INSTITUTO INSTITUTO POLITECNICO POLITECNICO NACIONAL
ESCUELA ESCUELA NACION NA CIONAL AL DE MEDICINA MEDICINA Y HOMEOPATIA HOMEOPATIA SECCIÓN DE ESTUDIOS DE POSGRADO E INVESTIGACIÓN I NVESTIGACIÓN ESPECIALIZACION EN ACUPUNTURA HUMANA
“ ESTUDIO ESTUDIO DEL DEL EFECTO DE LA ACUPUNTURA ACUPUNTURA EN EL DOLOR MIOFASCI MIOFASCIAL AL CE CERVI RVICAL” CAL”
T
E
S
I
N
A
QUE PARA OBTENER EL DIPLOMA DE ESPECIALIZACION EN ACUPUNTURA HUMANA PRESENTA:
LUIS ARTURO GÓMEZ ADALID ASESOR DE TESINA CRISOFORO ORDOÑEZ LOPEZ
MEXICO DF. JUNIO 2006
1
CONTENIDO 1
GLOSARIO
III
2
RELACIÓN DE CUADROS FIGURAS Y GRAFICAS
V
3
RESUMEN
1
4
ABSTRACT
2
5
INTRODUCCIÓN
4
6
MARCO TEORICO OCCIDENTAL
6
6.1 ETIOLOGÍA
9
6.2 EPIDEMIOLOGÍA
10
6.3 FISIOPATOLOGÍA FISIOPATOLOGÍA
11
6.4 CUADRO CLÍNICO
12
6.5 DIAGNÓSTICO
12
6.6 DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DIFERENCIAL
13
6.7 TRATAMIENTO
16
6.8 EL DOLOR Y SU MEDICIÓN
20
MARCO TEORICO ORIENTAL
21
7.1 ACUPUNTURA
23
7
7.1.1 EFECTOS FISIOLÓGICOS
23
7.1.2 MECANISMOS DE ACCIÓN
28
7.2 MOXIBUSTIÓN
30
7.3 AGUJAS SUBDERMICAS
35
7.4 DEFINICIÓN
37
7.4.1 EPIDEMIOLOGÍA
37
7.4.2 ETIOPATOGENESIS ETIOPATOGENESIS
37
7.4.3 CUADRO CLÍNICO
38
7.4.3.1 SÍNDROME BI MIGRATORIO
39
7.4.3.2 ÍNDROME BI DOLOROSO
40
7.4.3.3 SÍNDROME BI FIJO
40
7.4.3.4 SÍNDROME BI FEBRIL
41
2
CONTENIDO 1
GLOSARIO
III
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RELACIÓN DE CUADROS FIGURAS Y GRAFICAS
V
3
RESUMEN
1
4
ABSTRACT
2
5
INTRODUCCIÓN
4
6
MARCO TEORICO OCCIDENTAL
6
6.1 ETIOLOGÍA
9
6.2 EPIDEMIOLOGÍA
10
6.3 FISIOPATOLOGÍA FISIOPATOLOGÍA
11
6.4 CUADRO CLÍNICO
12
6.5 DIAGNÓSTICO
12
6.6 DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DIFERENCIAL
13
6.7 TRATAMIENTO
16
6.8 EL DOLOR Y SU MEDICIÓN
20
MARCO TEORICO ORIENTAL
21
7.1 ACUPUNTURA
23
7
7.1.1 EFECTOS FISIOLÓGICOS
23
7.1.2 MECANISMOS DE ACCIÓN
28
7.2 MOXIBUSTIÓN
30
7.3 AGUJAS SUBDERMICAS
35
7.4 DEFINICIÓN
37
7.4.1 EPIDEMIOLOGÍA
37
7.4.2 ETIOPATOGENESIS ETIOPATOGENESIS
37
7.4.3 CUADRO CLÍNICO
38
7.4.3.1 SÍNDROME BI MIGRATORIO
39
7.4.3.2 ÍNDROME BI DOLOROSO
40
7.4.3.3 SÍNDROME BI FIJO
40
7.4.3.4 SÍNDROME BI FEBRIL
41
2
7.4.3.5 SÍNDROME BI EN LOS TEJIDOS Y ORGANOS 7.4.4 TRATAMIENTO
42 44
8
ANTECEDENTES
49
9
JUSTIFICACIÓN
52
10
PLATEAMIENTO PLATEAMIENTO DEL PROBLEMA
53
11
OBJETIVO GENERAL
54
12
OBJETIVOS ESPECIFICOS
54
13
HIPÓTESIS
54
13.1 VARIABLE DEPENDIENTE
54
13.2 VARIABLE INDEPENDIENTE INDEPENDIENT E
54
14
CRITERIOS DE INCLUSIÓN
55
15
CRITERIOS DE EXCLUSIÓN
55
16
CRITERIOS DE ELIMINACIÓN
55
17
MATERIALES Y MÉTODOS
56
18
RESULTADOS
57
19
ANALISIS Y DISCUSIÓN
67
20
CONCLUSION
69
21
RECOMENDACIONES
70
22
BIBLIOGRAFÍA
71
23
ANEXOS
72
CARTA DE CONSENTIMIENTO DEL IPN CARTA DE CONSENTIMIENTO DEL ISSSTE HISTORIA CLÍNICA DE LA ENMyH DEL IPN HISTORIA CLÍNICA DEL ISSSTE HISTORIA CLÍNICA DEL PACIENTE CON DOLOR MIOFASCIAL
3
1. GLOSARIO ACUPUNTURA: Método clínico terapéutico no medicamentoso, que consiste en la introducción en el cuerpo humano de agujas metálicas esterilizadas. (1) AGUJAS DE ACUPUNTURA: Instrumento metálico punzante, de cuerpo delgado, macizo, con punta fina formada por dos partes principales, el mango y el cuerpo, con características de flexibilidad y electro conductibilidad. El metal utilizado debe ser de acero inoxidable, empleándose otros metales como oro, plata y cobre. (1) AGUJAS SUBDÉRMICAS: Agujas de acupuntura de diferente formas que en general son muy finas, el diámetro de la aguja varía de 0.12 a 0.34 mm. Y su longitud va de 3 a 10 mm. Su aplicación es subdérmica. (27). MOXA: Material cotonoso obtenido de moler las hojas de Artemisa vulgaris que se utiliza para la elaboración de cilindros o conos que al quemarse producen un calor uniforme, sin chispas y de combustión relativamente lenta, empleada con fines terapéuticos. (1) MOXIBUSTION: Procedimiento terapéutico que consiste en la estimulación térmica de puntos específicos en el cuerpo mediante la ignición en forma directa o indirecta de hierbas u otros materiales de combustión lenta en puntos o regiones cercanos a la superficie de la piel con conos o cilindros de moxa. (1) MOXIBUSTIÓN CON AGUJA TERMICA: Después de insertada la aguja, se coloca sobre su mango la moxa encendida. [23] DOLOR: Es una experiencia emocional y sensitiva desagradable asociada con daño tisular potencial o real descrita en términos de cada daño. El dolor es siempre subjetivo. Cada individuo aprende la aplicación de la palabra a través de las experiencias relacionadas con las lesiones a lo largo de su vida. (2, 4)
4
DOLOR MIOFASCIAL: Es un trastorno no inflamatorio que se manifiesta por dolor localizado o regional y rigidez, afectando a músculos y a fascias y cuya característica primordial es la presencia de puntos gatillo o disparadores del dolor. (6, 8) PUNTO GATILLO: Zona minúscula (con un diámetro aproximado entre 0.5 y 1 cm) de mió fibrillas que se disponen anárquicamente como anudadas en el interior de la banda tensa dentro del músculo, con una consistencia como de “arroz crujiente”, hiperirritables, con rigidez a la palpación y producción de dolor, limitando la amplitud del estiramiento, sin atrofia ni déficit neurológico. (5, 17) FIBROMIALGIA: Dolor que se caracteriza: por una localización generalizada, por puntos sensibles múltiples y sin la presencia de puntos gatillo; por una evolución crónica mayor de tres meses; por un dolor de tipo bioquímico y sistémico y alteraciones del sueño con fatiga matutina y síntomas asociados. (15, 16) ANALGESIA: Ausencia de dolor en respuesta a un estimulo, el cual normalmente es doloroso. (2) DE QI: Es cuando se inserta la aguja hasta cierta profundidad y ocurre un fenómeno de reacción con una sensación del paciente de dolor, distensión, entumecimiento u hormigueo; mientras el acupuntor palpa la aguja tensa y pesada y se dice que ha “llegado el qi”. (11, 23) CUN: Unidad de longitud que mide aproximadamente 1 pulgada y esta en proporción a las longitudes del segmento corporal del paciente, es relativa. (11) SÍNDROME
BI:
Obstrucción de la circulación de energía y sangre (qi y xue), causada por la
debilidad del qi defensivo. (27)
5
2. RELACIÓN DE TABLAS, FIGURAS Y GRAFICAS. TABLAS TABLA 1. DIAGNOSTICO DIFERENCIAL ENTRE FIBROMIALGIA Y SINDROME DOLOROSO MIOFASCIAL
14
FIGURAS FIGURA 1 PUNTO GATILLO
9
FIGURA 2 CONOS DE MOXA
31
FIGURA 3 MOXIBUSTIÓN INDIRECTA CON JENGIBRE
33
FIGURA 4 MOXIBUSTIÓN CON PURO
34
FIGURA 5 MOXIBUSTIÓN CON AGUJA Y CONO DE MOXA
34
FIGURA 6 TACHUELA Y BASTON PARA IMPLANTACIÓN SUBDERMICA
36
GRAFICAS GRAFICA 1 PORCENTAJE DE PACIENTES QUE REUNIERON LOS CRITERIOS PARA ENTRAR AL ESTUDIO GRAFICA 2 PORCENTAJE DE EDAD DE LOS PACIENTES QUE PARTICIPARON EN EL ESTUDIO
57 58
GRAFICA 3 PORCENTAJE DE PACIENTES ACEPTADOS DIVIDIDOS POR SEXO
59
GRAFICA 4 PORCENTAJE POR GRUPOS EN CUANTO A OCUPACIÓN.
59
GRAFICA 5 PORCENTAJE DEL PADECIMIENTO REFERIDO AL INGRESO DE LA EVALUACIÓN GRAFICA 6 PORCENTAJE DE LAS CAUSAS POR LAS QUE SE ORIGINO EL PADECIMIENTO
60 60
GRAFICA 7 PORCENTAJE EN CUANTO CRONICIDAD DEL PADECIMIENTO
61
GRAFICA 8 PORCENTAJE DE ASISTENCIAS A TRATAMIENTOS GRUPO 1
62
GRAFICA 9 PORCENTAJE DE ASISTENCIAS A TRATAMIENTOS GRUPO 2
62
6
GRAFICA 10 EVALUACIÓN INICIAL POR PACIENTE DEL GRUPO 1
63
GRAFICA 11 EVALUACIÓN INICIAL POR PACIENTE DEL GRUPO 2
63
GRAFICA 12 EVALUACIÓN INICIAL POR PACIENTE DEL GRUPO 1. DOLOR REFERIDO AL MOVIMIENTO, PUNTOS DOLOROSOS Y PUNTOS
64
GATILLO. GRAFICA 13 EVALUACIÓN INICIAL POR PACIENTE DEL GRUPO 2. DOLOR REFERIDO AL MOVIMIENTO, PUNTOS DOLOROSOS Y PUNTOS
64
GATILLO. GRAFICA 14 COMPORTAMIENTO DE LOS PUNTOS DOLOROSOS DURANTE EL TRATAMIENTO EN AMBOS GRUPOS GRAFICA15 COMPORTAMIENTO DEL DOLOR REFERIDO AL MOVIMIENTO DURANTE EL TRATAMIENTO EN AMBOS GRUPOS GRAFICA 16 COMPORTAMIENTO DE LOS PUNTOS GATILLO DURANTE EL TRATAMIENTO EN AMBOS GRUPOS
65 65 66
GRAFICA 17 RELACIÓN LINEAL ENTRE EL NUMERO DE TRATAMIENTO Y EVA PROMEDIO EN AMBOS GRUPOS. SE INDICA LA ECUACIÓN DE
66
REGRESIÓN
7
3. RESUMEN Es un estudio de carácter clínico, prospectivo, longitudinal y comparativo del Efecto Analgésico de la Acupuntura en el Síndrome Doloroso Miofascial Cervical en 41 pacientes que reunieron los criterios de inclusión y fueron divididos aleatoriamente en dos grupos: el primero de 20 personas tratado con aguja filiforme y moxa y el segundo de 21 personas tratados con aguja subdérmica tipo bastón, en la Clínica de Acupuntura de la Escuela Nacional de Medicina y Homeopatía del Instituto Politécnico Nacional (IPN) y el Hospital 20 de Noviembre del Instituto de Seguridad Social y Servicios para los Trabajadores del Estado (ISSSTE). Este estudio se realizó de junio a diciembre del 2003. A los pacientes de ambos grupos se les evaluó el dolor de acuerdo a la escala visual análoga (EVA) con valores del 1 al 10. Así mismo, en cada sesión se realizó la evaluación en dolor al movimiento, puntos dolorosos y puntos gatillo; también se estimó la media de la EVA para valoración final. Al grupo 1 se le aplicaron agujas filiformes de 1.5 cun sobre puntos ashi o dolorosos, posteriormente se colocó la moxa sobre la aguja, encendiéndola y dejándola hasta 15 min. cada sesión una vez por semana, con un máximo de 5 sesiones. En el grupo 2 se seleccionó la zona más dolorosa (puntos ashi) de la región cervical se colocaron las agujas subdérmicas y se cubrieron con micropore, dejándolas por una semana para posteriormente cambiarlas por unas nuevas durante 5 sesiones. Los resultados demostraron que en ambos grupos, los pacientes manifestaron mejoría con respecto al número de tratamiento o sesión. En el grupo 1 la mitad de los pacientes obtuvieron mejoría en el dolor al movimiento arriba del 50% y de estos el 25% obtuvo el 100% de efectividad. En el grupo 2 el 80.9% de los pacientes que corresponde a 17 pacientes obtuvieron arriba del 50% de mejoría y de este 80.9% el 45% obtuvo el 100% de efectividad; con respecto a los puntos gatillo en el grupo 1 el 45% de los pacientes obtuvo arriba del 50% de mejoría y de estos el 35% obtuvo el 100% de efectividad. En el grupo 2 el 80.9% de los pacientes obtuvo arriba del 50% de mejoría y de estos el 57% obtuvo el 100% de efectividad. De acuerdo a la escala de EVA el 30% del grupo obtuvo arriba del 50% de mejoría y en el grupo 2 el 76.1% obtuvieron arriba del 50% de mejoría. En ambos grupos hubo mejoría en cuanto a puntos dolorosos, dolor referido al movimiento y puntos gatillo. Los resultados de este análisis demostraron que el tratamiento del grupo 2 fué más eficaz, con cifras de hasta 57% de los pacientes con curación total contra el 35% de los pacientes del grupo 1 y la tasa de evolución o de disminución del dolor, fué mayor en los pacientes que fueron tratados con aguja subdérmica (grupo 2).
8
4. ABSTRACT This is a study of clinical character, prospective, longitudinal and comparative of the analgesic effect of Acupuncture in the Myofascial Cervical Painful Syndrome in 41 patients who reunited inclusion criteria and were divided randomly in two groups, first of 20 people dealt with filiform needle and moxa, and the second of 21 people dealt with subdermic needle type cane in the Clinic of Acupuncture of the Medicine and Homeopathic National School of the National Polytechnic Institute (IPN) and Hospital 20 of November of the Institute of Social Security and Services for the Workers of Estate (ISSSTE). This study made of June to December of the 2003. To the patients of both groups it was evaluated to them pain according to the analogous visual scale (EVA) with values from the 1 to the 10. Thus same, in each session the evaluation in pain to the movement was made, points painful and points trigger and the average of the EVA for final valuation was considered. To group 1 filiform needles of 1.5 cun were applied to him, on painful points or ashi, later was placed moxa on the needle, igniting it and leaving it up to 15 min., each session once per week, with maximum of 5 sessions. In group 2 selected one to the most painful zone (points ashi) of the cervical region the subdermics needles were placed and they were covered with micropore, letting them by one week later to change them by new ones during 5 sessions. The results they demonstrated that in both groups, the patients showed improvement with respect to the number of treatment or session. In the group 1 half of the patients obtained improvement in the pain to the movement arrives of 50% and from these 25% obtained 100% of effectiveness. In group 2 the 80.9% of the patients that corresponds a 17 patients obtained above from 50% of improvement and from this 80.9% the 45% obtained the 100% of effectiveness; with respect to the points trigger in group 1 45% from the patients it obtained above from 50% of improvement and from these 35% obtained 100% of effectiveness. In the group 2 the 80.9% of the patients obtained above from 50% of improvement and these 57% obtained the 100% of effectiveness. According to EVA scale 30% of the group obtained above from 50% of improvement and in group 2 the 76.1% obtained above from 50% of improvement. In both groups there was improvement in whatever to painful points, pain referred to the movement and points trigger. results of this analysis demostrated that the treatment of group 2 was more effective, with numbers of up to 57% of the patients with total treatment against 35% of the patients of the group the 1 and rate of evolution or diminution of pain, was greater in the patients than they were dealt with subdermic needle (group 2).
9
5. INTRODUCCIÓN El inicio de las primeras actividades médicas y el origen del hombre son dos hechos que no pueden ser separados. Las primeras actividades médicas son resultado del instinto innato de conservación y del proceso de adaptación que poco a poco fué desarrollando el hombre a lo largo de su existencia. La evolución del hombre ha llevado a buscar diferentes alternativas para los distintos padecimientos que nos aquejan en la actualidad a la vez que cada día se descubren nuevas patologías o se les da nuevo nombre a un conjunto de signos y síntomas determinados. Uno de los problemas de salud pública por lo que los servicios de medicina general, urgencias, traumatología y medicina interna entre otros son más solicitados es por problemas de dolor. El dolor o algia puede ser multicausal y puede ser que no sea causa de muerte pero es una afección que imposibilita las funciones de la vida diaria. El síndrome miofascial caracterizado porque afecta especialmente a los músculos estriados y sus cubiertas incluyendo tendones es uno de los que más aqueja el paciente. El síndrome doloroso miofascial se define como una disfunción neuromuscular que puede afectar a cualquier músculo o fascia del cuerpo provocando dolor en ocasiones incapacitante que no compromete funciones vitales pero si suele constituir un deterioro en la calidad de vida. (5, 6) Este síndrome es bastante frecuente en la consulta externa, representa entre un 10 a 20% de la consulta reumatológica y un 5% de la consulta general no seleccionada. De las regiones afectadas, la más común y con mayor deterioro físico es el de la región lumbar, el 28.4% de adultos en edades entre 20 - 69 años generalmente han tenido alguna experiencia de dolor músculo esquelético en dicha región. La mayoría de los problemas de dolor miofascial suelen solucionarse favorablemente cuando son diagnosticados en forma correcta, rápida y con la técnica adecuada en un lapso de 5 a 10 sesiones máximo. (5, 13,
38)
10
Es común que este se presente en forma aguda o crónica, posterior a una caída, a un traumatismo o por una actividad repetitiva por lo cual es una patología muy frecuente en la práctica médica, siendo en ocasiones multitratados, ya sea farmacológicamente (miorrelajantes, analgésicosantiinflamatorios, corticosteroides, opiáceos, sedantes, antidepresivos, etc.), psicológicamente y hasta quirúrgicamente. (14) Los síndromes reumáticos no articulares o de tejidos blandos han sido estudiados desde hace más de 100 años. Se han descrito con diferentes nombres como reumatismo muscular, miofibrositis, miositis reumática, miogelosis, fibrositis, reumatismo extraarticular, mialgia reumática, etc. Travell y Simons lo llamaron primeramente mialgia idiopática y posteriormente acuñaron el nombre de Síndrome Doloroso Miofascial en el año de 1983. (5) Por ser una patología tan frecuente se han realizado varios estudios de investigación al respecto en la Escuela Nacional de Medicina y Homeopatía del IPN, por lo que en este trabajo se siguió la línea de investigación del Síndrome Doloroso Miofascial propuesto por Luna-García, IslasHuitrón y Gómez-Mera con fármaco-acupuntura, agujas largas y con aguja subepidermica, respectivamente; con el objeto de aportar nuevas formas de tratamiento que sean efectivas para solucionar en parte este problema de salud. (27,28 y 29)
11
6. MARCO TEORICO OCCIDENTAL El Síndrome de Dolor Miofascial es un trastorno no inflamatorio que se manifiesta por dolor localizado o regional y rigidez, afectando a músculos y a fascias y cuya característica primordial es la presencia de puntos gatillo o disparadores del dolor. (6, 8) Se ha denominado de diversos modos a esta entidad desde los primeros años del siglo XX llamándosele fibrositis, reumatismo muscular, reumatismo no articular, miogelosis, etc. Actualmente se le denomina Síndrome miofascial por puntos gatillo o trigger points gracias a las investigaciones de la doctora J. Travell y el doctor D. Simons desde 1983. (7) Se define el punto gatillo como una zona minúscula (con un diámetro aproximado entre 0.5 y 1 cm) de miófibrillas que se disponen anárquicamente como anudadas en el interior de la banda tensa dentro del músculo, con una consistencia como de “arroz crujiente”, hiperirritables, con rigidez a la palpación y producción de dolor, limitando la amplitud del estiramiento, sin atrofia ni déficit neurológico. Puede afectar a cualquier músculo pero tiene predilección por los que se encuentran en la cabeza, cuello, cintura escapular (temporales, maseteros, cervicales, paraesternales, trapecios, supraespinosos, romboides, esternocleidomastoideo, angular de la escápula, etc.); región lumbar (erectores del raquis y el cuadrado lumbar) y miembros inferiores (cuadríceps, isquiotibiales y los gemelos). (5, 17)
Los músculos implicados presentan las siguientes características:
•
Dolor generado y mantenido por uno o más puntos gatillos activos.
•
El punto gatillo está situado dentro de una banda tensa de un músculo.
•
La banda y el punto gatillo son palpables y con dolor referido.
•
El dolor referido es específico y propio para cada músculo.
•
Los músculos vecinos al afectado también se encuentran tensos a la palpación.
12
Presencia de una respuesta espasmódica a la presión firme de un punto gatillo
•
activo. •
La palpación moderada pero sostenida sobre un punto gatillo suele activar el dolor
en la zona de dolor referido. •
La fuerza máxima de contracción del músculo afectado está disminuida, con
debilidad del músculo y aumento de la fatigabilidad, pero sin atrofia muscular. •
El rango de alargamiento del músculo afectado se encuentra restringido y con
frecuencia el músculo no puede extenderse del todo. •
Con los síntomas anteriores coexisten alteraciones autónomas regionales o
segmentarias como cambios locales en la piel, aumento de la sudoración, cambios en la temperatura local y en ocasiones pequeños edemas locales. (5, 6, 7, 42, 47) Se puede encontrar tres tipos de punto gatillo: (5, 43, 44)
•
PUNTOS GATILLO ACTIVOS: Son dolorosos sin estimulación, siempre sensibles,
el dolor aumenta al palpar el músculo, al presionarlo, al movilizarlo o estirarlo. •
PUNTOS GATILLO SECUNDARIOS: Se desarrollan en respuesta a la sobrecarga
existente en la zona cuando los músculos agonistas y antagonistas del afectado tratan de compensar al músculo dañado. •
PUNTOS GATILLO LATENTES O SATELITES : Se desarrollan dentro de la zona
de referencia del punto gatillo original, no ocasionan dolor durante las actividades normales y solo son dolorosos a la palpación. Los puntos gatillos se identifican por medio de la palpación, en primer lugar superficial y posteriormente profunda. La palpación superficial es para localizar el área sospechosa de la actividad de un punto gatillo y la profunda para encontrar el punto gatillo y la banda tensa, situando el músculo en posición de relajación para explorarlo adecuadamente y despegarlo de las estructuras subyacentes que lo rodean. Esta palpación puede ser plana (en músculos planos como el trapecio inferior), en pinza en músculos largos y redondeados (esternocleidomastoideo) o por presión del músculo correspondiente (músculos más profundos como el angular). (5, 18, 42) Figura 1.
13
Figura. 1. Procedimiento para la detección de los puntos gatillo, explicación en el texto. (42)
6.1. ETIOLOGIA La causa por la cual se forma un punto gatillo todavía se desconoce a pesar de diversas hipótesis propuestas, pero se han encontrado múltiples factores patogénicos desencadenantes, predisponentes o favorecedores de los puntos gatillos que son:
•
Perturbaciones en el sueño.
•
Stress general.
•
Stress muscular por exceso de ejercicio físico, deportivo o profesional.
•
Microtraumatismos de repetición.
•
Traumatismos agudos músculo esqueléticos.
•
Cambios bruscos de temperatura que afectan el cuerpo o zonas corporales parciales (ventiladores – aire acondicionado).
•
Agotamiento o fatiga generalizada.
•
Patología vertebral o discopatías.
•
Inflamaciones articulares.
•
Lesiones de una raíz nerviosa. 14
•
Inactividad parcial de un segmento corporal.
•
Deficiencias nutricionales (principalmente vitamina C y complejo B).
•
Obesidad.
•
Enfermedades asociadas (cambios hormonales, menopausia, artritis reumatoide, etc.)
•
Trastornos emocionales.
•
Malos hábitos posturales durante el trabajo, descanso y sueño y ciertas actividades donde se mantiene una posición forzada (andar en bicicleta, motocicleta, etc.). (5, 7, 16, 17)
6.2. EPIDEMIOLOGIA El síndrome doloroso miofascial es una patología extremadamente común, aunque en muchas ocasiones no se diagnostica como tal. Algunos autores refieren que se pueden encontrar puntos gatillo latentes hasta en el 50% de la población sana adulta joven; a medida que aumenta la edad y disminuye la actividad física los puntos gatillo latentes son mas frecuentes, por lo que se presenta con mayor frecuencia en mujeres que en hombres en una relación de 3:1, con edades entre los 30 y 50 años. (5, 38, 42) Regularmente se presenta en pacientes que realizan tareas que involucran de manera repetitiva los músculos del cuello, miembros superiores, cintura escapular y región lumbar y que además, por las características de su trabajo deben adoptar posturas incorrectas antifisiológicas y antifuncionales. (5)
6.3. FISIOPATOLOGIA Desde el punto de vista histopatológico el elemento clave de los puntos gatillo es la presencia de nudos de contracción, que corresponden a un segmento de fibra muscular sometida a una fuerte contractura de sus sarcómeros, provocando que sean más cortos y anchos, a diferencia de sus extremos que son alargados y adelgazados. Las fibras musculares que contienen los nudos de contracción forman una banda tensa. 15
Desde el punto de vista fisiopatológico los puntos gatillo están íntimamente asociados a placas terminales o uniones neuromusculares que se encuentran en estado disfuncional. La placa motora terminal es la estructura que vincula a la fibra nerviosa terminal de una neurona motora con una neurona muscular, conteniendo la sinapsis y siendo el neurotransmisor la acetilcolina. La existencia de los nudos de contracción en un área, afecta la función de la totalidad del músculo constituyendo así esta alteración fisiopatológica en una enfermedad neuromuscular. (7, 16, 46)
6.4. CUADRO CLINICO Se caracteriza el dolor miofascial por la presencia de dolor focal muscular asociado con puntos gatillo y la presencia de banda tensa palpable en el músculo. El dolor de estos puntos gatillo se puede disparar a toda una región siguiendo trayectos nerviosos o grupos musculares, llamándosele a este síntoma el “SIGNO DEL SALTO”. (42, 48) Existen tres fases del dolor miofascial crónico refractario:
•
FASE 1–existe dolor constante, siempre presente.
•
FASE 2-el dolor se presenta solo con movimientos o esfuerzos.
•
FASE 3-no hay dolor pero existe la presencia de hipersensibilidad referida, tensión y movimientos disminuidos de algunos músculos. (27)
6.5. DIAGNOSTICO El diagnóstico se basa principalmente en una historia clínica y un examen físico completo y detallado. (6, 7, 42) Dentro de la historia clínica se deberá tomar en cuenta una semiología del dolor minuciosa; actividades de la vida diaria que involucren movimientos repetidos de algunos músculos (ocupación, actividad deportiva, etc.); uso de medicamentos utilizados para el dolor; antecedentes patológicos que se relacionen con el padecimiento y la personalidad.
16
En el exámen físico se deberá incluir la existencia de los criterios mayores y menores de Simons, requiriendo de cinco criterios mayores y de uno a tres criterios menores para su diagnóstico: (15,16, 48)
Criterios Mayores de Simons
•
Dolor en áreas asimétricas.
•
Palpación de una banda contracturada en el músculo lesionado.
•
Zona de dolor con la presencia de puntos gatillo.
•
Limitación del movimiento.
Criterios Menores de Simons
•
Dolor al palpar el punto gatillo.
•
Contracción brusca al percutir la zona contracturada.
•
Disminución del dolor al estirar el músculo.
6.6. DIAGNOSTICO DIFERENCIAL El diagnóstico diferencial debe realizarse principalmente con la Fibromialgia además de otras enfermedades como lipomas, queratoacantomas, calcificación subcutánea, trombosis venosa, paniculitis nodular de Weber-Christian, etc. (7)
Diferenciación entre el Síndrome doloroso Miofascial y la Fibromialgia. (8, 9, 16, 19)
17
TABLA 1. Diagnostico diferencial entre fibromialgia y sindrome doloroso miofascial. (9) Característica
Fibromialgia
Sx. Doloroso miofascial
Localización
Generalizada
Regional
Distribución
Simétrica
Asimétrica
Tipo de dolor
Bioquímica-sistémico
Mecánico
Sexo
Mujeres>Hombres (80%)
Ambos sexos
Edad
Preferencia de los 40 a 60 años
Cualquier edad
Actividad muscular
Múltiples puntos dolorosos
Puntos gatillo (Trigger points).
Espasmo muscular
Generalmente no
Presente con acortamiento.
Evolución
> cronicidad
< cronicidad
Otros síntomas
Fatiga, alteraciones del sueño, depresión y rigidez matutina.
No. Curativa.
Terapia local (respuesta)
No sostenida
Terapia local (infiltraciones anestésicas, aplicación de calor, acupuntura, etc.)
La Fibromialgia se caracteriza: por una localización generalizada, por puntos sensibles múltiples y sin la presencia de puntos gatillo; por una evolución crónica mayor de tres meses; por un dolor de tipo bioquímico y sistémico y alteraciones del sueño con fatiga matutina y síntomas asociados. (15, 16) Otra forma de hacer el diagnóstico de Fibromialgia es utilizando los criterios de Yunus que son los siguientes:
Criterios Obligatorios:
•
Presencia de dolor generalizado o rigidez prominente, afectando tres o más zonas
anatómicas durante al menos tres meses.
18
•
Presencia de al menos seis puntos dolorosos a la presión en partes blandas extra
articulares.
Criterios Menores:
•
Modulación de los síntomas por la actividad física.
•
Modulación de los síntomas por factores climáticos.
•
Agravación de los síntomas por ansiedad o stress.
•
Sueño alterado con despertar frecuente.
•
Cansancio o fatiga general.
•
Ansiedad.
•
Cefalea crónica.
•
Síndrome de colón irritable.
•
Sensación subjetiva de tumefacción o entumecimiento.
Es preciso reunir dos criterios obligatorios y por lo menos tres de los nueve criterios menores para el diagnóstico de Fibromialgia. (8)
EXAMENES DE LABORATORIO Y GABINETE
•
El diagnóstico se hace básicamente con los datos clínicos y exploración física por lo que
difícilmente se utiliza algún método de laboratorio y gabinete ya que no se encuentran alteraciones importantes. (7, 14) •
En la electromiografía los músculos afectados muestran aumento de los potenciales
polifásicos, siendo no específicos. (14)
19
6.7. TRATAMIENTO El objetivo principal del tratamiento del Síndrome Doloroso Miofascial es la liberación de las estructuras implicadas lo cual se conseguirá de la manera siguiente:
•
Eliminar el dolor muscular (inactivación de los puntos gatillo).
•
Recuperar la elasticidad de las fascias.
•
Restaurar la longitud normal del músculo.
•
Restaurar el movimiento y la actividad miofascial normal.
•
Evitar que un cuadro agudo miofascial se convierta en crónico.
•
Mejorar la relajación.(16, 19)
Existen múltiples métodos de tratamiento entre los que se encuentra el recomendado por los especialistas en Rehabilitación y Medicina del Deporte en España, el cual consta de ocho puntos: 1) DIGITOPRESION GRADUAL PROFUNDA: Es la presión digital sobre el punto gatillo realizada con el dedo pulgar, mantenida durante mas de 10 segundos, con descansos de 6 a 8 seg. y que se va incrementando 5 segundos cada vez que se presiona hasta alcanzar los 3 minutos o hasta que el paciente refiera que el dolor en el área ha cesado. Esta presión primero dolorosa o desagradable es isquemiante y luego es vasodilatadora. 2) FRICCION TRANSVERSA PROFUNDA DE CYRIAX: Consiste en la fricción de la banda tensa asociada a los puntos gatillo a tolerancia del paciente de 2 a 3 minutos. Con esto se despega la banda, se favorece la analgesia y la vasodilatación y por consiguiente el aumento en el aporte de oxígeno de la zona tratada. 3) CRIOMASAJE O CRIOREFRIGERACION: Se inicia desde la superficie de la piel en que se localiza el punto gatillo hacia las zonas de referencia favoreciendo la analgesia temporal desde la superficie y contribuyendo a romper el círculo dolor-espasmo muscular entre la piel, fascia y músculo.
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4) ESTIRAMIENTO MIOFASCIAL MANTENIDO: Es el estiramiento pasivo de pequeñas porciones del músculo implicado y posteriormente del músculo completo. Su objetivo es devolver al músculo a su longitud normal y recuperar el rango de movimiento por medios mecánicos. 5) MASAJE DE AMASAMIENTO: Ayuda a elastificar las fibras musculares favoreciendo las tres circulaciones (venosa, arterial y linfática). La revascularización por vasodilatación arterial garantiza la salida de productos tóxicos en el músculo por vía de capilares venosos y linfáticos. 6) CALOR HUMEDO: Consiste en la colocación de bolsas, toallas o hidrocollarin calientes sobre la zona afectada ayudando a una mejor circulación, relajación y elastidad. 7) NUEVO ESTIRAMIENTO: Es un estiramiento pasivo y mantenido, completo y de más corta duración que se realiza de 6 a 10 veces en 3 minutos. Se estiran grupos musculares y de grandes segmentos para liberar tensiones situadas en músculos más profundos, que no había sido posible liberar en el anterior tratamiento. 8) SILENCIO PERIFERICO: Consiste en mantener en reposo relativo el área tratada durante 24-48 hrs., evitando cualquier actividad estresante (incluyendo actividades profesionales y deportivas). El procedimiento anterior se aplica de acuerdo a este orden preestablecido y riguroso. (5, 18) Entre los tratamientos tradicionales están: a) El uso de AINES (diclofenaco), amitriptilina, relajantes musculares (toxina botulínica tipo A, BTX-A producida por la bacteria Clostridium botulinum), antidepresores, infiltraciones de lidocaina-cortisona en los puntos gatillo, etc. (28, 46)
21
b) Fisioterapia: es la aplicación de compresas húmedas calientes por 20 min. así como ejercicios de estiramiento, de relajación y movimientos activos del o los músculos afectados. c) Mioterapia: consiste en un masaje con compresión isquémica siendo una técnica dolorosa. d) Tens o estimulación nerviosa eléctrica transcutánea. (38, 41) e) Laserterapia: es la terapia con láser siendo el más efectivo el de baja potencia o helio-neón. f) Ultrasonido: produce una elevación pequeña de la temperatura en los tejidos superficiales teniendo una gran profundidad de penetración en la musculatura aplicándose de 5 a 10 min. por campo en forma diaria por un periodo de 15 días. Entre los efectos fisiológicos que provoca el ultrasonido están: respuesta antinflamatoria, alivia el espasmo muscular, eleva el umbral al dolor en áreas de terminaciones nerviosas libres y aumenta el flujo periférico de sangre arterial y un aumento de de la vascularidad y de la temperatura de la piel por vasodilatación. g) El uso de la acupuntura por medio de la aplicación de agujas subdérmicas tipo tachuela, de aguja larga, de aguja larga y moxa, de auriculoterapia así como la fármaco-acupuntura.
(16,32,33,
45)
h) Prevención de los factores desencadenantes. Esto es educando al paciente para prevenir posibles crisis y bloquear los factores mencionados.(5, 16, 46)
6.8. EL DOLOR Y SU MEDICIÓN La Asociación Internacional del Estudio del Dolor (IASP) define a la Clínica del Dolor como una congregación interdisciplinaria cuyo objetivo final es el alivio del dolor, evaluando aspectos nociceptivos y psicológicos. Al Dolor como una experiencia sensorial y emocional desagradable, asociada o no al daño real o potencial de los tejidos o descrito en términos de dicho daño. Asimismo define al dolor crónico como aquel que persiste al curso natural de un daño agudo concomitante con
22
procesos o patologías duraderas, intermitentes o repetitivas en término de tres a seis semanas, meses o incluso años. (2, 3) Con frecuencia cuando se habla del dolor, este se subestima, se le otorga un valor mayor del real o su apreciación se hace a la ligera. Es completamente imposible estimar exactamente el grado de dolor que sufre un paciente, puesto que difieren unos de otros en cuanto a la percepción del mismo, esto se comprendió hace años y por tal razón se determinó que existe un grupo intermedio de pacientes. El primero de hiporreactivos que no perciben el dolor con facilidad y el segundo de hiperreactivos que lo perciben fácilmente por lo cual el profesional de la salud deberá ejercer un fino juicio para establecer cual es la verdadera intensidad del dolor y el grado de percepción dolorosa del paciente. (49) Se han creado a lo largo del tiempo diferentes técnicas para cuantificar el dolor, siendo las más utilizadas las descritas a continuación: - Escala Visual Análoga (EVA) - Escala de Clasificación Verbal (ECV) - Escala de Clasificación Numérica (ECN)
Considerando a la escala de EVA como una herramienta que permite que la dimensión del dolor sea comprendida, siendo el diseño de esta en base a la presentación de una línea de 10 cms., pudiendo ser horizontal (Hussinson) o vertical (Sriwatanakut). El paciente de esta manera logra con la propia estimación de su dolor indicarnos el dolor que sufre en ese momento en donde el 0 corresponde a la ausencia de dolor y el 10 a un dolor severo, realizando la siguiente pregunta: ¿cuanto le duele del 0 al 10? (2, 3, 4)
23
7. MARCO TEORICO DE LA MEDICINA TRADICIONAL CHINA Antecedentes Dentro de la medicina oriental la medicina tradicional china es una de las más antiguas. Esta medicina es producto de un solo pueblo, que habita una sola región, que posee una historia continua de más de 2000 años, una escritura unificada y que tiene un fuerte sentido de cohesión. (12) La acupuntura y la moxibustión constituyen una parte importante de la medicina tradicional china. Siendo ellas el resultado de las experiencias obtenidas por el pueblo en su lucha contra las enfermedades. Previenen y tratan enfermedades mediante la punción en algunos puntos del cuerpo humano con agujas o bien con el calor generado de la moxa. La base más rudimentaria de la acupuntura se da en la Edad de Piedra, donde ya se usaban las agujas de este material denominadas bian, chan y zhen con propósitos curativos. En el San Hai Ping (clásico de las montañas y mares) que data el siglo V a.C., se hace referencia a la piedra empleada para acupuntura, posteriormente se usaron agujas pulidas de hueso o de bambú así como de barro en la edad del bronce y del hierro se usaban las agujas de metal, a medida que la sociedad ha evolucionado, los instrumentos y las técnicas de punción se han desarrollado para prevenir y curar de manera más eficiente las enfermedades. La Moxibustión tuvo su origen desde que fué descubierto el fuego.
[27] Probablemente cuando los hombres calentaban sus cuerpos al
fuego, ellos
descubrieran accidentalmente alivio o desaparición de ciertos dolores en determinadas zonas de la piel. Inicialmente se hacía de manera directa, esto es, colocando conos de moxa encendidos (hechos de hojas secas y molidas de una planta llamada Artemisa) sobre la piel en determinadas regiones del cuerpo, causando este método mucho dolor al paciente al producirse una quemadura; por lo que con su desarrollo se fueron creando varios métodos indirectos como elemento aislante entre el cono de moxa y la piel del enfermo. Estando entre estos una rebanada de ajo, jengibre o una píldora de medicina tradicional. (11)
24
7.1. ACUPUNTURA 7.1.1. MECANISMOS DE ACCION DE LA ACUPUNTURA La sensibilización de los receptores polimodales (RPM) son considerados como los responsables para el desarrollo de los puntos dolorosos o ashi estando estrechamente relacionados con la ubicación del punto de acupuntura. Esto se explica ya que los RPM responden a los estímulos mecánicos, térmicos y químicos siendo activados por la acupuntura y moxibustión induciendo analgesia y modulando varios sistemas reguladores. La excitación de estos receptores evoca la sensación del DE QI, reacciones inflamatorias locales y la activación del sistema inhibitorio doloroso endógeno (mediadores opioides y no opioides), teniendo un efecto regulador sobre el sistema nervioso autónomo y el sistema endocrino. (21) La estimulación mecánica acupuntural se relaciona con el sistema de transmisión del dolor de cualidad epicrítica siendo el que se produce por la introducción súbita de una aguja en la piel, cualitativamente es agudo, preciso, local, breve, habituable y modulable, transmitiéndose de la periferia al centro a través de las fibras mielínicas y de los tractos espino-talámicos teniendo una función protectora bien definida. Algunas maniobras acupunturales de estimulación más intensa y de mayor duración se relacionan con el dolor de cualidad protopático como el producido por un trauma contuso sobre un nervio, es quemante, impreciso, prolongado y en algunas ocasiones crónico. De tal forma que el efecto del estimulo acupuntural se puede resumir a través de la teoría neural, la teoría neuro-humoral talámica, la teoría de las compuertas de Melzack y Wall, la teoría de la piezo-electricidad y la teoría bioquímica membranal. (21, 30, 35) A. LA TEORIA NEURAL: Indica que posterior al estimulo mecánico acupuntural se activan los receptores periféricos y los fenómenos de conducción eléctrica y transmisión química del impulso nervioso por las vías aferentes hasta llegar a las estructuras cerebrales superiores y a la corteza cerebral somestésica, integrándose el estimulo con la provocación de una respuesta 25
efectora autonómica a través del simpático y parasimpático promoviendo la respuesta fisiológica homeostática neuro-vegetativa. B. LA TEORIA NEURO-HUMORAL TALAMICA: describe que con la aplicación del estimulo se favorece la liberación de sustancias endógenas de composición polipeptídica (neurosecresión) que se encuentran en el liquido cefalorraquídeo facilitando la transmisión de la información siendo la respuesta obtenida más lenta pero más perdurable y profunda. C. LA TEORIA DE LAS COMPUERTAS DE MELZACK Y WALL: En 1965, Ronald Melzack y Patrick Wall apoyados en resultados obtenidos en animales y en humanos, postularon la Teoría de Compuerta de Control (Control Gate) del dolor (Figura 2). La teoría se basa en lo siguiente: 1. La transmisión de los impulsos nerviosos de las fibras aferentes hacia las neuronas de segundo orden, en la médula espinal, es modulada por un mecanismo de compuerta en las astas dorsales. 2. El mecanismo de control está influenciado por la actividad de las fibras aferentes. La actividad en las fibras A, de tacto discriminativo, tiende a inhibir la transmisión (cierran la compuerta), mientras que la actividad en las fibras nociceptivas A y C tiende a facilitar la transmisión (abren la compuerta). 3. El mecanismo de compuerta espinal está influenciado por estímulos que descienden de niveles superiores del sistema nervioso central entre los que se incluyen, además, procesos de origen cognoscitivo. 4. Cuando la actividad de las neuronas transmisoras de segundo orden de la médula espinal sobrepasa un nivel crítico, se activa el sistema nociceptivo supraespinal. (54)
26
Figura 2. Modelo de la teoría de Compuerta de control del dolor. Esta versión se conoce como Mark II. Incluye neuronas excitatorias (círculo blanco) e inhibitorias (círculo negro) en la sustancia gelatinosa (SG) que hacen sinapsis con las células transmisoras (T). L: fibras A de mayor diámetro. S: Fibras A y C (Según Melzack R. y Wall P., 1982) (54) .
Refiere que al aplicar un estmulo, la información nociceptiva transmitida por las fibras gruesas tipo A-alfa y A-beta mielinizadas, de transmisión rápida influye en la supresión de la información transmitida por las fibras delgadas tipo C y A-delta con el fin de evitar la transmisión por inhibición sináptica del dolor a nivel medular y del tallo cerebral. (21, 30, 35, 40) D. LA TEORIA DE LA PIEZOELECTRICIDAD: indica que posterior a la aplicación de la acupuntura, la estimulación actúa como transductor piezoeléctrico existiendo cambios en la polarización eléctrica de las moléculas posibilitadas para cambiar su carga eléctrica, implicando cambios en la conducción eléctrica, en la fosforilación de las membranas fotosintéticas, en el funcionamiento enzimático, en la actividad migratoria y proliferativa de los leucocitos, en la contractibilidad y permeabilidad membranal de los músculos y en la orientación intra y extracelular macromolecular.
27
E. LA TEORIA BIOQUIMICA: se refiere a los efectos anteriores sobre los mecanismos de transporte de la membrana, favoreciendo la actividad de la ATPasa y la formación del AMP cíclico y sobre los segundos mensajeros hormonales intracelulares. Es así como el efecto analgésico de la acupuntura empieza a los 15 min. y alcanza su nivel medio entre los 25 a 35 min., si se retienen las agujas de acupuntura el nivel de la analgesia va disminuyendo lentamente en promedio a los 17 min. (21) 7.1.2. EFECTOS FISIOLOGICOS La acupuntura estimula la capacidad biológica reactiva del organismo promoviendo efectos fisiológicos múltiples, así como el incremento en su resistencia, fortaleciendo el sistema inmunológico y la capacidad antiinflamatoria, analgésica, antiespasmódica, antishock y antiparalítica del cuerpo; iniciándose por una experiencia sensitiva, que es detectada y traducida por los receptores sensitivos provocando este estímulo una respuesta inmediata, mediata o tardía. La reacción inmediata se refiere a la respuesta biológica tenida en un lapso de tiempo corto que va de milisegundos a segundos o hasta unos minutos correspondiendo a la primera fase de respuesta estando relacionada con la respuesta autonómica vegetativa dependiente de la liberación y acción de moléculas pequeñas de acción e inactivación rápida como la acetilcolina, aminas y aminoácidos excitadores o inhibidores. La reacción mediata se da en un lapso de tiempo no tan corto que puede corresponder a varios minutos, horas o hasta días siendo la segunda fase de respuesta relacionándose con los mecanismos dependientes de la actividad enzimática, de la liberación y acción de los neurotransmisores de alto peso molecular, siendo de acción lenta pero más potente (hormonas liberadoras hipotalámicas, péptidos hipofisiarios, péptidos que actúan sobre intestino, encéfalo y otros tejidos). La reacción tardía o tercera fase de reacción se refiere a la respuesta obtenida en un lapso de semanas a meses y está relacionada con los fenómenos de plasticidad celular, correspondiendo a
28
los cambios fisiológicos y modificaciones estructurales que presenta una célula como respuesta a un estímulo de significancia biológica y del proceso de adaptación o evolución. (20, 30) Dentro de los principales efectos fisiológicos de la acupuntura actualmente considerados se encuentran los siguientes: A. NEUROVEGETATIVO: A través del estímulo acupuntural se activan los receptores sensitivos periféricos, los fenómenos de conducción eléctrica y de transmisión química del impulso nervioso por las vías aferentes hasta llegar a estructuras cerebrales superiores y a la corteza cerebral somestésica, integrándose dicho estímulo a varios niveles del SNC y provocando una respuesta efectora motora autonómica a través del sistema simpático y parasimpático, lo cual, a su vez promueve una respuesta fisiológica homeostática neurovegetativa. (20, 30) B. ANALGÉSICO: Se produce por varios mecanismos de elevación del umbral al dolor, por liberación de substancias endógenas opioides y no opioides que inciden sobre el sistema modulador endógeno de analgesia, teniendo efectos inmediatos de tipo autonómico vegetativo por liberación de neurotransmisores de bajo peso molecular de acción rápida y activación del sistema inhibitorio de las compuertas a nivel medular y talámico. Los efectos mediatos por neurosecresión y neuromodulación por parte de los neuropéptidos de alto peso molecular con acción en promedio l000 veces más potente y prolongada y efectos tardíos por mecanismos de plasticidad y memoria dolorosa. (35, 36, 37) C. ANTIINFLAMATORIO: Se ha observado disminución de los procesos inflamatorios sobre todo por la mediación de las prostaglandinas E que son vasodilatadores potentes a nivel de arteriolas, precapilares, esfínteres y vénulas postcapilares y por la liberación de glucocorticoides que producen junto con las prostaglandinas inhibición de la fosfolipasa A2 que disminuye la liberación del ácido araquidónico (precursor en la síntesis de las prostaglandinas). D. ANTIESTRES: Con la acupuntura se obtiene una mayor tolerancia a los estímulos estresantes. En general la función de los mecanismos homeostáticos es la de contrarrestar el
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estrés a que está sujeto el organismo de manera cotidiana sin embargo, si esta situación estresante es de larga duración los mecanismos de conservación del equilibrio corporal son insuficientes y se desencadenan un conjunto de reacciones conocidas como síndrome general de adaptación de Hans-Selye que aumentan la resistencia del organismo ante un agente nocivo, el cual consta de tres fases:
•
Fase de alarma o inmediata caracterizada por ser una respuesta de lucha o huída cuya
finalidad es producir una elevación de la glucosa, mayor aporte de oxígeno a los órganos de lucha como el encéfalo, músculos esqueléticos y el corazón entre otros, aumentar la producción de adrenalina y noradrenalina con glucogenolísis secundaria principalmente en hígado, aumentando la frecuencia cardiaca, respiratoria, vasoconstricción en piel y vísceras y vasodilatación del encéfalo. Esta fase se considera de corta duración.
•
Fase de defensa o reacción de resistencia se origina como resultado de la secresión de
factores de regulación por el hipotálamo siendo una fase más duradera. Dichos factores incluyen el factor de liberación de adrenocorticotrofina que estimula la secresión de ACTH y esta a su vez la secresión de mineralocorticoides, provocando retención de iones sodio y por consecuencia de agua disminuyendo la producción de orina con acidificación de la sangre y elevación de la presión arterial. El factor de liberación de tirotrofina y el factor de liberación de la hormona del crecimiento incrementan el catabolismo de los carbohidratos y lípidos para transformarlos en glucosa y así el organismo tenga más energía disponible, permitiéndonos sobreponernos a la situación estresante y que el organismo regrese a la normalidad.
•
Fase de agotamiento o descompensación es cuando la resistencia dura mucho tiempo y
el desgaste no se puede compensar originando la pérdida de iones potasio por la retención de los riñones de iones de sodio por la acción de los mineralocorticoides no pudiendo regular la concentración de agua en el citoplasma, o por la disminución de glucocorticoides que provocan menor glicemia y a su vez niveles bajos de glucosa intracelular que agotan los órganos. (20, 40)
30
E. MODULACION HOMEOSTATICA: Promueve la regulación homeostática del medio interno. La homeostasis se define como el equilibrio dinámico del medio interno celular conteniendo la concentración óptima de gases, nutrimentos, iones, agua, temperatura y presión adecuada estando sujetos estos mecanismos a regulación principalmente por el sistema nervioso de respuesta más rápida y el sistema endocrino más enfocado al metabolismo retroalimentándose la información de significancia biológica por los mecanismos de comunicación biológica. F. MODULACION METABOLICA: Favorece el metabolismo intermediario en sus aspectos anabólicos y catabólicos y de intertransformación metabólica. G. MODULACION INMUNOLOGICA: Se favorecen los dos aspectos básicos del sistema inmunológico que son la mayor tolerancia inmunológica y la mayor capacidad de respuesta defensiva. H. CICLOS CIRCADIANOS: Se refiere al proceso biológico de adaptación fisiológico periódica cíclica diaria que se relaciona con el patrón de vigilia-sueño, que se repite cada 24 horas y que es relativamente dependiente de la luz y la obscuridad así como a la adaptación cíclica estacional. (20) I.
COMUNICACION BIOLOGICA: Se estimula el intercambio de información para que haya
los ajustes biológicos necesarios. Consta de dos componentes principales: la transmisión y la recepción. La transmisión se realiza a través del envío de moléculas informadoras u hormonas, las cuales deben de llegar a los receptores específicos (recepción) para acoplarse y ejercer su acción programada genéticamente. El efecto de la comunicación biológica permite la activación, función y retroalimentación de información celular y orgánica necesaria para la vida (efecto inmediato), para los mecanismos de adaptación biológica (efecto mediato) y de plasticidad celular (efecto tardío), existiendo tres sistemas principales de comunicación biológica: endocrina, paracrina y autocrina. (21)
31
•
Comunicación endocrina: Se realiza a través de las hormonas con efecto sobre tejidos y
células a distancia. •
Comunicación paracrina: Se lleva a cabo entre dos células situadas a corta distancia
entre si y a través de la liberación de substancias transmisoras. •
Comunicación autocrina: Es en base a las uniones tipo hendidura como en las sinapsis
eléctricas.
7.2 MOXIBUSTION La técnica de moxibustión se origina desde los días en que el hombre descubre y usa el fuego, pero los materiales usados no fueron los que se usan hoy en día. La moxibustión es un importante componente de la medicina tradicional China, así como la muy fuerte efectividad en la terapéutica de acupuntura y herbolaria china, puede ayudar a la prevención y tratamiento de las enfermedades. Dentro de la medicina tradicional China si con la acupuntura no se logra efectividad, la moxibustión es preferible cuando los medicamentos no son apropiados . En tiempos antiguos se utilizaron hojas de tabaco, incienso, sulfur y almizcle para moxar. Pero ahora las moxas son hechas de artemisa, planta de crisantemo bañadas al sol y procesadas. Estas son muy usadas dentro de los puros de moxa. La moxa tiene la función de promover la circulación de la sangre, expeler el frío por calentamiento de los canales y la eliminación de mal olor con sabor desagradable. (11)
TÉCNICA DE MANIPULACIÓN. 1) Cono para moxibustión (Figura 3). Se gira la moxa hasta formar un cono ya sea al tamaño de un grano de trigo o algo más grande y se coloca encendido directa o indirectamente en el punto de acupuntura sobre la superficie de la piel. Para aplicar la moxibustión utilizando un cono directamente en la piel de un punto; se subdivide en “moxa cicatrizante” y “moxa no cicatrizante”. 32
Figura 3. Conos de moxa. (22)
a). Moxa cicatrizante: Se refiere a la moxa supurativa o a la moxa que forma ampolla. En el proceso, el cono encendido se coloca en el punto hasta que se consuma, 3-5 conos en el tratamiento antes de que se forme una pequeña ampolla. Aplicar en la ampolla violeta de genciana. En el segundo tratamiento quemar nuevamente un cono directamente en la ampolla hasta que se reviente y se ablande. Continuar quemando en la cicatriz blanda o en la costra no es pretexto para que cicatrice. Es necesario quemar un cono sobre la cicatriz para tranquilizarla si es que causa dolor. Esta técnica es frecuentemente utilizada para el tratamiento de enfermedades crónicas y refractarias; tales como, asma, neurastenia, rinitis alérgica; así como también cuando éstas causen mucho dolor en el paciente, claro si él o ella lo consienten antes del tratamiento. (11)
b). Moxa no cicatrizante: Untar algo de vaselina o pasta en la piel del punto antes de colocar el cono de moxa encendido. Cuando la piel se encuentre caliente se retira el cono del lugar. Usualmente se pueden usar de 3 a 5 conos para quemar en cada tratamiento. Aquí no se provoca ampolla lesión o cicatriz. (11)
MOXA INDIRECTA La administración de moxa indirecta es con un cono de moxa incandescente en una rebanada de jengibre, ajo o una gruesa capa de sal en el punto de acupuntura. a) Moxa interpuesta con jengibre (Figura 4) 33
Cortar una rebanada de jengibre de aproximadamente 1 fen (0.1 cun) de grueso, colocar uno o más orificios en éste y se pone en el lugar del punto. Después se coloca el cono de moxa al tamaño de la rodaja de jengibre y se enciende. Cuando el paciente sienta una pequeña sensación de calor y dolor se retira el jengibre con el cono. Usualmente de 3 a 5 conos son usados en cada tratamiento. La moxibustión con jengibre interpuesto es buena para el dolor del abdomen o diarrea causada por el frío. (11)
Figura 4. Moxibustión indirecta con jengibre. (22)
b) Moxa interpuesta con ajo: Cortar una rebanada de ajo de aproximadamente 1 fen de grueso, hacerle algunos hoyos y colocarla en el sitio del punto. Se coloca el cono de moxa encendido y se deja hasta la sensación de calor. Es buena en los inicios de abscesos y mordeduras de algunos gusanos e insectos venenosos. c) Moxa interpuesta con sal: Colocar algo de sal fina en el ombligo y el cono encendido de moxa se coloca por un periodo largo sobre la sal. Esta es buena para el colapso, shock, dolor abdominal y diarrea PUROS DE MOXA (Figura 5) Los puros de moxa son hechos solamente de moxa lanosa o lanuda, son llamados puros de moxa qing (pura) y algunos son mezclados con polvos de hierbas medicinales y son conocidos como puros de moxa medicados. Los puros de moxa y la moxibustión se utilizan quemando un puro para hacer que el punto en la piel se caliente y se enrojezca. La moxibustión durará de 3 a 5 minutos por punto. El método puede ser utilizado en cualquier enfermedad que requiera moxibustión
(11)
34
Figura 5. Moxibustión con puro. (22)
Moxibustión con aguja caliente (Figura 6). Primero se inserta la aguja dentro del punto hasta que aparezca la sensación acupuntural (deqi); se amasa moxa lanosa en un preparado de agua y abrojos, posteriormente se envuelve al centro del mango de la aguja y se enciende. El calor inicia y es conducido hasta el punto a través del cuerpo de la aguja. La moxa debe ser colocada alrededor de 1 cun de la piel para prevenir que ésta se caiga y la queme. (11) Los puros de moxa pueden ser utilizados cortándolos en rebanadas de aproximadamente 2 centímetros de grueso y colocándolos en la mitad del mango de la aguja. Este método es adecuado para las inflamaciones crónicas de varias articulaciones; es bueno para los cambios regresivos patológicos de los huesos y tejidos blandos.
Figura .6. Moxibustión con aguja y cono de moxa. (22)
35
PRECAUCIONES a) Para fiebre, inflamaciones agudas, enfermedades hemorrágicas, hipertensión arterial, hiperactividad de fuego causada por deficiencia de yin, la moxibustión en estos casos puede ser utilizada con mucho cuidado. b) El área alrededor de los ojos, la punta de la nariz, el corazón y los lugares a través del cerebro y los grandes vasos son prohibidos. c) Las regiones lumbar, sacra y abdominal de la mujer embarazada son prohibidas. Las moxas cicatrizantes no son recomendables en la cara y en las articulaciones. d) En la moxa indirecta no debe haber ampollas. En caso de que ocurran deben ser bañadas con violeta de genciana y en el caso de que sean muy grandes se cubren con gasa estéril. (11)
7.3 AGUJAS SUBDERMICAS EL USO DE LA AGUJA SUBDERMICA SEMIPERMANENTE EN EL DOLOR La acupuntura japonesa es quien más ha desarrollado esta técnica, llegó a su máximo en los años 50’s con la técnica desarrollada por el Dr. Kobei Akabane, con la técnica Hinaishin (aguja intracutánea). (27) Los japoneses conjuntaron el conocimiento de la medicina oriental y occidental, verificaron que con la estimulación de los receptores subcutáneos (epidermis baja, dermis e hipodermis) era suficiente para dar un estímulo tipo acupuntural que estimularía médula espinal y tálamo. En la actualidad existen varios tipos de agujas subdérmicas (Figura 7), la mayoría existen en México, las cuales tendrán un uso de algunas horas hasta varias semanas y se utilizan en los microsistemas y en los macrosistemas acupunturales. (27) Las agujas subdérmicas en general son muy finas, el diámetro de la aguja varía de 0.12 a 0.34 mm. Y su longitud va de 3 a 10 mm. Esto incluye el cuerpo de la aguja, las más finas son de 36
origen japonés; las hechas en México son de menor calidad pero son efectivas, el tamaño y grosor se determinará por el uso que se le dé (macro o microsistema). Los canales tendinomusculares a través de sus pequeños vasos penetran hacia la epidermis que son puntos fuera de canal con acción en todo el canal tendinomuscular, se recomienda punturas superficiales (Su Wen caps. 39, 56 y Ling Chou cap. 13). [27].
A
Figura
B
7
A) Tachuela y B) bastón
para implantación subdérmica
7.4. DEFINICION DE SINDROME DOLOROSO MIOFASCIAL Desde el punto de vista de la Medicina Tradicional China, el Síndrome Doloroso Miofascial se encuentra descrito dentro del Síndrome Bi obstructivo, el cual significa “obstrucción de la circulación de energía y sangre” (qi y xue)”, causada por la debilidad del qi defensivo. Este se presenta por la invasión de los factores patógenos exógenos “frío, viento, humedad y calor” en los canales y colaterales. La sintomatología principal es artralgia, dolor, inflamación, entumecimiento y contractura de los músculos involucrados, además en este trabajo se contempla que puede existir no solamente un síndrome Bi sino también síndromes de superficie por viento, frío, humedad o calor .[27]
7.4.1. EPIDEMIOLOGIA El síndrome Bi obstructivo es más común en áreas de frío, humedad y viento esto es por vivir en lugares y condiciones húmedas, utilizando ropas húmedas después de la lluvia o de sudar o por 37
exponerse frecuentemente al agua o períodos prolongados de lluvia, así como el frío climático; afectando a gente de cualquier edad y sexo, aunque son menos afectados los niños y los jóvenes en comparación con los de mayor edad. (11)
7.4.2. ETIOPATOGENESIS Para que se genere la enfermedad reumática se requiere principalmente de que: El Zheng Qi (qi verdadero) y el Wei Qi (qi protector) estén demasiado bajos para resistir el ataque de los Xie Qi (factores patógenos externos) que se encuentran bastante fuertes, dando inicio, con la penetración de estos factores patógenos al cuerpo a través de la piel y la invasión posterior poco a poco al sistema de canales y colaterales ocasionando así un bloqueo de Qi y Xue en su circulación dando como resultado el dolor y molestias en las articulaciones, músculos y tendones; situación conocida como estado superficial o primario del síndrome Bi ya que se encuentra solo en los canales, es de naturaleza leve y generalmente reversible. Durante este ataque los tres estados de Bi (factor patógeno externo frío, viento y humedad) siempre atacan al mismo tiempo, esto es que si solo hay dos que ataquen no hay síndrome Bi. (23) Existe un cuarto factor patógeno que es importante hacer notar y este es la formación de calor llamado Bi por calor o Re Bi; este puede ser originado ya sea: por invasión de calor del exterior o por formación de calor interno y entre sus causas están: los malos hábitos alimenticios (comida muy caliente, exceso de comida grasosa y bebidas alcohólicas), los factores emocionales y el exceso de trabajo y que se caracteriza por dolor con áreas calientes, sensación de calor y función limitada de las articulaciones afectadas. (23, 50) Haciendo hincapié que las causas exógenas son solamente los factores que inducen en la ocurrencia de los síndromes Bi mientras los factores endógenos son la llave o la base de ellos; esto es, solo si el cuerpo está débil de factor antipatógeno la invasión de factores patógenos externos se hace posible generando el síndrome Bi o a menos que los factores patógenos externos sean mucho más poderosos. (23, 27)
38
7.4.3. CUADRO CLINICO De acuerdo al factor etiológico el Síndrome Bi se clasifica en: a)
Migratorio
b)
Doloroso
c)
Fijo
d)
Febril
(11, 23)
7.4.3.1. SINDROME BI POR VIENTO O BI MIGRATORIO Existe un predominio del viento sus características son:
•
El dolor se mueve en forma constante (migratorio) por lo cual ocurre primero en una
articulación y luego en otra. Por ser yang tiende a ascender y a dispersarse ocasionando dolor en la cabeza, cuello, hombros, manos y brazos.
•
El tipo de dolor es cambiante, esto es que en ocasiones será un adormecimiento, en
otros un dolor distensivo, en otros puntiagudos, etc.
•
Sus síntomas aparecen repentinamente siendo agudos y paroxísticos y así como
aparecieron desaparecen.
•
Otros son el temor al viento, escalofríos y en ocasiones fiebre y sudoración.
•
Lengua delgada con saburra blanquecina. Pulso superficial o flotante ligeramente
lento. (11, 22, 23)
39
7.4.3.2. SINDROME BI POR FRIO O BI DOLOROSO El factor frío es el predominante. Sus características son:
•
El frío contrae, congela y por lo tanto bloquea mostrando un dolor severo, pesado,
agudo, fijo o puntiagudo que mejora con el calor y movimiento y se agrava con el frío y sin movimiento. •
Por ser yin invade el cuerpo causando el cierre de los poros de la piel y no hay por
consiguiente sudoración pero si poliuria (tratando esos líquidos del cuerpo de salir hacia el exterior). •
Otros como escalofríos, fiebre e intolerancia al frío
•
Lengua pálida con saburra delgada y blanquecina. Pulso superficial o flotante, tenso
y lento. (11, 22, 23)
7.4.3.3. SINDROME BI POR HUMEDAD O BI FIJO La humedad es el factor patógeno que predomina siendo sus características las siguientes:
•
Se caracteriza por su pesadez y viscosidad por lo tanto no se mueve es fijo. Es yin y
por consiguiente bloquea la actividad yang existiendo cansancio, adormecimiento de las articulaciones, la cabeza y el cuerpo; las partes afectadas están inflamadas y dolorosas con predominio en las partes bajas del cuerpo. •
El dolor es pesado, adolorido y profundo. Nunca aparece de repente sino en forma
lenta, gradual y se vuelve crónico. •
Lengua hidratada con saburra blanquecina, gruesa y pegajosa. Pulso resbaladizo y
en ocasiones lento. (11, 22, 23)
40
7.4.3.4. SINDROME BI POR CALOR O FEBRIL Este corresponde a una forma especial de síndrome Bi y se da solo si los San Bi han invadido el cuerpo presentando signos de calor interno.
•
Están combinados los síntomas de los otros factores patógenos más los signos de
calor como son la fiebre, en ocasiones con escalofríos, sensación de calor, aversión al calor, sed y sequedad de boca, irritabilidad-nerviosismo, dolor de las articulaciones con calor, rubor y disminución de la función. •
Lengua roja con saburra amarilla. Pulso rápido y en ocasiones tenso y
resbaladizo.(11, 22, 23) Existen dos etapas del Síndrome Bi. La primera o ataque primario es un ataque superficial a donde los factores exógenos (viento, frío, humedad y calor) afectan solo a los músculos y articulaciones y los signos y síntomas se dan de manera local o periférica pero confinado a estas estructuras. La segunda o ataque secundario, es cuando el síndrome Bi se extiende al interior y se desarrolla en forma crónica afectando de una u otra manera a los cinco tejidos y los cinco órganos internos. (11, 22, 23)
7.4.3.5. SINDROME BI EN LOS TEJIDOS U ORGANOS A. VASCULAR-CORAZON Es el Bi de los vasos sanguíneos siendo relacionado con problemas de sangre. Ocurre en personas que beben, fuman o comen mucho produciendo un calor interno con consumo del yin y del qi. Entre sus manifestaciones se encuentran dolor en músculos y articulaciones de características de un estancamiento sanguíneo además de ansiedad o depresión, sensación de distensión con predominio en región epigástrica, eructos, acortamiento de la respiración y manchas rojas con sensación quemante. Al alcanzar los órganos internos produce por consiguiente el Síndrome Bi de Corazón. Este Síndrome Bi de corazón puede desarrollarse con una deficiencia de sangre de corazón. Además de los datos del síndrome vascular que son similares, existen palpitaciones y alteraciones 41
cardiacas, suspiros continuos, nerviosismo con excitabilidad, disnea y sequedad de garganta y en ocasiones ansiedad y temor que puede llegar hasta ataques de pánico. (50, 51)
B. TENDONES-HIGADO Existen principalmente alteraciones a nivel de la función de los músculos. Entre las que se encuentran dolor de las articulaciones y tendones, estas no pueden ser estiradas pero si dobladas, deseos de comer continuamente como en el caso de la bulimia y pesadillas. Se da en personas irritables y frustradas. Al alcanzar los órganos produce un Síndrome Bi del Hígado. Este Síndrome Bi de Hígado ocurre bajo un prolongado síndrome Bi de tendones. Sus manifestaciones son: debilidad extrema de tendones con sensación de frío en los pies y extremidades inferiores, dolor de cabeza, dolor en hipocondrio o costal con distensión abdominal, pesadillas y sueños. (50, 51)
C. MUSCULOS-BAZO Existe alteración del tejido muscular y conectivo, en comparación con el de tendones aquí no esta afectada la función sino el volumen. Presentando adormecimiento, debilidad, dolor y rigidez de los músculos con perdida de la fuerza de las cuatro extremidades además de la sensación de pesadez, fatiga y cansancio extremo, sudoración espontánea y problemas digestivos múltiples. Se da con mayor frecuencia en personas con malos hábitos dietéticos como alimentos ricos en grasas, ingesta de bebidas alcohólicas y horarios irregulares de alimentación. Al alcanzar a los órganos provoca un Síndrome Bi de Bazo. El Síndrome Bi de Bazo presenta síntomas además de los del síndrome de músculos como sensación de opresión en el pecho, respiración corta, plenitud torácica, tos con flema, salivación abundante y vomito. (50, 51)
42
D. -PULMON Se presenta adormecimiento e insensibilidad en la piel, escalofríos y sensación de frío, respiración corta, rápida y superficial, exceso de penas o preocupación. Al alcanzar los órganos internos progresa a un Síndrome de Pulmón. Este Síndrome de Pulmón es también causado por un estancamiento del Qi de Pulmón. Entre sus síntomas se encuentran el acortamiento de la respiración con jadeo y disnea, escalofríos, sensación de frío, aversión al frío, fiebre, opresión torácica, ansiedad y preocupación. (50, 51)
E. HUESOS-RIÑON Existe molestia y dolor de las articulaciones y huesos, adormecimiento y pesadez del cuerpo y rigidez con limitación del movimiento. Los huesos son controlados por los riñones por lo cual si existe deficiencia en el Riñón cuando los factores patógenos externos invaden el cuerpo es fácil que se presente este síndrome. El Síndrome de Riñón se presenta después de un Bi de Huesos prolongado. Sus manifestaciones son inflamación y rigidez de las articulaciones con alteración en los movimientos de extensión y flexión de las rodillas, codos, extremidades, tronco y cintura, debilidad de los miembros inferiores con dificultad para caminar y perdida de pelo. Este síndrome es considerado como la etapa más profunda y última entre todos los Síndromes Bi de los órganos. (50, 51)
7.4.4. TRATAMIENTO Es importante mencionar que el estancamiento y bloqueo en los canales es el problema principal de los síndromes Bi, por lo cual el promover y activar la circulación será el método clave del principio de tratamiento, acompañado de la eliminación del factor etiológico predominante (viento, frío, humedad, calor, flema o estancamiento sanguíneo).
43
Se seleccionan puntos locales o ashi de acuerdo a la zona afectada combinándolo con puntos dístales para eliminar el factor causal. BI MIGRATORIO O POR VIENTO Principio de tratamiento: Eliminar viento y favorecer la circulación en los canales y colaterales Tratamiento: -Fengmen (V12)
-Fengchi (VB 20)
-Fengshi (VB 31)
-Hegu (IG 4)
-Waiguan (SJ 5)
-Fengfu (DM 16)
-Todos los puntos con técnica de dispersión. Además de todos los puntos anteriores se deben utilizar los puntos: -Geshu (V 17) para estimular la producción de sangre. -Xuehai (B10) para la movilización de la sangre . (11, 23) BI DOLOROSO O POR FRIO Principio de tratamiento Dispersar al frió y calentar los canales. Tratamiento: -Hegu (IG 4)
-Waiguan (SJ 5)
-Zusanli (E 36)
-Taichong (H 3)
-Yanglingquan (VB 34)
-Yangchi (SJ 4)
-Fengshi (VB 31) -Método de dispersión-tonificación. La moxibustión será utilizada en todos excepto en el punto Taichong (H3). -Además de los puntos anteriores se deben utilizar los puntos siguientes para fortalecer el yang. -Guanyuan (RM 4), Shenshu (V 23) y Mingmen (DM 4). (11, 23)
44
BI FIJO O POR HUMEDAD Principio de tratamiento: Eliminar humedad y favorecer la circulación en canales y colaterales. Tratamiento: -Yinlingquan (B 9)
-Yanglingquan (VB 34)
-Fenglong (E 40)
-Zusanli (E 36)
-Zhigou (TC 6)
-Sanyinjiao (B 6)
-Shousanli (IG 10)
-Dadu (B 2)
-Pishu (V 20)
-Shangqui (B 5)
-Todos los puntos con método dispersante excepto en el punto Zusanli (E 36) y Dadu (B2) que serán en tonificación. (11, 23) BI FEBRIL O POR CALOR Principio de tratamiento: Eliminar el calor y favorecer la circulación en canales y colaterales. Tratamiento: -Hegu (IG 4)
-Quchi (IG 11)
-Xingjian (H 2)
-Neiting (E 44)
-Waiguan (TC 5)
-Geshu (V 17)
-Fengchi (VB 20) -Método de dispersión. La moxibustión esta contraindicada. BI POR FLEMA Y ESTANCAMIENTO SANGUINEO Principio de tratamiento: Eliminar flema y remover el estancamiento sanguíneo.
45
Tratamiento: -Taichong (H 3)
-Yanglingquan (VB 34)
-Ququan (H 8)
-Ligou (H 5)
-Sanyinjiao (B 6)
-Qiuxu (VB 40)
-Guangming (VB 37)
-Fenglong (E 40)
-Todos los puntos con método dispersante excepto Ququan (H8) y Sanyinjiao (B6) que serán en tonificación. Debido a síndromes Bi crónicos como las alteraciones del Yang de Riñón se debe calentar al Riñón y beneficiar a los huesos utilizando los siguientes puntos: -Xuanzhong (VB 39)
-Dashu (V 11)
-Taixi (R 3)
-Sanyinjiao (B 6)
-Qihai (RM 6)
-Yanglingquan (VB 34)
-Todos los puntos en método de tonificación con moxibustión. Los puntos locales de acuerdo a la región afectada son: -Hombro: Jiianyu (IG 15), Jianliao (SJ 14), Jianzhen (ID 9) y Naoshu (ID 10). -Escápula: Tianzong (ID 11), Bingfeng (ID 12), Jianwaishu (ID 14) y Gaohuangshu (V 43). -Codo: Quchi (IG 11), Chize (P 5), Tianjing (SJ 10), Waiguan (SJ 5) y Hegu (IG 4). -Muñeca: Yangchi (SJ 4), Yangxi (IG 5), Yanggu (ID 5) y Waiguan (SJ 5). -Dedos de las manos: Houxi (ID 3), Sanjian (IG 3) y Baxie (extra). -Cadera: Huantiao (VB 30), Yinmen (V 37) y Juliao del fémur (VB 29). -Rodillas: Liangqiu (E 34), Dubi (E 35), Xiyan medio (extra), Yanglingquan (VB 34), Xiyangguan (VB 33) y Yinlingquan (B 9). -Piernas: Chengshan (V 57) y Feiyang (V 58). -Maléolo: Jiexi (E 41), Shangqiu (B 5), Qiuxu (VB 40), Kunlun (V 60) y Taixi (R 3). -Dedos de los pies: Gongsun (B 4), Shugu (V 65) y Bafeng (extra). -Lumbar: Yaoyangguan (Du 3) y Huantiao (VB 30) -Generalizado: Houxi (ID 3), Shenmai (V 62) Dabao (B 21) y Geshu (V 17). (11, 23
46
8. ANTECEDENTES A lo largo del tiempo se han elaborado un buen número de teorías acerca del concepto del Síndrome Doloroso Miofascial. Froriep en 1843, descubrió la asociación entre el reumatismo y puntos dolorosos en los músculos (9). Strauss (1898), documentó la presencia de un depósito de tejido conectivo, que posteriormente explicaría la existencia de los cordones tensos y palpables encontrados en los músculos (16). Gowers (1904), propuso que los cuadros de dolor generalizado se deben a una inflamación de la fascia muscular y del tejido fibroso, por lo cual le dio el nombre de “Fibrositis”. En 1904 Stockman descubrió que los nódulos o induración son palpables en las regiones dolorosas y presentan signos inflamatorios en las biopsias. Por otra parte Osler (1909), sugirió que en lugar de una miopatía se trataba de una neuralgia de los nervios sensitivos de los músculos. Por otra parte, Kellgren y Lewis (1930), elaboraron mapas de dolor referido e introdujeron el concepto de sensibilidad referida profunda. Comprobaron con inyecciones de suero salino hipertónico, que el dolor de origen profundo se produce en el lugar de la inyección, y al mismo tiempo, en un área más o menos delimitada, característicamente a distancia, y con frecuencia lejos del estímulo. Esta área dolorosa a distancia del punto original de dolor se le denominó DOLOR REFERIDO en tanto que el punto original del dolor es un “punto gatillo” (trigger point). Los fenómenos asociados a este dolor son la contracción muscular refleja y sensibilidad cutánea en la zona. Algunos autores han sugerido que es frecuente y específico que en estos puntos gatillo exista una banda palpable de músculo que se contrae al presionarlo o percutirlo, fenómeno conocido con el “Signo del salto” (jump sign). (9) Lange (1931), describió detalladamente la distribución, origen y patología, de lo que mas tarde sería el “punto gatillo”
(16).
Hench (1936), propuso que los nódulos son regiones fibrosas
presentes en sujetos normales y quizás sean áreas de espasmo muscular. Copeman y Ackerman (1947), consideraron que atribuyen a los responsables del dolor a la formación de edema de los lobulillos de grasa subcutánea herniándose a través de los planos fibrosos. En los años siguientes las teorías se centraron en factores ocupacionales, psicológicos y de stress mecánico muscular.
47
Wallace (1950), puntualizó que el término fibrositis no debe usarse indiscriminadamente, sólo en caso de síntomas bien definidos como: dolor, rigidez, dolor generalizado, hipersensibilidad a la presión local y ocasionalmente limitación del movimiento; con dolor preferente en región lumbar, glúteos, cuello, hombros y región torácica. Concluyendo que la fibrositis no es una enfermedad sino un síndrome que reúne un número diverso de variantes diferentes . (9). Ellman y Halliday (1950), relacionaron las causas del reumatismo de partes blandas con trastornos psicosomáticos, creándose la teoría “Reumatismo Psicógeno” que hasta la fecha sigue vigente en diversas escuelas. Al respecto, existe una teoría que propone que la presencia del proceso doloroso es causado por un espasmo sostenido con relación a una alteración psicológica y es un círculo vicioso de tensiónespasmo-dolor (Anónimo, 1960). Smythe y Moldofsky (1965), son reconocidos como los pioneros de la era actual en la investigación, con el estudio de algias difusas no articulares, relacionándolo con trastornos del sueño. Encontraron, que los puntos dolorosos pueden sistematizarse, con una distribución bastante precisa y reproducible de un enfermo a otro, en forma de mapa de puntos hipersensibles a la palpación. Establecieron así, en 1972, una serie de criterios diagnósticos que generaron un gran avance en el conocimiento de la fibrositis. Yunus en 1981, elaboró los criterios obligatorios y menores para el diagnóstico de fibromialgia. Muchos autores, admiten que existen dos síndromes clínicos diferentes en cuanto a los cuadros dolorosos de las partes blandas: 1.
Síndrome fibromiálgico con dolor crónico de localización difusa, con múltiples puntos
dolorosos y trastornos del sueño, y 2.
Síndrome de dolor miofascial definido por la existencia de uno o varios puntos de dolor
referido distribuidos de forma agrupada en una o dos regiones anatómicas simultáneamente, dando lugar a dolores de tipo regional como la cervicobraquialgia y la lumbalgia. Habitualmente es menos crónico que la fibromialgia y no tiene porque asociarse con trastornos del sueño. [9]
48
Las investigaciones realizadas a nivel nacional sobre el tópico de estudio, resultan ser escasas; al respecto sobresalen los efectuados en la Escuela Nacional de Medicina y Homeopatía del Instituto Politécnico Nacional. Islas-Huitrón (1998), demostró la eficacia de 77.2% con el tratamiento con agujas filiformes en puntos dolorosos y dístales en la zona cervical, acromio clavicular, codo, rodilla y lumbar
(29).
Luna-
García (1998), obtuvo curación en un 62.5% con infiltración de lidocaina al 0.5% en puntos gatillo o dolorosos (ashi). (28) Finalmente, Gómez-Mera (2000) en su estudio, utilizó aguja subepidérmica, obteniendo mejoría en la movilidad articular de 40% con un máximo de 2 sesiones en cada zona afectada. [27].
9. JUSTIFI J USTIFICACION CACION El Síndrome de Dolor Miofascial es un problema de salud sumamente frecuente en la consulta médica afectando a millones de personas en todo el mundo, provocando discapacidad, mala calidad de vida, alteraciones generales en el equilibrio psicológico y en el estado de ánimo y por consiguiente afectación afectación de su vida laboral y familiar. (6, 7, 8, 9, 14) Además, es un síndrome un tanto menospreciado, por recibir atención limitada en los centros de formación de personal médico, con frecuencia es mal diagnosticado debido a que sus síntomas son similares a otras patologías, o porque no se tienen las nociones suficientes sobre este síndrome. Siendo que el sistema músculo-esquelético es el sistema más grande del cuerpo humano, pues representa aproximadamente aproximadamente el 40% o más del peso corporal de un individuo. Muchos pacientes mal diagnosticados realizan un peregrinar de meses o años con diagnósticos sumamente diversos y con tratamientos de todo tipo, de alto costo y con efectos colaterales múltiples. Por lo anterior considero que el entendimiento y la identificación del dolor miofascial debería ser un requisito indispensable, no solo para los especialistas, que ven en la práctica diaria pacientes con dolor muscular sino también, ser parte de la información básica del médico general y del estudiante de medicina. Por otra parte la única manera para llegar a un diagnóstico, es un interrogatorio con una buena historia clínica y la exploración física (examen manual/digital de la musculatura) ya que no existe ningún estudio diagnostico específico para este. (6, 8, 9, 43).
49
Con este estudio se pretende que haya un mayor conocimiento sobre el padecimiento así como el conocer hasta donde la utilidad y efectividad de la acupuntura en el manejo del dolor como una alternativa mejor de tratamiento. Se escogió esta región y esta técnica ya que no se encontraba ningún trabajo al respecto. Esto con el fin de encontrar nuevas formas de abordamiento en el tratamiento de este síndrome.
(27, 28, 29,
32)
10. PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA El Síndrome Doloroso Miofascial es un problema de salud frecuente que afecta tanto la población de México como de los Estados Unidos Americanos ocupando el 5% de la consulta general, este síndrome provoca un deterioro en la calidad de vida de las personas con repercusión, tanto en el ámbito laboral como en el familiar; en múltiples ocasiones es mal diagnosticado por falta de interés del personal médico, ya sea por información i nformación deficiente sobre esta patología o por la alta demanda de pacientes en los servicios de consulta externa, siendo multitratados sin resultados favorables. Es por eso que se decidió abordar esta patología tratando de encontrar mayores alternativas eficaces de tratamiento, haciéndonos la siguiente pregunta: ¿Será la acupuntura con moxa y/o la aguja subdérmica un método analgésico efectivo de elección para el tratamiento del Síndrome Doloroso Miofascial.?
11. OBJETIVO GENERAL Evaluar la efectividad de la acupuntura en pacientes con Síndrome Doloroso Miofascial e implementar el esquema de tratamiento más adecuado.
12. OBJETIVOS ESPECIFICOS 1.
Evaluar la efectividad analgésica de la aguja filiforme y moxa en pacientes con SDM.
2.
Evaluar la efectividad analgésica de la terapia subdérmica en pacientes con SDM.
50
13. HIPOTESIS
El tratamiento con aguja larga y moxibustión tiene mejor efecto que la aguja subdermica
en pacientes con Síndrome Doloroso Miofascial Cervical.
13.1. VARIABLE DEPENDIENTE Dolor miofascial en región cervical.
13.2. VARIABLE INDEPENDIENTE Aguja filiforme de 1.5 cun y moxa. Aguja subdérmica semipermanente en puntos dolorosos de la región cervical.
14. CRITERIOS DE INCLUSIÓN o
Pacientes que acuden a la Clínica de Acupuntura de la Escuela Nacional de Medicina
y Homeopatía del IPN o IPN o al Hospital 20 de Noviembre del ISSSTE y que se les diagnosticó Síndrome doloroso miofascial. o
Edades entre 15 y 75 años.
o
Sin distinción de sexo.
o
Aceptación de su participación en el Protocolo de investigación con la hoja de
consentimiento. o
Con o sin tratamiento previo.
15. CRITERIOS DE EXCLUSIÓN o
Que no acepten participar en el estudio.
o
Mujeres embarazadas.
o
En casos de que se ponga en riesgo la vida del paciente.
o
Infección en el sitio de colocación del tratamiento. tratamiento.
o
Pacientes que tomen analgésicos por otra patología. 51
16. CRITERIOS DE ELIMINACIÓN o
Que no toleren las agujas.
o
Que falten a su tratamiento en una ocasión.
o
Que abandonen el tratamiento.
o
Que agregaron algún otro tratamiento médico.
17. MATERIAL Y METODOS Se seleccionaron pacientes de acuerdo a los criterios arriba mencionados en el periodo comprendido de junio a diciembre del 2003. Se elaboró la historia clínica completa a 41 pacientes con edades que fluctuaron entre los 15 y los 75 años sin diferenciación de sexo. Los pacientes fueron integrados en dos grupos de manera aleatoria. A los pacientes de ambos grupos se les evaluó el dolor de acuerdo a la EVA con valores del 1 al 10. Así mismo, en cada sesión se realizó la evaluación del dolor al movimiento, puntos dolorosos y puntos gatillo y se estimó la media de la EVA para valoración final En ambos grupos se les dió a escoger la postura de sentado en una silla o acostado en decúbito prono en una camilla para la colocación de las agujas; los tratamientos se iniciaron seleccionando la región dolorosa buscando la banda tensa y el punto gatillo y/o punto más doloroso (ashi) y se realizó la antisepsia con torunda alcoholada. El Grupo 1 se trató con aguja filiforme de 1.5 cun de acero inoxidable y moxa, el número de agujas vario de acuerdo al número de puntos dolorosos; se introdujo la aguja en dirección perpendicular de forma manual buscando el De Qi, posteriormente se aplicó una porción de moxa compactada de un cm sobre la aguja, dejándola encendida hasta el consumo total; las agujas se removieron después de 15 minutos. El Grupo 2, fué tratado con aguja subdérmica (bastón) y cubierta con micropore y sustituída en la siguiente sesión. Los tratamientos se efectuaron con una periodicidad semanal, con un máximo de cinco tratamientos, haciendo la aclaración de que la ubicación de los puntos ashi no fueron los mismos en cada sesión y el número de agujas varió dependiendo de los puntos dolorosos. Para el tratamiento estadístico se recopilaron los datos obtenidos en hojas de cálculo. Con los datos de EVA inicial se realizó un análisis de varianza de un factor (ANOVA, α = 0.05) para determinar si las muestras correspondieron a la misma población. Se determinó la relación entre el 52
número de sesiones y la EVA promedio, de acuerdo a la ecuación lineal Y = mx + b, los parámetros de la ecuación fueron calculados por un análisis de regresión lineal por mínimos cuadrados para ambos grupos, así como una prueba de F ( α = 0.05) para validar las ecuaciones. Para determinar cuál de los tratamientos fué más eficaz, se empleó un análisis de covarianza para decidir si las diferencias en las pendientes de las ecuaciones lineales fueron significativas (53). Todos los cálculos fueron realizados con el programa computacional STATISTICA ver 7.0. El estudio se realizó en la Clínica de Acupuntura de la Escuela Nacional de Medicina y Homeopatía del Instituto Politécnico Nacional (IPN) y el Hospital 20 de Noviembre del Instituto de Seguridad Social y Servicios para los Trabajadores del Estado (ISSSTE). El material usado en el estudio fué nuevo, desechable y pagado por la persona que realiza el estudio, el equipo de cómputo fué prestado al igual que el programa para el análisis de resultados por el profesor Arturo Rocha Biólogo investigador de la Escuela Nacional de Estudios Profesionales Iztacala.
53
18. RESULTADOS Se entrevistó un total de 68 personas que acudieron a la clínica con dolor cervical; 22 hombres y 46 mujeres, de los cuales solo 41 personas reunieron los criterios para ser aceptados en el estudio. (Gráfica 1)
Grafica 1. Porcentaje de pacientes que reunieron los criterios para entrar al estudio; de 68 personas entrevistadas que equivale al 100%, el 39.7% no reunieron los criterios para entrar el estudio que equivale a 27 personas y el 60.3% reunieron los criterios y fueron aceptadas equivalente a 41 personas.
De los 41 pacientes aceptados en el estudio los rangos de edad fluctuaron entre los 15 y 75 años encontrando que el predominio de edad de los pacientes fue de 45 a 54 años como primer lugar, en segundo lugar de 35 a 44 y tercero de 25 a 34 años Estos datos son semejantes a la bibliografía consultada ya que refieren un predominio de edad de 30 a 50 años. (Grafica 2).
54
Gráfica 2. Porcentaje de edad de los pacientes que participaron en el estudio. El mayor porcentaje lo obtuvo el grupo de edad de los 45 a los 54 años con 31.7% el segundo de 35 a 44 años con 22% y el tercer lugar lo obtuvo el grupo de 25 a 34 años con el 19.5%.
De estas 41 personas aceptadas en el estudio 31 fueron del sexo femenino y 10 de sexo masculino. Observando un predominio del sexo femenino de 3:1 (Gráfica 3)
Gráfica 3. Porcentaje de pacientes aceptados divididos por sexo. Total de pacientes aceptados 41 equivalente al 100%. Mujeres aceptadas 31 que equivale al 75.6%. Hombres aceptados que equivale al 24.4%.
55
Con respecto a la ocupación el mayor grupo de estudio fueron empleados en diferentes áreas con el 28% después las amas de casa con el 24%, un grupo de enfermeras con el 22%, trabajadores independientes 14.6% y estudiantes el 12.2% (Gráfica 4)
Gráfica 4: porcentaje por grupos en cuanto ocupación o actividad que desarrollan todos los días.
En el padecimiento de ingreso la mayoría se presentó con dolor y rigidez de cuello con un 34%, un 31.7% con dolor de cuello, un 19.5% con dolor de cuello y hombros, un 9.8% con dolor de cuello y espalda y un 4.9% con dolor de cabeza y espalda. (Gráfica 5)
Gráfica 5. Porcentaje del padecimiento referido al ingreso de la evaluación.
56
La causa más frecuente por la que refirieron el inicio de su padecimiento fué en primer lugar estrés, postura y tensión con un 29.3%, postura con un 24.4%, traumatismos con un 19.5%, sin causa aparente y esfuerzo físico con 9.8% y otras patologías con 7.3%. (Gráfica 6)
Gráfica 6. Porcentaje de las causas por las que se originó el padecimiento.
De los 41 pacientes tratados el rango en el tiempo de evolución del padecimiento fué el menor de 2 semanas y el mayor de 20 años por lo que se dividió en 2 partes una con tiempo de evolución de 0 a 3 meses con un 24.4% y otro de 3 meses a 20 años con un 75.6%. (Gráfica 7)
Gráfica 7. Porcentaje del grupo en cuanto a cronicidad del padecimiento.
De los 41 pacientes al dividirse de forma aleatoria quedaron 2 grupos de la siguiente forma: 20 pacientes tratados con aguja larga y moxibustión o Grupo (1) y 21 pacientes tratados con aguja subdérmica o Grupo (2).
57
A cada grupo se les dió un tratamiento de 5 sesiones. En el grupo 1 el 35% desertó en la primera sesión, el 15% asistió a 2 sesiones, el 25% asistió a 3 sesiones, otro 15% asistió a 4 sesiones y el 10% concluyó con todo el tratamiento. (Gráfica 8). En el grupo 2 el 10% desertó en la primera sesión, el 14% asistió a 2 sesiones, el 24% asistió a 3 sesiones el 19% asistió a 4 sesiones y el 33% concluyó con el tratamiento. (Gráfica 9). GRUPO 1
10% 15%
35%
25%
15% NUMERO DE TRATAMIENTO 1
2
3
4
5
Gráfica 8. Porcentaje de asistencias a tratamientos del Grupo 1.
GRUPO 2 10% 33%
14%
24% 19% NUMERO DE TRATAMIENTO 1
2
3
4
5
Gráfica 9. Porcentaje de asistencias a tratamientos del Grupo 2.
58
Se realizó una evaluación inicial del dolor utilizando la EVA por paciente de cada grupo; obteniéndose los valores mínimos y máximos referidos por el paciente para posteriormente sacar la media. Grupo1 (Gráfica 10) y grupo 2 (Gráfica 11).
Gráfica 10. Evaluación inicial por paciente del Grupo 1. Se indica la media y los valores máximos y mínimos.
Gráfica 11. Evaluación inicial por paciente del Grupo 2. Se indica la media y los valores máximos y mínimos.
Se realizó una evaluación inicial del dolor referido al movimiento, los puntos dolorosos a la palpación y los puntos gatillo en ambos grupos. Grupo 1 (Gráfica 12) y grupo 2 (Gráfica 13)
59
Gráfica12. Evaluación inicial por paciente del Grupo 1.Dolor referido al movimiento, puntos dolorosos y puntos gatillo.
Gráfica 13. Evaluación inicial por paciente del Grupo 2.Dolor referido al movimiento, puntos dolorosos y puntos gatillo.
60
Después de hacer la evaluación inicial del dolor referido al movimiento, los puntos dolorosos y los puntos gatillo se procedió al registro de la evolución de los mismos durante las 5 sesiones en cada paciente de cada grupo; observándose mejoría en las 3 evaluaciones. Dolor referido al movimiento ambos grupos (Gráfica 14), puntos dolorosos ambos grupos (Gráfica 15) y puntos gatillo ambos grupos (Gráfica 16). 9
GRUPO 1
L 8 A O O7 D I T6 R N E E I 5 F E M I 4 R V R O3 O M 2 L O 1 D
GRUPO 2
0 1
2
3
4
5
NUMERO DE TRATAMIENTO
Gráfica 14. Comportamiento del dolor referido al movimiento durante el tratamiento, en ambos grupos
6
S O5 S O R4 O L O3 D S2 O T N1 U P
GRUPO 1 GRUPO 2
0 1
2
3
4
5
NUMERO DE TRATAMIENTO
Gráfica 15. Comportamiento de los puntos dolorosos durante el tratamiento, en ambos grupos.
61
3 O2.5 L L I T 2 A G 1.5 S O T 1 N U P0.5
GRUPO 1 GRUPO 2
0 1
2
3
4
5
NUMERO DE TRATAMIENTO
Gráfica 16. Comportamiento de los puntos gatillo durante el tratamiento, en ambos grupos.
Al final se obtuvo la relación final entre el numero de sesiones y la EVA promedio de ambos grupos. (Gráfica 17)
GRUPO 1 GRUPO 2 Lineal (GRUPO 2) Lineal (GRUPO 1)
8 7 6 O I D5 E M O4 R P A3 V E 2
y = -0.87x + 7.93 R2 = 0.8149
y = -1.04x + 7.76 R2 = 0.8351
1 0 0
1
2
3
4
5
6
NUMERO DE TRATAMIENTO
Gráfica 17. Relación lineal entre el número de tratamiento y EVA promedio de ambos grupos. Se indica la ecuación de regresión.
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19. ANALISIS Y DISCUSIÓN. Se entrevistaron a 68 personas, de las cuales 41 reunieron los criterios para formar parte del estudio e iniciaron tratamiento. Desafortunadamente algunos pacientes abandonaron el tratamiento desde la primera sesión, en el Grupo 1 el 35% y en el Grupo 2 el 10% (Graficas 8 y 9); esto puede ser por diferentes factores el principal podría ser el echo de estar acostumbrados a tratar el dolor con analgésicos y desinflamatorios con respuesta relativamente inmediata, también puede influir la duración del tratamiento ya que aparte de tener que esperar su turno para pasar a terapia los del grupo 1 se les colocaron agujas largas con moxa debiendo permanecer con ellas 15 minutos mas para finalizar el tratamiento y retirar las agujas mientras que en el grupo 2 la aplicación de la aguja subdérmica dura aproximadamente 5 minutos y se llevan las agujas puestas y en la siguiente consulta se cambian. Las evaluaciones iniciales de dolor de los dos grupos tratados (Gráfica 10 y 11) no mostraron diferencia estadística significativa (p = 0.48); es decir, que pertenecen a la misma población. Por lo que se valida la condición de igualdad inicial de los tratamientos. En otras palabras, las diferencias en los resultados serán debidas a la eficiencia de los mismos. En el Grupo 1 el dolor referido al movimiento registró valores de 4 a 10, los puntos dolorosos fueron de 3 a 6, mientras que los puntos gatillo de 1 a 3 (Gráfica 12). En el Grupo 2 el dolor referido al movimiento registró valores de 6 a 10, los puntos dolorosos fueron de 3 a 6, mientras que los puntos gatillo de 1 a 5 (Gráfica 13). No existe relación entre el dolor referido al movimiento, los puntos gatillo y los puntos dolorosos (p = 0.001). En cuanto a la evolución del tratamiento existe una clara tendencia a la disminución del número de puntos dolorosos conforme pasan las sesiones sin embargo llama la atención que al final de las cinco sesiones los puntos dolorosos tienen un ligero aumento en ambos grupos esto pudiera ser explicado por la disminución del numero de pacientes. (Gráfica 15)
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También podemos observar que existe una marcada mejoría y en la mayoría de los casos una abolición total del dolor referido al movimiento en ambos grupos siendo esta una de las principales causas por las que el paciente acude a consulta. (Gráfica 14) En cuanto a los puntos gatillo también se observa la eficacia del tratamiento llegando a ser de 0 en la mayoría de los pacientes. (Gráfica 16) Cabe mencionar que en las 3 valoraciones (dolor referido al movimiento, puntos dolorosos y puntos gatillo) el grupo 2 fue el que evoluciono más rápido y mejor. La eficacia de los tratamientos se muestra en la Gráfica 17, en donde se observa que los grupos mantienen una tendencia lineal obtenida por el análisis de regresión lineal de las EVA durante la ejecución del proyecto. Las líneas demuestran que en ambos casos, los pacientes manifestaron mejoría con respecto al número de tratamiento o sesión; esta condición se puede analizar por medio de las ecuaciones lineales de regresión, que por los valores de las pendientes (0.87 y -1.04, con un coeficiente de correlación de R2 = 0.8149 y 0.8351 respectivamente para cada grupo) reflejan la tasa de respuesta de los pacientes con respecto al tiempo de tratamiento (indirectamente la tasa de evolución). Al respecto, no es posible establecer diferencias visuales de las mismas, ni de comparaciones someras de sus valores numéricos; en términos estadísticos fue necesario realizar un análisis de comparación de K pendientes con la hipótesis nula: La diferencia entre los valores numéricos de las pendientes no es significativa. Es decir que no hay diferencias significativas en las tasas de evolución de los pacientes.
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20. CONCLUSION Los resultados de este análisis demostraron que el tratamiento del Grupo 2 fué más eficaz, ya que la tasa de evolución o de disminución del dolor, es mayor en los pacientes que fueron tratados con aguja subdérmica. En este grupo se presentó mejoría del 100% en el 45% de los pacientes y mejoría arriba del 75% en el 80% de los pacientes en la evaluación del dolor al movimiento. En la evaluación de los puntos gatillo el 57.1% de los pacientes presentaron un 100% de mejoría y el 77% presentaron arriba del 80% de mejoría. Con respecto a la evaluación de la EVA el 55% de los pacientes presentaron mejoría arriba del 80%. Tomando en cuenta que el tratamiento con aguja subdérmica tiene un efecto sumatorio y es un tratamiento de menor tiempo y menos doloroso probablemente sea el de mejor elección en este tipo de patología dependiendo del síndrome asociado al padecimiento o bien complementar ambas terapias para un mejor resultado.
21. RECOMENDACIONES Dar seguimiento a los pacientes tratados con la finalidad de conocer si el tratamiento es resolutivo o existe una reincidencia. Realizar investigaciones complementarias aumentando el número de sesiones en los pacientes que no obtengan mejoría en los primeros 5 tratamientos. Crear un espacio físico asignado para la investigación ya que las instalaciones de ambos lugares en donde se realizó el estudio no se dan abasto ante tanta demanda. Hacer más labor de promoción involucrando al sector salud para que la gente conozca las bondades de la medicina tradicional china con el objeto de que los pacientes no tengan miedo y de esta forma se pueda incrementar el número de personas interesadas en atenderse bajo esta disciplina y al mismo tiempo disminuir el índice de deserción.
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CARTA DE CONSENTIMIENTO PARA PARTICIPAR EN EL TRABAJO DE INVESTIGACION
“ESTUDIO DEL EFECTO DE LA ACUPUNTURA EN EL DOLOR MIOFASCIAL CERVICAL”
Se hace constar por medio de la presente que YO____________________________________ ________________________________________________________________ aceptó participar en el trabajo de investigación del “Estudio del Efecto de la Acupuntura en el Dolor Miofascial cervical” que se realizará en la Clínica de Acupuntura de la Escuela Nacional de Medicina y Homeopatía del Instituto Politécnico Nacional. Se me informó de los objetivos, procedimientos, tiempo de duración, tratamiento, riesgos y beneficios que conlleva este trabajo. Pudiendo solicitar información adicional de mi participación en la investigación si lo considerará necesario. Seré libre de retirarme del presente estudio en el momento que yo así lo desee, sin resultar afectada mi atención en esta Clínica.
Nombre y Firma del paciente:________________________________________
Dirección:________________________________________________________
Fecha________________________________________________________ ___
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