TB.07

PENANGGULANGAN TB NASIONAL Untuk pasien TB terdaftar dalam Triwulan …………… tahun ……………….. (bulan ………………….sampai …………..…….)

LAPORAN TRIWULAN PENEMUAN DAN PENGOBATAN PASIEN TB

Kabupaten / Kota Kode Kabupaten / Kota : Nama Supervisor

: :

Blok 1 : Seluruh Pasien TB

L

P

5 - 14 L P

15 - 24 L P

25 - 34 L P

Jumlah suspek TB yang diperiksa :……… DEWASA 35 - 44 45 - 54 55 - 64 > 65 L P L P L P L P L

2

3

4

6

8

10

 ANAK TIPE PASIEN

0-4

1

5

7

9

11

12

13

14

15

16

17

18

P

T

19

20

Penderita Baru : BTA positif BTA negatif Ekstra Paru Sub total Pengobatan Ulang Kambuh Default Gagal Kronis Lain-lain Sub Total TOTAL   

    

Blok 2 : Kegiatan TB-HIV TIPE PASIEN 1  

Pasien TB BTA positif baru Semua kasus TB kecuali TB BTA positif, pindahan dan kasus kronis

Jumlah pasien TB terdaftar seperti pada Blok 1 L P Total

Diperiksa VCT

HIV positif

L

P

Total

L

P

2

3

4

5

6

7

8

9

Total Tot al 10

........ ........ .......

....... ....... ......

....... ........ ......

....... ........ .......

...... ........ .......

....... ....... .......

...... ........ .......

...... ....... ........

...... ....... .......