Test de Apraxias_2015

ORIGINAL

Creación y diseño de un test para la evaluación de la apraxia de los miembros superiores (EULA) basado en un modelo cognitivo: un estudio piloto José Manuel Manuel Pérez-Márm Pérez-Mármol, ol, Samuel Samuel López-Al López-Alcalde, calde, Cristóbal Cristóbal Carnero-Pard Carnero-Pardo, o, Guillermo Guillermo A. A. Cañadas-De Cañadas-De la la Fuente, Fuente, M. Isabel Peralta-Ramírez, M. Carmen García-Ríos

Departamento de Fisioterapia (J.M. Pérez-Mármol, M.C. GarcíaRíos); Departamento de Enfermería (G.A. Cañadas-De la Fuente); Facultad de Ciencias de la Salud; Universidad de Granada. Departamento de Personalidad, Evaluación y Tratamiento Psicológico; Universidad de Granada (M.I. Peralta-Ramírez). Servicio de Neurología; Hospital Universitario Virgen de las Nieves (S. López-Alcalde, C. Carnero-Pardo). Fidyan Neurocenter (C. CarneroPardo). Granada, España. Correspondencia: José Manuel Pérez Mármol. Mármol. Departamento de Fisioterapia. Facultad de Ciencias de la Salud. Universidad de Granada. Avda. Madrid, s/n. E-18071 Granada. E-mail: [email protected]

Introducción. La apraxia es un trastorno neurológico caracterizado por la dificultad en la ejecución de habilidades ges-

tuales aprendidas a pesar de tener preservados los sistemas motores y sensoriales, la coordinación y la comprensión, así como de una adecuada colaboración. Actualmente, existen pocas herramientas validadas que evalúen este síndrome de manera global. En el presente estudio, se ha creado y diseñado un test para la evaluación de la apraxia de los miembros superiores (EULA), basado en modelos teóricos. Sujetos y métodos. Se seleccionó una población de 57 pacientes con quejas subjetivas de deterioro cognitivo y 39 personas sin quejas ni deterioro cognitivo, a las cuales se les administró el test EULA, entre otros tests. Se realizó un análisis factorial de componentes principales y un cálculo tanto de la fiabilidad como de la validez de dicho instrumento. Resultados. El análisis factorial agrupó en nueve factores todos los ítems de la prueba, con una varianza total explicada

del 69,91%. El test ha mostrado una alta fiabilidad, con un alfa de Cronbach de 0,929 y un coeficiente de Guttman de 0,870 con el método de las dos mitades. El test también mostró tener una adecuada validez de constructo, al existir correlación significativa entre seis factores del t est y dos subtests de apraxia. Conclusiones. El test EULA, surgido de las propuestas de evaluación a nivel teórico desarrolladas por diferentes autores, muestra una puntuación superior en personas sanas respecto a personas con manifestaciones subjetivas de deterioro cognitivo, además de tener una alta fiabilidad y validez de constructo. Palabras clave. Apraxia. Apraxia de miembros superiores. Deterioro cognitivo. EULA. Evaluación. Test.

Aceptado tras revisión externa: 04.09.14. Cómo citar este artículo: Pérez-Mármol JM, López-Alcalde S, Carnero-Pardo C, Cañadas-De la Fuente GA, Peralta-Ramírez MI, García-Ríos MC. Creación y diseño de un test para la evaluación de la apraxia de los miembros superiores (EULA) basado en un modelo cognitivo: un estudio piloto. Rev Neurol 2015; 60: 66-74. English version available at www.neurologia.com

© 2015 Revista de Neurología

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Introducción El término ‘apraxia’ es introducido por Heymann Steinthal en 1871 para referirse al déficit detectado para realizar los movimientos voluntarios asociados a objetos en ausencia de parálisis. Esta definición se ha visto modi ficada a lo largo de las diferentes conceptualizaciones y actualmente sigue en plena evolución [1]. Clásicamente, la apraxia se ha definido como la dificultad en la ejecución de habilidades gestuales aprendidas o actos motores a pesar de tener preservados los sistemas motor y sensorial, la coordinación, la comprensión y una adecuada colaboración [2]. Actualmente, la concepción más aceptada considera la apraxia como todo déficit de la habilidad motora adquirida en ausencia de alteraciones motoras como debilidad, acinesia, pérdida de aferencia, trastorno del tono o de la postura o trastorno del movimiento [1], que se produce como resultado de una disfunción neurológica [3]. Existen diferentes clasificaciones conceptuales y clínicas de este síndrome; un ejemplo representativo puede ser la apraxia ideomotora [4,5].

La apraxia de los miembros comprende un amplio espectro de trastornos motores superiores causados por daño cerebral adquirido que afecta a la realización de habilidades manuales o movimientos aprendidos con los miembros superiores [6]. Los gestos pueden valorarse a través de diferentes categorías práxicas modulares, como son la imitación de gestos con y sin sentido, comandos verbales transitivos (relacionados con el uso específico de un ob jeto/herramienta jeto/herramienta)) e intransitiv intransitivos os (comunica (comunicativos tivos por naturaleza), almacén semántico mediante el nombramiento de la acción tras la simulación del uso de objeto/herramienta, descripción de la función de un objeto real presentado visualmente, reconocimiento de si un gesto realizado es correcto o no, el uso de un objeto real y la ejecución de una actividad serial sin objeto [6-9]. Frecuentemente, la apraxia suele manifestarse de forma leve cuando los pacientes usan objetos y herramientas cotidianas en su entorno natural, lo que hace que la propia familia tampoco sea consciente de la presencia del trastorno. Por esta razón, la entrevista clínica no siempre aporta información útil

www.neurologia.com Rev Neurol 2015; 60 (2): 66-74

Test para la evaluación de la apraxia de los miembros superiores (EULA)

para el diagnóstico de apraxia, y se hace necesaria la administración de pruebas específicas con las que evaluar directamente este síndrome [7,8]. Sin embargo, sólo existen algunos tests para la evaluación de la apraxia de los miembros superiores disponibles en la bibliografía y aún hay menos validados para población española. D esde el modelo de Heilman et al se aporta investigación sobre las líneas o aspectos que se deben tener en cuenta para la valoración de los pacientes con apraxia [9]. Este modelo neurocognitivo de apraxia de los miembros y apraxia es uno de los más relevantes en la actualidad, y proporciona un marco teórico para la evaluación de este síndrome. Igualmente, existen aún pocas pruebas de apraxia que cubran todos los dominios y características de la producción de gestos como indican los diferentes modelos téoricos neurocognitivos [10,11] y éstos a su vez, en su mayoría, utilizan población con daño cerebral localizado por ictus o accidente cerebrovascular [10-12]. Sin embargo, aunque la apraxia es un trastorno que afecta frecuentemente a personas con daño cerebral del hemisferio izquierdo, existen estudios que también demuestran su aparición en pacientes con daño cerebral difuso, como ocurre en el deterioro cognitivo leve y las demencias primarias [13-15]. Las quejas subjetivas de deterioro cognitivo (QDC) como, por ejemplo, las manifestaciones subjetivas de pérdidas de memoria, habitualmente suelen detectarse en el contexto clínico por medio de los familiares o cuidadores principales [16]. Este tipo de quejas subjetivas suele ser el reflejo de diferentes patologías o síndromes neurológicos, como el deterioro cognitivo ligero o la demencia. En este estudio se ha creado y diseñado el test para la evaluación de la apraxia de los miembros superiores (EULA), un test para la evaluación de la apraxia de los miembros superiores que integra varios aspectos modulares que componen este trastorno a nivel teórico. Para la construcción del test EULA se ha empleado el conocimiento y las directrices aportadas previamente por el modelo de Heilman et al, y se ha utilizado una muestra de pacientes con QDC.

Sujetos y métodos Muestra El grupo de sujetos con QDC se eligió mediante la selección de los pacientes que acudían a la Unidad de Demencias del Servicio de Neurología del Hospi-


tal del Virgen de las Nieves de Granada. El número total fue de 57 sujetos (25 hombres y 32 mujeres) con una media de edad de 75,05 ± 8,55 años. Los pacientes acudían por primera vez a la Unidad de Demencias debido a ‘quejas’ cognitivas subjetivas, por su parte o la del cuidador principal. La muestra de sujetos del grupo control no tenía ni quejas ni alteraciones cognitivas. Este grupo se reclutó mediante el procedimiento de bola de nie ve, una técnica de muestreo no probabilístico donde los sujetos que participaban en el estudio podían facilitar la participación de sujetos próximos. El número total de sujetos control fue de 39 (11 hombres y 28 mujeres), con una media de edad de 61,21 ± 10,45 años. Se informó a todos los participantes de la naturaleza de este estudio de investigación y de sus ob jetivos, y éstos aceptaron participar dando su consentimiento informado por escrito. Los derechos de los participantes en este estudio quedaron asegurados bajo los principios éticos de la Declaración de Helsinki.

Procedimientos diagnósticos Evaluación cognitiva estándar La evaluación cognitiva estándar (ECE) es la adaptación realizada a partir de la prueba conocida como batería abreviada Granada de evaluación neuropsicológica (BAGEN). La BAGEN se ha utilizado para la evaluación neuropsicológica de la demencia en personas con un nivel educativo bajo. Es un instrumento válido para la medición de alteraciones cognitivas, y aporta como resultado un perfil cognitivo del paciente. Las puntuaciones máximas en cada subtest son: 30 para memoria inmediata (curva de aprendizaje), 15 para atención (total de dígitos), 15 para denominación, 10 para comprensión, 10 para semejanzas, 10 para cálculo, 12 para praxias motoras, 10 para visuoconstrucción, 10 para recuerdo, 20 para reconocimiento y 10 para discriminación [17]. Para el análisis de la validez del test EULA en este estudio se utilizaron las puntuaciones de los subtests de praxias motoras y visuoconstrucción. Test de las fotos (Fototest) El Fototest es un test cognitivo de administración breve (< 3 minutos) que está diseñado para la detección de personas con deterioro cognitivo y demencia. Este test tiene una consistencia interna alta (α de Cronbach: 0,94), una fiabilidad test-retest elevada (coeficiente de correlación interclase, CCI: 0,89) e interobservador (CCI: 0,98). Estos resultados hacen

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J.M. Pérez-Mármol, et al

Tabla I. Nueve factores del test EULA y los ítems pertenecientes a cada factor.

Ítem 1

Imitación de la posición de la mano: mano izquierda abierta y derecha con el puño cerrado

Ítem 2

Imitación de la posición de la mano: oposición de índices y meñiques de ambas manos

Ítem 8

Imitar el gesto de abrir una botella de agua

Factor 1. Producción Ítem 11 de gestos por imitación y comando verbal Ítem12

Factor 2. Reconocimiento de gestos incorrectos

Factor 3. Realización de una acción serial o secuencial

Realizar el gesto de preguntar a alguien sobre cuánto vale algo o el gesto del dinero

Ítem13

Realizar el gesto de estar loco

Ítem 20

Realizar el gesto de regañar a alguien

Ítem 41

Realizar el gesto de llenar un vaso de agua

Ítem 23

Reconocer que utilizar un dedo como si fuera el cepillo de dientes cuando se representa el gesto de lavarse los dientes es incorrecto

Ítem 24

Reconocer que utilizar los dedos como si fueran unas tijeras que cortan papel es una representación del gesto incorrecta

Ítem 25

Reconocer que utilizar las manos como si fueran un destornillador es incorrecto cuando se está representando el gesto de atornillar

Ítem 26

Reconocer que utilizar las manos como si fueran un martillo es incorrecto cuando se está representando el gesto de clavar una punta

Ítem 27

Reconocer que utilizar un dedo a modo de cucharilla y aumentar la amplitud del movimiento es incorrecto cuando se está representando el gesto de remover un café

Ítem 3

Manos perpendiculares entre sí, palma y dedos, tras ver al examinador

Ítem 15

Hacer como si untase mantequilla en una tostada

Ítem 38

Hacer como si metiese una carta en un sobre y le pusiera un sello

Ítem 39

Simular encender una vela con una cerilla que está dentro de una caja

Ítem 40

Simular echar pasta en un cepillo de dientes y cepillarse los dientes

Ítem 19

Reconocer el gesto de serrar madera con una sierra tras visualizarlo

Ítem 21 Factor 4. Reconocimiento Ítem 22 de la función de objetos/herramientas Ítem 36 Ítem 37 Ítem 16 Factor 5. Gestos o movimientos que Ítem 17 representan el uso de herramientas/objetos Ítem 18 Factor 6. Imitación Ítem 4 de gestos de movimientos complejos Ítem 6 Factor 7. Gesto de decir adiós

Imitación del gesto de descorchar una botella de vino

Ítem 9

Reconocer la función de una cerilla/fósforo al ver el objeto real Reconocer la función de una esponja al ver el objeto real Ponerse una bata de personal sanitario Abrocharse un botón de la bata Hacer como si cortase un papel con unas tijeras Hacer como si clavase una punta con un martillo Hacer como si removiese un café con una cucharilla Imitar el gesto de la mariposa realizado con ambas manos Imitar el gesto de clavar una punta con un martillo Realizar el gesto de decir adiós

Factor 8. Secuencia compleja de postura con Ítem 5 dos dedos de cada mano

Formación de dos aros encadenados, formado cada uno por el índice y pulgar de cada mano, tras observar el gesto en el examinador

Ítem 7

Realizar el gesto de beber un vaso de agua tras observar el movimiento

Ítem 10

Hacer el gesto de llamar a alguien

Factor 9. Realización de gestos rutinarios

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este test especialmente adecuado para su utilización como cribado cognitivo del grupo control, con un punto de corte de 28-29 puntos [18-20]. Test para la evaluación de la apraxia de los miembros superiores (EULA) Este test se ha creado con el objetivo de medir las apraxias de los miembros superiores de forma específica en personas que presentan QDC. El test posee 32 ítems, en los que se le solicita al sujeto diferentes acciones tipificadas eminentemente como funciones práxicas en la literatura científica previa. La ejecución del evaluado se anota mediante una escala Likert de 0 a 2, donde 0 significa que no ha realizado el gesto o que el gesto no es reconocible por el evaluador; 1, que el gesto es reconocible pero no es totalmente correcto, es decir, el paciente está cometiendo algún error de tipo apráxico (puede ser un error espacial, temporal, de contenido o de utilización del cuerpo como objeto); y 2, cuando el gesto demandado es correcto, sin ningún tipo de error observable. El test EULA tiene nueve factores. El primer factor consiste en la producción de gestos mediante imitación o comando verbal. El segundo factor se basa en el reconocimiento de gestos incorrectos, donde el evaluador simula un gesto y el paciente debe reconocer si es correcto o no (todos tienen algún error apráxico). El tercer factor es la realización de una acción serial o secuencial, que implica la habilidad para completar más de un movimiento independiente completando así una actividad o un gesto complejo. El cuarto factor consiste en el reconocimiento de la función de una serie de objetos o herramientas, donde el paciente ve o toca un objeto real y tiene que reconocer la función del instrumento o llevar a cabo una acción. El quinto factor se refiere a gestos o movimientos que representan el uso de una herramienta u objeto; después de un comando verbal, el paciente ha de reproducir el movimiento o el gesto como si tuviera el objeto real cogido con sus manos. El sexto factor es la imitación de gestos de movimientos complejos después de observar el movimiento en el evaluador. El séptimo factor consiste en la realización del gesto de decir adiós después de escuchar la orden. El o ctavo factor se centra en la ejecución de una posición tras observar un movimiento secuencial complejo hasta conseguir dicha posición, donde el paciente debe imitar el gesto de una cadena formada por los dedos índice y pulgar de ambas manos. Finalmente, el noveno factor está basado en la realización de gestos rutinarios, donde el paciente efectúa dos gestos de la vida diaria. Los nueve factores del test EULA



con los ítems correspondientes a cada factor se muestran en la tabla I. Los 32 ítems se agruparon según el tipo de instrucciones necesarias para la evaluación de cada ítem, con el objetivo de facilitar su administración. Las instrucciones estaban relacionadas con la imitación de gestos (transitivos e intransitivos), realización de gestos después de una orden verbal (gestos transitivos e intransitivos), reconocimientos de gestos, discriminación de errores gestuales, descripción de la función de un objeto real y realización de gestos con un objeto real. El test EULA se muestra en la tabla II.

Tabla II. Test EULA para la apraxia de los miembros superiores e instrucciones de uso.

Mano izquierda abierta y derecha con el puño cerrado Oposición de índices y meñiques de ambas manos Manos perpendiculares entre sí, palma y dedos Gesto de las manos en mariposa El paciente debe imitar los siguientes gestos

Gesto de abrir una botella de agua Gesto de clavar una punta con un martillo Gesto de beber agua de un vaso Gesto de descorchar una botella de vino

Métodos de laboratorio Se evaluó a los pacientes con QDC en una consulta de la Unidad de Demencias del Hospital Virgen de las Nieves de Granada. La consulta utilizada para la evaluación contaba con unas condiciones adecuadas de luz, temperatura y ruido ambiental. Como protocolo habitual de actuación de la Unidad de Demencias, se valora a todo paciente que ingresa de manera ambulatoria integralmente para las funciones cognitivas con el instrumento ECE y mediante una exploración neurológica, siempre que lo permitan las características individuales de cada paciente. Además, a cada participante se le administró el test EULA. Los resultados obtenidos por cada paciente del estudio tras su paso por el servicio se registraron como duplicados en formato papel. Como se ha mencionado, los pacientes recibieron información del estudio y entregaron su consentimiento por escrito. En aquellos casos en los que no era posible obtener el consentimiento por parte del paciente, el consentimiento se solicitó a su tutor legal. Cada test fue evaluado por un examinador independiente, que no tenía conocimiento del rendimiento del paciente en el resto de los tests. Se evaluó a los sujetos del grupo control en sus domicilios, en un lugar de la casa en el que las condiciones físicas y ambientales fueran lo más similares posible a un contexto clínico. Después de recibir información sobre el contenido y objetivos del estudio, y obtener su consentimiento de participación por escrito, se les administró el Fototest, el test EUL A y el registro de los datos sociodemográficos. odos los datos de los pacientes de ambos grupos se recogieron en una única sesión.

Análisis estadísticos En la descripción de la muestra de este estudio se ha utilizado un análisis descriptivo y de frecuencias,


Formación de dos aros encadenados, formado cada uno por el índice y pulgar

Haga el gesto de preguntar cuánto dinero vale algo o el gesto del dinero Haga el gesto de estar loco Haga como si se estuviese regañando a alguien Haga el gesto de despedida o de adiós Haga el gesto de llamar a alguien o de decirle con las manos ‘ven aquí’ Al paciente se le deben solicitar de forma verbal los siguientes gestos

Haga el gesto como si llenara un vaso de agua de un grifo de rosca Haga como si untase mantequilla en una tostada Haga como si metiese una carta en un sobre y le pusiera un sello Haga como si encendiese una vela con una cerilla que está dentro de una caja Haga como si echase pasta en un cepillo de dientes y se cepillase los dientes Haga como si cortase un papel con unas tijeras Haga como si clavase una punta con un martillo Haga como si removiese un café con una cucharilla

El paciente debe reconocer la acción tras observar el gesto del evaluador (sin objeto)

Realizando el gesto de serrar con una sierra Utilizar un dedo como si fuera el cepillo de dientes Utilizar el pulgar e índice a modo de tijeras

El paciente debe reconocer si el gesto es correcto o no

Utilizar el dedo índice a modo de destornillador Utilizar el puño cerrado a modo de martillo Utilizar el dedo índice como si fuera una cucharilla para remover un café, además de aumentar la amplitud del movimiento

Mostrarle una cerilla El paciente debe describir el uso/función de un objeto real Mostrarle una esponja El paciente debe ejecutar una Ponerse una bata de personal sanitario acción/gesto con un objeto real Abrocharse un botón de la bata Puntuación total La ejecución del paciente se puntúa mediante escala de Likert de 0 a 2, donde 0 significa que no ha realizado el gesto o que el gesto no es reconocible por el evaluador; 1, que el gesto es reconocible pero no es totalmente correcto, es decir, el paciente está realizando algún tipo de error práxico, que puede ser de tipo espacial, temporal, de contenido o de utilización del cuerpo como objeto; y 2, cuando el gesto demandado es correcto, sin ningún tipo de error observable. La puntuación total es de 64 puntos.

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tanto para el grupo de sujetos con QDC como para el grupo de sujetos sanos. A fin de mostrar la estructura del test EULA se ha realizado un análisis factorial exploratorio con rotación varimax, seleccionando los factores mediante la aplicación de la regla de Kaiser y mediante el análisis del gráfico de sedimentación. Para constatar la validez interna de la prueba se ha examinado la fiabilidad mediante el cálculo del coeficiente α de Cronbach y usando uno de los métodos basados en la división del test en dos mitades, con la fórmula de Guttman. Este método supone una única administración del instrumento y una di visión posterior del test en dos mitades paralelas (ítems pares frente a ítems impares). La validez de constructo se calculó mediante dos correlaciones bivariadas de Pearson entre los nueve factores resultantes del análisis factorial del test EULA y los dos subtests de apraxia de la ECE. La primera correlación se calculó entre los nueve factores del test EULA y la puntuación total del subtest de visuoconstrucción, y la segunda correlación se efectuó entre los nueve factores del test EULA y la puntuación total del subtest de praxias motoras. Por último, se calcularon las medias totales y de ambos grupos en el test EULA, con el objetivo de comparar las puntuaciones del grupo con QDC respecto a las de los sujetos sanos del grupo control.

Resultados Descripción de la muestra En este estudio se ha incluido a 57 pacientes con QDC y a 39 sujetos sin QDC ni deterioro cognitivo, denominados en el estudio como grupo de sujetos sanos. Los datos sociodemográficos mostraron que la media de la edad era de 75,05 ± 8,5 años para el grupo con CCI y 61,21 ± 10,45 años para el grupo de sujetos sanos. La prevalencia de mujeres en el grupo de sujetos con QDC fue del 56,1% y para el grupo de sujetos sanos del 71,8%. La escolaridad del grupo con QDC era del 31% de los sujetos con menos de un año de escolarización, el 22,8% tuvo menos de 5 años, el 24,6% entre 5 y 10 años, el 15,8% más de 10 años y el 31,6% no había sido escolarizado; para el grupo de sujetos sanos, el 5,7% tenía menos de un año de escolarización, el 22,9% tenía menos de 5 años, el 25,7% entre 5 y 10 años, el 45,7 menos de 10 años y el 8,6% no había sido escolarizado. Para el nivel educativo, en el grupo con QDC, el 33,3% de este grupo no había terminado los estu-

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dios primarios, el 21,1% tenía los estudios primarios, el 3,5% había realizado estudios de secundaria y el 5,3% tenía la titulación de diplomado; en el grupo de sujetos sanos, el 34,3% de este grupo tenía los estudios primarios incompletos, el 8,6% tenía los estudios primarios, el 14,3% había realizado estudios de secundaria, el 22,9% tenía la titulación de diplomado y el 11,4 había estudiado una licenciatura. Respecto a la alfabetización, en el grupo de sujetos con QDC, el 14% de los sujetos de este grupo era analfabeto, el 36,8% leía y escribía sin fluidez y el 43,9% leía y escribía con fluidez; en el grupo de su jetos sanos, el 5,7% era analfabeto, el 28,6% leía y escribía sin fluidez y el 65,7% leía y escribía con fluidez. En el grupo de QDC, el 93% de los sujetos era diestro y el 1,8% zurdos; en el grupo de sujetos sanos, el 91,9% era diestro, el 2,7% era zurdo y el 5,4% ambidiestro. Respecto a los datos clínicos de los sujetos del grupo control, las puntuaciones totales del Fototest tenían un promedio de 43,13 ± 6,59 puntos (el punto de corte para la detección de deterioro cognitivo era de 28-29 puntos). La media de las puntuaciones de la ECE para los sujetos con QDC fue de 8,94 ± 3,99 puntos en la curva de aprendizaje (puntuación máxima de 30 puntos), 6,26 ± 1,23 en total de dígitos (puntuación máxima de 15), 9,20 ± 2,15 en denominación (puntuación máxima de 15), 8,22 ± 1,96 en comprensión (puntuación máxima de 10), 8,80 ± 3,79 en fluidez verbal semántica, 4,42 ± 1,72 en semejanzas (puntuación máxima de 10), 5,59 ± 2,87 para cálculo (puntuación máxima de 10), 9,78 ± 1,9 para praxis motora (puntuación máxima de 12), 5,45 ± 2,47 para visuoconstrucción (puntuación máxima de 10), 0,71 ± 1,34 para recuerdo (puntuación máxima de 10), 13,91 ± 2,83 para reconocimiento (puntuación máxima de 20) y 3,92 ± 2,00 para la tarea de memoria de discriminación (puntuación máxima de 10 puntos).

Estructura del test EULA: análisis factorial Se realizó un análisis factorial exploratorio de los ítems de la prueba con rotación varimax con el fin de comprobar la estructura del instrumento y sus dominios. Los factores se seleccionaron mediante la aplicación de la regla de Kaiser conservando factores con valor propio superior a 1 y mediante el análisis del gráfico de sedimentación. Los resultados mostraron nueve factores, los cuales explicaban el 69,91% de la varianza total de los datos. Los resultados del análisis factorial se presentan en la tabla III.



Tabla III. Matriz de factores de los nueve factores del test EULA como resultado del análisis factorial exploratorio de la muestra total.

Factor 1

Factor 2

Factor 3

Factor 4

Factor 5

Factor 6

Factor 7

Factor 8

Factor 9

Ítem 1

0,530

–0,009

0,455

0,214

0,247

0,216

–0,002

0,233

0,104

Ítem 2

0,665

0,228

0,228

0,146

–0,054

0,238

0,209

0,044

0,102

Ítem 8

0,584

0,266

0,017

–0,070

0,035

0,077

0,200

0,477

0,280

Ítem 11

0,482

0,237

0,142

0,259

0,325

0,144

0,364

0,106

0,085

Ítem 12

0,586

0,196

0,307

0,002

0,405

–0,019

–0,029

–0,137

0,088

Ítem 13

0,622

0,077

–0,169

0,127

0,304

0,229

0,324

–0,171

0,102

Ítem 20

0,680

0,252

0,102

0,171

0,152

–0,006

–0,137

0,077

0,003

Ítem 41

0,669

0,169

0,286

0,088

0,109

0,186

–0,070

0,088

0,143

Ítem 23

0,275

0,749

0,113

0,214

0,033

–0,010

0,273

0,074

0,036

Ítem 24

0,330

0,728

0,161

0,148

0,079

0,072

0,068

0,057

0,002

Ítem 25

0,132

0,750

0,117

0,133

0,252

0,170

–0,016

–0,187

0,233

Ítem 26

0,354

0,734

0,039

0,098

0,159

0,015

0,119

0,077

–0,125

Ítem 27

–0,131

0,660

0,273

0,227

0,068

0,193

0,189

0,224

0,062

Ítem 3

0,168

0,106

0,576

0,232

0,092

0,375

–0,080

0,183

0,140

Ítem 15

0,180

0,451

0,509

0,044

0,302

–0,097

–0,066

0,078

0,123

Ítem 38

0,043

0,236

0,538

0,097

0,034

0,255

0,252

0,180

–0,157

Ítem 39

0,267

0,288

0,618

0,214

0,099

0,000

0,316

0,134

0,027

Ítem 40

0,212

0,123

0,712

–0,158

0,167

0,031

0,101

–0,160

0,173

Ítem 19

0,179

0,284

–0,067

0,701

0,036

0,037

–0,242

–0,097

0,007

Ítem 21

0,051

0,108

–0,044

0,708

0,063

–0,012

0,163

–0,084

0,069

Ítem 22

0,150

0,031

0,012

0,546

0,079

0,535

–0,127

0,229

0,127

Ítem 36

0,140

0,127

0,211

0,727

0,027

–0,001

0,213

0,391

–0,075

Ítem 37

0,072

0,116

0,458

0,670

0,092

–0,012

0,015

0,134

–0,093

Ítem 16

0,230

0,217

0,136

0,017

0,807

0,021

–0,057

–0,037

0,032

Ítem 17

0,221

0,079

0,124

0,185

0,675

0,398

0,146

0,231

0,049

Ítem 18

0,079

0,128

0,284

0,142

0,561

–0,052

0,394

0,243

0,115

Ítem 4

0,036

0,513

0,204

–0,099

–0,046

0,558

–0,069

0,135

0,051

Ítem 6

0,443

0,087

0,134

–0,008

0,131

0,683

0,103

–0,041

–0,149

Ítem 9

0,037

0,203

0,121

–0,005

0,043

–0,006

0,769

–0,086

0,034

Ítem 5

0,069

0,089

0,105

0,088

0,101

0,070

–0,101

0,854

–0,017

Ítem 7

0,172

0,068

0,106

0,016

0,060

–0,030

0,027

0,052

0,908

Ítem 10

0,180

–0,016

0,295

0,284

0,286

0,323

0,376

–0,105

0,404

Los pesos factoriales superiores a 0,4 en valor absoluto relevantes para el dominio se han destacado en cursiva. La denominación de cada uno de los ítems se muestra en la tabla I.


71


Tabla IV. Validez de constructo del test EULA. Correlación bivariada de

Discusión

Pearson entre cada uno de los nueve factores del test EULA y los dos subtests de apraxia de la evaluación cognitiva estándar (ECE).

En la bibliografía especializada en apraxia existe una gran variabilidad teórica-conceptual. Como resultado, los autores encuentran dificultad para poSubtest de Subtest de nerse de acuerdo en qué aspectos de este síndrome visuocontrucción (r ) praxis motora (r ) se deben tener en cuenta para su evaluación. Por Factor 1 0,422 a 0,285 b esta razón, aún existen pocos tests que puedan medir de manera efectiva la apraxia de los miembros Factor 2 0,225 0,254 superiores, especialmente para población española. Como parte de este estudio, hemos elaborado el Factor 3 0,453 a 0,520 a test EULA para la evaluación de la apraxia de los miembros superiores, que se ha diseñado como un Factor 4 0,302 b 0,345 b estudio piloto con dos grupos de sujetos españoles: un grupo de personas con QDC y otro grupo de su b Factor 5 0,325 0,261 jetos sanos. Los resultados del test EULA muestran que es Factor 6 0,086 0,141 una herramienta fácil de usar para valorar y evaluar Factor 7 0,086 0,141 la apraxia de los miembros superiores, con unos ni veles relativamente altos de validez científica. La Factor 8 0,236 0,342 b consistencia y la estructura interna del test se valoraron mediante análisis estadísticos similares a los Factor 9 0,278 b 0,365 a utilizados en otros dos estudios previos que evaluaban la apraxia mediante una batería de tests para la r : correlación de Pearson entre los factores del test EULA y los subtests de visuoconstrucción y praxis motora de la ECE. a p < 0,01 (bilateral); b p < 0,05 producción de gestos [11,21]. Los resultados del (bilateral). análisis fueron satisfactorios. El test EULA presenta una fiabilidad alta, con una estructura interna sólida, y refleja una validez de constructo en la que existe una correlación significativa entre seis de los nueve factores que conforman el test y las medidas Fiabilidad del test EULA realizadas con los subtests de la ECE, que previaLos resultados obtenidos evidenciaron una alta fia- mente se han validado para la evaluación de la bilidad del test EULA, reflejada en un α de Cron- apraxia de los miembros superiores. Con toda probach de 0,929 y un coeficiente mediante el método babilidad, que existan tres factores que no se correde dos mitades de Guttman de 0,870. lacionan de manera significativa con dichos subtests puede relacionarse con que estos tres factores deben estar midiendo otras subfunciones práxicas que Validez de constructo del test La validez de constructo del test EULA se calculó no miden los subtests de la ECE, como son el almamediante correlaciones bivariadas de Pearson entre cén semántico práxico necesario para reconocer si los nueve factores del test EULA y los subtests de la un gesto es correcto o no, la realización del gesto de ECE (visuoconstrucción y praxis motora), como se despedida y la imitación de otros tipos de gestos puede comprobar en la tabla IV. Los resultados in- cotidianos. dicaron que existe una correlación significativa enLos tests previos de apraxia de los miembros sutre los subtests de la ECE y los factores 1, 3, 4 y 9 del periores se han centrado en la evaluación de subfuntest EULA. Además, el subtest de praxis motora se ciones específicas y aisladas de este síndrome. Descorrelacionaba específicamente con el factor 8 y el de nuestro conocimiento, el test EULA es la primesubtest de visuocontrucción con el factor 5. Los ra herramienta que valora este tipo de apraxia desfactores 2, 6 y 7 no se correlacionaban significativa- de un enfoque multifactorial, ya que contiene ítems mente con ninguno de los dos subtests. que incluyen la mayoría de subfunciones modulares que deberían evaluarse para la apraxia de los Medias de ambos grupos de sujetos miembros superiores e implica la necesaria activaLas medias de las puntuaciones en el test EULA ción de varias redes neuronales identificadas en la obtenidas para ambos grupos se muestran en la ta- ejecución de las funciones práxicas. En total, el test bla V. incluye seis subfunciones de apraxia implicadas en

72



los modelos cognitivos teóricos. La primera función es la imitación de gestos, transitivos e intransitivos; la segunda, a través de comandos verbales, la producción de gestos transitivos e intransitivos; la tercera, el reconocimiento de la producción de gestos realizados por el evaluador; la cuarta, el reconocimiento de si un gesto producido por el evaluador es correcto o si en cambio está realizado con errores apráxicos, como, por ejemplo, usar una parte del cuerpo como si fuera la herramienta u objeto; la quinta, describir la función de un objeto real tras ver éste; y, finalmente, la sexta, el uso por parte del paciente de un objeto real sin cometer errores apráxicos. El test EULA se puede emplear en diferentes áreas de las ciencias de la salud. En primer lugar, puede ser de utilidad a profesionales médicos y especialistas de neurología para la valoración de este tipo de apraxia y para la monitorización del paciente con deterioro cognitivo. En segundo lugar, puede ser usado en el ámbito clínico por profesionales de la rehabilitación para llevar a cabo una comparación entre la situación inicial y la posterior a la intervención, y conocer así la mejora del paciente tras la intervención, además de servir como una posible guía para el diseño de programas de rehabilitación. Finalmente, el test EULA podría emplearse en el ámbito de investigación sobre la efectividad de tratamientos farmacológicos y no farmacológicos. En referencia al primer factor del test EULA (realización de gestos por imitación y comando verbal), ya en un estudio previo aparecen las medias más bajas para pacientes con probable enfermedad de Alzheimer respecto al grupo control sin alteraciones cognitivas. En cuanto al tercer factor del test EULA (ejecución de gesto serial o secuencial), únicamente con la utilización de este factor como prueba de evaluación se ha evidenciado que constituye en sí mismo una herramienta válida para medir la apraxia de los miembros superiores en población con enfermedad de Alzheimer [13]. Los valores medios de las puntuaciones obtenidas en el test EULA por los sujetos de ambos grupos pueden orientar al neurólogo y a otros profesionales a la hora de interpretar los resultados obtenidos por cada paciente, comparando éstos con las medias de los grupos de sujetos del presente estudio. En otro estudio previo de investigación, se utilizó para la evaluación de la apraxia de los miembros superiores un test similar al test EULA, pero con diferentes ítems y cierta variación en los aspectos práxicos valorados. El test se empleó con las siguientes muestras poblacionales: sujetos con deterioro cognitivo, sujetos sin deterioro cognitivo y su jetos con demencia. Los resultados obtenidos con-


Tabla V. Media de los valores obtenidos en el test EULA para la muestra total y para cada uno de los

grupos. Comparación entre las puntuaciones obtenidas en el grupo de sujetos con QDC y en el grupo de sujetos sanos. Muestra total Media (IC)

Sujetos con QDC Media (IC)

Sujetos sanos Media (IC)

p

Factor 1

11,49 (2-16)

9,1 (2-16)

14,9 (9-16)

0,000 a

Factor 2

6,37 (0-10)

4,8 (0-10)

8,6 (3-10)

0,000 a

Factor 3

7,12 (1-10)

6,4 (1-10)

8,1 (5-10)

0,000 a

Factor 4

9,29 (0-10)

8,8 (0-10)

9,9 (8-10)

0,002 a

Factor 5

5,05 (1-6)

4,6 (1-6)

5,7 (4-6)

0,000 a

Factor 6

1,8 (0-2)

1,7 (0-2)

1,9 (0-2)

0,057

Factor 7

1,8 (0-2)

1,7 (0-2)

1,9 (0-2)

0,057

Factor 8

1,9 (0-2)

1,9 (0-2)

1,97 (1-2)

0,091

Factor 9

3,64 (0-4)

3,45 (0-4)

3,9 (3-4)

0,003 a

QDC: quejas subjetivas de deterioro cognitivo; IC: intervalo de confianza; p: significación estadística entre grupos. a Diferencias estadísticas significativas ( p < 0,05).

firmaron que en este estudio existían diferencias significativas entre las puntuaciones de los sujetos sanos y los sujetos con deterioro cognitivo. Además, también detectó apraxia en los pacientes con demencia [15]. Otro estudio ha descrito un test de evaluación y detección de la apraxia de los miembros superiores; además, ha diferenciado de forma modular las alteraciones específicas del procesamiento práxico tomando como base el modelo cognitivo de González-Rothi et al [9] y las modificaciones realizadas por Cubelli et al [22]. Sus resultados refuerzan este estudio, aunque ambos cuentan con ítems diferentes y se diferencian en las poblaciones utilizadas para su diseño, para el que contaron con pacientes con accidente cerebrovascular isquémico y hemorrágico y pacientes con demencias degenerativas primarias. En todos los tests de la batería de apraxia utilizada, los pacientes con daño cerebral tuvieron un rendimiento significativamente más bajo que los sujetos sanos del grupo control [10]. En conclusión, ya que el test EULA se encuentra en una fase de estudio piloto, una de las limitaciones que presenta es que dicho test debería administrarse exclusivamente a pacientes con QDC, pudiendo así ser comparables los resultados de estos pacientes con los ofrecidos en este estudio. Estos resulta-

73


dos muestran que el test EULA es un instrumento con potencial para diferenciar de manera efectiva a pacientes con apraxia de aquellos que no padecen este síndrome. Futuras investigaciones podrían estar centradas en la validación de este test en diferentes poblaciones con daño cerebral. Bibliografía 1.

2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11.

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Creation and design of a test for the Evaluation of Upper Limb Apraxia (EULA) based on a cognitive model: a pilot study Introduction. Apraxia is regarded as neurological disorder characterized by a loss of ability to execute and carry out skilled

movements and gestures despite intact motor and sensory systems, coordination, and comprehension. As reflected in the specialized literature, there are currently few tests that provide a global evaluation of this syndrome. This research created and designed a test for the Evaluation of Upper Limb Apraxia (EULA), based on theoretical models of apraxia. Subjects and methods. A sample of 57 patients was selected with subjective cognitive manifestations (complaints of

cognitive impairment) and 39 subjects without cognitive impairment. Both groups were given the EULA test as well as other tests. The structure of the EULA was verified with principal components factor analysis, and the reliability and validity of this instrument were also calculated. Results. The factor analysis classified all of the items in the test in nine factors with an explained total variance of 69.91%.

The high reliability of the test was reflected in a Cronbach’s alpha of 0.929 and a Guttman split-half coefficient of 0.870. The construct validity was also satisfactory as shown in the significant correlation of six of the nine factors in t he test with two other well-known apraxia subtests. Conclusions. The healthy subjects had a higher test score than the subjects with complaints of cognitive impairment,

which confirmed the reliability and construct validity of the EULA. Key words. Apraxias. EULA test. Mild cognitive impairment. Symptom assessment. Test. Upper limb apraxia.

74


Test de Apraxias_2015

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