágalo se posiciona en relación a la tibia en las tases de la marcha donde el tobillo o está en carga. Cada vez que el astrágalo reajusta su posición en 'elación a la tibia, el ligamento astrágaloperoneo anterior o posterior según la posición del peroné) queda en tensión. Esto constituye lo que se ha ado en llamar un esguince astrágao-peroneo secundario a una lesión ;:ibioperonea. A cada paso, los ligaentos de la articulación tibioperonea inferior sufrirán el aumento de ensión.
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G A I A
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Los movimientos son pequeños y pasivos: En extensión plantar la parte más ancha del astrágalo se hunde entre los maléolos. En flexión plantar inverso al anterior. En eversión la parte anterior se desliza hacia afuera. En inversión al contrario. Cuando hay una lesión de la cabeza del peroné, automáticamente, arrastra al astrágalo. El peroné tiene un punto de balanceo muy alto y las masas musculares se encuentran arriba.
M. peroneo loterol lorgo
Quinto hueso meto1arsiano
Si hay un peroné anterior nos vamos a encontrar un maléolo posterior y una rotación interna del peroné.
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45 Si hay un peroné posterior nos vamos a encontrar un maléolo anterior con una rotación externa.
P L O R
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La cabeza del peroné posterior y maléolo posterior producen una rotación externa.
TOBILLO La flexión y la extensión sobre el eje transversal, inversión y eversión, pone en juego la articulación tibio-peroneo-astragalina, astrágalo-calcáneo-escafoidea y calcáneo-cuboidea.
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Inversión: el pie se desplaza hacia adentro
Eversión: el pie se desplaza hacia afuera
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46 Si hay dolor a la flexión en la parte anterior o limitación, lesión de tibia anterior. El paciente no se puede poner en cuclillas, siendo el dolor en brazalete en la parte anterior.
Si hay dolor a la extensión en la parte posterior o limitación, lesión de tibia poste-
rior.
Si el movimiento de aducción y abducción del calcáneo produce dolor o limitación, lesión subastragalina entre el astrágalo y el calcáneo.
E 47
ESGUINCES
X P l O R
LESION DEL ASTRAGALO EN R.I. (Esguince externo)
Se produce por un movimiento brusco de inversión y de hiperextensión o iperflexión. SIGNOS CUN/COS
Dolor inmediato y vivo y edema periarticular, la inversión pasiva provoca un dolor por la puesta en tensión de los ligamentos laterales externos. La hiperextensión a veces es dolorosa.
PUNTOS DOLOROSOS PRECISOS Ligamento peroneoastragalino anterior y sobre todo el posterior, ligamento peroneocalcáneo medio. La equimosis confirma la gravedad del alcance ligamentoso. El pie queda situado en inversión sobre el plano articular. Los ligamentos se vertical izan. Alcance más constante: haz posterior.
EXPLlCAC/ON DEL MECANISMO LES/ONAL
Calcáneo Bascula hacia afuera y su cara anterior mira hacia adentro. Apertura de la interlínea externa con el astrágalo.
Astrágalo La cara anterior mira hacia adentro, la parte externa choca contra el maléolo externo y lo separa.
Cuboides Es arrastrado en rotación externa.
Escafoides Solicitado por el astrágalo en rotación interna. El esguince externo se produce por una inversión con el pie fijado al suelo. soli: Lando bruscamente el plano ligamentoso lateral externo.
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G A I A
48 El astrágalo bascula hacia afuera produciendo un bostezo astragalocalcáneo y tibioastragalino.
Primer tiempo Apoyo del calcáneo en su cara inferolateral externa, cierre astragalocalcáneo interno y bostezo externo del seno del tarso.
Segundo tiempo Cabeza del astrágalo contra el borde anterior de la tibia que no puede volver a tomar su movilidad debido a la contractura reaccional de los peroneos y extensores, quedando en fijación de rotación interna.
Clínica Punto doloroso retromaleolar externo (L.L.E). Tensión de los peroneos que pueden provocar calambres e incomodidad a la marcha prolongada y déficit a la extensión del pie, como mecanismo de defensa.
MECANISMO LESIONAL DEL ESGUINCE EXTERNO
LESION DEL ASTRAGALO EN ROTAClON INTERNA
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LESION DEL ASTRAGALO EN R.E. (Esguince interno)
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O Se produce por un movimiento brusco de eversión. El esguince interno se produce por una eversión y una posición forzada de la dorsiflexión del tobillo cuando el pie está bloqueado, proyectando hacia adentro el esqueleto tibia!.
El astrágalo arrastrado por su pinza del maléolo va a bascular hacia adentro produciendo un bostezo interno de la articulación tibioastragalina y astragalocalcanea. Segundo tiempo
Cuando el pie toma su posición inicial el segmento tibial se verticaliza, el astrágalo no puede volver a tomar su movilidad debido a la contractura reaccional de los tibiales. Cierre externo del seno del tarso. La cabeza del astrágalo mira hacia afuera, repercutiendo sobre el escafoides, quedando una lesión de rotación externa. Clínica
Punto doloroso peroneoastragalino anterior (L.L.I.).Tensión de los tibiales que pueden provocar calambres, incomodidad a la marcha prolongada y déficit a la extensión del pie. Tanto en el esguince externo como en el interno se produce una rotación del astrágalo que mantiene tensos y vertical izados los ligamentos, por lo que antes de elajarlos hay que normalizar el astrágalo. El esguince interno produce una rotación del astrágalo de dentro a fuera tensando el ligamento tibioastragalino anterior. El esguince externo al contrario que el anterior (ligamento peroneo-astragaliposterior).
El seno tarsiano está afectado, a enudo, por los esguinces de tobillo. La concavidad normal del seno puede estar ena por edema y la trayectoria del Iigaento peroneoastragalino anterior se vuelve dolorosa. El dolor profundo den: o del seno es prueba de algún problea dentro del complejo subastragalino.
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Primer tiempo
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Seno Tarsiano
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MECANISMO LESIONAL DEL ESGUINCE INTERNO
LESION DEL ASTRAGALO EN ROTAClON EXTERNA
ARTICULACION DE CHOPART La articulación de Chopart comprende las relaciones articulares astragaloescafoidea y calcaneocuboidea.Vista desde arriba la interlínea forma una "S".
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P L O
ARTICULACION MEDIOTAR51ANA ABIERTA
1. 11.
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Haz interno = calcaneoescafoideo externo.
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Haz externo = calcaneocuboideo interno.
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111. Calcaneocuboideo dorsal. IV. Ligamento glenoideo. V.
Ligamento calcaneocuboideo plantar. Capa profunda y superficial.
VI. Ligamento astragaloescafoideo superior.
Si el músculo peroneo lateral largo está contraído va a tirar del cuboides y lo va a arrastrar en rotación interna. Es una consecuencia mecánica descendente. (El punto fijo se encuentra arriba). Si el punto fijo está debajo del metatarsiano lo va a arrastrar hacia afuera. El peroneo lateral largo y el tibial posterior tienen una acción conjunta, hacen mover al escafoides y cuboides como ruedas dentadas. Cuando el cuboides pivota en rotación interna, el escafoides lo hace en rotación externa.
Tibial ----hl'l'---.:I. posterior
t.------
Peroneo lateral largo
/ / J I - - - - Peroneo lateral corto
52
Tibiol posterior
PIE PLANO
En el pie plano nos encontramos con una disminución o depresión del arco longitudinal interno del pie que merma su capacidad para soportar el peso del cuerpo. Puede ser congénito o adquirido, en este último será donde el osteópata podrá tratar con mejores resultados.
PIE PLANO ESTATlCO
1.- Lesión primaria: pelviana o vertebral. 2.- Lesión secundaria: debilidad de la musculatura del pie que afecta a la zona tarsiana.
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P L O R.1. ESCAFOIDES
Tibial posterior (débil)
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PIE PLANO CONGENITO
Vista interna
Vista anterior
La lesión o relajación del tibial anterior puede producir una lesión en rotación interna o externa de las cuñas.
Vista posterior
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HALLUS VALGUS Esta afección se puede producir por una relajación del peroneo lateral largo y el aductor del primer dedo que lo desplaza hacia adentro y en rotación interna. Cuando hay una subluxación del sesamoideo externo y entra entre los metatarsianos, ya no hay posibilidad de realizar la normalización osteopática, siendo competencia del cirujano. Uno de los causantes más comunes del hallus valgus son los zapatos inadecuados terminados en punta, que hacen que el dedo se desplace hacia dentro y realice una rotación interna. La agravación se produce cuando el sesamoideo externo se desplaza entre los dos metatarsianos y actúa en forma de cuña impidiendo la corrección. A menudo los dolores del hallus valgus son debidos a la gota, con alojamiento de los cristales de ácido úrico localizados entre la bolsa y el sesamoideo.
Q~O oo D ~b~"
METATARSIANOS ARCO TRANSVERSO El arco transverso de la porción distal del pie está localizado inmediatamente por detrás de las cabezas de los metatarsianos. Es este arco el que hace más prominentes las cabezas de los metatarsianos primero y quinto. La palpación de estas cabezas nos informa de la prominencia o desproporción de las mismas. Si esto ocurre con alguna de ellas es que carga una cantidad no acostumbrada de peso y estará expuesta a diversos problemas. Estas alteraciones patológicas ocurren más a menudo en la cabeza del segundo metatarsiano, formando callosidades a causa del aumento de presión que puede ocultar por completo a esta cabeza. El dolor en las cabezas de los metatarsianos
E X P
55 segundo, tercero o cuarto puede ser secundario a necrosis asépticas (falta de circulación sanguínea), que a su vez, produce marcha antiálgica.
L O R
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NEUROMA DE MORTON Neuromo_ I -'
Neuroma doloroso que suele estar localizado entre las cabezas del tercero y cuarto metatarsiano.
de Morlon
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DEDOS EN GARRA Y MARTILLO Producidos generalmente por un desplazamiento anterior de la linea de gravead del cuerpo.
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Dedos en garra
Dedos en martillo
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TRIANGULO DE APOYO PLANTAR Si las líneas de gravedad que llegan al escafoides y al cuboides son desviadas, toda la estática pelviana está perturbada.
Base externa
:.-
Base interna
PUNTOS DE APLlCACION DEL PESO DEL CUERPO La rotura del triángulo de apoyo plantar repercute sobre:
• P.L.L. - CUBOIDES • T.P - ESCAFOIDES • O los dos asociados.
~Vértice
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CONSECUENCIAS MECANICAS ASCENDENTES Y DESCENDENTES
Ejemplo de las consecuencias mecánicas más comunes a través del sistema de compensación pélvico desde el pie hasta la columna lumbar y viceversa. CONSECUENCIA MECANICA ASCENDENTE Inversión o supinación I del pie C. Lumbar E.L. i:- R. izda.
Rotación interna de la cadera
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C. Lumbar F.L.= R. izda.
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CADERA
lIiaco posterior izquierdo
Iliaco anterior derecho.
Sacro Dcho/lzdo.
R. Externa coxofemoral R. Interna coxofemoral
RODILLA
RODILLA
Peroné posterior
Peroné anterior
R. Ext. de tibia
R. Int. de tibia
Traslación interna de la rótula
Traslación externa de la rótula Fijación del menisco externo
PIE
PIE
Maléolo anterior
Maléolo posterior
R. 1m. astrágalo
R. Ext. astrálago
Calcáneo en varo
Calcáneo en valgo
'\. Ext. cuboides
R. Ext. escafoides
Int. escafoides
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CONSECUENCIA MECANICA DESCENDENTE
CADERA
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Sacro Izdo/lzdo
Fijación del menisco interno
P L O
R. Int. cuboides
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PRUEBAS NEUROLOGICAS
PRUEBAS FUNCIONALES DORSIFLEXORES Los dorsiflexores primarios del pie se encuentran en el compartimiento tibial anterior. Como tienen una inervación común (nervio tibial anterior) cualquier alteración patológica que impida el funcionamiento del nervio dará por resultado una caída del pie.
Músculo tibial anterior Inervado por el nervio tibial anterior que corresponde a las raíces de L4 y L5
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Músculo extensor propio del dedo gordo Inervado por el tibial anterior (L5)
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Músculo extensor común de los dedos Inervado por el tibial anterior (L5)
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FLEXORES PLANTARES Peroneos laterales largo y corto Inervados por el nervio musculocutáneo (5 1)
Gemelos y sóleo Inervado por el ciático poplíteo interno (51-52)
X P L O R
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Flexor largo del dedo gordo Inervado por el ciático poplíteo interno (LS)
Flexor largo común de los dedos del pie Inervado por el ciático poplíteo interno (L5)
Tibial posterior Inervado por el ciático poplíteo interno (L5)
Tibiol posterior
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PRUEBAS DE REFLEJ.Q.S REFLEJO DEL TENDON DE AQUILES (SI)
El reflejo del tendón de Aquiles es un reflejo tendinoso profundo, mediado por los músculos gemelos y sóleo. Es conducido de manera predominante por los nervios que salen del nivel medular de Sl. Si la raíz de SI está afectada faltará de manera virtual el reflejo del tendón de Aquiles.
PRUEBAS DE SENSIBILIDAD
La sensibilidad de la piel de la pierna y el pie es proporcionada por nervios que salen de las regiones lumbares y sacras.
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IAGNOSTICO DE LAS LESIONES OSTEOPATICAS DEL PIE Y TOBILLO
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DIAGNOSTICO TEST DE LOS RECEPTORES DE CHOQUE Paciente en supino. El terapeuta en la parte inferior de la camilla, atrapa el pie en lesión por la articulación del tobillo, levantando la extremidad inferior con una ligera flexión de cadera, manteniendo la pierna recta. En esta posición, el terapeuta golpea sobre el calcáneo comprobando si la articulación subastragalina manifiesta dolor. Esta prueba nos informa de la inflamación tibioperoneoastragalina.
MALEOLO EXTERNO LESION ANTERIOR O POSTERIOR
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Paciente en supino. El terapeuta en el borde inferior de la camilla coge el tobillo, inmovilizando la tibia mientras con el dedo índice y el pulgar de la otra mano en forma de pinza atrapa el maléolo externo desplazándolo hacia delante y atrás. Sihay~
limitación a la presión hacia atrás, maléolo anteriQ[, al contrario, maléolo posterior.
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VARIANTE Se realiza en la misma posición que el anterior, ayudándose de la flexión y extensión de tobillo para ampliar el movimiento de la articulación peroneotibial. Flexión de tobillo, movilización posterior; extensión de tobillo, anterior.
MOVILlZAClON ANTERIOR
MOVILlZAClON POSTERIOR
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LESION SUPERIOR O INFERIOR DEL MALEOLO EXTERNO Esta lesión suele ser traumática y afecta a la articulación tibioperonea inferior y superior, por lo que el diagnóstico se realiza en las dos articulaciones.
LESION INFERIOR Paciente en supino. El terapeuta al lado, sitúa ambos pulgares superpuestos o las eminencias tenar e hipotenar en la parte inferior del peroné, realizando una presión ascendente, comprobando el movimiento pasivo y la sensibilidad a la presión.
LESION SUPERIOR Paciente en supino con la J erna flexionada. El terapeuta al 2do contrario de la lesión, sitúa s pulgares superpuestos encima ::e la cabeza del peroné, presionanen sentido descendente. Si probamos una restricción en _ movimiento o dolor, nos confir~a la lesión.
G A I A
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TEST DE LA ARTICULACION TIBIO-ASTRAGALlNA
TEST DE FLEXION-EXTENSION Paciente en supino. El terapeuta en el borde inferior de la camilla, realiza una flexión y extensión de tobillo en ambos pies. La limitación y dolor en flexión nos .i\}dica lesión de tibia anterior y en extensión, lesión de tibia posterior.
LESION DE TIBIA ANTERIOR
LESION DE TIBIA POSTERIOR
D 67
VARIANTE EN DESLIZAMIENTO ANTEROPOSTERIOR Paciente en supino con el pie fuera de la camilla. El terapeuta en el extremo inferior de la camilla, inmoviliza el tobillo con una mano y con la otra coge el talón por su zona plantar y apoya el antebrazo en la planta del pie, colocándolo a 90°. En esta posición, desplaza el pie hacia arriba y hacia abajo.
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VALGO ~ VARO DEL CALCANEO FI.lC/..u;o
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Una limitación o dolor anteroposterior nos informa de una lesión de tibia p-osterior, y al contrario, anterior.
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Paciente en supino. El terapeuta en el borde inferior de la camilla, coge ambos maléolos y realiza un movimiento comparativo en varo y valgo, comprobando la desigualdad en la amplitud, restricción d~ movilidad Q. hi ermovilidad. Una limitación en varo o valgo de uno de los calcáneos nos informa de una lesión subastragalina,-
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TEST DE ROTACION INTERNA y EXTERNA DEL ASTRAGALO Paciente en supino. El terapeuta atrapa el pie, situando los dedos pulgares en el tubérculo interno y externo de la cabeza del astrágalo movilizando la articulación en inversión y eversión, comprobando la restricción de movilidad. Si comprobamos que el tubérculo interno de la cabeza del astrágalo no cede a la presión en una inversión de 40°, nos indica lesión de rotación interna. Si lo efectuamos en eversión de 20° y el tubérculo externo de la cabeza del astrágalo no cede, nos confirma una lesión de rotación externa.
TEST DE ROTAClON INTERNA DEL ASTRAGALO I
TEST DE ROTAClON EXTERNA DEL ASTRAGALO
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A TEST DE LA ARTICULACION MEDIOTARSIANA
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N Este test se realiza para valorar la elasticidad global de la zona mediotarsiana.
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Paciente en supino. El terapeuta en el mismo lado de la lesión, apoya el calcá-,. neo sobre su pierna, inmovilizándolo con una mano mientras con la otra coge el conI junto de la articulación escafoides-cuboides e imprime un movimiento de rotación interna y externa. Si hay restricción o dolor en alguno de los movimientos, comprobar separadamente el movimiento de los huesos del tarso.
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TEST DEL CUBOIDES Paciente en prono con la pierna flexionada a 90°. El terapeuta del lado contrario a la lesión, inmoviliza el calcáneo con una mano, y con el índice y el pulgar de la otra atrapa el cuboides, movilizándolo en rota~ión interna o exte a. Ir [ e La lesión se encuentra en el movimiento facilitado. I
VARIANTE EN SUPINO El terapeuta al lado, sitúa el borde interno del pie sobre su pierna, inmovilizando el calcáneo con una mano y con el pulgar e índice de la otra atrapa el cuboides en forma de pinza, movilizándolo en R.1. y R.E.. La restricción en alguno de los movimientos nos confirma la lesión.
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D I
A TEST DEL ESCAFOIDES
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Paciente en supino. El terapeuta a los pies de la camilla, sujeta la articulación subastragalina con una mano y con el índice y el pulgar de la otra atrapa el escafoides, movilizándolo en rotación interna y extern'1 comprobando el sentido de res/ tricción y si existe dolor. S€ {,-/wc;v¡IICo.u
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CUNEIFORMES Paciente en prono con la pierna flexionada a 90°. El terapeuta del lado de la lesión, inmoviliza con una mano el escafoides, y con el índice y el pulgar de la otra, en forma de pinza, atrapa el primer cuneiforme, movilizándolo en rotación interna y externa. La limitación en rotación interna 'mplica lesión en rotación externa y ¡iceversa.
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VARIANTE EN SUPINO El terapeuta al lado, apoya el calcáneo sobre la camilla o sobre su pierna, inmovilizando el escafoides con el índice y pulgar de una mano en forma de pinza, mientras con los mismos dedos de la otra mano atrapa la primera cuña, movilizándola en rotación interna y externa. ~ restricción en alguno de los sentidos nos confirma la lesión.
PRIMER METATARSIANO EN SUPERIORIDAD O INFERIORIDAD 2º
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Paciente en supino. El terapeuta al lado, coloca el borde externo del pie sobre su pierna o la camilla, inmovilizando con los dedos índice y pulgar de una mano el primer cuneiforme y con los de la otra atrapa el primer metatarsiano y lo dewlaE. h.-ª.cia arriba y hacia ab~o. L~ i2 t - i2 e En la lesión en superioridad nos enco~s una limitación o dolor en inferioridad y al contrario en inferioridad.
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A ARTICULACION METATARSOFALANGICA DEL PRIMER DEDO
Paciente en supino. El terapeuta al lado, atrapa con los dedos índice una mano ~arte dist~'-~Lprimer metatarsiano y con los de la otra la arte roxi mal de la rimera falange, realizando movimientos de diferenciación de las lesiones de la articulación, que pueden ser, de fijación de la articulación, donde realizaremos un movimiento de descoaptación valorando el desplazamiento articular o de hallus valgus, efectuando movimientos en varo y valgo que nos confirmen la lesión.
Test en descoaptación Se realiza efectuando movimientos de tracción y de torsión. Si comprobamos que la articulación no se separa en el movimiento y la torsión está limitada nos confirmará la lesión.
Test de valgo y_ varo Se efectúa Jara valorar la resLricción de movimiento en varo de as lesiones de halus valgus realizando el movimiento en ambos sentidos.
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TEST DE LUXACION DEL SESAMOIDEO INTERNO
Esta técnica se realiza para valorar la lesión de hallus valgus y si nos permite todavía efectuar la corrección. Con el paciente en supino, se presiona con el pulgar entre los dos metatarsianos, si aparece dolor agudo y encontramos el sesamoideo externo en el canal nos confirma la luxación.
== CABEZAS METATARSIANAS EN INFERIORIDAD
El paciente en supino. El terapeuta al borde inferior de la camilla, atrapa con ambas manos en forma de pinza la articulación o articulaciones metatarsofalángicas, realizando una flexión plantar y comprobando la restricción al movimien~ y al dolor que nos confirma la lesión.
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CABEZAS METATARSIANAS EN SUPERIORIDAD Se realiza en el movimiento contrario al anterior, realizando una extensión plantar.
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VARIANTE Este test se utiliza como complemento a los anteriores, para confirmar la lesión. Paciente en supino. El terapeuta al lado, atrapa con una mano el metatarso y con la otra la falange proximal, efectuando un movimiento en presión contrariada, valorando si hay restricción en alguno de los sentidos.
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TEST DE LAS FALANGES El terapeuta sujeta el pie del paciente con una mano en la zona metatarsiana y con el índice y pulgar de la otra en forma de pinza, moviliza las articulaciones falángicas, realizando un estiramiento, lateralización y rotació'2i-comprobando la sensibilidad y el dolor.
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ECNICAS DE ELASTI fICACIO!N~: GL'bB:~¡h' i: ! l ; ; ·
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79
TECNICAS DE INHIBICION
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TIBIALE5
E Paciente en supino. El terapeuta al lado, inmoviliza la pierna con una mano a la altura del tobillo y con la eminencia tenar o hipotenar de la otra va presionando lenta y profundamente desde el origen hasta la inserción del vientre muscular.
L A S T I F I
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PERONEOS Igual que la técnica anterior, en rotación interna para facilitar la manipulación.
T 81
GEMELOS y SOLEOS Paciente en prono. El terapeuta al lado, sitúa ambas manos en los vientres musculares de los gemelos, a la altura de la rodilla y va presionando sobre uno de ellos de origen a inserción del vientre muscular, al mismo tiempo que inmoviliza el contrario paralelamente.
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TECNICAS MIOTENSIVAS
ELONGACION DE LOS MUSCULOS TIBIALES Paciente en supino. El terapeuta al lado, inmoviliza con una mano el tobillo con la otra atrapa el pie (a la altura metatarsofalángica), situándolo en eversión. En esta posición, el paciente efectúa un movimiento en inversión contra resistencia, previa puesta en tensión, ganando grados de movilidad en eversión.
ELONGACION DE LOS MUSCULOS PERONEOS Se realiza i~u~ ue la técnica anterior. De eversión resistida a inversión.
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T E
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ELONGACION DE LOS GEMELOS Y SOLEOS Paciente en supino. El terapeuta al lado, sujeta la pierna con una mano y con la otra atrapa el talón, apoyando el antebrazo sobre la planta del pie, movilizándolo en extensión hasta la puesta en tensión, efectuando la ~ ca miotensiva.
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TECNICAS PASIVAS Se realizan como preparación a las técnicas de corrección, orientadas lo más selectivamente posible a la lesión y siguiendo un orden de mayor a menor resistencia. Se empieza elastificando la articulación tibio-astrágalo-calcánea en varo o en valgo, siguiendo por la elastificación global del pie en inversión o eversión y a continuación la mediotarsiana:
COLUMNA ARTICULAR DEL ASTRAGALO: • Astrágalo, escafoides, cuñas y tres primeros metatarsianos.
COLUMNA ARTICULAR DEL CALCANEO: • Calcáneo, cuboides y cuarto y quinto metatarsianos. Terminando en las articulaciones metatarsofalángicas (en su zona dorsal y plantar). Todas estas técnicas se realizan con un fulcro de toalla o similar, para facilitar la manipulación y evitar producir dolor.
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ARTICULACION TIBIO-ASTRAGALO-CALCANEA ELASTIFICACION EN VARO
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Paciente en decúbito lateral. El terapeuta al lado, inmoviliza con una mano el tobillo y con la otra atra a el calcáneo, que está situado fuera del fulcro (a nivel de su interlínea articular tibio-astragalina), presionando en varo a rovechando el peso d~1 cuerp~. - - -
ELASTlFICACION EN VALGO
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Posición y parámetros contrarios a la técnica ~ri?r.
T 85
ELASTIFICACION GLOBAL EN INVERSION y EVERSION Esta técnica permite que las elastificaciones selectivas se puedan efectuar sin dolor a la presión.
Elasti(icación en inversión Paciente en decúbito lateral. El terapeuta aliado, atrapa el tobillo con una mano y con la eminencia tenar e hipotenar de la otra va presionando desde el calcáneo hasta la zona metatarsofalán ica.
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Elasti(icación en eversión Posición y Rarámetros contrarios al anterior.
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ELASTIFICACION DEL TARSO COLUMNA DEL ASTRAGALO
Presión en rotación externa. Paciente en decúbito lateral. El terapeuta al lado, inmoviliza el calcáneo con una mano y con la otra, situada sobre la cara interna, va presionando desde el escafoides hasta el primer metatarsiano. / --
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COLUMNA DEL CALCANEO
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Presión en rotación interna.
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Paciente en decúbito lateral. El terapeuta aliado. sitúa una mano en el calcáneo y la otra en el borde externo del pie, movilizando la zona desde el calcáneo hasta el metatarso. -
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o N Presión en rotación externa. Paciente en decúbito lateral. El terapeuta aliado, sitúa una mano en el calcáneo y la otra en el borde externo del pie, efectuando una presión desde el c~l~áne~hasta el met~tarso, en dirección plantar. I r-C" t~r r; ,: '" tC("~()t 1
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ARTICULACION METATARSOFALANGICA ELASTlFICACION METATARSOFALANGICA DORSAL
Paciente en supino. El terapeuta al lado, atrapa con una mano el pie (a la altura metatarsiana) y con la eminencia tenar e hipotenar de la mano libre sobre la articulación metatarsofalángica, efectúa una presión ~on trariada movilizando en dirección descen._--- dente hasta las falanges distales. ---- ---
ELASTlFICACION METATARSOFALANGICA PLANTAR
Igual que la anterior, efectuada sobre la zona plantar.
Nota: después de la inhibición muscular, se elastifica el tejido celular subcutáneo si está adherido o con pérdida de elasticidad.
89
ECNICAS DE NORMALIZACION
T 91
NORMALIZACIONES
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MALEOLO ANTERIOR (Técnica para niños) Paciente en supino. El terapeuta al lado contrario, coloca la pierna en ligera rotación interna y los pulgares superpuestos sobre el maléolo, realizando la tracción con un movimiento vertical descendente.
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VARIANTE (Para adultos) Se realiza igual que la anterior pero utilizando el pisiforme.
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VARIANTE TECNICA DE LATIGAZO Paciente en supino. El terapeuta a los pies del paciente, atrapa el tobillo con ambas manos, colocando el pulgar su er uesto encima del maléolo. En esta posición realiza una ~acción de extensión a flexión de tobillo, presi~nando con los pulgares hacia aba'o en forr~ de ~atigazo:
PRIMERA FASE
SEGUNDA FASE
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T E
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MALEOLO POSTERIOR (Técnica para niños) Paciente en prono con los pies fuera de la camilla. El terapeuta coloca el pie a
~o, manteniéndolo con su pierna; con los ~e_dos pulgar~s superpuestos en la parte posterior del maléolo realiza la tracción hacia abajo (hacia adelante). --~
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VARIANTE (Para adultos) Igual que la anterior pero utilizando el pisiform~
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VARIANTE TECNICA DE LATIGAZO
Paciente en prono al borde de la camilla. El terapeuta coge con ambas manos el tobillo, colocando los pulgares en la parte posterior del maléolo externo, efectuando una tracción de flexión a extensión de tobillo, presionando hacia abajo el maléolo en forma de latigazo, p~evia descoaptaciól!.
PRIMERA FASE
SEGUNDA FASE
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MALEOLO INFERIOR Paciente en supino. El terapeuta al lado, coloca el pulgar en ~ arte inferior del maléolo y con la eminencia tenar de la otra golpea so'"breeí pulgar en sentido craneal.
PRIMERA FASE
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SEGUNDA FASE
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MALEOLO SUPERIOR Paciente en supino con las piernas flexionadas. El terapeuta al lado, coloca un arte su erior de la cabeza del eroné y presiona sobre el pulgar con la ~minencia hipotenar de la otra en sen~ido descendent~
e.0 ar sobre la
PRIMERA FASE
SEGUNDA FASE
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DESCOAPTACION GLOBAL DE LA TIBIA
Paciente en supino. El terapeuta atrapa el pie a la altura de la cabeza del astrágalo, entrelazando los dedos en el dorso del pie, realizando una tracción en estiramiento, procurando que el ie se encuentre ~n la posición más neutra posib~ Esta técnica se realiza después de una inmovilización prolongada, (al ser retirada una escayola, después de un vendaje y ~ de la normalización de las lesiones de la tibia).
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TIBIA ANTERIOR
Paciente en supino. El terapeuta aliado, desliza el pulgar y el índice de una mano a ambos lados de los maléolos hasta apoyar el ángulo formado por el primer y segundo metacarpianos sobre la cabeza del astrágalo y con la otra mano atrapa la tibia, realizando una descoaptación en ligera extensión, pasando a la movilización en tracción --vertical descendente sobre el borde inferior de la tibia.
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VARIANTE Paciente en supino con la ierna flexionada a 90°. El terapeuta del lado contrario, bloquea el talón con el ángulo formado por el primer y segundo metacarpianos sobre la camilla, y con la otra mano atrapa la tibia, colocando el pisiforme en su borde inferior, realizando la tr~cción con uQ movimiento anterop~ster~~a.
VARIANTE EN PRONO Paciente en prono con la ierna flexionada a 90°. El terapeuta del mismo lado de la lesión, coloca una mano en la tibia y la otra en el calcáneo, realizando la tracción con un movimiento contrariado, previa descoaptación.
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TIBIA POSTERIOR
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Paciente en supino con el pie fuera de la camilla. El terapeuta coloca el pie en flexión de tobillo, pasando con los dedos pulgar e índice de una mano a ambos lados de los maléolos, sobre la cabeza del astrágalo. Con la otra mano inmoviliza la tibia atrapando el tendón del calcáneo con los dedos, y realiza la tracción con el pi~ en sentido descendente, ayudándose de la pierna para mantenerlo en flexión neutra.
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DESCOAPTACION GLOBAL DEL ASTRAGALO Paciente en supino. El terapeuta al lado, coloca la pierna en flexión máxima de cadera y rodilla, cogiendo con una mano el calcáneo (a la altura de la inserción del tendón), y con la otra pasa el índice y pulgar por delante de los maléolos 1 situando el ángulo formado por estos dos dedos sobre la c_abei~ del astrágalo, llevando el pie a flexión de tobillo. En esta posición sujeta el calcáneo, presiona en extensión sobre el astrágalo, aprovechando la palanca del pie. (ejo eu. caro p0';/'. cid 1-3 le//. ,,-,," T'o,a
POS/ClON DE PARTIDA
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FASE DE CORRECClON
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ROTACION EXTERNA DEL ASTRAGALO (ESGUINCE INTERNO) Paciente en supino. El terapeuta al lado, coge el calcáneo con una mano, colocándolo en ~~; la otra mano, con apoyo del pisiforme sobre el tubérculo externo de la cabeza del astrágalo (lado externo), a!rapa e~pie colocár~dolo en flexión de tobillo. En esta posición se realiza la tracción con un movimiento combinado de extensión + varo. +- IlVVEeSIOI\J
PRIMERA FASE
SEGUNDA FASE
T 101
VARIANTE PARA UNA ROTACION EXTERNA DEL ASTRAGALO
Paciente en supino. El terapeuta a los pies de la camilla atrapa el calcáno con una mano y con la otra el pie (a la altura metatarsiana), situando el cuarto dedo sobre el tubérculo externo de la cabeza del astrágalo. En esta posición realiza la tracción sobre el astrágalo con un movimiento combinado de extensión + varo, contrario a la lesión. (Posición de partida: flexión + valgo).
POS/ClON DE PARTIDA
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FASE DE CORRECClON
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ROTACION INTERNA DEL ASTRAGALO (ESGUINCE EXTERNO) Se realiza en los esquemas contrarios a la anterior. Normalización de varo a valgo + extensión de tobillo por presión del tubérculo interno de la cabeza del astrágalo con el pisiforme. El terapeuta se sitúa del mismo lado de la lesión, partiendo del esquema de lesión (flexión + varo). ~ r ' . . . C/-.Á + IJ ~o , +-,.
PRIMERA FASE
SEGUNDA FASE
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T E
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VARIANTE PARA UNA ROTACION INTERNA DEL ASTRAGALO Paciente en supino. El terapeuta a los pies de la camilla, atrapa el calcáneo con una mano y con la otra el pie, situando el cuarto dedo sobre el tubérculo interno de la cabeza del astrágalo. En esta posición, realiza la tracción sobre el astrágalo con un movimiento combinado de extensión + valgo contrario a la lesión. (Posición de partida: flexión + varo).
POSIClON DE PARTIDA
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FASE DE CORRECClON
Nota: tanto la variante para una rotación externa del astrágalo como para la interna están indicadas para pies grandes.
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ESGUINCES REARMONIZACION LIGAMENTOSA Esta técnica va encaminada a quitar la tensión ligamentosa. Se realiza presionando con el pulgar sobre el recorrido del ligamento, de forma transversal o longitudinal, colocando la articulación lesionada en el máximo acortamiento li amentoso. Se realiza después de la normalización ~astrá~ en rotación interna o externa, con el fin de elastificar y flexibilizar el tejido conectivo local.
ESCAFOIDES EN ROTACION EXTERNA Paciente en supino con los pies fuera de la camilla. El terapeuta del mismo lado de la lesión, apoya el pie en su pierna í) f ' Pí Gr (('j)da- ( . por su cara externa, cogiendo con una mano el tobillo e inmovilizando el astrágalo. Con la otra mano atrapa el dorso del pie, con apoyo de la articulación . meta<:arpofalángica del p~~ ~edo en el escafoides y realiza una descoaptación y tracción en rotación interna.
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ESCAFOIDES EN ROTACION INTERNA Paciente en prono con la pierna flexionada a 90°. El terapeuta del mismo lado de la lesión, apoya el pie contra su cuerpo y desliza el pulgar perpendicular al tubérculo del escafoides hasta situarlo encima, y con el pulgar de la otra mano superpuesto, realiza una tracción vertical descendente, movilizándolo en rotación externa.
Nota: técnica indi-
cada para niños.
VARIANTE CON PRESION CONTRARIADA Paciente en decúbito lateral con el lado externo del pie apoyado en una toalla. El terapeuta en la parte inferior de la camilla, inmoviliza el calcáneo con una mano, mientras con el pisiforme de la otra sobre el escafoides, realiza una presión contrariada para descoaptar la articulación, seguida de una tracción oblicua ascendente, llevando el escafoides en rotación externa.
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CUBOIDES EN ROTACION EXTERNA Paciente en prono con la pierna flexionada a 90°. El terapeuta del lado contrario a la lesión, coloca el ~r de una mano sobre el cuboides y super~oniendo el otro, realiza la ~~ción hacia ~bajo, apoyando el pie sobre su cuerpo.
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Nota: técnica indicada para niños.
VARIANTE Igual que la anterior pero utilizando el codo.
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CUBOIDES EN ROTACION INTERNA
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Paciente en supino. El terapeuta del lado interno del pie, coloca éste sobre su pierna e inmoviliza el calcáneo con una mano, mientras con la otra coge el pie a la altura del cuboides, situando la articulación metacarpofalángica del índice sobre éste, realizando una descoaet~ción y tracción en rotación externa. --re¡
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VARIANTE EN DECUBITO LATERAL Paciente en prono o en decúbito lateral con la cadera y la rodilla flexionadas ligeramente para favorecer la posición del pie, que se encuentra apoyado en su cara interna, en una superficie almohadillada. El terapeuta en la ~arte inferior de la camil ~ I (' ro, ' e l í 'O'I"'CI 11 a, con una mano l
inmoviliza el calcáneo y con la eminencia hipotenar de la otra s_obre el~u boides, realiza una presión contrariada en dirección oblicua descendente, previa descoaptación en rotación externa.
G A I A
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CUBOIDES R.I. - ESCAFOIDES R.E. (TECNICA GLOBAL) ,4rf. ctloPlif2T Esta técnica se realiza para un cuboides en rotación interna y un escafoides en rotación externa, normalizando ambos en una sola manipulación. Paciente en prono. El terapeuta en la parte inferior de la camilla, coge con las dos manos el pie por su zona dorsal y coloca ambos pulgares juntos en la zona pIantar, sobre la interlínea cuboiges-escafoides, realizando la tracción hacia aba'o en form~d~ la~igazo.
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VARIANTE
Paciente en prono con la rodilla flexionada a 90°. El terapeuta del lado contrario, con una mano atrapa la zona metatarsofalángica por la cara dorsal y sitúa el ~ul gar de la otra en la interlínea articular ue se _ara el cuboides del escafoides, realizando una tracción contrariada previa descoaptación, llevando la zona metatarsofalángica hacia arriba, mientras con el pulgar presiona hacia abajo.
PRIMERA FASE
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CUNEIFORMES EN ROTACION INTERNA Paciente en prono. El terapeuta en la parte inferior de la camilla, coge la parte anterior del pie con ambas manos, despejando con el pulgar el tejido externamente y situando ~e..ulgares sURer uestos sobre el rimer cuneiforme, realiza la ~ ción en sentido descendente en forma de latigazo. -
---
VARIANTE EN DECUBITO LATERAL Paciente en decúbito lateral con la zona externa del pie apoyada en una toalla.
El terapeuta, en la parte inferior de la camilla, inmoviliza con una mano el calcáneo y con el pisiforme de la otra en posición contrariada sobre la primera cuña, realiza una presión oblicua hacia adelante, previa descoaptación.
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CUNEIFORMES EN ROTACION EXTERNA
Paciente en supino. El terapeuta al lado, apoya el pie en su pierna, por su cara externa, fulcrando con una mano la articulación subastragalina (incluido el escafoides) y con la otra atrapa el pie, situando la articulación metacarpofalángica del índice sobre la primera cuña, efectuando una tracción en rotación interna previa descoaptación, aprovechando el peso del cuerpo.
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PRIMER METATARSIANO EN INFERIORIDAD
Paciente en supino. El terapeuta sitúa la cara externa del pie sobre su muslo e inmoviliza con una mano los cuneiformes y con la otra atrapa los metatarsianos con apoyo de la articulación metacarpofalángica del índice en el borde proximal del primer metatarsiano. En esta posición se efectúa una descoaptación, y tracción descendente. - -
G A I A
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VARIANTE
Paciente en supino. El terapeuta en la parte inferior de la camilla, atrapa el primer dedo del pie con los dos últimos dedos de la mano, apoyando el índice en la base del primer metatarsiano (en su zona plantar). Con los pulgares superpuestos en el borde proximal se realiza la tracción en sentido ascendente, previa descoaptaciQn,_ presionando con el índice la base del primer metatarsiano.
PRIMER METATARSIANO EN SUPERIORIDAD
Paciente en supino. El terapeuta en la parte inferior de la camilla, atrapa el primer metatarsiano entrelazando los dedos 2°, 3° Y4° de ambas manos. En esta posición se realiza la tracción con una presión descendente en estiramiento.
T 113
VARIANTE Paciente en supino. El terapeuta del lado de la lesión coge con los dedos ~l'. 50 _de una mano el Rrimer dedo del pie del aciente _sitúa el 2° y 3° dedos de la ~isma deba'o del metatarsiano y el pulgar en su base (zona dorsal). Con el pisiforme de la otra mano, colocado sobre el primer dedo, realiza la tracción hacia abaj~)' en estiramiento, previo desplazamiento del extensor hacia el lado externo, para no dañarlo.
CABEZA METATARSIANA EN SUPERIORIDAD Paciente en supino. El terapeuta a los pies de la camilla, coge en forma de pinza, la cabeza metatarsiana a normalizar, colocando el pulgar en la parte superior del metatarsiano y con el pisiforme de la otra mano, colocado sobre el pulgar, realiza una tracción descendente, previa descoaptación.
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114 VARIANTE TECNICA DE LATIGAZO
Paciente en supino. El terapeuta en el lado inferior de la camilla, atrapa la articulación metatarsofalángica en lesión con los dedos índice y pulgar de una mano, reforzándola con la otra y efectúa un movimiento descendente con el pulgar sobre la cabeza metatarsiana, con un efecto de latigazo.
CABEZA METATAR51ANA EN INFERIORIDAD
Paciente en prono con la pierna flexionada a 90°. El terapeuta al lado, atrapa con los dedos 3°,4° Y5° de una mano, la falange en estiramiento y con el pulgar de la otra mano colocado en la cabeza del metatarsiano, realiza una tracción elJ....presión contrariada, perpendicular a la camilla, ~~dado ~e la flexión Rlantar.
PRIMERA FASE
SEGUNDA FASE
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T E
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VARIANTE TECNICA DE LATIGAZO Se realiza igual que la técnica en supino, efectuando la tracción en prono.
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I O N VARIANTE DIRECTA Paciente en prono. El terapeuta atrapa la cabeza del metatarsiano en lesión con el índice y pulgar de una mano en forma de inza y sitúa el ~siforme de la otra sobre el pulgar. En esta posición realiza la tracción descendente, previa descoaptación.
Nota: estas tecn/-
cas de la articulación metatarsofalángica no se realizan en el rimer ~.
G A I
116
FIIACION DE LA ARTICULACION METATARSOFALANGICA y FALANGICA DEL PRIMER DEDO (TECNICA DE LATIGAZO)
Paciente en supino. El terapeuta atrapa la articulación metatarsofalángica del primer dedo con el pulgar e índice reforzados con la otra mano, efectuando una tracción en estiramiento en forma de latigaz_o..:-
PRIMERA FASE
SEGUNDA FASE
Nota: si es la articulación interfalángica la que está en lesión, la técnica es la misma, lo-
calizando la interlínea articular.
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HALLUS VALGUS
Paciente en supino. El terapeuta a los pies de la camilla, coge el primer dedo del pie del paciente con los dedos primero, segundo y tercero, realizando una rotación externa y situando el pulgar por debajo de la interlínea articular interna sobre la falange. Con el pisiforme de la otra mano, colocado sobre el pulgar, lleva a cabo una tracción en varo y estiramiento, previa puesta en tensión.
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I O N FALANGES
Paciente en supino. El terapeuta a los pies de la camilla, coge la falange a normalizar con el pulgar y el índice en forma de pinza, reforzándolos con los mismos dedos de la otra mano y realiza un estiramiento en tracción, con lo que se logra la separación articular de la falange.
Nota: todas las técnicas de normalización, excluyendo las técnicas de descoaptación y de latigazo, se pueden hacer funcionales, primero en el sentido de la lesión y luego en el de corrección.
119
JERCICIOS DE CORRECCION DEL PIE
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121
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EJERCICIOS DE CORRECCION DEL PIE
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Estos ejercicios se realizan para los pies planos estáticos, cavas, tendencia a esguinces, valgo y varo del calcáneo, etc.
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PIES PLANOS
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ANDAR DE PUNTILLAS
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Ayuda a reforzar la musculatura del tobillo y potencia los gemelos y sóleos.
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ANDAR CON EL CANTO EXTERNO Potencia los músculos tibiales ayudando a subir la bóveda interna.
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COGER UN LAP/Z O UN PAÑUELO DEL SUELO CON LOS DEDOS Potencia los flexores plantares ayudando a subir la bóveda interna y el arco transverso anterior.
POTENC/AC/ON DE LA MUSCULATURA TlB/AL
Se realiza con los pies cruzados en supino, con una goma a la altura del metatarso de ambos pies, efectuando un movimiento de inversión y forzando la resistencia que ofrece la goma (ayuda a subir la bóveda interna).
123
PIES CAVOS ANDAR CON CANTO INTERNO Potencia los músculos peroneos, ayudando a subir la bóveda externa.
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ANDAR DE TALONES Ayuda a elastificar los flexo res plantares y a modificar el exceso de bóveda interna.
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POTENCIACION DE LOS MUSCULOS PERONEOS
Con los pies juntos en supino, se coloca una goma a la altura del metatarso de ambos pies y se efectúa un movimiento de eversión forzando la resistencia que ofrece la goma.
LESION DEL ARCO TRANSVERSO ANTERIOR CEDIDO Se realiza cruzando los pies en bipedestación, desplazándose lateralmente en ambos sentidos y potenciando la musculatura intrínseca del pie (interóseos y lumbricales) que ayude a elevar el arco transverso anterior.
(2) Este ejercicio se complementa con el de ffexión falángica, cogiendo un lápiz o un pañuelo del suelo con los dedos
Ejemplo de traslación a la izquierda
125
ARTICULACION DE LA RODI LLA
127
ECUERDO ANATOMOFISIOLOGICO DE LA RODI LLA
A 129
BREVES NOTAS SOBRE ANATOMIA y FISIOLOGIA ARTI· CULAR DE LA RODILLA
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La rodilla es la articulación intermedia del miembro inferior. Principalmente, es una
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articulación dotada de un solo sentido de libertad de movimiento: la flexión-extensión,
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que le permite acercar o alejar, más o menos, el extremo del miembro a su raíz.
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SUPERFICIE ARTICULAR DE LA FLEXION - EXTENSION
O L O
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De manera accesoria, la articulación de la rodilla posee un segundo sentido de libertad: la rotación sobre el eje longitudinal de la pierna, que sólo aparece cuando la rodilla está en flexión.
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130
LA CAPSULA ARTICULAR Se puede comparar con un cilindro al que se le deprime la cara posterior siguiendo una generatriz. En la cara anterior de este cilindro se recorta una ventana en la que se va a "engarzar" la rótula. Los bordes del cilindro se insertan en el fémur por arriba y en la tibia por abajo, quedando fuera de la cápsula los ligamentos cruzados.
Tendón del poplíteo
LOS MENISCOS Los meniscos o fibrocartílagos semilunares están interrumpidos a nivel de las espinas tibiales de manera que tienen la forma de media luna, con un cuerno anterior y otro posterior. Los cuernos del menisco externo están más próximos entre sí que los del interno y. por tanto. el menisco externo forma un anillo casi completo, teniendo forma de O. mientras que el interno se parece más a una media luna y tiene forma de C. Los meniscos no están libres entre las dos superficies articulares, sino que contraen conexiones importantes desde el punto de vista funcional: • Inserción de la cápsula (cap) en la cara periférica. • Fijación de los cuernos en la plataforma tibial a nivel de la superficie preespinal (cuernos anteriores) y retroespinal (cuernos posteriores). - Cuerno anterior del menisco externo (4) por delante mismo de la espina externa. - Cuerno posterior del menisco externo (5) por detrás de la espina externa. - Cuerno anterior del menisco interno (6) en el ángulo anterointerno de la superficie preespinal. - Cuerno posterior del menisco interno (7) en el ángulo posterointerno de la superficie retroespinal.
131
• Los dos cuernos anteriores están unidos por el ligamento yugal (8) o transverso, que está unido a su vez a la rótula a través del paquete adiposo. • Las aletas meniscorrotulianas (9), fibras que se extienden desde los bordes de la rótula (R) a las caras laterales de los meniscos. • El ligamento lateral interno (LLI) fija sus fibras posteriores en el borde interno del menisco interno. • El ligamento lateral externo (LLE), al contrario, está separado de su menisco por el tendón del músculo poplíteo (Pop), que envía una expansión fibrosa ( IO), al borde posterior del menisco externo. • El tendón del semi membranoso (1 1) envía también una expansión fibrosa al borde posterior del menisco interno.
• Por último, fibras distintas del ligamento cruzado posterointerno van a fijarse en el cuerno posterior del menisco externo y forman el ligamento meniscofemoral (12). También existen fibras del ligamento cruzado anteroexterno que se fijan en el cuerno anterior del menisco interno.
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A
DESPLAZAMIENTO DE LOS MENISCOS EN FLEXOEXTENSION El punto de contacto entre cóndilos y glenoides retrocede sobre las glenoides en flexión y avanza en la extensión.
LlI Mi Gi
Una vista superior de los meniscos sobre las glenoides muestra que, a partir de la posición en extensión, los meniscos avanzan de manera desigual: en posición de flexión, el menisco externo ha retrocedido dos veces más que el interno. El recorrido del menisco interno es de 6mm y el del externo de 12mm. Los factores que intervienen se pueden clasificar en dos grupos: activos y
pasivos. Sólo hay un factor pasivo del movimiento de traslación de los meniscos: los cóndilos rechazan los meniscos hacia delante, de modo parecido a un hueso de cereza impulsado entre dos dedos.
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Me ómm.
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12mm.
A 133
Los factores activos son numerosos: Durante la extensión:
Las aletas meniscorrotulianas (1), tensas por el avance de la rótula, arrastran al ligamento yugal y tiran de los meniscos hacia delante. Además, la tensión del ligamento meniscofemoral (2), simultánea a la tensión del ligamento cruzado posterointerno, impulsa hacia delante al cuerno posterior del menisco externo.
N
A T O M O F I S I
Q L
()
G I
Durante la flexión: • El menisco interno es impulsado hacia atrás por la expansión del semi-
membranoso (3), que se inserta en su reborde posterior, mientras que el cuerno anterior es atraído por las fibras del cruzado anteroexterno (4) que van a él. • El menisco externo es impulsado hacia atrás por la expansión del
poplíteo (5).
G A I A
134
DESPLAZAMIENTOS DE LOS MENISCOS EN LA ROTACION AXIAL En posición neutra, los meniscos siguen con exactitud los desplazamientos de los cóndilos sobre las glenoides.
• E.n la rotación externa de la tibia bajo el fémur, el menisco externo está impulsado hacia la parte anterior (1) de la glenoide externa, mientras que el menisco interno es conducido hacia atrás (2). • E.n la rotación interna el menisco interno avanza (3), mientras el externo retrocede (4). También en la rotación axial los meniscos se deforman al desplazarse en torno a sus puntos fijos, siendo dos veces mayor el desplazamiento del menisco externo. Son sobre todo pasivos (arrastre condíleo), pero existe también un factor activo, la tensión de la aleta meniscorrotuliana, debida al desplazamiento de la rótula en relación a la tibia; esta tracción arrastra a uno de los meniscos hacia delante.
ROTAClON EXTERNA
POSIClON NEUTRA
LESIONES DE LOS MENISCOS Los movimientos de la rodilla pueden ocasionar lesiones de los meniscos cuando éstos no siguen a los cóndilos en sus desplazamientos sobre las glenoides: en estas circunstancias, "sorprendidos" en posición anormal, acaban aplastados. Es lo que sucede, por ejemplo, en un movimiento de extensión brusca de la rodilla, en la que no hay tiempo suficiente para que uno de los meniscos sea llevado hacia delante y éste queda
ROTAClON INTERNA
135 enclavado entre el cóndilo y la glenoide, con mayor fuerza cuanto más se aplica la tibia contra el fémur en la extensión.
El otro mecanismo de lesiones del menisco lo constituye la distorsión de la rodilla, que asocia un movimiento de lateralidad externa (1) Y una rotación externa (2); de esta manera, el menisco interno es conducido hacia el centro de la articulación, bajo la convexidad del cóndilo interno es sorprendido por el esfuerzo de enderezamiento y queda apretado entre el cóndilo y la glenoide, con la aparición de una fisura longitudinal del menisco (Fig. 1) o de una desinserción capsular total (Fig. 2), o, incluso, de una fisura compleja (Fig. 3). También son frecuentes las roturas transversales (Fig. 4-a) o las desinserciones del cuerno anterior que se repliega como la esquina de una tarjeta (Fig. 4-b).
FlG I
FIG 2
FIG 3
FlG 4
A partir del momento en que un menisco se rompe, la parte lesionada no sigue los movimientos normales y se enclava entre el cóndilo y la glenoide; la consecuencia es un bloqueo de la rodilla en posición de flexión tanto más acentuada cuanto más posterior sea la lesión del menisco, imposibilitando la extensión completa.
DESPLAZAMIENTOS DE LA ROTULA SOBRE EL FEMUR y LA TIBIA El movimiento normal de la rótula sobre el fémur durante la flexión es una traslación vertical a lo largo de la garganta de la tróclea y hasta la escotadura intercondílea. La cápsula articular forma alrededor de la rótula tres fondos de saco profundos (subcuadricipital y laterorrotulianos). Cuando la inflamación suelda las dos láminas de los fondos de saco, éstas pierden su profundidad y la rótula queda adherida
136
al fémur, no pudiéndose deslizar por su canal. Esta retracción capsular constituye una de las causas de rigidez de la rodilla en extensión después de los traumatismos o de las infecciones.
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La rótula efectúa dos clases de mOVimientos con relación a la tibia: f1exiónextensión y rotación axial. Las lesiones osteopáticas de rotación de la tibia arrastran en lesión a la rótula.
A 137
N
LIGAMENTOS DE LA ARTICULACION DE LA RODILLA
A T O M
LIGAMENTOS LATERALES
O F
Refuerzan la cápsula articular por sus lados interno y externo y aseguran la estabilidad lateral de la rodilla en extensión. Se tensan en extensión y se relajan en flexión.
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LIGAMENTO LATERAL INTERNO
Se extiende desde la cara cutánea del cóndilo interno hasta el extremo superior de la tibia (LLI). Su inserción superior está en la parte posterosuperior de la cara cutánea (x x'). Su inserción inferior se encuentra por detrás de la zona de inserción de los músculos de la pata de ganso, en la cara interna de la tibia.
AMR
Sus fibras anteriores son distintas de las de la cápsula, mientras que las posteriores se confunden con ellas y se adhieren al borde interno del menisco. Su dirección es oblicua hacia abajo y hacia delante, cruzada con el ligamento lateral externo (flecha A).
G A I A
138
LIGAMENTO LATERAL EXTERNO
Se extiende desde la cara cutánea del cóndilo externo hasta la cabeza del peroné (LLE). Su inserción superior está situada por encima y por detrás de la línea de los centros de curvatura (y y') del cóndilo externo. Su inserción inferior está situada en la porción anterior de la cabeza del peroné, en el interior de la zona de inserción del bíceps.
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LLE
Se distingue de la cápsula en todo su trayecto. Es oblicuo hacia abajo y hacia atrás, cruza con el ligamento lateral interno (flecha B).
LIGAMENTOS CRUZADOS
Están situados en el mismo centro de la articulación, alojándose, en gran parte, en la escotadura intercondílea. LIGAMENTO CRUZADO ANTEROEXTERNO (1)
• Su inserción tibial tiene lugar en la superficie preespinal, a lo largo de la glenoide interna, entre la inserción del cuerno anterior del menisco interno por delante, y del menisco externo por detrás. • Su inserción femoral se efectúa en la cara axial del cóndilo externo. • Su trayecto es oblicuo hacia arriba, hacia atrás y hacia fuera. LIGAMENTO CRUZADO POSTEROINTERNO (2)
• Su inserción tibial se efectúa en la parte más retrasada de la parte retroespinal, incluso sobrepasa el contorno posterior de la plataforma tibia!. • Su inserción femoral ocupa el fondo de la escotadura intercondílea. • El trayecto es oblicuo hacia delante, hacia dentro y hacia arriba.
139 LIGAMENTO MENISCOFEMORAL (3)
El ligamento cruzado posterointerno va acompañado, constantemente, por el ligamento meniscofemoral que se fija en el cuerno posterior del menisco externo, para unirse en seguida al cruzado posterointerno, al que, en general, acompaña adherido a su cara anterior, fijándose en la cara axial del cóndilo interno.
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Los ligamentos cruzados están unidos entre sí por su borde axial y el ligamento externo pasa por fuera del interno. Los ligamentos cruzados contraen relaciones tan íntimas con la cápsula articular que podemos decir que en realidad no son más que engrosamientos de la misma. Los ligamentos cruzados aseguran la estabilidad ante roposterior de la rodilla y permiten los movimientos de charnela mientras mantienen el contacto entre las superficies articulares.
G
A I A
140
MUSCULOS DE LA RODILLA
EXTENSORES
CUADRICEPS CRURAL Es el músculo extensor de la rodilla, formado por cuatro músculos que se insertan en un tendón común, en la tuberosidad anterior de la tibia. Tres músculos monoarticulares: el crural, el vasto interno y el vasto externo y un músculo biarticular: el recto anterior.
CRURAL Origen Superficies anterior y externa de los dos tercios proximales del cuerpo del fémur, tercio distal de la línea áspera y tabique intermuscular externo.
VASTO EXTERNO Origen En la porción proximal de la línea intertrocantérea mayor, labio externo de la tuberosidad glútea, mitad proximal del labio externo de la línea áspera y tabique intermuscular externo.
A 141
VASTO INTERNO Origen Mitad distal de la línea intertrocantérea, labio interno de la línea áspera, porción proximal de la línea supracondílea interna, tendones de los aductores largo y mayor y tabique intermuscular interno.
RECTO ANTERIOR Origen Porción directa en la espina iliaca anteroinferior, la porción refleja, en el surco situado por encima del reborde del acetábulo. Inserción Común para los cuatro: borde proximal de la rótula hasta el ligamento y tuberosidad de la tibia. Acción Extiende la articulación de la rodilla y la porción del recto anterior flexiona la cadera. Inervación Nervio crural, L2, L3 y L4.
FLEXORES
Son los isquiotibiales: bíceps crural, semitendinoso, semimembranoso y músculos de la pata de ganso, recto interno y sartorio. BICEPS CRURAL Origen de la porción larga Zona distal del ligamento sacrotuberositario y parte posterior de la tuberosidad del isquion. Origen de la porción corta Labio externo de la línea áspera, dos tercios proximales de la línea supracondílea y tabique intermuscular externo. Inserción Cara lateral de la cabeza del peroné, meseta externa de la tibia y fascia profunda en el lado externo de la pierna.
N
A T O M O F I S I O
L
a
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A I A
142
Acción Ambas porciones realizan la flexión y rotación externa de la articulación de la rodilla. La porción larga extiende y contribuye a la rotación externa de la cadera.
Inervación porción larga Ciático, rama tibial, L5, 5 1, 52 y 53
Inervación porción corta Ciático, rama peronea, L5, 5I Y 52.
Bíceps crural
SEMITENDINOSO Origen Tuberosidad del isquión por medio de un tendón común con la porción larga del bíceps femoral.
Inserción Porción proximal de la superficie interna del cuerpo de la tibia y fascia profunda de la pierna.
Acción Flexión y rotación interna de la rodilla. Extiende y ayuda a la rotación interna de la cadera.
Inervación Ciático, rama tibial, L4, L5, 5 I Y 52.
A 143
N
A SEMIMEMBRANOSO
Origen Tuberosidad isquiática en la porción proximal y externa con respecto al bíceps crural y al semitendinoso. Inserción Cara posteroexterna de la meseta interna de la tibia. Acción Flexión y rotación interna de la rodilla. Extiende y ayuda a la rotación interna de la articulación de la cadera. Inervación Ciático, rama tibial, L4, LS, SI Y52.
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F I S I O L O G
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RECTO INTERNO
Origen Mitad inferior de la sínfisis pubiana y reborde interno de la rama inferior del pubis. Inserción Superficie interna de la diáfisis de la tibia, distal del cóndilo, proximal a la inserción del semitendinoso y posterior a la inserción del sartorio. Acción Aductor de la cadera y f1exor de la rodilla. Inervación Nervio obturador, L2, L3 YL4.
G A I
A
144
SARTORIO Origen Espina iliaca anterosuperior y mitad superior de la escotadura inmediatamente distal de la espina. Inserción Porción proximal de la superficie interna de la tibia, cerca de su borde anterior. Acción Flexor, rotador externo y abductor de la articulación de la cadera. Flexiona la rodilla y ayuda a su rotación interna. Inervación Crural, L2, L3 YL4.
MUSCULOS ROTADORES
Los flexo res de rodilla son al mismo tiempo sus rotadores, se reparten en dos grupos, de acuerdo con su punto de inserción en el esqueleto de la pierna.
ROTADORES EXTERNOS
Se fijan por fuera del eje vertical, bíceps crural (expuesto en los f1exores de rodilla) y tensor de la fascia lata.
TENSOR DE LA FASCIA LATA Origen Porción anterior del labio externo de la cresta iliaca, superficie externa de la espina iliaca anterosuperior y superficie profunda de la fascia lata. Inserción En la cintilla i1iotibial de la fascia lata, a nivel de la unión de los tercios proximal y medio del muslo.
A N A T O
145
Acción Produce flexión, rotación interna y abducción de la articulación de la rodilla, contribuye a la tensión de la fascia y puede ayudar a la extensión de la rodilla.
M
O F I S I
Inervación Glúteo superior, L4, L5 Y Sl.
O L
O G I
ROTADORES INTERNOS Se insertan por dentro del eje vertical, representados por: el sartorio, el semitendinoso, el semimembranoso, el recto interno (expuestos en el apartado de flexión de rodilla) y el poplíteo.
POPLlTEO Origen Porción anterior del surco del cóndilo externo del fémur y ligamento poplíteo oblicuo de la articulación de la rodilla.
Inserción Area triangular proximal a la línea del sóleo sobre la superficie posterior de la tibia y fascia de cobertura del músculo.
Acción
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En descarga el poplíteo produce la rotación interna de la tibia sobre el fémur y flexiona la articulación de la rodilla durante la carga.
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Inervación
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Tibial, L4, L5 Y SI.
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147
XPLORACION FISICA. DE LA RODI LLA
149
EXPLORACION FI51CA DE LA RODILLA
E X P L O R
La articulación de la rodilla es la más grande del cuerpo, siendo su movimiento principal el de flexión-extensión, que corresponde al eje transversal. Es una articulación de tipo troclear con encaje débil que tiene que trabajar comprimida por el peso que soporta. De manera accesoria posee un segundo sentido de movimiento, la rotación sobre el eje longitudinal de la pierna (rotación axial). Desde el punto de vista mecánico, la rodilla debe tener una gran movilidad en los movimientos de flexión-extensión y poseer una gran estabilidad en extensión completa, posición en la que soporta presiones importantes debidas al peso del cuerpo y a la longitud de los brazos de palanca (tibia y fémur). La debilidad del acoplamiento de las superficies, condición necesaria para una buena movilidad, expone esta articulación a numerosos traumatismos (luxaciones, esguinces, etc.). Por lo expuesto, a diferencia de otras articulaciones, la rodilla es la que va a sufrir en mayor medida lesiones que afectan a su estructura (meniscos, ligamentos, cápsula), por lo que requiere una exploración física más exhaustiva para descartarlas de las puramente mecánicas. Los contornos óseos de la rodilla son prominentes y se palpan con facilidad, siendo fácil su diagnóstico, facilitando la labor del terapeuta.
INSPECCION La primera valoración del paciente se realiza cuando camina por primera vez en la consulta, su marcha debe ser con movimientos suaves y rítmicos.AI quitarse la ropa se observan sus movimientos buscando cualquier anormalidad que tenga por objeto compensar el dolor o la rigidez a nivel de la articulación. La tumefacción es uno de los signos indicativos de trastornos de la articulación, distinguiéndose dos tipos: localizada (bolsa sinovial) o generalizada (intraarticular). La tumefacción de la bolsa se encuentra más a menudo a nivel de la rótula (bursitis prerrotuliana) o en el tubérculo tibial (bursitis infrarrotuliana). En ocasiones la encontramos en la bolsa poplítea (a causa de quistes) o en la superficie medial del tubérculo tibial (bursitis de la pata de ganso).
A
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I O N
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A I A
150
La tumefacción generalizada oculta en parte o por completo el contorno normal de la rodilla; esta suele encontrarse en flexión ligera para compensar la tumefacción, puesto que su capacidad es más grande en flexión parcial que en extensión. Sus causas pueden ser: hemorragia intraarticular, irritación o engrosamiento de la cápsula sinovial (sinovitis), que produce secreción del líquido sinovial.
Bolsa prerrotuliana Bolsa infrarrotuliana superficial Bolsa / infrarrotuliana profunda
Balsa de pata de ganso
Hay que revisar la simetría de los contornos musculares por encima de la rodilla en busca de atrofia muscular visible. Hay que explorar la rodilla en carga (bipedestación), comprobando que las rótulas estén simétricas al mismo nivel, las deformaciones en valgo (piernas en X) que suelen ser más frecuentes en las mujeres, las deformaciones en varo (piernas arqueadas), la hiperflexión o recurvatum (rodilla en hiperextensión), que nos indican patología muscular o ligamentosa.
j
E 151
X
PALPACION
La palpación se realizará con la rodilla flexionada, lo que hace más accesibles sus contornos óseos.
P L O R A
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Rótulo
Borde del cóndilo medial femoral
"
I
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Rótula
Tendón rotuliano
CARA MEDIAL
SUPERFICIE MEDIAL
Las depresiones de tejidos blandos que haya los lados del tendón infrarrotuliano nos sirven de orientación para la palpación de la superficie medial de la articulación.
MESETA TIBIAL MEDIAL El borde su erior de la meseta es palpable por detrás hasta el unto de contacto de la meseta tibial y por delante hasta el tendón infrarrotuliano. La propia meseta sirve como punto de inserción del menisco medial.
CARA LATERAL
152 TUBERCULO TIBIAL
Este área tiene importancia por la i~ci9n_de la _p~t~ c!e ganso y por la bo~ articular.
CONDILO FEMORAL MEDIAL
La mayor parte del cóndilo es accesible a la palpación en flexión de rodilla a más de 90°. En ocasiones se puede percibir un defecto en la sUEerficie cartilaginosa, secundario a fragmentos osteocondrales o a osteoartritis (osteofitos).
Borde del cóndilo mediol
/
TUBERCULO ADUCTOR
Se encuentra entre el vasto interno y los tendoDe? de la corva.
Tubérculo aductor
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153
SUPERFICIE LATERAL MESETA TlBIAL LATERAL
Empujar en la del2resión los te·idos blandos hasta percibir el borde superior.
E X P L O R A
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F I S I
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TUBERCULO LATERAL TlBIAL (GEr2 D
Es la gran prominencia de hueso que está inmediatamente or deba·o de la meseta tibial lateral.
CONDILO FEMORAL LATERAL
Una arte importante del cóndilo femoral lateral está cubierta por la_ rótula, lo que hace que tenga menos superficie palpable que el medial. S'e
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154
EPICONOILO FEMORAL LATERAL
Nos informa, con el cóndilo tibial lateral de las posibles lesiones en traslación. f...'OllUCl
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Epicóndilo femorolloteral
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CABEZA DEL PERONE
Se encuentra situada al mismo nivel aproximadamente que el tubérculo tibia!'
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SURCO TROCLEAR y ROTULA El surco troclear por el que se desliza la rótula está cubierto por cartílago articular pero no se articula con la tibia. Se ~(1'C( al 'PU"<;I~U'tYr los ~eudou,05 fo~ul{ceL<05 Sup Ll (o¡ 0.
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155
X P L O R
A
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PALPACION DETEJIDOS BLANDOS
TEN DON INFRARROTULlANO Este tendón va desde el borde inferior de la rótula hasta su inserción en el tubérculo tibia!' Este punto de inserción es doloroso a menudo en personas jóvenes (síndrome de Os o~~chlat~~) El cojinete graso infrarrotuliano se encuentra i~mediatamente detrás del tendón rotuliano, a nivel de la lí.nea articular.
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SINDROME DE OSGOOD-SCHLATTER
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G A I
A
156
MENISCO MEDIAL El menisco medial está insertado en el borde superior de la meseta por medio de ligamentos coronarios pequeños. Estos ligamentos son difíciles de palpar, sin embargo, si se desprende el menisco se producirá dolor en el área del borde de la articulación. El menisco medial ~l'~IEle ~uando la tib~ se enc~entra en rotación interna.
LIGAMENTO COLATERAL MEDIAL Une el epicóndilo femoral medial con la tibia.Tiene una porción profunda y una superficial. La profunda se inserta en el borde de la meseta tibial y del menisco. La porción s..l:P~.sial en la porción saliente de la tibia.
El ligamento colateral medial es parte de la cápsula articular y con frecuencia se desgarra en las lesiones en valgo.
E 157
X
MUSCULOS SARTORIO, RECTO INTERNO Y SEMITENDINOSO Los tendones de estos músculos forman un saliente visible que cruza la articulación antes de insertarse en la orción inferior de la meseta tibial medial. Para ~p-arlos mejor se le pide al paciente una Dexión resistida. El tendón más posterior e inferior que se puede percibir es el del ser:!!!tendinoso, el ~iguien.!~ tendón, ~n po,=-o_ p~delanteJ es el recto inter.!1o. La banda am lia gruesa del músculo justamente or encima del tendón del recto-lnt~ es el sartorio, que al no ser tan tendinoso es más difícil de palpar.
_.
-En la inserción - -común de estos músculos se encuentra la bolsa de la- ata de ganso, que puede inflamarse y doler durante los movimientos. El dolor en es~a zona e.ue~~s~r_oducido p~ un il~co posterior que tensa el músculo sartorio.
P L O R
A
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F I S I
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A
Nota: no con undirse en la palpación con el semimembranoso, que se conserva muscular inserción, a diferencia del semitendinoso y recto interno que sus tendones son redondos.
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MENISCO LATERAL \ t
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Se palpa mejor cuando la rodilla del paciente está en flexión ligera, puesto que suele desaparecer dentro de la articulación durante la extensión total. Está fijo al borde de la meseta tibial por ligamentos coronarios que, i?c:l ~ QI{ 1- ~ I cuando se desgarran, pueden hacer que el menisco se desprenda, siendo la zona dolorosa a la palpación.
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El menisco lateral está insertado en el mús-------culo ~p-Iíteo no en el ligamento colateral lateral; por lo tanto es más móvil que el menisco medial. Quizá por su movilidad rara vez se desgarra. Si esto ocurre la zona se vuelve sensible a la palpación. - -
- -
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G A I A
158
LIGAMENTO COLATERAL LATERAL
Es una cuerda tensa que une el epicóndilo femoral lateral con la cabeza del peroné. Existe de manera independiente a la cápsula articular. Para palparlo se le pide al acien~ ue crucl!l las piernas-.ge moqo_que ~J topjllo desqnse sobre la ~ opuesta. El ligamento está separado de la propia articulación, y se encuentra en posición lateral y posterior en relación con la línea articular. El ligamento puede desgarrarse en ciertas lesiones de la articulación de la rodilla, pero la frecuencia de estos desgarros no es tan grande como la del ligamento lateral medial. Cuando se desgarra se vuelve sensible a la palpación.
TEN DON DEL BICEPS CRURAL Cuando la rodilla está en flexión se vuelve prominente, en el sitio por el que cruza la articulación de la rodilla, antes de insertarse en la cabeza del peroné. Debe al arse cerca de la inserción en busca de defectos dolor: des arros, etc.
Nota: no confundir con la cintilla iliotibial.
159
CINTILLA ILlOTIBIAL
La cintilla iliotibial está más hacia adelante, sobre la porción lateral de la rodilla. Es palpable en el punto en el que se i!!serta en el tubérculo tibial lateral. La cintilla iliotibial no es músculo ni tendón, sino una banda I~~ 'i gruesa de f~cia. Se ealea con más comodidad cuando se hace una flexión de rodilla contra resistencia-oc
Las contracturas son a menudo causa de deformidad de la rodilla en alteraciones paralíticas como poliomielitis y mielomeningocele.
PRUEBAS DE ESTABILIDAD ARTICULAR La articulación de la rodilla debe su estabilidad a una cápsula articular fuerte y amplia, ligamentos colaterales, ligamentos cruzados, músculos y tendones circundantes. Las pruebas que a continuación se detallan sirven para valorar la fuerza y la integridad de estos elementos. LIGAMENTOS COLATERALES LIGAMENTO MEDIAL
L.L.I
La prueba se realiza aplicando una tensión valga con objeto de abrir la articulación de la rodilla por el lado medial. Esta prueba nos informa de la inestabilidad delli amento articular por posible rotura. Se confirmará palpando la línea articular en busca de hendiduras. La maloria de las lesiones de los li amentos ocurren en el lado medial.
E X P L O R A
e
I O N
G A I A
160 LIGAMENTO LATERAL
Se aplica una tensión vara para abrir la articulación a nivel del lado lateral y se comprueba la inestabilidad; se pal~ la línea artic~a.!.: en busca de hendiduras.
LIGAMENTOS CRUZADOS
Los ligamentos cruzados anterior y posterior son básicos para prevenir la luxación de la tibia hacia adelante y hacia atrás en su articulación con el fémur. Estos ligamentos son intracapsulares, se originan en la tibia y se insertan en los lados internos de los cóndilos femorales. PRUEBA DEL LIGAMENTO CRUZADO ANTERIOR
TE')r
De cA.lO/lJ Arv¡- Pa')i
Paciente en supino con las rodillas flexionadas a 90°. El terapeuta al lado, se sienta en el pie, estabilizándole.A continuación atrapa la tibia con las dos manos, con los dedos en el área de inserción de los tendones de la corva y 19s pulgares en la línea articular medial y lateral. En esta posición ~ira de la tibia hacia ~í mismo. Si hay deslizamie~ ~xc~iv.?, nos informa del desgarro del L.CA Cuando se encuentra un signo positivo del L.CA es importante re etir la maniobra con la pierna en rotación interna exterI1a que nos informa si tamb~ sido afectada la porción posteromedial de la cápsula articular (rotación externa) y la porción posterolateral (rotación interna).
161 PRUEBA DEL LIGAMENTO CRUZADO POSTERIOR En la misma posición que para la prueba anterior, el terapeuta empuja la tibia hacia atrás. Si se mueve hacia atrás en relación al fémur será probable la lesión del L.c.P. El signo de deslizamiento bacia adelante es más común g~ el deslizamiento hacia atrá~.
Estas pruebas deben realizarse de forma bilateral, comparando los resultados.
ARCOS ACTIVOS DE MOVILIDAD Nos informan de la impotencia funcional o pérdida de grados de movilidad.
Flexión Se le pide al paciente que se siente en cuclillas. Debe ser capaz de realizar la flexión con ambas articulaciones de manera simétrica. Si hay dolor o limitación al movimiento nos informa de una posible lesión de tibia posterior.
Extensión Se pide al paciente que se levante de la posición de cuclillas, observando si es capaz de subir en extensión o si efectúa más apoyo en una rodilla que en la otra. Si hay dolor o limitación al movimiento nos informa de una posible lesión de tibia anterior.
Rotación axial: interna y externa Se dibuja un punto en el medio de la rótula y otro en el tubérculo tibial, que deben encontrarse a nivel. Se le pide al paciente que realice una rotación interna o externa comprobando el desplazamiento del tubérculo, que nos informa de las posibles lesiones de la tibia en rotación. El paciente debe ser capaz de efectuar una rotación del pie de 10°.
E X P L O R
A
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162
I
A
ARCOS ACTIVOS DE MOVILIDAD
90
ARCOS PASIVOS DE MOVILIDAD
Nos dan información de los topes articulares rígidos o flexibles y de la pérdida real de grados de movilidad. Flexión
El punto final de la flexión de la rodilla en el adulto es de aproximadamente 135°, desde la posición de extensión. Extensión
Las rodillas deben extenderse de manera bilateral hasta los O°. Rotación externa e interna
En condiciones normales debe haber movimiento rotatorio aproximado de I0° a cada lado.
E X P L O
163
EXPLORACION NEUROLOGICA
R PRUEBAS MUSCULARES
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EXTENSORES PRIMARIOS
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Cuádriceps, nervio crural, L2, L3 Y L4.
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FLEXORES PRIMARIOS • Semi membranoso, porción tibial del nervio ciático, L5. • Semitendinoso, porción tibial del nervio ciático, L5. • Bíceps crural, porción tibial del nervio ciático, SI.
ROTADORES EXTERNOS E INTERNOS No pueden ser aislados para investigarlos. Se describen en la prueba de flexión y extensión.
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DISTRIBUCION SENSITIVA
G A I A
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REFLEJO ROTULIANO Es un reflejo tendinoso profundo mediado por los nervios que nacen en los niveles neurológicos de L2, L3 Y L4, pero principalmente L4.
PRUEBAS ESPECIALES PRUEBA DE MCMURRAY Se realiza para el diagnóstico de los desgarros de la parte posterior de los meniscos. Paciente en supino. El terapeuta al lado, con una mano sujeta el talón, flexionando la pierna y con la otra en la articulación de la rodilla contactando con los dedos en la línea articular medial y el pulgar y la eminencia tenar contra la línea articular lateral. En esta posición el terapeuta resiona sobre el lado lateral de la ~-------- articulac~n con la ef!1~encia t~~r p'!.'"a_ roducir una tensión val~ al mismo tiempo que realiza una rotación externa de la ierna le pide al paciente que efec~úe una extensión con lentitud mientras (:3) palpa la Iín~'=.ticular medial. Si la maniobra roduce «chasquido» audible o palpable dentro de la ar=!i;;Jación, es robable el desgarro del menisco medial, con más frecue~n la mitad po~t~r del mismo.
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E X
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P L O R A
PRUEBA DE COMPRESION y DISTRACCION DE APLEY PRUEBA DE COMPRESION
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Se utiliza para el diagnóstico del desgarro de los meniscos. Paciente en prono con la pierna flexionada a 90°. El terapeuta al lado, estabiliza la pierna del paciente apoyando su rodilla sobre el muslo, cerca de la articulación, mientras con ambas manos coge el pie en su parte anterior y posterior, apoyando el cuerpo sobre el talón para comprimirlos meniscos medial lateral entre la tibia y ~I fém~.s 0 A continuación efectúa una rotación interna externa mientras comprime la articulación. Si esta maniobra despierta ~, será probable la l~sión-ge lo.? ~s. Hay que pedirle al paciente que describa la localización del dolor con la máxima precisión. El dolor del lado medial indica lesión del menisco interno y el dolor en la porción lateral sugiere lesión del menisco externo.
PRUEBA DE DISTRACCION Ayuda a distinguir las lesiones de meniscos y ligamentos. Se hace después de la prueba de compresión. En la misma posición que la ant.erior, ~e tracciona de la ierna h~~ia . () arriba mientras se hace una rotaclon interna 't externa de la tibi~~i6r(V ~fémur. sta maniobra reduce la presión sobr~ los meniscos y la aumenta sobre los ligamentos.
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PRUEBA DE DERRAME MAYOR
Con la pierna del p~iente extendidaJ se ~rr)J~uja la rótul~ontra el surco t~oclear: .liberándola con rapidez. Esto se conoce como chapoteo rotuliano. La presión ejercida sobre la rótula hace que el líquido se desplace a los lados de la articulación, volviendo, al soltar, a su posición anterior con un efecto de rebote.
PRUEBA DE DERRAME MENOR
Con la pierna del paciente extendida se ex rime el Ií uido de la bols_a su rarrotulian
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PRUEBA DE APRENSION A LA LUXACION DE LA ROTULA
Se realiza para saber si la rótula tiene propensión a la luxación lateral. Paciente en supino con las piernas extendidas y el cuádriceps relajado. El terapeuta al lado, realiza una ~sión contra el borde medial de la rótula con el pulgar. Si
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E 167 todo está bien no habrá reacción, en cambio si la rótula empieza a luxarse el_paciente manifestará temor y malestar.
X P L O R A
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I O N
EXPLORACION DE LAS ZONAS RELACIONADAS Para hacer un diagnóstico completo hay que explorar las articulaciones vecinas, ya que una lesión lumbar o de cadera puede producir dolor reflejo en la rodilla, lo mismo que una lesión del pie.
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171
LESIONES DE LA RODILLA
MANIFESTACIONES POR LESION DE LA ARTICULACION DE LA RODILLA
La rodilla está sometida a numerosos traumatismos aumentados por los brazos de palanca que son el fémur y la tibia, en los que las lesiones pueden afectar a la estructura (meniscos, ligamentos, cápsula, tejido óseo), o solo a la amplitud de movimiento de origen mecánico, por lo que debemos de diferenciar las lesiones mecánicas de las que afecten a los tejidos por rotura o inflamación. A continuación se exponen los síntomas más característicos de las lesiones de la rodilla.
ALTERACIONES DOLOROSAS CON IMPLlCACION DE LA ESTRUCTURA • LADO EXTERNO Dolor horizontal o en la parte anterior o posterior de la interlínea, a menudo indica lesión de menisco externo. Dolor vertical lateral: dolor del ligamento lateral externo, lesión en abducción o lesión del peroné anterior o posterior.
• LADO INTERNO Dolor horizontal a nivel de la interlínea hacia adelante o hacia atrás a menudo indica lesión del menisco interno. Dolor vertical lateral: dolor del ligamento lateral interno o lesión en aducción. Dolor en la pata de ganso: iliaco posterior o tibia en rotación externa. Dolor debajo de la rótula en forma de brazalete: tibia anterior.
L E
S I O N E S
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INESTABILIDAD
Primer origen: Cuerpo extraño o lengüeta meniscal. El paciente nota sensación de andar sobre una canica, sensación de caída.
Segundo origen: Generalmente por lesiones periféricas o ligamentosas.
BLOQUEOS ROTULIANO Si la rótula se subluxa o si hay lesión cartilaginosa, la fuerza de presión sobre el fémur es tal que hay un enganche parcial o total de dos superficies cartilaginosas. Cuando el paciente dice «mi rodilla se bloquea» es, casi siempre, una lesión rotuliana. El bloqueo desaparece en flexión o en extensión.
MENISCAL Habitualmente es un asa de cubo que hace que durante la extensión no quede más espacio en el interior de la articulación. Es un bloqueo crónico que no será liberado por ausencia de apoyo. En algunos momentos la extensión completa de rodilla es imposible.
POR CUERPO EXTRAÑO MOVIL El paciente no ha tenido nunca nada, ningún dolor, ningún edema y un día aparece un bloqueo a más de 60°, a menudo a 90°.
SENSACION DE DESGARRO ARTICULAR Generalmente es una lesión meniscal. El paciente declara «hay algo que se desplaza en mi rodilla». Es, a menudo, una desinserción del cuerno posterior.
L 173
TEST CLlNICOS
Se efectúan para diferenciar las lesiones mecánicas de las degenerativas o que afectan a la estructura de sostén (roturas, desinserciones, bursitis, etc.).
1.- Test del cajón: lesión de L.C.A.E y L.C.P.1. 2.- Test de estiramiento del L.L.I., L.L.E. Ypalpación de los mismos. 3.- Chapoteo rotuliano y derrame menor. 4.- Signo del cepillo. 5.- Test de aprensión a la luxación de la rótula. 6.- Palpación de la pata de ganso superficial y profunda. 7.- Test de McMurray. 8.- Test de Apley. Si el test de compresión de los mecanismos da negativo, se valora la interlinea articular desde la parte anterior hasta la zona posterior y el comportamiento en rotación axial, situando el pulgar en el ojo interno o externo de la rodilla. La existencia de dolor o molestias nos confirma la alteración en el desplazamiento normal de los meniscos estando indicadas las técnicas osteopáticas.
Nota: todos estos tests se encuentran en el apartado de EXPLORAClON FISICA DE LA RODILLA.
E S I O N
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ALTERACIONES DOLOROSAS DE ORIGEN MECANICO Las alteraciones de la rodilla entran dentro de un engranaje integrado en la extremidad inferior como unidad funcional, que dependen de la posición del triángulo de sustentación del apoyo podal que afecta a la bóveda interna o externa, colocando el pie en supinación o pronación, forzando a la tibia a una rotación (interna o externa) o los rotado res de la cadera, que condicionan una rotación (externa o interna) del fémur, así como los extensores de rodilla asociados a los f1exores de cadera que fijan la rótula. Tanto la cadera como el pie condicionan una adaptación en rotación axial de la rodilla en rotación interna y externa, afectando a la presión de los cóndilos que no reparten el peso por igual, afectando al sistema de sostén y cartílagos articulares.
Ejemplo de rotación externa de la rodilla. • Tibia en rotación externa. • Falso varo de rodilla con mayor presión sobre el cóndilo interno por el desplazamiento hacia fuera de la rodilla. • Fijación del menisco interno que a la posición de flexión retrocede peor al recibir una presión, produciendo una fijación anterior y pérdida de amplitud en el desplazamiento. • Peroné posterior que compensa el desplazamiento anterior del maléolo externo en el pie, posteriorizándose con la rotación, tensando la membrana interósea peroneotibial. • Subluxación interna de la rótula por la rotación, que tensa los alerones externos.
Ejemplo de rotación interna de rodilla. • Tibia en rotación interna. • Falso valgo de rodilla con mayor presión sobre el cóndilo externo por el desplazamiento hacia dentro de la rodilla. • Fijación del menisco externo que a la posición de flexión retrocede peor al recibir más presión, produciendo una fijación anterior y pérdida de amplitud en el desplazamiento.
175 • Peroné anterior compensándolo al desplazamiento posterior del maléolo externo en el pie, anteriorizándose siguiendo la rotación de la tibia. • Subluxación externa de la rótula por la rotación, que tensa los alerones internos.
Las compensaciones mecánicas que se han expuesto son las más frecuentes y no tienen porqué, en una misma lesión, estar todas las superficies articulares afectadas. Depende de la intensidad
y el tiempo de instauración de la lesión y pueden cam-
biar por superposición de planos de lesión a través del mecanismo de compensación muscular, por lo que revisaremos siempre la unidad funcional (extremidad inferior) en su conjunto para evitar un diagnóstico erróneo.
A N A T O M O F
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IAGNOSTICO DE LAS LESIONES OSTEOPATICAS DE LA RODI·¿Ll~¡~·~:.
179
TESTS OSTEOPATICOS DE LAS LESIONES DE RODILLA
LESION DE TIBIA POSTERIOR Paciente en supino. El terapeuta coge el tobillo de éste con una mano y con la otra sujeta la rodilla realizando una flexión máxima. Si encontramos limitación o dolor en el movimiento, generalmente es una lesión de tibia posterior (complementar con test de cuclillas), descartando la lesión de los meniscos, rótula o procesos degenerativos.
Mecanismo lesional: suele ser traumático, golpe anterior sobre la parte alta de la tibia o posterior sobre la parte baja del fémur, o frenazo brusco en carrera sobre un pie.
G A I A
180 LES ION DE TIBIA ANTERIOR Paciente en supino. El terapeuta coge con una mano el tobillo y con la otra, apoyada en la rodilla, realiza la extensión. Si encontramos dolor o limitación al movi~, generalmente, es una lesión de tibia anterior.
Mecanismo lesional: contrario al anterior. HeJCJr-
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TEST DE VALGO O VARO
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Paciente en supino. El terapeuta al lado, coloca la pierna del paciente entre las suyas, a la altura del tobillo, y atrapa con ambas manos la articulación colocándola en ligera flexión, efectuando una presión en sentido lateral a izquierda y derecha, comprobando la existencia de dolor en alguno de los lados. Generalmente son lesiones por esguinces, siendo el L.L.1. el más afectado.
Mecanismo lesional: se produce por una puesta en tensión excesiva de un ligamento lateral, sea por aducción o abducción, o por rotación. El esguince más frecuente es el de los L.L.I., a nivel de su inserción superior, producido por una rotación externa más abducción. Hay que realizar un examen com lementario en rotación interna shock rotuliano por el edema reaccional, etc.
externa,
181 Nota: no confundir la lesión de traslación lateral con la de valgo o varo. La lesión de traslación se produce por un golpe lateral por encima o por debajo de la rodilla, quedando la tibia en relación al fémur, desplazada lateralmente. El dolor suele estar localizado a nivel de la interlínea lateral interna o externa de la articulación, a diferencia de las lesiones de aducción y abducción en las que el dolor se irradia a lo largo de los ligamentos L.I y L.E.
Las lesiones de aducción y abducción. están, generalmente, asociadas: un ~ matismo en la cara exterior, por encima de la interlínea articular, produce una lesión en valgo más deslizamiento interno tibia-fémur. La asociación r:!1ás frecuente es la lesión en ~Igomás rotación externa, con o sin traslación tibia-fémur. - -
El deslizamiento interno o externo del fémur es un movimiento complementario de la abducción y la aducción Es importante que el paciente nos cuente cómo ocurrió, para valorar la lesión
y hacer una palpación selectiva.
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TEST DE TRASLACION EXTERNA y ESTIRAMIENTO DEL LIGAMENTO LATERAL INTERNO Paciente en supino. El terapeuta al lado, coge con una mano el tobillo y con la otra, apoyada en el lateral externo de la articulación, ¡:>resionando en valgo, flexiona [!xtiende la rodilla, comprobando si hay manifestación de dolor.
Nota: complementar con el test de inestabilidad articular. Este test nos sirve para diferenciar las lesiones de traslación por el dolor, localizado en la interlínea y no en el ligamento.
TEST DE TRASLACION INTERNA y ESTIRAMIENTO DEL LIGAMENTO LATERAL EXTERNO Se realiza igual que el anterior, en ear_ám~tros contrªrio~
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TEST DE ROTACION INTERNA y EXTERNA Paciente en prono con la rodilla flexionada a 90°. El terapeuta al lado atrapa el pie, movilizando la tibia en rotación interna y externa. La pérdida de rotación axial en alguno de los lados nos confirma la lesión.
TEST EN ROTAClON EXTERNA
TEST EN ROTAClON INTERNA
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TEST DE LAARTICULACION PERONEOTIBIAL
Paciente en supino con la pierna flexionada. El terapeuta al lado, coge la cabeza del peroné y con los dedos índice y pulgar en forma de pinza la desplaza hacia adelante hacia atrás. Dolor o restricción de movilidad hacia adelante, indican una lesión posterior de la cabeza del peroné y al contrario, anterior. Una les~osterior de la cabeza del eroné roducirá una lesión del L.L.E.. También pueden aparecer ~CálamDres en la pierna, -ºIores musculares, trastornos cirg,!latorios a nivel de la rodilla o del ¡:¡lg. Esta lesión produce, a veces, dolor de tipo ~ ya que por la posteriorización y el ascenso del peroné, la membrana interósea se tensa y todos los vasos que la perforan están comprimidos, siendo el ciático poplíteo externo, el responsable del dolor.
Nota: para las lesiones superior o inferior de peroné, mirar el apartado de maléolo superior o infe~ rior, en el pie.
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TEST DE SUBLUXACIONES DE LA ROTULA FljACION SUPERO-INFERIOR
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Paciente en supino. El terapeuta al lado atrapa la rótula en sentido supero-inferior con el primer y segundo dedos de ambas manos superpuestos, desplazando la rótula en sentido ascendente descenden~, valorando la amplitud articular. El dolor o limitación en sentido ascendente nos in- forma de una lesión descendente y viceversa.
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FIIACION LATERAL EXTERNA O INTERNA
Partiendo de la posición anterior, el terapeuta sitúa los dedos índice y pulgar de ambas manos a cada lado de la rótula, des lazándola de iz uierda a derecha ara valorar la am Iitud articular. El dolor o limitación en traslación externa nos informa de una lesión en traslación interna y viceversa.
Generalmente los roblemas de rótula son lesiones en rotación interna o externa y al no trabajar sobre su eje se engancha. La causa hay que buscarla en el pie o la cadera y, des\ ~ -L, r . f I Ltl'l'). (01\/ ( r cartando los problemas traumáticos con afectación de estructura, la mayoría de las lesiones son secundarlas de compensación.
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VARIANTE EN FLEXO-EXTEN510N Paciente en supino. El terapeuta al lado, atrapa con una mano el tobillo y con la otra la parte anterior de la rodilla, abarcando la rótula y efectuando movimientos de flexión y extensión, siguiendo el comportamiento y valorando si hay enganche en algún sentido o limitación al movimiento.
PRIMERA FASE
SEGUNDA FASE
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ECNICAS DE NORMALIZACION
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TECNICAS DE NORMALlZACION
LESION DE TIBIA POSTERIOR
Paciente en supino. El terapeuta coloc~un suplemento en el calcáneo y otro debCljo de la interlínea articular de la rodilla apoya las '!lanos superpu~taj~ la extremidad inferior del fémur con apoyo del pisiforme, realizando la t@cción Qerpendicularmente ~~a~~ ~
190
VARIANTE EN SUPINO Paciente en supino con las piernas flexionadas. El terapeuta del lado de la lesión, pasa la mano por debajo de la rodilla, apoyándola en la contraria, dejando caer la ierna sobre el antebrazo. Con la otra mano coge el tobillo (por encima de los maléolos) realizando una descoa tación en estiramiento más flexión hasta la puesta en tensión aplicando la ~ac_ción en presión anterior, en sentido horizontal, paralela a la camilla.
FASE DE DESCOAPTAClON
FASE DE CORRECClON
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VARIANTE EN PRONO
Paciente en prono con la pierna flexionada a 90°. El terapeuta al lado, atrapa con ambas manos entrelazadas la parte posterior de la tibia, a la altura de la rodilla, y tracciona de la tibia hacia sí mismo previa puesta en tensión.
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LE510N DE TIBIA ANTERIOR Paciente en supino. El terapeuta coloca un suplemento por encima de la interlínea articular de la rodilla y apoya una mano sobre la arte su erior de la tibia, mientras con la otra su· a el tobillo, realizando la tracción revia uesta en tensión, perpendicular a la camilla y sobre la parte superior de la tibia.
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LESION EN ROTACION INTERNA
Paciente en prono con la pierna flexionada a 90°. El terapeuta del lado de la lesión, inmoviliza el fémur sobre la camilla con una mano a la altura de la rodilla y con la otra co e el calcáneo, apoyando el p~ contra su cuer o. En esta posición, le pide al aciente que realice-J.,lDa rotación interna contra resistencia, ganando grados de movilidad en la fase de relajación en rotación externa.
--
Esta técnica se puede realizar con una ligera tracción al finalizar la fase isométrica.
VARIANTE PASIVA
Paciente en decúbito prono con la pierna flexionada a 90°. El terapeuta al lado, sujeta el fémur con una mano a la altura de la rodilla, y con la otra atrapa el pie, realizando una rotación externa de la tibia hasta notar la tensión miofascial máxima. En esta posición, lleva la pierna en línea recta en extensión, sin erder la rotación, pre~ionando Rosteriorme~obre el ca~, cargando el peso del cuerpo y elastificando la continuación miofascial de la cara externa, entre el pie y la rodilla. La técnica se puede repetir varias veces, de forma lenta y progresiva.
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PRIMERA FASE
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SEGUNDA FASE
TERCERA FASE
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LE510N DE ROTACION EXTERNA Se realiza al contrario que la rotación interna en todas las variantes y del lado - -- contrario a la lesión.
---
TECNICA MIOTENSIVA
VARIANTE PASIVA. PRIMERA FASE
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VARIANTE PASIVA. SEGUNDA FASE
VARIANTE PASIVA. TERCERA FASE
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LE510N DE VALGO O VARO
Paciente en supino al borde de la camilla, El terapeuta del lado de la lesión, coge la pierna de éste, colocando el pie entre las suyas y con ambas manos su'eta la articulación de la rodilla, colocándola en ligera flexión, contactando con ambas eminencias tenares en la interlínea articular de los dos lados y manteniendo el antebrazo en posición horizontal. En esta posición, el terapeuta realiza la ·tracción en lateralización con una u otra mano en el sentido e la correcclon. Tracción lateral interna para una lesión de varo y externa para una le-sión de valgo.
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LE510N EN TRA5LACION INTERNA DE LA TIBIA
Paciente en supino. El terapeuta al lado contrario de la lesión, coge con ~ mano el tobillo y con la eminencia tenar de la otra, apoyada en el lado interno de la articu~, realiza ü ~ 11 ((, r; ( /PI!: • - ) una flexión de rodilla y preslon lateral externa hasta notar -que la pierna no arrastra a la pelvis. En esta posición, el terapeuta realiza la ~ ción sobre la articulación, en sentido lateral externo.
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LESION EN TRASLACION EXTERNA DE LA TIBIA
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M A L I Z A
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LESION POSTERIOR DEL PERONE Paciente en supino, El terapeuta del lado de la lesión, coge el pie con una mano y con la otra la parte posterosuperior de la tibia, colocando el se undo metacar iano en la cabeza del eroné. En esta posición, coloca la pierna en flexión y rotación ~, realizando la g-acción sobr~la t:!!>la~ s~tido de~cenden~aprovechando el peso del cuerpo.
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VARIANTE EN PRONO
El terapeuta del lado de la lesión, coloca una mano en la parte posterior de la articulación, apoyando el pulgar en la cabeza del peroné. Con la otra mano coge el tobillo flexionando y rotando externamente la pierna hasta la puesta en tensión, realizando la tracción hacia abajo, aprovechando el peso del cuerpo.
VARIANTE TECNICA DIRECTA (PARA NIÑOS) Paciente en supino con la pierna flexionada a 90°. El terapeuta del lado de la lesión, atraea la cabeza del eeroné con el Qul~ índice en forma de pinza, colocando el antebrazo en posición horizontal y realizando la tracción, tirando de la cabeza del peroné hacia adelante.
199 Paciente en supino con la pierna flexionada a 90°. El terapeuta del lado de la lesión, se sienta sobre el ie ara inmovilizarlo y con una mano su'eta la rodilla, mientras con la otra atra a el eroné y las masas musculares adyacentes, realizando la tracción hacia adelante previa puesta en tensión.
LESION ANTERIOR DEL PERONE Paciente en supino, El terapeuta del lado contrario a la lesión, coge con una mano ~I ie el tobillo Ralizando una rotación interna de la tibia, mientras con el pisiforme de la otra mano, colocada en la arte anterior de la cabeza del eroné, realiza una tracción descendente.
Nota: esta técnica se puede realizar
con los pulgares en caso de lesiones en los niños
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LESIONES DE LA ROTULA MOVILlZACION GLOBAL Se realiza con las eminencias tenares a ambos lados de la rótula, efectuando forma lateral en ~entido ascendente y descendente.
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LESION EN TRASLACION INTERNA
Paciente en decúbito lateral con la pierna lesionada en ligera flexión. El terapeuta al lado, con una mano estabiliza la rodilla en su parte posterior y con la zona tenar de la otra presiona en traslación externa sobre la cara interna de la rótula, de forma lenta y progresiva, hasta recuperar la movilidad.
LESION EN TRASLACION EXTERNA
Se realiza igual que la anterior, sobre la cara externa, situando una almohadilla en la cara interna de la rodilla para evitar forzar el ligamento lateral interno.
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FljACION SUPERIOR Paciente en supino con la pierna extendida. El terapeuta al lado, sitúa una mano en la parte superior de la rótula y la otra en el fémur, presionando en sentido descendente, de forma lenta y progresiva hasta recuperar la movilidad, evitando resionar en dirección a la articulación.
FljACION INFERIOR La misma posición que en la técnica anterior, el terapeuta sitúa una mano sobre la cara inferior de la rótula y otra en la tibia, resionando en sentido ascendente.
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SUBLUXACION INTERNA
Paciente sentado. El terapeuta frente a él, coloca los dos pulgares en forma de tijera sobre la rótula y pasa su talón por detrás de la pierna en lesión, '0liéndose de s~ ropia ierna flara levantar la del aciente, al mismo tiempo que cierra los dedos, des lazando la rótula hacia afuera. Repetir varias veces.
PRIMERA FASE
SEGUNDA FASE
SUBLUXACION EXTERNA DE LA ROTULA
Parámetros contrarios a la anterior.
PRIMERA FASE
SEGUNDA FASE
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LESIONES DE MENISCOS MENISCO INTERNO Paciente en supino. El terapeuta del lado de la lesión, coge con una mano el ie la otra la rodilla, colocando el ~ga~ contacto .:.o~ el cuerno anterior del ~~isco interno y situando la ~ierna en flexión de cadera rodilla a 90°. En esta posición, realiza una rotación externa de la tibia e intern~ de cadera para abrir la interlínea, efectuando la tracción con un movimiento combinado de extensión, aducción y rotación interna, dejando caer el peso del cuerpo. y~on
PRIMERA FASE
SEGUNDA FASE
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TERCERA FASE
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AJí C I
VARIANTE Paciente en supino. El terapeuta al lado, coge la ierna con una mano cerca del tobillo y pone la otra sobre la interlínea articular de la rodilla del lado externo, comprobando con el índice la separación articular en la cara interna. En esta posición, coloca la pierna en flexión presionando sobre la interlínea articular, produciendo un bostezo para favorecer el retorno del menisco y le pide al aciente ue extienda la pierna, mientras el terapeuta resiste parcialmente el movimiento, manteniendo ~ te la maniobra la interlínea allli;r..ta.
PRIMERA FASE
SEGUNDA FASE
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MENISCO EXTERNO Paciente en supino. El terapeuta del lado contrario a la lesión, coge con ~ mano el pie y con la otra la rodilla, situando el dedo índice en contacto con el menisco externo, colocando la tibia en rotación interna y la cadera en rotación externa para abrir la interlínea articular. En esta posición, realiza la tracción con un movimiento combinado de extensión, abducción y rotación externa.
PRIMERA FASE
SEGUNDA FASE
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TERCERA FASE
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VARIANTE Igual que la segunda variante del menisco interno pero en parámetros contrarios. Del lado contrario a la lesión.
PRIMERA FASE
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SEGUNDA FASE
209
ARTICULACION DE LA CADERA
211
ECUERDO ANATOMOFISIOLOGICO DE LA CADERA
213
RECUERDO ANATOMOFISIOLOGICO DE LA CADERA
A N A T O M O
F Es la articulación proximal del miembro inferior: situada en su raíz, su función es la de orientarlo en todas las direcciones del espacio, para lo que está dotada de tres sentidos de libertad de movimientos: flexión-extensión, abducción-aducción y rotación externa-rotación interna. La articulación coxofemoral es una enartrosis de coaptación muy firme. La cabeza femoral está constituida por los dos tercios de una esfera de 40 a 50 mm de diámetro. Por su centro geométrico (O) pasan los tres ejes de la articulación: eje horizontal (1), eje vertical (2) y eje anteroposterior (3). El cuello del fémur sirve de apoyo a la cabeza femoral y asegura su unión con la diáfisis. El eje del cuello del fémur es oblicuo (flecha C) hacia arriba, hacia dentro y hacia delante, formando con el eje diafisario (D) un ángulo llamado de inclinación, de 125 0 en el adulto. La cavidad cotiloidea está situada en la cara externa del hueso iliaco, en la unión de sus tres partes constitutivas y recibe a la cabeza femoral. Tiene forma de hemiesfera, limitada en su contorno por la ceja cotiloidea (4).Tan sólo la periferia del cotilo está incrustada de cartílago: se trata de la media luna articular (5), interrumpida en su parte inferior por la profunda escotadura isquiopubiana. La porción central del cotilo está retraída respecto a la media luna articular y, por tanto, no entra en contacto con la cabeza femoral: recibe el nombre de trasfondo cotiloideo (6), al que separa una delgada lámina ósea de la cara endopélvica del hueso ilíaco. También distinguimos el trasfondo (6), retraído en relación con la media luna articular (5) y el rodete (7), aplicado sobre la ceja cotiloidea.
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S I O L
O G I
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G A I A
214
LA CAPSULA ARTICULAR Tiene forma de manguito cilíndrico, extendido entre el hueso iliaco y el extremo superior del fémur. Dicho manguito está formado por cuatro tipos de fibras:
• Fibras longitudinales (1) de unión, paralelas al eje cilíndrico. • Fibras oblicuas (2), también de unión, pero que adoptan forma de espiral, más o menos larga, alrededor del cilindro. • Fibras arciformes (3), insertas tan sólo en el hueso iliaco. • Fibras circulares (4), sin inserción ósea, abundantes en la parte media del manguito, con acción retráctil ligera, ciñéndose al cuello del fémur en la cara profunda de la cápsula. Por su extremo interno, el manguito capsular se fija en la ceja cotila idea (5), en el ligamento transverso y en la cara periférica del rodete. El extremo externo del manguito capsular se inserta en la base del cuello siguiendo una línea que pasa: por delante, a lo largo de la línea intertrocantérea anterior (6), por detrás, en la unión del tercio externo y de los dos tercios internos de la cara posterior del cuello. La línea de inserción cruza, oblicuamente, los bordes superior e inferior del cuello.
Trocánter menor
Cavidad _ digital Impresión
iliaca
6
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215
LIGAMENTOS DE LA CADERA
La cápsula de la coxofemoral está reforzada por ligamentos, situados en sus caras anterior y posterior:
En la cara anterior hallamos los siguientes ligamentos: • LIGAMENTO ILlOFEMORAL O DE BERTIN (1), abanico fibroso cuyo vértice se inserta arriba, en el borde anterior del hueso iliaco, por debajo de la espina iliaca anteroinferior (donde se inserta el recto anterior: RA) y cuya base se adhiere al fémur, a lo largo de toda la línea intertrocantérea anterior. Delgado en su parte media (c), sus dos bordes están engrosados por:
- El fascículo superior o i/iopretrocantéreo (a), el más fuerte de todos los ligamentos de la articulación (de 8 a 10 mm de espesor), que termina, por fuera, en el tubérculo pretrocantéreo y en la parte superior de la línea intertrocantérea (d).
- El fascículo inferior o i/iopretrocantiniano (b), cuyo origen se confunde con el del precedente, se inserta, por debajo, en la parte inferior de la línea intertrocantérea anterior. • LIGAMENTO PUBOFEMORAL (2), se inserta, por arriba, en la parte anterior de la eminencia iliopectínea y en el labio anterior del canal infrapúbico, en donde sus fibras se entrecruzan con la inserción del músculo pectíneo. Por abajo, se fija en la parte anterior de la fosita pretrocantiniana.
En conjunto, estos dos ligamentos dibujan, en la parte anterior de la articulación, una N acostada. Entre el ligamento pubofemoral y el ligamento de Bertin (+) la cápsula, adelgazada, corresponde a la bolsa serosa que la separa del tendón del psoas iliaco (PI). En la cara posterior sólo existe un ligamento: • LIGAMENTO ISQUIOFEMORAL (3). Su inserción interna ocupa la parte posterior de la ceja y del rodete cotiloideos; sus fibras se dirigen hacia arriba y hacia fuera, cruzan la cara posterior del cuello y se fijan en la cara interna del trocánter mayor por delante de la fosita digital.
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A I A
216 Todos los ligamentos están enrollados, en un mismo sentido, alrededor del cuello. En una cadera derecha, vista por su parte externa, giran en el sentido de las agujas de un reloj (a partir del hueso iliaco y en dirección al fémur). La extensión los enrolla y la flexión los desenrolla.
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• EL LIGAMENTO REDONDO (LR) es una cintilla fibrosa y aplanada, localizada en el trasfondo del cotilo, de 30 a 35 mm de longitud, que se extiende desde la escotadura isquiopubiana a la cabeza femoral. Su inserción en la cabeza femoral tiene lugar en la parte superior de una fosita, excavada algo por debajo y por detrás del centro de la superficie cartilaginosa. En cuanto a la parte inferior de la fosita, el ligamento se limita a deslizarse sobre ella. La cintilla se divide, casi de inmediato, en tres fascículos: - Posterior isquiático (Fp), es el más largo y va a salir por la escotadura isquiopubiana, por debajo del ligamento transverso (LT) para fijarse por debajo y por detrás del cuerno posterior de la media luna articular. - Anterior pubiano (Fa), que se fija en la escotadura misma por detrás del cuerno anterior de la media luna articular. - Medio (Fm), más delgado. Termina en el borde superior del ligamento transverso (LT). El ligamento redondo está contenido, juntamente con tejido celuloadiposo (CA), en la trascavidad donde aparece recubierto por la sinovial. La función mecánica del ligamento redondo es, a pesar de su resistencia y de contribuir a la vascularización de la cabeza femoral, de escasa importancia.
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218 INTERVENCION DE LOS LIGAMENTOS EN LA FLEXION-EXTENSION
Ligamento de Bertin
219 INTERVENCION DE LOS LIGAMENTOS EN LA ROTACION EXTERNA E INTERNA
Ligamentos anteriores tensos
Ligamentos anteriores distendidos
Ligamento isquiofemoral distendido
Ligamento isquiofemoral tenso
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A I
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INTERVENCION DE LOS LIGAMENTOS EN ADUCCION y ABDUCCION
Fascículo superior tenso Fascículo inferior distendido
Ligamento isquiofemoral distendido
Fascículo superior distendido Fascículo inferior tenso
Ligamento isquiofemoral tenso
221
MUSCULOS DE LA CADERA
Unicamente se mencionan sus nombres porque ya fueron expuestos en el apartado de la pelvis.
A N A T O M O F I
S MUSCULOS FLEXORES Son los músculos situados por delante del plano frontal, que pasa por el centro de la articulación y por delante del eje de flexión y extensión. • Psoas ¡liaco. • Sartorio. • Recto anterior. • Tensor de la fascia lata. • Pectíneo. • Aductor mediano. • Recto interno.
MUSCULOSEXTENSORES Situados por detrás del plano frontal que pasa por el centro de la articulación. • Glúteo mayor. • Isquiotibiales.
MUSCULOSABDUCTORES En general se sitúan por fuera del plano sagital que pasa por la articulación y el eje anteroposterior. • Glúteo mediano. • Glúteo menor. • Tensor de la fascia lata. • Glúteo mayor. • Piramidal de la pelvis.
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222
MUSCULOSADUCTORES Situados generalmente por dentro del plano sagital que pasa por el centro de la articulación. o
Aductor mayor.
o
Aductor mediano.
o
Aductor menor.
o
Recto interno.
o
Semimembranoso.
o
Semitendinoso.
o
Glúteo mayor.
o
Cuadrado crural.
o
Pectíneo.
o
Obturador interno.
o
Obturador externo.
MUSCULOS ROTADORES EXTERNOS Son numerosos y potentes y en su trayecto cruzan por detrás del eje vertical de la cadera. o
Piramidal de la pelvis.
o
Obturador interno.
o
Obturador externo.
o
Cuadrado crural.
o
Pectíneo.
o
Aductor mayor.
o
Glúteo mayor.
MUSCULOS ROTADORES INTERNOS Son mucho menos numerosos que los externos y su potencia es tres veces menor. En su trayectoria pasan por delante del eje vertical de la cadera. o
Tensor de la fascia lata.
o
Glúteo menor.
o
Glúteo mediano.
223
LA INVERSION DE LAS ACCIONES MUSCULARES Se deben al cambio de orientación de las fibras musculares. Los músculos de una articulación dotada de tres sentidos de libertad de movimientos no poseen acciones idénticas, sea cual fuere la posición de la articulación. Las acciones secundarias pueden cambiar e incluso invertirse. El ejemplo más típico es la inversión del componente de flexión de los aductores: a partir de la posición de alineación normal (0°), todos los aductores se vuelven f1exores excepto los fascículos posteriores del aductor mayor y, en particular, el tercer aductor (GA), que es extensor hasta los 20°. El componente de flexión persiste mientras no se sobrepase la inserción superior de cada músculo: así, el aductor mediano (AM) aún es f1exor a más de 50°, pero a partir de los 70° se convierte en extensor. Del mismo modo, el aductor menor sólo es f1exor hasta los 50°, después de los cuales se convierte en extensor. En el esquema queda expuesto que sólo los f1exores pueden llevar el movimiento hasta los límites: tensor de la fascia lata (TFL) y psoas (120°). Con respecto al cuadrado crural, en extensión es f1exor, mientras que en flexión se convierte en extensor.
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A N A T O M O
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S I O L O G I
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224 En la posición de flexión acentuada de cadera, se modifican las acciones del piramidal, mientras que en alineación normal es rotador externo, f1exor, abductor (flecha blanca), en flexión acentuada se convierte en rotador interno, extensor, abductor (flecha rayada). La transición entre estas dos zonas de acción se sitúa cerca de la posición de flexión (60°), en la que no actúa más que como abductor.
En flexión acentuada no sólo el piramidal (P) es abductor, sino que también el obturador interno (01) se comporta como tal, igual que la totalidad del glúteo mayor (F). La acción de estos músculos permite de este modo, con las caderas en flexión de 90°, separar las rodillas una de otra. El glúteo menor (f), que es un rotador interno, se convierte en aductor, lo mismo que el tensor de la fascia lata (T).
225
XPLORACION FISICA " DE LA CADERA
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EXPLORACION FI51CA DE LA CADERA
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Desde el punto de vista mecánico, la cadera se debe estudiar dentro del cinturón pelviano, comprendiendo las articulaciones sacroiliacas, sínfisis pubiana y articulación coxofemoral. En este capítulo sólo se expone la cadera, ya que el resto de las articulaciones antes citadas están ampliamente detalladas en el apartado de la pelvis.
INSPECCION
La articulación coxofemoral está condicionada por la función de soporte del peso del cuerpo y por la locomoción, propias del miembro inferior, por lo que la primera valoración ha de hacerse cuando el paciente entra en la consulta, prestando atención a su marcha y comprobando las posiciones antiálgicas de compensación.
PALPACION OSEA
Se debe realizar de pie y recostado, puesto que algunas alteraciones patológicas pasan inadvertidas en la posición sin carga de peso. Se debe hacer la palpación en ambos lados al mismo tiempo para facilitar la comparación.
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228
TROCANTER MAYOR
Paciente en decúbito lateral con la pierna superior flexionada. El terapeuta al lado, tomando como referencia la espina iliaca posterosuperior, desplaza el pulgar hacia abajo hasta tocar el trocánter mayor. (?(u1w NL
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PALPACION DE TEJIDOS BLANDOS TRIANGULO DE SCARPA
Está limitado por arriba del reborde inguinal, en sentido medial por el músculo primer aductor, y en sentido lateral por el reborde del músculo sartorio. El piso del triángulo está formado por porciones de primer aductor, pectíneo y psoasiliaco. La arteria femoral y los ganglios - ,n., I rII@cb:7 \ I~,,~ (t" -píC.LU(.l~e, '1 p!~LUIU{(,ch= . , 1) linfáticos son superficiales al - i-Is 'Pecc (';UflO .. psoasiliaco, y en relación pro- _ Fe''''' "'P[/,\ ""WO G!:'~uro.J. 'é, funda con este músculo se _ H'~ 1"rr~'- Ligamento inguinal 1-<;0<1.". - '~ encuentran la bolsa del psoas y 1\Je, Tra'c. pdu • '%/ - Hs Rec~d!lw~ (1S-I<,o ~ ít, la articulación de la cadera. ' 1 / ; / 1 / ' I~""! ,-7,,; ""(
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- Hs, 7e(J~' r Los tejidos blandos del fi ~I(,. G:.h', - .
triángulo de Scarpa se exploran más eficazmente con el paciente en supino y la pierna a explorar sobre la rodilla opuesta, quedando la cadera en flexión, abducción y rotación externa.
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Primer aductor
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LIGAMENTO INGUINAL
Localizado entre la E.IAS. y los tubérculos púbicos. Cualquier protusión anormal a lo largo de su trayectoria sugiere hernia inguinal.
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N F I S I
ARTERIA FEMORAL
Se encuentra bajo el ligamento inguinal, aproximadamente en su centro. Su pulso es palpable justamente por debajo del ligamento inguinal en su mitad. Si hay oclusión parcial de las arterias iliaca primitiva o iliaca externa el pulso se encontrará disminuido. La cabeza del fémur se encuentra más profunda que la arteria femoral, no pudiéndose palpar por la grasa capsular y el tendón y las fibras del músculo psoas.
NERVIO CRURALYVENA FEMORAL
El nervio crural tiene una posición lateral respecto a la arteria femoral y no es palpable. La vena femoral, medial respecto a la arteria, es un sitio de punción venosa. Bajo circunstancias normales no es palpable.
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230
MUSCULO SARTORIO Forma el borde lateral del triángulo. Es palpable en su origen (ligeramente por debajo de las E.I.A.S.). Es el músculo más largo del cuerpo.
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Se extiende desde la sínfisis del pubis hasta la porción media del muslo. Es palpable cuando las piernas se encuentran en abducción.
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GANGLIOS L1NFATICOS Son los elementos mediales dentro del triángulo. Se debe investigar el aumento de tamaño, que puede constituir un signo de infección que asciende desde la extremidad inferior o de problemas pélvicos locales.
Primer aductor
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231
X P L O
BOLSA TROCANTEREA Los tejidos blandos que cruzan la porción ósea posterior del trocánter mayor están protegidos de éste por la bolsa trocantérea. Si la palpación es dolorosa constituye un signo de bursitis trocantérea. La bolsa no es palpable a menos que esté distendida o inflamada.
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NERVIO CIATICO Se palpa con el paciente en decúbito lateral, con la pierna flexionada. Está localizado a mitad de distancia entre el trocánter mayor y la tuberosidad isquiática. La sensibilidad excesiva del nervio puede ser causada por hernia discal, espasmo del músculo piramidal o traumatismo directo del propio nervio (inyección mal aplicada).
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,) "',Nervio ciático
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ARCOS DE MOVILIDAD: PRUEBAS ACTIVAS Y PASIVAS Expuestas en el apartado de la pelvis.
ANTEVERSION y RETROVERSION DEL CUELLO FEMORAL Una de las causas posibles de rotación interna o externa excesiva de la cadera es la anteversión o retroversión del cuello femoral. En condiciones normales, el cuello del fémur tiene un ángulo de 15° anterior al eje largo de la diáfisis femoral y de los cóndilos femorales. Cualquier aumento en esta angulación posterior (retroversión pélvica) da por resultado una rotación externa de mayor grado (pie valgo). Durante el periodo de crecimiento rápido de la pubertad, el enfermo puede desarrollar deslizamiento inferior y posterior de la epífisis femoral superior, que suele dar por resultado una retroversión relativa que limita la rotación interna y aumenta la rotación externa.
G A I
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232
La osteoartritis puede limitar los movimientos en todos los planos pero afecta más a menudo a la rotación interna y a la abducción. Anteversián
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Cadera en retroversión
Movimiento valgo del pie a causa de retroversión de la cadera
Cadera en anteversión
Movimiento varo del pie a causa de anteversión de la cadera
EXPLORACION NEUROLOGICA
Se divide en dos partes: pruebas musculares y pruebas de sensibilidad.
PRUEBAS MUSCULARES
Se someten a prueba los grupos musculares funcionales: f1exores, extensores, aductores y abductores. Cada grupo funcional recibe inervación de un nervio periférico diferente, por lo que debe ser valorada la potencia muscular para comprobar la alteración del abastecimiento nervioso desde la médula espinal hasta el músculo.
233
FLEXORES Flexor primario Psoas-iliaco, nervio crural, L2 y L3.
Flexor secundario Recto anterior del muslo.
EXTENSORES Extensor primario Glúteo mayor, nervio ciático menor, Sl.
Extensor secundario Tendones de la corva.
ABDUCTORES Abductor primario Glúteo medio, nervio glúteo superior, L5.
Abductor secundario Glúteo menor.
E X P L O R
A
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G A I A
234
ADUCTORES Aductor primario Primer aductor, nervio obturador, L2, L3 YL4. Aductores secundarios Segundo aductor, tercer aductor, pectíneo, recto interno.
DISTRIBUClON SENSITIVA DE CADERA Y PELVIS
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N. Femorocutáneo
PRUEBAS ESPECIALES
PRUEBA DE TRENDELENBURG Tiene por objeto valorar la potencia del músculo glúteo medio. El paciente de pie; el terapeuta detrás de él, observa la posición de las E.I.P.S., que se encuentren al mismo nivel.A continuación se pide al paciente que se sostenga sobre una pierna. Si
235 se conserva erguido el músculo glúteo medio del lado que sostiene el cuerpo indica que funciona bien (signo negativo). El músculo debe contraerse tan pronto como la pierna deja el piso y debe elevar la pelvis en el lado que no sostiene el cuerpo. Si la pelvis del lado que no sostiene el cuerpo se conserva en su posición o desciende, el músculo será débil o no actuará.
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Durante la marcha el glúteo medio actúa de manera muy semejante a una varilla estabilizadora, puesto que impide que la cadera no apoyada descienda y se produzca inestabilidad. Existen diversos trastornos que debilitan al músculo glúteo medio, como la coxa vara, fracturas del trocánter mayor o deslizamiento de la epífisis femoral capital, luxación congénita de cadera y problemas neurológicos (poliomielitis, mielomeningocele o lesión de una raíz nerviosa).
PRUEBA DE OBER Paciente en decúbito lateral con la pierna afectada en la parte de arriba, en flexión de rodilla a 90°; el terapeuta detrás, realiza una abducción de cadera con la pierna del paciente relajada. A continuación se suelta la pierna que está en abducción. Si la cintilla iliotibial es normal el muslo caerá a la posición de aducción. Sin embargo si hay contractura de la fascia lata o de la cintilla i1iotibial, el músculo se quedará en abducción cuando se suelta la pierna (prueba positiva). Es causada por poliomielitis o mielomeningocele.
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236
PRUEBA DE LA CONTRACClON DE LA FASClA LATA
PRUEBA NEGATIVA
PRUEBA POSITIVA
, PRUEBAS DE LA LUXACION CONGENITA DE CADERA CHASQUIDO DE ORTOLANI El diagnóstico se efectúa realizando un movimiento de aducción con el muslo en flexión, abducción o rotación externa. La cadera no puede colocarse en abducción al mismo grado que la opuesta y ocurre un «chasquido» conforme se reduce la cadera.
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MOVIMIENTO DE TELESCOPIO La luxación congénita de cadera puede diagnosticarse mediante tracción y empuje del fémur en relación con la pelvis. Se aplica tracción, con una mano, al fémur, a nivel de la rodilla; mientras con la otra se estabiliza la pelvis colocando el pulgar sobre el trocánter mayor. Se debe sentir el movimiento del trocánter mayor en sentido distal cuando se aplica tracción sobre el fémur y al devolverla a su posición previa. El movimiento anormal de oscilación nos indica la luxación.
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238
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PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
PRUEBA DE PATRIK Paciente en supino con la pierna cruzada sobre la rodilla contraria. La cadera se encuentra en flexión, abducción y rotación externa. El terapeuta del lado de la lesión, coloca una mano sobre la EIAS del lado contrario para inmovilizar la pelvis y con la otra sobre la rodilla de la pierna en lesión presiona hacia abajo para bloquear la cadera e incidir directamente sobre la articulación. Si existe dolor podemQ? pensar en una b~rsitis de cadera ~n un~fección d~ª-sacroiliaca de ese lado.
PRUEBA DE CIRCUNDUCCION Paciente en supino. El terapeuta al lado atrapa con una mano la rodilla flexionada y con la otra el tobillo, realizando movimientos de circunducción interna y externa. La limitación en rotación interna y flexión acusada nos informa de una posible artrosis de cadera así como la crepitación al movimiento.
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PRIMERA FASE
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SEGUNDA FASE
TERCERA FASE
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ZONAS RELACIONADAS A menudo las afecciones de cadera tienen un origen reflejo de articulaciones vecinas. Los síntomas de dolor en la superficie posterior de la cadera suelen ser reflejos de la columna lumbar y corren por la trayectoria del nervio ciático. En algunos casos el dolor se refleja en la cadera desde la rodilla. Muy a menudo el dolor primario de la cadera se percibe como dolor inguinal (descartar cruralgias, LI o psoitis).
LA CADERA Desde el punto de vista anatómico, la cadera es aparentemente independiente de las articulaciones del cinturón pelviano, comparándola con la articulación escapulohumeral, que es su homóloga en el miembro superior, y que depende estrechamente de sus cuatro articulaciones. Esto es así desde el punto de vista anatómico, pero no lo es desde el punto de vista mecánico y por tanto etiopatológico. La movilidad coxofemoral está prioritariamente condicionada por las relaciones mecánicas que mantienen el sacro y el iliaco. Toda lesión de la columna lumbar o de la pelvis modificará el espacio, la posición y la función de la articulación coxofemoral. Recíprocamente, el déficit de amplitud articular de la cadera, consecutivo a una lesión, determina un fenómeno lesional o una lesión secundaria de la pelvis y de la columna lumbar. Tanto en un caso como en el otro, importantes estructuras capsuloligamentarias y musculares son puestas en tensión, manteniendo un círculo de fenómenos patológicos que en dependencia del origen afectan a las articulaciones vecinas con compensaciones ascendentes o descendentes. Inversamente al hombro, la cadera debe cumplir un doble papel: estático (de apoyo y soporte del peso del cuerpo), y dinámico (función articular). El estático es predominante por lo que la solidez prima sobre la movilidad. Por lo expuesto vemos que la cadera trabaja estrechamente relacionada con el cinturón pelviano, así pues, sólo se estudiarán las lesiones más frecuentes, ya que el estudio y tratamiento de la cadera está ampliamente expuesto en el libro de la pelvis.
241
LESIONES DE LA ARTICULACION COXOFEMORAL
Las lesiones más frecuentes de la articulación coxofemoral son las de rotación interna, rotación externa y flexión. Están producidas por el acortamiento de músculos de la pelvis. • Un déficit en R.E. dará una lesión en R.I. • Un déficit en R.1. dará una lesión en R.E. • Un déficit en E. dará una lesión en F. LlMITACION DE LA ROTACION INTERNA CAUSAS:
• Sartorio. • Piramidal. • Obturador interno. • Obturador externo. • Cuádriceps crural. • Pectíneo. • Haz posterior del aductor mayor. o
Isquiotibiales.
o
Glúteos.
LlMITACION DE LA ROTACION EXTERNA CAUSAS: o
Glúteo medio.
o
Glúteo mediano.
o
Aductores.
LlMITACION DE LA EXTENSION CAUSAS: o
Psoas-iliaco.
o
Cuádriceps.
El tratamiento de estos músculos está explicado en el apartado de la pelvis, utilizando técnicas miotensivas y técnicas de Jones.
E X P L O
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243
245
D I
A DIAGNOSTICO
ROTACION EXTERNA Paciente en posición supina. El terapeuta al lado de la camilla, coloca la pierna del paciente en flexión de cadera y rodilla a 90°, realizando una rotación interna. Si sobre el eje de la pierna la rotación no llega a 45°, nos confirma el acortamiento y la restricción de movilidad.
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VARIANTE EN PRONO El terapeuta flexiona las rodillas del paciente a 90° y realiza una rotación interna de cadera. Si sobre el eje de la pierna la rotación no llega a 45°, nos confirma el acortamiento y la restricción de movilidad.
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246
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ROTACION INTERNA Se realizan igual que las anteriores, cambiando el movimiento de rotación.
247
FLEXION Se realiza con el paciente en decúbito prono. El terapeuta al lado de la camilla, levanta el muslo, con la ierna en flexión extendida comprobando los grados de extensión de cadera. Si comprobamos que al comienzo de la extensión se levanta la pelvis, nos confirmará el acortamiento muscular y la restricción de movilidad.
249
ECNICAS DE NORMALIZACION
251
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TECNICAS DE NORMALlZACION
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LE510N EN ROTACION EXTERNA
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El terapeuta, del lado contrario a la lesión, coge el tobillo con una mano y coloca la rodilla en flexión (90°), y con la eminencia tenar e hipotenar de la otra mano toma contacto en la cara posterior del trocánter mayor, inmovilizando la pelvis con su cuerpo, efectuando una rotación interna hasta ía puesta en ten=sión y presionando hacia abajo sobre el trocánter mayor, previa resistencia muscular para ir ganando grados de movilidad en la fase de espiración.
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VARIANTE EN SUPINO Paciente con la pierna flexionada y en aducción. El terapeuta, al lado, sitúa una mano en la E.IAS. del lado de la lesión para inmovilizar la pelvis y ayudándose con su cuerpo en contacto con la parte externa de la pierna, la lleva en aducción hasta la puesta en tensión, ayudándose por sujección de la mano libre a la camilla. En esta posición, se pide al paciente que realice una abducción contra resistencia, ganando grados de movilidad en aducción en la fase de espiración, relajación.
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G A I
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252 LES ION EN ROTACION INTERNA
Paciente con la pierna en flexión y abducción. El terapeuta del lado de la lesión, atrapa con una mano el tobillo, colocando su antebrazo sobre la cara interna de la rodilla y la otra sobre la E.IAS. opuesta. En esta posición, se pide al paciente que efectúe una aducción contra resistencia y en la fase de espiración y relajación se van ganando grados en abducción. ---
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253
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TECNICA SUTHERLAND PARA LA ROTACION INTERNA y EXTERNA
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LES ION EN ROTACION EXTERNA
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Paciente sentado con la pierna lesionada cruzada sobre su rodilla. El terapeuta, frente a él, con un pie sujeta el del paciente, apoyado en el suelo y con su rodilla el pie cruzado, pasando a colocar la eminencia hipotenar lo más cerca posible de la interlínea articular, desplazando ligeramente la musculatura sobre el cuello del fémur, y con la otra mano sobre la rodilla de la pierna cruzada presiona hasta que se levante la cadera. En esta posición, le pide al paciente que se mantenga en apnea inspiratoria y posteriorice el hombro contrario hasta donde pueda, volviendo a la posición inicial espirando. Repetir varias veces, procurando aumentar la elastificación cada vez, por presión sobre la rodilla.
Nota: esta técnica se realiza primero en el sentido de la lesión y luego en el de corrección (corresponde con el esquema de lesión en rotación interna).
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M A L I
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PRIMERA FASE
SEGUNDA FASE
G A I A
254
LE510N EN ROTACION INTERNA Paciente sentado con la pierna del lado de la lesión cruzada sobre la rodilla. El terapeuta enfrente, con su pie sujeta el del paciente, apoyado en el suelo, y con la rodilla el pie cruzado, pasando a colocar la eminencia hipotenar lo más cerca de la interlínea articular, desplazando ligeramente la musculatura sobre el cuello del fémur. Con la otra mano, colocada en la parte externa de la rodilla, pide al paciente que efectúe una inspiración y anteriorice el hombro del mismo lado de la lesión y lateralice el tronco, presionando con la pierna en abducción al mismo tiempo que el paciente vuelve a la posición de partida, ganando grados con la pierna en cada fase.
Nota: esta técnica se realiza primero en el sentido de
la lésión y luego en el de corrección (corresponde con J esquema de lesión en rotación externa).
SEGUNDA FASE
PRIMERA FASE
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255
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LE510N EN FLEXION Paciente en prono. El terapeuta del lado contrario a la lesión, coloca el muslo sobre su hombro, sujetándolo con las dos manos y con el antebrazo sujeta la zona lumbar, efectuando una extensión con tracción en estiramiento. Seguidamente, coloca el codo en la cara posterior del trocánter mayor y con la otra mano coge la rodilla, llevando la pierna en aducción y extensión hasta la puesta en tensión, realizando la tracción hacia abajo, sobre el trocánter mayor.xxx
FASE DE DESCOAPTAClON
FASE DE NORMALlZAClON
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257
TRATADO DE OSTEOPATIA INTEGRAL
MIEMBRO SUPERIOR
259
ARTICULACION
DEL
HOMBRO~
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261
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NATOMI·A· y FISIOLOGIA ARTICULAR DEL HOMBRO
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EL HOMBRO
A T O
M El complejo articular del hombro está constituido por cuatro articulaciones, tres de ellas auténticas, desde el punto de vista anatómico (contacto de dos superficies de deslizamiento formadas por cartílago), que son: la escapulohumeral, la acromioclavicular y la esternoclavicular. La articulación escapulotorácica no es una articulación anatómica auténtica, aunque si lo es desde el punto de vista fisiológico. Las cuatro forman un todo desde el punto de vista mecánico, por lo que la alteración de alguna de ellas afectaría al conjunto articular.
ARTICULACION ESCAPULOHUMERAL
Es la articulación más importante desde el punto de vista anatómico. Es una articulación de tipo enartrosis con superficies esféricas, con tres ejes y con tres sentidos de libertad de movimiento.
CABEZA HUMERAL Está orientada hacia arriba, hacia dentro y hacia atrás, con un tercio de esfera de 30 mm de radio. Su eje forma con el diafisario un ángulo de 135°, llamado de "inclinación" y con el plano frontal un ángulo de 30°, llamado de "declinación". Está separada del resto de la epífisis superior del húmero por el cuello anatómico, cuyo plano de inclinación sobre la horizontal es de 45°.
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264
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A
Presenta dos prominencias laterales en las que se insertan los músculos periarticulares: • Tuberosidad menor o troquín, anterior. • Tuberosidad mayor o troquíter, externa.
CAVIDAD GLENOIDEA DEL OMOPLATO Situada en el ángulo superoexterno del cuerpo del omóplato, se orienta hacia fuera, hacia delante y ligeramente hacia arriba. De concavidad irregular y menos acusada que la convexidad de la cabeza. Está rodeada por el reborde glenoideo que queda interrumpido por la escotadura glenoidea en su parte anterosuperior. La cavidad glenoidea tiene una superficie menor que la de la cabeza humeral.
EL RODETE GLENOIDEO Anillo fibrocartilaginoso aplicado sobre el reborde glenoideo que recubre la escotadura glenoidea, aumentando ligeramente la superficie de la glenoide y acentuando la concavidad.
A N A
265 SUPERFICIES ARTICULARES Y MANGUITO CAPSULAR
En una vista interna de la cabeza humeral, rodeada por la cápsula (1), distinguimas: • La frénula capsular (2), por debajo del polo inferior de la cabeza, son repliegues sinoviales elevados por fibras recurrentes de la cápsula. • El engrosamiento formado por el fascículo superior del ligamento g/enohumeral (3). En el interior de la cápsula se aprecia el tendón (seccionado) de la porción larga del bíceps (4).
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T O M O F I S I O L
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I
A
Por fuera de la cápsula, la sección del músculo subescapular (5), en las proximidades de su inserción al troquín. En una vista externa de la cavidad glenoidea, distinguimos: • El rodete glenoideo (1) que pasa a manera de puente por encima de la escotadura glenoidea (2) y presta inserción, a nivel de su polo superior, a fibras del tendón de la porción larga del bíceps (3) y que así se hace intracapsular. • La cápsula (4) y sus refuerzos ligamentosos, coracohumeral (5) y g/enohumeral (6, 7 Y8). • La apófisis coracoides (9). • La sección de la espina del omóplato (10). • La tuberosidad subg/enoidea (11). • y la porción larga del tríceps braquial (extracapsular).
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G A I A
266
LIGAMENTOS DE LA ARTICULACION ESCAPULOHUMERAL LIGAMENTO CORACOHUMERAL (1).
Se extiende desde la coracoides (2) hasta el troquíter (3), donde se inserta el músculo supraespinoso (4) y hasta el troquín (5), donde se fija el músculo subescapular (6). La separación de los fascículos del ligamento coracohumeral cierra, por arriba, la escotadura intertuberositaria, por donde el tendón de la porción larga del bíceps (7) sale de la articulación, recorriendo el surco intertuberositario, transformado en corredera por el ligamento humeral transverso (8). LIGAMENTO GLENOHUMERAL
Formado por tres fascículos: superior (supragleno-suprahumeral) (9), medio (supragleno-prehumeral) (10) e inferior (pregleno-subhumeral) (11). El conjunto dibuja una Z visible en la cara anterior de la cápsula. Entre los tres fascículos hay dos puntos débiles: el foramen de Weitbrecht (12) Y foramen de Rouviere (13), por el cual la 2 sinovial articular puede comunicar con la bolsa serosa subcoracoidea. Porción larga del tríceps (14).
Ligamentos que carecen de acción mecánica: el ligamento coracoideo (15) Y el ligamento espinoglenoideo (16).
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Rodete glenoideo
Infraespinoso
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267 FUNCION DEL LIGAMENTO GLENOHUMERAL
A T O M O F I S I O L O
EN ABDUCCION Se tensan los fascículos medio e inferior.
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EN ROTACION EXTERNA Se tensan los tres fascículos del ligamento.
EN ROTACION INTERNA Se distienden los tres fascículos del ligamento.
ROTAClON EXTERNA
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ROTAClON INTERNA
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268 FUNCION DEL LIGAMENTO CORACOHUMERAL
EN LA FLEXION-EXTENSION POSICION NEUTRA Se observan sus dos fascículos: troquiniano por delante y troquiteriano por detrás.
FLEXION Tensión Qredominante sobre el fascículo troquiteriano.
POS/ClON NEUTRA
FLEX/ON
La rotación interna que aparece al final de la flexión distiende los ligamentos coracohumerales y glenohumerales y permite una mayor amplitud de movimiento.
EXTENSION Tensión predominante sobre el fascículo troquiniano.
EXTENS/ON
A 269
TEN DON LARGO DEL BICEPS
Desempeña una función importante en la fisiología y patología del hombro. Cuando el bíceps se contrae para levantar un objeto pesado, sus dos cabos desempeñan una función importante para asegurar la coaptación simultánea del hombro. La porción corta eleva el húmero con relación al omóplato apoyándose sobre la coracoides, e impide así con los otros músculos longitudinales (tríceps largo, coracobraquial, deltoides) la luxación de la cabeza humeral hacia abajo. Simultáneamente, la porción larga aplica la cabeza humeral en la glenoides; esto es particularmente cierto en ocasiones, ya que el bíceps largo forma también parte de los abductores. Cuando está desgarrado disminuye en un 20% la fuerza de abducción. El grado de tensión inicial del bíceps largo depende de la longitud del trayecto recorrido en su porción horizontal intra-articular. Esta longitud es máxima en posición intermedia (A) y en rotación externa (B), siendo máxima la eficacia de la porción larga. Por el contrario, en rotación interna (C) el trayecto intraarticular es más corto y es mínima la eficacia del bíceps largo. Por lo que se comprende que el tendón del bíceps largo, a nivel de la escotadura intertuberositaria, sufra una gran fatiga mecánica. Si con el transcurso de la edad sobreviene la degeneración de las fibras colágenas, el tendón acaba por romperse en su porción intraarticular a la entrada de la corredera bicipital, produciendo un cuadro clínico bien característico en el curso de las periartritis escapulohumerales.
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ARTICULACION ESTERNOCLAVICULAR
Las superficies articulares tienen forma de una silla de montar (superficie toroide), presentando una curvatura doble, una en sentido inverso de la otra, es decir convexas en un sentido y cóncavas en el otro. La superficie menor (1) corresponde a la clavícula, y la mayor (2) es esternocostal. En realidad, la superficie clavicular (1), más extensa en sentido horizontal que en sentido vertical, sobrepasa los límites de la superficie esternocostal (2) por arriba, y sobre todo, por atrás.
2
Las superficies articulares encajan entre sí a la perfección. Posee dos ejes perpendiculares en el espacio: • El eje I corresponde a la concavidad de la superficie clavicular y permite los movimientos de la clavícula en el plano horizontal.
• El eje 2 corresponde a la concavidad de la superficie esternocostal y permite los movimientos de la clavícula en el plano vertical.
Esta articulación posee, pues, dos ejes y dos grados de libertad de movimiento. Existe, sin embargo, un movimiento de rotación longitudinal.
ARTICULACION ESTERNOCOSTOCLAVICULAR
Articulación derecha, representada abierta por su cara anterior. Extremo interno de la clavícula (1), con la superficie articular (2), rechazada a un lado, después de haber seccionado el ligamento superior (3), el ligamento anterior (4), el ligamento costoclavicular (5) que es el más potente de todos, el ligamento posterior (6) y la superficie esternoclavicular (7).
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I A VISTA ANTERIOR DE LA ARTlCULACION ESTERNOCOSTOCLAVICULAR MITAD DERECHA. Corte verticofrontal en el que se distinguen: • El ligamento costoclavicular (1), que desde su inserción en la cara superior de la primera costilla se dirige hacia arriba y hacia fuera, en dirección a la cara inferior de la clavícula. • Con frecuencia, los radios de curvatura de las dos superficies articulares no son iguales y la concordancia queda restablecida por un menisco (3). Este menisco subdivide la articulación en dos cavidades secundarias, que pueden estar comunicadas entre sí si el menisco se halla reforzado en su parte central. • El ligamento esternoclavicular (4), ligamento superior de la articulación, está recubierto, por arriba, por el ligamento interclavicular (S).
MITAD IZQU/ERDA.Vista anterior, que muestra: • El ligamento costo clavicular (1) Yel músculo subclavio (2). • El eje X, horizontal y algo oblicuo hacia delante y hacia fuera, corresponde a los movimientos de la clavícula en el plano vertical. Amplitud: elevación 10 cm, y descenso, 3 cm.
• El eje Y, situado en un plano vertical, oblicuo hacia abajo y un poco hacia fuera, pasa por la parte media del ligamento costoclavicular. Amplitud: anteposición del extremo externo de la clavícula, 10 cm; retroposición del extremo interno, 3 cm.
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272
En esta articulación existe, además, un tercer movimiento. el de rotación axial de la clavícula, de 30° de amplitud. Sólo es posible gracias a la holgura mecánica de la articulación, debida a la laxitud de los ligamentos.
MOVIMIENTOS DE LA CLAVICULA EN EL PLANO HORIZONTAL • El trazo grueso representa la posición media de la clavícula.
• El punto Y' corresponde al eje mecánico del movimiento. • Las dos cruces representan las posiciones extremas de la inserción clavicular del ligamento costoclavicular. • La anteposición está limitada por la tensión del ligamento costoclavicular y por la del ligamento anterior (1). • La retroposición está limitada por la tensión del ligamento costoclavicular y por la del ligamento posterior (2). Recuadro pequeño: corte a nivel del ligamento costoclavicular que muestra la tensión a que se encuentra sometido en las posiciones extremas.
273 MOVIMIENTOS DE LA CLAVICULA EN EL PLANO FRONTAL
• La cruz corresponde al eje X. • Cuando el extremo externo se eleva (trazo grueso), su extremo interno resbala hacia abajo y hacia fuera (flecha blanca). El movimiento está limitado por la tensión del ligamento costoclavicular (franja rayada) y por el tono del músculo subclavio (flecha más grande estriada). • Cuando la clavícula desciende, se eleva su extremo interno. El movimiento está limitado por la tensión del ligamento superior y por el contacto de la clavícula con la cara superior de la primera costilla.
ARTICULACION ACROMIOCLAVICULAR
Vista posteroexterna de la articulación acromioclavicular en la que se han separado artificialmente el omóplato y la clavícula, y en la que distinguimos: • La espina del omóplato (1) prolongada hacia fuera por el acromion (2), que en su borde anterointerno posee una carilla articular (3) plana o ligeramente convexa. Esta articulación es una artrodia orientada hacia delante, hacia dentro y hacia arriba. • La clavícula (4), cuyo extremo externo está cortado, a expensas de su cara inferior, por una carilla articular (5) plana o ligeramente convexa que "mira" hacia abajo, hacia atrás y hacia fuera.
• De la base de la apófisis coracoides (6) parten dos ligamentos potentes: - El ligamento conoide (7), que va a fijarse en el tubérculo conoide de la cara inferior de la clavícula. - El ligamento trapezoide (8), en forma de cuadrilátero que contacta con el conoide en su borde externo. • Fosa supraespinosa (9) y cavidad glenoidea (10).
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274
El dibujo de la figura pequeña muestra un corte de los diferentes elementos en el que se distinguen: • La cápsula, reforzada en su parte superior por el ligamento acromioclavicular (12). • El fibrocartílago interarticular (11) que restablece la congruencia de las superficies articulares.
Vista frontal de la apófisis coracoides derecha en la que se distinguen los ligamentos claviculares.
LIGAMENTO CONOIDE (C) Se inserta en el vértice del codo de la apófisis coracoides en forma de abanico de vértice inferior, situado en un plano frontal. LIGAMENTO TRAPEZOIDE (T) Inserto en el borde interno del segmento horizontal de la apófisis, se dirige hacia arriba y afuera, es una lámina fibrosa en forma de cuadrilátero, orientada en sentido oblicuo, de tal modo que su cara anterointerna mira hacia dentro, hacia delante y hacia arriba, y su cara posteroexterna mira hacia atrás, hacia fuera y abajo. Este ligamento contacta con el conoide a nivel de su borde externo.
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275 Vista superoexterna de la articulación acromioclavicular derecha en la que se distinguen:
• El plano superficial del ligamento acromioclavicular (11) seccionado para poder mostrar su plano profundo, que refuerza la cápsula.
• Ligamento conoide (7), trapezoide (8) y el ligamento coracoclavicular (12).
• El ligamento acromiocoracoideo (13) sin acción mecánica, que contribuye a la formación del canal del supraespinoso.
A N A T O M O F I S I O l: ~O
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FUNCION DE LOS LIGAMENTOS CORACOCLAVlCULARES Cuando se abre el ángulo formado por la clavícula y el omóplato, el ligamento conoide se tensa y limita el movimiento. El cierre del ángulo entre la clavícula y el omóplato, tensa el ligamento trapezoide limitando el movimiento.
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276 MOVIMIENTO DE ROTACION AXIAL
La cruz señala el centro de rotación. La amplitud de esta rotación es de 30° que se suma a la rotación de 30° que tiene lugar en la articulación esternocostoclavicular, para hacer posibles los 60° de amplitud de los movimientos de basculación del hombro. Este movimiento tensa los ligamentos conoide y trapezoide.
ARTICULACION ESCAPULOTORACICA CINTURA ESCAPULAR
El tercio superior de la columna dorsal está relacionado con el miembro superior a través de la cintura escapular, que cierra el estrecho superior de la misma, formando un óvalo semirrígido visto desde arriba, compuesta en la parte anterior por las articulaciones esternoclaviculares y en la zona posterior, más móvil por las vértebras dorsales altas, el omóplato, los músculos y las fascias por las que discurre.
277 MOVIMIENTOS DE LA ESCAPULA
1) DESPLAZAMIENTO LATERAL DEL OMOPLATO El plano del omóplato forma, entre sus dos posiciones extremas, un ángulo diedro de 40 a 45 grados que corresponde a la amplitud global del cambio de orientación de la glenoide en el plano horizontal, es decir, alrededor de un eje vertical imaginario. 2) MOVIMIENTOS DE TRASLACION LATERAL DEL OMOPLATO
La amplitud total entre estas dos posiciones extremas es de 15 cm. 3) MOVIMIENTOS DE TRASLACION VERTICAL DEL OMOPLATO
Con una amplitud de lOa 12 cm y cierto grado de basculación. 4) MOVIMIENTOS DE BASCULACION O CAMPANEO
La amplitud total es de 60° aproximadamente.
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MUSCULATURA ESCAPULAR
,. Trapecio 2. Romboides 3. Angular del omóplato 4. Serrato mayor 5. Pectoral menor 6. Subclavio.
VISTA ANTERIOR
VISTA POSTERIOR
CORTE HORIZONTAL
VISTA DE PERFIL
279
PATRONES POSTURALES POR DEBILIDAD DE LA MUSCULATURA ESCAPULAR
A N A T O M O F I
S I O L GRAN DORSAL DERECHO Noto: escoliosis lumbar izquierdo
FIBRAS INFERIORES DEL TRAPECIO DERECHO
SERRATO ANTERIOR DERECHO Noto: escápula derecha alada.
Noto: escoliosis dorso/umbar izquierda.
PECTORAL MAYOR CLAVICULAR DERECHO
PECTORAL MAYOR ESTERNAL DERECHO
Noto: báscula escapular izquierda y lateronexián derecha de la cabeza.
Noto: contraccián del romboides, escápula dorsal derecha y rotación externa del brazo.
Nota: contracción del romboides, escoliosis dorsal derecha, báscula escapular izquierda y rotación externa del brazo.
SUBESCAPULAR DERECHO
REDONDO MENOR E INFRAESPINOSO DERECHOS Noto: rotación interna del brazo.
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FIBRAS SUPERIORES DEL TRAPECIO IZQUIERDO.
Nota: rotacián externa del brazo
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ANGULAR DE LA ESCAPULA DERECHO Nota: báscula escapular derecha y omáplato izquierdo ascendido.
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MUSCULOS DEL HOMBRO
CORACOBRAQUIAL
Origen Vértice de la apófisis coracoides de la escápula.
Inserción Superficie interna de la porción media de la diáfisis del húmero, opuesta a la tuberosidad deltoidea.
Acción Flexión y aducción.
Inervación Musculocutáneo, C6, C7.
BICEPS BRAQUIAL
Origen de la porción corta Vértice de la apófisis coracoides de la escápula.
Origen de la porción larga Tubérculo supraglenoideo de la escápula.
Inserción Tuberosidad del radio y aponeurosis del bíceps braquial.
Acción Flexor de la articulación del hombro. La porción larga ayuda a la abducción con el húmero en rotación externa. Con el origen fijo flexiona la articulación del codo y supinación del antebrazo.
Inervación Musculocutáneo CS, C6.
281
TRICEPS BRAQUlAL Origen de la porción larga
Tubérculo infraglenoideo de la escápula. Origen de la porción externa Superficies externa y posterior de la mitad proximal del húmero y tabique intermuscular externo. Origen de la porción interna
Dos tercios distales de las superficies interna y posterior del húmero por debajo del surco radial, y en el tabique intermuscular interno. Inserción
Superficie posterior del olécranon y fascia antebraquial. Acción
Extiende la articulación del codo. Además, la porción larga produce la aducción de la articulación del hombro y puede ayudar a su extensión. Inervación
Radial, C6, C7, CS, DI.
SUPRA ESPINOSO Origen
Dos tercios internos de la fosa supraespinosa de la escápula. Inserción
Carilla superior de la tuberosidad mayor del húmero y cápsula de la articulación del hombro. Acción
Produce la abducción de la articulación del hombro y estabiliza la cabeza del húmero en la cavidad glenoidea durante los movimientos de esta articulación. Inervación Supraescapular, C4, CS, C6.
282
DELTOIDES Origen de las fibras anteriores
Anterior,
J
Borde anterior y superficie superior del tercio externo de la clavícula.
Origen de las fibras medias Borde externo y superficie superior del acromion.
Origen de las fibras posteriores Labio inferior del borde posterior de la espina de la escápula.
Inserción Tuberosidad deltoidea del húmero.
Acción Abductor, f1exor (fibras anteriores), extensor (fibras posteriores), rotación interna (en supinación) y rotación externa (en pronación). Inervación Axilar, CS, C6.
DORSAL ANCHO Origen Apófisis espinosas de las últimas seis vértebras dorsales, las tres o cuatro últimas costillas, la fascia dorsolumbar de las vértebras lumbares y sacras y tercio posterior del labio externo de la cresta iliaca. Inserción Surco intertubercular del húmero. Una lengüeta se inserta en el ángulo inferior de la escápula.
Acción Con el origen fijo, realiza la rotación interna, aducción y extensión. Hace descender el cinturón escapular y ayuda a la flexión lateral del tronco. Con la inserción fija, ayuda a la inclinación de la pelvis hacia delante y afuera. Inervación Toracodorsal, C6, Cl y ca.
283
PECTORAL MAYOR Origen de las fibras superiores (porción clavicular) Superficie anterior del esternón y mitad de la clavícula.
Origen de las fibras inferiores (porción esternocostal) Superficie anterior del esternón, cartílagos de las seis o siete primeras costillas y aponeurosis del oblicuo externo.
Inserción Cresta de la tuberosidad mayor del húmero.
Acción Con el origen fijo, aducción y rotación interna del húmero. Con la inserción fija ayuda a la elevación del tórax.
Inervación para las fibras superiores CS, C6 y Cl.
Inervación para las fibras inferiores C6, Cl, CS y DI.
PECTORAL MENOR Origen Bordes superiores y superficies externas de la tercera, cuarta y quinta costillas, cerca de los cartílagos, y en la fascia situada sobre los correspondientes músculos intercostales.
Inserción Borde interno de la superficie superior de la apófisis coracoides de la escápula.
Acción Inclina la escápula hacia delante con el origen fijo. Con la escápula estabilizada ayuda a la inspiración forzada.
Inervación Pectoral interno con fibras procedentes del pectoral externo, C6, Cl, CS Y DI.
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REDONDO MAYOR
Origen Superficies dorsales del ángulo y tercio inferiores del borde externo de la escápula. Inserción Cresta de la tuberosidad menor del húmero. Acción Rotación interna, aducción y extensión de la articulación del hombro. Inervación Subescapular inferior, CS, C6 y C7.
SUBESCAPULAR Origen Fosa subescapular. Inserción Tuberosidad menor del húmero y cápsula de la articulación del hombro. Acción Rotación interna de la articulación del hombro. Estabiliza la cabeza del húmero. Inervación Subescapular superior e inferior, CS, C6 y C7.
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INFRAESPINOSO Origen Dos tercios internos de la fosa infraespinosa de la escápula. Inserción Carilla media del tubérculo mayor del húmero y cápsula de la articulación del hombro. Acción Rotación externa de la articulación del hombro. Estabiliza la cabeza del húmero. Inervación Supraescapular, C4, CS y C6.
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S I O L O
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ROMBOIDES Origen del romboides mayor Apófisis espinosas de la 2" a la S" vértebras dorsales. Inserción del romboides mayor Borde interno de la escápula, entre la espina y el ángulo inferior. Origen del romboides menor Ligamento nucal, apófisis espinosas de la séptima cervical y primera dorsal. Inserción del romboides menor Borde escapular interno, por encima de la espina escapular. Acción Aducción, elevación y rotación de la escápula. Inervación Escapular dorsal, C4 y CS.
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TRAPECIO Origen de las fibras superiores Protuberancia occipital externa, tercio interno de la línea nucal superior, ligamento nucal y apófisis espinosa de la séptima vértebra cervical.
Origen de las fibras medias Apófisis espinosas de la l' a la S' vértebras dorsales.
Origen de las fibras inferiores Apófisis espinosas de la 6' a la 12' vértebras dorsales.
Inserción de las fibras superiores Tercio externo de la clavícula y acromion.
Inserción de las fibras medias Labio superior de la espina de la escápula.
Inserción de las fibras inferiores Punta de la espina de la escápula.
Acción Rotación de la escápula con el origen fijo. Las fibras superiores elevan la escápula y las inferiores la descienden. Con la inserción fija produce la extensión, flexión lateral y rotación de cabeza y vértebras cervicales. Extiende bilateralmente la cabeza. Inervación Porción espinal del XI par craneal (accesorio) y rama ventral, C2, C3 y C4.
SERRATO ANTERIOR Origen Superficies externas y bordes superiores de las nueve primeras costillas.
Inserción Superficie costal del borde interno de la escápula. Acción Abducción de la escápula con el origen fijo. Las fibras inferiores descienden la escápula y las superiores la elevan ligeramente.
Inervación Torácico largo, CS, C6, Cl
yca.
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ANGULAR DEL OMOPLATO Origen Apófisis transversas de las cuatro primeras vértebras cervicales.
Inserción Angulo superior del omóplato.
Acción Elevador de la escápula.
Inervación C3, C4 y nervio del romboides.
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XPLORACIÓN FISICA DEL HOM'BR'QI¡;. "
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P EXPLORACION FI51CA DEL HOMBRO
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A El complejo articular del hombro está compuesto por tres articulaciones especificas y una articulación general: esternoclavicular, acromioclavicular, glenohumeral y escapulotorácica. Las cuatro trabajan juntas en perfecta sincronía para permitir la movilidad general. A diferencia de la cadera, que es una articulación estable con apoyo acetabular profundo, el hombro es una articulación móvil, con una fosa glenoidea superficial. El húmero está suspendido del omóplato por tejidos blandos, músculos, ligamentos y una cápsula articular, teniendo un mínimo apoyo óseo.
Articulación acromioclavicular
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La estabilidad no se puede asegurar por las superficies articulares, ni por los ligamentos, que son muy flojos. Sólo el sistema muscular va a asegurar el centrado de la cabeza humeral en la cavidad glenoidea. Esta articulación trabaja más en tracción que en compresión.
INSPECCION La primera valoración se efectúa cuando el paciente entra en la consulta. Conforme camina se valora la uniformidad y la simetría de sus movimientos. Durante la marcha normal, la extremidad superior se balancea de manera sucesiva con la extremidad inferior o~sta. Mientras se desnuda se observa el ritmode movimientos y las posibles compensaciones antiálgicas.
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La inspección se realiza ~mparando ambos lados, investigando cualquier indicación de patología y observando el contorno general de la anatomía. La asimetría nos uede informar de la posición de lo} brazos~ que se pueden encontrar ~a-~ o abducción, rotación interna y aducción o colgando en posición antinatural. Hay que observar la superficie anterior del hombro comprobando la simetría en clavículas. La clavícula es un hueso de soporte que conserva al omóplato en la superficie posterior del tórax, e impide que la cavidad glenoidea se vuelva hacia adelante. La clavícula es subcutánea, sobresaliendo con claridad bajo la piel suprayacente, por lo que la fractura, luxación o lesión mecánica de cualquiera de sus extremos son fácilmente apreciables. A continuación se inspecciona la J~osición deltoidea del hombro. En condiciones normales, la masa del nombro es completa y redondeada como resultado de la envoltura del músculo deltoides desde el acromion sobre la tuberosidad mayor del húmero. Sin embargo, si el deltoides está atrófico, el troquíter subyacente se vuelve más prominente y el deltoides ya no llena los contornos de la masa del hombro. Una de las causas de anomalías en el contorno del hombro es la luxación. En la superficie posterior, el hueso más prominente es el omó lato: En la posición de reposo cubre las costillas 2a a 7', y su borde medial se encuentra aproximadamente cinco centímetros de las apófisis espinosas. La espina del omóplato está a nivel de la apófisis espinosa de D3. Cualquier asimetría entre los omó latos el tórax indica debilidad o atrofia del músculo serrato ma or (escápula alada). 9PfdrtJJ.(JtJ!I ' "'v':, ¡; La ubicación más elevada de uno de los omóplatos produce un aspecto de cuello acortado.
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La línea media posterior del cuerpo, con las apófisis espinosas visibles, se encuentra en el centro de los omóplatos. La curvatura de la columna puede hacer que un hombro se vea más bajo que el otro, y en este caso el lado dominante es el más musculado.
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PALPACION OSEA Proporciona un método sistemático y ordenado de valoración de los aspectos sobresalientes de la anatomía topográfica de superficie.
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EXPLORACION DE TEJIDOS BLANDOS La exploración de tejidos blandos del hombro se ha repartido en cuatro zonas:
• Manguito de los rotadores. • Bolsa subacromial y subdeltoidea.
• Axila. • Músculos prominentes del complejo articular del hombro.
MANGUITO DE LOS ROTADORES La degeneración y el desgarro de su tendón de inserción son patologías ~ ~te frecuentes, que producen restricción de los movimientos del hombro, sobre
todo en abducción. El manguito está compuesto por cuatro músculos, tres palpables en sus inserciones en el tr09uíter_~e~j.sJad fllayor d~;:.r:Q' Estos tres músculos: su raespinoso, infraes inoso y redondo menor, se denominan !.llúscuLº-? SIR. EI~ músculo del manguito es el subesca ular, que está localizado por delante y no es pal~ble. ~V"(~f' 5'lJreW ;Vc~('ruCA. ~e rrqu/[Á
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La ~sión pasiva del hombro mueve el manguito a la osición en que ~Q!Leable. Cualquier manifestación de sensibilidad durante la palpación puede ser causada por defectos o desgarros, siendoA~rae~p-inosoel ue frecuentemente se desgarr~erc,:-~.u inserción.
BOLSA SUBACROMIAL y SUBDELTOIDEA La b~rsitis subacromial o subdeltoidea es una patología frecuente ue produce dolor y restricción en los movimientos del hombro. Son al ables varias porciones de la bolsa en los untos ue están 'ustat!!ente_Flor d~Q~o del acromion. Desde el borde anterior del acromion, la bolsa puede extenderse hasta el surco bicipital. Desde el borde lateral del acromion, la bolsa se extiende bajo el músculo deltoides, lo separa del manguito de los rotadores y permite que cada uno se mueva con libertad. Se debe palpar con cuidado, ya que ~hay' bursitis la región estará muy sensibJg. El en rosamiento de la bolsa s~ euede acom añar de cre itación éuando se mueve el hombro.
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LA AXILA Es un elemento anatómico por el que pasan vasos y nervios hacia la extremidad superior. La al ación se realiza con el brazo del paciente en abducción, comprobando con los dedos índices y medios el a~nto de 19s ganglios li~fáticos.: vas.:'s. sanguíneos y músculos. La .tared anterior de la axila está formada por el músculo ectoral mayor, y la pared posterior por el músculo dorsal ancho. La pared medial está formada por las costillas 2" a 6" y el músculo serrato ma or suprayacente, y la ared lateral por el surco bicipital. La articulación glenohumeral representa el ápice y la piel membranosa junto con las fascias del hueco del brazo constituyen la base. El abastecimiento nervioso (plexo braquial) y el abastecimiento sanguíneo (arteria axilar), entran por el ápice de la axila hacia la extremidad superior. La arteria humeral es el elemento palpable más manifiesto en el cuadrante lateral. Se puede percibir su pulso cuando se aplica una presión suave contra la diáfisis humeral, entre el músculo coracobraquial, en forma de cuerda, y la cabeza larga del tríceps.
Dorsal ancho?«;"<:..::_~
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MUSCULOS PROMINENTES DEL COMPLEIO ARTICULAR DEL HOMBRO
La palpación debe ser bilateral para establecer las relaciones de tamaño, forma, consistencia y tono. ESTERNOCLE/DOMASTOIDEO
Deben palparse de forma simultánea en toda su longitud, comprobando la posible inflamación, ganglios linfáticos cercanos a sus bordes anterior y posterior, etc.
PECTORAL MAYOR
Las dos cabezas del pectoral mayor tienen su s>rigen en el esternón y los jos tercios mediales de la clavícula. Se inserta en el labio lateral del surco bicipital del húmero, formando la pared anterior de la axila. Las uniones sobre el ester-=nón pueden ser sensibles o estar aumentadas de volumen a consecuencia de trastornos o síndromes de Tietze (costocondritis). El tejido mamario_c...L!!>.r.e el m~sculo ectoral se inserta en su f~~~i_o:ant~o~. Este músculo es el que falta más a menudo de manera congénita, ya sea en su totalidad o en parte.
BICEPS
El bíceps se vuelve más prominente con el codo en flexión para facilitar la palpación. La tenosinovitis y la luxación de su cabeza larga, a nivel del surco bicipital, es frecuente en el extremo proximal del bíceps. El tendón es más fáeJl de palpar en el surco cuando el hombro se encuentra en rotación externa.
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DELTOIDES
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Se palpa aprovechando las características óseas del acromion como untos de referencia desde los bordes anterior, lateral y posterior hasta su inserción en la tuberosidad deltoidea. Este músculo, junto con la bolsa deltoidea y el !Dan&Jito de los rotadores, tienen una relación común con la atolo. racfelabUrsitis. Este músculo puede volverse atrófico de manera secundaria al traumatismo del hombro. La lesión del nervio axilar por luxación puede producir atrofia muscular y pérdida de tono.
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ROMBOIDES MENOR YMAYOR Se originan a lo largo de la columna vertebral (Cl a D5), se extienden en sentido oblicuo hacia abajo y en dirección lateral. Se insertan en el borde medial del omóplato. Como es difícil distinguir entre ambos romboides, deben ser palpados jun. .' 7':> f I tos. ~ T-o!~. _Lorep ll/(I ~scC.(?
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El án ulo medial interno del amó lato (j) -1 H • t--[i'Uoél ..- ra -);\\, \-' I lr __ (situado a nivel de D3), sirve de referencia ~()'¿'(Jo. "'-vi' /1 J, ~ para el punto de inserción del músculo rom- l?") H i?OLQ.(l.x, \~'! \ ~ I "~ boides menor. ("1() Y/ ,,'~ _______ Los romboides son músculos posturabros en posición de atención. Las ersonas ~ se sientan escribe.!)...L!:TI~ uina o en ordenador durante periodos prolongados se quejarán de dolor en la masa muscular y en la inserción de los romboides. Para diferenciarlos del músculo tra ecio, se pide al paciente que ponga el brazo or detrás con el codo en flexión, el hombr2._en rotación intern~ y ~mpuje_contra resistencia.
DORSAL ANCHO Se palpa cerca de la inserción, con el brazo en abducción, prosiguiendo la palpación en sentidO caudal hacia la cresta i1iaca.
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SERRATO MAYOR Se ~ al mismo tiempo que la pared medial de la axila. El músculo serrato mayor impide que el omóplato se levante al fijar el borde vertebral del mismo contra la caja torácica.
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ARCOS DE MOVILIDAD
Los arcos de movilidad del complejo articular del hombro abarcan seis movimientos:
• Abducción. • Aducción. • Extensión. • Flexión. • Rotación interna. • Rotación externa. PRUEBAS ACTIVAS DE LOS ARCOS DE MOVILIDAD PRUEBA DEL "RASCADO DE APLEY"
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Es la manera activa más rápida de valorar los arcos de movilidad del paciente. Se realiza para someter a prueba la abducción y rotación externa. Se pide al paciente que pase la mano por detrás de la cabeza y se toque el ángulo medial superior del omóplato opuesto. {Lt"\.ce.<. L~\.JI"fCiC A9D ~ iZó - CcLScé'ct -
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PRUEBAS DE ROTACION INTERNA y ADUCCION
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Se pide al paciente que se toque la parte frontal de la cabeza y el acromion opuesto.
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Se pide al paciente que llegue por el dorso con la punta de los dedos a la punta inferior del omóplato opuesto.
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PRUEBA DE ABDUCCION y ROTACION EXTERNA Se pide al paciente que coloque las manos detrás del cuello y desplace los codos hacia atrás, observando si hay limitación en alguno de ellos. I
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PRUEBA DE ABDUCCION BILATERAL
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Se pide al paciente que realice una abducción de 90° y a continuación que vuelva las palmas hacia arriba en supina ión, contipuand)' la abdu~ción ~asta que las manos se toquen sobre la cabeza. o ~'" lEC 70- o. cuo 2GCiOC-f. iY'<;IUe-..
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La abducción ~a entre los 80 y 120 rados indica tendinitiuL~la !!1~m brana de los rotadores.
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PRUEBAS PASIVAS DE LOS ARCOS DE MOVILIDAD Se realizan cuando el paciente es incapaz de efectuar de manera completa cualquiera de los movimientos del complejo articular del hombro. Si la articulación se mueve hasta el límite de movimientos pasivos, pero hay restricción de movimientos activos, podemos suponer que la causa de la limitación es la debilidad muscular. Si la restricción coincide, en condiciones pasivas es probable un bloqueo óseo o de tejidos blandos. Si la lesión es antigua puede haber debilidad muscular como resultado de la falta de uso de la articulación. El bloqueo de tejidos blandos cede ligeramente bajo presión, mientras que el bloqueo óseo es rígido. Las pruebas pasivas se pueden efectuar con el sujeto de pie o sentado. El codo debe estar en flexión durante las pruebas para interrumpir el balanceo del brazo y una de las manos debe estabilizar la extremidad mientras la otra la manipula. Las pruebas de arcos de movilidad del complejo articular del hombro pueden clasificarse en tres categorías: • Movimientos glenohumerales puros. • Movimientos escapulotorácicos. • Combinación de movimientos glenohumerales y escapulotorácicos.
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302 ABDUCCION (180°)
La prueba de abducción se produce a nivel de las articulaciones glenohumeral y escapulotorácica, en una proporción de dos a uno (por cada tres grados de abducción, dos se producen en la articulación glenohumeral y uno en la escapulotoráci~ En el síndrome del hombro congelado no hay movimientos glenohumerales, SÓ.!2 movimientos esca ulotorácicos. La abducción se realiza hasta los 120 aproximadamente, punto en el cual el cuello quirúrgico del húmero choca contra el acromion. 0
La aducción normal permite que el brazo se balancee unos 45 0 a través del frente del cuerpo. La aducción puede estar I~mitada p~r bursitis o des arro del man~to de_los_,::otadores, sobre todo del supraespinoso. , )~\),--v. IUl'- ~UWP\i::t\ _.\
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FLEXION (120°) La limitación de la flexión puede indicar tendinitis bicipital o bursitis del hombro. ~C (oPrj;J\ , , - ur/5él-,J<;'
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Para someter a prueba la rotación interna y externa se sujeta el codo del paciente contra su cintura con una mano para prevenir que sustituya con la abducción la rotación interna o externa, y con la otra coge la muñeca conservando la posición del codo en flexión de 90°. En esta posición se realiza la !otació~ externa del brazo, usando el hombro como unto de fijación el antebrazo como indicador de los movimientos. La_bursitis es una causa de limitación. \ {p, A&tf aJ- - - ---re,; ~ i2c:J r" ~ é Lp,IIMC 1<'", La rotación interna se realiza en la misma posición. \
304
EXPLORACION NEUROLOGICA La parte neurológica de la exploración del hombro permite valorar la fuerza de cada grupo de músculos que mueven la articulación y las pruebas de reflejos y sensibilidad permiten establecer con más precisión el abastecimiento nervioso del hombro.
PRUEBA DE FLEXION Flexores primarios • Porción anterior del deltoides, nervio axilar (CS). • Coracobraquial, nervio musculocutáneo (CS-C6).
PRUEBA DE EXTENSION Extensores primarios • Dorsal ancho, nervio del dorsal ancho (C6,C7,C8). • Redondo mayor, nervio inferior del subescapular (CS y C6). • Porción posterior del deltoides, nervio axilar (CS y C6).
Extensores secundarios • Redondo menor. • Tríceps (cabeza larga).
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P PRUEBA DE ADUCCION
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Aductores primarios
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• Pectoral mayor, nervios toraclcos anteriores o pectoral mayor y menor (CS,C6,C7,CS y DI).
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• Dorsal ancho, nervio del dorsal ancho (C6,C7 y CS).
Aductores secundarios • Redondo mayor. • Porción anterior del deltoides.
PRUEBA DE ABDUCCION
Abductores primarios • Porción media del deltoides, nervio axilar (CS,C6).
• Porciones anterior y posterior del deltoides. • Serrato mayor (por acción directa en el omóplato).
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PRUEBA DE ROTACION EXTERNA
Rotadores primarios • Infraespinoso, nervio supraescapular (CS y C6). • Redondo menor, rama del nervio axilar (CS).
Rotadores secundarios • Porción posterior del deltoides.
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306
PRUEBA DE ROTACION INTERNA Rotadores primarios • Subescapular, nervios superior e inferior del subescapular (CS y C6). • Pectoral mayor, nervios medial y lateral del pectoral mayor (CS,C6,Cl,CS y DI). • Dorsal ancho, nervio del dorsal ancho (Cl y CS). • Redondo mayor, nervio inferior del subescapular (CS y C6).
Rotadores secundarios • Porción anterior del deltoides.
PRUEBA DE ELEVACION ESCAPULAR Elevadores primarios • Trapecio, nervio espinal accesorio o nervio craneal (XI). • Elevador del omóplato (C3, C4 y a menudo ramas del nervio del romboides (CS).
Elevadores secundarios • Romboides mayor. • Romboides menor.
PRUEBA DE RETRACCION ESCAPULAR Retractares primarios • Romboides mayor, nervio del romboides (CS). • Romboides menor, nervio del romboides (CS).
Retractar secundario • Trapecio.
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PRUEBA DE PROTRACCION ESCAPULAR
• Serrato mayor, nervio serrato mayor (CS,C6 y Cl).
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F PRUEBA PARA LA DEBILIDAD DEL MUSCULO SERRATO MAYOR
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PRUEBAS DE REFLE/OS
Pueden someterse a prueba los reflejos del bíceps y tríceps, expuestos en el apartado del codo. PRUEBA DE SENSIBILIDAD
La inervación de la sensibilidad en la extremidad superior del hombro está distribuida en dermatomas, o bandas, por niveles neurológicos de la forma siguiente: • Superficie lateral del brazo: raíz nerviosa de CS, sensibilidad en una zona circular de la superficie lateral del músculo deltoides (nervio axilar).
308
La luxación del hombro puede dañar al nervio axilar, lo que deja una zona anestésica en la superficie lateral del músculo deltoides. • Superficie interna del brazo, raíz nerviosa de DI. • Axila, raíz nerviosa de D2. • Desde la axila al pezón, raíz nerviosa de D3. • Pezón, raíz nerviosa de D4.
PRUEBAS ESPECIALES
PRUEBA DE YERGASON Se realiza para comprobar la estabilidad del tendón del bíceps en el surco bicipita!. Para efectuarla, se pide al paciente que haga una rotación externa contra resistencia del brazo con el codo flexionado, al mismo tiempo se tira del codo de éste hacia abajo. Si el tendón del bíceps es inestable saldrá del surco bicipital y el enfermo sentirá dolor.
309
PRUEBA DE CAlDA DEL BRAZO Se realiza pidiendo al paciente que efectúe una abducción total con el brazo, y a continuación, que lo baje con lentitud. Si existe desgarro del manguito de los rotadores, sobre todo del supraespinoso, el~~á desde una-posición de abducción de 90° aproximadamente, siendo i!:l~paz de bajar con lentitud.
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PRUEBA DE LA APRENSION DE LA LUXACION DEL HOMBRO Para someter a prueba la luxación crónica del hombro se coloca el brazo del paciente en abducción y rotación externa. Si el hombro está a punto de luxarse el paciente manifestará a rensión y se resistirá a los movimientos siguientes.
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EXPLORACION DE LAS ZONAS RELACIONADAS Como el hombro es una zona clásica de dolor reflejo, es necesario incluir las zonas que pueden producir este tipo de dolor. El enfermo coronario puede tener dolor reflejado en el hombro izquierdo. Los síntomas se pueden relacionar con irritación del diafragma, que comparte las mismas raíces nerviosas (C4 y CS) del dermatoma que cubre la punta del hombro. Los problemas cervicales pueden reflejar el dolor en el hombro y omóplato (CS, que se irradia al supraespinoso y deltoides; C3 a Dique se irradia a los escalenos y el E.C.M, etc.). Este tipo de dolor desde la región del cuello suele ser percibido en el ángulo medial del omóplato. Las alteraciones del codo pueden afectar al hombro, de la muñeca al codo y estos a su vez, al hombro; por lo que el restablecimiento mecánico del brazo pasa por revisar y tratar las tres articulaciones.
BIOMECANICA y MECANISMOS LESIONALES DEL HOMBRO La amplitud articular del brazo a nivel de la glenohumeral se amplifica por el deslizamiento rotan te del omóplato sobre la pared torácica, así como por el movimiento de circunducción de la clavícula en relación con el esternón.
El papel de la clavícula es prioritario en la biomecánica del hombro. A ella pertenece dictar la posición funcional adecuada del omóplato. Gracias a la dinámica clavicular, el equilibrio y la mecánica de la articulación escapulohumeral están protegidos. La pérdida de movilidad de la clavícula conduce al omóplato a desbordar la amplitud residual de la articulación acromioclavicular, apareciendo los fenómenos lesionales inducidos en el deltoides y el trapecio. En presencia de una lesión glenohumeral consecutiva a una retracción capsular producida por una lesión cervicodorsal, la escápula y clavícula desarrollan una hipermovilidad compensadora induciendo a la articulación acromioclavicular a lesionarse.
E 311 El comportamiento mecánico de la clavícula es diferente al de una lesión escapulotorácica. En este caso, el déficit escapular conduce a una lesión acromioclavicular, que es causa directa de la fijación clavicular en rotación y establece la lesión a nivel de la articulación esternocostoclavicular. Los factores mecánicos responsables de los distintos síntomas escapulohumerales son numerosos. Un fenómeno lesional o una lesión secundaria de la articulación escapulohumeral puede ser inducido por una lesión primaria localizada a una distancia apreciable del hombro. He aquí lo difícil que es a veces el tratamiento de las lesiones del hombro. Es esta la razón por la que el orden de la secuencia manipulativa de la cintura escapular toma toda su importancia en las lesiones osteopáticas. Las lesiones de la columna vertebral deben restablecerse en primer lugar, seguido de las costillas (especialmente de la I a), a continuación la articulación escapulotorácica, acromioclavicular, esternoclavicular y, en último lugar, la glenohumeral. Si después de seguir la secuencia manipulativa la articulación glenohumeral mantiene la lesión, el terapeuta seguirá un criterio personalizado.
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RTICULACION ESCAPULOTORACICA
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ARTICULACION ESCAPULOTORACICA
Los desplazamientos de la escápula se inscriben en el cuadro de movilidad escapulotorácica y dependen de la articulación esternoclavicular ya que el omóplato está ligado a la extremidad externa de la clavícula por la articulación acromioclavicular. Depende también de las relaciones de la escápula con la pared torácica debido a que la cara anterior del omóplato está aplicada contra el tórax por efecto de la musculatura y la presión atmosférica. Las alteraciones de la escápula están íntimamente relacionadas con el cinturón escapular, por lo que las lesiones de la articulación glenohumeral, acromioclavicular y esternoclavicular afectarán a la dinámica escapulotorácica.
316
DIAGNOSTICO Se comprueban todos los movimientos que realiza la escápula, comprobando la limitación o el dolor en alguno de ellos (apartado de anatomía y fisiología articular).
MOVILlZACION ESCAPULAR SUPERIOR E INFERIOR Paciente en decúbito lateral. El terapeuta frente a él, pasa un brazo por debajo de éste y atrapa la parte superior e inferior de la escápula, movilizándola en sentido ascendente y descendente y comprobando la limitación en alguno de los movimientos.
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MOVILlZACJON ESCAPULAR SUPERIOR
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MOVILlZACION ESCAPULAR EN TRASLACION INTERNA y EXTERNA Paciente en decúbito lateral. El terapeuta frente a éste, hace presa con los dedos en la parte interna de la escápula, movilizando en traslación externa e interna y comprobando la restricción.
MOVILlZAClON ESCAPULAR EN TRASLAClON INTERNA
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MOVILlZAClON ESCAPULAR EN TRASLAClON EXTERNA
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MOVILlZACION ESCAPULAR EN CAMPANEO Paciente en decúbito lateral. El terapeuta frente a él, atrapa la escápula en su parte inferior y superior, movilizándola en campaneo interno y externo. La restricción en algún sentido nos confirma la fijación. MOVILlZAClON ESCAPULAR EN CAMPANEO INTERNO
MOVILlZAClON ESCAPULAR EN CAMPANEO EXTERNO
319
ECNICAS DE NORMALIZACION
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TECNICAS DE NORMALlZACION
Al no ser la escapulotorácica una articulación verdadera desde el punto de vista anatómico, se utilizan técnicas pasivas y miotensivas con el fin de elastificar, romper adherencias y relajar los músculos de la cintura escapular.
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MOVILlZACION ESCAPULAR GLOBAL EN CIRCUNDUCCION
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Paciente en decúbito lateral. El terapeuta de frente, ~rapa la parte ~~perior:-~ inferior de la escápula, efectuando movimientos en circunducción en ambos sentidos, ayudado por el peso del cuerpo. Esta técnica se reaJiza al erinci io de los tratamientos de corrección de una lesión para mejorar la amplitud de movilidad y facilitar la corrección de la lesión. vJ\¡2¡4/-iTE":
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ESCAPULAASCENDIDA
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Paciente en decúbito lateral. El terapeuta frente al aciente asa un brazo or debajo gel ge~ sujetando el ángulo inferior de la escápula y con la otra mano en la parte superior la moviliza en sentido descendente, pre~esistencia muscular, en la fasede espiración. --El objetivo de esta técnica es el de movilizar la escápula para elongar la musculatura periarticular superior.
ESCAPULA DESCENDIDA
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( ESCAPULA EN TRASLACION EXTERNA Paciente en decúbito lateral. El terapeuta frente a éste, atrapa la parte interna de la escápula conlOS-dedos-carga el cuerpo ;obre el ho;;'br-;;. fr¡~¡ p-;~ic¡¿;n, le pide al paciente que empuje hacia arriba contra resisteñ~apnea inspiratoria y, en la fase de espiración descoapta la escápula, movilizándola en ~nt~~at.:.ral i~terno.
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ESCAPULA EN TRASLACION INTERNA Paciente en decúbito lateral. El terapeuta frente a éste, bace 1:1I::~s3 s.2.!l.!Q.L dedos en la arte interna de la escápula, tirando .h~s.~~..?-'Iiba lentamente, de forma pasiva, hasta conseguir la máxima amplitud, ayudado con su cuerpo.
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ESCAPULA EN CAMPANEO EXTERNO Paciente en decúbito lateral. El terapeuta frente a éste, atrapa con una mano la parte inferior de la escápula y con la otra la arte su erior. En esta posición realiza una movil!zación en campaneo interno, presionando sobre el vértice de la escápula de forma miotensiva.
LD -.~~ Movimientos contrarios a la técnica anterior. -- --
ESCAPULA EN CAMPANEO INTERNO
325
IAGNOSTICO OSTEOPATICO DE LAS LESIONES ACROMIOCLAVICU LARES
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o M I LESIONES ACROMIOCLAVICULARES
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A nivel de esta articulación existen pequeños deslizamientos que modifican el ángulo formado por la escápula y el eje de la clavícula.
L A V I
TEST DE LA ARTICULACION ACROMIOCLAVICULAR Paciente sentado. El terapeuta al lado, sitúa la eminencia tenar y el pulgar de una mano sobre la superficie superior de la escápula, abarcando el acromion, y la otra en la misma posición, sobre la clavícula, siguiendo el comportamiento de la articulación con la respiración:
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328 VARIANTE EN ROTACION En la misma posición que en la técnica anterior, se pide al paciente que realice una rotación interna
y externa
del brazo.
ROTACION EXTERNA: Desplazamiento de la clavícula hacia fuera
y del
acromion hacia dentro, con cie-
rre del ángulo. í20T
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ROTACION INTERNA: Movimiento contrario al anterior, con apertura del ángulo. La
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ción en alguno de los dos sentidos nos
confirma
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VARIANTE PASIVA EN ROTACION
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Paciente en supino con el codo en flexión de 90°. El terapeuta del lado contrario, sitúa la yema de los dedos de una mano en el ángulo acromioclavicular y con la otra atrapa la muñeca, realizando movimientos en rotación interna y externa. En rotación interna el ángulo se abre y en rotación externa se cierra. SLel1 alguno de los movimientos no se com orta correctamente nos confirma la lesión.
APERTURA DEL ANGULO
CIERRE DEL ANGULO
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330
LESIONES EN ROTACION (de la clavícula) MECANISMOS LESIONALES Durante la antepulsión, el omóplato bascula y su ángulo inferior se desplaza en abducción, el acromion se verticaliza hacia atrás y su borde anterior se vuelve superior produciendo una rotación anterior de la clavícula. En retropulsión, el proceso es inverso, aducción del omóplato
y rotación pos-
terior de la clavícula. En flexión y abducción del brazo, la clavícula efectúa una rotación posterior. En extensión y aducción del brazo, la clavícula efectúa una rotación anterior.
La clavícula efectúa, normalmente, una rotación posterior y anterior alrededor de su eje longitudinal. Si en el momento de retorno a la posición normal de la escápula una contractura impide a la clavícula seguir su movimiento, se producirá una lesión de rotación posterior o anterior respecto al acromion, que pueden estar producidas por cualquiera de los movimientos anteriormente citados, descartando las lesiones traumáticas. LESION EN ROTACION ANTERIOR
Signos • Convexidad anterior de la clavícula, más saliente y más baja. • Apertura de la interlínea entre el acromion y la clavícula. • Espacio reducido entre la primera costilla y la clavícula. • Dolor a la presión en rotación posterior.
Test Se coge el tercio interno de la clavícula con el pulgar y los dedos en forma de pinza, comprobando la posición anterior o posterior, el dolor a la presión y el comportamiento en la respiración. En inspiración, rotación posterior y en espiración, anterior. La restricción en alguno de los sentidos nos confirma la lesión.
LESION EN ROTACION POSTERIOR
Signos • La convexidad anterior es más alta y menos saliente. • La interlínea acromioclavicular está disminuida. • El espacio entre la clavícula y la primera costilla está aumentado. • Dolor a la presión en rotación anterior.
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Test Igual que en rotación anterior.
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PALPAClON PARA UNA LESION POSTERIOR O ANTERIOR
TEST DE MOVILIDAD PASIVA DE LA CLAVICULA EN ROTACION Paciente en supino. El terapeuta a la cabecera de la camilla atrapa con una mano la convexidad anterior de la clavícula y con la otra el brazo, por debajo de la articulación del codo. En esta posición realiza una circunducción del hombro de 1800 hacia delante y hacia atrás, comprobando la posible restricción en uno de los sentidos o el dolor al movimiento, que nos confirman la lesión en rotación anterior o posterior.
ClRCUNDUCCION EN ROTAClON ANTERIOR
ClRCUNDUCCION EN ROTAClON POSTERIOR
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332
LESION SUPRA·ACROMIAL
ME.CANISMO LE.SIONAL Se produce por un choque lateral, una caída sobre el hombro o sobre el brazo extendido. Se da una traslación superior del acromion por deslizamiento de las superficies articulares oblicuas. La elevación de la extremidad externa del acromion es más una luxación superior que una lesión osteopática.
Signos • La extremidad externa en situación superior sobre el acromion con respecto a la otra. • Dolor a los movimientos del hombro, sobre todo a la abducción y flexión.
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PALPAClON
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TECNICAS DE NORMALlZACION
ARTICULACION ACROMIOCLAVICULAR La manipulación se realiza en la misma posición que para el diagnóstico, primero en el sentido de la lesión y después en el de corrección.
Ejemplo de lesión en apertura del ángulo formado por el acromion y la clavícula (inspiración). Paciente en sedestación. El terapeuta al lado con las eminencias tenares y los pulgares de ambas manos situadas en el ángulo formado por la clavícula y el acromion efectúa un movimiento contrariado en inspiración de la clavícula hacia el interior y del acromion al exterior, al mismo tiempo que facilitamos el movimiento en rotación de la cabeza al lado contrario, progresivamente al de la movilización. En sentido de corrección movimiento inverso al anterior.
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APERTURA DEL ANGULO (inspiración)
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ROTACION ANTERIOR DE LA CLAVICULA
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Paciente en sedestación. El terapeuta a la es alda del lado de la lesión, coloca su pierna en el costado~ontrario pa'21 inmovilizar el trqnco y lateraliza ligeramente la cabeza de éste para subir un poco la clavícula, contactando con la ~ona tenar de una ~I].o en la p-arte más saliente del tercio inferointerno de la clavícula. mientras con la otra coge el brazo, colocándolo ~n abducción realiza un movimiento en circunducción posterior al mismo tiempo que presiona sobre la clavícula en se~tido ascendente, en la fase de inspiración. --
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ROTACION POSTERIOR
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Se realiza igual que la anterior pero resionando hacia aba'o sobre el tercio medio de la clavícula y realizando la circunducción anterior en la fase de es iración, manteniendo lo ganado en inspiración.
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VARIANTE EN SUPINO PARA UNA ROTACION ANTERIOR Paciente en supino. El terapeuta al lado, atrapa el brazo con una mano y con la zona tenar de la otra (situada debajo de la convexidad interna de la clavícula), moviliza el brazo en circunducción posterior, al mismo tiempo que presiona en sentido ascendente, en la fase de inspiración. Repetir varias veces sin perder lo que se va ganando en la circunducción.
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VARIANTE EN SUPINO PARA UNA ROTACION POSTERIOR
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Se realiza igual que la técnica anterior pero en posiciones y parámetros contrarios.
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LE510N 5UPRA·ACROMIAL
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Paciente sentado. El terapeuta detrás, del mismo lado de la lesión, coloca la pierna en el costado, deba'o de la axila, ara inmovilizar el tronco y coge el brazo con una mano, mientras con el pisiforme de la otra toma contacto en la arte su erior de la extr~.!!lidad externa del acromion, realizando la tracción hacia abajo, con el brazo en abducción, revia descoaptación.
Nota: esta técnica se realiza para restablecer la superficie de deslizamiento en una lesión por su~ ción o ¡'ación mecánica, Despues de la normalización, será necesario realizar un~je de contención.
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TECNICA SUTHERLAND Se realiza para las lesiones en rotación de la clavícula y lesión supraesternal,E-'2: !!lero en el sentido de la lesión y después en el de corrección.
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ROTACION ANTERIOR Paciente en sedestación. El terapeuta de frente, sitúa los pulgares en la parte superior de los extremos de la c1avícu-@' efectuando una presión suave hacia abajo en la fase de espiración, ayudado por la lateralización y rotación progresivas de la cabeza y cuello del mismo lado de la lesión.
Nota: después de la normalización será necesario realizar un }!eniajr.:.. de contención.
ROTACION POSTERIOR Paciente en sedestación. El terapeuta de frente, sitúa los Eul ares de ambas manos en la parte inferior de los extremos de la clavícula, efectuando una resión ascendente en la fase de inspiración, ayudado por la lateralización 'L rotación progresivas d;¡;ca¡;e.:za y cuello del lado contrario a la = - -< lesión. ;J\
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RTICULACION ESTE RNOCOSTOCLAVICU LAR
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ARTICULACION ESTERNOCOSTOCLAVICULAR LA CLAVlCULA La clavícula es la clave de la mecánica escapulohumeral. El efecto patogénico de la clavícula es determinante en los desórdenes mecánicos del hombro que con frecuencia son diagnosticados como alteraciones de la escapulohumeral. Por su posición geográfica en el carril de la caja torácica del cuello y del hombro, la clavícula sufre las tensiones permanentes y repetidas que vienen de las líneas de fuerza del brazo, de las costillas, de la columna cervical y del mismo cráneo. La forma de la clavícula, su ondulación y su sinuosidad la permiten jugar un papel prioritario en la biomecánica escapulohumeral. Es un arco de bóveda entre el hombro y el esternón y hace de separador, destinado a mantener el omóplato a distancia y en buena posición funcional.
DIAGNOSTICO DE LAS LESIONES DE LA ARTICULACION ESTERNOCOSTOCLAVICULAR
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LESION SUPRAESTERNAL
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La extremidad interna de la clavícula está bloqueada en superioridad a consecuencia de una tracción violenta de su extremidad externa hacia abajo, provocada por una caída o una contracción violenta para levantar una carga e impedir la caída de un objeto pesado, o trasportar cargas pesadas con un solo brazo.
Signos o Contractura del E.C.M.. o Dificultad al levantar el brazo. Test
Paciente en supino. El terapeuta al lado, ei1lpa la articulación y la extremidad interna de ambos lados en su parte superior, comprobando si hay dolor a la presión y la altura de los mismos. Si existe dolor a la presión descendente y se encuentra la extremidad interna de la clavícula más alta que la otra nos confirma la lesión supraesternal; lo confirmaremos.?l uiendo e!J;Qmportamiento con la res iración, comprobando si en espiración no baja. Ul\.
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MECANISMO LESIONAL
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LES ION PREESTERNAL MECANISMO LESIONAL
La extremidad interna de la clavícula está bloqueada en anterioridad a consecuencia de un movimiento forzado del hombro hacia atrás (caída hacia delante sobre el hombro o tracción sobre el brazo en retropulsión).
Signos Dificultad al levantar el brazo.
Test Pal ación de la articulación en la cual se a recia una extremidad in na más saliente hacia delante respecto a la otra. El dolor a la presión y la restricción de movilidad -h 9- euCCl~o. (es UO<.L( ;;(6$ ¡K-!'(J I )~, 't' LUCVI(L(. con la respiración nos confirman el lado de la lesión.
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LESION RETROESTERNAL Se produce como consecuencia de un choque directo en la parte interna de la clavícula produciendo una subluxación o luxación articular, no siendo competencia del osteópata, aunque se puede intentar la anteriorización con una técnica miotensiva o con tracción.
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Palpación anterior de la extremidad inter!:!.'l de la c1a~ y la articulación en la que se apreciará la extremidad interna de una de ellas más metida hacia dentro 'f. -dolorosa a la resión.
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DIAGNOSTICO POR AMPLITUD DE MOVIMIENTOS DE LA ARTICULACION ESTERNOCLAVICULAR .t:FCR r;-rVCi¡q DI:;- 1'A{2rtDA
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O 'C, B.~flZO Uet2TicJ'lt_ a.. 90° L, Paciente tumbado o sentado. El terapeuta a-la cabecera de la camilla, con una mano atrapa la extremidad interna de la clavícula con la otra el brazo (por -debajo- A V de la articulación del codo), realizando movimien~d~~~i<2...n, ad~cción,_ante I pulsión retroEulsión, siguiendo el comportamiento de la clavícula y comprobando
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la existencia de alguna re tricción superior, inferior, posterior o anterior.
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ECNICAS DE NORMALIZACION
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o TECNICAS DE NORMALlZACION
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LESION SUPRAESTERNAL
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Paciente en supino con la cabeza ligeramente lateralizada al lado contrario de la lesión. El terapeuta a la cabecera de la camilla, coloca el pisiforme sobre la parte superointerna de la clavícula y coge el brazo del paciente colocándolo en flexión máxima. En esta posición, realiza la tracción (previa puesta en tensión), en sentido descendente al final de la fase de espiración.
Nota: la tracción es profunda.
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VARIANTE EN 5EDE5TACION
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Paci~te sentado. El terapeuta detrás, coge con una mano el brazo, a la altura
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del codo, colocándolo en abducción hasta la uesta en tensión y toma contacto con el pulgar de la otra en la parte superior de la extremidad interna de la clavícula. En - esta posición realiza una abducción rápida con ~ brazo, al m.~smo tiempo que presiona con el pulgar sobre la c1avicula. ~
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PRIMERA FASE
SEGUNDA FASE
353 TECNICA SUTHERLAND
PRIMERA FASE Paciente sentado. El terapeuta frente a él, sitúa el pulgar de una mano en la parte inferior de la zona proximal de la clavícula y con el de la otra en la parte superior de la extremidad distal, PRIMERA FASE efectúa una presión contrariada de la zona esternal hacia arriba y de la zona acromial hacia abajo en la fase de inspiración, ayudado por la extensión y rotación de cuello progresiva, contraria a la lesión.
SEGUNDA FASE En la misma posición que para la fase anterior, el terapeuta cambia la posición de los pulgares, situando uno en la parte superior de la clavícula de la zona esternal y el otro en la SEGUNDA FASE parte inferior de la articulación acromioclavicular, efectuando el movimiento en parámetros contrarios a la lesión.
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LE510N PREE5TERNAL
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Paciente en supino. El terapeuta del mismo lado de la lesión, toma contacto con el pisiforme de una mano sobre la parte anterior de la clavícula (extremidad interna), mientras con la otra coge el ~~ c_olocándolo en flexión de 90°, efectuando una tracción vertical sobre la extremidad --- - interna de la clavícula, al final de la espira~ ~eo1l?a ~ua ~fO('C ¡Óu ción, previa puesta en ve' ~\cct.[ (;¡¿) COCA l L<~e(Q o...dd tensión.
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LE510N RETROE5TERNAL ~UPllJO
Paciente sentado. El terapeuta detrás, coge el brazo del paciente (del lado de la lesión) con una mano, y con el pulg~ otra situado en la parte p~terior de la extremidad roximal de la clavícula, realiza una extensión en abducción del brazo, durante la espiración, seguimientras ~on el pul ar em u'a hacia elante la c1avíc damente se lleva el brazo a la posición neutra con cuidado y se aplica un vendaje funcional para evitar que se desplace a la osición de la lesión.
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SEGUNDA FASE
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RTICULACION ESCAPULOHUMERAL
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ARTICULACION ESCAPULOHUMERAL
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Es el punto de partida de todo el sistema prensor del miembro superior. Desde el punto de vista patológico, la lesión se produce frecuentemente a nivel de la cápsula ligamentaria, más que en la mecánica ósea. Esto se explica por el hecho de que la escapulohumeral es una articulación por yuxtaposición ósea. En la articulación escapulohumeral la estabilidad articular no está asegurada por las superficies articulares presentes, este objetivo lo cumplen, casi totalmente, las estructuras musculares.
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Sólo el sistema de movilización va a permitir a la cabeza humeral su descentramiento por desplazamientos, tracciones o presiones por empuje.
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En cuanto a la cavidad glenoidea sólo sirve de apoyo y centro de rotación de la cabeza humeral.
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LESIONES DE LA ARTICULACION ESCAPULOHUMERAL Son lesiones que afectan, generalmente, a los músculos, ligamentos y a la bolsa subacromial y subdeltoidea. Diferenciamos dos tipos de lesiones: las recientes (de menos de tres días) y las lesiones instaladas.
LESION RECIENTE En el momento de una caída o de un choque lateral sobre el hombro se van a disparar unos reflejos de defensa con el fin de proteger la cabeza humeral y su articulación. Si estos reflejos no han sido lo bastante rápidos, el choque se producirá sobre la cabeza humeral que está colocada fisiológicamente en anterioridad, viéndose empujada más adelante. La intensidad del trauma determina la importancia de la lesión (fractura, luxación o lesión osteopática). El deslizamiento de esta cabeza humeral estira brutalmente los tendones del bíceps, deltoides anterior y el coracobraquial. Los músculos posteriores intervendrán un poco más tarde como fijadores de la lesión. En caso de lesión osteopática podremos tratar la lesión reciente. Cuando es por luxación, no se tocará hasta la desaparición de los fenómenos inflamatorios.
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360
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LESION INSTALADA
En un primer tiempo, es la alteración de la función de estabilización del supraespinoso la que provoca mayor dolor. Durante la abducción del brazo, el supraespinoso no puede cumplir la función estabilizadora y la cabeza humeral queda subida produciendo una irritación del músculo, de la bolsa subacromiodeltoidea y de los rotadores, resultando el hombro bloqueado (periartritis).
LESION DEL TENDON DEL BICEPS
Esta lesión aparece, sobre todo, en el momento de una caída desde cierta altura, con agarre de una extremidad superior, produciendo una tensión importante del bíceps, con tendencia a unirse a la línea recta y bloqueándose sobre el labio interno de la ranura bicipital.
DIAGNOSTICO
PALPACION DEL TENDON DEL BICEPS
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Se realiza una palpación del tendón del bíceps largo y corto, comprobando el dolor a la palpación y la tensión de los tendones con la flexión del hombro y codo resistidas.
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Nota: descartar la inestabilidad del tendón en el surco bicipital con la prueba de Yergason (apartado de pruebas especiales).
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LESION DE ROTACION INTERNA O EXTERNA
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Se realiza colocando el brazo del paciente en abducción y flexión de codo a 90°, efectuando una rotación interna o externa.
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En la lesión de rotación interna nos ~contr~mos_u.!1a limitación en rotación -ex~y - viceversa.
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CABEZA HUMERAL ANTERIOR Representa el 95% de las lesiones del hombro.
PRIMER TEST Con el paciente en supino, ver si un hombro está despegado de la camilla.
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SEGUNDO TEST
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Paciente en supino. El terapeuta del lado de la lesión sitúa una mano en las cuatro primeras costillas y la otra sobre la tuberosidad menor, realizando una presión descendente sobre la cabeza humeral, inmovilizando la zona costal para comprobar el ballesteo en ambos lados. La limitación o restricción al movimiento nos confirma la lesión. 2 / t" 1e
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"[ FIIACION ESCAPULOHUMERAL SUPERIOR E INFERIOR
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Paciente en sedestación. El terapeuta aliado, atrapa el húmero cercano a la articulación con una mano y con ~a mano libre inmoviliza la escápula, atrapando la zona acromioclavicular, efectuando un movimiento ascendente y descendente previo paso por la posición neutra para valorar el margen de elasticidad en los dos sentidos.
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La falta de movilidad en el movimiento ascendente o descendente nos confirma la fijación (lesión movimiento facilitado). So~ (Uy J4 tJ, e ) "iu'P Wot¡or,"c..
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TECNICAS DE NORMALlZACION
LESION DEL TENDON CORTO DEL BICEPS
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Esta normalización está indicada en los mecanismos lesionales recientes.
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Paciente sentado. El terapeuta frente a él, situa el pulgar en I~par~ lDt~~a del_ tendón, lo fuerza -hacia el exterior suavemente repitiéndolo de cinco a seis veces, ~artien~ do de la a ófisis coracoides y"'pajan-. do progresivamen~ a lo largo del tendón.
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LESION DEL TEN DON LARGO DEL BICEPS 'SuPilV(J
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Paciente sentado. El terapeuta frente a él, le pide que flexione el codo para hacer más palpable el tendón en la corredera bicipital y con ~~pul~ar_de la otra, situado en la parte interna del '" e (u-< yec\¿ r Lo. {2 l de( 1.1.I::1C..<..I L rct u..<.a t tendón, Lo~ desplaZA hacia afueL~~.~~': arriba hacia E+-SDi. ab,:jo :. ;.! suavemente. La función de estas técnicas es inhibir o suprimir el espasmo que mantiene la tensión del tendón.
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368
VARIANTE DEL TENDON LARGO y CORTO DEL BICEPS Paciente sentado. El terapeuta del lado de la lesión, con una mano coge el brazo (a la altura de la muñeca) y lo coloca en abducción y rotación externa y con el pulgar de la otra, sujeta el tendón en su parte interna. En esta posición, el terapeuta lleva el brazo en rotación interna y aducción, mientras el pulgar sujeta los tendones que son movilizados hacia el exterior.
PRIMERA FASE
SEGUNDA FASE
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LE510N DEL LIGAMENTO CORACOHUMERAL
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Esta técnica se realiza en supino o sentado, atrapando la cabeza humeral y presionando transversalmente con el ul ar sobre el cuer o del li amento. La presión ha de ser lenta y continua durante algunos segundos, para terminar acentuando la presión hacia abajo y hacia el exterior.
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LE510N DEL LIGAMENTO GLENOHUMERAL
En la misma posición que la anterior, presionando con el pulgar sobre la interlínea formada por la glenoides y la cabeza humeral, de forma lenta y continuada, para terminar acentuando la presión durante algunos segundos.
Nota: el tratamiento de los ligamentos se realiza antes de {a normalización de la articu{ación glenohumeral.
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370
LESION ESCAPULOHUMERAL EN ROTACION INTERNA Paciente en supino con el codo flexionado a 90° y pegado al cuerpo. El terapeuta, al lado contrario, atrapa el antebrazo con una mano a la altura de la muñeca y la eminencia tenar e hipotenar de la otra sobre la cabeza humeral (a la altura del troquín). En esta posición, sitúa el brazo en rotación externa hasta la puesta en tensión, realizando la corrección por presión sobre la cabeza humeral en rotación externa, ayudado de la palanca del antebrazo, previa resistencia muscular en la fase de espiración.
LESION ESCAPULOHUMERAL EN ROTACION EXTERNA Paciente sentado a caballo al borde de la camilla, con el brazo en flexión de hombro, codo y aducción. El terapeuta, al lado contrario, atrapa el codo con una mano y con la otra el borde externo de la escápula, al mismo tiempo que estabiliza el tronco con su cuerpo. En esta posición, aumenta la aducción contra resistencia, previa puesta en tensión y sin perder la flexión en la fase de espiración.
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LESION DE LA CABEZA HUMERAL ANTERIOR Paciente en supino con el hombro fuera de la camilla. El terapeuta, al lado de la lesión, coge con una mano el brazo y coloca su muslo en el hueco axilar, realizando una aducción y, tomando contacto hipotenar sobre el troquín, realiza una tracción descendente, previa descoaptación.
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CABEZA HUMERAL SUPERIOR
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Paciente sentado o de ie. El terapeuta, al lado de la lesión, coge el brazo del paciente apoyándolo sobre su hombro en posición de abducción (120°). En esta posición, coloca ambas manos entrelazadas sobre la extremidad superior del húmero, realizando una descoaptación y tracción en sentido descendente, si la articulación es resistente. En caso de articulaciones débiles, se efectuarán ligeras presiones hasta la sensación de liberación.
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CABEZA HUMERAL INFERIOR
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Paciente en decúbito lateral. El terapeuta frente a él, coge su brazo y,pasan~ el suyo por debajo del pliegue de flexión del codo, flexiona el de éste, inmovilizándolo con su cuerpo y con la zona tenar de la otra mano, apoyada sobre la cabeza humeral (lado axilar), atrapa con el resto de los dedos el deltoides. En esta posición, realiza una ~acción en sentido craneal, previa descoaptación y puesta en tensión en la fase de espiración. Si la articulación es débil se efectuarán pequeñas presiones, o una presión lenta y progresiva.
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TECNICA DE DI5TRACCION Esta técnica se utiliza después de haber tratado las zonas articulares en lesión, en el caso de comprobar que el paciente efectúa una elevación escapular y continúa compensando con el movimiento del tronco (no realizando la flexión o abducción hasta los 90°, por miedo al dolor). Paciente sentado. El terapeuta, del lado de la lesión, coge con una mano el brazo (a la altura de la muñeca) y con la otra inmoviliza el hombro. En esta posición, le pide que realice una extensión contra resistencia, permitiendo que el terapeuta pueda resistir el movimiento, llevando el brazo a la flexión máxima que permita, repitiéndose varias veces para, a continuación de una de ellas, pedirle que suba el brazo (sujeto por el terapeuta, que procura no hacer fuerza). Comprobaremos que puede hacer el movimiento y le diremos que lo haga sin sujección.
373
PRIMERA FASE
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SEGUNDA FASE
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375
ARTICULACION
DEL CODO
377
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1
- 1
ECUERDO ANATOMOFISIOLOGICO DEL CODO
379
RECUERDOANATOMOFISIOLOGICO DEL CODO
El codo es la articulación intermedia del miembro superior y permite llevar, más o menos lejos del cuerpo, la mano. Anatómicamente, el codo presenta una sola articulación. En cambio, fisiológicamente nos permite distinguir dos funciones distintas: • La f1exoextensión, efectuada por dos articulaciones: la humero-cubital y la humero-radial. • La pronosupinación, que pone en movimiento la articulación radiocubital superior.
A N A T O M O F I
S I O L· hO ¡ll"a" 11,
~ SUPERFICIES ARTICULARES
A nivel de la extremidad inferior del húmero encontramos dos superficies articulares: • La tróclea humeral, en forma de polea o diábolo, con una garganta ( 1), situada en un plano sagital, entre dos carillas convexas (2). • El cóndilo humeral, superficie esférica (3), situada por fuera de la tróc1ea.
A la extremidad superior de los dos huesos del antebrazo le corresponden dos superficies: • La gran cavidad sigmoidea del cúbito, que se articula con la tróclea; presenta una cresta longitudinal roma (4), que termina por arriba en el pico del olécranon (5) y por abajo y por delante, en el pico de la apófisis coronoides (6), a cada lado de esta cresta, correspondiente a la garganta de la tróclea, hay dos vertientes cóncavas (7) que corresponden a las carillas trocleares. • La cúpula radial (cara superior de la cabeza del radio), cuya concavidad (8) posee la misma curvatura del cóndilo (3), al que se adapta. La limita un reborde que se articula con la región condilotroclear. Estas dos superficies forman un todo gracias al ligamento anular (9). Acoplamiento entre sí de las superficies articulares: en una vista anterior, (lado derecho), la fosita olecraniana (10), por encima de la tróclea, y la fosita supracondílea (1 1), la epitróclea (12) Y el epicóndilo (13). En una vista posterior, (lado
G A I A
380 izquierdo), muestra, por su parte, la fosita olecraniana (14), receptora del pico del olécranon (15). En un corte verticofrontal de la articulación, distinguimos la cápsula (14), que forma una sola cavidad articular para dos articulaciones funcionales. La articula-
ción de flexión-extensión con la interlínea trócleo-cubital (16) Y la interlínea cóndilo-radial (17), la articulación radio-cubital superior y el pico del olécranon (5).
VISTA ANTERIOR
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CORTE VERTlCOFRONTAL
VISTA POSTERIOR
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A 381
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ARTICULACION RADIOCUBITAL SUPERIOR
Es una trocoide orientada en un solo sentido de libertad de movimiento: rotación en torno al eje de los dos cilindros acoplados. Por tanto, está constituida por dos superficies cilíndricas: • La cabeza radial, con su contorno cilíndrico (1), incrustado de cartílago. • Un anillo osteofibroso; corresponde al anillo periférico y está formado por: la pequeña cavidad sigmoidea del cúbito (2), con su cubierta cartilaginosa, cóncava de adelante atrás, separada de la gran cavidad (3) por una cresta roma (4). El ligamento anular (5), banda fibrosa fija a los bordes anterior y posterior de la pequeña cavidad sigmoidea, su cara interna está incrustada de un cartílago, continuación del de la pequeña cavidad. El ligamento cuadrado de Dénuce (6), es el segundo medio de unión de la articulación radiocubital. Es una banda fibrosa, estrecha, inserta en el borde inferior de la pequeña cavidad sigmoidea del cúbito y en la base del contorno interno de la cabeza radial. El ligamento cuadrado actúa como refuerzo de la parte inferior de la cápsula.
Cúpula
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382
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LIGAMENTOS DEL CODO
Los ligamentos de la articulación del codo son auténticos tensores, dispuestos a cada lado de la articulación: el ligamento lateral interno y el ligamento lateral externo. En conjunto, tienen la forma de un abanico fibroso que se extiende desde cada una de las dos prominencias paraarticulares, epicóndilo por fuera y epitróclea por dentro. Aseguran el ajuste del semianillo con la polea (coaptación articular) e impiden todo movimiento de lateralidad.
LIGAMENTO LATERAL INTERNO (L.L.I.)
Está formado por tres fascículos: • Un fascículo anterior (1), cuyas fibras más anteriores acuden en refuerzo del ligamento anular (2). • Un fascículo medio (3), que es el más potente. • Un fascículo posterior (4), reforzado por las fibras transversas de Cooper (5). El abanico fibroso del L.L.I. parte de forma radiada de la epitróclea (6).Además, en este esquema se distinguen: el olécranon (7), la cuerda de Weitbrecht (8) y el tendón del bíceps (9), inserto en la tuberosidad bicipital del radio.
LIGAMENTO LATERAL EXTERNO (L.L.E.)
Lo forman también tres fascículos: • Un fascículo anterior (10), que refuerza al ligamento anular por delante. • Un fascículo medio (1 1), que refuerza al ligamento anular por detrás. • Un fascículo posterior (12).
12
7
383
LA CAPSULA
Está reforzada, por delante, por el ligamento anterior ( 14) Ypor el ligamento oblicuo anterior (15). Por detrás, está reforzada por fibras transversales húmero-humerales y por fibras oblicuas húmero-olecranianas.
MUSCULOS DEL CODO FLEXORES BRAQUIAL ANTERIOR Origen:
Mitad distal de la cara anterior del húmero. Inserción:
En la tuberosidad del cúbito y en la cara anterior de la apófisis coronoides. Acción:
Flexión. Inervación:
Nervio musculocutáneo (CS, C6). SUPINADOR LARGO Origen:
En los dos tercios proximales del reborde supracondíleo externo del húmero y en el tabique intermuscular externo. Inserción:
Borde externo de la base de la apófisis estiloides del radio. Acción:
Flexiona la articulación del codo y ayuda en la pronación y supinación del antebrazo. Inervación:
Nervio radial (CS, C6).
A N A T O M O F I S I O L
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I A
G A
384
I
A
BICEPS BRAQUIAL Origen de la porción corta:
En la punta de la apófisis coracoides del omóplato. Origen de la porción larga:
En la eminencia supraglenoidea del omóplato. Inserción:
Pasa por la cápsula articular del hombro, siguiendo la corredera bicipital y se inserta en la parte posterior de la tuberosidad bicipital del radio. Acción:
Flexor del antebrazo y brazo; supinador de la mano. Inervación:
Nervio musculocutáneo (C3-C6).
EXTENSORES TRICEPS Origen de la porción larga:
Parte anterior de la cavidad glenoidea del omóplato. Origen de la porción corta:
Cara posterior de la diáfisis humeral, por arriba del surco del nervio radial. Origen de la porción interna:
Cara posterior de la diáfisis humeral, por debajo del canal radial. Inserción:
Parte posterior de la cara del olécranon y prolongación fibrosa a la aponeurosis profunda del antebrazo. Acción:
Extiende la articulación del codo. La porción larga produce la aducción de la articulación del hombro y puede ayudar a su extensión. Inervación:
Nervio radial (C6-D 1).
385 SUPINA DORES
SUPINADOR LARGO(8) SUPINADOR CORTO Origen: Epicóndilo externo del húmero, ligamento colateral radial de la articulación del codo, ligamento anular del radio y cresta de los supinadores del cúbito. Inserción: Superficie externa del tercio superior del cuerpo del radio, que recubre parte de las superficies anterior y posterior. Acción: Supinador del antebrazo. Inervación: Nervio radial (CS-C?).
PRONADORES PRONADOR REDONDO Origen del cabo humeral: Por encima de la epitróclea, tendón del f1exor común y fascia antebraquial profunda. Origen del cabo cubital: Borde radial de la apófisis coronoides del cúbito. Inserción: En la mitad de la superficie externa del radio. Acción: Pronación del antebrazo y ayuda a la flexión de la articulación del codo. Inervación: Nervio mediano (C6-C?). (8) Descrito en la ffexión
A N A T O M O F I
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A I A
386
PRONADOR CUADRADO Origen:
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Borde interno de la superficie anterior del cuarto distal del cúbito.
Inserción: Borde lateral de la superficie anterior del cuarto distal del radio.
Acción: Pronador del antebrazo.
Inervación: Nervio mediano (e7 -O 1).
Pronador cuadrado
387
XPLORACION FISICA DEL CODO
E X
389
P L O R A
EXPLORACION FI51CA DEL CODO
Articulación ginglimoidea (bisagra), compuesta por tres articulaciones:
e I
• Articulación humerocubital.
o
• Articulación humerorradial.
N
• Articulación radiocubital.
La exploración comprende las articulaciones y tejidos blandos que las rodean.
INSPECCION Cuando los brazos están extendidos en posición anatómica, los ejes longitudinales del brazo y del antebrazo, forman un ángulo lateral (valgo) a nivel de la articulación del codo, que se conoce como "ángulo de carga". El ángulo normal de carga mide aproximadamente 5 grados en el hombre y entre 10 Y 15 en la mujer. Este ángulo permite al codo introducirse de manera estrecha en la depresión que haya nivel de la cintura, inmediatamente por encima de la cresta ilíaca. La angulación es particularmente notable cuando la mano lleva algo de peso.
CUBITO EN VALGO
El ángulo de carga es anormal si el antebrazo queda desviado hacia afuera más de los S-lOgrados señalados. Esta angulación aumentada puede ser causada por lesión epifisaria, secundaria a fractura del epicóndilo, y puede causar parálisis nerviosa retardada, manifestándose en la distribución del nervio cubital a nivel de la mano.
VALGO
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390
CUBITO EN VARO La disminución del ángulo de carga a menudo es producido por traumatismo, como fractura supracondilea en el niño, en la cual el extremo distal del húmero queda mal sujeto a su unión, pudiendo haber un retraso del crecimiento a nivel de la placa epifisaria. La exploración de los codos se realizará con los brazos del paciente extendidos, puesto que en flexión no se ponen de manifiesto ni el ángulo de carga ni las deformidades en valgo o varo.
LA TUMEFACCION
Puede ser de naturaleza local o difusa. ',.,
La tumefacción localizada queda contenida dentro de la cápsula articular o de la bolsa, y no experimenta extravasación hacia los tejidos cercanos. La tumefacción difusa es diseminada y abarca a toda la región del codo. En ambos tipos de tumefacción desaparecen, a simple vista, los surcos normalmente visibles en la región.
PALPACION OSEA
Nos informa de las relaciones posicionales y del dolor de los componentes óseos de la articulación. La palpación también debe realizarse de forma dinámic~ara percib_t-el co~ ortamiento óseo en el movimiento articular y si existen crepitaciones por engrosamiento de la bolsa, osteoartritis, etc.
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Reborde cubital
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Cóndilo humenal
Cabezo radial ApófiSIS estiloides
cubital
391
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P REFERENCIAS ANATOMICAS La e itróclea, olé~ Y e icóndilo forman un triángulo isósceles, con el codo flexionado a 90°. Con el codo extendido se encuentran en línea recta.
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PALPACION DE TEIIDOS BLANDOS
Los dividimos en cuatro zonas: superficie medial, posterior, lateral y anterior. La palpación del codo debe realizarse en flexión para que estén más accesibles.
SUPERFICIE MEDIAL NERVIO CUBITAL Situado en el surco que se encuentra entre la epitróclea y el olécranon. El engrosamiento en esta región se produce generalmente por el tejido cicatrizal, que puede comprimir el nervio, produciendo sensación de hormigueo en los dedos anular y meñique del paciente (distribución cubital de la mano). El nervio cubital se conoce como "hueso de la risa" a causa de este fenómeno. El nervio cruza la articulación del codo erfora el mús u cubital anterior en su recorrido distal hacia el antebrazo. Puede lesionarse de manera secundaria a una fractura supraepitroclear o epitroclear o por traumatismo directo, siendo rara la pérdida de su continuidad.
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A I A
392
GRUPO MUSCULAR PRONADOR y FLEXOR DE LA MUÑECA Compuesto por cuatro músculos: p-.ronador redondo, al mar mayor, palmar menor y :.~i~ anterlC?r. Se deben ~ primero como unidad y después de manera individual. La masa muscular y su origen pueden volverse sensibles si han sido distendidos por movimientos bruscos de flexión y pronación de la muñeca (tenis, golf, uso de destornilladores, etc.).
LIGAMENTO COLATERAL MEDIAL Es uno de los estabilizadores básicos de la articulación humerocubital. Se origina en la epitróc1ea y se extiende hasta el borde medial de la escotadura troclear del cúbito. No se puede pal ar de forma directa, ero la resión sobre la zona uede reproducir molestias si el ligamento está distendido.
GANGLIOS L1NFATICOS EPITROCLEARES Si están tumefactos se perciben como bultitos deslizables bajo los dedos. El aumento señala a menudo infección en mano o antebrazo.
J
393
SUPERFICIE POSTERIOR BOLSA DE OLECRANON
Cubre el olécranon y no se puede al aro Sin embargo, debe pal arse la r~g12'l- en la que se encuentra para descartar la bursitis. La región se se..'ltirá hinchada gruesa.
-, TRICEPS
Músculo formado por tres porciones: larga, lateral y media. La cabeza larga se encuentra en la porción posteromedial del brazo, cruza a la articulación glenohumeral del hombro y del codo. La porción lateral se encuentra en la superficie posterolateral del brazo. La cabeza medial o profunda se encuentra en la profundidad, bajo la cabeza larga. La aponeurosis es amplia y delgada y sólo se puede al ar en el extremo proximal del olécranon. La palpación nos informa de los posibles defectos secundarios al traumatismo.
SUPERFICIE LATERAL
EXTENSORES DE LA MUÑECA
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coro p Tr3IVIS
Este grupo está compuesto por tres músculos: supinador largo, primer radial externo y segundo radial externo, ue se originan en el e icóndilo y en la línea su racondílea. De manera inicial se debe palpar como unidad, valorando la consistencia muscular, sensibilidad, etc. C(('(f t"F
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394
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SUPINADOR LARGO
Este músculo se origina en el reborde supracondíleo del húmero y se inserta en la apófisis estiloides del radio. La palpación se realiza a todo lo largo del músculo, desde el origen a su inserción. Para hacer más palpable este músculo se pide al paciente que cierre el puño colocando la zona radial bajo el borde de una mesa, presionando hacia arriba.
PRIMER RADIAL EXTERNO Y SEGUNDO RADIAL EXTERNO
Para hacer más palpables estos músculos, se pide al paciente que cierre el puño y realice una extensión dorsal contra resistencia. Estos músculos están afectados en "el codo de tenista".
LIGAMENTO COLATERAL LATERAL
Ligamento en forma de cuerda que se extiende desde el epicóndilo hasta un lado del ligamento anular, que envuelve al radio. Este ligamento puede estar sensible a la palpación, por tensión vara o traumatismo en varo.
LIGAMENTO ANULAR
Este ligamento está insertado en el ligamento colateral lateral, rodea a la cabeza y el cuello del radio y lo sostiene en su sitio en su articulación con el cúbito.Tanto el ligamento colateral lateral como el anular, no son palpables de forma directa pero se ex lorará la re ión en busca de alteraciones patológicas.
395
SUPERFICIE ANTERIOR FOSA CUBITAL Es un espacio triangular, limitado en sentido lateral or el su ina~dor lar o y en sentido medial por el pronador redondo. Desde el borde lateral hasta el borde medial, los elementos que e.as~ por la fosa cubital son: tendón del bíceps, arteria
humeral, nervio mediano y nervio musculocutáneo. +€.,u..clou. lorC(~uicd ~vJe\~CI\
TENDON DEL BICEPS El tendón del bíceps y su vientre muscular, se vuelven más accesibles a la pal ación, si el enfermo pone el uña cerrado en su ¡nación y el codo en flexión.
ARTERIA HUMERAL El pulso de la arteria humeral se puede percibir en osición medial, en relación con el tendón del bíce s.
NERVIO MEDIANO De forma tubular, se encuentra en posición medial en relación con la arteria humeral:..
E X P L O R A
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A I A
396
ARCOS DE MOVILIDAD Básicamente abarca cuatro fases: flexión, extensión, supinación y pronación. La flexión y extensión es el movimiento primario en la articulación, en tanto que la supinación y pronación se derivan de las articulaciones a nivel del codo y la muñeca. La supervisión de los arcos de movilidad nos informa de los grupos musculares que tendremos que tratar, responsables de la pérdida de movilidad.
PRUEBAS ACTIVAS FLEXION-EXTENSION En la flexión, en condiciones normales, el paciente debe ser capaz de tocarse el hombro (150°). La extensión la da el punto en que el olécranon hace de tope contra la fosa. Por regla general, el paciente puede lograr la extensión hasta O°.
SUPINACION-PRONACION Los límites de la supinación son definidos por el grado de rotación que el radio puede hacer alrededor del cúbito. Para realizar la prueba, el paciente mantiene el codo flexionado a 90° y apoyado sobre la cintura. Los límites de la pronación normal dependen del grado al que el radio puede girar alrededor del cúbito. En condiciones normales el paciente debe poder realizar un movimiento de pronación a supinación de 180° y viceversa. De la posición vertical de la mano, con el puño cerrado, debe poder realizar un movimiento de 90° para supinación y otros 90° para pronación. Tanto la supinación como la pronación están limitadas por alteraciones patológicas de los codos, articulaciones radiocubitales de las muñecas o antebrazos.
E 397
X P L O
Estas pruebas son necesarias cuando el enfermo no es capaz de efectuar las pruebas activas, y para valorar los topes reales de la articulación. Se realizan en dos fases: flexión-extensión y supinación-pronación.
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PRUEBAS PASIVAS
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EXPLORACION NEUROLOGICA
Se efectúa en tres partes: pruebas musculares, pruebas de reflejos y prue-
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FLEXION
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Braquial anterior, nervio musculocutáneo, CS y C6.
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1- Bíceps, nervio musculocutáneo, CS y C6. - Supinador largo (secundario). - Supinador corto (secundario).
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PRUEBAS MUSCULARES
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bas de sensibilidad.
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Tríceps, nervio radial, Cl.
- Ancóneo (extensor secundario). FLEXION
EXTENSION
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398
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SUPINACION
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Bíceps, nervio musculocutáneo, CS y C6.
• Supinador corto, nervio radial, C6. • Supinador largo (secundario). PRONACION
Pronador redondo, nervio mediano, C6. Pronador cuadrado, rama interósea anterior del nervio mediano, ca, DI. • Palmar mayor (secundario).
SUPINAClON
PRONAClON
PRUEBAS DE REFLEIOS
Los tres reflejos básicos que permiten valorar la integridad de la inervación del codo son: reflejo bicipital, reflejo del supinador largo y reflejo tricipital. Reflejos tendinosos profundos de la neurona motora inferior, transmitidos hacia la médula, hasta llegar a la célula del asta anterior y volviendo hacia el músculo, por los nervios periféricos. REFLEJO BICIPITAL
Este reflejo permite valorar la integridad del nivel neurológico de CS. La reacción excesiva puede ser resultado de lesión de la neurona motora superior, como ataque cardiovascular (accidente cerebral vascular).
E X P
399
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La reacción disminuida, puede ser causada por lesión de la neurona motora inferior como lesión del nervio periférico secundaria a hernia de disco cervical.
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REFLEJO DEL SUPINADOR LARGO Es inervado por el nervio radial desde los niveles CS y C6, pero su reflejo es principalmente función de C6.
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REFLEJO TRICIPITAL Este reflejo corresponde al nivel neurológico de Cl. (' ( u? Cr-
ZONAS DE SENSIBILIDAD DEL CODO
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400
PRUEBAS DE SENSIBILIDAD O ESPECIALES
PRUEBAS DE ESTABILIDAD LIGAMENTOSA Con el brazo sujeto por la muñeca, se presiona en varo y en valgo sobre la interlínea articular, valorando la estabilidad de los ligamentos colaterales, medial y lateral.
SIGNO DE TlNEL Esta prueba tiene por objeto despertar la sensibilidad de los neuromas que haya en los nervios. Se realiza gol eando la región comprendida entre el surco del olécranon y la e itróclea. Si hay un neuroma, se producirá una sensación de hormigueo hacia el antebrazo, por la distribución cubital de la mano.
PRUEBA DEL CODO DE TENISTA Esta prueba tiene por objeto reproducir el dolor en el origen común de los extensores de la muñeca (el epicóndilo). Se estabiliza el antebrazo con una mano, colocando el pulgar en el e icóndilo (zona de inserción) y con la otra se resiste el movimiento de flexión dorsal de la mano cerrada del Raciente.
Nervio cubital
401
EXPLORACION DE LAS REGIONES RELACIONADAS
No hay que olvidar la exploración de las articulaciones vecinas, ya que, una lesión cervical puede reflejarse en el codo. De la misma manera, las alteraciones patológicas del hombro pueden producir síntomas en codo y muñeca. La muñeca también puede producir síntomas en el codo, ya que los músculos f1exores y extensores cruzan tanto la muñeca como el codo. La articulación humerocubital, permite movimientos pasivos secundarios a causa de la discordancia de las carillas articulares y la elasticidad del tejido cartilaginoso de revestimiento. Estos movimientos secundarios son tan importantes, que condicionan la integridad cinética de las dos articulaciones, y su déficit genera alteraciones biomecánicas locales y secundarias de compensación en las extremidades, siendo las que dan el diagnóstico osteopático.
E X P L O R
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I O
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403
J.
IAGNOSTICO OSTEOPATICO
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1 A G N
405
Ó S DIAGNOSTICO DE LAS LESIONES DEL CODO Se producen generalmente por esfuerzos mal dosificados, transportar cargas pesadas, tracciones bruscas sobre el antebrazo, caídas sobre el brazo tenso, presiones bruscas sobre el codo en extensión, etc. Todas ellas pueden modificar las relaciones articulares aumentando o disminuyendo el ángulo del codo, la posición de la cabeza radial con relación al cóndilo en desplazamientos anteriores o posteriores que producen impotencia funcional en los movimientos básicos de flexión-extensión, supinación-pronación.
LESION EN VALGO O VARO
A BD - ADD
\~ iD-Zuol
Paciente sentado o de pie. El terapeuta frente a él, coge el brazo del paciente y lo sujeta, atra ando la mano con la axila, mientras con sus manos a nivel de las interlíneas moviliza la articulación del codo con el brazo extendido, en valgo y en ~--varo. ¡Jo rOw\«(l. A13!) AOD El dolor o la limitación en valgo nos indica lesión en varo y viceversa.
V A'21 A(076
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A I A
406
LE510N RADIOCUBITAL EN SUPINACION O PRONACION
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Paciente sentado o de pie, con los brazos flexionados y manos en supinación. El terapeuta frente a él, coge los antebrazos y comprueba la posible limitación de alguno de ellos en pronación o supinación. La limitación o dolor en pronación in~ ~a lesión en supinación y viceversa.
SUPINAClON
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PRONACION
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407
LESION RADIOHUMERAL ANTERIOR y POSTERIOR
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Paciente sentado o de pie. El terapeuta al lado de la lesión, coge el brazo de éste (a la altura del codo) atrapando la cabeza del radio con los dedos índice y pulgar de una mano, a la vez que su"eta la mano del mismo con su axila, manteniendo el brazo extendido. En esta posición ~ siona sobre la cabeza ra la en sentido - =- - ascendente y. des~--~sndent~. La limitación en el movimiento descendente indica una lesión en anterioridad y viceversa.
--
LESION EN POSTERIORIDAD DEL CUBITO Se realiza igual que la técnica anterior, inmovilizando la arte distal del húmero y presionando hacia arriba y hacia abajo la extremidad superior del cúbito. La limitación o dolor en el movimiento ascendente nos indica la lesión osterior.
Nota: el examen y los tests de movilidad se harán siem re
comparativamente.
A G N O
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e
o
409
:
I
ECNICAS DE ELASTI FICACIO GLOBA
411
T E
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TECNICA5 DE ELA5TIFICACION GLOBAL
N I
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TECNICAS MIOTENSIVAS
s
Se realizan para recuperar los grados de movilidad perdidos en los movimientos de flexión-extensión, pronación-supinación.
LlMITACION EN FLEXION
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Paciente en supino. El terapeuta al lado, atrapa el codo con una mano y con la otra la muñeca, efectuando una flexión hasta la puesta en tensión. En esta posición el paciente realiza una extensión contra resistencia en inspiración y en la fase de relajación (espiración) se van ganando grados de movilidad. \
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LlMITACION EN EXTEN510N Paciente en supino con el brazo en extensión. El terapeuta al lado, estabiliza el codo con una mano y con la otra atrapando la muñeca realiza una extensión contra resistencia, previa puesta en tensión en la fase de espiración, sin perder los grados conseguidos.
E L A S T I F I
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412
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Paciente sentado con el codo flexionado (90°) y apoyado sobre la camilla. El terapeuta al lado, coge la muñeca con una mano y con la otra sujeta el antebrazo a la altura del codo. En esta posición, le pide al paciente que efectúe una rotación interna contra resistencia y en la fase de reposo va ganando grados en rotación externa.
LlMITACION EN PRONACION
Igual que la anterior pero en sentido contrario.
413
T E
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TECNICAS PASIVAS Se realizan como preparación a las técnicas de corrección con el fin de absorber la tensión, inhibiendo la musculatura y elastificando ligamentos y cápsula por descoaptación de la articulación.
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INHIBICION DE LA MUSCULATURA ANTERIOR DEL BRAZO Paciente en supino. El terapeuta al lado. sitúa el brazo en posición cubital o radial y va presionando el vientre muscular interno y externo del bíceps, de origen a inserción, con la zona tenar de una mano, de forma lenta y profunda, estabilizando el brazo con la mano libre.
BICEPS (VIENTRE INTERNO)
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BICEPS (VIENTRE EXTERNO)
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414 INHIBICION DE LA MUSCULATURA POSTERIOR DEL BRAZO
Paciente en prono con el brazo en posición dorsal. El terapeuta sitúa la zona tenar de ambas manos a la altura de la cabeza humeral (a ambos lados) sobre los vientres musculares del tríceps y va presionando de forma lenta y profunda hacia el codo con una mano, mientras con la otra estabiliza de forma paralela el vientre muscular contrario, realizándose en ambos lados.
TRICEPS (VIENTRE INTERNO)
TRICEPS (VIENTRE EXTERNO)
415 INHIBICION DE LA MUSCULATURA ANTERIOR DEL ANTEBRAZO
Paciente en supino con el brazo en posición palmar. El terapeuta al lado, con la zona tenar de ambas manos sobre los vientres musculares de la zona radial y cubital por debajo de la articulación del codo va elastificando por presión descendente desde el origen a la inserción, la musculatura anterior (supinador largo, pronador redondo, palmares y cubital anterior).
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416 INHIBICION DE LA MUSCULATURA POSTERIOR DEL ANTEBRAZO En la misma posición que la técnica anterior pero en posición dorsal se va presionando de origen a inserción el vientre muscular, primero un lado y luego el otro (radiales, cubital posterior y supinador largo).
Nota: Despues de las técnicas de inhibición muscular se elastifica el tejido celular subcutáneo si está adherido o con pérdida de elasticidad.
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417
e DESCOAPTACION DE LA ARTlCULACION RADIOHUMERAL
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Paciente en supino con el brazo en posición palmar. El terapeuta, al lado, atrapa el brazo cerca de la articulación con una mano y, con la eminencia tenar de la otra sobre la cabeza radial, efectúa una presión contrariada de forma lenta y profunda. repitiéndose varias veces.
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DESCOAPTACION DE LA ARTlCULACION CUBITOHUMERAL
Se realiza igual que la anterior, con la eminencia tenar sobre el cúbito.
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ECNICAS DE NORMALIZACION
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TECNICAS DE NORMALlZACION
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DESCOAPTACION GLOBAL DEL CODO
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Paciente de pie o sentado. El terapeuta al lado, coge el codo con ambas manos a nivel de las interlíneas articulares, atrapando la mano con la axila. En esta posición realiza un movimiento rápido en valgo y varo pasando de ligera flexión a extensión.
LESION HUMERORRADIAL EN VARO
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Paciente sentado. El terapeuta a un lado, inmoviliza el brazo lesionado atrapando con una mano la muñeca, y con la otra, situada en la interlínea radial realiza la ~acción perpendicular a la articulación. TizUST
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422
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VARIANTE HUMERORRADIAL EN VARO
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Paciente sentado. El terapeuta frente a él, inmoviliza el brazo lesionado, atrapando la mano con la axila y con ambas manos situadas a los lados de la articulación, realiza una tracción er endicular a la interlínea externa. /(2US J
VARIANTE MIOTENSIVA
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Paciente con la palma de la mano apoyada en la camilla. El terapeuta frente a él, coloca su mano sobre la del paciente para inmovilizar el brazo y con la otra coge el codo. En esta posición, el acieme flexiona extiende el codo y el terapeuta presiona sobre la interlínea radiohumeral en la fase de extensión. Se repite varias veceS. "::, -( ü ( I
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LESION HUMEROCUBITAL EN VALGO
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Parámetros contrarios al varo, sobre la interlínea humerocubital.
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Parámetros contrarios al varo, sobre la interlínea humerocubital. E u TOD;1 S
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VARIANTE MIOTENSIVA
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Parámetros contrarios al varo, sobre la interlínea cubitohumeral.
LESION EN VALGO O VARO (Técnica funcional)
Paciente en supino. El terapeuta al lado, coloca el brazo por su cara palma~ inmovilizándolo con unª ~ por encima de la articulación del codo, con la otra mano coge la muñeca, movilizando el antebrazo de forma pasiva; primero en el sen-- . tido de la lesión y lueg¿;- ;n el de c¿;-rre~ción~ _ .•--
425
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VARIANTE MIOTENSIVA Con la misma presa que en la técnica anterior, situamos el codo con la interlínea que queremos elastificar en posición superior, presionando en sentido descendente, previa resistencia muscular.
LES/ON EN VALGO
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Paciente en supino, El terapeuta al lado, coge con una mano el antebrazo y con la eminencia hi otenar de la otra, situada en el plie ue de flexión del codo en forma de cuña, realiza una pronación para contactar con la cabeza radial y flexiona el codo hasta la puesta en tensión, efectuando la tracción or res ión sobre el antebrazo, forzando la flexión con el fin de posteriorizar la cabeza radial. El codo se mantendrá apoyado sobre la camilla o la pierna del terapeuta, íJueJ acu Li..a rSp (o JI
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VARIANTE DIRECTA Paciente en supino con el brazo extendido y en posición palmar, El terapeuta en el lado cubital, utiliza su rodilla como fulcro en la interlínea articular interna y una almohadilla en la zona dorsal del codo. En esta posición, atrapa la muñeca con una mano, descoaptando la articulación en varo, mientras con el pisiforme de la otra, sobre la extremidad proximal del radio, realiza la tracción descendente en fa~e de espiración o de forma funcional, efectuando e u.e.ñas presiones.
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LESION RADIOHUMERAL POSTERIOR
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Paciente ~pie o sentado. El terapeuta al lado, coge el brazo a la altura de la muñeca colocándolo en flexión y con el E:!l~ de la otra mano, situado en la cabeza radial, realiza la tracción, anteriorizándola en una hiperextensión rá ida.
PRIMERA FASE
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SEGUNDA FASE
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428
VARIANTE
Paciente sentado con el brazo extendido. El terapeuta frente a él, atrapa la muñeca con la axila y con la articulación metacar ofalángica del índice de una mano sobre la cabeza del radio, y la otra en la articulación del codo. La tracción se efectúa realizando un cuarto de vuelta hacia adentro, asando de flexión a extensión.
VARIANTE DIRECTA
Paciente en prono con el brazo extendido y en posición dorsal. El terapeuta en el lado cubital, utiliza su rodilla como fulcro en la interlínea articular, almohadillando la zona palmar. En esta posición, atrapa la muñeca con una mano, descoaptando la articulación en varo, mientras con el ISIforme de la otra sobre la extremidad proximal del radio, efectúa la tracción des<:e~dente o peqL!..e_ñas presiones.
429
LESION EN POSTERIORIDAD DEL CUBITO Se realiza igual que la radiohumeral en sedestación, atrapando con el índice y pulgar la extremidad proximal del cúbito y realizando un cuarto de vuelta hacia el exterior, de ligera flexión a extensión.
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ARTICULACION DE LA MUÑECA'~ ¡\ ,
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NATOMIA y FISIOLOGIA ARTICULAR DE LA MUÑECA Y LA MANO
435
BREVES NOTAS DE ANATOMIA y FISIOLOGIA ARTICULAR DE LA MUÑECA Y LA MANO
El complejo articular de la muñeca posee dos grados de libertad de movimiento, permitiendo que la mano, segmento efector, pueda realizar en posición óptima la presión. Con la pronosupinación, rotación del antebrazo sobre su eje longitudinal, la mano puede ser orientada bajo cualquier ángulo para coger o sostener un objeto. El complejo articular de la muñeca comprende dos articulaciones:
• La radiocarpiana, que articula la glena antebraquial con el cóndilo carpiano. • La mediocarpiana, que articula las dos hileras del carpo entre sí.
ARTICULACION RADIOCARPIANA Es una articulación condílea y su superficie presenta dos curvaturas: el cóndilo carpiano, de forma convexa y la glena antebraquial, de forma cóncava.
CONDILO CARPIANO (vista anterior) Está formado por la yuxtaposición de la cara superior de los tres huesos de la hilera superior, que son, de dentro afuera: el escafoides (1), el semilunar (2), el piramidal (3), unidos entre sí por los ligamentos escafolunar (E.L.) y piramidolunar (P.L.). El pisiforme (4) no participa en la constitución del cóndilo carpiano. La hilera inferior no participa en la constitución del cóndilo y está formada por: el trapecio (5), trapezoide (6), hueso grande (7) y ganchoso (8), unidos entre sí por los tres ligamentos:trapecio-trapezoideo (u.), trapecio-hueso grande (t.g.) y hueso grande-hueso ganchoso (g.g.).
A N A T
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G A I A
436
La cara superior del escafoides, semilunar y piramidal está incrustada de cartílago, lo mismo que los ligamentos que unen estos tres huesos entre sí, formando una superficie continua.
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GLENA ANTEBRAQUIAL
Sobre una vista de la articulación abierta se observa, además del cóndilo carpiano con las carillas articulares del escafoides (1), del semilunar (2) y del piramidal (3), la superficie cóncava de la glena antebraquial formada por: • La extremidad inferior del radio (9), por fuera, cuya cara inferior, cóncava e incrustada de cartílago, está subdividida por una cresta rugosa en dos carillas que corresponden aproximadamente al escafoides (10) Yal semilunar (11). • La cara inferior del ligamento triangular (12), cóncava e incrustada de cartílago; su vértice se inserta sobre la estiloides cubital (13); la cabeza del cúbito la desborda ligeramente por delante y por detrás; su base se inserta a veces incompletamente, lo que crea una pequeña hendidura (14) que hace comunicar la radiocarpiana con la radiocubital inferior.
2
3
437
LA CAPSULA Representada en su parte posterior, une el cóndilo a la glena. La mediocarpiana, representada abierta por su cara posterior, situada entre las dos hileras del carpo, comprende: • La superficie superior, en vista posteroinferior. Está constituida de fuera adentro por: • El escafoides, con dos carillas inferiores ligeramente convexas, una (1) para el trapecio, la otra (2), por dentro, para el trapezoide; una carilla interna (3), fuertemente cóncava, para el hueso grande. • La carilla inferior del semilunar (4) se articula con el hueso grande. • La carilla inferior del piramidal (5), cóncava hacia abajo y afuera, que se articula con la cara superior del hueso ganchoso. El pisiforme, articulado sobre la cara anterior del piramidal, no participa en la constitución de la interlínea mediocarpiana.
La superficie inferior, en vista posterosuperior. Está constituida de fuera adentro por: • La carilla superior del trapecio (6) y trapezoide (7). • La cabeza del hueso grande (8), que se articula con el escafoides. • La cara superior del hueso ganchoso (9), cuya mayor parte se articula con el piramidal, y una pequeña carilla (10), que se pone en contacto con el semilunar. 5
9 10
8
G A I
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438
LIGAMENTOS DE LA RADIOCARPIANA y LA MEDIOCARPIANA
VISTA ANTERIOR DE LA RADIOCARPIANA • Ligamento lateral interno (1,2,3) • Ligamento lateral externo (4,S) • Ligamento anterior de la radiocarpiana (6,7,8) LIGAMENTOS DE LA MEDIOCARPIANA • Ligamento radiocapital (9) • Ligamento lunarocapital (10) • Ligamento piramidocapital (1 1) • Ligamento del escafoides con el trapecio (12) • Ligamento del piramidal con el ganchoso (13) • Ligamento del pisiforme con el ganchoso (14) • Ligamento del pisiforme con el metacarpiano (1 S) VISTA POSTERIOR • Ligamento lateral externo de la radiocarpiana (4) • Ligamento lateral interno de la radiocarpiana (2) • Ligamento posterior de la radiocarpiana, fascículo radiolunar posterior (16) Yel fascículo radiopiramidal posterior (17) • Ligamento posterior de la radiocubital (18) • Cintillas transversales posteriores del carpo. Cintilla de la primera hilera (19, 20,21). Cintilla de la segunda hilera (22,23) • Ligamento del piramidal con el hueso ganchoso (13)
A N A T
439
DINAMICA DEL CARPO
Estudio de los movimientos elementales del carpo a nivel de la columna media del semilunar, del hueso grande, de la columna externa del escafoides y del par trapecio-trapezoide.
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COLUMNA DEL SEMILUNAR
La dinámica de la columna media depende de la forma asimétrica del semilunar.
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En posición rectilínea, la distancia útil corresponde al grosor medio del semilunar.
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En extensión disminuye esta distancia útil, que corresponde al punto de menor grosor del semilunar. En la flexión aumenta, ya que viene a interponerse el mayor grosor de la cuña del semilunar.
COLUMNA DEL ESCAFOIDES
La dinámica de la columna externa está bajo la dependencia de la forma y de la orientación del escafoides. De perfil, el escafoides posee una silueta reniforme, cuya parte alta, redondeada, corresponde a la superficie superior convexa, articulada con la glena radial y la parte inferior representa el abultamiento del tubérculo escafoideo, en cuya cara inferior se articulan el trapezoide y el trapecio. El escafoides se halla intercalado oblicuamente entre el radio y el trapecio, siendo esta oblicuidad más o menos acentuada según su forma:
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440
La forma alargada del escafoides permite reconocerle dos diámetros, mayor y enor, que se presentan, según la posición, uno o el otro en contacto con la glena radial y la carilla superior del trapecio; esto determina las variaciones del espacio útil entre los dos huesos,
En posición neutra (rectilínea), es cuando la distancia es mayor entre el radio y el trapecio, En extensión, la distancia útil disminuye, porque el escafoides se endereza y el trapecio se desplaza hacia atrás, En flexión, la distancia radio-trapecio disminuye también cuando el escafoides se acuesta completamente y el trapecio se desliza hacia delante,
EL PAR ESCAFOIDES SEMILUNAR
Es la zona articular que más frecuentemente suele lesionarse, En los movimientos de flexión y extensión de la muñeca podemos distinguir cuatro sectores: • El sector de adaptación permanente {I} hasta
20°: las amplitudes de los desplazamientos elementales son débiles y difíciles de apreciar; los ligamentos quedan distendidos y es mínima la presión sobre las superficies articulares, Es en este sector donde se efectúan los movimientos más corrientes y que precisa restaurar la movilidad después de una operación o de un traumatismo. • El sector de movilidad usual {II} hasta 40°: el juego ligamentoso empieza a
manifestarse y llegan a ser notables las presiones articulares. Hasta este punto, las amplitudes en la radiocarpiana y en la mediocarpiana son casi iguales. • El sector de sujección fisiológica momentánea {III} hasta 80°: las tensio-
nes ligamentosas y las presiones articulares alcanzan su valor máximo.
441 • El sector de limitación patológica (IV), por encima de 80°: a partir de este punto la continuación del movimiento comporta obligatoriamente una ruptura o una distensión ligamentosa.
COLUMNA DEL ESCAFOIDES
COLUMNA DEL SEMILUNAR
Movimiento de extensión.
Movimiento de extensión.
A N A T O M O F I
S I O L O
G I
A 2
LA ABDUCCION-ADUCCION En relación a los movimientos de ABD y ADD, el carpo se debe considerar como una bolsa de bolas, en el curso de los cuales se observa que se modifica su forma bajo la acción de las presiones óseas y de las tensiones ligamentosas. El estudio atento de las radiografías de frente en ABD y ADD, permite constatarlo.
G
A
442
I LIMITACIONES PATOLOGICAS Los movimientos cuya exageración genera más desgastes anatómicos son la abducción y la extensión, a menudo combinados.
LA ABDUCCION Más allá de la posición de adosamiento crea dos tipos de lesiones: Una fractura de la extremidad inferior del radio, producida por la presión del escafoides sobre el alero externo de la glena radial, rompe la epífisis frágil por la osteoporosis del individuo anciano, el desplazamiento se efectúa hacia fuera y se acompaña de una basculación posterior, debida a la extensión de la muñeca. Una fractura del escafoides, producida por la presión de la estiloides radial sobre la cara externa del cuerpo del hueso, que se fractura por el movimiento violento en forma de cizallamiento.
LA EXTENSION Produce con frecuencia fractura de Colles. Raramente da lugar a desgastes ligamentosos cuyo primer tiempo es la ruptura del ligamento del semilunar con el hueso grande. Secundariamente se pueden producir la luxación retrolunar del carpo y la luxación anterior del semilunar, comprimiendo el nervio mediano en el canal carpiano.
443
MUSCULOS DE LA MUÑECA PLANO ANTERIOR
PALMAR MAYOR Origen: Tendón del flexor común en la epitróclea del húmero y fascia antebraquial profunda. Inserción: Base del segundo metacarpiano y una lengüeta que se inserta en la base del tercer metacarpiano. Acción: Flexor y abductor de la muñeca. Puede ayudar a la pronación del antebrazo y a la flexión del codo. Inervación: Mediano, C6, Cl y ca.
PALMAR ME.NOR Origen: Tendón del flexor común en la epitróclea y fascia antebraquial profunda. Inserción: Ligamento transcarpiano y aponeurosis palmar. Acción: Tensa la fascia palmar, flexiona la muñeca y puede ayudar a la flexión del codo y a la pronación del antebrazo. Inervación: Mediano, C6, Cl, ca y DI.
A N A T O M O F I
S I O L O G I
A
444
CUBITAL ANTERIOR Origen del cabo humeral: Tendón del f1exor común en la epitróclea del húmero.
Origen del cabo cubital: Aponeurosis del borde interno del olécranon, en los dos tercios proximales del borde posterior del cúbito y en la fascia antebraquial profunda.
Inserción: En el pisiforme y, por medio de los ligamentos, en el hueso ganchoso y quinto metacarpiano.
Acción: Produce la flexión y aducción de la muñeca y puede ayudar a la flexión del codo.
Inervación: Cubital, Cl,
ca y DI.
PLANO POSTERIOR
CUBITAL POSTERIOR Origen: Tendón del extensor común en el epicóndilo externo del húmero por medio de la aponeurosis en el borde posterior del cúbito y en la fascia antebraquial profunda.
Inserción: Borde radial de la base del quinto metacarpiano.
Acción: Extensor y aductor de la muñeca.
Inervación: Radial, C6. Cl y
ca.
445 PRIMER RADIAL EXTERNO
A N A T O
Origen:
Tercio distal del reborde supracondíleo externo del húmero y tabique intermuscular externo.
M
Inserción:
O F I
Borde radial de la superficie dorsal de la base del segundo metacarpiano.
S
Acción:
Produce la extensión y abducción de la muñeca y puede ayudar a la flexión del codo. Inervación:
Radial, CS, C6, Cl y CS.
SEGUNDO RADIAL EXTERNO Origen:
Tendón del extensor común en el epicóndilo externo del húmero, ligamento colateral radial de la articulación del codo y fascia antebraquial profunda. Inserción:
Superficie dorsal de la base del tercer metacarpiano. Acción:
Extiende y ayuda en la abducción de la muñeca. Inervación:
Radial, CS, C6, Cl y CS.
PRIMER YSEGUNDO RADIALES EXTERNOS
I O L O G I PJ
G A I A
446
BORDE INTERNO CUBITAL ANTERIOR Y POSTERIOR (ver plano anterior). BORDE EXTERNO PRIMER Y SEGUNDO RADIALES EXTERNOS (ver plano posterior). ABDUCTOR LARGO DEL PULGAR
Origen: Superficie posterior del cuerpo del cúbito, por debajo del origen del supinador corto, membrana interósea y superficie posterior del tercio medio del cuerpo del radio. Inserción: Borde radial de la base del primer metacarpiano. Acción: Abductor y extensor de la articulación metacarpofalángica del pulgar, abductor en el sentido radial y ayuda en la flexión de la muñeca. Inervación: Radial, C6, C7 y ca.
EXTENSOR CORTO DEL PULGAR Origen: Superficie posterior del cuerpo del radio en sentido distal al origen del abductor largo del pulgar y membrana interósea. Inserción: Superficie dorsal de la base de la falange proximal. Acción: Extensión de la articulación metacarpofalángica del pulgar, abductor y extensor de la articulación carpometacarpiana y ayuda en la abducción radial de la muñeca. Inervación: Radial, C6, C7 y ca.
Posterior
izquierdo
A N A T
447 EXTENSOR LARGO DEL PULGAR
O M O F I
Origen:
Tercio medio de la superficie posterior del cúbito en la parte distal al origen del abductor largo del pulgar y membrana interósea.
S I O L
Inserción:
Superficie dorsal de la base de la articulación interfalángica del pulgar. Acción:
Extiende la articulación interfalángica y contribuye a la extensión de las articulaciones metacarpofalángica y carpometacarpiana del pulgar. Inervación:
Radial, C6, C7 y CS.
Posterior
izquierda
O G I
¡A
G A
448
I
A
LA MANO Desde el punto de vista fisiológico, la mano representa la extremidad efectora del miembro superior que constituye su soporte y permite presentarla en la posición más favorable para una acción determinada.
EL MACIZO CARPIANO Forma una corredera de concavidad anterior, transformada en canal por el ligamento anular anterior del carpo, que se extiende de borde a borde de la corredera. Se aprecia con claridad si observamos el esqueleto de la mano con la muñeca en hiperextensión, cuyos bordes son fácilmente distinguibles: • Por fuera: el tubérculo del escafoides (1) Y la cresta del trapecio (2). • Por dentro: el pisiforme (3) y la apófisis unciforme del hueso ganchoso (4).
2
La disposición en corredera se confirma por medio de dos cortes horizontales: • El primero pasa por la hilera superior y se distingue, de fuera adentro, el escafoides, la cabeza del hueso grande, encuadrada por los dos cuernos del semilunar, el piramidal y el pisiforme; • El segundo pasa por la hilera inferior; de fuera adentro se hallan el trapecio (2), el trapezoide (6), el hueso grande (5) y el hueso ganchoso (4). En ambos cortes, el ligamento anular anterior del carpo se representa en línea de trazos. En los movimientos de ahuecamiento de la palma de la mano, la concavidad de la corredera carpiana aumenta ligeramente gracias a las artrodias que asientan entre los diferentes huesos del carpo. Los motores de estos movimientos son los músculos tenares e hipotenares (flecha X e Y respectivamente) cuyas inserciones superiores tensan el ligamento anular, lo que acerca los dos bordes (representación en punteado).
449
En sentido longitudinal, se puede considerar al macizo carpiano como formado por tres columnas: • la columna externa (a) (rayado vertical), la más importante, ya que se trata de la columna del pulgar de Destot. Está formada por el escafoides, el trapecio y el primer metacarpiano. A partir del escafoides se ramifica la columna del índice: trapezoide y segundo metacarpiano. • la columna media (b) (rayado oblicuo), formada por el semilunar, el hueso grande y el tercer metacarpiano. • la columna interna (e) (rayado horizontal), está formada por el piramidal y el hueso ganchoso, que se articula con el cuarto y quinto metacarpianos. El pisiforme, por delante del piramidal, no interviene en la transmisión de fuerzas.
ARTICULACIONES METACARPOFALANGICAS
La libertad de movimiento se realiza en dos sentidos: • Flexión-extensión, en un plano sagital, en torno al eje YY', transversal. • Inclinación lateral, en un plano frontal, en torno al eje XX', anteroposterior. La cabeza del metacarpiano posee una superficie articular (A), convexa en ambos sentidos y de mayor extensión y anchura por delante que por detrás. La base de la primera falange está excavada por una superficie (B), cóncava en ambos sentidos, de superficie mucho menor que la cabeza del metacarpiano. Está prolongada, por delante, por una superficie de "ayuda": el fibrocartílago glenoideo (2),
G A
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A
450
lengüeta fibrosa de tamaño reducido, inserta en el borde anterior de la base de la falange, con una pequeña incisura (3), que le sirve de charnela. En la extensión, la cara profunda, cartilaginosa, del fibrocartílago, se halla en contacto con la cabeza del metacarpiano. En la flexión, el fibrocartílago desborda la cabeza y, al girar alrededor de su charnela, resbala sobre la cara anterior del metacarpiano. La libertad de movimiento está asegurada por cierta flojedad de la cápsula y de la sinovial. Esto es posible gracias a los fondos de saco posterior (4) y anterior (5) de la cápsula. La profundidad del fondo de saco anterior es indispensable para el deslizamiento del fibrocartílago glenoideo. La inserción de la lengüeta profunda del tendón extensor se encuentra en la parte posterior de la base de la falange (6). x'
EN EXTENS/ON EN FLEX/ON
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La presencia de los ligamentos laterales (1) permite los movimientos de lateralidad: uno se tensa, mientras que el otro se distiende.
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APARATO FIBROSO DE LAS ARTICULACIONES METACARPOFALANGICAS
Los ligamentos laterales de la metacarpofalángica se integran en un aparato fibroso más complejo que suspende y centra los tendones extensores y flexo res. En una vista perspectiva posterosuperior y lateral de la articulación se reconocen los tendones: • Extensor común (1), que emite su expansión profunda en la cara dorsal (a)
que se inserta sobre la base de la primera falange; a continuación el tendón se divide en una cintilla media (b) y dos cintillas laterales (c), que reciben las
451 expansiones de los interóseos. De los bordes laterales del extensor se emiten cintillas sagitales (d), que cruzan las caras laterales de la articulación y se fijan sobre el ligamento transverso intermetacarpiano (4), manteniendo el tendón extensor en el eje sobre la cara dorsal convexa de la cabeza metacarpiana, en la flexión de la articulación.
• Flexores profundo (2) y superficial (3), se introducen en la polea metacarpiana (5) que empieza a nivel del fibrocartílago glenoideo (6) y se prolonga (5) sobre la cara palmar de la primera falange: a este nivel, el f1exor superficial se divide en sus dos cintillas (3') antes de ser perforado por el tendón del f1exor profundo (2). Se distingue también el aparato capsuloligamentoso:
• La cápsula articular (7), reforzada por el ligamento lateral que se inserta sobre el tubérculo lateral (8) de la cabeza metacarpiana, descentrada por detrás de la línea de los centros de curvatura que se constituye en tres partes: - fascículo metacarpofalángico (9) - fascículo metacarpoglenoideo (10), que se fija sobre los bordes del fibrocartílago glenoideo (6) - fascículo falangoglenoideo (1 1)
• Ligamento transverso intermetacarpiano (4), se inserta sobre los bordes adyacentes fibrocartílagos glenoideos vecinos. • La polea metacarpiana (5), se inserta sobre los bordes laterales del fibrocartílago glenoideo. El estado patológico se produce cuando los fascículos del ligamento lateral se distienden y después se destruyen por un proceso reumático, quedando la base de la primera falange luxada hacia delante y arriba, produciendo una prominencia exagerada de la cabeza metacarpiana. POLEA METACARPIANA EN ESTADO NORMAL Estada normal
Estado patológico
A N A T O M O F I S I O L O G I
A
G A I A
452
LAS ARTICULACIONES INTERFALANGICAS
Son de tipo troclear y poseen un solo grado de libertad de movimiento: La cabeza de la falange (A), presenta la forma de una polea y posee un solo eje XX' transversal, a cuyo alrededor se efectúan los movimientos de flexión-extensión.
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La base de la falange distal (8), que le corresponde, está excavada por dos pequeñas cavidades glenoideas que se aplican sobre las mejillas de la tróclea. La cresta roma que separa las dos cavidades glenoideas viene a alojarse en la garganta de la polea.
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En flexión
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Visto lote rol
Como en el caso de las articulaciones metacarpofalángicas, existe un fibrocartílago glenoideo (2). En la flexión, el fibrocartílago glenoideo viene a deslizarse sobre la cara anterior de la falange proximal. En una vista lateral, se distinguen, además de los ligamentos laterales (1), las expansiones del tendón extensor (3) y los ligamentos falangoglenoideos (4). Los ligamentos laterales están tensos en la flexión y en la extensión, y relajados en posición de flexión intermedia.
ARTICULACION INTERFALANGICA PROXIMAL (Vista palmar supero-externa)
Constituida por un fascículo de fibras longitudinales (5), tendido en la cara anterior de la placa palmar (2) de una a otra parte de los tendones flexores profundo (6) y superficial (7), entre la inserción de la polea de la segunda falange (8) y la de la primera, formando el límite lateral de las fibras diagonales (9) de la interfalángica proximal. La rigidez en flexión puede estar causada por la retracción de los frenillos de la extensión, anteriormente expuestos.
6
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A 453
ARTICULACION TRAPECIOMETACARPIANA
Situada en la base de la columna móvil del pulgar, desempeña una función capital asegurando su orientación y toma parte preponderante en el mecanismo de la oposición. Denominada articulación por encaje recíproco, su forma recuerda una silla de montar, cóncava en un sentido y convexa en el otro. Existen dos superficies en silla: una para el trapecio y la otra sobre la base del primer metacarpiano, que no se corresponden mas que gracias a una rotación de 90° que hace coincidir la curvatura convexa de una con la curvatura cóncava de la otra y viceversa. LIGAMENTO INTERMETACARPIANO (U.M)
Se extiende desde la base del primer metacarpiano y la del segundo y la parte más alta de la primera comisura. LIGAMENTO OBLICUO POSTEROINTERNO (L.O.P.I)
Cintilla ancha pero delgada, se enrolla por dentro de la base del primer metacarpiano, dirigiéndose hacia delante. LIGAMENTO OBLICUO ANTEROINTERNO (L.O.A.!.)
Extendido desde la parte distal de la cresta del trapecio a la articulación, se enrolla en sentido inverso al precedente. LIGAMENTO RECTO ANTEROEXTERNO (L.R.A.E.)
Se extiende entre el trapecio y la base del primer metacarpiano hasta la cara anteroexterna de la articulación, su límite interno neto y agudo delimita un hiato capsular por donde pasa una bolsa serosa hacia el tendón del abductor largo (AL.).
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A T O M O F I S I "0 '1'
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G A
454
I
A
ARTICULACION METACARPOFALANGICA DEL PULGAR
Articulación condílea, con dos grados de libertad, flexión-extensión y la lateralidad. En realidad, su biomecánica compleja asocia un tercer grado de libertad, la rotación de la primera falange sobre su eje longitudinal. En una vista de la articulación metacarpofalángica abierta por delante, con la primera falange desplazada hacia atrás observamos: I.
La cabeza metacarpiano, de forma convexa en los dos sentidos, más larga que ancha, prolongada hacia delante por dos superficies asimétricas, la interna (a) más saliente que la externa (b).
2.
Superficie cartilaginosa en la base de la primera falange (cóncava en los dos sentidos).
3.
Fibrocartílago glenoideo o placa palmar, se inserta en el borde anterior de la superficie cartilaginosa de la base de la primera falange.
4.
Sesamoideo interno.
5.
Sesamoideo externo.
6
6.
Músculo del sesamoideo interno.
4_--ff9_-+.1~ 3 ----tj\l'--~
7.
Músculo del sesamoideo externo.
8.
Cápsula.
9.
Ligamento metacarpoglenoideo interno.
12
7 5 10
8
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14
13_--+-01',"' 1_+4;-=--
10. Ligamento metacarpoglenoideo externo. I l. Fondo de saco capsular anterior. 12. Fondo de saco capsular posterior. 13. Ligamento lateral interno (más corto y se tensa antes que el externo). 14. Ligamento lateral externo. XX'. Eje de flexión-extensión. YY'. Eje de lateralidad.
10
9
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11
A N
455
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VISTA ANTERIOR Se encuentran los mismos elementos:
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15. El metacarpiano. 16. Primera falange. 17. Ligamento intersesamoideo. 18. Ligamento metacarpoglenoideo interno. 19. Ligamento metacarpoglenoideo externo.
13 21
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15------'lS--
20. Fibras falangosesamoideas directas. 21. Fibras falangosesamoideas cruzadas. 22,23. Expansión lateral de los músculos sesamoideos.
VISTA LATERAL INTERNA Y EXTERNA 24.
Fondo de saco capsular posterior.
25.
Fondo de saco capsular anterior.
26.
Tendón del extensor corto propio del pulgar.
O M O F I S I O L O G I
G A I A
456
L1MITACION DE LOS LIGAMENTOS EN FLEXION-EXTENSION
EXTENS/ON
FLEX/ON
FLEX/ON MAX/MA
ARTICULACION INTERFALANGICA DEL PULGAR Es de tipo troclear, con un solo eje transversal y fijo que pasa por el centro de curvatura de los cóndilos de la cabeza de la primera falange, a cuyo alrededor se efectúan los movimientos de flexión-extensión. Esta articulación, a medida que se flexiona sufre una rotación longitudinal en el sentido de la pronación. Este componente de pronación se adapta perfectamente en la oposición del pulgar en el resto de los dedos.
L.L.1.
1.1.E.
457
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XP~~L(>'R'AéG'ION
FISICA DE
L-A.,;dIDt;, ECA "i¡Jc»l: ':MAN O
E 459
EXPLORACION FISICA DE LA MUÑECA Y LA MANO
X P L O
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A
La muñeca y la mano están constituidas por una serie de articulaciones complejas, cuya función está integrada en casi todos los actos de la vida diaria.
e I
FALANGES Y METACARPIANOS
La mano es la porción más activa de la extremidad superior, pero a la vez es la menos protegida, siendo vulnerable en extremo. La exploración debe ser precisa, efectuando una comparación bilateral para descubrir la existencia de signos patológicos.
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Fila distal
(~~:.J del carpa
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.l',n.~ JFila proximal u:.{){) del carpo
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CARPO
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RADIO Y CUBITO
INSPECCION La exploración de la mano requiere una inspección de la extremidad superior, lo mismo que de la columna cervical, por la posibilidad de síntomas reflejos. Hay que observar al paciente mientras se desnuda, comprobando si los movimientos de sus manos son rígidos, en sacudidas, o si hay alguna compensación del hombro o del codo. La mano en reposo tiene, en condiciones normales, una posición de flexión ligera, con los dedos casi paralelos. Si un dedo, en comparación con los demás, está extendido, es probable que exista lesión o sección de su tendón f1exor.
G
A
I A
460
Se observan los pliegues y surcos en busca de irregularidades. En la superficie palmar, la región de la articulación metacarpofalángica se caracteriza por "colinas" y "valles"; los abombamientos carnosos, o colinas, están compuestos por haces neuromusculares que abastecen a los dedos y a los músculos lumbricales, en tanto que los valles indican los caminos que siguen los tendones flexo res en el punto en que cruzan las articulaciones. El aspecto de las eminencias es un poco abombado y le dan una forma excavada a la palma. Esta forma se debe a tres arcos, dos de ellos corren a través de la palma (uno a nivel carpiano y el otro a nivel de la cabeza de los metacarpianos) y el tercero en sentido longitudinal hasta el centro. Esta estructura arqueada es sostenida por los músculos intrínsecos de la mano; cuando faltan o están atróficos hacen que ésta pierda su contorno normal, apareciendo una mano plana.
Surco palmar distal
11'1---1-1-- Surco palmar proximal Surco cubital _ Surco mediano __ Surco tenar Surco de la muñeca
"Colina"
"Valle"
, .--~/ I -, ~ ~,) "'" ~c.. -~..--'tt- - -_..~~~~ ~"~I"- -~'5-/' (--
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. Tendones
-_ -flexo res . -- . Hoz lumbrical y neurovoscular "Colina" "Valle"
Arcos transversos de mano
En la superficie dorsal las articulaciones metacarpofalángicas y los valles de tejidos blandos que hay entre ellas deben ser simétricos. La tumefacción puede disminuir la profundidad de los valles. Los nudillos deben ser inspeccionados cuando el paciente cierra la mano, comparándolos con los de la otra.
y muñeca
E
X P
461
L O R A
Además de las articulaciones metacarpofalángicas, deben inspeccionarse las articulaciones interfalángicas proximales y distales y compararlas con las de la mano opuesta.
e
I O N
PALPACION DE LOS HUESOS La muñeca está compuesta por ocho huesos del carpo, situados en dos filas: la fila proximal del carpo, desde el lado radial hacia el lado cubital, contiene: el escafoides, semilunar, piramidal y pisiforme. La fila distal del carpo, desde el radio hacia el cúbito, está compuesta por: trapecio, trapezoide, hueso grande y ganchoso.
Tubérculo de lister Apófisis estiloides radial
Eseofoides_-.j l~~ Trapecio Trapezoide -I+""tlVT\2-"'"
Apófisis estiloides
cubitol Semilunar
Piramidal Hueso ganchoso Hueso grande
APOFISIS ESTILOIDES RADIAL Se palpa en el extremo distal del radio, percibiendo el ~ egueño, pero definido, a lo largo del borde lateral.
Piramidal Pisiforme
Semilunar
)~~~~EScofoide5
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Hueso grande
/'0tYrYW:~-Trapecio Trapezoide
G A I A
462
ESCAFOIDES
Está situado en el lado radial del carpo. Representa el piso de la tabaquera anatómica. Es el hueso más grande de la fila proximal del carpo y el que más a menudo se fractura. La abducción (cara dorsal) hace que el escafoides se deslice desde su articulación, por debajo de la apófisis estiloides radial, haciéndose palpable.
TRAPECIO
Se localiza en sitio en el que se metacar iano. Para le pide al paciente el pulgar.
el lado radial del carpo, articula con el primer facilitar la palpación se ue flexione extienda
TUBERCULO DEL RADIO (TUBERCULO DE LlSTER)
Pequeña prominencia ósea situada aproximadamente en la mitad de la cara dorsal del ':.adi<:" en su extremidad distal.
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463
HUESO GRANDE
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Es el hueso más grande del carpo y se encuentra en la fila distal del mismo, entre la base del tercer metacarpiano y el tubérculo radial. Cuando la muñeca se encuentra en posición neutra se observa una depresión pequeña en la región del hueso grande, que en realidad es una curva del propio hueso. Cuando la muñeca se coloca en flexión, esta depresión se desplaza en sentido distal, y el hueso grande se desliza desde debajo del ~emilunar ara llenar la depresión.
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Tubérculo de lister Semilunar
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SEMILUNAR Situado por encima del hueso grande, se palpa por debajo del tubérculo radial. Conforme se efectúa la palpación, se pide al paciente que flexione y extienda la muñeca de modo que sea perceptible el movimiento de la articulación entre el semilunar y el hueso grande. Este hueso se luxa con frecuencia, y es también el que más fractura ufre des ués del escafoides.
I
APOFISIS ESTlLOIDES CUBITAL Se palpa siguiendo el borde cubital en sentido longitudinal, hasta la zona dist~. Se palpa con más facilidad cuando la mano se coloca en aducción dorsal.
En realidad el cúbito y su apófisis estiloides no participan en la articulación de la muñeca.
Apófisis estiloides cubital
G A
464
I
A
PIRAMIDAL
Se encuentra en la fila roximal del car~ justamente distal a la apófisis estiloides del cubi---0-----:- - tal. Para facilitar la palEación, la mano se debe desviar en aducción dorsal. El piramidal es vulnerable a las lesiones traumáticas y ocupa el tercer lugar en la frecuencia de fracturas en los huesos del carpo.
PISIFORME.
Hueso sesamoideo, pequeño, que está incluido en el tendón del ..!:l1úscul9-...9.Jbital a~~ ri~r. Se encuentra en la región antera lateral de la cara palmar del piramidal:..
GANCHO DEL HUE.SO GANCHOSO
Situado en posición Ii eramente distal y radial al isiforme. Para percibir su contorno es necesario presionar sobre las capas de tejidos blandos que le cubren. ~?rma el borde lateral (radial) del túnel de Guyon, por donde asan el nervio la arteria cubitales.
E X P L
465
METACARPIANOS Los metacarpianos segundo y tercero están fijos al carpo, siendo prácticamente inmóviles, lo que da a los dedos indice y medio la estabilidad necesaria para efectuar el movimiento de pellizco. Los metacarpianos cuarto y quinto son móviles. El primer metacarpiano es el más móvil y se debe palpar desde la tabaquera anatómica hacia la articulación metacarpofalángica.
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ARTICULACIONES METACARPOFALANGICAS Se palpa la división entre los cóndilos a nivel de la articulación metacarpofalángica. La flexión de la articulación facilita la palpación de sus componentes óseos. La fractura de los metacarpianos ocurre más a menudo en el cuello, donde la diáfisis se une con la cabeza, siendo la más frecuente la del quinto.
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Articulación metacarpofalángica
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G A I
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466
FALANGES Las articulaciones interfalángicas deben ser palpadas en busca de tumefacción, dolor y asimetría, comparándolas con las de la otra mano.
PALPACION DE TEIIDOS BLANDOS
MUÑECA (ZONA DORSAL)
TABAQUERA ANATOMICA Se encuentra en la zona dorsal y distal a la apófisis estiloides radial. Los teQ:: dones que la limitan se vuelven más rominentes cuando se extiende el ul ~EI borde radial de la tabaquera está compuesto por los tendones de los músculos f"f-eU';Oí ''f td \l6 • , abductor ~º-y_corto_del pul~r. El borde GlJt;)ltal esta compuesto por el te!ldo~ m~ulo extensor largo del pulgar y el piso del escafs>ides...Son palpables las ramas terminales del nervio radial superficial en el sitio en que cruza el tendón del músculo extensor largo del pulgar. En ocasiones es palpable la rama profunda de la arteria radial en el sitio en que cruza sobre el escafoides. Es donde se produce la tenosinovitis estenosante. (Enfermedad de De Quervain).
Tendones del extensor corto del pulgar y abductor largo del pulgar
E 467
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TUBERCULO RADIAL
Contiene los tendones de los músculos E.!iy segundo radiales externos. Para palparlo se pide al paciente que cierre la mano, para hacer sobresalir los tendones del tubérculo. ~ero
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EXTENSOR LARGO DEL PULGAR
Es el límite cubital de la tabaquera anatómica y pasa sobre los tendones de los músculos primer y segundo radiales externos. Si el tubérculo radi~1 dors~1 ha sidoalterado por fractura de Colles, será probable la rotura del músculo a causa de la fricción. No es raro encontrar roto este tendón en caso de artritis reumatoidea.
EXTENSOR COMUN DE LOS DEDOS Y EXTENSOR PROPIO DEL INDICE
Estos tendones están contenidos en ~ ,culación radiocubital y son palpables cuando se extienden los dedos. Para palpar el tendón del extensor propio del índice, se le pide al paciente que flexione y extienda el dedo, comprobando los movimientos del tendón. Todos los tendones extensores de la muñeca y de los dedos están expuestos a la artritis reumatoidea que puede hacerles sensibles a la palpación.
F
I S I (
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G A I A
468
En ocasiones se desarrolla una tumefacción quística (ganglio), de consistencia gelatinosa en la superficie dorsal o palmar de la muñeca. Estos ganglios no suelen estar fijos al tejido conjuntivo ni son dolorosos a la palpación.
EXTENSOR PROPIO DEL MEÑIQUE
Situado en los extremos distales de la articulación radiocubital en el dorso de la muñeca. Se palpa pidiendo al paciente que. eleve el meñi ue con la palma de la mano aeoyada sobre una mesa. ----'---- - ---
Extensor
propio del meñique
--
MUSCULO CUBITAL POSTERIOR
Está situado en el surco entre la punta de la apófisis estiloides cubital y la cabeza del cúbito. Para facilitar su palpación se le pide al paciente ue extienda desvíe ~muñeca en sentido cubital. Cuando hay fractura de Colles el ligamento dorsal del carpo está expuesto a desgarro. Cuando el tendón se luxa se produce un chasquido perceptible y audible que puede acompañarse de cierto grado de dolor.
E X P L O
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MUÑECA (SUPERFICIE PALMAR) TENDON DEL MUSCULO CUBITAL ANTERIOR
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A
Este tendón sobresale en sentido proximal al hueso pisiforme, en el lado cubital del tendón del músculo palmar menor, cuando la muñeca realiza una flexión contra resistencia. En ocasiones, se aprecian depósitos calcificados que pueden producir dolor intenso.
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TUNEL DE GUYON Está formado por la depresión entre el pisiforme y el ~ncho del hueso anchoso. Contiene al nervio a la arteria cubitales, que suelen alterarse por lesiones de compresión. Aunque el nervio y la arteria no sean palpables bajo la gruesa capa de tejido blando que cubre el túnel, la región suele ser muy sensible si hay patología.
cubital
Gancha del huesa ganchoso
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~Y~,¡~::iO cubital ~/ Pisiforme
Arteria cubital ~"
ARTERIA CUBITAL Es palpable en posición proximal al hueso pisiforme, antes de que la arteria cruce la muñeca sobre la superficie anterior del cúbito.
G A I
A
470 TENDON DEL MUSCULO PALMAR MENOR El tendón divide en dos la superficie anterior de la muñeca. Su extremo distal indica la su erficie anterior del túnel carpiano. Para facilitar la palpación se pide al paciente que ponga la muñeca en flexión y que presione con el pulgar y el meñique contra resistencia.
TUNEL CARPIANO Está formado por cuatro prominencias óseas palpables: en sentido proximal, pisiforme y tubérculo del escafoides, y en sentido distal, gancho del hueso ganchoso y tubérculo del trapecio. Se encuentra en la profundidad del tendón del músculo palmar menor. En la parte anterior del ligamento carpiano transverso, parte del ligamento carpiano palmar, y forma una túnica fibrosa. Por detrás, el túnel está limitado por los huesos del carpo. Por este túnel pasa el nervio mediano y los tendones f1exores de los dedos que frecuentemente, son lesionados por el estrechamiento del túnel (síndrome del túnel carpiano). Este síndrome puede restringir la función motora, lo mismo que la sensibilidad en la distribución del nervio mediano. La constricción del túnel puede atrapar a los tendones que pasan por el mismo, restringiendo, incluso impidiendo, la flexión de los dedos. La compresión del túnel carpiano puede ser causada por diversos factores: luxación del semilunar hacia delante, tumefacción secundaria a fractura de Calles del extremo distal del radio, sinovitis secundaria a artritis reumatoidea y enfermedades diversas como mixedema y enfermedad de Paget. Para confirmar el diagnóstico del síndrome del túnel carpiano se puede despertar o reproducir el dolor en la distribución del nervio mediano al golpear el ligamento carpiano palmar (signo de Tinel). Otra prueba que reproduce los síntomas
Pisiforme
Gancha del hueso ganchoso
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471 del síndrome, como el hormigueo de los dedos, es la flexión máxima de la muñeca mantenida durante un minuto (prueba de Phalen).
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I O
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F I S I
TENDON DEL MUSCULO PALMAR MAYOR Cruza el escafoides antes de insertarse en la base del se undo metacar iano, sobresale más a nivel de la muñec~ que el tendón del músculo cubital anterior. Para facilitar la palpación se le pide al paciente que cierre el puño y flexione la muñeca desviando la mano en sentido radial.
EMINENCIA TENAR Está situada en la base del pulgar. Está compuesta por tres !!1úsculos~ que activan los movimientos del pulgar @!?ductor corto del p~r, o onente del pulgar y f1exor corto del ~.
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La com resión del nervio mediano dentro del túnel carpiano uede pr!?ducir atrofia de la eminencia tenar, p-or lo_~ los signos de la existencia del síndrome del túnel carl?iano . :;;;;'" 1fJ!.~llrr;;arM~
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472
I
A
EMINENCIA HIPOTENAR Se extiende en sentido longitudinal desde el pisiforme hasta el dedo meñique. Está compuesta por tres músculos (aductor del meñi ue, o onente del meñi ue y flexor corto del meñi ue. La bipertrofia o atrofia pueden estar causadas por la compresión del ~ervio cubital en el túnel de Guyon.
APONEUROSIS PALMAR Constituida por cuatro bandas amplias y divergentes que se extienden hasta la base de los dedos. En el lado cubital proximal a los dedos meñique y anular, pueden aparecer a la palpación zonas engrosadas en forma de nódulos que pueden producir una deformidad de los dedos en flexión (contractura de Dupuytren).
TENDONES FLEXORES DE LOS DEDOS Deben ser palpados en busca de molestias o chasquidos durante los movimientos que nos indica el dedo en gatillo, causado a menudo por un nódulo en el tendón flexor que es atrapado en una vaina anular situada después de la cabeza del metacarpiano. Puede .""ocurrir en flexión o en extensión.
E
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473
P L O
ARTRITIS REUMATOIDEA Corren a lo largo del dorso de la mano. Las manifestaciones dolorosas a la palpación pueden deberse a un tendón distendido o roto. En la artritis reumatoidea los tendones suelen estar desplazados hacia el lado cubital de las articulaciones metacarpofalángicas, produciendo desviación cubital de los dedos. En ocasiones la artritis reumatoidea produce la llamada deformidad en cuello de ganso.
R
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FALANGES Deben ser palpadas en busca de sinovitis secundaria o artritis reumatoidea (nódulos de Bouchard), nódulos óseos (nódulos de Heberden), desinserciones tendinosas (deformidad del botonero), dedo en mazo, etc..
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A
474
I
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ARCOS DE MOVILIDAD
MUÑECA: Flexión: 80° - Extensión: 70° - Lateralización cubital: 30° - Lateralización radial: 20° FLEXION y EXTENSION
DESVIAClON CUBITAL Y RADIAL
SO'±
DEDOS: Flexión y extensión
Art. metacarpofalángica
Art. interfalángica proximal
30'·45'
90'±
Abducción y aducción
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Art. interfalángica distal
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475
Flexión y extensión del pulgar Articulación metacarpofalángica
Articulación interfalángica
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Aducción y abducción palmar del pulgar
EXPLORACION NEUROLOGICA
Extensión de la muñeca (C6)
II
G
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I
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Flexión de la muñeca (C7)
I Extensión de 100s dedos (C7)
Flexión de los dedos (CS)
Abdución y adecuación de los dedos
E X
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P Variante de la prueba de aducción de los dedos
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Niveles de sensibilidad neurológica de la mano
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G A
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I
A
PRUEBAS ESPECIALES
PRUEBA DE FINKELSTEIN
Para investigar de manera específica la tenosinovitis estenosante de los tendones se pide al paciente que cierre la mano con el pulgar metido debajo de los otros dedos. El terapeuta estabiliza el antebrazo con una mano mientras con la otra desvía la muñeca hacia el lado cubital, comprobando si el paciente percibe dolor intenso en la región, lo que nos confirmaría la tenosinovitis.
PRUEBA DEL MUSCULO FLEXOR COMUN SUPERFICIAL DE LOS DEDOS
Se efectúa sujetando los dedos del paciente, salvo el que se va a someter a prueba, pidiéndole que flexione el dedo en lesión a nivel de la articulación interfalángica proximal. Si no puede realizar la flexión el tendón estará cortado o faltará.
479
E X P
PRUEBA DEL MUSCULO FLEXOR COMUN PROFUNDO Esta prueba se realiza inmovilizando la falange media del dedo lesionado, aislando la articulación interfalángica distal y pidiéndole que la flexione. Si no puede realizarla el tendón estará cortado o el músculo desnervado.
L O R
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F I S I
PRUEBA DE BUNNEL-LlTTLER Se realiza para comprobar el estado de contractura de los músculos intrínsecos (Iumbricales e interóseos). Se fija la articulación metacarpofalángica en unos cuantos grados de extensión, y se trata de mover la articulación interfalángica proximal a la flexión. Si no puede poner en flexión dicha articulación, los músculos intrínsecos estarán tensos o habrá contractura de la cápsula articular. Para distinguir entre la tensión de los músculos intrínsecos y la contractura de la cápsula articular se deja la articulación metacarpofalángica en flexión y se mueve la articulación interfalángica proximal hacia la flexión. Si la articulación no puede realizar la flexión completa, la cápsula interfalángica proximal puede estar contracturada.
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480
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PRUEBA DE LOS LIGAMENTOS RETlNACULARES Se realiza sujetando la articulación interfalángica proximal del dedo en lesión, en posición neutra y flexionando la articulación interfalángica distal. Si la articulación no realiza la flexión nos confirma la tensión retinacular. Para distinguir entre la afectación ligamentosa o la alteración de la cápsula articular la prueba se realiza con la articulación interfalángica proximal en flexión. Si no se puede realizar la flexión de la articulación interfalángica distal nos confirma la contractura de la cápsula articular.
PRUEBA DE ALLEN Se realiza para valorar el riego sanguíneo en la mano, informándonos de la oclusión parcial o total de las arterias radial y cubital. Se pide al paciente que abra y cierre el puño con rapidez varias veces, y a continuación que apriete el puño para que salga la sangre venosa de la palma. El terapeuta coloca el pulgar sobre la arteria radial y los dedos índice y medio sobre la cubital, a la altura de la muñeca, comprimiéndolas contra los huesos subyacentes para obstruirlas, y le pide al paciente que abra la mano, debiendo aparecer la palma pálida.A continuación se afloja una de las arterias conservando la presión sobre la otra. En condiciones normales la mano se enrojece inmediatamente. (Comprobar sobre las dos arterias). Comparar los resultados en ambas manos.
481 Esta misma prueba se puede realizar en los dedos para verificar la permeabilidad de los mismos.
E
X P L O R
A
e
I O :N
EXPLORACION DE LAS ZONAS RELACIONADAS
Pueden reflejarse síntomas en muñeca y mano, desde el codo, hombro y columna cervical, por lo que el diagnóstico ha de ser complementado con el estudio de estas zonas.
483
lAG N O~ST~I C,Q
OSTEoPATJtIo " "
"~:y: ~r '~";f
485
DIAGNOSTICO OSTEOPATICO DE MUÑECA Y MANO i2AD lOCA 12 PII·1 IV A LE510N EN FLEXION-EXTEN510N DE LA MUÑECA
!D-Z17-l
¡rycJrc' o- '¿ ~'3(V0El terapeuta moviliza la muñeca del paciente en flexión y extensión, comprobando la limitación o dolor. La restricción de movilidad en flexión nos informa de la lesión en extensión y viceversa.
Comprobada la limitación se exploran los huesos del carpo selectivamente (apartado de exploración fisica), para corregir, situando los pulgares sobre los segmentos en lesión, en flexión o extensión.
lJa~ ~a:lA-e B'lla~e\ct\ LESION EN FLEXION
LESION EN EXTENSION
3'(2-
~IOtL{/y1
G 486
DIAGNOSTICO SELECTIVO DE LAS LESIONES DEL CARPO Se realiza comprobando, segmento por segmento, las dos filas del carpo (apartado de exploración física). '>==
HEOlocARPI(4.v14 I Q~?~~I LESION DE POSTERIORIZACION O ANTERIORIZACION DE LA FILA DISTAL DEL CARPO SOBRE LA PROXIMAL VAUDO
H6DIOC.
ABD-ADD
(rectll?etu..tOS'
wcu/w.
la1e ra./",s
El terapeuta atrapa las filas distal y proximal del carpo con el ulgar y el índice de ambas manos, movilizándolas en sentido anterior y posterior. Si hay dolor o limitación en anterioridad nos informa de la lesión en posterioridad y viceversa.
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- í2ADIOC/:-\12. PtA rvA
~?7'S7 HGD¡Qc~I¿PIA¡VA
LESION EN VARO O VALGO El terapeuta inmoviliza la muñeca del aciente SQlLuna malliL y con ~tr,! moviliza la man? en valgo t var<~. Limitación o dolor en varo indica lesión en valgo y viceversa.
VARO - ADD
lo. co!sfO(
F',ICl-,
VALGO - ABD
487
LESION METACARPOCARPIANA
El terapeuta atrapa con ambas manos la mano del paciente por la cara dorsal y presiona con ambos dedos superpuestos hacia abajo de ~cabeza metacarpiana. El dolor o la limitación nos confirman la lesión. '6 Mr l
LESIONES CARPOFALANGICAS
(0-27-C;
El terapeuta coge con el ~ulgar e índice de ambas manos el metacarpiano y la falange proximal a examinar. movilizándola haciaa¡;ajoyhac¡a-a¡::¡::¡j)á". La limitación 0dolor hacia abajo indica la lesión del metacarpiano en superioridad y viceversa.
G A
488
I
A
(0fl97
FALANGES
El terapeuta atrapa la falange a movilizar con el pulgar e índice en forma de ~ comprobando por movimientos pasivos en torsión, lateralización y estiramiento los arcos de movilidad y la inestabilidad de las articulaciones falángicas proximal, medial y distal; si existe dolor en algún movimiento, descartando los problemas degenerativos o de estructura, nos confirma la lesión osteopática. :s
FALANGE DISTAL
FALANGE PROXIMAL
489
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ECNICAS DE ELASTIFICACION GLOBAL
491
TECNICAS DE ELASTIFICACION GLOBAL
T E
e
N I
e
A Se efectúan como preparación a las técnicas de corrección y en dependencia de la lesión se pueden realizar de forma miotensiva o pasiva.
TECNICAS MIOTENSIVAS PARA LA MUÑECA Y LA MANO
Se realizan para ganar grados de movilidad en las articulaciones afectadas, previa comprobación de que el tope articular no es rígido. Se efectúan resistiendo el movimiento de la articulación a normalizar durante unos segundos para ir ganando grados en el sentido de corrección, durante la fase de relajación.
L1MITACION EN FLEXION
~
Paciente en supino o sentado. El terapeuta al lado atrapa con una mano la muñeca y con la otra la del pacien~2...na palmar, movilizándola en flexión previa resistencia en extensión en la fase de relajación.
s
G A I A
492
L1MITACION EN EXTENSION El terapeuta atrapa la muñeca del paciente con una mano y con la otra entrelaza los dedos con la de éste, movilizando en extensión previa resistencia muscular en flexión en la fase de relajación.
L1MITACION EN VARO Paciente en supino o sentado. El terapeuta al lado, hace presa con la mano del paciente en posición de saludo y con la otra inmoviliza el antebrazo cerca de la muñeca, efectuando la movi~zación en varo, contra resistencia en la fase de relajación.
493
L1MITACION EN VALGO
En la misma posición que la técnica anterior pero en sentido contrario.
T E
e
N I
e
A
s
L1MITACION DE FLEXION METACARPOFALANGICA
Una mano sujeta los metacarpianos y la otra, situada en la cara dorsal de la articulación metacarpofalángica, efectúa una flexión contra resistencia en la fase de relajación.
G A
494
I
A
VARIANTE SELECTIVA Igual que la anterior, sobre una sola articulación, atrapando la articulación metacarPcla1ángica en su zona dorsal con el índice y pulgar en forma de pinza.
L1MITACION DE EXTENSION METACARPOFALANGICA Con una mano su'eta los metacarpianos y con I-c-a---'o---'t_ra"---"-at'--r_a'----_.-=""'--':L:..:.:... lizando en extensión contra resistencia en la fase de relajación.
495
T E
e
VARIANTE SELECTIVA Igual que la anterior, sobre una articulación metacarpofalángica.
N I
e
A
s
L1MITACION FALANGICA EN FLEXION
Una mano atra a la falange proximal o media y con el ul ar e índice de la otra en forma la zona --dorsal de la articulación --de inza -sobre - realiza la flexión contra resistencia en la fase de relajación.
-
G A
496
I
A
L1MITACION FALANGICA EN EXTENSION Con una mano sujeta la falange proximal o media otra en forma de pinza atrapa la falange en lesión, movilizándola en extensión contra resistencia en la fase de relajación.
y con el pulgar e índice de la
TECNICAS PASIVAS ELASTIFICACION CUBITO-RADIAL ANTERIOR Se atrapa con una mano la parte distal del cúbito y con la otra la del radio, presionando sobre uno de los lados mientras el otro se mantiene, efectuándose la movilización en ambos huesos, de forma lenta y suave.
497
T E
e
ELASTIFICACION CUBITO-RADIAL POSTERIOR
Igual que la técnica anterior, en posición dorsal.
ELASTIFICACION PALMAR DE LA MANO ELASTIFICACION RADIOCARPIANA y CARPOMETACARPIANA
La mano del paciente en supinación. El terapeuta al lado, atrapa la parte distal del radio por encima de la interlínea articular y la zona tenar de la otra sobre el carpo, efectuando una presión en sentido distal, de forma lenta y progresiva.
N I
e A s
G
A
498
I
A
ELASTlFICACION METACARPOFALANGICA Con una mano se sujeta la zona metacarpocarpiana y con la zona tenar de la otra sobre las falanges proximales se van realizando presiones sobre las articulaciones metacarpofalángicas en sentido distal, descoaptándolas.
ELASTIFICACION INTERFALANGICA En la misma posición que la anterior, con una mano sujetando el metacarpo y con la zona tenar de la otra sobre las falanges proximales y distales se van realizando presiones en descoaptación.
499
T E (
ELASTIFICACION DORSAL DE LA MANO Todas las técnicas que a continuación se exponen se realizan igual que las anteriores, en posición palmar y sobre la zona dorsal de la mano.
ELASTIFICACION RADIOCARPIANA y CARPOMETACARPIANA
N I
e
A S
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L A S T I F I G
A ELASTIFICACION METACARPOFALANGICA
G I ,O
N
ELASTIFICACION INTERFALANGICA
501
T E
503
e
N 1
e
A
s
N
o TECNICAS DE NORMALlZACION
AMASAMIENTO TENAR E HIPOTENAR DE LA MUÑECA Y MANO
1 D-Z?iD Esta técnica se realizará antes de las técnicas de normalización para conseguir soltar y relajar las articulaciones y músculos de las mismas. La técnica consiste en resionar con ambas eminencias tenares la zona a tratar, en sentido ascendente descendente, describiendo círculos.
R. M A L 1:. Z A
e
G A I A
504
DESCOAPTACION GLOBAL DEL CARPO EN CIRCUNDUCCION
Esta técnica se realizará antes de las técnis-as ge articulaciones.
n~malización
para soltar las
El terapeuta atrapa la muñeca con los índices y pulgares de ambas manos, efectuando una descoaptación y circunducción en ambos sentidos, llegando a los topes fisiológicos de movilidad articular. i!f-r[){J O""C 'J L f l f ) _JJ.Cto"v ClRCUNDUCClON A DERECHA (primera (ase)
ClRCUNDUCClON A DERECHA (segunda (ase)
ClRCUNDUCClON A IZQUIERDA (primera (ase)
ClRCUNDUCClON A IZQUIERDA (segunda (ase)
505
VARIANTE El terapeuta sujeta la muñeca con ambas manos atrapándola con la zona tenar y los dedos en forma de pinza en la zona radial y cubital, efectuando un movimiento en forma de ocho en sentido contrariado.
T E
e
N I
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R M A L I Z A
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A
506
I
A
VARIANTE EN DESCOAPTACION El terapeuta atrapa la mano del paciente con una mano y con la otra coge la muñeca presionándola firmemente. En esta posición le pide al paciente que presione la mano del terapeuta y en la fase de relajación efectúa una tracción sin dejar de presionar la muñeca.
FASE DE CONTRACClON
FASE DE RELAJAClON
T E
507
LE510N DE MUÑECA EN FLEXION
!D-~91
e
N I
(2 A1)loCA {2 PrAI\)A
El terapeuta frente al paciente, atrapa la muñeca con las dos manos y coloca a~s pulgares superpuestos en la zona dorsal del carpo. En esta posición, estira el brazo hasta la puesta en tensión y realiza la tracción en extensión.
e
A
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N O R
M A L I
Z A
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'N LE510N DE MUÑECA EN EXTEN510N ~ual
~CAi2P{A/JA
que la técnica anterior pero realizando la tracción en flexión, con los ces en la zona al mar del tarso.
índi~
G A
508
I
A
TECNICAS DE NORMALlZACION SELECTIVAS DEL CARPO
Localizado el segmento en lesión, se normaliza igual que la técnica en flexión y extensión, colocando los pulgares superpuestos encima del segmento a normalizar en la parte dorsal y uno de los índices en la cara palmar de éste, realizando la tracción en el movimiento contrario al de lesión.
LESION ANTERIOR DE LA FILA DISTAL DEL CARPO SOBRE LA PROXIMAL D-?C"4
l
El terapeuta coloca la eminencia tenar de una mano sobre la fila roximal (cara dorsal) y la otra sobre la fila distal (cara palmar), y situando los antebrazos perpendiculares al carpo, realiza la tracción contraria~'L con ambas eminencias tenares.
T E
509
e
VARIANTES ANTERIOR Y POSTERIOR Se realizan igual gue las técnicas anteriores, cambiando la zona de contacto sobre la fila distal y proximal del carpo, que en este caso es el ángulo formado por el primer y segundo dedos. VARIANTE ANTERIOR
VARIANTE POSTERIOR
N I
e
A
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N O R
M A
L I
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A
e r I 'o VARIANTE EN TECNICA DIRECTA PARA UNA LESION POSTERIOR DE LA FILA DISTAL DEL CARPO SOBRE LA PROXIMAL HGDIOC/J¡¿(>II-\,'JA - - = -=--'--El brazo del paciente, colocado con la cara dorsal hacia arriba sobre la camilla, encima de una toalla. El terapeuta atrapa la fila proximal con una mano en forma de abrazadera, con el índice y el pulgar, utilizándola de fulcro. Con el índice y pulgar de la otra en forma de abrazadera sobre la fila distal, realiza la tracción descendente, previa descoaptación.
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G A
510
I
A
VARIANTE EN TECNICA DIRECTA PARA UNA LESION ANTERIOR DE LA FILA DISTAL DEL CARPO SOBRE LA PROXIMAL Se realiza igual que la anterior, en parámetros contrarios.
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LES ION EN VALGO
171-\- D {CJC(I-\Q p¡/'j luA
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El terapeuta sujeta con una mano la del paciente, ~rapando con el pulgar e índice en forma de inza los dedos 4° y 5° de la mano de éste, presionándolos hacia abajo y tomando contacto con la zona de unión del primer y segundo dedos de la otra mano cubitocar iana, realizando la tracción en sentido lateral, -"--en -la-interlínea previa liberación del estiloides radial en sentido~cen~~e._
--
-
~
~
PRIMERA FASE
SEGUNDA FASE
T E
511
LESION EN VARO ~
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P.A Dioc r;·¡:;.; t;l.ECIc,'C \I?P.
Igual que la técnica anterior pero realizando la tracción sobre la interlínea radiocar revia liberación del estiloides radial. PRIMERA FASE
SEGUNDA FASE
Nota: tanto la técnica en varo como la de valgo se pueden hacer funcionales, primero en el sentido de la lesión y luego en el de corrección.
LESION METACARPOCARPIANA El terapeuta sujeta la mano_del paciente con su zona palmar apoyándola sobre su pierna y toma contacto con el pisiforme sobre la cabeza metacarpiana a descoaptar, efectuando la tra~ción hacia abajo y adelante. - -.
C N I C
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G A
512
I
A
VARIANTE Se realiza igual que la anterior pero utilizando el pulgar en contacto con la cabeza metacarpian~isiforme sobre el pulgar.
Nota: la tracción sobre el tercer metacarpiano se realiza efectuando una lateralización cubital para evitar al apóf¡sis estiloides de la cabeza metacarpiano.
LESION METACARPOFALANGICA EN POSTERIORIDAD
(Técnica de latigazo) El terapeuta sujeta los dedos de la mano del paciente con ambas manos y ~ contacto sobre la extremidad inferior del metacar iano con los pulgares superpues---~ tos, realizando la tgccióQ tLacia a]:>a-joJ?revia descoa tación, en f~rm~de latigazo.
513
e
VARIANTE El terapeuta sujeta con el índice y el pulgar de una mano la cabeza metacarpofalángica a normalizar, realizando una descoaptación de la articulación. En esta posición, coloca el pisiforme sobre el pulgar, efectuando la tracción en sentido descendente.
LE510N METACARPOFALANGICA EN ANTERIORIDAD
(Técnica de latigazo)
T E
~yrG IUC,fOf!J
El terapeuta s~t~o~edos de ~ ~ano ~el paci~.nte con_ambas manos y toma contacto sobre la extremidad inferior del metacarpiano en su cara p~mar con los pulgares superpuestos, realizando la tracción hacia aba'o revia desco~~tació~ en forma de ~tigazo.
N I
e
A
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G A
514
I
A
VARIANTE. El terapeuta ~rapa la cabeza metacarpiana con el pulgar y el índice de una mano, al tiempo que con la otra coge la falang~ efectuando una descoaptaci¿~ puesta en tensión en flexión de la articulación. En esta posición, realiza la tracción ~~sionando cQn el pulgar la cabeza metacarpiana en ~ c,~ra Y~Tar al mismo tiempo que con la otra mano aumentamos la flexión de la articula<;ión.
DESCOAPTACION DE LA ARTICULACION METACARPOCARPIANA y METACARPOFALANGICA DEL PULGAR POR LA TECNICA DEL LATIGAZO
El terapeuta
FASE DE CORRECClON
1 515
E (
DESCOAPTACION AXIAL DE LAS FALANGES
N
El terapeuta sujeta con una mano la del paciente y con la otra atrapa la falange, ~stirar:!do y rotando a ambos lados.
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A S N O
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LESIONES FALANGICAS El terapeuta atrapa la falange a normalizar con el pulgar y el índice de una mano en forma de pinza, reforzándola con la mano libre y, realizando la tracción en estiramiento o ;plicando una ligera flexión.
Nota: las lesiones
del codo hay que tratarlas antes que las de la muñeca y mano.
517
GLOSARIO ABO
Abducción
AOO
Aducción
A.L.
Abductor largo
C.A.E.
Calcáneo-astragalino externo (ligamento)
C.A.I.
Calcáneo-astragalino interno (ligamento)
O.E.
Dorsal externo
E.
Extensión
E.C.M.
Esternocleidomastoideo
E.I.A.S.
Espina iliaca anterosuperior
E.I.P.S.
Espina iliaca posterosuperior
E.L.
Escafolunar
E.L.R.
«Extensión-Lateralización-Rotación» Movimiento vertebral (rotación en la convexidad)
F.
Flexión
F.A.
Fascículo anterior
F.P.
Fascículo posterior
F.R.L.
«Flexión-Rotación-Lateralización» Movimiento vertebral (rotación en la concavidad)
G.e.
Glenoide externa
g.g.
Hueso grande - hueso ganchoso
G.i.
Glenoide interna
L.C.A.
Ligamento cruzado anterior
L.C.A.E.
Ligamento cruzado ante ro-externo
518 L.C.A.P.
Ligamento calcáneo-astragalino posterior
L.C.P.
Ligamento cruzado posterior
L.C.P.1.
Ligamento cruzado postero-interno
L.I.M.
Ligamento inter-metacarpiano
L.L.E.
Ligamento lateral externo
L.L.I.
Ligamento lateral interno
L.O.AJ.
Ligamento oblicuo antero-interno
L.O.P.I.
Ligamento oblicuo postero-interno
L.P.
Lesión primaria
L.P.T.A.
Ligamento peroneo-tibial anterior
L.P.T.P.
Ligamento peroneo-tibial posterior
L.R.A.E.
Ligamento recto antero-externo
M.e.
Menisco externo
M.i.
Menisco interno
M.F.
Menisco femoral (ligamento)
Pop
Poplíteo
P.L.
Piramido-Iunar
P.L.L.
Peroneo lateral largo
R.E.
Rotación externa
R.I.
Rotación interna
S.I.R.
Denominación de los músculos: Supraespinoso, Infraespinoso y Redondo menor
T.P.
Tibio-peroneo
t.g.
Trapezoide-hueso grande
t.t.
Trapezo-trapezoideo
519
B lB llOG RAF lA • Charlea Aemer
«Manual de las técnicas mecánicas del sistema locomotor periférico». 1983. • V. Belloch Zimmermann - C. Caballé Lancry - R. Zaragoza Puelles «Fisioterapia, teoría y técnica». Ed. ECIR, 1970. • A. Dimeglio
«Ortopedia infantil cotidiana». Ed. MASSON, 1991. • Salvador Hernández Conesa
«Exploración clínica del aparato locomotor en medicina ortopédica». Ed. CIENTIFICO-MEDICA, 1980. • Stanley Hoppenfeld
«Exploración física de la columna vertebral y las extremidades». Ed. MANUAL MODERNO, 1979. • Freddy M. Kaltenborn «Estudio de las extremidades». Ed. OLAF NORLlS BOKHANDEL, 1980. • I.A. Kapandji
«Cuadernos de fisiología articular». Tomos 2 y 3. Ed. MASSON, 1982. • Kendall McCreary
«Músculos, pruebas y funciones». Ed. JIMS, 1985. • R. Richard
«Lésions ostéopathiques du membre inférieur». Ed. MALOINE, 1980. «Lésions ostéopathiques du membre supérieur». Ed. MALOINE, 1980. • Sobotta
«Atlas de anatomía». Tomos 1 y 2. Ed. PANAMERICANA, 1982. • E.Viel
«La méthode de Kabat». Ed. MASSON, 1986.
