PRÓTESIS SOBRE IMPLANTES CEMENTADAS VERSUS ATORNILLADAS: UNA REVISIÓN DE LA LITERATURA POR: SEBASTIÁN ANDRÉS TAPIA INOSTROZA
Tesina Tesina presentada a a !a"#tad !a"#tad Cien"ias de a Sa#d$ de a Uni%ersidad de Desarr&& Desarr&& para &ptar a P&st't#& de Espe"iaidad en I(pant&&)'a Ora
PRO!ESOR *U+A Dr, Man#e Pa%-.
Di"ie(/re 0123 CONCEPCIÓN TABLA TABLA DE CONTENIDO P4)inas DEDICATORIA A*RADECIMIENTOS INDICE DE TABLAS
ii ii i5
INDICE DE !I*URAS RESUMEN INTRODUCCIÓN Cap't#& I, PRESENTACIÓN PRESENTACIÓN DEL PROBLEMA 2,2 Ante"edentes 2,0 Pr&/e(a 2,6 7#sti8"a"i9n & ree%an"ia de te(a Cap't#& II, SUPUESTO DE INVESTI*ACIÓN 0,2 S#p#est& 0,0 O/
INDICE DE TABLAS
5i 5%ii 2 6 6 6 3 ; = > 21 20 21 23 63 6= 1
INDICE DE !I*URAS RESUMEN INTRODUCCIÓN Cap't#& I, PRESENTACIÓN PRESENTACIÓN DEL PROBLEMA 2,2 Ante"edentes 2,0 Pr&/e(a 2,6 7#sti8"a"i9n & ree%an"ia de te(a Cap't#& II, SUPUESTO DE INVESTI*ACIÓN 0,2 S#p#est& 0,0 O/
INDICE DE TABLAS
5i 5%ii 2 6 6 6 3 ; = > 21 20 21 23 63 6= 1
INDICE DE FIGURAS
RESUMEN
INTRODUCCIÓN
El uso de implantes en odontología se ha convertido en los ultimos años en un método de éxito predecible a largo plazo en la rehabilitación de pacientes con edentulismo total o parcial. Se ha investigado bastante sobre oseointegración y bases biológicas de la implantación, pero actualmente los estudios estan orientados a reconocer los factores ue inciden en las fallas ue presentan los implantes en el mediano y largo plazo, incluso después de una integración ósea biológicamente viable.
Se hace entonces imprescindible respaldar ue tipo de rehabilitación se debe usar en cada procedimiento tomando en cuenta todos los factores ue pudiesen afectar el tratamiento sobre implantes. !ara ello podemos diferenciar dos grandes grupos de rehabilitaciones, las cementadas y las atornilladas. "eneralmente, el método de elección se basa en la preferencia del profesional, la ue est# influenciada por su experiencia y resultados. Seg$n %ossell &'())*, la prótesis atornillada originalmente era m#s popular, porue históricamente simplificaba la recuperación de superestructuras y facilitaba la higiene de los implantes, las reparaciones y apretar el tornillo del pilar. Sin embargo, los orificios del tornillo en la cara oclusal de una prótesis pueden poner en peligro la oclusión, la resistencia de la porcelana y la estética.
+S -S/0%
1/E2E3E1/ES
Seg$n !4etursson &'((5*, la tasa de supervivencia de las prótesis parciales fi4as sobre implantes es de 67.58 a los cinco años y de 9:.;8 a los diez años en función. Estos resultados se corresponden con auellos encontrados en las investigaciones de
!ara Sahin &'()'* en la planificación de la rehabilitación fi4a con implantes osteointegrados hay ue considerar diversos factores como la densidad ósea, las propiedades mec#nicas de la interfase hueso=implante, el diseño de los implantes, el tipo de retención protésica, el material protésico, el tipo de prótesis, la magnitud y dirección de las fuerzas oclusales, el n$mero y la distribución de los implantes osteointegrados, entre otros, para obtener el éxito del tratamiento.
Seg$n >lorente &'()?*, centr#ndonos especialmente en el tipo de retención de la prótesis al implante podemos distinguir dos grandes grupos, prótesis cementada y prótesis atornillada. 1o obstante, en ocasiones se puede emplear una combinación de ambos métodos, por e4emplo, prótesis cementada con tornillos de su4eción a nivel palatino o lingual.
!ara >lorente, @inicialmente, las primeras prótesis fi4as sobre implantes fueron atornilladas, dada su f#cil retirada por el clínico en caso necesario. Este aspecto estaba 4ustificado por una parte por el desconocimiento de la longevidad de los implantes y por otra, por los problemas intrínsecos de la prótesis. ctualmente, el hecho de considerar a las prótesis atornilladas recuperables, no lleva implícito ue las cementadas no lo seanA. Sin embargo en algunas ocasiones el retiro de estas $ltimas es bastante m#s complicado*
+ichalaBis &'((?* y >lorente &'()?* coinciden en ue la elección de una prótesis cementada o atornillada sobre implantes reuiere de una decisión exhaustiva y comple4a valorando los diferentes par#metros o factores ue influyen a la hora de la selección. 1o existe una guía específica donde se indiue cu#ndo es preferible usar un tipo u otro de rehabilitación, pero muchas publicaciones coinciden en una
serie de venta4as e inconvenientes de cada una de ellas, ue ayudar#n a valorar cada caso en particular.
3esde el punto de vista de la rehabilitación protésica sobre implantes, existen a lo menos tres métodos de elección a la hora de definir nuestro tipo de restauración, la ue puede ser una rehabilitación atornillada directamente al implante o transatornillada, puede incluir un pilar atornillado al implante al ue luego se puede cementar o atornillar una rehabilitación y por $ltimo una restauración ue incluya un pilar cementado directamente al implante, al ue luego también podemos cementar o atornillar una rehabilitación.
!%0C>E+
D2u#l es el tipo de rehabilitación sobre implantes &atornillada vs cementada* con me4or rendimiento
FGS/H22I1 3E> !%0C>E+
3ebido a la diversidad de tipos de rehabilitación sobre implantes y a la universalidad de los sistemas, se hace necesario determinar ue opción se debería seguir en los diferentes casos a los ue se pueda ver enfrentado el profesional, y no apelar $nicamente a su experiencia para tomar una correcta decisión.
0CFE/J0S "E1E%>ES ).= 3escribir el rendimiento de las rehabilitaciones sobre implantes cementadas '.= 3escribir el rendimiento de las rehabilitaciones sobre implantes atornilladas
0CFE/J0S ES!E2KH20S
).= 3escribir la facilidad de fabricación y coste de rehabilitaciones sobre implantes cementadas. '.= 3escribir la facilidad de fabricación y coste de rehabilitaciones sobre implantes atornilladas. ?.= 3escribir la pasividad de la estructura de rehabilitaciones sobre implantes cementadas. 5.= 3escribir la pasividad de la estructura de rehabilitaciones sobre implantes atornilladas. 7.= 3escribir la retención de las rehabilitaciones sobre implantes cementadas :.= 3escribir la retención de las rehabilitaciones sobre implantes atornilladas ;.= 3escribir la recuperabilidad de las rehabilitaciones sobre implantes cementadas 9.= 3escribir la recuperabilidad de las rehabilitaciones sobre implantes atornilladas 6.= 3escribir el uso de los provisionales en rehabilitaciones sobre implantes cementadas )(.= 3escribir el uso de los provisionales en rehabilitaciones sobre implantes atornilladas )).= 3escribir la oclusión en rehabilitaciones sobre implantes cementadas )'.= 3escribir la oclusión en rehabilitaciones sobre implantes atornilladas )?.= 3escribir la estética lograda en rehabilitaciones sobre implantes cementadas )5.= 3escribir la estética lograda en rehabilitaciones sobre implantes atornilladas
+E/030>0"K
!ara describir las variables se realizara una revisión de la literatura en las bases de datos 2rochrane, !ubmed, y +edline.
Criterios de selección:
nclusivosL !apers en ingles y español. !osteriores al año '()(. Mue incluyan las variables generales. Mue relaciones las variables específicas con al menos una variable general.
ExclusivosL = !apers en otros idiomas = nteriores al año '()( = !apers ue incluyan sólo variables especificas
J%C>ES = Hacilidad de fabricación y coste = !asividad de la estructura = %etención = %ecuperabilidad = !rovisionales = 0clusión
= Estética = /ipos de cemento =
3S2GSI1 Salvo alg$n caso antiguo, casi todos los pilares se atornillan a los implantes, por lo ue el empleo de piezas pernos colados y cementados al directamente a la fi4ación se reserva para situaciones comprometidas producidas por fracturas de tornillos ue fi4an el pilar al implante y ue nos obliga en ocasiones a labrar un lecho en el interior del esta &destruyendo la rosca* para confeccionar un perno muñón colado y así recuperar su utilidad. &/ubingen*.
3e4ando esto en claro, podemos decir ue existen dos grupos grandes de rehabiltiaciones sobre implantes, las atornilladas y las cementadas.
%ehabilitaciones atornilladas Se pueden dividir en dos grandes gruposL El primer grupo corresponde a las rehabilitaciones en donde el tornillo de fi4ación de la prótesis va directamente atornillado en la cara oclusal de la fi4ación. Este tipo de rehabilitación se documenta como @coronas transatornilladasA en donde no existe un pilar intermedio. El segundo grupo corresponde a las rehabilitaciones en donde existe un pilar &prefabricado o colado* ue est# unido al implante mediante un tornillo de fi4ación y sirve de enlace para poder rehabilitar sobre él una restauración ue puede ser cementada o atornillada. Si bien existe vasta documentación sobre los grupos descritos, no existe evidencia científica ue aclare ue tipo de rehabilitación tiene me4or comportamiento. Existen muchos m#s estudios sobre el éxito de las prótesis atornilladas, lo ue se debe presuntamente a ue en un inicio la rehabilitación sobre implantes se diseñó de esta forma, sobre todo en pacientes con edentulismo total. &),',?,5* En la literatura se documentan varias opciones clínicas en cuanto a la unión de la rehabilitación con el implanteN el uso de pilares mauinados, el uso de estructuras coladas, o estructuras mixtas en donde existe una parte mauinada destinada a la union con el implante y una parte ue se puede colar.
%ehabilitaciones cementadasL ctualmente, la mayoría de sistemas de implantes poseen pilares transmucosos diseñados para este propósito, y ue buscan emular las rehabilitaciones protésicas convencionales sobre dientes naturales. En este tipo de prótesis se hacen importantes variables diferentes a las estudiadas para prótesis atornilladas.
Existen diversos factores estudiados en la literatura para poder definir ue tipo de restauración tiene me4or rendimiento en cada caso. >os m#s documentados sonL ). Hacilidad de fabricación y vcalor económico '. !asividad del sistema ?. %etención 5. 0clusión 7. Estética :. %ecuperabilidad ;. !rovisionales 9. 2omplicaciones
).= Hacilidad de la fabricación y valor económico 3esde el punto de vista técnico, es m#s sencillo realizar prótesis cementadas ya ue en el proceso de fabricación se usan técnicas de laboratorio convencionales. dem#s tienen menos componentes protésicos en los casos en ue no existan tornillos adicionales de fi4ación. l momento de realizar prótesis atornilladas algunos autores argumentan ue si la angulación del implante con respecto al e4e protésico es mayor a ); grados, se reuiere la fabricación de pilares a medida por lo ue se hace m#s dificil su fabricación. 3e todos modos, hoy en día en el mercado se encuentran pilares con angulaciones mayores a esta. Existen sistemas relativamente nuevos, diseñados para poder atornillar desde una dirección diferente al e4e de inserción del tornillo &hasta )7 grados*, lo ue aumenta la dificultad de la fabricación ya ue reuiere de conocimientos m#s
específicos por parte del técnico, pero ue solucionan algunos problemas de angulación. Seg$n la literatura, es m#s económica la fabricación de prótesis cementadas ya ue en la mayoría de los casos se utilizan técnicas de rehabilitación protésica convencional y se ocupan menos componentes. 2ampbell y -erman en el año '()) apuntan a una mayor facilidad para desarrollar rehabilitaciones cementadas sobre implantes, debido no solo a las ba4as complicaciones en el desarrollo de la prótesis en laboratorio, sino ue adem#s a ue en estos casos se necesita de menos sesiones y menor tiempo de traba4o por cita, lo ue es m#s rentable para el dentista. Hinalmente, seg$n estos autores, otro punto favorable en este #mbito es ue los provisorios para las rehabilitaciones cementadas son mucho m#s f#ciles de confeccionar ue los provisorios para rehabilitaciones atornilladas, en donde una vez m#s el tiempo del profesional 4uega un rol importante. Es lógico pensar entonces ue la introducción de la tecnología digital en odontología har# m#s f#cil el acceso a pilares personalizados para ambos grupos, hechos en base a impresiones digitales en donde se ver#n reducidas las horas de traba4o por parte del profesional. Este tipo de alternativas ofrecen una mayor facilidad de almacenamiento de información, la posibilidad de obtener datos computarizados y estandarizados de los pacientes, eliminación de las tomas de impresión convencional, reducen el efecto nauseoso por parte de los pacientes, con m#s cómodas, etc. 2on la introducción al mercado de m$ltiples scanners se han generado numerosos estudios en donde se ha probado su exactitud. Existen diversos estudios ue evidencian la exactitud y las venta4as ue tienen este tipo de impresiones respecto de las convencionales, apuntando a ue el uso de esc#ner intraoral disminuyen las distorsiones generadas en los m$ltiples pasos a seguir tanto por el técnico como por el odontólogo al traba4ar con impresiones convencionales. (Wiranto et al.15 and Naidu and Freer 16) . En este aspecto, hay estudios en específicos en implantología ue comparan el comportamiento de rehabilitaciones con pilares prefabricados versus pilares realizados en base a impresiones digitales y hechos computacionalmente, en donde los resultados arro4an un me4or comportamiento por parte del grupo personalizado &menos pérdida de implantes, pilares y desalo4o de coronas* nt F !rosthodont. '()7 Sep= 0ctN'9&7*L7''=:. doiL )(.)):(;Oi4p.5?(;.
Pre!"ric!ted #ers$s C$sto%i&ed A"$t%ents: A Retros'ecti(e An!l)sis o Loosenin* o Ce%ent+Ret!ined Fi,ed I%'l!nt+S$''orted Reconstr$ctions
' .= !asividad del sistema Se ha determinado ue 4unto con la falta de axialidad de las cargas oclusales sobre el e4e de los implantes, la insuficiente pasividad de la estructura protésica es uno de los factores m#s incidentes en fallas de rehabilitaciones implanto soportadas. El concepto de pasividad o @a4uste pasivoA en prótesis se ha definido como el contacto circunferencial y simult#neo de todos los pilares sobre sus respectivos implantes y de la prótesis sobre sus respectivos pilares. Este concepto, seg$n varios autores, se logra cuando la suma de todas las distorsiones o movimientos ue provouen deformación permanente es cero. >os factores ue pueden provocar esta distorsión son m$ltiples y est#n en la mayoría de procedimientos cotidianos tanto de la pr#ctica clínica como de laboratorio. Estos sonL = /oma de impresiones = Habricación de modelos = Encerados = +ane4o de materiales de revestimiento = 2olado e inyección de porcelana = nserción de prótesis
>a condición de a4uste pasivo se podría generar siempre ue todos las superficies interiores y pilares sean )((8 congruentes entre si. Sin embargo, de acuerdo a la evidencia científica, y con la eficacia de la tecnología dental contempor#nea usada para la fabricación de estructuras, se puede concluir ue no se puede obtener un a4uste pasivo absoluto. 3e todas maneras y como se mencionó anteriormente, con la introducción de las impresiones digitales la odontología avanza directamente a alcanzar este concepto de a4uste pasivo ideal. Existen estudios ue comparan por e4emplo el uso de pilares personalizados por computador versus pilares prefabricados, en donde no hay diferencias significativas en cuanto a pérdidas de ellos. >as supraestructura de las rehabilitaciones atornilladas presentan una serie de inconvenientes, especialmente en restauraciones extensas, en donde debido a su diseño se generan muchas incongruencias entre los pilares y la prótesis. Estas distorsiones generan puntos de fulcro, los ue pueden originar fracturas o pérdida de tornillos y adem#s, transmiten estrés a la supraestructura protésica o a la propia interfase hueso=implante. Es importante destacar ue en este tipo de prótesis, la chimenea para el tornillo genera alteraciones en el diseño oclusal, lo ue va a afectar a$n m#s la pasividad ue se pueda lograr en ellas. Seg$n +isch cuanto mayor es el n$mero de pilares, m#s difícil es obtener una estructura atornillada pasiva. 2ada vez ue se generan micromovimientos debido a la falta de pasividad y en consecuencia un tornillo vibra, el resto de los pilares debe sorportar cargas extra ue van a comprometer su comportamiento. >as prótesis cementadas en cambio, ofrecen importantes venta4as desde el punto de vista biomec#nico. >a supraestructura de estas es inmóvil y pasiva, gracias a ue el cementado favorece la congruencia entre pilar y prótesis. En virtud de su diseño, facilitan la carga axial de los implantes y la estabilidad oclusal de la rehabilitación, ya ue la superficie masticatoria de las piezas puede reproducir de me4or manera la anatomía de los dientes naturales. Estos argumentos se complementan con diversos estudios, los ue agregan ue las prótesis cementadas tienen el potencial de garantizar el a4uste pasivo dado ue la
ausencia de tornillos elimina el estrés en el sistema. Es m#s, se ha demostrado ue si el procedimiento de cementado se realiza meticulosamente, el agente cementante no sólo no debería empeorar el a4uste, sino ue contribuiría a compensar las ligeras discrepancias inevitablemente generadas durante los procedimientos de laboratorio. Existen estudios ue indican ue no existen diferencias significativas en cuanto al desa4uste en ambos tipos de estructuras de forma previa a su fi4ación, pero en donde se observa ue el 9(8 de las prótesis cementadas presentaban niveles menores de estrés frente a la aplicación de cargas y una distribución me4or y m#s uniforme de las fuerzas a lo largo del sistema respecto de las atornilladas. Gn estudio experimental reciente muestra ue se consigue un a4uste pasivo significativamente me4or tanto en el e4e vertical como en la distorsión angular en estructuras protésicas ue ir#n cementadas ue en estructuras realizadas mediante encerado, colado y soldado ue ir#n atornilladas./ambién existe evidencia ue indica ue las prótesis atornilladas experimentan fracasos ue van desde el '(8 al 7(8 durante los primeros seis meses de funcionamiento, y por su parte, las prótesis cementadas sólo fracasan en un 78 durante el mismo periodo de tiempo. unue como se ha comentado, las coronas cementadas tienen un me4or a4uste pasivo, es importante destacar ue el uso de cementos genera un desa4uste marginal. El a4uste marginal es un concepto similar al a4uste pasivo salvo ue en este $ltimo no debe existir una fuerza externa ue una dos superficies. Es por esto ue en la literatura actual se indica ue las prótesis atornilladas poseen un me4or a4uste marginal pero un peor a4uste pasivo, en contraposición de las prótesis cementadas. 3ebido a la falta de este a4uste marginal como consecuencia del uso de cementos, se pueden generar complicaciones de tipo periimplantarias como inflamaciones o absesos. Si bien, el desa4uste marginal se encontrar# rellenado con cemento una vez la estructura protésica se encuentre rehabilitada, en muchas ocasiones se usan cementos provisionales para poder retirar la prótesis en caso de ue fuera necesario, y estos cpueden disolverse con el tiempo de4ando
espacios idóneos para la proliferación de flora bacteriana. En un estudio realizado por os resultados determinaron ue independiente del tipo de cemento &no se evaluó cementos provisorios* existe una diferencia significativa en cuanto al a4uste marginal de las rehabilitaciones. /abla ). 4uste marginal seg$n
Espacio &micras*
tornilladas
2ementadas
2ementadas
9.9OQ=7.;
&vidrioionómero* 7;.5QO='(.'
&oxido dezinc* :;.5QO= )7.6
Existen también estudios ue buscan determinar ue tan importante es la capa de cemento usada en restauraciones cementadas. Es el caso del estudio de Sutherland y cols los ue eval$an el desa4uste marginal con distintos tipos de cemento &/abla '*, evidenciando diferencias significativas al utilizar distintos tipos de cemento. /abla '. 4uste marginal en distintos tipos de cemento seg$n Sutherland /ipo de 0.
Hosfato de Jidrio
0. de zinc Jidrio
zinc
eugenol
ionomero
o
&temporal*
ref.
Espacio
resina '7,7QO=)(,? ??,?QO=)(,?
cement
&micras*
de 2emento
zinc
):9QO='?
resinoso
ionómero
'?,:QO=
:',)QO=
'6,:QO=
:,9
)?,?
)(,'
con
Estos desa4ustes pueden generar diversos tipos de problemas periodontales, dados por los ac$mulos de placa bacteriana en consecuencia al uso de estos cementos, como también al difícil control ue el clínico sobre el cemento al realizar este tipo de prótesis. sí lo demuestran varios estudios, entre los ue destaca una
investigación de Jindasiute del año '()7, en donde se eval$a la presencia de cemento después de rehabilitar en diferentes #reas y con distintos diametros. Se llega a la conclusión de ue independiente del mane4o meticuloso de la cementación, siempre habr# cemento residual en el te4ido periimplantario, sin embargo se encontró una correlación significativa entre la profundidad de la unión marginal del comple4o corona=pilar y la cantidad de cemento residual, la ue es tolerable hasta ' mm. Se ha propuesto ue para me4orar los rangos de éxito a largo plazo es necesario implementar terapias periodontales de soporte. &Salvi*
.-+ Retención 3e acuerdo a diversos autores, la retención influye de gran manera en la ausencia de complicaciones y en la supervivencia de la prótesis implantosoportada.. Es un factor ue est# bastante estudiado pues b#sicamente tiene los mismos fundamentos naturales
ue
las
);',);?,);5,);7
prótesis
convencionales
sobre
pilares
. >os factores m#s importantes ue tienen ue ver con la
retención sonL 3.1Convergencia de las paredes axiales del pilar: Se ha demostrado ue la
convergencia óptima de muñones en dientes naturales para obtener una retención ideal debe ser de : grados y ue al llegar a )7 grados sólo se mantiene )O? de esta, añadiendo ue al llegar a '7 grados se reduce en un ;78. Estudios sobre implantes demuestran un comportamiento similar, así lo evidencia Cernal y colaboradores, indicando ue en pilares sobre implantes con una convergencia de '( grados ofrecen una me4or retención ue pilares con convergencia de ?( grados. >a mayoría de fabricantes mecanizan sus pilares a : grados, de modo ue la retención ue se consigue en prótesis implantosoportada cementada es aproximadamente ? veces mayor ue la ue se consigue con prótesis dentosoportadas convencionales, pues la mayoría de profesionales tallan los pilares con un convergencia ue va de )7 a '7 grados
);6
.
3.2 Superficie y altura del pilar: Se documenta hace muchos años ue a medida
ue se aumenta la altura y la superficie de los muñones en dientes vitales aumenta la retención. 3ebido a ue en implantología muchas veces se traba4a a nivel subgingival, la altura ue se obtiene en la mayoría de los casos es superior a la ue se puede obtener en dientes naturales. Si bien en molares, la altura ue se puede lograr con pilares es superior, los molares tallados en dientes naturales por lo general son mas anchos. lgunos autores indican ue esto se podría solucionar tallando pilares de acuerdo a la anatomía natural del diente. Seg$n 1abapraBash, el es necesario modificar las condiciones originales de los pilares para así aumentar la retención de las rehabilitaciones cementadas. 2oncluye en su estudio ue los pilares con superficies arenadas proveen me4or retención, seguido por los pilares con peueñas ranuras en su superficie. 2omparison of /he Effect of mplant butment Surface +odifications on %etention of mplant=Supported %estoration Rith !olymer Cased 2ement 1abapraBash Sahu,) 1amratha >aBshmi,' 1.S. zhagarasan,? oshasBam gnihotri,5+ano4 %a4an,7 and %amasubramanian -ariharan:
3.3 Tipo de cemento: 2omo se mencionó anteriormente, los cementos ue se
usan en prótesis sobre implantes pueden ser definitivos o provisionales. Si bien en rehabilitaciones convencionales los cementos definitivos se usan para conseguir me4or retención y sellado marginal, y los cementos provisionales se usan para la fi4ación de restauraciones provisionales, en prótesis implantosoportada el uso de cemento provisional a menudo se utiliza para posibilitar la remoción de la restauración en caso de necesidad. En la bibliografía se constata ue los cementos de resina, de ionómero de vidrio o de oxifosfato de zinc aumentan la retención del cementado de las coronas implantosoportadas a los muñones de titanio y reducen el índice de descementaciones si se compara con el uso de cementos provisionales
)97,)9:,)9; . 3iversos estudios indican ue si bien los
cementos temporales son débiles, la retención ue aportan debería ser suficiente
ya ue por lo general, en rehabilitaciones sobre implantes la conexión entre el pilar y corona es íntima, y sus componentes no est#n sometidos a la flexión ue ofrecen las restauraciones sobre dientes naturales. >a función b#sica de un agente cementante en implantes es retener una restauración en su lugar en el largo plazo. Existen autores ue establecen ue si el implante se encuentra idealmente ubicado y la oclusión es óptima entonces el implante debiera ser cementado con un agente relativamente fuerte y definitivo, como cementos de resina, fosfato de zinc o vidrioionómeros modificados con resina. Sin embargo muchas veces esto no se consigue, por lo ue estaría indicado un cemento m#s débil, en donde la me4or opción sería el 0xido de zinc eugenol . En la literatura actual se estudia bastante los cementos en rehabilitación implanto soportadaL Estudio
+uestra
%esultados
2onclusión
!eri=mplantitis ssociated Rith /ype of 2ementL %etrospective nalysis of 3ifferent /ypes of 2ement and /heir 2linical 2orrelation to the !eri=mplant /issue
= 57 implantes con cemento de metacrilato &!remier implant cement= !remierT dental products company* = '9 implantes con cemento temporal 0xido de zinc eugenol &/emp Cond=
= Supervivencia de 5.(; para el primer grupo. +#s sangrado & )((8 con excesos de cemento y 658 sin excesos*. Supuración en el 968.
1o existe diferencia significativa en el tiempo de retención de ambos cementos, pero los cementos ue de4an menos excesos provocan menos problemas perriimplantarios.
= Supervivencia de ?.;; años para el segundo grupo. 1o se detectó excesos de cemento en ning$n caso. 5:8 de sangrado. ( 8 supuración %evisión sistematica.
1o existe evidencia científica sobre ue
cemento presenta mayor rendimiento ni de cual es el cemento ideal para este tipo de restauraciones.
!rosthetic outcome of cement= retained i(pant =supported fixed denta restorationsL a systematic revieR.
luminum 0xide Sandblasting of -exagonal 2oping and butmentL nfluence on %etention and +arginal >eaBage Gsing /emporary Ce(ents.
= 59 pilares y an#logos divididos en : grupos. = renado coping, coping y pilar, o sin arenado, cada uno con 2- o U0.
= 2emento de -. de calcio &'57.:1* =2emento 0xido de Uinc & )9.) 1*
H. Uinc &').9: +!a* 2. resina &)'.67 +!a* Jidrioionómero & :.96 +pa* U0 &5.;) +!a*
/ensile strength of cementing agents on the 2era0ne system of denta prosthesis on implants
Jidrioionómero &Hu4i = 2"* Hosfato de Uinc &2imento >S = Jigodent* U0 sin eugenol &%elyx /emp 1E V ?+ ES!E* 2emento resinoso %elyx %2 V ?+ ES!E
/he effects of abutment taper, length and cement type on resistance to dislodgement of cement=retained,i(pant = supported restorations
'(W y ?( W de 2onv. 0clusal total. 3imensión oclusocerv de 5mm y de 9 mm 2ementosL H. de zinc, U0, mprov , temp bond.
%. al desalo4o &'(W y 9mm* +!rov &5;.; QO= 9.5 Bg* H. de Uinc &?9.' QO= 9.9 Bg* U0 &?7.6 QO= 5.5 Bg* /emp=Cond !lus Jaseline &9.' QO= '.' Bg*
El arenado con oxido de aluminio del coping y pilar aumenta la retención ).; veces en ambos grupos.
Existe diferencia en la retención ue ofrecen los diferentes cementos estudiados.
>a resistencia m#s alta se consiguió con '(W y con 9 mm siendo de menor a mayorL +!rov H. de Uinc 0xido de Uinc /emp Cond plus Jaseline
/orue ?7 1cm para todos los pilares. : cementosL
/emp Cond ?.)9 &QO= ).)*
a* U0 sOeugenol &/emp bond 1E*
%+ 6.'7 &QO= ?.9?*
b* U0E &%+*
-=Cond )(.6 &QO= :.7'*
c* H. de zinc &-= Cond* 2omparative evaluation of casting retention using the / solid abutment Rith six "e(ents
5.= J modificado con resina &!rotec 2em* 7.= !olicarboxilato de zinc &3urelon*
!rotec 2em )9.69 &QO= :.'?*
>os resultados no sugieren diferencias significativas sobre ue cemento es me4or ue otro, pero muestran un orden en la capacidad de retención ue presenta cada uno.
3urelon '?.77 &QO= 5.'6* !anavia '), ?:.7? &QO= 9.)*
:.= !anavia ').
%etentiveness of i(pant = supported metal copings using different luting agents &'()'*
9 tipos de cemento en pilares / de 7.7 mm de alto y 9W de convergenciaL
= Hu4i !lus &?'( 1*
= !anavia H'.(
= !oly H &'5;1*
= Hu4i !lus
= !anavia H' &)65 1*
= HlecBYs &':;1*
= HlecBXs = Hu4i &)?.5) 1* = !oly H = Hu4i = /emp Cond
= /emp Cond &;.7: 1*
El agente cementante m#s retentivo fue el Jidrioionómero mod. con resina &Hu4i !lus* sin haber diferencias significativas con !anavia H', H. de Uinc y !olicarboxilatos de zinc. Se recomiendan para cementar coronas unitarias.
= "2 sin E & :.' 1*
= "2 sin eugenol = /empSpan
= /empSpan &?.?6 1*
Se puede sugerir
/he influence of i(pant abutment surface roughness and the type of cement on retention of i(pant supported croRns. &'()7*
? tipos de cemento en )( pilares arenados &0xido de aluminio de 7(Z * y )( pilares sin arenar. >uego se retiran con +#uina nstron a (.7mm por minuto.
%+ cOarenado &':(1* %+ sOarenado &'79 1* /empCond sOarenado & )?91* /empCond cOarenado &)?91* m!rov sOarenado &)951* m!rov cOarenado &)7'1*
ue cuando se necesita mayor retención se debe utilizar cementos como %+ con o sin arenar, y cuando se necesitar# en alg$n momento remover la rehabiltiación se puede utilizar /empbond o m!rov
Si bien, hoy en día existen muchas publicaciones ue buscan esclarecer ue cemento presenta me4or comportamiento a la hora de realizar rehabilitaciones cementadas, no existen artículos ue muestren diferencias significativas entre agentes cementates. >o ue sí se puede concluir es ue de acuerdo a nuestras necesidades podemos distinguir entre dos gruposL definitivos y temporales.
/ Ocl$si ón Screw versus Cement Retained Prosthesis: A Review Ritesh Modi1 , Rashmi Mittal2 , Shivani Kohli3 , Ankit Singh4 , Iram Sefa5
Occlusal Concepts: Screws or screw holes in the occlusal surfaces of teeth provide poor esthetics and disrupt the occlusal surfaces. Establishment of ideal occlusal contacts in screw retained prostheses may not be possible, because the screw access hole occupies a significant portion of the occlusal table. To establish proper occlusal contacts, this should be done on composite material which is usually used to cover the screw holes. However, these contacts will not be stable long term, because, as has been documented by Ekfeldt and Oilo, composite material wears, especially when the opposing restorative material is porcelain. On the contrary, with cement-retained prostheses, ideal occlusal contacts can be established and remain stable over a long period of time. Axial Loading: The ability to generate vertical or axial loading may be compromised when the choice is made to use screw-retained implant restorations. 17
>a oclusión es otro factor a tener en cuanta al momento de decidir el tipo de prótesis atornillada o cementada ya ue es la principal responsable de la permanencia de la osteointegración, como así de la ortofunción de todo el sistema. En una oclusión estable las superficies oclusales no presentan obst#culos o interferencias para los movimientos suaves de deslizamientoN hay libertad de cierre para la mandíbula o para ue sea guiada hasta la posición de m#xima intercuspidación en oclusión céntrica y en relación céntricaN en el cual las relaciones de contacto oclusal contribuyen a esta estabilidad. Shinogaya /, et al. Evaluation of prosthodontics treatments by occlusal force distributionL methodological study. Eur F !rosthod %estor 3ent '()(N :& ?*L )')=7 >a posición de intercuspidación es de suma importancia en la fisiología de la oclusión. El papel ue se le confiere a las c$spides ue se articulan con rebordes marginales y fosas centrales de las superficies oclusales 4unto a las líneas de las crestas de incisivos y caninos inferiores son de gran importancia y deben considerarse como las m#s importantes para el aseguramiento de la estabilidad de la oclusión. +ichalaBis indica ue en las prótesis cementadas se puede lograr una gran estabilidad oclusal porue la superficie masticatoria de las piezas posteriores de la supraestructura reproduce la anatomía dentaria. En el caso de las prótesis atornilladas, la presencia de la chimenea puede interferir en la estabilidad oclusal, principalmente en los sectores posteriores, al situarse en las fosas centrales para favorecer la presencia de cargas axiales. El #rea ocupada por la chimenea suele representar un ?(8 o m#s de la superficie oclusal en las zonas posteriores, dificultando el establecimiento de una oclusión ideal en cualuier tipo de relación interoclusal, clase , o de ngle. Sin embargo, se ha observado ue siempre ue exista contacto entre la restauración y las estructuras antagonistas y se libere de oclusión la zona de acceso, no se produce inestabilidad oclusal ni desgaste desfavorable de la superficie masticatoria. &2hee, '((:* 1o hay claridad acerca del efecto de una carga oclusal excesiva sobre los implantes. sí lo detalla un estudio de -einz y +ayfield en el ue estudian el
efecto de la carga oclusal sobre implantes, comparando un grupo con carga oclusal elevada y uno sin carga y en donde luego de 9 meses llegan a la conclusión de ue no existen diferencias significativas entre ambos grupos, encontrando patrones histológicos, radiogr#ficos y gingivales similares entre ellos. ñaden ue un factor m#s determinante ue la carga oclusal es la salud de los te4idos perimplantarios. 3iversos autores concluyen en ue no hay estudios suficientes parea realizar metanalisis ue puedan acercarse a responder las inuietudes ue existen en cuanto a este tema. +#s a$n, no hay bibliografía ue evidencie el efecto de la carga oclusal comparando prótesis atornilladas y cementadas ba4o los mismos par#metros de medición.
0- Rec$'er!"ilid!d 2hee y Fivra4 &'((:* exponen ue la recuperabilidad es el concepto en el ue m#s atención ponen los investigadores respecto a las venta4as y desventa4as en restauraciones implantosoportadas. lgunos autores sienten ue las restauraciones implantosoportadas debiesen ser tratadas exactamente igual ue las restauraciones en dientes naturales, vale decir ue los clínicos no deberían dudar a la hora de destruir una restauración para poder solucionar problemas de pérdidas de tornillos u otras mantenciones. 2ampbell y -erman, en el año '()), plantean ue el principal beneficio de una corona atornillada es la recuperabilidad, teniendo en cuenta ue esta no sólo es recuperable, sino ue no hay daños en ella al momento de su remoción. /ambién es posible limpiar, reemplazar tornillos y estabilizar te4idos circundantes. En cuanto a la recuperabilidad de las coronas cementadas, estos autores indican ue si bien en ellas existe la posibilidad de recuperación, esto se da cuando se usan los cementos adecuados, ya ue al momento de usar cementos muy fuertes, las posibilidades de recuperabilidad son menores. En este #mbito hay autores ue proponen la idea de ir cementando de manera prograsiva las coronas hasta alcanzar la retención adecuada. &SchliBmann * Si bien una de las principales venta4as de la técnica atornillada es la recuperabilidad debido a ue se puede acceder de manera relativamente f#cil al
tornillo de fi4ación, hoy en día las rehabilitaciones cementadas han ido ganando terreo en este #mbito. 2omo se mencionó anteriormente, existe una gran disponibilidad de agentes cementantes. Es por esto ue en coronas cementadas hoy en día tambien podemos hablar de recuperabilidad. Gn estudio recién publicado, comparó 5 tipos de cementos y su capacidad de recuperabilidad, en el se estudió un total de )'9 coronas las ue fueron cementadas sobre pilares de titanio con una inclinación de : grados y una altura de 5 mm. >os cementos utilizados fueron Jidrioionómero &
Is T1ere ! Correl!tion Bet2een Tensile Stren*t1 !nd Retrie(!"ilit) o Ce%ented I%'l!nt+Ret!ined Cro2ns Usin* Artiici!l A*in*3 +ehl 2, li S, El Cahra S, -arder S, Jollrath 0,
/abla [. Jalores de retención para cementos /elio 2S 2em %etrieve
?) 1 5: 1 ?() 1 ?:' 1
Seg$n +ehl y -arder, cementos como el Hosfato de Uinc &-arvard* y Jidrioionómero &
Retrie(!"ilit) o i%'l!nt+ret!ined cro2ns ollo2in* ce%ent!tion+ehl 2), -arder S, Polfart +,
3e igual manera, seg$n 3udley y %ichards, el cemento resinoso !anavia H, est# indicado para restauraciones definitivas, pero si lo ue se uiere es
recuperabilidad en el futuro, se pueden usar cementos como
Retention o c!st cro2n co'in*s ce%ented to i%'l!nt !"$t%ents3udley FE), %ichards >2, bbott F%.
Se puede argumentar entonces ue debido a la gran variedad de cementos ue se conocen en la actualidad y a la versatilidad ue ellos presentan, hoy en día existen métodos para realizar coronas cementadas ue ofrezcan recuperabilidad.
4- Pro(ision!les
!ara mantener y dar forma a los te4idos blandos en la zona implantaría, es necesario el uso de un provisorio si ueremos lograr una estética aceptable. El método m#s simple es usar un provisorio atornillado. >os pilares de cicatrización no tienen los contornos y forma apropiados para la restauración y son demasiado peueños para ofrecer un perfil apropiado para el diente. El provisorio puede ser colocado f#cilmente al igual ue su tornillo, el ue sirve para introducir de manera mas a4ustada el provisorio y también se puede utilizar para expandir la mucosa preiimplantaria. &2hee, '())*
5- Est 6 tic! ESTHETICS Esthetics is another factor to consider when deciding between screw-retained and cementretained crowns. In anterior screw-retained crowns, the implant is placed lingually to allow screw emergence through the cingulum area. The restoration is cantilevered facially from the implant body, which results in offset loading of the implant. Lingual implant placement also results in a porcelain ridge lap, which compromises hygiene. An implant for an anterior cemented restoration is placed under the incisal edge. An angulated abutment is then used, which eliminates the ridge lap and replicates a more natural emergence profile. In posterior screw-retained restorations, the access hole will exit through the central fossa of the prosthetic tooth. This is not only a cosmetic compromise but an occlusal one. The cementable crown obviously has no entrance cavity. Allowing the forces of occlusion to be distributed along the axial inclination, congruent with the long axis of the tooth, is easier. The screw-retained crown has both benefits and liabilities. The main advantage is retrievability. – Choosing Between Screw-Retained and CementRetained Implant Crowns – 21 Screw apertures may interfere with mutually protected occlusion, that is, centric occlusion, acquired occlusion, and lateral and protrusive movements. The screw opening may account for more than 50 percent of the crown surface. New modalities to combat the dilemma of the screw-entry opening being attractive include the use of lateral set screws and pre-angled abutments. Gold plating of the inner aspects of the crown greatly helps with esthetics. All-ceramic screwretained crowns such as monolithic
BruxZir® Solid Zirconia and monolithic IPS e.max ® lithium disilicate (Ivoclar Vivadent; Amherst, N.Y.) eliminate the challenge of masking underlying discoloration from showing through the occlusal access opening once it is sealed
Screw versus Cement Retained Prosthesis: A Review Ritesh Modi1 , Rashmi Mittal2 , Shivani Kohli3 , Ankit Singh4 , Iram Sefa5 Keller (1998), Lindhe (1998) stated that the disadvantages of a screw-retained implant system were numerous. First, there was the problem of a lack of esthetics at the screw access channel, particularly if the channel was cast in metal. 15 Second, if the metal was cut back to hide the nonesthetic metal, porcelain fracture around the screw access channel might occur. Third, screw-retained prostheses generally required both the abutment screws and bridge screws to be tightened using a torque driver to effect preload of the screws. This torquing appeared to have lowered but not eliminated the incidence of screw loosening. Finally, screw-retained systems generally leave a microgap beneath the gingival crest, resulting in chronic gingival inflammation. Cementation of implant restorations eliminated unesthetic screw access holes. Cemented restorations also had the potential to compensate for any minor dimensional discrepancies in the fit of restorations to abutments, which could contribute to lack of passivity and minor dimensional discrepancies may be compensated for by using cement and cement space.
>a estética es otro factor a considerar cuando hay ue decidir entre realizar una rehabilitación cementada u atornillada. Seg$n 2ampbell '()), en coronas anteriores atornilladas, el implante ueda desplazado hacia lingual para poder abarcar la emergencia del tornillo en el #rea del cíngulo. !ara compensar esto, a restauración es desplazada hacia vestibular desde el cuerpo del implante, creando un cantiléver, lo ue resulta en una sobrecarga. >a ubicación lingual del implante con una restauración cementada también resulta en un cantiléver de porcelana, lo ue compromete la higiene de la restauración. !ara corregir esto es necesario usar el implante es ubicado en el borde incisal, utilizando luego un pilar angulado ue elimina el gap existente y el consecuente cantiléver de porcelana, lo ue replicar de me4or manera el perfil de emergencia natural del diente.
En restauraciones posteriores atornilladas, el orificio de acceso puede uedar 4usto en la fosa central del diente protésico. Esto no sólo es un compromiso protésico, sino ue también un compromiso oclusal.
>a corona cementada en este sector obviamente no tiene una cavidad central.
En este sentido la corona atornillada puede interferir con la oclusión mutuamente protegida , oclusión céntrica y movimientos protrusivos y lateralidades. >a orificio de apertura del tornillo puede abarcar hasta un 7(8 de la superficie de la corona. &2ampbell, '())*
Seg$n 2hee y Fivra4 en el año '((:, hay situaciónes en las ue una restauración atornillada no es posible debido a la posición del implante, en donde posiblemente el orificio de acceso del tornillo sea visible, lo ue es inaceptable. 2uando hay un acceso para un tornillo en #reas estéticas , el acceso del tornillo debe ser redirigido usando pilares preangulados, o restauración debe ser mane4ada personalizando un pilar y cementando una corona. Seg$n estos autores, la trayectoria del implante determina meramente el método de retención. En cuanto a universalidad, la retención cementada es m#s eficiente ya ue se podría usar en la mayoría de casos mientras ue en el caso de las restauraciones cementadas, estas est#n limitadas por la trayectoria del implante, y se transforma en un desafío m#s ue en una solución.
Est$dios rel!cion!dos
utor = ño
+ericsBe= Stern &'())*
Estudio
+uestra
%esultados
= Supervivencia de coronas sobre implantes /. = /iempo de seguimiento de 5,? años.
= )(6 implantes en total = )(' coronas atornilladas = 7 coronas cementados
/asa de supervivencia de implantes de 66.) 8 sin diferenciar entre grupos.
*i//ard ? Zar/ 0110
\xito de sistemas de implantes CranemarB con una media de seguimiento de 7,6 años
>evine &'(('* Jaloración de implantes Straumman
= 5: coronas atornilladas +étodo es = ' coronas cementadas predecible y constituye y una buena opción terapéutica.
= Cuscar muestra
69.' 8 éxito en coronas cementadas 9(.? 8 éxito en coronas atornilladas
3uncan &'((?*
!rótesis fi4a singular cementada sobre implantes tiene menores complicaciones protésicas ue prótesis fi4as atornilladas sobre implantes.
1issan &'())* Estudio retrospectivo 7 años
!rótesis cementadas presentan me4ores resultados ue atornilladas a largo plazo en sector posterior
Sherif &'())*
/asa de éxito alcanzó un 67.'8 en las prótesis atornilladas y 6;.98 en las prótesis cementadas
Evaluación clínica del tipo de rehabilitación a cinco años
3iferencia no significativa
Silva y +artins 2omparar estrés y &'()7* desplazamiento del hueso generado por protesis cementadar y atornilladas
1o existendiferencias significativas
= 76 pacientes con coronas atornilladas = 5( pacientes con coronas cementadas
>a prevalencia de la pérdida de restauraciones cementadas fue sinificativamente menor ue en prótesis atornilladas
= !érdida de cementadas &)( 8* = !érdidas de atornilladas '68 = El uso de cementos temporales no necesariamente aumenta el n$mero de restauraciones perdidas
+a y Henton &'()5*
%evisión para diferenciar diferencias prostodonticas entre protesis cementadas sobre implantes y protesis atornilladas sobre implantes
Se utilizaron :' artículos, en donde sólo : eran controles randomizados y ensayos clínicos.
Existe una falta de estudios y estudios con doseños adecuados. 1o se puede llegar a una conclusión
2respi y 2apparé &'()5*
2arga inmediata en rehabilitaciones de arco completoL %estauraciones atornilladas versus cementadas Estudio de 9 años de evaluación
Se dividieron pacientes en ' gruposL = grupo )L pacientes con rehabilitaciones de arco completo con estructura atornillada
!ara todos los implantes porcenta4e de supervivencia a los 9 años fue de 66.';8
mbas = grupo ' L pacientes con restauraciones rehabilitaciones definitivas son atornilladas con altamente estructura cementada predecibles, y no sobre pilares. presentan diferencias significativas en cuanto a la pérdida ósea
Pittneben y +illen &'()5*
%evisión del omportamiento clínico de restauraciones cementadas y atornilladas
1o existe diferencia significativa entre los dos tipos de restauración >as restauraciones atornilladas tienen m#s complicaciones protésicas asociadas >as fallas en protesis cementadas no tienen relación con el tipo de cemento utilizado
Jigolo y +utinelli &'()'*
Ensayo clínico controlado de coronas unitarias cementadas versus coronas unitarias atornilladas sobre implantes
El porcenta4e de supervivencia a 7 años fue de 6?.;8
2on las limitaciones de este estudio, no existe evidencia de una diferencia significativa entre el comportamiento clínico de ambas restauraciones
@ pesar de ue cada tipo de prótesis, atornillada o cementada, presenta unas venta4as e inconvenientes, los estudios encontrados exhiben una falta de
consenso a la hora de establecer ué tipo de restauración es m#s adecuada tras la colocación de los implantes.A &1issan, '())*
dem#s, dichas investigaciones no determinan con exactitud los '( par#metros analizados o el tiempo de estudio, resultando en una pobre estandarización y homogeneidad de las muestras analizadas. nte la controversia existente sobre los resultados y la ausencia de determinación de los par#metros analizados, 4ustificamos la realización de un estudio clínico=radiogr#fico retrospectivo comparativo de los implantes dentales cuando presentan una rehabilitación cementada o atornillada sobre implantes. &>lorente, '()?*
H>/ EHE2/0 3E> 2E+E1/0 S0C%E >0S /EF30S !E%+!>1/%0S
Bi"lio*r!7!
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