SWAP+200

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INTRODUZIONE Linee di pensiero delle diverse tradizioni su cosa sia la valutazione della personalità: si c o t e r a p e u t i : la valutazione della personalità non comprende solo la 1. Cl i n i c a / P si descrizione dei tratti ma anche la comprensione del loro significato, implica la capacità di immergersi nel mondo interno si un’altra persona. sc r i t t i v a / R ic i c e r ca c a t o r i P s i ch ch i a t r i c i : descriverla e classificarla secondo le 2. D e sc indicazione del DSM dando maggior rilievo ai sintomi quindi agli aspetti comportamentali. si c o m e t r i a / P s i co c o l o g i a c ca ca d e m i c i : significa eseguire una misurazione psicometria, 3. P si con l’obiettivo di identificare le principali variabili e dimensioni che differenziano gli individui. L a SW SW A P - 2 0 0

La SWAP-200 tenta di integrare i dati della clinica con quelli della ricerca mantenendo la ricchezza e la complessità delle descrizioni cliniche senza rinunciare ai benefici del rigore psicometrico. Permette di formulare diagnosi di disturbo della personalità affidabili quantificando le caratteristiche di personalità clinicamente rilevanti. Mantiene una certa continuità con la classificazione del DSM-IV fornendo però descrizioni della personalità più ricche e dettagliate, indicando aspetti della vita mentale del soggetto e facendo una diagnosi di tipo qualitativo in modo tale che i clinici possano stimare la gravità del disturbo. 1. IN TRODUZIONE AL PENSIERO DI W ESTEN ESTEN Westen riformula i concetti della psicoanalisi mettendo in relazione la storia e il significato del singolo costrutto con i suoi indicatori clinici e fenomenici. L a r i f o r m u l a z i o n e d e l c o n c et e t t o d i n a r c i s is is m o

Western differenzia 4 linee evolutive di fenomeni che sono considerati narcisistici: 1. Egocentrismo: un essere intrappolati nel proprio punto di vista che influenza percezione, affettività e comunicazione. 2. Investimento emotivo di sé e degli altri : inteso come la dotazione affettiva della rappresentazione di un obiettivo tale che la divergenza tra realtà e stato-obiettivo determina effetti negativi e viceversa. 3. Concetto di sé: rappresentazione generalizzata che una persona ha di se stessa. 4. Autostima: valutazione affettiva che una persona ha di se stessa. Le fluttuazioni dell’autostima sono dovute alla discrepanza tra la rappresentazione del sé e la rappresentazione ideale del sé corrispondente. Nei soggetti sani le correlazioni dei fenomeni delle 4 linee è bassa, mentre aumenta nei soggetti con disturbo della personalità.  secondo Western è possibile definire il narcisismo come una preoccupazione affettivo - cognitiva per il sé , il narcisismo è visto come un continuum e le persone possono essere collocate su una curva a campana. M o t i v a z i o n i , i n c o n s ci ci o , d i f e s e e t r a n s f e r t

Westen sottolinea come gli psicoanalisti abbiano postulato l’esistenza di sistemi motivazionali senza specificare quali siano le condizioni attivanti di tali sistemi e si oppone alla riduzione delle motivazioni umane a 1 o pochi sistemi fondamentali. Un modello valido della motivazione umana dovrebbe: Preservare gli aspetti importanti e durevoli della teoria motivazionale di Freud. Riconoscere che molte motivazioni sono interpersonali. Tenere conto della prospettiva pr ospettiva evoluzionistica. Integrare i dati clinici con quelli qu elli sperimentali. • • • •

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Westen ritiene che gli stati pulsionali determinano l’esperienza di uno o più affetti che portano il soggetto ad agire secondo il principio della ricerca del piacere e dell’evitamento del dispiacere. I processi cognitivi messi in moto da questo principio determinano altri affetti che rinforzano positivamente o negativamente i processi cognitivi che li hanno determinati. “gli affetti possono essere definiti come meccanismi per la ritenzione selettiva di risposte 

comportamentali e mentali, incluse le difese, le formazioni di compromesso e le strategie consce di coping”.

Westen, analizzando i dati empirici, dimostra che le motivazioni inconsce sono maggiormente predittive del comportamento dell’individuo. E dimostra anche che molte motivazioni possono essere inconsce in virtù del fatto che, una volta che le ha sperimentate + volte, l’individuo le automatizza. Gli stati affettivi sono associati a rappresentazioni cognitive per mezzo dell’interazione tra propensioni biologiche utili per l’ambiente in cui si vive  il meccanismo di regolazione affettiva è funzionale all’adattamento dell’individuo all’ambiente. Questo fa abbandonare il concetto di ES come unica struttura motivante, infatti le motivazioni (essendo conscie, preconscie, e inconsce) possono essere determinate tanto dall’IO quanto dall’ES. Le difese si configurano come uno sforzo motivato inconscio teso a minimizzare le emozioni dolorose o a massimizzare quelle piacevoli. Riguardo al transfert W. Ritiene che il paziente non prova un solo transfert, ma molti transfert e tali reazioni sono la conseguenza dell’attivazione di reti neurali stimolate da: 1. le caratteristiche del terapeuta. 2. l’attivazione cronica dell’analizzando di alcune di queste reti che sono espressione della personalità o della patologia della persona.  molti ma non tutti i pattern relazionali della vita della persona si manifestano nella relazione con il terapeuta. D i st u r b o b o r d e r l i n e e r e l a z i o n i o g g e t t u a l i

Per misurare empiricamente le relazioni oggettuali e le cognizioni sociali W. Si è avvalso di una serie di strumenti applicabili soprattutto al TAT e si è focalizzato sulla valutazione di 4 dimensioni relazionali: 1. Complessità delle relazioni degli altri : valuta la misura in cui il soggetto differenzia le prospettive di sé e degli altri vedendoli come esseri psicologici con motivazioni complesse. 2. Tono affettivo dei paradigmi relazionali : qualità affettiva del mondo oggettuale e delle aspettative interpersonali in un continuum da benevolo a malevolo. 3. Capacità di investimento emotivo nelle relazioni e negli standard morali : orientamento interpersonale basato sul bisogno-gratificazione/investimento di valori e ideali. 4. Comprensione della casualità sociale: tendenza ad attribuire in modo complesso e logico le cause dei comportamenti, pensieri ed emozioni. Dai risultati delle ricerche W. Trae le seguenti conclusioni: pagg. 14/15 I l s é, l’ i d e n t i t à e i l d i st u r b o d ’ i d e n t i t à

W. ritiene che in ognuno di noi sono presenti molte rappresentazioni del sé associate a diversi stati affettivi spesso contraddittori, e differenzia il costrutto dell’identità dal quello del sé, affermando che l’identità è un ampliamento del sé. I l l i n g u a g g i o d e l d i s co r s o p s i c o an a l i t i c o

Nel tentativo di massimizzare gli aspetti positivi dell’attività diagnostica riducendo al minimo gli inconvenienti presentati dagli attuali sistemi di diagnosi, W. Propone una diagnosi funzionale che si propone di valutare come l’individuo funzioni a livello motivazionale, cognitivo, affettivo e comportamentale in determinate circostanze considerate rilevanti per l’adattamento psicologico. 2. DIAGNOSI DELLA P ERSONALITÀ E FORMULAZIONE DEL CASO 3

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In questo capitolo W. Sostiene che: Uno dei problemi dell’attuale sistema diagnostico è che esso separa il processo di formulazione del caso da quello della diagnosi. I giudizi dei clinici, una volta quantificati, possono essere tradotti in diagnosi di personalità valide sul piano clinico e su quello empirico. •

•

I p r o b l e m i d e l l a d ia g n o si

Spesso con l’utilizzo del DSM-IV non si riesce a rappresentare adeguamente un paziente. I problemi e i limiti individuati riguardo a tale sistema sono: 1. Etichettamento: questo problema riguarda più i clinici e la loro formazione piuttosto che la diagnosi in sé  è opportuno seguire corsi di formazione che insegnino a comprendere i pazienti invece di categorizzarli. 2. E allora?: che tipo di informazioni ci da la diagnosi sul paziente e sul possibile trattamento, è su questi quesiti che si dovrebbero concentrare i clinici. 3. Comorbidità: la nozione di comorbidità può essere un artefatto causato da una distinzione artificiale tra un asse considerato originalmente + episodico e biogenetico e l’altro inteso come + cronico e psicogenetico. 4. Patologie nevrotiche: l’asse II non riesce a classificare un’ampia percentuale di patologie nevrotiche. I v a n t a g g i d e l la d i a g n o si

1. Aiuta i clinici a comunicare. 2. Aiuta la comunicazione con i pazienti. Generalmente non comunichiamo la diagnosi ma possiamo fare una breve formulazione narrativa che descrive cosa abbiamo visto e cosa potrebbe essere utile fare. In alcuni casi può anche essere utile comunicare la diagnosi, come ad esempio nel caso dei pazienti con DPTS che in questo modo possono comprendere che i loro sintomi sono reazioni tipiche. 3. La formulazione della diagnosi è fondamentale per alcuni disturbi come la schizofrenia o il disturbo bipolare, per i quali le decisioni in merito al trattamento dipendono da una valutazione diagnostica accurata. 4. La diagnosi è utile nel campo della ricerca che produce conoscenze importanti per la clinica. 5. L’ultimo pregio è che è impossibile farne a meno.

L a v a l u t a z i o n e f u n z i o n a l e d e l la p e r s o n a l i t à

Nella valutazione della personalità, uno dei metodi per rendere + significativa la diagnosi è fare una diagnosi funzionale, il che significa valutare sia le aree patologiche sia quelle sane della personalità. 4 domande possono guidarci nella valutazione della personalità: I – QUALI SONO I DESIDERI , LE Paure; desideri; attribuzioni di valori; PAURE E LE COSE A CUI IL conflitti tra i precedenti; consapevolezza SOGGETTO DA VALORE E IN QUALE delle motivazioni dominanti, formazioni di Motivazioni compromesso. MISURA QUESTE MOTIVAZIONI SONO CONSCE E COMPATIBILI TRA LORO? II – QUALI SONO LE RISORSE PSICOLOGICHE DI CUI DISPONE L’ INDIVIDUO? III – IN CHE MODO L’ INDIVIDUO FA ESPERIENZA DEL SÉ E DEGLI ALTRI E IN QUALE MISURA PUÒ INSTAURARE RELAZIONI INTIME ?

Risorse psicologiche Esperienza di sé e dell’altro e capacità relazionali

Funzioni cognitive; esperienze affettive; regolazione affettiva; risorse comportamentali. Struttura cognitiva delle rappresentazioni di sé e degli altri; tono affettivo degli schemi relazionali; capacità di investire emotivamente nelle relazioni e in valori e standard morali; comprensione della casualità sociale; preoccupazioni 4

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IV- COME SI SVILUPPANO QUESTI PROCESSI ?

Sviluppo

interpersonali dominanti; gestione degli impulsi aggressivi; abilità sociali e comp. interpersonale; struttura del sé Livello di sviluppo; temperamento; principali esperienze di sviluppo.

D a l la d i a g n o s i f u n z i o n a l e a l l a d i a g n o s i d e s c r i t t i v a

Il Q-Sort è una procedura di misurazione che può essere utile sia per scopi clinici che di ricerca in quanto è in grado di tradurre giudizi clinici in resoconti narrativi quantificati. Le affermazioni che compongono la SWAP-200 sono stampate su 200 schede, il compito dell’osservatore è quello di ordinare le schede in 8 pile, numerate da 0 a 7, che indicano il grado in cui ciascuna affermazione è descrittiva del paziente. Gli item della pila 7 sono quelli che meglio lo descrivono.

1. 2. 3. 4. 5. 6. 7.

P REGI DEL Q-SOR T si tratta di una procedura che fornisce un ritratto dettagliato della patologia e degli elementi della personalità del paziente. traduce affermazioni clinicamente significative in item quantificabili rispetto ai quali più osservatori possono essere d’accordo. Fornisce un quadro sia degli aspetti sani della personalità sia di quelli patologici. Fornisce un quadro diagnostico più chiaro dei pazienti che hanno una patologia della personalità, ma non un disturbo della personalità sull’asse II. Non fornisce una diagnosi del paziente in termini di presenza/assenza di pochi sintomi ma u ampio profilo di attributi che vanno da quelli estremamente calzanti per il pz a quelli che lo sono moderatamente. è utile per la ricerca sugli esiti della psicoterapia la diagnosi con il Q-Sort può essere tradotta in una diagnosi descrittiva della personalità attraverso un processo di confronto con dei prototipi

3. REVISI ONE DELL’ASSE II . PA RTE I: IL METODO Problemi principali dell’asse II: Le categorie e i criteri non hanno base empirica. La comorbidità è troppo elevata Le variabili continue (criteri diagnostici) vengono trattate come variabili dicotomiche (presente/assente) Manca della capacità di pesare i criteri che differiscono per importanza diagnostica. Non considera i punti di forza della personalità. Non individua la gamma di patologie che richiedono un trattamento ma che non sono presenti nelle 10 categorie dei disturbi della personalità attualmente incluse nell’asse II. Si affida in un modo arbitrario a un approccio categoriale. Le categorie e i criteri del DSM non sono clinicamente utili, dicono poco sul tipo di terapia da avviare. Gli strumenti che valutano i disturbi della personalità non soddisfano i criteri di validità che normalmente ci aspettiamo di trovare nella ricerca sulla personalità. • • •

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I p r o b l e m i d e g li st r u m e n t i a t t u a l m e n t e i n u s o 5

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Molti strumenti sono self-report, ma è difficile indagare sui disturbi della personalità con metodi diretti poiché i pazienti con tali disturbi mancano di insight e comprensione del sé. I questionari diretti sono maggiormente significativi per fare diagnosi sull’asse I, mentre gli strumenti per la diagnosi in asse II non rispecchiano la procedura clinica. I clinici infatti si basano soprattutto sulle inferenze che traggono dalle descrizioni che i pazienti fanno della loro vita e delle loro relazioni e dal comportamento che gli stessi hanno nei confronti dell’intervistatore nella stanza di consultazione. L o s v i l u p p o d e l l a S W A P- 2 0 0 I L Q-SOR T

Il metodo Q-Sort è uno dei + usati nello studio della personalità normale. Consiste in una serie di affermazioni che descrivono aspetti differenti della personalità e del funzionamento psicologico. Le affermazioni sono stampate su schede separate e un clinico le ordina in base al grado con cui descrivono il paziente. Quindi si basa sui giudizi di un osservatore clinico e non su un metodo self-report. Le affermazioni che compongono la SWAP-200 sono stampate su 200 schede, il compito dell’osservatore è quello di ordinare le schede in 8 pile, numerate da 0 a 7, che indicano il grado in cui ciascuna affermazione è descrittiva del paziente. Gli item della pila 7 sono quelli che meglio lo descrivono. In ogni categoria si deve assegnare un numero prefissato di affermazioni  distribuzione fissa. Queste affermazioni sono scritte secondo un vocabolario standard con un linguaggio chiaro e privo di ambiguità. I VANTAGGI DI UN A DISTRIBUZIONE FISSA Uno dei vantaggi + importanti di tale procedura è che si minimizza l’errore di misura. Inoltre la distribuzione fissa degli item della SWAP-200 assomiglia alla parte positiva di una curva normale in cui solo pochi item vengono messi nella colonna 7. SVILUPP O DEGLI ITEM DELLA SWAP-200 Gli item provengono da fonti diverse cmq si basano sul feedback di centinaia di clinici che hanno usato questo strumento per descrivere i loro pazienti. COSA SI PUÒ FARE CON IL Q-SOR T Creare descrizioni composite: permette ai ricercatori di combinare le descrizioni di diversi pazienti in modo da ottenere una descrizione composita di un particolare tipo di pazienti. Solo gli item collocati in un rango elevato da tutti i clinici avranno un rango elevato anche nella descrizione composita, in questo modo possiamo ottenere una descrizione di prototipi che comprendono una lista di caratteristiche psicologiche che tutti i clinici considerano importanti per fare quel tipo di diagnosi. Terminologia: Prototipo diagnostico: quando creiamo una descrizione composita della personalità di •

pazienti ipotetici. Si crea un prototipo diagnostico per ogni disturbo della personalità. Descrizione composita: quando creiamo una descrizione composita della personalità di pazienti reali appartenenti ad una data categoria diagnostica. Il grado di somiglianza o sovrapposizione delle descrizioni della SWAP-200 di 2 pazienti qualsiasi si misura con un coefficiente di correlazione, fra tre o + pazienti con il coefficiente alpha che se alto indica che le descrizioni sono molto simili, viceversa se basso. Esempio: se alpha è basso per un prototipo diagnostico vuol dire che i clinici hanno uno scarso accordo su quello che costituisce tale disturbo e viceversa.  il metodo Q-Sort può essere utile nell’affrontare alcuni dei dibattiti relativi alla questione se certe diagnosi riflettono o no i disturbi reali. •

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U N AP PROCCIO ALTERNATIVO ALLA VALUTAZIONE DIAGNOSTICA Quando chiediamo ai clinici di descrivere dei pazienti ipotetici prototipici e facciamo una media delle descrizioni che ne derivano tale prototipo riflette la comprensione nucleare e consensuale della categoria diagnostica in questione.  questo prototipo può servire come modello per paragonarvi i singoli pazienti. Il grado di somiglianza è misurato dal coefficiente di correlazione. Chiameremo punteggio di disturbo della personalità il coefficiente di correlazione tra la descrizione della SWAP-200 di un paziente e il prototipo diagnostico corrispondente. Il compito + importante per sviluppare un sistema di classificazione significativo dei disturbi di personalità è quello di identificare i disturbi che si presentano i natura. Le procedure statistiche designate per tale compito è l’analisi-Q che è già stata applicata con successo allo studio della personalità normale.

Metodo

I soggetti di questa ricerca sono psicologi e psichiatri esperti. Ci si è focalizzati sulle diagnosi di asse II. Passi: 1. individuare quali tipi di personalità i clinici stavano trattando fornendo agli stessi una lista dei disturbi di personalità. 2. a 2/3 dei clinici abbiamo chiesto di descrivere tali pazienti con la SWAP-200. 3. all’altro terzo abbiamo chiesto di descrivere un paziente ipotetico prototipico. 4. abbiamo chisto ai clinici anche le descrizioni dei pazienti sani con funzionamento elevato. A NALISI STATISTICHE Lo scopo dell’indagine è quello di valutare la validità della SWAP-200 per i disturbi della personalità in 3 modi: 1. abbiamo analizzato se i disturbi dei pazienti reali assomigliavano al prototipo diagnostico per quel disturbo della personalità. 2. abbiamo valutato le relazioni tra i punteggi di disturbo della personalità e le valutazioni fatte dai clinici su una scala a 7 punti della misura in cui i pazienti soddisfacevano i criteri di ogni disturbo della personalità. (ci si aspetta una correlazione elevata) 3. ci si concentra sulla capacità della SWAP-200 di predire il livello generale di funzionamento dei pazienti così come è misurato dalla VGF. (anche qui ci si aspetta una correlazione elevata) R ISULTATI I clinici intervistati erano tutti esperti, i pazienti avevano i media 40 anni ed erano conosciuti bene dai clinici che li avevano visti per almeno 34 sedute. Sono stati creati 15 prototipi diagnostici e 15 descrizioni composite di pazienti reali. I coefficienti di correlazione (alpha) dei prototipi e delle descrizioni composite sono stati >90 quindi molto affidabili. V ALIDITÀ Abbiamo messo alla prova la validità della SWAP-200 in 3 modi diversi: 1. abbiamo esaminato le relazioni tra i prototipi diagnostici e le descrizioni composite di pazienti reali. 2. abbiamo esaminato la relazione tra i punteggi di disturbo della personalità della SWAP200 e le valutazioni cliniche. 3. abbiamo correlato tutti i profili SWAP-200 dei pazienti con il prototipo diagnostico di un paziente sano, ad alto funzionamento, così da ottenere un punteggio di disturbo della personalità che riflettesse il livello di salute psicologica. 7

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I punteggi della SWAP possono essere utilizzati per fare diagnosi categoriale e dimensionale di un singolo paziente, tramite il punteggio di disturbo della personalità, che misura la somiglianza al prototipo diagnostico, si può valutare quanto il paziente assomiglia al prototipo. I punteggi vengono rappresentati su un grafico simile a quello dell’MMPI, nel quale ogni punto indica il livello di somiglianza al prototipo. I punteggi grezzi sono stati trasformati in punti T con media 50 e deviazione standard 10, + il punteggio T supera 50 + è grande la somiglianza. I nostri dati indicano che un punteggio di 60 è un cut-off appropriato per fare diagnosi di disturbo della personalità usando le categorie dell’attuale asse II. Il picco è considerato la diagnosi primaria nel caso in cui ne siano presenti molti. Obiezioni •

le descrizioni sono state elaborate dai clinici, perciò i bias di questa categoria potrebbero renderle inaffidabili. (ma prima di tutto tutti i clinici sono vittima di bias, e i

clinici utilizzati per la ricerca erano tutti molto esperti quindi l’errore, se c’è è minimale). •

gli elevati coefficienti di correlazione sono artefatti perché le descrizioni della SWAP potrebbero basarsi sulle teorie dei clinici e non sulle caratteristiche reali dei pazienti . (

ciò è improbabile perché la SWAP contiene 200 affermazioni e non solo 6 o 7 criteri come il DSM, quindi non si può trattare si una semplice amplificazione dell’asse II, inoltre molte descrizioni non coincidono, quindi si presume che i clinici non stessero facendo riferimento alle proprie teorie ma stessero effettivamente descrivendo i pazienti reali). •

La SWAP è stata elaborata solo da due persone mentre il DSM da un’equipe molto + sostanziosa (la ricerca è stata svolta con il massimo dell’accuratezza, includendo item

provenienti da varie fonti e + di 950 clinici l’hanno utilizzata confermandone la comprensività).

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4. REVISION E DELL’ASSE II . PA RTE II: LA CLASSIFI CAZIONE Le revisioni dell’asse II del DSM hanno migliorato la tassonomia ma sono ancora insoddisfacenti perché presentano una serie di limiti: Gli attuali strumenti di valutazione hanno una scarsa attendibilità e non rispecchiano le procedure di valutazione utilizzate nella pratica clinica poiché i clinici basano le loro diagnosi sui resoconti narrativi e sulle informazioni che derivano dall’osservazione diretta dei pazienti, mentre gli strumenti di cui disponiamo si basano su domande dirette. E le task force del DSM invece di aggiungere i criteri + adeguati hanno tolto quelli che non possono essere valutati dalle domande dirette. Gli strumenti di cui disponiamo sono tropo legati all’attuale tassonomia e non sono molto utili a sviluppare criteri nuovi. Utilizzando questo metodo si presuppone che le categorie esistenti siano esatte. Le categorie attuali non comprendono molti aspetti del funzionamento della personalità. I criteri dell’asse II stanno diventando sempre più limitati poiché rifinendoli per aumentare la coerenza interna viene ristretta la portata descrittiva dell’asse II. Questo porta alla definizione di criteri che sono indici ridondanti dello stesso tratto e non descrittori di una configurazione di personalità. •

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Lo studio

Si tratta di sviluppare un sistema di classificazione dei disturbi di personalità che sia: clinicamente utile e fedele ai dati dell’osservazione basato su solidi risultati empirici abbiamo utilizzato lo stesso metodo del capitolo precedente, e per poter identificare, tra i pazienti con disturbo della personalità, gruppi riscontrabili in natura, abbiamo utilizzato la procedura dell’ ANALISI – Q. la tecnica identifica gruppi di variabili che sono molto simili tra loro, ma non correlate a variabili di altri gruppi. L e c a t e g o r i e d i a g n o s t i ch e e m p i r i c a m e n t e d e r i v a t e

I risultati suggeriscono che l’analisi – Q ha identificato categorie diagnostiche teoricamente e clinicamente significative. Alcune sono simili a quelle attuali dell’asse II ma con differenze massimizzate e comorbidità minimizzata. È emerso il disturbo disforico che non è contemplato nel DSM. Disturbo Disforico  comprende il disturbo dipendente, evitante e borderline ed è diviso nei sottotipi: Evitante (disturbo evitante di personalità) Depressivo ad alto funzionamento (disturbo depressivo di personalità) Con disregolazione emotiva (disturbo borderline di personalità) Dipendente – masochista (disturbo dipendente di personalità) Con esterirorizzazione dell’ostilità Disturbo antiso ciale-psicopatico Disturbo schizoide Disturbo paranoide Disturbo ossessivo Disturbo istrionico Disturbo narcisistico •

o o o o o

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D ISTURBO ANTISOCIALE DSM A. Un quadro pervasivo di inosservanza e di violazione dei diritti degli altri, che si manifesta fin dallétà di 15 anni, come indicato da tre (o più) dei seguenti elementi: 9

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1. incapacità di conformarsi alle norme sociali per ciò che concerne il comportamento legale, come indicato dal ripetersi di condotte suscettibili di arresto 2. disonestà, come indicato dal mentire, usare falsi nomi, o truffare gli altri ripetutamente, per profitto o per piacere personale 3. impulsività o incapacità di pianificare 4. irritabilità e aggressività, come indicato da scontri o assalti fisici ripetuti 5. inosservanza spericolata della sicurezza propria e degli altri 6. irresponsabilità abituale, come indicato dalla ripetuta incapacità di sostenere una attività lavorativa continuativa, o di far fronte ad obblighi finanziari 7. mancanza di rimorso, come indicato dalléssere indifferenti o dal razionalizzare dopo avere danneggiato, maltrattato o derubato un altro B. Líndividuo ha almeno 18 anni. C. Presenza di un Disturbo della Condotta con esordio prima dei 15 anni di età. D. Il comportamento antisociale non si manifesta esclusivamente durante il decorso della Schizofrenia o di un Episodio Maniacale. Ai criteri già citati si aggiungono, nella     

SWAP-200 Sfrutta gli altri, cerca di essere il numero 1, da pochissima importanza ai valori morali. Tende ad essere arrabbiato od ostile Tende a manipolare le emozioni degli altri per ottenere ciò che vuole Ha poca empatia, sembra incapace di rispondere ai sentimenti e i bisogni degli altri a meno che non coincidano con i propri Tende a non preoccuparsi delle conseguenze delle proprie azioni.

La SWAP sottolinea la mancanza di empatia e il ricorso frequente ai meccanismi di difesa quali la proiezione e l’esteriorizzazione. Sottolinea inoltre la tendenza a manipolare gli altri per i propri scopi, il sentimento narcisistico di invulnerabilità e i frequenti tentativi di convincere gli altri di voler cambiare senza però farlo veramente. Mancano di capacità di insight. D ISTURBO SCHIZOIDE DSM A. Una modalità pervasiva di distacco dalle relazioni sociali ed una gamma ristretta di espressioni emotive, in contesti interpersonali, che iniziano nella prima età adulta e sono presenti in una varietà di contesti, come indicato da quattro (o più) dei seguenti elementi: 1. non desidera né prova piacere nelle relazioni strette, incluso il far parte di una famiglia 2. quasi sempre sceglie attività solitarie 3. dimostra poco o nessun interesse per le esperienze sessuali con un’altra persona 4. prova piacere in poche o nessuna attività 10

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5. non ha amici stretti o confidenti, eccetto i parenti di primo grado 6. sembra indifferente alle lodi o alle critiche degli altri 7. mostra freddezza emotiva, distacco o affettività appiattita. B. Non si manifesta esclusivamente durante il decorso della Schizofrenia, di un Disturbo dell’Umore con Manifestazioni Psicotiche , di un altro Disturbo Psicotico , o di un Disturbo Pervasivo dello Sviluppo e non è dovuto agli effetti fisiologici diretti di una condizione medica generale. Nota: Se i criteri risultano soddisfatti prima dell’esordio della Schizofrenia, aggiungere "Premorboso", per es., "Disturbo Schizoide di Personalità (Premorboso)". D ISTURBO SCHIZOTIPICO DSM A. Una modalità pervasiva di relazioni sociali ed interpersonali deficitarie, evidenziate da disagio acuto e ridotta capacità riguardanti le relazioni strette, e da distorsioni cognitive e percettive ed eccentricità del comportamento, che compaiono nella prima età adulta, e sono presenti in una varietà di contesti, come indicato da cinque (o più) dei seguenti elementi: 1. idee di riferimento (escludendo i deliri di riferimento) 2. credenze strane o pensiero magico, che influenzano il comportamento, e sono in contrasto con le norme sub-culturali (per es., superstizione, credere nella chiaroveggenza, nella telepatia o nel "sesto senso"; nei bambini e adolescenti fantasie e pensieri bizzarri) 3. esperienze percettive insolite, incluse illusioni corporee 4. pensiero e linguaggio strani (per es., vago, circostanziato, metaforico, iperbolato o stereotipato) 5. sospettosità o ideazione paranoide 6. affettività inappropriata o coartata 7. comportamento o aspetto strani, eccentrici, o peculiari 8. nessun amico stretto o confidente, eccetto i parenti di primo grado 9. eccessiva ansia sociale, che non diminuisce con l’aumento della familiarità, e tende ad essere associata con preoccupazioni paranoidi piuttosto che con un giudizio negativo di sé. B. Non si manifesta esclusivamente durante il decorso della Schizofrenia,di un Disturbo dell’Umore con Manifestazioni Psicotiche, o di un altro Disturbo Psicotico o di un Disturbo Pervasivo dello Sviluppo. Nota: Se i criteri risultano soddisfatti prima dell’esordio della Schizofrenia, aggiungere "Premorboso", per es., "Disturbo Schizotipico di Personalità (Premorboso)".

Ai criteri già citati si aggiungono, nella 11

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         

SWAP-200 Il suo aspetto e i suoi modi di fare appaiono strani o particolari. Tende ad essere inibito , non si concede l’espressione di desideri o impulsi. Ha difficoltà a comprendere il comportamento altrui. Sembra incapace di descrivere le persone che sono importanti per lui. Ha poco insight psicologico riguardo alle proprie motivazioni e ai propri comportamenti. Tende a pensare intermini concreti e a interpretare le cose in modo troppo letterale. La sua percezione della realtà può deteriorarsi gravemente sotto stress. I sui processi di ragionamento e le esperienze percettive sembrano strani e peculiari. Tende a suscitare noia nelle altre persone. Ha difficoltà a riconoscere ed esprimere la propria rabbia.

Questa analisi Q ha identificato una categoria un po’ diversa da quella del DSM, essa include molti pazienti attualmente diagnosticati come schizoidi, evitanti o schizotipici (3 categorie molto difficili da distinguere) Secondo Western infatti la schizotipia non è un disturbo della personalità, ma una sindrome clinica definita da un singolo tratto (disturbo del pensiero di grado lieve) che sarebbe meglio diagnosticare sull’asse I. tra le caratteristiche emerse con la SWAP-200 risalta un deficit nella capacità di mentalizzare che porta questi soggetti ad avere difficoltà nel comprendere il senso del comportamento altrui, come anche risulta deficitario l’insight.

D ISTURBO P ARANOIDE DSM A. Diffidenza e sospettosità pervasive nei confronti degli altri (tanto che le loro intenzioni vengono interpretate come malevole), che iniziano nella prima età adulta e sono presenti in una varietà di contesti, come indicato da quattro (o più) dei seguenti elementi: 1. sospetta, senza una base sufficiente, di essere sfruttato, danneggiato o ingannato 2. dubita senza giustificazione della lealtà o affidabilità di amici o colleghi 3. è riluttante a confidarsi con gli altri a causa di un timore ingiustificato che le informazioni possano essere usate contro di lui 4. scorge significati nascosti umilianti o minacciosi in rimproveri o altri eventi benevoli 5. porta costantemente rancore, cioè, non perdona gli insulti, le ingiurie o le offese 6. percepisce attacchi al proprio ruolo o reputazione non evidenti agli altri, ed è pronto a reagire con rabbia o contrattaccare 7. sospetta in modo ricorrente, senza giustificazione, della fedeltà del coniuge o del partner sessuale. B. Non si manifesta esclusivamente durante il decorso della Schizofrenia, di un Disturbo dell’Umore con Manifestazioni Psicotiche, o di un altro Disturbo Psicotico, e non è dovuto agli effetti fisiologici diretti di una condizione medica generale. Nota: Se i criteri risultano soddisfatti prima dell’esordio della Schizofrenia, aggiungere "Premorboso", per es., "Disturbo Paranoide di Personalità (Premorboso)". 12

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SWAP-200 Ai criteri sopra citati aggiunge che la personalità paranoide tende:  ad essere critico con le altre persone ( ELEMENTI AGGRESSIVI)  a partecipare a scontri di potere  ad essere arrabbiato e ostile e ad essere oppositivo ( ELEMENTI AGGRESSIVI)  a vedere alcune persone come totalmente cattive e non riesce a scorgerne gli aspetti positivi (SCISSIONE)  a credersi + virtuoso degli altri  ad incolpare gli altri per i propri fallimenti ( PROIEZIONE)  a vedere i suoi impulsi inaccettabili negli altri ma non in se stesso ( PROIEZIONE)  le emozioni forti lo fanno diventare irrazionale  ad essere catastrofico, è portato a vedere i problemi come disastrosi e impossibili da risolvere  tende a suscitare negli altri antipatia, reazioni estreme e sentimenti forti  a cadere in spirali emotive senza controllo che conducono a estrema ansia, tristezza, rabbia ed eccitazione  ha difficoltà a comprendere il comportamento altrui  tende a voler controllare (ELEMENTI AGGRESSIVI)  i suoi processi percettivi o di ragionamento sono strani e peculiari, sono frequenti inferenze arbitrarie e la visione di messaggi nascosti in contenuti ordinari.  La percezione della realtà può deteriorarsi gravemente sotto stress D ISTURBO O SSESSIVO DSM A. Un quadro pervasivo di preoccupazione per l’ordine, perfezionismo, e controllo mentale e interpersonale, a spese di flessibilità, apertura ed efficienza, che compare entro la prima età adulta ed è presente in una varietà di contesti, come indicato da quattro (o più) dei seguenti elementi: 1. attenzione per i dettagli, le regole, le liste, l’ordine, l’organizzazione o gli schemi, al punto che va perduto lo scopo principale dell’attività 2. mostra un perfezionismo che interferisce con il completamento dei compiti (per es., è incapace di completare un progetto perché non risultano soddisfatti i suoi standard oltremodo rigidi) 3. eccessiva dedizione al lavoro e alla produttività, fino all’esclusione delle attività di svago e delle amicizie 4. esageratamente coscienzioso, scrupoloso, inflessibile in tema di moralità, etica o valori (non giustificato dall’appartenenza culturale o religiosa) 5. è incapace di gettare via oggetti consumati o di nessun valore, anche quando non hanno alcun significato affettivo 6. è riluttante a delegare compiti o a lavorare con altri, a meno che non si sottomettano esattamente al suo modo di fare le cose 7. adotta una modalità di spesa improntata all’avarizia, sia per sé che per gli altri; il denaro è visto come qualcosa da accumulare in vista di catastrofi future 8. manifesta rigidità e testardaggine. 13

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Oltre ai criteri già citati si aggiungono nella: SWAP-200  Sa esprimersi in modo articolato.  Sa usare i suoi talenti, capacità ed energie in modo produttivo ed efficace.  Ama le sfide e prova piacere nel realizzare le cose.  Riesce a trovare senso e soddisfazione nel perseguire obiettivi e ambizioni a lungo termine.  Apprezza e sa rispondere all’umorismo suscitando simpatica negli altri.  Quando è necessario sa essere assertivo in modo efficace ed appropriato.  È capace di riconoscere punti di vista alternativi anche su argomenti che suscitano forti emozioni.  Ha intuito psicologico.  Tende a vedersi come una persona logica e razionale, non influenzata dalle emozioni.  Tende a voler controllare.  Tende a pensare in termini astratti e intellettualizzanti anche su argomenti di rilievo personale.  Tende ad essere inibito non riesce a riconoscere o esprimere impulsi e desideri.  Ha difficoltà a riconoscere ed esprimere la propria rabbia.  Tende ad essere competitivo.  Difficilmente si concede la possibilità di provare forti emozioni piacevoli. I pazienti della SWAP-200 sembrano essere meno disturbati rispetto a quelli del DSM, presentano infatti un sostanzioso numero di risorse psicologiche. La SWAP evidenzia inoltre alcuni problemi legati all’emotività. D ISTURBO I STRIONICO DSM A. Un quadro pervasivo di emotività eccessiva e di ricerca di attenzione, che compare entro la prima età adulta ed è presente in una varietà di contesti, come indicato da cinque (o più) dei seguenti elementi: 1. è a disagio in situazioni nelle quali non è al centro dell’attenzione 2. l’interazione con gli altri è spesso caratterizzata da comportamento sessualmente seducente o provocante 3. manifesta un’espressione delle emozioni rapidamente mutevole e superficiale 4. costantemente utilizza l’aspetto fisico per attirare l’attenzione su di sé 5. lo stile dell’eloquio è eccessivamente impressionistico e privo di dettagli 6. mostra autodrammatizzazione, teatralità, ed espressione esagerata delle emozioni 7. è suggestionabile, cioè, facilmente influenzato dagli altri e dalle circostanze 8. considera le relazioni più intime di quanto non siano realmente. Oltre ai criteri già citati si aggiungono nella: SWAP-200  Tende ad essere eccessivamente bisognoso o dipendente, richiede rassicurazioni o approvazioni eccessive.  Fantastica di trovare l’amore perfetto e ideale. 14

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      

È incapace di calmarsi da solo quando è stressato. Tende ad aver paura di essere rifiutato o abbandonato dalle persone che per lui sono emotivamente significative. È tendenzialmente ansioso. Tende a scegliere partner sessuali o amorosi inappropriati. Tende a sviluppare sintomi somatici in risposta a stress o conflitti. Le emozioni forti tendono a farlo diventare irrazionale. Ha paura della solitudine e fa tutto per non restare solo.

L’analisi Q ha identificato una categoria diagnostica istrionica molto modificata che include molti item che attualmente fanno parte del disturbo borderline e del disturbo istrionico. Questo fa riflettere sul fatto che molti pazienti diagnosticato come borderline sono qui meglio classificabili nello spettro disforico con disregolazione emotiva o dipendente – masochista, mentre altri come istrionici. La differenza tra i due sta nel fatto che l’intensità affettiva degli istrionici è egosintonica mentre quella dei disforici è egodistonica. La SWAP mette in luce i sentimenti di paura dell’abbandono e la disregolazione emotiva. D ISTURBO N ARCISISTICO DSM A. Un quadro pervasivo di grandiosità (nella fantasia o nel comportamento), necessità di ammirazione e mancanza di empatia, che compare entro la prima età adulta ed è presente in una varietà di contesti, come indicato da cinque (o più) dei seguenti elementi: 1. ha un senso grandioso di importanza (per es., esagera risultati e talenti, si aspetta di essere notato come superiore senza una adeguata motivazione) 2. è assorbito da fantasie di illimitati successo, potere, fascino, bellezza, e di amore ideale 3. crede di essere "speciale" e unico, e di dover frequentare e poter essere capito solo da altre persone (o istituzioni) speciali o di classe elevata 4. richiede eccessiva ammirazione 5. ha la sensazione che tutto gli sia dovuto, cioè, la irragionevole aspettativa di trattamenti di favore o di soddisfazione immediata delle proprie aspettative 6. sfruttamento interpersonale, cioè, si approfitta degli altri per i propri scopi 7. manca di empatia: è incapace di riconoscere o di identificarsi con i sentimenti e le necessità degli altri 8. è spesso invidioso degli altri, o crede che gli altri lo invidino 9. mostra comportamenti o atteggiamenti arroganti e presuntuosi. Oltre alle caratteristiche già citate la SWAP-200 mette in luce nuclei di fragilità di questi individui sottolineando che sono persone spesso solitarie che tendono a sentirsi vuote e false, a pensare che la loro vita non abbia significato, si sentono emarginati e hanno paura di coinvolgersi in relazioni amorose a lungo termine. Degna di nota è anche la loro tendenza a ricorrere al meccanismo della scissione degli oggetti, infatti tendono a vedere le persone come totalmente buone o totalmente cattive. Hanno inoltre una percezione distorta del proprio corpo che tendono ad usare per catturare l’attenzione degli altri. IL

DISTURBO DISFORICO 15

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D ISTURBO E VITANTE DSM A. Un quadro pervasivo di inibizione sociale, sentimenti di inadeguatezza, e ipersensibilità al giudizio negativo, che compare entro la prima età adulta, ed è presente in una varietà di contesti, come indicato da quattro (o più) dei seguenti elementi: 1. evita attività lavorative che implicano un significativo contatto interpersonale, poiché teme di essere criticato, disapprovato, o rifiutato 2. è riluttante nell’entrare in relazione con persone, a meno che non sia certo di piacere 3. è inibito nelle relazioni intime per il timore di essere umiliato o ridicolizzato 4. si preoccupa di essere criticato o rifiutato in situazioni sociali 5. è inibito in situazioni interpersonali nuove per sentimenti di inadeguatezza 6. si vede come socialmente inetto, personalmente non attraente, o inferiore agli altri 7. è insolitamente riluttante ad assumere rischi personali o ad ingaggiarsi in qualsiasi nuova attività, poiché questo può rivelarsi imbarazzante. Nel DSM i criteri ruotano attorno ad una bassa autostima e al timore di essere criticato , rifiutato o valutato negativamente. Gli effetti principali di questi fattori sono l’evitamento delle situazioni sociali e delle relazioni intime che espongono di più il soggetto. Nella SWAP viene riconosciuto come STILE DI PERSONALITA’ DISFORICO: EVITANTE dove ai precedenti vengono aggiunti i criteri di una coscienza morale particolarmente rigida (tende ad incolparsi per le cose negative che accadono, ha standard irrealistiacmente elevati ed è intollerante verso i difetti umani, non si concede di provare emozioni forti). Queste persone sembrano esprimere una gamma limitata di emozioni ed hanno forti difficoltà a riconoscere ed esprimere la propria rabbia. Appaiono ingenui rispetto a come vanno le cose nel mondo. D ISTURBO D EPRESSIVO Un quadro pervasivo di convinzioni e comportamnenti depressivi che si instaura nella prima età adulta, e si manifesta in una varietà di contesti, come indicato da 5 o + dei seguenti elementi. 1. L’umore abituale è dominato da abbattimento, malinconia, mancanza di allegria, gioia e felicità. 2. L’idea di sé ruota intorno a convinzioni di inadeguatezza , di scarso valore e di bassa autostima. 3. Il soggetto è critico, accusatorio verso se stesso, rinunciatario. 4. è meditabondo e incline a preoccuparsi. 5. è maldisposto, critico e tende a giudicare negativamente gli altri. 6. è pessimista. 7. è incline a sentimenti di colpa e rimorso. Nel DSM questa è solo una proposta del disturbo, i criteri ruotano intorno a sentimenti di infelicità, inadeguatezza, scarsa autostima , sensi di colpa, pessimismo e tendenza a criticare se stesso e gli altri.

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Nella SWAP-200 viene identificato con lo STILE DI PERSONALITA’ DISFORICO : DEPRESSIVO AD ALTO FUNZIONAMENTO in cui molti item indicano disforia cronica (tende ad incolparsi per le cose negative che accadono, tende a sentirsi incolpa, depresso, apatico, affaticato). Significativa è anche la paura dell’abbandono. Ma evidenzia anche molte risorse psicologiche: è articolato, ha elevati standard etici e morali, è empatico, ama le sfide, sa usare i suoi talenti in modo produttivo, è capace di trovare soddisfazione nell’educare, crescere e guidare le altre persone, tende ad essere coscienzioso e responsabile, ha intuito psicologico, tende a suscitare simpatia negli altri ed è capace di riconoscere punti di vista alternativi, sa mantenere una relazione amorosa, è creativo. D ISTURBO B ORDERLINE A. Una modalità pervasiva di instabilità delle relazioni interpersonali, dell’immagine di sé e dell’umore e una marcata impulsività, comparse nella prima età adulta e presenti in vari contesti, come indicato da cinque (o più) dei seguenti elementi: 1. sforzi disperati di evitare un reale o immaginario abbandono. Nota: Non includere i comportamenti suicidari o automutilanti considerati nel Criterio 5. 2. un quadro di relazioni interpersonali instabili e intense, caratterizzate dall’alternanza tra gli estremi di iperidealizzazione e svalutazione. 3. alterazione dell’identità: immagine di sé e percezione di sé marcatamente e persistentemente instabili. 4. impulsività in almeno due aree che sono potenzialmente dannose per il soggetto, quali spendere, sesso, abuso di sostanze, guida spericolata, abbuffate). Nota: Non includere i comportamenti suicidari o automutilanti considerati nel Criterio 5. 5. ricorrenti minacce, gesti, comportamenti suicidari, o comportamento automutilante. 6. instabilità affettiva dovuta a una marcata reattività dell’umore (per es., episodica intensa disforia, irritabilità o ansia, che di solito durano poche ore, e soltanto raramente più di pochi giorni). 7. sentimenti cronici di vuoto. 8. rabbia immotivata e intensa o difficoltà a controllare la rabbia (per es., frequenti accessi di ira o rabbia costante, ricorrenti scontri fisici). 9. ideazione paranoide, o gravi sintomi dissociativi transitori, legati allo stress. Nella SWAP-200 viene accomunato allo STILE DI PERSONALITA’ DISFORICO : CON DISREGOLAZIONE EMOTIVA ma i due disturbi non coincidono. Nel DSM i pazienti borderline sono persone con una forte disregolazione emotiva. Nella SWAP le caratteristiche di personalità borderline sono organizzate intorno a 3 poli: 1. u n a p e r v a s i v a d i s f o r i a : che li porta a sentirsi infelici, abbattui, preoccupati dalla morte o dal morire, maltrattati, incompresi, vittimizzati ed emarginati. Questo nucleo coesiste con dinamiche aggressive manifeste, tendono infatti ad essere arrabbiati e ostili. 2. d i s r e g o l a z i o n e e m o t i v a : come il DSM a cui è associata la necessità di instaurare rapporti di dipendenza che hanno anche la funzione di regolare lo stato emotivo. 17

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3.

St a t i p s i ch i c i d i t i p o p o s t - t r a u m a t i c o :

riscontrata nei pazienti borderline.

e questo conferma la frequenza di abusi subiti

D ISTURBO D IPENDENTE A. Una situazione pervasiva ed eccessiva di necessità di essere accuditi, che determina comportamento sottomesso e dipendente e timore della separazione, che compare nella prima età adulta ed è presente in una varietà di contesti, come indicato da cinque (o più) dei seguenti elementi: 1. ha difficoltà a prendere le decisioni quotidiane senza richiedere una eccessiva quantità di consigli e rassicurazioni 2. ha bisogno che altri si assumano le responsabilità per la maggior parte dei settori della sua vita 3. ha difficoltà ad esprimere disaccordo verso gli altri per il timore di perdere supporto o approvazione. Nota: Non includere timori realistici di punizioni 4. ha difficoltà ad iniziare progetti o a fare cose autonomamente (per una mancanza di fiducia nel proprio giudizio o nelle proprie capacità piuttosto che per mancanza di motivazione o di energia) 5. può giungere a qualsiasi cosa pur di ottenere accudimento e supporto da altri, fino al punto di offrirsi per compiti spiacevoli 6. si sente a disagio o indifeso quando è solo per timori esagerati di essere incapace di provvedere a se stesso 7. quando termina una relazione stretta, ricerca urgentemente un’altra relazione come fonte di accudimento e di supporto 8. si preoccupa in modo non realistico di essere lasciato a provvedere a se stesso. Nella SWAP-200 viene identificato con lo STILE DI PERSONALITA’ DISFORICO : DIPENDENTE – MASOCHISTA in entrambi i sistemi di valutazione il tratto centrale sembra essere l’eccessiva dipendenza dagli altri, un eccessivo bisogno di essere rassicurati, accuditi e aiutati anche nelle situazioni quotidiane. un’eccessiva paura di essere rifiutati o abbandonati. Nella SWAP i pazienti sembrano molto + disturbati, gli item comprendono una serie di elementi relativi alla difficoltà nella scelta e nella gestione delle relazioni (tendono a coinvolgersi in relazioni in cui subiscono abusi emotivi o fisici, ad attaccarsi agli altri in modo intenso e veloce, a scegliere partner inappropriati), diffusione dell’identità, scissione e idealizzazione, difficoltà nella regolazione emotiva (sono incapaci di calmarsi da soli), difficoltà a riconoscere ed esprimere la propria rabbia. STILE DI PERS. DISFORICO: CON ESTERNALIZZAZION E DELL’OSTILITA ’ Questo fattore non trova nessuna corrispondenza nel DSM. Esso include pazienti caratterizzati da notevoli quote di aggressività e ostilità che, essendo considerate intollerabili, e quindi non riconosciute, sono proiettate all’esterno o espresse con modalità indirette. Si tratta di soggetti che tendono ad incolpare gli altri per le proprie difficoltà, sono critici nei confronti degli altri e vedono i propri sentimenti come inaccettabili negli altri ma non in se stessi.    

Tende a partecipare agli scontri di potere. Tende ad essere arrabbiato od ostile. Tende ad incolpare gli altri per i propri fallimenti. Tende a sentirsi incompreso, maltrattato o vittimizzato. 18

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           

Tende ad essere critico con le altre persone. Tende ad avere conflitti con l’autorità. Tende a tenere il broncio. Tende ad esprimere la propria aggressività in modi indiretti e passivi. Tende ad essere oppositivo. È subito portato a pensare che gli altri vogliano danneggiarlo. Tende a sentirsi impotente, alla mercè di forse che sono fuori dal suo controllo. Tende ad essere ostile verso le persone dell’altro sesso. È inibito rispetto al raggiungimento degli obiettivi o in generale del successo. Tende a voler controllare. Tende a reagire alle critiche con sentimenti di rabbia e umiliazione. Tende a vedere i suoi sentimenti e impulsi inaccettabili negli altri e non in se stesso.

PERSONALITA’ SANA A D ALTO FUNZIONAM ENTO Apprezza e sa rispondere all’umorismo, sa usare i suoi talenti in modo efficace e produttivo, è tendenzialmente responsabile, trova significato nella sua appartenenza e nel suo contributo ad una comunità, riesce a stringere amicizie intime e di lunga durata caratterizzate da sostegno reciproco e condivisione delle esperienze, tende ad esprimere sentimenti appropriati alla situazione che sta vivendo, di solito trova soddisfazione in quello che fa, ha intuito psicologico con il quale riesce a capire adeguatamente se stesso e gli altri, è creativo e sa affrontare i problemi in modo originale, ha standard morali ed etici e si sforza di vivere alla loro altezza, sa mantenere una relazione amorosa caratterizzata da un’intimità autentica, ama le sfide e prova piacere nel realizzare le cose, è capace di trovare soddisfazione nell’educare o crescere altre persone e nel perseguire obiettivi a lungo termine, quando è necessario sa essere assertivo, è capace di riconoscere punti di vista alternativi anche quando si tratta di argomenti che suscitano forti emozioni, riesce ad ascoltare una notizia minacciosa sul piano emotivo, è simpatico, sensibile e responsivo verso i bisogni altrui, si sente a proprio agio in situazioni sociali.

V a l id i t à d e l l a t a ss o n o m i a em p i r i c a m e n t e d e r i v a t a

Abbiamo creato per ciascun fattore Q, una descrizione composita Q-sort dei pazienti che la compongono come prototipo diagnostico, vi abbiamo poi correlato le descrizioni della SWAP200 con un coefficiente di correlazione per valutarne il grado di somiglianza. La correlazione è altamente positiva. Discussione

Questo nuovo sistema di classificazione evita molti problemi concettuali ed empirici dell’attuale tassonomia dell’Asse II: 1. La comorbidità troppo elevata. 2. L’artificiale dicotomizzazione di variabili continue. 3. L’assunto che la patologia della personalità è categoriale. 4. L’impossibilità di attribuire ai criteri pesi diversi a seconda del loro valore diagnostico. 5. Il trascurare gli aspetti sani del funzionamento psicologico. 6. La mancanza di fedeltà ai risultati provenienti dagli studi basati sull’analisi fattoriale. Questi risultati ottenuti, per essere validi, devono essere replicati: Il risultato principale è stato l’emergere del fattore-Q DISFORICO che non è riconosciuto dal DSM e include i pazienti attualmente diagnosticati come dipendenti, evitanti, depressi, auto-frustranti e borderline. È emersa una categoria SCHIZOIDE modificata che include i pazienti attualmente diagnosticati come schizoidi, evitanti e schizotipici. •

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Anche la categoria istrionica appare modificata includendo item del disturbo istrionico e borderline.

La SWAP-200 aiuta a colmare il divario tra l’approccio clinico e quello empirico e fornisce sia categorie diagnostiche che descrizioni narrative, infatti utilizzando la SWAP-200 la formulazione del caso e la diagnosi diventano parte della stessa procedura. Co m m e n t i s u l l a f o r m u l a z i o n e d e l ca s o

Ci sono 3 punti degni di nota: 1. Con la SWAP-200 diagnosi e formulazione del caso sono parte dello stesso processo. Inoltre il vocabolario standard della SWAP assicura che clinici diversi descriveranno lo stesso paziente nello stesso modo. 2. La costellazione di qualità apparentemente contraddittorie che compongono la descrizione di vari pazienti con la SWAP-200 viene formulata in modo sistematico. 3. La SWAP-200 può essere usata per fare distinzioni più sottili tra pazienti che appartengono alla stessa categoria diagnostica. 4. Questi risultati se replicati, potrebbero essere usati per revisionare l’Asse II del DSM V. 5. VERSO IL DSM - V I p r o b l e m i d e l l ’A ss e I I

I ricercatori sono d’accordo sul fatto che l’asse II ha bisogno di una revisione dalle fondamenta. Elenchiamo alcuni dei principali limiti dell’asse II: 1. Le categorie dell’asse-II sono spesso in contraddizione con i risultati empirici. 2. per massimizzare la coerenza interna e minimizzare la comorbidità, i gruppi di lavoro hanno dovuto manipolare i criteri senza tener conto né dell’osservazione clinica nè dei dati empirici. 3. la comorbidità dei disturbi dell’asse II è elevata. 4. i criteri non discendono da alcun modello teorico degli ambiti di funzionamento che costituiscono la personalità.. 5. I criteri si sono ristretti nel tempo e si sono sviluppati come indicatori comportamentali multipli di un singolo tratto e non come descrizioni di sindromi della personalità sfaccettate. 6. L’asse II non è abbastanza comprensivo. 7. Lasse II utilizza un approccio diagnostico di tipo categoriale, mentre sarebbe più utile considerare la patologia di personalità su un continuum che va da assente a moderata a grave. 8. Le soglie per determinare i disturbo sono arbitrarie. 9. Gli strumenti attualmente in uso per fare diagnosi di disturbo della personalità si basano su domande dirette e si presuppone che persone con disturbo della personalità abbiano poca conoscenza di sé, quindi questo li rende inaffidabili. Cl a s s i f i c a zi o n e d e l l e p a t o l o g i e d i p e r s o n a l i t à

Alcuni tra i problemi + importanti: D ISTINGUERE L ’ A SSE I DALL ’ A SSE II 1. L’asse I specifica cosa la persona ha, codifica condizioni o stati che possono andare incontro a remissioni; mentre l’asse II specifica chi la persona è. Ma questa distinzione non può essere del tutto ridotta a quella tra asse I e asse II, per molti pazienti infatti, il disturbo è ugualmente descrittivo di ciò che sono e di cosa hanno. 2. Un’area di confusione connessa a questa riguarda la distinzione tra i costrutti di sindrome e personalità. La sindrome può essere trattata senza modificare l’intera struttura complessiva dell’organismo, mentre la personalità è la struttura complessiva dell’organismo psicologico. Questo significa partire dal presupposto che le sindromi 20

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esistano indipendentemente dalle personalità che le ospitano. Ma ciò viene a cadere poiché l’ospite e il fattore patogeno in ambito psicologico non possono essere distinti in modo così chiaro. 3. Alcune delle caratteristiche che definiscono le condizioni di asse II sono incluse nell’asse I e c’è un’elevata comorbidità tra i due assi. 4. Un’altra fonte di confusione è la nozione che l’asse I sia + biologico mentre l’asse II + psicosociale. Ma anche questa distinzione non regge perché molti disturbi di asse I hanno eziologie multiple. 2 soluzioni: 1. Far ordinare asse I e asse II dai rispettivi ricercatori e affrontare in seguito il problema della relazione tra i due assi. 2. Scegliere una delle attuali distinzioni tra gli assi e usarla come base per una distinzione + chiara. D IAGNOSI CATEGORIALE O D IMENSIONALE ? Prima di tutto bisogna chiedersi se le caratteristiche di personalità sono in natura variabili continue o categorie. In secondo luogo bisogna capire qual è il livello di complessità ottimale per la descrizione della personalità. Bisogna valutare se un sistema diagnostico ci fornisce un metodo per descrivere la psicopatologia è clinicamente utile. Pensiamo che la migliore soluzione sia quella di sviluppare un sistema ibrido che tragga i vantaggi sia della diagnosi categoriale sia di quella dimensionale. Co m e s e l ez i o n a r e i c r i t e r i , l e c at e g o r i e e l e d i m e n s i o n i

Prima di tutto si potrebbe sviluppare un sistema di classificazione empiricamente + fondato di quello attuale. Se scegliamo di lavorare usando come unità di analisi tratti relativamente circoscritti, l’analisi fattoriale può aiutarci. Se invece scegliamo di lavorare usando sindromi di personalità + ampie allora possiamo utilizzare l’analisi Q. Dobbiamo inoltre riflettere sul modo in cui bisogna generare gli item o le variabili che saranno raggruppate i fattori o cluster e su chi dovrebbe fornire tali dati che secondo il nostro approccio sono i clinici esperti. U n a p p r o c c i o a l l a p a t o l o g i a d e l l a p e r so n a l i t à b a s a t o s u l l a c o m p a r a z i o n e d e i p r o t o t i p i

Questo metodo ha seguito una procedura diversa dagli a altri poiché abbiamo: Utilizzato un metodo psicometricamente rigoroso per quantificare le ossevazioni dei clinici esperti. Ampliato tecniche statistiche di aggregazione dei dati che risultavano dalla procedura precedente per identificare dimensioni e categorie che fossero clinicamente significative. •

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Sv i l u p p a r e u n a t a s so n o m i a d e i d i s t u r b i d i p e r s o n a l i t à c l i n i ca m e n t e e d e m p i r i c a m e n t e fondata

Il punto fondamentale di questo approccio sta nel chiedere ai clinici esperti di fare quello che sanno fare meglio, cioè osservare. Gli item della SWAP-200 derivano da + fonti: I criteri diagnostici delle varie edizioni del DSM La letteratura clinica ed empirica sui vari disturbi della personalità Gli input che ci hanno dato centinaia di clinici che hanno utilizzato lo strumento nelle varie versioni. La ricerca sui tratti della personalità normale. • • •

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L’esperienza clinica.

I dati della SWAP-200 predicono: le diagnosi cliniche categoriale e dimensionali dei disturbi della personalità. Gli indicatori oggettivi delle disfunzioni della personalità come i tentativi di suicidio. La VGF Molte variabili evolutive e relative alla storia genetica L’analisi Q ha dato come risultato 7 cluster. 6. LA PA TOLOGIA DELLA PERSONALI TÀ IN ADOLESCENZA Il DSM da una guida limitata per la diagnosi in adolescenza e ammonisce sul formulare una diagnosi di personalità in questa fase del ciclo vitale, ma tale avvertimento è basato sulla mancanza di dati, studi recenti infatti suggeriscono che i disturbi della personalità possono essere diagnosticati già dall’adolescenza e mostrano una sostanziale continuità nel tempo. Problemi

1. Esiste la personalità in adolescenza? Anche se alcuni teorici hanno sostenuto che la personalità degli adolescenti è abbozzata e instabile, altri sostengono che invece questa mantenga una sostanziale continuità nel tempo. Alla luce dei nuovi dati si può presumere che si possa parlare di personalità in adolescenza, ovviamente questa non rimane immutabile nel tempo. 2. La personalità in adolescenza: conflitto o continuità? I dati empirici sostengono che in adolescenza crisi e conflitti sono normali e anche necessari allo sviluppo. Altri dati però sostengono che tali crisi sono l’eccezione e non la regola nell’adolescenza. Uno dei motivi sottostanti al diverbio tra modello della crisi e modello della continuità è la scelta del campione, infatti gli studi sulla continuità si sono basati su campioni normativi, mentre gli studi della crisi su campioni clinici. 3. la terza problematica riguarda la personalità in sé: quali sono le aree della personalità e i cambianti che avvengono in queste aree durante l’adolescenza.

Per comprendere cosa cambia e cosa va storto nello sviluppo della personalità in adolescenza si rimanda alla descrizione della personalità secondo Western pag. 8 del presente documento, che evidenzia 3 sfere importanti della personalità: 1. DESIDERI, PAURE, CONFLITTI, ATTRIBUZIONI DI VALORI : da un punto di vista psicoanalitico, il risultato di conflitti tra valori, paure e desideri è in genere una formazione di compromesso che soddisfi + spinte motivazionali possibili. 2. RISORSE ADATTIVE: si tratta delle risorse cognitive, affettive, comportamentali e di regolazione del sé di cui l’adolescente dispone per affrontare le richieste interne ed esterne. A livello cognitivo avvengono profondi cambiamenti che sembrano riflettere, almeno in parte, la maturazione dei lobi frontali. Si assiste ad uno sviluppo progressivo del pensiero astratto, della capacità della memoria di lavoro, della velocità con cui vengono processate le informazioni e della metacognizione. A livello affettivo si assiste ad una maggiore labilità. Quando lo sviluppo procede in modo relativamente tranquillo, gli adolescenti mostrano una maggiore capacità di fare esperienza di emozioni ambivalenti. Un’altra caratteristica dello sviluppo dell’adolescente è la maggiore capacità di regolare gli stati d’animo. 3. ESPERIENZA DI SÉ E DEGLI ALTRI E DELLE RELAZIONI : Si prendono in considerazione gli aspetti intrapsichici e quelli interpersonali. Si prende in esame la natura delle relazioni oggettuali. Teorie: a. BLOS = l’adolescenza è il periodo della seconda individuazione, gradualmente gli adolescenti devono ridefinire le loro rappresentazioni di sé in relazione ai genitori separandosi e individuandosi da loro in modo + completo. 22

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b. ERIKSON = l’identità di un individuo corrisponde ad una percezione + stabile di sé, dei propri valori e ideali. Alcune ricerche sostengono che una formazione dell’identità in adolescenza ha un impatto durevole sulla personalità dell’adulto. L a p a t o l o g i a d e l l a p e r s o n a l i t à i n a d o l e sc e n za : d a t i e m p i r i c i

Tra i risultati principali: Il primo è che il disturbo borderline di personalità è effettivamente diagnosticabile in adolescenza e presenta solo lievi differenze con quello dell’adulto. Il secondo è che l’eziologia e la fenomenologia del disturbo sono simili a quelle dell’adulto mentre si è riscontrata una sostanziale differenza con il quadro dell’infanzia. Il terzo è che adolescenti e adulti borderline presentano un’elevata percentuale di traumi sessuali subiti nell’infanzia. Il quarto è che adolescenti e adulti borderline mostrano disturbi simili nelle relazioni oggettuali. Il quinto è che adolescenti e adulti borderline hanno in comune una depressione di qualità simile caratterizzata da un’affettività negativa diffusa, da labilità affettiva, da un senso di malvagità o cattiveria interna e da una tendenza ad essere scossi dagli eventi percepiti come abbandoni e dalla solitudine.

P er c o r s i d i s v i l u p p o d e l l ’ I o i n a d o l e sc e n za

Hauser e collaboratori hanno seguito un gruppo di ragazzi clinici e non per 20 anni e hanno delineato 6 percorsi di sviluppo dell’Io: 1. ARRESTI PROFONDI DELLO SVILUPPO : tendenza a vedere il mondo in bianco e nero, a vedere se stessi ad un livello minimo di complessità e a formulare i problemi morali intermini di “come possiamo farla franca”. 2. CONFORMISTI STABILI : sono ampiamente guidati alle norme del gruppo di appartenenza, sembrano in qualche modo frenati dalle loro preoccupazioni relative all’accettazione e si confondono con gli altri. 3. PROGRESSIONE PRECOCE : iniziano l’adolescente con una visione del mondo concreta e un o forte bisogno di gratificazione immediata, ma giungono poi a riconoscere ed accettare le l l e aspettative e le norme del gruppo. Passano quindi dal primo al secondo percorso. d i t n o 4. PROGRESSIONE AVANZATA : si spostano da una posizione + conformistica al riconoscimento e I ’ e alla valorizzazione della complessità. m l l a e i d 5. PROGRESSIONE DRAMMATICA : passano dall’esperire il mondo in bianco e nero e dalla b tendenza a esteriorizzare le difficoltà personali al riconoscimento della complessità degli m o a altri. c u l a i d v 6. SVILUPPO ACCELERATO : sono fin dall’inizio adolescenti maturi che spesso si intrattengono i t s piacevolmente con gli adulti, comprendono le relazioni interpersonali complesse, o a z l l riescono a tollerare e persino a valorizzare l’ambiguità e i paradossi. z e i r e t t a r a c i s r o c r e P

n o

L ’ at t a c ca m e n t o i n a d o l e s c en z a

u l iUn’altra area di enorme rilevanza è lo studio dei pattern di attaccamento. v s Bolwby ha teorizzato lo sviluppo dell’attaccamento nei bambini, ma studi

successivi hanno sviluppato delle interviste (AAI) per valutarlo anche negli adulti e negli adolescenti. L’attaccamento insicuro e la classificazione irrisolta sono di grande rilevanza come fattori di rischio per lo sviluppo di patologie in adolescenza. V e r s o u n s i s t e m a d i c l a ss i f i c a z i o n e d e l l a p a t o l o g i a i n a d o l e s c e n z a

Alcuni studi si sono soffermati sulla classificazione della patologia in adolescenza, bisogna però verificare se i criteri del DSM-IV sono utili per tale classificazione. Bisogna quindi tener presenti alcune questioni: 23

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1. 2. 3. 4.

la tendenza dei disturbi a sovrapporsi l’inadeguatezza delle categorie e dei criteri attuali una mancanza di utilità clinica problemi di misura

la SWAP-200 A è l’adattamento della SWAP-200 per gli adolescenti, la quale ha portato alla classificazione di due fattori ad alto funzionamento (stili di personalità) e a 5 disturbi di personalità: STILE DI SFORICO AU TOCRITICO Tende ad essere timido e riservato, autocritico, a provare vergogna e imbarazzo, a sentirsi in colpa, ad essere ansioso, ad accusarsi delle cose negative che accadono ed ad essere perfezionista. È coscienzioso, empatico ed ha standard morali ai quali cerca di avvicinarsi. STILE DISFORICO OPPOSITIVO Tende a sentirsi infelice e a cadere in spirali emotive che sfuggono al proprio controllo, a partecipare a scontri di potere con gli adulti, a sentirsi inadeguato, inferiore, ad essere ribelle, ad essere arrabbiato e ostile, a sentirsi annoiato, ad esprimere la propria aggressività in modo passivi e indiretti. Sa apprezzare e rispondere all’umorismo, è articolato e suscita simpatia negli altri, trova soddisfazione nel guidare, educare o prendersi cura degli altri ed ha standard morali ai quali cerca di avvicinarsi. Gli altri fattori rappresentano configurazioni assai simili al costrutto adulto di disturbo della personalità. D ISTURBO DELLA PERSONALITÀ ANTI SOCIALE-PSICOPATICO Tende a partecipare a scontri di potere con gli adulti, è ribelle e insolente ed esprime rabbia intensa e inappropriata, può essere oppositivo ed agisce in modo impulsivo senza considerare le conseguenze delle proprie azioni, accusa gli altri per i propri fallimenti, reagisce alle critiche con rabbia e umiliazione, è inaffidabile e irresponsabile. Tende ad accrescere la propria autostima se considerato cattivo o duro, ad avere emozioni che sfuggono al proprio controllo, a cercare il brivido, la novità e l’avventura, a rompere le cose e diventare aggressivo, a sentirsi incompreso, maltrattato e vittimizzato. Simile a psicopatia. D ISTURBO DELLA P ERSONALITÀ

CON DISREGOLAZIONE EMOTIVA

Assomiglia al disturbo borderline. Tende ad avere emozioni che sfuggono al proprio controllo, a sentirsi inadeguato, a diventare irrazionale di fronte a emozioni forti, a sentirsi infelice, ad essere abbattuto e ad avere paura dell’abbandono, non riesce a calmarsi se stressato, si sente disperato e impotente, e sente che la vita non ha significato. Reagisce alle critiche con rabbia e umiliazione, sembra avere la tendenza a volersi punire, è autocritico e considera i problemi come irrisolvibili e li combatte con dei veri e propri desideri di suicidio. D ISTURBO DELLA PERSONALITÀ SCHIZOIDE Tende ad essere passivo e poco assertivo, ad apparire inibito rispetto al perseguimento dei propri obiettivi. Ha difficoltà a riconoscere la propria rabbia, ha una gamma di emozioni 24

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limitata, si sente annoiato, è privo di capacità sociali, è verbalmente poco articolato, si sente debole è disattento e facilmente emarginato. D ISTURBO DELLA PERSONALITÀ NA RCISISTICO Tende a voler essere perfetto, e pensa in termini intellettualizzanti e astratti. È competitivo e critico verso gli altri, controllante, tende a sentirsi privilegiato e pensa di avere tutti i diritti, è articolato, arrogante e cerca di esercitare potere sui pari, si vede come una persona logica e razionale, si crede + virtuoso degli altri e tende a fare il moralista. È autocritico e pensa di doversi unire solo a persone di status elevato. D ISTURBO DELLA PERSONALITÀ ISTRIONICO Fantastica di trovare l’amore perfetto, si attacca agli altri in modo intenso e veloce, esprime le proprie emozioni in modo teatrale ed esagerato, cerca di essere al centro dell’attenzione, è suggestionabile, eccessivamente provocante e deduttivo, bisognoso e dipendente, le sue relazioni interpersonali sono caotiche e instabili e i propri partner sessuali sono inadeguati per età o status.

7. UN NUOVO LINGUAGGIO P ER LA DIAGNOSI P SICOANALITI CA A volte sembra che tra psicoanalisti e ricercatori si apra un abisso incolmabile. Le obiezioni psicoanalitiche nei confronti della ricerca sono 3: 1. E IMPOSSIBILE: probabilmente chi sostiene questa obiezione aveva inizialmente accolto la ricerca con entusiasmo ma ne è rimasto deluso. Da ciò che non è stato fatto hanno tratto la conclusione che non è possibile farlo. 2. NON E’ NECESSARIA: viene da quegli analisti che ritengono che il metodo psicoanalitico è di per sé necessario e sufficiente a generare, verificare e revisionare la teoria psicoanalitica. 3. E’ IRRILEVANTE: è sostenuta da analisti che sostengono che le regole della sienza empirica non vanno applicate alla psicoanalisi. Al di là delle obiezioni ci sono altre difficoltà pratiche, come ad esempio il temperamento molto diverso dei 2 professionisti. I processi per diventare ricercatore i psicoanalista sono molto lunghi e pochi si specializzano in entrambi i campi. Co s a n o n f u n z i o n a n e l l a r i c e r ca e m p i r i c a

La garanzia della ricerca è la replicabilità dei risultati, nello sforzo di ottenerli i ricercatori hanno cercato di dipendere il meno possibile da giudizi clinici e inferenze (logica del DSM). Facendo ciò i ricercatori escludono proprio ciò che è di maggiore interesse psicologico. Gli strumenti di valutazione che ne derivano non catturano aspetti dinamicamente importanti della vita mentale. U n n u o v o l i n g u a g g i o p e r l a r i c er c a p s i co a n a l i t i c a

Se vogliamo capire se gli analisti fanno le stesse osservazioni, dobbiamo assicurarci che parlino lo stesso linguaggio e prestino attenzione allo stesso spettro di fenomeni clinici. La SWAP-200 è uno strumento di valutazione progettato per ottenere questo risultato, fornisce un vocabolario comune con il quale esprimere le proprie osservazioni e inferenze sul carattere e sulle patologie di personalità. Le affermazioni della SWAP-200 possono essere combinate in configurazioni praticamente infinite per esprimere concetti sottili e sofisticati. La SWAP-200 permette la replicabilità dei risultati clinici. 25

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Applicazioni

La SWAP-200 può essere utilizzata nella formulazione di casi clinici e nelle supervisioni. Dato che valuta la struttura della personalità permette di valutare, empiricamente, i benefici della psicoterapia. Verso il DSM - V

Alcune differenze tra i due approcci: 1. le categorie diagnostiche e i criteri della SWAP sono empiricamente derivati, entre quelle del DSM sono l’opinione di commissioni che possono essere influenzate da dinamiche di gruppo. 2. la SWAP considera i disturbi di personalità come un continuum e non come categorie discrete. 3. la SWAP incorpora fattori intrapsichici e dinamici come motivazioni, fantasie, rappresentazioni oggettuali, conflitti e difese, laddove il DSM da importanza solo ai sintomi manifesti.

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SWAP+200

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