El ejercicio y el corazón: Riesgos, beneficios y recomendaciones para la prescripción de planes de ejercicio. Carl J. Lavie, MD; Richard V, Milani, MD; Patrick Marks, CEP; Helen de Gruiter, RN
Ochsner Heart and Vascular Institute. Ochsner Clinic and Alton Ochsner Medical Foundation, New Orleans, LA La considerable investigación del instituto cardiológico “Ochsner Heart and Vascular Institute” se ha enfocado en los efectos del entrenamiento físico en pacientes con cardiopatías coronarias (CHD). En esta publicación los autores discuten los riesgos y beneficios del entrenamiento físico en pacientes en general, como así también en aquellos con conocidas vasculopatías, y provee sugerencias de planes de ejercicios para estos pacientes incluyendo tipos de ejercicios e intensidad, duración y frecuencias de las sesiones de ejercicio. Lavie CJ. El ejercicio y el corazón: Riesgos, beneficios y recomendaciones para la prescripción de planes de ejercicio. The Ochsner Journal 2001; 207-212
E
N 1975, Bassler dijo que los corredores de maratón eran inmunes a las cardiopatías coronarias (CHD) mientras se mantengan en forma, entrenen distancias mayores a seis millas y no fumen (1). Gran parte de la atención durante las pasadas dos décadas ha sido enfocada en los riesgos y beneficios del entrenamiento físico en personas con y sin enfermedades del corazón preestablecidas. La mayor parte de la discusión sobre el ejercicio y el corazón se ha centrado en si esta relación es buena, benigna o maligna. (2) Incluso hoy existe considerable controversia sobre los riesgos y beneficios del ejercicio físico intenso. Dramáticos ejemplos de muertes súbitas de atletas competitivos y altamente entrenados (Ej. Jim Fixx) claramente
contradicen los postulados de Bassler y a menudo dominan la prensa incitando preguntas en médicos y pacientes.
Tipos de ejercicio El ejercicio puede ser categorizado de manera general en cuatro formas: Dinámico (Isotónico) o Estático (Isométrico) y dentro de cada una de estas categorías dependiendo del metabolismo en aeróbico o anaeróbico. El ejercicio dinámico incluye repeticiones de movimientos de baja resistencia y de desempeño al aire libre; el frecuente desempeño incrementa la resistencia. Entre los ejemplos se incluye: carrera, caminata, natación, ciclismo, esquí de fondo, baile aeróbico y entrenamiento elíptico. El ejercicio estático implica la
contracción sostenida del músculo esquelético contra una resistencia fija y no incluye movimiento de articulaciones o del esqueleto axial. No se realiza al aire libre y el desempeño regular de ejercicios estático generalmente no incrementa la resistencia. Los clásicos ejemplos incluyen: empuñadura, extensión de pierna, levantamiento de pesas y los movimientos de muchos deportes de competencia y actividades diarias. Aunque típicamente el ejercicio dinámico depende del metabolismo aeróbico y el ejercicio isométrico del metabolismo anaeróbico, cualquiera de las dos formas de ejercicio puede ser predominantemente aeróbica o anaeróbica, dependiendo del índice de gasto energético requerido para la actividad. Por ejemplo, una carrera lenta es predominantemente aeróbica para la mayoría de las personas en términos de gasto energético, mientras que un Sprint muy rápido (Una forma de ejercicio dinámico) es una actividad altamente anaeróbica desde el punto de vista metabólico. En general si el ejercicio puede ser sostenido por más de 1-2 minutos, la principal fuente de energía es el metabolismo aeróbico. Con el ejercicio dinámico la presión arterial sistólica aumenta marcadamente, pero la presión arterial diastólica usualmente disminuye produciendo sólo un modesto incremento en la presión arterial media. Por esta razón, el ejercicio dinámico puede ser descripto como “Trabajo de volumen”. En contraste, ambas, presión arterial sistólica y diastólica se elevan marcadamente con los ejercicios isométricos con el fin de mantener el flujo sanguíneo durante la
contracción activa de los músculos esqueléticos, produciendo así un marcado incremento tanto en el ritmo cardíaco como en la presión arterial media. Estos incrementos son proporcionales a la cantidad de músculo esquelético contraída (Por ejemplo, la empuñadura requiere menos incremento que una extensión de pierna, la cual requiere menos que un levantamiento de peso con gran carga). Por lo tanto, ante un nivel de consumo de oxigeno cualquiera, el ejercicio isométrico vigoroso eleva el ritmo cardíaco y la resistencia vascular sistémica, y disminuye el volumen sistólico y el gasto cardíaco más de lo que lo hace el ejercicio dinámico. Por esta razón, la actividad isométrica vigorosa está contraindicada para pacientes cardíacos, quienes tienen una respuesta más alterada aún (Ej; el exagerado incremento en la resistencia vascular sistémica y la presión de fin de diástole del ventrículo izquierdo, con una marcada disminución en el volumen sistólico, el gasto cardíaco y la fracción de eyección). Pese a estos factores, algunas actividades isométricas y ejercicios de fortalecimiento son usados en la mayoría de los programas de entrenamiento y rehabilitación de pacientes como discutiremos debajo. Esto es porque algunas actividades diarias incluyen ejercicios isométricos y porque la realización regular de ejercicios isométricos ligeros puede disminuir el ritmo cardíaco, la presión sistólica y el consumo de oxígeno a nivel submáximo y mejora la calidad de vida en pacientes cardíacos, particularmente aquellos con disfunción del ventrículo izquierdo.
Síndrome del corazón de atleta. El ejercicio regular tiene efectos en el ritmo cardíaco como así también en la estructura y función del corazón. Comparando los controles en corredores de larga distancia, cuanto menor es el ritmo sinusal, mayor es la bradicardia y a menudo presentan pausas sinusales (3-5) Ellos también tienen un considerable incremento en la incidencia del bloqueo auriculoventricular en primer o segundo grado, más aumento en la contracción auricular prematura y algo de aumento en la contracción ventricular prematura. Cantidad de estudios han utilizado series de cardioecografías para medir los efectos del entrenamiento en la estructura cardíaca y su función. Eshani y sus colegas (6) demostraron que la masa ventricular izquierda aumenta alrededor de un 30% dos semanas después de que una persona sedentaria comienza un programa intensivo de natación, y disminuye alrededor de un 30% en dos semanas cuando corredores de resistencia entrenados dejan de correr. DeMaria y sus colegas (7) demostraron que el diámetro diastólico del ventrículo izquierdo aumenta alrededor del 10% y la masa ventricular alrededor de un 15%en personas sedentarias que comienzan un programa de carreras/caminatas. Usando la base de datos de los estudios en modoM realizados sobre 2000 atletas, Maron (8) demostró que en promedio el incremento en el diámetro diastólico final del ventrículo izquierdo en atletas era del 10% comparado con los controles que representa un 33% de incremento en volumen. Aumenta el espesor del septal y
la pared posterior en un 15% y 20% respectivamente. El diámetro diastólico se incrementa un 25% y la masa del ventrículo izquierdo aumenta alrededor de un 45%. Las adaptaciones cardíacas estructurales varían con el tipo de ejercicio. Morganroth y asociados (9) demostraron que aunque la masa del ventrículo izquierdo aumenta en nadadores, corredores y luchadores, el diámetro diastólico del ventrículo izquierdo no se incrementa significativamente en luchadores quienes hacen considerable cantidad de ejercicios isométricos. El incremento en la masa ventricular izquierda en luchadores está fundamentalmente manifestado en un incremento en el espesor de la pared ventricular izquierda. Este estudio sugiere que los ejercicios dinámicos requieren trabajo de volumen produciendo hipertrofia del ventrículo izquierdo (LVH) y dilatación de la cámara (LVH excéntrica), mientras que los ejercicios isométricos incluyen “Ejercicios de Presión” Produciendo incremento en el grosor de las paredes sin dilatación de la cámara (LVH concéntrica). Este tipo de LVH es también encontrado en pacientes con cardiopatías (10-12) LVH excéntrica está frecuentemente presente en pacientes con obesidad y especialmente hipertensos obesos, y está también presente en pacientes con enfermedades en las válvulas del corazón regurgitantes y miocardiopatías asociadas con disfunciones sistólicas significativas. La LVH concéntrica está presente en muchos pacientes con miocardiopatía
hipertrófica o enfermedad renal en la etapa final, la mayoría de pacientes con hipertensión idiopática crónica, así también como aquellos pacientes con estenosis aortica significativa. Aunque inicialmente la LVH es considerada una respuesta compensatoria benigna a estos desórdenes (Recordando de la ecuación de Laplace que el incremento en el grosor de la pared ventricular dirige a la reducción en el estrés de la pared) claramente el progreso de la LVH no es un proceso benigno, sino, más bien es asociado a una cantidad de secuelas adversas, el incremento de la disritmia ventricular, reducción de la reserva del flujo coronario, disfunción ventricular diastólica, y un incremento en la propensión a episodios cardiovasculares graves, mortalidad cardíaca e incremento en el riesgo a muertes cardíacas sorpresivas (10-16). Aunque la LVH concéntrica de los ejercicios estáticos (Ej. Levantamiento de pesas) han sido asociados con disfunción diastólica ventricular y posiblemente otras secuelas adversas, los estudios han demostrado que la hipertrofia excéntrica leve está asociada con efectos adversos en la función del miocardio y esta “hipertrofia fisiológica” puede de hecho estar asociada con un llenado diastólico acrecentado. Cuando se descubre un grado significativo de LVH en un atleta, surge la pregunta de si es resultado del entrenamiento o de una miocardiopatía hipertrófica. Reciente información demostró que la marcada LHV (grosor de paredes >15mm) es extraordinariamente raro en atletas entrenados (18). Además, la LVH resultante del entrenamiento rápidamente
da marcha atrás con la disminución de las adaptaciones fisiológicas a condiciones normales. En casos extremos, el estudio minucioso de los miembros de la familia usando ecocardiografía puede ayudar a diferenciar la formación de LVH de la miocardiopatía hipertrófica hereditaria (8) y esta diferenciación es importante ya que el ejercicio moderado y vigoroso está contraindicado en la cardiopatía hipertrófica.
Muertes súbitas y eventos cardíacos. En la primera mitad de los ’70 Bassler afirmó que correr maratones podría conferir total protección contra CHD significativas (1,2) Aunque algunas declaraciones han sido hechas en relación con el efecto profiláctico del ejercicio, numerosos ejemplos de muertes repentinas en entrenados atletas de resistencia (incluyendo corredores de maratón) continúan causando preocupación entre las personas y los médicos acerca de la seguridad de los ejercicios vigorosos. De hecho, el legendario Filípides, quién colapsó y murió luego de correr la maratón de Atenas probablemente representa el primer caso conocido de muerte repentina asociada con corredores de larga distancia. Noakes revisó los resultados de las autopsias en 36 casos de muertes súbitas entre maratonistas: 27 (75%) de los corredores tenían CDH significativas (dos además presentaban miocardiopatía hipertrófica). Sólo uno tenía “normal” el corazón y el cerebro en la autopsia. Entre aquellos que tenían CDH significativa, cerca el 75% tenía niveles de alto riesgo de lípidos en sangre, 71% presentaban
síntomas alarmantes y el 64% tenía antecedentes familiares de CHD prematura. Aunque las personas con CHD
Figura 1. Causas de muerte en atletas de competición. La estimación de la prevalencia de enfermedades responsables de muerte es comparada en atletas jóvenes ( <35 años) y mayores (≥ 35 años). (reproducido con el permiso de Elsevier Science, Maron et al, Journal of the American college of cardiology 1986; 7:204-214)
≥ 35 años
5%5% 5% 5%
80%
CHD Enfermedades de la válvula del corazón adquiridas HCM sin explicación MVP
<35 años
10% 18% 48% 7% 3% 14%
Cardiopatías coronarias CHD LVH idiopático Enfermedades de las válvulas del corazón adquiridas sin explicación Anomalías en la arteria coronaria Miocardiopatía hipertrofica (MCH)
están definitivamente en riesgo a eventos cardíacos mórbidos durante el esfuerzo
extremo, el hecho de que sólo ocurran uno o dos casos de muertes súbitas e infartos agudo de miocardio (MI) entre 30.000 corredores de maratón anualmente, indica la relativa seguridad incluso de las formas de ejercicio extremadamente vigorosas. Maron y sus colegas han investigado las causas de muerte súbita durante el ejercicio en relación con la edad (Figura 1) en personas menores a 35 años, las miocardiopatías hipertróficas son de lejos la causa más importante de muerte súbita, seguidas por la LVH idiopática, anomalías en la arteria coronaria CHD, y ruptura aortica. Entre las personas mayores a los 35 años cerca del 80% de las muertes repentina durante el ejercicio son resultado de CDH. Unos pocos artículos médicos de importancia, incluidos los importantes reportes en el “ the New England Journal of medicine”, el cual recibe atención substancial de los medios, han demostrado que el esfuerzo vigoroso puede desencadenar infarto de miocardio (MI) y muertes cardíacas súbitas (21,22). De hecho, del 6-17% de todas las muertes ocurren asociadas con el esfuerzo. Aunque claramente hay evidencia substancial de que el ejercicio regular está asociado con una notable reducción de los eventos cardíacos y la mortalidad (Discutida debajo) hay evidencia que también sugiere que el esfuerzo vigoroso simultáneamente desencadena y protege contra los eventos cardíacos y las muertes repentinas. Desafortunadamente estos desencadenamientos de eventos han recibido extendida atención y en ocasiones se hace caso omiso de los
notables efectos profiláctico del ejercicio regular. Aunque sólo una minoría de los eventos cardíacos son desencadenadas por el esfuerzo físico intenso, el riego relativo de estos eventos se incrementa cerca de 80 veces cuando un individuo sedentario lleva a cabo entrenamiento físico vigoroso definido entre los 6METs o más (21,22). Clásicos ejemplos de esto incluyen individuos normalmente sedentarios paleando nieve o realizando trabajos de jardinería con altas temperaturas. Sin embargo, el esfuerzo físico regular atenúa significativamente estos riesgos, disminuyendo dos veces el riesgo a MI con el ejercicio vigoroso y 10 veces las muertes repentinas. Del mismo modo otro disparador potencial del infarto de miocardio es la actividad sexual, incrementando el riesgo alrededor de 2.5 veces, mientras que el esfuerzo físico regular parece abolir completamente este ligero incremento de los riesgos asociados con la actividad sexual (23) En pacientes quienes han sobrevivido a grandes eventos cardíacos, los riesgos del esfuerzo vigoroso son particularmente preocupantes, pero, incluso en estos pacientes, el esfuerzo vigoroso parece relativamente seguro. Hace 15 años Van Campo y Peterson reunieron los resultados de 167 programas de ejercicios y rehabilitación cardíaca seleccionados aleatoriamente cubriendo 51000 pacientes y más de 2 millones de horas de ejercicio. Entre estos pacientes hubo 21 casos de paros cardíacos (3 fatales) y 8 MI no fatales, lo que es equivalente a 1 paro cardíaco cada 112000 horas de ejercicio, 1 infarto de miocardio (MI) cada 300000
horas de ejercicio y un evento fatal cada 800000 horas de ejercicio. A pesar de la gravedad de estos eventos, son extremadamente infrecuentes. Aproximadamente hace 20 años, Hossock y Hartwig (15) demostraron que las predicciones sobre eventos cardíacos durante el entrenamiento en pacientes cardíacos incluían ejercicios por encima del promedio de sus capacidades, mal cumplimiento de las recomendaciones sobre frecuencia cardíaca ideal (discutidas debajo), notable depresión del segmento ST con el ejercicio, y la presencia de alto grado de enfermedades en la arteria coronaria descendiente anterior izquierda. En 2001 los pacientes con estas dos últimas condiciones usualmente se someterían a revascularización mecánica, llevadas a cabo antes de la rehabilitación cardíaca y los ejercicios de entrenamiento, lo que impulsaría una disminución de los riesgos. Varias agencias se han reunido a considerar la seguridad de la rehabilitación cardíaca y el entrenamiento físico, además de considerar cuales pacientes absolutamente requieren electrocardiografía (ECG) monitoreada. El cuerpo principal de la asociación americana del corazón y el instituto americano de cardiología han afirmado que el monitoreo durante el ejercicio está indicado sólo en pacientes con riesgo alto a moderado ( ej. Aquellos con disfunción del ventrículo izquierdo significativa, disritmia del complejo ventricular detenida o inducida por el ejercicio, disminución en la presión sistólica con el ejercicio, o complicaciones mecánicas o
eléctricas luego de MI, así como los supervivientes a las muertes súbitas) y en aquellos que no son capaces de monitorear sus ritmos cardiaco con exactitud durante el ejercicio (26) De forma independiente todos los pacientes cardíacos deberían tener algún grado de control y recibir prescripciones cuidadosamente preparadas para maximizar la seguridad de sus programas de ejercicio.
Beneficios del ejercicio regular El ejercicio y la moderación pueden conservar algo de nuestra fuerza en la vejez Cicerón Y no son los hábitos corporales arruinados por el descanso y la enfermedad, sino preservados por un largo tiempo por el movimiento y el ejercicio. Sócrates Aquellos quienes o tiene tiempo para el ejercicio corporal más tarde o más temprano encontrarán tiempo para la enfermedad Conde de Derby El ejercicio saludable es importante no sólo para el mantenimiento del buen funcionamiento fisiológico, sino también para la claridad mental y una sensación de buena salud. Parul Dudley White Se indicó en estas citas clásicas que los beneficios potenciales del ejercicio regular han sido notados por siglos. Claramente nuevos estudios han concluido que el ejercicio regular está asociado con la
notable reducción a largo plazo de los riegos a eventos cardiacos graves, la mortalidad cardíaca y todas las causas de mortalidad. Tabla 1. Efectos potencialmente beneficiosos del ejercicio regular Beneficios relacionados con los factores de riesgo de enfermedades en las arterias coronarias. Ayuda a dejar de fumar Mejora el metabolismo de la glucosa Aumenta los niveles de colesterol HDL (colesterol bueno) Reduce de la presión arterial sanguínea Reduce el peso corporal Reduce triglicéridos y posiblemente los niveles de colesterol LDL (colesterol malo) Reduce el estrés. Beneficios hematológicos Disminuye hematocritos y viscosidad de la sangre. Expande el volumen de plasma sanguíneo. Aumenta deformabilidad eritrocitaria Aumenta actividad fibrinolitica Otros beneficios Disminuye arterioesclerosis (probado en animales) Disminuye morbilidad y mortalidad Aumenta circulación colateral coronaria (en algunos pacientes) Incrementa la reserva del flujo coronario Incrementa la densidad capilar del miocardio (en algunos pacientes) Incrementa la tolerancia isquémica Incrementa los límites de fibrilación ventricular
Posiblemente incremente el tamaño de la arteria coronaria epicardial.
Blair y sus colegas quienes han estudiado mas de 13000 hombres y mujeres en la clínica cardiológica Cooper (cooper heart
Desafortunadamente esta información frecuentemente no recibe el mismo grado de publicidad que los riesgos del ejercicio. Incluso en las personas que realizan ejercicio regular un episodio de ejercicio vigoroso puede incrementar el riesgo a eventos cardiacos 2 o 3 veces por cerca de 20-60 minutos luego del ejercicio vigoroso. Aun así, eventos cardiacos graves se reducen en un 30-50% en las restantes 23-33,5 horas, haciendo del efecto neto del ejercicio regular marcadamente beneficioso. Los numerosos beneficios potenciales del ejercicio regular están enlistados en la tabla 1 (2)
Tabla 3. Subgrupos comprobados de beneficiados en programas cardiopulmonares por el instituto cardiológico “Ochsner Heart and Vascular Institute”. Adaptado de Lavie et
En adición, numerosos estudios, particularmente información estadística de Tabla 2. Beneficios de los programas de ejercicio y rehabilitación cardiopulmonar. Adaptado de Lavie et al. Cardiopulmonary Rehabilitation, Exercise Training, and Preventive Cardiology: An Overview of a Decade of Research at the Ochsner Heart and Vascular Institute. The Ochsner Journal 1999;1:159-169.
Mejora la capacidad de ejercicio y el umbral de VO2 Mejora la eficiencia de trabajo Mejora la calidad de los lípidos a. Incrementa colesterol HDL b. Reduce triglicéridos c. Posiblemente reduzca colesterol LDL Mejora el índice de obesidad Mejora las características conductuales (especialmente depresión y hostilidad) Mejora la calidad de vida Reduce costo de hospitalización Reduce la Morbilidad y mortalidad de eventos cardiacos severos VO2= consumición de oxigeno; Lipoproteínas de alta densidad; Lipoproteínas de baja densidad
HDL= LDL=
al.Cardiopulmonary Rehabilitation, Exercise Training, and Preventive Cardiology: An Overview of a Decade of Research at the Ochsner Heart and Vascular Institute. The Ochsner Journal 1999;1:159-169
Ancianos mujeres obesos pacientes con alta o baja capacidad de ejercicio Pacientes con aflicciones psicológicas a. Depresión b. Hostilidad Pacientes con dislipidemia a. Bajo colesterol HDL b. Baja concentración de colesterol HDL en forma aislada c. Hipertrigliceridemia Pacientes con otros factores de riesgo coronario a. Homocisteina elevada b. Alta viscosidad sanguínea insuficiencia cardíaca congestiva Enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) DHL= Lipoproteína de alta densidad
clinic)(34-36) indicaron que las medidas objetivas de la buena forma física se correlaciona fuertemente con la mortalidad total, así como con las muertes por cáncer y causas cardiovasculares (3439). De hecho, incluso en individuos obesos o en personas con serios factores e riesgo a CHD, altos niveles de buena forma física proveen considerable protección contra eventos
cardiovasculares. En adición la mejoría en el buen estado físico a lo largo del tiempo tiene correlación con la reducción de la mortalidad cardiovascular y total (35-37) nos hemos enfocado en los beneficio de los programas de ejercicio y rehabilitación en pacientes con conocidas enfermedades cardiopulmonares en fase II quienes han demostrado una notable mejoría en la calidad de vida y 20-25 % de reducción en la morbilidad y mortalidad cardiaca severa de nuestros pacientes con CHD (tabla 2) (40) considerable investigación del instituto cardiológico ochsner heart and vascular institute se ha enfocado en los subgrupos comprobados de beneficiados por los programas formales de entrenamiento (tabla 3) aunque el entrenamiento fue inicialmente considerado peligroso para pacientes cardiacos con disfunción ventricular izquierda significativa, reciente evidencia se ha enfocado incluso en los notables beneficios del entrenamiento físico en pacientes con insuficiencia cardiaca.
Prescripción de planes de ejercicio Una parte importante de nuestros programas de rehabilitación cardiaca implica promover una apropiada prescripción de ejercicios. En suma, las preguntas sobre los planes de ejercicio son con frecuencia parte importante de las visitas de nuestros pacientes, médicos de cuidados primarios, así como especialistas en enfermedades cardiovasculares. Cuatro grandes elementos deben ser considerados para la prescripción de planes de
ejercicios: tipo, intensidad, frecuencia y duración.
Tipo El tipo de ejercicio usualmente recomendado es el ejercicio aeróbico o dinámico, incluyendo caminatas, carrera, ciclismo, baile aeróbico, esquí de fondo, y caminata elíptica. Aunque los ejercicios isométricos no mejoran el desempeño cardiaco usualmente recomendamos ejercicios isométricos suave para la mayoría de las personas del mismo modo que a nuestros pacientes cardíacos. Ya que muchas actividades diarias incluyen ejercicios isométricos (ej. Cargar los comestibles o a los niños, sacar la basura, los trabajos manuales, etc.) ejercicios isométricos suaves como la empuñadura o el levantamiento de peso suave (Ej. Frecuentes repeticiones con poca carga) han probado ser seguros y mejorar la calidad de vida de nuestros pacientes. En adición, dado que la masa muscular disminuye progresivamente con la edad (probablemente más en mujeres) algunos ejercicios isométricos representan otro beneficio potencial para nuestros pacientes mayores y de edad media. Intensidad Con el objetivo de incrementar la capacidad aeróbica, lo mejor es el ejercicio al 50-75% de la capacidad de oxígeno submáximo de uno mismo. (Usualmente entre el 65-85% del ritmo cardíaco máximo) esto generalmente corresponde al 60-70 % de la reserva del ritmo cardíaco (máximo ritmo cardiaco menos ritmos cardiaco en reposo) más el
ritmo cardiaco en reposo. Por ejemplo, si el ritmo cardíaco es 160, el ritmo cardíaco objetivo durante el ejercicio es aproximadamente 120-130 latidos por minuto. En nuestros pacientes cardíacos generalmente obtenemos esta información de la prueba de esfuerzo durante el ejercicio y en nuestros pacientes de rehabilitación cardiaca usualmente medimos con precisión la capacidad de ejercicio con la prueba de esfuerzo cardiopulmonar, que nos permite determinar con precisión el umbral anaeróbico ( o en realidad el umbral ventilatorio) y prescribir planes de ejercicio con un ritmo cardiaco objetivo 10-15 latidos por minuto debajo de lo que el nivel de isquemia debería cambiar. Nosotros enseñamos a nuestros pacientes a controlar su ritmo cardiaco, y cuando ellos prueban que sus ritmos cardiacos corresponden a un nivel particular de esfuerzo percibido (tabla 4), esta escala de esfuerzo percibido puede ser utilizada más fácilmente en el monitoreo de la intensidad del ejercicio. De cualquier modo, en el consultorio, muchos médicos de cuidados primarios ven pacientes sin el lujo de los resultados de la evaluación de esfuerzos durante el ejercicio. Aun así, consideramos que la prueba de esfuerzo durante el ejercicio es razonable en pacientes mayores y de mediana edad sedentarios con serios factores de riesgo, especialmente antes de comenzar un programa de ejercicios, la asociación americana del corazón/ colegio americano de cardiología afirma que no hay un indicador absoluto para la prueba de esfuerzo durante el ejercicio, la intensidad del ejercicio puede ser
prescripta usando una escala de 10 puntos: 0 representa el completo descanso y 10 representa el completo agotamiento. Usando esta escala, la mayoría de los ejercicios deberían encontrarse en un rango de intensidad entre 5-7. Otra manera de simplificar es que uno debe estar ejercitando a una intensidad lo suficientemente baja para permitirle que hable mientras ejercita , pero la intensidad del ejercicio debe ser lo suficiente alta, que prefiera no hablar durante la mayoría de sección del ejercicio. Recientes estudios, sin embargo, han indicado que incluso la actividad suave y moderada puede proveer protección substancial contra CHD (44,45). Caminatas regulares o trabajo pesado en el jardín pueden ser suficiente para conseguir estos beneficios. Tabla 4. Escala de Borg del esfuerzo percibido Niveles de Clasificación esfuerzo percibido 6 Muy muy liviano 7 8 muy liviano 9 10 bastante liviano 11 12 algo liviano 13 14 pesado 15 16 muy pesado 17 18 muy muy pesado 19 20 Frecuencia
Generalmente, recomendamos 3-5 sesiones de ejercicio por semana. De cualquier modo, desde personas con sobrepeso a obesas han incrementado el índice de alarma en nuestra población adulta, particularmente nuestros pacientes cardiacos, con frecuencia los pacientes pueden beneficiarse de 6-7 sesiones de ejercicio por semana. Reciente investigación sugiere que la frecuencia es tan o más importante que la intensidad del ejercicio para lograr la protección contra CHD (46)
Los riesgos y beneficios del entrenamiento regular se han estudiado extensivamente. En general el ejercicio regular ha probado ser extraordinariamente seguro en la teoría y los probados beneficios parecen sopesar enormemente los riesgos para la mayoría de las personas, incluyendo aquello con CHD, aquellos con severa disfunción del ventrículo izquierdo y ancianos. Este artículo provee información que podría ser de ayuda para prescribir planes de ejercicios en pacientes con y sin enfermedades del corazón prestablecías.
Duración Con el objetivo de mejorar la capacidad aeróbica, generalmente se requieren sesiones de 20-30 minutos. Sin embargo, como se menciona arriba, para nuestros pacientes obesos y con sobrepeso, 40-60 minutos de ejercicio puede ser ideal para conseguir mantener un razonable peso corporal. Reciente evidencia sugiere que la acumulación de pequeñas sesiones de actividad física puede proveer tanta protección como una sesión larga y continua de ejercicio (44) así, prestando apoyo a las recientes recomendaciones del centro de control y prevención de enfermedades y el instituto americano de medicina deportiva, afirman que: “todos los adultos EEUU deben acumular 30 minutos o más de actividad física moderada la mayoría, preferiblemente todos, los días de la semana (47). Estas recomendaciones fueron trazadas para promover la actividad física entre aquellos quienes no disfrutan o son incapaces de participar en la actividad vigorosa. Conclusión
Agradecimientos Los autores apreciamos enormemente la ayuda de nuestras enfermeras, fisiólogos y nutricionistas, quienes proveyeron ayuda invaluable durante la atención de pacientes y la recolección de información para nuestros programas de rehabilitación cardiaca. En suma, el Sr. Mario Vaz preparó y editó este manuscrito. Referencias bibliográficas 1. Bassler TJ. Marathon running and immunity to heart disease. Phys Sportsmed 1975;3:77-80. 2. Lavie CJ, Milani RV, Squires RW. Exercise and the heart. Good, benign, or evil? Postgrad Med 1992;91:130-150. 3. Gott PH, Roselle HA, Crampton RS. The athletic heart syndrome. Five-year cardiac evaluation of a champion athlete. Arch Intern Med 1968;122:340-344. 4. Meytes I, Kaplinsky E, Yahini JH, et al. Wenckebach A-V block: a frequent feature following heavy physical training. Am Heart J 1975;90:426-430. 5. Talan DA, Bauernfeind RA, Ashley WW, et al. Twenty-four hour continuous ECG recordings in longdistance runners. Chest 1982;82:19-24.
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