SURAT PERNYATAAN tdk prnh terlibat.doc

SURAT PERNYATAAN TIDAK PERNAH TERLIBAT DALAM GERAKAN MENENTANG PANCASILA, UUD 1945, NEGARA DAN PEMERINTAH PEMERINTAH REPUBLIK INDONESIA

Saya yang bertanda tangan dibawah ini,

Nama

:

......................................................................

Tempat mpat dan dan tang tanggal gal lahi lahirr

:

.... ...... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... ..

 A g a m a

:

....................... .................................... ......................... ......................... ...................... .........

 A l a m a t

:

....................... .................................... ......................... ......................... ....................... .......... ....................... .................................... ......................... ......................... ....................... ..........

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa Saya tidak terlibat dalam gerakan yang menentang Pancasila, UUD 1!", Negara dan Pemerintah #epublik $nd%nesia. Demiki Demikian an Pernya Pernyataa taan n ini Saya Saya buat dengan sesungg sesungguhny uhnya, a, dan Saya Saya bersedi bersedia a dituntut dimuka Pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil %leh Pemerintah, apabila dikemudian hari terbukti pernyataan Saya ini tidak benar.

&arabahan,''.''''''''.. (ang (ang membuat pernyataan, Materai Rp. 6.000,-

''''''''''.