PENANGGULANGAN TB NASIONAL
TB.0 INDONESI
-OULI PEOONAN PEEI1SAAN BA1TEIOLOGIS TB Nama Faskes Nama Dok'e( Pe)*+(+m Nama Te(-*a/ Te(-*a/ Pas+e) T Nomo( I) I)-k Ke Kepe)--ka) ka)
:P PU USKESMAS WINDUAJI No. Telp. : 0 02!"#$%11&$0 :,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,, :,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,, Um( : 'a) :
Je)+s Kelam+) Alama' le)*kap le)*kap
: ak+lak+ Pe(empa) :,,,,,,,,,,,, :,,,,,,,,,,,,,,,,,, ,,,,,,,,,,,, ,,,,,,,,,,,, ,,,,,,,,,,,, ,,,,,,,,,,,, ,,,,,,,,,,,, ,,,,,,,,,, ,,,, ,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,, Jenis Terduga/ Pasien : 4EES T T A : JAWA TEN6A7 T 7I8 T
Ka3pa'e)/ Ko'a P(o+)s+
Te(-*a -+ T.0B/ T.0B 4O# N". Iden#i#as Sediaan sesa+ Da'a( Te(-*a
...99/9999./9...99/9...99 T*l. Pe Pe)*am3+la) o o)'o ; ;+ : ,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,, Ta)**al pe pe)*+(+ma) o o)'o ; ;+
: ,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
Ta)-a a)-a 'a) 'a)*a *a)) pe) pe)*a *am3 m3+l+l o)'o o)'o ;+ ;+
: ,,,, ,,,,,, ,,,, ,,,, ,,,, ,,,, ,,,, ,,,, ,,,, ,,,, ,,,, ,,,, ,,,, ,,, ,
Alasan Pemeriksaan : D+a*)os+s T
D+a*)os+s T 4O
Pema)'aa) kema;a) pe)*o3a'a) :
la) ke :
Peme Peme(+ (+ks ksaa aa)) la) la)** ppas asa a pe) pe)*o *o3a 3a'a 'a)) T T 4O: 4O:
la la)) ke :
No.4e*.T/T 4O Fas Faskes
:
,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
No.4 No.4e* e*.T .T/ /T T 4O Ka3/ Ka3/ Ko'a Ko'a
:
,,,, ,,,,,, ,,,, ,,,, ,,,, ,,,, ,,,, ,,,, ,,,, ,,,, ,,,, ,,,, ,,,, ,,, ,
Jenis Jumla! Pemeriksaan TA < ..........................
L"kasi Ana#"mi Pa(
Tes epa' 6=
Eks'(apa(
Tes epa' PA
okas+ : 9999999999
+aka) < 999999. U;+ Kepekaa) +)+ 1
$"n#"! U%i
U;+ Kepekaa) +)+ 2
Daak a+))>a999999999
Se&ara 'isual da!ak #am(ak )*erila! #anda + (ada k"#ak, Na)a le)-+( Se?ak'/Pa*+ Se?ak'/Pa*+ Se?ak'/Pa*+
e(ak -a(a
A+( l+(
5 /2015
,,,,,, ,,,,,, B NAK O
.
INDONESIA/2015
ASIL PEEI1SAAN BA1TEIOLOGIS TB No. 4e*+s'e( a3. sesa+ k 4e*+s'e( a3 T.0$/ T.0$ 4O# : 9999999999 o)'o ;+#
7as+l Peme(+ksaa) M+k(oskop+s TA/a+))>a##
Ta)**al 7as+l CCC
CC
1"#
C
Ne*
Se?ak'/Pa*+ Se?ak'/Pa*+ Se?ak'/Pa*+ o)'o U;+ #
Ta)**al
7as+l Tes epa' a+) PA##
7as+l Tes epa' =pe(' MT/4IF# Ne*
4+ Se) 4+ 4es 4+ I)-e' I)al+-
E((o(
No (esl'
IN7
4IF
MT
Se?ak'/Pa*+ o)'o U;+ #
Ta)**al 7as+l
7as+l +aka)# $C
%C
2C
1C
11"#
Ne*
NTM Ko)'am+)as+
Se?ak'/Pa*+
o)'o U;+ #
Ta)**al 7as+l
7
4
E
S
7as+l U;+ Kepekaa) # Km Amk O<
Se?ak'/Pa*+
Me)*e'a+ Ta)-a 'a)*a) peme(+ksa
9999999999. #
D++s+ sesa+ -e)*a) ko-e ( sesa+ +-e)'+'as se-+aa)/ ?ak' pe)*am3+la) -aak. # e(+ 'a)-a (mp' # pa-a as+l peme(+ksaa)/ '+)*ka' pos+'+ >a)* sesa+. # Is+ -e)*a) ;mla TA/ kolo)+ >a)* -+'emka) # U)'k kolom IN7 -a) 4IF -++s+ 4: 4es+s'e)@ S: Se)s+'+. U)'k kolom MT -++s+ MT: Mycobacterium Tuberculosis@ NTM: Non Tuberculosis Mycobacterium # D++s+ 4: 4es+s'e)@ S: Se)s+'+
Dok'e( PJ peme(+ksaa) a3
9999999999.
#otak hasil !emeriksaan $engan tes e!at (!ert 1TB%/IF atau LP") %pesimen dahak Tanggal hasil Hasil Tes Cepat ,pert TB(!IF Hasil Tes Cepat ain )'+* #otak hasil !emeriksaan $engan biakan %pesimen dahak Tanggal hasil Hasil biakan #otak hasil uji ke!ekaan %pesimen dahak Tanggal hasil Hasil u.i kepekaan Tan$a tangan !emeriksa Tan$a tangan $okter P' !emeriksa lab
r Permohonan Laboratorium TB untuk Pemeriksaan Dahak (TB.05) meriksaan dahak sediaan dahak
'en.elasan "ama /asyankes pengirim dahak "o telepon /asyankes pengirim dahak "ama Tim +hli &linis yang meminta pemeriksaan dahak "ama terduga TB atau pasien yang dahaknya akan diperiksa 0mur terduga TB atau pasien yang dahaknya akan diperiksa Berikan tanda rumput )ü* pada salah satu kotak aki-laki atau kotak perempuan +lamat terduga TB atau pasien selama pengobatan yang dahaknya akan dip eriksa )"ama 1alan2 &ab(&ota2 'ro3* &abupaten(kota berdasarkan lokasi Fasyankes 'ro3insi berdasarkan lokasi Fasyankes Berikan tanda rumput )ü* untuk pemeriksaan diagnosa( pemeriksaan ulang TB )reguler* Berikan tanda rumput )ü* untuk pemeriksaan diagnosa( pemeriksaan ulang TB )reguler* pada anak Berikan tanda rumput )ü* untuk pemeriksaan diagnosa( pemeriksaan ulang TB pada 8DH+ di duga TB Berikan tanda rumput )ü* untuk pemeriksaan diagnosa( pemeriksaan ulang TB-D! Diisi sesuai dengan /ormulir TB#45 Diisi tanggal pengambilan dahak terakhir tanda tangan dari pengambil(pembuat sediaan 'ilih salah satu Berikan tanda rumput )ü* pada kotak diagnosis .ika pemeriksaan dahak untuk diagnosis Tulis no kriteria terduga TB D! sesuai no kode di bagian bawah /ormulir 0ntuk pemeriksan ulang pengobatan TB reguler2 berikan tanda rumput 0ntuk pemeriksaan ulang pengobatan TB-D!2 tuliskan bulan pemeriksaan dahak Tuliskan bulan pemeriksaan dah ak Tuliskan no register /asyankes bila alasan pemeriksaan adalah pemeriksaan ula ng pengobatan atau pasca pengobatan Tuliskan no register &ab( &ota bila alasan pemeriksaan adalah pemeriksaan ula ng pengobatan atau pasca pengobatan beri tanda )ü* pada kotak yang sesuai beri tanda )ü* pada kotak yang sesuai# Bila memilih 9traparu2 beri pen.elasan lokasi beri tanda )ü* pada kotak yang sesuai beri tanda )ü* pada kotak yang sesuai beri tanda )ü* pada kotak yang sesuai Tanda tangan dokter pengirim2 dan tuliskan tanggal tanda tangan dibagian atas
tugas laboratorium* 'en.elasan Tulis nomor yang sesuai dengan di buku register lab )TB#46*2 kolom )7*
terdapat ; isian2 di isi sesuai dengan kode huru/ iden$tas sediaan(waktu pengambilan dahak# Hasil yang ditulis berdasarkan data di /or TB#46 - 'enegakan diagnosis: %ewaktu pertama )+*2 'agi )B*2 %ewaktu )kedua C* - 'emeriksaan ulang akhir tahap awal : sesuai waktu dan urutan spesimen )D* dan )9* - 'emeriksaan ulang 7 bulan sebelum +': sesuai waktu dan urutan spesumen )F* dan )<* - 'emeriksaan ulang +': sesuai waktu dan urutan spesimen )H* dan )I* - %etelah sisipan: sesuai waktu dan urutan spesimen )1* dan )&* Tuliskan tanggal hasil pemeriksaan2 disalin dari TB 46# Beri tanda rumput )ü* di kotak yang telah disediakan berdasarkan data di /ormulir TB#46# &husus untuk kolom 7-= bta2 tulis .umlah ku ditemukan dalam 744 lapang pandang#
Isi sesuai dengan kode huru/ di id en$tas sediaan(waktu pengambilan dahak Tuliskan tanggal hasil pemeriksaan2 diambil dari TB#462 pada hasil pemeriksaan ,pert TB(!IF2 dan atau pemeriksaan '+ Beri tanda rumput pada hasil pemeriksaan( $ngkat posi$/ yang sesuai2 diambil dari TB#46# Diisi sesuai kode : ! : resisten % : sensi$/ TD : Ti dak dilakukan Isi sesuai dengan kode huru/ di id en$tas sediaan(waktu pengambilan dahak Tuliskan tanggal hasil pemeriksaan2 diambil dari TB#46# Beri tanda rumput pada hasil pemeriksaan( $ngkat posi$/ yang sesuai2 diambil dari TB#462 kecuali untuk kotak 7-7= diisi dengan .umla yang ditemukan Isi sesuai dengan kode huru/ di id en$tas sediaan(waktu pengambilan dahak Tuliskan tanggal hasil pemeriksaan2 diambil dari TB#46# Tuliskan hasil sesuai kode yang tertulis di TB#46# ! > !esistan2 % > %ensi$/2 TD > Tidak dilakukan Tanda tangan dan tulis nama lengkap petugas pemeriksa Tanda tangan dan tulis nama lengkap dokter penanggung .awab laboratorium
