Medicina Hospitalaria Volumen 1, núm. 4, septiembre, 2013
Terapia Hídrica en el Paciente Hospitalizado Leonardo Pazarin-Villaseñor*, Carlos A. Andrade-Castellanos** Resumen
Abstract
La mayoría de los pacientes hospitalizados requerirán terapia hídrica endovenosa en algún momento de su estancia hospitalaria. A pesar de lo simplista que puede parecer indicar una solución intravenosa, en muchas ocasiones esto se hace sin tener en cuenta la fisiología de los líquidos corporales y las complicaciones que puede acarrear en el organismo una solución mal indicada o innecesaria. Los líquidos intravenosos utilizados en la práctica clínica se dividen en cristaloides, coloides y productos sanguíneos. La terapia hídrica intravenosa se divide en terapia de mantenimiento y terapia de reemplazo. Esta revisión explica los componentes de la terapia hídrica intravenosa.
Most inpatients will need intravenous fluid therapy at some point in their hospital stay. An understanding of the distribution of fluid compartments is key to understanding the principles and practice of fluid therapy; and often overlooked principle. Knowledge of the characteristics and effects of each fluid used in clinical practice is important, as patients safety may be compromised as a result of poor fluid management. There are two components to fluid therapy: maintenance therapy (replaces normal ongoing losses) and replacement therapy (corrects any existing water and electrolyte deficits). In this review, the components of fluid therapy are described. Keywords: colloids, dehydration, fluid therapy.
Palabras clave: coloides, deshidratación, fluido-terapia. *Servicio de Nefrología y **Servicio de Medicina Interna Hospital Civil de Guadalajara Dr. Juan I. Menchaca. Guadalajara, Jalisco, México. Correspondencia: Carlos A. Andrade-Castellanos, email:
[email protected]. email:
[email protected]. Med Hosp 2013;1(4):.
Introducción
La mayoría de los pacientes hospitalizados requerirán terapia hídrica endovenosa en algún momento de su estancia hospitalaria; ya sea para mantener un estado hidroelectrolítico adecuado o como parte de la terapéutica del estado mórbido que lo llevo al hospital. A pesar de los simplista que puede parecer indicar una solución intravenosa (IV) a un paciente, en muchas ocasiones esto se hace sin tener en cuenta la fisiología de los líquidos corporales y las complicaciones que puede acarrear en el organismo una solución mal indicada o innecesaria. Generalidades
El agua corporal total representa cerca del 60% del peso total de un adulto y aproximadamente el 45-55% del peso total de un anciano. Dos terceras partes del agua corporal se encuentran en el espacio intracelular y una tercera parte en el espacio extracelular. El intercambio de líquidos entre los espacios está dado por diferencias osmóticas a nivel celular y por diferencias oncóticas e hidrostáticas a nivel extracelular (fuerzas de Starling). Los electrolitos son componentes que una vez agregados a una solución, generan cargas eléctricas y se disocian de acuerdo a las mismas ya sean positivas (cationes) o negativas (aniones). La composición electrolítica varía de Med Hosp 2013;1(4):82-86
acuerdo a los espacios intracelular y extracelular, el sodio es el principal componente del espacio extracelular y el potasio del espacio intracelular. La osmolaridad del plasma va de los 280-295 mOsm/kg y esta primordialmente determinada por la concentración de sodio sérico. La tonicidad se refiere a la concentración de solutos en las soluciones; estas pueden ser hipotónicas, isotónicas o hipertónicas. La tonicidad de las soluciones intravenosas está dada por su osmolaridad: las soluciones hipotónicas tienen menos de 240 mOsm/L, las isotónicas tienen aproximadamente 240-340 mOsm/L (similar al plasma) y las hipertónicas más de 340 mOsm/L. En situaciones normales un adulto promedio ingiere cerca de 1600 ml de líquido al día (500 ml de agua, 800 ml de los alimentos y 300 ml de la oxidación de los carbohidratos). Las pérdidas de líquido en un adulto normal provienen de la orina; 500 ml, heces 200 ml, respiración 400 ml y piel 500 ml. Los mecanismos regulatorios del balance hídrico son: la sed, la concentración de electrolitos, proteínas, albumina, hormonas (ADH, aldosterona), enzimas, linfa, piel y el riñón. Soluciones cristaloides
Los líquidos intravenosos utilizados en la práctica clínica se dividen en cristaloides, coloides y productos sanguíneos.
medicinahospitalaria.com
Medicina Hospitalaria Volumen 1, núm. 4, septiembre, 2013
Figura 1. La solución glucosada al 5% al ser hipotónica, se distribuye en todos los espacios principalmente el intracelular. La solución Hartmann al ser isotónica se distribuye principalmente en el espacio extracelular
Los cristaloides de uso común son la glucosa al 5%, la salina al 0.9% y la solución Hartmann. Las soluciones glucosadas para terapia intravenosa se preparan al 5 y al 10%. El 5%, se refiere a que hay 5 gramos de glucosa por cada 100 ml de solución (un litro de solución contiene 50 gramos de glucosa) 1 gramo de glucosa equivale a 4 calorías; por ende 50 gramos por litro aportan 200 calorías. La glucosa al 5% se considera hipotónica ya que la cantidad de carbohidratos que contiene se metabolizan rápidamente dejando solo agua libre que se distribuye en todos los espacios principalmente el intracelular1 (Figura 1). Las principales indicaciones de la solución glucosada al 5% son; administración de agua libre y contar con una vena permeable. Se debe restringir su uso en pacientes con edema con o sin hiponatremia, insuficiencia cardiaca, oliguria e hiperglucemia. La solución salina intravenosa se utilizó por primera vez en 1832 en pacientes hospitalizados con diagnóstico de cólera.2 La salina al 0.9% es isotónica y similar al plasma, con la diferencia que contiene una dosis supra Med Hosp 2013;1(4):82-86
normal de sodio (154 mEq/L). La osmolaridad de la solución salina es de 310 mOsm/L y su uso principal es como expansor de volumen ya que se distribuye adecuadamente en el espacio extracelular. La solución salina al 0.9% es la preferida para dilución y aplicación de medicamentos. Debe tenerse precaución al utilizar esta solución en pacientes con insuficiencia cardiaca y renal con presencia de edema y/o congestión pulmonar. La administración de grandes volúmenes de solución salina al 0.9% se asocia a acidosis metabólica hipercloremica.3,4 La solución Hartmann se considera isotónica por lo que es útil como expansor de volumen (depleción del volumen con pérdida de agua, sodio, potasio y calcio). Solo un tercio de 1 litro administrado de solución Hartmann se mantendrá en el espacio intravascular, el resto por la diferencia electrolítica se distribuirá en el espacio intersticial (Figura 1). La solución Hartmann contiene 130 mEq/L de sodio, 4 mEq/L de potasio, 3 mEq/L de calcio, 109 mEq/L de cloro y 28 mEq/L de lactato con una osmolaridad de 273 mOsm/L. La solución Hartmann ofrece un balance medicinahospitalaria.com
Medicina Hospitalaria Volumen 1, núm. 4, septiembre, 2013
electrolítico superior a la solución salina y quizás también en la homeostasis del pH con modulación de la inflamación relacionada al equilibrio acido-base. 5,6 Soluciones coloides
Las soluciones coloides actúan aumentando el volumen del plasma a través de la presión oncotica. Estos compuestos se mantiene por mayor tiempo en el espacio intravascular ya que no se filtran tan rápidamente por vía renal en comparación de los cristaloides. A la fecha no existe evidencia que favorezca su uso sobre los cristaloides. 7,8,9,10 Las desventajas que tienen sobre los cristaloides, son su mayor costo y que tienen mayor número de efectos adversos (hipersensibilidad, coagulopatía, lesión renal aguda). El uso de almidones (hidroxietilalmidón) en pacientes en estado crítico (sepsis severa) que requieren expansión de volumen, se han asociado a un aumento inequívoco en la mortalidad. 11,12,13 La pregunta de si la albumina como expansor de volumen en sepsis severa se asocia a similares hallazgos que los almidones será contestada con los resultados del estudio ALBIOS (ClinicalTrial.gov NCT00707122). Terapia hídrica
Los pacientes hospitalizados que por sí solos pueden mantener un balance hídrico adecuado no requieren líquidos por vía IV. Cuando la condición clínica del paciente se asocia a pérdidas hídricas, trastornos electrolíticos, déficit calórico/vitamínico o si este es incapaz de mantener dicho balance se indica la terapéutica hídrica intravenosa. Existen dos componentes de la terapia hídrica intravenosa: la terapia de mantenimiento que anticipa las perdidas hidroelectrolíticas en condiciones normales a través de la orina, sudor, respiración etc. y la terapia de reemplazo que corrige los déficits hidroelectrolíticos secundarios a perdidas gastrointestinales, urinarias, sangrado y secuestro en el tercer espacio. Terapia de mantenimiento
Esta se utiliza en aquellos pacientes en los que se espera existan alteraciones en el balance hídrico secundario a perdidas anticipadas de líquidos y electrolitos por indicación de ayuno (p. ej., estado perioperatorio) y en pacientes que no puedan utilizar los mecanismos regulatorios para ingerir líquidos por si solos (p. ej., pacientes bajo ventilación mecánica invasiva) (Figura 2). Es importante señalar que esta terapia se utiliza siempre y cuando el paciente este euvolemico y con función renal normal. La meta es mantener un balance hidroelectrolítico y nutricional adecuado. Si la situación de ayuno del paciente se prolonga por más de 7 días, es necesario añadir calcio, magnesio, fosforo, vitaminas y proteínas mediante Med Hosp 2013;1(4):82-86
preparados de nutrición enteral o parenteral (total o periférica). En condiciones normales, en ausencia de trastornos hidroelectrolíticos, se deben suplir las necesidades mínimas basales de agua, energía y electrolitos. El requerimiento de líquidos de un adulto es de aproximadamente 30 ml/kg/día. Los requerimientos de sodio son de 50-150 mEq/día y de potasio de 40-60 mEq/día. Los requerimientos mínimos de glucosa son de 100-150 gr al día para reducir al máximo el catabolismo proteico e impedir la cetosis. En promedio un paciente en ayuno debe recibir 1500-3000 ml en 24 horas de soluciones intravenosas que deben alternarse; solución glucosada al 5% con solución salina al 0.9% y suplementar 1 ámpula de cloruro de potasio (20 mEq de cloruro de potasio) por cada 1000 ml, para cubrir los requerimientos señalados. Se requiere aumentar el aporte hídrico en presencia de fiebre, quemaduras, taquipnea, drenajes quirúrgicos, poliuria, agitación (delirio) o pérdidas gastrointestinales. El requerimiento de agua aumenta 100-150 ml/día por cada aumento en la temperatura por encima de los 37 grados. Se requiere disminución en el aporte hídrico en pacientes oliguricos con falla renal, uso de aire humidificado, estados edematosos e hipotiroidismo. Terapia de reemplazo
Esta terapia se utiliza para reemplazar el volumen perdido y/o que continúa perdiéndose por vía gastrointestinal, urinaria, sangrado etc. La meta es corregir las anormalidades existentes de volumen y electrolitos. El déficit de volumen se corrige utilizando parámetros clínicos (tensión arterial, frecuencia cardiaca, uresis, estado de alerta etc.). Las mucosas secas, la sequedad axilar, el llenado capilar >3 segundos, la hipotensión ortostasica definida como la disminución en la TA sistólica ≥20 o diastólica ≥10 después de 3 minutos
después de pararse indican disminución de volumen efectivo. Algunos de parámetros paraclínicos utilizados para reflejar déficit de volumen son; aumento en el hematocrito y el lactato, perdida de la relación urea:creatinina etc. En los adultos mayores una relación BUN/creatinina >25 o un sodio >148 mEq/L indica deshidratación. 14 La tasa de corrección depende de la severidad: en presencia de choque hipovolemico se pasan de 1-2 litros de solución salina al 0.9% de forma inmediata, posteriormente, una vez que mejoran los datos clínicos de hipovolemia se ajusta la tasa de infusión. El tipo de solución utilizada depende del líquido que se está perdiendo (p. ej., concentrado eritrocitario en hemorragia activa) La corrección de electrolitos requiere una evaluación y un abordaje más detallado. medicinahospitalaria.com
Medicina Hospitalaria Volumen 1, núm. 4, septiembre, 2013
Evaluación
El pesar diariamente al paciente es la mejor manera de estimar la pérdida o ganancia hídrica, ya que en el paciente hospitalizado las perdidas insensibles, las gastrointestinales y las urinarias son impredecibles y difíciles de monitorizar. 15 En la evaluación diaria es importante la medición de sodio y potasio séricos, una concentración normal de sodio implica que el paciente se encuentra en un balance adecuado entre agua y solutos (aunque no ayuda para evaluar el estado de volumen). Se debe tener en cuenta que los pacientes hospitalizados pueden tener alteraciones en el sistema renina-angiotensina-aldosterona y en la secreción de ADH secundarias al estrés generado por el dolor, la cirugía o la patología motivo de su hospitalización, que puede predisponerlo a retener sodio, agua y a perder potasio por vía renal.1 Figura 2. Algoritmo de terapia hídrica en el paciente hospitalizado
La meta inmediata de la resucitación es restaurar la presión de perfusión hacia los órganos diana con una tensión arterial media de 65 mmHg. Una meta de PVC de 8-12 mmHg, se recomienda para maximizar la precarga. La evaluación clínica tras administrar bolos de 250 ml a 500 ml de cristaloides con valoración de la tensión arterial media, frecuencia cardiaca, diuresis y PVC en 10-30 minutos es lo que se conoce como reto de líquidos.17 Monitoreo de la presión venosa central (PVC)
La medición de la PVC está indicada en el manejo de pacientes críticamente enfermos que no han respondido al manejo hídrico convencional, pacientes con choque séptico y cardiogenico que requieren infusión de inotrópicos y pacientes que por la complejidad de sus comorbilidades requieren monitorización de las presiones de llenado cardiaco para evitar sobrecargarlos con la terapia hídrica. La PVC determina la presión dentro de la vena cava superior justo por encima de la aurícula derecha reflejando la cantidad de sangre que regresa al corazón (precarga). Es importante señalar que la medición de la PVC es imperfecta 16 ya que las presiones de llenado cardiaco no siempre reflejan la precarga, sin mencionar que existen varios factores que pueden afectar la medición de la misma entre los que destacan; la presión intratoracica, la posición del paciente, la función de corazón derecho (miocárdica y valvular), el retorno y el tono venoso, el PEEP aplicado, etc. El valor normal de la PVC es de 3-10 cmH2O, sin embargo La PVC puede ser normal en hipovolemia debido a la vasoconstricción, por ello en la práctica clínica la medición de la PVC no debe utilizarse como una medida directa de la precarga 14 si no como una guía de que un paciente está respondiendo a la terapia, lo importante son las mediciones constantes y los cambios en respuesta a la terapia. Complicaciones
Reto de líquidos
El reconocimiento temprano de la hipovolemia y el estado de choque debe ser seguido de una resucitación agresiva para revertir la hipoperfusion a órganos críticos. El reto de líquidos ofrece tres grandes ventajas; corrección rápida del déficit hídrico, valoración rápida de la respuesta cardiovascular durante la infusión y minimizar el riesgo de sobrecarga hídrica especialmente a nivel pulmonar. 15 Med Hosp 2013;1(4):82-86
Existen numerosas complicaciones por el uso de la terapia intravenosa: infiltración, flebitis, hematoma, infección, embolismo aéreo, edema pulmonar, embolismo pulmonar etc. La administración rápida y exagerada de líquidos intravenosos puede exceder la tolerancia fisiológica de la persona y ocasionar hiponatremia, edema pulmonar etc. El uso continuo de soluciones hipotónicas (glucosa al 5%) puede causar intoxicación por agua. El uso continuo de soluciones hiperosmolares puede causar deshidratación. En la evaluación diaria se debe asegurar que el paciente no reciba solo soluciones hipotónicas o hipertónicas, se debe revisar que de preferencia se utilicen la extremidades superiores (para evitar flebitis y medicinahospitalaria.com
Medicina Hospitalaria Volumen 1, núm. 4, septiembre, 2013
trombosis), checar la tasa de infusión para evitar sobrecarga hídrica (edema pulmonar), monitorizar los signos vitales y datos de exceso de líquido: taquicardia, disnea, estertores húmedos e ingurgitación yugular, cambiar sitio de veno-puncion cada 3 días, vigilar uresis, monitoreo de electrolitos (especialmente sodio y potasio) creatinina, BUN, urea, hemoglobina y hematocrito. Conclusiones
La terapia hídrica es uno de los componentes más importantes del cuidado del paciente hospitalizado. Es importante tener en cuenta la fisiología de los líquidos corporales y las complicaciones que puede acarrear en el organismo las solución intravenosas de uso común en la práctica clínica.
mortality and acute kidney injury in critically ill patients requiring volume resuscitation: a systematic review and meta-analysis. JAMA. 2013 Feb 20;309(7):678-88. 14. Hodgkinson B, Evans D, Wood J.Maintaining oral hydration in older adults: a systematic review. Int J Nurs Pract. 2003;9(3):S19-28. 15. Armstrong LE. Assessing hydration status: the elusive gold standard. J Am Coll Nutr. 2007;26(5 Suppl):575S-584S. 16. Marik PE, Baram M, Vahid B. Does central venous pressure predict fluid responsiveness? A systematic review of the literature and the tale of seven mares. Chest. 2008;134(1):172-8. 17. Vincent JL, Weil MH. Fluid challenge revisited. Crit Care Med. 2006;34(5):1333-7.
Declaración de conflicto de interés : los autores declara no tener
conflicto de interés.
Referencias 1. Woo A, Sutton H, Stephens R. An introduction to fluid therapy. Br J Hosp Med (Lond). 2007;68(4):M62-4. 2. Latta T. :Malignant cholera. Documents communicated by the Central Board of Health, London, relative to the treatment of cholera by copious injection of aqueous and saline fluids into the veins. Lancet. 1832;2:274-277. 3. Scheingraber S, Rehm M, Sehmisch C, Finsterer U. Rapid saline infusion produces hyperchloremic acidosis in patients undergoing gynecologic surgery. Anesthesiology. 1999;90(5):1265-70. 4. Kellum JA. Saline-induced hyperchloremic metabolic acidosis. Crit Care Med. 2002;30(1):259-61. 5. Hadimioglu N, Saadawy I, Saglam T, Ertug Z, Dinckan A. The effect of different crystalloid solutions on acid-base balance and early kidney function after kidney transplantation. Anesth Analg. 2008;107(1):264-9. 6. Wu BU, Hwang JQ, Gardner TH, Repas K, Delee R, Yu S, et al. Lactated Ringer's solution reduces systemic inflammation compared with saline in patients with acute pancreatitis. Clin Gastroenterol Hepatol. 2011;9(8):710717. 7. Schierhout G, Roberts I. Fluid resuscitation with colloid or crystalloid solutions in critically ill patients: a systematic review of randomised trials. BMJ. 1998;316(7136):961-4. 8. Choi PT, Yip G, Quinonez LG, Cook DJ. Crystalloids vs. colloids in fluid resuscitation: a systematic review. Crit Care Med. 1999;27(1):200-10. 9. Finfer S, Bellomo R, Boyce N, French J, Myburgh J, Norton R; SAFE Study Investigators. A comparison of albumin and saline for fluid resuscitation in the intensive care unit. N Engl J Med. 2004;350(22):2247-56. 10. Perel P, Roberts I. Colloids versus crystalloids for fluid resuscitation in critically ill patients. Cochrane Database Syst Rev. 2007 Oct 17;(4):CD000567. 11. Perner A, Haase N, Guttormsen AB, Tenhunen J, Klemenzson G, Åneman A, et al. Hydroxyethyl starch 130/0.42 versus Ringer's acetate in severe sepsis. N Engl J Med. 2012;367(2):124-34. 12. Haase N, Perner A, Hennings LI, Siegemund M, Lauridsen B, Wetterslev M, et al. Hydroxyethyl starch 130/0.38-0.45 versus crystalloid or albumin in patients with sepsis: systematic review with meta-analysis and trial sequential analysis. BMJ. 2013 Feb 15;346:f839. 13. Zarychanski R, Abou-Setta AM, Turgeon AF, Houston BL, McIntyre L, Marshall JC, et al. Association of hydroxyethyl starch administration with Med Hosp 2013;1(4):82-86
medicinahospitalaria.com
