SURAT PERNYATAAN PENGELUARAN BIAYA TANPA KWITANSI/BON
Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama
: Muhammad Syafaat Hadriansyah
Jabatan
: MD CHP Area Aceh
Menyatakan dengan ini bahwa kami/saya pada : Tanggal
: 15 – 15 – 20 20
Bulan
: Juni 2014
Telah mengeluarkan biaya-biaya sebagai berikut :
Biaya Perjalanan dinas Antar/dalam kota yang tidak di berikan tanda terima sebesar Biaya Terlampir). Rp 150.000,- untuk bulan Juni 2014 ( Rincian Biaya
Terbilang
: Seratus Lima Puluh Ribu Rupiah
Pada
: Kota Banda Aceh & Jakarta
Untuk pembayaran dimana oleh penerima tidak diberikan kwitansi/bon. Surat pernyataan ini saya buat dengan mengeluarkan/membayarkan biaya tersebut di atas.
sesungguhnya
bahwa
benar
Banda Aceh, 28 Juni 2014
Hormat saya,
Mengetahui,
Muhammad Syafaat H
ISWANTO
MD SF CHP Area Aceh
AM CHP Sumbagut
RINCIAN BIAYA PERJALANAN DINAS Daerah Tujuan
: Jakarta
telah
CATATAN : KAS BON SEMENTARA Diterima di – Banda Aceh---tanggal -----15 Juni 2014---------------------di --Jakarta-------- tanggal ----- 15 Juni 2014---------------------di --Jakarta-------- tanggal ------15 Juni 2014---------------------di ---Jakarta------- tanggal -------20 Juni 2014--------------------di ----Jakarta------ tanggal -------20 Juni 2014----------- --------di ---Banda Aceh- tanggal -------20 Juni 2014-------------------Jumlah
Rp. 30.000 Rp. 30.000 Rp. 50.000 Rp. 50.000 Rp. 30.000 Rp. 30.000 Rp. 220.000
+
Banda Aceh, 28 Juni 2014 Pelaksana, Nama : Muhammad Syafaat H Jabatan : MD CHP Area Aceh Tanda tangan
Mengetahui atasan ybs, Nama : ISWANTO Jabatan : AM CHP Sumbagut Tanda tangan
(……………………….)
(……………………….) KETETAPAN PEMBAYARAN
Biaya angkutan : Bis/Elp/Angkutan Umum PP Airportax ( Bukti Terlampir ) Kapal Laut Kereta Api Taksi/Damri/angkutan dalam Kota Mobil Pribadi Biaya hotel/penginapan ( 1 Malam) Biaya Makan Biaya Bahan Bakar Uang Harian Tarif II 4 hari @ Rp. 225.000,Biaya Lain-lain
Terbilang
Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Jumlah Rp.
40.000,-
220.000,-
900.000,(+) 1.160.000,-
: Satu Juta Seratus Enam Puluh Ribu Rupiah
Yang Bersangkutan,
Setuju dibayar,
Muhammad Syafaat H MD SF CHP Area Aceh
ISWANTO AM CHP Sumbagut
RINCIAN PENGGANTI BIAYA TRANSPORT TANPA TANDA BUKTI
No
1.
Nama
Muhammad Syafaat
Tgl Up Country
15 Juni 2014
Tujuan/User
Jumlah
Perjalanan dari Rumah menuju Bandara Rp. 30.000,SIM ( Taxi )
15 Juni 2014
Perjalanan dari Bandara Soekarno-Hatta Rp. 30.000,ke Terminal Rawamangun (Damri)
15 Juni 2014
Perjalanan dari Terminal Rawamangun Rp. 50.000,ke Gedung Pelatihan ( Taxi )
2.
Muhammad Syafaat
20 Juni 2014
Perjalanan dari Gedung Pelatihan ke Rp. 50.000,Terminal Rawamangun ( Taxi )
20 Juni 2014
Perjalanan dari Terminal Rawamangun Rp. 30.000,ke Bandara Soekarno-Hatta ( Damri )
20 Juni 2014
Perjalanan Bandara SIM ke Rumah Rp. 30.000,(Taxi ) TOTAL
Rp.220.000,-
Terbilang : Dua Ratus Dua Puluh Ribu Rupiah
Banda Aceh, 28 Juni 2014
Yang Bersangkutan,
Setuju dibayar,
Muhammad Syafaat H MD SF CHP Area Aceh
ISWANTO AM CHP Sumbagut
