Dengan ini menyatakan telah melanggar salah satu peraturan Pondok Pesantren Ibnu Sina yang : Berupa .................................................................................... .......................................................... Kategori .................................................................................... ........................................................ Pernyataan yang ke ........................................................................................................................... Dan bersedia menerima pasal sanksi yang lebih berat apabila mengulangi atau melanggar kembali tata tertib Pondok Pesantren. Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya tanpa ada unsur kebohongan atau paksaan dari pihak manapun.
Jalen, ....................................... Orang Tua/Wali,
Yang Membuat Pernyataan,
..............................................
Materai ................................................ Menyetujui, Kepala Pondok
YAYASAN IBNU SINA PONDOK PESANTREN IBNU SINA JALEN SETAIL GENTENG BANYUWANGI TELP (0333) 843323
SURAT PERNYATAAN A. CALON SANTRI
Yang bertanda tangan di bawah ini saya : Nama
:
.
Alamat
:
.
Dengan penuh kesadaran menyatakan bahwa selama saya menjadi santri PP. IBNU SINA PUTRI saya sanggup : 1. Taqwa kepada Allah SWT 2. Taat kepada Pengasuh, Guru, dan Pengurus 3. Menjunjung nama baik Pondok Pesantren 4. Mentaati peraturan 5. Membina Ukhuwah Islamiyyah 6. Menerima sanksi yang diberikan Pondok P esantren, apabila melakukan pelanggaran 7. Bersedia pindah dari Sekolah di bawah naungan Yayasan apabila keluar dari Pondok Pesantren B. ORANG TUA / WALI
Setelah mengetahui bahwa anak saya diterima sebagai santri PP. IBNU SINA PUTRI, maka dengan ini saya : Nama
:
.
Alamat
:
.
No. Telepon
:
.
Dengan penuh kesadaran menyatakan bahwa selama anak saya menjadi santri PP. IBNU SINA PUTRI saya sanggup : 1. Menanggung seluruh biaya pendidikan anak saya 2. Bekerja sama dengan Pondok Pesantren demi tercapainya tujuan pendidikan 3. Menerima segala bentuk sanksi yang di berikan terhadap anak saya Jalen,.............................. 2017 Orang Tua / Wali,
(
Calon Santri,
)
( Mengetahui, Pengurus PP. IBNU SINA PUTRI
(
)
)
YAYASAN IBNU SINA PONDOK PESANTREN IBNU SINA JALEN SETAIL GENTENG BANYUWANGI TELP (0333) 843323
