1 - INTRODUÇÃO
A tu tube berc rcul ulos osee cont contin inua ua send sendoo um impo import rtan ante te prob proble lema ma de saúd saúdee mundialmente, exigindo o desenvolvimento de estrategias para o seu controle cons co nsid ider eran anddo
aspe as pect ctos os hu hum man anititar ario ios, s, ec econ onom omic icos os e
de sa saúd údee
publ pu blic icaa
(MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2011). A tuberculose foi equivocadamente considerada controlada nos anos 80, especialmente nos países desenvolvidos.Atualmente afeta cerca de um terço da humanidade (BARREIRA E GRANEIRO). A
mortalidade
por
tub ubeerculo ulose
tem
apres eseentado
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redução.Par redução.Parodoxalm odoxalmente, ente, na ultim ultimaa decada, o ministerio ministerio da saúde tem defin definido ido a resposta a tuberculose e o controle da endemia como uma de suas principais prioridades (BARREIRA E GRANEIRO). Estima-se que 50 milhoes de brasileiros estejam infectados pelo bacilo da tuberculose. Cerca de 5% de todos os individuos infectados pelo mycobacterium tuberculosis desenvolverão a tuberculose ativa nos dois primeiros anos após a infecção (SILVA et al .,., 2010). A tuberculose humana é uma doença infecciosa causada por algumas micob icobac actteria eriass
do
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Myco My coba bact cter eriu ium m
tub uber ercu cullos osis is,,
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mycobacterium bovis, mycobacterium africanum e principalmente mycobacterium tuberculosis (TRABULSI e ALTERTHUN, 2005). As mic micobac obacter terias ias são aerobia aerobiass est estrit ritas, as, con consid sidera eradas das fracam fracament entee Gram Gram
positivas; são microrganismos pequenos em forma de bastão que nao possuem flagelos, não formam esporos, não produzem toxinas e não possuem cápsula (TRABULSI e ALTERTHUN, 2005). Cerca de 15% dos pacientes com a doença ativa, apresentam tuberculose extraext ra-pul pulmon monar, ar, causada causada pel pelaa evol evolução ução do granulo granuloma ma dev devido ido ao cresci cresciment mentoo bacteriano excessivo, atingindo a corrente sanguinea e disseminando os bacilos porr vari po varias as pa part rtes es do corp corpo; o; de deno nomi mina na-s -see tube tuberc rcul ulos osee mili miliar ar,, ocor ocoren endo do frequen frequentem tement entee na ple pleura ura,, nos linfon linfonodos odos,, figado figado,, baço baço,, ossos, ossos, articul articulaçõe ações, s, coração, cerebro, sistema genito-urinarios, meninges, peritonio e pele (TRABULSI e ALTERTHUN, 2005). Algun Algunss pa paci cien ente tess na naõõ exi exibem bem ne nenhu nhum m indi indica catitivo vo da do doen ença, ça, ou outr tros os apresentam sintomas aparantemente simples que são ignorados durante alguns anos.Contudo na maioria dos infectados, os sinais e sintomas mais frequentes descritos são: tosse com pus e sangue;cansaço excessivo febre baixa geralmente a tarde; sudorese noturna; falta de apetite; palidez; emagrecimento acentuado; roquidão; fraqueza e prostração.Os casos mais graves apresentam dificuldade de respiração; eliminação de sangue, colapso no pulmão e acumulo de pus na pleura (MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2011). A tran transm smis isão ão é dire direta ta,, at atra rave vess de got gotic icula ulass de sali saliva va cont contam amin inad adaa de pessoa a pessoa (MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2011). O teste da tuberculina (PPD) pode ser utilizado para detectar uma infecção de muitos anos atrás, ou de origem recente (TRABULSI e ALTERTHUN, 2005). A ba baccilos osccop opiia tambem é usada para detectar o Myco ycoba batteri erium tuberculosis.O esfregaço é uma maneira simples de diagnosticar tuberculose,
positivas; são microrganismos pequenos em forma de bastão que nao possuem flagelos, não formam esporos, não produzem toxinas e não possuem cápsula (TRABULSI e ALTERTHUN, 2005). Cerca de 15% dos pacientes com a doença ativa, apresentam tuberculose extraext ra-pul pulmon monar, ar, causada causada pel pelaa evol evolução ução do granulo granuloma ma dev devido ido ao cresci cresciment mentoo bacteriano excessivo, atingindo a corrente sanguinea e disseminando os bacilos porr vari po varias as pa part rtes es do corp corpo; o; de deno nomi mina na-s -see tube tuberc rcul ulos osee mili miliar ar,, ocor ocoren endo do frequen frequentem tement entee na ple pleura ura,, nos linfon linfonodos odos,, figado figado,, baço baço,, ossos, ossos, articul articulaçõe ações, s, coração, cerebro, sistema genito-urinarios, meninges, peritonio e pele (TRABULSI e ALTERTHUN, 2005). Algun Algunss pa paci cien ente tess na naõõ exi exibem bem ne nenhu nhum m indi indica catitivo vo da do doen ença, ça, ou outr tros os apresentam sintomas aparantemente simples que são ignorados durante alguns anos.Contudo na maioria dos infectados, os sinais e sintomas mais frequentes descritos são: tosse com pus e sangue;cansaço excessivo febre baixa geralmente a tarde; sudorese noturna; falta de apetite; palidez; emagrecimento acentuado; roquidão; fraqueza e prostração.Os casos mais graves apresentam dificuldade de respiração; eliminação de sangue, colapso no pulmão e acumulo de pus na pleura (MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2011). A tran transm smis isão ão é dire direta ta,, at atra rave vess de got gotic icula ulass de sali saliva va cont contam amin inad adaa de pessoa a pessoa (MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2011). O teste da tuberculina (PPD) pode ser utilizado para detectar uma infecção de muitos anos atrás, ou de origem recente (TRABULSI e ALTERTHUN, 2005). A ba baccilos osccop opiia tambem é usada para detectar o Myco ycoba batteri erium tuberculosis.O esfregaço é uma maneira simples de diagnosticar tuberculose,
alem de ter baixo custo e ser de facil acesso (TRABULSI e ALTERTHUN, 2005). Os metod metodos os classicos classicos para cultura cultura de micobacteri micobacterias as util utilizam izam a semeadura semeadura da amostra em meios de cultura solidos.Os meios de cultura mais comumentes util utiliz izad ados os são são me meio ioss soli solido doss a ba base se de ovo, ovo, Lo Lowe west stei einn-je jens nsen en e Og Ogaw awaakudoh.Tem a vantagem de serem de menos custo e de apresentarem um índice de contaminação menor.A desvantagem do meio sólido é o tempo de detecção do crescimento bacteriano que varia de 14 a 30 dias podendo se estender por até 8 semanas (MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2011). Os métodos disponiveis disponiveis para o teste de sensibilida sensibilidade de pelos laboratóri laboratórios os do país são meios sólidos que portanto tem seu resultado após 42 dias de incubação e os metod metodos os que utilizam utilizam meio liquido, com seus resultados disponiveis disponiveis após 5a 13 dias (MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2011). O PCR permite um rapido diagnostico com maior grau de sensibilidade e especif espe cifici icidad dadee que os tradic tradicion ionais ais mét métodos odos padrão padrão est estabel abelecid ecidos os por mui muitos tos anos.Em poucas horas pode-se identificar caracteristicas clinicas relevantes de pattogenos, patto genos, tanto diretament diretamentee nas amost amostars ars como em culturas culturas precoces.Ass precoces.Assim im o diagnostico diagnostico da tubrculose pode ser confirmado em um dia em vez de dois meses (MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2011). Busca-se como objetivo desse trabalho um comparativo da série histórica da taxa de incidência de tuberculose no Brasil, entre os periodos de 2005 a 2010 e verificar verificar os métodos utilizados utilizados para para o combate a doença, por ter grande impacto impacto na saúde pública, devido esta ser de fácil disseminação.
2 – REFERÊNCIAL TEÓRICO
2.1 HISTÓRICO A tuberculose é uma doença mais antiga do mundo, afetando o homem desde a pré-história, existem registros arqueológicos da doença entre diversos povos da antiguidade, como das mumias egipicias onde foram encontradas lesões quee suge qu sugeri riam am a do doen ença ça na colu coluna na espi espinh nhal al,, conh conhec ecid idaa como como Ma Mall de Pott Pott (ROSEN,1994). A tuberculose também conhecida como peste branca, foi a principal causa de mortes no final do século XIX e início do século XX, e segue sendo a infecção mais importante causadora de mortes em adultos no mundo, por um único agente infeccioso. A tuberculose era considerada uma "doença romântica", idealizada nas obra ob rass lite literá rárrias ias e artí artíst stic icas as e iden identitififica cada da como como um umaa do doen ença ça de po poet etas as e intelectuais (TRABULSI e ALTERTHUM, 2005). Desc De scri rita ta,, prov provav avel elme ment nte, e, pe pela la prim primei eira ra vez vez em text textos os indi indian anos os,, a tuberculose pulmonar é conhecida desde os tempos de Hipócrates. Escrófula, uma forma da doença manifestada nos gânglios linfáticos do pescoço, foi muito bem descrito nos termos medievais Europeus. Uma manifestação ainda mais rara
é a Doença de Pott, uma forma destrutiva de tuberculose que induz deformidades da espinha, causando paralisia dos membros (TRABULSI e ALTERTHUM, 2005). Um dos mais significativos e completos estudos sobre a tuberculose foi realizado pelo alemão Robert Koch (1843 – 1910), um dos grandes cientistas da humanidade. Em 24 de março de 1882, data memorável na história da Bacteriologia e Medicina, apresentou em boletim, por ocasião da Reunião da sociedade de Fisiologia, o isolamento e forma de cultivo, a partir de tubérculos macerados, do Mycobacterium tuberculosis, identificando como o agente etiológico da Tuberculose e que passou, então, a ser conhecido como bacilo de Koch. Mais tarde, Koch postulou que para provar que a tuberculose é causada pela invasão do bacilo e condicionada pelo seu crescimento e multiplicação, é necessário: isolar o bacilo do corpo, crescê-lo em cultura pura e, através da sua administração em animais reproduzir a mesma condição biológica. Tais princípios hoje denominados “Postulados de Koch” tornaram-se gerais e são aplicados à maioria das moléstias causadas por bactérias e outros agentes infecciosos (TRABULSI e ALTERTHUM, 2005). A emergência e a propagação da Síndrome da lmunodeficiência Adquirida (Aids), o empobrecimento da população, a urbanização caótica e a ausência de controle social vêm dificultando o controle da doença (TRABULSI e ALTERTHUM, 2005).
1.2 A TUBERCULOSE A tuberculose humana é uma doença infecciosa causada por algumas micobactérias do Complexo Mycobacterium tuberculosis, a principal maneira de transmissão dá–se através de partículas infectantes. Em pacientes com tuberculose ativa, a tosse caracteriza sintomas de inflamação pulmonar crônica, além de ser o principal mecanismo de disseminação do microrganismo para novos hospedeiros. Esses expelidos pela tosse, espirro ou perdigotos são propelidos do pulmão para o ar, podendo permanecer em suspensão durante algumas horas; é uma doença altamente contagiosa (TRABULSI e ALTERTHUM, 2005). Estudos em modelos animais demonstraram que partículas em suspensão contendo de um a dez bacilos são suficientes para causar infecção. Os principais determinantes de risco de infecção são a concentração de organismos em uma partícula exalada por uma fonte, sua característica aerodinâmica, a taxa de ventilação e a duração da exposição (TRABULSI e ALTERTHUM, 2005). Na maioria das pessoas infectadas, os bacilos inalados são fagocitados por macrófagos alveolares, e podem seguir dois caminhos: são eliminados ou crescem no interior das células em lesões localizadas chamadas tubérculos. Normalmente, duas a seis semanas após a infecção, ocorre o estabelecimento de imunidade mediada por células, seguida de infiltração de linfócitos e macrófagos ativados na lesão, resultando na eliminação de maior parte da carga bacilar e no término da infecção primária, normalmente sem presença de sintomas. Neste caso, a única evidência de infecção prévia é dada pelo teste de tuberculina ou, em alguns casos, evidências de uma lesão calcificada diagnosticada através de raios X (TRABULSIi e ALTERTHUM, 2005).
Muitas vezes, entretanto, o bacilo pode apresentar uma coexistência pacífica com seu hospedeiro humano na forma de uma infecção quiescente, ou dormente (latência), estabelecendo-se um grande reservatório bacteriano em indivíduos infectados. Indivíduos com infecção latente apresentam um risco de desenvolver tuberculose ativa em aproximadamente 5% casos após o primeiro ano e 10% ao longo da vida(TRABULSI e ALTERTHUM, 2005). Assim como muitos bacilos são eliminados, fagócitos infiltrantes e células do parênquima pulmonar também são mortos, produzindo necrose sólidaesponjosa característica (granuloma ou Complexo de Gohn), onde alguns bacilos podem refugiar-se. Se houver um predomínio da resposta imune do hospedeiro, a lesão pode ser contida, restando apenas cicatrizes residuais no pulmão. Entretanto, se ocorrer uma expansão da reação de necrose, atingindo um brônquio, ocorre a formação de uma cavidade no pulmão, possibilitando que uma grande quantidade de bacilos seja disseminada para o meio através da tosse. Cerca de 15% dos pacientes com a doença ativa apresentam tuberculose extrapulmonar, causada pela evolução do granuloma devido ao crescimento bacteriano excessivo, atingindo a corrente sangüínea e disseminando os bacilos por várias partes do corpo; denomina–se tuberculose miliar, ocorrendo freqüentemente na pleura, nos linfonodos, no baço, no cérebro, no sistema genitourinário, nas meninges no peritônio ou na pele. Os processos patológicos e inflamatórios produzem características como enfraquecimento, febre, perda de peso, sudorese noturna, dor no peito, insuficiência respiratória, tosse (com pouca ou nenhuma produção de escarro), e quando ocorre o rompimento de um vaso sanguíneo a tuberculose pulmonar pode causar hemoptise (TRABULSI e
ALTERTHUM, 2005). A tuberculose é um problema mundial de saude publica, e taxas de mortalidade e morbidade continuam a subir.O Mycobacterium tuberculosis infecta aproximadamente um terço da populaçao do mundo e permanece como principal causa de morte por doença infecciosa no mundo (BRUNER, 2006). A tuberculose esta associada a pobreza, desnutriçao, multidão, alojamentos em condições deficientes em cuidados de saúde inadequados.Sendo mais graves em paises menos desenvolvidos.Acomete
mais intensamente as populações
pobres que vivem em aglomerados urbanos ( BRUNER, 2006).
1.3 Tuberculose no Brasil No Brasil, acredita-se que esta doença tenha sido introduzida com a vinda de portugueses e missionários jesuítas, já a partir de 1500. A história do tratamento da tuberculose no Brasil pode ser resumida à seguinte seqüência de eventos: em 1927 Arlindo de Assis aplicava pela primeira vez a BCG (Bacilo de Calmette-Guérin) oral em recém nascidos, a partir da década de 1940, a mortalidade por Tuberculose foi drasticamente reduzida devido à introdução de drogas tuberculostáticas como: estreptomicina, ácido para-amino-salicílico e isoniazida: em 1973, implantava-se a vacinação com BCG intradérmica , que era obrigatória para menores de um ano de idade a partir de 1976, três anos mais tarde, foi introduzida o esquema de tratamento de curta duração (seis meses), baseado em rifampicina, isoniazida e pirazinamida (TRABULSI e ALTERTHUM, 2005). A tuberculose continua sendo um importante problema de saúde mundialmente, exigindo o desenvolvimento de estratégias para o seu controle,considerando
aspectos humanitarios,econômicos e de saúde publica (PENNA, 2010). Em 2005 uma avaliação da OMS(Organização Mundial da Saúde) englobando os 22 países que mais concentram casos de tuberculose no mundo, indicava que a taxa de cura
no Brasil (81%) era
a nona pior entre os países
analisados.Acobertura populacional dos serviços de saúde que aplicavam o tratamento supervisionado(68%) era a segunda pior, melhor somente para Nigéria (BARREIRA e GRANEIRO, 2007). A tuberculose foi equivocadamente consierada controlada nos anos 80, especialmente nos países desenvolvidos (BARREIRA e GRANEIRO, 2007). Após um período de euforia nas décadas de 70 e 80 foram verificados altas taxas de cura com o tratamento encurtado anti-TB com isoniazida e rifampicina, nos ensaios clinicos explanatórios fase |||.Isso resultou na ilusão de que a tuberculose estivesse sob controle, ocorrendo redução do interese da comunidade acadêmica e da sociedade cívil acerca da tuberculose (KRITSKI e VELLA, 2007). Cerca de 15% dos pacientes com a doença ativa, apresentam tuberculose extrapulmonar causada pela evolução do granuloma devido ao crescimento excessivo, atingindo a corrente sanguinea e disseminando os bacilos por varrias partes do corpo; denomina-se tuberculose miliar, ocorrendo frequentemente na pleura, linfonodos, fígado, baço, ossos, articulações, coração, cerebro, sistema genitourinário, meninges, peritônio e na pele (TRABULSI e ALTERTHUM, 2005). O brasil ocupa o 16º lugar no ranking entre os 22 paises com 80% da carga de TB (MENEZES, 2008). Estima-se uma prevalência de 50 milhões e infectados pelo bacilo da TB.A TB é a nona causa de moratlidade por enfermidades infecciosas(MENEZES, 2008).
Do total de casos de tuberculose estimados pela OMS, menos da metáde é notificados, situação que traduz a insuficiência das políticas de controle (HIJJAR, 2001). A tuberculose está ligada a pobreza, desnutrição, multidão, alojamento em condições deficientes em cuidados de saudeinadequados.Sendo mais graves nos países menos desenvolvidos, acomete mais intensamente as populações pobres que vivem em aglomerados urbanos(BRUNER, 2006). Desde 2002 o percentual de cura apresenta aumento gradativo, tendo alcançado o indice de 73% em 2008.A meta do programa nacilonal de controle da tuberculose é atingir 85% como é recomendado pela OMS (SECRETÁRIA DE VIGILÂNCIA EM SAÚDE, 2010).
Estratégia ao combate a tuberculose
De acordo com Penna Em 2006, a estrátegia STOP-TB/OMS é lançada visando o alcançe das metas globais.Está estrategia apresenta seis componentes, sendo que a estratégia DOTs continua sendo central, sao eles: 1- Buscar a expansão eo aperfeiçoamento da qualidade das estratégis DOTs 2- Tratar a coinfecção TB/HIV , TB-MDR e outros desafios: -Implementar atividades colaborativas TB/HIV, executando atividades integras. -Prevenir e controlar a TB-MDR. -Tratar as pessoas privadas de liberdade, refugiadas, pessoas vivendo em situações de rua e outras populações mais vulneráveis. 3- Contribuir para o fortalecimento do sistema de saúde:
-Participar ativamente nos esforços para melhorar as politicas de saúde, recursos humanos, financiamento, gestão, atenção e sistema de informação. -Compartilhar inovações para fortalecer o sistema de saúde, incluindo a abordagem integral à saúde pulmonar. -Adaptar inovações de outras áreas. 4-Envolver todos os provedores da saúde: -Abordagens público-pública e púplica-priváda. -Padronizações internacionais de atenção a TB. 5-Empoderar portadores de TB e comunidades: -Advocacia, comunicação e mobilização social. -Participação comunitária na atenção à TB. -Carta de direitos do paciente. 6-Capacitar e promover a pesquisa: -Pesquisas operacionais, levando em consideração as necessidades dos Programas de Controle. -Pesquisa para o desenvolvimento de novos meios de diagnósticos, medicamentos e vacinas.
3 CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS
3.1 AGENTE ETIOLÓGICO Mycobacterium tuberculosis, também conhecido como bacilo de Koch. São suas
espécies: M. tuberculosis, M. bovis, M.africanum, M. microti. Outras espécies de micobactérias podem produzir quadro clínico semelhante ao da tuberculose. E
para efetuar o diagnóstico diferencial e identificar as micobactérias é preciso realizar a cultura nos laboratórios de referência. (BRASIL, Ministério da Saúde, 2006).
3.1.1 Mycobacterium tuberculosis M. tuberculosis é o principal agente etiológico da tuberculose no homem. O
bacilo apresenta variação de 0,3 a 0,6 mm de diâmetro e comprimento de 1,0 a 4.0 mm. É um patógeno intracelular de macrófagos, que estabelece sua infecção preferencialmente no sistema pulmonar; tem ação regulada pelo sistema imune do hospedeiro e, na maioria das vezes, é condicionado a um estado de dormência. O tempo de geração é de aproximadamente 24 horas, tanto em meio sintético, como em animais infectados. A partir do crescimento do organismo em ambiente laboratorial, ocorre a formação de colônias com superfície seca e rugosa e, para que as mesmas se tornem visíveis, são necessárias de três a quatro semanas em crescimento em placa. (TRABULSI, 2005). A partir do seqüenciamento completo do genoma da linhagem mais bem caracterizada, o M. tuberculosis H37Rv determinou que o cromossomo circular possui 4.411.529 pares de base, e conteúdo de Guanina + Citosina (G+C) em 65%. Desde seu isolamento, em 1905, esta linhagem tem tido aplicação mundial na pesquisa biomédica devido à total retenção de virulência em modelos de tuberculose animal, além de ser susceptível a drogas e amena à manipulação genética (TRABULSI, 2005). O exame da composição de aminoácidos do proteoma de M. tuberculosis revelou uma significativa preferência estatística pelos aminoácidos alanina, glicina,
arginina e triptofano, todos codificados por códons ricos em G+C, e uma considerável redução na utilização de aminoácidos codificados por códons ricos em Adenina e Timina (A+T), como asparagina, isoleucina, lisina, fenilalanina e tirosina. Uma descoberta surpreendente foi a de que um conjunto de elementos variáveis, as seqüências polimórficas ricas em G+C, correspondem a uma família de seqüências que codificam proteínas com pequenos peptídicos, ricas em glicina, organizadas em domínio repetitivo comuns. Estas proteínas, que representam aproximadamente 10% da capacidade codificante do genoma, apresentam ser remanescentes daquelas ligadas à variação antigênica em outras bactérias (TRABULSI, 2005). Entre algumas proteínas secretadas identificadas pela seqüência gênomica e que poderiam atuar como fatores de virulência estão as fosfolipases C, lipases e estreases, que podem atacar membranas celulares ou vacuolares, assim como algumas proteases. Uma das fosfolipases está relacionada com a persistência do bacilo no ambiente fagossômico que é limitado em nutrientes (TRABULSI, 2005).
3.2 CARACTERÍSTICAS MORFOLÓGICAS DO GÊNERO Mycobacterium O gênero Mycobacterium é constituído por bacilos aeróbios, imóveis, não formadores de esporos, que medem cerca de 0,2 a 0,6 x 1 a 10µm. Ocasionalmente os bacilos formam filamentos ramificados que podem ser rapidamente rompidos. A parede celular é rica em lipídeos, tornando a superfície hidrofóbica e as micobactérias resistentes aos antimicrobianos químicos usados como anti-sépticos e desinfetantes, bem como aos corantes usuais de laboratório. O revestimento céreo, o faz conservar o corante vermelho quando tratados com
ácidos em colorações ácidos-resistentes, isso porque uma vez expostos à fucsina fenicada e ao calor por 5 minutos adquire uma coloração vermelha que não desaparece pela ação da mistura de álcool e ácido clorídrico (técnica de ZiehlNeelsen) (TRABULSI e ALTERTHUM, 2005). Pelo fato de a parede celular das micobactérias ser complexa e esse grupo de microorganismos ser fastidioso, a maioria das micobactérias tem crescimento lento e longo tempo de geração (14 a 20 horas) (TRABULSI e ALTERTHUM, 2005). O bacilo não produz toxinas e é capaz de sobreviver e se multiplicar no interior de células fagocitárias, não formam cápsula definida e contém grânulos característicos de glicogênio e polimetafosfato (inclusões de volutina), onde ficam armazenados no citoplasma para uso nas atividades energéticas, como a multiplicação. No microscópio eles podem aparecer como pequenos grãos escuros localizados nas extremidades do bacilo. (TRABULSI e ALTERTHUM , 2005). Em estudos apresentados por Koch existem quatro fatores de virulência importantes da micobactéria: (TRABULSI e ALTERTHUM, 2005). 1Fator corda, causado pelo glicolipídeo de superfície que leva o M. tuberculosis a crescer em cordões sinuosos “in vitro”, as cepas virulentas apresentam o fator corda na sua superfície, enquanto as cepas virulentas não o têm. 2O lipoarabinomannan (LAM), polissacarídeo importante de estrutura semelhante à endotoxinas das bactérias gram–negativas inibe a ativação dos macrófagos por interferon g. O LAM também induz os macrófagos e secretam FNT - a, onde este causa febre, perda ponderal e lesão tecidual, e IL–10, que suprime a proliferação
de células T induzidas por micobactérias. 3O complemento ativado na superfície das micobactérias pode opsonizar o microrganismo e facilitar sua captação pelo receptor do complemento CR3 (integrina mac-1), no macrófago sem desencadear a cadeia respiratória necessária para destruir os microrganismos. 4Uma proteína de choque térmico do M. tuberculosis de 65 KD altamente imunogenica é semelhante às proteínas do choque térmico humano, e pode ter um papel nas reações auto-imunes induzidas pelo M. tuberculosis. O bacilo pode apresentar variações em termos de virulência e sensibilidade aos antibióticos por razões genéticas, e por outro lado pode apresentar variações fenotípicas comportamentais na dependência do microambiente por ele ocupado no hospedeiro. (TRABULSI e ALTERTHUM, 2005). Fora da célula, em material necrosado, pH neutro e oferta baixa de oxigênio, apresentam poucas atividades metabólicas, enquanto que, em ambientes com pH variando de neutro a alcalino e boa oferta de oxigênio, como as lesões cavitárias do pulmão, se multiplicam mais intensamente. (TRABULSI e ALTERTHUM, 2005). O desenvolvimento de hipersensibilidade mediada por células do tipo IV, contra o bacilo da tuberculose provavelmente explica a destrutividade do microrganismo nos tecidos assim como o aparecimento de resistência. Na exposição inicial ao microrganismo, a resposta inflamatória é inespecífica, assemelhando-se à reação a qualquer forma de invasão bacteriana. Dentro de duas a três semanas, concomitantemente com o aparecimento de uma reação cutânea positiva, a reação torna-se granulomatosa e os centros dos granulomas
tornam-se caseosos, formando tubérculos típicos. A seqüência de eventos que sucedem uma infecção pulmonar inicial e o padrão de resposta do hospedeiro depende de ser uma exposição primária ou uma reação secundária em um hospedeiro já sensibilizado. (TRABULSI e ALTERTHUM, 2005).
3.3 RESERVATÓRIO O homem é o principal reservatório. Entretanto, em algumas regiões, o gado bovino doente pode também servir de fonte de infecção. Raramente primatas, aves e outros mamíferos exercem papel de reservatório. De maneira geral, a fonte de infecção é o indivíduo com a forma pulmonar da doença, que elimina bacilos para o exterior (bacilífero). Estima-se que a pessoa que apresenta esse quadro pode infectar de 10 a 15 pessoas da sua comunidade num período de um ano. (BRASIL, MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2006). É preciso que o sistema de saúde esteja atento quanto à possibilidade de tuberculose causada pelo M. bovis, mesmo não tendo estimativas de pacientes com tuberculose causada por este. Em alguns locais, ele assume o papel de principal agente etiológico causador da doença, apresentando-se de forma idêntica ao M. tuberculosis, mas com maior incidência da forma ganglionar e outras extrapulmonares. É freqüente a ocorrência deste tipo de tuberculose em pessoas provenientes de áreas rurais, profissionais (veterinários, ordenhadores) e comunidades que consomem leite e produtos derivados não corretamente tratados (não fervidos ou pasteurizados) de rebanho bovino infectado. Devem-se informar os serviços sanitários assim que confirmada a contaminação humana, para imediatamente atuar na identificação das fontes de infecção e tomar as medidas
de controle adequadas para prevenir a ocorrência de novos casos. (BRASIL, MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2006).
3.4 MODO DE TRANSMISSÃO A transmissão é direta de pessoa a pessoa.O doente expele ao falar, tossir e espirrar goticulas de saliva que contem o agente infeccioso e podem ser aspiradas por outro individuo contaminando-o (BRASIL, MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2011).
3.8.5 Remissão Em alguns casos, pode ocorrer a cura espontânea, mas a remissão dos sintomas e a respectiva cura do paciente só ocorrem após tratamento apropriado. Alguns pacientes abandonam o tratamento no início, devido à remissão dos sintomas, onde o agente persiste no organismo, que fica exposto a recidivas e a resistência às drogas. (BRASIL, MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2011). Apesar da cura bacteriológica, varias seqüelas podem permanecer dependendo da extensão das lesões pulmonares, resultantes da destruição do parênquima pulmonar e da arquitetura brônquica. As complicações clinicamente mais importantes são: (BRASIL, MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2011). 1distúrbio ventilatório obstrutivo e/ou restritivo. 2infecções respiratórias de repetição. 3formação de bronquiectasias. 4atelectasias. 5hemoptise. 6empiemas.
4 DIAGNÓSTICO LABORATORIAL É fundamentado nos seguintes métodos:
4.1 EXAMES BACTERIOLÓGICOS
4.1.1 Baciloscopia direta do escarro A baciloscopia direta do escarro é o principal método, prioritário, que permite descobrir o doente bacilífero, que é a fonte mais importante de infecção. Quando executado corretamente permite detectar de 70 a 80% dos casos. A coloração de Ziehl-Neelsen é o método mais adotado no Brasil por ser simples, segura, de custo baixo e por isso pode ser realizada por todos os laboratórios. (BRASIL, MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2005) É indicada a todos os pacientes sintomáticos respiratórios (indivíduos com tosse e expectoração por 3 semanas e mais), pacientes que apresentem alterações pulmonares na radiografia de tórax e nos contatos de tuberculose pulmonar bacilífera. É utilizada também para acompanhar mensalmente a evolução bacteriológica do paciente pulmonar, inicialmente positivo, durante o tratamento. Para o diagnóstico, recomenda-se a coleta de 2 amostras de escarro: uma por ocasião da primeira consulta e a segunda na manhã do dia seguinte, em jejum, ao despertar (BRASIL, MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2005).
4.1.2 Cultura de escarro e outras secreções A cultura de escarro e outras secreções são indicadas em casos de suspeita de tuberculose pulmonar negativos ao exame direto de escarro, bem
como para o diagnóstico de formas extrapulmonares e diagnóstico de pacientes soropositivos para o HIV. São também indicados em casos de retratamento após falência bacteriológica ao esquema de tratamento padrão – RHZ, recidiva da doença ou reinício após abandono, com teste de sensibilidade e nos casos de suspeita de resistência bacteriana às drogas, acompanhada do teste de sensibilidade aos antibióticos (antibiograma) (BRASIL, MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2005). Em casos de suspeita de infecção por micobactérias não-tuberculosas, notadamente nos doentes HIV positivos ou com a imunodeficiência já desenvolvida (Aids), além da cultura deve-se realizar a identificação do bacilo (BRASIL, Ministério da Saúde, 2005).
4.2 EXAME RADIOLÓGICO Os exames radiológicos são muito importantes no acompanhamento de anormalidades radiográficas que ocorre na maioria dos casos. Desse modo, a radiografia do tórax é essencial como auxiliar no diagnóstico, justificando-se sua utilização, quando possível, nos casos suspeitos. É sempre importante realizar exame radiológico para um diagnóstico correto. Este exame permite identificação de pessoas portadoras de imagens sugestivas de tuberculose devendo ser consideradas duas situações distintas: a tuberculose primaria e a tuberculose secundária – que se manifestam clínica e radiologicamente distintas (BRASIL, MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2005). Em pacientes com baciloscopia positiva, o exame radiológico tem como principal função a exclusão de outra doença pulmonar associada, que necessite
de tratamento concomitante, além de permitir avaliação da evolução radiológica dos pacientes, sobretudo daqueles que não responderam à quimioterapia (BRASIL, MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2005). O exame radiológico não substitui a realização da investigação bacteroscópica, sendo sugerida uma padronização para descrição dos resultados: (BRASIL, MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2005). 1Normal: ausência de imag4ns patológicas nos campos pulmonares; 2Seqüela: apresentam imagens sugestivas de lesões cicatriciais; 3Suspeito: apresentam imagens sugestivas de processo tuberculoso ativo; 4Outras doenças: apresentam imagens sugestivas de pneumopatias não tuberculoses (infecções bacterianas, micoses, abscessos ou neoplasias);
4.2.1 Tomografia Computadorizada do Tórax A tomografia computadorizada do tórax, notadamente a tomografia computadorizada de alta resolução, é um método diagnóstico útil em alguns casos em que a radiografia do tórax apresenta resultados imprecisos, por alterações parenquimatosas mínimas ou por não permitir distinguir lesões antigas das lesões da tuberculose ativa. (TRABULSI e ALTERTHUM, 2005). No entanto, é restrito aos centros de referência, devido ao maior custo e menor oferta, devendo-se ser usado de forma individualizada, levando em consideração os recursos disponíveis e a relação custo-benefício, especialmente nos casos com baciloscopia negativa que exige melhor diagnóstico diferencial com outras doenças (TRABULSI e ALTERTHUM, 2005).
4.3 BRONCOSCOPIA A broncoscopia e os procedimentos a ela associados, a exemplo de lavado brônquico, lavado broncoalveolar, escovado brônquico, biopsia brônquica, biopsia transbrônquica, e punção aspirativa com agulha podem ser úteis no diagnóstico da tuberculose nas seguintes situações: formas negativas a baciloscopia, suspeita de outra doença pulmonar, presença da doença que acomete difusamente o parênquima pulmonar, suspeita de tuberculose endobrônquica ou em pacientes imunodeprimidos particularmente os infectados pelo HIV
(TRABULSI E e
ALTERTHUM, 2005).
Prova tuberculínica cutânea (PPD) A prova tuberculínica cutânea (PPD) é indicada como método auxiliar, em pessoas não vacinadas com BCG. Esta tem por base a reação celular desenvolvida após a inoculação intradérmica de um derivado protéico do M. tuberculosis. O resultado positivo evidencia apenas a infecção por micobactérias,
não caracterizando a presença da doença (BRASIL,MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2006). A tuberculina utilizada no Brasil é o PPD RT 23, aplicada por via intradérmica, no terço médio da face anterior do antebraço esquerdo, na dose de 0,1mL equivalente a 2UT. Esta se mantém ativa por seis meses se conservada a temperatura entre 4 e 8°C, sem ser congelada nem exposta a luz solar diretamente (BRASIL,MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2006).
A técnica de aplicação (a mais empregada é a de Mantoux) e o material utilizado são padronizados pela OMS (Organização Mundial da Saúde) e tem especificações semelhantes as usadas para vacinação BCG. A injeção do líquido faz parecer uma pequena área de limites precisos, pálida e de aspecto pontilhado, como casca de laranja (BRASIL, MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2006). A leitura da prova tuberculínica á realizada de 72 a 96 horas após aplicação, medindo-se com régua milimetrada, o maior diâmetro transverso da área de endurecimento palpável. O resultado, registrado em milímetro, define a classificação e interpretação clinica (BRASIL, MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2006). 10 a 4mm – não reator: individuo não infectado pelo M. tuberculosis ou por outra micobactéria; ou infectado pelo M. tuberculosis a menos de duas semanas (em fase de viragem tuberculínica) ou, ainda e excepcionalmente, em infectados ou doentes imunodeprimidos. 25 a 9 mm – reator fraco: individuo vacinado com BCG ou infectado pelo M. tuberculosis ou por outras micobactérias.
310 mm ou mais – reator forte: individuo vacinado com BCG ou infectado pelo M. tuberculosis que pode estar doente ou não, e indivíduos recentemente vacinados
com a BCG. A taxa de positividade a prova tuberculínica pode oscilar entre 25 e55% da população geral em áreas de elevada prevalência de infecção tuberculose. Nos locais onde há incidências significativas de HIV aumenta a probabilidade de resultados falso-negativos. A prova tuberculínica deve, portanto, ser usada com cautela, tendo em vista suas limitações na decisão diagnostica e sempre levando em consideração os indicadores
epidemiológicos
regionais
(BRASIL,
MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2006).
Anátomo-patológico (histológico e citológico) O exame anátomo-patológico é realizado sempre que possível, na forma de biópsia em tecidos extra-pulmonares. Será realizado no material colhido o exame direto, a cultura e o exame anátomo-patológico, para identificar a M. tuberculosis ou o processo inflamatório granulomatoso compatível com a tuberculose (BRASIL, MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2006).
Bioquímico Os exames bioquímicos são mais utilizados em casos de tuberculose extrapulmonar,
principalmente
no
derrame
pericárdico,
derrame
pleural,
e
meningoencefalite tuberculosa (BRASIL, MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2006).
Sorológico e de biologia molecular Os exames sorológicos e de biologia molecular são menos utilizados, por serem métodos diagnósticos recentes, de custo elevados e valores preditivos elevados, muitos ainda não definitivamente testados ou aprovados. Apesar das perspectivas futuras quanto a sua utilidade no diagnóstico precoce, não são recomendados para rotina diagnóstica de tuberculose no Brasil, onde podem ser usados em casos que demandem diagnóstico rápido, ficando seu uso restrito a alguns centros de referência (BRASIL, MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2006).
EXAMES COMPLEMENTARES INESPECÍFICOS
Hemograma O Hemograma é um exame inespecífico para tuberculose, mas em casos de tuberculose pulmonar avançada costumam ocorrer anemia normocítica normocrômica e leucocitose (10 a 15 mil leucócitos por mm³) com linfocitose e por vezes, monocitose. No caso da tuberculose miliar pode apresentar leucocitose ou leucopenia, com ou sem desvio para a esquerda. (TRABULSI e ALTERTHUM, 2005).
Perfil eletrolítico O perfil eletrolítico apresenta-se com um quandro normalmente de Hiponatremia associada a achados relacionados com a Síndrome de Addison, pela ação inapropriada do hormônio antidiurético. Essa pode ocorrer em alguns pacientes com tuberculose pulmonar na ausência de doença do sistema nervoso central. E alteração eletrolítica isolada é também sugestiva da Síndrome de Addison. (TRABULSI e ALTERTHUM, 2005).
Enzimas O perfil enzimático apresenta um aumento da fosfatase alcalina quando há envolvimento hepático na tuberculose miliar. Elevações das transaminases costumam preceder outras alterações laboratoriais ou clínica na hepatite tóxica provocadas por medicamentos tuberculostáticos 2005).
(TRABULSI e ALTERTHUM,
Urina Na urina encontra-se elementos anormais e sedimento (EAS): leucocitúria persistente e hematúria sugerem de tuberculose renal e geniturinária, eventualmente. Nesses casos, o pH da urina é alcalino
(TRABULSI e
ALTERTHUM, 2005).
Glicemia Hiperglicemia discreta e transitórias podem ocorrer nas formas e fases agudas da doença. Hiperglicemias significativas e persistentes são indicativas de diabetes. (TRABULSI e ALTERTHUM, 2005).
Líquido cefalorraquidiano (LCR) O LCR, na meningoencefalite tuberculosa, se altera e a pressão pode estar aumentada ou diminuída, sugerindo, nesse caso, a ocorrência de bloqueios no sistema ventricular. (TRABULSI, 2005). O aspecto do LCR pode variar de límpido (cristalino) a turvo. A concentração de proteína está aumentada, situando-se quase sempre acima de 500mg%, enquanto a concentração da glicose apresenta-se diminuída a valores bem abaixo dos correspondentes a 2/3 da glicemia medida simultaneamente. A contagem de células por mm³ costuma se alterar para valores entre 100 e 500 células ou mais, com predominância relativa de células mononucleares, exceto, eventualmente, nos primeiros dias da doença, quando pode haver ligeiro
predomínio de neutrófilos (TRABULSI e ALTERTHUM, 2005). Quando há envolvimento tuberculoso, as alterações bioquímicas e citológicas dos líquidos pleural, pericárdio, peritoneal e sinovial, são semelhantes às do LCR na meningoencefalite tuberculosa. (TRABULSI, 2005). Dosagem da enzima adenosina desaminase (ADA) em líquidos, a dosagem de ADA no líquido cefalorraquidiano e em fluidos de serosas (pleura, pericárdio, peritônio) é um método auxiliar importante no diagnóstico da tuberculose. Níveis acima de 8U/ mL, no LCR e de 40U/mL, no líquido pleural são sugestivos, respectivamente, de meningoencefalite tuberculosa e tuberculose pleural (TRABULSI e ALTERTHUM, 2005).
TRATAMENTO A tuberculose apesar de ser uma doença grave, é curável em praticamente 100% dos casos novos, desde que os princípios da quimioterapia sejam seguidos. A atividade prioritária de controle da tuberculose é o tratamento dos bacilíferos, uma vez que permite anular rapidamente as maiores fontes de infecção. Poucos dias após o inicio da quimioterapia, os bacilos da tuberculose praticamente perdem seu poder infectante. Assim, os doentes não precisam, nem devem, ser segregados do convenio familiar e comunitário (MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2011). A associação medicamentosa adequada, doses corretas, uso por tempo suficiente, com supervisão da tomada dos medicamentos, são os meios utilizados para evitar a persistência bacteriana e o desenvolvimento de resistência às drogas, assegurando a cura. (MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2006). Antes de iniciar o tratamento, é necessária a orientação do paciente. Para isso, na entrevista inicial deve ser explicado de forma clara, as características da doença e o esquema de tratamento, drogas, duração, benefícios, conseqüências advindas do abandono do tratamento e possíveis efeitos adversos (MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2006). O tratamento diretamente observado de curta duração (DOTS) é o fator essencial para se promover o controle da tuberculose. É definido como uma estratégia, recomendada pela OMS, na qual seu principal sustentáculo é a observação direta da tomada de medicamentos em pelo menos 3 observações semanais, nos primeiros 2 meses, e uma observação semanal, ate o seu final. Além disso, o DOTS visa ao aumento da adesão dos pacientes, a maior descoberta das fontes de infecção e ao aumento da cura, reduzindo, assim, o
risco de transmissão da doença na comunidade (MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2006). Esta estratégia é uma das prioridades para que o Programa Nacional de Controle da Tuberculose (PNCT), do Ministério da Saúde, atinja a meta de pelo menos 85% de cura, diminuição da taxa de abandono do tratamento, evitar o surgimento resistência e possibilite um efetivo controle da tuberculose no país (MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2006). Além da adoção da estratégia DOTS, o PNCT reconhece a importância de estendê-lo para todos os serviços de saúde do Sistema Único de Saúde (SUS). Portanto, visa à efetiva descentralização do controle da tuberculose e sua integração na atenção básica, incluindo o Programa Saúde da Família (PSF) para garantir a efetiva ampliação do acesso ao diagnostico e tratamento. (MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2006). Para todos os casos de tuberculose bacilífera, o tratamento supervisionado deve ser priorizado. A supervisão da ingestão dos medicamentos deve ser realizada em local de escolha do paciente, podendo ser administrado por um trabalhador de saúde ou familiar devidamente orientado. (MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2006).
TRATAMENTO SUPERVISIONADO Deve ser dada atenção especial para os doentes que se enquadrem nas seguintes situações: etilistas, casos de retratamento após abandono, mendigos, presidiários e doentes institucionalizados (asilos, manicômios). Compete aos serviços de saúde prover os meios necessários para garantir que todo individuo com diagnostico de tuberculose possa, sem atraso, ser adequadamente tratado.
(MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2006). É indicada a hospitalização apenas para as seguintes circunstancias: meningite tuberculosa, indicações cirúrgicas em decorrência da doença, complicações graves, intolerância medicamentosa incontrolável em ambulatórios, intercorrências clinicas e/ou cirúrgicas graves, estado geral que não permitam tratamento em ambulatório, em casos sociais, como ausência de residência fixa, ou grupos especiais com maior possibilidade de abandono, especialmente se for o caso de tratamento ou falência. O período de internação deve ser reduzido ao mínimo necessário (MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2006). As drogas utilizadas nos esquemas padronizados pelo Ministério da Saúde são: izoniazida – H; rifampicina – R; pirazinamida – Z; estreptomicina – S; etambutol – E; etionamida – Et (MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2006). Em crianças menores de 5 anos, que apresentem dificuldades de ingerirem os comprimidos, recomenda-se o uso das drogas na forma de xarope ou suspensão.
PESO DO DOENTE Mais de Até 20kg
Mais de
20kg e até 35kg e até
Mais de 45kg
Mg/kg/dia
35 kg Mg/dia
45 kg Mg/dia
Mg/dia
R
10
300
450
600
H
10
200
300
400
Z R
35 10
1000 300
1500 450
2000 600
400 H 10 200 300 R – rifampicina H – isoniazida Z – Pirazinamida * sem tratamento anterior, tratamento por menos de 30 dias ou tratamento anterior há mais de 5 anos. ** exceto meningite Esquema 1(Esquema Básico) 2RHZ / 4RH Casos novos* de todas as formas de tuberculose pulmonar e extrapulmonar**. (MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2006).
No Brasil, a eficácia deste esquema de tratamento é elevada (98%). A eficácia cai para 83%, considerando-se a ocorrência de óbitos e taxa de abandono de 12%, mas continua adequada. De acordo com inquérito nacional de resistência realizado pelo MS (1997), a resistência primaria aos medicamentos antituberculose é baixa, definindo que este esquema deve ser mantido sem a necessidade de acréscimo de um quarto medicamento na fase de ataque, como adotado em outros paises. O abandono do tratamento é o principal problema demonstrando a importância da estratégia proposta pelo PNCT para o controle da tuberculose no país. (MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2006).
PESO DO DOENTE Mais de Até 20kg
Mais de
20kg e até 35kg e até
Mais de 45kg
Mg/kg/dia
35 kg Mg/dia
45 kg Mg/dia
Mg/dia
R
10
300
450
600
H
10
200
300
400
Z
35
1000
1500
2000
E
25
600
800
1200
R
10
300
450
600
H
10
200
300
400
1200 E 25 600 800 R – rifampicina H – isoniazida Z – Pirazinamida E – etambutol * considera-se retratamento a prescrição de um esquema de drogas para o doente já tratado por mais de 30 dias, que venha a necessitar de nova terapia por recidiva após cura, retorno após abandono, ou falência do esquema I ou esquema IR (esquema básico + etambutol). Esquema 1 IR (Esquema básico +etambutol) – 2RHZE / 4RHE Casos de recidiva após cura* ou retorno após abandono do esquema I (MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2006).
PESO DO DOENTE Mais de Até 20kg
R – rifampicina
Mais de
20kg e até 35kg e até
Mais de 45kg
Mg/kg/dia
35 kg Mg/dia
45 kg Mg/dia
Mg/dia
R
10
300
450
600
H
10
200
300
400
Z
35
1000
1500
R
10
300
450
600
300
400
H 10 200 H – isoniazida Z – Pirazinamida
2000
Esquema II (Esquema para tuberculose meningoencefálica) – 2RHZ / 7RH (BRASIL, Ministério da Saúde, 2006). Observações: (BRASIL, Ministério da Saúde, 2006).
1As indicações de retratamento devem ser levadas em consideração. 2Nos casos de recidivas de esquemas alternativos, por toxicidade ao esquema I, devem ser avaliados em unidades de referência, para prescrição de esquema individualizado. 3O paciente que apresentar alteração da visão deverá ser encaminhado para unidade de referência, com o objetivo de avaliar o uso do etambutol. 4O esquema II é indicado nos casos de concomitância entre tuberculose meningoencefálica e qualquer outra localização. 5A internação é mandatória, sempre que se suspeitar do diagnóstico de tuberculose meningoencefálica. 6O uso de corticosteróides é recomendado nos casos de tuberculose meningoencefálica, em qualquer idade, por um período de um a quatro meses, no início do tratamento e a fisioterapia deverá ser iniciada o mais cedo possível. PESO DO DOENTE Mais de Até 20kg
S – estreptomicina
Mais de
20kg e até 35kg e até
Mais de 45kg
Mg/kg/dia
35 kg Mg/dia
45 kg Mg/dia
Mg/dia
S
20
500
1000
1000
Z
35
1000
1500
2000
E
25
600
800
1200
Et
12
250
500
750
E
25
600
800
Et 12 Z – Pirazinamida
1200
750 250 500 E – etambutol Et – etionamida
Esquema III (Esquema para falência) – 3SZEEt / 9 EEt Casos de falência de tratamento do E-I e E-IR (esquema I reforçado) (MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2006). A falência ao esquema 1 (E-I) ou ao E-IR define a obrigatoriedade da realização de cultura com identificação e teste de sensibilidade, no inicio do tratamento para definir claramente a possibilidade de sucesso desse esquema ou sua modificação. Portanto, recomenda-se que o esquema 3 deva ser acompanhado por uma unidade de maior resolubilidade, sempre que possível. (BRASIL, Ministério da Saúde, 2006). Observações: (MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2006). 1Nos casos de suspeita de falência aos esquemas E-I ou E-IR devem ser encaminhados à unidade de referência para avaliação e acompanhamento. 2A estreptomicina deve ser usada por via intramuscular. Em situações especiais, pode ser aplicada por via endovenosa, diluída a 50 ou 100mL de soro fisiológico, correndo por no mínimo de ½ hora. 3Para facilitar seu uso supervisionado na unidade de saúde, ou em casos com dificuldades de aceitação de droga injetável, o regime de uso da estreptomicina pode ser alterado para aplicações de 2ª a 6ª feira, por dois meses, e duas vezes semanais, por mais 4 meses. 4Em maiores de 60 anos, a estreptomicina deve ser administrada na dose de 500mg/dia. 5É importante que o paciente tratado com o esquema III realize seu tratamento de forma supervisionada.
TRATAMENTO DA TUBERCULOSE MULTIRRESISTENTE Quando realizado, o teste de sensibilidade às drogas, apresentar resistência a apenas 1 dos medicamentos em uso, com o paciente apresentando boa evolução clínica e laboratorial, isto indica que o regime não deve ser alterado. A associação medicamentosa de 3 drogas é proposta, entre outras razões, justamente para contemplar essa possibilidade. (MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2006). Se após tratamento com os esquemas padronizados pelo MS, os pacientes não se curam, podem ser portadores de bacilos resistentes a mais de 2 drogas, dentre as quais a rifampicina e a izoniazida, constituindo um grupo de doentes classificados no Consenso Brasileiro de Tuberculose (de 1997/2004) como portadores de tuberculose multirresistentes. (BRASIL, Ministério da Saúde, 2006). Neste grupo, são agregados os pacientes que apresentam resistência primária a rifampicina, izoniazida e a outras drogas utilizadas, geralmente estreptomicina e/ou etambutol. (MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2006). Estes pacientes e seus familiares serão atendidos por equipe multiprofissional especializada, em centros de referência que cumpram as normas de biossegurança e estejam credenciados pelas coordenadorias municipais e estaduais do programa de tuberculose. (MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2006).
REAÇÕES ADVERSAS AO USO DE DROGAS ANTI-TUBERCULOSE Qualquer efeito colateral relevante não é observado na maioria dos pacientes submetidos ao tratamento pelo tempo recomendado. São diversos os fatores relacionados às reações. Todavia, os maiores determinantes dessas reações se referem à dose, horários de administração, idade do doente, estado
nutricional, alcoolismo, condições da função hepática e renal e co-infecção pelo HIV (MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2006). Nos quadros a seguir está apresentada a conduta adequada de forma esquemática, conforme a classificação: efeitos menores e efeitos maiores (MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2006).
NOTIFICAÇÃO: Torna-se responsável pela notificação compulsória a unidade de saúde que descobre e inicia o tratamento dos casos novos. Outras fontes de notificação são os hospitais, os laboratórios e outros serviços de assistência médica, quer governamental ou particular. (MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2006). O prontuário do doente é a base do sistema de informação da tuberculose, a partir do qual são colhidos os dados necessários para o preenchimento da ficha individual de investigação do Sistema de Informações de Agravos de Notificação (SINAN). Os dados de descoberta de casos e resultados do tratamento são enviados pelas unidades assistenciais às secretarias estaduais de saúde, através dos níveis intermediários (municípios e regionais de saúde, entre outros), que após consolidação serão enviados ao nível central nacional. (MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2006). Devem ser notificados todos os casos, independente do tipo de entrada: 1Caso novo ou sem tratamento anterior: são os pacientes que não nunca se submeteram a quimioterapia antituberculosa ou fizeram-na por menos de 30 dias ou a m ais de 5 anos. Verificar insistentemente com o paciente e seus familiares se não houve tratamento antituberculoso prévio, superior a 30 dias.
2Retratamento: prescrição de um esquema de drogas para o doente jé tratado por mais de 30 dias e que venham a necessitar de nova terapia por recidiva após cura (RC), retorno após abandono (RA) ou por falência do esquema básico. 3Abandono: o doente que, após iniciado o tratamento para tuberculose, deixou de comparecer a unidade de saúde por mais de 30 dias consecutivos, a partir da data aprazada para seu retorno. 4Recidiva: o doente com tuberculose em atividade, que já se tratou anteriormente e recebeu alta por cura, desde que a data da cura e a data do diagnóstico da recidiva não ultrapasse cinco anos. Se esse intervalo exceder 5 anos, o caso é considerado como “caso novo“ e o tratamento preconizado é o tratamento básico. 5Falência: a persistência da positividade do escarro ao final do quarto ou quinto meses de tratamento, tendo havido ou não negativação anterior do exame. São aqueles doentes que, no início do tratamento, são fortemente positivos (++ ou ++ +), e mantém essa situação até o quarto mês, ou aqueles com positividade inicial seguida de negativação e nova positividade por dois meses consecutivos, a partir do quarto mês de tratamento com comprovação através de cultura de escarro. O aparecimento de pouco bacilos no exame direto do escarro, na altura do quinto ou sexto mês, isoladamente, não significa, necessariamente, falência do esquema, em especial se acompanhado de melhora clínico-radiológica. Nesse caso, o paciente será seguido com exames bacteriológicos. 6Transferência: refere-se aquele paciente que comparece a unidade de saúde para dar continuidade ao tratamento iniciado em outra unidade de saúde desde que não tenha havido interrupção do uso da medicação por mais de 30 dias. Neste ultimo caso, o tipo de entrada deve ser: “reingresso após abandono”
(MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2006).
MEDIDAS A SEREM ADOTADAS: Condutas a serem adotadas frente a um caso suspeito de tuberculose pulmonar (MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2006). 1Identificação e confirmação do caso. 2Baciloscopia direta do escarro no momento da consulta e solicitação de outra amostra a ser colhida no dia seguinte. 3Raios-X de tórax e realização de PPD, nos casos negativos a baciloscopia. 4Cultura do escarro nos casos negativos a baciloscopia.
ROTEIRO PARA INVESTIGAÇÃO EPIDEMIOLÓGICA
Identificação do paciente A identificação do paciente se dá por diversas informações referentes ao paciente, como lugar, o caso e o tempo, que são informações fornecidas durante o preenchimento da ficha de notificação. Por meio delas pode-se avaliar a situação e tendência da doença: (MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2006). 1Referentes ao lugar: unidade de saúde (ou outra fonte notificadora), logradouro, bairro, distrito, zona (urbana ou rural), município de notificação e residência, unidade federada e país. 2Referentes ao paciente: nome, sexo, idade, escolaridade, etnia (no caso de população indígena), critério diagnóstico, raça/cor, numero do cartão SUS, nome
da mãe, telefone, ocupação. 3Referentes ao tempo: data de notificação, data do diagnóstico, data do nascimento, data de início do tratamento atual. 4Referentes ao caso: numero do prontuário, tipo de entrada, raio-X (tórax), teste tuberculinico, forma clinica, agravos associados, baciloscopia de escarro, baciloscopia de outro material, cultura de escarro, cultura de outro material, teste HIV, histopatologia, drogas, tratamento supervisionado, doença relacionada ao trabalho.
Acompanhamento do caso A evolução do caso de tuberculose deve ser acompanhada e registrada em notificação, por ser enfermidade de características crônicas, para que possa ser encerrado de acordo com os seguintes critérios: (MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2006).
MATERIAL E METODOS: Computadores, papel,tinta para impressora.
RECURSOS NECESSARIOS: O presente trabalho será i desenvolvido através de pesquisa bibliográfica.
CRONOGRAMA Etapas
Meses fev
Levantamento x bibliográfico Elaboração do projeto Entrega do projeto Tratamento dos dados obtidos Apresentação do trabalho Entrega do tcc
mar abr
mai
jun
jul
ago
x
x
x
x
x
x
x
x
set
out
x
x
nov
x
x x
dez
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
KRITSKI, A.L; VILLA, T.S; TRAJMAN, A. SILVA, J.R.L; MEDRONHO, R.A; MENEZES, J.R. Fichamento sobre tuberculose. São Paulo, 2008. MINISTÉRIO DA SAÚDE. Dicas em Saúde. Disponível em: < http://bvsms.saude .gov.br/ html/pt/dicas/dica_tuberculose.html > Acesso em: 27/03/2011. MINISTÉRIO DA SAÚDE. Manual de recomendações para o controle da tuberculose no Brasil. Secretaria de Vigilancia em saúde Programa Nacional de controle a tuberculose 2010. Disponível em: < http//portal.saude.gov.br/.../manual_ de_recomendações_controle_tb_novo.pdf >. Acesso em: 15/04/2011. MINISTÉRIO DA SAÚDE. Secretaria de Vigilância em Saúde. Guia de Vigilância Epidemiológica, 6ª ed. Brasília/DF, 2006. 815p. MINISTÉRIO DA SAÚDE. Tuberculose Informações para profissionais da Saúde. Disponível em: < http://portal. saúde.gov.br/portal/saúde/profissional/área.cfm?id > Acesso em: 10/04/2011. RUFFINO NETTO, A. Duas Décadas de pesquisa em Tuberculose no Brasil: Estado da arte das publicações cientificas. Revista de Saúde Pública. São Paulo, 2007. TRABULSI, L.R.; ALTERTHUM, F. Microbiologia. 4ª ed. São Paulo: Atheneu, 2005. 718p.
