FACULTAD DE OBSTETRICIA Y ENFERMERÍA Escuela Profesional de Obstetricia
TEXTO GUIA DEL CURSO DE:
TERAPÉUTICA OBSTÉTRICA CICLO: V PROFESOR:
Mg. TULA ZEGARRA SAMAMÉ
LIMA- PERU
Material didáctico para uso exclusivo en clase
UNIVERSIDAD DE SAN MARTIN DE PORRES FACULTAD DE OBSTETRICIA Y ENFERMERIA ESCUELA DE OBSTETRICIA PLAN DE SESION I.- INFORMACIÓN GENERAL Asignatura : Terapéutica Obstétrica Profesor . Tula Marcela Zegarra Samamé. Tema . Generalidades del curso. Definiciones de términos de mayor uso en terapéutica obstétrica: Terapéutica, farmacodinamia, farmacocinética, acción, etc. Fármacos y gestación Sesión : 01 II.- OBJETIVO DE LA SESIÓN: Al finaliza finalizarr la sesión sesión el alumno alumno conoce conocerá rá el signif significa icado do de los términos términos de mayor mayor uso en el desarrollo del curso de Terapéutica Obstétrica.
III.- CONTENIDOS Y /O ACTIVIDADES. 1.- Presentación del docente. 2.-Introducción: Generalidades del curso. Lectura de la sumilla y objetivos del silabo. Indicando la importancia de la asignatura en la formación del profesional de Obstetricia. 3.- Definición de la terminología que se empleará a lo largo del curso. curso. 4.- Fármacos y gestación: principales cambios farmacocinéticos en la gestante. 5.- Retroalimentación: mediante preguntas de ampliación.
IV.- METODOLOGIA Exposición dialogada. V.- MATERIALES A UTILIZAR : Diapositivas VI.- EQUIPOS A UTILIZAR : Multimedia VII.- EVALUACIÓN Evaluación diagnóstica, mediante preguntas orales.
VIII.- FUENTE DE INFORMACIÓN . -
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GOODMAN Y GILMAN. Las Bases Farmacológicas de la Terapéutica. Octava Edición. Editorial Mc.Graw-Hill. 1997. LITTER, Manuel. Compendio de Farmacología. Buenos Aires – Argentina. Editorial Ateneo. 1997.
.................................................... Coordinador del Área Académica
........................................... Firma del Profesor
CONTENIDO DE LA SESION No 1 INTRODUCCION: El curso de terapéutica obstétrica busca proporcionar conocimientos al alumno que le permitan desarrollar conceptos y aplicar criterios para el uso racional y óptimo de los medicamentos en problemas de salud más prevalentes durante la gestación. Se impartirán conocimientos de las indicaciones, contraindicaciones, efectos adversos en la gestante y el feto, plan de administración teniendo en cuenta vías, dosis y formas de presentación. Por ello surge la necesidad de familiarizar familiarizarlos los con terminologí terminología a que será empleada a lo largo del curso. Así tenemos:
TERAPEUTICA : Es ciencia y arte de aplicar los medicamentos. Es ciencia porque la terapéutica es el aspecto del cuidado del paciente que es más propicio para la adquisición de datos útiles, ya que implica implica una interv intervenc ención ión y propor proporcio ciona na una oportu oportunida nidad d para para observ observar ar una respues respuesta. ta. Actualmente se acepta que los fenómenos clínicos pueden ser definidos, descritos y medidos con cierta precisión. De acuerdo con lo señalado, la terapia como ciencia no se aplica simplemente a la evaluación y estudio de nuevos fármacos en animales y el hombre. También se aplica, con igual importancia, al tratamiento de cada paciente como individuo. Los conceptos terapéuticos han progresado considerablemente gracias al observador clínico que analiza analiza en forma forma cuidado cuidadosa sa y contro controlad lada a los result resultado adoss de la interv intervenc ención ión terapé terapéutic utica. a. Con frecuencia estos resultados, aún cuando se desconoce el mecanismo de la enfermedad y sus interacciones con los efectos de los fármacos son cruciales para tomar las decisiones terapéuticas adecuadas. Se describen cuatro tipos de tratamiento: tratamiento profiláctico, etiológico, supresivo o funcional o sintomático. FARMACOGNOSIA Estudia el origen, caracteres, estructura anatómica y composición química de las drogas y sus constituyentes, todo lo cual asegura su identificación. FARMACOTECNIA Se ocupa de la preparación de las drogas para su administración FARMACODINAMIA: Es el estudio de la acción de las drogas sobre los organismos vivos, anim animal ales es y huma humano noss y cons constititu tuye ye la part parte e más más impo import rtan ante te de la farm farmac acolo ologí gía, a, ya que que el conocimiento de la acción farmacológica es esencial para su aplicación en el tratamiento o prevención de las enfermedades. FARMACOCINETICA: Estudi Estudia a la absorc absorción, ión, distri distribuci bución, ón, biotra biotransf nsform ormaci ación ón y excrec excreción. ión. Este Este estudio es esencial para una adecuada administración de las drogas y su desconocimiento puede llevar a una carencia de beneficio para el paciente y aún a la producción de daño. La farmac farmacodin odinami amia a y la farmac farmacoci ocinét nética ica consti constituy tuyen en pues pues las partes partes más import important antes es de la farmacología. DROGA O FARMACO: Desde el punto de vista médico, es toda sustancia que puede utilizarse para la curación, mitigación, tratamiento o prevención de las enfermedades del hombre u otros animales. Esta definición es la establecida por el grupo científico de la Organización Mundial de la Salud y así el término droga se hace sinónimo de medicamento, pudiendo agregarse que las drogas pueden denominarse también agentes farmacológicos.
denomina acción de una droga droga a la modificación modificación que produce produce en las ACCIÓN Y EFECTO: Se denomina funciones del organismo, en el sentido de aumento o disminución de las mismas. Mientras que el efecto o respuesta a una droga es la manifestación de la acción farmacológica, que puede apre apreci ciar arse se con con los los sent sentid idos os del del obser observa vador dor o medi median ante te apar aparat atos os senci sencillllos os.. El efec efecto to es consecuencia de la acción y corresponde a un conocimiento descriptivo del fenómeno a partir del cual se deduce la acción de la droga.
TIPOS DE ACCIÓN: Estimulación.- Es el aumento de la función de las células de un órgano o sistema del organismo. Depresión.- O inhibición es la disminución de la función de las células de un órgano o sistema del organismo. Si la depresión llega hasta la abolición de la función se llama parálisis. Irritación.- Es una estimulación violenta que produce lesión, con alteraciones de la nutrición, crecimiento y morfología celulares, celulares, pudiendo llegar hasta la inflamación. Cuando la acción irritante es excesiva y llega a la destrucción celular se denomina corrosión. Remplazo.- Es la sustitución de una secreción que falta en el organismo. Acción antiinfecciosa.- Existen drogas que introducidas en el organismo son capaces de atenuar o destruir los microorganismos productores de infecciones, sin producir efectos notables sobre el huésped, estas drogas se denominan quimioterápicos. FACTORES QUE MODIFICAN LA ACCIÓN FARMACOLÓGICA.Dosis.- Es la cantidad de droga que debe administrarse a un ser vivo para producir un efecto determinado. Existen drogas llamadas de acción acción difásica, es decir, que producen producen efectos opuestos con distintas dosis. Las dosis dependen de una serie de factores como el peso corporal, la edad y el sexo. Abso Absorc rció ión n y elimi eliminac nació ión n de las las drog drogas as..- La acci acción ón de las las drog drogas as vari varian an en su inte intens nsid idad ad proporciona proporcionalment lmente e a la velocidad velocidad de absorción. La intensidad intensidad de acción de los medicamentos medicamentos depe depend nde e de las las vías vías de admi adminis nistr trac ació ión. n. Es tamb también ién impor importa tant nte e el mome moment nto o o tiem tiempo po de administración, pues es sabido que la temperatura corporal, la secreción de las hormonas de la corteza suprarrenal y la actividad metabólica hepática sufren variaciones durante las distintas horas del día, ritmo circadiano. Variación biológica.- No todos los individuos reaccionan de igual manera ante una droga. La mejor forma de encarar esto, desde el punto científico, es aplicar los métodos estadísticos, es decir, aquellos adaptados a la dilucidación de datos afectados por una multiplicidad de causas, variación aleatoria, y que se basa en el cálculo de probabilidades y la teoría matemática de los errores. Tolera Toleranci ncia.a.- Es una resist resistenc encia ia exager exagerada ada del individ individuo, uo, inusit inusitada ada,, de caráct carácter er durade duradero, ro, a responder a la dosis ordinaria de la droga. Alergia a las drogas.- o hipersensibilidad es una respuesta extraordinaria, extraordinaria, anormal, completamente diferente de la acción farmacológica de aquéllas, y que tiene como mecanismo una reacción inmunológica, por lo general de antígeno – anticuerpo. ACCION COMBINADA DE LAS DROGAS: Los efectos de una droga pueden modificarse por la administración concomitante de otra. Sinergismo.- Es el aumento de la acción farmacológica de una droga por el empleo de otra Puede haber sinergismo de suma o sinergismo de potenciación. potenciación. Antagonismo. Antagonismo.-- Es la disminución disminución o anulación de la acción farmacológica farmacológica de una droga por acción de otra otra.. Exis Existe ten n cuat cuatro ro tipos tipos de anta antago gonis nismo mo:: el comp compet etititivo ivo,, el duali dualism smo o comp compet etititiv ivo, o, el antagonismo no competitivo y el antagonismo competitivo irreversible. TEORÍA DE OCUPACIÓN DE LOS RECEPTORES. • •
Clark Ariéns postula que la respuesta a una droga depende del número de receptores ocupados por ésta. Agonis Agonistas tas:: Drogas Drogas capaces capaces de unirse unirse con los recept receptore oress y dar lugar lugar a respue respuesta stass farmacológicas. Afinidad – Actividad intrínseca o eficacia. –
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Los efectos de una droga droga se pueden modificar por la administración concomitante de otra. otra. Sinergismo: Aumento de la acción farmacológica de una droga por el empleo de – otra (drogas de acción similar) • Sinergismo de suma: + de sus efectos individuales. • Sinergismo de potenciación: mayor a la + de sus efectos individuales. Antagonismo: es la disminución o anulación de la acción farmacológica de una – droga por acción de otra droga. • Antagonismo competitivo Cuando una sustancia de estructura química semejante a una droga agonista se fija en los receptores de aquella, pero siendo inactiva de por si no produce respuesta e impide que se fije en dichos receptores la droga agonista. Antagon ismo dualismo dual ismo competitivo compet itivo . • Antagonismo Si una de las drogas es un agonista parcial (posee menor actividad intrínseca que la otra, sin llegar a ser nula), es administrada con otra que es un agonista completo puede suceder: • Si se da pequeñas dosis de agonista completo con el agonista parcial se produce un sinergismo de suma. • Si se dan altas dosis del agonista completo el resultado es un antagonismo competitivo. El agonista parcial remplaza al agonista completo de los receptores. receptores. Por lo tanto el agonista parcial ejerce un acción dual como agonista o como antagonista competitivo. • Antagonismo no competitivo Es el caso de dos drogas de estructura diferente, que por lo tanto ocupan dos clases clases distintas de receptores receptores pero que dan efectos opuestos opuestos que se anulan mutuamente. • Antagonismo competitivo irreversible. Se produce cuando la droga antagonista se une a los receptores de la agonista pero en forma irreversible por tratarse de enlaces químicos covalentes. Las altas dosis dosis del agonista agonista no pueden pueden desplazar desplazar al antago antagonist nista a de los receptores
importante como medida cinética cinética del VIDA MEDIA.- o vida media biológica es un parámetro muy importante proceso de eliminación de la droga, es decir, el tiempo necesario para que desaparezca del organi organismo smo el 50 % de ella y quede quede el restan restante te 50%. Se determi determina na por el tiempo tiempo para que la concentración plasmática de la droga se reduzca a la mitad de la concentración inicial y que permite idear un esquema de administración en forma tal que garantice el mantenimiento de un nivel sanguíneo efectivo sin peligro de intoxicación.
INDICACIONES TERAPEUTICAS.- Se denomina al empleo de las drogas en los procesos de enfermedad en que debe utilizarse dicha droga CONTRAINDICACIONES.- Son los estados estados fisiológicos fisiológicos o patológicos patológicos en los que debe evitarse el empleo de un fármaco. También se utiliza utiliza como sinónimos efectos adversos, adversos, indeseables, indeseables, REACCIONES ADVERSAS.- También nocivos o tóxicos, cuando una droga produce efectos que no son los deseados por el terapéuta y, por el contrario son perjudiciales para el paciente. Se ha establecido una diferencia entre efectos advers adversos os y tóxico tóxicoss en el sentid sentido o de que los primero primeross corres correspon ponden den a las dosis dosis habitu habituale aless o terapéuticas, mientras que los segundos se refieren a dosis elevadas.
FARMACOS Y GESTACIÓN El embarazo se ha vuelto en un “huérfano terapéutico” dado que la situación es complicada por la dificultad en realizar investigaciones clínicas clínicas en el ser humano. humano. Se originan problemas éticos por el hecho de que el ensayo con drogas en la gestación, forzosamente deben ser bien controlados par evitar efectos teratógenos o de otro tipo en los embriones, feto y en el recién nacido.
Esto se acentúa con la experiencia ingrata en 1960 con la talidomida, antiemético que se empleó y que reportó reportó malformaciones malformaciones en los miembros miembros superiores superiores e inferiores inferiores de muchos fetos que se conoce como amelia – focomelia, Por otro lado las experiencias con animales no son lo suficientemente exactas y no se pueden extrapolar al ser humano. Todo esto hace que la prescripción de las drogas durante la gestación sea cauta o por lo menos debería ser así. Para realizar una terapéutica sin riesgos se deben conocer bases teóricas farmacológicas es decir saber cono es la farmacodinamia y farmacocinética del embarazo, sobre todo esta última que es la que se altera en mayor grado debido a las modificaciones propias de la gestación. Sabemos que en todos los individuos existe una variabilidad farmacodinámica y farmacocinética farmacocinética influenciada por una serie de factores como el factor genético ( raza, gen único, sexo), factor ambiental ambiental ( dieta, hábitos), hábitos), factores factores patológicos patológicos (enfermedades (enfermedades renales, hepáticas) hepáticas) y factores factores fisiológicos ( edad, embarazo).
CAMBIOS FARMACOCINÉTICOS EN LA GESTACIÓN: ABSORCIÓN: Además de tomar en cuenta la solubilidad de la droga, la dimensión de la superficie de absorción y la vascularización o circulación local de la vía de administración elegida. Sabemos que en el embarazo existen cambios en la musculatura lisa del tubo digestivo por efecto hormonal como resultado el vaciado gástrico es lento particularmente si se ha ingerido una comida de alta osmolaridad, lo que se tendrá en cuenta en el momento de la elección de la vía de administración. DISTRIBUCIÓN : Durante el embarazo la relación de concentración plasmática y dosis se ve alterada. Entendemos por volumen de distribución, al volumen en que va a ser diluido la droga. Normalmente la droga pasa de la sangre a los tejidos entre 15 a 20 segundos: - Si esta sustancia sustancia permanece permanece en el líquido extracelular extracelular su volumen volumen de distribución distribución es 20% o 0.2 lt/Kg. - Si la droga se distribuye en el líquido intra y extracelular el volumen de distribución es 60% 0.6 lt/Kg. - Si la droga se fija en la célula y la concentración en sangre cae rápidamente su volumen de distribución es alto. Todo esto varía en la gestación dado a que hay un aumento del volumen plasmático en un 30% lo que lleva a una disminución de la concentración de la droga en el plasma. El aumento del agua corporal total debido al agrandamiento de los órganos maternos como útero, mamas, aparición del edema fisiológico, etc. nos está indicando que la mayor expansión de agua extra vascular es la que determina que la droga según sean polares o no polares se distribuyan con características diferentes. El efecto de incrementar el volumen de distribución de una droga además de b ajar la concentración plasmá plasmátic tica a va a aument aumentar ar la vida vida media, esto esto explic explica a que al órgano, órgano, que se encarg encarga a de la eliminación, le llevará más tiempo depurar en un volumen mayor. Otro factor que altera la distribución en el embarazo es la disminución de la concentración proteica del plasma (a predominio de las albúminas 5 – 10 g/lt), esta disminución reduce la capacidad de ligadura de la droga a proteínas. proteínas. Recordemos que la fracción fracción de la droga unida a las proteínas es farmacológ farmacológicamen icamente te inactiva, inactiva, siendo activa la fracción fracción libre, y esta a su vez es la que se excreta mejor por el riñón. La fracción combinada se excreta mal, ya que las proteínas difícilmente atraviesan el glomérulo renal y pasan mal a los tejidos y al líquido cefaloraquídeo, tienen difícil acceso a los lugares de metabolismo y quedan protegidas durante un tiempo. Es decir esta fracción se puede considerar como un reservorio inactivo en equilibrio con la fracción activa. Para entender la distribución y la relación de dosis y concentración plasmática teóricamente en farmacología se estudia modelos de compartimento. MODELO DE UN COMPATIMENTO En el que se considera al organismo como un compartimento compartimento homogéneo único bien mezclado. La dosis de la droga se distribuye de manera homogénea a través del compartimento único cuyo volumen es v y es eliminada de éste con una constante de velocidad (kv), esta velocidad de meta metabo bolilism smo o o excr excreci eción ón es prop propor orci ciona onall a su conc concen entr trac ació ión. n. Lo que que quie quiere re decir decir que que la concentración de la droga en varios tejidos A es proporcional a la concentración del plasma. A = C MODELO DE DOS COMPARTIMENTOS
Pero Pero lo que que nos nos apro aproxi xima ma más más en el caso caso de nues nuestr tras as gest gestan ante tess es el mode modelo lo de dos dos compartimentos, que nos explica el porque a pesar del anterior modelo algunas drogas penetran más lentamente en ciertos tejidos variando la concentración de la droga en éstos con respecto al plasma. plasma. Sabemos que el feto feto está en compartiment compartimento o diferente diferente al de la madre. Después Después de la absorción se distribuye inicialmente en el compartimento central (sería la madre) luego penetra en compartimento profundo (feto) y posteriormente se establecerá un equilibrio entre los dos para lo cual hay un intercambio constante constante de la droga con una velocidad velocidad k1 k2. La droga es eliminada con una velocidad constante de eliminación (kel) del compartimento central. METABOLISMO: La mayoría de las drogas experimentan cambios químicos en el organismo que alteran su actividad farmacológica. El metabolismo determina pues la velocidad de eliminación de la mayoría de las drogas particularmente de las liposolubles y bien absorbidas a nivel gastro intestinal. Sabemos que el hígado es el órgano que tiene que transformar la sustancia original en un metabolito más soluble en agua que facilite su excreción por el riñón o directamente por la bilis. En el embarazo existe una actividad metabólica aumentada debido al aumento de progesterona que es la que induce la actividad enzimática de los microsomas hepáticos. (hay una hiperplasia del retícu retículo lo endopl endoplasm asmáti ático co de las célula célulass hepáti hepáticas cas). ). Dichas Dichas enzima enzimass son oxidas oxidasa a reduct reductasa asa,, esterasas, glucoronil transferasa. También hay que tener en cuenta que existen drogas que aumentan la síntesis de enzimas metabó metabólic licas as como como la fenilb fenilbuta utazon zona, a, fenint fenintoin oina, a, carbam carbamaze azepina pina,, alcohol, alcohol, antihi antihista stamí mínico nicos, s, hipoglicemiantes. Otras Otras drogas drogas que afecta afectan n el metabo metabolis lismo mo de otra otra droga droga ejempl ejemplo o método métodoss antico anticoncep nceptiv tivos os hormonales y rifampicina; y otros que inhiben como los inhibidores de la MAO. En el recién nacido existe déficit de estas enzimas metabólicas. EXCREC EXC RECIÓN IÓN : El órgano fundamental es el riñón. En el embarazo aumenta el flujo plasmático renal que se duplica y la velocidad de filtración glomerular aumenta en un 70%. Sabemos que las drogas que mejor se excretan son las de bajo peso molecular y las que no están combinadas con proteínas Por ejemplo la cefalexina, digoxina, ampicilina se excretan por el riñón, en el caso de embarazo su eliminación está aumentada y esto tiene efecto sobre sobre su vida media que disminuye por lo que la dosis podría modificarse,.
FACULTAD DE OBSTETRICIA Y ENFERMERIA ESCUELA DE OBSTETRICIA PLAN DE SESIÓN I.- INFORMACION GENERAL: Asignatura : Terapéutica Obstétrica. Profesor : Tula Marcela Zegarra Samamé. Tema : Oxitócicos: Derivados del Cornezuelo de Centeno. Oxitocina. Prostaglandinas. Sesión : 02 II.- OBJETIVOS DE LA SESIÓN: Al finalizar la sesión los alumnos deben estar en capacidad de 1.- Descri Describir bir los mecani mecanismo smoss de acción acción de los oxitóc oxitócico icoss y establ establece ecerr difere diferenci ncias as entre entre los diferentes preparados. 2.- Aplicar los conocimientos de las principales indicaciones, contraindicaciones y complicaciones del uso de los oxitócicos, en la solución de situaciones que se dan en el campo de la obstetricia. 3.- Describir el procedimiento para una inducción o estimulación del trabajo de parto con oxitocina. III.- CONTENIDOS Y/O ACTIVIDADES: Introducción: Motivando al alumnado sobre la importancia del manejo racional de los oxitócicos en obstetricia, relacionando el tema con experiencias de trabajo futuras. 1.- Oxitóc Oxitócico icoss Derivad Derivados os del Cornez Cornezuelo uelo de Centen Centeno: o: Mecanis Mecanismo mo de Acción Acción,, indicac indicacion iones, es, contra contraind indicac icacion iones, es, caract caracterí erísti sticas cas de su farmac farmacoci ocinét nética ica,, efect efectos os colate colateral rales es y tóxicos tóxicos,, preparados, dosis y vías de administración. 2.- Oxitocina: Mecanismo de Acción, indicaciones, farmacocinética, efectos colaterales. Técnica de Inducción o estimulación del trabajo de parto, riesgo – beneficios para la madre y el feto. 3.- Prosta Prostaglan glandina dinass E y F: mecani mecanismo smo de acción acción,, indicac indicacion iones, es, contra contraindi indicac cacion iones, es, efecto efectoss secundarios, preparados, dosis, vías de administración. Retroalimentación: utilizando preguntas hipotéticas, alternativas. 4.- Seminario : Técnica de inducción o estimulación del trabajo de de parto.
IV.- METODOLOGIA. Se empleará la exposición dialogada, y desarrollo del seminario a cargo de los alumnos, bajo la asesoría del docente. V.- MATERIALES A UTILIZAR EN LA SESIÓN: Diapositivas Ejercicios de aplicación o casos clínicos
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VI.- EVALUACIÓN Evaluación Evaluación Formativa: Formativa: Calificando Calificando las intervencione intervencioness en los debates, debates, solución de preguntas y el desarrollo del seminario a cargo del grupo expositor. VIII.- BIBLIOGRAFIA.PROYECTO 2000. Emergencias Obstétricas y Neonatales: Módulos de Capacitación. Ministerio de Salud. 1998. IMPAC : Manejo de las Complicaciones del embarazo y del parto. Guía para Obstetrices y médicos. OMS 2000. ............................................................. V.B. Coordinador del Área Académica
.................................................. Firma del Profesor
CONTENIDO DE LA SESION SESION 02 TITULO
. OXITOCICOS EN OBSTETRICIA
Son drogas drogas que estimula estimulan n la contracc contracción ión de la musculat musculatura ura lisa del útero. útero. Su acción acción está está influenciada por efectos hormonales, que hace que el útero sea cada vez más susceptible a los oxitócicos conforme progresa el embarazo. Existen tres tipos de oxitócicos: Derivados del cornezuelo de centeno; ergonovina, metilergonovina Oxitocina: oxitocina sintética Sintocinon NR. Pitocin N.R. Prostaglandinas: PG. E y PG-F Preparados sintéticos. • • •
Derivados del Cornezuelo de Centeno: Derivados amínicos del ácido D-lisérgico, actúan directamente sobre la fibra lisa aumentando el tono, la frecuencia y amplitud de las contracciones. Se metabolizan en el hígado, su excreción es parte renal y hepática. Vías de administración: administración: oral, oral, parenteral, parenteral, intramuscul intramuscular ar y endovenosa. endovenosa. Su acción es rápida por todas las vías de administración. Dosis usual: 0.2 mgr cada 08 horas. A dosis máximas producen contracciones sostenidas, espasmódicas y potentes que pueden llegar a la tetanización. Indicaciones: Tratamiento rutinario post alumbramiento, subinvolución uterina, atonía uterina. Contraindicaciones: Gestación en mujeres con hipertensión arterial crónica o gestacional. Efectos Colaterales: Elevan la presión arterial, cefalea, dolor toráxico pasajero, náuseas vómitos, diarrea, bradicardia, entumecimientos. Oxitocina: La oxitocina natural se produce en los lóbulos supraópticos y p ara ventriculares del hipotálamo y se almacena en el lóbulo posterior de la hipófisis. No contiene los mismos aminoácidos que la vasopresina por lo que tiene menos efectos cardiovasculares.. La oxitocina sintética a igual que la natural, estimula selectivamente la frecuencia y el tono de la musculatura lisa del útero. También contrae las células mioepiteliales de los alvéolos mamarios, forzando la eyección láctea. Su acción es rápida y pasajera, comienza a los 5 minutos y dura de 30 a 45 minutos post administración. La vida media de la oxitocina oxitocina es corta, es rápidamente rápidamente metaboliza metabolizada da por la oxitocinasa de la placenta y el útero. Se elimina por los riñones, el hígado y las glándulas mamarias. En cuanto a la vía de administración se absorbe en todas sus formas parenterales. Indicaciones: Inducción o estimulación del trabajo de parto, tratamiento coadyuvante en el aborto incompleto o inevitable, control de la atonía uterina y subinvolución uterina. Para favorecer la eyección láctea. Contra Contraind indicac icacion iones: es: Todas Todas las contra contraindi indicac cacion iones es para para el parto parto vaginal vaginal,, hipert hipertoní onía a uterin uterina, a, antecedente de cirugía uterina previa, sufrimiento fetal. Efectos Efectos colaterales colaterales:: En la madre puede presentars presentarse e anafilaxia, anafilaxia, arritmias arritmias cardiácas, cardiácas, náuseas, vómitos, hipotensión cuando es administrada en bolos, hiperdinamia, hipertonía que si es dosis excesiva puede llegar a la tetanización y ruptura uterina. En el feto se puede presentar bradicardia, sufrimiento fetal, y en el recién nacido, lesiones del SNC e ictericia. Técnica de inducción o estimulación del trabajo de parto: • • •
Hidratar previamente a la paciente. Solución fisiológica 1000cc agregar 10 UI de oxitocina. Goteo: Goteo: se inicia 4 gts. Por minuto y se aumenta cada 15 minutos minutos 4 gotas hasta alcanzaru alcanzaru un patrón de dinámica uterina eficiente. Goteo Goteo máximo 40 gotas.
Monitoreo estricto de funciones vitales de la madre y frecuencia cardiaca del feto. Se interrumpirá el goteo de la inducción si se presentara: alteraciones de la frecuencia cardiaca del feto, en caso de hiperdinamia o hipertonía , presencia de sangrado vaginal o signo de inminencia de ruptura de útero “anillo de Bandl”. Considerar que el tiempo máximo de una inducción no será mayor de 06 horas. El número de inducciones efectivas no debe pasar de tres. Indicaciones : Trabajos de parto disfuncional: causa motora como hipodinamia, trabajo de parto prolongado, dilatación estacionaria. Ruptura prematura de membranas mayor de 06 horas. Madre diabética o con enfermedad hipertensiva del embarazo severa. En caso de Obito fetal Retardo de Crecimiento Uterino. Post madurez fetal, Contraindicaciones: Desproporción feto – pélvica. Sufrimiento fetal crónico. Hemorragia del tercer trimestre En mujeres con antecedente de cirugía previa uterina. En situaciones o presentaciones anómalas. Cirugía reconstructiva del canal del parto. p arto. Grandes multíparas Sobredistención uterina. • •
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Técnica de Inducción con Oxitocina. Esquema de la OMS : Infunda oxitocina 2,5 unidades en 500 ml de dextrosa o solución salina, a 10 gotas por minuto. Esto equivale aproximadamente aproximadamente a 2,5 mUI mUI por minuto. Aumente la velocidad del goteo en 10 gotas por minuto cada 30 minutos hasta que se establezca un buen patrón de contracciones. Mantenga esta velocidad hasta que finalice el parto. Si se produce hiperestimulación, detenga la infusión y procure relajar el útero utilizando tocolíticos. El goteo máximo es 60 gotas. Si a una velocidad de infusión de 60 gotas por minuto no se obtiene dinámica uterina ideal, aumente la concentración de oxitocina a 5 unidades en 500 ml de dextrosa o solución salina normal, y regule la velocidad de infusión a 30 gotas por minuto ( 15 mUI por minuto). Aumente la velocidad de infusión en 10 gotas por minuto cada 30 minutos hasta que se establezca un patrón de contracciones satisfactorio satisfactorio o se alcance la velocidad máxima de 60 gotas por minuto. •
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Prostaglandinas.Las prostaglandinas son los principales autacoides que se han detectado en todos los tejidos y líquid líquidos os corpor corporale ales, s, su producc producción ión aument aumenta a en respue respuesta sta a estímu estímulos los muy difere diferente ntess y en pequeñas pequeñas cantidades cantidades producen funciones funciones muy amplias que abarcan abarcan prácticame prácticamente nte todas las funciones biológicas. A partir de 1960, cuando Golblat y Euler observaron la contracción del músculo liso en respuesta al semen humano, Euler identificó a la compuesto activo como como un ácido liposoluble y lo denominó denominó prostaglandina. En 1980 se aislaron en forma cristalina cristalina a dos prostaglandinas la E y F. Químicamen Químicamente te las prostaglandi prostaglandinas nas son ácidos carboxílicos carboxílicos no saturados saturados de 20 carbonos con un anillo ciclopentano. Hay Hay pros prosttagla agland ndin inas as natur atural ales es y sint sintét étic icas as.. Las Las nat natural urales es son respo espons nsab ablles del del desencadenamiento del trabajo de parto y se producen en el miometrio y placenta, debido a la caída de progesterona y aumento de los estrógenos. El útero es más sensible a las prostaglandinas que a la oxitocina.
Se elimina rápidamente por la circulación local. Las vías de administración más usadas en obstetricia son intramiometrial y local vaginal. Indicaciones: Se emplea en la interrupción del embarazo entre los 13 y 20 semanas de gestación. En las hemorragias post parto por atonía uterina. En el manejo del aborto frustro, vaciado uterino en casos de mola hidatiforme. Son sumamente eficaces para la maduración del cuello uterino Contraindicaciones: Embarazo con feto viable,. En madres con antecedentes de neumopatías obstructivas, glaucoma, epilepsia, hipertensión arterial, colitis ulcerativa, diabetes mellitus, discrasias sanguíneas, trastornos cardiácos, renales o hepáticos, o con antecedente de cirugía previa. frecuent entem ement ente e se presen presenta ta vómito vómitos, s, pirexia pirexia,, diarr diarrea, ea, nausea nauseas, s, menos menos Efectos Efectos colaterales colaterales: frecu frecuentes cefalea, escalofríos, temblores, descenso de la presión arterial, raramente hipertensión, colapso cardiovascular, rotura uterina, fístulas útero - vaginales. Preparados naturales: Carboprost trometamina Hemabate NR. ( PG F2). Dinoprostona Prostin NR: ( PG E ) Preparados sintéticos: Misoprostol NR , Cytotec. NR.
Uso del Misoprostol OMS : Utilice el misoprostol para madurar el cuello uterino sólo en situaciones estrictamente determinadas como por ejemplo: Preeclampsia Preeclampsia grave p eclampsia eclampsia cuando el cuello uterino uterino es desfavorable desfavorable y no hay posibilidad posibilidad de realizar inmediatamente una cesárea de menor riesgo o el bebé es demasiado prematuro para sobrevivir. En caso de muerte fetal intra útero, si la mujer no ha entrado en trabajo de parto espontáneo. Coloque Misoporsotol 25mcg en el fondo de saco posterior de la vagina. Repita después de 06 horas, si se requiere. Si no hay respuesta después de dos dosis de 25 mcg, aumente a 50 mcg cada 06 horas. No use más de 50 mcg a la vez y no exceda las cuatro dosis (200mcg). No administre oxitocina dentro de las 08 horas de haber usado misoprostol, Monitoree las contracciones contracciones uterinas y la frecuencia cardiaca fetal.
FACULTAD DE OBSTETRICIA Y ENFERMERIA ESCUELA DE OBSTETRICIA PLAN DE SESION I.- INFORMACION GENERAL Asignatura : Terapéutica Obstétrica Profesor : Tula Marcela Zegarra Samamé. Tema : Tocolíticos: Tocolíticos: Betamimétic Betamiméticos. os. Otros Otros Uteroinhiibid Uteroinhiibidores. ores. Terapia Terapia de la Amenaza de Parto Prematuro. Técnica de tocólisis. Sesión : 03 II.- OBJETIVOS DE LA SESIÓN. El alumno al terminar la sesión debe estar en capacidad de: 1.1.- Explic Explicar ar los los mecanis mecanismo moss de acci acción ón de los tocolí tocolítitico coss beta betami mimé métitico coss y de otros otros uteroinhibidores, diferenciando diferenciando sus efectos en la madre y el feto 2.- Aplicar Aplicar los conoci conocimie miento ntoss de indicac indicacion iones es y contra contraind indicac icacion iones es de los tocolít tocolíticos icos en la elaboración de esquemas terapéuticos. 3.- Describir los pasos de la técnica de tocólisis y el manejo manejo de la amenaza del parto prematuro. prematuro. III.- CONTENIDO Y O ACTIVIDADES Introducción: Los primeros minutos de la sesión se procurará captar el interés del grupo, para ello se relacionará el tema con experiencias de la vida real, de tal manera que el alumno esté preparado para la información que se presentará inmediatamente después. Contenido propiamente dicho: Tocolí Tocolític ticos os betami betamimét mético icos: s: mecanis mecanismos mos de acción acción,, efecto efectoss colate colateral rales, es, indicac indicacion iones es y contraindicaciones. Otros uteroinhibidores. Mecanismo de acción, uso en obstetricia, efectos colaterales. Técnica de tocólisis. Retroalimentación: mediante preguntas alternativas y justificativas. Desarrollo del seminario a cargo del grupo expositor. IV.- METODOLOGIA Exposición dialogada Seminario V.- MATERIALES A UTILIZAR.Diapositivas Ejercicios de aplicación (casos clínicos) VI.- EQUIPOS A UTILIZAR EN LA SESION Multimedia VII.- EVALUACION.Evaluación formativa: se calificará las intervenciones en los debates, respuestas a las preguntas, y el desarrollo del seminario propuesto para la sesión. VIII.- BIBLIOGRAFIA.PACHECO, José. Ginecología y Obstetricia. 1999. Lima – Perú. MERCK & CO.P. MANUAL MERCK. Medicina 11 ava Edición. Barcelona-España. Editorial Océano. 2000. IMPAC Manejo de las Complicaciones del Embarazo y el parto. Guía para obstetrices y médicos. OMS 2000 ........................................................... V.B. Coordinador del Área Académica
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CONTENIDO DE LA SESIÓN No 03 TITULO: TOCOLÍTICOS. Son drogas que relajan la musculatura lisa del útero. Tipos: Betamiméticos.- es decir aquellas sustancias que actúan sobre los receptores beta 2 del útero. Uteroinhibidores que poseen otros mecanismos de acción pero que inhiben la contracción uterina. • •
BETAMIMÉTICOS.Catecolaminas sintéticas: Isoproterenosl Salbutamol. Orciprenalina. Terbutalina. Fenoterol. Ritodrina. Fenolaminas: Bametano. Isoxuprina. -
Agonistas Agonistas de los b receptores receptores,, especialment especialmente e b2-adrenér b2-adrenérgicos. gicos... Estos medicamentos ejercen su efecto al estimular los receptores beta – adrenérgicos, de los cuales hay dos tipos : receptores b-1, que se localizan en el corazón y el intestino delgado, mientras que los receptores b2 predominan en los vasos sanguíneos, los bronquíolos bronquíolos y el miometrio. miometrio. El estímulo de los receptores receptores b-2 se busca para la tocólisis, la actividad b1, generalmente se asocia con efectos efectos adversos adversos cardiovascu cardiovasculares lares.. Desafortun Desafortunadame adamente, nte,
INDICACIONES: En el manejo de la amenaza de parto parto prematuro o amenaza de aborto tardío. tardío. CONTRAINDICACIONES: Cualquier situación en donde el embarazo pueda suponer riesgo para la madre o el feto, como la E.H.E, E.H.E, corioa corioamni mnionit onitis, is, óbito óbito fetal, fetal, enferm enfermeda edades des metabó metabólic licas as no contro controlad ladas, as, cardio cardiopat patías ías maternas, éstas últimas porque pueden ser afectados por los betamiméticos. EFECTOS SECUNDARIOS: Antidiures resis, is, ansied ansiedad, ad, agitac agitación ión,, dolor dolor toráci torácico, co, cefale cefalea, a, hipote hipotensi nsión, ón, Efectos Efectos Comunes: Comunes: Antidiu hiperglucem hiperglucemia, ia, hipopotasem hipopotasemia, ia, irritabilida irritabilidad, d, náuseas, náuseas, vómitos, vómitos, disminución disminución del flujo plasmático plasmático uterino, taquipnea, taquicardia. Arritmias ias cardia cardiacas cas,, insufic insuficienc iencia ia cardia cardiaca, ca, muert muerte, e, cetoac cetoacido idosis sis Efecto Efectoss poco poco frecue frecuente ntess : Arritm diabét diabética ica,, cambios cambios electr electroca ocardi rdiogr ográfic áficos, os, fiebre fiebre.. Hiperla Hiperlacta ctacid cidemi emia, a, hipocal hipocalcem cemia, ia, erupci erupción, ón, elevación de las transaminasas. En el neonato se puede presentar hipoglicemia, hipocalcemia e hipotensión. En dosis tóxicas se puede presentar edema pulmonar, más frecuente en pacientes que reciben además tratamiento esteroideo.
COMPLICACIÓN GRAVE: La complicación seria más frecuente de los beta-agonistas es el edema pulmonar, que se produce hasta en el 5% de las pacientes y ocasionalmente ocasionalmente resulta en muerte materna. materna. La mayoría de los caso de edema pulmonar se producen luego de 24 horas de infusión intravenosa con b agonistas y es precedido por diseña, taquipnea, hemoptisis, estertores o evidencia radiográfica de infiltrado alveolar bilateral. Los gases en sangre arterial arterial muestran un aumento aumento del gradiente alveolar arterial arterial de oxígeno. oxígeno. Los factores factores que se atribuyen atribuyen al desarrollo del edema pulmonar pulmonar incluyen incluyen anemia, embarazo múltiple, presión coloidooncótica baja, hipertensión crónica, hipertensión inducida por el embarazo embarazo sobrecarga sobrecarga de líquidos líquidos y administrac administración ión de corticoiude corticoiudes. s. El edema pulmonar inducido inducido por beta agonistas es del tipo no cariogénico, que generalmente ocurre en presencia de defectos de permeabilidad capilar.
ESQUE ESQUEMAS MAS DE TRAT TRATAM AMIE IENT NTO O CON BETA BETAMI MIMÉT MÉTIC ICOS OS EN LA AMENA AMENAZA ZA DE PART PARTO O PREMATURO.A.- Ritodrina.
50mg de ritodrina ( amp amp 5ml) en 500 ml de Cl Na 9%o o en Glucosa al 5% por vía
endovenosa. Dosis de inicio 50mcg ( 0.05 mg ) por minuto (10 gts). Cada 10 minutos se aumenta 10 gotas hasta lograr un efecto deseado. Dosis máxima 300 mcg por minuto.(60 gotas) Mantener el efecto por una hora. Disminuir cada 30 minutos el goteo hasta encontrar un rango de infusión efectiva, dosis mínima 50 mcg por minuto. Mantener por 12 horas y luego pasar a vía oral 01 tableta (10 mg ) cada 4 0 6 horas por el tiempo que se desee mantener la gestación.
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Farmacocinética de Ritodrina Absorción: Absorción: la biodisponibilid biodisponibilidad ad de la droga oral es del 30% debido debido a metabolism metabolismo o de primer primer paso. La unión a proteínas plasmática es 38%. Se fija casi exclusivamente a la albúmina. albúmina. Metabolismo: hepático, hepático, generando metabolitos inactivos. Vida media: Para la administración administración oral existen dos fases: 1,3 y 12 hrs. Para la administración I.V. existen fases: 6-9 min. ;1,7-2,6 hrs; 15-17 hrs. Comienzo de la acción: Oral: 30-60 min. IV: 5 min. (con dosis eficaces). Concentración plasmática plasmática máxima: máxima: Oral: 5-15 ngr/ml después de la administración de 10 mg IV : 42-52 ngr/ml después de la infusión de 9 mg por 60 min. Eliminación: renal, el 90 % de la dosis de excreta por la orina en las primeras 24 hrs. .Atraviesa la placenta y la concentración observada en la sangre del cordón umbilical es similar a la del plasma
B.- Salbutamol.•
10 ampollas de 0.5 mg en 500 cc de solución fisiológica Dosis inicial 10 gts por minuto y se va va aumentando 10 gts cada 30 minutos. Goteo máximo 85 gts por minuto. Si no hay dinámica uterina, se suspende el goteo. Media hora antes de suspender el goteo se continúa la administración por vía oral 4 a 8 mg cada 6 horas. Observación de la gestante post infusión por lo menos 6 horas.
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C.- Isoxuprina.• •
10 ampollas en 500 cc de suero fisiológico. Dosis inicial 15 gts por minuto. Aumentar 10 gts cada 15 minutos hasta al canzar un efecto deseado. Dosis máxima 85 gts por minuto es decir 36.96 ugr por minuto de isoxuprina. Si no hay dinámica uterina se suspende el goteo y se pasa a la vía oral como mantenimiento.
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OTROS UTEROINHIBIDORES: 1.- Antagonistas de las prostaglandinas.El conocimiento de que las prostaglandinas desempeñan un rol importante en el trabajo de parto y la disponibilidad de inhibidores de sus síntesis ha llevado a la terapia mediante inhibición de la síntesis de prostaglandinas. Así tenemos tenemos que la Indometacina Indometacina se puede utilizar utilizar a dosis de 100 mgr , supositorio supositorio u oral como dosis inicial. y repetirse esta dosis 2 horas horas después. Luego 25 mg cada 6 horas horas por 48 horas. horas.
Si la gestación es de más de 32 semanas evite su administración para prevenir el cierre prematuro prematuro del ductus arterioso fetal, no administre por más de 48 horas (no más de 300 mg). Otro empleado es el Acido acetil salicílico o el diclofenaco sódico. Puesto Puesto que deben deben adminis administra trarse rse sistém sistémica icamen mente, te, muchos muchos efecto efectoss colate colateral rales es matern maternos os son posibles, tales como perturbaciones gastrointestinales, alteraciones de coagulación con hemorragia anteparto anteparto o intraparto intraparto,, alergias, alergias, náuseas, mareos, cefalea y anemia. anemia. No son éstos, sin embargo, embargo, sino los efectos colaterales sobre el feto los que exigen seria consideración al usar agentes inhibidores de las prostaglandinas. Las prostaglandinas juegan un rol importante en la circulación sanguínea sanguínea úteroplacenta úteroplacentaria ria y fetal. fetal. Puesto Puesto que los antagonistas antagonistas de las prostagland prostaglandinas inas pueden pasar rápidament rápidamente e a través través de la placenta, placenta, pueden causar causar constricción constricción del ductus arterioso, arterioso, aumentar la presión en la arteria pulmonar y durante un tratamiento prolongado, perturbación en el desarrollo vascular pulmonar. Se recomienda su uso sólo sólo hasta las 32 semanas semanas de gestación. 2.- Antagonistas del calcio.Se presume que el mecanismo de acción consiste en evitar que los iones de calcio penetren a las células del músculo. De los antagonistas del calcio sólo la Nifedipina ha demostrado acción tocolítica en humanos. Como efectos colaterales se ha descrito casos de enrojecimiento facial sólo temporario y aumento en la frecuencia del pulso materno. S e está utilizando una dosis de inicio 10 mgr cada 20 minutos por cuatro dosis. Y como dosis de mantenimiento 10 a 20 mgr vía oral cada 6 horas hasta que la dinámica uterina ceda. 3.- Sulfato de magnesio.Hace mucho tiempo que se conoce la acción tocolítica del sulfato de magnesio, debido a su uso en el tratamiento de la preeclampsia. El mecanismo de acción no es todavía todavía claro, pero se piensa que se debe a una acción directa sobre las células musculares. Los efectos colaterales consignados incluyen sensaciones de calor y rubor, náuseas, cefalea, palpitaciones, nistagmo y sudoración. Para reconocer una sobredosis, es importante supervisar los reflejos y la frecuencia respiratoria. Poco se sabe sobre los efectos en el feto, aparte de la depresión neonatal, sin embargo se han publicado dos casos de edema e dema pulmón después del tratamiento combinado con corticoides. El sulfato de magnesio se utiliza diluido por vía parenteral. En una hora pasar 4 gr diluido en dextrosa dextrosa al 5 %, repetir dos dosis. Continuar con 2 gr por hora. hora. Nivel terapéutico 5 a 8 mg por 100 mEq. TECNICA DE LA TOCOLISIS Y MANEJO DE LA AMENAZA DE PARTO PREMATURO. La gestante debe ser hospitalizada. Reposo en decúbito lateral izquierdo. Hidratación. Identificación rápida y corrección del factor etiológico de la amenaza de ser posible. Evaluación de complicaciones del embarazo y de las contraindicaciones para el uso de tocólisis y esteroides. Inhibición de la contracciones uterinas utilizando betamiméticos u otros uteroinhibidores o el uso simultáneo. Monitoreo materno fetal, vigilando la aparición de los efectos colaterales. Uso de drogas inductoras de la madurez fetal como la dexametasona o betametasona. Betametasona 12 mg IM dos dosis con 24 horas de separación.; o Dexametasona 6 mg IM cuatro dosis con 12 horas de separación.. Nota: Los corticoides no se deben usar en presencia de una infección franca. Uso de sedantes coadyuvantes, queda a criterio del terapéuta. Suspender el goteo en caso de d e presentarse signos de alarma como: Taquicardia materna mayor de 120 latidos po r minuto. Hipotensión menor de 80/50 mmHg Alteraciones de la frecuencia cardiaca fetal. Persistencia de la dinámica uterina, pese al goteo. (dilatación 4 cm). La tocólisis no debe durar mas de 8 horas. Se debe continuar continuar con tocolíticos tocolíticos betamimético betamiméticoss por vía oral 20 minutos antes de detener detener la infusión. • • • • •
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La dosis de mantenimiento puede ser con salbutamol 4 mgr de salbutamol, cada cada 6 horas. FACULTAD DE OBSTETRICIAY ENFERMERIA ESCUELA DE OBSTETRICIA PLAN DE SESION
I.- INFORMACION GENERAL Asignatura : Terapéutica Obstétrica. Profesor : Tula Marcela Zegarra Samamé. Tema : Hematínicos: Fierro – Vitamina B-12 – Acido Fólico Sesión : 04 II.- OBJETIVOS DE LA SESION El alumno al terminar terminar la clase debe estar en capacidad de: Seleccionar en forma racional y óptima los hematínicos, utilizando criterios de necesidad, beneficio, riesgo y costo. costo. Describir el mecanismo de acción del Fierro, ácido fólico y vitamina B-12, estableciendo diferencias en cuanto a indicaciones. •
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III.- CONTENIDOS Y / O ACTIVIDADES Introducción: Lluvia de ideas acerca de la necesidad de estos estos preparados durante la gestación. Definición y tipos de hematínicos. Fierro: Fierro: Farmacodina Farmacodinamia, mia, farmacocin farmacocinética, ética, dosis, preparados, preparados, vía de administrac administración ión y efectos efectos colaterales. Vitamina B-12: farmacodinamia, farmacocinética, dosis preparados, vía de administración y efectos colaterales. Acido fólico: Farmacodina Farmacodinamia, mia, farmacocinéti farmacocinética, ca, dosis, preparados, preparados, vía de administra administración ción y efectos colaterales. Retroalimentación: mediante preguntas sobre lo expuesto. Presentación a cargo de los alumnos el seminario sobre Vitaminas, que complementará el tema. IV.- METODOLOGÍA Exposición dialogada Seminar Seminario io - Debate Debate.: .: Necesid Necesidade adess de vitami vitaminas nas hidros hidrosolu olubles bles y liposol liposolubl ubles es durant durante e la gestación. V.- MATERIALES A UTILIZAR Separata- resumen. Diapositivas VI.- EQUIPOS A UTILIZAR Multimedia El que necesiten los alumnos encargados de la presentación de la investigación grupal. VII.- EVALUACION Se calificará las respuestas a preguntas, intervenciones en los debates, y presentación de la investigación grupal. VIII.- BIBLIOGRAFIA. Casanova, Bruno, Cornejo, Carlos, María Medina. Conceptos en terapéutica médica. P rimera edición, Febrero de 1998. UPCH. GUZMAN, Oscar y col. Compendio de Procedimientos en Salud de la Mujer. Proyecto Nutrición Básica – MINSA. 1998. ........................................................... V.B.Coordinador del Área Académica
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CONTENIDO DE LA SESION 04 TEMA: HEMATÍNICOS DEFEN DEFENIC ICIÓ IÓN. N.-- Son Son drog drogas as o prep prepar arad ados os que que favo favore recen cen la erit eritro ropo poye yesi sis, s, pero pero no la estimulan, sólo aportan los elementos necesarios para ella que están en déficit en las anemias, como el hierro, vitamina B-12 y ácido fólico. FIERRO.Es un metal que está ampliamente ampliamente distribuido distribuido en el organismo organismo humano, humano, formando formando en su mayor parte la hemoglobina. El fierro da compuestos que pueden se sales inorgánicas o compuestos orgánicos, éstos últimos no se emplean como medicamentos. Los compuestos inorgánicos pueden ser de dos tipos compuestos ferrosos, cuando utilizan la valencia 2 y compuestos férricos, cuando utilizan la valencia 3. Farmacodinamia: Los preparados de fierro tiene una acción antianémica en las anemias ferropénicas, es decir, aquellas en que los glóbulos rojos se caracterizan por ser microcíticos e hipocrómicos. A nivel gastrointestinal pueden tener acción astringente o también acción irritante, dependiendo de la dosis. A dosis elevadas puede producir náuseas, vómitos, necrosis de la mucosa mucosa gástrica con ulceración y hemorrragia. Puede ennegrecer los dientes y colorear de gris las heces. Farmacocinética.Los preparados preparados de fierro se absorbe absorbe en el estómago, duodeno duodeno y yeyuno en estado estado ferroso. ferroso. El epitelio de la mucosa gastrointestinal regula la entrada del fierro mediante dos mecanismos: Bloqueo mucoso y Transporte activo. Pasa a la circulación en donde se une a la b globulina tomando el nombre de transferrina. El fierro se elimina en poca cantidad por heces, sudor, orina, bilis y por descamación del epitelio intestinal. Interacciones.Con antiácidos, antiácidos, disminuye disminuye la absorción absorción del fierro. Y con antimicrobi antimicrobianos anos como la tetracicli tetraciclina, na, se disminuye disminuye la absorción de ambos. En cambio el cloranfenicol cloranfenicol antagoniza antagoniza acción hematínica hematínica del fierro por su acción depresora en la médula ósea. Efectos adversos.Por vía orla orla se pueden pueden presen presentar tar molest molestias ias gastro gastroint intest estinal inales, es, también también se pude pude presen presentar tar broncoespasmo, fiebre, artralgia, parestesias. Por vía intramuscular se produce dolor y coloración cutánea en la zona de inyección. Dosis.Varía según el preparado, pero todas garantizan un aumento de la hemoglobina de 0.15 gr/dl, que equivale a 25 mg de hierro elemental. En gestante se emplea en forma forma rutinaria como profilaxis. Por lo tanto debe administrarse administrarse entre 30 a 60 mg diarios de hierro elemental. elemental. Por lo general general es un tercio de la dosis usual empleada empleada en el tratamiento de la anemia. VITAMINA B-12 La vitamina B- 12 pertenece pertenece al complejo B de las vitaminas hidrosolubles. Actualmente se extrae de los cultivos de Streptomic Streptomices es griseus, griseus, productor de la estreptom estreptomicina. icina. El producto producto comercial de Vitamina B-12 constituye un residuo de la fabricación del antibiótico. Tipos Tipos:: Ciano Cianoco coba bala lami mina na y la hidr hidrox oxoc ocob obala alami mina na.. Amba Ambass posee poseen n la mism misma a acti activi vida dad d hematopoyética. Farmacodinamia.- Tiene Tiene acción acción antiané antianémic mica a en las anemias anemias pernic pernicios iosas, as, es decir decir en aquellas aquellas donde donde existe existe leucopenia, leucopenia, plaquetopenia, plaquetopenia, índice colorimétr colorimétrico ico aumentado, aumentado, los glóbulos glóbulos rojos son macrocítc macrocítcos os y megaloblásticos. Además en el cuadro cuadro clínico se presentan presentan trastornos neurológicos. Actúa como factor necesario para el trofismo del sistema nervioso y de las células célu las bucales.
Actúa en los procesos metabólicos por medio de sus coenzimas, como en el metabolismo de ácidos grasos, aminoácidos, síntesis de mielina y crecimiento del niño. En cuanto a su mecanismo de acción en la corrección corrección de las anemias megaloblásticas, la vitamina B-12 corrige la síntesis del DNA que en dichas anemias está retardada. Farmacocinética.La vitamina B-12 se absorbe bien por todas las vías, pero en el caso de pacientes con anemia perniciosa su vía de administración debe ser la parenteral. Por vía oral se absorbe a nivel del íleon mediante transporte activo, y es necesario la presencia del factor intrínseco de Castle. Pasa a la sangre y se combina con las proteínas plasmáticas, las globulinas , dando origen a la transcobalamina I y II. Se almacena especialmente en el hígado, y llega a la médula médula ósea para la eritropoyesis. La vitamina B –12 se elimina sólo por filtración filtración glomerular sin reabsorción tubular. No existe toxicidad. Entre Entre las intera interacci ccione ones, s, se puede puede mencio mencionar nar con el cloran cloranfen fenico icol,l, por las mismas mismas razones razones mencionadas para los preparados de fierro. La dosis empleada en la anemia perniciosa es de 01 mgr interdiario por vía intramuscular, por tres meses. -
ACIDO FOLICO Es una vitamina hidrosoloble, constituyente del grupo B. Existe en la levadura, hígado, riñón y en los vegetales. Y también se obtiene por síntesis química. En el org organis anism mo el ácido cido fóli fólico co inac inacti tivvo, por por hidr hidrog ogen enac ació ión n medi ediant ante la enzim nzima a dihidrofolatoreductasa da origen al ácido tetrahidrofólico tetrahidrofólico (THF) que se transforma en 6 coenzimas activas. Farmacodinamia.Es empleada en el tratamiento de las anemias megaloblásticas diferentes a la anemia perniciosa. El mecanismo de acción del ácido fólico , se cumple cuando en estado de THF es capaz de aceptar grupos químicos y formar coenzimas dadoras de formilo y metilo y que van a intervenir en la síntesis de purinas y pirimidinas esenciales para la formación del ADN. El ácido ácido fólico fólico,, ademá además, s, es un metabo metabolit lito o esenci esencial al para para la embri embriogé ogénesi nesis, s, y crecim crecimien iento to de mamíferos superiores. Farmacocinética.- El ácido fólico se absorbe por todas las vías y su actividad es la misma. Por vía oral se absorbe en e n todo el intestino delgado por p or transporte activo. El ácido fólico de los alimentos ingresa en forma de conjugados, en el intestino existe una enzima conjugasa que lo hidroliza y de esta manera se absorbe. Pasa a la sangre y se combina con proteínas plasmáticas Se excreta por el riñón. No hay toxicidad con ácido fólico. La única contraindicación es en las anemias perniciosas. Dosis que se recomienda durante la gestación es 800 mg a 1 mg por día. Interacciones.- Investigaciones han demostrado que las drogas antiepilépticas, los anticonceptivos hormonales, disminuyen la absorción del ácido fólico por impedir la hidrólisis a nivel intestinal. Por otro lado el Cloranfenicol, antagoniza la acción hemática del ácido fólico, por su acción depresora de la médula ósea. ANEMIA: La anemia es la disminución de hemoglobina y por tanto tanto es un síndrome y no una enfermedad. La histor historia ia clínic clínica a del paciente paciente anémic anémico o debe debe señalar señalar en primer primer lugar si el proces proceso o es agudo, agudo, subagu subagudo do o crónico crónico,, y dentro dentro de la sintoma sintomatol tologí ogía a debe debe indaga indagarse rse especi especialm alment ente e sobre sobre la presencia de parestesias que no pueden dar una idea de anemia por deficiencia de vitamina B 12. En cuanto al examen clínico es importante objetivizar la presencia de ictericia, cambios en la lengua (depapilación, queilosis o queilitis), uñas planas o en cuchara, hepatoesplenomegalia y lesiones dérmicas. A todo paciente anémico anémico se le debe realizar realizar un frotis de sangre periférica. periférica. Aquí se apreciará apreciará el tamaño de los hematíes. Estos pueden ser células microcíticas, microcíticas, normocíticas normocíticas o macrocíticas. macrocíticas. Es
importante recordar algunas formas características como las células en forma de hoz de la drepanocitosis (sickle cell anemia). Se puede evaluar teniendo en cuenta que aproximadamente un tercio del hematíe central es un poco poco pálido pálido y la transici transición ón de la periferi periferia a a la palidez palidez central central es progre progresiv siva; a; si hay un mayor mayor disminución de la hemoglobina, obviamente esta palidez se hará más prominente e incluso tenfrá una zona muy delimitada dando el aspecto de roscas. Las células pueden ser normocrómicas normocrómicas o hipocrómicas. Las células hipercómicas en la práctica práctica no existen, pero teóricamente son células que han perdido membrana, Los esferocitos en realidad no contienen contienen hemoglobina, hemoglobina, si no que la tienen más concetrada. concetrada. Es importante importante observar observar también si existen inclusiones debidas a parásitos, cuerpos de Howell Jolly, etc. Tratamiento: ANEMIA FERROPENICA: Es necesario tener varios aspectos en cuenta: Las alteraciones producidas por la administración total de hierro son debidas prácticamente a la cantidad cantidad total de hierro hierro por tableta tableta o compuesto. compuesto. Los efectos secundario secundarioss (estreñimien (estreñimiento, to, dolor abdo abdomi minal nal)) se rela relaci cion onan an dire direct ctam amen ente te con con la cant cantid idad ad de hierr hierro o que que cont contie iene nen n esta estass presentaciones. Entre los alimentos ricos en hierro son recomendables las carnes rojas ( la sangre tiene una buena forma de hierro HEM), puesto que los alimentos de origen vegetal están en una situación muy inferior. inferior. La soya y las menestras menestras (sobre (sobre todo el frijol negro y las lentejas) son los vegetales vegetales de mayor contenido de hierro. hierro. La espinaca y la alfalfa tienen tienen muy poco hierro disponible disponible lo que no las hace recomendables. En cuanto a los productos de administración es importante escoger una sal que sea barata, como el sulfato sulfato ferroso ferroso que se absorbe absorbe mejor que que el férrico. férrico. El hierro hierro y las sales nunca nunca deben darse darse asociadas a alimentos, menos aún con leche y huevos. Siempre deben darse separados separados de estos por lo menos unas dos horas después del desayuno y asociados a una buena cantidad de líquido, de preferencia limonada o naranja, puesto que el ácido favorece la absorción de hierro. Se conoce en general que existe una relación entre la cantidad de hierro y su absorción a nivel de la mucosa, donde parece haber un bloqueo en cierto nivel, esto se refleja en el hecho que nos e puede puede tomar tomar una cantida cantidad d de hierro hierro muy grand grande e porque porque producir produciría ía efecto efectoss secund secundari arios os importantes. Es importante que el tratamiento sea por 4 a 6 meses, ya que a pesar que los niveles de hemoglobina se normalizan en el periodo de un mes, las reservas no estarán aún completas, por lo que se recomienda tomar hierro de forma prolongada. Para determinar si la respuesta es adecuada, se puede evaluar al paciente un mes después del inicio de la administración de hierro. hierro. Al mes deberá haber una mejoría de por lo menos un gramo, si no se halla dicha mejoría podemos concluir que no hay respuesta al tratamiento, lo cual puede deberse a la ingestión inapropiada de hierro con alimentos o a que el paciente no lo ha tomado de ninguna forma. Si se puede comprobar que sí hubo una toma adecuada de hierro hierro y no se produjo la respuesta esperada podemos concluir que la anemia debe tener otro origen.
FACULTAD DE OBSTETRICIA Y ENFERMERIA ESCUELA DE OBSTETRICIA PLAN DE SESION I.- INFORMACION GENERAL Asignatura : Terapéutica Obstétrica. Profesor : Tula Marcela Zegarra Samamé. Tema : Antieméticos. Terapia de la Hiperemesis gravídica. Sesión : 05 II.- OBJETIVOS DE LA SESION El alumno al finalizar la sesión estará en capacidad capacidad de: 1.- Explic Explicar ar los mecanism mecanismos os de acción acción de los diferent diferentes es antiem antieméti éticos cos,, establ estableci eciendo endo sus diferencias. 2.- Seleccionar el antiemético, utilizando criterios de costo, riesgo y beneficio para la madre y el feto. 3.- Desarrollar esquemas o protocolos terapéuticos terapéuticos en el manejo de la Hiperemesis Gravídica. III.- CONTENIDOS Y/O ACTIVIDADES Introducción.- Repasando los objetivos de la sesión, e indicando la importancia del tema para el futuro profesional de obstetricia. 1.- Definición de antieméticos, tipos, mecanismos de a cción. 2.- Hiperemesis gravídica, manejo. Retroalimentación: con preguntas justificativas para desafiar las ideas y evaluar la profundidad del conocimiento y de la comprensión. IV.- METODOLOGÍA Exposición dialogada Desarrollo del seminario sobre Manejo de la Hiperemesis gravídica. V.- MATERIALES A UTILIZAR Diapositivas Seminario a cargo de los alumnos. VI.- EQUIPOS A UTILIZAR EN LA SESION Multimedia VI.- EVALUACION Se calificará las intervenciones en los debates, y el esquema terapéutico propuesto por el grupo para cada caso. VIII.- BIBLIOGRAFIA. -
Compendio de Procedimientos en Salud de la Mujer. Proyecto Nutrición Básica. MINSA 1998. IMPAC Manejo de las Complicaciones del Embarazo y el parto. Guía para obstetrices y médicos. OMS 2000
............................................................ V.B. Coordinador del Área Académica
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RESUMEN DE LA SESION No 05 TÍTULO
: US USO DE DE AN ANTIEMÉTICOS EN OBSTETRICIA
Definición: Aniemético son drogas capaces de prevenir o suprimir el vómito. El vómito, es el medio por el cual cual las partes altas del tubo digestivo expulsan su contenido. Por su origen el vómito puede ser Vómito de origen periférico y vómito de origen central. El primero es aquel que se produce debido a impulsos que se originan en cualquier parte del tubo digestivo por distensión, irritación del estómago o el duodeno. Mientras que el vómito de origen cent centra ral,l, es aque aquell que que surg surge e como como resp respue uest sta a al estí estímu mulo lo prod produc ucid ido o por medi medica came ment ntos os o irradiaciones sobre el centro del vómito, que se encuentra en el bulbo más o menos a nivel del núcleo motor dorsal del vago. El vómito también pueden desarrollarse por impulsos o riginados en regiones cerebrales como es la zona quimioreceptora de gatillo, zona bilateral situada en el cuarto ventrículo del bulbo. Otra forma de desencadenarse desencadenarse el vómito es por reflejos laberínticos. Los receptores laberínticos a su vez mandan impulsos al cerebelo de allí a la zona quimioreceptora de gatillo y esta a su vez retrasmite al centro del vómito, para que ocurra el vaciado del estómago. Según esto tenemos antieméticos que inhiben el vómito periférico y a la vez pueden actuar a nivel central. Tipos.Existen muchas drogas que tienen acción antiemética además de otras. Anestésicos y hipnoanalgésicos, tienen acción antiemética por ser depresores del sistema nervioso central, pero no son de aplicación terapéutica como tales. Antihistamínicos clásicos H1: Dimenhidrinato, Buclizina y la prometacina. Su mecanismo de acción es la de actuar sobre el laberinto inhibiendo sus reflejos. En el caso del Dimenhidrinato previene además el vómito y síntomas síntomas de la cinetosis, también también poseen poseen acción anticolinérgica anticolinérgica periférica, periférica, ya que disminuye disminuye la hipersecrec hipersecreción ión e hipermotilid hipermotilidad ad gástrica. Se recomienda su uso uso en el embarazo. embarazo. La buclizina, no se recomienda su uso en el embarazo, porque experiencias han relacionado efectos teratógenos en el feto. La prometacina, produce un estado de sedación, somnolencia, tiene una acción depresora. Puede utilizarse en la h iperemesis gravídica pero asociado a otro antiemético más e fectivo. Derivados del grupo anisamida – Neurolépticos o tranquilizantes mayores. Metoclopramida, Domperidona y la sulpirida. La metoclopramida y la domperidona, aumentan las contracciones peristálticas del estómago y duodeno, y aceleran el tránsito gastrointestinal que lleva a la rápida evacuación gástrica. También También poseen acción antiemética antiemética centrales centrales y actúan actúan deprimiendo deprimiendo la zona quimioreceptor quimioreceptora a de gatillo y en el centro del vómito mismo. La metoclo metoclopra pramid mida a puede puede dar somnole somnolencia ncia por su acción acción neurol neurolépt éptica ica semeja semejante nte a las fenotiazinas, en cambio la domperidona tiene escasa acción sobre el sistema nervioso central. La sulpirida es un neuroléptico que también bloquea los receptores dopaminérgicos a nivel del sistema límbico y cuerpo estriado. estriado. Es un potente antiemético, 142 veces veces más potentes que los anteriores. Deprime la zona zona quimioreceptora de gatillo. Son de uso psicótico. En el embarazo se puede administrar bajo un estricto control. Fenoti Fenotiazi azinas nas tranqu tranquilis ilisant antes es mayore mayoress o neurol neurolépt épticos icos mayore mayores, s, como como la clopro clopromac macina ina,, trifluoperazina, etc. Estos preparados, todos todos son potentes antieméticos, que actúan sobre la zona quimioreceptora de gatillo y el centro del vómito vómito mismo. No es recomendable recomendable su uso en el embarazo, embarazo, por provocar provocar ictericia, ictericia, arritmias, arritmias, hipotensión hipotensión ortostáti ortostática, ca, deprimen deprimen el hipotálamo, hipotálamo, aumentan la secreción de prolactina, disminuyen la temperatura, etc.
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Su uso uso está está indic indicad ado o en pacie pacient ntes es con con cánc cáncer er que que tien tienen en vómi vómito toss por por irra irradi diaci ación ón o quimioterapia. Son drogas muy potentes pero su acción es ineficaz en la cinetosis. •
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Fenotiazinas no neurolépticas o antieméticos selectivos.Tenemos Tenemos la tietilperazi tietilperazina na y la metopimazin metopimazina. a. Ambos son antiemétic antieméticos os selectivos selectivos porque han dismin disminuido uido su acción acción neurolépt neuroléptica ica y quedan quedando do sólo la acción acción antiemét antiemética ica.. Deprim Deprimen en los reflejos reflejos laberínticos laberínticos,, en forma similar que los antihistam antihistamínicos ínicos clásicos. clásicos. Y a igual que las fenotiazinas bloquean los receptores dopaminérgicos en la zona quimioreceptora de gatillo. Su uso está generalizado en neoplasia. Piperidinas antieméticas, como el difenidol, que actúa deprimiendo la zona quimioreceptora de gatillo y el centro del vómito. Inhibe también los reflejos laberínticos. Sin embargo produce efectos colaterales como sequedad de la boca, cefalea, alucinaciones, visión borrosa, urticaria, etc.
MANEJO DE LA HIPEREMESIS GRAVIDICA El tratamiento tendrá como objetivo: Identificar a la paciente que requiere internamiento. Evitar las molestias. Prevenir y corregir la deshidratación. Prevenir y corregir las complicaciones. Los casos leves.tendrán manejo ambulatorio adoptar medidas generales, como aislamiento, apoyo emocional, etc. Prescribir régimen dietético evitando alimentos grasos condimentados, frituras, dulces. Recomendar dieta fraccionada y que contengan calorías y sal como las galletas saladas. Antieméticos por vía oral como la metoclopramida 10 mgr VO cada 6 horas o el dimenhidrinato 50 mg cada 4 o 6 horas vía oral. Sedantes suaves al criterio del del terapéuta. En casos moderados a severos.Internamiento y aislamiento inmediato. Reposo gástrico, es decir se suprime la ingesta de alimentos por vía oral. Corrección de trastornos hidroelectrolíticos y preservación del estado hemodinámico. Hidratación con solución salina glucosada al 9%o, con una ampolla de 10 ml de cloruro de potasio al 20% y una ampolla de piridoxina de 300 mgr a goteo de 30 a 45 gotas por minuto, dependiendo del peso corporal (50 cc por Kg/24 horas). Algunos autores recomiendan también añadir tiamina y vitamina C. Balance hidroelectrolítico estricto. Medición de diuresis, densidad, pulso y presión arterial periódicos. Control de peso diario. Antieméticos por vía endovenosa como la metoclopramida 10 mg 1 ampolla EV cada 6 a 8 horas o dimenhidrinato 50 mg 1 amp EV cada 6 horas. Sedantes como el fenobarbital 50 mg EV cada 12 horas o diazepan 10 mg cada 12 horas. Psicoterapia de apoyo. Evaluar pruebas de laboratorio que alienten sobre complicaciones como pruebas hepáticas, o de función renal, electrolitos, cuerpos cetónicos y p igmentos biliares en orina. -
Con estas medidas habitualmente la gran mayoría de casos se resuelven favorablemente en 48 a 72 horas. La restitución de la alimentación por vía vía oral será progresiva. Se considerarán signos de mal pronóstico: Shock, oliguria, estabilización o disminución del peso corporal, corporal, creatinina creatinina en aumento aumento o por encima de los valores normales, normales, disminución de la reserva reserva alcalina, sodio y potasio, ictericia, signos neurológicos que ocurren por déficit de tiamina. Además de lo indicado se tomarán medidas diferenciadas como: - Vía central y presión venosa central (PVC).
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Catéter Catéter vesical para medición más precisa de la diuresis diuresis horaria que debe ser mayor a 30 cc por hora. Manejo multidisciplinario.
Criterios de alta.El alta no debe ser precipitada, debe haber: Remisión de los síntomas sin medicación. Tolerancia plena de la alimentación por vía oral. Reactivación del incremento progresivo del peso. Autocontrol del estado emocional. Eliminación de riesgos de complicaciones. -
FACULTAD DE OBSTERICIA Y ENFERMERIA ESCUELA DE OBSTETRICIA PLAN DE SESION I.- INFORMACION GENERAL Asignatura : Terapéutica Obstétrica Profesor : Tula Marcela Zegarra Samamé. Tema : Antihipertensivos, anticonvulsivantes en el manejo de la Toxemia Gravídica. Sesión : 06 II.- OBJETIVOS DE LA SESION Al finalizar la sesión el alumno estará en capacidad de: 1.- Describir el mecanismo de acción de los antihipertensivos de mayor uso en obstetricia. 2.- Prevenir las complicaciones de la enfermedad hipertensiva del del embarazo. 3.- Proporcionar un manejo terapéutico de acuerdo al cuadro clínico de la gestante con toxemia. 4.- Indicar el fármaco más más adecuado para el control de la crisis convulsiva de las toxémicas. III.- CONTENIDOS Y / O ACTIVIDADES Introducción: Compartiendo una experiencia personal relacionada al tema (acontecimiento) 1.- Definición de antihipertensivos, tipos, mecanismos de acción, efectos colaterales. 2.- Uso de sedant sedantes es y antico anticonvu nvulsi lsivos vos en la enferm enfermeda edad d hipert hipertens ensiva iva del embar embarazo azo,, tipos, tipos, mecanismos de acción, efectos colaterales. 3.- Protocolo de manejo de la l a Toxemia Gravídica, según diagnóstico clínico. Retroalimentación: Mediante preguntas para evaluar la comprensión de lo expuesto. IV.- METODOLOGÍA - Conferencia ilustrada - Seminario a cargo del grupo expositor; Manejo de la EHE y Síndrome Hellp V.- MATERIALES A UTILIZAR Diapositivas
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VI.- EQUIPOS A UTILIZAR Multimedia VII.- EVALUACIÓN Se utilizará la evaluación formativa: mediante calificaciones que se darán a las intervenciones, respuestas, aportes de los alumnos. Desarrollo del seminario. VIII.- BIBLIOGRAFIA -
IMPAC Manejo de Complicaciones del Embarazo y Parto. Guía para Médicos y Obstetrices OMS 2000 Prevención , diagnóstico y manejo de la preeclampsia / eclampsia. Dirección general de Salud Reproductiva – México. Responsables de la elaboración del Lineamiento Técnico. 3era edición junio 2002
............................................................ V.B. Coordinador del Área Académica
.......................................................... Firma del Profesor
RESUMEN DE LA SESION 06 TEMA EMA : OBSTETRICIA.
ANT ANTIHIPERT ERTENSIVO SIVOS S – ANTICONV ONVULSIVANTES NTES MANEJO DE LA TOXEMIA GRAVIDICA
USAD SADOS
EN
Definición de Antihipertensivos.Llamad Llamados os tambié también n hipote hipotenso nsores res son drogas drogas que produc producen en descen descenso so de la presió presión n arteri arterial, al, pudi pudien endo do alivi aliviar ar comp complilica caci cion ones es rena renale les, s, card cardiá iáca cass y cereb cerebra rales les pres presen ente tess en paci pacient entes es hipertensos pudiendo actuar a nivel periférico coronario y cerebral. Los factores que rigen la presión arterial son: Fuerza contráctil del corazón Volumen sanguíneo Tono venomotor Regulador arterial central Regulador arterial periférico. Tipo de Hipotensores.a.- Hipotensores que disminuyen el volumen sanguíneo como los diuréticos antihipertensivos. b.- Depreso Depresores res cardiá cardiácos cos:: Bloque Bloqueant antes es B adrené adrenérgi rgicos cos que dismin disminuye uyen n el volume volumen n minuto minuto cardiac cardiaco, o, produc producien iendo do descen descenso so de la presió presión n arteri arterial, al, bradic bradicard ardia, ia, disminuc disminución ión de la fuerza fuerza contráctil del corazón. Además de actuar en los receptores beta beta del corazón también actúan en los receptores beta del riñón disminuyendo la liberación de renina y por consiguiente disminución de la formación de angiotensina II. c.- Vasodilatadores arteriolares de acción central.- son los hipotensores de acción central actúan a través del simpático inhibiéndolo. Como ejemplo tenemos a la clonidina , actúa estimulando los receptores adrenérgicos alfa 2 a nivel del bulbo con la consecutiva depresión del centro vasomotor, produciéndose vasodilatación e hipotensión . La metildopa metildopa se metaboliza a alfa metil noradrenalina noradrenalina es un potente agonista alfa 2 adrenérgico. Actúa como falso transmisor que produce depresión vasomotora. Son seguros en la gestación. d.- Vasodilatadores arteriales arteriales de acción periférica: se subdividen en .Bloqueantes adrenérgicos neuronales, como los alcaloides de la rawolfia. Actúan en las terminaciones neuronales simpáticas posganglionares presinápticas. Bloqueantes alfa adrenérgicos periféricos, como la prazosina, que produce vasodilatación arterial al actuar sobre los receptores alfa adrenérgicos periféricos impidiendo la acción del neurot neurotras rasmis misor. or. Tambié También n produc produce e vasodi vasodilat latació ación n venosa venosa lo que explica explica la hipote hipotensi nsión ón ortostática. Inhibidores Inhibidores de la ECA.- o del sistema renina renina – angiotensina angiotensina,, ej. captopril. captopril. Inhiben la enzima convertidor convertidora a de la angiotensina angiotensina I en angiotensina angiotensina II (vasoconstr (vasoconstrictor) ictor) lo que disminuye disminuye la resistencia periférica y disminuye la presión arterial. Vasodi Vasodilat latado adors rs direct directos os muscul musculotr otrópi ópicos cos de las arteri arteriolas olas,, en este este grupo grupo de incluy incluyen en los bloqueantes de los canales de calcio. Relajan la musculatura lisa de las arterias en forma inespecífica. Ejm. Hidralazina, nifedipino, nitropusiato sódico. e.- Vasodilatadores venosos.-deprimen el tono venomotor, produciendo dilatación de los vasos de capacitancia (venas) con estancamiento sanguíneo, disminución del retorno venoso y disminución del gasto cardiáco y disminución de la presión arterial. Aquí están drogas que también actúan en arterias como la guanetidina, nitropusiato sódico.
USO DE SEDANTES Y ANTICONVULSIVOS EN LAS TOXEMICAS. Los sedantes y anticonvulsivos son drogas que están reservadas para la mujer con riesgo de eclampsia, en la práctica esto usualmente significa una paciente que está con extrema hiperreflexia y tiene vasoespasmo arterial retiniano. Muchas de tales drogas han sido usadas y recomendadas, pero todas pueden potencialmente causar problemas neonatales, particularmente por la depresión respiratoria y la hipotermia. Entre estas drogas las más usadas son el fenobarbital, diazepan y sulfato de magnesio.
Fenobarbital.- es un derivado el ácido barbitúrico, tiene actividad hipnótica y anticonvulsiva debido a una depresión depresión no selectiva en el SNC. Pueden Pueden producir cualquier cualquier grado grado de alteración alteración de la actividad actividad del SNC, desde la exitación exitación hasta hasta el coma profundo profundo dependiendo dependiendo de la dosis. Este producto atraviesa la barrera placentaria y se excretan con la leche materna, lo que puede dar anomal anomalías ías fetales fetales,, depres depresión ión respir respirato atoria ria neonat neonatal, al, defect defectos os neonat neonatales ales de coagul coagulació ación n y dependencia farmacológica en los lactantes. Dosis fenobarbital oral o IM 50 a 100 mrg cada 12 horas. Diazepan: Es el más utilizado en las crisis convulsivas a una dosis de 10 mgr endovenoso diluido de aplicación lenta. Es una benzodiac benzodiacepina epina de elección elección para los síndrom síndromes es de ansiedad. ansiedad. Sus efectos efectos sedantes sedantes e hipnóticos son muy útiles en un gran número número de trastornos. En comparación con otros fármacos, fármacos, las benzod benzodiac iacepi epinas nas presen presentan tan diversa diversass ventaj ventajas as en lo que se refier refiere e a efecto efectoss advers adversos, os, tolerancia, adicción y toxicidad. Entre sus indicaciones principales tenemos: Tratamiento de los trastornos de ansiedad. Alivio sintomático en los ataques agudos de ansiedad. Síndrome de abstinencia alcohólica. Convulsiones. Espasmos de músculos esqueléticos. Entre sus efectos adversos se han descrito: somnolencia, confusión mental ataxia, manifestaciones alérgicas, alérgicas, síntomas síntomas extrapiramidales, extrapiramidales, aumento o disminución disminución de la líbido, líbido, ictericia, ictericia, discrasias sanguíneas, síntomas de abstinencia. Esquema de administración del diazepan para la preeclampsia grave y la eclampsia: Administración intravenosa: Dosis inicial: Diazepan 10 mg IV lentamente en un lapso de 2 minutos. Si se repiten las convulsiones, repita la dosis inicial. Dosis de mantenimiento: Diazepan 40 mg en 500 ml de líquido IV, titulado como para mantener a la mujer sedada pero no incons inconscie ciente nte.. Si la dosis dosis excede 30 mg en 1 hora, hora, puede producir producirse se depres depresión ión respira respirator toria ia materna. No administrarr más más de 100 mg mg en 24 horas. Administrac Administración ión rectal: Administre Administre el Diazepan por vía rectal cuando cuando la vía Iv no es accesible. accesible. La dosis inicial es de 20 mg en una jeringa de 10 ml. Retire la aguja, lubrique el cuerpo de la jeringa e insért insértela ela en el recto hasta hasta la mitad. mitad. Descar Descargue gue el conten contenido ido y deje deje la jeringa jeringa implantad implantada, a, comprimiendo las nalgas juntas durante 10 minutos para impedir la expulsión del medicamento. Si en 10 minutos no se han controlado las convulsiones administre 10 mg adicionales por hora o más, de acuerdo con el peso de la mujer y su respuesta clínica.
Sulfato de Magnesio.El catión magnesio es un depresor del SNC y el periférico. La administración parenteral del sulfato de magnesio provoca un cuadro semejante a la anestesia general que dura unas dos horas con parálisis motora y pérdida del tono muscular, desaparición de los reflejos, ligera analgesia y disminución del sensorio, puede producir parálisis respiratoria y muerte si la dosis ha sido elevada. La inyección inyección de glucona gluconato to de calcio calcio anula anula todas estas estas manife manifesta stacion ciones, es, ya que existe existe un antagonismo entre los cationes de calcio y magnesio. La intensidad intensidad de los fenómenos fenómenos está en relación relación con la concentración concentración de magnesio magnesio en el plasma sanguíneo, a saber con alrededor de 6 mgr/dl se produce depresión neuromuscular, con 12 mgr/dl arreflexia , con 20 mgr/dl parálisis completa y con 25 mgr/dl paro respiratorio. Su mecanismo de acción se puede describir de la siguiente manera: - Inhibe la liberación de acetilcolina a nivel de las terminaciones nerviosas motoras. Reduce la despolarización que produce la acetilcolina sobre la placa motora terminal. Deprime la excitabilidad de las fibras musculares a la estimulación directa. -
Una vez absorbido, el magnesio pasa a la sangre, el 70% es difusible y se encuentra en estado iónico, mientras que el resto está está unido a las proteínas. Es un catión principalmente intracelular y se distribuye en los huesos, músculos y también en el hígado y en el riñón. El magnesio se elimina por el riñón por filtración glomerular con reabsorción tubular proximal. En pequeñas cantidades se elimina, también, por el intestino cuando ha sido administrado por vía parenteral. Esquema de administración del sulfato de magnesio para la preeclampsia grave y la eclampsia. Dosis inicial: Solución de sulfato de magnesio al 20%, 4 gr IV en un lapso de 5 minutos. Siga inmediatamen inmediatamente te con 10 g de solución solución se sulfato sulfato de magnesio al 50%, 5 g en cada nalga, en inyecc inyección ión IM profund profunda, a, con 1 ml de lidoca lidocaina ina al 2 % en la misma misma jeringa jeringa.. Asegúr Asegúrese ese que la inyección IM profunda de sulfato de magnesio magnesio se practique con toda asepsia. Advierta a la usuaria que sentirá calor al recibir el sulfato de magnesio. Si se repiten las convulsiones después de 15 minutos, administre solución de sulfato de magnesio al 50%, 2 g Iv en un lapso de 5 minutos. Dosis de mantenimiento 5 gr de solución de sulfato de magnesio al 50% más 1 ml de lidocaina al 2% IM cada 4 horas en nalgas alternadas. Siga el tratamiento con sulfato de magnesio durante 24 horas después del parto o la última convulsión, cualquiera sea el hecho que se produzca último.
Otro esquema: Administrar 6 gr de sulfato de magnesio diluido en 100 ml de suero fisiológico y pasa pasarr en 15 a 20 minut minutos os,, lueg luego o cont contin inuar uar con 1 o 2 gr EV dilui diluido do cada hora. hora. Vigi Vigilar lar el funcionamiento renal, frecuencia respiratoria, y estado de conciencia. Tenga el antídoto preparado: En caso de paro respiratorio: Ayude a la ventilación (máscara bolsa, aparato de anestesia, intubación). Administre gluconato de calcio 1 g (10ml (10ml de solución al 10% ) IV lentamente hasta que comience la respiración, para contrarrestar los efectos del sulfato de magnesio.. Si se tiene limitada disponibilidad de solución de sulfato de magnesio al 50%: Dosis inicial: sulfato de magnesio 4 g IV en un lapso lapso de 5 minutos. Si se repiten las convulsiones administre sulfato de magnesio 2 g Iv en un lapso de 5 minutos. Dosis de mantenimiento: Sulfato de magnesio magnesio 1 g IV cada hora mediante infusión contínua. contínua. MANEJO DE LA TOXEMIA GRAVIDICA SEGÚN CUADRO CLINICO Incremento de la presión arterial en 15 mm de Hg o más en la diastólica, o en 30 mm Hg o más en la sistólica sistólica se dará manejo A. Presión arterial mayor ó igual a 140/90 y menor o igual de 160/110, más edema leve y/o proteinuria 1-5 gr en orina de 24 horas, se seguirá manejo A Hospitalizar. Presión arterial mayor o igual de 160/110, más edema generalizado y/o proteinuria mayor ó igual de 5 gr en 24 horas, se da manejo B Presión arterial mayor o igual 140/90 o menor o igual de 160/110, más edema leve y/o proteinuria 1-5 gr en 24 horas, con síntomas de alarma, seguir Manejo B.
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Eclampsia: se dará manejo de Eclampsia. Síndrome HELLP; se dará manejo de HELLP.
MANEJO DE LA ENFERMEDAD HIPERTENSIVA INDUCIDA POR EL EMBARAZAO. 1.- Reposo en decúbito lateral izquierdo, i zquierdo, semisentada con piernas ligeramente elevadas. 2.- Dieta hiperprotéica y normosódica 3.- Evaluar los movimientos fetales percibidos por la madre (más de 10 al día) 4.- Control de presión arterial y peso diario. 5.- Ecografía localización de la placenta perfil biofísico fetal (ideal pero no prioritario) 6.- Laboratorio: hemoglobina, hematocrito, ácido úrico, creatinina, proteína en orina de 24 horas. 7.- Educación de la gestante y familiares sobre los signos de alarma.
8.- Reevaluar en 48 48 horas y proceder según evolución
MANEJO B 1.- Hospitalizac Hospitalización ión inmediata inmediata en un centro con capacidad capacidad quirúrgica quirúrgica y capacidad capacidad para manejar manejar complicaciones de tipo renal, hepática, cardíaca, CID y otras complicaciones obstétricas. 2.- Colocar sonda vesical (Foley No 12 ó 14) en circuito cerrado, para control de diuresis. 3.- Monitoreo estricto de la presión arterial, pulso, frecuencia respiratoria respiratoria cada 30 minutos. 4.- Canalizar vía con cloruro de sodio al 9%o para corregir la hipovolemia con catéter endovenoso 16 ó 18. Considerar uso de expansores plasmáticos. 5.- Tratamiento farmacológico: Anticonvulsivantes: sulfato de magnesio 5 gr IM en cada nalga en forma profiláctica o tener diazepan 10 mgr endovenoso lento. Antihipertensivos, si tiene presión arterial mayor o igual a 160/110 administrar nifedipina 10 mgr sublingual sublingual en ese momento. momento. De ser necesario necesario administrar administrar dosis dosis 20 mg cada 8 horas cuidando que la presión arterial no baje de 140/90. No usar diuréticos, excepto si edema agudo de pulmón. 6.- Laboratorio: Laboratorio: Hb, Hto, {ácido úrico, creatinina, creatinina, sedimento sedimento urinario y proteinuria proteinuria,, plaquetas, plaquetas, transaminasas, perfil de coagulación. 7.- Finalizar la gestación inmediatamente. in mediatamente. MANEJO DE LA ECLAMPSIA: 1.- Hospitalizar inmediatamente 2.- Asegurar vía aérea permeable y administrar oxígenoterapia. 3.- Colocar sonda vesical ( Foley 12 0 14 ) para control de diuresis. 4.- Abrir vía endovenosa o flebotomía con cloruro de de sodio al 9%o. Considerar uso de expansores plasmáticos. 5.- Uso de anticonvulsivantes. Diazepan. 6.- Finalizar gestación inmediatamente, luego de haber estabilizado a la paciente 7.- Oxigenoterapia 5 litros por minuto de oxígeno. 8.- Uso de antihipertensivos (manejo B) MANEJO DE SINDROME DE HELLP Finalizar gestación inmediatamente. Asegurar transfusión de sangre fresca o plasma durante la operación y post parto. Manejo en Unidad de cuidados intensivos. Se repiten medidas de eclámptica. Evalua Evaluació ción n integr integral al por las diferent diferentes es especi especialid alidade adess para para mejora mejorarr los problema problemass de insuficiencia renal, hepática y de coagulación de consumo.
UNIVERSIDAD DE SAN MARTIN DE PORRES FACULTAD DE OBSTETRICIA Y ENFERMERIA ESCUELA DE OBSTETRICIA PLAN DE SESION I.- INFORMACION GENERAL Asignatura Profesor Tema Sesión
: Terapéutica Obstétrica : Tula Marcela Zegarra Samamé : Analgésicos en Obstetricia: Narcóticos y No Narcóticos : 07
II.- OBJETIVOS DE LA SESION El alumno al finalizar la clase debe estar en capacidad de: 1.- Utilizar en forma racional y óptima los analgésicos considerando riesgo – beneficio. 2.- Describir los mecanismos de acción y efectos colaterales de los diferentes analgésicos. 3.- Desarrollar esquemas terapéuticos que consideren la eficacia y utilidad de los analgésicos, indicando vía de administración y dosis.
III.- CONTENIDOS Y / O ACTIVIDADES Introd Introducc ucción ión::- Se iniciar iniciará á la sesión sesión relacion relacionand ando o el tema tema con las experienc experiencias ias del quehac quehacer er profesional, con el objeto de captar el interés y crear un ambiente positivo para el aprendizaje. 1.- Analgésicos: Definición, Tipos: Narcóticos y No Narcóticos 2.- Uso de la Petidin a en el trabajo de parto: Farmacodinamia, farmacocinética, efectos colaterales. 3.- Uso de los AINES en Obstetricia y Ginecología: farmacocinética, farmacodinamia, efectos colaterales. Retroalimentación: mediante preguntas hipotéticas y de ampliación.
IV.- METODOLOGIA Exposición dialogada Discusión de casos clínicos V.- MATERIALES A UTILIZAR. Diapositivas Casos clínicos, hoja de discusión para cada caso.
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VI.- EQUIPOS A UTILIZAR Equipo Multimedia
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VII.- EVALUACIÓN Se utilizará la evaluación formativa: se calificará los aportes e intervenciones del alumno. Desarrollo del caso clínico. VIII.- BIBLIOGRAFIA Normas para el Uso Racional Racional de Antiinflamatorios No – Esteroideos. Colegio Medico del Perú. Diciembre de 1995. IMPAC Manejo Manejo de Complicaciones Complicaciones del Embarazo Embarazo y Parto. Guía par Médicos Médicos y Obstetric Obstetrices. es. OMS 2000
RESUMEN DE LA SESION No 7 TEMA: ANALGÉSICOS EN OBSTETRICIA. NARCÓTICOS Y NO NARCOTICOS. INTRODUCCION.Los analgésicos son las drogas más comunes tomadas en el embarazo y son generalmente autoadministradas. Especialmente en lo que se refiere a AINES. El dolor que manifiesta manifiesta la parturienta parturienta siempre siempre ha sido motivo de preocupación preocupación del Obstétra, Obstétra, no sólo por desear aliviar éste, sino que este estado de la parturienta dificultaba el progreso del trabajo de parto con las consiguientes complicaciones para la madre y el feto. Si bien es cierto que existen otras formas de aliviar o suprimir el dolor en el parto, con mejores resultados para la madre y el feto, a veces es necesario usar el recurso farmacológico. Entre los medicamentos más usados son los analgésicos, en la presente sesión nos ocuparemos de revisar uno de los medicamentos utilizados en este trance. DEFINICION DE ANALGÉSICO.Son drogas que alivian o suprimen el dolor, por actuar sobre el SNC deprimiendo los receptores correspondientes, son drogas selectivas. TIPOS:_ Narcót Narcótico icos.s.- produc producen en analgé analgésia sia más sueño, sueño, por lo que se les denomi denomina na hipnoa hipnoanal nalgési gésicos cos,, producen farmacodependencia. No Narc Narcót ótic icos os..- prod produc ucen en aliv alivio io del del dolo dolor, r, dism dismin inuc ució ión n de la temp temper erat atur ura, a, acci acción ón antiinflamatoria. La característica principal es que no producen farmacodependencia. Entre los narcóticos tenemos a los alcaloides del opio, alcaloides fenantrénicos como la morfina y codeína. Y entre los hipnoanalgésicos sintéticos de acción narcótica tenemos a la meperidina, benzomorfano y el tramadol. USO DE LA PETIDINA EN EL TRABAJO DE PARTO
La meperidina o petidina deriva al igual que la morfina de la fenilpiperidina. De ella deriva el fentanil que constituye la droga de mayor potencia analgésica. Alivian el dolor porque deprimen el tálamo óptico y lóbulo prefrontal, que es el centro de la percepción del dolor y la reacción psicológica que acompaña el dolor. Es un hipn hipnoa oana nalg lgés ésic ico o sint sintét étic ico o que que ejerc ejerce e acci accion ones es seme semeja jant ntes es a las las de los alcal alcaloi oide dess fenantrénicos del opio como la morfina. Sus efectos analgésicos son considerados de eficacia intermedia entre los efectos de la morfina y codeína. No sólo eleva el umbral doloroso sino que altera la reacción reacción afectiva al dolor, ante el cual el paciente queda indiferente y con cierto grado de euforia. Su potencia analgésica es de alrededor del 14 % de la potencia de la morfina. A nivel cardiovascular, las dosis convencionales de meperidina por vía intramuscular no modifican la función cardiáca, ni la presión arterial en general. Por vía EV puede producir un descenso de la presión arterial y discreta disminución de la frecuencia cardiáca. A nivel respiratorio deprime el centro respiratorio en forma semejante a la morfina pero con menor intensidad. La meperidina a nivel del músculo liso produce una acción espasmolítica en el estómago e intestino. En cuanto a su farmacocinética, la petidina se absorbe por todas las vías, pero su actividad es inferior cuando se utiliza la vía oral, alcanza la mitad de la correspondiente a la vía parenteral. Una vez absorbid absorbido, o, pasa a la sangre sangre donde donde se encuen encuentra tra combina combinados dos con las proteí proteínas nas plasmáticas. Su volumen de distribución es de 4.5 l/kg, es decir que la droga se distribuye por los líquidos extra e intracelular y se fijan en los tejidos.
La meperidina se metaboliza rápidamente en el organismo, un 95% especialmente en el hígado, por lo que se produce el fenómeno del primer paso cuando el fármaco se administra por vía bucal. Su excreción es por vía renal. Dada la rápida biotransformación biotransformación del fármaco su vida media es de alrededor de 4 horas Esta droga atraviesa la barrea placentaria y llega al feto en una hora de ser administrada a la madre. Se debe tener precaución su uso en gestantes ya que hay que recordar que durante la gestación gestación el metabolismo metabolismo como la excreción excreción están retardados, retardados, y el volumen amniótico a partir partir de las 37 semanas disminuye, tornando difícil la eliminación del fármaco. En cuanto a la toxicidad, se puede mencionar la hiperreflexia, vómitos, convulsiones, delirio, sueño, coma con midriasis, muerte por paro respiratorio. En el feto puede producir SFA y en el recién nacido depresión respiratoria. Las dosis usualmente empleadas en el trabajo trabajo de parto son: 50 mg por vía IM. No se emplea en gestantes con fetos prematuros o con RCIU. Y lo más importante el uso de la petidina no es de rutina. Los Los barbit barbitúr úric icos os y seda sedant ntes es no se debe deben n usar usar para para alivi aliviar ar la ansiedad durante el trabajo de parto.
Peligro: Si se le administra a la madre petidina o morfina, el bebé puede sufrir una depresión respiratoria. El antídoto es la naloxona. Nota Nota:: No admin adminis istr tre e nalo naloxo xona na a los reci recién én naci nacidos dos de cuya cuyass madr madres es se sosp sospec echa ha que que recientemente han abusado de los narcóticos. Si hay signos de depresión respiratoria en el recién nacido, inicie la reanimación de inmediato.. Después de haber establecido los signos vitales, administre al recién nacido naloxona 0,1 mg/kg de peso corporal IV.. Si la circulación periférica del bebé es adecuada después de lograda la reanimación, se le puede administrar administrar naloxona naloxona IM. Puede ser necesario necesario repetir repetir las dosis para prevenir prevenir que se repita la depresión respiratoria. Si no hay signos de depresión respiratoria en el recién nacido, pero se le administró a la madre petidina o morfina dentro de las 4 horas después del parto, observe al bebé en espera de signos de depresión respiratoria y, si se producen, trátelo según se ha descrito anteriormente. NO NARCOTICOS NARCOTICOS AINES.Los AINEs son un grupo de fármacos ampliamente empleados en diferentes áreas de la medicina gracias gracias a sus propiedades propiedades antiinflamatori antiinflamatorias, as, analgésicas, analgésicas, antipiréticas antipiréticas e inhibidoras inhibidoras de la función función plaquetaria. En general los AINEs se absorben bien en estómago y partes altas del intestino delgado y se metabolizan en el hígado a derivados derivados activos o inactivos, pero en general general de menor potencia que el compuesto compuesto original. original. Los AINEs tienen tienen gran afinidad por ligarse ligarse a la albúmina albúmina y un volumen volumen pequeño de distribución; la excreción renal es la principal vía de eliminación y en menor proporción también se excretan por vías biliares. El mecanismo principal principal de los AINEs es el de inhibir a la ciclooxigenasa ciclooxigenasa (COX), provocando provocando a su vez una inhibición de la biosíntesis de prostaglandinas. Existen dos tipos de COX, la COX 1 y la COX2 , ambas son inhibidas por los AINEs, pero codificadas por distintos genes. L inhibición de la COX1 esta asociada con la presencia de efectos efectos colaterales colaterales,, en especial especial irritación irritación de la mucosa gástrica gástrica y efectos tóxicos tóxicos a nivel renal. La forma inducib inducible le COX2 COX2 es sintetizad sintetizada a en respuesta respuesta a mediad mediadore oress inflam inflamato atorio rioss y su inhibic inhibición ión es necesaria para que los AINEs ejerzan su actividad antiinflamatoria. Sus Sus indi indica caci cion ones es prin princi cipal pales es son son en reum reumat atol olog ogía ía,, en el manej manejo o del del dolor dolor,, como como en las las dismenorreas, dolor de tipo somático en estructuras como el músculo, diente, articulaciones y cefalea. Su acción es periférica más que central.
Su acción antiinflamatoria lo consigue al actuar directamente en el tejido inflamado, disminuyendo la permeabilidad capilar y antagonizando las kininas. También actúa en forma indirecta inhibiendo la síntesis de las prostaglandinas. Su acción acción antipirétic antipirética a lo consigue consigue produciendo produciendo vasodilatación vasodilatación cutánea y sudoración; sudoración; además de, actuar sobre el centro termoregulador del hipotálamo. Han sido sido llamado llamadoss eicosa eicosanoi noides des las familia familiass de prost prostagla aglandi ndinas nas,, leucot leucotrie rienos nos y compues compuestos tos similares porque derivan de ácidos grasos esenciales de 20 carbonos. En seres humanos, el ácido araquidónico es el precursor más abundante y proviene del ácido linoleico de los alimentos o se ingiere como parte de la dieta. El ácido araquidónico se encuentra esterificado a los fosfolípidos de membrana (figura).
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Enzimas que generan ácido araquidónico (A.A.). Cuan Cuando do se prod produc uce e la agre agresió sión n de los los tejid tejidos os por difer diferent entes es agen agente tes, s, se acti activa va la fosfol fosfolipas ipasa a A2 (FLA2) (FLA2);; esta esta enzima enzima hidrol hidroliza iza el enlace enlace de éster éster de fosfol fosfolípid ípidos os de memb membra rana na con con la liber liberaci ación ón de A.A. A.A. (des (despr pren endid dido o de la memb membra rana na celul celular ar.. Los Los corticosteroides inhiben a la FLA2, lo que impide la liberación de A.A.). Enzimas que participan en la síntesis de prostaglandinas La primera enzima en la vía de síntesis es la sintetasa de endoperóxido de prostaglandina llamada comúnmente como ciclooxigenasa de ácido graso. Existen 2 isoformas de la enzima que son la COX-1 y la COX-2. La primera se expresa en forma constitutiva en casi todas las células, la COX-2 necesita ser inducida, se expresa en forma transitoria y casi exclusivamente en células inflamatorias estimuladas y promueve la formación rápida y en gran escala de mediadores de la inflamación. El endoperóxido PGH2 también es metabolizado en las plaquetas a TXA2, sustancia poderosamente vasoconstrictora y agregante plaquetario, la tromboxano sintetasa es la enzima que media la formación de este mediador químico. La PGI2 es formada también a partir de PGH2 por acción de la prostaciclina sintetasa, solamente en el nivel de los endotelios. La PGI2 tiene efectos opuestos al TXA2, ya que es vasodilatadora y antiagregante. En cambio el A.A., que es metabolizado por la lipooxigenasa (LOX), dará lugar a la producción producción de leucotrieno leucotrienos, s, que son sustancias sustancias hipersensib hipersensibilizant ilizantes es y vasoconstr vasoconstrictor ictoras. as. Las prostaglandinas y leucotrienos son importantes mediadores del proceso inflamatorio y serán responsables de las manifestaciones clínicas de la inflamación.
Los AINEs, incluyen muy diversos compuestos, que aunque casi nunca tienen relación química alguna, sí comparten actividades terapéuticas y efectos colaterales. En este vasto grupo se incluyen los fármacos antiinflamatorios, analgésicos, antipiréticos y en la actualidad dentro de sus acciones farmacológicas debe considerarse su efecto antiagregante plaquetario.
Principales grupos químicos de AINEs a) Salicilatos: Salicilatos: ASA (ácido acetilsalicílico) Diflunisal b) Derivados pirazolónicos: pirazolónicos: Aminofenazona (dipirona o metamizol) Fenilbutazona Azaprofazona c) Derivados del para-aminofenol : Acetaminofen (paracetamol o tylenol) d) Derivados del ácido acético: acético: Indometacina Sulindaco Glucametacina e) Derivados carboxílicos y pirrolpirrólicos: pirrolpirrólicos: Etodolaco Ketorolaco f) Derivados del ácido fenilacélico: fenilacélico: Diclofenaco (voltaren) Aclofenaco Tolmetina Fenclofenaco g) Derivados del ácido n-acetilantranílico: n-acetilantranílico: Ácido mefenámico Niflumico Meclofenamico Clonixinato de lisina h) Derivados del ácido propiónico: propiónico: Ibuprofeno, Naproxeno, Ketoprofeno Flurbiprofeno, Fenoprofeno, Oxaprozina i) Derivados enólicos Piroxican Meloxican Tenoxican j) Nimesulida, sulfonanilida k) Grupo naftilalcanonas: naftilalcanonas: Nabumetona Recientemente se han desarrollado inhibidores altamente selectivos de la COX-2; entre los que han sido comercializados están el Celecoxib en febrero de 1999 y recientemente el Rofecoxib, ambos autorizados por la Food and Drug Administration de EE.UU. Los Coxibs son un nuevo tipo de fármacos antiinflamatorios capaces de inhibir selectivamente COX-2, sin inhibir COX-1 en todo su espectro terapéutico. Sin embargo, vienen apareciendo reportes cada vez más frecuentes por diversos autores donde proponen que la disminución de PGI2 con capacidad antiagregante y vasodilatadora secundaria a la inhibición de COX-2, sin inhibir el TXA2 (agente plaquetario), puede afecta afectarr el equilib equilibrio rio entre entre prosta prostagla glandin ndinas as protro protromb mbótic óticas as y antitr antitromb ombóti óticas cas,, aument aumentand ando o la actividad protrombótica; la conclusión a priori sería priori sería que el uso de Coxibs puede aumentar el riesgo cardiovascular, aunque esta hipótesis fisiopatológica precisa ser demostrada. Es evidente que los Coxibs Coxibs consti constituy tuyen en un medio medio terapé terapéuti utico co indisc indiscuti utible ble que no debe debe ser devalua devaluado do sin una comprobación científica contundente.
Contraindicaciones.Absolutas.- - Hipersensibilidad a los AINEs Ulcera péptica activa Gastritis severa Relativas
Gastritis leve Gestación Ulcera cicatrizada Insuficiencia cardiáca congestiva Insuficiencia hepática Insuficiencia renal.
FACULTAD DE OBSTETRICIA Y ENFERMERIA ESCUELA DE OBSTETRICIA PLAN DE SESION I.- INFORMACIÓN GENERAL Asignatura Profesor Tema Sesión
: Terapéutica Obstétrica : Tula Marcela Zegarra Samamé. : An Anestésicos de de uso en obstetricia.. Tipos Tipos de anest anestesi esia.. a.. Precau Precaucio ciones nes y compl complicac icacion iones es en el uso uso de anestésicos.. : 08
II.- OBJETIVOS DE LA SESIÓN Al finalizar la sesión el alumno debe estar en capacidad de: 1.- Describir el mecanismo de acción de los anestésicos de mayor uso en obstetricia y ginecología. 2.- Aplicar sus conocimientos conocimientos sobre agentes anestésicos anestésicos locales y / regionales, en la prevención de complicaciones en procedimientos obstétricos donde se utiliza estos fármacos
III.- CONTENIDOS Y/O ACTIVIDADES Introducción.- Se realizará lluvia de ideas acerca del tema. 1.- Naturaleza del dolor en pacientes obstétricas y ginecológicas 2.- Mecanismo de acción de los anestésicos. Farmacología de anestésicos locales y las drogas relacionadas. 3.- Técnicas de analgesia y anestesia en obstetricia obstetricia y ginecología. IV.- METODOLOGIA - Conferencia Ilustrada - Discusión de casos clínicos
V.- MATERIALES A UTILIZAR -
Separata – resumen. Diapositivas Casos clínicos
VI.- EVALUACION Se calificará las intervenciones, aporte de los alumnos. Desarrollo y sustentación del esquema terapéutico propuesto ante el caso clínico. VII.- BIBLIOGRAFIA -
WILLIAMS, CUNNINGHAN, Obstetricia 21 edición, 2002. Manual MERCK, 10 ma edición , 1999. FOLEY, FOLEY, Michael. Michael. Cuidados Cuidados intensivos intensivos en Obstetric Obstetricia. ia. Manual Manual Práctico Práctico Editorial Editorial Médica Médica Panamerican. 1999. Buenos Aires – Argentina.
....................................................... V.B. Coordinador del Área Académica
....................................................... Firma del Profesor
RESUMEN DE LA SESION No 8 TEMA: TEMA: ANEST ANESTÉSI ÉSICO COS S DE USO USO EN OBST OBSTET ETRI RICI CIA. A..T .TIP IPOS OS DE ANEST ANESTES ESIA IA.. PRECAUCIONES Y COMPLICACIONES EN EL USO DE ANESTÉSICOS. NATURALEZA DEL DOLOR El primer paso para brindar una anestesia obstétrica óptima es la comprensión acabada de la naturaleza del dolor en la parturienta. El concepto actual del dolor se centra en la transmisión de un estímulo del sistema nervioso periférico al sistema nervioso central para su interpretación interpretación (sistema somatosensorial). El sistema periférico consiste en neuronas aferentes fijadas en los tejidos del cuerpo que esperan un estímulo nocioceptivo nocioceptivo (doloroso (doloroso). ). Estas neuronas neuronas aferentes aferentes denominadas denominadas Ad (A-delta) (A-delta) y fibras fibras C, se extienden al segmento espinal y forman forman sinapsis en el ganglio de la médula espinal dorsal. Aquí se libera la sustancia sustancia P. Que inicia el efecto doloroso. doloroso. Desde cada segmento segmento espinal espinal estimulado, estimulado, estos mensajes ascienden a través de una de dos vías, la vía espinotalámica lateral o la vía lemniscal lemniscal medial, hasta hasta el tálamo, tálamo, donde reciben modulación modulación adicional. adicional. Una vez en el tálamo, tálamo, ocurre una regulación emocional y psicológica. Desde el tálamo esta información se sintetiza sintetiza en la corteza sensorial para transmitir a los diversos sitios efectores que contribuyen en la respuesta al dolor. dolor. Una vez que el dolor ha sido percibi percibido, do, el comienzo comienzo de la respue respuesta sta al dolor tiene tiene implicaciones neuroendocrinas, conductuales y psicológicas. En los seres humano la producción de adrenalina aumenta de 300 a 600 % y la noradrenalina 200 a 400% durante el dolor agudo experimentado en el trabajo trabajo de parto activo. Hay una aumento de 200 a 300 % en los niveles de cortisol, así como incrementos en los corticoesteroides y los niveles de hormona adrenocorticotrópica que alcanzan su pico en el momento del parto o después de él. SISTEMA SOMATOSENSORIAL 6
Corteza cerebral
1 2
5
Tálamo (sust. P)
3 4 5
4 3 2
Segmento de la médula espinal. (sustancia P )
A d
útero
C
6
Fibr Fibras as Ad Ad –del –delta ta y C en en los los tej tejid idos os corpo orporrales ales,, fibr ibras afer aferen enttes niciceptivas. Gangl anglio io esp espin inal al,, la sus susta tanc ncia ia P es liberada al receptor. Vía lmniscal media (vía ascendente anterior Vía espino inotalá alámica latera eral (vía ascendente anterior). Tálam álamo, o, el centr entro o de tran transm smis isió ión n para para los los estí estímu mulo loss sens sensor orial iales es ingresantes de la fibra Ad y C y factores psicológicos y emocionales. Cort Cortez eza a cereb cerebra ral,l, cen centr tro o integ integra rado dor r
El primer estadio del trabajo de parto se extiende desde el comienzo de la dilatación y borramiento cervial hasta su dilatación completa. El segundo estadio del trabajo trabajo de parto se extiende extiende desde la dilatación dilatación completa completa hasta el parto del neonato. neonato. Tercer Tercer estadio es la expulsión de la placenta o alumbramiento. Durante el primer estadio , el dolor se transmite desde los segmentos espinales T10 hasta L1 y en el segundo y tercer estadio estadio desde S2 hasta S4. Es importante saber el nivel espinal desde el cual se transmite el dolor , de manera que pueda dirigir la anestesia aproximadamente.
DEFINICIÓN DE UN ANESTÉSICO. Son fármacos que se emplean para anular la sensibilidad o prevenir la actividad muscular en determinadas zonas del cuerpo, por ejemplo la relajación muscular durante el parto. Los anestésicos anestésicos locales locales bloquean la producción producción y la conducción de los impulsos impulsos nerviosos. nerviosos. La progresión de la anestesia depende del diámetro y grado de mielinización mielinización de la fibra nerviosa. El orden de la pérdida de la función nerviosa es dolor, temperatura, tacto, propiocepción y tono osteomuscular.. ESTRUCTURA QUÍMICA DE LOS ANESTÉSICOS LOCALES Todos los anestésicos locales responden a una estructura química 1,4 superponible, que se puede dividir en cuatro subunidades.
Subunidad 1: núcleo aromático Es el principal responsable de la liposolubilidad de la molécula. Está formada por un anillo benzénico sustituido. La adición de más grupos a este nivel aumentará la liposolubilidad. Subunidad 2: unión éster o amida Es el tipo de unión del núcleo aromático con la cadena hidrocarbonada y determinará el tipo de degr degrad adac ació ión n que que sufr sufrir irá á la molé molécu cula la:: los los amin aminoo-és éste tere ress son son meta metabo boliliza zado doss por por las las pseudocolinesterasas plasmáticas y los amino-amidas a nivel hepático, siendo estas últimas más resistentes a las variaciones térmicas. Subunidad 3: cadena hidrocarbonada Generalmente es un alcohol con dos átomos de carbono. Influye en la liposolubilidad de la molécula que aumenta con el tamaño de la cadena, en la duración de acción y en la toxicidad. Subunidad 4: grupo amina Es la que determina la hidrosolubilidad de la molécula y su unión a proteínas plasmáticas y lo forma una amina terciaria o cuaternaria. Según los substituyentes del átomo de nitrógeno variará el carácter hidrosoluble de la molécula. Otra característica de estas moléculas, excepto la de lidocaína, es la existencia de un carbono asimétrico, lo que provoca la existencia de dos esteroisómeros "S" o "R", que pueden tener propiedades farmacológicas diferentes en cuanto a capacidad de bloqueo nervioso, toxicidad o de ambos. En general las formas "S" son menos tóxicas. La mayoría de preparados comerciales están
disponibles en forma racémica de anestésico local, excepto la ropivacaína, constituida tan solo por el enantiómero S-ropivacaína. Clasificación de los AL.
Tipo éste
Tipo amida
- cocaína - benzocaína - procaína - tetracaína - 2-cloroprocaína
- lidocaína - mepivacaína - prilocaína - bupivacaína - etidocaína - ropivacaína
FARMACOLOGÍA DE ANESTÉSICOS LOCALES La acción deseada de todos los anestésicos locales es el bloqueo reversible de la conducción nerviosa nerviosa y por lo tanto de la cascada cascada de eventos que produce produce la percepción percepción del dolor. Estas drogas previenen el desarrollo de una acción potencial en el nervio mediante el bloqueo de los canales de sodio responsable de la propagación de la respuesta en la fibra nerviosa. Los anestés anestésico icoss locales locales existen existen en las formas formas cargada cargada (ioniz (ionizada) ada) y no cargada cargada (neutra) (neutra) eléctricamen eléctricamente. te. En el estado no cargado, la droga atraviesa atraviesa la membrana membrana lipídica lipídica del nervio e ingresa ingresa en la célula. Una vez en la célula, célula, se reequilibra reequilibra en la forma cargada cargada que que se disuelve disuelve rápidamente rápidamente en agua. Esta forma forma cargada ahora ahora alcanza los canales del socio socio y los bloquea desde el interior.
1 Anestésico no cargado.
2 Membrana del nervio
Anestésico cargado + H (esto ocurre en la célula) Canales de sodio
+H
célula
3 4
4
Canal de sodio bloqueado por el anestésico cargado origina un bloqueo de la despo spolarización y un bloqueo de la conducción
La capacidad e una sustancia no cargada para asumir una forma cargada se denomina ionización y es la propiedad esencial de todos los anestésicos locales. Ellos son una combinación de una base débil con ácido fuerte. fuerte. B + H = BH+ Como Como princi principio pio general, general, el descen descenso so del pH incremen incrementa ta la porció porción n ionizad ionizada a de la droga droga y el aumento del pH incrementa la forma forma no cargada. Como los anestésico locales habitualmente son
administrados en un medio ácido, la adición de bicarbonato de sodio incrementa la porción relativa no cargada, lo cual pe rmite que la droga atraviese la membrana del nervio más rápidamente, con el comienzo más rápido del bloqueo resultante. Todos los anestésicos locales se unen a la albúmina y a la alfa1-glucoproteina ácida (AAG). La porción libre (no ligada) es la responsable responsable de la toxicidad. En el embarazo, los niveles de albúmina están disminuidos, por lo tanto la unión unión AAG se transforma en la más más importante. La AAG se libera en respuesta respuesta a la cirugía, cirugía, el traumatism traumatismo, o, la infección y la inflamación. inflamación. Una vez que los sitios de AAG AAG está están n satu satura rado doss con con anes anesté tési sico coss loca locale les, s, los los nive nivele less de drog droga a libr libre e aum aumenta enta progresivamente. La unión a proteínas también disminuye con el pH; por lo tanto, en un medio de acidosis, una gran proporción de la droga libre tiene el potencial para causar toxicidad cardiaca o neurotoxicidad. La absorción de los anestésicos locales se refiere al pasaje de la droga del sitio de inyección al torren torrente te sanguín sanguíneo. eo. Cuanto Cuanto más vascular vascularizad izada a sea el área área y mayor mayor sea la dosis dosis total de anestésico, anestésico, mayor mayor será el nivel sérico resultante resultante de la droga. droga. El agregado de un vasoconstr vasoconstrictor ictor (adrenalina) al anestésico local puede disminuir la absorción y por o tanto, la toxicidad de la droga utilizada. Todos los productos son vasodilatadores, vasodilatadores, de manera que es posible aumentar la duración duración de su efecto añadiendo un vasoconstrictor. Todos los anestésicos locales atraviesan la placenta y pueden detectarse en la sangre fetal al cabo de 1 – 2 minutos de su administración IV a la madre.
INDICACIONES: • • • • •
Uso tópico (superficial) Infiltración Administración periférica Administración epidural Administración raquídea (subaracnoidea)
PRINCIPALES ANESTÉSICOS UTILIZADOS En general los anestésicos locales que se usan pertenecen a dos grandes grupos: aminoésteres y aminoamidas (Según su composición química). Los anestésicos locales del grupo éster , prácticamente no se utilizan en la actualidad, al haber sido superados completamente por los del grupo amida. Pertenecen a éste los siguientes fármacos: Cocaína, Benzocaina, Procaina, Tetracaina y Clorprocaina. Aminoésteres. Son derivados del ácido paraaminobenzoico. El primer anestésico local que se utilizó fue la cocaína en 1884 por Hall. Los anestésicos locales del grupo amida, amida, presentan múltiples ventajas respecto respecto a los anteriores, sobretodo una menor incidencia de efectos secundarios. Pertenecen a este grupo: Lidocaina, Mepivacaina, Prilocaina, Bupivacaina y Ropivacaina, introducido recientemente. Estos fármacos se metabolizan en el hígado y no en la sangre. Los más más utilizados son la lidocaína (Xilocaína®) y prilocaína (Citanest®, Pricanest®). La lidocaína se convierte en monoetilglicinaxilidida y finalmente en 4-hidroxixilidida. La lidocaína absorbida se encuentra en orina
PROPIEDAD Toxicidad pKa
LIDOCAINA
BUPIVACAINA
++ +++++ 7.9 (a pH 7,4 hay más droga en 8,16 forma básica. Solubilidad en lípidos +++++ ++ (directamen (directamente te relacionada relacionada con la velocidad de comienzo) Unión a proteinas 64% 95% Eliminación (vida media) 96 minutos 162 minutos
Dosis máxima Toxicidad (efecto temprano)
5 mg mg / kg kg (7 (7 mg mg/Kg co con 2 mg / Kg adrenalina) Convulsiones Paro cardiaco.
TOXICIDAD DE LOS ANESTESICOS LOCALES (AL) La toxicidad de los AL puede producirse a nivel local o sistémico. A nivel local, pueden producir edema, inflamación, abscesos (siempre se debe procurar una riguro rigurosa sa asepsi asepsia, a, tanto tanto en la técnic técnica a como como en las soluci solucione oness anesté anestésic sicas) as),, isquem isquemia ia (debe (debe prestarse mucha atención al uso concomitante de vasoconstrictores), y hematoma, potencialmente peligroso dependiendo de su localización (valorar siempre el estado de coagulación del paciente). Puede producirse también una lesión nerviosa, motivada por una causa mecánica (por lesión directa de la fibra nerviosa causada por la aguja, o por compresión de dichas fibras debido a inyección de volumen demasiado grande de AL), o bien de carácter físico-químico (debidas al contacto direc directo to del del AL sobr sobre e la fibr fibra a nervi nervios osa) a).. En este este sent sentid ido, o, debe debe reco record rdar arse se que que la Clorprocaina puede producir trastornos graves de la conducción nerviosa, con lisis de la vaína de Schwan y degeneración axonal. Estas lesiones se ven incrementadas cuando se utiliza adrenalina. Los síntomas de la toxicidad sistémica son el resultado de una estimulación sobre el Sistema Nervioso Central (SNC) y concomitantemente depresión de los centros medulares y sistemas respiratorio y cardiovascular. Suele guardar relación con la dosis y responder a niveles plasmáticos altos. Toxicidad sobre el SNC. Los síntomas de toxicidad del SNC son de gravedad creciente. Inicialmente el efecto tóxico se manifiesta por excitación, con los siguientes síntomas: inquietud, ansiedad, entumecimiento de la lengua y tejido peribucal con sabor metálico en la boca, trastornos visuales y auditivos, temblores, y finalmente convulsiones tónico-clónicas. También se puede observar taquicardia e hipertensión arterial, trastornos del ritmo respiratorio, náuseas y/o vómitos, debido a toxicidad sobre la médula. En una segunda fase, las manifestaciones son de tipo depresivo: inconsciencia, hipotensión, síncope vascular, y paro respiratorio.
Toxicidad sobre el sistema cardiovascular El sistema cardiovascular es más resistente que el SNC a la toxicidad de los AL, necesitando 3 ó 4 veces más dosis para mostrar efectos tóxicos. La bupivacaina, es el AL más cardiotóxico. Inicialmente, se produce un aumento de la tensión arterial y frecuencia cardiaca, por estimulación simpática. Posteriormente se puede producir hipotensión por acción vasodilatadora, y finalmente colapso cardiovascular. Estos efectos son debidos a que los AL producen un aumento del periodo refractario y una disminución de la excitabilidad, contractilidad y conducción cardiaca. Todos los AL ejercen además, una función inotrópica negativa dosis-dependiente. Factores que influyen en la toxicidad de los AL
La toxicidad de los AL v iene dada por sus propiedades farmacológicas y está determinada por numerosos factores: Agente anestésico. Potencia del anestésico local. Dosis total y concentración. Vía de administración. Obviamente, la vía más tóxica será la endovenosa. Velocidad de administración. A mayor velocidad, mayor toxicidad. Uso de vasoconstrictores. Disminuyen la velocidad de absorción del AL. Velocidad de absorción y difusión. • • • • • • •
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Interacciones medicamentosas.
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Alteraciones internas. Se debe disminuir la dosis en niños, ancianos, enfermedades crónicas, insuficiencia renal y hepática, y en aquellos pacientes con seudocolinesterasa atípica.
TÉCNI TÉCNICAS CAS MÁS MÁS EMPLE EMPLEAD ADAS AS PARA PARA ALIV ALIVIA IAR R EL DOLOR DOLOR DURA DURANT NTE E EL TRAB TRABAJ AJO O DE PARTO: Analgesia y anestesia peridural Bloqueo pudendo Bloqueo paracervical Infiltración del periné • • • •
FACULTAD DE OBSTETRICIA Y ENFERMERIA ESCUELA DE OBSTETRICIA PLAN DE SESION I.- INFORMACION GENERAL Asignatura : Terapéutica Obstétrica Profesor : Tula Marcela Zegarra Samamé Tema : Antimicrobianos. Criterios de selección de un antibiótico Penicilinas – Cefalosporinas. Sesión : 10 II.- OBJETIVOS DE LA SESION El alumno al finalizar la sesión estará en capacidad de: 1. - Utilizar principios de selección de antibióticos en la terapia obstétrica según su diagnóstico racional. 2. - Describir el mecanismo de acción de las penicilinas y cefalosporinas. 3. - Identificar en que casos se puede indicar las penicilinas y cefalosporinas, en el campo de la especialidad. III.- CONTENIDOS Y / O ACTIVIDADES Introducción: Se hará en función de la separata alcanzada en clase anterior, mediante preguntas motivadoras. 1. - Definición de antimicrobianos, mecanismos de acción de los antimicrobianos, mecanismos de resistencia a la droga, y reacciones adversas de los antimicrobianos en el huésped. 2. - Penicilinas y derivados: farmacocinética, farmacodinamia, espectro, efectos colaterales 3. - Cefalosporinas: tipos, farmacocinética, farmacodinamia, espectro, efectos colaterales. Retroalimentación: mediante preguntas de ampliación. Se reforzara con el debate de un tema de investigación grupal sobre el Manejo de la Sífilis, con el fin de objetivizar la aplicación de los antibióticos estudiados. IV.- METODOLOGIA Conferencia ilustrada Investigación grupal grupal Tema: Sífilis Sífilis y gestación. Prevención en el Recién Nacido. Debate. V.- MATERIALES A UTILIZAR PARA EXPLICAR EL TEMA DE LA SESION Diapositivas Lectura y resumen de la sesión. Hoja de indicaciones para la investigación grupal. VI.- EQUIPOS A UTILIZAR EN LA SESION Proyector Multimedia VII.- EVALUACION Se calificará las intervenciones en el debate y la exposición del grupo que investigó. VIII.- BIBLIOGRAFIA Mensa Pueyo, Josep. Guía Guía Terapéutica Antimicrobiana. 14° Edición 2004. Editorial MASSON GOODMAN Y GILMAN Las Bases Farmacológicas de la Terapéutica. Terapéutica. Ed Panamericana 1993. Conceptos en Terapéutica Médica. Universidad Cayetano Heredia. 1era edición 1998. IMPAC Manejo de las Complicaciones del Embarazo y Parto. Guía para Médicos y Obstetrices. OMS 2000.
RESUMEN DE LA SESION No 10 TITULO:
ANTIMICROBIANOS – PENICILINAS – CEFALOSPORINAS
La quimioterapia es la rama de la farmacología que estudia a las sustancias químicas capaces de lesionar o destruir los agentes patógenos p atógenos vivos, sin presentar efectos tóxicos en el huésped. Las drogas quimioterápicas, como todo fármaco, pueden ser de origen natural o sintético. Un quimioterápico debe cumplir los siguientes requisitos, debe ser, muy parasitotrópico y poco organotrópico. De tal forma que la droga resulte poco poco tóxica para el huésped, destruya al agente agente patógeno y no perturbe las defensas inmunológicas del huésped. Por su acción las drogas pueden ser bactericidas o bacteriotáticas. Se han descrito cinco mecanismos de acción de las drogas antimicrobianas: a.- Antimetabolitos: La droga interfiere con la utilización de un metabolito esencial por competición del sustrato. b.- Inhibición de la Síntesis de la pared celular de la bacteria. Sabemos que la pared celular rodea a la bacteria manteniendo manteniendo una presión presión osmótica osmótica interna elevada, al no formarse formarse la pared celular, celular, entra líquido al intracelular, es decir, d ecir, se hace, osmóticamente sensible y ésta explota. c.- Drogas que afectan la membrana celular, influyendo en la selectividad de ésta. d.- Inhibición de la síntesis de las proteínas, es decir actúan sobre el ribosoma de la bacteria. e,. Inhibición de la síntesis de los ácidos nucléicos, es decir actúan sobre el núcleo celular. Así como se conocen los mecanismos de acción de los antimicrobianos, también se han descritos mecanismos mecanismos de resistencia resistencia desarrollad desarrollados os por los microorgan microorganismos ismos a la acción deletérea deletérea de una droga. A saber: a.- Destrucción enzimática de la droga b.- Disminución de la membrana celular a la droga. c.- Producción de enzimas metabólicas modificadas. d.- Producción aumentada de un metabolito esencial e.- Modificación de la síntesis protéica. Entre las reacciones adversas que se pueden producir en el huésped p or el uso de antimicrobianos tenemos: 1.- Toxicidad.- generalmente a dosis elevadas 2.- Alergias 3.- Infecciones sobreagregadas u oportunistas. PENICILINAS Descubierta por Fleming. Extraída del hongo p erteneciente al género penicillum. Su estructura química esta dada por un núcleo penicilámico formado por un anillo betalactámico y uno de tiozolidina más cadenas laterales. Tipos.Penicilinas Naturales.- llamadas también PNC G o bencil penicilina por tener un grupo bencilo como como cade cadena na late latera ral.l. Esta Estass pued pueden en ser ser inact inactiv ivad adas as por hidró hidrólis lisis is,, pero pero los los prod product uctos os de desdoblamiento varían según el caso: en medio ácido como el jugo gástrico, o por acción de una enzima betalactamasa o penicilinasa, producen ácidos penilóicos farmacológicamente inactivos. En cambio si actúa otra enzima enzima llamada llamada acilasa acilasa producen producen el ácido 6-amino-penic 6-amino-penicilámic ilámico o de poca actividad farmacológica pero sirve de partida partida para la producción de penicilinas semisintéticas. Las penicilinas naturales forman sales solubles, de acción rápida y corta como la PNC G sódica y PNC G potásica, de uso parenteral. Y sales insolubles o pocos solubles de acción lenta y prolongada, son de depósito como la PNC G procaínica y PNC G benzatínica. Penicil Penicilinas inas Semisi Semisinté ntétic ticas as Acidor Acidoresis esisten tentes tes..- El precur precursor sor de estas estas penici penicilin linas as es el ácido ácido fenoxiacético que se agrega a las penicilinas naturales. El representante es la fenoximetil penicili na o PNC V, insoluble en medio ácido y soluble en medio alcalínico por lo que no es destruido por el jugo gástrico y se absorbe en el intestino delgado, es activa por vía oral.
Penicil Penicilinas inas semisi semisinté ntétic ticas as penici penicilina linasas sas resist resistent entes, es, produci producidas das a partir partir del ácido ácido 6 amino amino penicil penicilámi ámico. co. Estas Estas penicil penicilinas inas quedan quedan proteg protegida idass de la ruptur ruptura a del anillo anillo betalac betalactám támico ico e inactivación de la enzima betalactamasa. Tenemos por ejemplo la dicloxacilina sódica. Penicilinas semisintéticas de “espectro ampliado” son aquellas que se producen a partir del ácido 6-amino-penicilámico, y se caracterizan por que han ampliado su espectro hacia algunos gérmenes negati negativos vos como como la hemofi hemofilus lus influe influenza nzae, e, E. Coli, Coli, Proteu Proteus. s. Tenemo Tenemoss por ejempl ejemplo o ampici ampicilina linas, s, amoxicilinas, metampicilinas, etc. El espectro de las penicilinas y derivados comprende cocos y bacilos Gram Gram positivos, cocos Gram Gram negativos y algunos bacilos Gram negativos. Mecanismo de Acción: Inhiben la síntesis de la pared bacteriana. Las penicilinas y derivados se combinan con las proteínas plasmáticas. Las penicilinas y derivados se distribuyen en todos los tejidos y pasan a todos los líquidos del organismo principalmente en el extracelular. Atraviesan la barrera placentaria y pasan a la sangre fetal. La concentración de penicilina en los líquidos pleural, pericárdico, pericárdico, sinovial, peritoneal y ocular son menores que la del plasma sanguíneo. Las penicilinas se metabolizan en el hígado y se excretan por el riñón. CEFALOSPORINAS Se obtiene del hongo del género género cephalosporium cephalosporium.. Su estructura estructura química química es semejante semejante al de la penicil penicilina ina,, su núcleo núcleo cefalos cefalospor poráni ánico co esta esta consti constitui tuido do por un anillo anillo betala betalactá ctámic mico, o, un anillo anillo hexagonal dihidrotiazina, más cadenas laterales. Las cefalosporinas naturales no son potentes por lo que se utilizan sus derivados semisintéticos. Se clasifican en 1era, 2da, 3era y 4ta generación. generación. Las cefalosporinas de primera generación son activas frente a cocos gram positivos, excepto los enterococos y estafilococos coagulasa-positivos y coagulasa- negativos resistentes a la meticilina; también son activas frente a la mayoría de las cepas de E.coli, P.mirabilis y Klebsiella pneumoide. Las cefalosporinas de segunda generación tienen un espectro algo más amplio frente a los bacilos gram negativos. Las cefalosporinas de tercera generación tienen una actividad mucho mayor sobre la E. Coli, Klebsiella, enterobacter, P. Mirabilis, y Serratia. Su actividad frente a gram positivos es menor que la de las cefalosporinas de primera generación. Su actividad frente a bacterias anaerobias es inferior a la cefoxitina. Las Las cefa cefalo losp spor orin inas as de cuar cuarta ta gene genera raci ción ón pres presen enta ta las las sigu siguie ient ntes es cara caract cter erís ísti tica cas: s: 1.- gran estabilidad ante betalactamasa 2.-Amplio espectro antibacteriano. 3.- Favorable farmacocinética: administración de 1 o 2 veces al día. 4.- Baja capacidad de inducción de betalactamasa cromosomal. 5.- Poca afinidad por proteínas plamáticas 6.- Efectividad contra patógenos multiresistentes. 7.- Sinergismo con aminoglucósidos y fluoroquinolonas. 8.- Alta afinidad por proteínas fijadoras de la penicilina. 9.- Excelente permeabilidad en la pared bacteriana.
MECANISMO DE ACCIÓN.Inhiben la síntesis de la pared celular de la bacteria.
Lectura: TERAPIA ANTIBIÓTICA: L a infección durante el embarazo y el período postparto puede ser causada por una combinación de microorganismos microorganismos,, entre entre ellos los cocos y los bacilos aerobios y anaerobios. anaerobios. La administrac administración ión de antibióticos debe iniciarse sobre la base de la observación de la mujer. Si no hay ninguna respuesta clínica, el cultivo de la secreción uterina o vaginal, del pus o la orina puede ayudar a elegir otros antibióticos. Además, si se so specha de septicemia ( invasión de la corriente sanguínea ) se puede hacer un hemocultivo. La infección uterina puede seguir a un parto y es una de las principales causas de muerte materna. Para tratar estas infecciones a menudo son necesarios los antibióticos de amplio espectro. En los casos de aborto realizado en condiciones de riesgo y el parto no institucional, también se debe suministrar profilaxis contra el tétanos. ADMINISTRACIÓN ADMINISTRACIÓN DE LOS ANTIBIÓTICOS PROFILÁCTICOS La realización de ciertos procedimientos obstétricos (por ejemplo, la cesárea, remoción manual de placenta) aumentan el riesgo de morbilidad infecciosa para la mujer. Este riesgo se puede reducir si: Se siguen las prácticas recomendadas para la prevención de infecciones; Se admi admini nist stra ran n anti antibi biót ótic icos os prof profililác ácti tico coss en el mome moment nto o en que que se real realiz iza a el procedimiento. • •
Los antibióticos antibióticos profiláctic profilácticos os se administra administran n para ayudar a prevenir prevenir la infección. infección. Si se sospecha que una mujer mujer tiene tiene una infecci infección ón o se le ha diagno diagnosti sticad cado o una infecció infección n , la terapia antibiótica es más apropiada. Siempre que sea posible, administre antibióticos profilácticos 30 minutos antes de comenzar un procedimiento, para que se alcancen los niveles adecuados del antibiótico en sangre en el momento de realizar el procedimiento. Una excepción a ello es la cesaria, para la cual se deben administrar antibióticos profilácticos, cuando se pinza el cordón umbilical después del parto del bebe. Una dosis de antibióticos profilácticos es suficiente y no es menos eficaz para prevenir la infección que tres dosis ó 24 horas de antibióticos. Si el procedimiento dura más de seis horas o la pérdida de sangre es de 1500ml o más, administra administra una segunda segunda dosis de antibióticos antibióticos profilácticos para mantener los niveles adecuados adecuados en sangre durante el procedimiento. ADMINISTRACIÓN ADMINISTRACIÓN DE LOS ANTIBIÓTICOS TERAPÉUTICOS •
Como una primera defensa contra las infecciones serias, administre una combinación de antibióticos: Ampicilina 2g IV cada 6 horas. MÁS gentamicina 5ml./Kg de peso corporal IV cada 24 horas; MÁS metronidazol 500 mg. IV cada 8 horas -
amoxicilina 500mg. Vía oral cada 8 horas en Nota: Si la infección no es severa severa , se puede usar amoxicilina lugar de ampicilina. El metronidazol puede también administrarse vía oral en lugar de IV . •
Si la respuesta clínica es mala después de 48 horas, asegúrese que se le administren a la mujer las dosificaciones dosificaciones adecuadas adecuadas de antibióticos antibióticos reevalúe reevalúe minuciosament minuciosamente e a la mujer para detectar otras fuentes de infección o considere la posibilidad de modificar el tratamiento según la sensibilidad microbiana informada ( o agregar otro agente para abarcar los anaeróbios, si aún no se ha administrado).
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Si no se dispone de laboratorios para realizar cultivos, examine nuevamente para recolectar pus, especialmente de la pelvis, y para determinar si existen causas no infecciosas, tales como trombosis de venas profundas y de venas pélvicas. Considere la posibilidad posibilidad de una infección causadas por organismos resistentes resistentes a la combinación de antibióticos antes mencionada: -
Si se sospecha infección estafilococica , agregue:
Cloxacilina 1gr. IV cada 4 horas; O vancomicina 1 gr. IV cada doce horas, infundida durante una horas;
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Si se sospecha infección por clostridios o por estreptococo hemolítico del Grupo A, agregue penicilina 2 millones de unidades, IV cada 4 horas;
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Si no se trata trata de ninguna de estas posibilidad posibilidades es , agregue ceftriaxona 2gr. IV cada 24 horas.
Nota: Para evitar la flebitis se debe cambiar el sitio de infusión cada 3 días o ante el primer signo de inflamación. •
Si la infección no cede , evalúe para determinar el origen de la infección.
Para el tratamiento de la metritis generalmente se continúa administrando combinaciones de antibióticos hasta que la mujer esté sin fiebre por 48 horas. Interrumpa los antibióticos una vez que la mujer haya estado estado sin fiebre fiebre por 48 horas. horas. No es necesario continuar continuar con la administración administración de antibióticos vía oral, ya que no se ha demostrado que ello tenga un beneficio adicional. Sin embargo, las mujeres con infección en la corriente sanguínea, requieran antibiótico durante al menos 7 días.
FACULTAD DE OBSTETRICIA Y ENFERMERIA ESCUELA DE OBSTETRICIA PLAN DE SESION I.- INFORMACION GENERAL Asignatura : Terapéutica Obstétrica Profesor : Tula Marcela Zegarra Samamé Tema : Aminoglucósidos – Tetracilcinas – Cloranfenicol y Eritromicina Sesión : 11 II.- OBJETIVOS DE LA SESION Al finalizar la sesión el alumno deberá estar en capacidad de: 1.- Diferenciar los mecanismos de acción de los aminoglucósidos, tetraciclina, cloranfenicol y eritromicina. 2.- Identificar en que casos se pueden p ueden utilizar dichos antimicrobianos, considerando su eficacia. 3.-Aplicar en forma racional y óptima estos antimicrobianos en el embarazo considerando riesgo – beneficio. III.- CONTENIDOS Y/O ACTIVIDADES Introducción.- Se iniciará relacionando el tema con el contenido cubierto en la sesión 10. 1.- Aminoglucósidos: mecanismo de acción, espectro, farmacocinética, efectos adversos. 2.- Tetraciclinas.- mecanismo de acción, espectro, farmacocinética, efectos colaterales. 3.- Cloranfenicol.- mecanismo de acción, espectro, farmacocinética, efectos colaterales. 4.- Eritromicina- mecanismo de acción, espectro, farmacocinética, efectos colaterales. Retroalimentación.- mediante preguntas que generen ampliación del tema. Presentación y debate de la Investigación grupal sobre Gonorrea y gestación. IV.- METODOLOGIA Conferencia ilustrada Investigación grupal. Tema: Tratamiento Tratamiento de la gestante con gonorrea . Profilaxis en el recién nacido. Debate V.- MATERIALES A UTILIZAR PARA EXPLICAR EL TEMA DE LA SESION Diapositivas Hoja de instrucciones de la Investigación grupal.
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VI.- EQUIPOS A UTILIZAR EN LA SESION Multimedia
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VII.- EVALUACION Se calificará las intervenciones y aportes del alumno. Se calificará la investigación grupal. VIII.- BIBLIOGRAFIA MENSA MENSA PUEYO, PUEYO, JOSEP Guía Terapé Terapéuti utica ca Antimi Antimicro crobia biana. na. 14° edición edición 2004. 2004. Editor Editorial ial MASSON. MAGUIÑA VARGAS, Ciro. Nuevos y viejos antibióticos. En: Conceptos en terapéutica médica. 2. ed. Lima: SOCEMCH, 2000. ................................................................ V. B. Coordinador del Área Académica
...................................................... Firma del Profesor
RESUMEN DEL CONTENIDO DE LA SESION 11 TEMA
: AM AMINOGLUCOSIDOS – TETRACICLINAS – CLORANFENICOL – ERITROMICINA.
AMINOGLUCOSIDOS.El mecanismo de acción de los aminoglucósidos es que inhiben la síntesis de proteínas en la célula bacteriana, uniéndose en forma irreversible a la subunidad 30-S del ribosoma bacteriano. Consideraciones generales.Su estructura básica consiste en un aminoazúcar e n unión glucosídica. Cationes muy polares; por consiguiente, apenas se absorben por vía digestiva y penetran poco en la mayoría de las células, incluyendo los ojos y el SNC (no son adecuados para tratar las meningitis por bacterias gramnegativas). Su vía principal de administración es parenteral. Se excretan con rapidez a través de los riñones normales por un mecanismo de filtración glomerular, pero pueden acumularse si está alterado dicho mecanismo; es necesario reducir la dosis si existe trastorno de la función renal. Son bactericidas. Baja concentración en líquido cefaloraquídeo y en la bilis. Su principal aplicación en el tratamiento de infecciones bacterianas gramnegativas aerobias. Escasa actividad frente a anaerobios, anaerobios facultativos o grampositivos.{ Demuestra sinergismo cuando se combinan con la PNC. Atraviesa la placenta. Reacciones Adversas.1.- Ototoxicidad..- destruye progresivamente las células sensoriales vestibulares o cocleares, que no se regeneran. La degeneración retrógrada del nervio auditivo da lugar a una pérdida irreversible de audición. El primer signo de disfunción laberíntica puede puede ser una cefalea intensa que dura 1 - 2 días. La laberintitis se acompaña con náuseas, vómitos y problemas del equilibrio. 2.- Nefrotoxicidad.- se debe a la acumulación y retención del fármaco en la corteza renal por parte parte de las célu células las tubul tubular ares es proxi proxima males les Suel Suele e ser reve revers rsib ible, le, ya que que dicha dichass célul células as pued pueden en regenerarse. 3.- Efectos tóxicos sobre el sistema nervioso: bloqueo neuromuscular (parálisis), disfunción del nervio óptico (escotomas, mancha ciega), neuritis periférica (parestesias.) 4.- Reacciones de hipersensibilidad. 5.- Proliferación de microorganismos no susceptibles, incluyendo hongos. No se recomienda su uso durante el primer trimestre de gestación porque pasa a la circulación fetal y es capaz de provocar sordera congénita. Prepar Preparados ados:: estrep estreptom tomici icina, na, kanami kanamicina cina,, amikac amikacina ina,, gentam gentamici icina, na, tobram tobramici icina, na, sisomi sisomicin cina, a, netilmicina, neomicina.
TETRACICLINAS.Su mecanis mecanismo mo de acción es la de inhibir inhibir la síntesis síntesis proteic proteica a de las bacteri bacterias. as. Se unen a la subunidad 30-S del ribosoma bacteriano. Fundamentalmente son bacteriostáticas, sólo afectan los microorganismos en fase de multiplicación. Se absorben de forma incompleta, incompleta, pero aceptable, por el tubo tubo digestivo. La absorción disminuye con la ingestión de derivados lácteos y antiácidos que contienen aluminio, magnesio o calcio y hierro, debido a la quelación y el aumento del pH gástrico. Basada en la dosis y en la frecuencia que requiere la administración oral :
1.- Oxitetraciclina y tetraciclina: absorción incompleta, vida media corta, administración 4 veces al día. 2.- Demeclociclina y metaciclina.- Absorción intermedia, mayor vida media. 3.- Doxici Doxicicli clina na y minocic minociclin lina, a, buena buena absorc absorción, ión, inclus incluso o con el estóma estómago go lleno, lleno, vida vida media media prolongada, administración dos veces al día. Se concentran a nivel hepático, se excretan al intestino a través de la bilis y se reabsorben parcialmente (circulación enterohepática); por consiguiente su vida media aumenta en caso de disfunción hepática o de obstrucción del colédoco. colédoco. El resto del fármaco se elimina por vía renal . Pasa al LCR y al líquido sinovial, atraviesa la placenta y pasa a la leche materna. Indicaciones.Rikettsiosis: fiebre de las montañas rocosas, tifus epidémico, murino y de las malezas. Neumonia por Mycoplasma pneumonae. Clamidiasis, linfogranuloma venéreo. ETS: gonorrea, sifilis, granuloma inguinal. Infecciones bacilares: brucelosis tularemia, cólera. Actinomicosis. Acné. Contraindicaciones.Gestación, lactación, niños menores de 7 años.
CLORANFENICOL Y DERIVADOS. El cloranfenicol cloranfenicol es extraido del streptomyces streptomyces venezuelae. venezuelae. Es el único antibiótico antibiótico que se prepara prepara por síntesis en escala comercial. Su mecanismo de acción, a igual que las tetraciclinas y aminoglucósidos actúan inhibiendo la síntesis protéica de la bacteria. Se une a la subunidad 50 –S del ribosoma bacteriano, es decir interrumpe la segunda fase de formación de proteínas. Tiene una acción bacteriostática. Actúa sobre cocos y bacilos gram positivos como el streptococo hemolítico beta, enterococo, neumococo, clostridium, bacillus antrasis. Actúa sobre todo en cocos y bacilos gram negativos como el gonococo, género brucella, shiguella, vibrium colerae, E Coli, bordetella pertusis,yersenia pestis, etc. Actúa sobre rikettsias, aunque menos activo que la s tetracilinas; en micoplasmas, clamydias. Se absorbe rápidamente y completamente en tubo digestivo, aparece en la sangre a los 30 minutos de su administración por vía oral. Por vía IM la absorción es adecuada pero resulta mejor con CAF succinato sódico. En la vía vía EV se alcanza concentraciones mayores mayores e inmediatas pero la acción no es inmediata, pues es necesario que el cloranfenicol se hidrolice en los tejidos y libere la parte activa. El cloranfenicol cloranfenicol se une con las proteínas plasmáti plasmáticas. cas. Es inactivado inactivado en su mayor parte en el hígado y se excreta por el riñón. Efectos adversos.- Se han notificado trastornos hematopoyéticos por depresión reversible de la médula ósea. La alergia es poco frecuente. Puede producir en el recién nacido el Síndrome Gris, caracterizado por cianosis y dificultad respiratoria. Tipos.Palmitato de cloranfenicol Estearato de cloranfenicol. Cloranfenicol succinato sódico.
ERITROMICINA.Tiene una estructura de macrólido, se une en forma reversible al ribosoma 50-S e inhibe la síntesis protéica de la bacteria.
Se difunde en la mayoría de los líquidos líquidos intracelulares intracelulares,, excepto el cerebral cerebral y el LCR, atraviesa atraviesa la placenta y pasa a la leche materna. Como indicaciones específicas en adultos tenemos: -
Infecciones estreptocócicas (en pacientes sensibles a la PNC) Profilaxis contra la endocarditis bacteriana en pacientes con valvulopatías. Infecciones urogenitales por clamydias durante la gestación. Uretritis, cervicitis, proctitis por clamidias, gonococo. Sífilis. Enfermedad inflamatoria pélvica. Enfermedad del legionario. Neumonía por Mycoplasma.
Se concentra en el hígado, la forma forma activa se excreta por por la bilis. Su vida media es de 1.6 horas. Puede producir reacciones alérgicas, con fiebre, eosinofilia, erupciones, molestias epigástricas, especialmente con dosis orales importantes. Interacciones.- Puede prolongar los niveles séricos y potenciar los efectos de la teofilina, la carbamacepina, los corticosteroides, la digoxina y la warfarina.
UNIVERSIDAD DE SAN MARTIN DE PORRES FACULTAD DE OBSTETRICIA Y ENFERMERIA ESCUELA DE OBSTETRICIA PLAN DE SESION I.- INFORMACION GENERAL.Asignatura Profesor Tema Sesión
: Terapéutica Obstétrica : Tula Marcela Zegarra Samamé. : Sulfonamidas – Fluorquinolonas : 12
II.- OBJETIVOS DE LA SESION Al finalizar la clase el alumno debe estar en capacidad de: 1.-Aplicar racionalmente las sulfonamidas y fluorquinolonas en el campo de la ginecología y obstetricia. 2.- Describir los mecanismos de acción de los quimioterápicos mencionados. 3.- Desarrollar esquemas terapéuticos que incluyan a estos antimicrobianos, considerando dosis, vías de administración , riesgo – beneficio.
III.- CONTENIDOS Y/O ACTIVIDADES Introducción.- Se iniciará la sesión relacionando el tema con la sesión 11. 1.- Sulfonamidas.- mecanismo de acción, farmacocinética, efectos colaterales, indicaciones. 2.- Fluorquinolonas.- mecanismo de acción, farmacocinética, efectos adversos, indicaciones. Retroalimentación, Mediante preguntas de ampliación. Presentación del trabajo de investigación grupal: ITU – GestaciónMastitis – Endometritis.
IV.- METODOLOGIA.-
Exposición dialogada. Debate. Investigación Grupal
V.- MATERIALES A UTILIZAR PARA EXPLICAR EL TEMA DE LA SESION. -
Diapositivas Hoja de indicaciones para la investigación grupal.
VI.- EQUIPOS A UTILIZAR EN LA SESIÓN.-
Multimedia
VII.- EVALUACIÓN.Se calificará las intervenciones y aportes del alumno. Se calificará la investigación grupal.
VIII.- BIBLIOGRAFÍA.- MERCK & CO.P. MANUAL MERCK. Medicina 11 ava Edición. Barcelona-España. Editorial Océano. 2000. Conceptos en Terapéutica Médica. U.P.C.H. Primera edición 1998. -
RESUMEN DE LA SESIÓN 12 TEMA: SULFONAMIDAS – FLUORQUINOLONAS. SULFONAMIDAS.Son antimicrobianos que derivan de la sulfanilamida. Su estructura básica es el ácido sulfanílico, semejante al PABA. Su mecanismo de acción es actúar como antimetabolito combinándose con una enzima que normalmente actúa sobre el el PABA.. Como son análogos estructurales y antagonistas competitivos del PABA, por consiguiente impiden la utilización normal del PABA por parte de las bacterias para la síntesis del ácido fólico. Su acción es bacteriostática. Son de amplio espectro. Consideraciones generales.Se derivan de la p-aminobenceno sulfonamida. Fueron los primeros quimioterápicos eficaces empleados sistémicamente para prevenir o curar las infecciones bacterianas en el ser humano. Suelen ser bacteriostáticos. Tienen un amplio espectro espectro de actividad actividad frente a microorgani microorganismos smos tanto gramnegativ gramnegativos os como grampositivos. Entre el 75 y el 100% de las dosis orales se absorbe rápidamente por el tubo digestivo. Pasan a los líquidos pleural, peritoneal, sinovial y ocular y atraviesan la placenta. Se metabolizan por acetilación hepática, dando lugar a un compuesto acetilado inactivo. Se excretan por vía urinaria, en parte sin modificar y en parte como metabolitos. Clasificación.1.- Productos que se absorben y se excretan rápidamente como el sulfisoxazol y la sulfadiacina. 2.- Product Productos os que se absorb absorben en mal por vía oral y que actúan actúan en la luz intest intestina inall como la sulfasalacina. 3.- Productos para uso tópico como la sulfacetamida, la mafenida y la sulfadiacina argéntíca. 4.- Productos de acción intermedia, de excreción lenta y de efectos prolongados, combinados conmo el sulfametoxasol más trimetropina. Indicaciones.Se usan sobre todo para tratar las infecciones urinarias: cistitis agudas y crónicas, infecciones crónicas de vías urinarias altas o bacilurías asintomáticas. Anteriormente, se empleaban para tratar la disentería bacilar, las infecciones meningocócicas y las infecciones estreptocócicas. Esas aplicaciones están en la actualidad actualidad muy limitadas por el elevado grado de resistencias. Toxicidad (menos del 0.1%) : Hematuria – cistaluria .- Se previene aumentando el aporte de líquidos para mantener un gasto urinario de al menos 1200 ml / día; alcalinizar la orina con bicarbonato en caso necesario; utilizarlo con precaución en pacientes con mala función renalAnem Anemia ia hemo hemolílítitica ca agud aguda a por por sens sensib ibili iliza zaci ción ón o por por defi defici cienc encia ia de gluc glucos osaa-66-fo fosf sfat ato o deshidrogenasa (G6PD). Agranulocitos.- efecto mielotóxico directo.Anemia aplástica, trombocitopenia, eocinofilia. Reacciones de hipersensibilidad: lesiones vasculares, manifestaciones cutáneas (1 –2 %) síndrome similar a la enfermedad del sue ro, anafilaxia, fiebre medicamentosa. Necrosis hepatocelular.- Por toxicidad o sensibiliza ción farmacológica directa. Contraindicaciones.Gestación a término, lactación ( se excreta con la leche materna; puede causar ictericia nuclear en el neonato); antecedentes de hipersensibilidad a las sulfonamidas.
Interacciones.Puede potenciar los efectos de los anticoagulantes orales, los hipoglucemiantes, sulfoniluréicos (tolbutamida, clorpropamida) y la hidantoina por inhibición del metabolismo o desplazamiento de la albúmina.
FLUORQUINOLONAS.Durante muchos años, los miembros más antiguos de esta clase de antimicrobianos sintéticos en particular el ácido nalidixico, fueron utilizados para el tratamiento de infecciones del tracto urinario. Sin embargo por su limitado campo de acción terapéutico y el rápido desarrollo de resistencia bacteriana, su utilidad terapéutica es poco significativa. En la actualidad se han desarrollado las denominadas fluorquinolonas, cuya utilidad terapéutica se ha difundido rápidamente rápidamente debido a su amplia actividad antimicrobian antimicrobiana a para una gran variedad de enfermedades infecciosas, Su acción de este grupo de antimicrobianos es de tipo bactericida por que inhibe la síntesis del DNA bacteriano. Tipos: Norfloxacina, ciprofloxacina, enoxacina, ofloxacina, pefloxacina, difloxacina, lo mbloxacina. En cuanto a su espectro antimicrobiano tienen una actividadd 100 veces mayor que el ácido nalid nalidíx íxic ico. o. Actú Actúan an sobr sobre e gram grampo posi sititivo voss como como los los esta estafifiloc lococ ocos os,, estr estrep epto toco coco coss y sobr sobre e gramnegativos como la E.coli, klebsiella, salmonella, shiguella, citrobacter, enterobacter cloacae, pseudomona aureginosa ( incluyendo cepas gentamino resistentes).Los anaerobios in vitro también son inhibidos. Incluso se ha demostrado actividad en vitro sobre el M. Tuberculoso. Indicaciones.Infección urinaria complicada y no complicada. Prostatitis Infecciones de la piel y tejidos Osteomielitis y artritis infecciosa. Infecciones del tracto gastrointestinal Gonorrea e infecciones asociadas. Chancoide Reacciones Adversas,.Efectos en el SNC.- cefalea, mialgia, confusión, alucinaciones, depresión, insomnio, visión borrosa, diplopía, nistagmus. Efectos en el TGI.- náuseas, vómitos, diarrea y dolor abdominal. Reacciones de hipersensibilidad Efect Efectos os hemato hematológ lógico icos.s.- leucope leucopenia, nia, trombo trombocit citope openia, nia, disminuc disminución ión de hemogl hemoglobin obina a y hematocrito. Precauciones y contraindicaiones.Su uso en pediatría puede causar lesión erosiva en el cartílago articular, por lo que debe evitarse su uso en menores de 18 años a menos de tener la seguridad de la osificación del cartílago de crecimiento. Su uso en la mujer embarazada y en mujeres que dan de lactar no es muy clara, se han report reportado ado estudi estudios os de pérdid pérdidas as embrio embrionar narias ias y efecto efectoss colate colateral rales es en lactant lactantes es con la norfloxacina. Manejar con precaución en pacientes con severa insuficiencia renal. Interacciones.El uso concomitante con antiácidos puede disminuir la absorción de las quinolonas. Los suplementos férricos y multivitamínicos disminuyen la absorción de ofloxacina. Se ha sugerido que el uso concomitante de las fluorquinolonas con AINEs puede incrementar el riesgo de la estimulación del SNC Los antimicóticos pueden potenciar su actividad, por lo menos in vitro con la norfloxacina. -
FACULTAD DE OBSTETRICIA Y ENFERMERIA ESCUELA DE OBSTETRICIA PLAN DE SESIÓN I.- INFORMACION GENERAL.Asignatura Profesor Tema Sesión
: Terapéutica Obstétrica : Tula Marcela Zegarra Samamé. : Manejo Sindrómico de las ITS. : 13
II.- OBJETIVOS DE LA SESIÓN.Al finalizar la sesión el alumno debe estar en capacidad de: 1.- Aplicar el manejo sindrómico de las ITS como estrategia en las poblaciones donde no es posible la confirmación etiológica. 2.- Indicar un tratamiento rápido y oportuno con esquemas de dosis única. 3.- Considerar en el manejo de una ITS enfoques que pueden ser etiológico, clínico o sindrómico
III.- CONTENIDOS Y/O ACTIVIDADES.Introducción.- Se hará una revisión de la problemática de salud en nuestro país en torno al tema. Se hará notar notar la necesi necesidad dad de aplicar aplicar el enfoqu enfoque e sindrómic sindrómico o en el manejo manejo de las ITS por su impacto social, económico y de salud, a fin de evitar complicaciones complicaciones graves derivadas de las ITS. 1.- Definición de Manejo Sindrómico de ITS, ventajas y desventajas. 2..- Síndromes más comunes de ITS. 3.- Manejo de cada síndrome. Retroalimentación:- Mediante preguntas de aclaración. Presentación de la Investigación Grupal sobre: Vu lvovaginitis – Gestación.
IV.- METODOLOGIA.Conferencia Ilustrada. Debate Investigación grupal V.- MATERIALES A UTILIZAR PARA EXPLICAR EL TEMA DE LA SESIÓN. Diapositivas Ejercicios de aplicación Hoja de Indicaciones para la investigación grupal. VI.- EQUIPOS A UTILIZAR EN LA SESIÓN. Proyector de Multimedia VII.- EVALUACION Evaluación formativa: se calificará las intervenciones y aportes de los alumnos. Se calificará la investigación grupal. VIII.- BIBLIOGRAFIA.Guía Nacional de Manejo Manejo de Casos de ITS. PROCETS MINSA. 1998. Guía Nacional de Consejería en ITS y VIH/SIDA. MINSA 1998. ................................................................. V. B. Coordinador del Área Académica
........................................................... Firma del Profesor
RESUMEN DEL CONTENIDO DE LA SESIÓN 13 TEMA
: MANEJO SINDROMICO DE LAS ITS
La necesidad de implementar medidas efectivas para diagnóstico y tratamiento de las ITS ha obligado obligado a desarrollar desarrollar nuevas nuevas estrategias. estrategias. Una se ellas es el Manejo Sindrómico Sindrómico para personas personas con síntomas de ITS, propuesto por la OMS y actualmente en validación y/o implementación en muchos muchos países. El manejo sindrómico sindrómico busca ofrecer diagnóstico diagnósticoss y tratamien tratamientos tos adecuados adecuados y oportunos en el lugar de la primer consulta, haciendo uso de recursos de laboratorio cuando estén disponibles, pero sin condicionar ni retardar la decisión terapéutica. El Manejo Sindrómico se basa en la identificación y tratamiento de un problema como el síndrome que motiva la búsqueda de atención en un establecimiento de salud. Ventajas del Manejo Sindrómico: Reduce la probabilidad de un diagnóstico clínico incorrecto. Utiliza fluxogramas que permiten decisiones y acciones claras. Estandariza los tratamientos para las ITS en todos los niveles de atención, garantizando su eficacia al utilizar esquemas con elevada efectividad. Permite el tratamiento de los pacientes en la primera consulta interrumpiendo la cadena de transmisión en forma temprana. Desventajas del Manejo Sindrómico.Puede Puede existir existir sobretr sobretratam atamien iento, to, especi especialm alment ente e en zonas zonas de baja baja preval prevalenc encia ia de ITS, ITS, disminuyendo la relación costo – efectividad. No puede ser usado en personas asintomáticas, condición muy común entre las mujeres. Pueden desencadenarse problemas relacionados a la notificación de las parejas debido a que no todas las infecciones genitales son ITS. No abarca a otras entidades que se presentan con cierta frecuencia, como tampoco a algunos estadios clínicos de la sífilis. -
Síndromes de ITS más comunes: - Descarga Uretral
- Infección por Clamidia Gonorrea.
- Flujo Vaginal
- vaginitis: trichomoniasis, vaginosis, candidiasis Cervicitis: por clamidia o gonorrea.
- Úlcera genital
- Herpes, chancroide, sífilis, donovanosis, linfogranuloma venéreo.
- Dolor abdominal bajo
- Infección por clamidia, gonorrea, o anaerobios.
- Bubón inguinal
- Linfogranuloma venéreo.
TRATAMIENTO DEL SINDROME DE DESCARGA URETRAL (Varones) Ciprofloxacina 500 mg vía oral en dosis única + Azitromiciana 1gr vía orla en dosis única o Doxiciclina 100 mg vía oral cada 12 horas por 7 días.
TRATAMIENTO DEL SINDROME DE ÚLCERA GENITAL
Penicilina G benzatínica 2.4 millones de UI vía intramuscular, la mitad de la dosis en cada nalga + Ciprofloxacina 550 mg vía oral en dosis única. *En mujeres embarazadas o que dan de lactar se usará: PNC G benzatínica 2.4 millones de UI vía IM la mitad de la dosis en cada glúteo + Azitromicina 1gr en dosis única.
TRATAMIENTO DEL SINDROME DE FLUJO VAGINAL VAGINITIS: Metronidazol 2 gr vía oral en dosis única. En caso de prurito genital dar además Clotrimazol 500 mg vía vaginal en dosis única. VAGINITIS MÁS CERVICITIS Metronidazol 2 gr vía oral en dosis única + Ciprofloxacina 500 mg vía oral en dosis única + Azitromicina 1 gr vía oral en dosis única o Doxiciclina 100 mg vía oral cada 12 horas por 7 días. En caso de prurito vulvar agregar Clotrimazol 500 mg vía vaginal en dosis única. En caso de ser gestante o mujer que da de lactar: Ceftriazona 125 mg vía IM en dosis única o Espectinomicina 2 g IM en dosis única + Azitromician 1 g vía oral en dosis única o Eritromicina 250 mg vía oral cada 6 horas por 7 días.
TRATAMIENTO DEL SÍNDROME DE DOLOR ABDOMINAL BAJO (EPI) Ciprofloxacina 500 mg vía oral en dosis única + Doxiciclina 100 mg vía oral cada 12 horas por 14 días + Metronidazol 500 mg vía oral cada 12 horas por 14 días. Esquema alternativo para manejo ambulatorio: Ceftriaxone 250 mg vía IM en dosis única + Eritromicina mg vía orla cada 6 horas por 14 días + Clindamicina 450 mg vía oral cada 6 horas por 14 días.
MANEJO DEL SINDROME DE BUBÓN INGUINAL Doxiciclina 100 mg por vía oral cada 12 horas por 21 días.
FACULTAD DE OBSTETRICIA Y ENFERMERIA ESCUELA DE OBSTETRICIA PLAN DE SESION I.- INFORMACION GENERAL Asignatura Profesor Tema Sesión
: Terapéutica Obstétrica : Tula Marcela Zegarra Samamé : VIH – SIDA : 14
II.- OBJETIVOS DE LA SESION Al finalizar la sesión el alumno debe estar en capacidad de: 1.- Aplicar sus conocimientos de prevención y manejo del VIH/SIDA en la práctica clínica 2.- Indicar el manejo en gestantes con HIV/SIDA y hacer el seguimiento, según protocolos de PROCETSS.
III.- CONTENIDOS Y/O ACTIVIDADES Introducción: Se relacionará el tema con el contenido de la sesión 13; y se proyectará un vídeo. 1.- Definición, modos de transmisión, métodos de diagnó stico, Ley 26626. 2.- Importancia de la Consejería en pacientes portadores de VIH. 3.- Tratamiento antirretroviral según escenarios clínicos. 4.-Retroalimentación.- Mediante preguntas de ampliación.
IV.- METODOLOGÍA Exposición dialogada V.- MATERIALES A UTILIZAR PARA EXPLICAR EL TEMA DE LA SESIÓN. Diapositivas VI.- EQUIPOS A UTILIZAR EN LA SESIÓN Proyector de Multimedia VII.- EVALUACION Se calificará las intervenciones de los alumnos y sus aportes en el desarrollo de la clase. VIII.- BIBLIOGRAFIA -
Guías Nacionales de Atención de Salud Reproductiva. MINSA 1997. Guía Nacional de Consejería en ETS y VIH/SIDA.
............................................................. V. B. Coordinador del Área Académica
.................................................... Firma del Profesor
RESUMEN DE LA SESION 14 TEMA
: VIH – SIDA
El SIDA es una enfermedad enfermedad que se describió por primera primera vez en los años 80. Es la incapacidad del organismo organismo para defenderse defenderse contra contra infecciones infecciones que pueden ser mortales. mortales. Es causado por un virus llamado VIH (virus de la inmunodeficiencia humana), que debilita y destruye las defensas del organismo, para el cual aún no se ha descubierto cura ni la vacuna. El VIH es un retrovirus que posee la cualidad de poder tranformar su ARN en ADN de tal manera que transmite su código genético a la célula infectada y logra así que cuando la célula intente reproducirse, en realidad realidad produzca retrovirus. En la naturaleza lo común común es ver como como el ADN se transforma en ARN, pero no al contrario, por eso este tipo de virus que tiene la cualidad de hacerlo al revés se llama retrovirus. CLASIFICACIÓN DE VIRUS DE LA INMUNODEFICIENCIA HUMANA: El VIH 1, denominado inicialmente LAV (virus asociado a linfadenopatía), y es la causa más frecuente de infección por VIH en el mundo. El VIH2, es menos patogénico que el VIH1. La infecc infección ión humana humana por el virus virus VIH VIH produc produce e una comple compleja ja enferm enfermeda edad d con un amplio amplio espectro espectro de manifestaciones clínicas denominada síndrome de inmunodeficiencia adquirida (SIDA), que puede tardar en desarrollarse más de diez años.
ESTRUCTURA DEL VIRUS El virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) envuelto en una matriz proteica que a su vez lipídica. El nucleo nucleoide ide contie contiene ne el materi material al genéti genético co del virus virus y la enzima enzima transc transcrip riptas tasa a invers inversa, a, necesa necesaria ria para para la replicación vírica. Las glicoproteínas transmembrana gp 41 y de la envuelta gp 120, enlazadas con la envuelta vírica, permiten al VIH acoplarse y fundirse con la célula diana.
CICLO VITAL DEL VIH El virus de la inmunodeficiencia humana se enlaza con la proteína CD4 de la superficie de los linfocitos T y a continuación la envuelta vírica se funde con la membrana plasmática. Esta fusión libera en la célula el nucleoide del virus, y la enzima transcriptasa inversa transforma el ARN vírico en ADN de doble cadena. Este ADN vírico penetra en el núcleo celular y se integra en el ADN celula celular. r. Los mecani mecanismo smoss celular celulares es normal normales es transc transcrib riben en el ADN integr integrado ado en nuevas nuevas moléculas de ARN vírico y ARN mensajero vírico, que a su vez dirige la síntesis de nuevas proteínas víricas. Éstas y el ARN vírico se organizan en un nuevo nucleoide vírico que abandona el linfocito T, del que toma un fragmento de membrana para utilizarlo como envuelta.
PATOGENIA El VIH es un retrovirus que se une a los receptores en los linfocitos T helper, los linfocitos B, los macrófagos, macrófagos, los ganglios linfáticos linfáticos y las células cerebrales cerebrales.. Los virus utilizan una transcriptas transcriptasa a inversa para introducir su genoma en el huésped y así tomar el control de la célula. MODO DE TRANSMISIÓN El virus se encuentra en el semen y las secreciones vaginales, por ello puede trasmitirse por relaciones sexuales (ya sean vaginales, orales o anales) Por transfusión de sangre infectada (sangre que contiene el virus). Por el uso de instrumentos punzo-cortantes (agujas o cuchilla), que han sido empleadas en o por personas infectadas con el virus. De madre a hijo, durante la gestación, el parto o durante la lactancia. INTERPRETACIÓN DEL RECUENTO DE CELULAS CD4 El recuento de células CD4 (linfocitos T helper) es el predictor individual más sensible de actividad de la enfermedad. enfermedad. Las embarazadas embarazadas seroposit seropositivas ivas deben realizar realizar un recuento recuento de CD4 cada trimestre trimestre.. Ciertas Ciertas complicaciones complicaciones tienden tienden a ser encontradas encontradas a determinados determinados niveles niveles de CD4. Como regla el recuento de CD4 se debe repetir 1 semana antes de tomar cualquier decisión terapéutica.. Si el recuento de CD4 es menor a 50 /ul /ul no se repite ya que el resultado no afecta el el
manejo manejo.. Múltipl Múltiples es factore factoress pueden pueden deprimi deprimirr el recuen recuento to de células células CD4. uno de ellos ellos es el embarazo, utilización reciente de esteroides, cirugía mayor, infecciones, etc.
DIAGNOSTICO La única forma forma de saber si el paciente tiene o no el virus es analizando analizando su sangre. sangre. La prueba de ELISA es la que más se usa en la primera evaluación para saber si hay presencia o no del VIH. Si este análisis resulta reactivo se una un análisis confirmatorio llamado Western Blot, que puede resultar positivo lo cual confirmaría la presencia del VIH. La Prueba Prueba rápida: rápida: Los avances avances de la tecnolo tecnología gía han conduci conducido do al desarrollo desarrollo de de una amplia amplia variedad variedad de pruebas rápidas rápidas de VIH, con estas pruebas se obtiene obtiene resultados resultados en 30 minutos, permitiendo el inicio precoz del manejo en caso resultara positiva. Aspecto legal de la prueba para para VIH. La ley 28243 es la que amplia y modifica la ley 26626 26626 sobre VIH / SIDA y las ITS, de acuerdo con el nuevo texto, estos exámentes son voluntarios y se realizan previa consejería obligatoria. El cambio fundamental viene viene a continuación. “Se consideran casos de excepción a la voluntariedad el de los donantes de sangre y de órganos, de la madre gestante cuando exista riesgo previsible de contagio o infección y para disponer las medidas o tratamientos pertinentes. En este caso es obligatoria la consejería consejería previa”. PREVENCION La forma más común de transmisión es por vía sexual. Por ello se recomienda algunas de las siguientes medidas para disminuir el riesgo de transmisión por esa vía: - Abstinencia - Retardo del inicio sexual - La monogamia y fidelidad mutua - Reducción del número de parejas sexuales. - Prácticas sexuales más seguras. - Uso adecuado del condón durante las relaciones sexuales. Pero hay otras formas de transmisión y, por lo tanto, también debemos tener cuidado en: - Verificar que toda unidad de sangre que vaya a ser transfundida, presente un examen negativo de presencia de VIH. - Usar siempre material descartable. - Descartar, desinfectar o esterilizar convenientemente todos los instrumentos que se hayan empleado para el tratamiento de cualquier pacien te.
TRATAMIENTO ANTIRRETROVIAL PREVENTIVO Los medicamentos antirretrovirales según su composición y su forma de acción se dividen: Inhibidors de la Trancriptasa Trancriptasa Reversa Nucleósidos (TRN) : Zidovudina (AZT o ZDV), ZDV), Diclanosina (DDI), Lamivudina (·TC), entre otros. Inhibi Inhibidor dores es de la Trtansc Trtanscrip riptas tasa a revers reversa a no nucleó nucleósid sido o (TRNN) (TRNN) perten pertenece ecen n a este este grupo grupo la Nevirapina (NVP) y el Efavirenz. Inhibidores de la proteasas (IP): Nelfinavir, Ritronavir, Sequinavi r entre otros. Según la norma técnica del MINSA, para la prevención de la transmisión vertical (Madre . Niño) del VIH, presenta el manejo según los escenarios clínicos.
MANEJO ANTIRRETROVIRAL SEGÚN ESCENARIOS CLINICOS ESCENARIO Gestante diagnosticada por primera vez durante el primer control prenatal y que no cumple los criterios para inicio de TARGA Gest Gestan ante te diagn diagnos ostitica cada da por por prim primer era a vez vez en control prenatal y cumple criterios de inicio de
TRATAMIENTO En la mujer mujer:: AZT desde desde las las 28 semanas semanas de de continuar hasta el parto. En el niño: AZT por una semana En la mujer: AZT +3TC+NVO o D4T+3TC+NVP
TARGA
Continuar durante el parto y el puerperio. En el niño: AZT por una semana AZT por 6 semanas si la mujer recibe D4T+3TC+NVP o un esquema que no contenga AZT como parte de la terapia triple.
Gestante que estuvo recibiendo TARGA antes En la mujer: mujer: Cont Contin inua uarr con el trat tratam amie ient nto o del embarazo reci recibi bido do (sus (sustititu tuir ir EFV EFV con con NVP NVP dura durant nte e el primer trimestre), incluso durante el parto y el puerperio. En el niño: AZT por una semana. AZT AZT por por 6 sem semanas anas si la mujer ujer recib ecibe e un esquema que no contenga AZT como parte de la terapia triple. Gestante que acude al servicio en el momento del parto y que se diagnosticada por primera vez Niño Niño de madr madre e infe infect ctad ada a por el VIH VIH que que no recibió tratamiento antirretroviral AZT 3TC NVP D4T EFV
En la mujer: NVP en una una sola dosis En el niño: NVP en una sola dosis. En el niño niño : NVP en una sola sola dosis dosis + AZT por seis semanas.
= Zidovudina = Lamivudina = Nevirapina = Estavudina = Efavirenz
En los países occidentales las mujeres inmunodeprimidas (con su nivel de defensas bajo) reciben un tratamiento antirretroviral de alta actividad (TARGA) formado por tres o más fármacos. Esta terapia junto con la práctica de cesárea y la alimentación con leche artificial ha reducido la tasa de transmisión materno-fetal de un 25% a un 1-2%. PROTOCOLO DE ATENCION DE LA GESTANTE CON INFECCION DE VIH. Toda gestante con infección por VIH deberá iniciar tratamiento con AZT a partir de la semana 28 de gestación, según protocolo siguiente: A.- Brindar CONSEJERIA sobre: - VIH - Transmisión vertical del VIH al producto. - El beneficio del tratamiento con AZT a la madre y al recién nacido. - Los efectos adversos del tratamiento. - La importancia del cumplimiento del tratamiento suministrado. - La importancia del cumplimiento de los controles programados en la madre y el niño. B.- Determinar alguna de las siguientes contraindicaciones para el uso del AZT: - Hipersensibilidad a Azt. - Hemoglobina menor de 7.5 gr/100ml o hematocrito menor de 25% - Disfunción hepática o renal grave. C.- Administrar Zidovudina, según esquema siguiente: - Durante la gestación: AZT 300 mg/día por vía oral, 2 veces al día a partir de la semana 28 de gestación, hasta el inicio de la labor de parto.
-
Durante la labor de parto: administrar AZT 300 mg vía oral cada 3 horas hasta el momento del corte del cordón umbilical.
D.- Toda gestante deberá tener control de hemograma y hematocrito en la tercera semana de iniciado el tratamiento con AZT. E.- Luego del parto, la puérpera deberá ser derivada al servicio de Planificación Familiar. F.- Promover la lactancia artificial, a fin de disminuir el riesgo de transmisión a través de la lactancia materna. G.- Solicitar la serología a los 18 meses de edad del recién nacido para determinar si tiene la infección por VIH.
FACULTAD DE OBSTETRICIA Y ENFERMERIA ESCUELA DE OBSTETRICIA PLAN DE SESIÓN I.- INFORMACIÓN GENERAL.Asignatura : Terapéutica Obstétrica Profesor : Tula Marcela Zegarra Samamé. Tema : Anticonceptivos: Hormonales orales e inyectables. AQV. AOE Sesión : 16 II.- OBJETIVOS DE LA SESIÓN Al finalizar la clase el alumno debe estar en capacidad de: 1.- Describir el mecanismo de acción, eficacia, modos de uso, efectos secundarios, precauciones de los diferentes métodos anticonceptivos estableciendo sus diferencias. 2.- Informar y orientar a la usuaria potencial de métodos anticonceptivos teniendo en cuenta la evaluación y datos clínicos para el inicio del método método elegido. 3.- Brindar información anticonceptiva y métodos anticonceptivos en situaciones especiales como en el post aborto, post parto, adolescencia, mayores de 35 años. 3.- Explicar el mecanismo de acción de la AOE y las situaciones en que está indicada. III.- CONTENIDOS Y / O ACTIVIDADES. Introducción.- Se relacionará el tema con experiencias sobre la práctica profesional en el campo de la Planificación Familiar. 1.- Métodos Hormonales combinados orales e inyectables. 2.- Métodos Hormonales de sólo progestina orales e inyectables. 3.- Métodos Quirúrgicos. Vasectomía y Ligadura de Trompas. 4.- Anticoncepción oral de emergencia. VI.- METODOLOGIA.Taller sobre Metodología Anticonceptiva. Debate Investigación Individual y grupal de cada tipo de método método anticonceptivo. Demostración V.- MATERIALES A UTILIZAR PARA EXPLICAR EL TEMA DE LA SESION Papelógrafos y plumones Pizarra acrílica y plumones. Vídeo “Vasectomía Ligadura de Trompas”. VI.- EQUIPOS A UTILIZAR EN LA SESIÓN. Televisión y VH. -
VII.- EVALUACIÓN.Evaluación formativa: Se calificará las intervenciones, aportes de los alumnos y presentación de la investigación grupal. VIII.- BIBLIOGRAFIA Guías Nacionales de Atención a la Salud Reproductiva. MINSA. 1997. Advances in Contraception Vol.9 Supplement 1,pp 1 –80 March 1993. Network en Español. Anticonceptivos Orales. Family Health International Vol 16 N° 4 1996 Network Network en Español. Español. Salud Reproductiv Reproductiva a del Adolescente. Adolescente. Family Health International International Vol 20 N° 3 2000. ............................................................. V. B. Coordinador del Área Académica
......................................................... Firma del Profesor
RESUMEN DE LA SESIÓN 15 TEMA:
METODOS HORMONALES Y AQV.
METODOS HORMONALES ANTICONCEPTIVOS ORALES COMBINADOS. MECANISMOS PRINCIPALES DE ACCION Supresión de la ovulación. Espesamiento del moco cervical. MODO DE USO Ingesta diaria. Iniciar la toma: con dosis bajas baja s de etinilestradiol menor de 35 microgramos. Del día primero al quinto día del ciclo menstrual. En el portparto a partir de la tercera semana, de no estar amamantando. Y en las que dan de lactar postergar hasta el 6 mes. En el postaborto entre el primero y quinto día, considerar la evacuación como el primer día del ciclo. TASA DE FALLA De 0.1 a 3 embarazos por cada 100 mujeres en el primer año de uso. CARACTERÍSTICAS Muy eficaz Método dependiente de la usuaria Retorno inmediato de la fertilidad al descontinuar el método. Puede ser usado por mujeres de cualquier edad y paridad. Disminuyen el flujo menstrual. Regulariza los ciclos menstruales Protege contra el cáncer de ovario y de endometrio. Disminución de la patología benigna de mamas. Prevención de embarazos ectópicos. La eficacia eficacia puede disminuir disminuir cuando cuando se utilizan utilizan ciert ciertos os fármac fármacos os como como la rifamp rifampici icina na en la tuberculosis y los antiepilépticos excepto el ácido valproico. QUIENES NO LO BEBEN USAR Mujeres : Embarazadas Con sangrado genital sin explicación. Quienes están dando de lactar. Con Hepatopatía activa. Fumadoras y de más de 35 años Con antecedentes de cardiopatía, hipertensión arterial o accidente cerebro vascular, coagulopatía o diabetes con compromiso vascular. Con cáncer de mama o de endometrio. Aquellas que están programadas para cirugía electiva en el siguiente mes o inmediatamente después del evento que la obligue a estar postrada en cama. EFECTOS SECUNDARIOS: Los más comunes: Amenorrea, sangrado vaginal en manchas, náuseas, aumento de peso y cefalea.
ANTICONCEPTIVOS INYECTABLES COMBINADOS. MECANISMO DE ACCION Supresión de la ovulación Espesamiento del moco cervical. MODO DE USO Primera ampolla del primero al quinto día del ciclo menstrual. En el postparto: en mujeres que no dan de lactar y mujeres que dan de lactar después de los 6 meses. En el postaborto: entre el primer y quinto día. Siguientes dosis cada 30 días con intervalos de 27 y 33 días. Administrar en la región glúteo o deltoidea sin realizar masaje post aplicación. -
TASA DE FALLA De 0.5 a 1 embarazo por cada 100 mujeres en el primer año de uso. Las características, contraindicaciones o quienes no deben usar el método son los mismos que para los AOC. EECTOS SECUNDARIOS MÁS FRECUENTES: Amenorrea, sangrado vaginal, aumento de peso y cefalea.
PILDORAS DE PROGESTAGENO MECANISMO DE ACCION Espesamiento del moco cervical, impidiendo la penetración de los espermatozoides. Supresión de la ovulación.
-
MODO DE USO Iniciar la toma entre el primer o quinto día del ciclo menstrual o cualquier día del ciclo menstrual o en el postparto, postparto, siempre siempre que se esté razonablement razonablemente e seguro seguro de que no existe una gestación. gestación. En caso de iniciarse en cualquier otro momento, debe usarse un método de respaldo durante las primeras 48 horas. En mujeres que dan de lactar después de las seis semanas postparto. En el postaborto en los primeros cinco días. La eficacia se presenta a las 24 horas de inicio de la toma. La toma debe ser todos los días a la misma hora, con un retraso de 3 ó más horas, se pierde la acción anticonceptiva.
TASA DE FALLA De 0.3 a 8 embarazos por cada 100 mujeres en el primer año de uso. CARACTERISTICAS Eficaz y de efecto rápido Método dependiente de la usuaria Rápido retorno a la fecundidad al suspenderse. Brinda cierta protección contra la EPI y protege contra el cáncer de endometrio. Cambios en el patrón menstrual en la mayoría de mujeres. Puede producir cambios en el peso. QUIENES NO LO DEBEN USAR Las mujeres embarazadas, con sangrado genital anormal sin explicación. En mujeres con cáncer de mama o antecedentes del mismo. En mujeres que estén tomando o vayan a recibir medicamentos, como rifampicina o antiepilépticos, excepto el ácido valproico.
METODO DEPOPROVERA MECANISMO DE ACCION Supresión de la ovulación Espesamiento del moco cervical. Reducción del transporte de los óvulos en las trompas de Falopio Cambios en el endometrio.
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MODO DE USO Primera dosis: Se colocará entre el primer o quinto día del ciclo menstrual o en el postparto siempre que se esté razonablemente razonablemente seguro de que no existe una gestación. En mujeres que dan de lactar después de las 6 semanas postparto. En el post aborto en los primeros cinco días. Siguiente Siguiente dosis.- Administrar Administrar cada tres meses, meses, pudiendo adelantarse adelantarse hasta dos semanas o, en caso de olvido, aplicarla con una demora dos semanas. Administrar en la región glútea o deltoidea sin realizar masaje post aplicación.
TASA DE FALLA De 0.3 a 0.4 embarazos por cada 100 mujeres en el primer año de uso. CARACTERISTICAS o Pueden ser indicados en cualquier edad o paridad. No es aconsejable su uso durante los 2 primeros años después de la menarquia. o Eficaz y de efecto rápido. o o Brinda cierta protección contra la enfermedad pélvica in flamatoria. Protege contra el cáncer de endometrio. o Cambios en el patrón del sangrado menstrual en la mayoría de mujeres. o Puede producir aumento de peso. o El retorno de la fecundidad puede demorar más de un año. o o Puede mejorar la anemia. METODOS QUIRURGICOS LIGADURA DE TROMPAS MECANISMO DE ACCION Impide la unión del espermatozoide con el óvulo a nivel de la trompa, a través del bloqueo tubárico. MOMENTOS DE LA INTERVENCION Posparto hasta las 48 horas Postaborto sin complicaciones inmediatamente. De intervalo, en cualquier cualquier momento, siempre siempre que se esté razonablemen razonablemente te seguro de que no existe una gestación. Transcesárea. -
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TASA DE FALLA De 0.2 – 04 embarazos e mbarazos por cada 100 mujeres intervenidas. MODO DE USO La técnica más usada en la de Pomeroy Pomeroy a través de minilaparotomía, con con anestesia local. No se recomienda el uso de anestesia local en mujeres con antecedentes de cirugía pélvica previa, enfermedad pélvica inflamatoria reciente, retroflexión uterina fija, obesas o mujeres con problemas psiquiátricos que impidan su colaboración.
VASECTOMÍA MECANISMO DE ACCIÓN Impedir la unión del espermatozoide con el óvulo, pues la oclusión del conducto deferente impide la salida de los espermatozoides. MODO DE USO La vasectomía puede ser realizada, en cualquier momento, mediante dos técnicas la convencional en la que se realiza una o dos incisiones en el escroto, y la sin bisturí en la que se punza con una una pinza especial la piel del escroto, para aislar el conducto deferente. TASA DE FALLA De 0.1 a 0.15 de embarazos por cada 100 parejas durante el primer año de uso. CARACTERÍSTICAS Eficacia alta y permanente. La eficacia empieza luego de 20 eyaculaciones o 3 meses después de la cirugía, por lo que debe indicársele un método adicional a la pareja. Solicitar un espermatograma para objetivar la ausencia de espermatozoides. No interfiere con el coito. Puede ser realizada en forma ambulatoria. No interfiere con el deseo ni la potencia sexual, ni con la producción hormonal por parte de los testículos. Debe ser considerada irreversible. ANTICONCEPCIÓN ORAL DE EMERGENCIA. Es la anticoncepción por vía oral, con métodos hormonales que puede ser utilizada por las mujeres en un peri period odo o no mayo mayorr de tres tres días días post poster erio iore ress a la rela relaci ción ón sexu sexual al no prot proteg egid ida a La AOE es un método de excepción que se usa para prevenir un embarazo o gestación no deseada. NO reemplaza al uso continuado de métodos anticonceptivos.
CARACTERÍSTICAS DE LA AOE Es un método anticonceptivo de EXCEPCIÓN y no de rutina. Por tanto, NO REEMPLAZA al uso continuo de métodos de planificación familiar.
•
Si la mujer hace uso de la AOE estando embarazada o si hay falla de los anticonceptivos orales y ocurre el embarazo, e mbarazo, no producen efectos de malformación en el concebido. •
•
No previene las enfermedades de transmisión sexual y el VIH – SIDA.
Su efectividad es menor que el uso contInuo y adecuado de métodos anticonceptivos de rutina. •
CONSIDERACIONES: No exis existe ten n cont contra rain indi dica caci cion ones es médi médica cass cono conoci cida dass par para el USO USO OCASIONAL de las pastillas anticonceptivas de emergencia.
•
Cualquier mujer en edad fértil puede usar la AOE siempre y cuando no esté embarazada. •
Su uso uso repe repettido ido tie tiene las las misma ismass cont contra rain indi dica caci cion ones es que que los los anticonceptivos hormonales orales de uso rutinario: Debe limitarse en pacientes
•
con cáncer de mama, alto riesgo de trombosis o trombolembolia pulmonar o hipertensión arterial. •
No debe usarse en lugar de los métodos de planificación familiar regular.
SITUACIONES EN LAS QUE SE RECOMIENDA SU USO •
•
Si una mujer ha sido forzada a tener relaciones sexuales (violación). Si se ha retrasado más de 2 semanas en recibir su anticonceptivo inyectable (medroxiprotesterona) y, además, ha tenido un coito sin usar ningún otro método de planificación familiar.
•
Si el DIU se ha salido del lugar.
•
Si ha habido rotura del condón durante el coito.
•
Si la mujer ha olvidado tomar durante 3 o más días sus anticonceptivos orales.
•
Si el coit coito o se dio dio sin sin prot protec ecci ción ón anti antico conc ncep eptitiva va y la muje mujerr dese desea a evita evitarr un embarazo.
MODO DE USO: Su uso está indicado dentro de las 72 horas después de una relación sexual no protegida. •
Es necesario precisar que mientras más pronto se usa, después de la relación sexual sin protección, es más eficaz.
•
Se usa en dos dosis. La segunda dosis debe ser ingerida después de 12 horas de haber consumido la primera. Debe usarse como máximo dentro de las 72 horas después del coito sin protección. Se usan píldoras que solo tienen progestágeno. El esquema es el siguiente:
FÓRMULA POR TABLETA Levonorgestrel 0.75 mg
PRIMERA DOSIS 1 tableta
SEGUNDA DOSIS
1 tableta
MECANISMO DE ACCION: •
Impide o retarda la ovulación.
Impide la migración de los espermatozoides por espesamiento del moco cervical. •
Los mecanismos de acción de los anticonceptivos hormonales de emergencia se sitúan antes de la fecundación o concepción. No es abortivo. EFICACIA: Previene tres de cada cuatro embarazos. La posibilidad de un embarazo después de un coito sin protección es 8% pero cuando se usa la AOE se reduce al 2%. La efectividad tiene un promedio de
74%, dependiendo fundamentalmente del tiempo de inicio del régimen después de un coito no prot proteg egid ido. o. Por Por esto esto,, cuan cuanto to más más temp tempra rano no se usa usa la AOE, AOE, más más efec efectitivo vo es el resu resultltad ado. o.
EFECTOS SECUNDARIOS Algunos de los efectos secundarios pueden ser náuseas y vómitos, que de persistir deben motivar una consulta médica.
RECOMENDACIONES Durante la consulta posterior a un coito no protegido o luego del uso de la AOE, la mujer puede recurrir a cualquier establecimiento de salud y solicitar asesoría de un profesional de la salud para comenzar a usar otro método anticonceptivo periódico, ya sea natural o artificial, según las preferencias de la mujer. La menstruación suele comenzar en la fecha esperada, salvo algunos casos que puede atrasarse o adelantarse el periodo, lo que no implica problema o complicación. De no ocurrir la menstruación, se requerirá una evaluación médica debido a la posibilidad de embarazo.
FACULTAD DE OBSTETRICIA Y ENFERMERIA ESCUELA DE OBSTETRICIA PLAN DE SESIÓN I.- INFORMACIÓN GENERAL.Asignatura Profesor Tema Sesión
: Terapéutica Obstétrica : Tula Marcela Zegarra Samamé. : Anticonceptivos: Métodos de Abstinencia Periódica, De barrera, Método de los días fijos (MDF) o método del collar, MELA, DIU. : 16
II.- OBJETIVOS DE LA SESIÓN Al finalizar la clase el alumno debe estar en capacidad de: 1.- Describir el mecanismo de acción, eficacia, modos de uso, efectos secundarios, precauciones de los diferentes métodos anticonceptivos estableciendo sus diferencias. 2.- Informar y orientar a la usuaria potencial de métodos anticonceptivos teniendo en cuenta la evaluación y datos clínicos para el inicio del método método elegido. 3.- Brindar información anticonceptiva y métodos anticonceptivos en situaciones especiales como en el post aborto, post parto, adolescencia, mayores de 35 años. III.- CONTENIDOS Y / O ACTIVIDADES. Introducción.- Se relacionará el tema con experiencias de la práctica profesional en el campo de la Planificación Familiar. 1.- Métodos de Abstinencia periódica. 2.- Métodos de Barrera. 3.- MELA Método de la lactancia la ctancia – amenorrea 4.- Método de los días fijos (MDF) o Método del collar 5.- DIU Dispositivos Intrauterinos Intrauterinos Tcu 380 –A VI.- METODOLOGIA .Taller sobre Metodología Anticonceptiva. Debate Investigación Individual y grupal de cada tipo de método método anticonceptivo. Demostración (técnica (técnica de inserción y remoción DIU) V.- MATERIALES A UTILIZAR PARA EXPLICAR EL TEMA DE LA SESION
-
Papelógrafos y plumones Pizarra acrílica y plumones. Video “Inserción y remoción de DIU” Psoe (Simulador pélvico)
VI.- EQUIPOS A UTILIZAR EN LA SESIÓN .
Televisión y VH. Equipo de inserción de DIU. VII.- EVALUACIÓN .Evaluación formativa: Se calificará las intervenciones, aportes de los alumnos y presentación de la investigación grupal. -
VIII.- BIBLIOGRAFIA -
Guías Nacionales De Atención a la Salud Reproductiva. MINSA 1997. Network en Español. Métodos de Barrera. Family Health International. Vol. 16 No 3.
.. ......................................................... V.B Coordinador del Área Académica
....................................................... Firma del Profesor
SESION 16 TITULO: MÉTODOS ANTICONCEPTIVOS. ABSTINENCIA PERIODICA. o MÉTODO DE LOS DIAS FIJOS O METODO DEL COLLAR o M.E.L.A. o METODOS DE BARRERA. o D.I.U. - T CU - 380 A. o CONTENIDO: ABSTINENCIA PERIODICA.Es la abstención de relaciones sexuales por un período de tiempo del ciclo menstrual para evitar un embarazo. .Método del ritmo (del calendario). .Método del moco cervical (Billings). MECANISMO DE ACCION. Evitar el coito durante la fase fértil del ciclo menstrual en que la concepción es más probable. TASA DE FALLA. .Método del ritmo (del calendario) de 9 a 20 embarazos por cada 100 mujeres en el primer año de uso. . Método del moco cervical (Billings ) de 3 embarazos por cada 100 mujeres durante el primer año de uso. CARACTERISTICAS . Incrementa la participación masculina en la planificación familiar. . Puede ser usado por mujeres de cualquier edad reproductiva. . Apropiado para parejas que por razones religiosas o filosóficas no deseen usar otros métodos. . Requiere una capacitación especial de la pareja para su practica. . Requiere un proveedor capacitado para la orientación apropiada. . Los períodos de abstinencia pueden ser prolongados. . La eficacia puede ser afectada por factores externos, que alteren el ciclo menstrual: (estrés, viaje, etc) . Dependiente de la pareja. Requiere una motivación constante. UTILICE CON PRECAUCIÓN EN: .Mujer .Mujeres es con flujo flujo vagina vaginall persis persisten tente, te, o que estén estén dando dando de amaman amamantar tar.. Debe Debe brindar brindarse se orientación sobre las dificultades para predecir el período fértil. NO LO DEBEN USAR: USAR: . Mujeres con menstruaciones irregulares. . Mujeres que sufren violencia y exigencias sexuales de su pareja. . Mujeres con trastornos psiquiátricos que no les permite identificar el período fértil. MÉTODO DE BILLINGS O DEL MOCO CERVICAL
MODO DE USO Observar todos los días la mucosidad en los genitales externos de la mujer (sus parte) percibir la sensación de humedad en dicha zona. Anotar diariamente si aparece o no, mucosidad, recuerde que en los días fértiles se observará presencia de moco.
Si hay duda, para diferenciar el moco de descensos o restos de semen, puede dejar caer la secreción dentro de un vaso de agua fría, si la secreción se disuelve, ésta no es moco. MÉTODO DEL RITMO. MODO DE USO. Para usar correctamente el método del ritmo debe contar contar 8 días desde el primer día que comienza la regla. Durante esos esos días SÍ puede tener relaciones sexuales. sexuales. Los días siguientes NO puede tener relaciones sexuales. Cumplidos estos días de peligro, los 10 días siguientes SÍ puede tener relaciones sexuales.
METODO DE DÍAS FIJOS O METODO DEL COLLAR Es un método de planificación familiar basado en la identificación de los días fértiles, para aquellas mujeres que tengan ciclos de 26 a 32 días de duración. duración. Se consideran fértiles los días 8 al 19 de cada ciclo. Base científica: El método de días fijos fue desarrollado por el IRH de la universidad Gergetown, con el apoyo de la agencia de los Estados Unidos Unidos para el desarrollo desarrollo internacional internacional USAID. USAID. El método del collar ha pasado por las diferentes etapas que requiere una investigación seria, antes de llegar a ser incorporado en los servicios. El estudio teórico se basa en un artículo publicado en el Contraception en 1996, que evalúa la efectividad de varias formulas basadas en el calendario para determinar los días fértiles de la mujer. Los autores validaron la utilidad d e una “ventaja fija de fertilidad”, mediante la cual, todas las usuarias considerarían los mismos días del ciclo como fértiles, y siguieron la abstinencia de relaciones sexuales sin protección durante los días 9 y 19 del ciclo menstrua. Sin embargo, este análisis no incluyó la probabilidad de embarazo resultante de la aplicación de esta fórmula. El IHR realizó una estudio más amplio en el cual se considera el cálculo de la probabilidad teórica de un embarazo en mujeres que habían utilizado una fórmula fórmula fija para identificar su fase fértil. fértil. Los resultados sugieren que la fórmula previamente recomendada podía ser base para un método efectivo de planificación familiar, para para mujeres cuyos ciclos oscilen oscilen entre 26 y 32 días. días. Un análisis adicional sugiere que la inclusión de otro día a la fase fértil (día 8 del ciclo) ofrecería mayor seguridad. Considerándola relativamente alta proporción de ciclos un poco cortos (26 a 27 días), la inclusión del día 8 en la fase fértil resultaría de una probabilidad más baja de embarazo y sería base de un método que podría aplicarse a más mujeres. El Método de Días Fijos se basa en la fisiología femenina. Una mujer es fértil en total seis días de cada mes: cinco días antes de la ovulación, más el día de la ovulación.3 Esto se debe a que el espermatozoide permanece viable en el tracto reproductivo de la mujer hasta por cinco días y el óvulo puede ser fertilizado hasta 24 horas después de la ovulación, la cual ocurre aproximadamente en la mitad del ciclo menstrual (+/- 3 días). CRITERIOS PARA USAR EL MDF: 1.- Mujeres con ciclos menstruales regulares de 26 a 32 días de duración. 2.- Parejas que puedan abstenerse o eviten las relaciones sexuales sin protección durante los días fértiles de la mujer. Las mujeres que tengan más de dos ciclos fuera de este rango en el lapso de un año no deberán usar el método, ya que será menos eficaz para ellas; en este caso se recomienda ofrecer consejería para el uso de otro método. Al igual que la mayoría de métodos, el MDF no protege contra las ITS. Las mujeres en post parto, las que están amamantando, así como aquellas que han usado un anticonceptivo hormonal en forma reciente, tendrán que esperar para poder empezar a usar el MDF.
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La perla ROJA marca el primer día de su regla. El día que le llega su regla mueva el anillo a la perla roja. La perla MARRON OSCURO sirve para indicarle si su ciclo es menor de 26 días. Si su regla llega antes de poner el anillo en esta perla, su ciclo es menor de 26 días. Todas las perlas MARRONES marcan los días de muy bajo riesgo de embarazo. En estos días puede tener relaciones sexuales. Todas las perlas BLANCAS marcan los días de mayor riesgo de embarazo. No tenga relaciones sexuales sin protección en esos días si quiere evitar un embarazo. Si su regla no le llega al DIA siguiente de haber puesto el anillo en la última perla MARRON, su ciclo es mayor de 32 días.
CONCLUSION: El Método de Días Fijos es una mejora importante con respecto a los métodos tradicionales de abstinencia periódica practicados por muchas parejas en todo el mundo, y es un componente importante de la decisión informada de planificación familiar. Es un método natural, eficaz y fácil de usar que pueden ofrecer los programas. Muchos hombres y mujeres lo aceptan y además cubre una necesidad crítica hasta ahora insatisfecha. Al conocer cuáles días del ciclo MÉTODO DE LA LACTANCIA MATERNA Y AMENORREA (MELA.) Unico método natural, basado en la infecundidad temporal de la mujer durante la lactancia. MECANISMO DE ACCIÓN Supresión de la ovulación ocasionada por cambios hormonales, producto del amamantamiento, siendo la principal modificación el incremento de la prolactina.
TASA DE FALLA 2 embarazos por 100 mujeres, en los primeros seis meses postparto. CRITERIOS BÁSICOS Debe cumplir necesariamente estas 3 condiciones: .Lactancia .Lactancia exclusiva exclusiva (amamanta (amamantarr 10 a 12 veces durante durante el día y la noche, con un intervalo no mayor de 4 horas durante el día y de 6 horas durante la noche) .Que la usuaria tenga amenorrea ( loquios hasta los 56 días postparto es considerado normal ). .Dentro de los 6 meses postparto. CARACTERÍSTICAS Fácil de usar Muy eficaz, si cumple con los criterios básicos No interfiere con el coito No requiere supervisión por personal de salud No requiere insumos anticonceptivos No tiene efectos secundarios Reduce el sangrado postparto Es la mejor fuente de nutrición para el niño en los primeros meses Disminuye la exposición del neonato a microorganismos patógenos presentes en el agua o en utensilios. LIMITACIONES Depende Depende de la usuaria: usuaria: circunstanc circunstancias ias sociales, sociales, laborales, laborales, voluntad, costumbres, costumbres, dificultan el cumplimiento de las instrucciones La madre VIH (+) puede infectar al neonato a través de la lactancia. MÉTODOS DE BARRERA CONDON. Funda delgada de caucho (látex), lubricada. Pueden estar lubricados con sustancias que contienen espermicidas ( por lo general el nonoxinol-9). Existe el condón femenino, de reciente introducción en el país. MECANISMO DE ACCIÓN Impiden que los espermatozoides tengan acceso al tracto reproductor femenino TASA DE FALLA De 3 a 12 embarazos por cada cada 100 mujeres en el primer año de uso. CARACTERÍSTICAS Eficacia moderada e inmediata, si se usa correctamente Pocos efectos negativos: alergias al látex De fácil obtención y bajo costo No requiere examen ni prescripción médica Fomenta la participación activa del varón en la anticoncepción Reduce la transmisión de las ETS y VIH/SIDA Depende del usuario, requiere una motivación constante Está relacionado con el coito Puede mejorar la relación sexual cuando su colocación es parte del juego sexual CONDICIONES DE ALMACENAJE
El ambiente debe ser seco Evite fuentes de calor o luz solar Revise que se encuentren dentro de los cinco años de la fecha de fabricación (MFD) Antes de distribuirlos revise si se mantiene la sensación “almohadilla de aire” del sobre INSTRUCCIONES PARA EL USO El sobre no debe estar dañado ni roto esto indica que el condón puede ser usado Observe en la fecha de fabricación y que este no sea mayor a 5 años. Antes de cualquier contacto se debe colocar primero el condón Al colocárselo apriete la punta del condón, si no se llena de aire no se romperá No use cremas con aceites o vaselina para humedecer el condón, ya que se puede romper. Si necesita humedecer el condón use saliva o lo que sugiera el especialista Bote el condón usado. No lo vuelva a utilizar. Si se puede guardar el condón en el bolsillo de la camisa, pero no en el del pantalón, ni en la billetera.
ESPERMICIDAS Son productos químicos que se presentan en forma de óvulos o tabletas vaginales, cremas, jaleas, geles, y espumas. MECANISMO DE ACCIÓN Inactivan o destruyen los espermatozoides. TASA DE FALLA De 6 a 21 embarazos por cada 100 mujeres en el primer año de uso. CARACTERÍSTICAS Eficacia moderada e inmediata si se usa correctamente No tiene efectos secundarios sistémicos No requiere examen médico previo, ni prescripción médica. Algunos aumentan la lubricación durante el coito Dependiente de la usuaria: requiere una motivación constante Está relacionado con el coito En pocos casos puede producir irritación del pene y vagina No protege contra el VIH/SIDA, y no n o debe recomendarse su uso en mujeres expuestas al riesgo Puede mejorar la relación coItal cuando la colocación del mismo es parte del juego sexual. EFECTOS SECUNDARIOS MÁS FRECUENTES Irritación vaginal/alergia. MANEJO Baños de asiento y uso de alguna crema tópica con efecto antipruriginoso y antinflamatorio De persistir los síntomas, cambiar de presentación del espermicida o ayude a la usuaria a escoger otro método. COMO SE DEBE USAR
Acuéstese con las piernas dobladas. Coloque el óvulo o tableta vaginal en su vagina lo más profundo posible. Solo dura una hora desde la colocación. Póngase el óvulo o tableta vaginal 15 minutos antes de CADA penetración o relación sexual. Debe quedarse acostada durante estos 15 primeros minutos para que el óvulo o tableta vaginal no se salga. Por cada relación sexual debe colocarse colocarse un nuevo óvulo o tableta vaginal. No se haga duchas vaginales o lavados internos luego de tener la relación sexual
No lo use después de su fecha de vencimiento, guárdelos en un lugar fresco y seco
DISPOSITIVOS INTRAUTERINOS (DIU ) Son dispositivos que se insertan en la cavidad uterina. TIPOS Liberadores de cobre: Tcu 380 -A duración 10 años, Nova T (5 años) Multiload 375 (5 años) Liberadores de progestágenos : Progestasert Progestasert duración un años y Levo Levo Nova dura 5 años. PRINCIPALES MECANISMOS DE ACCION: Liberadores de cobre: afectan la capacidad de los espermatozoides de pasar a través d e la cavidad uterina ya sea inmovilizándolos o destruyéndolos. Interfieren en el proceso reproductor antes que ocurra la fertilización. Liberadores de Proggestágeno: espesan el moco cervical y originan cambios en la estructura endometrial. MODO DE USO Se puede insertar: en los 5 primero días del ciclo menstrual o en cualquier momento del ciclo, siempre que se esté razonablemente seguro que no exista una gestación. Post parto inmediato hasta 48 horas. Transcesárea. Puerperio tardío a partir de la sexta semana. En el post aborto inmediato o en los primeros 7 días postaborto no complicado. •
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TASA DE FALLA De 0.6 a 0.8 embarazos por 100 mujeres en el primer año de uso. CARACTERÍSTICAS. Eficacia inmediata y elevada No interfiere con el coito. Retorno inmediato de la fecundidad al retirarse. Requiere examen pélvico previo, recomendándose el despistaje clínico de infecciones del tracto genital antes de la inserción. En algunas mujeres puede incrementar los espasmos y el sangrado menstrual sobre todo durante los primeros meses de uso. De 1 al 2% se expulsan en forma espontánea. • • • •
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QUIEN NO LO DEBE USAR. Mujeres con embarazo. Mujeres con sangrado genital anormal no investigado. Mujeres con múltiples parejas sexuales que no usen condón. Mujeres cuyas parejas tengan a su vez múltiples parejas sexuales, que no usen condón. Mujeres con infección activa del tracto genital del tipo cervicitis aguda, muco purulenta o vaginitis severa. Insertar luego del tratamiento. Mujeres con enfermedad pélvica inflamatoria actual o reciente. Mujeres con anomalías uterinas o con tumores benignos de útero que distorsionen en forma significativa la cavidad uterina. Mujeres con cáncer genital.
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